Bloedverlies en wondlekkage

Sander Koeter en Justus Jansen Canisius Wilhelmina Hospital Nijmegen, the Netherlands 12 juni 2013 Rapid Recovery

Casus

Wat deden we?

4

Wondlekkage; risico’s?

Directe correlatie tussen persisterende wondlekkage

en de ontwikkeling van postoperatieve wondinfecties

Saleh e.a J. Orthop Res 2002 Patel e.a JBJS Am. 2007

Bloedverlies, waar praten we over?

Zichtbaar bloedverlies: zuigpot/gazen en drain Verborgen bloedverlies: 40% van totale bloedverlies

Thienpont et al KSSTA 2014

Transfusie?

Blood transfusion is a lot like marriage, it should not more often then is absolutely necessary Beal Waarom? Hemolytische reactie 1/60.000 Febriele reactie 1/100 Infectie 1/50.000 Transfusie fouten 1/14.000 Immuunsuppressie 1/1

Rapid Recovery vs bloedverlies

Medicatie en intoxicaties Antistolling Anesthesie (LIA,Tranexaminezuur, Hypothermie) Operatietechniek en beleid Wondbehandeling Snelle mobilisatie Nazorg wond

Intoxicaties: Roken

Gronkjaer e.a Ann Surg 2013

Complicatie Relatief Risico

Stoppen met Roken

Risico halveert door stoppen met roken Hoe langer gestopt vooraf, hoe groter reductie Resultaat CWZ: - Populatie TKP en THP; 14% rookt - 100% preop info en voorlichting - 70% is gestopt min. 3 wk voor operatie - 22% blijft gestopt

Medicatie: Vit K antagonisten

Therapeutische antistolling volgens ACCP richtlijn 92% bloeding complicaties

Antistolling: LMWH postoperatief

Nationale richtlijnen: CBO richtlijn 2008: fondaparinux (Arixtra), LMWH, VKA -> 5 wk. Richtlijn THP: LMWH, fondaparinux,VKA, rivaroxaban, dabigatran voor 4-5 wk. Husted e.a: bij snelle mobilisatie geen noodzaak tot langere tromboseprofylaxe na ontslag; geen verhoogde kans op DVT of PE

Anesthesie techniek

Spinaal vs algeheel LIA

Anesthesie: Hypothermie

Coagulation is chemical process of blood factors and depends on the body temperature

Schied et al Lancet 1996

Incidentie Hypothermie

N= 257 TKP, 415 THP

Leijtens e.a 2013

Anesthesie: tranexaminezuur

Evidence voor tranexaminezuur?

Minder bloedverlies Minder drainproductie Minder transfusies Geen stijging DVT Geen stijging longembolie

Maniar CORR 2012 Yang JBJS 2012 Zhang KSSTA 2012 Alshydra JBJS 2011 Kagoma Throm Res 2009

Hoe? Topical of Intraveneus?

Kan beiden! Geen verschil in: - preop HB - postop HB - drain output Patel e.a J. Arthroplasty 2014

Protocol CWZ Dosering: Gewicht <100 kg; 1000 mg IV Gewicht>100 kg; 1500 mg IV Toediening: Gift 1: voor tourniquet deflatie Gift 2: 5 uur na 1e gift Contra: Allergische reacties, Trombo-embolische complicaties, Subarachnoidale bloeding, Stollingsstoornissen,Epilepsie, MDRD<30

Tranexaminezuur studie CWZ

0,

0,4

0,9

1,3

1,7

Puntverschil Hb

0-metingTXZ

N=72

0,

20,

40,

60,

80,

Aantal verbandwissels in procenten

0-meting TXZ

0,

150,

300,

450,

600,

Drainproductie in ml

0-meting TXZ

Tranexaminezuur kosten

Intraveneus: 100 mg/ml 5 ml ampul 3,89 euro Totale kosten per patiënt: 15,56 euro Oraal: Tablet 500 mg 0,39 eurocent Totale kosten per patiënt: 1,56 euro

Operatief: Bloedleegte

Minder intra operatief bloedverlies, meer verborgen bloedverlies Minder operatietijd Geen verschil tov totaal bloedverlies/transfusie

Alcelik e.a. JA 2012 Tai e.a KSSTA 2011 Smith e.a Knee 2010

Operatie: Hemostase

Operatief: Drain ja/nee Veel studies: Geen verschil Hb, wondlekkage, ROM, transfusiebehoefte, zwelling, complicaties Parker, JBJS, 2004 Adalberth e.a, Acta 1998 Maar ook: Minder pleisterwisseling bij gebruik drain, minder hematoom bij drain Niskanen e.a, J. Arthro 2000 Omonbude e.a. JBJS 2010 Kanttekening: oudere studies voor Rapid Recovery; snelle mobilisatie??

Wondbehandeling: materiaal

Vergelijkende studie TKP; Aquacel Surgical, Opsite Visible en Mepilex Border vs standaard Cosmopore - 111 TKA - Evaluatie op dag 5 p.o. Conclusie: -Veel prijs verschil (van 5 euro tot 29.85 per stuk) -Duurdere variant niet altijd beste keuze -Mepilex Border en Opsite (de goedkoopste!) beste opties! Dobbelaere, Schuermans, Gent, 201

Drukverband/Kous

Postoperatief: mobilisatie?

Effect snel mobiliseren op bloedverlies? Effect op wondlekkage? Effect op infectie?

Wondlekkage, en dan? Persisterende wondlekkage belangrijkste voorspeller van infectie! Persisterende wondlekkage: continu lekken wond vanuit incisie gedurende meer dan 72 uur na OK dan: -Observatie wond -Immobilisatie/beperken flexie bij TKP -Absorberend verbinden (geen indicatie AB) Na 5 dagen nog wondlekkage; nettoyage!

International Consensus Group PJI, aug 2013

Landgenoten!

Geen bewijs voor: operatie techniek, anesthesie techniek, LIA, drain, verband Wel bewijs: tranexaminezuur, therapeutische antistolling, trombose profylaxe, wondlekkage=risico

Vragen? S.Koeter@cwz.nl