METASTATİK MEME KANSERİ

Dr Dilek DinçolAnkara Tıp T. Onkoloji B.D.

Olgu 1 -SB, 36 y

• 1986 Meme Ca, MRM• 1991 Meme rekonstrüksiyonu• Ocak/1992 Öksürük, nefes darlığı, hemoptzi

Bronkoskopi:sol ana bronş tıkalı, karina infilt. Bx: tümöral infilt (meme Ca ile uyumlu)

CMFPx3 → Subjektif iyilik. BT’de progres

Mit.C-Vinbx6 → stabil• Aralık/1993 Yutma güçlüğü

Toraks BT: Özofagusa bası yapan med. kitle

TEDAVİ?

Olgu 1 -SB, 36 y

• Tamoksifen başlandı. → TR• Aralık/1994 Karında şişlik

FM: Pelvik kitleAbd US: Sağ over ile ilişkili kitleLaparotomi önerildi

• Nisan/1995 Tüm abdomeni kaplayan kitleLaparotomi: TAH+BSODx: Meme Ca metastazıSistemik tedaviyi kabul etmedi

• Temmuz/2006 Üst GİS kanamasıEndoskopi:özofagus alt uçta ülserÜst abd BT: Yaygın KC metToraks BT: Lenfanjitik karsinomatoza,

med. kitleOverdeki metastazdan İHK: tripl negatif

Olgu 1 -SB, 36 y

• Ağustos/2006 Kapesitabin (9 ay). Yanıt: PR. Toksisite nedeniyle kesildi. DVT gelişti. LMWH başlandı

• Haziran/2008 Progres (AC, KC, periton). Kapesitabin tekrar başlandı. Yanıt+

• Şubat/2009 Progres (subileus atakları). CEx6 kürYanıt: PR

• Ağustos/2009 KT’siz takip

Metastaz Sonrası Sağkalım : 18 yıl 2+ ay

• % 5-10 ilk tanıda metastatik• Erken evre meme kanserinde % 50 nüks

• Nükslerin % 50’si 5 yıldan sonra• Medyan sağkalım (taksan alanlar dahil) 2-3 yıl • Oligometastatik hastalarda uzun süreli sağkalım

görülebilir

1973-1982, tek merkezde tedavi edilen olgular

• 1581 hasta

• TR (263/1581) % 16.6

• PR (766/1581) % 48.5

• Progresif hast (141/1581) % 8.9

• >5 yıl TR % 3.1

• 16 yıl TR % 1.5

• Üç yıldan sonra progres riskinde önemli bir azalma gözlenmiş

Greenberg RA, JCO 14:2197, 1996

CANCER Principles and Practice, 7th edition, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA

Metastatik Meme Kanserinde Metastazların Lokalizasyon Dağılımı

31-49-Adrenal bezler

18-Barsak

19-21-Perikard

9-20<5Beyin

56-653-10Karaciğer

23-515-15Plevra

59-695-15Akciğer

7-3915-40Lokorejyonal

44-7140-75Kemik

Otopsi serileri %İlk nüks odağı %Lokalizasyon

CANCER Principles and Practice, 7th edition, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA

Olgu 2 -ES, 41 y

• Ocak 1993 Sağ meme medüller Ca, MRM, T= 7 cm, 1/34 LAP+Adj KT

• Ekim 1994 Progresif CA 15-3 yüksekliğiKemik sint: L3’de akt +Lomber BT: L3’de yumuşak doku komponenti de olan litik lezyon

• Temmuz 1995 Tamoksifen• Eylül 1995 Lomber RT • Haziran 1996 Ca 15-3 N, kemik sintigrafisinde akt ↓

TEDAVİ SÜRESİ?

Olgu 2

• Tamoksifen 5 yılda kesildi• Kasım 2009 → TR

Metastaz Sonrası Sağkalım: 15.5+ yıl

10- and 15-year OSRafor Connecticut and San Francisco-Oakland registry for 1981–1985 and 1991–1995 cohorts with 95% confidence

intervals in brackets(SEER data)

N.A.2.4

(1.2-3.6)

15 yıl

8.8

(5.7-11.9)

4.6

(2.8-6.4)

10 yıl

San Fransisco-Oakland

N.A.3.2

(2.0-4.4)

15 yıl

7.2

(3.7-10.7)

6.4

(4.6-8.2)

10 yıl

Connecticut1991-1995

OSR (%)

1981-1985

OSR (%)

Tai P, BMC Cancer 2004;4:60

MMK’de Tedavi Amacı

• Palyasyon

• Sağkalımı uzatmak• Şifa (kür) ???

Primer Tm ile Metastatik ve Lokal Rekürrens Arasında Diskordans

Idirisinghe PK, Am J Clin Pathol 133:416-29,2010

% 2% 7erbB2

P=.017% 33% 42PR

% 13% 18ER

Met veya lokal nüks

Primer Tm

Broom RJ, Anticancer Res 29:1557, 2009

% 37.3PR

% 8 ER- → ER+

% 9.7 ER+ → ER-

% 17.7ER

DiskordansReseptör

Primer Tm ile Metastatik ve Lokal Rekürrens Arasında Diskordans

Olgu 3 - SK, 51 y

• Tem.2005 sol memeyi kaplayan ve büzülmeye yol açan kitle, sağ meme areola çevresinde eritem-ödem ve yaygın satellit nodüller ile başvuru

• Tanı: İnvaziv mikropapiller meme Ca, G2

ER %40+, PR %30+, erbB2 +3• CA 15-3: 341• Uzak organ metastazı: AC?• CAF x 2 sonrası

– FM bulgularında % 30-40 gerileme– CA 15-3: N

• Dosetaks-ADR ile tedaviye devam edildi. – ADR dozu 380 mg/m2’de KT kesildi (halsizlik fazla) – Yanıt: çok iyi PR

• Femara ile sistemik tedavi devam etti ve RT uygulandı

Olgu 3 - SK, 51 y

• İki yıl sonra progres (KC ve lenfanjitik AC metastazları)• Trastuzumab+VNR başlandı

– Yanıt: Çok iyi PR– MUGA’da EF %25 ↓– Trastuzumab kesildi

• İki ay sonra AC’de progres• Kapesitabin başlandı (10 kür)

– Yanıt: PR Toksisite+ (el-ayak send ve halsizlik)– 4 ay sonra progres

• CDDP-Gems verildi (3 kür)– Yanıt ?

• Kapesitabin+Lapatinib (4-5 kür)– Yanıt: AC ve KC lezyonları stabil. Lokal lezyonda progres

(ülser)

Olgu 3 - SK, 51 y

• Hasta takipten çıkıp alternatif arayışlara girmiş ve DMSO kullanmış

• Genel durum kötüleştiği, kilo verdiği için tekrar başvurdu. GGT, Alk.P ve CA 15-3 çok ↑ INR: 1.26, AST: 123, ALT: 33

• KC met → Progres MUGA’da EF: N

• Haftalık Paklitaks+Trastuzumab başlandı

• Dört doz sonrası CA 15-3 882 → 107, 1-2 kilo aldı

• Ardından nefes darlığı, hipotansiyon, taşikardi ile başvurdu

SORUN NE OLABİLİR?

Olgu 3 - SK, 51 y

• Febril nötropeni-pnömoni?• Kalp yetmezliği?• AC metastazlarında hızlı progres?

• Pulmoner emboli?• Plevral efüzyon?• Perikardiyal efüzyon?

Olgu 3 - SK, 51 y

• EKO: Perikardiyal efüzyon-tamponat• Perikardiyosentez

– Sitoloji: malignite açısından pozitif• İntraperikardiyal CDDP

Sistemik tedavi?

Olgu 3 - SK, 51 y

• Haftalık Paklit+Trastuzumab ile devam edildi

• Kontrol EKO’larda perikardiyal efüzyon saptanmadı

• 1, 5 ay sonraki kontrolde EF % 50 (N>% 60)

• Trast. Kesildi. Haftalık Paklitaks ile devam

• KC metastazlarında % 50 gerileme, subjektif belirgin iyilik

• Mart-2010 tarihli EKO: EF>%60, perikardiyal sıvı yok

• Trastuzumab eklendi

TOPLAM SAĞKALIM: 56+ ay

Tamponat sonrası: 7+ ay

A: HR negatif grup

B: HR pozitif grupDawood S, JCO 28;20-28:2010

MMK’de Ayırıcı Tanı

• Tbc

• Sarkoidois• İkincil maligniteler (lösemi, myeloma vd)

Olgu 4 - NU, 44 y

• Nisan 1999 MRM: ILK, G?, Tm= 2 cm, Aks (-), ER % 70+ hafif şiddette boyanma

• Nisan 1999 Postop evrelendirme: üst abd US ve BT’de sağ lob posteriorda şüpheli lezyon. Met? İİAsp: Ca (-)

• Nisan 1999 adj KT→ Tamox• Mayıs 2002 Sol kulağa ve temporomandibuler bölgeye

vuran ağrı, sol paryetalde şişlikBBT:sol paryetal kemikte 2 lezyonKemik sint: sol paryetalde fokal akt+Kafa grafisi: Litik lezyonBeyin MR: Vertekste dural kalınlaşma

yapan kitle

TANI? NE YAPMALI?

Olgu 4 - NU, 44 y

• Haziran 2002 Cerrahi eksizyonDx: Eozinofilik Granülom

• Son Kontrol: Haziran 2009, TR

Toplam Sağkalım: 122+ ay

Olgu 5 -NK, 31y

• Haz 2007 MRM

IDK+ILK, G3

14/18 LAP+

ER (-), PR %5 (+), erbB2 +3

Postop evrelendirme:

KC met

CEx4 stabil• Eylül 2007 Trastuzumab+Paklitaksel (hft) PR

Parestezide artış nedeniyle paklitaksel kesildi, trastuzumab/3 hile devam TR

Olgu 5 -NK, 31y

• Mart 2009 beyin metRT → Lapatinib+Kapesitabin+

deksametazonÇok iyi PR

• Mart 2010 PR devam ediyor

Toplam Sağkalım: 33+ ay

Olgu 6 - YK, 52 y

• Mayıs 2005 KC, AC, plevra, kemik metTanı (KC bx): az dif adeno Ca metER+, PR+, erbB2 +1Primer: meme?

• CEF+Zoledronat+RT Progres• Dosetaksel+Epirubisin PR +Zoledronat• Ekim 2005 Patolojik fraktür

Cerrahi onarım+LMWH• Ekim 2005 Anastrozol+Zoledronat• Temmuz 2009 Alt çene hareketlerinde güçsüzlük,

konuşmada peltekleşme (progresif) sağ fasiyal parezi, başağrısı, dengesizlik

ÖN TANI?TETKİK?

Olgu 6 - YK, 52 y

• CA 15-3: 100 ↑• Kraniyal MR: N• Alt-üst çene BT: Şüpheli lezyon• Bx: N• Karotis arter RDUS: N• Bilateral vertebral arter RDUS: N• Servikal-torakal MR: N sınırlarda• Lomber MR: Spinal kord distalde leptomeningeal opaklaşma• BOS sitolojisi: +

• TANI: Leptomeningeal metastaz• İlk semptomlar ile tanı arasındaki süre: >6 ay

TEDAVİ?

Olgu 6 - YK, 52 y• Kraniyal RT → Spinal RT + Dexametazon• İntratekal Mtx• Kapesitabin + proflaktik LMWH

• Toksisite + → Destek Tx• Semptomatik yanıt +• Kapesitabin + proflaktik LMWH ile taburcu

• Mart-2010 Destekle yürüyebiliyor, arasıra artan fasiyal pareziCA 15-3: N

Toplam Sağkalım: 58+ ay

LMM sonrası sağkalım: 7+ ay

Lower EE , Breast Cancer Res Treat 113:301-6,2009

% 14.1 % 9.2 % 25%51.6PR

% 16.1% 9.1% 36% 49.7ER

+/+-/++/--/-

% 35.7- Prediktif--205

% 84.6+ Prediktif++50

% 60.4Spes+-37

% 57.5Sens-+90

Metastatik TmPrimer tmerbB

N

erbB2 Durumuna Göre Hastalar

Lower EE , Breast Cancer Res Treat 113:301-6,2009

Fig. 1 Kaplan Meier curves showing probability of survival from the time of original diagnosis versus four groups based on HER/2neu status in primary and metastatic lesion: Group 1 (negative/negative); Group 2 (positive/negative); Group 3 (negative/positive); Group 4 (positive/positive). This difference between the groups was significant (χ2 = 13.03, P < 0.005)

Fig. 2 Kaplan Meier curves showing probability of survival from the time of first diagnosis of metastases versus four groups based on HER/2neu status in primary and metastatic lesion: Group 1 (negative/negative); Group 2 (positive/negative); Group 3 (negative/positive); Group 4 (positive/positive). There was no significant difference between groups (χ2 = 5.76, P > 0.05)

Lower EE , Breast Cancer Res Treat 113:301-6,2009

Prognostik faktörler

• Tümör biyolojisi (greyd, ER, HER-2 )

• Performans durumu

• Kanser ile ilişkili semptomlar

• Nüks bölgeleri

• Nüks bölgelerinin sayısı

• Daha önceki adjuvant tedaviler

• Hastalıksız Yaşam Süresi (HYS)

• Metastatik hastalık için daha önce uygulanan tedaviler

• Daha önceki tedaviye yanıt ve yanıt süresi