marcelo alcantara holanda prof. medicina intensiva/pneumologia, universidade federal do ceará uti...
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Marcelo Alcantara HolandaProf. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará
UTI respiratória do Hospital de Messejana, [email protected]
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAVReduzindo riscos
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Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal – PAT ?
Reduzindo riscos
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PAV - Definição
• Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM invasiva
Outros conceitos:Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão
hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM“Health-care associated pneumonia” – Associada a fatores de risco para
germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde
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PAV – Dimensão do problema
• Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados
• 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM
• Principal causa de morte por infecção hospitalar
• Aumento do tempo de internação na UTI
• Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso)
• Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB
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Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT)
Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar)
PAV - Tipos
Relacionada a intubação Relacionada a presença prolongada do tubo
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PAV – patogêneseFATORES ANTIBIÓTICOS MANIPULAÇÕES ALTERAÇÕES pH
HOSPEDEIRO INVASIVAS ESVAZ. GÁSTRICO
COLONIZAÇÃO CONTAMINAÇÃO CIRCUITOS,
DO TRATO DIGESTIVO SOLUÇÕES E EQUIPAMENTOS
ASPIRAÇÃO INALAÇÃO
BRONQUIOLITE
PNEUMONIA
INF. TRANSTORÁCICABACTEREMIATRANSLOCAÇÃO (?)
DEFESAS HOSPEDEIROLOCAL E SISTÊMICA
OUTROSPACIENTES
FATORES ANTIBIÓTICOS MANIPULAÇÕES ALTERAÇÕES pHHOSPEDEIRO INVASIVAS ESVAZ. GÁSTRICO
COLONIZAÇÃO CONTAMINAÇÃO CIRCUITOS,
DO TRATO DIGESTIVO SOLUÇÕES E EQUIPAMENTOS
ASPIRAÇÃO INALAÇÃO
BRONQUIOLITE
PNEUMONIA
INF. TRANSTORÁCICABACTEREMIATRANSLOCAÇÃO (?)
DEFESAS HOSPEDEIROLOCAL E SISTÊMICA
OUTROSPACIENTES
Kollef. NEJM, 1999
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PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis
Modificado de JAMA, patient page
Posição supina
Sedação
Pressão do balonete
Contaminação de circuitos e acessórios da VM
Nutrição, SNE,Distensão gástrica
Tipo de tubo ?
Outros:Re-intubaçãoTransporte do pacienteMá higiene oralMá higiene dos profissionais de saúde (mãos)
Uso de VMI vs VNI
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PAV – patogênese, problemas com o tubo
Torres, A. ESICM 2009
Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica
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PAV – patogênese, o biofilme no tubo
Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005
Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna
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Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória
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Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória
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Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
• Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos
• Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI
– (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD
• +/- antibióticos sistêmicos
– (cefalosporinas IV) - SDD
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Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
•Estudo multicêntrico na Holanda•N: 5939 pacientes, 13 UTIs
•SDD vs SDO vs Controle
de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009
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Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009
Mas, como fica a resistência bacteriana?
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Descolonização seletiva do trato aerodigestivo
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Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória
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Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Decúbito
Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Decúbito 0o vs 45o
Drakulovic et al, Lancet 1999
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Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study
• Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração eletrônica contínua da inclinação
C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006
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Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study
• Decúbito: estudo holandês
C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006
Inclinação da cabeceira2 pacientes, 450 vs 10o
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Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study
• Decúbito: estudo holandês, 10o vs 45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º
C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006
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Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito
UTI respiratória, Hospital de Messejana
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Preferir a posição de Trendelemburg invertida
UTI respiratória, Hospital de Messejana
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Higiene da cavidade oral:• Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável
– RR para PAV :0,74 (IC 0,56 - 0,96)– Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes?
Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35: 595-602
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais
Bouza, ESICM 2009
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Am J Respir Crit Care Med, 2010
•Estudo francês, 4 centros•333 pacientes, VM > 48h•Aspiração manual, intermitente
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Am J Respir Crit Care Med, 2010
•Estudo francês, 4 centros•333 pacientes, VM > 48h•Aspiração manual, intermitente
•Sem diferenças na mortalidade47.3% [39.6–55.2]
vs51.2% [43.3–59.1], p=0,51
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais
Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais• Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia?• Atualmente novos tubos em testes
Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Controle da pressão do balonete
• Análise multivariada de fatores de risco para PAV
• Pressão do balonete (cuff) < 20cmH2O
• RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9
Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med 1996
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American Journal of Critical Care, 2011
•32 pacientes•Monitorização contínua vs s/n por 24h da pressão do balonete (>22cmH2O)
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American Journal of Critical Care, 2011
•32 pacientes•Monitorização contínua vs s/npor 24h da pressão do balonete (>22cmH2O)
Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional (pvc) para vedação da traquéia
poliuretano pvc
basal
poliuretano pvc
15 min
Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil” (tapered cuff)
Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal:
– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata
– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal:
– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata
– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
– Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata
NASCENT trial2003 pacientesReduziu a incidência de PAV4.8% vs 7.5%, p= 0.03
Sem efeitos na mortalidade: 30.9% vs 27.3%, p= 0.08
Kollef MH et al. JAMA 2008
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Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
– Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme
- Não disponíveis
Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011
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Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV
– Ainda não demonstraram impacto na mortalidade
– Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo?
• Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico
(em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento)
- Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles) ?
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Estratégias específicas para redução do risco de PAV
• Prevenção da colonização do trato aerodigestivo
• Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração
• Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória
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Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009
• Instilação de salina antes da aspiração traqueal
A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença?
Estímulo a tosse?Redução do biofilme?
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Staudinger T, ESICM, 2009
• Rotação contínua lateral do leito (CLRT)
Mobilização do paciente faz diferença?
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Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV
J Bras Pneumol, 2007
e prevenção
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Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT
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•Cabeceira elevada
•Sedação suspensa
•Profilaxia de úlcera de stress
•Profilaxia de TVP/TEP
•Cuidados com HME e circuito do ventilador
•Higiene oral com clorexidine
•Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff)
Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos
Marra AR et al. Am J Infect Control 2009
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Marra AR et al. Am J Infect Control 2009
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Modificado de JAMA, patient page
Evite a posição supina 0o
Titule ou suspenda a sedação
Mantenha a pressão do balonete> 22 a 25cmH2O até 30cmH2O
Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Proceda nutrição
por sonda orogástricaEvite a distensão
Use tubos especiais ?
Previna extubação acidentalTransporte o paciente somente se necessárioFaça higiene oral com clorexidinaAumente aderência da equipe na higiene das mãosUse álcool gel antes e após manejo do paciente
Use VNI vs VMI
PAT ou PAV – reduzindo riscosVigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI!
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