massaal%bloedverlies%media.athenacare.nl/massaal-bloedverlies-harry-naber-11...maox%,%j%of%trauma2002%...
TRANSCRIPT
Massaal bloedverlies
Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle
11 mei 2015
Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde
Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde
Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde
Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde
Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde
Massaal bloedverlies
• Trauma • Fluxus • (PeroperaFeve) vaatscheur • Onbekende (endogene) stollingsstoornis
ATLS
• Primo non nocere • Gaat uit van Golden standards , • Zelden van onderzoek • Niet van evidence
Niveaus van shock ATLS indeling
Bickell, NEJM 1994
Wanneer vullen ? Bickell.
• 598 paFënten met scherp thoraxletsel • Direct vocht vs. pas in de OK • 309 direct vocht , overleving 193 (62 %) • 289 laat vocht , overleving 203 (70%) • ComplicaFes op ICU 30 vs 23 %
Ma`ox , J of trauma 2002
• Mind my words, in 10 ( or maybe even 5 ) years from now anyone in paFent care who raises the trauma paFents bloodpressure to more than 4/5 of the pre trauma value or maybe even above 80 mmHg systolic will be sued.
An FFP:PRBC transfusion ra2o >/=1:1.5 is associated with a lower risk of mortality aBer massive transfusion.
Sperry JL, J Trauma. 2008 Nov;65(5):986-‐93.
• MulFcentre prospecFef • Stompe traumata met verbloedingsshock • 415 pten, > 8 PC’s binnen 12 uur • PC : FFP >1,5 vs PC : FFP < 1,5 • Meer FFP ‘s : minder transfusies totaal , meer complicaFes binnen 24
uur maar lagere mortaliteit ( 52%)
Transfusion therapy in hemorrhagic shock. Nunez TC, Cotton BA
Curr Opin Crit Care Sep 2009; • Vergelijkende studie • Betere overleving bij meer FFP’s per PC
Effecten vulling
• Verdunning stollingsfactoren • Sneller / meer bloeden • Akoeling • Acidose • Direct effect op stollingsfactoren
Lethale trias
bloeding
akoeling
acidose
Resume 1
• Hypotensieve resuscitaFe • Stop the bleeding! • Niet vullen met vervangers • Bloed : “goed” op indicaFe • Voorkom de lethale trias • ATLS : bij verbloeding niet “state of the art”
Desert storm/ Afghanistan
• Vol bloed resuscitaFe • Hogere FFP – PC verhoudingen (namaak volbloed)
• Geep betere uitkomsten (Sperry) • Wel meer ARDS/ TRALI
Impact of transfusion of fresh-‐frozen plasma and packed red blood cells in a 1:1 ra2o on survival of emergency department pa2ents with severe trauma.
Zehtabchi S, Nishijima DK. Acad Emerg Med.2009 May;16(5):371-‐8.
• Three retrospecFve registry reviews with subopFmal methodologies and one prospecFve cohort study provide inadequate evidence to support or refute the use of a high FFP:PRBC raFo in paFents with severe trauma.
ReconsFtuFe vol bloed
• Men neme 1 PC, 1 FFP en 1 donor thrombo’s • We mengen dit en krijgen: • Een oplossing met • Ht 0,29 • Plaatjes aantal van 88 • Plasma stollingsfactor concentraFe van 65% • Is dit vol bloed?
Wat is er aan de hand bij trauma ?
INR bij trauma opvang
Coagulopathie bij opvang
INR en ISS
BE en PT
Trauma geinduceerde coagulopathie
• Toename aPc • Toename thrombomoduline (verminderd gebruik fibrinogeen)
• Minder PAI door aPc à meer fibrinolyse
Trauma induced coagulopathie
HemodiluFe en MCF
Einde damage controlled surgery
• Samenspel meerdere mensen op meerdere plekken
• Damage controlled resucita1on
Factor 14
• HemostaFsche chirurg
Wondbehandeling
• Gazen met stollings acFvatoren
• Minder uitwendig bloedverlies
• Zeer effecFef • Tourniquets : zeer effecFef
• Wond klemmen: zeer effecFef
• HemostaFsche chirurg
Soms stolt het te goed
Trauma opvang Isala
• Basis ABCDE systemaFek • Meer gericht op voorkomen van trauma geinduceerde coagulopathie
Gevolgen van gedecompenseerd acuut massaal bloedverlies:
• Hemodynamische instabiliteit • Bewustzijnsverandering • Weefselhypoxie • Orgaanbeschadiging, bijv. darmischemie, acute tubulusnecrose en myocardischemie
• Hypothermie (<35°C) met een nadelig gevolg voor de trombocytenfuncFe, de stollingscapaciteit en dus toename van bloedverlies.
DiagnosFek
Lichamelijk onderzoek: Laboratoriumonderzoek:
Schawng hoeveelheid bloedverlies Hb
Bewustzijn PT quick
O2 saturaFe ROTEM
AdemhalingsfrequenFe APTT
HarxrequenFe Fibrinogeen
Bloeddruk Thrombocyten
Lichaamstemperatuur Art. bloedgas
Urine-‐ouput Na, K, Ca++, Mg, glucose Kruisbloed
Algemeen
• Stelp als eerste de bloeding / tourniquet z.n.
• Geef 100% zuurstof • Gebruik grote infuusnaalden / geef infusie
• Voorkom en behandel hypothermie • Behandel en voorkom acidose
Bloeddruk
• Gecompenseerd bloedverlies – zonder neurotrauma: streef naar normotensie – met neurotrauma: streef naar SBP > 90 mmHg tot aan hemostase.
• Gedecompenseerd bloedverlies – alerte paFënt zonder neurotrauma: streef naar SBP = 70 mmHg tot aan hemostase.
– niet alerte paFënt zonder neurotrauma: streef naar SBP > 70 mmHg tot aan hemostase.
– met neurotrauma: streef naar SBP>90 mmHg tot aan hemostase.
Permissive hypotension
• Alerte paFënt, gedecompenseerd massaal bloedverlies zonder neurotrauma:
• SBP = 70 mmHg • Minder bloedverlies • Minder vulling: minder hemodiluFe
Voch`oediening
• Ringerlactaat in combinaFe met Voluven • Overweeg NaCl 5% 2-‐4 ml/kg, zeker bij neurotrauma.
• Zo weinig mogelijk wegens hemodiluFe!
Transfusie bij gedecompenseerd massaal bloedverlies
• Schawng geleden en toekomsFg bloedverlies
• Comorbiditeit paFënt (koorts, cardiovasculaire aandoeningen)
• Hb, meer dan punt hoger dan 4-‐5-‐6 flexinorm, als transfusietrigger gebruiken
• Wacht Hb bepaling niet alFjd af!
Coagulopathie
• TraumaFsche coagulopathie • Verbruik, verlies en verdunning stollingsfactoren en trombocyten
• Hypothermie, acidose en hypocalciëmie • Hyperfibrinolyse
DeficiënFes stollingsproducten
• Fibrinogeen deficiënFe (<1,5 g/l) : > 50% verlies van circulerend volume
• Overige stollingsfactoren: > 200% verlies van circulerend volume
• Trombocytopenie: > 150% verlies circulerend volume
Stollingstesten
• Uitslag PT en APTT duurt lang • Tromboelastometry (bv ROTEM)
– Snelle test (enkele minuten) – DifferenFaFe tussen deficiënFe van stollingsfactoren
– Invloed heparine – Hyperfibrinolyse
Fresh Frozen Plasma (FFP)
• Lagere concentraFes stollingsfactoren • ABO compaFbel • Hoge concentraFes citraat (bindt calcium) • ComplicaFe: TRALI • Daarom overgang naar Octaplas
Octaplas®/ Omniplas®
• Gepooled plasma, 200 ml!!! • 1500 vrijwillige donoren, • Bloedgroep specifiek • Virus inacFvaFe (gekapselde virussen) door SD techniek
• HLA stabieler door grap vs grap reacFe • Geen TRALI • Stabiele samenstelling stollingsfactoren
Fibrinogeen
• 1-‐2 gram iv. bij lichte bloedingen • 4-‐8 gram iv. bij ernsFge bloedingen • Verder op geleide van fibrinogeenspiegel • Hyperfibrinolyse: eerst anFfibrinolyFca toedienen
Beriplex
• Concentraat vit. K a}ankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) en inhibitoren proteïne C en S.
• Coupering coumarinederivaten, vit. K deficiënFe.
• Bij langzame levering Octaplas of extreem massaal bloedverlies: vervang eerste 3 Octaplas door 2 units Beriplex.
Rol proteine C
• Laag bij massale bloeding • Geep mogelijk toename bloedverlies • Maar : endogeen anFcoagulans bij hypoperfusie om orgaanschade tegen te gaan
• Enkele studies met PCC en fibrinogeen geven verminderde kans op orgaanschade te zien
Trombocyten
• Streefwaarden trombocyten Fjdens massaal bloedverlies: 75-‐100 x 109/L
• 5-‐donoren trombocyten concentraat: sFjging trombocyten met 25 x 109/L
• Overwegen bij ascal en clopidogrel gebruik.
• RelaFef hoog risico op bacteriële contaminaFe
Calcium
• In bloedproducten veel calciumbindende producten
• Bepaal geïoniseerd calcium (bloedgas) • 1 ampul calciumglubionaat (1,375 gram) bij elke vijfde PC (resux block)
Verhoudingen PC-‐FFP-‐fibrinogeen-‐trombocyten en calcium
• 5 PC • 3 Octaplas • 2 gram fibrinogeen • 1 x 5 donoren trombocyten concentraat • 1 ampul calciumglubionaat
• Cell-‐saver: 300 ml bloed = 1 PC
Hyperfibrinolyse
• 15-‐20% van de traumapaFënten heep hyperfibrinolyse.
• ROTEM • Tranexaminezuur 10-‐15 mg/kg, z.n. gevolgd door infusie van 1 mg/kg/uur
Samenva`end : Trauma Algemeen:
• Stelp als eerste de bloeding / tourniquet z.n. • Geef 100% zuurstof • Gebruik grote infuusnaalden / geef infusie • Voorkom en behandel hypothermie • Behandel en voorkom acidose • Gebruik massaal transfusie protocol
Massaal bloedverlies
• (Trauma) • Fluxus • (PeroperaFeve) vaatscheur
• Endogene stollingsstoornis
• Ook hier : • Get help !! • Stop the bleeding !! • Specifieke redenen verstoring stolling ?
• Team approach
Massaal transfusie protocol
Hemostase: • Eerste shockblock: Verhouding PC, Beriplex, fibrinogeen,
Thrombo’s, calcium 5-‐2-‐2-‐1-‐1 • Voorts verhouding PC, Octaplas, fibrinogeen, thrombo’s,
calcium : 5-‐3-‐2-‐1-‐1. • Eerste giG tranexaminezuur 1 gram, eventueel herhalen • Bij elke 5 packed cells 2 gram fibrinogeen !! • Bij elke 5 packed cells 1 ampul calciumglubionaat (1.4 g calcium) • 300 ml bloed uit Cell-‐saver kan gerekend worden als 1 PC. • PT en APTT niet goed bruikbaar, gebruik ROTEM. • Hb > 5 mmol/l gunsFg effect op stolling.
Vragen ?
• www.perioperaFvebleeding.org