maría pérès gustavo lodovichi residencia htal. “juan a. fernández ”

María PérèsMaría Pérès

Gustavo LodovichiGustavo Lodovichi

Residencia Htal. “Juan A. FernándezResidencia Htal. “Juan A. Fernández””

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

Agente etiológico de infecciones

Infecciones post-Qx Neumonía Bacteriemia Infección de piel y partes blandas Endocarditis Osteomielitis Enfermedades por toxinas:

• Síndrome de la piel escaldada

• Síndrome del shock tóxico

Infecciones post-Qx Neumonía Bacteriemia Infección de piel y partes blandas Endocarditis Osteomielitis Enfermedades por toxinas:

• Síndrome de la piel escaldada

• Síndrome del shock tóxico

de la comunidadde la comunidadnosocomialesnosocomiales

Un poco de historia…Un poco de historia…

Introducción de la penicilina19431943

Desarrollo de resistencia a penicilina: PENICILINASAS‘50‘50

Introducción de ß-lactámicos semisintéticos19591959

Aparición de resistencia a ß-lactámicos semisintéticos‘70‘70

Expansión mundial de resistencia MRSA‘80‘80

Desarrollo de resistencia a vancomicina 1996 - VISA2002 - VRSA

‘90‘90

uso de vancomicina para las infecciones por MRSA

Vancomicina (VAN)Vancomicina (VAN) se aisló de la fermentación de Amycolatopsis orientalisTeicoplanina (TEI)Teicoplanina (TEI) se aisló de la fermentación de Actinoplanes teichomyceticus Creados en 1956 VAN es utilizada ampliamente en el mundoTEI es utilizada en Europa y Latinoamérica, no en EEUUEspectro de actividad restringido a bacterias Gram (+)

Glicopéptidos (GP)Glicopéptidos (GP)

TEI

VAN

Composición de la Pared CelularComposición de la Pared Celular

Peptidoglicano de Peptidoglicano de S.aureusS.aureus

Polímero de

cadenas largas

de glicanos

entrecruzadas

vía puentes de

péptidos

Polímero de

cadenas largas

de glicanos

entrecruzadas

vía puentes de

péptidos

Residuos D-Ala

+

Síntesis de pared celularSíntesis de pared celular

PARED CELULARPARED CELULAR

CITOPLASMACITOPLASMA

Membrana Membrana citoplasmáticacitoplasmática

Dipéptido D-Ala D-Ala

Ligasa+

ATP

M

Crecimiento del

peptidoglicano

M

MM

GM

G

G

G

GM

GM

G

G M

Pentapéptido

G M

Tripéptido

GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los precursores del PG

GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los precursores del PG

Bolsillo que encierra la región D-Ala-D-Ala

Mecanismo de acción de GPMecanismo de acción de GP

D-Ala-D-Ala

Resistencia aResistencia aGlicopéptidosGlicopéptidos

Factores de riesgoFactores de riesgo

Enfermedad de base: IRC, HTA, DBT

Edad: pacientes añosos más propensos

Infección recurrente con S. aureus meticilino-resistente

(MRSA)

Tratamiento prolongado (6-18 semanas) con GP en los 3-6

meses previos a la infección

Pacientes en diálisis peritoneal o hemodiálisis

CategoríasCategoríasCIM (CIM (µg/ml)µg/ml)

VANVAN TEITEI

VSSAVSSA ≤ 4 ≤8

VISAVISA 8-16 16

VRSAVRSA ≥ 32 ≥ 32

Normas del CLSI (2002)Normas del CLSI (2002)

Puntos de corte de GP en S. aureus

VSSA: S. aureus vancomicina sensibleVISA: S. aureus vancomicina intermedio

VRSA: S. aureus vancomicina resistente

Otras normas internacionalesOtras normas internacionales

OrganizaciónOrganizaciónVAN (VAN (µg/ml)µg/ml)

SS II RR

CLSI*CLSI* ≤ 4 8-16 ≥ 32

CA-SFM**CA-SFM** ≤ 4 8-16 ≥ 32

BSAC***BSAC*** ≤ 4 - ≥ 8

*CLSI, National Commitee for Clinical Laboratory **CA-SFM, Comité de l´Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie ***BSAC, British Society for Antimicrobial Chemotherapy

Normas del CLSI (2006)Normas del CLSI (2006)

Puntos de corte de GP en S. aureus y en SCN

ATBATB M100M100CIM (CIM (µg/ml)µg/ml)

ComentariosComentariosSS I I RR

VANVAN

M100-515 M100-515 (2005)(2005)

≤ 4 8-16 ≥ 32 S.aureus/ SCN

M100-516 M100-516 (2006)(2006)

≤2 4-8 ≥ 16 S. aureus

SCN≤ 4 8-16 ≥ 32

VISAVISA

1er VISA (Mu50) Japón 1996 CIMVAN= 8µg/ml

CIMVAN= (8-16) µg/mlCIMVAN= (8-16) µg/ml

Infección por MRSA

No portan los genes vanA ni vanB

Forman agregados multicelulares en medio líquido

Características fenotípicas atípicas

Agar sangre incubado 24 hrs a 35 °C:Se observan las distintas morfologías de colonias - Cepa VISA de Michigan (CIM=8ug/ml)

Agar sangre incubado 24 hrs a 35 °C:Se observan las distintas morfologías de colonias - Cepa VISA de Michigan (CIM=8ug/ml)

Características de VISACaracterísticas de VISA

Incorporación aumentada de NAG

Pool aumentado de precursores (UDP-N-AC-

muramilpentapéptido)

Grado de reciclado de pared celular aumentado

Producción aumentada de PBP2

Pared celular dos veces más gruesa

Proporción aumentada de muropéptidos de Gln no

amidada

Liberación más lenta de materiales de pared celular

Mecanismo de resistencia propuesto para VISAMecanismo de resistencia propuesto para VISA

Trampas de afinidadTrampas de afinidad

Cultivo de cepa MRSA en BHI librede vancomicina

Cultivo de la misma cepa en BHI con 8µg/ml de vancomicina

Fotografía de TEMFotografía de TEM

Hetero-VISA (h-VISA)Hetero-VISA (h-VISA)

Cepas sensibles a VAN (≤ 4 µg/ml), con subpoblaciones de µorgs con CIMVAN intermedio (≥ 4 µg/ml)

Cepas sensibles a VAN (≤ 4 µg/ml), con subpoblaciones de µorgs con CIMVAN intermedio (≥ 4 µg/ml)

Pasajes sucesivos con concentración creciente de VAN

Subpoblaciones con altos niveles de R

VISA

CIM resultante = (1-4)(1-4) µg/mlµg/ml

Japón 1996CIMVAN= 4 µg/mlCIMVAN(subpob)= (5-9) µg/ml

1er h-VISA (Mu3)

Características de h-VISACaracterísticas de h-VISA

Incorporación aumentada de NAG

Pool aumentado de precursores (UDP-N-

AC-muramilpentapéptido)

Grado de reciclado de pared celular

aumentado

Producción aumentada de PBP2

Relación con MRSARelación con MRSA

VSSAVSSA h-VISAh-VISA VISAVISA

VancomicinaVancomicina VancomicinaVancomicina

ß-lactámicosß-lactámicos

J. Clin. Microb,2003,41:5-14

VRSAVRSA

CIMVAN ≥ 32µg/mlCIMVAN ≥ 32µg/ml

1er VRSA (MI-VRSA) Michigan 2002

CIMVAN= 1024 µg/ml

1er E. faecium resistente a VAN en Francia

Noble y col demostraron transferencia conjugativain vitro desde una cepa de E. faecalis a una cepade MRSA

19881988

19921992

Fenotipos de resistencia a VAN en EnterococosFenotipos de resistencia a VAN en Enterococos

Fenotipos vanA vanB vanC vanD vanE/G

CIMCIMVANVAN

(µg/ml)(µg/ml)64->1000 4->1000 2-32 16-64 16

CIMCIMTEITEI

(µg/ml)(µg/ml)16-512 ≤ 0.5 ≤ 0.5 2-4 0.5

Modo de Modo de transmisióntransmisión Inducible Inducible

Constitutiva o inducible

Constitutiva o inducible

Inducible

LocalizaciónLocalización

predominantepredominantePlásmido Cromosom Cromosom Cromosom Cromosom

DeterminanteDeterminante

genéticogenéticoAdquirido Adquirido Intrínseco Adquirido Adquirido

TransferibleTransferible Sí Sí No No No

Precursor Precursor

alternativoalternativoD-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser

Cluster VanACluster VanA

van Svan R van Avan Avan Hvan H van Zvan Yvan Xvan X

Regulación Resistencia a GP Genes accesorios

Ligasa + ATP

G M

Tripéptido

G M

Pentapéptido

Residuos D-Ala +

CIT

OP

LA

SM

A

Crecimiento delpeptidoglicano

Membrana citoplasmáticaMembrana citoplasmática LipidoLipido transportadortransportador

+

G M

Piruvato

VanH

Depsipéptido

Pentadepsipéptido

VanAVanA ATP

D-Lac

VanX

VanY

Acción del GP

Dipéptido

D-Ala

Mecanismo de resistenciaMecanismo de resistencia

G M

Tripéptido

Mecanismo de resistencia propuestoMecanismo de resistencia propuesto

Cambio conformacional creado por D-Ala-D-Lac

1000 veces menos afinidad que D-Ala-D-Ala

Pérdida de estabilidad del complejo con GP

Casos de VRSACasos de VRSA

Michigan, junio 2002

Pensilvania, septiembre 2002

New York, marzo 2004

Michigan, marzo 2005


CASOSCASOS MI-VRSA (I)MI-VRSA (I) PA-VRSAPA-VRSA NY-VRSANY-VRSA MI-VRSA (II)MI-VRSA (II)

Edad Edad (años)(años) 40 74 63 78

Enfermedad Enfermedad de basede base

DBT/IRC Obesidad/DBT DBT/IRC DBT/IRC/IC

MRSA MRSA presentepresente + + + +

Tto. con Tto. con VANVAN Sí - - Sí

EVR EVR presentepresente Sí - Un año antes Sí

Portación Portación nasalnasal NEG ND ND NEG

Métodos de Métodos de deteccióndetección

Métodos de detecciónMétodos de detección

Screening de VAN

CIM por dilución en caldo

CIM por ETEST

Screening de vancomicinaScreening de vancomicina

Medio Medio Agar BHIAgar BHI

Concentración de ATB Concentración de ATB 6 μg/ml 6 μg/ml

Inóculo Inóculo 0.5 de Mc Farland. 10 μl en 0.5 de Mc Farland. 10 μl en spot spot

Condiciones de incubación Condiciones de incubación 24 hs, 35 °C 24 hs, 35 °C

Resultados Resultados ≥ ≥ 1 colonia o crecimiento 1 colonia o crecimiento tenue tenue

Control de calidad Control de calidad E. faecalisE. faecalis ATCC 29212 ATCC 29212

E. faecalisE. faecalis ATCC 51299 ATCC 51299


Screening de VAN


CIM por ETEST

CIM por dilución en caldoCIM por dilución en caldo

MedioMedio Caldo Mueller-Hinton

InóculoInóculo 0.5 de Mc Farland

Condiciones de Condiciones de incubaciónincubación

24 horas, 35 ± 2 °C


Screening de VAN


CIM por E-TEST

E-TESTE-TEST

MedioMedio Agar Mueller Hinton

InóculoInóculo 0.5 de Mc Farland

Condiciones de incubaciónCondiciones de incubación 24 hs, 35 °C

ResultadosResultados Considerar las microcolonias

en la lectura

VISAVISA

Criterios del CDC

Detección- Difusión

- Screening de Vanco

- ETEST

- Dilución en caldo

- Métodos automatizados

Criterios del CDC para VISACriterios del CDC para VISA

Crecimiento en la placa de screening de Crecimiento en la placa de screening de vancomicinavancomicina

CIM a VAN ≥ 6 μg/ml por E-TESTCIM a VAN ≥ 6 μg/ml por E-TEST

CIM de 8-16 μg/ml por dilución en caldoCIM de 8-16 μg/ml por dilución en caldo

Modificación CLSI 2006Modificación CLSI 2006

CIMCIMVANVAN ((μg/mlμg/ml))

SS II RR

≤ 2 4-8 ≥ 16

……próxima redefinición de criterios VISApróxima redefinición de criterios VISA

Crecimiento en la placa de screening de VANCrecimiento en la placa de screening de VAN

CIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETESTCIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETEST

CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo

Crecimiento en la placa de screening de VANCrecimiento en la placa de screening de VAN

CIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETESTCIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETEST

CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo

VISAVISA

Criterios del CDC


- Screening de VAN

- ETEST



Detección de VISADetección de VISA

Los VISA no se detectan por difusiónLos VISA no se detectan por difusión

VISAVISA

Criterios del CDC


- Screening de Vanco

- ETEST



Detección de VISADetección de VISA

Métodos automatizadosMétodos automatizados

Vitek

Microscan

h-VISAh-VISA

Criterios del CDC

Detección- Análisis poblacional

- Análisis poblacional simplificado

- Macro ETEST

- CIM

Criterios del CDC para h-VISACriterios del CDC para h-VISA

CIM a VAN ≤ 4 μg/ml CIM a VAN ≤ 4 μg/ml

Subpoblaciones de células resistentes a altas Subpoblaciones de células resistentes a altas concentraciones de VANconcentraciones de VAN

Mutantes resistentes (CIM ≥ 8 μg/ml), Mutantes resistentes (CIM ≥ 8 μg/ml), seleccionadas en un solo paso a una frecuencia seleccionadas en un solo paso a una frecuencia ≥ 10≥ 10-6-6

h-VISAh-VISA

Criterios del CDC



- Macro ETEST

- CIM

Análisis poblacionalAnálisis poblacional

Inóculo : 108 UFC/ml

Concentraciones crecientes de VAN

Incubación a 37 °C durante 48 horas

Recuento de colonias

Antimicrob. Agents Chemother,2003, 47.10:3040-3045

Análisis poblacionalAnálisis poblacional

h-VISAh-VISA

Criterios del CDC



- Macro ETEST

- CIM

Análisis poblacional simplificadoAnálisis poblacional simplificado

10 µl

Crecimiento 48 hs

Inóculo: 108 UFC/ml

BHI con 4 µg/ml de VAN

Crecimiento 24 hsIncubación a 35 °C

Pasaje medio con VAN

Confirmación h-VISA

Confirmación VISA

100 µl100 µl

Agar MHAgar MH

SuspensiónBacteriana

más alta

SuspensiónBacteriana

más alta

h-VISAh-VISA

Criterios del CDC



- Macro ETEST

- CIM

Macro ETESTMacro ETEST

Agar BHI

Sensibilidad 93% - Especificidad 97%

Inóculo: 200 µl 2.0 McFarland

J. Clin. Microb,2001,39:2439-2444

h-VISAh-VISA

Criterios del CDC



- Macro ETEST

- CIM

VRSAVRSA

Criterios del CDC

Detección- Screening de Vanco

- ETEST



Criterio para VRSACriterio para VRSA

CIMCIMVANVAN ≥ 32 μg/ml ≥ 32 μg/ml

por dilución en caldo

CIMCIMVANVAN ≥ 32 μg/ml ≥ 32 μg/ml

por dilución en caldo

VRSAVRSA

Criterios del CDC

Detección- Screening de VAN

- ETEST



Screening de vancomicinaScreening de vancomicina

Recomendada en caso de que se utilicen Recomendada en caso de que se utilicen solo métodos automatizadossolo métodos automatizados

Podría utilizarse para exaltar la sensibilidad Podría utilizarse para exaltar la sensibilidad en la detecciónen la detección

VRSAVRSA

Criterios del CDC


- ETEST



Detección de VRSADetección de VRSA

Método de Método de difusión por difusión por

ETESTETEST

Tiene la ventaja de Tiene la ventaja de mostrar crecimiento mostrar crecimiento

de coloniasde colonias

Método de Método de difusión por difusión por

ETESTETEST

Tiene la ventaja de Tiene la ventaja de mostrar crecimiento mostrar crecimiento

de coloniasde colonias

Método por Método por dilución en dilución en

caldocaldo

Es el único método Es el único método validado por el CLSIvalidado por el CLSI

Método por Método por dilución en dilución en

caldocaldo

Es el único método Es el único método validado por el CLSIvalidado por el CLSI

VRSAVRSA

Criterios del CDC


- ETEST



Detección de VRSADetección de VRSA

Métodos automatizadosMétodos automatizados

Los métodos automatizados fallaron cuando se los usó para detectar las cepas con un bajo nivel de resistencia


Michigan I Pensilvania Nueva York Michigan II

CIM (CIM (µg/ml)µg/ml) 1024 32 64 256

¿¿EVR presente? EVR presente? Si No Un año antes Si

¿¿Detección por Detección por autoanalizador?autoanalizador?

SI No NoMicroscan: sí

VITEK 2: no

Detección con Detección con screening de screening de

Vanco (6 Vanco (6 µg/ml)µg/ml)Si SI Si Si

PCRPCR vanA Tn1546 (vanA)

TratamientoTratamiento

No hay terapia estandarizada

Remoción de catéteres infectados, y limpieza de

los sitios infectados

Experiencia terapéutica en aislamientos VISA

Experiencia terapéutica en aislamientos VRSA

Fallas de tratamiento con vancomicina

asociadas a hVISA

Sinergia entre VAN y β-lact contra cepas VISASinergia entre VAN y β-lact contra cepas VISA

Combinación oxacilina-vancomicina

Asociación directa con el nivel de resistencia a vancomicina

Relación de la sinergia con la especificidad de sustrato de la PBP2a

Competencia por los componentes monoméricos

Antimicrob. Agents Chemother,1999, 43.7:1747-1753

Recomendaciones para control de infeccionesRecomendaciones para control de infecciones

Prevención de la diseminación

Aislamiento del paciente

Batas y guantes

Barbijo y protección ocular

Limpieza de manos

No intercambiar equipos entre los pacientes

Continuar los cultivos

Minimizar el personal dedicado a cada paciente

Educación del personal

Evaluación de la diseminaciónEvaluación de la diseminación

Cultivos basales de manos y fosas nasales

Cultivos basales de otros contactos

Cultivos semanales

DecolonizaciónDecolonización

Reducir o erradicar la carga bacteriana

Se basa en: el estado inmune del individuo, la tolerancia a la droga, el riesgo de transmisión a otros

El CDC no recomienda la decolonización

Mupirocina (sola o combinada con rifampicina oral, clorhexidina y bacitracina)

Screening de VAN en placas no comercialesScreening de VAN en placas no comerciales

n = 36 (MRSA y SCN resistentes a meticilina)n = 36 (MRSA y SCN resistentes a meticilina)

4 µg/ml 5 µg/ml 6 µg/ml

35 cepas no desarrollaron 1 cepa desarrolló en la placa de 5 µg/ml

0.5 Mc Farland

10 µl

CIMVAN = 1 µg/ml (S)

ETESTVAN = 2 µg/ml (S) ETESTTEI = 1 µg/ml (S)

ConclusionesConclusiones

Evitar el uso indiscriminado de vancomicina

Por el momento, no es necesario realizar el screening

de VAN a todos los MRSA, ya que no es costo efectivo

Vigilar a los pacientes con factores de riesgo

Tener precaución cuando se usan métodos

automatizados solos

Surge la necesidad de nuevos antibióticos que sean

efectivos contra MRSA, VISA y VRSA.

AGRADECIMIENTOSAGRADECIMIENTOS

• Dra Sara Kaufman. Jefa de Microbiología,

Laboratorio Htal J. A. Fernández.

•Dra. Laura Errecalde. Sección Antibiogramas,

Laboratorio Htal J. A. Fernández.

• Dra. Alejandra Corso. Servicio de

Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”.

Gracias por su atenciónGracias por su atención

maría pérès gustavo lodovichi residencia htal. “juan a. fernández ”

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