massif transfüzyonda koagülopatinin yönetimi · hipokalemi olu_ur. steven kleinman. massive...

Massif Kanamada & TransfüzyondaKoagülopatinin Yönetimi

Prof. Dr. Mahmut BayıkTürkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon

Derneği & Türk Kan Vakfı Başkanı

Prof. Dr. Mahmut BayıkTürkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon

Derneği & Türk Kan Vakfı Başkanı

Massif Kanama (transfüzyon) tanımı• 6–24 saat içinde vücut kan hacmının (VKH)

tamamının kaybı• 3–4 saat içinde VKH’nın %50 kaybı• 12–24 saat içinde VKH’nın %50’nın

transfüzyonla karşılanması• 5 saat veya 2 saatte 10 U Eritrosit süspansiyonu

(ES) transfüzyonu• 6–24 saat içinde 10 U ES transfüzyonu• 20 dakikadan uzun süreyle 150ml/dk hızla veya

1,5 ml/dk/kg kanamaLevi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174

• 6–24 saat içinde vücut kan hacmının (VKH)tamamının kaybı

• 3–4 saat içinde VKH’nın %50 kaybı• 12–24 saat içinde VKH’nın %50’nın

transfüzyonla karşılanması• 5 saat veya 2 saatte 10 U Eritrosit süspansiyonu

(ES) transfüzyonu• 6–24 saat içinde 10 U ES transfüzyonu• 20 dakikadan uzun süreyle 150ml/dk hızla veya

1,5 ml/dk/kg kanamaLevi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174

Massif Kanamada metabolik değişiklikler• Hipotermi (vücut ısısının <350 C olması)– Kan bankası dolabından çıkmış (soğuk) kanların

hızlı transfüzyonu– Ağır travmalar sonrası– Göğüs ve karın boşluğunu açarak yapılan ve uzun

süren ameliyatlar• Sitrat toksisitesi: Sitrat infüzyonu ve

birikmesinin iki önemli komplikasyonu vardır:– Metabolik alkaloz– Serbest hipokalsemi

Hardy JF ve ark. The coagulopathy of massive transfusion. Vox Sanguinis 2005;89:123-127Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.com

• Hipotermi (vücut ısısının <350 C olması)– Kan bankası dolabından çıkmış (soğuk) kanların

hızlı transfüzyonu– Ağır travmalar sonrası– Göğüs ve karın boşluğunu açarak yapılan ve uzun

süren ameliyatlar• Sitrat toksisitesi: Sitrat infüzyonu ve

birikmesinin iki önemli komplikasyonu vardır:– Metabolik alkaloz– Serbest hipokalsemi

Hardy JF ve ark. The coagulopathy of massive transfusion. Vox Sanguinis 2005;89:123-127Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.com

Metabolik alkaloz

• Vücutta her mmol sitratdan 3 mEq bikarbonat yapılır(her ünite kandan 23 mEq).

• Hastada böbrek iskemisi olmuşsa veya altta yatan birböbrek hastalığı varsa oluşan karbonat idrarlaatılamaz ve metabolik alkaloz oluşur.

• Durumu kompanse etmek için hücre içinden H+

iyonları çıkarken K+ iyonları hücre içine girer vehipokalemi oluşur.

Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.com

• Vücutta her mmol sitratdan 3 mEq bikarbonat yapılır(her ünite kandan 23 mEq).

• Hastada böbrek iskemisi olmuşsa veya altta yatan birböbrek hastalığı varsa oluşan karbonat idrarlaatılamaz ve metabolik alkaloz oluşur.

• Durumu kompanse etmek için hücre içinden H+

iyonları çıkarken K+ iyonları hücre içine girer vehipokalemi oluşur.


Serbest hipokalsemi• İyonize kalsiyumun sitrat ile bağlanması plazma

serbest kalsiyum konsantrasyonunda düşmeye nedenolur. Bu da paresteziler ve/veya aritmilere nedenolur.

• Normal karaciğer fonksiyonu ve perfüzyonu olan birerişkinde sitratın metabolize olmadan kalabilmesi içinsaatte 8.9 ünite tam kan (bir ünite 450 mL) veya 33.3ünite ES (bir ünite 120 mL) transfüzyonu yapılmasıgerekmektedir.

• Eğer iyonize hipokalsemi gelişirse kalsiyum glukonat(her 500 mL kan için 10–20 mL %10 kalsiyumglukonat İV) veya kalsiyum klorid verilir.


• İyonize kalsiyumun sitrat ile bağlanması plazmaserbest kalsiyum konsantrasyonunda düşmeye nedenolur. Bu da paresteziler ve/veya aritmilere nedenolur.

• Normal karaciğer fonksiyonu ve perfüzyonu olan birerişkinde sitratın metabolize olmadan kalabilmesi içinsaatte 8.9 ünite tam kan (bir ünite 450 mL) veya 33.3ünite ES (bir ünite 120 mL) transfüzyonu yapılmasıgerekmektedir.

• Eğer iyonize hipokalsemi gelişirse kalsiyum glukonat(her 500 mL kan için 10–20 mL %10 kalsiyumglukonat İV) veya kalsiyum klorid verilir.


Travmalar ve koagülasyon sistemi (I)• Masif kanamaya yol açan travmalar sırasında

başlangıçta epinefrin, vasopressin gibi stresshormonlarının etkisi ile endotel hücreaktivasyonu olur, doku plasminogen aktivatörü(t–PA) yapımı artar, doku faktörü (TF) salınmasıartar, artmış TF trombin oluşumunu ve fibrinoluşmasını artırır, trombomodulin miktarı azalır,plasminogen aktivatör inhibitörü (PAI–1) artar vebu da fibrinolizisde azalmaya yol açar

• Organizma intravasküler trombüs oluşmasınıönlemek için plasminojeni aktive ederekfibrinolitik aktivitesini artırır. Fibrinolizisinyeniden kanamaya yol açmasını önlemek için de(PAI)-1 seviyeleri artar

• Masif kanamaya yol açan travmalar sırasındabaşlangıçta epinefrin, vasopressin gibi stresshormonlarının etkisi ile endotel hücreaktivasyonu olur, doku plasminogen aktivatörü(t–PA) yapımı artar, doku faktörü (TF) salınmasıartar, artmış TF trombin oluşumunu ve fibrinoluşmasını artırır, trombomodulin miktarı azalır,plasminogen aktivatör inhibitörü (PAI–1) artar vebu da fibrinolizisde azalmaya yol açar

• Organizma intravasküler trombüs oluşmasınıönlemek için plasminojeni aktive ederekfibrinolitik aktivitesini artırır. Fibrinolizisinyeniden kanamaya yol açmasını önlemek için de(PAI)-1 seviyeleri artar

Travmalar ve koagülasyon sistemi (II)• Bazan hemostatik aktiviteyi travma alanında

kontrol etmek mümkün olmaz ve olay sistemikhale gelir. Yaygın endotel hasarı, kemikkırıklarında yağ embolisi ile koagülasyonfaktörleri ve trombosit tüketimi artar

• Doğal antikoagülan sistem (AT, PC,trombomodulin, tissue factor pathway inhibitor)travmanın değişik evrelerinde aktive olur, bufaktörlerin tüketimi ve/veya yıkımı artar

• Bazan hemostatik aktiviteyi travma alanındakontrol etmek mümkün olmaz ve olay sistemikhale gelir. Yaygın endotel hasarı, kemikkırıklarında yağ embolisi ile koagülasyonfaktörleri ve trombosit tüketimi artar

• Doğal antikoagülan sistem (AT, PC,trombomodulin, tissue factor pathway inhibitor)travmanın değişik evrelerinde aktive olur, bufaktörlerin tüketimi ve/veya yıkımı artar

Travmalar ve koagülasyon sistemi (III)• Yine ağır endotel hasarı ile tPA ve PAI-1 salınımları da

artar. Bir de bunlara dilüsyon, hipotermi, asidoz gibietkenler katılınca hemostaz iyice bozulur

• İntravasküler sıvı hacmının kaybı ve şok durumlarındahem asidoz hem de dolaşımın yavaşlaması ile koagülan,antikoagülan ve fibrinolitik aktivasyonun daha daartması sistemik koagülasyon bozukluğunu artırır

• Acil servise başvurduklarında travma hastalarının %25-35 inde koagülasyon bozukluğu olduğu saptanmıştır. İlk24 saat içinde travma ile ilgili ölümlerin de %40-50 sikanama nedeniyle olur

Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.Meyer MASve ark. Vox Sanguinis 2011;101:185-190.

Curry NS ve ark. Blood Reviews 2012;26:223-232

• Yine ağır endotel hasarı ile tPA ve PAI-1 salınımları daartar. Bir de bunlara dilüsyon, hipotermi, asidoz gibietkenler katılınca hemostaz iyice bozulur

• İntravasküler sıvı hacmının kaybı ve şok durumlarındahem asidoz hem de dolaşımın yavaşlaması ile koagülan,antikoagülan ve fibrinolitik aktivasyonun daha daartması sistemik koagülasyon bozukluğunu artırır

• Acil servise başvurduklarında travma hastalarının %25-35 inde koagülasyon bozukluğu olduğu saptanmıştır. İlk24 saat içinde travma ile ilgili ölümlerin de %40-50 sikanama nedeniyle olur

Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.Meyer MASve ark. Vox Sanguinis 2011;101:185-190.

Curry NS ve ark. Blood Reviews 2012;26:223-232

Travmalar vs Elektif cerrahi işlemler (I)• Travmalarda doku hasarının derecesi kontrollu

değildir• Hastaneye gidene kadar sıvı ve kan transfüzyonu

gecikir• Hastalar hastaneye ulaştığında çoğunda şok, doku

hipoksisi ve asidoz gelişmiştir• Hipotermi derindir• Bu hastaların çoğu etkili sıvı, ES, TDP, TS

transfüzyonlarına rağmen ölürler• Travma hastalarında özellikle de kafa travması

geçirenlerde doku faktörlerinin ekstravazasyonuDIC’a yol açar

• Travmalarda doku hasarının derecesi kontrolludeğildir

• Hastaneye gidene kadar sıvı ve kan transfüzyonugecikir

• Hastalar hastaneye ulaştığında çoğunda şok, dokuhipoksisi ve asidoz gelişmiştir

• Hipotermi derindir• Bu hastaların çoğu etkili sıvı, ES, TDP, TS

transfüzyonlarına rağmen ölürler• Travma hastalarında özellikle de kafa travması

geçirenlerde doku faktörlerinin ekstravazasyonuDIC’a yol açar

Travmalar vs Elektif cerrahi işlemler (II)• Vücut ısısı <340 C, pH<7.1 , yara ağırlığı skoru >25 ,

sistolik kan basıncı <70 mmHg olan hastaların%98’inde koagülasyon bozukluğu vardır

• Elektif cerrahide ise doku hasarı kontrolludur,kanama kontrolludur

• Periferik ve santral venöz kataterler takılıdır• Kristalloid, kolloid sıvılar gecikmeden verilebilir, kan

hazırdır, şok ve asidozdan kaçınılabilir• Vücut ve verilen kan ve sıvılar ısıtılır, koagülopati en

çok dilüsyonel’dir• DIC oluşması çok azdır

Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127

• Vücut ısısı <340 C, pH<7.1 , yara ağırlığı skoru >25 ,sistolik kan basıncı <70 mmHg olan hastaların%98’inde koagülasyon bozukluğu vardır

• Elektif cerrahide ise doku hasarı kontrolludur,kanama kontrolludur

• Periferik ve santral venöz kataterler takılıdır• Kristalloid, kolloid sıvılar gecikmeden verilebilir, kan

hazırdır, şok ve asidozdan kaçınılabilir• Vücut ve verilen kan ve sıvılar ısıtılır, koagülopati en

çok dilüsyonel’dir• DIC oluşması çok azdır

Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127

Massif Kanama (transfüzyon)’dakoagülasyon bozuklukları

• Transfüzyon yapılacak hasta doku travması, uzamışhipoksi, hipotermi, asidoz, fibrinolizisde artma,massif kafa travması veya kas hasarı nedeniylekoagülasyon sisteminin aktivasyonu sonucukoagülasyon bozukluğu içindedir

• Masif kanamaya yol açan travmalar sırasındabaşlangıçta epinefrin, vasopressin gibi stresshormonlarının etkisi ile endotelden fVIII ve vWFsalınır ve bu faktörlerin seviyeleri yükselir. Dalak,akciğer ve kemik iliğinden de trombositler salınır veseviyesi yükselir

• Transfüzyon yapılacak hasta doku travması, uzamışhipoksi, hipotermi, asidoz, fibrinolizisde artma,massif kafa travması veya kas hasarı nedeniylekoagülasyon sisteminin aktivasyonu sonucukoagülasyon bozukluğu içindedir

• Masif kanamaya yol açan travmalar sırasındabaşlangıçta epinefrin, vasopressin gibi stresshormonlarının etkisi ile endotelden fVIII ve vWFsalınır ve bu faktörlerin seviyeleri yükselir. Dalak,akciğer ve kemik iliğinden de trombositler salınır veseviyesi yükselir

Dilüsyonel koagülopati (I)• Kan kaybının ES ve kristalloid solüsyonlarla

karşılanması plazma koagülasyon proteinlerindegiderek azalmaya yol açar.

• Erişkinde her 500 ml kan kaybının yerine konmasısırasında koagülasyon proteinlerinde yaklaşık %10azalma olur. Koagülasyon proteinleri normalin%25’ine düşünce buna bağlı kanamalar dadevreye girer.

• Dilüsyonla sadece prokoagülan faktörler değilfibrinojen, doğal anti-koagülan faktörler,antifibrinolitik proteinlerin de azalmasıkoagülopatiye yol açar.


• Kan kaybının ES ve kristalloid solüsyonlarlakarşılanması plazma koagülasyon proteinlerindegiderek azalmaya yol açar.

• Erişkinde her 500 ml kan kaybının yerine konmasısırasında koagülasyon proteinlerinde yaklaşık %10azalma olur. Koagülasyon proteinleri normalin%25’ine düşünce buna bağlı kanamalar dadevreye girer.

• Dilüsyonla sadece prokoagülan faktörler değilfibrinojen, doğal anti-koagülan faktörler,antifibrinolitik proteinlerin de azalmasıkoagülopatiye yol açar.


Dilüsyonel koagülopati (II)• Doğal anti-koagülan faktörlerin hemodilüsyonu

da önemlidir. Örneğin antitrombin aktivitesi,kanın in vitro olarak 1/6 oranında dilüsyonu ile%30’a kadar azalır. Bu da trombin ve aktive FX’unparçalanamaması sonucu hiperkoagülabiliteye yolaçar.

• Doğal antikoagülan aktivitenin azalması sonucuprokoagülan faktörlerin kanda artmasıkoagülasyon sistemini daha çok aktive ederekDIC’e yol açarlar.

Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 2:159-167.

• Doğal anti-koagülan faktörlerin hemodilüsyonuda önemlidir. Örneğin antitrombin aktivitesi,kanın in vitro olarak 1/6 oranında dilüsyonu ile%30’a kadar azalır. Bu da trombin ve aktive FX’unparçalanamaması sonucu hiperkoagülabiliteye yolaçar.

• Doğal antikoagülan aktivitenin azalması sonucuprokoagülan faktörlerin kanda artmasıkoagülasyon sistemini daha çok aktive ederekDIC’e yol açarlar.

Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 2:159-167.

Dilüsyonel koagülopati (III)• Hemodilüsyonla 2-antiplasmin ve FXIII seviyelerinin

azalması fibrinolizisi artırırken, trombositlerden desalınan bazı antifibrinolitik proteinlerin (plasminogenaktivatör inhibitörü-1 gibi) de azalması t-PA aktivitesiniartırırarak fibrinolizisi artırır.

• Öte yandan trombin, epinefrin, vasopressin,desmopressin, bradikinin ve akut stress endotelden t-PAsalınımını artırır.

• Sonuç olarak travma hastalarının %20 sinde fibrinolizisdeartma olur.

• Son zamanlarda massif kanamalarda erken evredesentetik kolloidlerin yerine TDP kullanılması ile dilüsyonelkoagülasyon bozuklukları daha az görülmeye başlamıştır.

• Hemodilüsyonla 2-antiplasmin ve FXIII seviyelerininazalması fibrinolizisi artırırken, trombositlerden desalınan bazı antifibrinolitik proteinlerin (plasminogenaktivatör inhibitörü-1 gibi) de azalması t-PA aktivitesiniartırırarak fibrinolizisi artırır.

• Öte yandan trombin, epinefrin, vasopressin,desmopressin, bradikinin ve akut stress endotelden t-PAsalınımını artırır.

• Sonuç olarak travma hastalarının %20 sinde fibrinolizisdeartma olur.

• Son zamanlarda massif kanamalarda erken evredesentetik kolloidlerin yerine TDP kullanılması ile dilüsyonelkoagülasyon bozuklukları daha az görülmeye başlamıştır.

Fibrinojen seviyesinin önemi• Kanamayı kontrol etmek için minumum fibrinojen

seviyesi ne olmalıdır? 2009’dan önce yayınlananuluslararası rehberler 0,8–1 g/L derken Avruparehberleri 1,5–2 g/L seviyelerini kritik seviye kabuleder.

• Masif kanama sırasında ilk önce fibrinogen kritikseviyelere düşer. Fibrinogen seviyelerini normalin üstsınırında tutmak trombosit seviyeleri düşük bile olsapıhtı sağlamlığını sağlamada başarılıdır. Masifkanamalarda TDP kullanmak yerine fibrinogen, faktörkonsantreleri ve eritrosit süspansiyonu ile yapılanbaşarılı tedaviler vardır. Bir çalışmada her bir ünite ESiçin 200 mg fibrinogen verilmesi (her 2 ES için 1 üniteTDP’ye karşılık gelmektedir) yaşam oranınıartırmaktadır.

Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 2:159-167.Schöchl H, ve ark. Critical Care 2010;14:R55.Meyer MAS ve ark. Vox Sanguinis 2011;101:185-190.

• Kanamayı kontrol etmek için minumum fibrinojenseviyesi ne olmalıdır? 2009’dan önce yayınlananuluslararası rehberler 0,8–1 g/L derken Avruparehberleri 1,5–2 g/L seviyelerini kritik seviye kabuleder.

• Masif kanama sırasında ilk önce fibrinogen kritikseviyelere düşer. Fibrinogen seviyelerini normalin üstsınırında tutmak trombosit seviyeleri düşük bile olsapıhtı sağlamlığını sağlamada başarılıdır. Masifkanamalarda TDP kullanmak yerine fibrinogen, faktörkonsantreleri ve eritrosit süspansiyonu ile yapılanbaşarılı tedaviler vardır. Bir çalışmada her bir ünite ESiçin 200 mg fibrinogen verilmesi (her 2 ES için 1 üniteTDP’ye karşılık gelmektedir) yaşam oranınıartırmaktadır.

Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 2:159-167.Schöchl H, ve ark. Critical Care 2010;14:R55.Meyer MAS ve ark. Vox Sanguinis 2011;101:185-190.

Trombositopeni

• Dilüsyona bağlı olarak, bir erişkinde 10 – 12 ÜniteES transfüzyonundan sonra trombosit sayısında%50 düşüş olur. Böylece 10 – 20 Ü EStransfüzyonundan sonra trombosit sayıları50,000/ L’nin altına inebilir.

• Bunu düzeltmek için 1 aferez ünitesi ( 6 randomdonör ünitesi) trombosit süspansiyonu (TS)transfüzyonu gerekir. Her random donör ünitesiTS erişkinde trombosit sayısını 5,000 – 10,000/Lartırır.


• Dilüsyona bağlı olarak, bir erişkinde 10 – 12 ÜniteES transfüzyonundan sonra trombosit sayısında%50 düşüş olur. Böylece 10 – 20 Ü EStransfüzyonundan sonra trombosit sayıları50,000/ L’nin altına inebilir.

• Bunu düzeltmek için 1 aferez ünitesi ( 6 randomdonör ünitesi) trombosit süspansiyonu (TS)transfüzyonu gerekir. Her random donör ünitesiTS erişkinde trombosit sayısını 5,000 – 10,000/Lartırır.


Kolloid solüsyonların etkisi• Kolloid solüsyonların (HES gibi) infüzyonu (> 1000 ml)

fibrin polimerizasyonunu bozar ve pıhtınınsağlamlaşmasını önler

• Özellikle HES, fibrinogen seviyelerini yanlış olarakyüksek saptamaya yol açar

• HES, plasma proteinlerinin damar içinden interstitielalana geçmesine de sebep olur

• HES, jelatin ve dextran trombosit fonksiyonlarını dabozarlar

• HES, FVIII ve von Willebrand faktör seviyelerini dedüşürür ve kazanılmış von Willebrand sendromu yapar.

• HES, ayrıca aktive FXIII’ün fibrin polimerlerinisağlamlaştırma fonksiyonunu da bozar

Levi ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.

• Kolloid solüsyonların (HES gibi) infüzyonu (> 1000 ml)fibrin polimerizasyonunu bozar ve pıhtınınsağlamlaşmasını önler

• Özellikle HES, fibrinogen seviyelerini yanlış olarakyüksek saptamaya yol açar

• HES, plasma proteinlerinin damar içinden interstitielalana geçmesine de sebep olur

• HES, jelatin ve dextran trombosit fonksiyonlarını dabozarlar

• HES, FVIII ve von Willebrand faktör seviyelerini dedüşürür ve kazanılmış von Willebrand sendromu yapar.

• HES, ayrıca aktive FXIII’ün fibrin polimerlerinisağlamlaştırma fonksiyonunu da bozar

Levi ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.

Asidoz’un etkisi• Asidoz (proton fazlalığı), hipoperfüzyon ve iyonik klorid’in

fazla verilmesiyle oluşur.• pH <7.4 olduğunda trombositler daha sferik hal alıp

pseudopodlarını kaybederler, bu durumda özelliklekalsiyum ve negatif elektrik yüklü fosfolipidlerin birlikteçalıştığı koagülasyon faktörleri komplekslerinin oluşumuazalır.

• Örneğin, faktör Xa/Va/prothrombinaz kompleksininaktivitesi 7.2, 7.0, ve 6.8 pH da sırasıyla %50, 70, ve 90azalır.

• Domuz deneylerinde asidoz fibrin yıkımını hızlandırır,fibrin polimerizasyonunu azaltır (pH7.1)

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.

• Asidoz (proton fazlalığı), hipoperfüzyon ve iyonik klorid’infazla verilmesiyle oluşur.

• pH <7.4 olduğunda trombositler daha sferik hal alıppseudopodlarını kaybederler, bu durumda özelliklekalsiyum ve negatif elektrik yüklü fosfolipidlerin birlikteçalıştığı koagülasyon faktörleri komplekslerinin oluşumuazalır.

• Örneğin, faktör Xa/Va/prothrombinaz kompleksininaktivitesi 7.2, 7.0, ve 6.8 pH da sırasıyla %50, 70, ve 90azalır.

• Domuz deneylerinde asidoz fibrin yıkımını hızlandırır,fibrin polimerizasyonunu azaltır (pH7.1)


Hipotermi’nin etkisi (I)• Hipotermi plazma koagülasyon proteinlerinin

enzimatik aktivitesini azaltır (özellikle 330 C altında),vücut ısısındaki her 10 C azalma koagülasyonfaktörlerinin aktivitesinde %10 azalmaya yol açar.

• Hipoterminin bu etkileri 370 C’da yapılan pek çokkoagülasyon testinde saptanamaz

• Hipotermi trombosit adezyon ve agregasyonundabozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar

• Hipotermi, glikoprotein Ib/IX/V - von Willebrandfaktör kompleksinin çekmesiyle oluşan trombositaktivasyonunu da önler



• Hipotermi plazma koagülasyon proteinlerininenzimatik aktivitesini azaltır (özellikle 330 C altında),vücut ısısındaki her 10 C azalma koagülasyonfaktörlerinin aktivitesinde %10 azalmaya yol açar.

• Hipoterminin bu etkileri 370 C’da yapılan pek çokkoagülasyon testinde saptanamaz

• Hipotermi trombosit adezyon ve agregasyonundabozukluk yapar, trombin oluşmasını bozar

• Hipotermi, glikoprotein Ib/IX/V - von Willebrandfaktör kompleksinin çekmesiyle oluşan trombositaktivasyonunu da önler



Hipotermi’nin etkisi (II)• Kan akımının oluşturduğu trombosit aktivasyonu

(shear-dependent platelet activation) testlerinde,insanların %50 sinde bu yolla aktivasyonun 300 C ısıdadurduğu, kalan %50 nin çoğunda da önemli ölçüdeazaldığı saptanmıştır

• Domuz deneylerinde hipotermi (330 C) fibrinojensentezini azaltır, fibrin polimerizasyonunu azaltır

• Hipotermi fibrinolizisi de artırır.• Hipoterminin bu etkileri reversibl’dir ve vücut ısısı

artırılınca düzelir.

Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.comBolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.

• Kan akımının oluşturduğu trombosit aktivasyonu(shear-dependent platelet activation) testlerinde,insanların %50 sinde bu yolla aktivasyonun 300 C ısıdadurduğu, kalan %50 nin çoğunda da önemli ölçüdeazaldığı saptanmıştır

• Domuz deneylerinde hipotermi (330 C) fibrinojensentezini azaltır, fibrin polimerizasyonunu azaltır

• Hipotermi fibrinolizisi de artırır.• Hipoterminin bu etkileri reversibl’dir ve vücut ısısı

artırılınca düzelir.

Steven Kleinman. Massive blood transfusion. www.UpToDate.comBolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.

Aneminin yaptığı koagülasyon bozukluğu• Eritrositler, trombositlerin damar duvarına yakın

durmasını ve damar hasarlarına daha iyi yanıt vermesinisağlar.

• Eritrositler dolaşımda akım stresi ile ADP salaraktrombositlerin agregasyonunu da artırırlar.

• Eritrositler ayrıca trombin oluşumunu da hızlandırırlar veaktive trombositlerin biyokimyasal ve fonksiyonelyanıtlarını da güçlendirirler.

• Masif transfüzyon alan hastalarda Htc değerlerini %35’inüzerinde tutmanın eritrositlerin anılan fonksiyonları içineşik değer olduğuna inanılır.

Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219

• Eritrositler, trombositlerin damar duvarına yakındurmasını ve damar hasarlarına daha iyi yanıt vermesinisağlar.

• Eritrositler dolaşımda akım stresi ile ADP salaraktrombositlerin agregasyonunu da artırırlar.

• Eritrositler ayrıca trombin oluşumunu da hızlandırırlar veaktive trombositlerin biyokimyasal ve fonksiyonelyanıtlarını da güçlendirirler.

• Masif transfüzyon alan hastalarda Htc değerlerini %35’inüzerinde tutmanın eritrositlerin anılan fonksiyonları içineşik değer olduğuna inanılır.

Hardy JF ve ark. Vox Sanguinis 2005;89:123-127Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219

Massif Kanama (transfüzyon)’dakoagülopatinin takibi (testler)

Massif Kanama (transfüzyon)’dakoagülopatinin takibi (testler)

Konvansiyonel tetkikler (I)• PT ve aPTT ölçümleri trombin jenerasyonunu gösteren

in vitro testlerdir. Koagülasyon olayının sadece bazıyollarını gösterirler

• Plazma koagülasyon faktörlerinin aktiviteleriniyansıtırlar

• Testin esası deney tüpünde pıhtılaşmayı başlatacak birfaktörle uyarının peşine fibrin oluşmasını optik olarakölçmeye (plazmanın bulanıklaşması) dayanır

• PT’nin sensitivitesi %88 ve spesifitesi %88 dir. aPTT’ninsensitivitesi %50, spesifitesi %100 dür

• Bunun sebebi FVIII seviyesinin travma hastalarında akutfaz reaksiyonu nedeniyle yükselmesidir

Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219

• PT ve aPTT ölçümleri trombin jenerasyonunu gösterenin vitro testlerdir. Koagülasyon olayının sadece bazıyollarını gösterirler

• Plazma koagülasyon faktörlerinin aktiviteleriniyansıtırlar

• Testin esası deney tüpünde pıhtılaşmayı başlatacak birfaktörle uyarının peşine fibrin oluşmasını optik olarakölçmeye (plazmanın bulanıklaşması) dayanır

• PT’nin sensitivitesi %88 ve spesifitesi %88 dir. aPTT’ninsensitivitesi %50, spesifitesi %100 dür

• Bunun sebebi FVIII seviyesinin travma hastalarında akutfaz reaksiyonu nedeniyle yükselmesidir


Konvansiyonel tetkikler (II)• PT ve aPTT değerleri ile koagülasyon faktörleri arasındaki

ilişki her zaman lineer değildir• Uzamış aPTT mutlaka hipokoagülabiliteyi göstermez,

hiperkoagülasyon da uzamış aPTT sonucu verebilir• Kritik hastalarda ve yoğun bakım hastalarında PT, aPTT,

fibrinogen seviyesi gibi standart testler, hatta kanamariski ile tromboz riskini dahi ayıramazlar

• Antitrombin ve protein C eksikliğine bağlı olarak trombinjenerasyonu düzelse bile PT ve aPTT uzamış olarak devamedebilir

• PT ve aPTT az miktarda trombin oluşur oluşmazsonlandığı ve FXIII aktivitesi ile fibrin polimerizasyonuevresini ölçmediği için sadece PT ve aPTT ölçümü ilehemostatik trombüsün stabilitesini de ölçmek mümkündeğildir

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219

• PT ve aPTT değerleri ile koagülasyon faktörleri arasındakiilişki her zaman lineer değildir

• Uzamış aPTT mutlaka hipokoagülabiliteyi göstermez,hiperkoagülasyon da uzamış aPTT sonucu verebilir

• Kritik hastalarda ve yoğun bakım hastalarında PT, aPTT,fibrinogen seviyesi gibi standart testler, hatta kanamariski ile tromboz riskini dahi ayıramazlar

• Antitrombin ve protein C eksikliğine bağlı olarak trombinjenerasyonu düzelse bile PT ve aPTT uzamış olarak devamedebilir

• PT ve aPTT az miktarda trombin oluşur oluşmazsonlandığı ve FXIII aktivitesi ile fibrin polimerizasyonuevresini ölçmediği için sadece PT ve aPTT ölçümü ilehemostatik trombüsün stabilitesini de ölçmek mümkündeğildir

Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219

Konvansiyonel tetkikler (III)• Bu testlerde hücresel elemanların koagülasyona etkisi

ölçülemez• Bu testler sık kullanılsa da trombositler ile koagülasyon

faktörlerinin in vivo etkileşimlerini göstermezler• Bu testler hiperfibrinolizisi de göstermezler• En iyi koşullarda bile bu testler için örneklerin alınmasıyla

testlerin yapılması arasında zaman geçmektedir ki bu datest sonuçlarını etkilemektedir

• Fibrinogen seviyeleri de her zaman fibrinogen aktivitesinideğerlendirmekte başarılı olmayabilir. Örneğin kolloid(özellikle HES) transfüzyonu yapılanlarda kolloidin fibrinsağlamlaştırmasını bozması nedeniyle oluşankoagülasyon bozukluğu fibrinogen seviyesi ilebelirlenemez


• Bu testlerde hücresel elemanların koagülasyona etkisiölçülemez

• Bu testler sık kullanılsa da trombositler ile koagülasyonfaktörlerinin in vivo etkileşimlerini göstermezler

• Bu testler hiperfibrinolizisi de göstermezler• En iyi koşullarda bile bu testler için örneklerin alınmasıyla

testlerin yapılması arasında zaman geçmektedir ki bu datest sonuçlarını etkilemektedir

• Fibrinogen seviyeleri de her zaman fibrinogen aktivitesinideğerlendirmekte başarılı olmayabilir. Örneğin kolloid(özellikle HES) transfüzyonu yapılanlarda kolloidin fibrinsağlamlaştırmasını bozması nedeniyle oluşankoagülasyon bozukluğu fibrinogen seviyesi ilebelirlenemez


Konvansiyonel tetkikler (IV)

• Koagülasyon testleri kanama devam ettiği sürecesaatte bir veya her 5 – 7 ünite ES transfüzyonundabir yapılmalıdır

• Hemoglobin > 7g/dL (mikrovasküler kanamasıolanlarda > 10g/dL), Trombosit > 50.000/mm3 (kafave omurga travması olanlarda > 100.000/mm3), INR<2, fibrinogen > 1g/L, İyonize kalsiyum (Ca2+) >1.15mmol/L, laktat <2 mmol/L, baz açığı <3mmol/L, pH>7.25 , vücut ısısı >360 C tutulmalıdır

Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174

• Koagülasyon testleri kanama devam ettiği sürecesaatte bir veya her 5 – 7 ünite ES transfüzyonundabir yapılmalıdır

• Hemoglobin > 7g/dL (mikrovasküler kanamasıolanlarda > 10g/dL), Trombosit > 50.000/mm3 (kafave omurga travması olanlarda > 100.000/mm3), INR<2, fibrinogen > 1g/L, İyonize kalsiyum (Ca2+) >1.15mmol/L, laktat <2 mmol/L, baz açığı <3mmol/L, pH>7.25 , vücut ısısı >360 C tutulmalıdır

Levi M ve ark. Vox Sang. 2011;101(2):154 – 174

Viskoelastisite tetkikleri (I)

• Bu test ilk kez 1948 de geliştirilmiştir.• Tam kan örneğinden fonksiyonel olarak pıhtı oluşumu ve

stabilitesini ölçmekte kullanılır• TEG pıhtıyı oluşturan fibrin ağ içindeki trombositlerin

pıhtı oluşması ve lizisi sırasındaki etkileşimlerini de ölçer.• Ölçüm, 370 C da içinde tam kan bulunan ve sabit bir hızda

dönen silindirik bir kaptaki iğnenin etrafında oluşanpıhtının iğne üzerinde yaptığı çekme kuvvetininelektriksel sinyale çevrilip kağıt üzerine yazdırılmasıesasına dayanır.

• Pıhtı oluşmaya başladığında çekme kuvveti artar,fibrinolizisle pıhtı erimeye başladığında çekme kuvvetiazalır.

Neeral L Shah, Coagulation abnormalities in patients with liver disease. www.UpToDate.comPaul Harisson. Platelet function testing. www.UpToDate.com

• Bu test ilk kez 1948 de geliştirilmiştir.• Tam kan örneğinden fonksiyonel olarak pıhtı oluşumu ve

stabilitesini ölçmekte kullanılır• TEG pıhtıyı oluşturan fibrin ağ içindeki trombositlerin

pıhtı oluşması ve lizisi sırasındaki etkileşimlerini de ölçer.• Ölçüm, 370 C da içinde tam kan bulunan ve sabit bir hızda

dönen silindirik bir kaptaki iğnenin etrafında oluşanpıhtının iğne üzerinde yaptığı çekme kuvvetininelektriksel sinyale çevrilip kağıt üzerine yazdırılmasıesasına dayanır.

• Pıhtı oluşmaya başladığında çekme kuvveti artar,fibrinolizisle pıhtı erimeye başladığında çekme kuvvetiazalır.

Neeral L Shah, Coagulation abnormalities in patients with liver disease. www.UpToDate.comPaul Harisson. Platelet function testing. www.UpToDate.com

Viskoelastisite tetkikleri (II)• Thromboelastometry (ROTEM) aynı esasa göre çalışır, fakat

burada kap sabit durur iğne döner. Rotasyonel TEGuygulaması konvansiyonel TEG’ye göre hem daha hızlı, hemde daha güvenilir sonuç verir. Ayrıca pratik kullanımı dahabasittir

• Her iki test de tam kandan pıhtı oluşumu ve lizisini dinamikolarak ölçer.

• Bu ölçümde parametreler; ilk pıhtı oluşmasının süresi,pıhtının oluşma aktivitesi (pıhtı oluşmasının kinetiği),pıhtının maksimum sağlamlaştığı an, pıhtının erime (lizis)hızıdır. Bu ölçümlerin lineer indeksleri hesaplanarakbulunan değer koagülasyon indeksi olarak isimlendirilir

Koray Ak ve ark. Anadolu Kardiyol. Derg. 2008; 8: 154-62

• Thromboelastometry (ROTEM) aynı esasa göre çalışır, fakatburada kap sabit durur iğne döner. Rotasyonel TEGuygulaması konvansiyonel TEG’ye göre hem daha hızlı, hemde daha güvenilir sonuç verir. Ayrıca pratik kullanımı dahabasittir

• Her iki test de tam kandan pıhtı oluşumu ve lizisini dinamikolarak ölçer.

• Bu ölçümde parametreler; ilk pıhtı oluşmasının süresi,pıhtının oluşma aktivitesi (pıhtı oluşmasının kinetiği),pıhtının maksimum sağlamlaştığı an, pıhtının erime (lizis)hızıdır. Bu ölçümlerin lineer indeksleri hesaplanarakbulunan değer koagülasyon indeksi olarak isimlendirilir

Koray Ak ve ark. Anadolu Kardiyol. Derg. 2008; 8: 154-62

Viskoelastisite tetkikleri (III)• TEG ve ROTEM fibrinojen yetmezliği, FXIII eksikliği,

hemofili ve fibrinolitik durumları göstermektefaydalıdır

• Bu testlerde pıhtı oluşumu tavşan beyintromboplastini kullanılarak hızlandırılabilir (EXTEM)

• Hem ekstrensek aktivasyon hem de trombositaktivitesini inhibe etmek üzere cytochalasin Dkullanılmak suretiyle fibrin pıhtı oluşumunu ölçecekthromboelastometrik test (FibTEM) yapılabilir

Koray Ak ve ark. Anadolu Kardiyol. Derg. 2008; 8: 154-62Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.

• TEG ve ROTEM fibrinojen yetmezliği, FXIII eksikliği,hemofili ve fibrinolitik durumları göstermektefaydalıdır

• Bu testlerde pıhtı oluşumu tavşan beyintromboplastini kullanılarak hızlandırılabilir (EXTEM)

• Hem ekstrensek aktivasyon hem de trombositaktivitesini inhibe etmek üzere cytochalasin Dkullanılmak suretiyle fibrin pıhtı oluşumunu ölçecekthromboelastometrik test (FibTEM) yapılabilir

Koray Ak ve ark. Anadolu Kardiyol. Derg. 2008; 8: 154-62Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.

Viskoelastisite tetkikleri (IV)• Transfüzyonların TEG sonuçlarına göre yapılması hem

daha doğru komponentlerin kullanılmasını, hem degereksiz transfüzyonlardan kaçınılmasını sağlar

• Post-operatif dönemde kanaması devam edenhastalarda olayın koagülasyon bozukluğundan mı?Teknik nedenlerden mi olduğuna daha kolay kararverilip, gerekirse hastanın tekrar cerrahi düzeltmeameliyatına alınmasını sağlar

Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.

• Transfüzyonların TEG sonuçlarına göre yapılması hemdaha doğru komponentlerin kullanılmasını, hem degereksiz transfüzyonlardan kaçınılmasını sağlar

• Post-operatif dönemde kanaması devam edenhastalarda olayın koagülasyon bozukluğundan mı?Teknik nedenlerden mi olduğuna daha kolay kararverilip, gerekirse hastanın tekrar cerrahi düzeltmeameliyatına alınmasını sağlar

Johansson PI ve ark. Acta Anaesthesiol. Scand 2010;54:1039-1049.Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.

TEG yorum• Pıhtı oluşmasındaki gecikme R zamanında uzama,

trombin oluşmasında bozulma açısında azalma,pıhtı sağlamlığında bozulma ise MA açıklığındaazalma ile karakterizedir - ki bu da fibrinogen eksikliğive/veya trombositopenilerde görülür

• Sadece fibrinogen eksikliği veya fibrinpolimerasyonunda azalma, FibTEM testinde MA’nınazalmasıyla anlaşılır

Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 2:159-167.Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.

• Pıhtı oluşmasındaki gecikme R zamanında uzama,trombin oluşmasında bozulma açısında azalma,pıhtı sağlamlığında bozulma ise MA açıklığındaazalma ile karakterizedir - ki bu da fibrinogen eksikliğive/veya trombositopenilerde görülür

• Sadece fibrinogen eksikliği veya fibrinpolimerasyonunda azalma, FibTEM testinde MA’nınazalmasıyla anlaşılır

Johansson PI. ISBT Science Series 2007; 2:159-167.Bolliger D ve ark. Anesthesiology 2010;113(5):1205-1219.Schöchl H ve ark. Critical Care 2010;14:R55.

Massif Kanamada tedavi• Sıvılar• Transfüzyon 1:1:1• Faktör konsantreleri• Fibrinogen• DDAVP (Desmopressin, Minirin, Octostim)• rFVIIa• Anti-fibrinolitikler (Tranexamic asit)

• Sıvılar• Transfüzyon 1:1:1• Faktör konsantreleri• Fibrinogen• DDAVP (Desmopressin, Minirin, Octostim)• rFVIIa• Anti-fibrinolitikler (Tranexamic asit)

massif transfüzyonda koagülopatinin yönetimi · hipokalemi olu_ur. steven kleinman. massive...

Documents