Medizinische Klinik IKlinik für interdisziplinäre

Endoskopie

Cancro dello stomaco:

Il punto di vista dell´endoscopista

Andrea Pace

„Early Gastric Cancer“

Localizzato nella mucosa o sottomucosa

Con o senza interessamento di N

Gastrectomia ancora procedura „gold standard“

Localizzato nella mucosa o sottomucosa

Con o senza interessamento di N

Gastrectomia ancora procedura „gold standard“

Incidenza dell‘ EGC in continuo aumento

• Miglioramento delle procedure diagnostiche

• Screening

Metastasi linfonodali nell‘ EGC intramucosale del 3% e nell‘EGC sottomucosale del 20%;

Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni è del 99% e del 96% rispettivamente

Incidenza dell‘ EGC in continuo aumento

• Miglioramento delle procedure diagnostiche

• Screening

Metastasi linfonodali nell‘ EGC intramucosale del 3% e nell‘EGC sottomucosale del 20%;

Il tasso di sopravvivenza complessivo a 5 anni è del 99% e del 96% rispettivamente

La gastrectomia con linfoadenectomia regionale può essere un „overtreatment“

La gastrectomia con linfoadenectomia regionale può essere un „overtreatment“

0

2000

4000

6000

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12000

14000

1963 1965 1970 1975 1980 1985 1990

EGC

Advanced

Gotoda et al. Gastric Cancer 2007Gotoda et al. Gastric Cancer 2007

Riscontro dell´ EGC in Giappone

Tecniche di EMR

„Lift and Cut“ con endoscopio a doppio canale

(Tada et al. Gastrointest Endosc 1984)

„Suck and Cut“ con overtube (Makucchi et al. Jpn J Surg Gastroenterol 1991)

„Suck and Cut“ con cap

(Inoue et al. Surg Endosc 1990)

„Suck and Cut“ con single band ligator

(Chavez et al. Gastrointest Endosc 1994)

„Simple Snare Resection“ senza nessun altro strumento (Soehendra et al. Endoscopy 1997)

„Suck and Cut“ con multiband ligator

(Soehendra et al. Gastrointest Endosc 2006)

EMR : tecnica Cap

Tecnica di resezione con laccio semplice(senza cap e iniezione)

Lesione posizionata a 6.00-8.00

IL laccio viene posto sopra la

lesione

IL laccio è strettamente

pressato contro la mucosa

Si tira leggermente mentre il

laccio è chiuso

Si utilizza la coagulazione

Tecnica di resezione con laccio semplice

EMR per early gastric cancer in Giappone

Autore n Metodo completa incompleta2CS 1CS EMRC EMRL EMR EMR

Tada 334 334 78% 22%Takekoshi 308 308 74% 26%O-Izumi 256 256 91% 9%Takahashi 140 140 77% 23%Misaki 115 115 47% 53%Atsumi 113 113 63% 37%Honmyo 62 62 69% 31%Hiki 48 48 71% 29%Fujisaki 187 187 62% 38%Chonan 123 46 31 46 70% 30%Tani 86 86 98% 2%Abe 60 25 35 62% 38%

Totale 1832 79% 4% 7% 10% 74% 26%

Kojima T eal Gastrointest Endosc 1998

Tasso di recidiva dopo EMR per Early Gastric Cancer

(en bloc vs. piece meal) Resezione completa

Resezione „en bloc“

(n=1,115)

Tasso di recidiva

911 (82%)

0

Resezione „piece meal“ (n=326)

Tasso di recidiva

146 (45%)

7 (5%)

Gotoda T et. al. Itocho 2002;37:1145-1154(1987-2002)

EMR „en bloc“ nello stomacoEndoscopic Submucosal Dissection (ESD)

Courtesy from H. Ono

ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)

Dissezione Endoscopica Sottomucosale (ESD)

IT-knife Hook knife

TT knife Flex knife

ESD

Courtesy from H. OnoCourtesy from H. Ono

EMR / ESDComplicanze

Sanguinamento• Complicanza più comune• 8% in EMR, 7% in ESD• La maggior parte dei sanguinamenti sono endoscopicamente

gestibili Dolore

• PPI (inibitori della pompa protonica)

Perforazione• Non comune in EMR• 4% in ESD• La maggior parte delle perforazioni sono endoscopicamente

gestibili

Gotoda et al. Endoscopy 2006Gotoda et al. Endoscopy 2006

Perforazione EMR in IT-Knife en bloc

Courtesy from H. OnoCourtesy from H. Ono

Resezione Endoscopica della Mucosa (EMR)

in linea generale è adatta solo per

T1 m circoscritto

Japanese Gastric Cancer Association Guidelines:

• Tumore con basso rischio di metastasi linfonodali

• Dimensioni del tumore e localizzazione adeguata per resezione in blocco

• ( Adeno-Ca differenziato, T1m, < 2 cm, senza ulcerazione )

Estensione delle indicazioni per EMR nell‘ Early Gastric Cancer secondo l‘istologia post-chirurgica

No. di metastasi

linfonodali

95% CI

T1m, adenocarcinoma differenziato

senza invasione vascolare, può essere presente ulcerazione lesione < 3cm, 0/1230 (0%) 0-0.3%

T1m, adenocarcinoma differenziato

senza invasione vascolare, senza ulcerazione senza limitazione nella grandezza della lesione 0/ 929 (0%) 0-0.4%

T1sm1, adenocarcinoma differenziato

senza invasione vascolare lesione < 3cm 0/ 145 (0%) 0-2.5%

T1m, adenocarcinoma indifferenziato

senza invasione vascolare, senza ulcerazione lesione < 2cm 0/ 141 (0%) 0-2.6%

Gotoda T et. al. Gastric Cancer 2000; 3:219-225Eguchi T et al. Digestive Endoscopy 2003; 15:113-6

T1m T1sm

UL (-) UL (+) SM1 SM2≤ 2 cm 2 cm < ≤ 3 cm 3cm < ≤ 3 cm qualsiasi

misura

Adenocarcinoma differenziato

Adenocarcinoma indefferenziato

Profondita´dell´invasione

Istologia

Indicazioni attuali per Gastric EMR in Giappone

Consensus giapponese per EMR Estensione indicazioni per ESD

Chirurgia Clinical trial

Conclusioni

L‘EMR dell‘EGC è attualmente la terapia standard in Giappone e sempre più frequente anche in altri Paesi

La resezione „en bloc“ riduce drammaticamente il tasso di recidiva

L‘ ESD è un metodo utile per la resezione „en bloc“ dell‘EGC, anche se esteso

I problemi sono legati all‘elevato rischio di complicanze

Sono necessarie alte competenze endoscopiche