medf.ukim.edu.mkmedf.ukim.edu.mk/wp-content/uploads/2020/02/valentina...докторска теза....

Универзитет „Св. Кирил и Методиј“- Скопје, Медицински факултет ЈЗУ Универзитетска Клиника за Гинекологија и акушерство - Скопје

EНДОМЕТРИЈАЛНАТА ДЕБЕЛИНА КАКО ПРЕДИКТОР НА ЕНДОМЕТРИЈАЛЕН МАЛИГНИТЕТ

КАЈ ПОСТМЕНОПАУЗАЛНИ ПАЦИЕНТКИ Докторска дисертација

М-р д-р Валентина Тофилоска

Скопје , 2020

докторска теза

СОДРЖИНА

1.ВОВЕД

1. 1. Физиологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)

1.1.1. Градба на слузницата на матката

1.2. Биологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)

а) Менструална фаза –менструација

б) Пролиферативна фаза на ендометриумот

в) Секреторна фаза на ендометриумот

1.3. Патолошки промени на ендометриумот во постменопауза

1.3.1. Endometritis senilis

1.3.2. Полипи на ендометриумот

1.3.3. Субмукозни фиброиди

1.3.4. Ендометријалната атрофија-

1.3.5. Хипeрплазија на ендометриумот

1.3.6. Ендометријален карцином

1.4 Серумски маркери одговорни за појава на ендометријален карцином

1.5. Дијагностика на ендометријалните промени кај постменопаузални пациентки

1.5.1. Анамнеза

1.5.2. Ултразвучна анализа

1.5.3. Доплер иследување

1.5.4. Хистолошка верификација на ендометријалните крварења

1.5.4.1. Ендометријална биопсија

1.5.4.2. Дилатација и киретажа

1.5.4.3. Хистероскопија

2. МОТИВ НА СТУДИЈАТА 3. ЦЕЛИ НА СТУДИЈАТА

3.1. Општа цел

3.2. Специфични цели

4. ХИПОТЕЗИ 5. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ

5.1. Инклузиони критериуми

5.2. Ексклузиони критериуми

5.3. Процедури и постапки при иследувањето

2


5.3.1 Анамнеза

5.3.2 Одредување на естрадиол

5.3.3. одредување на Ca 125 и CEA


5.3.5.Трансвагинално анализирани параметри

а) Мерење на големината на утерус

б) Мерењето на дебелината на ендометриумот

в) Ехогеност на ендометриумот


5.3.7. Фракционирана експлоративна киретажа

6. СТАТИСТИЧКА ОБРАБОТКА 7. РЕЗУЛТАТИ 8. ДИСКУСИЈА 9.ЗАКЛУЧОЦИ 10. ЛИТЕРАТУРА АНЕКС

3


АПСТРАКТ Валентина Тофилоска. Ендометријалната дебелина како предиктор на ендометријален малигнитет кај постменопаузални пациентки. Универзитет Св.Кирил и Методиј, Медицински Факултет – Скопје, Клиника за Гинекологија и Акушерство, Скопје, Република Македонија, Докторска теза: 2019

Постменопаузата е период кој започнува една година по последната

менструација. 47 од 100 случаи со карцином на телото на матката беа

дијагностицирани во САД во 2012 година, што значи ова е четврт најчест

малигном кај жените.

Цели: Да се испита валидноста на ултразвучно детектираната дебелина на

ендометриумот, во предикција на ендометријалниот карцином кај жени во

постменопауза.

Материјал и методи: Во оваа студија вклучивме околу 150 пациентки во

постменопаузална возраст регрутирани на Универзитетската Клиника за

Гинекологија и Акушерство – Скопје кои ги поделивме во две групи : испитаничка

и контролна група. Испитуваната група вклучи 100 пациентки во постменопауза со

ултразвучна дебелина на ендометриум поголема или еднаква на 5мм, која ја

поделивме во две подгрупи- подгрупа А: со утерино крварење (50 пациентки) и

подгрупа Б: без утерино крварење (50 пациентки), кои пак ги поделивме врз

основа на УЗ дебелина на ендометриумот на ендометриум од 5-8мм, од 8-11мм и

над 11мм. Контролната група вклучи 50 пациентки во постменопауза,

хоспитализирани и оперирани заради урогинеколошка патологија, со претходно

ултразвучно детектирана дебелина на ендометриум помала од 5мм и уреден

хистопатолошки наод добиен од материјал при експлоративна киретажа на

ендометриум. Кај секоја пациентка се зеде детална анамнеза, се зеде крв за

одредување на серумско ниво на естроген, на Ca 125 и CEA, трансвагинална

ултрасонографија, испитување на неоваскуларизацијата на ендометриумот со

помош на Доплер, се направи фракционирана експлоративна киретажа и

материјалот се испрати за хистопатолошка анализа.

Резултати: Фамилијарна генеза – фамилијарна генеза за карцином кај еден од

родителите (со посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево), за

4


p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет

за 3,138 [p=0,016, 95% CI=1,234-7,980] пати; Ехогеност на ендометриум –

хетерогениот во однос на хомогениот наод на ендометриумот, за p<0,05,

сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 22,529

[p=0,0001, 95% CI=6,250-81,212] пати; Доплер на ендометриум – доплерот на

ендометриум со вредност >0,42мм во однос на ≤0,42мм, за p<0,05, сигнификантно

ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 7,399 [p=0,0001, 95%

CI=2,753-19,888] пати; Дебелина на ендометриум – дебелината на ендометриум

>11мм во однос на <0,5мм, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за

ендометријален малигнитет за 8,773 [p=0,001, 95% CI=2,302-33,439] пати.

Заклучок:. Дебелината на ендометриум >11мм во однос на <0,5мм,


[p=0,001, 95% CI=2,302-33,439] пати.

Клучни зборови: постменопауза, ендометријален малигнитет, ултрасонографија,

доплер иследување, патохистолошко иследување

5


ABSTRACT Valentina Tofiloska. Endometrial thickness as a predictor of endometrial malignancy in postmenopausal patients. Ss. Cyril and Methodius University, Faculty of Medicine - Skopje, University Clinic of Gynecology and Obstetrics, Skopje, Republic of Macedonia, Doctoral Thesis: 2019

Postmenopausis is a period that begins one year after your last menstruation. 47 out of

100 cases of cervical cancer were diagnosed in the United States in 2012, meaning this

is the fourth most common malignancy in women.

Objectives: To investigate the validity of ultrasound-induced endometrial thickness in

predicting endometrial cancer in postmenopausal women.

Materials and Methods: In this study, we included 150 postmenopausal patients

recruited at the University Clinic of Gynecology and Obstetrics - Skopje, which were

divided into two groups: a test and a control group. The study group included 100

postmenopausal patients with endometrial ultrasound thickness greater than or equal to

5 mm, which we divided into two subgroups - Subgroup A: Uterine Bleeding (50

patients) and Subgroup B: No Uterine Bleeding (50 patients) We divided into

endometrial thicknessfrom 5-8mm, 8-11mm and over 11mm based on ultrasound. The

control group included 50 postmenopausal patients hospitalized and operated on for

urogynecological pathology, with a pre-ultrasound detectable endometrial thickness of

less than 5 mm and orderly histopathological findings obtained from exploratory

curettage material. In each patient a detailed anamnesis was obtained, blood was taken

to determine serum estrogen levels, Ca 125 and CEA, transvaginal ultrasonography,

endovascular neovascularization examination using Doppler, exploratory curettage.

Results: Family genesis - Family genesis for cancer of one of the parents (with a

particular focus on breast, prostate and colon cancer), p <0.05 significantly increases

the probability of endometrial malignancy by 3.01 [95] % CI = 1,234-7,980] times;

Endometrial echogenicity - heterogeneous with respect to homogeneous endometrial

finding, by p <0.05 significantly increases the probability of endometrial malignancy by

22,529 [p = 0.0001, 95% CI = 6,250-81,212] times; Endometrial Doppler - Endometrial

Doppler with a value> 0.42mm versus 0.42mm for p <0.05, significantly increases the

probability of endometrial malignancy by 7.399 [p = 0.0001, 95% CI = 2.753- 19,888]

6


times; Endometrial thickness - endometrial thickness> 11mm relative to <0.5mm, for p

<0.05, significantly increases the probability of endometrial malignancy by 8,773 [p =

0.001, 95% CI = 2,302-33,439] times.

Conclusion:. Endometrial thickness> 11mm compared to <0.5mm significantly

increases the probability of endometrial malignancy by 8,773 [p = 0.001, 95% CI =

2,302-33,439] times

Keywords: postmenopausal, endometrial malignancy, ultrasonography, Doppler

examination, pathohistological examination.

7


На мојата ќерка Маја која ме поддржи да истраам до крај

8


БЛАГОДАРНОСТ Докторската дисертација е работена на Универзитетската Клиника за гинекологија и акушерство – Скопје. Голема благодарност на мојата менторка проф.Марија Крстевска за нејзината несебична соработка и поддршка. Благодарност на сите членови на комисијата и сите оние кои помогнаа да оваа дисертација успее да се реализира. На членовите на моето семејство им благодарам за моралната помош, поддршка и поттик за изработка на докторскава дисертација. Валентина Тофилоска Скопје, 2020

9


1.ВОВЕД

10


1.ВОВЕД

Последната менструација во животот се нарекува менопауза и се дели на

рана и доцна менопауза. Перименопауза пак е периодот од неколку години во

кој доаѓа до промени на менструалниот циклус, неуредни крварења и

вазомоторни тегоби. Периодот кој започнува по последната менструација се

нарекува постменопауза. Раната постменопауза се карактеризира со сочувана

вегетативна функција на овариумите во кои се уште се продуцира мало

количество естрогени хормони. Кај доцната менопауза има престанок на

функцијата на овариумите. За разлика од овариумите, ендометриумот

останува продуктивен до крајот на животот и реагира на хормонска подршка

(1). Во текот на овој период настапува атрофирање на гениталните органи,

додека ендометриумот е тенок со задржан базален слој и дебелина од 1-2

mm(1).

1. 1. Физиологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)

1.1.1. Градба на слузницата на матката

Внатрешниот слој на матката кој се наоѓа помеѓу шуплината на матката и

мускулниот слој (миометриумот) се нарекува ендометриум. Ендометриумот и

слузницата на грлото на матката се состојат од епител и ламина проприа.

Епителот во својата градба е еднослоен цилиндичен, додека ламина проприа

е составена од ретикуларно сврзно ткиво, гранулоцити, ретки единечни плазма

клетки и лимфоцити. Делот од пропријата кој е најблиску до миометриумот е

наречен зона базалис (stratum basale) кој се состои од примордијални жлезди и

густа клеточна строма, која во текот на менструалниот циклус не се исфрла со

менструацијата туку од неа се обновува функционалниот слој. Останатиот

подебел слој кој циклично се менува во текот на секој менструален циклус е

наречен зона функционалис (stratum functionale) (2,3).

11


Првите промени на ендометриумот започнуваат за време на пубертетот

под влијание на хормоните на ниво на хипоталамус, аденохипофиза и овариум.

На ниво на хипоталамус се лачат гонадотропин ослободувачки хормони (GnRh)

под чие влијание доаѓа до лачење на хормоните на аденохипофизата

фоликуло стимулирачкиот хормон (FSH) и лутеинизирачкиот хормон (LH)

кои директно ја стимулираат оваријалната продукција на хормони естрогени и

прогестерон кои пак имаат директно влијание в р з ендометриумот. Овој

регулаторен механизам на дејствување на хипоталамусот, аденохипофизата

и овариумите, функционира на принцип на негативна повратна спрега.

1.2. Биологија на внатрешниот слој на матката (ендометриум)

Во однос на промените условени од хормоните на јајниците, постојат

следниве фази:

a) менстраулна фаза-менструација,

б) пролиферативна фаза и

в) секреторна фаза.

а) Менструална фаза

Оваа фаза трае од 3 до 5 дена. Во оваа фаза, во првите два дена,

најголем дел од функционалниот слој на ендометриумот се отфрла заради

пад на производството на прогестерон и естрадиол во жолтото тело. Ова,

поттикнува разградба на лизозомите со што се активираат низа

протеолитички ензими, матрикс металопротеинази (ММP) и простагландин

F2alfa. Тоа ги активира вазомоторните промени и дегенеративните промени,

заради што во исто време се разоруваат и крвните садови, a крвта и

фрагментите на излупениот функционален слој на ендометриумот се

отфрлаат, за разлика од истмусот и тубарните рогови на ендометриумот кои

остануваат недопрени. Најголемиот дел од базалниот слој на

ендометриумот, кој е богат со рецептори за естрадиол, ја поттикнува

реепителизацијата (4)

12


б)) Пролииффееррааттииввннаа ффааззаа ннаа еннддооммееттррииууммоотт

Пролиферативната фаза е поврзана со растот на фоликулите и

з г о л е м е н о лачење на естрадиолот. По завршување на менструацијата,

ендометриумот е тенок и се состои од базален слој и спонгиозна зона. Сега

под влијание на зголемените вредности на естрадиолот, се размножуваат

рецепторите за естрогените хормони во епителот и во стромата. Естрогените

хормони поттикнуваат синтеза на ДНК и митози на жлездените и

стромалните клетки. Со митозите доаѓа до псеудостратификација и

зближување на жлездите и развој на строма во која продираат спиралните

крвни садови. Естрадиолот стимулира развој на лизозоми во епителот,

стромата и ендотелот на крвните садови (4). Со зголемување на

нивото на естрадиолот, паралелно настанува и зголемување на нивото на

insu l in l ike growth factor ( IGF-I), ep idermal growth factor (EGF) и

f ib rob last growth factors (FGF), синтеза на ДНК, митотски делби и,

инхибиција на IL-6 кој е одговорен за инхибиција на епителизацијата.

Функционалниот слој пролиферира петиот ден од циклусот, а пред овулација

дебелината на ендометриумот е од 8-12 mm.

в) Секреторна фаза на ендометриумот

Овулацијата започнува со зголемување на нивотот на прогестеронот и

постепено опаѓање на нивото на естрадиолот. Гликогенските вакуоли се

јавуваат од четвртиот ден од овулацијата и жлездите започнуваат секреција во

луменот заради што стромата станува едематозна. Под влијание на високото

ниво на прогестеронот и естрадиолот, се произведуваат протеини на

постелката, пептидни хормони, фактори на раст, простагландини, пролактин и

релаксин. Од 22 до 23 ден од циклусот доаѓа повторно до митотски промени

кои водат до децидуализација. За време на имплантација 20 до 22 ден во

ендометриските клетки се појавуваат пиноподи чија улога се состои во пренос

на сигнал од бластоцитата и епителните клетки на ендометриуот. На крај на

секреторната фаза во стромата се вгнездуваат и леукоцити (4).

13


1.3. Патолошки промени на ендометриумот во постменопауза

Постојат неколку патолошки промени на ендометриумот во тек нa

постменопаузата и тоа:

1.3.1.Endometritis senilis – воспаление на ендометриумот кое прогредира со

месеци и години. Се карактеризира со асцедентна коли инфекција која е

ограничена на ендометриумот и дел од миометриумот и е фаворизирана од

недоволната продукција на естрогени хормони.

1.3.2. Полипи на ендометриумот - честа причина за крварење во постменопауза

(5,6). Како причина за нивно настанување можат да бидат различни степени на

хиперстимулација на ендометриумот. Ризикот за развиток на ендометријални

полипи вклучуваат возраст, хипертензија, обезитас и употреба на тамоксифен

(7,8). Преваленцата од ендометријални полипи се зголемува со тек на годините,

но не е познато дали расте или опаѓа во менопауза (9-11).

1.3.3. Субмукозни фиброиди - нивната големина и фреквентност расте

праопропорционално со возраста. Тие се бенигни, хетерогени или хиперехогени,

зависно од степенот на дегенерација и калцификација. Може да бидат со

различна големина, а во менопаузата започнуваат да инволуираат заради што се

една од причините за крварење. Можат да направат интракавитарна екстензија на

утерината шуплина и најдобро се визуелизираат со соно хистерографија (12).

1.3.4. Ендометријалната атрофија - ендометријалното ткиво може да стане

многу тенко после менопауза заради ниски нивоа на естрогените. Тоа доведува

до неочекувани крварења во постменопаузата. Патохистолошки често

атрофичниот ендометриум е асоциран со цистична дилатација на жлездите која

се нарекува ендометријална цистична атрофија (13). Постојат повеке ризик

фактори кои предизвикаат ендометријална атрофија како пролонгирана орална

контрацепција, оваријална дисфункција т.е. (хипоестрогена состојба) како и

употреба на тамоксифен. Истражувањата на Meyer и соработниците укажуваат на

руптура на ендометријалните цисти во цистичната атрофија како можна причина

за крварење (14).

14


1.3.5. Хипeрплазија на ендометриумот означува бенигна промена на

ендометриумот. Слузницата на ендометриумот е чувствителна кон стероидни

хормони (15). Естрогените потикнуваат митотски раст на ендометриумот, додека

прогестеронот го смалува бројот на клеточните рецептори за естроген преку

индукција на клеточните ензими кои го претвораат естрадиолот во естрон.

Естронот се создава како резултат на периферна конверзија на андростендионот

чие ниво е значително повисоко кај жените со хиперплазија и карцином на

ендометриумот. Најголем дел од конверзијата на андростендионот се одвива во

масното ткиво што оди во прилог на теоријата дека дебелината е еден од важните

ризик фактори за хиперстимулација на ендометриумот (16). Ендометријалната

хиперплазија се јавува најчесто после менопауза, кога овулацијата изостанува и

нивото на прогестеронот е се пониско. Се јавува и во перименопаузата кога

овулациите не се регуларни. Оваа состојба е честа и во случаи на употреба на

медикаменти кои делуваат како естрогенот, долговремена употреба на високи

дози естрогени после менопауза (кај жени кои немале оперативен зафат-

хистеректомија), потоа ирегуларни менструални периоди. Ризик фактори

асоцирани со хиперплазија се пациентки кои не родиле, одредени состојби како

диабетес, полицистичен оваријален синдром т.н. ПЦО синдром, болести на

тироидна жлезда, обезитас, пушење како и фамилна оптовареност со оваријален

карцином, карцином на колон и канцер на матката.

Според Светската здравствена организација, 1994 год, International Federation of

Gynecology and Oncology (ФИГО) и The International Society of Gynecological

Pathologist, хиперплазијата ја класифицираат на следните видови:

а) Hyperplasia simplex - патохистолошки се карактеризира со делумно цистично

променети жлезди, а макроскопски се забележува задебелен ендометриум.

Поради специфичниот изглед се нарекува хиперплазија како швајцарско сирење.

б) Hyperplasia complexa (adenomatoides) – кај овој вид на хиперлазија

промените се дифузни, иако некогаш постојат промени во вид на жаришта густо

наредени едни до други. Оваа хиперплазија е многу слична со атипичната

хиперплазија со неправилна пролиферација на ендометриумот која резултира со

зголемен број жлезди. Значајна улога за нејзино настанување игра

хиперестрогенизмот. 15


в) Hyperplasia simplex atypica - кај оваа хиперплазија нема архитектонски

промени, нема умножување на жлездите, стромата е обилна, епителот на

жлездите покажуват хиперхроматоза на јадрата со промена на поларитетот.

г) Hyperplasia complexa atypica - патохистолошки има промена на архитектурата

на жлездите.

1.3.6. Карцином на ендометриумот - најчест гинеколошки малигнитет

кај жените, на четврто место од најчестите карциноми кај жените (17).

Последниве 20 години, инциденцата на карциномот на ендометриум се зголемува

во целиот свет (18). Секоја година околу 200.000 нови случаи се дијагностицираат

во целиот свет, а околу 50.000 жени умираат од оваа болест (19). Ракот на

ендометриумот се дијагностицира претежно во 6 или 7 деценија од животот, а

70% од овие пациентки се во постменопауза. Околу 5 % - 10 % од

ендометријалните карциноми имаат наследна основа, со наследен не-полипозен

колоректален карцином како најчеста причина (20). Факторите на ризик се

однесуваат на хормоналната стимулација на ендометриумот како што е третман

со естрогени хормони, полицистично оваријално заболување и тумори кои

произведуваат естроген. Обезноста е ризик фактор поврзан со нарушувања во

хормонскиот метаболизам и присутен е кај 50 % од пациентките со

ендометријален карцином (21). Исто така, примипаритетот е фактор на ризик за

рак на ендометриум, како и терапија со тамоксифен кај пациентките со рак на

дојка кај кои ризикот е зголемен од 6 - 8 пати (22,23).

Постојат два типа ендометријален карцином и тоа:

Тип 1 - естроген зависен – најчесто се развива кај пациентки со ановулаторни

крварења, хиперлипемија, прекумерна тежина, инфертилитет, доцна менопауза,

рана менарха, стромална оваријална хиперплазија како и ендометријална

хиперплазија (24-27). Во 30-80 % од случаевите со овој тип малигном, одговорна е

мутацијата на PTEN генот. Според Kurman, овој тип карцином се карактеризира со

низок степен малигнитет,се дијагностицира во раниот стадиум, има површна

инвазија на миометриумот, има висока чувствителност и добра прогноза со 85% 16


петгодишно преживување (28). Во овој тип спаѓаат ендометриоидниот,

муционозниот, мешаниот и плочастиот тип.

Тип 2 – неестроген зависен ендометријален карцином кој е лошо диференциран,

со длабока миометријална инвазија, зафатени лимфни јазли, ниска

чувствителност на прогестини и со 58% петгодишно преживување (28).

Мутацијата на генот P53 се јавува кај 50% од случаите со тип-2 ендометријален

карцином. Во оваа група припаѓаат и папиларно серозниот карцином и

мезонефромот. Оваа неоплазија е мошне агресивна.

Според International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO), степенот на

хистолошка диференцијација на аденокарциномите на ендометриумот се

дефинирани на:

1. Figo grade 15% или помалку на солидно / негландуларно подрачје;

2. Figo grade 26-50% на солидно / негландуларно подрачје;

3. Figo grade 3 повеке од 50% од солидно / негландуларно подрачје.

1.4. Серумски маркери одговорни за појава на ендометријален карцином

Рутинската употреба на ендометријален цитолошки тест, споредено со пап-

тестот за рак на грлото на матката, не е ниту чувствителен ниту специфичен за да

се користи како скрининг за рак на ендометриумот (29). Во моментов се користат и

тумор маркери кои можат да послужат за рана детекција на ендометријалниот

карцином.

Тумор маркерот CА 125, познат како карцином антиген 125 или

јагленохидратен антиген 125. Станува збор за муцин гликопротеин кој бил

идентификуван користејќи моноклонално антитело (ovarian carcinoma) со

клонално име OC125, па оттука и името CА 125. Првично бил идентифициран од

Bast и сор. во осумдесеттите години од минатиот век (30). Присутен е кај сите

17


луѓе во мезотелилните клетки на плеврата, перикардот, перитонеумот и

дериватите на мулеријан епител како што се тубите, ендометријалните и

ендоцервикалните клетки. Најсигурен тумор маркер за рак на јајниците.

Покачени вредности на CA 125 е откриен во голем број физиолошки и

патолошки состојби поврзани со ендометриумот како ендометриоза и карцином на

ендометриум, но може да биде покачено нивото и кај менструалниот циклус и

бременост (31). Одредувањето на CА 125 не предвидува рано откривање на

ендометријален карцином, како и карцином на јајниците кај асимптоматски

постменопаузални пациентки во споредба со трансвагиналната

ултрасонографија. Beck и сор. во студија за пациенти со карцином на

ендометриум (32), утврдено е серумско Cа 125 кај вкупно 112 пациенти, пришто

утврдени се покачени вредности на Ca 125 над 35 U / ml во 12 од 79 пациенти

(15,2%) во стадиум I, 4 од 12 пациенти(33,3%) со стадиум II, 8 од 13 пациенти

(61,5%) во стадиум III и сите 8 пациенти (100%) во стадиум IV на болест.

Карцино-ембрискиот антиген (CEA) е гликопротеин, за првпат опишан во

1965 год. од Gold and Freedman (33,37). Neunteufel и сор. и Duk и сор., во своите

студии укажуваат дека СЕА е тумор маркер карактеристичен за карциноми на

колон, ректум, гради, панкреас, хепар, тироидна жлезда, простата и овариуми, но

истиот може да биде покачен од 58% до 62,5% кај пациентките со ендометријален

карцином (34 -38).

18


1.5 Дијагностика на ендометријалните промени кај постменопаузални пациентки

1.5.1.Анамнеза

Анамнезата има цел да открие некои ризик фактори кои придонесуваат за

развој на одредено заболување, а клиничкиот преглед, пак, има цел да ги

препознае одредените клинички знаци карактеристични како ризик фактор за

утерино заболување.

1.5.2.Ултразвучна анализа

Ултразвучната дијагностика е најефтин, неинвазивен и лесно

применлив начин за дијагноза на одредени заболувања во медицинат

вклучувајќи ја и гинекологијата. Трансвагиналната ултрасонографијa ги прави

достапни фините морфолошки промени на органите во малата карлица. Со

ултразвучната анализа се мери дебелината на ендометриумот, се анализира

ехогеноста на ендометриумот, утерината празнина и неговата трансоничност.

Трансвагиналната ултрасонографија е алтернативна техника за индиректна

визуелизација на ендометриумот. Иницијалните студии укажуваат дека

ендометријална дебелина над 5 mm ае идентифицирани кај 96% од

ендометријалните канцери, додека ендометријална дебелина под и еднаква на

5 mm е асоцирана со 4% шанса за ендометријален канцер. Американскиот колеџ

на гинекологија и обстетриција (ACOG) во август 2009 год., ја разјасни улогата

на ултразвукот во евалуација на постменопаузалното крварење (39). Врз

основа на нивното мислење, се препорачува или вагинален ултразвук или

ендометријална биопсија како почеток за евалуација на пациентките за

карцином на ендометриумот. Ендометријална биопсија е можна во 82%

пациентки со ендометријална дебелина под 5 mm. Така трансвагиналната

ултрасонографија е скрининг алатка за идентифицирање на пациентките со

низок ризик за карцином на ендометриумот на кои не им е потребна

понатамошна евалуација во почетна фаза на иследување. Трансвагиналната

19


сонографија комбинирана со биопсија е повеќе полезна во случаи во кои

дебелината на ендометриумот е поголема од 9 mm .

1.5.3. Доплер иследување Колор доплер и power Doppler imaging ја подобруваат можноста за

дијагноза на ендометријалните промени. Присусутвото на ендометријално ехо

комплекс (ЕЕК) има висока предиктивна вредност кај ендометријалните полипи.

Кај пациентки со задебелен ендометриум, доплерот може да игра важна улога

во редефинирање на дијагнозата. Колор доплерот и power Doppler imaging е

нова технологија која има придобивки покрај конвенционалниот колор доплер и

може д а с е к о р и с т и к а к о скрининг алатка кај асимптоматски жени со

ризик фактори за ендометријален карцином.

1.5.4. Хистолошка верификација на ендометријалните крварења 1.5.4.1. ендометријална биопсија - ова е агресивна метода каде со помош

на Новакова сонда се прави абразија на ендометриумот во неколку правци со

цел да се опфатат повеке делови на ендометриумот за хистопатолошка

анализа.

1.5.4.2 дилатација и киретажа е традиционален метод на избор за

испитување жени со постменопаузално крварење. Приближно, 60% кај оваа

процедура, к и р е т и р а н а е помалку од половина од утерусот.. Денес оваој

метод е заменет со помалку инвазивен метод, ендометријалната и

хистероскопска биопсија .

1.5.4.3 хистероскопија - метод со која со помош на хистероскоп се

визуелизира внатрешноста на ендометријалната шуплина и со помош на

ресектоскоп се зема примерок за ХПА од сомнителните места на ендометриумот.

20


2. МОТИВ

Имајќи го предвид фактот дека карциномот на ендометриумот е најчестиот

гинеколошки малигнитет кај жената во постменопауза и фактот што во Република

Македонија не се направени испитувања, дали дебелината на ендометриумот е

предиктор за карцином на ендометриумот кај жени во постменопауза, а пред се

водејќи се од фактот дека раната дијагноза има и многу добра прогноза,

произлезе и мотивот на оваа докторска дисертација. Мотивот се состои во

испитување на поврзаноста на дебелината на ендометриумот со карциномот на

ендометриумот кај жени во постменопауза и дали дебелината на ендометриумот

може да има предиктивна вредност.

21


3. ЦЕЛИ НА СТУДИЈАТА

3.1. Општа цел

Да се испита валидноста на ултразвучно детектираната дебелина на

ендометриумот, потврдена со хистопатолошка анализа на материјал добиен со

експлоративна киретажа на ендометриум како „златен стандард“ во предикција

на ендометријалниот карцином кај жени во постменопауза со и без утерино

крварење.

3.2. Специфични цели

• да се пресмета и анализира корелацијата помеѓу индексот на телесната маса

(БМИ) и ендометријалниот карцином кај испитаниците;

• да се одреди концентрацијата во серум на тумор маркерите CEA, Cа 125 кај

испитуваната и котролната група и да се утврди поврзаноста меѓу вредностите

на тумор маркерите со дебелината на ендометриумот кај сите испитаници;

• да се испита поврзаноста на нивото на естрадиол кај двете испитаниците и да

се анализира корелацијата меѓу нивото на естрадиол и ендометријалниот

карцином;

• да се утврди корелацијата помеѓу личната анамнеза и ендoметријалниот

карцином;

• да се процени дали постои корелација помеѓу возраста и дијагнозата за

ендометријален карцином;

• да се процени дали постои поврзаност помеѓу дебелината на ендометриумот и

постоењето на ендометријален карцином кај жени во постменопауза со и без

утерино крварење;

22


• да се процени дали постои поврзаност меѓу дебелината на ендометриумот и

бенигните промени на ендометриумот (ендометријална атрофија,

ендометријална хипеплазија);

• да се пресмета cut off вредноста за дебелината на ендометриумот кој би бил

патогномоничен за постоење ендометријален карцином;

4. ХИПОТЕЗИ

• постои сигнификантна поврзаност помеѓу дебелината на ендометриумот и

бенигните, односно малигните промени кај жените во постменопауза со и без

утерино крварење;

• нема сигнификантна асоцијација помеѓу ендометријалното крварење и појавата

на ендометријален малигнитет;

• постои значајна зависност помеѓу возраста, фамилната генеза, и БМИ со

дијагнозата за ендометријален карцином;

• Постои поврзаност помеѓу тумор маркерот CEA и дебелината на

ендометриумот во групата со/без утерино крварење.

• Постои поврзаност помеѓу тумор маркерот Cа 125 и дебелината на

ендометриумот во групата со/без утерино крварење.

23


5. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ

Истражувањето преставува проспективна компаративна опсервациона студија,

која вклучува 150 пациентки во постменопауза регрутирани на Универзитетската

Клиника за гинекологија и акушерство, Медицински факултет– Скопје Според

American college of obstetricians and gynecologists, guidelines (ACOG) протоколите

од 2015 год. ултразвучно детектирана дебелина на ендометриумот поголема од 5

mm кај постменопаузални пациентки со и без утерино крварење покажува висока

сензитивност во детекција на ендометријален карцином(39). Од овие причини

испитаниците ги поделиме на две главни групи:

• контролната група вклучува 50 пациентки во постменопауза,

хоспитализирани и оперирани заради урогинеколошка патологија, со претходно

ултразвучно детектирана дебелина на ендометриум помала од 5 mm.

• испитуваната група вклучува 100 пациентки во постменопауза и поделена

според утерино крварење во две подгрупи: а) подгрупа А: пациентки со утерино

крварење (50 пациентки) и б) подгрупа Б: пациентки без утерино крварење (50

пациентки). Според ултразвучно детектирана дебелина на ендометриумот,

испитаниците од двете подгрупи, исто така беа поделени на: пациентки со

дебелина на ендометриумот од 5-8 mm, од 8-11 mm и над 11 mm.

5.1. Инклузиони критериуми

Во студијата беа вклучени: пациентки во постменопауза (пациентки со

отсуство на менструално крварење најмалку 12 месеци) потврдено со нивото во

серум на хормонот естрадиол, пациентки со дебелина на ендометриум поголема

или еднаква на 5 mm, со и без абнормално утерино крварење кај кои рутински

беше направена експлоративна киретажа.

24


5.2. Ексклузиони критериуми

Од студијата беа исклучени пациентки во генеративна возраст, пациентки

кај кои не е можно да се направи фракционирана експлоративна киретажа,

пациентки со лична анамнеза за малигна болест (мината или актуелна),

пациентки со лична анамеза за бенигни или малигни тумори на овариуми,

пациентки оперирани од карцином на дојка под терапија со таблети тамоксифен и

пациентки со било кои хируршки зафати во мала карлица заради друга

гинеколошка патологија.

5.3. Процедури и постапки при иследувањето

Учеството во студијата беше доброволно и анонимно без постапки или

услови кои подразбираат принуда. Пациентите кои беа селектирани за учество во

студијата им беа во целост презентирани целите на истражувањето како и

гаранциите за почитување на нивната приватност и анонимност. Исто така, им

беше предочено дека добиените резултати од истражувањето ќе бидат

применети само за научни цели без можност за поврзување на информациите со

лицето од кое тие се добиени. Дури после добиената согласност од пациентот,

беше пристапено кон собирањето податоци кои беа од интерес за

истражувањето. На испитаниците им беше, исто така, објаснето дека со

согласноста за учество во студијата го задржуваат правото за откажување од

истата во било кој момент од истражувањето без при тоа да имаат било какви

последици по своето лекување.

Постапките кои беа применети кај селектираните пациенти за истражувањето,

претставуваат дел од протоколарни рутинско воспоставени постапки кои

соодветствуват за состојата и третманот на овие пациенти.

25


5.3.1.Анамнеза

По деталното информирање на пациентките за текот на испитувањата и по

добивање нивна согласност, беше пристапено кон одговарање на специјално

дизајниран прашалник кој ги опфаќаше следниве податоци: возраст, висина и

тежина врз основа на кои се пресметуваше БМИ, фармаколошка анемнеза,

пушење цигари, лична и фамилна анамнеза.

5.3.2. Одредување на естрадиол

Пред самата интервенцијата од пациентките со венепункција се земаше 5

mL крв, по 20 мин. стоење на крвта на собна температура, крвта се

центрифугираше и се одвојуваше серум во кој се одредуваше нивото на

естрадиол со цел да се види дали пациентката и според вредноста на

естрадиолот е во постменопауза. Одредувањето на естрадиолот се изврши

според хемилуминисцентиот метод со биохемиски анализатор Immulite 2000hpi

Siemens. Нивото за естрадиолот во крвта во граници од 4 -71,2 pg/ml се земаа за

вредности кои укажуваа дека пациентките се во период на постменопауза

5.3.3.Одредување на тумор маркерите Ca 125 и СЕА

Одредувањето на тумор маркерите Са 125 и СЕА во серум, исто така, се

изврши според хемилуминисцентиот метод со биохемиски анализатор Immulite

2000hpi Siemens. Очекувани вредностите за Ca 125 беа >35 U/ml, а за СЕА кај

возрасни не пушачи <2.5 ng/ml, а кај пушачи <5.0 ng/ml.

Овие анализи изведуваа во биохемиската лабораторија на

Универзитетската клиника за гинекологија и акушерство, Медицински факултет -

Скопје.

26



Ултразвучната анализа се изведуваше на ултразвучен апарат Voluson Е8,

а мерењето се вршеше со трансвагинална сонда (IC5-9-D) со фрекфенција од -

3,7- 9,3 MHz кај пациентки поставени во супина позиција на гинеколошки стол.

Прегледот беше изведуван при празна бешика со заштита на сондата со

презерватив за секоја пациентка одделно. Сите анализи беа направени во

лонгитудинален пресек на утерусот кога истовремено се прикажуваат и цервиксот

и фундусот на утерусот, а воедно се визуелизирааше и медијалната линија на

ендометриумот.

5.3.5.Трансвагинално анализирани параметри

а) Мерење на големината на утерус се направи во лонгитудинален пресек на

утерусот, при што се мереше најголемиот антеропостериорен дијаметар на утерус

мерејќи од ивиците на утерусот од надвор од двете страни на утерусот, а

добиените резултати се изразуваа во mm.

б) Мерењето на дебелината на ендометриумот се изведуваше во сагитален

пресек на утерусот и се изрази во mm. Секогаш при мерење на дебелината на

ендометриумот се мереа и двете страни т.е двата ѕида на ендометриумот, но се

изразуваа како една димензија.

в) Ехогеност на ендометриумот. За хомоген ендометриум се означуваше оној

кај кого постои јасна граница кон миометриумот и укажува на бенигни лезии,

додека за хетероехоген ендометриум се сметаше оној кој се карактеризираше со

различна ехогеност, присуство на течност во кавум утери, дисконтинуираност на

субендометериумот и истиот укажуваше на малигни промени.

27



Во тек на ова иследување се испитуваше резистентниот индекс на

васкуларизација на ендометријалната промена (Ri) Ова се испитуваше со 2D

ултрасонографија и вклучуваше Power dopler за да се визyелизира

најваскуларизираниот дел од промената, на кое ниво се мереше и протокот кај

истата. Доколку резистентниот индекс на неоваскуларизација беше поголем од

0,42 се означуваше за бенигна промена, а понизок од 0,42 за постоење малигна

промена. 5.3.7.Фракционирана експлоративна киретажа

Фракционата експлоративна киретажа беше направена на ургентниот

оддел на Универзитетската клиниката за гинекологија и акушерство, Медицински

факултет во Скопје, по ултразвучна евалуцација во период не подолг од 1 недела.

Експлоративната киретажа се изведуваше кај сите пациентки опфатени со

анализата со краткотрајна интравенска анестезија. Кај овие пациентки претходно

се изврши гинеколошки преглед, хистерометрија, дилатација на цервикалениот

канал, абразија на истиот, а потоа и на утерината празнина и тоа по можност

абразијата да опфати што поголема површина од кавум утери. Материјалот за

хистопатолошка анализа се фиксираше во специјален медиум за фиксација,

неутрален 10% формалдехид. Материјалот се префрли во два флакона (во

едниот цервикс, во другиот кавум) и се испрати на Институтот за радиотерапија и

онкологија и Институт за патолошка анатомија, Медицински факултет во Скопје за

хистопатолошка верификација.

28


6. СТАТИСТИЧКА ОБРАБОТКА

Податоците добиени со истражувањето беа обработени во соодветни

статистички програми (Statistica for Windows 7,0 и SPSS верзија 20), и прикажани

табеларно и графички.

Анализата на атрибутивните (квалитативни) серии беше направена преку

одредување на коефициент на односи, пропорции и стапки, а истите беа

прикажани како апсолутни и релативни броеви. Нумеричките (квантитативни)

серии беа анализирани со мерките на централна тенденција (просек, медијана,

минималми вредности, максимални вредности, интерактивни рангови), како и со

мерки на дисперзија (стандардна девијација, и стандардна грешка). Shapiro-Wilk

W тест беше користен за утврдување на правилноста на дистрибуцијата на

фреквенцијата на испитуваните варијабли.

Pearson Chi square test, Fischer exact тест и Fisher-Freeman-Halton exact test

беа користени за утврдување на асоцијацијата меѓу одредени белези во групите

испитаници. Пресметувањето на ризиците се одредуваше со помош на стапки на

предимство (Odd ratio – OR). За споредба на пропорциите беше користен

Difference test. Два независни примероци беа споредувани, зависно од

дистрибуцијата на фреквенциите, со T-test for independent sample и MannWhitneyU

тест. Униваријантна и мултипла логистичка регресиона анализа беше употребена

за одредување и квантифицирање на независните значајни предиктори за

ендометријален малигном.

За утврдување на статистичка значајност користена беше двострана

анализа со ниво на сигнификантност од p<0,05.

29


7. РЕЗУЛТАТИ

Истражувањето претставуваше проспективна компаративна опсервациона

клиничка студија која беше спроведена на Универзитетската Клиника за

гинекологија и акушерство – Скопје во периот на 2018/ 2019 година. За

согледување на предиктивната улога на дебелината на едометриумот за

карцином на ендометриум и согласно поставните инклузиони и ексклузиони

критериуми, беше селектиран примерок од 150 жени во постменопауза.

Податоците на истражувањето преставуваа компилација на согледувања/

заклучоци на истражувачот и анамнестички податоци добиени од самите

пациенти.

7.1. Анализа на примерокот според социодемографски параметри

Во истражувањето беа вклучени вкупно 150 жени во постменопауза

хоспитализирани и третирани на Универзитетската Клиника за гинекологија и

акушерство – Скопје во периодот 2018/ 2019 година. Табела 1. Дескриптивна анализа на примерокот според групи

Групи Вкупно

Испитувана- ИГ1 број 100 % 66,67

Контролна - КГ2 број 50 % 33,33

Вкупно број 150

% 100 1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm

Пациентките беа поделени во две групи: ИСПИТУВАНА група која се состоеше од

100 пациентки во постменопауза со ултразвучно детектирана дебелина на

ендометриумот ≥ 5 mm со и без утерино крварење и 50 пацинетки во

постменопауза и дебелина на ендометриум < 5 mm со и без утерино крварење

КОНТРОЛНА група (Табела 1).

30


0%10%20%30%40%50%60%70%

испитувана контролна

66,67%

33,33%

0%20%40%60%80%

100%

50%

50%

График 1. Анализа на примерокот според групи

Табеларниот и графичкиот приказ на дескриптивната анализа на примерокот

според групи е даден во Табела 1 и График 1. Табела 2. Дескриптивна анализа на испитувана група според утерино крварење

Утерино крварење Вкупно

ИГ1

Подгрупа А2 број 100 % 66,67

Подгрупа Б3 број 50 % 33,33

Вкупно број 150

% 100 1ИГ – испитувана група 2со утерино крварење 3без утерино крварење

Дополнително во рамките на анализата, пациентките од ИСПИТУВАНАТА група

беа поделени во две подгрупи, подгрупа А, 50 пациентки со утерино крварење и

подгрупа Б, 50 пациентки без утерино крварење.

График 2. Анализа на испитувана група според утерино крварење

31


Shapiro-Wilk W=0,96772; p=0,00135

40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Возраст

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Број

на

обсе

рвац

ии7.1.1. Анализа според возраст

Анализата на дистрибуцијата на фреквенциите за возраста на испитаниците

изразена во години, покажа неправилна дистрибуција за Shapiro-Wilk W=0,9677;

p=0,00135 (График 3). Согласно утврдената неправилна дистрибуција на

фреквенциите за возраста на сите испитаниците за понатамошната анализа беа

применети непараметарски тестови.

График 3. Хистограм на дистрибуција на фреквенциите за возраст

Просечната возраст на пациентките изнесуваше 61,6±8,8 години со минимална,

возраст од 44 и максимална 81 година. Согласно Median (IQR)=60,5, (54-69), 50%

од пацинтките во примерокот беа помлади од 60,5 години за (Табела 3).

Табела 3. Анализа на примерокот според групи и возраст

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm

Групи Број (N) Χ ± SD

Мин/мак min/max

Медијана (IQR)

Испитувана1 100 61,05±8,37 44/81 60,0 (55-68) Контролна2 50 62,76±9,47 49/80 62,5 (54-71) Вкупно 150 61,62±8,76 44/81 60,5 (54-69)

Mann-Whitney U Test: Z=0,8133; p=0,4161

32


Во ИСПИТУВАНАТА група, просечната возраст на пациентките изнесуваше 61±8,4

години. Минималната, односно максималната возраст на овие пациентки

изнесуваше 44 односно. 81 година. За Median (IQR)=60 (55-68), 50% од

испитаниците во оваа група беа помлади од 60 години (Табела 3 и График 4). Во

КОНТРОЛНАТА група, просечната возраст иснесуваше 62,8±9,5 години со

минимална возраст од 49 и максимална 80 години (Табела 3 и График 4). Во оваа

група согласно Median (IQR)=62,5 (54-71), 50% од испитаниците беа помлади од

62,5 години.

График 4. Анализа според групи на примерокот и возраст во години

За p<0,05, не беше утврдена статистички сигнификантна разлика за возраста

помеѓу ИСПИТУВАНАТА/ КОНТРОЛНАТА група (Mann-Whitney U Test: Z=0,8133;

p=0,4161) (Табела 3 и График 4).

Дополнително кај пациентките со и без утерино крварење од ИСПИТУВАНАТА

група исто така, беше направена, анализа на просечната возраст (Табела 4 и

График 5). Анализата покажа дека кај пациентките во Подгрупата А со утерино

крварење, просечната возраст изнесуваше 61,2±7,8 години, додека во Подгрупата

Б без утерино крварење, 60,9±8,9 години. И во двете подгрупи минималната

возраст изнесуваше 44 години, а максималната ,81 година. Кај пациентките со и

без утерино крварење 50% од пациентките беа помлади од 61 година за Median

(IQR)=61 (55-67) односно помлади од 58 години за Median (IQR)=58 (54-69).

Median 25%-75% Min-Max

контролна испитувана40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

Возр

аст

(год

ини)

33


Median 25%-75% Min-Max КГ

Подгрупа АПодгрупа Б

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

Возр

аст

(год

ини)

За p>0,05, не беше утврдена сигнификантна разлика помеѓу подгрупите на

пациентки со/без утерино крварење од ИСПИТУВАНАТА група во однос на

возраста (Mann-Whitney U Test: Z=-0,304; p=0,761 (Табела 4). Табела 4. Анализа на испитуваната група според утерино крварење и возраст

2со утерино крварење 3без утерино крварење 3ИГ – испитувана група Во рамките на истражувањето беше направена споредба на КОНТРОЛНАТА група

и подгрупите на ИСПИТУВАНАТА група (Подгрупа А - со утерино крварење и

Подгрупа Б - без утерино крварење) според возраста претставена на График 5.

График 5. Споредба на контролна група и подгрупи на испитувана група според возраст

За исполнување на целите на истражувањето беше направена анализа на

дистрибуцијата на пациентките над 65 годишна возраст и возраст помала и

еднаква на 65 години. При тоа се покажа дека 95 или (63,3%) од пациентките

припаѓаат на возрасна група над 65 год. во однос на 55 или (35,7%) пациентки на

возраст ≤ 65 години (Табела 5).

ИГ3 Број (N) Χ ± SD



Подгрупа-А1 50 61,20±7,79 44/81 61 (55-67) Подгрупа-Б2 50 60,90±8,99 44/81 58 (54-69)

Mann-Whitney U Test: Z=-0,304; p=0,761

34


Во однос на испитувањето на дистрибуцијата на пациенти во двете возрасни

групи во КОНТРОЛНАТА и ИСПИТУВАНАТА група, се покажа дека 27 или (54%)

пациентки од контролната група се ≤65 години во однос на 68 или (68%) од

пациентките во испитуваната група, додека со возраст >65 години беа 23 или

(46%) пациентките од контролната група vs. 32 (32%) во испитуваната група

(Табела 5). Анализата, за p>0,05, не укажа на статистички сигнификантна

асоцијација помеѓу припадноста во испитувана/контролна група и возрасната

група на пациентот (Pearson Chi-square: 2,813; df=1; p=0,0935).

Табела 5. Дистрибуција на испитаниците според возраст во две групи

Групи Возрасни групи

≤ 65 години >65 години

Контролна група Број 27 23

% 54 46

Исп

итув

ана

груп

а

Подгрупа А1 Број 34 16 % 68 32

Подгрупа Б2 Број 34 16 % 68 32

Вкупно Број 68 32

% 68 32

Вкупно Број 95 55

% 63,33 36,67 2со утерино крварење 3без утерино крварење Во рамките на ИСПИТУВАНАТА група, дистрибуцијата на пацинтки во подгрупата

А односно во подгрупата Б за двете возрасни групи беше иста и изнесуваше 68%

(Табела 5 и График 6).

График 6. Дистрибуција на примерокот според возрасни групи

0% 20% 40% 60% 80%

≤65 години

>65 години

54%

46%

68%

32%

ИГКГ

35


7.2. Анализа според клинички параметри

Пациентките беа анализирани во однос на БМИ и фамилијарна анамнеза за

малигно заболување.

7.2.1. Анализа на индексот на телесната маса

Во рамките на истражувањето беше направена анализа на пациентките во однос

на БМИ (kg/m²). Анализата на дистрибуцијата на фреквенциите за БМИ покажа

неправилна дистрибуција, Shapiro-Wilk W=0,9751; p=0,0078).

График 7. Хистограм на дистрибуција на фреквенции на висина, тежина и БМИ

36


БМИ - Просечниот вредност за БМИ за сите испитаници во примерокот

изнесуваше 29,5±4,7 kg/m² со минималната односно максимална вредност од 19,8

vs. 49,3 kg/m² (Табела 6). Во ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група

просечниот БМИ изнесуваше 30,0±4,9 kg/m² vs. 28,4±3,9 kg/m². Вредноста на

минималниот и максималниот БМИ кај пациентите од ИСПИТУВАНАТА група

изнесуваше 19,8 и 49,3 kg/m² додека кај КОНТРОЛНАТА група 20,7 и 40,4 kg/m²

(Табела 6). Анализата покажа дека 50% од пациентките во ИСПИТУВАНАТА

односно КОНТРОЛНАТА група имаат БМИ поголем од 29,5 kg/m² за Median

(IQR)=29,5 (26,6-33,2) vs. 28,1 kg/m² за Median (IQR)=28,1 (25,7-31,2).

Табела 6 . Анализа на примерокот според групи и БМИ (kg/m²)

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5мм 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5мм *сигнификантно за p<0,05 За p<0,05, беше најдено дека БМИ е значајно поголем во ИСПИТУВАНАТА група

во однос на КОНТРОЛАТА (Mann-Whitney U Test: Z=-2,005; p=0,0449). Графичкиот

приказ на дескриптивната анализа за вредностите на БМИ во испитувана и

контролана група е претставен на График 8.

График 8. Анализа за БМИ на испитуваната и контролната група




Испитувана1 100 30,02±4,97 19,84/ 49,31 29,54 (26,6-33,2) Контролна2 50 28,39±3,99 20,70/ 40,40 28,08 (25,7-31,2) Вкупно 150 29,48±4,72 19,83/ 49,31 29,25 (26,3-32,3

Mann-Whitney U Test: Z=-2,005; p=0,0449*



20

25

30

35

40

45

50

55

БМИ

p<0,05

37


Дополнително, во рамките на истражувањето беше направена и анализа на

дистрибуцијата на пациентките во трите дефинирани групи според вредноста на

БМИ и тоа група пациентки со нормална тежина, БМИ < 24,9 kg/m², пациентки со

прекумерна телесна тежина, БМИ 25-29,9 kg/m² и обезни со БМИ ≥30 kg/m²

(Табела 7).

Во целиот примерок на пациентки БМИ < 24,9 kg/m² (нормална тежина) имале

вкупно 21 (14,1%) следено со 65 (43,6%) со БМИ од 25-29,9 kg/m² (прекумерна

тежина) и 63 (42,3%) со БМИ ≥ 30 kg/m² (гојазност).

Табела 7. Анализа на испитаниците според БМИ

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm Во ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група со БМИ < 24,9 kg/m² беа 12 (12,1%)

vs. 9 (18%) пациенти, со БМИ од 25-29,9 kg/m² беа 41 (41,4%) vs. 24 (48%) и во

групата со БМИ ≥ 30 kg/m² беа 46 (46,5%) vs. 17 (34%) од пациентките (Табела

7).

Анализата, укажа дека, за p>0,05, нема статистички сигнификантна асоцијација

помеѓу групата на која и припаѓаат пациентите (ИСПИТУВАНА и КОНТРОЛНА) и

групата на БМИ (Pearson Chi-square=2,365; df=2; p=0,3064).

БМИ групи ( kg/m² )

Група Вкупно

Испитувана1 Контролна2

< 24,9 Број 12 9 21

% 12,12 18 14,09

25-29,9 Број 41 24 65

% 41,41 48 43,62

≥ 30 Број 46 17 63

% 46,46 34 42,28 Pearson Chi-square=2,365; df=2; p=0,3064

38


ИГ

КГ

12,1%

41,4%

46,5%

< 24,9 кг/м² 25-29,9 кг/м² ≥ 30 кг/м²

18%

48%

34%

< 24,9 кг/м² 25-29,9 кг/м² ≥ 30 кг/м²

График 9. Анализа на испитувана и контролна група според три групи на БМИ

Графичкиот приказ на дистрибуцијата на пациентките од ИСПИТУВАНАТА и

КОНТРОЛНАТА група, според трите групи БМИ е прикажана на График 9.

39


7.2.2. Анализа според фамилијарната генеза за карцином

Испитаниците во ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група беа анализирани и во

однос на тоа дали имаат или немаат фамилна генеза за карцином на дебело

црево, дојка и репродуктивни органи. Табела 8. Анализа за фамилна анамнеза за карцином на дебело црево, дојка и

репродуктивни органи

Фамилна генезаа за карцином3

Група Вкупно P

ИГ1 КГ2

Да Број 29 6 35

Pearson Chi-square test=5,385; df=1;

p=0,0203*

% 29 12 23,33

Не Број 71 44 115

% 71 88 76,67

Вкупно Број 100 50 150

% 66,67 33,33 100 1ИГ- испитувана група 2КГ- контролна група 3генеза за карцином за дебело црево, дојка и репродуктивни органи

Фамилијарната генеза за карцином имаа вкупно 35 (23,3%) од пациентките. Во

ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група со фамилијарна генеза беа 29 (29%) во

ИСПИТУВАНАТА vs. 6 (12%) од пациентките во КОНТРОЛНАТА група (Табела 8 и

График 10). Анализата, за p<0,05, укажа на сигнификантна асоцијација помеѓу

групата на која и припаѓаат испитаниците (испитувана или контролна) и позитивна

фамилијарна генеза за карцином кај родителите (Pearson Chi-square=5,385; df=1;

p=0,0203).

Позитивната фамилијарна генеза за карцином кај пациентките од

ИСПИТУВАНАТА група беше за 2,995 пати почеста споредено со оние од

КОНТРОЛАНТА група [OR=2,995 (1,15–7,79) 99% CI]. Приказ на анализата според

групи (испитувана и контролна) и присуството на фамилијарна генеза за карцином

кај некој од родителите е дадена на График 10.

40


График 10. Анализа според групи и фамилијарна генеза за карцином

Во рамките на истражувањето беше направена и дополнителна анализа на

пациентките со и без утерино крварење од ИСПИТУВАНАТА група во однос на

фамилната генеза за карцином кај некој од родителите (Табела 9 и График 11).

Фамилната генеза беше потврдена односно отфрлена кај 12 (24%) vs. 38 (76%) од

испитаниците во Подгрупа А - со утерино крварење и кај 17 (34%) vs. 33 (66%) од

испитаниците во Подгрупа Б – без утерино крварење. Анализата, за p>0,05, не

укажа на статистички сигнификантна асоцијација помеѓу постоењето на утерино

крварење и фамилијарна генеза за карцином кај некој од родителите (Pearson Chi-

square=1,214; df=1; p=0,2705.

Табела 9. Анализа на според подгрупи на испитувана група сои без утерино

крварење и фамилна генеза за карцином

Фамилијарна генезаа за карцином1

Испитувана група Вкупно p

Подгрупа А2 Подгрупа Б3

Да Број 12 17 29


p=0,2705

% 24 34 29

Не Број 38 33 71

% 76 66 71


% 50 50 100 1анамнеза за карцином (дебело црево, дојка, репродуктивни органи) кај еден од родителите 2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05

29%

12%

71%

88%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ИГ

КГ

не да

41


Графичкиот приказ на анализата според подгрупи со и без утерино крварење на

ИСПИТУВАНАТА ГРУПА и фамилната генеза за карцином кај некој од родителите

е дадена на График 11.

График 11. Анализа според утерино крварење и фамилна генеза за карцином

24%34%

76%66%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

со утерино крварење без утерино крварење

неда

42


7.3. Анализи на примерокот според лабораториски параметри

За исполнување на целите на истражувањето беше направена анализа и на нркои

биохемиски параметри како естрадиол, тумор маркерите, Ca 125 и

карциноембрискиот антиген CEA кај сите пациентките.

7.3.1. Дистрибуција на фреквенции на естрадиол, Ca 125 и CEA

Во рамките на истражувањето беше направена анализа на пациентите од целиот

примерок во однос на добиените вредности за естрадиол, Ca 125 и

карциноембрискиот антиген - CEA. Анализата на добиените резултати покажа

неправилна дистрибуција на фреквенциите за сите три биохемиски параметри за

консеквентно Shapiro-Wilk W=0,5522; p=0,00001 vs. Shapiro-Wilk W=0,19,25;

p=0,00001 vs. Shapiro-Wilk W=0,7573; p=0,00001).

График 12. Хистограм на дистрибуција на фреквенции , на естрадиол, Ca 125 иCEA

Shapiro-Wilk W=0,55217; p=0,0000

-50 0 50 100 150 200 250 300 350 400

етрадиол

0

20

40

60

80

100

120

Број на обсерва

Shapiro-Wilk W=0,19247; p=0,00001

-100 0 100 200 300 400 500

Ca 125

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


Shapiro-Wilk W=0,07573; p=0,00001

-100 0 100 200 300 400 500 600

карциноембрискиот антиген - CEA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180


43


7.3.1.1. Анализа според eстрадиол

Просечната вредност за естрадиолот во крв за сите пациентки во примерокот

изнесуваше 54,4±59,1 pg/ml со минималната односно максимална вредност од 20

pg/ml vs. 366 pg/ml (Табела 10 и График 13).

Табела 10. Анализа на примерокот според групи и естрадиол (pg/ml) во крв

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5mm 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5mm

Во ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група концентрацијата на естрадиол

изнесуваше 55,5±59,9 pg/ml во однос на КОНТРОЛНАТА група, 52,9±57,5 pg/ml.

Вредноста на минималното ниво на естрадиолот кај пациентите од двете групи

изнесуваше 20 pg/ml додека максималното ниво изнесуваше 350 pg/ml во

ИСПИТУВАНАТА и 366 pg/ml во КОНТРОЛНАТА група. Анализата укажа дека 50%

од пациентките во ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група имаа ниво на

естрадиол повисоко од 38,1 pg/ml за Median (IQR)=38,1 (26,2-58,9) vs. 37,3 pg/ml за

Median (IQR)=37,3 (24-54). За

p>0,05, не беше утврдена

сигнификантна разлика помеѓу

двете групи во однос на нивото на

естрадиол (Mann-Whitney U Test:

Z=-0,2511; p=0,8017).

График 13. Анализа на испитувана и контролна група според нивото на естрадиол (pg/ml ) во крв




Испитувана1 100 55,55±59,93 20/ 350 38,1 (26,1-58,9)

Контролна2 50 52,89±57,54 20/ 366 37,3 (24,0-54,0)

Вкупно 150 54,43±59,09 20/ 366 37,5 (25,0-56,9) Mann-Whitney U Test: Z=-0,2511; p=0,8017



50

100

150

200

250

300

350

400

Естрадиол во кр

p>0,05

44


Нивото на естрадиолот во крвта кај пациентките во постменопауза се очекува да

се движи од 4-71,2 pg/ml. Дополнително, во рамките на истражувањето беше

направена анализа на дистрибуцијата на испитаниците според нивото на

естрадиолот во две групи и тоа група со концентрација ≤71,2 pg/ml и група со

концентрација >71,2 pg/ml (Табела 11 и График 14). Испитувањата покажаа дека

125 (83,3%) од пациентките беаВо целиот примерок паци во групата со ниво на

естрадиол ≤71,2 pg/ml , додека со ниво >71,2 pg/ml 25 (16,7%) пациентки..

Табела 11. Анализа на пациентките двете група според концентрацијата на естрадиол (pg/ml)

1со и без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm *сигнификантно за p<0,05 2со и без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm

Во ИСПИТУВАНАТА односно во КОНТРОЛНАТА група со концентрација на

естрадиол ≤ 71,2 pg/ml бea 81 (81%) vs. 44 (88%) пациенти, додека со

концентрација >71,2pg/ml бea 19 (19%) vs. 6 (12%) од пациентките (Табела 11 и

График 14). Анализата, укажа дека, за p>0,05, нема сигнификантна асоцијација

помеѓу групата на која и припаѓаат

пациентите (испитувана и

контролна) и групата на естрадиол

за Pearson Chi-square=1,1760; df=2;

p=0,2782. График 14. Анализа на естрадиол според групи

Естрадиол во крв Група

Вкупно Испитувана1 Контролна2

≤71,2 pg/ml Број 81 44 125

% 81 88 83,33

>71,2 pg/ml Број 19 6 25

% 19 12 16,67


% 66,67 33,33 100 Pearson Chi-square=1,1760; df=2; p=0,2782

81%

88%

19%

12%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

испитувана

контролна

≤71,2 pg/ml >71,2 pg/ml

45


7.3.1.2. Анализа на концентрацијaта на тумор маркерот Ca 125 по групи

Просечната концентрација на Ca 125 U/ml за сите испитаници во примерокот

изнесуваше 16,4±51,9 U/ml со минималната односно максимална вредност од 1

U/ml vs. 500 U/ml (Табела 12 и График 15). Табела 12. Концентрацијата на на Ca 125 (U/ml) кај испитуваната и контролната група

1со и без утерино крварење и дебелина на ендометроум ≥ 5 mm 2со и без утерино крварење и дебелина на ендометроум < 5 mm

Во ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група просечната концентрација на Ca125

изнесуваше 19,3±62,9 U/ml vs. 10,5±11,4 U/ml (Табела 12 и График 15).

Манималната односно максималната вредност на Ca125 кај пациентите од

ИСПИТУВАНАТА група изнесуваше 1 U/ml vs. 500 U/ml, а во КОНТРОЛНАТА група

2,3 U/ml vs. 78,2 U/m. Анализата покажа дека 50% од пациентките во

ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група имаа ниво на Ca125 повисоко од

7,7 U/m за Median (IQR)=7,7 (5,5-13,5) vs. 7U/m за Median (IQR)=7 (5-11). За

p>0,05, не се најде сигнификантна разлика за концентрацијата на Са 125 меѓу

испитуваната и контролната

група (Mann-Whitney U Test:

Z=-0,6877; p=0,4916).

График 15. Анализа на испитувана и контролна група според Ca125




Испитувана1 100 19,31±62,99 1,0/ 500 7,7 (5,5-13,5) Контролна2 50 10,47±11,45 2,3/ 78,2 7,0 (5,0-11,0) Вкупно 150 16,36±51,93 1,0/ 500 7,7 (5,4-12,9)

Mann-Whitney U Test: Z=-0,6877; p=0,4916


контролна испитувана-100

0

100

200

300

400

500

600

Ca 125 p>0,05

46


Вредностите за концентрацијата на Ca125 во крвта кај пациентките во

постменопауза се очекува да биде > 35 U/ml. Согаласно ова, беше направена

анализа на дистрибуцијата на испитаниците за концентрацијата Ca 125 во две

дефинирани групи и тоа, пациентки со ниво на Са 125 ≤35 U/ml и пациентки со

ниво на Са 125 > 35 U/ml (Табела 13 и График 16). Анализата на резултатите

покажа дека 143 (95,3%) од пациентките припаѓаат на групата со ниво на Са 125

≤35 U/ml додека со ниво на Ca 125 > 35 U/m, l 7 (4,7%) од пациентките. Табела 13. Приказ според концентрацијата на Са 125 ( U/ml) по групи


Во ИСПИТУВАНАТА односно во КОНТРОЛНАТА група со Ca 125 во крвта ≤35

U/ml беа 94 (94%) пациентки vs. 49 (98%) пациенти, додека со Ca 125 >35 U/ml беа

6 (6%) vs. 1 (2%) од пациентките (Табела 13 и График 16). За p>0,05, нема

статистички сигнификантна асоцијација за концентрацијата на Са 125 меѓу

испитуваната и контролната група (Pearson Chi-square=-0,3987; df=2; p=0,6901). График 16. Анализа на испитувана и контролна група според концентрацијата на Ca125

Ca 125 Група


≤35 Број 94 49 143

% 94 98 95,33

>35 Број 6 1 7

% 6 2 4,67


% 66,67 33,33 100 Pearson Chi-square=-0,3987; df=1; p=0,6901

94%

98%

6%

2%

91%

92%

93%

94%

95%

96%

97%

98%

99%

100%


>35U/ml≤35 U/ml

47


7.3.1.3. Анализа според CEA

Просечната концентрацијата на CEA за сите испитаници во примерокот

изнесуваше 5,9±44,8 ng/ml со минималната односно максимална вредност од 0,1

ng/ml vs. 550 ng/ml (Табела 14 и График 17).

Табела 14. Приказ на концентрацијата на CEA (ng/ml) кај испитуваната и контролната група


Во ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група просечната концентрација на CEA

изнесуваше 7,3±54,8 ng/ml vs. 3,0±5,2 ng/ml (Табела 14 и График 17).

Минималната односно максималната концентрација на CEA кај пациентите од

ИСПИТУВАНАТА група изнесуваше 0,2 ng/ml vs. 550 ng/ml, а во КОНТРОЛНАТА

група, 0,1 ng/ml vs. 37 ng/ml. Анализата покажа дека кај 50% од пациентките во

ИСПИТУВАНАТА односно КОНТРОЛНАТА група нивото на CEA беше повисоко од

1,5 ng/ml за Median (IQR)=1,5 (1,0-2,0) vs. 1,8 ng/ml за Median (IQR)=1,8 (1,1-3,1).

За p>0,05, нивото на CEA во испитуваната група е несигнификантно повисоко

споредено со контролната група (Mann-Whitney U Test: Z=1,7183; p=0,0857).

17. Анализа на испитувана и контролна група според концентрацијата на CEA




Испитувана1 100 7,35±54,83 0,21/550 1,48 (0,9-2,0)

Контролна2 50 2,97±5,22 0,06/37 1,85 (1,1-3,1)

Вкупно 150 5,89±44,85 0,06/550 1,60 (1,0-2,6)



контролна испитувана-100

0

100

200

300

400

500

600

Ca 125

48


Беше направена анализа на дистрибуцијата на испитаниците според

концентрацијата на CEA во две дефинирани групи: а) група со концентрација на

СЕА < 2,5 ng/ml и б) група со ≥2,5 ng/ml (Табела 15 и График 18). Во целиот

примерок пациентки, со ниво на CEA < 2,5 ng/ml беа 108 (72%) додека со ниво на

CEA ≥ 2,5ng/ml беа 42 (28%).

Табела 15. Анализа на примерокот според концентрацијата на CEA (ng/ml) по групи

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5мм *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5мм Во ИСПИТУВАНАТА односно во КОНТРОЛНАТА група со CEA <2,5ng/ml беа

консекветно 78 (78%) vs. 30 (60%) од пациентките, додека со CEA ≥2,5ng/ml беа

консеквентно 22 (22%) vs. 20 (40%) (Табела 28 и График 32). За p<0,05, анализата

укажа на постоење на статистички сигнификантна асоцијација помеѓу групата на

која и припаѓаат пациентите (испитувана/ контролна) и вредноста на CEA (Pearson

Chi-square=-5,3571; df=2; p=0,0206). Во ИСПИТУВАНАТА група, нивото на

CEA<2,5ng/ml беше за 2,364 пати почесто споредено со КОНТРОЛНАТА група

[OR=2,364 (1,13–4,94) 99% CI]. Приказ на анализата според групи (испитувана и

контролна) и присуството на CEA во

крвта < 2,5 ng/ml односно ≥2,5

ng/ml е дадена на График 18. График 18. Приказ на испитувана и контролна група според концентрацијата на CEA групи

CEA Група


<2,5 Број 78 30 108

% 78 60 72

≥2,5 Број 22 20 42

% 22 40 28


% 66,67 33,33 100

78%60%

22%40%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


≥2,5ng/ml<2,5ng/ml

49


7.4. Анализи на примерокот според ултразвучни анализи

Во рамките на истражувањето беа вршени ултразвучни анализи при што

трансвагинално анализирани параметри беа ехогеност на ендометриум и мерење

на дебелина на ендометриум. Дополнително беше направено и доплер

иследување на ендометриумот.

7.4.1. Анализа според ехогеност на ендометриум

Во однос на анализите за ехогеност на ендометриумот наодите беа поделени во

две групи и тоа хомоген ендометриум, кога постои јасна граница кон

миометриумот и укажува на бенигни лезии и хетероехоген ендометриум, со

различна ехогеност, присуство на течност во кавум утери, дисконтинуираност на

субендометериумот укажува на малигни промени.

Анализата за ехогеност кај пациентките покажа дека во ИСПИТУВАНАТА и во

КОНТРОЛНАТА група со хомоген ендометриум беа 60 (60%) пациентки vs. 41

(82%) од пациентките, додека со хетероген ендометриум, 40 (40%) vs. 9 (18%)

(Табела 16 и График 19).

Табела 16. Застапеност на ехогеност на ендометриумот според групи

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5 mm *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5 mm

Ехогеност на ендометриум Група


Хомоген Број 60 41 101

% 60 82% 67,33

Хетероген Број 40 9 49

% 40 18 32,67


% 66,67 33,33 100 Pearson Chi-square=7,3348; df=1; p=0,0068*

50


Утврдено беше, статистички сигнификантна асоцијација помеѓу пациентите на

испитуваната и/ контролната група и ехогеноста на ендометриумот (Pearson Chi-

square=7,3348; df=2; p=0,0068). Пациентките од ИСПИТУВАНАТА група имаа за

99,67% сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено со пациентките во

КОНТРОЛНАТА група со вистински популационен ефект помеѓу 99,85% - 99,25%

[OR=0,329 (0,14–0,75) 99% CI] (Табела 16 и График 19)

График 19. Анализа на хомогенст на ендометриум според групи

Беше направена дополнителна анализа на пациентките со и без утерино

крварење од ИСПИТУВАНАТА група во однос на хомогеноста на ендометриумот

(Табела 17 и График 20). Хомоген односно хетероген ендометриум беше најден

кај 23 (46%) vs. 27 (54%) од испитаниците во Подгрупа А - со утерино крварење и

кај 37 (74%) vs. 13 (26%) од испитаниците во Подгрупа Б – без утерино крварење. Анализата, за p<0,05, покажа сигнификантна асоцијација помеѓу постоењето

утерино крварење и ехогеноста на ендометриумот (Pearson Chi-square=8,1667;

df=1; p=0,0043. Пациентките од Подгрупа А - со утерино крварење имаа за 99,7%

сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено со пациентките од

Подгрупа Б – без утерино крварење, со вистински популационен ефект помеѓу

99,9%-99,3% [OR=0,299 (0,13–0,69) 99% CI] (Табела 17).

60%

82%

40%

18%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

испитувана

контролна

хомоген хетероген

51


Табела 17. Анализа на според подгрупи на испитувана група сои без утерино

крварење и ехогеност на ендометриум

Ехогеност на ендометриум

Испитувана група Вкупно P


Хомоген Број 23 37 60


p=0,0043*

% 46 74 60

Хетероген Број 27 13 40

% 54 26 40


% 50 50 100 2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05

Графичкиот приказ на анализата според подгрупи со и без утерино крварење на

ИСПИТУВАНАТА ГРУПА и ехогеноста на ендометриумот е дадена на График 20.

График 20. Анализа според утерино крварење и ехогеност на ендометриум

46%

74%

54%

26%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

со крварење без крварење

хомогенхетероген

52


7.4.2. Анализа според дебелина на ендометриум

Анализата на дебелината на ендометриумот покажа на неправилна дистрибуција

на фреквенциите за Shapiro-Wilk W=0,942; p=0,00001, согласно што во

понатамошната анализа беа применети соодвети статистички тестови.

График 21. Хистограм на дистрибуција на фреквенции на дебелина на ендометриум

Во истражувањето направена беше анализа на дебелината на ендометриумот во

ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група (Табела 18 и График 22). Потврдено

беше дека КОНТРОЛНАТА група ги исполнува инклузионите критеиуми. Во оваа

група просечната дебелина на ендометриумот изнесуваше 2,7±1,0 mm со

минималната односно максимална дебелина од 1 mm односно 4,7 mm и 50%

случаи со дебелина на ендометриум помала од 2,5 mmза Median (IQR)=2,5 (2-

3,7). Во ИСПИТУВАНАТА група, просечната дебелина на ендометриумот

изнесуваше 11,4±4,3 mm со минималната односно максимална дебелина од 5

mm односно 25 mm и 50% случаи со дебелина на ендометриум поголема од 10,2

mm за Median (IQR)=10,2 (8-13,2).

Табела 18. Анализа на примерокот според групи и дебелина на ендометриум (mm)

*сигнификантно за p<0,05 1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5мм 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5мм




Испитувана1 100 11,36±4,32 5/25,0 10,2 (8-13,2) Контролна2 50 2,68±1,03 1/4,7 2,5 (2-3,7)

Mann-Whitney U Test: Z=-8,6173; p=0,00001*

Shapiro-Wilk W=0,94190; p=0,00001

-5 0 5 10 15 20 25

дебелина на ендометриум

0

10

20

30

40

50

60

70

Број

на

обсе

рвац

ии

53


За p<0,05, постои сигнификантна разлика помеѓу двете групи во однос на

дебелината на ендометриумот (Mann-Whitney U Test: Z=-8,6173; p=0,00001) во

прилог на сигнификантно подебел ендометриум во испитуваната група.

За целите на истражувањето, беше направена дополнителна анализа на

пациентките со и без утерино крварење од ИСПИТУВАНАТА група во однос на

дебелината на ендометриумот (Табела 19 и График 22). Според ултразвучно

детектирана дебелина на ендометриумот, пациентките од двете подгрупи беа

поделени во три групи и тоа група со дебелина на ендометриумот од 5-8 mm,,

група со дебелина од 8-11mm и со дебелина >11 mm. Табела 19. Анализа на застапеност на пациентки со и без утерино крварење на испитувана

група поделени според дебелината на ендометриумот

Дебелина на ендометриум



5-8 mm Број 12 9 21


p=0,7579

% 24 18 21

>8-11 mm Број 19 21 40

% 38 42 40

>11 mm Број 19 20 39

% 38 40 39


% 50 50 100 2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05

Во ИСПИТУВАНА група дистрибуцијата на испитаниците во однос на дебелина на

ендометриум беше 21 (21%)во однос на . 40 (40%) односно 39 (39%). Во Подгрупа

А со дебелина на ендометриумот од 5-8 mm беа 12 (24%) пациентки; со дебелина

на ендометриумот од 8-11 mm беа 19 (38%) пациентки и со дебелина. >11mm

беа застапени, исто така, 19 (38%) пациентки. Во Подгрупата Б застапеноста

беше 9 (18%) пациентки со дебелина на ендометриумот од 5-8 mm; .21 (42%)

пациентки со дбелина на ендометриумот 8-11 mm и 20 (40%) пациентки со

дебелина на ендометриумот >11mm . За p>0,05 нема утврдена сигнификантна

асоцијација помеѓу дебелината на ендометриумот и утериното крварење (Табела

19 и График 22).

54


24%

38%

38%

со крварење

5-8 mm

>8-11 mm

>11 mm

18%

42%

40%

без крварење

График 22. Анализа според утерино крварење и дебелина на ендометриум

p>0,05

7.4.2.1. Поврзаност на дебелина на ендометриумот со концентрацијата на CEA и Ca 125

Во овој дел од истражувањето, беше анализирана и поврзаноста меѓу

вредностите на тумор маркерите на CEA и Ca 125 и дебелината на

ендометриумот кај сите пациентки во истражувањето. Анализата покажа дека

постои слаба позитивна линеарна корелација помеѓу дебелината на

ендометриумот и концентрацијата на тумор маркерот Ca 125, но без статистичка

значајност. линеарна корелација Sperman Rank Order Corellation: R=0,144;

p<0,0785 (График 23). Исто така, анализата на резултатите покажаа дека со

зголемувањето на дебелината на

ендометриумот се зголемува и

концентрацијата на Ca 125, но и

овде без статистичка значајност. График 23. Корелација помеѓу концентрацијата на Ca125 и дебелината на ендометриумот

Sperman Rank Order Corellation: R=0,144; p<0,0785

Ca 125

дебелина на ендометриум (мм)

55


Анализата за попврзаноста меѓу концентрацијата на СЕА и дебелината на

ендометриумот покажа негативна слаба линеарна корелација без статистичка

значајност за Sperman Rank Order Corellation: R=-0,119; p<0,01444 (График 24). Со

зголемувањето на дебелината на

ендометриумот се намалува

концентрацијата на CEA, но без

статистичка значајност. График 24. Корелација помеѓу концентрацијаа на CEA и дебелина на ендометриум

Sperman Rank Order Corellation: R=-0,119; p<0,01444

CEA


56


7.4.3. Анализа според доплер иследување на ендометриум

Анализата на вредностите од доплер иследувањето на ендометриум за

визyелизација на најваскуларизираниот дел од промената, како и нивото на

протокот кај истата укажа на неправилна дистрибуција на фреквенциите за

Shapiro-Wilk W=0,9419; p=0,00001,

согласно што беа применети соодвети

статистички тестови.

График 25. Хистограм на дистрибуција на фреквенциите на доплер на ендометриум

Вредноста добиена за доплерот на ендометриум беше анализирана и

споредувана кај двете групи пациентки (Табела 20 и График 25). Во

ИСПИТУВАНАТА група со дебелина на ендометроум ≥5 mm и во КОНТРОЛНАТА

група со дебелина на ендометроум <5 mm), просечната вредност на доплерот на

ендометриумот изнесуваше 0,44±0,02 mm vs. 0,45±0,01mm.

Табела 20. Анализа на примерокот според групи и доплер на ендометриум

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5 mm 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5 mm *сигнификантно за p<0,05

Минималната односно максималната вредност за доплерот на ендометриумот кај

пациентките во двете групи беше еднаква и изнесуваше 0,41 mm vs. 0,45 mm

(Табела 20). Анализата poкажа дека кај 50% од пациентките во ИСПИТУВАНАТА

односно КОНТРОЛНАТА група вредноста за доплер на ендометриумот беше




Испитувана1 100 0,44±0,02 0,41±0,45 0,45 (0,42-0,44 Контролна2 50 0,45±0,01 0,41±0,45 0,45 (0,45-0,45) Вкупно 150 0,44±0,02 0,41±0,45 0,45 (0,45-0,44)


Shapiro-Wilk W=0,94190; p=0,00001

-5 0 5 10 15 20 25

доплер на ендометриум

0

10

20

30

40

50

60

70

Број

на

обсе

рвац

ии

57


пониска од 0,45 mm за Median (IQR)=0,45 (0,42-0,44) vs. Median (IQR)=0,45 (0,45-

0,45). За p<0,05, утврдена беше сигнификантна разлика помеѓу двете групи во

однос на вредностите за доплер на ендометриум (Mann-Whitney U Test: Z=2,4618;

p=0,01382) во прилог на сигнификантно пониски вредности кај пациентките со

дебелина на ендометроум ≥5 mm Aнализата на двете групи според вредност за

доплер на ендометриум е прикажан на Табела 20 и График 26.

График 26. Анализа на испитувана и контролна група според доплер на ендометриум

Согласно фактот дека доколку резистентниот индекс на неоваскуларизација

(вредност на доплер за ендометриум) е поголем од 0,42 mm се очекува бенигна

промена, а доколку е понизок од 0,42 mmm се очекува да постои малигна

промена, направена беше поделба на ИСПИТУВАНТАТА група на две подгрупи

според дадените вредности за резистентниот индекс и резултатите се прикажани

на Табела 21 и График 27.

Анализата покажа дека во целата ИСПИТУВАНА група 23 (23%) пациентки беа со

доплер на ендометриум ≤0,42 mm и 77 (77%) со доплер на ендометриум >0,42

mm. Во Подгрупа А (со утерино крварење), двете групи на доплер на

ендометриумот од ≤0,42 mm vs. >0,42 mmm беа застапени со 12 (24%) vs. 38

(76%) случаи додека во Подгрупа Б (без утерино крварење) застапеноста беше 11

(22%) vs.39 (78%), (Табела 21 и График 27). Не се најде сигнификантна

асоцијација помеѓу испитаниците од Подгрупата А или Подгрупата Б и доплер на

ендометриум со ≤0,42 mm и со >0,42 mm (Pearson Chi-square test=0,0564; df=1;

p=0,8122).


контролна испитувана0,405

0,410

0,415

0,420

0,425

0,430

0,435

0,440

0,445

0,450

0,455

допл

ер н

а ен

доме

триу

мот

58


Табела 21. Анализа на според подгрупи на испитувана група со/без утерино

крварење и доплер на ендометриум во две групи

Доплер на ендометриум



≤0,42 мм1 Број 12 11 23


p=0,8122

% 24 22 23

>0,42 мм1 Број 38 39 77 % 76 78 7


% 50 50 100 1≤0,42 mm-се очекува малигна промена >0,42 mm-се очекува бенигна промена

2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05

Приказот на анализата на двете подгрупи (со и без утерино крварење) на

ИСПИТУВАНАТА група и доплерот на ендометриум класифициран во две групи

(≤0,42 mm/ >0,42 mm) е дадена на График 27.

22%

78%


График 27. Анализа според утерино крварење и доплер на ендометриум

24%

76%


≤0,42 mm>0,42 mm

p>0,05

59


7.5. Анализи на примерокот според хистопатолошки наод

Материјалот за хистопатолошка анализа за секоја пациентка од примерокот беше

испратен на Институтот за радиотерапија и онкологија и Институт за патолошка

анатомија, Медицински факултет во Скопје за хистопатолошка верификација. За

сите 150 испратени материјали беше добиен 22 различен хистопатолошки наод

(Табела 22).

Табела 22. Анализа на примерокот според хистопатолошки наоди

РБ Хистопатолошки наод Број (N) % група

1 polypus endometrii 39 26,1%

бени

гни

2 hiperplasia simplex endometrii 1 0,7% 3 polypus fibrosis cervicis uteri 2 1, 3% 4 atroficen endometrium 35 23,3% 5 myoma submucosum uteri 27 18,0% 6 endometritis chronica 3 2,0% 7 cervicitis chronica 1 0, 7% 8 polypus glandularis cervicis uteri 5 3, 3% 9 disordered proliferative endometrium 1 0, 7% 10 inaktiven endometrium 6 4, 0% 11 myoma uteri 6 4,0% 12 hyperplasia simplex endometrii 2 1,3% 13 hiperplazia atypica endometrii 2 1,3%

премалигни 14 hyperplasia complexa endometrii 3 1.0% 15 popypus endometrii hyperplasticus 7 4,6% 16 ca in situ 2 1, 3%

мал

игни

17 ca cervicis uteri invasivum 1 0, 7% 18 endometrioid adenoca endometrii 2 1, 3% 19 ca planocelulare cervicis uteri invasivum 1 0, 7% 20 adeno Ca endometrii 2 1, 3% 21 uterine serous ca 1 0, 7% 22 endometriod adenoca endometrii 1 0, 7%

Вкупно 150 100%

Најчест хистопатолошки наод беше polypus endometrii застапен во 39 (26,1%)

случаи, следено со atroficen endometrium застапен со 35 (23,3%) случаи, и myoma

submucosum uteri застапен со 27 (18%) случаи. Наодот popypus endometrii

hyperplasticus беше евидентиран кај 7 (4,6%) случаи, додека наодите инактивен

60


endometrium, и myoma uteri беа евидентирани во подеднаков број со по6 (4%)

случаи. Сите останати наоди беа застапени со по еден до два случаи (Табела 22).

7.5.1. Анализа на хистопатолошки наод според групи

Во овој дел кај ИСПИТУВАНАТА и КОНТРОЛНАТА група беше обработуван

аспектоот на дебелината на ендометриум поди над 5 mm. Сите хистопатолошки

наоди во овие две групи, согласно патогеноста, беа поделени во три категории и

тоа: бенигни 127 (84,7%); премалигни 13 (8,7%) и малигни 10 (6,7%) (Табела 22

и Табела 23). Бениген патохистолошки наод имаше кај 80 (80%) од случаите во

ИСПИТУВАНАТА група (со дебелина на ендометроум ≥5мм) и кај 47 (94%) од

случаите во КОНТРОЛНАТА група (со дебелина на ендометроум <5мм).

Премалиген односно малиген хистопатолошки наод имаше кај 12 (12%) vs. 8 (8%)

од пациентките во ИСПИТУВАНАТА односно кај 1 (2%) vs. 2 (4%) од оние во

КОНТРОЛНАТА група.

Табела 23. Анализа на видови на хистопатолошки наод според одредени групи и

1со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум≥5 mm *сигнификантно за p<0,05 2со/без утерино крварење и дебелина на ендометроум<5 mm

За целите на анализата и избегнување мали пропорции, премалигните и

малигните наоди беа сублимирани во една група на „малигни“. Анализата за

p<0,05, poкажа статистички сигнификантна асоцијација помеѓу групата на која и

припаѓаат пациентките (испитуванаи контролна) и видот на

патохистопатолошкиот наод (Fisher-Freeman-Halton exact test: p=0,0249).

Вид на хистопатолошки наод

Група Вкупно

Испитувана1 Контролна2

Бениген Број 80 47 127

% 80 94% 84,67

Премалигни Број 12 1 13

% 12 2 8,67

Малигни Број 8 2 10

% 8 4 6,67


% 66,67 33,33 100 бенигни: (премалигни+малигни) = Fisher-Freeman-Halton exact test: p=0,0249*

61


Кај пациентките од КОНТРОЛНАТА група со дебелина на ендометроум <5 mm

бенигниот хистопатолошки наод беше за 3,92 пати почест споредено со

ИСПИТУВАНАТА група со дебелина на ендометроум ≥5 mm [OR=3,917 (1,10–

13,89) 99% CI] (Табела 23 и График 28). Анализата на испитуваната и контролната

група според типот на

хистопатолошки наод е даден на

График 28. График 28. Анализа на испитувана и контролна група според вид на патохистолошки наод

7.5.2. Поврзаност на утерино крварење и хистопатолошки наод

Направена беше анализа на двете продгрупи од ИСПИТУВАНАТА група во однос

на видот на хистопатолошки наод. За надминување на премногу мали пропорции,

премалигните и малигните наоди беа сублимирани во една група на „малигни“. Во

Подгрупа А (со утерино крварење), имаше вкупно 34 (68%) случаи со бениген и 16

(32%) случаи со малиген наод. Во Подгрупа Б (без утерино крварење), согледани

беа 46 (92%) случаи со бениген и 4 (8%) случаи со малиген хистопатолошки наод

(Табела 24). За p<0,05, анализата покажа статистички сигнификантна асоцијација помеѓу

утериното крварење и видот на хистопатолошкиот наод за Pearson Chi-square

test=9,0001; df=1; p=0,0027.

80%94%

12%8%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%


бенигни премалигни малигни

62


Табела 24. Анализа на според подгрупи на испитувана група со/без утерино

крварење и видот на хистопатолошки наод

Вид на хистопатолошки наод



Бениген Број 34 46 80


p=0,0027*

% 68 92 80

Малиген Број 16 4 20

% 32 8 20


% 50 50 100 2со утерино крварење 3без утерино крварење *сигнификантно за p<0,05 Пациентките од Подгрупа А (со утерино крварење) имаа за 5,412 пати почесто

малиген хистопатолошкиот наод споредено со пациентките од Подгрупа Б (без

утерино крварење) [OR=5,412 (1,66–17,65) 99% CI] (Табела 24 и График 29).

График 29. Анализа според утерино крварење и вид на хистопатолошки наод

68%

92%

32%

8%

0% 20% 40% 60% 80% 100%



бениген малиген

63


7.5.3. Поврзаност на дебелина на ендометриум и хистопатолошки наод

Направена беше анализа на евентуалната поврзаност помеѓу хистопатолошкиот

наод (бениген/ малиген) и дебелината на ендометриумот (mm) кај сите пациентки

како и поединечно за двете подгрупи на ИСПИТУВАНАТА група.

График 30. Корелација помеѓу вид на хистопато-лошки наод и дебелина на ендометриум

Анализата покажа на сигнификантна позитивна умерена линеарна корелација

помеѓу видот на хистопатолошки наод и дебелината на ендометриумот за

Sperman Rank Order Corellation: R=0,302; p<0,0002 (График 30). Со зголемувањето

на дебелината на ендометриумот сигнификантно се зголемува малигниот

хистопатолошки наод.

7.5.3.1. Дебелина на ендометриум со и без утерино крварење и

хистопатолошки наод

Дополнително во ИСПИТУВАНАТА група беше анализирана поврзаноста помеѓу

дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошки наод поединечно во

Подрупа А (со утерино крварење) и Подгрупа Б (без утерино крварење).Анализата

на резултатите покажаа дека постои сигнификантна позитивна умерена линеарна

корелација помеѓу видот на хистопатолошки наод и дебелината на

ендометриумот кај групата со утерино крварење за Sperman Rank Order

Corellation: R=0,359; p<0,0104. Со зголемувањето на дебелината на

ендометриумот при утерино крварење, сигнификантно се зачестува и малигниот



бенигно/малигно

64


хистопатолошки наод. Графичкиот приказ на корелацијата помеѓу видот на

хистопатолошки наод и дебелина на ендометриум при утерино крварење е даден

на График 31.

График 31. Корелација помеѓу вид на хистопатолошки наод и дебелина на ендометриум при утерино крварење

Анализата укажа дека постои сигнификантна позитивна умерена линеарна

корелација помеѓу видот на хистопатолошки наод и дебелината на

ендометриумот при отсуство на утерино крварење за Sperman Rank Order

Corellation: R=0,364; p<0,0009 (График 32). Со зголемувањето на дебелината на

ендометриумот при отсуство на утерино крварење сигнификантно се зголемува и

малигниот хистопатолошки наод.

График 32. Корелација помеѓу вид на хистопатолошки наод и дебелина на ендометриум без утерино крварење

Направена беше споредба на корелациите добиени помеѓу дебелината на

ендометриумот сои без утерино крварење и видот на хистопатолошкиот наод. За

p>0,05, анализата не укажа на сигнификантна разлика помеѓу корелациите на

дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошки наод во услови на

присуство/отсуство на утерино крварење за Z-statistics=-0,0279; p=0,9778 (Табела

Sperman Rank Order Corellation: R=0,359; p<0,0104- со утерино крварење -


бенигно/ малигно

Sperman Rank Order Corellation: R=0,364; p<0,0009 - без утерино крварење -


бенигно/ малигно

65


25). Интензитетот на корелацијата помеѓу дебелината на ендометриумот и видот

на хистопатолошки наод не се разликува сигнификантно во услови со/без утерино

крварење.

Табела 25. Споредба на коефициенти на корелација

Дебелина на ендометриум со утерино крварење

Дебелина на ендометриум без утерино крварење



Z-statistics=-0,0279; p=0,9778

7.5.3.2. Дебелина на ендометриум и хистопатолошки наод

Дополнително направена беше анализа на хистопатолошкиот наод (бенигно/

малигно) во однос на четирите дефинирани групи за дебелина на ендометриумот

(<5 mm, 5-8 mm, >8-11 mm, и >11 mm). Од малигните хистопатолошки наоди 3

(13%) беакај дебелина на ендометриум <5 mm 2 (8,7%) кај дебелина на

ендометриум од 5-8 mm и 4 (17,4%) кај дебелина на ендометриум од >8-11 mm и

14 (60,9%) кај дебелина на ендометриум >11 mm (Табела 26).

За p<0,05, анализата покажа статистички сигнификантна асоцијација помеѓу

дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошкиот наод за Pearson Chi-

square test=17,481; df=1; p=0,0006 (Табела 26). За утврдување на причината за

оваа сигнификантност, направено беше и тестирање на различни комбинации на

групите за дебелина на ендометриумот и типот на хистопатолошки наод и беше

согледано дека сигнификантна асоцијација постои помеѓу:

а) <5мм/>11мм за Pearson Chi-square test=12,674; df=3; p=0,0,0004 - пациентките

со дебелина на ендометриум >11мм имаат за 77,3% почесто малиген наод

споредено со оние со дебелина на ендометриум <5мм;

б) 5-8мм/>11мм за Pearson Chi-square test=4,8551; df=3; p=0,0276 - пациентките со

дебелина на ендометриум >11мм имаат за 32% почесто малиген наод споредено

со пациентките со оние кои имаат дебелина на ендометриум 5-8 мм;

66


в) >8-11мм/>11мм за Pearson Chi-square test=7,5277; df=3; p=0,0061 - пациентките

со дебелина на ендометриум >11мм имаат за 4% почесто малиген наод

споредено со оние кај кои дебелината на ендометриум >8-11мм.

Табела 26. Вид на хистопатолошки наод според групи на дебелина на ендометриум

Дебелина на ендометриум

Вид на хистопатолошки наод Вкупно P

Бениген Малиген

<5 mm Број 47 3 50


p=0,0006*

% 37,01 13,04 33,33

5-8 mm Број 19 2 21

% 14,96 8,70 14

>8-11 mm Број 36 4 40

% 28,35 17,39 26,67

>11 mm Број 25 14 39

% 19,69 60,87 26


% 84,67 15,33 100 <5mm/5-8mm Pearson Chi-square test=0,2805;df=3;p=0,5963 *сигнификантно за p<0,05 <5mm/>8-11mm Pearson Chi-square test=0,4957; df=3; p=0,4814 <5mm/>11mm Pearson Chi-square test=12,674; df=3; p=0,0004* 5-8mm/>8-11mm Pearson Chi-square test=0,0035; df=3; p=0,9527 5-8mm/>11mm Pearson Chi-square test=4,8551; df=3; p=0,0276* >8-11mm />11mm Pearson Chi-square test=7,5277; df=3; p=0,0061*

Графичкиот приказ на анализата на видот на хистопатолошкиот наод според

групи на дебелина на ендометриум прикажан е на График 33.

График 33. Групи на дебелина на ендометриум и вид на хистопатолошки наод

37,0%15,0% 28,4%

19,7%

13,0%8,7% 17,4%

60,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<5мм 5-8 мм >8-11 мм >11 ммбениген малиген

67


7.5.4. Предиктивна улога на ендометријалната дебелина и други селектирани параметри за појава на ендометријален малигнитет

Предиктивната улога на одредени параметри (возраст, БМИ, фамилијарна генеза,

вредност за доплер на ендометриум, број на абортуси, број на бремености,

хипертензија, дијабетес, идебелина на ендометриум) во однос на постоење на

ендометријален малигнитет е тестирана со униваријантна логистичка регресиона

анализа (Табела 27). Табела 27. Униваријантна логистичка регресиона анализа на предиктивната улога

на одредени параметри за ендометријален малигнитет

Варијабла B S.E. Wald df Sig. Exp (B) 95% C.I. for

EXP(B)

Lower Upper

возраст (години)

возраст (,005) ,026 ,036 1 ,850 ,995 ,946 1,047 БМИ

БМИ (,052) ,051 1,043 1 ,307 ,949 ,858 1,049 фамилијарна генеза - референтна категорија/ нема

Има 1,144 ,476 5,770 1 ,016 3,138 1,234 7,980 ехогеност на ендометриум – референтна категорија/ хомогент

хетероген 3,115 ,654 22,667 1 ,000* 22,529 6,250 81,212 доплер на ендометриум – референтна категорија/ >0,42мм

≤0,42мм 2,001 ,505 15,737 1 ,000* 7,399 2,753 19,888 дебелина на ендометриум – референтна категорија/ <0,5mm

5-8 mm ,500 ,952 ,276 1 ,599 1,649 ,255 10,666 >8-11mm ,554 ,795 ,486 1 ,486 1,741 ,366 8,272 >11 mm 2,172 ,683 10,120 1 ,001* 8,773 2,302 33,439 Зависна варијабла – малигном * сигнификантно за p<0,05 S.E. - стандардна грешка; df=степен на слобода; sig=сигнификантност; lower/upper= долна и горна граница Резултатите од униваријантната логистичка регресиона анализа на предиктивната

улога на селектирани параметри во однос ендометријален малигнитет направена

кај сите пациентки, покажа дека статистички значајни се ехогеност на

ендометриумот, вредноста за доплер на ендометриум и деблина на ендометриум

(Табела 27) .

68


Фамилијарна генеза –фамилната генеза за карцином кај еден од родителите (со

посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево), за p<0,05,


[p=0,016, 95% CI=1,234-7,980] пати.

Ехогеност на ендометриум – хетерогениот во однос на хомогениот ехоген наод

на ендометриумот, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за


Доплер на ендометриум – доплерот на ендометриум со вредност >0,42мм во

однос на ≤0,42мм, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за


Дебелина на ендометриум – дебелината на ендометриум >11мм во однос на

<0,5мм, за p<0,05, сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален

малигнитет за 8,773 [p=0,001, 95% CI=2,302-33,439] пати. Табела 28. Мултипла логистичка регресиона анализа на предиктивната улога

на одредени параметри за ендометријален малигнитет

Варијабла B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I. for

EXP(B)

Lower Upper

фамилијарна генеза - референтна категорија/ нема Има 1,408 ,653 4,652 1 ,031* 4,087 1,137 14,687 ехогеност на ендометриум – референтна категорија/ хомогент Хетероген 3,112 ,754 17,009 1 ,000* 22,456 5,118 98,520 доплер на ендометриум – референтна категорија/ >0,42mm ≤0,42 mm (,117) ,727 ,026 1 ,872 ,890 ,214 3,700 дебелина на ендометриум – референтна категорија/ <0,5mm 5-8 mm (,499) 1,064 ,219 1 ,639 ,607 ,075 4,891 >8-11 mm (,301) ,938 ,103 1 ,748 ,740 ,118 4,650 >11 mm 1,594 ,852 3,501 1 ,041* 6,227 2,302 33,439

зависна варијабла – малигном не/да * сигнификантно за p<0,05 S.E. - стандардна грешка; df=степен на слобода; sig=сигнификантност; lower/upper= долна и горна граница

69


Сите параметри кои со униваријантната логистичка регресиона анализа се

потврдија како сигнификантни предиктори во однос на ендометријален

малигнитет беа ставени во методот на мултипла логистичка регресиона анализа

(Табела 28). Согласно резултатите од мултиплата регресиона анализа, за p<0,05,

како независен предиктор за ендометријален малигнитет мултиплата логистичка

регресија ги потврдни ехогеноста на ендометриумот, фамилијарната генеза за

малигно заболување и дебелина на ендометриум >11 mm во однос на <0,5 mm.

70


7.5.5. ROC анализа на cut off вредност на дебелина на ендометриум за

ендометријален малигнитет

Направена беше ROC (receiver operating characteristics) анализа за утврдување на

cut off вредност за дебелината на ендометриумот која би била дијагностички

ефикасна во раната дијагноза на ендометријален малигнитет. Анализата беше

имплементирана за целиот примерок како и поединечно за услови со и без

утерино крварење. Согласно анализата на целиот примерок, вредноста на AUC ( area under the curve) за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот

малигнитет, има значајна дијагностичка ефикасност за AUC=0,738 (0,619-0,857) CI

95%, p=0,001 (Табела 29 и График 34). Cut off вредност за дебелината на

ендометриумот ≥7,15 mm е пресметана согласно максимална чувствителност

(Sensitivity=90% CI 95%) и соодветна специфичност (Specificity=77,5% CI 95%). За

Jouden index беше добиена вредност од 0,85.

Табела 29. AUC за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет

Area Std. Error Asymptotic Sig.

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

,738 ,061 ,001 ,619 ,857 Ареа=површина; Std. Error-стандардна грешка; Asymptotic Sig.=значајност; lower/upper= долна и горна граница

AUC=0,738 (0,619-0,857) CI 95%, p=0,001 Sensitivity=90% 95% CI Specificity=77,5% 95% CI Jouden index=0,85

График 34. ROC крива за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет за цел примерок

71


Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот

малигнитет кај пациентки без утерино крварење, има значајна дијагностичка

ефикасност за AUC=0,886 (0,793-0,979) CI 95%, p=0,001 (Табела 30 и График 35). Cut off вредност за дебелината на ендометриумот ≥ 5mm е пресметана согласно

максимална чувствитлност(Sensitivity=100% CI 95%) и соодветна специфичност

(Specificity=100% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,1. Табела 30. AUC за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет кај жени без утерино крварење

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b




AUC=0,886 (0,793-0,979) CI 95%, p=0,001 Sensitivity=100% 95% CI Specificity=100% 95% CI Jouden index=1

График 35. ROC крива за дебелина на ендометриум и ендметријален малигнитет кај пациентки без утерино крварење

Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот

малигнитет кај пациентки со утерино крварење, има значајна дијагностичка

ефикасност за AUC=0,722 (0,570-0,873) CI 95%, p=0,012 (Табела 31 и График 36). Cut off вредност за дебелината на ендометриумот ≥5 mm е пресметана согласно

максимална сензитивност (Sensitivity=87,5 CI 95%) и соодветна специфичност

(Specificity=73,5% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,61.

72


Табела 31. AUC за дебелина на ендометриум и ендометријален малигнитет кај жени со утерино крварење

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b




AUC=0,722 (0,570-0,873) CI 95%, p=0,012 Sensitivity=87,5% 95% CI Specificity=73,5% 95% CI Jouden index=0,61

График 36. ROC крива за дебелина на ендометриум и ендметријален малигнитет кај пациентки со утерино крварење

Споредбата на двете ROC криви за дебелината на ендометриумот и

ендометријалниот малигнитет кај пациентки со и без утерино крварење на

ИСПИТУВАНАТА група, не покажа статистички сигнификантна разлика за

Z=1,1898 p=0,2341. Разликата во дијагностичката ефикасност на добиените cut off вредностите за

дебелината на ендометриумот >5 mm во раната дијагноза на ендометријален

малигнитет кај пациентки со и без утерино крварење не покажа статистички

значајност

73


8. ДИСКУСИЈА

Во тек на дискусијата ке бидат анализирани и дискутирани поедини

параметри како посебни категории во предикција на ризик од ендометријален

малигнитет. Беа анализирани следните параметри-возраста, фамилијарната

анамнеза,БМИ, дебелината на ендометрумот, естрадиол, Доплер на

неоваскуларизацијата (Резистен индекс - Ri), ехогеност на ендометриумот,

вредност на Ca 125, и CEA.

Ca 125-и СЕА. Мерењето на концентрацијата на антигенскиот карцином Ca

125 во серум е важен како тумор маркер кај пациенти со ендометријален

карцином. Во нашата студија кај испитуваната односно кај контролната група со

вредности за Ca125 во крвта ≤35 U/ml беа 94 (94%) vs. 49 (98%) пациенти, додека

со Ca125 >35 U/ml беа 6 (6%) vs. 1 (2%) од пациентките, но без статистички

сигнификантна асоцијација помеѓу испитуваните групи и нивото на Ca125

(Pearson Chi-square=-0,3987; df=2; p=0,6901).

Во студијата на Duк и сор.(40) во која ја испитувале поврзаноста на

ендометријалниот карцином и вредноста за Са 125, утврдиле дека Ca125 е

корисен маркер кај ендометријален карцином, додека пак Patsner и сор.(41)

укажуваат дека овој маркер е корисен за следење на ефектите од третманот кај

пациенти со напреден карцином на ендометриумот. Општо, најдено е дека 15% -

25% од пациентите со болест која е клинички ограничена на матката имаат

покачен серумски Ca 125, додека кај метастатско заболување, околу 75% од

пациентите имаат покачен серумски Cа 125 (41). Сепак, прецизната улога на

Cа125 во предоперативните проценки на пациенти со карцином на

ендометриумот останува некарактеризирана и контроверзна (42).

Lundstorm и сор. забележале дека концентрацијата на Cа 125 > 35 Uml е во

значителна корелација со ендометријален карцином (43). Зголемените

концентрации на Cа 125 > 35 U / mlбиле регистрирани кај 11% - 33,9% од

пациентите со ендометријален карцином (44-46). Sood et al. покажаа дека

веројатноста за појава на екстраутерина болест кај пациенти со ендометријален

74


карциномот би бил помал од 3% кога предоперативнното ниво на Cа125 е

помало или еднакво на 20 U/ ml (47).

Yildiz и сор. објавија дека вредност на нивото на Са125 над 20 U / ml,

чувствителноста и специфичноста на Cа 125 за откривање на претходна фаза на

заболување е 75%, а за метастази на лимфни јазли 69,51% (48). Во студијата на

Hakala и сор. антитуморскиот маркер Cа 125 го рефлектира клиничкиот тек на

болеста кај 63% случаи (49).

Kurihara со сор. укажуваат дека концентрацијата на Са125 од 20 U / ml, има

чувствителност од 69,0%, специфичност од 74,1% и негативна предвидлива

вредност од 81,6% за проценка на миометријална инфилтрација (50) .

Cherchi и сор. во студијата која ја објавиле, а во врска со следењето на

концентрацијата на Са125 кај малигно болните, цитираат дека нивото на овој

тумор маркер над > 35 U / ml е откриен кај 50% на рецидивирани случаи, кај 11-

43% од ендометријални карциноми, а само во 5,1% од случаи без болести (51-57).

Испитувањата пак укажуваат дека пред третманот, концентрацијата на Cа

125 била во релација со фазата на болеста, длабочината на миометриската

инвазија, перитонеалната цитологија и метастазите на лимфните јазли (58-62).

Меѓутоа, треба да се има предвид и фактот дека нивото на Cа 125 често е

покачено и кај пациенти без ендометријален карцином, но кои биле подложени на

абдоминална радијација.

Во нашата студија просечната вредност за CEA изнесуваше 7,3±54,8 ng/ml

кај испитуваната група vs. 3,0±5,2 ng/ml кај контролната. Анализата покажа дека

кај 50% од пациентките во испитуваната група нивото на CEA беше повисоко од

1,5 ng/ml, додека кај контролната поголемо од 1,8 ng/ml, без статистичка

значајност. Добиените резултати во оваа докторска студија се совпаѓаат со

резултатите во консултираната литература.

Така во студијата на Hashiguchi и сор.(63) покачено ниво на CEA била

најдена кај 25 или (11.6%), од 215 пациентки со ендометријален канцер. Во истата

студија авторите укажуваат дека нивото на серумскиот CEA бил значително

зголемен кај пациенти со миометријална длабочина на инвазија поголема од 1/2

75


(19,5%) отколку кај оние со миометријална инвазија со длабочина помала од 1/2

(7,2%, p = 0.01).

Естрадиол - Во нашата студија во испитуванта група концентрацијата

на естрадиол ≤71,2 pg/ml беше најдена кај 81 (81%) пациентки, а кај

контролната група 44 (88%) пациенти, додека со концентрација на естрадиол

>71,2 pg/ml во испитуваната група беа 19 (19%) vs. 6 (12%) од пациентките во

контролната група. Статистичката анализата, за поврзаноста на

концентрацијата на естрадиолот и во двете групи покажа дека, за p>0,05, нема

статистичка значајност. Во литературата која е на располагање постојат

различни резултати добиени во студиите за оваа анализа. Така Наоми и сор.

во својата студија укажуваат дека ендометриjалниот малигнитет кај

постменопаузалните пациентки е позитивно асоциран со покачени нивоа

н а тоталниот естрадиол при што odds ratios (ORs) е 2.07 (95% CI

1.20–3.60; p=0.001) за естрадиол и 1.66 (95% CI 0.98–2.82; P=0.001) за

слободен естрадиол (64).

Дооппллеерр ииссллееддуувваањњее ннаа ннееоовваассккууллааррииззаацциијјаа ннаа ееннддооммееттррииуумм (резистентен индекс, RI). Во нашата студија иследувањето на резистентниот

индекс кај испитуваната група покажа дека 23 (23%) случаи беа со доплер на

ендометриум ≤0,42 mm и 77 (77%) случаи со доплер на ендометриум > 0,42

mm. Во подгрупата со утерино крварење, двете групи на доплер на

ендометриумот од ≤ 0,42 mm vs. > 0,42 mm беа застапени со 12 (24%) vs. 38

(76%) случаи, додека во подгрупата без утерино крварење застапеноста беше

11 (22%) vs.39 (78%). Согласно горенаведеното за p>0,05, не се најде

статистичка значајност помеѓу испитаниците од двете подгрупи и доплер на

ендометриум ≤0,42мм/>0,42мм.

Што се однесува за поврзаноста за вредностите за доплер на

ендометриумот и дебелината на ендометриумот, резултатите покажаа дека

вредностите за доплер на ендометриумот се статистички значајно пониски кај

пациентките со дебелина на ендометриумот помала или еднаква на 5 mm (≥ 5

mm). Според тоа доплерот на ендометриум со вредност > 0,42 mm во однос

на ≤ 0,42 mm, за p<0,05, во оваа студија сигнификантно ја зголемува

веројатноста за ендометријален малигнитет за 7,399 пати.

76


Во студијата на Аlcazar и сор. нашле сигнификантно низок резистен индекс

во интратуморските ткива (65) Исто така, и Курјак и Купешиќ нашле низок

васкуларен резистент индекс (Ri =0.42±0.02) во крвните садови во централните

делови на лезијата како и во околните миометриумски крвни садови позитивни

за инвазија (66). Тие сметаат дека истите се резултат на дефицит на

ендотелната мембрана. Opolskiene и сор. го испитувале васкуларниот модел на

ендометријалниот малигнитет, при што нашле ниска сензитивност од 80% и

специфичност од 54% на power Doppler за ендометријален малигнитет (67).

Ехогеност на ендометриум - во нашата студија испитувањата во однос

на ехогеноста на ендометриумот покажаа дека пациентките во испитуваната група

имаа за 99,67% сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено со

пациентките во контролната група и беше утврдена сигнификантна асоцијација

помеѓу постоењето на утерино крварење и ехогеноста на ендометриумот (Pearson

Chi-square=8,1667; df=1; p=0,0043. Пациентките од подгрупата со утерино

крварење имаа за 99,7% сигнификантно поретко хомоген ехоген наод споредено

со пациентките од подгрупа без утерино крварење, со вистински популационен

ефект помеѓу 99,9%-99,3% [OR=0,299 (0,13–0,69) 99% CI. Во нашата студија

хетерогениот во однос на хомогениот наод на ендометриумот сигнификантно ја

зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 22,529 [p=0,0001, 95%

CI=6,250-81,212] пати.

Резултатите за ехогеноста се во согласност со наодите на на Bourne во

студијата дека ендометријалниот карцином секогаш е следен со изразита

ултразвучна хиперехогена транссоничност (68), а Opolskiene и сор, пак, во

своите испитувања заклучиле дека хетерогениот ендометриум е супериорен во

предикција на ендометријален карцином (67).

Фамилијарна историја - Ризикот за рак на ендометриумот е зголемен за

17% ако имаат близок роднина кој имал колоректален карцином. Во нашата

студија анализата на резултатите покажа дека постои сигнификантна асоцијација

помеѓу групата испитаниците од испитуваната и контролната група и позитивна

фамилијарна генеза за карцином кај родителите (Pearson Chi-square=5,385; df=1;

p=0,0203). Пациентките од испитуваната група имаа за 99,5% сигнификантно

почеста позитивната фамилијарна генеза за карцином споредено со оние од

77


контролната група (15%-79%). Воедно, резултатите од нашата студија покажаа

дека во колку кај пациентките постои фамилијарна генеза за карцином кај еден од

родителите,со посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево,

веројатноста за ендометријален малигнитет сигнификантно се зголемува за 3,138

пати.

Авторите не биле во можност да проверат дали ризикот е зголемен кога

семејната историја вклучува многу погодени роднини; дали ризикот е поголем ако

погодената роднина е сестра, отколку мајка; и дали возраста на роднината при

дијагностицирање го зголемува ризикот на жената. Бидејќи дијагностицирање на

рак на роднините обично не биле проверени, авторите ги исклучувале роднините

од втор и трет степен, како братучеди и баби и дедовци, затоа што потсетувањето

на пациентите за семејната историја е помалку точно за овие роднини.Синдром

Линч, герминална мутација во гените за поправање неусогласеност со ДНК, се

знае дека е генетски фактор на ризик за рак на ендометриумот, но три од

студиите откриле дека здружението за историја на семејството кај семејствата

немало синдром Линч. Авторите пишуваат дека овие откритија, како и

поврзаноста на рак на ендометријален со рак на колоректален карцином,

сугерираат дека може да има и гени, освен оние што се вклучени во синдромот

Линч, кои можат да предиспонираат жени за рак на ендометриум.

Lucenteforte и сор.(69) во нивната студија нашле дека пациентките кои

немаат фамилијарна историја на утерин малигнитет ОРс е 2.1 пати (95% CI: 0.7-

6.4) и 1.8 пати за фамилијарна историја на било каков утерин малигнитет за оние

пациенки со фамилијарна историја на утерин малигнитет. Исто така нашле и

директна поврзаност за други малигнитети. Спрема нив фамилијарната историја

на ендометријалните малигноми – роднини прво колено е асоцирано со зголемен

ризик за ендометријален малигнитет (69).

БМИ- Дебелината е силен фактор на ризик за рак на ендометриумот,а

поврзан е со промените во хормоните. Јајниците на жената произведуваат

поголем дел од нејзиниот естроген пред менопаузата. Но, масното ткиво може да

претвори некои други хормони (наречени андрогени) во естрогени. Ова може да

влијае на нивото на естроген, особено по менопаузата. Присуството на поголемо

масно ткиво може да го зголеми нивото на естрогенот на жената, што го

78


зголемува ризикот од рак на ендометриумот. Во споредба со жените кои

остануваат на нормална телесна тежина, ракот на ендометриумот е двојно почест

кај жените со прекумерна телесна тежина (БМИ од 25 до 29.9), а повеќе од 3 пати

почест кај дебелите жени (БМИ > 30 kg/m2). Во студијата пак на Suzanne и сор.

oбезните пациентки пак имаат постојан субсеквентен ризик од 2.95 за развој на

ендометријален малигнитет (70).

Во студијата на Weiderpass и сор. (71) обезните пациентки со BMI 30–

33.99 kg/m2 имаат 3 пати поголем ризик од развој на ендометријален малигнитет,

додека екстремно обезните со БМИ ≥ 34 kg/m2 имаат 6 пати поголем ризик.

Naomi и сор.(64)во нивната студија укажале на тоа дека ризикот асоциран со

зголемена обезност споредбено со пациентките со нормален БМИ се намалува

од 2.67 на 2.09 (95% CI=1.22–3.57; Ptrend=0.009) .

Дебелина на ендометриум - Во однос на испитувањето за влијанието

на дебелината на ендометриумот и хистопатолошкиот наод кај сите пациентки кои

учествуваа во нашата студија беше направена анализа за евентуалната

поврзаност помеѓу хистопатолошкиот наод (бениген/малиген) и дебелината на

ендометриумот (mm) кај сите пациентки како и поединечно за двете подгрупи (со

и без крварење) во испитуваната група. Анализата покажа дека постои

сигнификантна позитивна умерена линеарна корелација помеѓу видот на

хистопатолошки наод и дебелината на ендометриумот. Со зголемувањето на

дебелината на ендометриумот сигнификантно се зачестува малигниот


Поврзаноста помеѓу дебелината на ендометриумот и видот на

хистопатолошки наод поединечно во подрупа со утерино крварење и подгрупа без

утерино крварење беше најдено дека постои сигнификантна позитивна умерена

линеарна корелација помеѓу видот на хистопатолошки наод и дебелината и кај

двете подгрупи со и без утерино крварење. Всушност, со зголемувањето на

дебелината на ендометриумот се зачестува и малигниот хистопатолошки наод.

Направена беше споредба на корелациите добиени помеѓу дебелината на

ендометриумот со и без утерино крварење и видот на хистопатолошкиот наод.

Анализата покажа дека постои сигнификантна разлика помеѓу корелациите на

дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошки наод во услови на

79


присуство и отсуство на утерино крварење. Интензитетот на корелацијата помеѓу

дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошки наод не се разликува

сигнификантно во услови со и без утерино крварење. Дополнително направена

беше анализа на хистопатолошкиот наод (бенигно/ малигно) во однос на четирите

дефинирани групи за дебелина на ендометриумот: < 5 mm, 5-8 mm, >8-11 mm, и

>11 mm.

Aнализата на резултатите покажа дека постои статистички сигнификантна

асоцијација помеѓу дебелината на ендометриумот и видот на хистопатолошкиот

наод. Скоро сите студии во консултираната литература укажуваат на поврзаност

на малигнитет на ендометриумот со неговата дебелина. Па така во студијата на

Smith-Bindman и сор.( 7 2 ) ризикот за ендометријален малигнитет с е

з г о ле м у в а з а 6.7% доколку дебелината на ендометриумот е над 11 mm во

однос на 0.002% ризик доколку ендомериумот е со дебелина под 11 mm. Во

нивната студија ризикот е асоциран со возраста, така да кај постменопаузални

пациентки над 70 годишна возраст ризикот за ендометријален малигнитет е за

9.3% повисок при дебелина на ендометриум од 11 mm (72).

80


9. ЗАКЛУЧОЦИ 1. Со зголемувањето на дебелината на ендометриумот, несигнификантно се

зголемува концентрацијата на тумормаркерот Ca 125 (R=0,144; p<0,0785)

односно сигнификантно се намалува концентрацијата на тумормаркерот CEA

(R=-0,119; p<0,01444).

2. За p>0,05, нема сигнификантна асоцијација помеѓу постоење и непостоење на

утерини крварење и доплер на ендометриум ≤0,42мм/>0,42мм (Pearson Chi-

square test=0,0564; df=1; p=0,8122).

3. Кај пациентките со дебелина на ендометроум <5мм бенигниот хистопатолошки

наод беше за 3,917 сигнификантно почест споредено пациентите со дебелина

на ендометроум ≥5мм [OR=3,917 (1,10–13,89) 99% CI].

4. Пациентките во групата со утерино крварење имаа за 5,412 пати

сигнификантно почесто малиген хистопатолошкиот наод споредено со

пациентките без утерино крварење [OR=5,412 (1,66–17,65) 99% CI]

5. Утврдена беше сигнификантна позитивна умерена линеарна корелација помеѓу

видот на хистопатолошки наод и дебелината на ендометриумот (R=0,302;

p<0,0002) – со зголемувањето на дебелината на ендометриумот (независно

дали има или нема утерино крварење) сигнификантно се зачестува малигниот


6. Позитивната фамилијарна генеза за карцином кај еден од родителите (со

посебен фокус на карцином на дојка, простата и дебело црево), преставува

сигнификантен предиктор кој ја зголемува веројатноста за ендометријален

малигнитет за 3,138 [p=0,016, 95% CI=1,234-7,980] пати.

81


7. Доплерот на ендометриум со вредност >0,42мм во однос на ≤0,42мм, за p<0,05,

сигнификантно ја зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за

7,399 [p=0,0001, 95% CI=2,753-19,888] пати.

8. БМИ, бројот на бремености, бројот на абортуси, дијабетесот и хипертензијата

немаат предиктивно влијание на веројатноста за појава на ендометријален

карцином (p>0,05).

9. Дебелината на ендометриум >11мм во однос на <0,5мм, сигнификантно ја

зголемува веројатноста за ендометријален малигнитет за 8,773 [p=0,001, 95%

CI=2,302-33,439] пати.

10. Согласно анализата за целиот примерок, вредноста на AUC за дебелината

на ендометриумот и ендометријалниот малигнитет, има значајна дијагностичка

ефикасност за AUC=0,738 (0,619-0,857) CI 95%, p=0,001. Cut off вредност за

дебелината на ендометриумот ≥7,15мм е пресметана согласно максимална

сензитивност (Sensitivity=90% CI 95%) и соодветна специфичност

(Specificity=77,5% CI 95%) и Jouden index со вредност од 0,85.

11. Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот

малигнитет кај пациентки без утерино крварење, има значајна дијагностичка


дебелината на ендометриумот ≥5мм е пресметана согласно максимална

сензитивност (Sensitivity=100% CI 95%) и соодветна специфичност

(Specificity=100% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,1.

12. Вредноста на AUC, за дебелината на ендометриумот и ендометријалниот

малигнитет кај пациентки со утерино крварење, има значајна дијагностичка


дебелината на ендометриумот ≥5мм е пресметана согласно максимална

сензитивност (Sensitivity=87,5 CI 95%) и соодветна специфичност

(Specificity=73,5% CI 95%). За Jouden index беше добиена вредност од 0,61.

82


10. ЛИТЕРАТУРА

1. Robbins L.S. : Patoloske osnovne bolesti.,Skolska knjiga.,Zagreb,:1308-1374,1979

2. Gayton C.A.:Medicinska fiziologija.,Medicinska knjiga.,Beograd-Zagreb, 999-1044,1983.

3. Gelfand M, Forenzy A. A prospective 1-year study of estrogen and progestin in

postemnopausal women:effect on endometrium.Obstet.Gynec 1989;74:398-403

4. Shaw RW, Soutter WP, Stanton SL.,Gynecology. Churcill Livingstone,London,1998

5. Cohen JR, Luxman D. Sagi J, Yovel I, Wolman I David MP. Sonohysterography for

distinguishing endometrial thickening from endometrial polyps in postmenopausal bleeding.

Ultrasond Obstet Gyneco.1994;4:227-230

6. Sherman ME, Mazur MT, Kurman RJ. Benign diseases of the endometrium. In Kurman

RJ(ed).Blaustein Pathology of the female genital tract,5 th ed.,Springer Varlag,New

York,2002,pp.448-452.

7. Cohen I. Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment.

Gynecol Oncol 2004;94:256–266.

8. Onalan R, Onalan G, Tonguc E, Ozdener T, Dogan M,Mollamahmutoglu L. Body mass

index is an independent risk factorfor the development of endometrial polyps in patients

undergoingin vitro fertilization. Fertil Steril 2009;91:1056–1060

9. Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G. Prevalence of endometrial polyps and

abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet

Gyneco. 2009;33:102–108.

10. Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC,Tsikouras PN, Liberis VA.

Endometrial polyps: prevalence, detection,and malignant potential in women with abnormal

uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol 2000;21:180–183.

11. Vilodre LC, Bertat R, Petters R, Reis FM. Cervical polyp as risk factor for hysteroscopically

diagnosed endometrial polyps. Gynecol ObstetInvest 1997;44:191–195.

12. Savelli L, De Iacco P, Santini D.. Histopathologic features and risc factors for

benignity,hyperplasia and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol

2003:188:927-931.

13. Atri M, Nazarnia S, Aldis AE. Transvaginal US appearance of endometrial abnormalities.

Radiographics 1994;14(3):483-92.

14. Meyer WC, Malkarian GD, Dockerty MB. Postmenopausal bleeding from atrophic

endometrium. Obstet Gynecol 1991;38:731-736.

15. Mills A.M, Longacre TA. Endometrial hyperplasia. Semin Diagn Pathol 2010;27:199-214.

16. Deligdisch L. Hormonal Patology of the endometrium. Mod Pathol 2000;13:285-94

83


17. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J Murray T, Thun M J. Cancer Statistics 2008, CA.

A Cancer Journal for Clinicians. 2008;58(2):71-96.

18. Gruenigen V E, Gil KM, Frasure HE, Jenison E, Hopkins MP. The Impact of Obesity and

Age on Quality of Life in Gynecologic Surgery. American Journal of Obstetrics &

Gynecology 2005;193(4):1369.

19. Bray F, Loos AH, Oostindier M, Weiderpass E.Geographic and Temporal Variations in

Cancer of the Corpus Uteri: Incidence and Mortality in Preand Postmenopausal Women in

Europe. International Journal of Cancer 2005;20(117):123-131.

20. Garg K, Soslow RA.Lynch Syndrome (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) and

Endometrial Carcinoma. Journal of Clinical Pathology 2009;62(8):679-684.

21. Weiderpass E, Persson I, Adami H. O, Magnusson C, Lindgren A and Baron J A., “Body

Size in Different Periods of Life, Diabetes Mellitus, Hypertension, and Risk of

Postmenopausal Endometrial Cancer (Sweden),” Cancer Causes & Control,

2000;11(2,):185-192.

22. Kvale G, Heuch I, Ursin G. Reproductive Factors and Risk of Cancer of the Uterine Corpus:

A Prospective Study. Cancer Research 1988;48(21):6217-6221

23. Neven P and Vergote I. Should Tamoxifen Users Be Screened for Endometrial Lesions.

Lancet 1998;17(351):155-157.

24. Chittende BG, Fullerton G. Maheshwari A, Bhattacharya S. Polycistic ovary syndrome and

the risk of gynecological cancer:a systematic review. Repord Biomed Online 2009

Sep:19(3):398-405.

25. Zhang Y, Liu H, Yang S, Zhang J, Qian L, Chen X. Overwight, obesity and endometrial

cancer risk:result from a systematic review and meta analysis. Int J Biol Markers 2014 Mar

24;29(1):e21-9.

26. Carlson MJ, Thiel KW, Yang S, Leslie KK. Catch it before it kills:progesterone,obesity and

the prevention of endometrial cancer. Discov Med 2012 Sept;14(76):215-22.

27. Busquets M, Gonzales-Bosquet E, Muchart J, Rovira C, Lailla JM. Granulosa cell tumor

and endometrial cancer: a report and review of the literature. Eur J Gynecol Oncol

2010;31(5):575-8.

28. Bandera CA, Boyd J. The molecular genetics of endometrial carcinoma. Prog Clin Bil Res

1997;396:185-203.

29. Berek, J.S., Ed. Novak's Gynecology, 13th ed.; Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia,

PA, USA, 2002; pp. 1143–1398.

30. Bast R. C. Jr., Knauf S, Epenetos A, Dhokia B, Daly L, Tanner M, Soper J, Creasman W,

Gall S, Knapp R. C. et al. Coordinate Elevation of Serum Markers in Ovarian Cancer But

Not in Benign Disease, Cancer, Vol. 15, No. 68, 1991, pp. 1758-1763.

84


31. Jacobs I and Bast R. C. Jr. The CA 125 Tumour-Associated Antigen: A Review of the

Literature, Human Reproduction, Vol. 4, No. 1, 1989, pp. 1-12.

32. Beck E.P, Wagner M, Anselmino L, Xu F, Bast R. C. Jr. and W. Jaeger W. Is OVX1 a

Suitable Marker for Endometrial Cancer?, Gynecologic Oncology, Vol. 65, No. 2, 1997, pp.

291-296.

33. Ginath S, Menczer J, Fintsi Y, Ben-Shem E, Glezerman M, Avinoach I. Tissue and serum

CA125 expression in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 2002; 12:372–375.

34. Sood AK, Buller RE, Burger RA, Dawson JD, Sorosky JI, Berman M. Value of preoperative

CA 125 level in the management of uterine cancer and prediction of clinical outcome.

Obstet Gynecol 1997;90:441–447.

35. Hsieh CH, Chang Chien CC Lin H, Huang EY, Huang CC, Lan KC, Chang SY. Can a

preoperative CA 125 level be a criterion for full pelvic lymphadenectomy in surgical staging

of endometrial cancer? Gynecol Oncol 2002;86:28–33.

36. Carpenter PM, Gamboa GP, Dorion GE, Ramsinghani NS, Aïssi AM, Manetta A. Radiation-

induced CA 125 production by mesothelial cells. Gynecol Oncol 1996; 63:328–332.

37. Gold P, Freedman SO. Specific carcinoembryonic antigens of the human digestive

system. J Exp Med 1965;122:467–81.

38. Duffy MJ. Carcinoembryonic antigen as a marker for colorectal cancer: is it clinically

useful? Clin Chem 2001;47:624–30.

39. ACOG guidelines at a Giance. August 11,2015.;ACOG practice. Bulletin number

149:Endometrial cancer April 2015;125:1006-26.

40. Duk JM, Aalders JG, Fleuren GJ, de Bruijn HW. CA 125: a useful marker in endometrial

carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1986;155:1097–102. doi: 10.1016/0002-9378(86)90358-3

41. Patsner B, Mann WJ, Cohen H, Loesch M. Predictive value of preoperative serum CA 125

levels in clinically localized and advanced endometrial carcinoma. Am J Obstet

Gynecol. 1998;158:399–402. doi: 10.1016/0002-9378(88)90163-9

42. Patsner B, Yim GW. Predictive value of preoperative serum CA-125 levels in patients with

uterine cancer: the Asian experience 2000 to 2012. Obstet Gynecol Sci 2013;56:281–8.

doi: 10.5468/ogs.2013.56.5.281.

43. Lundstrоm M.S, Hоgdall C.K, Nielsen A.L and Nyholm H.C, “Serum Tetranectin and CA

125 in Endometrial Adenocarcinoma,” Anticancer Research, Vol. 20, No. 5, 2000, pp. 3903-

3906.

44. Scambia G, Gadducci A, Panici P.B, Foti E, Ferdeghini M, Ferrandina G, Amoroso M,

Castellani C, Facchini V and Mancuso S, “Combined Use of CA 125 and CA 15-3 in

Patients with Endometrial Carcinoma,” Gynecologic Oncology, Vol. 54, No. 3, 1994, pp.

292-297. doi:10.1006/gyno.1994.1213

85


45. Hakala A, Kacinski B.M, Stanley E.R, Kohorn E.I, Puistola U, Risteli J, Risteli L, Tomás C

and Kauppila A, “Macrophage Colony-Stimulating Factor 1, a Clinically Useful Tumor

Marker in Endometrial Adenocarcinoma: Comparison with CA 125 and the Aminoterminal

Propeptide of Type III Procollagen. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Vol. 173,

No. 1, 1995, pp. 112- 119. doi:10.1016/0002-9378(95)90178-7

46. Cherchi P.L, Dessole S, Ruiu G.A, Ambrosini G, Farina M, Capobianco G and Ambrosini

A, “The Value of Serum CA 125 and Association CA 125/CA 19-9 in Endometrial

Carcinoma,” European Journal of Gynaecological Oncology, Vol. 20, No. 4, 1999, pp. 315-

317.

47. Sood A. K., Buller R.E, Burger R.A, Dawson J.D, Sorosky J.I and M. Berman, Value of

Preoperative CA 125 Level in the Management of Uterine Cancer and Prediction of Clinical

Outcome, Obstetrics & Gynecology, Vol. 90, No. 3, 1997, pp. 441-447.

48. Yildiz A, Yetimalar H, Kasap B, Aydin C, Tatar S, Soylu F., Yildiz F.S, Preoperative Serum

CA 125 Level in the Prediction of the Stage of Disease in Endometrial Carcinoma, The

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Vol. 164, No. 2,

2012, pp. 191-195.

49. Hakala A, Kacinski B.M, Stanley E.R, Kohorn E.I, Puistola U, Risteli J, Risteli L, Tomás C

and Kauppila A. Macrophage Colony-Stimulating Factor 1, a Clinically Useful Tumor

Marker in Endometrial Adenocarcinoma: Comparison with CA 125 and the Aminoterminal

Propeptide of Type III Procollagen, American Journal of Obstetrics & Gynecology, Vol. 173,

No. 1, 1995, pp. 112- 119.

50. Kurihara T, Mizunuma H, Obara M, Andoh K, Ibuki Y and Nishimura T. Determination of a

Normal Level of Serum CA 125 in Postmenopausal Women as a Tool for Preoperative

Evaluation and Postoperative Surveillance of Endometrial Carcinoma, Gynecologic

Oncology, Vol. 69, No. 3, 1998, pp. 192-196.

51. Abramovich D, Markman M, Kennedy A, Webster K and Belinson J. Serum CA-125 as a

Marker of Disease Activity in Uterine Papillary Serous Carcinoma. Journal of Cancer

Research and Clinical Oncology, Vol. 125, No. 12, 1999, pp. 697-698.

doi:10.1007/s004320050336

52. Sawada M, Okudaira Y, Matsui Y and Shimizu Y. Immunosuppressive Acidic Protein in

Patients with Gynecologic Cancer, Cancer, Vol. 15, No. 54, 1984, pp. 652-656.

doi:10.1002/1097-0142(1984)54:43.0.CO;2-C

53. Takeshima N, Shimizu Y, Umezawa S, Y. Hirai Y, Chen J.T, Fujimoto I, Yamauchi K and

Hasumi K. Combined Assay of Serum Levels of CA 125 and CA 19-9 in Endometrial

Carcinoma, Gynecologic Oncology, Vol. 54, No. 3, 1994, pp. 321-326.

doi:10.1006/gyno.1994.1217

86


54. Hareyama H, Sakuragi N, Makinoda S and Fujimoto S. Serum and Tissue Measurements

of CA 72-4 in Patients with Endometrial Carcinoma, Journal of Clinical Pathology, Vol. 49,

No. 12, 1996, pp. 967-970. doi:10.1136/jcp.49.12.967

55. Gadducci A, Ferdeghini M, Prontera C, Giordano P, Cristofani R, Bianchi R, Fioretti P. A

Comparison of Pretreatment Serum Levels of Four Tumor Markers in Patients with

Endometrial and Cervical Carcinoma, European Journal of Gynaecological Oncology, Vol.

11, No. 4, 1990, pp. 283-288.

56. Diefenbach C.S, Shah Z, Iasonos A, Barakat R.R, Levine D.A, Aghajanian C, Sabbatini P,

Hensley M.L, Konner J, Tew W, Spriggs D, Fleisher M, Thaler H and Dupont J.

Preoperative Serum YKL-40 Is a Marker for Detection and Prognosis of Endometrial

Cancer, Gynecologic Oncology, Vol. 104, No. 2, 2007, pp. 435-442.

doi:10.1016/j.ygyno.2006.08.028

57. Moore R.G, Brown A.K, Miller M.C, Badgwell D, Lu Z, Allard W.J, Granai C.O, Bast R.C

Jr. and Lu K. Utility of a Novel Serum Tumor Biomarker HE4 in Patients with Endometrioid

Adenocarcinoma of the Uterus, Gynecologic Oncology, Vol. 110, No. 2, 2008, pp. 196- 201.

doi:10.1016/j.ygyno.2008.04.002

58. Hareyama H, Sakuragi N, Makinoda S and Fujimoto S. Serum and Tissue Measurements

of CA 72-4 in Patients with Endometrial Carcinoma, Journal of Clinical Pathology, Vol. 49,

No. 12, 1996, pp. 967-970. doi:10.1136/jcp.49.12.967

59. Gadducci A, Ferdeghini M, Prontera C, Giordano P, Cristofani R, Bianchi R and Fioretti P.

A Comparison of Pretreatment Serum Levels of Four Tumor Markers in Patients with

Endometrial and Cervical Carcinoma, European Journal of Gynaecological Oncology, Vol.

11, No. 4, 1990, pp. 283-288.

60. Suzuki M, Ohwada M, Sato I and Nagatomo M. Serum Level of Macrophage Colony-

Stimulating Factor as a Marker for Gynecologic Malignancies, Oncology, Vol. 52, No. 2,

1995, pp. 128-133. doi:10.1159/000227443

61. Konno R, Takano T, Sato S and Yajima A. Serum Soluble Fas Level as a Prognostic Factor

in Patients with Gynecological Malignancies, Clinical Cancer Research, Vol. 6, No. 9, 2000,

pp. 3576-3580.

62. Dobrzycka B, Terlikowski S.J,Kwiatkowski M, Garbowicz M ,Kinalski M and Chyczewski L.

Prognostic Significance of VEGF and Its Receptors in Endometrioid Endometrial Cancer,

Ginekologia Polska, Vol. 81, No. 6, 2010, pp. 422-425.

63. Hashiguchi Y, Kasai M, Fukuda T, Ishimura T, Yashui T and Sumi T. Serum

carcinoembryonic as a tumor marker in patients with endometrial cancer.Curr Oncol.2016;

23(5): e439-e442.

87


64. Naomi E Allen, Timothy J Key, Laure Dossus. Endogenous sex hormones and endometrial

cancer risk in women in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition

(EPIC). Endocr related cancer 2008 Jun;15(2):485–497.

65. Alcazar JL, Galan JM, Jurado M, Lopez C. Intratumoral blood flow analysis in endometrial

carcinoma: correlation with tumor characteristics and risk of recurrence. Gynecol Oncol

2002;84(2):258-62.

66. Kupesic S, Kurjak A. Uterine lesions. Medicinski glasnik 2005; 2(2):49-59.

67. Opolskiene G, Valentin L. Ultrasound assesmentof endometrial morphologyand vascularity

to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding and sonografic

endometrial thickness>4.5mm. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30(3):332-40.

68. Bourne H. Evaluating the endometrium of postmenopausal women with trnasvaginal

ultrasonography.,Ultrasound Obstst Gynecol, 6,2:75-80, 1995.

69. Lucenteforte E, Talamini R, Montella M, Dal Maso L, Pelucchi C, Franceschi S, La Vecchia

C, Negri E. Family history of cancer and the risk of endometrial cancer. 2009 Apr;18(2):95-

9.L. A. et al.. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J. Clin. 65,87–108 (2015)

70. Suzanne M. Shoff, Polly A. Newcomb. Diabetes, Body Size, and Risk of Endometrial

Cancer. Am J Epidemiol 1998; 148:234-40.

71. Elisabete Weiderpass,Ingemar Persson, Hans-Olov Adami, Cecilia Magnusson, Anders

Lindgren, John A. Baron. Body size in different periods of life, diabetes mellitus,

hypertension, and risk of postmenopausal endometrial cancer (Sweden). Cancer Causes

Control (2000) 11: 185. doi:10.1023/A:1008946825313

72. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein V, Subak L, Scheidle J, Segal M, et al.

Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial

abnormalities. JAMA 1998;280:1510–7.

88

medf.ukim.edu.mkmedf.ukim.edu.mk/wp-content/uploads/2020/02/valentina...докторска теза....

Documents