MENINGOCOCCEMIADra. Katherine Peña R.Escuela de MedicinaUniversidad de Talca

• Descrita por primera vez hace 2 siglos por Vieusseux (Ginebra, 1805) como fiebre cerebroespinal epidémica, la infección meningocócica, continua siendo motivo de preocupación debido a su incidencia mundial en forma endémica o epidémica.

• Aunque la colonización nasofaríngea rara vez produce una enfermedad diseminada, el curso fulminante y rápidamente mortal en un niño es difícil de olvidar.

Etiología:

• El agente causal de la Enfermedad Meningocóccica (EM) es la Neisseria meningitidis (NM).

• Es un diplococo gram negativo de menos de1μ de diámetro

• Son aerobios y anaerobios facultativos por lo que su hábitat natural y único es la faringe humana.

• Posee una gran tendencia autolítica y es muy frágil y vulnerable ante diversas sustancias y agentes físicos, como el frio y la desecación.

• Necesita medios apropiados que contengan sangre o suero y determinadas condiciones ambientales de crecimiento, fundamentalmente una atmosfera húmeda a 35 - 37°C, enriquecida con 5-10% de CO2.

• Produce un polisacárido que le proporciona una cápsula.

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• Basándose en diferencias antigénicas de los polisacáridos capsulares, los meningococos se clasifican en serogrupos.

• Se han identificado 13 serogrupos, siendo los principales: A, B, C, W-135 e Y.

Epidemiología:

• La enfermedad se presenta principalmente en niños, en especial en menores de un año y adultos jóvenes, siendo más frecuente en hombres.

• El factor de mayor riesgo es la proximidad del enfermo, especialmente si se comparte la misma habitación y se es < 5 años.

• Los factores de riesgo asociados son el hacinamiento, el estado inmunitario del huésped, el bajo nivel socioeconómico, las infecciones concurrentes de las vías respiratorias superiores y la exposición pasiva o activa al humo de tabaco.

Situación epidemiológica en Chile:

• En Chile, según el DS Nº158/2004, la Enfermedad Meningocóccica es de notificación universal e inmediata, su importancia está basada en un alto potencial epidémico y alta letalidad, además de la existencia de una medida de control efectiva para evitar casos secundarios a través de la aplicación de quimioprofilaxis a los contactos y el uso de vacunas efectivas para su control (serogrupos A-C- W135-Y).

• La portación asintomática de NM se estima en 10% - 25% de la población en algún momento, con tasas potencialmente mucho más altas en situaciones de epidemia.

• Es una enfermedad estacional de los meses fríos

• Es una enfermedad endémica en Chile, que durante el periodo 2000 al 2010 tuvo una baja progresiva de su tasa de incidencia, desde un 3,7 a unos 0,5 casos por 100.000 habitantes, con un predominio de serogrupo B.

• Desde el año 2011 el serogrupo W135 empezó a aumentar el número de casos hasta alcanzar el 2012 un 57,7% del total de casos de la EM, desplazando al serogrupo B como el principal causante de mortalidad y morbilidad por esta causa.

• El año 2012 se presentaron 134 casos de EM, de los cuales 60 fueron por serogrupo W135.

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• La letalidad de este serogrupo fue de 31,7% para ese año, el principal grupo etario afectado fueron los menores de 5 años seguido de los adultos mayores de 65 años. El año 2012 se implementó el Plan de Acción W135 para reducir el impacto de esta enfermedad en el país, entre cuyas acciones estuvo la inmunización con vacunas conjugadas en la población entre 9 meses y 5 años.

Mecanismos de transmisión:

• La transmisión de N.meningitidis se realiza por contacto de persona a persona, o por inhalación de gotas respiratorias que contienen al meningococo.

• Al no sobrevivir en el ambiente y no tener un reservorio en animales, el hombre constituye su única posibilidad de sobrevivir y propagarse.

• El contacto es usualmente de un enfermo o un portador asintomático que aloja a la bacteria en la nasofaringe y que la transmite por gotas respiratorias o secreciones orales.

• Cabe destacar que la contagiosidad de la enfermedad se desvanece rápidamente en un enfermo después de iniciar la terapia antimicrobiana.

• Las defensas del huésped juegan un papel muy importante en la instauración de la enfermedad.

• La integridad del epitelio faríngeo y respiratorio pueden ser muy importantes en la protección de la enfermedad invasiva.

• La presencia de IgG e IgM séricas bactericidas, son probablemente los factores del huésped más importantes para prevenir la enfermedad invasiva.

Factores de virulencia:

• Cápsula de polisacáridos: su rol es proteger a la bacteria de la respuesta inflamatoria, de la activación del complemento y de la fagocitosis.

• Pili: su principal rol es de promover la adhesión celular, proporcionar resistencia a la destrucción mediada por neutrófilos. Su receptor es la proteína CD46.

• Proteínas Opa y Opc: proteínas que intervienen en la adhesión e invasión epitelial, endotelial y a los polimorfonucleares, a través del CD66 y proteoglicanos de la superficie celular.

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• Porinas: transporte de nutrientes y desechos, inhiben la degranulación de los neutrófilos y resistencia a la destrucción mediada por el complemento.

• Proteasa IgA1: degrada el anticuerpo del mismo nombre, el cual se encuentra sobre la superficie mucosa.

• Endotoxina: responsable por las manifestaciones locales y sistémicas de la meningococemia.

Patogenia de la meningococcemia:

Adhesión al epitelio de la faringe

Entrada a la submucosa

Multiplicación bacteriana y liberación de endotoxinas

Liberación de PG, citoquinas, etc.

Lesión vascular conllevando a vasculitis generalizada

Liberación de factor tisular por el daño vascular

Estado protrombótico => CID

FOM y SHOCK

Patogenia de la meningitisa:

Bacteremia

Paso de la barrera hematoencefálica

Multiplicación bacteriana en el LCR

Liberación de endotoxinas

Respuesta inflamatoria

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Inflamación de las leptomeninges

• Solo las cepas virulentas son capaces de producir la enfermedad.

• La ausencia de anticuerpos IgM e IgG en personas con colonización nasofaríngea se asocia al desarrollo de la enfermedad. (Esto incluye: esplectomizados o asplenia funcional).

• Personas que tengan déficit del sistema de complemento.

• La colonización de cepas no patógenas de N. meningitidis, de N.lactamica pueden producir anticuerpos.

Cuadro clínico:

• En el 40-50% de los casos esta precedido o se acompaña de un catarro.

• Hemocultivos positivos

• Lesiones hemorrágicas de la piel y mucosas

• En alrededor del 5% de los casos son de tipo macular o maculopapular, especialmente en los primeros momentos de la enfermedad, pero en la mayoría son de tipo petequial.

• En ocasiones (2%), las lesiones son palpables, dolorosas, contienen un material hematopurulento, como de vasculitis séptica localizada.

• Raras veces son de tipo nodular parecidas a las del eritema nudoso.

• En el 15% de los casos aproximadamente, la hemorragia cutánea es extensa equimótica.

• Existe una relación proporcional entre la extensión y tamaño de las lesiones y la gravedad de la sepsis.

• En los pacientes graves que sobreviven, las lesiones pueden evolucionar a zonas extensas de necrosis, que en ocasiones presentan un halo vesicular y que dejan cicatrices o perdidas de sustancia que pueden requerir injertos cutáneos.

• Las oclusiones arteriales pueden acarrear la pérdida de extremidades.

Meningococcemia benigna:

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• Según su evolución y gravedad, la meningococemia puede clasificarse en benigna, crónica, aguda y fulminante.

• La meningococemia benigna, denominada también bacteriemia inaparente o bacteriemia autolimitada, es poco frecuente (menos del 5% de los casos).

• Se ha descrito principalmente en niños pequeños y jóvenes reclutas.

• Consiste en un cuadro febril agudo y autolimitado en el que los hemocultivos resultan positivos para N. meningitidis.

Meningococemia crónica:

• En ocasiones, estos cuadros recurren días o semanas más tarde, a veces durante meses, lo que se ha descrito como meningococemia crónica.

• Puede producirse esplenomegalia, endocarditis o bien, en alguno de los brotes, una meningitis o sepsis grave.

• El estado general está habitualmente conservado (60%) hasta el punto de no hacer sospechar unas septicemia y esto lleva al riesgo de que se desarrollen complicaciones severas en cualquier momento de la evolución.

• Se propone una tríada clásica: fiebre, erupción cutánea y artralgias.

• Se desconocen las causas de esta forma clínica.

• Inicialmente se lo había relacionado únicamente a factores del huésped; sin embargo, recientemente se ha demostrado menor liberación de endotoxinas y menor capacidad de inducir la producción de IL-6 in vitro por cepas de N. meningitidis aisladas de estos pacientes cuando se comparaban con cepas productoras de meningococcemia aguda.

Meningococcemia aguda:

• Lo habitual es que la bacteriemia meningocócica cause una pronta colonización meníngea, o bien que, con o sin ella, dicha colonización aumente rápidamente de intensidad, traduciéndose en un cuadro séptico de progresiva gravedad.

• A este cuadro se refiere el termino meningococcemia aguda.

• Su gravedad es variable, según su propia dinámica de desarrollo y el momento en que se comienza el tratamiento, pero casi siempre incluye síntomas intensos y algunas de las lesiones cutáneas antes descritas.

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• Síntomas:

o severo compromiso del estado general, o taquicardia, o cefalea, o escalofríos, o fiebre alta, de alrededor de 40 Cº o más (aunque puede faltar o haber hipotermia).o mialgias intensas artralgias o artritis.

Score > 3 > riesgo de mala evolución y aumenta 4 veces el riesgo de fallecer

Meningococcemia fulminante:

• En el 8% de los casos se detecta en el momento de ingreso una hipotensión que revierte fácilmente con el tratamiento adecuado, pero en el 15% se desarrolla un shock que incluye un fracaso miocárdico temprano.

• En ocasiones este cuadro se acompaña de CID intensa con extensas equimosis y necrosis hemorrágica de la glándula suprarrenal y otros órganos, que conduce a la

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muerte en pocas horas y constituye el cuadro denominado meningococemia fulminante o síndrome de Waterhouse-friederichsen.

• Los pacientes con meningococemia fulminante suelen tener niveles extremadamente altos de mediadores proinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral, la IL-1, el interferón gamma y la IL-8, así como de mediadores antiinflamatorios: antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra), receptores solubles de IL-1,receptores solubles de TNF e IL-10.

Síndrome de Waterhouse-Friderichsen:

• Raro pero catastrófico.

• Se caracteriza por: Una infección bacteriana fulminante, clásicamente asociada a septicemia por Neisseria meningitidis, aunque en ocasiones producidas por otros microorganismos.

• Shock

• CID con púrpura generalizada, especialmente en la piel.

• Insuficiencia cortico suprarrenal de rápido desarrollo secundaria a una hemorragia cortico suprarrenal masiva bilateral.

• Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en niños.

• El mecanismo de la hemorragia suprarrenal es dudoso, pero podría atribuirse a la siembra bacteriana directa de los vasos de pequeño calibre de las glándulas, al desarrollo dela coagulación intravascular diseminada, a la vasculitis inducida por endotoxinas o a alguna forma de vasculitis por hipersensibilidad.

• Sea cual sea su causa, las suprarrenales se convierten en sacos de sangre coagulada que prácticamente borra cualquier detalle subyacente.

• El estudio histológico revela que la hemorragia se inicia en la medula, en los vasos venosos sinusoidales de pared fina para, a continuación, extenderse periféricamente hacia la corteza.

• Cuando se diagnostica pronto y se trata eficazmente con antibióticos, el paciente tiene una posibilidad de recuperación, pero la evolución clínica suele ser devastadora, brusca y, si no se diagnostica de inmediato y se trata de la forma adecuada la muerte se produce en cuestión de horas o pocos días.

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Meningitis Meningocócica:

• La meningococemia se complica con meningitis en más del 80% de los casos.

• La expresividad de la meningitis varía desde los casos en los que el citoquímico del LCR es normal pero el cultivo es positivo hasta aquellas en la que el cuadro es el típico de una meningitis purulenta.

• En aproximadamente el 15% de los casos de meningitis no hay signos clínicos ni biológicos de meningococemia, aunque los hemocultivos puedan resultar positivos.

• Una meningitis meningocócica sin meningococemia ocurre también en algunos pacientes afectos de una fístula rinocraneal.

Diagnóstico:

Hemocultivos al igual que el cultivo del LCR, permite aislar el agente microbiano y es imprescindible realizarlo, es considerando el “gold standar” para el diagnóstico etiológico, permite además conocer la susceptibilidad.

Estudio de LCR:

a.- Citoquímico/Citológico del LCR: las siguientes características son sugerentes de meningitis:

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• Liquido de aspecto turbio

• Proteínas: > 100 mg/dl

• Recuento de leucocitos: > 100células/mm3

• Glucosa : < 40mg/dl

b.- Tinción de Gram: es imprescindible realizarla. De gran utilidad para orientar el tratamiento antimicrobiano inicial cuando resulta positiva.

Técnica de látex en LCR: es un método accesorio, que solamente puede orientar sobre el agente etiológico, mientras se esperan los resultados de otras pruebas. Este tipo de examen presenta un desempeño muy variable, es especialmente pobre en sensibilidad en líquidos con cultivo negativo o carga bacteriana baja, por lo que nunca reemplaza al cultivo ni la tinción de Gram.

PCR : técnica de biología molecular basada en la detección de DNA bacteriano.

Estudios de Clonalidad: En caso de sospecha de brotes de N. meningitidis, el ISP dispone de técnicas de tipificación genética, como electroforesis de campo pulsado.

Tratamiento:

• El cuidado médico de las infecciones meningocócicas debe estar dirigido al manejo comunitario, tratamiento antimicrobiano y al manejo de emergencia de la septicemia y meningitis meningocócica que puede incluir también tratamiento de shock y presión intracraneal aumentada.

• El paciente con sepsis meningocócica grave debe ser hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos, principalmente para el tratamiento más adecuado del shock y de la coagulación intravascular diseminada (CID).

• En el shock que no revierte con las medidas iniciales habituales debe pensarse en la posibilidad de algún grado de insuficiencia suprarrenal y administrarse hidrocortisona (1mg/kg cada 6 hrs).

• Si el cuadro clínico es de una meningitis aguda con nula o escasa septicemia se debe realizar una punción lumbar cuanto antes.

• Ante el hallazgo de un LCR turbio, se procederá a la administración inmediata de una dosis de Dexametasona

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• En fin que, el pilar fundamental del tratamiento es la administración de antibióticos vía endovenosa lo más pronto posible luego de sospechado el diagnóstico.

• El Antibiótico de elección es la Ceftriaxona: 100mg/kg/día cada 24 hrs.

• También se puede administrar Cefotaxima :200mg/kg/día cada 6-8 hrs.

• Cloranfenicol: 100mg/kg/día cada 8 hrs

• Penicilina sódica: 500.000U/kg/día cada 4-6 hrs.

Quimioprofilaxis:

Indicaciones:

• Personas que conviven en el mismo domicilio del enfermo.

• Niños que conviven en la misma clase de la escuela o de la guardería.

• Personas que hayan tenido contacto con las secreciones nasofaríngeas del enfermo (besos, compartir cubiertos, comida o bebida).

• Personal sanitario en contacto directo con las secreciones nasofaríngeas del enfermo antes de iniciado el tratamiento antibiótico (respiración boca a boca, intubación, aspiración).

• La profilaxis debe iniciarse lo antes posible (preferentemente en las primeras 24 horas tras la identificación del caso).

ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS Y DOSIS:

• Niños: Rifampicina 10 mg/kg c/12 horas durante 2 días.(dosis máxima 600 mg c/12 horas)

- Niños < 1 mes: 5 mg/kg c/12 horas durante 2 días.

• Adultos : Ciprofloxacino 500 mg dosis única

• Embarazadas: Ceftriaxona 250 mg intramuscular, 1 dosis

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