MEDICINHÅNDTERING PÅ PLEJECENTRE

Et kvalitativt studie om udfordringer i det interprofessionelle samarbejde

mellem almen praksis og plejecentre i Aalborg Kommune

Specialet er udarbejdet af Brith Kjeldal

MedIS, Medical Market Access, 10 semester, 2018

Titel: Medicinhåndtering på plejecentre – et kvalitativt studie om udfordringer i det

interprofessionelle samarbejde mellem almen praksis og plejecentre i Aalborg Kommune.

Semester: 10 semester

Semesterets tema: Patientsikkerhed

Projektperiode: Forår 2018

ECTS: 30

Vejledere: Anne Sigsgaard Sørensen & Kristine Glavind

Projektgruppe: 18gr10014

Brith Kjeldal

Antal tegn (uden mellemrum, kilder og figurer): 106.389

Sideantal (total, inkl. bilag): 324

Antal bilag: 19

Abstract

Background: Medication management in nursing homes is a complex process, that involves a large

number of collaborators in its traditional organisation, which potentially can increase the risk of

adverse events such as medication errors.

Purpose: To disclose how the mode of collaboration in Danish nursing homes potentially can

influence the prevalence of adverse events in relation to medication management, and investigate

how the personnel at nursing homes and general practitioners in Aalborg Kommune perceive their

joint collaboration and the connection between this, and the risk of medication errors.

Method: The first part of the purpose is disclosed through identification of theoretical explanatory

models of adverse events and interprofessional collaboration, as well as published background

literature about challenges in the collaboration between general pracititioners and nursing homes.

The second part of the purpose is investigated through qualitative method. 12 semistructured

interview were conducted based on four empirical cases, each consisting of one interview with a

health care worker, and the assistant leder from the nursing home, as well as a associated general

practitioner. The informants were recruited through purposive, and voluntary sampling. The

interview were transcribed and analysed with basis in a meaning categorical approach across

empirical cases and informants.

Analysis: In general, the informants find their collaboration about mediciation management well-

functioning, but their collaboration is nevertheless characterised by challenges related to the

following four areas; the competences and education of the health care workers, the communication

pathways including Fælles Medicinkort, and different perceptions of the optimal treatment of

vulnerable residents. Furthermore, the informants seems to have trouble relating the collaboration to

the prevalence of adverse events and medication errors.

Conclusion: A mode of collaboration that builds on mutual respect, shared mental models, and

effective communication seems to the increase patient safety, and can therefore be considered an

important defensive layer to adverse events. The documented challenges in collaboration related to

the competences and education of the health care workers, communication pathways, and different

perceptions of the optimal treatment of vulnerable residents seem to be remidied by implementation

of a nursing home pracitioner, as this facilitates close and frequent contact, familiarity between the

personnel at the nursing home and the general practitioner, as well as more systematised and

coordinated work procedures. This can potentially break down the silo thinking and promote the a

shared mental model, which eventually can impact the number of medication erros in the

collaboration.

Abstract

Baggrund: Medicinhåndtering på plejecentre er kompleks og involverer i dets traditionelle

organisering, hvor hver enkelt beboer har sin egen praktiserende læge tilknyttet, mange

samarbejdspartnere, hvilket potentielt kan øge risikoen for utilsigtede hændelser (UTH) i form af

medicineringsfejl.

Formål: At afdække hvordan samarbejdsformen på danske plejecentre potentielt kan påvirke

forekomsten af UTH’er i forbindelse med medicinhåndtering, samt undersøge hvordan

plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede praktiserende læger i Aalborg Kommune opfatter deres

fælles samarbejde og sammenhængen mellem dette og risiko for forekomst af medicineringsfejl.

Metode: Første del af projektets formål er afklaret via identifikation af teoretiske

forklaringsmodeller om UTH’er og samarbejde, samt publiceret baggrundslitteratur om

udfordringer i samarbejdet mellem praktiserende læger og plejecentre. Anden del af formålet er

undersøgt via kvalitativ metode, hvor der er udført i alt 12 semistrukturerede enkeltmands interview

med udgangspunkt i fire empiriske cases (EC), hver bestående af et interview med en social- og

sundhedsassistent (SSA) og den assisterende leder fra plejecenteret samt en tilknyttet praktiserende

læge. Informanterne er rekrutteret via målrettet, frivillig sampling. Interviewene er transkriberet og

analyseret med udgangspunkt i en meningskategorisk tilgang på tværs af ECs og informanttyper.

Analyse: Informanterne finder generelt samarbejdet om medicinhåndtering velfungerende, men

samarbejdet mellem de to parter præges af udfordringer relateret til de følgende fire områder;

plejepersonalets kompetencer og uddannelse, tunge kommunikationsveje, herunder Fælles

medicinkort (FMK), og forskellig opfattelse af optimal behandling af udsatte beboere.

Informanterne synes endvidere at have svært ved at relatere samarbejdet til forekomsten af UTH’er.

Konklusion: En samarbejdsform der bygger på gensidig respekt, shared mental models og effektiv

kommunikation synes at kunne øge patientsikkerheden, og kan således betragtes som en vigtig

sikkerhedsforanstaltning til UTH’er. De dokumenterede samarbejdsudfordringer relateret til

plejepersonalets kompetencer og uddannelse, kommunikationsvejene, og forskellige opfattelser af

optimal behandling af udsatte beboere, synes derfor at kunne afhjælpes ved implementering af

plejehjemslægeordningen, da denne faciliterer tættere og hyppigere kontakt, bedre kendskab

mellem plejepersonalet og plejehjemslægen, samt mere systematiserede og koordinerede

arbejdsgange. Dette kan potentielt nedbryde silotænkningen og fremme opbygningen af en shared

mental model, hvormed antallet af UTH’er i samarbejdet potentielt kan mindskes.

Forkortelsesliste

EC: Empirisk case

FMK: Fælles medicinkort

SSA: Social- og sundhedsassistent

SSH: Social- og sundhedshjælper

UTH: Utilsigtet hændelse

1

Indholdsfortegnelse 1. Preface ....................................................................................................................................................... 3

1.1. Læsevejledning .................................................................................................................................. 3

1.2. Projektets evidensgrundlag ................................................................................................................ 4

2. Indledning .................................................................................................................................................. 6

3. Problemformulering .................................................................................................................................. 9

4. Teoretisk ramme for samarbejdet som kilde utilsigtede hændelser ......................................................... 11

4.1. Forklaringsmodel til utilsigtede hændelser: The Swiss Cheese Model ........................................... 11

4.2. Interprofessionelle samarbejdsmodeller om medicinhåndtering ..................................................... 12

4.3. Succeskriterier for velfungerende interprofessionelt samarbejde .................................................... 15

4.4. Kilder til utilsigtede hændelser i samarbejdet ................................................................................. 17

4.4.1. Samarbejsbarrierer fra lægens perspektiv .................................................................................... 18

4.4.2. Samarbejdsbarrierer fra plejepersonalets perspektiv ................................................................... 19

4.4.3. Tunge kommunikationsveje ........................................................................................................ 19

4.5. Sammenfatning ................................................................................................................................ 20

5. Metode ..................................................................................................................................................... 21

5.1. Studiedesign og empirisk grundlag ................................................................................................. 21

5.2. Rekruttering af informanter ............................................................................................................. 24

5.3. Semistrukturerede enkeltmandsinterview ........................................................................................ 24

5.3.1. Udarbejdelse af interviewguide ............................................................................................... 25

5.3.2. Udførsel af interview ............................................................................................................... 27

5.4. Etiske overvejelser ........................................................................................................................... 28

5.5. Transkription ................................................................................................................................... 28

5.6. Analyse ............................................................................................................................................ 29

6. Analyse og resultater ............................................................................................................................... 32

6.1. Generelle holdninger til det interprofessionelle samarbejde ........................................................... 33

6.2. Samarbejdsudfordringer relateret til kompetencer og uddannelse .................................................. 34

6.2.1. Plejepersonale mødes i stigende grad med anerkendelse fra læger ......................................... 34

6.2.2. Efterspørgsel på sygeplejerskekontakt som kilde til kommunikationsbrist ............................. 35

6.3. Samarbejdsudfordringer relateret til tunge kommunikationsveje .................................................... 36

6.3.1. Lange ventetider ved telefonopkald tager tid fra plejecenterets beboere ................................ 36

2

6.3.2. Dårlig koordination af lægebesøg som samarbejdsudfordring ................................................ 37

6.4. Forskellige opfattelser af hensigtsmæssig behandling ved beboere med særlige behov som udtryk

for mangel på shared mental model ............................................................................................................. 38

6.5. Samarbejdsudfordringer relateret til det Fælles medicinkort .......................................................... 39

6.5.1. Manglende ajourføring som potentiel kilde til utilsigtede hændelser ...................................... 39

6.5.2. Omfattende dokumentationskrav som potentiel kilde utilsigtede hændelser .......................... 40

6.6. Manglende opfattelse af samarbejdet som kilde til utilsigtede hændelser ....................................... 41

7. Diskussion af analysefund ....................................................................................................................... 43

7.1. Inkongruente udtalelser om samarbejdet ......................................................................................... 43

7.2. Plejepersonalets kompetencer som potentiel kilde til samarbejds-udfordringer og utilsigtede

hændelser ..................................................................................................................................................... 44

7.3. Tunge kommunikationsveje som potentiel kilde til samarbejds-udfordringer og utilsigtede

hændelser ..................................................................................................................................................... 45

7.4. Fælles medicinkort som potentiel kilde til samarbejdsudfordringer og utilsigtede hændelser ........ 46

7.5. Manglende opfattelse af sammenhæng mellem UTH’er og samarbejde ......................................... 47

8. Anbefalinger ............................................................................................................................................ 49

9. Metodediskussion .................................................................................................................................... 52

9.1. Udvælgelse og rekruttering af informanter...................................................................................... 52

9.1.1. Rekruttering af social- og sundhedsassistenter ........................................................................ 52

9.1.2. Rekruttering af læger ............................................................................................................... 52

9.1.3. Dannelse af empiriske cases .................................................................................................... 52

9.2. Interview .......................................................................................................................................... 53

9.2.1. Antal interview ........................................................................................................................ 53

9.2.2. Interview setting ...................................................................................................................... 53

9.2.3. Mangel på pilottest af interviewguide ..................................................................................... 54

9.3. Forskerens rolle ............................................................................................................................... 55

9.4. Validitet og generaliserbarhed ......................................................................................................... 55

9.5. Implikationer for fremtidig forskning .............................................................................................. 56

10. Konklusion .......................................................................................................................................... 57

11. Litteraturliste ....................................................................................................................................... 58

3

1. Preface

Nærværende specialeprojekt er udarbejdet i perioden januar til maj 2018 af Brith Kjeldal,

studerende fra Medicin med Industriel Specialisering fra retningen Medical Market Acess på

Aalborg Universitet. Rapportens omdrejningspunkt er udsprunget af et møde med konsulent Anne

Sofie Mørk Puggard fra kvalitetsenheden for praktiserende læger (Nord-KAP) i Aalborg.

Som led i en landsdækkende ordning indført af de Danske Regioner, Kommunernes

Landsforening og de Praktiserende Lægers Organisation har Aalborg Kommune igangssat

indfasning af plejehjemslæger på kommunens plejecentre over en to årig periode startende i

2017.(Aalborg Kommune 2017; KL, PLO & Danske Regioner 2016) Dette har ledt til øget fokus på

det interprofessionelle samarbejde om medicinhåndtering mellem almen praksis og det kommunale

ældreområde, som i følge kommunale praksiskonsulenter fra Aalborg Kommune indeholder en

række samarbejdsudfordringer, som i værste tilfælde kan lede til medicineringsfejl.

Dette specialeprojekt har til formål at undersøge hvordan plejepersonalet på plejecentre og

tilknyttede praktiserende læger opfatter deres fælles arbejde, og ser sammenhængen mellem dette

og risiko for forekomst af medicineringsfejl. Projektet retter sig derfor hovedsageligt mod

praktiserende læger og plejepersonale fra kommunale plejecentre i Aalborg Kommune, som kan

anvende projektets forslag og ideer til, hvordan deres interprofessionelle samarbejde kan forbedres

og optimeres.

Der skal lyde en særlig tak til Anne Sofie Mørk Puggard fra Nord-KAP og Janus Laust

Thomsen fra forskningsenheden for almen praksis for god sparring, samt Lea Sinding Mortensen fra

Aalborg Kommune for at biddrage med deres kontakter, der har muliggjort projektets tilbliven.

Ligeledes skal der lyde en tak til de praktiserende læger og plejepersonale fra plejecentre, der har

sagt ja til at indgå i projektet.

1.1. Læsevejledning

Projektet indledes i kapitel 1.2 med en beskrivelse af evidensgrundlaget og de litteratursøgninger,

der ligger til grund for projektets tilblivelse, efterfulgt af en indledning i kapitel 2, hvor

ræsonnementet for projektets udførelse præsenteres. I kapitel 3 præsenteres projektets

problemformulering og formål. I kapitel 4 præsenteres det teoretiske fundament for projektet,

herunder forklaringsmodeller for forekomsten af utilsigtede hændelser (UTH’er) og

interprofessionelt samarbejde, samt en redegørelse for hvilke udfordringer, der præger samarbejdet

mellem almen praksis og plejecentrene set ud fra den identificerede danske og udenlandske

baggrundslitteratur. Projektets kapitel 5 rummer en redegørelse for valg af metoder til indsamling af

empiri og dertilhørende teori, mens fundene fra dataindsamlingen præsenteres i kapitel 0. I kapitel 7

4

diskuteres disse, og i kapitel 8 præsenteres konkrete anbefalinger til at optimere samarbejdet

mellem almen praksis og plejecentrene i Aalborg Kommune udarbejdet på baggrund af

interviewfundene. Kapitel 9 indeholder en diskussion af de anvendte metoder, en diskussion af

fundenes validitet og generaliserbarhed, samt implikationer for fremtidig forskning. Endelig

indeholder kapitel 10 projektets konklusion, og kapitel 11 en liste over anvendt litteratur.

1.2. Projektets evidensgrundlag

Baggrundslitteraturen, der danner evidensgrundlaget for nærværende projekt, er identificeret dels

via to systematiserede litteratursøgninger og dels via afsøgning af grå litteratur. De systematiserede

litteratursøgninger er anvendt til at identificere relevant videnskabelig litteratur omkring (1)) de

udfordringer, der er dokumenteret i samarbejdet omkring plejehjemsbeboeres medicinering mellem

almen praksis og plejecentre i international regi, og (2)) sammenhængen mellem det

interprofessionelle samarbejde og patientsikkerheden. Litteratursøgningerne er foretaget af

projektets forfatter, Brith Kjeldal, i perioderne fra 25.01.2018-15.02-2018 og 21.05.2018-

25.05.2018 i søgedatabaserne PubMed, Cinahl og Embase. Disse databaser er valgt på baggrund af

deres indhold af sundhedsvidenskabeligt og sygeplejefagligt litteratur. Den første systematiserede

litteratursøgning tager udgangspunkt i en bloksøgning med fire facetter med de overordnede temaer:

almen praksis, det kommunale ældreområde, samarbejde og medicineringsfejl. Den anden

litteratursøgning tager udgangspunkt i to facetter med de overordnede temaer: samarbejde og

patientsikkerhed. Til hver af disse er der tilknyttet søgeord, som er udvalgt baseret på, at disse

termer var dominerende i fritekst søgninger på Google Scholar. Søgetermerne kan ses i bilag 1, og

som det fremgår der, er der både anvendt thesaurussøgninger og fritekstsøgninger. I bloksøgningen

blev de enkelte søgeord kombineret inden for facetterne med den boolske operator OR til at udvide

søgningen, mens AND blev anvendt i mellem de enkelte facetter til at indsnævre søgningen. Der er

både søgt på alle facetter samlet og relevante kombinationer heraf. Resultaterne er yderligere

indsnævret ved at sætte ”full text” samt dansk- og engelsk-sproget litteratur som inklusionskriterier.

Resultaternes relevans er vurderet over tre omgange ud fra titel, abstract og den fulde tekst, se bilag

1. Foruden bloksøgningen er der suppleret med kædesøgninger, hvor referencelisten i relevante

kilder fra bloksøgningen er gennemgået. Dette er ligeledes gjort med relevante kilder fra første

kædesøgning. Således er der udført kædesøgning to gange med henblik på at identificere eventuelle

relevante kilder, som ikke blev identificeret ud fra de oprindelige bloksøgninger.

Grå litteratur er afsøgt med henblik på at identificere undersøgelser lavet i dansk kontekst. Da

formålet med projektet er rettet lokalt mod Aalborg Kommune, synes en afsøgning af grå litteratur

at være essentiel. Der er udført fritekstsøgninger på Google og på Bibliotek.dk, samt i Styrelsen for

5

Patientsikkerheds (https://stps.dk/da/udgivelser/) og Dansk Selskab for Patientsikkerheds arkiver

(https://patientsikkerhed.dk/materialer/?publikationer=on).

Den danske litteratur omkring årsager til medicineringsfejl i kommunalt regi er generelt sparsom,

og ligeså er litteraturen omkring medicineringsfejl, som opstår i samarbejdet om medicinhåndtering

mellem plejecentre og almen praksis. Der er ikke identificeret nogen publicerede videnskabelige

artikler omhandlende sidstnævnte. Den primært anvendte danske litteratur i denne afhandling

inkluderer et idé- og inspirationsoplæg for samarbejdet mellem plejecentre og almen praksis udgivet

af Sundhedsstyrelsen i 2011. Dette oplæg, som er tiltænkt faglig rådgivning til andre i udviklingen

af det lokale samarbejde mellem almen praksis og plejecentrene, beskriver forslag og ideer til

hvordan samarbejdet kan forbedres med udgangspunkt i lokale erfaringer fra Frederiksberg

Kommune.(Sundhedsstyrelsen 2011) Ydermere inkluderer det en evaluering af pilotprojektet ”Fast

tilknyttede læger på plejecentre” udført af Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, som testede

plejehjemslægeordningen på syv forskellige plejecentre, samt samt en lokal erfaringsopsamling om

det samme fra Aalborg Kommune i 2017.(Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014;

Aalborg Kommune 2017)

6

2. Indledning

Flere og flere borgere vil i de kommende år få brug for ældrepleje på landets plejecentre. Dette

skyldes delvist den aldrende befolkning, og delvist de effektiviseringskrav sygehusene pålægges,

som medfører at borgere udskrives hurtigere fra sygehuset end normalt.(Müller et al. 2018;

Szczepura & Wild 2011; Supper et al. 2014) En central del af ældreplejen på plejecentre er den

medicinske behandling; enten med formål at kurere patienten, give palliativ behandling eller blot at

forbedre beboerens livskvalitet.(Handler et al. 2006) Medicinhåndteringen af plejehjemsbeboere er

dog ikke uden problemer og er ofte en anledning til UTH’er i form af medicineringsfejl.(Styrelsen

for Patientsikkerhed 2017) UTH’er defineres jvf. sundhedsloven som ”på forhånd kendte og

ukendte hændelser og fejl som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller

kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf pga. andre

omstændigheder.”(Sundhedsstyrelsen 2018) I følge en årsopgørelse fra 2016 af Styrelsen for

Patientsikkerhed er UTH’er omhandlende medicinering blandt de hyppigst indrapporterede

hændelser i hele sundhedssektoren, og i 2016 var de tilmed hyppigst indrapporteret fra

kommunerne, herunder fra plejecentrene. Her udgjorde UTH’er relateret til medicinering hele 64%

af de indrapportede hændelser.(Styrelsen for Patientsikkerhed 2017)

Medicineringsfejl kan defineres som ”en fejl i medicineringsprocessen, som enten er skadelig

eller har potentiale til at være skadelig for patienten”.(Aronson 2009 citat oversat af forfatter)

Termen bør derfor differentieres fra UTH’er, da UTH’er kan skyldes medicineringsfejl, men ikke

alle medicineringsfejl leder til UTH’er.(Aronson 2009) Som det fremgår af definitionen kan

medicineringsfejl opstå i alle led i medicineringsprocessens fem faser; ordination, transkription,

dispensering, administration og monitorerering, som er illustreret i figur 1 med uddybende

beskrivelser af faserne.(Mainz et al. 2013, 304; Verrue et al. 2009; Aronson 2009)

Figur 1: Medicineringsprocessens fem faser i kronologisk rækkefølge fra venstre mod højre. Ordinationen

er lægens beslutning om at opstarte en patient i behandling med enten receptpligtig- eller håndkøbsmedicin,

mens transkription er overførslen af information om medicinordinationen til andre aktører.

Dispenseringsfasen omfatter optælling og/eller tilberedning af medicinen før administration (udlevering af

medicinen til patienten). Monitoreringsfasen omfatter en evaluering af, hvorvidt behandlingen har den

ønskede effekt, samt om den skal fortsættes eller seponeres (fjernes). Figuren udarbejdet med inspiration

fra: Mainz J, Bartels P, Bek T, Møller Pedersen K, Krøll V & Rhode P. 2013. Kvalitetsudvikling I Praksis.

1sted. Munksgaard.

7

Uafhængigt af hvor i medicineringsprocessen fejlen opstår, kan medicineringsfejl have alvorlige

konsekvenser for beboere på plejecentre, da det kan lede til gener, smerte og besvær, samt i værste

tilfælde øget dødelighed.(Szczepura & Wild 2011; Lassetter & Warnuck 2003) I følge Szcepura &

Wild samt Fahrni et al. er forekomsten af medicineringsfejl ligeledes associeret med øgede

omkostninger i sundhedsvæsenet i form af indlæggelser og behandling.(Szczepura & Wild 2011;

Fahrni et al. 2014) Dette understreger vigtigheden af at forstå, hvorfor medicineringsfejlene er

hyppigt forekommende på plejecentre.

Beboerkarakteristika som mulig kilde til medicineringsfejl?

Der er flere grunde til, at medicineringsfejl er hyppigt forekommende ved ældre bosat på

plejecentre. For det første er beboerne ofte ældre, skrøbelige og associeret med komplekse

sygdomshistorier, der kræver behandling med flere forskellige medikamenter samtidigt - såkaldt

polyfarmaci.(Alldred et al. 2016; Szczepura & Wild 2011; Christensen 2017) Alene antallet af

lægemidler, der administreres, øger nemlig sandsynligheden for medicineringsfejl.(Mainz et al.

2013, 305) I følge en national undersøgelse fra 2016 af forholdene på danske plejecentre udført af

Sundheds- og Ældreministeriet, får kvinder og mænd på plejecentre dagligt i gennemsnit hhv. 6,3

og 6,5 definerede døgndoser, dvs. beboerne modtager den anbefalede daglige dosis af hhv. 6,3 og

6,5 forskellige medikamenter.(Sundheds- og Ældreministeriet 2016a; Lunding 2015) Dette,

sammen med at beboerne fremviser aldersbetingede ændringer i den måde lægemidlet optages,

fordeles og udskilles af kropppen, gør, at de hyppigere kræver ændringer i medicineringen, hvilket

også øger risikoen for medicineringsfejl.(Dilles et al. 2011; Verrue et al. 2009; Barber et al. 2009)

Da størstedelen af beboerne på plejecentre ligeledes kan være kognitivt svækkede, formår de ofte

ikke at videregive besked til plejepersonalet om, at de oplever medicinrelaterede problemer, før

mere alvorlige bivirkninger indtræffer.(Alldred et al. 2016; Crespin et al. 2010; Barber et al. 2009)

Samarbejdet som mulig kilde til medicineringsfejl?

En anden mulig årsag, til at der sker mange medicineringsfejl på plejecentre, er, at

medicinhåndteringen er tværsektoriel og kompleks.(Vogelsmeier et al. 2013) Dette skyldes, at

medicinhåndteringen involverer en række forskellige sundhedsprofessionelle, som samarbejder om

at sikre, at beboerens behandling har maksimal effekt og minimal risiko.(Vogelsmeier et al. 2013) I

følge Cohen et al. er 70% af alle medicineringsfejl associeret med dysfunktionelt samarbejde i

teams (Cohen et al. 2018), hvilket understøtter behovet for et velfungerende interprofessionelt

samarbejde mellem almen praksis og plejepersonalet på de kommunale plejecentre. Dette har

endvidere siden 2006 været et meget omtalt emne, fordi samarbejdets traditionelle organisering,

hvor beboerne er tilknyttet deres egen praktiserende læge, antages at give anledning til flere

kommunikationsfejl og i sidste ende medicineringsfejl.(Det Nationale Forskningscenter for Velfærd

8

2014; Sundhedsstyrelsen 2011) Da beboerne har frit lægevalg, har de fleste beboere været tilknyttet

deres egen praktiserende læge, og som resultat heraf er plejepersonalet fra plejecentrene i kontakt

med mange forskellige lægepraksisser. I følge Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, har de

største plejecentre i landets storbyer således kontakt med op til 150 forskellige praktiserende

læger.(Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014) Da plejepersonalets vagttider samtidig

varierer, medfører dette en række kontaktflader, hvor det sjældent er de samme to personer fra de

forskellige instanser, der har kontakt fra gang til gang. Dette besværliggør medicineringsprocessen,

og kan potentielt øge risikoen for medicineringsfejl, fordi der er mange steder, hvor

kommunikationen kan briste.(Leonard et al. 2004; Fleischmann et al. 2016)

I 2006 var indførsel af såkaldte plejehjemslæger derfor for første gang på den politiske

dagsorden, men foreslaget blev afslået af hensyn til det frie lægevalg.(Sundhedsstyrelsen 2011) I

2011 igangsatte Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Socialeforhold samt Ministeriet

for Sundhed og Forebyggelse et pilotprojekt med formål at undersøge, hvorvidt indførsel af en fast

tilknyttet plejehjemslæge har effekt på bl.a. samarbejdet mellem plejecenter og almen praksis og

kvaliteten i pleje- og behandlingsforløbet af beboere på plejecentre.(Det Nationale Forskningscenter

for Velfærd 2014) Undersøgelsen viste lovende resultater både i form af færre forbyggelige

sygehusindlæggelser og forbedret kommunikation mellem almen praksis og plejecentre.(Det

Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014) Sidenhen har de Danske Regioner, Kommunernes

Landsforening og de Praktiserende Lægers Organisation indført en landsdækkende ordning med

hensigt at tilknytte en fast plejehjemslæge på alle landets plejecentre inden 2019.(KL, PLO &

Danske Regioner 2016) I Aalborg kommune indfases denne ordning over en to-årig periode fra

2017 med fire indfasningsrul.(Aalborg Kommune 2017) Der er på nuværende tidspunkt (april,

2018) 23 plejecentre med fast tilknyttet plejehjemslæge ud af kommunens i alt 37 plejecentre, se

bilag 18.(Aalborg Kommune 2018)

Det øgede fokus på det interprofessionelle samarbejde mellem almen praksis og kommunale

plejecentre i forbindelse med plejehjemslægeordningen har endvidere rettet fokus mod samarbejdet

i sin helhed, som antages at præges af en række udfordringer, der i sidste ende potentielt kan øge

risikoen for medicineringsfejl og UTH’er. I takt med at flere og flere ældre får behov for en plads

på et plejecenter, kan der derfor, hvis der ikke handles snarligt, potentielt blive flere ældre, der

oplever medicineringsfejl.(Szczepura & Wild 2011) Dette indikerer et behov for studier, der retter

fokus mod, hvad det er for samarbejdsudfordringer de praktiserende læger og plejepersonalet

oplever, samt hvordan samarbejdet potentielt kan påvirke forekomsten af medicineringsfejl.

9

3. Problemformulering

En mere grundig forståelse for hvilke udfordringer, der præger samarbejdet mellem praktiserende

læger og plejepersonalet på plejecentre er første trin i at kunne forebygge eller undgå de

medicineringsfejl, der opstår i det interprofessionelle samarbejde om medicinhåndtering mellem

almen praksis og plejehjem.

Med baggrund heri har nærværende specialeprojekt til formål at afdække (1)) hvordan

samarbejdsformen på danske plejecentre potentielt kan påvirke forekomsten af UTH’er i

forbindelse med medicinhåndtering, samt (2)) undersøge hvordan plejepersonalet på plejecentre og

tilknyttede praktiserende læger i Aalborg Kommune opfatter deres fælles samarbejde omkring

medicinhåndtering, og ser sammenhængen mellem dette og risiko for forekomst af

medicineringsfejl. Med udgangspunkt heri vil der udarbejdes anbefalinger, til hvordan eventuelle

udfordringer i samarbejdet kan afhjælpes.

Første del af nærværende problemformulering afdækkes via inddragelse af teoretiske

forklaringsmodeller om UTH’er og succeskriterier for interprofessionelt samarbejde, samt

publiceret baggrundslitteratur om udfordringer i samarbejdet om medicinhåndtering mellem de

praktiserende læger og plejepersonale fra plejecentre. Anden del af problemformuleringen vil blive

undersøgt via kvalitativ metode, hvor interview udføres med hhv. praktiserende læger og

plejepersonale for at afdække, hvordan de opfatter samarbejdet, og hvilke udfordringer de hver især

oplever sker i forbindelse med deres fælles samarbejde om medicinhåndtering.

Som hjælp til at visualisere rapportens struktur, illustrerer figur 2 et simpelt overblik over projektets

studiedesign. I de følgende kapitler præsenteres de teoretiske forklaringsmodeller og den

publicerede baggrundslitteratur.

10

Figur 2: Simpel illustration af projektets studiedesign, inklusiv sammenhængen mellem første del af

problemformuleringen (lyseblå) og anden del af problemformuleringen (blå). Publiceret baggrundslitteratur

om udfordringer i samarbejdet mellem almen praksis og plejecentre, samt forklaringsmodeller til utilsigtede

hændelser (UTH’er) og -samarbejde anvendes, foruden til besvarelse af første del af problemformuleringen,

også til udarbejdelse af interviewguides og diskussion af analysefund.

12

11

4. Teoretisk ramme for samarbejdet som kilde utilsigtede hændelser

4.1. Forklaringsmodel til utilsigtede hændelser: The Swiss Cheese Model

Siden 2004 har UTH’er været et meget centralt begreb inden for arbejdet med patientsikkerhed i

Danmark.(Pedersen et al. 2003; Mainz et al. 2013) På dette tidspunkt blev det lovpligtigt at

indrapportere UTH’er som sundhedsprofessionel fagperson på landets sygehuse til Dansk

Patientsikkerhedsdatabase. Sidenhen er loven i 2010 udvidet til også at omfatte primærsektoren,

herunder praktiserende læger og ældreplejen.(Sundhedsstyrelsen 2018; Patientombuddet 2012)

Formålet med indrapporteringen er at danne rammerne for systematisk læring gennem analyse og

videreformidling af de indrapporterede hændelser.(Sundhedsstyrelsen 2018) Den systematiske

læring har rod i den såkaldte ”systemtilgang”, som skal ses i kontrast til ”persontilgangen”. Begge

tilgange er måder at forholde sig til, at mennesket laver fejl.(Reason 2000) I persontilgangen holdes

den enkelte fagperson, der er involveret i hændelsen ansvarlig, og grunden, til at UTH’er opstår,

antages at skyldes f.eks. manglende opmærksomhed eller glemsomhed. I systemtilgangen er fokus

derimod på de forhold, individerne arbejder under, og det anerkendes, at systemet er komplekst, og

at når der sker fejl, så er det ikke på grund af den individuelle person, men fordi de

sikkerhedsforanstaltninger, der findes i systemet, fejler.(Reason 2000)

En teoretisk model, der ofte anvendes ved systemtilgangen, er psykologen James Reasons’

såkaldte ”Swiss Cheese Model of Accident Causation” som er illustreret i figur 3.(Perneger 2005)

Modellens tilblivelse er først inspireret af ganske almindelige hverdagsfejl og senere industrielle

ulykker, såsom Tjernobylulykken i 1986, og siden dets tilblivelse er modellen anvendt bredt inden

for forskellige felter, herunder flyindustrien og sundhedsvæsenet.(Larouzée & Guarnieri 2015)

Modellen illustrerer, at fejl sker på grund af flere huller i sundhedsvæsenets forsvar og

sikkerhedsforanstaltninger. Hullerne i sikkerhedsforanstaltningerne, der i figur 3 er illustreret som

hullerne i sweiserosten, er konstant i bevægelse, og der sker som regel først reel skade, når flere

huller i de mange forsvarsmekanismer er tilstede samtidigt.(Reason 2000)

I følge Reason findes der to årsager til, at kan forekomme huller i systemets forsvarsmekanismer

og sikkerhedsforanstaltninger; latente tilstande og aktive fejl.(Reason 2000) Latente tilstande

skyldes den måde systemet eksempelvis er designet og styret på, og de kan enten medføre tilstande i

systemet, som fremprovokerer fejl, f.eks. midlertidig tilstedeværelse af utilstrækkeligt udstyr eller

underbemanding, eller medvirke til vedvarende huller i forsvaret. De aktive fejl som derimod begås

af de personer, der er i kontakt med systemet eller patienten (dvs. praktiserende læger og

plejepersonale), kan enten være bevidste fejl (såkaldte ”violations”) eller menneskelige fejl, såsom

glemsomhed (”lapses”) eller uopmærksomhed (”slips”).(Reason 2000) Med andre ord argumenterer

12

modellen for, at latente fejl kan skabe de rette omstændigheder til, at plejepersonalet og de

praktiserende lægers aktive fejl kan lede til patientskade.(Underwood & Waterson 2014)

Figur 3: Swiss Cheese Model of Accident Causation. De enkelte skiver ost illustrerer

sikkerhedsforanstaltninger i systemet, og huller i skiverne kan forekomme enten pga. latente fejl eller aktive

fejl. Der forekommer kun fejl, såfremt flere huller i forsvarsmekanismerne forekommer samtidigt. Figuren

er udarbejdet med inspiration fra: Perneger, Thomas V. 2005. “The Swiss Cheese Model of Safety

Incidents: Are There Holes in the Metaphor?” BMC Health Services Research 5:1–7.

https://doi.org/10.1186/1472-6963-5-71.

Baseret på ovenstående forekommer således to tilgange til at håndtere tilstedeværelsen af

menneskelige fejl i forbindelse med medicinhåndtering af plejehjemsbeboere (1)) skabe bedre

systemer, der lettere afværger fejl, eller (2)) forsøge at begrænse tilstedeværelsen af fejlen. Generelt

tilstræbes førstnævnte metode, da denne betragtes som værende mest effektiv.(Reason 2000) Uanset

metoden der anvendes, er en forudsætning for at det lykkedes dog, at der opnås en grundig

forståelse for, hvorfor fejlen opstår i første omgang.(Patientombuddet 2012) I de følgende tre afsnit

præsenteres derfor først samarbejdsmodeller i forhold til medicinhåndtering, succeskriterier for

interprofesssionelt samarbejde, og dernæst dokumenterede udfordringer i samarbejdet om

medicinhåndtering.

4.2. Interprofessionelle samarbejdsmodeller om medicinhåndtering

Medicinhåndtering og sikring af at beboere på plejecentre modtager den korrekte sundhedsfaglige

behandling udgør, som tidligere nævnt, et komplekst samarbejde med mange aktører, hvilket øger

risikoen for fejl.(Sundheds- og Ældreministeriet 2016a; Alldred et al. 2016) Figur 4 viser en

forsimplet model over strukturen af dettte samarbejde i forhold til medicineringsprocessens trin,

13

inklusiv de vigtigste aktører set i en dansk kontekst.(Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2009)

Modellen viser både aktiviteterne forbundet med den traditionelle samarbejdsform, hvor hver enkelt

beboer er tilknyttet sin egen praktiserende læge, og den nye samarbejdsform, hvor der

implementeres en plejehjemslæge på plejecenteret (den striplede linje). Da der i nærværende projekt

fokuseres på almen praksis og plejepersonalet på plejecentrene som hovedaktører i

medicinhåndteringen af beboere på plejecentre (Sundhedsstyrelsen 2011), inddrager modellen ikke

apoteker eller sygehuse, selvom de også betragtes som vigtige aktører i

medicinhåndteringen.(Sundheds- og Ældreministeriet 2016a) I det følgende beskrives først den

traditionelle samarbejdsmodel og dernæst ekstra initiativer, der er forbundet med den nye

samarbejdsmodel.

Figur 4: Forsimplet model over medicineringsprocessen af beboere på plejecentre, inklusiv de to vigtigste

aktører. Den praktiserende læge står for beboerens udredning, samt ordination og receptudskrivelse, hvis

beboerens tilstand kræver medicinsk behandling. Plejepersonalet på plejecenteret står for dispensering,

administration og monitorering af behandlingen. Kontakten mellem almen praksis og plejecentrene foregår

typisk over telefon eller edifact foruden ved sygebesøg og årlig medicingennemgang. Lægens og

plejepersonalets journalsystemer er linket sammen via det Fælles Medicinkort (FMK). Den striplede linje

repræsenterer de ekstra indsatser, der er forbundet med implementeringen af faste plejehjemslæger. Figuren

er udarbejdet med inspiration fra: Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2009. “Et Patientsikkerhedsperspektiv

På Medicinering I Danmark.”

14

Plejepersonalet på plejecenteret består overvejende af social- og sundhedshjælpere (SSH) og social-

og sundhedsassistenter (SSA), som samarbejder om at varetage den daglige pleje af

beboeren.(Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2009) SSH’erne udfører primært pleje- og

rehabiliteringsopgaver, men kan, hvis de har en overbygning i medicinadministration, også

administrere medicin til beboeren. Det er dog SSA’erne, der udfører sygepleje og varetager

størstedelen af beboerens medicinering, herunder dispensering af medicinen.(Sundheds- og

Ældreministeriet 2016a) SSA’erne er endvidere ansvarlige for at observere og reagere på ændringer

i beboernes tilstande, som kræver yderligere udredning, og de varetager derfor den primære kontakt

med beboerens almen praktiserende læge.(Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2009; Det Nationale

Forskningscenter for Velfærd 2014; Sundheds- og Ældreministeriet 2016a) Dette kan ske i samspil

med sygeplejersker, som der ligeledes er tilknyttet på nogle plejecentre.(Sundheds- og

Ældreministeriet 2016a) I Aalborg Kommune er det dog under 50% af plejecentrene, der har ansat

en sygeplejerske på plejecentret, men plejecentrene samarbejder ofte med

hjemmesygeplejen.(Sundheds- og Ældreministeriet 2016; Dansk Sygeplejeråd 2015)

Kontakten til de praktiserende læger kan foregå enten via telefon, hovedsageligt ved akutte

henvendelser, eller edifact, som er et elektronisk meddelelsessystem, der hovedsageligt anvendes

ved ikke-akutte henvendelser.(Sundhedsstyrelsen 2011) Ved behov for fysisk eksamination kan de

praktiserende læger tage på lægebesøg på plejecenteret, eller hvis muligt tilses beboeren i

lægepraksissen i følge med pårørende eller plejepersonale. Foruden disse to kontaktflader, er

plejepersonalet og de praktiserende læger i kontakt ved beboerens indflytning samt ved en årlig

gennemgang af beboerens medicin. Disse to procedurer kan betragtes som en del af systemets

sikkerhedsforanstaltninger til at der sker UTH’er jf. figur 3.

De praktiserende læger varetager hovedsageligt udredning og diagnostik af beboeren, samt

ordination og receptudskrivelse af relevant medicin.(Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2009; Det

Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014) Dette sker dog med input og observationer fra

plejepersonalet, hvilket understreger de to parters afhængighed af hinanden. Umiddelbart efter

kontakt med beboeren journaliserer de praktiserende læger oplysninger om den konkrete

patientkontakt, behandling og ordination af lægemidler i patientens journal, jvf. ”bekendtgørelsen

om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler”.(Sundheds- og Ældreministeriet 2015;

Sundheds- og ældreministeriet 2016b) Medicinordinationen journaliseres i det elektroniske

medicinmodul, som endvidere indeholder en kontaktflade til det Fælles Medicinkort (FMK). FMK

er et online medicinmodul, som alle sundhedsprofessionelle kan tilgå med henblik på at lette den

tværsektorielle kommunikation om medicinering.(Hellebek 2017; Medcom & NSI 2011)

Plejepersonalet kan således via deres eget interne journalsystem tilgå FMK, og

15

ordinationsændringer foretaget af den praktiserende læge overflyttes direkte til plejecenterets

journalsystem efter godkendelse af plejepersonalet, hvilket mindsker risikoen for

transkriptionsfejl.(Raben Sørensen 2011) Når plejepersonalet dernæst dispenserer og administrerer

medicin, foregår det i overenstemmelse med ordinationen på FMK, hvormed det sikres, at patienten

modtager den behandling, lægen har ordineret.(Sundheds- og Ældreministeriet 2015) Dette kan

således ligeledes betragtes som en sikkerhedsforanstaltning til UTH’er jf. figur 3. Monitoreringen af

den igangsatte behandling involver både praktiserende læger og plejepersonalet, hvorfor denne fase

særligt sætter store krav til deres interprofessionelle samarbejde.(Dilles et al. 2011)

Ved implementering af plejehjemslægeordningen vil der, som det fremgår af den striplede linje i

figur 4, igangsættes yderligere intiativer til kontakt mellem plejehjemslægen og plejepersonalet

end de beskrevne ovenfor. Foruden at varetage behandling af plejcenterets beboere, skal

plejehjemslægen i forbindelse med ansættelsen også udbyde sundhedsfaglig rådgivning til

plejecenterets personale.(Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014) I følge Aalborg

Kommunes erfaringsopsamling samt Det Nationale Forskningscenter for Velfærds resultater fra

pilotundersøgelsen af plejehjemslæger er behandlingsdelen af ordningen typisk organiseret med

periodiske besøg på plejecenteret, hvor relevante beboeres tilstande diskuteres, og de tilses hvis

nødvendigt. Den sundhedsfaglige rådgivning besluttes som regel ad hoc.(Aalborg Kommune 2017;

Det Nationale Forskningscenter for Velfærd 2014)

4.3. Succeskriterier for velfungerende interprofessionelt samarbejde

Som det fremgår af kapitel 4.2. spænder medicinhåndteringen af beboere på plejecentre over flere

faggrupper og fælles arbejdsområder, hvilket sætter krav til deres interprofessionelle samarbejde.

Dette understøttes endvidere af, at flere studier påpeger, at mangel på interprofessionelt samarbejde

og kommunikation kan påvirke patientsikkerheden direkte og lede til et øget antal UTH’er.(Weller

et al. 2014; Stocker et al. 2016; Baldwin & Daugherty 2008; Cohen et al. 2018) Med dette i mente

kan selve samarbejdet derfor ligeledes betragtes som en sikkerhedsforanstaltning til UTH’er jf.

figur 3. Det er derfor essentielt at forstå, hvad det er for grundlæggende elementer i det

interprofessionelle samarbejde, som kan fejle, hvis patientsikkerheden i forbindelse med

medicinhåndtering skal højnes.

4.3.1. Silotænkning og hieraki hæmmer interprofessionelt samarbejde

I følge Hall 2005 er sundhedsvæsenet præget af såkaldt silotænkning, hvor de enkelte

sundhedsprofessioner arbejder isoleret i sin egen silo, og anser deres egen profession som værende

den bedste.(Hall 2005) Dette har bl.a. rod i en historisk tid med udbredt kønsopdeling i de

sundhedsprofessionelles roller, samt den stigende professionalisering og selvstændighed i de

16

enkelte sundhedprofessioner, der er opstået som led i større kompleksitet i patienternes

helbredstilstande.(Braithwaite et al. 2016; D’Amour et al. 2005) Silotænkningen har endvidere

frembragt en hierakisk struktur i sundhedsvæsenet med asymmetrisk magt- og autoritetsfordeling

blandt de sundhedprofessionelle, hvor lægerne typisk tager lederrollen og ansvaret for de

beslutninger, der træffes.(Hall 2005; Braithwaite et al. 2016; Reeves et al. 2017) Hverken

silotænkningen eller den hierakiske opbygning i sundhedsvæsenet understøtter interprofessionelt

samarbejde. Grundelementet i et godt interprofessionelt samarbejde er derfor, at hierakiet og den

psykologiske skelnen mellem ”dem” og ”os” sundhedsprofessionelle imellem nedbrydes, så de

sundhedsprofessionelle indgår i samarbejdet på lige fod.(Weller et al. 2014; Hall 2005) Dette vil

endvidere understøtte god kommunikation – et andet centralt element i det gode samarbejde, som,

hvis det er velfungerende, også potentielt kan virke forebyggende på tilstedeværelsen af

UTH’er.(Brock et al. 2013; Baldwin & Daugherty 2008)

4.3.2. Shared mental model og andre kriterier for interprofessionelt samarbejde

Et kriterie for at de sundhedsprofessionelle kan indgå i samarbejdet på lige fod er, at de

sundhedsprofessionelle både accepterer deres indbyrdes afhængighed af hinanden og de gråzoner,

hvor deres arbejdsopgaver overlapper.(San Martín-Rodríguez et al. 2005) Det er derfor i følge

Weller et al. essentielt, at de sundhedsprofessionelle besidder en såkaldt ”shared mental model”.

Dette betyder, at de sundhedsprofessionelle har en fælles forståelse for hinandens roller og opgaver,

samt en fælles forståelse for den kliniske situation og de behandlingsmål, der igangsættes for

patienten.(Weller et al. 2014) Foruden denne shared mental model er gensidig respekt og tillid, samt

god kommunikation essentielle samarbejdskriterier, som potentielt kan medvirke til færre

UTH’er.(Weller et al. 2014; Cohen et al. 2018) Figur 5 illustrerer en sammenholdning af essentielle

samarbejdskriterier for et velfungerende interprofessionelt samarbejde inddelt i fire kategorier;

relationelle forhold, shared mental model, kommunikation og organisatoriske forhold. Tabellen er

udarbejdet på baggrund studier identificeret i litteratursøgningen, beskrevet i kapitel 1.2.

17

Figur 5: Overblik over essentielle samarbejdskriterier for et velfungerende interprofessionelt samarbejde

inddelt i fire kategorier; relationelle forhold, shared mental model, kommunikation og organisatoriske forhold.

Figuren er udarbejdet med inspiration fra følgende artikler; D’Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin

Rodriguez L & Beaulieu M. 2005. “The Conceptual Basis for Interprofessional Collaboration: Core Concepts

and Theoretical Frameworks.” Journal of Interprofessional Care 19 (sup1):116–31.; Mattessich P.W &

Monsey B.R. 1992. “Collaboration: What Makes It Work. A Review of Research Litterature on Factors

Influencing Successful Collaboration.”; San Martín-Rodríguez L, Beaulieu M.D, D’Amour D & Ferrada-

Videla M. 2005. “The Determinants of Successful Collaboration: A Review of Theoretical and Empirical

Studies.” Journal of Interprofessional Care 19 (SUPPL. 1):132–47; Thomas J & McDonagh D. 2013.

“Shared Language: Towards More Effective Communication.” Australasian Medical Journal 6 (1):46–54. og

Weller, J, Boyd M & Cumin D. 2014. “Teams, Tribes and Patient Safety: Overcoming Barriers to Effective

Teamwork in Healthcare.” Postgrad Med J. 90:149–54.

4.4. Kilder til utilsigtede hændelser i samarbejdet

Forrige kapitel fokuserede på hvordan det ideelle interprofessionelle samarbejde ser ud, og hvordan

dette potentielt kan lede til flere UTH’er, hvis samarbejdet svigter. I dette kapitel fokuseres på de

18

dokumenterede udfordringer i samarbejdet mellem plejecentre og almen praksis fra

baggrundslitteraturen, som i sidste ende kan lede til UTH’er. I langt størstedelen af de identificerede

studier fra litteratursøgningen angives kommunikationsbrist også som et centralt element, der enten

kan lede til medicineringsfejl eller barrierer i samarbejdet.(Fahrni et al. 2014; Crespin et al. 2010;

Steinman et al. 2011; Fleischmann et al. 2016; Müller et al. 2018; Cadogan et al. 1999; Dilles et al.

2011; Vogelsmeier et al. 2007; Al-Jumaili & Doucette 2017; Pharmakon 2006; Sundhedsstyrelsen

2011) I det følgende præsenteres de faktorer, der angives som værende medvirkende til, at

kommunikationen og samarbejdet om medicinhåndtering mellem praktiserende læger og

plejepersonalet ikke fungerer optimalt.

4.4.1. Samarbejsbarrierer fra lægens perspektiv

Fra de praktiserende lægers synspunkt synes sygeplejerskernes kompetencer at være en særlig

barriere for samarbejdsrelationen.(Fleischmann et al. 2016; Cadogan et al. 1999; Dilles et al. 2011;

Robbins et al. 2013; Davies et al. 2011) Dette drejer sig særligt om, at sygeplejerskerne i følge

lægerne ikke altid har en fagligt begrundet indikation for at tilkalde lægen, at beboerens

problemstillinger ikke altid opdages tidsnok, og at sygeplejerskerne ikke altid kan skelne mellem

akutte- og ikke-akutte problemstillinger.(Müller et al. 2018; Cadogan et al. 1999) Sygeplejerskernes

utilstrækkelige kompetencer leder i følge et tysk studie af Fleischmann et al. 2016 til ”unproductive

performance” i forbindelse med lægebesøg på plejecenteret. I studiet af Fleischmann et al. blev det

nemlig fundet, at praktiserende læger særligt lægger vægt på såkaldt ”productive performance”, når

de er på lægebesøg på plejecenteret, hvilket betyder, at de praktiserende læger har en forventning

om, at lægebesøgene er produktive, at tiden ikke spildes, og at den tid, de anvender på plejecenteret,

har en positiv effekt for beboerne.(Fleischmann et al. 2016) ”Productive performance” er også

påvist at påvirkes af ventetid forbundet med at lede efter personalet ved ankomst til

plejecenteret.(Fleischmann et al. 2016) I følge Sundhedsstyrelsen er det fra lægernes synspunkt

også et problem, at der ofte ikke er ”tilstrækkeligt sundhedsfagligt personale på plejecentrene til at

modtage instrukser fra lægen, og som lægen kan kommunikere med vedrørende beboerens

sygdomme og symptomer”.(Sundhedsstyrelsen 2011) I flere studier påpeger lægerne endvidere

plejepersonalets ”turnover” som endnu en barriere for kommunikationen, da dette betyder, at den

praktiserende læge skal forholde sig til flere forskellige medarbejder på plejcenteret.(Barber et al.

2009; Davies et al. 2011; Fleischmann et al. 2016) Endelig beskriver Fleishmann et al., at

sygeplejeskernes omfattende dokumentationskrav yderligere udgør et frustrationsmoment for

lægerne, da det fra lægernes perspektiv er tidskrævende og meningsløst.(Fleischmann et al. 2016)

19

4.4.2. Samarbejdsbarrierer fra plejepersonalets perspektiv

I relation til at de praktiserende læger finder sygeplejerskernes kompetencer utilstrækkelige, har

Cadogan et al. fundet, at mangel på respekt og anerkendelse over sygeplejerskernes virke som

professionel sundhedsperson er en betydningsfuld barriere for samarbejdet fra sygeplejerskernes

perspektiv.(Cadogan et al. 1999) Inkongruente resultater er dog fundet i et studie af

Sundhedsstyrelsen fra 2011, hvor plejepersonalet udtrykker, at de praktiserende læger har for høje

forventninger til plejepersonalet.(Sundhedsstyrelsen 2011) Hvorvidt disse forskelle skyldes

tidsforskellen mellem studierne, og at det ene studie er dansk og det andet internationalt, vides ikke,

men trods denne inkongruens viser flere studier, at de to parters interprofessionelle samarbejde også

præges af en manglende forståelse for hinandens roller i medicinhåndteringen, hvilket måske kan

være forklaringen på ovenstående.(Sundhedsstyrelsen 2011; Dansk Selskab for Patientsikkerhed

2009)

En anden udfordring fra plejepersonalets perspektiv er, at de praktiserende læger generelt ikke

fremstår særligt motiverede for lægebesøg på plejecenteret, og at der skal gode argumenter til, for at

lægen tager på lægebesøg og tilser patienten.(Aalborg Kommune 2017) Ydermere beskrives det

problematisk for plejepersonalet at skulle forholde sig til flere forskellige praktiserende læger, da

lægerne hver især har deres egne måder at gøre tingene på.(Det Nationale Forskningscenter for

Velfærd 2014; Aalborg Kommune 2017)

4.4.3. Tunge kommunikationsveje

En yderligere barriere for samarbejdet mellem plejepersonalet og de praktiserende læger er tunge

kommunikationsveje.(Sundhedsstyrelsen 2011) Som vist i figur 4 vil kommunikationen mellem

plejepersonalet og den praktiserende læge ved pludselige ændringer i en beboers sundhedstilstand

foregå via telefonopkald. Denne kontakt beskrives i flere studier problematisk fra plejepersonalets

synspunkt, fordi plejepersonalets telefonkontakt til den praktiserende læge foregår via opkald på

samme linje som de øvrige borgere, hvilket kan være associeret med meget ventetid.(Jensen &

Pedersen 2010; Cadogan et al. 1999)

I studierne af Müller et al. og Vogelsmeier et al. påpeges utilstrækkelige elektroniske

kommunikationsssystemer yderligere som en vigtig barriere for samarbejdet og kommunikationen

mellem plejecentre og almen praksis.(Müller et al. 2018; Vogelsmeier et al. 2007) I en rapport

udgivet af Region Syddanmark angives kommunikationssystemerne også som en barriere, men det

konkluderes, at det i højere grad de sundhedsprofessionelles kompetencer og anvendelse af

systemet, der er problematisk, fordi systemets funktionalitet ikke udnyttes.(Region Syddanmark

2008) Rapporten er dog udført i hospitalsregi med fokus på anvendelsen af medicinmoduler, og det

20

kan desuden diskuteres hvorvidt problemstillingen stadig er repræsentativ for år 2018, da FMK bl.a.

er kommet til siden da.(Medcom & NSI 2011) Der er dog fundet lignende resultater i et

kandidatstudie af Dehn & Andersen, hvor det dokumenteres, at lægerne har problemer med at

definere flere af de opgaver, de udfører i FMK.(Dehn & Andersen 2015)

4.5. Sammenfatning

Samarbejdet om medicinhåndtering mellem plejepersonale og praktiserende læger er kompleks og

involverer mange samarbejdspartnere og overlappende ansvarsområder.(Sundheds- og

Ældreministeriet 2016a) Lægernes udtryk for sygeplejerskernes utilstrækkelige kompetencer, samt

sygeplejerskernes udtryk for mangel på respekt og anderkendelse fra lægens side kan tyde på, at

samarbejdet om medicinhåndtering på mellem praktiserende læger og plejepersonale præges af den

silotænkning, der især er kendt fra hospitalsregi.(Hall 2005; Cadogan et al. 1999; Fleischmann et al.

2016) Mangel på forståelse for hinandens indbyrdes roller i samarbejdet tyder desuden på mangel

på en shared mental model mellem de praktiserende læger og sygeplejerskerne.(Weller et al. 2014;

Sundhedsstyrelsen 2011) Samarbejdet udfordres endvidere af tunge kommunikationssystemer, både

ved telefonisk og elektronisk kontakt.(Sundhedsstyrelsen 2011) Da et velfungerende samarbejde,

som tidligere nævnt, kan betragtes som sikkerhedsforanstaltning til forekomsten af UTH’er, kan

udfordringerne tilsvarende betragtes som latente tilstande i samarbejdet. Disse kan via negativ

påvirkning af det interprofessionelle samarbejde mellem de praktiserende læger og plejepersonalet,

i sidste ende potentielt fremprovokere et øget antal utilsigtede hændelser i form af

medicineringsfejl.(Weller et al. 2014; Reason 2000)

Til trods for denne viden, er der ikke identificeret nogle studier, der specifikt undersøger, hvad

det er for samarbejds- og kommunikationsudfordringer, der opleves i samarbejdet mellem almen

praksis og plejehjem, og som i sidste ende kan lede til medicineringsfejl. Studiet af Dilles et al.,

hvor de undersøger sygeplejeskers barrierer ift. medicinering af plejehjemsbeboere (Dilles et al.

2011) er dét identificerede studie, der kommer tættest på at undersøge problemstillingen, men her er

fokus ikke udelukkende rettet mod samarbejdet. Det er endvidere diskutabelt hvorvidt resultaterne

fra de internationale studier om kilder til UTH’er i samarbejdet, jf. kapitel 4.4, kan overføres til en

dansk kontekst, da samarbejdsrelationerne mellem almen praksis og plejepersonalet på plejecentre

kan variere lande i mellem. De internationale studiers fokus på relationen mellem læge og

sygeplejerske er eksempelvis ikke nødvendigvis repræsentativ for den danske kontekst, idet det som

nævnt i kapitel 4.2 er det de færreste plejecentre i Danmark, der har en fast sygeplejerske

ansat.(Dansk Sygeplejeråd 2015) Dette indikerer en mangel på dansk litteratur, der undersøger hvad

det er for udfordringer, der præger samarbejdet mellem praktiserende læger og plejepersonale på

plejecentre, som kan være medvirkende til, at der opstår UTH’er i form af medicineringsfejl.

21

5. Metode

5.1. Studiedesign og empirisk grundlag

Med henblik på at undersøge hvordan plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede praktiserende

læger opfatter deres fælles samarbejde omkring medicinhåndtering og ser sammenhængen mellem

dette og risikoen for medicineringsfejl i en dansk kontekst, er der i nærværende projekt taget

udgangspunkt i kommunikationen og samarbejdet mellem disse i Aalborg Kommune. Dette er

undersøgt ved et kvalitativt studie med interview som forskningsmetode. Ifølge Creswell &

Creswell er et af de grundlæggende karakteristika ved kvalitativ metode, at individers subjektive

holdninger til en problematik undersøges, hvilket gør denne metode ideel til at belyse de

individuelle fagpersoners holdning og oplevelser af medicinhåndteringen og samarbejdet.(Creswell

& Creswell 2018, 181–82)

Projektets studiedesign er inspireret af casestudiet og tager udgangspunkt i fire empiriske cases

(EC), som hver inkluderer et interview med hhv. en praktiserende læge, en SSA og en assisterende

leder fra et plejecenter, se figur 6 for et udvidet overblik over studiedesignet. Der udføres således

ialt 12 interview, heraf tre interview med praktiserende læger, SSA’er og assisterende ledere fra

plejecentre. Da der ikke findes nogen gylden samplestørrelse i kvalitativ forskning (Creswell &

Creswell 2018, 186), anvendes ofte en tommelfingerregl der hedder 15+/-10 interview, eller et

princip om informativ redundans, dvs. at det at foretage yderligere interview ikke leder til

yderligere information, om den problemstilling der undersøges.(Fusch & Ness 2015; Sim et al.

2018; Kvale & Brinkmann 2009, 134) Ofte er det dog nødvendigt at bestemme en samplestørrelse a

priori (Sim et al. 2018), og antallet af interview i nærværende projekt er derfor baseret på en

forventning om, at 12 interview er tilstrækkeligt til at opnå en fyldestgørende forståelse af de tre

informanters holdninger om deres fælles samarbejde om medicinhåndtering af plejehjemsbeboere.

22

Figur 6: Flowchart over studiedesignet anvendt i dette projekt samt dets faser. Forud for dataindsamlingen i

de fire empiriske cases (EC) er informanterne udvalgt og rekrutteret, og der er udarbejdet interviewguides på

baggrund af baggrundslitteraturen omkring samarbejdsudfordringer og teoretiske forklaringsmodeller for

UTH’er og samarbejde. Efterfølgende er interviewene transkriberet og analyseret, hvilket slutteligt leder til

en fortolkning af, hvilke udfordringer der præger det interprofessionelle samarbejde i de fire ECs. Figuren er

udarbejdet med inspiration fra Kvales syv faser af en interviewundersøgelse. Kvale S. & Brinkmann S. 2009.

Interview - Introduktion Til et Håndværk. 2nded. Hans Reitzels Forlag (side. 122-123).

23

Studiedesignet er valgt på baggrund af, at det som nævnt i kapitel 2, varierer om de individuelle

plejecentre i Aalborg Kommune har implementeret en plejehjemslæge, hvorfor det vurderes

relevant at kunne sammenligne det studerede fænomen, dvs. samarbejdet, i forhold til sin kontekst,

dvs. den organisation af samarbejdet, aktørerne arbejder i. Det bliver dermed muligt at vurdere,

hvorvidt visse udfordringer relaterer sig til en særlig form for samarbejde. Ifølge Creswell &

Creswell består casestudier ofte af fire til fem cases (Creswell & Creswell 2018, 186), hvorfor der i

nærværende projekt tages udgangspunkt i fire ECs.

I tabel 1 fremgår udvalgte karakteristika ved de fire ECs, såsom plejecenterets beliggenhed og

afstand fra plejecenter til lægepraksis, antal beboere på plejecenteret, antal forskellige praktiserende

læger tilknyttet plejecenteret, typen af beboere, hvorvidt der er indført en fast tilknyttet

plejehjemslæge, samt om der er ansat en fast sygeplejerske på plejecenteret. Som det fremgår af

tabellen er der i EC 2 allerede opstartet en plejehjemslæge, mens ordningen først er under opstart i

EC 1, 3 og 4. I EC 1, 3 og 4 fungerer samarbejdet derfor mere eller mindre som beskrevet i kapitel

4.2 med en enkelt årlig medicingennemgang og kontakt ved behov. I EC 2 er

plejehjemslægeordningen organiseret med et månedligt besøg fra plejehjemslægen, hvor

forudbestemte patienter diskuteres med plejepersonalet og tilses af lægen, samt planlagte

undervisningsseancer ved behov. Selve udvælgelsen og dannelsen af empiriske cases beskrives i

kapitel 5.2.

EC 1 2 3 4

Beliggenhed Forstad Forstad Forstad By

Afstand < 1 km < 1 km < 1 km 2-3 km

Antal beboere 1-19 50-59 20-39 60-79

Type beboere Somatiske Somatiske, demente Somatiske Somatiske, demente

Antal læger 7 9 4 15

Plejehjemslæge Opstarter 1/5/18 Ja, siden 1/11/17 Under opstart Under opstart

Sygeplejerske Nej Nej Nej Nej

Tabel 1: Beskrivelse af karakteristika for de fire empiriske case (EC). Case-karakteristika omfatter

plejecenterets beliggenhed, afstand fra plejecenter til lægepraksis i kilometer (km), antal beboere i kategorier

fra 1-19, 20-39, 40-59 og 60-79, typen af beboere, antal forskelllige læger tilknyttet plejecenteret, hvorvidt

plejecenteret har en fast tilknyttet plejehjemslæge samt sygeplejerske. På plejecenteret i EC 1 har der i

praksis været tilknyttet en plejehjemslæge de sidste 17 år, om end ikke officielt. Lægen i EC 4 har ikke på

nuværende tidspunkt nogle patienter på plejecenteret.

24

5.2. Rekruttering af informanter

Praktiserende læger, SSA’er og assisterende ledere er rekrutteret som informanter til interview via

målrettet, men frivillig sampling. Disse grupper er valgt som informanter, fordi de, jf. kapitel 4.2 er

vigtige aktører i det interprofessionelle samarbejde, hvorfor det forventes, at de har holdninger til

dette.(Robinson 2014) SSA’er er valgt som repræsentanter for plejepersonalet, da det typisk er dem,

der varetager kontakten til de praktiserende læger, mens de assisterende ledere er valgt som

repræsentanter, fordi de forventes at involvere sig i strukturen og organiseringen af samarbejdet, og

en engageret ledelse har vist sig at være fremmende for det interprofessionelle

samarbejde.(Sundheds- og Ældreministeriet 2016a; San Martín-Rodríguez et al. 2005)

Da projektet er udarbejdet i samarbejde med Nord-KAP (Kvalitetsenheden for almen praksis i

Nordjylland) har de stået for rekrutteringen af praktiserende læger ud fra deres honorarliste,

hvorefter projektets forfatter har kontaktet dem via mail. Der var ikke nogen af de kontaktede læger,

der frabad sig deltagelse, men det er kun de interviewede læger, der svarede på henvendelsen. Da de

praktiserende læger, der har sagt ja til at deltage i projektet enten er eller bliver plejehjemslæger, er

der taget kontakt til det plejecenter, de er/bliver tilknyttet med henblik på interview af deres

assisterende leder og en SSA. Kontakten til det pågældende plejecenter er formidlet via Aalborg

Kommune, og alle plejecentre, der via Aalborg Kommune er spurgt om deltagelse, sagde ja til

deltagelse. Plejehjemslederen er dernæst kontaktet af projektets forfatter via telefon med henblik på

at lave en aftale med hhv. den assisterende leder og en SSA. SSA’en er derfor udvalgt af lederen på

plejecenteret baseret på, hvem der var på arbejde den pågældende dag, som er vant til at have

kontakt med beboernes praktiserende læger.

5.3. Semistrukturerede enkeltmandsinterview

Interviewene er udført af projektets forfatter Brith Kjeldal som semistrukturerede

enkeltmandsinterview. For at sikre bedst mulig interaktion mellem intervieweren og informanten er

interviewene udført ansigt til ansigt, da videnen i følge Kvale & Brinkmann konstrueres i

interaktionen mellem disse.(Kvale & Brinkmann 2009, 18) Der er endvidere valgt et

semistruktureret design for at muliggøre, at intervieweren både kunne forberede velovervejede

spørgsmål forud for interviewet i en interviewguide, men samtidig have muligheden for at dreje

interviewet i nye retninger, der synes særligt interessante baseret på informantens svar.(Kvale &

Brinkmann 2009, 151)

25

5.3.1. Udarbejdelse af interviewguide

Som hjælpeværktøj til at holde interviewsamtalerne på rette spor er der udarbejdet tre

interviewguides - en til hver af de tre typer informanter; læger, SSA’er og assisterende ledere på

plejecenteret, se bilag 2-4. Interviewguidene er udarbejdet i en iterativ proces, hvor erfaringer om

dens indhold og ordvalg fra de første interview er viderebragt til de andre interview. Hver af

interviewguidene består af tre hovedtemaer, der undersøges - fra nu af kaldt forskningsspørgsmål -

samt en række interviewspørgsmål, der konceptualiserer og understøtter undersøgelsen af

disse.(Kvale & Brinkmann 2009, 153) Forskellen mellem forskningsspørgsmål og

interviewsspørgsmål er illustreret i figur 7. Interviewguidens tre forskningsspørgsmål berør

hovedtemaerne; (1)) organisering af samarbejdet om medicinhåndtering mellem plejepersonale og

de tilknyttede praktiserende læger, (2)) opfattelser af det fælles samarbejde og sammenhæng

mellem dette og UTH’er, samt (3)) potentielle løsningsmuligheder til evt. oplevede udfordringer.

Forskningsspørgsmålene er gennemgående for de tre typer informanter, mens enkelte

interviewspørgsmål varierer mellem interviewguidene. Grundlaget for de enkelte

forskningsspørgsmål og eventuelle variationer i interviewspørgsmål gennemgåes i det følgende.

Organisering af samarbejdet om medicinhåndtering mellem plejepersonale og læger

Det første forskningsspørgsmål ”Hvordan foregår samarbejdet om medicinhåndtering mellem

plejecenteret og de almen praktiserende læger?” og de tilhørende interviewspørgsmål er for det

første anvendt dynamisk til at sætte samtalen igang. For det andet anvendes det til at opnå en

forståelsesramme for, hvorfor plejepersonalet og de tilknyttede praktisernede læger oplever

samarbejdet og eventuelle udfordringer heri på den måde, de beskriver. Denne viden vurderes vigtig

fordi forståelsen for informanten og konteksten er essentiel i kvalitative studier.(Kvale &

Brinkmann 2009, 34,73) Eventuelle udfordringer i samarbejdet bør derfor ses i relation til sin

kontekst, dvs. samarbejdets organisering (herunder om plejehjemslægeordningen er implementeret)

og arbejdsgangene relateret til medicinhåndteringen. Forskningsspørgsmået besvares dermed ikke,

men anvendes under fortolkningen af forskningsspørgsmål nummer to.

Interviewspørgsmålene, der differentierer sig blandt interviewguidene i relation til dette

forskningsspørgsmål, omhandler det strukturelle ift. samarbejdets organisation, og hvorvidt der

foreligger samarbejdskontrakter mellem parterne. Det er valgt ikke at spørge SSA’erne om dette, da

det vurderes at være en opgave, der ligger mellem ledelsen og de praktiserende læger.

26

Figur 7: Illustration af sammenhængen mellem forskningsspørgsmål og interviewspørgsmål med

udgangspunkt i første forskningsspørgsmål og social- og sundhedsassistenternes interviewguide fra bilag 4.

Figuren er udarbejdet med inspiration fra: Kvale S & Brinkmann S. 2009. Interview - Introduktion Til et

Håndværk. 2nded. Hans Reitzels Forlag.

Opfattelser af det fælles samarbejde og sammenhæng mellem dette og utilsigtede hændelser

Det andet forskningsspørgsmål ”Hvordan opfatter plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede

praktiserende læger deres fælles samarbejde omkring medicinhåndtering, og sammenhængen

mellem dette og UTH’er?” konceptualiseres gennem en række interviewspørgsmål, hvis temaer er

baseret på en forforståelse af, hvilke udfordringer der gør sig gældende i den nationale og

internationale baggrundslitteratur som beskrevet i kapitel 4.4, samt de teoretiske

forklaringsmodeller for samarbejde og UTH’er beskrevet i kapitel 4.1-4.3. Temaerne omfatter

mangel på fælles forståelse af ansvars- og rollefordelingen samt mangel på fælles forståelse af

målet, som udtryk for mangel på en shared mental model (Sundhedsstyrelsen 2011; Hall 2005;

Weller et al. 2014), plejepersonalets kompetencer og uddannelse som udtryk for potentiel

silotænkning (Dilles et al. 2011; Fleischmann et al. 2016; Cadogan et al. 1999) samt tunge

kommunikationsveje.(Sundhedsstyrelsen 2011; Jensen & Pedersen 2010) Når informanterne

spørges ind til disse temaer bliver det muligt at vurdere, hvorvidt disse temaer påvirker samarbejdet

mellem plejepersonalet og tilknyttede praktiserende læger i de fire ECs. Informanterne er yderligere

spurgt ind til, hvilke positive og negative elementer de oplever af samarbejdet, samt hvad de

oplever som det sværeste ved samarbejdet om medicinhåndtering for at få informanterne til at

snakke frit om, hvordan de hver især oplever samarbejdet. Herved kan der evt. dukke nye

udfordringer op i samarbejdet, som ikke er afdækket i baggrundslitteraturen. Endelig er informanten

27

spurgt ind til, om de konkret har oplevet medicineringsfejl, de tror kan skyldes samarbejdets

organisation, samt hvad de gør for at forebygge, at der sker fejl. Besvarelse af disse spørgsmål skal

lede til en forståelse af informantens opfattelse af sammenhængen mellem UTH’er og deres fælles

samarbejde om medicinhåndtering, samt hvilke særlig kritiske situationer, der findes i samarbejdet,

hvor der kan opstå huller i ”The Swiss Cheese Model of Accident Causation”, som beskrevet i

kapitel 4.1.

Interviewspørgsmålene, der differentierer sig blandt interviewguidene i relation til dette

forskningsspørgsmål, omhandler plejepersonalets kompetencer og uddannelse. Dette spørgsmål er

kun stillet til lægerne og baserer sig på en forventning om, at forholdet mellem lægerne og

plejepersonalet påvirkes af silotænkning, da lægerne ikke altid har tillid til plejepersonalets

kompetencer jf. studierne af Fleischmann et al. og Dilles et al.(Fleischmann et al. 2016; Dilles et al.

2011)

Potentielle løsningsmuligheder

Interviewspørgsmålene til det tredje forskningsspørgsmål ”Hvordan kan disse udfordringer i

samarbejdet potentielt løses?” er for det første anvendt til at identificere informanternes konkrete

løsningsforeslag til de udfordringer, de oplever. For det andet er det anvendt til at udlede et billede

af, hvordan det gode samarbejde ser ud fra hhv. lægernes og plejepersonalets perspektiv. Med

udgangspunkt i disse løsningsforeslag og ønsker er der i kapitel 8 udarbejdet en række anbefalinger

til konkrete tiltag, der kan være med til at forbedre samarbejdet mellem plejepersonalet på

plejecentre og tilknyttede praktiserende læger.

5.3.2. Udførsel af interview

Interviewene er afholdt på en placering og i et tidsrum, der passede informanterne for at sikre, at

dette ikke afholdt dem fra at deltage. Det er tilstræbt, at interviewene er afholdt i et lukket

mødelokale på deres respektive arbejdspladser for at skabe de bedste rammer for, at informanterne

føler sig trygge til at kunne tale frit. Dette lykkedes i interviewene med de praktiserende læger, men

var dog kun muligt i begrænset omfang på plejecenteret. Hvordan dette kan have påvirket fundene i

nærværende projekt diskuteres i kapitel 9.2.2.

Forud for interviewet er der gjort en række overvejelser om den anvendte interviewteknik. Der

er taget udgangspunkt i Elton Mayos interviewmetode, der fokuserer på interviewerens

tilstedeværelse under interviewet, evner til at lytte, samt evner til at sammenfatte informantens

fortællinger og validere disse undervejs.(Kvale & Brinkmann 2009, 63) Med henblik på at sikre, at

informanten havde de bedste betingelser for at tale frit, er der aktivt anvendt pauser, hvor

informanten har fået tid til at tænke over sine svar. Interviewmetoden er desuden inspireret af den

28

såkaldte ”papegøjemetode”, hvor informantens sidste ord repeteres, for at få informanten til at tale

videre.

5.4. Etiske overvejelser

Da udførsel af interviewstudier vækker en række etiske spørgsmål (Kvale & Brinkmann 2009, 80),

er der forud for interviewene gjort en række overvejelser om dette. For det første er der indsamlet

informeret samtykke, som fungerer som dokumentation for, at informanten er informeret om og har

givet lov til, at vedkommendes udsagn anvendes i dette projekt, se bilag 5. Det informerede

samtykke sikrer desuden informantens rettigheder til at tilbagetrække sin deltagelse fra projektet til

enhver tid. For det andet er informantens udsagn blevet anonymiseret for at sikre, at informantens

identitet forbliver fortrolig. Ligeledes er karakteristika ved de fire ECs beskrevet på en sådan måde,

at plejecenteret og lægepraksissen ikke kan genkendes ud fra denne rapport. Fortrolig behandling af

informanternes identitet er vurderet essentielt, da interviewene omhandler emnerne samarbejde og

medicineringsfejl, som kan betragtes som følsomme emner. Lydfilerne er af samme årsag destrueret

kort tid efter transkribering. For det tredje er der udført en kort briefing og debriefing, se bilag 2-4.

Briefingen, der er udført forud for interviewet, har til formål at introducere informanterne til

intervieweren, formålet med interviewet og interviewets rammer. Dette giver informanterne

mulighed for at se intervieweren an, hvilket fremmer informanternes lyst til at tale frit og interagere

med intervieweren.(Kvale & Brinkmann 2009, 148–49) Ved interviewets slut er der udført en

debriefing med formålet at sikre, at informanten ikke sidder tilbage med yderligere kommentarer

eller spørgsmål.

5.5. Transkription

Interviewene er optaget på en diktafon for at lette det følgende analysearbejde ved, at

informanternes udsagn ikke overlades til hukommelsen. Dette muliggør endvidere udarbejdelse af

et skriftligt produkt af interviewene, da interviewene således kan transkriberes. I følge Brinkmann

& Kvale defineres transkription som oversættelsen fra en narrativ form til en anden (Kvale &

Brinkmann 2009, 200), i dette tilfælde tale til skrift. Transkriptionen er udført af projektets forfatter,

Brith Kjeldal, og de 12 transkripter kan ses i bilag 6-17. Der er anvendt en litterær transkriptionsstil,

hvilket betyder, at samtalen ikke er transkriberet fuldstændig ordret for at fremhæve meningen med

informanternes udtalelser. Der er derfor udeladt fraser såsom ”øhh”, ”hmm” eller ”ikke også”, samt

anderkendende ”ja” fra interviewer. Tabel 2 viser et overblik over de anvendte forkortelser og tegn

under transkriptionen.

29

Forkortelser og tegn anvendt i transkripter

I: Informant

F: Forsker (interviewer)

.... Pause

(...) Kommentarer fra forsker om, hvordan citatet skal læses

** Udsagn udeladt for at sikre anonymitet

*...* Sekvens udeladt

(?) Udsagn kan ikke tydes, eller tvivl om udsagn

Tabel 2: Guide til læsning af transkripter med forkortelser og tegn anvendt i transkripterne i bilag 6-17.

Pauser er markeret med punktummer og medtages, da det kan være med til at lægge trykket

bestemte steder i sætningen, og dermed afgøre hvilken betydning sætningen får. Særlige

kommentarer fra forskeren, om hvordan citatet skal læses er markeret i parantes med kursiv. Dette

anvendes for eksempel, hvis informanten anvender pronominer, når der refereres til noget bestemt,

som ikke kan læses ud af kontekst. Informantens udsagn er markeret med initialet I, mens

interviewerens (forskerens) udsagn er markeret med initialet F. Hvis informanten nævner ting, som

kan være afslørende for informantens identitet er udsagnet markeret med to asterix. Hvis sekvenser

er udeladt fra transkriptet, f.eks. ved afbrydelser fra kollegaer, er det noteret med asterix og kursiv.

Endeligt er udsagn som ikke kan tydes, eller hvis der hersker tvivl om dette, er det markeret i

teksten med (?).

5.6. Analyse

Analysen af interviewene tager udgangspunkt i en meningsanalytisk tilgang med

meningskategorisering, og kan overordnet inddeles i fem faser, som vist i figur 8.

Figur 8: Overblik over analyseprocessens fem faser. Figuren er udarbejdet med inspiration fra Creswell J &

Creswell D. 2018. Research Design. Qualitative, Quantitative & Mixed Methods Approaches. 5thed. SAGE

Publications, Inc.(side 185)

30

Interviewtranskripterne er først forberedt til dataanalyse i Nvivo 11, og dernæst gennemlæst med

henblik på at opnå et helhedsindtryk over empirien. Under denne gennemlæsning er foreløbige

temaer i dataen noteret. De enkelte transkripter er dernæst gennemlæst linje for linje, og

tekstsegmenter, der er relevante for besvarelse af anden del af problemformuleringen i kapitel 3, er

dernæst kodet med nogle få nøgleord, der beskriver det genenmgående tema i tekstsegmentet. Da

dele af interviewguiden, som beskrevet i kapitel 5.3.1, er udarbejdet på baggrund af temaer

udsprunget fra baggrundslitteraturen, er kodningen af interviewdataen delvist inspireret af disse

temaer (såkaldt ”begrebsstyret kodning”).(Kvale & Brinkmann 2009, 224) Dette udelukker dog

ikke, at nye temaer, der ikke er inspireret fra baggrundslitteraturen, kan udspringe fra dataen

(såkaldt ”datastyret kodning”).(Kvale & Brinkmann 2009, 224) Dette kan eksempelvis forekomme,

hvis temaet er overraskende, gentages flere gange eller direkte berøres af informanterne i deres

udtalelser.(Creswell & Creswell 2018, 195) Interviewcitaterne, der har fået tilknyttet et tema, er

dernæst gennemlæst, og temaerne er yderligere inddelt i en række subtemaer, der nuancerer temaets

indhold. I bilag 19 er denne meningskategorisering, inklusiv en oversigt over citater, der er kodet

med de respektive temaer og undertemaer vist. Temaer og undertemaer er dernæst sammenholdt på

tværs af cases og informanter som vist i figur 9. Dette er gjort med henblik på at vurdere, om visse

temaer er gældende for særlige case-karakteristika eller særlige informanter (læger, SSA’er eller

assisterende ledere). Case-karakteristika omfatter bl.a. hvorvidt der er indført en plejehjemslæge

eller ej, størrelsen på plejecentret, afstand fra plejecenter til lægepraksis, samt om plejecenteret

ligger i by eller forstad, som nævnt i kapitel 5.1. Endeligt leder analysen af interviewene til en

fortolkning, der svarer på problemformuleringen i kapitel 3.

31

Figur 9: Grafisk illustration af hvordan temaer og subtemaer er sammenholdt på tværs af empiriske cases

(EC) og informant typer, herunder praktiserende læger, assisterende ledere fra plejecenteret og social- og

sundhedsassistenter (SSA), med henblik på at vurdere om visse temaer er gældende for særlige case-

karakteristika eller særlige typer informanter.

32

6. Analyse og resultater

De 12 interview er udført og transkriberet i perioden 13.03.2018 til 06.04.2018 og varede

gennemsnitligt 46 minutter, hvilket har ledt til 172 siders transkripter. På baggrund af interviewene

er der identificeret seks temaer og 13 subtemaer relateret til forskningsspørgsmålet ”Hvordan

opfatter plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede praktiserende læger deres fælles samarbejde

omkring medicinhåndtering, og sammenhængen mellem dette og UTH’er?”, som var

gennemgående i informanternes svar. Disse kan ses i tabel 3, hvor ♦ markerer subtemaer, der ikke

uddybes i de kommende kapitler, da disse udfordringer er vurderet til at være mindre relevante for

samarbejdet og vil kræve løsninger, der ligger uden for samarbejdets grænser.

Tema Subtema

Generelle holdninger til samarbejdet Godt samarbejde

Kompetencer og uddannelse Stigende anderkendelse af plejepersonalets kompetencer

Efterspørgsel på sygeplejerskekontakt

Tunge kommunikationsveje Lange ventetider ved telefonopkald

Lange svartider på edifact ♦

Dårlig koordination af lægebesøg

Manglende lægebesøg ♦

Forskellige opfattelser af

hensigtsmæssig behandling ved

beboere med særlige behov

Terminale beboere

Demente beboere

FMK Dårligt kendskab til FMK ♦

Omfattende dokumentationskrav

Manglende ajourføring ved udskrivelse fra sygehus

Opfattelse af UTH’er i samarbejdet Manglende opfattelse af sammenhæng mellem UTH’er og

samarbejde

Tabel 3: Fund fra de 12 interview inddelt i temaer og subtemaer relateret til forskningsspørgsmålet

”Hvordan opfatter plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede praktiserende læger deres fælles samarbejde

omkring medicinhåndtering, og sammenhængen mellem dette og UTH’er?”. Det mørkeblå tema relaterer sig

mere præcist til informanternes overordnede holdninger til samarbejdet, de lyseblå temaer til de oplevede

udfordringer i samarbejdet, og det grå tema til informantens opfattelse af tilstedeværelsen af utilsigtede

hændelser (UTH’er) i samarbejdet. ♦ markerer subtemaer, der ikke uddybes i de kommende kapitler, da

udfordringerne er vurderet til at være mindre relevante for samarbejdet og vil kræve løsninger, der ligger

uden for samarbejdets grænser. FMK = Fælles medicinkort.

33

6.1. Generelle holdninger til det interprofessionelle samarbejde

Alle informanter beskriver generelt samarbejdet om medicinhåndtering mellem plejecentret og

almen praksis som værende godt. I tre ud af fire ECs beskrives særligt samarbejdet med de

kommende plejehjemslæger som værende særlig godt, men plejepersonalet udtrykker, at

samarbejdet med andre læger kan være mere besværligt (bilag 14, s. 2). SSA’en i EC 3 fortæller:

”Jeg synes, at det er rigtig godt. Det er rigtig godt herovre, som sagt så er der nogle beboere, som

har andre læger, og det kan være mere besværligt.” – SSA, EC 3, bilag 14, s. 2.

I EC 1, 2 og 3 kan en mulig årsag, til at samarbejdet mellem de kommende plejehjemslæger og

plejepersonalet beskrives som værende særlig godt (bilag 14, s. 2), være, at lægerne har samarbejdet

med plejepersonalet i flere år om et større antal beboere på plejecenteret (bilag 6, s. 1-2, bilag 9, s.

5, bilag 12, s. 1), hvilket over tid har ledt til et godt kendskab til hinanden. Ydermere er

plejecentrene i EC 1, 2 og 3 ikke særligt store, hvilket medfører, at der er en begrænset

personalegruppe, lægen skal forholde sig til, og at der kun er et begrænset antal forskellige læger

tilknyttet, som plejepersonalet ligeledes skal forholde sig til (jf. tabel 1). Dette kan derfor indikere,

at tæt kendskab mellem plejepersonalet og lægerne er afgørende for et godt interprofessionelt

samarbejde om medicinhåndtering, og at dette udvikles over tid.

I EC 4 beskrives samarbejdet med den kommende plejehjemslæge ikke som værende bedre end

samarbejdet med andre læger (bilag 17, s. 2-3), men samarbejdet beskrives generelt som værende

godt. Dette kan umiddelbart være et tegn på at plejepersonalet på plejecenteret generelt har en god

kommunikation med alle de tilknyttede læger. Dette afkræftes dog af den assisterende leder i bilag

16, s. 3, hvorfor det gode samarbejde med de tilknyttede praktiserende læger formentligt i højere

grad skyldes interne faktorer på plejecenteret. Ifølge SSA’en er plejecenteret særligt gode til at

prioritere faglig udvikling af deres medarbejdere, herunder SSA’er, samt struktur ift.

tilrettelæggelse af arbejdsrutiner, der involverer de praktiserende læger, hvilket får samarbejdet til at

glide lettere (bilag 17, s. 5,8). Dette kan altså indikere, at faglig udvikling og struktur ift.

arbejdsgange ligeledes er to afgørende faktorer for et velfungerende samarbejde mellem

plejepersonalet og tilknyttede praktiserende læger.

Trods samarbejdet mellem de praktiserende læger og plejepersonalet generelt beskrives som

velfungerende, er der dog identificeret forskellige udfordringer i samarbejdet, som vil blive

beskrevet i det følgende.

34

6.2. Samarbejdsudfordringer relateret til kompetencer og uddannelse

6.2.1. Plejepersonale mødes i stigende grad med anerkendelse fra læger

Plejepersonalet beskriver, at de i stigende grad bliver mødt med anderkendelse og respekt fra

lægernes side. Den assisterende leder i EC 4 fortæller, at lægerne generelt er blevet mere lydhøre

end de tidligere var:

”Jeg tænker, at lægerne er blevet meget mere lydhøre overfor, hvem det er, der skal være

samarbejdspartner overfor dem. Hvis man tænker tilbage på hospitalerne førhen, når overlægen

gik stuegang, så gik der altid en sygeplejerske med et stykke sæbe lige bag ved ham, så han hurtigt

kunne få vasket sine hænder. Der var det virkelig kridtet op, hvem der var mere værd end andre.

Her tænker jeg, at man er mere på lige fod, og accepterer hinanden for de kompetencer, man nu

har, og man samarbejder bredt omkring beboeren... Og så er der måske bare lige nogen, der svarer

ved siden af som et fåtal.”- Assisterende leder, EC 4, bilag 16, s. 3.

Dette kan indikere, at samarbejdet mellem plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede

praktiserende læger over tid har rykket sig væk fra silotænkning over mod en samarbejdsform, der

foregår i et team, som ikke er præget af store autoritetsforskelle, og hvor de enkelte parters bidrag

værdsættes i højere grad. Dette kan jf. kapitel 4.3 have en positiv indvirkning på patientsikkerheden

gennem forbedret kommunikationen og samarbejde.(Weller et al. 2014) I følge SSA’en i EC 4 er

det især de yngre læger, der møder dem med anderkendelse (bilag 17, s. 6), hvilket endvidere kan

tyde på, at der er sket et skift ift. lægernes uddannelsesmæssige baggrund, hvor de nyere uddannede

læger i mindre grad præges af silotænkning.(Hall 2005)

En mulig forklaring på den stigende anderkendelse er, at plejepersonalet er blevet mere

opmærksomme på at have de rette værdier og målinger klar, som der sædvanligvis efterspørges af

lægen, inden de tager kontakt til hertil (bilag 6, s. 3). SSA’en i EC 2 udtrykker:

”Man skal bare være sikker på, at man får fortalt dem, det data man har, og så kommer der også et

godt svar tilbage synes jeg. Hvis man er for vævende ”de har det dårligt” – det kommer der ikke

noget godt ud af. Man er nødt til at fortælle ud fra data.” - SSA, EC 2, bilag 11, s. 3.

Det kan altså tyde på, at brugen af værdier og målinger er med til at skabe en fælles forståelse og et

fælles sprog mellem den praktiserende læge og plejepersonalet. Dette leder til, at lægerne i højere

grad afgiver et tilfredstillende svar tilbage, hvilket formentlig skyldes, at de får et bedre fundament

for at stille en klinisk funderet diagnose (bilag 6, s. 3). Disse ting kan alle være med til at fremme

samarbejdet og potentielt patientsikkerheden.(Weller et al. 2014; Thomas & McDonagh 2013;

Mattessich & Monsey 1992)

35

6.2.2. Efterspørgsel på sygeplejerskekontakt som kilde til kommunikationsbrist

Trods plejepersonalet oplever, at de i stigende grad mødes med respekt og anderkendelse fra

lægernes side, og at lægerne anerkender en positiv udvikling i relation til plejepersonalets

kompetencer, synes flere af lægerne dog at have en generel holdning om, at SSA’erne generelt ikke

har alle de kompetencer, som de kunne ønske. Dette omhandler især termer ift. medicinering (bilag

9, s. 8) og vurdering af, hvorvidt beboerens tilstand er akut eller ej (bilag 15, s. 6). Lægen i EC 2

udtrykker:

F: Hvad er det, kan du sætte nogle konkrete eksempler på, hvad det er assistenterne mangler viden

om?

I: ...Medicin. Og så synes jeg også, at de mangler.. nogle gange så kan du få nogle assistenter... nu

skal jeg lige se, hvordan siger jeg det bedst.... de kan TOKS score og give alle mulige værdier, men

nogle gange så glemmer de at se på almen tilstanden. Er den her patient alment påvirket – hvordan

er det her, hvordan virker patienten. Det er sådan nogle ting. Og ind i mellem så det der med

medicin – og det er også rigtig svært, fordi nogle gange så er der jo noget, der er det samme, men

slet ikke hedder det samme. Hvor de mangler den viden, at der er noget, der hedder substitution. Så

det synes jeg, men jeg synes generelt, at hvis vi kigger på plejehjemmet, så synes jeg at de er

veluddannede, men jeg synes stadig, at det er dejligt, når sygeplejersken er der den dag, jeg er der,

fordi der er nogle ting, som kører lettere. – Læge, EC 2, bilag 9, s. 8.

Det tyder altså på, at lægerne foruden konkrete værdier også efterspørger et helhedsindtryk af

beboerens tilstand, samt mere viden omkring medicinering og begreber indenfor dette. Som det

fremgår af citatet, synes dette dog ikke at være gældende for samarbejdet mellem plejepersonalet og

den kommende plejehjemslæge, hvilket formentligt netop i EC 2 skyldes, at der ved opstart af

plejehjemslægeordningen har forgået forventningsafstemning mellem parterne (bilag 9, s. 9).

Lægernes holdning om at SSA’erne generelt mangler nogle kompetencer, kan dog komme til

udtryk ved, at lægerne efterspørger, at kontakten til lægen skal ske via sygeplejersker. Lægerne i to

ud af de fire ECs udtrykker, at de ville foretrække, at plejecenteret havde en sygeplejerske

fastsansat (bilag 6, s. 13, bilag 9, s. 8), mens de resterende to udtrykker, at det blot er vigtigt, at

plejepersonalet har et godt samarbejde med sygeplejerskerne (bilag 12 s. 5, bilag 15, s. 6).

Efterspørgslen på sygeplejerskekontakt ved telefoniske henvendelser til lægen udgør dog et stort

frustrationsmoment hos plejepersonalet. SSA’en i EC 1 beskriver, at det ofte er tidskrævende at

skulle have fat i sygeplejersken, og at der ofte kommer samme udbytte ud af det, uanset om

sygeplejerskerne er inde over problemstillingen eller ej:

”Hvis jeg siger, at jeg er social- og sundhedsassistent, så nægter de at tale med mig, før jeg har

været i kontakt med en sygeplejerske... Og det er nogen gange lidt irriterende fordi, at hvis jeg har

36

taget de værdier, jeg skal og fagligt kan argumentere for, hvordan borgeren har det, så er det rigtig

tidskrævende at skulle ringe til en sygeplejerske, forklare hvad jeg har målt på, og hvad jeg har

observeret, hvor hun så siger ”nå, det er det samme jeg vil have sagt – jeg synes det er fint

vurderet”. – SSA, EC 1, bilag 8, s. 11.

Det tyder altså på, at lægernes generelle holdning om SSA’ernes manglende kompetencer kan lede

til uenighed mellem plejepersonalet og lægen og potentielt blokere dialogen i samarbejdet. Trods en

positiv udvikling tyder dette på, at der stadig i en vis grad forekommer silotænkning, hvor nogle

medlemmer af teamet vurderes som mere kompetente end andre, jf. kapitel 4.3. Da lægernes

efterspørgsel på sygeplejeskekontakt dog hovedsageligt synes at forekomme i samarbejdet med

plejecentre, de sjældent samarbejder med, tyder det på, at tæt kendskab til plejepersonalet kan

nedbryde lægernes generelle holdning om, at plejepersonalet ikke er kompetente nok og

silotænkningen. Dette bekræftes af lægen i EC 2, som forklarer, at det er lettere at samarbejde, når

der er kendskab til samarbejdsparterens normale handlinger og afvigelser herfra:

”Når du kender folk bedre, så er det også lettere at samarbejde, og du ved hvad de kan. Det er jo

lidt ligesom når du kender dine patienter – hvis de ringer og siger, at de er dårlige, og de aldrig

plejer at ringe og sige det, så er de nok dårlige.” – Læge, EC 2, bilag 9, s. 10.

Dette kan indikere, at de praktiserende læger skal erhverve deres egne erfaringer med

plejepersonalets kompetencer, før de udviser tillid til plejepersonalets vurderinger.(San Martín-

Rodríguez et al. 2005)

6.3. Samarbejdsudfordringer relateret til tunge kommunikationsveje

6.3.1. Lange ventetider ved telefonopkald tager tid fra plejecenterets beboere

I tre ud af fire ECs beskriver plejepersonalet, at telefonisk kontakt til den praktiserende læge er

præget af lang ventetid. Om dette udtrykker SSA’en i EC 1:

”Hold kæft man, det tager bare lang tid. Det er bare rigtig meget tid, vi bruger på at komme

igennem. Og det kan være små åndssvage ting. Selvfølgelig har vi vores mail system, men hvis det

har med medicin at gøre, så kan vi ikke vente, vi kan simpelthen ikke vente på, at de svarer tilbage.–

SSA, EC 1, bilag 8, s. 12.

Som det fremgår af citatet, kan korrespondancer på edifact også være forbundet med lange

svartider, hvilket leder til flere telefonopkald. Det kan derfor tyde på, at kommunikationsvejene per

telefon og edifact ikke altid anvendes på optimal vis. SSA’en i EC 2 udtrykker endvidere, at den

lange ventetid ved telefonopkald er problematisk, da tiden SSA’erne anvender på

telefonkonsultationer potentielt set afgår fra beboerens daglige plejerutiner:

37

”Vi kan jo ikke gå ind og hjælpe nogen op for eksempel. Vi kan gå med telefonen i det ene øre, og

gå at lave noget med den ene hånd – servere kaffe for nogle af dem, der kommer – den slags ting,

eller side at læse journaler eller et eller andet.” – SSA, EC 2, bilag 11, s. 4.

Problemet forstærkes yderligere, når flere beboere er dårlige samtidig, og beboerne har forskellige

læger, fordi flere SSA’er således optages med telefonkontakt (bilag 7, s. 2). I relation til dette

beskriver den assisterende leder i EC 2, at de har haft gavn af, at der er blevet tilknyttet en

plejehjemslæge, idet problemstillinger, der kan vente til, at lægen kommer på fast besøg på

plejecenteret, kan tages samlet, hvilket virker forebyggende på antallet af telefoniske henvendelser:

”Jeg ser det i hvertfald som et stort plus, at der kommer faste læger på plejehjemmet. De kommer

her hver tredje torsdag, hvor vi om tirsdagen indsamler data fra afdelingerne, hvor assistenterne

skriver ned, hvem de gerne vil have, at lægerne skal koncentrere sig om om torsdagen. Og så

sender enten jeg eller **, som er midlertidig leder her, så sender vi det ned til ** og ** om

onsdagen, og så kommer de så her torsdag kl halv 11, og så går de nærmest som i gamle dage

stuegang til dem, vi har sendt dem ned til. Selvfølgelig hvis det er akut, så ringer vi selvfølgelig

andre dage også til dem, men det der med, at ting som godt kan vente... jamen så samler de dem

sammen til den torsdag, de så kommer herop.... Så det gør jo også for lægerne, at der ikke bliver alt

det her ringeri, at det kun er det alvorlige, som kommer ned til dem på daglig basis.

– Assisterende leder, EC 2, bilag 10 s.1.

Dette kan indikere at fælles planer for lægebesøg samt aftaler om, hvornår lægen skal have data fra

plejepersonalet i forbindelse med plejehjemslægeordningen, virker fordrende for det gode

samarbejde. Lægen i EC 1 beskriver endvidere, at ordningen forventes at lede til bedre kontinuitet i

beboernes forløb (bilag 6, s 12), hvilket kan medføre, at flere problemstillinger tages i opløbet,

inden de bliver akutte, hvilket er til beboerens bedste og reducerer antallet af telefoniske

henvendelser.

6.3.2. Dårlig koordination af lægebesøg som samarbejdsudfordring

Ovenstående fund med at fælles planer for lægebesøg virker fordrende for det gode samarbejde,

understøttes endvidere af, at mangel på konkrete aftaler om lægebesøg leder til frustration både hos

plejepersonalet og de praktiserende læger. Lægerne udtrykker, at det i forbindelse med lægebesøg

på plejecenteret kan være svært at finde relevant personale på plejecenteret. Lægen i EC 2 fortæller

hertil, at det ofte er tidskrævende at lede efter personalet, og at det ville gøre deres arbejdsgange

lettere, hvis plejepersonalet var forberedt på deres ankomst:

”Ind i mellem så kan vi jo komme på en afdeling, hvor vi bare ikke kan finde nogen, altså vi kan

ikke finde et menneske, som en social- og sundhedsassistent eller en social- og sundhedshjælper

eller en sygeplejerske på en hel afdeling. Vi kan måske finde en der gør rent, som siger, at det har

hun ikke noget med at gøre.... Og så bruger vi faktisk rigtig meget tid på det, så jeg synes jo, at det

38

der med, at plejehjemmet er velforberedt på, at vi kommer, betyder rigtig meget for vores

arbejdsgang.” – Læge, EC 2, bilag 9, s. 9.

Lægen i EC 4 tilføjer endvidere, at det også kan være problematisk at komme i kontakt med

personale, der kender beboerens sygdomshistorie (bilag 15, s. 2-3). Da lægebesøgene ofte foregår

sidst på dagen, hvor plejepersonalet har vagtskifte, kan sidstnævnte problemstilling formentligt

skyldes manglende overlevering af oplysninger personalet i mellem over vagtskiftet (bilag 15, s. 2-

3). Dette indikerer, at god informationdeling mellem de ansatte på plejecenteret også er vigtigt for

det gode samarbejde, hvilket potentielt også kan lede til færre UTH’er gennem forbedret

kommunikation.(Weller et al. 2014)

Plejepersonalet oplever imidlertid situationen anderledes og påpeger, at de ofte slet ikke bemærker,

at lægen har været på plejecenteret. Den assisterende leder i EC 2 udtrykker, at lægerne heller ikke

altid kontakter personalet under besøget:

”Lægerne er jo næsten inde og ude, inden at vi ser, at de har været her. De kontakter nogen gange

næsten ikke personalet for lige at sige, at de har været her.”

– Assisterende leder, EC 2, bilag 10, s.4.

Det tyder derfor på, at lægebesøgene er dårligt koordineret, og at der ikke er aftalt et nærmere

tidspunkt om, hvornår lægen skal komme. Dette bekræftes af lægen i EC 4, som desuden fortæller,

at dette formentligt er et udtryk for, at der er travlt i begge sektorer (bilag 15, s. 3). Da lægen i EC

2s udsagn er udtrykt i et retrospektivt perspektiv og om andre plejehjem end det, hun er tilknyttet

som plejehjemslæge, tyder det på, at den nye struktur forbundet med plejehjemslægeordningen i EC

2 potentielt kan afhjælpe problemstillingen.

6.4. Forskellige opfattelser af hensigtsmæssig behandling ved beboere med

særlige behov som udtryk for mangel på shared mental model

Selvom plejepersonalet og de tilknyttede praktiserende læger i hovedtræk er enige om, hvad deres

fælles mål med samarbejdet er (bilag 12, s. 12, bilag 11 s. 12), er der identificeret to særligt svære

samarbejdssituationer, hvor lægerne og plejepersonalet har forskellige opfattelser af, hvad der er

hensigtsmæssig behandling. Disse to situationer relaterer sig til terminale og/eller demente beboere.

I begge situationer tegner der sig et billede af, at plejepersonalet er mere pro behandling, end

lægerne er; især i forhold til smertebehandling, hvor plejepersonalet mener, at lægerne ind i mellem

er tilbageholdende med behandlingen (bilag 7, s. 18, bilag 11, s. 12). Disse forskellige opfattelser af

hensigtsmæssig behandling kan være et tegn på, at samarbejdet i disse situationer præges af mangel

på en shared mental model, hvilket besværliggør samarbejdet og potentielt kan påvirke

patientsikkerheden.(Weller et al. 2014) At plejepersonalet til tider er mere pro behandling end

39

lægerne skyldes formentligt, at de har et mere personligt forhold til beboerne, og det er dem, der

skal håndtere evt. smerteramte beboere.

I situationen med demente beboere synes uoverenstemmelsen i ønsker fra plejepersonalets og

lægens side desuden at have rod i beboerens manglende evne til at kommunikere, og den bliver

yderligere besværliggjort af, at smertebehandlingen kan forværre beboerens sygdom (bilag 11, s.

12). I relation til terminale beboere synes uoverenstemmelserne foruden smertebehandling også at

omhandle, hvorvidt beboeren skal indlægges, hvis vedkommendes tilstand pludselig forværres. To

af lægerne udtrykker, at de oplever, at til trods for at der foreligger en aftale med plejepersonalet

om, at der ikke skal igangsættes yderligere behandling, så bliver der nogle gange ringet til

vagtlægen, hvilket, de ikke altid mener, er til beboerens bedste. Lægen i EC 2 udtrykker:

”Ja – vi tager altid den der, hvad er behandlings.. for hvis skyld behandler vi. Og der skal man

selvfølgelig prøve at have en god snak med de pårørende, men også med plejepersonalet – at hvis vi

har aftalt det her, så skal I ikke ringe efter lægevagten, fordi det eneste lægevagten kan gøre er at

indlægge.” – Læge, EC 2, bilag 9, s. 14.

At plejepersonalet i visse tilfælde ringer til vagtlægen, selvom der foreligger en aftale om, at

beboeren ikke skal igennem yderligere behandling, kan foruden mangel på en shared mental model

også indikere, at der på plejehjemmene potentielt forekommer utilstrækkelig informationsdeling

blandt personalet, da det, at der ringes til vagtlægen tyder på, at det er aften-, natte- eller

weekendvagter, der foretager opkaldet. Dette understreger vigtigheden af at effektiv

informationsdeling mellem vagtskifte og til eventuelle vikarer, så alle er informeret om

beslutningen. Hermed sikres, at beboeren ikke skal gennemgå unødvendig behandling, der ikke er

til beboerens bedste.

6.5. Samarbejdsudfordringer relateret til det Fælles medicinkort

6.5.1. Manglende ajourføring som potentiel kilde til utilsigtede hændelser

Flere informanter udtrykker, at sygehusindlæggelser af beboere sætter samarbejdet mellem

praktiserende læger og plejecentrene under pres, da FMK ofte ikke er ajourført ved udskrivelsen

(bilag 9, s. 4). Når sygehuslægerne ændrer i beboerens medicinering uden ajourføring, opstår der

uoverenstemmelser mellem FMK og de instrukser, plejepersonalet modtager fra sygehuset, hvilket

resulterer i, at plejepersonalet skal have enten sygehuslægerne eller den praktiserende læge til at

ajourføre FMK, før beboeren kan få sin medicin (bilag 8, s. 15). Den praktiserende læge i EC 2

fortæller, at dette også leder til stor frustration hos dem:

40

”Og så sidder vi jo også herude og bliver mukne, når de bliver udskrevet fra sygehussystemet uden

ajourføring, hvor vi kan se, at de bare er udskrevet, og så ringer hjemmeplejen og siger, at det der

står på FMK ikke passer. ”Det passer ikke med det, vi har fået – vil du ikke godt rette det til.” Og vi

har ikke fået nogen epikrise og nogen gange, så gør man det jo, og nogen gange så bliver man bare

pisse sur og siger, at så må du ringe ind på sygehuset og høre, hvad det er de... Fordi vi er lette at

få fat i, sygehuset er svære at få fat i, og man kan altid få fat i os ved at skrive en advis, og det gør

jo, at vores arbejdsbyrde bare bliver større og større.”- Læge, EC 2, bilag 9, s. 4.

De praktiserende læger mener altså ikke, at det er deres opgave at ajourføre FMK efter

sygehusindlæggelse, fordi det øger deres arbejdsbyrde, og de kan risikere at stå ansvarlige for

behandling, de ikke nødvendigvis kan stå inde for pga. manglende epikrise fra sygehuset. Som

resultat heraf ender ansvaret hos plejepersonalet, som skal træffe beslutning om kontakt til

sygehuset eller at behandle patienten på eget initativ. I den forbindelse udtrykker SSA’en i EC 1, at

der synes at være modstridende forventninger til, hvad plejepersonalet skal kunne, hvilket opleves

frustrerende:

”Og det er der, jeg tænker, nogle gange så får vi et giga ansvar, og andre gange kan vi ikke få lov

til at måle et blodtryk... Det er lige det der med at finde ud af, HVAD VIL I HAVE? .... Men jeg har

det sådan at, hvis de ikke synes, at jeg er kompetent nok til at måle et blodtryk, så er det fint nok, så

er der andre der kan gøre det, og så kan jeg bruge tiden på noget andet. Det generer mig ikke. Men

de må godt være ensrettede i forhold til den måde, de gør det på.”– SSA, EC 1, bilag 8, s. 16.

Det tyder derfor på, at der er en mangelfuld forventningsafstemning både mellem de tre sektorer i

forhold til hvem, der har ansvaret for, at beboeren modtager den korrekte medicinske behandling,

men også mangelfuld forventningsafstemning mellem plejepersonalet og den praktiserende læge i

forhold til hvad plejepersonalet skal gøre, når beboeren udskrives fra sygehuset uden ajourføring.

6.5.2. Omfattende dokumentationskrav som potentiel kilde utilsigtede hændelser

Flere læger udtrykker, at de omfattende dokumentationskrav, plejepersonalet er pålagt ift.

beboerens medicinering, skaber unødvendige korrespondancer mellem lægen og plejecenteret.

Lægen i EC 1 fortæller, at dette formentlig skyldes frygten for kontrol fra Styrelsen for

Patientsikkerhed:

”Jamen det er jo det der Styrelsen for Patientsikkerhed som sådan et spøgelse, der kører rundt, som

også har været efter plejehjemmene og deres ordinationer, og hele tiden skal se på om alting er

gjort klar og dokumenteret, så hvis der er den mindste tvivl om et eller andet, så sender de en

korrespondance. Først ryggen fri siden fri luftveje. Og det kommer til at spamme os alt for meget,

og det er jo selvfølgelig en frustration, hvor man engang i mellem tænker ”ej kors i røven” – og det

har jeg sikkert også skrevet i nogle korrespondancer tilbage.”– Læge, EC 1, bilag 6, s. 5.

41

Dette kan derfor tyde på, at der er uoverenstemmelse mellem de lovmæssige krav, der foreligger om

dokumentation på plejecenteret, og den tid, der er til rådighed til at forfølge disse - især hos

lægerne. I følge lægerne ville mange af henvendelserne kunne løses ved brug af ”den sunde

fornuft”, hvorfor lægerne ind i mellem vælger ikke at imødekomme plejepersonalets ønske om

dokumentation (bilag 6 s. 14, bilag 9 s. 2-3). Dette drejer sig især om korrespondancer ift.

håndkøbsmedicin, som lægerne ikke mener, at de skal stå ansvarlige for (bilag 9, s. 1-2). I følge den

assisterende leder i EC 1 kan dette sætte plejepersonalet i en position, hvor de skal vælge mellem at

gøre det, der er bedst for beboeren eller passe på deres egen ryg, og ind i mellem resulterer det i, at

beboeren ikke modtager sin medicin til tiden (bilag 7, s. 14), hvilket potentielt kan øge riskoen for

UTH’er.

Den eneste EC, hvor informanterne ikke giver udtryk for, at omfattende dokumentationskrav er

en udfordring i samarbejdet er EC 3. Her udtrykker lægen, at de via kommunikationsmøder og

forståelse for hinandens bevægggrunde kan undgå frustrationsfølelsen ved at skulle bruge tid på

noget, de anser som unødvendigt:

”Så det er der, hvor de kommunikationsmøder er rigtig gode, fordi at vi får en større forståelse af,

hvad det er for et system, de arbejder i, ligeså vel som de ved, hvad det er for et system, vi arbejder

i, og så undgår man lidt de frustrationsfølelser, man kan have, hvis man modtager noget, hvor man

tænker ”hold nu kæft”. Men det er typisk fordi, at der er en forklaring i den anden ende.”

– Læge, EC 3, bilag 12, s. 4.

Dette kan altså indikere, at lægernes frustration er et udtryk for en manglende forståelse for det

system, plejepersonalet arbejder i, og dermed delvist mangel på en shared mental model (Weller et

al. 2014), men at dette kan afhjælpes ved at forstå hinandens bevæggrunde.

6.6. Manglende opfattelse af samarbejdet som kilde til utilsigtede hændelser

Med henblik på at opnå forståelse for, hvordan hhv. plejepersonalet og de tilknyttede praktiserende

læger opfatter sammenhængen mellem deres fælles samarbejde og tilstedeværelsen af

medicineringsfejl, blev de spurgt, hvorvidt de har oplevet, at der er opstået UTH’er, som de tror,

kan skyldes den måde, samarbejdet er organiseret på. Enkelte informanter svarer ja til, at de nok har

oplevet UTH’er i samarbejdet, men kan ikke komme i tanke om konkrete eksempler, og kun to ud

af de 12 informanter gav konkrete eksempler på UTH’er, de mente kunne skyldes den måde

samarbejdet er organiseret på. Dette kan tyde på, at både læger og plejepersonale har svært ved at

relatere tilstedeværelsen af UTH’er til deres fælles samarbejde. Den ene af de to informanter, der

kom med konkrete eksempler er SSA’en i EC 1, som fortæller om en hændelse, hvor beboeren har

modtaget forkert dosis af et præparat:

42

”Faktisk for nyligt, der hørte jeg lige, at der var en ordination af et eller andet præparat, der var på

30 miligram, hvor at borgeren skulle have en hel tablet... Det blev så sendt ud i 60 milligram, hvor

han så skulle have en halv, hvor at vedkommende, der doserer op, ikke får kigget på

milligrammene, men dem der står inde på FMK, der står der jo 30 mg, så der står jo, at borgeren

skal have en hel. Men på pakken der står der jo 60, og så står der vist... Jeg mener bare.. Jo, på

pakken der står der så en halv. Så der stemte det præparat jo ikke overens med det, som der var

hentet ned.” – SSA, EC 1, bilag 8, s. 7-8.

Det er svært at konkludere, hvorfor der er opstået UTH’er, og præcist hvordan hændelserne er

korreleret med samarbejdet udelukkende baseret på de to informanters begrænsede fortællinger.

Deres fortællinger giver ikke mulighed for at analysere hvilke sikkerhedsforanstaltninger, der har

svigtet i samarbejdet og hvilke latente tilstande der har medført huller i osteskriverne, jf. the Swiss

Cheese Model of Accident Causation. I i begge eksempler tyder det dog på, at UTH’erne kan være

opstået delvist på grund af aktive fejl i form af glemsomhed eller uopmærksomhed (bilag 6, s. 5,

bilag 8, s. 7-8).

43

7. Diskussion af analysefund

Dette projekt er det første danske studie, der undersøger plejepersonalet på plejecentre og

tilknyttede praktiserende lægers opfattelse af deres fælles samarbejde omkring medicinhåndtering,

og hvordan de ser sammenhængen mellem dette og risikoen for forekomst af UTH’er. Projektet

dokumenterer, at både praktiserende læger og plejepersonalet overordnet set finder samarbejdet

velfungerende, men at plejepersonalets kompetencer og uddannelse, udfordringer i forbindelse med

kommunikation, herunder FMK, og forskellige opfattelser af optimal behandling af udsatte beboere

påvirker deres interprofessionelle samarbejde i de fire ECs. Størstedelen af disse fund er i

overenstemmelse med den identificerede baggrundslitteratur.(Aalborg Kommune 2017; Dilles et al.

2011; Fleischmann et al. 2016; Jensen & Pedersen 2010). Baseret på analyse af disse udfordringer

synes følgende elementer især at være essentielle for et velfungerende samarbejde mellem

praktiserende læger og plejepersonale; hyppig kontakt, tæt kendskab og forståelse

samarbejdspartnerne imellem, koordinerede og strukturerede arbejdsgange samt

forventningsafstemning, hvilket også er i overenstemmelse med litteraturen.(Hall 2005; Weller et

al. 2014; Mattessich & Monsey 1992)

I det følgende diskuteres udvalgte fund ift. baggrundslitteraturen, dets evt. association til

UTH’er og implikationer for det fremtidige samarbejde.

7.1. Inkongruente udtalelser om samarbejdet

At både SSA’er, assisterende ledere fra plejecenteret og tilknyttede praktiserende læger giver udtryk

for, at der forekommer en række udfordringer i samarbejdet på trods af, at samarbejdet overordnet

set fungerer fint, kan tyde på inkongruens mellem deres udtalelser. Der er to umiddelbare

forklaringer på denne inkongruens. For det første kan det skyldes, at informanterne ikke er vant til

at forholde sig kritiske til samarbejdet og sætte ord på de udfordringer, de oplever, hvorfor de først

udtaler sig positivt om samarbejdet og senere mere kritisk. En anden mulig forklaring er dog, at

informanterne i første udtalelse primært udtaler sig om samarbejdet med hhv. de kommende

plejehjemslæger og det plejecenter, lægen er/skal tilknyttes, hvis samarbejde har været præget af tæt

kontakt i flere år i tre ud af fire ECs, mens udfordringerne primært omhandler samarbejdet med hhv.

andre praktiserende læger og andre plejecentre. Såfremt sidstnævnte er forklaringen understøtter det

endnu engang fundet af, at tæt kontakt og kendskab til sine samarbejdspartnere fremmer

samarbejdet og i sidste ende kan virke fremmende for patientsikkerheden.

44

7.2. Plejepersonalets kompetencer som potentiel kilde til samarbejds-

udfordringer og utilsigtede hændelser

Nærværende projekt dokumenterer i overenstemmelse med baggrundslitteraturen, at lægerne har en

generel holdning om, at plejepersonalet ikke har tilstrækkelige kompetencer til at varetage

beboernes medicinering (Fleischmann et al. 2016; Dilles et al. 2011; Robbins et al. 2013; Davies et

al. 2011; Cadogan et al. 1999), hvilket ifølge Dilles et al. kan være en direkte kilde til

UTH’er.(Dilles et al. 2011) Ligeledes efterspørger lægerne enten sygeplejersker fastansat på

plejecenteret eller et tæt samarbejde med disse, hvilket også er i overenstemmelse med

baggrundslitteraturen.(Aalborg Kommune 2017; Bolmsjö 2016) Lægernes efterspørgsel på bedre

kompetencer og sygeplejersker i samarbejdet synes dog ikke at relatere sig til samarbejdet med

plejepersonalet på de plejecentre, de er eller bliver plejehjemslæger på, hvor lægerne derimod gav

udtryk for, at der er sket en positiv udvikling (bilag 6, s. 3, bilag 9, s 8). Dette er inkongruent med

fundet i Aalborg Kommunes erfaringsopgørelse fra 2017, hvor lægerne udtrykker, at

plejepersonalet opfattes mindre velfunderet end tidligere.(Aalborg Kommune 2017) Der er ikke

nogen åbenlys forklaring på forskellen i resultater mellem nærværende projekt og Aalborg

Kommunes erfaringsopgørelse. En mulig forklaring er dog, at lægernes udtalelser i nærværende

projekt bygger på samarbejde karakteriseret af tæt kontakt og kendskab til plejepersonalet jf. kapitel

6.1, hvilket i følge nærværende projekts fund kan nedbryde lægernes generelle holdning om, at

plejepersonalet mangler kompetencer.(San Martín-Rodríguez et al. 2005) En anden mulig forklaring

er, at lægerne tilbageholder information om det plejecenter, de er eller bliver tilknyttet eller får

samarbejdet med dem til at fremstå mere positivt, end det er. Dette er en risiko, fordi de er

informerede om, at intervieweren især er interesseret i dette samarbejde, og såfremt informationerne

blev videregivet til den anden part, kan det potentielt skade det fremtidige samarbejde.

Plejepersonalet påpeger dog også, at samarbejdet med de kommende plejehjemslæger fungerer

godt, og at de føler, at lægerne anerkender deres vurderinger, hvorfor dette formentligt ikke er

forklaringen.

Projektet dokumenterer endvidere, at til trods for lægernes generelle holdning om mangel på

kompetencer hos plejepersonalet, er samarbejdet mellem praktiserende læger og plejepersonalet

ikke præges af store autoritetsforskelle, som det beskrives i litteraturen.(Reeves et al. 2017) Som

tidligere nævnt er en mulig årsag til denne udvikling, at plejepersonalet er blevet bedre til at have

konkrete værdier og målinger klar, inden de tager kontakt til lægen. At dette tidligere var et problem

og i visse tilfælde stadig er det, kan skyldes uoverenstemmelser mellem hvad plejepersonalet og

lægerne betragter som relevant information, hvilket kan lede til kommunikationsbarrierer.(Hall

2005) Disse forskelle stammer formentligt fra deres uddannelsesmæssige baggrund, hvor lægerne er

oplært i beskrive patienters tilstande så præcist som muligt med færrest ord, mens SSA’ernes fokus

45

er rettet mod at beskrive det store billede.(Leonard et al. 2004; Weller et al. 2014) Imidlertid synes

lægerne også at efterspørge, at plejepersonalet ser beboerens tilstand som helhed, hvilket kan tyde

på forvirring blandt plejepersonalet omkring, hvad lægerne konkret forventer af plejepersonalets

vurderinger. Dette er i overenstemmelse med fund af Bolmsjö 2016, og understøtter vigtigheden af,

at der anvendes tid på at opbygge en shared mental model via forventningsafstemmning og løbende

sparring med lægen.(Bolmsjö 2016; Weller et al. 2014) Dette bliver formentligt lettere med

implementeringen af plejehjemslægeordningen, da denne understøtter et tættere samarbejde mellem

de to parter. Hermed sikres, at der tales i et fælles sprog, hvormed der er større sandsynlighed for at

den videregivne besked tolkes på den tiltænkte måde.(Brock et al. 2013) Det kan endvidere være

med til at opfylde lægernes ønske om ”productive performance”, idet lægernes tid ikke spildes med

unødvendige henvendelser.(Fleischmann et al. 2016) Dermed afhjælpes frustrationen og

sandsynligheden for, at lægerne afgiver et brugbart svar til plejepersonalet øges. Alt dette kan

formentligt være med til at mindske risikoen for medicineringsfejl som følge af kommunikationsfejl

og ineffektiv kommunikation, der leder til uanvendte muligheder for at optimere beboerens

behandling.(Vogelsmeier et al. 2007; Brock et al. 2013; Thomas & McDonagh 2013)

7.3. Tunge kommunikationsveje som potentiel kilde til samarbejds-

udfordringer og utilsigtede hændelser

I overenstemmelse med litteraturen, påviser projektet at der er lange ventetider ved kommunikation

via telefon og edifact.(Jensen & Pedersen 2010) Ligeledes dokumenteres, at dårlig koordination af

lægebesøg kan være en kilde til samarbejdsudfordringer mellem plejepersonalet og de praktiserende

læger. Dette er ikke tidligere påvist i litteraturen, men det kan antages at lede til ”unproductive

perfomance”, hvilket jf. Fleishcmann et al. kan lede til frustration hos lægerne.(Fleischmann et al.

2016) Dette kan formentligt også være en medvirkende årsag til, at lægerne ind i mellem ikke

fremstår motiverede for at tage på lægebesøg (bilag 8, s. 2). Selvom udfordringerne primært

medfører et frustrationsmoment i samarbejdet om medicinhåndtering, kan det i værste tilfælde også

lede til UTH’er. Lange ventetider ved telefonopkald og edifact kan potentielt lede til forsinkelse af

medicinændringer, der i sidste ende forsinker dispensering og administration af medicinen. Både

manglende lægebesøg, dårlig koordination heraf og den tilhørende manglende informationsdeling

internt på plejecenteret kan ligeledes potentielt øge risikoen for fejldiagnostik.

Trods flere af udfordringerne synes at ligge udenfor, hvad der kan løses indenfor samarbejdets

grænser, herunder ressourcemangel til lægebesøg, lange ventetider ved henvendelser per telefon og

edifact, kan små ændringer og dialog om dette formentligt lette frustrationen forbundet med dette. I

EC 3 har de eksempelvis internt aftalt, at edifacthenvendelser besvares indenfor tre dage (bilag 12,

s. 3), og at plejepersonalet har et nummer bagom den almindelige telefonlinje, de kan anvende i

46

akutte situationer, hvilket kan afhjælpe frustrationen (bilag 13, s. 9) Med plejehjemslægeordningen i

mente synes der også at være potentiale til at afhjælpe flere af udfordringerne. Særligt den

udformning af ordningen som anvendes i EC 2, hvor lægen kommer på plejecenteret hver tredje

uge, og diskuterer udvalgte beboere med personalet og tilser disse, synes at kunne afhjælpe

problemstillingerne.(Müller et al. 2018) Dette skyldes for det første, at denne skemalagte kontakt

mellem plejepersonalet og plejehjemslægen forventeligt kan forebygge antallet af henvendelser per

telefon og edifact, idet visse problemstillinger kan tages på de planlagte møder. For det andet leder

denne udformning til regelmæssig, koordineret tilseelse af beboerne på forhåndsbestemte

tidspunkter, hvor personalet er forberedte på lægens ankomst.

7.4. Fælles medicinkort som potentiel kilde til samarbejdsudfordringer og

utilsigtede hændelser

I overenstemmelse med litteraturen dokumenterer projektet, at arbejdet på plejecentre er forbundet

med store dokumentationskrav, og at dette kan udgøre et frustrationsmoment hos

lægerne.(Kommunernes landsforening 2009; Fleischmann et al. 2016) Denne frustration kan

potentielt påvirke kommunikationen mellem de to parter i en negativ retning, fordi lægerne måske

ikke altid svarer hensigtsmæssigt tilbage og evt. affejer plejepersonalets ønske om afklaring ift. den

pågældende problemstilling, hvilket i værste tilfælde kan lede til UTH’er i form af manglende eller

forsinket medicinadministration. Dette kan tyde på delvis mangel af teamorientering, dvs. villighed

til at tage samarbejdspartnerens perspektiver i betragtning og arbejde mod det fælles mål, selvom

det ikke er nødvendigvis er deres eget mål.(Weller et al. 2014) Da der med

plejehjemslægeordningen følger en konsulentfunktion, hvor relevante sundhedsfaglige

problemstillinger kan diskuteres, har denne type problemstillinger ift. FMK også potentiale til at

blive løst med implementeringen af ordningen gennem åben dialog og opbygning af en forståelse

for hinandens systemer.

Det er ligeledes velkendt at sektorovergangen mellem sygehuse og det kommunale ældreområde

ofte er karakteriseret af mangelfuld informationsudveksling (Hagerup & Sommer 2015), men dets

relation til udfordringer i det interprofessionelle samarbejdet om medicinhåndtering er ikke tidligere

påvist. Udfordringen forventes ikke naturligt løst af implementering af plejehjemslægeordningen,

hvilket indikerer et behov for fremtidigt fokus på denne del af samarbejdet, samt hvordan god

informationsdeling og ansvarstagning for beboerens medicinering sikres mellem sektorerne.

Sidstnævnte er især vigtigt, da mangel på ansvarsfraskrivelse i sidste ende formentligt kan lede til

UTH’er i form af forsinket eller udeladt medicinadministration, eller medføre at plejepersonalet

træffer uhensigtsmæssige beslutninger om behandlingen.

47

7.5. Manglende opfattelse af sammenhæng mellem UTH’er og samarbejde

På baggrund af informanternes manglende overvejelser om samarbejdet som kilde til UTH’er og

hvilke typer UTH’er, de har oplevet i samarbejdet, fremkom temaet ”manglende opfattelse af

sammenhæng mellem UTH’er og samarbejde”. Det var overvejende lægerne, der sagde ja til, at de

havde oplevet UTH’er, som skyldes udfordringer i samarbejdet (dog tre ud af fire uden konkrete

eksempler), hvorfor især plejepersonalet har svært ved at koble samarbejdet og UTH’er. Hvorvidt

dette skyldes manglende viden om UTH’er blandt plejepersonalet, eller at lægerne har et større

overblik over hele processen vides ikke.

Der er flere mulige forklaringer på den generelt manglende opfattelse af samarbejdet som kilde

til UTH’er. Det kan for det første skyldes, at samarbejdsformerne i de undersøgte cases rent faktisk

ikke umiddelbart har indflydelse på risikoen for UTH’er blandt plejehjemsbeboere. I bilag 15, s. 8-9

udtrykker den praktiserende læge i EC 4, at der sker færre fejl, efter at FMK er blevet indført,

hvilket kan understøtte denne tolkning og indikere, at FMK har en positiv effekt på antallet af

UTH’er som forventet.(Medcom & NSI 2011) Baggrundslitteraturen indikerer dog, at der stadig

sker en del medicineringsfejl på plejecentre.(Styrelsen for Patientsikkerhed 2017; Dilles et al. 2011)

Nærværende projekt undersøger endvidere informanternes subjektive verdensopfattelse og ikke den

objektive virkelighed, hvorfor en anden mulig forklaring er, at informanterne ikke erkender

sammenhængen, og derfor ikke ser UTH’erne som opstående som følge af udfordringer i

samarbejdet. Da kausalkæden mellem samarbejdet og UTH’er kan være lang, er det ikke sikkert, at

plejepersonalet og lægerne tænker denne til ende. Som Dilles et al. beskriver det, er det nemlig ikke

nødvendigvis én udfordring i samarbejdet, der leder til UTH’er, men summen af disse der kan lede

til UTH’er eller forårsage vedvarende huller i forsvarsmekanismerne til UTH’er (Dilles et al. 2011),

dvs. huller i The Swiss Cheese of Accident Causation, jf. figur 3. Både termen ”samarbejde” og

”UTH’er” kan desuden have mange subjektive betydninger. I et studie af Jensen & Pedersen i 2010,

hvor de undersøgte personalet i den kommunale plejesektors opfattelser af UTH’er, fandt de, at

termen ”UTH” er et uklart og svært definerbart begreb for både personale og ledere.(Jensen &

Pedersen 2010) Dette kan muligvis være årsagen til, at informanterne har svært ved at komme med

eksempler på UTH’er, der er opstået i samarbejdet, og hvorfor de ikke ser sammenhængen mellem

UTH’er og samarbejdet. Det kan dog diskuteres hvorvidt resultaterne i studiet af Jensen & Pedersen

er tidsvarende, da det i 2010 blev lovpligtigt at indberette UTH’er i primærsektoren

(Patientombuddet 2012), hvorfor læger og plejepersonale formentligt har opnået en større

bevidsthed om UTH’er siden da. Såfremt forklaringen på temaet er, at informanterne ikke ser

sammenhængen mellem samarbejdet og UTH’er, indikerer dette et behov for, at der fremtidigt

48

arbejdes i mod en fælles forståelse af samarbejdet som kilde til UTH’er, da bevidsthed om

problematikkens eksistens er en forudsætning for at denne kan behandles.(Patientombuddet 2012)

En tredje mulig forklaring er, at informanterne udelod at fortælle om konkrete hændelser. Det er

ikke utænkeligt, at informanterne tilbageholder denne type information af frygt for, hvem der får

oplysningerne, da det kan betragtes som følsom information. Da informanterne dog synes at have en

god patientsikkerhedskultur og giver udtryk for at vide, at tanken bag UTH’er ikke er

ansvarsplacering, er dette dog formentligt ikke forklaringen.

49

8. Anbefalinger

De subjektivt vurderede udfordringer identificeret via interview synes overvejende at relatere sig til

samarbejdet mellem plejepersonalet på plejecentre og tilknyttede praktiserende læger, som ikke har

et tæt samarbejde præget af hyppig kontakt. Plejehjemslægeordningen synes derfor at have

potentiale til at afhjælpe flere af disse udfordringer ved at bidrage til hyppig kontakt og kendskab til

sine samarbejdspartnere, samt øget struktur og koordination af arbejdsopgaver. Dette kan potentielt

lede til færre UTH’er (Weller et al. 2014), forudsat at både plejepersonale og praktiserende læger

øger opmærksomheden mod samarbejdet som kilde til UTH’er. Nærværende anbefalingskapitel

baserer sig derfor på plejehjemslægeordningen, og hvordan dette samarbejde kan optimeres med

udgangspunkt i fem håndgribelige anbefalinger.

1. Afhold et fysisk møde som led i opstarten af ordningen og forventningsafstem

Da et essentielt element i det gode samarbejde er en shared mental model (Weller et al. 2014),

anbefales det, at plejehjemslægen, ledelsen på plejecenteret samt de SSA’er, plejehjemslægen

hyppigst er i kontakt med, afholder et fysisk møde i opstarten af plejehjemslægeordningen, hvor der

forventningafstemmes som minimum i forhold til følgende emner; ordningens udforming, mulige

kommunikationsveje og optimal anvendelse heraf, ønskede værdier og målinger ved lægekontakt,

konkrete aftaler ift. lægebesøg og sygehusudskrivelse. Ligeledes bør der i forhold til de enkelte

terminale og /eller demente beboere forventningsafstemmes ift. behandlingsniveau. Emnerne er

uddybet med foreslag til konkrete spørgsmål, der kan stilles til mødet i tabel 4.

2. Udarbejd skriftlige samarbejdsaftaler og evaluer disse løbende

Selvom det ikke hidtil har været normen, anbefales det, at der på baggrund af

forventningsafstemningen udarbejdes en skriftlig samarbejdsaftale, som plejepersonalet og lægen til

enhver tid kan vende tilbage til og se hvad, der er blevet aftalt. Ligeledes anbefales det, at

samarbejdsaftalen evalueres løbende ved fysiske møder ved at diskutere evt. forbedringspunkter.

For at muliggøre sidstnævnte er det vigtigt, at både plejepersonalet og lægen ved endt arbejdsdag

overvejer hvilke udfordringer, der har været i samarbejdet, og hvordan disse evt. kan undgåes i

fremtiden.(Leonard et al. 2004) Dette kan formentligt også fremme fokus på sammenhængen

mellem samarbejdet og potentielle UTH’er.(Stocker et al. 2016)

50

Punkter til forventningsafstemning ved opstart af plejehjemslægeordningen

Ordningens udformning Hvad er parternes forventninger til selve

udformningen af ordningen? Skal lægen gå stuegang

eller er ordningen overvejende konsulterende? Hvor

ofte skal der afholdes møder? Hvem har den

opsøgende rolle ift. planlægning af møder?

Kontaktveje Hvordan kan plejepersonalet komme i kontakt med

lægen? I hvilket tidsrum?

Kan plejepersonalet anvende særlige telefonnumre

til at komme i kontakt med lægen? I visse tilfælde?

Hvilke kriterier skal være opfyldt for at en

problemstilling er akut, og henvendelsen derfor ikke

må foregå via edifact?

Inden for hvor mange dage, kan plejepersonalet

forvente svar på henvendelser sendt via edifact?

Værdier og målinger Hvilke værdier og målinger forventer lægen, at

plejepersonalet har klar, inden de tager kontakt til

lægen?

Lægebesøg Skal lægen komme fast på besøg? Hvor ofte?

Skal lægen ringe til plejepersonalet inden

lægebesøg? På hvilket nummer og hvor lang tid i

forvejen?

Sygehusudskrivelse Hvad skal plejepersonalet gøre i tilfælde af, at

beboeren er udskrevet uden ajourføring? Hvis ansvar

er beboeren?

Terminale beboere Skal der igangsættes livsreddende behandling hvis

beboeren bliver dårlig? I hvilket omfang skal

beboeren smertelindres?

Demente beboere I hvilket omfang skal beboeren smertelindres?

Tabel 4: Inspiration til punkter til forventningsafstemning ved opstart af plejehjemslægeordningen,

udarbejdet på baggrund af interviewfund. De to blå punkter relaterer sig ikke til forventningafstemning ved

opstart af plejehjemslægeordningen, men forventningsafstemning i relation til den smertebehandling af den

enkelte beboer med særlige behov.

3. Styrk samarbejdet via ”teambuilding”

Flere af kriterierne for et velfungerende interprofessionelt samarbejde herunder respekt, forståelse

og tillid udvikles over tid, hvilket kræver, at der afsættes tid til at lære hinanden at

kende.(Mattessich & Monsey 1992; Weller et al. 2014) Derfor anbefales det, at der afsættes et vist

tidsrum af de timer, plejehjemslægen har fået tildelt til ”teambuilding”. Et konkret eksempel til

”teambuilding” kan være, at plejehjemslægen i forbindelse med et møde på plejecenteret bliver og

spiser frokost med plejepersonalet for at styrke deres tilknytning. Da sygeplejersker også har vist

51

sig at være vigtige aktører i samarbejdet mellem plejehjemslægen og plejepersonalet, anbefales det,

at de ligeledes inviteres til ”teambuildingen”. Dette kan potentielt fremme nedbrydning af de

hierakiske forskelle, der delvist stadig kan forekomme mellem plejepersonalet og lægen, hvilket

endvidere understøtter udviklingen af en kultur, hvor det er okay at tale frit om bekymringer og

forbedringspunkter i samarbejdet. Dette vil yderligere understøtte et øget fokus på samarbejdet som

kilde til UTH’er.(Leonard et al. 2004; Stocker et al. 2016)

4. Anvend standardiserede værktøjer til kommunikation

Da et fælles sprog er afgørende for god kommunikation (Thomas & McDonagh 2013; Leonard et al.

2004) anbefales det, at plejepersonalet til enhver kommunikation med lægen, dvs. både over telefon

og edifact, anvender standardiserede kommunikationsværktøjer, såsom ISBAR.(Boykins 2013)

ISBAR er et kommunikationsværktøj der netop er udviklet til at sikre patientsikkerheden i

sektorovergange, og anvendelse af dette kan mindske risikoen for, at plejepersonalet ikke har gjort

sig tilstrækkelige overvejelser inden kontakt til den praktiserende læge.(Leonard et al. 2004)

5. Overfør struktur og initiativer fra plejehjemslægeordningen til beboere med egen læge

Selvom forhåbningen med ordningen er, at alle beboere med tiden overflytter til plejehjemslægen,

bør det forventes, at enkelte beboere vælger at beholde deres egen læge.(Sundhedsstyrelsen 2011)

Derfor anbefales det, at plejecenteret, så vidt det er muligt, overfører initiativer og struktur fra

plejehjemslægeordningen til samarbejdet med beboeres egne praktiserende læger for at sikre, at

patientsikkerheden også højnes for disse beboere.

52

9. Metodediskussion

Nærværende projekt biddrager med et særligt fokus på samarbejdsudfordringer som kilde til

UTH’er. En styrke ved projektet er, at samarbejdsudfordringerne er undersøgt fra både

praktiserende lægers, SSA’ers og assisterende ledere på plejecenterets perspektiv med

udgangspunkt i fire ECs, hvilket har muliggjort vurdering af hvilke faktorer, der har betydning for

det gode interprofessionelle samarbejde, og dermed potentielt kan lede til færre UTH’er. I de

følgende kapitler diskuteres udvalgte metodiske valg, som kan have betydning for projektets

resultater, projektets validtet og generaliserbarhed, og implikationer for fremtidig forskning på

området.

9.1. Udvælgelse og rekruttering af informanter

9.1.1. Rekruttering af social- og sundhedsassistenter

Lederen på plejecenteret har stået for rekrutteringen af SSA’er til interview, hvilket betyder, at

lederens kriterier for udvælgelse er ukendte. Det vides derfor ikke, hvordan udvælgelsen kan have

påvirket typen af informant, om SSA’erne deltager på frivillig vis eller under tvang, eller om

lederen har udvalgt særlige informanter, som fremstiller plejecenteret på en særlig positiv måde.

Det havde derfor været favorabelt, hvis udvælgelsen i stedet var foretaget af projektets forfatter, da

det således havde været mere transperant, hvordan rekrutteringen potentielt kan have påvirket

SSA’ernes udsagn.

9.1.2. Rekruttering af læger

Udvælgelsen af læger som informanter til interview er, som tidligere nævnt, foregået via Nord-

KAP. Lægerne blev honoreret for deres deltagelse via Nord-KAP, hvilket i følge Robinson 2014

som hovedregel bør undgås, da det er ukendt, hvordan dette påvirker informanternes

deltagelse.(Robinson 2014) Både kommende plejehjemslæger og andre praktiserende læger fik

tilbud om deltagelse i projektet, men kun kommende plejehjemslæger sagde ja til at deltage. Da det

er muligt, at de læger, der bliver plejehjemslæger, har en særlig interesse i samarbejdet med

plejecentrene, er det formentligt denne interesse, der har ledt til deltagelse i projektet og ikke det

økonomiske incitament. Derfor er det økonomiske incitament formentligt uden markant betydning

for rekrutteringen af lægelige informanter.

9.1.3. Dannelse af empiriske cases

Udvælgelsen af informanter fra plejecenteret er, som tidligere nævnt, foregået med udgangspunkt i

dannelsen af fire ECs, og baserer sig på de deltagende lægers samarbejde med et plejecenter, som

de har hyppig kontakt med. Dette, sammen med plejehjemslægernes særlige interesse i samarbejdet

53

medførte, at alle fire ECs er karakteriseret af et godt samarbejde. Optimalt set havde der været

større forskel på samarbejdsformen i de fire ECs, da interviewene således kunne have givet mere

information om, hvorvidt de identificerede udfordringer relaterer sig til bestemte samarbejdsformer.

Ideelt set havde halvdelen af de lægelige informanter ikke været kommende plejehjemslæger, og

halvdelen af EC’erne havde været karakteriseret af et mindre velfungerende arbejde. At

udvælgelsen af informanter er foregået på denne måde, kan potentielt betyde, at studiet ikke

opfanger alle tænkelige samarbejdsudfordringer, der kan være i samarbejdet mellem plejepersonale

og de praktiserende læger, idet det må forventes, at der forekommer flere udfordringer i et mindre

veletableret samarbejde. Intervieweren har dog forsøgt at overkomme dette ved at bede

informanterne også at påpege udfordringer fra deres samarbejde med andre praktiserende læger og

plejecentre end blot dem, de har et veletableret samarbejde med, hvorfor betydningen af dette

formentligt ikke er så markant. Dette har dog til dels fremkaldt tvetydige resultater, hvor det i nogle

situationer har været svært at skelne, om samarbejdsudfordringerne relaterer sig samarbejdet med

det enkelte plejecenter og den kommende plejehjemslæge eller plejecentre og praktiserende læger

generelt.

9.2. Interview

9.2.1. Antal interview

Som planlagt er der i alt udført 12 interview, heraf hhv. tre interview med praktiserende læger,

SSA’er og assisterende ledere. Efter endt analyse af de 12 interview blev det ikke vurderet

nødvendigt at foretage yderligere interview, da de subjektivt vurderede udfordringer, informanterne

fremhævede, var mere eller mindre var identiske, hvilket kan tyde på informativ redudans. Da det

dog havde været optimalt, at der var større forskel på samarbejdsformerne i de fire ECs, kan det tale

for, at de subjektivt vurderede samarbejdsudfordringer skulle være undersøgt i flere ECs, og at der

dermed skulle være udført flere interview. Der er endvidere ikke anvendt nogle specifikke metoder

til at vurdere, hvorvidt der er opnået informativ redundans, og det kan diskuteres hvorvidt fire

informanter fra hver informanttype er nok til, at det kan forventes, at der ikke opstår nye temaer,

hvis samplen øges. At der ikke er udført flere interview har dog muliggjort en dybdegående analyse,

hvilket i følge Kvale & Brinkmann ofte er mere informativt end flere interview.(Kvale &

Brinkmann 2009, 134)

9.2.2. Interview setting

Interviewene blev afholdt på informantens arbejdsplads, hvilket gjorde det muligt at få

interviewaftaler koordineret relativt hurtigt. Dette kan dog have haft konsekvenser især for

interviewene med SSA’er og assisterende ledere. I EC 2 og 3 blev interviewet med SSA’en f.eks.

54

afholdt på lederens kontor, og i begge tilfælde var lederen til stede under mindre dele af interviewet.

Dette kan potentielt have påvirket informantens udtalelser, fordi vedkommende kan have følt et

behov for at agere og tale på en bestemt måde. Ligeledes blev interviewene med SSA’erne i EC 1

og 4 afholdt i lokaler, hvor andet personale ind i mellem kom ind og afbrød interviewsamtalen.

Interviewene med de assisterende ledere var også præget af forstyrrelser, fordi de stadig skulle stå

til rådighed for andre medarbejdere. Disse forstyrrende omgivelser kan i værste tilfælde have

medført, at informanterne ikke fik sagt alt det, de gerne ville, fordi deres tanker ofte blev afbrudt.

Det optimale havde derfor været, at interviewene blev afholdt i et mødelokale, hvor ingen kunne

forstyrre. Omvendt kan det være informativt at afholde interview i dets naturlige setting (Creswell

& Creswell 2018, 181), og forstyrrelserne gav også et reelt billede af, hvordan det er at arbejde på et

plejecenter, og hvilke udfordringer personalet kan stå overfor, når de eksempelvis doserer og

administrerer beboernes medicin.

9.2.3. Mangel på pilottest af interviewguide

Selvom interviewguidene er tilrettet i en delvist iterativ proces, mens selve interviewene blev

udført, havde det ideelle været, at der var udført et separat pilotstudie, hvor guidene var testet af på

hhv. en praktiserende læge, en SSA og en assisterende leder fra plejecenteret. Der er ikke udført

pilottest grundet varsling om lockout, hvilket gjorde, at forfatteren til nærværende projekt tog en

beslutning om, at planlægge og udføre interviewene inden evt. lockout. Fordelene ved at have

udført et pilotstudie ville dog bl.a. være, at længden på interviewene var kendt på forhånd, svære

spørgsmål kunne være identificeret og tilrettet helt fra starten, og det havde været muligt at afprøve,

hvorvidt de stillede spørgsmål faciliterer den ønskede information. Især i relation til spørgsmål om,

hvorvidt informanterne har oplevet, at der er sket medicineringsfejl som kan skyldes samarbejdets

organisation, kunne en pilottest have været særlig nyttig. Udformningen af dettte spørgsmål kan

potentielt have ledt til forvirring ved informanterne, og spørgsmålet kunne i et retrospektivt

perspektiv godt have været formuleret på en mindre teknisk måde. Dette kan potentielt være endnu

en mulig forklaring på informanternes manglende opfattelse af sammenhængen. Det er dog vigtigt

at påpege, at en informativ pilottest af netop dette spørgsmål formentligt ville kræve, at

informanterne yderligere blev spurgt direkte ind til, hvordan de forstår spørgsmålet.

Tilretningerne, der er foretaget i den delvist iterative proces, er endvidere af mindre karakter.

Eksempelvis indeholdt første version af SSA’ernes interviewguide et spørgsmål om ledelsens

engagement i samarbejdet, men dette spørgsmål blev fjernet relativt hurtigt, da spørgsmålet ikke

faciliterede den ønskede information, når lederen ind i mellem sad ved siden af og overhørte

SSA’ens svar. Da kvalitative studier endvidere har et design, der tillader videreudvikling undervejs,

55

og interview i forvejen er en dynamisk proces (Creswell & Creswell 2018, 182), vurderes det, at

manglen på pilottest ikke er af afgørende karakter for projektets fund.

9.3. Forskerens rolle

Interviewene er som tidligere nævnt udført, transkriberet og analyseret af projektets eneste forfatter

Brith Kjeldal. Forfatteren har tidligere udført et mindre interviewstudie med semistrukturerede

enkeltmandsinterview, og har derfor en vis erfaring med at gennemføre interviewstudier, hvilket

kan er en klar fordel, da udførsel af interviewstudier betragtes som et håndværk.(Kvale &

Brinkmann 2009, 188) Det kan dog være en ulempe, at analysen kun er udført af en enkelt person.

Dette skyldes, at kodningen og dermed resultaterne i kvalitative studier udvælges på baggrund af

forfatterens subjektive vurdering og analyse af informanternes svar. Dette har dog formentligt ikke

signifikant betydning for dette projekts resultater, da forfatteren ikke har nogen tilknytning til

hverken plejecentrene eller almen praksis, hvorfor forfatteren har en mere objektiv tilgang til

projektet (omend det er umuligt at have en fuldstændig objektiv tilgang). Den eneste

forhåndsantagelse forfatteren havde ved studiets begyndelse var, at der fandtes nogle udfordringer i

samarbejdet mellem plejepersonalet og de praktiserende læger på baggrund af

baggrundslitteraturen. Dette kan dog potentielt have medført, at forfatteren har en særlig interesse i

at fremhæve disse, også selvom at de måske ikke betyder så meget for informanterne. Dette er dog

forsøgt undgået ved at forfatteren har haft en åben tilgang til interviewene og til at samarbejdet evt.

ikke præges af så mange samarbejdsudfordringer som først antaget.

9.4. Validitet og generaliserbarhed

I nærværende projekt er validiteten, dvs. nøjagtigheden af projektets fund (Creswell & Creswell

2018, 200; Kvale & Brinkmann 2009, 275) forsøgt højnet ved tre metoder. For det første er det,

under udførsel af interview, forsøgt at validere informanternes udsagn, se f.eks. bilag 6, s. 4. Denne

løbende validering sikrer, at informanten er enig i forfatterens tolkning af deres udsagn. Da det dog

er umuligt at validere alle informantens udsagn undervejs, kunne det have været favorabelt at hhv.

en læge, SSA og en assisterende leder havde gennemlæst projektets fund med henblik på at vurdere,

hvorvidt de er enige i fortolkningerne. For det andet har forfatteren tilbragt tid i feltet forud for

udførslen af interview, hvilket giver forfatteren en dybdegående forståelse for det fænomen, der

undersøges.(Creswell & Creswell 2018, 201) Dette medfører, at forfatteren lettere har kunnet drage

korrekte sammenhænge på tværs af cases og informanter, sammenlignet med hvis forfatteren ingen

forforståelse havde af problemfeltet. Endeligt er det i kapitel 9.3 gjort overvejelser om de bias,

forskeren medfører projektets fund.(Creswell & Creswell 2018, 200)

56

Da problemformuleringen i kapitel 3 er undersøgt med udgangspunkt i fire ECs fra Aalborg

Kommune, antages nærværende projekt at have en høj intern validitet. Hvorvidt projektets resultater

kan overføres til andre danske kommuner kan derimod diskuteres, da samarbejdet er betinget af det

system, det foregår i. Selvom samarbejdskonteksten formentlig er den samme mellem danske

kommuner, herunder at der er frit lægevalg, og at der er igangssat implementering af

plejehjemslæger, varierer visse initiativer på tværs af kommunerne. Dette inkluderer eksempelvis

konkrete procedurer på plejecenteret, herunder brug af egenkontrol ved medicindispensering, og

aktiviteter ift. kompetenceudvikling, herunder at samtlige ansatte skal deltage på et akutkursus, som

derfor kan betragtes som specifikke for Aalborg Kommune. Dette taler for at fundene kun i

begrænset omfang kan overføres til andre danske kommuner. Det er dog vigtigt, at påpege at

generaliserbarhed generelt ikke tilstræbes ved kvalitativ forskning på samme måde som ved

kvantitativ forskning, da fundene er informanternes subjektivt opfattede udfordringer, og værdien i

kvalitativ forskning opstår i de dybdegående beskrivelser af de problemstillinger, der opstår i den

kontekst, informanterne befinder sig i.(Creswell & Creswell 2018, 202)

9.5. Implikationer for fremtidig forskning

Da der i nærværende projekt tages udgangspunkt i plejepersonale på plejecentre og tilknyttede

praktiserende lægers subjektive opfattelser af sammenhængen mellem samarbejdsudfordringer og

forekomsten af UTH’er, er det ikke muligt at vurdere, hvorvidt de identificerede

samarbejdsudfordringer rent faktisk finder sted, og hvorvidt disse rent faktisk udgør en kilde til

UTH’er i den objektive virkelighed. Dette indikerer, at mere forskning er nødvendig for at uddybe

projektets fund i relation til sammenhængen mellem samarbejde og UTH’er.

Det er ikke muligt at undersøge dette ud fra indrapporterede UTH’er til Dansk Patientsikkerheds

Database, da disse ligeledes beror på praktiserende lægers og plejepersonalets subjektive vurdering

af, hvad der er sket, og denne kategorisering desuden heller ikke lægger op til brug på denne måde.

En konkret undersøgelse af informanternes faktiske adfærd vil derfor kræve enten et

observationsstudie eller et interventionsstudie. Med brug af et observationsstudie (evt. i

kombination med interview) muliggøres, at følge en række praktiserende læger og plejepersonales

faktiske handlinger i deres interprofessionelle samarbejde over en længere periode, og observere

hvorvidt deres handlinger leder til UTH’er. Denne type studie vil omend stadig ikke kunne sige

noget om den faktiske sammenhæng mellem samarbejdsudfordringer og UTH’er. For at undersøge

netop dette vil det derfor være mere favorabelt at anvende et kontrolleret interventionsstudie, hvor

alle andre faktorer end samarbejdet holdes konstante.

57

10. Konklusion

Det interprofessionelle samarbejde om medicinhåndtering mellem plejepersonale og praktiserende

læger er kompleks og involverer mange samarbejdspartnere og overlappende ansvarsområder. På

baggrund af de teoretiske forklaringsmodeller og den danske og internationale baggrundslitteratur

påvises, at samarbejdet er forbundet med udfordringer i form af silotænkning, mangel på shared

mental models og tunge kommunikationssystemer, hvilket potentielt kan øge risikoen for

medicineringsfejl gennem kommunikationsbrist og mangel på samarbejde. Disse udfordringer kan

derfor betragtes som latente tilstande, der potentielt kan fremprovokere patientskade. En

samarbejdsform der bygger på gensidig respekt, shared mental models og effektiv kommunikation

synes derfor at kunne øge patientsikkerheden, og kan således betragtes som en

sikkerhedsforanstaltning til UTH’er og medicineringsfejl.

Nærværende projekt er det første danske studie, der undersøger hvordan plejepersonale på

plejecentre og tilknyttede praktiserende læger opfatter deres fælles samarbejde om

medicinhåndtering, og hvordan de ser sammenhængen mellem dette og risiko for forekomst af

UTH’er. Dette er undersøgt via interviews og med udgangspunkt i fire ECs fra Aalborg Kommune.

Ikke alle udfordringer fra baggrundslitteraturen blev genfundet i de fire ECs. Projektet

dokumenterer, at samarbejdet mellem de to parter præges af udfordringer relateret til de følgende

fire områder; plejepersonalets kompetencer og uddannelse, tunge kommunikationsveje, herunder

FMK, og forskellige opfattelser af optimal behandling af udsatte beboere. Mere eller mindre alle

udfordringer synes at have potentiale til at kunne afhjælpes ved implementering af

plejehjemslægeordningen. Dette skyldes, at ordningen faciliterer tættere og hyppigere kontakt, godt

kendskab mellem plejepersonalet og plejehjemslægen, samt mere systematiserede og koordinerede

arbejdsgange. Dette kan potentielt være med til at nedbryde silotænkningen og fremme anvendelsen

af en shared mental model i samarbejdet, og kan derfor potentielt mindske antallet af UTH’er i form

af medicineringsfejl i samarbejdet. Da projektet også dokumenterer, at både praktiserende læger og

plejepersonale har svært ved at relatere samarbejdet til tilstedeværelsen af UTH’er, forudsætter

sidstnævnte dog, at både praktiserende lægers og plejepersonalets bevidsthed om samarbejdet som

potentiel kilde til UTH’er øges. Da det med udgangspunkt i nærværende projekt ikke er muligt at

vurdere, hvorvidt de identificerede samarbejdsudfordringer rent faktisk udgør en kilde til UTH’er i

den objektive virkelighed, indikerer dette et behov for større fokus på dette område i fremtiden.

Endeligt dokumenterer nærværende projekt et behov for fokus på det tværsektorielle samarbejde i

forbindelse med patienters udskrivelse fra sygehus, idet dette involverer en tredje

samarbejdspartner, og derfor ikke naturligt løses ved et tættere samarbejde mellem praktiserende

læger og plejepersonale på plejecentre.

58

11. Litteraturliste

Aalborg Kommune. 2011. “Medicinhåndtering.” 2011. https://instrukser.aalborg.dk/sundhedsfaglige-

instrukser/medicinhaandtering.(sidst besøgt: 28.05.2018)

Aalborg Kommune. 2017. “Praktiserende Læger Tilknyttet Plejehjem I Aalborg Kommune.” Aalborg. http://referater.aalborgkommune.dk/Pdf.aspx?pdfnavn=18210571-16798902-

3.pdf&type=bilag&id=82063 (sidst besøgt: 28.05.2018)

Aalborg Kommune. 2018. “Plejeboliger Og Plejehjem.” 2018.

https://www.aalborg.dk/aeldre/boliger/boligportalen/plejeboliger-og-plejehjem.(sidst besøgt:

28.05.2018)

Al-Jumaili A & Doucette WR. 2017. “Comprehensive Literature Review of Factors Influencing Medication

Safety in Nursing Homes: Using a Systems Model.” Jamda 18:470–88.

Alldred DP, Kennedy MC, Hughes C, Chen TF & Miller P. 2016. “Interventions to Optimise Prescribing for

Older People in Care Homes ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN

COMPARISON.” Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 2:68.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD009095.pub3.www.cochranelibrary.com.

Aronson JK. 2009. “Medication Errors: What They Are, How They Happen, and How to Avoid Them.” Qjm

102 (8):513–21. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcp052.

Baldwin DC & Daugherty S. 2008. “Interprofessional Conflict and Medical Errors: Results of a National

Multi-Specialty Survey of Hospital Residents in the US.” Journal of Interprofessional Care 22

(6):573–86. https://doi.org/10.1080/13561820802364740.

Barber ND, Alldred DP, Raynor DK, Dickinson R, Garfield S, Jesson B et al. 2009. “Care Homes’ Use of

Medicines Study: Prevalence, Causes and Potential Harm of Medication Errors in Care Homes for

Older People.” Quality and Safety in Health Care 18 (5):341–46.

https://doi.org/10.1136/qshc.2009.034231.

Bolmsjö BB. 2016. “Aspects of Treatment and Care of Nursing Home Residents.” Lund University, Faculty

of Medicine. http://portal.research.lu.se/ws/files/7211927/Bolmsjo160311_Final.pdf.

Boykins AD. 2013. “Core Communication Competencies in Patient-Centered Care.” Association of Black

Nursing Faculty Journal 25 (2):40–45. http://europepmc.org/abstract/MED/24855804.

Braithwaite J, Clay-Williams R, Vecellio E, Marks D, Hooper T, Westbrook M et al. 2016. “The Basis of

Clinical Tribalism, Hierarchy and Stereotyping: A Laboratory-Controlled Teamwork Experiment.”

BMJ Open 6 (7):1–10. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-012467.

Brock D, Abu-Rish E, Chiu C, Hammer D, Wilson S, Vorvick L et al. 2013. “Interprofessional Education in

Team Communication: Working Together to Improve Patient Safety.” BMJ Quality & Safety 22

(5):414–23. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2012-000952.

Cadogan MP, Franzi C, Osterweil D & Hill T. 1999. “Barriers to Effective Communication in Skilled

Nursing Facilities: Differences in Perception between Nurses and Physicians.” J Am Geriatr Soc 47

(1):71–75. http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.1532-5415.1999.tb01903.x/asset/j.1532-

5415.1999.tb01903.x.pdf?v=1&t=iv0p6nw5&s=523e5b42ec2562266a9ccd601332a8a09779593f.

Christensen, Mikkel. 2017. “Polyfarmaci.” 2017. https://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/318739.

59

(sidst besøgt 09.02.2018)

Cohen LJ, Donnenberg VS, Wiernik PH, Newman WC & Amankulor N. 2018. “Core Entrustable

Professional Activities in Clinical Pharmacology for Entering Residency: Value of Interprofessional

Health-Care Teams in Medication Prescribing and Medication Error Prevention.” Journal of Clinical

Pharmacology, no. February. https://doi.org/10.1002/jcph.1117.

Crespin DJ, Modi AV, Wei D, Williams CE, Greene SB, Pierson S et al. 2010. “Repeat Medication Errors in

Nursing Homes: Contributing Factors and Their Association with Patient Harm.” American Journal

Geriatric Pharmacotherapy 8 (3). Excerpta Medica Inc.:258–70.

https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2010.05.005.

Creswell J & Creswell D. 2018. Research Design. Qualitative, Quantitative & Mixed Methods Approaches.

5thed. SAGE Publications, Inc.

D’Amour D, Ferrada-Videla M, San Martin Rodriguez L & Beaulieu M. 2005. “The Conceptual Basis for

Interprofessional Collaboration: Core Concepts and Theoretical Frameworks.” Journal of

Interprofessional Care 19 (sup1):116–31. https://doi.org/10.1080/13561820500082529.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2009. “Et Patientsikkerhedsperspektiv På Medicinering I Danmark.”

https://patientsikkerhed.dk/content/uploads/2017/08/perspektiv_paa_medicinering2009.pdf. (sidst

besøgt: 29.05.2018)

Dansk Sygeplejeråd. 2015. “Der Skal Være Sygeplejersker På Plejehjem.” Sygeplejersken. 2015.

https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/sy-nr-2015-10/der-skal-vaere-sygeplejersker-paa-plejehjem. (sidst

besøgt: 27.02.2018)

Davies SL, Goodman C, Bunn F, Victor C, Dickinson A, Iliffe S et al. 2011. “A Systematic Review of

Integrated Working between Care Homes and Health Care Services.” BMC Health Services Research

11 (1). BioMed Central Ltd:320. https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-320.

Dehn K & Andersen S. 2015. “A Study on Patient Safety and Implementation of FMK at Vendsyssel

Hospital, Hjørring.” Aalborg Universitet.

Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. 2014. Evaluering Af ” Fast Tilknyttede Læger På Plejecentre ”

- et Pilotprojekt. Rosendahls – Schultz Grafisk A/S. ISBN: 9788771192506

Dilles T, Elseviers MM, Rompaey BV, Van Bortel LM & Vander Stichele RR. 2011. “Barriers for Nurses to

Safe Medication Management in Nursing Homes.” Journal of Nursing Scholarship 43 (2):171–80.

https://doi.org/10.1111/j.1547-5069.2011.01386.x.

Fahrni ML, Franklin BD, Rawaf S & Majeed A. 2014. “Improving Medication Safety in UK Care Homes:

Challenges and Current Perspective.” JRSM Open 5 (2):204253331351547.

https://doi.org/10.1177/2042533313515475.

Fleischmann N, Tetzlaff B, Werle J, Geister C, Scherer M, Weyerer S et al. 2016. “Interprofessional

Collaboration in Nursing Homes (Interprof): A Grounded Theory Study of General Practitioner

Experiences and Strategies to Perform Nursing Home Visits.” BMC Family Practice 17 (1). BMC

Family Practice:1–13. https://doi.org/10.1186/s12875-016-0522-z.

Fusch PI & Ness LR. 2015. “Are We There yet? Data Saturation in Qualitative Research.” The Qualitative

Report 20 (9):1408–16. https://doi.org/1, 1408-1416.

Hagerup A & Sommer C. 2015. “Patienter Tabes Mellem Sektorerne.” Sygeplejersken, no. 7:22–27.

60

Hall P. 2005. “Interprofessional Teamwork: Professional Cultures as Barriers.” Journal of Interprofessional

Care 19 (SUPPL. 1):188–96. https://doi.org/10.1080/13561820500081745.

Handler SM, Wright RM, Ruby CM & Hanlon JT. 2006. “Epidemiology of Medication-Related Adverse

Events in Nursing Homes.” American Journal Geriatric Pharmacotherapy 4 (3):264–72.

https://doi.org/10.1016/j.amjopharm.2006.09.011.

Hellebek, A. 2017. “Kommunikation Og Elektroniske Medicinmoduler.” 2017.

https://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/315472. (sidst besøgt: 05.03.2018)

Jensen ML & Pedersen KZ. 2010. Utilsigtede Hændelser I Den Kommunale Plejesektor. Dansk

sundhedsinstitut. ISBN: 9788774886402

KL, PLO & Danske Regioner. 2016. “Aftale Mellem Praktiserende Lægers Organisation , Staten , Danske

Regioner Og KL Om Implementering Af Initiativ Om Faste Læger Til- Knyttet Plejecentre.” 2016.

http://www.sum.dk/Aktuelt/Nyheder/Aeldre/2016/Maj/~/media/Filer - dokumenter/2016/Aftale-om-

fast-tilknyttede-laeger-paa-plejecentre/Aftale-om-implementering-af-ordning-med-fasttilknyttede-

laeger-til-plejecentre.ashx. (sidst besøgt: 23.02.2018)

Kommunernes Landsforening. 2009. “Kapitel 9. Forenkling På Ældreområdet.”

http://kl.dk/ImageVaultFiles/id_32024/cf_202/Kapitel_9-_Forenkling_p-_-ldreomr-det.PDF. (sidst

besøgt: 29.05.2018)

Kvale S & Brinkmann S. 2009. Interview - Introduktion Til et Håndværk. 2nded. Hans Reitzels Forlag.

Larouzée J & Guarnieri F. 2015. “From Theory to Practice : Itinerary of Reasons ’ Swiss Cheese Model.” ESREL 2015, Sep 2015, Zürich, Switzerland. CRC Press, Safety and Reliability of Complex

Engineered Systems - ESREL 2015, pp.817-824 - ISBN 978-1-138-02879-1, 2015

Lassetter JH & Warnuck NL. 2003. “Medical Errors , Drug-Related Problems , and Medication Errors.” J

Nurs Care Qual.18(3):175-181.

Leonard M, Graham S & Bonacum D. 2004. “The Human Factor: The Critical Importance of Effective

Teamwork and Communication in Providing Safe Care.” Quality and Safety in Health Care 13

(SUPPL. 1):85–90. https://doi.org/10.1136/qshc.2004.010033.

Lunding N. 2015. “DDD.” 2015. https://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/318105. (sidst besøgt:

04.03.2018)

Mainz J, Bartels P, Bek T, Møller Pedersen K, Krøll V & Rhode P. 2013. Kvalitetsudvikling I Praksis. 1sted.

Munksgaard.

Mattessich PW & Monsey BR. 1992. “Collaboration: What Makes It Work. A Review of Research

Litterature on Factors Influencing Successful Collaboration.”

https://files.eric.ed.gov/fulltext/ED390758.pdf.

Medcom & NSI. 2011. “Fælles Medicinkort : en fremtid med adgang til et fælles og samlet overblik over en

borgers aktuelle medicinering”. https://www.medcom.dk/media/1355/en-fremtid-med-adgang-til-et-

faelles-og-samlet-overblik-over-en-borgers-aktuelle-medicinering.pdf (sidst besøgt: 29.05.2018)

Müller CA; Fleischmann N, Cavazzini C, Heim S, Seide S, Geister C et al. 2018. “Interprofessional

Collaboration in Nursing Homes (Interprof): Development and Piloting of Measures to Improve

Interprofessional Collaboration and Communication: A Qualitative Multicentre Study.” BMC Family

Practice 19 (1). BMC Family Practice:1–11. https://doi.org/10.1186/s12875-017-0678-1.

61

Patientombuddet. 2012. “Medicinering I Hjemmeplejen Og I Plejebolig.”

http://www.dpsd.dk/Publikationer/Udredninger og temarapporter/Medicinering-i-hjemmeplejen.aspx.

(sidst besøgt: 29.05.2018)

Pedersen BL, Mogensen T, Bech S, Lee K, Glistrup E, Lipczak H et al. 2003. Patientsikkerhed - Fra

Sanktion Til Læring. 1sted. Munksgaard.

Perneger TV. 2005. “The Swiss Cheese Model of Safety Incidents: Are There Holes in the Metaphor?” BMC

Health Services Research 5:1–7. https://doi.org/10.1186/1472-6963-5-71.

Pharmakon. 2006. “Evidensrapport 8 - Patientsikkerhed Og Medicineringsfejl.”

https://www.pharmakon.dk/media/3347/evidensrapport-8_2006_1-2.pdf (sidst besøgt: 29.05.2018)

Raben Sørensen B. 2011. “Ændring Af Arbejdsgange I Forbindelse Med Indføresle Af Fælles Medicinkort.”

Aalborg Universitet.

Reason J. 2000. “Human Error: Models and Management.” Bmj 320 (March):768–70.

https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768.

Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J & Zwarenstein M. 2017. “Interprofessional Collaboration to

Improve Professional Practice and Healthcare Outcomes.” Cochrane Library, no. 6:10–13.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000072.pub3.www.cochranelibrary.com.

Region Syddanmark. 2008. “Patientsikkerhed Og Elektronisk Patient Medicinering,”

https://centerforkvalitet.dk/wp-content/uploads/2017/11/Patientsikkerhed-Patientsikkerhed-og-

elektronisk-patient-medicinering-2008.pdf (sidst besøgt: 29.05.2018)

Robbins I, Gordon A, Dyas J, Logan P & Gladman J. 2013. “Explaining the Barriers to and Tensions in

Delivering Effective Healthcare in UK Care Homes: A Qualitative Study.” BMJ Open 3 (7):1–10.

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003178.

Robinson OC. 2014. “Sampling in Interview-Based Qualitative Research: A Theoretical and Practical

Guide.” Qualitative Research in Psychology 11 (1):25–41.

https://doi.org/10.1080/14780887.2013.801543.

San Martín-Rodríguez L, Beaulieu M, D’Amour D & Ferrada-Videla M. 2005. “The Determinants of

Successful Collaboration: A Review of Theoretical and Empirical Studies.” Journal of

Interprofessional Care 19 (SUPPL. 1):132–47. https://doi.org/10.1080/13561820500082677.

Sim J, Saunders B, Waterfield J & Kingstone T. 2018. “Can Sample Size in Qualitative Research Be

Determined a Priori?” International Journal of Social Research Methodology 5579. Routledge:1–16.

https://doi.org/10.1080/13645579.2018.1454643.

Steinman MA, Handler SM, Gurwitz JH, Schiff GD & Covinsky KE. 2011. “Beyond the Prescription:

Medication Monitoring and Adverse Drug Events in Older Adults.” Journal of the American Geriatrics

Society 59 (8):1513–20. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2011.03500.x.

Stocker M, Pilgrim SB, Burmester M, Allen ML & Gijselaers WH. 2016. “Interprofessional Team

Management in Pediatric Critical Care: Some Challenges and Possible Solutions.” Journal of

Multidisciplinary Healthcare 9:47–58. https://doi.org/10.2147/JMDH.S76773.

Styrelsen for Patientsikkerhed. 2017. “Dansk Patientsikkerhedsdatabase - Årsberetning 2016,” no. 1:0–19. https://stps.dk/da/udgivelser/2017/aarsberetning-for-dansk-patientsikkerhedsdatabase-

2016/~/media/CB4E49D2B27A4A70B183D1574C00179F.ashx (sidst besøgt: 29.05.2018)

62

Sundheds- og Ældreministeriet. 2015. “Vejledning Om Ordination Og Håndtering Af Lægemidler” 2015

(VEJ nr. 9079):1–11. https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=168156&exp=1.(sidst besøgt:

28.05.2018)

Sundheds- og Ældreministeriet. 2016a. National Undersøgelse Af Forholdene På Plejecentre. http://www.sum.dk/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2016/National-undersoegelse-af-forholdene-

paa-plejec/Undersoegelse-af-forholdene-paa-plejecentre.pdf (sidst besøgt: 28.05.2018)

Sundheds- og ældreministeriet. 2016b. “Bekendtgørelse Om Autoriserede Sundhedspersoners

Patientjournaler (Journalføring, Opbevaring, Videregivelse Og Overdragelse M.v.).” 2016.

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=183578.(sidst besøgt: 28.05.2018)

Sundhedsstyrelsen. 2011. “Idé- Og Inspirationsoplæg for Samarbejdet Mellem Plejecentre Og Almen

Praksis.” http://www.sst.dk/~/media/FC9048C850CB42AFB751AA33FD5D83FC.ashx (sidst besøgt:

28.05.2018)

Sundhedsstyrelsen. 2018. “Vejledning Om Rapportering Af Utilsigtede Hændelser I Sygehusvæsenet” 2011

(1):10. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134522 (sidst besøgt: 29.05.2018)

Supper I, Catala O, Lustman M, Chemla C, Bourgueil Y & Letrilliart L. 2014. “Interprofessional

Collaboration in Primary Health Care: A Review of Facilitators and Barriers Perceived by Involved

Actors.” Journal of Public Health (United Kingdom) 37 (4):716–27.

https://doi.org/10.1093/pubmed/fdu102.

Szczepura A & Wild D. 2011. “Medication Administration Errors for Older People in Long-Term

Residential Care.” BMC Geriatrics 11 (1):82. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-82.

Thomas J & McDonagh D. 2013. “Shared Language: Towards More Effective Communication.”

Australasian Medical Journal 6 (1):46–54. https://doi.org/10.4066/AMJ.2013.1596.

Underwood P & Waterson P. 2014. “Systems Thinking, the Swiss Cheese Model and Accident Analysis: A

Comparative Systemic Analysis of the Grayrigg Train Derailment Using the ATSB, AcciMap and

STAMP Models.” Accident Analysis and Prevention 68:75–94.

https://doi.org/10.1016/j.aap.2013.07.027.

Verrue CL, Petrovic M, Mehuys E, Remon JP & Stichele RV.2009. “Pharmacists’ Interventions for

Optimization of Medication Use in Nursing Homes.” Drugs & Aging 26 (1):37–49.

https://doi.org/10.2165/0002512-200926010-00003.

Vogelsmeier A, Pepper GA, Oderda L & Weir C. 2013. “Medication Reconciliation: A Qualitative Analysis

of Clinicians’ Perceptions.” Research in Social and Administrative Pharmacy 9 (4). Elsevier Inc:419–

30. https://doi.org/10.1016/j.sapharm.2012.08.002.

Vogelsmeier A, Scott-Cawiezell J & Zellmer D. 2007. “Barriers to Safe Medication Administration in the

Nursing Home.” Journal of Gerontological Nursing 33 (4):5–12.

Weller J, Boyd M & Cumin D. 2014. “Teams, Tribes and Patient Safety: Overcoming Barriers to Effective

Teamwork in Healthcare.” Postgrad Med J. 90:149–54.