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MENINGITI BATTERICHE DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA
La meningite batterica è un processo infiammatorio delle leptomeningi, dovuto a patogeni batterici.
Germi predominanti nelle varie età: -Neonati:Streptococcus di gruppo B, Listeria, Escherichia coli e altri enterobatteri gram negativi. -Età post neonatale: Haemophilus influentiae tipo B (Hib), Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.
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•Dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza nazionale che fa capo all’Istituto Superiore di Sanità, che ci fornisce le informazioni epidemiologiche sulle meningiti batteriche.
•Il numero totale dei casi è rimasto stabile dal 1995, con in media 889 casi/anno.
•I casi segnalati nei bambini di età < 5a sono invece diminuiti dal 33.5% del 1995 al 23,3% nel 2003, secondariamente alla forte riduzione delle meningiti da Hib, dovuta alla copertura vaccinale anti-Hib (raccomandata dal 1999).
•Gli agenti più frequenti sono quindi divenuti Pneumococco e Meningococco, con una incidenza costante negli anni.
•Le forme da Pneumococco colpiscono soprattutto bambini sotto i 5 anni (17% degli affetti), adulti e anziani; quelle da meningococco, oltre ai bambini sotto i 5 anni, soprattutto gli adolescenti e gli adulti (il 50% degli affetti ha una età inferiore a 17 anni e il 30% ha una età fino a 5 anni).
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Casi annuali di meningite segnalati, suddivisi per classi di età e agente eziologico:
Streptococcus pneumoniae
0-4anni 5-9anni 10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni n.i. TOTALE
1994 20 3 7 2 41 34 1 108
1995 32 11 3 9 85 38 2 180
1996 27 5 7 6 91 49 0 185
1997 41 9 2 14 97 68 0 231
1998 44 4 7 14 106 82 2 259
1999 38 5 2 13 154 97 0 309
2000 39 6 6 7 123 62 0 243
2001 46 4 5 6 106 65 3 235
2002 48 9 3 8 99 64 4 235
2003* 53 7 7 11 121 108 2 309
2004* 24 5 3 4 93 72 3 204
TOTALE 413 68 52 94 1116 739 16 2498
* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
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Neisseria meningitidis
0-4anni 5-9anni 10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni n.i. TOTALE
1994 65 17 12 28 31 11 0 164
1995 68 18 6 60 39 9 0 200
1996 55 14 13 35 43 8 1 169
1997 65 18 14 39 34 12 0 182
1998 48 24 11 30 33 9 0 155
1999 75 29 17 51 78 25 0 275
2000 70 30 16 58 68 8 0 250
2001 56 23 16 42 50 16 0 203
2002 74 17 13 54 56 9 0 223
2003* 85 22 19 59 77 12 4 278
2004* 77 17 21 42 59 7 2 225
TOTALE 738 229 158 498 568 126 7 2324
* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005
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Haemophilus influentiaeinfluentiae
0-4anni 5-9anni 10-14anni 15-24anni 25-64anni >64anni n.i. TOTALE
1994 75 3 2 1 1 4 0 86
1995 106 6 0 1 4 1 0 118
1996 114 2 4 0 9 1 0 130
1997 88 2 0 2 5 3 0 100
1998 81 3 4 1 4 3 0 96
1999 64 4 0 1 11 5 0 85
2000 39 0 1 2 9 6 0 57
2001 29 2 1 0 10 12 0 54
2002 18 0 5 2 13 4 0 42
2003* 16 1 0 0 14 4 0 35
2004* 3 0 0 1 3 3 0 10
TOTALE 633 28 14 9 83 46 0 813
* Dati non definitivi, aggiornati al 27 gennaio 2005
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distribuzione delle meningiti batteriche in base all'agente eziologico e alle fasce di età in Italia
nel 1995.
0
20
40
60
80
100
120
0-4anni
5-9anni
10-14anni
15-24anni
25-64anni
>64anni
Hi
P
M
Hi=Haemophilus influentiae M=meningococco P=pneumococco
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Hi = Haemophilus influenzae
P = Streptococcus pneumoniae
M = Neisseria meningitidis
Distribuzione delle meningiti batteriche in base all'agente eziologico e alle fasce d'età in Italia nel
2005
020406080
100120140
0-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64
Hi
P
M
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Streptococcus pneumoniae 0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE
1994 9 10 3 7 2 42 34 1 108
1995 14 15 11 3 9 87 37 2 178
1996 10 15 5 7 6 90 48 2 183
1997 20 18 9 2 14 97 68 2 230
1998 19 25 4 7 14 105 82 2 258
1999 13 22 5 2 13 153 95 3 306
2000 17 20 6 6 7 124 62 1 243
2001 16 30 4 4 6 104 65 3 232
2002 22 24 9 2 6 98 63 4 228
2003 22 31 7 7 11 120 108 2 308
2004 19 19 6 3 5 131 112 5 300
2005 17 25 3 5 7 124 106 4 291
2006* 11 24 8 3 7 110 104 3 270
2007* 19 14 3 0 3 78 68 4 189
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
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Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
Neisseria meningitidis 0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE
1994 17 42 17 12 28 31 11 6 164
1995 27 39 18 6 60 40 9 1 200
1996 27 29 14 13 35 42 8 1 169
1997 24 39 18 14 39 34 12 2 182
1998 17 31 24 11 30 33 9 0 155
1999 34 41 29 17 51 78 25 0 275
2000 27 42 30 16 58 68 8 1 250
2001 16 40 23 16 42 50 16 0 203
2002 22 50 16 11 53 55 9 1 217
2003 29 56 22 19 59 77 12 4 278
2004 33 84 27 33 63 90 10 3 343
2005 31 56 38 18 69 83 27 2 324
2006* 19 35 13 13 28 58 10 4 180
2007* 10 19 7 4 26 20 7 1 94
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Haemophilus influenzae 0 1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE
1994 32 41 3 2 1 1 4 2 86
1995 44 59 6 0 1 4 1 1 116
1996 46 66 2 4 0 9 1 2 130
1997 42 43 2 0 2 5 3 2 99
1998 43 38 3 4 1 4 3 0 96
1999 26 37 4 0 1 11 5 0 84
2000 21 17 0 1 2 9 6 1 57
2001 10 19 2 1 0 10 12 0 54
2002 9 6 5 2 0 12 4 0 38
2003 8 8 1 0 0 14 4 0 35
2004 3 2 2 0 2 6 4 0 19
2005 2 4 1 1 2 12 8 0 30
2006* 3 2 0 1 0 11 3 0 20
2007* 0 0 0 0 0 3 5 0 8
Dati del sito dell’Istituto Superiore di Sanità
Casi annuali di meningite
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SINTOMATOLOGIA • La caratteristica è quella di essere tanto più specifica quanto più è avanzata l’età del bambino.• La febbre, in genere elevata, può non essere presente all’ esordio.• Neonato: letargia, irritabilità, ipotermia o ipertermia, lamento, pianto acuto, vomito, diarrea,
ittero, distress respiratorio, rifiuto dell’alimentazione.• Lattante : irritabilità, alterazione dello stato di coscienza, ipotonia, fontanella pulsante.• Bambino :cefalea, fotofobia, nausea, vomito, alterazione dello stato di coscienza, segni
meningei.• Alcuni casi (di solito quelli dovuti al Meningococco) hanno un esordio iperacuto, con rapida
comparsa di coma. • Convulsioni si osservano nel 20-30% dei casi, non comportando necessariamente una cattiva
prognosi se nei primi 2-3 giorni e generalizzate, mentre quelle focali e i segni neurologici di lato depongono per una complicanza( vasculite cerebrale, raccolta subdurale..)
• Pupille midriatiche e non responsive sono segno evidente di aumentata pressione intracranica ( API )
•
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COMPLICANZE
•VASCULITE
•EFFUSIONI SUBDURALI
•API (aumentata pressione intracranica)
•VENTRICOLITE
•EMPIEMA SUBDURALE
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• Vasculite: momento patogenetico essenziale che può dare: -trombosi di vene o di piccole / occasionalmente grandi arterie, con secondaria necrosi corticale o più estesa.E’ la causa delle convulsioni focali e delle sequele neurologiche. . - foci di necrosi settica da rottura di piccoli vasi con invasione batterica del parenchima (possono confluire nel rarissimo ascesso cerebrale).
• Effusioni subdurali: l’ introduzione della TAC ha dimostrato che sono comuni, di solito di piccole dimensioni(di rado provocano API e necessitano di drenaggio).Il significato clinico è incerto; in genere recedono spontaneamente.
• API: si può sospettare se aumento o ricomparsa di disturbi della coscienza, vomito e cefalea ( possibile papilledema) - da alterato riassorbimento del CSF con conseguente idrocefalo acuto -da edema cerebrale( citotossico e vasogenico); può essere esacerbato da SIADH.
• Ventricolite: tipica del neonato; diagnosticata con ecografia o TAC (ispessimento delle pareti dei ventricoli).
• Empiema subdurale: raro, da sospettare se segni di infezione persistente associati a segni focali. La diagnosi è neuroradiologica.
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SEQUELE POSSIBILI
•SORDITA’ NEUROSENSORIALE
•ATASSIA
•CECITA’
•IDROCEFALO CRONICO
•ALTRE SEQUELE NEUROLOGICHE
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• Sordità neurosensoriale: presente circa nel 10% dei casi; si ritiene sia secondaria a labirintite; è di difficile diagnosi clinica, per cui è fondamentale uno screening sistematico pre-dimissione. Non è correlata con l’età o la gravità.
• Atassia: spesso associata a sordità, è ritenuta essere di origine vestibolare o cerebellare. Si risolve in settimane o mesi.
• Cecità: rara, da neurite ottica, o per interessamento corticale.• Idrocefalo cronico: raro, da fibrosi meningea delle cisterne basali
o della convessità dell’ encefalo, o da stenosi dell’ acquedotto.• Altre sequele neurologiche (emi o quadriplegia, epilessia, ritardo
mentale di grado variabile), da danno parenchimale. Sequele permanenti: 4% (Pomeroy, 1990; Taylor, 1990) Sequele transitorie: 30% circa.
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STRUMENTI DIAGNOSTICI
• Rachicentesi con esame del liquor (proteinorrachia, glicorrachia, cellularità, esame batterioscopico diretto,ricerca degli antigeni batterici solubili, coltura)
• Esami laboratoristici: Emocromo, PCR, Antigeni batterici, glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti, EAB, osmolarità plasmatica, PT, PTT, FDP, emocultura.
• Tac cerebrale ( riservata ai casi con coma, convulsioni focali o tardive, segni neurologici di lato, segni di API )
• Ecografia ( nel neonato e nel lattante con fontanella aperta) per diagnosi di raccolte subdurali e di ventricolite.
• N.B.: la rachicentesi non va eseguita quando vi siano segni di API (coma, segni neurologici focali, papilledema ), di importante compromissione cardiorespiratoria.
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Score meningite batterica PUNTI
FATTORE PREDITTIVO presente assente
GRAM stain positivo 2 0
LCS proteine≥ 80 mg/dl 1 0
LCS neutrofili>1000 cell/mm3 1 0
N periferici≥10.000 cell/mm3 1 0
Convulsione 1 0
• Lo score non va applicato a chi ha ricevuto terapia antibiotica sistemica nelle 72 ore prima della puntura lombare
• Un BMS = 0 ha identificato accuratamente i pazienti con meningite asettica
• Un BMS≥ 2 ha identificato i pazienti con meningite batterica con una sensibilità di 87% e un valore predittivo positivo di 87%
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TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
Età___________________________
0-1 mese
___________________________
1-3 mesi
___________________________
>3 mesi
___________________________
Shunt del LCS
Trauma cranico
Intervento NCH
• Ampicillina +Aminoglicoside (Gentamicina o Amikacina)+Vancomicina (se prec. Ricovero in NICU)
• Ampicillina+Cefalosporina di 3a gen.( Cefotaxime o ceftriaxone).
• Cefalosporina di 3a gen. ( Cefotaxime o Ceftriaxone)
• Vancomicina+Cefalosporina 3a
gen ( Ceftazidime)
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TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA
• HAEMOPHILUS INFLUENTIAE: Cefalosporine di terza generazione (Cefotaxime o Ceftriaxone)
• NEISSERIA MENINGITIDIS: Ampicillina o Penicillina G
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: Cefalosporine di terza generazione con Vancomicina associata in presenza di pneumococchi resistenti.
• LYSTERIA MONOCITOGENES: Ampicillina o Penicillina G.
• STREPTOCOCCUS AGALACTIAE: Ampicillina +gentamicina.
• ESCHERICHIA COLI: Cefalosporine di terza generazione.
• STAPHYLOCOCCUS AUREUS OD EPIDERMIDIS: Vancomicina +Gentamicina.
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DOSAGGIO DEGLI ANTIBIOTICI
ANTIBIOTICO 0-7 GIORNI 8-28 GIORNI LATTANTE E BAMBINO
Ampicillina 100-150 mg/kg/die ogni 12 h
150-200 mg/kg/die ogni 8 h o ogni 6h
200-300 mg/kg/die ogni 6 h
Gentamicina 5 mg/kg/die ogni 12h 7,5 mg/kg/die ogni 8 h
7,5 mg/kg/die ogni 8 h
Amikacina 15-20 mg/kg/die ogni 12 h
20-30 mg/kg/die ogni 8h
20-30 mg/kg/die ogni 8h
Cefotaxime 100 mg/kg/die ogni12h
150-200 mg/kg/die ogni 8h o ogni 6h
150-200 mg/kg/die ogni 8h o ogni 6h
Ceftriaxone 80-100 mg/kg/die ogni 12h o ogni 24h
Vancomicina 20 mg/kg/die ogni 12h
30 mg/kg/die ogni8h 40-60 mg/kg/die ogni 6h
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DURATA DELLA TERAPIA
• Haemophilus influentiae : 7 giorni
• Neisseria meningitidis : 7 giorni
• Streptococcus pneumoniae : 10-14 giorni
• Listeria monocytogenes : 14-21 giorni
• Streptococcus B : 14-21 giorni
• Altri Gram negativi : 21
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ALTRE TERAPIE
• Terapia di supporto: la infusione di liquidi e. v. va ristretta a metà o 2/3 del mantenimento sino ad esclusione certa di ipertensione endocranica o SIADH
• Desametasone: solo studi preliminari…
-0,6 mg/kg/die ogni 6h nei primi 4 giorni oppure
- 0,8 mg/kg/die ogni 12 ore nei primi 2 giorni
- oltre le 6 settimane di età con Haemophilus influentiae.
Vantaggi: < febbre, < proteinorrachia, < sequele uditive.
Problemi aperti:le esperienze, per lo più relative alla infezione da Haemophilus B, vanno estrapolate agli altri patogeni con cautela.
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Vaccino antimeningococco:-bambini<5 mesi: 3 dosi distanziate di almeno un mese-b.>5 mesi <un anno: 2 dosi distanziate di almeno un mese-b.>1 anno: 1 sola dose
Vaccino antipneumococco:-bambini<6 mesi:3 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi-b.>7 mesi<11 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi; richiamo a 12-15 mesi-b.>12mesi<23 mesi: 2 dosi a distanza di 2 mesi-b.>24 mesi: 1 dose
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CARATTERISTICHE
•Anti Hib: dal 1999 inserito nel calendario ufficiale; notevole aumento della copertura vaccinale grazie all’uso dei vaccini combinati esavalenti.•Anti pneumococco: vaccino eptavalente, autorizzato in Italia dal 1999, con variabili criteri regionali di utilizzo.•Antimeningococco C: responsabile di quasi il 50% della patologia da meningococco.Non disponibile vaccino per il tipo B, causa del restante 50% in Europa. Il tipo A è presente principalmente in Africa; i tipi W135 e Y in focolai epidemici in altri paesi in via di sviluppo.
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Profilassi dei contatti
• Neisseria meningitidis: Rifampicina 10 mg/Kg/dose ogni 12 ore per 2 giorni; dose massima 600 mg. Raccomandata per tutti i contatti stretti, indifferentemente dall’età o dallo stato di immunizzazione.
• Haemophilus influentiae tipo B: Rifampicina 20 mg/kg/die una volta al giorno; dose massima 600 mg. Raccomandata a tutti i CONTATTI familiari, adulti inclusi, se vi sono bambini al di sotto dei 4 anni non completamente vaccinati o se è presente in famiglia un bambino immunocompromesso.
• Streptococcus pneumoniae: chemioprofilassi non necessaria.
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CASO CLINICO• B.A., di 3 mesi e 5 giorni. Nato a termine, perinatalità nella norma. Veniva
ricoverato perché da 24 ore presentava febbre elevata senza alcuna sintomatologia associata. L’E.O. all’ ingresso dimostrava condizioni generali discrete, TC 38.8 0 C, iperemia faringea, restante obiettività generale ed in particolare neurologica nella norma. Accertamenti eseguiti all’ingresso:
• Emocromo: GB 22.680/mm3 ;Hb 11.1gr/dl; GR 4.050.000; Htc 32.7%; PLT342.000/mm3. PCR: 4.4mg/dl
• Profilo biochimico generale ( glic, az, creat, elettroliti, sgot, sgpt, eab venoso ) nella norma.Da segnalare solo sgot : 47 UI/L e sgpt:94UI/L.
• Es. urine ( Multistix ) nella norma.• Urocultura ed emocultura ( risulteranno negativi ).
In considerazione delle buone condizioni generali e delle contenute alterazioni degli indici di flogosi, veniva adottato un comportamento di attesa
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Dopo 12 ore: emiconvulsione dx ( sedato con diazepam rettale). Comparsa di irritabilità, con una dubbia rigidità nucale ed emiplegia dx, non deficit dei nervi cranici.
Controllo esami: Emocromo invariato( GB 23.540/mm3), PCR in lieve aumento (5.4 mg/dl ). TAC Cerebrale :nella norma – EEG:tracciato ben organizzato; presenza di modica attività lenta a livello delle regioni posteriori dell’ emisfero di snx . Esame chimico fisico del Liquor: limpido, a gocce ravvicinate, proteine 74 mg/dl; glucosio 62 mg/dl; leucociti 330/mm3 in prevalenza PMN. L’esame batterioscopico diretto dimostrava tappeto di PMN e numerosissimi diplococchi ( Pneumococchi ), confermati successivamente dall’ esame culturale. TERAPIA: Cefotaxime ( 200 mg/kg/die in 4 dosi ).
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Dopo 48 ore:secondo episodio critico(con residua plegia arto inferiore dx),persistenza di febbre e aumento della PCR a 25.5 mg/dl.Liquor di controllo: xantocromico, proteine 160 mg/dl, gluc 35 mg/dl, PMN 1860/mm3 e persistenza di Pneumococchi al batterioscopico diretto. Cambiamenti Terapeutici: Cefotaxime (che aveva peraltro una MIC molto bassa) +Ampicillina ( 200 mg/Kg/die in 4 dosi). Difenilidantoina (carico e.v. poi per os). EEG successivi e RMN cerebrale : privi di anomalie.
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In quarta giornata di terapia: definitivo sfebbramento; progressiva normalizzazione degli indici di flogosi. a TERAPIA :Cefotaxime e. v. per 15 giorni Ampicillina sospesa in quarta giornata di apiressia (consensualmente alla riduzione della pcR a 4.1 mg/dl) ESAMI PRE-DIMISSIONE: Potenziali uditivi del Tronco (ABR ) e RM cerebrale, entrambi nella norma . SEQUELE : persistenza di lieve deficit motorio all’ arto inferiore, scomparso dopo un mese di terapia riabilitativa domiciliare.
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FEBBRE SENZA LOCALIZZAZIONE
• Nei primi 3 anni di vita la eziologia è in circa 80% dei casi virale.
• Quanto più piccolo è il bambino, tanto > la probabilità che sia espressione di malattia batterica grave (meningite, sepsi, infezioni osse ed articolari, infezioni delle vie urinarie,polmoniti, gastroenteriti ).
• L’ osservazione clinica (scala di Yale ) nei bambini di età < 3mesi da sola ha una sensibilità del 78% nell’ escludere infezioni batteriche severe Mc Carthy, 1999, Pediatrics
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SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE VARIABILE 1 NORMALE 2ALTERAZIONE
MEDIA 3ALTERAZIONE GRAVE
Tipo di pianto Forte, tono normale o tranquillo senza pianto
Piagnucolio o singhiozzo
Debole o gemiti o pianto acuto
Reazione a stimolazioni dei genitori
Piange poco o non piange
Piange a tratti Piange di continuo o reagisce a stento
Sonno-veglia Se sveglio, sta sveglio o si sveglia subito
Si sveglia se stimolato a lungo o chiude gli occhi brevemente
Si addormenta o non si sveglia
Colorito Roseo Estremità pallide o acrocianosi
Pallido o cianotico o chiazzato o cinereo
Idratazione Normale Mucose lievemente asciutte, cute e occhi normali
Cute pastosa, mucose asciutte, occhi infossati
Risposta a stimoli sociali
Sorride o è attento (<2ms)
Sorride brevemente o è poco attento (<2ms)
Aspetto ansioso, spento o non attento (<2ms)
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SCALA DI OSSERVAZIONE DI YALE
• LEGENDA
• Punteggio <10= 3% malattia severa• Punteggio >16= 92% malattia severa• Punteggio 11-15= 26% malattia severa
da Mc Carthy, Pediatrics, 1982
• N.B.un lattante in condizioni generali gravi ha un rischio di: infezione batterica grave 17.3% batteriemia 10.7% meningite 3.9%