methode diagnostique des tumeurs de … les syndromes paranéoplasiques évocateurs d’un type de...
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2008 - Thèse n°
METHODE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE CHEZ LE CHIEN
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 22 Septembre 2008 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Ludivine BOIRON Née le 17 avril 1983
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A Monsieur le Professeur Raphaël ROUSSEAU De la Faculté de médecine de Lyon
Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de thèse,
Hommage respectueux.
A Madame le Professeur Frédérique PONCE De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Qui a accepté d’encadrer ce travail tout au long de sa réalisation,
Pour votre disponibilité, vos conseils et votre sensibilité que vous avez et qui est si important dans cette profession,
En témoignage de ma reconnaissance, Sincères remerciements.
A Madame le Docteur Marine HUGONNARD De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon
Qui m’a fait l’honneur de juger ce travail et de participer à ce jury de thèse malgré un emploi
du temps chargé ! Pour votre patience en clinique et votre volonté à transmettre aux étudiants votre passion pour
la médecine, Sincères remerciements.
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TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS …………………………………………………………………………….…... 5 LISTE DES ABREVIATIONS ………………………..……………………………………………. 15 LISTE DES ANNEXES …..………………………………………………………………................ 16 LISTE DES TABLEAUX ...…………………………………………………………………………. 17 LISTE DES FIGURES……………...………………………………………………………………. 18 INTRODUCTION ……...…………………………………………………………………………… 23 PREMIERE PARTIE : CONDUITE A TENIR FACE A UNE SUSPI CION CLINIQUE DE TUMEUR DE L’INTESTIN GRELE CHEZ LE CHIEN ............................................................... 24
I. RAPPELS SUR LES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN .............................. 24
A. Anatomie et physiologie de l’intestin ................................................................................. 24
1. Rappels anatomiques ......................................................................................................... 26
a) Topographie et rapports ................................................................................................. 26
i. Le duodénum ........................................................................................................ 26
ii. Le jéjuno-iléon ...................................................................................................... 26
b) Dimensions ................................................................................................................... 27
2. Rappels physiologiques ..................................................................................................... 27
B. Rappels histologiques ......................................................................................................... 29
C. Innervation, vascularisation et vaisseaux lymphatique .................................................. 31
D. Système neuro-endocrinien gastro-intestinal ................................................................... 31
II. ORIGINE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN ....................................... 32
A. Récapitulatif des tumeurs en fonction de leur caractère malin ou bénin ...................... 32
B. Description des tumeurs en cause ...................................................................................... 34
1. Les tumeurs épithéliales .................................................................................................... 34
2. Les tumeurs de la couche musculeuse lisse ....................................................................... 36
3. Les tumeurs touchant les mastocytes................................................................................. 37
4. Les tumeurs du système lymphoïde .................................................................................. 37
5. Les tumeurs du système neuro-endocrinien ...................................................................... 38
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III. EPIDEMIOLOGIE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE …………………………39
IV. DIAGNOSTIC A PARTIR DES SIGNES CLINIQUES : RECUEIL ANAMNESTIQUE ET EXAMEN CLINIQUE ..................................................................................................................... 43
A. Les signes cliniques .............................................................................................................. 44
1. L’anamnèse ....................................................................................................................... 44
2. L’examen clinique ............................................................................................................. 44
3. Cas particulier : obstruction du canal biliaire ................................................................... 46
a) Signes cliniques ............................................................................................................. 46
b) Diagnostic différentiel ................................................................................................... 47
B. Diagnostic différentiel des autres affections digestives .................................................... 47
C. Le piège diagnostique : maladie inflammatoire de l’intestin/tumeur intestinale .......... 48
D. Facteur de risque : la présence d’Hélicobacter ................................................................. 49
V. DIAGNOSTIC DES SIGNES CLINIQUES DES SYNDROMES PARANEOPLASIQUES ET DES MODIFICATIONS SANGUINES PRESENTS DANS LES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE .............................................................................................................................................. 49
A. Syndromes paranéoplasiques accompagnant les tumeurs de l’intestin grêle ................ 50
1. Les syndromes paranéoplasiques généraux rencontrés dans les tumeurs de l’intestin grêle… ....................................................................................................................................... 50
a) La cachexie et l’anorexie .............................................................................................. 50
b) L’hyperthermie .............................................................................................................. 50
2. Les syndromes paranéoplasiques évocateurs d’un type de tumeur intestinale .................. 51
a) L’hypercalcémie ........................................................................................................... 51
i. Signes cliniques ..................................................................................................... 52
ii. Diagnostic différentiel ........................................................................................... 53
b) Hypoglycémie .............................................................................................................. 53
i. Signes cliniques ..................................................................................................... 55
ii. Diagnostic différentiel ........................................................................................... 55
c) Dysfonctionnements urinaires et PUPD ........................................................................ 56
d) Ulcération digestive : hypersécrétion de gastrine et d’histamine ................................. 57
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VI. MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES DES CANCERS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN ....................................................................................................................................... 58
A. Les modifications hématologiques non spécifiques : l’anémie paranéoplasique ........... 58
B. Les signes hématologiques spécifiques de tumeurs de l’intestin grêle ............................ 59
1. L’hyperéosinophilie du lymphome et du mastocytome digestifs ..................................... 59
2. Thrombocytose et thrombocytopénie du lymphome digestif ........................................... 60
C. Tableau récapitulatif des syndromes paranéoplasiques .................................................. 60
VII. METASTASES DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN ......................... 61
A. Localisations des métastases suivant le type de cancer .................................................... 61
1. Sites préférentiels des adénocarcinomes ........................................................................... 61
2. Sites préférentiels des lymphomes .................................................................................... 62
3. Sites préférentiels des léiomyosarcomes ........................................................................... 63
4. Sites préférentiels des mastocytomes ................................................................................ 63
5. Site préférentiels des carcinoides ...................................................................................... 63
B. Cas particulier : les métastases au niveau de la moelle épinière et des vertèbres ......... 63
C. Impact des métastases sur le pronostic de l’animal ......................................................... 63
DEUXIEME PARTIE : APPORT DES TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE DANS LA DETECTION DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE, AVANTAGE S ET LIMITES ........ 65
I. APPORT DE LA RADIOGRAPHIE DANS LE DEPISTAGE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE ...................................................................................................................... 65
A. Radiographie sans préparation .......................................................................................... 65
1. Les limites de la radiographie sans contraste ................................................................... 66
2. Les atouts ........................................................................................................................... 66
B. Radiographies avec produit de contraste .......................................................................... 67
1. Préparation ........................................................................................................................ 67
a) Administration du produit de contraste ......................................................................... 67
b) Observations .................................................................................................................. 69
10
II. APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE DEPISTAGE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE ...................................................................................................................... 74
A. Les atouts de l’échographie ................................................................................................ 74
B. Les limites de l’échographie .............................................................................................. 75
C. Images caractéristiques des tumeurs de l’intestin grêle ................................................... 76
D. Difficultés diagnostiques rencontrées en échographie : entérite ou tumeur intestinale ? ………………………………………………………………………………………………78
III. APPORT DE L’ENDOSCOPIE DANS LE DEPISTAGE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE ...................................................................................................................... 80
A. La grêloscopie ...................................................................................................................... 80
1. Préparation de l’animal ..................................................................................................... 80
2. Atouts et inconvénients de l’endoscopie .......................................................................... 81
3. Contre indications et complications de la grêloscopie ..................................................... 81
B. Caractéristiques endoscopiques des tumeurs intestinales .............................................. 82
C. Description endoscopique des principales affections de l’intestin grêle autres que tumorales responsables d’un syndrome de malabsorption ..................................................... 85
1. Les entéropathies exsudatives ........................................................................................... 85
2. Le syndrome de prolifération bactérienne ......................................................................... 86
3. MICI .................................................................................................................................. 86
a) L’entérite lymphoplasmocytaire (ELP) ......................................................................... 86
b) La gastroentérite éosinophilique .................................................................................... 87
c) L’entérite granulomateuse ............................................................................................. 87
4. La giardiose ....................................................................................................................... 87
D. Exploration de techniques nouvelles .................................................................................. 87
1. La chromo endoscopie si photo ......................................................................................... 87
2. L’écho-endoscopie .......................................................................................................... 88
E. Place de l’endoscopie par rapport aux autres techniques d’imagerie médicale ............ 89
IV. APPORTS DES AUTRES TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE D’AVENIR ........ 90
A. La tomodensitométrie ........................................................................................................ 90
B. La videogelule ..................................................................................................................... 91
11
V. INTERET DE LA LAPAROTOMIE EXPLORATRICE ........................................................ 92
A. Généralités ........................................................................................................................... 92
B. Comparaison de l’échographie abdominale avec la laparotomie exploratrice dans la détection des tumeurs de l’intestin grêle du chien ................................................................... 93
C. Comparaison de l’endoscopie avec la laparotomie exploratrice .................................... 94
VI. AIDE DE L’IMAGERIE MEDICALE AU BILAN D’EXTENSIO N ................................. 95
A. Le système TNM .................................................................................................................. 96
B. Application de chaque technique au système TNM ......................................................... 96
TROISIEME PARTIE : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE D’UNE TU MEUR DE L’INTESTIN GRELE, UTILISATION DE L’HISTO-CYTOLOGIE, AVANTAGES ET LIMITES ............... 99
I. APPORT DE LA CYTOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS INTESTINALES ET DANS LE BILAN D’EXTENSION ............................................................................................ 99
A. Les objectifs de la cytologie ................................................................................................ 99
B. Indications de l’utilisation de la cytologie ...................................................................... 100
1. Réalisation des prélèvements ......................................................................................... 100
a) Indications lors d’endoscopie ...................................................................................... 100
i. Réalisation ........................................................................................................... 100
ii. Traitement des prélèvements ............................................................................... 100
iii. Limites de cette technique ................................................................................... 100
b) Indications lors de l’échographie ................................................................................. 100
i. Réalisation ........................................................................................................... 100
ii. Traitement des prélèvements ............................................................................... 101
iii. Résultats .............................................................................................................. 101
C. AVANTAGES ET LIMITES DE LA CYTOLOGIE .................................................... 103
II. APPORT DE L’HISTOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS INTESTINALES ET LE BILAN D’EXTENSION ..................................................................................................... 104
A. La biopsie per-endoscopique : indications de l’utilisation de l’histologie ................... 104
1. Réalisation de prélèvements ............................................................................................ 104
a) Indications .................................................................................................................. 104
12
b) Réalisation ................................................................................................................... 104
B. Limites de l’histologie per-endoscopique ....................................................................... 105
C. Comparaison d’une autre technique de biopsie : la biopsie transpariétale ................ 105
1. Les atouts de la technique ................................................................................................ 105
2. Comparaison de la technique de la biopsie per endoscopique et transpariétale .............. 106
D. Histologie des différentes lésions digestives touchant l’intestin grêle ........................... 106
1. Cas des différents processus tumoraux ............................................................................ 106
a) Cas du lymphome ........................................................................................................ 107
i. Le lymphome B de haut grade ............................................................................. 107
ii. Le lymphome T .................................................................................................... 109
iii. L’adénocarcinome ............................................................................................... 110
iv. Le léiomyome ....................................................................................................... 112
2. Images des autres maladies de l’intestin grêle rentrant dans le diagnostic différentiel des tumeurs intestinales ................................................................................................................ 113
a) Les entéropathies exsudatives ..................................................................................... 113
b) Syndrome prolifération bactérienne ............................................................................ 113
c) Les maladies inflammatoires de l’intestin ................................................................... 113
i. Entérite lymphoplasmocytaire (ELP) .................................................................. 113
ii. Entérite éosinophilique ........................................................................................ 114
iii. Entérite granulomateuse ..................................................................................... 115
3. Etude de facteurs pouvant modifier la concordance des résultats endoscopiques et histologiques ............................................................................................................................ 115
III. DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES EN HISTOLOGIE .................................................. 115
A. Difficultés diagnostiques à l’histologie entre le lymphome et le mastocytome de l’intestin grêle ........................................................................................................................... 116
B. Difficultés diagnostiques à l’histologie entre le carcinoide et le mastocytome de l’intestin grêle ................................................................................................................................... 117
C. Un diagnostic histopathologique peut-il être remis en question ? ............................... 117
13
IV. NOUVELLES TECHNIQUES POUR AFFINER LE DIAGNOSTIC ............................... 118
A. Le mastocytome ................................................................................................................ 118
B. Le lymphome ...................................................................................................................... 120
1. L’immunophenotype ...................................................................................................... 120
2. Nécessité de la caractérisation des lymphocytes dans le cadre d’un lymphome intestinal………………..…………………………………………………………………….120
C. Les tumeurs du système neuro-endocrinien ................................................................... 121
CONCLUSION……………………………………………………………………………………123 ANNEXES…………………………………………………………………………………………125 BIBLIOGRAPHIE ………………………………………………………………………………..133
14
15
LISTE DES ABREVIATIONS IG : Intestin Grêle……………………...………………………………………… 24 CCK : Cholecystokine………………………………………………………………. 31 APUD : Amine Precursor Uptake and Decarboxylation………..…………………….. 38 MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin………….………………. 47 TLI : Trypsin-Like Immunoreactivity……………….…………………………….. 47 PTHrp : ParaThyroid Hormon Related Protein……………...………………………... 51 TNF : Tumor Necrosis Factor………………………………………………………. 52 IL : InterLeukine ……………………………………………………………........ 52 PUPD : Polyuro-Polydipsie………………………..…………………………………. 53 ADH : Anti Diuretic Hormon………………………………….…………………….. 53 IGF : Insulin-like Growth Factor…………...…………………...…………………. 54 GH: Growth Hormon…………………………….…………………………………54 ELP: Entérite Lympho-Plasmocytaire……………………..……..…………….…...86
16
LISTE DES ANNEXES
ANNEXE 1 : Liste des différentes études menées sur les tumeurs de l’intestin grêle du chien…126 ANNEXE 2 : Diagnostic différentiel de l’hypercalcémie………………………………...…...127 ANNEXE 3 : Conduite à tenir face à une masse détectée à l’examen clinique en échographie….128 ANNEXE 4 : Immunohistochimie dans les 39 cas de mastocytomes digestifs d’après l’étude de Ozaki …………………..........................................................................................................131 ANNEXE 5 : Immunophénotype des 44 cas de lymphome gastro-intestinal ...…………..............132
17
LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Description de l’épithélium des différents constituants du tube digestif……..30 Tableau 2: Classification des tumeurs de l’intestin grêle selon l’origine et la malignité…32 Tableau 3: Localisation des 60 tumeurs intestinales...........................................................43 Tableau 4: Principaux symptômes chez 15 chiens atteints d’adénocarcinome intestinal selon l’étude de Parodi……...….……………..………………………………45 Tableau 5: Principaux symptômes chez 15 chiens atteints de lymphome intestinal selon l’étude de Parodi….……...…………...………………………………………45 Tableau 6: Diagnostic différentiel des tumeurs de l’intestin grêle…….……………….....48 Tableau 7: Liste des syndromes paranéoplasiques fréquemment associés à chaque type de tumeur……….………………………………………………………………..60 Tableau 8 : Localisation des métastases des 15 adénocarcinomes intestinaux selon l’étude de Parodi…………………………………..……………………………….…62 Tableau 9: Localisation des métastases des 11 lymphomes intestinaux selon l’étude de Parodi………………………………………………………………………....62 Tableau 10: Indications et mode d’utilisation du sulfate de baryte……….………………..68 Tableau 11: Indices donnés par le transit baryté pour suspecter une entérite ou un processus tumoral…………………………………………..…………………69 Tableau 12: Affections de l’intestin grêle associées aux types de lésions endoscopique….85 Tableau 13: Rappel du diagnostic différentiel des tumeurs de l’intestin grêle………………….85 Tableau 14: Apport comparé de la radiologie et de l'endoscopie en gastro-entérologie … 89 Tableau 15: Comparaison de l’endoscopie et de la laparotomie dans leur apport pour le diagnostic…………………………………………………………………......95 Tableau 16: Système TNM permettant la classification clinique des tumeurs………….....96 Tableau 17: Orientation diagnostique par palpation, l'endoscopie, et les différentes techniques de l'imagerie médicale, hiérarchisées selon leurs performances en fonction des segments………………………………………………...…...….97 Tableau 18: Utilisation et indications des examens complémentaires lors de tumeurs gastro- intestinales…………………………...…………………………….................98 Tableau 19 : Nature de la tumeur : épithéliale, mésenchymateuse ou à cellules rondes…...101 Tableau 20: Différentes techniques de prélèvements pour le diagnostic histologique……104 Tableau 21: Critères de différenciation entre une entérite lymphoplasmocytaire et un lymphome intestinal……….……………………………………………………..…………….114
18
LISTE DES FIGURES Figure 1 : Planche d’anatomie des viscères abdominaux, vue de face après réclinaison du grand omentum et du jéjunum ……………………….………………………25 Figure 2 : Villosités et cryptes intestinales au grossissement x150 ……..........................28 Figure 3 : Cryptes ou glandes de Lieberkühn………………...………………………….28 Figure 4 : Duodénum…………………………………………….....................................30 Figure 5 : Iléon-jéjunum……………………………………............................................30 Figure 6 : Cellules neuro-endocrines gastro-intestinales ME*8300…………………......32 Figure 7 : Schéma des différentes couches de l’intestin grêle et tumeurs correspondantes.........33 Figure 8 : Adénocarcinome intestinal……………………………………………………34 Figure 9 : Différents aspects des adénocarcinomes intestinaux……………………….....35 Figure 10 : Léiomyome intestinal chez un chien………………………………………….37 Figure 11 : Masse rattachée à la valvule iléo-caecale………………………………………….....37 Figure12et13: Lymphome intestinal chez un chien. L’image 13 montre une section au niveau de la lésion et met en évidence l’épaississement de la paroi consécutivement à la tumeur..38 Figure 14 : Répartition en pourcentage des différents sites touchés par une tumeur
digestive selon l’étude de Parodi sur une durée de 19 ans…………................42 Figure 15 : Répartition en pourcentage des différentes tumeurs touchant l’intestin grêle
selon l’étude de Parodi sur une durée de 19 ans……………………………...42 Figure 16 : Fréquence des différentes tumeurs de l’intestin grêle sur 10270 cas de
tumeurs……………………………………………………………………….42 Figure 17 : Signes cliniques accompagnant une cholestase………………………….........46 Figure 18 : Diagnostic différentiel de la cholestase…………………………………….....47 Figure 19 : Différentes actions de la PTHrP sur l’organisme………………………………..52 Figure 20 : Signes cliniques pouvant traduire une hypercalcémie………………………...52 Figure 21 : Diagnostic différentiel des processus tumoraux entrainant une l’hypercalcémie.
…………………………………………………………………………………………………53 Figure 22 : Signes cliniques accompagnant une hypoglycémie d’origine tumorale ou autre…………………………………………………………………………...55 Figure 23 : Diagnostic différentiel du syndrome paranéoplasique d’hypoglycémie………55 Figure 24 : Mécanisme a l’origine de l’hypergastrinémie dans le cas d’un gastrinome…..57 Figure 25 : Radiographie de lymphangiectasie chez un Berger Allemand de 1 an après
transit baryté………………………………………………………………….70 Figure 26 : Radiographie de lymphome intestinal chez un chien de 9 ans après transit
baryté ………………………………………………………...........................70 Figure 27 : Radiographie de lymphome digestif après transit baryté……………………71 Figure 28 : Radiographie d’ulcères duodénaux secondaires à un gastrinome, causés par la surproduction d’acide…………………………………………………………….71 Figure 29 : Aspect radiographique typique de « trognon de pomme » d’adénocarcinome intestinal………………………………………………………………………72 Figure 30 : Radiographie de léiomyosarcome intestinal après transit baryté……………..72 Figure 31 : Image radiographique du « signe du gravier »………………………………..73 Figure 32 : Autre vue radiographique du signe du gravier dans le cas d’un
adénocarcinome intestinal……………………………………………………73 Figure33et34:Images échographiques de l’épaississement de la paroi du duodénum causé par le lymphome………………………………………………………………76 Figure 35 : Hypertrophie des NL mésentériques chez un cas d’adénocarcinome intestinal…………………………………………………………………........77 Figure 36 : Dilatation des anses intestinales (jéjunum) sur le même cas………………….77
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Figure 37 : Adénocarcinome duodénal par vue endoscopique…………………………...82 Figure 38 : Adénocarcinome duodénal chez un Berger Allemand mâle de 8 an………....83 Figure 39 : Adénocarcinome ulcéré chez un Carlin de 8 ans……………………………. 83 Figure 40 : Lymphome localisé de la muqueuse duodénale………………………..............84 Figure 41 : Epaississement de la paroi intestinale...............................................................84 Figure 42 : Vue endoscopique d’un lymphome diffus…………………………………....84 Figure 43 : Lymphangiectasie avec une muqueuse à l’aspect blanc cotonneux, avec des foyers granuleux blanchâtres multifocaux……………………………….…...86 Figure 44 : Vue endoscopique d’entérite lymphoplasmocytaire………................................87 Figure 45 : Adénome villeux à base large du caecum…………………………………….88 Figure 46 : La coloration à l’indigo-carmin délimite avec exactitude les contours de la
tumeur………………………………………………………………………...88 Figure 47: Dispositif de vidéo-gélule expérimenté en médecine humaine……………….92 Figure 48 : Aspect cytologique d’un lymphome de l’intestin grêle……………………..102 Figure 49 : Aspect cytologique d’un adénocarcinome de l’intestin grêle…………………...102 Figure 50 : Schéma comparatif de l’épaisseur des différentes biopsies………………….106 Figure 51 : Vue macroscopique d’une coupe histologique d’intestin grêle chez un chien atteint de
lymphome intestinal de type B de haut grade………………………………………107 Figure 52 : Vue rapprochée de l’infiltration du follicule lymphoïde dans la sous muqueuse…..107 Figure 53 et 54: Vue macroscopique des lésions tumorales consécutives au lymphome B………...108 Figure 55,56, 57 et 58 : Lymphome T à grain touchant la muqueuse………………………………109 Figure 59 et 60 : Adénocarcinome de type acineux. Organisation des cellules tumorales en acini...110 Figure 61, 62 et 63 : Adénocarcinome muqueux de la muqueuse et de la sous muqueuse…………111 Figure 64 et 65 :Vue histologique d’un léiomyome de la musculaire de la muqueuse chez un
chien……………………………………………..………………………………….112 Figure 66 : Cellules musculaire tumorales……………………………………………………...112 Figure 67 : Organisation en faisceau du léiomyome…………………………………………….112 Figure 68 : Aspect histologique d’une lymphangiectasie à infiltrat inflammatoire modéré……………………………………………………………………….113 Figure 69 : Aspect histologique d’une entérite lympho-plasmocytaire sévère…………..114 Figure 70 : Duodénum. Coloration positive au bleu alcyan sur un mastocytome digestif……..119 Figure 71 : Duodénum. Immunoréaction positive à la protéine c-kit d’un mastocytome……...119 Figure 72 : Duodénum. Immunoréaction positive à la tryptase qui colore le cytoplasme des
mastocytes en bleu………………………………………………………...….119 Figure 73 : Iléum. Réaction d’immunohistochimie positive à la p53………..……………….119
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Le mot cancer, qui vient du mot grec karkinos, signifie écrevisse aux pinces meurtrissantes en 1690.
« Il est difficile d’arracher des pinces de l’écrevisse ce qu’elle a une fois attrapé »
Furetière
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INTRODUCTION Ces vingt dernières années, la recherche en cancérologie humaine a connu un essor sans précédent. L’amélioration du pronostic de certains cancers est incontestablement due aux progrès thérapeutiques mais aussi dans une large mesure au dépistage précoce. La précocité de la détection implique en effet celle du traitement. Il en est de même en cancérologie vétérinaire. Les tumeurs de l’intestin grêle du chien sont considérées comme peu fréquentes. Autrefois, les tumeurs gastro-intestinales n’étaient souvent découvertes que lors de l’examen nécropsique du patient. Désormais, elles peuvent être suspectées lors de la consultation et diagnostiquées grâce à des examens complémentaires. Le diagnostic en cancérologie demande donc une démarche rigoureuse et systématique qui permet de localiser la tumeur primaire mais aussi de déterminer son extension. Pour y parvenir, le clinicien fait appel à de nombreuses aides à savoir les examens complémentaires comme les analyses sanguines qui peuvent orienter sur des désordres généraux, les techniques d’imagerie médicale mais aussi et surtout les techniques d’histo-cytologie. Ces dernières permettent, il est vrai, de connaître avec certitude la nature de la tumeur, son caractère bénin ou malin, son origine tissulaire ainsi que son grade. La démarche diagnostique, qui doit amener le clinicien à établir le bon diagnostic, est un élément fondamental car de sa finalité dépendra le pronostic du processus tumoral et le choix du meilleur traitement. Ce travail détaille donc les différentes étapes diagnostiques en cancérologie canine, appliquée à l’étude des tumeurs de l’intestin grêle du chien. La première partie abordera les critères cliniques de suspicion qui peuvent alerter le vétérinaire, en mettant l’accent sur la non spécificité des troubles digestifs et sur l’importance de la sélection des hypothèses diagnostiques. Dans une deuxième partie, nous soulignerons l’importance que prennent les techniques d’imagerie médicale et de chirurgie exploratrice dans le cadre de la détection de tumeurs profondes du chien parfois difficiles à mettre en évidence , de leurs atouts mais aussi de leurs limites, de quelle manière et par quels critères doit être guidé notre choix quant à leur utilisation. Enfin nous mettrons en évidence dans une troisième partie les techniques d’anatomopathologie, qui restent, à ce jour encore, le seul moyen de connaître la nature précise de la tumeur, et d’estimer son comportement biologique. Nous définirons quelles sont leurs indications et leur fiabilité dans leurs résultats diagnostiques et pronostiques.
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PREMIERE PARTIE : CONDUITE A TENIR FACE A UNE SUSPICION CLINIQUE DE TUMEUR DE L’INTESTIN GRELE CHEZ LE CHIEN
La reconnaissance clinique des premiers signes précurseurs d’un processus néoplasique au niveau de l’intestin grêle que cela soit rapporté par le propriétaire (constituant alors le motif de consultation), ou bien par le vétérinaire, est un élément fondamental et essentiel pour amener le clinicien à établir un diagnostic le plus tôt et le plus précis possible. La méthode diagnostique à employer et qui vise à identifier et localiser la tumeur, englobe les étapes cliniques que le vétérinaire a l’habitude d’employer. Il s’agit tout d’abord de porter un soin tout particulier sur le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse. Ensuite, l’examen clinique doit être rigoureux et les analyses biologiques dites de routine faites dans de bonnes conditions. Ces premières étapes doivent déjà le guider sur les organes concernés par le processus cancéreux. Des données montrent que la survie d’un patient ayant un cancer dépend principalement de la localisation de celui-ci, de sa nature et du stade auquel le processus est pris en charge par le clinicien. Plus la détection sera précoce, meilleur sera le pronostic pour l’individu.
Pour pouvoir reconnaître les premiers signes cliniques d’un processus tumoral, il est indispensable de connaître parfaitement les caractéristiques de l’intestin grêle : son anatomie, sa physiologie et les rôles qui en découlent sont des points importants que le vétérinaire doit maîtriser car c’est à partir de ces données que s’expliquent la formation des tumeurs et leur comportement jusqu’à l’expression des signes cliniques. [45].
Dans cette première partie seront donc tout d’abord évoqués quelques rappels concernant l’intestin grêle pour pouvoir ensuite mieux comprendre et savoir reconnaître les différentes tumeurs auxquelles le clinicien doit faire face.
I. RAPPELS SUR LES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIE N
Il est intéressant de faire quelques rappels sur la composition de l’intestin, sa topographie ainsi que sa physiologie, pour pouvoir mieux comprendre et détecter les tumeurs qui peuvent subvenir.
A. Anatomie et physiologie de l’intestin
L’IG (Intestin Grêle) constitue avec le gros intestin les deux portions distinctes de l’intestin. Il est constitué par le duodénum qui débute au sphincter pylorique, le jéjunum et l’iléon et se termine à la valvule iléo-caecale. C’est un long tube cylindroïde, très flexueux et de calibre à peu près uniforme, dans lequel s’effectuent les phases les plus importantes de la digestion.[4]
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Figure 1 : Planche d’anatomie des viscères abdominaux, vue de face après réclinaison du grand omentum et du jéjunum d’après Barone [4]
Intestin grêle
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1. Rappels anatomiques
a) Topographie et rapports
i. Le duodénum [4, 41]
C’est le segment de l’intestin grêle compris entre le pylore et la courbure duodéno-jéjunale. Il reçoit les conduits excréteurs du foie et du pancréas. Il décrit une boucle plus ou moins allongée dans le sens crânio-caudal, ouverte vers la gauche et crânialement de sorte que sa terminaison, voisine du rein gauche, est relativement peu éloignée de son origine. Le duodénum est la seule partie de l’IG ayant une position fixe. Sa topographie n’est repérée à la radiographie que lorsqu’il est rempli d’air, ce qui est rare. Sinon il faut avoir recours à un produit de contraste. Le duodénum forme une anse dont :
- La partie crâniale est en rapport avec la face viscérale du foie et le lobe droit du pancréas.
- La partie descendante se dirige sous la région lombaire jusqu’au niveau du pôle caudal du rein gauche.
- La partie ascendante passe à gauche de la racine du mésentère près du hile du rein gauche et se termine à la courbure duodéno-jéjunale. Le jéjunum-iléon : le jéjunum représente la majeure partie de l’intestin grêle et occupe toute la partie ventrale de l’abdomen, recouvert par l’épiplon comme un tablier. L’iléon lui succède sans démarcation nette et s’étend à hauteur du rein gauche du coté droit et est solidarisé au caecum par le pli iléo-caecal.
La partie crâniale est placée contre la face viscérale du foie et est longée dorso-caudalement par le lobe droit du pancréas qui lui adhère en général au voisinage de la courbure crânial. Les parties transverse et ascendante sont toujours profondément cachées dans l’abdomen. La fixation du duodénum est essentiellement assurée par son méso propre ou par le mésoduodénum. De façon accessoire intervient la continuité avec le pylore, avec les conduits excréteurs du foie et du pancréas et avec le jéjunum.
ii. Le jéjuno-iléon [4]
Cette partie de l’intestin grêle, appendue à un vaste mésentère, est beaucoup plus longue et plus mobile que le duodénum. Elle commence à la courbure duodéno-jéjunale et se termine à l’ostium iléal. La division entre jéjunum et iléon se fait à partir de particularités morphologiques et fonctionnelles assez nettes mais sans aucunes limites précises.
Le jéjuno-iléon est un long tube dont la surface est totalement lisse. Le calibre varie selon le segment considéré et l’état fonctionnel et est au niveau du jéjunum non distendu, de l’ordre de 20 à 25mm chez le chien. Sa longueur moyenne est quant à elle de 3,5m. Le jéjunum est le plus mobile des organes abdominaux. En conséquence, il occupe la place libre laissée par les autres viscères. Quant à l’iléon, il est toujours solidaire du caecum, dont dépend sa situation.
Chez les carnivores dont le gros intestin est peu développé, le jéjuno-iléon occupe toute la partie ventrale et une grande partie des régions latérales de l’abdomen, le duodénum et le côlon étant maintenus en situation dorsale.
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On note la présence de dépressions dans la muqueuse correspondant à des plaques
lymphoïdes, les plaques de Peyer, non symétriques, au nombre de 1 à 9 tout au long de l’intestin grêle.
b) Dimensions [4] Les dimensions de l’intestin grêle sont subordonnées au genre de vie et à
l’alimentation de l’espèce. Rapportée à celle du corps (mesurée du sommet du crâne à la base de la région coccygienne), sa longueur représente très approximativement 6 fois cette dernière chez le chien. Cette longueur peut varier selon l’état de relâchement ou de contraction de l’intestin. A noter que le contenu intestinal peut être aérique, liquidien, ou un mélange des deux donnant une zone centrale radio transparente plus ou moins importante.
2. Rappels physiologiques L'intestin grêle est responsable de la fin de la digestion et de l'absorption des produits
alimentaires (nutriments) utilisables dans la circulation sanguine. L'intestin grêle s'étend du duodénum (où il reçoit le chyme, ou aliments prédigérés, provenant de l'estomac), à l'orifice iléo-cæcal (où il fait passer les produits semi-liquides de la digestion vers le gros intestin). Les aliments traversent le tube digestif grâce aux contractions ondulatoires, appelées ondes péristaltiques, de la paroi intestinale. C’est dans le duodénum que se déversent les sécrétions exocrines du foie et du pancréas, alors que le jéjuno-iléon ne reçoit d’autre sécrétion que celle de sa propre muqueuse. L’action conjuguée de ces divers sucs digestifs achève celle du suc gastrique et la complète en agissant en outre sur des aliments que celui-ci n’avait pas modifiés. Ainsi, le contenu intestinal est transformé en une masse fluide, le chyle. Les aliments en cours de digestion passent ensuite par les millions de villosités (projections) présentes sur la paroi interne des intestins, qui absorbent les protéines et les glucides dans leurs capillaires et les transmettent au foie pour qu'il assure leur transformation métabolique. [4]
Ainsi, une modification de la structure de l’intestin grêle, due soit à une obstruction soit à l’infiltration par une tumeur, peut aboutir à des perturbations plus ou moins graves et pouvant engendrer des manifestations cliniques : diarrhée, vomissements, fécalome et méléna.
Connaître parfaitement la topologie de cet organe va permettre de suspecter une anomalie lors de l’examen clinique. Celui-ci comprend non seulement une auscultation mais aussi une palpation. Ainsi, il faut être capable de mettre en évidence un épaississement d’une anse digestive ou bien encore la présence d’une masse et de savoir la localiser.
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Figure 2 : Villosités et cryptes intestinales au grossissement x150 (d’après Wheater) [90]
V : villosité intestinales C : crypte Ch : chorion qui s’étend entre les cryptes et forme l’axe central des villosités MM : musculaire muqueuse située sous la base des cryptes
Figure 3 : Cryptes ou glandes de Lieberkühn (d’après Wheater) [90]
E : Cellules endocrines P : Cellules de Paneth à la base des cryptes Ca : Cellules caliciformes dispersées entre les entérocytes M : Figure de mitose
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B. Rappels histologiques [41] Comme pour les autres organes creux, l’intestin grêle comporte 4 couches.
- La muqueuse se caractérise par la présence de villosités et de glandes. La surface porte des élévations microscopiques, digitiformes ou foliacées que l’on appelle des villosités. Elles possèdent un axe conjonctif centré sur un vaisseau lymphatique central et un revêtement épithélial. Quelques fibres de la muscularis mucosae permettent le drainage du sang et de la lymphe. L’épithélium est simple et prismatique et se compose de cellules caliciformes à mucus, d’entérocytes à plateau strié (3000 villosités à leur surface) ce qui multiplie leur surface par 30. Entre les villosités s’ouvrent les glandes. Les glandes intestinales (de Lieberkühn) sont des tubes simples et droits qui ne dépassent pas la muscularis mucosae. Elles sont constituées de cellules souches préposées au renouvellement permanent de l’épithélium et de cellules sécrétantes qui sont de 3 types :
� Les cellules caliciformes qui produisent de la mucine lubrifiant ainsi le contenu intestinal et protègeant l’épithélium.
� Les cellules à granulations acidophiles apicales = cellules de Panethi situées au fond des glandes sécrètent des enzymes protectrices comme le lyzozyme et une phospholipase A ainsi que des peptides antimicrobiens appelés défensines.
� Les cellules du système endocrine diffus de l’intestin qui ont un rôle de régulation locale et qui sécrètent des substances comme la sécrètine, la somatostatine, la sérotonine et l’entéroglucagon.
La lamina propria forme l’axe conjonctif des villosités intestinales et contient le corps des glandes et de nombreuses cellules lymphoïdes diffuses ou regroupées en follicules clos. Ces follicules eux même regroupés, déterminent les plaques de Peyer surtout présentes dans la région iléale. La musculaire muqueuse est particulièrement développée et différenciée en couche circulaire interne et longitudinale externe.
- La sous muqueuse contient un réseau vasculaire important. Elle abrite aussi le plexus nerveux sous muqueux et contient la base des follicules clos dans le duodénum, le corps des glandes duodénales.
� Les glandes duodénales (glandes de Brunner) sont des glandes à mucus tubuleuses disposées dans la sous muqueuse. Elles participent à la neutralisation de l’acidité du chyle
- La musculeuse possède deux plans de fibres musculaires lisses : � Des fibres longitudinales externes � Des fibres circulaires externes qui se renforcent au niveau du
muscle sphincter iléal - La séreuse et la sous séreuse forment le revêtement péritonéal de l’intestin grêle.
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Constituant du tractus gastro-
intestinal
Type d'épithélium
Principaux types cellulaires de l'épithélium
Autres aspects particuliers
Duodénum Glandulaire avec
des villosités et cryptes de Lieberkühn
* entérocytes avec des microvillosités
Glandes de Brunner
*cellules caliciformes * cellules de Paneth
Jéjunum et iléon Glandulaire avec des villosités et cryptes de Lieberkühn
* entérocytes avec des microvillosités
Plaques de Peyer devenant plus volumineuse à la partie distale
* cellules caliciformes * cellules de Paneth
Tableau 1 : Description de l’épithélium des différents constituants du tube digestif, modifié d’après Wheater [90]
Figure 4 : Duodénum d’après Wheater [90]
Figure 5 : Iléon-jéjunum d’après Wheater [90]
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Toutes les couches peuvent être touchées par un processus néoplasique. Ainsi, c’est la nature de la couche touchée en premier qui donnera le nom à la tumeur. Le caractère malin ou bénin précisera le nom attribué au processus en cours.
C. Innervation, vascularisation et vaisseaux lymphatiques [41, 88]
La plus grande partie de l’intestin est irriguée par l’artère mésentérique crâniale. Elle a son origine sur l’aorte en regard de la première vertèbre lombaire et se divise rapidement en une douzaine de branches principales dont en particulier les artères pancréatico-duodénale crâniale et caudale irriguant le duodénum et les artères jéjunales. L’iléon est irrigué par un rameau de l’artère caecale accessoire et sur son bord anti mésentérique par la branche iléale de l’artère iléo-caecale. Le réseau veineux est satellite du réseau artériel et se jette dans la veine porte par l’intermédiaire de la veine mésentérique et de la veine gastroduodénale. L’innervation provient des nerfs vagues et splanchniques par l’intermédiaire des plexus coelique et mésentérique crânial. Du fait de sa continuité avec l’environnement extérieur, le système gastro-intestinal constitue une porte d’entrée potentielle pour les micro-organismes pathogènes. Ce système possède donc un certain nombre de dispositifs de défense incluant de volumineux ilots lymphoïdes qui constituent le tissu lymphoïde associé au tube digestif et que l’on retrouve tout au long du tractus gastro-intestinal. Les vaisseaux lymphatiques naissent dans les microvillosités intestinales et se jettent dans 5 ou 6 nœuds lymphatiques mésentériques.
D. Système neuro-endocrinien gastro-intestinal [89]
On observe des cellules neuro-endocrines tout le long du tractus gastro-intestinal au niveau de sa muqueuse (en plus grand nombre dans les cryptes de Lieberkühn, qu'aux niveaux des villosités). Ces cellules secrètent plus de 20 hormones différentes comme la gastrine, la CCK (cholecystokine), la sérotonine etc. Ces hormones constituent un système de médiateurs interconnectés qui régulent et coordonnent collectivement la plupart des aspects de l’activité gastro-intestinale en association avec le système nerveux autonome. Certaines de ces substances sont de réelles hormones endocrines agissant à distance de leur site de production, d’autres sont des médiateurs à action locale et portent le nom d’hormones paracrines. Un troisième mécanisme d’action (neurocrine) désigne une activité neurotransmettrice, certaines hormones se comportant comme de réels neurotransmetteurs à l’intérieur du système nerveux central (gastrine, CCK, etc) [90]. Ces cellules appartenant à ce système neuro-endocrinien ont été appelées APUD (Amine Precursor Uptake and Décarboxylation, tout comme les cellules thyroïdiennes, médullaires ou encore pituitaires et qui ont également ces caractéristiques.[41, 77, 79, 90]
Les premières méthodes de mise en évidence de ces cellules (difficiles à détecter par les colorations standards) utilisaient des sels d’argent ou de chrome. Les cellules ont été reparties en deux groupes, les cellules argentaffines (réduisant l’argent) et les cellules argyrophiles (absorbant l’argent). Les cellules endocrines de l’intestin ont été baptisées collectivement « cellules enterochromaffines ». [90]
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Figure 6 : Cellules neuro-endocrines gastro-intestinales ME*8300 [89]
II. ORIGINE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN
Comme nous venons de le voir, l’intestin grêle comme pour tout organe creux de l’appareil digestif est composé de plusieurs couches toutes différentes dans leur composition ; les tumeurs qui vont prendre naissance à partir de l’une d’entre elles pourront ainsi être différentes de part leur aspect et leur conséquence clinique. Le clinicien se doit de savoir les identifier et les reconnaître, et cela passe par la connaissance de l’architecture de l’intestin grêle (cf supra).
A. Récapitulatif des tumeurs en fonction de leur caractère malin ou bénin [91]
Tableau 2 : Classification des tumeurs de l’intestin grêle selon l’origine et la malignité[91]
Origine Epithéliale Muscles lisses Lymphocytes Neuro-
endocrine
Mastocytes
Caractère
BENIN Adénome Léiomyome
(polype
adénomateux)
MALIN Adénocarcinome Léiomyosarcome Lymphome type
"carcinoïde"
Mastocytome
digestif
Carcinome Gastrinome
G : Cellule G à gastrine à granulations sécrétoires moyennement denses
Mv : Microvillosités qui pourraient recevoir des stimuli du contenu intestinal
MB : Membrane basale
S : Cellule endocrine à somatostatine à granulations plus petites
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Ainsi comme il est résumé dans ce tableau et mis en illustration sur la figure ci après, les tumeurs de l’intestin grêle sont nombreuses et tiennent leur nom de la couche pariétale dont elles sont originaires.
Figure 7 : Schéma des différentes couches de l’intestin grêle et tumeurs correspondantes d’après Barone [2]
ADENO-
CARCINOME
LEIOMYOSARCOME
LEIOMYOME
LYMPHOME
MASTOCYTOME
(de la lamina
propria)
CARCINOIDE :
cellules entéro-
chromatophiles
de la muqueuse
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B. Description des tumeurs en cause
1. Les tumeurs épithéliales Dans l’espèce canine, la majorité des tumeurs épithéliales sont à caractère malin : les
adénocarcinomes. Les sites de localisation préférentielle sont, en ce qui concerne le tube digestif, l’estomac puis le côlon et le duodénum. Il faut faire attention au niveau du duodénum à ne pas confondre une tumeur primitive avec une métastase de carcinome pancréatique, du foie ou des voies biliaires, ou encore de sarcome splénique. [91] Les adénocarcinomes intestinaux du chien peuvent se présenter à différents stades de leur évolution sous différentes formes :
• Les polypes peuvent commencer leur développement sous forme sessile et se pédiculer ensuite. Puis ils peuvent s’étendre et devenir annulaires et sténosants (diminuant ou bien occluant totalement la lumière du tube digestif et entrainant donc un syndrome de sub-occlusion) ou bien prendre l’aspect d’une plaque. Les adénocarcinomes intestinaux qui se présentent sous forme de plaque ou sous forme de masse nodulaire expansive provoquent l’épaississement d’un segment à l’intérieur de la paroi intestinale. Les tumeurs sous forme de plaque se propagent le plus souvent non pas dans la longueur mais plus dans la largeur de la paroi, pouvant ainsi toucher toutes les couches jusqu’à la séreuse et provoquer des ulcérations dans les cas les plus graves.[77]
• Les adénocarcinomes peuvent également se manifester de manière diffuse avec des plissements et dans ce cas sans signes de subocclusion.
Ces tumeurs sont isolées ou multiples, dans la paroi ou faire saillie dans la lumière. L’extrémité du polype intraluminal peut être allongée si la tumeur subit les nombreux mouvements du tube digestif. [52] Toutes les formes de croissance sont susceptibles de provoquer une sténose et une dilatation du segment en amont, même si cela se produit plus fréquemment avec les croissances annulaires.
Presque toujours, les adénocarcinomes se présentent sous forme d’une lésion annulaire ou sténosante voire oblitérante entraînant une fibrose de la paroi et parfois même une métaplasie osseuse du tissu conjonctif. [53] Il y a en général, un envahissement de toutes les couches de la paroi. La séreuse est le plus souvent atteinte et on observe une extension métastatique dans les ganglions locorégionaux et les organes voisins (pancréas, foie rate). [77] Dans tous les cas, il y a une dilatation en amont de l’implantation de la tumeur.
Figure 8 : Adénocarcinome intestinal [79]
On remarque sur cette image l’obstruction intestinale résultant d’un adénocarcinome (indiqué par la flèche blanche). On peut noter la distension du jéjunum en amont de la lésion par rapport à son aspect normal qu’on retrouve en aval. Une adénomégalie d’un nœud lymphatique mésentérique accompagne également la tumeur.
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Figure 9 : Différents aspects des adénocarcinomes intestinaux (dessin de L.Boiron modifié d’après [77])
Il y a 4 types histologiques décrits [41, 53, 66] :
• Le type acineux ou tubuleux qui remplace en partie ou complètement la muqueuse et qui infiltre la sous muqueuse
• Le type papillaire pour lequel de larges segments d’intestin sont atteints du fait de l’extension axiale de la tumeur (alors que les 3 autres types sont à développement radial) ce qui lui donne un aspect intraluminal.
• Le type trabéculaire qui peut se localiser n’ importe où dans l’intestin mais on le retrouve plus fréquemment dans le duodénum. Les cellules néoplasique peuvent atteindre les vaisseaux lymphatiques, la lamina propria, la sous muqueuse ainsi que la musculeuse
Lumière intestinale
Paroi intestinale
Tumeur
En plaque
Nodulaire Pédiculé
Annulaire
Annulaire, sténosant, envahissant
Fusiforme Fusiforme avec dilatation
En plaque, ulcéré, envahissant
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• Le type mucipare ou la muqueuse est envahie par des acini de taille variable ou des glandes allongées.
En ce qui concerne les tumeurs épithéliales bénignes du chien appelées polypes adénomateux, ceux-ci se présentent sous forme sessile ou pédonculée. L’origine de ces polypes peut être soit néoplasique, soit dus à une hyperplasie, la différence se fait dans le premier cas à l’histologie, des signes de dysplasie cellulaire étant mise en évidence. La forme des villosités est altérée, et le noyau des cellules dysplasiques apparaît hyperchromatique avec une forme qui passe d’allongée à ronde, se trouvant au milieu de la cellule et non à sa base et occupant une large partie de la cellule en question. Ces tumeurs bénignes apparaissent sous trois formes histologiquement différentes :
• Les adénomes tubulaire ou acineux dont 80% des cellules sont composées de tubules dans la lamina propria
• Les adénomes villeux ou papillaires dont 80% des cellules de la tumeur est formée par la lamina propria couverte d’un épithélium dysplasique
• Les adénomes tubulo-villeux ou papillo-tubulaire qui regroupent des tumeurs ayant les caractéristiques des deux précédentes en quantité égale. [52]
2. Les tumeurs de la couche musculeuse lisse Il s’agit de tumeurs touchant les cellules musculaires lisses de la couche musculeuse et
musculaire de la muqueuse. On retrouve des tumeurs à caractère bénin, les léiomyomes et d’autres plus fréquentes au niveau des intestins et à caractère malin : les léiomyosarcomes.
• Léiomyome : il s’agit d’une tumeur bénigne, sous forme de lésion de petite taille constituant des masses bien fermes, circonscrites et mobiles dont la localisation digestive principale est l’intestin grêle [77]. Ces lésions prennent naissance dans les couches musculaires. On observe un renflement de la muqueuse et un épaississement de la paroi.
• Léiomyosarcome : c’est une tumeur à croissance lente, localement invasive, qui métastase lentement. Elle apparaît préférentiellement au niveau du caecum et du jéjunum [17]. Macroscopiquement, les léiomyosarcomes semblent se développer préférentiellement au niveau de l’iléo-jéjunum et du caecum. Ils sont caractérisés par des masses nodulaires prenant naissance dans la couche musculaire externe de la musculeuse. L’envahissement local cause une ulcération de la muqueuse. La tumeur est souvent à l’origine de la dilatation proximale de l’intestin par accumulation du contenu intestinal. On observe une péritonite consécutive à la perforation d’un ulcère. [77]
La distinction entre léiomyome et léiomyosarcome n’est pas toujours évidente pour le clinicien. Cependant, les léiomyomes se présentent le plus souvent sous forme de lésions de dimensions modestes, restant localisées voire encapsulées. La masse demeure souvent circonscrite au niveau de la musculeuse, ne provoquant qu’un épaississement localisé de la paroi. Les léiomyosarcomes quant à eux, peuvent prendre des dimensions beaucoup plus importantes pouvant atteindre jusqu’à 10 cm voire plus, souvent au niveau de la face anti-mésentérique de l’intestin grêle [77]. L’envahissement local cause une ulcération de la tumeur et une pédiculation de la tumeur.
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Figure 10 : Léiomyome intestinal chez un chien [83]
3. Les tumeurs touchant les mastocytes Les mastocytomes sont très rarement présents au niveau intestinal, les mastocytes
intestinaux étant peu nombreux. Ceux-ci sont essentiellement situés au niveau de la lamina propria. Ce sont donc des tumeurs malignes dérivant des mastocytes qui sont des cellules mésenchymateuses, le plus souvent situées dans le derme et contenant de l’histamine, de l’héparine et d’autres substances chimiquement actives. PATNAIK et al [67] ont décrit un cas de mastocytome de la valvule iléo-caecale sur un Berger Allemand de 9 ans. La masse était pédiculée, irrégulière avec une surface ulcérée. Les parois du caecum et de l’iléon étaient, dans l’ensemble, épaissies et œdémateuses. La section de la masse révélait un tissu gris blanc et lobulé avec une fibrose centrale et un ganglion mésentérique moyennement hypertrophié.
Figure 11 : Masse rattachée à la valvule iléo-caecale [67]
4. Les tumeurs du système lymphoïde Le lymphome intestinal est rarement primitif. Lorsque cela est le cas, on observe un
point de départ intestinal à partir d’une plaque de Peyer située dans le chorion de la muqueuse et de la sous muqueuse du jéjuno-iléon ou les amas lymphoïdes de la sous muqueuse.
Masse
Dilatation de la
anse intestinale
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Trois critères permettent de le confirmer :
� Il doit y avoir une lésion au niveau de l’intestin. � Elle doit envahir la couche muqueuse. � Il ne doit pas y avoir d’hypertrophie des ganglions périphériques
ce qui exclut les lymphomes multicentriques avec extension à l’intestin.
Les lymphomes sont soit diffus soit nodulaires. Le type diffus présente une infiltration diffuse occasionnant une déformation fusiforme de la paroi qui apparaît moins épaisse. Le lymphome remplace donc les structures de la paroi et la lumière reste normale. Le type nodulaire est caractérisé par des épaississements segmentaires de l’intestin sous forme de nodules situés dans la sous muqueuse et qui peuvent être uniques ou multiples. La muqueuse est oedématiée, distendue et parfois ulcérée. Ces nodules peuvent causer un rétrécissement de la lumière intestinale voire une sub-occlusion avec une distension des anses en amont. [77]
Figure 12 et 13 : Lymphome intestinal chez un chien. L’image 13 qui montre une section au niveau de la lésion, met en évidence l’épaississement de la paroi consécutivement à la tumeur [79]
5. Les tumeurs du système neuro-endocrinien Les cellules appartenant au système neuro-endocrine sont également appelées APUD.
Les tumeurs qui touchent ce type de cellules comprennent les insulinomes (pancréas), les phéochromocytomes (reins), le carcinome thyroïdien. Elles sont au nombre de deux en ce qui concerne les cellules du tube digestif : les gastrinomes et les autres tumeurs intestinales dites carcinoïdes sans production polypeptidique identifiée.
• Gastrinome : cette tumeur qui a pour origine les cellules endocriniennes est aussi appelé carcinoïde classique à cellules G ; elle touche le plus souvent les cellules du pancréas mais le gastrinome intestinal, bien que très rare, a été découvert pour la première fois au niveau du duodénum chez un chien par VERGINE et POZZO en 2004 [87]. Le diagnostic différentiel doit tenir compte des autres tumeurs neuro-endocriniennes (carcinoïde et carcinome non différencié). C’est la gastrine, substance prédominante sécrétée par les cellules tumorales, et responsable d’une hyperacidité digestive, qui donne le nom à cette tumeur.
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• Autres tumeurs « carcinoïdes » : également appelées tumeurs argentaffines. Ce sont des cancers non glandulaires de type digestif qui dérivent des cellules entérochromaffines qui appartiennent au système endocrine diffus se situant entre les cellules bordantes des glandes de Lieberkühn. On distingue entre autre, les carcinoïdes à cellules D contenant de la somatostatine, les carcinoïdes à cellules EC classiques contenant de la sérotonine et manifestant une affinité argentaffine et une argyrophilie. La forme est le plus souvent annulaire et on observe une muqueuse intestinale surélevée par la masse néoplasique (la lumière peut s’en trouver obstruée). La tumeur infiltre la paroi intestinale jusqu’à la séreuse et parfois même le mésentère. Les ganglions lymphatiques sont alors hypertrophiés et l’épiplon présente des adhérences avec ce segment intestinal épaissi. [41, 52, 66, 77, 79].
PATNAIK et al distinguent 3 types principaux de tumeurs carcinoïdes intestinales comparables aux types décrits chez l’homme.[65, 77]
� Type A : la tumeur possède une architecture qui lui donne un aspect de glande endocrine. On note un arrangement lâche de cellules en ilots ou en travées avec des zones de transition à partir des glandes de Lieberkühn. La tumeur envahie la sous muqueuse et la musculeuse par le biais des capillaires lymphatiques.
� Type C : la muqueuse est remplacée par des groupes compacts de cellules qui forment souvent des rosettes. Les cellules sont irrégulières, rondes ou ovoïdes groupées en plages denses ou en cordons larges et rubanés, parfois réduites à une seule assise cellulaire ou en ilots larges de cellules uniformes avec une disposition palissadique en périphérie.
� 3ème type : il s’agit d’une combinaison entre les types A et C.
Alors que l’on retrouve plus fréquemment des tumeurs carcinoïdes au niveau de l’iléon chez l’homme, la localisation privilégiée chez l’animal semblerait être le gros intestin mais il y a peu de cas décrits.[79]
III. EPIDEMIOLOGIE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE [20, 31, 53, 55, 56, 59, 62, 65, 73, 83]
Les tumeurs intestinales du chien sont rares. De nombreuses études ont été menées pour
mettre en évidence les incidences de chacune des tumeurs mais peu d’entre elles ont été menées sur un nombre élevé de chiens pour pouvoir interpréter les résultats. Ainsi, seules les études de PATNAIK et al réalisées de 1962 à 1975 sur 10270 cas de chiens atteints de tumeurs en général [65] et de PARODI et SEINGER de 1968 à 1981 sur 4434 tumeurs du tractus gastro-intestinales [62] seront exploitées dans ce paragraphe.
A noter que l’étude de PARODI et SEINGER a été menée sur 19 ans sur un grand nombre de chiens mais de manière à procéder à une évaluation statistique, les observations nécropsiques ont été rapportées à un échantillon des populations de chiens examinés en autopsie correspondant à la période de 10 ans. Ainsi les résultats statistiques qui seront donnés par la suite dans ce texte se basent sur cette période de dix ans contrairement aux résultats des
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deux diagrammes qui prennent en compte l’ensemble des cas vus (99 tumeurs digestives) sur les 19 ans d’études. Les autres études, plus anciennes ou ayant porté sur un échantillon plus faible sont reportées dans le tableau en ANNEXE 1.
Les tumeurs primitives du tractus gastro-intestinal sont considérées comme peu fréquentes en pathologie canine. Elles semblent beaucoup moins fréquentes que celles de l’homme. Ainsi il a été démontré selon PATNAIK que 1,1% des tumeurs concernaient le tractus gastro-intestinal (contre 0,83% pour l’étude de PARODI) et que 0,6% des tumeurs affectaient les intestins. Les tumeurs malignes sont plus fréquentes que les tumeurs bénignes. Il faut noter que les tumeurs gastro-intestinales bénignes souvent asymptomatiques sont généralement diagnostiquées lors d’autopsie et que l’âge moyen se retrouve alors aux environs de 14 ans soit un âge majoritairement supérieur à 10 ans. L’âge moyen de la découverte des tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal du chien qui est de 8,5 s’avère inférieur à l’âge moyen des processus cancéreux en général, estimé à 10,1ans dans une étude conduite antérieurement à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort [53]. Par ordre décroissant de fréquence, les adénocarcinomes sont les tumeurs malignes de l’intestin grêle les plus rencontrées après les lymphomes puis les léiomyosarcomes qui sont eux, les tumeurs des muscles lisses les plus détectés (au contraire de l’estomac où ce sont les léiomyomes les plus fréquents). De manière plus précise :
- Lymphome intestinal : selon COYLE [20], les lymphomes primaires digestifs représentent 5-7% des lymphomes canins et 0,03% de toutes les tumeurs selon PATNAIK, sans prédisposition de races et d’âge. La plupart des lymphomes sont à grandes cellules essentiellement de type B. [62]
- Adénocarcinome intestinal : selon PARODI, la prévalence des adénocarcinomes intestinaux est de 0,32% (contre 0,25% pour PATNAIK) parmi toutes les tumeurs. 82% des adénocarcinomes intestinaux concernaient des chiens de moins de 10 ans [62] et semblent toucher plus de mâles que de femelles, cette constatation ayant été observée dans plusieurs autres études [21, 32, 65]. La cause n’est pas connue. L’âge moyen pour les adénocarcinomes intestinaux se trouve entre 3 et 15 ans avec une moyenne d’âge de 8,4ans. Le type histologique le plus fréquemment rencontré dans les adénocarcinomes intestinaux est le type acineux (47%), suivi par le type mucipare (33%). [62]
- Léiomyosarcome intestinal : les léiomyosarcomes intestinaux touchent des chiens de plus de 10 ans dans 63% des cas selon PATNAIK et ont leur pic à 11-12 ans, avec une moyenne à 12 ans. Ils représentent 0,03% des tumeurs à égalité avec les lymphomes dans l’étude de PATNAIK [65]
- Carcinoïde : la moyenne d’âge est de 10ans en moyenne. Comme il a déjà été dit précédemment, les tumeurs carcinoïdes sont très rarement identifiées chez le chien comme chez le chat. Leur fréquence chez le chien semble être inférieure à celle des adénomes de l’intestin. Ainsi, l’étude de PATNAIK rapporte 4 cas de carcinoïdes intestinaux, dans cette étude menée sur 10270 animaux.
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- Mastocytomes : aucun mastocytome n’a été détecté dans l’étude de PATNAIK. Une
étude sur 10 cas récoltés en 15 ans [84] montre que les mastocytomes viscéraux (dont font partie les mastocytomes digestifs qui nous intéressent) représentent 10% des mastocytomes, le reste étant représenté par les mastocytomes cutanés. L’âge moyen est de 8 ans pour cette étude, de 9,7 ans pour une étude d’OZAKI portée sur 39 chiens atteints de mastocytomes digestifs [59]. Aucune prédisposition de sexe n’a pu être mise en évidence du fait de l’échantillonnage insuffisant. Cependant, cela a permis de constater que les mâles semblent être plus touchés que les femelles. Cela s’appuie sur une théorie hormonale puisque des récepteurs à œstrogène et progestérone ont été isolés dans le cytoplasme des cellules tumorales, mais leur rôle reste encore flou. Il ne semble pas y avoir de prédisposition de race, l’étude menée au Japon montrait une préférence pour les races pures de petite taille mais il est difficile de généraliser car la majorité des chiens vivants au Japon appartiennent aux petites races [84].
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Figure 14 : Répartition en pourcentage des différents sites touchés par une tumeur digestive selon l’étude de Parodi sur une durée de 19 ans [62]
Figure 15 : Répartition en pourcentage des différentes tumeurs touchant l’intestin grêle selon l’étude de Parodi sur une durée de 19 ans [62]
Figure 16 : Fréquence des différentes tumeurs de l’intestin grêle sur 10270 cas de tumeurs selon Patnaik [62]
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Une prédisposition des mâles pour les adénocarcinomes intestinaux (65% dans l’étude de PATNAIK) ainsi qu’une prédisposition pour les femelles pour les léiomyosarcomes (58%) ont été constatées. Le Berger Allemand et le Border Collie sont des races prédisposées aux tumeurs intestinales plus particulièrement aux adénocarcinomes intestinaux (pas de prédisposition pour les adénocarcinomes gastriques). De plus, même si cela n’a pas été démontré statistiquement, 26% des léiomyosarcomes rencontrés dans l’étude de PATNAIK concernaient des Bergers Allemands. A noter qu’aucune prédisposition pour le Boxer n’a été démontrée dans cette étude alors que cette race est prédisposée aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Les régions de l’intestin grêle les plus touchées par les tumeurs sont par ordre croissant:
- L’iléon et le caecum pour les régions les moins affectées, et le duodénum pour la zone la plus touchée par les adénocarcinomes.
- Au contraire les léiomyosarcomes se développent préférentiellement au niveau du jéjunum et vers le caecum.
- Les carcinoïdes sont quant à eux plus fréquents dans le duodénum (et le côlon). Il ne semble pas y avoir de prédisposition de race.
- Contrairement aux autres tumeurs, le lymphome atteint plusieurs portions différentes de l’intestin grêle. Dans cette étude, les tumeurs considérées, comme le lymphome digestif primaire, se basaient sur 3 points :
� une atteinte de plusieurs segments intestinaux � des nœuds lymphatiques touchés � une clinique évocatrice d’atteinte du système digestif.
Tableau 3: Localisation des 60 tumeurs intestinales d’après Seigner et Parodi [62]
Localisation Duodénum Jéjuno-iléon Ensemble de
l'intestin Colon Rectum
type histologique
Adénome - - - 1 6
Adénocarcinome 2 13 - 3 4
Lymphome 1 9 1 - 2
Mastocytome - 1 - - -
Léiomyome - - - - 4
Léiomyosarcome 3 6 - 3 1
Total 6 29 1 7 17
IV. DIAGNOSTIC A PARTIR DES SIGNES CLINIQUES : RECUEIL ANAMNESTIQUE ET EXAMEN CLINIQUE [21, 27, 31, 62, 65, 70, 73, 77, 83, 85, 87]
Comme il a été précédemment dit, les tumeurs de l’intestin grêle sont peu fréquentes. Il
s’agit en effet d’un site peu commun pour le développement d’un processus néoplasique. Les tumeurs de l’intestin grêle sont même 30 à 60 fois moins fréquentes que celles touchant le colon d’après une étude menée par CRAWSHAW en 1998 sur 39 cas de tumeurs de l’intestin grêle (tout type de tumeur hormis le lymphome). Les hypothèses visant à expliquer ce
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phénomène se basent sur le fait que le transit au niveau de l’intestin grêle est beaucoup plus important qu’au niveau du côlon, réduisant ainsi l’exposition de la muqueuse intestinale aux agents cancérigènes, ces derniers étant en plus très dilués grâce aux nombreuses sécrétions intestinales. La population bactérienne est peu importante et métaboliquement inactive, n’étant ainsi pas capable de transformer des agents précarcinogènes en agents carcinogènes. Enfin, la partie proximale de l’intestin grêle contient des enzymes microsomiales capables de détoxifier les rares agents carcinogènes qui pourraient s’y trouver [21].
Cependant, même si cette théorie peut être conservée, les chiffres de 30 à 60 fois moins est à prendre avec beaucoup de précaution puisque dans l’étude menée par PARODI [62] sur une durée de 19 ans, (60%) concernaient l’intestin grêle et (40%) les tumeurs colo-rectales, ce qui est donc en contradiction avec celle de CRAWSHAW. L’étude de PATNAIK [65], quant à elle, donnait comme résultat, 48,1% concernant l’intestin grêle contre 44,4% pour les tumeurs colo-rectale et 7,5% pour le caecum.
A. Les signes cliniques Les tumeurs de l’intestin grêle ont un caractère malin dans la majorité des cas. L’expression clinique des tumeurs digestives dans l’espèce canine est extrêmement variable et parfois déconcertante. En effet, il n’est pas rare que dans certaines localisations, des lésions invasives soient asymptomatiques sur une longue période. De plus, il arrive que les symptômes ne traduisent pas la tumeur primitive mais résultent de lésions par compression d’organes adjacents, de métastases ganglionnaires ou de l’infiltration d’organes à distance.
1. L’anamnèse Le motif de consultation est le plus souvent une diarrhée chronique évoluant depuis
plusieurs semaines, rebelle aux traitements médicaux classiques. Mais certaines tumeurs ne provoquent que des vomissements alors que d’autres sont à l’origine d’un syndrome occlusif. En général, les symptômes sont assez vagues en début d’évolution et évoluent sur une période plus ou moins longue avec la croissance de la tumeur. Comme pour n’importe quel type de tumeur, les signes cliniques rapportés par les propriétaires sont une aide précieuse pour orienter sur une région particulière de l’intestin. La présence de méléna indiquera une atteinte du grêle, ou de l’hémochésie pour une atteinte du gros intestin.
Les symptômes rapportés peuvent ne jamais avoir motivé une consultation chez le vétérinaire traitant malgré leur chronicité ou bien avoir bénéficié d’un premier traitement symptomatique mis en place depuis 2 à 3 mois généralement sans succès, mais cela peut connaître une grande variation. Le syndrome occlusif correspond, au début, à une simple constipation, puis peut évoluer vers une sub-occlusion chronique et enfin, à une occlusion intestinale aigue. Des vomissements s’installent progressivement et deviennent fécaloïdes. Les différents traitements médicaux se montrent inefficaces. [31]
2. L’examen clinique L’examen clinique général conduit devant un tableau clinique peu spécifique doit
comporter une palpation abdominale minutieuse. De plus, lors de l’auscultation, il doit permettre de révéler un contenu liquidien et aérique signe d’une diarrhée. Un syndrome de malassimilation associé au développement tumoral et de cause multifactorielle (prolifération bactérienne secondaire, infiltration pariétale, troubles de la motilité) participe à l’expression de la diarrhée. Inversement, il arrive que la tumeur soit infraclinique et que la
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symptomatologie soit si tardive qu’elle se manifeste sous l’aspect d’un syndrome occlusif. Exceptionnellement, le motif de consultation est un syndrome abdominal aigu. [31] Des fèces ou une masse dure intra abdominale sont palpables. Une ascite, une alternance de diarrhée et de constipation peuvent s’installer. La couleur des selles peut aller du brun foncé au noirâtre. Des vomissements peuvent y être associés ainsi qu’une altération de l’état général et un amaigrissement progressif.[62] Les adénocarcinomes sont principalement à l’origine d’un syndrome occlusif et sont donc responsables de vomissements, tandis que les lymphomes et les léiomyosarcomes occasionnent le plus souvent des diarrhées et une perte de poids. Cela s’explique par le mode de développement de la tumeur. La première est en général annulaire et sténosante alors que les deux autres sont infiltrantes sur de larges segments intestinaux.
Tableau 4 : Principaux symptômes chez 15 chiens atteints d’adénocarcinome intestinal selon l’étude de Parodi [62]
Symptômes digestifs et
abdominaux
Nombre
de cas
Syndrome occlusif 8
Vomissements 7
Anorexie 4
Diarrhée 2
Epanchement péritonéal 3
Tumeur palpable 1
Symptômes généraux
Amaigrissement 4
Déshydratation 3
Anémie 3
Cachexie 2
Polyuro-polydipsie 2
Tableau 5 : Principaux symptômes chez 15 chiens atteints de lymphome intestinal selon l’étude de Parodi [62]
Symptômes digestifs et
abdominaux
Nombre
de cas
Vomissements 6
Diarrhée 6
Anorexie 4
Ictère 1
Péritonite 1
Tumeur palpable 7
Symptômes généraux
Amaigrissement 4
Anémie 4
Polyuro-polydipsie 2
Déshydratation 1
Epanchement pleural et dyspnée 1
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Lors d’obstruction partielle, la perte de poids et l’anorexie sont importantes. Le malade sera faible, cachectique et déshydraté. On observera du sang de manière intermittente ou permanente dans les selles, conduisant à une anémie. La palpation abdominale permet rarement l’identification d’une masse même si cette affirmation est controversée par certaines études. [77]
3. Cas particulier : obstruction du canal biliaire [87] Une étude de 2004 a montré la présence d’une obstruction du conduit biliaire chez un pékinois de 9 ans. Ce chien a été présenté à la consultation pour diarrhée, vomissement et anorexie. L’échographie abdominale montrait des anomalies hépatobiliaires sévères avec une hyperéchogénéicité du foie et une dilatation marquée de la vésicule biliaire, du conduit cystique, du conduit biliaire commun et du conduit biliaire extra hépatique. Il s’agissaiten fait d’une obstruction du tractus biliaire extra hépatique. Après investigation, un épaississement du duodénum au niveau de l’orifice du canal commun ainsi qu’un durcissement de la paroi et une striction ont été mis en évidence. Après biopsie et analyse, il s’agissait d’un gastrinome duodénal.
a) Signes cliniques
Figure 17 : Signes cliniques accompagnant une cholestase
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b) Diagnostic différentiel
Figure 18 : Diagnostic différentiel de la cholestase
B. Diagnostic différentiel des autres affections digestives
Les signes cliniques accompagnant les tumeurs de l’intestin grêle sont en général très peu spécifiques et peu évocateurs. Au mieux, ils permettent au clinicien de localiser l’atteinte grâce à l’anamnèse (selles liquides ou molles, fréquence de défécation augmentée ou non, volume augmenté ou non des selles etc….). Ainsi, de par la multitude de causes envisageables, il est très important de recueillir soigneusement les commémoratifs, de noter le type d’évolution (aigu ou chronique) et de choisir les examens complémentaires à mettre en œuvre. Cette stratégie doit permettre d’éliminer les causes systémiques de vomissements chroniques lorsqu’elles sont plausibles et d’exclure les causes métaboliques de diarrhée chronique et les autres lésions digestives non tumorales.
Face à ces symptômes qui sont rappelons le très peu spécifiques, il va falloir mettre en place des tests simples permettant d’écarter ces différentes hypothèses diagnostiques. Outre les analyses sanguines de type numération formule sanguine et biochimie, il sera intéressant d’ajouter :
- Les mesures du trypsin-like immunoreactivity (TLI), de la vit B12 et des folates afin d’éliminer l’insuffisance pancréatique exocrine, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), et les proliférations bactériennes.
Le tableau clinique présenté par un animal atteint d’une tumeur de l’intestin grêle est très variable et dépend notamment du type de tumeur et de son comportement (infiltration ou masse obstructive).
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- Les mesures d’autres paramètres comme le cholestérol et l’albumine pour les entéropathies exsudatives.
- Faire une coproscopie lorsque l’anamnèse et la clinique peut nous amener à suspecter une diarrhée d’origine parasitaire ou bactérienne.
Les différentes hypothèses diagnostiques possibles face à un tableau clinique de tumeur de l’intestin grêle sont reportées dans le tableau ci-dessous [31, 41]
Tableau 6: Diagnostic différentiel des tumeurs de l’intestin grêle
Diagnostic différentiel des tumeurs de l'intestin grêle
Maladie inflammatoire chronique intestinale (ex : entérite lympho-plasmocytaire) Prolifération bactérienne primitive Insuffisance pancréatique exocrine Diarrhée d'origine parasitaire ou bactérienne Entéropathie exsudative Syndrome sub-occlusif par corps étranger
C. Le piège diagnostique : maladie inflammatoire de l’intestin, entéropathies exsudatives/tumeur intestinale [42] Les MICI sont une cause majeure de troubles digestifs chroniques chez les carnivores
domestiques. Elles se caractérisent par une infiltration de la muqueuse par des cellules inflammatoires. Ces cellules inflammatoires sont le plus souvent des lymphocytes et des plasmocytes, mais des granulocytes éosinophiles ou neutrophiles, des histiocytes peuvent également être observés.
Le tableau clinique est similaire dans le cadre des MICI et des tumeurs intestinales, il peut alors s’agir d’un véritable défi diagnostique dont l’étape finale est le recours à l’examen histologique des prélèvements biopsiés. En effet dans les deux cas, on peut retrouver les même signes cliniques à savoir un amaigrissement, une perte de poids, une fatigabilité, une anorexie, du méléna etc.
De plus, il a été démontré chez l’homme, le chat et le chien la possibilité qu’une MICI puisse évoluer en tumeur de type lymphome digestif. L’entérite éosinophilique et lympho-plasmocytaire, qui seront détaillées ultérieurement en sont des exemples. Concernant la lymphangiectasie qui est l’archétype de l’affection entraînant un syndrome d’entéropathie exsudative, on remarque une fuite des protéines. Elle résulte d’un dysfonctionnement du système lymphatique intestinal et/ou d’une gène au drainage de la lymphe. L’obstacle à son écoulement provoque une dilatation et une hyperpression des vaisseaux lymphatiques entraînant une exsudation de la lymphe dans la lumière intestinale par extravasation ou rupture de ces vaisseaux. Ce phénomène a pour conséquence une perte de protéines, de lymphocytes et de chylomicrons. Les symptômes majeurs sont une diarrhée et
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une perte de poids. L’hypoalbuminémie est responsable de l’apparition d’oedèmes périphériques et d’ascite.
D. Facteur de risque : la présence d’Hélicobacter Il est important de signaler l’hypothèse de la relation entre le développement des
adénocarcinomes et la présence d’ulcérations gastroduodénales ayant pour étiologie le développement, in situ, d’infections par des germes du genre Hélicobacter. A partir du modèle humain où ce lien a été prouvé, on essaie actuellement d’établir l’existence du même phénomène chez le chien. [41, 79]
V. Diagnostic des signes cliniques des syndromes paranéoplasiques et des modifications sanguines présents dans les tumeurs de l’intestin grêle
Les néoplasmes sont souvent associés à des signes systémiques qui ne peuvent être directement expliqués par l’invasion tumorale des tissus. La plupart de ces signes cliniques et de ces désordres biochimiques résultent de phénomènes de secrétions de substances cancéreuses. Ces manifestations cliniques et biochimiques évoluant parallèlement au cancer et n’étant pas imputables à l’action mécanique ou destructive de la tumeur primitive ou de ses métastases sont appelées syndromes paranéoplasiques. Il s’agit donc de l’ensemble des dysfonctionnements associés à la présence d’une tumeur maligne ou bénigne, mais non reliée à sa taille, sa localisation, la présence de métastase ou l’activité physiologique habituelle du tissu d’origine de la tumeur. Ils sont extrêmement diversifiés, et il en est par conséquence de même pour leur expression clinique. [6]
Plusieurs années peuvent s’écouler entre l’apparition du syndrome paranéoplasique et la découverte de la tumeur responsable. La reconnaissance de la naissance d’un signe paranéoplasique est donc primordial car :
- L’anomalie observée peut être spécifique d’une tumeur et permettre un diagnostic précoce, donc la mise en place d’un traitement ayant plus de chance d’entraîner une bonne rémission.
- L’anomalie peut parfois gêner le traitement et doit alors être connue. - L’anomalie peut aider à quantifier la réponse au traitement, voire même à anticiper sur
l’apparition des récidives. - Le traitement de l’anomalie est parfois primordial dans le succès du traitement global.
Il est donc primordial d’être vigilant et de savoir les détecter pour les traiter en parallèle du traitement spécifique de la tumeur car leur gravité peut rapidement mettre en jeu le pronostic vital de l’animal, déjà compromis par le processus tumoral lui-même. L’origine des syndromes paranéoplasiques peut être divisée en deux groupes :
- Les syndromes eutopiques : lorsque la tumeur sécrète l’hormone normale de la glande qu’elle infiltre comme le gastrinome concernant les tumeurs de l’intestin grêle
Il est ainsi mis en évidence que les signes cliniques des tumeurs intestinales sont frustes et nécessitent une investigation plus précise à l’aide d’examens complémentaires et notamment l’imagerie médicale.
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- Les syndromes ectopiques où les cellules tumorales produisent une substance non fabriquée habituellement par le tissu.
A. Syndromes paranéoplasiques accompagnant les tumeurs de l’intestin grêle Certains syndromes paranéoplasiques sont spécifiques d’un type de tumeur, d’autres sont beaucoup plus généraux.
1. Les syndromes paranéoplasiques généraux rencontrés dans les tumeurs de l’intestin grêle
a) La cachexie et l’anorexie [22] La cachexie accompagne très fréquemment le développement des cancers mais le
mécanisme de son apparition est mal connu. Il est probablement dû a des altérations du métabolisme général : augmentation du métabolisme basal et d’un déficit calorique. Ceci serait la conséquence des multiples intéractions entre les productions tumorales de toxines et les efforts des différents systèmes de l’organisme pour réparer les lésions occasionnées par ces tumeurs. Les animaux atteints par des cancers sont incapables de métaboliser les sources de glucose malgré un apport normal et utiliseraient donc la néoglucogenèse et la dégradation des protéines endogènes comme source d’énergie. On est face à un manque d’énergie malgré un apport adéquat. La cachexie est une cause de morbidité importante chez les animaux atteints de cancers, car ceux-ci sont parfois dans l’incapacité de pouvoir supporter tout traitement (chimiothérapie) de part leur état de faiblesse extrême, il ne faut donc pas négliger ce paramètre.
L’ anorexie peut être due à la sécrétion de substances anorexigènes et/ou à une action directe de la tumeur sur le centre de l’appétit. De plus d’autres causes non paranéoplasiques telles que les traitements pris par l’animal, une mauvaise digestion/absorption et une perte de protéine à cause des hémorragies et des épanchements qui peuvent accompagner les tumeurs de l’intestin grêle viennent aggraver la situation.
b) L’hyperthermie Ce symptôme accompagne souvent les processus néoplasiques intestinaux.
L’hyperthermie paranéoplasique doit être différenciée de toute infection coexistant avec la tumeur. Certaines tumeurs seraient responsables de la formation de substances pyrétiques soit directement, soit par l’intermédiaire de cytokines telles que les lymphokines (les antigènes tumoraux par interaction avec des lymphocytes sensibilisés stimuleraient la production de lymphokines). Cela concerne aussi le Tumor Necrosis Factor (TNF) comme l’interleukine 1
Ainsi, les syndromes paranéoplasiques sont parfois le seul signe manifeste de la présence d’une tumeur n’ayant cliniquement aucune autre répercussion. Pour cette raison, il est important de bien les connaître, car ils sont alors le point de départ d’une démarche diagnostique devant mettre en évidence la tumeur responsable. Il sera alors possible d’apporter à l’animal le traitement approprié.
51
(IL 1) qui est une cytokine multifonctionnelle produite par les macrophages. Le TNF n’est donc pas sécrété par les cellules tumorales mais par les cellules immunitaires en réponse à la présence de la tumeur. Ces substance pyrétiques stimulent la production de prostaglandines de type E qui agissent sur les récepteurs hypothalamiques et provoquent une vasoconstriction vasculaire périphérique et par là une baisse de la perte de calorie. [57]
2. Les syndromes paranéoplasiques évocateurs d’un type de tumeur intestinale
a) L’hypercalcémie [6, 48, 55] Plusieurs tumeurs peuvent occasionner une hypercalcémie, mais en ce qui concerne les tumeurs de l’intestin grêle, seuls les lymphomes digestifs sont concernés. Certaines cellules peuvent en effet produire différents peptides comme des facteurs de croissance ou des cytokines. Il y a différents mécanismes par lesquels ces facteurs humoraux peuvent induire une hypercalcémie :
� Une stimulation de la résorption osseuse ostéoclastique � Une augmentation de la réabsorption du Ca au niveau rénal � Une augmentation de l’absorption calcique intestinale � La production ectopique d’une parathormone � La production d’une hormone parathormone-like � Métastases osseuses
Ainsi, pour le lymphome :
- Le facteur le plus fréquent en jeu lors de lymphome digestif semble être la parathyroid hormon-related protein (PTHrp) également appelé parathyroid hormonelike peptide (PLP). La PTHrP ne joue pas uniquement un rôle majeur dans l’hypercalcémie maligne liée à un lymphome, puisqu’elle est également présente dans de nombreux tissus sains. Elle semble agir à leur niveau comme un régulateur autocrine ou paracrine mais sa fonction exacte reste encore mal connue. Cependant, les concentrations de PTHrP lors d’hypercalcémie maligne associée à un lymphome demeurent variables, d’indétectables à moyennement élevées. Ces éléments suggèrent que la PTHrP ne semble pas être le seul facteur responsable d’une hypercalcémie chez les chiens présentant un lymphome, mais pourrait agir en coopération avec d’autres facteurs humoraux. [75]
Les différents rôles du PTHrP sont regroupés dans le tableau ci-après selon ROSOL [75].
52
Figure 19 : Différentes actions de la PTHrP sur l’organisme [75]
- L’IL 1 sécrétée dans le cadre des tumeurs digestives est l’un des facteurs de résorption osseuse les plus puissants connus à ce jour.
- Comme il a été dit dans le paragraphe précédent, le TNF est produit par les macrophages stimulés par la présence de la tumeur. In vivo, le TNF induit une hypercalcémie. C’est un puissant stimulant de la résorption osseuse. Ses effets sont similaires à ceux de l’IL 1, et font intervenir la synthèse de prostaglandines. Il est aussi un puissant inhibiteur de l’activité des ostéoblastes.
i. Signes cliniques
Figure 20 : Signes cliniques pouvant évoquer une hypercalcémie
53
La polyuro-polydipsie (PUPD) est due au fait que l’hypercalcémie provoque une
détérioration de la réponse des cellules des tubes collecteurs à l’anti-diuretic hormon (ADH) ainsi qu’une chute de la réabsorption de sodium et de chlore. Ainsi, l’animal ne peut plus concentrer ses urines: c’est un diabète insipide néphrogénique. De plus, l’hypercalcémie entraine une chute du taux de filtration glomérulaire : tout ceci conduit à la production d’urine diluée. Les signes digestifs sont dus à une baisse de l’excitabilité des fibres musculaires lisses de l’intestin ; il y a arrêt du transit intestinal. Les troubles neuro-musculaires sont provoqués par la diminution de la perméabilité des membranes cellulaires dans les tissus nerveux et musculaires ; il y a donc dépression de l’excitabilité neuro-musculaire et de l’activité des neurones moteurs. Les signes cardiaques sont dus au fait que le calcium augmente les contractions myocardiques et raccourcit la durée de la systole ventriculaire.
ii. Diagnostic différentiel
Il ne va concerner ici que les processus tumoraux pouvant être en jeu et non toutes les autres causes métaboliques pouvant faire intervenir une hypercalcémie. Le diagnostic différentiel prenant en compte l’ensemble des affections (autres que tumorale) est représenté en ANNEXE 2.
Figure 21 : Diagnostic différentiel des processus tumoraux entrainant une l’hypercalcémie
Il est à noter que l’hypercalcémie qui accompagne fréquemment les tumeurs et notamment le lymphome peut être responsable d’une néphrocalcinose.
b) Hypoglycémie [1, 17] L’hypoglycémie est un syndrome paranéoplasique que l’on retrouve fréquemment lors
de tumeurs extra-intestinales telles que les insulinomes affectant les cellules B secrétant l’insuline au niveau du pancréas. Cependant, les tumeurs concernant les tissus qui ne produisent pas ou ne secrètent pas habituellement de l’insuline peuvent également être associées à des signes cliniques d’hypoglycémie. Parmi ces tumeurs, on retrouve les léiomyosarcomes et moins fréquemment les léiomyomes. Les mécanismes tentant d’expliquer ce phénomène ne sont pas clairs et trois théories plausibles sont évoquées concernant les causes de l’hypoglycémie rencontrées lors de léiomyosarcomes intestinaux :
54
� Une première théorie serait celle d’une production d’insuline ectopique par les cellules tumorales. Mais une étude portant sur 4 cas accompagnés d’une hypoglycémie n’a pas permis de mettre en évidence ce phénomène par les techniques d’immunocytochimie.
� L’hypoglycémie pourrait être le résultat d’une utilisation
excessive de glucose par la tumeur. En effet, comme nous l’avons vu dans une précédente partie, les léiomyosarcomes sont des tumeurs dont la taille est souvent assez importante au moment du diagnostic (plusieurs cm). Ainsi, les besoins et l’utilisation importante du glucose par la tumeur rentrent en compétition avec les besoins de l’organisme, pouvant même dépasser les mécanismes physiologiques de l’organisme qui vise à maintenir un taux de glucose normal dans le sang. Le glucose utilisé par la tumeur dépasse la capacité de l’organisme à fournir du glucose grâce aux apports et à la redistribution aux différents organes. Cependant, cette théorie n’est autorisée que pour les cas où la tumeur découverte est de taille importante, ce qui n’est pas le cas pour tous les chiens.
� La seconde théorie concerne le foie : la tumeur qui touche l’intestin grêle peut de part sa taille et sa malignité provoquer des dommages hépatiques et ainsi compromettre le bon fonctionnement du foie et donc sa capacité à produire du glucose par les phénomènes de glycogénolyse et de néoglucogénèse. Cependant, cette théorie apparait vite ébranlée par le fait que le degré d’atteinte du foie nécessaire pour affecter la production de glucose n’est pas connu.
� La dernière théorie plus probable qui explique l’hypoglycémie
associée au léiomyosarcome serait la production d’une molécule à action insuline-like mais cette molécule ne réagit pas avec les tests utilisés habituellement pour doser la réactivité de l’insuline. L’existence du facteur de croissance insuline-like permet également d’expliquer l’hypoglycémie. En effet, il s’agit d’un facteur tumoral dont la structure est proche de celle de l’insuline. Les individus souffrant de tumeurs extra-pancréatiques ont un taux d’insuline-like growth factor II (IGF II) élevé qui redevient normal après exérèse de la tumeur. Ce facteur a une action hypoglycémiante directe (par augmentation de la consommation de glucose par les tissus périphériques, inhibition de la production hépatique de glucose et inhibition de la lipolyse) et exerce un effet inhibiteur sur la growth hormon (GH).
Il est possible qu’il y ait plus d’un mécanisme en jeu pour expliquer la présence d’hypoglycémie lors de léiomyosarcome. En effet, l’existence de facteurs secrétés par les tumeurs et les perturbations métaboliques et nutritionnelles les accompagnants peuvent coexister.
55
Sur une étude de 14 léiomyosarcomes de chiens menée par COHEN en 2003 [17], l’hypoglycémie était un signe clinique très représenté puisque 6 chiens soit 43% du total présentaient un taux de glucose inférieur à 65mg/dl � 0,65g/l. A noter que 4 de ces 6 chiens avaient une péritonite, celle-ci apparaissant comme un facteur favorisant de l’hypoglycémie.
i. Signes cliniques
Figure 22 : Signes cliniques accompagnant une hypoglycémie d’origine tumorale ou autre
ii. Diagnostic différentiel
Figure 23 : Diagnostic différentiel du syndrome paranéoplasique d’hypoglycémie
56
c) Dysfonctionnements urinaires et PUPD Le syndrome polyuro-polydipsie accompagne souvent les léiomyosarcomes
intestinaux mais son origine reste méconnue car peu recherchée. Une étude menée par COHEN en 2003 sur 14 chiens atteints de léiomyosarcome intestinaux [17] montre que 5 d’entre eux soit 36% présentaient une polyuro-polydipsie.
Un diagnostic de diabète insipide néphrogénique acquis a pu être établi chez un chien atteint de léiomyosarcome en 1999 [16] et ce après la réalisation de plusieurs tests : analyses urinaires (bandelette et densité), test de restriction hydrique avec une non-réponse à l’administration de vasopressine exogène. Un seul cas dans l’espèce humaine a également été rapporté. Dans un diabète néphrogénique acquis, la vasopressine ainsi que ses récepteurs sont présents et le dysfonctionnement est réversible si on en supprime la cause. Dans le cas d’un léiomyosarcome, différentes théories sont émises :
� L’hypothèse d’une production d’anticorps anti-vasopressine est peu probable. En effet, bien que les Ac n’aient pas été mesurés chez ce chien, cela a été fait pour le cas humain et ce dosage s’est révélé négatif.
� L’hypothèse d’un excès de neurophysine, protéines qui jouent un rôle de transporteur de l’ocytocine et de la vasopressine peuvent avoir interféré avec l’action de la vasopressine. Mais cela apparaît improbable car l’affinité des neurophysines avec la vasopressine est très faible et une dissociation du complexe apparaît à un pH normal.
� Des rapports ont mis en évidence la présence d’analogues synthétiques de l’ocytocine et de la vasopressine qui inhibent les effets rénaux de la vasopressine (réabsorption d’eau dans le tube collecteur). Cependant, il faut rester prudent puisqu’aucune de ces substances n’a été mise en évidence chez le chien.
� Autre théorie : la vasopressine permet l’augmentation de la perméabilité du tube collecteur grâce à la présence de protéines appelées aquaporines2 situées sur la membrane apicale des cellules des tubes collecteurs. En temps normal, lorsque le rein perçoit une déshydratation, la production d’aquaporines2 augmente et la rétention d’eau s’en trouve par conséquent plus importante. Les patients atteints de diabète insipide central ont une augmentation de la production d’aquaporines2 en réponse à une administration de vasopressine alors que ceux atteints par un diabète insipide néphrogénique ne l’ont pas. Cela nous amène a penser dans le cas de notre chien touché par un diabète insipide néphrogénique que sa non-réponse à l’administration de vasopressine provenait du fait de la mauvaise production ou bien encore de la production normale mais non fonctionnelle d’aquaporines par le léiomyosarcome.
Le fait que les symptômes aient disparus (PUPD) suite à la résection de la tumeur ainsi que le synchronisme entre la détection de métastases et la récidive de la PUPD est très en faveur d’un mécanisme lié entre les deux. Cela montre la possibilité d’existence d’un syndrome paranéoplasique de type diabète insipide néphrogénique suite à la présence d’un léiomyosarcome intestinal. [16]
57
d) Ulcération digestive : hypersécrétion de gastrine et d’histamine [54-56] Elles concernent les mastocytomes et les gastrinomes :
- Les mastocytomes digestifs sont responsables d’une hypersécrétion d’histamine de par le contenu et les rôles que tiennent les mastocytes au sein de l’organisme : le cytoplasme des mastocytes contient des granules, avec des amines vaso-actives et des protéases telles que l’héparine et l’histamine. Lors de tumeurs peuvent se produire des dégranulations spontanées ou bien lors de la mise en route du traitement qui provoque une cytolyse. La libération de ces médiateurs de l’inflammation a plusieurs effets : l’excès d’histamine va stimuler les récepteurs H2 ce qui va entrainer une hypersécrétion d’acide chlorhydrique au niveau gastrique et modifier la motricité et la vascularisation de l’estomac. Des ulcérations gastriques voire des perforations peuvent ainsi avoir lieu dans les cas les plus extrêmes entrainant une péritonite pouvant aller jusqu’à la mort.
- Les gastrinomes, tumeurs des cellules endocrines de l’intestin grêle, sont responsables d’une hypersécrétion de gastrine. Ce syndrome paranéoplasique est appelé syndrome de Zollinger-Ellison.
Les signes cliniques de ces tumeurs sont en fait essentiellement dus à l’excès de gastrine et d’histamine qui sont responsables d’une hyperacidité au niveau digestif. Les conséquences en sont une anorexie, une perte de poids, des vomissements chroniques et une diarrhée. Des reflux œsophagiens ainsi que des ulcérations peuvent survenir occasionnant hématémèse, hémochésie et méléna. Le mécanisme d’apparition des ulcères et de la diarrhée dans le cadre d’un gastrinome est le même que lors des mastocytomes car la gastrine stimule la sécrétion d’acide chlorhydrique surtout par l’intermédiaire de l’histamine.
Figure 24: Mécanisme a l’origine de l’hypergastrinémie dans le cas d’un gastrinome
Sécrétion de mucus
(inactivation du HCl et
des enzymes digestives)
Sécretion de pepsine
Sécrétion de HCl
Histamine Gastrine
Mécanisme dépassé
Excès production
ESTOMAC
58
VI. MANIFESTATIONS HEMATOLOGIQUES DES CANCERS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN [8, 18, 22, 49, 56, 60]
Outres les syndromes paranéoplasiques déjà évoqués, il existe des perturbations hématologiques plus ou moins spécifiques, elles aussi, du type de tumeur.
A. Les modifications hématologiques non spécifiques : l’anémie paranéoplasique
Les anomalies hématologiques qu’il est fréquent de retrouver dans le cadre des tumeurs de l’intestin grêle du chien sont nombreuses. Les anémies surviennent dans plus de 20% des cas des cancers en général. Certaines sont dues à des tumeurs des lignées érythrocytaires, ou proviennent de la croissance de cellules tumorales au sein du système hématopoïétique empêchant ainsi la maturation normale des cellules de la lignée rouge. Elles peuvent également s’expliquer, dans le cas des tumeurs de l’intestin grêle, par une destruction de la muqueuse intestinale par la tumeur. D’autres enfin, sont paranéoplasiques, c’est celle-ci qui seront évoquées dans ce paragraphe.
Les pertes sanguines aigues ou chroniques accompagnent souvent les cancers. Elles sont considérées comme paranéoplasiques lorsqu’elles sont consécutives à des sécrétions tumorales. Ainsi, lors de gastrinome ou bien encore de mastocytome digestifs où une sécrétion importante de gastrine pour le premier et d’histamine pour le deuxième ont lieu, il y a apparition d’ulcères et de pertes sanguines d’origine paranéoplasique. Ces pertes sanguines sont parfois très visibles (hémorragies importantes) mais le plus souvent (en particulier lors d’ulcères), elles n’apparaissent que sous formes de traces de sang dans les selles ou dans les urines. Elles sont plus difficilement repérables.[22] L’anémie qu’elles engendrent apparaît tout d’abord normochrome normocytaire et régénérative, puis rapidement, lorsque les pertes se poursuivent, elle devient microcytaire et hypochrome. En effet, lors d’hémorragie, il n’y a pas de récupération possible des érythrocytes détruits, aussi, lorsque la carence en fer devient trop importante, il y a baisse de synthèse de l’hémoglobine. Outre l’anémie qui peut se mettre en place, d’autres anomalies hématologiques peuvent nous mettre sur la voie : en effet les tumeurs intestinales peuvent être accompagnées de leucocytose et d’une neutrophilie majeure.
Une étude menée par COUTO en 1986 sur 32 chiens atteints de tumeurs intestinales autre qu’un lymphome a montré que 40% des chiens présentaient une anémie [8]. Celle-ci était soit normochrome normocytaire, soit hypochrome et microcytaire. On notait également la présence d’une leucocytose avec éosinophilie.
Enfin, une étude menée par COMER en 1990 sur 5 chiens atteints de léiomyosarcomes de l’intestin grêle a mis en évidence les pièges à éviter dans l’interprétation et le diagnostic d’une anémie consécutive à une tumeur : cliniquement, les chiens présentaient des muqueuses pâles et la réalisation d’analyses a confirmé une anémie. Celle-ci était hypochrome et microcytaire pour chacun des cas, ceci pouvant être mis en relation avec des pertes de sang dans les selles consécutivement à la tumeur. [18] NB : les autres causes écartées dans ces cas d’anémie microcytaire hypochrome sont une déficience en fer, des maladies inflammatoires et un déficit en cuivre.
59
Une question peut alors se poser : comment expliquer que cette anémie soit hypochrome et microcytaire ?
� Ce type d’anémie s’explique par un déficit au niveau de l’érythropoïèse : lorsqu’il y a des pertes de sang chronique (lors d’ulcères par exemple), les réserves en fer de l’organisme s’épuisent. La maturation des érythrocytes est anormalement lente du fait de la diminution de la synthèse de l’hémoglobine par manque de fer. De ce fait, les érythrocytes restent au niveau de la moelle osseuse, ce qui donne un résultat d’hyperplasie de la lignée rouge. Vu que les érythrocytes restent plus longtemps dans la moelle osseuse, ils subissent des divisions cellulaires supplémentaires ce qui entraine une diminution de leur taille (microcytaire). Pour faire la différence dans ce type de cas avec une anémie d’origine immunitaire, il faut réaliser un test de Coombs. Il faudra prendre garde à son interprétation dans le cas ou l’animal a reçu une transfusion juste avant de faire la prise de sang car les transfusions peuvent donner des faux positifs au test de Coombs. Dans le cadre de cette étude, deux chiens étaient positifs pour le test de Coombs mais un seul avait reçu une transfusion, ce qui a laissé supposer que les processus tumoraux pouvaient s’accompagner d’anémies hémolytiques (qui ne répondaient pas à un traitement à base de corticoïdes à dose immunosuppressive). Ceci peut être dû au fait que lorsque les érythrocytes passent dans un torrent circulatoire modifié comme c’est le cas en présence de tumeur, ils sont abimés ce qui rend propice l’accrochage sur leurs membranes de complexes immuns circulants. Le test de Coombs se révèlera alors positif. On trouvera à la lecture du frottis des schizocytes plutôt que des sphérocytes, habituels témoins d’une anémie immunologique.
B. Les signes hématologiques spécifiques de tumeurs de l’intestin grêle
1. L’hyperéosinophilie du lymphome et du mastocytome digestifs [49, 60] L’hyperéosinophilie peut accompagner un certain nombre de tumeurs tels que les
carcinomes mammaires, les fibrosarcomes oraux, les polypes adénomateux rectaux. Il a été démontré que le lymphome intestinal à cellule T est souvent associé à une hyperéosinophilie persistante (également observée chez les humains dans le cadre des lymphomes et des carcinomes) mais également les mastocytomes intestinaux. Les éosinophiles peuvent être de formes normales ou anormales, pouvant nécessiter des moyens d’immunocytochimie pour leur identification. Les rôles des éosinophiles dans la lutte contre le cancer est mal connu et on s’est aperçu que la tumeur pouvait proliférer qu’il y ait ou non beaucoup d’éosinophiles. Plusieurs mécanismes biologiques peuvent causer ces hyperéosinophilies d’origine néoplasiques :
- La production de facteurs éosinopoïetiques et éosinotactiles par les cellules inflammatoires.
- La production de substances chimiotactiles par la zone nécrotique de la tumeur. - La formation de complexes immuns avec les Ag de la tumeur, qui à leur tour stimule
la libération d’histamine. - La libération de facteurs chimiotactiles envers les éosinophiles par les lymphocytes T.
Ainsi, les tumeurs de l’intestin grêle peuvent être considérées comme une cause d’anémies chez des patients qui présentent des signes cliniques peu spécifiques et de l’hémochésie et/ou méléna pouvant être intermittents ou non et dont l’origine reste à déterminer. Cela montre aussi la difficulté du diagnostic des tumeurs intestinales de part les signes cliniques frustes qu’elles présentent.
60
Le diagnostic d’hyperéosinophilie paranéoplasique ne peut être établi que lorsque toutes les autres causes d’éosinophilie ont été écartées (affections respiratoire, génitale, parasitisme). Il a été démontré chez l’homme la production d’une interleukine 5 par les cellules néoplasiques qui serait responsable de cette éosinophilie.
2. Thrombocytose et thrombocytopénie du lymphome digestif [49, 58] La thrombocytose associée avec le lymphome est due à la sécrétion d’une interleukine
IL-3 par les lymphocytes néoplasiques. L’IL-3 serait dotée d’un facteur stimulant la lignée mégacaryocytaire de la moelle osseuse. Cependant, en cas d’atteinte de la moelle osseuse par des lymphocytes tumoraux (métastases rares pour les tumeurs intestinales mais qui ont déjà été décrites), une thrombocytopénie peut subvenir. Une séquestration et une consommation excessives peuvent également expliquer ce phénomène.
C. Tableau récapitulatif des syndromes paranéoplasiques Voici un tableau récapitulatif des syndromes paranéoplasiques biochimiques et hématologiques rencontré dans le cadre des tumeurs intestinales [55, 58]
Tableau 7 : Liste des syndromes paranéoplasiques fréquemment associés à chaque type de tumeur
Syndromes paranéoplasiques rencontrés dans les tumeurs de
l'intestin grêle
Syndromes Tumeurs
Hypercalcémie Lymphome
Adénocarcinome
Hypoglycémie Léiomyome
Léiomysarcome
Cachexie Toutes les tumeurs
Fièvre Toutes les tumeurs
Ulcération gastroduodénale Gastrinome
Mastocytome
Eosinophilie Lymphome
Mastocytome
Anémie Tumeurs responsables
d'ulcération et de saignements
PUPD/désordres rénaux Léiomyosarcomes
61
VII. METASTASES DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN [14, 28, 38, 59, 61, 62, 66, 67, 70, 77]
Comme pour tout autre processus tumoral, les tumeurs de l’intestin grêle quelque soit leur
nature ont un pouvoir métastatique qu’il ne faut pas négliger. En effet, outre l’intérêt qu’il en est de détecter au plus tôt les signes de métastases pour pouvoir traiter l’animal, cela peut parfois être le premier signe d’une rechute ou d’apparition de la maladie d’où l’importance de connaître les sites préférentiels de métastases.
A. Localisations des métastases suivant le type de cancer
1. Sites préférentiels des métastases des adénocarcinomes Les sites de métastases d’adénocarcinomes sont tout d’abord les sites touchés par diffusion lymphatique à savoir les nœuds lymphatiques, puis viennent ensuite les organes par diffusion hématogène comme le mésentère, le foie le plus fréquemment. Les métastases pulmonaires sont très rares [61]. Il faut également noter la possibilité de trouver des métastases au niveau de la moelle épinière ou bien encore, plus étonnant dans les testicules ce qui peut entrainer des manifestations cliniques plutôt inattendues, favorisant les erreurs de diagnostic. Ainsi, une étude menée par ESPLIN en 1998 sur 3 chiens atteints d’adénocarcinomes (gastrique, rectal et du jéjuno-iléon) a montré la présence à chaque fois de métastases au niveau des testicules [28]. Ce type de métastase, très rare est cependant sûrement sous estimé à cause du manque d’inspection des testicules lors de tumeurs intestinales. De plus, lorsqu’une anomalie est constatée au niveau d’un testicule, l’examen histologique est impératif avant de conclure trop précocement à une tumeur primitive testiculaire, pour éviter de passer à côté d’une tumeur intestinale. Ainsi, quand des cellules adénocarcinomateuses sont retrouvées au sein d’un testicule, un bilan d’extension et plus particulièrement au niveau digestif doit être entrepris.
Dans une étude menée sur 31 chiens atteints de lymphomes intestinaux, 71% avaient des métastases au niveau des nœuds lymphatiques contre 13% au niveau d’organes comme le foie et les poumons. D’une manière générale on a constaté la présence de métastases dans 44% des adénocarcinomes et dans 38% des léiomyosarcomes.
A noter qu’il a été observé sur un rottweiler de 6 ans atteint d’un adénocarcinome intestinal la présence de métastases cutanées. Les nodules cutanés étaient localisés dans des zones très diverses et variées (des membres au cou) ce qui en première intention évoquait une tumeur cutanée primitive de type mastocytome. A l’examen histologique, les cellules étaient peu différenciées. Un examen immunohistocytochimique a donc été effectué et a mis en évidence des cellules carcinomateuses métastatiques identiques à celle de la masse duodénale détectée à l’échographie. Il s’agissait donc bien de métastases cutanées d’adénocarcinome intestinal. L’ensemble des organes internes était infiltré par des métastases. [38] Il a été remarqué la possibilité de changement de comportement histologique entre la tumeur primaire et les métastases. En effet, la tumeur primaire peut être solide, glandulaire, avec beaucoup d’entérocytes et peu de stroma alors que les métastases auront beaucoup de desmoplasia et peu de différenciation glandulaire.
62
Comme nous l’avons vu précédemment, il existe 4 types histologiques d’adénocarcinomes, leur comportement métastatique diffère quelque peu [77]:
- Pour le type acineux : métastases à distance quasi constantes avec une généralisation péritonéale fréquente
- Pour le type papillaire : métastases principalement ganglionnaires - Pour le type trabéculaire : métastases à distance très fréquentes et multiples - Pour le type mucipare : métastases locales ou à distance
Tableau 8 : Localisation des métastases des 15 adénocarcinomes intestinaux selon l’étude de Parodi [62]
Localisation Nbre de
cas
Ganglion mésentérique 7
Mésentère 4
Epiplon 3
Ganglions médiastinaux 2
Ganglions trachéobronchiques 2
Poumon 2
Diaphragme 1
Ligament large 1
Ganglion pancréatique 1
Ganglions lombo-aortique 1
Ganglions rénaux 1
Paroi vésicale 1
2. Sites préférentiels des métastases de lymphomes On retrouve des métastases au niveau des ganglions lymphatiques régionaux mésentériques et duodénaux. Les ganglions sternaux et bronchiques le sont aussi parfois. A noter qu’il peut y avoir des métastases au niveau de la moelle osseuse par infiltration des lymphocytes tumoraux.
Tableau 9 :Localisation des métastases des 11 lymphomes intestinaux selon l’étude de Parodi [62]
Localisation Nbre de
cas
Ganglions mésentériques 7
Ganglions sus sternaux 2
Ganglion pancréatique 2
Foie 2
Ganglions rénaux 2
Reins 1
Rate 1
Ganglions médiastinaux 1
63
3. Sites préférentiels des métastases de léiomyosarcomes Les métastases de sarcomes intestinaux comme les léiomyosarcomes sont moins
importants que pour les adénocarcinomes, la moyenne étant inférieure à 30%. Les métastases sont retrouvées au niveau des nœuds lymphatiques mésentériques, du poumon, du foie, et du diaphragme, rarement aux autres organes abdominaux.[17]
4. Sites préférentiels des métastases de mastocytomes Les métastases sont fréquemment retrouvées au niveau des nœuds lymphatiques mais le
sont rarement au niveau des poumons, cette constatation étant retrouvée dans toutes les études menées. Des métastases au niveau de la moelle épinière (en plus des poumons et du foie) ont été décrites chez un chien atteint de mastocytome intestinal par PATNAIK en 1980.
5. Site préférentiels des métastases de carcinoïdes Les carcinoïdes qui, pour rappel, sont des tumeurs malignes des cellules neuroendocrines
à croissance lente, métastasent de la même manière que les adénocarcinomes à savoir par voies lymphatique et hématogène. Les organes touchés seront donc les nœuds lymphatiques, les poumons, le foie, ou bien encore le pancréas. L’étude d’un cas par PATNAIK en 1980 a montré l’existence de métastases dans le cœur, les reins et les surrénales en plus du reste.
B. Cas particulier : les métastases au niveau de la moelle épinière et des vertèbres [15, 38]
Même si cela reste rare, il est possible de rencontrer des métastases au niveau de la moelle
épinière. Par conséquent, les animaux atteints par de telles métastases présenteront en plus des signes non spécifiques déjà évoqués (vomissements, diarrhée, etc…) des problèmes locomoteurs dont l’origine nerveuse constituera un challenge diagnostique. En effet, il sera important de déterminer l’origine des problèmes locomoteurs en distinguant une atteinte neurologique primaire de troubles neurologiques liés à la présence de métastases de tumeurs digestives au niveau de la moelle épinière ou bien encore d’une cause orthopédique. Ainsi, le rottweiler qui avait des métastases cutanées présentait des signes de paraplégie des membres postérieurs. Des métastases le long de la moelle épinière en région lombaire découvertes lors de l’autopsie ont permis d’expliquer ce signe clinique.[38] De même, un cas d’adénocarcinome duodénal avec métastase au niveau de la moelle osseuse et des corps vertébraux de C6 et L5-7 a été étudié par CHO en 1976. L’animal présentait une démarche guindée des membres postérieurs depuis deux semaines avec atrophie des muscles correspondants [15].
C. Impact des métastases sur le pronostic de l’animal [28]
Le pronostic d’un chien atteint d’une tumeur de l’intestin grêle apparaît dépendre en tout premier lieu de la présence ou non de métastase au moment de l’exérèse de la tumeur. Ainsi, dans le cas ou des métastases sont présentes, la question de l’utilité de l’exérèse de la tumeur
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peut se poser, on pourra alors proposer plutôt une chimiothérapie palliative même si l’efficacité des traitements dans cette situation n’a pas été totalement investiguée. Les autres facteurs qui jouent aussi un rôle sont la taille de la tumeur, la possibilité ou non d’en faire l’exérèse, son grade histologique, et l’invasion locale.
Ainsi, les localisations possibles des métastases de tumeurs intestinales chez le chien sont multiples et variées, certaines plus fréquentes (nœuds lymphatiques, poumons, foie) que d’autres (testicules, peau). La présence également de métastases au niveau de la moelle épinière peut engendrer des troubles de la démarche voire de l’ataxie qu’il sera très important de dissocier d’une atteinte médullaire ou orthopédique. Il est donc indispensable au clinicien de faire un examen clinique complet et minutieux afin de ne pas passer à coté. Cela fait partie du bilan d’extension qui permet d’établir à partir du diagnostic de la tumeur, un pronostic prenant toutes les données en compte.
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DEUXIEME PARTIE : APPORT DES TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE DANS LA DETECTION DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE, AVANTAGES ET LIMITES
Avant de décider d’une stratégie, le clinicien se doit d’obtenir certains renseignements concernant la lésion. Ils peuvent se résumer à la nature de la lésion, son origine, sa forme, sa consistance, l’infiltration aux structures voisines, et sa dissémination métastatique. Certains de ces éléments sont acquis par l’examen clinique, d’autres par des examens complémentaires. Les progrès de la médecine vétérinaire au cours de ces dix dernières années sont étroitement liés au développement des techniques permettant le dépistage des lésions d’accès difficile.
L’imagerie médicale tient une place importante en cancérologie car elle permet non seulement de suspecter les tumeurs mais aussi de faire le bilan d’extension. Les techniques d’imagerie médicale que l’on peut utiliser sont de plus en plus sophistiquées (échographie, scanner, scintigraphie….). Ainsi, l’endoscopie s’est imposée comme un examen complémentaire de choix, indissociable de la biopsie. Il n’en demeure pas moins que les examens radiographique et échographique restent des outils précieux dans la démarche diagnostique en gastro-entérologie. Aussi, d’autres techniques ont vu le jour, comme la chromo-endoscopie, la vidéo-endoscopie, ou encore la vidéo-gélule.
I. APPORT DE LA RADIOGRAPHIE DANS LE DEPISTAGE DES TUM EURS DE L’INTESTIN GRELE [41, 46, 50, 56, 73]
En médecine vétérinaire, la radiographie tient encore une place importante même si de plus en plus de nouvelles techniques voient le jour. Elle reste parfois dans certaines cliniques la seule technique à disposition. Les informations recueillies lors de cet examen ne sont pas sans intérêts, mais il faut que celui-ci soit réalisé avec soin pour obtenir une image de bonne qualité. Ainsi, de nombreuses tumeurs abdominales et notamment intestinales peuvent être mises en évidence.
L’examen radiographique de base de l’abdomen comprend toujours une radiographie de profil (décubitus latéral droit ou gauche) et une radiographie de face (en général décubitus dorsal). L’estomac et les intestins étant normalement peu visibles sur une radiographie sans préparation (seule la présence d’air peut permettre leur visualisation), des techniques de contraste sont donc indispensables.
A. Radiographie sans préparation
Radiographiquement les tumeurs abdominales vont provoquer des anomalies de la taille et de la forme des organes. Ces modifications ne sont pas toujours faciles à observer, surtout lorsqu’elles sont peu importantes. Ainsi on n’observera pas la même chose en présence d’une tumeur intestinale diffuse ou très localisée sous la forme d’une masse volumineuse.[50]
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1. Les limites de la radiographie sans contraste [41, 50] Les limites de la radiographie abdominale sans contraste sont :
- Le contraste est faible. Tous les organes ont la même densité (densité liquidienne) excepté l’air contenu dans les anses intestinales et la graisse abdominale.
- L’image radiographique est une projection d’un objet à 3 dimensions sur un film à 2 dimensions. On observe donc sur l’image des silhouettes d’organes qui se superposent en grande partie les unes aux autres. De faibles modifications de la taille ou des modifications très localisées de la forme peuvent donc passer inaperçues. De même, les lésions tumorales qui n’entrainent ni modification de la forme, ni de la taille, ni de la densité seront totalement invisibles sur la radiographie.
- Selon que la tumeur est diffuse ou très localisée, il sera possible de ne pas la visualiser dans le premier cas.
- En aucun cas la radiographie ne donne d’information sur la nature de la masse. - Elle ne permet pas de faire le diagnostic différentiel des tumeurs, abcès, hématomes. - De même, elle ne permet pas de faire le diagnostic différentiel de l’hypertrophie
généralisée d’un organe. - La recherche de métastases abdominales est également difficile voire impossible.
2. Les atouts [41, 50] Cependant, une radiographie sans préparation peut être un atout en complément à
l’examen échographique par exemple dans le cas d’une tumeur de grosse taille et lorsque la forme de l’intestin est très modifiée (comme dans le cas fréquent des léiomyosarcomes) :
- Sur une image radiographique, on peut observer la cavité abdominale dans sa totalité et donc se repérer plus facilement dans l’espace alors qu’en échographie, l’image obtenue dépend de la position de la sonde échographique et la localisation topographique est parfois plus délicate.
- L’intérêt des radiographies sans contraste est également d’estimer la taille de la masse. En cas d’obstruction, la visualisation d’un iléus mécanique pourra être nettement visible avec généralement une dilatation marquée des anses intestinales, localisée et irrégulière.
- Un contenu calcifié ou opaque dans l’intestin grêle (aspect de fécès) est anormal chez un jeune animal. Cette image appelée « signe du gravier » est secondaire à une obstruction chronique pouvant être compatible avec sub-occlusion consécutive d’une tumeur.
Malgré tous ces points positifs, la radiographie n’est pas un examen fiable pour la détection des tumeurs de l’intestin grêle. Il a été démontré d’après WITHROW [73] que la radiographie sans contraste ne permettait de mettre en évidence que 40% des tumeurs abdominales, et 20% des léiomyosarcomes lorsqu’un épanchement secondaire à une péritonite y était associée. L’étude de BIRCHARD et COUTO [8] a démontré que 13 sur 30 cas de tumeurs intestinales chez des chiens et chats autre que le lymphome ont été détectés grâce aux radiographies sans préparation.
Ainsi, les lymphomes qui sont dans la majorité des cas des tumeurs diffuses sont difficiles à mettre en évidence par de simples radiographies abdominales. Dans ces cas là, et si cela est possible, il faut préférer l’échographie, l’endoscopie ou bien encore la
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tomodensitométrie. Si cela ne peut pas être réalisé, une radiographie avec produit de contraste est alors indiquée. Les tumeurs plus localisées comme les léiomyosarcomes sont quant à elles détectées à hauteur de 10 à 75% sur une radiographie sans contraste. L’étude de PENNINCK [70] menée sur 13 chiens atteints de tumeurs de type léiomyomes et léiomyosarcomes, la radiographie sans contraste a permis de détecter 5 masses sur les 13. Cependant, les radiographies sans préparation sont indispensables puisqu’on peut y voir des signes d’iléus, qui rappelons le, peut être consécutif à un processus tumoral obstructif. L’occlusion n’est souvent que partielle et des débris alimentaires peuvent s’accumuler en amont de la lésion créant une image de densité hétérogène appelée « signe du gravier ». Cette image doit faire suspecter une occlusion intestinale incomplète et il faut envisager dans ce cas là un transit baryté pour confirmer cette hypothèse.
B. Radiographies avec produit de contraste
Le marquage de certains organes par du produit de contraste permet de distinguer les organes d’une masse abdominale. Ces examens permettent aussi d’aller plus loin dans la recherche des tumeurs de l’intestin grêle. Il est ainsi possible de réaliser un transit baryté. Il permet d’observer des modifications du transit et des anomalies de la paroi de l’intestin. Le sulfate de baryum (Micropaque ND) qui est l’opacifiant de référence, car peu onéreux et d’une relative innocuité, est le plus fréquemment utilisé.
1. Préparation [29, 41, 50, 72] Des substances alimentaires ou fécales peuvent gêner la visualisation de lésions. L’animal doit donc être mis à la diète hydrique 12h au minimum avant l’examen et il faut s’assurer de la vacuité du côlon et du rectum.
a) Administration du produit de contraste En général, ce geste s’effectue sur un animal vigile, mais sur certains individus agressifs ou peu coopératifs, une anesthésie peut être envisagée. Pour les différents examens digestifs, la dose et la dilution du produit varient selon la partie explorée. Ces variations sont répertoriées dans le tableau ci-après.
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Tableau 10 : Indications et mode d’utilisation du sulfate de baryum [71]
Produits barytés
Posologie Consistance Concentration
Transit œsophagien à la demande pâte liquide +/-
aliments 60
Gastrographie simple
contraste 8 à 12ml/kg liquide 40
Repas baryté 5 à 7ml/kg +
8g/kg d'aliment liquide + aliments 30 à 60
Gastrographie
double contraste
1,5 à 3ml/kg
puis air à
20ml/kg
liquide assez
épais 80 à 100
Transit gastro-
intestinal 8 à 12ml/kg liquide 40 à 60
Colographie simple
contraste 10 à 20ml/kg liquide très fluide 15 à 20
Colographie double
contraste
5 à 10ml puis
50 à 200ml
d'air
liquide très fluide 15 à 20
Concernant l’intestin grêle, le transit baryté permet d’explorer une portion du tube digestif où des lésions isolées échappent à l’endoscopie. La rigidité de certains segments, le défaut de remplissage de certaines anses ou la présence de zones de sténose, voire de sub-occlusion par des images persistantes sont des signes évocateurs d’une néoplasie du grêle. En effet, même si les modifications pariétales sont subtiles à identifier, une irrégularité de la muqueuse associée à un épaississement pariétal doit évoquer en premier lieu un processus néoplasique. Les clichés sont réalisés à T0, T0+30, T0 +1h, T0 +2h30.
Radiographie avec produit de contraste :
• Lésion extra-pariétale : déplacement et rétrécissement de la lumière
• Lésion pariétale : défaut de remplissage avec image par soustraction du produit de contraste, à large base le long de la paroi et/ou images par addition lors d’ulcère ou perforation.
• Lésion luminale : défaut de remplissage centré sur la lumière
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b) Observations Ainsi, on peut observer un épaississement localisé de la paroi intestinale associée à
une diminution du diamètre de la lumière et à une rigidité de la paroi c'est-à-dire l’absence d’ondes péristaltiques observées sur plusieurs clichés successifs. Si le diamètre de la lumière intestinale est rétréci, on observe des images d’occlusion intestinale comme une dilatation des anses intestinales. Plus rarement, les tumeurs intestinales peuvent se traduire par des images diffuses c'est-à-dire une répartition très irrégulière du produit de contraste dans la lumière intestinale (on parle alors d’aspect floculé du produit de contraste) avec de nombreuses images par soustraction. Dans ce cas, le diagnostic différentiel doit se faire avec d’autres maladies infiltratives de l’intestin grêle comme les entérites à éosinophiles ou les entérites lympho-plasmocytaires. Les entérites peuvent se caractériser par un aspect de floculation du baryum (indiquant sans doute une production excessive de mucus) qui accentue l’irrégularité de la lumière digestive, celle-ci pouvant être irrégulière.
Ainsi, il semble intéressant de faire le point sur les indications que peuvent nous apporter la réalisation d’un transit baryté, de savoir à partir de quelles images devons nous plutôt penser à un processus tumoral ou bien à une inflammation de l’intestin grêle.
Tableau 11 : Indices donnés par le transit baryté pour suspecter une entérite ou un processus tumoral [29]
Eléments généraux de la radiographie avec produit de contraste
Eléments du transit en faveur d'un
processus tumoral
Eléments en faveur d'une entérite
Eléments ne permettant pas
d'orienter ni vers un processus tumoral, ni
vers une entérite
Diminution du ratio gaz/fluide chez le chien
Zone de rétrécissement marqué de la lumière
Persistance du baryum sur la surface de la
muqueuse
Image de floculation du baryum
Augmentation du gaz Contours très
irréguliers de la paroi Dilatation de la lumière
Augmentation du ratio gaz/fluide chez le chat
Convexité focale
Distorsion extraluminale
Contour anormal de
l'intestin
Reflux biliaire
Augmentation ou diminution du temps de
transit intestinal
Augmentation ou diminution du péristaltisme
Augmentation ou diminution du temps de remplissage gastrique
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Voici quelques exemples illustrant les éléments diagnostiques apportés par les radiographies avec produit de contraste dans la détection des tumeurs de l’intestin grêle.
Cette radiographie de l’abdomen a été réalisée sur un chien Berger Allemand de 1 an présenté à la consultation pour une diarrhée chronique. Cette vue ventro-dorsale révèle un aspect granuleux, non hétérogène de la répartition du baryum, avec un aspect de floculation au niveau de l’intestin grêle. Ceci est compatible avec un syndrome de malabsorption. Le
diagnostic différentiel doit comporter pour ce cas-ci, une lymphangiectasie, gastroentérite éosinophilique, un lymphome de l’intestin grêle et une entérite chronique.
Cette radiographie a été prise à partir d’un chien croisé et castré de 9 ans, présentant des vomissements depuis 5 jours et du méléna depuis 2 jours. On peut observer la présence de
zones irrégulières du bord de la muqueuse de l’intestin grêle, marquées par des flèches blanches et laissant suggérer une accumulation de cellules anormales au niveau de la sous muqueuse. Le diagnostic différentiel doit inclure dans un cas comme celui-ci toute maladie infiltrative de l’intestin grêle comme le lymphome, l’entérite éosinophilique, ou bien encore l’entérite lympho-plasmocytaire et l’entérite fungique, beaucoup plus rare.
Figure 26 : Radiographie de lymphome intestinal chez un chien de 9 ans après transit baryté[9]
Figure 25 : Radiographie de lymphangiectasie chez un Berger Allemand de 1 an après transit baryté [9]
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Sur cette radiographie, une portion d’intestin grêle saine est indiquée par la flèche pleine blanche en partie crâniale de l’abdomen alors qu’une architecture anormale de la muqueuse est mise en évidence par l’irrégularité de la baryte (flèches blanches et noires) ainsi qu’un aspect spiculé (flèche blanche incurvée encadrée de jaune).
Figure 27 : Radiographie de lymphome digestif après transit baryté [86]
Figure 28 : Radiographie d’ulcères duodénaux secondaires à un gastrinome, causés par la surproduction d’acide [9]
De plus, la visualisation d’adénocarcinome de l’intestin grêle s’accompagne très souvent d’une image à la radiographie avec produit de contraste d’une image de « trognon de pomme » comme le montre la photo ci-après.
Ce Berger Allemand castré de 6 ans a été présenté pour vomissements depuis 6 jours. Des zones irrégulières marquées par des flèches noires sont présentes au niveau du duodénum descendant et transverse. Le diagnostic différentiel doit comporter les causes d’ulcères intestinaux telles que le mastocytome digestif, le gastrinome (syndrome de Zollinger Ellison) ou encore les causes idiopathiques.
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Figure 29: Aspect radiographique typique de « trognon de pomme » d’adénocarcinome intestinal [46]
Enfin, la mise en évidence d’un léiomyosarcome qui se présente la plupart du temps sous la forme d’une masse plus ou moins volumineuse sera plus facilement visible sur une radiographie avec et sans contraste contrairement à un lymphome de présentation diffuse, qui, lui, sera difficilement identifiable juste de visu sur une radiographie. Ce chien caniche femelle de 13 ans a été présenté chez son vétérinaire traitant pour une anorexie durant depuis une semaine, une masse a été mise en évidence par palpation au niveau de l’abdomen. On peut voir au niveau de cette radiographie la présence d’une
volumineuse masse au milieu de l’abdomen marquée par les flèches noires et contenant une fine ligne de densité aérique indiquée par les flèches blanches. Il n’y a pas de dilatation des anses. Le diagnostic différentiel doit comporter une masse extraluminale d’origine tumorale, une masse splénique ou bien une adénomégalie des nœuds lymphatiques mésentériques. Figure 30 : Radiographie de léiomyosarcome intestinal après transit baryté [9]
Les signes de sub-occlusion engendrés par des tumeurs locales, qui peuvent être volumineuse, comme le léiomyosarcome ou l’adénocarcinome sont souvent accompagnés comme il a déjà
Amont de la lésion
Aval de lésion
Lésion en
trognon de
pomme
Nous pouvons voir sur cette radiographie la dilatation, encore assez modérée, en amont de la lésion créée par l’adénocarcinome intestinal. Le ruban de transit s’interrompt brutalement au centre de l’image où seul un mince filet est encore présent. Ceci est lié à un épaississement de la paroi de l’intestin qui comprime la lumière et provoque un défaut de remplissage localisé. Cette image est caractéristique d’un épaississement localisé, pariétal, tumoral.
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été dit dans la première partie par le « signe du gravier » résultat de la sédimentation des selles qui se minéralisent dans l’intestin.
Figure 31 : Image radiographique du « signe du gravier » (cliché ENVL, service d’imagerie médicale)
Figure 32: Autre vue radiographique du signe du gravier dans le cas d’un adénocarcinome intestinal (cliché ENVL, service d’imagerie médicale)
Zone de minéralisation
des matières fécales
Minéralisation
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II. APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE DEPISTAGE DES TUMEU RS DE L’INTESTIN GRELE [5, 19, 41, 60, 61, 68, 69, 78]
L’échographie est une méthode d’examen non invasive dont l’importance est grandissante et qui peut être mise à profit pour l’exploration des lésions tumorales. Les domaines privilégiés sont les structures abdominales. La technique échographique a beaucoup évolué au cours de ces dernières années. Des appareils de plus en plus performants permettent l’obtention d’images extrêmement précises et fiables.
A. Les atouts de l’échographie [5]
L’échographie est un outil diagnostique qui permet de caractériser les lésions cancéreuses d’un point de vue topographique et structurel. Elle peut apporter un certain nombre d’informations au clinicien, si celui-ci est expérimenté et que l’appareil est performant. L’échographie est un moyen plus sensible que la radiographie pour détecter une masse, et cet examen prend moins de temps que la réalisation d’un transit baryté. Ainsi les principaux avantages de l’échographie sont les suivants :
- L’échographie permet de déterminer avec succès la taille, la forme, et la consistance des lésions de type tumoral intéressant les tissus mous et ce de manière plus précise que la radiographie.
- Les différences d’échogénicité entre les tissus permettent de distinguer l’air, les os, et les tissus mous, les échos permettent donc de reconnaître assez facilement les structures explorées. Une augmentation de l’échogénicité traduit en général une hétérogénéité du milieu qui peut être due à la présence de tissu normal au milieu d’îlots cancéreux, à une néovascularisation du tissu tumoral, ou à des phénomènes de nécrose ou d’hémorragie.
- Elle permet l’observation de chacune des 4 couches de l’intestin grêle, permettant ainsi de pouvoir isoler la couche mise en jeu dans le processus tumoral et ainsi en connaître sa nature. Elle permet également de détecter si une des couches est épaissie ou plus fine que d’habitude, l’épaisseur moyenne de l’IG étant de 2 à 3mm.
- Elle permet l’acquisition de mesures précises qui fait d’elle un outil précieux dans le suivi thérapeutique lors de chimio ou radiothérapie (dans le cas du lymphome s’accompagnant d’une adénomégalie des nœuds lymphatiques mésentériques
Ainsi, l’intérêt de la radiographie en cancérologie intestinale est différent selon la localisation de la tumeur. On peut retenir qu’en médecine vétérinaire, l’examen radiographique est la technique à utiliser en première intention pour la recherche de métastases pulmonaires des tumeurs intestinales dans le cadre des lymphomes intestinaux par exemple qui peuvent métastaser au niveau du nœud lymphatique sternal, ou bien encore au complément d’une autre technique d’imagerie comme l’échographie par exemple. La radiographie avec produit de contraste est un moyen assez sensible et spécifique pour détecter les tumeurs intestinales.
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(jéjunaux, coliques et mésentérique caudaux)) ou bien encore en pré-opératoire en vue d’une exérèse.
- L’échographie peut servir de guide pour une biopsie ou la ponction des lésions observées.
- Elle permet de voir l’ensemble des modifications abdominales qui peuvent accompagner une tumeur intestinale (comme une adénomégalie lors de lymphome intestinal ou bien la détection de métastases dans le cadre d’un bilan d’extension). Il est à noter qu’il est difficile de détecter par échographie des nœuds lymphatiques normaux car ils sont de très petite taille et leur échogénicité, homogène, est proche de celle de la graisse mésentérique qui les entoure.
- La délimitation précise et la nature infiltrative de la masse tumorale sont des éléments déterminants pour le clinicien pour décider de l’opportunité d’une exérèse chirurgicale et permis par l’échographie.
- L’échographie permet le plus souvent de ne pas anesthésier l’animal. - Cette technique permet de mettre en évidence une augmentation ou une diminution du
péristaltisme, pour lequel toute modification doit suspecter un phénomène de sub-occlusion, surtout si les anses intestinales sont dilatées par accumulation liquidienne (qui constitue alors une fenêtre acoustique facilitant la visualisation). Il faudra alors rechercher une masse ou une modification de la paroi de l’intestin grêle.
La détermination de l’origine de la masse tumorale est souvent une préoccupation
primordiale du clinicien et du chirurgien. Lorsque la masse est de petite taille, son origine ne pose généralement pas de difficultés. En revanche, lorsque la masse tumorale est de taille suffisamment importante pour déformer et modifier l’architecture de l’organe initial, il peut paraître difficile d’en déterminer l’origine.
B. Les limites de l’échographie [5]
Il existe cependant des limites à cette technique. La première qui peut être citée est que la fiabilité des résultats d’une échographie est opérateur-dépendant.
Les autres inconvénients que l’ont peut citer sont les suivants :
- Plus la masse est grosse, plus elle est facilement identifiable, mais paradoxalement, plus difficile à caractériser. Deux moyens peuvent être employés pour résoudre ce problème : la recherche de structures reconnaissables caractéristiques d’un organe indéniablement rattaché à la masse tumorale et l’absence de visualisation de l’organe suspect. Ainsi, l’échographie ne permet pas toujours de trancher, lorsque la masse est trop volumineuse et accolée à deux organes, quant au tissu d’origine. Le cas de MAYA, un chien husky femelle présentée à l’ENVL pour des troubles digestifs en 2008 en témoigne : l’échographie a mis en évidence une grosse tumeur adjacente à un ovaire et à une anse de l’intestin grêle : l’échographie n’a pas permis de faire la différence entre une tumeur intestinale ou ovarienne. La laparotomie exploratrice a finalement permis de conclure à une masse adhérente à l’ovaire et qui comprimait le tube digestif.
- Une masse bien délimitée à l’échographie peut s’avérer adhérente à la chirurgie, cela peut s’expliquer par le fait que les images échographiques sont données en deux dimensions. En revanche, lorsque l’échographie démontre une mauvaise délimitation et un aspect infiltratif de la masse tumorale, l’exploration chirurgicale confirme très souvent cet aspect échographique.
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- On peut être en présence de lésions échographiques dont la nature histologique ne peut pas être déterminée avec certitude => intérêt de la biopsie dans ces cas la (cas de nodule ou autre lésions pouvant faire penser à un processus tumoral mais qui se révèle être au final un processus bénin).
- Au niveau de l’intestin grêle, l’interposition d’air entre la sonde et la structure à visualiser peut être un frein à l’examen.
- On note un manque de spécificité des images échographiques.
C. Images caractéristiques des tumeurs de l’intestin grêle
On cherche à évaluer la partie du tube digestif atteinte par un processus néoplasique ainsi que le caractère local, multifocal ou diffus de la lésion. On recherche dès lors les répercussions éventuelles sur d’autres organes abdominaux. L’aspect de la paroi est pris en compte, on vérifie la conservation de la structure normale ainsi que l’épaisseur. Les images retrouvées chez les chiens atteints de tumeurs de l’intestin grêle sont souvent celle d’un épaississement de la paroi et de la perte d’architecture d’une ou de plusieurs couches.
• Le lymphome du chien souvent diffus, est suspecté lors d’épaississement de la paroi sur toute sa circonférence et sur des longueurs plus ou moins grandes, de perte d’architecture et de lymphadénomégalie mésentérique satellite ou régionale avoisinante. Ils ne présentent pas de cavités et apparaissent hypoéchogènes. [19, 41, 78].
Figure 33 et 34: Images échographiques de l’épaississement de la paroi du duodénum causée par le lymphome [9] et [79]
• Une perte d’architecture et une hypomotilité marquée du tube digestif accompagne souvent l’adénocarcinome qui apparaît hypoéchogène. Cette tumeur est souvent à l’origine d’une sub-occlusion proximale, ce qui facilite l’identification du segment atteint. Dans plus de la moitié des cas, les nœuds lymphatiques adjacents apparaissent hypertrophiés et correspondent à des masses rondes hypoéchogènes. De plus :
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� L’échographie est plus sensible que l’examen clinique ou que la radiographie dans la détection d’adénocarcinome intestinal.[61, 78]
� La présence d’un épaississement localisé ou régional, associé à une architecture et une échogénicité modifiées sont des éléments (en plus de la clinique) faisant fortement suspecter un adénocarcinome intestinal.[61, 79]
Figure 35 : Hypertrophie des NL mésentériques chez un cas d’adénocarcinome intestinal (cliché ENVL, service d’imagerie médicale)
Figure 36 : Dilatation des anses intestinales (jéjunum) sur le même cas (cliché ENVL, service d’imagerie médicale)
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• Les léiomyosarcomes sont des tumeurs volumineuses (>5cm de diamètre), hétérogènes, avec des zones anéchogènes ou hypoéchogènes correspondant à des foyers nécrotiques. Cette tumeur est caractérisée par une croissance exophytique et l’origine musculaire par atteinte de la couche musculeuse peut être mise en évidence à l’échographie. La présence de cavités hypoéchogènes est fréquente. Les léiomyomes ont souvent un contour lisse, d’apparence homogène et apparaissent de plus petite taille (souvent <3cm). [68, 78].
L’ étude menée par PENNINCK [70] portée sur le diagnostic échographique des léiomyomes et léiomyosarcomes de l’intestin grêle a montré que l’échographie avait permis d’identifier 12 masses sur 13 chiens examinés (11 atteints de léiomyosarcomes et 2 de léiomyomes intestinaux) avec une moyenne de 4,8cm de longueur. L’échographie a permis de détecter 10 des 12 léiomyosarcomes. La taille assez importante de ces tumeurs a rendu l’identification de la couche de la paroi en jeu dans le processus tumoral difficile. 7 des 10 léiomyosarcomes détectés à l’échographie apparaissaient hétérogènes et dotés de cavités hypoéchogènes.
La conduite à tenir face à la détection échographique d’une masse est illustrée en ANNEXE 3.
D. Difficultés diagnostiques rencontrées en échographie : entérite ou tumeur intestinale ? [69]
Il est fréquent que les signes cliniques ne puissent pas aider pour faire la distinction entre
les signes d’une entérite et la présence d’une tumeur de l’intestin grêle. La mise en place de critères échographiques du tractus digestif vise à aider les cliniciens à suspecter une anomalie intestinale.
Ainsi, plusieurs éléments tels que l’épaisseur de la paroi, la longueur de la lésion, son étendue, l’intégrité des différentes couches, la taille des nœuds lymphatiques ou bien encore la motilité du tractus doivent être pris en compte dans la suspicion d’une maladie digestive. Des difficultés dans le diagnostic différentiel de maladies digestives lorsque l’on est face à des images échographiques anormales peuvent se poser. En effet, lors d’entérite, un épaississement de la paroi peut aussi avoir lieu comme dans le cas des lymphomes et lorsque l’entérite est sévère, on peut alors observer une perte d’architecture des différentes couches comme c’est le cas dans les adénocarcinomes.
Une étude menée par PENNINCK [69] en 2003 sur 150 chiens atteints d’entérites ou de néoplasmes intestinaux diagnostiqués par échographie et à partir de leurs signes cliniques avait pour but de déterminer des critères échographiques de différentiation sûrs afin de faciliter la démarche diagnostique et d’aboutir à un diagnostic correct. Les entérites prises en compte incluaient un grand nombre de d’affections à l’exception des intussusceptions et des maladies congénitales. Les chiens ont été échographiés avec les mêmes échographes et les mêmes opérateurs. Les résultats ont révélés que l’existence d’une épaisseur anormale de la paroi était le signe le plus commun aux deux entités. Cependant, l’épaisseur maximale observée sur un chien atteint d’une entérite était de 0, 6cm contre 1,9cm pour une tumeur. Ce résultat tend à démontrer que les néoplasmes entrainent un épaississement plus important et sévère que les entérites. Toutefois, il est à noter que 4 cas d’épaississement marqué (> ou = à 1cm) dus à la présence
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d’une tumeur étaient associés à un environnement inflammatoire très important (démontré histologiquement) comme de la nécrose, de l’œdème, de la fibros, ,etc., avec pour deux d’entre eux, une perforation digestive présente. Ainsi la sévérité de l’épaississement de la paroi est à mettre en relation avec les modifications de la paroi au niveau des différentes couches.
Lors d’une entérite granulomateuse, une perte de l’architecture de la paroi associée à un épaississement est constaté ce qui peut rendre le diagnostic avec un processus néoplasique très difficile. L’étude a révélé que 99% des chiens atteints d’une tumeur gastro-intestinale présentaient une perte totale de l’architecture de la paroi contre 11% des chiens atteints d’une entérite. Seul un chien atteint d’un lymphome intestinal ne présentait pas de modification mais il présentait également une faible adénomégalie mésentérique signe probablement d’une tumeur débutante. La perte d’architecture de la paroi reste donc un bon critère de différentiation.
Enfin, l’étude a montré une différence significative au niveau de la longueur des lésions que celles-ci soient d’origine tumorale ou inflammatoire. Les entérites provoquent des lésions très étendues pouvant toucher toute la longueur de l’intestin grêle et même déborder sur le gros intestin alors que les tumeurs comme les lymphomes principalement, affectent une seule partie d’intestin. Cependant, les lymphomes, qui croissent longitudinalement, peuvent aussi s’étendre sur plus d’un segment de l’intestin et sont toujours accompagnés d’une adénomégalie. Cette adénomégalie peut aussi être présente en cas d’entérite mais elle est souvent plus modérée que lors d’une tumeur. Ce critère n’est donc pas retenu pour faire la différence entre les deux entités puisque l’étude a montré que la taille des nœuds lymphatiques dans certains cas d’entérite pouvait être très augmentée et inversement dans certains cas de tumeurs.
L’altération de la motilité est observée dans les deux cas, le péristaltisme étant diminué à chaque fois bien qu’il puisse être légèrement augmenté dans le cas de lésion aigue. On voit bien qu’il n’y a pas de schéma typique, de critères très spécifiques pouvant nous mener à un diagnostic précis rien qu’en tenant compte de critères échographiques. A chaque fois, la cyto-histopathologie seule, a permis de faire la différence. On gardera néanmoins comme critère échographique les plus fiables pour faire la différence la perte d’architecture visualisable à l’échographie et l’épaississement de la paroi. Ainsi, un épaississement de paroi étendu et symétrique, sans changement important de l’architecture de la paroi se rencontre dans les maladies inflammatoires alors qu’un épaississement de paroi asymétrique est associé principalement à des tumeurs digestives.
Comparaison images échographiques de tumeurs intestinales/ autres affections digestives : - Les chiens avec une tumeur de l’IG ont une paroi épaissie - 99% des chiens ont une perte d’architecture d’une ou de plusieurs couches de la paroi
contre une intégrité de la paroi pour 88% des chiens atteints par une autre pathologie digestive.
- Les chiens avec une perte d’architecture échographique de la paroi ont 50 fois plus de chance d’être atteints d’une tumeur que d’une entérite.
- Les chiens avec une épaisseur de paroi intestinale > 1cm ont environ 4 fois plus de chance d’avoir une tumeur et 20 fois si on a, associées, des lésions focales.
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III. APPORT DE L’ENDOSCOPIE DANS LE DEPISTAGE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE . [5, 10-12, 23, 34, 41]
C’est la technique de choix pour l’exploration de l’appareil digestif supérieur et celle du côlon chez le chien. Elle est atraumatique et à un taux de morbidité et de mortalité très faibles ce qui est important dans la gestion des chiens atteints par un cancer gastro-intestinal qui présentent souvent un état général très préoccupant. Elle est endoluminale et permet la pratique d’actes complémentaires comme la réalisation de biopsies au niveau de la lésion suspecte.
A. La grêloscopie
La grêloscopie, l’examen endoscopique par voie haute utilisant un fibroscope de longueur suffisante pour atteindre le duodénum, doit être envisagée systématiquement lors d’un examen endoscopique du tractus digestif supérieur.
1. Préparation de l’animal [11, 41] On impose une diète alimentaire de 24h et hydrique de 4h, une anesthésie générale avec la mise en place d’une voie intraveineuse fixe et une intubation trachéale. L’animal est disposé en décubitus latéral gauche pour faciliter la progression de l’endoscope jusque dans le duodénum. Une aide placée à la tête de l’animal, fait progresser la sonde sur demande de l’opérateur et peut participer aux prélèvements de lésions visualisées au cours de l’examen.
Les renseignements topographiques et structurels apportés par l’examen échographique, en conjonction avec l’examen clinique et les résultats d’autres examens complémentaires permettent d’envisager une démarche logique dans le diagnostic et le traitement de l’affection tumorale (ou suspectée de l’être). A ce stade du diagnostic, si l’examen est concluant, le praticien dispose des renseignements nécessaires pour décider de l’opportunité d’une biopsie ou ponction diagnostique pour orienter le bilan d’extension du cancer en fonction de l’organe atteint et/ou du type histologique suspecté et enfin pour décider du type de traitement. Cependant, si l’échographie n’a pas pu être conduite dans de bonnes conditions, d’autres systèmes d’imagerie (tomodensitométrie, endoscopie) peuvent être mis en œuvre pour obtenir les renseignements recherchés. Enfin, l’échographie peut se révéler très intéressante dans le bilan d’extension de certains cancers. L’échographie est à l’abdomen ce que la radiographie est au thorax pour la recherche de métastases. La plupart des tumeurs de l’intestin grêle métastasent dans les organes annexes de la cavité abdominale (foie, rate, nœuds lymphatiques mésentériques etc..), et il est préférable d’inclure dans ces cas, une échographie abdominale dans le bilan d’extension.
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2. Atouts et inconvénients de l’endoscopie [5, 10-12, 35] Les inconvénients de l’examen endoscopique sont :
- Il est impossible au clinicien d’affirmer la présence d’une tumeur seulement à l’aide de l’endoscopie ; elle permet de conforter l’hypothèse de masse mais il devra réaliser des biopsies pour le confirmer.
- Dans le cas d’un lymphome, les lésions souvent localisées en régions distales de l’intestin grêle et donc non accessibles par l’endoscope.
- Le matériel biopsié peut être insuffisant pour aboutir à un diagnostic. - La longueur du grêloscope étant souvent trop courte, les lésions en région duodénale
proximale seules sont accessibles. - La difficulté dans certains cas à franchir le pylore. - L’association au processus néoplasique de plusieurs affections : atteinte entérocytaire,
syndrome de prolifération bactérienne, entéropathie exsudative. - L’endoscopie détecte les affections morphologiques mais pas fonctionnelles sauf si
elles entrainent des modifications morphologiques. - L’endoscopie ne permet pas de visualiser les lésions intramurales ou encore
extraluminales. Les atouts de l’examen endoscopique sont :
- Le caractère peu invasif - La possibilité de décrire, visualiser et photographier des lésions digestives afin
d’apprécier leur sévérité et leur étendue.
L’endoscopie n’entraine qu’un faible taux de mortalité mais ne doit être utilisé que si les moyens classiques de diagnostic ont échoué ou lorsqu’ils mettent en évidence une affection identifiable par endoscopie. L’endoscopie apparaît donc très utile pour les lésions de la partie proximale du duodénum. Les indications cliniques les plus fréquentes sont les suivantes :
� vomissements chroniques � hématémèse � méléna � diarrhée chronique � dysphagie
3. Contre indications et complications de la grêloscopie [12, 31, 35] Les contre indications absolues à l’oeso-gastro-duodénoscopie sont peu nombreuses :
perforation d’un organe digestif (car la surpression occasionnée par l’insufflation risque d’augmenter la contamination) ou un animal en état de choc (dans ce cas c’est l’anesthésie qui est proscrite). Les complications que l’on peut rencontrer sont les suivantes :
- Perforation digestive ou d’un vaisseau important ou d’un organe adjacent au tube digestif. Grave mais rare, elle nécessite une chirurgie immédiate.
- Transmission de germes entéropathogènes par un matériel mal désinfecté, avec bactériémie post-endoscopique.
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- Hémorragie de la muqueuse lors de manipulations brutales de l’appareil, de retrait de corps étrangers etc…..
- Œdème de la glotte lors de manipulation brutale de l’appareil - Régurgitations per et postopératoires : elles sont très fréquentes c’est pourquoi il vaut
mieux faire une intubation trachéale.
B. Caractéristiques endoscopiques des tumeurs intestinales [34] Les images endoscopiques sont peu spécifiques des tumeurs de l’intestin grêle. Les signes évocateurs d’un processus tumoral sont :
- Les saignements - Les rigidités pariétales dont on suspecte la présence par pression le long de la paroi
grâce à la pince à biopsie. Ainsi :
• Les lymphomes diffus pourront avoir un aspect évoquant une entéropathie exsudative. Le lymphome nodulaire, constitué d’une tumeur unique, se localise préférentiellement, chez le chien au duodénum. Cependant, l’endoscopie est un examen qui se révèle souvent insuffisant dans le cas du lymphome de par les lésions souvent localisées distalement et des difficultés au niveau histologique pour différencier un lymphome d’une entérite lymphoplasmocytaire grave.
• Les adénocarcinomes de l’intestin grêle sont des constrictions annulaires qui entrainent à des degrés variables une sténose de la lumière intestinale. Ces tumeurs rendent souvent l’examen endoscopique très difficile. Les localisations préférentielles sont, on le rappelle chez le chien, le duodénum. A noter que certains adénocarcinomes de l’intestin grêle peuvent présenter un développement exophytique.
La figure ci-dessous montre l’augmentation de la granularité de la muqueuse ainsi que la constriction annulaire toutes deux dues à un adénocarcinome annulaire.
Figure 37 : Adénocarcinome duodénal par vue endoscopique [51]
Epaississement annulaire de la paroi
Lumière
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Ce Berger Allemand atteint d’un adénocarcinome intestinal, présentait un syndrome occlusif grave depuis 48 heures. L’animal présentait avant cet épisode aigu, un amaigrissement et des crises de vomissements. La tumeur est sténosante, anévrismale et ne semble pas ulcérée. On distingue en son centre la lumière duodénale, mais il est impossible de franchir la tumeur avec l’endoscopie.[42]
Figure 38 : Adénocarcinome duodénal chez un Berger Allemand mâle de 8 ans (d’après P.Lecoindre) [42]
La figure ci-dessous met en évidence un ulcère volumineux observé chez un Carlin de 8 ans qui présentait des diarrhées récidivantes et du méléna depuis plusieurs semaines. Cet ulcère est très suspect par sa taille inhabituelle, son caractère isolé, la présence d’un bourrelet périulcéreux. De nombreuses biopsies ont été réalisées et ont confirmé la nature tumorale de cet ulcère (adénocarcinome de l’IG).[42]
Figure 39 : Adénocarcinome ulcéré chez un Carlin de 8 ans (d’après P. Lecoindre) [42]
Lumière intestinale rétrécie
Ulcère duodénal
Bourrelet périulcéreux
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Ci-après, un aspect très suspect de la muqueuse duodénale chez un chien de race commune âgé de 8 ans qui présentait un amaigrissement inexpliqué et des troubles digestifs non spécifiques. L’examen endoscopique montre une muqueuse duodénale irrégulière et une déformation (flèche noire) évoquant une prolifération tumorale. Des biopsies ont permis de confirmer la nature lymphomateuse de cette tumeur très localisée. [42]
Figure 40 : Lymphome localisé de la muqueuse duodénale (d’après P. Lecoindre) [42]
Ainsi, dans la forme nodulaire du lymphome, plus rare, la tumeur, isolée, est présente et entraîne l’obstruction progressive de la lumière duodénale.
Enfin, ci-dessous, un lymphome duodénal chez une chienne Golden retriever de 5 ans qui a considérablement maigri et ne pouvait plus rien absorber au moment de l’examen. Une échographie avait montré un épaississement anéchogène (7mm) de la paroi duodénale et une adénopathie satellite. L’endoscopie a confirmé un processus infiltrant visiblement tumoral. La muqueuse est épaissie, formant des replis anormaux et suspects. [42]
Figure 41 : Epaississement de la paroi intestinale (d’après P. Lecoindre) [42]
Figure 42 : Vue endoscopique d’un lymphome diffus (d’après P. Lecoindre) [42]
Dans la forme diffuse, l’aspect endoscopique de l’intestin grêle évoque souvent une entéropathie exsudative.
Epaississement de la paroi
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Tableau 12 : Affections de l’intestin grêle associées aux types de lésions
endoscopiques [34]
Aspect microscopique Etiologie
Erythème, ulcérations MICI
Syndrome de prolifération
bactérienne
Lymphome diffus
Sténose Adénocarcinome
Nodule Adénocarcinome
Lymphome nodulaire
Tumeurs rares
Perte de l'aspect
velouté
Atrophie partielle
Atrophie totale
C. Description endoscopique des principales affections de l’intestin grêle autres que tumorales responsables d’un syndrome de malabsorption [10, 11, 34]
Comme il a déjà été dit dans la première partie, les signes cliniques engendrés par une tumeur de l’intestin grêle sont frustes et très peu spécifiques. Une grande rigueur dans la démarche diagnostique est indispensable pour préciser l’étiologie des affections intestinales. Ainsi, lorsque les premières étapes ont été réalisées (examen clinique, analyses de routine, dosage du TLI et des folates/vitB12), il est intéressant de proposer une grêloscopie.
Tableau 13 : Rappel du diagnostic différentiel des tumeurs de l’intestin grêle [41]
Diagnostic différentiel
Maladie inflammatoire chronique intestinale Prolifération bactérienne primitive Insuffisance pancréatique exocrine Diarrhée d'origine parasitaire ou bactérienne Entéropathie exsudative Syndrome sub-occlusif par corps étranger
1. Les entéropathies exsudatives Un syndrome de malabsorption associé à une hypo protéinémie, une lymphopénie, une
hypercholestérolémie doit faire suspecter l’existence d’une entéropathie exsudative. Ces
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entéropathies exsudatives sont souvent associées à une maladie inflammatoire chronique. Lors de lymphangiectasie, l’endoscopie du grêle et l’histologie des biopsies permettent une confirmation du diagnostic. Dans les cas les plus graves, on peut observer à l’endoscopie des nodules blanchâtres ou translucides qui correspondent à des déformations de villosités par les dilatations lymphatiques. Dans certains cas, la muqueuse est tapissée d’une sécrétion blanchâtre. Il y a souvent de nombreuses exulcérations et érosions. Cependant, ces images endoscopiques ne sont pas pathognomoniques et peuvent exister avec d’autres affections.
Figure 43 : Lymphangiectasie avec une muqueuse à l’aspect blanc cotonneux, avec des foyers granuleux blanchâtres multifocaux (d’après P. Lecoindre) [42]
2. Le syndrome de prolifération bactérienne A l’endoscopie, les lésions les plus fréquemment observées sont des lésions de bulbite
érosive. La muqueuse est très congestionnée, friable. Elle présente de nombreuses érosions, et saigne facilement au passage de l’endoscope. Il s’agit de lésions peu pathognomoniques. Dans de nombreux cas, la muqueuse apparaît normale. Toutefois, cette affection est parfois associée à une hypomotilité intestinale se caractérisant, en endoscopie, par la présence d’une quantité anormale de sucs duodénaux, voire même des débris alimentaires.
3. MICI
a) ELP (entérite lymphoplasmocytaire) L’endoscopie révèle en général une hyperhémie, une congestion de la muqueuse. On observe souvent de nombreuses ulcérations et érosions. La muqueuse saigne facilement au passage du fibroscope. Ces images endoscopiques ne sont pas pathognomoniques et peuvent exister avec d’autres affections. D’autre part, dans certains cas, la muqueuse apparaît normale malgré l’existence de la maladie. Attention il a été montré dans certaines études que la présence de cette entérite lympho-plasmocytaire peut être considérée comme une lésion pré-tumorale [39]. Cependant, le passage du stade bénin au stade malin n’est pas démontré [42].
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Une entérite lympho-plasmocytaire sévère a été observée chez ce Berger Allemand de 6 ans qui présentait de nombreux épisodes de diarrhées et un amaigrissement marqué. La muqueuse duodénale montre une granularité très augmentée et une irrégularité très marquée. La flèche noire montre une ulcération. [42]
Figure 44 : Vue endoscopique d’entérite lympho-plasmocytaire (d’après P. Lecoindre) [42]
b) La gastroentérite éosinophilique Il s’agit d’une affection assez rare, l’endoscopie ne révèle pas de lésions pathognomoniques en dehors des lésions inflammatoires classiques. La muqueuse peut apparaître épaissie, friable, ce qui confère à l’intestin une certaine rigidité. Son insufflation est alors difficile.
c) L’entérite granulomateuse L’endoscopie permet d’observer des zones de prolifération de la muqueuse qui apparaît rigide et ulcérée. La localisation de cette affection dans les portions distales de l’intestin grêle rend son diagnostic endoscopique souvent délicat.
4. La giardiose Il s’agit d’une affection parasitaire de plus en plus souvent rencontrée dans les élevages canins. Un examen du suc duodénal ou l’histologie des biopsies duodénales permettent souvent de faire le diagnostic alors que la coproscopie se révèle souvent négative.
D. Exploration de techniques nouvelles
1. La chromo endoscopie [37] La chromoendoscopie se définit comme l’utilisation couplée de l’endoscopie avec des colorants pour l’examen des muqueuses. L’application de solutions de colorants sur la muqueuse du tractus gastro-intestinal est mise en œuvre dans le but de renforcer la reconnaissance des détails, de révéler des modifications structurelles muqueuses invisibles autrement et de permettre la biopsie dirigée suivie d’un examen histologique. Cette technique est plus utilisée dans la recherche d’anomalies de l’œsophage et du côlon mais reste intéressante dans le cadre de l’IG. Parmi les colorants de contraste qui accentuent le relief, on note le carmin-indigo et l’acide acétique.
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Concernant les colorants vitaux qui réagissent spécifiquement avec la muqueuse gastrique ou intestinale, on a essentiellement le bleu de méthylène et le crystal violet (et le bleu de toluidine). Concernant plus particulièrement les anomalies de l’IG, les utilisations sont limitées :
- Le bleu de méthylène, très utilisé dans le cas de l’intestin, est absorbé par le grêle et le côlon. Il permet donc de reconnaître un épithélium intestinal anormal et accentue les reliefs de la muqueuse. Il n’entraîne pratiquement aucun effet secondaire. L’opération consiste à envoyer de l’acetylcystéine dans la zone à étudier pour enlever le mucus puis à pulvériser le bleu de méthylène, à rincer avec de l’eau et biopsier les zones restées bleues.
- Le crystal violet est capté préférentiellement par les orifices des glandes lieberkühniennnes et permet ainsi de détailler la structure des cryptes lieberkühniennes et d’évoquer la nature histologique d’un polype intestinal.
2. L’écho-endoscopie [12, 34, 41] Cette technique nouvelle a vu le jour ces dernières années en médecine humaine, et est
pratiquée à titre expérimental en médecine vétérinaire. Elle permet grâce à la présence d’une sonde échographique, animée de mouvements rotatifs, placée à l’extrémité de l’endoscope, de visualiser la paroi mais aussi sa face externe et les structures adjacentes. Elle a donc l’avantage de permettre en plus un diagnostic d’extension locorégionale si important pour toute décision thérapeutique. Cette technique permet d’avoir une précision bien supérieure, en comparaison, à l’échographie trans-abdominale. En effet, on utilise des transducteurs ultrasonores de haute fréquence dont la résolution est par conséquent plus élevée. Leur pouvoir pénétrant, bien que faible, est suffisant pour pouvoir explorer la paroi sur toute son
Figure 45 : Adénome villeux à base large du caecum [37]
Figure 46 : La coloration à l’indigo-carmin délimite avec exactitude les contours de la tumeur [37]
89
épaisseur ainsi que certaines structures proches tels que les nœuds lymphatiques, le pancréas, les voies biliaires. L’écho-endoscope peut être introduit par voie haute ou basse, il est donc possible de tout visualiser. On retrouve l’aspect échographique en couches alternativement hyper et hypoéchogènes de la paroi digestive, observé également lors de l’échographie trans-abdominale. L’écho-endoscopie, de part la qualité des images qu’elle fournit, est particulièrement intéressante en cancérologie car elle permet d’apprécier l’extension locale de tumeurs digestives préalablement diagnostiquées par d’autres techniques d’imagerie et par des biopsies. Un bilan d’extension régional peut également être réalisé dans le même temps car il est possible de détecter par écho-endoscopie une éventuelle hypertrophie des nœuds lymphatiques. Son coût étant élevé, l’écho-endoscopie reste réservé à la médecine humaine essentiellement pour le moment.
E. Place de l’endoscopie par rapport aux autres techniques d’imagerie médicale
Pour de nombreuses raisons, et même si parfois, l’endoscopie devrait être réalisée en première intention (lors de suspicion d’ulcères gastroduodénaux par exemple), elle n’est que rarement faite d’emblée. En fait, la radiographie et endoscopie doivent se compléter, l’endoscopie ne devant pas être réalisée en premier car la plus grande partie de l’intestin grêle reste inaccessible à l’endoscope. Son utilisation doit donc être faite en cas de forte suspicion. Cependant, pour les explorations lésionnelles (ulcères, perforations, etc…), l’endoscopie offre une spécificité et une sensibilité supérieure à la radiographie. L’échographie, quant à elle, est aujourd’hui de plus en plus utilisée en exploration des affections digestives, de nombreuses études valident sa complémentarité avec l’endoscopie. Il faudra ainsi penser endoscopie à chaque fois que les symptômes digestifs ne sont pas expliqués par les examens de routine et qu’ils ne rétrocèdent pas aux examens de routine.
Tableau 14 : Apport comparé de la radiologie et de l'endoscopie en gastro-entérologie [23]
Apport comparé de la radiologie et de l'endoscopie en gastro-entérologie (D.Begon)
Oesophage
(fonction) Œsophage Estomac
Estomac
(fonction) Intestin grêle
Gros
intestin
Endoscopie * *** *** * *** (proximal) ***
Radiographie * * ** ** * à *** **
Radioscopie *** ** (en plus de la
radiographie ***
(en plus de la
radiographie) *
L’endoscopie présente de multiples intérêts tant sur le plan du diagnostic, du pronostic et du suivi thérapeutique des affections digestives. La règle primordiale est de multiplier systématiquement les prélèvements et de les pratiquer en plusieurs sites judicieusement choisis. Ainsi, il faut prélever sur la lésion, au niveau des marges de celles-ci et en territoire sain. Ces gestes multiplient fortement les chances de diagnostic histopathologique. Cependant, l’apport diagnostique est très limité lors de l’exploration de l’IG car les lésions sont souvent distales et ne peuvent pas être biopsiées.
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IV. APPORTS DES AUTRES TECHNIQUES D’IMAGERIE MEDICALE D’AVENIR
A. La tomodensitométrie [24]
Le principe de base de la tomodensitométrie repose comme la radiologie conventionnelle, sur l’atténuation d’un faisceau de rayon X. Cependant, l’information n’est plus recueillie sur un film radiographique mais par des détecteurs électroniques. Les détecteurs sont réunis sur un support formant un cercle de 360° autour de l’objet à examiner. La source de rayon se déplace suivant un cercle concentrique, à l’intérieur de l’arceau formé par les détecteurs. Pour une position de la source, chaque détecteur enregistre une image radiographique. C’est la phase d’acquisition des données. Un ordinateur calcule à partir de ces données, la densité radiographique de chaque partie de la coupe transversale de l’objet ainsi effectuée.
La démarche diagnostique des tumeurs de l’intestin grêle peuvent aussi bénéficier de la tomodensitométrie en raison d’une part des avantages spécifiques de la technique :
- Résolution élevée d’une part - Pouvoir de superposition qui lui confère une grande sensibilité diagnostique, d’autre
part, - Son innocuité qui la fait de plus en plus souvent préférer à des solutions plus invasives
comme la laparotomie exploratrice longtemps reine des démarches diagnostiques en médecine vétérinaire.
La tomodensitométrie va être utilisée dans 4 buts principaux :
- Détection et localisation de la tumeur - Bilan d’extension locale d’une tumeur identifiée et localisée par un autre moyen - Participation au bilan d’extension régional et général d’un processus tumoral - Suivi thérapeutique
La prévalence des affections tumorales de l’appareil digestif et notamment de l’intestin grêle est peu importante mais loin d’être négligeable. Tous les examens permettant de déterminer la nature précise d’une tumeur digestive qu’elle soit primitive ou secondaire et d’en évaluer l’extension locorégionale doivent être mises en œuvre pour mieux raisonner l’attitude thérapeutique. C’est la raison pour laquelle l’examen endoscopique est de plus en plus pratiqué pour l’établissement du diagnostic de ces tumeurs, d’autant qu’il autorise parfois un dépistage plus précoce que d’autres investigations complémentaires. La justification de l’examen endoscopique est d’autant plus grande que lui seul permet la réalisation de prélèvements per-endoscopiques sous contrôle visuel qui donnent des éléments indicateurs très précieux pour le diagnostic. L’histologie des biopsies per-endoscopiques et l’examen bactériologique du chyle duodénal permettront de diagnostiquer l’affection. C’est un examen complémentaire d’exploration au même titre que la radiographie et l’échographie. Même si l’endoscopie ne constitue pas un examen complémentaire de première intention, l’examen s’inscrit dans une démarche diagnostique raisonnée, et connaît des indications et des limites bien définies.
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Le pouvoir de différenciation tissulaire est important et on peut apprécier l’épaisseur de la paroi digestive ainsi que l’extension locale d’une tumeur. Ce système nécessite une anesthésie générale. Le facteur limitant, en médecine vétérinaire peut être le coût élevé de cette technique, ce qui fait donc qu’elle est plus rarement employée.
B. La vidéo-gélule [44]
Les vidéo-gélules sont une méthode d'investigation simple d'utilisation qui permet de passer en revue l'ensemble de l'intestin grêle. Une mini-caméra encapsulée dans une gélule est avalée par le patient qui ne ressent absolument rien. Cette méthode réservée aux humains jusqu’à maintenant est utilisée en routine à l'Hôpital européen Georges Pompidou par le Pr Christophe CELLIER, gastro-entérologue responsable de l'endoscopie. Cet outil, qui a fait ses preuves en humaine, semble néanmoins difficilement transposable à la médecine vétérinaire pour le moment d’après le Docteur vétérinaire P. LECOINDRE de part son coût très important mais également le matériel imposant et aussi très couteux qu’un tel dispositif nécessite pour la récupération des données. Il est cependant possible d’imaginer la mise en place de matériel plus simple et plus accessible dans les années à venir permettant ainsi son utilisation dans le domaine vétérinaire.
Il faut imaginer une gélule de 26 mm sur 11 mm équipée d'une caméra qui va filmer pendant 8 heures l'ensemble du tube digestif. Cet exploit technique a été réalisé afin d'explorer l'œsophage, l'estomac et l'intestin grêle de patients. La technique : une caméra miniaturisée et une source lumineuse sont encapsulées sous la forme d'une gélule (de la taille d'un gros comprimé) et simplement avalées par l’animal. La gélule se dissout et la caméra avance dans le tube digestif grâce au péristaltisme intestinal (mouvements naturels de la muqueuse digestive). Le dispositif prend deux clichés par seconde et possède une pile d'une durée de vie de 8 heures. Ce temps lui permet dans un trajet normal de traverser l'œsophage, l'estomac et l'intestin grêle. Par contre, le côlon ne sera pas filmé, l'indication première de la vidéo-gélule étant l'exploration de l'intestin grêle. Les images sont numérisées et transmises par télémétrie à un boîtier qui reste à proximité du chien. L’animal doit rester au calme ou bien être surveillé à chaque sortie. Elle sera éliminée par les voies naturelles d’où l’intérêt d’hospitaliser l’animal pendant au moins 24h. Les limites : Cette technique est utilisée pour des indications bien précises, notamment en cas d'anémie persistante après une endoscopie digestive qui n'a rien décelée. Il ne s’agit pas d’une technique de dépistage. Elle est toujours utilisée en seconde intention, après une endoscopie classique et en cas de problèmes persistants car elle permet de voir l'ensemble de l'intestin grêle. C'est l'avantage majeur de cette nouvelle technique exploratoire par rapport à l'endoscopie haute, difficilement réalisable dans ce cas en raison de la longueur de l'organe concerné. Mais elle a aussi ses limites puisqu’il n'y a pas de biopsie possible avec ce matériel. De plus, l'interprétation des lésions n'est pas toujours très claire. Parfois, une rétention gastrique use la pile et la caméra ne peut explorer l'intestin grêle.
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V. INTERET DE LA LAPAROTOMIE EXPLORATRICE [41, 64, 73]
A. Généralités
Les techniques d’imagerie médicale ne permettent pas toujours de mettre en évidence et d’identifier la nature précise de la tumeur. De plus, le meilleur traitement face à une tumeur de l’intestin grêle est l’exérèse quand cela est possible. Ainsi, la laparotomie exploratrice prend tout son sens dans la démarche diagnostique des tumeurs digestives. Elle permet également de réaliser des biopsies transpariétales (c’est à dire de toute la largeur de la paroi intestinale), biopsies qui sont plus fiables et plus diagnostiques que les biopsies per-endoscopiques (cf infra). Enfin la laparotomie exploratrice permet également de faire visuellement, un bilan d’extension local et à distance. Lorsque l’animal est dans un état suffisamment satisfaisant, la laparotomie exploratrice permet de se rendre compte de visu de l’extension du cancer et de la présence de métastases éventuelles. On peut ensuite décider ou non de l’exérèse de la tumeur. Dans tous les cas, il faut pratiquer un prélèvement de la lésion ou des lésions en vue d’une analyse histologique. A ce stade, une question doit être posée : doit-on réaliser une chirurgie immédiatement après la laparotomie exploratrice lorsque la tumeur ne semble pas trop agressive ? Cela évite de multiplier les interventions et donc de diminuer les risques mortels sur le patient mais le praticien travaille alors en aveugle ou sur des hypothèses qui peuvent s’avérer fausses. Lorsque le praticien ne possède aucun des autres examens complémentaires, cette technique peut être efficace, mais on se doit d’être particulièrement conscient des difficultés rencontrées à court terme lors de métastases à distance qui seraient passées inaperçues. Une étude menée sur 66 chiens atteints de signes cliniques digestifs et réalisée par SHALES en 2005 [80] avait pour but de mettre en évidence les complications qui pouvaient subvenir suite à des biopsies transparietales chirurgicales. Les chiens ont tous subi une laparotomie avec au moins 3 biopsies réalisées et ont été suivi 14 jours post-chirurgie. Les résultats ont été les suivants :
Figure 47 : Dispositif de vidéo-gélule expérimenté en médecine humaine
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- Complications mineures pour 11% des cas (vomissements et diarrhée dans les 3 jours suivant l’opération, déhiscence de plaie mineure, hypokaliémie…etc et toutes ont été prises en charge avec succès par un traitement symptomatique).
- Taux de péritonite septique : 11% - Taux de mortalité globale : 12% (entre 3 et 9 jours après laparotomie par rupture
digestive et un cas par hémorragie au niveau du site d’entérotomie). - La mortalité a pu être observée jusqu'à 9 jours post-opératoire d’où l’importance d’une
surveillance post-opératoire obligatoire. Cela confirme que la laparotomie et les biopsies chirurgicales qui sont permises avec, ne sont pas des actes bénins et demandent donc une prise en charge sérieuse.
B. Comparaison de l’échographie abdominale avec la laparotomie exploratrice dans la détection des tumeurs de l’intestin grêle du chien [64]
L’échographie abdominale est considérée comme étant un moyen très utile et fiable dans
la recherche de pathologies digestives ; cependant, peu d’études permettent de faire une corrélation entre les résultats échographiques et ceux de la laparotomie exploratrice pour une même lésion.
Il est ainsi intéressant d’étudier la complémentarité de ces deux techniques. Bien que l’échographie soit utile dans de nombreux cas et semble très sensible pour
détecter certains types de lésions, elle manque de sensibilité parfois comme cela peut être le cas pour les lésions péritonéales (autres que les épanchements). Il est important de rappeler
Avantages
Exploration des différents organes environnants (palpation des nœuds lymphatiques, des reins, prostate) Possibilité de faire des biopsies transpariétales et l’exérèse de la tumeur Inconvénients Méthode invasive Hospitalisation plus longue pour la récupération Parfois mal accepté par les propriétaires Si l’exérèse de la tumeur dans le même temps, l’acte à l’aveugle car méconnaissance de sa nature Les complications qui peuvent subvenir lors d’une laparotomie exploratrice sont les suivantes :
� Complications infectieuses, péritonite � Mauvaise cicatrisation, déhiscence sutures digestives et cutanées � Hémorragie sur le site de biopsie
Les facteurs favorisants les complications sont � Anémie, hypovolémie (microcirculation locale) � Perte de poids (pas de réserve métabolique) � Autres : affections concomittantes (hépatique, pancréatique…), glucocorticoïdes
en pré-op, âge…
94
que la laparotomie exploratrice se focalise essentiellement sur une lésion macroscopique plutôt que les anomalies histologiques. L’échographie quant à elle, permet de visualiser les anomalies macroscopiques mais aussi tout ce qui concerne le contenu des parois d’organes ce qui s’avère très utile pour la détection des tumeurs.
Une étude visant à déterminer la complémentarité de l’échographie pré-opératoire avec la laparotomie exploratrice, et jusqu'à quel point elle est utile dans la description des lésions. Une bonne corrélation a été constatée entre les deux examens sur 64% des animaux (parmi l’échantillon de départ de 90 chats et 81 chiens).
Les ulcérations, les perforations ou les ruptures quelles qu’elles soient, sont les lésions les plus souvent non visualisées à l’échographie. Ainsi, la tendance à ne pas voir ces types de lésions au niveau du tractus gastro-intestinal font que les résultats des échographies sont toujours à interpréter avec précaution chez les animaux dont la clinique évoque de telles lésions. On note un manque de spécificité pour ce qui concerne les perforations intestinales. Le liquide d’épanchement abdominal est le principal signe échographique de péritonite ou de perforation du tractus digestif. Ainsi, il est possible d’échouer dans la visualisation de ces lésions en cas d’adhérences au niveau du site concerné ou bien encore lorsque l’accumulation de liquide d’épanchement est telle qu’elle n’est pas encore assez visible pour être reconnue. Dans cette même étude, la sensibilité de l’échographie pour détecter des cas de péritonite importante était de 89%. Une autre étude prospective a été menée en utilisant des critères échographiques spécifiques visant à déterminer si des signes d’obstruction étaient présents. L’obstruction a été diagnostiquée (puis confirmée lors de la laparotomie) pour 11 chiens sur 13 et a été rejetée toujours pour 29 chiens parmi 31 sur lesquels aucune obstruction n’était présente (soit une sensibilité de la valeur prédictive positive de 85% et une spécificité de la valeur prédictive négative de 94%). Les bons résultats entre les résultats échographiques et la clinique sont à prendre avec précaution de par le faible nombre de cas de l’échantillon. Il a également été mis en évidence que la corpulence des chiens pouvait jouer un rôle dans la sensibilité de l’examen échographique : ainsi, celle-ci se voit diminuée pour les chiens de fort gabarit comparativement aux petits chiens et chats de score corporel normal, mais attention, la différence observée n’est pas significative. Les résultats d’examen échographique sont très manipulateur/appareil dépendants même si ce critère n’a pas été testé dans ces différentes études. En conclusion de ces études, on peut donc affirmer que l’échographie est un bon outil diagnostique pré-chirurgical.
C. Comparaison de l’endoscopie avec la laparotomie exploratrice Il est intéressant de comparer ces deux examens, afin de pouvoir faire le bon choix pour chaque patient, en sachant que chacun pourra être mis en œuvre dans une même démarche diagnostique.
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Tableau 15 : Comparaison de l’endoscopie et de la laparotomie dans leur apport pour le diagnostic (E. Videmont)
VI. AIDE DE L’IMAGERIE MEDICALE AU BILAN D’EXTENSION [24, 26, 41]
Il s’agit d’une étape essentielle dans la démarche diagnostique concernant les processus tumoraux. En effet, une fois le diagnostic de tumeur maligne établi, il faut réaliser un bilan d’extension du processus tumoral afin d’affiner le pronostic et de choisir un traitement. Le propre d’une tumeur est de s’étendre, soit par la croissance locale de la tumeur, soit par l’intermédiaire de métastases lymphatiques ou de métastases viscérales [26]. Il faut donc savoir si la tumeur présente une extension locale (invasion des Tumeurs), régionale (Nœuds lymphatiques), et à distance (Métastases). L’objectif du bilan d’extension est donc d’évaluer, avant toute décision thérapeutique, l’extension de la tumeur.
Critères Endoscopie Laparotomie
Technique
Rapide Plus rapide Peu invasive Plus invasif
Anesthésie courte Anesthésie et préparation plus lourdes
Préparation minimale
Taux de Morbidité/mortalité Faible Plus élevés Peu de contre-indications Plus de contre indications
Peu de complications Plus de complications
Matériel/opérateur
Matériel couteux
Nécessité manipulateur expérimenté
Technique plus simple Matériel de base
Accès Pas d’accès jéjunum, accès difficile iléon Accès ensemble cavité
abdominale Bon accès colon
Visualisation Muqueuse uniquement Pas de visualisation muqueuse
Techniques associées
Biopsie échoguidée (LAMB [40])
Biopsies de tous les organes abdominaux
Biopsie du TD Test de sensibilité alimentaire gastroscopique (GUILFORD [33] ) Cytologie
Taille Petite (qq mm)
Plus grande Artéfacts
Epaisseur Uniquement couche muqueuse Toute l’épaisseur de la paroi
Qualité Variable (moins bonne pour duodénum) Bonne Bonne pratique
Nombre et représentativité Elevé Plus restreint
Représentativité aléatoire Meilleure représentativité
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Cette détermination permet l’intégration de la tumeur dans le système TNM selon l’extension du processus tumoral, sans préjuger de la nature histologique et d’avoir une indication pronostique précise. La classification clinique des tumeurs par la détermination de leur stade TNM est celle qui permet le mieux de planifier un traitement, de formuler un pronostic et éventuellement d’évaluer les résultats du traitement choisi.
A. Le système TNM Le système TNM appliqué aux tumeurs gastro-intestinales (et aux autres tumeurs) est détaillé dans le tableau suivant :
Tableau 16 : Système TNM permettant la classification clinique des tumeurs [41]
Le système TNM est basé sur l'évaluation de
- L'extension de la tumeur primitive T
T1=absence d'invasion de la séreuse
T2=invasion de la séreuse
T3=invasion des structures voisines
- L’atteinte des nœuds lymphatiques N
N0=pas d'atteinte des nœuds lymphatiques régionaux
N1=atteinte des nœuds lymphatiques régionaux
N2=atteinte des nœuds lymphatiques distants
- La présence de métastases M
M0=pas de métastase
M1=métastase détectée
B. Application de chaque technique au système TNM Pour effectuer ce bilan, il faut se servir des mêmes techniques qui ont permis le diagnostic de la tumeur.
• La radiographie : elle s’avère particulièrement utile pour la recherche des nœuds lymphatiques hypertrophiés et des métastases pulmonaires, ces dernières étant, rappelons le, très rares dans le cadre des tumeurs de l’intestin grêle.
• L’échographie : une sémiologie échographique bien documentée est maintenant standardisée pour le tube digestif. Son utilisation permet la recherche d’adénopathie et des métastases parenchymateuses. Cependant, le tube digestif n’est pas l’organe le plus aisé à explorer car l’interprétation des images obtenues nécessite un opérateur expérimenté. Les biopsies échoguidées font partie du bilan d’extension et permettent la confirmation histologique de la tumeur et la découverte de nouvelles zones envahies.
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• L’endoscopie permet la mise en place d’une topographie de l’atteinte de la muqueuse. Il faut multiplier les biopsies autour de la zone atteinte, en amont et en aval, ce qui servira à établir le bilan d’extension locale de la tumeur.
• La laparotomie est une technique plus invasive, mais qui permet de
visualiser la surface des séreuses des organes abdominaux et l’inspection macroscopique des parenchymes des organes. La cœlioscopie (laparotomie à territoire fermé) est un examen intéressant dans la gestion d’un animal qui ne peut subir une intervention trop longue et/ou trop délabrante.
• La tomodensitométrie est l’examen de choix pour établir un bilan
d’extension, mais la nature histologique de la tumeur nécessite tout de même une biopsie. Les avantages de cette technique sont en relation avec son fort pouvoir de descrimination de densité des tissus. Elle peut évaluer l’envahissement d’une tumeur des tissus mous au sein d’autres tissus mous, elle montre les répercussions sur les structures et organes adjacents. Avec une sensibilité analogue à celle de l’échographie, la tomodensitométrie peut servir à la recherche des métastases viscérales abdominales mais elle nécessite le recours à une anesthésie. Elle est en revanche plus performante que la radiographie dans la détection des métastases pulmonaires.
L’une ou l’autre de ces techniques (ou plusieurs en fonction de la nécessité de la démarche diagnostique) sera choisie, en fonction de la localisation de la tumeur, du matériel disponible et de la motivation des propriétaires. Tableau 17 : Orientation diagnostique par palpation, endoscopie, et les différentes techniques de l'imagerie médicale, hiérarchisées selon leurs performances en fonction des segments [46]
Ces techniques ont des limites différentes comme nous avons pu le voir dans les paragraphes précédents, et on comprendra aisément qu’elles sont surtout complémentaires les unes des autres. Le tableau ci-après résume quand les utiliser au mieux pour le diagnostic et pour le bilan d’extension en fonction du segment atteint.
Ordre des
examens
Estomac et duodénum Intestin grêle à l'exception
du duodénum
Gros intestin
1 Endoscopie Echographie Endoscopie
2 Echographie Radiographie simple ou
après contraste
Toucher rectal
3 Gastroscopie à double
contraste
Palpation (surtout les
lymphomes)
Radiographie après
lavement baryté
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Tableau 18: Utilisation et indications des examens complémentaires lors de tumeurs gastro-intestinales [31]
Estomac Intestin grêle Colon / rectum
Diagnostic BE Diagnostic BE Diagnostic BE
Radiographie sans préparation
- - +/- - - +
++ thorax ++ thorax ++ thorax
Radiographie avec produit de contraste
+/- - ++ - + +/-
Fibroscopie ++ + +/- +/- ++ -
Echographie + ++ + ++ +/- ++
Le choix des techniques se fait en fonction de divers paramètres, notamment et surtout, la disponibilité du matériel, la localisation de la tumeur primitive et la motivation des propriétaires. Leurs apports se recoupent parfois mais leurs limites étant différentes, elles sont avant tout complémentaires.
Bien que les tumeurs malignes puissent provoquer des troubles mécaniques, des complications secondaires ou des syndromes paranéoplasiques (tel que l’hypoglycémie), leur pronostic est assez bon après traitement chirurgical. Les récidives sont rares, observées surtout lors de polypes adénomateux qui peuvent aussi présenter une transformation maligne.
Les facteurs qui influent sur le pronostic des tumeurs gastriques et intestinales sont corrélés au classement dans le système TNM. Notons que le lymphome intestinal a un mauvais pronostic, surtout dans sa forme diffuse. Le pronostic des léiomyosarcomes est meilleur que celui des carcinomes, leur évolution est plus lente et leur pouvoir métastatique plus faible. Le nombre réduit de carcinoïdes ne permet pas de déterminer un pronostic fiable.
Légende Diagn : Diagnostic des tumeurs digestives BE Bilan d’extension des tumeurs digestives ++ Technique de choix +/- Utilité variable - Souvent inutile
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TROISIEME PARTIE : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE D’UNE TUMEUR DE L’INTESTIN GRELE, UTILISATION DE L’HISTO-CYTOLOGIE, AVANTAGES ET LIMITES
Comme nous venons de le voir dans les deux parties précédentes, le diagnostic des tumeurs de l’intestin grêle du chien n’est pas aisé et nécessite la plupart du temps, l’utilisation d’examens complémentaires et notamment l’imagerie médicale.
Cependant, à cette étape de la démarche diagnostique, le clinicien peut avoir une très forte suspicion de processus tumoral mais il ne peut pas être sûr de la nature de cette tumeur, car seule l’utilisation d’examens cytologique et/ou histopathologique peut en déterminer la véritable origine.
Ainsi, la nature histologique de la tumeur est établie par l’examen des prélèvements de la lésion, prélèvements qui peuvent être obtenus de plusieurs façons qui seront détaillées dans cette partie.
I. APPORT DE LA CYTOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS INTESTINALES
A. Les objectifs de la cytologie La cytologie est une discipline encore jeune en médecine vétérinaire ; elle a acquis ces dernières années une notoriété certaine dans la mesure où on y trouve un certain nombre d’avantages :
- Faible cout - Réponse rapide - Matériel utilisé simple - Faible risque encouru par le patient qui en fait un atout majeur en médecine
vétérinaire.
Cependant, la lecture et l’interprétation des lames nécessitent une grande expérience de la part du cytologiste et une indication justifiée de la part des cliniciens qui en sont demandeurs, afin de pouvoir retirer de cette science tout ce qu’elle peut donner, à savoir une image microscopique des cellules d’une qualité exceptionnelle. Elle n’apporte cependant que des informations sur la nature des cellules, celles-ci étant isolées, contrairement aux échantillons histologiques constitués de cellules organisées en tissus. Une parfaite connaissance de la cytologie normale est donc nécessaire afin de diagnostiquer l’origine et la présence d’un phénomène cyto-pathologique. Les trois étapes fondamentales pour obtenir une bonne qualité technique sont : le choix du bon site de ponction, une bonne technique d’étalement et un bon séchage.
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B. Indications de l’utilisation de la cytologie
1. Réalisation des prélèvements :
a) Indications lors d’endoscopie Les brossages sont faciles à effectuer quelque soit la zone considérée, ils sont rapides et peuvent être multipliés.
i. Réalisation
Le prélèvement cytologique est effectué à l’aide d’une brosse protégée par une gaine plastique qui est introduite dans le canal opérateur de l’endoscope et amenée ainsi à proximité de la muqueuse. Les cellules sont alors récoltées en faisant progresser la brosse en dehors de sa gaine puis en frottant vigoureusement la muqueuse jusqu’à l’apparition d’un léger saignement. La brosse est alors replacée dans sa gaine et retirée de l’endoscope.
ii. Traitement des prélèvements
Le prélèvement est traité immédiatement : la brosse est sortie de sa gaine et roulée sur la surface d’une lame (matée et identifiée) en exerçant une certaine pression de manière à obtenir un étalement unicellulaire. Les lames utilisées sont toujours manipulées dans une pièce dépourvue de formol.
iii. Limites de cette technique
Seules les affections exfoliatives seront détectées. De plus, il s’agit d’un acte très technique que seul un vétérinaire expérimenté peut réaliser. Ainsi cette technique pourra mettre en évidence la présence d’hélicobactéries, mais l’absence de données en médecine vétérinaire sur le manque de sensibilité de la méthode pour d’autres affections doit conduire à la plus grande prudence face à un résultat qui conclut à une absence d’anomalie.
b) Indications lors de l’échographie Les cytoponctions à l’aiguille fine sont indiquées lors d’atteinte de l’intestin : elles permettent alors des prélèvements sur des territoires qui s’avèreront peut être inaccessibles à l’endoscopie. Elles permettent aussi des prélèvements de la musculeuse et de la séreuse.[5]
i. Réalisation
Aucune incision au préalable n’est nécessaire. Le site, déjà tondu pour l’échographie, est désinfecté à l’alcool, la peau peut être tendue pour faciliter la ponction. L’aiguille est localisée sur l’écran de l’échographe. On ponctionne alors la paroi ou la masse en prenant soin de ne jamais pénétrer la lumière intestinale, ce qui peut se révéler relativement ardu. L’axe de la ponction est déterminé par la localisation de la lésion, puis le manipulateur le fait varier. Quand l’aiguille est au centre de la lésion, une aide réalise une succession d’aspirations rapides à l’aide d’une seringue de 5 ou 10ml. Ces aspirations doivent être amples et vigoureuses, le retour du piston doit être accompagné tout en prenant soin de ne pas faire bouger l’opérateur.
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ii. Traitement des prélèvements
On sépare la seringue de l’aiguille et on pratique l’étalement sans attendre : une petite goutte de matériel est déposée sur une lame du coté de la partie matée puis étalée. Il est possible également de réaliser des biopsies en vue d’une cytologie par « carottage » pour les lésions volumineuses comme les léiomyosarcomes par exemple. Réalisée sous contrôle échographique, le prélèvement est effectué sans aspiration, uniquement par des mouvements de va et vient de l’aiguille. Cette technique présente l’avantage d’être peu invasive et de minimiser les risques d’hémorragie par rapport aux biopsies et de contamination sanguine du prélèvement par rapport à la cytologie par aspiration. [43]
iii. Résultats
Le tableau ci-dessous regroupe les principaux critères qui permettent de classer les tumeurs parmi 3 grands groupes : les tumeurs épithéliales (adénocarcinomes), mésenchymateuse (léiomyosarcome, léiomyome), et les tumeurs à cellules rondes (lymphomes, mastocytomes).
Tableau 19 : Nature de la tumeur : épithéliale, mésenchymateuse ou à cellules rondes [7]
Critères simplifiés Origine cellulaire
Cellule épithéliale Cellule mésenchymateuse Cellule ronde
Cellularité Elevée Faible à modérée Elevée
Constructions
tissulaires
Cellules isolées et/ou
agrégats à cellules
non jointives
Cellules isolées et/ou
agrégats à cellules non
jointives
Cellules isolées
Forme cellulaire Ronde ou
polyédrique Fusiforme Ronde ou ovale
Limites cellulaires Bords nets Bords flous Bords nets
Différenciation
(vacuoles,
granulations)
* * **
Basophilie
cytoplasmique Oui Variable
Oui pour les tumeurs
lymphoïdes
Produit de
sécrétion autour
des cellules
Parfois Souvent Non
Tumeurs malignes : • Les lymphomes malins sont d’aspects relativement similaires à ceux de
l’estomac. Les lymphomes peuvent prendre des aspects différents : soit des grands lymphocytes possédant une chromatine mottée, des nucléoles périphériques, et un cytoplasme basophile, soit des petits lymphocytes d’aspect relativement normal, avec des noyaux monomorphes, une chromatine épaisse, des nucléoles peu visibles, et un cytoplasme peu abondant. On peut observer différents degrés de différenciation des lymphocytes et des populations plus ou moins homogènes. Attention, il peut être difficile de différencier le lymphome intestinal de la gastro-entérite lymphocytaire du fait de la petite taille de l’échantillon prélevé et de l’uniformité que peuvent avoir les lymphocytes des deux types de prélèvements. C’est la raison pour laquelle, dans ce cas-ci, l’histologie est
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plus intéressante pour dégager l’architecture sous-jacente lors d’infiltration lymphoïde intestinale [2].
Figure 48 : Aspect cytologique d’un lymphome de l’intestin grêle. X250. [74]
• Les adénocarcinomes sont caractérisés par des cellules isolées ou en petits amas, bien différenciées. Les cellules sont grandes, présentent des noyaux élargis et pleïomorphes, plus ou moins excentrés, le rapport nucléo-cytoplasmique est élevé. Ils sont généralement hyperchromatiques et présentent des nucléoles multiples ou de grande taille. La cellularité est élevée [3].
Figure 49 : Aspect cytologique d’un adénocarcinome d’intestin grêle. X250. [74]
• Les tumeurs neuroendocriniennes ont diverses caractéristiques
cytologiques. Cependant, il est impossible de différencier leurs divers sites d’origine. L’immuno-cytochimie peut être utilisée en histologie pour confirmer la présence de granules argyrophiles. Les étalements des tumeurs sont généralement riches en cellules. La vacuolisation cytoplasmique peut être bien visible et le rapport nucléo-cytoplasmique est habituellement faible. [3]
• Le mastocytome se définit par des cellules au cytoplasme modéré à abondant, avec un noyau qui peut être rond ou oval clairsemé de granules mettant en évidence une métachromasie. [60]
De nombreux lymphoblastes sont imbriqués dans un mucus qui apparaît basophile après coloration (flèches courtes). Les lymphocytes immatures ont un noyau oval ou irrégulier, composé d’une chromatine homogène et pâle à la coloration. La taille volumineuse de ces cellules peut être appréciée par rapport à la taille des neutrophiles (flèche longue). [74]
Les cellules épithéliales dans cet amas dense montrent une basophilie importante, une anisocytose et une anisocaryose marquées, un rapport noyau/cytoplasme élevé. Leur taille anormalement grande est appréciée par la comparaison avec les polynucléaires. [74]
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• Les léiomyomes/léiomyosarcomes : il est très difficile de distinguer les
léiomyomes des léiomyosarcomes bien différenciés en cytologie. Ces tumeurs sont souvent paucicellulaires à l’aspiration et fournissent des cellules isolées ou de petits amas sans cohésion. Les cellules sont étirées et bipolaires avec un cytoplasme fusiforme à bords flous. On visualise une matrice extra-cellulaire protéique produite par ces cellules mésenchymateuses. [7]
C. AVANTAGES ET LIMITES DE LA CYTOLOGIE [43] Effectuée par le vétérinaire praticien, la réalisation du prélèvement est une étape déterminante de l’examen cytologique. Il est donc essentiel de connaître les indications de cet examen, ses avantages et ses inconvénients et de maîtriser les différentes techniques de prélèvement et d’étalement du matériel. Les avantages sont donc :
- La vérification de la présence d’une lésion, suspectée par l’imagerie médicale. - Préciser la nature de cette lésion. - Ces informations accélèrent la démarche diagnostique, en permettant rapidement
d’établir le diagnostic définitif ou de mettre en œuvre d’autres examens complémentaires.
- Préciser l’histogénèse de la tumeur (à cellules rondes, épithéliales, mésenchymateuses).
- De suspecter ou de confirmer le caractère bénin ou malin de la tumeur. - De préciser la nécessité d’un examen histopathologique lorsque l’examen cytologique
n’a pas permis d’établir un diagnostic définitif. Les limites de la cytologie se résume essentiellement au fait que le cytologiste ne dispose que d’un échantillonnage des cellules de la tumeur suspectée, le matériel cellulaire disponible étant peu abondant. De plus, il ne dispose pas de l’architecture tissulaire de la néoformation. Il est donc difficile de déterminer avec précision l’origine d’une tumeur de l’intestin grêle, d’en déterminer la couche pariétale d’origine.
Il est clair qu’il existe une réelle difficulté quant au diagnostic différentiel des affections intestinales à partir d’un résultat cytologique. Si l’on prend comme exemple un lymphome intestinal et une ELP, le clinicien peut avoir un avis cytologique erroné si, par exemple, un follicule lymphoïde est involontairement ponctionné ou bien s’il y a une mauvaise communication entre le clinicien qui a réalisé l’endoscopie et l’anatomopatholgiste quant au lieu de ponction. Concernant, les tumeurs intestinales, le lymphome a tendance à exfolier assez facilement ce qui facilite le diagnostic cytologique mais d’une manière générale, la cytologie n’est pas une technique sûre pour le diagnostic des tumeurs profondes (léiomyomes, léiomyosarcomes), les cytoponctions ne prenant pas en compte les couches les plus profondes. Malgré toutes les précisions qu’elle pourra apporter, la cytologie ne peut être que l’anatomo-pathologie du pauvre. En effet, nous ne pourrons jamais préciser les rapports avec les tissus voisins, la présence d’effractions vasculaires, d’emboles lymphatiques etc… qui sont autant de critères participant à la graduation de la tumeur et à l’établissement du pronostic.
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II. APPORT DE L’HISTOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS INTESTINALES ET LE BILAN D’EXTENSION
L’analyse cytologique en dehors du contexte architectural ainsi que la présence de peu
de matériel cellulaire lors de cytoponctions peuvent aboutir à une absence de diagnostic ; une analyse histologique semble être le seul moyen d’aide au diagnostic. Cette technique passe par la réalisation de biopsies, celles-ci peuvent être obtenues par plusieurs méthodes (regroupées dans le tableau ci-dessous) aux limites et inconvénients qui leurs sont propres : il s’agit de la biopsie per-endoscopique (donc réalisée pendant l’examen endoscopique), les biopsies échoguidées et les biopsies transpariétales faites pendant la laparotomie exploratrice.
Tableau 20 : Différentes techniques de prélèvements pour le diagnostic histologique
Obtention des prélèvements pour le diagnostic histologique
Exerese chirurgicale pendant une laparotomie Biopsie exerese pendant une laparotomie Biopsie échoguidée Biopsie endoscopique
A. La biopsie per-endoscopique : indications de l’utilisation de l’histologie
1. Réalisation de prélèvements
a) Indications : L’examen histologique est indispensable lors d’une endoscopie afin de détecter des anomalies macroscopiquement non visibles, et quel que soit l’aspect des lésions afin d’en déterminer la nature exacte.
b) Réalisation Le site de biopsie doit intéresser la zone lésionnelle, sa périphérie, et en particulier la zone de transition tissu sain/tissu atteint. On évite de prélever le centre d’une lésion ulcéreuse pour s’intéresser au bourrelet péri ulcéreux. Les dimensions des prélèvements étant réduites, il est indispensable de multiplier les biopsies pour améliorer la significativité de l’examen. La muqueuse intestinale est plus friable et moins résistante que la muqueuse gastrique. Il n’est donc pas nécessaire d’exercer une traction importante pour détacher le matériel biopsique. On réalise les prélèvements selon deux méthodes :
• Si le pylore est franchi et que la sonde a pu progresser dans le duodénum, il sera possible de faire progresser la pince à biopsie jusque dans les parties terminale du duodénum et proximale du jéjunum au-delà du champ de vision. Lorsque la pince rencontre une résistance, elle est légèrement retirée, les mors ouverts, fermement appliqués contre la muqueuse puis fermés. Le but de cette technique de biopsie à l’aveugle étant de prélever des échantillons les plus loin possibles.
• Si le pylore n’est pas franchi, des biopsies en aveugle du duodénum proximal peuvent toutefois être obtenues en positionnant l’endoscope face
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au pylore et en guidant la pince à biopsie à travers l’orifice pylorique. Cette technique, bien que légèrement traumatisante pour la muqueuse pylorique, présente peu de risques, cependant les échantillons seront prélevés au mieux dans le duodénum descendant.
La pince est retirée du canal opérateur et ouverte afin de libérer le fragment tissulaire (au besoin avec une aiguille) qui sera immédiatement placé dans du formol histologique.
B. Limites de l’histologie per-endoscopique [36] On retrouve, entre autre, les limites imposées par la technique utilisée à savoir l’endoscopie :
- Seules les affections qui atteignent la muqueuse et la sous muqueuse sont détectées. - Les prélèvements ponctuels ne sont pas toujours représentatifs. - Certaines lésions, suivant leur localisation, peuvent ne pas être visualisées (dans ce
cas, des biopsies à l’aveugle peuvent être réalisées). - Cet exercice ne peut être réalisé que par un vétérinaire expérimenté.
C. Comparaison d’une autre technique de biopsie : la biopsie transpariétale [39]
1. Les atouts de la technique Nous allons pour cela utiliser une étude menée sur 64 chiens touchés par des
symptômes de maladies chroniques de l’intestin grêle. Tous les chiens étaient suspects de maladies inflammatoires de l’intestin grêle puisqu’ils présentaient des signes de diarrhée et de vomissements, signes cliniques dont la durée d’existence s’étalait entre 3 semaines et 5 ans. Tous les chiens dont une tumeur nodulaire de l’intestin a été mise en évidence cliniquement (par palpation) ont été retirés de l’étude pour pouvoir évaluer de manière plus neutre la sensibilité de la technique.
Dans cette étude, l’examen des biopsies transpariétales (c’est à dire de toute l’épaisseur de la paroi, suite à une laparotomie exploratrice) a permis de poser un diagnostic définitif sur 60 des 64 chiens de l’échantillon. Sur 5 chiens soit pour 8% des cas, un lymphome digestif intestinal a été mis en évidence. Il s’est avéré que le diagnostic différentiel histologique avec l’entérite lympho-plasmocytaire était le plus difficile et dans plusieurs cas, le moyen le plus certain de faire la différence et de démontrer la présence d’un processus tumoral était de mettre en évidence l’infiltration par des lymphocytes tumoraux de toutes les couches de la paroi. On trouve donc ici un exemple de la limite de la biopsie per-endoscopique puisque celle-ci, comme il a déjà été dit, ne prend pas toutes les couches : le résultat histologique de telles biopsies ne permet donc pas toujours de trancher avec certitude de la présence soit d’un lymphome intestinal soit d’une entérite lympho-plasmocytaire. De plus, parmi les 5 cas de lymphomes, 4/5 ont donc été diagnostiqués grâce aux biopsies transpariétales mais le dernier a posé problème puisque l’infiltration des cellules tumorales dans les couches les plus profondes de la paroi n’a été retrouvée que sur un des échantillons, ce qui montre que le lymphome intestinal peut avoir une répartition inégale d’où l’intérêt de réaliser plusieurs biopsies. Toujours concernant ces 5 cas de lymphomes intestinaux, il a été émis l’hypothèse que le point de départ d’un lymphome digestif pouvait être une entérite lympho-plasmocytaire puisque dans deux des 5 cas de l’étude, une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes, indiquait très probablement une progression de cette maladie inflammatoire de l’intestin en processus tumoral.
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Enfin, l’étude des biopsies per-endoscopiques qui a été réalisée a montré que leur qualité pouvait varier grandement et qu’elles étaient souvent insuffisantes pour établir un diagnostic précis. 23% des prélèvements per endoscopiques ne permettait pas de diagnostic.
2. Comparaison de la technique de la biopsie per endoscopique et transpariétale
Figure 50 : Schéma comparatif de l’épaisseur des différentes biopsies (modifié par L. Boiron d’après E.Videmont)
D. Histologie des différentes lésions digestives touchant l’intestin grêle
1. Cas des différents processus tumoraux Les images qui vont suivre sont là pour illustrer les différentes tumeurs de l’intestin grêle.
L’infiltration de la sous muqueuse et des autres couches plus profondes par des lymphocytes tumoraux rendent la biopsie transmurale indispensable pour l’établissement d’un diagnostic de certitude.
Lumière
Biopsie per endoscopique
Biopsie chirurgicale
Muqueuse
Sous muqueuse
Musculeuse Musculaire de la muqueuse
Séreuse
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a) Cas du lymphome
i. Le lymphome B de haut grade
Figure 51 : Vue macroscopique d’une coupe histologique d’intestin
grêle chez un chien atteint de lymphome intestinal de type B de haut grade (cliché T.Marchal, service d’anapathologie, ENVL)
Figure 52 : Vue rapprochée de l’infiltration du follicule lymphoïde dans la sous muqueuse (cliché T.Marchal, service d’anapathologie, ENVL)
Muqueuse
Sous muqueuse
Musculaire de la muqueuse
Musculeuse
Follicule lymphoïde d’une plaque de Peyer : point de départ du lymphome
108
Figure 53 et 54: Vue macroscopique des lésions tumorales consécutives au lymphome B (cliché P. Belli, service d’anapathologie, ENVL)
Zone intestinale rose pâle = zone saine de part et d’autre de la zone tumorale
Epaississement de la zone qui apparaît plus congestionnée que la zone saine = zone tumorale diffuse s’étendant sur 8cm environs.
109
ii. Le lymphome T
Figure 55, 56, 57 et 58 : Lymphome T à grain touchant la muqueuse
(cliché T. Marchal, service d’anapathologie, ENVL)
Sur cette photographie, l’épithélium de revêtement est éclaté au sommet de la villosité. Cela peut être dû soit à l’infiltration tumorale, soit au dessèchement lors de la préparation de la lame. Dans ce cas, il s’agissait d’un artefact.
Cellule lymphoïde tumorale Cellule histiocytaire
Sur cette photographie, on peut observer l’écartement des glandes de la muqueuse par les très nombreuses cellules lymphoïdes tumorales.
Glande duodénale
Les grosses cellules à contenu plus claire sont des cellules histiocytaires non néoplasiques, qui ont un rôle nourricier envers les cellules tumorales, à noyau plus foncé et de taille plus petite sur la photo.
110
iii. Adénocarcinome
• De type acineux
Figure 59 et 60 : Adénocarcinome de type acineux. Organisation des cellules tumorales en acini. (cliché T. Marchal, service d’anapathologie, ENVL)
• De type mucineux
Cellules tumorales en bleu (coloration Safran et Malin éosine), organisées en acini
Perte d’architecture et desquamation des cellules néoplasiques
On peut voir pour ce cas d’adénocarcinome, une perte d’architecture des différentes couches et plus particulièrement les couches de la muqueuse et sous muqueuse qui apparaissent totalement désorganisées. Les cellules tumorales sont regroupées en acini ce qui explique la classification de cette tumeur en adénocarcinome de type « acineux ».
111
• Le type mucineux
Figure 61, 62 et 63 : Adénocarcinome muqueux de la muqueuse et de la sous muqueuse (cliché T. Marchal, service d’anapathologie, ENVL)
Contrairement au type précédent, l’adénocarcinome muqueux présente des cellules qui ne sont pas organisées sous forme d’acini mais sous forme de plages.
Plage claire = Zone tumorale ulcérée
Perte de l’architecture des villosités
Cellules à gros cytoplasme = cellules tumorales à mucus
112
iv. Le léiomyome
Comme il a déjà été dit, le léiomyome est une tumeur qui affecte les fibres musculaires lisses du tube digestif. Il peut donc toucher soit la musculaire de la muqueuse, soit la musculeuse. On observe sur les images 64 et 65 l’importance et le volume que peut prendre la tumeur, on comprend mieux ainsi les phénomènes de sub-occlusion qu’ils peuvent entrainer.
Figure 64 et 65 : Vue histologique d’un léiomyome de la musculaire de la muqueuse chez un chien (cliché T. Marchal, service d’anapathologie, ENVL)
Sur l’image ci-dessous, on peut observer les cellules musculaires lisses avec leur aspect fusiforme. Le noyau qui apparaît bleu est allongé et placé à l’extrémité de la cellule, le cytoplasme est rose. La photographie 67 montre l’organisation en faisceau que peut prendre les cellules tumorales.
Figure 66 : Cellules musculaire tumorales Figure 67 : Organisation en faisceau du
(cliché T. Marchal, service d’anapathologie, ENVL) léiomyome (cliché T. Marchal, service
d’anapathologie, ENVL)
Muqueuse Muqueuse
Sous muqueuse Sous muqueuse
Musculaire de la muqueuse Musculaire de la
muqueuse
Musculeuse Musculeuse
113
2. Images des autres maladies de l’intestin grêle rentrant dans le diagnostic différentiel des tumeurs intestinales
a) Les entéropathies exsudatives L’histologie des biopsies est pathognomonique : on observe une dilatation monoliforme des lymphatiques villositaires et une lymphangiectasie sous muqueuse. La technique de biopsie per endoscopique présente un intérêt réel lorsque l’on suspecte une entéropathie exsudative.
Figure 68 : Aspect histologique d’une lymphangiectasie à infiltrat inflammatoire modéré
(d’après P. Lecoindre) [42]
b) Syndrome prolifération bactérienne A l’endoscopie, les lésions les plus fréquemment observées sont des lésions d’entérite érosive. La muqueuse est très congestionnée, friable. Elle présente de nombreuses érosions et saigne facilement au contact de l’endoscope. Le syndrome de prolifération bactérienne s’accompagne rarement de lésions histologiques caractéristiques. On observe essentiellement un infiltrat cellulaire polymorphe (lymphocytes, granulocytes), une subatrophie des villosités, des zones d’érosions ou d’exulcérations. Ces lésions histologiques sont peu pathognomoniques.
c) Les maladies inflammatoires de l’intestin
i. Entérite lympho-plasmocytaire (ELP) L’histologie des biopsies a une valeur pronostique et diagnostique. La découverte majeure est une infiltration lympho-plasmocytaire de la lamina propria pouvant s’étendre aux villosités. De l’œdème et une dilatation des lymphatiques suggèrent une lymphangiectasie ce qui est un facteur de gravité quant à l’évolution de cette affection. De même, une atrophie des villosités intestinales est un caractère de gravité évident. [85]
Atrophie villositaire
Dilatation des lymphatiques
114
Figure 69 : Aspect histologique d’une entérite lympho-plasmocytaire sévère (d’après P. Lecoindre) [42]
Tableau 21: Critères de différenciation entre une entérite lymphoplasmocytaire et un lymphome intestinal
[85]
CRITERES DE DIFFERENCIATION ENTERITE LYMPHO-PLASMOC YTAIRE ET LYMPHOME INTESTINAL
ELP Lymphome intestinal Aspect macroscopique Epaississement de la paroi intestinale
O/N O/N
Mise en jeu d'autres organes N O/N Caractéristiques histologiques Population cellulaire Hétérogène Homogène Infiltration de la lamina propria O O/N Infiltration de la sous muqueuse O/N O/N Infiltration de la musculaire N O/N Infiltration de la séreuse N O/N Autres organes touchés N O/N
O=présent N=absent O/N=peut être présent
ii. Entérite éosinophilique
L’histologie révèle la présence d’une infiltration de la lamina propria par des éosinophiles et très souvent une atrophie importante de la muqueuse avec une abrasion des villosités.
Infiltrat de cellules mononuclées et augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux
115
iii. Entérite granulomateuse
Cette affection est caractérisée surtout par la présence à l’histologie d’agrégats d’histiocytes dans la lamina propria en particulier dans les portions distales de l’intestin grêle.
3. Etude de facteurs pouvant modifier la concordance des résultats endoscopiques et histologiques [76, 81]
Le cas le plus incompréhensible pour le clinicien est lorsque le résultat histologique est normal, alors que les symptômes sont évocateurs d’un trouble digestif et que ce dernier est confirmé par l’observation des lésions à l’endoscopie. D’après ROTH et LEIB [76], les lésions visibles à l’endoscope sont associées à des lésions microscopiques dans seulement deux tiers des cas.
- Endoscopie de mauvaise qualité : � Manipulateur inexpérimenté et mauvaise exploration de l’organe. � Mauvaise préparation et fausse interprétation d’une congestion
physiologique liée à la digestion ou une réaction due à la présence de l’endoscope.
� Mauvaise interprétation de lésions causées par l’endoscope et étant considérées comme préexistantes.
� Insufflation insuffisante interprétée comme une résistance de la muqueuse.
� Problème technique.
- Mauvaise lecture des lames histologiques � Anathomopathologiste inexpérimenté. � Mauvaise interprétation des lésions à la lecture des lames comme une
mauvaise évaluation du stade d’inflammation.
- Biopsie non représentative de la lésion � Mauvaise condition de conservation du prélèvement. � Biopsies pas assez profondes, non représentatives du fragment de
muqueuse biopsiée. � Biopsie réalisée dans un centre nécrotique, ou à cellules dédifférenciées
rendant la lésion difficile à nommer. � Lésion extraluminale.
III. DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES EN HISTOLOGIE Même si comme nous l’avons déjà dit, le diagnostic de certitude se fait essentiellement
par le recours à l’histologie, il arrive que des difficultés soient rencontrées dans certains cas et ce pour plusieurs raisons. Cela explique pourquoi ont été mis au point des techniques plus complexes comme les méthodes de colorations.
116
A. Difficultés diagnostiques à l’histologie entre le lymphome et le mastocytome de l’intestin grêle [60, 82] Le lymphome digestif primaire est plus rare que le lymphome multicentrique. De plus,
contrairement à ce que l’on croyait avant, l’origine des lymphomes digestifs primaires concerne plutôt les cellules de phénotype T. Une étude menée en 2006 par des Japonais [60] a eu pour but de caractériser d’un point de vue clinique et histologique les mastocytomes et les lymphomes intestinaux, et d’établir une méthode pour faciliter le diagnostic différentiel entre ces deux types de tumeurs qui peut poser problème en histologie. Les résultats tirés de cette étude sont les suivants :
- Tout d’abord, on observe deux types de lymphomes intestinaux, un lymphome à cellule T doté d’un épithéliotropisme, et un lymphome à cellule B non épithéliotrope.
- A l’intérieur du lymphome T peuvent être mis en évidence deux sous types : le lymphome T à petits et moyens lymphocytes épithéliotrope et le lymphome T a moyens et grands lymphocytes qui peut être ou pas épithéliotrope.
- Le lymphome à cellule T épithéliotrope est une tumeur a progression lente, qui peut
apparaître sur un terrain digestif prédisposé à savoir suite a une maladie inflammatoire de l’intestin.
- Les mastocytomes sont toujours accompagnés d’une infiltration éosinophilique alors
que les lymphomes eux ne le sont pas systématiquement.
- Leurs caractéristiques morphologiques apparaissent très proches de celles du lymphome T à moyens et grands lymphocytes.
- Le caractère épithéliotrope ne rentre pas dans l’évaluation du pronostic du lymphome
T.
- Les cellules tumorales d’un lymphome digestif sont dotées d’un noyau rond, avec une chromatine dense, un nucléole large et peu de cytoplasme alors que les cellules rondes des mastocytomes ont un cytoplasme abondant, un noyau rond avec une chromatine discontinue et une infiltration éosinophilique.
Il ressort de cette étude que les lymphomes, peuvent être parfois accompagnés
d’infiltration éosinophilique comme c’est le cas de manière systématique pour les mastocytomes. A l’inverse, seul le lymphome T est épithéliotrope, aucun cas de mastocytome n’ayant été mis en évidence, l’épitheliotropisme est donc un bon critère diagnostique entre les deux tumeurs, même si tous les lymphomes T ne semblent pas toujours être accompagnés de ce critère. La présence d’infiltration lympho-plasmocytaire, de stroma fibrovasculaire abondant et de cellules géantes peuvent accompagner les lymphomes mais cela a été également déjà constaté pour les mastocytomes, ces critères ne sont donc pas fiables dans la recherche d’éléments propres soit au lymphome soit au mastocytome. En présence d’une tumeur intestinale avec infiltration éosinophile, le mastocytome et le lymphome T doivent être pris en compte dans le diagnostic différentiel.
117
Dans tous les cas, seul le recours à l’histochimie permet un diagnostic de certitude, cet exemple montre bien les limites que peut aussi avoir l’histologie.
B. Difficultés diagnostiques à l’histologie entre le carcinoïde et le mastocytome de l’intestin grêle [79]
En effet, ces deux types de tumeurs peuvent être très proches d’un point de vue
histologique et peuvent elles aussi nécessiter le recours à des techniques spéciales de coloration pour permettre un diagnostic précis. En effet les deux tumeurs se caractérisent par la présence de cellules rondes uniformes et il est vrai qu’à la première observation histologique au microscope, on peut se tromper de diagnostic. Cependant, avec un œil averti, la distinction peut être faite car les différences même délicates se jouent sur plusieurs points : tout d’abord, les mastocytes tumoraux semblent de taille grossièrement plus large, les granules en périphérie de la membrane sont de densité variée et le réticulum endoplasmique rugueux semble être présent de manière plus étendue. De plus, l’élément important à prendre en compte est le fait que les mastocytes tumoraux présentent des infiltrations éosinophiliques contrairement aux carcinoïdes qui en sont dépourvues.
C. Un diagnostic histopathologique peut-il être remis en question ? [47] Comme il a été dit précédemment, le diagnostic histopathologique compte parmi les examens les plus fiables qui soient mais des sources d’erreurs existent (potentiellement) pour toutes les étapes.
� L’erreur d’identification (TRES exceptionnelle et le plus souvent récupérable : discordance majeure entre la clinique et la lame !)
� L’erreur au stade de la dichotomie tumoral/non tumoral (rappel des difficultés EPL et lymphome intestinal)
� L’erreur au stade du clivage bénin/malin : pour assurer ce clivage, l’anatomo-pathologiste fait appel à des critères cytologiques et architecturaux. Les critères cytologiques (anisocytose, anisocaryose, monstruosité nucléaire, mitoses typiques et atypiques….) ne constituent pas, pris isolément, des critères décisifs de malignité. Les seuls critères indiscutables sont d’ordre architectural : il s’agit des images d’effraction et d’emboles vasculaire qui sont systématiquement pourchassées….
� L’erreur taxonomique c’est-à-dire d’attribution à une famille donnée de cellule : le tissu matriciel du cancer est évident pour les tumeurs différenciées et matures, peu évident pour ceux peu différenciés.
118
Deux attitudes – et deux seulement – sont possibles :
- Compléter les investigations classiques par les techniques spécialisées de l’histochimie ou de l’immunohistochimie.
- Avouer son impuissance devant un cas qui ne permet pas d’aboutir à un diagnostic précis.
IV. NOUVELLES TECHNIQUES POUR AFFINER LE DIAGNOSTIC
Si parfois l’origine des cellules est difficile à préciser, il est possible, si le nombre de lame est suffisant, de pratiquer des marquages cytochimiques (PAS, bleu Alcian, etc…) et des immunomarquages (cytokératine, desmine, vimentine, etc…). Ceux-ci permettent au cytologiste de préciser la catégorie cellulaire en cause. L’inconvénient majeur est l’allongement du délai de réponse. Pour pallier cet inconvénient, le rendu se fera en deux temps. Le premier résultat repose sur la lecture en coloration standard suivi quelques jours plus tard par les résultats de l’immunomarquage et des réactions de cytochimie. L’immunohistochimie est une technique consistant à révéler la présence d’une protéine sur coupe tissulaire par le biais d’anticorps marqués (et donc visualisables) dirigés contre cette dernière. Cas de la proteine p53 : il s’agit d’une phosphoprotéine de 353 acides aminés présente dans toutes les cellules mais en très faible quantité, son temps de demi-vie étant très bref. Apres sa dimérisation puis sa tétramérisation, la p53 se lie a une zone spécifique de l’ADN et agit en transcrivant le gène cible, c'est-à-dire en augmentant sa transcription. Les altérations de p53 sont essentiellement des mutations faux-sens ponctuelles. Ces protéines mutées se caractérisent par une stabilité nettement accrue : le temps de demi-vie passe de 20min a 6h. Ceci implique l’accumulation, généralement intranucléaire, de p53 au sein des cellules concernées par la mutation. Cette accumulation rend la protéine détectable par immunohistochimie.
A. Le mastocytome [13, 59] Comme nous l’avons vu dans les paragraphes précédents, la cytologie et l’histologie ne suffisent parfois pas à établir un diagnostic précis de la tumeur. De plus, lors d’une suspicion de mastocytome digestif, il est important de faire la différence entre un mastocytome intestinal primaire et une métastase viscérale d’un mastocytome cutané. Ainsi ont été mis en place des techniques d’immunomarquage et surtout des marquages cytochimiques pour permettre de les identifier. Il s’agit des méthodes d’immunohistochimie visant entre autre (car il existe un grand nombre d’Ac) à détecter la protéine c-kit qui se trouve dans la membrane et dans le cytoplasme de la cellule ainsi que la tryptase et la chymase localisées dans le cytoplasme du mastocyte (ANNEXE 4).
119
- Il est également préconisé d’utiliser la coloration au bleu de toluidine et la coloration
Giemsa pour mettre en évidence une métachromasie (propriété de certains colorants à colorer certaines structures des tissus avec une teinte différente de celle de la solution de colorant) caractéristique des mastocytes puisque ceux-ci contiennent des granules, dont le nombre peut varier. Cette mise en évidence de la métachromasie peut être intéressante dans le diagnostic différentiel entre le mastocytome et le lymphome digestif car parfois, rappelons le, la morphologie des cellules est très proches. Cependant, il faut faire attention car la métachromasie n’est pas toujours présente dans les mastocytes tumoraux. Ainsi, ce n’est pas parce que la coloration de Giemsa par exemple montre un résultat négatif que l’on exclue un mastocytome digestif. Les autres techniques d’immunomarquage doivent toujours venir compléter la démarche.
- L’immunomarquage avec l’Ac anti-CD3, présent uniquement dans les lymphocytes permet de faire la différence entre un lymphome et un mastocytome.
- Une étude ayant pour but de trouver les critères histologiques et
immunohistochimiques permettant de distinguer ces deux types de tumeurs a montré que l’utilisation de l’Ac anti-CD45RA permettant d’identifier les lymphocytes n’est pas sans faille puisque certains mastocytes en sont dotés aussi. [59]
Figure 70 : Duodénum. Coloration positive au bleu alcyan sur un mastocytome digestif [59]
Figure 71 : Duodénum. Immunoréaction positive à la protéine c-kit d’un mastocytome [59]
Figure 72 : Duodénum. Immunoréaction positive à la tryptase qui colore le cytoplasme des mastocytes en bleu [59]
Figure 73 : Iléum. Réaction d’immunohistochimie positive à la p53 [59]
120
- La coloration de la cytokératine est intéressante pour pouvoir faire la distinction entre un carcinome et un mastocytome puisque seuls les carcinomes en contiennent.
- La différence entre les tumeurs des cellules neuro-endocrinienne et les mastocytomes
digestifs peut être faite à partir de la mise en évidence ou non de la synaptophysine, présente uniquement dans les carcinoïdes.
- Les tests de la tryptase et de la chymase sont des enzymes présentes dans les
granules des mastocytes. La recherche de ces enzymes permet de confirmer la présence de mastocytes.
Comment distinguer un mastocytome digestif primaire d’une métastase de mastocytome cutané ? [59] Même si cela reste toujours délicat, il faut observer les cellules : les cellules de mastocytome cutané auront plus de granules, avec une métachromasie abondante alors que pour les cellules des mastocytomes digestifs, celles-ci ont un haut pouvoir mitotique, à noyau géant ou plurinuclé.
B. Le lymphome
1. L’immunophenotype [63] Le lymphome est identifié par des méthodes immunohistochimiques qui permettent, d’une part, de mieux caractériser les populations lymphoïdes et d’autre part, de différencier les lymphomes d’autres populations néoplasiques ganglionnaires. Ces techniques sont effectuées sur des coupes congelées et/ou incluses en paraffine grâce à des anticorps spécifiques conjugués ou grâce à une substance fluorescente, ou bien à une enzyme. Les méthodes immuno-enzymatiques indirectes sont les plus couramment utilisées dans l’étude des lymphomes. Depuis que l’on dispose d’Ac monoclonaux contres des antigènes leucocytaires déterminés dans l’espèce canine, et des techniques de cytométrie de flux, l’étude de l’immunophénotype du lymphome canin a connu un essor considérable. Pour l’ensemble des lymphocytes, l’anticorps classiquement utilisé est l’anticorps anti-CD45RA. Les marqueurs des cellules T disponibles sont les anticorps reconnaissants les équivalents des CD3, CD5, CD4 et CD8 et pour les cellules B, il y a le CD21 et le CD79a. A noter, le CD20 est acquis plus tard que le CD79a au niveau de la membrane, sa recherche peut donc entrainer une non prise en compte de lymphocytes immatures.
2. Nécessité de la caractérisation des lymphocytes dans le cadre d’un lymphome intestinal [20, 82] [25, 30]
Il peut se révéler important et intéressant de connaître l’immunophénotype du lymphome digestif car le pronostic et le traitement varient selon le type de lymphome. Cependant, il est rare que l’on aille jusqu’à la caractérisation des lymphocytes en ce qui concerne les lymphomes intestinaux.
121
Une étude menée par COYLE et STEINBERG [20] rapportée en 2004 sur 44 chiens atteints de lymphome primaire gastro-intestinal a mis en évidence plusieurs observations :
- 75% des chiens atteints étaient positifs au marqueur CD3(+) ce qui indique un lymphome à cellule T et seulement 10% étaient positifs au marqueur à cellule B, le marqueur CD20. Ces résultats sont en contradiction avec ce qui est retrouvé chez les hommes puisque chez eux, le lymphome digestif à cellule B est largement majoritaire. Parmi les 15% restants, 2 cas se sont révélés positifs pour les deux marqueurs. Ces cas étaient représentés par des lymphomes à cellules anaplasiques, avec une anisocaryose marquée ce qui explique les difficultés pour interpréter ces résultats. Enfin, les 6 derniers cas se sont révélés négatifs pour les deux marqueurs : pour ces cas là aussi, des images inhabituelles d’anisocaryose marquée, de cellules rondes, ovoïdes et polygonales mélangées avec une chromatine hétérogène basophile étaient observées. Une étude de 2002 menée sur 46 cas de lymphomes par les Dr FOURNEL C., PONCE F. et al [30] a montré qu’environ 33% des lymphomes canins étaient à cellules T, cependant, cette étude ne précisait pas la localisation anatomique du lymphome, ni les nœuds lymphatiques touchés contrairement à cette étude qui ne s’attache qu’au lymphome gastro-intestinal.
- Dans tous les cas CD3(+), les lymphocytes avaient un caractère épithéliotrope.
L’ensemble des résultats pour chaque individu est reporté dans l’ANNEXE 5.
C. Les tumeurs du système neuro-endocrinien [79] Les tumeurs endocrines ou carcinoïdes sont en général identifiées sur la base de leur aspect histologique, de leur affinité argentique cytoplasmique ou de leur argyrophilie, de leur immunopositivité aux marqueurs cytosoliques (NSE, PGP95, CD56), vésiculaires (synaptophysine) ou des granules sécrétoires (chromogranine). L'immunohistochimie, l'hybridisation in situ des hormones peptidiques spécifiques, ou encore la microscopie électronique peuvent également contribuer au diagnostic. Les réactions de coloration utilisées pour détecter les carcinoïde sont donc nombreuses : on dispose tout d’abord des colorations argyrophile et argentophile qui permettent de les caractériser. En effet, comme nous l’avons déjà dit dans la première partie, presque toutes les carcinoïdes à cellules EC classiques contenant de la sérotonine manifestent une affinité argentaffine et une argyrophilie. La présence de sérotonine dans les produits de sécrétion des granules est associée à une réaction positive de la réaction argentaffine (cette réaction vise à démontrer la capacité des granules à réduire et à précipiter les sels d’argent). Quant à la réaction argyrophile, elle vise à montrer la capacité des granules à réduire les sels d’argent après qu’ils aient eux même été réduits par un agent réducteur donné. La réaction argyrophile est moins spécifique que la réaction argentophile. Ce sont de bons moyens de mettre en évidence des carcinoïdes, cependant, il peut exister des faux négatifs puisqu’on peut avoir des réactions positives également en présence de mélanine, de dopamine et autres substances. A noter qu’il existe deux types de réactions argyrophiles, la réaction de Pascual et la réaction de Sevier-Munger. Il est possible de trouver un résultat positif pour l’une et négatif pour l’autre sur un même échantillon sans que l’on puisse l’expliquer.
122
Enfin, la coloration pour mettre en évidence une amyloidose qui accompagne très souvent les carcinoïdes s’avère être assez spécifique. Elle est détectée au microscope électronique.
123
124
125
ANNEXES
126
ANNEXE 1
DIVERSES ETUDES SUR LES TUMEURS DIGESTIVES [62]
127
ANNEXE 2
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’HYPERCALCEMIE [77]
Etiologie Signes cliniques associés autres
que ceux de l'hypercalcémie
Pseudohyperparathyroidisme
Lymphome hépato-spléno et adénomégalie
Adénocarcinome des glandes anales tumeurs visibles
Adénocarcinome des glandes mammaires tumeurs visibles
Leucémies
Adénocarcinome gastrique troubles digestifs
Hyperparathyroidisme primaire
Adénomes parathyroidiens troubles osseux – locomoteurs
Hyperplasie parathyroidienne troubles osseux – locomoteurs
Adénocarcinomes parathyroidiens troubles osseux – locomoteurs
Hypervitaminose D
Supplémentation alimentaire excessive troubles osseux – locomoteurs
Ingestion de jasmine troubles osseux – locomoteurs
Tumeurs responsables de lésions ostéolytiques
Tumeurs osseuses primitives
*ostéosarcomes déformation osseuse
*myelome multiple troubles nerveux – oculaires
Tumeurs osseuses métastatiques
Adénocarcinomes mammaires et prostatiques troubles locomoteurs
Fibrosarcomes – lymphomes troubles locomoteurs
Maladies diverses
Troubles rénaux aigus ou chroniques troubles rénaux
Hypoadrénocorticisme diarrhée/vomissements
128
ANNEXE 3
CONDUITE A TENIR FACE A UNE MASSE DETECTEE A L’EXAMEN CLINIQUE EN ECHOGRAPHIE
1) La masse abdominale peut être mise en évidence, au cours de l’examen clinique, par la
palpation. Il est alors possible d’évaluer la position dans la cavité abdominale, la taille, et la consistance. Cependant, la détermination de l’origine de la masse ainsi que ses rapports avec les différents organes abdominaux s’avère le plus souvent impossible.
2) L’exploration la plus précise d’une masse est permise par l’échographie. Cet examen trouve d’ailleurs ici l’une de ces indications majeures. On doit s’attacher dans un premier temps à explorer la masse proprement dite puis à explorer le reste de l’abdomen. L’examen échographique permet ainsi :
- D’identifier la masse : la mise en évidence de la masse est en général aisée, la masse ayant pu être au préalable, localisée lors de l’examen clinique. Une fois cette première difficulté franchie, il est possible de définir la position, la taille, la forme générale, le contour, l’échostructure et l’échogénicité de la masse. On peut également remarquer la présence d’un artéfact : un cône d’ombre ou un artefact « en queue de comète » fréquemment associé à une masse d’origine digestive.
- De préciser l’origine de la masse : on cherche alors à mettre en évidence une image de continuité entre la masse et un organe abdominal. Dans ce but, chaque organe en contact avec la masse est soigneusement examiné. En cas de recherche infructueuse, on procède par exclusion en repérant tous les organes visibles et d’aspect normal qui ne peuvent donc pas être à l’origine de la masse. L’examen échographique du tube digestif ne doit donc pas être négligé.
- De préciser la nature de la masse : les renseignements rapportés précédemment sont alors précieux. En cas de masse d’origine digestive, on suspecte en priorité l’existence d’une invagination intestinale ou d’un processus néoplasique.
- De réaliser un bilan d’extension : il est possible d’apprécier l’extension locale de la masse, de rechercher la présence d’une adénopathie satellite ainsi que des lésions métastatiques sur les autres organes abdominaux. Ces informations complémentaires se révèlent décisives à la fois dans le diagnostic et dans la thérapeutique d’un processus tumoral.
- De réaliser une cytoponction/biopsie échoguidée : un diagnostic de certitude peut etre apporté par la réalisation d’une cyto ponction/biopsie échoguidée de la masse suspecte.
129
CAS N°1 : PALPATION D’UNE MASSE ABDOMINALE
Echographie abdominale
o Masse intestinale ou extra-intestinale?
o Localisation de la masse intestinale
o Point de départ muqueux ou sous-muqueux?
� Choix endoscopie ou laparotomie exploratrice
CAS N°2 : PAS DE PALPATION DE MASSE ABDOMINALE
Réalisations d’examens complémentaires simples
o IPE : TLI
o Parasitisme : coproscopie
o Prolifération bactérienne de l’IG :
� dosage folates/B12, traitement d’épreuve (antibiotiques)
o Intolérance/ allergie alimentaire :
� régime d’éviction
o (Insuffisance hépatique sécrétoire : exploration fonctionnement hépatique)
Anomalie échographiques du tube digestif
� Epaississement : localisé, diffus?
� Accessibilité endoscopique?
� Adénomégalie associée?
Anomalies échographiques hépatiques
Biopsies/cytoponctions hépatiques échoguidées ou via une laparotomie
Absence d’anomalies échographiques ou atteinte multiorganique
130
131
ANNEXE 4 IMMUNOHISTOCHIMIE DANS LES 39 CAS DE MASTOCYTOMES DIGESTIFS d’après
l’étude d’OZAKI Résultats immunohistochimiques des colorations spécifiques des mastocytomes digestifs
dog
n°
TB AB c-
kit
MCT CD45RA CD3 CDα VIM CK GGA SYN PCNA p53 obervation
microscope
electronique
1 + + + + + - + + - - - 23.8 + ND
2 + + + + + - - - - - - 57.1 - ND
3 + + + + + - - - - - - 9.1 - ND
4 + + + + + - - - - - - 36.0 + ND
5 + + + + + - - - - - - 48.5 - ND
6 + + + + + - - - - - - 60.1 - ND
7 + + + + + - + - - - - 64.3 - ND
8 + + + + + - - - - - - 23.2 - ND
9 + + + + + - - - - - - 61.1 - ND
10 + + + + + - - - - - - 63.4 + ND
11 + + + + + - - - - - - 25.3 - ND
12 + + + + - - + - - - - 35.3 - granules de
densité élevée
13 + + + + - - + - - - - 33.1 - ND
14 + + + + - - + - - - - 29.6 - ND
15 + + + + - - - - - - - 16.5 - ND
16 + + + - + - - - - - - 43.4 - pas de granules
17 + + + - + - - - - - - 50.8 - ND
18 + + + - + - - - - - - 9.7 - ND
19 + + + - + - - - - - - 21.3 - ND
20 + + + - - - - + - - - 58.4 - granule de
densité basse
21 + + + - - - - - - - - 41.7 - ND
22 + + - + + - - - - - - 19.7 - ND
23 + + - + + - - - - - - 65.1 - ND
24 + + - + + - - - - - - 50.0 - ND
25 + + - + + - - - - - - 11.9 - ND
26 + + - + + - - - - - - 6.3 - ND
27 + + - + + - - - - - - 54.8 - ND
28 + + + + + - + + - - - 10.9 - ND
29 + + + + - - - + - - - 28.3 - ND
30 + - - - + - - - - - - 28.0 - ND
31 + - - - - - - - - - - 33.8 - granules de
densité basse
32 + + + - + - - - - - - 41.4 - granules de
densité élevée
33 + + + - + - + - - - - 42.7 - granules de
densité basse
34 + - + - + - - - - - - 69.2 + ND
35 + - + - + - - - - - - 79.3 - ND
36 + - + - - - - - - - - 74 - granules de
densité élevée
37 + - + - - - - + - - - 33.5 - ND
38 + - + - - - - - - - - 10.2 + ND
39 + - - + - - - + - - - 26.6 - ND
TB : bleu de toluidine, AB : bleu d’alcyan, MCT : tryptase des mastocytes, Vim : vimentine, CK : cytokératine, CGA : chroogranine A,
PCNA : %positif d’Ag nucléaire cellulaire, ND : non démontré
132
ANNEXE 5 IMMUNOPHENOTYPE DES 44 CAS DE LYMPHOME
GASTROINTESTINAL
Cn No. Race Immunotype
1 Berger allemand CD3(+) CD20(-) 2 Berger allemande CD3(+) CD20(-) 3 Boxer CD3(+) CD20(-) 4 Boxer CD3(+) CD20(-) 5 Boxer CD3(+) CD20(-) 6 Boxer CD3(+) CD20(-) 7 Boxer CD3(+) CD20(-) 8 Boxer CD3(+) CD20(-) 9 Sharpei CD3(+) CD20(-) 10 Sharpei CD3(+) CD20(-) 11 Sharpei CD3(+) CD20(-) 12 Sharpei CD3(+) CD20(-) 13 Sharpei CD3(+) CD20(-) 14 Sharpei CD3(+) CD20(-) 15 Golden Retriever CD3(+) CD20(-) 16 Golden Retriever CD3(+) CD20(-) 17 Golden Retriever CD3(+) CD20(-) 18 Golden Retriever CD3(+) CD20(-) 19 Labrador Retriever CD3(+) CD20(-) 20 Labrador Retriever CD3(+) CD20(-) 21 Springer-Labrador croisé CD3(+) CD20(-) 22 Springer Spaniel CD3(+) CD20(-) 23 Springer Spaniel CD3(+) CD20(-) 24 Cocker Spaniel CD3(+) CD20(-) 25 Cocker Spaniel CD3(+) CD20(-) 26 Schnauzer CD3(+) CD20(-) 27 Samoyed CD3(+) CD20(-) 28 Doberman Pinscher CD3(+) CD20(-) 29 Scottish Terrier CD3(+) CD20(-) 30 Maltese CD3(+) CD20(-) 31 Fox Terrier CD3(+) CD20(-) 32 Bouvier des Flandres CD3(+) CD20(-) 33 Shorthair CD3(+) CD20(-) 34 Labrador Retriever CD3(+) CD20(+) 35 Doberman Pinscher CD3(+) CD20(+) 36 Elkhound CD20(+) CD3(-) 37 Collie croisé CD20(+) CD3(-) 38 Springer Spaniel CD20(+) CD3(-) 39 Springer Spaniel anglais CD20(-) CD3(-) 40 Doberman Pinscher CD20(-) CD3(-) 41 Berger allemand CD20(-) CD3(-) 42 Scottish Terrier CD20(-) CD3(-) 43 Schnauzer CD20(-) CD3(-) 44 Croisé CD20(-) CD3(-)
133
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Ludivine BOIRON
METHODE DIAGNOSTIQUE DES TUMEURS DE L’INTESTIN GRELE DU CHIEN
Thèse Vétérinaire : Lyon , le lundi 22 septembre 2008
RESUME : Les tumeurs de l’intestin grêle du chien ne représentent qu’environ 0,1% de
l’ensemble des tumeurs. Néanmoins, le clinicien doit les connaître car elles sont dans la majorité
des cas à l’origine d’un syndrome de malabsorption et s’accompagnent donc de signes cliniques
digestifs peu spécifiques. Ainsi, le diagnostic ne pourra être établi qu’après une démarche
diagnostique précise et rigoureuse.
Dans un premier temps, les commémoratifs et l’anamnèse devront être étudiés avec
attention, l’examen clinique réalisé dans de bonnes conditions et en étant attentif à la présence
possible de syndromes paranéoplasiques.
L’imagerie médicale permet ensuite de confirmer la suspicion de tumeur. Il est classique
d’avoir recours à plusieurs examens pour un même cas, chacun pouvant apporter des éléments
complémentaires.
Enfin, le diagnostic final de certitude ne sera permis que par les examens cyto-
histologiques, avec un recours aux techniques d’immunomarquages dans les cas les plus
complexes.
MOTS CLES : Tumeurs, Intestin grêle, Chien, Histologie, Imagerie médicale
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Raphaël ROUSSEAU
1er Assesseur : Madame le Professeur Frédérique PONCE
2ème Assesseur : Madame le Docteur Marine HUGONNARD
DATE DE SOUTENANCE : le 22 septembre 2008
ADRESSE DE L’AUTEUR : 1829 Route de Sain Bel
69280 Marcy l’Etoile