Marcadores tumorales en la práctica clínica. Valor de la

gestión eficiente de los datos

Dr. Rafael Molina. CDB. Hospital Clinico.

Barcelona

BARCELONASANAC 2017

¿Son útiles clínicamente los Marcadores

Tumorales?

Escasamente incluidos en las guías

clínicas

La mayoría no implementados en la

rutina asistencial

Situación Actual

Los Marcadores Tumorales no ofrecen

información relevante

Opinión Clínica

SANAC 2017

Gasto innecesario

Práctica

Guías

¿Útil o no?

60-70 Millones de Euros/año

SANAC 2017

PARADOJAS

La mayoría de guías clínicasNo son útiles pero los piden

CPH… No útil

20 AFP diarias

250 casos/día

SANAC 2017

Mujer 29 años, sin hábitos tóxicos, Factor de riesgo: Familiar de Médico

Tomografía: Negativa

Creatinina 1 mg/dlAST: 23 U/LALT: 33 U/LGGT: 23 U/LAFP: 2 ng/mlCEA: 74 ng/mlCA 15.3: 19 U/mlCA 125: 23 U/mlCA 19.9: 22 U/ml

Creatinina 1 mg/dlAST: 23 U/LALT: 33 U/LGGT: 23 U/LAFP: 2 ng/mlCEA: 94 ng/mlCA 15.3: 19 U/mlCA 125: 23 U/mlCA 19.9: 22 U/mlSCC: 0,5ng/mlTAG: 3 U/ml

Recomendamos descartar

Cáncer (Colon),

mama o Medular de

Tiroides.

DIAGNÓSTICO FINAL:

CÁNCER

MEDULAR DE TIROIDES.

Calcitonina 1234 ng/ml

SANAC 2017

Establecer clara distinción

entre resultados Benignos y Malignos

Criterios:

USO CORRECTO DE LOS MARCADORES

TUMORALES

Niveles séricos del marcador

Descartar patología benigna/falsos positivos

Control evolutivo del marcador

Three gold criteria's(Barcelona criteria)

BENIGNO MALIGNO

SANAC 2017

Mayoría de

Marcadores

X 2-3 VECES

ICTERICIA… CA 19.9 x 30

XSCC, S-100

HE4,CgA x 100

XSANAC 2017

SANAC 2017

SCC

DERRAMES

CA 125

x10-40 veces

PENFIGO, PSORIASISX

CA 72.4: GASTRITIS (atrófica)

TTo corticoideo, AINES x …….20

CEA……..5-7%

FUMADORES <10-15

ng/ml

NSE…….. HEMOLISIS

SANAC 2017

SANAC 2017

II) CONCENTRACIÓN MARCADOR

95%

probabilidad

CÁNCER

CEA > 25 ng/ml

AFP > 75 U/ml

CA 19.9 > 1000 U/ml

CA 125 > 500 U/ml

PSA> 20 ng/ml

SCC > 5 ng/ml

NSE > 35 ng/mlSANAC 2017

SANAC 2017

III) CONTROL EVOLUTIVO

0

5

10

15

20

25

30

35

15-mar 21-mar 28-mar 04-abr 07-jun 12-sep

CH

RECIDIVA

CEA ng/ml

SANAC 2017

Resumen clínico / Resum Clínic

Pacient de 75 anys, * ADK SIGMA PERFORAT Estadi III-B (pT4a pN1b (3/17))

IQ a dia 21.08.2013 (Hartmann). No CEA inicial (posteriors negatius). QT

ADJUVANT ESQUEMA mFOLFOX6 x 12 cicles (11.10.2014/13.3.2014), sense

L- OHP des de C3 per TOX EN FORMA DE ANGIOEDEMA. ULTIMA FCS

COMPLETA NORNAL (Setembre/2014)

elevacio lenta i progressiva del cea. tc urgent per valoracio ! gracies

SANAC 2017

Reproducibilidad

Controles internos/externos

Calidad Analítica

Automatización

Control de costes

Tiempo de entrega Colaborar en el diagnóstico

Tomar decisiones clínicas

Calidad Total “ampliada”

SANAC 2017

Conocer necesidades

Trabajar en equipo

Aceptar participar toma decisions

Riesgo de equivocarse. (Peor equivocacion es no opinar)

LAB

X RAy

CT Scan

Biopsy

SANAC 2017

Comentarios en MTs

La mayoría de repeticiones aconsejadas de MTs

confirman ser FP (56%) que junto con los canceres o

Recidivas diagnosticadas (26%), indican 82% de

resultados informados

26%

soluciones

SANAC 2017

Disminución ansiedad

Disminución visitas

Disminución exploraciones complementarias

EFICIENCIA

SANAC 2017

SANAC 2017

Trabajo personalizado y protocolizado

• Eliminación de pruebas innecesarias

– PAP en cáncer de próstata

– CA 50, CA 549, etc…..

• Evitar duplicidades (Control demanda. No repetición en

3 semanas….. 500 peticiones: 10.000 euros)

• Eliminación de peticiones no justificadas (400

peticiones /año: 8.000 Euros

• Evitar errores.. Muestras hemolizadas

– Mala conservación PSA, PSA libre….SANAC 2017

•ELIMINAR PETICIONES NO JUSTIFICADAS

•el uso de MTs en un paciente con síntomas clínicos

tan inespecíficos (dolor lumbar) tampoco forma parte

de ningún protocolo ni está contemplado por guías

clínicas.

SANAC 2017

P-13

CEA, CA 15.3 Adenocarcinoma

CYFRA, SCC

NSE, ProGRP

Escamoso

CICP

Anular peticiones incorrectas

SANAC 2017

P-13. Gestion. 869 peticiones

252 510 56

Ahorro 6 10. x4,5

6.892 Euros

SANAC 2017

Anular el resultado?

Evitar hacer….

2 día….500 pacientes

10.000 Euros

Disminución notable Pruebas

de imagen/Visitas/

Hospitalización 1500x 300:

450,000 Euros

TOTAL LABORATORIO 34.892 Euros

SANAC 2017

Capacidad de anulación rápida de pruebas innecesarias

Incorrectas, inadecuadas (hemolisis), incensarías, (Lewis a negativo)

Gestión de los resultados

SANAC 2017

Trabajo eficiente

Disminución de multiples visitas y

exploraciones complementarias

SANAC 2017

CÁNCER DE ORIGEN

DESCONOCIDO

• 1) BIOPSIA DEMOSTRATIVA

• 2) NO COMPATIBLE CON TUMOR

PRIMARIO DICHA LOCALIZACIÓN

• 3) DESCONOCIMIENTO DEL LUGAR DE

ORIGEN, TRAS MULTIPLES PRUEBAS

DIAGNÓSTICAS

METÁSTASIS

SANAC 2017

COD

2-3/ SEMANA5-7 /DÍA

PACIENTES CON

CANCER ORIGEN

DESCONOCIDO

PACIENTES CON

SOSPECHA.

Sindromes paraneoplasicos

Sd constitucional

Masas

SANAC 2017

FALSOS POSITIVOS CONOCIDOS

EXCLUSION

SCC Insuficiencia renal

PUNTO DE CORTE INDICADOR DE

ALTA PROBABILIDAD CANCER

SEGUNDO CUT-0FF

BENIGNO-MALIGNO

SANAC 2017

NIVELES y RIESGO

1) CEA >15 ng/ml. Hepatopatía>20 ng/ml; IR> 25 ng/ml

2) CA 125 >300 U/ml. Hepatopatías o IR >300 U/ml.

Derrames pleurales>500 U/ml. Ascitis infección >900 U/ml

3) CA 19.9 >300 U/ml.

Hepatopatías o derrames > 500 U/ml,

Ictericias moderadas > 500 U/ml. BT>8 mg/dl: 1000

4) SCC >4 ng/ml. Excluir IR Y Lesiones cutáneas

5) PSA > 30 ng/ml. Excluir Prostatitis

6) CA 15.3 > 100 U/ml

7) NSE . Excluir hemolisis >45 ng/ml Insuf. Renal 50

8) CYFRA > 7.5 ng/ml. Hepatopatías >11 ng/ml, en IR 19 ng/ml

9) TAG-72 > 80 ng/ml.

10) AFP >40 ng/ml. Hepatopatías > 80 ng/ml

11 ) S.100: >0,3 ng/ml

HE4 > 150 pmol/l . Ascitis > 350 pmol/L, Exclusión Insuf Renal

13) ProGRP > 150 pmol/l, Insuficiencia Renal > 350 pmol/L

SANAC 2017

No Cancer• 850 Pat. Pulmonar (436 infecciosa)

• 320 Hepatopatías/pancreopatias

• 398 Cardiopatías

• 422 Enf. Neurológicas

• 191 Nefropatías

• 73 Enf. Autoinmunes

• 492 Pat. Digestiva

• 83 Enf. Endocrinas

• 107 Pat. dermatológica

• 201 Tumores benignos

• 124 anemia

• 81 Trombosis venosa profunda

• 130 Pat. Infecciosa (32 sepsis)

• 15 Fiebre

• 16 mielodisplasia

• 830 Patología osteoarticular

• 48 pluripatologicos

• 10 Niveles anormales de marcadores tumorales

• 210 Otras enfermedades

4601 Pacientes

SANAC 2017

50

60

70

80

90

10099,9 99,9 99,9 99,9 99,9 99,8 99,8 99,7 99,7 99,6

Especificidad4601 pacientes

Al menos un Marcador

Tumoral

sospechoso de cáncer

3% (137 pacientes)

97%

2 Marcadores T. + riesgo 99.8%

SANAC 2017

Sensibilidad

TESTICULAR 6

PROSTATA 72

PULMON 665

ORL 35

OVARIO 71

ENDOMETRIO 21

CERVIX 19

HIGADO 82

GASTRICO 97

COLON 239

PANCREAS 179

ESOFAGO 19

Otros digestivos 18

MAMA 79

HIPERNEFROMA 59

VEJIGA 51

NEUROENDOCRINO 38

TIROIDES 11

MESOTELIOMA 15

SNC 70

SARCOMA 46

MELANOMA 14

LIMFOMA 160

MIELOMA 49

LEUCEMIA 31

417 Cancer de origen desconocido

2564 Pacientes

SANAC 2017

SensibilidadMARCADORES TUMORALES

SUGESTIVOS CANCER: 1674/2564 65,3%

EPITELIAL…74,8% 1629/2179

Mo……..52,3% (220/421)

M1……..80,1% (1409/1758)

COD

81,3% (333/417)

Leukemia'sLymphomas

SANAC 2017

SANAC 2017

SANAC 2017

SANAC 2017

PROGRP sensitivity in epitelial tumors: 2179 patients

0

65

0 0,4 0 0 0 0 0 0 1,4 0

17,6

1,75,7

0

10

20

30

40

50

60

70

ProGRP > 150 pg/L100% SCLC or neuroendocrine

% of patients with abnormal values

SANAC 2017

NSE ProGRP

Porque se discrimina

al bioquímico o

analista?SANAC 2017

Marcadores Tumorales no son útiles para el diagnóstico

ProGRP , S-100, PSA, Alta especificidadElevadas concentraciones CEA, CYFRA,,,SANAC 2017

3 veces

SANAC 2017

Eficacia

¿Necesitamos hacer 11 marcadores tumorales para el diagnóstico?

SANAC 2017

CEA+ CYFRA 486 74,9% 683 69.8%

NSE+ 518 79,8% 766 78.3%

CA 15.3 553 85.2% PSA: 817 83.5%

CA 19.9 576 88,8% 865 88.4%

CA 125 598 92,1% AFP: 901 92.2%

649/862 (75.3%) 978/1315 (74.4%)

Sensibilidad secuencial

SANAC 2017

Actividad Unidad Diagnóstico

Rápido 2006-2016

ED: Urgencias

PCC: Centros Atención Primaria

SO&PH: Otros centros

Procedencia:

8049 pacientes: 1449 (18% Cáncer)

Epiteliales: 1202 pacientes.

553 (46%) Localmente avanzados o M1

Quick diagnosis units: a potentially useful alternative to conventional hospitalisation. Bosch X,

Aibar J, Capell S, Coca A, López-Soto A. Med J Aust. 2009 Nov 2;191(9):496-8

SANAC 2017

Neoplasias epiteliales detectadas (1202 pacientes)

Estómago

120 Pacientes (10%)

Colon-recto

385 pacientes (32%)

Pancreas

118 pacientes

(10%)Pulmón

156 pacientes(13%)

Próstata

35 pacientes

(3%)

Ovario

48 pacientes (4%)

Endometrio/Endocervix

13 pacientes (1%)

Mama

36 pacientes (3%)

COD

84 pacientes (7%)

SANAC 2017

204/1202 (17%) con diagnóstico final de cáncer epitelial,

con signos inespecíficos que no orientaban a un

diagnostico

91

Marcadores + Marcadores -SANAC 2017

PACIENTES CON CANCER SIN SOSPECHA DE ORIGEN

66/77 pacientes

Rápida petición pruebas

imagen: TAC/ Endoscopias,

etc.

Imagen diagnostica

No

61/66 pacientes

8.3 días x 61 pacientes

… 506,3 días

92%86%

SANAC 2017

Neoplasias epiteliales. Signos orientación

(998 pacientes)

Marcadores mejoran diagnostico, reduciendo

tiempo y pruebas(resultado muy elevado)

Colon-recto

73/ 385 (19%) pacientes

Pancreas

31/118 pacientes

(26%)

10.6 días… 773,8 días

8.1 días… 251,1 días

SANAC 2017

Neoplasias epiteliales detectadas (1202 pacientes)

Pulmón

27/156 (17%) pacientes

12.3 días… 332,1 días

7.8 días… 210,6 días

Próstata

27/35(77%)

pacientes SANAC 2017

Ahorro (Solo en días de estancia). Una unidad

2574 días de estancia x 400 Euros= 1.029.600Euros

1/3 de las peticiones

SANAC 2017

¿CA 125 o HE-4, o AMBOS?

MARCADORES EN NEOPLASIAS OVARICAS

SANAC 2017

HE-4 en patología benigna

2029 56 pacientesExcluir Fallo Renal

p=0.0001

Escudero et al. Cl Chem 2011,57:1534-44

SANAC 2017

Importancia de valor normal

(702 pacientes)

< 40 años: 70 pmol/L40-50 años: 100 pmol/L50-65 años: 120 pmol/L>65 años: 150 pmol/L

SANAC 2017

Marcadores en Patología Ginecológica

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Benign Ovarian cancer

2,9

78,3

23,5

78,6

9,7

87,4

HE4

CA125

ROMA

Nº 1200 327 patients

HE-4+…..Alto riesgo (> 98.5%)

% pacientes con valores anormales

ROMA incrementa la sensibilidad 9%

Pero pierde 7% especificidad

SANAC 2017

Marcadores en patología ginecológica

benigna

Nº 251 13 60 81 72 pacientes

% pacientes con valores anormales

SANAC 2017

Mujeres premenopausicasPI = -12.0 + 2.38*LN[HE4] + 0.0626*LN [CA 125]

Mujeres postmenopausicasPI = -8.09 + 1.04*LN[HE4] + 0.732*LN [CA 125]

ROMA = exp(PI) / [1 + exp(PI)]x 100

Algoritmo de Regresión Logistica

Final Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)

Fujirebio DiagnosticsPI:Indice predictivo

SANAC 2017

Años

¿Esta el ROMA evaluado correctamente?

SANAC 2017

Estadio en el Cáncer de ovario

HE-4 más sensible en estadios iniciales

% pacientes con valores anormales

SANAC 2017

Criterios

Sensibilidad 93,1%

> 40 años 40-50 años 50-65 años >65 años

HE-4 < 70

pmol/l

HE-4 <100

pmol/l

HE-4 <125

pmol/l

HE4 < 150

pmol/l

CA 19.9 CA 19.9 ROMA

CA 125 > 200 CA 125 > 200 CA 125 > 35 U/mlCA 125 >100

SANAC 2017

MASAS ANEXIALES

1 de cada 5 mujeresPotencial: 4.000.000

5-10% masas….cirugíaSospecha ca. Ovario

13-20% de estas masasSon malignas

¿Cómo distinguir el origenBenigno o Maligno?

SANAC 2017

Alto Riesgo de CáncerBajo Riesgo de Cáncer

Cirugías Día 6-8 1-2 día

Escaso Personal Complejidad

1 día estancia 4-5 días estancia

Bajo coste Alto coste

Disminución lista de

espera

SANAC 2017

ICGON. H. Clínic.

Masas Anexiales 2009-2015

Diagnóstico por Ultrasonidos

403

135

65

33

101

42

89

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

benigno indeterminado maligno

benigno

borderline

maligno

29 %

N=724 pacientes

SANAC 2017

IOTA LR-2 ROMA ADNEX CHP-I LR2&ROMA

Criterios

Ecograficos5 variables - 6 variables - 5 variables

Criterios clínicos EdadEstado Funcional

OváricoEdad

EdadEdad. Estado

funcional

ovárico

Marcadores

Tumorales-

CA -125

HE -4CA-125

CA -125

HE -4

CA -125

HE -4

ResultadosMaligno /

Benigno

Maligno /

Benigno

(EOC)

Borderline

E I

E II-IV

Metastatic

Maligno /

Benigno

(EOC)

Maligno /

Benigno

Cut off 5 / 10 Premenop.: 12.5

Postmenop.: 14.43 /5 /10 / 15 7

LR2: 10 &

ROMA: 15

Propiedades de diversos índices

Criterios sugeridos para un tratamiento optimo de las masas abdominales.

SANAC 2017

N Cut off S E VPP VPN LHR+ LHR -

ROMA 239Premenop: 12.2

Postmenop: 14.488,4% 75,5% 44,2% 95,4% 3,61 0,15

Copenha

gen-I231 7 73,8% 85,2% 52,5% 93,6% 4,98 0,31

5 85,7% 81,0% 50,0% 96,2% 4,50 0,18

3 90,5% 74,1% 43,7% 97,2% 3,49 0,13

IOTA-LR2 261 10 85,7% 68,9% 38,9% 95,4% 2,75 0,21

ADNEX 230 10 86,0% 77,0% 46,3% 96,0% 3,74 0,18

5 93,0% 70,1% 41,7% 97,8% 3,11 0,10

3 93,0% 57,8% 33,6% 97,3% 2,20 0,12

IOTA &

ROMA240

IOTA: 10

ROMA:1597,9% 53,4% 35,8% 99,0% 2,80 0,04

IOTA & ROMA: IOTA ≤ 10 y ROMA ≤ 15: BENINGO

IOTA > 1o O ROMA > 15: MALIGNO

Efectividad de los distintos Criterios sugeridos para un tratamiento optimo de las masas abdominales.

SANAC 2017

RESULTADOS

• 47,73% (n=84) pacientes con masas anexiales benignas tratadascon cirugía mayor han sido identificadas como bajo riesgo.

• 17 pacientes (15,6%) con neoplasia que fueron tratadas porlaparoscopia, han sido clasificadas como alto riesgo y por tantocandidatas a cirugía mayor

320300

0

50

100

150

200

250

300

350

400

GENERAL APPROACH ONCOLOGICAL APPROACH

H.CLÍNIC DE BARCELONA387

233

0

50

100

150

200

250

300

350

400

GENERAL APPROACH ONCOLOGICAL APPROACH

IOTA-LR2+ROMA

84

17

SANAC 2017

Criterios sugeridos para un tratamiento optimo de las masas abdominales. Algoritmo ICGON

ECOGRAFIA

DIAGNOSTICO SEGURO

DIAGNOTICO DUDOSO

ROMAIOTA-LR2

ROMA<15 & IOTA-LR2<10

ROMA>15 O IOTA-LR2>10

ALTO RIESGOBAJO RIESGO

ALTO RIESGOBAJO RIESGO

S: 99,2 %

VPP: 12,2 %

S: 97,9 %

VPP: 35,8 %

30 %

SANAC 2017

Ahorro (Solo en días de estancia). Una unidad

84 pacientes x5 días x 400 Euros= 168.000 Euros

Diferencial en quirofanos

1000 x 84 = 84.000

Total: 252.000 Euros

17 pacientes con cáncer y

laparotomía son tratadas

adecuadamente

SANAC 2017

Mejora Eficacia y Eficiencia

Mejora Personal: Satisfacción

SANAC 2017

SANAC 2017

GUÍAS CLÍNICAS

EGTM

ASCO

NACB……¿?S

ANAC 2017

¿Como usar adecuadamente los

Marcadores Tumorales?

From Stieber with permission

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