MICHELE BÚRIGO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR PÓS �TRAUMA

Tubarão, 2006

MICHELE BÚRIGO

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR PÓS �TRAUMA

Monografia apresentada ao curso de fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina.

Orientador (a): Prof.(a) Mst. Rita de Cassia Clark Teodoroski

Tubarão, 2006

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Luíz Daltro Búrigo

e Norma da Rosa Búrigo, por estarem sempre comigo,

me apoiando e me estimulando a realizar sempre com

dedicação e responsabilidade meus estudos.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por me permitir estar aqui hoje, concluindo um curso

de graduação e podendo assim exercer uma profissão.

Agradeço aos meus pais por todo apoio e por me possibilitarem estar dentro de uma

universidade e de agora em diante poder seguir com meus próprios pés.

Agradeço as entidades que me protegem por estarem sempre comigo, me guiando e

orientando para que eu conseguisse chegar até aqui.

Agradeço minha orientadora e mãe acadêmica Rita de Cássia Clark Teodoroski, por

todo tempo que disponibilizou para me ajudar e estimular a seguir essa profissão de amor.

Agradeço aos meus irmãos por estarem sempre ao meu lado quando precisei.

Agradeço as pessoas especiais que estiveram sempre comigo em todos os momentos

dessa trajetória: Maria Odete da Rosa, Ângela Cristina Correia, Angeli Daros e Guadalupe de

Bona.

Agradeço também a família que fiz em Tubarão, por estarem sempre comigo, nas mais

diversas situações: Clarissa Niero, Luciana Soares, Fernando Souza, Igor Knabenn, Diogo

Thizon, Cristine B. Oliveira, Caroline Martins, Maycon Pizzolo, Camilla Rezende e Mariana

Fretta.

RESUMO

A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma diartrose, pois apesar de serem duas elas agem juntas para realização do mesmo movimento. É considerada uma das articulações mais complexas do ser humano devido à grande diversificação de movimentos que possibilita. O trabalho teve como objetivo de analisar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em um paciente com diminuição da amplitude de movimento da articulação temporomandibular pós-trauma na face. O estudo foi realizado nas dependências da clínica escola de fisioterapia, do campos de Tubarão Santa Catarina, da Universidade do Sul de Santa Catariana-UNISUL, com o paciente J.L.R., do sexo masculino de 43 anos, com diagnóstico clínico de lesão do músculo masseter esquerdo por trauma com objeto cortante, onde a queixa principal era diminuição de amplitude de movimento (ADM), diminuição da sensibilidade e edema localizado na referida região. Os dados foram coletados através de uma avaliação, ao final das vinte (20) condutas, e era realizada uma reavaliação ao inicio e ao final de toda conduta para marcação da ADM da ATM. Dentre as condutas realizadas para o estudo encontra-se a drenagem linfática facial, estimulação da sensibilidade, estimulação do músculo bucinador e do músculo orbicular, alongamento do músculo masseter, massagem intra-oral, mímicas faciais e mobilização da ATM. A pesquisa teve como resultado a melhora na resposta da sensibilidade, da integridade motora para sorrir e fazer gesto de �bico� e da ADM que no dia da avaliação foi de 1,5 centímetros passando para 3,9 centímetros no dia da reavaliação.

Palavras chaves: Fisioterapia, amplitude de movimento, articulação temporomandibular.

ABSTRACT

The joint to temporomandibular (ATM) is considered one diartrose, therefore although to be two they act the same together for accomplishment of movement. One of the joints most complex of the human being due to great diversification of movements is considered that it makes possible. The work had as objective to analyze the effectiveness of the fisioterapêutico treatment in a patient with reduction of the amplitude of movement of the joint to temporomandibular after-trauma in the face.

The study it was carried through in the dependences of the clinical school of physiotherapy of the fields of Tubarão Santa Catarina, of the University of the South of Santa Catariana-UNISUL, with patient J.L.R., of the masculine sex of 43 years, with clinical diagnosis of injury of the muscle to masseter left for trauma with cutting object, where the main complaint was reduction of amplitude of movement (ADM), reduction of sensitivity and edema located in the related region. The data had been collected through an evaluation, to the end of the twenty (20) behaviors, were carried through a reevaluation and to the beginning and the end of all behavior she was carried through the marking of the ADM of the ATM.

The research had as resulted the improvement in the reply of sensitivity, the motor integrity to smile and to make gesture of �peak� and of the ADM that in the day of the evaluation was of 1,5 centimeters passing to 3,9 centimeters in the day of the reevaluation. Words-keys: physiotherapy, amplitude of movement, joint to temporomandibular.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................9

2. ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ..............................................................12

2.1 Articulação Temporomandibular (ATM) ......................................................................12

2.1.1 Estrutura óssea da ATM ..................................................................................................12

2.1.2 Cápsula articular da ATM ...............................................................................................14

2.1.3 Disco articular da ATM ..................................................................................................15

2.1.4 Ligamentos da ATM .......................................................................................................16

2.1.5 Músculos da ATM ..........................................................................................................17

a) músculos mastigatórios ................................................................................................17

b) músculos faciais ...........................................................................................................19

c) músculos supra � hióideos ...........................................................................................21

2.1.6 Biomecânica da ATM .....................................................................................................22

2.2 Trauma ..............................................................................................................................24

2.2.1 Trauma mecânico ............................................................................................................24

2.2.2 Trauma oclusal ................................................................................................................25

2.3 Tratamento Fisioterapêutico ...........................................................................................26

2.3.1 Recursos fisioterapêuticos ...............................................................................................26

2.3.1.1 Massagem intra � oral ..................................................................................................27

2.3.1.2 Liberação do músculo masseter ...................................................................................27

2.3.1.3 Drenagem facial ...........................................................................................................28

2.3.1.4 Mímicas faciais ............................................................................................................29

2.3.1.5 Estímulo da sensibilidade .............................................................................................29

2.3.1.6 Técnica de Tapping ......................................................................................................30

2.3.1.7 Mobilização da ATM ...................................................................................................30

3. DELINEAMENTO DA PESQUISA .................................................................................32

3.1 Tipo da pesquisa ...............................................................................................................32

3.1.1 Quanto ao procedimento .................................................................................................32

3.1.2 Quanto a abordagem........................................................................................................32

3.2 Descrição do caso .............................................................................................................32

3.3 Instrumentos utilizados para coleta dos dados ..............................................................33

3.4 Procedimentos utilizados na coleta dos dados ...............................................................34

3.5 Procedimentos para análise e interpretação dos dados ................................................36

4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .............................................37

4.1 Sujeito da pesquisa............................................................................................................37

4.2 Analise e discussão dos dados..........................................................................................39

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................................49

REFERÊNCIAS .....................................................................................................................51

ANEXO ...................................................................................................................................54

ANEXO A ...............................................................................................................................55

ANEXO B ...............................................................................................................................59

1 INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é considerada uma diartrose, pois apesar

de serem duas elas agem juntas para realização do mesmo movimento. É considerada uma das

articulações mais complexas do ser humano devido à grande diversificação de movimentos

que possibilita.

São encontrados alguns problemas na Articulação Temporomandibular (ATM),

que podem ocorrer quando o maxilar se torce quando abre, fecha ou realiza movimentos para

o lado. Estes movimentos afetam a articulação da mandíbula e os músculos que controlam a

mastigação. Estes distúrbios envolvem uma série de problemas que afetam os músculos da

maxila, articulações temporomandibulares e nervos, sendo muitas vezes associados com dores

oro faciais crônicas. Tais sintomas podem ocorrer em um ou em ambos os lados da cabeça, ou

osso maxilar, ou desenvolverem-se após um traumatismo.

Os diferentes hábitos parafuncionais como, roer unhas com os dentes, mastigar de

um lado só, chupar os dedos, colocar a mão embaixo da mandíbula enquanto dormem e até

mesmo o �stress� emocional além do bruxismo, que é o hábito de apertar os dentes, também

podem levar a uma alteração funcional da ATM. Da mesma forma, os casos de origem

traumática por acidente automobilístico, no trabalho, ou doméstico podem levar a uma fratura

da maxila, da mandíbula e/ou da articulação temporomandibular, favorecendo o aparecimento

de seqüelas, tais como diminuição da amplitude de movimento, edemas e alterações da

sensibilidade na região afetada.

Segundo Barros (1995), a articulação temporomandibular é freqüente sede de

traumatismos de diversos graus e diferentes etiologias. As lesões traumáticas agudas da

articulação merecem cuidados especiais, pois provocam desarranjos articulares que podem

produzir diferentes alterações sobre o sistema mastigatório.

O tratamento associado da odontologia com a fisioterapia, é responsável pela

melhora da integridade desta articulação no que se refere a sua interferência oclusal, ou seja, o

contato oclusal que, consequentemente, influencia a função. A associação dos recursos

fisioterapêuticos com os odontológicos, também contribuem para melhorar a qualidade de

vida dos pacientes, uma vez que irá minimizar as seqüelas deixadas pela agressão sofrida pelo

trauma. A fisioterapia é indicada para relaxar a musculatura, aumentar a amplitude de

movimento articular, diminuir a sintomatologia dolorosa entre outros objetivos.

O trabalho tem como objetivo geral analisar a eficácia do tratamento

fisioterapêutico em um paciente com diminuição da amplitude de movimento da articulação

temporomandibular pós-trauma na face. Para alcançar este objetivo, alguns procedimentos

específicos são necessários, como: caracterizar a ATM bem como suas alterações; descrever

as seqüelas do traumatismo facial (de face); descrever os recursos fisioterapêuticos utilizados

para recuperação da amplitude de movimento da ATM após trauma na face; comparar antes e

após o tratamento fisioterapêutico a amplitude de movimento.

O estudo foi realizado é do tipo estudo de caso e sua abordagem é do tipo

quantitativo.

A estrutura do estudo é composta por cinco capítulos, o primeiro consta de uma

introdução, o segundo de um referencial teórico com os principais assuntos do tema, o

terceiro consta de informações e procedimentos metodológicos, o quarto analisa e discute os

resultados e o quinto capítulo apresenta as considerações finais.

2 ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

2.1 Articulação temporomandibular (ATM) A articulação temporomandibular (ATM), é uma articulação sinovial, bilateral

que permite amplos movimentos da mandíbula em torno de um ponto fixo, que é o osso temporal. Tem movimentos próprios para cada lado, porem, simultâneos, sendo considerada assim uma única articulação.

Ramos, et al (2004), dizem que a articulação temporomandibular (ATM), classificada

como a mais complexa do organismo humano, pode ser acometida pelas mesmas doenças e

desordens que afetam outras articulações do sistema músculo-esquelético, como os

deslocamentos de disco, doenças articulares degenerativas (osteoartrite), artrites inflamatórias

e sinovites.

Ocorre também uma relação de interdependência entre a ATM com a oclusão dos dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e funcionalmente complexa.

A articulação é revestida de fibrocartilagem, a cabeça da mandíbula cresce na superfície, sem cartilagem epifisária, um disco articular se colocam entre as faces articulares, estas que são discordantes. Possui ainda movimentos de rotação e de translação associados.

Para Villa e Rode (1995, apud SHORE, 1983; RODE et al, 1983), a ATM, é bilateral interdependente, existindo autores que a considere como quatro articulações, devido à sua disposição anatômica e funcional.

�A articulação temporomandibular, é uma diartrose real, além disso, uma das mais complexas do reino animal, devido à grande diversidade de movimento que possibilita.� (PAIVA, 1991, p. 119) (figura 1).

Figura 1: articulação temporomandibular.

Fonte: Gonzalez (2005).

2.1.1 Estruturas ósseas da ATM Os elementos ósseos da ATM são compostos pelo côndilo da mandíbula e pela

fossa mandibular encontrada no osso temporal. �Em consonância com o desenvolvimento fetal da criança, as estruturas ósseas

começam a se definir após o período intra-uterina, isto é, ao nascimento.� (VILLA E RODE, 1995, p. 22).

�O côndilo da mandíbula é formado pela ossificação endocondral constituída por osso esponjoso, recoberto por uma camada delgada, de espessura variada por uma camada delgada, de espessura variada de osso compacto.� (VILLA E RODE, 1995, p. 22).

�O processo condilar é composto de um estreitamento chamado colo da mandíbula e uma saliência robusta, a cabeça (côndilo da mandíbula).� (MADEIRA, 2001 p. 15, grifo do autor).

A fossa mandibular do temporal é uma porção profunda da cavidade glenóide e composta de osso compacto. �A eminência articular é constituída por osso esponjoso, com uma lâmina delgada de espessura variável de osso compacto recoberto por fibrocartilagem.� VILLA E RODE, 1995, p. 22).

Para Villa e Rode (1995, apud SHORE,1989; OKESON, 1985; HANGINI, 1998, p. 22):

Os componentes ósseos da ATM estão sujeitos à remodelação contínua, devido à substituição progressiva de tecido ósseo, acarretando alterações de forma.a remodelação é um fenômeno adaptável às necessidades funcionais, devido às forças aplicadas sobre o tecido ósseo. O processo contínuo de aposição e reabsorção, devido aos respectivos estímulos de tração e pressão, mantém o tecido ósseo em condições dinâmicas, ocorrendo durante toda a vida do indivíduo.

Estas alterações na forma, também podem se estender aos tecidos moles, inclusive à fibrocartilagem, podendo ou não compreendem o tecido adjacente.

2.1.2 Cápsula articular

A cápsula articular recobre as partes ósseas da ATM. Esta é fibrosa, frouxa na

porção superior, permitindo movimentos amplos da articulação. �A cápsula medial e lateral é reforçada ainda por ligamentos homônimos.� (BRUMAM, 2002, apud, SCMOLKE, 1994; LOUGHNER et al, 1997, p 26).

�À frente, ela se prolonga até os limites superiores da fóvea pterigóidea e atrás nem nível bem mais baixo.� (MADEIRA, 2001, p 102).

Esta reveste internamente a cápsula articular nos compartimento supradiscal e infradiscal e se estende em cima e embaixo do coxim retrodiscal. Não recobre o disco ou cartilagem articular, exceto na artrite reumatóide, quando então recebe a denominação de �panus�. A membrana sinovial elabora a sinóvia, um líquido viscoso nutritivo, fagocitário e lubrificante. (MADEIRA, 2001, p. 102):

2.1.3 Disco articular

�O disco articular histológicamente, o disco é composto de tecido conjuntivo espesso de colágeno, com poucos condrócitos inseridos.� (DUBRUL, apud REES, 1954, p. 22).

Para Dubrul (1991), tem sua borda espessa e volumosa ao redor de seu perímetro posterior e estreito no centro. O disco é fixado ao redor da cápsula articular exceto pelas fortes alças que fixam o disco diretamente aos pólos dos côndilos medial e lateral. Tem formato em sela na porção superior e côncavo na região inferior.

�O disco articular pode ser dividido funcionalmente em três regiões: parte anterior, parte intermediária e parte posterior. As principais tarefas do disco são o

deslizamento com fricção reduzida e a distribuição e absorção de pontas de carga.� (DUBRUL, apud MCDONALD, 1989; SCAPINO et al, 1996, p. 22).

O disco articular é avascular e sem inervação e tem a principal função de prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores do côndilo da mandíbula estabelecendo concordância entre as superfícies articulares e funciona também como amortecedor de forças.

2.1.4 Ligamentos da ATM

Os ligamentos da ATM, assim como qualquer outro é o da limitação, estabilização e condução de movimentos realizados pela mandíbula.

O ligamento lateral ou temporomandibular é dividido em dois ramos, um superficial e outro profundo, onde um é mais horizontalizado e o outro verticalizado respectivamente. �Cobre quase toda superfície da cápsula articular e é contínua a ela.� (MADEIRA, 2001, p. 102). �No todo ele age como ligamento suspensório da mandíbula.� (MADEIRA, 2001, p. 102).

O ligamento estilomandibular é outro que faz parte do complexo da ATM. �Este é uma parte da fáscia cervical profunda e transcorre do processo estilóideo até a borda posterior do ângulo mandibular, sendo que uma parte do ligamento tem sua inserção na mandíbula, mas a maior parte irradia para dentro da fáscia do músculo pterigóideo medial.� (BUMANN, apud SICHER e DUBRUL,1975, p. 22). �Enquanto o ligamento estilomandibular está distenso na abertura da boca, ele bloqueia os movimentos de protusão e mediotrusão�. (BUMANN, apud BURCH, 1970; HEESE e HANSON, 1998, p. 29).

O ligamento esfenomandibular, é responsável por sustentar a mandíbula quando a boca está em abertura total. É composto por uma fina e compacta faixa de tecido fibroso denso com as margens anterior e posterior indistintas; sendo passivo nos movimentos realizados pela mandíbula.

�O ligamento disco-zigomático, foi descrito por pinto (1962), com uma ligação entre o malar e a cápsula articular medial. No entanto, um ligamento isolado só pode ser detectado em 29% das ATMs.� (BUMANN, apud, LOUGHNER et al, 1989, p. 30).

�O ligamento de Tanaka, representa um esforço da cápsula medial em forma de feixe, semelhante ao ligamento lateral.� (BUMANN, apud TANAKA,1986 , 1989, p. 30).

2.1.5 Músculos da ATM

Os músculos à serem estudado são divididos em músculos da mastigação,

músculos da face e músculo supra- hióideos.

a) Músculos da mastigação

Os músculos da mastigação são os que consideramos os de contato direto com a ATM, pois são responsáveis pelo movimento da mandíbula.

Os músculos temporais, masseteres e pterigóideos mediais, são responsáveis pela elevação da mandíbula já o músculo pterigóideo lateral é responsável pela protusão da mesma. Para melhor compreensão eles serão estudados separadamente.

�O músculo temporal é um músculo em forma de leque, que tem sua origem na linha temporal superior e inferior. Ele insere-se no processo coronóideo e na borda anterior do ramo mandibular ascendente.� (BUMANN, 2002, p. 34, grifo nosso).

Segundo Dubrul (1991), os feixes do músculo temporal dividem-se em fibras anteriores medianos e posteriores. As anteriores formam a maior parte do músculo e são verticais, as medianas são obliquas e as posteriores são horizontais indo para frente e dobram- se para baixo em frente à eminência articular até a mandíbula. A inervação é dada pelo ramo temporal do nervo mandibular e o seu suprimento sanguíneo é fornecido pela artéria temporal média e profunda.

�O músculo temporal que é afeito mais ao movimento do que a força é principalmente um elevador da mandíbula.� (DUBRUL,1991, p. 101).

Bumann (2002), diz que o músculo masseter é formado por duas partes, uma superficial e outra profunda. A parte profunda tem origem no arco zigomático com inserção na superfície lateral do ramo mandibular ascendente. A porção superficial tem origem no arco zigomático e sua inserção na tuberosidade massetérica na lateral do ângulo da mandíbula.

É um músculo retangular, espesso, forte, totalmente recoberto pela fáscia massetérica, que o arco zigomático e nas bordas do ramo da mandíbula. O músculo masseter por se estender do arco zigomático ao ramo da mandíbula, cobre quase todo o ramo, com exceção do processo condilar.o músculo masseter tem a função de elevar a mandíbula. A parte superficial faz a mandíbula subir onde ao mesmo tempo desloca ligeiramente para frente conforme o sentido obliquo das fibras, a fim de ocluir os dentes. Já a parte inferior ajuda na ascenão e age na oclusão forçada por longos períodos. (MADEIRA, 2001, p.79, grifo autor).

Para Madeira (2001), o músculo pterigóideo medial, sua inserção é dada na mandíbula e origem na fossa pterigóidea é um músculo de força com fibras curtas e trançadas, tendíneas e inclinadas para frente.

�Concomitantemente com sua ação de elevar a mandíbula, o pterigóideo medial a desloca ligeiramente para frente, tal como a faz a parte superficial do masseter.� (MADEIRA, 2001, p. 82).

O músculo é sinergista com o músculo masseter especialmente sua parte superficial, e portanto, um elevador da mandíbula. Apesar da direção obliqua de suas fibras este músculo não é capaz de deslocar a mandíbula para o lado, em sinergismo com o músculo pterigóideo lateral, pois sua tração principal é para cima. (DUBRUL, 1991, p.103)

O músculo pterigóideo lateral é dividido em duas partes; superior e inferior. �A parte superior tem origem na asa maior do osso esfenóide, com inserção sempre na parte superior da fóvea pterigóidea e completamente em medida variável no complexo disco � capsular.� (BUMANN, apud URISSIN, 1906; TRAIANO, 1967; BADE et al, 1994, p. 38).

�A parte inferior tem origem na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóideo, tendo a inserção na fóvea pterigóidea.� (BUMANN, 2002, p. 38).

�O músculo puxa a cabeça da mandíbula e o disco articular para frente, par baixo e para frente ao longo do declive posterior da eminência articular.� (DUBRUL, 1991, p. 104).

b) Músculos faciais

Os músculos faciais são compreendidos em mais de vinte; �apesar de serem

compreendidos sob esta denominação de caráter funcional, as suas funções mais importantes na verdade se relacionam com a alimentação, mastigação, fonação e piscar os olhos.� (MADEIRA, 2001, p. 68).

Compõe o grupo dos músculos mais delicados e fracos do corpo. Nem mesmo fáscias possuem. Por se inserirem na cútis (e também na mucosa), são chamados de cuticulares. A contração deles movimenta a área da cúti à qual estão fixados, produzindo depressões em forma de linha perpendiculares à direção das fibras dos músculos, e a manutenção da exata tensão muscular para não alterar, co tratamento do paciente, a morfologia e expressão da sua face. (MADEIRA, 2001. p.68).

Para o presente estudo, podemos relatar que entre os mais de vinte músculos faciais os enfatizados serão os músculos orbicular da boca, o músculo levantador do lábio superior, o músculo levantador do ângulo da boca, o músculo risório, o músculo bucinador e o músculo platisma, onde serão descritos abaixo. Os demais músculos apenas serão citados, onde eles são: músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz, músculo zigomático maior, músculo zigomático menor e maior, músculo depressor do ângulo da boca, músculo depressor do lábio inferior, músculo mentoniano, músculo orbicular do olho, músculo occiptofrontal, músculo prócero, músculo corrugador do supercílio e músculo nasal.

O músculo orbicular da boca para Madeira (2001), é o esfíncter da boca, onde se encontra na boca indo do nariz até o sulco labiomentoniano. Nos casos de insuficiência do músculo os lábios ficam afastados, sem tonicidade, e os dentes ficam mal posicionados.

O músculo levantador do lábio superior, origina-se à um centímetro e meio da margem infra- orbital, e logo acima do forame infra- orbital, recoberto pelo músculo orbicular do olho.

O músculo levantador do ângulo da boca é um músculo curto com fixação óssea na fossa canina com inserção no ângulo da boca.

O músculo risório, é um músculo que não contém nenhuma fixação óssea, pode estar ligado às fibras posteriores do músculo platisma ou surgir independentemente da fáscia massetérica ou da parótida, (MADEIRA, 2001).

O músculo bucinador, segundo Madeira (2001) é o músculo da bochecha, e está localizado entre a pele e a mucosa. Este músculo é perfurado pelo ducto parotídeo, que se abre no vestíbulo da boca, e por ramos do nervo bucal. É um músculo importante porque constitui o arcabouço das paredes laterais da boca. Além de ser um músculo de expressão é um músculo da mastigação e da deglutição. É constituído por uma lâmina muscular larga e delgada, que se origina nos rebordos alveolares dos molares superiores e inferiores e no ligamento ptérigo mandibular. Suas fibras se dirigem para frente, em direção ao ângulo da boca, interligando-se com as fibras dos músculos orbiculares superiores e inferior e, mais profundamente, suas fibras se inserem na mucosa da bochecha, em torno do nódulo tendinoso e na linha tendinosa. Está separado do músculo masseter por uma bola de gordura chamada corpo adiposo de Bichat. Uma de suas funções é a de manter a bochecha distendida durante todas as fases de abertura e fechamento da boca e isto é obtido porque o músculo, durante a abertura da boca se relaxa e vai contraindo-se gradativamente durante o fechamento da boca evitando assim, que a bochecha seja ferida pelos dentes.

Para Dubrul (1991), o músculo platisma cobre a maior parte das regiões lateral e anterior do pescoço, com sua inserção óssea no tubérculo mental até aproximadamente o segundo molar. O platisma é um músculo cutâneo torácico cérvico facial, de variável extensão e consistência, no homem. Podemos encontrá-lo com fascículos espessos, evidentes, constituindo lâmina contínua em toda a sua extensão, paralelas desde a linha mediana até bem próximo à borda anterior do músculo trapézio, abrindo-se em leque sobre a extensão clavicular e peitoral alta.

c) Músculos supra-hióideos

São músculos que unem osso hióide com o crânio, onde estão ligados à mandíbula e movimentam o osso hióide. �São, no conjunto, considerados músculos abaixadores e retrusores da mandíbula e, portanto, antagonistas dos músculos da mastigação. Mas de qualquer forma, colaboram na mastigação.� (MADEIRA, 2001, p. 87).

Os músculos que fazem parte desse grupo são: o músculo digástrico, músculo estilo-hióideo, músculo gênio�hióideo, músculo milo-hióideo e músculo gênioglosso, que serão descritos abaixo.

Para Bumann (2002), o músculo digástrico consiste em dois ventres unidos por um tendão intermediário. O ventre posterior origina-se da incisura mastóidea e se dirige ao osso hióide. O ventre anterior, mais curto, é preso a fossa digástrica da borda inferior da mandíbula, junto à Sínfise. O tendão médio é preso ao corpo e à asa maior do osso hióide por fibras aponeuróticas da fáscia cervical. Comumente passa atrás do estiloióideo. O digástrico puxa o mento para trás e para baixo na abertura da boca. O ventre posterior suporta o osso hióide.

O músculo estilo-hiódeo é delgado, onde se localiza ao longo da borda superior do ventre posterior do digástrico. Origina-se atrás do processo estilóide e se insere na junção da asa maior com o corpo do osso hióide. Sua função é de puxar o osso hióide para trás e alonga o soalho da boca.

O músculo mili-hióideo localiza-se acima do ventre anterior do digástrico. Origina-se da linha miloióidea, na superfície da mandíbula, estendendo-se do último dente molar até quase a sínfise do mento. E termina-se formando a rafe tendínea mediana. As fibras posteriores terminam-se no corpo do osso hióide. Os dois miloióideos formam o soalho muscular da boca.

O músculo geni-hioideo, situa-se acima do miloióideo, origina-se do tubérculo mentual inferior atrás da sínfise e se insere na frente do corpo do osso hióide. Estão em contato ou se fundem. O geni- hióideo adianta o hióide, reduzindo o soalho da boca.

2.1.6 Biomecânica da ATM

Como qualquer outra articulação, a ATM é formada por componentes ósseos,

tecido fibroso denso e ligamentos que permitem o movimento de rotação e translação (movimentos básicos) garantido sua integridade.

A cada abertura e fechamento da boca o movimento de rotação é realizado. A mandíbula não se desloca horizontalmente e o disco articular não se move de onde está qencaixado.

Na translação, o côndilo excursiona até a frente e retorna à sua posição de origem, levando consigo o disco articular que a seus pólos se prende. Assim, côndilo e disco deslizam sobre a face articular temporal da articulação na abertura e fechamento da boca. (MADEIRA, 2001, p.104).

Para melhor representar a biomecânica pode-se dividi-la em movimento de

abertura da boca e movimento de fechamento da boca. Segundo Bumann (2002), a abertura da boca é possível devido a atividade dos

músculos supra-hióides e músculo pterigóideo lateral, onde vai ocorrer a rotação seguida da translação citados acima.

Como nenhum músculo �puxa� a mandíbula para baixo, apenas os músculos pterigóideos laterais estes que são músculos protusores são ajudados pelos digástricos; estes que são retrusores abaixam a mandíbula para realização da boca.

Para Madeira (2001), durante a abertura da boca o osso hióide movimenta-se pouco, assim os músculos gênio-hióideo e milo- hióideo fazem ponto fixo nele, assim ajudam o músculo digástrico no abaixamento da mandíbula.

Já para realização do fechamento da boca é necessária a ação dos músculos temporais, músculos masseteres e músculos petrigóideos mediais.

�A resultante final do somatório dos três músculos é dirigido para cima e ligeiramente para frente. Isto faz com que o côndilo se encontre com a vertente posterior da enimência articular no final do fechamento da boca.� (MADEIRA, 2001, p. 104-105).

A articulação realiza ainda os movimentos de retrusão e lateralidade da mandíbula. Na retrusão �a mandíbula abaixa-se ligeiramente tirando os dentes de oclusão e então projeta-se para frente com côndilo e disco saindo do seu receptáculo(fossa mandibular) e deslizando-se na vertente posterior da enimência articular.� (MADEIRA,

2001, p. 106). Os movimentos laterais são realizados pelos músculos peterigóideos laterais, junto com o músculo temporal que age mantendo a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente.

Já na realização da retrusão, o músculo digástricos é porção do temporal são responsáveis.

�Os movimentos de lateralidade, são aqueles em que no lado ativo o côndilo �ativo� gira em torno de um eixo vertical, estabilizado por músculos e ligamentos.� (BUMANN, 2002, p. 48).

2.2 Trauma

Se procurarmos o vocábulo "Trauma" em algum dicionário, encontraremos que se

trata de um substantivo masculino cujos sinônimos são "traumatismo" ou "pancada". Com

certeza, sem muito esforço para isso, observamos que a palavra trauma tem um significado

muito mais amplo em nossas vidas: ela pode significar desde uma simples "lesão" causada por

pequenos "acidentes" domésticos chegando até a "acidentes" graves ocorridos no trânsito, na

rua, no trabalho entre outros, passando por causas mais complexas e cruéis tais como

"acidentes" decorrentes da violência urbana, inter-pessoal, entre cônjuges, pais e filhos,

indivíduos com credos distintos ou mesmo etnias diferentes, etc.

Para Andrade Filho, et al (2003), os traumas na região mandibular que resultem

em fraturas da mandíbula que podem levar as alterações não somente no desenvolvimento

facial, como na oclusão dentária e na movimentação da articulação temporomandibular

(ATM). Desse modo, o diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento devem ser

precisos para se evitar as disfunções dessa articulação ou ainda seqüelas mais graves que

alterem o crescimento da face e da mandíbula ou impossibilitem a abertura satisfatória da

boca, como as anquiloses temporomandibulares.

2.2.1 Trauma mecânico

O trauma mecânico é dado como aquele em que ocorre através de arma branca,

acidentes automobilísticos, acidentes domésticos e acidentes de trabalho.

Segundo Crivello (1995), as lesões traumáticas agudas da ATM, são

predominantemente indiretas, devido a própria localização anatômica da articulação, esta que

é localizada mais posterior em relação aos ossos da face, e protegida lateralmente pelo arco

zigomático. O tipo da lesão irá depender do agente traumático, da intensidade, direção e força

e posição da mandíbula durante a �agressão�.

Para Crivello (1995), os traumas que ocorrem na articulação temporomandibular,

merecem estudos cuidadosos, pois provocam desarranjos articulares que podem produzir

diferentes alterações sobre o sistema mastigatório.

2.2.2 Trauma oclusal

Para Andrade Filho, et al (2000), as fraturas mandibulares podem levar à

deformidades, sejam por deslocamentos ou perdas ósseas não-restauradas, com alterações de

oclusão dentária ou da articulação temporomandibular (ATM). Quando não identificadas ou

tratadas adequadamente, estas lesões podem levar à seqüelas graves, tanto estéticas como

funcionais.

O trauma oclusal está definido como sendo uma �injúria ao periodonto resultante

de forças oclusais que superam a capacidade reparativa do aparelho de inserção�. Esta

condição está, em geral, associada à presença de contatos prematuros, hábitos parafuncionais,

perda de migração dentais. (CRIVELLO, 1995)

Dependendo do tipo de fratura, a oclusão pode permanecer normal. Assim é necessário não julgar a integridade articular baseando-se apenas na oclusão que se apresenta dentro dos padrões de normalidade. A má oclusão, torna-se evidente como

um desvio lateral, para o lado fraturado, à abertura da boca. (CRIVELLO, 1995, p. 335).

2.3 Tratamento fisioterapêutico

Para obter-se um tratamento adequado, deve-se realizar uma boa avaliação

subjetiva, morfológica e funcional da articulação temporal mandibular, para que através desta

possa detectar o real problema, aplicando assim a melhor terapêutica para o caso.

Para Rode e Lopes (1995), as disfunções temporomandibulares são muito variadas

e na maioria dos casos deve-se realizar um tratamento multidisciplinar. O tratamento

mastigatório requer tratamentos terapêuticos diversos, mais ou menos complexos, dependendo

do tipo da disfunção. O tratamento visa em avaliar os fatores etiológicos. Tais como

desarmonia oclusal ou tensão psíquica, com conseqüente hiperatividade muscular,

promovendo assim a reabilitação dos elementos afetados.

2.3.1 Recursos fisioterapêuticos

Fisioterapia é uma ciência aplicada cujo objeto principal de estudo é o movimento

humano. Usando de recursos próprios, com os quais, considerando as capacidades iniciais do

indivíduo, tanto as físicas, as psíquicas, como as sociais, procura-se estabelecer um processo

terapêutico que envolve terapeuta, paciente, recursos físicos e/ou naturais racionalmente

empregados.

Segundo Rode e Lopes (1995), dentro da fisioterapia encontra uma variedade de

recursos terapêuticos no qual podemos citar a eletroestimulação, eletroterapia, cinesioterapia,

drenagem linfática facial, massagem de alongamento miofacial, massoterapia, termoterapia e

a crioterapia como as mais utilizadas e eficazes.

Ribeiro e Cassol (1997), classificam o trauma como um dos fatores que levam a

paralisia facial. Os pacientes apresentam queixas subjetivas principalmente se a paralisia está

relacionada com traumatismo direto ou indireto sobre o nervo facial. Freqüentemente relatam

que em relação ao lado paralisado, observaram ou sentiram: ardor, lacrimejamento,

impossibilidade de assobiar ou soprar, a boca fica desviada para o lado oposto com quase

impossibilidade de conter líquidos, presença de otalgia, surgindo com freqüência antes do

aparecimento da paralisia, o sorriso é sempre muito prejudicado e a falta de expressão facial

da metade paralisada constitui talvez a maior preocupação dos pacientes.

2.3.1.1 Massagem intra-oral

A massagem endobucal também é recomendada com a finalidade de produzir o

estiramento da musculatura intrabucal hipertônica. Deve-se salientar a importância da correta

aplicação da massagem, pois caso contrário, a mesma pode desencadear reações reflexas de

defesa com piora das retrações musculares.

Segundo Lucena (1993), a massagem intra-oral tem a finalidade de alongar a

musculatura contraída, aumentando a tonicidade da musculatura relaxada, aumentando ainda

o aporte sanguíneo da região massageada e proporcionando uma melhor absorção dos

produtos oriundos do metabolismo celular.

2.3.1.2 Liberação do músculo masseter

Devido a sua posição geográfica, pode resultar distúrbio do osso temporal e envolvimento

da articulação temporomandibular, podendo limitar movimentos e má oclusão, o

alongamento dessa musculatura é fundamental para o equilíbrio das forças resultando na

recuperação do movimento oclusal quando alterado por qualquer etiologia.

2.3.1.3 Drenagem facial

Sua finalidade principal é esvaziar os líquidos exsudados e os resíduos

metabólicos pelo meio de manobras nas vias linfáticas e nos linfonados.

Para que seja realizado de um modo correto e com finalidade científica é

importante o conhecimento da anatomia e funcionamento do sistema linfático e a correta

indicação da patologia.

Para Godoy (1999), a drenagem linfática facial, é um tratamento indicado para

qualquer tipo e grau de linfoedema, com o objetivo de remover o excesso de proteína

plasmática do interstício celular, restaurando o equilíbrio entre a carga de protéica linfática e a

capacidade de transporte do sistema linfático. Foi a partir da experiência em massagem que

Voldder em 1936 observou a melhora clínica de linfonodos na região cervical, quando

estimulados manualmente. Esses achados representaram o início de um trabalho que levou a

sistematização de uma técnica e que denominada drenagem linfática manual.

A drenagem linfática da cabeça e do pescoço é realizada por quatro vias: anterior ou dos vasos faciais, parotídea, retroauricular e occipital. Essa é uma região na qual se deve ter muito cuidado durante a drenagem linfática.

A drenagem na fossa supraclavicular é o local de maior proximidade com o ducto

linfático direito, sendo o local por onde geralmente se deve começar a drenagem a não ser que

haja contra-indicação.

Todos os troncos linfáticos caminham para os ductos linfáticos e estes

desembocam no sistema venoso, na junção das veias subclávia e jugulares.

Na região cervical, os linfonodos cervicais superficiais realizam o trajeto da veia jugular

externa sobre o músculo esternocleidomatoídeo. Os linfonodos superficiais drenam para os

linfonodos da cadeia cervical profunda.

A cadeia dos linfonodos axilares drenam em torno de dez correntes linfáticas dos membros

superiores, da porção supra- umbilical até a clavícula e da região do dorso.

2.3.1.4 Mímicas faciais

As mímicas faciais são um dos melhores meios de ensinar os exercícios para o

paciente,pois são movimentos em que são realizados no cotidiano das pessoas e assim são

fáceis de serem interpretados por qualquer indivíduo.

Para Rode e Lopes (1995) é necessário que o fisioterapeuta compreenda a função de cada

músculo e a direção de suas fibras, para que assim saiba reproduzir seus movimentos,

podendo assim ensinar ao paciente os exercícios cinesioterapêuticos (mímicas faciais) para

que o paciente os faça, tanto na clinica quanto em casa, em frente a um espelho.

2.3.1.5 Estímulo da sensibilidade

Quando ocorre a ruptura total ou parcial das fibras nervosas, ocorre uma alteração

na sensibilidade a qualquer tipo de estimulo realizado na região afetada, tendo assim

parestesia do local, perda da descrição do tipo de toque que é realizado e muitas vezes a

ausência total da sensibilidade local. Assim, tem-se que realizar a �ativação� desses

receptores através do estimulo da propriocepção do local afetado, evitando assim maiores

complicações para o paciente em questão.

2.3.1.6 Técnica de tapping

Na busca de melhorar o aspecto geral do paciente e corrigir a assimetria facial que

o mesmo possuía, realizou-se a ativação da musculatura mastigatória, na qual teve como

prioridade os músculos que envolvem a boca. O terapeuta dá estímulos nos músculos

bucinador e risório, e o paciente realizava expressões faciais do tipo �bico� para estimular o

músculo bucinador e risada para estimular o músculo risório com os lábios cerrados. Na

tentativa de restaurar a função da expressão facial.

Dentro das técnicas de facilitação proprioceptiva, pode-se realizar um estiramento

rápido na musculatura e complementar com o tapping no ventre muscular ou tendão. De

acordo com O´Sullivan e Schimitz (2004), o tapping seria a estimulação do fuso muscular por

meio do estiramento rápido sobre o ventre muscular e está indicado em casos de fraqueza e

hipotonia muscular.

2.3.1.7 Mobilização da ATM

Toda mobilização deve ser realizada em direção ao movimento restrito da

articulação. Deve ser realizado de acordo com a relação côncavo-convexo das superfícies

articulares.

Para Gonzalez (2005), a mobilização articular pode ser definida como o movimento

lento e passivo feito em uma superfície articular, que tem por objetivo liberar a articulação,

aumentando o grau de mobilidade dos tecidos brancos. Deve ser indolor e buscar o máximo

de relaxamento articular. A mobilização com dor não deve ser realizada, pois provocará danos

articulares, tensão muscular e limitação dos movimentos mandibulares.

3. DELINEAMENTO DA PESQUISA

3.1 Tipo de pesquisa

3.1.1 Quanto ao procedimento

Esta pesquisa caracteriza-se sendo do tipo estudo de caso, este que segundo Gil

(1994), �é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de

maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível

mediante os outros delineamentos considerados.�

3.1.2 Quanto à abordagem.

Quanto à abordagem o estudo é quantitativo, segundo Almeida e Ribes (2000), a

na pesquisa quantitativa utiliza-se instrumentos de coleta de informações numéricas, medidas

ou contatos para fornecer resultados probabilísticos, numéricos e estatísticos.

3.2 Descrição do caso

A população é composta pelo paciente J.L.R., do sexo masculino de 43 anos, da

raça branca, operador de máquina, residente do município de Maracajá � SC, com diagnóstico

clínico de lesão do músculo masseter esquerdo por trauma com objeto cortante. A queixa

principal era diminuição de amplitude de movimento (ADM), diminuição da sensibilidade e

edema localizado na referida região. O paciente foi atendido na clínica escola de fisioterapia

da Universidade do Sul de Santa Catarina �UNISUL, tendo assinado os termos empregados

para realização do estudo, através do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).

O tipo de seqüela apresentada após o trauma mecânico no ambiente de trabalho,

onde teve a face atingida, foi um corte desde a asa do nariz do lado esquerdo até o terço

inferior do rosto do lado contra lateral. Após a cirurgia de reconstrução, houve a retração do

músculo masseter, diminuição da sensibilidade na região lesionada com edema, tendo assim a

diminuição da amplitude de movimento (ADM), estes observados através da avaliação.

Durante a avaliação foi constatado ainda, que o paciente não apresentou quadro álgico à

palpação, e sim tensão na musculatura da mastigação do lado direito e diminuição de

movimento dos músculos orbicular, risório e bucinador do mesmo lado.

O paciente relatou fazer uso somente de alimentos pastosos e ingestão de líquidos

por meio de canudos.

O período estipulado para realização do estudo foi de cinqüenta (50) minutos

durante duas (2) vezes por semana com o total de 20 atendimentos, o mesmo foi reavaliado ao

término dos atendimentos para comparação dos resultados e assim analizar a eficácia do

tratamento neste caso.

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Os instrumentos utilizados para coleta dos dados foi uma ficha de avaliação, do

Projeto de Extensão Fisioterapia nas Disfunções Craniomandibulares do Curso de Fisioterapia

da Universidade do Sul de Santa Catarina-UNISUL (TEODOROSKI, 2002), tendo como

objetivo a avaliação subjetiva, morfológica e funcional do caso (Anexo A).

Para obter os dados contidos na ficha de avaliação, foi utilizada uma régua

milimetrada do tipo escolar da marca xalingo, uma máquina fotográfica digital Sony e

estesiomêtro � kit para testes de sensibilidade da marca Sorri.

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Os procedimentos utilizados para coleta dos dados serão descritos abaixo

conforme ordem de realização de cada um.

O primeiro procedimento foi a realização da drenagem linfática facial. O paciente

encontrava�se em decúbito dorsal e orientado a estar relaxado onde para isso é utilizado um

rolo embaixo dos joelhos para mantê-los em flexão. A drenagem linfática anterior recebe as

aferências linfáticas das áreas frontal e facial anterior, que drenam para os linfonodos

submandibulares, exceto as regiões do mento e do lábio inferior, estes que deságuam nos

nodos submentais. Os movimentos devem ser suaves e superficiais e de compressão nas

regiões dos linfonodos da região drenada, mobilizando a corrente de líquido que está dentro

de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose.

A estimulação da sensibilidade foi trabalhada com o toque de diferentes texturas

na região lesionada, através de movimentos alternados em várias direções e intensidades

diferentes para que assim ocorra o estímulo dos receptores locais, e assim a volta da

sensibilização local. O paciente estava em decúbito dorsal de maneira confortável e o

terapeuta na extremidade da maca para realização da técnica.

A estimulação do músculo bucinador foi realizada através da técnica de tapping,

com paciente em decúbito dorsal, onde o terapeuta faz movimentos repetitivos estimulando a

contração do músculo ao mesmo tempo em que o paciente mantém a expressão de sorriso,

este que é um movimento que exige a contração do músculo bucinador. O pesquisador

manteve-se ao lado da maca na altura da cabeça do paciente em posição supina.

A estimulação do músculo orbicular foi realizada da mesma maneira do músculo

bucinador, mas o paciente irá realizar um bico com os lábios. O pesquisador sentou-se na

cabeceira do paciente que estava em posição supina.

Alongamento do músculo masseter foi realizado sentando-se na cabeceira do

paciente em posição supina e coloca-se as polpas dos dois dedos intermediários sobre os

tecidos logo em cima do músculo masseter e assim desliza-se em direção das fibras do

músculo, mas uma vez que um dedo vai em direção a uma extremidade e o outro em direção

da outra, realizando assim o alongamento do músculo.o paciente encontra-se em decúbito

dorsal.

A massagem intra-oral foi realizada com uso de luvas, com paciente em decúbito

dorsal e o pesquisador sentado na cabeceira do paciente em posição supina. Com o dedo

indicador deve�se massagear toda a musculatura da face por dentro da boca. Deve-se pedir

para que o paciente mantenha a boca aberta para introduzir o dedo até posicioná-lo sobre o

músculo desejado e depois pedir para que ele relaxe a mandíbula até a terapia acabar.

As mímicas foram realizadas com o paciente sentado em frente a um espelho, e

através da voz de comando o paciente realiza o trabalho sozinho de sorriso forçado, tipo boca

de palhaço, o de abrir a boca e fechar, o de fazer bico com os lábios com se fosse dar um

beijo, e o de forçar o bico de um lado para o outro. Os exercícios foram realizados em três (3)

séries de vinte (20) repetições cada, e para cada tipo de movimento.

A mobilização da ATM o foi realizadas com o paciente em decúbito dorsal e o

pesquisador sentado na cabeceira da maca utilizando luvas. Com os polegares nos primeiros

molares é iniciada a técnica com o pesquisador alongando a ATM junto a abertura da mesma

realizada pelo paciente. O procedimento foi realizado em duas (2) séries de dez (10)

repetições cada.

Todas as técnicas utilizadas foram padronizadas a serem realizadas no tempo de

cinco (5) minutos cada.

3.5 Procedimento para análise e interpretação de dados

Os métodos escolhidos para analisar os resultados foram de fazer uma avaliação na

primeira conduta e uma reavaliação após as 20 (vinte) condutas realizadas e assim fazer uma

comparação dos resultados. Era também verificada a amplitude de movimento da ATM ao

início e ao final de cada conduta, para assim traçar um gráfico �de linhas� da amplitude de

movimento e uma melhor representação do aumento ou diminuição do mesmo.

Outro procedimento utilizado foi a realização de fotografias tiradas no dia da

avaliação e depois tiradas novamente no dia da última conduta realizada, ou seja, na

reavaliação, para que fosse possível fazer uma comparação visual da ADM da ATM.

4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

4.1 Sujeito de pesquisa

Sujeito J.L.R, sexo masculino, 43 anos, casado, profissão de agricultor. Apresenta como diagnóstico clínico, lesão do músculo masseter direito por trauma com objeto cortante. Queixa principal: diminuição da amplitude de movimento da ATM, diminuição da sensibilidade e edema localizado na referida região.

O trauma ocorreu após um acidente de trabalho, quando o disco de uma lixadeira, esta que é uma máquina agrícola, �soltou� em direção ao seu rosto e atingiu a asa do nariz da hemi-face esquerda até o terço inferior da hemi-face contra-lateral.

O paciente afirmou que sua alimentação é dada de forma pastosa, pois refere dor à

mastigação unilateral direita.

Ao analisar o aspecto da face, foi observada a presença de uma cicatriz localizada

na hemi�face direita, com edema localizado na região da cicatriz e fala com dificuldades

(figura 2).

Figura 2: aspecto da face na avaliação.

Na palapação, foram observadas alteração da sensibilidade, com diminuição da

mesma na resposta cicatricial que vai da base do nariz e lábio superior direito até a metade da

mesma.

Apresenta dor à palpação de toda musculatura facial do lado direito, no músculo

platisma, nos músculos esternocleidomastoídeo direito e esquerdo, no músculo digástrico e na

sua inserção, no músculo temporal e nos músculos escaleno direito e esquerdo. Dor também

há palpação da ATM e da musculatura da cintura escapular. O músculo masseter direito

encontra-se hipertônico e tensão no músculo temporal.

Na palpação intra-oral, foi observada dor e hipertensão na inserção dos músculos

pterigóideos lateral e medial direitos, inserção do músculo masseter e do músculo temporal.

A medida encontrada de abertura da ATM foi de 1,5 centímetros (cm), a

lateralidade mandibular para a direita foi de 0,7 cm e para esquerda de 0,5 cm, o desvio

mandibular não pode ser mensurado pois não foi possível movimentação da mesma para

realizá-lo.

Foram testados os músculos que realizam as mímicas e foi observado: o sorriso é

realizado com a boca aberta, o músculo orbicular direito e o músculo bucinador encontram-se

com dificuldades para realizar os movimentos, não realizando assim respectivamente o bico e

a vedação dos lábios do lado direito.

Através da avaliação da assimetria facial, foi possível observar que o lábio

esquerdo, o olho esquerdo e a orelha esquerda estão inferiores ao lábio direito, o olho direto e

a orelha direita.

4.2 Análise e discussão dos dados

Neste item serão demonstrados os dados obtidos através da ficha de avaliação

(Anexo A) e da ficha de evolução, os quais o paciente foi submetido durante o tratamento

fisioterapêutico para ganho da amplitude de movimento da ATM. A análise e discussão dos

dados foram realizadas através da estatística descritiva por meio de gráficos.

O tratamento baseava-se inicialmente com a realização de drenagem facial, que de

acordo com Leduc (2000), faz parte das técnicas utilizadas para favorecer a circulação dita

�de retorno�, sendo responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo

celular. Sendo realizada através de dois processos que se complementam a captação que é

realizada no mesmo nível da infiltração e a evacuação que é a transferência dos líquidos

captados longe da zona de captação.

Em seguida houve a estimulação da sensibilidade tátil na região da cicatriz que vai

da asa do nariz do lado esquerdo até o terço inferior do rosto do lado contra lateral, por meio

de materiais como escovas ou esponjas entre outros (figura 3).

Figura 3: estimulação da sensibilidade.

De acordo O´Sullivan (2004), os exteroceptores são responsáveis pelas sensações

superficiais recebendo estímulos do ambiente externo através da pele e do tecido subcutâneo.

São responsáveis pela percepção de dor, temperatura, toque leve e pressão. Com isso, foi

adaptado como tratamento o teste realizado para testar a pressão superficial e assim estimular

os exteroceptores melhorando a sensibilidade do local desejado.

Era realizada também a estimulação motora do músculo bucinador e do músculo

orbicular durante 5 (cinco) minutos através da técnica de tapping (figuras 4 e 5).

O´Sullivan e Schimitz (2004, p. 363) descrevem que a �aplicação repetida do

mesmo estímulo também pode produzir a reposta motora desejada devido a prioridade de

adição temporal dentro do SNC, ao passo que um único estímulo não possa�.

A opção de tratamento para uma face flácida eram as batidinhas (tapping) junto

com a massagem, estimulação elétrica, exercícios grosseiros (não específico). Esses

procedimentos não específicos para a face são recomendados e praticados até hoje e

conhecidos como terapia tradicional ( O´SULLIVAN E SCHIMITZ, 2004).

Figura 4: tapping do músculo orbicular.

Figura 5: tapping do músculo bucinador.

A partir da segunda sessão foi acrescentada a liberação do músculo masseter

durante três (3) minutos (figura 6).

Segundo Clay (2003), o músculo masseter é o principal músculo da mastigação,

sendo assim o primeiro a ser tratado nos problemas da ATM, uma vez que sua posição é

facilmente acessível. Assim, deve-se colocar o polegar ou as pontas dos dedos na região

superior do músculo, anterior ao meato acústico externo e pressionar firmemente para dentro

e deslizar para baixo ao longo de todo o comprimento do músculo, até a mandíbula. Deve-se,

fazer pausas nos pontos de dor a palpação, até sentir a liberação, e realizar os movimentos

quantos forem necessários.

Figura 6: liberação do músculo masseter.

Em seguida foi realizada uma massagem endobucal durante 10 minutos com o

objetivo de relaxar a referida musculatura. Deve ser feita com o uso de uma luva e colocando

a ponta do dedo indicador começando no sentido posterior ao último molar superior no lado

medial pressionando o tecido contra o osso firmemente, deslizando em uma direção profunda

posteriormente. O movimento deve ser em forma de �U�, a medida que percorre a região

interna da mandíbula e da maxila, posteriormente aos dentes até a região posterior do último

molar superior. (CLAY, 2003).

Para Ribeiro e Casol (1997), a massagem endobucal também é recomendada com a

finalidade de produzir o estiramento da musculatura intrabucal hipertônica. Deve-se salientar

a importância da correta aplicação da massagem, pois caso contrário, a mesma pode

desencadear reações reflexas de defesa com piora das retrações musculares.

A partir da terceira sessão foram realizadas as mímicas faciais em frente ao

espelho durante 5 min. Gomes, et al (1997), diz que o trabalho muscular é de suma

importância na manutenção das atividades como tentativa de impedir a atrofia muscular.

Paralelamente os exercícios miofuncionais (mímicas), visam acelerar o retorno dos

movimentos e da função da musculatura mímica, contribuindo para o restabelecimento do

equilíbrio da identidade do indivíduo.

Para a dissociação dos movimentos com sincinesia, usamos exercícios que visam a

utilização independente de um grupo muscular enquanto o outro está sendo usado em outra

função, como realizar a protrusão labial enquanto o paciente deve fechar e abrir os olhos; a

seguir, ele deve retrair as comissuras num sorriso, e fechar e abrir os olhos novamente.

Na quinta sessão foi relatado pelo paciente sangramento da cicatriz. A conduta

terapêutica foi mudada, sendo realizado apenas liberação do músculo masseter durante dez

(10) minutos e dez (10) minutos de massagem endobucal, mímicas faciais, que passaram a ser

realizadas com insistência em realizar a ultima repetição da série por dez (10) vezes.

A partir da oitava sessão foi acrescentada à conduta, a realização da mobilização

da articulação com objetivo de aumentar a amplitude de movimento articular, onde segundo

Gonzalez (2005), a tração é um dos componentes mais importantes para o tratamento de

hipomobilidade articular. Esta pode ser aplicada com o objetivo mínimo de aliviar os efeitos

compressivos da articulação. As arcadas dentárias são separadas pelo polegar do terapeuta.

No momento da abertura da ATM, é realizada uma tração no mesmo sentido em

que o movimento está sendo realizado, aumentando de forma manual a mobilidade da ATM

(figura 7).

Figura 7: mobilização da ATM.

A partir da décima terceira sessão foi acrescentada a massagem endobucal no lado

esquerdo também, devido ao fato de estimular e liberar também a musculatura do lado contra-

lateral.

Na décima quarta sessão presença de estalidos durante a abertura da oclusão, então

foram realizadas as mesmas condutas, porém com intensidade e velocidade menor.

Na décima quinta sessão não apresentou mais estalidos e foi seguido o mesmo

procedimento.

Toda a conduta foi realizada, foi mudada a técnica ou acrescentada-a conforme a

evolução do paciente respeitando seus limites e dor.

Os dados foram analisados após a reavaliação, ou seja, após as 20 (vinte) condutas

realizadas e a cada dia de conduta, era realizada a verificação da ADM da ATM como foi

idealizado inicialmente para o estudo.

Quanto à sensibilidade, observou-se na avaliação que existe uma diminuição da

mesma na região cicatricial, esta encontra-se da base do nariz e lábio superior esquerda até o

terço inferior da hemi-face contra-lateral.

Na reavaliação essa resposta da sensibilidade ficou diminuída apenas na

extremidade superior do lábio superior.

No gráfico, podemos analisar a região com maior área, onde esta representa a

presença de sensibilidade local, enquanto a de menor área representa a diminuição da

sensibilidade local. Então, está representada acima a sensibilidade no local da cicatriz relatada

pelo paciente no dia da avaliação e no dia da reavaliação. Para o mesmo, a área era uma zona

onde sentia apenas dormência, como se estivesse com uma anestesia. Após as condutas o

paciente relatou a melhora de 80% da volta da sensibilidade. Os dados são subjetivos, ou seja,

é um relato feito pelo paciente.

20%

80%

12

Gráfico 1 � Representação da área de sensibilidade

Na avaliação dos músculos da mímica facial foi visto que o sorriso é realizado

com a boca aberta, o músculo orbicular e o músculo bucinador encontram-se com

dificuldades para realizar os movimentos, não realizando assim respectivamente o �bico� e a

vedação dos lábios do lado direito.

Na reavaliação houve uma melhora na integridade motora para sorrir e fazer gesto

de �bico� (figuras 8 e 9).

Figura 8: realização do bico na reavaliação.

Figura 9: realização do sorriso na reavaliação.

O gráfico abaixo representa a variação da ADM em cada conduta realizada.

012345

31/3

/200

55/

4/20

057/

4/20

0512

/4/2

005

14/4

/200

519

/4/2

005

26/4

/200

528

/4/2

005

3/5/

2005

5/5/

2005

12/5

/200

517

/5/2

005

19/5

/200

524

/5/2

005

31/5

/200

52/

6/20

057/

6/20

059/

6/20

0514

/6/2

005

16/6

/200

5

dias de condutas realizadas

AD

M e

m c

entím

etro

s

Gráfico 2 � Representação da Amplitude de Movimento (ADM) em relação aos

atendimentos.

Como está representado no gráfico acima, a cada dia de conduta realizada era feita

uma medida da ADM da ATM quando o paciente chegava e logo após a realização da

conduta. Assim foi possível verificar o aumento progressivo da ADM todos os dias, partindo

de 1,5 centímetros no dia da avaliação e chegando a 3,9 centímetros no dia da reavaliação.

(figuras 10 e 11)

Figura 10: abertura da ATM no dia da avaliação.

Figura 11: abertura da ATM no dia da reavaliação.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ATM é uma articulação extremamente importante pela principal função que realiza

e que é fundamental para sobrevivência do homem: a alimentação. Um outro aspecto

relevante desta estrutura diz respeito a comunicação entre as pessoas e a expressão facial, que

são fatores que interferem na qualidade de vida das pessoas.

Quando sua função é perdida ou diminuída, os estado emocional do indivíduo é

alterado devido a sensação de incapacidade do mesmo em comunicar-se e muitas vezes o

constrangimento de não poder alimentar-se bem na frente de outras pessoas.

O estudo realizado apresentou recursos da fisioterapia utilizados para realizar o

aumento da ADM da ATM do paciente em questão. Sendo assim, foi comprovado o quanto é

importante o trabalho da reabilitação após trauma, uma vez que o tipo de lesão foi no plano

horizontal e a posição das fibras do músculo masseter este que foi lesionado, estão na posição

vertical, o que otimiza a diminuição da ADM da ATM, devido ao processo de cicatrização,

onde o músculo afetado irá perder seu alongamento natural.

Pois o tratamento teve o sucesso esperado, possibilitando ao paciente a realizar a

abertura oclusal desejada e assumir melhor e mais satisfeito suas atividades da vida diária,

sem sentir-se envergonhado ou até mesmo irritado por não conseguir abrir a boca

normalmente.

É relevante ressaltar o empenho e a perseverança do paciente em realizar corretamente

os exercícios foram de fundamental importância para sua reabilitação e o progresso obtido

durante as 20 (vinte) condutas realizadas.

Fica aqui a sugestão de serem realizadas um maior número de condutas, para que

quem sabe obter um ganho ainda maior de ADM.

REFERÊNCIAS ALMEIDA, T.L.; RIBES, L. Pesquisa quantitativa ou qualitativa: adjetivação necessária. Organizad por Ernani Lampert. Porto Alegre: Sulina, 2000. ANDRADE Filho, et al. Fraturas do côndilo mandibular: análise clínica retrospectiva das indicações e do tratamento. Revista da Associação Médica Brasileira. São paulo, v.49, n.3, jan./mar. 2000. Disponivel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302000000300013&lng=pt&nrm=iso> acesso em: junho de 2006. BUMANN, Axel. Disfunção temporomandibular: diagnóstico funcional e princípios terapêuticos. São Paulo: Artmed, 2002. CLAY, James H. Massoterapia Clínica: integrando anatomia e tratamento. Barueri-SP: Manole, 2003. cap. 3. p. 53-107. CRIVELLO, Osvaldo Jr. Lesões traumáticas e agudas da ATM. In: BARROS, J.J.; RODE, S.de M. Tratamento das disfunções craniomandibulares ATM. 1o ed. São Paulo: Santos, 1995. cap. 29. p.331-339. DUBRUL, E. L. Anatomia oral de Sicher e Dubrul. 3a ed. São Paulo: Hamburg Donnelly, 1991. GIL, A.C. Como elaborar projetos de pesquisa. EA ed. São Paulo: atlas, 1994. p.58. GODOY, J.M.P. de. Drenagem linfática manual, uma nova abordagem. São José do Rio Preto- SP: Lin Comunicação, 1999. GOMEZ, M.V.G. Myofunctional approach for facial palsy rehabilitation. Arquivos da

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ANEXOS

ANEXO A

Ficha de avaliação

AVALIAÇÃO - ATM

NOME: ___________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: _________________ IDADE: ________________ PROFISSÃO: ______________________ OCUPAÇÃO: ___________________ ATIVIDADE FÍSICA: _________________________________________________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________ DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________ INDICAÇÃO: _______________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL: ________________________________________________ __________________________________________________________________ ASPECTO GERAL: __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ HDA: _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTO: ___________________________________________________ __________________________________________________________________ HPP: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ CIRURGIAS: ADENÓIDE ( ) AMÍGDALAS ( ) TEMPO: ____________________ TRATAMENTO ODONTOLÓGICO: _________ QUAL (IS): __________________ __________________________________________________________________ SINTOMAS OTOLÓGICOS: _____________ QUAL (IS): ____________________ __________________________________________________________________ PADRÃO RESPIRATÓRIO: ___________________________________________ TIPO DE RESPIRAÇÃO: _____________________________________________ ALERGIA: _________________________________________________________ DEGLUTIÇÃO: _____________________________________________________ DICÇÃO: __________________________________________________________ TRATAMENTO FONOAUDIOLOGIA: ___________________________________ MASTIGAÇÃO: ( ) UNILATERAL D ( ) UNILATERAL E ( ) BILATERAL ( ) NÃO OBSERVOU DOR À MASTIGAÇÃO: _______ TIPO DE ALIMENTO: _____________________ ALIMENTAÇÃO CONSUMIDA: ________________________________________ HÁBITOS PARAFUNCIONAIS: _____________ QUAL (IS): __________________ __________________________________________________________________ POSIÇÃO DE DORMIR: ______________________________________________ BRUXISMO NOTURNO: ______________________________________________ SINTOMAS AO ACORDAR: ___________________________________________ __________________________________________________________________ TRISMO: ______ SITUAÇÃO: _________________________________________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________ USO DE PLACA INTEROCLUSAL: ______ TEMPO DE USO: ________________

REDUÇÃO DOS SINTOMAS APÓS USO DA PLACA: ______________________ LÍNGUA: __________________________________________________________ LUXAÇÃO DA MANDÍBULA: ______ FREQUÊNCIA: _______________________ TRAVAMENTO: __________ FREQUÊNCIA: _____________________________ TIPO DE MORDIDA: ( ) PROFUNDA ( ) ABERTA ( ) CRUZADA ! TIPO: ____________________________

ANÁLISE DA DINÂMICA MANDIBULAR

ABERTURA: _____________ mm DESVIO MANDIBULAR: ____________ DOR: ________ RUÍDO: ____________ LATERALIDADE: DIREITA ___________ mm ESQUERDA: ______________ mm

PALPAÇÃO MUSCULAR

MASSETER: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ ESTERNOCLEIDOMASTÓIDE: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ ESCALENOS: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ TRAPÉZIOS: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ PALPAÇÃO INTRA-ORAL: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________

PALPAÇÃO ARTICULAR:

ATM: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ PROCESSO MASTÓIDE: DIREITO __________________________________________________________ ESQUERDO: ______________________________________________________ OSSO HIÓIDE: DIREITO __________________________________________________________

ESQUERDO: ______________________________________________________ OBS: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________

DESCRIÇÃO DA DOR

LOCAL: ___________________________________________________________ INÍCIO: ___________________________________________________________ AGRAVADA: _______________________________________________________ EVOLUÇÃO: _______________________________________________________ TIPO: _____________________________________________________________ INTENSIDADE: _____________________________________________________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________ ACORDAR: _________ MASTIGAR: ____________ DEGLUTIR: _____________ FRIO: _____ CALOR: _______ TENSÃO: ______ DIURNA: _______ NOTURNA: ________ OBS: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________

DINÂMICA DA REGIÃO CERVICAL

FLEXÃO

FLEXÃO D FLEXÃO E

ROTAÇÃO D ROTAÇÃO E EXTENSÃO

__________________________________ Acadêmico (a)

ANEXO B

Termo de consentimento livre e esclarecido.

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARIAN COMISSÃO DE ÉTICA EM

PESQUISA � CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E

GRAVAÇÕES.

Eu _________________________, permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo

obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica,

médica e/ou educacional.

Eu concordo que o material e informações obtidas realcionadas à minha pessoa ser publicados

em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos.

Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer

outra forma.

As fotografias, vídeos e gravações focarão a propriedade do grupo de pesquisadores

pertinentes ao estudo e sob sua guarda.

Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: ___________________________________

RG: ___________________________________

Endereço: __________________________________

Assinatura: ___________________________________

Equipe de pesquisadores:

Nomes:_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Data e local onde será realizado o projeto: ___________________________________