MIASTENIA GRAVIS

Alfredo Coneo BelloJosé Gamero Tafur

DEFINICIÓN

Es una enfermedad neuromuscular adquirida, de naturaleza autoinmune, asociada a un déficit de receptores de acetilcolina (RsAch) en la unión neuromuscular, caracterizada clínicamente por DEBILIDAD Y FATIGABILIDAD de los músculos voluntarios

Palabra de orígen griego/latín

Mys---músculoAstenia---debilidadGravis---grave

Thomas Willis 1672

Simpson 1960 anticuerpo anti receptor

Patrick y Linstrom 1973 teoría autoinmune

HISTORIA

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad relativamente poco común

Es el trastorno mas común de la unión neuromuscular

Ha existido un aumento de la incidencia desde 1980, principalmente debido a aumento de la incidencia en los ancianos

El segundo, entre la sexta y séptima décadas con predominio de los hombres, con una prevalencia de 0,5 a 5 por 100.000

habitantes y una incidencia de 50 a 125 casos por millón, aproximadamente en Estados Unidos 25.000 personas

padecen la enfermedad.

Tiene dos picos de incidencia

El primero entre la segunda y tercera década de la vida (compromete principalmente a las mujeres)

PATOGENIA Hay tres mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad:

1. Por una degradación acelerada de los receptores de acetilcolina. 2. Por un bloqueo de los receptores mediado por anticuerpos.

3. Por un daño secundario de la unión neuromuscular.

Clasificación clínicaOsserman y

Genkins 1971 GI: Miastenia ocular –15% GIIA: Miastenia generalizada ligera GIIB: Miastenia generalizada moderada GIII: Fulminante GIV: Miastenia grave tardía

La mayoría de los pac.(50/70%) IIAyB

Miastenia gravis ocular• MG ocular: Personas que solo presentan síntomas oculares.• Supone el 20% de la MG. • Siete de cada diez afectados comienzan presentando síntomas

oculares; de ellos, el 80% evolucionan a la forma generalizada en 1-3 años.

Miastenia gravis generalizada• Representa el 80% de los casos. Se afectan músculos oculares, del tronco y extremidades.

Incluye otras formas:• Bulbar: se afectan músculos de la cara, paladar, habla, deglución.• Respiratoria: afectación muscular respiratoria (la más grave).• Seronegativa: el 6-12% de los enfermos no presentan anticuerpos contra el receptor de

acetilcolina, pero sí se le detecta, al 50% de ellos, anticuerpos anti-musk, lo que indica un peor pronóstico.

• Neonatal transitoria: un 10-20% de recién nacidos de madres miasténicas padecen MG por el paso de los anticuerpos por vía placentaria. Causa llanto débil, dificultad de succión, flacidez muscular. Aparece en 48-72 horas y puede durar hasta 2-3 meses. Es pasajera.

• Inducida por un medicamento: la “penicilamina” (para la artritis reumatoide) puede inducir una miastenia transitoria.

• Remisión espontánea: en el 20% de los casos en sus primeros años de evolución.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEBILIDAD MUSCULAR

Empeora con ejercicio y mejora con reposo

“FATIGABILIDAD”

VARIABLE(oscilaciones temporales)

No tiene correspondencia anatómica

No suele acompañarse de otros síntomas o signos neurológicos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

OCULARES:Ptosis palpebralDiplopíaDebilidad muscular en ojos, usualmente bilateral

Síntomas y signos en el curso de la enfermedad

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DisartriaDisfagiaDificultad respiratoria

DIAGNOSTICO

FARMACOLÓGICO

ELECTROFISIOLÓGICO

INMUNOLÓGICO

DX farmacológicoTest de TENSILON (Cloruro de edrofonio EV)Sensibilidad 70-95%Efectos secundarios:Incremento de secreción orofaríngeaBradicardia, asistoliaDescompensación respiratoriaTener a la mano atropina.- La temperatura fría reduce la actividadde la colinesterasa.

Dx electrofisiológico

No identifican disfunción de la placa neuromuscular

Estimulación repetitiva lentaSensibilidad del 75%EMG de fibra aisladaSensibilidad del 95%

Dx inmunológico

1. Determinación de Ac anti Rach (más sensible)2. Si el anterior sale negativo, buscar anticuerpos moduladores.3. Buscar anticuerpos bloqueadores Rach, no aumentan sensibilidad4. Pacientes que son seronegativos para estos anticuerpos: Ac anti

Musk deben estar presentes.5. Pacientes con timoma tienen Ac contra la proteína del musculo

rianodina y tintin.

Dx imagenológico• Por la asociación entre miastenia y timoma, se debe realizar un

screening por medio de TAC o MRI del torax.

Dx diferencial•Debilidad en las extremidades: sx de Lambert-eaton,

miopatías, atrofia muscular espinal.•Debilidad bulbar: ELA, siringobulbia.•Diplopía y ptosis: ACV, esclerosis múltiple, síndrome

de Wernicke, oftalmopatias tiroideas, tumores orbitarios.

Papel del timo• 20% de los pacientes presentan tumores en timo.• 80% cambios hiperplásicos en folículos germinales.• Células T y B del timo reaccionan en particular con los

receptores de la acetilcolina.• Dx por TAC• Tto: timectomia

Tratamiento

Tratamiento

Crisis miastenica• Definición: exacerbación de la debilidad que conduce a la insuficiencia

respiratoria que requiere ventilación mecánica.• Pacientes con compromiso bulbar y respiratorio deben ser

hospitalizados.• Suspender medicamentos inhibidores de la anticolinesterasa

promueven generación excesiva de secreciones pulmonares.• Suspender corticoides, pueden prolongar la crisis, exacerbando la

debilidad o por predisposición a infecciones.• Tto: inmunoterapia corta: plasmaferesis o inmunoglobulina

intravenosa.

Signos y síntomas• Insuficiencia respiratoria y cuadriparesia de evolución

abrupta.•Precedida de infecciones respiratorias.•Debilidad bucofaríngea: neumonía por aspiración.

Tratamiento

Bibliografía • Current diagnosis and tratment . John C. M. Brust. Neurology. Second

edidtion. 2012.• Miastenia gravis. Angela Gómez, Jesús Rodríguez, Hernán Bayona.• Walter bradley, et al. Neurología clínica. Tomo II. 2006. • Adams, et al. Principios de neurología clínica médica.