MeningitisOleh : Muhammad Irfani Affan

Pembimbing : dr. Mahesa Suryanagara Sp.A, M.Kes

Epidemiologi • Terkait dengan respon imun yang lemah pada usia muda, kemiskinan,

ras kulit hitam, jenis kelamin laki-laki, bayi kurang ASI• Tersering pada usia 1-12 bulan, 95% kasus terjadi pada 1 bulan dan 5

tahun• Penularan melalui kontak secret saluran napas, kontak erat dengan

individu sakit (di sekolah, rumah, asrama, tempat tinggal yang penuh sesak)

EtiologiUsia Penyebab Tersering<1 bulan E. coli, Streptococcus grup B, L.

monocytogenes1-3 bulan E. coli, Streptococcus grup B, L.

monocytogenes, H. influenza type B, S. pneumoniae

3 bulan-18 th H. influenza, N. meningitidis, S. pneumoniae

PatofisiologiMeningitis Baktialis

SirkulasiEpitel MukosaBakteri PenyebabRespirasi

Menembus :• Permukaan mukosa• Vakuola fagosit• Basal sel epitel

Komplemen & Ig tidak cukup

Opsonofagositosis

Dipengaruhi :• Kapsul bakteri besar• Cacat perkembangan• Imunodefisiensi • Disfungsi limpa

Bakteremia

LCS ventrikel intraserebral

Plexus koroideus

LCS ekstraserebral & subaraknoid

Ploriferasi Bakteri

TNF, IL-1, prostaglandin E, dan sitokin lain

Radang Lokal

Faktor Kemotaktik

Infilrtasi PMN

Produksi :• Endotoksin

(lipopolisakarida) dinding bakteri gram (-)

• Komponen dinding sel pneumokokus (asam teikhoat, peptidoglikan)

Sitokin berlebihan

• Infiltrasi neutrophil• Permeabilitas vaskuler ↑• Perubahan sawar darah-otak• Thrombosis vaskuler

Sekuele radang kronis meningitis purulenta

Penyebab Jarang pada infeksi yang dekat :• Sinusitis paranasal• Otitis media• Mastoiditis• Selulitis orbita• Osteomyelitis kranial/vertebra • Trauma tembus kranial• Meningomielokel

Sering :• Endokarditis• Pneumonia• Tromboflebitis

Dapat juga :• Luka bakar berat• Kateter tetap• Alat terkontaminasi

Gejala Pada Neonatus• Gejala minimal/serupa sepsis • Malas minum• Letargi• Distress pernapasan• Ikterus• Muntah• Diare• Hiponatremia

• Kejang (40% kasus)• Ubun-ubun besar menonjol

(33,3% kasus)• Rangsang meningen biasanya

tidak ditemukan pada anak <2 tahun

Gejala Pada Anak Lebih Tua• Akut atau insidious• Demam• Kejang • Mual-muntah• Anoreksia• Sakit kepala• Nyeri punggung• Fotofobia

• Kaku kuduk• Gangguan status mental : gelisah,

letargi, dan kesadaran ↓Gejala lain : deficit neurologic fokal, edema otak, parasislis n. cranial, syok septik, arthritis septik, dll.

Tanda Meningeal • Kaku kuduk• Tanda Kernig • Tanda Brudzinski 1• Tanda Brudzinski 2• Tanda Brudzinski 3 • Tanda Brudzinski 4

Tanda Meningeal

Kaku Kuduk Kernig

Tanda Meningeal

Brudzinski 1 Brudzinski 2

Refleks Fisiologis• Refleks biceps• Refleks triceps• Refleks patella/quadriceps• Refleks achilles

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps Refleks Triceps

Refleks Fisiologis

Refleks Patella/Quadriceps

Refleks Fisiologis

Refleks Achilles

Refleks Patologis• Refleks Hoffman dan Trommer• Refleks plantar (Babinski sign)• Refleks Chaddock• Refleks Oppenheim• Refleks Gordon• Refleks Schaefer• Refleks Rossolimo & Mendel-Bechterew

Refleks Patologis

Refleks Hoffman Refleks Trommer

Refleks Patologis

Refleks plantar (Babinski sign) Refleks Chaddock

Refleks Patologis

Refleks Oppenheim Refleks Gordon

Refleks PatologisRefleks Rossolimo (plantar) dan Mendel Bechterew (dorsal) Refleks Refleks Schaefer

Pemeriksaan penunjang (Analisis LCS)• Warna keruh, protein ↑• Jumlah sel leukosit dan hitung

jenis• Kadar glukosa : hipoglikorazia

<0,40 (normal ± 66% kadar gula darah)• Kadar protein : ↑ >200 mg/mm3

(100-500 mg/mm3)• Preparat langsung (pewarnaan

gram)

• Biakan : agar darah, agar cokelat, media Flides, media Leventhal (waktu lama)• PCR• CRP• CIE (counter current

immunoelectrophoresis), ELISA, dll (diagnosis cepat)

Jumlah Leukosit dan Hitung JenisNormal Leukosit >3 bulan : 6/mm3 dan tanpa PMN.• Meningitis bakterialis : terjadi pleiositosis >1.000/mm3 dengan PMN.• Meningitis atipikal : pleiositosis <1.000/mm3.

Absolut neutrophil count (ANC) : Jumlah leukosit LCS x % PMN LCS x 10-2 /mm3

• Jika hasil >1 : mendukung dx meningitis bakterialis• Jika hasil <1 : tidak mendukung dx meningitis bakterialis

Biakan

Pewarnaan Gram

E. coli L. monocytogenes

Pewarnaan GramH. influenza type B

Pewarnaan Gram

N. meningitidis S. pneumoniae

Pemeriksaan Penunjang (Radiologi)X-Ray :• Thorax• Cranial• Sinus• VertebraCT-scan : dilakukan sesuai indikasi

Alur TalalaksanaMeningitis Bakterialis

Gejala dan tanda meningitis bakterialis

Lakukan pemeriksaan :Darah rutin, CRP, Faktor

koagulasi, Kultur darah, PCR darah, Glukosa darah, AGD, &

Koreksi dehidrasi.

Managemen penyakit meningokokus atasi

peningkatan TIK & syok

Gejala dan tanda meningitis bakterialis

Periksa jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi

Kontraindikasi pungsi lumbal?

Pungsi lumbal mengarah meningitis bakterialis ?

Neonatus >20 sel/μL atau <20 sel/μL + tanda/gejala

Anak, remaja >5 sel/μL atau >1 neutrofil/μL

Lakukan pungsi lumbal

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Antibiotik Empirik

Ya (atau kecurigaanklinis jika pungsi lumbal gagal)

Kecurigaan penyakit :Segera berikan sefotaksim IV +

amoxicillin/ampisilin

Bila sefotaksim tidak bisa diberikan Seftriakson, kecuali : bayi premature,

icterus, hipoalbumin, asidosis, atau sedang infuse

mengandung kalsium

Bila melakukan perjalanan ke luar negeri/AB jangka panjang

Vankomisin

Kecurigaan penyakit :Segera berikan seftriakson IV

(jangan bersama infuse mengandung kalsium)

Bila meakukan perjalanan luar negeri/terapi AB selama 3

bulan Vankomisin

Steroid :Deksametason (0,15 mg/kgBB/hari dlm 4 dosis terbagi selama 4 hari, dosis max 10 mg) jika pungsi lumbal :• LCS purulent• Hitung jenis leukosit LCS

>1.000 μL• Peningkatan jumlah leukosit

LCS >1 g/L• Bakteri pada apus Gram

<3 bulan ≥3 bulan

Penurunan/fluktuasi tingkat kesadaran atau ditemukan

tanda neurologis fokal

Lakukan CT-scan

• Asupan cairan : jalur enteral jika ditoleransi, atau jalur IV dengan isotonik• Jangan batasi cairan kecuali ada peningkatan sekresi ADH• Gunakan protocol untuk tatalaksana kejang bila kejang

Konfirmasi penyakit

AB untuk penyakit yang sudah dipastikan

AB untuk penyakit yang belum dipastikan

Tidak (pungsi lumbal gagal atauKultur darah/LCS negatifdan/atau PCR darah/LCS negatif

Ya (positif kulturdarah/LCS dan/atauPCR darah/LCS)

Anak Usia <3 bulan :Sefotaksim + ampisilin /

amoksisilin IV min 14 hari

Anak Usia >3 bulan :Seftriakson IV min 10 hari

Anak Usia <3 bulan :Streptokokus grup B :

sefotaksim IV min 14 hari

L. Monocytogenes : amoksisilin IV / ampisislin total 21 hari + gentamisin

min 7 hari pertama

Basil gram-negatif : sefotaksim IV min 21 hari

Meningokokus : seftriakson IV total 7 hari

Anak Usia >3 bulan :H. Influenzae tipe B :

seftriakson IV total 10 hari

S. Pneumoniae : seftriakson IV total 14 hari

Meningokokus :Seftriakson IV total 7 hari

Dosis• Sefotaksim : 50-100 mg/kgBB/hari dalam 2-4 dosis terbagi• Amoksisilin : 20-40 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi• Ampisilin : 50-100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis terbagi• Seftriakson : 20-80 mg/kgBB/hari dosis tunggal• Vankomisin : 10-20 mg/kbBB/hari 2-3 dosis terbagi• Gentamisin : 3-5 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi

Sediaan• Sefotaksim : Sediaan 500 mg/1 gram/2 gram/10 gram vial• Amoksisilin : Sediaan 500 mg/1 gram vial• Ampisilin : Sediaan 250 mg/500 mg/1 gram/2 gram vial• Seftriakson : Sediaan 250 mg/500 mg/1 gram/2 gram/10 gram vial• Vankomisin : Sediaan 500 mg/1 gram/5 gram/10 gram vial • Gentamisin : Sediaan 80 mg/2 ml ampul/vial, 40 mg/ml 20 ml vial,

20mg/2 ml vial

Terapi Suportif• Tidak stabil : pantau TTV tiap 15 menit• Stabil : pantau TTV tiap 1 jam, kecuali suhu tiap 4 jam selama 1-2

hari• Pemeriksaan neurologic tiap hari• BB ukur tiap hari• LK tiap hari (<18 bulan)• Penderita dipuasakan agar tidak muntah dan aspirasi• Asupan makan NGT

Terapi Suportif • Pemberian cairan mengandung : • Na dan Cl 40 mEq/L• K 35 mEq/L• Laktat atau asetat 20 mEq/L• Dibatasi 1.000-1.200 mL/m2/24 jam bila tidak syok dan dehidrasi• Bila BB stabil dan konsentrasi Na normal (140 mEq/L) : cairan rumatan 1.500-

1.700 mL/m2/24 jam

• Bila TIK meningkat (peniggian kepala 30o) Manitol 0,5 gram selama 30 menit, deksametason 10-12 mg/m2/hari terbagi dalam 4 dosis 4-5 hari• Antikonvulsan bila kejang

Tuberkulosis pada SSPMeningitis TB

Pendahuluan • Meningitis Tb merupakan kegawatan, keterlambatan pengobatan

dapat mengakibatkan kematian.• Manifestasi : meningitis, tuberkuloma intracranial, dan spinal

arachnoiditis.

KlasifikasiStadium I : • Berlangsung 1-2 minggu, kesadaran apatis/irritable/mengantuk, nyeri kepala hilang

timbul, demam ringan, anoreksia, mual, muntah, pada bayi kejang demam paling menonjol, kelainan neurologis (-) (GCS : 15)

Stadium II : • Onset mendadak, kesadaran turun/mengantuk/disorientasi, tanda iritasi meningen (+),

hipertonus, reflex fisiologis ↑, reflex abdominal hilang/klonus, gangguan CN III, VI dan VII (GCS 11-14)

Stadium III :• Kesadaran bisa koma/hilang timbul, reflex cahaya ↓, spasme klonik rekuren

ekstremitas, hemiplegi/paraplegi, hipertensi, deserebrasi, napas ireguler, demam tinggi, hidrosefalus pada 2/3 penderita infeksi >3 bulan (GCS ≤10)

Manifestasi KlinisGejala :• Sakit kepala (50-80% kasus)• Demam (60-95% kasus)• Muntah (30-60% kasus)• Fotofobia (5-10% kasus)• Anoreksia/BB ↓ 60-80% kasus)

Gejala tuberkuloma seperti SOL :• Kejang fokal, hemiparesis,

paresis saraf otak, dan lain-lain.

Pemeriksaan neurologis :• Kaku kuduk (40-80%)• Kesadaran ↓(confusion) (10-30% kasus)• Koma (30-60% kasus)• Paresis CN (30-50% kasus)• III (5-15% kasus)• VI (30-40% kasus)• VII (10-20% kasus)

• Hemiparesis (10-20% kasus)• Paraparesis (5-10% kasus)• Kejang (50% kasus)

Gambaran LCS pada Meningitis TB

Cairan SerebrospinalKejernihan (%)Jumlah sel (sel/mm3)Jumlah leukosit

Neutrofil (%)Limfosit (%)

Protein (g/L)Rasio glukosa cairan LCS : darah

80-9010-500

10-7030-900,45-3<0,5

RadiologiCT-scan didapatkan :• Infark• Tuberkuloma• Hidrosefalus

Tatalaksana Untuk TTIK :• Mengurangi edema serebri

Manitol 20% 0,5-1 g/kgBB IV selama 10-30 menit tiap 4-6 jam• Mempertahankan kadar elektrolit

pada keadaan normal• Menghindari ↑ TIK posisi tubuh ½

duduk, posisi kepala 20-30o Untuk TB SSP :• OAT 2RHZE/10RH

• KortikostroidUntuk Hidrosefalus (komunikans) :• Asetazolamid 50 mg/kgBB/hari• Furosemid 1 mg/kgBB/hari dibagi 3

dosis selama 1 bulanOperatif : • Hidrosefalus nonkomunikans

(ventriculo-peritoneal shunt)• TB vertebra yang menyebabkan

paraparesis

Dosis OAT• Isoniazid : 10 mg/kbBB/hari (rentang 5-15) maksimal 300 mg• Rifampisin : 15 mg/kgBB/hari (rentang 10-20) maksimal 600 mg• Pirazinamid : 35 mg/kgBB/hari (rentang 30-40) maksimal 2.000 mg• Etambutol : 20 mg/kbBB/hari (rentang 15-25) maksimal 1.200 mg• Streptomisin : 15 mg/kgBB/hari (rentang 12-18) maksimal 1.000 mg

Penyulit • Hidrosefalus (sering : hidrosefalus komunikans)• Infark vaskuler• Hiponatremia (akibat SIADH)

Prognosis• Ditentukan dari stadium ada tidaknya penyulit saat masuk RS• Pada stadium II sembuh, 25% masih memiliki gejala• Ditemukan kalsifikasi intracranial pada 1/3 penderita yang sembuh

EncepalitisEncepalitis Herpes SImplex

Batasan• Ensefalitis merupakan menifestasi kelainan neurologi yang disebabkan

oleh infeksi virus herpes simpleks (VHS)

Epidemiologi• Ensefalitis hepes simpleks (EHS) merupakan penyebab 10% kasus

ensefalitis• Sebagai penyebab tersering ensefalitis yang fatal• Mencapai 1 dari 250.000-500.000 penderita per tahun• VHS tipe 1 : semua usia, tersering usia >20 tahun• VHS tipe 2 : sering pada neonates, melalui jalan lahir ibu penderita

herpes genital aktif menyebabkan meningitis

Manifestasi Klinis• Gejala tidak spesifik, dapat akut dan subakut• Fase prodromal : malaise, demam pada 1-7 hari• Ensefalitis : sakit kepala, muntah, perubahan kepribadian, gangguan

daya ingat, kejang (fokal/umum), kesadaran ↓• Neurologis : hemiparesis, afasia, ataksia, gangguan system autonomy,

paresis CN, kaku kuduk, papiledema

Diagnosis• Kemungkinan EHS bila : demam, kejang fokal, dan gejala neurologis

fokal• Diagnosis berdasarkan : manifestasi klinis, laboratorium, EEG,

pencitraan, biopsy otak dan PCR• Pemeriksasan darah tepi tidak spesifik• Pungsi LCS bisa normal atau abnormal

Gambaran LCS

Parameter Virus Bakteri Mikobakterium JamurJumlah selTipe selProteinGlukosa

N-↑LimfositN - ↑N - ↓

↑ - ↑↑↑PMN↑ - ↑↑↑↓ - ↓↓↓

↑ - ↑↑LimfositN - ↑↑N - ↓

N - ↑↑CampuranN - ↑↑N - ↓

EEG• Ditemukan periodic lateralizing epileptiform discharge, atau

perlambatan fokal di daerah temporal atau frontotemporal

CT-scan• Hipodens di lobus temporal atau frontal, kadang-kadang meluas

sampai lobus oksipitalis

Tatalaksana• Simptomatik dan supportif• Asiklovir 30 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi, selama 10 hari