INFORMACJE O AUTORZE

Urodzony: i

Oslo, Norwegia 1923 j1

Wykształcenie i rok ukończenia: ;

Matura (Norwegia) '19-12Nauczyciel sportu (Niemcy) 1945 >Fizjoterapeuta (Norwegia) 1949Medycyna ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954Chiropraktyk (FAC/Hamm 1958) iTerapia manualna (MT 11, Norwegia) 1959Osteopatia (Londyn) 1962 jTerapia ortopedyczno-manipulacyjna (ISOMT) 1973

Działalność: i .

Praktyka prywatna w Oslo 1950-1982 iNauczyciel medycyny1 ortopedycznej (Cyriax) od 1955Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy:

; DGMM", FAC/Hamm 1963-1982| j DGMM, MWE/Neutrauchburg 1974-1975

Nauczyciel osteopatii (Stoddard) od 1971 •OMT - instruktor (międzynarodowy) fizjoterapeutów od 1973Przewodniczący IFOMT Stanjdard-Committee 1974-1980Konsultant IFOMT norm zawodowych 1982-1990Profesor biomechaniki ijila lekarzy osteopatów, Michigan State Uriiversity USA 1977-1984Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutów (Oakland University MI/USA) od 1984Nauczyciel OMT, Centrum kształcenia, Mainz od 1984

Członkostwo honorowe: , • ,

Nor\veski i Chilijski Związek Fizjoterapii (

Niemieckie, Fińskie, Norweskie i Szwedzkie Towarzystwo OMTSzwedzkie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej

Pozostałe: j

Specjalista MT- NFF (terapii mamulnej Norweskiego Związku Fizjoterapii) 1991IFOMT - Nagroda (Vait, USA) 1992 |

Spis treści

Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Ortopedyczna treapia manualna dla fizjoterapeutów

OMT lvaltenborn-Evjenth-Konzept ® . . . . . . . . . . 15

CZIJŚĆ OGÓLNA

1. Powierzch.ue stawowe . . . . . . . . . . . . . . . 17

2. Poleczenia kości • • - . . . . . . . . . ' . . . . . 18

2.1. Podział koń v/encjonalny . . . . . . . . . . . . . . . 182.2. Podział wg McConaiila . . . . . . . . . . . . . . . 20

3. Pozycje kości i stawów . . . . . . . . . . . . . . . 203.1. Pozycją zerowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.2. Pozycja spoczynkowa . . . . . . . . . . . . . . . 213.2.1. Aktualna pozycja spoczynkowa . . . . . . . . . . . . 213.3. Pozycja zaryglowana . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4. Płaszczyzny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1. Płaszczyzny anatomiczne . . . . . . . . . . . . . . 234.1.1. Płaszczyzny strzałkowe . . . . . . . . . . . . . . . 234.1.2. Płaszczyzny czołowe . . . . . . . . . . . . . . . . 234.1.3. Płaszczyzny poprzeczne (horyzontalne) . . . . . . . . . . 234.2. Płaszczyzna lecznicza w terapii manualnej . . . . . . . . . 24

5. Osie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1. Osie anatomiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.1. Oś czołowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.2. Os" strzałkowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.1.3. Oś pionowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

6. Ruchy kości i stawów . . . . . . . . . . . . . . . 266.1. Rotacja kości — toczenie z poślizgiem w stawie . . . . . . . 266.1.1. Rotacja kości . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266.1.1.1. Anatomiczne ruchy kości . . . . . . . . . . . . . . 276.1.1.2. Fizjologiczne ruchy kości . . . . . . . . . . . . . . 286.1.1.3. Podstawowe typy ruchów kości wg McConailla: „spin" i „swing" . . 286.1.2. Toczenie z poślizgiem w stawie . . . . . . . . . . . . 306.1.2.1. Toczenie . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . . . 306.1.2.2. Ślizg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316.1.2.3. Toczenie i ślizg - w którym kierunku w stawie? . . . . . . . 31

6.2. Translacją kości - gra stawowa \v stawie . . . . . . . . . 346.2.1. Translacja kości . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Gra stawowa w stawie „Slack" (swoboda ruchu)

Trakcja w terapiiimanualncj stawów Kierunek trakcji . . . . . . . . .Stopnie trakcji . . j . Trójwymiarowe ustawienie trakcji Trakcja w (aktualnej) pozycji spoczynkowej Trakcja poza pozycją spoczynkową

Ślizg w terapii manualnej stawów . . . ' . . . . .Kierunek ślizgu . . . . . . . . . . . . . .Ślizg: stopnie i trójwymiarowe ustawienie . . . . . . .Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg w stawie Test ślizgu stawowego : . . . - . . . . i. . . . .Reguła wklęsło-wypukła . . . . . . . . . . . . .Przykłady reguły ^wklęsło-wypukłej . . . . . . . .

Badanie ruchu \\\ stawie . . . . . . . . . .Ilość ruchu (zakrejs ruchu) . . . . . . . . .Pomiar goniornetrem w stopniach ' , . . ' . . . Wzorzec torebkowy . . . . . . . . . . . .Przykurcz mięśnia .j. . . . . . . ! . . .Manualny test ruchomości w skali od O do 6 Jakość ruchu . ; . . ' . . . . . . . |.Jakość ruchu od jego rozpoczęcia do pierwszego oporu Luk bolesny . • . • ' • • - • • • • '• • •

Jakość ruchu od pierwszego oporu do oporu końcowego („Endgefiihl")L Oglądanie . ' . . l . II. Badanie ruchu . .

Ruch)' rotacyjne . . . . . .Ruchy translatoryczne (postępowe)

Ruchy przeciw oporowi

12. Zasady leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . 5312.1. Pozycja wyjściowa pacjenta . . . . . . . . . . . . . . 5412.2. Pozycja wyjściowa terapeuty . . . . . . . . . . . . . 5412.3. Ręka stabilizująca . . . . . . . . . . . . . . . . . 5412.4 Ręka mobilizująca . . . . . . . . . . . . . . . . . 5412.5. Kierunek leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . 5412.6. Wskazania i wykonanie odnośnie trakcji oraz ślizgu . . . . . . 5512.6.1. Leczenie w celu złagodzenia bólu . . . . . . . . . . . . 5512.6.2. Leczenie mobilizacyjne hypomobilnych stawów . . . . . . . 5612.7. Testowanie w manualnej mobilizacji stawów . . . . . . . . 5712.8. Cel manualnej mobilizacji stawów . . . . . . . . . . . 57

CZĘŚĆ SPECJALNA

Uwagi wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Objaśnienia oznaczeń . . . . . . . . . . . . . . . . 59Stawy palców ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Stawy śródręcza . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Stawy ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Stawy przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . 92Staw łokciowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Staw ramienny . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Stawy obręczy barkowej . . . . . . . . . . . . . . . 119Stawy palców stóp . . . . . . . . . . . . . . . . 130Stawy śródstopia . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Stawy stepu j staw skokowy . . . . . . . . . . . . . . 140Stawy podudzia . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Staw kolanowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Staw biodrowy . . . . ' . . . . . . . . . . . . . . 174Staw skroniowo-żuchwowy . . . . . . . . . . . . . . . 182Objaśnienia do tabel . . . . . . . . . . . . . . . . 187Tabela mięśni i stawów:

Kończyny górnej . . . . . . . . . . . . 188Kończyny dolnej . . . . . . . . . . . . 190

Tabela wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych dystalnych członów stawu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Literatura uzupełniająca

6.2.2.6.2.3.

7.7.1.7.2.7.3.7.3.1.7.3.2.8.1.8.2. S.3. S.3.1.

42424242434

9.9.1. 9.1.1.9.1.1.1.9.1.1.2.9.1.2.9.2.9.2.1.9.2.1.1.9.2.2.9.2.2.1.9 -> 2.2

10.10.1 10.1.110.1.2.10.1.3.

Fizjologiczny opór końcowy . . . . . . . . . . . . . 45Patologiczny opójr końcowy . . . . . i.. . . . . . . . . 45

464647

Test oporowy . j .. i . . . . . . . . . . . . . . . .Różnicowanie bólu w synergiach mięśniowych,' . . . . . . .Testowanie drugiej wyizolowanej funkcji w tym samym stawie Testowanie drugiej funkjcji w stawie sąsiednim1 . . . . . . .Testowanie z jednoczesnym hamowaniem . :|. . . . . . . .

Ogólny schemat badanija . . . . . . i. . . . . . . . . 48Wywiad . . . . j . . . . . . . , ; . . . . . . . . 48Stan ogólny . • . . j . . . . . . . L . . . . . . . 50

50505051525

11.3.

III.

19;

WPROWADZENIE

Mobilizacja manualna jest częścią Ortopedycznej Terapii Manu-alnej (OMT), która zajmuje się dysfunkcjami somatycznymi (zabu-rzenia w układzie kostno-mięśniowyrn), a jednocześnie jest kierun-kiem specjalizacji zawodowej wewnątrz1 fizjoterapii. Schemat przedstawiony na stronie 6 pokazuje miejsce manualnej mobilizacji w OMT (Ortopedycznej Terapii Manualnej)!

W przypadku dysfunkcji stawu możemy rhieć do czynienia ograniczeniem ruchomości (hypomobihiość) lub jej zwiększeniem (hypermo-bilność). i

W przypadku hypomobilności stawu jako jrodzaj leczenia stosowana będzie mobilizacja. j

Jeśli przypuszczamy, że przyczyna ograniczenia ruchomościtkwi w stawie, to korzystamy z mobilizacji s tawu, jeżeli w leżących wokół tkankach miękkich, to mobilizację tkanek miękkich.W tym podręczniku opisane zostały podstjawowe techniki mobilizacyjne dla s tawów kończyn (leczenie zmniejszonej ruchomości,której przyczyna tkwi poza stawem bądź leiczenie polepszające stabilizację w przypadku hypennobilności ppisane będzie w osobnych podręcznikach). Opisane jes t również badanie pojedynczychstawów ze szczególnym uwzględnieniem'oceny biomechaniczneji funkcjonalnej stawu. Trakcyjne techniki diagnostyczne przy zachowaniu zasad leczenia (Rozdział 12) mogją być zastosowane również w celu łagodzenia bólu. '

Podstawowym wskazaniem do stosowania mobilizacji w mniemaniu wielu autorów jest hypomobilność odwracalna. Ja proponuję stosować mobilizację stawów także: i

1) dla utrzymania obecnego stanu ruchorijości stawu2) dla spowolnienia postępującej sztywności stawu. Aby ocenić, czy

ograniczenie ruchomości'jest spowodowane zaburzeniem w stawie, czy też w innych strukturach tkankowych, opisane będą całościowe badania

s tawów oraz specjalny schemat badania dla każdego z nich. W celu szybkiego rozpoznania przyczyny będziemy

posługiwać się między innymi ba-daniem gry stawowej (ang. joint-play), która powinna występować we wszystkich prawidłowo ukształtowanych stawach. Myślę, że badanie gry stawowej jest równie ważne jak badanie czynnego lub biernego ruchu, bądź wykonywanie; testów oporowych.

Gra stawowa i leczenie zostały zilustrowane za pomocą powy-

ższych rysunków. Rysunek A przedstawia ruch wklęsłej powie-rzchni stawowej, a rysunek B - wypukłej. Strzałki wskazują kie-runki badania i leczenia. Ruchy te będą przeze mnie opisane jako translatoryczne (postępowe) ruchy bierne. Należą do nich TRAKCJA (łac. separation), ŚLIZG (przesunięcie prostoliniowe) oraz KOMPRESJA. Trakcja i ślizg mogą być zastosowane jako test diagnostyczny lub jako sposób leczenia. KOMPRESJA (docisk) może być użyta tylko jako test diagnostyczny.

Podczas ruchu czynnego i odpowiadającego mu ruchu biernego pomfędzy powierzchniami stawowymi odbywa się para- leliiy ruch ślizgowy (równolegle do powierzchni stawowych). Jeśli ten element ślizgu będzie zaburzony, to normalne ruchy czynne i odpowiadające im ruchy bierne stosowane podczas badania i leczenia mogą wywoływać w stawie kompresję. W takim przypadku także bierny, paralelny ślizg stawowy stosowany jako test lub jako element leczenia, może prowadzić do powyższego zjawiska. Tak więc podczas badan ia oraz podczas mobil izacj i s tawów ślizg s t awowy będzie p rowadzony zasadniczo prostoliniowo, a nie paralelnie w stosunku do powierzchni stawowych.

Ten prostoliniowy ślizg może być w niektórych stawach bardzo krótki, ale zaws/.e jest obecny.

W stawach u prawie przystających, łukowatych powierzchniach stawowyt.n np. w stawie biodrowym lub łokciowym, doświadczeni terapeuci_mogą także przeprowadzić bardzo krótki prostolinijny ślizg równoległy do płaszczyzny leczniczej. Jednakże muszą oni bardzo uważać aby uniknąć jakiejkolwiek kompresji, szczególnie wtedy, gdy test. kompresyjny jest bolesny.

Ograniczenie ruchomości w stawie często łączy się z dolegliwo-ściami bólowymi. Ból ten zazwyczaj zostaje zredukowany poprzez zwiększenie ruchomości, co można osiągnąć w wyniku zastosowania mobilizacji stawu. W dziale fizjoterapii mamy bogaty zasób technik leczniczych, które w różny sposób wprawiają poszczególne s tawy w ruch. Dzieje się tak np. przy czynno-dynamicznyin torowaniu i następującym po nim rozluźnieniu mięśni, rozciąganiu mięśni lub ich treningu itp. W tych przypadkach musimy założyć, że w stawach odbywa się prawidłowy ślizg stawowy. W przeciwnym razie nasze techniki lecznicze będą uszkadzały staw. Myślę, że racjonalniej będzie przywracać ślizg stawowy za pomocą mobilizacji przed zastosowaniem wyżej wymienionych technik niż przypuszczać, że techniki te w jednakowym czasie doprowadzą do normalizacji ślizgu. Opanowanie mobilizacji stawów jest więc głównym zadaniem dla wszystkich fizjoterapeutów. Dlatego też techniki podstawowe powinny być ujęte w procesie nauczania we wszystkich współczesnych szkołach fizjoterapii.

Techniki lecznicze oraz zasady terapii opisane w tej książce rozwijały się częściowo w rezultacie następujących obserwacji:

Ograniczenie ruchu czynnego kończyny wolnej można zobaczyć i zmierzyć, natomiast stopień i rodzaj zmiany gry stawowej w określonym stawie można tylko wyczuć. Po wprowadzeniu do terapii biernych ruchów translatorycznych otrzymamy polepszenie biernej gry stawowej i co za tym idzie - ruchów czynnych. Myślę, że mechaniczną przyczyną ograniczenia ruchomości stawu jest najczęściej zmieniona proporcja pomiędzy ruchem toczenia i ślizgu. Techniki mobilizacyjne, które przedstawione są w tej książce w głównej mierze polegają na tym, ;by przywrócić prawidłpwy ślizg stawowy. Dalsze dociekanie w tyn\ temacie jest jednak potrzebne, aby w pełni odkryć przyczynę ograniczenia ślizgu w stawach hypomobilnych.

Ortopedyczna terapiamanualna dla fizjoterapeutów

OMT KĄLTENBORN - EYJENTH - KONZEPT ®

I. Ocena stanu ogólnego (ocena biomechaniczna i funkcjonalna) II.

Leczenie '

A. Środki łagodzące ból1. Unieruchomienie

a - ogólne - leżenie w łóżku itp.b — miejscowe - gorsety, plastry, opatrunki gipsowe itp.

2. Terapia ciepłem, hydroterapia, elektroterapia3. Postępowanie specjalne

a - trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawie b - wibracje, oscylacje itp.

B. Środki zwiększające ruchomość w stawach fizjologicznych = mobilizacja hypomobilności1. Mobilizacja tkanek miękkich

a - masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzeczny b - czynne rozluźnianie mięśni, „Hołd - Relax" z PNF, po-

izometryczna relaksacja c - bierne rozciąganie przykurczonych mięśni (struktury

łącznotkankowe)2. Mobilizacja stawów (kostne człony stawowe, struktury we-

wnątrzstawowe, torebki stawowe, więzadła)

;ą - pfip^bijliziącjąjtawów w pozycji spoczynkowej:;Ąi:/,zawarfpść tej książki ' : fVE:: •"•••' i •.-. '•• •••• • :

b - mobilizacja stawów poza pozycją spoczynkową c - translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobudzeniem

3. Mobilizacja tkanki nerwowej (opony twardej, korzeni nerwowych i nerwów)

4. Ćwiczenia wspomagające lub utrzymujące ruchomość tkanek miękkich i stawów

15

C. Środki zmniejszające ruchomość =.stabilizacja hypermobilnosci1. Środki bierne takie jak - pasek OMT, plaster itp.2. Czynne ćwiczenia stabilizujące

D. Informacja - instrukcja - trening1. Ćwiczenia'siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzy-

małości = rehabilitacja: medyczny trening terapeutyczny auto mobilizacja, autostabilizacja, autostretching,

2. Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowejpostawy w ciągu dnia (aktywność w życiu codziennym)np. szkoła pleców. ;

III . Prace naukowo-badawczeKliniczne próby efektywności technik 'leczniczych stosowanych jednostkowo i kompleksowo.:

CZĘŚĆ OGÓLNA

Część ogólna pomaga zrozumieć teorię terapii manualnej stawów. Dla szczegółowego objaśnienia przedstawianego materiału każdorazowo podawane będą fachowe pozycje książkowe.

1. Powierzchnie stawowe

Żadna powierzchnia stawowa nie jest w pełni płaska, cylindryczna, czy też stożkowatą lub kulista. McConaill mówi, że określenie powierzchni stawowych jako ^płaskie" lub „kuliste" nie jest w pełni właściwe. W rzeczywistości, wszystkie powierzchnie stawowe posiadają pewien stopień krzywizny, który nie jest jednostajny, ale zmieniający się od jednego punktu do drugiego, McConaill klasyfikuje lub opisuje powierzchnie stawowe jako OYOID (jajowate) albo SELLAR (siodełkowe). Jajowate powierzchnie stawowe (patrz ryć. A) są albo wypukłe (np. głowa kości udowej), albo. wklęsłe (np. panewka stawu biodrowego) we wszystkich kierunkach, dzięki czemu przypominają swym kształtem skorupkę jajka patrząc od dołu lub od góry.

Siodełkowe powierzchnie stawowe (patrz ryć. B) posiadają krzy-wiznę wklęsłą oraz wypukłą, które ustawione są względem siebie pod kątem prostym.

A B

2. Połączenia kości

W rozdziale tym przedstawiono konwencjonalny podział stawóworaz podział według klasyfikacji McConailla. We wskazówkach anatomicznych dla poszczególnych stawów będą wymieniane obok siebie oba podziały. : :

2.1. Podział konwencjonalnyl ,

Połączenia stawowe1 zostaną podzielone konwencjonalnie pod względem ich morfologii. W dalszej kolejności znajduje się klasyfikacja mechaniczna stawów maziowych. !

Niniejszy schemat obrazuje wspomnianą wyżej klasyfikację.•i i

syndesmosis}(łac.więzozróst)

ib: lsynchondrosis(łac. chrząstkozrost)

Ad. 3. Diarthroses są stawami rzeczywistymi (z kompletną prze-biegającą między członami szparą stawową) lub półstawami (z nie-kompletną szparą stawową) np. symphysis (łac.).

Ad. 4. Stawy rzeczywiste = articulationes (łac.) będą określane jako amphiarthroses, jeśli zakres ruchu będzie mniejszy niż 10°.

Ad. 5. Stawy rzeczywiste zostaną podzielone na anatomiczne i mechaniczne, proste albo złożone.

Ad. 6. Staw prosty, mechaniczny ma jedną, dwie albo trzy osie, które ustawione są względem siebie pod kątem prostym.

a) jednoosiowy: staw zawiasowy (łac. ginglymus) oraz staw obrotowy -(łac. trochoidea)

b) dwuosiowy: staw elipsoidalny (łac. ellipsoidea), staw siodełkowy (łac. sellaris)

c) trzyosiowy: staw kulisty (łac. spheroidea) Ad. 7. Staw prosty, anatomiczny posiada tylko jedną jamę stawową. Ad. 8. Staw złożony, mechaniczny posiada więcej niż trzy osie, lub

osie, które nie są położone względem siebie pod kątem prostym, albojest to staw prawie płaski (piana) bez zwykłych osi (patrz strona 17). Ad.

9. Staw złożony/anatomiczny posiada więcej niż jedną jamęstawową bądź może być podzielony przez łąkotkę (łac. meniscus) lubkrążek (łac. discus).

synarthroses ; (łac. połączenia śjcisłe)

c:synostosis ;

[ (łac.kościozrost)a: jednoosiowy b: dwuosiowy c: trzyosiowy

mechaniczny

a: : staw prosty

a: articulationes(łac. stawy)

b: arnphiarthroses

anatomiczny

mechaniczny B

7 { tylko jedna jama stawowa

/wieloosiowy nie pod kątem prostym,a:staw rzeczywisty 4 j ->

[więcej niż jeden staw lub piaski

b;staw złożonydiarthroses ; \ 3

(łac. połączenia wolne- stawy) ; j

g f więcej niż jedna jama stawowa, 1 podzielony (discus, meniscus)anatomiczny

b: [ półstaw

Ad. 1. Połączenia kości dzielą się na połączenia ścisłe - synarthroses oraz stawy, czyli połączenia wolne -'diarthroses (juncturae syno-viales łac. połączenia maziowe). j

Ad. 2. Synarthroses ze względu na tkankę łączącą zostały podzielone na:

a) więzozrosty >b) chrząstkozrostyc) kościozros'ty.

Staw anatomiczny = dwa kostne człony stawowe z torebką stawową, więzadłami oraz tkanką śródstawową.

Staw fizjologiczny = staw anatomiczny i leżące wokół, należące do niego tkanki miękkie oraz ukrwienie i unerwienie.

2.2. Podział wedjtug McConailla:

McConaill opisał cztery strukturalne typy stawów, które wydzielił na podstawie różnych rodzajów ruchu oraz na podstawie ilości stopni swobody w pojedynczym stawie.

W poniższym zestawieniu tych czterech typów stawów w nawiasach podano oznaczenia: łacińskie, potem /zwyczajowe określenie typu stawu, stopnie sjwobody (liczba osi) oraz przykłady:

1. Niezmieniony ovo,id: i(tac. articulalio spheroidea), staw kujisty, trzyosiowy. Przykład: staw biodrowy, staw ramienny.

2. Zmieniony ovoid:j i(łac. articulatio ellipsoidea), staw elipsoidalny (jajowaty),

dwuosiowy. 'Przykład: stawy śiódręczno-paliczkowe II - V (MCP).

3. Niezmieniony siodełkowy (sellar): ,(łac. articulatio sellaris), staw siodełkowy, dwuosiowy. Przykład: staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka.

4. Zmieniony siodełkowy: .((łac. articulalio ginglymus), staw za\viaso\vy, jednoosiowy. Przykład: s tawy międzypaliczkowe,|

W wielu miejscach powierzchnie stawkowe nie są w pełni przystające do siebie (nie pasują do siebie). To njieprzystawanie powierzchni stawowych ma swoją przyczynę w różnym kształcie krzywizn członów stawowych - człon stawowy o wypukłej powierzchni stawowej jest bardziej zaokrąglony (krzywizna o mniejszym promieniu) od członu o powierzchni stawowej wklęsłej.!

3. Pozycje kości i stawów jl

3.1. Pozycja zerowa j

Pozyc ja zerowa, określana w międzynarodowym nazewnictwie neutra lna zerową pozycją wyjściową, została opisana po raz pier-wszy w 1936 roku przez Cave'a i Robertsa. Potem opisywali ją jeszcze w 1957 r. - Chapchal, a w 1966 r. - Djebrunner.

Od pozycj i zerowej mierzy się zakres'ruchu kości.Pomiar s tawowy (Neut ra l - O - Methbde) według Debrunnera:Pomiaru dokonujemy go ni o metrem w obie strony od pozycji zerowej

(zero stopni) i t a k np., kiedy zakres'ruchu w stronę zgięcia wynosi 30",a w stronę wypros tu 10", sytuacje t a ką zapisujemy: 30 - O - 10.

Jeśli mamy do czynienia z przy kurczem i na przykład ruchomość w stawie pozwala tylko na wykonanie pełnego ruchu zgięcia, to obie cyfry określające zakres ruchu znajdą się z lewej strony zera: np.

30-10-0 . W rozdziałach opisujących poszczególne stawy pozycja zerowa została dokładnie określona.

3.2. Pozycja spoczynkowa

Pozycja spoczynkowa = status perlaxus (lać.) („maximally loose -packed position") to takie ustawienie stawu, w którym torebka stawowa jest maksymalnie rozluźniona dając dużą przestrzeń śródsta-wową. Powierzchnie stawowe obu członów stawu mają ze sobą najmniejszy kontakt, a gra stawowa jest największa. :

, Powierzchnie stawowe mają ze sobą mało kontaktu także w innych pozycjach (status laxus) - z wyjątkiem pozycji zaryglowanej (3.3) - dzięki czemu gra stawowa jest wówczas również możliwa. Jest ona jednak mniejsza wraz z oddaleniem od pozycji spoczynkowej.

Ważne jest by znać pozycje spoczynkowe wszystkich stawów, po-nieważ badanie i leczenie w terapii manualnej przy ograniczonej ru-chomości- stawu będzie wpierw wykonywane właśnie w takim usta-wieniu. Jeśli to możliwe pozycje spoczynkowe stosuje się również po to, aby zapobiec późniejszym uszkodzeniom stawu podczas okresów długiego unieruchomienia np. przy zastosowaniu opatrunków gipso-wych bądź aparatów szynowych.

Pozycje spoczynkowe dla każdego stawu w przybliżeniu podane zostały w rozdziałach dotyczących tych stawów.

3.2.1. Aktualna pozycja spoczynkowa

Aktualna pozycja spoczynkowa - to pozycja spoczynkowa, która uległa zmianie w wyniku działania patologicznych czynników zew-nątrz lub wewnątrzstawowych.

W tak zmienionej pozycji spoczynkowej staw jest w danym czasie „najluźniejszy" i posiada największą grę stawową.

Z aktualnej pozycji spoczynkowej będziemy korzystać podczas badania i leczenia wtedy, gdy niemożliwe będzie ustawienie stawu we właściwej pozycji spoczynkowej. Szczególnie dotyczy to trakcji stosowanej w leczeniu przeciwbólowym (12.6.1.).

3.3. Pozycja zaryglowana ;

Pozycja zaryglowana = status rigidus (łac.) („close'- packed position") została określona przez JvIcConailla przy zastosowaniu następujących kryteriów:a) mała, wklęsła powierzchnia stawowa posiada pełen kontaktz częścią większej/[wypukłej powierżchi i stawowej (A). W warunkach prawidłojwych kontakt tei), we wszystkich ustawieniach jest bardzo mały (B). ,,

b) torebka stawowa oraz więzadła są mocno napiętec) stosując trakcję -jeden człon stawu odchodzi od drugiego tylko

w niewielkim stopniu. Translatoryczny ślizg stawowy dalejw kierunku pozycji zaryglowanej jest upośledzony. W kierunkuprzeciwnym jest on możliwy. !

Z dwóch powodów ważne jest, by znać wszystkie pozycje zaryglowane. Po pierwsze, w tej pozycji nie prowadzi się leczenia (mobilizacji). Po drugie, pozycja ta może być stosowana do zmiany ruchu w stawie np. przy leczeniu stawu sąsiedniego.\ Nazywa się to zaryglowaniem, tzn. zatrzymaniem dalszego ruchu w określonym kierunku.

Pozycje zaryglowane opisano w rozdziałach dotyczących poszczegól-nych stawów.

4. Płaszczyzny

4.1. Płaszczyzny anatomiczne

Tradycyjnie ciało zostało podzielone za pomocą trzech głównych płaszczyzn, które są ułożone względem siebie pod kątem prostym. Płaszczyzny te będą nam służyć do opisu oraz pomiaru anatomicznego ruchu kości.

4.1.1. Płaszczyzny strzałkowe (łac. piana sagittalia) przebiegają pionowo

Płaszczyzna/ która dzieli ciało na prawą i lewą połowę, będzie na-zwana płaszczyzną pośrodkową (łac. planum medianum). Wszystkie płaszczyzny, które przebiegają paralelnie do płaszczyzny pośrodko-wej, będą nazywane płaszczyznami strzałkowymi. W przypadku kończyn oznacza się je jako: płaszczyznę grzbietowo-brzuszną, grzbietowo-dłoniową lub grzbietowo-podeszwową.

4.1.2. Płaszczyzny czołowe (łac. piana frontalia) przebiegają pionowo

Są to płaszczyzny, które dzielą ciało na część przednią (anterior, yentral) oraz tylną (posterior, dorsal).

W przypadku kończyn oznacza się je jako: płaszczyznę przyśrod-kowo-boczną, promieniowo-łokciową bądź piszczelowo-strzałkową.

4.1.3. Płaszczyzny poprzeczne (łac. piana transversalia s. horizontalia)przebiegają horyzontalnie

Są to płaszczyzny, które dzielą ciało na część górną (czaszkową -łac. cranial) i dolną (ogonową - caudal).

B

4.2. Płaszczyzna lecznicza w terapii manualnej

Płaszczyzna lecznicza w terapii manijalnej przebiega poprzezmałą powierzchnię styczną dwóch członów stawu. Jest ona ustawiona poci kątem prostym do linii/ która przepiega od osi rotacyjnej dośrodka tej płaszczyzny stycznej. j

Praktycznie można to sobie wyobrazić w ten sposób, że płaszczyzna ta leży na wklęsłej powierzchni stawo\yej to znaczy:

A. płaszczyzna lecznicza przemieszcza się wraz z członem sta-wowym o wklęsłej powierzchni stawowej, j

B. płaszczyzna lecznicza stoi nieruchomo gdy człon stawu o wypukłej powierzchni stawowej porusza się względem nieruchomego członu stawowego o wklęsłej powierzchni stawowej!.

A

Uwaga! Podczas badan ia gry stawowe} oraz podczas mobilizacji stawów kos'ci należy przemieszczać paralelnie lub pro-stopadle do płaszczyzny leczniczej.

B

5. Osie

5.1. Osie anatomiczne

Osie anatomiczne leżą w miejscu przecięcia się dwóch anatomicz-nych płaszczyzn.

Wokół tych o;; odbywają się anatomiczne ruchy kości.

5.1.1. Oś czołowa leży w płaszczyźnie czołowej oraz poprzecznej przebiegając od sirony prawej do lewej.

W przypadku kończyn (A) będzie ona oznaczona jako oś: poprze-czna, przyśrodkowo-boczna, promieniowo-łokciowa bądź pisz.czelo-wo-strzałkowa. .

5.1.2. Oś strzałkowa leży w płaszczyźnie strzałkowej i poprzecznej, przebiegając od strony grzbietowej do brzusznej.

W przypadku kończyn (B) będzie ona oznaczona jako oś: gr/bieto-wo-brzuszna, grzbietowo-dłoniowa bądź grzbietowo-podcszwowa.

5.1.3. Oś pionowa (podłużna) leży w płaszczyźnie strzałkowej i czo-łowej przebiegając od strony czaszkowej do ogonowej.

W przypadku kończyn (C) będzie ona oznaczana jako oś podłużna.

•Kircfc

Podczas wykonywania ruchu czynnego lub biernego oś ruchu nie-ustannie się przemieszcza, tzn. nie jest stacjonarna. Jest to spowodo-wane zmieniającą się krzywizną powierzchni stawowych oraz brakiem kongruencji członów stawu. Aby staw mógł zachować funkcję mechaniczną, zachodzą w nim ciągle ruchy przetaczania i ślizgu (patrz str. 30). By zaakcentować przesuwanie się osi ruchu będą one określane jako o..ie rotacyjne chwilowe (ang.: IAR = Instantaneous Axis of Rotation). Przy ich pomocy zostanie opisany w określonej chwili punkt obr. . iu ruchu. VV przypadku prawidłowej funkcji ruchowej oś chwilowa będzie leżeć zawsze po stronie stawu o wypukłej powierzchni staw Ovvej.

6. Ruchy kości i stawów i

Nauka o ruchach ciała człowieka (kinematyka) została podzielona na kinematykę kości oraz kinematykę stawów.

KINEMATYKA KOŚCI opisuje ruchy łcości w przestrzeni.KINEMATYKA STAWÓW

opisuje zachowanie się dwóch sąsiednich powierzchni stawowych podczas ruchu kości.

W niniejszym rozdziale, jak również w! rozdziale 7 oraz 8 zajmiemy się mechaniką. Jej zasady stosować będziemy w naszym studiumdotyczącym ruchów kości i stawów. j

W mechanice wyróżniamy dwa rodzaje ruchu:1. Rotacja - ruch obrotowy :'2. Translacja - ruch postępowy :

Pojęcia te wykorzystamy do opisu ruchu kości wtedy, gdy.mówić będziemy o ruchach w stawie określanych jako toczenie z poślizgiem lub gra stawowa. Wyjaśnienie tych rodzajów ruchu zawarte jest pod nagłówkami:

ROTACJA kości - TOCZENIE Z POŚLIZGIEM w stawie (6.1.); orazTRANSLACJA kości - GRA STAWOWA w stawie (6.2.).

6.1. Rotacja kości - toczenie z poślizgiem w stawie

Rotacja kości (6.1.1.)

powoduje w stawie toczenie z poślizgiem

(6.1.2.) j . ;

ii

6.1.1. Rotacja kości '

Rotacja to ruch i obrotowy wokół jakiejkolwiek osi leżącej wewnątrz lub na zewnątrz ciała; wszystkie punkty ciała zakreślają pewną orbitę.

Wszystkie ruchy kości, które w sposób czynny lub bierny odbywają się wokół osi, są rotacjami. W języku medycznym w celu opisania ruchu kości użjywa się wielu oznaczeń. I tak na przykład aby opisać ruch kończyny górWj lub dolnej powodujący zwiększenie lubzmniejszenie kąta'pomiędzy graniczącymi ze sobą kośćmi, używa sięokreślenia „ruch kątowy". ' ' _

Jeśli chcemy opisać ruch kości (nie stawów), powinniśmy jednak używać tak specyficznych oznaczeń jak: odwodzenie, przywodzenie, zginanie, prostowanie itp.

My podzielimy ruchy kości na:— ruchy kości .anatomiczne— ruchy koścLfizjologiczne— podstawowi^ typy ruchów kości według McConailla

6.1.1.1. Anatomiczne ruchy kości

Anatomiczne ruchy kości - to rotćicje (czynne lub bierne) wokół zdefiniowanych wcześniej osi. Ruchy te rozpoczynają się z pozycji zerowej i odbywają się w płaszczyznach anatomicznych. Będziemy je wykorzystywać przy opisywaniu i mierzeniu zakresów ruchu pacjenta.

Ruchy w płaszczyźnie strzałkowej wokół osi czołowej:Zginanie - ruch

rozpoczynający się z pozycji zerowej przy pomocymięśni zginaczy. O=ZEROProstowanie - ruch rozpoczynają-c

y się z pozycji zgięciowej do pozycji zerowej wykonany

przy pomocy mięśni prostowników.Prostowanie, z pozycji

zerowej -ruch rozpoczynający się z pozycji ze-rowej wyk

onywany przy pomocy mięśni prostowników (lać. hyperex-t

ensio).

Zginanie do pozycji zerowej - ruch rozpoczynający się z

maksymalnej pozycji wyprostnej do pozycji zerowej wykonany przy pomocy mięśni zginaczy.

W przypadku kończyn w celu określenia kierunku ruchu w stawie nadgarstkowym będziemy.się posługiwać wyrażeniami: zginanie DŁO-NIOWE i GRZBIETOWE, a w stawie skokowym: zginanie PODE-SZWOWE i GRZBIETOWE.

Ruchy w płaszczyźnie czołowej wokół osi strzałkowej:Zginanie doboczne - skłon boczny tułowia.Odwodzenie - ruch kończyny

lub jej części od płaszczyzny pośrodko-wej albo strzałkowej w kierunku bocznym.

Przywodzenie - ruch kończyny lub jej części z powrotem do płaszczyzny pośrodkowej.

Gdy ręka zostanie odwiedzona albo przywiedzona w płaszczyźnie powierzchni dłoni, to mamy do czynienia z odwodzeniem promieniowym lub łokciowym.

Odwodzenie i przywodzenie palców rąk i stóp odbywa się w kierunku do i od płaszczyzny strzałkowej, która w przypadku ręki przechodzi przez III kość śródręcza, a w przypadku stopy przez II kość śródstopia.

Ruchy w płaszczyźnie poprzecznej wokół osi pionowej:

Pojęcie „rotacja" może zostać użyte do opisania ruchu kości wokół jej osi podłużnej bądź osi równoległej do niej. Podobny ruch o nazwie „torsja" (łac. torsio) stanowi określenie ruchu kości wokół osi, która nie jest równoległa do osi podłużnej np. supinacja i pronacja

przedramienia.Rotacja w prawo i w lewo

obrazuje ruchy ciała, które odbywają się w płaszczyźnie poprzecznej.

Rotacja do wewnątrz i na zewnątrz obrazuje ruchy kończyn, które odbywają się wokół osi podłużnej kości.

77

6.1.1.2. Fizjologiczne ruchy kości

Niewiele ruchów;z naszej codziennej akfywności odbywa się wokół stacjonarnych (stałych;) osi anatomicznych. Większość z nich odbywa się równocześnie wokół wielu poruszających się osi. Dzieje siętak dlatego, że najwięcej naturalnych ruchów, które wykonujemy odbywa się po skosie lub po przekątnych. Nid są więc one ograniczonepoprzez jedną płaszczyznę anatomiczną. I tak na przykład, jeśli jedenkręg w kręgosłupie tyędzio się jednocześnie totował i pochylał do boku, to ruch, jak i się odbywa wokół osi pionowej lub strzałkowej, niejest wyizolowany. ! \

i ,'6.1.1.3. Podstawowe typy ruchów kości wg McConailla: „spin" i „swing"

Oś mechaniczna McConailla z grubsza odpowiada osi podłużnej kości,Kinematyka kości ogranicza się u McCcjnailla do studium ruchu

tych mechanicznych osi. w: przestrzeni. jWedług McConailla istnieją jedynie dwa podstawowe typy ru

chów kości: „spin" i „swing". iSpin - to określenie ruchu wokół osi mechanicznej.Poniższe figury ilustrują trzy jedyne przypadki czystego ruchu lego

rodzaju w stawach kończyn.Ustawienie głowy kości udowej, głowy kości ramiennej i promie-

niowej w stosunku do osi podłużnej, przechodzącej przez trzon każdej z tych kości powoduje powstanie pewnego określonego kąta.

W tych trzech przypadkach oś mechaniczna według McConaillaprzechodzi przez proksymalną (przystawoWą) część kości oraz poprzez staw (to znaczy przez szyjkę, a nie podłużnie poprzez trzon kości). . , i

Swing - to określenie dla pozostałych ruchów z wyjątkiem czystego ruchu „spin".

Wyróżniamy 2 typy ruchu „swing".a) Wahanie zawiasowe"- „swing zawiasowy":

Kość waha się bez udziału ruchu „spin". Z jednego do innego usta-wienia porusza się ona po możliwie najkrótszej drodze (patrz ryć. A), to znaczy pozostaje w jednej płaszczyźnie ruchu.

b) Wahanie p.„ iuku - „swing po łuku":Kość waha się z udziałem ruchu „spin". Z jednego do innego ustawienia nie- porusza się ona po możliwie najkrótszej drodze (patrz ryć. B), co oznacza, że nie pozostaje w jednej płaszczyźnie

. ruchu.

WahaniewedługMcConailla

Wszystkie anatomiczne i fizjologiczne ruchy kości, które zostały opisane w punkcie 6.1.1. (od strony 26) odbywają się wokół osi i z punktu widzenia mechaniki są ROTACJAMI.

Do ROTACJI zaliczamy:zginanie - prostowanie

zginanie doboczneodwodzenie - przywodzenierotację wewnętrzną - rotację zewnętrznąy/spin" - „swing"

Podczas wykonywania wszystkich wyżej wymienionych ruchów rotacyjnych w sU.vvie odbywa się TOCZENIE Z POŚLIZGIEM 6.1.2.

Spinw e d ł u gMcConail la

6.1.2. Toczenie z poślizgiem w stawie j.

Toczenie z pośli.zgienji - to określenie ruchu/ na który składa się ruch ślizgu i ruch toczenia. Występuje ono pomiędzy dwiema nie-przystającymi powierzchniami stawowymi podczas wykonywania wszystkich czynnych i biejrnych ruchów rotacyjnych.

Aby lepiej zrozumieć! znaczenie pojęcia TOCZENIE Z POŚLIZ-GIEM, poniżej zamieszczamy definicje ślizgu oraz toczenia.

6.1.2.1. Toczenie

Jeśli pomiędzy dwiema powierzchniami!stawowymi nowe punktyjednej powierzchni .wchodzą w kontakt z iciągle nowymi punktamidrugiej powierzchni/ to mamy do czynierjia z toczeniem. Toczeniemoże występować tylko pomiędzy powierzchniami nieprzystającymi/ to znaczy między powierzchniami o rożnym promieniu krzywizny. Jak to pokazano poniżej/ wypukła powierzchnia stawowa możesię toczyć po wklęsłej, bądź odwrotnie - wklęsła powierzchnia stawowa może toczyć się po wypukłej. i

6.1.2.2. Ślizg

Jeśli pomiędzy dwoma ciałami jeden punkt jednego ciała wchodzi w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiego ciała, to mamy do czynienia z ruchem ślizgowym. Czysty ślizg to jedynie taki rodzaj ruchu, który odbywa się między powierzchniami przystającymi. Powierzchnie te mogą być płaskie (rycina pierwsza) jak i łukowate (rycina druga).

Translacja ciała.Liniowy ślizg pomiędzy ciałami.Rotacja ciała.

Ślizg.miedzy ciałami po łuku.

Wypukła powierzchnia stawowa: toczenie.

Wklęsła powierzchnia stawowa: toczenie.

Można sobie wyobrazić, że gdyby w możliwościach ruchowych naszych stawów występowało tylko'toczenie, to po jednej stronie po-wierzchni stawowych doszłoby do kompresji, a po drugiej do oddzie-lenia. Do kompresji doszłoby po stronie, 'w którą porusza się kość, a do oddzielenia - po stronie, z której ruch kości się rozpoczyna.

Podczas ruchów czynnych czysty ruch ślizgowy w stawach nie występuje, ponieważ żaden staw nie posiada w pełni przystających powierzchni stawowych (zarówno płaskich/ j ak i łukowatych), ale tylko takie, które są przystające częściowo. Wszystkie stawy posiadają pewne nierówności, co powoduje, że ślizg po łuku stanowi jedynie komponentę ślizgową podczas odbywającego się tu ruchu toczenia z poślizgiem.

6.1.2.3. Toczenie i ślizg - w którym kierunku w stawie?

Toczenie z poślizgiem (toczenie i ślizg) może wystąpić tylko po-między nieprzystającymi, łukowatymi powierzchniami stawowymi.

Toczenie z poślizgiem vyystępuje wtedy, gdy wklęsła powierzchnia stawowa porusza się w stosunku do nieruchomej wypukłej powierzchni

stawowej lub odwrotnie.Toczenie z poślizgiem

Stawy człowieka nie są w pełni przystające z tego powodu, iż wklęsłe i wypukłe powierzchnie stawovye zawsze posiadają krzywizny o różnym promieniu. Jeśli więc jkość będzie rotowana, to w stawie zawsze występować będzie ruch toczenia z poślizgiem.

Jeśli powierzchnie stawowe są bardziej1 przystające, to podczas ruchu będziemy mieć więcej ślizgu, jeśli mniej przystające, to więcej toczenia. Z tego powodu w przypadku dwóch bardzo przystającychpowierzchni stawowych ruchomość przyj upośledzonym ślizgu jestbardziej ograniczona niż w przypadku nieprzystających powierzchnistawowych. '

Kierunek ruchu ślizgu i toczenia podbzas toczenia z poślizgiemzależy od tego, czy poruszająca się powierzchnia stawowa jestwklęsła, czy też wypukła. Wyjaśnienie zachowania się tych dwóchkomponent ruchu pomiędzy dwiema powierzchniami stawowymizamieszczamy poniżej. j

Kierunek ruchu TOCZENIA w stawie

Komponenta toczenia podczas toczenia z poślizgiem odbywa się zawsze w tym samym kierunku co ruch kości. Reguła ta obowiązuje zarówno wtedy, gdy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wklęsła, jak również wtedy gdy jest wypukła (patrz ryciny).

Kierunek ruchu ŚLIZGU w stawie

Kierunek komponenty ślizgu zależny jest od tego, czy poruszająca się powierzchnia stawowa jest wypukła, czy też wklęsła'

Jeśli porusza się wklęsła powierzchnia stawowa, to ruch ślizgu (po-jedyncza strzałka) oraz ruch kości (strzałka podwójna) odbywają się W TYM SAMYM KIERUNKU. Poruszająca się kość oraz jej wklęsła po-wierzchnia stawowa znajdują się PO TEJ SAMEJ STRONIE osi ruchu.

WKLĘSŁA POWIERZCHNIA STAWOWA

ślizg w tym samym kierunku co ruch kości.

Jeśli porusza się wypukła powierzchnia stawowa, to ruch ślizgu w stawie (strzałka pojedyncza) oraz ruch kości (strzałka podwójna) odbywają się W KIERUNKACH PRZECIWNYCH. W tym przypadku kość (poza torebką stawową) oraz poruszająca się powierzchnia stawowa znajdują się PO PRZECIWNYCH STRONACH osi ruchu.

Strzałka pojedyncza, = kierunek komponenty toczenia.

Strzałka podwójna ! = kierunek ruchu kości.

WYPUKŁA POWIERZCHNIA STAWOWA

Ślizg w kierunku p1 ;.eciw-nym do ruchu kość;.

Ruch kości i toczenie w tym 'samym kierunku.

Toczenie nie może występować w stawie bez ruchu ślizgowego,ponieważ doprowadziłoby to do kompresji lub podwichnięcia. Dlatego też podczas mobilizacji stawu komponenty toczenia należyunikać. ; i

Hypomobilność stawu likwidowana będzie poprzez wykonywanie translatorycznego ruchu kości, tzn. za pomocą ślizgu stawowego-

Szczególną uwagę należy zwrócić na kierunek ślizgu (patrz roz-dział 8.3. Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg sta-wowy).

6.2. TRANSLAdjA kbści - GRA STAWOWA w stawie

Translacja lub ruch translatoryczny to [prostoliniowe przesunięcie ciała/ tak że wszystkie punkty ciała poruszają się wzdłuż linii prostej o tę samą odległość, z tjiką samą prędkością i w tym samym kierunku. Nie jest to więc ruch! wokół osi, jak w przypadku rotacji.

Mniejsze ciało na rycinje A wykonuje „prostopadłą" translację w stosunku do ciała większego. Porydędzy obu ciałami dochodzi do oddzielenia:

„Prostopadła" translacja ciała.

Oddzielenie miedzy 'ciałami - separacja.

Mniejsze ciało na rycinie B wykonuje translację „paralelną" w sto-sunku do ciała większego. Dochodzi wtecfy do prostolinijnego ślizgu pomiędzy płaskimi przystającymi powierzchniami.

„Paralelną" translacja ciała.

Prostoliniowy ślizg pomiędzy ciałami.

6.2.3. „SLACK" - (ang. swoboda ruchu, luz)

Mówiąc o translacji i grze stawowej będziemy również używać terminu „wybrać slack"., W żargonie marynarzy „slack" oznacza zwi-sanie liny, np. od statku do murów nabrzeża. Jeśli lina jest napięta, to slack jest zniesiony (wybrany).

B

6.2.1. Translacja kości l

W przypadku translacji prostopadłej prostoliniowy (translatoryczny) ruch kości będzie oznaczony jako trakcja, a w przypadku translacji paralelnej jako paralelne przesunięcie, j

Translację można wykonać tylko biernie (pasywnie), nie jest możliwe wykonanie jej siłą własnych mięśni.!

i6.2.2. Gra stawowa w stawie

Gra stawowa obejmuje separację (oddzielenie) oraz prostoliniowy(translatoryczny) ślizg. '

Separacja będzie miała miejsce podczas wykonywania trakcji kości. W terapii manualnej będzie ona oznaczona jako TRAKCJA.

Translatoryczny ślizg wystąpi podczas przesunięcia paralelnego kości. W terapii manualnej będzie on oznaczony jako ŚLIZG lub POŚLIZG.

Gra stawowa podczas badania i leczenia będzie opisana w następujących rozdziałach: j

7. Trakcja w terapii manualnej stawów orazS. Ślizg w terapii manualnej stawów

Wszystkie stawy przed napięciem leżących wokół nich tkanek miękkich posiadają określoną grę stawową. Ten luz („slack") torebki stawowej i więzadeł jest niezbędny dla prawidłowego funkcjonowania stawu.

Zmiana długości struktur tkankowych może więc wpływać na ru-chomość stawów, np. ich skrócenie może prowadzić do hypomobil-ności, a wydłużenie do hypermobilności. Będziemy też mówić o pew-nym „aktualnym luzie".

Siłę trakcji, która likwiduje swobodę ruchu (luz) w stawie oznacza się jako „II stopień trakcji" (patrz 7.2.). Będziemy z niego korzystać zanim przeprowadzimy mobilizację trakcyjną.

Zanim przeprowadzona zostanie mobilizacja ślizgowa, podczas której kość poruszana jest paralelnie do płaszczyzny leczniczej w kierunku ogra-niczonego ruchu ślizgowego, to najpierw należy zlikwidować rozluźnienie leżących wokół tkanek. Działanie to oznaczać będziemy „II stopniem ślizgu" (patrz 8.2.).

Największa swoboda ruchu występuje w pozycji spoczynkowej, dlatego też podczas badania i leczenia najlepiej poruszać stawem w tej właśnie pozycji.

7. Trakcja w terapii manualnej $tawów.i

\V terapii manualnej stawów wyrażenie t rakcja oznacza bierne działanie translatoryczne, które w wyniku! ciągu prowadzi do oddalenia jednej kości od drugiej (separacji). '

Jeśli trakcja nic jest prowadzona prostopadle do płaszczyzny lecz-niczej i nie dochodzi do separacji (oddzielenia) powinno się używać innego wyrażenia np. ciąg. Wyrażenie „separacja" może być używane wymiennie z jego synonimem „trakcja".

Trakcja wykonywana jako test (badanie) stanowi część gry stawowej (6.2.2.).Trakcja ciała. iSeparacja pomiędzy ciałami.

; i

7.1. Kierunek trakcji [

W terapi i manualnej stawów trakcję przeprowadza się prostopadle do płaszczyzny leczniczej. ;

Trakcja kości. ;Separacja w stawie.;

7.2. Stopnie trakcji

ROZLUŹNIENIE f

SWOBODA

RUCHU

Stopień I: Bez widocznej separacji. Używa się przy tym takiej siły tra-kcyjnej aby jedynie wyrównać ciśnienie wewnątrzstawowe wy wołane przez tonus mięśniowy, bądź przykurczone struktury z ciśnieniem atmosferycznym. Niweluje się więc siły kompresyjne, które powodują zwarcie stawu. Staw jest rozluźniony,I stopień trakcji wykorzystuje się podczas wykonywa-nin testów trakcyjnych, wszystkich testów ślizgowych, wszystkich mobilizacji ślizgowych oraz w celu zmniej-szt>nia bolesności (12.6.).

Stopień II: Swoboda ruchu jest zniesiona, tkanki miękkie wokół stawu są napięte.II stopień trakcji wykorzystuje się podczas wykony-

wania testów trakcyjnych oraz w celu zmniejszenia bo-lesności (12.6.1.).

Stopień III: Po tym, jak aktualna swoboda ruchu jest zniesiona, używa się większej siły trakcyjnej, co powoduje roz-ciągnięcie napiętych struktur.III stopień trakcji wykorzystuje się podczas wykony-

wania testów oraz mobilizacji (12.6.2.).

7.3. Trójwymiarowe ustawienie trakcjialbo ustawienie stawu przed wykonaniem trakcji

Podczas ustawiania stawu do wykonania trakcji bierze się pod uwagę wszystkie płaszczyzny anatomiczne (strzałkową, czołową i poprzeczną). Oznacza to, że staw jednoosiowy będzie ustawiany w jednej płaszczyźnie, dwuosiowy w dwóch płaszczyznach, a trzyosio-vvy w trzech. Z tego też powodu w opisie trakcji używa się sformułowania „trójwymiarowe ustawienie trakcji".

Ustawienie stawu, tzn. pozycja wyjściowa s tawu przed wykonaniem trakcji ma szczególne znaczenie ze względu na prawidłowość jej wykonania oraz ze względu na wskazania.

NAPINANIE

II

7.3.1. Trakcja w (aktualnej) pozycji spoczynkowej

To ustawienie stawu jest uzależnione od aktualnego stanu stawu.W tej pozycji można wykonać: j

» trakcję jako grę stawową w stopniu I, Ijl i III (opór końcowy) » trakcje w celu zmniejszenia bolesności \y stopniu I oraz II, a także » trakcję jako mobilizację (techniki podstawowe) w stopniu III. (Podczas szkolenia podstawowego badanie i leczenie będziemy

wykonywać z pozycji spoczynkowej). \i

7.3.2. Trakcja poza pożyć j ii spoczynkowa |i

Ustawienie to będzie uzależnione od aktualnego stanu badanych i leczo-nych struktur. W ustawieniach poza pozycją spoczynkową można wykonać:

» trakcję jako grę stawową w stopniu l, II i III (opór końcowy)» trakcję jako mobilizację (techniki dla zaawansowanych) w stopniu III.(Mobilizacje poza pozycją spoczynkową stawu będą przedstawio

ne w dalszym szkoleniu) :i i

8. Ślizg w terapii manualnej stawówi

Wyrażenie „ślizg" w terapii manualnej stawów jest określeniem biernego, translatorycznego = prostoliniowego, paralelnego przesu-nięcia kości, które prowadzi do prostoliniowego ślizgu pomiędzy po-wierzchniami stawowymi.

Ślizg wykonywany jako .test stanowi część gry stawowej (6.2.2.)Ten prostoliniowy ślizg możliwy jest na krótkim odcinku we wszystkich stawach

człowieka ponieważ łukowate powierzchnie stawowe nie są w pełni przystające.Na poniższej rycinie ślizg zaznaczony został dwiema dużymi

strzałkami. Ruch ślizgowy powinien być wykonywany zawsze przy użyciu małej trakcji (mała strzałka).Translatoryczne paralelne przesunięcie ciała. Translatoryczny ślizg pomiędzy ciałami.

8.1. Kierunek ślizgu

W terapii manualnej stawów ślizg będzie wykonywany zawsze paralelnie (równolegle) do płaszczyzny leczniczej.

Paralelne przesunięcie kości.

Translatoryczny ślizg stawowy.

W przedstawionym powyżej działaniu należy rozróżnić test śliz-gowy oraz mobilizację ślizgowa.

Często zamiast prawidłowego wyrażenia „ślizg translatoryczny" używać będziemy skrótu, pomijając wyraz „translatoryczny", ewentualnie jednym słowem określać będziemy kierunek ruchu ślizgowego.

Np. zamiast wyrażenia „translatoryczny ślizg dłoniowy" określają-cego translatoryczny ślizg w kierunku dłoniowym w stawie w wyniku biernego przesunięcia kości używać będziemy zwrotu „ślizg dłoniowy".

8.2. Ślizg - stopnie i trójwymiarowe ustawienie

Podział ślizgu na stopnie wynika z zasad trakcji (patrz 7.2. str. 37).

I stopień ślizgu — następuje poprzez bardzo mały impuls skiero-wany równolegle do płaszczyzny leczniczej, będący wibracją lub oscylacją przebiegającą bez wido-cznego ruchu ślizgowego w stawie.

II stopień ślizgu — następuje poprzez równoległy do płaszczyzny leczniczej ruch kości powodujący napięcie tkanek miękkich w kierunku leczniczym (zniesienie swo-body ruchu).

III stopień ślizgu — jest kontynuacją stopnia drugiego w celu rozciąg-nięcia tkanek miękkich w kierunku leczniczym.

Trójwymiarowe ustawienie stawu przed wykonaniem ślizgu wy-nika z zasad trakcji (patrz 7.3. str. 37):

1. w aktualnej pozycji spoczynkowej podczas wykonania testu oraz mobilizacji, a także w celu zmniejszenia bolesności (w szkoleniu pod-stawowym).

2. poza pozycją spoczynkową w przypadku testu i mobilizacji (w dalszym kształceniu).

8.3. Ustalenie kierunku, w którym ograniczony jest ślizg w stawie

Mobilizację hypomobilnego stawu przy pomocy ruchu ślizgowego wykonuje się w kierunku ograniczenia tego Hichu.

Ważne jest więc wyznaczenie lego kierunku. Można to uczynić nadwa sposoby: i :

1. za pomocą testu ślizgowego !2. /a pomocą re-.;ulv wklęslo-wvpukłej. ;:

S.3.1. Te«-t illicu ^t.iwowtpgo '

Badanie ?Uzgu \v starte - to zabieg manualny polegający na prze-prowadzeniu ruchów tnfinslatorycznych we wszystkich możliwych kierunkach badanego stajwi.

Translatoryczne ruchy! ślizgowe (testy ślizgowe) są przedstawione w ogólnym schemacie badania w rozdziale ;ll.2.II.4, natomiast opisane są w szczegółowych schematach badania dotyczących poszczególnych

Przykłady reguły wklęsło-wypukłej

W podanych poniżej przykładach stabilizowany jest lewy człon stawowy (STAB.) poruszany zaś człon dystalny, prawy (MOBIL.).

Kierunek leczenia jest zgodny z kierunkiem, w którym ograniczony jest ruch ślizgu (na rysunkach oznaczono go małą łukowatą strzałką).

Przykład l

jest tylko ruchomość "kości w k ie runku do góry (długa łukowata s trzałka) , to mobilizacja ślizgowa będzie wykonana w kierunku do dołu (duże strzałki).

8.3.2. Reguła wklęslo-wypukla

Reguła wklęsło-wy pukla może być użyta do ustalenia, w którym kierunku jest ograniczony ruch ślizgowy \v przypadku takich sytuacji, gdy:

— pacjent ma duże dolegliwości bólowe— staw posiada tylko bardzo mały zakres ruchu (amphiarthroses)— staw jest bardzo usztywniony '— badając}' nabiera doświadczenia w wyczuwaniu ruchów ślizgowych.

Badający przeprowadza wpierw czynite i bierne testy ruchowe,które opisane zostały w rozdziale dotyczącym ogólnego schematubadania w podrozdziałach 11.1. oraz 11.2., jnotując obecne ograniczenia ruchów. i

Zależnie od tego czy chodzi o wklęsłą, czy też wypukłą powierzchnię btawową, której ruchy uległy ograniczeniu, badający może za pomocą reguły wklęsło-wypukłej ustalić kierunek ograniczenia ślizgu.

Reguła ta bazuje na zasadach biomechanicznych, które zostały wyjaśnione na stronie 33. Przykłady podano na stronie następnej.

Przykład 2

Prawy człon stawowy posiada \vklesłq powierzchnię stawową, np. kość pisz-czelowa, kość łokciowa lub paliczki. Jeśli ograniczona jest tylko ruchomość kości w kierunku do góry (długa łukowata strzałka), to mobilizacja ślizgowa będzie wykonana również w k ie runku do góry (duże strzałki).

Reguła:

Terapeuta kieruje kość o powierzchni stawowej wypukłej w kie-runku przeciwnym, a o powierzchni stawowej wklęsłej w tym samym kierunku co upośledzony ruch kości.

Na stronie IV: zamieściliśmy tabelę wklęsłych i wypukłych po-w i e r z c ł u i i s t LI w o \ .• v c h d y s t a l n y c h c z ł o n ó w s t a \ v o \ v y c h.

9. Badanie ruchu v stawie

Jeśli badamy ruch w stawie, to zwracamy uwagę na jego ilość i jakość. Badający winien pytać pacjenta o to, czy .podczas ruchu pojawiają się dolegliwości bólowe. Po\yinien też ustalić czy bóle te wpływają na zakres(ilość) lub jakość ruchu. ' '

i i '9.1. Ilość ruchu i i

Ilość ruchu (zakres ruchu) można: j1. zmierzyć gomometrem w stopniach (9.1.1.) lub2. manualnie sprawdzić ruchomość w stawie i wyrazić ją w skali

od O do 6 (9.112.) :

9.1.1. Pomiar gonibmetrem w stopniach

Zakres ruchów ^anatomicznych, odbywających się wokół wyznaczonych osi mierzony będzie z pozycji zerowej. Stabilizując jeden człon stawowy badający sprawdza ruchy:czynne i bierne. Rezultat badań należyporównać z norma, dla danego stawu oraz ze stroną przeciwną ciała.Odchylenia od normy ok'reślamy jako dysfunkcje stawowe i tak np. gdyruchomość jest za mała, mówimy o hypomobilności, a gdy za duża, to ohypermobilności. j ; i

Przy pomocy tego biadania można również rozpozanć „wzorzectorebkowy" lub przykurcz mięśnia. !

i ^

9.1.1.1. Wzorzec tprebkowy i

Jeśli torebka stawowcjt jest w całości obkurczona, to według Cyriaxamamy do czynienia ze „wzorcem torebkowym" (ang. capsular pattern).Dochodzi wtedy do charakterystycznych, proporcjonalnych ograniczeńokreślonych zakresów ruchu. Procentowe zestawienie ograniczeń tych ru-,chów dla poszczególnych stawów przedstawimy w ten sposób, że na początku wymienimy mchy najbardziej ograniczone, a po nich mniej ograniczone. ' |

l tak np. „wzorzec torebkowy" dla stawu, ramiennego opisujemy:rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja wewnętrznanatomiast dla stawu biodrowego: •]rotacja wewnętrzna - prostowanie - odwodzenie - rotacja zewnętrzna.W rozdziałach dotyczących poszczególnych stawów „wzorce to-

rebkowe" zostały również uwzględnione..iTakie proporcjonalne ograniczenie występuje zawsze wtedy, gdy

zajęta jest cała torebka, jak np. w przypadku arthrosis (łac.).Jeśli tylko cześć torebki jest bolesna lub obkurczona, np. w wy-

niku urazu, to bolesność oraz ograniczenie pojawiają się tylko wtedy, gdy właśn ie ta cześć torebki j e s t rozciągana.

9.1.1.2. Przykurcz mięśnia

Hypomobilność stawu może być spowodowana przykurczeni mięśnia. Aby to sprawdzić należy maksymalnie oddalić od siebie przyczep początkowy i końcowy mięśnia, przy czym trzeba wziąć pod uwagę nie tylko jego funkcję główną, ale wszystkie funkcje poboczne we wszystkich stawach/ na które oddziaływuje.

Dla przykładu niech to będzie m. extensor carpi radialis longus, który zgina dłoń w kierunku grzbietowo-promieniowym, lekko supinuje przedramię i zgina staw łokciowy. Aby sprawdzić długość tego mięśnia, należy przy nawróconym przedramieniu ustawić dłoń w zgięciu dłonio-wo-łokciowym, a potem wyprostować staw łokciowy. Jeśli nie można z tej pozycji wyprostować stawu łokciowego, który posiadał przed chwilą pełną ruchompść, to mamy do czynienia z przykurczeni mięśnia, który należy rozciągnąć.

. Podczas rozciągania mięśni należy zachować kilka podstawowych zasad.

Po pierwsze:Przed rozciąganiem zbadać stawy ponad którymi dany mięsień przebiega, aby

wykluczyć ich ewentualną patologię. Zbadać czy w stawach tych występuje prawidłowa gra stawowa. Jeśli przykurczony mięsień przebiega ponad stawem, który nie posiada prawidłowej zdolności ślizgowej, to wyniku rozciągania mięśnia staw ten może zostać uszkodzony.

Po drugie:Jeśli rozciągamy mięsień, który przebiega nad kilkoma stawami, to

czynimy to zawsze jak najdelikatniej albo poprzez duże stawy.Po trzecie:Każde rozciąganie danego mięśnia będzie poprzedzone jego skurczem.

Dzięki temu osiągniemy rozluźnienie i ogrzanie tego mięśnia, co jest konieczne dla uniknięcia jego naderwania.

Proponujemy czytelnikom książkę Olafa Evjentha i Jerna Hamberga „Rozciąganie mięśni -jak i dlaczego?" („Muskeldehnung - warum und wie?").

9.1.2. Manualny test ruchomości w skali od O do 6.

W niektórych małych stawach, w amphiarthrosach oraz w pojedyn-czych stawach kręgosłupę, pomiar zakresu ruchu goniometrem jest nie-możliwy, dlatego też w zakresie terapii manualnej ruchomość w stawie trzeba będzie wyczuć, a wynik wyrazić w skali stopniowej:

0=brak ruchomości — ankyloza l=ruchomość bardzo ograniczona 2=ruchomość mało ograniczona 3=ruchomość prawidłowa 4=ruchomość trochę nadmierna, bez bólu 5=ruchomość nadmierna z bólem 6=pelna niestabilność

Hypomobilność

Stan prawidłowy

Hypermobilnosć

Podczas badania gry stawowej (translatorycznego ślizgu oraz se-paracji) można korzystać z tej samej skali. :

9.2. Jakość ruchu

Zdolność obserwacji i wyczuwania różnorodnej jakości ruchuw stawie ma w terapii ma analnej bardzo duże znaczenie diagnostyczne, ponieważ często niewielkie odchylenia od stanu prawidłowegomogą być jedyną wskazówką dla prawidłowego ustalenia rozpoznania (diagnoz}7). , '

Badający rejestruje jakość ruchu w dwóch fazach:1. Jakość ruchu od jego rozpoczęcia do pierwszego oporu oraz

2. Jakość ruchu 'od pierwszego oporu do oporu końcowego(niem. Endgciuhl - ring. end feel - wyczuwanie oporu końcowego). . .

i l WYCZUWANIE: i OPORU

, l i KOŃCOWEGO

POCZĄTEK

RUCHU

9.2.1. Jakość ruchu o'd jego rozpoczęcia do pierwszego oporu

Jakość ruchu do'pierwszego wyczuwalnego oporu badamy naj-pierw czynnie, a potem biernie.

1. Podczas ruchu czynnego z pozycji zerqvvej badający obserwuje wyprowadzenie ruchu.

2. Podczas ruchu ;biern'ego z pozycji zerowej badający wyczuwa zmiany, np. opór przed wystąpieniem;.pierwszego zatrzymania.

Odchylenia od normy można często wykryć już podczas chwytania kończyny lub na;samym początku ruchu1.

Zarówno czynny jak i bierny test ruchomości niezależnie od szyb-kości wykonania powinien przebiegać równomiernie i w sposób wolny od ograniczeń. VV razie potrzeby test można powtórzyć. Zakłócenia jakości ruchu mogą być spowodowane uszkodzeniem stawu bądź leżących wokół tkanek miękkich - mogą też one wskazywać na luk bolesny.

l).2.1.1. Luk bolesny l j

W p r z y p a d k u bólu, który ujawnia się w jakimkolwiek przedziale za-krc.*>ii ruciiu podc/as wykonywania ruchu czynnego lub biernego, a który zanika po przejściu obszaru bolesnego, wg;Cyriaxa mamy cło czynie-

nia z tzw. łukiem bolesnym (ang. painful arc). Łuk bolesny świadczy o tym, że delikatna tkanka ściskana jest poprzez tkanki twarde. Odchylenia od prawidłowego toru konkretnego ruchu mogą być spowodowane próbą ominięcia strefy bólu przez pacjenta. Dlatego też ważne jest, aby badający zauważył takie odchylenie i wykrył przyczynę tego stanu.

9.2.2. Jakość ruchu od pierwszego oporu do oporu końcowego = wyczuwanie oporu końcowego (niem. Endgefiihl)

Wyczuwanie oporu końcowego - to bierny ruch od pierwszego zatrzymania do zatrzymania końcowego (opór końcowy), będący kontynuacją biernego testu jakości ruchu. Należy rozróżnić fizjologiczny oraz patologiczny opór końcowy.

9.2.2.1. Fizjologiczny opór końcowy

Każdy staw zgodnie ze swoją budową posiada we wszystkich kierun-kach ruchu charakterystyczny, fizjologiczny opór końcowy. Opór ten sprawdzamy w taki sposób, że po pierwszym zatrzymaniu ruchu dalej biernie forsujemy ruch w stawie z odpowiednim dozowaniem siły rozcią-gającej. W ten spt/sób dochodzimy do elastycznego i bezbolesnego, końco-wego zatrzymania, które można podzielić na miękkie, mocne i twarde.

Miękki, elastyczny opór końcowy jest wynikiem elastyczności tkanek miękkich, którą możemy stwierdzić np. przy zbliżeniu mięśni (zginanie w stawie kolanowym) albo ich rozciąganiu (zginanie grzbietowe w stawie skokowym),

Mocny, elastyczny opór końcowy wyczuwamy wtedy, gdy dalszy ruch ograniczony jest w wyniku napięcia torebki stawowej.i więzadel np. w przypadku rotacji wewnętrznej lub zewnętrznej kości udowej albo kości ramiennej.

Twardy, elastyczny opór końcowy występuje wtedy, gdy chrząstka napiera na kość np. prostowanie w stawie łokciowym.

9.2.2.2. Patologiczny opór końcowy

Jeśli opór końcowy odbiega od stanu fizjologicznego, to marny do czynienia z patologicznym oporem końcowym. Może on wystąpić na torze ruchu w innym miejscu ewentualnie zmieni się jakość oporu końcowego testowanego stawu. W miejsce mocno-elastycznego oporu końcowego możemy trafić na opór bardziej miękki lub bardziej twardy. Może zmienić się elastyczność stawu, może również wystąpić ból. W podobny sposób miękki - elastyczny opór końcowy może się zmienić w opór twardy - elastyczny.

Przykłady:Tkanka bliznowata daje opór mocniejszy, ale mało elastyczny.

Zwiększony tonus mięśniowy powoduje opór bardziej elastyczny ale mniej miękki. Skrócona tkanka łączna (w mięśniach, torebce stawo-

OPÓR KOŃCOWY

PIERWSZY OPÓR

•w e j i więzadłach) daje opór mocniejszy, mniej elastyczny od prawid-łowego. Takie zmiany oporu końcowego są podstawowymi wskaza-niami do mobilizacji. Opór końcowy będzie poddawany kontroli podczas każdego leczenia (testy kontrolne 12.7), dzięki czemu będzie on wyznaczać dalsze postępowanie terapeutyczne. Mogą się nam przytrafić takie sytuacje, w których pacjent nie dopuści do wykonania ruchu do pierwszego zatrzymania, co daje nam zerowy, a więc żaden opór końcowy. Może to wystąpić W przypadku silnego bólu (wysięk, złamanie, zapalenie stawu), w przypadku poważnych stanów zapalnych oraz;z powodów psychicznych.

Opór końcowy został także opisany w rozdziale dotyczącym translatorycznego testu ślizgowego (strona 52).

l ' <

10. Test oporovyy .

Za pomocą testu! oporowego sprawdzamy siłę mięśnia bądź pro-wokujemy powstanie w njm, albo w miejscach jego przyczepów dole-gliwości bólowych. <Według Cyriaxa test oporowy musi wywoływać maksymalny skurcz! mięśnia, przy czym ustawienie stawu musi być zbliżone do pośredniej pozycji spoczynkowej. Jeśli podczas testowania mięśni nie powodujemy ruchu w stawie, to wszystkie powstałe przy tym dolegliwości bólowe mają swoje źródło poza stawem; musimy jednak pamiętać, że riie do uniknięcia jest pewien stopień kompresji przy wykonywaniu:takiego testu. Aby rozpoznać, czy powstały ból jest wynikiem zaistniałej kompresji w stawie można przed wykonaniem testu oporowego wykonać bierny test kompresji (patrz „ogólny schemat badania'17 II.3. str. 51). 'Cyriax interpretuje test oporowy w następujący sposób: » bolesność + duża siła; = małe uszkodzenie ścięgnowo-mięśniowe » bolesność + mała siłai= duże uszkodzenie ścięgnowo-mięśniowe » bezbolesność + mała piła = uszkodzenie neurologiczne >> bezbolesność + duża siła = stan prawidłowy, tzn. bez oceny W celu pomiaru siły mięśniowej oprócz manualnej metody oceny tej siły w stopniach od 0 - 5 używa się też rożnych przyrządów mierniczych (patrz literatura specjalistyczna).

W przypadku wystąpienia bólu w obrębie synergii mięśniowych stosuje się następujące różnicowanie:

i 10.1. Różnicowanie bólu w synergiach niięśniowych

Aby wykonać ruch, większość mięśni pracuje zazwyczaj synergisty-cznie. Jeśli test oporowy wywołuje dolegliwości bólowe, to należy rozstrzygnąć, który mięsień w danej synergii jest! uszkodzony. Diagnostyka różnicowa często zależy od zdolności badającego, który może w specjalny sposób wywołać lub zahamować skurcz jednego lub wielu mięśni. Elektro-

miograficzne studia wykazały, że zmiana ustawienia stawu nie ma wpływu na czynność mięśnia tzn. wszystkie mięśnie, które zazwyczaj pracują w synergiach, kurczą się niezależnie od ustawienia stawu. Z tej przyczyny, konwencjonalne testy mięśniowe nie mogą być używane do rpzróżnienia dolegliwości bólowych.

Po dokładnych przemyśleniach anatomiczno-fizjologicznych można korzystać z następujących sposobów:

10.1.1. Testowanie drugiej wyizolowanej funkcji w tym samym stawie

Jeśli mięsień posiada jeszcze inną dodatkową funkcję w tym sa-mym stawie, z której poprzednie mięśnie synergistyczne są wyłączone, to należy tę funkcję sprawdzić.

Przykład: .Jeśli w przypadku testowania z oporem mięśni zginaczy stawu

kolanowego wystąpią dolegliwości bólowe, to następny test należy wykonać na rotatorach zewnętrznych i wewnętrznych podudzia. Jeśli ból wystąpi w trakcie rotacji zewnętrznej, to prawdopodobnie chodzi o m. biceps femoris, a nie dotyczy to pozostałych zginaczy stawu kolanowego, które są jednocześnie rotatorami wewnętrznymi podudzia.

W szczegółowych schematach badania przy testach oporowych podane zostały wskazówki dotyczące różnych funkcji poszczegól-nych mięśni zatytułowane „inne funkcje".

10.1.2. Testowanie drugiej funkcji w stawie sąsiednim

Mięsień (ścięgno) może zostać zróżnicowany, jeśli jako jedyny z danej synergii oddziaływuje również na inny staw. Ta dodatkowa funkcja musi być sprawdzona przy zastosowaniu testu oporowego.

Przykład:Zginanie ramienia do przodu przeciw oporowi jest bolesne. M. bi-

ceps brachii jest jednym z tych mięśni, które pracują przy wykonywaniu tego ruchu. Jeśli chodzi o ten mięsień, to diagnozę można po-twierdzić poprzez wykonanie z oporem ruchu zginania w stawie ło-kciowym. Żaden mięsień ze wcześniejszej synergii nie bierze tu udziału poza m. biceps brachii.

10.1.3. Testowanie z jednoczesnym hamowaniem

Selektywne rozluźnienie jednego mięśnia synergistycznego również ułatwia przeprowadzenie diagnostyki różnicującej. Służy do tego „jednoczesne hamowanie", tzn. mięśniom antagonistycznym do tych, które chcemy wyłączyć stawia się opór, dając jednoczesny opór mięśniom wykonującym badany ruch.

47

Przykład: jZginanie grzbietowe nadgarstka z oporpm jest bolesne. W tej sy-

nergii biorą udział zarówno prostowniki nadgarstka, jak i prostowniki palców. Można je zróżnicować w następujący sposób:

Aby sprawdzić prostowniki nadgarstka, należy wyłączyć z synergii prostowniki palców. W celu hamowania prostowników palców badający stawia opór zginaczom palców oraz jednocześnie operuje przeciw prostownikom nadgarstka. Izolując w ten sposób prostowniki nadgarstka od prostowników palców sprawdza się czy powstają dolegliwości bólowe.

Aby sprawdzić pros towniki palców, należy wyłączyć z synergii prostowniki nadgars tka. W tym celu dla jednoczesnego hamowania prostowników nadgars tka badający stawia opór zginaczom nadgars tka oraz oporuje przeciw prostownikom palców.

11. Ogólny schemat badania

Zaburzenie w aparacie ruchu (układzie! kostno-mięśniowym) jest oznaczone w USA jako „somatic dysfunction". Jest ono podzielonew następując}' sposób: j :

Dysfunkcje somatyczne: '

1. Bóle i a) hypomobilność2. Dysfunkcje stawów , b) hypermobilność

3. Zmiany tkank jwe ''< \

Bóle, dysfunkcje;stawów oraz zmiany tkankowe często występująrazem, a muszą być leczone różnymi technikami. W tym celu, aby nieprzeoczyć podczas badania żadnej oceny,, poleca się postępowaniewedług "schematycznie ułożonej kolejności; którą należy przeprowadzić w całości. \ :

Taki schemat badania zawierający pięć punktów z pięcioma podpunktami (schemat 5-5)został opracowany przez Herberta Frischa. VV książce tej przedstawiony będzie tylko zarys procesu badawczego. Szczegółowe opisy prosimy oclszuać w jego książce „Programmierte Untersuchung des Bewegungsappartes ,/Chirodiagnoh'tik/". !

p osób spontaniczny.

Zależnie od

potrzeby u z u p e ł n i a się lub ogranicza jego wypo-

I. Dolegliwości teraźniejsze (1. część wywiadu dotyczącego przy-padku)1. Co boli i/albo jaka czynność jest zaburzona? (lokalizacja)2. Kiedy (od kiedy) utrzymuje się ból i/albo zaburzenie czynności?

(czas zaburzenia)3. Jaki to ból i/albo zaburzenie czynności? (charakter zaburzenia)4. Przez co jest wywoływany ból i/albo zaburzenie czynności?

(czynniki wywołania oraz zmiany)5. Z czyjn połączony jest ból i/albo zaburzenie czynności?

(zjawiska pomocnicze)II. Dotychczasowy przebieg (stan ogólny) (inne schorzenia w tym • czasie) (2 cz<>ć wywiadu dotyczącego przypadku)

1. Czym byi(n) leczony(a)? (lekarstwa)2. Co spowodowało polepszenie/zrnianę?3. Jak jest z czynnościami życiowymi? (jedzenie, picie, siedzenie,

mycie, spanie, życie seksualne)4. Kiedy wcześniej występowały dolegliwości kręgosłupa i stawów?5. Jakie inne schorzenia (zaburzenia) pacjent posiada?

III. Wywiad socjalny (l część wywiadu osobistego)1. Zawód (uczący się/wyuczony/inne zajęcia)2. Sport i hobby3. Wypadki (praca/śport/komunikacja), które doprowadziły do

zmiany sprawności.4. Operacje (na kręgosłupie i stawach/pozostałych narządach),

które doprowadziły do zmiany sprawności.5. Sytuacja mieszkaniowa i rodzinna

IV. Rozwój zdrowotny (wcześniejsze choroby) pozostałych narządów (2 część wywiadu osobistego)1. Podbrzusze (ginekologicznie/urologicznie - badania prewencyjne)2. Narządy.jarny brzusznej (żołądek, jelita)3. Narządy klatki piersiowej (serce, płuca, drogi oddechowe)4. Głowa (oczy, uszy, zęby, układ nerwowy ośrodkowy)5. Psychika

V. Wywiad rodzinny1. Wiek i przyczyna śmierci rodziców2. Chroniczne schorzenia rodziców3. Chroniczne schorzenia rodzeństwa4. Pierwsze schorzenia dzieci5. Choroby dziedziczne /pozostałe choroby (szczególnie nowo-

twory, schorzenia reumatyczne, cukrzyca)

Co pacjent myśli o przyczynie swojej choroby?11.1, Wywiad :

Pacjent opowiada w s poprzez pytania celow< :

wiedzi.

i in e

11.2. Stan ogólny

L OGLĄDANIE1.1. Ruchy podczas dnia - chodzenie, siadanie, wstawanie, roz-

bieranie i ubieranie itp,.1.2. Postawa ciała 4 nawyki postawy, postawa chwilowa itp.1.3. Kształt - zmiany prawidłowych konturów (wrodzone - nabyte)

np. hypertrofia (obrzęki, wysięki itp.), hypotrofia (atrofia), deformacje (nieprawidłowe ustawienie, przykurczę itp.)

1.4. Skóra - kolor (zaburzenia ukrwienia), blizny, modzele, egzemy, znamiona, strefy lącznotkankowe,

1.5. Środki pomocnicze - kule itp. aparaty podpierające, gorsety,protezy itp. ' | . •

n. "BADANIE RUCHU \Według Cyria'xa struktury anatomiczne można podzielić na dwie

grupy: struktury; kurczące się i struktury niekurczliwe. Do struktur niekurczliwych zjaliczamy: kości, torebki stawowe, więzadła, kaletki, po\vięzie, oponę 'twardą i korzenie nerwowe. Strukturami kurczliwymi są tylko mięśnie, jednakże ze względów diagnostycznych będziemy do nich również zaliczać ścięgna oraz miejsca ich przyczepów.

Ruchy rotacyjne wi celu sprawdzenia stawów i mięśni (z pozycjizerowej) :

W przypadku: dwóch pierwszych sposobów badawnia: II.1. - ruchy czynne oraz 11.2. - ruchy bierne, ruchy te są identyczne. Odbywają się one w płaszczyznach anatomicznych wokół wyznaczonych osi. Podczas ruchu u' stawie odbywa się toczenie z poślizgiem. Zakresy ruchów czynnycjh dla poszczególnych stawów zostały opisane w szczegółowych sche-matach badania.

11.1. Ruchy czynne- dzięki nim można sprawdzić wszystkie struktury anatomiczne oraz psychologiczną gotowość pacjenta. Należyprzy tym zwracać uwagę zarówno na zakres ruchu, na jego wykonanie (np. ruchy zastępcze) jak również n!a nienormalne odgłosy (np.krepitacje - strzelania)! Pytać się o dolegliwości bólowe (np. o lokalizację lub łuk bolesny itp.). ,Ruchy anatomiczne z!godnie z budową stawu będą sprawdzane w jednej, dwóch lub trlzech płaszczyznach (wokół przynależnych do nich osi). Średnie wartości zakresu ruchu są podane w stopniach w szczegółowych schematach badania. ',

11.2. Ruchy bierne -;dzięki nim możnajsprawdzić wszystkie struktury niekurczliwe. Ruchy, te są identyczne z ruchami czynnymi. Podczas ich wykonania w stawie odbywa się toczenie z poślizgiem. Zakres ruchu biernego jest nieco większy od zakresu ruchu czynnego i może on być mierzony zarówno goniornetrem (9.1.1.), jak i manualnie \\r skali 0 - 6 (9.1.2.). Aby stwierdzić czy staw jest hypo — czy też hy-permobilny lub czy mamy do czynienia z wzorcem torebkowym

(9.1,1.1.) albo z przykurczeni mięśnia (9.1.1.2.), należy porównać otrzymane w wyniku badania dane z wartościami prawidłowymi. Można to.uczynić porównując obie strony sprawdzając przy tym jakość ruchu oraz opór końcowy (9.2.2.). Rozciąganie nerwów oraz test na stabilność (więzadłowy) przeprowadzać w oparciu o anatomiczny przebieg tych struktur. Pytać przy tym o występowanie bólu.

Podczas wykonywania czynnych i biernych testów ruchomości można się posłużyć następującymi wskazówkami:

W trakcia pytań o dolegliwości bólowe pacjenta badający winien od-• znacząc się dokładnością. Pacjent winien być poproszony o dokładne opisanie uczucia bólu oraz jego rozszerzanie się, a także o to, czy w trakcie ruchu ból ulega zmianie. Jeśli badający, wykonując jakiś szczególny ruch wywoła u pacjenta te same dolegliwości bólowe, na które się on uskarża podczas codziennych czynności, to powinien zwrócić na to baczną uwagę! Jeśli nie zdołamy wywołać bólu poprzez ruchy anatomiczne stawów, to konieczne jest przeprowadzenie ruchów fizjologicznych.

W celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej Cyriax proponuje po-równać ze sobą ruchy czynne i bierne:

a) Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz/albo bolesne w tym samym kierunku, to wskazuje to na uszkodzenie struktur niekurczliwych. Stan ten można potwierdzić poprzez wykonanie JI.3. Trakcji oraz II.4. Ślizgu.

b) Jeśli ruchy czynne i bierne są ograniczone oraz/albo bolesne w kierunkach przeciwnych, to wskazuje to na uszkodzenie struktur kurczliwych. Stan ten można potwierdzić testem oporowym II.5.

Aby można było porównać ze sobą zakresy ruchów czynnych i bier-nych, w praktyce muszą one być wykonywane w każdym kierunku bez-pośrednio po sobie. Najpierw pacjent wykonuje z pozycji zerowej do pierwszego oporu ruch czynny, po czym badający biernie kontynuuje ten ruch (zazwyczaj trochę większy);— (9.1.) test ilościowy.

Potem należy doprowadzić staw z powrotem do pozycji zerowej i z tej pozycji biernie tym samym torem ruchu dotrzeć do pierwszego oporu i potem dalej do oporu końcowego - test jakościowy (9.2.).

Ruchy translato.ryczne (prostoliniowe) - w celu sprawdzenia sta-wowów (gra stawowa w pozycji spoczynkowej)

Za pomocą II.3. oraz II.4. sprawdza się stawy z tkanką śródstawową (struktury niekurczliwe) włącznie. Testy przeprowadza się przy rozluźnionych mięśniach. Celem testu jest sprawdzenie bolesności oraz ruchomości (O - 6; 9.1.2.). W szczegółowych schematach, badania kon-kretne techniki wymieniane będą razem z numerem odpowiedniej fo-tografii.

11.3. Trakcja - kompresja - odbywa się prostoliniowo i zarazem prostopadle w stosunku do płaszczyzny leczniczej. W przypadku uszkodzenia stawu wykonywanie trakcji zasadniczo prowadzi do złagodzenia bólu, a wykonanie kompresji do jego zaostrzenia.

Trakcja została opisana w „Części szczegółowej". W przypadku kompresji odpowiednie powierzchnie stawowe będą na krótko do siebie dociskane. ' j

11.4. Ślizg - odbywa się poprzez paralelne (równoległe) przesunięcie jednego członu stawowego w stosunku do płaszczyzny leczniczej. Wykonując ten test można ustalić czy ślizg stawowy obecny jest we wszystkich możliwych kierunkach anatomicznych. Jeśli jest to możliwe, to test ślizgu wykonywać w połączeniu z I stopniem trakcji.

Ruchy przeciw oporowi - w przypadku testów mięśniowych.11.5. Test oporowy („resisted movemeiU"j) - służy do sprawdzenia siły

oraz bolesności s t ruktur kurczliwych, inaczej mówiąc do odróżnienia bólu mięśniowego od bólu stawowego. W; tym celu badający podczas wykonywania testu próbuje unikać ruchu' w stawie. Skurcz mięśnia przyczynia się do powstania kompresji w stawie dlatego też bóle kompres yjne należy wykluczyć wcześniej (11.3.).!Jeśli podczas wykonywania testu oporowego w synergii mięśniowej po jawi się ból, to możliwe jest przeprowadzenie różnicowania tego bólu wewnątrz tej synergii (Rozdział 10.1);.Przy podejrzeniu oslabienia mięśni należy przeprowadzić odpowiednie badanie siły mięśniowej. j

III. PALPAĆJA !

111.1. Skóra i t k a n k a podskórna - badjanie f a ł d u Kiblera, badanie temperatury, przeczulica, niedoczulica i

111.2. Mięśnie i ścięgna - przejście mięśnia w ścięgno i przyczepścięgna do kości, przesuwalność, bolesność w pozycji spoczynkowej iprzy maksymalnym rozciągnięciu. |

111.3. Pochewki ścięgien i kaletki maziowe - zgrubienia lub ob-rzęki, krepitacje i bolesność

111.4. Stawy (anatomiczne) z kośćmi, torebkami, więzadlami —zmian}' kształ tu albo nieprawidłowe ustawienie członów stawowych,bolesność, wysięk. |

111.5. Nerwy i naczynia. i:IV. TESTY NEUROLOGICZNE

|IV.1. Mięśnie wskaźnikowe i odruchy \IV.2. Czucie iIV.3. Motoryka jIV.4. Koordynacja |IV.5. Badanie nerwów czaszkowychV. BADANIA DODATKOWEV.l. Radiograf ia - zd jęc ia rentgenowskie oraz rencgenokinematografiaV.2. Badania laboratoryjneV.3. Funkcje, pobranie próbek itp.V.4. Elektrodiagnostyka - EEG, EMG, chronaksymetriaV.5. B a d a n i e n a r z ą d ó w wewnętrznych - przez lekarzy (gineko

log, urolog, internista, neurolog, psychiatra ilci.)szczególnie przy występowaniu bólu przeniesionego. :

11.3. Podsumowanie

A. Ocena stanu ogólnego (łącznie z wywiadem)B. Czy stawy posiadają prawidłowy, bezbolesny zakres ruchu oraz

odpowiednią stabilność? Jeśli podsumujemy wyniki badania, to przyczyna dolegliwości może mieć podłoże stawowe, neuromięśnio-we, naczyniowe, wegetatywne, psychogenne czy też jest ona kombinacją wyżej wymienionych?

C. Czy m>ożliwe jest wyjaśnienie dolegliwości pacjenta w wyniku • obiektywnej oceny stanu ogólnego?

D. Jakie leczenie jest konieczne?

11.4. Diagnoza i próba leczenia

Wyniki wszystkich przeprowadzonych do tej pory badań pozwalają na postawu-rde diagnozy tymczasowej.

Wykonane więc zostanie leczenie próbne.Jeśli mamy cło czynienia z odwracalną hypomobilnością stawu i nie

ma żadnych przeciwwskazań (podobnie jak do innych terapii fizykal-nych) to możemy wykonać leczenie próbne stosując mobilizację trakcyjną. W przypadku bardzo dużych dolegliwości bólowych nawet trakcja przeciwbólowa może być postawiona poci znakiem zapytania.

Wskazania oraz wykonanie obu wyżej wymienionych terapii tra-kcyjnych łącznie z testami kontrolnymi opisano w rozdziałach 12.6. oraz 12.7. Próby leczenia każdego stawu zostały podane w szczegóło-wym schemacie badania. W zasadzie po dwóch dniach porównuje się reakcję po leczeniu próbnym ze wstępnymi wynikami badań. Można w ten sposób potwierdzić diagnozę tymczasową albo ją obalić. Po-twierdzenie wstępnych wyników badań pozwala na postawienie diagnozy aktualnej.

12. Zasady leczenia

Celem terapii manualnej jest nie tylko powrót do zdrowia pacjenta, ale także możliwie racjonalny, oszczędny sposób pracy terapeuty. Do prowadzenia terapii nieodzowne są stoły o regulowanej wysokości, pasy stabilizacyjne, woreczki z piaskiem, kliny gumowe.

Translatoryczne testy stawowe trakcji - kompresji oraz ślizgu będą wykonywane według tych samych zasad, które zostały opisane w czterech pierwszych zamieszczonych poniżej punktach dotyczących leczenia. Podczas wykonywania testu przy ruchach krótkotrwałych bez użycia dużej siły rezygnujemy z używania pasów stabilizacyjnych oraz klinów. Zamiast stabilizować poszczególne stawy na stole

terapeutycznym podkładając klin terapeuta własną ręką czyni toprzy swoim ciele. !

Należy zwrócić uwagę na następujące osiem zasad terapeutycznych:

12.1. Pozycja wyjściowa pacjenta (P -;skrót od pacjent)

P układany będzie w jakiej pozycji, która zapewni mu maksymalne rozluźnienie. Po'dczasj terapii należy unikać jakichkolwiek działańpowodujących zaburzenia napięcia mięśniowego. Do leczenia stawów stosuje się pozycje spoczynkowe lubjaktualne pozycje spoczynkowe, przy czym człon Istawowy stabilizowany (najczęściej proksy-malny) spoczywa na twardym podłożu (stół, klin gumowy, worekz piaskiem, ciało terapeuty). :

;

i ;12.2: Pozycja wyjściowa terapeuty (T - skrót od terapeuta)

i i iT winien przyjmować, przy pracy pozycję racjonalną, opartą na za-

sadach ergonomii. Aby mieć dużą płaszczyznę podparcia winien on stawać w szerokim; rozkroku j ak najbliżej, pacjenta oraz używać do pomocy swojego ciężaru ciała. Terapeuta ;nie może ustawiać swego ciała w skrajnych pozycjach, aby nie obciążać zbytnio swoich sta-wów.

12.3.Ręka stabilizującaczłonbliżej szpary stawowej oiraz powinna być zupełnie bezbolesna.

i 'i

12.4. Ręka mobilizująca ;

Druga ręka T (obie ręce, gdy stabilizacja pasem) — mobilizująca(poruszająca) obejmuje poruszający się człon stawowy również możliwie jak najbliżej szpary stawowej. W niektórych przypadkach, abyuniknąć bólu konieczne jest przesunięcie do boku delikatnych tkanekmiękkich (np. ścięgien). i

12.5. Kierunek leczenia

Obie techniki translatoryczne stosowane podczas terapii przebiegają w stosunku do płaszczyzny leczniczej prostopadłe lub równolegle.

Jeśli będziemy działać prostopadle do 'płaszczyzny leczniczej, to stosujemy trakcje przeciwbólowa (terapia przeciwbólowa) lub mobi-lizację t rakcyjna (w przypadku hypomobilności stawu).

Jeśli będziemy działać równolegle do płaszczyzny leczniczej, to stosu-jemy mobilizację ślizgową w kierunku upośledzonego ślizgu. Kierunek ten wyznaczamy posługując się testem ślizgowym lub regułą wklęsło-wy-pukłą opisaną w rozdziale 8.3.

Trakcję przeciwbólową wykonujemy w aktualnej pozycji spoczyn-kowej (3.2.1.).

Jeśli w. aktualnej pozycji spoczynkowej terapia trakcyjna jest bo-lesna, to powodem takiego stanu może być błędne ustawienie w stawie. W takim przypadku należy wpierw spróbować poprawić to błędne ustawienie .poprzez zastosowanie mobilizacji ślizgowej.

Mobilizacja trakcyjna oraz mobilizacja ślizgowa powinny być wykonywane bezboleśnie. Mając to na uwadze każda hypomobilność będzie najpierw leczona mobilizacją trakcyjną (z ewentualnym wcześniejszym zastosowaniem środków łagodzących ból). Jeśli po pierwszym leczeniu mobilizacją trakcyjną reakcja w stawie jest pozy-tywna, to przy następnej wizycie (jeden, dwa dni później) należy roz-począć mobilizację ślizgową w kierunkach ograniczonych zakresów ruchu.

Mobilizacja ślizgowa w kierunku upośledzonego ślizgu w przypadku stawu o dużym ograniczeniu zakresu ruchu (l stopień w rozdziale 9.1.2.) może być bolesna. Należy wtedy prowadzić dalszą terapię mobilizacjami trakcyjnymi oraz/lub mobilizacjami ślizgowymi w kierunkach nieboles-nych. Terapię tę należy stosować tak długo, aż zakres ruchu będzie mniej ograniczony (stopień 2) oraz/lub ślizg w kierunku ograniczenia nie będzie już bolesny.

12.6. Wskazania i wykonanie odnośnie trakcji oraz ślizgu

Trakcja w wymienionych poniżej stopniach będzie wykonywana jako:

1. Gra stawowa - stopień I, II oraz III2. Terapia przeciwbólowa - stopień I oraz wewnątrz stopnia II.3. Mobilizacja trakcyjna - stopień III4. Podczas testu ślizgowego i mobilizacji ślizgowej - stopień I.

Ślizg w wymienionych poniżej stopniach będzie wykonywany jako:

1. Gra stawowa - stopień l, II oraz III2. Terapia przeciwbólowa - stopień l oraz wewnątrz stopnia II,3. Mobilizacja ślizgowa - stopień IIIW punkcie 1. oraz 3. jednocześnie stosuje się trakcję w stopniu I.

12.6.1. Leczenie w celu złagodzenia bólu

Spośród zasobu różnych środków przeciwbólowych (patrz strona 15, II. A) będziemy korzystać również z przerywanej (pulsacyjnej) trakcji wykonywanej w aktualnej pozycji spoczynkowej, oznaczonej przez nas „przeciwbólową trakcją trójwymiarową".

i i.Jedna ręka T (bądź pas) stabilizuje na twardym podłożu jeden on stawowy. Stabilizacja powinna mieć miejsce możliwie jak naj-

Trakcja taka odbywa się w I oraz II stopniu i nigdy nie przekracza stopnia II, to znaczy nigdy nie przekraczał granicy swobody ruchu. Zakres trakcji oraz prędkość jej wykonania mogą się bardzo zmieniać u różnych pacjentóvv. Powierzchnie stawovve można od siebie odciągać wolno, wykorzystując; dalekie wychylenie i równie wolno powrócić do pozycji spoczynkovyej. Można też zastosować wibracje manualne (oscylacje) - tzn. iszybtye ruchy o małym wychyleniu. W praktyce wykazano, iż do terapii przeciwbólowej oraz do rozluźnienia tkanek miękkich można stosować również sprzęt wibracyjny.

W celu złagodzenia bólu można też zastosować ślizg w stopniu I(wibracje, oscylacje). i '

12.6.2. Leczenie mobi l izacyjne hypomobilnych stawówi :''

j

W praktyce mobilizacje często rozpoczyna się używając środków przeciwbólowych (patrz str. 15.II.A.) i jeślij to konieczne, prowadzi się mobilizację tkanek miękkich (str. 15.113.L). Mobilizacja stawów musi się odbywać przy rozluźnionych mięśniiach np. po czynnej fazie skurczu mięśni ograniczających zakres ruchu.

Staw musi być ogrzany, a nie oziębiony, iW manualnej mobilizacji stawów rozróżnia się mobilizację z uży-

ciem trakcji oraz mobilizacje z użyciem ślizgu. Za pomocą obu tych technik próbuje się przywrócić upośledzony ślizg w stawie. W tym celu zarówno w przypadku trakcji jak i ślizgu przekracza się aktualną swobodę ruchu, tzn. dochodzi do przekroczenia II stopnia powodując rozciąganie w stopniu III. Częstotliwość wykonania tych technik zależy od tego, czy w stawie upośledzony jest tylko ślizg stawowy, czy też dodatkowo występuje skrócenie leżących wkoło tkanek. Sam ślizg można leczyć stosując krótkie, przerywane mobilizacje trakcyjne oraz ślizgowe. W przypadku skrócenia s t ruktur tkankowych bardzo ważne jest, by przy ich rozciąganiu działać w dłuższym czasie (minimalnie 7 sekund, a maksymalnie - zależnie od tolerancji pacjenta), jeśli to możliwe, to pomiędzy kolejnymi mobilizacjami nie powracać do pozycji spoczynkowej, ale pozostać w osiągniętym położeniu i po wykonaniu izometrycznego skurczu mięśni w czasie fazy rozluźnienia kontynuować ruchy mobilizacyjne.

Aby podczas mobilizacji ślizgowej zlikwidować napięcie powodu-jące przyleganie do siebie powierzchni stawowych oraz aby wyklu-czyć powstanie kompresji w stawie, zawsze'równocześnie wykonuje się (również podczas testu) I stopień trakcji. ,

W przypadku s tawów o dużym ograniczeniu zakresu ruchu z powodu skróconych s t ruk tur tkankowych (które wywierają efekt kompresj i w s t awie ) M la i s t o p n i u t r akc j i musi być odpowiednio powiększona. :

12.7. Testowanie w manualnej mobilizacji stawów

Testowanie w mobilizacji stawów odgrywa dużą rolę nie tylko przed rozpoczęciem leczenia, ale również w trakcie (powtarzane testy kontrolne) oraz po leczeniu.

Wynik testu jest wyznacznikiem kierunku prowadzenia mobilizacji. Zazwyczaj leczenie próbne rozpoczyna się od mobilizacji trakcyjnej. Podczas pierwszej wizyty poleca się przeprowadzenie nie więcej niż 10 mobilizacji trakcyjnych, które przeplata się testami kontrolny-. mi. Reakcja pacjenta po jednym wolnym od terapii dniu wykaże (zakres ruchu i opór końcowy oraz/albo złagodzenie — w żadnym wy-padku.spotęgowanie bólu) czy leczenie kontynuować w ten sam sposób, czy też dodać do tego mobilizacje ślizgowe.

W żadnym wypadku terapia nie powinna powodować dolegliwości bólowych. W przeciwnym razie przed dalszym leczeniem należy jeszcze raz starannie przeprowadzić badania potwierdzające diagnozę.

Zasada skrupulatnego badania po przeprowadzeniu kilku mobilizacji dotyczy ka/.Jego zabiegu. Jeśli w toku postępowania leczniczego widać choć n...la poprawę, to mobilizację można kontynuować. Jeśli podczas testu stwierdzimy wyraźną, obiektywną poprawę, to dalsze leczenie odkładamy do dnia następnego. Jeśli w porównaniu z poprzednim testem nie stwierdza się żadnej poprawy oznacza to, że leczenie stawu w danym dniu musi zostać zawieszone.

12.8. Cel manualnej mobilizacji stawów

Bierne, translatoryczne mobilizacje stawów (trakcja i ślizg) pomagają przywrócić ślizg stawowy, i co za tym idzie toczenie z poślizgiem, będące warunkiem wykonania ruchów czynnych. Mobilizacje czynią to tak szybko i sprawnie jak to jest tylko możliwe.

Terapię mobilizacyjną stosuje się tak długo, aż pacjent będzie mógł samodzielnie (czynnie) wykonać ruch w prawidłowym, możliwym do osiągnięcia zakresie ruchu.

W celu podtrzymania efektu mobilizacji stawu od samego początku terapii pacjent otrzymuje zalecenia wykonywania określonych ćwiczeń domowych. Pacjent często zobowiązany jest do wykonywania tych ćwiczeń również po zakończeniu leczenia. Głównym tego powodem jest zapobieganie nawrotom choroby.

CZĘŚĆ SPECJALNA

Uwagi wstępne

Część ta podzielona jest na rozdziały, jw których opisane zostały pojedyncze stawy lub grupy stawów kończyn górnych i dolnych oraz stawy żuchwy. Każdy rozdział rozpoczyna się od krótkich wskazówek anatomicznych (Spalteholz - Spanner) z uwzględnieniem informacji o tym, który człon stawu posiada powierzchnię wklęsłą, a który wypukłą. Oprócz tego znajdują się w nim wiadomości odnośnie pozycji zerowej, pozycji spoczynkowej, pozycji zaryglowanej oraz wzorca torebkowego.

Po wskazówkach anatomicznych umieszczony jest „Szczegółowyschemat badania" albo jego skrót. Zasadniczo obejmuje on badanieposzczególnych ruchów. Pozostałe punkty badania zawarte sąw ,,Ogólnym schemacie biadania". ;

W celu przedstawienia technik diagnostycznych oraz terapeutycznych w schematach badania posługiwać się będziemy numerami rycin(a nie numerami stron). '

W przypadku dwóch' rycin na jednej stronie z reguły opisywanabędzie rycina lewa. Komentarz odnośnie ryciny prawej umieszczonybędzie w „Uwagach". j >

Tekst przy rycinach \{y stęp uje w formie skrótów i z przyczyn dy-daktycznych rozmieszczony jest zawsze w 'takim samym układzie.

Za numerem ryciny umieszczone zostało oznaczenie „Test" (gdy chodzi o postępowanie ;cliagnostyczne) lub „Mobilizacja" (gdy chodzi o po-stępowanie terapeutyczne), np. Ryć. l.a. Test oraz Ryć. l.b. Mobilizacja.

1. Oznaczenia przy ilustracjach: ':Treść oznaczeń będzie przedstawiona zasadniczo w języku łacińskim

w następującej kolejności:n) staw (artic.j gdy jest ich kilka: artt.),b) poruszający się człon stawu jc) kierunek ruchu (w jeż. polskim) ; Przykład: „Artic|.

humeri. Caput humeri: dogrzbietowo"2. Pozycja wyjściowa: ;

a) pozycja albo postawa pacjenta (skrót: P) wraz z ustawieniemleczonego stawu w pozycji spoczynkowej oraz ze stabilizacja członu (stawowego na twardym podłożu (klin gumowy, woreczek z piaskiem itp.) '

b) pozycja albo postawa terapeuty (Sjkrót: T)3. Stabilizacja: ' ' '•

.a) ustawienie'ręki Stabilizującej T :

b) podłoże do stabilizacji (często po myślniku), np. przy (na) swoim ciele lub na stole. Klin gumowy, który widać na ilustracjach w tekście nie będzie specjalnie uwzględniany. Zastosowanie pasów stabilizacyjnych lub pałąków stabilizacyjnych jest zaznaczone.

4. Wykonanie:a) Ustawienie poruszającej się dłoni T.

W przypadku stabilizacji pasami T może do poruszania członu stawo-wego używać obu rąk.

b) Kierunek wykonania testu lub mobilizacji.5. Uwagi:W „uwagach", najpierw umieszczone jest zastosowanie opisanej techniki

w.przypadku badania (test) lub leczenia, a w następnej kolejności skrótowo opisana technika z prawej ilustracji.

Specjalne wskazania zamieszczone są z adnotacją np. „w przypadku ograniczonego zginania", „w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym", itp.

Na wszystkich ilustracjach pokazana oraz opisana jest prawa kończyna pacjenta. Jeśli będziemy zajmować się lewą jego kończyną, to chwyt terapeuty będzie odpowiednio odwrotny.

Jeśli pewne nazwy łacińskie będą spolszczone, to będą one pisane z dużej litery. Jednocześnie pomijać będziemy słowo „os" - (lać.) kość np. zamiast „os lunatum" będziemy pisać „Lunatum".

Dodadkowo ze względów praktycznych zastosowano także pewne uproszczenia gramatyczne, np. dla nazw łacińskich odmiennych przez przypadki użyto rodzaj oraz odmianę będącego w domyśle odpowiednika polskiego.

Spośród dużej liczby możliwych do zastosowania technik leczniczych będą przedstawione jedynie te, które można zastosować jako test oraz jako specyficzną mobilizację.

Tekst wraz z ryciną stanowi pewną całość. Jest to pożyteczne z tego powodu, że każda technika może być opracowana oraz przećwiczona oddzielnie. Poza tym terapeuta dla szybkiego przypomnienia zawsze może w miarę szybko i w sposób kompletny odnaleźć wszystkie szczegóły dotyczące określonej techniki. Jeśli ktoś czyta jedynie tekst umieszczony obok ryciny (np. przy powtarzaniu materiału), to może mieć duże problemy w zrozumieniu całości.

Objaśnienia oznaczeń:

y[ stabilizacja

-mr-te- kierunek ruchu z przyłożeniem siły

i kierunek ruchu z przyłożeniem siły

kierunek ruchu podczas wykonywania testu

komponentna trakcji (stopień I) współruch, bez

przyłożenia siły

Szczegółowy schemat badania: stawy palców ręki; l

Stawy palców ręki

Stawy palców (artt. distales et proximales interphalangeae -w skrócie DIP oraz PIP) to anatomiczne i mechaniczne proste (jednoosiowe) stawy zawiasowej (ginglymus) = zmienione siodełkowe. Każdy Phałanx posiada:koniec dystalny - głowę (caput) z wypukłą powierzchnią stawową, część środkową - trzon (corpus) oraz koniec proksymalny - podstawę (basis) z wklęsłą powierzchnią stawową. Bloczek (trochlea) głowyi (caput) posiada bruzdę prowadzącą (sul-cus), w której ślizga się prowadnica umieszczona po stronie podstawy (basis). Oś poprzeczna, wokół której odbywają się ruchy zginania i prostowania, przechodzi poprzez głowę (caput).

Stawy śródręczno-pnliczkowe (artt. metacarpophalangeae - skrót MCP) palców od II do V to Jinatoniiczne i mechaniczne proste (dwuosiowe) stawy kłykciowe (condylaris) != zmienione, jajowate. Glqwy stawowe umieszczone są na dystalnych końcach! kości jśródręcza, natomiast panewki stawowe znajdują się na podstawach paliczków'bliższych. W przypadku zaciśniętej pięści szpary stawowe pomiędzy kośćmi osiągają rozpiętość do l cm. Powierzchnie prowadzące (prowadnice) głów kości śródręcza są tak ustawione, że gdy poszczególne palce zginamy pojedynczo to ich opuszki skierowane są do środka dłoni.

Oś poprzeczna dla ruchów zginania oraz prostowania, a także oś grzbietowo-dłoniowa.dla ruchów odwodzenia i przywodzenia przechodzą poprzez głowę kości śri5dręcza. Ruchy odwodzenia oraz przywodzenia palców oznaczają ruchy zarówno od, jak 'i do palca trzeciego, który przyjmować będziemy jako; środek dłoni. Rucfr palca trzeciego wokół osi grzbietowo-dłoniowej można oznaczyć jako odwodzenie promieniowe lub łokciowe. Oś podłużna .w przypadku biernych ruchów rotacyjnych przechodzi przez Phalanx.

Staw śródr^czno-paliczkowy kciuka (artic. metacarpophalange poliicis) to anatomiczny i mechaniczny prosty (jednoosiowy) staw zawiasowy (ginglymus) = zmieniony siodełkowy, który posiada jedną luźną torebkę stawową.

Oś poprzeczna dla ruchów zginania i prostowania przebiega poprzez głowę (caput). iWięzadła: ligg. coliateralia

Trzeszczki (ossa sesamoidea): dwie przy MCP l, jedna przy IP l (skrót: 1P I - interphalangeae poliicis) oraz po jednej przy MCP II oraz MCP V.

Pozycja zerowa: Oś podłużna kości śródręcza wraz z osiami pod-łużnymi przynależących do tych kości paliczków tworzą linię prostą.

Pozycja spoczynkowa: lekkie zgięcie 'we wszystkich stawach (przy MCP dodatkowo odwiedzenie łokciowe)

Pozycja zaryglowana: DIP + PIP + MCP I; = maksymalny wyprostMCP II - V = maksymalne zgięcie . j

Wzorzec torebkowy: ograniczenie ruchomości we wszystkich kie-runkach (najbard/iej upośledzone zginanie).!

WYWIAD* STAN OGÓLNYI. Oglądanie* .

II. Badanie funkcji stawu

1. Ruchy czynneDIP zginanie 45° - 60° PIP zginanie 100° MCP zginanie'90°

prostowanie z pozycji zerowej (II - V) 10°- 30° odwodzenie (II + III -t- IV + V) w sumie 90°

2. Ruchy bieiTu- --jak w II. 1. oraz test na stabilność3. Trakcja (ryć. la) - Kompresja4. Ślizg

dłoniowo-grzbietowy (ryć. 2a) promieniowo-łokciowy (ryć. 3a)

5. Testy oporowe UwagiZginanie:m. flexor digitorum superficialis

m. flexor digitorum profundusmm. lumbricales

min. flexores poliicis Prostowanie:m. extensor digitorumm. extensor digiti minimim. extensor indicis

mm. extensores poliicis Odwodzenie:mm. interossei dorsalesm. abductor digiti minimi Przywodzenie:mm. interossei palmares

III. Palpacja*IV. Testy neurologiczne*V. Badania dodatkowe*

OCENA PODSUMOWUJĄCA*

MCP: zgiń.; DIP + PIP: prostow. MCP: brcvis; IP: longus

DIP + PIP DIP + PIP DIP + PIP MCP: brevis; IP: longus

MCP MCP

PRÓBA LECZENIA: Ryć. ib

„Ogólny schemat badania" str. 48.

Ryć. l a.Test. Rycj. l b. Mobilizacja.Artt . MCP, PIP et DIP. Phalanx: dystalnie (trakcja).

Ryć. la.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego dłoń zwrócona jest stroną dłoniową do dołu, a stro

ną łokciową oparta o ciało T. Leczony staw znajduje się w pozycjispoczynkowej. ; i

T siedzi lub stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej dłoni P.Stabilizacja: ! ;Lewa dłoń kciukiem (qd strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-

jącym (od strony dłoniow:ej) chwyta dłoń P proksymalnie od szpary stawowej, stabilizując ją przy swoim ciele. '

Wykonanie: j :Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od

strony dłoniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja) ;Uwagi: ; ; |Zastosowanie: jako test, !

Ryć. Ib. ilustruje |erapię „Phalanx: dystalnie (trakcja)".Dłoń P stroną grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym.Prawa dłoń kłębem kciuka stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej, i

Lewa dłoń chwyta palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dystalnie. • '

Ryć. 2 a. Test. Ryć. 2 b. Mobilizacja.Artt. MCP, PIP, et DIP. Phalanx: dodłoniowo - dogrzbietowo.

Ryć. 2a.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego dłoń zwrócona jest stroną dłoniową do dołu, a stroną łokciową oparta o ciało terapeuty. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej. T stoi lub siedzi zwrócony w kierunku brzegu łokciowego dłoni P.

Stabilizacja;Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym

(od strony dłoniowej) chwyta dłoń P proksymalnie od szpary stawowej, sta-bilizując ją przy ciele.

Wykonanie:Prawy kciuk (ocl strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od

strony dłoniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dodłoniowo oraz dogrzbietowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 2b. ilustruje terapię „Phalanx: dodłoniowo". Dłoń P stroną dłoniową spoczywa na stole terapeutycznym. Lewa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej. Prawy kłąb kciuka (od strony grzbietowej), a palec wskazujący (od strony dłoniowej) chwytają dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dodłoniowo. Zastosowanie przy ograniczonym zginaniu.

W przypadku terapii „Phalanx: dogrzbietowo" dłoń P jest odwrócona. Zastosowanie przy ograniczonym prostowaniu.

Ryć. 3 b. Mobilizacja. Artt . MCP, PIP et DIP. Phalanx:dopromieniowo — dolokciowo.

Ryć. 3 a. Test.Artt. MCP, PIP,et DIPPhalanx:dopromieniowo —dolokciowo.

Pozycja wyjściowa: 'P siedzi, jego dł-oń stroną promieniową zwrócona jest do dołu,

a stroną dłoniową oparta 6 ciało T. .'T siedzi lub stoi zWrócpny w kierunku strony dłoniowej ręki P.Stabilizacja: ;Lewa dłoń kciukiem (od strony łokciowej) oraz palcem wskazują

cym (od strony promieniowej) chwyta dłoń P proksymalnie oci szpary stawowej, stabilizując ją przy ciele. ;

Wykonanie:Prawy kciuk (od strony łokciowej) oraz palec wskazujący (od strony promieniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej. Kierunek ruchu: dopromieniowo oraz dołokciowo.

Uwagi: j l 'Zastosowanie: jak,o test'. !'

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego dłoń stroną promieniową spoczywa na stole tera-

peutycznym. Leczony staw znajduje się w pozycji spoczynkowej.T stoi albo siedzi zwrócony w kierunku strony dłoniowej ręki P.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (od strony łokciowej) oraz palcem wskazują-

cym (od strony promieniowej) obejmuje palec P proksymalnie od szpary stawowej - i stabilizuje go w ten sposób na stole.

Wykonanie:Prawy kłąb kciuka (od strony łokciowej) oraz palec wskazujący (od

strony promieniowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dopromieniowoUwagi:W przypadku terapii „Phalanx: dołokciowo" dłoń P będzie od-

wrócona.Zastosowanie terapii „Phalanx: dopromieniowo" oraz „Phalanx:

dołokciowo":a) w przypadku ograniczonego zginania oraz prostowania w sta-

wach: MCP, PIP i DIP, a takżeb) w przypadku ograniczonego odwodzenia i przywodzenia w

stawach MCP.

S!tawy śródręczaii

i .,Śródręcze (metaćarpus) składa się z pię'ciu kości śródręcza; (ossa

metacarpalia), jedna kość śródręcza do jednego palca. Każda kość śródręcza posiada koniec idystalny - głowę (caput) z wypukłą powie-rzchnią stawową/ trzon (corpus) oraz koniec proksymalny - podstawę (basis) z wklęsłą powierzchnią stawową;

Leżące na końcach dystalnych głowy kości śródręcza II - V są ze sobąpołączone nie stawowo, lecz poprzez więzadła :(ligg. metacarpea transversaprofunda). Podstawy (leżące proksymalnie) kości śródręcza II - V płaskimipowierzchniami stawowymi1 połączone są stawdwo z graniczącym obok szeregiem dalszym kośc,i nadgarstka (stawy nacłgarstkowo-śródręczne artt.carpometacarpeae - wi skrócie: CM). Płaskie powierzchnie stawowe znajdująsię także pomiędzy ppszczególnymi podstawami kości śródręcza (artt. inter-metacarpeae). ii

Wymienione powyżej stawy są anatomicznymi prostymi oraz me-chanicznymi złożonymi AJmphiarthrosami (patrz ryć. 13b.).

Podane powyżej stawy;„płaskie" posiadają co prawda małą krzywiznę/ ale nie trzeba na to zwracać szczególnej uwagi ponieważ terapięprzeprowadzać będziemy tylko w oparciu o trakcję oraz ślizg grzbietowo-brzuszny. .

Stawy miedzyśródręcznd (artt. intermetacarpeae) oraz stawy nadgarstko-wo-śródręczne (artt. carpometacarpeae) razem z dystalnymi stawami ręki (za wyjątkiem stawu kości grocl[iowatej oraz stawu hadgarstkowo-śródręcznego kciuka) posiadają jedną wspólną torebkę stawo\Vą. Z tego powodu często oz-nacza się je jako ,/wielki staw nadgarstkowo-śródręczny".

Wypukły od strony grzbietowej luk utworzony przez kości śród-ręcza zmienia się wraz z ruchem palców.

Więzadła: ligg metacarpea dorsalia/ inf-erossea et palmaria, oraz ligg. carpometncarpea dorsqlia et palmaria

Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka (//mały staw nadgarstkowo-śródręczny" - artic. carpometacarpea pollicis) utworzony przez Metacarpale I oraz Trapezami jest stawem anatomicznym' i mechanicznym prostym (dwuosiowym) siodełkowym (sellar). Choć z powodu luźnej torebki stawowej staw ten funkcjonalnie zachowuje się jak (trzyosiowy) staw kulisty (sphaeroid), to terapię tego stawu przeprowadza! się tak jak przy stawach sio-dełkowych. Powierzchnie stawowe Trapezium nie są ustawione paralelnie w stosunku do pozostałych dystalnych kości nadgarstka ponieważ os trape-zium jest trochę skręcona w stronę powierzchniidłoniowej ręki. W przypadku opisywania osi będziemy przyjmować/ że skręcenie to wynosi 90°. W takim ustawieniu kciuk wykonuje odwodzenie orfiz przywodzenie dłoniowe. Podstawa I kości śródręcza swoją wypukłą povyierzchnią stawową porusza się przy tych ruchach wokół osi promienie w o-łoUkciowej (poprzez podstawę).

Zginanie i prostowanie z pozycji zerowej dokąnuje się wokół osi dłoniowo-grzbietowej (poprzez Trapezium). Ruch wykonuje tutaj wklęsła powierzchnia sta-wowa. Oś podłużna dla ruchów biernej rotacji przebiega poprzez Metacarpale I.

Odwiedzony kciuk znajduje się w: ——— opozycji - gdy równocześnie wykonamy zgięcie oraz

— repozycji - gdy równocześnie wykonamy wyprost z pozycji zerowej. Więzadła: wzmacniają torebkę stawową ze wszystkich stron.

Pozycja zerowa:Staw CM I; I kość śródręcza pośrednio między maksymalnym odwiedzeniemi przywiedzeniem oraz między zgięciem i wyprostem z pozycji zerowej.Stawy CM II - Y; nie są opisane ;

Pozycja spoczynkowa:Staw CM I: I koś£ śródręcza pośrednio między maksymalnym odwiedzeniem i przywiedzeruem oraz pomiędzy zgięciem i wyprostem z pozycji zerowej. Stawy CM II - y: nie są opisane

Pozycja zaryglowana: Staw CM I: maksymalna opozycjaWzorzec torebkowy: Staw CM I: odwodzenie-wyprost Stawy'CM II

- V: jednakowe ograniczenie we wszystkich kierunkach.

Sszczegółowy schemat badania (skrócony) - stawy śródręcza

STAN OGÓLNYII. Badanie funkcji stawu 1. Ruchy czynne: k. śródręcza I:

zginanie + prostowanie z pozycji zerowej w sumie 50° dwodzenie + przywodzenie w sumie 40° bardzo mała ruchomość

k. śródręcza II - V:2. Ruchy bierne jak w II.l.

Wygięcie w łuk wklęsły i wypukły (Ryć. 4a oraz b)3. Trakcja - Kompresja

k. śródręcza I: (Ryć. 7a) k. śródręcza II - V: (Ryć. 5)

4. Ślizgk. śródręcza I: dołokciowo-dopromieniowo (Ryć. 7c)

dogrzbietowo-dodłoniowo (Ryć. 7e)dogrzbietowo - dodłoniowo (Ryć. 6a oraz b)

k. śródręcza II - V: 5. Testy oporowe k. śródręcza I:

m. abductor pollicis longus m. abductor pollicis brevis m. adductor pollicis m. opponen pollicis m. opponens digiti minimi

k. śródręcza I: Ryć. 7b k. śródręcza II - V: ryć. 5

k. śródręcza V: III. Palpacja* PRÓBA LECZENIA:

odwodzenie:

przywodzenie:opozycja:opozycja:

Patrz „Ogólny schemat badania " str. 48.

Ryć. 5.Test+ Mobilizacja | Artt. carpomelacarpeae. Metacarpale: dystalnie (trakcja).

Ryć. 4 b. Test+Mobilizacja.Ryć. 4 a. Test+Mobilizacja'Maetacarpus: arcus concaye - convex.

Ryć. 4a

Pozycja wyjściowa; 'P siedzi. Ręka stroni dłoniową spoczywa na stole terapeutycznym.T siedzi zwrócony U' stronę dłoni. '•Stabilizacja: '•• >Obie dłonie (jedna,od strony łokciowej, druga od strony promie

niowej) obejmują dłoń P chwytając kciujcami obok siebie na grzbietowej stronie kości ś r ódręc za III. j

Wykonanie: ,Palce wskazujące obejmują śródręczu od strony dłoniowej, a kciuki

od s t rony grzbietowej wyginając, je na kształt łuku wklęsłego od strony grzbietowej.

Ryć. 4b pokazu je , j ak kciuki obu dłoni obejmują rękę P od stronypromieniowej oraz łokciowej (palce wskazujące s tyka ją się od stronydłoniowej) wyginając ją w łuk wypukły od strony grzbietowej,Uwagi: |Zastosowanie jako test oraz jako mobilizacja ogólna.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ręka skierowana stroną dłoniową cło dołu, a stroną

łokciową do T spoczywa na stole terapeutycznym lub przy ciele T.T siedzi zwrócony w kierunku strony łokciowej dłoni P.Stabilizacja:Lewa dłoń palcami III - V chwyta od strony promieniowej clystal-ną

część przedramienia oraz nadgarstek P; kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od strony dłoniowej) chwyta kość ustawioną proksymalnie od szpary stawowej (na ryć. 5 - Capita-tum) i stabilizuje ją na stole terapeutycznym lub przy ciele.

Wykonanie:Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-

jącym (oci strony dłoniowej) obejmują aktualnie poruszaną kość śród-ręcza (na Ryć. 5 - Metacarpale 111).

Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja).Uwagi:Zastosowanie: jako test oraz terapia.

Ryć. 6 a. Test+Mobilizacja Ryci. 6 b. Test+MobilizacjaMetacarpale: dodłoniowo ~ dogrzbietowo.

l

Ryć. 6a. Więzozrost dystnlny (mobilizacja)

Pozycja wyjściowa: lP siedzi. R e. k a stroną dłoniową spoczywa na stole terapeutycz

nym. |T siedzi z bocznej strony ramienia pacjeinta i zwrócony jest w kierunku strony grzbietowej jego dłoni. jStabilizacja: j

Lewa dłoń chwyta dłoń P od strony promieniowej w ten sposób, że kłąb kciuka znajduje się. na grzbietowej powierzchni głowy k. śródręcza III, a pozostałe palce po stronie dłoniowej ręki - stabilizując ją na stole.

Wykonanie: :

Prawa dłoń chwyta dłoń P tak samo jak ręka stabilizująca, tyle że od strony łokciowej i wkoło k. śródręcza IV>.

Kierunek ruchu: dodłoniowo oraz dogrzbietowo.Uwagi:W ten sposób wykonuje się ruch pomiędzy II i 1}1 albo IV i V kością śródręcza.

Ryć. 6b. obrazuje chwyt kłębem kciuka za podstawy kości śródręcza. Wykorzystuje się go iw terapii (proksymalnych) stawów między-śródrecznych. Stawy nadejarstkowo-śródręcźne również się poruszają.

Techniki te s tosujemy w terapi i w przypadku każdej hypomo-bilności kości śródręcza. jeśli dodatkowo występuje ograniczenie ruchomości s t awów palców to te rap ię s tawów śródręcza wykonu-jemy w pierwszej kolejności.

Zastosowanie w.jako test: c h w y t opuszkami palców.

Ryć. 7 a. Test. Ryć. 7 b. Mobilizacja.Artic. carpometacarpea pollicis. Metacarpale 1: dystalnie (trakcja).

Ryć. 7a.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ręka stroną łokciową skierowana do dołu, a stroną

grzbietową przy ciele T.T siedzi lub stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony ręki P. Stabilizacja:

Lewa ręka kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-jącym (od strony dłoniowej) chwyta Trapeziurh stabilizując ją przy ciele.

Wykonanie:Prawym kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym

(od strony dłoniowej) chwycić dystalnie od szpary stawowej I kość śródręcza P.

Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja)Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 7b. obrazuje terapię „Metacarpale I: dystalnie (trakcja)". Ręka P stroną łokciową spoczywa na stole terapeutycznym. Prawa dłoń T stabilizuje Trapezium.

Lewy kłąb kciuka (od strony grzbietowej) oraz palce II - Y (od strony dłoniowej) obejmują I kość śródręcza P. Kierunek ruchu: dystalnie.

Ryć. 7 c. Test. ; Ryć. 7 d. Mobilizacja.Artic. carpometacarpea pollicis. Metacarpale I: dółokciowo - doprornieniowo.

Ryć. 7 e. Test. Ryć. 7 f. Mobilizacja.Artic. carpornetararpea pollicis. Metacarpale I: dogrzbietowo - dodioniowo.

Ryć. 7c. ' |

Pozycja wyjs'ciowa: ! jP siedzi. Jego ręka s t roną łokciową skierowana jest do dołu, a stro

ną grzbietową przylega do ciała T. ;T stoi zwrócony w k ie runku strony grzbietowej ręki P.Stabi l izacja: |Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) i palcem wskazującym (od

stron)' dłoniowej) obejmuje Trapezium stabilizując ją przy ciele.Wykonanie: iPrawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od strony

dłoniowej) obejmują Metacarpale l dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dołokciowo oraz doprojmieniowo.Uwagi: jZastosowanie: j a k o test.

Ryć. 7d. ob ra /u j e t e rap ię „Metacarpale I: cjołokciowo"Męka P strona łokc iową spoczywa na stole! terapeutycznym.Prawa dłoń T stabi l izuje Trapezium. •

Lewy k ł ą b k c i u k a (oci s t rony grzbietowej), a palce II - V (od strony dłoniowej) obejmują .Metacarpale l pacjenta. Kierunek ruchu: dołokciowo. Zastosowanie p r / y ograniczonym zg inan iu (reguła wklęsło-wypukła).

Ryć. 7e.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ręka stroną dłoniową skierowana do dołu, a stroną

łokciową przylega do ciała T.T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej ręki P.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym

(od strony dłoniowej) obejmuje Trapezium i stabilizuje ją przy ciele.Wykonanie:Prawa dłoń kciukiem (od strony przyśrodkowej) oraz palcem wskazującym

(od strony bocznej) obejmuje Metacarpale I pacjenta dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dogrzbietowo i dodłoniowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. li. obrazuje terapię „Metacarpale I: dogrzbietowo".Ręka P stroną grzbietową spoczywa na stole terapeutycznym.Lewa ręka T stabilizuje Trapezium.Prawy kłąb kciuka (od strony bocznej) oraz palce II - V obejmują

Metacarpale l pacjenta.Kierunek ruchu: dogrzbietowo.Zastosowanie w przypadku ograniczonego odwodzenia (reguła wkłęsło-wypukła).W przypadku terapii „Metacarpale i: dodłoniowo" rękę P układamy stroną dłoniową

do dołu.Zastosowanie w przypadku ograniczonego przywodzenia.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ręka stroną grzbietową

ustawione w kierunku do góry.T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony przedramienia.

Stabilizacja: jLewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym

(od strony dłoniowej) obejmuje Trapezium - stabilizując ją przy ciele.

Wykonanie: iPrawy kłębik palca małego (od strony przyśrodkowej) oraz palce II

- V (od strony bocznej) obejmują dystalnie od szpary stawowejMetacarpale I. • [

Kierunek ruchu: dopromieniowo. ,;i

Uwagi: jZastosowanie w przypadku ograniczonego prostowania.W przypadku „Metacarpale: dołokcipwo" ruch wykonujemy

w kierunku dołokciowym. jRęce T tak zmieniają swoje ustawienie, ;że ruch wykonywany jest

zawsze ręką górną. ":Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania.W przypadku ograniczonego odwodzenia oraz przywodzenia ręka P

będzie odwrócona w ten sposób, aby strona łokciowa przylegała do ciała T.

Kierunek ruchu: .dogrzbietowo (przy ograniczonym odwodzeniu) dodłoniowo (przy ograniczonym przywodzeniu).

Stawy ręki

Stawy ręki (artt. manus) utworzone są poprzez: kości nadgarstka (w dwóch rzędach), kość łokciową razem z krążkiem stawowym oraz kość promieniową (patrz Ryć. 13b.).

Kości nadgarstka: ;—> W pierwszym szeregu (proksymalnym) rozpoczynając od stro

ny promieniowej: i •łódeozkowata (os Scaphoideum), księżycowata (os lunatum),trójgraniasta (os triąuetrum) oraz grochowata (ós pisiforme);

— w drugim szeregu (dystalnym) rozpoczynając od strony pro--mieniowej: czworoboczna większa (os trapezium), czworobo-czna mniejsza (os trapezoideum), główkowata (os capitatum)oraz haczykowata (os hamatum). :Stawy ręki podzielone zostaną na trzy stawy:

1. Staw bliższy ręki (artic. radiocarpea - staw promieniowo-nadgar-stkowy) - to anatomiczny oraz mechaniczny prosty (dwuosiowy) staw jajowaty (elipsoidalny). Wypukła powierzchnia stawowa utworzona jest przez Scaphoideum, Lunatum, Triąuetrum oraz poprzez leżące pomiędzy nimi więzadła, które często wykazują zwapnienia. Te trzy kości stanowią więc jedną powierzchnię stawową. Ruchomość pomiędzy nimi jest mała. Scaphoideum oraz promieniowa część Lunatum łączą się stawowo z kością promieniową, Triąuetrum oraz łokciowa część Lunatum łączą się stawowo z krążkiem stawowym. Panewka stawowa utworzona jest przez Radius oraz krążek stawowy (discus articularis), który przylega do dystalnego końca kości łokciowej.

Więzadła: ligg. collateralia capri (radiale et ulnare)lig. ulriocarpeurn palmare orazligg. radiocarpea (dorsale et palmare)

2. Staw dalszy ręki (artic. intercarpea lub mediocarpea - staw śród-nadgarstkowy) - składa się z anatomicznych prostych oraz mechanicz-nych złożonych mocno napiętych stawów (amphiarthroses) utworzo-nych pomiędzy szeregiem bliższym oraz dalszym kości nadgarstka. Scaphoideum w części dystalnej jest wypukła i łączy się stawowo z Trapezium oraz Trapezoideum, które razem tworzą nieomal jedną wklęsłą powierzchnię stawową.Część dystalno-łokciowa Scaphoideum wraz z Lunatum i Triąuetrum tworzą dystalnie jakby jedną, wspólną, wklęsłą powierzchnię stawową dla połączenia z Capitatum i Hamatum, które w podobny sposób tworzą jedną, wspólną, wypukłą powierzchnię stawową.

Więzadła: ligg. intercarpea dorsalia et interossea oraz lig. carpi radiatum

3. Staw kości grochowej (artic. ossis pisiformis) jest anatomicz-nym prostym, mechanicznym złożonym stawem płaskim. Pisiforme

Ryć. 7 g. Mobilizacja. Artic. carpometacarpea pollicis. Metacarpale I: dopromieniowo, (-dołokciowo).

przylega do ciała T. Palce

jest trzeszczką w ścięgnie m. flexor carpi ulnaris. Dystalne przedłu-żenie tego ścięgna \V postaci ligg. pisoham'atum et pisometacarpeum zmienia ślizg kości g r och o \vatej w kierunku przyśrodkowym. Na kości grochowatej znajduje ;się przyczep m. abductor digiti minimi.

Wszystkie kości ^nadgarstka oraz ręki mogą być poruszane względem siebie zupełnie oddzielnie. (Patrz Ryć.-13a. Test.) Propozycja kolejności przeprowadzania testów w przypadku kości nadgarstka i ręki znajduje się na stronie jS5. ;

Wspólruchy: i i• Ruch)' zginania, grzbietowego i dłoniowego ręki wykonywane z pozycji zerowej w stawie bliższym ręki (stawie promieniowo-nad-garstkowym) odbywają 'się wokół osi pjoprzecznej przechodzącej przez Lunatum, zaś \v stawie dalszym ręki (stawie śródnadgarstko-wym) \vokół osi poprzecznej przechodzącej; przez Capitatum.

Przy wykonywaniu zginania grzbietowego ręki proksymalnaczęść Capitatum porusza się w stosunku!do Lunatum w kierunkudłoniowym (około połowy tego ruchu). Tatc samo zachowuje się Lunatum w stosunku do kości promieniowej '(pozostała połowa ruchu).Część proksymalna Scaphoideum porusza, się w stosunku do kościpromieniowej w kierunku dłoniowym. Część dystalna Scaphoideumporusza się w stosunku do Trapezium i T,rapezoideum w kierunkudłoniowym, tak że obie kości ślizgają się po Scaphoideum w kierunku grzbietowym. i

W przypadku zginania dłoniowego ruchy te mają kierunek odwrotny.W przypadku odwodzenia łokciowego! główny ruch odbywa się w

stawie bliższym ręki wokół osi grzbieto\yo-dłonio\vej / przechodzącej prze? Capitatum. Szereg bliższych kcj>ści nadgarstka ślizga się w stosunku do kości promieniowej w kierunku dopromieniowym. Ślizg ten umożliwiają luźne więzadła po s t ironie promieniowej.

\V przypadku odwodzenia promieniowego główny ruch odbywa się także w stawie bliższym ręki wokół wymienionej powyżej osi. Ślizg szeregu bliższego kości nadgarstka w kierunku :dolokciowym jest mniejszy niż ślizg cłopromieniowy (przy odwodzeniu' łokciowym) z powodu napiętych więzadeł po stronie łokciowej. Aby wykonać pełne odwodzenie promieniowe to niezbędne jest zmniejszenie odstępu pomiędzy .kością promieniową, a obu kościami czworobocznymi. Dzięki temu obie kości czworoboczne ślizgają się po grzbietowej stronie Scaphoideum - co zo-stało wyjaśnione przy opisie zginania grzbietowego.

Krążek stawowy bierze udział we wszystkich ruchach w bliższym stawie ręki oraz przy ruchach supinacji i prjonacji przedramienia.

Pozycja zerowa: oś podłużna kości promieniowej oraz Matacarpa-kj 111 leżą w jednej linii. j

P o z y c j a spoczynkowa : t a k j a k p rzy pozycji zerowej, ale w lekkim odwiedzen iu łokc iowym, pośrednio miedzy maksymalnym odwie-dzeniem łokciowym, a prornic-niowYm.

Pozycja zaryglowana: maksymalne zgięcie grzbietowe Wzorzec torebkowy: jednakowe ograniczenie ruchomości wszystkich kierunkach.

Szczegółowy schemat badania nadgarstka i ręki

WYWIAD* STAN OGÓLNY1. 'Oglądą/iie*. II. Badanie

funkcji stawu 1. Ruchy czynne "

zginanie dłoniowe 60°zginanie grzbietowe 50°

:' odwodzenie promieniowe 20"odwodzenie łokciowe 30°

2. Ruchy bierne -jak II.1. oraz ruchy skrętne (torsje)3. Trakcja (ryć. 8) - kompresja4. Ślizg

dodłoniowo (ryć. 9.), clogrzbietowo (ryć. 10.}, dopromieniowo (ryć. 11.) oraz dołokciowo (ryć. 12.). Pojedyncze kości (ryć. 13a. oraz b.)

5. Testy oporowe: Zginanie dłoniowe

m. flexor carpi radialism. flexor carpi ulnarism. palmaiis longus

Zginanie grzbietowemm. extci.sores carpi radialesm. extensor carpi ulnaris

Odwodzenie promieniowe

m. flexor uarpi radialismm. extensores carpi radialis

Odwodzenie łokciowem. flexor capri ulnarisrn. ex tensor capri ulnaris

III. Palpacja*.IV. Testy neurologiczne*.

we

Inne funkcje

odwodzenie promieniowe odwodzenie łokciowe

odwodzenie promieniowe odwodzenie łokciowe

zginanie dłoniowe zginanie grzbietowe

zginanie dłoniowe zginanie grzbietowe

V. Badania dodatkowe OCENA PODSUMOWUJĄCA* PRÓBA LECZENIA - ryć. 8b.

Patrz „Ogólny schemat badania" slr. 48.

Ryć. S a. Test. 'Ryć. 8 b.MoblilizacjaArtt. radiocarpea etintercarpea. Carpuą: dystalnie (trakcja).

Ryć. 8a. ! '.i . i

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ramię odwiedzone. iT stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej ręki P.Stabilizacja: , ,Lewa dłoń obejmują dystklną część przedramienia P od strony grzbietowej

(ewentualnie także szereg bliższych kości nadgarstka) - stabilizując je przy ciele.Wykonanie: ; ' iPrawa dłoń obejmuje od strony grzbietowej kości śródręcza oraz wszy-

stkie kości nadgarstka P (ewentualnie tylko szereg dalszy kości nadgarstka).Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). T odvvodzi przy tym swoje ramię.Uwagi: ' > , . .Zastosowanie: jako test.

; l j '

Ryć. 8b. ilustruje terapię „Carpus: dystalnie (trakcja)".Przedramię oparte o stół stroną dłoniowej.Lewa dłoń kłębem kciuka stabilizuje przedramię proksymalnie od szpary stawowej.Prawa dłoń dystalnie od szpary stawowej obejmuje dłoń P.Kierunek ruchu: ciystalpie. ;

W podanym chwycie ruch będzie zachodził pomiędzy kością promieniową, a szeregiem bliższym kości nadgarstka albo pomiędzy szeregiem bliższym, a szeregiem dalszym kości nadgarstka.Ten sam chwyt będziemy wykorzystywać do testowania mchów zarówno w kierunku dłoniowym jak i grzbietowym oraz promieniowym i łokcio\vym. W zależności od stanu ogólnego terapię prowadzić będziemy według ryć. 9, 10, ii albo 12.

Ryć. 9. Mobilizacja. Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: dodłoniowo.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Przedramię P stroną dłoniową oparte o stół terapeutyczny.

Dłoń wystaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej dłoni P.Stabilizacja:Lewa dłoń obejmuje dystalną część przedramienia P od strony

grzbietowej (ewentualnie również szereg bliższy kości nadgarstka) stabilizując je na stole.

Wykonanie:Prawa dłoń od strony grzbietowej obejmuje kości śródręcza oraz

wszystkie kości nadgarstka P (ewentualnie tylko szereg dalszy kości nadgarstka).

Kierunek ruchu: dodłoniowo.Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego.W opisanym powyżej uchwycie dłoni ruch będzie zachodził pomiędzy

kością promieniową, a szeregiem bliższym kości nadgarstka, albo pomiędzy szeregiem bliższym, a szeregiem dalszym kości nadgarstka.

Pozycja \vyjsciovva: •P siedzi. Jego przedramię stroną grzbietową spoczywa na stole

terapeutycznym. Dłoń P'wystaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku strony łokcjiowej dłoni P.Stabilizacja: • iPra\va dłoń od strony brzusznej obejmuje dystalną część przedra

mienia P (ewentualnie również szereg bliższy kości nadgarstka) -i stabilizuje je na stole. !

Wykonanie: jLewa dłoń obejmuje od strony dłoniowej kości śródręcza oraz

wszystkie kości nadgarstka P (ewentualni^ tylko szereg dalszy kościnadgarstka). !

Kierunek ruchu: dogrzbietowo. 'Uwagi: jZastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego.W opisanym powyżej chwycie ruch będzie zachodził pomiędzy

kością promieniową, a szeregiem bliższym kości nadgarstka albo po-między szeregiem bliższym, a szeregiem dalszym kości nadgarstka.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Dłoń stroną promieniową spoczywa na stole terapeutycznym

!• wystaje poza jego krawędź.T stoi zwrócony w kierunku strony dłoniowej dłoni P.Stabilizacja:Lewa dłoń chwyta od strony łokciowej dystalną część przedramienia

P i stabilizuje je na stole.Wykonanie:Prawa dłoń cłw/yta od strony łokciowej kości śródręcza oraz

wszystkie kości nadgarstka P.Kierunek ruchu: dopromieniowo.Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego odwodzenia łokciowego.

Ryć. 10.Mobilizacja. Artt. radiocarpea et intercarpea. Carpus: dogrzbietowo.

Ryć. 11. Moblilizacja.Artic. radiocarpea.Carpus: ;dopromieniowo.

Pozycja wyjściowa:'P siedzi. Jego przedramię s t roną łokcjową spoczywa na stole tera-

peutycznym. Dłoń wysjtaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej dłoni P.Stabilizacja: \ ' \Le\va dłoń chwyta od strony promieniowej dystalną część przed-

ramienia pacjenta! i stabilizuje je na stole.iWykonanie: i : !Prawa dłoń chwyta* od strony promieniowej kości śródręcza oraz

wszystkie kości nadgarstka P.Kierunek ruchu: dolpkciowo. :Uwagi: , '••Zastosowanie '\\r przypadku ograniczonego odwodzenia promie-

nio\vego (patrz również Ryć. 15.).

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Ramię jest wysunięte do przodu. T stoi zwrócony w stronę dłoni P. Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-

jącym (od strony dłoniowej) obejmuje kość promieniową P od strony łokciowej i stabilizuje ją w tej pozycji.

Wykonanie:Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) i palcem wskazującym

(od strony dłoniowej) obejmuje od strony promieniowej Lunatum pacjenta. Kierunek ruchu: dogrzbietowo i dodłoniowo.

Uwagi:Zastosowanie: jako test.W ten sam sposób mogą być badane wszystkie połączenia kostne w

obrębie nadgarstka (zarówno pomiędzy przedramieniem i kośćmi nadgarstka jak i pomiędzy poszczególnymi kośćmi nadgarstka). Jedna kość (człon stawu) będzie stabilizowana, a druga prostoliniowo poruszana w kierunku grzbietowo-dłoniowym.

Ryć. 13a. ilustruje stabilizację proksymalną tzn. stabilizowane są kości pro-ksymalne, a poruszane dystałne. W ten sposób można poruszać Trapezium i Trapezoideum względem Scaphoideum oraz Scaphoideurn względem Ra-dius. W przypadku stabilizacji dystalnej stabilizowane będą kości dys-talne, a poruszane proksymałne. W ten sposób można poruszać Luna-tum względem Capitatum oraz Scaphoideum względem Capitatum.

Jeśli sprawdzamy stronę promieniową, to obie dłonie T mogą chwycić dłoń od strony promieniowej. Ryć. 16a. ilustruje badanie po stronie łokciowej.

W przypadku wszystkich testów w celu ułatwienia ruchu członów stawu stosuje się jednocześnie trakcję w stopniu I.

Na stronie 85 znajduje się propozycja do przeprowadzenia testów w określonej kolejności.

Ryć. 12. Moblilizacja. Artic. radiocarpea. Carpus: dołokciowo.

Ryć. 13 a. Test. Artt. radiocarpea et intercarpea.

Propozycja przeprowadzenia testów pomiędzy kośćmi nadgarstka w następującej kolejności:

Ruchy wokół Capitatum prawej dłoni: <

A: Lewą dłonią ustabilizuj Capitatum, a prawą dłonią poruszaj- (stabilizacja dystalna przedstawiona jest w uwagach przyryć, 13a.):

(1) Trapezpideum(2) Scaphoideum ' • •

(3) (Lunatum)B: Prawą dłonią ustabilizuj Capitatum, a lewą dłonią poruszaj:

(4) Hąmatum (jak na Ryć. 13a.)

.Ruchy po stronie promieniowej:

C: Ustabilizuj Scaphoideum i poruszaj:

(5) Trapezium oraz Trapezoideum (Ryć. 15a.)

Ruchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym:

D: Ustabilizuj Radius i poruszaj:(6) Scaphoideum (Ryć. 15a.)(7) Lunatum (Ryć. 15a.)

Ruchy po stronie łokciowej:

E: Ustabilizuj Ulna (łącznie z krążkiem stawowym) i poruszaj:(8) Triqm trum (Ryć. 16a.) F:

Ustabilizuj Triąuetrum i poruszaj:(9) Hań - ium (Ryć. 16a)(10) Pisitorme (dłoń P w zgięciu dłoniowym)

W ten sam sposób można sprawdzić ruchomość pomiędzy Trique-trum/Lunatum, Lunatum/Scaphoideum oraz pomiędzy Trapezium /Trapezoideurn.

|P= os p i s i fo rme • T j = os t r iquetrum L- os luna t u m S= os scaphoideum 'H= os hamaturn O- os c a p i t a t u m TT- os t rnpezo ideum T-j= os t r apez ium

Ryć. 13b. Ossa c a r p i(strona grzbie towa prawu] dłoni).

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego przedramię stroną brzuszną spoczywa na stole tera-

peutycznym. Dłoiv wystaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w stronę ręki P.

!

Stabilizacja: <

Do stabilizacji kości ^promieniowej służy krawędź stołu oraz gumowy klin. . ; ' •

Wykonanie: • \Prawa dłoń układając kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec

wskazujący (od strony dłoniowej) na Lunatum obejmuje dłoń P od strony promieniowej i wykonuje l stopień'trakcji.

Lewy kłębik palca małego ułożony jest'na prawym kciuku T.Kierunek ruchu: dodjoniowo (tzn. Lunatum porusza się w stosunku

do Radius w kierunku dłoniowym). ;Uwagi: i ' iZastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego,

gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Lunatum i Radius.W przypadku JCapitatum: dodloniowę" na klinie ustabilizowana

będzie Lunatum, a|poru$za Capitatum.Zastosowanie w przypadku 'ograniczonego zginania grzbietowego,

g cl y ograniczenie to występuje pomiędzy Capitatum i Lunatum.

Pozycja wyjściowa:, F siedzi. Jego przedramię stroną grzbietową spoczywa na stole

terapeutycznym. Dłoń wystaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w stronę ręki P.Stabilizacja:

PO stabilizacji kości promieniowej służy krawędź stołu oraz gumowy klin.

Wykonanie:Lewa dłoń układając kciuk (od strony dłoniowej) oraz palec wska-

zujący (od strony grzbietowej) na Lunatum obejmuje od strony pro-mieniowej dłoń P i wykonuje trakcję w I stopniu.

Prawy kłębik palca małego spoczywa na lewym kciuku T.Kierunek ruchu: dogrzbietowo (tzn. Lunatum porusza się w sto-

sunku do Radius w kierunku dogrzbietowym)Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego,

gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Lunatum i Radius.W przypadku „Capitatum: dogrzbietowo" na klinie stabilizowana

będzie Lunaturn, a poruszana Capitatum.Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego,

gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Capitatum i Lunatum.

Ryć. 14 b. Mobilizacja.Artt. lunatum - radius.(capitatum - lunatum).Lunatum:dogrzbietowo(-capitatum:dogrzbietowo).

Ryć. 14 a. Mobilizacja. Artt. lunatum -radius(capitatum - luntum). Lunatum: Ciodłoniowo (-capitatum: dociłoniowo).

Ryć. 15 a. Mobilizacja. Artt. scaphoideum — radius (trapezii— Scaphoideum). Scaphoideum: doclloniowo (-trapezii: dodłoniowo).

Pozycja wyjściowa: .jP siedzi. Jego przedramię stroną brzuszną spoczywa na stole tera-

peutycznym. Dłoń wysta je poza krawędź siołu.T stoi zwrócony w kierunku strony łokciowej ręki P.Stabilizacja: iLewa dłoń chwyta od strony grzbietowej dystalną część kości pro-

mieniowej pacjenta i stabilizuje ja. na stole, iWykonanie:Prawa dłoń układa jąc k łąb kciuka (pd strony grzbietowej) na

Scaphoideum obejmuje od strony promieniowej dłoń P.Kierunek ruchu: dodłoniowo (tzn. Scaphoideum porusza się w

stosunku cło Radius w kierunku dłoniowym).Uwagi: 'Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego

oraz odwodzenia promieniowego, gdy ograniczenie to występuje po-między Scaphoideum oraz Radius (reguła wklęsło-wypukła).

W przypadku „Trapezii:'dodłoniowo" na podłożu stabilizowana bę-dzie Scaphoideum, a poruszane Trapezii (Trapezium i Trapezoideum).

Zastosowanie \v przypadku ograniczonego zginania dłoniowego oraz odwodzenia łokciowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Trapezii i Scaphoideum (reguła wklęsło-wypukła).

Ryć. 15 b. Mobilizacja. Artt. trapezii — scaphoideum (scaphoideum — radius). Trapezii: dogrzbietowo (-scaphoideum: dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego przedramię stroną grzbietową spoczywa na stole

terapeutycznym. Dłoń wystaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w stronę ręki P.Stabilizacja:Do stabilizacji Scaphoideum służy krawędź stołu oraz gumowy klin.Wykonanie:

Lewa dłoń układając kciuk (od strony dłoniowej) i palec wskazu-jący (od strony grzbietowej) na Trapezii obejmuje ocl strony promie-niowej dłoń P wykonując przy tym trakcję w stopniu I. Prawy kłębik palca małego ułożony jest na lewym kciuku T.

Kierunek ruchu: dogrzbietowo (tzn. Trapezii przesuwają się w stosunku do Scaphoideum w kierunku grzbietowym).

Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego oraz

odwodzenia promieniowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Trapezii, a Scaphoideum (reguła wklęsło-wypukła).

W przypadku „Scaphoideum - dogrzbietowo" na klinie stabilizo-wana będzie Radius, a poruszana Scaphoideum.

Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania dłoniowego oraz odwodzenia łokciowego, gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Scaphoideum, a Radius (reguła wklęsło-wypukła).

Ryć. 16 a. Test.Artt. triquetrum - ulna(hamatum- triąuetum).Triąuetrum:dogrzbietowo —dodłoniowo.(Hamatum:grzbietowo— dodłoniowo).

Ryć. 16 b. Mobilizacja. Artt. triquetrum - ulna (hamatum- triąuetrum). Triąuetrum: dodłoniowo (-dogrzbietowo) (Hamatum: dodłoniowo — dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa: :

P siedzi. Ramię wysunięte do przodu. 'T stoi z boku P zwrócony w kierunku strony promieniowej jego ręki.Stabilizacja: ', ',Prawa dłoń kciukiem ;(od strony grzbietowej) oraz palcem wska

zującym (od strony ^rzusznej) obejmuje od strony łokciowej kość łokciową P i stabilizuje ją przy ciele. \

Wykonanie: ;Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu

jącym (od strony dłoniowej) chwyta od strony łokciowej Triąuetrumoraz Pisiforme pacjenta. j j

Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dodłoniowo.Uwagi: :

Zastosowanie: jako tesjt. iW przypadku badania ruchu pomiędzy Hamatum i Triąuetrum'

stabilizowana będzie Triąuetrum,; a poruszana Hamatum.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego przedramię stroną brzuszną spoczywa na stole tera-

peutycznym. Dłoń wystaje poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w stronę ręki P.Stabilizacja:Do stabilizacji kości łokciowej służy krawędź stołu oraz gumowy

klin.Wykonanie:Lewa dłoń układając kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec

wskazujący (od strony dłoniowej) na Triąuetrum obejmuje od strony łokciowej dłoń P wykonując przy tym trakcję w stopniu I.

Prawy kłębik palca małego ułożony jest na lewym kciuku T.Kierunek ruchu: dodłoniowo (tzn. Triąuetrum porusza się w sto-

sunku do Ulna w kierunku dłoniowym).Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości w stawie

promieniowo-nadgąrstkowym gdy ograniczenie to ma miejsce po-między Triąuetrum a Ulna.

Technika ta stosowana będzie także w przypadku zablokowania krążka stawowego, który może powodować ograniczenie ruchomości stawu promieniowo-nadgarstkowego oraz/lub przedramienia (pronacja -supinacja).

W przypadku „Hamatum - dodłoniowo" na klinie stabilizowana będzie Triąuetrum, a poruszana Hamatum.

Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości pomiędzy Hama-tum, a Triąuetrum.

W przypadku „Triąuetrum: dogrzbietowo" oraz „Hamatum: dogrzbie-towo" ręka będzie odwrócona.

91

Stawy przedramieniaPrzedramię (antebrachium) składa się z kości promieniowej (ra-

dius) oraz kości lokciowjej (ulna) połączonych błoną międzykostną(membrana intrerossea antebrachii). Poszerzony, dystalny konieckości promieniowej jest głównym nośnikiem dłoni, zaś pogrubiały,proksymalny koniec kojści łokciowej stanowi główne połączeniez kością ramienną. '• i

Na przedramieniu można wyróżnić trzy!połączenia kostne:1. Staw promieniowo-łokciowy dalszy (artic. radio - ulnaris di-

stalis) to anatomiczny oraz mechaniczny prosty (dwuosiowy) stawobrotowy (artic. trochoidea) = zmieniony jajowaty.Circumferentia articularis ulnaris ślizga się we wcięciu łokciowymkości promieniowej. l

2. Więzozrost promieniowo-łokciowy rozciąga się na całej długości pomiędzy ostrymi brzegami kości łokciowej i promieniowej (margines interosseae) ui postaci błony międzykostnej (membrana interos-sea antebrachii). j ' {

3. Staw promieniowo-łokciowy bliższy partie, radio - ulnaris proxi-malis) anatomicznie* przynależy do stawu łokciowego (patrz str. 102).Staw ten jest (dwuosiowym) stawem obrotowym (artic. trochoidea) =zmienionym jajowatym. '. i:

Więzadła: lig. anulare|radii (w kształcie lejka zwężonego dystal-nie) przytwierdzone jest tylko" do kości łokciowej zapewniając swobodny ślizg główce kości promieniowej.

Kość promieniowa obtaca się wokół prawie nieruchomej kości łokciowej. Powoduje to skrelcenie przedramienia nazywane ruchem supinacji i pronacji. Oś ruchu przebiega poprzezj przedramię skośnie, przezcaput radii oraz caput'uln'ae. Ruch pronacji kończy się wtedy, gcly kośćpromieniowa zetknie się z kością łokciową (twarde - elastyczne zatrzymanie). '

Zatrzymanie supinacji spowodowane jest rozciąganiem tkanek miękkich, szczególnie więzadeł (mocne -- elastyczne zatrzymanie).

Staw ramienno-promieniowy: patrz str. 102. Podczas ruchu su-pinacji oraz pronacji występują w nim współruchy.

Pozyc ja z e r o w a - Ramię us tawione równolegle w stosunku do tułowia , s t aw łokciowy zgię ty do k ą t a 90"/ s taw promieniowo- nad-garstkowy w pozycji zerowej z dłonią w płaszczyźnie strzałkowej.

Pozycja spoczynkowa: stawy przedramienia nigdy jednocześnienie znajdują się w pozycji spoczynkowej, jStaw promieniowo-łokciowy dalszy: około "J.O" supinacji;staw promieniowo-łokciowy bliższy: około'35° supinacji + 70° zgięciaw stawie łokciowym. j(Staw ramienno-promieniowy: maksymalny wyprost + supinacja)

Pozycja zaryglowana: przy około 5° supinacji większa część błony międzykostnej najc/ęsciej jest napięta.

Wzorzec torebkowy: tylko wtedy gdy w stawie łokciowym występuje duże ograniczenie zgięcia i wyprostu z jednoczesnym ograniczeniem zakresu ruchu pronacji i supinacji.

Szczegółowy schemat badania (skrócony); stawy przedramienia

STAN OGÓLNYII. Badanie funkcji stawu1. Ruchy czynne:

Prbnacją 30" Supinacja 9.0"

2. Ruchy bierne jak w II.1. (Ryć. 17a oraz b) •4. Ślizg

a. staw dalszy: dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 18a)b. staw bliższy: dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 19a)c. staw ramienno-promieniowy: dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 21a)

5. Testy oporoweUwagi Inne funkcje

Pronacjam. pronator teres zginaniem.pronator ąuadratusm. brachioradialis ze supinacji zginanie

do pozycji pośredniej Supinacjam. supinator prostowaniem. biceps brachii zginaniem. brachioradialis z pronacji zginanie

do pozycji pośredniej

III. Palpacja* patrz także ryć. 20 (ustawienie i ruchomość caput radii).PRÓBA LECZENIA: staw dalszy (Ryć. 18)

staw bliższy (Ryć. 19b) staw ramienno-promieniowy (Ryć. 21b)

* Patrz „Ogólny schemat badania" slr ;18.

Ryć. 17a

Pozycja wyjściowa: ' ',.P siedzi. Jego raniiię wyciągnięte do przodu. Przedramię i staw ło-

kciowy znajdują się \y pozycji spoczynkowej,.T stoi zwrócony \ł stronę ręki P.Stabilizacja: i ; \Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietovyej) oraz palcem wskazu

jącym (od strony brzusznej) obejmuje dystabną część kości łokciowejP i stabilizuje ją w tej. pozycji. '

Wykonanie: ; j ;Pra \va dłoń w ten sam' sposób chwyta dys ta lną część kości pro

mieniowej P i porusza nią! tak daleko, aż przedramię osiągnie pe łnąpronacje. '<

Uwagi: , ,jZastosowanie: jako test w przypadku pronacji.

Ryć. 17b. ilustruje'wykonanie testu \v przypadku supinacji.Prawa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) stabilizuje kość łokciową,

lewa dłoń w ten sam sposób chwyta kość promieniową i porusza n ią tak daleko, aż przedramię osiągnie pełną isupinację.

Ryć. 18 a.Test. Ryć. 18 b. Mobilizacja.Artic. radio - ulnaris distalis. RacUus: dogrzbietowo - dobrzusznie.

Ryc.iSa.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego przedramię w pozycji spoczynkowej leży na stole tera-

peutycznym. (Im większe jest odwiedzenie w stawie barkowym tym bar-dziej zmienia się ustawienie dłoni z płaszczyzny strzałkowej do horyzon-talnej; pozycja spoczynkową przedramienia pozostaje niezmieniona).

T stoi zwrócony w stronę ręki P. .Stabilizacja:Prawa dłoń (leżąc na stole) chwyta od strony łokciowej dystalną

część kości łokciowej P i stabilizuje ją na stole.Wykonanie:Lewa dłoń chwyta od strony promieniowej dystalną część kości pro-

mieniowej pacjenta. Kciuk (od strony brzusznej) oraz palec wskazujący (od strony grzbietowej) są ułożone po łokciowej stronie kości promieniowej.

Kierunek ruchu: dogrzbietowo - dodłoniowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.Ryć. 18b. ilustruje terapię „Radius: dogrzbietowo".Do stabilizacji oraz wykonania T wykorzystuje zamiast kciuka

kłąb kciuka.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu dogrzbietowego

tzn. supinacji (reguła wklęsło-wypukła).W przypadku „Radius: dobrzusznie" T stoi zwrócony w kierunku

grzbietowej strony ręki P.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu dobrzusznego

tzn. pronacj i (reguła wklęsłych powierzchni s tawowych) .

95

Ryć. 19 a. Test. Ryć. 19 b. Mobilizacja.Artic. radio - u lnar i s proxinu;ilis. Capu t radii: dobrzusznie - dogrzbietowo.

l 'i ,

Ryć. 19a. l '!

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego przedramię stroną łokciową! spoczywa na stole tera

peutycznym. Staw łokciowy w zgięciu około 170", przedramię w supi-nacji ok. 35° supinacji. ; j

T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej przedramienia P.Stabilizacja: !Lewa dłoń obejmuje proksymalną część kości łokciowej P i stabili

zuje ją na stole. iWykonanie: !Pra\va dłoń kciukiem (od strony grzbietdwej) oraz palcem wska-

zu jącym (od strony brzusznej) obejmuje caput radii.Kierunek ruchu: dobrzusznie - dogrzbietowo.Uwagi: ; jZastosowanie: jako test. !

•i i

Ryć. 1% obrazuje terapię „Caput radii: dogrzbietowo" w stawiepromieniowo-lokciowym bliższym. •

T stoi z\vrócony w kierunku strony brzusznej przedramienia P.Lewa dłoń T stabilizuje kość łokciową na stole.Prawa dłoń obejmuje cześć proksymalną kości promieniowej i po-

rusza nią w kierunku grzbietowym.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu dogrzbieto-wego

tzn. pronacj i ( reguła wklęslo-wypukła).

W. przypadku „Caput radii: dobrzusznie" (patrz ryć. poniżej) T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony przedramienia P.

Prawa dłoń stabilizuje kość łokciową, zaś lewa dłoń porusza kością promieniową. Działać w płaszczyźnie leczniczej aby uniknąć kompresji!

Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu dobrzusznego tzn. supinacji (reguła wklęsło-wypukła).

Ryć. 20.

Caput radii: Test.Pozycja wyjściowa: ( ;P stoi. Oba ramiona wyciągnięte są do przodu.T stoi zwrócony \v stronę P. [Stabil izacja: j ; iObie dłonie obejmują ód strony promieniowej proksymalną część

przedramion P. Opuszki palców wskazujących ułożone są tuż ponad szparą stawową pomiędzy caput radii oraz capitulum humeri.

T stabilizuje ręce' P przy swoim ciele. P i musi rozluźnić ramiona-aby tkanki miękkie rozpostarte ponad szparą stawową były równieżrozluźnione. • ' i

Wykonanie: ;Palce wskazujące sprajwdzają palpacyjnie po obu stronach odle

głości pomiędzy caput radii oraz capitulum humeri. Obmacywanierozpoczynać od strony grzbietowej, poprzeliz boczną do strony brzusznej (test ustawienia). < .:

Podczas biernego .zginania i prostowania stawów łokciowych P (testruchomości) palce wskazujące sprawdzają palpacyjnie z każdej stronywymienioną powyżej szparę stawową. i

Uwagi: ;Zastosowanie: jako test w celu sprawdzenia ustawienia oraz ru-

chomości caput radii (w stosunku do capitul;um humeri).

Ryć. 21 a. Test. Ryć. 21 b. Mobilizacja.Artic. humeroradialis. Caput radii: dobrzusznie - dogrzbietowo.

Ryć. 21a

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ramię jest wyciągnięte do przodu, a przedramię w supinacji.T stoi zwrócony w stronę ramienia P.Stabilizacja:

Prawa dłoń obejmuje od strony grzbietowej dystalną część ramienia P i stabilizuje je na stole. Wykonanie:

Lewa dłoń kciukiem (od strony brzusznej) oraz palcem wskazującym (od strony grzbietowej) obejmuje od strony promieniowej caput radii.

Kierunek ruchu: dobrzusznie - dogrzbietowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.Ryć. 21b. ilustruje terapię stawu ramienno-promieniowego: „Caput

radii: dogrzbietowo".Lewa dłoń T kłębem kciuka (od strony brzusznej) oraz palcami II

- V (od strony grzbietowej) obejmuje proksymalną część kości promieniowej i porusza nią w kierunku grzbietowym.

Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu caput radii w sto-sunku do capitulum humeri, w kierunku grzbietowym, tzn. w przypadku ograniczonego prostowania (reguła wklęsło-wypukła), gdy ograniczenie to występuje pomiędzy Humerus oraz Radius.

W przypadku „Caput radii: dobrzusznie" P układamy odwrotnie.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku

brzusznym, tzn. zginania (reguła wklęsło-wypukła).

oo

Pozycja wyjściowa:P siedzi (bądź leży na plecach). Grzbietowa strona ramienia przy

lega do stołu terapeutycznego. Przedramię.!! staw łokciowy znajdująsię. w pozycji spoczynkowej. ;

T stoi zwrócony w stronę ramienia P. iStabilizacja: iPrawa dłoń od strony brzusznej chwyta idystalną część ramienia P

stabil izując ją na stole, przez co pośrednio stabilizowana jest kość ło-kciowa. Palec wskazujący może palpacyjniej sprawdzać szparę stawową pomiędzy caput radii a capitulum humeri.

Wykonanie: !Lewa dłoń od strony promieniowej obejmuje dystalną część Radius P.Kierunek ruchu: dystalnie. T wykonuje przy tym minimalny obrót

ciała w lewą stronę. •;Uwagi: \Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości Radius

oraz/ lub przy proksyrnalnym ustawieniii Radius w stosunku doUlna. (Pozycja us tawienia jest wyczuwalna palpacyjnie pomiędzycapi tulum rumień, a caput radii). !

Pozycja wyjściowa:P leży na plecach. Ramię stroną grzbietową spoczywa na stole

terapeutycznym, staw łokciowy zgięty.T stoi albo siedzi zwrócony w kierunku strony łokciowej przedra-

mienia pacjenta.Stabilizacja:Lewa dłoń od strony bocznej obejmuje dystalną część ramienia P

(kciuk ułożony n.\ szparze stawowej pomiędzy caput radii, a capitulum humeri) i stabilizuje je na stole. Kość łokciowa jest dzięki temu również ustabilizowana.

Wykonanie:Prawa dłoń trzyma (kłąb kciuka P przylega do kłębu kciuka T) kość

promieniową oraz dłoń P przy prawym barku T.Kierunek ruchu: proksymalnie, wykorzystując przy tym ciężar ciała

T.Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonej ruchomości Radius oraz/lub

przy dystalnym ustawieniu Radius w stosunku do Ulna. (Ustawienie to jest wyczuwalne palpacyjnie pomiędzy capitulum humeri, a caput radii.)

W przypadku leczenia dzieci T lewą dłonią chwyta zgięty staw łokciowy P, a prawą dłonią chwyta dłoń P - tak jak przy podaniu sobie ręki.

Kierunek ruchu: proksymalnie ze supinacją przedramienia P.

Ryć. 22. Mobilizacja. Antebrachium. Radius: dystalnie.

Ryć. 23. Moblilizacja. Antebrachium. Radius: proksymalnie.

S ta w łokciowy

Staw łokciowy (artic. cubiti) jest staw'em anatomicznym prostym oraz mechanicznym złożonym. Dzieli się go na trzy stawy:

1. Staw ramienno-łokciowy (artic. hum^ro - ulnaris) jest niezmienionym (dwuosiowym) stawem siodełkowym. Pogrubiona część proksymal-na kości łokciowej swym półokrągłym wcięciem bloczkowym (incisuratrochlearis) tak jak klucz maszynowy obejmuje bloczek kości ramiennej(trochlea humeri). :

Trochlea humeri razem z osią podłużną ikości ramiennej tworzą kąt skierowany w stronę boczną. Z tego povvodu oś poprzeczna dla ruchów zginania i prostowania (przechodząca przez trochlea humeri) jest ustawiona w stosunku do osi podłużnej kości ramiennej lekko skośnie. Powoduje to koślawe ustawieniej przedramienia. Kąt tej ko-ślawości może się zmieniać w granicach 7°!- 20".Przy zgiętym stawie łokciowym możliwy j:est w tym siodełkowym stawie lekki ruch odwodzenia i przywodzenia kości łokciowej wokół osigrzbietowo-brzusznej przechodzącej przez proksymalną część kościłokciowej. •;Czynny ruch zginania hamowany jest od strony brzusznej kości ramiennej poprzez t k a n k i miękkie, a w przypadku osób miastenicz-nych poprzez opór kostny, wywoływany zderzeniem wyros tka dzio-biastego kości łokciowej z fossa coronoidea.Ruch wyprostu zahamowany jest przez opór kostny spowodowanyuderzeniem wyrostka łokciowego (olecranon) kości łokciowej z fossa olecranii humeri. W przypadku dzieci'oraz wielu kobiet możliwejest prostowanie w tymi stawie od 5° - 15" od pozycji zerowej (prze-prost) co spowodowane jest mniejszymi rozmiarami wyrostka łokciowego. ; . iWięzadła: lig. collaterale ulnare. i

2. Staw rarnierino-promieniowy (artic1. humeroradialis) jest (trzy-osiowym) sta\vem kulistym = niezmienionym jajowatym. Wypukłą powierzchnię stawową stanowi capitulum humeri, zaś powierzchnię stawową wklęsłą ;- uformowana \v kształcie talerza proksymalną cześć kości promieniowej - caput radii. ;W przypadku zginania i prostowania w staivie łokciowym staw ramien-no-promienio\vy również się porusza. Test oraz terapia tego stawu zo-stały opisane w rozdziale „Stawy przedramienia" (Ryć. 21 a oraz b).

Więzadła: lig. cbllaterale radiaie. ;3. Staw promieriiowp-lokciowy bliższy (artic. radio - ulnaris pro-

\imalis) anatomicznie przynależy do stawu łokciowego, funkcjonalnie zaś do przedramienia (strona 92). i

Pozycja zerowa:'ramię-i przedramię, ustawione w płaszczyźnie czołowej z pełną supinacją przedramienia i wyprostowanym stawem łokciowym.

Pozycja spoczynkowa:Staw ramienno-łokciowy: około 70° zgięcia oraz około 10°supinacji.Staw.ramienno-promieniowy: maksymalny wyprost i supinacją.Pozycja zaryglowana:Staw ramienno-promieniowy 90°zgięcia + 5°supinacji.Staw ramienno-łokciowy: max. wyprost + supinacją.Wzorzec torebkowy: zginanie - prostowanie. Proporcje ograniczenia

są takie, że przy ograniczeniu zginania do około 90° ograniczenie wyprostu wynosi tylko 10°.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): staw łokciowy

STAN OGÓLNYII. Badanie funkcji stawu1. Ruchy czynne

zginanie 150°2. Ruchy bierne jak w II.1. oraz test na stabilność stawu3. Trakcja (Ryć. 24a) - kompresja4. Ślizg

dołokciowo - dopromieniowo (Ryć. 26)Inne funkcje

5. Testy oporoweZginanie m. biceps

brachii m. brachialis m. brachioradialis

Prostowanie m. triceps brachii

Staw barkowy: przywodzenie oraz prostowanie (głowa długa)

m.anconeus III. Palpacja* PRÓBA LECZENIA: Ryć. 25a

supinacją

* Patrz „Ogólny schemat badania" str 48.

p! i •

Ryć. 24 a. Test. Ryć. 24 b. Mobilizacja.Artic. cubiti. Ulna: dystalnitj (trakcja).

Ryć. 25 a. Test. Ryć. 25 b. Mobilizacja.Artic. cubiti. Ulna: dystalnie (trakcja).

Ryć. 24a. j

Pozycja wyjściowa: jP siedzi. Jego ramię wyciągnięte do przodu i oparte grzbietem dłoni

na klatce piersiowej T. Staw łokciowy w pozycji spoczynkowej.T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej przedramienia P.Stabilizacja: ;

Lewa dłoń chwvta od strony grzbietovyej dystalną część ramieniaP i stabilizuje je w tej pozycji. i

Wykonanie: ,Prawa dłoń ułożona jest s t roną łokciową na kości łokciowej P dys

talnie od szpar}' stawowej . |Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja), tzn. prawie prostopadle cło

przedramienia ponieważ płaszczyzna '.lecznicza przebiega w stosunku do niego prawie równolegle.

Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 24b. ilustruje turapię „Ulna: dystalnie (trakcja)". P leż\', jego ramie jest ustabilizowane na stole pasem stabilizacyjnym. T obejmuje obiema dłońmi od strony brzuszno-łokciowej kość łokciową pacjenta i utrzymuje jego przedramię przy swoim ciele. Kierunek ruchu: dystalnie, izn. prostopadle do przedramienia P. T ugina przy t y m swoje stawy kol.anovve. Technika a l t e rna tywna przedstawiona jest na Ryć. 25a oraz b.

Ryć. 25a.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Jego staw łokciowy

jest zgięty.T stoi z boku P. Lewy bark T zwrócony jest w kierunku grzbietowej

strony przedramienia pacjenta. T pochyla się do przodu. Im wyższy stół, tym mniejsze pochylenie..

Stabilizacja:Ramię P stabilizowane jest na stole pasem stabilizacyjnym. Strona

grzbietowa dystalnej części przedramienia oraz dłoń P spoczywają na lewym barku T.

Dodatkową stabilizację można uzyskać dzięki umieszczonemu poci pachą P pałąkowi, patrz Ryć. 25b.

Wykonanie:Obie dłonie (jedna od strony łokciowej, druga od strony promie-

niowej) ułożone jedna na drugiej obejmują od strony brzusznej pro-ksyrnalną część przedramienia P.

Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja)/ tzn. prawie prostopadle1 do przedramienia.

Uwagi:Ryć. 25b. ilustruje terapię „Ulna: dystalnie (trakcja)" z zastosowa-J

niem pasa trakcyjnego.

Ryć. 26 a.

Test. ;• Ryć. 26 b. Mobilizacja.Artic. ćubiti. Ulnn: doprorriieniowo.

Ryć. 27 a.Test. Ryć. 27 b. Mobilizacja.

i Artic. cubiti. Ulna: cłołokciowo

Ryć. 26a. ! i

Pozycja wyjściowa: ,P leży na plecach. Ramię w lekkim odwiedzeniu. Grzbietowa stro

na dłoni oparta na klatce piersiowej T. Staw łokciowy w pozycji spoczynkowej, i ' ;

T stoi zwrócony,w kierunku strony grzbietowej przedramienia P.Stabilizacja: | | \Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony bocznej

dystalną część ramienia P ^stabilizuje je w tej pozycji.Wykonanie: i \Prawa dłoń (kciukiem! od strony brzusznej) obejmuje od strony ło-

kciowej proksymalną część przedramienia P.Kierunek ruchu:'dopromieniowo. 'Uwagi:

Zastosowanie: jako test. ',1 l . ;

Ryć. 26b. obrazuje terapię „Ulna: dopromieniowo".P leży na prawym b^ku. Ramię jes t stabilizowane na podłożu.

Przedramię stroną i łokciową skierowane: do góry wystaje pozakrawędź stołu terapeutycznego. Staw łokciowy znajduje się w pozycjispoczynkowej. i , !

T obejmuje obiema dłońmi przedramię! P od strony łokciowej iutrzymuje je przy swoim piele. "'•Kierunek ruchu: dopromieniowo. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe.Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania oraz prostowania, l ;

Ryć. 27a.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Jego ramię wyciągnięte do przodu i stroną grzbietową dłoni

oparte na klatce piersiowej T. Staw łokciowy znajduje się w pozycji spo-czynkowej.

T stoi zwrócony w kierunku strony grzbietowej przedramienia P.

Stabilizacja:Prawa 4łoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony

przyśrodkowej dystalną część ramienia P i stabilizuje je w tej pozycji.

Wykonanie:Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony promieniowej proksymalną część przedramienia P. Kierunek ruchu: dołokciowo. Uwagi: Zastosowanie: jako test.

Ryć. 27b. obrazuje terapię „Ulna: dołokciowo". P leży. Jego ramię ustabilizowane jest pasem stabilizacyjnym do stołu. Przedramię ustawione stroną promieniową do góry wystaje poza krawędź stołu terapeutycznego. Staw łokciowy znajduje się w pozycji

spoczynkowej.T obiema dłońmi obejmuje od strony promieniowej przedramię P i

przytrzymuje je przy swoim ciele.Kierunek ruchu: dołokciowo. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania i prostowania.

107

Staw ramienny

Staw ramienny (artic.i humeri) jest anatomicznym i mechanicznym prostym (trzyoisiowym) stawem kulistym (spheroid) = niezmienionym jajowatym. Wypukła po wierzchnia! stawowa głowy kości ra-miennej (caput humeri) tworzy staw z wklęsłą powierzchnią stawową łopatki (cavitas glenoidalis). ' :

Więzadła: ' ;ligg. glenohiimeralia (superius, mediale et inferius) orazlig. corącohumerale. ;

„Rytm łopatkowo-ramienny" został opisany na str. 122 w rozdziale „Stawy obręczy ba rkow(ej" - współruchy.;

Pozycja zerowa: j Ramię ustawione równolegle do tułowia. Staw łokciowy w pozycji wyprostnej. Kciuk skierowany do przodu.

Pozycja spoczynkowa; Ramię odwiedzone do około 55° i zgięte horyzontalnie około 30° (na przedłużeniu spina scapulae). Przedramię znajduje się w płaszczyźnie horyzontalnej. Staw łokciowy zgięty.

Pozycja zaryglowana: maksymalne odwiedzenie i rotacja zewnętrzna.Wzorzec torebkowy: rotacja zewnętrzna - odwodzenie - rotacja

wewnętrzna.

Szczegółowy schemat badania: staw ramienny

WYWIAD* STAN OGÓLNYI. Oglądanie*II. Badanie funcii stawu

l, Ruchy czynne (T musi ustabilizować łopatkę); * ' _ •

Zginanie - 65°Prostowanie z pozycji zerowej - 35Odwodzenie - 90°# Przywodzenie - 8°

# 120° z-rotacją zewnętrzną

Rotacja wewnętrzna - 90° Rotacja zewnętrzna - 60°

2. Ruchy bierne - jak II.1.3. Trakcją (dobpcznie) (Ryć. 28.) - kompresja4. Ślizg

dogrzbietowo (Ryć. 35.) doogonowo (Ryć. 30.) dobrzusznie (Ryć. 33.)

5. Testy oporowePatrz strona następna

III. Palpacja*IV. Testy neurologiczne*V. Badania dodatkowe* OCENA PODSUMOWUJĄCA PRÓBA LECZENIA: ryć. 29.

wokół osi poprzecznej

wokół osi grzbietowo-brzusznej

wokół osi podłużnej

Patrz „Ogólny schemat badania" str 48.

Uwagi / inne'funkcje

— zginanie horyzontalne: część przednia— prostowanie horyzontalne: część tylna— nie posiada! wyżej podanych funkcji !— prostowanie, rotacja zewnętrzna— prostowanie, rotacja wewnętrzna— obręcz barkowa; doogonowo— prostowanie, rotacja wewnętrzna— obręcz barkowa: nie ściąga doogonowo— naciskanie obu dłoni

— przywodzeniei. i- •

— patrz powyżej— patrz powyżej

— patrz powyżej— patrz powyżej— patrz powyżej

— przywodzenie— ani odwodzenie ani przywodzenie— odwodzenie; l— ani odwodzenie ani przywodzenie— zginanie horyzontalne— przywodzenie, obręcz barkowa: doogo

nowo !— przywodzenie

— głowa długa'może boleć przy ruchachrotacji j

i i— może boleć przy przywodzeniu i prostowaniu

Do szczegółowego scheiri;atu badania

5. Testy oporowe '

Odwodzenie m. deltoicleus '

m. supraspinatus Przy\voc1zenie m. teres minor m. latissimus dorsi

m. teres major

m. pectoralis majorZginanie

m. caracobrachialis m. deltoideus m. pectoralis major

Prostowanie m. latissimus dorsi m. teres major m. deltoideus

Rotacja zewnętrzna m. teres minor m. infraspinatus m. supraspinatus

Rotacja wewnętrzna m. subscapularis m. pectoralis major m. latissimus dorsi

m. teres major Zginanie st. łokciowego m. biceps brachii

Prostowanie st. lokcioweg m. triceps brachii

Ryć. 28. Test. Artic. humeri. Caput humeri: dobocznie (trakcja).

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Staw ramienny P w pozycji

spoczynkowej. Dłoń i nadgarstek spoczywają na prawym przedramieniu T.

T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (na łopatce od strony grzbietowej) i palcem

wskazującym (na wyrostku barkowym od strony brzusznej) stabilizuje obręcz barkową od strony czaszkowej.

Wykonanie:Prawa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony przy-

środkowej bliższą część ramienia P.Kierunek ruchu - dobocznie (dystrakcja).Uwagi:Zastosowanie: jako test.

111

Ryć. 29. Mobilizacja. Artic. humeri. Caput humeri: dobocznie (trakcja).

Ryć. 30. Test. Artic. humeri. Caput humeri: doogónowo.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw ramienny i ło

kc iowy P w /g i ęc iu . 'l -;.^ ^ \ N u \ k :vk ; : v > :wi t\\v,",v w k i e r u n k u Kv.7.nei stroin1 ramienia P.

Stabilizacja:Klatka piersiowa P (razem 2 łopatką) ustabilizowana jest pasem

stabilizacyjnym do stołu. iWykonanie: ;!Prawa dłoń chwyta oci stron)1 brzusznej staw łokciowy P.Lewa dłoń (palce od strony przyśrodkowej) chwyta od strony

brzusznej bli/szą cześć ramienia P.Pas stabilizacyjny (na lewej dłoni T) łączy T z bliższą częścią ra-

mienia P.Kierunek ruchu: dobocznie (dystrakcja).Pas oraz dłonie T przesuwają się równocześnie w kierunku dobo-

cznym poprzez wychylenie do tyłu.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Staw ramienny P znajduje się w pozycji spoczynkowej.

Dłoń i przedramię spoczywają na prawym przedramieniu T.T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P.Stabilizacja:Łopatka jest stabilizowana na klatce piersiowej dzięki utrzymują

cym ją mięśniom. .Wykonanie:Prawa dłoń chwyta od strony przyśrodkowej ramię P.Lewa dłoń kciukiem i palcem wskazującym (od strony bocznej)

ułożona jest dystalnie od szpary stawowej na ramieniu P.Kierunek ruchu: doogónowo.Uwagi:Zastosowani.-: jako test.

11 ">

Ryć. 31. |

Pozycja wyjściowa: ;P leży na stole terapeutycznym na plecach.T stoi w wykroku po prawej stronie li.Stabilizacja: 'Jeden pas stabilizacyjny wraz z pałaniem umieszczony pod pachą

pacjenta przymocowany jest cło s tołu stabil izując łopatkę. Drugi passtabil izacyjny obejmujący stół i k la tkę pi.ersiową pacjenta stanowi dodatkową stabilizację łopatki. ;

Wykonanie: lObie dłonie chwytają dalszą część ramienia P.Lewe ramię T stabilizuje prawe przedramię P (stabilizacja przy

ciele T). ' jKierunek ruchu: doogonowo, poprzez wychylenie T do tylu.Uwagi: jZastosowanie przy ograniczonym odwodzeniu i przy proksymal-

nyrn ustawieniu Caput humeri. W ostatnjm przypadku ten sposób po-stępowania będzie zastosowany przed wykonaniem trakcji (ryć. 29).

Ryć. 32. obrazuje technikę alternatywną dla;„Caput humeri: doogonowo".Prawa dłoń T chwyta od strony przyśródkowej ramię pacjenta i stabi-

lizuje je przy ciele. Przedramię pacjenta spoczywa na przedramieniu T.Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) chwyta od strony bocznej

dystalnie od szpary stawowej głowę kości ramiennej.Kierunek ruchu: doogonowo, poprzez współruch T.

Ryć. 33. Test. Artic. humeri. Caput humeri: dobrzusznie.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Staw ramienny P znajduje się w pozycji spoczynkowej.

Dłoń i przedramię P spoczywają na prawym przedramieniu T.T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P.Stabilizacja:Prawa dłoń chwytając od strony brzusznej (palcem wskazującym

nad wyrostkiem barkowym łopatki) stabilizuje łopatkę.Wykonanie:Lewa dłoń (kciukiem na głowie kości ramiennej od strony czasz-

kowej) chwyta od strony grzbietowej dystalnie od szpary stawowej głowę kości ramiennej.

Kierunek ruchu: dobrzusznie.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 31. Moblilizacja. -t Kyc.jz.ivu;humeri. Caput humeri: doogonowo.

Ryć. 32. Mobilizacja.Artic.

Pozycja \vyjscio\va: .P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Ramię w lekkim od-

wiedzeniu wystaje poza brzeg stołu.T stoi z boku P i zwrócony jest w kierunku strony przyśrodkowej

jego ramienia. . :

Stabilizacja: iDla stabilizacji łopatki pod processus córacoideus podłożyć mały

woreczek z piaskiem.Wykonanie: '• , 'Prawa dłoń chwyta od strony bocznej dystalną część ramienia P i

utrzymuje je przy ciele T.'Lewa dłoń (brzegiem łokciowym przy wyrostku barkowym łopatki)

chwyta od strony' grzbietowej proksymalną część ramienia P.Kierunek ruchu: iclobrźusznie. T ugina przy tym swoje nogi w sta

wach kolanowych, i ::

Uwagi: ; ' 'Zastosowanie przy ograniczonym prostowaniu ramienia (z pozycji

zerowej) oraz przy ograniczonej rotacji zewnętrznej.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Staw. ramienny P znajduje się w pozycji spoczynkowej.

Dłoń oraz staw nadgarstkowy P spoczywają na prawym przedramieniu T.

T siedzi zwrócony w kierunku bocznej strony ramienia P.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (na łopatce od strony grzbietowej) oraz palcem

wskazującym (przy wyrostku barkowym od strony brzusznej) chwyta od strony czaszkowej obręcz barkową stabilizując ją w tej pozycji.

Wykonanie:Prawa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony przy-

środkowej bliższą część ramienia P.Kierunek ruchu: dogrzbietowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 35. Test. Artic. humeri. Caput humeri: dogrzebietowo.

Ryć. 34. Mobilizacja. Aitic. humeri. Caput humeri: dobrzusznie.

1 T 7

Ryć. 36. Moblilizacja. Artic. humeri. Cap u t humeri: dogrzbietowo.

Pozycja wyjściowa: |P leży na stole te rapeutycznym na plecach. Ramię jest w odwie

dzeniu i wystaje poza brzeg stołu. >T stoi miedzy ramieniem, a tu łowiem'pacjenta, zwrócony w kie-

runku przyśrodkowej s t rony ramienia. 'Stabilizacja: iW leżeniu na plecach łopatka (często z podłożonym pod nią wore-

czkiem z piaskiem) jest ustabilizowana samoistnie.Wykonanie: iLewa dłoń chwyta od strony grzbietowej staw 1'okciowy i przedra

mię P przytrzymując je przy ciele T. jPrawa dłoń (brzegiem łokciowym przy wyrostku barkowym ło-

patki) chwyta od strony brzusznej proksyrnalną część ramienia P.Kierunek ruchu: dogrzbietowo. T ugina przy tym swoje stawy ko-

lanowe.Uwagi:

Zastosowanie przy ograniczonym zginaniu i rotacji wewnętrznej.

Stawy obręczy barkowej

Do obręczy kończyny górnej (cingułum membri superioris) zalicza się łopatkę (scapula), obojczyk (chwicula) oraz jego połączenie z tułowiem (manubrium sterni z jego wcięciem stawowym — incisura clayicularis sterni).

A. Łopatka jest trójkątnie uformowaną kością o konstrukcji ramowej.Występują na niej 3 brzegi:1. margo superior (z wcięciem łopatki - incisura scapulae i le-

żącym nad nim lig. transversum scapulae)2. margo medialis (najdłuższy brzeg) .

3. margo lateralis (najgrubszy brzeg)Te trzy brzegi tworzą trzy kąty: angulus superior, inferior oraz la-

teralis (razem z cavitas glenoidialis)Od strony grzbietowej łopatka posiada wyniosłość zwaną spina sca-pulae, która od strony bocznej przechodzi w Acromion. Acromion od strony czaszkowej zakończony jest powierzchnią stawową dla połą-czenia z obojczykiem (facies articularis acromii), a od strony ogonowej tworzy angulus acromialis (kąt barkowy). Lig. coraco - acromiale tworzy jakby dach stawu.

B. Obojczyk - od strony przyśrodkowej (extremitas sternalis) znajduje się powierzchnia stawowa mostkowa (do połączenia z ręko-jeścią mostka), a od strony bocznej (extremitas acromialis) znajduje się powierzchnia stawowa barkowa (do połączenia z Acromionem). Obojczyk utrzymuje łopatkę w określonej odległości od klatki piersiowej.

Kości obręczy barkowej tworzą dwa stawy:A. „Staw obojczykowy wewnętrzny" (artic. sternoclavicularis -staw

mostkowo-obojczykowy)To anatomiczny złożony, zaś mechaniczny prosty (dwuosiowy) staw siodełkowy (sellaris) = niezmieniony siodełkowy. Krążek stawowy dzieli jamę stawową na dwie komory. Staw ten będzie leczony jako staw siodełkowy, chociaż luźna torebka stawowa oraz zdolność for-mowania się krążka stawowego funkcjonalnie czynią z niego staw (trzyosiowy) kulisty (spheroid).

Aby to lepiej zrozumieć, można sobie wyobrazić, że Ckwicula po-rusza się w stosunku do nieruchomego Manubrium sterni wokół trzech osi. A mianowicie wokół:

1. osi strzałkowej przechodzącej przez przyśrodkowy koniec obojczyka, którego wypukła powierzchnia stawowa \varunkuje ruchy w kierunku doczaszkowym i doogonowym.

2. osi pionowej, przechodzącej podłużnie poprzez ciało oraz Manubrium sterni, którego wklęsła powierzchnia stawowa wraz z krążkiem stawowym warunkują ruchy w kierunku dobrzusz-nym i dogrzbietowym.

3. osi podłużnej przechodzącej przez Claj/icula, wokół której zachodzą ruchy obrotowe. Brzeg przedni1 obojczyka podczas ruchu elewacji połączonego z ruchem zginania ramienia przemieszcza się w kierunku doczaszkowym, zaś przy prostowaniuz pozycji zerowej - w kierunku doogonowym.)Patrz „Szczegółowy schemat badania" na str. 123.Więzadła: ligg. sternociavicularia (anterii|is et posterius),lig. interclaviculare oraz ilig. costoclaviculare. iB. „Staw obojczykowy zewnętrzny" (artjic. acromioclavicularis -

staw barkowo-obojczykowy) to - anatomiczny prosty, albo - gdyobecny jest krążek stawowy - anatomiczny zjałożony staw płaski. Jestteż stawem mechanicznym złożonym. Dzięki luźnej torebce stawowejoraz dzięki często obecnemu krążkowi stawowemu, który może poczęści zmieniać swój kształt staw ten funkcjonalnie jest stawem trzy-osiowym = niezmienionym jajowatym. iDla lepszego zrozumienia można sobie wyobrazić, że Scapula, którarównocześnie ślizga się po klatce piersiowej ;w tzw. ,,stawie mięśniowym" porusza się w stosunku do unieruchomionego obojczyka wokół trzech osi. A mianowicie wokół: :

1. osi strzałkowej; lPat rząc od strony brzusznej na ryć. 37a został przedstawiony kąt -

Clayicula - Scapula - Yertical (kąt C - SV) -i- kąt łopatkowo-obojczy-kowy, który w warunkach prawidłowych pójwinien wynosić ok. 90°,Czarny punkt na ryć. 37b. obrazuje oś, wokół'; której porusza się łopatka. Jeśli kąt dolny łopatki porusza się w kierunku bocznym (= odwodzenie), to kąt C - SY będzie większy (Ryć. 37b). Jeśli kąt dolny łopatki porusza się w kierunku przyśrodkowym (,= przywodzenie), to kątC-SYr będzie mniejszy. ;'

W zależności od tych ruchów cavitas glenoidalis scapulae będzie skierowane bardziej w kierunku czaszkowym bądź ogonowym. 2. osi pionowej, która jest zarazem osią podłużną ciała. : Patrząc od strony czaszki Ryć. 38a pokazuje kąt C - SH (kąt Clavi-cula - Scapula - Horizontal), który w warunkach prawidłowych powinien wynosić około 60° (patrz strona 122).

Czarny punkt na Ryć. 38b. to oś, wokół której porusza się Scapula. Jeśli margo medialis scapulae porusza się od klatki piersiowej w kierunku grzbietowym (= odwodzenie) to kąt - C - SH będzie większy (Ryć. 38b). Tworzy się wtedy łopatka odstająca (scapula alata). Jeśli margo medialis scapulae porusza się po klatce piersiowej w kierunku przyśrodkowym (= przywodzenie) to kąt C - SH będzie mniejszy, W zależności od tych ruchów cavitas glenoidalis scapulae będzie skierowane bardziej w kierunku brzusznym, bądź bardziej w kierunku grzbietowym.

i -<—— płaszczyzna pośrodkowa

Ryć. 38.

3. osi podłużnej obojczyka.Podczas ruchu wokół tej osi następuje rotacja łopatki, która ślizga

się po klatce piersiowej. Angulus interior scapulae porusza się teraz w kierunku boczno-brzusznym (= rotacja zewnętrzna) lub przyśrodkowo-grzbietowym (= rotacja wewnętrzna). W zależności od tych ruchów cavitas glenoidalis scapulae będzie skierowane bardziej w kierunku czaszkowo-brzusznym, bądź ogonowo-grzbie-towym.

Więzadła: lig. acromioclayiculare oraz lig. c'oracoclaviculare (IMżem z pars trapezoides et conoides).

b

Współruchy: j S !Wyraz elewacja jbędzje używany przy opisie ruchu ramienia

ponad poziom. i ' 'Ruchy obręczy barkowej pozwalają na wykpnanie takich ruchów ramienia jak odwodzenie z elewacją oraz zginanie 2 elewacją = „Rytmłopatkowo-ramienny". ;Około dwie trzecie tych ruchów zachodzi w stawie ramiennym, reszta zaś w stawach obręczy barkowej. :Zazwyczaj zarówno ruch zginania z elewacją jak i odwodzenia z ele-wacją rozpoczynają się w istawie ramiennym, potem zaś w stosunku 2:1 przenoszą się na stawy; obręczy barkowej.

Jeśli ramię zostanie odwiedzone do kąta|90u, to tuberculum majus humeri zbliży się do lig. coraco -- acromiale i zostanie zatrzymany. Aby wykonać dalszy ruch w tym kierunkuj' kość ramienna musi zostać tak zrotowana,'aby ;tuberculum majus mógł się prześlizgnąć, w kierunku grzbietowym pod acromion. .;

Pełna elewacja wymaga jednocześnie:— odwiedzenia i rotacji zewnętrznej łopatki w stawie barkowo-

obojczykowym. j ,'— ruchów obojczyka j w stawie mostkówo-obojczykowym, jak

również ! i j— zmniejszenia kyfozy piersiowej .;Pozycja zerowa pokrywa się z pozycja spoczynkowa. W przypadku

obręczy barkowej zazwyczaj mówi się o ustawieniu fizjologicznym.Ustawienie fizjologiczne: •A. Łopatka u ludzi umięśnionych ustawiona jest bardziej doczasz-

kowo i przylega do klatki piersiowej, zaś uj ludzi szczupłych (słabo umięśnionych) bardziej doogonowo (scapula alta). Wypośrodkowu-jąc pomiędzy tymi skrajnymi usta\vieniami angulus superior położony jest zazwyczaj na wysokości 2 żebra, angulus inferior na wysokości 7 żebra, a margo medialis około 5 cm od wyrostków kolczystych. Angulus acromialis jest miejscem pomiaru .w przypadku zwichnięć stawów ramiennych oraz złamań kości ramitinnych.

B. Clavicula — leży w przybliżeniu w płaszczyźnie horyzontalnej i tworzy z płaszczyzną pośrodkową kąt około;60°. (Ryć. 38a). Margo su-perior scapularis jest ró\vnież usta\viony prawie w płaszczyźnie hory-zontalnej tworząc z płaszczyzną pośrodkową podobny kąt około 60". Kąt C - SH (kat Ckwicula - Scapula Horizontal) wynosi więc także ok. 60° ponieważ mamy do czynienia z trójkątem równobocznym.

Pozycja zaryglowana: jstaw rnostkowo-obojczykowy: ijamię w pełnej elewacji staw barkowo-obojczykowy: rajnię odwiedzone do 90°.

Szczegółowy schemat badania (skrócony):; stawy obręczy barkowej

ARTIC. STERNOCLAYICULARIS STAN OGÓLNY: II.l. Ruchy czynne Obręcz barkowa:

wokół osi strzałkowej (ruch między obojczykiem, a krążkiem stawowym)

wokół osi pionowej (ruch między mostkiem, a krążkiem stawowym)

•Clavicula:rotacja zewnętrzna —10° rotacja wewnętrzna — 10C

3. Trakcja (Ryć. 39a) — kompresja4. Ślizg (Ryć. 39c oraz d)

5. Testy oporoweObręcz barkowa: doczaszkowo (elevatio) m.

trapezius m.levator scapulae

dobrzusznie (protractio) m. pectoralis major m. serratus anterior m. pectoralis minor

PRÓBA LECZENIA: Ryć. 39b.

doczasz*kowo — 45° doogonowo —7"

dobrzusznie — 30° dogrzbietowo — 30°

wokół osi podłużnej (przez clćwicula)

doogonowo (depressio) m. trapezius m.serratus anterior m. latissimus dorsi m. subclavius

dogrzbietowo (retractio) rn. trapezius mm. rhomboidei m. latissimus dorsi

123

ARTIC. ACROMIOCLAYICULARIS j

STAN OGÓLNY: jII.1. Ruchy czynne ;

Angulus interior: jodwodzenie — 5° l jprzywodzenie — 5° ( wokół: osi strzałkowej (Ryć. 37)

Margo medialis: odwodzenie —10" p r z y w o d z e n i e — 10C

4.Ślizg (Ryć. 42)5. Testy oporo\\re

Scapuła: rotacja zewnętrzna m. trapezius m. serratus anterior

PRÓBA LECZENIA: ryć. 40b - 42

Ryć. 39 a. Test. Ryć. 39 b. Mobilizacja.Artic. sternoclavicularis. Clavicula: dobocznie (trakcja).

Ryć. 39a

Pozycja wyjściowa:P siedzi.T stoi z tyłu P.Stabilizacja:Lewa dłoń palcami II - V leży od strony brzusznej na manubrium

sterni stabilizując go w tej pozycji.Wykonanie:Prawa dłoń kciukiem (od strony czaszkowej) i palcem wskazującym

(od strony ogonowej) chwyta obojczyk.Kierunek ruchu: dobocznie (dystrakcja)Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 39b obrazuje terapię „Clavicula: dobocznie (trakcja)".Prawe ramię T jest ułożone pod prawym ramieniem P.Podczas ruchu obojczyka porusza się również kość ramienna i ło-

patka P.W przypadku ruchu łopatki (Ryć. 42) porusza się również staw

mostkowo-obojczykowy.

Scapuła: !

rotacja zewnętrzna-25' l wokół osi podłużnej przechodzącejrotaqa wewnętrzna-2y j pr2ez obojczyk:(B.3. str. 121)

rotatjju wewnętrzna mm. rhomboiclei \T\. levator scapulae

wokół osi pionowej (Ryć. 38)

124

Ryć. 39 c. Test. JRyc. 39 d. Mobilizacja.Artic. strnoclavicularis. Clavicula: doczaszkowo-doogonówo (dogrzbietowo-dobrzusznie)

Ryć. 40 a.Test. Ryć. 40 b. Mobilizacja.

Artic. acromioclavicularis. Clavicula: dobrzusznie - dogrzbietowo

Ryć. 39c. \

Pozycja wyjściowa: jP leży na stole terapeutycznym na plecach.T stoi po pra\vej stronie P zwrócony w kierunku jego głowy.Stabilizacja: •W-tym położeniu mostek jest j uż anatomicznie ustabilizowany na

klatce piersiowej. jWykonanie:Prawy palec wskazujący T leży na szparze stawowej. Lewa dłoń

kciukiem (od stron)' ogonowej)oraz palcem wskazującym (od strony czaszkowej) chwyta obojczyk.

Kierunek ruchu: doczaszkowo i doogonowo; kierunek dogrzbieto-wo i dobrzusznie testuje się przy użyciu tego samego chwytu.

Uwagi:Zastosowanie: jako test. i

Ryć. 39d. ilustruje terapię „Clavicula: dogrzbietowo".T używa przy tym prawego klębika palca małego.W przypadku „Clavicula: dobrzusznie" i „Clayicula: doogonowo" T

obejmuje obojczyk.W przypadku „Clavicula: doczaszkowo'' prawy palec wskazujący

położyć na ogonowej stronie obojczyka.Staw mostkowo--obojqzykowy porusza się również w przypadku

„Scapula: doczaszkowo i doogonowo" (Ryć, 42).

Ryć. 40a.

Pozycja wyjściowa:P siedzi. Przedramię i dłoń P spoczywają rozluźnione na jego udzie.T stoi zwrócony w kierunku grzbietowej strony obręczy barkowej.Stabilizacja:Prawa dłoń (palcem wskazującym od strony brzusznej) chwyta

wyrostek barkowy łopatki od strony bocznej stabilizując go w tej po-zycji.

Wykonanie:Położyć lewy kciuk od strony grzbietowej na bocznej części oboj-

czyka P.Kierunek ruchu: dobrzusznie i dogrzbietowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 40b. ilustruje terapię „CIavicula: dobrzusznie".P leży na brzuchu. Pod wyrostek barkowy łopatki włożyć klin (nie

pod obojczyk).Lewy kciuk ułożony na obojczyku wspomagany jest przez prawy

kłębik palca małego.Staw barkowo-obojczykowy porusza się również podczas ruchu

łopatki (Ryć. 42).

127

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu.T stoi z boku przy prawym biodrze P zwrócony w kierunku jego

głowy. ' iStabilizacja: j ,Lewa dłoń (palcem wskazującym przy kącie dolnym łopatki) ułożona

jest na klatce piersiowej P stabilizując w! ten sposób łopatkę.Wykonanie: !Prawa dłoń chwyta wyrostek barkowy łopatki P od strony brzusznej.

Przedramię. T, na którym spoczywa ramie. P ułożone jest na stole.Kierunek ruchu: i

doogonowo (jak wskazuje strzałka)oraz doogonowo-przyśrodkowo (na Ryć. w kierunku - X)

Uwagi: iZastosowanie jako mobilizacja w przypadku bardzo ograniczone

go ruchu łopatki. ;Jeśli l uda się wejść palcem wskazującyrn poci kąt dolny łopatki,

to można zastosować mobilizację używając 'techniki przedstawionejna Rvc. 42. ' i

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na lewym boku. Prawe ramię P

spoczywa na lewym przedramieniu T.T stoi przodem do P.Stabilizacja:Klatka piersiowa P jest już ustabilizowana w położeniu na boku.Wykonanie:Lewa dłoń chwyta kąt dolny łopatki. Prawa dłoń T chwyta łopatkę P

od strony czaszkowej.Kierunek ruchu: doczaszkowo, doogonowo/ przyśrodkowo i do-

bocznie.Wykonuje się również rotację wewnętrzną i zewnętrzną (wokół

osi podłużnej przechodzącej przez obojczyk) tak jak w przypadku „Scapula: dogrzbu Iowo".

Uwagi:Zastosowanie: jako test oraz mobilizacja.Ruchy mogą być wspomagane poprzez użycie ciężaru ciała T, który

opiera się klatką piersiową na stawie barkowym P.W przypadku tej techniki poruszane są również stawy: mostko-wo-

obojczykowy oraz barkowo-obojczykowy.

Ryć. 41. Mobilizacja. Scapula: doogonowo.

Ryć. 42.Test+Mobilizacja.Scapula:doczaszkowo,doogonowo,przyśrodkowo,dobocznie.

l Stawy palców stópi , ' ..

Stawy palców stóp (attt. distales et proximales interphalangeae ^w skrócie DIP i Pil?) oraz stawy śródstopno-paliczkowe (artt. meta-tarsophalangeae - w skrócie MTP) mają podobne kształty jak stawypalców rąk. ' i,

Każdy paliczek posiada na końcu dystalnym wypukłą powierzchnię stawową (caput), a nja końcu proksymalnym wklęsłą powierzchnie stawową (basis), :i

Osie ruchu są takie same, j ak przy opisie stawów palców rąk. Odwodzenie i przywodzenie palców wokół osi grzbietowe- podeszwo-wej oznacza ruch do i ocj palca drugiego, k'tory-uważany jest za promień środkowy stopy. ; [\ '

Pozycja zerowa: osie podłużne kości śródstopia oraz osie podłużne przynależących do nich palców tworzą linie proste.

Pozycja spoczynkowa: DIP + PIP w lekkim zgięciu, MTP około1CT wyprostu z pozycji zerowej. i

Pozycja zaryglowana: DIP + PIP + MTP I: maksymalny wyprost.MTP II do V: maksymalne zgięcie. i

Wzorzec torebkowy: ograniczenie ruchomości we wszystkich kierunkach (najbardziej zginania). ..j

Szczegółowy schemat badania (skrócony):v stawy palców stóp

STAN OGÓLNY';

II. 1. Ruchy czynne

iPIP zginanie 55°

;' ; PIP zginanie 40P

-,• ; MTP zginanie 40r : :

;: i • > • • prostowanie z pozycji zerowej 40" ;; i odwodzenie :

2..Ruchy bierne jak w II.1. oraz testy na stabilność stawów3. Trakcja (Ry,c, 43) - kompresja ;

4. Ślizg . ' •:.., /•'.' •:',, . • :; .'• • . :•:•: . • . ldopodeszwdwo (Ryć. 44a) ;dogrzbietowo (Ryć. 45a)przyśrodkowo - dobocznie (Ryć. 46)

5. Testy oporoweZginanie

mm. flexores digitorum mm. flexores hallucis m. flexor digiti minimi brevis mm. lumbricales

Uwagi ;

PIP: brevis, DIP: longusMTP: brevis, IP: longusMTPMTP: zginanie, DIP + PIP: prostowanie

DIP + PIPMTP: brevis, IP: longus

MTP MTP MTP

Prostowaniemm. extensores digitorum mm. extensores hallucis

Odwodzenie mm. interossei dorsales m. abductor digiti minimi m. abductor hallucis

Przywodzenie m. adductor hallucis mm. interossei plantares

PRÓBA LECZENIA: Ryć. 43b.

Ryć. 43 a.Test.Ryć. 43 b.

Mobilizacja.Artt. MTP, PIP ot D1P. Phalanx: dystalnie (trakcja).

Ryć. 44 a. Test. Ryć. 44 b. Mobilizacja.Art t . MTP, PIP et D1P. Phalanx: dopodeszwowo.

Ryć. 43a.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole te rapeutycznym na plecach. MTP I znajduje się

w 10'' wyproście z pozycji zerowej. iT siedzi z boku P zwrócony w k ie runka bocznej strony jego stopy.Stabilizacja: jLewa d łoń kc iuk iem (od s t r o n y grzbietowej) oraz palcem wskazu-

j ą c y m (od stron)' podeszwowej) obejmuje proksymalnie od szpary s tawowej stopę P s t a b i l i z u j ą c ją przy ciele. ,

Wykonanie: <P r a w y k c i u k (od s t r o n y grzbietowej) praż palec wskazujący (od

s t r o n y podeszwowej ) o b e j m u j ą palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). jUwagi: :jZastosowanie: jako test. |

Ryć. 43b i l u s t ru j e terapie „Prmlanx: dystalnie (trakcja)".Stopa P us tawiona jest na klinie, ;Lewa d łoń kłębem kciuka s t ab i l i zu je proksymalnie od szpary sta-

wowej,Prawa d ł o ń d y s t a l n i e od szpary s tawowej obejmuje palec P.Kierunek ruchu: dystalnie.Dla wzmocnienia c h w y t u można przyłożyć do palca szpatułę ? plastrem

lub ty lko sam plaster.

Ryć. 44a.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Leczony staw znajduje

się w pozycji spoczynkowej.T siedzi z boku P zwrócony w stronę jego stopy.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-

jącym (od strony podeszwowej) obejmuje proksymalnie od szpary stawowej stopę pacjenta i stabilizuje ją przy ciele.

Wykonanie:Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz palec wskazujący (od

strony podeszwowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dopodeszwowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 44b. ilustruje terapię „Phalanx: dopodeszwowo".Stopa P ustawiona na klinie. Metatarsale l podparta. Palce wystają

poza krawędź klina.Lewa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej.Prawa dłoń kłębem kciuka chwyta dystalnie od szpary stawowej palec P.

Kierunek ruchu: dopodeszwowo.Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania.

Ryć. 45 a. Test. jRyc. 45 b. Mobilizacja.Ar t t . MTP, PIP et DIP. Phalanx: dpgrzbietowo.

Ryć. 45a. j

Pozycja wyjściowa: jP leży na stole terapeutycznym na plecach. Leczony staw znajduje

się w pozycji spoczynkowej. jT siedzi z boku P zwrócony w stronę jego stopy.Stabilizacja: 'Lewa dtoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-

jącym (od strony podeszwowej) obejmują stopę P proksymalnie od szpary stawowej i stabilizuje ją przy ciele, j

Wykonanie:Prawy kciuk (od strony grzbietowej) oraz .palec wskazujący (od strony

podeszwowej) obejmują palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: dogrzbietowo. iUwagi: ;!Zastosowanie: jako test. j

lRyć. 45b. i lustruje terapię „Phalanx: dogrzbietowo". P leż)' na stole te rapeutycznym na brzuchu. Stopa leży na klinie. Leczony paliczek wystaje poza klin.

Prawa dłoń s tab i l izu je proksymalnie od szpary stawowej.Lewa dłoń kłębem kciuka chwyta dystalnie od szpary stawowej palec P.Kierunek ruchu: dogrzbietowo.Zastosowanie w p r z y p a d k u ograniczonego prostowania.

Ryć. 46.Test+Mobilizacja.Artt. MTP PIP. et DIP.

Phalanax:przyśrodkowo(-dobocznie).

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na boku.T stoi z boku P zwrócony w stronę jego stopy.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcem wskazu-

jącym (od strony grzbietowej) obejmuje stopę P proksymalnie od szpary stawowej i stabilizuje ją na stole.

Wykonanie:Prawy kciuk (od strony bocznej) oraz palec wskazujący (od strony

przyśrodkowej) obejmują.palec P dystalnie od szpary stawowej.Kierunek ruchu: przyśrodkowo (= dopiszczelowo).Uwagi:W przypadku „Phalanx: dobocznie (= dostrzałkowo)" kciuk będzie

ułożony na przyśrodkowej stronie palca.Zastosowanie „Phalanx: przyśrodkowo" oraz „Phalanx: dobocznie":a) w przypadku ograniczonego zginania lub prostowania w stawach -

MTP, PIP oraz DIP, a takżeb) w przypadku ograniczonego odwodzenia lub przywodzenia w

stawach MTPc) przy wykonywaniu testu: chwyt opuszkami palców.

135

Stawy śródstopia

Śródstopie (metafcarsus) składa się z pięciu kości śródstopia (ossametatarsałia). Jedna ikość'śródstopia do jednego palca. Każda kośćśródstopia posiada lionieq dystalny - głowę (caput) z wypukłą powierzchnią stawową,; trzon oraz koniec prok;symalny - podstawę (ba-sis) z wklęsłą powierzchnią stawową. ;

Leżące na końcach dystalnych głowy koąci śródstopia są połączone ze sobą tylko zat pontocą więzadeł (ligg. metatarsea transversaprofunda). ; j . •.. '

Leżące proksymalnie podstawy kości śródstopia posiadają płaskiepowierzchnie stawowe cjla kości stepu (artt, tarso-metatarseae).Oprócz tego podstawy kośjci śródstopia II - V łączą się ze sobą stawo-wo poprzez płaskie powierzchnie stawowe! (artt. intemetatarseae -stawy międzyśródstopne).' '•

Stawy śródstopia są anatomicznymi prostymi oraz mechanicznymi złożonymi, płaskimi Amphiarthrosami == zmienionymi siodełkowymi. ; j .

Ryć. 50. pokazuje, że kości śródstopia l, II oraz III łączą się stawo-\vo z poszczególnymi kośćmi klinowatymi (ossa cuneiformia), zaś kości śródstopia IV oraz V wspólnie łączą się s;tawowo z Cuboideum.

Podczas ruchów stopy dochodzi do nieznacznych ruchów ślizgowych kości śródstopia. ;

Więzadła: ligg. metatarsea dorsalia, inrerossea et plantaria ligg. tarsometatarsea plantaria ;et dorsalia oraz lig. cuneometatarseum interosseum.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): stawy śródstopia

STAN OGÓLNY:II.4. Ślizg l

dogrzbieto\vo - dopodeszwowo (Ryć. 47a. oraz 48a.)

P R Ó B A LECZENIA: jak Ryć. 5. (śródręcze). '

Ryć. 47 a. Test+Mobilizacja. Ryć. 47 b.Test+Mobilizacja.Metatarsale: dopodeszwowo - dogrzbietowo.

Ryć. 47a. Więzozrost dystalny (mobilizacja)

Pozycja wyjściowa:P stawia swoją stopę na stole terapeutycznym.T stoi z boku P zwrócony vv kierunku strony grzbietowej jego stopy. Stabilizacja:

Lewa dłoń obejmuje od strony przyśrodkowej śródstopie P - przy czym kłąb kciuka leży na głowie Metatarsale III stabilizując ją na stole.

Wykonanie:Prawa dłoń od strony bocznej chwyta śródstopie i Metatarsale IV w

ten sam sposób co ręka stabilizująca.Kierunek ruchu: dopodeszwowo oraz dogrzbietowo. Uwagi:W ten sam sposób można prowadzić terapię pomiędzy Metatarsale II

oraz I, między II oraz III, a także między IV oraz V.

Ryć. 47b. ilustruje chwyt kłębem kciuka za podstawę kości śród-stopia w przypadku terapii stawów międzyśródstopnych (proksy-malnych).

W stawach stępowo-śródstopnych odbywają się współruchy.Zastosowanie tej techniki jako terapii wykonuje się w przypadku

każdej hypomobilności śródstopia. Jeśli ograniczenie dotyczy także stawów palców, to najpierw przeprowadzamy terapię śródstopia.

Zastosowani-;- jako test: chwyt opuszkami palców.

Ryć. 49. Mobilizacja. Artt. tarsometatarseae. Metatarsale: dopodeszwowo.

Ryć. 48 a. Test. ; Ryć. 48 b. Mobilizacja.Artt. tarscmetatarseae. Me'tatarsale: I: dopodeszwowo - dogrzbietowo.

Ryć. 4Sa. 'i i

Pozycja wyjściowa: ' !P leży na stole terapeutycznym na plecach.T siedzi z boku P zwrócony w kierunku bocznej strony jego stopy.Stabilizacja: ' jLewa dłoń kciukiern (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym

(od strony podeszwowej) obejmuje od strony przyśrodkowejCuneiforme I pacjenta i'stabilizuje ją przy-ciele.Wykonanie: j j :

Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wska-zującym (od strony podeszwowoej) obejmuje od strony przyśrodkowej proksymalną czesjć Metatarsale I pacjenta.

Kierunek ruchu: dppodeszwowo oraz dogrzbietowo.Uwagi: • ' i,Zastos\vanie: jako jtest. ' iRyć. 48b. ilustruje terapję „Metatarsale I: dopodeszwowo".Stopa stoi na klinie/który; podpiera Cuneiforme 1. Metatarsale I wystaje

poza krawędź klina. !

Lewa dłoń stabilizuje prbksymalnie od szpary stawowej.Prawa dłoń palcem wskazjującym i II kością śródręcza (od strony grzbie

towej) obejmuje od strony przyśrodkowej Metatarsale I, a kciukiem (od strony bocznej) chwyta przodostopie P. '

Kierunek ruchu: dopodeszwowo. jZastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu \V kierunku podeszwowym.W przypadku „Metatarsale I: dogrzbietowo" P leży na brzuchu.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgujw kierunku grzbietowym.

Pozycja wyjściowa:P siedzi lub leży na stole terapeutycznym na plecach. Stopa oparta

na klinie. Ossa cuneiformia leżą na powierzchni klina/ ossa metatar-salia zaś wystają poza jego krawędź.

T stoi zwrócony w stronę stopy P.Stabilizacja:Ossa cuneiformia stabilizowane są na klinie.Wykonanie:Prawa dłoń (kciukiem od strony grzbietowej na proksymalnej części

Metatarsale l, II albo III) obejmuje przodostopie P i wykonuje trakcję w stopniu I.

Lewa dłoń (kłębikiem palca małego) ułożona jest na prawym kciuku. Kierunek ruchu: dopodeszwowo.

Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku

podeszwowym,

TU)

Stawy stepu i staw skokowy

Stęp (tarsus) składa się z siedmiu kości stepu (patrz Ryć. 50.).Staw skokowy górny (artic. talocruralis j utworzony jest przez Ta-

lus oraz dystalną część Tibia i Fibula. Do kości stepu należą: trzy kości klinowate (ossa cuneifromia I, II oraz III), kość sześcienna (os cu-boideum), kość lódkowata (os mwiculare), kość skokowa (talus) orazkość piętowa (calcaneus). i

Biorąc pod uwagę, sposób badania oraz Jęczenia wyżej wymienio-nych stawów, zostały one podzielone w następujący sposób:

I. Stawy stepu: jA. Staw klinowo-łócłkowy (artic. cuneonaviqularis) jest Amphiarthrosą utworzoną pomiędzy trzema powierzchniami stawowymi kości łódkowa tej oraz trzema powierzchniami kości klinowatych (pomiędzy sąsiednimi kośćmi klinowatymi znajdują się płaskie Amphiarthrosy). Więzadła: ligg. cuneonavicularia plantarja et dorsalia oraz

ligg. intercuneiformia plantaria et dorsalia.B. Cuboideum od strony przyśrodko\vej Iłaczy się z Cuneiforme IIIoraz z Naviculare tworząc płaską Amphiartjuosę.Więzadła: lig. tarsi interosseum, !

ligg. CLiboideonavicularia (plantare et dorsale) oraz ligg. cuneocuboidea (plantareJet dorsale).

C. Staw piętowo-sześcienny (artic. calcaneocuboidea) jest Amp-hiar throsą o siodełkowych powierzchniach stawowych. Więzadła:

lig. calcaneocuboideum (boczna część lig. bifurcatum) oraz lig. plantare longum. D. Staw skokowy dolny pomiędzy Talus oraz Calcaneus i Naviculare:1. Przednia komora stawu — staw skókowo-piętowo-łódkowy

składa się z dwóch części: ;a. artic. talonavicularis. z więzadłem o tej samej nazwie orazb. artic. talocalcanearis (facies articularis talaris anterior et mediana kości piętowej i; odpowiadające im powierzchnie stawowena kości skokowej) razem z więzadłem o tej samej nazwie.Więzadła: ; :

lig. calcaneonaviculare (przyśrodkowa część lig. bifurcatum).2. Tylna komora stawu — staw skokowo-piętowy jest stawem

stożkowym, którego wkłęsła cylindryczna' powierzchnia stawowaumieszczona ocl ty łu na kości skokowej (facies articularis calceneaposterior) odpowiada wypukłej powierzchni stawowej umieszczonejz tyłu kości piętowej. > '''

Więzadła: ligg. tąlocalcanea (laterale, interosseum et mediale).II. Staw skokowyigórny (artic. talocruralis) to anatomiczny i mecha-

niczny prosty (jednoosiowy) staw zawiasowy (ginglymus) = zmieniony

jajowaty utworzony przez kość skokową oraz więzozrost piszczelo-wo-strzałkowy (widełki kostne). Bloczek kości skokowej (trochlea tali) jest szerszy z przodu, dlatego też przy zginaniu grzbietowym stopy kość skokowa będzie odpychać od siebie kość piszczelową oraz strzałkową.

Kość skokowa będzie więc przy tym ruchu dodatkowo hamowana, a w pozycji końcowej unieruchomiona.

Więzadła: lig. deltoideum (przyśrodkowo) oraz . lig. calcaneofibulare (bocznie)

Propozycja kolejności przeprowadzania testów w obrębie stopy została przedstawiona na stronie 144. • Osie ruchu przedstawione są na Ryć. 50. na stronie 143.

1. Zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy odbywa się w stawie skokowym gór,nym.

2. Ewersją (eversion = pronacja, odwiedzenie i zgięcie grzbietowe) oraz inwersja (inversion = supinacja, przywiedzenie i zgięcie pode-szwowe) odbywają się w stawie skokowym dolnym.

3. Pronacja i supinacja odbywają się (najczęściej biernie) w przodostopiu.Pozycja zerowa: Boczny brzeg stopy powinien być ustawiony prostopadle

do osi podłużnej podudzia. Linia wychodząca ze spina iliaca anterior superior powinna przechodzić przez rzepkę do drugiego palca stopy.

Pozycja spoczynkowa: około 10° zgięcia podeszwowego oraz ustawienie pośrednie pomiędzy maksymalną ewersją, a maksymalną inwersją.

Pozycja zaryglowana: stęp w maksymalnej inwersji; staw skokowy górny w maksymalnym zgięciu grzbietowym.

Wzorzec torebkowy: zgięcie podeszwowe - zgięcie grzbietowe.

Szczegółowy schemat badania (skrócony) - stawy stepu i staw skokowy

STAWY STEPU I STAW SKOKOWY DOLNYwokół psi ewersyjno-inwersyjnej >

wokół osi !pronacyjno-supinacyjrjej

2. Ruchy bierne jak w Il.l. olaz test na stabilność stawu.3. Trakcja (str. 144) - kompresja4. Ślizg (str. 144) ' , j5. Testy oporowe ;

Ewersja j i Inwersja imm. peroneii i m. tibialis posterior

IILPalpacja* i ;

PRÓBA LECZENIA: jak w II.3. lub II.4 ;

STAW SKOKOWY-GÓRNY

STAN OGÓLNY | |Il.l. Ruchy czynne j ;

zginanie podeszwowe 40° zginanie grzbietowe 20°

2. Ruchy bierne jak w Il.l. oraz test na stabilność stawu.3. Trakcja (Ryć. 56a.) -kompresja '4. Ślizg: dogrzbietowo;- dobrzusznie (Ryć. 57.:)5. Testy oporowe: •, 'i

zginanie podeszwowe j

m. triceps surae jm. flexor hallucis,longusm. flexor digitorum longus III.

Palpacja* PRÓBA LECZENIA: Ryć. 56 b.

Cl= os cuneiforme mediale

C2= os cuneiforme intermediumC3= os cuneiforme laterale i

Cu= os cuboideumN= os naviculareT= talusCa= calcaneusArtt. tarsometatarseae Linea amputationis Lisfranci

zginanie grzbietowe m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum longus

STAN OGÓLNY Il.l. Ruchy czynne ewersja 20° inwersja 40°

pronacja 10° supinacja 20°

wokół osi zgięciowej

Artic. tarsi transversa Linea amputationis Choparti

Axis flexionisAxis eversionis et inyersionis

Axis pronationis et supinationis

Ryć. 50. Ossa tarsi et axes

* Patrz „Ogólny schemat badania", s. -18.

Propozycja kolejności wykonywania testów w obrębie stopy

Ruchy po stronie przyśrodkowej: •1. Stabilizować talus, a poruszać:

;Naviculare (Ryć. 52a.) ' l

2. Stabilizować Naviculare, a poruszać: ' Cuneiformia I, II oraz III (Ryć. 52a.) \

3. Stabilizować Cuneiforme I, a poruszać ;Metatarsale I (Ryć. 48a.)

;Ruchy w części środkowej stopy: j-i. Stabilizować Cuneiforme II, a poruszać)

Metatarsale II ;

5. Stabilizować Cuneiforme 111, a poruszać.:Metatarsale III. j

Testy te można także wykonywać \vi odwrotnej kolejności(od 5 do 1). ' .R u c h y po stronie bocznej wokół Cuboideum:

6. Stabilizować Cuboideum, a poruszać: {Metatarsalia IV oraz V (Ryć. 51a.)

]7. Stabilizo\vać Naviculare oraz Cuneiforme III, a poruszać

Cuboideum (Ryć. 51c.) '8. Stabilizować calcaneus, a poruszać: !

Cuboideun\ (Ryć. 51e.)

;

Ruch pomiędzy Talus oraz Calcaneus: !9. Stabilizować Talus, a poruszać

:Calcaneus (Ryć. 54.)

•!Ruch w stawie skokowym górnym:

j10. Stabilizować podudzie, a poruszać Talus (ryć. 56a) albo stabili-

zować Talus, a poruszać podudziem (ryć. 57);Można także sprawdzić ruchomość pomiędzy trzema kośćmi kli

nowatymi, i

Ryć. 51 a.Test. Ryć. 51 b. Mobilizacja.Artt. tarsometatarsea. Metatarsalia IV + V: dogrzbietowo - dopodeszwowo

Ryć. 51a.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach.T siedzi zwrócony w kierunku strony pocieszwowej stopy P.Stabilizacja:Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcami II—V(od

strony grzbietowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum pacjenta i stabilizuje ją w te j pozycji.

Wykonanie:Prawa dtoń (kciukiem od strony podeszwowej) obejmuje podstawy

Metatarsalia IV oraz V.Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dopodeszwowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test

Ryć. 51b. ilustruje terapię „Metatarsalia IV oraz V: dopodeszwowo".Stopa stoi na klinie. Cuboideum podparta. Metatarsalia IV oraz V wystają

poza klin.Prawa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej.Lewa dłoń kłębem kciuka (od strony grzbietowej) oraz palcami II - V (od

strony podeszwowej) obejmuje od strony bocznej Metatarsalia IV oraz V.Kierunek ruchu: dopodeszwowo.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym„Metatarsalia IV oraz V: dogrzbietowo" P leży na brzuchu.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym.

Ryć. 51 c. Test. Ryć. 51 d. Mobilizacja.Artt cuboideiirn - na\riaiL:ux;/cxinljifbnne III. Cuboideum: dpgizbietowo- dopodeszwowo.

Ryć. 51c. i .;

Pozycja wyjściowa: :'P leży na stole terapeutycznym na plecach.T siedzi zwrócony w kierunku strony podeszwowej stopy P.Stabilizacja: ; iPrawa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej)'oraz palcami II—V (od strony

grzbietowej) chusta od strony przyśrodkowej Naviculare oraz Cuneiforme KI pa-cjenta.

Wykonanie: iLewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcami II—V(od strony grzbietowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum pacjenta. Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dopodeszwowo.Uwagi: j

Zastosowanie: jako test. i

Ryć. 5ld. obrazuje terapię „Cuboideum: dopodeszwowo".Stopa ustawiona na klinie. Naviculare or,az Cuneiforme III są pod-

parte. Cuboideum wystaje poza klin. . jPrawa dłoń stabilizuje od strony przyśrodkowej zaraz za szparą stawową.Lewa dłoń kłębem kciuka (od strony grzbietowej) oraz palcami II - V

(od strony podeszwowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum.Kierunek ruchu: dopodeszwowo. iZastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym.W przypadku „Cuboideum: dogrzbietowo" P leży na brzuchu.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym.

Ryć. 51 e. Test. Ryć. 51 f. Mobilizacja.Artic. calcaneocuboideum. Cuboideum: dopodeszwowo - dogrzbietowo.

Ryć. 51e.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach.T siedzi zwrócony w kierunku strony podeszwowej stopy P.Stabilizacja:Prawa dłoń kciukiem (od strony przyśrodkowej) oraz palcami II—V

(od strony bocznej) chwyta od strony grzbietowej Calcaneus pacjenta.Wykonanie:Lewa dłoń kciukiem (od strony podeszwowej) oraz palcami II—V

(od strony grzbietowej) chwyta od strony bocznej Cuboideum pacjenta.Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dopodeszwowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 51 f. ilustruje terapię „Cuboideum: dopodeszwowo".Stopa ustawiona na klinie. Calcaneus podparta. Cuboideum wystaje poza klin.Calcaneus jest stabilizowana za pomocą klina.Lewa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcami (od strony

podeszwowej) obejmuje od strony bocznej Cuboideum i wykonuje trakcję w stopniu I.

Prawa dłoń (kłębikiem palca małego) ułożona na lewym kciuku.Kierunek ruchu: dopodeszwowoZastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku p o cl e s

z w o w y m.W przypadku „Cuboideum: dogrzbietowo" P leży na brzuchu.Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku

grzbietowym.

TA7

Ryć. 52 b. Mobilizacja. Artt. cuneonavkuhris (- talonoviculans). CunLńformo 1: dopodeszwowo- d ogrzbietowo.

Ryć. 52a.

Pozycja wyjściowa: \P leży na stole terapeutycznym na plecach.T siedzi z boku P'zwrócony w kierunku bocznej strony jego stopy.Stabilizacja: !

Le\va dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazu-jącym (od strony podeszujowej) chwyta od strony przyśrodkowej Na-\'iculare pacjenta i stabilizuje przy ciele. ;

VSrykonanie: ' •Prawa dłoń kciukiem (od strony grzbietowej) oraz palcem wskazującym (od

strony podeszwowej) chwyta ;od strony przyśrodkpwej Cuneifonne I pacjenta.Kierunek ruchu: diopodeszwowo oraz dogrzbietowo.Uwagi: iZastosowanie: jako test. , ;Ryć. 52 b. obrazuje terapię „Cuneiforme 1: dopodeszwowo".Stopa ustawiona na klinie. Naviculare podparta. Cuneiforme I wy

staje poza klin. ;Lewa dłoń stabilizuje proksymalnie od szpary stawowej.Pra\va dłoń palcem wskazującym oraz Metacarpale II (od strony

grzbieto\vej) chwyta od s.trony przyśrodkoWej Cuneiforme I, a kciu-kiem obejmuje (od strony'bocznej) przodostppie P.

Kierunek ruchu: dopodeszwowo..Zastoso\vanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku podeszwowym.\V przypadku „Cuńeiforme I: dogrzbietowo" P leży na brzuchu (Ryć. 53.).Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku grzbietowym.\V p r z y p a d k u tes tu i t e rap i i pomiędzy Naviculare oraz Talus od-

povviednio zmienia ł>ie stabilizacje oraz ch\vyt.

Ryć. 53. Mobilizacja. Artt. talonavicularis (-cuneonavicularis). Naviculare: dogrzbietowo.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Talus spoczywa na

podłożu. Naviculare (oraz pozostała część stopy) wystaje poza krawędź podłoża.

T stoi zwrócony w kierunku podeszwowej strony stopy.Stabilizacja:Prawa dłoń chwyta Calcaneus i tym chwytem stabilizuje Talus na podłożu.Wykonanie:Lewa dłoń palcem wskazującym oraz drugą kością śródręcza (od

strony podeszwowej) obejmuje od strony przyśrodkowej Naviculare pa-cjenta.

Kierunek rucłiu: dogrzbietowo (w stosunku do stopy).Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego ślizgu w kierunku

grzbietowym.Podczas terapii pomiędzy Cuneiforme l, a Naviculare stabilizacja

oraz chwyt bęcią odpowiednio zmienione.

Ryć. 55 a. Mobilizacja. Ryć. 55 b.Mobilizacja.Artic. subtalaris. Calcaneus: dystalnie.

Ryć. 54.Test+Mobilizacja. Artic. subtalaris. Calceneus: dystalnie (trakcja).

Pozycja wyjściowa: iP leży na stole terapeutycznym na plecach. Kończyna dolna w stawie

biodrowym, zrolowana jest na zewnątr/j.. Zgięta grzbietowe stopa wystaje poza krawędź s tołu .

T stoi zwrócony w kierunku strony podciszwowej stopy P.Stabilizacja: 'T naciska swym udem na przodostopie P w celu utrzymania zgięcia

grzbietowego. Przy takim ustawieniu'Talus stabilizowana jest przez widełki kostne ( t ib ia + f ibula) . Lew!a dłoń chwyta od strony brzusznej dystalna część podudzia pacjenta, przy czym Metacarpa-le II ułożona jest na kości skokowej stabilizując ją na stole.

Wykonanie: jPrawa dłoń chwyta od strony przyśrodkpwej Calcaneus pacjenta.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). ,\Uwagi: jZastosowanie: jako test. \Zastosowanie w terapii w przypadku ograniczonej inwersji oraz

e wersji stop}' (patrz tak/.e Ryć. 55.). j

Ryć. 55a.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Przodostopie leży na

stole.T zwrócony w stronę kości piętowej stoi po prawej stronie P.Stabilizacja:Dla stabilizacji pod Talus podkładamy woreczek z piaskiem.Lewa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony brzusznej

dystalna część podudzia P i stabilizuje je w ten sposób.Wykonanie:Prawa dłoń (palce od strony podeszwowej) obejmuje Calcaneus.Przedramię T spoczywa na podudziu P.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja).Uwagi:Ryć. 55 b. ilustruje ślizg kości piętowej w stosunku do Talus.Kierunek ruchu jest równoległy do podeszwy stopy.Zastosowanie (obu technik) w przypadku ograniczonej inwersji

oraz ewersji stopy.

151

Ryć. 56 a. T:est. ; Ryć. 56 b. Mobilizaja.Artic. talocruralis. Talus: dystalni.e (trakcja).

i ;

i

Ryć. 56a. \ •'

Pozycja wyjściowa:

P leży na stoJe terapeutycznym na plecach.j Jego stopa wystaje pozakrawędź stołu. ,

T stoi w wykroku na ugiętych stawach kolanowych i zwrócony jest w kierunku strony podeszwowej stopy. '

Stabilizacja: i

Lewa dłoń c h w y t a od s t rony brzusznej dyb ta lną część podudzia Pi stabilizuje je na stole. . ' ' •!

Wykonanie: ;

Pra\va dłoń chwyta od strony przyśrodkowej stopę P. Mały palec leży od strony grzbietowej na kości skokowej. Kciuk leży po stronie podeszwowej stopy i skierowany jest w kierunku palucha.

Staw skokowy zna jdu je się w pozycji spoczynkowej (unikać zgięcia grzbietowego). '

.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). iUwagi: lZastosowanie: jako test. j

Ryć. 5ob. obrazuje terapię „Talus: dystalnid (trakcja)".Podudzie P us tab i l i zowane na stole pasenj stabilizacyjnym. Lewa

dłoń leż\' na prawej dłoni (małe palce jeden na drugim).Przedramiona us tawione w s tosunku do siebie równolegle.Kierunek ruchu: dystalnie. :

Zastosowanie w przypadku ograniczonego,1 zginania grzbietowego oraz pooieszwowłjgo.

Ryć. 57.Test-t-Mobilizacja. Artic. talocruralis. Tibia:- dogrzbietowo-dobrzusznie,

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy zgięty/

kość piętowa podparta na stole terapeutycznym, staw skokowy znajduje się w pozycji spoczynkowej.

T stoi zwrócony w kierunku strony brzusznej podudzia P.Stabilizacja:Calcaneus, a pośrednio także talus są ustabilizowane na stole.Lewa dłoń tr/.yma przodostopie P i stabilizuje je z taka siła, aby

nie zahamować ruchu w stawie skokowym podczas wykonyvyania tejtechniki. :;

Wykonanie:Prawa dłoń (kciukiem od strony bocznej) chwyta od strony brzu-

sznej dystalną część podudzia P, przy czym kłębik palca małego uło-żony jest proksymalnie od stawu skokowego górnego.

Kierunek ruchu: dogrzbietowo oraz dobrzusznie.Uwagi:Zastosowanie: jako test.W przypadku terapii „Tibia: dogrzbietowo" lewa dłoń stabilizuje

przodostopie P.Podudzie będzie poruszane w kierunku grzbietowym, przy czym T

pochyla się nieznacznie do przodu. Technika alternatywna przed-stawiona została na Ryć. 59.

Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania podeszwowe-go stopy.

W przypadku „Tibia: dobrzusznie" ręka wykonująca ruch chwyta dystalną część podudzia P od strony grzbietowej.

Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego stopy. Patrz także Ryć. 58.

Sl&iMfelllrf illtótóSi

Ryć. 59. Mobilizacja. Artic. talocruralis. Talus: dobrzusznie (podudzie).

Ryć. 58. Mobilizacja. Artic. talocruralis. Talus: dogrzbietowo

P> (podudzie).

Pozycja wyjściowa: 'P leży na stole terapeutycznym na plecach. Palce stóp oparte o T.

Stopa wystaje poza krawędź stołu. Staw skokowy górny znajduje sięw pozycji spoczynkowej. .j

T s toi zwrócony w k i e r u n k u s t rony podeszwowoj stopy P.Stabilizacja: iPodudzie P stabilizowane jest na stole.! Pod dystalną część pod-

udzia można podłożyć woreczek z piaskiem.Wykonanie:Lewa dłoń chwyta od strony bocznej Calcaneus pacjenta i wykonuje

lekką trakcje, która pośrednio wywoła' trakcję w stopniu I w stawie skokowo-goleniowym.

Prawa dłoń układając kciuk od strony grzbietowej na Talus, obej-muje od strony przyśrodkowej kości stepu.1

Kierunek ruchu: dogrzbietowo (w stosunku do podudzia). T ugina przy tym swoje stawy kolanowe.

Uwagi: '.Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania grzbietowego

stopy. :

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Stopa wystaje poza

krawędź stołu. Staw skokowy górny znajduje się w pozycji spoczyn-kowej.

T stoi zwrócony w kierunku strony podeszwowej stopy P.Stabilizacja:Podudzie P stabilizowane jest na stole.Wykonanie:Lewa dłoń układając palec wskazujący od strony grzbietowej na

kości skokowej obejmuje od strony przyśrodkowej kości stepu P i wy-konuje trakcję w stopniu I (dystalnie). Prawa dłoń palcem wskazującym (od strony strzałkowej) oraz kciukiem (od strony piszczelowej) ułożona jest na kości piętowej, zaraz przy kości skokowej.

Kierunek ruchu: dobrzusznie (w stosunku do podudzia). T ugina przy tym swoje stawy kolanowe.

Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania podeszwowego.

155

Stawy podudzia!

Podudzie (kości goleni - crus) składa się z kości piszczelowej (tibia), kości strzałko wej (fibula) oraz znajdującej się pomiędzy nimi błony mię-dzykostnej (membrana interossea cruris). :\

W obrębie podudzia znajdują się trzy połączenia kostne:1. Syndesmosis tibiofibularis distalis (więzozrost piszczelowo-

strzałkowy dystalny) = niezmieniony siodełkowy, który jest mało ela-styczny.

Więzadła: ligg. tibiofibularia (anterius et posterius) oraz ligg. talofibularia (anterius et posterius).

2. „Długi" syndesmosis libiofibularis (membrana interossea cruris) rozpościerający się na całej długości pomiędzy margines interos-seae ossis tibia et fibula, który pozwala kości strzałkowej na małą ruchomość względem kości piszczelowej. i

3. Artic. tibiofibularis proximalis (staw ipiszczelowo-strzałkowy bliższy) to anatomiczna prosta oraz mechaniczna złożona, „tocząco-ślizgowa" Amphiarthrosa, która często pozostaje w kontakcie z za-chyłkiem podkolanowym (recessus subpoph'teus), a przez niego ze stawem kolanowym.1 Gdy \ na staw piszczelowo-strzałkowy bliższy w połączeniu z wiezozrostem piszczelowo-strzałkowym dalszym spojrzymy jak na jedna jednostkę funkcjonalną, to wg McConailla rnożr.,1 go UWJ-ZAĆ z?. s:.r.v siodełkowy niezmieniony.

Facies articularis capitisj fibulae jest wklęsła, a facies articularis ossis tibiae jest wypukłą1. :

Więzadła: ligg. capitis fibulae (anterius et posterius)Brak czynnych, izolowanych ruchów kości strzałkowej. W czasie ru-

chów w stawie skokowym kość strzałkowa również się porusza:a) podczas supinacji stopy caput f ibulae ślizga się w kierunku

dystalnym oraz; trochę dogrzbietowo (ruch ten oznaczony został przez kilku, autorów jako rotacja zewnętrzna);

b) podczas pronacji stopy caput fibulae ślizga się w kierunku pro-ksvmalnvm ora;? trochę dobrzusznie (rotacja wewnętrzna);

c) podczas zginania grzbietowego w stawie skokowym górnym Fibula ślizga siej trochę w kierunku prdksymalnym;

d) podczas zginania podeszwov,Tego w sLlwie skoko\vym górnym r ibu-a siiz^a -:ę trc-che \\~ kierunku drstalnym.

Pozycja spoczynkQ\va: ^-koio 10 zgiccia p!odesz\\'owego \\r sta\vieskokowym górnym. ; : i

Pozycja zaryglowana: maksymalne zgięcie grzbietowe w stawieskoko\v\ rm i:!Órn\ m. : !

Szczegółowy schemat badania (skrócony): stawy podudzia

STAN OGÓLNi 11.4. Ślizg

a. więzozrost dystalny: dobrzusznie - dogrzbietowo (Ryć. 60.)(razem z malleolus lateralis)

b. staw bliższy: dobrzusznie - dogrzbietowo (Ryć. 61 a.). . . * . ' • (razem z caput fibulae)

PRÓBA LECZENIA: Ryć. 60. lub 61 b.

Ryć. 60.Test+Mobilizacja.S. tibiofibularis(distalis).

Malleolus fibulae:dobrzusznie(-dogrzbietowo).

Pozycja wyjściowa: ;P leży na stole terapeutycznym na brzuchu.1 Jego stopa wystaje po

za krawędź stołu. :•T stoi od strony przyśrodkowej zwrócony W kierunku stopy P.Stabilizacja:Lewa dłoń obejmuje kość piszczelową P i stabilizuje ją na stole.Wykonanie:Prawa dłoń nadgarstkiem (od strony grzbietowej) oraz palcami

(od strony brzusznej) obejmuje ocl strony bocznej dystalną część kości strzałkowej P (która! wystaje poza podłoże).;

Kierunek ruchu: dobrzusznie.Uwagi: iW przypadku „Malleolus',fibulae: dogrzbiejowo" pacjenta odwra

camy- Zastosowanie w przypadku zmniejszonej elastyczności tegopołączenia. : ;

Zastosowanie jako test: chwyt kciukiem i palcem wskazującym.

Ryć. 61 a. Test, Ryć. 61 b. Mobilizacja.Artic. tibiofibularis. Caput fibulae: dobrzusznie - dogrzbietowo.

Ryć. 61a.Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy oraz staw

biodrowy w zgięciu.T siedzi z boku P zwrócony w stronę jego podudzia.Stabilizacja:Prawa dłoń kciukiem (od strony brzusznej) oraz palcami II—V (od

strony grzbietowej) obejmuje od strony przyśrodkowej proksy-malną część kości piszczelowej P i stabilizuje ją w tej pozycji.

Wykonanie:Lewa dłoń kciukiem (od strony brzusznej) oraz palcem wskazującym (od strony

grzbietowej) obejmuje od strony bocznej Caput fibulae pacjenta.Kierunek ruchu: dobrzusznie i trochę dobocznie - dogrzbietowo i trochę

przyśrodkowo.Uwagi:Zastosowanie: jako test.Ryć. 61b. ilustruje terapię „Caput fibulae: dobrzusznie".P stoi w klęku podpartym na stole terapeutycznym, albo kładzie zgięty,

prawy staw kolanowy na krześle. Stopa wystaje poza krawędź stołu. Kość piszczelowa P jest stabilizowana na stole lub na krześle. Lewa dłoń kłębi-kiem palca małego (od strony grzbietowej) ułożona jest od strony przy-środkowej na Caput fibulae pacjenta. (Unikać ucisku na nerw strzałkowy).

Kierunek ruchu: dobrzusznie i trochę dobocznie.Zastosowanie w przypadku grzbietowe ustawionej Caput fibulae

(rozpoznanie ustawienia) oraz/lub w przypadku ograniczonej rucho-mości kości strzałkowej.

W przypadku „Caput fibulae: dogrzbietowo" P leży na plecach.

: $taw kolanowy

Staw kolanowy (articJ genus) jest stawem anatomicznym złożonym oraz mechanicznym prostym = zmienionym jajowatym. Jeśli weźmiemy również pod uwagę artic. tibiofibularis, to będziemy mieć do czynienia ze stawem mechanicznym złożonym.

Oprócz ruchów zginania i prostowania przy 'zgiętym stawie kolanowym (najczęściej 901) zachodzą również ruchy rotacyjne. Przy lekko zgiętym stawie możliwe są bierne ruchy odwodzenia i przywodzenia (ruchy boczne) odbywające się wokół osi grzbietowo-brzusznej. W wyprostowanym stawie kolanowym, przy napiętych więzadłach pobocznych, ktqre gwarantują stabilność stawu, ruchy boczne oraz rotacyjne są bardzo ograniczone.

Na dystalnym. ko;ńcu kjości udowej (femur) znajdują się wypukłepowierzchnie stawowe (condylus medialis jet condylus lateralis) dlapołączenia z obiema, łąkolkami (meniscus medialis et meniscus lateralis). Na proksymalnym końcu kości piszczelowej znajdują sięwklęsłe powierzchnie stawowe (facies articularis superior condyli lateralis et medialis rozdzielone poprzez emin,entia intercondylaris) dopołączenia stawowego z obiema łąkotkami1. Oprócz tego na dystalnym końcu kości udowej znajduje się powierzchnia stawowa dla połączenia z rzepką (patclla): j

Więzadła: ligg. cruciata ' anterius et posterius (w stawie)lig. collaterale tibiałe (zrośnięte z łąkotką przyśrodkową oraz torebką stawową)lig. collaterale fibulare (przymocowane do bocznej strony głowy kości strzałkowej; nie jest ono zrośnięte z łąkotkami, aniiZ torebką stawową)lig. patellae oraz jlig. transversum genus. i

Łąkotki są dodatkowo umocowane do kości piszczelowej poprzez „więzadła" (pasma wzmacniające torebkę stawową). W języku angiel-skim oznacza się je jako „coronary ligaments". ;,Więzadlo" przyśrodkowe biegnie oci łąkotki przyśrodkowej do bliższej, przyśrodkowej części kości piszczelowej oraz do więzadła pobocznego piszczelowego. „Więzadło" boczne biegnie od łąkotki bocznej do proksymalnej, bocznej części kości piszczelowej. Jest ono luźniejsze od poprzedniego.

Ruchy zginania i prostowania powodujące toczenie z poślizgiemodbywają się w stawie łąkotkowo-udowym. Poruszająca się w kształcie spirali oś poprzeczna biegnie poprzez kłykcie kości udowej. Łąkotki będą przy tych ruchach równocześnie'nieznacznie przesuwanena kości piszczelowej w kierunku grzbietowym lub w kierunku brzusznym, l

Ruchy rotacyjne jako ruchy ślizgowe odbywają się w stawie lą-kotkowo-piszczelowym. Oś podłużna biegnie poprzez kłykieć przy-środkowy kości udowej. Ruch ten występuje najczęściej przy zgię-

tym stawie kolanowym, ale występuje też na krótko przed końcem pro-stowania stawu jako rotacja końcowa.

Rzepka (patella) ślizga się w kierunku proksymalnym w następstwie skurczu rn. ąuadiiceps femoris podczas prostowania stawu kolanowego.

Pozycja zerowa: Osie podłużne biegnące przez Femur i Tibia spo-tykają się w płaszczyźnie czołowej i tworzą otwarty w stronę boczną kąt około 170°.

Pozycja spoczynkowa: Około 25° zgięcia.Pozycja zaryglowana: maksymalny wyprost i rotacja zewnętrzna

(podudzia). • . •. -, • • •,Wzorzec torebkowy: zgięcie - wyprost. Stosunek tych ograniczeń

jest taki, że przy 90° ograniczeniu zginania występuje 5° ograniczenie prostowania. Ruchy rotacyjne są upośledzone tylko wtedy, gdy mamy do czynienia z dużym ograniczeniem zginania i prostowania.

Szczegółowy schemat badania: staw kolanowy

WYWIAD* :

STAN OGÓLNY: ! s

I. Oglądanie* ]

II. Badanie funkcji stawu.1. Ruchy czynne: ' }

zginanie 130° 'rotacja zewnętrzna 45b

rotacja wewnętrzna 15°przy zgięciu 90°

2. Ruchy bierne: jakj w II.1. oraz test na stabilność stawu.3. Trakcja (Ryć. 64.) - kompresja :

4. Ślizg j ' ;dogrzbietowo - dobrzusznie (Ryć. 66.)przyśrodkowo'(Ryć. 69a.) - dobocznie^ (Ryć. 70a.)Patella: dystalńie (Ryć. 71.) i

5. Testy oporowe: ; Inne funkcje: 'Zginanie: | l '•m. biceps femoris , rotacja zewnętrznam. semitendinOsus \ rotacja wewnętrznam. semimembijanosijs rotacja wewnętrznam. gastrocnemius i zginanie podeszwowe (stopy)rotacja wewnętrzna

ni. popliteus Prostowanie: i

m. rectus femoris

mm. vasti : Rotacja zewnętrzna: '

m. tensor fasciae lat<jie prostowaniem. biceps femoris j zginanie

Rotacja wewnętrzna i :;

m. sartorius ' ' zginanie, staw biodrowy: rotacja zewnętrznam. gracilis zginanie, staw biodrowy: rotacja wewnętrznam. semitendinosus staw biodrowy: przywodzenie/ prostowaniem. semimembranosus staw biodrowy: przywodzenie, prostowaniem. popliteus . zginanie

III. Palpacja*IV. oraz V.

OCENA PODSUMOWUJĄCA PRÓBA LECZENIA: Rvc. 64.

Ryć. 62. Test. Artic. genus. Genus:przyśrodkowo dobocznie.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy jest lekko

zgięty. Staw kolanowy oraz podudzie wystają poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku brzusznej strony podudzia P trzymając

jego stopę pomiędzy swoimi nogami (lub pomiędzy klatką piersiową, a ramieniem).

Stabilizacja:Udo P podczas tego testu też lekko się porusza.Wykonanie:Prawa dłoń chwyta kolano od strony przyśrodkowej, lewa dłoń od

strony bocznej.Kierunek ruchu: dopiszczelowo (przyśrodkowo) - dostrzalkowo

(dobocznie).Uwagi:Zastosowanie: jako test.

st. biodrowy: zginanie

Ryć. 63 a. Test. , , Ryć. 63 b. Test.

• Articj. genus. Test łąkotktnvy.

•i i

'

Ryć. 63a. | '

Pozycja wyjściowa: : jP leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw biodrowy zgięty do

90", staw kolanowy w pozycji spoczynkowej.T stoi z boku stopy P i zwrócony jest w kierunku strony brzusznej

jego podudzia. i 'l 'Stabilizacja: i ; jLewa dłoń kciukiem od strony bocznej, k palcem wskazującym od

strony przyśrodkowcj ułożona jest na szparze stawu kolanowego P od strony brzusznej i stabilizuje go w tej pozycji.;

Wykonanie: i iPrawa dłoń obejmuje kostkę boczną i przyśródkową od strony brzusznej,

wykonuje rotację podudzia ćlo wewnątrz oraz zgina maksymalnie staw kola-nowy/ przy czym pięta zostaje przemieszczona około 15 - 20 cm w kierunku bocznym ocl miednicy. Następnie należy maksymalnie wyprostować staw kolanowy przy jednoczesnym zachowaniu rotacji wewnętrznej.

Ryć. 63 b. pokazuje ten sam chwyt prawej dłoni ale podudzie będzie zrolowane w pozycji1 spoczynkowej mrzewnątrz, staw kolanowy będzie maksymalnie zgięty, pięta zaś zostanie przemieszczona w kierunku przeciwległego bijodra. Następnie /przy zachowaniu rotacji zewnęt rzne j s taw kolano\l 'y należy maksymalnie wyprostować.

Uwagi: ' i ;•Ból oraz w y c z u w a l n y .opór podczas tego testu są przeciwwskaza-

niem do s tosowania mobil izacj i s tawu. W lym przypadku pacjent po-

winien zostać poddany badaniom specjalistycznym.

f Ryć. 64. Tust. ' Artic. genus.

Tibia: dystalnie(trakcja).

Pozycja wyjściowa: ;P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw kolanowy w po-

zycji spoczynkowej.T stoi 2 boku P i zwrócony jest w kierunku bocznej strony jego

podudzia. ,Stabilizacja: \Lewa dłoń chwyta od strony przyśrodkowej dystałną część uda P i

stabilizuje je przy ciele,Wykonanie:Palec wskazujący lewej dłoni ułożony jest na szparze stawowej i

wykonuje badanie palpacyjne.Prawa dłoń od strony przyśrodkowej obejmuje dystałną część

podudzia P.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja).Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. b5 a. Mobilizacja. Ryć. 65 b. Mobilizacja.Artic. genus. Tibia: dystalnie ('trakcja).

Ryć. 65a. ;j•| i

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Staw kolanowy w po

zycji spoczynkowej. ;:T stoi zwrócony w kierunku strony brzusznej podudzia P.Stabilizacja:Dystalny koniec kości udowej ustabilizowany jest pasem stabiliza-

cyjnym na stole terapeutycznym..Wykonanie: iObie dłonie obejmują (jedna od strony przyśrodkowej, druga od

strony bocznej) podudzie P w okolicy obu kostek i stabilizują stopę przyciele T. !

Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja), poprzez wychylenie T do tyłu.Uwagi: 'Ryć. 65 b. obrazuje terapię „Tibia: dystalnie (trakcja)".T korzysta przy wykonaniu tej techniki zlmankietu na stopę , który

zamocowany jest na podudziu P zaraz nad kostkami. Pas trakcyjny przełożony przez'bark j i tułów T łączy go z mankietem na podudziu P. Obie dłonie'Stabilizują stopę przy ciele T.

Kierunek ruchu: dystalnie. ;•

Ryć. 65 c. Mobilizacja. Artic. genus. Tibia: dystalnie (trakcja.). \

Pozycja wyjściowa:P siedzi na końcu stołu terapeutycznego. Podudzie zwisa poza

krawędzią stołu. Na podudziu P tuż ponad kostkami zamocowany jest mankiet z przytwierdzoną do niego szarfą, która przeznaczona jest dla stopy T.

T stoi zwrócony w kierunku strony brzusznej podudzia P.Stabilizacją:Kość udowa P jest stabilizowana na stole.Wykonanie:Obie dłonie z kciukami ułożonymi od strony brzusznej na szparze

stawowej (do badania palpacyjnego) obejmują.proksymalną część kości piszczelowej P.

T wkłada swoją stopę w zwieszoną szarfę.Kierunek ruchu: dystalnie (w kierunku podłogi).

Ryć. 66.Test+Mobilizacja. Artic. genus. Tibia:dogrzbietowo-dobrzusznie.

Ryć. 67. Mobilizacja. Artic. genus. Tibia. dobrzusżnie.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw biodrowy jest zgięty,

staw kolanowy w zgięciu około 90". Stopa stoi na stole.T siedzi po prawej stronie stołu (częściowo na szczycie stopy P) i

zwrócony jest w k ie runku strony brzusznej podudzia.Stabilizacja: 'W ułożeniu na plecach (przy ustabilizowanej miednicy) kość udowa P

jest ustabil izowana. !Wykonanie:Obie dłonie układając kciuki na szparze stawowej od strony brzu-

sznej (palpacja) obejmują proksymalną część podudzia P (jedna dłoń od strony przyśrodkoWej, druga od strony bqcznej).

Kierunek ruchu: dogrzBietowo i dobrzusżnie poprzez wychylenie T do przodu lub do tylu (ramiona wyprostowane).

Uwagi: jZastosowanie: : ' <a) jako test przy ruchu ślizgowym kości piszczelowej w kierunku

dogrzbietowym i dobrzusznym.b) jako test dla więzadpł krzyżowych, pijzy czym podudzie musi

być ustawione j,v rotacji wewnętrznej. Jeśli tibia będzie poruszana w kierunku grzbietowym, to test dotyczy więzadła krzyżowego tylnego, jeśli będzie poruszana w kierunku brzusznym, to test dotyczy,więzadla krzyżowego przedniego.

c) jako mobilizacja w przypadku ograniczonego zginania, przy czym Tibia porusza się w kierunku grzbietowym, a staw kolanowy i s t a w skokowy z n a j d u j ą się w pozycj i spoczynkowej.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Jego podudzie oraz

rzepka wystają poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku strony przyśrodkowej podudzia P.Stabilizacja:Dystalna część uda stabilizowana jest na stole.Wykonanie:Prawa dłoń obejmuje od strony grzbietowej dystalną część pod-

udzia P i przytrzymuje ją przy ciele.Lewa dłoń od strony grzbietowej obejmuje dystalnie od szpary

stawowej boczną, proksymalną część podudzia P.Kierunek ruchu: dobrzusżnie. T ugina przy tym swoje stawy kola-

nowe.Uwagi:Podczas tetupii przyśrodkowej części stawu T stoi zwrócony w

kierunku bocznej strony podudzia obejmując proksymalną, przyśrod-kową jego część.

Zastosowanie -v przypadku ograniczonego prostowania, przy czym przyśrodkowa i boczna część stawu muszą być leczone oddzielnie.

Ryć. 68. Mobilizacja.Artic. genus. 'Tibia: dogrzbietowo.

Pozycja wyjściowa: i jP siedzi (lub leży) na stole terapeutycznym; Jego podudzie wystaje

poza krawędź stołu. ' jT stoi zwrócony w kierunku przyśroclkowej strony podudzia P.Stabilizacja: , iCześć dystalna uda ustabilizowana jest na iltole.Wykonanie: iLewa dłoń obejmuje od strony brzusznej dystalna część podudzia

P i stabilizuje je przy ciele. Prawa dłoń obejmuje od strony brzusznejoraz dystalnie od szpary stawowej proksymainą, boczną część podudzia P. i

Kierunek ruchu: dogrzbietowo. T ugina przy tym swoje stawy kolanowe. '

Uwagi: iPodczas terapii przyśrodkowej części sta\vu T stoi zwrócony w

kierunku bocznej strony podudzia P obejmując jego proksymalną, przyśroclkową część.

Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania, przy czym przyśrodkowa i boczna cześć stawu muszą być! leczone oddzielnie.

'.. . - Ryć. 69 a. Test. Ryć. 69 b. Mobilizacja.i Artic. genus. Tibia: przyśrodkowp. ., ;

Ryć. 69a. :Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Jego podudzie' wystaje

poza krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku brzusznej strony podudzia P utrzymując jego stopę pomiędzy swoimi nogami (lub pomiędzy klatką piersiową, a ramieniem). Stabilizacja:

Udo pacjenta ustabilizowane jest na stole. Można zastosować pas sta-

bilizacyjny.Prawa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony przyśrodkowej dystalna część uda P i stabilizuje je na stole. Wykonanie:

Lewa dłoń (kciukiem od strony brzusznej) obejmuje od strony bo-cznej proksymalną część podudzia P. Kciuk i palec wskazujący leżą dystalnie/ bezpośrednio za szparą stawową.

Kierunek ruchu: przyśrodkowo (- dopiszczelowo). Uwagi:Zastosowanie: jako test.

Ryć. 69 b. ilustruje terapię „Tibia: przyśrodkowo". P leży na stole terapeutycznym na boku. Podudzie wystaje poza krawędź stołu. Prawa dłoń chwyta od strony bocznej dystalna część podudzia P i podtrzymuje je przy ciele.

Lewa dłoń-cl i wy ta oci strony bocznej dystalnie, bezpośrednio za szparą stawową proksymalną część podudzia P.

Kierunek ruchu: przyśrodkowo (= dopiszczelowo). T ugina przy tym swoje stawy kolanowe.

Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania i prostowania.

Ryć. 70 a. Test. i Ryć. 70 b. Mobilizacja.Artic. gi-Tius. Tibia: dobocznie.

j i

Ryć. 70a. : : i1 Pozycja wyjściowa; i i. 'P leży na stole terapeutycznym na plecach1, Jego podudzie wystaje

poza krawędź stołu, ; j .;T stoi zwrócony w kie:runkd brzusznej strony podudzia P trzymając pomiędzy

swoimi nogami jego stopę (lub pomiędzy klatką piersiową, a ramieniem).Stabilizacja: jUdo P jest ustabilizowanie na stole. Można, zastosować pas stabili-

zacyjny. Lewa dłoń kciukiem od strony brzusznej obejmuje od strony bocznej dystalną część uda P i stabilizuje je na stole.

Wykonanie:Prawa dłoń (kciukiem od strony brzusznjej) obejmuje od strony

przyśrodkowcj proksymalną część podudzia l?. Kciuk i palec wskazujący leżą dystalnie od szpary stawowej. •;

Kierunek ruchu: dobocznie (= dostrzalkowjp).Uwagi: jZastosowanie jako test. ;Ryć. 70 b. obrazuje terapię „Tibia: dobocznie".P leży na stole terapeutycznym na boku.>Jego podudzie wystaje

poza krawędź stołu. \Lewa dłoń obejmuje od strony przyśrodko.wej dystalna część pod

udzia P i przytrzymuje je przy ciele. 'Prawa dłoń od strony przyśrodkowej obejmuje proksymalną część

podudzia P dystalnie od szpary stawowej. ;Kierunek ruchu: dobocznie (= dostrzalko.woj. T ugina przy tym

swoje stawy kolanowe.Zastosowanie w przypadku ograniczonego zginania i prostowania.

Ryć. 71.Test+Mobilizacja. Patella: dystalnie.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Aby dobrze podeprzeć

staw kolanowy będziemy używać worka z piaskiem/ którego wiel-kość zależy od ewentualnego ograniczenia wyprostu w stawie.

T stoi po lewej stronie P zwrócony w stronę jego stopy.Stabilizacja:Kość udowa P stabilizowana jest na stole.Wykonanie:Nadgarstek prawej ręki należy ułożyć na podstawie (części pro-

ksymalnej) rzepki P. Przedramię T spoczywa na udzie P. :Lewa dłoń wspiera prawą dłoń.Kierunek ruchu: dystalnie (nie wywierać nacisku na rzepkę w kie-

runku grzbietowym).Uwagi:Rzepką można także poruszać w kierunkach bocznych.Zastosowanie (wszystkich technik) w przypadku ograniczonego

ruchu ślizgowego w kierunku dystalnym (co może być przyczyną ograniczonego zginania w stawie kolanowym).

Zastosowanie jako test: chwyt opuszkami palców.

172

Staw biodrowy*

Staw biodrowy (artic. c<bxae) to anatomiczny i mechaniczny prosty (trzyosiowy) staw kulisty (spheroid) = niezmieniony jajowaty.

Wypukłą powierzchnię stawową tworzy tutaj powierzchnia sta-wowa głowy kości udowej (facies articularis cjipitis femoris).

Głowa kości udowej stanowi dwie trzeciej kształtu kuli i umieszczona jest na około 5 centymetrowej szyjce kpści udowej (collum femoris). Szyjka kości udowej tworzy z osią podłużną kości udowej kątokoło 128° (kąt szyjkowo-trzonowy kości udojwej), zaś z płaszczyznączołową kąt około 12° (torsio femoris). Głowa kości udowej skierowana jest w stronę panewki przyśrodkowo, doczaszkowo i trochę do-brzusznie. ;

Wklęsła powierzchnia stawowa (acetabulum) utworzona jestprzez powierzchnię księżycowatą (facies lunata) oraz dół panewki(fossa acetabuli) kości biodrowej. i

Więzadło poprzeczne panewki (ligamentunji transversum acetabuli) rozpościera się jak pomost ponad wcięciem panewki (incisura acetabuli), tak że obrąbek panewkowy (labrurn acetabiilare) stanowi obwód za-mknięty. Pod więzadlem poprzecznym panewki utworzony zostaje otwór, przez który w więzadle głowy kości udcj>wej (lig. capitis femoris) do głowy kości udowej przechodzą nerwy oraz .naczynia krwionośne.

W dole panewki (fossa acetabuli) leży ciaj:o tłuszczowe (pulvina-rum acetabuli lub corpus adiposum fossae aqetabuli), które w zależności od wywieranego ucisku pod więzadłemjpoprzecznym może zostać ściśnięte lub zassane. j

Więzadła: lig. iliofemorale (od strony brzusznej)lig. pubofemorale (od strony ogonowej)lig. ischiofemorale (od strony grzbietowo - czaszkowej)oraz żona orbicularis !

Pozycja zerowa: Udo ustawione w płaszczyźnie czołowej. Linia łącząca spina iliaca anterior superior z rzepką z jednej strony oraz linia łącząca oba spina iliaca anterior superior z drugiej strony ustawione są względem siebie pod kątem prostymi.

Pozycja spoczynkowa: Udo zgięte do okpło 30", odwiedzone teżokoło 30° i trochę w rotacji zewnętrznej. j

Pozycja zaryglowana: maksymalny \vyprpst z pozycji zerowej +rotacja wewnętrzna + odwodzenie. :

Wzorzec torebkowy: rotacja wewnętrzna - wyprost - odwodzenie - rotacja zewnętrzna.

Szczegółowy schemat badania: staw biodrowy

WYWIAD * STAN OGÓLNYI, Oglądanie*II. Badanie funkcji stawu :1. Ruchy czynne

zginanie J 20"prostowanie z pozycji zerowej 15°# # 40" przy kończynie odwiedzonej

l wokół osi J grzbietowo-brzusznej

rotacja zewnętrzna 45" rotacja wewnętrzna 40°

2. Ruchy bierne jak w II.1.3. Trakcja (Ryć. 72a.) - kompresja4. Ślizg

dobocznie (Ryć. 74.) dobrzusznie (Ryć. 75.)

5. Testy oporowepatrz strona następna

III. Palpacja*IV. Testy neurologiczne*V. Badania dodatkowe*

OCENA PODSUMOWUJĄCA PRÓBA LECZENIA: ryć. 72b.

wokół osi poprzecznej

odwodzenie 45° przywodzenie 20'

l wokół osi J podłużnej

* Patrz „Ogólny schemat badania", s. 48.

Do szczegółowego schematu badania

II.5. Testy oporowe: Zginanie:

m. iliopsoasm. rectus femoris

Prostowanie:m. gluteus maximusm. biceps femorism. semimembranosus

m. ad duć tor ma gnu s Przywodzenie:

m. adductor magnusm. adductor longus, brevism. pectineusm. gracilis

Odwodzenie:

mm. gluteus med. et min.m. tensor fasciae latae

Rotacja zewnętrzna: m. iliopsoasmm. gluteus max. et min. mm. obturatorii, gemelli m. quadratus femoris m. piriformis Rotacja wewnętrzna:

mm. gluteus min (et med.) m. adductor maenus

Inna funkcja:

rotacja1 zewnętrznast. kolanowy: prostowanie

st. kolanowy: zginanie st. kolanowy: rotacja wewnętrznaprzywodzenie

i

rotacja1 wewnętrzna zginanjie, rotacja zewnętrzna zginanie, rotacja zewnętrzna zginarue, rotacja wewnętrzna

zginanie, rotacja wewnętrzna st. kolanowy: prostowanie

zginanieprostowanieprostowaniezginanieprostowanie,, odwodzenie.

odwodzenie przywodzenie

Ryć. 72 a. Test. Artic. coxae. Femur: dystalnie (trakcja).

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw

biodrowy znajduje się w pozycji spoczynkowej.T stoi z boku stołu w wykroku i zwrócony jest w stronę głowy P.Stabilizacja:Miednica stabilizowana jest na stole.Wykonanie:Obie dłonie chwytają od strony przyśrodkowej i bocznej udo P.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja). • • iUwagi:Płaszczyznę leczniczą stawu biodrowego można sobie

wyobrazićna obciążanej części stawu. ;

Ryć 72 b. Mobilizacja. Artic. coxae. Ferrnur: dystalnie (trakcja).

Pozycja wyjściowa: iP leży na stole terapeutycznym na plecach|.T siedzi na krawędzi stołu bokiem do podudzia P i zwrócony jest w

stronę jego głowy. (T może również stać obok stołu na ugiętych ko-lanach). Noga pacjenta położona jest na prawiym barku T.

Stabilizacja: iPas z pałąkiem przebiegający przez pachwinę oraz ponad barkiem P

zamocowany jest na końcu stołu od strony! głowy P. Cała miednica ustabilizowana jest do stołu drugim pasem stabilizacyjnym.

Wykonanie: ••Obie dłonie spelcionyrni palcami obejmują od strony brzusznej,

możliwie najbardziej proksymalnie kość udową P.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja obciążanych powierzchni

stawowych) poprzez wychylenie T do tyłu. ;Uwagi: lTechnikę tę stosuje się w pierwszej kolejności w przypadku uszko-

dzenia stawu kolanowego.

Ryć, 73,a. Mobilizacja. Ryć. 73 b. Mobilizacja.Artic. coxae. Caput femoris: dystalnie (trakcja).

Ryć. 73a. oraz b.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach.T stoi w wykroku na końcu bocznej części stołu zwrócony w kie-

runku głowy P.Stabilizacja:Pas z pałąkiem przechodzący przez pachwinę oraz nad barkiem P

zamocowany jest na głowowym końcu stołu.Cała miednica przytwierdzona jest do stołu drugim pasem stabili-

zacyjnym. Dystalną część podudzia P połączona jest z ciałem T spe-cjalnym pasem z podkładką. Długość tego pasa powinna być tak do-pasowana aby przy jego napięciu (poprzez wychylenie T do tyłu) można było wyprostowanymi ramionami objąć dystalną część pod-udzia P.

Wykonanie:Obie dłonie kciukami od strony brzusznej obejmują dystalną część

podudzia P.Kierunek ruchu: dystalnie (dystrakcja obciążanych powierzchni

stawowych).Trakcja następuje w kierunku osi podłużnej kości udowej w wyniku

wychylenia T cło tyłu.

"P"

Ryć. .74. Mobilizacja. Artic. coxae. Femur: dobocznie.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na plecach!T stoi po prawej stronie P i zwrócony jest w kierunku jego miednicy.Stabilizacja: <Miednice P opasuje pas stabilizacyjny, który zamocowany jest po

lewej stronie stołu. 'Wykonanie: iPrawa dłoń obejmuje dystalną część uda PiLewa dłoń wspierana pasem trakcyjnym obejmuje od strony przy-

śroclkowej proksymalną cześć uda P. •i

Kie runek ruchu: dobocznie ( j a k s t rza łka ) ~ ślizg cloboczny obciążanej części s t a w u poprzez wychylenie T do tyłu. Kierunek dystrakcjiw stawie biodrowym: dobocznie - doogonowo (równolegle do przebiegu szyjki kości udowej). '

Ryć. 75. Mobilizacja. Artic. coxae. Caput femoris: dobrzusznie.

Pozycja wyjściowa:P leży na stole terapeutycznym na brzuchu. Noga wystaje poza

krawędź stołu.T stoi zwrócony w kierunku przyśrodkowej strony uda P.Stabilizacja:Miednica (razem z acetabulum) ustabilizowana jest na stole.Wykonanie:Prawa dłoń obejmuje od strony bocznej podudzie P i przytrzymuje je

przy ciele. Pas przechodzący wokół uda P oraz barku T podpiera nogę P.

Lewa dłoń tuż przy caput (collum) femoris obejmuje od strony grzbietowej udo P.

Kierunek ruchu: dobrzusznie. T ugina przy tym swoje stawy kola-nowe.

Uwagi:Zastosowanie w przypadku ograniczonego prostowania.

Staw skhmiowo-żuchwowy

Staw skroniowo-żuchwbwy (artic. temporomandibularis) to anatomiczny złożony, mechaniczny prosty, zmodyfikowany staw ślizgo-wo-zawiasowy = niezmieniony jajowaty (jeśli uwzględnimy krążekstawowy). • , \

Dwuwklęsły krążek stawowy (discus articularis) dzieli staw nadwie komory: górną i| dolną (cavitas superior et inferior). Głowa żuchwy (caput mandibulare) jstanowi pokryty chrząstką włóknistą wypukły człon stawu. Wklęsły, człon stawu to panewka stawowa (fossąmandibularis). ; ; |

Przy ruchach żuchwy guzek stawowy (tutjerculum articulare ossis temporalis) w stosunku do^Caput mandibulae.oraz do Discus articularis zachowuje się również'jak człon stawu.

Torebka stawowa górne)' komory stawu utworzonego przez fossamandibularis oraz krążek spawowy jest cienką i luźna (szczególnie odstrony brzusznej). Torebkaj stawowa dolnej komory stawu utworzonego przez caput mandibuljae oraz discus articularis jest tak napięta,że podczas ruchów brzuszno-grzbietowych! discus pociągany jestprzez caput mandibulae. , .;

Ryć. 7óa. ilustruje położenie żuchwy przyjszczękach zamkniętych (linia ciągła) oraz przy szczękach rozwartych (linia przerywana).

Przy otwieraniu szczęk capitae mandibulfje obu stawów żuchwo-wych wykonują w stosunku do krążków stawowych ślizg w kierunku brzusznym oraz toczenie w kierunku grzbietowym (dolna komora). W komorach górnych w tym samym czasie krążki stawowe wykonują ślizg w kierunku brzusznym aż pod tubercula articularia.

Przy zamykaniu szczęk te same ruchy następują w kierunku przeciwnym, j

Przy wysuwaniu żuchwy do przodu (protrakcja) krążki stawowe wykonują ślizg w kierunku brzusznym (w komorach górnych).

Przy cofaniu żuchwy (retrakcja) ruchy te odbywają się w kierunkuprzeciwnym. •

Przy przesuwaniu żuchwy w bok zachodzą następujące ruchy:a) w jednym stawie następuje ślizg w kierUnku przednim, jak przy

opisie protrakcji orazb) w drug im stawie nas tępu je rotacja wokql osi czaszkowo-ogono-

wej (w komorze dolnej) - (pa t rz Ryć. 76b.). !

Przykład: wysunięcie żuchwy w prawo = rptacja w prawym stawie oraz ślizg w kierunku przednim w lewym stawie.Pozycja zerowa: szczęki są zaciśnięte. jPozycja zaryglowana: szczęki są zaciśnięte.Pozycja spoczynkowa: szczęki są lekko otwarte.

Ryć. 76 a.

Szczegółowy schemat badania (skrócony): staw skroniowo-żuchwowy

Mandibula doogonowo (otwieranie szczęk około 25")

m. digastricusm. mylohyoideusm. geniohyoideusplatysma

os hyoideum jest w tym czasiestabilizowana przezmięśnie podgnykowe

Retrakcja

m. temporalis (część tylna orazdolna), a także mięśnienadgnykowe

Przy wszystkich wyżej wymienionych czterech ruchach odpo-wiednie mięśnie współpracują synchronicznie z obu stron.

Ruchy bocznew prawo: prawy m. temporalis oraz lewy m. pterygoideus lateralis w lewo: lewy m. temporalis oraz prawy m. pterygoideus lateralis

3. Trakcja (Ryć. 78a.) - kompresja4. Ślizg

dobrzusznie (Ryć. 77.)przyśrodkowo - dobocznie (Ryć. 79a. lub b.)

PRÓBA LECZENIA: Ryć. 78a.

STAN OGÓLNY II.1. Ruchy czynne

Mandibula doczaszkowo (zaciśnięcie żuchwy) m. temporalis m. masseter m. pterygoideus medialis

Ryć. 76 b.

Protrakcjam. pterygoideus lateralis (przyczepy na głowie i na krążku)

183

Ryć. 77.Test-t-Mobilizacja.Artic.temporomandibulars.Capui mandibulae:dobrzusznie.

Pozycja wyjściowa:P siedzi na krześle z \vysokim oparciem podpierającym plecy

i barki. jT stoi po lewej stronie P zwrócony w stronę jego głowy.Stabilizacja:Prawa dłoń obejmuje głowę P uk łada jąc mały palec bezpośrednio

za stawem skroniowo-zuchwowym od strony czaszkowej i stabilizujeją przy ciele. . i

Wykonanie: :

Lewa dłoń chwyta od strony zewnętrznej prawą gałąź żuchwy P.Kierunek ruchu: dobrzusz.nie.Uwagi: . ,Zastosowanie: jako test oraz terapia tak długo póki P nie może

otworzyć szczęk. . ;Jeśli T uda się wprowadz ić kc iuk clo jamy ustnej P to można prze-,

prowadzić mobilizację specjalną s tosując techniki podane na rycinach7Sa., 7Sb. oraz 79b. ! ! i

Ryć. 78 a, Test+Mobilizacja. Ryć. 78 b. Mobilizacja.Artic. temporomandibularis. Caput mandibulae: doogonowo (trakcja).

Ryć. 78a.

Pozycja wyjściowa:P siedzi na krześle z wysokim oparciem podpierającym plecy i barki.T stoi po lewej stronie P zwrócony w stronę jego głowy.Stabilizacja:Prawa dłoń obejmuje głowę P układając mały palec bezpośrednio za

stawem skronicwo-żuchwowym od strony czaszkowej i stabilizuje ją przy ciele.

Wykonanie:Lewa dłoń układając kciuk (w jamie ustnej) na prawych dolnych

zębach trzonowych (lub na arcus alyeolaris), a pozostałymi palcami chwytając od zewnątrz obejmuje prawą ramus inanclibularis P.

Kierunek ruchu: doogonowo (dystrakcja).Uwagi:Zastosowaniu jako test oraz terapia.

Ryć. 78b. ilustruje terapię „Caput mandibulae: doogonowo (tra-kcja)". P leży na stole terapeutycznym na plecach. Jego głowa usta-bilizowana jest na stole pasem stabilizacyjnym.

Prawa dłoń T może teraz objąć lewą dając jej wsparcie.Ten sarn chwyt może być również użyty w przypadku ruchów

ślizgowych do przodu oraz do tyłu (protrakcja oraz retrakcja).

Ryć. 79 a. Test+Mobilizacja. ; Ryć. 79 b. Test+Mobiłizacja.Artic. temporomandibulari;;. Capu t

mandibulae; a. przyśrodkowo, b. dobocznie.

Ryć. 79a. j j \Pozycja wyjściowa:'P leży na stole terapeutycznym na plecach. Staw znajduje się w po-

zycji spoczynkowej. ;T stoi lub siedzi na końcu stołu zwrócony w stronę głowy P.Stabilizacja: • •Lewa dłoń chwytając od strony lewej i układając palec wskazujący w kie-

runku grzbietowym, zara1/. za stawem skroniowo-żuchwowym obejmuje gło-

Objaśnienia do tabel (na stronach 188 -190)

Czytając tabele od góry do dołu odnajdziemy na nich mięśnie główne oraz mięśnie pomocnicze poszczególnych stawów (schemat stawowy).

Czytając tabele od strony lewej do prawej odnajdziemy funkcje główne oraz funkcje pomocnicze poszczególnych mięśni (schemat mięśniowy).

Aby jeder) schemat mógł służyć jako schemat stawowy oraz jako schemat mięśniowy/ W kilku przypadkach przy oznaczeniach „x" oraz „li" zdecydowaliśmy się na rozwiązanie kompromisowe stawia-jąc-na pierwszym planie schemat stawowy.

Kierunek ruchu: przysroc kowoiw prawym scawie skronio\vo-żuchwow}'m).Uwagi: ; , j;Zastosowanie: jako test oraz terapia. !!

„Caput mandibulae: [ dobocznie" po prawej stronie uzyskamyw ten sposób, że caput mandilpulae poruszana będzie od strony lewejw kierunku przyśrodkowym. j ;

Jeśli T zdoła \vpro\vacizic 5J\vój kciuk do jam,y ustnej P, to możnazastosować technikę z Ryć. 79b. :

Ryć. 79b. ilustruje inny sposób wykonania techhiki „Caput mandibulae: dobocznie". Poruszająca się dłoń kciukiem obejmuje w jamie ustnej (od strony przyśrodkowcj) ramus mandibularis. JW ten sposób caput mandibulae rnoże być poruszana dobocznie (oraz przyśrodkowo).

Zastosowanie w przypadku ograniczonego ruchu bocznego.W przypadku ograniczonego ruchu w prawo dla polepszenia upo-

śledzonej tam rotacji leczony będzie staw prawy,; patrz Ryć. 76b.

MUSCULUS NEKVUS RADIX (majoris)

Ą rtic. ilUMLKI*

90 40 65 35 90 00

abd. add""1 flex. ex t. O inl-rot ext-rot

Pectoralii maj. Pectoraus min. Serratus ant. Trapezius

Tlior.ic. ventr.Tliorac. lon^. Accesiorius C[,j

c 5. o- rC 3- 4

X

1X X

Lalissimus dorsi Khómboidti Leva!or scapu lae Deltoideus Thoracodors. A\

i l l a r i s

C 6' 7. S C 4- 5 C

3. 4- 5

C 5, 6

x X '

1X

X X X 1

1

impraspiaatu* l a f r d s p i a a t u s Teres minorśubscapulans

A \ i l l a n s Sub-.icap. C 4, 5 l- 5- ń C 5

C. , . , ,7

X 1

— l-

1 1 X 1 XX

Teies major Coraco-brachia l i sbiceps b rach i i

I hi'l".K"L»dv)l': .

M.usciilo-cu;.L: 5- r, C „• 7

<-' 5. o1 x .

]X

1X X

1

Trueps brachn Ancoaeui P r o n a t o r t e res )'ronator quaJr.

Med ia iu i sL 7..->

c „, -c 7 - r ,

._.__

1 1 1

l-'le,\ caipi. r.ui. l 'dlmari» long l:lex. carpi uln. I7le\. digil. sup.

Mediami* Ulairis<:«'•>,C 7. « - T ,

I:lex digit. prot. ł:!e\. poił łon.;. Brachio-radiałis n\ t . carpi r a d. (2;

Median . ^ ulu. Mediami* RaJ.alis

c 7 - T ,C r. . sC 5- o

C o- 7

i

i:\l. d i i j i t . \' propr Kxt. carpi ulu. Supinator J:

C r , C 5- ń

Abduc t . p o l l i c i s long Ł"xt. pollicis (2.1 Ext. ind. c. L u m b r i c a l ( I I I - I V i

Radia! i =i 1'inaris

*- 7. 5 ,

Lunibrici!(]-il) Adduct. pollicis Aba. poił. b rev i i Opponenb pollicis

U l n a r i sMedi.lIHla

C 7

Bf'le.\. poił. bre \ . d.it.j Flex. poi. brc-\ . (ir. d )H > p o t h t r i u r

Uir .ar is C ,, 7- S

C „ - T ,

l ; - T l

i

CINGULUM c u urn ANT-BRA RAD - CARP PH AL AŃ G ES

45 7 30 30 j 50 80 90 50 60 30 20 flex. ex t. abd. add. opp.

cran. cand. veiitr. dors. i:.w.

ext. pron. sup. dors. vol. u In. rad.

x 1 xX

x1X

X

1X

X 1 • X , :

• -.

< X X X :

1 x1

xX

11 11

1 X

1X X

X X x

X

1 1 1 1 x X X X XX

11 1

1 X X

1X

x xX

1 1 1 1 11 1

X X X

1x

X

1 1 X

11 1X

X X

1 i 1 . X X 1X

11X

x = funkcja głó\vna mięśnia lub główny mięsieńl = Funkcja pomocnicza mięśnia lub mięsień pomocniczy* = łopatka ustabilizo:wana'

188

•<X OJ X X

£ XCJ

! X

ca D o

CN

r- X

ca u

O

i>j<

O T-[ 1-1 X ^

«oCN

0

•o

m c g ^ •-i Xi -

Ulp'7

u->^r

x cii *"

" x |

W

ULO

?oŁ>

" X X

O VO

XCJ -,

X X X r-> ^^

oT

c ^ - X

-Ul T X 0

SJ >-XXX X ,. „ r. j

<X

CN•o"D«3

-

- 1-1 x x x X ^ ^ „'

o u m-*

"d.Q «J

t— X X ~r- r, r. ' ro 'S

u~)

1° x___ ~ - " X r-. X Ol'

£o X

~X „„ ; - - - - -H X -, .2 N

S y

$'fii

it

<.2~i uD o

^. l/l </) f. (s T ""' C". *T l/) i/i 1/1 Ul (Sl l/l i! 1*

NE

RY

US

: ^ 3 A ^ ^. £ ' ^

" y -^ ' x w: e ' -i ^r S *"

x •' -1

= lia

2

_ś c

i? 3

3 !

3 .2 1 'ou CX>r, 3

1 s

-J ^J l/l J

: ^Q, 33 A 5^J A OJ .S

3 S .2S A S £

J >J"2 "S A

S 1100 •"•

-5 a1C/j

P _1P

ULH PS

£ "P c a £ Sp A A

'"5

-ś !?•c -^ -~

- 1-°. =if. -_Ć Ć4

-5, _c |'7' ~o "di T3 "O

t;o

_«_>_w_

iBic

eps

fcm

oris

iS

emite

ndin

osus

pe

rnim

cmbr

anos

us

Gas

troc

nem

lus

""li

C i/i

.Łjfl_ir_

«M ^C 0o — ':o c -c - 2 *u W C, lx.

jrlc

x. d

igit

orum

long

. IT

ibia

lis

post

.

x- m

ięsi

eń g

lo\ 1

=

mię

sień

por

r

Tabela wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych dystalnych członów stawu

Z tabeli tej można korzystać przy stosowaniu reguły wklęsło-wy-pukłej. Tabela ta odnosi się do dystalnych członów stawowych, które to poruszane są podczas terapii najczęściej.

(Jeśli poruszany jest proksymalny człon stawu to tabelę należy od-powiednio przestawić).

Staw. Funkcja/kos'ć poruszana KształtStawy palców DI1J, 1J1IJ, MCP, MCP zginanie - prostowanie (phalanx) odwodzenie -

przywodzenie/(phalanx). wkk-sla wkl«s la

Staw nadgarstku wo-irJ J ręczny kc iuka zginanie - prostowanie/metacarpale odwodzenie - przywodzenie /metacarpa le

wkl t j i l a wypukła

Nadgarstek capitatum, scaphoideum. lunatum, t r iąue t rum, trapezii wypukła wypukła wUt;=>lj

Sław promiimiowo-łokcioyYy dalszy pronacja - supinac ja / radius wklęsła

Staw promieni ów o-lokcio wy bliższy pronacja - supinac ja / radius • wypukła

Staw ramieiMio-promieniowy zginanie - prostowanie/radius wklęsła

Staw 'ramienno-lokciowy zginanie - prostowanie/ulfia odwodzenie - przyvsrodzenie/ulna

wklęsła wypukła

Staw ramienny • wszystkie ruchy/humerus w y p u k ł a

Staw mostkowo-obojc/ykowy elewacja - depresja/clavicula protrakcja - retrakcja/clavk"ula

wypukła wk lę s ł a

Staw barkowo-obojc^ykowy wszystkie ruchy/scapula wklęsła

Stawy palców stóp D1P, I3IP, MTP MTP zginanie - prostowanie/phalanx odwodzenie - przywodzenie/phalanx

wklęsła wklęsła

Stęp nayiculare, cuneiformia, zginanie - prostowanie/cuboideum inwersja - ewersja/cuboideum

wklęsła wklęsła w y p u k ł a

Staw skokowy dolny inwersja - ewersja/caicaneus (med.) inwersja - ewersja/caicaneus (lat.)

wklęsła w y p u k ł a

Staw skokowy górny zginanie grzbietowe-- podeszwowe/talus wypukła

Sta iv piszczele wo-strzałko wy bliższy wszystkie ruchy/fibula wklęsła

Staw kolanowy wszystkie ruchy/libia wklęsła

Staw biodrowy wszystkie ruchy/fomur iwpukla