Nowoczesne metody utrzymania hemostazy w kardiochirurgii

Maciej Brzeziński

Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii NaczyniowejGdański Uniwersytet Medyczny

Problem

Masywne krwawienie pooperacyjne z powodu uogólnionej koagulopatii jest powszechnym i dobrze znanym problemem w kardiochirurgii.

Przyczyna tej koagulopatii nie jest do końca poznana

Problem

Pomimo ogromnego postępu jaki dokonuje się w kardiochirurgii nadal od 3% - 5%

pacjentów wymaga retorakotomii z powodu krwawienia.

Od początków swojego istnienia kardiochirurgia związana była z dużą częstością przetoczeń krwi sięgającą nawet 70% przypadków. Skalę tego zjawiska obrazuje fakt iż 10% wszystkich mas erytrocytarnych przetaczanych w USA stanowiły przetoczenia związane z kardiochirurgią.

Skala problemu

Postępy

Wprowadzenie hemodylucji

Wprowadzenie wypełnienia wstępnego w postaci krystaloidów zamiast pełnej krwi

Pozwoliło to w znacznym stopniu ograniczyć konieczność przetoczeń

Postępy

Doskonalenie środków technicznych

• Ograniczenie długości drenów KPU

• Wprowadzenie „biokompatybilnych” powierzchni

• Redukcja powierzchni oksygenatora i termowymiennika

• Wprowadzenie pomp centryfugalnych

Nowoczesna maszyna do KPU

Zwiększone ryzyko krwawienia - choroby

• Niewydolność nerek– dysfunkcja płytek

• Choroby wątroby– zab. synteza czynników krzepnięcia

• Z. złego wchłaniania– zab. synteza wielu czynników

• SLE– thrombocytopenia i niedobór czynników

• Amyloidoza– niedobór czynnika 10

• Choroba nowotworowa– thrombocytopenia i niedobór czynników

Postepowanie

• Eliminacja (wyrównanie) czynnikow powodujących ryzyko krwawienia

• Ograniczenie zabiegu do niezbędnego minimum

• Rozważenie procedury mniej inwazyjnej

• Odstąpienie od zabiegu

Zwiększone ryzyko krwawienia – leki przeciwpłytkowe

• Clopidogrel– Agregacja zależna od ADP – 1/2t – 8h

• Abciximab– IIb/IIIa – 1/2t – 30min

• Tirofiban– IIb/IIIa – 1/2t – 2,2h

• Eptifibatid– IIb/IIIa – 1/2t – 2,5h

Postępowanie• Zaprzestanie podawania leku• Opóźnienie zabiegu o 12 godz w wypadku

abciximabu, tirofibanu, oraz eptifibatidu, w wypadku clopidogrelu opóźnienie zabiegu o 7 dni.

• Zastosowanie standardowej dawki heparyny pomimo wydłużonych czasuów krwawienia.

• Zastosowanie ultrafiltracji w czasie KPU. • Podaż masy płytkowej jako profilaktyki, po

zejściu z KPU i po podaniu protaminy

Lee L Yi , DeBois W Ji , Krieger K Hi , Isom O Wi . Transfusion Therapy and Blood Conservation.Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2008:415-430.

Odzyskiwanie krwi

• Zestawy do przetaczania bezpośrednio z drenów

• Separatory krwinkowe

Separator krwinkowe

• Pozwala na zebranie całej traconej w czasie i po zabiegu krwi

• Niektóre modele pozwalają na podłączenie zestawu do drenażu opłucnej

• Ograniczenie stanowią sytuacje w których istnieje konieczność płukania jam ciała roztworem antyseptyku

• Produktem są erytrocyty zawieszone w soli fizjologicznej

Dostępne modele

Autolog, Medtronic Electa, Dideco

Protezy i szwy• Zapewnienie odpowiedniego rodzaju protezy ma

kluczowe znaczenie dla powodzenia chirurgii łuku aorty

• Zastosowanie odpowiedniego szwu (rodzaj i wielkość igły) do odpowiedniego rodzaju protezy

Kleje i uszczelniacze• Bioglue (Cryolife, Inc., Kennesaw, GA)

– albuminy, surowica wołowa, glutaraldechyd

• Tisseel VH (Baxter Healthcare Corp., Glendale, CA) – fibrynogen, trombina, chlorek wapnia, aprotynina

• FloSeal (Fusion Medical Technologies, Inc., Mountain View, CA) – wołowa żelatyna, wołowa trombina

• VascuSeal (Covidien)– Hydrożelowy (klej?) opatrunek, uszczelniacz– Polietylen Glikol

Środki miejscowo działające

• Surgicel jest hemostatykiem, wykonanym z materiału roślinnego [100% utleniona regenerowana celuloza]. Jest środkiem całkowicie wchłanialnym.

• TachoSil to gąbka składająca się z kolagenu oraz fibrynogenu i trombiny w postaci suchej powłoki po jednej stronie.

• Tachocomb opatrunek hemostatyczny kolagenowo-fibrynowy

Protokół na Sali operacyjnej

• Dla każdego pacjenta poddawanego złożonemu zabiegowi, a w szczególności chirurgii aorty zamawiana jest masa płytkowa

• U każdego z tych pacjentów zakładamy konieczność suplementacji czynników krzepnięcia

• U każdego pacjenta po chirurgii aorty stosowany jest separator krwinkowy

Techniki specjalne

Zastosowanie perfuzji mózgowej ciągłej w czasie chirurgii łuku aorty pozwala na podwyższenie temperatury perfuzji z 200C do ok. 260C, a tym samym ograniczyć zgubne działanie hipotermii

Podsumowanie• Brak jednoznacznych protokołów postępowania

zapobiegającego nadmiernemu krwawieniu w kardiochirurgii

• Wiele sposobów ma charakter uznaniowy i są przekazywane w czasie nieformalnych spotkań

• Duże ograniczenie stanowi sposób zaopatrywania szpitali (SIWZ)

• Brak możliwości diagnostyki układu krzepnięcia „na ostro”

• Brak możliwości konsultacji

WNIOSKI

• Konieczne jest powołanie wielodyscyplinarnego zespołu w celu stworzenia standardów.

• Konieczne stworzenie możliwości wymiany doświadczeń dotyczących zapobieganiu krwawieniom.