maria josÉ goÑi 7-4-2011 tratamiento insulínico en dm2
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MARIA JOSÉ GOÑI7-4-2011
Tratamiento insulínicoen DM2
¿cuándo insulinizar?
¿cómo iniciar el tratamiento insulínico?
• tipos de insulina
• pautas
¿cómo intensificar el tratamiento ?
comparación de diferentes pautas
¿?
¿ cuando insulinizar?
Glitazonas
Tratamiento de la DM2. Inicio tratamiento insulínico (Algoritmo 2)
Se suspende tratamiento oral y se pasa a insulina en monoterapia
Sintomático (cetonuria o pérdida de peso)
Insulina NPH o glargina o detemir(o mezcla NPH+ rápida 30/70):NPH:Dosis: 0,2-0,3 UI/kg/día (ancianos <0,2)Pauta: 2/3 antes de desayuno; 1/3 antes cenaGlargina o detemir:Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas.Añadir análogos de insulina de acción rápida antes de las comidas principales.
Mal control con tratamiento oral
Modificación pauta y dosis según glucemia capilar.
Mal control**3-6 meses
(Ver Algoritmo 1) Añadir
Metforminasi indicado
Insulina en monoterapia
o
Tratamiento oral asociado a insulina nocturna (excepto
glitazonas)
Insulina NPH o glargina o detemir antes de cena + tto. oral (metformina o sulfonilurea).NPH:Dosis: 5-10 UI antes de la cena.Glarginao detemirDosis: 10 UI entre 21 y 24 horas.Tratamiento oral: mantener dosis si metformina o reducir dosis nocturna si sulfonilurea.
Asintomático
Aumentar dosis de Insulina e intensificar
el régimen
Dieta + ejercicio
A1 ≥ 6,5%*
A1c ≥ 7,5%*
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Metformina+Sulfonilurea
* O bien objetivo acordado individualmente
Añadir glitazona o insulina
Insulina+metformina+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
•Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación.
•Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos
•Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas
A1c ≥ 7,5%*
A1 ≥ 6,5%*
Metformina
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)
METFORMINA 1
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
HbA1c 7%
HbA1c 7% *
HbA1c 7% *
HbA1c 7% *
3-6 meses
Monoterapia
Dobleterapia
Tto combinadoADO + Insulina
Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)
SU + MET+ GLITAZ
Rechazo a Insulina
Algoritmo tratamiento de DM2 de SED
¿Cuándo?
1- AL DIAGNÓSTICO- glucemia ≥ 300 mg/dl con cetonurias y/o sintomatología cardinal
- glucemia≥ 250 mg/dl ¿transitorio?
2- EN LA EVOLUCIÓN HbA1c > 8% tras
intensificación tratamiento oral
3- EMBARAZO
4- descompensación por ENFERMEDAD INTERCURRENTE ¿ transitorio?
¿Cómo iniciarinsulinización?
1- insulina basal + ADO
2-insulina basal plus
3- terapia bolo-basal
4- insulina premezclada
13
NICE Technology appraisal guidance nº53. November 2005Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739−46.
La insulinoterapia debe imitar el efectode la insulina endógena
Perfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12)Valores medios con 95% ICPerfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12)Valores medios con 95% IC
Análogos insulina rápidaAnálogos insulina rápida
Insulina Aspart NovoRapid®
Insulina Lispro Humalog®
Insulina Glulisina Apidra®
Acción: Comienzo: 10 m Máximo: 60 m Final: 180 m
.
INSULINAINSULINA PRESENTACIONPRESENTACION PRECIPRECIOO
100 U100 U
HumanaHumana
RegularRegular Viales: ActrapidViales: Actrapid
Plumas Precargadas: Actrapid Plumas Precargadas: Actrapid InnoletInnolet
Humulina PenHumulina Pen
1,491,49
2,592,59
2,532,53
AnálogosAnálogos
LisproLispro Viales: HumalogViales: Humalog
Plumas Precargadas: Humalog Plumas Precargadas: Humalog KwikPenKwikPen
2,142,14
3,133,13
AspartAspart Plumas Precargadas: Plumas Precargadas: Novorapid FlexpenNovorapid Flexpen
3,073,07
GlulisinaGlulisina Plumas Precargadas: Apidra Plumas Precargadas: Apidra SolostarSolostar
3,133,13
Insulinas monocomponente rápidas
INSULINAINSULINA PRESENTACIONPRESENTACION PRECIPRECIOO
100 U100 U
AnálogosAnálogos
GlarginaGlargina Viales: LantusViales: Lantus
Plumas Precargadas: Lantus Plumas Precargadas: Lantus SolostarSolostar
5,135,13
5,135,13
5,135,13
5,135,13
DetemirDetemir Plumas Precargadas: Levemir Plumas Precargadas: Levemir FlexpenFlexpen
Levemir Levemir InnoletInnolet
5,235,23
5,235,23
Insulinas monocomponente de acción prolongada
Rápida + NPH Análogo rápido + NP
8 14 18 22 8 8 14 18 22 8
%
25+7530+7050+50
70+30
%Nombres
30+70 Mixtard® 30Humulina® 30
Humalog® Mix 25NovoMix® 30NovoMix 50Humalog® Mix 50NovoMix 70
Nombres
• Superposición de acciones• Mayor riesgo hipos• Peor control postprandial
• No se superponen• Menor riesgo de hipoglucemias• Mejor control postprandial
Mezclas de insulinas
INSULINAINSULINA PRESENTACIONPRESENTACION PRECIPRECIOO
100 U100 U
HumanaHumana
30% 30% RegularRegular
70% NPH70% NPH
Viales: Mixtard 30Viales: Mixtard 30
Humulina 30/70Humulina 30/70
Plumas Precargadas: Mixtard 30 Plumas Precargadas: Mixtard 30 InnoletInnolet
Humulina Humulina 30/70 Pen30/70 Pen
1,501,50
1,511,51
2,592,59
2,592,59
AnálogosAnálogos
Aspart Aspart /Apro /Apro
Plumas Precargadas Novomix30 Plumas Precargadas Novomix30 FlexpenFlexpen
NovoMix 50, NovoMix 70NovoMix 50, NovoMix 70
3,193,19
25% 25% Lispro + Lispro + 75% NPL75% NPL
Plumas Precargadas: Plumas Precargadas:
Humalog Mix 25 kwikPenHumalog Mix 25 kwikPen3,253,25
50% 50% Lispro + Lispro + 50% NPL50% NPL
Plumas Precargadas: Humalog Plumas Precargadas: Humalog Mix 50Mix 50
3,253,25
- Diagnóstico con hiperglucemia severa
- Contraindicación de tratamiento oral
- Patología intercurrente
- Tratamiento con corticoides
Pauta basal - bolus Premezclas
Fallo del tratamiento oralFallo del tratamiento oral
Insulina BASAL
Insulina basal – plus
Pauta basal - bolus Premezclas
Clamps tomados de: Heise, T., y cols.: Diabetes: 53: 1614-1620: 2004
GA
NPH
ANALOGO BASAL
Insulina basal sin “pico de acción”
Menos pacientes con DM2 experimentaron hipoglucemias nocturnas con Insulina Glargina
matinal o nocturna en comparación con NPH
Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138:9529.
Pacie
nte
s c
on
H
ipog
lucem
ia
noctu
rna (
%)
0
10
20
30
40
50
NPHNocturna
Insulina glargina nocturna
Insulina glargina matinal
38.2%
22.9%
16.5%
p<0.001
p<0.001
Pacientes DM2 (n=695)
NPH bedtime + Glim 3mg
Insulin glargine bedtime + Glim 3mg
Insulin glargine morning + Glim 3mg
DM
2
56%42%
Resultados clínicos: estudios Resultados clínicos: estudios detemir vs glarginadetemir vs glargina
Rosenstock J et al. Diabetes 2006; 55 (suppl 1):.
0,4 0,43
0,85
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
Glargina +ADOs (n= 291) Detemir +ADOs (n= 291)
100 % Glargina
1 inyección
/ día
100 % Glargina
1 inyección
/ día
55 % Detemir
2 inyecciones / día
55 % Detemir
2 inyecciones / día
52 semanas
Dos
is m
edia
(U
I/K
g)
45 % Detemir
1 inyeccion
/ día
45 % Detemir
1 inyeccion
/ día
Glargina vs Detemir n = 24
Detemir Glargina point estimate
(%)a
95% confidence
intervala
p valuec
Inicio de acción [h]b (tiempo de inicio de GIR)
1.3 (1;2) 1.3 (1;3) 0 -0.25 ; 0.25 0.818
Duración minima de acción [h]b (tiempo con PG>6.5 mmol/l)
15.5 (13;24)
24 (22;24) -7.75 -8.5 ; 6.75 0.000
Fin de acción [h]b (tiempo con PG>8.3 mmol/l)
17.5 (16;24)
24 (23;24) -4.5 -6.2 ; -3.25 0.000
Fin del estudio [h]b (tiempo con PG>10 mmol/l)
21.5 (17;24)
24 (24,24) -2.25 -3.3 ; -1.5 0.001
Porcellati, Diabetes 2006; 55 (1): A130
Similar efecto glargina independientemente del momento
de la administración
Asociaciones aprobadasAsociaciones aprobadas Asociaciones NO aprobadas
Asociaciones NO aprobadas
MetforminaSulfonilureasglinidasInhibidores α-
glicosidasasSitagliptinapioglitazona
ExenatideVildagliptinasaxagliptina
Asociación insulina-ADO
Dosis inicial: 0,2-0,3 u/Kg. ……… 14u para 70Kg.
Esta es una dosis habitualmente baja, con el fin de no provocar hipoglucemias, algunos pacientes pueden llegar a necesitar 60 u o más.
Lo importante es ajustar la dosis frecuentemente, hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias.
Las hipoglucemias son el único límite de la dosis de insulina.
Insulina glarginaEsquema de dosificación inicial
Nuevo en terapia de insulina Iniciar con 0.3 UI/Kg al día*; ajustarconvenientemente según nivelesde glucosa
Cambio de NPH una vez al día Iniciar con la misma dosis de glargina que NPH; ajustar convenientementesegún niveles de glucosa
Cambio de NPH dos o más veces al día
Reducir la dosis total un 20-30%comparado a la dosis total diaria de NPH**; ajustar convenientementesegún niveles de glucosa
Pacientes con insulina premezclada
Dosis inicial de glargina 20-30% menorque la dosis total previa de insulinabasal (añadir insulina prandial y/o ADOS según necesidades del paciente)
Pacientes tipo 1 / tipo 2 Dosificación de glargina
* Dosis iniciales sugeridas. La dosis inicial debe ser evaluada individualmente según las características del paciente.
** Para reducir el riesgo de hipoglucemias.
2 algoritmos de ajustes de dosis
para insulina glargina
Dosis de inicio: 0.2-0.3 U/kg
Estudio AT.LANTUS: estudio comparativo de algoritmos dirigidos por
el propio paciente y por el médico
32Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288.
Fase de tratamiento
Insulina glargina una vez al día al acostarse
continuar con ADO a criterio del médico, dosis se mantiene fija y estable
Selección
Pacientes con DMT2 controlada de forma subóptima mediante
ADO/insulina HbA1c> 7% a < 12%
(n=4961)
objetivo de GA : ≤ 100 mg/dl (≤ 5,5 mmol/l)
24 semanas
Algoritmo 1: Dosis inicial de insulina de 10 UI/día con ajuste de dosis en cada
visita, dirigido por el médico (n=2.493)
Algoritmo 2: Dosis inicial equivalente a la mayor GA (mmol/l) durante los 7 días
previos con ajuste de dosis cada 3 días, dirigido por el paciente (n=2468)
R
Fase de adaptación
4 semanas
Un algoritmo autoadministrado por el propio paciente confirió una mejoría significativa del control glucémico
33
*p < 0,003 y **p < 0,001 entre algoritmos al final del estudio
Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288.
**
Algoritmo 1: Dirigido por el médicoAlgoritmo 2: Dirigido por el propio paciente
INITiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE, Inicio de insulina mediante un
ajuste de dosis agresivo y educación34
Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.
Fase de tratamiento
Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=58)
Programa de educación en grupo (4-8/grupo) para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina
Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=63)
Programa de educación individual para fomentar el
autoajuste de la dosis de insulina
Pacientes con DMT2 tratados con insulina por primera vez en
tratamiento con dosis máximas de ADO
durante > 6 mesesHbA1c> 7% < 12%
(n=121)
24 semanas
Dosis inicial de insulina de 10 UI/díaObjetivo de GA: 4 - 5,5 mmol/lR
SelecciónFase de adaptación
3–14 semanas
35
Sin diferencias en la dosis final media diaria deinsulina glargina a las 24 sem:Individual 62±5 UIGrupo 56±5 UIp=ns
Niveles de HbA1c< 7% alcanzados en pacientes educados de forma
individual o en grupo
6
8
10
0 semanas 24 semanas
Hb
A1
c (%
)
Individual Grupo
24 semanas 0 semanas
9
7
******
•En el grupo de educación individual la Hb1Ac se redujo de 8.65±0.18% a 6.89±0.14 (p<0.001)
•En el grupo de educación grupal la Hb1Ac se redujo de 8.79±0.20% a 6.81±0.12 (p<0.001)
Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.
36
Dedicación de tiempo del profesional sanitario
0
1
2
3
4
5
Individual Grupo
Tie
mpo (
hora
s)
4,4±0,2 hrs
2,3±0,1 hrs
*Incluye tiempo dedicado en educación por la enfermera, tiempo del médico,
y número y duración de las llamadas telefónicas
48% de reducción en el tiempo del profesional sanitario* con el uso de un programa educativo de ajuste de dosis en grupo
Teléfono: 14%
Teléfono: 25%
Visita: 75%
Visita: 86%
- 48 %
Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.
37
Conclusiones de los estudios
El ajuste de dosis de insulina para lograr un control optimo de la glucemia con una minima incidencia de hipoglucemia, se debe realizar INMEDIATAMENTE después del inicio de la insulina.(1)
Los estudios demuestran la seguridad y eficacia de algoritmos simples de tratamiento con glargina que permiten que los pacientes con DM2 se IMPLIQUE Y RESPONSABILICEN del ajuste de dosis de insulina (1)
1 –Baxter MA, Acta Diabetol 2008 45:253-268
COMPARACIÓN DE DIFERENTES PAUTAS
1- estudios comparativos basal+ADO vs insulina mezcla
2- estudios comparativos TBB vs insulina mezcla
39
ALEATORIZACIÓN
Pacientes con DM2 HbA1c: 7,5% a 10,5%y GA: ≥ 6,7 mmol/L
(≥120 mg/dl) y tratados con ADOs(n = 364)
Insulina glargina + HO (n = 177)Dosis inicial: 10 UI una vez al día
por la mañana
Insulina humana premezclada (70/30) (n = 187)
Dosis inicial: 10 UI antes del desayuno y 10 UI antes de la cena
Fase de tratamientoSelección
24 semanas
Fase de preinclusión
1-4 semanas
Estudio LAPTOP: comparación de insulina glargina, además de una pauta con ADOs, frente a un cambio a insulina premezclada
Se incluyeron pacientes en tratamiento con sulfonilurea y metformina durante al menos un mes. Se sustituyó la sulfonilurea por 3 ó 4 mg de glimepirida durante la fase de preinclusión. La dosis de ADO fue la misma a lo largo de todo el estudio en el grupo tratado con insulina glargina, mientras que se interrumpió el tratamiento con ADO en el grupo tratado con insulina premezclada.
Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.
40
Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla
Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.
A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas.B: Cambio en la HbA1c
A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas.B: Cambio en la HbA1c
Mayor reducción de A1c si A1c>8.5%,más peso, mayor dosis e hipoglucemias
NEJM, 29 octubre 2009
43
44
45
¿Cómo intensificarel tratamiento
insulínico?
1-insulina basal plus
2- terapia bolo-basal
3- insulina premezclada
Si tras ajustar la dosis de insulina basal,y alcanzar los niveles de glucemia preprandiales
la Hb A1c sigue elevada
Control postprandial
Insulina mezcla prefijada Basal plusTerapia bolo-basal
Fallo del tratamiento oralFallo del tratamiento oral
Insulina BASAL
Insulina basal – plus
Pauta basal - bolus Premezclas
23
Lifestyle changes plus metformin (±other agents)
BasalAdd basal insulin and titrate
Basal PlusAdd prandial insulin at main meal
Basal BolusAdd prandial insulin before each meal
Progressive deterioration of -cell function
Adapted from Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23(4):257?64
Type 2 diabetes: matching treatment to disease progression using a stepwise approach
Basal Plus: once-daily basal insulin plus once daily* rapid-acting insulin
*As the disease progresses, a second daily injection of prandial insulin may be added
Perfiles de seis puntos y actuar en consecuencia
• Menos inyecciones
• Más cómodo
• Menos flexible
• Más hipoglucemias
• Más inyecciones
• Más exigente
• Más flexible
• Menos hipoglucemias
Opciones de intensificación
Perfiles de seis puntos:Controles postprandiales
elevados
Mezclas fijas (2 ó 3v/día) paso a paso
Análogo rápido (1, 2, 3v/día) paso a paso
“TerapiaBolo-basal”
Terapia convencional
Suspender sulfonilureas y glinidasSuspender sulfonilureas y glinidas
Elección de régimen de intensificacion insulinico
Factores condicionantes
BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS
Preferencia por menor nº de inyecciones + +Patrón variable de comidas + +Rutina diaria variable +Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) +
Mejora de control postprandial + +No deseo de automonitorización intensiva +
Soporte familiar y médico escaso + +
Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53
Pauta de inicio de insulina premezcla
Dosis inicial: 0,2-0,3 U/Kg de peso/día. En ancianos < 0,2 U/Kg/día
Comenzar con 2/3 de la dosis con el desayuno y 1/3 con la cena.
Para ajustar la dosis matutina ver la glucemia antes de la cena, siempre que no provoquemos hipoglucemias antes de la comida del mediodía.
Para ajustar la dosis de la noche, nos basaremos en la glucemia basal.
Cómo iniciar y ajustar la insulina
A1C>7 LUEGO DE 2-3 MESES?
SI FPG NORMAL, CONTROLAR
ANTES DE LAS COMIDAS
PRE-ALMUERZO:INSULINA RAPIDA
DESAYUNO
PRE-CAMA:INSULINA RAPIDA
CENA
PRE-CENA:INSULINA RAPIDA
ALMUERZO O NPH DESAYUNO
COMENZAR CON INSULINABASAL 0.2U/KG O 10U
TITULAR DE A 2U c/3 DIASHASTA ALCANZAR
OBJETIVO GLUCEMIA AYUNO
STEP 2 STEP 3
Nathan et al. Diabetes Care 31: 1-11; 2008
Basal plus
1- Registrar la GP 2 horas después comidas durante 3 dias ( media)
2- Iniciar análogo de insulina rápida en la comida cuya glucemia postprandial más supere el objetivo ( <180 mg/dl): 3-4 unidades
3- Ajustar la dosis
4- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir una 2ª insulina prandial, con ajuste de la dosis y de la basal si es necesario
5- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir insulina prandial en la comida restante
Ajuste insulina prandial
Pract diab Int may-2009
BASAL PLUS
¿preguntas?