mestrado em enfermagem - tede :...
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CEPPE
Curso de Pós Graduação,
Pesquisa e Extensão
MESTRADO EM ENFERMAGEM
LUCIANA SILVA GARRIDO
UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA EM
PACIENTES COM QUEIMADURA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA
GUARULHOS
2012
LUCIANA SILVA GARRIDO
UTILIZAÇÃO DA TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA EM
PACIENTES COM QUEIMADURA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA
GUARULHOS
2012
Dissertação apresentada a Universidade de
Guarulhos para obtenção do título de Mestre
em Enfermagem.
Área de Concentração: Enfermagem
Orientador: Dra Viviane Ferreira de Carvalho
Ficha catalográfica elaborada pela
Biblioteca Fernando Gay da Fonseca.
Garrido, Luciana Silva
G238u Utilização da terapia por pressão negativa em pacientes com
queimaduras: revisão sistemática da literatura / Luciana Silva, Guarulhos,
2012.
116. : il. ; 31 cm
Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Centro de Pós – Graduação
e Pesquisa, Universidade Guarulhos, 2012.
Orientador: Prof. Dr. Viviane Ferreira de Carvalho
Bibliografia: f. 99-112
1. Terapia de pressão negativa. 2. Cicatrização de feridas 3.
Queimadura. I. Título. II. Universidade Guarulhos.
CDD – 617
Dedico este trabalho A meu esposo Carlos Garrido
faróis de minha jornada. Reservo-lhes uma página inteira, em
branco, para que possamos juntos continuar escrevendo nossas histórias,
cheias de letrinhas e infinitas possibilidades.
AMO MUITO VOCÊ!
AGRADECIMENTOS
À Deus, por Sua presença constante em todos os dias de minha vida. Conduzindo-me, orientando-me e muitas vezes me carregando. Por presentear-me com uma família maravilhosa, proporcionar-me saúde para seguir em busca dos meus objetivos. Agradeço-Lhe, ainda, por colocar no meu caminho muitos anjos para segurarem minha mão todas as vezes que estremeci. Ao meu marido Carlos, você participou intensamente desta pesquisa, sempre incentivando minhas conquistas. Não me deixou desanimar nem desistir, mesmo nos “meus momentos” da mais pura tristeza. Obrigada pela tolerância, compreensão e paciência. Muito mais do que um marido, você é um companheiro e amigo muito, muito amado. À minha mãe Isabel, você é um presente de Deus em minha vida!!!!.Tenho certeza de que esta dedicatória não é suficiente para compensar minha ausência em vários momentos de sua vida. Sua presença, incontáveis vezes, me renovou o espírito. Você é meu espelho, é tudo pra mim. Ao meu pai Antonio, devo não só respeito, mas carinho. Receba minha admiração e gratidão. Obrigada por tudo! Sem você e a mamãe eu nada seria. Aos meus irmãos, Bere, Najara, Marinez e Nadiara minha profunda gratidão. Vocês são essenciais em minha vida. Amo muito a vocês! Às minhas crianças, Agatha, Bianca, Isabela, Angrey e Pedro Henrique, pelas ausências e tantos momentos de “não posso”. É também por vocês esse trabalho. Vocês me cativam todos os dias. À Profª. Drª.Viviane Fernandes de Carvalho, sou inteiramente grata pela atenção, pelo tempo dedicado na orientação, por junto comigo ter construído este sonho. Agradeço, sobretudo, o privilégio de haver trabalhado em um tema para o qual você tanto vem contribuindo. Principalmente, por me dar a oportunidade de participar deste curso de pós graduação, enriquecendo para sempre a minha vida. Aos meus familiares, agradeço o apoio, afeto, reconhecimento e compreensão por tantos momentos de ausência. Em especial, à Srª. Rosilene Bezerra , que muito me incentivou; à Silvana Lenz, Simone Lessa que sempre torceram por mim. Queridos cunhados e cunhadas, sobrinhos, sobrinhas e irmãos.... Aos professores do departamento de Enfermagem da Universidade Guarulhos , sempre compreendendo as ausências. Agradeço especialmente à Coordenadora do Curso de Mestrado, Profª. Drª Ana Lonch Sabatés, pelo seu incentivo, sua compreensão e preocupação. Muito mais que uma coordenadora, uma amiga, que vibrou comigo em cada conquista nesta caminhada. O seu “Vamos em frente” muitas vezes fez a diferença. Agradeço imensamente a Enfermeira Diana Vilella, ou simplesmente Diana, sempre com palavras de otimismo, pelo carinho e principalmente bom humor.
Obrigada por disponibilizar a sua atenção e apoio para realização desta pesquisa.
“Muitas pessoas irão entrar e sair da sua vida, mas somente verdadeiros amigos deixarão
pegadas no seu coração...”
Serei eternamente grata a vocês.
RESUMO
Dentre os traumas ocorridos na pele, a queimadura é um dos mais graves e
impactantes. Estima-se que no Brasil ocorram em torno de 1.000.000 de
acidentes por queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes procurarão
atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão falecer direta
ou indiretamente de suas lesões. A queimadura é definida como uma lesão dos
tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica, química,
elétrica ou radioativos. Para o tratamento do queimado, é indicado hidratação
com solução fisiológicas, controle de infecção e escarotomia para prevenir o
garroteamento em queimaduras circulares. Outra terapia tópica mais recente é
denominada de “terapia de pressão negativa”, sendo utilizada para auxiliar
drenagem de exsudato, redução das taxas de infecção e aumento do fluxo
sanguíneo local. Este estudo objetiva avaliar a evidência científica sobre o uso
da terapia de pressão negativa em queimaduras por meio de uma revisão
sistemática segundo as recomendações Cochrane. As bases de dados
utilizadas para esta revisão foram Cochrane, Lilacs, Cinahl, Embase e
Medline/Pubmed, até o ano de 2012. Foram recuperados 327 artigos, sendo
incluídos na revisão 15 artigos. Quanto ao ano de publicação, os estudos foram
publicados de 2004 a 2011, sendo que em 2009 ouve o maior número de
publicações com 5 (33,3%) artigos. Em relação ao tipo de estudo de cada
artigo, percebe-se que a maioria das publicações (40%) são do tipo “relato de
caso”, ou seja, descrevem a utilização da terapia de pressão negativa em 01
paciente, e apenas 1 (6,6%) estudo do tipo ensaio clínico randomizado. Com o
desenvolvimento desta revisão sistemática sobre a eficácia da TPN no preparo
de leito de lesões causadas por queimaduras, bem como a promoção da
integração do enxerto de pele parcial nestas lesões, conclui-se que não há
evidência científica sobre os benefícios da TPN em queimados.
Palavras-chave: Terapia de pressão negativa, Cicatrização de feridas,
queimadura.
ABSTRACT
Among the traumas in the skin, the burn is one of the most serious and
impactful. It is estimated that in Brazil occur around 1,000,000 for burning
accidents a year, with 100,000 patients seek hospital treatment and, of these,
approximately 2,500 patients will die directly or indirectly from their injuries. The
burn is defined as an injury to the tissues due to trauma of thermal, chemical,
electrical or radioactive. For the treatment of burned hydration is indicated with
physiological solution, infection control and to prevent the tourniquet
escharotomy burns circulars. Another more recent topical therapy is called
"negative pressure therapy" and is used to assist drainage of exudate, reduction
of infection rates and increase local blood flow. This study aims to evaluate the
scientific evidence on the use of negative pressure therapy in burns through a
systematic review according to Cochrane recommendations. The databases
used for this review were Cochrane, Lilacs, Cinahl, Embase and Medline /
Pubmed, by the year 2012. We retrieved 327 articles, of which 15 articles
included in the review. Regarding the year of publication, the studies were
published from 2004 to 2011, and in 2009 hears the largest number of
publications with 5 (33.3%) articles. Regarding the study type of each article, it
is noticed that most of the publications (40%) are of the "report of a case", that
is, describe the use of negative pressure therapy in 01 patients, and only one
(6.6%) study randomized clinical trial. With the development of this systematic
review on the efficacy of TPN in the preparation of bed injuries caused by burns
and to promote integration of skin graft partial these lesions, it is concluded that
there is no scientific evidence of the benefits of TPN in burn .
Keywords: negative pressure therapy, healing of wounds, burns.
RESUMEN
Entre los traumas en la piel, la quemadura es uno de los más graves e
impactante. Se estima que en Brasil ocurren alrededor de 1.000.000 para la
grabación de accidentes al año, con 100.000 pacientes buscan tratamiento
hospitalario y, de éstos, aproximadamente 2.500 pacientes morirán directa o
indirectamente de sus lesiones. La quemadura se define como una lesión a los
tejidos debido a un traumatismo de la térmica, química, eléctrica o radiactivos.
Para el tratamiento de hidratación quemada se indica con solución fisiológica,
control de la infección y prevenir que el escharotomy de torniquete quemaduras
circulares. Otro tratamiento tópico más reciente se llama "terapia de presión
negativa" y se utiliza para ayudar a drenaje de exudado, reducción de las tasas
de infección y aumentar el flujo sanguíneo local. Este estudio pretende evaluar
la evidencia científica sobre el uso de la terapia de presión negativa en
quemaduras a través de una revisión sistemática según las recomendaciones
de Cochrane. Las bases de datos utilizadas para esta revisión fueron
Cochrane, Lilacs, Cinahl, Embase y Medline / Pubmed, para el año 2012.
Hemos obtenido los 327 artículos, de los que 15 artículos incluidos en la
revisión. En relación con el año de publicación, los estudios fueron publicados
entre 2004 y 2011 y en 2009 se oye el mayor número de publicaciones con 5
artículos (33,3%). En cuanto al tipo de estudio de cada artículo, se advierte que
la mayoría de las publicaciones (40%) son del "informe de un caso", es decir,
se describe el uso de la terapia de presión negativa en pacientes 01 y sólo uno
(6.6%) estudio clínico aleatorizado. Con el desarrollo de esta revisión
sistemática sobre la eficacia de la alimentación parenteral total en la
preparación de las lesiones de cama causada por quemaduras y a promover la
integración del injerto de piel parcial de estas lesiones, se concluye que no
existe ninguna evidencia científica de los beneficios de la RPT en quemaduras.
Palabras clave: negativo presoterapia, cicatrización de heridas, quemaduras.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................. 10 2 QUEIMADURA.................................................................................. 11 2.1 Definição..................................................................................... 11 2.2 Classificação............................................................................... 12 2.3 Epidemiologia.............................................................................. 15 2.4 Cálculo da Área Total da Superfície Queimada (ATSQ)............. 16
3 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO................................................... 18 3.1 Fase inflamatória........................................................................ 18 3.2 Fase proliferativa........................................................................ 20 3.3 Fase remodeladora.................................................................... 23
4 TRATAMENTO DA FERIDA POR QUEIMADURA.......................... 25 4.1 Enxerto de pele........................................................................... 26 4.2 Terapia por pressão negativa (TPN)........................................... 31 4.3 Mecanismo de Ação.................................................................... 33 4.3.1 Força mecânica....................................................................... 33 4.3.2 Redução do edema.................................................................. 34 4.3.3 Controle do exsudato............................................................... 34 4.3.4 Fluxo sanguíneo....................................................................... 35 4.3.5 Tecido de granulação............................................................... 35
5 OBJETIVO......................................................................................... 37 6 MATERIAL E MÉTODO.................................................................... 38 6.1 Tipo de estudo............................................................................. 38 6.2 Questão do estudo...................................................................... 38 6.3 Local do estudo........................................................................... 38 6.4 Amostra....................................................................................... 38 6.4.1 Critérios de inclusão................................................................. 39 6.4.2 Critérios de exclusão................................................................ 39 6.5 Coleta de dados.......................................................................... 39 6.5.1 Instrumento de coleta de dados............................................... 40 6.6 Desenvolvimento do estudo........................................................ 41 6.7 Análise dos dados....................................................................... 41
7 RESULTADOS.................................................................................. 44 8 DISCUSSÃO...................................................................................... 47 9 CONCLUSÃO................................................................................... 50
10 REFERÊNCIAS.................................................................................. 51 APÊNDICE A..................................................................................... 59
10
1. INTRODUÇÃO
A humanidade deve sua existência aos mecanismos de reparação
tecidual, pois com essa capacidade o homem pôde “resolver” seus ferimentos.
Estudos recentes permitem a compreensão cada vez melhor da fisiologia da
cicatrização, e têm possibilitado o avanço tecnológico no tratamento das
feridas.1
A pele íntegra reveste o corpo humano protegendo contra agressões
externas como, diversos tipos de traumatismos decorrentes da exposição a
agentes químicos, físicos ou biológicos, é formada por três camadas sendo a
epiderme, derme e tecido subcutâneo. 2
Dentre os traumas ocorridos na pele, a queimadura é um dos mais
graves e impactantes. Estima-se que no Brasil ocorram em torno de 1.000.000
de acidentes por queimaduras ao ano, sendo que 100.000 pacientes
procurarão atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão
falecer direta ou indiretamente de suas lesões. 1
As queimaduras, quando extensas e profundas representam uma das
formas mais graves de traumatismo. A partir deste trauma podem surgir
complexas alterações metabólicas, hormonais e imunológicas. A queimadura
caracteriza-se pela ação causada por agentes térmicos, químicos, elétricos ou
radioativos que agem no tecido epitelial e são classificadas de acordo com a
profundidade em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro grau.3
A reparação tecidual é sistêmica, sendo necessário favorecer
condições locais que deem suporte e viabilizem o processo fisiológico, por
meio de terapias tópicas adequadas. A causa da ferida tem de ser tratada e os
fatores sistêmicos que retardam este processo devem ser corrigidos.4
11
Os curativos são uma forma de tratamento das feridas e sua escolha
depende de fatores intrínsecos e extrínsecos que visam favorecer um processo
de cicatrização eficaz e mais rápido. 5
A terapia por pressão negativa tem sido citada na literatura como
alternativa para o tratamento de feridas e tem sido indicado para uma
variedade de lesões que incluem feridas agudas, como queimaduras, lesões
extensas de partes moles, entre outras. 6
Desse modo, pretende-se realizar uma revisão sistemática da literatura
sobre o uso de terapia por pressão negativa no processo de restauração
tissular. Certamente, esta permitira conhecer não somente os resultados
clínicos no tratamento de queimadura mas também o conceito de qualidade do
TPN e contribuindo para o aprofundamento do conhecimento na área do
tratamento tópico em queimadura com uma nova opção terapêutica.7
2. QUEIMADURA
2.1 Definição
A queimadura é definida como uma lesão dos tecidos orgânicos em
decorrência de um trauma de origem térmica, química, elétrica ou radioativos.
Podendo variar de um simples hiperemia na pele a perda de tecido
subcutâneo, capaz de desencadear um grande número de respostas
sistêmicas, proporcionais á extensão e a profundidade das lesões, são usados
também os termos superficial, parcial e perda total 8 (Figura 1).
12
Figura 1- Queimaduras na pele. Adaptado de: http://www.helathcentral.com/common/images/
1/1078_6205_5.jpg
2.2 Classificação
As queimaduras são classificadas de acordo com o grau de destruição
celular causada na pele, sendo:
Queimadura de 1ª grau: é superficial, atinge apenas a camada
mais externa da pele, a epiderme caracteriza-se por ser uma lesão
hiperemiada, úmida, com edema e dolorosa. Não provoca alterações
hemodinâmicas, nem é acompanhada de alterações clínicas (Figura 2).
Figura 2- Queimadura de 1º grau. Disponível em: http://caretheskin.com/what-is-first-degree-
burn
Queimadura de 2ª grau: são de espessura parcial e que atinge
tanto a epiderme como a derme. Clinicamente caracteriza-se pela formação de
13
bolhas que podem estar íntegras ou rompidas. Estas lesões podem ser
divididas em “2ª grau superficial” (toda a epiderme e porção superior da derme
– dor acentuada, flictenas, eritema e umidade – Figura 3), e “2ª grau profundo”
(toda a epiderme e quase toda a derme – menos dolorosas e mais pálida –
Figura 4).
Figura 3- Queiamdura de 2º grau superficial. Disponível em: http://www.islamicmedicine.org/
medmiraclesofquran/medmiraclesng.htm
Figura 4- Queimadura de 2º grau profundo. Disponível em: http://www.soyouwanna.com/
treatment-burns-1079.html
14
Queimadura de 3ª grau: acomete toda a epiderme e derme,
atingindo o subcutâneo. Em muitos casos, outros tecidos como músculos e
ossos podem ser comprometidos (Figura 5). Clinicamente o tecido apresenta
um aspecto esbranquiçado ou marmóreo, rígido, inelástico com estruturas
carbonizadas, podendo ter aparência de couro (alguns autores classificam as
áreas carbonizadas como 4º grau – Figura 6). 9 É a mais grave de todas as
lesões térmicas, provocando lesões deformantes.
Figura 5- Queimadura de 3º grau. Disponível em: http://minoletti11.wikis.birmingham.k12.
mi.us/Burns
Figura 6- Queimadura de 4º grau. Disponível em: http://caretheskin.com/what-is-fourth-degree-
burn
15
A grande dificuldade prática está na diferenciação entre
queimadura de 2º grau profundo e a de 3º grau. Além disso, a presença de
infecção ou uma grave instabilidade hemodinâmica pode provocar uma
“depleção” da lesão. Em decorrência disso, o grau da queimadura não pode ser
classificado em uma primeira avaliação, sendo importante a reavaliação do
paciente decorridas 48-72 horas após a lesão. 10-11
Segundo a “American Burn Association”, para avaliar-se a
gravidade da queimadura é necessário avaliar não só a lesão local na pele,
mas também a porcentagem do corpo que foi queimado (Superfície Corporal
Queimada – SCQ) (Quadro 1). 12
Quadro 1- Classificação resumida de gravidade das queimaduras da American
Burn Association.
Grande Lesão por Queimadura Lesão por Queimadura
Moderada Não-complicada
Lesão por Queimadura de
Menor Gravidade
-Queimadura de 2º grau >25%
SCQ de adultos ou crianças.
-Queimadura de 3º grau >10%
SCQ.
-Maioria envolve mãos, pés,
olhos e períneo.
-Lesões por inalação,
eletricidade e queimaduras
associadas a outros traumas
graves.
-Queimadura de 2º grau de 15 a
25% SCQ de adultos.
-Queimadura de 2º grau de 10 a
20% SCQ de crianças.
-Queimadura de 3º grau <10%
SCQ.
-Queimadura de 2º grau <15%
SCQ de adultos.
-Queimadura de 2º grau <10%
SCQ de crianças.
-Queimadura de 3º grau <2%
SCQ.
FONTE: Lima Jr 2008 p. 51 13
2.3 Epidemiologia
16
As queimaduras constituem-se relevante causa de morbimortalidade na
população mundial 14. Dois terços dos acidentados com queimaduras
acontecem em casa, atingindo a maioria dos adolescentes e crianças, sendo
os adolescentes com líquidos combustíveis e as crianças com líquido
superaquecidos. Em crianças acima de 3 anos, as queimaduras são
ocasionadas por chama direta relacionada a combustão de álcool,
responsáveis por quase 20% de todas as queimaduras em nosso país. 10
O Brasil é o único país no mundo que utiliza álcool líquido diariamente,
como produto de limpeza, dentre outros. A Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) em conjunto com a sociedade Brasileira de Queimados
baixou uma portaria de proibição do álcool liquido visando a redução dos
índices de queimaduras com esse produto. 14
2.4 Cálculo da Área Total da Superfície Queimada (ATSQ)
Vários métodos são usados para estimar a ATSQ afetada por
queimaduras; entre eles estão à regra dos nove, o método Lund e Browder e o
método palma da mão.
Regra dos nove: O sistema designa percentuais em múltiplos de
nove para principais superfícies corporais (Figura 7).
17
Figura 7- Regra dos nove para determinar a porcentagem da área corporal queimada em
adultos. http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAAUIgAC-0.png
Método de Lund e Browder15: um método mais exato de estimar a
extensão de uma queimadura reconhece o percentual da ATSQ de diversas
regiões anatômicas, principalmente a cabeça e as pernas e as alterações com
crescimento. Ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e ao fornecer uma
estimativa da proporção confiável da ATSQ queimada. A avaliação inicial é
feita na admissão do paciente ao hospital e é revisada no segundo e terceiro
dia pós queimadura, porque comumente demarcação não está clara até este
período. O esquema de Lound e Browder consiste em avaliar as proporções do
corpo atingidas em relação à idade (Quadro 2).
Quadro 2– Método de cálculo da Área Total da Superfície Queimada, segundo
Lund e Bowder.
18
FONTE: Traduzido de GOMES (2006)1
Método palma: nos pacientes com queimaduras disseminadas, o
tamanho da palma do paciente é de aproximadamente de 1% da ATSQ.
A queimadura é considerada uma ferida aguda, porém pode cronificar-
se de acordo com a profundidade da lesão e da gravidade clínica do paciente,
visto o processo cicatricial depender dos fatores intrínsecos do individuo.
3. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
19
O processo de cicatrização têm sido dividido em três fases, onde se
sobrepõem de forma contínua e temporal, sendo: inflamatória, proliferativa e de
remodelagem. 16
3.1 Fase inflamatória
Após a ocorrência da lesão, inicia-se o extravasamento sanguíneo que
preenche a área lesada com plasma e elementos celulares, principalmente
plaquetas. A agregação plaquetária e a coagulação sanguínea geram um
tampão, rico em fibrina, que além de restabelecer a hemostasia e formar uma
barreira contra a invasão de microorganismos, organiza matriz provisória
necessária para a migração celular. Essa matriz servirá também, como
reservatório de citocinase, fatores do crescimento que serão liberados durante
as fases seguintes do processo cicatricial. 17-18
As plaquetas, essenciais à formação desse tampão hemostático,
também secretam múltiplos mediadores na área lesada. Induzidas pela
trombina, ainda sofrem a degranulação e liberam vários fatores de crescimento,
como o fator de cresicmento derivado de plaquetas (PDGF), o fator de
crescimento transformador-β (TGF-β), o fator de crescimento epidérmico
(EGF), o fator de crescimento vascular (VEGF), além de glicoproteínas
adesivas como a fibronectina e trombospondina, que são importantes
constituintes da matriz extracelular provisória. Mas ainda, a ativação da cascata
de coagulação e do complemento, juntamente com a liberação dos fatores de
crescimento e ativação de células parenquimatosas pela lesão, produz
numerosos mediadores vasoativos e fatores quimiotáticos que auxiliam o
recrutamento das células inflamatórias no local da ferida. 16
Após a saída das plaquetas de dentro do leito vascular, neutrófilos e
monócitos, em resposta aos agentes quimiotáticos, migram em direção ao leito
da ferida. A ausência dos neutrófilos no sangue, porém, parece não afetar o
processo de reparo na ausência de infecção. 17-19
20
Além da função de fagocitose de bactérias, fragmentos celulares e
corpos estranhos, essas células inflamatórias produzem fatores de
crescimento, que preparam a ferida para a fase proliferativa, quando
fibroblastos e células endoteliais também serão recrutados. 20
Os monócitos do sangue periférico, tanto inicialmente quanto durante
o transcorrer do processo cicatricial, continuam a infiltrar-se no local da ferida
em resposta a agentes quimiotáticos para monócitos, como PDGF, por
exemplo. A liberação dos fatores provenientes das plaquetas, assim como a
fagocitose dos componentes celulares, como fibronectina ou colágeno,
contribui também para a ativação dos monócitos, transformando-os em
macrófagos que são as principais células envolvidas no controle do processo
de reparo. 16,20
O macrófago ativado é a principal célula efetora do processo de reparo
tecidual, degradando e removendo componentes do tecido conjuntivo
danificado, como colágeno, elastina e proteoglicanas. Além desse papel na
fagocitose de fragmentos celulares, os macrófagos também secretam fatores
quimiotáticos que atraem outras células inflamatórias ao local da ferida e
produzem prostaglandinas, que funcionam como potentes vasodilatadores,
afetando a permeabilidade dos microvasos. 17,20,21
Os macrófagos produzem vários fatores de crescimento , tais como o
PDGF, o TGF-B, o fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e o (VEGF), que
se destacam como as principais citocinas necessárias para estimular a
formação do tecido de granulação. 20
21
FIGURA 8- Representação esquemática da especificidade celular imunológica
correlacionada temporalmente com as fases da cicatrização. 22
3.2 Fase Proliferativa
A proliferação é a fase responsável pelo fechamento da lesão
propriamente dito. Compreende: reepitelização, que se inicia horas após a
lesão, com a movimentação das células epiteliais oriundas tanto na margem
como de apêndices epidérmicos localizados no centro da lesão; fibroplasia e
angiogênese, que compõem o chamado tecido de granulação responsável pela
ocupação do tecido lesionado cerca de quatro dias após a lesão. Os
fibroblastos produzem a nova matriz extracelular necessária ao crescimento
celular enquanto os novos vasos sanguíneos carreiam oxigênio e nutrientes
necessários ao metabolismo celular local. 19
A fase de proliferação epitelial, no caso da pele, inicia-se por
estimulação, mitogênica e quimiotática dos queratinócitos pelo TGF-α e EGF.
Tão importante quanto a epitelização, que começa nessa fase do processo de
22
reparo, é a formação do chamado tecido de granulação, nome atribuído
sobretudo pela características granular devida á presença de novos capilares
neoformados essenciais ao processo de reparo. 23
Antes de descrever a angiogênese, cabe salientar que o aumento da
permeabilidade microvascular é o primeiro estádio desse processo,
apresentando-se como etapa importante, que permite, através do
extravasamento de proteínas, citocinas e elementos celulares, a formação da
matriz extracelular próvisoria necessária à migração e proliferação das células
endoteliais. 24 A produção de novos vasos sanguíneos a partir de vasos
preexistentes é acompanhada, na maioria das vezes, por aumento da
permeabilidade vascular. 24,25
Na angiogênese patológica, o aumento da permeabilidade vascular à
agua e ás macromoléculas apresenta importante função no processo, sendo o
responsável direto pela formação do edema. Esse aumento da permeabilidade
capilar parece ter menor efeito durante a angiogênese fisiológica, porém, causa
danos consideráveis em determinadas patologias, como a retinopatia diabética,
por exemplo. 26
Os mecanismos básicos da regulação da permeabilidade vascular,
causada principalmente pelos fatores de crescimento, não foram ainda
completamente elucidados. 24,27. Alguns pesquisadores, porém, acreditam que
as células endoteliais tenham sua contração induzida pelos agentes
permeabilizantes, formando espaços intercelularesde tamanho suficiente para
permitir o extravasamento de proteínas plasmáticas em resposta a fatores de
permeabilidade. 28,29
A angiogênese é a etapa fundamental do processo de cicatrização, na
qual novos vasos sanguíneos são formados a partir de vasos preexistentes. 30
Os novos vasos participam da formação do tecido de granulação
provisório e suprem de nutrientes e de oxigênioo tecido em crescimento. 31 De
forma diferencial, a vasculogênese refere-se aos primeiros estádios do
desenvolviemnto vascular, durante o qual as células precursoras do endotélio
23
vascular sofrem diferenciação, expansão e coalescência para formar a rede de
túbulos primitivos do organismo. 32
Em resposta a lesão tecidual, a angiogênese é processo dinâmico,
finalmente regulado por sinais presentes tanto no soro quanto na matriz
extracelular local. Durante o processo cicatricial, a formação de novos vasos
sanguíneos torna-se necessária para a formação de novo tecido de
granulação, correspondendo as células dos vasos sanguíneos a cerca de 60%
do tecido de reparo. 21. A angiogênese ocorre na matriz extracelular do leito da
ferida com a migração e estimulação mitogênica das células endoteliais.Para
que ocorra a migração das células endoteliais e o desenvolvimento de novos
capilares de estrutura tubular há dependência não só das células e citocinas
presentes, mas também de uma produção e organização dos componentes da
matriz extracelular, incluindo fibronectina, colágeno, vibronectina , tenascina e
laminina, tanto no tecido de granulação quanto na membrana endotelial basal.
A matriz extracelular é importante para o crescimento e manutenção normal
dos vasos, pois além de agir como “plataforma” que dá suporte à migração
celular, age também como reservatório e modulador da liberação de fatores de
crescimento, como o FGF2 e o TGF-β. 33
A proliferação das células endoteliais adjacentes e dentro da ferida leva
a deposição, de forma transitória, de grandes quantidades de fibronectina na
parede do vaso. Assim, a angiogênese requer a expressão de receptores para
fibronectina pelas células endoteliais, 34 organizando a fibronectina como um
canal, de modo a permitir o movimento das células endoteliais. Expressão e
atividade de proteases também são necessárias à angiogênese,
principalmentena fase de remodelagem. 17
3.3 Fase de Remodelagem
Nessa fase do processo de cicatrização ocorre uma tentativa de
recuperação da estrutura tecidual normal. É fase marcada por maturação dos
elementos e alterações na matriz extracelular, ocorrendo o depósito de
proteoglicanas e colágeno. Em fase tardia, os fibroblastos do tecido de
granulação transformando-se em miofibroblastos comportando-se como um
24
tecido contrátil responsivo aos antagonistas que estimulam o músculo liso.
Ocorre, concomitantemente, reorganização da matriz extracelular, que se
transforma de provisória em definitiva, cuja intensidade fenotípica, observada
nas cicatrizes, reflete a intensidade dos fenômenos que ocorreram, bem como
o grau de equilíbrio ou desequilíbrio entre eles. 35
Com o decorrer do processo de maturação e remodelagem, a maioria
dos vasos, fibroblastos e células inflamatórias desaparece do local da ferida
mediante processos de emigração, apoptose ou outros mecanismos
desconhecidos de morte celular. Esse fato leva a formação de cicatriz com
reduzido número de células . Por outro lado, se persistir a celularidade no local,
ocorrerá a formação de cicatrizes hipertóficas ou queloides. 21
As principais citocinas envolvidas nessa fase são: fator de necrose
tumoral (TNF-α), interleucina (Il-1), PDGF e TGF-β produzidas pelos
fibroblastos, além das produzidas pelas células epiteliais como EGF e TGF-β 36
A reepitelização, que é o recobrimento da ferida por novo epitélio e
consiste tanto na migração quanto na proliferação dos queratinócitos a partir da
periferia da lesão, também ocorre durante a fase proliferatica. Esses eventos
são regulados por três principais agentes: fatores de crescimento, integrinas e
metaloproteases. 37
Durante a fase inflamatória a liberação de fatores de crescimento por
plasma, fibroblastos e macrófagos/neutrófilos ativa os queratinócitos
localizados nas margens e no interior do leito da ferida. Dentre os fatores de
crescimento destacam-se o PDGF, que induz a proliferação de fibroblastos
com consequente produção da matriz extracelular durante a contração da
ferida e reorganização da matriz, o KFG7, que é considerado o principal
regulador da proliferação dos queratinócitos , assim como o TGF-β,
principalmente responsável pelo estímulo inicial da migração das células
epiteliais. A ativação de receptores de integrinas pelos queratinócitos permite a
interação com uma variedade de proteínas da matriz extracelular na margem e
no leito da ferida. Por outro lado, a expressão e ativação de metaloproteases
promovem a degradação e modificação das proteínas da matriz extracelular no
25
sítio da ferida, facilitando a migração celular. A própria atividade proteolítica
dessas enzimas pode liberar fatores de crescimento ligados à matriz
extracelular,de forma a manter constante o estímulo à proliferação e migração
dos queratinócitos, acelerando o processo de reepitelização. 38
Várias são as doenças que interferem negativamente no processo de
reparo tecidual, como diabetes, esclerose sistêmica, anemia, desnutrição, entre
outras. Muitas também são as condições que tornam esse processo de difícil
resolução, impedindo ou retardando a completa restauração dos tecidos.
Dentre essas condições podem ser ressaltadas as ressecções
extensas da parede abdominal, como aquelas em que a peritoniostomia se faz
necessária. Por dificultarem, de alguma maneira, o reparo tecidual, essas
doenças contribuem potencialmente para o aumento da morbidade e
mortalidade. 38,39
Nas últimas décadas, vários estudos têm sido realizados no sentido de
identificar substâncias capazes de favorecer o processo de reparo. Também a
busca de substâncias com atividade angiogênica tem sido intensa, por seu
grande potencial de aplicação clínica.
Dentre as substâncias que possuem ação direta no processo de reparo
destacam-se alguns fatores de crescimento que, aplicados topicamente sobre a
ferida, demonstram boa capacidade de acelerar o reparo tecidual em
experimentos animais. 40,41
4. TRATAMENTO DA QUEIMADURA
As queimaduras são tratadas por meio de produtos tópicos de acordo
com a classificação (1º, 2º ou 3º grau) e a etiologia (térmica, química, elétrica,
26
radioativa), além do controle algico por meio de medicamentos endovenosos,
orais ou tópicos; e tratamento cirúrgico por meio de desbridamentos e
enxertias.
O primeiro cuidado da área queimada é remover a fonte da
queimadura, desde que não esteja aderida a pele. Em seguida, providencia-se
o resfriamento da área queimada com aguá fria corrente por cerca de 10
minutos (em queimaduras >15% SCQ não é recomendado pelo risco de
hipotermia), com a finalidade interromper a progressão do calor limitando a
aprofundamento da lesão. 42
Em 1990, um grupo de profissionais que estudavam/tratavam
queimaduras no Brasil criaram o “Sistema Integrado de Procedimento de Alta
Complexidade em Queimados – SIPAC/Queimados”, pelo Ministério da Saúde.
Embora não tenha sido implantado, serviu como base para a fundação da
“Sociedade Brasileira de Queimados”. 42
Para o tratamento do queimado, é indicado hidratação com solução
fisiológicas, controle de infecção e escarotomia para prevenir o garroteamento
em queimaduras circulares. 42
O tratamento tópico da queimadura era inicialmente realizado sem
nenhuma evidência científica, com aplicações locais de diversas substâncias
como erva, cinza, leite, dentre outros. Em papiro egípcio, há relato de uso
tópico de uma mistura de cola, pêlos de cabra e leite humano, e nas feridas
infectadas o uso de mel. 42
Em uma revisão sobre a efetividade da terapia tópica de lesões por
queimaduras, identificou 26 artigos com relatos de uso de sulfadiazina de prata,
hidrocoloide, filme de poliuretano, mel, aloe vera e outros agentes tópicos
contendo prata e curativos biológicos; porém necessita-se de mais pesquisa
para avaliação aplicabilidade clínica destes agentes devido a baixa qualidade
metodológica. 43
Outra terapia tópica mais recente é denominada de “terapia a vácuo”,
sendo utilizada para auxiliar drenagem de exsudato, redução das taxas de
27
infecção e aumento do fluxo sanguíneo local. O uso de curativo a vácuo em
queimadura de espessura parcial não possui evidência científica positiva na
literatura. Há apenas um artigo randomizado e controlado sobre o tema, o que
nos mostra a escassez de ensaios clínicos do curativo a vácuo para tratamento
de queimadura de espessura parcial 45. Porém, a terapia a vácuo é utilizada na
área queimada com a finalidade de preparar o leito para a enxertia.
O tratamento cirúrgico da queimadura inclui desbridamentos e
cobertura cutânea por autoenxertia de pele parcial das áreas queimadas de 2º
grau profundo e 3º grau. Para queimaduras de espessura parcial, o uso de
substitutos de pele através de bioengenharia, como o Biobrane®,
o TransCyte®, o Dermagraft®, e o Apligraf®. Para que haja integração entre o
enxerto e o leito, este deve ser preparado adequadamente, ou seja, o leito
deve estar livre de infecção, com boa vascularização e com tecido de
granulação de boa qualidade – e a terapia a vácuo tem se mostrado como
primeira escolha para esta finalidade.
4.1 Enxerto de pele
Os enxertos são classificados e diferenciados conforme a sua espessura.
Um enxerto de pele de espessura parcial refere-se à remoção de toda a
epiderme e parte da derme, que pode ser ainda classificado como fino, médio
ou grosso, dependendo da quantidade de derme contida no enxerto (Tabela 1
e Figura 9) 44
Tabela 1 - Espessura dos enxertos segundo sua denominação.
Espessura do enxerto Polegadas Milímetros
28
Fino 0,005 a 0,012 0,12 a 0,30
Médio 0,012 a 0,018 0,30 a 0,45
Grosso 0,018 a 0,030 0,45 a 0,76
Fino
Médio
Grosso
Espessura Total
Espessura ParcialEpiderme
Derme
Tecido
Subcutâneo
Fino
Médio
Grosso
Espessura Total
Espessura ParcialEpiderme
Derme
Tecido
Subcutâneo
Figura 9- Demonstração esquemática de pele segundo a espessura do enxerto de pele.
Adaptado de: http://www.accesssurgery.com/loadBinary.aspx?name=dohe13&filename=ohe
13_c041f001t.gif
O enxerto de espessura total contém a epiderme e toda a derme, sem o
tecido subcutâneo. Este último tipo de enxerto é utilizado mais em reparações
pequenas e a cicatrização da área doadora faz-se por primeira intenção
(Figuras 10 e 11), sendo de menor a probabilidade de complicações estéticas.
Ambos os tipos de enxerto contêm folículos pilosos, glândulas sudoríparas,
glândulas sebáceas e capilares. O que os diferencia é a quantidade de cada
estrutura – dependente da espessura do enxerto. 44
29
Figura 10- Demonstração da técnica de remoção do enxerto de pele de espessura total.
Adaptado de: http// www.atlasofpelvicsurgery.com/.../chap2sec13.html
Área doadora
Sutura
Área doadora
Sutura
Figura 11- Demonstração do aspecto da área doadora do enxerto de pele de espessura total e
de sua cicatrização por primeira intenção. Adaptado de:
http://www.scielo.br/img/revista/ibju/v34 n5/5a09f01b.jpg
Sempre que possível, a pele deve ser retirada de uma parte do corpo com
textura, firmeza, cor e quantidade de pêlos semelhantes às do local receptor. A
pele pode ser retirada de qualquer parte do corpo sendo coxas, braços e
glúteos (os locais mais comuns), embora o couro cabeludo e o dorso também
possam ser utilizados. 44
30
Os enxertos de pele parcial podem ser retirados utilizando-se uma lâmina
simples, como a faca de Blair ou com um dermátomo elétrico (Figura 12), que é
uma lâmina com um rolo projetor ajustável capaz de obter enxertos de várias
espessuras. Os enxertos são geralmente aplicados em forma de placas ou
redes. 45
Figura 12- Dermátomo elétrico (A) e forma de utilização (B).Fonte: http://s-
integra.com/images/productos_gd/dermatozimmer.jpg, Adaptado de: A.D.A.M. Medical
Illustration Team
O enxerto de pele colocado sobre a área a ser reparada, recebe
incialmente nutrição por osmose, e gradualmente desenvolvem capilares que
penetram e progressivamente revascularizam o enxerto 45 (Figura 13 e 14).
Figura 13- Enxerto de pele na área a ser reparada. Disponível em: http://www.vetsurgerycentr
al. com/skin_grafts.htm
A B
31
Figura 14- Representação do contato estreito entre o enxerto de pele e a área receptora, e a
integração do enxerto ao leito. (Arquivo próprio)
Nas primeiras 8 horas, o enxerto apresenta importante adesão. O
preparo do leito receptor e a fixação do enxerto são fatores determinantes na
integração. O leito precisa estar vascularizado e livre de infecção. Uma das
causas de perda do enxerto, é a não adesão por perda de contato entre o leito
e o enxerto, seja por mobilização ou hematomas 46 (Figura 15).
Figura 15- Representação da perda de contato entre o enxerto de pele e a área receptora.
(Arquivo próprio)
A vascularização do enxerto se dá por duas etapas:
Embebição plasmática: após a enxertia, inicia-se a formação de
exsudato de aspecto plasmático sendo absorvido pelo enxerto. Forma-
se uma malha entre o enxerto e o leito receptor, com a função de mantê-
32
lo em posição. O enxerto é nutrido por este exsudato nas primeiras 48
horas. 46,47 Neste períodos, a nutrição ocorre por dois mecanismos,
sendo (a) os vasos remanescentes no enxerto apresentam-se dilatados
permitindo a entrada de plasma da área receptora para o enxereto, e (b)
pela própria estrutura do colágeno do enxerto, há uma diferença de
pressão osmótica entre esses, propiciando a passagem da área
receptora para o enxerto.
Vascularização: após 48 horas, os condutos vasculares são
estabelecidos na rede de fibrina entre o leito e o enxerto. Há uma
neovascularização entre o quarto e sétimo dia sendo a sistema linfático
restabelecido no quinto dia. 48
Associado a vascularização, a fibrina é infiltrada por fibroblastos que
transforma a adesão feita pela fibrina em uma conexão definitiva de tecido
fibroso. Após 4 dias, com esta conexão finalizada, há uma firmeza no enxerto
que permite o manuseio seguro. 49
No nono dia, o infiltrado começa a ser reabsorvido promovendo a
cicatrização entre o leito e o enxerto. A epiderme começa a apresentar
alterações regenerativas e a derme neoformação vascular. 48 Quanto mais
espesso for o enxerto, mais lenta será a vascularização. 49
4.2 Terapia por Pressão Negativa (TPN)
A terapia de pressão negativa tem sido utilizada para acelerar a
regeneração dérmica por estimular a angiogênese.
O tratamento de feridas deve seguir uma seqüência lógica de
eventos. Deve-se otimizar o microambiente, seja de forma espontânea
utilizando mecanismos intrínsecos do organismo, ou permitindo o sucesso de
intervenções cirúrgicas como a integração de enxertos e retalhos cutâneos.
33
Esta sequência de eventos caracteriza-se pela remoção do tecido
necrótico, controle do edema, redução do exsudato, diminuição da população
bacteriana e aumento da vascularização no leito da ferida.
Há dezesseis anos, o primeiro paciente portador de ferida complexa foi
tratado com o método a vácuo e desde então o sucesso da utilização de
pressão negativa tem sido atribuído ao controle do edema, redução do número
de colônias de bactérias e aumento do fluxo sanguíneo local. A partir desta
data, estudos têm sido desenvolvidos, com o objetivo de esclarecer o
mecanismo de ação de pressões abaixo da pressão atmosférica no leito da
ferida 50,51
Há disponível no mercado 4 aparelhos que promovem pressão
negativa para tratamento de feridas, sendo (Figuras 16, 17, 18 e 19):
Figura 16- Terapia por Pressão Negativa - VAC® - KCI
®.
Figura 17 – Terapia por Pressão Negativa – SIMEX® - Curatec
®
34
Figura 18– Terapia por Terapia por Pessão Negativa – Renasys EZ Care® - Smith&Nephew
®
Figura 19 – Terapia por Terapia por Pessão Negativa – WoundAssist® - Huntleigh
®
4.3 Mecanismo de Ação
4.3.1. Força mecânica
Estudos in vitro têm demonstrado que células podem entrar em fase de
mitose e proliferarem-se na presença de fatores de crescimento solúveis.
Porém, não só a presença destes fatores é suficiente para iniciar o ciclo de
proliferação celular. É necessária a existência de estrutura física apropriada,
como presença de matriz extracelular (MEC) normal para suportar as respostas
originadas a partir do estímulo químico dos fatores de crescimento. 52
35
A força gerada pela pressão negativa aplicada ao leito da ferida, em
conjunto com outros benefícios de sucção, pode substituir a perda de
integridade tissular pela base estrutural exigida para proliferação celular. 52
As proteínas quinase, receptores específicos da membrana celular, ao
perceberem mudanças na conformação do citoesqueleto, traduzem o estímulo
mecânico para o interior da célula por meio da produção de segundo
mensageiro. Este por sua vez, é responsável pela alteração da expressão
genética, mitogênese e aumento da síntese proteica, por exemplo, colágeno. 52
4.3.2. Redução de edema
O edema e a congestão vascular perilesional estão freqüentemente
associados às feridas complexas. A aspiração exercida pela pressão negativa
sobre a ferida é também distribuída aos tecidos adjacentes. Esta força é capaz
de remover o excesso de fluido no espaço intersticial, promovendo desta forma
redução do edema e restabelecimento do fluxo vascular e linfático.52
Assim, a oferta de oxigênio e nutrientes trazidos pelo fluxo sangüíneo e
a retirada de catabólitos pela circulação linfática volta ao funcionamento
normal. 52
4.3.3. Controle do exsudato
Feridas complexas sejam de natureza aguda ou crônica apresentam
altos níveis de enzimas proteolíticas (metaloproteinases) e citocinas
inflamatórias no exsudato produzido. 52
A mesma força de sucção capaz de reduzir o edema e promover efeito
sistêmico, tem sua ação local na aspiração do exsudato removendo as
metaloproteinases e citocinas pró-inflamatórias, responsáveis pela apoptose e
degradação da matriz extra-celular, respectivamente. 52
36
4.3.4. Fluxo sangüíneo
Estudos realizados no tecido adjacente às feridas demonstram
aumento localizado de fluido intersticial, comprometimento mecânico da
microcirculação e do sistema linfático regional.52
Poucos ainda são os estudos relativos à pressão negativa e fluxo
sanguíneo 53, através de ultrasonografia Doppler, utilizou cinco porcos nos
quais foram feitas feridas circulares no dorso, estas regiões submetidas a
aumento gradual de 25 mmHg a cada 15 minutos, para avaliar a velocidade do
fluxo sanguíneo. 52
O resultado do estudo mostrou que o fluxo sanguíneo ao redor das
feridas aumenta gradativamente, quanto maior a intensidade da força aplicada
maior é a velocidade de fluxo, com a pressão de 125 mmHg. E em pressões
com valores iguais ou superiores a - 400 mmHg, verificou-se diminuição do
fluxo sangüíneo abaixo do valor basal.
A pressão negativa promove aumento tanto de componentes
vasodilatadores quanto vasoconstritores, todavia a vasoconstrição é
compensada pela vasodilatação, visto ocorrer um aumento do fluxo sanguíneo
no local. 52
4.3.5. Tecido de granulação
O tecido que preenche a ferida é denominado de tecido de granulação,
sendo uma mistura de pequenos vasos sanguíneos e tecidos conectivos no
leito da ferida. Essa estrutura forma uma matriz rica em nutrientes importantes
para o crescimento celular no leito da ferida. 52
Sabe-se que lesões causadas por queimaduras são complexas e
demandam intervenção ativa, visto a gravidade e a necessidade de reabilitação
dos pacientes. Existem diversos produtos utilizados no tratamento das
queimaduras, de pomadas a base de prata à coberturas biológicas. Como
37
descrito, a TPN é uma terapia relativamente nova quando comparada com as
demais possibilidades de tratamento, e não é todo o serviço de saúde que
possui esta alternativa como terapia para tratamento de queimaduras.
As publicações com metodologias do tipo ensaio clínicas que utilizam
TPN em queimados são restritas, assim o objetivo deste estudo é investigar a
eficácia de TPN em queimaduras, e se esta terapia pode ser indicada nestas
com benefícios para a cicatrização.
38
5. OBJETIVO
Buscar as evidências científicas da utilização terapia de pressão
negativa no preparo do leito de feridas traumáticas por queimadura.
39
6. MATERIAL E MÉTODO
6.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de revisão sistemática da literatura científica
acerca do uso da terapia de pressão negativa no preparo do leito de feridas por
queimaduras, segundo a metodologia Cochrane.
6.2 Questão do estudo
Quais as evidências da utilização tópica de terapia de pressão no
preparo do leito de feridas por queimaduras?
6.3 Local do estudo
O estudo será realizado por meio de busca eletrônica nas bases de
dados, sendo utilizada a Biblioteca da Universidade.
6.4 Amostra
A amostra será constituída de artigos de científicos publicados sobre o
uso da terapia de pressão negativa para preparo do leito de feridas por
queimaduras, indexados nas bases de dados: Cochrane, Lilacs, Cinahl,
Embase e Medline/Pubmed, até o ano de 2012.
40
6.4.1 Critérios de inclusão
Os critérios estabelecidos para nortear a inclusão dos artigos são:
Artigos publicados, disponíveis na íntegra, independente da
metodologia;
Artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol;
Artigos que descrevam a utilização da terapia de pressão negativa em
feridas por queimadura.
6.4.2 Critérios de exclusão
Para a exclusão, foram estabelecidos os seguintes critérios:
Estudos que utilizem a terapia de pressão negativa para preparo do leito
que de feridas traumáticas de outra etiologia;
Estudos não publicados.
6.5 Coleta de Dados
A coleta de dados foi realizada no 1º semestre de 2012, por meio de
busca eletrônica (internet), sendo consultadas as bases de dados previamente
estabelecida. Para a estratégia de busca, utilizou-se a estratégia PICO54,
sendo: P= population (população, história clínica, paciente), I= intervention
(indicador ou intervenção), C= comparison (controle ou comparação) e O=
outcome (resultado ou desfecho clínico). Aplicando esta estratégia, considerou-
se os seguintes descritores indexados (Quadro 3):
41
Quadro 3- Descritores utilizados para a busca segundo MeSH/DeCS, e descritores não
indexados.
Idioma P (paciente) I (intervenção) C (comparação) O (desfecho)
Português Queimadura
Tratamento de ferimentos com
pressão negativa
OR
Terapia de pressão negativa
x Cicatrização
Inglês Burns
Negative-pressure wound therapy
OR
Vacuum-assited
x Wound healing
Espanhol Quemadura
Terapia de presión negativa para
heridas
OR
Presión negativa
x Cicatrización de
heridas
Foi elaborado um instrumento de coleta de dados para facilitar o registro
dos dados publicados.
6.5.1 Instrumento de coleta de dados
Os dados foram registrados meio de um instrumento de coleta específico
(Apêndice A). Este é composto de: dados referente ao periódico (ano, volume,
número, idioma original, país, revista), ao pesquisador (nome, profissão e local
de atuação), e ao estudo (título, ano, amostra, metodologia, resultados e
conclusão).
42
6.6 Desenvolvimento do Estudo
Foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados Cochrane,
Lilacs, Cinahl, Embase e Medline/Pubmed utilizando descritores indexados e
não indexados para assegurar de que todos os artigos possíveis fossem
recuperados.
Após realizada a busca, foi lido o título e o resumo dos artigos
recuperados por cada uma delas, sendo excluídos ou selecionados para a
leitura na íntegra de acordo com os critério de inclusão e exclusão. O principal
foco desta etapa foi identificar no título e/ou resumo se o artigo referia-se a
“queimaduras” e “terapia de pressão negativa” (independente da indicação do
uso da terapia por pressão negativa).
Após esta etapa, os artigos selecionados foram lidos na íntegra para
verificar se seriam incluídos no estudo, de acordo com os critérios de inclusão
e exclusão.
Os artigos incluídos, foram separados de acordo com a metodologia de
cada estudo, e tabulados as demais variáveis dos artigos, como ano, autor,
país, revista, etc.
6.7 Análise dos dados
Os artigos forma analisados em quatro etapas: (a) caracterização dos
processos de seleção dos estudos- onde foram analisados os dados referentes
ao número total de estudos recuperados por base de dados, e aqueles que
forma incluídos na revisão; (b) caracterização dos estudos incluídos- onde os
dados referentes ao estudo foram analisados; (c) avaliação da qualidade e da
evidência dos estudos incluídos- análise da evidência segundo proposto por
Nobre e Bernardo (2006) 55, e Escala de qualidade de Jadad 56 (para ensaios
clínicos randomizados).
43
A avaliação do nível de recomendação dos estudos foi realizada
segundo os seguintes critérios (Quadro 4):
Quadro 4- Graus de recomendação e níveis de evidência dos estudos terapêuticos
em função do desenho de pesquisa.
Grau de
recomendação
Nível de
evidência Estudos terapêuticos
A
1a
1b
1c
-Revisão sistemática (com homogeneidade) de ensaios clínicos
controlados e randomizados.
-Ensaio clínico controlado e randomizado com intervalo de
confiança estreito.
-Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada”.
B
2a
2b
2c
3a
-Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos de coorte.
-Estudos de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor
qualidade)
-Estudo observacional de resultados terapêuticos (outcome
research) e estudos ecológicos.
-Revisão sistemática (com homogeneidade) de estudos caso-
controle.
C 4 -Relato de caso (incluindo coorte ou caso controle de menor
qualidade)
D 5 -Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos, com materiais biológicos ou modelos animais.
FONTE: Nobre e Bernardo (2006)55
.
A avaliação da validade interna dos ensaios clínicos randomizados pode
ser norteada por meio da Escala de Jadad, a qual avalia a descrição do autor
quanto ao método de randomização e cegamento, bem como a descrição das
perdas ou exclusões dos sujeitos. O escore da Escala de Jadad pode variar de
0 a 5 pontos, sendo: (a) o estudo recebe 1 ponto para cada uma das
condições- randomizado, cegado ou exclusões atendidas, e 0 para as não
44
atendidas; (b) recebe 1 ponto adicional se o método de randomização for
descrito e apropriado e se o método de cegamento (duplo-cego) for descrito e
apropriado; (c) perde 1 ponto adicional se o método de randomização for
descrito e inapropriado e se o método de cegamento (duplo-cego) for descrito e
inapropriado.
45
7. RESULTADOS
Foram recuperados 327 artigos segundo a estratégia de busca, e deste,
15 foram incluídos segundo os critérios de inclusão, conforme tabela 2:
Tabela 2- Artigos recuperados segundo as bases de dados.
Base de Dados
Nº estudos Recuperados
Pré-selecionados
Excluídos Incluídos
PubMed/MEDLINE 98 39 24 14
CINAHL 56 10 1 9
EMBASE 71 16 8 8
LILACS 76 2 0 0
COCHRANE 26 2 1 1
TOTAL 327 48** 32 15
**Há artigos repetidos nas bases de dados. No total, foram lidos 48 artigos na
íntegra.
A base de dados que recuperou o maior número de artigos foi a
PubMed/MEDLINE com 93,3% dos estudos, seguida pela CINAHL com 60,0%,
EMBASE com 53,3% e COCHRANE com 6,6%.
Muitos estudos se repetiram entre as bases de dados eletrônicas e
alguns estudos foram citados mais de uma vez na mesma base de dados.
Do total de publicações recuperadas, 48 foram pré-selecionadas para a
leitura na íntegra, e após, apenas 15 foram incluídos no estudo para uma
análise mais criteriosa, sendo descritos no Quadro 4.
46
Quadro 4- Estudos incluídos para a revisão sistemática, segundo os dados de
publicação.
Nº Autor
principal Título Fonte Origem Ano
32 Kamolz LP Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experience.
Burns Austria 2004
25 Nugent N Vacuum-assisted closure: a management option for the burns patients with exposed bone.
Burns Irlanda 2005
52 Schintler M The use of topical negative pressure in a paediatric patient with extensive burns.
Burns Austria 2005
21 Argenta LC Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg
EUA 2006
22 Morykwas MJ
Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation.
Plast Reconstr Surg
EUA 2006
23 Parrett BM Fourth-degree burns to the lower extremity with exposed tendon and bone: a ten year experience.
J Burn Care Res
EUA 2006
10 Koehler C Wound therapy using the vacuum-assisted closure device: clinical experience with novel indications.
J Trauma Suiça 2008
7 Psoinos CM Use of gauze-based negative pressure wound therapy in a pediatric burn patient.
J Pediatric Surg
EUA 2009
11 Foo A The hand-in-gloves technique: vacuum-assisted closure dressing for multiple finger wounds.
J Plast Reconstr
Aesthetic Surg Singapura 2009
17 Weinand C The vacuum-assisted closure (VAC) devide for hastened attachment of a superficial inferior-epigastric flap to third-degree burns on hand and fingers.
J Burn Care Res
EUA 2009
51 Edwards J Managing skin grafts with TNP and Wound Assist®. Wound Care Inglaterra 2009
3 Si Jack Chong
Use of multiple VAC devices in the management of extensive burns: the total boby wrap concept.
Burns Singapura 2010
44 Wasiak J Topical negative pressure (TNP) for partial thickness burns: review.
The Cochrane Library
Australia 2010
2 Krug E Evidence-based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps towards na international consensus.
Injury Int J Care Injured
Alemanha 2011
45 Petkar KS A prospective randomized controlled trial comparing negative pressure dressing and conventional dressing methods on split-thickness skin grafts in burned patiets.
Burns India 2011
Embora as origens das publicações sejam diversificadas, 5 (33,3%)
dos artigos tem como país de origem os Estados Unidos. Em relação ao
periódico publicado, a revista “Burns” possui também 5 (33,3%) artigos,
seguido da “Plastic Reconstructive Surgery” e “Journal of Burn Care &
Research “com 2 (13,3%) artigos cada.
Quanto ao ano de publicação, os estudos foram publicados de 2004 a
2011, sendo que em 2009 ouve o maior número de publicações com 5 (33,3%)
artigos.
47
Em relação ao tipo de estudo de cada artigo, percebe-se que a maioria
das publicações (40%) são do tipo “relato de caso”, ou seja, descrevem a
utilização da terapia de pressão negativa em 01 paciente. Nos estudos do tipo
“série de casos”, o E23 descreve as aplicações da terapia retrospectivamente
em 21 pacientes com queimaduras de 4º grau, e o E25 e E51 descrevem 3
pacientes cada (Tabela 3).
Tabela 3- Distribuição dos estudos incluídos na revisão sistemática segundo o tipo
de estudo.
Tipo de estudo Nº do estudo Total
N %
Ensaio clínico randomizado E45 1 6,7
Ensaio clínico não controlado E32 1 6,7
Série de casos E23, E25, E51 3 20,0
Revisão E2, E21, E22, E44 4 26,6
Relato de caso E3, E7, E10, E11, E17, E52 6 40,0
TOTAL 15 100
Dentre os 15 artigos, 5 utilizaram a TNP antes da enxertia e 7 sob o
enxerto para promover a integração ao leito, sendo que o E25 descreve a
utilização antes e depois do enxerto (Tabela 4).
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8. DISCUSSÃO
Os enxertos de pele parciais são indicados no tratamento de
queimaduras, e a TPN pode ser aplicada na lesão queimada para preparar o
leito com aumento de granulação e vascularização (facilitando a integração do
enxerto de pele), e/ou após a enxertia parcial com a finalidade de aproximar o
enxerto no leito e promover a integração do mesmo. A perda do enxerto ocorre
devido a hematomas, seromas ou infecção. A aplicação da TPN previne estas
complicações.
Neste estudo, identificou-se que 33,3% dos artigos incluídos utilizaram
a TPN para preparar o leito com resultados satisfatórios apesar dos estudos
terem fraca evidência. No relato de caso do E3, o autor cita a utilização da TPN
em 3 pacientes, mas não descreve os casos. O autor enfatiza a técnica de
aplicação da TPN denominada de “sandwich”.
O E11 é um relato de caso que também enfatiza a técnica de aplicação
denominada “em forma de luva”, visto a área queimada ser 3 dedos da mão.
Neste estudo, o autor descreve o caso e relata que mesmo com a utilização da
TPN em forma de luva, o paciente conseguiu manter a mobilidade dos dedos
sem interferir na terapia.
Há um estudo retrospectivo em um centro de queimados que descreve
a utilização da TPN nos últimos 10 nos de atendimento em queimaduras de 4º
grau. Este estudo, E23, relata que foram 21 pacientes atendidos (de 18 a 82
anos, com TBSA de 2 a 90%, sendo 16 casos por fogo) e que a partir do
paciente “14” (primeiro a utilizar a TPN em 2001), todos os demais utilizaram.
Descreve com mais detalhes 3 pacientes (8, 20 e 21- porém não foi utilizado no
paciente 8), relata aumento na granulação e integração do enxerto no paciente
20; no paciente 21 a TPN foi aplicada por 114 dias devido a comorbidades
como diabetes, desnutrição, tabagismo e a não aderência ao tratamento. Foi
realizado retalho apresentando isquemia e infecção do mesmo.
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Já o estudo E32 descreve um ensaio clínico com 7 pacientes, onde o
critério de inclusão foi queimadura nas duas mãos e admissão no pronto
socorro em até 6 horas. Foi aplicada a TPN na mão que apresentava lesão
mais grave, e aplicado sulfadiazina na mão contralateral. No dia 2, realizaram
um teste em ambas as mãos onde o aparelho, por meio de cores, identifica as
áreas com mais/menos perfusão, e observou-se que nas mãos com TPN houve
um aumento significativo da perfusão periférica e redução do edema quando
comparado com o grupo controle. Não foi avaliado se o enxerto integrou mais
ou menos, apenas que nas mãos com TPN houve menos necessidade de
enxertia.
O estudo E25 descreve 3 casos, mas com ênfase na possibilidade da
utilização da TPN em queimaduras de 4º grau com exposição óssea. Relata
que nestes casos há necessidade de uma intervenção ativa, e em um dos
casos o paciente possuía diversas comorbidades que impossibilitavam a
cobertura com retalhos, e a TPN permitiu o controle de infecção e evolução
satisfatória da lesão. Descreve a utilização antes da enxertia a após a mesma.
Em relação a utilização da TPN sob o enxerto com a finalidade de
promover a integração, identificou-se 46,6% dos estudos incluídos utilizaram
com esta finalidade.
O estudo E7 e o E52 enfatizam a aplicação de TPN em pacientes
pediátricos, onde o E7 descreve um caso de uma criança de 8 meses com
queimadura em dorso e glúteo e aplicação da TPN sob o enxerto com
integração de 100%, e o E52 uma criança de 6 anos com 40% TBSA em região
de pescoço, tórax e braços. Foi realizado enxertia e posterior aplicação da TPN
com 100% de integração.
Os estudos E10 e E51 descrevem a aplicação de TPN em 3 casos
cada, sendo que no E10 há 2 pacientes com queimadura de 3º grau (37%
TBSA e 25% TBSA) e 1 com fasceíte. Nos casos de lesão por queimadura,
relata a redução do edema, aumento de granulação, controle de infecção,
menor tempo de hospitalização e redução da área de necrose. No E51
descreve 3 casos sem muitos detalhes, citando apenas que são “queimaduras”.
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Conclui que houve boa integração do enxerto e que a aplicação da terapia é
fácil com necessidade mínima de treinamento.
Há 1 estudo que descreve a aplicação de TPN pós enxeria de retalho
abdominal, onde o E17 descreve um caso de queimadura em mão, onde esta
foi fixada no abdomem por meio de um retalho abdominal e a TPN aplicada sob
a mão e os dedos, e no 4º pós operatório apresentava 80% de integração.
Em um ensaio clínico com 40 pacientes com necessidade de enxertia
de pele (E45) , descreve a comparação da TPN versus gaze vaselinada nas
lesões, porém são de etiologias diferentes: queimaduras agudas e sub-agudas,
úlceras crônicas devido a queimadura há mais de 3 meses, excisão de
cicatrizes e dermoabrasão. Em uma tabela o autor descreve que dos 40
pacientes, 17 são queimaduras agudas (sendo 8 utilizando a TPN e 9 gaze
vaselinada), mas ao descrever os resultados não separa esta categoria.
Descreve apenas que no grupo dos 21 pacientes com TPN houve melhora na
integração do enxerto com redução do tempo (p<0,001), impossibilitando
identificar o real benefício em queimaduras.
Nesta revisão sistemática, identificou 4 (26,6% )artigos de revisão
sobre a utilização da TPN, onde os estudos E2 e E22 tem como objetivo
identificar a aplicação em feridas, independente da etiologia e descrevem a
aplicação da TPN em lesões causadas por queimaduras. E o estudo E22,
objetiva a revisão da TPN desde sua descoberta, também citando a
queimadura como lesão passível de tratamento pela TPN.
Estas 3 revisões citam que um dos tipos de feridas onde a TPN pode
ser indicada é a lesão causada por queimadura, apesar de enfatizarem mais as
feridas traumáticas de outras etiologias e as feridas crônicas.
E a quarta revisão (E44), trata-se de uma revisão sistemática segundo
as recomendações da Cochrane Collaboration (e publicada pela Cochrane em
2010), com o objetivo de avaliar as evidências do tratamento das queimaduras
de espessura parcial com a TPN. Conclui que não há evidência que comprove
sua eficácia devido a ausência de estudos de forte evidência e com análises
estatísticas.
51
9. CONCLUSÃO
Com o desenvolvimento desta revisão sistemática sobre a eficácia da
TPN no preparo de leito de lesões causadas por queimaduras, bem como a
promoção da integração do enxerto de pele parcial nestas lesões, conclui-se
que não há evidência científica sobre os benefícios da TPN em queimados.
Foi identificado apenas um ensaio clínico randomizado (E45), mas o
mesmo não trata as queimaduras de uma forma diferente, os autores aplicam a
TPN em feridas de diversas etiologias e no momento da análise tabulam todas
como se fossem semelhantes.
Assim, ainda há necessidade de novos estudos clínicos randomizados
sobre a TPN em queimados para que esta possa ser uma recomendação (ou
não) no tratamento destas feridas.
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APÊNDICE A
Nº do artigo:________ Fonte consultada:_______
1. Título: ____________________________________________________
2. Autores: ___________________________________________________
3. Revista/ref:_______________________________Ano: ______________
4. País do autor principal: _________________
5. Tipo de estudo: ____________________________________________
6. Objetivo: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
7. Amostra: __________________________________________________
8. Metodologia: _______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
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__________________________________________________________
9. Resultados: ________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
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__________________________________________________________
10. Conclusão: ________________________________________________
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