memoire des 20150731medias.desar.org/memoires-theses/memoires/2015/sessions_septe… · r: 2 é...
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! 1!
ACADEMIE'DE'PARIS'''''
Année'2015'''
MÉMOIRE''
pour'l’obtention'du'DES''
d’Anesthésie@Réanimation''''
Coordonnateur':''Monsieur'le'Professeur'Benoît'Plaud'''''
par'''
Benjamin'Glenn'CHOUSTERMAN''!!
Présenté'et'soutenu'le'4'Septembre'2015'''''
Effets'de'la'rotation'semestrielle'des'internes'sur'la'morbi@mortalité'en'réanimation'
''''
''Travail'effectué'sous'la'direction'des'Drs'Pirracchio'et'Mentec'et'relu'par'le'Professeur'Payen''
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Remerciements'
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Je!tiens!à!remercier:!
!
Le!Dr!Romain!Pirracchio!avec!qui!j’ai!réalisé!ce!travail.!C’est!une!chance!que!nos!
routes! se! soient! croisées,! je! te! souhaite! tout! le! meilleur! dans! tes! nouvelles!
aventures;!à!très!vite,!ici!ou!là!!!
!
Le!Dr!Hervé!Mentec!qui!m’a!permis!de! faire!cette!étude!et!m’a!encouragé!avec!
bienveillance.!Mon!expérience!Argenteuillaise!est!un!moment! important!de!ma!
formation.!
!
Le! Professeur! Didier! Payen! qui! m’a! fait! confiance! depuis! le! début! de! mon!
internat! et! m’a! soutenu! dans! mes! démarches! et! ma! carrière.! L’aventure!
continue!!!
!
Mes! amis! et! ma! famille,! ce! sont! mes! fondations,! celles! qui! me! permettent!
d’avancer,!
!
L’ensemble!des!personnes! rencontrées!au! cours!de!mon! (très! long)! internat!et!
qui! ont! contribué! à!ma! formation!médicale,! je! leur! adresse! ici!ma! très! sincère!
gratitude,!
!
Julia!et!Zacharie,!je!pense!à!vous!à!chaque!instant.!
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Abbréviations':'
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CNIL!=!Commission!Nationale!de!l’Informatique!et!des!Libertés!
DVM!=!Durée!de!ventilation!mécanique!
DSR!=!Durée!de!séjour!en!réanimation!
HR!=!Hazard!Ratio!
IS!=!Intensité!des!soins!
OR!=!Odds!ratio!
RD!=!Risk!difference!
RSI!=!Rotation!semestrielle!des!internes!
RU!=!RoyaumeZUni!
SAPS!II!=!Simplified!Acute!Physiology!Score!II!
SDRA!=!Syndrome!de!détresse!respiratoire!aiguë!
USA!=!United!States!of!America!
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Résumé'
!
Objectif'
Le! «! July! Effect! »! est! une! augmentation! de! la! morbiZmortalité! à! l’arrivée! de!
nouveaux! internes.! Notre! objectif! était! d’étudier! l’impact! de! la! rotation!
semestrielle!des!internes!(RSI)!sur!la!morbiZmortalité!en!réanimation.!
!
Matériel'et'méthodes'
Etude! rétrospective! de! la! base! de! données! multicentrique! CUBZREA! (1996Z
2010).!Deux!périodes!ont!été!comparées!:!avant!RSI!(PRE!:!5e!mois!après!RSI)!et!
après! la! RSI! ! (période! POST! :! 30! jours! suivant! RSI).! Le! critère! de! jugement!
principal!était!la!mortalité!en!réanimation.!Les!critères!de!jugement!secondaires!
étaient! la! durée! de! séjour! en! réanimation! (DSR),! les! durées! de! ventilation!
mécanique!par!patient!(DVM)!et! l’intensité!des!soins!(IS).!L’association!entre! la!
RSI!et!les!critères!de!jugement!a!été!explorée!au!moyen!d’analyses!multivariées,!
d’arbres!de!classification!et!par!des!forêts!aléatoires.!
!
Résultats'
Entre!1996!et!2010,!262772!patients!ont!été!entrés!dans!la!base!de!données.!Les!
caractéristiques!des!patients!étaient!similaires!pour!2!périodes.!La!mortalité!en!
réanimation!était!similaire!au!cours!des!2!périodes!(PRE!(n=44390):!17,9%!vs.!
POST!(n=44417):!18,3%)!en!analyse!univariée!(p=0,14)!ou!multivariée!(OR=1.01!
(0.94Z1.07),! p=0.91).! Les! arbres! de! classifications! ne! retrouvaient! pas! la! RSI!
comme!déterminant! significatif! de! la!mortalité! en! réanimation.!Une!analyse!de!
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sensibilité! montrait! une! surmortalité! en! période! POST! chez! les! patients! les!
moins!sévères!(SAPS!II<24).!Les!DSR,!DVM!et!IS!ne!différaient!pas.!
!
Conclusion'
La!rotation!semestrielle!des!internes!n’a!pas!d’impact!sur!la!mortalité!globale!en!
réanimation!mais!pourrait!affecter!les!patients!les!moins!sévères.!!
!
!
MotsZclés!:!July!effect!Z!Rotation!des!internes!–!réanimation!–!qualité!des!soins!
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! 6!
Introduction
'
La!réanimation!est!une!spécialité!transversale!et!multidisciplinaire.!Elle!s’exerce!
dans!des! structures! d’hospitalisation! et! nécessite! la! collaboration!de!différents!
corps!de!métier.!Dans! la!quasiZtotalité!des!activités!humaines,! les!changements!
liés!aux!départs!et!arrivées!de!personnel!posent!des!difficultés!d’organisation,!de!
continuité!dans!le!suivi!des!activités!et!de!perte!d’expérience!acquise!(le!«!savoir!
tacite!»).! Les! nouveaux! personnels! hospitaliers,! quelque! soit! leur! expérience!
dans! cette! activité,! doivent! forcément! passer! par! une! période! d’adaptation! et!
d’apprentissage!des!processus! internes! au! service,! aux!pratiques! cliniques! et! à!
l’identification!et!adaptations!aux!interlocuteurs!extérieurs.!Les!structures!de!ce!
type! qui! accueillent! des! étudiants! subissent! des! rotations! de! cohortes! qui!
peuvent! avoir! un! impact! bien! plus! large! que! celui! des! départs! et! arrivées! à!
l’échelle! individuelle! communément! observées.! Les! hôpitaux! (publics! surtout)!
ont!la!double!mission!de!prodiguer!des!soins!et!de!former!le!personnel!soignant,!
l’intrication!entre!ces!2!objectifs!est!complexe.!
!
L’organisation! des! services! de! réanimation! qui! participent! à! la! formation! des!
internes! en!médecine! est! mise! à! l’épreuve! tous! les! 6! mois! lors! de! la! rotation!
semestrielle! des! internes! (RSI).! Dans! les! pays! angloZsaxons,! aux! USA! en!
particuliers,!il!a!été!montré!que!la!qualité!des!soins!pouvait!être!diminuée!du!fait!
de! la! rotation! des! internes! («!residents!»)! [1].! Néanmoins,! chaque! pays! a! ses!
particularités! sur! le! rôle! et! le! rythme!de! rotation! des! internes! ce! qui! rend! ces!
données! difficilement! extrapolables.! L’impact! actuel! de! la! RSI! sur! le! pronostic!
des! patients! est! encore! débattu,! les! données! de! la! littérature! étant! souvent!
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contradictoires.! Une! surmortalité! suite! à! la! RSI! a! toutefois! été! plusieurs! fois!
décrite,! elle! est! surnommée! la! «!Killing! season!»! (saison! meurtrière)! au!
RoyaumeZUni!(RU)![2]!ou!bien!encore!le!«!July!effect!»!(l’effet! Juillet)!aux!EtatsZ
Unis![3].!
!
Une! revue! systématique! de! la! littérature! par! Young! et! al.! [4]! confirme! que! la!
rotation! des! internes! est! probablement! associée! à! une! surmortalité! et! à! une!
diminution! de! la! qualité! des! soins.! Néanmoins,! comme! le! reconnaissent! les!
auteurs,! les! données! sont! très! hétérogènes! et! l’amplitude! de! l’impact! de! cette!
rotation!est!très!difficile!à!évaluer.!
!
Parmi! les! sources! d’hétérogénéité,! celle! des! variations! entre! spécialités!
médicales! est!probablement! l’une!des!plus! importantes.! La! gestion!de!malades!
«!aiguës!»! ou! «!chroniques!»! avec! des! taux! de! mortalité! très! différents! peut!
influencer! l’analyse! des! données.! Nous! faisons! l’hypothèse! que! les!malades! de!
réanimation! étant! par! définition! plus! graves! que! les! malades! d’autres!
départements!hospitaliers!sont!plus!à!même!d’être!impactés!négativement!par!la!
RSI.!!
!
À! ce! jour,! seules! 2! études! se! sont! intéressées! spécifiquement! aux! effets! de! la!
rotation!des! internes!sur! les!patients!de!réanimation![5,!6]! ;! ces!2!études!n’ont!
pas! retrouvé! d’association! entre! la! rotation! des! internes! et! le! pronostic! des!
patients.!Néanmoins,!comme!suggéré!par!Young!et!coll.,!ces!études!pourraient!ne!
pas!être!assez!puissantes!pour!mettre!en!évidence!une!telle!association.!
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Par!ailleurs,!au!RU!et!aux!USA,!l’arrivée!des!nouveaux!internes!dans!les!services!
se!fait!à!un!rythme!régulier!mais!c’est!une!fois!dans!l’année,!à!une!date!précise,!
qu’il! y! a! une! rotation! concomittante! dans! tous! les! services! avec! l’arrivée! des!
nouvelles! recrues.! En!France,! la! formation!des! internes!nécessite! la! réalisation!
d’un!certain!nombre!de!semestres!(6!à!10!selon!les!spécialités)!dans!des!services!
cliniques.!Il!y!a!2!RSI!par!an!avec!une!rotation!simultanée!des!internes!dans!tous!
les! services! [7,! 8]! ,! ce! qui! double! potentiellement! les! risques! et! augmente! la!
probabilité!de!mettre!à!jour!un!effet!de!cette!RSI.!
!
Le! but! de! notre! étude! est! d’estimer! les! effets! de! la! RSI! sur! le! pronostic! des!
patients! de! réanimation! à! partir! d’une! large! base! de! données! multicentrique!
Française.!
!
Pour!réaliser!cette!étude,!j’ai!conceptualisé!l’étude,!rédigé!les!demandes!d’accès!à!
la! base! données,! collecté! et! inclus! des! malades,! récupéré! la! base! de! donnée,!
analysé! les! résultats! et! écrit! le! manuscrit.! La! contribution! des! coZauteurs! est!
précisée!en!de!manuscrit.!
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Matériel'et'méthodes!
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Pour!évaluer!l’impact!de!la!RSI!sur!le!pronostic!des!patients!de!réanimation,!nous!
avons! analysé! les! données! des! patients! entrés! dans! la! base! de! données! du!
Collèges!des!Utilisateurs!de!Base!de!données!en!Réanimation!(CUBZREA)![9,!10]!
entre!1996!et!2010.!
!
La!base!de!données!CUBZREA!
!
Le! réseau! CUBZREA! est! un! groupe! de! 38! réanimations! en! Île! de! France.! Son!
comité!de!pilotage!est!constitué!de!9!médecins!et!d’un!administrateur!de!base!de!
données!(Philippe!Aegerter).!Dans!toutes!les!réanimations!participant!à!la!base,!
les! données! de! codage! PMSI! (programme! médicalisé! des! systèmes!
d’information)! et! des! données! cliniques! et! biologiques! de! tous! les! patients!
consécutifs! admis!en! réanimation! sont! !prospectivement! collectées!par! le!biais!
d’un! site! internet! spécifiquement! conçu.! Chaque! centre! est! responsable! de!
l’exhaustivité! et! de! la! qualité! des! données.! Des! audit! externes! de! qualité! sont!
régulièrement! effectués.! Le! réseau! CUBZREA! et! sa! base! de! données! ont! été!
déclarés! et! approuvés! par! la! Commission! Nationale! de! l’Informatique! et! des!
Liberté!(accord!N°!564407)!et!chaque!base!a!été!approuvée!localement!par!leur!
CPP!(comité!de!protection!des!personnes)!(ex!:!CPPRB)!local!(cf!Annexe!CNIL).!
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Données!analysées!
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Pour!évaluer!l’impact!de!la!RSI,!nous!avons!d’abord!confirmé!que!les!38!services!
à!l’origine!des!données!étaient!bien!des!sites!d’accueil!d’internes!de!spécialité!ou!
de!médecine!générale!pendant!au!moins!une!partie!de!la!période!1996Z2010.!
!
La!RSI!des!internes!en!France!s’effectue!2!fois!dans!l’année!(au!début!du!mois!de!
Novembre! et! au! début! du!mois! de!mai)! [7,! 8].! Nous! avons! récupéré! les! dates!
exactes!de! changement!de! stage!durant! la!période!1996Z2010!puis!nous!avons!
défini!2!périodes!:! la!période! correspondant!au!premier!mois! suivant! la!RSI,! la!
période! POST!;! la! période! correspondant! au! 5e!mois! suivant! la! RSI,! la! période!
PRE.! Nous! avons! délibérement! choisi! de! ne! pas! faire! correspondre! la! période!
PRE!au!mois!précédant! la!RSI!pour!éviter! les!chevauchement!de!patients!entre!
les!2!périodes.!
!
Pour!chaque!patient,!nous!avons!collecté!les!données!démographiques!telles!que!
l’âge,! le!genre,! les!comorbidités,! les!diagnostics!d’admission!en!réanimation,! les!
modalités!d’admission!(directes!ou!secondaires),!le!score!de!comorbidité!modifié!
de! Charlson! [11,! 12]! et! le! Simplified! Acute! Physiology! Score! II! (SAPS! II,! aussi!
dénommé!Indice!de!Gravité!Simplifié!II!(IGS!II))![13].!L’intensité!des!soins!était!
estimée! par! le! nombre! et! le! type! de! suppléances! d’organe! et! de! monitorage!
invasif! qui! ont! été! réalisés! au! cours! du! séjour! en! réanimation.! Les!
suppléances/monitoring! suivant! ont! été! inclus!:! la! ventilation! mécanique!
(invasive! ou! non! invasive),! les! perfusions! de! catécholamines,! les! dialyses,! les!
hémofiltrations!et!la!mesure!de!la!pression!intraZcranienne!(PIC).!Pour!toutes!les!
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! 11!
données! pertinentes,! le! pourcentage! de! données! manquantes! était! inférieur! à!
1%.!
!
Objectifs!et!critères!de!jugement!
!
Le!critère!de!jugement!principal!était!la!mortalité!en!réanimation.!Les!critères!de!
jugement!secondaires!étaient!la!durée!de!séjour!en!réanimation!(DSR),!la!durée!
de! ventilation!mécanique! (DVM)! et! l’intensité! des! soins.! L’objectif! principal! de!
cette! étude! était! d’évaluer! l’impact! de! la! RSI! par! la! comparaison! des! périodes!
PRE!et!POST!sur!les!critères!définis!ciZdessus.!
!
Analyse!statistique!
!
Les!variables! continues! sont!présentées! sous! la! forme!de!moyennes!et!d’écartZ
types! ou! sous! la! forme! de! médianes! avec! les! 25eZ75e! percentiles! selon! les!
besoins.!Les!variables!catégorielles!sont!présentées!sous!la!forme!de!nombres!et!
pourcentages!(%).!Les!comparaisons!ont!été!effectuées!en!utilisation!les!tests!de!
Wilcoxon! ou! Fischer! selon! les! cas.! L’association! entre! la! RSI! et! les! critères! de!
jugement!a!été!estimée!par!un!modèle!mixte!de!régression!multivariée!qui!était!
ajustée!pour! l’âge,! le!diagnostic!d’admission!en!réanimation,! le!nombre!de! jour!
d’hospitalisation!avant! l’admission!en! réanimation,! la! saison,! le! SAPS! II,! l’index!
de!Charlson,!le!nombre!de!défaillance!d’organe,!la!présence!d’un!état!de!choc!ou!
d’un!SDRA! (syndrome!de!détresse! respiratoire!aiguë)! (effets! fixes)! et! le! centre!
(effet! aléatoire).! Des! interactions! entre! la! RSI! et! la! saison! ont! également! été!
inclues! dans! le!modèle.! Des!modèles! de! risques! proportionnels! de! Cox! ajustés!
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! 12!
ont! été! utilisé! pour! les! DSR! et! la! DVM.! L’intensité! des! soins! a! été! analysé! au!
moyen!d’un!modèle!linéaire!généralisé.!
!
Par! ailleurs,! pour! évaluer! de! potentielles! interactions! complexes! entre! les!
variables!interférant!avec!nos!modèles,!nous!avons!utilisé!des!méthodes!d’arbres!
de! classification! non! paramètriques! permettant! d’évaluer! l’importance!
respective!des!variables.!Plus!spécifiquement,!l’association!entre!la!mortalité!en!
réanimation! et! les! prédicteurs! potentiels! a! été! explorée! par! le! biais! du!
partitionement! recursif! (recursive! partitioning)! («!tree! package!»! pour! R! [14])!
avec!«!élagage!»!(pruning)!pour!éviter!le!surZajustement!(overZfitting)![15].!Nous!
avons!également!utilisé!un!générateur!de!forêts!aléatoires![16]!(Random!Forest!
package!for!R![15,!17]).!Ce!modèle!permet!d’estimer!l’importance!des!variables!
après! avoir! généré! des! séries! de! permutations! [15,! 16].! Pour! tout! prédicteur!
potentiel,! la!mesure! de! son! importance! est! calculée! comme! étant! la! différence!
entre!la!précision!de!prédiction!(i.e.!le!pourcentage!d’observations!correctement!
classées)! avant! et! après! la! permutation! aléatoire! de! la! variable.! L’impact! de! la!
permutation!permet!de!classer!les!prédicteurs!potentiels![15].!Afin!de!choisir!les!
meilleurs!paramètres,!nous!avons!procédé!selon!la!méthode!décrite!par!Strobl!et!
al.![15].!En!plus!de!l’estimation!de!l’importance!de!la!variable,!nous!avons!estimé!
quantitativement! la! contribution! de! chaque! paramètre! à! la! prédiction! de! la!
mortalité! en! réanimation! en! utilisant! le! zZscore! (écart! relatif! entre! la! valeur!
mesurée,! ici! le! pourcentage! d’observations! bien! classées,! et! la! valeur! cible! ou!
moyenne,!c’est!une!unité!d’écartZtypes)!en!plus!de!la!valeur!de!«!p!»![15].!
!
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! 13!
Nous!avons!également!réalisé!une!étude!de!sensibilité!pour!évaluer!l’impact!de!la!
RSI!dans!différentes!strates!de!gravité!définies!par!le!score!SAPS!II!(basse!=!0Z23,!
modérée! =! 24Z52! et! haute! >! 52).! Ces! valeurs! ont! été! sélectionnées! car! elles!
correspondent!aux!25e!et!75e!percentile!de!la!distribution!de!SAPS!II!dans!notre!
cohorte!de!patients.!
!
Toutes! les! analyses! ont! été! réalisées! sous! R! 2.15.1! (The! R! Foundation! for!
Statistical!Computing,!Vienna,!Austria)!sur!des!ordinateurs!équipés!de!Mac!Os!X.!
! !
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! 14!
Résultats!
!
Caractéristiques!des!patients!
!
Trente! semestres,! correspondant! à! 30! rotations! ont! été! analysés.! Durant! la!
période! 1996Z2010,! 262772! patients! ont! été! admis! en! réanimation! et! entrés!
dans! la! base! de! donnée! CUBZREA,! parmi! ces! patients,! 44431! ont! été! admis!
pendant! la! période! PRE! (5e!mois! suivant! la! RSI)! et! 42979! l’ont! été! durant! la!
période! POST! (mois! suivant! la! RSI).! Les! caractéristiques! des! patients! sont!
décrites!dans!le!Table!1,!et!les!38!centres!participants!à!l’étude!sont!décrits!dans!
les!suppléments!1!et!2.!L’âge!médian!était!de!59!ans![43Z73]!et!154569!(58,8%)!
des! patients! étaient! des! hommes.! Le! SAPS! II! médian! à! l’admission! en!
réanimation!était!de!36! [23Z52].!Au! total,!204713! (77,9%)!des!patients!étaient!
admis! pour! un!motif! médical.! À! l’admission! en! réanimation,! plus! de! 26%! des!
patients! présentaient! une! défaillance! circulatoire,! 10,2%! étaient! en! sepsis.! De!
plus,!49,8%!des!patients!ont!nécessité!de!la!ventilation!mécanique!alors!que!les!
critères!de!SDRA!étaient!présenté!par!6,3%!des!admis.!La!moitié!des!patients!ont!
été! admis! pendant! la! saison! automneZhiver.! Les! caractéristiques! des! patients!
étaient!similaires!entre!les!périodes!PRE!et!POST!(table!1).!
!
Mortalité!en!réanimation!
!
Le! taux! de! mortalité! global! était! de! 18,4%! (18,2Z18,5).! Dans! les! groupes! de!
sévérité!basse!(SAPS!II!<!24),!modérée!(SAPS!II!entre!24!et!52)!et!haute!(SAPS!II!
>! 52),! les! mortalité! en! réanimation! étaient! respectivement! de! 2,4%! (2,3Z2,5),!
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! 15!
9,3%! (9,2Z9,5)! et! 53,5%! (53,1Z53,9).! L’admision! en! réanimation! et! les! taux! de!
mortalité!fluctuaient!au!fil!des!mois!de!l’année!au!sein!des!périodes!de!rotation.!
La! fluctuation! était! reliée! à! la! saison!:! pendant! le! semestre! d’hiver! (Figure! 1,!
cadran! supérieur),! le!nombre!maximal!d’admissions!était! atteint! en! Janvier! (3e!
mois)!et!le!taux!de!mortalité!maximal!était!en!Décembre!(20,7%!(20,2Z21,3)!;!au!
cours! du! semestre! estival! (figure! 1,! cadran! inférieur),! le! nombre! d’admissions!
chutaient!en!Juillet!et!Août!(3e!et!4e!mois)!mais!la!mortalité!était!stable!au!cours!
du!semestre.!
Aucune!différence!signicative!de!mortalité!en!réanimation!n’a!été!observée!entre!
les!périodes!PRE!et!POST!(PRE,!17,9%,!Post,!18,3%,!p=0,14,!table!1).!Des!courbes!
de!KaplanZMeier!représentant!la!mortalité!à!28!jours!sont!présentées!en!figure!2.!
Après!ajustement!pour!l’âge,!le!motif!d’admission!en!réanimation,!le!nombre!de!
jours!d’hospitalisation!précédant! l’admission!en!réanimation,! la! saison,! le!SAPS!
II,! l’indice!de!Charlson,! le!nombre!de!défaillance!d’organes,! la!présende!de!choc!
ou!de!SDRA,! le!centre!et! l’interaction!entre! la!saison!et! la!RSI,!on!ne!retrouvait!
aucune!différence!significative!de!la!mortalité!en!période!POST!(OR=!1,01!(0,94Z
1,07),!p=0,91).!
Nous!avons!complété!notre!analyse!par! l’utilisation!d’arbres!de!classification!et!
de!forêts!aléatoires.!L’arbre!optimal!obtenu!après!élagage!est!présenté!en!figure!
3.! Comme! montré! sur! cette! figure,! 2! prédicteurs,! le! SAPS! II! et! le! nombre! de!
défaillances!d’organe,!étaient!de!loin!les!meilleurs!prédicteurs!de!la!mortalité!en!
réanimation.!Les!forêts!aléatoires!permettant!d’évaluer!l’importance!relative!des!
variables! (Figure! 4)! montrait! que! la! RSI! avait! un! impact! négligeable! sur! la!
mortalité.!De!plus,!les!zZscore!respectifs!pour!la!période!de!rotation,!le!SAPS!II!et!
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 16!
le! nombre! de! défaillance! d’organe! étaient! respectivement! de! Z2,62! (p=0,11),!
235,7!(p=0,009)!et!11,44!(p<0,001).!
!
Critères!de!jugement!secondaires!et!analyse!de!sensibilité!
!
Les! DSR! médianes! étaient! de! 3! jours! [2Z7]! pour! les! périodes! PRE! et! POST!
(p=0,78).! Ce! résultat! restait! non! statistiquement! significatif! après! ajustement!
pour!les!confondeurs!potentiels!(HR=1,01!(0,99Z1,02)!,!p=0,39).!
La!DVM!était!également!similaire!entre!les!périodes!PRE!et!POST,!pour!la!période!
PRE,!moyenne!=!3,4!jours!(min=0,!max!=!240)!et!pour!la!période!POST,!moyenne!
=!3,5! jours!(min=0,!max!=272),!HR=1,01!(0,99Z1,02!;!p=0,153).!Ce!résultat!était!
inchangé!après!ajustement!(HR=0,99!(0,98Z1,01),!p=0,61).!
Le!nombre!moyen!de! jours!de! suppléances!d’organe!était! légèrement! inférieur!
en!période!POST!par!rapport!à! la!période!PRE!(PRE!=!0,68![0Z11],!POST!=!0,71!
[0Z14])!;!risk!difference!(RD)!=!Z0,15![Z0,28!Z!Z0,01],!p=0,04.!Plus!spécifiquement,!
la! période! POST! était! associée! à!moins! de! suppléance! rénales! (p=0,04)! tandis!
que! les! autres! paramètres! étudiés! étaient! similaires.! Après! ajustement,! cette!
différence!disparraissait,!RD=!Z0,08![Z0,21!–!0,04],!p=0,20.!
!
L’impact! de! la! RSI! sur! la!mortalité! en! réanimation! variait! selon! les! strates! de!
sévérité!(figure!5).!Dans!le!groupe!de!sévérité!basse!(SAPS!II!<!24,!n=22971),!la!
période! POST! était! associée! à! une! surmortalité! statistiquement! significative!
(OR=1,65!(1,17Z2,33),!p=0,004).!Néanmoins,!la!période!POST!n’était!pas!associée!
à!une!surmortalité!pour!les!groupes!de!sévérité!moyenne!(SAPS!II!entre!24!et!52,!
[desarmi.org/]. D
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! 17!
n=43196)! (OR=0,94! (0,84Z1,04),! p=0,25)! et! haute! (SAPS! II! >! 52,! n=! 21243)!
(OR=1,01!(0,92Z1,10),!p=0,84).!
! !
[desarmi.org/]. D
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! 18!
Discussion'
!
Dans!cette!large!étude!rétrospective!multicentrique!Française,!nous!avons!trouvé!
que! la! rotation! semestrielle! des! internes!n’avait! pas!d’impact! significatif! sur! la!
mortalité!en!réanimation.!Les!DSR,!DVM!et!les!suppléances!d’organe,!qui!servent!
à!évaluer!l’intensité!des!soins,!n’étaient!pas!modifiés!par!la!RSI.!
Le! «!July! Effect!»! a! été! ! largement! étudié! dans! de! nombreuses! situations! et!
départements! cliniques! [3,! 5,! 6,! 18Z33].! Néanmoins,! l’impact! négatif! de! la!
rotation!des! internes! reste!débattu! [2Z4,!34Z36].!À!partir!de! larges! cohortes!de!
patients,!certains!auteurs!ont!montré!une!forte!association!entre!la!rotation!des!
internes!et! la!mortalité!hospitalière!ou! la! iatrogénie![18,!23,!27,!32,!34,!37].!Au!
RU,!une!augmentation!de! la!mortalité!a!été!décrité! lors!de! la!première! journée!
suivant!la!rotation!des!internes![34].!Une!revue!systématique!récente!sur!le!sujet!
[4]! concluait! que! la!mortalité! augmentait! et! que! l’efficience! diminuait! lors! des!
rotations! de! fin! d’année! universitaire! malgré! le! fait! que! l’hétérogénéité! des!
données!ne!permettait!pas!de!tirer!de!solides!conclusions!quant!à!l’amplitude!du!
risque.!À!l’opposé,!certaines!études!ne!montrent!pas!d’effet!de!cette!rotation!sur!
la! morbiZmortalité! [18Z20,! 28,! 38Z41]! mais! plusieurs! sources! d’hétérogénéité!
peuvent!là!encore!expliquer!de!telles!différences.!
Tout! d’abord,! le! type! d’hôpitaux! étudiés! peut! influencer! les! résultats.! En! effet,!
l’impact! de! la! rotation! des! internes! est! limité! aux! hôpitaux! participant! à! la!
formation! des! internes!mais! au! sein!même! de! ces! hôpitaux,! ceux! étant! affiliés!
directement! à!des!université! et! accueillant!un!grand!nombre!d’internes! (Major!
teaching!hospitals)!sont!plus!à!même!d’être!sujets!au!july!effect![1].!Ces!données!
sont!en!accord!avec!des!études!montrant!que!la!qualité!des!soins!est!directement!
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! 19!
corrélée! avec! l’expérience! du! praticien! [42].! Plus! le! nombre! de! nouveaux!
arrivants!est!important,!plus!l’hôpital!peut!être!désorganisé!et!le!suivi!perturbé.!
Ensuite,! les! effets! de! la! rotation! peuvent! être! affectés! par! leur! fréquence.! La!
plupart! des! études! publiées! ont! été! réalisées! dans! des! pays! angloZsaxons,! en!
particulier!le!RU!et!les!USA,!dans!lesquels!la!rotation!des!internes!s’effectue!dans!
la! majorité! des! services! de! façon! simultanée! une! fois! l’an.! Dans! ces! pays,! des!
mesures!préventives!ont! été! adoptées!pour!prévenir! ce! risque.! Si! le! July!Effect!
existe,! il! est! vraisemblable! qu’il! soit! plus! prononcé! dans! d’autres! systèmes! de!
santé! dans! lesquelles! les! rotations! sont! plus! fréquentes,! comme! en! France.!
Troisièmement,! l’amplitude! de! l’effet! de! la! rotation! des! internes! pourrait!
dépendre! de! l’intensité! des! soins.! Un! effet! sur! la! mortality! serait!
vraisemblablement! plus! facilement! observable! dans! des! services! avec! des!
patients! sévères! et! exigeant! une! importante! intensité! de! soins! tels! que! les!
réanimations.!De!façon!concordante,!Jena!et!al.![27]!ont!récemment!montré!une!
augmentation!de!la!mortalité!chez!les!patients!admis!pour!infarctus!du!myocarde!
au!mois!de!Juillet!aux!USA.!Néanmoins,!Barry!et!al.![5]!ont!étudié!48000!patients!
admis!en!réanimation!dans!un!«!major!teaching!hospital!»!parmi!lesquels!12365!
ont!été!admis!dans!les!3!mois!suivant!la!rotation!des!internes.!Ils!n’ont!observé!
aucune!corrélation!entre!le!changement!d’internes!et!le!pronostic!des!patients.!Il!
faut! souligner! qu’avec! une! mortalité! moyenne! de! 14%,! la! taille! de! la! cohorte!
serait!à!peine!suffisante!pour!détecter!une!variation!de!la!mortalité!de!10%,!soit!
1,4%,!avec!un!risque!alpha!de!5%!et!une!puissance!de!80%.!
Pour! toutes!ces! raisons,!nous! faisions! l’hypothèse!qu’évaluer! l’impact!de! la!RSI!
en!France,!où!la!rotation!a!lieu!2!fois!par!an,!et!à!partir!d’une!base!de!donnée!de!
[desarmi.org/]. D
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! 20!
250000!patients!serait!à!même!d’apporter!des!réponses!plus!claires.!À!ce! jour,!
c’est!l’étude!la!plus!importante!sur!le!sujet!pour!les!patients!de!réanimation.!
Les! analyses! uniZ! et! multivariées! n’ont! pas! retrouvé! d’effet! de! la! RSI! sur! la!
mortalité! en! réanimation.!Néanmoins,! ces! estimations!pourraient! être! faussées!
par! l’incapacité! des! modèles! utilisés! à! percevoir! des! interactions! complexes!
entre! les! variables.! C’est! pourquoi! nous! avons! utilisé! des! modélisations! nonZ
paramètriques!basés!sur!des!arbres!de!classification!qui!ont!été!montré!comme!
efficace! pour! dévoiler! des! interactions! complexes! de! ce! type.! Les! arbres! de!
classification! et! les! forêts! aléatoires! ont! montré! similairement! et! de! façon!
constante! que! la! contribution! de! la! RSI! à! la! mortalité! en! réanimation! était!
négligeable.!
Ces!résultats!sont!en!accord!avec!l’analyse!des!critères!de!jugement!secondaires!
qui!montre!que!la!RSI!n’impacte!ni!la!DSR,!ni!la!DVM,!ni!l’intensité!des!soins,!ces!
3!paramètres!étant!associés!au!pronostic!des!patients.!
L’analyse!de!sensibilité!a!donné!des!résultats!surprenants.!Dans!notre!hypothèse,!
les! patients! les! plus! sévères! étaient! à!même!d’avoir! le! risque! de! plus! élevé! de!
complications! suivant! la!RSI.!Nous! avons! observé!que! c’étaient! les! patients! les!
moins!sévères!au!contraire!qui!voyaient!leur!pronostic!se!dégrader!suite!à!la!RSI.!
Plusieurs! explications! peuvent! être! apportées! pour! ce! résultat.! Premièrement,!
quand!ils!s’occupent!des!patients!les!plus!sévères,!les!internes!sont!plus!encadrés!
par! leurs! responsables! mais! ont,! en! parallèle,! un! degré! d’autonomie! plus!
important!quand! ils! traitent! les!patients! les!moins!grave.!Par!ailleurs,!au!début!
de!leur!stage!de!réanimation,!les!internes!concentrent!leurs!efforts!dans!la!prise!
en! charge! des! patients! les! plus! graves! et! en! conséquence! faisant! passer! au!
second! plan! les! patients!moins! sévères.! Il! est! également! possible! que! chez! les!
[desarmi.org/]. D
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! 21!
patients!les!plus!sévères,!la!probabilité!de!décès!est!très!élevée!et!l’impact!d’une!
erreur!causée!par!un!interne!pourrait!avoir!peu!d’impact!sur!la!mortalité!au!final.!
Nos! résultats! sont! cependant! en! désaccord! avec! ceux! rapportés! par! Jena! et! al.!
[27]!et!Shuhaiber!et!al.![32]!qui!ont!tous!les!2!observé!un!effet!de!la!rotation!des!
internes! chez! les! patients! les! plus! sévères! de! leurs! cohortes.! Néanmoins,! ces!
études! se! sont! intéressés! aux! patients! nécessitant! un! cathétérisme! ou! de! la!
chirurgie! cardiaque.! Dans! ces! conditions,! l’autonomie! donnée! aux! internes! est!
généralement!inférieure!à!celle!des!internes!de!réanimation.!
!
Notre! études! comporte! de! nombreuses! limitations.! Comparativement! aux!USA,!
les! réanimations! française! sont! plus! caractérisées! comme! étant! des! unités!
«!fermées!»,!c’est!à!dire!des!unités!dans!lesquelles!la!quasiZtotalité!des!décisions!
sont! prises! par! les! réanimateurs! au! lieu! de! faire! appel! à! un! grand! nombre! de!
consultants.!De!plus,! le!système!de!garde! impose! la!présence!d’un!réanimateur!
sénior!24h/24!et! chaque! jour,! laissant!de! fait!une!autonomie!aux! internes!plus!
limitées!que!dans!des! systèmes!de! soins!où! les! résidents! sont!de! gardes! et! les!
médecins!séniors!d’astreinte.!Pour!ces!raisons,!la!généralisation!de!nos!résultats!
à!d’autres!modes!de!fonctionnement!de!l’hôpital!sont!incertains.!Deuxièmement,!
nous!avons!choisi!de!nous!focaliser!sur!les!périodes!entourant!la!RSI.!Néanmoins,!
la!rotation!d’autres!personnels!médicaux!pourrait! interférer!avec!nos!résultats.!
Les! Chefs! de! clinique! universitaires! –! Assistants! des! Hôpitaux,! les! assistants!
spécialistes! ou! les! assistants,! ont! des! contrats! généralement! annuels! et! le! plus!
souvent!pour!une!durée!de!2!ans.!Leur! rotation!s’effectue!en!général!en!même!
temps!que!la!RSI.!Ainsi,!en!plus!des!changements!d’internes,!des!changements!de!
praticiens!en!postZinternat,!ou!même!de!praticiens!en!exercice,!pourrait!impacter!
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! 22!
nos!résultats.!Hélas,!nous!n’avions!pas!à!disposition!ces!informations!dans!notre!
étude.!Une!limitation!supplémentaire!provient!de!l’absence!d’information!sur!les!
caractéristiques! des! internes! (spécialités,! semestre! d’internat,! expérience!
précédente! en! réanimation,! etc.)! qui! pourraient! également! interférer! avec! les!
résultats.!Quatrièmement,! la! longue!période!de! recueil!des!données,!de!1996!à!
2010,!fait!que!des!facteurs!confondants!liés!aux!pratiques!de!réanimation!et!à!la!
formation!des!internes!ont!pu!interférer!avec!nos!observations.!Notre!critère!de!
jugement!principal!était!la!mortalité!en!réanimation.!De!ce!fait,!nous!ne!pouvons!
pas!exclure!un!possible!effet!de! la!RSI!sur!d’autres!critères!comme!la!mortalité!
hospitalière,!à!28!jours!et!la!qualité!de!vie!liée!au!long!cours.!Pour!finir,!certains!
facteurs!confondant!ont!pu!être!omis!du! fait!du!caractère!rétrospectif!de!notre!
analyse.!
! !
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! 23!
Conclusion'
'
Pour! conclure,! nous! avons! montré! qu’en! France,! la! rotation! semestrielle! biZ
annuelle! des! internes! en! réanimation! n’avait! pas! d’impact! sur! la! mortalité! en!
réanimation,! la! durée! de! séjour! en! réanimation,! la! durée! de! ventilation!
mécanique! ou! bien! encore! l’intensité! des! soins.! Néanmoins,! le! pronostic! des!
patients!les!moins!sévères!pourrait!être!affecter!par!cette!rotation!et!justifie!un!
meilleur! encadrement! des! internes! qui! prennent! en! charge! ces! malades,! en!
particulier!au!début!de!chaque!nouveau!stage.!
!
!
!
Validé!par!le!Pr!Didier!Payen!
!
! !
[desarmi.org/]. D
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! 24!
Les!auteurs!déclarent!n’avoir!aucun!conflit!d’intérêt.!
!
Contributions!:!!Benjamin!G.!Chousterman!:!conception,!receuil!des!données,!analyse!et!écriture!du!manuscrit!Romain!Pirracchio!:!analyse!des!données!et!écritures!du!manuscrit!Hervé!Mentec!:!Conception,!receuil!des!données!et!écriture!du!manuscrit!Bertrand!Guidet!:!analyse!des!données!et!écriture!du!manuscrit!Philippe!Aegerter!:!analyse!des!données!et!écriture!du!manuscrit!! !
[desarmi.org/]. D
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! 25!
Légendes!des!tables!et!figures.!!
Table!1.!Caractéristiques!des!patients.!SDRA!:!Syndrome!de!détresse!respiratoire!
aiguë,;!Charlson:!index!modifié!de!Charlson;!SAPS!II:!Simplified!Acute!Physiology!
Score!II;!DSR!:!Durée!de!séjour!en!réanimation;!PIC:!Pression!intraZcrânienne.!
!
Figure! 1.! Survie! et! admissions! mensuelles! durant! les! semestres! d’internat.!
Cadrant!supérieur:!semestre!d’hiver;!Cadrant!inférieur!:!semestre!d’été.!!
!
Figure!2.!Survie!à!28!jours!en!réanimation!selon!la!période!de!rotation!
!
Figure!3.!Arbre!de!classification!optimal.!
!
Figure!4.!Importance!des!variables!obtenues!par!forêts!aléatoires.!Les!variables!
sont! classées! des! plus! importantes! (en! haut)! jusqu’au! moins! importantes! (en!
bas).! En! ordonnées! sont! représentés! les! zZscores.! SAPS! II:! Simplified! Acute!
Physiology!Score! II;!SDRA!:!Syndrome!de!détresse!respiratoire!aiguë;!Charlson:!
index!modifié!de!Charlson.!
!
Figure! 5.! Impact! de! la! rotation! semestrielle! des! internes! sur! la! mortalité! en!
réanimation!selon!le!degré!de!sévérité!des!patients.!OR:!odds!ratio.!
!
Table!supplémentaire!1!:!Description!des!réanimations!inclues!dans!l’étude.!
!
!
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! 26!
Annexe!1!:!Membre!du!réseau!CUBZREA!
Annexe! 2!:! Autorisations! réglementaires! pour! la! constitution! de! la! base! de!
données!
!!Ce! travail! est! soumis!au!Canadian!Medical!Association! Journal!avec! les!auteurs!
suivants!:!!
Chousterman!BG*,!Pirracchio!R*,!Guidet!B,!Aegerter!P,!Mentec!H.! !
[desarmi.org/]. D
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88:!70Z75!
21.! Bohl!DD,!Fu!MC,!Gruskay!JA,!Basques!BA,!Golinvaux!NS,!Grauer!JN,!(2014)!
"July! effect"! in! elective! spine! surgery:! analysis! of! the! American! College! of!
Surgeons! National! Surgical! Quality! Improvement! Program! database.! Spine! 39:!
603Z611!
22.! Dhaliwal! AS,! Chu!D,! Deswal! A,! Bozkurt! B,! Coselli! JS,! Lemaire! SA,! Huh! J,!
Bakaeen! FG,! (2008)! The! July! effect! and! cardiac! surgery:! the! effect! of! the!
beginning!of!the!academic!cycle!on!outcomes.!American!journal!of!surgery!196:!
720Z725!
[desarmi.org/]. D
ocum
ent sou
s Licen
se Crea6
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
! 30!
23.! Englesbe!MJ,!Pelletier!SJ,!Magee!JC,!Gauger!P,!Schifftner!T,!Henderson!WG,!
Khuri! SF,! Campbell! DA,! (2007)! Seasonal! variation! in! surgical! outcomes! as!
measured! by! the! American! College! of! SurgeonsZNational! Surgical! Quality!
Improvement!Program!(ACSZNSQIP).!Annals!of!surgery!246:!456Z462;!discussion!
463Z455!
24.! Garcia!S,!Canoniero!M,!Young!L,!(2009)!The!effect!of!July!admission!in!the!
process! of! care! of! patients! with! acute! cardiovascular! conditions.! Southern!
medical!journal!102:!602Z607!
25.! Harring! TR,! Nguyen! NT,! Liu! H,! Goss! JA,! O'Mahony! CA,! (2013)! Liver!
transplant!fellowship!and!resident!training!is!not!a!part!of!the!"July!effect".!The!
Journal!of!surgical!research!182:!1Z5!
26.! Hennessey!PT,!Francis!HW,!Gourin!CG,! (2013)! Is! there!a!"July!effect"! for!
head!and!neck!cancer!surgery?!The!Laryngoscope!123:!1889Z1895!
27.! Jena! AB,! Sun! EC,! Romley! JA,! (2013)!Mortality! among! highZrisk! patients!
with!acute!myocardial!infarction!admitted!to!U.S.!teachingZintensive!hospitals!in!
July:!a!retrospective!observational!study.!Circulation!128:!2754Z2763!
28.! Karipineni! F,! Panchal!H,!Khanmoradi!K,! Parsikhia!A,!Ortiz! J,! (2013)!The!
"July!effect"!does!not!have!clinical! relevance! in! liver! transplantation.! Journal!of!
surgical!education!70:!669Z679!
29.! McDonald!RJ,!Cloft!HJ,!Kallmes!DF,!(2012)!Impact!of!admission!month!and!
hospital! teaching! status! on! outcomes! in! subarachnoid! hemorrhage:! evidence!
against!the!July!effect.!Journal!of!neurosurgery!116:!157Z163!
30.! Nicolas! K,! Raroque! S,! Rowland! DY,! Chaiban! JT,! (2014)! Is! there! a! "july!
effect"!for!inpatient!glycemic!control?!Endocrine!practice!:!official!journal!of!the!
[desarmi.org/]. D
ocum
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s Licen
se Crea6
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
! 31!
American! College! of! Endocrinology! and! the! American! Association! of! Clinical!
Endocrinologists!20:!919Z924!
31.! Ravi!P,! Trinh!VQ,! Sun!M,! Sammon! J,! Sukumar! S,!Gervais!MK,! Shariat! SF,!
Kim!SP,!Kowalczyk!KJ,!Hu!JC,!Menon!M,!Karakiewicz!PI,!Trinh!QD,!(2014)!Is!there!
any! evidence! of! a! "July! effect"! in! patients! undergoing! major! cancer! surgery?!
Canadian!journal!of!surgery!Journal!canadien!de!chirurgie!57:!82Z88!
32.! Shuhaiber! JH,! Goldsmith! K,! Nashef! SA,! (2008)! Impact! of! cardiothoracic!
resident! turnover! on!mortality! after! cardiac! surgery:! a! dynamic! human! factor.!
The!Annals!of!thoracic!surgery!86:!123Z130;!discussion!130Z121!
33.! Yaghoubian! A,! de! Virgilio! C,! Chiu! V,! Lee! SL,! (2010)! "July! effect"! and!
appendicitis.!Journal!of!surgical!education!67:!157Z160!
34.! Jen! MH,! Bottle! A,! Majeed! A,! Bell! D,! Aylin! P,! (2009)! Early! inZhospital!
mortality!following!trainee!doctors'!first!day!at!work.!PloS!one!4:!e7103!
35.! Warraich!HJ,! (2014)! ‘July!effect’!may!be! the!opposite!of!what!you! think.!
The!Boston!Globe!!
36.! Wright!M,!Mankey!CG,!Miller!BW,!(2013)!Improving!upon!the!'July!effect':!
a! collaborative,! interdisciplinary! orientation! for! internal! medicine! interns.!
Medical!education!online!18:!23249!
37.! Phillips!DP,!Barker!GE,! (2010)!A! July! spike! in! fatal!medication! errors:! a!
possible!effect!of!new!medical!residents.!Journal!of!general!internal!medicine!25:!
774Z779!
38.! Bohl!DD,!Fu!MC,!Golinvaux!NS,!Basques!BA,!Gruskay!JA,!Grauer!JN,!(2014)!
The! "July!effect"! in!primary! total!hip!and!knee!arthroplasty:!analysis!of!21,434!
cases!from!the!ACSZNSQIP!database.!The!Journal!of!arthroplasty!29:!1332Z1338!
[desarmi.org/]. D
ocum
ent sou
s Licen
se Crea6
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
! 32!
39.! DiBiase! LM,! Weber! DJ,! SickbertZBennett! EE,! Denniston! C,! Rutala! WA,!
(2014)!July!effect:!impact!of!the!academic!yearZend!changeover!on!the!incidence!
of!healthcareZassociated!infections.!Infection!control!and!hospital!epidemiology!:!
the!official!journal!of!the!Society!of!Hospital!Epidemiologists!of!America!35:!321Z
322!
40.! Glick!SS,!(2012)!Impact!of!the!"July!effect"!on!patient!outcomes.!Annals!of!
internal!medicine!156:!167;!author!reply!168!
41.! Riguzzi!C,!Hern!HG,!Vahidnia!F,!Herring!A,!Alter!H,!(2014)!The!july!effect:!
is!emergency!department!length!of!stay!greater!at!the!beginning!of!the!hospital!
academic!year?!The!western!journal!of!emergency!medicine!15:!88Z93!
42.! Choudhry!NK,! Fletcher! RH,! Soumerai! SB,! (2005)! Systematic! review:! the!
relationship! between! clinical! experience! and! quality! of! health! care.! Annals! of!
internal!medicine!142:!260Z273!
[desarmi.org/]. D
ocum
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s Licen
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s (by-‐nc-‐sa).
! 33!
!!
Ensemble! de!
la! population!
(n=262,772)!
Période! POST!
(n=42,979)!
Période! PRE!
(n=44,431)!
Reste! du!
semestre!
(n=219,793)!
Âge! 59![43.9Z73]! 59![43.3Z73.1]! 59![43.1Z73]! 59![44Z73]!
Choc!septique!26,854!
(10.2%)!4,259!(9.9%)! 4,434!(10%)! 22,595!(10.3%)!
SDRA! 16,684!(6.3%)! 2,641!(6.1%)! 2,772!(6.2%)! 14,043!(6.4%)!
Polytrauma! 946!(0.4%)! 158!(0.4%)! 146!(0.4%)! 788!(0.4%)!
Score!de!Charlson! 0![0Z2]! 0![0Z2]! 0![0Z2]! 0![0Z2]!
Nombre! de!
défaillances!d’organe!1![0Z2]! 1![0Z2]! 1![0Z2]! 1![0Z2]!
Premier!SAPS!II! 36![23Z52]! 35![22Z52]! 36![23Z52]! 36![23Z52]!
Saison:!Hiver!135,631!
(51.6%)!21,221!(49.4%)! 23,226!(52.3%)!
114,410!
(52.1%)!
DSR! 3![2Z7]! 3![2Z7]! 3![2Z7]! 3![2Z7]!
Durée!séjour!Hopital! 11![4Z24]! 11![4Z24]! 12![4Z25]! 11![4Z24]!
Jours!
d’hospitalisation!
avant!la!réanimation!
1![1Z2]! 1![1Z2]! 1![1Z2]! 1![1Z2]!
Vasopresseurs!79,608!
(30.3%)!12,754!(29.7%)! 13,320!(30%)! 66,854!(30.4%)!
Ventilation!
mécanique!
130,752!
(49.8%)!21,018!(48.9%)! 22,009!(49.5%)!
109,734!
(49.9%)!
Hémofiltration! 9,948!(3.8%)! 1,543!(3.6%)! 1,622!(3.7%)! 8,405!(3.8%)!
Hémodialyse! 19,015!(7.2%)! 3,030!(7%)! 3,288!(7.4%)! 15,985!(7.3%)!
PIC! 210!(0.1%)! 36!(0.1%)! 33!(0.1%)! 174!(0.1%)!
Mortalité! en!
réanimation!
48,322!
(18.4%)!7,872!(18.3%)! 7,965!(17.9%)! 40,450!(18.4%)!
!
Table!1.!Caractéristiques!des!patients!
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 34!
Figure!1.!Survie!et!admissions!mensuelles!durant!les!semestres!d’internat.!
!
!
!
!
Semestre d’hiver
Mois
Nom
bre
Vivant
Décédé
Devenir
Semestre d’été
Mois
Nom
bre
Vivant
Décédé
Devenir
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 35!
!
!
Figure!2.!Survie!à!28!jours!en!réanimation!selon!la!période!de!rotation!
!
!
Mortalité globale
Prob
abili
té d
e su
rvie
Jours
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 36!
Figure!3.!Arbre!de!classification!optimal.
!!
!
Prop
ortio
n de
la c
ohor
te: 1
00%
Mor
talit
é (%
): 1
8%
SAPS
II
< 62
Prop
ortio
n de
la c
ohor
te: 8
5%M
orta
lité
(%):
9%
Prop
ortio
n de
la c
ohor
te: 4
%M
orta
lité
(%):
45%
Prop
ortio
n de
la c
ohor
te: 6
%M
orta
lité
(%):
60%
Prop
ortio
n de
la c
ohor
te: 6
%M
orta
lité
(%):
86%
SAPS
II
< 84
Nom
bre
de d
éfai
llanc
es d
’org
ane
< 2
oui
non
oui
non
oui
non
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 37!
Figure!4.!Importance!des!variables!obtenues!par!forêts!aléatoires!
!
!
!
Figure! 5.! Impact! de! la! rotation! semestrielle! des! internes! sur! la! mortalité! en!
réanimation!selon!le!degré!de!sévérité!des!patients.!
!
!
SAPS II
Nombre de DO
SDRA
Choc
Âge
Charlson
Sepsis
hospit. pré réanimation
Polytraumatisme
Saison
Période PRE ou POST
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 38!
Centre! N! Type! Nombre!de!lit! CHU!
1! 6454! Med! 10! Oui!
2! 5768! Poly! 18! Non!
3! 8961! Med! 12! Oui!
4! 10155! Poly! 16! Oui!
5! 1535! Med! 12! Oui!
6! 14483! Med! 20! Oui!
7! 4804! Med! 17! Oui!
8! 10653! Med! 18! Oui!
9! 16676! Med! 24! Oui!
10! 5072! Poly! 12! Non!
11! 1034! Poly! 8! Non!
12! 6647! Poly! 14! Non!
13! 6835! Med! 20! Oui!
14! 489! Med! 12! Oui!
15! 6348! Poly! 12! Non!
16! 13298! Med! 26! Oui!
17! 5222! Poly! 10! Non!
18! 6334! Poly! 15! Non!
19! 4911! Poly! 8! Oui!
20! 8527! Poly! 14! Non!
21! 8474! Poly! 12! Oui!
22! 10863! Med! 15! Oui!
23! 4135! Poly! 10! Non!
[desarmi.org/]. D
ocum
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s (by-‐nc-‐sa).
! 39!
24! 6751! Poly! 10! Non!
25! 1392! Chir! 8! Non!
26! 2443! Med! 12! Non!
27! 3983! Med! 18! Oui!
28! 7724! Med! 10! Oui!
29! 3677! Poly! 12! Non!
30! 8186! Poly! 22! Oui!
31! 13666! Med! 14! Oui!
32! 5874! Poly! 12! Non!
33! 9342! Poly! 10! Non!
34! 6045! Chir! 8! Oui!
35! 7029! Med! 12! Oui!
36! 2906! Chir! 8! Oui!
37! 8639! Med! 10! Oui!
38! 7437! Poly! 12! Non!
!
Table!supplémentaire!1!:!Description!des!réanimations!inclues!dans!l’étude.!
N:!Nombre!de!patients! inclus!dans! les!périodes!PRE!et!POST.!Med!:! rénimation!
médicale,! Chir!:! réanimation! chirurgicale,! Poly!:! réanimation! polyvalente.! Le!
nombre! de! lit! est! le! nombre!moyen! de! lit! dans! la! réanimation! au! cours! de! la!
période!d’inclusion.!
!
!
!
!
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
! 40!
Annexe!1!:!membre!du!réseau!CUBZREA!
!
P.! Trouiller! ! (Hôpital! Antoine! Béclère,! Clamart),! JZP.! Bedos! (Hôpital! André!
Mignot,! Versailles),! A.! VieillardZBaron! (Hôpital! Ambroise! Paré,! Boulogne),! Y.!
Cohen! (Hôpital! Avicenne,! Bobigny),! J.! Labrousse! (Hôpital! Boucicaut,! Paris),! M.!
Safar!(Hôpital!Broussais,!Paris),!C.!Richard!(Hôpital!du!KremlinZBicêtre,!KremlinZ!
Bicêtre),!M.!Wolff!(Hôpital!Bichat,!Paris),!G.!Choukroun!(Centre!Hospitalier!SudZ
Francilien),! J.ZP.!Mira! (Hôpital!Cochin,!Paris),!B.!Verdière!(Hôpital!Delafontaine,!
SaintZDenis),! P.! Kalfon! (Hôpital! des! Diaconesses,! Paris),! J.ZY.! Fagon! (Hôpital!
Européen! Georges! Pompidou,! Paris),! P.! Ho! (Hôpital! de! Gonesse,! Gonesse),! C.!
BrunZBuisson! (Hôpital! Henri! Mondor,! Créteil),! A.! Rabbat! (Hôpital! HôtelZDieu,!
Paris),! F.! Blot! (Institut! Gustave! Roussy,! Villejuif),! C.! Baillard! (Hôpital! Jean!
Verdier,!Bondy),!D.!Dreyfus!(Hôpital!Louis!Mourier,!Colombes),!F.!Baud!(Hôpital!
Lariboisière,! Paris),! C.! Bornstain! (Hôpital! Intercommunal! Le! RaincyZ
Montfermeil),!L.!Pallot!(Hôpital!André!Grégoire,!Montreuil),!H.!Bismuth!(Hôpital!
Paul!Brousse,!Villejuif),!T.!Similowski!(Hôpital!PitiéZSalpétrière,!Paris),!J.!Chastre!
(Hôpital!PitiéZSalpétrière,!Paris),!F.!Bolgert!(Hôpital!Pitié!ZSalpétrière,!Paris),!J.ZL.!
Ricome! (Centre! Hospitalier! Intercommunal! PoissyZSaintZGermainZenZLaye),! H.!
Outin! (Centre! Hospitalier! Intercommunal! PoissyZSaintZGermainZenZLaye),! F.!
Santoli! (Hôpital! Robert! Ballanger,! Aulnay! sous! Bois),! D.! Annane! (Hôpital!
Raymond!Poincaré,!Garches),!B.!Guidet! (Hôpital!SaintZAntoine,!Paris),!B.!Misset!
(Hôpital!SaintZJoseph,!Paris),!B.!Schlemmer!(Hôpital!SaintZLouis,!Paris),!L.! Jacob!
(Hôpital! SaintZLouis,! Paris),! M.! Fartoukh! (Hôpital! Tenon,! Paris),! F.! Bonnet!
(Hôpital!Tenon,!Paris),!and!H.!Mentec!(Hôpital!Victor!Dupouy,!Argenteuil).!
!
[desarmi.org/]. D
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! 41!
Annexe!2!:!!
[desarmi.org/]. D
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s (by-‐nc-‐sa).
[desarmi.org/]. D
ocum
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mon
s (by-‐nc-‐sa).
[desarmi.org/]. D
ocum
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s (by-‐nc-‐sa).
[desarmi.org/]. D
ocum
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s Licen
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mon
s (by-‐nc-‐sa).
[desarmi.org/]. D
ocum
ent sou
s Licen
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mon
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[desarmi.org/]. D
ocum
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s Licen
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