社会保険診療報酬支払基金http://www.ssk.or.jp/

5May 2015

Monthly KIKIN 第 56 巻 第 5 号

保険者の皆さまへ

オンラインによる再審査請求のご案内

トピックス

特 集

診療報酬改定（医科）の解説

Monthly KIKIN 第56巻 第5号

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5May 2015

CONTENTS

������

保険請求の基礎知識医療保険等の動き・マンスリーノート医療費の動向 ─診療報酬等確定状況─地方自治体が実施する医療費助成事業の審査支払事務を受託平成 28 年度 社会保険診療報酬支払基金職員採用案内インフォメーション　

特別寄稿

10

15

16

6

社会保険診療報酬支払基金 医科専門役井原 裕宣

８５パーセント

2

5

14

18

ネットワーク審査・支払機関と薬剤師公益社団法人 日本薬剤師会 会長 山本 信夫

診療報酬改定（医科）の解説

保険者の皆さまへオンラインによる再審査請求のご案内

不眠症 ─眠らぬ日本社会が不眠症を増やす─神奈川県川崎市 池上クリニック 院長 池上 秀明

医学のはなし 知っておきたい病気の豆知識 連載70回

支部紹介（福島支部）

トピックス

特 集

支払基金における審査状況（平成 26 年11月～平成 27 年1月審査分）

平成 26 年度診療報酬改定において経過措置を設けた施設基準の取扱い等について

保険者インタビュー　皆が健康に暮らせる環境を目指す

「近森会健康保険組合」を訪ねて

22

社会保険診療報酬支払基金基 本 理 念

私たちの使命私たちは、国民の皆様に信頼される専門機関として、診療報酬の「適正な審査」と「迅速な支払」を通じ、国民の皆様にとって大切な医療保険制度を支えます。

有栖川宮威仁親王の別邸として明治41（1908）年に完成。ルネサンス風洋風建築で国の重要文化財に指定されています。その名は、漢詩を好んだ大正天皇が皇太子時代にこの地に滞在した折、命名されました。

社会保険診療報酬支払基金http://www.ssk.or.jp/

5May 2015

Monthly KIKIN 第 56 巻 第 5 号

保険者の皆さまへ

オンラインによる再審査請求のご案内

トピックス

特 集

診療報酬改定（医科）の解説

今月の表紙天鏡閣（福島県）

表紙イラスト　関上 絵美

管　掌 再審査等受付件数 オンライン件数（再掲） オンライン件数割合

協会けんぽ 537,835 455,242 84.6％

共済組合 76,566 31,445 41.1％

健保組合 301,404 41,464 13.8％

公費等 114,919 50,091 43.6％

計 1,030,724 578,242 56.1％

オンラインによる再審査請求のご案内

　支払基金では、オンラインで電子レセプトを受け取られている保険者や医療機関の皆さまの事務負担軽減が図れるよう、オンラインによる再審査請求の推進に取り組んでいます。

　支払基金では、レセプトの電子化、オンライン化を踏まえ、保険者や医療機関からオンラインによる再審査請求ができるよう、平成 22 年 7 月からオンラインによる再審査請求の受付を行っています。　◆ オンラインによる再審査請求の流れは次頁に掲載（図 1）

　支払基金から保険者へのオンライン請求件数の割合は 85.4％に達していますが、保険者からのオンラインによる再審査の受付件数の割合は、56.1％に留まっています。

　紙による請求と異なり、原審査と同じフォーマットで受け取るため、電子レセプトとして一元的な管理が可能となります。

　再審査請求用の紙レセプトの出力や、再審査等請求内訳票の添付作業が不要となり業務量が軽減されます。

　再審査の請求内容および審査結果内容が電子化されることにより、統計・分析が容易になります。

オンラインによる再審査請求とは

オンライン再審査の実施状況

オンラインによる再審査請求のメリット

管掌別オンライン再審査受付状況 平成26年10月処理

1

2

3

統計・分析への対応

業務量の軽減

電子レセプトとしての一元管理

メリット3

メリット2

メリット1

保険者の皆さまへ TOPICS

月刊基金 May 2015 10

保険者から、毎月 5 日から月末までの間に請求される再審査等請求ファイルは、支払基金のオンライン請求システムで受付を行います。1

再審査結果の関係帳票は、10日から月末までの間に、保険者がオンライン請求システムからダウンロードしていただくことになります。

5

受け付けた再審査等請求ファイルは、医療機関所在の支払基金支部で再審査を行います。2

医療機関からの再審査や取下げ依頼については、保険者がオンライン請求システムからダウンロードしていただくことになります。このデータは毎月 10 日、20 日、月末の 3 回、情報の更新を行っています。

6

再審査の結果、医療機関へ返戻となるレセプトは、再審査処理を行った翌月の 5 日から月末までの間に、医療機関がオンライン請求システムからダウンロードしていただくことになります。3

再審査の結果、「査定」または「原審どおり」となったレセプトは、再審査処理を行った翌月の10 日から 20 日までの間に、保険者がオンライン請求システムからダウンロードしていただくことになります。

4

保険者におけるオンラインによる再審査請求の流れ図１

32

1

4

5

6

毎月の日程イメージ

医療機関（薬局） 支払基金 保険者

保険者機能の範囲

（5 日～月末）

（5 日～月末）

再審査等返戻レセプトファイル（CSV）

再審査等請求ファイル（CSV）

再審査

再審査等返戻レセプト

ダウンロード

再審査等レセプト送信

再審査等返付レセプトデータ（TXT、TIFF、CSV）

再審査等返付レセプト配信

医療機関再審査等請求ファイル作成

請求関係帳票データ（CSV）

審査

（10 日～ 20 日）

医療機関再審査等請求ファイル（CSV）

再審査等請求送信

請求関係帳票データ配信

明細書返付依頼データ取得

明細書返付依頼データ（CSV、PDF）

（5 日～月末）

（10 日～月末）

（5 日～月末）

毎月10日,20日,月末に最新の情報に更新

医再審

請求

受付

原審・査定

返戻

オンライン請求システム保険者用トップページ

再審査等請求関連の業務ボタン

月刊基金 May 201511

「実施以前と比較して、業務量の軽減等の効果が見られない」「業務量が増加した」という保険者はありませんでした。

「改修の効果がない」という保険者はありませんでした。

システム改修をされた保険者からは、費用対効果についても回答をいただきました。

　○　再審査等請求内訳書を添付する業務がなくなった

　○　紙レセプトの抽出業務が軽減された

　○　再審査等請求書を郵送する必要がなくなった

　○　支払基金での受付結果が瞬時に分かるようになった

　○　再審査データの履歴管理が自動的にできるようになった

　○　ナンバリング作業や過去のレセプトの保管場所からの抽出作業等が軽減された

　○　取扱い件数が少ないため効果が分からない

　○　紙レセプトと電子レセプトで業務が輻輳しているので、効果が分からない

　○　本部一括のため分からない

　オンラインによる再審査請求を実施している保険者（36 保険者）を訪問させていただき、ご感想を伺いました。

36 保険者のうち、34 保険者からシステム改修について回答をいただきました。

約6割 の 保 険 者 か ら、効果が得られていると回答をいただきました。

オンラインによる再審査請求を実施している保険者の皆さまの感想4

当初予想以上の効果が得られた 4 保険者

概ね予想どおりの効果が得られた 18 保険者

効果があった 6 保険者

まだ分からない 2 保険者

改修費用が発生しなかった 5 保険者

改修あり 13 保険者

改修なし 21 保険者

（1）導入効果

（2）システム改修の有無と改修による費用対効果

効果が得られていると回答された保険者の主な感想

その他の感想

※　オンラインによる再審査等請求を実施するためには、別途、システム開発費用が必要となる場合があります。

　　その費用については、保険者が利用しているシステムを開発している業者等により異なりますので、ご利用のシステム開発業者等にご確認願います。

月刊基金 May 2015 12

◎支払基金ホームページで「オンラインによる再審査等請求」に係る記録条件仕様や確認試験などの情報について掲載をしています。

　支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/) 　 トップページ＞レセプト電算処理システム＞オンライン請求＞保険者・実施機関に係るオンライン請求＞　　6. オンラインによる再審査等請求

◎ご不明な点がありましたら、所在地の支払基金支部へ照会願います。

　オンラインによる再審査等請求を始められるに当たっては、保険者で作成される再審査等請求レセプトデータが記録条件仕様に適合しているか、また、保険者と支払基金との間における再審査等請求レセプトデータの授受を円滑に行うため、本請求前のテストとして確認試験の実施をお願いしています。（図 2）　なお、オンラインによる確認試験は、オンライン請求システムの運用期間中（毎月５日から月末まで）であれば何度でも行うことができます。

オンラインによる再審査請求を始められる前に5

①確認試験（５日から月末まで何回でも実施可能）

②確認試験結果　ダウンロード

③開始届の提出（郵送等）（開始の１か月前までに提出）

④本請求開始

・再審査等請求 オンライン受領書 CSV・再審査等請求 受付処理結果リスト CSV ・再審査等請求 請求状況ファイル CSV・再審査等請求 オンライン受領書 PDF・再審査等請求 受付処理結果リスト PDF

確認試験から本請求開始までの流れ図2

オンライン請求システム

支払基金

本番環境

確認試験環境

支払基金

　試験結果を確認したうえ、本請求の準備等を行う。　なお、エラーが発生している場合、分析等を行い、必要に応じて再度、確認試験を行う。

　「オンラインによる再審査等請求ファイルに係る記録条件仕様」に基づき確認試験用データを作成し、オンラインにより送信する。

　「オンラインによる再審査等請求開始届」を支払基金に提出する。

　「オンラインによる再審査等請求ファイルに係る記録条件仕様」に基づき再審査等請求データを作成し、送信する。

支払基金 検索

月刊基金 May 201513

月刊基金 May 2015

Q

Q

Q の結果、再審査査定の多い事例など対処

すべき課題が分かってきたので、点検条

件の設定を工夫しながら実施していると

ころです。こちらについても再審査請求

が減少するなど効果が出てきています。

　これからもＩＴを活用し効率的な審査

事務を行うことにより、原審査の充実に

力を入れていきます。

福島支部では地方単独医療費助成事業の

県外受診分の審査支払事務について受託

していますね。

　福島県の子ども医療費助成事業につい

て59市町村のうち33市町村の県外受診分

を受託しています。すべての市町村の受

託ができればもっと効果的になると思

審査査定割合の減少に努めています。

　徐々に再審査査定割合が下がってきて

いるので、効果が出てきたのではないか

と思っています。

27年度もさらに拡充を図っていくのです

か。

　そのとおりです。過去の査定事例の確

認漏れの防止、事例の蓄積により点検条

件の精緻化を図り、さらに充実させてい

きたいと考えています。

　もう一点、入院外分についても原審査

の充実に向けて取り組んでいます。

　

入院外分は入院分に比べると再審査査

定事例の調査分析が不十分だったので、

事例をすべて洗い出し検証しました。そ

福島支部の取組みで特に力を入れている

ことはどのようなことですか。

　当支部は、東日本大震災の影響で、突

合と縦覧点検の実施が猶予され他の支部

より後れて開始となったこともあり、突

合・縦覧点検の充実に力を入れてきまし

た。

　本部から還元されるデータ以外にも職

員が支部独自にシステムを構築し、突合

再審査、縦覧再審査により査定となった

事例を分析、検証し、原審査時にシステ

ムの抽出機能に結果を反映することで再

22

福島支部長

小森

敏夫

支 部 紹 介

支部長に聞きました

審査委員数 96名（医科79名・歯科14名・調剤3名）

職員数 60名

取扱件数・金額

【平成27年 1月診療分】

医科　　　 67.9万件、88.4億円

歯科　　　 13.5万件、10.6億円

調剤　　　 41.3万件、25.8億円

　

福島県は大きく３つの地域に分

かれており、それぞれ異なる気質

を持っています。白虎隊や新島八

重に代表される律儀で頑固な「会津」。

福島支部がある「中通り」は発想が柔軟で外交的、

また、映画「フラガール」の舞台となった「浜通

り」は明るく開放的と言われています。

　

福島支部の職員は中通り出身者が多いこともあ

り、支部内の雰囲気は中通りの気質そのままのよ

うに思います。最近は他支部からの転勤者も増え、

新たな風となっています。互いの意見に耳を傾け、

従来の考え方に固執せず、よりよい方向へ歩みを

進めています。

　

審査委員の先生方も職員に対して、とてもオー

プンであり、医療顧問をはじめ、先生方との連携

はより深まっています。先生方はコミュニケーシ

ョンを大切にされていて、多くの時間を割いて、

職員の知識向上のために尽力されています。

　

地域によって気質は異なるものの、福島県民は

我慢強いと言われています。しかし、４年前の東

日本大震災と東京電力福島第一原子力発電所事故

により、悲しい思いをし、何度も挫けそうになり

ながらも職員同士、励まし合ってきました。深ま

った絆を大切にしながら、福島支部は真の復興に

向け、邁進してまいります。

支部のPR

支部概要

「目標を達成することにより 仕事は楽しくなる　 目標達成の充実感を次なる目標の糧に」福島県は、地形的に山地で隔てられているために、地域により気候、文化が異なり、気質や方言にも違いがあるといわれています。今号では、人とのつながりを大切にしながら目標達成に向けて取り組んでいる福島支部を紹介します。

福島支部

Q Q

Q 　支部の伝統を重んじながらも、臨機応

変に今の時代の流れに合ったやり方を取

り入れていきたいと思います。

支部長の休日の過ごし方、お気に入りの

場所などを教えてください。

　今年に入って35年ぶりにスキーをしま

した。自動車に乗ることが多く、身体を

動かす機会が少ないので、ダイエットの

ためにも夏も運動をしようと思っていま

す。

　また、福島に新しくプロ野球のチーム

（ＢＣリーグ：福島ホープス）ができたの

で、これからは応援に行こうと思ってい

ます。

も成果は現れません。目標を達成したか

ら終わりということではありません。

もっと良くするにはどうすべきかという

ことで次の目標へと継続していきます。

目標を達成することにより仕事は楽しく

なると思います。

　27年度はサービス向上計画の最終年度

なので、組織目標が達成できるように取

り組んでいきます。職員には組織目標は

もとより、各自で立てた目標達成の充実

感を次の目標に向かっていく気持ちの糧

にしてほしいと思います。

　

また、「仕事は進歩させながらやりま

しょう」と機会があるごとに言っていま

す。

福島支部のアピールポイントを教えてく

ださい。

　当支部の職員は、皆、真面目で我慢強

いです。

　「今できることはしましょう」と職員に

話してきたなかで、システムに詳しい職

員が進んで支部独自のシステムを構築す

るなど、自ら何ができるかを考えて業務

に臨んでいます。

仕事について心がけていることなど、福

島支部の今後の目標や支部長の抱負など

を含めて聞かせてください。

　まず「仕事は楽しく」ということをモッ

トーとしています。嫌々取り組んでいて

い、市町村にアンケート調査を行いまし

た。震災の影響により県外に避難してい

る人の割合は支部で把握できませんが、

当支部の事業計画の中でも、「人とのつな

がりを大切にしましょう。できることは

やっていきましょう」としているので、

その一環として引き続き受託に向けて取

り組んでいきます。

月刊基金 May 201523

『福が満開、福のしま』　福島県では、「福が満開、福のしま」というスローガンでふくしまデスティネーションキャンペーンを

実施しております。春の花見山（福島）、夏の三崎公園（いわき）、秋は磐梯山（会津）、そして冬はゆっくり温泉に入って雪見酒…もいいのですが、その前に冬の大内宿を訪れてみてはいかがでしょうか。　相馬野馬追や桧枝岐歌舞伎など、このほかにも地元の人たちがお奨めしたい、地元の人ならではの情報、観光スポットがたくさんあります。福島県は広大な面積を持つことから、四季を通じて豊かな自然と歴史が堪能でき、そこに豊かな食が彩りを添えます。　　デスティネーションという言葉が意味する、旅の目的地・行き先を『ふくしま』にしていただけるよう、オール福島で魅力を発信してまいります。　福島を訪れた人たちが何度も笑顔の花で満開に

なるよう…みなさまのお越しをお待ちしております。

（写真提供：うつくしま観光プロモーション推進機構）

医療顧問

斎藤 光正

福 島

　

豊かな医学知

識に加えて十分

な臨床経験をも

つ者にとって

も、公的制度で

ある保険診療の

枠内での審査は容易ではありません。療養担

当規則、診療報酬点数表の告示・通知等、こ

れら複雑な保険ルールに専門的に精通した基

金職員の協力なしに進めていくのは困難です。

　

ここ福島は、司馬遼太郎の言う「一同相擁し

て…」の地。地理的には３つの地域に分かれ、

気質も違いますが精神的風土は一つです。

　

審査委員と職員が席を並べて一つ画面で話し

あう風景をよく目にします。全体会議の出席や

職員寄与割合等が良いのもこんなところにある

のでしょうか。

　

これからもさらに連携を強め、充実した審査

を通して、どこからも信頼される専門機関にと

の想いは皆一つです。

審査委員からの一言

お国自慢

小森支部長

月刊基金 May 2015

抗ＡＲＳ抗体と抗Ｊｏ－１抗体を併せて実施した場合の取扱いについて 保

険請求の

今回は①「抗ＡＲＳ抗体と抗Ｊｏー１抗体を併せて実施した場合の取

扱いについて」、②「欠損補綴に係る咬合採得２回の算定について」、

③「小児保隙装置に係る印象採得を行った場合の算定について」、④「同

一銘柄の同一剤形で規格のみが異なる薬剤が同時に調剤された場合の

一包化加算の取扱いについて」を掲載します。

基礎知識

事例❶　 医 科

　抗ＡＲＳ抗体と抗Ｊｏ－１抗体定性、同半定量又は同定量を併せて実施した場合の取扱いについては、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号および同日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、次のように示されています。

【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】別表第一　医科診療報酬点数表　　第2章　特掲診療料　　　第3部　検査　　　　第1節　検体検査料　　　　　D014　自己抗体検査

別添1　医科診療報酬点数表に関する事項　　第2章　特掲診療料　　　第3部　検査　　　　第1節　検体検査料　　　　　D014　自己抗体検査　　　　　（1）～（6）略　　　　　（7）抗ＡＲＳ抗体

　　　　　9　抗Ｊo－１抗体定性、抗Ｊo－１抗体半定量、抗Ｊo－１抗体定量　　　　　　（略）　　　　 16　抗セントロメア抗体定性、抗ＡＲＳ抗体　　　　　　注　本区分の９から12まで及び16（抗ＡＲＳ抗体に限る。）に掲

げる検査を２項目又は３項目以上行った場合は、所定点数にかかわらず、それぞれ320点又は490点を算定する。

　　　　　　　ア 「16」の抗ＡＲＳ抗体と「９」の抗Ｊｏ－１抗体定性、同半定量又は同定量を併せて実施した場合は主たるもののみ算定する。

　　　　　　　イ　本検査と「９」から「12」までに掲げる検査を２項目又は３項目以上行った場合は、所定点数にかかわらず、それぞれ320点又は490点を算定する。ただし、本検査と本区分「９」抗Ｊｏ－１抗体定性、同半定量又は同定量を併せて実施した場合は１項目として数える。

　本事例については、抗ＡＲＳ抗体と抗Ｊｏ－１抗体定量について、自己抗体検査（２項目）の包括点数を算定されていますが、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」

（平成26年3月5日保医発0305第3号）の抗ＡＲＳ抗体に係る通知に「本検査と「９」の抗Ｊｏ－１抗体定性、同半定量又は同定量を併せて実施した場合は主たるもののみ算定する。」および「本検査と本区分「９」抗Ｊｏ－１抗体定性、同半定量又は同定量を併せて実施した場合は１項目として数える。」と示されていることから、主たる1項目のみの算定となりますので、ご留意ください。

【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】

24

別表第二　歯科診療報酬点数表　　第２章　特掲診療料　　　第12部　歯冠修復及び欠損補綴　　　　第１節　歯冠修復及び欠損補綴料　　　　　Ｍ006　咬合採得　　　　　　１　（略）

別添２　歯科診療報酬点数表に関する事項　　第２章　特掲診療料　　　第12部　歯冠修復及び欠損補綴

　　　　　　２　欠損補綴（１装置につき）　　　　　　　　イ　（略）　　　　　　　ロ　有床義歯　　　　　　　（1）少数歯欠損　 55点　　　　　　　（2）多数歯欠損　 185点　　　　　　　（3） 総義歯　　　　280点

　　　　第１節　歯冠修復及び欠損補綴診療料　　　　　Ｍ006　咬合採得　　　　　（3）欠損補綴に係る咬合採得は、２回以上行っても顎堤の状況

や欠損形態にかかわらず１回を限度として算定する。

欠損補綴に係る咬合採得２回の算定について 事例❷　 歯 科

　本事例については、欠損補綴に係る咬合採得が２回算定されていますが、告示（平成26年3月5日厚生労働省告示第57号）に「１装置につき」と規定されており、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成26年3月5日保医発0305第3号）の通知に「２回以上行っても顎堤の状況や欠損形態にかかわらず１回を限度として算定する。」と示されていることから、咬合採得２回の算定はできないこととなりますので、ご留意ください。

　欠損補綴に係る咬合採得の算定回数については、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号および同日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、次のように示されています。

【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】

【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第３号】

2, 532

3831D

月刊基金 May 201525

月刊基金 May 2015

小児保隙装置に係る印象採得を行った場合の算定について

782

3030 1

D

事例❸　 歯 科

別添２　歯科診療報酬点数表に関する事項　　第２章　特掲診療料　　　第12部　歯冠修復及び欠損補綴　　　　第１節　歯冠修復及び欠損補綴診療料　　　　　Ｍ016-2　小児保隙装置

　　　　 　（2）小児保隙装置を装着するに当たっては、次により算定する。　　　　 　　　 イ （略）　　　　 　　　ロ　印象採得を行った場合は、1歯につき、区分番号Ｍ003

に掲げる印象採得の「1のイ　単純印象」を算定する。　　　　 　　　 ハ～ニ （略）

　本事例については、小児保隙装置を装着するに当たって、印象採得「1のロ　連合印象」で算定されていますが、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成26年3月5日保医発0305第3号）の通知に「印象採得を行った場合は、1歯につき、区分番号Ｍ003に掲げる印象採得の「1のイ　単純印象」を算定する。」と示されていることから、印象採得「1のイ　単純印象」での算定となりますので、ご留意ください。

　小児保隙装置に係る印象採得を行った場合は、平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」において、次のように示されています。

【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第３号】

別表第二　歯科診療報酬点数表　　第２章　特掲診療料　　　第12部　歯冠修復及び欠損補綴　　　　第１節　歯冠修復及び欠損補綴料

（参考）

　　　　　Ｍ003　印象採得　　　　　　１　歯冠修復　　　　　　　イ　単純印象　　30点　　　　　　　ロ　連合印象　　62点　　　　　　２～３　（略）

【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】

26

【通知　平成26年3月5日付け厚生労働省通知保医発0305第3号】

【平成27年2月3日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡】

別表第三　調剤報酬点数表　　第１節　調剤技術料　　　区分０１　調剤料

別添3　調剤報酬点数表に関する事項　　＜調剤技術料＞　　　区分０１　調剤料　　　（1）内服薬

〈別添３〉　調剤報酬点数表関係　【一包化加算】　　（問２）一包化加算の算定に当たっては、同一銘柄

　　　　注　1、2略　　　　　　3　２剤以上の内服薬又は１剤で３種類以上の内服薬を服用時点ごとに一包化

を行った場合には、一包化加算として、当該内服薬の投与日数に応じ、次に掲げる点数を所定点数に加算する。

　　　　　　　イ、ロ略

　　　　　ア～シ略　　　　　ス　一包化とは、服用時点の異なる２種類以上の内服用固形剤又は１剤であっ

ても３種類以上の内服用固形剤が処方されているとき、その種類にかかわらず服用時点ごとに一包として患者に投与することをいう。なお、一包化に当たっては、錠剤等は直接の被包から取り出した後行うものである。

の同一剤形で規格のみが異なる薬剤が同時に調剤された場合（例えば0.5mg錠と1mg錠）は１種類として取り扱うことでよいか。

　　（答）貴見のとおり。

同一銘柄の同一剤形で規格のみが異なる薬剤が同時に調剤された場合の一包化加算の取扱いについて 事例❹　 調 剤

　本事例については、服用時点が同一のＡ錠　200㎎1錠、Ｂ錠　6㎎1錠とＢ錠　12㎎1錠において、一包化加算が算定されていますが、「疑義解釈資料の送付について（その12）」（平成27年2月3日厚生労働省保険局医療課事務連絡）に示されているとおり、Ｂ錠　6mgとＢ錠　12㎎は1種類となり、Ａ錠と合わせて2種類となることから「１剤であっても3種類以上の内服用固形剤が処方されている場合」に該当せず、本加算は算定できませんので、ご留意ください。

　一包化加算および同一銘柄の同一剤形で規格のみが異なる薬剤が同時に調剤された場合の同加算については、平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号、同日付け厚生労働省通知保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」および平成27年2月3日付け厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その12）」において、次のように示されています。

【告示　平成26年3月5日付け厚生労働省告示第57号】

月刊基金 May 201527

月刊基金 May 2015

件数金額

23年1月

24 年1月

25 年1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月

26 年1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月

9,000

8,500

8,000

7,500

7,000

6,500

6,000

10,000

9,500

9,000

8,500

8,000

7,500

7,000

万件 億円

10月 11 月 12 月27 年1月

合計 医科 歯科 調剤 食事・生活療養費 訪問

件数（千件） 前月比（％） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％） 件数（千件） 前年同月比（％）

協会けんぽ 34,957 98.2 107.7 19,314 107.4 4,327 105.2 11,305 109.4 245 101.9 11 103.2

船員保険 117 98.3 102.7 65 103.1 13 96.5 39 104.3 1 93.9 0 118.8

共済組合 8,656 95.2 105.6 4,785 105.2 1,096 103.8 2,772 106.9 52 99.2 3 101.6

健保組合 27,552 94.7 105.0 15,016 104.7 3,608 104.1 8,920 105.8 159 100.9 8 104.0

医療保険合計 71,282 96.5 106.4 39,181 106.1 9,044 104.5 23,035 107.6 457 101.2 22 103.3

各法合計 12,682 90.8 105.5 6,935 105.8 1,001 108.3 4,705 104.4 187 99.2 41 114.4

総計 83,964 95.6 106.2 46,116 106.0 10,045 104.9 27,740 107.1 644 100.6 63 110.3

合計 医科 歯科 調剤 食事・生活療養費 訪問

金額（百万円） 前月比（％） 前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）金額（百万円）前年同月比（％）

協会けんぽ 387,389 97.4 106.6 276,976 106.5 36,380 106.1 70,785 107.7 2,693 100.1 554 100.8

船員保険 1,518 94.3 102.8 1,104 104.3 124 96.2 273 100.5 15 97.0 1 99.8

共済組合 84,738 94.1 103.7 59,408 103.2 8,543 105.6 16,152 104.7 501 95.6 133 100.3

健保組合 270,943 94.7 104.9 188,560 104.9 28,884 106.0 51,598 104.6 1,511 99.3 391 101.1

医療保険合計 744,587 96.0 105.6 526,048 105.5 73,931 106.0 138,809 106.1 4,721 99.3 1,079 100.9

各法合計 197,599 98.9 102.3 146,407 102.3 6,755 102.7 35,896 101.9 6,543 97.9 1,998 121.1

総計 942,186 96.6 104.9 672,455 104.8 80,686 105.7 174,705 105.2 11,263 98.5 3,077 113.1

30

診 療報酬等確定件数・金額の月別推移

件 数 （平成27年1月診療分）

金 額 （平成27年1月診療分）

管掌別

管掌別

種別

種別

　平成27年1月診療分の確定件数は、総計で8,396万件であり、対前年同月比は 6.2%の増となっています。また、医療保険合計は 7,128 万件であり、対前年同月比は 6.4%の増となっています。　確定金額は、総計で 9,422 億円であり、対前年同月比は 4.9%の増となっています。また、医療保険合計は 7,446 億円であり、対前年同月比は 5.6%の増となっています。

医療費の動向診療報酬等確定状況確定件数および金額の状況

（注1）合計欄は、食事・生活療養費を除く件数とその対比である。（注2）総計欄には、老人保健が含まれている。（注3） 千件未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。

（注1） 総計欄には、老人保健が含まれている。（注2）数値は、突合点検による原審査結果を反映したものである。（注3）百万円未満四捨五入のため、合計および総計が一致しない場合がある。

診療報酬等確定件数・金額の詳細情報については、支払基金ホームページからご覧いただけます。（支払基金ホームページ　http://www.ssk.or.jp/＞統計情報＞確定状況）

5,200

5,000

4,800

4,600

4,400

800

750

700

650

51,000

50,000

49,000

48,000

47,000

46,000

45,000

44,000

1,100

1,050

1,000

11109876543210ー1ー2

9876543210

ー1ー2ー3

1,400

1,300

1,200

1,100

1,000

660

640

620

600

580

900

800

700

600

500

543210ー1ー2ー3ー4ー5ー6

9876543210

ー1ー2ー3ー4ー5

点 点

％ ％

点 点

％ ％

医科入院外

24年6月

10月 10月

10月 10月

10月 10月

10月 10月

27年1月 27年1月

27年1月 27年1月

25年4月 25年4月

25年4月 25年4月

10月 10月

10月

10月

10月

10月

10月

27年1月

27年1月

27年1月

27年1月

10月 10月

10月 10月

10月

10月

10月

10月10月

25年4月 25年4月

25年4月 25年4月

医科入院

医科入院外

医科入院

医科入院外

医科入院

医科入院外

1件当たり点数

1件当たり点数の伸び率

1件当たり点数の伸び率

1日当たり点数

1件当たり点数

1回当たり点数

1日当たり点数の伸び率

1回当たり点数の伸び率

医科入院

24年6月

24年6月24年6月

24年6月 24年6月

24年6月 24年6月

26年4月 26年4月

26年4月 26年4月

26年4月

26年4月

26年4月

26年4月

月刊基金 May 201531

診 療諸率の状況

図1-1　医科１日当たり点数

図1-2　医科１日当たり点数の伸び率（前年同月比）

図3-1　歯科入院外１件（日）当たり点数

図3-2　歯科入院外１件（日）当たり点数の伸び率（前年同月比）

図2-1　医科１件当たり点数

図2-2　医科１件当たり点数の伸び率（前年同月比）

図4-1　調剤１件（回）当たり点数

図4-2　調剤１件（回）当たり点数の伸び率（前年同月比）

月刊基金 May 2015

都道府県 実施主体 区分 法別 対象者自己負担 食事

療養費対象

医療機関等 受託年月入院 入院外

青森県 外ヶ浜町 ひとり親家庭等医療 82

ひとり親家庭の児童（18歳に達した日以降における最初の3月31日以前の者）並びに父母のいない児童であって、医療保険各法の被保険者又は被扶養者である者

なし 対象外県内の

医療機関等

平成27年5月診療分

支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）トップページ　＞　支払基金のご案内　＞事業内容　＞　医療費助成事業関係業務　＞　支払基金が受託している医療費助成事業

支払基金 検索

地方自治体が実施する医療費助成事業の審査支払事務を受託

平成 27年 5月診療分から新たに受託する自治体医療の概要平成27年5月現在

平成27年 5月診療分から、青森県外ヶ浜町が実施する医療費助成事業の審査支払事務（被用者保険分）を受託しました。

　支払基金が受託している医療費助成事業については、支払基金ホームページにおいて、新規に受託した医療費助成事業のほか、既に受託している医療費助成事業の助成内容の変更についても掲載し、毎月更新しています。

32

n f o r m a t i o n理事会開催状況

医療機関等からの電子レセプトおよび紙レセプトの受付状況

プレスリリース発信状況

基金本部主催会議等実施状況

保険者等への請求件数およびレセプト電子データ提供の状況

支払基金ホームページ（http://www.ssk.or.jp/）新着状況

新規採用職員入所式 4月 1日（水）審査充実全体会議 4月 9日（木）

理事会 4月27日（月）

注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。

注　千件未満四捨五入のため、合計が一致しない場合があります。

●３月理事会は、１６日に開催され、議題は次のとおりでした。

議題

平成27年2月受付分

総件数（電子および紙）

レセプトの種類電子レセプト（97.3％） 紙レセプト（2.7％）

医科　45,167 歯科　8,952 調剤　27,824 医科 歯科 調剤電子媒体 オンライン 電子媒体 オンライン 電子媒体 オンライン84,177 12,629 32,538 7,411 1,541 226 27,597 1,083 1,143 7

●医療機関等からの受付件数（千件）

●保険者等への請求件数（千件） ●レセプト電子データの提供状況

平成27年3月請求分

総件数（電子および紙）

電子レセプト→電子請求 電子レセプト→紙による請求 紙→紙

電子媒体 オンライン84,177 5,053 73,485 3,406 2,233

平成27年3月提供分

保険者数 提供件数（千件）

6,359 80,636

１　平成 26事業年度特定 B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係特別会計予算、　　事業計画及び資金計画の変更について２　平成 27事業年度特別会計予算、事業計画及び資金計画について　　（1）後期高齢者医療関係　（2）前期高齢者関係　（3）病床転換助成事業関係（4）認可事業関係　　（5）老人保健関係　（6）退職者医療関係　（7）介護保険関係　（8）特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係３　報告事項（1）平成 26事業年度認可事業特別会計予算、事業計画及び資金計画変更の認可 （2）持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律案 （3）「平成 25年度末における診療報酬等収支整理不能額」の処理　 （4）生活保護受給者に係る集計データの厚生労働省への提供４　定例報告（1）支払基金における審査状況（平成 27年 1月審査分） （2）特別審査委員会の取扱状況（平成 27年 3月審査分）

3月 4日　No.577　平成 26年 12月診療分の件数と金額が確定3月 6日　No.578　平成 26年度全国基金審査委員長・支部長会議を開催3月10日　No.579　全総協「医療制度等対策委員会」で「支払基金サービス向上計画」の第 4次フォローアップ等を説明3月12日　No.580　審査事務に関する職員の理解度を把握－全国の職員を対象に一斉実施－3月 16日　No.581　3月定例記者会見を開催　／　No.582　平成 27年 1月審査分の医科電子レセプトコンピュータチェック効果について3月19日　No.583　健保連「診療報酬対策委員会」で平成 27事業年度一般会計事業計画等を説明3月20日　No.584　共済組合連盟「業務調査会」で平成 27事業年度一般会計事業計画等を説明3月25日　No.585　平成 27年 2月受付分の電子レセプトの割合　件数で97.3％、機関数で87.0％

3月 2日 支部情報のお知らせおよび診療報酬確定状況を更新　／　医療費助成事業の受託内容について更新3月 3日 保険者の異動について（2015年 2月分）を掲載3月 4日 統計情報に確定状況および収納状況（平成 26年 12月診療分）を追加　／　3月 6日 基本マスター（医薬品）を更新3月 9日 診療報酬関係通知を掲載　／　東日本大震災に関する通知を掲載 3 月 10日 統計月報（2014年 12月診療分）を掲載　／　支部情報に管掌別診療報酬等確定状況（平成 26年 12月診療分）を掲載3月11日 平成 27年 3月1日以降の東日本大震災により被災した被保険者等に係る一部負担金等免除証明書の取扱いについて掲載3月13日 基本マスター（医科診療行為・歯科診療行為・医薬品・特定器材）を更新 レセプト電算処理システムマスターファイル仕様説明書を更新　／　医科電子点数表テーブルおよび歯科電子点数表テーブルを更新3月17日 診療報酬関係通知を掲載3月20日 月刊基金 2月号を掲載　／　第 4回「保険診療と審査を考えるフォーラム」の概況を掲載　／　基本マスター（特定器材）を更新3月 24日 基本マスター（医薬品）を更新　／　3月25日　「お客様の声」受付窓口の受付時間の変更のお知らせ3月 26日 診療報酬関係通知を掲載　／　3月27日　基本マスター（歯科診療行為）を更新　／　3月31日　診療報酬関係通知を掲載