maria björkqvist barn o ungd klin usö maria.bjorkqvist ... · pdf file• typisk...

Ska barn ha andra antibiotika än vuxna?

Mellansvenskt läkemedelsforum, Västerås feb 2010

Maria Björkqvist Barn o ungd klin USÖ

[email protected]

Dagis- förskolebarn > 6 mån


Nej, – men kanske på annat sättAnnan ekologisk miljö

•Snuvålder•Dagis (handsprit, gruppstorlek m.m)

Andra indikationer•Pneumoni•UVI

Andra doseringar•Dåligt underlag kinetik/dynamik•Variabel resorption

Andra beredningar•Smalt utbud!

Andra biverkningar •Tål trim-sulfa bra •Ej tetracykliner < 8 år•Ciproxin? Selexid?

”Nu har hon feber igen. – Det måste vara något fel”

Immunförsvaret – minikurs I(II)

• Medfött (innate)– Första linjens

försvar• Fysiska barriärer;

huden, slemhinnor, magsaft

• Lösliga faktorer; komplement, CRP, antimikrobiella peptider

• fagocyter; granulocyter och makrofager

• inflammation

Immunförsvaret – minikurs I(II)

• Medfött (innate)– Första linjens

försvar• Fysiska barriärer;

huden, slemhinnor, magsaft

• Lösliga faktorer; komplement, CRP, antimikrobiella peptider

• fagocyter; granulocyter och makrofager

• inflammation

• Adaptivt– Andra linjens försvar

• lymfocyter– hög specificitet – Minne (T-

lymfocyter)– klonal

selektion/expansio n (B-lymfocyter)

Interaktion

Immunglobuliner i olika åldrar- % av vuxennivåer

0

2040

6080

100120

140160

Nyfödd6 mån1 år 2 år 8 år 16 årvuxen

IgAIgMIgG

Hong et al Clin Immunobiol 1976

Varför ”snuvålder” 1-3 år?

Flera faktorer:• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA• Specifikt dålig förmåga svara på

polysacharid-antigen (hem infl, pne)• Cellförmedlat försvar - ?• m.m• Atopiker, föräldrar-rökning, Dagis

Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”Luftvägsinfekterad 40% av årets dagar

Genomsnitt småbarnsgrupp

Pneumoni?

Pneumoni hos barn – Incidens, I-land

• < 5 års ålder: 36-40 episoder/1000 barn o år• > 5 års ålder: 11-16 episoder/1000 barn o år

Murphy et al –81. Jokinen et al –93, öppenvård

Antibiotika eller inte?

Etiologi pneumoniVuxna: Pneumokocker 40-60%

Mykoplasma 10-40%Virus 5-10%Chlamydophila pneumoniae 1-10%



Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS20-25% bakteriella. Pne o okapslad hem infl lika.Mykoplasma ovanlig.

Barn > 6 år: Mykoplasma dominerarTWAR ovanlig under 10 års ålder



Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS20-25% bakteriella. Pne o okapslad hem infl lika.Mykoplasma ovanlig.

Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar”TWAR” ovanlig under 10 års ålder

Infektion – Javisst!

0

20

40

60

80

100

120

pne hem infl morax mykopl pne RS Övr virus Totalt

2517

157

31

3 5

14

25

6 6

17

32

10

17

1

105

4749

0-4 år

5-9 år

10-14 år

Etiologi pneumoni öppenvård Heiskanen-Kosma et al Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-91

Mönstrad del = blandad infektion

Etiologi?

• Obstruktiv bronkit – ”alltid ”virus• Ålder < 2år, smygande insjuknande,

rinnsnuva talar för virus• CRP > 50mg/ml talar för bakteriell genes• Riktigt höga CRP o kraftig leukocytos stödjer

pneumokockmisstanke• Skolbarn, ej riktigt svårt sjuka: Mykoplasma

Bakteriell pneumoni• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande,

näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”• Magont• Kräkningar, ev lätt nackstyv• Lätt dehydrerade

Klinik – Bakteriell småbarns-pneumoni

Klinik – Bakteriell småbarns-pneumoni

Bakteriell pneumoni• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande,

näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”• Magont• Kräkningar, ev lätt nackstyv• Lätt dehydrerade

Auskultation ”värdelös” för diagnos!

Tänk om det är RS!

Epidemiologi, RS

• 50% får RS under första levnadsåret• 100% haft RS vid 3 års ålder• Hög frekvens re-infektion

• Vanligaste orsaken till pneumoni < 2 års ålder

• Vanligaste orsaken till sjukhusvård < 1 års ålder i USA

» A. Mejias J Ped Inf Dis 2005;24(11):S189

Respiratory syncytial virus - RS

Syncytium = sammanslaget

Riskpatienter för allvarlig RS

• Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom (Bronkopulmonell dysplasi = BPD) o ffa första infektionssäsongen

• Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder

http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp

Resistensläge 2008Pneumkocker

luftvägsodlingar 2008(alla)

Sverigeandel R (c:a3000 isolat)

Örebroandel R (c:a100 isolat)

Penicillin (I+R) 6.1% 2.5%

Erytromycin 5.9% 2.5%

Trim-sulfa 9.2% 5.5%

Tetracyklin 5.8% 5.5%

Källa: Resnet + Klin Mikrobiol klin USÖ

Cellvägg, Grampositiv bakterie

Kapsel

Peptidoglykan

Cytoplasma-membran

STRAMA-sjukhus ÖLL

Fosfolipid - strukturella

- enzymatiska

Proteiner:

Två viktiga resistensmekanismer

a) Förändring i penicillinbindande proteiner –

• MRSA,

• pne med nedsatt pc- känslighet,

• H. infl kromosomal resistens

V

V

Mpc

pc

Två viktiga resistensmekanismerb)Enzymer som bryter ned antibiotika. Viktigast: β- laktamaser -

ex. S. aureus, H. infl

Specialfall: ESBL = extended spectrum betalactamases,

ger multiresistens, plasmidbunden, kan ”smitta” mellan tarmbakterier ex: enterobacter, klebsiella

V

V

Mpc

pc

O

N

N

Resistensläge 2008Hem. infl,

luftvägsodlingar 2008 (alla)

Sverigeandel R (c:a 3000 isolat)

Örebroandel R (c:a100 isolat)

β-laktamas-producerande 20.2% 19.3%

Kromosomal resistensβ-laktamer

3.7% 1.0%

Trim-sulfa 20.3% 18%

Tetracyklin 0% 0%


Resistensutveckling H. infl i Sverige

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2006 2008

År

Ande

l res

iste

nta

isol

at (%

)

Betalaktamas-posTrim-sulfa RKromosomal R


Antibiotikaval Pneumoni

• < 2 år: Amoxicillin alt Spektramox om behandlingssvikt

» Trim-sulfa» Zinnat

• Äldre barn: PcV» Erytromycin» Cefadroxil (Cefamox)» Klindamycin (Dalacin)

• Skolbarn, ej svårt sjuka: Erytromycin» Doxycyklin

Resistensläge 2008E-coli urinodlingar

2008Örebro, barn% R (139 isolat)

Örebro, alla% R (256 isolat)

Trimetoprim 34 % 23 %

Nitrofurantoin 3 % 0.7 %

Cefotaxime 0.8 % 3 %

Kinoloner 7 % 6 %

Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ

Dosering?

• Resorption/metabolisering/utsöndring, T½• Tidsberoende eller koncentrationsberoende

avdödning• Proteinbundet eller fritt?• Serumnivå ej = infektionshärd

Konc

Tim

MIC

Tid>MIC

PK/PD parametrar

Cmax/MICAUC/MICTid>MIC

Cmax

Tidsberoende, långsam avdödning:

• ßß-laktam-ab

• vancomycin, teicoplanin

• erytromycin, klindamycin

Koncentrationsberoende avdödning:

• kinoloner

• aminoglykosider

Tidsberoende, långsam avdödning:ß-laktam-aberytromycin, klindamycin

Koncentrationsberoende avdödning:aminoglykosidervancomycintetracyklinerkinoloner

Konc

Tim

MIC

Tid>MIC

PK/PD parametrar


Dosering ß-laktamer

• T >MIC bör täcka minst 50% av doseringsintervallet

• Ofta kort T ½ (30-90 min)• Utsöndras ofta via urinen

MIC


• T >MIC bör täcka minst 40- 50% av doseringsintervallet


MIC

Bolme et al Acta Pediatr Scand 1976;65:253-256

Kåvepenin 25 mg/kg





Kåvepenin 25 mg/kg

Pne

S

MIC 0.03 mg/L





Kåvepenin 25 mg/kg

Pne nedsatt

MIC 0,5 mg/L





Kåvepenin 25 mg/kg

Pne

R

MIC 2,0 mg/L

Hur tätt ska penicilliner doseras?

T >MIC bör täcka 50% av doseringsintervallet

Spelar roll?

Tid över MIC i relation till nästa dos

pMIC (mg/L) Dos Medelv Range

0,5 25 mg/kg x 215 mg/kg x 3

75,5 %88,7 %

40,3 – 10057,2 - 100 0,057

1,0 25 mg/kg x 215 mg/kg x 3

65,1%78,9 %

36,8 – 100%49,2 – 100% 0,009

2,0 25 mg/kg x 215 mg/kg x 3

50,7 %62,2%

11,7 – 100%13,0 – 100% 0,06

Tid över MIC (serum) av p.o. amoxicillin till småbarn med pneumoni (median 13 mån, n = 30+30)

Fonesca et al Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:997-1001

Hur relevant är serum-koncentrationen?

• Proteinbindning ß-laktamer:» Hög» Varierar med ålder

Hur relevant är serum-koncentrationen?

• Proteinbindning ß-laktamer: » Hög» Varierar med ålder

• Småbarn ofta svåråtkomligt infektionsfokus

» Bronsekret» Mellanöra» Sällan bakteremi

d 2 d 3 d 4

2 mg/L

1 mg/L

0,5 mg/L

Serum

Mellanöra

Ingvarsson et al Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980;89:275 - 257

d 5

PcV 25 mg/kg toppkonc (6 mån – 10 år n = 61)

Complience?

Uppdaterade rekommendationer från RAF ang perorala pc (maxdos = vuxen)

• Alltid tre-dos vid allvarliga infektioner, t.ex. erysipelas och pneumokockpneumoni

• Tonsillit (grp A streptokock) pcV 12.5 mg/kg x 3

• Pneumoni pcV 20 mg/kg x 3 7 dgr alt amoxicillin

• Otit 25 mg/kg x 3 (åtminstone så länge barnet är hemma från dagis etc) 5 dgr

• för isoxazolylpenicillinerna (dicloxacillin/flukloxacillin) rekommenderas alltid dos motsv 1 g x 3

RAF = referensgruppen för antibiotikafrågor

Cefadroxil alt Spektramox vid staf. infektion hos små barn/Mari

Konc

Tim

MIC

Cmax

AUC= Ytanunder konc.kurvan

PK/PD parametrar


Tid>MIC

Tids- eller koncentrationsberoende avdödning?

Tidsberoende, långsam avdödning:ß-laktam-aberytromycin, klindamycin

Koncentrationsberoende avdödning:aminoglykosidervancomycintetracyklinerkinoloner

Urinvägsinfektioner hos barn

I vågskålen vid UVI hos barn

Missa inte

pyelonefrit

– Risk för skada på växande

njure

Undvik över-diagnostik!

Omfattande uppföljning vid pyelonefrit!

Ospecifik uretrit vanligALLTID

Urinodling (två om småbarn)

Nivåbestämning

Kritisk bedömning av odlingsfynd –signifikans?

Nivådiagnostik

Hög UVI

Feber

CRP

Ev

kräkningar

Nedre UVI

Sveda -

trängningar

Ej feber/CRP

ABU

Asymptomatisk

bakteriuri

Symptom –

pyelonefrit

• Alltid feber (undantag: Spädbarn!)• Ofta kräkningar• Sällan/aldrig trängningar/sveda • ”Aldrig” dunköm• ”Alltid” CRP-stegring efter 12-24 tim

Vanliga symptom som ofta misstolkas som UVI

• Mikroskopisk hematuri o leukocyturi vid feber

• Sveda hos småflickor – Uretrit, stjärtsnuva• Småskvättande eller enures• Balanit hos småkillar• Magont• Springmask

Diagnostik

• Urinsticka• Temp• CRP• Inspektera genitalia! – Vaginit? Fimosis?• Skicka odling!

UVI < 3 års ålder –

samråd barnläkare

• Svårt få korrekta prov – flera påsprov eller blåspunktat

• Risk njurskada om felbehandlad pyelonefrit• Hög andel anatomiska avvikelser(35%)

1.5% av alla barn har UVI före två års ålder

Urinodling Barn

• Urinpåse byts efter 2 tim• Signifikant växt = 104-105 renkultur • Signifikant patogen: E-coli, enterokock,

klebsiella, GBS

• Spädbarn: även S aureus (hematogen spridning), GBS

• Signalerar urinvägsmissbildning: Konstig patogen t.ex pseudomonas

Behandlingsindikation

• Pyelonefrit:• Hög feber + CRP + patologisk urinsticka (pos nitrit

o/el leukocyturi).

Rådgör gärna med barnjouren

• Cystit:• Typiska symptom och pos nitrit o/el leukocyturi.

Resistensläge 2008E-coli urinodlingar

2008Örebro, barn% R (139 isolat)

Örebro, alla% R (256 isolat)

Trimetoprim 34 % 23 %

Nitrofurantoin 3 % 0.7 %

Cefotaxime 0.8 % 3 %

Kinoloner 7 % 6 %

Källa: Klin Mikrobiol klin USÖ

Behandling• Pyelonefrit:

1:a hand: Cedax (ej enterokock)2:a hand:Eusaprim + överväg aminoglykosid-stöt;

gentamicin (Garamycin) 5 mg/kg x 1, tobramycin (Nebcina) 8 mg/kg x 1

3:e hand: Ciproxin 10-15 mg/kg x 2Behandlingstid 10 dgr

• Cystit:Furadantin eller Trimetoprim i FASS-dos> 5 år även SelexidBehandlingstid 5 dgr

Ej korttidsbeh på barn (Keren et al Pediatrics 2002;109(5):e70

”Upprepad UVI”

Verifiera infektioner

Kissråd + behandla evobstipation

Remiss barnklin om detta ej hjälper

Barn o antibiotika - biverkningar

Min erfarenhet:• Mindre tarmbekymmer jfrt vuxna

– Clostr diff tveksamt patogen < 2 års ålder

• Urticaria är ofta infektionsutlöst• Exantem ofta kombination virus +

antibiotika• Blöjdermatit

Sakata H et al Antimicrobiol Agents Chemother 1986;29:225-229

Snabb restitution av tarmflora efter p.o antibiotika (10 mån – 12 år n = 44)

… men störd gramnegativ flora

Spridning av resistensmekanismer

KromosomPlasmidTransposon

A. Klonal spridning

B. Plasmidöverföring

D. Resistensgenfrån plasmid till kromosom

C. Spridning av plasmid ochtransposon

STRAMA-sjukhus ÖLL


Mellansvenskt läkemedelsforum, Västerås feb 2010

Maria Björkqvist Barn o ungd klin USÖ

[email protected]

Ja, – på rätt sättVårda ekologin

•Tarmflora•Dagis (handsprit, gruppstorlek m.m)

Rätt indikationer •Pneumoni•UVI

Rätt doseringar•Täta dosintervall β

-laktam (pc alltid x 3)

•Betänk resorption o penetrans•Aminoglykosid x 1

Rätt beredningar•Tabl tidigare än man tror

Rätt tolkning av ev biverkningar•Tål trim-sulfa bra•Tetracykliner OK > 8 år•Infektionsutlösta hudreaktioner


Barn ska ha samma tillgång till adekvat antibiotikabehandling som

vuxna!

maria björkqvist barn o ungd klin usö maria.bjorkqvist ... · pdf file• typisk...

Documents