LESÃO ACIDENTAL POR QUEIMADURA

ACCIDENTAL INJURY BY BURN

Alice Leão*, Camila Medeiros*, George Oliveira*, Kleber Ramos*, Regiane Pereira*, Samara Garcia*, Sara Silva*, Waleska Carvalho*

Orientação: Prof°. Francisco Grillo

RESUMO

O presente artigo aborda a lesão acidental como a queimadura. Em se tratando de

queimaduras elas são descritas de acordo com a profundidade da lesão e da extensão da área

da superfície corporal lesionada. Em uma queimadura de espessura parcial superficial, a

epiderme é destruída ou lesionada e uma parte da derme pode ser lesionada; quando ocorre

com espessura parcial profunda envolve a destruição da epiderme e camadas superiores da

derme e a lesão das porções mais profundas da derme, quando for com espessura total

envolve a destruição total da epiderme e derme, e pode em alguns casos ter a destruição do

tecido subjacente. Serão abordados neste artigo a fisiopatologia, manifestações clínicas,

diagnósticos, tratamento e assistência de enfermagem.

Palavras-Chave: Queimadura; Fisiopatologia; Manifestações clínicas; Diagnóstico;

Tratamento; Assistência de Enfermagem.

ABSTRACT

This article discusses the accidental injury as sunburn. In the case of burns they are

described according to the depth of the lesion and extent of body surface area injured. On a

superficial partial thickness burn, the epidermis is destroyed or damaged and part of the

dermis may be damaged, when it occurs with deep partial thickness involves the destruction

of the epidermis and upper layers of the dermis and the lesion of the deeper portions of the

dermis, where total thickness involves the total destruction of the epidermis and dermis, and

in some cases may be destroying the underlying tissue. This article discusses the

pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment and nursing care.

Key Words: Burn; Pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment, nursing

care.

*Alunos (as) do Curso de Graduação em Enfermagem pela Faculdade São Camilo, Salvador – BA

OBJETIVO

Este artigo tem como objetivo promover o conhecimento a cerca da Lesão acidental por

queimadura, sua Classificação, Fisiopatologia, Manifestações Clínicas, Diagnóstico,

Tratamento, Assistência de  de Enfermagem

INTRODUÇÃO

A queimadura é uma lesão de grande complexidade, de difícil tratamento, multidisciplinar,

com alta taxa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, afetando mais de um milhão de

pacientes ao ano.

No Brasil, não há dados estatísticos que possam comprovar o número de acidentes ou eventos

por queimaduras. No entanto, estima-se que, em média, por ano aconteçam 1.000.000 de

acidentes, dos quais, aproximadamente 100.000 procuram atendimento médico e cerca de

2.500 pessoas morrem tendo como causa direta ou indireta as lesões por queimaduras

(CRISÓSTOMO, SERRA & GOMES, 2004; GOMES, SERRA & PELLOON, 1995; NASI,

2005).

A maioria das queimaduras normalmente ocorre num cenário de baixas condições

socioeconômicas. Queimadura ocorre com maior freqüência no ambiente doméstico ou de

trabalho, como resultado de violência interpessoal, tentativa de suicídio ou de homicídio. Os

pacientes que sofrem queimaduras representam um grupo heterogêneo, desde indivíduos que

necessitam apenas de acompanhamento ambulatorial àqueles que precisam de tratamento em

unidade de terapia intensiva. Também acometem pacientes que anteriormente à queimadura já

apresentavam as mais diversas condições clínicas e, mesmo os indivíduos que antes eram

saudáveis podem apresentar uma ampla gama de situações clínicas, pois a grande lesão

exposta leva a alterações sistêmicas importantes e a evolução vai depender da reserva clínica

que o paciente apresentava antes do acidente.

O grau do dano causado por uma queimadura é extenso e a lesão física é caracterizada por um

ferimento e perda de pele (ALVARENGA, 1981; ARTZ, MONCRIEF & PRUIT, 1980). As

consequências desta lesão, frequentemente, são cicatrizes que podem causar deformidade e

limitações funcionais (FRANULIC & GONZALEZ, 2000; GILBOA, 2000; HUREN, 1983).

O dano psicológico é igualmente considerável, pois há os efeitos do trauma original que

podem deixar marcas persistentes após o acidente, mas também ocorrem profundas alterações

psicológicas consequentes do desfiguramento e das limitações funcionais (FRANULIC,

GONZALEZ, TRUCCO & VALLEJOS, 1996; HUREN, 1983; KILDAL, WILLEBRAND,

ANDERSON, GERDIN & EKSELIUS, 2004).

Dentro desse panorama desafiador, é fundamental a evolução do conhecimento para o

combate às queimaduras, compreendendo medidas e campanhas de prevenção, tratamento no

local do acidente, tratamento clínico e cirúrgico, entendimento das complicações e das

seqüelas, aperfeiçoamento da reabilitação, retorno do paciente ao convívio social e laboral

normal como antes do acidente, e atenção à qualidade de vida em todas as fases.

CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS

O conceito de queimadura é bastante amplo, porém, basicamente a queimadura é uma lesão

causada por agentes térmicos (calor ou frio) na superfície da pele. Sendo a pele o maior órgão

do corpo humano, sua destruição pode levar a alterações locais principalmente sistêmicas,

sendo essa última causada pelo comprometimento de outros órgãos e sistemas do organismo

humano ocasionado após a queimadura (SERRA, 1999; GOMES, 1999).

São alterações teciduais decorrentes de alterações calóricas, incompatíveis com as exigências

fisiológicas do tecido, são chamadas queimaduras (KNOBEL, 1998). As queimaduras podem

ser causadas por fontes produtoras de energia térmica, elétrica e substâncias químicas. A

causa mais comum de queimadura por fogo. A maioria tem baixa severidade e extensão, onde

se calcula que em 80% dos casos, o acometimento é de menos de 20% da área corporal total.

A injúria determinada por este trauma assume variadas proporções, dependendo do tempo de

exposição, da extensão da área lesada e do agente causal.

Provavelmente, nenhum trauma poderá ser tão catastrófico como uma queimadura extensa. As

profundas e imediatas alterações das funções orgânicas, especialmente das alterações dos

líquidos corporais, e a grande freqüência de complicações graves, principalmente de ordem

infecciosa, mantêm o paciente sob constante risco de vida. As deformantes lesões cutâneas

afetam profundamente a psique do grande queimado. A família se depara, subitamente, com a

necessidade de enormes gastos e passa a conviver com a possibilidade de morte ou de grandes

deformidades físicas em um de seus membros. A equipe de saúde é exaustivamente

mobilizada pela necessidade de cuidados freqüentes, e, muitas vezes se sente frustrada, apesar

dos esforços (MATSUMOTO, CARVALHO; NIRSCHEIMER, 1999). As intercorrências

locais e sistêmicas causadas pelas queimaduras mostram a grande importância da pele e

conseqüentemente das suas funções protetoras ao organismo contra agentes externos

(GUIRRO; GUIRRO, 2002).

AGENTES CAUSAIS DAS QUEIMADURAS

Existem vários agentes causais para as queimaduras que se incluem em quatro grupos

principais:

Queimaduras térmicas: são as mais freqüentes e que resultam da transferência de

energia de uma fonte de calor para o organismo. Podem ser provocadas por calor

seco ou úmido (água quente, vapor de água, fogo,…).

Queimaduras elétricas: podem ser causadas por “flash” elétrico ou pela

passagem direita de corrente elétrica através do corpo. O flash elétrico produz

queimaduras idênticas às térmicas. A passagem direta de corrente elétrica pelo

corpo provoca destruição tecidular interna. A lesão visível não reflete os danos

que os tecidos subjacentes sofreram com a condução elétrica. Habitualmente este

tipo de lesão apresenta uma porta de entrada (local de contacto com a corrente

elétrica) e uma porta de saída (local de saída de corrente após uma trajetória pelo

corpo). A sua gravidade depende do tipo de corrente, da quantidade de corrente,

da duração do contacto e do seu trajeto.

Queimaduras químicas: podem ser provocadas por ácidos ( ex.   ácido

clorídrico) ou bases ( ex:. soda cáustica, lixívia). Estes produtos quando

absorvidos podem provocar lesão para além da pele, os órgãos internos. O grau de

destruição dos tecidos depende da natureza do agente químico, da sua

concentração e da duração de contacto com a pele.

Queimaduras por radiação: são causadas pela transferência de radiação para o

corpo. A mais comum é a radiação solar.

Associado a estes tipos de queimadura pode existir também queimadura inalatória,

classificada como uma lesão causada por calor, em que existe inalação de monóxido de

carbono ou fumo (que contém outros diferentes tipos de gases).

CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS

As lesões por queimaduras são descritas de acordo com a profundidade da lesão e extensão da

área de superfície corporal lesada.

Profundidade da queimadura:

As queimaduras são classificadas, de acordo com a profundidade da destruição tecidual, como

lesões de espessura parcial superficiais, lesões de espessura parcial profunda ou lesões de

espessura plena. A profundidade da queimadura determina se ocorrerá a reepitelização. A

queimadura de espessura parcial superficial, espessura parcial profunda e espessura plena, são

semelhantes, mas não idênticas, as queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus.

Na queimadura de espessura parcial superficial, a epiderme é destruída ou lesada e uma parte

da derme pode sofrer lesão, a pele ferida pode ser dolorosa e parecer avermelhada e seca,

como na queimadura solar, ou pode formar bolhas.

Na queimadura de espessura parcial profunda, há destruição da epiderme e das camadas

profundas da derme e lesão das porções mais profundas da derme. A ferida é dolorosa,

mostra-se avermelhada e exsuda liquido. O enchimento capilar segue o esmaecimento

tecidual. Os folículos pilosos permanecem intactos. As queimaduras de espessura parcial

profundas levam mais tempo para cicatrizar e é mais provável que resultem em cicatrizes

hipertróficas.

Uma queimadura de espessura plena envolve destruição total da epiderme e derme e, em

alguns casos, também do tecido subjacente. A cor da ferida varia muito, desde o branco ao

vermelho, marrom ou preto. Área queimada é indolor porque as fibras nervosas são

destruídas. A ferida parece coriácea; os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas são

destruídos.

Extensão da área de superfície corporal total lesada:

Vários métodos são usados para estimar a ASCT afetada por queimaduras; entre eles estão à

regra dos noves, o método de Lund e Browder e o método de palma.

Regra dos noves: uma estimativa da ASCT envolvida em uma queimadura é

simplificada pelo uso da regra dos noves, que é uma maneira rápida para calcular a

extensão das queimaduras. O sistema designa percentuais em múltiplos de nove para

principais superfícies corporais. (Fig. 1)

Método de Lund e Browder: Um método mais exato de estimar a extensão de uma

queimadura reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas,

principalmente a cabeça e as pernas e as alterações com crescimento. Ao dividir o

corpo em áreas muito pequenas e ao fornecer uma estimativa da proporção da ASCT

compatível com certas regiões do corpo, pode-se obter uma estimativa confiável da

ASCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é

revisada no segundo e terceiro dia pós-queimadura porque comumente a demarcação

não está clara até este período.

Método palma: Nos pacientes com queimaduras disseminadas, o tamanho da palma

do paciente é de aproximadamente 1% da ASCT.

FISIOPATOLOGIA E RESPOSTA LOCAL E SISTÊMICA AS QUEIMADURAS

As queimaduras são causadas por transferência de energia a partir de uma fonte de calor para

o corpo. O calor pode ser transferido por condução ou radiação eletromagnética. As

queimaduras são caracterizadas como térmica (incluindo as queimaduras elétricas), por

radiação ou químicas. A destruição tecidual resulta da coagulação, desnaturação da proteína

ou ionização do conteúdo celular. A pele e a mucosa das vias aéreas superiores são os sítios de

destruição tecidual. Os tecidos profundos, incluindo as vísceras, podem ser lesionados por

queimaduras elétricas ou por contato prolongado com uma fonte de calor. A ruptura da pele

pode levar a uma maior perda de líquido, infecção, hipotermia, cicatrização, imunidade

comprometida e alterações na função, aparência e imagem corporal.

A profundidade da lesão depende da temperatura do agente etiológico da queimadura e da

duração do contato com o agente. Por exemplo, no caso das queimaduras por escaldadura em

adultos, 1 segundo com a água quente a 68,9°C pode resultar em uma queimadura que destrói

a epiderme e a derme, causando uma lesão de espessura total (terceiro grau). Quinze segundos

de exposição à água quente a 56,1°C resulta em uma lesão de espessura total similar. As

temperaturas abaixo de 43, 8°C podem ser toleradas por longos períodos sem lesão.

As queimaduras que não excedem a 25% da ASCT produzem uma resposta principalmente

local. As queimaduras quem superam a 25% da ASCT podem produzir uma resposta tanto

local quanto sistêmica, sendo consideradas lesões importantes por queimadura. A resposta

sistêmica é causada pela liberação de citocinas e outros mediadores dentro da circulação

sistêmica. A liberação dos mediadores locais e as alterações no fluxo sanguíneo, o edema

tecidual e a infecção podem provocar a progreção da lesão por queimadura.

As alterações fisiopatológicas decorrentes de queimaduras importantes durante o período

inicial do choque por queimadura incluem a hipoperfusão tecidual e a hipofunção orgânica

secundária ao débito cardíaco diminuído, seguidas por uma fase hiperdinâmica e

hipermetabólica. A incidência, a magnitude e a duração das alterações fisiopatológicas nas

queimaduras são proporcionais a extensão da lesão por queimadura, com uma resposta

máxima observada nas queimaduras que abrangem 60% ou mais da ASCT.

O evento sistêmico inicial depois de uma queimadura importante é a instabilidade

hemodinâmica, a qual resulta da perda da integridade capilar e um subseqüente desvio do

liquido, sódio e proteína do espaço intravascular para dentro dos espaços intersticiais. A

instabilidade hemodinâmica envolve mecanismos cardiovasculares, hidroeletrolíticos, do

volume sanguíneo, pulmonares e outros mecanismos.

Resposta Cardiovascular

A hipovolemia é a conseqüência imediata da perda de líquidos, resultando em perfusão e

aporte diminuído de oxigênio. À medida que a perda de liquido continua e o volume vascular

diminui, o débito cardíaco continua a cair e a pressão arterial cai, esse é o inicio de Choque

por queimadura. Em resposta, o sistema nervoso simpático libera catecolaminas, resultando

em aumento na resistência periférica (vasocontrição) e o aumento do pulso. A vasocontrição

periférica diminui ainda mais o debito cardíaco. A contratilidade miocárdica pode ser suprida

pela liberação da citocina inflamatória fator de necrose (Wolf, Prough & Herndon, 2002).

A reanimação imediata com líquidos mantém a pressão arterial normal baixa e melhora o

debito cardíaco. Apesar da reanimação adequada com líquidos, a pressões de enchimento

cardíaco( pressão venosa central, pressão artéria pulmonar e pressão artéria pulmonar cunha)

permanecem baixas durante o período de choque por queimadura. Quando acontece a

reanimação inadequada com líquido, ocorre o choque distributivo.

Edema por queimadura

O edema é definido como a presença de liquido excessivo nos espaços teciduais (Lund, 1999).

Conforme observado nas queimaduras que afetam menos de 25% da ASCT, a perda da

integridade capilar e o deslocamento de liquido é localizado na própria queimadura,

resultando em formação de bolha e edema apenas na área da lesão. O edema nas feridas por

queimaduras pode ser reduzido evitando liquido excessivo durante o período inicial pos –

queimadura, a reanimação além do necessário aumentará a formação de edema no tecido

queimado e no não- queimado. Com o aumento do edema na queimadura a uma pressão sobre

os pequenos vasos sanguíneos e nervos nas extremidades distais provoca uma obstrução do

fluxo sanguíneo e conseqüente isquemia. Esta complicação é conhecida como síndrome

compartimental. O médico pode precisar realizar uma escarotomia, uma incisão cirúrgica

dentro da escara, visando aliviar o efeito constritor do tecido queimado.

Efeitos sobre líquidos, eletrólitos e volume sangüíneo

O volume de sangue circulante diminui drasticamente durante o choque por queimadura.

Além disso, a perda hídrica por evaporação através da queimadura pode alcançar 3 a 5 litros

ou mais durante um período de 24 horas até que as superfícies queimadas sejam cobertas.

Durante o choque por queimadura, os níveis séricos de sódio variam em resposta a

reanimação com líquidos. Em geral, está presente a hiponatremia (depleção de sódio). A

hiponatremia também é comum durante a primeira semana da fase aguda, à medida que a

água se desloca do espaço intersticial para o espaço vascular.

Imediatamente após a queimadura, sobrevem a hipercalemia (excesso de potássio) devido à

destruição celular maciça. A hipocalemia (depleção do potássio) pode acontecer tardiamente

com deslocamento de liquido e reposição inadequada de potássio.

No momento da lesão por queimadura, alguns eritrócitos podem ser destruídos e outros

lesados, resultando em anemia. A perda de sangue durante os procedimentos cirúrgicos,

cuidados com a ferida e exames diagnósticos, alem de hemólise continuada, contribui ainda

mais para anemia. As transfusões de sangue são periodicamente necessárias para manter os

níveis de hemoglobina para a liberação de oxigênio. As anormalidades na coagulação,

inclusive uma diminuição nas plaquetas (trombocitopenia) e os tempos de coagulação e

protrombina prolongados, também acontecem com a queimadura.

Resposta pulmonar

A lesão por inalação é causa principal de morte em vitimas de incêndio e apresenta um

impacto significativo sobre a capacidade de sobrevivência de um paciente queimado. A

deterioração em pacientes gravemente queimados pode ocorrer sem evidência de uma lesão

por inalação de fumaça. A broncoconstrição causada pela liberação de histamina, serotonina e

tromboxane, um poderoso vasoconstritor, e a constrição torácica secundaria as queimaduras

de espessura plena em todo o perímetro do tórax provocam essa deterioração. Um terço de

todos os pacientes queimados possui um problema pulmonar relacionado à lesão por

queimadura (Flynn, 1999). Mesmo sem a lesão pulmonar, a hipoxia (privação de oxigênio)

pode estar presente. Mesmo no período pos queimadura, a liberação de catecolamina em

resposta ao estresse da queimadura, altera o fluxo sanguíneo periférico, reduzindo, assim, a

liberação de oxigênio para a pereferia. Mais adiante o hipermetabolismo e a liberação

continuada de catecolamina levam ao consumo tecidual aumentado de oxigênio, o que pode

levar à hipoxia.

As lesões pulmonares situam-se em várias categorias: lesão de via aérea superior; lesão por

inalação abaixo da glote, incluindo a intoxicação por monóxido de carbono; e defeitos

restritivos. A lesão da via aérea superior resulta do calor direto ou edema. Ela manifesta-se por

obstrução mecânica da via aérea superior, inclusive a faringe e a laringe. Por causa do efeito

resfriador da vaporização rápida no trato pulmonar, a lesão da via aérea superior é tratada

através da intubação nasotraqueal ou endotraqueal precoce.

A lesão por inalação abaixo da glote resulta da inalação dos produtos da combustão

incompleta ou de gases nocivos. Esses produtos incluem o monóxido de carbono, óxidos de

enxofre, óxido de nitrogênio, aldeídos, cianeto, amônia, clorina, fosgênio, benzeno e

halogênios. A lesão resulta diretamente da irritação química dos tecidos pulmonares no nível

alveolar. As lesões por inalação abaixo da glote provocam a perda da ação ciliar,

hipersecreção, edema de mucosa grave e, possivelmente, broncoespasmo. O surfactante

pulmonar é reduzido, resultando em atelectasia (colapso dos alvéolos).

Os defeitos restritivos aparecem quando o edema se desenvolve sob as queimaduras de

espessura plena que envolve o pescoço e o tórax. A excursão torácica pode ser muito restrita,

resultando em volume corrente diminuído. Em certas situações, é necessária a escarotomia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As queimaduras de sol são induzidas preponderantemente por radiação UVB. Os danos que

provocam manifestam-se pelo aparecimento tardio de vermelhidão e inchaço, seguidos de

bronzeamento e descamação da pele. Algumas vezes, a pele escurece sem antes avermelhar, o

que não significa que não tenha ocorrido lesão. Após 48 a 72 horas pode ser didaticamente

dividida em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus.

As queimaduras de primeiro grau são superficiais e as lesões restringem-se a epiderme, as

manifestações clínicas são hiperemia local, quadro doloroso pronunciado pelo fato das

terminações nervosas encontrarem-se intactas, ausência de bolhas ou exsudato e apresenta

alterações na estabilidade hemodinâmica do paciente.

Na queimadura de segundo grau acontece lesão de toda a epiderme e parte da derme. São

geralmente hiperemicas, podendo ser pálida se o edema alcançar uma profundidade que

comprometa o aporte sanguíneo; apresentam exsudato e bolhas; e a dor existe pela irritação

das terminações nervosas intactas.

Na queimadura de terceiro grau a epiderme e a derme são destruídas, podendo estar ou não

acompanhada a perda de substâncias musculares, exposições ósseas ou de vasos trambosados.

A cicatrização é muito difícil, demorada e deixa muitas seqüelas; a dor é menor do que nas

outras duas devido à presença das terminações nervosas lesadas. Como esta queimadura é

profunda, há liberação exagerada de catecolaminas e isto agrava o quadro cutâneo com

vasoconstrição e fragilidade capilar, passando líquido para o tecido, formando assim o edema.

A queimadura de quarto grau é a queimadura elétrica, envolve completa destruição de todos

os tecidos desde a epiderme até os tecidos ósseos subjacentes. Haverá uma ferida de entrada,

que estará carbonizada e deprimida e uma ferida de saída que normalmente exibe bordas

explosivas; será necessário tratamento cirúrgico da ferida e possivelmente amputação parcial

total do membro acometido para que o paciente retorne com algum grau de capacidade

funcional.

DIAGNÓSTICO

O paciente queimado tem um tratamento muito complicado e existem diferentes fatores sobre

os quais se determina o diagnóstico do paciente.

T20-T32: Queimaduras e corrosões.

T20-T25: Queimaduras e corrosões da superfície externa do corpo, especificadas por

local. Inclui: queimaduras e corrosões de: primeiro grau (eritema), segundo grau (bolha e

perda epidérmica), terceiro grau (necrose profunda de tecido subjacente e perda cutânea de

todas as camadas da pele)

T20: Queimadura e corrosão da cabeça e pescoço. Inclui: couro cabeludo, lábio, nariz

(septo), olho com outras partes da face, da cabeça e do pescoço, ouvido, região temporal.

Exclui: queimadura e corrosão (da): boca e faringe (T28.-), limitada ao olho e anexos (T26.-)

T21: Queimadura e corrosão do tronco. Inclui: ânus, dorso [qualquer parte], escroto,

flanco, lábio da vulva (grande ou pequeno), mama, nádega, parede: abdominal e torácica,

pênis, períneo, região interescapular, testículo, virilha e vulva. Exclui: queimadura e

corrosão da: axila (T22.-) e região escapular (T22.-).

T22: Queimadura e corrosão do ombro e membro superior, exceto punho e mão. Inclui:

axila, braço (qualquer parte, exceto punho e mão), região escapular. Exclui: queimadura e

corrosão (da) (do): punho e mão somente (T23.-) e região interescapular (T21.-).

T23: Queimadura e corrosão do punho e da mão. Inclui: dedo (unha), palma, polegar

(unha).

T24: Queimadura e corrosão do quadril e membro inferior, exceto tornozelo e do pé.

Inclui: perna (qualquer parte, exceto tornozelo e do pé somente). Exclui: queimadura e

corrosão do tornozelo e do pé somente (T25.-).

T25: Queimadura e corrosão do tornozelo e do pé. Inclui: artelho(s).

T26: Queimadura e corrosão limitadas ao olho e seus anexos.

T27: Queimadura e corrosão do trato respiratório.

T28: Queimadura e corrosão de outros órgãos internos.

T29: Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões do corpo. Inclui: queimaduras e

corrosões classificáveis em mais de uma das categorias entre T20-T28.

T30: Queimadura e corrosão, parte não especificada do corpo. Exclui: queimadura e

corrosão informadas com a extensão da superfície corporal (T31-T32).

T31: Queimaduras classificadas segundo a extensão da superfície corporal atingida.

Nota: Esta categoria só é utilizada para a codificação de causa única, quando o local da

queimadura não é especificado. Pode-se também utilizá-la, se necessário, como código

suplementar com as categorias T20-T29 quando o local for especificado.

T32: Corrosões classificadas segundo a extensão da superfície corporal atingida. Nota:

Esta categoria só é utilizada para a codificação de causa única quando o local da corrosão não

é especificado. Pode-se também utilizá-la, se necessário, como código suplementar com as

categorias T20-T29 quando o local for especificado.

L55 Queimadura solar: L55.0:Queimadura solar de primeiro grau, L55.1:Queimadura solar

de segundo grau, L55.2:Queimadura solar de terceiro grau, L55.8:Outras queimaduras solares,

L55.9: Queimadura solar, não especificada

Exames: Hemograma, eletrólitos, proteinograma, uréia, creatinina, glicemia de jejum. Pedir

exames específicos quando houver alguma indicação. Solicitar raios X do tórax diariamente

para os pacientes da UTI e, conforme avaliação clinica, para os outros pacientes internos.

TRATAMENTO DO PACIENTE COM LESÃO POR QUEIMADURA

O atendimento da queimadura deve ser planejado de acordo com a profundidade da

queimadura e resposta local, extensão da lesão e presença de uma resposta sistêmica. Então o

atendimento da queimadura prossegue nas três fases: fase de emergência/reanimação, fase

aguda, fase de reabilitação. Embora as prioridades existam para cada uma das fases, elas se

sobrepõem e o histórico e o tratamento de problemas específicos e complicações não se

limitam a essas fases, porem ocorre durante todo o atendimento da queimadura.

Fase de Emergência /Reanimação do cuidado da queimadura

A fase de reanimação do tratamento consiste no período de tempo necessário para resolver os

problemas imediatos resultantes das lesões provocadas pelas queimaduras. As medidas

imediatas têm como objetivos tratar as conseqüentes alterações sistêmicas, lesões

concomitantes e as áreas que sofreram queimadura.

A primeira prioridade do atendimento local a uma vitima de queimadura consiste em evitar a

lesão para o agente resgate, depois as prioridades iniciais na emergência são com a via aérea,

respiração e circulação. Para a lesão pulmonar branda, o ar inspirado é umidificado e o

paciente é encorajado a tossir, de modo que as secreções possam ser removidas por meio de

aspiração. Para situação mais graves, é necessário remover as secreções por meio de aspiração

brônquica e administrar broncodilatadores e mucoliticos. Quando se desenvolve o edema de

vias aéreas, pode ser necessária intubação endotraqueal. A pressão positiva continua nas vias

aéreas e a ventilação mecânica também pode ser necessária para atingir a oxigenação

adequada, o paciente é avaliado também para lesões da coluna cervical ou trauma de crânio

quando o paciente se envolveu em uma explosão, queda, salto ou lesão por eletricidade. É

importante validar um relato do cenário da queimadura fornecido pelo paciente, testemunhas

do fato e paramédicos. As informações precisam incluir horário da queimadura, fonte da

queimadura, local onde ocorreu, com a queimadura foi tratada no local e qualquer história de

queda ou lesão, obtém uma historia das doenças pré existentes, alergias, medicamentos, bem

como o uso de drogas, álcool e tabaco, visando planejar o cuidado.

Quando a queimadura excede a 25% da ASCT, ou quando o paciente está nauseado, deve-se

introduzir uma sonda nasogástrica, sendo esta conectada à aspiração, visando prevenir

vômitos em virtude de ausência de peristalse. Avalia a condição geral do paciente, examina a

queimadura, determina as prioridades do cuidado e direciona o plano de tratamento

individual, o qual é dividido em tratamento sistêmico e cuidado local da área queimada.

A avaliação da ASCT queimada e da profundidade da queimadura é concluída de, pois que a

fuligem e os resíduos foram delicadamente retirados da queimadura, lençóis limpos são

colocados sob o paciente para proteger a área contra a contaminação, manter a temperatura

corporal e reduzir a dor provocada pelas correntes de ar que passa pelas terminações nervosas

expostas.

Uma sonda urinária de demora é inserida para possibilitar a monitorização mais exata do

debito cardíaco e a função renal para os pacientes com queimaduras moderadas e graves.

Como as queimaduras são feridas contaminadas, administra-se a profilaxia contra o tétano,

caso o estado de imunização do paciente não esteja atualizado, ou seja, desconhecido. Embora

o principal foco do cuidado, durante a fase de emergência, seja a estabilização física, a

enfermeira também deve assistir as necessidades psicológicas do paciente e da família. Como

a perfusão tecidual deficiente acompanha as queimaduras, administram-se apenas

medicamentos analgésicos intravenosos.

Fase aguda ou intermediária do cuidado da queimadura

A fase aguda do tratamento começa no final da fase de reanimação até a cicatrização das

lesões, sendo a sua duração variável. Se tratar de uma lesão de espessura parcial, a fase aguda

prolonga-se por 10 a 20 dias; se a queimadura for uma lesão de espessura total, numa grande

percentagem do corpo, exigindo enxertos de pele, a fase aguda poderá durar meses.

Durante a fase aguda, há dois princípios orientadores a respeitar:

1. Tratamento das lesões da queimadura

2. Evitar, detectar e tratar as complicações. As complicações mais comuns são: infecção

(septicemia e pneumonia), doença renal e falência cardíaca.

Durante essa fase, a atenção é direcionada no sentido da avaliação continuada e da

manutenção dos estados respiratório e circulatório, equilíbrio hidroeletrolíticos e a função

gastrointestinal.

Apesar das precauções assépticas e do uso de agentes antimicrobianos tópicos, a queimadura

é um meio excelente para o crescimento e ploriferação bacterianos. A escara da queimadura é

uma crosta invisível, sem aporte sanguíneo, portanto nem leucócitos, nem anticorpos, nem

antibióticos sistêmicos conseguem alcançar a região. Quantidade fenomenais de bactérias,

mais de 1 bilhão por grama de tecido podem aparecer e disseminar-se subseqüentemente para

a corrente sanguínea ou liberar suas toxinas, que alcançam locais a distância. A infecção

impede a cicatrização da queimadura.

Varias medidas são empregadas para limpar a queimadura. A hidroterapia, na forma de

tanques de banho, chuveiros individuais e banhos de leito, podem ser usados para limpar as

feridas. A hidroterapia fornece uma excelente oportunidade para exercitar os membros e

limpar todo o corpo. Depois que as queimaduras são limpas, elas são secas suavemente com

toalhas e o método prescrito de cuidado da ferida é efetuado.

A terapia antimicrobiana aplicada na queimadura é o melhor método de cuidado local na

queimadura extensa. A terapia antimicrobiana tópica não esteriliza a queimadura; ela apenas

reduz a quantidade de bactérias, de modo que a população microbiana global possa ser

controlada pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. A terapia tópica promove a conversão

da ferida aberta e suja em uma ferida limpa e fechada.

À medida que os resíduos se acumulam na superfície da ferida, eles podem retardar a

migração dos queratinócitos, atrasando, assim, o processo de epitelialização. O debridamento,

outra faceta do cuidado da queimadura, apresenta duas metas:

1. Para remover o tecido contaminado por bactérias e corpos estranhos, protegendo,

assim, o paciente contra a invasão de bactérias.

2. Para remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparação para

enxertia e cura da ferida.

Quando as feridas são profundas ou extensas, não é possível a repitelialização espontânea.

Portanto a cobertura da queimadura é necessária até que seja possível o revestimento com um

enxerto de pele do próprio paciente. As finalidades da cobertura da ferida consistem em

diminuir o risco de infecção; evitar a perda adicional de proteína, líquido e eletrólitos através

da ferida e minimizar a perda de calor através da evaporação. Vários métodos de coberturas

de feridas estão disponíveis, alguns são temporários até que a enxertia com cobertura

permanente seja possível.

A dor é inevitável durante a recuperação de qualquer lesão por queimadura, o desconforto

relacionado com a cura tecidual, como o prurido, formigamento e opressão decorrente da

contração da pele e articulação, aumentam a duração, quando não a intensidade, da dor por

semanas ou meses. Como a dor não pode ser eliminada logo depois da anestesia completa, a

meta consiste em minimizá-la com agente analgésico ate um nível aceitável estabelecido pelo

paciente.

A ansiedade e a dor caminham lado a lado nos pacientes queimados. Toda a experiência com

queimadura pode produzir ansiedade intensa, a qual, por sua vez exacerba a dor. Portanto, o

regime de tratamento ideal da dor deve incorporar o tratamento da dor e da ansiedade,

devendo ser individualizado para cada paciente. A sedação com medicamentos ansiolíticos, o

uso de medidas não-farmacológicas também se mostrou efetivo no controle da dor da

queimadura. Essas medidas incluem as técnicas de relaxamento, exercícios de respiração,

toque terapêutico, humor, fornecimento de informações e musicoterapia (McCaffrey &

Pasaro, 1999).

As lesões por queimadura produzem profundas anormalidades metabólicas nutrida pela

resposta exagerada ao estresse da lesão. A resposta do corpo foi classificada como

hiperdinâmica hipermetabólica e hipercatabólica. O hipermetabolismo pode afetar a

morbidade e a mortalidade ao aumentar o risco de infecção e lentificar à velocidade de cura.

As demandas metabólicas dos pacientes variam com a extensão da queimadura. O

hipermetabolismo fica imediatamente evidente depois da queimadura. O grau da resposta

depende do tamanho da queimadura e da idade, constituição corporal, tamanho e resposta

genética à agressão por parte do paciente. O hipermetabolismo persistente pode durar até 1

ano depois da queimadura (Hart et al., 2000).

Fase de reabilitação do cuidado da queimadura

A reabilitação como 3ª fase inicia-se quando a queimadura está reduzida a menos de 20% da

área da superfície corporal e o doente seja capaz de assumir uma parte dos cuidados. No

entanto é uma preocupação a ter desde o dia do internamento. Os princípios do internamento

visam à recuperação funcional e cosmética e a recuperação de um lugar produtivo na

sociedade por parte do doente. A reabilitação prolonga-se até que o doente atinja um nível

máximo de ajustamento emocional e físico. Em conseqüência dos estágios agudos da lesão, o

paciente queimado concentra-se cada vez mais nas alterações de auto-imagem e do estilo de

vida que podem acontecer. A cura da ferida, o apoio psicossocial e as restaurações da

atividade funcional máxima permanecem como prioridades. Prossegue o foco sobre a

manutenção do equilíbrio hidroeletrolitico e a melhoria do estado nutricional. Pode ser

necessária a cirurgia reconstrutora para melhorar a aparência corporal e a função.

As lesões por queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de vida.

Podem ocorrer alterações na atividade físicas e estadas social, psicológicas e vocacionais e a

referência para os grupos de apoio podem ser valiosos para promover a recuperação e a

qualidade de vida. Os membros da família também precisam também precisam de apoio e

orientação para assistir o paciente a retornar ao seu nível ótimo de saúde.

SALA DE RECEPÇÃO DE QUEIMADOS

A sala deve reunir uma série de características e estar devidamente equipada. Assim, a

temperatura ao redor de 24°C, com a possibilidade de ser regulado através de lâminas,

ventilador ou, no caso de ar condicionado, mediante os filtros oportunos. A ventilação desta

sala deve ser independente; Umidade entre 40 e 50%; A iluminação deve estar bem iluminada

(como nas salas de cirurgia), com focos móveis de forma a poder deslocar a luz para

diferentes pontos; Cama equipada com material antiaderente para o paciente e esterilizado no

que diz respeito à roupa; Carro de curativos provido do material necessário: lençóis, aventais

e campos esterilizados, algodão esterilizado, gazes, gazes vaselinadas de diferentes tamanhos,

compressas de campo, ataduras, adesivo, malhas de fixação de diferentes tamanhos,

instrumentos vários (pinças de Péan, de dissecção, tesouras, espátulas, caixas de dissecção de

veia e de traqueostomia); sabão cirúrgico e pomadas de maior uso ( de acordo com a

padronização existente no serviço); Material de oxigenoterapia ( máscara, óculos); Seringas,

agulhas e tubos para análises laboratoriais; Material de cateterismo vesical ( sistema horário);

Material de cateterização de vias venosas periféricas; Material para sondagem nasogástrica;

Armário de medicamentos, com medicação analgésica (Sosegon, Dolantina, Buprex, Noloti

ou outras drogas usadas no serviços de queimações), diurética (Lasix), broncodilatadora

(Aminofilina) e relaxante (Valium), além de toda a fluidoterapia necessária ( Lactato de

Ringer, Hemacel, Soro fisiológico, Soro glicosado, Bicarbonato 1 e 1/6M) e a medicação de

PCR para caso de ser necessária.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A assistência ao paciente com lesão por queimadura precisa de um conhecimento profundo

sobre as alterações anatômicas e fisiológicas que ocorrem após a lesão. Torna-se necessário

que a equipe de enfermagem procure manter a oxigenação tecidual adequada; Incentivar o

paciente a mudança de decúbito; Observar sinais vitais e débito urinário, e ficar alerta para

sinais de hipovolemia ou de sobrecarga hídrica; Elevar a cabeceira do leito do paciente e

elevar os membros queimados; Manutenção da temperatura corporal adequada; Usar escala de

intensidade da dor para avaliar o nível da dor, diferenciando inquietação decorrente da dor da

agitação decorrente da hipóxia; Observar se há depressão respiratória no paciente; Avaliar

resposta ao analgésico; Fornecer apoio emocional e a tranquilização; Minimização da

ansiedade do paciente e da família; Individualizar as respostas no nível de enfrentamento do

paciente e da família; Explicar todos os procedimentos para o paciente e para a família em

termos claros e simples; Avaliar se há inquietação, confusão, dificuldade em responder às

perguntas ou nível de consciência decrescente; Avaliar se há edema progressivo à medida que

ocorrem os deslocamentos de líquidos; Verificar se na urina há presença de hemoglobina;

Examinar as fezes para detectar a presença de sangue oculto; A enfermagem colabora com a

nutricionista responsável por planejar uma dieta hiperprotéica e hipercalórica que seja

aceitável pelo paciente; Monitorar rigorosamente a ingesta de líquidos IV e oral, usando

bomba de infusão IV para minimizar o risco de infusão rápida de líquidos; Administrar os

medicamentos conforme prescrição médica e monitorar resposta do paciente; Proteger o

paciente das fontes de contaminação; A enfermeira deve estar em alerta para os sinais de

necrose dos órgãos viscerais decorrentes de lesões por eletricidade; Manter a articulação

através da aplicação apropriada das talas; Os visitantes devem ser triados para evitar a

exposição do paciente imunocomprometido aos patógenos; Promover a troca de roupa de

cama para evitar a colonização de microorganismo, evitando uma fonte de infecção;

Incentivar o banho regular das áreas não queimadas e a troca das roupas podem ajudar a evitar

a infecção; Verificar presença e aspectos da diurese e dejeções; Avaliar diariamente os

padrões de sono do paciente; Ensinar técnicas de relaxamento para o paciente; Evitar

complicações de mobilidade; Monitorar áreas imobilizadas para detectar os sinais de

insuficiência vascular e compressão nervosa; Estabelecer expectativas realistas para o

autocuidado, incluindo a auto-alimentação; O encaminhamento para serviços sociais ou

aconselhamento psicológico devem ser feitos quando apropriados; Incentivar o sentar e a

deambulação precoce; Avaliar e registrar quaisquer alterações ou progresso na cicatrização da

ferida e manter todos os membros da equipe de saúde informados das alterações na ferida ou

no tratamento; Incentivar a família a assumir uma parte ativa nas trocas de curativo e cuidados

da ferida, quando apropriado; Incentivar a adaptação e ajuste às alterações na imagem

corporal, autoconceito e estilo de vida; Planejamento da alta do paciente, sendo as forças do

paciente e da família avaliadas e usadas na preparação para alta e o cuidado domiciliar do

paciente.

METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada através do estudo exploratório sobre queimadura, tendo como fontes

de informações revisão de literaturas, artigos e periódicos científicos.

CONCLUSÃO

Poucas são as doenças que trazem conseqüências tão importantes como a queimadura, por

isso ela deve ser encarada como uma patologia que pode ser evitada, levando em

consideração, que as queimaduras afetam pessoas de todos os grupos etários e grupos

socioeconômicos, deve ser discutida campanhas de prevenção, conscientização e

aconselhamento, nos meios de comunicação, escolas, empresas, entre outras, a fim de educar

a sociedade para evitar que essas graves lesões interfiram diretamente em suas vidas.

Essa pesquisa nos chamou atenção para as lesões causadas por queimadura, quanto a sua

classificação, como deve ser tratada. Podemos perceber também o quanto é importante o

papel da enfermagem, desde o abordar do paciente na unidade, até o tratamento e orientação

depois da alta.

Os profissionais que atendem aos pacientes queimados devem estar sempre atualizados no

tratamento destas lesões. A troca de experiências e informações através de reuniões,

simpósios, congressos e publicações, bem como a humanização da equipe e do ambiente de

trabalho, são fundamentais na melhoria da qualidade de atendimento a estes pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

IRION, Glenn. Feridas: Novas Abordagens, Manejo Clínico e Atlas em Cores. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica: Cuidados aos

Pacientes com Lesão por Queimadura. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

RODRIGUEZ, Javier Morilho. Emergências: Guias Práticos de Enfermagem. Rio de

Janeiro: 2000.

SANTOS, Nívea Cristina Moreira Santos. Urgência e Emergência para a

Enfermagem. São Paulo: Iátria, 2003.