Fundamentos de la psiquiatría.

Los trastornos psíquicos y sus clasificaciones

actuales

¿QUÉ HACE EL CEREBRO?

PREDICCIONES

CONCEPTO DE PSIQUIATRIA-1-

• Rama de la medicina orientada al diagnóstico, valoración y tratamiento de la patología mental

• La enfermedad mental: patología de la conducta, los afectos o/y el pensamiento que interfieren significativamente al individuo afecto y los que le rodean

• Multifactorial en su origen

Elementos en el enfermar

• Sufrimiento personal o/y al entorno

• Deterioro del funcionamiento

• Desproporción con los precipitantes

• Pérdida de contacto con la realidad

• Deterioro de funciones cognitivas

• Conductas desviadas o dañinas sin propósito

Dotación

genética

expresión

Factores físico-biológicos

Eventos vitales

conductaResp

cerebral

Causalidad general

Rol médico ante la enfermedad mental

• Diagnóstico: qué es patológico, cual es la patología

• Valoración: Deterioro funcional, competencia

• Tratamiento: biológico, psicológico, rehabilitador

Relevancia asistencial

• El sufrimiento personal y del entorno

• Frecuente cronicidad

• Limitaciones de realización y esperanza vital

• El riesgo de suicidio y violencia

• Los costes sociosanitarios

Relevancia sociosanitaria: los costes-1

Andlin-Sobocki et al, 05

Relevancia científica

• Comprensión de los mecanismos mentales patológicos y normales

• Interfaz con la psicología, filosofía, sociología y neurociencia

CLASIFICACIONES ACTUALES DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

• Manual Estadístico y Diagnóstico (APA)

• Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS)

• No etiológicas (salvo en los cuadros orgánicos y por abuso de sustancias)

• Códigos numéricos ó alfanuméricos

CLASIFICACIONES DE LAS ENFERMEDADES MENTALES: teoría

• Criterios clínicos y temporales

• Categorización vs dimensionalidad: ambos rasgos coexisten

• Jerarquía: varios diagnósticos pueden simultanearse, pero no siempre

CLASIFICACIONES DE LAS ENFERMEDADES MENTALES: Multiaxialidad

• Diagnósticos complementarios, descriptivos de la complejidad nosológica en Psiquiatría.

• 3 ejes en ICD 10, 5 en DSM-IV

• Eje I: síndromes clínicos

• Ejes: personalidad, funcionamiento global, grado de estrés presente, otras patologías orgánicas (DSM-IV) factores contextuales y discapacidad (CIE-10)

GRANDES GRUPOS DE PATOLOGÍA MENTAL-1-

• Trastornos orgánicos

• Trastornos por abuso de sustancias

• Trastornos psicóticos

• Trastornos afectivos

• Trastornos de ansiedad

• Trastornos adaptativos

• Trastornos sexuales

GRANDES GRUPOS DE PATOLOGÍA MENTAL-2

• Trastornos de la personalidad: patrones persistentes y desadaptativos de afecto, conducta o pensamiento, sobre los que el sujeto tiene más control que sobre los síndromes del eje I

• En la CIE-10, son trastornos mentales del eje I

GRANDES GRUPOS DE PATOLOGÍA MENTAL-infantojuveniles

• Trastornos alimentarios

• Trastornos del desarrollo psicológico

• Deficiencias intelectuales

• Trastornos de conducta en la infancia

• Trastorno por déficit de atención

Psiquiatría y Neurociencia

• Exploración en vivo: EEG, morfología, PET,...

• Neurotransmisión (GABA, Glu, DA, 5HT, NA, opioides, cannabinoides). Carlsson

• Mecanismos de aprendizaje. Kandel

• Mecanismos genéticos.

• Neuropatología: conexiones sinápticas

EVIDENCIAS

• Efectos mentales de lesiones cerebrales y de sustancias psicotropas

• Eficacia de los psicofármacos

• Modelos animales

• Influencia genética

• Estudios biológicos (neuroimagen, post-mortem)

La lesión de Phineas Gage

Modificación por la experiencia de la representación cortical

GENETICA Y PSQIUIATRIA

• Riesgo proporcional a la cercanía genética

• Hay factores no genéticos (riesgo <100% en MZ)

• Grado de heredabilidad variable entre procesos

Genética en Psiquiatría

• Implicación genética independiente del entorno

• No específica

• Confiere vulnerabilidad e interactúa

• Mecanismos complejos

Single Nucleotide

Polymorphisms

(SNPs)

7.000.000 SNPs93% genes at least one SNP

40% genes ten or more

C

G

T G

0.1% diferencias

interindividuales estimadas

en nuestra especie(Sachidanandam et al., Nature 2001)

INDIVIDUAL A

GENOMAINDIVIDUAL B

GENOMA

C

G

GC

A

T

AT

C

G

GC

3% expresados

35,000 genes

Genoma Humano Nuclear:

3.2OO 106 nucleotidos

GENETICA Y PSIQUIATRIA-2

• Polimorfismos que incrementan el riesgo (COMT, IL...)

• Probablemente varios por trastorno

• Implicación inespecífica, no limitada a los trastornos mayores

• Otros mecanismos: CNV

Rie

sgo e

n l

a vid

a par

a S

Z o

TB

Genes múltiples y compartidos para SZ y TB

~3 %

~ 10 %

~ 46 %

~1 %

Población general

~3 %

~ 8 %

SZ TB

~0.8 %

2º grado

25% genes

1er grado

50% genes

MZ

100% genes

% genes compartidos Familiares de pacientes con SZ

Cr. 17 materno Cr. 17 paterno

5’ 3’Promoter

528 (L) 484 (S)

5-HTTLPR

528 (L) 484 (S)

5’ 3’Promoter

Cr. 17q12 Cr. 17q12

Alelo corto: baja eficiencia trasncripcional (Heils et al., 1997)

Variantes

alélicas

484

(42.7%)

528

(57.3%)

Variante genotípicas

528/484

(51%)

528/528

(32%)

484/484

(17%)

Efectos sobre funciones cerebrales

• alelo corto ( eficiencia de 5HTT) exceso de activación de amígdala ante estímulos emocionales

TAREA

EMOCIONAL

• El alelo corto aumenta la probabilidad de depresión ANTE EVENTOS VITALES DESFAVORABLES

Epigenética

• Los gemelos no son iguales

• Cuanto más temprana un problema, más efecto

• Peso según el trimestre de afectación de la madre: efecto retardado

Factores sociales y psicopatología

• Epidemiología:

- distintas expresiones

- y riesgos psicopatológicos

- en diferentes sociedades y épocas

• Relación entre clase social baja y patología mental ¿causa o efecto?

• Influencia del estatus socioeconómico en el pronóstico

- Claramente peor en t. por crisis de ansiedad

- Probablemente en otros también

• Depresión

– 1/5 mujeres

– 1/10 hombres

• 5% del gasto sanitario en UE

• Factores de riego

– Mujer 2:1

– Bajo nivel económico

– Vivir solo

T. DEPRESIVO MAYOR: VARIACIONES SEGÚN

SEXO Y EPOCA

Diferentes trastornos en distintas culturas

• Especialmente ilustrado en el trastorno límite

- Prevalente en la civilización urbana occidental

- Muy poco en culturas no urbanas, inmigrantes y primitivas

- ¿relacionado con las demandas sociales en sujetos con características que podrían resultar adaptativas en otros entornos?

Emigración y psicopatología

• Elevación dramática de los índices de psicopatología

- Estrés y aculturación

- Vulnerabilidad mayor de los que emigran?

- Exposición a factores biológicos (ciudad)

Mayor incidencia urbana de psicosis

Suicidio y clase social

• Estudio 1997-2004 (Rehkopf y Buka)

• Mayores incidencias en áreas socioeconómicas bajas

• Desempleo, educación y pobreza explican la mayor parte de la variación