metas sepsis
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Metas sepsisEDER EMMANUEL MARTINEZ RUIZ
R2 MEDICINA INTERNA
“El tiempo es vida. Haga lo correcto, en el momento adecuado.”
FISIOPATOLOGIA
Severe Sepsis and Septic Shock.
New England Journal of Medicine 369;9
Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine 369;9
DIAGNOSTICO DE SEPSIS
Campaña para sobrevivir a la sepsis Critical Care Medicine Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2
Campaña para sobrevivir a la sepsis Critical Care Medicine Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2
Campaña para sobrevivir a la sepsis Critical Care Medicine Febrero de 2013 • Volumen 41 • Número 2
Sepsis Severa
1. Hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensión que persiste después de sobrecarga líquida inicial o
concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L).
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Choque Séptico
• Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación
adecuada con fluidos.
• Falla de oxigenación tisular adecuada (Hiperlactatemia)
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1. Hipotensión inducida por sepsis: presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg o presión
arterial media (PAM) < 70 mm Hg o una disminución de la PAS > 40 mm Hg o menor a dos
desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad en ausencia de otras causas de
hipotensión.
MANEJO DE LA SEPSIS
Campaña para sobrevivir a la sepsis
Critical CareMedicine Febrero de
2013 • Volumen 41 •
Número 2
A. REANIMACIÓN INICIAL
En pacientes ventilados mecánicamente o aquellos con distensibilidad ventricular reducida preexistente y conocida:
• PVC de 12 a15 mm Hg para explicar el impedimento en el llenado.
1. Fluidoterapia
Cristaloides son los fluidos de elección (grado 1B)
No se recomienda el uso de coloides (hidroxietilalmidón) (grado1B)
Albúmina como adicional al uso de cantidades importantes decristaloides (grado 2C).
Desafío inicial de líquidos (30 ml/kg) en pacientes con hipoperfusióntisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia (grado 1C)
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2. Vasopresores
Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo PAM) de
65 mm Hg (grado 1C).
Norepinefrina como vasopresor de primera elección (grado 1B).
3. Epinefrina (añadida a la norepinefrina o como
posible sustituto de esta) cuando se necesita otro
agente para mantener una presión arterial adecuada
(grado 2B).
Vasopresina se puede añadir 0,03 U/min a
norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM
o disminuir la dosis de NE (UG).
Dopamina como agente vasopresor alternativo a
norepinefrina solo en pacientes sumamente
seleccionados (grado 2C).
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No se recomienda fenilefrinaexcepto en: (a) norepinefrina
asociada con arritmias graves, (b) gasto cardíaco alto PA
continuamente baja, o (c) de rescate cuando la combinación de fármacos inotrópicos/vasopresores
y vasopresina de baja dosis no logra el objetivo PAM (grado 1C).
No utilizar dopamina de baja dosis para protección renal (grado 1A).
Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si se
dispone de recursos (UG).
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3. Inotrópicos
Dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al vasopresor en
presencia de:
(a) disfunción miocárdica: presiones cardíacas de llenado elevadas y bajo
gasto cardíaco
(b) signos continuos de hipoperfusión, a pesar de
lograr un volumen intravascular adecuado y
PAM adecuada
(grado 1C).
4. Corticoesteroides
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Hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg
por día (grado 2C).
Cuando se administre hidrocortisona, utilizar flujo
continuo (grado 2D).
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B. DETECCION SISTEMICA DE SEPIS Y
MEJORA DEL RENDIMIENTO
1. Detección rutinaria de pacientes gravemente enfermos y
posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitr la
aplicación precoz del tratamiento de sepsis (grado 1C).
2. Esfuerzos para mejorar el desempeño en sepsis grave (UG) en
contextos hospitalarios.
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C. DIAGNOSTICO DE LA INFECCION
Toma de hemocultivos, guiados por el cuadro clínico, si no representan una
demora significativa para el inicio de AB (45 min) (1C)
Mínimo dos hemocultivos periféricos y uno por cada acceso vascular a menos que
este sea reciente (1C)
Realizar 1,3 beta-D-glucano (grado 2B), anticuerpos manano y antimanano (2C), si
se encuentran disponibles, y la clinicasugiere candidiasis invasiva.
Estudios de imágenes realizados con urgencia para constatar el posible foco
de la infección (UG).
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Número 2
D. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Antibióticos intravenosos efectivos dentro de la
primera hora de reconocimiento de
choque septicémico (grado 1B) y sepsis grave
(grado 1C) como objetivo de tratamiento.
El tratamiento empírico inicial incluya uno o más fármacos que han
demostrado actividad contra todos los patógenos probables (bacteriano y/o fúngico o vírico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los
tejidos que se supone son la fuente de sepsis (grado 1B)
El régimen antimicrobiana debe volver a evaluarse diariamente con miras a una posible reducción
(grado 1B).
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Utilizar marcadores de sepsis o inflamación (procalcitonina) para
ayudar en la decisión de interrupción de antibióticos
empíricos que no tienen evidencia posterior de infección (grado 2C).
Tratamiento empírico combinado: neutropénicos con sepsis grave
(grado 2B) y con patógenos como Acinetobacter y Pseudomonas spp
(grado 2B).
Betalactámicos y un aminoglucósido o fluoroquinolona
para P. aeruginosa (grado 2B).
Betalactámicos y un macrólido: Streptococcus pneumoniae (grado
2B).
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El tratamiento no debe administrarse durante un
período superior a 3–5 días. La reducción de la dosis al
tratamiento más apropiado de agente individual debe
realizarse tan pronto como se conozca el perfil de
sensibilidad (grado 2B).
La duración del tratamiento normalmente es de 7 a 10 días si está clínicamente indicado;
las tandas más largas en pacientes que tienen una
respuesta clínica lenta, focos de infección no drenados, bacteriemia con S. aureus;
algunas infecciones fúngicas y víricas, o deficiencias
inmunitarias; incluida la neutropenia (grado 2C).
El tratamiento antivírico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con
sepsis grave o choque septicémico de origen vírico
(grado 2C).
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E. CONTROL DE LA FUENTE
El diagnóstico anatómico específico de infección, se busque
y diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que se
realice una intervención para el control dentro de las primeras 12
horas desde el diagnóstico, de ser posible (grado 1C).
Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico
severo, se debe utilizar la intervención efectiva asociada
con el menor traumatismo fisiológico (ug).
Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible
fuente de sepsis severa o choque septicémico, deberían extraerse
de inmedianto después de que se hayan establecido otros accesos
vasculares (UG).
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GRACIAS