metabolikus változások...
TRANSCRIPT
Dr. Havasi Anett
Belgyógyász , nephrológus
Diabetológus, hipertonológus
Vanderlich Egészségcentrum, Veszprém
BBRAUN Avitum 3. sz. Dialízis Központ
Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház
Siófok, 2018.11.09. Mátraháza
LOGO HELYE
Metabolikus változások
vesebetegségben
Ha az egyensúly megbomlik…
Renális Ca-P
anyagcserezavar
Inzulin
rezisztencia
vMérs. Intenzitású
gyulladás
Metabolikus
acidózis
Vasháztartás
zavara
Diszlipidémia
Protein-Energia-
Malnutríció
Fehérjekatabolizmushoz vezető
mechanizmusok idült veseelégtelenségben
• Protein szintézis - degradáció egyensúlya megbomlik
• Új izomrostok növekedése gátolt : myostatin hatására
• MikroRNS-k szabályozó hatása= transzláció gátlók
• Hipotalamikus étvágyreguláció romlik CKD-ben
leptin, centrális POMC mediálja
Fokozott ubiquitin indukált
proteolízis CKD-ben
Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.
METABOLIKUS
ACIDÓZIS
GLUKO-
KORTIKOIDOK
MYOSTATIN
TGF-b receptor Ang II
Inzulin jelátvitel szerepe a
fehérjemetabolizmusban
Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.
INZULIN
REZISZTENCIA
ZSÍRDÚS
ÉTRENDIL-6,TNF-a
UREMIA
Mikro RNS
METABOLIKUS
ACIDÓZIS
ANG II
MIA szindrómamalnutríció-inflammatio-ateroszklerózis
Nat Rev Nephrol. Author manuscript; available in PMC 2014 December 17.
-Testsúlyuk,BMI nem mindig alacsony
-Se albumin csökken
-Koleszterin alacsony
-CRP enyhén , tartósan emelkedik
-ALB SZINT A MORTALITÁSSAL INVERZEN
KORRELÁL
-OBEZITÁS PARADOXON
-Per os diétás fehérjepótlás nem korrigálja a
katabolizmust!
Terápiás támadáspontok
vesebetegek malnutríciójában
Protein degradáció visszaszorítása:
-fehérjemegszorítás –metab. acidózis mérséklésére
-rezisztencia edzés – Inzulin jelátvitelt javítja(génexpresszió!)
- fehérjeszintészis, progenitor sejtunkció javul
- low frequvency electric stimulation- proliferáció
-mikroRNS 486,133 (IGF-1 expresszió csökkenés)
• Protein szintézis és sejtproliferáció növekedés:
-leucin - miR27a – myostatindownreg.- prolif.
-myostatin human antitestek - ! IL-6,TNF-a szintet is csökkenti
• Elveszett éhségérzet hipotalamikus szabályozásának korrekciója:
-leptin
-melanokortin receptor antagonisták
-elágazó láncú ketosavak
A LEUCIN regulátor szerepe
és támadáspontjai
BÉL
BCAA=Alternatív metabolikus
regulátorok
INZULIN LEUCIN VALINISOLEUCIN
Fehérje anabolizmus javul Szöveti glükózfelvétel javul
degradáció csökken Hepatikus glükoneogenezis csökken
Azonosságok és különbségek a
metabolikus hatásokban
F Yoshizawa J Pharmacol Sci 118, 149 – 155 (2012)
Az uraemia okozta adipokin
egyensúlyvesztés következményei
Inzulinrezisztencia összefüggései
vesebetegségekben•Vesebetegségekben INZULINREZISZTENCIA
clamp tenchikával kimutatható
•Mértéke nem a GFR-el , inkább a proteinuriával és
a metabol. acidózissal korrelál
•,obezekben erősebb összefüggés.
•Kialakulásában: - D vitamin hiány
- anaemia
- uraemiás toxinok -
pseudouridin,indoxyl-szulfát szerepe vetődik fel.
•IR prognosztikus a vesebetegség progressziója
szempontjából. J Am Soc Nephrol 16: 1091-1098, 2005.
doi: 10.1681/ASN.2004090742
Leucin reguláló szerepe
az intracelluláris jelátvitelben
TÁPANYAG SENSOR
FEHÉRJESZINTÉZIS
SEJTNÖVEKEDÉS
PROLIFERÁCIÓ
SJTTÚLÉLÉS
Elágazó láncú aminosavak hipotalamikus
szabályozó szerepe a vércukorszint csökkentésben
leucin
valin
Nutrients 2016, 8, 79; doi:10.3390/nu8020079
isoleucin
Inzulinrezisztencia
glükóz clamp módszerrel
ARB hatása vesebetegek inzulinrezisztenciájában
e-ISSN 1643-3750© Med Sci Monit, 2018; 24: 2413-2419
DOI: 10.12659/MSM.909910
INZULIN TOLERANCIA TESZT
uremia
normál
valsartan
Inzulinrezisztencia okozta
vesekárosodások
Cardiorenal Med 2018;8:41–49
A diabétesz metamorfózisa
veseelégtelenségben
• Inzulinrezisztensebb a beteg
• Nagyobb a vércukor variabilitás
• Bizonyos antidiabetikumok hatása
elveszik
• Inzulin és gyógyszer klírensz
csökken
• Étvágy romlik
• Szárazsúly csökkenhet=kisebb
inzulinigény
• Renális glukoneogenezis csökken
• Dialízis- dial. folyadékba, vvt-kbe
A MESEBELI EBI/KIRÁLYLÁNY
Antidiabetikus terápiás lépcsők
predialízis és dialízis fázisban
2x30 mg gliquidon
2x60 mg gliquidon
2x60 mg gliquidon
+ 6,25 mg alogliptin
2x60 mg gliquidon+ 6,25 mg alogliptin+ Lantus 8 E
Humulin N+Humulin R 3x
R:5 E E:7E, 16-16-16 E
Levemir2x+Novorapid 3x
R:9E E:10E, 3x8E
Lantus2x+Humalog 3x
R:45 E:45E, 45-45-45E
MÁJUS
JÚNIUS 10.
SZEPTEMBER 17
JÚLIUS 2.CAPD – július 3.
APD – szept 23.
NOVEMBER 6.
Lipideltérések veseelégtelenségben
Journal of Atherosclerosis et Thrombosis Vol.19 , No.4
Változások a lipoprotein
metabolizmusban
Proteinuria domináns CKD
(nefrózis )
Csökkent GFR domináns
CKD
(veseelégtelenség)
Predomináns lipoprotein
fenotípus
IIa,IIb,IV
LDL,VLDL emelkedés
IV,III típus
(VLDL,IDL emelkedés,LDL,
HDL-C csökkenés)
Hepatikus VLDL termelés Emelkedett Normális
TG dús lipoproteinek Csökkenhet
(apoC-II vesztés vizelettel)
Csökkent LPL funkció-
emelkedett apo C-III
LDL klírensz Csökkent Csökkent
Kilomikron metabolizmus Csökkent Csökkent
Reverz koleszterin transzport LCAT,CETP LCAT,CETP
Akkumulálódó pre-béta HDL
Lipoprtotein átalakulások Karbamiláció,glikoziláció,oxi
dáció
Lipideltérések kezelése idült vesebetegségben (ESC/EAS 2016)
CKD 3-5.stádiumban magas v.
igen magas a CV rizikó.
Nem dializált CKD-ben statin v.
statin/ezetimib indokolt.
Dializált, CVD mentes betegen
statint ne kezdjünk!
Már statin/ezetimiben lévő
betegben dialízis alatt is
folytatható a kezelés.
Vesetranszplantált felnőttekben
statin mérlegelhető.A.L. Catapano et al. / Atherosclerosis 253 (2016) 281e344
Cél:LDL <1,8 mmol/l
Statinok CV effektivításának eltérése dializált és nem dializált vesebetegségben
• Emelkedett CRP interferál a statin CV rizikócsökkentő hatásával
• Hemodializáltak artériáiban kimutathatóan súlyosabb a kalcifikáció
• A hemodializáltak koleszterin abszorbens típusúak: CK=Cholestamol/cholesterol arány
33.
Köszönöm a figyelmet!
TERÉZ ANYA
Az obezitás alapvető meghatározója a CKD 3-4.
stádiumú uraemiások inzulin rezisztenciájának
Trirogoff et al, AJCN 2007
BCAA –k obez és sovány
betegekben másképp működnek!
• Obez betegekben rontja
az inzulinérzékenységet!
mTOR/S6KA út
overaktivációja révén
az IRS-1 Ser foszforilálódik
BCAA-k inzulinrezisztenciához
vezetnek obezekben
Lynch and Adams Nat Rev Endocrinol. 2014 December ; 10(12): 723–736.
Adiponektin relatív hiánya gátolja a BCAA bontó enzimet
A ketosavpótlás javítja a peritoneális
dializált betegek metabolikus profilját
89 beteg, 6 hónapos követés - Peking