การปฏิ�บั�ติ�ในการดู แลผู้ �ป�วยติ�ดูเชื้��อดู��อยา

ชื้นานาถ เย�อกเย�นICN

จุ�ลชื้�พก!อโรคติ�ดูเชื้��อในโรงพยาบัาล

มั�กจุะดู��อติ!อยาติ�านจุ�ลชื้�พที่�(ใชื้�ร�กษา

ติ�องใชื้�ยาติ�านจุ�ลชื้�พราคาแพงมั�ผู้ลข้�างเค�ยงมัากและมั�กจุะไมั!ไดู�ผู้ลดู�

ความัสำ-าค�ญ

• ป้�องกั�นไม่ให้ เกั�ดกัารติ�ดเชื้��อ• ร�กัษาโรคติ�ดเชื้��ออย่างถู�กัติ อง รวดเร�ว• ระม่�ดระว�ง ไม่ให้ เชื้��อด��อย่าแพรกัระจาย่

การป/องก�นการแพร!กระจุายข้องเชื้��อโรคดู��อยา

Isolationprecautio

n

กัารลดโอกัาสที่'(เชื้��อจะพ�ฒนากัลไกัด��อย่า

กัารป้�องกั�นกัารติ�ดเชื้��อในโรงพย่าบาล

กัารป้�องกั�นกัารแพรกัระจาย่ของเชื้��อโรคด��อย่า

หล�กการแก�ป1ญหาเชื้��อดู��อยาในโรงพยาบัาล

• กัารเพ�(ม่ม่ากัข,�นของเชื้��อด��อย่า (CI, HAI and NI)

• ไม่ม่'ย่าป้ฏิ�ชื้'วนะชื้น�ดให้ม่ๆ ที่'(ม่'ป้ระส�ที่ธิ�ภาพในกัารน1าม่าใชื้ ในกัารร�กัษา

• ย่�งคงม่'กัารใชื้ ย่าป้ฏิ�ชื้'วนะอย่างไม่เห้ม่าะสม่• ความ่ล ม่เห้ลวในเร�(อง infection control

ป1ญหาที่�(เก�(ยวก�บัการเก�ดูเชื้��อดู��อยาในย�คป1จุจุ�บั�น

เมั�(อใดูมั�การใชื้�ยาปฏิ�ชื้�วนะไมั!ว!าจุะเหมัาะสำมัหร�อไมั! ก�จุะเหน�(ยวน-าให�เก�ดูเชื้��อแบัคที่�เร�ยที่�(มั�การดู��อยาไดู�ที่��งสำ��นยาปฏิ�ชื้�วนะจุะสำ!งผู้ลติ!อที่��งเชื้��อก!อโรคและเชื้��อที่�(เป2นเชื้��อประจุ-าถ�(น >>> “selective pressure”ที่ดูแที่นเชื้��อประจุ-าถ�(นดู�วยเชื้��อที่�(ดู��อติ!อยาปฏิ�ชื้�วนะ

Antibiotic resistance

เชื้��อก!อโรคBacteria

ย่าป้ฏิ�ชื้'วนะ

MDR bacteria

โรงพยาบัาล

MDRbacteria

ชื้�มัชื้น

ชื้�มัชื้น

ชื้�มัชื้น

http://www.cdc.gov/vitalsigns/hai/cre/

http://www.pharmazie.uni-duesseldorf.de/Institute/pharm_bio/arbeitskreise/AK-Broetz-Oesterhelt/research/Bilder/Bild4.png

2000sCarbapenem

resistance

เพ�(อให�มั�การสำ�(งใชื้�ยาปฏิ�ชื้�วนะไดู�อย!างเหมัาะสำมั

เพ�(อลดูค!าใชื้�จุ!ายในสำ!วนข้องการใชื้�ยาปฏิ�ชื้�วนะ

เพ�(อลดูโอกาสำข้องการเก�ดูป1ญหาเชื้��อดู��อติ!อยาปฏิ�ชื้�วนะ

การควบัค�มัการใชื้�ยาปฏิ�ชื้�วนะ

Reservoirs for MDROsOrganism Reservoir Colonizes In hospital environment

Staphylococcus aureus

Nares, skin

Nares, skin Stethoscopes, pagers, bed spaces, linens, wheelchairs, doorknobs, workstations, telephones …

Enterococcus species

Intestines

Intestines Bed rails, linens, doorknobs, bedpans, urinals, blood pressure cuffs, stethoscopes, monitoring equipment

Pseudomonas aeruginosa

Soil, water, plants

Axilla, ear, perineum, respiratory tract

Drains, toilets, showers, water in patient equipment

Acinetobacter species

Soil, water, food

Pharynx, especially tracheostomy

Tap water, peritoneal dialysate bath, urinals, washcloths, soap dispensers

Enterobacteriaceae(Klebsiella, Enterobacter, E.Coli)

Intestines

Oropharynx, genitourinary tract

Sinks, ultrasonography gel, bath soap, water baths

Resistance Staphylococcus aureusAntibiotic Resistance

mechanismLabel Alternate

antibiotics

Penicillin β – lactamase (inducible plasmid)

Nafcillin, oxacillin, methicillin

Methicillin (penicillinase-stable β-lactam antibiotic)

Staphylococcal chromosomal casette (SCC) mec•6 types•Associated with resistance to other antibiotics

•MRSA •Vancomycin

Glycopeptides •Chromosomal mutation

•VRSA•VISA

•?

Resistance EnterococcusAntibiotic Resistance

mechanismLabel Alternate

antibiotics

Ampicillin Decreased binding of antibiotic (chromosomal)

Ampicillin resistant

Ampicillin and aminoglycoside

Aminoglycosides

Aminoglycoside-modifying enzyme(chromosomal)

High-level (aminoglycoside) resistant (HLR)

Vancomycin

Vancomycin Reduced binding of drug to cell wall(plasmid)

VRE •?

Resistance Gram Negative BacilliAntibiotic Resistance

mechanismLabel Alternate

antibiotics

Penicillins, 1st, 2nd and 3rd generation cephalosporins and aztreonam

Extended-spectrum β – lactamasesChromosomal or plasmid•Also frequently resistant to: fluoroquinolones, co-trimoxazole, trimethoprim

ESBL-producing -

Carbapenems

Carbapenems Carbapenemase•Transposon (mobile genetic material)

CRE (Carbapenem resistant enterobacteriaceae)

•? / Colistin and Polymyxin B 17

Types of Infections Caused by MDROsGram (+) Cocci

Mandell, 7th Edition

Bacteria Types of infections

Staphylococcus aureus

•Surgical site infections (SSI) •Central line-associated bloodstream infections (CLABSI)•Ventilator-associated pneumonias (VAP)•Bacteremia•Osetomyelitis, septic arthritis•Other organs …

Types of Infections Caused by MDROsGram (+) Cocci (2)

Mandell, 7th Edition

Bacteria Types of infections

Enterococcus species

•Bacteremia•Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI)•Intra-abdominal and pelvic infections•Neonatal infections•Skin and soft tissue

Types of Infections Caused by MDROsGram (-) Bacilli

Mandell, 7th Edition

Bacteria Types of infectionsPseudomonas aeruginosa

•Bacteremia•Acute pneumonia, chronic respiratory infections•Bone and joint•Ear, eye•UTI•Skin and soft tissue (e.g., burns)

Acinetobacter species

•Pneumonia•Bacteremia•Cellulitis after surgery or trauma

EnterobacteriaceaeKlebsiella speciesEnterobacter spE.coli

•UTI•Neonatal bacteremia•Sepsis and meningitis•Pneumonia•Wound and burn infections•CLABSIs

Surveillance

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline

• Routine clinical cultures (antibiograms)– Detect emergence of new MDROs– Facility- or unit- specific summary antimicrobial

susceptibility reports• Monitor for changes

• MDRO incidence (new isolates per 1000 patient days or per month)– Monitor trends / evaluate impact of prevention– Does not distinguish colonization from infection

• MDRO infection rates– Requires clinical data– Helpful in defining clinical impact

• Molecular typing– Confirm clonal transmission– Evaluate interventions in facility

Active Surveillance Cultures

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline

• Prospective identification of colonized persons

• Coupled with intervention can reduce transmission

• Resource intensive• Methods

– MRSA: nares > perirectal and wound– VRE: stool, rectal or perirectal– MDR-GNB: peri-rectal or rectal alone or in

combination with oropharyngeal, endotracheal, inguinal, or wound

”

Isolation precaution

Standard precaution

ใชื้�ก�บัผู้ �ป�วยที่�กคนที่�(เข้�ามัาร�บัการร�กษาใน ร.พ. ไมั!ว!า จุะเป2นโรคติ�ดูเชื้��อหร�อไมั!

เพ�(อลดูโอกาสำในการสำ!งผู้!านเชื้��อโรค

ระหว!างบั�คคล

การล�างมั�อ

การล�างมั�อก!อนและหล�งการดู แลผู้ �ป�วย........... สำ-าค�ญที่�(สำ�ดู

การใชื้� alcohol-based hand rubs เป2นว�ธี� ที่�(มั�ประโยชื้น4มัาก

........... เพ�(มั compliance การล�างมั�อในข้ณะที่�(ย�งสำวมัถ�งมั�อ ไมั!มั�ประโยชื้น4

........... 5-10% ปนเป6� อน

Bacterial Survival times on hands

Bacteria TimeAcinetobacter spp.

60 min

E. coli 6 min (mean)

Klebsiella spp

2 min (mean)

VRE 60 minPseudomonas spp.

30 min; 180 in sputum

Rotavirus 16% survive 20 min; 2% survive 60 min

เพ�(อลดูโอกาสำในการสำ!งผู้!านเชื้��อโรค

ระหว!างบั�คคลและสำ�(งแวดูล�อมั

Personal Protective Equipment

(PPE)

The surface environment

AndMultidrug Resistance Organisms

Otter JA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32:687-699

TRANSMISSION MECHANISMS INVOLVINGTHE SURFACE ENVIRONMENT

• High touch surfaces• Low touch surfaces• Inanimate objects

– Medical equipment– Patient’s items– Office items– HCP’s personal items

• Patient-care area– More susceptible

patients– Less susceptibile

patients

• Public area

Environmental surfaces in health care settings

• Bed rails• Bed surface• Supply cart• Over-bed table

• Call box/button• Telephone• Sink• Bedside

table/handle• Chair• Light switch• Door knob• IV pump control• Ventilator control

panel• Monitor touch

screen

• Bathroom inner door knob• Bathroom light swith• Bathroom handrails• Bathroom sink• Toilet seat• Toilet flush handle

Hulsage k., et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Aug;31(8):850-3CDC Environmental Checklist for Monitoring Terminal Cleaning

Near patient, Hand touch sites

High touch room surfaces

DEFINING HIGH TOUCH SURFACES

ICU

Huslage K, Rutala WA, Sickbert-Bennett E, Weber DJ. ICHE 2010;31:850-853

DEFINING HIGH TOUCH SURFACES

Non-ICU

Huslage K, Rutala WA, Sickbert-Bennett E, Weber DJ. ICHE 2010;31:850-853

Hulsage k., et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010 Aug;31(8):850-3

Five surfaces were defined as high-touch surfaces: • the bed rails• the bed surface • The supply cart• the over-bed

table• the intravenous

pump

The hospital linens and the washing machine were highly contaminated with B.cereus, which was also isolated from the intravenous fluid. All of the contaminated linens were autoclaved, the washingmachine was cleaned with a detergent, and hand hygiene was promoted among the hospital staff. The number ofpatients per month that developed new B. cereus bacteremia rapidly decreased after implementing these measures. The source of this outbreak was B.cereus contamination of hospital linens, and B.cereus was transmitted from the linens to patients via catheter infection. Our findings demonstrated that bacterial contamination of hospital linens can cause nosocomial bacteremia. Thus, blood cultures that are positive for B. cereus should not be regarded as falsepositives in the clinical setting.

Lord Jeffrey Amherst's

Organisms Duration of persistence (range)

Acinetobacter spp. 3 days to 5 months

C.Difficile spore 5 months

Enterococcus spp. including VRE 5 days to > 46 months

Pseudomonas aeruginosa 6 hours-16 monthsOn dry floor 5 weeks

Serratia marcescens3 days to 2 monthsOn dry floor 5 weeks

Staphylococcus aureus 7 days to 7 monthsKramer et al. BMC Infectious Diseases 2006 6:130Wagenvoort  et al. Hosp Infect, 77 (2011), pp. 282–283

Nosocomial pathogens can survive on surfaces for long

period

http://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/cre-toolkit/index.html

Guideline for Control of Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)

2012 CRE Toolkit

http://www.cdc.gov/vitalsigns/hai/cre/

Facility-level CRE prevention: After CRE-positive discovered

8 core measures facilities

1. Hand Hygiene2. Contact precuation3. Healthcare education4. Use of device5. Patient and staff cohorting6. Laboratory notifcation7. Antimicrobial stewardship8. CRE screening