masas mediastinales neumo

MASAS MEDIASTINALES

MEDIASTINO

Bariety y Coury Clasificación anatomopatológica .

Según ella, el mediastino queda dividido en seis regiones por medio de tres planos

horizontales y tres verticales

Plano Horizontal

Plano Vertical

SU

PER

IOR Desde la

parte superior del arco

aórtico al orificio

cérvico-torácico

MED

IO Desde la parte

superior del arco

aórtico al borde

inferior de la carina traqueal

INFER

IOR

Desde dicha

carina al diafragma

AN

TEIO

R Entre el esternón yArriba: la carina del

árbol traquebron

quial Abajo: Cara posterior del pericardio

MED

IO Corresponde a la

tráquea, bronquios

hilios pulmonar

es y los elemento

s gangliona

res que los

acompañan.

PO

STER

IOR Toda la

región situada entre la

cara posterior

de la tráquea y

el plano vertebral

Las masas mediastínicas son las anomalías más frecuentes dentro del mediastino

Tumor carcinoide de mediastino y restos tímicos

Mediastino Anterior

TimoTiroides / ParatiroidesArco aórtico y ramas principalesVenas innominadasTejido celuloadiposoGrupos ganglionares anteriores

Tumores TímicosTumor de Células GerminalesMasas TiroideasMasas ParatiroideasTumores MesenquimáticosLinfomasHernia de Morgagni

Mediastino Medio

Corazón y pericardioAorta ascendenteCayado aórtico con sus ramasTráqueaBronquios principalesHilio pulmonarVenas cavas superior e inferiorNervios: vago y frénicoCadenas linfáticas traqueobrónquicas

Adenopatía BenignaLinfomasMetástasis GanglionaresQuistes BroncogénicosQuiste PleuropericárdicoMasas VascularesHernia de Bochdalek

Mediastino Posterior

Esófago Aorta descendenteConducto torácicoVenas ácigos y hemiácigosPaquete vasculonervioso intercostalCadena nerviosa simpáticaNervio vagoGanglios linfáticos


TUMORES

NO GANGLIONARES

Disembriomas homoplasticos

Disembriomas Heteroplasticos

Tumores Neurogenicos

De origen conjuntivo o

mesenq

Tumores de timo

Tumores de origen tiroideo y

paratiroideo

Tumores parasitarios

Otros

FORMACIONES GANGLIONARES

Tumores Ganglionares

Adenopatias del Sistema

Hipertrofias Ganglionares

FALSOS TUMORES

De origen Vascular y cardiaco

De origen broncopulmonar

y pleural

De origen esofagico

De origen parietal o diafragmatico

NO

GA

NG

LIO

NA

RES

Disembriomas homoplasticos

De origen respiratorio De origen celómico De origen meningoraquideo

De origen digestivo De origen vascular y hematopoyético

Disembriomas Heteroplastico

s Quistes Dermoides Teratomas

Tumores Neurogenicos

Gangliosimpaticos Neuronicos Paraganglionares

De origen conjuntivo o

mesenquimatoso

Lipomas Fibromas Xantomas Condromas Miomas Mixomas

Tumores de timo

Timoma

Tumores de origen tiroideo y paratiroideo

Tumores parasitarios

Quiste hidatídico

Otros No diferenciados

Quistes broncogenicosAdenomas Bronquiales

Quistes pleuropericardicos y serosos

Meningoceles

Quistes paraesofagicos Linfangiomas

QuisticosHemangiomas quisitocos

SIN

TO

MA

SS. Respiratoria

Disnea

Tos

Voz

Hemoptisis

S. Dolorosa

Dolores Retroesternales

Neuralgia Intercostal

Neuralgia Frénica

S. Digestiva

Gastralgias Vomitos Hipo

Frenalgia Regurgitaciones Hematemesis

S. Cefálica

Cefalea Vertigo Zumbido de oidos

Epistaxis Estasis cerebral por compresion de la vena cava superior

EXAMEN FÍSICO

• Datos escasos o nulos.

• El examen radiológico, la TC, la RM y los síndromes de compresión aportan los mayores elementos de diagnóstico.

• Los tumores mediastínicos voluminosos pueden exteriorizarse en forma de prominencias localizadas

• No debe omitirse la palpación cuidadosa del cuello y de las fosas supraclaviculares, asiento frecuente de tumefacciones ganglionares en las neoplasias malignas del mediastino.

• Debe también palparse la fosita supraesternal. Con esta maniobra pueden apreciarse:

Permite investigar puntos o zonas dolorosas.

Timoma

Bocio retroesternal

Pulsaciones de Aneurisma

Inspección

Modificación de tegumentos

Abovedamientos localizados

Pulsaciones anormales

Palpación

• La sonoridad del esternón está modificada.• Se evidencia submatidez o matidez en casos

de:

• Modificaciones de la sonoridad de la columna vertebral.• Submatidez desde la 2ª a la 5ª vértebra dorsal

Percusión

Mediastino Anterior

Aneurisma de la aorta.

Bocio endotorácicoTimoma


• La auscultación de la región mediastínica puede revelar signos dependientes de:

Auscultación

Compresión de la tráquea.

Compresión de bronquios

Compresión de pulmones

Condensaciones mediastínicas en relación de contigüidad con estos órganos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Se deben especialmente a la compresión que ejercen durante su crecimiento sobre los órganos y formaciones contenidas en el mediastino.

Dolor o pesadez retroesternal

Compresión de:• vía respiratoria tos• esófago disfagia• estructuras vasculares Sd. de la

vena cava

Suelen ser asintomáticosMuchas veces constituye un hallazgo radiográfico

Mediastino Anterior

Mediastino Medio


PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Síndrome MediastinalSS que resultan de la compresión de uno a varios órganos del mediastino, provocado por el aumento tumoral, inflamatorio o de otra naturaleza, de los órganos que lo integran

Síndrome Mediastínico SuperiorSíndrome Mediastínico Medio

Síndrome Mediastínico PosteriorSíndrome Mediastínico Inferior

SÍNDROME MEDIASTÍNICO SUPERIOR

Síndrome de la vena cava superior

Síndromes arteriales

Síndromes respiratorios (tráquea)

Síndromes neurológicos

Síndrome del conducto torácico

Síndrome esofágico.

DEFINICIÓN

Es un conjunto de síntomas

causados por el deterioro del flujo

sanguíneo a través de la vena cava superior que está ocasionado por compresión

Carcinoma de células grandes

de pulmón.

Adenocarcinoma de pulmón

Carcinoma de células escamosas de pulmón

Carcinoma Broncogénico

de Células Pequeñas

(causa más común)

Casi el 95% de los casos de

SVCS se deben a cáncer:

Una causa no maligna de

SVCS en pacientes con cáncer es la

trombosis que está asociada con catéteres intracavales o alambres de marcapasos

ETIOLOGIA

Linfoma no Hodgkin

Síndrome de la vena cava superior

Los síntomas más frecuentemente presentes en los diversos estudios estadísticos son:

1. Disnea 63% 2. Congestión, tensión facial y craneal 50% 3. Tos 24% 4. Tensión en los brazos 18% 5. Dolor torácico 15% 6. Disfagia 9%

Los signos físicos más frecuentes son: 1. Distensión de las venas del cuello 66% 2. Distensión de venas del tórax 54% 3. Edema facial 46% 4. Cianosis 20% 5. Plétora facial 19% 6. Edema de brazos 14%

En la mayoría de los casos el diagnóstico del SVCS es clínico.

• Abotargamiento facial

• Tumefacción del cuello

• Borramiento de los huecosEdema en esclavina: Duro, elástico, sin

fóvea y muy acentuado

Cianosis facial, en cuello y en miembros

superioresCirculación venosa colateral tóraco-

braquial con turgencia de las venas yugulares

TRIADA CLÁSICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Insuficiencia cardiaca. • Taponamiento cardiaco. • Neumotórax a tensión.

1. Ensanchamiento mediastínico 64% 2. Masa de LSD con derrame pleural 26% 3. Masa hiliar derecha 12% Otros hallazgos menos comunes son infiltrados bilaterales, cardiomegalia, nódulos calcificados paratraqueales y una masa en mediastino anterior. La radiografía será normal en un 16% de los pacientes con esta patología.

Por su elevada calidad de imagen sin utilizar maniobras invasivas, permite elegir distintos planos de corte y de valorar los flujos venosos

Con la utilización de contraste

Para ello haremos uso de las pruebas:

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO:

RM

TAC

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

Utilizar las pruebas siempre de menor a mayor agresividad e invasividad y de mayor a menor rentabilidad.

Si se sospecha el carcinoma pulmonar

muestras de esputo para la realización de citologías

obtenerse una muestra de la localización

tumoral clínica más accesible

Toracocentesis si hay evidencia de derrame pleural, biopsia de adenopatía accesible, broncoscopia con

lavados, cepillado y biopsia si posible o punción aspiración con aguja fina en tumores pulmonares

periféricos guiada por TAC.

Mediastinoscopia. Toracotomía

1) Toma de Signos Vitales: FC, FR, PA y Tº.2) Anamnesis y exploración física. 3) Gasometría arterial o pulsomtria 4) Hemograma, bioquímica, coagulación y dímero D y dejar vía canalizada para medicación. 5) Radiografía de tórax. 6) ECG. 7) Si hubiese derrame pleural importante: toracocentesis -análisis citológico. 8) TAC, angioTAC.9) Iniciar tratamiento médico de soporte.

1. Medidas posturales con elevación de la cabecera de la cama a fin de mejorar el retorno venoso de cabeza y cuello y mejorar la función respiratoria. 2. Oxigenoterapia según saturación de oxígeno en gasometría arterial o pulsioximetría. 3. Diuréticos: En principio se utilizarán diuréticos del asa tipo furosemida (20 mg/ 6-8 h) con la finalidad de disminuir los edemas 4. Corticoides: Aunque no existen estudios que clarifiquen la dosis adecuada y el tipo de corticoide recomendado, parece claro el beneficio de su uso sobre la base de la acción oncolítica del corticoide sobre algunos tipos histológicos como los linfomas, así como su acción antinflamatoria que disminuyen el volumen tumoral y el edema peritumoral liberando parcialmente el flujo de la VCS. 5. La anticoagulación no está indicada para el SVCS en general. 6. Finalmente analgesia siguiendo las normas generales que se expresan en guía de manejo de dolor.

El SVCS será tratado en cada caso con el esquema

terapéutico habitualmente usado para ese tipo histológico y con la extensión con la que se

presente.El carcinoma microcítico de

pulmón y el linfoma recibirán tratamiento inicialmente con

quimioterapia, según los esquemas utilizados,

posteriormente, o concomitantemente de acuerdo a los estándares terapéuticos,

radioterapia, todo esto frente al carcinoma no microcítico de pulmón y otros tumores sólidos que recibirán tratamiento con radioterapia exclusivamente.

El carácter radical o paliativo del tratamiento, y por tanto, sus dosis y otros parámetros se decidirán en

base a extensión de la enfermedad, estado general del paciente y perspectivas de supervivencia y no sobre

la base del SVCS.

Actitud Urgente Tratamiento de Soporte Tratamiento Etiológico

TRATAMIENTO

OBSTRUCCIÓN DE LA VENA

CAVA SUPERIOR POR ENCIMA DE

LA VENA ÁCIGOS.

OBSTRUCCIÓN A NIVEL DE LA

DESEMBOCADURA DE LA ÁCIGOS

OBSTRUCCIÓN POR DEBAJO DE

LA DESEMBOCADU

RA DE LA ÁCIGOS

• Permaneciendo permeable esta vena• Las venas superficiales no se dilatan

mucho porque la circulación se hace por anastomosis entre las venas intercostales.

• La circulación colateral superficial es muy escasa. Porque la sangre de la vena cava superior fluye hacia la ácigos y por medio de esta vena, que invierte la dirección de su corriente, se establece la derivación hacia la vena cava inferior

• Obliterada• La circulación colateral superficial

alcanza un desarrollo importante como consecuencia de la supresión de la vía anastomótica profunda.

Síndrome de compresión

arterial

COMPRESIÓN DE ARTERIA

PULMONAR

COMPRESIÓN AÓRTICA

Produce:• Frémitos• Soplo sistólico pulmonar• Crecimiento de cono de salida del

ventrículo derecho

Produce:• Soplo sistólico aórtico• Frémito irradiado a vasos del cuello• Alteraciones periféricas del pulso que

varían según el sitio de la compresión.

Tiraje supraestern

al, intercostal

y epigástrico

Tos seca

Disnea inspirator

ia

Síndrome de compresión de

vías respiratorias

FRÉNICOSíntomas

por irritación o por parálisis diafragmáti

caAneurisma de aortaBocio endotorácicoTumores broncogénicos

RECURRENTE

LARÍNGEO

Síntomas por

irritación (espasmo glótico) o

por parálisis de una cuerda

vocal (voz bitonal, disfonía)

GANGLIOS Y NERVIOS SIMPÁTICOS

Síndrome de Claude Bernard-Horner

EnoftalmiaPtosis

palpebralMiosis

Síndrome de compresión nerviosa.

Disfagia Infiltración o compresión extrínseca del esófago

Ocasionado por Ganglios linfáticos aumentados de tamaño Pueden ser debidos a:

Tuberculosis Histoplasmosis Supuración pulmonar

Síndrome esofágico

LinfomasQuistes de duplicación esofágica

MASAS MEDIASTINO MEDIO

Mediastino Anterior

TimoTiroides / ParatiroidesArco aórtico y ramas principalesVenas innominadasTejido celuloadiposoGrupos ganglionares anteriores

Tumores TímicosTumor de Células GerminalesMasas TiroideasMasas ParatiroideasTumores MesenquimáticosLinfomasHernia de Morgagni

Mediastino Medio

Corazón y pericardioAorta ascendenteCayado aórtico con sus ramasTráqueaBronquios principalesHilio pulmonarVenas cavas superior e inferiorNervios: vago y frénicoCadenas linfáticas traqueobrónquicas



Esófago Aorta descendenteConducto torácicoVen ácigos y hemiácigosPaquete vasculonervioso intercostalCadena nerviosa simpáticaNervio vagoGanglios linfáticos


TUMORES DEL CORAZON

QUISTES Y DIVERTICULOS PERICARDICOS

TUBERCULOMA

CARCINOMA PRIMITIVO O SECUNDARIO (M)

ENF. DE HODGKINS (B)

LINFOSARCOMAS (M)

QUISTES BRONCOGENICOS (B)

• Esbozos bronquiales.• Uniloculares• Esféricas• Contienen un

líquido.• Se localizan cerca

de la tráquea y bronquios

QUISTES BRONCOGENICOS

Neoplasia frecuente del mediastino.

Se acompaña de ganglios en cuello y axilas.

Sensible a los Rx. Expectoración, fiebre

baja, disnea, dolor retro esternal, síndrome de vena cava superior, hepato y esplenomegalia, leucocitosis

LINFOSARCOMA

Proceso neoplásico hiperplásico que afecta al sistema retículo endotelial y tiende a generalizarse.

El sitio primitivo no es el mediastino sino los ganglios cervicales o los axilares.

Síndrome de vena cava superior, dolores intensos por invasión a médula ósea, etc.

A los Rx hay ensanchamiento o agrandamiento de los nódulos mediastinales.

ENFERMEDAD DE HONGKINS

En pacientes con sospecha de masas mediastinicas por Tuberculosis, se deberán valorar los síntomas propios de esta enfermedad, estudios radiológicos minuciosos localizando lesiones pulmonares, contactos positivos, tuberculina y esputo por BK.

TUBERCULOMA

BENIGNOS: Fibroma. Lipomas, Rabdomiomas, Miomas, etc.

MALIGNOS: Linfosarcomas, Fibrosarcomas, Leiomiosarcomas, Mixosarcomas, etc.

TUMORES DEL CORAZON

• Pueden darse los siguientes síndromes:

SÍNDROME MEDIASTÍNICO MEDIO

Síndromes arteriales y venososSíndromes respiratorios Síndromes neurológicos

No es específica para una etiología determinada. Debido a la aglomeración de estructuras en un espacio reducido, una misma alteración puede producir diferentes síndromes.

Las arterias se dejan comprimir menos fácilmente que las venas debido a la mayor resistencia y elasticidad de sus paredes.

Síndromes Arteriales y Venosos

Compresión de la arteria pulmonar:

• Signos de estenosis del vaso:

Frémito Soplo sistólico en la base • Cianosis de tipo periférica.

• Frémito • Soplo • Pulsos radiales

diferentes.

Compresión del tronco braquiocefálico o de la subclavia:

Compresión de las venas pulmonares:• Hidrotórax • Estasis de la circulación pulmonar.

Compresión de la tráquea • Disnea inspiratoria• Tiraje• Tos ronca ladrante (tos de

compresión) • Cianosis

Síndromes Respiratorios

Compresión de los bronquios

Tiraje

Murmullo vesicular disminuido o abolido

Disminución de la expansión

En el caso de oclusión total, atelectasia del lado afectado.

Síndromes Neurológicos

Los dos nervios recurrentes pueden ser afectados, aunque con más frecuencia el

izquierdo debido a su mayor recorrido mediastínico

Compresión del recurrente izquierdo

Parálisis de la cuerda vocal izquierda

Tos y voz bitonal.

Compresión de los dos nervios recurrentes

Tos ronca, Afonía , Disnea Espasmo de la glotis por

irritación

Hemiparesia del diafragma HipoDolores neurálgicos

Compresión del

nervio frénico

Tos coqueluchoideEstados asmatiformes intermitentesDisfagia intermitenteBradicardia en caso de irritaciónTaquicardia. También puede provocar vómitos y gastralgias

Compresión del

nervio vago

Primer lugar a establecer si la afección es realmente mediastínica.

segundo lugar si se trata de una masa ganglionar o tumor y en tercer lugar el diagnóstico del tipo de tumor o masa.

El examen clínico general ayuda al diagnóstico sólo si se ha establecido algunos de los síndromes.

DIAGNOSTICO

DX.

POR

IMAGEN

•Rx.•TAC•RMN•ECO.

DX.

DE LABORATORIO

•De rutina•Marcadores tumorales

DX.

CITOESQUELE

TICO

•Biopsia

•CIRUGIATRATAMIENTO

MEDISTINO POSTERIOR

TUMORES DEL TEJIDO NERVIOSO

Son los tumores mas frecuentes del MP y para algunos los mas frecuentes en

general.

Se originan de los nervios intercostales o de los ganglios simpaticos toracicos.

Se consideran tumores benignos pero mas del 30 % muestran malignidad

PRINCIPALES TUMORES NERVIOSOSNEURILEMOMA

S•Se derivan de las células de la vaina de Schawn

NEUROFIBROMAS.

• Son más complejos, pero generalmente, benignos, además de las células de, Schwan, están formados por cilindro ejes y tejido conectivo

GANGLlONEUROMAS

• Formados por células ganglionares multipolares entremezcladas en un estroma de tejido neurofibromatoso, más frecuentes en niños.

NEUROBLASTOMA

•Formados por células primitivas pequeñas redondas con numerosos núcleos

PARANGLIOMAS •Que incluyen el rara tumor hipersecretor llamado Feocromocitoma.

TUMORES DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Se forman en cartílagos costales, costillas o en una vértebra Más frecuentes en adultos.

De aspecto circunscrito y nodular, no invasivo si no se han malignizado.

Fibromas

Condromas

Condrosarcom

as.

Condromiosarcoma

s

Condromixosarcomas

MENINGOCELE TORAXLCO

• Son tumores raros, generalmente aparecen en mujeres de edad media. La radiografía de la columna muestra agrandamiento de varios agujeros intervertebrales.

QUISTES ESOFÁGICOS, GASTRICOS Y ENTERICOS

Son anomalías del desarrollo embrionario de los esbozos del tubo digestivo, situados en el mediastino posterior.

Son quistes uniloculares que se localizan cerca del esófago, a veces en la periferie del pulmón o sobre el diafragma

Revestidos de epitelio gastrointestinal, se adhieren a las estructuras mediastinales y suelen dar disnea, tos, cianosis, disfagia, regurgitaciones y hasta hematemesis o hemoptisis.

SINTOMAS GENERALES

• En la mayoría de los casos, los tumores del mediastino suelen originan pocas molestias o pasar desapercibidos, hasta que se descubren por lo general accidentalmente al efectuar una Rx del tórax.

• Los sintomas y signos provocados por ellos, son muy variables y dependen del tamaño, lugar y tipo del tumor.

SINTOMATOLOGÍA LOCAL

• Se halla en relación con la situación, el tamaño, el crecimiento y la consistencia de la lesión.

Manifestaciones

circulatorias

Manifestaciones

digestivas

Manifestaciones

respiratorias

Manifestaciones

parietales

Manifestaciones

neurológicas

Manifestaciones

dolorosas

• Los tumores benignos suelen alcanzar gran tamaño sin provocarlo, provocan un dolor opresivo, crónico intermitente.

• Si el dolor es reciente y progresivo de tipo retroesternal o posterior profundo, o tiene carácter de neuralgia intercostal puede sospecharse de malignidad.

DOLOR

• Producen compresión de la VCS con la consiguiente dificultad de retorno de la sangre venosa de la cabeza, cuello y extremidades superiores

• Dando ingurgitaci6n yugular, cianosis facial, edema palpebral y posteriormente del resto de la cara y cuello.

SINDROME DE VENA

CAVA SUPERIOR

• Se deben a parálisis compresiva de las cuerdas vocales, por compresion de nervios laringeos recurrentes.

RONQUERA

• Se debe a compresión o invasión tumoral del esófago.DISFAGIA

• Aparece, si están comprimidos o invadidos la tráquea o los bronquios.

TOS

• Se deben a compresión o iniltraci6n de la tráquea o bronquios.

• La hemoptisis sugiere proceso maligno generalmente carcinoma broncogénico con metástasis al mediastino que dan la imagen de tumor de mediastino

ESTRIDOR DISNEA y

HEMOPTISIS

DIAGNOSTICO

• El diagnóstico debe ir orientado en: Primer lugar, a establecer si la afección es realmente

mediastínica En segundo lugar, si se trata de una masa ganglionar o

tumor.Y en tercer lugar el diagnóstico del tipo de tumor o masa.

• El examen clínico general ayuda al diagnóstico sólo si se ha establecido algunos síndromes clínicos. La ubicación del tumor es un dato de gran interés porque orienta al diagnóstico, pero no cabe dudas que los estudios complementarios tienen un papel fundamental

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Rx PA y

Lateral.

TAC

RMTEP

US

OTRAS PRUEBAS DE DX

Diagnóstico de laboratorio• Hemograma, eritrosedimentación, bioquímica,

proteinograma, determinación de enzimas.• Los marcadores tumorales pueden ayudar a hacer o

confirmar el diagnóstico, como: anticuerpos antirreceptor de acetilcolina, alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotrofina coriónica.

Diagnóstico citohistológico• Se pueden realizar biopsias de médula ósea, de

ganglios periféricos, de ganglios mediastinales o de la masa por aspiración transbronquial o transesofágica

TRATAMIENTO

• El tratamiento de los tumores y masas mediastinales es siempre quirúrgico, de no existir contraindicación formal y en los casos comprobados de carcinoma de pulmón de células pequeñas, linfomas no hodgkinianos, algunos tumores germinales y metastásicos que son altamente quimio y radiosensibles y potencialmente curables, así como masas inflamatorias que responden a tratamiento médico. Si bien es claro que el tratamiento debe ser individualizado, las indicaciones de un tratamiento quirúrgico es basado en las siguientes razones: baja mortalidad operatoria, tendencia de las lesiones benignas aún asintomáticas, a aumentar de tamaño, y la única posibilidad de cura en algunas lesiones malignas precozmente diagnosticadas.

masas mediastinales neumo

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