metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso...

Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta

dell’accesso venoso centrale

Antonio La GrecaDipartimento Scienze Chirurgiche

Università Cattolica - Roma

Master Universitario 1° e 2° LivelloAccessi Venosi a Medio e Lungo TermineAnno Accademico 2009-2010

WORKSHOP

Il metodo ECG per il posizionamento della punta dei cateteri venosi centraliRoma, 11 Maggio 2010

Non si affronta in questa sede il problema di quale sia la sede ottimale della punta del CVC.

Si dà per assunto che tale scelta sia appannaggio dei centri coinvolti nello studio

nell’ambito di policies locali.

Premessa metodologica

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE

1. Rx / Fluoroscopia

2. Reperi di superficie

3. Metodo antropometrico

4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato

(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:

- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie

4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?

Approccio Approccio giugularegiugulare

Approccio Approccio succlaviosucclavio Pittiruti, La Greca et al.

Congresso APICEVenezia 2007

“… right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition”

CVC diretti: da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario

Impianto da dx o da sin ?(controllo direzione)

“the catheterization of the right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition; it is worth noting that previous studies demonstrated also a higher risk of venous thrombosis after cannulation of left IJV in cancer patients”

Pittiruti, La Greca et al.Congresso APICEVenezia 2007

PICC: incremento maposizioni per impianti da destra ?

James L, Bledsoe L, Hadaway LC. Aretrospective look at tip location andcomplications of peripherally insertedcentral catheter lines. J Intraven Nurs1993; 16:104 –109.

Impianto da dx o da sin ?(controllo direzione)

Ragasa J, Shah N, Watson RC. Whereantecubital catheters go: a study underfluoroscopic control. Anesthesiology1989; 71:378 –380.

Scott O. Trerotola, Steven Thompson, Jesse Chittams and Kristen S. VierreggerAnalysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing TeamJ Vasc Interv Radiol 2007; 18:513–518

SI NO

Scelta approccio/lato

• Esclusivamente predittivo

• Predittivo della sola direzione





4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta della via dx/sin3. Ecografia intraop.:



Per i CVC “diretti”

Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in

superficie della giunzione cavo-atriale

(3° spazio intercostale sulla linea parasternale

destra)

Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)

Aprajita Satija, Raman Sikka, Tej. K. Kaul, Anju Grewal.

Bedside Prediction of Central Venous Catheter Insertion Depth: A Retrospective Validation.

J Anaesth Clin Pharmacol 2010; 26(2): 154-156


III medio di clavicola

Terzo spazio intercostale sulla

parasternale destra

Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato)

Per i PICC

Braccio abdotto a 90°

Dal punto di inserzione al III medio di clavicola *+Dal III medio di clavicola* al III spazio intercostale sulla parasternale destra

Punto di inserzione


*VARIANTI:- Inserzione capo clavicolare m.

sternocleidomastoideo- Articolazione sterno-claveare

Reperi


• Predittivo della sola lunghezza





4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE

1. RX / Fluoroscopia2. Scelta della via dx/sin3. Ecografia intraop.:



LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI

INTRODUZIONE INTRODUZIONE

16 cm16 cm

19,1 cm19,1 cm

18,4 cm18,4 cm

21,2 cm21,2 cm

Andrews RT, Crit Care Med 2000Andrews RT, Crit Care Med 2000

MetodiAntropometrici

(controllo giusta lunghezza)

LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE

SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE (Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990)(Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990)

(H/10) - 2 CM(H/10) - 2 CM

(H/10)(H/10)

(H/10) + 2 CM(H/10) + 2 CM

(H/10) + 4 CM(H/10) + 4 CM

ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO

DELLA PUNTA DEL CATETERE DELLA PUNTA DEL CATETERE

96%96%

PERES PW 1990PERES PW 1990, Czepizak CA 1995, Perez JR 2003, Czepizak CA 1995, Perez JR 2003

90%90%

97%97%

95%95%

Metodo antropometrico di Peres

Metodo antropometrico di Peres

Masui. 2002 Jan;51(1):34-8.

Accurate placement of central venous catheter: ECG-guided method vs patient height method (Peres)

Nakatani K, Nishikawa K, Funao T, Ikeda Y, Nakasuji K, Iida Y, Nishi S, Asada A.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishikawa%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishikawa%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Funao%20T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Funao%20T%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ikeda%20Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ikeda%20Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nakasuji%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nakasuji%20K%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Iida%20Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Iida%20Y%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishi%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nishi%20S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Asada%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Asada%20A%22%5BAuthor%5D

Metodoantropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci

per la puntura postero-inferiore della giugulare

interna

H/10 –3 cmH/10 –3 cm H/10 + 3 cmH/10 + 3 cm

Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

Metodoantropometrico di Peres modificato

sec. Pittirutiper la puntura postero-inferiore della giugulare

interna

H/10 – 2 cmH/10 – 2 cm H/10 + 2 cmH/10 + 2 cm

Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

Altri metodi “antropometrici”

DX O SIN ?

Altri metodi “antropometrici”

Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007 Dec;45(4):211-5.

Sternocleoidomastoid muscle length predicts depth of central venous catheter insertion.

Chen CK, Tan PP, Lee HC.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chen%20CK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Chen%20CK%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tan%20PP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tan%20PP%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lee%20HC%22%5BAuthor%5D

Antropometria


• Predittivo della sola lunghezza





4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE





US-check: direzione guida metallica

US check: assenza del catetere nelle vene tributarie(controllo direzione)

Ecoscan vasi tributariSuggerimenti per aumentare affidabilità

• Scan preliminare del vaso dove sicuramente il catetere c’è (test della propria affidabilità)

• Scan asse corto + asse lungo (in asse lungo “spazzolare” tutto lo spessore della vena

• Scan di tutti i vasi esplorabili (entrambe le giugulari, entrambe le ascellari)

• Efficace nell’escludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione

• Nessuna informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale)

• Possibili falsi negativi in caso di malpo in succlavia controlaterale (segmento ecograficamente “muto” rispetto alla ascellare)

Ecoscan vasi tributari

GIUSTA DIREZIONE

1. Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato

(giug/succl – dx/sin)3. Ecografia intraop.:

assenza del PICC nelle vene tributarie



1. Fluoroscopia



4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

Basati su principio comune:

catetere “armato” con un tracciante magnetico,

localizzabile da un apposito sensore (“detector”) di superficie

Cath-Finder(Pharmacia, 1993)

“Tracking” elettromagnetico

Bobina integratanel catetere

Sensore + monitor integrati in

strumento hand-held

Navigator (Viasys)“Tracking” elettromagnetico

Mandrino in plastica con punta magneto-sensibile monouso da inserire

nel catetere

Sensore + monitor integrati in strumento hand-held


Sherlock (Bard)

Schermo a distanza dal sensore (hands-free)

Mandrino con punta magneto-sensibile

pre-montato rimuovibile


MALPOSIZIONI: 13.4 %

2.5 % Naylor, JAVA 2007

Sherlock (Bard)


LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta

Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio

SI DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione)

NO LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE


Naylor, JAVA 2007

“... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...”

“... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...”

• Metodo intra-procedurale• Efficace nell’escludere malposizionamenti

GROSSOLANI di direzione• Informazione sulla posizione della punta

(giusta lunghezza e posizione finale): solo PROIETTIVA

Tracking elettromagnetico





4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE





VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA ATRIO dx + VENE CAVE

- visualizzazione diretta della punta

- visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN o soluzione fisiologica “arricchita”)

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche


Scansioni:1) sottocostale ascendente(visualizzazione vv. cave e atrio)

VCS

VCI

AD


Scansioni alternative1) parasternale sinistra2) apicale 4 camere (per pz, obesi, meteorici o con altri ostacoli alla progressione dell’onda US)


• Studio condotto su 11 pazienti e interrotto• IPOTESI DI LAVORO:

– procedura BEDSIDE– personale non specificamente addestrato in ecocardiografia

diagnostica– controllo INTRAPROCEDURALE e FINALE– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta– SICUREZZA per il paziente e per l’operatore– ECONOMIA

• DI FATTO:– tecnicamente non semplice– punta visibile solo se in atrio o in sua prossimità– numerosi ostacoli tecnici (meteorismo, masse epigastriche)





4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE





Sistemi a infrarossi

• Vein viewer– Luce infrarossa– Detezione del segnale infrarosso, che viene

riproiettato sul paziente– SOLO VASI SUPERFICIALI

•Lumen Vu (Sonosite)–Armatura del catetere con stilo a fibre ottiche–Luce infrarossa lungo la fibra ottica–Detezione del segnale elettromagnetico con videocamera sensibile all’infrarosso (proiezione su schermo)–OK VASI PROFONDI, MA …–… AREE MUTE SOTTO I PIANI OSSEI (PARETE TORACICA !!!)





4. ECG-Guida

5. … ALTRO … ?

GIUSTA DIREZIONE





L’accuratezza della radiologia convenzionale nell’identificare i reali rapporti tra punta del catetere e strutture vascolari mediastiniche è controversa.

Nonostante ciò, si assume che il controllo radiologico rappresenti ancora, pur con tutti i suoi limiti, il golden

standard per rapporto costi-benefici se paragonato con:

• ecocardiografia transesofageametodica di riferimento per accuratezza ma invasiva e

altamente specialistica

• tomografia computerizzata, risonanza magneticagravate da costi non sostenibili per la procedura in oggetto

Golden standard teorico per il controllo della punta

• Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione)

per tutte le procedure bedside

• Fluoroscopia intra e post-proceduraleper gli impianti a lungo termine

Golden standard di fatto per il controllo della punta

• Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione) + Eco intra e post-procedurale dei vasi tributari della v. cava superioreper tutte le procedure

La fluoroscopia non è proponibile in centri ad alto volume di impianti che eseguono la procedura in setting a basso

contenuto tecnologico (sale “ambulatoriali”)

Variabilità dei reperi radiologici

comunemente utilizzati

Inaffidabilità dei reperi radiologi comunemente utilizzati:• Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava

superiore):– spesso mal visualizzabile, soprattutto se l’esame è eseguito al letto del paziente;– anatomia reale mal rappresentata dall’immagine proiettiva:

– nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dell’atrio sinistro che deborda sull’immagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998);

– la vena cava superiore si impianta posteriormente e non cranialmente sull’atrio destro (Testut, Gray, Aslamy) con il risultato che la punta di cateteri con punta ben posizionata all’imbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca.

• Corpi vertebrali:– ben visualizzabili e sufficientemente fissi;– lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e pertanto eccessivamente sensibili

agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse.• Clavicole:

– ben visualizzabili e sufficientemente fisse;– lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto

precedente);• Coste:

– mal visualizzabili nella loro componente anteriore;– lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto

precedente);– eccessivamente mobili con gli atti respiratori.

Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni

• Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore):

– spesso mal visualizzabile, soprattutto se l’esame è eseguito al letto del paziente

Rotazione del bustoChirurgia cardiopolmoreCongestione ilare polmonare

?

• Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore):– anatomia reale mal rappresentata dall’immagine proiettiva:

1) nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dell’atrio sinistro che deborda sull’immagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998);


Vena cava superiore

Ingresso VCS in atrio

2) la vena cava superiore si impianta dorsalmente e non cranialmente sull’atrio destro, tra terzo medio e terzo prox. dell’atrio stesso e tangenzialmente ad esso (Testut, Gray, Aslamy)

la punta di cateteri con punta ben posizionata all’imbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca.

• Corpi vertebrali:– ben visualizzabili e sufficientemente fissi;– lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e

pertanto eccessivamente sensibili agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse.

• Clavicole:– ben visualizzabili e sufficientemente fisse;– lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici

(parallasse – vedi punto precedente);

• Coste:– mal visualizzabili nella loro componente

anteriore;– lontane dal piano dei grandi vasi

mediastinici (parallasse – vedi punto precedente);

In generale l’angolo tra i piani ossei (sterno, colonna) e il piano tracheo-vascolare mediastinico è molto variabile da paziente a paziente

Amplificazione dei fenomeni di parallasse

• Coste:– eccessivamente mobili con gli atti respiratori.


I reperi anatomici cambiano con la

respirazione

RADIOLOGIA: limiti CLINICI

PARALLASSE

Le strutture ossee usate come reperi nella proiezione AP sono anteriori o posteriori all’asse vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco

non corrisponde ai reali rapporti anatomici

La sola proiezione AP può ingannare

SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!!

Atrio destro ? No, Azygos !!!


LIMITI della radiologia

SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI

Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!!



Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio

Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.)

Destrocardia (CVC da dx.)

Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.)




Sola proiezione AP e QUALITA’ DELL’IMMAGINE possono ingannare

• il piano tracheo-bronchiale è sufficientemente fisso e giace sullo stesso piano (appena dorsalmente) dei grandi vasi mediastinici in visione frontale (antero-posteriore);

• tale piano è ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente);

• studi anatomici diretti (Schuster, BJA 2000 - Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che:– la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta da pericardio per un

tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea);

– la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore;

– la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm);

• si stima pertanto che la porzione caudale della VCS sia lunga circa 3 cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000);

REPERE SCELTO

Angolo tracheo-bronchiale

REPERE SCELTO

Angolo tracheo-bronchiale• sufficientemente fisso, giace sullo stesso piano dei grandi vasi mediastinici

(appena dorsalmente)

REPERE SCELTO

Angolo tracheo-bronchiale• ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente);

• studi anatomici diretti (Schuster, BJA 2000 - Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che:– la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta

da pericardio per un tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea);

– la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore;

– la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm);

REPERE SCELTO

Angolo tracheo-bronchiale

In media 3 cm.

In media 3 cm.

Corrisponde alla riflessione

pericardica

VCS, III craniale

VCS, III medio

si stima pertanto che la porzione caudale INTRAPERICARDICA della VCS sia lunga circa 3

cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000)

UTILIZZO DEL REPERE SCELTO

Misurazione distanza cranio-caudale tra punta del CVC e carena su Rx

standard antero-posteriore

• punta posizionata in regione a flusso ematico ottimale per gli scopi “centrali” del catetere;

• con elevata probabilità in questo caso il catetere giace allineato con l’asse maggiore del vaso anche se introdotto da sinistra;

• la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana.

REPERE RADIOLOGICO:– 3 cm. sotto la carena o, in alternativa:– 2 cm. sotto il bordo inferiore del

bronco principale di dx. (Stas, EJSO 2001)


Localizzazione della

giunzione atriocavale superiore

3 cm


Localizzazione del

terzo caudale della v. cava superiore(cava intrapericardica)

• punta ancora ben posizionata relativamente al flusso ematico della regione cavale

• possibile angolo sfavorevole del catetere impiantato da sinistra che rischia di impuntarsi contro la parete laterale della vena cava (Fletcher, Stonelake)

• la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana.

REPERE RADIOLOGICO:Al di sotto del livello della carena ma entro i primi 3 cm. caudali

(1-3 cm. dalla carena)


Localizzazione del

terzo medio della v. cava superiore

• nella maggior parte dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA)

• il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento comincia a salire (Petersen, Puel, Caers)

REPERE RADIOLOGICO:

a cavallo del livello della carena

(+/- 1 cm. al di sopra o al di sotto della stessa)


Localizzazione del

terzo craniale della vena cava superiore

• nella totalità dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA)

• il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento è probabilmente inaccettabile (Petersen, Puel, Caers)

REPERE RADIOLOGICO:da 1 a 3-4 cm. al di sopra del livello carenale


Localizzazione del

terzo craniale dell’atrio destro

• Ottimale per cateteri con scopi emaferetico/dialitici

• Ancora accettabile per scopi infusionali

• Punta intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana.

REPERE RADIOLOGICO:da 3 a 5 cm. al di sotto del livello carenale

In pediatria l’affidabilità della carena come repere radiologico è ancora discussa, a causa della variabilità ed imprevedibilità dei rapporti tra

pericardio, carena e vena cava superiore nei pazienti di età al di sotto dei 6 anni15-18.

In ogni caso, i pazienti pediatrici sono esclusi dal presente studio multicentrico.

Appendice

Esclusione dei

pazienti pediatrici

• Informazioni su:– Direzione– Lunghezza– Posizione finale

• TX– solo post-procedurale– limiti dei reperi radiologici– tempi di accesso al servizio

• Fluoroscopia: anche intra-procedurale, ma:– limiti logistico/economici (costo, operatori “autorizzati”,

ambienti “autorizzati”, tempi di accesso al servizio)– Limiti tecnici (qualità immagine, possibilità proiezione laterale)– limiti dei reperi radiologici

Radiologia

UN BUNDLE “RX FREE” IN ERA PRE-ECG…

PROTOCOLLO ISALT-1 PER I CICC (2005-2006)(620 CVC-LT “diretti” - gruppo di controllo retrospettivo)

Pittiruti, La Greca et al

Puntura ecoassistita/guidata preferenziale giugulare dx postero-inf.

+Reperi di superficie emetodo antropometrico+Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+Rx post-procedurale

Tasso di malposizioni primarie (Rx)

0.6%

ISALT-2 PER I CICC

con ECG-GUIDA

Manca un metodo efficace di controllo intraoperatorio della punta

NELL’ERA DELL’ECG ENDOCAVITARIO ?

TARGETTING ZERO MALPOSITIONS

Pittiruti, La Greca et al

PROTOCOLLO ISALT-2 PER I CICC (2007-2008)(298 CVC-LT “diretti”)

Tasso di malposizioni primarie (Rx)

0.3 %(1 caso FA)

Puntura ecoguidata+metodo antropometrico e reperi anatomici+controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+

guida ECG+Rx post-procedurale

Mancano i PICC(cateteri a maggior tasso di

malposizionamento primario)

Un bundle “RX FREE” per TUTTI I CVC(CICC + PICC)

Puntura ecoguidata+

metodo antropometrico + reperi anatomici+

controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+

guida ECG(anche in FA ?)

DOPO L’ISALT-2

PUO’ IL METODO ECG SOSTITUIRE DEFINITIVAMENTE IL CONTROLLO

RADIOLOGICO ?

In Germania, la locale società di anestesia già dal 1998 conclude che è lecito utilizzare il metodo ECG in sostituzione del controllo radiologico (purchè si possano altrimenti escludere

complicanze immediate):- metodo consolidato e di pari efficacia rispetto alla radiologia (sia tecnica con guida metallica che colonna di liquido)

- minor dispendio di risorse- minor esposizione a radiazioni ionizzanti

GRAZIE

DELL’ATTENZIONE

SPQRSono Pazzi Questi Romani

www.gavecelt.info(sito ufficiale del GAVeCeLT

Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine)

www.evanetwork.info(sito ufficiale del EVAN

European Vascular Access Network)

Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari:

[email protected]

mailto:[email protected]

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