Clnica y Tratamiento de los Trastornos de AnsiedadMiguel MrquezJefe del Servicio de Psiquiatra del Hospital Francs Director de la Carrera de Mdicos Especialistas en PsiquiatraUnidad Acadmica Francs - Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

ESTRESANSIEDADMIEDOS

MIEDOAmenazaESTRSAlertaANSIEDADConflicto

MIEDOMM01Amenaza - Peligro Seales explcitas Innatas y adquiridas

MIEDOMM01Conductas ms o menos elementales de lucha, huida, parlisis, escape frente a peligros reales o frente a peligros potenciales que no generan conflicto

ESTRESMM01ALERTASeales explcitasAdquiridas

ESTRESMM01Activacin biolgica con respuestas del sistema nervioso autonmo (simptico) y neuroendocrinas (eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal)

ANSIEDAD

*Conflictonecesidad de tomar decisiones bajo riesgo o definir comportamientos en los que hay muchas alternativas potencialmente correctas

ANSIEDADIncertidumbre Impredictibilidad IncontrolabilidadAnticipacinPreocupacinConflicto*

ANSIEDADMM01Respuestas enormemente variadasConductas electivas y/o inhibicin de conductasComponentes cognitivos -racionales- predominantes (anticipacin, preocupacin)

La importancia de estar bien ubicado y tener las conexiones correctas Pasko Rakic. Escuela de Medicina Universidad de Yale Grandes temas de la medicina en el siglo XXI Anales de la Academia de Ciencias de Nueva York Vol 882 1999

Qu es aquello tan especial que tiene el cerebro y que lo hace diferente a todos los otros rganos? Yo dira que que es una estructura en la que la posicin de sus clulas en el cerebro y sus conexiones con otras clulas cerebrales juega un rol absolutamente crtico en la determinacin de sus funciones.

El soporte neural de las motivaciones, cogniciones, emociones y comportamientos son redes neuronales a gran escala, que se superponen parcialmente y se organizan entorno a centroscorticales y subcorticales los que, a su vez, se encuentranrecprocamenteinterconectados

Necesidad/MotivacinReconocimiento de unobjetivoEstablecimiento depasos intermediosCadena de asociaciones Elaboracin de unprograma de comportamiento (motor)

Secuencia de pasosde ese programa

Contenido de los pasosde ese programaMonitoreo(proceso comparador) DecisionesadecuadasPrximo pasoToma dedecisionesConflictosInterrupcindel programaMM01

CSMCPFCEGDCA3CA1SuRNPPActividad locomotoraCCPDPV NAccNVMTNDMTNVAT NVLTCMAmgdalaExtendidaLCHtATVA10Se NC/PEstriado DorsalSNPrSNPcCSupActividad motoraMovimientoojos/cabezaMM01CPRCPHNC/PEstriadoVentralAlloCCAFTCPPNRTEstriadoVentral(motivaciones yprogramas)Amgdala(asociaciones)Sistema Septo-hipocmpico(monitoreo)NRTEstriadoDorsal(ejecucin)

La ansiedad ha utilizado mecanismos ligados al miedo, a la memoria, a la exploracin del contexto y la localizacin de objetos en el espacio, a la organizacin de los programas motores y a las funciones ejecutivas para organizar su sustrato neural Miguel Mrquez AAP 2001

SUBICULOComparadorCortezaEntorrinalGiroDentadoClulas granularesCA3CA1 MundoPrediccionesModificacin conductalVa perforanteFibrasMusgosasColateralesde ShafferCortezas sensorialesLOBULO TEMPORALCortezas perirrinal y parahipocmpicaProyecciones noradrenrgicasascendentes (Locus Coerulus)Proyecciones serotoninrgicas(Ncleos del Rafe)EvaluacinGABASeptum medialCorteza CinguladaPosteriorNcleosupramamilarmedialNcleoreticular

Trastornos de Ansiedad (DSM IV)Trastorno de Ansiedad GeneralizadaTrastorno de Panicocon o sin agorafobiaAgorafobiacon o sin historia de trastorno de panico Fobia especificaTrastorno de Ansiedad SocialTrastorno Obsesivo-CompulsivoTrastorno por Estres PostraumaticoTrastorno por Estres Agudo

Trastorno de Ansiedad debido a enfermedad medicaTrastorno de Ansiedad por uso de sustancias

Epidemiologa

T. PnicoF. Social F. Esp TAG TOC TEPT

Prevalencia 1.5-3.5 3-13 11 4-6 2.5 1 / 14*

Relacin M/F 1 / 2 1 / 1 1 / 2 1 / 1.5 1 / 1 1 / 3

Edad de comienzo 20 - 30 13 - 20 7 / 25 25 35 13 / 22* 5 / 70

Factores heredofamiliares + + - - ++ -

* dependiendo de la poblacin estudiada

Comorbilidad entre Categoras del DSM(en porcentajes) Diagnstico Principal Diagnstico Adicional TPA n: 55 F. SOC. n: 24 F. ESP. n: 17 TOC n: 12 TAG n: 22 TP TPA * 17 0 8 27 F. SOCIAL 24 * 29 8 59 F.SIMPLE 44 25 * 33 23 TOC 2 4 6 * 9 TAG 13 824 0 * T.DEPRESIVO MAYOR 38 8 6 33 30 T. DISTIMICO 17 21 12 33 27 Sanderson, 1987

Ansiedad crnica con perodos de exacerbacinRickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

Cuando los pacientes consultan

Trastorno de Pnico4 de 13 sntomasPalpitacioneso mayor frecuencia cardacaSudoracinTemblores o sacudidasSensacin de ahogo o falta de alientoSensacin de atragantarseOpresin o malestar torcicoInestabilidad, mareo o desmayoNuseaso molestias abdominalesDesrealizacin o despersonalizacinMiedo a perder el control o a volverse locoMiedo a morirParestesiasEscalofros o sofocacionesMiedo

AnsiedadanticipatoriaIdeacin Catastrfica

Sesgos cognitivosParlisis

InquietudSomticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Trastorno de Ansiedad GeneralizadaAlteracionesdel sueoIrritabilidadVigilanciaRegistoHiperactividadautonmicaAnsiedadtop downPreocupacin

AnticipacinTensinMotora

InquietudSomticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Trastornos FbicosHiperactividadAutonmica(simptica)

Respuestas Parasimpticas

SwitchesMiedoAsco

AnsiedadanticipatoriaCondicionamientos

Mecanismos vicariosAprendizajeAversin

PreparacinEvitacinSomticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Trastorno de Ansiedad SocialRubor, temblor,palpitaciones,transpiracin,nusas, diarreas,uretra pdicaMiedoVergenza

Ansiedadanticipatoria

Evaluacin social negativa antesituaciones asertivas, de interaccin social, y de rendimientoSesgos atencionales y emocionalesDesvalorizacinEvitacinMirada bajaVoz hipofnicaLimitaciones gestualesMonoslabosMutismoSomticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Trastorno por estrspostraumticoHiperactividadautonmicaMiedoEntumecimientoafectivo(numbing)Reviviscenciasintrusivas(ideas, imgenes)Alteracionesde la memoriaMenor velocidad deprocesamientoConductasDiscordantes

EvitacinSomticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Trastorno obsesivo compulsivoHiperactividadautonmicaMiedoAnsiedadRabiaEventos Intrusivos ObsesionesRigidez cognitiva Dficits FFEE Sesgos atencionalesy motivacionalesfluidez verbal y no verbalDficits mnsicos para material verbal y visualTensinMotora

InquietudSomticos Emocionales Cognitivos Conductuales

El Trastorno de Pnico en la Prctica MdicaLa ansiedad, en tanto fenmeno psicopatolgico, se presenta como un conjunto sindromtico que incluye sntomas emocionales, cognitivos, conductuales motores y somticos.

El reclamar para la Psiquiatra un trastorno que incluye sntomas somticos en el primer plano obliga a esfuerzos clnico-semiolgicos.

Los sntomas se presentan en episodios paroxsticos recurrentes

El Trastorno de Pnico en la Prctica MdicaDiagnstico DiferencialLos sntomas cardiocirculatorios y respiratorios son casi una constante en los ataques de pnico que se desarrollan en los trastornos de pnico. Tambin son frecuentes los mareos.

Por lo tanto la presencia de una patologa mdica en un paciente que presenta clinica de pnico no debiera dejar de considerarse nunca.

Pero tampoco deben escatimarse esfuerzos para realizar a la brevedad posible el diagnstico positivo del pnico para iniciar un adecuado tratamiento o realizar la correcta derivacin.

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Diagnstico DiferencialA veces es necesaria la realizacin de una exploracin diagnstica complementaria. Pero no se justifica indicar cualquier estudio a todos los pacientes.

Es necesario estudiar clnicamente a pacientesCon inicio tardo del cuadro (ms de 45 aos)Con presencia de sntomas atpicos (sindromes vertiginosos, prdida de conocimiento, relajacin de esfnteres, disartria, amnesia)Con antecedentes de patologa mdica que pueda cursar con ansiedad paroxstica (hipertiroidismo, hipoparatiroidismo, epilepsia, ciertas cardiopatas, hipoglucemia, feocromocitoma)Con antecedentes de consumo de drogas o frmacos (corticoides, hipoglucemiantes orales, insulina, cicloserina, aminofilina)

El Trastorno de Pnico en la Prctica Mdica Diagnstico DiferencialEn los otros casos solo es necesario:Un examen clnicoUn ECGUna Rx de trax de frenteUn anlisis de sangre

Fuera de casos con indicios francos no se justifican:Tomografas, resonancias ni cualquier otro estudio con imgenesEEG y mapeosCualquier estudio cardiorespiratorio (Holter, Ecocardiogramas, Pruebas de Esfuerzo, Espirometras)Anlisis clnicos sofisticados y demorados

El Trastorno de Pnico en la Prctica MdicaDiagnstico PositivoSugiere un Trastorno de PnicoLa presencia de autnticos sentimiento de miedo o pnico durante las crisis, temor a perder la vida, el control o la razn y la necesidad imperiosa de movilizarseLa tipicidad de los sntomas psicopatolgicos, especialmente cognitivos, y de los antecedentes del modo de desarrollo de las crisisLa presencia de complicaciones caractersticas (agorafobia, otras conductas evitativas, sntomas hipocondracos y depresivos, uso de alcohol o tranquilizantes con intencionalidad ansioltica)La conjuncin de disnea, hiperventilacin, taquicardia y sntomas cognitivosLa presencia de crisis nocturnas, en estado de relajacin y en el premenstruoNo deben considerarse los antecedentes familiares como un indicador necesario

El Trastorno de Pnico en la Prctica MdicaAbordaje Teraputico

Administrar el tratamiento farmacolgico completo si el mdico est formado para elloNo instalar una pauta estable de psicofrmacos si el mdico no est seguro de poder manejarlos correctamente a largo plazoYugular la urgencia con una benzodiazepina de alta potencia por 24-48 horasContener al paciente mediante intervenciones explicativas y psicoeducativas simples y tranquilizadorasRealizar la interconsulta psiquitrica a la brevedad

RespuestaRecuperacinRemisinSntomasTrastornoNormalidadRemisinparcialCronicidadRecadaRecurrencia

* Reunin de consenso ECNP ao 2000(modificado)RemisinVirtualdesaparicin de los sntomas

Normalidad funcional

Puntaje 7 en la HAM-A*RespuestaDisminucin de sntomas especficos Es una prueba de que una droga resulta activa50% de disminucin en los puntajes totales de la HAM-A

Importancia de la definicin de los sntomasMiguel Mrquez 2003

Alternativas Teraputicas

No farmacolgicas

Psicoeducacin

Psicoterapia (cognitivo-conductual)

FarmacolgicasAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del TAG12 meses2.5046.2719.358.62MedidaADIS-IVPSWQWAQBAI6 meses2.6246.8820.469.55Post-test2.5045.0419.966.82Pre-test6.0465.2732.8514.53

ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule (DSM-IV) PSWQ = Penn State Worry Questionnaire WAQ = Worry and Anxiety Questionnaire BAI = Beck Anxiety InventoryLadoucer et al. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.** escala de severidad de sntomas escala somtican=26

FARMACOLOGIA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Antidepresivos:Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRSs)Inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina (IRSNs)Antidepresivos tricclicos (ATC)Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs) Benzodiacepinas:Benzodiacepinas de alta potenciaOtros agentes:BetabloqueantesAnticonvulsivantes o antirrecurrencialesAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

PROS Y CONTRAS DE LA TERAPIA CONBENZODIACEPINAS PROSCONTRAS

Efectivas para el tratamiento* Sedacin inicial de la ansiedad Respuesta teraputica *Dificultades en la casi inmediata discontinuacin Bien toleradas* Abuso potencial en predispuestos Rpido ajuste de dosis* No efectivas para posible tratar la depresin en comorbilidad Pueden ser utilizadas segn necesidad para tratar la ansiedad situacionalPollack, MH. y Smoller, JW. 1996Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

BENZODIACEPINASClonazepn vida media largamenor tolerabilidadespecialmente por la sedacin

Alprazolm Mejor tolerabilidadvida media corta (mayor nmero de dosis)sndromes de rebote Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

BENZODIACEPINASAspectos positivosRpida atenuacin de sntomasEfecto antipanicoso inmediatoMayor efecto a nivel fsicoAspectos negativosRiesgo de dependencia en predispuestos y de tratamientos por tiempo indeterminadoEfectos adversos : sedacin, trastornos mnsicosDificultades en la discontinuacinNo mejora la depresin y puede favorecer su aparicinAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Antidepresivos TricclicosDe mayor a menor efecto sedativo

AmitriptilinaClomipraminaImipraminaDesipraminaAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Antidepresivos TricclicosDe mayor a menor efecto sedativo

Amitriptilina25 a 100 mg/dClomipramina25 a 100 mg/d (salvo en el caso del TOC en el que se llega a 250mg/d))Imipramina10 a 50 mg/dDesipramina15 a 30 mg/dAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Antidepresivos TricclicosAspectos positivosEfecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo (sedativo o desinhibidor segn el frmaco)Accin sobre componentes cognitivos disfuncionalesGeneran menor dependencia psquica que los ansiolticosMs econmicos que los nuevos antidepresivos

Aspectos negativosEfectos adversos mas riesgosos que los de los ISRSMayores contraindicaciones que los ISRS

Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

ArritmiasMareosHipotensin OrtostticaSedacinSomnolenciaAumento de pesoTaquicardia Visin BorrosaSequedad bucalConstipacinRetencin urinariaDisfuncin CognitivaCefaleaNauseasDisfuncin sexualMidriasisTemblorSudoracinTaquicardiaAATAAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)De mayor a menor efecto sedativo

ParoxetinaCitalopramSertralinaFluvoxaminaFluoxetinaAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIONDE SEROTONINA(ISRSs)Comenzar de a poco para minimizar la ansiedad

Citalopram(20 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )Fluoxetina(20 80 mg/d, iniciar con 10 mg / d )Fluvoxamina (50 300 mg/d, iniciar con 25 mg / d )Paroxetina(20 60 mg/d, iniciar con 10 mg / d )Sertralina(50 200 mg/d, iniciar con 25 mg /d ) Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Tratamiento del TOC: PsicofrmacosDrogaDosis efectiva Dosis altas mnima (mg) tpicas (mg)Clomipramina ? 250Fluoxetina 40 80Sertralina ? 200Paroxetina 40 60Fluvoxamina ? 300

La imipramina reduce los sntomas depresivos en pacientes con TOC pero no mejora los sntomas obsesivos en pacientes con TOC deprimidos y no deprimidos (Foa y col.) Tampoco es eficaz la amitriptilina (Ananth y col.)Miguel Mrquez 2003

Cada ISRS tiene un perfil nico con mltiples acciones farmacolgicas, las cuales pueden explicar las diferencias en eficacia y tolerabilidadobservadas de un agente a otro y entre los distintos pacientes

Su denominacin ha tendido a oscurecer el hecho de que la mayorade ellos tiene afinidades secundarias sobre otros receptores yenzimas que pueden influir en su accin global

ISRSsAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

ISRSs

Mejor tolerados en pacientes con depresin y condiciones mdicas comrbidas.

Ms selectivos en sus afinidades por los receptores Pocos o ningn efecto anticolinrgico Mejor perfl cardiovascular Poco txicos en sobredosis

Evidencias crecientes sugieren un amplio espectro de accin para muchos de ellos (TP, TAG, AGF, FS, TOC, TEPT y Disforia Premenstrual,entre otras nuevas indicaciones)

Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

ISRSsEficacia: depresin mayor y atpica, TP, AGF, BN, FSTAG, TEPT, AN.Demora de respuesta: 2 a 3 semanas. Ajustar dosis.Seguridad: amplio margen. Efectos secundarios gastrointestinales, sexuales, agitacin, aumento de peso con algunos. Interacciones: algunos son inhibidores potentes del CYP2D6 (fluoxetina y paroxetina), del CYP1A2 y CYP3A4 (fluvoxamina) Discontinuacin: sntomas serotonrgicos de rebote. Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)Aspectos positivosEfecto antipanicoso, antifbico social, antiobsesivo y antidepresivo. Accin sobre componentes cognitivos disfuncionales El efecto ansioltico que a veces no es dependiente de su accin sedativaAmplio margen de seguridad en sobredosisGeneran menor dependencia psquica que los ansiolticosAspectos negativosInicio de accin demoradaFrecuente aumento de la ansiedad en el inicioEfectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales, y sexualesMs caros que los antidepresivos tricclicosAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Venlafaxina XRInhibidor de la recaptacin de serotonina, noradrenalina (y dopamina?) segn la dosis usadaAspectos positivosAntidepresivo desinhibidor con buena toleranciaISRS a dosis bajas, casi sin necesidad de titulacin y efectos rpidosConsigue remisinParticularmente efectivo en la ansiedad generalizada (sntomas psquicos)Aspectos negativosEfectos secundarios semejantes a los de los ISRS (especialmente gastrointestinales y sexuales)Efectos adversos adrenrgicos a dosis altasPrecios semejantes a los ISRSAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

COMBINACION DE ANTIDEPRESIVOS CONBENZODIACEPINAS Provee rpida ansilisis durante la latencia del efecto del antidepresivo Disminuye la ansiedad inicial asociada al comienzo de la terapia antidepresiva.

Trata la ansiedad residual presente en el tratamiento con algunos antidepresivos.

Previene y trata la depresin asociada a la administracin de benzodiacepinas.Pollack, MH; Smoller, JW, 1996Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Esquema del tratamiento integradoINTERACCIONES SOCIALES COGNICIONES NEGATIVAS Psicoterapia cognitiva CIRCUITO ISRS/ISRSNa PSICOBIOLOGICO DE LA ANSIEDADPROCESAMIENTO COGNITIVO

IMAO, BDZ, Entrenamiento en ISRS, ISRSNa habilidades sociales SINTOMAS NEUROVEGETATIVOS CONDUCTAS DE EVITACION

b-bloqueantes Psicoterapia de conductaMiguel Mrquez 2003

Los efectos adversos se pueden presentaren el inicio del tratamiento (efectos inmediatos)varios das despus del inicio (efectos mediatos)al final del tratamiento (efectos por la supresin del frmaco)

Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Efectos adversos al inicio del tratamientoSon dependientes de factoresde orden psicolgicoansiedad y temor del paciente ante la irrupcin de un frmaco nuevosensibilidad a sustancias en pacientes ansiososcomponentes hipocondracosdependencia psicolgica de la medicacin crnica que reciba

de orden farmacolgicoaumento de la ansiedad (ocupacin de receptores especficos)

Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Los efectos adversos observados das despus del inicio del tratamiento, bloqueo de:Receptores Colinrgicos muscarnicos:boca secavisin borrosaretencin urinariaconstipacintaquicardiaReceptores Histaminrgicos H1:sedacinganancia de pesoReceptores 5HT2 medulares (estimulacin):retardo en la eyaculacindisminucin de la libidoAATAReceptores Adrenrgicos alfa 1:hipotensin ortostticamareoAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Estrategias para los efectos adversos observados das despus del inicio del tratamientoBloqueo muscarnico cambiar de ATC a ISRS, tratamiento sintomtico de la constipacin, y/o sequedad bucal.Bloqueo H1 utilizar el frmaco en una dosis nocturna (si es posible), no utilizar en pacientes con tendencia al sobrepeso.Bloqueo alfa 1 psicoeducacin acerca del manejo de la hipotensin ortosttica (cambios posturales bruscos).Recaptacin de Serotonina tratamiento sintomtico de la cefalea, si hay disfuncin sexual importante vacaciones o cambiar a ASIR (nefazodone), si aparece nausea administrar Cisapride (bloqueante 5HT3)Recaptacin de Noradrenalina para la activacin y el temblor utilizar beta-bloqueantes.Asociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Efectos adversos observados en el final del tratamiento(supresin del frmaco) Rebote: Expresin exagerada de algunos de los sntomas originales tras interrumpir la medicacin

Recada: Reaparicin de los criterios diagnsticos del trastorno cuando se interrumpe la medicacin antes de la recuperacin

Recurrencia: Reaparicin de los criterios diagnsticos del trastorno cuando se interrumpe la medicacin despus de la recuperacin

Abstinencia: Reacciones adversas psicolgicas y fisiolgicas que aparecen tras la interrupcin brusca de un frmaco que produce dependenciaAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

Estrategias para los efectos adversos observados en el perodo de interrupcin del tratamiento:PsicoeducacinSuprimir muy gradualmente el frmaco.Si se administra ms de un frmaco, retirar primero el de vida meda ms corta (menor riesgo de abstinencia).Si aparecen sntomas, hacer un correcto diagnstico de situacin:Rebote Psicoeducacin, ya que los sntomas son temporariosRecada Psicoeducacin Trabajar con el psicoterapeuta Considerar si la interrupcin fue oportunaRecurrenciaReiniciar el tratamiento farmacolgico. Evaluar si hay causas desencadenantes y considerar la TCC. AbstinenciaRetirar ms lentamente la medicacinAsociacin Argentina de Trastornos de Ansiedad - AATA

A further study showed the efficacy of cognitive behavioral therapy (CBT) in the treatment of patients with generalized anxiety disorder (n=26). Treatment consisted of sixteen 1-hour therapy sessions designed to target intolerance of uncertainty, erroneous beliefs about worry, poor problem orientation, and cognitive avoidance.This slide shows the mean reduction in outcome measures post-treatment and at 6- and 12-month follow-ups. In addition, 20 patients (77%) no longer met the diagnostic criteria (assessed using ADIS-IV) for GAD at post-treatment and 6- and 12- month follow-up.Studies are required to assess how CBT compares to pharmacological treatment and to investigate the use of pharmacotherapy simultaneously with psychotherapy in the treatment of patients with GAD.

Ladouceur R, Dugas MJ, Freeston MH, Lger E, Gagnon F, Thibodeau N. Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. J Consult Clin Psychology 2000; 68: 957-964.