Meningitisek, encephalitisek

Prof. Dr.Komoly Sámuel

MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

Idegrendszeri – mikroorganizmusok okozta gyulladások lokalizációja

• meningitis• encephalitis• myelitis• meningo-encephal-omyelitis• intracerebralis abscessus• epiduralis empyema

Meningitis

• az agyhártyák gyulladása (ami a liquorteret is involválja) sürgıs (azonnali) diagnózist és kezelést igénylı betegség. A késedelem (akut bakteriális meningitisesetében) a beteg halálához, vagy súlyos maradványtünetek kialakulásához vezet

Akut bakteriális (gennyes meningitis)

A fert ızés feltételezett útjai

• 1. Haematogen (abscessus)• 2. Orr-melléküregek (meningitis)• 3. Légutak (orr-garat, tüdı) (meningo-

encephalitis)• 4. Koponya-csont törés (abscessus,

epiduralis empyema, meningitis)• 5. Perifériás ideg (rabies, HSV, VZV)

Akut bakteriális meningitis

• Az akut bakteriális meningitis klinikai tüneteinek kialakulásában a kórokozó által kiváltott gyulladásos reakció játszik alapvetı szerepet (gyulladáskeltıinterleukinok, tumor necrosis faktor alpha, platelet activating factor stb)

• A vasculitis, agyoedema, emelkedett intracranialis nyomás, agyi vascularisautoreguláció károsodás, agykérgi hypoxia

Akut bakteriális meningitis

• Incidencia 4-10/100 000• 400-1000 (?)eset/Mország• Haemophilus influensae vakcináció

bevezetése után 87%-al csökkent a meningitisek száma 2 hónap - 5 éves korosztályban (USA)

• Gyakoribb az elsı két évben és• Öreg-korban (60 év felett)

Akut bakteriális meningitis : hajlamosító tényezık

• Öregkor (60 év felett)• Alkoholizmus, májcirrhosis, malnutríció

(„homo canaliculus”)• Krónikus vesebetegség• HIV, egyéb immundefecienciák• Diabetes, malignus betegségek• Fejsérülés (idegrendszeri mőtét)

Akut bakteriális meningitis : hajlamosító tényezık

• Agykamra-drain, shunt• Liquor-csorgás• Zárt közösség (katonaság, kollégium –

Neisseria meningitidis)• Otitis media, sinusitis, mastoiditis• Tüdıgyulladás (abcessus)

Akut bakteriális meningitiskialakulási dinamika

• 10-20% fulmiáns (24 óra alatt súlyos állapotba kerül a beteg)

• 80-90% a tünetek 1-7 nap alatt alakulnak ki

Otogén meningitis(példa)

• 58 éves férfi 13 óra 55 perc kor keletkezett ambulans lelet szerint belgyógyászati statusa negatív volt, neurológus konziliárius (Dr. XY fıorvos) meningealis izgalmi jelet nem talált , gégészeti konzílium otitis mediát véleményett, ennek megfelelıen a beteg a kórház Gégészti Osztályára került felvételre, p. os Augmentin kezelést kezdtek

• A betegnek a lázlap tanúsága szerint az osztályon tartózkodása alatt testhımérséklete 37,3 Celsius fok, a decurus szerint esti vizitnél tudata tiszta, fejfájása csökkent.

• Minden rendben (?)

Otogén meningitis

• Felvétele után a 15. órában, hajnali 05 órakor jelenti a nıvér a gégészet ügyeletesének, hogy a beteg zavartság, ekkor sürgıs psychiatriai(!) majd neurológiai konzilium történik.

• Ekkor a beteg statusában meningeális izgalmi jelek észlelhetıek, ennek megfelelıen elvégzett liquorvizsgálat emlelkedett sejtszámot ( fvs 1860 M/l, vvs1200 M/l) emelkedett összfehérjét 2.30 g/l) talál, ami alapján meningitis gyanújával a betegeket az OMSZ-el a László Kórházba helyezik át (ahelyett hogy azonnal Rocefint kzelést kezdtek volna ….).

• A betegeket felvétele során illetve azt követıen a tüneteinek megfelelı szakterületeken jártas 4 tapasztalt szakorvos vizsgálta és észlelte.

• A beteg több mint négy hétig kómában volt és súlyos maradványtütekkel élt túl….

Meningitisre utaló tünetek

Nyak”merevség” Fény „zavarja”Fejfájás

Hányinger, hányás

Aluszékonyság, zavartság

Bırjelenségek (bármelyik testrészen)

Akut bakteriális meningitis

• 85%-a a betegeknek elıbb-utóbb lázas, fejfájásuk, tudatzavaruk alakul ki.

• Láz- és/vagy meningealis izgalmi jelek hiánya nem zárja ki a meningitist!!! (Különösen idıs betegek, illetve leromlott általános állapotúbetegek esetében.)

• Gyakori tünet még a fotofóbia, hányás, hátfájás, izomfájdalmak, rossz közérzet.

• A beteg kb. 40%-ának generalizált epilepsziás rohama zajlik le.

Klinikai kép („meningeális”szindróma)

• általános tünetek (elesettség, láz, hányinger, hányás)

• meningeális izgalmi jelek (negatívitásuk nem zár ki meningitist)!

• góctünetek kezdeti fázisban nem jellemzık (de lehet gyöki/agyideg érintettség elıfordulhat)

• tudatállapot-változás (pl. delírium, vigilitási(hypnoid) tudatzavar)

• gyulladásos liquor kép (pleocytosis + emelkedett liquor öszfehérje)

Akut bakteriális meningitis

• Agyidegtünetek kialakulhatnak az esetek 20 %-ában (III, IV, VI, VII).

• Meningococcus meningitis fertızések 50 %-ában bırjelenségek észlelhetıek, amik elıször pirosas makulák lehetnek, és késıbb progrediálnak petechia és purpuraformájába.

Akut bakteriális meningitisdiagnózis-terápia

• (azonnali) liquorvizsgálat !! – rutin liquor-labor+ gyorsteszt menigococcus fertızés! + mikrobiológia (tenyésztés, Gram festés)

• Azonnali széles spektrumú antibiotikus kezelés! (Rocefin 2x2 g), azután (ha szükséges) célzott antibiotikus kezelés, infektológus konziliáriusirányítása mellett

• Immundeficiens állapotokban Listeriamocytogenes fertızésre gondolni (Augmentinnelkiegészíteni a kezelést)

Adapted from: Segreti J, Harris A. Acute bacterial meningitis. Inf Dis Clin North Am 1996; 10: 797-809.

100-5000100-50050-100>15020-45

Protein (mg/dL)

<0.4<0.40.6<0.40.6

Liquor/vércukor

30-4530-4545-65<4045-65

Cukor (mg/dL)

>80>50% lymphocyt

<50<50<50> 900-15% leukocyta

100-500100-500100-1000>10000-5

Fehérvérsejt szám /uL)

TBGOMBAVIRALISBACTERIALISNORMAL értékek

Jellegzetes liquor-eltérések különböz ı meningitistípusokban

Akut bakteriális meningitis –cseppfertızés kockázata miatt a betegeket

el kell különíteni (18/1998 NM rendelet)

• Meningococcus (Neisseria meningitidis) A-B-C szerocsoport – kontakt személyeket 8 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni és antibiotikum proflaxisban (rifampicin) kell részesíteni

• Haemophilus influensae• Meningitis serosa

Fertızı osztályra kötelezıen áthelyezendık,BEJELETENDİ betegségek

18/1998. (VI. 3.) NM rendelet : Meningitisesbetegek elkülönítése

• Meningitis purulenta (BNO10:G00)• A beteget kórházban kell elkülöníteni, cseppfertızéssel terjedı

fertızés esetében (N. meningitidis, Hiv stb.) fertızıosztályon

• Meningitis epidemica (meningitis cerebrospinalis epide mica) BNO10: A39 A beteget kórházban, fertızıosztályon kell elkülöníteni a gyógykezelés idıtartamára.

• Haemophilus influenzae okozta meningitis BNO: G00.0A beteget kórházban (fertızıosztályon) kell elkülöníteni a gyógykezelés idıtartamára.

• Meningitis serosa (Meningitis aseptica, savós agyhártyagyulladás) BNO10: G03.0

Fertızıosztályon, a heveny tünetek lezajlásáig

Meningitis serosa(Meningitis aseptica, savós agyhártyagyulladás)

Meningitis serosa (Meningitis aseptica, savós agyhártyagyulladás) BNO10: G03.0

Fertızıosztályon, a heveny tünetek lezajlásáig

Jellegzetes Liquorcytológiaikép serosus (viralis) Meningitisben(Pál Endre felvétele)

• LYME neuroborreliosis: lásd külön elıadásban!

Meningitis (basilaris) tuberculosa

• Lassan progrediáló tünetek, meningealisjelek hiányozhatnak, szemmozgatóagyideg érintettség kialakulhat.

• Tudatzavar léphet fel.• Cryptococcus meningitis hasonló

dinamikával zajolhat.• HIV fertızöttekben, vagy egyéb eredető

immundefficienciákban kell elsısorban ezekre a kórokozókra gondolni.

ESETISMERTETÉS

• 54 éves férfi• 2004.07.18.-Mohácsi Kh.-1 napos bentfekvés

-korlátozott anamnaesis, zavart beteg-idıszakos hypertonia-fejfájás, zavartság, táplálhatatlanság, járásképtelenség, 3 nappal ezelıtt láz-Belgyógyászatilag: kissé exsiccált-Neurológiailag: Meningealis izgalmi jelek, járás bizonytalan-Laborok: rendben,-Mellkas Rtg: mérs. kisvérköri pangás,-Liquor: xantochrom, megtört, 176/3 segment, 796/3 ly, Összfeh: 2,917, Cukor: 2,2 (Vércukor: 5,6),-Koponya MR: Jobb oldali 1 cm-es „vascularis laesio”(sic), Gadolinium (kontarszt) halmozás nincs a meninxben-Dg: Meningitis basilaris tuberculosa?

• Liquor (9. nap): öfeh: 1,42 g/l, Ziehl-Nielsen festés negatív,cytologia: reaktív pleiocytosis-Klinikailag átmeneti javulás (szőnı predilectiós tonus, soporosus tudat)

• Liquor (14. nap): 2000/3 kevert sejtkép, öfeh: 3,02 g/l, vércukor: 9,3 mmol/l, liquor cukor: 2,9 mmol/lismételt Ziehl-Nielsen festés negatívserológia: West-Nile, Kullancs vírus, EBV, HS, HIV, Adenovirus: negatív

„Ex. juv” antibiotikum, kombinált tuberculostaticus kezelés mellett exitus lethalis- 9. napi liqouorból tenyésztés elküldve, a beteg halála napján liquorPCR (tbc) neg, a beteg halála után hetekkel megérkezett liquor tbc tenyésztés poz

Meningitis (basilaris) tuberculosa

Herpes simplex (HSV1) encephalitis

• Incidencia 1/250000-500000 lakos (10-15 eset évente Magyarországon)

• A kezeletlen betegek mortalitása 70%• amit acyclovir kezeléssel 19%-ra lehet

csökkenteni • (de a túlélık 50%-a több-kevesebb

neurológiai deficittel gyógyul).• Gyakoribb a 20 éves életkor elıtt, és az

50. életév után.

Herpes simplex encephalitis: klinikai tünetek

• Láz (90%), fejfájás (81%), megváltozott viselkedés-zavartság (71%), epilepsziás roham (67%), aphasia egyéb góc tünet (33%).

• Másik felmérés szerint: tudatzavar-zavartság (97%), láz (92%), beszédzavar (76%), epilepsziás roham (38%), hemiparesis (38%), agyideg tünetek (32%).

Herpes simplex encephalitis: diagnózis

• MRI! (akutan negatív 1-3 nap múlva: temporalislézió)

• Liquorvizsgálat: 10-500 mononuclearis sejt, vvt-k is jelen lehetnek, sejtszám liquor öszfehérje~100mg/dl. Liquor-cukor szint normális vagy esetleg enyhén csökkent.

• PCR kiváltotta az agybiopsziát, szenzitivitása 94-98%, specifitása 98-100%.

• Már az elsı 24 órában pozitív (lehet) és pozitív marad terápia során.

Herpes simlex encephalitis MRI képe(2 beteg)

Herpes simlex encephalitis MRI képe: Mediobasalis (limbicus) struktúrák érintettsége jellegzetes

Encephalitisre jellemzı „kereksejtes”(lymphocyták, plazmasejtek) beszőrődés (nyilak)

Ér lumene

Kullancs encephalitis klinikai tünetei(656 beteg analízise alapján)

Brain (1999) 122, 2067-2078

• Bifázisos lefolyás betegek 74%-ában (7-14 nap inkubáció után „influenzaszerő” panaszok lázzal, fejfájással, rossz közérzettel, myalgiával, ezután kb. 1 hét láztalan periódus után újra láz jelentkezik és megjelennek az idegrendszeri tünetek).

• Meningitis 49%.• Meningoencephalitis 41%.• Meningoencephalomyelitis 10% (perifériás bénulás -

izomatrófia).• Mortalitás 1,2%.• Kullancscsípést észlelt: 68%, az átlagos inkubációs idı 7

nap volt.• MRI eltérés 18%.• Magyarországon az elmúlt évben 55 esetet jelentettek.

Agytályog (BIOPSZIA!)

• Különösen ha nincs primer malignoma• Nem mindig derül ki a inf. forrása!!

endocarditisIsmeretlen eredet

Összefoglalás

• Az akut bateriális meningitis felismerése (klinikai tünetek+liquorlelet) és azonnali kezelésének megkezdése minden orvostól megkövetelendıfeladat!

• Herpes simplex encephalitis gyanúja esetén is haladéktalanul elkezdendı acyclovir kezelés !

• Borrelia burgdorferi fertızés okozta Lymeborreliosis (neuroborreliosis) ritka, antibiotikummal meggyógyítható betegség

• Agytályog gyanúja esetén agybiopszioavégzendı!