leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu - k. lewit

Karel Lewit

Leczenie manualnezaburzeń czynności

narządu ruchuRedaktor naukowy tłumaczeniaprof. dr hab. med. Antoni Musioł

PAŃSTWOWY ZAKŁAD WYDAWNICTW LEKARSKICHWARSZAWA 1984

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Najnowsze polskie wydanie książki, tak samo jakwszystkie jej inne wydania w językach czeskim,niemieckim i holenderskim, jest spowodowane po-trzebami nauczania. Jeżeli bowiem w danym kra-ju szkolenie ma być skuteczne, to jest niezbędnypodręcznik. W tym względzie w manualnej medy-cynie jest swoista sytuacja. Pomimo że sposoby ma-nualnej medycyny ponad sto lat były w rękachlaików (osteopatów i chiropraktyków), a od drugiejwojny światowej stopniowo rozwijały się takżewśród lekarzy, to jednak poza przewodnikami tech-niki leczenia nie było przedtem zwartego podręcz-nika w tej dziedzinie wiedzy. Ponadto doświadcze-nie kliniczne wykazało, że nie wystarcza samoprzedstawienie techniki manualnych sposobów. Ma-nualna medycyna bowiem zwróciła uwagę na dzie-dzinę zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-go. Po zrozumieniu tego stało się oczywiste, że bezpoznania kliniki, diagnozy i terapii wszystkich is-totnych zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-go sama tylko manualna medycyna przedstawiała-by tylko „kadłubowatą" część. Obszerny podręcznikmusi więc przedstawić możliwie wszystkie zabu-rzenia czynnościowe narządu ruchu. Stąd było na-szym życzeniem szczególnym oddać słuszność ta-kiej nowej koncepcji.

Polskie wydanie książki w ciągu 1979 roku zo-stało uzupełnione zgodnie z nowymi osiągnięciamiw tej dziedzinie medycyny i w obecnym czasie jestnajnowszą wersją podręcznika.

Przy tej okazji pozwalam sobie wyrazić moje po-dziękowanie i uznanie dla Profesora dra hab. An-toniego Musioła, którego staraniom zawdzięcza się,że także w Polsce manualna medycyna znalazłapodstawy oraz że niniejsza książka mogła ukazaćsię w takiej wersji.

KAREL LEWIT

WPROWADZENIE

Manualna terapia, niestety jeszcze mało rozpow-szechniona wśród lekarzy, często jest mylnie po-równywana z tzw. kręgarstwem znachorskim lublaickim. W książce Doc. dra Karela Lewita uwa-żny czytelnik zobaczy, że manualna terapia należyjeszcze bardziej do medycyny aniżeli pozostałe spo-soby leczenia znane w oficjalnej medycynie. Zabie-gi manualne bywają określane „bezkrwawą chirur-gią" narządu ruchu. Jednak mimo że manualna me-dycyna zajmuje się istotnie rozpoznawaniem i le-czeniem zaburzeń czynnościowych układu ruchowe-go stawów i mięśni oraz badaniami naukowymii szkoleniem w tym zakresie wiedzy lekarskiej —to łączy się ona ściśle z innymi specjalnościami le-karskimi, przede wszystkim zaś z neurologią, gdyżoddziaływanie lecznicze manualne ma charakter te-rapii odruchowej mniej lub bardziej złożonej, o-partej na gruntownej wiedzy neurofizjologicznej.Ponadto manualna terapia jest związana z prawiewszystkimi znanymi dotąd specjalnościami lekar-skimi, przede wszystkim może służyć lekarzom o-gólnym rejonowym, którzy leczeniem ambulatoryj-nym manualnym i udzieleniem pierwszej pomocyw dolegliwościach bólowych pochodzenia kręgosłu-powego mogą najszybciej oraz najlepiej uwolnićchorych od tych uciążliwych dolegliwości. Równieżumiejętności manualnego rozpoznawania i leczeniazaburzeń czynności narządu ruchu są potrzebne or-topedom, reumatologom, internistom, rentgenolo-gom, a więc manualna medycyna jest klasycznąspecjalnością interdyscyplinarną i takie ujęcie pro-blemu tej nowej dziedziny lekarskiej pozwoli nawłaściwy, dla dobra chorych, rozwój manualnej te-rapii w naszym kraju. Zrozumienie zasad manual-nej terapii przez lekarzy umożliwi dobrą współpra-cę w tej dziedzinie z personelem rehabilitacyjnym,od którego w znacznej mierze zależy gimnastykalecznicza zapobiegająca dolegliwościom kręgosłupa.

Medycyna dotąd mało zajmowała się zaburzenia-mi czynnościowymi mięśni, które wraz z połącze-niami stawowymi kości stanowią największy na-rząd organizmu ludzkiego. Ponadto właśnie spraw-ność ruchowa mięśni, nerwów i stawów decydujeo pełni możliwości życiowych człowieka. Równieżwarto przypomnieć, że układ ruchowy, szczególnieczęść osiowa ciała, czyli kręgosłup, jest powiązanywzajemnie w swych czynnościach z każdym innym

organem ciuła, a więc odzwierciedla sprawnośćzdrowotną całego organizmu. Zatem choroby we-wnątrzustrojowe, jak i szkodliwości środowiska ze-wnętrznego wraz z przeciążeniami ruchowo-statycz-nymi objawiają się bólem i zaburzeniami czynnościruchowych. Obiektywnymi dowodami tych zabu-rzeń bólowych są: napięcie odpowiednich pęczkówmięśniowych, zablokowania gry stawowej oraz inneobjawy reflektoryczne w tkankach właściwych seg-mentów, które dzięki opisanym w książce sposobommanualnej medycyny można rozpoznawać i le-czyć, a także stosować racjonalną profilaktykę. Do-tąd używane w medycynie sposoby są albo nieo-biektywne, oparte na wywiadzie od chorego, alboteż zbyt skomplikowane i nieprzydatne dla prze-ciętnego lekarza. Wymienione trudności w dokład-nym rozpoznaniu i zobiektywizowaniu dolegliwościchorobowych charakteru czynnościowego są przy-czyną niepowodzeń terapeutycznych i niezrozumie-nia się wzajemnego lekarzy w pojęciach diagno-stycznych. Tym bardziej że zaburzenia czynnościo-we są na pograniczu zdrowia i zaburzeń organicz-nych chorobowych. Manualna medycyna daje no-we możliwości rozpoznawania i ukierunkowanegoświadomego leczenia oraz orzekania w różnorod-nych postaciach zaburzeń czynnościowych układuruchowego, potocznie określanych bólowymi zespo-łami chorobowymi pochodzenia kręgosłupowego.

Współczesna cywilizacja, która jednostronnieprzeciąża układ ruchowy i gwałci jego możliwościpodołania obciążeniom w pracy oraz w życiu co-dziennym, powoduje, że medycyna musi szukać no-wych sposobów leczenia kompleksowego, takich ja-kie są rozwijane dzięki manualnej medycynie. Niejest dlatego przypadkowe, że w ostatnich 30 latachobserwuje się dynamiczny rozwój manualnej me-dycyny, która powinna być rozpowszechniona tak-że w naszym kraju, w sposób planowy, tak jakrozpoczęto jej rozwój przez szkolenie lekarzy i ma-gistrów wf oraz fizjoterapeutów na regularnychkursach w Katowicach przed 6 latami, dzięki ak-tywnej pomocy doc. dra K. Lewita. Obecnie dodyspozycji polskich lekarzy i personelu lekarskie-go pomocniczego będzie oddana książka doc. draK. Lewita, która jest unowocześnionym wydaniem.Książka ta nieco różni się od innych podręcznikówlekarskich. Nie tylko dlatego, że dotyczy nowej,

nie znanej dziedziny medycyny, co może stwarzaćznaczne trudności dla czytelników nie przeszkolo-nych uprzednio na wspomnianych kursach w Ka-towicach. Jest to, jak dotąd, jedyny podręcznik ma-nualnej medycyny, w którym w sposób całościowyAutor przedstawił założenia naukowe i historię ma-nualnej terapii, technikę badania manualnego i le-czenia, technikę diagnostyki rentgenowskiej, gim-nastykę leczniczą z najnowszymi metodami oddzia-ływania leczniczego na poszczególne mięśnie i nastereotypy złożonych ruchów, klinikę zaburzeń po-chodzenia kręgosłupowego, orzecznictwo lekarskieoraz profilaktykę. Przede wszystkim podręcznik ce-chuje fakt, że napisany został przez Autora na pod-stawie własnych, lub też Jego współpracownikówi uczniów wieloletnich doświadczeń lekarskich, po-partych szeroką wiedzą praktyczną oraz teoretycz-

ną. W sprzyjającym klimacie praskiej szkoły neu-rologicznej akademika Kamila Hennera Doc. K. Le-wit zdołał zainteresować do współpracy wielu wy-bitnych lekarzy czeskich, jak akademika J. Wolfa,prof. J. Jirouta, prof. O. Stary'ego, doc. VI. Jandę,dra Fr. Velego oraz wielu lekarzy i nielekarzy z za-granicy, jak J. Mitchella, dra F. Gaymansa, draG. Gutmanna, dra E. Kubisa, dra J. Sachsego, draH. Tilschera i innych współpracowników oraz ucz-niów.

Książka Doc. dra Karela Lewita wypełnia lukęw potrzebach naukowo-szkoleniowych polskich le-karzy i pozwoli na lepszy rozwój manualnej tera-pii, właściwe zrozumienie manualnej medycyny dladobra ludzi żyjących w zagrożeniu współczesnejcywilizacji.

ANTONI MUSIOŁ

SPIS TREŚCI

1. ZASADY OGÓLNE 15

1.1. Podstawy i znaczenie leczenia reflektorycznego15

1.2. Zasady leczenia manipulacyjnego1.2.1. Co jest celem manipulacji 201.2.2. Co dzieje się w trakcie manipulacji1.3. Historia leczenia manipulacyjnego 21

20

21

2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA 29

29

32

2.1. Morfologiczny i czynnościowy punkt widzenia2.2. Czynność kręgosłupa 302.3. Znaczenie regulacji nerwowej 312.4. Swoiste czynnościowe zaburzenia kręgosłupa2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowy 332.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgu stawo-

wego 342.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania 342.5. Patogeneza zablokowań czynnościowa 362.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie 362.5.2. Urazy 362.5.3. Zmiany odruchowe 372.6. Kręgosłup jako jedność czynnościowa 372.7. Zaburzenia czynnościowe kręgosłupa w wieku

dziecięcym 392.8. Następstwa zablokowań 432.9. Zmiany odruchowe w patogenezie zaburzeń kręgo-

słupa 442.10. Kręgosłup a narządy wewnętrzne — pojęcie „krę-

gopochodny" 47

3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA IRADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA

DIAGNOSTYKA51

3.1. Kręgosłup jako całość 533.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej 543.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej 563.2. Miednica 593.2.1. Typy miednicy 593.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe 623.3. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym 653.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna 63.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa3.3.3. Badania czynnościowe 683.4. Kręgosłup w odcinku piersiowym 683.4.1. Anatomia czynnościowa 683.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 693.5.1. Anatomia czynnościowa 713.5.1. Anatomia czynnościowa 713.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich 733.5.3. Badania czynnościowe 75

67

3.6. Połączenia głowowo-szyjne 763.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnej we-

dług Sandberga 773.6.2. Technika zdjęć w projekcji bocznej według Sand-

berga 783.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej 783.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej 793.6.5. Anatomia czynnościowa stawów głowowo-szyj-

nych 803.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnoza relacyj-

na 853.6.7. Anomalie budowy 873.6.8. Badania czynnościowe ruchomości 88

4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYN-NOŚCI RUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 89

4.1. Wywiad chorobowy 894.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg 894.1.2. Charakter układowy 894.1.3. Uraz w wywiadzie 894.1.4. Zależności od postawy, ułożenia i przeciążenia

904.1.5. Zależność od czynników oddziałujących na wege-

tatywny układ nerwowy 904.1.6. Czynniki psychiczne 904.1.7. Napadowość dolegliwości 914.1.8. Asymetryczne umiejscowienie dolegliwości 914.1.9. Znaczenie wieku 914.2. Badania kręgosłupa 924.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego 924.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych 934.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa 1044.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupa i klatki

piersiowej 1094.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa 1134.3. Badanie stawów kończyn 1204.3.1. Bark 1204.3.2. Staw łokciowy 1224.3.3. Stawy nadgarstkowe 1224.3.4. Stawy palcowe 1234.3.5. Staw biodrowy 1234.3.6. Staw kolanowy 1244.3.7. Stawy stępu 1254.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy 1254.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy 1254.4. Badanie zmian odruchowych 1254.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnych Heada

(HAZ) 1254.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowe punkty

„maksymalne" 1264.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych 130

4.4.4. Inne objawy odruchowe 1304.5. Badanie wadliwej regulacji nerwowo-mięśniowej

1314.6. Badanie więzadeł (bóle więzadłowe) 1314.7. Badanie zaburzeń równowagi — A. Musioł 1324.8. Testowanie 1344.9. Kolejność badania. Łańcuchowość zaburzeń rucho-

wych — A. Musioł 1364.10. Problemy rozpoznania różnicowego 138

5. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO I DOSTOSOWANIA INNYCH METOD LECZENIA OD-RUCHOWEGO 142

142

170

5.1. Wskazania do leczenia manualnego5.1.1. Przeciwwskazania 1425.1.2. Wskazania 1445.1.3. Wskazania do zabiegów manualnych

widzenia zapobiegania 1485.2. Wskazania do innych sposobów leczenia odrucho-

wego 1495.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne5.2.2. Masaże 1505.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych

nisk 1515.2.6. Akupunktura 1515.2.7. Leczenie sklerotyzujące 1515.3. Wskazania do farmakoterapii 1515.4. Leczenie operacyjne 1525.5. Wskazania do gimnastyki leczniczej 1525.6. Wskazania do korekcji wad postawy 1525.7. Zalecenia dotyczące trybu życia 1535.8. Wskazania do unieruchomienia i stosowania apa-

ratów ortopedycznych 1545.9. Wskazania i rola psychoterapii 155

z punktu

149

150150

szkodliwych og-

6. LECZENIE MANUALNE 157

6.1. Ogólne zasady techniki leczenia manualnego 1576.1.1. Ułożenie i pozycja chorego 1576.1.2. Ustawienie lekarza 1576.1.3. Ustabilizowanie 1586.1.4. Położenie wyjściowe stawu 1586.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych 1586.1.6. Napięcie wstępne 1586.1.7. Mobilizacja 1586.1.8. Pchnięcie manipulacyjne 1606.1.9. Testowanie 1606.1.10. Dalsze leczenie 1606.1.11. Dokumentacja 1616.2. Stawy kończyny górnej 1616.2.1. Stawy międzypaliczkowe 1616.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kości śród-

ręcza 1616.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka 1626.2.4. Nadgarstek 1626.2.5. Staw łokciowy 1646.2.6. Staw barkowy 1676.2.7. Staw barkowo-obojczykowy 169

6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy6.2.9. Łopatka 1706.3. Stawy kończyny dolnej 1716.3.1. Stawy międzypaliczkowe i

we 171Stawy stępowo-śródstopneSzeregi stawowe LisfrancaZablokowanie pojedyncze172Staw skokowy dolny 172Staw skokowy górny 174

6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy6.3.8. Staw kolanowy 1756.3.9. Staw biodrowy 1766.4. Staw żuchwowy 1796.5. Ogólne zasady manualnej terapii kręgosłupa6.5.1. Chwyty kontaktowe 1796.5.2. Zabiegi manualne przez ,.zaryglowanie"6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przez

dźwignie i przez bezpośrednie kontakty

6.3.26.3.36.3.4

6.3.56.3.6

śródstopno-paliczko-

171i Choparta 171stawów kości stępu

174

179

180długie181

nieukierunkowane zabiegi manualne6.5.4. Nieswoiste181

6.6. Leczenie manualne stawów lędźwiowego odcinkakręgosłupa i miednicy 181

6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nieukierunko-wane zabiegi manualne lędźwiowego odcinka krę-gosłupa 181

6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowegoodcinka kręgosłupa 187

6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy 1966.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego 1976.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej 1986.7. Leczenie manualne piersiowego odcinka kręgosłu-

pa 1996.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacje nieukierunkowane

1996.7.2. Mobilizacje ukierunkowane 2016.7.3. Manipulacje 2046.8. Leczenie manualne żeber 2106.8.1. Mobilizacje 2106.8.2. Manipulacje 2116.9. Leczenie manualne szyjnego odcinka kręgosłupa

2146.9.1. Masaże i zabiegi manualne nieukierunkowane

2146.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowane i manipu-

lacje 2196.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji chorego leżącej na

boku 2196.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji chorego siedzącej

2216.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącej chorego na

plecach 2256.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejścia szyjno-

-piersiowego 2266.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych (głowo-

wych) segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa229

6.10. Sposoby niektórych miejscowych infiltracji 2336.11. Leczenie „sklerotyzujące" wg Hackctta i Barbora

2356.12. Niektóre urządzenia pomocnicze 236

10

7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACH BÓ-LOWYCH KRĘGOSŁUPA —V. Janda, K. Lewit, H. Lewitowa, A. Musioł, J.Sachse, K. Stein 239

7.1. Wstęp 2397.2. Stereotypy ruchowe 2407.2.1. Wzorce ruchowe (mator patterns) 2407.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia 2447.3. Wskazania dla gimnastyki leczniczej w zaburze-

niach kręgosłupowopochodnych 2457.4. Rozpoznanie zaburzeń czynności mięśni 2467.4.1. Badanie neurologiczne 2467.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni — A. Musioł,

J. Sachse 2477.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej 2477.4.2.2. Mięśnie obręczy biodrowej 2497.4.2.3. Mięśnie tułowia 2537.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkową od do-

łu 2557.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczy barkowej

2587.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości 2597.4.4. Badania koordynacji ruchowej (stereotypów ru-

chowych) 2627.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicy i lędź-

wiowego odcinka kręgosłupa 2647.4.4.2. Testy diagnostyczne dla ruchów piersiowego od-

cinka kręgosłupa 2657.4.4.3. Testy dla ruchów głową i szyją 2677.4.4.4. Testy ruchów złożonych 2687.5. Zespoły zaburzeń chorobowych 2717.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa 2717.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi 2717.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynności mięśni

2727.6. Ogólne zasady gimnastyki leczniczej 2727.7. Hamowanie napięcia mięśni sposobem poizome-

trycznej relaksacji mięśni („muscle energy techni-que" wg Mitchella) 273

7.8. Ćwiczenia lecznicze zaburzeń stereotypów rucho-wyc-h 280

7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowego nad-miernej lordozy lędźwiowej 281

7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo-udo-wego 282

7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa do ki-fozy, połączone z podniesieniem rąk, z pozy-cji na czworakach (ryc. 223) 283

7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyn dolnychw pozycji leżącej na plecach (ryc. 224) 283

7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach (ryc. 225)283

7.8.1.5. „Kołyska" (ryc. 226) 2857.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do po-

zycji klęczącej (ryc. 227) 2867.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej na podło-

dze i obroty tułowia (ryc. 228) 2867.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi (p. ryc. 214)

2877.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicy pod-

czas siedzenia 2877.8.1.10. Stanie przy ścianie 288

7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia 2887.8.1.12. „Kołyska" miednicy 2897.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego 2897.8.1.14. Stanie na palcach (p. ryc. 222) 2897.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozy szyj-

nej 2907.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręcze bar-

kowe od góry 2907.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacji obręczy bar-

kowych i ustawienia głowy 2907.8.2.3. Izolowane ruchy mięśni przytrzymujących ło-

patki od dołu w pozycji zgięcia tułowia do przo-du 291

7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycji stojącejprzy ścianie 291

7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków (ryc. 230)291

7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przy uniesio-nych do góry kończynach górnych (ryc. 231)291

7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobą kończynygórnej do przodu i do tyłu (ryc. 232) 292

7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych do przo-du, przy wyprostowanym odcinku piersiowymkręgosłupa (ryc. 233) 292

7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką na potylicy(ryc. 234) 293

7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką" (ryc. 235)294

7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniem pier-siowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236) 295

7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginających głowęku przodowi 295

7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprosto-wanych kończyn górnych w pozycji leżącej nabrzuchu (ryc. 237) 296

7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcanie głowy(p. ryc. 211) 297

7.8.2.15. Unoszenie rąk nad głowę (ryc. 238) 2977.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy 2987.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnych w

pozycji leżącej na plecach (ryc. 241) 2997.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej

kończynie dolnej (ryc. 242) 3017.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w po-

zycji leżącej na boku (ryc. 243) 3017.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki (ryc. 244)

3027.8.3.5. Stanie na jednej nodze (p. ryc. 213) 3027.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypu oddy-

chania 3027.9. Miejscowe ukierunkowane ćwiczenia mobilizujące

3037.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólem pochodzenia

kręgosłupowego 3037.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacje samodziel-

ne 3037.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu do

tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego i pier-siowego w pozycji na czworakach 305

7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowego od-cinka kręgosłupa w pozycji na czworakach306

11

7.9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowego odcinkakręgosłupa w pozycji na czworakach 309

7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnego piersiowegoodcinka kręgosłupa w pozycji leżącej 309

7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprost w segmencieL5 i S1 w pozycji leżącej na brzuchu 311

7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawów krzyżowo-bio-drowych (wg Sachsego) 311

7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na boki lędź-wiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnej częścipiersiowego odcinka kręgosłupa w pozycji sto-jącej 311

7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyłu górnejczęści piersiowego odcinka kręgosłupa i przejś-cia szyjno-piersiowego 313

7.9.2.9. Mobilizacja samodzielne przejścia piersiowo--lędźwiowego kręgosłupa za pomocą m. psoas313

7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejścia szyjno-pier-siowego kręgosłupa do rotacji 313

7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego krę-gosłupa poprzez obracanie wyciągniętych naboki kończyn górnych 314

7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra 3147.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupa w po-

zycji siedzącej 3147.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinka kręgosłu-

pa za pomocą wydechu 3157.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinka kręgosłupa za

pomocą wdechu 3157.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentów szyjnego od-

cinka kręgosłupa do przodu, do tyłu, na bokioraz ruchy rotacyjne (ryc. 257) 315

7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa dozgięcia bocznego, z przeciwdziałaniem rąk315

7.9.2.18. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego(ryc. 260) 317

7.9.2.19. Mobilizacje samodzielne stawów kończyn 3197.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozy piersio-

wej 319

8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIA KRĘGOSŁU-POWEGO 320

8.1. Bóle kręgosłupa 3208.1.1. Bóle krzyża 3218.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego 3218.1.1.2. Skręcenie miednicy 3228.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym

3248.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego — co-

xalgia 3248.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodrowej i łuku że-

browego 3258.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia 3268.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowym kręgosłu-

pa 3278.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych 3288.1.1.9. Lumbago spowodowane wypukliną krążka mię-

dzykręgowego 3288.1.1.10. Zaburzenia mieszane 3308.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego 330

8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego 3328.2. Zespoły korzeniowe 3348.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 3348.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu 3348.2.1.2. Objawy ogólne 3358.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe 3358.2.1.4. Problemy diagnostyczne 3368.2.1.5. Leczenie 3378.2.1.6. Meralgia parasthetica 3418.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyn dolnych,

ostroga piętowa 3418.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 3418.2.2.1. Objawy ogólne 3418.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe 3428.2.2.3. Problemy diagnostyczne 3428.2.2.4. Leczenie 3438.3. Kręgopochodne zaburzenia rzekomokorzeniowe i za-

burzenia wegetatywno-odżywcze 3448.3.1. Zespół szyjno-barkowy 3448.3.1.1. Pojęcie 3448.3.1.2. Diagnostyka różnicowa 3458.3.1.3. Leczenie 3468.3.2. Bóle barku 3468.3.2.1. Pojęcie kliniczne 3468.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawu ramien-

nego, bark „zablokowany" lub „zamrożony"346

8.3.2.3. Właściwy zespół bólów okołostawowych barku347

8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe 3488.3.2.5. Górne żebra 3488.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego 3488.3.3. Zapalenie nadkłykci — epicondylalgia 3498.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka 3498.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy 3508.3.4.1. Pojęcie kliniczne 3508.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny 3508.3.4.3. Leczenie 3518.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy) wg

Gutmanna 3528.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjny gło-

wy) 3538.3.7. Migrena 3538.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowy pochodzenia

szyjnego 3558.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowv pocho-

dzenia kręgowego 3558.3.8.2. Postacie kliniczne 3568.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny 356 ,8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy 3578.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów 3608.3.8.6. Wnioski 3618.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylny współczulny

z objawami ogniskowymi) 3628.3.10. Zespół kwadrantowy 3638.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołu szyjno-głowowe-

go 3648.4. Wgniecenie podstawy czaszki (impressio basilaris)

i podobne anomalie rozwojowe 3658.5. Mielopatia szyjna (myelopathia cervicalis) 3678.6. Zespoły kręgosłupowe pochodzenia trzewnego (wer-

tebrowisceralne oraz wiscerowertebralne) 3708.6.1. Migdałki podniebienne 371

12

8.6.2. Płuca i opłucna 3728.6.3. Serce 3728.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy 3748.6.5. Trzustka 3758.6.6. Żołądek i dwunastnica 3758.6.7. Jelito cienkie i grube 3768.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody 3768.6.9. Narządy płciowe 3768.6.10. Przykurcz m. psoas 3788.7. Stany po urazach 379

9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHO-WYCH KRĘGOSŁUPA 383

9.1. Znaczenie problemu częstości zaburzeń 3839.2. Zasady i cele zapobiegania chorobie 3849.3. Problemy trybu życia codziennego 386

10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCIRUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA 389

10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego 39110.2. Zespoły korzeniowe 39110.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych 39110.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych 39210.3. Pourazowe stany kręgosłupa 39310.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa' 39310.3.2. Znaczenie urazu przy bólach kręgosłupowych

39410.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krążka mię-

dzykręgowego 394

10.1. Bóle kręgosłupowe10.1.1. Bóle krzyża 390

389

11. LECZENIE MANUALNE WDALSZE PERSPEKTYWY

LITERATURA 399

DODATEK 419

MEDYCYNIE I JEGO396

1. ZASADY OGÓLNE

1.1. PODSTAWY I ZNACZENIE LECZENIAREFLEKTORYCZNEGO

Postępowanie lekarskie wymaga uświadomienia so-bie, że o stanie zdrowia lub choroby decydują u-kłady regulujące i sterujące, które pozwalają nadostosowanie się organizmu do środowiska we-wnętrznego, jak i do zmieniających się wciąż wa-runków otoczenia zewnętrznego, a więc określająsprawność równowagi biologicznej organizmu.

Przebieg procesu regulacji, zwłaszcza w bardziejzróżnicowanych organizmach żywych, zależy od u-kładu nerwowego. Regulacja zachodzi na różnychpoziomach, w komórce, w poszczególnych narządachi układach, w układzie wewnątrzwydzielniczymi w układzie nerwowym, w którym bodźce ze-wnętrzne mają charakter sygnałów umożliwiają-cych dopasowanie się środowiska wewnętrznego dootoczenia.

Wykorzystywanie w leczeniu tylko jednostronne-go oddziaływania poprzez układ nerwowy, przeważ-nie poprzez korę mózgową, czyli psychikę chorego,okazało się niedostateczne. Takie leczenie określanow zależności od uznawanego światopoglądu pato-logią korowo-trzewną lub jednością psychosoma-tyczną. Posługiwano się na ogół metodami psycho-terapii, leczeniem poprzez sen, profilaktyką i hi-gieną psychiczną.

W wymienionych sposobach leczenia zaniedby-wano zasadę, że podstawą czynności sterowania or-ganizmem poprzez układ nerwowy jest odruch, nie-zależnie od tego, czy jest prosty, czy złożony, bez-warunkowy czy warunkowy. Układ nerwowy zeswoimi synapsami i drogami przewodzącymi jestmodelem cybernetycznym.

Jeśli chcemy oddziaływać na tego rodzaju układcybernetyczny, musimy przyjąć, że najlepiej udasię to poprzez receptory — czujniki będące na ob-wodzie.

Uświadomienie sobie miejsca i rodzaju zaburzo-nej czynności odruchu niezbędnego w praktyce le-karskiej również wskazuje, że oddziaływanie po-przez najwyższe i złożone części układu nerwowe-go, tj. korę mózgową, jest utrudnione. Kora móz-gowa bowiem wykonuje zadania szczególnie skom-plikowane, a nieodpowiednie jest w założeniachregulacji nerwowej, aby najwyższe odcinki ukła-

du nerwowego zajmowały się większością różno-rodnych informacji z obwodu. Mózg jest do roz-wiązywania trudnych zadań, a proste zadania po-winny być dla niego zaoszczędzone.

Na założeniach, że podstawą wszelkiej czynnościodruchowej są bodźce z obwodu, terapia odrucho-wa musi więc oddziaływać możliwie najbliżej miej-sca odbioru wymienionych bodźców, tj. na recep-torach obwodowych, w miejscu, gdzie badaniem kli-nicznym wykryto zaburzenie przebiegów odruchów.

Metody fizykoterapeutyczne, z których przeważ-nie korzysta się w leczeniu rehabilitacyjnym i o-druchowym, są w większości naturalnymi bodźca-mi dla organizmu, a zatem odpowiednimi, w zasa-dzie nieszkodliwymi dla receptorów.

W leczeniu jednak istotny jest nie tylko samsposób, lecz analiza patogenetyczna choroby, którapozwala na wybór odpowiedniego sposobu terapii.Wykorzystaniem teorii odruchowych w terapii, na-zywanej nerwizmem, zajmował się Sperański, uczeńPawłowa. Uważał on, że decydującym czynnikiemchorobowym są zmiany odruchowe, spowodowanereakcją układu nerwowego na obwodowe ogniskochorobowe, które oddziaływają także na czynnościtroficzne. Sperański podkreślał jedność czynnościo-wą organizmu z jego układem nerwowym.

Choroba z jej reakcjami somatycznymi zależyprzede wszystkim od układu nerwowego, który u-warunkowany jest stanem poprzedzającym, wyni-kającym z anamnezy. Szerszy opis doświadczeńSperańskiego, polegających na wywoływaniu ow-rzodzeń troficznych, jest tu zbędny. Należy tylkoprzypomnieć, że Sperański — podobnie jak jegouczeń Wiszniewski — wpływał w sposób ukierun-kowany na zmiany odruchowe za pomocą nowokai-ny, wywołując zmiany chorobowe lub ograniczającje. Blokady nowokainowe Wiszniewskiego zostałyuznane w praktyce lekarskiej.

Koncepcje Sperańskiego miały jednak braki właś-nie w teorii odruchowej. Mianowicie reakcję na ja-kieś ognisko chorobowe wiązał on z pojęciem siecinerwowej o bliżej nie określonym umiejscowieniu.Reakcją bowiem na takie ognisko, np. z ziarniniakazębowego, może być proces chorobowy w odległymnarządzie (wyłącza się tutaj bakterie). W ten spo-sób powstają też tzw. wtórne objawy Hunekesa.Infiltracja nowokainą tego ogniska (szkodzącego

15

wg Kiblera) doprowadza nagle (w ciągu sekund)do ustąpienia zaburzeń klinicznych w odległymnarządzie, również w stawie. Wiadomo w praktyce,że takie objawy istnieją. Lecz także wiadomo, żepo sanacji ogniska szkodliwego efekt w odległymnarządzie jest wyjątkowo wystarczający, chociażma znaczenie profilaktyczne.

W koncepcji Sperańskiego otwarte pozostało py-tanie, dlaczego większość ognisk chorobowych niewywołuje ogólnych reakcji w organizmie, zwłasz-cza zaś kiedy ognisko to jest odpowiedzialne za tzw.dystrofie i jakie okoliczności są z tym związane?Dlatego na podstawie teorii Sperańskiego nie da sięprzewidzieć, kiedy sanacja ogniska lub infiltracjablizny szkodzącej spowoduje pożądany efekt lecz-niczy.

Przyczyną tego stanu może być niedocenianieprzez Sperańskiego struktury układu nerwowego,a więc w pewnym momencie w swojej teorii prze-ciwstawia się teorii odruchowej. Przeważnie odru-chy przebiegają przez drogi ustalone i określoneanatomicznie. Tylko w szczególnych okolicznościachnastępuje ich rozproszenie i wyjątkowo wytwarzasię „dominanta" wg Uchtomskiego, która przejmujecałość przebiegu odruchów, jak to przyjął Sperań-ski, lecz wyjątku nie można uznawać za regułę.

Zatem Sperański z jednej strony potraktował ko-rę mózgową w oderwaniu od pozostałych części u-kładu nerwowego, zwłaszcza zaś nie doceniał bodź-ców obwodowych, a z drugiej strony widział obwo-dowy układ nerwowy, szczególnie zaś układ wege-tatywny, jako bezkształtną sieć, bez określonychpowiązań z ośrodkowym układem nerwowym.

W klinice neurologicznej, która zajmuje się wię-cej układem animalnym, wykorzystuje się ciągleteorię odruchową do rozpoznawania umiejscowieniazmian. Rozróżnia się przy tym pojedyncze odcinkiukładu nerwowego, dzieli zaburzenia na ośrodkowei obwodowe. Jednak to, co neurolog uznaje za o-czywiste dla układu nerwowego animalnego, zwy-kle nie bierze pod uwagę dla oceny układu wege-tatywnego, a powinien także wtedy postępować a-nalogicznie. Oczywiście, że odruchy wegetatywnenie są tak przejrzyste, jak w układzie animalnym.

Pomimo to można przyjąć za Hansenem i Schliac-kem, Kirtschińskim i in., że także tu segment o-kreśla reakcje obwodowe. Z reguły ujawniają sięzmiany segmentarne, gdy w jego obrębie znajdujesię przewlekły bodziec, zwłaszcza bólowy. Wtedyodpowiedź odruchowa pojawia się przeważnie w na-rządzie wewnętrznym (trzewnym), w skórze, wmięśniach razem ze ścięgnami, w więzadłach, wpunktach okostnej, jak też w tzw. segmencie ru-chowym kręgosłupa (Junghanns).

W przypadku zaburzenia chorobowego narząduwewnętrznego obserwuje się objawy przeczulicy w

16

strefach Heada, pojawiają się specyficzne punktybólowe w ścięgnach, więzadłach, w okostnej (punk-ty maksymalne), przykurcze mięśniowe (defensemusculaire) oraz w odpowiednim segmencie rucho-wym kręgosłupa unieruchomienie przez mięśnie,a później tzw. zablokowania stawów.

Jeżeli natomiast bodziec chorobowy wychodzi zukładu ruchowego, np. z zablokowanego stawu se-gmentu ruchowego kręgosłupa, to również pojawia-ją się przykurcz mięśniowy (defense musculaire),strefy przeczulicy skórnej Heada, a potem też za-burzenia czynności odpowiednich dla segmentu na-rządów wewnętrznych (np. zaburzenia rytmu ser-ca).

Takie uporządkowanie zmian odruchowych po-zwala zwrócić uwagę na chory narząd oraz leczyćgo w sposób ukierunkowany poprzez oddziaływaniena skórę, na dany segment ruchowy kręgosłupa, namięśnie lub nerwy.

Leczenie poprzez skórę jest dogodne ze względuna obecność dużej liczby receptorów skórnych orazna dostępność skóry dla terapii. Dlatego większośćmetod fizykoterapii (odruchowej) jest stosowana naskórę. Wiadomo z doświadczenia, że leczenie to jestskuteczne, gdy zastosuje się na odpowiedni segmentdla strefy przeczulicy Heada.

Na mięśnie można oddziaływać m.in. poprzez ma-saże, na nerwy przez infiltracje nowokainowe, nazablokowane stawy za pomocą manualnej terapii.

Zaburzenie w każdym z przedstawionych ogniwpatologicznych zmian odruchowych utrzymuje zmia-ny odruchowe w segmencie w znaczeniu błędnegokoła tych zaburzeń. Lekarz powinien zadecydować,w którym miejscu danego przypadku zmian odru-chowych zastosować właściwe postępowanie lecz-nicze. Wynika stąd nie tylko rozpoznanie zmian,lecz określenie najistotniejszego członu patogene-tycznego łańcucha zmian odruchowych, w danymmomencie, w pojęciu diagnozy aktualnej wg Gut-manna. Gdy określi się w ten sposób zaburzeniaodruchowe w segmencie, to można zastosować ta-ką metodę leczenia, która dla rozpoznanego zabu-rzenia jest najwłaściwsza.

Nie wystarczy tylko znaleźć najprostsze zabu-rzenia odruchowe na obwodzie. Należy też prześle-dzić bardziej skomplikowane zmiany ośrodkowe,które oddziaływają na obwód, chociaż mogą byćspowodowane przez zaburzenia segmentarne.

Wiemy z fizykoterapii, że wiele bodźców (słońce,kąpiele, itp.), które wpływają na cały ustrój, może

wywołać reakcję ogniskową w zmienionym choro-bowo narządzie (obwodowym).

Bodźce aferentne z obwodu, dotykowe, Proprio-ceptywne, interoceptywne, a zwłaszcza nocyceptyw-ne rozprzestrzeniają się i mogą z czasem wywołaćośrodkowe ognisko (Kibler) lub „dominantę", przezco zmiany chorobowe obwodowe utrzymują się i na-silają. W ten sposób ośrodkowe ognisko zaburzeniazdolne jest wciągnąć do dolegliwości cały organizm,a więc dochodzi do stanu nazywanego przez Spe-rańskiego „dystrofia", który w pewnym stopniuodpowiada reakcji ogniskowej.

Zanim powrócimy do zaburzeń ośrodkowych, pa-rę słów o zaburzeniach suprasegmentarnych. Naj-lepszym przykładem są suprasegmentarne zmianyw odruchach trzewno-trzewnych. Zapalenie wyro-stka robaczkowego powoduje wymioty, uwięźniętykamień nerkowy — bezmocz, zaparcie stolca — brakłaknienia itd.

Wymienione suprasegmentarne zmiany odrucho-we są charakterystyczne dla wielu chorób. Częstowięc należą do obrazu klinicznego.

W obrębie układu ruchowego, a zwłaszcza kręgo-słupa, szczególne znaczenie mają odruchy supra-segmentarne, z reguły bowiem w silnych zespołachbólowych zauważamy przykurcz mięśni długichgrzbietu, rozciągających się przez liczne segmen-ty, a kręgosłup przy tym reaguje zawsze jako jed-nostka regulowana ośrodkowo. Mimo że na kręgo-słupie segmentarność organizmu ludzkiego jest naj-widoczniejsza, to jednak poszczególne segmenty ru-chowe nie posiadają żadnej samodzielności. Dlate-go każde zaburzenie czynności w jednym z seg-mentów posiada wpływ na cały narząd osiowy, ja-kim jest kręgosłup.

Powyższe powiązania odruchowe w obrębie krę-gosłupa są jakościowo silniejsze i szybsze aniżeliw innych układach narządowych, z wyjątkiem tyl-ko układu nerwowego, stanowiącego przecież o re-gulacji odruchowych czynności.

Zmiany odruchowe w narządzie osiowym polega-ją na doznaniach proprioceptywnych i pozwalająna utrzymanie równowagi ciała. Zatem każde za-burzenie czynności kręgosłupa może być następ-stwem zablokowania stawów w odległym miejscu.Odpowiednio do tego może więc być skuteczny za-bieg manualny, zastosowany nawet w oddalonymmiejscu. Jak okaże się później, sprawa ta posiadawielką wagę w postępowaniu klinicznym.

Na regulację ośrodkową oddziaływanie poprzezczynności wegetatywne jest utrudnione. Jednak re-gulacja ośrodkowa czynności ruchowych może byćpunktem uchwytu naszej terapii.

Bowiem zaburzenia czynności narządu osiowegoz jego wszystkimi objawami wegetatywnymi są za-leżne przede wszystkim od motoryki sterowanej o-

środkowo, czyli od stereotypów ruchowych (Janda)lub wzorców ruchowych (motor patterns).

Znaczny wpływ na wegetatywne zmiany odru-chowe mają harmonijny przebieg ruchów i wyrów-nana czynność układu ruchowego, zwłaszcza w o-brębie kręgosłupa. Dlatego konsekwentnie przepro-wadzona terapia odruchowa nie kończy się na ma-nipulacji kręgosłupa, lecz polega także na rozpoz-nawaniu i leczeniu wadliwych czynności mięśnio-wych uwarunkowanych ośrodkowo. Klinika zabu-rzeń czynności mięśni należy tak samo do ukierun-kowanej terapii reflektorycznej, jak rozpoznawaniezmian reflektorycznych w segmencie lub zaburzeńczynności w obrębie kręgosłupa. Wadliwą regula-cję mięśniową leczy się za pomocą ukierunkowanejgimnastyki. Należy podkreślić jeszcze raz, że wa-dliwa regulacja mięśniowa może być nie tylko przy-czyną, lecz także następstwem zaburzeń bólowychkręgosłupa.

Ściśle związane z wadliwą czynnością mięśni sątakże zaburzenia statyki. Z uwagi na przewagęstatycznych obciążeń ludzi naszej cywilizacji ma-ją one nie mniejsze znaczenie od wadliwych regu-lacji ruchowych.

Tutaj nie można pominąć czynnika psychicznego,który ściśle jest powiązany z regulacją nerwowąośrodkową.

Jak wykazał Stary, psychika jest odpowiedzialnaza wytwarzanie się odruchów warunkowych. Wy-raża się to w utrwaleniu patologicznych wzorcówruchowych, które powstały wskutek odruchów no-cyceptywnych lub wegetatywnych.

Schemat II przedstawia w zarysie dotychczasowerozważania patogenetyczne.

Podstawą ukierunkowanej terapii odruchowej sąprzedstawione rozważania teoretyczne. W odróżnie-niu od określonych dziedzin, które często jedno-stronnie zajmują się różnymi sposobami terapii o-druchowej (chiropraktyka, osteopatia, masaż odru-chowy, elektroterapia, terapia infiltracjami nowo-kainowymi, kuracja Kneippa, akupunktura, itp.),chodzi o to, aby na podstawie znajomości patoge-nezy u danego chorego i w określonym czasie wy-brać najskuteczniejszy sposób' leczenia. Z tego wy-nika wielostronność i dynamika koncepcji leczni-czych manualnej medycyny.

Jak w praktyce realizuje się opisany sposób myś-lenia? Konsekwentnie trzeba założyć postępowaniewyjściowe w terapii w zależności od zaburzeń kli-nicznych na poziomie segmentu lub ponad segmen-tem, albo też w obrębie regulacji ośrodkowej. Cho-

2 — Leczenie manualne 17

dzi o opracowanie kliniki terapii odruchowej orazo jej opanowanie.

Najpierw więc nie zastanawiamy się, czy zastoso-wać leczenie ciepłem, prądem elektrycznym, ma-sażem, manipulacjami, nowokainą, itp., lecz gdzienajlepiej zastosować leczenie na segment, np. po-przez skórę, mięśnie czy segment ruchowy kręgo-słupa, lub czy w ogóle można ograniczyć się dookreślonego segmentu. Dopiero wtedy będziemy mo-gli wybrać sposób leczenia. Do leczenia stref prze-czulic skórnych mamy do dyspozycji wiele metod,które działają na receptory skórne. Nigdy nie le-czymy poprzez skórę, jeżeli wcześniej w jej obrębienie rozpoznaliśmy strefy przeczulicy. Zablokowaniesegmentu ruchowego może ustąpić samoistnie, je-żeli usuniemy przykurcz mięśniowy, np. zabiegamicieplnymi, masażem, nowokainą. Zablokowanie mo-że być na pewno usunięte przez manipulację.

Za pomocą ukierunkowanej gimnastyki leczni-czej można jedynie poprawić wadliwą ośrodkowąregulację mięśniową. Nie można oczekiwać wtedydziałania terapeutycznego na segment.

Zwykle u chorego stwierdzamy zespół zmian kli-nicznych w segmencie i w innych poziomach. Roz-poznanie nasilenia klinicznego wykazanych zabu-rzeń jest istotne nie tylko ze względu na to, że na-silenie tych zmian jest kryterium ich wartości, leczma znaczenie także stosunek zmian segmentarnychwzględem siebie. Jeżeli np. w zaburzeniu czynnoś-ci ruchowej (zablokowaniu) segmentu raz nasilo-ne są przeczulice skórne, przykurcz mięśniowyi typowe punkty uciskowe, a innym razem tylkonieznacznie wyrażone, to przemawia to w pierw-szym przypadku za intensywną reakcją nerwową(wegetatywną) lub zaburzeniem w segmencie, zaśw drugim przypadku — za niewielką reakcją. O-czywiście ma to wielkie znaczenie prognostyczne.

Zmiany segmentarne z typowymi bólami przeno-szonymi, przeczulicą, strefami zmian łącznotkanko-wych, punktami maksymalnymi i przykurczamimięśniowymi utrwalają się w granicach segmentuprzy zaburzeniach w segmencie ruchowym i w in-nych głębszych strukturach (np. w stawach obwo-dowych, narządach wewnętrznych) i są tak cha-rakterystyczne, że możemy mówić za A. Bruggeremo zespołach rzekomokorzeniowych.

Znajomość tych zespołów należy bezwzględnie dokliniki terapii odruchowej. Z powyższego widać, żezaburzenia wywodzące się z układu ruchowego od-grywają szczególną rolę.

Przy bliższym poznaniu zauważyć można pewną,także uwarunkowaną Patogenetycznie hierarchiępomiędzy zmianami odruchowymi. A więc zmianydotyczące narządu wewnętrznego lub segmentu ru-chowego zaburzeń segmentarnych mogą rzadko wy-chodzić ze skóry. Doświadczenie uczy nas, że zgod-nie z patogenezą bardziej skuteczny jest wtedy za-

18

bieg na segmencie (manipulacje) lub na punkciemaksymalnym (nowokaina, masaż punktowy, igło-terapia) aniżeli zabiegi na skórę. Natomiast gdynie stwierdza się zablokowania kręgosłupa i przy-kurczu mięśni, lecz jedynie strefę przeczulicy, toskóra będzie przedmiotem naszego leczenia.

Mianowicie, terapia odruchowa jest tym sku-teczniejsza, im bardziej obejmuje układ ruchowy.Tłumaczy to zapewne fakt, że fizykoterapia zawszebardziej zajmuje się właśnie układem ruchowym.Już na poziomie segmentu układ ruchowy kręgosłu-pa obok narządów wewnętrznych jest tą strukturą,z której na ogół wychodzi pierwotne zaburzenie.Udział narządu osiowego w zaburzeniach odrucho-wych ponadsegmentarnych ma jeszcze większe zna-czenie. Dlatego leczenie manualne kręgosłupai miednicy jest tak ważne, gdy nie wystarczająznane ze skuteczności masaże mięśni grzbietu, ma-saże łącznotkankowe, infiltracje nowokainowe zwo-jów wegetatywnych (np. zwoju gwiaździstego).

W razie zaburzeń na poziomie ośrodkowym me-todą z wyboru jest leczenie (rozpoznanych) wadli-wych regulacji ruchowych, gdyż znacznie trudniej-szy jest wpływ na regulację ośrodkową czynnościwegetatywnych. Gdy występuje nerwica jako Wy-raźniejsza przyczyna, to psychoterapia uzyskujeswoje prawa.

Krytyczny czytelnik mógłby odnieść wrażeniezbytniego uproszczenia, postawienia na równi wsegmencie zaburzenia kręgosłupowego z wegeta-tywnymi. Objawem wspólnym dla tych chorób jestból, który jest niestety zbyt często rozpatrywanyod jego strony „subiektywnej", podczas gdy jest onwyrazem podrażnienia nocyceptywnego.

Wiadomo, że objawy wegetatywne powodują tak-że inne bodźce, (światło, hałas, zapachy, itp.). Jed-nak w żadnym z tych doznań zmysłowych nie są tereakcje tak silne, jak przy pierwotnym podrażnie-niu nocyceptywnym (bólowym), zapewne dlatego,że sygnalizują one zagrożenie organizmu i przez towywołują stres.

Na podstawie reakcji wegetatywnych można o-biektywizować bodziec powodujący ból (Staryi wsp.). Za pomocą pomiarów temperatury skóry,zmian oporności elektrycznej skóry (elektroderma-tografia), zmian reopletyzmograficznych, pletyzmo-grafii itp. można wykazywać z reguły charaktery-styczne zmiany w odpowiednim segmencie. Zmia-ny te można, jak już wspomniano, wykazać takżeklinicznie, niezależnie od tego, czy mamy do czy-nienia z zaburzeniem kręgosłupa, czy chorobą na-rządu wewnętrznego. Wynika z tego, że klinika za-burzeń odruchowych (wegetatywnych) odpowiadaklinice bólu, a przedstawiona klinika terapii odru-chowej wskazuje odpowiednie sposoby do klinicz-nego rozpoznania objawów bólowych. Równocześ-nie wykazujemy znowu wyraźnie, że zaburzenia

najczęściej powodujące ból znajdują się w układzieruchowym, który bez wątpienia jest odpowiedzial-ny za najczęstsze banalne pobolewanie.

Dzieje się tak dlatego, że układ ruchowy jest worganizmie człowieka jedyny, który podlega wolii przez to jest zależny od naszego postępowania.Nie ma innego sposobu, aby ustrzec się przed nad-używaniem tego układu, jak tylko przez wywołaniebólu. Już to wskazuje na znaczenie dla praktykiogólnej sposobów badania opisanych w tej książ-ce.

W jakich stanach ma zastosowanie terapia odru-chowa? Pytanie jest tak trudne, jak odpowiedź napytanie co do zakresu wskazań farmakoterapii,gdyż w każdej chorobie zmiany odruchowe odgry-wają pewną rolę. Dlatego pytanie powinno brzmieć:jak należy leczyć wedle właściwych rozwiązań pa-tofizjologicznych, tj. w odpowiednim miejscu i cza-sie. Tak więc postępowanie oddziaływające odru-chowo jest, ogólnie biorąc, błędem bezpośrednio,np. po zawale serca, ale gdy zmiany w mięśniusercowym ustępują, a bóle utrzymują się jeszcze,to terapia odruchowa może być metodą leczeniaz wyboru.

Terapia odruchowa w postaci okładów, ciepła,zimna, baniek, pijawek, nacierań, plastrów pieprz-owcowych, masaży itp. jest tak stara, jak historialudzkości. Pozostała aż do teraz sprawą empirii, by-ła niedostatecznie poznana i nieekonomiczna. Dla-tego została zaniedbana i znajduje się w rękachlaików. Dodatkowo jeszcze niektóre metody (ma-nualna medycyna, kuracje Kneippa, akupunkturaitp.) są technicznie trudne i zakres wskazań po-szczególnych metod wyraźnie odróżnia się, co po-woduje niestety tendencję do tworzenia się grupi szkół, uważających swoją metodę jako jedyną.Często wyznawcy tych szkół (między innymi laicy)negują znaczenie farmakoterapii i skierowują sięku „przyrodzie, naturze". Powodowało to, że zwo-lenników takich metod terapii odruchowej uważa-no za szarlatanów. Okoliczności te wyjaśniają nie-zadowalającą pozycję terapii odruchowej w medy-cynie.

Jeżeli więc poruszyliśmy pozycję terapii odru-chowej wobec farmakoterapii, to należy krótko roz-patrzeć farmakoterapię z punktu widzenia terapiipoprzez układ nerwowy lub krócej w aspekcie ner-wizmu wg szkoły Pawłowa.

Wiadomo, że leki skutkują przeciwko bólom po-chodzenia kręgosłupowego, spowodowanym choro-bami bólowymi, zwykle poprzez układ nerwowy.Należy więc myśleć, że zastosowanie modnego le-ku psychotropowego, np. chlorpromazyny, oddzia-ływa na wszystkie zwoje wegetatywne, powodująchamowanie centralne, i, w zależności od wrażli-wości (nawet alergii) chorego, może powodowaćwiele objawów ubocznych.

Przy manipulacji na kręgosłupie dość dokładnieznamy miejsce naszego leczniczego działania orazmożemy natychmiast przekonać się po zabiegu za-równo o jego skuteczności w segmencie ruchowym(przywrócenie ruchomości), jak i o działaniu nazaburzenia odruchowe (zniknięcie strefy przeczuli-cy skórnej, zanikanie objawu Lasegue'a, poprawabólów promieniujących, ustąpienie zaburzeń rów-nowagi itp.), podobnie jak przy infiltracji nowoka-inowej, masażu odruchowym itp.

Dla przejrzystości naszego postępowania leczni-czego nie podajemy zwykle żadnego leku, któregodziałanie jest trudne do prześledzenia.

Z drugiej strony, np. teoria substytucyjna hor-monalna bywa uznawana jako szczególnie „nauko-wa". Lek jest dokładnie zmiareczkowany, dawkajest ustalona. Jednak, gdy poda się preparat orga-nizmowi żywemu, to reaguje on na te dokładnieobliczone dawki różnorodnie, a więc wskutek re-gulacji nerwowej i reakcji przeciwstawnych pre-paraty te mogą dać odwrotny skutek.

Przykłady te nie powinny podawać w wątpli-wość znaczenia farmakoterapii lub endokrynologii,lecz wykazywać, że terapii odruchowej, która ope-ruje prostymi, lecz przez to przejrzystymi sposo-bami, nie można uznać za szarlatanerię.

W naszym pojęciu farmakoterapia jest wskazanaw zaburzeniach kręgosłupowych, gdy jest ogólnachwiejność wegetatywna oraz wzmożona wrażli-wość na bodźce bólowe, które mogą być korzystnieleczone przez środki uspokajające, rozluźniającemięśnie i przeciwbólowe. Leki są wtedy pożądane,gdy nie zdołamy wpłynąć na łańcuch zaburzeń pa-togenetycznych innymi sposobami, a więc znowupotrzebna jest analiza zaburzeń zmian odrucho-wych.

Podsumowując, należy powiedzieć, że wynik ba-dania i diagnoza nie są jeszcze wystarczające docelowej terapii. Dopiero rozważenie patogenezy u-możliwia ustalenie najważniejszego członu patoge-netycznego w danym momencie, na który zabiegleczniczy zostaje skierowany.

Zaraz po zabiegu kontrolujemy jego wynik, cona ogół jest możliwe przy szybkości zmian odru-chowych. W ten sposób mamy potwierdzenie słusz-ności i prawidłowości naszego postępowania albozmuszeni jesteśmy do jego rewizji. Dokładnośći naukowe zalety tego postępowania są widoczne.

Przy każdorazowej wizycie chorego należy odnowa postawić rozpoznanie aktualne wg Gutman-na, aby wykluczyć jakąkolwiek szablonowość po-stępowania. Jest to w pewnym sensie męczące,lecz daleko bardziej zadowalające i zapewne sku-teczniejsze. Wyniki leczenia wówczas nie są przy-padkiem. Na tym polega koncepcja terapii odru-chowej (nerwizmu).

19

1.2. ZASADY LECZENIA MANIPULACYJNEGO

W części ogólnej, omawiającej leczenie odruchowe,wskazano na szczególną rolę, jaką odgrywa krę-gosłup w procesach odruchowych w organizmie,oraz zwrócono uwagę na wykorzystanie rzeczywi-stości stanu przedmiotowego do skutecznego, odru-chowego leczenia kręgosłupa.

Leczenie manipulacyjne kręgosłupa ma jednakjeszcze inną właściwość wspólną z leczeniem mani-pulacyjnym stawów kończyn. Chodzi także o bez-pośredniość czynnościowego leczenia dotkniętychchorobą struktur. Leczenie manipulacyjne dlategonie jest tylko formą leczenia odruchowego, ale jesttakże bardzo skuteczną metodą leczenia zaburzeńczynnościowych kręgosłupa. Można powiedzieć, żedlatego jest tak skuteczne, gdyż za jego pomocąmożna przede wszystkim naprawić czynność osio-wego organu. Leczenie manipulacyjne jest więc tak-że leczeniem narządu ruchu i dlatego jest łączącymczłonem między leczeniem odruchowym w segmen-cie a leczniczą gimnastyką jako swoistym lecze-niem zaburzeń analizatora ruchowego. Dlatego nie-zbędne jest, aby przed leczeniem manipulacyjnymna kręgosłupie zapoznać się jak najdokładniej z pa-tofizjologią kręgosłupa.

1.2.1. Co jest celem manipulacji

W odpowiedzi na to pytanie całkowicie utożsamia-my się z Gutmannem, który konsekwentnie utrzy-muje pogląd czynnościowego przywracania czyn-ności ruchowej, tam gdzie była ona okresowo za-burzona — nie więcej, ale także nie mniej. Mani-pulacja jest najprostszym i dlatego także najbar-dziej ekonomicznym i najskuteczniejszym sposo-bem osiągnięcia tego celu. Dlatego też, gdy tylkomanipulacja się powiedzie, można zawsze przeko-nać się o odnowieniu czynności w zablokowanymsegmencie. Takie odblokowanie można też często o-siągnąć, gdy za pomocą innych niż tradycyjne ma-nipulacje sposobów odruchowego leczenia uwalniasię mięsień od przykurczu (masażami, ciepłem, in-filtracją prokainową). Jeżeli jednak potem nie na-stąpi poprawa zaburzenia ruchowego segmentu(stawu), to powraca przykurcz mięśnia. Dlatego wtakim przypadku manipulacja jest bardziej godnauwagi. Gdy tylko czynność w stawie naprawi się,to zawsze znika przykurcz mięśni, jeśli tylko niewystępuje przyczyna zaburzeń segmentu poza krę-gosłupem (schorzenie trzewne). Wraz z uwolnie-niem zablokowanej struktury obserwujemy bezpo-średnio pod rękami ustępowanie przykurczów mięś-niowych i bardzo często również przeczulic strefo-wych Heada, w wyniku czego pojawia się subiek-tywna ulga. Wszystko to dzieje się natychmiast, co

potwierdza charakter odruchowy procesu. We wcze-śniejszej pracy ze Starym porównaliśmy zmianytemperatury skóry po różnych terapeutycznych za-biegach (infiltracjach korzeni, śródskórnych wstrzy-knięciach, bąblach, infiltracjach fałdów międzypal-cowych). Okazało się, że zmiany po trakcjach u-stępowały niepomiernie szybciej niż po wszystkichprzedstawionych infiltracjach. Tłumaczyliśmy totym, że za pomocą manipulacji wywołaliśmy bez-pośredni odruch, podczas gdy infiltracje powodowa-ły tylko odruchowy wpływ stacjonarnego podraż-nienia wg Vedensky'ego (ryc. 1).

Ryc. 1. Reakcja temperatury skóry w zaburzeniachkręgopochodnych: a — po nastrzykiwaniach korze-ni — wolna, b — po trakcjach — szybka.

Jeszcze bardziej zaskakujące było powtarzanedoświadczenie, gdy w zespołach korzeniowych na-tychmiast po manipulacji następowała poprawa lubpowrót siły mięśniowej przy uszkodzeniach korze-niowych. Zjawisko to zarejestrowaliśmy za pomocąEMG (ryc. I w dodatku). Widać było, że po mani-pulacji efekt był trwały. Natomiast po zastosowaniujedynie trakcji, efekt znikał ponownie po jej za-kończeniu. Nie jest to efekt rzadki, gdyż obserwo-waliśmy go w ciągu 8 lat 35 razy. Warunkiem tegojest testowanie mięśni przed i po zabiegu. Jak moż-na ten fenomen wyjaśnić? Można przyjąć mecha-nizm odruchowy. Nasuwało by się stwierdzenie, żejest to pozorne zwiększenie siły tylko po wyelimi-nowaniu bólu, aczkolwiek obserwowaliśmy to i wprzypadkach, w których w danej chwili nie było

20

bólu, ale występowały zaniki mięśni. Dlatego przy-puszczamy raczej, że znaczący czynnik czynnościo-wy (odwracalny), który przywraca się właściwymleczeniem, występuje nie tylko przy bolesnych u-ciskach (kompresji) tylnych korzeni, ale i przy kom-presji korzeni ruchowych. Kiedy indziej chodziprawdopodobnie o odruchowe wyhamowanie pew-nych grup mięśni. Nasze obserwacje były skutecz--nie potwierdzone eksperymentalnie w ten sposób,że w zespołach korzeniowych wykazano bezpośred-nio elektromiograficznie zahamowania czynnościo-we. Poza tym w innych przypadkach, jak np. przyosłabieniu mięśni pośladkowych w zablokowaniachstawu krzyżowo-biodrowego było zahamowanie o-druchowe.

Widać więc, że obok normalizacji ruchomości, in-ne dalsze działania leczenia manipulacyjnego, mającharakter odruchowy. Wynika to z tego, że stawy,które są przedmiotem leczenia mają — oprócz swo-jej czynności mechanicznej — także funkcje recep-torów o znacznej Proprioceptywne] i nocyceptywnejaferentacji.

1.2.2, Co się dzieje w trakcie manipulacji

Wiemy z pewnością tylko tyle, że za pomocą mani-pulacji możemy przywrócić czynność zablokowane-go stawu i że przy tym należy liczyć się z wyraź-nym działaniem odruchowym. Mniej już wiemy, cosię właściwie dzieje w samym stawie w czasie ma-nipulacji. W tym miejscu przedstawimy tylko to,co się wydaje być niewątpliwe, zaś teoretyczne roz-ważania będą przedmiotem dalszej części.

Analizując właściwą manipulację możemy stwier-dzić, że w pierwszej fazie musimy osiągnąć wstęp-ne napięcie (taking up the slack) i w ten sposóbosiągnąć granice zakresu ruchu w stawie. Działanieto możemy powtarzać, jeśli to możliwe, miękkimsprężynującym ruchem i tylko takim sprężynowa-niem możemy zwiększyć zakres ruchu. Takie właś-nie (lecznicze) postępowanie oznaczamy jako „mo-bilizację". W drugiej fazie z tak osiągniętej krań-cowej pozycji, nie zmniejszając wstępnego napięciaw chwili, kiedy chory rozluźni się, przeprowadzamywłaściwy manipulujący zabieg. W tym momencieprzekraczamy na moment fizjologiczną granicę ru-chu w stawie, mimo to stawu nie traumatyzujemy.Terrier oznacza to działanie jako „przeniknięciedo parafizjologicznej przestrzeni". W tym momen-cie oddalają się powierzchnie stawu od siebie i sły-szymy „trzask". Stosowne będzie tu nadmienić o fe-nomenie tego trzaskania, który towarzyszy skutecz-nej manipulacji. Modne obecnie metody mobiliza-cji stawów, które polegają na pobudzaniu i hamo-waniu poprzez mięśnie, są, jak się okazuje, bar-dziej korzystne niż manipulacje, gdyż pozwalają na

osiągnięcie tego samego celu w sposób oszczędniej-szy.

Jak wiadomo, zjawisko trzasku może nie miećżadnego znaczenia i można go wywołać czasamii w zdrowych stawach. Z drugiej strony wiemy odchorych, że ich dolegliwości nierzadko zaczęły siępo złowieszczym „trzasku" albo „pęknięciu" w krzy-żu, czy w plecach i jak nauczyło nas doświadcze-nie, tych anamnestycznych danych nie należy lek-ceważyć.

Mimo że fenomen trzasku nie jest niezbędny wskutecznej manipulacji, ważne jest przecież, że wznacznej większości przypadków trzask w stawiejest dowodem skuteczności manipulacji, a w więk-szości przypadków też potem dochodzi do typo-wych odruchowych następstw manipulacji (hipoto-nia, uczucie ciepła, ulgi itp.).

Czasem nawet prosta ręczna trakcja bywa rów-nież skuteczna, jeśli wystąpi przy niej fenomentrzasku.

Przy dokładnym śledzeniu zabiegu można w koń-cu uchem rozróżnić nieistotne „mlaśnięcie" (mięk-ki trzask), wywołane w każdym stawie, od „trzaś-nięcia" („chrupnięcia"), które często słyszymy przypokonywaniu zablokowania. Te różnice można za-rejestrować za pomocą magnetofonu (ryc. III, a, bw dodatku). Wykazana różnica świadczy o tym, żemiędzy zlikwidowaniem zablokowania a bez więk-szego znaczenia trzaśnięciem zdrowego stawu jestznaczna różnica i że strukturą, w której ten aku-styczny fenomen jest z całym prawdopodobień-stwem wywołany, jest sam staw.

Ta ostatnia rzeczywistość, jak jeszcze zobaczymy,ma swoje znaczenie. Dopiero po przeanalizowaniunaszej wiedzy o odwracalnym zablokowaniu stawubędzie można przedstawić dalszą problematykę ma-nualnej terapii.

1.3. HISTORIA LECZENIA MANIPULACYJNEGO

Rys historyczny leczenia manipulacyjnego ma nacelu właściwe zrozumienie jego sytuacji w medy-cynie współczesnej oraz wszelkich przesądów i u-przedzeń, z którymi się spotykali oraz jeszcze na-dal spotykają zajmujący się manualną terapią.Chodzi też o uniknięcie błędów i pomyłek, któretakie sytuacje spowodowały.

Historia leczenia manipulacyjnego jest stara, jakdzieje ludzkości. Od pradawnych czasów istnieliludowi lekarze, którzy potrafili „manipulować".I tak u różnych narodów było stosowane „nadep-tywanie", polegające na tym, że dzieci bosymi nóż-kami biegały po plecach chorych dorosłych, zmę-czonych po ciężkiej pracy. Biedermann podaje pod-stawy metod leczenia manipulacyjnego u starychnarodów zamieszkujących obszary nad morzem E-

gejskim, u Indian, w Środkowej Europie u Wę-grów i Polaków.

Z historycznego punktu widzenia na największąuwagę zasługuje jednak to, że założyciel europej-skiej naukowej medycyny Hipokrates już w V stu-leciu przed naszą erą widział w „rachioterapii" —obok chirurgii i ówczesnego leczenia farmakologicz-nego — podstawową dyscyplinę lekarską. W swoimdziele o stawach mówi o „parathrematach", co od-powiada małym przemieszczeniom albo subluksa-cji. Cytujemy wg Waerlanda: „Kręgi nie są wiele,lecz tylko nieznacznie przesunięte". Powtórnie pod-kreśla, że „należy dobrze znać kręgosłup, dlate-go że liczne choroby zależą od stanu kręgosłupa,i jego znajomość jest niezbędna do leczenia wieluchorób". Dalej pisze Hipokrates o sposobie, jakleczyć kręgosłup: „Ta sztuka jest stara. Wysocecenię sobie tych, którzy ją pierwsi wynaleźli i nietylko tych, ale wszystkich, którzy będą naśladowaći swoimi odkryciami przyczynią się do dalszego roz-woju sztuki, jak naturalnymi sposobami leczyć. Nicnie może ujść oku i rękom zręcznego lekarza, abyprzesunięte kręgi kręgosłupa na lekarskim stole na-prawił bez uszkodzenia chorego. Nie może dojśćdo uszkodzenia, dopóki leczenie jest prowadzoneprawidłowo". Do chorób, wywołanych przesunię-ciem kręgów, zaliczał Hipokrates nieżyty gardłai krtani, duszności, astmę, gruźlicę płuc, zapalenienerek i pęcherza moczowego, niedorozwój gruczo-łów płciowych, czynnościowe zaburzenia seksualne,zaparcia, moczenie mimowolne i in.

O sposobie, jak leczono w starożytności kręgo-słup, świadczą liczne reliefy (wypukłorzeźby) i ry-sunki: chory leżał na brzuchu na specjalnym łóżku,tak żeby była możliwość naciągania go za głowęi nogi, przy czym lekarz prowadził zabieg mani-pulacyjny na dotkniętym chorobą kręgu.

Jest więc oczywiste, że lekarze starożytności zna-li i prowadzili leczenie manipulacyjne. Tymczasemjednak, zanim z prymitywnej farmakoterapii i chi-rurgii starożytności rozwinęła się (zwłaszcza w o-statnich dwu stuleciach) nowoczesna farmakologiai chirurgia, leczenie manipulacyjne było przez le-karzy pomijane, ba, zaniedbywane do tego stop-nia, że się o nim prawie zapomniało.

Nowoczesna farmakoterapia wyparła prymityw-ne sposoby leczenia manipulacyjnego. Leczenie od-ruchowe nie rozwinęło się tak bardzo, jak pozostałedziały medycyny, zwłaszcza że medyczne piśmien-nictwo, do niedawna wszędzie utrzymywane przezprzemysł farmaceutyczny, ten rozwój farmakote-rapii jeszcze wzmogło. Jesteśmy świadkami nierów-nomiernego rozwoju naszej nauki, której dziedziny,przy ogromnym tempie postępu, stają się w sto-sunku do innych zacofane, nie tylko, że się czasemnie rozwijają, ale po prostu upadają.

W nowszych czasach istniała może jedna tylko

22

grupa leczących — co prawda laików, którzy sy-stematycznie zajmowali się leczeniem manipulacyj-nym. Byli to angielscy „bonesetters". Taki był stanaż do drugiej połowy XIX wieku.

Zasługą osteopatów i założyciela ich szkoły An-drew Stilla, urodzonego w 1828 r., jest ponowneodkrycie znaczenia leczenia manipulacyjnego krę-gosłupa oraz opracowanie naukowej przemyślaneji dobrej techniki leczenia.

Jak podaje się, Still, syn wiejskiego proboszcza,w wieku 10 lat bóle głowy u siebie leczył pocią-ganiem (trakcyjnym) i kręceniem głowy. W czasiewojny secesyjnej służył w wojsku jako chirurg,a po zakończeniu wojny wrócił do praktyki. Jegozamiłowaniem była anatomia kości i w ten to spo-sób zaczął zwracać uwagę na drobne nieprawidło-wości struktury kręgosłupa. Były one punktemwyjścia do opracowania technik leczenia, któreuzyskał w niektórych chorobach wewnętrznych(np. w durze brzusznym) przy wtedy bardzo jesz-cze niezadowalającej farmakoterapii. Efekty lecz-nicze tłumaczył zmianami strukturalnymi uszka-dzającymi korzenie nerwowe i naczynia w najbliż-szym sąsiedztwie kręgosłupa, a zwłaszcza w ka-nale międzykręgowym, co wywoływało zmiany wokreślonych narządach. Tą teorią szybko wywołałkonflikt z ówczesną szkołą lekarską, co spowodo-wało jego rozdźwięk z oficjalną medycyną, tymbardziej że w 1882 r. otworzył w Kirksville szko-łę osteopatyczną liczącą 17 studentów. Studia wtej szkole trwały dwa lata, a studenci byli laika-mi, którzy potem stali się samodzielnymi osteopa-tami, bez uprzedniego ogólnego przygotowania le-karskiego.

W kilka lat później D. D. Palmer założył swojąszkołę chiropraktyczną. Do tej pory był kupcemi handlował towarami kolonialnymi oraz był mag-netopatą. Sam podaje, że obserwował techniki ma-nipulacyjne, wykonywane przez lekarza Atkinso-na, ale z innych źródeł wiadomo, że był osobiścieleczony przez A. Stilla i uczył się od jego ucz-niów.

Syn D. D. Palmera, B. J. Palmer podał przedsądem te znamienne dane (cytowano za Hellpo-pem): „szkoła magnetopatyczna Palmera istniałajuż wiele lat i była zarejestrowana wcześniej jesz-cze, niż powstała szkoła chiropraktyczna Palmera.Jedno wyrastało z drugiego, tak że nie można do-kładnie stwierdzić, gdzie kończy się gałąź, a gdziezaczyna róża".

O zamierzeniach tej szkoły Palmer młodszy wy-powiadał się przed sądem tak: „Nasza szkoła wDavenporcie była założona na zasadzie handlo-wej, a nie na zasadzie zawodowej. Jest to byznes,w którym produkujemy chiropraktyków. Musząpracować jak maszyny. Jednocześnie z wykształ-ceniem się przechodzą kurs w praktyce handlo-

wej. Uczymy swoich uczniów podstawowych teoriii jednocześnie, jak je sprzedawać". Nauka koszto-wała 500 dolarów. Stopniowo okres nauczania wy-dłużał się i w 1911 r. nauka trwała już jeden rok.

Należy dodać, że po I wojnie światowej progra-my szkół zarówno chiropraktycznych, jak i osteo-patycznych rozrosły się do znacznej miary, tak żeprzygotowanie w obu dyscyplinach trwa obecniecztery lata i obejmuje wszystkie podstawowe teo-retyczne i kliniczne dziedziny medycyny.

Do pewnego stopnia styl pracy osteopatów i chi-ropraktyków różni się jednak i dziś. Osteopaci ba-dają raczej zmiany czynnościowe, -chiropraktycyzaś strukturalne nieprawidłowości kręgosłupa. Przytechnice manipulacyjnej osteopaci dają pierwszeń-stwo długim dźwigniom (głowa, kończyny), potra-fią jednak te dźwignie dokładnie skierować dowłaściwego segmentu ruchowego. Chiropraktycystosują krótkie dźwignie (wyrostki kręgowe), naktóre działają bezpośrednim chwytem „kontakto-wym". Należy co prawda podkreślić, że, zwłaszczau chiropraktyków, wytworzyły się dalsze grupyi sekty (B. J. Palmer, Logan, Illi i in.), a więc róż-niące się w podanych metodach.

Dalszą ważną różnicą między osteopatami a chi-ropraktykami jest to, że osteopaci kładą większynacisk na miękkie części (określonym typem ma-sażu) oraz na miękkie techniki mobilizacyjne (patrzodpowiedni rozdział), podczas gdy chiropraktycyograniczają się do manipulacji. Z drugiej stronyzajmują się oni więcej statyką i rentgenem.

U osteopatów w przeciwieństwie do chiroprak-tyków można stale obserwować tendencje do zbli-żania się w kierunku naukowej medycyny. Wyni-ka to między innymi z biuletynu nr 1215 UnitedStates Departament of Labour z roku 1907: „Le-karze osteopaci są członkami szkoły lekarskiej, któ-ra wyodrębnia ręczną manipulację jako oddzielnykierunek w terapii, jednakże zajmuje się równieżchirurgią, farmakoterapią i wszystkimi innymi uz-nawanymi w sztuce lekarskiej metodami. Większośćtych lekarzy pracuje jako lekarze domowi lub ro-dzinni w praktyce ogólnej. Nauka jest możliwatylko w jednej z sześciu przeznaczonych do tegocelu szkół wyższych.

Po ukończeniu studiów i uzyskaniu dyplomuwymagana jest jeszcze jednoroczna praktyka kli-niczna, którą można odbyć w jednym z 87 szpitaliosteopatycznych.

Oprócz tego istnieje jeszcze możliwość uzyskaniatytułu specjalisty w jednej z 11 dziedzin, co wy-maga dalszego przygotowania przez okres 5 lat.Dotyczy to takich dziedzin, jak: choroby wewnętrz-ne, dermatologia i wenerologia, położnictwo i gi-nekologia, patologia, rentgenologia i różne dzie-dziny chirurgii.

Liczba lekarzy osteopatów powoli wzrasta i o-

siągnęła w 1956 r. 12 500. W każdym roku szkolisię ok. 450.

Tak jak mieliśmy możliwość przejrzeć niektóreinformacje oficjalnego czasopisma osteopatów (A-merican Journal of Osteopaths), czasopismo to madzisiaj zamierzenia i poziom odpowiadający leka-rzom praktykom. Informuje o wszystkich dziedzi-nach medycyny, jednakże bez specjalnego ukierun-kowania się na kręgosłup czy leczenie odruchowe.Są tam i artykuły dotyczące kręgosłupa, ale takie,które mogłyby być pisane bardziej z punktu wi-dzenia ortopedów. Nie zaskakuje przeto fakt, żew Kalifornii i Pensylwanii pojawiają się tendencje(wg doniesień z piśmiennictwa z 1961 r.), żeby po-łączyć zawodowe organizacje lekarskie i osteopa-tyczne.

Przeciwko temu występują chiropraktycy, stalejeszcze' w stosunku do medycyny naukowej nie-przyjaźni. Kiedy np. B. J. Palmer chciał nawiązaćkontakt z interesującymi się chiropraktyka leka-rzami niemieckimi, wywołało to takie oburzenie,zwłaszcza w europejskiej sekcji chiropraktyków,że Palmer od swego zamiaru przyjazdu do Niemiecmusiał odstąpić.

Również i w samych teoretycznych poglądachwystępują istotne różnice, które mogą nam częś-ciowo wyjaśnić różne postawy wobec medycynynaukowej. Osteopaci są bardziej ostrożni w swo-im poglądzie na zasadnicze według nich „struktu-ralne uszkodzenia kręgosłupa" i oznaczają je ja-ko tak zwane zmiany osteopatyczne (osteopathiclesion). Poza manipulacją stosują też masaże, jakjuż wspomniano, także i inne środki uznawane wewspółczesnej medycynie. Z drugiej strony chiro-praktycy jedynie uznają leczenie manipulacyjnekręgosłupa i wyznają teorię „subluksacji", któraw formie, jaka jest przedstawiana i to jeszcze wostatnim podręczniku Jansova i wsp. z 1947 r.,jest nie do przyjęcia dla naukowej medycyny. Cho-dzi tu o wyobrażenie, że „witalna siła nerwowa",która utrzymuje organizm w dobrym stanie zdro-wia, jest zagrożona na swej drodze od mózgu doposzczególnych organów i to przede wszystkim wobszarze kręgosłupa, a szczególnie w otworach mię-dzykręgowych, gdzie właśnie drobne podwichnię-cia kręgów powodują ucisk korzeni nerwowychi tym jakoby zaburzają wolny przepływ „siły wi-talnej" do narządów wewnętrznych. Ponieważ wia-domo, że korzenie nerwowe można uwolnić od u-cisku, fakt ten tłumaczono w ten sposób, że ma-nipulacją zlikwiduje się omawiane wyżej podwich-nięcia i umożliwi, aby „siła witalna" — to „pa-naceum" — mogło znowu swobodnie krążyć do cho-rych organów. Chiropraktycy tej „teorii", być mo-że, tak się zacięcie trzymają, ponieważ swoje pry-mitywne poglądy świetnie sprzedają łatwowiernymlaikom.

23

Ponadto chiropraktycy uważają wszystkie lekinie tylko za niepotrzebne, ale wręcz szkodliwe,za jady, za coś przeciw naturze.

Pominąwszy wyraźnie, przedstawione wyżej, róż-nice między osteopatami a chiropraktykami łączyich to, że zajmują się manipulacjami kręgosłupa,a także fakt, że kształcą się samodzielnie poza ra-mami oficjalnego zawodu lekarskiego oraz że przezdługi czas nie współpracowali z naukami lekar-skimi, nawet od strony teoretycznej. Dlatego mu-sieli popaść w kolizję z naukową medycyną wszę-dzie, gdzie przebywali, a zwłaszcza w USA. Na-turalnie, że ta kolizja (przede wszystkim jednak wUSA) nie odbiła się tylko na polu sporów teore-tycznych, ale przede wszystkim na polu walki kon-kurencyjnej, tj. byznesu, szczególnie dlatego, żeosteopaci, a zwłaszcza chiropraktycy, niższymistawkami honorariów podbijali ceny opłat lekar-skich. Ponadto umyślnie przed chorymi obniżaliznaczenie i osiągnięcia oficjalnej medycyny. Po-wody te uniemożliwiały wszelką rzeczową dysku-sję, stało się to przedmiotem rozpraw sądowychi rozporządzeń administracyjnych, przez co sytua-cja jeszcze bardziej się zaostrzała. Doszło do tego,że stowarzyszenia medyczne zakazały współpraco-wać lekarzom z chiropraktykami, np. nie mogli oniposłać chorego, u którego stwierdzono wskazaniado leczenia manipulacyjnego, do specjalisty, którypotrafił to przeprowadzić, tj. do osteopaty czy chi-ropraktyka. Przy takim podejściu szkodę poniosław końcu sama wiedza medyczna. Zamiast osiąg-nięcia osteopatów i chiropraktyków podbudowaćmedyczną krytyką i przejąć od nich to, co jestpozytywne, potępiano wszystko jako szarlataństwoi zaniedbywano wszystko, co już znane, jak gdyby„na przekór" znaczeniu tych dziedzin, których war-tość podkreślał już Hipokrates. Następstwem tegobyła też stale wzrastająca liczba dobrze prosperu-jących osteopatów, a szczególnie chiropraktyków.Rozwój wiedzy spowodował, że utrzymanie się ta-kiego stanu było dalej niemożliwe zwłaszcza, że me-dycyna zwróciła uwagę na wypuklinę krążka mię-dzykręgowego, przyczynę mechanicznego ucisku ko-rzeni nerwowych. Lekarze sami zaczęli stosowaćtrakcje i manipulacje w znieczuleniu, choć nie zna-li podstaw lepszej techniki manipulacyjnej.- Rozwój szkół osteopatycznych i chiropraktycz-nych w USA dowodzi, że rozwój manualnej medy-cyny na właściwych podstawach lekarskich jestmożliwy dopiero przy odpowiedzialnej współpracyz oficjalną medycyną, jak to zarysowuje się tamwspółcześnie. Pozostaje jeszcze do opisania obrazrozwoju leczenia manipulacyjnego w Europie.

W tym miejscu należy wymienić przede wszy-stkim szwajcarskiego lekarza Naegelego, ojca sław-nego internisty i hematologa. Prawdopodobnie wtym samym czasie i niezależnie od osteopatów i chi-

ropraktyków w USA opracował on wiele chwy-tów, zwłaszcza odcinka szyjnego kręgosłupa, któ-rymi leczył bóle głowy i inne, zwłaszcza szyjno--czaszkowe zaburzenia. O swojej pracy napisał w1903 r. bardzo pouczającą książkę, która była pow-tórnie wydana w 1954 r. Był on w swoim czasieuczonym ó głośnym nazwisku, cytował go międzyinnymi w piśmiennictwie czeskim prof. Hnatek wswojej książce o bólu głowy z 1913 r. (przedsta-wia tam jego chwyty i chwali ich skuteczność).Mimo to Naegeli nie stworzył własnej szkoły i je-go osiągnięcia poszły znowu w zapomnienie.

Dalszym znanym pionierem leczenia manipula-cyjnego był J. A. Mennell. Był fizjoterapeutą, pro-fesorem na londyńskim wydziale lekarskim, stu-diował metody amerykańskich osteopatów. Uznałje za dobre i otwarcie je propagował w licznychpublikacjach, które są do dnia dzisiejszego najlep-szymi podręcznikami, szczególnie jeśli chodzi odiagnostykę osteopatów i chiropraktyków.

Uczył przede wszystkim średni personel służbyzdrowia, albowiem z jego szkoły nie wyszli bar-dziej znani lekarze, którzy by kontynuowali bez-pośrednio jego dzieło. Dlatego jego metody nie zo-stały szerzej rozpowszechnione wśród lekarzy an-gielskich. Chociaż Cyriax, będący do pewnego stop-nia jego kontynuatorem i obrońcą leczenia mani-pulacyjnego, jako wybitny klinicysta i znawca na-rządu ruchu napisał świetny podręcznik („Textbookof Orthopaedic Medicine"). Jednak, jeśli chodzi ostronę techniczną, jego metoda manipulacyjna niemoże równać się z techniką jego wielkiego po-przednika. Natomiast Stoddard, osteopata, któryteż ukończył medycynę, jest twórcą nowoczesnejtechniki manualnej, diagnostyki czynnościowej, ajego podręcznik „Manual of Osteopathic Techni-que" jest, jeśli chodzi o stronę techniczną, nadaljeszcze aktualny.

Na kontynencie europejskim nie doszło do więk-szego przenikania teorii osteopatów i chiroprakty-ków. Dlatego nie stanowili oni zagrożenia dla leka-rzy. Brakowało więc owej wrogości, mimo że prze-sądów i uprzedzeń było dosyć.

Jedyna szkoła osteopatyczna w Europie znajdu-je się w Londynie (na kontynencie żadna), zaśszkoły chiropraktyczne poza USA w ogóle nie ist-nieją. Szkoły chiropraktyczne w USA zabraniałyswym uczniom pochodzącym z zagranicy zakłada-nia szkół chiropraktycznych w ich krajach, co jesttypowym przejawem sekciarstwa XX wieku.

Kiedy po drugiej wojnie światowej zaintereso-wanie lekarzy kręgosłupem i „dyskopatiami" wzra-stało oraz możliwość mechanoterapii stała się o-czywista, w różnych miejscach Europy dochodziłodo współpracy lekarzy i osteopatów, ewentualnierównież chiropraktyków i fizykoterapeutów (prof.de Seze ma w swojej klinice osteopatów). We Fran-

24

cji i Anglii działali lekarze osteopaci, tj. lekarze,którzy po doktoracie studiowali jeszcze osteopatięi uzyskali dyplom w tej dyscyplinie. Przeważniesą to uczniowie londyńskiej szkoły osteopatycznej,która dla lekarzy organizuje jednoroczne kursy.Lekarze ci ogłaszają również swoje doświadczenia,które są publikowane, a ich wartość jest dostępnadla oceny lekarskiej.

Znane są takie nazwiska, jak np. Stoddard z An-glii, Lavazari, Maigne, Piedallu z Francji.

Był to już niewątpliwy postęp, koniec sporówsądowych wzajemnych oczernień i początek lecz-niczej oraz naukowej współpracy. Między innymiosteopatom (Mitchell) zawdzięczamy pierwsze do-niesienia o nowoczesnych sposobach mobilizacjiprzez pobudzanie i hamowanie mięśni (muscle e-nergy technique). Nadal jednak pozostaje zasad-niczy rozłam: z jednej strony medycyna, z drugiejosteopatia i chiropraktyka. Wiedza lekarska jestjednak jedna.

Jeśli chodzi o przydatność metod leczenia albokierunków w medycynie, stają się po krytycznymich przewartościowaniu częścią całej medycyny. Ci,którzy te metody opanowali, są specjalistami w da-nej dyscyplinie lub specjalności. Uświadamiamy so-bie to w związku ze wzrastającym do określonejmiary zainteresowaniem lekarzy w różnych krajachEuropy. I tak powstały stopniowo towarzystwa me-dycyny manualnej, której członkami są wyłącznielekarze. We Francji są oni zrzeszeni w towarzy-stwie fizykoterapeutów medycznych, a leczenie ma-nipulacyjne jest częścią przygotowania specjalistyw zakresie fizykoterapii.

Ponieważ manualna medycyna jest techniczniewymagająca, dlatego nie jest łatwo jej się nau-czyć. Niezbędną rzeczą jest zapewnienie szkolenialekarzy.

Z tego punktu widzenia bardzo znamienny roz-wój nastąpił w RFN. Wielu nawet wybitnych le-karzy zapoznało się w jakiś sposób z chiroprakty-ką, a niektórzy również z osteopatią. Nie byli jesz-cze zdecydowani, czy zajmować się tymi dziedzi-nami na własną rękę i dla osobistych zysków, alesystematycznie poddawali je badaniom naukowymi krytyce, a w końcu stworzyli rzeczywistą szkołęleczenia manipulacyjnego, gdzie szkoli się wyłącz-nie lekarzy.

Powstały dwie zorganizowane grupy: bardziejznana „Arztliche Forschungs-und Arbeits-gemein-schaft fur Chiropraktik", przemianowana na „For-schungsgemeinschaft fur Arthrologie und Chirothe-rapie" (FAC) z siedzibą w Hamm i „Gesellschaftfur manuelle Wirbelsaule und Extremitatenthera-pie" (MWE) założona przez Sella, z siedzibą wNeutrauchburgu. Wśród ich członków znajdują sięznane nazwiska, takie jak: Zuckschwerdt, Schuler.

Szczególnie wiodącą postacią w FAC jest G. Gut-

mann — uczeń chiropraktyka i chiropraktycznegorentgenologa Sandberga — organizator kursówi autor licznych prac i monografii. Do tej grupynależą też A. Cramer, H. D. Wolff i in. Grupa tama już obecnie kilkuset członków, a co jeszczenajważniejsze — dziesiątki nauczycieli organizu-jących regularne kursy.

Oba wymienione Towarzystwa założyły w 1966 r.„Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej",którego pierwszym prezesem był G. Gutmann, anastępnie H. D. Wolff. W RFN był dobry klimatrozwoju manualnej medycyny, bowiem już wcześ-niej istniały kierunki i grupy, w szeregach którychznajdowali się ludzie o znanych nazwiskach, two-rzący zespoły określane jako „Nicht — Schulmedi-zin", a więc jako jakąś nieoficjalną medycynę.Od wyznawców leczenia odruchowego, określa-nych w Niemczech „Neuraltherapie" (Nonennbruch,Huneke), aż po medycynę naturalną (Natur heil-kunde), homeopatię, akupunkturę, powstawały tu-taj różne szkoły i sekty. Łączyły ich: krytycznestanowisko do wiedzy dogmatycznej wykładanej naniemieckich wydziałach lekarskich, sprzeciw prze-ciw Virchowizmowi, całościowe spoglądanie na czło-wieka i nerwizm, chociaż w większości idealistycz-ny prąd z pozycji witalizmu i mistyki. Można przy-jąć, że powodem powstania takich, poniekąd ode-rwanych prądów, jest z jednej strony nietolerancjapanująca w niemieckich szkołach wyższych, z dru-giej zaś strony zawsze w RFN występująca skłon-ność do sekciarstwa.

Lekarze z FAC mogli znaleźć oparcie o wybitneosobistości, jaką np. był Gutzeit, profesor choróbwewnętrznych, który na swoją odpowiedzialnośćzaczął się zajmować wpływem kręgosłupa na cho-roby wewnętrzne, dalej Nonnenbruch i Zucksch-werdt, o których już nadmieniono, a wreszcie takwybitna osobowość jak prof. Junghanns — współ-pracownik Schmorla i in.

Jednakże w tym układzie tkwiła jeszcze słabośćtej grupy lekarzy, ponieważ nie udało się jej u-lokować na żadnym z niemieckich uniwersytetów.

Kursy, które organizują FAC i MWE, są całko-wicie prywatne i tym się charakteryzują. Całe na-uczanie w FAC trwało cztery tygodnie, obecniezaś jest prowadzone w 8 kursach jednotygodnio-wych. W tym czasie nie prowadzi się zajęć prak-tycznych z chorymi z braku kliniki manualnej.Dłużej trwające kursy dla lekarzy, którzy w więk-szości prowadzą praktykę prywatną, są dla nichniemożliwe, a przecież takie kursy praktyczne sąniezbędne.

Ubezpieczalnie w RFN pozwalają już stosowaćleczenie manipulacyjne tym lekarzom, którzy mo-gą przedstawić zaświadczenie o pomyślnym ukoń-czeniu odpowiednich kursów.- W podsumowaniu można stwierdzić, że w RFN

25

udało się w znacznej mierze pozyskać lekarzy doleczenia manipulacyjnego oraz pokonać rozłammiędzy osteopatami a chiropraktykami. Wykładyna niektórych wydziałach lekarskich wprowadzonodopiero w 1973 r. Francuskim lekarzom udało sięosiągnąć to już w 1965 r.

Podobnie' i w bliskiej współpracy z niemiecki-mi lekarzami odbywał się rozwój leczenia mani-pulacyjnego w Szwajcarii, gdzie w 1958 r. odbyłsię pierwszy międzynarodowy zjazd. W kilka latpóźniej doszło do zorganizowanego rozwoju gruplekarzy w Skandynawii. Tutaj udało się wybitne-mu pracownikowi rehabilitacji Kaltenbornowi wrazz innymi jeszcze norweskimi pracownikami, którzyodbywali naukę osteopatii w Anglii, wciągnąć dowspółpracy lekarzy i utworzyć w ciągu paru latwybitną szkołę, która ma swoich uczniów we wszy-stkich krajach skandynawskich. Współpracuje teżblisko z grupą niemiecką i jej znaczenie polegana tym, że wytworzyła standardową technikę, któ-ra w wielu krajach europejskich stała się techni-ką wiodącą.

W konkurencji z różnymi w większości chiro-praktycznymi technikami wykazała przewagę lon-dyńskiej szkoły osteopatycznej i dalej tę technikęrozwinęła oraz stworzyła pewien system naucza-nia lekarzy. Inną drogą, jeśli chodzi o nauczanieposzła Francja, gdzie od 1970 r. prowadzone są re-gularne długookresowe kursy dla lekarzy fizyko-terapeutów w ramach wydziału lekarskiego w Pa-ryżu pod kierunkiem dr Maigne. Pierwszy takikurs trwał pięć miesięcy, a w przyszłości ma byćjeszcze rozszerzony. Nauka trwa 20 godzin w ty-godniu. W kursach FAC biorą regularnie udziałrównież i lekarze z innych krajów: z Austrii,Szwajcarii, Belgii, Holandii, Danii, Norwegii, Szwe-cji i Włoch.

Rozwój manualnej medycyny w Czechosłowacjidoprowadził, że stała się ona pierwszym krajemsocjalistycznym, w którym wprowadzono regular-nie szkolenie i stosowanie metod manipulacyjnychw praktyce lekarskiej. Tutaj rozwój nastąpił od-miennie, bardziej logicznie i bardziej naukowo,gdyż była tam „dziewicza gleba". Z wyjątkiem nie-których ludowych znachorów, jak wszędzie indziejna świecie, egzystowała tu tylko jedna chiroprak-tyczka, wyszkolona w USA jeszcze przed I wojnąświatową, D. C. Czapova-Michaelisova. Jako typo-wa wychowanka szkoły Palmera musiała natural-nie wywoływać także sprzeciw wśród lekarzy i jejsposoby „jak sprzedawać swą sztukę", której nau-czyła się również w USA, musiały wywoływaćrównież sprzeciw w socjalistycznym społeczeń-stwie.

To jednak na szczęście nie wystarczyło, aby wCSRS powstały zbyt wielkie uprzedzenia, takie ja-kie np. chiropraktyka wywołała na zachodzie.

26

Wyrazem prawidłowego działania w służbie zdro-wia była decyzja, na podstawie której pod koniec1951 r. zalecano, aby przebadać metody leczenialaików, a między nimi również chiropraktykę. Tozadanie przypadło klinice neurologicznej akademi-ka prof. K. Hennera w Pradze.

W CSRS wiele wybitnych osób zajmowało siętzw. dyskopatią. Byli to zwłaszcza chirurdzy Bedr-na, Jirasek, Kunc i tragicznie zmarły Budin, któ-ry napisał wybitne prace o kanale międzykręgo-wym. Z neurologów byli to: Svehla i Vinar, Budi-nova i Mathon, Cerny, dalej Obrda, Lewit i in.

Dalszą ważną okolicznością była wtedy dyskusjao nauce P. Pawłowa, która wśród neurologów byłapotraktowana właściwie i przyczyniła się do sku-tecznego zrozumienia nerwizmu. Z tych powodówpodejście do leczenia odruchowego w ogóle, a teżdo leczenia manipulacyjnego było bardziej nauko-we i dla rozwoju przedmiotu bardziej pomyślneniż w RFN, gdzie, jak powiedziano, nerwizm byłw dużym stopniu ograniczony witalizmem i mi-styką. Z nerwizmu wywodzą się liczne prace o me-chanizmach odruchowych w dyskopatii, niektóreprace Bajera i Salanskiego oraz cenna praca So-botki.

Następną korzystną okolicznością było dobre u-sytuowanie postępowej neurologii w Czechosłowa-cji, gdzie neurolodzy zajmują się w znacznej mie-rze zaburzeniami narządu ruchowego, które gdzieindziej należą do dziedziny ortopedii i rehabilita-cji. To odnosi się nie tylko do kręgosłupa, ale do-tyczy rozległej problematyki, jaką jest rehabilita-cja narządu ruchu. Tak więc w CSRS bardziej niżgdziekolwiek rozwiązuje się problemy narządu ru-chu i jego leczenia (rehabilitacji), leczenia odrucho-wego (fizykoterapii) i kręgosłupa (leczenie mani-pulacyjne) ze społecznego punktu widzenia ner-wizmu i terapii odruchowej, z pozycji neurofizjo-logii (Miratsky, Obrda, Lewit i in.).

Z tego punktu widzenia również i neuroradio-logia rozwiązuje problemy diagnostyki czynnościo-wej kręgosłupa (Jirout, Levit). Można więc byłooczyścić leczenie manipulacyjne od naleciałości„teorii" chiropraktycznej i od komercjalizacji,które ją zdyskredytowały, wykazać jej skutecznośćna przypadkach klinicznych i prawidłowo określićzakres jej stosowania. To leczenie manipulacyjnenatrafiło na zdrową krytykę i pewne wątpliwościbyły rzeczą tylko korzystną.

Decydujące były dwie przychylne okolicznościzwiązane z ustrojem państwowym: problem walkikonkurencyjnej nie istnieje, a problemy prestiżo-we nie mogą odgrywać decydującej roli. Kiedymetoda leczenia manipulacyjnego sprawdziła sięw praktyce na dużym materiale klinicznym, a laic-kie społeczeństwo zaczęło domagać się udostępnie-nia tego leczenia szerokim warstwom pracującym,

zostało wydane, przez Ministerstwo Zdrowia i je-go Radą Naukową, polecenie Instytutowi Doskona-lenia Lekarzy, aby zajął się nauczaniem w tej dys-cyplinie. Znaczyło to, że po raz pierwszy w dobiewspółczesnej leczenie manipulacyjne wywodziło siębezpośrednio z klinicznego ośrodka naukowegoi stało się dyscypliną oficjalnej medycyny. Od 1960r. są regularnie organizowane 3-miesięczne kursydla lekarzy, na których naucza się zarówno lecze-nia manipulacyjnego, jak i podstaw leczenia od-ruchowego oraz leczenia narządu ruchu.

Ten typ nauczania był wprawdzie pierwszorzęd-ny i pozwolił na wychowanie dobrych „pionierów"leczenia manipulacyjnego, był jednak za bardzowyczerpujący. Dlatego od 1968 r. są kursy przery-wane, tak jak to jest w innych krajach europej-skich. 3 kursy po 14 dni każdy kończą się egza-minem. W tych kursach może też uczestniczyćwiększa liczba lekarzy. Aby rozwój postępowałszybciej, utworzono w 1968 r. Związek Nauczycielii przeprowadzono decentralizację kursów do róż-nych województw. W ten sposób zwiększyła sięliczba wyszkolonych lekarzy do 210 w 1974 r. W1967 r. była zorganizowana komisja, a w 1970 sek-cja leczenia manipulacyjnego i odruchowego w ra-mach Towarzystwa Rehabilitacyjnego.

W ten sposób wyjaśniło się również zaszerego-wanie leczenia manipulacyjnego do rehabilitacji,wspólnie z leczeniem narządu ruchu i leczeniemodruchowym, rozumianym z punktu widzenia ner-wizmu i czynności.

Podobny rozwój jak w CSRS miał miejsce wNRD. Mniejsza liczba lekarzy była wyszkolona jużw latach 50 w RFN, potem doszło do pewnej sta-gnacji. Jest zasługą prof. M. Kraussa, że leczeniemanipulacyjne rozpoczęto podobnie jak w CSRSnauczać oficjalnie w ramach „Akademie fur arzt-liche Fortbildung". W tym zakresie uzyskał po-moc nauczycieli CSRS, szczególnie Lewita. Pierw-szy kurs był zorganizowany w 1965 r., a w 1968 r.działało już własne grono nauczycieli i od tego o-kresu rozwój leczenia manipulacyjnego w NRDburzliwym krokiem posuwał się naprzód. Podob-nie jak w CSRS odbywają się 3 kursy po 14 dni,ponadto wiele krótszych kursów doskonalących.

W 1971 r. w Bułgarii został zorganizowany pier-wszy kurs w ramach Zakładu Doskonalenia Le-karzy w Sofii przez nauczycieli czechosłowackich,który ukończył się w 1972 r.

W Polsce było zawsze zainteresowanie manualnąterapią, lecz ograniczało się do kręgu znachorówi laików. Dlatego nie mogło być rozwoju nauko-wego i szkolenia. Mała liczba ocalałych po II woj-nie światowej lekarzy nie była w stanie śledzićrozwoju manualnej medycyny w świecie. Opóź-nienia w tym zakresie były też związane z fak-tem, że leczenie fizykoterapeutyczne zostało zdo-

minowane przez rehabilitację, której rozkwit na-stąpił bardziej w kierunku ortopedycznym, mniejzaś na początku w problematyce neurologicznej,odruchowej. Na Górnym Śląsku w Katowicach za-istniały w latach 60 możliwości związane z roz-wojem szkoły neurologicznej oraz faktem, że wwysoko uprzemysłowionym górniczym regionieproblemem stały się zespoły bólowe kręgosłupa,których leczenie przez neurologów metodami far-makologicznymi, a przez ortopedów operacjami, niedawały zadowalających efektów. Również stoso-wanie ogólnych metod leczenia fizykalnego i nieukierunkowanych zabiegów rehabilitacyjnych (wy-ciągi, gimnastyka, masaże, próby innych prostychzabiegów manualnych, na podstawie przeczytanegopiśmiennictwa itp.) nie było wystarczające. Dopie-ro od 1971 r. zasadami manualnej terapii zainte-resowali lekarzy śląskich na Wojewódzkich Zjaz-dach Lekarskich prof. dr. F. Gerstenbrand, dr H.Tilscher z Austrii przy współudziale doc. Musiołaz Katowic. Od 1974 r. po przeszkoleniu na regu-larnych kursach w NRD i w CSRS przez doc. K.Lewita i dr. J. Sachse — prof. A. Musioł rozpocząłorganizację szkolenia lekarzy w cyklu 3 kursów14-dniowych oraz pojedynczych kursów informa-cyjnych, przy czym wykładowcami byli przedewszystkim prof. K. Lewit z Pragi i dr Sachse z Ber-lina. Ponadto podstawy manualnej terapii są wy-kładane w Śląskiej Akademii Medycznej na Wy-dziale Lekarskim w Katowicach w ramach zajęćw I Klinice Neurologii CSK śląskiej AM.

W socjalistycznym ustroju państwowym lecze-nie manipulacyjne ma najlepsze możliwości nasta-wienia się na profilaktykę, zwłaszcza u dziecii młodzieży oraz w zakładach pracy.

W latach ostatnich z powodzeniem rozwija sięmiędzynarodowa współpraca w dziedzinie medy-cyny manualnej. Pierwszy Światowy Kongres„Terapii Manualnej" odbył się w Szwajcarii w1958 r., drugi w 1960 r. w RFN, trzeci w 1962 r.w Nicei we Francji. Na tym Kongresie lekarzepostanowili założyć Międzynarodowe TowarzystwoMedycyny Manualnej. Powołanie tego Towarzy-stwa nastąpiło na pierwszym Kongresie Między-narodowej Federacji Medycyny Manualnej w 1965r. w Londynie (FIMM). Jej pierwszym prezesemzostał J. C. Terrier ze Szwajcarii. Na drugim Kon-gresie tego nowego towarzystwa w 1968 r. w Sal-zburgu (w Austrii) prezesem został R. Maigne, a natrzecim Kongresie w 1971 r. w Monaco prezesemwybrano G. Gutmanna (RFN). Czwarty Kongresw 1974 r. odbył się w CSRS w Pradze. Na tymKongresie w 1974 r. członkami FIMM było 13państw: Belgia, Czechosłowacja, Dania, Francja,Holandia, Włochy, RFN, Norwegia, Austria, Szwec-cja, Szwajcaria, USA i W. Brytania. Kongres piątyodbył się w 1977 roku w Kopenhadze w Danii, a o-

27

statni szósty w 1979 roku w Baden-Baden(RFN).

Programem wszystkich towarzystw jest, aby le-czenie manipulacyjne stało się zajęciem lekarzy,a nie szkół laickich.

Z historycznego rozwoju leczenia manipulacyj-nego wypływa wniosek, że leczenie manipulacyj-ne kręgosłupa jako jedna z najważniejszych dy-scyplin leczenia odruchowego musi być, tak jak zaHipokratesa, niepodzielną częścią medycyny i dla-tego muszą ją prowadzić lekarze specjalnie do te-go celu szkoleni.

Doświadczenie uczy, że nie jest wskazane, abyprowadzili ją laicy lub pomocniczy personel służ-by zdrowia.

Uważamy za niezbędne, aby w przyszłości rów-nież studenci medycyny dowiedzieli się więcej o za-sadach leczenia odruchowego i manipulacyjnego.

Należy uwalniać leczenie manipulacyjne od na-leciałości i terminologii chiropraktyków oraz osteo-patów, i dlatego właśnie mówimy o leczeniu ma-nipulacyjnym, manualnej medycynie, a nie o osteo-patii lub chiropraktyce.

2. ETIOLOGIA I PATOGENEZA

2.1. MORFOLOGICZNY I CZYNNOŚCIOWYPUNKT WIDZENIA

W części wstępnej podano, że leczenie manipula-cyjne jest ukierunkowane na zagadnienia mecha-niki kręgosłupa, to jest na przywrócenie czynnoś-ci w segmencie ruchowym. Możliwości tego lecze-nia należy oceniać według etiopatogenezy kręgo-pochodnych zaburzeń. Zmiany czynnościowe niezawsze odpowiadają morfologicznym. W piśmien-nictwie nadal przyjmuje się jako przyczynę bólówkręgosłupowych, tzw. spondylozy, osteochondrozy,dyskopatie, czyli zmiany zwyrodnieniowe. W tensposób dolegliwości te uznaje się jako przeznaczo-ne przez los. Zapewne dlatego, że w obrębie krąż-ka międzykręgowego istotnie wykazano przed-wczesne zmiany zwyrodnieniowe, polegające na: 1)zmniejszeniu w czasie ontogenezy unaczynieniakrążka międzykręgowego, 2) pojawieniu się podkoniec pierwszej dekady życia, jak to stwierdziłTondury, szczeliny w annulus fibrosus szyjnej częś-ci kręgosłupa, 3) wysychaniu jądra miażdżystegojuż pod koniec drugiej dekady życia i 4) fakciewypuklenia się krążka międzykręgowego tylko tychkrążków, w których występują wspomniane począt-ki zmian zwyrodnieniowych.

Jednak nie zawsze zmiany zwyrodnieniowe wpły-wają negatywnie na stan zdrowia. Stają się pra-widłowością po 50 r. ż., a po 70 są nawet nieunik-nione, przy czym nie muszą im odpowiadać dole-gliwości. Zmiany zwyrodnieniowe mogą mieć różneprzyczyny i następstwa. Czasem jest to zwykłe zu-życie, kiedy indziej następstwo urazu lub przecią-żenia (osteofity) utrwalającego zmienioną stabil-ność (np. w kręgozmyku). Ponieważ często stwier-dzamy, że zmiany określane jako „zwyrodnienio-we "są zazwyczaj następstwem, a nie przyczynąpatologicznych procesów, dlatego można je porów-nać do blizny. Podobnie jak blizny są świadec-twem już zmienionego miejsca, co nie jest bez zna-czenia przy występowaniu nowych, nakładającychsię zmian.

Trudno zrozumieć, w jaki sposób same zmianyzwyrodnieniowe łącznie z osteofitami mogłyby po-wodować dolegliwości, gdyż są to struktury powo-li rosnące, do których części miękkie mogą się od-powiednio dopasowywać. Nawet miękki guz, czy

tętniak aorty mogą wycisnąć pozornie twardą kość.Duus i wsp. przekonywająco wykazali, że przyzmianach zwyrodnieniowych w otworze międzykrę-gowym pozostaje wystarczająco miejsca dla nerwui naczyń, ponieważ odpowiednio przekształcają sięwyrostki stawowe. Zaawansowane zmiany zwyrod-nieniowe krążków międzykręgowych nie tylko nieoznaczają wypuklenia jądra miażdżystego, leczzwłókniałe jądro stanowi nawet mniejsze niebez-pieczeństwo wypukliny. Zmiany zwyrodnieniowetakże nie tłumaczą nagłych pogorszeń i remisji bó-lów kręgosłupowych. Nie dziwi więc, że liczne ba-dania statystyczne nie wykazały zależności obja-wów klinicznych u osób ze zmianami w obrazieradiologicznym i bez tych zmian. Zatem, zgodniez poglądem Reischauera, zmiany zwyrodnieniowekręgosłupa należy uważać jako „kamienne pom-niki" przebytego procesu chorobowego. Bardziejinteresujące jest uwypuklenie krążka, będące mor-fologicznym substratem ucisku korzenia nerwo-wego, od dziesiątków lat znajdujące się w cent-rum zainteresowań lekarskich. Wyniki operacyj-nego usunięcia wypuklonej tkanki krążka wyka-zały doświadczalnie natychmiastowe zniknięcie u-porczywych bólów.

Zabiegi te po raz pierwszy udowodniły mecha-niczny czynnik choroby i zwróciły uwagę lekarzyna kręgosłup. Mimo że fakt ten miał ogromne zna-czenie, doprowadził jednak do uogólnień, które na-dal wpływają na wyobrażenia o patogenezie cho-rób kręgowych. Uogólnieniem jest stwierdzenie, żejeżeli wypadnięcie krążka jest najczęstszą przy-czyną zespołów korzeniowych kończyn dolnych, topowoduje także poza „lumbago" inne bóle w o-kolicy lędźwiowej, często poprzedzające bóle ko-rzeniowe. Dalszym błędnym uogólnieniem jest od-niesienie przyczyny bólów w okolicy lędźwiowejdo bólów całego kręgosłupa w innych miejscach,a więc np. dla objawów korzeniowych kończyngórnych przyjęcie również tej samej przyczynywypuklenia krążka. Nieprawidłowościom krążkamiędzykręgowego przypisywano też inne objawy,określane jako wertebrogenne, np kręgopochodnebóle głowy, objawy trzewne itp. Jednak praktykakliniczna wykazała, że wypuklenie krążka ma istot-ne znaczenie tylko w obrębie 3 ostatnich krążkówlędźwiowych, w innych zaś miejscach kręgosłupa

29

bywa wyjątkowo. Wprawdzie może powodowaćucisk na rdzeń lub ogon koński, lecz, jak to wy-nika ze wszystkich statystyk operacyjnych, opera-cje krążków spoza okolicy 2—3 ostatnich lędźwio-wych stanowią znikomy procent. Nawet gdy wy-puklenie dotyczy 3 ostatnich krążków lędźwiowych,to nie wyjaśnia całego procesu chorobowego. Brakjest bowiem odpowiedniego stosunku zależności po-między wielkością wypuklenia krążka a zaawanso-waniem stanu klinicznego. Wszystkie duże zesta-wienia statystyczne, dotyczące zabiegów operacyj-nych, podają, że w ok. 10% przypadków typowychucisków korzeniowych nie znaleziono wypukleniakrążka. Z drugiej strony wiadomo, na podstawiebadań sekcyjnych z uprzednio zbieranymi wywia-dami chorobowymi (Mc Ray), że wypukleniu krążkanie muszą towarzyszyć objawy kliniczne bóloweokolicy lędźwiowej kręgosłupa. Badania mielogra-ficzne wykazały (nie wchłanialnymi środkami kon-trastowymi, olejowymi), że wypuklenie krążkauchwycone w okresie ostrych objawów korzenio-wych utrzymuje się i w okresie remisji. Zatem,wypuklenie krążka nie może w pełni wyjaśnić ko-rzeniowej kompresji w odcinku lędźwiowym krę-gosłupa. Mamy więc do czynienia z chorobą, którazajmuje z punktu widzenia przebiegu i prognozyswoiste miejsce w dziedzinie chorób kręgopo-chodnych. Ponieważ ani zapalne, ani inne patolo-gicznoanatomiczne zmiany nie wyjaśniają większo-ści rozpowszechnionych zaburzeń kręgopochodnych,należy wnioskować, że morfologiczny punkt wi-dzenia nie wystarcza do wyjaśnienia patoge-nezy.

Z doświadczeń klinicznych dotyczących zaburzeńkręgopochodnych, opartych na manualnej terapii,wiemy, że przy zaburzeniach kręgopochodnychzawsze stwierdzamy zaburzenia czynnościowe, a wpierwszym rzędzie ograniczenie ruchu (zablokowa-nia), rzadziej zwiększoną ruchomość (hipermobil-ność).

Odpowiadają temu obrazy radiologiczne (Schon,Jirout i in.), z których wynika, że w pierwszymostrym stadium choroby u młodych pacjentów niema jeszcze zmian morfologicznych, zwyrodnienio-wych nawet w przypadku zaawansowanych kli-nicznie. Innymi słowy: właśnie w decydującym,wczesnym stadium choroby morfologiczny punktwidzenia może wprowadzić w błąd. Zaburzeniaczynności można stwierdzić nie tylko klinicznie, alerównież radiologicznie odpowiednią techniką zdjęć.Oczywiście, jako nieprawidłową czynność rozumie-my nie tylko zaburzenie czynności ruchowej, alei statyki oraz postawy ciała. Widać więc, że zmia-ny czynności można w przypadkach bólów kręgo-słupowych stwierdzać bez trudu nie tylko klinicz-nie, ale i radiologicznie znacznie wcześniej niżzmiany morfologiczne.

Ponieważ zaburzenia czynnościowe bywają od-wracalne, tzn. możliwe do wyleczenia, dlategoprzedmiotem dalszego zainteresowania są przedewszystkim zaburzenia czynności kręgosłupa.

2.2. CZYNNOŚĆ KRĘGOSŁUPA

Należy rozróżniać następujące 3 główne zadaniakręgosłupa:

a) ochronę układu nerwowego i czynność podpo-rową ciała,

b) ruchową oś ciała,c) udział w utrzymaniu równowagi ciała.Jeżeli chodzi o pierwsze dwie czynności, jest to

typowa dialektyczna jedność przeciwieństw. Odpo-wiednio ujął to Gutmann: „kręgosłup musi byćtak ruchliwy, jak tylko jest to możliwe i tak stały,jak jest to potrzebne". Wystarczy sobie uświado-mić duży zasięg ruchu w odcinku czaszkowo-szyj-nym, gdzie jest zlokalizowany rdzeń przedłużonyz ośrodkami życiowymi, aby zrozumieć zakres tychsprzeczności. Dlatego nie można mówić oddzielnieo zaburzeniach tych dwóch podstawowych czynno-ści: idzie o dwie strony jednej rzeczy, jedna wa-runkuje drugą. Jeżeli nieprawidłową czynnościąjest zagrożony układ nerwowy (np. rdzeń), docho-dzi do obrony mięśniowej (defense musculaire) i dounieruchomienia. Kręgosłup o naruszonej czynno-ści ruchowej nie wykazuje poprawnie czynnościochronnej. Dochodzi do zwiększonego napięcia czę-ści miękkich, które z kolei może powodować pod-rażnienie i uszkodzenie struktur nerwowych (arach-noiditis). Następstwem uszkodzenia rdzenia jest tro-ficzne zaburzenie, szczególnie krążka (Sobótka). Po-prawna czynność ruchowa osi ciała nie tylko wpły-wa na zawartość kanału kręgowego, lecz i nasprawną czynność całego narządu ruchu, na koń-czyny i stawy, na pracę mięśni i prawdopodobniena czynność narządów wewnętrznych. Złożonewzajemne stosunki czynnościowe nakazują rozpa-trywać kręgosłup zawsze w ścisłym związku z mied-nicą, kończynami dolnymi oraz stanem i czynno-ścią mięśni.

Jeżeli znaczenie dwóch pierwszych zadań kręgo-słupa już na pierwszy rzut oka jest widoczne, totrzecie zadanie utrzymania równowagi ciała wy-maga bliższego wyjaśnienia. Dlaczego to zagadnie-nie wydaje się tak ważne? Wiadomo o tonicznychodruchach szyjnych, które mają obok błędnika de-cydujące znaczenie w utrzymywaniu prawidłowe-go położenia ciała w przestrzeni. Człowiek możeza pomocą wzroku i propriocepcji łatwo kompen-sować dysfunkcję błędnika (nie dotyczy to zawro-tów błędnikowych). Do utrzymania równowagi wpionowej pozycji ciała niezbędne jest zachowanieczucia proprioceptywnego zwłaszcza w obrębie krę-

30

gosłupa, podczas gdy błędnik nie jest tu bezwzględ-nie potrzebny. Doświadczenie kliniczne w zawro-tach, w tym także w chorobie Meniere'a, zwróciłyuwagę na decydujące znaczenie zaburzeń czynnoś-ciowych kręgosłupa w większości tych przypad-ków. Współistniejące zaburzenie słuchu w tych przy-padkach nie jest tak bardzo zależne od czynnościkręgosłupa. Zatem, nie można tego wyjaśniać tyl-ko podrażnieniem tylnego szyjnego układu sym-patycznego lub zaburzeniami naczyniowymi w o-brębie arteria vertebralis, które obejmują równo-cześnie organ słuchu i labirynt, lecz wpływem pro-prioceptorów szyjnych stawów międzykręgowych,które prawdopodobnie oddziaływają na labirynt.Problem nie kończy się na szyjnych propriocep-torach, tzn. na tonicznych szyjnych odruchach. Ko-mendantów wykazał w badaniach na królikach, żetoniczne odruchy można wywoływać również w o-kolicy krzyżowej i mówi o krzyżowo-ocznychi krzyżowo-głowowych odruchach. Stwierdził on,przy obracaniu okolicy biodrowej wokół pionowejosi, przy jednoczesnym unieruchomieniu głowy, żegałki oczne obracały się w kierunku przeciwnym.Jeżeli głowa pozostała ruchoma, to wówczas gałkioczne i głowa powoli obracały się w kierunku prze-ciwnym. Zapis EMG z mięśni prostych oczu do-wiódł, że były to odruchy toniczne.

Ponieważ odruch toniczny wywołany propriocep-torami w okolicy krzyżowej wywołuje skręceniegałek ocznych w kierunku przeciwnym do tonicz-nego, szyjnego odruchu, można zatem jeden z nichwytłumić drugim. W tych przypadkach odruchszyjny jest silniejszy od krzyżowego i zależy odwielkości obrotu: im większy obrót tym większyefekt. Zależy to również od czasu trwania doświad-czenia. Wówczas po wywołaniu odruchu szyjnegopojawia się słabszy odruch krzyżowy. Oczywiściecały ten mechanizm ma na celu utrzymywanie pra-widłowego pola wzrokowego zwierzęcia, gdy do-chodzi do wychyleń ciała i głowy. Odpowiednio dotego szybkość powstawania tych odruchów jest du-ża. Przy zmianach wychyleń z jednej strony nadrugą udało się zanotować zmiany tonicznego na-pięcia badanych mięśni przy częstotliwości 200 wy-chyleń na minutę.

Znaczenie tych doświadczeń polega na wykaza-niu na prostym przykładzie, że kręgosłup jako ru-chowa oś ciała i organ równowagi działa jako jed-nostka czynnościowa kierowana odruchem, gdziejedna część kręgosłupa ma wpływ na drugą lubz nią współdziała. Innymi słowy: jeżeli dojdzie dozmiany ustawienia lub czynności kręgosłupa w jed-nym jego końcu, to natychmiast odruchowo obja-wi się na całej osi. Należy przy tym podkreślić,że oba końce kręgosłupa są utrzymane w pozycjiw zasadzie stałej, to jest miednica przez równośćdolnych kończyn, a głowa przez płaszczyznę łą-

czącą oczy i błędniki. Ta ostatnia płaszczyzna jestutrzymywana za pomocą utrwalonego stereotypu.Niekorzystny wpływ lumbago u chorych w pow-stawaniu zawrotów i korzystny wpływ unierucho-mienia okolicy lędźwiowej chorych wykazał Ushioi współautorzy (1973) za pomocą statokinezjometru.

U człowieka (Cramer) stawy głowowe poprzezszyjne odruchy toniczne utrzymują czynność krę-gosłupa poprzez mięśnie posturalne. Natomiastmiednica oddziaływa bardziej na statykę. Jakie-kolwiek odchylenia i zaburzenia wymienionychdwu miejsc oparcia musi kompensować przedewszystkim sam kręgosłup. Dlatego zaburzeń krę-gosłupa nie można umiejscawiać tylko do jedne-go miejsca. Nie można też więc widzieć tylko miej-scowego zaburzenia czynności kręgosłupa, jak ży-czą tego sobie neurochirurdzy — aby zawsze dokład-nie lokalizować wypadnięcie krążka, gdyż prowa-dzi to do przeoczenia zaburzeń czynnościowych,często oddalonych od miejsca bólu. Dostrzeganietylko krążka międzykręgowego jako czynnika cho-robowego było błędne między innymi dlatego, żezwracając uwagę na zmiany miejscowe nie poz-woliło na zrozumienie całokształtu zaburzeń krę-gosłupa w ramach całego układu ruchowego.

2.3. ZNACZENIE REGULACJI NERWOWEJ

Kręgosłup i jego czynności są kierowane przezukład nerwowy. Odgrywają tu rolę nawyki ru-chowe, postawy i przebiegu ruchów, które powsta-ją w rozwoju osobniczym, na zasadzie łańcuchówodruchowych bezwarunkowych i warunkowych,które nazywamy stereotypami ruchowymi lub „mo-tor patterns" według Jandy. Bywają one dla każ-dej jednostki do tego stopnia charakterystyczne,że poznajemy je po sposobie jego poruszania się.Testy poszczególnych grup mięśniowych pozwala-ją sprawdzać różną zależność stosunku ich ułoże-nia siły w każdym stawie. Właśnie zaburzenia tej„równowagi" pomiędzy poszczególnymi mięśniamii grupami mięśniowymi tzw. stereotypów rucho-wych są najczęściej wynikiem naszego sposobu ży-cia i mają w schorzeniach kręgopochodnych dużepatogenetyczne znaczenie. Także kierowanie utrzy-maniem postawy i statyki jest w obrębie kręgo-słupa równie istotne. Jednakże współczesny sposóbżycia w stopniu wzrastającym obciąża statycznienarząd ruchu, stąd zaburzenia statyki mają odpo-wiednie znaczenie. Właśnie statyczne przeciążeniejednych grup mięśniowych, a ruchowe zaniedby-wanie innych jest obecnie najważniejszą przyczy-ną zaburzeń stereotypów ruchowych. Wadliwe ste-reotypy ruchowe i obciążenie są głównymi przy-czynami czynnościowych zaburzeń kręgosłupa.

Każde czynnościowe zaburzenie kręgosłupa wy-

31

wołuje proces odruchowy, mający na celu jegokompensację. W przypadkach manifestujących sięobjawami klinicznymi duże znaczenie ma podraż-nienie bólowe. Reakcje te przebiegają zarównomiejscowo, jak i centralnie. Od progu wrażliwoś-ci bólowej i reaktywności podrażnionych strukturnerwowych zależy, czy zaburzenie mechanicznewywoła, czy nie wywoła objawów choroby. Roz-strzygnięcie tego zachodzi już na poziomie segmen-tu rdzeniowego i pod wpływem regulacji (tłumią-cej) ośrodkowej. Nerwowa regulacja ma więc po-dwójne zadanie: odpowiada za prawidłową czyn-ność kręgosłupa przez zapewnienie prawidłowychstereotypów ruchowych, a przy powstaniu zabu-rzenia czynności zapewnia odpowiednią kompensa-cję. Z drugiej strony bolesne podrażnienie wywo-łane wadliwym (antalgicznym) ruchowym stereo-typem może umocnić się w układzie centralnymi w ten sposób utrzymać proces chorobowy.

Nerwowa regulacja oddziaływa także na proce-sy troficzne zwyrodnienia krążków, wykazał to So-bótka w doświadczeniu na królikach, wywołujączwyrodnienie krążków międzykręgowych po prze-wlekłym ucisku korzeni nerwowych w otworzemiędzykręgowym tego segmentu.

Kręgosłup musi przystosować się do najrozmait-szych wymagań otoczenia, jakie niesie cywiliza-cja — od ław szkolnych do środków komunikacji,fabryk, kopalń, traktorów, maszyn do pisania itp.Przystosowanie dla osób w starszym wieku z jużustalonymi stereotypami jest trudne szczególniewtedy, gdy są zmuszane do zmiany swojego środo-wiska pracy, np. z pracy fizycznej na umysłowąi odwrotnie, bez umożliwienia im zdobycia odpo-wiedniego nawyku w sensie treningu. Oczywiścienie jest przypadkiem, że ofiarami zaburzeń kręgo-pochodnych stają się przeważnie osoby z niedosta-teczną regulacją układu nerwowego, tzn. ludzie we-getatywnie i psychicznie chwiejni. Nie dziwi więcczęste występowanie kłopotów kręgopochodnychu neurotyków i reakcji neurotycznych w większoś-ci przypadków przewlekłych dyskopatii. ZasługąStarego i Figara jest wykazanie doświadczalne„neurotycznej reakcji". Mianowicie chorzy z zabu-rzeniami wyższych nerwowych czynności zazwy-czaj znacznie szybciej i o wiele silniej przyswajaliwarunkowe odruchy bólowe w porównaniu do lu-dzi zdrowych, a więc dochodziło do tworzenia siępatologicznej bolesnej dominanty, jak to też wy-kazywała praktyka kliniczna.

Kunc, Stary i Setlik na podstawie badań kon-trolnych u chorych operowanych wykazali, że prze-bieg pooperacyjny w znacznym stopniu zależy odstanu psychicznego chorych. Zgodny z tym jest teżGutzeit, który bezpośrednio określa psychiczną za-leżność jako charakterystyczny rys schorzeń krę-gopochodnych. Reischauer, Vitek, Svechla i in. u-

ważają psychoterapię za składnik leczenia choróbkręgopochodnych. Zwróciliśmy uwagę na znaczeniedyskoordynacji ruchowej chorych w wyniku zdo-minowania bólowego, które zaburzają prawidłowystereotyp ruchowy. Gimnastyka lecznicza nie tylkopoprawia motorykę, ale często ma dobry wpływna psychikę. Nie jest przypadkiem, że mądrość lu-dowa już dawno wiedziała o bliskiej zależności mię-dzy kręgosłupem a psychiką (prosty, krzywy krę-gosłup itd.), między postawą ciała a stanem ducho-wym (Svechla, Langen). Wpływ lękowej nerwicydepresyjnej na kręgosłup szyjny statystycznie u-dowodnili Sracek i Skrabal (1974).

2.4. SWOISTE CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIAKRĘGOSŁUPA

Przedstawiono znaczenie regulacji nerwowej w u-kładzie ruchowym. Jednak nie można tej regula-cji utożsamiać z czynnością kręgosłupa, bowiemzaburzenie tej regulacji nie oznacza czynności krę-gosłupa i odwrotnie. Silny, psychiczny zrównowa-żony człowiek, ze sprawnymi stereotypami mięś-niowymi może również mieć dolegliwości kręgo-słupowe, a w końcu także wypuklinę jądra miaż-dżystego, z drugiej strony ciężkie choroby neuro-logiczne uszkadzające motorykę niekoniecznie wy-wołują dolegliwości kręgosłupowe. Hanraets podaje,że u chorych na sclerosis multiplex z zaburzenia-mi ruchowymi 20% ma bóle kręgosłupowe. Chociażw przypadkach sclerosis multiplex z zaburzeniamichodu bóle kręgosłupowe były częstsze, to jednakpozostałe 80% chorych nie miało bólów kręgosłu-pa. Schaltenbrand stwierdził u 1420 chorych nasclerosis multiplex tylko w 22,3% przypadki z bó-lami kręgosłupa. Henraets podaje, że u 61 chorychna syringomielię w 8 przypadkach (13%) stwierdziłbóle krzyża. Jirout i Szymonowie nie stwierdziliu dzieci po przebytym poliomyelitis większej licz-by zmian czynnościowych kręgosłupa w czasie dy-namicznego badania radiologicznego (skłon do przo-du i do tyłu).

Nawet największe zaburzenie regulacji nerwo-wych nie dowodzi jeszcze choroby kręgosłupa,i nie może jej w pełni wyjaśniać, gdyż kręgosłupjest strukturą mającą swoje własne, swoiste pra-widła. Z analogiczną sytuacją spotykamy się rów-nież i w innych dziedzinach medycyny. Zaburzeniaregulacji nerwowej mają duże znaczenie w wieluchorobach wewnętrznych, takich jak: kardiologia,gastroenterologia i inne. Mimo to konieczna jestznajomość specyficznych zaburzeń w tych narzą-dach wegetatywnych, aby można zrozumieć pato-genezę i właściwe znaczenie regulacji nerwowych.Nie jest to odstępstwo z pozycji nerwizmu, a od-wrotnie nerwizm może być tylko wtedy dobrze ro-

32

zumiany, gdy prawidłowo ocenimy stosunek regu-lacji nerwowych do poszczególnych struktur orga-nizmu. Zatem, trzeba znaleźć i określić w obrę-bie samego kręgosłupa swoiste zaburzenia, którepoczątkowo dotyczą tylko jego czynności i są od-wracalne. Takim typowym zaburzeniem jest ogra-niczenie ruchomości pewnego miejsca kręgosłupa(odwracalne), a więc tak zwane zablokowania lubnadmierna ruchomość, nazywana miejscową pato-logiczną hipermobilnością.

Przedstawione zaburzenia ruchomości najczęściejdotyczą „ruchowego segmentu" według Junghan-nsa (ryc. 2). Pod tym pojęciem jest rozumiana jed-nostka czynnościowa, składająca się z krążka i zestawów lub, jak niektórzy także piszą: z przednie-go i tylnego połączenia międzykręgowego. Przyczym międzykręgowe stawy działają jako tory (szy-ny); wyznaczające kierunek lub oś ruchu, a krążekjest elastycznym zderzakiem, który jednocześniezapewnia trwałość połączenia.

Ryc. 2. Segment ruchowy wg Junghannsa (białe pole).

Konieczne będzie wyjaśnienie pojęcia odwracal-nego zablokowania czynności ruchowej segmentu,ponieważ zaburzenie to jest najczęściej leczone spo-sobami manipulacyjnymi. W piśmiennictwie znanesą nam niżej podane teorie.

1. Teoria subluksacyjnaJej wyznawcami są nadal jeszcze chiropraktycy.

Pod pojęciem „subluksacja" rozumieją oni co in-nego niż chirurdzy i traumatolodzy, a mianowi-cie — skręcenie stawu w maksymalnej, ale jeszczefizjologicznej pozycji. Teoria ta nie zdała egzami-nu. Gdyby była prawdziwa, to po manipulacji na-leżałoby spodziewać się pewnego rodzaju „repozy-cji", tzn. powrotu z ustawienia krańcowego do po-zycji neutralnej. Zachodzi to jednak wyjątkowoi prawie wyłącznie w obrębie stawów głowowych.Jednakże w takich przypadkach normalizacja czyn-

3 — Leczenie manualne

ności i wynik kliniczny nie zależą od efektu repo-zycyjnego.

2. Repozycja krążkaNiektórzy autorzy przypuszczają, że w czasie le-

czenia manipulacyjnego najważniejsza jest repo-zycja krążka. Zwolennikami tej teorii są de Sezei jego szkoła (Thierry, Mieg, R. Maigne) oraz Cy-riax. Trudno wyobrazić sobie, aby za pomocą ma-nipulacji kręgosłupa, następującej z zewnątrz krę-gosłupa, kiedy nie możemy poznać ułożenia wysu-niętego lub wypadniętego jądra miażdżystego, mo-głoby dojść do celowane] repozycji. Ponadto le-czenie manipulacyjne ma również ten sam sku-teczny wpływ na połączenie stawowe segmentów,gdzie brak jest krążków, tzn. w segmentach gło-wowych, stawach krzyżowo-biodrowych, stawachkończyn.

3. Uwięźnięcie meniskoidów (łąkotek)Według teorii Zuckschwerdta i wsp., a szczegól-

nie Emmingera, w zablokowaniu dochodzi do u-więźnięcia łąkotek i tłuszczowych poduszeczek wstawach międzykręgowych. Ta teoria nie pozostałabez krytyki (Penning i Tondury, Keller i in.), a o-statnio też nie zgadza się z nią sam autor (Emmin-ger, 1967). Jednak teoria ta została w ostatnich cza-sach poparta i rozwinięta w pracach czeskich au-torów (Kos, 1968; Wolf, 1971).

2.4.1. Zablokowanie jako objaw odruchowyW poprzednim rozdziale wspomniano już o zmia-nach odruchowych powstałych przy zablokowaniu.Interesujące obserwacje Starego i wsp. wykazałyistnienie reakcji pletyzmograficznych w niektórych(ostrych) zespołach korzeniowych. Mianowicie, pododatkowym elektrycznym podrażnieniu dochodzi-ło do ' rozszerzenia naczyń krwionośnych zamiastdo ich zwężenia, a po leczeniu manipulacyjnym

Ryc. 3. Pletyzmograficzny zapis nocycepcyjnego bodź-ca w zespole korzeniowym. Na początku bodziec (pierw-sza strzałka) powoduje reakcję odwrotną, rozkurczowązaś po manipulacji po drugim bodźcu (druga strzałka)daje prawidłową reakcję obkurczania naczyń.

33

była natychmiastowa normalizacja tych reakcji(ryc. 3). Figar i wsp. oraz Korr i wsp. rejestrowaliwpływ zablokowania w segmencie za pomocą elek-trodermografii, fotografii w podczerwieni i EMGw mięśniach prostownika tułowia. Stwierdzili wsegmencie „torowanie" przez zablokowanie z obni-żonym progiem pobudliwości na różne innego ro-dzaju podrażnienia. Wymienione procesy odrucho-we, które można rozpoznać również badaniem kli-nicznym bywają tak wyraźne, że samo zablokowa-nie często było traktowane jako objaw odruchowy,obejmujący także przykurcz mięśni; tym bardziej,że zablokowanie niekiedy może powstać na drodzeodruchowej. Osteopaci, gdy mówią o „osteopathiclesion", mają na myśli przede wszystkim przykur-cze mięśni i odruchowe zmiany odcinkowe. Nie na-leży jednak zapomnieć, że każdy odruch jest odpo-wiedzią na pewne podrażnienie, a odruch bez pod-rażnienia jest w swym założeniu nie do przyję-cia.

2.4.2. Zablokowanie jako zaburzenie gry ślizgustawowego

Wiadomo, że ruchy w stawie zależą z jednej stro-ny od jego budowy anatomicznej, a z drugiej odmięśni, które ten ruch wykonują: Dla przykładu:w stawie nadgarstkowym możliwe są nie tylko ru-chy zginania, prostowania, ruchy przywiedzeniałokciowego, odwiedzenia promieniowego, lecz tak-że byłyby możliwe ruchy obrotowe — jeżeli ist-niałyby mięśnie rotatory. Oprócz tego w tym sta-wie możliwe są ruchy przesuwania wzajemnegoszeregów kostnych oraz ich rozciąganie. Ten ostat-ni rodzaj ruchów nazwał Mennel junior grą śliz-gu stawowego (joint play). Ruchy te można zba-dać biernie i sprawdzić w każdym stawie bada-niem radiologicznym (ryc. II w dodatku). Wymie-nione niewielkie ślizgowe ruchy mają zasadniczeznaczenie, gdyż są one punktem wyjścia do nor-malnej czynności ruchowej stawu, jak uwidocznio-no na ryc. 4. Innymi słowy: jeżeli chcemy usunąćzablokowanie, to musimy uzyskać swobodę gryślizgowej stawu, postępowanie lecznicze w tymprzypadku przypomina otwieranie zablokowanejnp. jakąś książką, szuflady. Jeżeli próbujemy ciąg-nąć siłą i to nie udaje się, może dojść do jej usz-kodzenia. Gdy zaś wykonamy kilka lekkich ruchówprostopadłych do kierunku otwierania szufladyi lekko szarpniemy, odzyskamy „swobodę ślizganiaruchu", możemy bez wysiłku i bezpiecznie szufla-dę otworzyć. Podobnie wyglądają ruchy bierne u-żywane w leczeniu manipulacyjnym, mające nacelu odzyskanie swobody gry ruchowej ślizgu wstawie. Sposoby leczenia manipulacyjnego na pod-stawie przywrócenia gry stawowej są bardziej bez-pieczne i efektywne niż dokonywanie biernych,

Ryc. 4. Schemat wg Mennella przedstawiający znacze-nie gry ślizgowych ruchów stawu. Przy zaburzeniugry ślizgu stawowego, będącego podstawą wyjściowąruchu, wymuszony ruch może spowodować uszkodze-nie stawu.

czynnych ćwiczeń ruchowych (gimnastycznych) da-nego stawu. Atrybutem zablokowania stawu jestwięc brak gry stawowego ślizgu.

2.4.3. Substrat morfologiczny zablokowania

Dla zrozumienia ślizgowych czynności stawu na-leży zwrócić uwagę na cieniutką, śliską i przy tymprzyczepną wyściółką torebki stawowej, pokrywa-jącą całą, wewnętrzną powierzchnię stawu i jejchrzęstne powierzchnie. J. Wolf z Pragi opisał jąw 1946 r. i nazwał „membraną chondrosynowialną".Dale (1968) dzieli ją na część synowialną i chond-ralną. W sieci pofałdowanych kosmyków znajdujesię stawowa maź zapobiegająca suchemu tarciu.Ponadto błona maziowa spełnia zadania ochronne

34

Ryc. 5. Schematyczne przedstawienie szczeliny stawowej wg Wolfa. Po stronie lewej chrzęstne powierzchniepłaszczyzny stawowej są nie pokryte błoną maziową (C) i wprost ocierają się o siebie. Po stronie prawejstyczne powierzchnie chrząstek wyłożone są specjalną śliską błoną maziową (CM). Obie błony maziowe przed-stawione grubą kreską (CM) łączą się poprzez błonę torebkową (SM), tworząc razem wspólnie jednolitą wyś-ciółką jamy stawowej, spełniając czynność ślizgową i ochronną barierę.

jako bariera (ryc. 5). W zmianach chorobowych, np.w polyarthrithis progressiva, bywa ona naruszonawcześniej aniżeli powierzchnia chrzęstna stawu.

Czy uszkodzenie wyściółki maziowej torebki sta-wowej nie mogłoby być przyczyną zablokowaniastawu? Nasuwało się bowiem przypuszczenie, że wnastępstwie szczeliny, która naruszałaby czynnośćwyściółki maziowej torebki stawowej jako bariery,maź stawowa wydostałaby się poza jamę stawowąi jako ciało obce podrażniłaby receptory stawowe.Odpowiedzią na to podrażnienie byłby przykurczmięśni, który unieruchomiłby staw (ryc. IV w do-datku).

Gdyby takie założenia teoretyczne były słuszne,to zablokowanie ustępowałoby w głębokim znie-czuleniu. Przeprowadzone (Lewit, 1968) doświad-czenie w Klinice Chirurgii Uniwersytetu Karolaw Pradze (kierownik prof. dr Polak) u 10 cho-rych z zablokowaniami w obrębie szyjnego odcinkakręgosłupa, przygotowanych do operacji w znie-czuleniu wyłączającym układ mięśniowy zabloko-wanych segmentów szyjnych, wykazało, że zablo-kowania pozostały bez zmian, a nawet były wy-raźniejsze w następstwie rozluźnienia mięśni przeznarkozę. Doświadczenie udowodniło, że zabloko-wanie mieści się w samym stawie, jak zresztąwskazywał na to też towarzyszący manipulacji od-głos trzaśnięcia (chrupnięcia), opisany w poprzed-nich rozdziałach.

Zatem teoria uszkodzenia błony maziowej w za-blokowaniu została obalona, gdyż istnienie twar-dego zablokowania również w znieczuleniu świad-

czy o silnej mechanicznej przeszkodzie pomiędzypowierzchniami stawowymi. Taką przeszkodą mo-głyby być uwięźnięte meniskoidy (łąkotki), jak tosugerował Emminger. W jego teorii niezrozumiałebyły: niebolesność i utajony przebieg zablokowańoraz występowanie zablokowań również w stawachkończyn. Prace J. Kosa (1968) i J. Wolfa (1971)wyjaśniają ten problem.

Kos nie tylko potwierdził doniesienia Tondurie-go, Emmingera i innych o istnieniu łąkotek pra-wie we wszystkich stawach międzykręgowych, leczwykazał je także w stawach kończyn (1971). Rów-nież dokładnie opisał ich strukturę, stwierdził a-nalogię embriologiczną do łąkotek, np. stawu ko-lanowego. Podstawę łąkotek tworzy luźna włókni-sta tkanka łączna i warstwa naczyniowa, zaś cien-ki koniec jest z twardej chrząstki nie ulegającejodkształceniu. Z kolei Wolf stwierdził, że chrzą-stka powierzchni stawowych, której elastycznośćjest znana przy nagłych siłach uciskowych, przyutrzymywaniu ucisku odkształca się plastycznie,a więc przedmiot uciskający może się w niej od-cisnąć. Zjawisko to odnosi się nie tylko do prze-dmiotów twardych, jak stalowa kuleczka, ale i doodcisków palców lub tkaniny. Gdy ucisk ustąpi,w ciągu kilku minut powierzchnia chrząstki sta-wowej ponownie staje się gładka. Ta właściwośćchrząstki opisana przez Wolfa oraz istnienie twar-dego końca łąkotki stawowej wykazana przez Ko-sa umożliwiają wyjaśnienie zablokowania i możli-wości usunięcia przez manipulację.

Jeżeli bowiem łąkotka wciśnie się pomiędzy śli-35

Ryc. 6. Schemat ilustrujący zablokowanie przez uwięźnięcie meniskoidów: a — schemat meniskoidu i stawuw warunkach normalnych, b — uwięźnięcie końcowej części meniskoidu między powierzchniami chrzęstny-mi stawu — zablokowanie stawu, c — wpływ manipulacji rozciągnięcia powierzchni stawowych i napięcia e-lastycznej torebki stawowej powoduje uwolnienie meniskoidu z obszaru pomiędzy powierzchniami stawowymi.

skie powierzchnie stawowe, to wówczas jej pod-stawa ulegnie uciśnięciu i ścieńczeniu, a twardynieściśliwy koniec łąkotki wytworzy zagłębieniew plastycznych chrzęstnych powierzchniach sta-wowych. Dochodzi do adaptacji — zablokowanienie musi więc być bolesne, lecz łąkotka jest uwię-ziona jak w kleszczach, a ślizgowe ruchy gry sta-wowej (joint play) są niemożliwe. Jeżeli uda siępoprzez zręczną manipulację rozciągnąć od siebiepowierzchnie stawowe, to uwalnia się uwięzionąłąkotkę i wkrótce powierzchnie chrzęstne wraca-ją do prawidłowego wyglądu (ryc. 6). Wyjaśnia tonie tylko działanie manipulacji, lecz i działaniepowtarzanych mobilizacji, powodujących klinowerozszerzenia szczeliny stawowej.

Dobra śliskość wszystkich elementów stawowychłącznic z łąkotką jest zabezpieczona obecnością sy-nowialnej mazi. Przedstawiona teoria wytłumacze-nia istoty zablokowania jest zgodna z innymi zna-nymi faktami klinicznymi. Nie może jednak daćodpowiedzi na wszystkie pytania z tego zakresu.

2.5. PATOGENEZA ZABLOKOWAŃCZYNNOŚCIOWA

2.5.1. Przeciążenie i wadliwe obciążenie

Jesteśmy stale świadkami powstawania najlżejszychpostaci zablokowań. Na przykład, gdy siedzimy lubpracujemy w niewygodnej i niefizjologicznej pozy-cji, to czujemy naturalną potrzebę przeciągnięciasię, rozruszania, tzn. naprawienia powstałych lek-kich zablokowań. Również rano, po wstaniu z łóż-ka przeciągamy się. Zatem w warunkach fizjolo-gicznych powstają u ludzi zdrowych lekkie zablo-kowania, które samoczynnie cofają się. Oczywiś-

cie są płynne przejścia od obciążeń określanychjeszcze jako fizjologiczne, wywołujących niewiel-kie zablokowania, które „naprawiają się samorzut-nie", do obciążeń szkodliwych, powodujących za-blokowania trwałe. Pojęcie zablokowania obejmu-je więc nie tylko podstawowe, czynnościowe jeszczeodwracalne zaburzenia, ale również uwzględniaprzejście ze stanu fizjologicznego do patologiczne-go. Zależy to nie tylko od obciążenia stawu, alei od sprawności aparatu nerwowo-mięśniowego,który musi regulować obciążenie z utrzymaniemsprawnej czynności kręgosłupa. Czynnikami wywo-łującymi zablokowania jest samoprzeciążenie, któ-re reguluje nawyk ruchowy lub stereotyp. Zapo-bieganie dolegliwościom bólowym oznacza— zwró-cenie uwagi na pozycję ciała w czasie pracy, naprawidłowe rozmieszczenie i uporządkowanie narzę-dzi, ergonomię stanowisk pracy, odpowiednie do-pasowanie ławek szkolnych i na koniec też łóżkado spania. Również potrzeba zbadać statykę ciała,nawyki ruchowe, przyczyny wad postawy (płasko-stopia, nierówności kończyn, skolioz itp.).

2.5.2. Urazy

W patogenezie zablokowań ważnym czynnikiemjest uraz. Od razu należy stwierdzić, że pomiędzyczynnikami przeciążającymi kręgosłup a urazamimogą być tylko płynne różnice. Stąd sprawa tanie jest prosta, jak wydaje się na pierwszy rzutoka. Należy sobie wyjaśnić, co rozumiemy przezuraz. Jeżeli pominiemy pojęcie sądowe wraz z je-go implikacjami, to uraz jest gwałtownym, mecha-nicznym przeciążeniem, zdolnym uszkodzić czyn-ność kręgosłupa i wywołać w ten sposób zabloko-wanie. Przeciążenie, na które narażony jest krę-gosłup, szczególnie w dolnym odcinku lędźwiowym,

36

tj. w odcinku najczęstszego występowania wypuk-lin jądra krążków międzykręgowych, jest bardzoduże już w warunkach fizjologicznych. Matthiashwyliczył, że u mężczyzny wzrostu 184 cm i ważą-cego 93 kg, pochylonego pod kątem 90° i trzy-mającego w wyciągniętych rękach masę 10 kg, nakrążek międzykręgowy lędźwiowo-krzyżowy piątydziała siła 727 kilogramów. Jest to tylko obciąże-nie statyczne, spoczynkowe. Jak wielkie jednakmusi być to obciążenie w czasie szybkiego, niewy-ważonego ruchu, przy skoku, itp. Jasne jest więc,że pomiędzy pojęciem „mikrouraz", wadliwe prze-ciążenie a oczywisty uraz — rozgraniczenie jestpłynne. Mechaniczne wyliczenia siły nacisku nakrążki międzykręgowe odcinka lędźwiowego (Mat-thiash i Groh, Nachemson) nie uwzględniają fak-tu, że napięcie tłoczni brzusznej przy ruchu podź-wignięcia powoduje podparcie odcinka lędźwiowo--piersiowego kręgosłupa o przeponę (Morris i wsp.1961) oraz że kręgosłup nie jest prostym ramieniemdźwigu, lecz zgina się łukowato.

Wprawdzie w odcinku szyjnym kręgosłupa niema tak wielkiego, w absolutnym pojęciu przecią-żenia, jak w odcinku lędźwiowym, ale kręgi szyj-ne i połączenia są mniejszych rozmiarów, przy czymu człowieka jest dysproporcja między dużą masągłowy a delikatnymi kręgami szyjnymi. Jarosz wy-kazał, że obciążenie na 1 cm2 szyjnej części kręgo-słupa jest większe niż w części lędźwiowej. Dyspro-porcja ta jest największa we wczesnym dzieciń-stwie. Dlatego też kręgosłup jest od dzieciństwanarażony na znaczne przeciążenia i urazy. Fakt tenwpływa na wczesne występowanie zablokowańszyjnych u dzieci. Ponadto należy się liczyć z mo-żliwościami przenoszenia znacznej części urazówkończyn, a zwłaszcza głowy na kręgosłup w od-cinku szyjnym. Jest to fakt często nie doceniany.

2.5.3. Zmiany odruchowe

Trzeci z omawianych zespołów czynników patoge-netycznych ma ścisły związek z pojęciem odru-chowych zaburzeń segmentarnych. Wspomniano nawstępie, że kręgosłup współuczestniczy w proce-sach chorobowych organizmu. Oznacza to, że za-blokowania powstają często z przyczyn nie zwią-zanych z kręgosłupem i narządem ruchu, gdyżpodrażnienie w segmencie wywołuje „defensemusculaire" w odpowiednim odcinku mięśni grzbie-tu (szczególnie w głębokiej warstwie m. erectortrunci). W ten sposób powstaje unieruchomieniesegmentu przez mięśnie, co powoduje często zablo-kowanie. Być może, na tym również polega me-chanizm powstawania niektórych, ograniczonychskolioz, widocznych tylko na zdjęciach rtg (Han-sen i Schliack). Zatem — przy poszukiwaniu przy-czyn zaburzeń czynności kręgosłupa — nie można

ograniczyć się tylko do samego kręgosłupa, leczprzyjąć jego jedność z całym organizmem. Jest towłaśnie odwrotna strona medalu tego, co opisanona początku: należy pamiętać o udziale kręgosłu-pa nie tylko w chorobach np. narządów wewnętrz-nych, lecz i na odwrót —- przy zaburzeniach czyn-ności kręgosłupa należy myśleć o narządach we-wnętrznych znajdujących się w odpowiednim seg-mencie.

Dlatego do diagnostyki zablokowań kręgosłupanależy rozpoznawanie przykurczów mięśniowychi stref przeczulić skórnych (Heada) w segmenciei wreszcie właściwa diagnostyka chorób wewnętrz-nych. Jeżeli ograniczymy swoje spojrzenie tylkodo kręgosłupa, często nie zrozumiemy w pełni pa-togenezy jego czynnościowych zaburzeń.

2.6. KRĘGOSŁUP JAKO JEDNOŚĆCZYNNOŚCIOWA

Dotychczas omówiono powstawanie zablokowań wsegmentach ruchowych bez zwrócenia uwagi nato, co dzieje się w innych odcinkach kręgosłupa.Dlatego jeszcze nie opisano jednej z najczęstszychprzyczyn zablokowań, która jest zaburzenie czyn-ności w innych odcinkach kręgosłupa. Zablokowa-nie w jednym segmencie ruchowym może wywo-łać dalsze zaburzenia czynności kręgosłupa, jakrównież może być samo następstwem odległego za-burzenia czynnościowego. Na podstawie dynamicz-nej diagnostyki rentgenowskiej poznana jest do-brze zwiększona ruchomość odcinkowa kręgosłupa,będąca następstwem zablokowania sąsiedniego seg-mentu. Bowiem przeciążenie segmentu sąsiadujące-go z zablokowanym segmentem powoduje jego kom-pensacyjną nadmierną ruchomość, a w końcu i wtym segmencie powstaje zablokowanie. Dlategoczęsto obserwujemy w dolnej części szvinego od-cinka kręgosłupa blokowe ustawienie kilku krę-gów spondylotycznych.

Wynikają z tego większe wymagania przy bada-niu chorych z dolegliwościami kręgosłupowymi.Chodzi nie tylko o poszukiwanie czynników poza-kręgowych w odpowiednim segmencie, ale zawszeo zbadanie przede wszystkim całego kręgosłupa.Przy badaniu kręgosłupa należy jednak pamiętać,że nie wszystkie odcinki mają jednakowe znacze-nie dla mechaniki pozostałych odcinków kręgosłu-pa. Jeżeli chcemy się szybko zorientować, szczegól-nie w warunkach ambulatoryjnych, koncentruje-my uwagę na tzw. kluczowych odcinkach. Chodzigłównie o odcinki przejściowe, gdzie jeden sposóbporuszania przechodzi w inny. Są to głównie po-łączenia: czaszkowo-szyjne, szyjno-piersiowe, pier-siowo-lędźwiowe, lędźwiowo-krzyżowe oraz C3/4

i Th4 — Th5. Na pierwszym miejscu jest połącze-

37

nie głowowo-szyjne i lędźwiowo-krzyżowe. Główneodcinki cechuje nie tylko ich duże znaczenie dlapozostałych części kręgosłupa, ale również więk-sze czynnościowe obciążenie i narażenie na urazy.Na przykład połączenie głowowo-szyjne jest naj-bardziej delikatnym połączeniem kostnym, utrzy-mującym dużą głowę ludzką, a obok czynności noś-nych jest zdolne do wykonywania ruchów we wszy-stkich osiach przestrzeni. W zablokowaniu tegosegmentu kręgosłupa musi kompensować znacznąstratę ruchomości. Nie chodzi tylko o zwykłe prze-ciążenie. Odcinki środkowy i dolny kręgosłupa wodcinku szyjnym nie są dostosowane do tego, abybez dużych strat przejąć czynność górnej częścikręgosłupa w odcinku szyjnym. Dotyczy to szcze-gólnie rotacji, która jest przeprowadzana lepiej wsegmencie C1 — C2. Pozostałe odcinki kręgosłupaw odcinku szyjnym są przystosowane do skłonów:do przodu i tyłu oraz na boki. W warunkach pra-widłowych wspomagają tylko rotację wokół kręguobrotowego. Stawy głowowe mają duży wpływ nanapięcie mięśni całego grzbietu układu mięśnio-wego, co klinicznie przedstawił już wcześniej Gut-mann, a niedawno udowodnili doświadczalnie Gut-mann i Vele (1970), Stejskal (1972), Klawunde i Zel-ler (1974). McCouch, Deering i Ling wykazali, żegłębokie odruchy szyjne nie pochodzą z mięśni,jak przypuszczali Magnus i Klein, ale ze stawówgłowowych, zwłaszcza ze stawów C2 — C3. Tenobjaw klinicznie zauważyliśmy u chorych, którychważyliśmy na dwóch wagach (patrz ryc. 29). Wgrupie 105 chorych, obciążających wagi z różnicąwiększą niż 5 kg, 71 chorych miało zablokowaniew obrębie stawów głowowych, zaś u 100 przypad-kowych chorych, wśród których u 45 stwierdzonozablokowania w obrębie stawów głowy, tylko 6(z 45!) obciążało wagę symetrycznie.

Nie mniejsze znaczenie podstawowe ma połącze-nie lędźwiowo-krzyżowo-biodrowe, a właściwiestaw krzyżowo-biodrowy, który był prawie zapom-niany w okresie dyskopatii. Pogląd, że jest to staww normalnych warunkach nieruchomy, został o-balony zarówno doświadczeniami klinicznymi, jaki studiami anatomiczno-radiologicznymi (Weisl, So-lonen, Collachis, Sollmann). Wprawdzie wychyle-nia ruchowe nie są duże w tym stawie, ale Weislobserwował w czasie pochylania do przodu i dotylu zmianę długości conjugata vera średnio o 5,6mm. Znaczenie tego stawu jest dużo większe, niżpokazują te liczby, tłumi bowiem przenoszone nakręgosłup ruchy kończyn i miednicy. Zablokowa-nie tego stawu (przeważnie jednostronne lub asy-metryczne) wywołuje czynnościową asymetrię koś-ci krzyżowej, co mocno narusza statykę i dynami-kę wszystkich wyżej położonych części kręgosłu-pa. Dlatego właśnie można powiedzieć, że jeżelistawy głowowe mają wpływ na siłę mięśni grzbie-

tu, to miednica ma decydującą rolę w statyce (Cra-mer).

Doświadczenia kliniczne są zgodne, że zabloko-wanie stawu krzyżowo-biodrowego oraz tzw. skrę-cenie miednicy (patrz str. 63) są najczęstszymi przy-czynami zwykłego lumbago. Dlatego ukierunkowa-ne leczenie manualne, pozwalające na ocenę ru-chomości stawu krzyżowo-biodrowego, jest skutecz-ną terapią bólów lędźwiowo-krzyżowych.

Odcinek główny przejścia odcinka szyjnego wpiersiowy kręgosłupa jest miejscem, w którym naj-ruchliwsza część kręgosłupa przechodzi w częśćnajmniej ruchliwą. Dlatego występuje tak dużaurazowość tego odcinka. Pewna analogia wystę-puje w miejscu przejścia odcinka piersiowego wlędźwiowy kręgosłupa. Wyjątkowo duże obciążeniekręgu Th12 polega między innymi na tym, że je-go górne wyrostki stawowe, tak jak w pozostałychkręgach piersiowych, są ustawione czołowo jakbyw obwodzie koła, podczas gdy wyrostki dolne ma-ją powierzchnie stawowe skierowane do tyłu, jakto jest już w kręgach lędźwiowych. Prawdopodob-nie z tym wiąże się zjawisko powstania skoliotycz-nego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwio-wym, przechodzącego w skoliozę piersiowego nawysokości Th12 w kierunku odwrotnym, gdy bada-ny chodzi w miejscu przed ekranem rentgenow-skim. Przejście piersiowo-lędźwiowe jest nierucho-me. Th12 jest więc węzłem „drgnięcia struny" (Illi).Oprócz tego w zablokowaniach piersiowo-lędźwio-wych regułą jest przykurcz m. psoas (wg Kubisa).

Znaczenie segmentu C3 — C4 polega na tym, żewłaśnie tu jest przyczepiony m. levator scapulae,a więc kręgi te częściowo utrzymują obręcz bar-kową (H. D. Wolff). Th4 — Th5 jest jak gdybyczynnościowym zakończeniem kręgosłupa w odcin-ku szyjnym na wysokości Th4. Przy pochyleniugłowy do przodu ruch ten można prześledzić ażdo wysokości Th4. Dlatego na zdjęciach rentgenow-skich kręgosłup w odcinku szyjnym przy pochyle-niu głowy znajduje się w pozycji horyzontalnej.Większe skręty głowy są bardziej możliwe w po-zycji wyprostowanej niż przy plecach zgarbionych.

Podkreślaliśmy znaczenie głównych miejsc krę-gosłupa, gdyż są one ważne w profilaktyce. Zada-nia czynności kręgosłupa oraz jego narażanie naurazy zmuszają do zwrócenia uwagi na miejscanajczęstszych pierwotnych zaburzeń kręgosłupa.Interesujące jest, że najważniejszymi z tych głów-nych odcinków są te nie posiadające krążków mię-dzykręgowych, których zaburzenia spostrzegamyczęsto w dzieciństwie.

Poprzednio opisane już okoliczności związane zczynnością kręgosłupa, jego mechanika, z wzajem-nymi połączeniami odruchowymi, są te same w od-niesieniu do zablokowań miejsc głównych kręgo-słupa. Upośledzają one zawsze czynność całego krę-

38

gosłupa. Dlatego niekiedy leczenie ischialgii pole-ga na odblokowaniu połączenia szyjno-głowowego,a leczenie bólów głowy •— na zabiegach w połą-czeniach krzyżowo-biodrowych.

2.7. ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWEKRĘGOSŁUPA W WIEKU DZIECIĘCYM

Z poprzednich rozważań wynikało, że zaburzeniaczynnościowe ruchomości ujmuje się jako pierwot-ne w patogenezie zaburzeń kręgosłupowych. Dla-tego było uzasadnione, aby poszukać tych zaburzeńw czystej postaci, czyli bez jednocześnie wykształ-conych zmian zwyrodnieniowych, przede wszy-stkim u młodzieży i dzieci. Schon, a później Gut-mann i Wolff wykazali, że pierwsze dolegliwościwystępują na ogół w młodszym wieku, wcześniejniż widoczne na zdjęciach rentgenowskich zmianyzwyrodnieniowe. Natomiast zaburzenia czynnościruchowej (możliwe także do wykazania specjalnątechniką rtg) występują równolegle z pierwszymidolegliwościami klinicznymi.

Klasyczne zespoły korzeniowe kończyn dolnychspowodowane przeważnie wypukliną jądra miaż-dżystego najczęściej występują w 4 i 5 dekadzieżycia. Również częste są w 30 r. ż., a nierzadkieprzed 20 r. ż. Przypadki wypukliny jądra miażdży-stego u dzieci do 15 r. ż., weryfikowane operacyj-nie, są wprawdzie nieczęste, ale były publikowaneprzez wielu autorów (de Seze, Chigot, Vignon,Webb, Kettelbaut, Fusk i in.). Dokładny wywiadu tych dzieci wykazałby początek dolegliwości, naj-częściej lumbago w wieku młodszym. Na podsta-wie naszego materiału klinicznego obserwowaliś-my przypadki ostrego lumbago u 15 dzieci poniżej15 r. ż. Dolegliwości zwykle szybko ustępowałypo leczeniu manualnym, dlatego należy sądzić, żebyło to odwracalne zaburzenie czynności rucho-wej.

Większe doświadczenia kliniczne w zaburzeniachczynności kręgosłupa u dzieci mamy w odcinkuszyjnym. Szczególnie często spostrzegaliśmy prze-mijający ostry kręcz karku u dzieci poniżej 10 r. ż.Trudno uchwycić te stany statystycznie, gdyż do-legliwości zwykle samoistnie szybko ustępują, niewymagają wizyty u lekarza i dlatego szybko sięo nich zapomina. O istnieniu tych stanów przeko-nujemy się dopiero, obserwując dzieci z własnegootoczenia lub zbierając dokładne wywiady. Niekie-dy dzieci z cięższymi dolegliwościami zgłaszają siędo przychodni neurologicznych. Dlatego mieliśmyokazję do leczenia 21 takich dzieci i to zawszez dobrym i szybkim efektem, jak to bywa w zabu-rzeniach czynnościowych kręgosłupa.

Znacznie częściej niż bóle umiejscowione w krę-

gosłupie występują u dzieci zaburzenia objawia-jące się pośrednio, przy tym bardziej uporczywie.Są to bóle głowy, do których zaliczamy migrenydziecięce. Oczywiście czynnik kręgosłupowy w ta-kich przypadkach bólów głowy nie zawsze jest ko-nieczny. Jednak własne doświadczenie w leczeniunaczynioruchowych bólów głowy u dzieci wskazujena duże znaczenie czynnika kręgosłupowego. W 30przypadkach naczynioruchowych bólów głowy u24 dzieci były doskonałe wyniki po leczeniu ma-nipulacyjnym, a brak poprawy wystąpił tylko u 3.Te same wyniki opublikował Janda. W 27 przy-padkach migreny u 24 dzieci były bardzo dobrewyniki, a u 3 brak poprawy. Nie oznacza to jesz-cze, że migrena u dzieci jest chorobą kręgopochod-ną, ale jest bezsporne, że czynnik kręgosłupowy od-grywa tu z reguły znaczny wpływ.

W tym zagadnieniu chodzi jednak o zwrócenieuwagi, że istnieje dość duża liczba dzieci, u któ-rych zaburzenia czynności kręgosłupa znajdują sięw związku z objawami klinicznymi, które nie ma-nifestują się bezpośrednio w obrębie kręgosłupa(pleców) w postaci bólów i zespołów korzeniowych.Nie jest to wyłącznie typowe dla wieku dziecię-cego. Również u dorosłych występuje często zespółszyjno-głowowy bez dolegliwości w tym rejoniekręgosłupa. Właśnie doświadczenia u dorosłych pa-cjentów z bólami głowy z niewielką symptoma-tologią szyjną podsunęły myśl leczenia manualne-go dziecięcych bólów głowy i migren, u którychrównież było brak wyraźnej symptomatologii szyj-nej. Oczywiście, wśród dorosłych spotyka się wzglę-dnie więcej przypadków z oczywistą szyjną symp-tomatologią, natomiast u dzieci przeważają przy-padki, w których na pierwszym miejscu są zabu-rzenia wegetatywne. Przyczyną tych różnic jestnajprawdopodobniej z jednej strony kompensacyj-na zdolność kręgosłupa dziecięcego, a z drugiejwegetatywna labilność wieku dziecięcego.

Właśnie Gutmann w przypadkach kazuistycznychwykazał, że blokady stawów głowy mogą wywołaćdalej idące w skutkach zaburzenia wegetatywnedotyczące całego organizmu, takie jak: zaburzeniasnu, brak apetytu, zaburzenia nastroju psychiczne-go i bóle głowy. Ten sam autor jako pierwszyopisał bóle przy skłonie głowy do przodu (dotyczącenajczęściej dzieci w wieku szkolnym), które dziśuważamy za więzadłowe bóle kręgosłupa (patrz str.350).

Analogię do zespołu szyjno-głowowego u dziecistwierdziliśmy u młodych dziewcząt w odcinkulędźwiowo-krzyżowo-biodrowym. U kobiet leczo-nych manipulacjami zauważyliśmy ustąpienie bo-lesnych krwawień miesięcznych. W grupie 70 ko-biet, u których występowało bolesne miesiączko-wanie, u połowy z nich już w młodości pierwszemenstruacje były również bolesne. U 53 z tych

39

T a b e l a 1

Wiek

Dziewczęta

456789

10

ogółemChłopcy456789

OgółemRazemdziewczętai chłopcy

T a b e l a 2

Wiekw latachDziewczęta

3—44—55—66—7

OgółemChłopcy3—44—55—66—7

OgółemRazemdziewczętai chłopcy

Skręceniemiednicy

416

525

834

9

101

417

9301622,

98

199

Skręceniemiednicy

91996

43

920

90

38

81

Skoliotycznapostawa

skoliozy

718

415

93511

99

318

82315

9

76

175

Skoliotycznapostawai skoliozy

1211

5

1720

10

15

Zablokowaniekręgosłupa wodcinkuszyjnym

04164

265

46

152

1117

27

73

Zablokowaniakręgosłupa wodcinkuszyjnym0110

2

1320

6

8

Wynikiprawidłowe

816

724

415

5

79

61311251410

79

158

Wynikiprawidłowe

101113

2

36

1616183

53

89

Ilośćzbadanych

16421556138021

243

123823683441

216

459

Ilośćzbadanych

193122

9

81

274129

3

100

181

chorych stwierdzono skręcenie miednicy w sta-wach krzyżowo-biodrowych, a u 15 zaburzeniaczynnościowe w segmentach lędźwiowego odcinkakręgosłupa. W wywiadzie chorobowym kobiet cier-piących na lumboischialgię często stwierdza się bo-lesne miesiączkowanie w młodości.

Ponieważ dane te zwracały uwagę na możliwośćzaburzeń kręgosłupowych w wieku dziecięcym, dla-tego postanowiliśmy przeprowadzić szereg badań„zdrowych" dzieci, aby ustalić częstość zaburzeńczynności kręgosłupa w wieku dziecięcym. Wiado-mo było z doświadczeń u dorosłych, że mogą być

40

T a b e l a 3

zablokowania, które nie dają widocznych dolegli-wości klinicznych. Badania miałyby znaczenie wprofilaktyce i rozpoznaniu patogenezy dolegliwości.

Przeprowadziliśmy badania dzieci szkolnych wPradze Żyżkov, które polegały tylko na ogólnejocenie stanu ruchowego kręgosłupa, najważniejsze-go ze stanowiska jego czynności ruchowej, tj. zba-dania ewentualnych zablokowań szyjnych i skrę-cenia miednicy.

Wyniki badań przedstawiono w tab. 1, 2, 3.Na podstawie występowania obserwowanych za-

burzeń podano względne dane liczbowe dla posz-czególnych grup oraz ich diagnostyczne zaszerego-wanie. Z danych liczbowych określono średnie (wy-niki obliczono z 95% prawdopodobieństwem), któreprzedstawiono w tab. 4.

Wnioski statystyczne do tab. 4.W poszczególnych grupach wiekowych nie było sta-

tystycznie znaczących różnic pomiędzy dziewczętamia chłopcami. Wraz z postępem wieku znamiennie ob-niżała się liczba przypadków z wynikiem prawidło-wym.

Występowanie ograniczenia ruchomości kręgosłupaw odcinku szyjnym nie było obserwowane w grupienajmłodszych. W grupie dzieci z klas 4—10 było zna-miennie więcej tych zaburzeń niż wśród dzieci w 3—7r. ż.

Występowanie skolioz wzrastało wraz z wiekiem.Występowanie skręcenia miednicy można oczekiwać

u 1/7 przypadków dzieci najmłodszych, u dzieci star-szych zaś w 1/3 - 1/2 przypadków. W przybliżeniu wtych samych proporcjach można oczekiwać występo-wania skolioz u dzieci.

Seifertowa (1974) stosując precyzyjniejszą metodykębadania manualnego wg Kubisa stwierdziła obecnośćzablokowań stawów głowowych u ok. 30% noworod-ków.

41

Wartość naszych badań znajdzie potwierdzeniew dalszej części książki, gdzie przedstawiono zna-czenie i następstwa skręcenia miednicy. Nie bę-dziemy się tu zajmować częstym występowaniemskolioz, które znacznie przewyższa dane podawanew innych statystykach (np. Vavrda). Chodzi przy-puszczalnie o inne sposoby pomiarów. Sollmannna 1000 zdjęć rtg całego kręgosłupa tylko u 28osób nie znalazł skoliozy. W naszych badaniachchodziło głównie o występowanie zaburzeń czyn-ności kręgosłupa. Okazało się, że ponad 40% dzieciw szkołach i przedszkolach posiada skręconą mied-nicę, a u 15,8% dzieci szkolnych były zablokowa-nia w odcinku szyjnym. Z tych obserwacji możnawnioskować, że skręcenia miednicy pojawiają sięw wieku, gdy dziecko uczy się chodzić, a późniejw wieku przedszkolnym i szkolnym utrzymuje sięw 40% przypadków.

Zablokowania szyjne występują w niewielkiejliczbie w przedszkolach, a w szkołach sięgają 15%.Skoliozy, które widziano rzadko u dzieci ze żłob-ków (1,25%) i przedszkoli (8,3%), w wieku szkol-nym od 10 r. ż. wzwyż stwierdzono w 40% przy-padków.

Jeśli porównać stosunkowo rzadki i czasowo póź-niejszy rozwój zablokowań szyjnych z występowa-niem skręcenia miednicy, to trzeba podkreślić, że

nie są to zaburzenia w pełni porównywalne. Wprzypadkach skręcenia miednicy dochodzi do zmia-ny postawy, do asymetrii, a ruchomość i czynnośćmogą pozostać bez zmian, czyli skompensowane.Zablokowania szyjne natomiast są zaburzeniamiczynności ruchowej, zatem objawem dekompensa-cji. Zablokowanie stawów górnego odcinka szyj-nego kręgosłupa, zwłaszcza segmentu pierwszegoszyjno-głowowego, stwierdzono u 90% dzieci cier-piących na przewlekłe zapalenie migdałków (A-bramowicz, Lewit; 1974). Dla oceny znaczenia tychzaburzeń było kwestią podstawową poznanie, czysą to zaburzenia przypadkowe, czy też wielokrot-ne. Bowiem byłoby możliwe, że zaburzenia te wy-stępowałyby często, lecz przemijająco, pojawiały-by się raz u jednego, raz u innego dziecka. Dla-tego od 1960 r. obserwowaliśmy grupę 72 dzieci,które rozpoczynały naukę w roku 1960/1961. Jeśliwśród tych dzieci pojawiały się zaburzenia czyn-ności kręgosłupa, tworzyliśmy „statystyczne" pa-ry. Jedno dziecko było leczone manualnie, drugienie leczone, stanowiąc kontrolę. Oprócz kręgosłu-pa i miednicy badano także pozostałe części narzą-du ruchu, szczególnie dokładnie badano układmięśniowy.

Wyniki zestawiono na wykresie 1, 2.

42

Najważniejszy był wniosek, że zaburzenia czyn-ności ruchowej w obrębie miednicy i szyjnego od-cinka kręgosłupa były trwałe, a tendencja do sa-moistnej poprawy była minimalna. Były nawetbardziej trwałe niż lekkie skoliozy lub różnicew długości kończyn dolnych. Po leczeniu manual-nym nawroty zaburzeń zdarzały się rzadko.

Podsumowując można stwierdzić, że zaburzeniaczynności kręgosłupa objawiają się klinicznymi do-legliwościami w wieku dziecięcym częściej, niżprzypuszczano i przeważnie pozostają niewykryte.Skręcenie miednicy i zablokowanie segmentówszyjnych u dzieci szkolnych stwierdzono u ponad50% badanych.

Zmiany w układzie ruchowym występowałyjeszcze częściej, lecz nie były tak trwałe. Na pod-stawie naszych prac, należy przyjąć, że:

1) zaburzenia czynności ruchowej kręgosłupapowstają znacznie wcześniej niż zmiany morfolo-giczne oraz zwyrodnieniowe i dlatego należy jetraktować jako pierwotne,

2) zaburzenia czynnościowe kręgosłupa same bezzmian zwyrodnieniowych mogą powodować obja-wy kliniczne.

2.8. NASTĘPSTWA ZABLOKOWAŃ

Zablokowanie segmentu zdrowego przedtem kręgo-słupa (u młodzieży) ma pozornie niewielkie nastę-pstwa. Mogą wystąpić wtedy krótko trwające bó-le, ostrv kręcz karku, zwykle szybko przemijającylub podobne dolegliwości cofające się samoistnie,gdy dojdzie do kompensacji. Inaczej niż w pozo-stałych częściach układu ruchowego, gdzie są po-jedyncze stawy, kręgosłup składa się z 52, a wli-czając i stawy żebrowe ze 100 stawów. Stąd wv-łączenie jednego ruchowego segmentu jest łatwokompensowane i uchodzi często uwagi. Za tę kom-pensacje jednak płacimy odpowiedni haracz, prze-de wszystkim przez przeciążenie segmentu kom-pensującego. Nie jest to tylko zwykłe ilościowe ob-ciążenie.

W zablokowaniach segmentów miejsc głównychkręgosłupa bywa to szczególnie istotne.

Jak już wspomniano, skręcanie głowy jest bar-dziej ekonomiczne w segmencie kręgu obrotowegoaniżeli w pozostałych drobnych stawach szyjnegoodcinka kręgosłupa. Dlatego zablokowanie w seg-mencie C1 — C2 powoduje szkodliwe następstwaw dolnym odcinku szyjnym. Być może, jest to wiecprzyczyną tak często występującej spondylozy dol-nego odcinka szyjnego. Analogiczna sytuacja jestprzy zablokowaniach stawów krzyżowo-biodrowych.Dzięki dużym zdolnościom kompensacyjnym krę-gosłupa młodych zablokowania te długo pozostająnieujawnione. Badanie manualne zdoła je jednak

wcześniej rozpoznać, umożliwiając profilaktykędalszych zaburzeń kręgosłupowych.

Co dzieje się dalej w zablokowanych, a co wkompensacyjnie przeciążonych segmentach rucho-wych? Czynności ruchowe i odżywcze są w ścisłejwspółzależności. Wiadomo, że często w narządzieruchu zaburzenia czynności wywołują szybko zmia-ny zanikowe. Wystarczy unieruchomienie przezkilka tygodni w łóżku, a już pojawiają się zmianytroficzne, w postaci zaniku mięśni, a nawet cięż-kiej osteoporozy. W zablokowanych segmentachmożna spodziewać się także zaburzeń troficznych.Zatem doświadczenia praktyczne manualnej me-dycyny zmierzają też do wyjaśnienia powstawaniazmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, które obja-wiają się klinicznie dość wcześnie, już w trzeciejdekadzie życia. Drobne pęknięcia pierścienia włók-nistego krążków szyjnych u dzieci poniżej 10 r. ż.,opisywane przez Tondurego, stają się bardziej zro-zumiałe w świetle naszych badań, które wykazałyzaburzenia kręgosłupa już w wieku przedszkol-nym.

Istnieje potrzeba rozprawienia się z rozpowszech-nionym poglądem. że zmiany zwyrodnieniowe kre-posłupa są chorobą układową, wrodzona, a więcnieuchronnie przeznaczoną przez los. Dlaczego więcto "przeznaczenie" wybiera sobie pewne bardziejnarażone miejsca i dlaczego tak często dotyczy jed-nego lub kilku segmentów.

Oczywiście są konstytucjonalnie uwarunkowaniosobnicy z "lepszym czv gorszym kręgosłupem"innymi częściami układu ruchowego, aparatemmięśniowym, regulacją wyższej czynności nerwo-wej itd, lecz nie to jest decydujące. Osteochon-droza, zwyrodnienie krążków, spondyloza i spon-dyloartroza są reakcjami kości i tkanki ruchowejna odpowiednie podrażnienia, które można wywo-łać również doświadczalnie. Świadczą o tym doś-wiadczenia Loba z nakłuwaniem pierścienia włók-nistego, doświadczenia Sobótki z naruszeniem tro-fiki krążka poprzez uciśnięcie nervus sinuverte-bralis itd. Konstytucyjnie jest uwarunkowana od-powiedź, nigdy sama reakcja. Rola tej odpowiedzimoże być w poszczególnych przypadkach bardzoróżna, a czasem nawet rozstrzygająca. W zasadziepowstawanie reakcji po podrażnieniu jest proce-sem fizjologicznym, a zadaniem lekarzy jest prze-de wszystkim rozpoznanie, czv podrażnienia, naktóre kręgosłup reaguje, są adekwatne, czy też nie.

Powróćmy teraz do następstw przewlekłych za-blokowań i do kompensacyjnego przeciążenia krę-gosłupa w sąsiedztwie.

Domyślamy się, że są tu podane wszystkie możli-we przypuszczenia powstawania zmian troficznych.Nie jest przypadkiem, że tam, gdzie bywa ułoże-nie związane z zablokowaniem, znajdujemy obni-żenie krążka. Zatem zmiany zwyrodnieniowe w

43

ścisłym znaczeniu tego słowa powstają prawdopo-dobnie z powodu unieruchomienia. Natomiast wmiejscach, gdzie obserwujemy zwiększoną rucho-mość, powstają osteofity. Jak wiadomo, osteofit niejest właściwie objawem zwyrodnienia, lecz raczejreakcją tkanki kostnej na zwiększone podrażnie-nie, co jest w tych przypadkach mechanizmem kom-pensacyjnym. Jeśli uświadomimy sobie, że obrazprawdziwy jest trójwymiarowy (w odróżnieniu oddwuwymiarowego obrazu rentgenowskiego), to zro-zumiemy, że osteofity mają kształt talerzy, którezwiększają stabilność kręgosłupa tam, gdzie byłon zagrożony zwiększoną ruchomością. Zaburzenieczynności ruchowej w segmencie zapewne nie tyl-ko działa na krążek, lecz także ma swój wpływna wegetatywne, troficzne procesy w całym odpo-wiednim segmencie. Stąd właśnie Gutzeit przyjąłpojęcie ,,vertebron", którym oznacza segment ru-chowy i narządy przynależne do korzenia nerwo-wego. Zależności w segmencie są bardzo bliskie,co podano już we wstępie i przy objaśnianiu pow-stawania zablokowań. Wspomniano, że uciśnięciemkorzenia nerwowego można wtórnie wywołać zwy-rodnienie krążka. Jest zatem bardzo prawdopo-dobne, że długotrwałe wyłączenie segmentu rucho-wego ma wiele jeszcze nie do końca zbadanychnastępstw.

Zmiany zwyrodnieniowe, które połączyliśmy zzaburzeniami czynności, nie oznaczają jeszcze o-bjawów klinicznych, jak to było podkreślone. Ozna-czają oczywiście określoną obniżoną odporność nadalsze uszkodzenia. Przy zaawansowanych zmia-nach spondylotycznych dochodzi szybciej do dal-szych zablokowań i dekompensacji czynności. Cozdrowy kręgosłup jest jeszcze zdolny wyrówny-wać, to nie może kompensować obarczony osteo-chondrozą. W przypadkach zaawansowanych zmian

zwyrodnieniowych jest to przyczyną ciężkich na-stępstw nawet niewielkich urazów. Zmiany zwy-rodnieniowe , które same są często następstwemzmian czynnościowych, stają się powodem dekom-pensacji czynności, a więc dalszych zaburzeń czyn-ności i dalszych zablokowań.

Innym następstwem zmian zwyrodnieniowychjest możliwość wypuklenia jądra miażdżystego. O-czywiście zmiany zwyrodnieniowe nie oznaczająjeszcze wypuklenia, są jednak bezspornie jednąz najważniejszych przyczyn jego powstawania,szczególnie w początkowym okresie. W przypadkuwypuklenia jest ścisła współzależność między sub-stratem morfologicznym a czynnością. Wspomnia-no już, że może istnieć wypuklenie jądra miażdży-stego bez objawów klinicznych. Jeśli do wypukle-nia dojdzie jeszcze czynnik zaburzenia czynnościruchowej (z reguły jest to zablokowanie), za-myka się błędne koło zaburzeń, wtedy może po-móc u niektórych chorych zabieg manipulacyjny.Powstanie ruchomego wypadnięcia jądra jest praw-dopodobnie rzadkie, co podkreśla Zuckschwerdt.

Gdy zablokowanie w obrębie kręgosłupa przed-tem zdrowego wvwoła bolesne objawy korzenio-we lub inne dolegliwości bólowe, to dalszy los cho-rego zależy od regulacji nerwowej i od odpowie-dzi na bodziec szkodliwy ze struktur miękkich(nerwowych i naczyniowych). Zablokowanie i jegotrwanie oraz bolesność zależą od nasilenia przy-kurczu mięśni r stref przeczulicy Heada, a więcod stanu wyższej czynności nerwowej i wytworze-nia się dominanty bólowej.

Dzięki znajomości tych złożonych mechanizmówodruchowych w praktyce lekarskiej można wspo-móc leczenie manipulacyjne ukierunkowaną tera-pią odruchową. Zależności patogenetyczne pomię-dzy czynnikiem zaburzenia mechaniki ruchu a je-go aspektami morfologicznymi oraz czynnościowy-mi przedstawiono na schemacie 3.

2.9. ZMIANY ODRUCHOWE W PATOGENEZIEZABURZEŃ KRĘGOSŁUPA

Poprzednie rozdziały dotyczyły na ogół czynnikamechanicznego zaburzeń, będącego przede wszy-stkim przedmiotem zainteresowań leczenia mani-pulacyjnego dolegliwości pochodzenia kręgosłupo-wego. Podkreślaliśmy również znaczenie central-nej regulacji układu ruchowego jako jednego z waż-niejszych czynników w patogenezie zaburzeń krę-gosłupowych oraz wspominaliśmy o troficznymwpływie układu nerwowego na krążek międzykrę-gowy. Nie rozważano jednak dokładnie całego prze-biegu zmian ruchowych, które powstają w wyni-ku zaburzeń mechaniki ruchowej i które właśnieoznaczają pojawienie się objawów dolegliwości kli-

44

nicznych. Zmiany te należy dobrze zrozumieć, abynie doszło w postępowaniu leczniczym tylko do jed-nostronnego i nieefektywnego leczenia manipula-cyjnego, ale też do Patogenetycznie udokumento-wanej i ukierunkowanej terapii odruchowej.

Zaburzenie mechaniki ruchu jest tylko bodźcem,na który organizm reaguje za pośrednictwem u-kładu nerwowego. Efekt tego zaburzenia zależywięc od intensywności bodźca i od zdolności reago-wania na niego układu nerwowego. Dlatego mogąbyć chorzy ze znacznymi zaburzeniami czynnościruchowej i niewielkimi objawami klinicznymi orazchorzy z małymi zaburzeniami czynności ruchoweji bardzo nasilonymi objawami klinicznymi.

Zmiany odruchowe są odpowiedzią na bodziecbólowy lub według terminologii fizjologicznej nanocycepcyjne podrażnienia. Zatem, przedstawieniepatogenezy tych zmian odruchowych jest związanez patogenezą samego bólu.

Dawniej bóle kręgosłupowe tłumaczono zapale-niem i nazywano je „reumatycznymi". Ponieważbrak było dowodów na tę teorię, odstąpiono odniej, a starano się wyjaśnić przyczynę bólów zmia-nami zwyrodnieniowymi. Jednak okazało się, żezmiany czynnościowe same mogą wywoływać obja-wy kliniczne.

Manualna terapia pozwoliła na podstawie wieluprzypadków przekonać doświadczalnie, że po przy-wróceniu zaburzonej czynności ruchowej w seg-mencie do stanu prawidłowego ustępują jednocześ-nie zmiany odruchowe (strefy przeczulicy Heada)i przykurcz mięśni. To co dotyczy zablokowania,odnosi się również do innych zaburzeń czynności,takich jak: nieprawidłowa postawa i przeciążenie,np. pracą w przymusowej pozycji. Wystarczy przy-pomnieć sobie niewygodne krzesło, trzymanie cięż-kiego przedmiotu w wyciągniętej ręce i pojawia-jący się po pewnym czasie ból, który staje się takintensywny, że zmusza nas do zmiany pozycji. Jaktylko zmienimy niekorzystną pozycję i statyczne.obciążenie, ból ustępuje. Wspólnym mianownikiemwywołującym także ból jest mechaniczne podraż-nienie, napięcie, ucisk itd.

Doświadczenie kliniczne poucza, że wzmożone na-pięcie jest ściśle związane z bólem. Po każdej sku-tecznej manipulacji zablokowania, po znieczuleniumiejscowym lub igłoterapii zauważamy nagłe roz-luźnienie napięcia w mięśniach lub pozostałych tka-nkach. Szczególnie można to obserwować przy le-czeniu mobilizacyjnym przez poizometryczną re-laksację (muscle energy technique). Można bowiemnatychmiast w czasie zabiegu zauważyć rozluźnie-nie napiętego bolesnego miejsca (miotendynozy,punktu maksymalnego) i równoczesne ustąpieniebólu.

Ogólnie rzecz ujmując, bodziec nocycepcyjny mazadanie biologicznego sygnału (nie wyłącznie) w

przypadku nieodpowiedniej czynności. Gdyby bólnie powstał już przy zaburzeniu czynności, leczdopiero przy zaburzeniu morfologicznym, to niewypełniłby swojego biologicznego zadania.

Nieprzypadkowo narząd ruchu jest najczęściejprzyczyną bólów w organizmie. Jest to jedyny u-kład znajdujący się w sytuacji podporządkowanejnaszej woli i samowoli oraz nie mający innej moż-liwości obrony przed jego nadużyciem, jak rea-gowanie za pomocą bólu.

Nocycepcyjne podrażnienie wywołują zwyklezmiany odruchowe, które można stwierdzić obiek-tywnie (patrz str. 33). Mogą być stwierdzane na-wet wtedy, gdy nocycepcyjne podrażnienie jestpodprogowe, nie dające odczucia bólu. Odczuciepodrażnienia nocycepcyjnego jako bólu zależy od:

1) siły bodźca drażniącego,2) nasilenia zmian odruchowych, przede wszyst-

kim w segmencie,3) progu odczuwania bólu.Klinicystom znane są różnice w odczuwalności

bólów. Intensywność zmian odruchowych jest więczależna od stopnia nasilenia zmian w segmencie.Na przykładzie działania bodźca dodatkowego zim-na można przekonać się o możliwości zmiany pro-cesów odruchowych w segmencie.

Gdy pod wpływem przeciągu powstają ostre bó-le kręgosłupa, nie oznacza to, że nagłe ochłodzenieskóry danego segmentu wywołało zablokowanie,lecz że ujawniło początkowo klinicznie bezobjawo-wo zablokowanie, dające tylko bowiem niewielkieograniczenie ruchu oraz strefę przeczulicy skórnejHeada, poprzez którą dodatkowy bodziec ochło-dzenia spowodował nasilenie zmian odruchowychw segmencie i pojawienie się bólów.

Powstawania zaburzeń kręgopochodnych nie wy-jaśniają mechaniczne podrażnienia korzeni nerwo-wych, jak często mylnie się zakłada. Przecież u-kład nerwowy reaguje za pomocą receptorów, a niedopiero wtedy, gdy jest (mechanicznie) uszkodzo-ny. Chodzi więc o specjalne urządzenie sygnali-zacyjne, które odpowiada fizjologicznemu pojęciuuznawanego obecnie mechanizmu nocycepcyjnegopodrażnienia receptorów w następstwie zaburzeńczynności ruchowej. Promieniowanie bólu w od-powiednich segmentach w chorobach narządów we-wnętrznych jest powszechnie znane. Tu równieżnie dochodzi do podrażnienia nerwów. Kellgreenpo infiltracji więzadeł międzykolcowych kręgosłu-pa wykazał odruchowy charakter bólu, z jego ty-powym promieniowaniem, strefami przeczulicyHeada i innymi objawami odruchowymi w seg-mencie. Badania te były uściślone przez Hockadayaw 1967 r.

Gutzeit nazwał struktury należące do segmentu„vertebron" jako jednostkę odruchową, a struktu-ry, które tworzą jedność w stawie obwodowym,

45

nazwał „arthron". Takie oznaczenie jest właściwe,gdyż często staw obwodowy jest unerwiany z róż-nych segmentów, a unerwienie mięśni poruszają-cych danym stawem jest zintegrowane w rdzeniukręgowym.

Bardziej od terminologii Gutzeita przyjęło sięw klinice określenie zespołu rzekomokorzeniowe-go, wprowadzone przez Bruggera. Brugger rów-nież dużą wagę przypisywał jedności funkcjonal-nej zaburzonego stawu i należących do niego mięś-ni (zmienionych tendomiotycznie), niezależnie odtego, czy są to międzykręgowe czy obwodowe sta-wy, bardzo często wywołujące zespoły rzekomoko-rzeniowe, ponieważ torebki stawowe są bardzo bo-gate w receptory nerwowe.

Podsumowanie schematyczne dotychczasowychrozważań jest następujące: zaburzenia czynnościruchowej w szerokim znaczeniu, czyli zablokowa-nia aż do wadliwych statycznych przeciążeń,wywołują nocycepcyjne bodźce, doprowadzające dozmian odruchowych przede wszystkim w danymsegmencie. Przy właściwym natężeniu tych zmiani odpowiednim progu odczuwania bólu pojawia siędolegliwość bólowa. Jeśli więc stwierdzimy ból,którego przyczyna tkwi w narządzie ruchu i jed-nocześnie wykluczymy proces patologiczny (zapa-lenie, nowotwór, osteoporoza itd.), to należy zna-leźć przyczynę czynnościowego zaburzenia w na-rządzie ruchu. Właśnie w tych przypadkach, wktórych badanie czynności narządu ruchu jest naj-istotniejsze, najczęściej widzimy niedostatek wy-kształcenia lekarskiego. Zmiany odruchowe bodź-ca bólowego nie ograniczają się tylko do segmen-tu, gdy podrażnienie dochodzi do sąsiadującychsegmentów. W ostrych przypadkach obserwujemyrozległe przykurcze mięśni grzbietu, które zbadałObrda za pomocą EMG. Ponadto podrażnienie tomoże objawiać się klinicznie jako „zespół kwadran-towy" (patrz rozdz. 8), którym jest np. objęta ca-ła strefa unerwienia splotu gwiaździstego. Możnawtedy również stwierdzić zespół Hornera. Promie-niowanie bólu zwykle po jednej stronie do głowy,górnej kończyny i połowy klatki piersiowej jestpowszechnie znane w zaburzeniach dotyczącychszyjnego odcinka kręgosłupa. Poprzednio opisanocentralne umocnienie impulsu bólowego i patolo-giczne antalgiczna ruchowe stereotypy.

Innym źródłem bólu w segmencie bywa sam ko-rzeń nerwowy. Prawdopodobnie nie chodzi tylkoo mechanizm kompresji, ponieważ zwykły ucisknerwu nie wywołuje bólu, tylko utratę czucia (e-wentualnie parestezje) I porażenie. Bardziej pra-widłowym wyobrażeniem jest, że przy ucisku ko-rzenia nerwowego w otworze międzykręgowymprzy wypadnięciu jądra miażdżystego dochodzi donaciągnięcia w czasie ruchu kończyną wrażliwychstruktur okołokorzeniowych, osłonki nerwowej, o-

pony twardej itp. Chodzi więc o mechaniczne po-drażnienie, a nie zwykły ucisk. W stosunkoworzadkich przypadkach uciskowego uszkodzenia ko-rzenia, w których dochodzi do porażeń, często niema wyraźnego bólu.

Podobnie jak w bólach wychodzących z głębo-kich struktur segmentu ruchowego, tak i w zespo-łach korzeniowych zmiany odruchowe mają zasad-nicze znaczenie. Chodzi przede wszystkim o zmia-ny w segmencie. Są to zmiany dotyczące tempera-tury skóry, elektrycznego oporu skóry, odruchupsychogalwanicznego. W stanie ostrym przeważahipertermia i reakcje bywają obniżone. W prze-wlekłym zespole chorobowym korzeniowym prze-ważają hipestezja i hipotermia, a odruchy bywa-ją zwiększone. Wydaje się więc, że stadium pora-żenia naczyń zostało zamienione w stadium spa-stycznych naczynioruchowych reakcji. Dalszym do-wodem znaczenia mechanizmów odruchowych sąwyniki infiltracji prokainowych. W uciskowych ze-społach korzeniowych udawało się często normali-zowanie różnic temperatury skóry poprzez obstrzy-kiwanie fałdów międzypalcowych w strefie mak-symalnego bólu przeczulicy Heada, dalej przez bą-ble śródskórne w strefie promieniowania bólu i po-przez infiltracje samych korzeni nerwowych, a więcw miejscach odległych od ucisku lub podrażnieniakorzenia. Metody infiltracji nerwu zmieniają ak-tywność przewodzenia i w ten sposób obniżającałkowite przewodnictwo włókna nerwowego dowartości podprogowych. Działa się więc na zasa-dzie odruchu, a nie przez prawidłowe znieczuleniauciśniętego lub podrażnionego korzenia. To wy-jaśnia też, dlaczego niekiedy nawet infiltracja ner-wu nie przynosi choremu ulgi.

Istotna jest znajomość anatomii unerwienia seg-mentarnego, jednak zgodnego z faktami klinicz-nymi. Należy tu wymienić interesujące obserwacjeHanraetsa, który na podstawie swoich doświadczeńneurochirurgicznych, przeprowadzonych na kilkutysiącach zweryfikowanych przypadków wypuklinjądra krążków lędźwiowych, wykazał, że istniejąindywidualne przypadki znacznych odchyleń oddotychczasowych anatomicznych schematów uner-wienia segmentarnego.

Ważnym wnioskiem jego doświadczeń jest to, żew korzeniu przebiegają nie tylko włókna należą-ce do jednego segmentu, lecz i od obu sąsiednichsegmentów rdzeniowych, które nazwano włóknamiprzejściowymi (ryc. 7). Stwierdzenie to opiera sięna następujących faktach. Jednym z nich jest o-gólnie znany fenomen pokrywania się unerwienia,polegający na tym, że po radykotomiach nie zaw-sze występuje brak czucia w dermatomie. W pod-ostrych zespołach korzeniowych obserwuje się czę-sto promieniowanie ; bólu do sąsiednich dermato-mów. W ten sposób wyjaśnia się ból wywołany

46

Ryc. 7. Schemat włókien przejściowych w korzeniachwg Hanraetsa.

podrażnieniem obwodowego zakończenia czuciowe-go korzenia.

Dalsze obserwacje Hanraetsa na stole operacyj-nym potwierdzają jego poglądy. Mianowicie gru-bość poszczególnych korzeni znacznie się waha.I tak czasami bywa grubszy korzeń L5, a kiedyindziej S1. Ilość włókien nerwowych w tych ko-rzeniach nie zawsze jest jednakowa obustronnie,a nawet może się zdarzyć brak jednego korzenia.A więc ilość włókien przechodzących przez korzeńznacznie się waha, dotyczy to przede wszystkimwłókien przejściowych. Zrozumiałe jest więc, dla-czego czasem w zespołach korzeniowych lub poradikotomii (resekcji korzenia) raz jest niedoczu-lica w zakresie unerwienia korzeniowego innym ra-zem jej nie ma.

Interesujące są doświadczenia Hanraetsa z draż-nieniem korzeni w czasie operacji, gdy chirurgsprawdza w czasie zabiegu, czy podrażniony ko-rzeń wywołuje bóle. W czasie tych zabiegów Han-raets stwierdził, że projekcyjny obszar w ten spo-sób wywołanego bólu jest bardzo zmienny, szcze-gólnie u tych chorych, którzy mają anomalie szkie-letu kostnego. Obserwował, że przy podrażnieniukorzenia L5 chorzy niekiedy zgłaszają ból promie-niujący do palca V, a odwrotnie — przy drażnie-niu korzenia S1 bóle mogą promieniować do palu-cha. Byli i tacy chorzy, którzy nie potrafili odróż-nić obszaru promieniowania bólu przy drażnieniukorzeni.

Te doświadczenia wskazują, że korzeń nie jestściśle monosegmentowy, że nie można mechanicz-nie utożsamiać segmentu ze -strefą korzeniową orazże należy liczyć się z dużymi indywidualnymi od-chyleniami. Nie jest więc możliwa dokładna lo-kalizacja kliniczna w sensie neurochirurgicznym.

Jak wykazał Cerny w swojej „autodermografiibólu" znany jest ból rzutowany, bardzo stały, zwią-zany z lokalizacją segmentu. Związane z segmen-tem są strefy przeczulic skórnych. Wyjaśnienie po-lega na wymienionych już stwierdzeniach, że samkorzeń nerwowy nie jest wprawdzie monosegmen-tarny, ale równolegle z korzeniem są drażnionei inne struktury poprzez wypuklenie i jednoczes-ne zaburzenie czynności ruchowej, które wywo-łują typowy promieniujący ból rzekomokorzenio-wy, będący wyłącznie monosegmentarnym. Zatemprawdziwy zespół korzeniowy jest mieszaniną obja-wów korzeniowych i rzekomokorzeniowych.

Ból, a mówiąc dokładniej podrażnienie nocycep-cyjne, jest silnym stresem, który wywołuje zaw-sze intensywną, silną wegetatywnie, zabarwionąodruchową odpowiedź, umożliwiającą „obiektywi-zowanie bólu" klinicznymi i fizjologicznymi meto-dami, a manualne badanie narządu ruchu odsłaniajego najczęstsze przyczyny.

2.10. KRĘGOSŁUP A NARZĄDY WEWNĘTRZNE- POJĘCIE „KRĘGOPOCHODNY"

Najwięcej wątpliwości i sporów łączących się z le-czeniem manipulacyjnym wywołało twierdzeniechiropraktyków, że za pomocą zabiegów na krę-gosłupie można leczyć choroby wewnętrzne. Pod-kreślono w poprzednich rozdziałach, że ból rze-komokorzeniowy, pochodzący najczęściej z zabu-rzenia w segmencie ruchowym kręgosłupa, możedoskonale imitować ból pochodzący z narządu we-wnętrznego. Terminologia internistyczna przy o-kreśleniu „czynnościowym" pojmuje zwykle przy-czyny psychogenne. Wbrew temu należy zaznaczyć,że po wykluczeniu organicznej choroby wewnętrz-nej należałoby wtedy myśleć o zaburzeniu kręgo-pochodnym. Ponieważ na ogół, jak należy sądzić,nie myśli się o tej bardzo częstej możliwości, dla-tego się jej nie rozpoznaje. Nie można się dziwić,że po skutecznym leczeniu manipulacyjnym choryjest przekonany, że pozbył się organicznej chorobywewnętrznej, szczególnie jeśli jest utwierdzony wtym przekonaniu przez chiropraktyka. Na pierw-szym miejscu jest więc problem diagnostyczny,gdyż zaburzenie kręgopochodne imituje chorobęwewnętrzną i może być jako takie rozpoznawanei leczone.

Bardziej znany jest wpływ chorób wewnętrz-nych na kręgosłup (w postaci zablokowań poszcze-gólnych segmentów kręgosłupa) niż bezpośredniwpływ kręgosłupa na narząd wewnętrzny. Gdy za-blokowanie to po ustąpieniu choroby wewnętrz-nej często pozostaje, utrzymuje w ten sposób bó-lową symptomatologię choroby. Jest to więc zno-wu problem diagnostyki różnicowej i możliwości

47

leczenia manualnego, o czym była już mowa. W in-nych przypadkach zablokowanie może kompliko-wać czynną jeszcze chorobę wewnętrzną. W tychprzypadkach też możemy za pomocą manipulacjilub innych metod leczenia odruchowego uzyskaćpoprawę, lecz tylko przejściową, gdyż zablokowa-nie zwykle powraca. Właśnie to stwierdzenie, żezmiany odruchowe w segmencie — mimo przejścio-wej poprawy po leczeniu manualnym — nawra-cają, jest ważną wskazówką, aby nie lekceważyći nie przeoczyć czynnej choroby wewnętrznej. Za-tem stosunki kręgosłupa z narządami wewnętrz-nymi mogą być złożone i przede wszystkim sta-nowią problem diagnostyczny. Jeśli można pro-wadzić odruchową terapię w chorobach wewnętrz-nych np. okładami cieplnymi, masażami, itp. tonie ma powodu, aby nie można było prowadzićtakiej terapii poprzez kręgosłup, np. za pomocąmanipulacji. Już dawno wykazywano różne skór-no-trzewne odruchy. Na przykład Kiriczyńskiji wsp. obserwowali skurcze żołądka po drażnieniuskóry lewego podżebrza. Wpływ podrażnienia ko-rzeni na czynność serca stwierdzał Sobotka. Po-nadto wykazał on, że przewlekły mechaniczny u-cisk korzenia nerwowego może wywołać poważnezmiany strukturalne w unerwionym przez danykorzeń narządzie.

Przeciwnicy powstawania zaburzeń kręgopochod-nych z narządów trzewnych argumentują często(Zuckschwerdt i in.), że narządy wewnętrzne sąunerwione wielosegmentarnie i dlatego zaburze-nie w jednym segmencie nie może powstać. Argu-mentacja ta właśnie ignoruje odruchowy charak-ter tych zmian. Wystarcza pobudzenie jednego seg-mentu, aby powstały odruchowe procesy mogąceprowadzić do zespołu rzekomokorzeniowego, połą-czonego z zaburzeniami wegetatywnymi obejmu-jącymi także trzewia.

Można by więc przyjąć, że chodzi pozornie o nie-potrzebny spór wywołany nie udokumentowanymitwierdzeniami chiropraktyków, którzy traktowalimanualne leczenie kręgosłupa jako „lekarstwo nawszystko".

Bardziej istotne jest zajęcie krytycznego stano-wiska w stosunku do określenia „zaburzenia krę-gopochodne". Ponownie sobie uświadamiamy, żeaczkolwiek leczymy różne stany terapią odrucho-wą za pomocą skórno-trzewnych odruchów, to nieprzychodzi nam do głowy mówić o chorobach„skórnopochodnych". Zatem należy sobie postawićpytanie, czy fakt leczenia pewnych chorób za po-mocą manipulacji uprawnia nas do traktowaniatych chorób jako kręgopochodne lub ściślej — kie-dy i w jakich okolicznościach jesteśmy uprawnie-ni mówić o chorobie kręgopochodnej.

Powiedzieliśmy już na wstępie, że nie możnakłaść znaku równości pomiędzy leczeniem manipu-

48

lacyjnym a odruchowym leczeniem mięśni lub skó-ry np. masażem. Różnica tkwi w tym, że w przy-padku leczenia manipulacyjnego nie prowadzi siętylko terapii odruchowej w segmencie, lecz wprostdziała na chorobowo zmienioną czynność kręgosłu-pa, tzn. leczy wprost i bardzo skutecznym sposo-bem zaburzenie czynności ruchowej kręgosłupa.

Jeśli przypomnimy sobie schemat (patrz str. 16),widzimy, że w odróżnieniu od zmian w skórze lubw mięśniach zaburzenie czynności segmentu rucho-wego bywa często pierwotne.

Zaburzenie mechaniki kręgosłupa może być tyl-ko jednym z wielu ogniw w patogenezie jakiejśchoroby, a może być również pierwotną i głównąprzyczyną wywołującą wszystkie patologiczne pro-cesy w segmencie. O kręgopochodnym zaburzeniumożna mówić zatem wtedy, gdy jesteśmy upoważ-nieni traktować zaburzenie czynności kręgosłupajako pierwotne. Trzeba przyznać, że nie zawszejest łatwo wykazać pierwotność zaburzeń kręgo-pochodnych i że dość często wyciągamy tutaj zbytszybkie wnioski lub wyrażamy się ogólnikowo. Jed-nym z głównych kryteriów w rozpoznaniu kręgo-pochodnego charakteru choroby jest znajdowaniez dużą regularnością zaburzeń mechaniki kręgosłu-pa oraz ex iuvantibus wykazanie efektu leczni-czego, że chory będzie zdrów po usunięciu zabu-rzenia kręgosłupa. W niektórych przypadkach bó-lów lędźwiowo-krzyżowych i niektórych zespołówszyjno-głowowych uzależnienie choroby od czyn-ności kręgosłupa bywa tak oczywiste, że byłobyprzesadą odrzucenie określenia tych chorób jako„kręgopochodne". W wielu chorobach więc określe-nie „kręgopochodne" przyjmuje się. Również wwielu innych jednostkach klinicznych należy do-strzegać i uznawać złożoność zależności tych związ-ków z kręgosłupem, np. w migrenie z zaburzenia-mi czynności kręgosłupa. Dowodzą tego dobre wy-niki leczenia migreny u dzieci, a więc chorobyprzeważnie dziedzicznej, w okresie początkowymjeszcze w obrazie klinicznym nieskomplikowanym.A jednak w tych przypadkach określenie „kręgo-pochodne" powinno być ograniczone, bowiem obokdobrych wyników leczenia manualnego są też nie-powodzenia. Nawet przy najlepszych efektach le-czenia manualnego tej choroby nie można przeo-czyć faktu, że migrena jest wynikiem całego łań-cucha zmian wegetatywnych, naczynioruchowych,endokrynologicznych, do których często dołączasię czynnik kręgopochodny.

Nie na wszystkie te czynniki potrafimy wpłynąćleczniczo, ale czynnik kręgopochodny jest dla nasdostępny terapeutycznie. Nie uprawnia nas to jesz-cze do traktowania całej choroby jako kręgopo-chodnej i będzie bardziej poprawnie mówić o mig-renie lub innych chorobach, np. stenokardiach, za-wrotach, bolesnym miesiączkowaniu itd., połączo-

nych z czynnikiem kręgopochodnym, zamiast ogól-nikowego określenia — migrena kręgopochodna.

To jeszcze jednak nie wszystko. Junghanns bar-dzo trafnie zwraca uwagę na fakt, że nie każdachoroba kręgopochodna musi w całej rozciągłościprzebiegać kręgopochodnie, tzn. w zależności odczynności kręgosłupa. Niekiedy zaburzenie kręgo-słupowe jest tylko jakimś mechanizmem spusto-wym, który uczynnia daną chorobę. I tak w prze-biegu zespołu szyjno-barkowego powstaje częstozespół usztywnionego barku (frozen shoulder), kie-dy indziej epicondylitis, które w pierwszej faziechoroby można opanować równolegle z zaburzenia-mi czynności kręgosłupa. Następnie jednak te cho-roby mogą rozwinąć się samodzielnie już bez za-leżności od czynnika kręgosłupa.

W przypadkach zmian korzeniowych obserwujesię, że mogą one utrzymywać się nawet po opa-nowaniu zaburzenia czynności kręgosłupa, naj-prawdopodobniej wskutek obrzęku korzenia. Słusz-nie więc Gutzeit określa te złożone zależnościstwierdzeniem, że kręgosłup jest raz inicjatoremoraz prowokatorem, raz multiplikatorem ewentual-nie lokalizatorem choroby wewnętrznej. W cho-robach kręgopochodnych często są bardzo złożoneprzyczynowe powiązania i dlatego konieczne jestpoznanie dynamiki całego procesu.

W zestawieniu można przyjąć, że niekiedy dobryefekt wertebroterapii w chorobach wewnętrznychjest w najszerszym pojęciu wynikiem terapii od-ruchowej w segmencie. Kiedy indziej zaś dlatego,że kręgopochodne zaburzenie jest jednym z wieluogniw . patogenetycznego łańcucha. Wreszcie dla-tego, że zaburzenie czynnościowe kręgosłupa jestgłównym i obligatoryjnym czynnikiem wywołują-cym chorobę. Tylko ta ostatnia grupa chorób po-winna być określana jako kręgopochodna. Lecz na-wet, gdy uzna się chorobę za kręgopochodną, niemusi ona być jednakowego nasilenia w każdymstadium choroby.

Podsumowanie

1. Wszelkie starania wyjaśnienia patogenezy o-bjawów klinicznych osteochondrozy kręgosłupatylko za pomocą zmian morfologicznych prowadządo ślepego zaułka nierozwiązalnych sprzeczności.Zmiany morfologiczne (zwyrodnieniowe) mogą conajwyżej znaczyć locus minoris resistentiae.

2. Głównymi czynnościami kręgosłupa są: zada-nia podporowe i ochronne struktur nerwowych,zadanie ruchowej osi ciała i udział w utrzymywa-niu równowagi. Znaczenie i pewna dialektycznaniezgodność pomiędzy obydwoma pierwszymi czyn-nościami są ewidentne. Znaczenie trzeciej czyn-ności polega m.in. na tym, że zmiana położenia lubczynności w jednym odcinku kręgosłupa natych-

miast odruchowo przejawia się w całym kręgosłu-pie, a nawet w całym narządzie ruchu.

3. Rozstrzygające znaczenie dla czynności krę-gosłupa ma analizator ruchowy układu nerwowe-go, który jest gwarancją przystosowania do oto-czenia. Stosunek pomiędzy psychiką a postawą cia-ła, tzn. kręgosłupem, jest bardzo bliski.

4. Właściwym, swoistym zaburzeniem czynnoś-ciowym kręgosłupa jest utrata lub ograniczenieruchomości w segmencie, czyli zablokowanie. Naz-wa ta bardziej prawidłowo określa wymienione za-burzenie niż chiropraktyczny termin — subluksa-cja.

5. Zablokowania kręgów powstają wskutek nie-odpowiednich statycznych lub dynamicznych ob-ciążeń, wskutek urazów lub odruchowego unieru-chomienia głębokich mięśni grzbietu w przypadkupodrażnienia segmentarnego (vertebron) najczęściejprzez chorobę wewnętrzną.

6. Zablokowania w jednym odcinku kręgosłupapowodują zmiany czynności w innych. Najważniej-sze są odcinki główne: szyjno-głowowy, szyjno--piersiowy, piersiowo-lędźwiowy i lędźwiowo-krzy-żowo-biodrowy.

7. Na podstawie doświadczeń klinicznych i okre-sowych badań dzieci można wykazać, że zaburzeniaczynności kręgosłupa łącznie z zablokowaniami sąjuż częste w dzieciństwie i dlatego muszą być trak-towane jako zmiany pierwotne kręgosłupowe. Mo-gą też same bez jednoczesnych zmian morfologicz-nych lub strukturalnych wywołać objawy klinicz-ne.

8. Następstwem zablokowań są kompensacje winnych odcinkach i dalsze zablokowania, a więcłańcuch zaburzeń czynnościowych w sensie hiper-funkcji i hipofunkcji. Obydwa mogą wywołaćzmiany morfologiczne — zwyrodnieniowe i zmianywytwórcze układu kostnego. Zmiana czynności wa-runkuje zmianę metabolizmu. Zmiany zwyrodnie-niowe zmniejszają odporność na zaburzenia czyn-nościowe. W pewnych okolicznościach dochodzi dodekompensacji i do wypuklenia krążka w odcin-ku lędźwiowym. Efekt kliniczny tego jest zależ-ny od zdolności reagowania struktur nerwowychi naczyniowych oraz od regulacji ośrodkowego u-kładu nerwowego.

9. Objawy kliniczne są spowodowane zmianamiodruchowymi, będącymi odpowiedzią na zaburze-nie czynności ruchowej. Rozstrzygającą rolę od-grywa ból, będący wynikiem podrażnienia nocy-cepcyjnego. Zaburzenie czynności ruchowej wpły-wa na receptory jako nocyceptywny bodziec, któ-ry wywołuje odruchowo zespół rzekomokorzenio-wy. Zmiany odruchowe pozwalają obiektywizowaćbólowe podrażnienie. Przy pewnej intensywnościbodźca, zmian odruchowych i progu wrażliwościbólowej następuje odczuwanie bólu. Ból jest za-


tem sygnałem zaburzonej czynności w układzie ru- ruchowej nie można traktować tych chorób jakochowym. kręgopochodne. Możliwe to jest tylko wówczas, gdy

10. Jeśli uznajemy znaczenie zmian odruchowych czynnik kręgopochodny jest główną i jedyną przy-również w patogenezie chorób wewnętrznych, to czyną powstania choroby. Ponieważ sam kręgosłupzrozumiałe jest znaczenie w tych chorobach tera- reaguje na choroby wewnętrzne, dochodzi częstopii odruchowej, łącznie z leczeniem manipulacyj- do złożonych wzajemnych stosunków, które należynym kręgosłupa. Jednak na podstawie dobrych e- zawsze dokładnie analizować i rozpracować diag-fektów po leczeniu manipulacyjnym i terapii od- nostycznie.

3. ANATOMIA CZYNNOŚCIOWA I DIAGNOSTYKARADIOLOGICZNA KRĘGOSŁUPA

Przedstawienie anatomii i czynności ruchowej krę-gosłupa, a więc anatomii czynnościowej w połącze-niu z badaniem rentgenowskim jest uzasadnionez wielu powodów. Nie chodzi tu o powtórzenie fak-tów znanych z podręczników anatomii, lecz zaję-cie się tymi zagadnieniami anatomicznymi, którepotrzebne są dla wyjaśnienia i zrozumienia czyn-ności ruchowej i zaburzeń statycznych kręgosłupa,będących przedmiotem leczenia manualnego. W co-dziennej praktyce przy ocenie zdjęć rentgenowskichpotrzebne są podstawowe wiadomości anatomicznew diagnostyce czynnościowej. Istnieje ścisłe po-wiązanie anatomii z rentgenologią, która jest prze-cież ilustracją naszych wyobrażeń o anatomii czyn-nościowej. Uzasadnione jest więc przedstawieniełącznie anatomii z diagnostyką rentgenowską, gdyżpotraktowanie tych tematów oddzielnie, prowadzi-łoby do powtarzania tych samych danych.

W diagnostyce radiologicznej kręgosłupa rozróż-niamy według Gutmanna trzy główne zadania:diagnostykę strukturalną, diagnostykę zależnościkręgów względem siebie i diagnostykę czynnoś-ciową.

a. D i a g n o s t y k a s t r u k t u r a l n a zajmujesię morfologią elementów kostnych i ewentualny-mi ich zmianami strukturalnymi. Jest to więc zwy-kła skupiona przeważnie na morfologii diagnosty-ka rentgenowska kości, którą wykonuje się prze-de wszystkim dlatego, aby ustrzec się od zasadni-czych błędów rozpoznawczych (aby nie podejmo-wać leczenia manipulacją stanów zapalnych, no-wotworów czy złamań). Ponadto zwraca się uwa-gę również na anomalie i zmiany rozwojowe, istot-ne z czynnościowego punktu widzenia. Diagnosty-ka strukturalna pozostaje więc podstawą diagno-styki rentgenowskiej i dlatego stanowi treść wszy-stkich podręczników radiologii. Ograniczymy siętylko do zmian mających znaczenie dla czynnościkręgosłupa, zwłaszcza do anomalii rozwojowych.

b . D i a g n o s t y k a z a l e ż n o ś c i e l e m e n -t ó w k o s t n y c h ( d i a g n o s t y k a c z y n n o ś -ci s t a t y c z n y c h ) . Diagnostyka ta polega naocenie zaburzeń położenia kręgów względem sie-bie, czyli przesunięć, rotacji lub zgięcia kątowegowe wszystkich płaszczyznach. Takie rozpoznaniei sposób interpretacji zdjęć rentgenowskich jestdla manualnej medycyny najistotniejszy, ponieważ

ukierunkowane zabiegi manipulacyjne opierają siętakże na rozpoznaniu radiologicznym tych zabu-rzeń wzajemnego położenia kręgów. Równocześ-nie należy ostrzec przed tendencją do mylnej oce-ny badań rentgenowskich, jak czynią to chiroprak-tycy w pojęciu tzw. subluksacji stawowej. Wyma-ga to również dobrej znajomości prawideł anato-mii czynnościowej kręgosłupa, a przede wszystkimznajomości jego czynności statycznej. Z tego wzglę-du zdjęcia rentgenowskie muszą być wykonywa-ne w określonych warunkach standardowych, któ-re zostaną jeszcze szczegółowo opisane. Diagnosty-ka relacyjna obejmuje więc zarówno diagnostykęczynnościową, jak i diagnostykę funkcji statycz-nej.

c . D i a g n o s t y k a c z y n n o ś c i o w a (diag-n o s t y k a k i n e m a t o g r a f i c z n a ) . Diagnosty-ka czynnościowa w wąskim znaczeniu tego słowazajmuje się obserwacją samych ruchów. Opierasię ona na znanych zdjęciach w skłonach w przód,w tył, w bok i przy rotacji kręgosłupa w zależ-ności od zaburzenia klinicznego. Tylko takie ba-danie dostarcza nam bezpośredniej informacji o za-burzeniu czynności w określonym segmencie ru-chowym. Nadaje się ono szczególnie do porówny-wania stanu przed i po leczeniu, ponieważ pozwa-la wykazać bezpośrednio skutki leczenia manipu-lacyjnego. Badania czynnościowe mają także wiel-ką wartość jako dokumentacja oraz jako podsta-wa do orzecznictwa. Oczywista jest również war-tość z punktu widzenia naukowego badania czyn-ności, więc chętnie korzystamy z takich badań przyobjaśnianiu przypadków skomplikowanych, zwła-szcza anomalii anatomicznych, kiedy chcemy zro-zumieć ich znaczenie. Są one jednak bardzo kło-potliwe jako metoda rutynowa, gdyż wyłączniezdjęcia bezbłędne technicznie nadają się do inter-pretacji. Dość duża zazwyczaj ilość zdjęć pociągaza sobą czasochłonność badania, duże zużycie ma-teriałów i zmusza też do wzięcia pod uwagę na-promienienia chorego. Ze względu na to, że wwiększości przypadków sama manualna diagnozaczynnościowa dostarcza dokładnych informacji oruchomości w obrębie segmentu, badania czynnoś-ciowe rentgenowskie nie zawsze są niezbędne w ru-tynowej praktyce technicznej, chociaż mają war-tość ze względu na prowadzenie kontroli i doku-

51

Ryc. 8. a—d. Technika wykonywania zdjęć kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wg Gutmanna.

mentacji. W przyszłości zapewne wielką rolę bę-dzie odgrywać badanie przy użyciu wzmacniaczaelektronicznego i monitora telewizyjnego.

Zasady techniczne diagnostyki czynnościowej orazzależności między kręgami

Z technicznego punktu widzenia diagnostykaczynnościowa jest pracochłonna. Według Gutman-na konieczne są niżej podane wymogi.

a. Jeśli to możliwe, zdjęcia powinny być wyko-nywane w naturalnym położeniu ciała chorego.Wykonuje się je więc przeważnie w pozycji sto-jącej lub siedzącej z wyjątkiem zdjęcia przednio-tylnego szyjnego odcinka kręgosłupa, które wyko-nujemy w pozycji leżącej. Nie należy przy tymkorygować niewielkich skłonów ani rotacji. Od za-sady tej wolno odstąpić tylko wtedy, kiedy zosta-łyby naruszone następne dwa dalsze warunki. Sąnimi:

b. Czytelność zdjęć.c. Możliwość odtwarzania zdjęć i ich porówny-

walność, które są ze sobą powiązane. Wiadomo, jaktrudno znaleźć to samo ustawienie dwu kolejnychzdjęć. Dlatego trzeba znaleźć niezawodne kryteriadla porównania. Jeśli zakładamy dobrą czytelnośćzdjęć, to z tego względu nie należy korzystać zezdjęć przerysowanych perspektywicznie. Formatzdjęć musi być taki, aby obejmował całość czyn-nościową i aby zawierał dostateczną ilość punk-tów orientacyjnych, pozwalających na porównanie.Na przykład przy zdjęciach bocznych szyjnego od-cinka kręgosłupa musi być widoczne podniebienietwarde dla oceny pozycji głowy, a także kąty żuch-wy dla określenia stopnia jego skłonu lub skręce-nia. Na zdjęciu przedniotylnym lędźwiowego od-cinka kręgosłupa i miednicy widoczne powinnybyć ustawienia promienia centralnego lampy. Przyniewielkich znanych odchyleniach promienia cen-

52

tralnego można ocenić zdjęcie i odczytać niepra-widłowe ustawienie kości względem siebie.

3.1. KRĘGOSŁUP JAKO CAŁOŚĆ

W poprzednich rozdziałach uzasadniono koniecz-ność ujęcia kręgosłupa jako całości funkcjonalnej(ryc. V w dodatku). Dlatego zasada ta powinna byćzachowana również przy badaniu rentgenowskimkręgosłupa. Najwłaściwsze jest wykonywanie zdjęćrentgenowskich całego kręgosłupa w pozycji sto-jącej, jak to jest przyjęte w świecie w wielu pra-cowniach rtg. Dopóki ta metoda nie jest u nas do-stępna, ocena rentgenowska zdjęć poszczególnychodcinków kręgosłupa powinna być uzupełnionaspecjalną techniką, uwzględniającą dane na zdję-ciu nieutrwalone w ścisłym związku z objawamiklinicznymi.

Wymienionemu celowi służy technika zdjęć lędź-wiowego odcinka kręgosłupa i miednicy wedługGutmanna w pozycji stojącej, która uwzględniapion od głowy badanego i od podstawy stóp (ryc.8a—d).

Projekcja a—p: na podłodze rysujemy linię, któ-ra jest dokładnie w przedłużeniu środka kasety wstatywie do zdjęć. Chory stawia stopy równolegledo tej linii, przy czym znajduje się ona pomiędzystopami w środku, równomiernie obciąża obie dol-ne kończyny nie uginając żadnej z nich. W tensposób pion idący od podstawy stóp odpowiadalinii środkowej kasety zdjęć rtg, więc też odwrot-nie linia pionowa przechodząca przez środek kase-ty odpowiada pionowi skierowanemu do podstawy.

Z kolei przygotowujemy pion głowowy: na kra-wędzi górnej do kasety przymocowujemy miękkidrut (np. przylepcem), który zwisa na ciężarkui może być przesuwany na kasecie (np. haczykiem).

53

Kasetę podnosi się do wysokości guzowatości po-tylicznej zewnętrznej stojącego badanego. Prze-suwając drut ustawiamy jego początek na krawędzigórnej kasety w miejscu odpowiadającym środko-wi guzowatości potylicznej zewnętrznej (protube-rantia occipitalis externa) i odpowiednio (ponow-nie) fiksujemy (przylepcem, haczykiem itp.) do ka-sety. W ten sposób wymieniony drut umocowanyna kasecie jest pionem głowowym. Statyw obni-żamy do wysokości odpowiedniej do zdjęć kręgo-słupa w odcinku lędźwiowym i miednicy (pozio-my środek kasety mniej więcej na wysokości pęp-ka). Kaseta i stojący przed nią badany są przy-gotowani do wykonania zdjęcia rtg w projekcjia—p. Cień metalowego drutu przedstawia piongłowowy, a (pionowy) środek kasety odpowiadaśrodkowi pomiędzy piętami stóp chorego, a więci pionowi idącemu od podstawy.

Podobna jest technika zdjęcia bocznego. Terazbadający stoi bokiem do kasety, przy czym stopystawia na linii podłogi (będącej przedłużeniemśrodka kasety) w taki sposób, że linia ta przecho-dzi przez kości łódkowate obu stóp (jeden palecprzed stawem skokowym górnym). W ten sposóbotrzymujemy odpowiednik pionu podstawnego naśrodku kasety. Natomiast pion głowowy analogicz-nie uzyskujemy jak w zdjęciu a—p, z tą różnicą,że odprowadzamy go od otworu słuchowego zew-nętrznego badanego. Promień centralny kierujemyzarówno przy zdjęciu a—p, jak i bocznym nie naśrodek kasety, lecz niżej, pomiędzy grzebieniemkości miednicy a wzgórkiem, czyli na L5. Jest tokorzystne, gdyż po pierwsze otrzymujemy lepszetechnicznie zdjęcie rtg najbardziej interesującej nasokolicy L5 — S, która wymaga większej ekspozy-cji. Jeśli promień centralny kieruje się na środekkasety, czyli mniej więcej na wysokości kręgu L3,to na zdjęciach jest albo dobrze wyeksponowanykręgosłup w odcinku lędźwiowym do L4, a niedo-eksponowany L5 i S1, albo przy prawidłowej ek-spozycji L5 i S1 jest przeeksponowana pozostałaczęść w odcinku lędźwiowym. Centrowaniem na o-kolicę L5 — S1 osiąga się więc wyrównanie ek-spozycji, a ponadto lepiej uwidaczniają się rów-nież stawy biodrowe. Po drugie przy centrowaniuna środek kasety (środek kręgosłupa lędźwiowego)dochodzi do zniekształcenia talerzy kości biodro-wych oraz głów stawów biodrowych, a przecieżich położenie jest istotne dla oceny statyki. Nato-miast zniekształcenie w zdjęciach rtg profilu krę-gów lędźwiowych, które przecież są węższe w po-równaniu z miednicą, nie ma takiego znaczenia dlaoceny statyki.

W obu projekcjach wykonuje się zdjęcia z naj-większej odległości, na jaką pozwala czułość filmui grubość tkanki tłuszczowej pacjenta. Idealną od-ległością są dwa (lub więcej) metry, lecz często

warunki techniczne zmuszają do odległości głowicyaparatu rtg do 1,5 metra, a u chorych otyłych wprojekcji bocznej niekiedy nawet 1 metra. Gdy cen-trowanie aparatu zostało zakończone, badany możeoprzeć się o kasetę, aby zapobiec zmianie swojejpostawy.

3.1.1. Kręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej(projekcja boczna)

Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa, wykonaneprzedstawioną techniką w pozycji stojącej badane-go, służą dla oceny czynności statycznych kręgo-słupa. Statyka człowieka różni się zasadniczo odstatyki zwierząt czworonożnych. Dlatego studiastatyki mogą być wykonane tylko na podstawie ba-dań u człowieka, a nie na zwierzętach. Niestetywiększość badań statyki dotyczy utrzymania rów-nowagi całego ciała, czyli wahań środka ciężkości(statowektografia), odchyleń pionu głowowego wstosunku do pionu podstawnego i przez to częstonie są uwzględnione czynności samego kręgosłupa.Według Rascha i Burkego (1971) środek ciężkościdanego odcinka ciała powinien znajdować się nadjego podstawą i to możliwie ponad jej środkiem.Zatem w takim ujęciu można określić „częściowąstatykę pojedynczych odcinków kręgosłupa, dziękiktórej kręgosłup utrzymuje równowagę ciała. Za-leżności te można zbadać tylko za pomocą bada-nia rtg.

Mechanizm utrzymywania równowagi u człowie-ka różni się zasadniczo w płaszczyznach czołoweji strzałkowej. Mianowicie w płaszczyźnie strzał-kowej tułów wraz z głową balansują łukowato wo-bec osi przechodzącej przez obie głowy kości udo-wych. A więc tułów i głowa znajdują się w chwiej-nej równowadze, utrzymywanej tylko dzięki siledynamicznej mięśni, przy czym czynność mięśniw warunkach optymalnych powinna być możliwieniewielka.

Równocześnie kręgosłup jest ustawiony na po-wierzchni górnej kości krzyżowej (S1), która jestmniej lub więcej pochylona do przodu. Wiemy, żekręgosłup w płaszczyźnie strzałkowej posiada 4wygięcia: lordozę szyjną, kifozę piersiową, lordozęlędźwiową i wreszcie kifotyczne wygięcie kościkrzyżowej i guzicznej. Pion ciężkości powinien prze-chodzić przez otwór słuchowy zewnętrzny i przeztrzony kręgów C7, Th12 i L5, aż do kości łódkowa-tych stóp. Według Cramera trzon kręgu Th12 jestzwykle położony na szerokość trzonu kręgowegobardziej do tyłu względem trzonu kręgu L5. Przyj-muje się, że przy przechyleniu miednicy do przo-du zwiększa się lordoza lędźwiowa, co powoduje

54

również większą kifozę piersiową i na odwrót. Da-lej ogólnie przyjmuje się, że są ludzie z bardziejwyraźnymi wygięciami kręgosłupa, inni zaś mająwygięcia mniejsze.

Chociaż powyższe stwierdzenia są, jak się wy-daje, oczywiste, to jednak nowsze opracowania,opierające się na wynikach systematycznych badańrentgenowskich całego kręgosłupa, rzucają noweświatło na te poglądy. Sollmann i Breitenbach (1961)na podstawie oceny 1000 zdjęć całego kręgosłupaw projekcji bocznej doszli do wniosku, opartego natak obszernym materiale, że nie można ustalić tuokreślonej, powszechnie obowiązującej normy. Rze-czywistość z pewnością nie odpowiada owym okre-ślonym wyobrażeniom, o których wyżej wspomnia-no. Istnieją zdrowi ludzie, pozbawieni lordozy szyj-.nej, a nawet mający kifozę w dolnym odcinku szyj-nym. Podobny układ można spotkać w odcinkachpiersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Dlatego uza-sadnione jest szukanie „norm osobniczych". W tymcelu przeprowadzono (Lewit, 1974) pomiary na 200zdjęciach bocznych kręgosłupa w odcinku lędźwio-wym, wykonanych u chorych z zespołami bólówkorzeniowych (62 przypadki) i innymi zespołamibólów niekorzeniowych (138 przypadków). Ponieważformat używanych klisz wynosił 30 cm X 40 cm,dlatego pion podstawny (środek kasety) był w od-ległości 15 cm od brzegu kliszy. Mierzono więc od-ległość trzonu kręgowego (przedniej górnej po-wierzchni) od brzegu kliszy rentgenowskiej. W ze-społach korzeniowych przejście lędźwiowo-krzyżowekręgosłupa było bardziej ustawione do tyłu (w re-tropozycji) w porównaniu do zespołów bólowychrzekomokorzeniowych, zaś odległość pomiędzy brze-giem kliszy a kręgami (Th12 i L1) przejścia piersio-wo-lędźwiowego była mniejsza. Zatem w zespołachkorzeniowych kręgosłup w odcinku lędźwiowym matendencję do wyprostowania lordozy i przechyle-nia się do przodu. Jest to ustawienie, w którymkręgi przejścia piersiowo-lędźwiowego znajdują sięponad, a nawet do przodu od połączenia lędźwio-wo-krzyżowego.

W innych przypadkach okazało się zgodniez wcześniejszymi doniesieniami Cramera (1958), żekręg L5 znajduje się przeciętnie 4 cm do przoduw porównaniu do kręgu Th12. Ponadto też możnabyło potwierdzić przypuszczenie Gutmanna, że ośłącząca stawy biodrowe jest przeważnie przed pro-montorium i przed pionami głowowym oraz pod-stawnym, przy czym piony te odpowiadają na sto-pach okolicy kości łódkowatych.

Następnie korelacje kliniczno-rentgenowskie wy-kazały, że koksalgia (16 przypadków) w niewiel-kim stopniu wpływa na statykę (w odróżnieniu dokoksartrozy). W przypadkach z nisko ułożonympromontorium było podobne ustawienie kręgosłu-pa, jak w zespołach korzeniowych, zresztą prawie

połowa tych przypadków miała kliniczne objawyzespołu korzeniowego.

W przypadkach z miednicą wysoko asymilowanaczęsto było ustawienie wiotkie ciała, to znaczy an-tepozycja przejścia lędźwiowo-krzyżowego z zwięk-szoną odległością pomiędzy trzonami kręgów L5 —S1 w stosunku do Th12 — L1. Były to przeważniekobiety (28 przypadków na ogólną ilość 29!). Poło-wa chorych z ustawieniem antepozycyjnym (wiotkąpostawą) wykazała typ miednicy wysoko asymilo-wanej.

Z wymienionej pracy wypływają niżej podanewnioski.

Kręgosłup w odcinku lędźwiowym w płaszczyź-nie strzałkowej znajduje się w równowadze sta-tycznej wtedy, gdy pokrywają się: pion głowowyi podstawny, dalej gdy promontorium znajduje sięnieco do przodu wymienionego pionu oraz gdyprzejście piersiowo-lędźwiowe kręgosłupa jest usta-wione do tyłu w stosunku do przejścia lędźwiowo--krzyżowego (przy czym przeciętnie odległość Th12w stosunku do L5 wynosi 4 cm). Wygięcia kręgo-słupa w odcinku lędźwiowym powinny być ocenia-ne według powyższych kryteriów.

Zależą one od pozycji, skośnej płaszczyzny górnejS1 lub od ustawienia kręgu Th12.

Zaburzenia równowagi dynamicznej są spowo-dowane zmienioną czynnością mięśni (przykurcza-mi lub osłabieniem). Na przykład w bardzo bole-snych zespołach korzeniowych obserwuje się przo-dopochylenie przy osłabieniu mięśni brzucha. W in-nych zaburzeniach mięśni miednicy występują:wiotkie ustawienie z antepozycją kręgosłupa w od-cinku lędźwiowym do przodu od pionu oraz więk-szego przesunięcia do tyłu przejścia piersiowo--lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzyżowe-go. Interesujące jest wtedy często współistnienietypu miednicy wysoko asymilowanej, która w wa-runkach statyki prawidłowej wykazuje tylko nie-wielkie pochylenie (Gutmann, Metz). W miednicywysoko asymilowanej jest z reguły nadmierna ru-chomość w segmentach lędźwiowych, co zwykleodpowiada słabo rozwiniętym i mającym tendencjędo osłabienia mięśniom. Tym można więc tłuma-czyć częste wiotkie ustawienia. Gutmann opisałw koksartrozie zaburzenia statyczne, przy którychoś stawów biodrowych jest z tyłu promontoriumi pionu głowowego. Wygięcia kręgosłupa służączynności statycznej i w takim ujęciu muszą byćrozpatrywane.

Należy jeszcze zauważyć, że otwory międzykrę-gowe w górnym odcinku kręgosłupa przebiegająbardziej w kierunku skośnym do przodu, w dol-nych zaś odcinkach bardziej w kierunku do tyłu.Dlatego w odcinku szyjnym otwory międzykręgo-we rzutują się bocznie od trzonu kręgowego i sąprzysłonięte w projekcji bocznej, w odcinku pier-

55

siowym rzutują się tuż poza trzon kręgowy, a wlędźwiowym całkowicie poza trzon kręgowy.

3.1.2. Kręgosłup w płaszczyźnie czołowej(projekcja przedniotylna)

W płaszczyźnie czołowej w odróżnieniu od strzał-kowej jest względnie stabilna równowaga ciała.Pion ze środka ciężkości ciała pada pomiędzy dwiestopy, a więc dwa punkty podparcia. Dlatego narównowagę ciała wpływają bezpośrednio okolicz-ności mechaniczne. Każde wydłużenie lub skróce-nie jednej z kończyn dolnych, każde skośne usta-wienie płaszczyzny oparcia (kości krzyżowej) od-działuje natychmiast na równowagę i musi byćskompensowane. Stąd jednostronne różnice wielko-ści obcasów są bardziej odczuwalne aniżeli nawetznaczne zmiany wielkości obu obcasów.

W projekcji przedniotylnej interesują nas przedewszystkim skoliozy. Są one niezwykle czyste, zwła-szcza • jeżeli bierzemy pod uwagę skoliozy małe,ograniczone. Cytowany już Sollmann miał możnośćwykazać na podstawie 1000 badań opartych naprzedniotylnych zdjęciach kręgosłupa, że skrzy-wienie boczne kręgosłupa nie występowało tylkow 28 przypadkach. Nas interesują w pierwszymrzędzie skrzywienia czynnościowe, a nie struktu-ralne. Dlatego też konieczne jest na początku wy-jaśnienie znaczenia1 skoliozy z punktu widzeniaczynności kręgosłupa.

Skrzywienie boczne kręgosłupa jest w warun-kach fizjologicznych przede wszystkim właściwąreakcją kręgosłupa na asymetryczne ustawieniemiednicy i kończyn dolnych. I tak np. w czasiechodzenia przy każdym kroku unosimy jedną koń-czynę dolną razem z połową miednicy, wskutekczego kręgosłup w odcinku lędźwiowym odchylasię w bok i równocześnie skręca się w stronę prze-ciwną. Dlatego też nie możemy oceniać zaburze-nia czynnościowego kręgosłupa wyłącznie na pod-stawie obecności skoliozy. Uli, Biedermann i Edin-ger opracowali prawo statyki, które wskazuje, żeokreślonemu skośnemu ustawieniu miednicy odpo-wiada określony stopień skoliozy i rotacji kręgo-słupa. W odcinku lędźwiowym kręgosłupa fizjolo-giczna jest skolioza i rotacja ku stronie niższegoustawienia miednicy. Jeżeli więc na przedniotyl-nym zdjęciu odcinka lędźwiowego i miednicy w po-zycji stojącej niższa jest prawa strona skośnie usta-wionej miednicy, to spodziewamy się proporcjo-nalnej skoliozy prawostronnej oraz rotacji na pra-wo. Zatem niewyrównanie skośnego ustawieniamiednicy odpowiednią skoliozą kręgosłupa w od-cinku lędźwiowym należy uważać jako objawchorobowy. Gdy brak jest wspomnianej proporcjo-nalności prawa zachowania się skośnej miednicy,

skoliozy i rotacji, to mamy skoliozy parodoksalne,czyli niefizjologiczne. Zaliczamy do nich skoliozęnad miednicą ustawioną równo, skoliozę po stro-nie wyżej położonej połowy miednicy, skoliozę bezrotacji lub z rotacją w kierunku przeciwnym. Zja-wiskiem niefizjologicznym jest też wspomnianybrak skoliozy nad skośną miednicą. Lovett (1907)opracował prawa zachowania się skoliozy i rotacjikręgosłupa. Według pozytywnego (zgodnego) prawaLovetta w zachowaniu się kręgosłupa (będącego wlordozie) przewiduje się skoliozę i rotację jego wtym samym kierunku, podczas gdy w drugim pra-wie negatywnym Lovetta skolioza i rotacja kręgo-słupa (będącego w kifozie) następuje w różnychkierunkach. W obrębie lędźwiowego odcinka krę-gosłupa za fizjologiczne można uznać wyłącznieskoliozy Lovett-pozytywne (ryc. 9).

Ryc. 9. Schematy: 1 — Skolioza fizjologiczna, 2 — 5 —Skoliozy paradoksalne: 2 — skolioza z rotacją ponadmiednicą poziomo ustawioną, 3 — skolioza skierowa-na ku wyżej położonej połowie miednicy, 4 — skolio-za bez rotacji, 5 — skolioza z rotacją w odwrotnymkierunku.

Należy podkreślić, że ocena kliniczna skośnegoustawienia miednicy (a więc przez palpację grze-bienia kości biodrowej) nie może mieć decydujące-go znaczenia w rozpoznawaniu zaburzeń statycz-nych. Tylko radiologiczne badanie skośnego usta-wienia kości krzyżowej może mieć wartość diagno-styczną, bowiem kręgosłup opiera się na kościkrzyżowej a nie na grzebieniach biodrowych.Niezgodność wyników badań klinicznego i rentge-nowskiego jest bardzo częsta przy ocenie zaburzeństatyki kręgosłupa. Problem nie dotyczy wyłącznieustawienia samej kości krzyżowej, gdyż położenienastępnych, spoczywających na kości krzyżowej,kręgów L5, L4, L3, itd. względem siebie posiada zna-czenie statyczne. Skośna płaszczyzna kręgu L5 lubL4 oznacza także skośną postawę dla reszty krę-gosłupa i wywołuje taką samą skoliozę czynnościo-wą i inne kompensacje statyczne, jak skośnamiednica. Te objawy ustawienia kręgów i kościkrzyżowej względem siebie stwierdza się wyłączniena zdjęciach rentgenowskich w pozycji stojącej

56

Ryc. 10. Reakcja zdrowego człowieka na podkładkę pod stopą: a — równomierne obciążanie obu nóg, b —po przedłożeniu podkładki pod jedną stopę powstaje wyboczenie miednicy ku wyższej stopie, ale głowa pozo-staje przy tym w pionie głowowym, c — badany przenosi masę ciała na jedną kończynę dolną, powstaje mak-symalne wychylenie głowy.

przez wykonanie albo zdjęcia całego kręgosłupa,albo opisaną techniką wg Gutmanna.

Trudność w zastosowaniu przedstawionych prawstatyki kręgosłupa stanowi ich oznaczenie ilościo-we, a więc ocenę, jak wielkiej skoliozy i rotacjimamy spodziewać się przy określonego stopniaskośnym ustawieniu miednicy lub L5 itp. PrawoLovetta określa, że przy większej lordozie lędźwio-wej rotacja bywa silniejsza niż przy lordozie słabozaznaczonej lub przy jej braku. Takie okolicznościoceny ilościowej nie wystarczają, ponieważ chcemytakże wiedzieć, czy mamy skorygować skośną pła-szczyznę i w jakim rozmiarze (np. wkładką).

Podstawą próby korekcji zaburzeń statyki mo-że być następujące badanie: jeżeli zdrowej osobiepodłożymy pod jedną stopę podkładkę i polecimy,

aby obie kończyny obciążyła jednakowo, bez zgi-nania ich w kolanach to dojdzie do wyboczeniamiednicy w kierunku stopy podwyższonej podkład-ką. Zwykle też obniża się wtedy bark po tej sa-mej stronie, a głowa zbacza w stronę przeciwną.Gdy następnie usuniemy podkładkę, miednica wra-ca do położenia środkowego i wyrównuje się takżepołożenie barków i głowy. Odpowiada to obserwa-cji, że u pacjentów ze skośną miednicą jest zwyk-le wyboczenie ku stronie wyższej, a kiedy zasto-suje się podkładkę pod krótszą kończynę dolną,wtedy wyboczenie wyrównuje się (ryc. 10). Stądmożna wyciągnąć niżej podane wnioski.

Jeżeli przy podejrzeniu klinicznym skośnej mied-nicy z wyboczeniem ku wyższej stronie biodra,można wyboczenie to wyrównać podkładką pod

57

krótszą kończynę dolną — to rozpoznanie klinicz-ne prawdziwego skośnego ustawienia miednicy jestprawdopodobne. Natomiast w przypadkach wybo-czenia miednicy (mimo równomiernego obciążeniakończyn i równoczesnego braku większego stop-nia skoliozy strukturalnej) lub odwrotnie w przy-padkach, gdy stwierdza się palpacyjnie skośne u-stawienie miednicy, a nie występuje wyboczeniemiednicy, lub też gdy w przypadkach zastosowa-nia podkładki po stronie niżej położonej połowymiednicy nie dochodzi do poprawy wyboczenia —to wówczas tylko badania radiologiczne w pozy-cji stojącej mogą wyjaśnić rzeczywistą przyczynętakich zaburzeń statycznych, znajdujących się jużw samych elementach kręgosłupa. Bowiem takie„utajone" płaszczyzny skośne, wywołujące skolio-zę kompensacyjną, powodują także wyboczeniemiednicy ku stronie wyższej. Wyrównanie się te-go wyboczenia po podwyższeniu krótszej kończynyjest więc pewną ilościową miarą kompensacji sta-tycznej. Wyrównanie płaszczyzny skośnej i popra-wa wyboczenia są kryteriami dla korekcji czyn-ności statycznej, które w odpowiednich przypad-kach korygujemy za pomocą badań rentgenowskich.Poza oceną zmiany ustawienia (wyboczenia) mied-nicy jeszcze ważniejsze dla badania statyki ciałajest zachowanie się względem siebie przejścia pier-siowo-lędźwiowego w stosunku do lędźwiowo-krzy-żowego. Przy wyrównanej statyce Th12 znajdujesię dokładnie w linii ponad L5 — S1. Stan powyż-szy powinien być uwzględniony przy ocenie wyni-ków podkładek pod stopy.

Również na zdjęciach rentgenowskich należyzwracać uwagę na pion głowowy. Mianowicie zba-czanie pionu w jedną stronę wskazuje, że stronata jest bardziej obciążona.

Skoliozy rozpatruje się zwykle w zależności odich charakteru, czy są wyrównane statycznie, czynie. Skompensowane są wtedy, gdy pion głowowyprzebiega przez kręgi C7 i L5 na podstawę międzypiętami obu stóp. Wówczas punkty ciężkości gło-wy, obręczy barkowej i biodrowej leżą równo je-den nad drugim. Niektórzy autorzy przy tym bar-dziej podkreślają wartość pionu przebiegającegood głowy, inni od C7. Wiadomo, że znaczne nawetodchylenie pionu głowowego od pionu miednicymoże być skompensowane przez odśrodkowe usta-wienie głowy.

Skoliozy czynnościowe fizjologiczne, powstającew czasie chodzenia, można obserwować na zdję-ciach wykonanych podczas chodzenia w miejscu.Stwierdzono w ten sposób (Illi, Biedermann, Edin-ger), że kręgosłup w odcinku lędźwiowym wychylasię w obie strony, przy czym największe wychyle-nia widoczne są w środkowym odcinku kręgosłupalędźwiowego, podczas gdy Th12 pozostaje we wzglę-dnym bezruchu i zwykle ruchomość, jego wychyle-

nia w bok, nie przekracza 4 cm. Kręgosłup w od-cinku piersiowym wychyla się w kierunku prze-ciwnym niż lędźwiowy, a więc kręg Th12 staje sięjak gdyby punktem węzłowym tłumiącym falistenaprzemienne wychylenia kręgosłupa. Z tego po-wodu przy czynnościowej ocenie skolioz odcinkalędźwiowego istotne jest, czy skolioza taka powra-ca do osi kręgosłupa w przejściu piersiowo-lędź-wiowym, czy też nie (np. przebiega skośnie).

Badanie rentgenowskie dostarcza wielu istotnychdanych w statyce, zaburzeniach statyki kręgosłu-pa i umiejętności kompensacji tych zaburzeń.

Wspomniano już o tzw. prawach Lovetta: po-zytywnym, tj. o skoliozie i rotacji w tym samymkierunku, oraz o prawie negatywnym w postaciskoliozy i rotacji skierowanych przeciwnie. Pełneznaczenie tych spraw będzie widoczne w częścizajmującej się techniką manipulacyjną. Obecniewyjaśni się, w jaki sposób i dlaczego dochodzi dorotacji kręgu przy skoliozie.

Najpierw rozpatrzymy skoliozy, w których krę-gi rotują w stronę wypukłości wygięcia (Lovett--pozytywny). Są to skoliozy z reguły występującew odcinkach lędźwiowym i piersiowym kręgosłu-pa. Szpary stawowe w odcinku lędźwiowym krę-gosłupa przebiegają przeważnie w płaszczyźniestrzałkowej, a więc ograniczają zgięcie boczne.Przeciwnie wysokie i sprężyste krążki międzykrę-gowe pozwalają na większe wychylenia do boków.Stąd ruchomość przedniej części kręgosłupa w od-cinku lędźwiowym, tj. trzonów kręgowych, przyzgięciach bocznych jest znacznie lepsza niż rucho-mość łuków kręgowych z wyrostkami stawowymi.Dlatego przy zgięciu do boku dochodzi do rotacji,przy której na zdjęciu rentgenowskim obserwuje-my silne odchylenie trzonów kręgowych do boku(rotacji), podczas gdy wiele wyrostków ościstychwykazuje wychylenie o wiele mniejsze. Tłumaczyto także znane z praktyki klinicznej zjawisko, żew pozycji stojącej chorego często nie zauważa sięwyraźniejszej skoliozy, ani też nie wyczuwa sięjej obmacywaniem wyrostków kolczystych, a do-piero zdjęcia rentgenowskie, wykazujące trzonykręgowe, zaskakuje wielkością skoliozy z rotacją.Przy pochyleniu się chorego do przodu rotacja u-wydatnia się w postaci — po stronie wypukłościskoliozy — wyniosłości przykręgosłupowej, spowo-dowanej przesunięciem do tyłu wyrostków pop-rzecznych.

Według prawa Lovetta powyższe zachowanie siękręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowymma zastosowanie tylko w postawie wyprostowanej,czyli przy zachowanej lordozie lędźwiowej. Jeżelibrak lordozy w odcinku lędźwiowym lub jeśli doj-dzie do kifozy, to w odcinku lędźwiowym kręgo-słupa dojdzie do rotacji skierowanej w stronę wklę-słości skoliozy (Lovett-negatywny). Takie zachowa-

58

nie się kręgosłupa jest zgodne z doświadczeniemklinicznym, np. w zespołach korzeniowych w kifo-tycznej postawie przeciwbólowej chorych.

Fakty te zależne są więc od anatomii kręgosłu-pa.

Stawy międzykręgowe ograniczają skłon w bokszczególnie wtedy, kiedy na siebie zachodzą, a więcw lordozie. W pochyleniu do przodu, a więc w ki-fozie wyrostki stawowe rozchodzą się, czynią tyl-ną część kręgów rozluźnioną, przez co nie prze-stają ograniczać już zgięć bocznych. W przeciwień-stwie do tego w kifozie zwiększa się nacisk naprzednie części kręgów, a więc na trzony kręgo-we i przez to zmniejsza się ich ruchomość. Dlate-go w postawie kifotycznej kręgosłupa ruchomośćskłonu do boku może być większa w części sta-wowej aniżeli w części przedniej trzonów. Następ-stwem tego jest rotacja w kierunku zgięcia (wklę-słości skoliozy).

Można zatem przyjąć następujące reguły statykiw zakresie lędźwiowego odcinka kręgosłupa i mied-nicy w płaszczyźnie czołowej:

1. Przy płaszczyźnie skośnej kręgosłup reagujewyrównującą zaburzenie skoliozą czynnościową.Jeśli brak jest tej skoliozy, to kręgosłup nie po-trafi zaradzić temu zaburzeniu skośnej płaszczyz-ny.

2. Skolioza z reguły powoduje rotację kręgów.W odcinku lędźwiowym zakres tej rotacji zależyod stopnia lordozy. W przypadku jednakowegostopnia skoliozy kręgosłup w odcinku lędźwiowymwykazuje rotację przy większej lordozie niż przymniejszej. W kifozie dochodzi do rotacji w kie-runku przeciwnym niż skolioza.

3. Skolioza jest wyrównana, gdy przejście pier-siowo-lędźwiowe znajduje się nad przejściem lędź-wiowo-krzyżowym.

4. Skośne płaszczyzny w obrębie lędźwiowego od-cinka kręgosłupa — oprócz skoliozy czynnościo-wej — powodują również wyboczenie miednicy odlinii środkowej, w kierunku wyższej strony skoś-nej płaszczyzny (wyboczenie w kierunku dłuższejkończyny dolnej). Brak takiego wyboczenia przyrównomiernym obciążeniu kończyn jest zjawiskiempatologicznym. Dokładniejsze zrozumienie i opa-nowanie anatomii czynnościowej oraz diagnostykiradiologicznej kręgosłupa wymaga zajęcia się po-szczególnymi odcinkami kręgosłupa oddzielnie (ryc.VIa, b; VIIa, b; VIIIa, b w dodatku).

W odcinku piersiowym kręgosłupa są równieżskoliozy Lovett-pozytywne, czyli rotacja kręgów,następuje do wypukłości skoliozy. Mimo ustawie-nia powierzchni stawowych wyrostków w płaszczyź-nie czołowej tylna część kręgów jest mniej ru-choma aniżeli część przednia (trzonowa), gdyż ru-chomość tylnej części kręgów jest ograniczona po-łączeniami żebrowymi. Przy zgięciu do boku żeb-

ra tej strony schodzą się i ograniczają ruch bar-dziej tylnej części kręgów, połączonych z żebramistawami żebrowopoprzecznymi. Dlatego docho-dzi do rotacji trzonów kręgów piersiowych w kie-runku skoliozy (Lovett-pozytywny). Inna jest sy-tuacja w odcinku szyjnym, gdzie szczególnie w od-cinku dogłowowym spotykane są przede wszystkimskoliozy Lovett-negatywne, czyli skoliozy z rota-cją w kierunku wklęsłości wygięcia. Zależy to odustawienia stawów międzykręgowych, które prze-biegają skośnie ku dołowi i tyłowi. Dlatego przyskłonie w bok (skolioza czynnościowa) następujerotacja w kierunku skłonu. Ponadto wyrostki un-kowertebralne ograniczają wygięcie trzonów krę-gowych. Pewne znaczenie ma także mechanizm ro-tacji kręgu obrotowego przy skłonie w bok, o któ-rym będzie jeszcze mowa (patrz str. 81). Dodatko-wo jeszcze należy podkreślić, że w dolnej częściszyjnego odcinka kręgosłupa może wystąpić sko-lioza z rotacją w tym samym kierunku (Lovett-po-zytywny), przenoszona z odcinka piersiowego.

Przedstawiono niektóre zasady anatomii czynnoś-ciowej kręgosłupa. Wykonywanie zdjęcia całegokręgosłupa na jednym filmie pozwala na rozpoz-nanie miejsc, w których ruchomość badanego krę-gosłupa (odnosi się to też do skoliozy) ulega nagłej,nieuzasadnionej zmianie, w której powstaje sko-lioza paradoksalna, rotacja, itp. Takie miejsca by-wają najczęstszymi przyczynami zaburzeń czyn-nościowych.

3.2. MIEDNICA

Miednica tworzy jedność czynnościową z kręgosłu-pem. Stanowi zarówno podstawę, na której stoikręgosłup, jak i jego połączenie z kończynami dol-nymi. Przenosi ruchy z kończyn dolnych, a zara-zem jak bufor resoruje je i tłumi. Równocześnietworzy, jeśli to możliwe, stałą i symetryczną pod-stawę, nad którą kręgosłup wznosi się jak maszt(Benninghoff). Brzegi miednicy służą za miejsceprzyczepu silnych więzadeł, a zwłaszcza mięśni,przymocowanych do kręgosłupa, jak liny usztyw-niające ów maszt. Stałość, a równocześnie okreś-lona ruchomość, umożliwiająca czynność amorty-zatora, czy też buforu, są zapewnione m.in. przezstawy krzyżowo-biodrowe z tyłu i spojenie łonoweod przodu.

3.2.1. Typy miednicy

Spełnienie zadania miednicy w czynności ruchowejkręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowego, zależyw niemałej mierze od typu miednicy. Opis pew-nych typów miednicy zawdzięczamy Erdmannowi.Opierając się na zmienności przejścia lędźwiowo-

59

Ryc. 11. a — miednica prawidłowa, b — miednica wysoko zasymilowana, c — miednica przeciążona wg Gut-manna; B — pion podstawy, HL — pion głowowy, P — promontorium.

krzyżowego, okolicy nie ustabilizowanej filogene-tycznie u człowieka, można określić różne typymiednicy. Anomalie są w tym odcinku kręgosłu-pa szczególnie częste, do tego stopnia, że nie wia-domo nieraz, co jest jeszcze normą, a co zmianą.Jeśli uświadomić sobie charakter przejściowy krę-gu lędźwiowego L5, S5 pomiędzy odcinkiem lędźwio-wym a kością krzyżową, to zrozumiałe będą trud-ności w określeniu jego cech charakterystycznych.

W tym miejscu kręgosłupa będziemy mogli przyj-mować raz odmianę „górną" innym razem „dolną",przy czym według Erdmanna i Gutmanna rozróż-niamy trzy typy miednicy.

1. Miednica prawidłowa, typ pośredni lub rów-nież typ ze skłonnością do zablokowań czynnoś-ciowych (ryc. 11a).

2. Miednica asymilacyjna z długą kością krzyżo-wą z wysokim promontorium, określana też mied-

60

nicą „rozluźnioną" (ryc. 11b), ponieważ wiąże sięz nadmierną ruchomością.

3. Miednica przeciążona — Uberlastungsbecken —(ryc. 11c) z głęboko położonym promontorium i zkrótką, prawie poziomo ułożoną kością krzyżową.

W pierwszym typie krążek międzykręgowy L4 —L5 znajduje się na wysokości grzebieni mied-nicy, nachylenie kości krzyżowej w stosunku dopłaszczyzny poziomej oraz nachylenia powierzch-ni górnej kości krzyżowej (S1) w stosunku do płasz-czyzny poziomej tworzą kąt 45° (35°—50°). Trzonkręgu L5 ma kształt lekko trapezowaty w przekro-ju strzałkowym (tylna część niższa). Krążek krę-gu L5—S1 jest niższy niż krążek L4—L5. Kolce bio-drowe tylne górne rzutują się w bocznej projekcjidość daleko ku tyłowi od tylnej krawędzi kościkrzyżowej. Taki układ oznacza z punktu widzeniastatyki, że kręg L5 jest dobrze przymocowany dogrzebieni kości miednicy za pomocą więzadeł lędź-wiowo-biodrowych. Ruchomość więc połączenialędźwiowo-krzyżowego jest mniejsza aniżeli seg-mentu L4—L5 również ze względu na to, że niższyod L4—L5 jest krążek międzykręgowy L5—S1. Kli-nicznie napotykamy raczej skłonność do zabloko-wań czynnościowych. Jeżeli zdarzają się wypuklinyjądra miażdżystego, to przeważnie w segmencieL4 - L5 (Klasmeier, 1961).

Pozostałe typy miednicy stanowią krańcowo od-mienne ukształtowania od powyższego typu pra-widłowego.

W drugim typie miednicy, wysoko asymilowa-nej (ryc. IX w dodatku) krążek L4—L5 znajdujesię powyżej linii łączącej grzebienie kości biodro-wych. Szpary stawów krzyżowo-biodrowych wy-dają się szerokie, ponieważ z reguły brak jestzbieżności tych szpar ku tyłowi, wskutek czegopokrywają się przednie i tylne części pierścieniamiednicy, prawie pionowo, a więc nachylenie tyl-nej powierzchni kości krzyżowej w stosunku dopłaszczyzny poziomej waha się pomiędzy kątem50° a 70°, zaś nachylenie górnej powierzchni krzy-żowej (S1) posiada kąt nachylenia 15°—30°. Trzonostatniego kręgu lędźwiowego ma kształt prosto-kątny, typowy również i dla pozostałych kręgówlędźwiowych. Wyrostki poprzeczne są małe i skie-rowane lekko ku górze; krążek lędźwiowo-krzyżo-wy bywa szeroki, może być nawet szerszy niż krą-żek L4—L5. Fiksacja kręgu L5 za pomocą krótkich,słabo rozwiniętych więzadeł lędźwiowo-biodrowychprzebiegających poziomo, a nawet skośnie ku górze,bywa tutaj niewystarczająca. Szeroki krążek L5—S1sprzyja także nadmiernej ruchomości przejścialędźwiowo-krzyżowego.

Promontorium znajduje się bardziej do tyłu odosi poprzecznej stawów biodrowych. Małemu na-chyleniu miednicy towarzyszy słabo wyrażona lor-doza lędźwiowa.

Również większa jest labilność w stawie krzy-żowo-biodrowym, co jest związane z ukształtowa-niem się szpary tego stawu w linii strzałkowejZ uwagi na strome ustawienie kości krzyżowej kol-ce biodrowe tylne, górne wystają tylko w nieznacz-nym stopniu poza tylny zarys kości krzyżowej wbocznej projekcji (słabe nakrycie kości krzyżowejprzez kości biodrowe).

W miednicy wysoko asymilowanej jej budowaanatomiczna powoduje nadmierną ruchomość wsegmencie lędźwiowo-krzyżowym i w pewnym stop-niu też w stawach krzyżowo-biodrowych.

Zdolności buforowe ostatniego kręgu lędźwio-wego przy ruchach są ograniczone jego słabszymumocowaniem do miednicy. Dlatego jest zbyt na-gły przeskok w tym segmencie połączenia pomię-dzy dość dobrze ruchomym kręgosłupem w odcin-ku lędźwiowym a względnie sztywną miednicą.Następstwem tego jest przedwczesna (izolowana)degeneracja krążka międzykręgowego tego ostat-niego segmentu (Erdmann, Gutmann). Gdy więcdojdzie do wypukliny jądra, to przede wszystkimw wymienionym ostatnim segmencie L5—S1 (Klas-meier).

W opisanym typie miednicy należy spodziewaćsię wysokiego ostatniego krążka międzykręgowegoi spłaszczonej lordozy lędźwiowej, lecz właśnie wtym typie miednicy wysoko asymilowanej, częstou kobiet hipermobilnych, zdarza się wiotkie usta-wienie (patrz rozdz. 7), przy którym mogą byćwiększe — zarówno lordoza lędźwiowa, jak i na-chylenie miednicy.

Drugim skrajnym typem odmiany budowy mied-nicy i jej połączenia z kręgosłupem w odcinkulędźwiowym jest miednica tzw. pozioma lub prze-ciążeniowa. Według Gutmanna występują wtedyczęsto koksartrozy, dlatego początkowo nazwał onten typ miednicy „Koxarthrosebecken". W tym ty-pie miednicy przeciążeniowej promontorium jestnisko ustawione w miednicy. Krążek L4—L5 jestznacznie niżej linii łączącej grzebienie kości bio-drowych. Kość krzyżowa przyjmuje prawie pozio-me położenie, odchylając się o kąt 15°—30° od po-ziomu. Górna powierzchnia kości krzyżowej (S1)tworzy w stosunku do płaszczyzny poziomej kąt50°—70°, trzon kręgu L5 ma kształt wyraźnie po-dobny do klina, krążek L5—S1 jest niski; (w grzbie-towej części niższy). Promontorium rzutuje sięprzed oś poprzeczną, łączącą stawy biodrowe, a tak-że pion głowowy jest przed promontorium. Takasytuacja statyczna wywołuje przeciążenie stawówbiodrowych i lędźwiowo-krzyżowych. Wyrostki po-przeczne ostatniego kręgu lędźwiowego są mocnorozwinięte, a więzadła lędźwiowo-biodrowe są sil-ne i przebiegają od grzebieni biodrowych w dółdo piątego kręgu lędźwiowego.

Tylna część grzebienia kości biodrowej i kolec

61

biodrowy tylny górny znajdują się znacznie dotyłu kości krzyżowej. Dlatego dźwignia grzbieto-wej grupy mięśniowej staje się dość długa, zaśbrzusznej grupy mięśni — krótka.

Następstwami tej odmiany budowy miednicy mo-że być, jak już podkreślono, przeciążenie stawówlędźwiowo-krzyżowych, biodrowych, a nawet kola-nowych, skłonność do zablokowań lędźwiowo-krzy-żowych i krzyżowo-biodrowych. Wskutek towarzy-szącej w tym typie miednicy nadmiernej lordozymogą wystąpić objawy zespołu Baastrupa (zniek-ształcenie wyrostków kolczystych).

Znajomość ww. odmian miednicy pozwala na na-stępujące praktyczne wskazówki przy ocenie zdjęćrentgenowskich miednicy i kręgosłupa w odcin-ku lędźwiowym. Nachylenie miednicy i związanyz tym stopień lordozy lędźwiowej należy określaćw zależności od typu miednicy, np. w przypadkumiednicy wysoko zasymilowanej powinna być lor-doza lędźwiowa słabo zaznaczona. Zatem, gdy talordoza będzie większa, należy przyjąć to jako nie-prawidłowość. Ponadto przy miednicy wysoko za-symilowanej oczekiwać należy wysokiego grubegokrążka L5—S1, więc niski krążek tego segmentupozwala na podejrzenie zwężenia patologicznego,będącego zwykle objawem wypukliny jądra miaż-dżystego. Natomiast w pozostałych typach mied-nicy w których ostatni krążek międzykręgowy jestz racji budowy anatomicznej niższy, taki objawnie może wskazywać na rozpoznawanie wypuklinyjądra miażdżystego. Wiadomo, że kryteria krzy-wizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej są nie-dokładne i dlatego trzeba lepiej zdefiniować nor-mę. Podobnie jak przy skrzywieniach w płaszczyź-nie czołowej (skoliozy), tak i tutaj należałoby u-względnić czynnościowy punkt widzenia. Należysobie uświadomić, że krzywizny kręgosłupa przypostawie swobodnej służą czynności statycznej.

Rozpatrzono już zależność lordozy lędźwiowejw poszczególnych typach miednicy. Jak podanow poprzednim rozdziale przejście piersiowo-lędź-wiowe znajduje się w normalnych warunkach dotyłu od przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Mianowi-cie kręg Th12 znajduje się 4 cm za kręgiem L5. Re-guła ta została stwierdzona na 200 zdjęciach krę-gosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (Lewit,1974).

Najistotniejsze obserwowane zaburzenia w tymzakresie były w postaci charakterystycznej posta-wy pochylonej w zespołach korzeniowych w mied-nicy wysoko asymilowanej (ryc. X, XI w dodatku).

Wygięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pro-jekcji bocznej jest wtedy w granicach normy, kie-dy przejście piersiowo-lędźwiowe znajduje się kutyłowi od przejścia lędźwiowo-krzyżowego, przyczym promontorium jest nieco przed podstawą

62

i pionem głowowym, a kręg L1 nieco ku tyłowi odtych pionów.

3.2.2. Stawy krzyżowo-biodrowe

Stawy krzyżowo-biodrowe są jedynymi stawamiw obręczy miednicy. Mają one decydujące znacze-nie dla czynności miednicy.

Kość krzyżowa zajmuje miejsce pomiędzy obutalerzami biodrowymi w postaci podwójnego kli-na, który zwęża się zarówno w kierunku dolnym,jak i tylnym. Zwężenie w kierunku grzbietowymdotyczy przeważnie tylko górnego odcinka kościkrzyżowej (S1—S2), podczas gdy w segmentach dol-nych nie ma już tego zjawiska anatomicznego (So-lonen).

Powierzchnie stawowe są nierówne i nie odpo-wiadają sobie: na kości biodrowej są dłuższe i węż-sze, na krzyżowej szersze i krótsze. Mniej więcejna środku powierzchni stawowej kości biodrowejznajduje się większe wybrzuszenie, któremu nakości krzyżowej odpowiada zagłębienie (Mennell).Jak już podkreślano, zmienność budowy stawu jestdość znaczna: może być brak opisanego wybrzusze-nia, może brakować zbieżności przedniotylnej (by-ła o tym wzmianka przy opisie miednicy asymila-cyjnej), itp. Na zdjęciu rentgenowskim można o-cenić zbieżność stawu według tego, czy widzimyjedną, czy dwie szpary stawowe. Obraz ten możebyć często różny po obu stronach i ta różnorod-ność anatomiczna obu stawów nakazuje spodzie-wać się znacznej indywidualnej różnorodności czyn-nościowej.

Zasadnicza jest sama ruchomość w stawach krzy-żowo-biodrowych. Dziwne jest, że w piśmiennic-twie bywa to zagadnieniem spornym. Staw krzy-żowo-biodrowy jest prawdziwym połączeniem sta-wowym z chrząstkami stawowymi, błoną maziowąi torebką stawową. Z punktu widzenia ogólnej teo-rii o czynności i budowie stawów z trudnością moż-na sobie wyobrazić staw bez czynności ruchowej.Staw krzyżowo-biodrowy ma swe osobliwe cechy.Powierzchnie stawowe nie pokrywają się ze sobąi są nierówne.

Nierównomierność i silne więzadła łączą tale-rze kości biodrowej z kością krzyżową, biorą onetakże częściowo udział w utworzeniu torebki sta-wowej i bez wątpienia poważnie ograniczają ru-chomość w stawie. Nierówność stawu jest sprzy-jającym substratem morfologicznym do powsta-wania częstych zablokowań.

Małą ruchomość stawową powoduje brak wła-snych mięśni, które mogłyby poruszać czynnie sta-wy krzyżowo-biodrowe. Prawdopodobnie spowodo-wało to też, że lekarze przyjmowali nieruchomośćtych stawów w warunkach fizjologicznych. Z punk-tu widzenia klinicznego wydaje się, że mniejsza ru-

chomość w stawach krzyżowo-biodrowych jest ko-rzystniejsza.

Prawdopodobnie w tych stawach jest możliwytylko nieznaczny ruch w kierunku od góry kudołowi, gdyż ruchy te ogranicza m.in. sposób za-wieszenia kości krzyżowej, powodujący przybliża-nie się talerzy kości biodrowych przy nacisku nakość krzyżową od góry. Uniemożliwia przez toprzemieszczenie kości krzyżowej ku dołowi. Przy-puszczalnie też niemożliwy jest ruch kości krzyżo-wej ku tyłowi. Inaczej jednak wygląda ruchomośćw stawach o charakterze „kiwania się kości krzyżo-wej", tj. rotacji ku tyłowi dookoła osi poprzecznej,przechodzącej przez stawy mniej więcej na wyso-kości S2, czyli w miejscu, gdzie często (wg Men-nella) obserwujemy uwypuklenie na powierzchnistawowej kości biodrowej i odpowiadające mu ma-łe wgłębienie w powierzchni stawowej kości krzy-żowej.

Ten wahadłowy ruch kości krzyżowej w czasieporodu jest dobrze znany ginekologom, jest on rów-nież znany wszystkim klinicystom obznajomionymz leczeniem manipulacyjnym i z precyzyjnym ba-daniem kręgosłupa oraz miednicy. Potrafią oni ówruch bezpośrednio wymacywać. Mennellowi udałosię wykazać ruchy w stawach krzyżowo-biodrowychza pomocą znaczków ołowianych przymocowanychdo skóry chorego przy zdjęciach rentgenowskich wróżnych położeniach. Anatom Weisl (1954) wyka-zał, że (na zdjęciach rentgenowskich) różnica dłu-gości vera conjugata przy skłonie w przód i przyskłonie w tył wynosi 5,6 mm. Collachis i wsp.(1963) potwierdzili te wyniki. Nie ma więc wątpli-wości co do istnienia takiej ruchomości. Ruchy tenie mają wielkiego zakresu, lecz wystarczają dospełnienia czynności buforowej i amortyzującej ru-chy do zapewnienia symetrii podstawie kręgosłu-pa.

O ruchomości w stawie krzyżowo-biodrowymcharakteru rotacyjnego lub wahadłowego wokółosi poziomej można przekonać się, obmacując teruchy w taki sposób, że wywieramy wielokrot-nie ucisk z góry na dolny koniec kości krzyżowejosoby leżącej na brzuchu. Wyczuwamy wtedy ruchgórnej części kości krzyżowej względem kolca bio-drowego tylnego górnego.

Jak wykazał Duckworth (1970), przy rotacji koś-ci krzyżowej w kierunku brzusznym dochodzi dorozciągnięcia spojenia łonowego, a przy rotacji wkierunku grzbietowym do jego ściśnięcia. W cza-sie chodu powyższe ruchy wahadłowe kości krzy-żowej w stawach biodrowych amortyzują ruchykręgosłupa w odcinku lędźwiowym (do przodu i ty-łu). Ruchy te następują jednostronnie w stawie,przy czym w drugim stawie w czasie chodu są na-przemienne.

Po stronie obciążonej kończyny dolnej przechy-

la się kość krzyżowa do przodu i ku dołowi podwpływem ciężaru kręgosłupa. Ten mechanizm prze-ciwstawnej rotacji obu połów miednicy odpowiadazaburzeniu w ustawieniu miednicy, określanemujako przesunięcie w stawie krzyżowo-biodrowymlub lepiej jako skręcenie (czynnościowe) miednicy.

Ustawienie to odpowiada przeważnie rotacji jed-nej kości miednicy względem drugiej, przy czymjest obojętne, czy rotacji lewego talerza kości bio-drowej ku tyłowi towarzyszy również rotacja koś-ci krzyżowej ku tyłowi, czy też przy rotacji pra-wej kości biodrowej ku przodowi (co również sięzdarza) — dochodzi do rotacji kości krzyżowej kuprzodowi. Rezultatem jest zawsze niższe położeniekolca biodrowego tylnego górnego po jednej stro-nie i przeważnie ku tyłowi, a po stronie przeciw-nej wyżej i bardziej ku przodowi. Taki sam jestwynik badania palpacyjnego na tylnej (możliwejdo wymacania) przykręgosłupowej części grzebie-nia kości biodrowej, którego obrysy łatwiej moż-na wymacać niż kolec biodrowy, którego nie możnaznaleźć u wszystkich chorych. Z przodu miedni-cy jest obraz odwrotny, a więc po stronie niż-szego położenia kolca biodrowego tylnego górne-go, kolec biodrowy przedni górny znajduje się wy-żej i bardziej ku tyłowi, a po stronie przeciwnejkolec biodrowy przedni górny jest niżej i bar-dziej ku przodowi. Razem z kolcami przednimiprzemieszczają się również przednie części grzebie-ni kości biodrowych.

W tym ruchu skręcenia obu połów miednicywzględem siebie biorą oczywiście udział i pozo-stałe części kości biodrowej, szczególnie panewkastawu biodrowego i spojenie łonowe.

Po stronie rotacji talerza kości biodrowej kutyłowi dochodzi do uniesienia panewki, po stronieprzeciwnej panewka się obniża. Przez to kończynadolna po stronie rotacji ku tyłowi pozornie skra-ca się, a po drugiej stronie wydłuża się. Ta różni-ca w długości kończyn dolnych bywa często kom-pensowana między innymi ustawieniem głowyi szyjki kości udowej (po stronie rotacji tylnej mabardziej stromy przebieg). W wyniku więc przesu-nięcia w stawie krzyżowo-biodrowym (skręceniamiednicy) dochodzi do skośnego zniekształcenia ca-łej miednicy. Ponadto jeszcze wskutek zrotowaniakości krzyżowej względem jednego talerza kościbiodrowej ku przodowi (albo względem drugiegoku tyłowi) kość krzyżowa jest ustawiona skośniew obręczy biodrowej. Z tego powodu podstawakręgosłupa staje się asymetryczna i asymetrycznestaje się również przenoszenie ruchów z kończyndolnych (ryc. 12).

Załączone ryciny i schematy obrazują wyniki ba-dania palpacyjnego miednicy, ale nie tłumacząwszystkiego. Zwłaszcza gdy uświadomimy sobie, żeod przodu kości łonowe są mocno związane spoje-

63

Ryc. 12. Schematy przedstawiające skręcenie miedni-cy: a — w projekcji przednio-tylnej, b — w projekcjibocznej. Projekcja boczna wykazuje rotację talerzakości biodrowej dokoła osi w stawie krzyżowo-biodro-wym: 1 — spina iliaca posterior superior, 2 — tuberischiadicum, 3 — spina iliaca anterior superior, 4 —acetabulum.

Ryc. 13. Schemat skręcenia miednicy wg Cramera.

64

niem łonowym, a więc przy wzajemnej rotacji obukości biodrowych względem poziomej osi przecho-dzącej przez stawy krzyżowo-biodrowe musiałobydojść do wyraźnego przemieszczenia w spojeniu,ponieważ spojenie łonowe jest znacznie oddalone odzałożonej osi rotacji.

Stąd bliższy prawdy wydaje się być bardziej zło-żony schemat Cramera, którego punktem wyjścianie jest pierwotna rotacja kości biodrowych wzglę-dem siebie, lecz przesunięcie kości krzyżowej pojednej stronie (za pomocą palpacji określiliśmy tęstronę jako stronę rotacji tylnej) ku przodowi i kudołowi, a po drugiej stronie ku tyłowi i ku gó-rze. Tak więc obie kości biodrowe rotują całkiemoddzielnie: na stronie, na której kość krzyżowajest skierowana ku przodowi i ku dołowi, kośćbiodrowa skręca się wokół osi podłużnej na ze-wnątrz, a druga kość biodrowa dokoła osi pozio-mej przechodzącej przez panewkę (schemat wgCramera, ryc. 13).

Przedstawiony schemat wyjaśnia także częstodrobne asymetrie spojenia łonowego na zdjęciachrentgenowskich, zwłaszcza niejednakową wysokośćobu kości łonowych jako następstwo wzajemnejrotacji. Wobec bardzo złożonych stosunków zapew-ne i ten schemat jest tylko przybliżony, ale moż-na z niego odczytać zewnętrzną rotację kości bio-drowej po stronie niżej położonego kolca tylnego,a także i rotację na zewnątrz kończyny po tej stro-nie. Odpowiada to rzeczywistości. Zewnętrzna ro-tacja kończyny dolnej po stronie niżej ustawione-go kolca biodrowego tylnego górnego występowa-ła w 76 na 100 zbadanych przypadków.

Ocena obrazu radiologicznego w świetle tychskomplikowanych stosunków jest dość trudna. Nie-dostateczna często czytelność obrazu stwarza do-datkowe utrudnienie. Jedna z trudności polega natym, że dla rozpoznania skręcenia miednicy nale-ży porównać położenie przednich i tylnych gór-nych kolców. Na zdjęciach rentgenowskich nieste-ty nie da się w ogóle określić położenia przed-nich kolców, zaś położenie tylnych bywa takżeczęsto niepewne. Dlatego w ocenie zdjęć rentge-nowskich można przyjąć ułożenie niektórych innychwyraźnych, prawidłowo symetrycznie leżącychstruktur, które przy skręceniu miednicy zmienia-ją położenie na asymetryczne i to nieproprocjonal-nie. Łączy się więc linią prostą najwyższe punk-ty panewek lub stawów biodrowych, i jeśli to moż-liwe — tylne kolce. W prawidłowych warunkachwszystkie te linie przebiegają poziomo lub co naj-mniej równolegle. Gdy wszystkie wymienione li-nie przebiegają z jednakowym nachyleniem ku jed-nej stronie, oznacza to, że jedna kończyna jestkrótsza. Jeśli brak tej równoległości, to zaburze-nie dotyczy samej miednicy, jest to skręcenie mied-nicy w stawach krzyżowo-biodrowych, ponieważ

nie spotyka się tutaj innego ruchomego połącze-nia. Tak więc wyraźnie nierównoległy przebieg li-nii łączącej symetryczne zazwyczaj struktury jestgłównym objawem radiologicznym skręcenia mied-nicy (przesunięcia stawów krzyżowo-biodrowych),przy czym ze względu na położenie tylnych kol-ców poza poziomą osią, przebiegającą przez stawykrzyżowo-biodrowe, szczególnie ważne jest porów-nanie prostej łączącej tylne kolce z prostymi łą-czącymi najwyższe punkty grzebieni i z prostymiłączącymi odpowiednie punkty panewek. Kłopotw tym, że nie zawsze można dokładnie określić po-łożenie kolców tylnych górnych. Z powyższego wy-nika, że w obrębie miednicy obraz radiologicznynie zawsze może być zasadniczą wskazówką diag-nostyczną dla ustalenia zaburzenia czynnościowego,przeważnie więc trzeba opierać się na rozpozna-niu klinicznym. Dla zrozumienia obrazu kliniczne-go i dla właściwej terapii przyswojenie sobie ana-tomii czynnościowej jest niezbędne.

Asymetryczne (kompensacyjne) ustawienie koś-ci udowych w skręceniu miednicy jest spowodo-wane niejednakowym po obu stronach kątem po-między szyjką kości udowej a panewką i trzonemkości udowej. Jest to zarówno następstwem od-miennego ustawienia, jak i zniekształcenia perspe-ktywicznego.

Jak już wspomniano, skręcenie miednicy przeja-wia się w obrębie spojenia łonowego. W odróżnie-niu od stawu krzyżowo-biodrowego spojenie łono-we jest więzozrostem, normalnie dość sztywnym,niekiedy zmniejszającym swe napięcie w warun-kach fizjologicznych (np. u kobiet w czasie cią-ży). Według Kamietha ruchomość spojenia łonowe-go jest u niektórych kobiet (przeważnie wieloró-dek) patologicznie zwiększona. Wykazał to badania-mi radiologicznymi wykonywanymi w pozycjistojącej badanych na przemian na jednej i na dru-giej nodze. Obserwował wyraźniejsze przesunięciaspojenia łonowego. Nawet bez rozluźnienia obrę-czy miednicy, będącego w tej formie przywilejemkobiet, jak to nazwał Kamieth, przy skręceniumiednicy można obserwować lekką asymetrię oburamion spojenia łonowego jako objaw niewielkiejwzajemnej rotacji z równoczesną asymetrią otwo-ru zasłonowego. Są one wynikiem zniekształceniaperspektywicznego.

Badanie radiologiczne miednicy może oprócz roz-poznania zmian strukturalnych kręgosłupa dostar-czyć istotnych informacji odnośnie do anomalii, ty-pów miednicy, znamiennej asymetrii czynnościo-wej oraz wskazać skośne płaszczyzny i reakcje sta-tyczne w zakresie miednicy i kręgosłupa w odcin-ku lędźwiowym. Omówienie zmian radiologicznycho większym znaczeniu w obrębie stawu biodrowe-go wychodzi poza zakres książki. Dlatego sprawata jest ograniczona do wzmianki tego tematu. Pra-


widłowe odczytywanie zdjęć rentgenowskich mied-nicy zapoznaje z anatomią czynnościową miednicy.Jeśli jednak chodzi o czynności, stawu krzyżowo--biodrowego, to zdjęcie rentgenowskie nie daje za-zwyczaj rozstrzygającego wyniku.

Przed oceną zdjęcia rentgenowskiego miednicynależy się upewnić, czy projekcja jest poprawna.Skręcenie stwierdza się na podstawie rozprojek-towania spojenia łonowego, kości guzicznej i fał-du pośladkowego. Po stronie, ku której miednicajest skręcona, talerz kości biodrowej jest szerszyi krótszy, a kolec kulszowy wydłuża się. Wszy-stkie te struktury powinny być uwidocznione nazdjęciu. W projekcji bocznej powinny być takżewyraźnie widoczne stawy biodrowe, przy czym po-żądane jest, aby stawy biodrowe i grzebienie ta-lerzy kości biodrowych nie były rozprojektowaneZ punktu widzenia oceny czynności wykonywaniezdjęć w pozycji stojącej jest koniecznością.

3.3. KRĘGOSŁUP W ODCINKU LĘDŹWIOWYM

Chociaż kręgosłup w odcinku lędźwiowym jest nie-wiele krótszy od odcinka piersiowego, tworzy gozazwyczaj tylko 5 kręgów. Te 5 kręgów w znacz-nej mierze zapewniają ruchomość tułowia człowie-ka, ponieważ kręgosłup w odcinku piersiowym jeststosunkowo mało ruchomy. Kręgosłup w odcinkulędźwiowym jest więc przeznaczony do ważnejczynności podporowej, a równocześnie do wykony-wania ruchów. Kręgi są znacznie masywniejsze niżw wyższych odcinkach kręgosłupa. Masywność taszczególnie zwraca uwagę w obrębie łuków i wy-rostków stawowych. Stawy międzykręgowe two-rzą mocne „koleiny" dla ruchomości kręgosłupa wodcinku lędźwiowym, zapewniając nie tylko wiel-ką ruchliwość, ale i stałość. Powierzchnie stawowesą ustawione prawie pionowo, większa część po-wierzchni stawowej jest w płaszczyźnie strzałko-wej, lecz niekiedy odcinek stawu zagina się podkątem prostym do płaszczyzny czołowej. Taki układpowierzchni stawowych pozwala przede wszystkimna obszerne ruchy wokół osi czołowej (skłon wprzód i w tył), dalej umożliwia, ale zarazem i og-ranicza ruchomość wokół osi strzałkowej (skłonyw bok), a prawie całkowicie wyklucza rotację.Inaczej zachowuje się ruchomość połączenia lędź-wiowo-krzyżowego (L5—S1), gdzie większa częśćpowierzchni stawowej znajduje się w płaszczyźnieczołowej, a nie strzałkowej i gdzie spotyka sięskośne ustawienie. Właśnie tutaj anomalie zda-rzają się niezwykle często. Opisany kształt po-wierzchni stawowych jest wynikiem procesu roz-wojowego (do 10 r. ż.) i tym tłumaczy się obfitośćanomalii. Po urodzeniu powierzchnie stawowe sąw płaszczyźnie czołowej (Cihak).

65

W lędźwiowym odcinku kręgosłupa ruchomośćodnośnie do skłonu do przodu zwiększa się w ko-lejnych segmentach od L1 do L4. W ostatnim seg-mencie ruchowym wyraźnie się zmniejsza. Podob-nie dzieje się przy skłonie w bok. Tylko przy skło-nie do tyłu ruchomość zwiększa się w dolnych seg-mentach, a w ostatnim segmencie jest najwięk-sza.

Słabym punktem w budowie łuku kręgu lędź-wiowego jest okolica pomiędzy wyrostkami stawo-wymi (pars isthmica), gdyż w tym miejscu spo-strzega się dość często przerwanie łuku, stano-wiące najczęstszą przyczynę kręgozmyku.

Trzony kręgowe są połączone krążkami między-kręgowymi, które są najwyższe właśnie w odcin-ku lędźwiowym. Zazwyczaj ich wysokość wzrastaod L1 do L4, a ostatni krążek jest niższy. Wyso-kość krążka jest miarą ruchomości i dlatego ru-chomość zwiększa się od L1 do L4, a przy L5 zno-wu się zmniejsza, z wyjątkiem miednicy asymila-cyjnej, gdzie ostatni krążek jest najwyższy, a lędź-wiowo-krzyżowy segment ruchowy najbardziej ru-chomy.

Budowa anatomiczna umożliwia znaczną rucho-mość kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, zwłasz-cza widać to np. u kontorsjonistów („ludzi węży").Krążki dobrze znoszą dużego stopnia wygięcia, dla-tego po urazach częściej występuje kręgozmyk niżwypuklina jądra miażdżystego (wg Brauera).

3.3.1. Anatomia czynnościowa i radiologiczna

Na zdjęciu przedniotylnym kręgosłupa w odcinkulędźwiowym dobrze widać jego budowę. Zawszejest dobrze widoczny cały łuk kręgowy. Wyraźniejrysują się nasady łuków, a stąd ku wyrostkowi kol-czystemu widoczny jest szeroki cień blaszki łukukręgowego. Ponad wyrostkiem kolczystym rzu-tuje się przejaśnienie odpowiadające (bezpośredniowidocznemu) odcinkowi kanału kręgowego. Odblaszki łuku ku górze ponad jego nasadą możnazauważyć górny wyrostek stawowy. Z dolnej kra-wędzi blaszki w dół w kierunku nasady niżej po-łożonego kręgu wyrasta długi dolny wyrostek sta-wowy. Szpara stawowa rzutuje się bezpośrednionad nasadą i niekiedy w projekcji a-p jest bar-dzo dobrze widoczna, niekiedy zaś ledwo ją wi-dać. Dzieje się tak dlatego, że tylny odcinek szpa-ry stawowej znajduje się mniej lub więcej w pła-szczyźnie strzałkowej. Im dokładniej leży szparastawowa w płaszczyźnie strzałkowej, tym lepiejjest widoczna, im skośniej przebiega, tym gorzej jąwidać. Dlatego skośna szpara stawowa pomiędzyL5 a S1 nie jest widoczna, a tylko w przypadkuanomalii. Szpary stawowe L4—L5 także z regułynie leżą dokładnie w płaszczyźnie strzałkowej. U-ważna obserwacja i odpowiednie doświadczenie po-

zwalają prześledzić wszystkie struktury kręgówlędźwiowych na zdjęciach w zwykłych projekcjachi tylko rzadko niezbędne są inne dodatkowe pro-jekcje zdjęć (ryc. XII w dodatku).

W projekcji bocznej widać z tyłu trzonu szero-kie nasady łuków, a z nich ku górze i ku tyło-wi wyrastające wyrostki stawów. Przeważnie u-daje się określić przebieg szpary stawowej, cho-ciaż jej obraz nie bywa tak wyraźny, jak w pro-jekcji przedniotylnej. Długa oś otworu międzykrę-gowego w odcinku lędźwiowym przebiega dokład-nie w płaszczyźnie czołowej, dlatego w projekcjibocznej jest on ortoradialny. Wyrostki stawowegórne i dolne są połączone cieśnią, łatwą do od-szukania. Wyrostek poprzeczny zawsze dobrze wi-doczny na zdjęciach przedniotylnych rzutuje siętutaj tylko jako cień poprzez wyrostki stawowe.Blaszka łuku jest przykryta cieniem wyrostkówstawowych, ku tyłowi widzimy tylko wysoki wy-rostek kolczysty (ryc. XIII w dodatku).

Szczególne zadania, a także kształt ma kręg L5.Tworzy on przejście od bardzo ruchomego lędź-wiowego odcinka kręgosłupa do stabilnej podsta-wy, tj. kości krzyżowej i miednicy. Dlatego też u-podabnia się kształtem do górnej powierzchni koś-ci krzyżowej, jego trzon przyjmuje w zdjęciu bocz-nym kształt trapezowaty. W projekcji przedniotyl-nej wyrostki poprzeczne bywają grubsze i przy-pominają niekiedy części boczne kości krzyżowej.Nasady łuków są mniej wyraźnie widoczne. Zwra-ca uwagę węższy zazwyczaj kanał międzykręgowymiędzy L5 a S1 w porównaniu z pozostałymi odcin-kami lędźwiowymi. Jest to spowodowane grubąnasadą łuku L5. Ze względu na zagięcie lordotycz-ne, osiągające tutaj swój wierzchołek, kręg L5

jest jak gdyby zawieszony na skośnej płaszczyź-nie. Dlatego ustawienie szpary stawowej stawówlędźwiowo-krzyżowych w płaszczyźnie czołowej sta-nowi pewnego rodzaju zabezpieczenie przed zsu-nięciem się kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wkierunku do przodu. Jeszcze większe znaczenie mazabezpieczenie więzadłowe tego kręgu na tylnejczęści grzebienia kości biodrowej za pomocą wię-zadła biodrowo-lędźwiowego (ligamentum iliolum-bale). Więzadło to nie tylko zabezpiecza kręgi L5,a także L4 przed zsuwaniem się, ale i umożliwiadziałanie buforowe tych kręgów pomiędzy odcin-kiem lędźwiowym kręgosłupa a miednicą. Przenosibezpośrednio ruch z kości biodrowych na L4, azwłaszcza na L5. W ten sposób tłumi i korygujeruch przenoszony z kości krzyżowej.

Anomalie rozwojowe opisano w rozdziale doty-czącym typów miednicy. Warto jeszcze wspomnieć,że niekiedy obserwuje się staw rzekomy pomiędzysilniej rozwiniętymi częściami bocznymi L5 a S1,co może stanowić przyczynę bólów.

Niekiedy trudno rozstrzygnąć, czy na zdjęciu ma-

66

my do czynienia z lumbalizacją S1 czy z sakrali-zacją L5. Trudność taka występuje szczególnie wte-dy, kiedy jest 6 kręgów lędźwiowych, i trzeba zde-cydować, czy ostatni kręg jest szóstym lędźwio-wym, czy też lumbalizowanym pierwszym krzyżo-wym. Nie chodzi tutaj o problem czysto akademi-cki, ponieważ przy zabiegach neurochirurgicznychpowinno się dokładnie wiedzieć, jakiego korzenianerwowego należy szukać. Przy zmienności krę-gosłupa musimy się oczywiście liczyć z nieprawi-dłowościami także w przejściu krzyżowo-guzicz-nym, nie można również polegać na pewno na obli-czeniu kręgów krzyżowych (jeśli jest to możliwe).Przejściowy bywa często także pierwszy z sześciukręgów lędźwiowych (tzn. może mieć żebro szcząt-kowe). Wtedy znowu są wątpliwości, czy chodzitutaj o szczątkowe żebro Th12 czy L1. Jeżeli przy-jąć, że linia łącząca najwyższe punkty grzebienikości biodrowych przechodzi „zwykle" przez krą-żek międzykręgowy L4—L5, to właśnie w przypad-kach anomalii jest to bardzo pomocne. Jednak przydługiej kości krzyżowej przedostatni krążek mię-dzykręgowy może leżeć powyżej wspomnianej li-nii, zaś przy krótkiej kości krzyżowej niekiedy na-wet o połowę trzonu kręgowego niżej. Stąd niekie-dy nie pozostaje nic innego niż wykonanie zdję-cia całego kręgosłupa w odcinku piersiowym lubco najmniej do C7 w celu dokładnego i pewnegowyliczenia ostatniego kręgu.

Jak już wspomniano, ocena lordozy lędźwiowej,wysokości i kształtu ostatniego krążka międzykrę-gowego jest zawsze uzależniona od typu miednicy.Anomalie obserwujemy najczęściej w okolicy przej-ścia lędźwiowo-krzyżowego. Należy też zwrócić u-wagę na niektóre inne anomalie, jak np. tzw. wą-ski kanał kręgowy. Krótkie i grube nasady łukówwidoczne w projekcji bocznej, a także wąskie o-twory międzykręgowe w płaszczyźnie strzałkowej,są objawami wąskiego kanału kręgowego. Anoma-lia ta ma wielce niekorzystny wpływ przy uciskuna korzenie nerwowe. Nierzadko towarzyszy jejinna anomalia w postaci niezwykle wysokich wy-rostków kolczystych i tarcia wyrostków o siebie(zespół Baastrupa) mimo braku zwiększonej lor-dozy.

Najczęściej przyczyną zespołu Baastrupa jest nad-mierna lordoza, powodująca nachodzenie na siebiewyrostków kolczystych i powstawanie między ni-mi stawów rzekomych. Częste odmiany morfolo-giczne nie są przedmiotem tej książki. Właściwymtematem są zaburzenia czynności ruchowej.

3.3.2. Ocena zdjęć rentgenowskich czynnościowa

Dla umożliwienia oceny zdjęć rentgenowskichz czynnościowego punktu widzenia muszą być speł-nione następujące warunki:

a) zdjęcie musi być wykonane w pozycji stojącej,b) zdjęcie musi obejmować równocześnie całą

miednicę łącznie ze stawami biodrowymi i spoje-niem łonowym,

c) w projekcji bocznej widoczna musi być kośćkrzyżowa 1 stawy biodrowe; dlatego format zdjęćpowinien wynosić 30 X 40 cm, a odległość głowi-cy aparatu do kasety więcej niż 11/2 metra.

Jest bezsensowne oceniać skoliozy kręgosłupaw odcinku lędźwiowym bez znajomości ustawie-nia miednicy, czy też określać lordozy lub kifozyna zdjęciu w pozycji leżącej, jeśli nie wiadomo,czy i w jakim stopniu chory zgiął kończyny dol-ne w stawach biodrowych.

W projekcji przedniotylnej można rozpoznać ro-tację dwu kręgów względem siebie, którą rozpo-znaje się na podstawie względnego przesunięciawyrostka kolczystego i wyrostków stawowych wjednym przeciwnym do rotacji kierunku. Dopro-wadza to do perspektywicznego zniekształcenia ca-łego łuku, po stronie rotacji nasada łuku jest szer-sza, szpara stawowa jest lepiej widoczna, a wyro-stek poprzeczny jest krótszy i nieco węższy.

Niekiedy obserwuje się nagłą, schodkowatą zmia-nę osi wyrostków kolczystych. Samego przesunię-cia wyrostków kolczystych nie wolno w żadnymrazie uznać za objaw rotacji. Jeśli brak innychoznak rotacji, szczególnie współistniejącej asyme-trii nasad łuków, jest to skutkiem zwykłej asy-metrii, a nie rotacji dwóch kręgów względem sie-bie (ryc. XIV w dodatku).

Dalszym objawem jest jednostronne zwężeniekrążka międzykręgowego, czyli ograniczona sko-lioza powstająca pomiędzy dwoma kręgami. W ta-kich przypadkach po stronie zwężenia krążkastwierdzamy przesunięcie się powierzchni stawo-wych względem siebie, górny wyrostek stawowykręgu położonego niżej może dojść do wysokościwyrostka poprzecznego górnego kręgu (wyrostkistawowe schodzą się). Po stronie przeciwnej od-wrotnie — górny wyrostek stawowy obniża sięnawet poniżej poziomu krążka międzykręgowego(wyrostki stawowe rozchodzą się).

Przesunięcia wyłącznie w kierunku bocznym spo-tykamy w skoliozach nieskompensowanych (Dreh-gleiten wg Mullera), które jednak nie są przed-miotem leczenia manipulacyjnego.

W projekcji bocznej interesuje nas zablokowaneustawienie dwóch kręgów. W takim miejscu zosta-je naruszona regularność wygięcia lordozy lędź-wiowej, a nawet może dojść do kifotycznego zgię-cia kątowego.

Odróżnia się (wg Jirouta) przednie lub tylnezwężenie i nadmierne poszerzenie krążka między-kręgowego przednie lub tylne.

Oprócz tego nierzadko spotykamy niewielkieprzesunięcia ku przodowi lub ku tyłowi, które mo-

67

gą wskazywać na rozluźnienie aparatu więzadło-wego. Należy przy tym pamiętać, że w razie nie-równości powierzchni obu kręgów, albo też błęduprojekcyjnego przy rotacji, mogą występować myl-ne przesunięcia na zdjęciach. Większe przesunię-cia kręgu górnego do przodu wymagają różnico-wania kręgozmyku prawdziwego z rzekomym(Junghanns). Wprawdzie kręgozmyk nie stanowiprzedmiotu leczenia manipulacyjnego, jednak na-leży umieć go rozpoznać.

W kręgozmyku prawdziwym jest przesunięciewyżej położonego kręgu ku przodowi względemniżej położonego, przy czym dochodzi do przerwa-nia ciągłości łuku w obrębie cieśni łuku. W tejokolicy widać linię lub strefę przejaśnienia. Trzonkręgowy razem z nasadami łuków i górnymi wy-rostkami stawowymi przesuwa się ku przodowi,podczas gdy tylna część łuku (dolne wyrostki sta-wowe, blaszki łuków i wyrostek kolczysty) niezmienia położenia. Widać też (a nawet można wy-macać u chorego) przesunięcie do przodu wyrost-ka kolczystego o jeden segment wyżej od obsu-niętego kręgu. W kręgozmyku rzekomym niestwierdza się linijnego przejaśnienia cieśni. Cieśńprzebiega bardziej skośnie — mniej stromo — i mo-że być nieco przedłużona. Występuje przesunięciewyrostka kolczystego w tym samym segmencie, coprzesunięty trzon kręgowy. Pseudospondylolistezanie może osiągać takiego stopnia, jak prawdziwykręgozmyk; gdzie w krańcowych przypadkach krągmoże zsunąć się przed kręgiem niżej położonym,aż do miednicy mniejszej. Szerokość krążków mię-dzykręgowych możemy najlepiej ocenić na zdję-ciach bocznych. Ale zmiany czynnościowe zdra-dzają nam także uszkodzenia krążków. Każde więk-sze przesunięcie oznacza uszkodzenie mocnegopierścienia włóknistego.

Dla oceny wysokości krążków międzykręgowychnajlepiej jest posługiwać się projekcją boczną, alejeśli obniżenie nie jest symetryczne, lecz asyme-tryczne, to należy sprawdzić w projekcji AP, któ-ra strona jest bardziej obniżona. Jest to szczegól-nie ważne w przejściu lędźwiowo-krzyżowym, po-nieważ jednostronne obniżenie krążka L5—S1 jestbardzo częstą przyczyną skośnej podstawy kręgo-słupa ze wszystkimi następstwami tego dla sta-tyki. Rozpoznanie polega na ocenie przebiegu dol-nej krawędzi trzonu L5, rzutującej się w kształciekołnierza na kość krzyżową na wysokości S1. Przybardzo zmiennej wysokości krążka L5—S1 wymie-nione jednostronne obniżenie może być jedynymobjawem uszkodzenia krążka (ryc. XV w dodatku).

3.3.3. Badania czynnościowe

Niekiedy obraz radiologiczny w pozycji stojącejmoże nie wykazywać zmian czynnościowych, a mo-

gą one ujawnić się specjalną techniką badań czyn-nościowych, tj. badania kręgosłupa w skłonie doprzodu, w skłonie do tyłu i przy skłonach do bo-ków. W zasadzie obserwuje się objawy zmniej-szonej lub zwiększonej ruchomości. Objawemzmniejszonej ruchomości jest blok, gdyż uszkodzo-ny segment nie bierze udziału w płynnym ruchu.Objawem zwiększonej ruchomości są przesunięciakręgów względem siebie ku przodowi lub ku ty-łowi. W wieku dojrzałym normalnie nie spostrze-ga się w okolicy lędźwiowej zauważalnego przesu-nięcia przy skłonie w przód i w tył, widuje sięgo tylko u dzieci (Jirout), lecz wtedy bywa onopłynne i równomierne we wszystkich segmentach.Objawami zwiększonej ruchomości jest zwiększe-nie tylnego rozwarcia lub przedniego zwarcia krąż-ka międzykręgowego przy skłonie w przód albozwiększenie przedniego rozwarcia lub tylnego zwar-cia przy skłonie w tył. Powyższe objawy mogąkombinować się z przesunięciami kręgów.

Oznaką nadmiernej ruchomości może być rów-nież nadmierne zgięcie kątowe. W segmencie lędź-wiowo-krzyżowym obserwuje się — zamiast prze-sunięcia ku przodowi przy skłonie w przód i prze-sunięcia ku tyłowi przy skłonie w tył — zachowa-nie paradoksalne, tj. przesunięcie ku tyłowi przyskłonie w przód i ku przodowi przy skłonie w tył(Jirout). Przy skłonach stwierdza się asymetrię wokreślonych segmentach polegającą na tym, żeskłon w prawo nie odpowiada zakresowi skłonuw lewo. Zwłaszcza skłon zostaje zahamowany w o-kreślonym segmencie ruchowym, a w tym miejscuzamiast skłonu pojawia się tylko rotacja. W nor-malnych warunkach rotacja bywa zawsze propor-cjonalna do skłonu, lecz w tym przypadku stosu-nek pomiędzy skłonem a rotacją jest zaburzony,podobnie jak w skoliozach „paradoksalnych".

3.4. KRĘGOSŁUP W ODCINKU PIERSIOWYM

3.4.1. Anatomia czynnościowa

Kręgosłup w odcinku piersiowym (ryc. XVI, XVIIw dodatku) reprezentuje najdłuższy i zarazem naj-mniej ruchliwy odcinek kręgosłupa. Głównym po-wodem ograniczenia ruchomości nie jest tutaj u-kształtowanie stawów samego odcinka piersiowe-go, lecz połączenie przez stawy żebrowo-kręgowei żebrowopoprzeczne z klatką piersiową, które przezżebra ogranicza ruchy kręgów względem siebie.Niewielka grubość krążków międzykręgowych tak-że świadczy o mniejszej ruchomości, chociaż po-zwalałaby na większą, gdyby żebra klatki piersio-wej nie ograniczały ruchomości. Stawy są usta-wione w obwodzie koła, którego środek leży przedtrzonami kręgowymi, przy czym powierzchnie sta-

68

wowe są ustawione prawie pionowo. Taki układumożliwiałby dużą rotację kręgosłupa w odcinkupiersiowym, jednak jest ona ograniczona przez żeb-ra i krążki międzykręgowe. Skłony w bok i wprzód są też przede wszystkim ograniczone przezklatkę piersiową. Natomiast skłon w tył ograni-czony jest w wyniku dachówkowatego ułożeniastawów i wyrostków kolczystych. Skłon w przódjest dodatkowo ograniczony przez więzadła mię-dzykolcowe i nadkolcowe.

Należy podkreślić, że mimo to rotacja tułowiaodbywa się przeważnie w odcinku piersiowym,zwłaszcza w jego dolnej części, gdyż wolne żebraw niewielkim stopniu hamują rotację. Powyżejsiódmego kręgu piersiowego żebra stają się corazkrótsze i grubsze. Dlatego stopniowo ruchomośćrotacji kręgosłupa i skłonu bocznego w tej częścikręgosłupa jest coraz mniejsza z wyjątkiem skło-nu w przód i w tył.

Otwory międzykręgowe są skierowane lekkoskośnie ku przodowi, są bardzo szerokie w odnie-sieniu do cienkich korzeni nerwowych. Nasady łu-ków są wyraźnie mniej masywne niż w okolicylędźwiowej. Wyrostki kolczyste są skierowane kudołowi, szczególnie jest to widoczne w środkowymodcinku piersiowym kręgosłupa. Osobliwością tegoodcinka jest połączenie kręgów z żebrami.

Po tej charakterystyce ogólnej trzeba zająć siębliżej niektórymi odcinkami piersiowymi kręgosłu-pa. Na początek będzie to przejście piersiowo--lędźwiowe, w którego skład wchodzi zwykle jedenkręg — Th12. Jego górna powierzchnia i układ sta-wów odpowiadają pozostałym kręgom piersiowym,podczas gdy dolna powierzchnia i dolne wyrostkistawowe odpowiadają układowi lędźwiowego od-cinka kręgosłupa. Jeśli to przejście odbywa się na-wet na dwóch kręgach — (tutaj bardzo często sąodmiany głowowe i ogonowe), to i tak jest za-pewne przyczyną węzłowej pozycji kręgu Th12 przyruchach. Dlatego w tym miejscu zazwyczaj, jakjuż była mowa, skolioza piersiowa przechodzi wprzeciwstronną lędźwiową (patrz str. 38). Frejkai Schede podkreślają znaczenie okolicy przejściapiersiowo-lędźwiowego dla powstawania skoliozkrzywiczych. Wierzchołek tych skolioz jest napoziomie Th12 i L1 i w nich ci autorzy widzą za-lążek skolioz w późniejszym życiu.

Następnym miejscem przejściowym, a więc i czę-sto zaburzeń czynnościowych, jest okolica Th4—Th5.Z czynnościowego punktu widzenia tutaj kończysię odcinek szyjny kręgosłupa. Podczas wykonywa-nia skłonu głowy ku przodowi ruch zaczyna sięnie na poziomie C7, lecz na wysokości Th4 lub Th3.

Przy ruchach rotacji i w skłonach głowy w po-zycji wyprostowanej udział bierze najwyższy od-cinek piersiowy kręgosłupa. Przejście szyjno-pier-siowe jest zlokalizowane w C7, a nie w Th1. Ten

ostatni więc nie jest kręgiem przejściowym. KręgC7 jest zarazem przejściem od najbardziej do naj-mniej ruchomego odcinka kręgosłupa, przy czymnajwyższy odcinek piersiowy kręgosłupa odgrywarolę zderzaka, co tłumaczy dużą częstość urazóww tym miejscu.

W miejscach przejściowych są częste rozwojoweanomalie. Obserwuje się szczątkowe żebra Th12(odmiana głowowa), a także szczątkowe żebra L1(odmiana ogonowa). Zmienia się tym sposobemmiejsce i nagłość przejścia piersiowo-lędźwiowego.W okolicy przejścia szyjno-piersiowego zwraca u-wagę dość częste występowanie żeber szyjnych lubkręgu C7 z olbrzymimi wyrostkami poprzecznymi(odmiana głowowa). Szczątkowe żebro Th1 lub szyj-ny kręg 8 stanowią niezwykłą rzadkość, opisanąw piśmiennictwie zaledwie kilka razy.

Połączenie żeber z kręgami stawami głów że-browych i żebrowopoprzecznymi umożliwia rucho-mość żeber, polegającą na unoszeniu i obniżaniuich zarówno ku bokom, jak i ku przodowi orazku tyłowi. Głowa żebra jest połączona stawemz trzonem kręgowym, odpowiadającym mu kolej-nym numerem oraz z wyżej położonym trzonemsąsiednim, a wierzchołek głowy przylega do krąż-ka międzykręgowego. Na przykład żebro 3 łączysię stawami z trzonami Th2 i Th3 i połączone jestz krążkiem międzykręgowym Th2—Th3. Wyjątka-mi są żebro 1 łączące się wyłącznie z trzonem Th1,a także ostatnie żebra „wolne".

Żebra poruszają się dookoła osi przebiegającejprzez szyjkę żebrową, czyli biegnącej od głowy kustawowi żebrowopoprzecznemu. W górnej częścipiersiowego odcinka kręgosłupa oś ta leży pozio-mo i dlatego górne żebra unoszą się i opadają napodobieństwo uchwytu wiadra oraz wywołują ruchmostka przypominający ruch dźwigni pompy. Wdolnej części piersiowego odcinka wspomniana ośprzebiega skośnie i powoduje ruch odpowiadającyruchowi machania skrzydeł.

Opisane dane anatomiczne wg Waltera świadcząo możliwości powstania nadmiernej ruchomościi wtórnych zaburzeń w stawach żebrowo-kręgo-wych w przypadku zwyrodnienia krążka między-kręgowego.

3.4.2. Ocena zdjęć rentgenowskich

Zdjęcie rentgenowskie sumacyjne nie daje tak do-brego wglądu w struktury kręgosłupa, jak w od-cinku lędźwiowym. W projekcji przednio-tylnejzawsze wyraźnie widać obrysy trzonu kręgowego,nasady i wyrostki kolczyste. Nie możemy tylkowidzieć szpar stawowych, gdyż leżą one w płasz-czyźnie czołowej. Nie można również dokładnie o-cenić cieni blaszek łuków i wyrostków stawo-wych. Ze względu na swój skośny przebieg wy-

69

rostki kolczyste w okolicy Th4—-Th10 rzutują sięo jeden segment niżej niż trzony kręgowe nale-żące do nich. Na przykład wyrostek kolczysty Th7

widujemy na wysokości trzonu Th8.Swoistą cechą kręgosłupa w odcinku piersiowym

jest oczywiście istnienie połączenia żebrowo-krę-gowego. Głowa żebra jest ściśle spojona z krąż-kiem, a od boku szyjka i guzek żebra są przy-kryte wyrostkiem poprzecznym. Szpara stawówżebrowo-poprzecznych nie jest zazwyczaj widocz-na, ponieważ na ogół przebiega stromo od tyłui góry ku przodowi i dołowi. Niekiedy jednak,zwłaszcza w odcinku dolnym, przebiega bardziejpoziomo i wtedy można ją łatwo zauważyć.

Pierwsze żebro jest połączone stawem tylkoz kręgiem Th1, drugie do dziesiątego z trzonamidwu sąsiednich kręgów, tak że środek głowy jestpołączony z krążkiem międzykręgowym. Pozostałedwa (wolne) żebra tworzą stawy tylko z hipopla-stycznymi wyrostkami poprzecznymi. Jak wiado-mo, za pomocą zwykłej techniki rentgenowskiejmostek jest bardzo źle widoczny, a stawy obojczy-kowo-mostkowe można dostrzec tylko, przy staran-nym przeglądaniu zdjęć. Stawów mostkowo-żebro-wych przeważnie nie widać.

Na zdjęciu bocznym przejrzystość elementówkostnych jest również mniejsza niż w odcinku lędź-wiowym. Trzony i krążki są częściowo przesłonię-te przez żebra, a więc ich struktury są mniej wy-raźne. To nakładanie się cieni stanowi jeszcze więk-szą przeszkodę w obrębie łuków. Nasady łukówwidać dobrze tylko na bardzo dokładnie celowa-nych zdjęciach. Otwory międzykręgowe przebiega-ją w nachyleniu ok. 15° do płaszczyzny czołowejku stronie bocznej i ku przodowi. Jednak nawet

Ryc. 14. Schemat rotacji w piersiowym odcinku krę-gosłupa.

na dokładnie centrowanych zdjęciach są znaczniezniekształcone, a przysłonięcie cieniami klatki pier-siowej sprawia większe trudności w rozpoznaniu.Jeśli otwór międzykręgowy jest dobrze uchwyco-ny na zdjęciu, to można zobaczyć szparę stawowąi wyrostki stawowe. Blaszki łuków i wyrostki kol-czyste są często przykryte łukami żebrowymi. Po-wyższe uwagi odnoszą się na ogół do okolicy po-niżej Th3. Najwyższa część piersiowego odcinkakręgosłupa jest tak przysłonięta obręczą barko-wą, że należy posługiwać się inną techniką zdjęć,która dla diagnostyki czynnościowej kręgosłupa niema istotnego znaczenia.

Wyliczenie kręgów na zdjęciach bocznych możesprawić kłopoty, bowiem Th1 jest niewidoczny, niezawsze zdjęcie obejmuje Th12, a ponadto ten kręgnie zawsze można dokładnie określić, gdyż ostat-nie żebro może być szczątkowe. Do pewnego stop-nia można posłużyć się odszukaniem dolnego kątałopatki, który często znajduje się na poziomie Th7.Rozwidlenie tchawicy bywa widoczne na wyso-kości Th5, a łuk aorty na wysokości Th4. Wierzcho-łek przepony rzutuje się na poziomie Th9—Th10.

Dla diagnostyki zaburzeń czynnościowych ważniejsza jest projekcja przednio-tylna. Tutaj najczęściej obserwuje się izolowane rotacje kręgówlub rotacje jednego piersiowego odcinka kręgo-słupa względem drugiego, na podstawie odchyle-nia od linii środkowej wyrostków kolczystych, przyczym musi ono odpowiadać zniekształceniu per-spektywicznemu nasad łuków (rzutujących się ojeden segment wyżej). Po stronie rotacji nasadarozszerza się i oddala od brzegu trzonu, po stro-nie przeciwnej zwęża się i przybliża do brzegutrzonu kręgu.

Rotacja jest często połączona z ograniczonyminiewielkimi skoliozami, które, jak już wyjaśnio-no, są w odcinku piersiowym Lovett-pozytywne.Zaburzenia czynnościowe zdarzają się przeważniew miejscach, w których te skoliozy i rotacje za-czynają się, osiągają szczyt i kończą się lub prze-chodzą w skrzywienie kompensacyjne w kierun-ku przeciwnym.

Zaburzenia czynnościowe zdarzają się także wmiejscu zmiany osi wyrostka kolczystego, a wte-dy w określonym punkcie widać uskok w szere-gu wyrostków. W takich miejscach obserwuje sięzwykle również odpowiadające mu przerysowanienasad łuków (ryc. XVII w dodatku).

Gutzeit zwrócił uwagę na izolowaną skoliozępomiędzy dwoma kręgami i oznaczył ją jako „stum-pfwinklige Abknickung" — zgięcie pod tępym ką-tem.

Należy podkreślić, że asymetria wyrostków oś-cistych, a nawet zwykła asymetria nasad łukówsą bardzo częste w piersiowym odcinku kręgosłu-pa i dlatego rozpoznanie rotacji należy stawiać

70

bardzo ostrożnie, zawsze na podstawie więcej niżjednego tylko objawu wyrostków kolczystych (ryc.14 i XVII w dodatku). Radiologiczne rozpoznanienieprawidłowego (rotacyjnego) ustawienia nie o-znacza jeszcze istnienia klinicznego zaburzeniaczynnościowego. W projekcji bocznej zaburzeniaczynnościowe piersiowego odcinka kręgosłupa prze-jawiają się w małym stopniu. Obserwuje się oczy-wiście zwiększenie kifozy lub odwrotnie spłasz-czenia jej, ale nie widzi się przesunięcia ku przo-dowi lub ku tyłowi, tak często spotykanego w o-kolicy szyjnej i lędźwiowej. Jeśli w ogóle widaćkifozę kątową, to nie jest ona następstwem blokuczynnościowego ani tylnego rozwarcia krążka mię-dzykręgowego, itp., lecz klinowego zniekształceniakręgów. Deformacje takie są bardzo częste i wwiększości przypadków nie są oznaką stanu po-urazowego ani procesu zapalnego. Najczęściej sąnastępstwem młodzieńczej martwicy aseptycznej(Scheuermann), rzeczywiście niezwykle często spo-tykanej w postaciach subklinicznych, o lekkimprzebiegu. Zdarzają się także zmiany zwyrodnie-niowe krążków międzykręgowych, ale niezbyt czę-sto. Spłaszczenie kifozy piersiowej obejmujące nie-dużą rozpiętość kilku segmentów może być u mło-dych osób wczesnym objawem guza kanału krę-gowego (Jirout).

W zaburzeniach czynnościowych żeber niekiedymożna obserwować nieprawidłowe odległości prze-strzeni międzyżebrowych, ograniczone często jed-nostronnie.

3.5. KRĘGOSŁUP W ODCINKU SZYJNYM

3.5.1. Anatomia czynnościowa

Odcinek szyjny jest (ryc. XVIII i XIX w dodat-ku) najbardziej ruchomą i wrażliwą częścią krę-gosłupa. Równocześnie jest najwdzięczniejszym o-biektem leczenia manualnego, a zarazem wymaga-jącym znacznej ostrożności. Przedmiotem tego roz-działu jest tylko odcinek C3—C7. Przejście głowo-wo-szyjne będzie przedmiotem osobnego rozdziału.W wyższych segmentach kręgosłupa, jeszcze więk-szego znaczenia nabiera radiologiczna diagnostykaczynnościowa.

Zasadniczą właściwością kręgosłupa w odcinkuszyjnym z punktu widzenia anatomii są wyrostkihaczykowate z tzw. stawami unkowertebralnymilub Luschki. Właściwie są to listwy kostne znaj-dujące się po bokach górnej powierzchni trzonówkręgowych. Górnej powierzchni każdego kręgu na-dają one kształt ku górze wklęsły. Z tego względukrążek międzykręgowy zwęża się najbardziej wczęściach bocznych. Wymienione boczne listwoweograniczenia nadają kręgosłupowi szyjnemu nie-zbędną stabilność przy skłonach na boki i są wraz

ze stawami prowadnicami dla ruchu wokół osipoprzecznej, przy skłonach ku przodowi i ku ty-łowi.

Nietrudno wyobrazić sobie, że wskutek zmianzwyrodnieniowych krążka międzykręgowego i je-go obniżenia dochodzi do bezpośredniego zetknię-cia się wyrostków haczykowatych z dolną, bocz-ną krawędzią kręgu wyżej położonego. W ten spo-sób powstają neoartrozy unkowertebralne (stawyrzekome Luschki), które m.in. powodują zwężenieotworów międzykręgowych i przez to mogą wpły-wać na korzenie nerwowe oraz tętnice kręgowe.Jak wykazał Duus, nie dochodzi przy tym zwykledo ucisku bezpośredniego, gdyż tworząca się tkan-ka kostna modeluje się podług części miękkich.Nie dochodzi także do zwężenia, ale raczej dozmiany kształtu kanału międzykręgowego. Powsta-je więc, jak to określa Duus, nie bezwzględny, lecztylko względny niedobór przestrzeni. Dopiero kie-dy dołączają się jeszcze inne czynniki szkodliwe,na przykład zaburzenia czynności ruchowej, wtór-ny obrzęk itp., wtedy względny niedobór prze-strzeni otworu zmienia się w bezwzględny, a więcmoże nastąpić ucisk korzenia nerwowego i/lub tęt-nicy.

Następną istotną cechą kręgosłupa w odcinkuszyjnym jest obecność tętnic kręgowych, naczyńkrwionośnych, mających wyjątkowy charakter zewzględu na swój ścisły kontakt ze strukturamikostnymi kręgosłupa i ze względu na swe znacze-nie, polegające na zaopatrywaniu w krew nie-zbędnych dla życia ośrodków rdzenia i pnia mózgu.Tętnice te stykają się z elementami najbardziej ru-chomymi i najwrażliwszym!, czyli ze stawami mię-dzykręgowymi i unkowertebralnymi.

Powierzchnie stawowe stawów międzykręgowychkręgosłupa w odcinku szyjnym różnią się od sta-wów innych odcinków kręgosłupa przede wszy-stkim swym przebiegiem. Ustawione są one skoś-nie od góry i przodu ku tyłowi i dołowi. W kie-runku bocznobocznym ustawione są prawie równo-legle w płaszczyźnie czołowej. Dlatego z wyjątkiemstawu C2—C3 szpary stawowe są dobrze widocznena zdjęciach bocznych, a na zdjęciach techniczniedobrych (nie skręconych) doskonale rzutują się nasiebie i przez to powstaje wrażenie pojedynczychstawów. Jednak niektórzy autorzy dowodzą, że sta-wy są jakby ustawione na obwodzie okręgu o wiel-kim promieniu, którego środek znajduje się przedkręgosłupem (Illi), inni znowu twierdzą, że śro-dek tego kręgu znajduje się ku tyłowi od kręgo-słupa. Oglądając kręgi szyjne w zakładzie anatomiiprzekonałem się, że powierzchnie stawowe w rze-czywistości są ustawione prawie równolegle, alerównoległość ta nie jest całkiem doskonała. Nie-które stawy stoją jakby na obwodzie kręgu ze

71

środkiem niekiedy znajdującym się przed, a nie-kiedy za kręgosłupem. Według Meda (1973) w gór-nej, lordotycznej części kręgosłupa w odcinku szyj-nym oś bywa położona z tyłu, w dolnej częściz przodu. Trzeba podkreślić, że w projekcji bocz-nej nachylenie stawów może być bardzo różneu poszczególnych ludzi. Często największe jest wsegmentach C2—C3 (pod kątem około 70°), w po-zostałych segmentach ruchowych waha się w gra-nicach kąta 45°, ale może być znacznie mniejsze,szczególnie kiedy lordoza jest pogłębiona.

Taki układ pozwala na skłony ku przodowi i kutyłowi, a także na boki. Następstwem ukośnegoustawienia szpar stawowych jest przy wyprościeprzesunięcie wyżej położonego kręgu ku tyłowi(względem niższego) oraz przy zgięciu do przodu— przesunięcie tego kręgu do przodu. Z kombina-cji tych dwóch przesunięć skierowanych przeciw-nie po prawej i lewej stronie powstaje rotacja,do której dochodzi także przy skłonie w bok.W odróżnieniu od odcinka lędźwiowego w odcin-ku szyjnym skłon w bok jest mniej ograniczonyw płaszczyźnie stawowej, za to jednak w obrębietrzonów jest ograniczony przez wyrostki haczyko-wate Luschki. Jeżeli uwzględnić mechanizm zwią-zany z ukośnym przebiegiem stawów międzykrę-gowych, to można przyjąć, że przy skłonie w bokdochodzi do rotacji kręgu wyżej położonego wzglę-dem niższego w kierunku skłonu, przy czym ro-tacja ta sumuje się ku górze i osiąga maksimum napoziomie C2.

Jakkolwiek niniejsza „teoria sumacyjna" napierwszy rzut oka może nie budzić zastrzeżeń, tojednak została podważona pracami Wernego i Ji-routa. Z prac Jirouta wynika, że przy zablokowa-niu poniżej C2 (na przykład przy zablokowaniu ro-tacji w prawo kręgu C4) w czasie skłonu w pra-wo wbrew wymienionej teorii sumacyjnej docho-dzi do rotacji wyżej położonego kręgu obrotowego(C2). Zatem przy skłonach rotacja kręgów nie su-muje się ku górze. Z drugiej strony jeżeli przyskłonie w bok nie ma rotacji (np. zablokowanego)kręgu obrotowego lub C 3 , w t e d y nie rotują sięrównież kręgi szyjne, znajdujące się niżej (ryc. 15)a więc rotacja kręgów kręgosłupa w odcinku szyj-nym następuje od góry ku dołowi.

Jirout wykazał jeszcze, że przy anomalii wy-rostka kolczystego, polegającej na jego asymetrycz-nym ułożeniu, na przykład ku stronie prawej, wy-rostek ten podczas skłonu w prawo mimo rotacjikręgu nie przekracza linii środkowej lub przekra-cza ją tylko nieznacznie. W tym przypadku nienastępuje rotacja niżej położonych kręgów (a więcC3, C4, C5 itd.). Jak widać więc, rotacja przenosisię na niżej położone kręgi przy czystym skłoniew bok przez wyrostki kolczyste. Powyższe odnosisię do czystego skłonu w bok, przy którym głowa

72

znajduje się w płaszczyźnie czołowej, tak jak sięto dzieje przy radiologicznych badaniach czynnoś-ciowych. W normalnym życiu jednak zawsze skło-nowi głowy w bok towarzyszy jej rotacja.

Ryc. 15. Wpływ zablokowania C2 lub asymetrii wyrost-ka kolczystego C2 na rotację dolnej części szyjnego od-cinka kręgosłupa.

Ruchomość kręgosłupa w odcinku szyjnym przyskłonie w przód i w tył jest najmniejsza międzyC2 a C3, zwiększa się ku dołowi, osiąga swe mak-simum pomiędzy C5 a C6 i dalej zmniejsza się wkierunku górnego odcinka piersiowego kręgosłu-pa. W kierunku bocznobocznym osiąga maksimumna wysokości C3—C4 i zmniejsza się ku dołowi.

Otwór międzykręgowy przebiega skośnie w kie-runku bocznym i ku przodowi, w stosunku dopłaszczyzny czołowej pod kątem około 30°. Dlate-go jest źle widoczny na zdjęciu bocznym. Odpo-wiednio do tego przebiegają nasady łuków, wy-kazując zbieżność od boków do trzonów kręgowych.Stąd w odróżnieniu od odcinków piersiowego i lędź-wiowego są one słabo widoczne na zdjęciach przed-niotylnych, natomiast na zdjęciach bocznych sądobrze zacienione w otoczeniu rynienkowatych wy-rostków poprzecznych.

Szczególną budowę ma kręg C7, ponieważ jegogórna część odpowiada innym kręgom szyjnym,ale dolna część już kręgom piersiowym. Przejście

od najbardziej do najmniej ruchomej części kręgo-słupa w odniesieniu do skłonu w bok następujewięc w obrębie tego segmentu. Jak już wspomnie-liśmy, zdarzają się tutaj często anomalie, ale tyl-ko jako warianty kranialne, nigdy jako kaudalne.Są to olbrzymie wyrostki poprzeczne C7, często zeszczątkowymi, niekiedy nawet z dobrze rozwinię-tymi żebrami szyjnymi.

W pozostałej części kręgosłupa w odcinku szyj-nym spotyka się względnie mało anomalii. Niekie-dy widujemy płaski kręg C6. Dla czynności krę-gosłupa ma znaczenie anomalia w postaci blokuzrośniętych dwu kręgów (ryc. XX w dodatku). Zna-czenie takie polega na spowodowaniu nadmiernejruchomości kompensacyjnej w sąsiednim segmen-cie ruchowym, najczęściej w głowowym.

Rzadką anomalią są żebra szyjne powyżej C7,widoczne tylko na zdjęciach bocznych, przypomi-nają wyglądem duże osteofity, mają jednak gład-kie obrysy, a więc nie są podobne do zmian wy-twórczych. Ważną anomalią rozwojową jest wąskikanał kręgowy (ryc. XXI w dodatku). W tym przy-padku szerokość kanału jest mniejsza niż wymiarstrzałkowy trzonu kręgowego, a cień wyrostkówstawowych w projekcji bocznej przybliża się lubnawet dochodzi do tylnego brzegu kanału kręgo-wego.

Okolica C3 i C4 wyróżnia się przez to, że tworzyprzejście do połączenia szyjno-czaszkowego, toteżprzy skłonach w bok (skoliozach) rotuje zazwy-czaj Lovett-negatywnie razem z C2. W tej okolicyprzyczepia się mięsień dźwigacz łopatki, dlategoobręcz barkowa jest jakby zawieszona na wyro--stkach kolczystych C2—C4.

3.5.2. Ocena zdjęć rentgenowskich

Dla uzyskania na zdjęciach rentgenowskich do-brego wglądu w stosunki anatomiczne kręgosłupaw odcinku szyjnym należy skierować promień cen-tralny pod kątem 15° w kierunku głowowym (tech-nika zdjęć rentgenowskich będzie omówiona w na-stępnym rozdziale); chodzi o to, aby łuk nie przy-słaniał trzonu kręgowego. Na zdjęciach rtg widaćwyrostki kolczyste, będące często rozdwojone nakońcu i niekiedy asymetryczne. Dlatego nie moż-na polegać na badaniu palpacyjnym wyrostkówkolczystych. Z boku górnych krawędzi trzonówkręgowych są dobrze widoczne wyrostki haczyko-wate. Poniżej tych wyrostków poprzez krawędzietrzonów kręgowych rzutują się wąskie cienie na-sad łuków. Bardziej ku bokom na wysokości krąż-ków międzykręgowych widać dyskretne, ale wy-raźne, okrągławe przejaśnienia odpowiadające o-tworom międzykręgowym. Szpary stawów mię-dzykręgowych przeważnie nie są widoczne na zdję-ciach sumacyjnych, ale widać je na tomogramach.

Widzi się je na zdjęciu sumacyjnym, kiedy szparyprzebiegają prawie poziomo (np. niekiedy przynadmiernej lordozie) oraz także przy zmianachzwyrodnieniowych stawów, gdy dochodzi do za-gęszczenia struktury kostnej w pobliżu powierz-chni stawowych, wtedy ich cień jest widoczny wrzucie przedniotylnym. Boczne zarysy kręgosłupaw odcinku szyjnym tworzą wyrostki poprzeczne.

W projekcji bocznej widoczny jest trzon, któ-rego część górną i tylną przysłania cień wyrostkówpoprzecznych. Na ten cień nakładają się także na-sady. Przesłonięte przez to górne powierzchnie trzo-nów wydają się w tylnych częściach nieco mniejostro zarysowane. Powierzchnie trzonów górnei dolne są zwykle wklęsłe i to niekiedy dość znacz-nie, stąd krawędzie trzonów wydają się ostrzejsze.jednak nie wolno tego mylić z osteofitami. Zarazza trzonami na wysokości krążków międzykręgo-wych rzutują się otwory międzykręgowe zaledwiejako wąskie szpary. Tylko na poziomie C2—C3 jestotwór międzykręgowy lepiej widoczny. Dalej kutyłowi znajdują się bardzo wyraźne cienie wy-rostków stawowych, a pomiędzy nimi szpary sta-wowe. Za wyrostkami stawowymi rzutują się znacz-nie mniej wysycone cienie blaszek łuków, które odtyłu są ograniczone wyraźną linią utworzoną przezspojenie łuku (podstawa wyrostka kolczystego),stanowiące równocześnie tylną ścianę kanału krę-gowego. Szerokość kanału kręgowego mierzy sięwięc od tylnej krawędzi trzonu do podstawy wy-rostka kolczystego (ryc. XXII w dodatku). Szpa-ra stawowa C2—C3 nie zawsze jest dokładnie wi-doczna, ponieważ tutaj stawy nie są ustawionerównolegle.

Z całego mnóstwa zmian morfologicznych zwró-ci się uwagę tylko na niektóre, mające związekz czynnością. Znane są w okolicy szyjnej stawyunkowertebralne, mniej — objawy młodzieńczejmartwicy aseptycznej, w postaci (według Frieda)klinowatych zwężeń trzonów ku przodowi, pła-skich kręgów mikrospondylii i zwiększenia wklę-słości powierzchni trzonów kręgowych.

Zmiany zwyrodnieniowe stawów obserwujemyszczególnie często, gdy powierzchnie stawowe prze-biegają (prawie) poziomo, czyli przede wszystkimprzy nadmiernej lordozie. Przy takim ułożeniustają się one płaszczyznami nośnymi. W celu przy-stosowania się do tej funkcji ich struktura musiulec zagęszczeniu. Gdy szpara stawowa rzutuje sięna tylną część trzonu kręgowego na zdjęciu bocz-nym (przy kręgu niezrotowanym), jest to objawemznacznej deformacji górnego wyrostka stawowego,pociągającego za sobą zwężenie otworu między-kręgowego. Zwężenie to można uwidocznić w pro-jekcji skośnej. Niedocenioną często zmianą mor-fologiczną, która może mieć duże znaczenie z czyn-nościowego i klinicznego punktu widzenia, jest roz-

73

bieżność szpar stawowych w jednym segmencie ru-chowym, czyli brak równoległości przebiegu szparstawowych w danym segmencie. W takim przypad-ku podczas skłonu w przód, a zwłaszcza podczasskłonu w tył dochodzi do wymuszonej rotacji są-siednich kręgów. Może to wywołać objawy zestrony tętnicy kręgowej, przebiegającej przez otwo-ry międzykręgowe. Dlatego u chorych z zaburze-niami ze strony tętnic kręgowych należy zwrócićuwagę na możliwość wymienionej odmiany budo-wy wyrostków stawowych (ryc. XXIII w dodatku).

W przypadku bloku kręgowego bardzo ważne jestrozpoznanie, czy jest on całkowity lub czy obecnyjest zwężony (hipoplastyczny krążek międzykrę-gowy). Jak odróżnia się go od krążka ze zmiana-mi zwyrodnieniowymi? Przy bloku wrodzonymstwierdza się zawsze zwężenie kręgu na poziomiekrążka (typowy kształt zblokowanego kręgu —patrz ryc. XX w dodatku), ponieważ płytki gra-niczne są także strefą wzrostową kręgu. W blokuwtórnym w następstwie uszkodzenia krążka (zmia-ny zwyrodnieniowe, zapalne) dochodzi do zmianwytwórczych, a więc na odwrót do rozszerzeniatrzonu w sąsiedztwie krążka. Dlatego też wymie-nione zmiany można odróżnić na pierwszy rzutoka. Jeszcze łatwiej to stwierdzić, kiedy równoleg-le ze zmianami krążka występują zrosty w obrębiełuku kręgowego. Jeśli tylko brak szpary stawowej,a krążek jest hipoplastyczny, to nie mamy do czy-nienia z całkowitym blokiem wrodzonym, a jedy-nie z następstwami choroby reumatycznej przeby-tej w dzieciństwie.

Zaburzenia czynnościowe położenia kręgówwzględem siebie przejawiają się w projekcji przed-niotylnej przede wszystkim jako skoliozy i rotacje.Przesunięcie dokładnie w kierunku bocznym widzisię tylko w pojedynczych przypadkach. Jak jużpodkreślano, w odcinku szyjnym kręgosłupa spo-

Ryc. 16. Schemat rotacji w szyjnym odcinku kręgo-słupa

tyka się przeważnie skoliozy Lovett-negatywne,zwłaszcza w górnej części, w dolnej widać takżeLovett-pozytywne, często indukowane z odcinkapiersiowego.

W okolicy przejścia szyjno-piersiowego, jak wy-kazał Jirout, przeważają skoliozy w lewo. Jest tonastępstwem praworęczności. Mięśnie przyczepia-jące się po stronie prawej są silniejsze i przecią-gają na prawą stronę wyrostki kolczyste przejściaszyjno-piersiowego ( w okolicy, gdzie przyczepia sięobręcz barkowa), a przez to wywołują rotację wlewo.

Tu także obowiązuje zasada, że skoliozy jakotakiej nie można uważać za zaburzenie czynnoś-ciowe, ponieważ może ona być zwykłą kompensa-cją fizjologiczną. W okolicy szyjnej jest to tymprawdopodobniejsze, że nie można wiedzieć, czynie chodzi o przypadkową postawę skoliotyczna,tj. o skłon w bok.

Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłu-pa tak i tutaj najczęstszym zaburzeniem położeniajednego kręgu względem drugiego lub względeminnych jest rotacja. Należy ponownie podkreślić,że do rozpoznania rotacji nie wystarcza nigdy je-den tylko objaw, na przykład odchylenie wyrost-ka kolczystego, lecz trzeba zwrócić uwagę na po-łożenie nasad łuków. Po stronie rotacji rzutująsię one bardziej przyśrodkowo, po stronie prze-ciwnej bardziej bocznie, w taki sposób, że po stro-nie rotacji znajdują się przy przyśrodkowym brze-gu otworu międzykręgowego, a po stronie przeciw-nej przy bocznym. Uderzające jest także zniekształ-cenie perspektywiczne obrysów trzonu kręgu: wy-rostki haczykowate stają się nieproporcjonalne,po jednej stronie ostrzejsze, po drugiej bardziej pła-skie. Zaostrzenie występuje po stronie rotacji,spłaszczenie po stronie przeciwnej. Zniekształcenieperspektywiczne nie jest zawsze jednakowe, a toz tego powodu, że przerysowaniu ulega przedniaczęść wyrostka haczykowatego, tzn. brzeżne listwykręgu, przeciwnie niż część tylna, a na zdjęciu su-macyjnym może niekiedy przeważać cień tylnej,niekiedy przedniej części. Przyśrodkowy brzeg o-tworu międzykręgowego przebiega bardziej stromopo stronie rotacji, a po stronie przeciwnej bardziejskośnie i tam też jest lepiej widoczny. Krążekmiędzykręgowy bywa po stronie rotacji szerszy,a trzon kręgu przeciwnie — węższy niż po stronieprzeciwnej (ryc. 16).

W odcinku szyjnym występują zmiany osi wy-rostków kolczystych, przeważnie razem z innymiobjawami rotacji.

Chociaż bez wystarczających dowodów nie moż-na uważać skoliozy w większym odcinku kręgosłu-pa szyjnego za przejaw zaburzenia czynnościowegolub zablokowania, to jednak za takie zaburzeniemożna uznać lokalną skoliozę lub zgięcie kątowe

74

pomiędzy dwoma lub trzema sąsiednimi kręgami(oczywiście nie chodzi tu o klinowate zniekształ-cenie trzonów kręgowych). Stwierdzenie takie mawartość szczególnie wtedy, kiedy odpowiada kli-nicznej blokadzie przy skłonie w stronę skoliozy.Jak już wspomniano, czyste przesunięcia w boksą rzadkie.

W projekcji bocznej najlepiej oceniać wielkośćlordozy i jej spłaszczenia z ewentualną kifoza.Biorąc pod uwagę szerokie indywidualne granicenormy, nie należy przywiązywać do tych objawówzbyt wielkiego znaczenia zwłaszcza, jeśli nie zna-my konfiguracji innych odcinków kręgosłupa. Po-dobnie jak w kręgosłupie lędźwiowym, tak i wszyjnym zakrzywienia widoczne w projekcji bocz-nej służą zapewnieniu czynności statycznej. Napodstawie badań 45 zdrowych osób wykazano (Le-wit), że przewód słuchowy zewnętrzny na zwykłychzdjęciach bocznych w pozycji siedzącej znajdujesię zwykle dość dokładnie ponad przednią górnąkrawędzią trzonu kręgu C7. Jeśli ten warunek jestspełniony, to zakrzywienie w płaszczyźnie strzał-kowej jest z punktu widzenia czynności (statycz-nej) w granicach normy, niezależnie od tego czystwierdza się przy tym postawę lordotyczna, wy-prostowaną, czy kifotyczną (ryc. XXIV w dodat-ku).

Wyrazem zaburzenia statycznego jest przedewszystkim postawa pochylona ku przodowi, któ-ra występuje głównie przy upośledzeniu czynnoś-ci mięśni (stereotypów ruchowych), często takżeprzy utrwalonej (górnej) kifozie piersiowej. W ta-kim stanie dochodzi z konieczności do hiperlordo-zy w stawach szczytowo-potylicznych, co pociągaza sobą nawracające zablokowania (ryc. XXV w do-datku).

Najwięcej interesują nas zmiany położenia dwóchsąsiednich kręgów względem siebie, a więc usta-wienie zablokowane, kifoza lub lordoza kątowa(według Jirouta przednie rozwarcie lub tylne zwar-cie krążka międzykręgowe lub na odwrót przedniezwarcie i tylne rozwarcie krążka). Przy kifoziekątowej stwierdzamy także, że staw zieje.

Bardzo częste są również przesunięcia (w skło-nie ku przodowi i ku tyłowi mogą to być, jakjuż powiedziano, przesunięcia fizjologiczne). Więk-sze przesunięcia oznaczają z reguły zmiany zwy-rodnieniowe krążka, gdyż nie mogą one powstaćbez uszkodzenia pierścienia włóknistego. Rotacjęmożna bez trudu rozpoznać także w projekcji bocz-nej, opierając się na rozprojektowaniu wyrostkówpoprzecznych, szpar stawowych i wyrostków sta-wowych (ryc. XXVI w dodatku).

W projekcji skośnej (obrócenie chorego o kąt45° w pozycji siedzącej) widzimy dokładnie otwo-ry międzykręgowe i ich zwężenia. Ma to doniosłeznaczenie w zespołach korzeniowych oraz w nie-

wydolności tętnicy kręgowej szczególnie wtedy,kiedy zwężenie jest następstwem przesunięcia trzo-nu kręgowego ku tyłowi po jednej stronie. Skrę-cając pacjenta raz w prawo, raz w lewo o 10° odprojekcji bocznej można uwidocznić kolejno obastawy międzykręgowe (według Buetti-Baumla). U-nikając nakładania się ich na siebie, można porównać ich nachylenie.

3.5.3. Badania czynnościowe

Swoistym radiologicznym dowodem zaburzeniaczynności jest badanie czynnościowe. W projekcjibocznej podobnie, jak w odcinku lędźwiowym roz-poznaje się ustawienie zblokowane na podstawiebraku ruchomości i kompensacyjnej nadmiernej ru-chomości w segmencie sąsiednim (głowowym). Nad-mierna ruchomość przejawia się większym zgięciemkątowym i/albo przesunięciem ku przodowi lubku tyłowi. Niewielkie schodkowate przesunięciekręgów względem siebie ku przodowi przy skło-nie w przód i ku tyłowi, przy skłonie w tył w o-brębie kręgosłupa w odcinku szyjnym jest zjawi-skiem fizjologicznym u osób młodszych i u dzieci.Przesunięcie to jest największe w segmencie C2——C3 i u dzieci może w warunkach fizjologicznychdochodzić do 3 mm (Markuske). Większe przesu-nięcia są już objawem nadmiernej ruchomości pa-tologicznej. Jirout i Kraus wykazali za pomocą ki-nematografii, że przesunięcia takie nie powstająw sposób płynny, lecz całkiem nagle. Duże przesu-nięcia ku tyłowi mają znaczenie kliniczne, ponie-waż przyczyniają się do zwężenia otworów mię-dzykręgowych, a nawet kanału kręgowego (Pen-ning).

Przy skłonach w bok obserwuje się rotację wkierunku skłonu, zmniejszającą się ku dołowi, przytym może mieć miejsce ograniczenie tylko rotacjilub tylko zgięcia w bok. Jak już powiedziano, przyblokadzie rotacji w określonym segmencie brakjest rotacji w odcinkach niżej położonych, a przyasymetrii wyrostków kolczystych brak jest w niż-szych odcinkach rotacji przy skłonie w bok kustronie, w którą odchyla się asymetryczny wyro-stek kolczysty.

Według Jirouta powyżej C5 częściej zdarza sięograniczenie rotacji i skłonu ku stronie prawej,a poniżej C5 skłonu ku stronie lewej, co oczywiś-cie ma związek z przewagą skolioz lewostronnychw tej okolicy. Łączy się z tym dalszy objaw, opi-sany przez Jirouta, nazwany przez niego „skolioząutajoną". Polega ona na tym, że przy skłonie kustronie prawej rotacja prawostronna, zaczynającasię od C2, przenosi się aż do środkowej części krę-gosłupa w odcinku piersiowym, a na poziomieprzejścia szyjno-piersiowego możemy obserwowaćnawet rotację w lewo. Przy skłonie ku stronie le-

75

wej rotacja w lewo dosięga zwykle najwyższegoodcinka kręgosłupa piersiowego. Jest to zgodnez naszym doświadczeniem: jeśli w projekcji APstwierdza się rotację w prawo kręgu obrotowego(lub choćby tylko asymetrię wyrostków kolczy-stych!), to nawet w postawie neutralnej jest za-zwyczaj rotacja w prawo zaledwie w obrębie kilkusegmentów w kierunku ogonowym, podczas gdyprzy rotacji kręgu obrotowego w lewo (czyli od-chylenia wyrostka kolczystego kręgu obrotowegow prawo) rotację w lewo możemy często prześle-dzić aż do wysokości przejścia szyjno-piersiowego.

Obok rotacji Jirout opisał także ruch nachyleniakręgów szyjnych ku przodowi i ku tyłowi w płasz-szyźnie strzałkowej podczas skłonu w bok. W cza-sie skłonu w bok powstaje nachylenie przede prze-de wszystkim kręgu obrotowego ku przodowi, prze-noszące się w kierunku ogonowym, spowodowanopociąganiem (heblowym) mięśni podstawy czaszki.Wskutek pociągania przez więzadło karkowe pow-staje z kolei nachylenie ku przodowi w przejściuszyjno-piersiowym, które przenosi się w kierunkuczaszkowym. Więzadła międzykolcowe w odcinkupiersiowym wpływają natomiast na powstawanienachylenia ku tyłowi. W następstwie tych różno-rakich i do pewnego stopnia przeciwdziałającychsobie nawzajem mechanizmów dochodzi do bardzourozmaiconego obrazu nachylenia ku przodowi i ku

Ryc. 17. Mechanizm skłonu w bok głowy i kręgosłupaw odcinku szyjnym wg Jirouta (powstawanie ruchupodważającego głowy wzglądem odcinka szyjnego krę-gosłupa).

tyłowi, toteż można niekiedy obserwować nara-stanie nachylenia brzusznego w kierunku czaszko-wo-ogonowym, innym razem (rzadziej) przewagęnachylenia grzbietowego. Niekiedy — rzadko i wprzypadkach patologicznych — powstają obrazycałkiem nieprawidłowe. Nie można tutaj zająć sięszczegółową analizą tych złożonych obrazów.

Jest jednak bardzo istotne, że ten „strzałkowyskładnik" bardzo wrażliwie reaguje na zmiany wobciążeniu przy skłonie w bok, zmieniając sięz reguły w zależności od tego, czy skłon w bokwykonuje się w postawie siedzącej czy leżącej,biernie, czy czynnie. W następstwie manipulacjizmienia się z reguły, a więc okazuje się najczul-szym wskaźnikiem efektów leczenia manipulacyj-nego.

3.6. POŁĄCZENIA GŁOWOWO-SZYJNE

Rentgenowska diagnostyka czynnościowej okolicygłowowo-szyjnej jest najważniejsza. Zależy to mię-dzy innymi od tego, że w okolicy stawów szczy-towo-potylicznych zawodzi palpacja i tylko zdję-cia rentgenowskie mogą dać dokładny obraz tego,co dzieje się podczas ruchu. Podczas gdy w całymkręgosłupie możemy bezpośrednio wymacywać wy-rostki poprzeczne i stawowe, to tutaj udaje sięwymacywać tylko wyrostki poprzeczne kręgu szczy-towego. Ze względu na częste anomalie i asyme-trie w obrębie tych stawów, równie często spoty-kanych jak w guzicznym odcinku kręgosłupa, niemożna z wyników wymacywania wyciągać żad-nych wniosków odnośnie do ustawienia stawówszczytowo-potylicznych i tylko zdjęcie rentgenow-skie może dać godny zaufania obraz stosunków a-natomicznych. Znajomość anatomii rentgenowskiejbadań czynnościowych jest więc dla lekarza nie-zbędna, gdyż musi on mieć możliwość dokładnegowyobrażenia sobie, co dzieje się w normalnych wa-runkach, co w przypadku zablokowania oraz w ja-ki sposób należy przedstawić sobie wyniki mani-pulacji.

Te tak ważne wnioski możliwe są tylko wtedy,kiedy zdjęcia kręgosłupa w odcinku szyjnym od-powiadają określonym, technicznym wymaganiom.Zdjęcia muszą być doskonale czytelne, a więc wprojekcji przedniotylnej muszą być dobrze widocz-ne zarysy kości potylicznej, kręgu szczytowegoi obrotowego z otworami tętnic kręgowych. Dalejniezbędne jest rozpoznanie na zdjęciu zasad skie-rowania promienia centralnego ze względu na u-możliwienie porównywalności zdjęć. Ponadto zdję-cia powinny jak najwierniej utrwalić charakte-rystyczną postawę badanej osoby. Tym wymaga-niom odpowiada technika zdjęć według Sandberga,

76

Ryc. 18. Technika wykonywania zdjęć w szyjnymodcinku kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej wgSandberga. Prowadzenie promienia centralnego.

chiropraktyka ze szkoły Palmera młodszego. Pod-kreślamy, że powyższa technika jest właściwie nie-zbędna dla prawidłowej oceny tej okolicy.

3.6.1. Technika zdjęć w projekcji przednio-tylnejwedług Sandberga

Zdjęcie wykonuje się w pozycji leżącej. Najpierwsadza się pacjenta na stole do zdjęć w taki spo-sób, aby szpara międzypośladkowa znajdowała sięna środku stołu, a obie stopy również po obu stro-nach linii środkowej stołu. Następnie chory kła-dzie się na plecach w zwykłym dla niego ułoże-niu głowy. Aby przekonać się, czy położenie gło-wy przy pierwszej próbie nie było przypadkowe,można chorego ponownie posadzić i manewr uło-żenia głowy powtórzyć. Jeżeli głowa odchyla sięw określony sposób w bok od linii środkowej, tonie należy poprawiać już tego odchylenia, leczprzejść do następnego etapu, to jest przesuwanialampy i kasety. Używa się przeważnie kasety for-matu 18 X 24 cm (dobre usługi oddaje także for-mat 15 X 40 cm). Górna krawędź kasety powinna

znajdować się na wysokości otworu słuchowegozewnętrznego. Na formacie 18 X 24 cm powinienbyć uwidoczniony kręgosłup aż do wysokości Th3.

Nie powinno się korygować wymienionego ewen-tualnego odchylenia głowy, ponieważ przez takąkorekcję można by korygować skoliozę lub nawetsztucznie ją wytworzyć, a przez to i rotację, zwła-szcza w obrębie segmentu C2. W dalszej kolejnoś-ci chory powinien jak najszerzej otworzyć ustai do ust trzeba mu włożyć tampon lub duży korek,najlepiej owinięty w czystą gazę, którą można zmie-niać. Głowę układa się, tak, aby czoło i górnawarga znajdowały się w jednej płaszczyźnie po-ziomej. W większości przypadków (z wyjątkiemdzieci) jest konieczne jeszcze, aby chory mocnoprzycisnął brodę do szyi. Niekiedy trzeba podło-żyć klin lub poduszkę pod głowę. Następnie usta-wia się lampę rentgenowską w taki sposób, abypromień centralny przechodził w punkcie znajdują-cym się na szerokość palca poniżej brzegu przed-trzonowców i w drugim punkcie około 2 cm (pa-lec) ponad brzegiem otworu wielkiego. Dla okreś-lenia tej linii używa się cienkiego sznurka przy-mocowanego w miejscu środka otworu kołpaka

77

o palec poniżej brzegu dziąsła ku brzegowi otworuwielkiego, a u niemowląt od brzegu dziąsła szczę-ki do górnego brzegu otworu wielkiego.

Ryc. 19. Centrowanie zdjęcia bocznego wg Sandberga.

lampy. Sznurek kieruje się na twarz badanego, po-winien on przechodzić w wspomnianych punktachpalec poniżej brzegu przedtrzonowców i na stolena poziomie jednego palca powyżej brzegu otwo-ru wielkiego. Według tego kierunku sznurka, wjego przedłużeniu centruje się lampę rentgenow-ską. W odległości 1 m od ogniska zawiązuje sięwęzełek, aby zachować stałą odległość ogniskową1 m. Należy podkreślić, że sznurka nie można za-stąpić żadnym prętem nastawczym ani nawet prze-słoną głębinową (ryc. 19). Na zakończenie ustawiasię położenie głowy w osi czaszkowo-ogonowej,czyli likwiduje się ewentualne skręcenie głowy.W tym celu najlepiej jest kierować się położeniemsiekaczy, jeśli nie ma wyraźniejszej asymetrii uzę-bienia. Koniec nosa badanego nie nadaje się do do-kładniejszej oceny centrowania, ponieważ jego po-łożenie często nie znajduje się dokładnie pośrodkuZdjęcia skręcone są dla naszych celów bezużytecz-ne.

U osób bezzębnych promień centralny przebiega78

Chory siedzi bokiem do statywu pionowego, wzrokfiksuje na przedmiocie znajdującym się w oddalina wysokości oczu - przez to osiąga się poziomepołożenie okolicy otworu wielkiego. Głowa nie po-winna być skręcona, chociaż można pozostawić nie-wielki skłon głowy, jeśli odpowiada on charakte-rystycznej postawie ciała chorego. Jednak nie mó-wi się tego badanemu, aby w ten sposób nie znie-kształcić zbytnio obrazu podstawy czaszki Pro-mień centralny nie przechodzi przez środek krę-gosłupa w odcinku szyjnym, jak się to dotąd wy-konywało w zakładach rtg, lecz na wysokości dol-nego brzegu kłykcia potylicznego, czyli na wy-sokości kręgu szczytowego. W ten sposób otrzy-muje się dokładny obraz ułożenia C, w stosunkudo podstawy czaszki, a przy tym nie obserwujesię nigdy przerysowania kręgosłupa w odcinkuszyjnym.

Chociaż każdy z przedstawionych elementów mo-że być asymetryczny, to jednak przy właściwejtechnice jest dosyć kryteriów, według którychmożna ocenić projekcję i porównać z powtarzany-mi zdjęciami. Dotyczy to jednak wyłącznie opi-sanej wyżej techniki. W żadnym wypadku nie moż-na wypowiadać się o czynności kręgosłupa w od-cinku szyjnym, jeśli na zdjęciu nie widać stawówszczytowo-głowowych, tak samo jak nie możemyoceniać czynności kręgosłupa w odcinku lędźwio-wym bez możliwości uwidocznienia miednicy i jejpołożenia. Przesłonka ruchoma nie jest konieczna.

Zdjęcia wykonuje się z odległości 11/2 lub na-wet 2 metrów (nie mniej!) — ryc. 19.

3.6.3. Ocena zdjęć w projekcji przednio-tylnej

Przed oceną zdjęcia z punktu widzenia diagno-styki relacyjnej należy sprawdzić, czy jest onotechnicznie wykonane poprawnie. Głównym kry-terium jest, czy zdjęcie nie jest skręcone. Przypoprawnym centrowaniu promień środkowy lam-py przechodzi pomiędzy siekaczami przez środekkręgu obrotowego i przez środek łuski kości po-tylicznej. Środek żuchwy pokrywa się ze środkiemkręgosłupa w odcinku szyjnym, z kolei odcinekszyjny przebiega w środku pomiędzy gałęziamiżuchwy. Brak skręcenia można także stwierdzić napodstawie obrazu wyrostków sutkowatych Dalejpowinny być widoczne kłykcie kości potyliczne]kręgi szczytowy i obrotowy, w miarę możności ź

otworami tętnic kręgowych. Dla oceny rotacji wzakresie dolnej części kręgosłupa w odcinku szyj-nym jest jeszcze konieczne, aby nie było rotacjigórnego odcinka piersiowego kręgosłupa, gdyż wprzeciwnym wypadku nie można wykluczyć arte-faktu rotacyjnego. Przy zwiększonej lordozie łuki wyrostek kolczysty rzutują się poprzez trzon C3

lub jeszcze niżej i wtedy dobrze widać kanał krę-gowy.

Należy prześledzić struktury anatomiczne, prze-de wszystkim kłykcie kości potylicznej oraz otwórpotyliczny wielki. Chodzi też o symetrię tych ele-mentów. Kręg szczytowy widoczny jest poniżejkłykci kości potylicznej, najbardziej zwracają u-wagę jego masy boczne, oddzielone od kłykci szpa-rami stawowymi. Są one częściowo kształtu klino-watego, od strony bocznej mają gęstą strukturę,która przechodzi niekiedy dość nagle w przyśrod-kowe przejaśnienie, co może sprawiać mylne wra-żenie, że stanowi przyśrodkową granicę masy bocz-nej, lub też że jest to osteoliza. Przejaśnienie tojest jednak od strony przyśrodkowej obrysowanecienkim wysyconym rąbkiem stanowiącym przy-środkowy brzeg masy bocznej kręgu szczytowego.Przejaśnienie jest spowodowane cienką powierzch-nią stawową. Po obu stronach widoczne są wy-rostki poprzeczne, a przy zwiększonej lordozie wi-dać niekiedy także otwór tętnicy kręgowej. Moż-na także łatwo wyróżnić wrzecionowaty cień tyl-nego łuku C1, który rzutuje się poprzez ząb kręguobrotowego. Ten wrzecionowaty cień odgranicza(„Odcina") tzw. trójkąty boczne od mas bocznychkręgu szczytowego. Niekiedy można prześledzićrównież cień łuku kręgu szczytowego, który sięnakłada na cień zęba C2, ale zwykle bywa niewi-doczny, przykryty gęstszym cieniem podstawyczaszki. Rzadziej widać dyskretny cień małego wy-rostka kolczystego C1 rzutującego się poprzez łukC1, lub tuż poniżej niego.

Kręg obrotowy połączony jest z kręgiem szczy-towym stawami, mającymi dobrze widoczne po-wierzchnie stawowe, których wklęsłe powierzch-nie ułożone są przeciwstawnie. Powierzchnie sta-wowe kręgu obrotowego od strony przyśrodkowejzakończone są małymi wcięciami, oddzielającymije od zęba. Obok masywnego trzonu rozróżnia sięnastępujące istotne elementy: wyrostek kolczysty,tylny łuk, nasady łuku i wreszcie przejaśnieniaboczne odpowiadające otworom tętnic kręgowych.

3.6.4. Ocena zdjęć w projekcji bocznej

Zdjęcie musi spełniać następujące wymagania tech-niczne. Widoczna musi być podstawa czaszki ra-zem z siodłem tureckim, stokiem i podniebieniemtwardym, kręgosłup w odcinku szyjnym powinienbyć uwidoczniony, jeśli to możliwe, aż do C5. U

chorych ze spadzistymi ramionami kręgosłup jestniekiedy widoczny aż do Th2, wyjątkowo nawetdo Th3, podczas gdy u chorych otyłych z wysokoustawionymi ramionami kręgosłup w odcinkuszyjnym widać zaledwie do C6, a niekiedy tylko doC5.

Zarówno przy projekcji przednio-tylnej, jaki przy bocznej należy sprawdzić poprawność cen-trowania, zanim podejmie się ocenę zdjęcia.

Pochopne jest ocenianie zdjęć rtg kręgosłupa,np. w odcinku szyjnym, jeśli nie widzi się anipodstawy czaszki, ani podniebienia twardego. Nasamym początku trzeba założyć, że przy skłoniew przód pojawia się kifoza, a przy skłonie w tyłlordoza. Udowodniono, że w razie zmiany poło-żenia podniebienia twardego zaledwie o kąt 10°ustawienie lordotyczne może zmieniać się w usta-wienie wyprostne kręgosłupa, a nawet w kifotycz-ne. Należy więc przekonać się, czy podniebienietwarde znajduje się w poziomym położeniu, to jestczy głowa badanego była odpowiednio ustawiona.Następnym i najważniejszym kryterium jest nało-żenie się na siebie obu gałęzi żuchwy. Rozrzuto-wanie gałęzi żuchwy jest najistotniejszym obja-wem skręcenia głowy. Dalej należy zdać sobiesprawę, czy nie ma skręcenia dolnego kręgosłupaw odcinku szyjnym oraz ramion. W razie popraw-nego ustawienia żuchwy i ramion można rzetelnieoceniać ewentualne rotacje w obrębie kręgosłupaszyjnego.

Projekcja boczna odtwarza przede wszystkimwierny obraz podstawy czaszki i jej stosunku doC1 i C2. W żadnej innej projekcji nie można takdokładnie ocenić wgniecenia podstawy czaszki. Du-że znaczenie ma odszukanie właściwego położeniaotworu potylicznego wielkiego. W tym celu śle-dzi się przebieg stoku aż do jego zakończenia (ba-sion) i w ten sposób oznacza się przedni brzegotworu potylicznego wielkiego. Tylny brzeg otwo-ru potylicznego wielkiego (opistion) jest najlepiejwidoczny, gdy podstawa czaszki nie jest ułożonaidealnie, ale gdy zdjęcie wykonano przy nieznacz-nym skłonie w bok ku jednej ze stron. Przy zu-pełnie dokładnej projekcji zdjęcia określenie tyl-nego brzegu otworu wielkiego może być utrudnio-ne, ale można sobie w tym pomóc przez przedłuże-nie linii utworzonej przez tylny brzeg kanału krę-gowego od C3 w kierunku czaszki. Miejscem, wktórym linia ta przecina podstawę czaszki, jestwłaśnie opistion (ryc. XX w dodatku).

Przednia część otworu potylicznego wielkiegoi masy boczne kręgu szczytowego mogą być przy-słonięte przez wyrostki sutkowate. Niekiedy jednak,zwłaszcza gdy kłykcie kości potylicznej są rozwi-nięte, a równocześnie wyrostki sutkowate krótsze,widać stawy szczytowo-potyliczne w projekcji bocz-nej, szczególnie kiedy stawy te (w projekcji AP)

79

są mało odchylone od płaszczyzny poziomej. W pro-jekcji bocznej rozpoznaje się w obrębie kręguszczytowego leżący od przodu łuk przedni, którypołączony jest stawem z górną częścią zęba kręguobrotowego. Szerokość szpary stawowej u dorosłe-go nie powinna przekraczać 2 mm i przy pozio-mym ustawieniu głowy powinna być jednakowoszeroka u góry i u dołu. U dzieci może dochodzićw normalnych warunkach nawet do 0,5 cm. Istot-nym kryterium jest tutaj (wg Wackenheima), abykanał kręgowy na wysokości kręgu szczytowego niebył węższy niż na wysokości kręgu obrotowego.Masy boczne kręgu szczytowego są zwykle przy-słonięte w projekcji bocznej przez cień zęba krę-gu obrotowego, przeważnie także przez wyrostkisutkowate. Łuk jest jednak zawsze widoczny, a kutyłowi od tylnego zarysu zęba spotykamy częstąanomalię w postaci otworu tętnicy kręgowej, nie-kiedy tylko częściowo wykształconego. Przez otwórten przechodzi tętnica kręgowa. Luk kręgu szczy-towego jest od tyłu ograniczony bardziej gęstymcieniem w miejscu połączenia obu blaszek łuku,podobnie jak w innych częściach kręgosłupa wodcinku szyjnym. Ku tyłowi od tego miejsca wi-dać przeważnie tylko szczątkowy wyrostek kol-czysty. Jeśli brak tego zagęszczenia w spojeniułukowym, a tym samym i wyrostka kolczystego,jest to rozszczep kręgu C1 (spina bifida), który moż-na rozpoznać tylko napewno na zdjęciu bocznym.

Jeśli połączyć linią prostą środki przedniegoi tylnego łuku kręgu szczytowego, to otrzyma siępłaszczyznę tego kręgu, którą można porównywaćz płaszczyzną otworu potylicznego wielkiego.

Na zakończenie jeszcze krótko o anatomii C2w projekcji bocznej. Wierzchołek kręgu obrotowe-go powinien znajdować się poniżej linii szczyto-wo-potylicznej, czyli zarówno poniżej linii łączącejpodniebienie twarde z tylnym brzegiem otworuwielkiego (linia Chamberlaina), jak i poniżej liniiłączącej podniebienie twarde z najniższym punk-tem kości potylicznej (linia McGregory). Od po-wyższych wymagań ważniejsze jest jednak, abywierzchołek zęba nie stykał się bezpośrednio zestokiem i był oddalony o ok. 3 cm od stawu skro-niowo-żuchwowego. Według Klausa ma on znaj-dować się co najmniej o 3 cm poniżej linii Twinin-ga, czyli prostej łączącej guz siodła tureckiego z gu-zowatością potyliczną wewnętrzną.

W rozpoznaniu wgniecenia podstawy czaszki naj-ważniejszym objawem z punktu widzenia patoge-nezy jest skrócenie stoku, jego tylnej części, coodpowiada hipoplazji części podstawnej kości po-tylicznej. Na trzonie kręgu obrotowego obserwu-je się owalny cień odpowiadający, podobnie jakw pozostałych kręgach szyjnych, wyrostkom po--przecznym i zarazem nasadom łuków. Prosta łą-cząca dolny brzeg tego cienia z dolną krawędzią

łuku przedstawia płaszczyznę łuku C2, którą mo-żemy porównywać z płaszczyzną kręgu szczytowe-go i otworu potylicznego wielkiego. W ten sposóbmożna ocenić wzajemne położenie kości potylicz-nej, C1 i C2.

W przypadku zbieżności tych płaszczyzn ku przo-dowi tył głowy znajduje się w przodozgięciu, przyzbieżności zaś ku tyłowi — w tyłozgięciu.

3.6.5. Anatomia czynnościowa stawówgłowowo-szyjnych

Zanim przejdzie się do opisu zaburzeń czynnoś-ciowych, widocznych w obu projekcjach zdjęć rtg,należy zapoznać się z anatomią czynnościową tejokolicy kręgosłupa.

Po krótkim przeglądzie struktur kostnych, wi-docznych na zdjęciu rentgenowskim, warto przed-stawić niektóre dane o aparacie więzadłowym.Przede wszystkim ważną rolę spełnia więzadłopoprzeczne kręgu szczytowego, tworzące tylną po-wierzchnię stawową dla zęba kręgu obrotowego,

Ryc. 20. Schemat przedstawiający ruch kręgu szczyto-wego w lewo względem kłykci potylicznych i C2.

a równocześnie przednią powierzchnię kanału krę-gowego. Jest ono główną częścią więzadła krzy-żowego kręgu szczytowego, przy czym jego częśćpionowa ma mniejsze znaczenie. Ważne znaczeniema błona tworząca przednią ścianę kanału kręgo-wego. Jest ona przedłużeniem więzadła podłużne-go tylnego, przyczepia się na stoku, tuż za wię-zadłem wierzchołka zęba i więzadłem krzyżowymkręgu szczytowego. Przy skłonie ku tyłowi ogra-nicza ona ruch głowy względem kręgu szczytowe-

80

go ku tyłowi, a przy skłonie w przód ograniczazgięcie C1 względem C2 (S. Werne).

S. Werne zwrócił także uwagę na znaczenie wię-zadeł skrzydłowatych łączących ząb kręgu obroto-wego z brzegiem otworu wielkiego; wiotczeją onew położeniu pośrednim, a napinają się dopieroprzy rotacji. Werne przypuszcza, że więzadła te,napinające się przy zgięciu w bok, powodują ro-tację zęba kręgu obrotowego i przez to rotacjęC2. Obecnie raczej należy sądzić, że jest to oko-liczność umożliwiająca rotację.

Połączenie głowowo-szyjne ze swymi 5 lub 6stawami (zależnie od tego, czy wliczamy staw po-między zębem C2 a więzadłem poprzecznym kręguszczytowego) przedstawia się jako zawias typu kar-danowego z możliwością ruchów we wszystkichpłaszczyznach. Połączenie C1—C2 ma największyzakres rotacji dokoła kręgu obrotowego. Zasięg te-go ruchu bywa przeceniany przez większość au-torów, najbliższe prawdy wydają się dane Werne-ra, według którego zasięg wynosi przeciętnie za-ledwie 45° w obie strony, a więc niespełna 23°w jedną stronę. Pomiary na skali aparatu podczasmaksymalnego skrętu głowy u 20 zdrowych, wy-branych dla doświadczenia, osób (Lewit), wykazałyzakres przeciętnej rotacji ku obu stronom ok. 49°,czyli prawie 25° w każdą stronę. Zgadza się toz wynikami Wernego, nie ujmując znaczenia rotacjidokoła kręgu obrotowego. W normalnych warun-kach, przy małych ruchach, obrót głowy ogra-nicza się prawie wyłącznie do rotacji dokoła krę-gu obrotowego, o czym można się przekonać zapomocą palpacji wyrostka kolczystego C2, któryu zdrowych ludzi przy małych ruchach obrotowychgłowy w ogóle nie zmienia położenia. Podczas ta-kiej rotacji dochodzi, jak już wspomniano, do na-pięcia więzadeł skrzydłowatych, przy czym kręgobrotowy oddala się od masy bocznej kręgu szczy-towego po stronie rotacji i na odwrót, po stronieprzeciwnej przybliża się do niej. Ten fakt nie zaw-sze jest wyraźnie widoczny na zdjęciu rentgenow-skim ze względu na zniekształcenie perspektywicz-ne i wydaje się jak gdyby krąg szczytowy po stro-nie rotacji przesunął się w kierunku przyśrodko-wym (Jacobson i Adler).

Przy większych skrętach głowy rotacja obejmu-je C3 i C4, a przy maksymalnym skręcie głowy(z równoczesnym wyprostowaniem górnego odcin-ka kręgosłupa piersiowego) nawet do Th4 (przylekkim skłonie głowy na przód tylko do C7). Wprzypadku biernej rotacji głowy na samym koń-cu tego ruchu dochodzi jeszcze do naprężenia po-między kręgiem szczytowym a kością potylicznąw kierunku rotacji. Dlatego rotacja kręgosłupa wodcinku szyjnym jest niesynchroniczna, wychodziona bowiem ze stawów głowowych (C1—C2).

Następnym do opisu ruchem jest skłon w bok.

W czasie skłonu można zauważyć w warunkachprawidłowych: 1. Kręg szczytowy przesuwa sięwzględem kłykci kości potylicznej i względem zę-ba kręgu obrotowego w kierunku skłonu. 2. Kątpomiędzy płaszczyzną otworu potylicznego wielkie-go (prosta łącząca oba kłykcie) a płaszczyzną kręguobrotowego zmienia się przeciętnie o kąt 5°, przyczym jeśli jest symetria budowy tych elementów,to obie proste są zbieżne po stronie skłonu (jaktego należało oczekiwać). 3. Kręg obrotowy rotu-je w kierunku skłonu, a rotacja ta wynosi prze-ciętnie kąt 20° w obie strony (ryc. 20).

Skłon w bok zachodzi także ze stawów głowo-wych i w ten sposób nawet przy stosunkowo nie-znacznym skłonie powstaje dość wyraźny ruch wzakresie stawów głowowych, a dopiero później ruchobejmuje odcinki dolne.

Rotacja kręgu obrotowego jest u zdrowych lu-dzi z reguły stała, kiedy jej brak, to można na pew-no rozpoznać zablokowanie. Natomiast przesunię-cie boczne kręgu szczytowego i związana z tymzmiana kąta pomiędzy płaszczyznami otworu poty-licznego wielkiego i kręgu obrotowego wykazujądużą zmienność. Nawet u zdrowych obserwowano„ruchy paradoksalne" w kierunku przeciwnym.Zdarza się tak szczególnie często wtedy, kiedy kręgszczytowy w położeniu neutralnym jest asymetrycz-ny względem kłykci kości potylicznej. Bardziejstałe jest bocznoboczne przesunięcie kręgu szczy-towego w czasie ruchów biernych, tj. podczas ba-dania skłonu w bok w stawach głowowych w płasz-czyźnie czołowej, podczas tzw. wychylenia w bok.Podczas takiego biernego, wymuszonego ruchu za-kres boczno-bocznego ruchu kręgu szczytowego jestprawie dwukrotny, a ruchy paradoksalne nie wy-stępują. Chociaż łatwiej jest opisywać boczny ruchkręgu szczytowego w kierunku skłonu zarównowzględem kręgu obrotowego, jak i względem koś-ci potylicznej, to jednak dokładniejszą metodą by-łoby (Jirout) opisywać ruch kości potylicznej wzglę-dem kręgu szczytowego w przeciwnym niż skłonkierunku. Jak się wydaje, ruch ten powstaje głów-nie wskutek rotacji głowy dokoła osi strzałkowej,znajdującej się w przybliżeniu na wysokości przed-niego dołu czaszkowego, przy czym okolica cie-mieniowa przechyla się na stronę skłonu boczne-go, a podstawa czaszki jest jakby podważana kustronie przeciwnej (patrz ryc. 17). Właśnie to pod-ważanie jest wyraźniejsze przy ruchu biernym, to-też i boczne wychylenia kręgu szczytowego są więk-sze i bardziej stałe. Mimo to tego ruchu może bra-kować nawet u zdrowych w przypadkach więk-szych asymetrii.

Rzeczywiste znaczenie rotacji kręgu obrotowegoi bocznobocznego przesunięcia kręgu szczytowegopodczas skłonu w bok w stawach głowowych wzablokowaniach stawów tej okolicy stało się zro-


zumlałe nie tyle z badań osób zdrowych, co napodstawie badań chorych z zablokowaniami.

Z powyższych doświadczeń wypływają następu-jące ważne wnioski praktyczne. C2 rotuje się wkierunku skłonu (Lovett-negatywnie), a więc przyopisie kręgosłupa w odcinku szyjnym należy zwra-cać uwagę na skłon w bok lub skoliozę, szczegól-nie w górnym odcinku szyjnym. Istnieje tutajpewna analogia do zasady stosowanej w okolicylędźwiowej o zależności skośnej miednicy, skolio-zy i rotacji kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.Jeśli głowa wykazuje niewielki skłon ku jednejstronie, to w normalnych warunkach należy spo-dziewać się rotacji określonego stopnia C2. Jeślitej rotacji brak lub jeśli występuje rotacja w kie-runku przeciwnym (Lovett-pozytywna), to jest tozaburzenie czynnościowe. Takie zaburzenie czyn-nościowe można przekonywająco wykazać za po-mocą badań czynnościowych, posługując się zdję-ciami przy skłonach w obie strony. Wówczas przyskłonie w jedną stronę dochodzi do fizjologicznejrotacji C2, a przy skłonie w stronę przeciwną ro-tacji brak.

Izolowane zablokowania dotyczące skłonu w bokpomiędzy podstawą czaszki a kręgiem szczytowymnależy badać w taki sposób, że przedtem skręcasię głowę, zamykając stawy pomiędzy C1 a C2. Przytak skręconej głowie pochyla się głowę pacjentaw bok, przy czym ruch ten odbywa się teraz wy-łącznie w stawie pomiędzy podstawą czaszki a krę-giem szczytowym (patrz str. 118).

Na samym początku należy zdać sprawę z tego,że stwierdzone klinicznie (tj. przy skręconej gło-wie) zablokowanie skłonu w bok pomiędzy krę-giem szczytowym a podstawą czaszki w ogóle nieuwidoczni się w badaniu rentgenowskim (bez skrę-cenia głowy) i że w rezultacie można obserwowaćtylko boczne przesunięcia kręgu szczytowegowzględem kości potylicznej.

Przy zablokowaniu zgięcia bocznego w stawachgłowowych, w płaszczyźnie czołowej stwierdza sięzawsze ograniczoną lub zupełnie zniesioną rotacjękręgu obrotowego. Przemieszczenie bocznobocznekręgu szczytowego może być przy tym dosyć du-że, a mimo to zgięcie boczne jest zablokowane (ryc.XXVII w dodatku). Innymi słowy zgięcie bocznew stawach głowowych w płaszczyźnie czołowej jestwyłącznie zależne od rotacji kręgu szczytowegowzględem obrotowego, a bocznoboczne przesunię-cia kręgu szczytowego nie grają żadnej roli lubtylko podrzędną. W rezultacie jest to zgodne z spo-strzeżeniami także u zdrowych badanych osób,u których może występować brak tych bocznychprzesunięć kręgu szczytowego. Nawet może byći tak, że ruchy paradoksalne kręgu szczytowegow przeciwnym kierunku nie ograniczają normal-nego zgięcia bocznego.

Powstaje więc pytanie, w jaki sposób objawiasię zablokowanie pomiędzy kręgiem szczytowyma kością potyliczną i w jaki sposób można ją wogóle wykazać. Aby odpowiedzieć na to pytanie,należałoby przy badaniu rentgenowskim postępo-wać tak samo, jak przy badaniu klinicznym. Mia-nowicie wykonać (maksymalną) rotację głowy i wtym położeniu przeprowadzić zgięcie w bok. W ta-kim położeniu otrzymuje się typowe obrazy mak-symalnej rotacji kręgu obrotowego, przy którejdochodzi również do przesunięcia kręgu szczyto-wego względem kłykci kości potylicznej w kie-runku rotacji kręgu obrotowego (przeciw zabloko-waniu). Jeżeli w takim położeniu usiłuje się wy-konać zgięcie boczne, to w przypadku zablokowa-nia nie występuje w ogóle żadne przesunięcie.Jeśli jednak przywrócić zablokowaną czynność ru-chową za pomocą manipulacji, to pomiędzy krę-giem szczytowym a kłykciami pojawia się znowuwyraźna ruchomość.

Można więc wyprowadzić następujące wnioski:1. Rotacja kręgu obrotowego względem szczyto-

wego odgrywa rozstrzygającą rolę przy wykony-waniu zgięcia bocznego w stawach głowowych.Właśnie ta rotacja w pierwszym rzędzie umożli-wia przybliżenie głowy po jednej stronie do trzo-nu kręgu obrotowego.

2. Badając zgięcie boczne w przejściu głowowo--szyjnym w płaszczyźnie czołowej, obserwuje sięwłaściwie czynność rotacyjną pomiędzy kręgiemszczytowym a kręgiem obrotowym. (Ruchem bier-nym, lub też manipulacją w kierunku zgięcia bocz-nego w stawach głowowych wznawiamy rotację po-między kręgiem szczytowym a obrotowym).

3. Skłon w bok w pierwszym segmencie rucho-wym można ocenić klinicznie i radiologicznie wy-łącznie przy zaryglowanym drugim segmencie ru-chowym, tj. przy skręconej głowie.

4. Zablokowanie w pierwszym segmencie rucho-wym nie ogranicza skłonu w bok w płaszczyźnieczołowej, jeśli głowa nie jest skręcona. W tych wa-runkach dochodzi nawet do przesunięcia głowywzględem kręgu szczytowego, zapewne jako synki-netyczna rotacja kręgu szczytowego względem krę-gu obrotowego.

Oprócz rotacji i skłonów w bok przeprowadzasię jeszcze w połączeniu głowowo-szyjnym skłonw przód i w tył. Zwraca uwagę wielka liczba pracnaukowych zajmujących się rozmiarami skłonu wprzód i w tył w odcinku szyjnym kręgosłupa, po-niżej C2, lecz stosunkowo mało jest opracowańwyjaśniających zakres ruchów w stawach głowo-wych wokół osi czołowej. Wielu autorów nie po-daje nawet bliższych informacji, w jaki sposóbmierzyli zakres ruchów (Fielding, Kottke i Mun-dale i in.). Dokładne dane podają tylko Brocheri S. Werne. I tak Brocher porównywał skłon w

82

Ryc. 21. Schemat obrazujący ruch kłykci kości poty-licznej w dołku stawowym kręgu szczytowego.

Ryc. 22. Schemat obrazujący ruch łuku kręgu szczyto-wego względem zęba C2.

przód i w tył przy nieskręconej głowie w pozycjisiedzącej i określił zakres ruchu w stawie pomiędzykością potyliczną a kręgiem szczytowym na kąt15,6° a pomiędzy C1 i C2 na kąt 14,3°, a więc ra-zem prawie kąt 30°. S. Werne porównał skłonw przód i w tył w pozycji leżącej na boku i w je-go spostrzeżeniach zakres ruchu pomiędzy podsta-wą czaszki a C1 został określony na kąt 10°, a po-między C1 i C2 na kąt 13,5°, czyli razem kąt 23,5°.

Jak się dalej okazało, przy skłonie w przód i wtył w obrębie połączenia głowowo-szyjnego obo-wiązuje w jeszcze większym stopniu niż gdzie in-dziej zasada, że zanim dokładnie określi się za-kres ruchu, należy zrozumieć jego mechanizm.

Na wstępie łatwo sobie wyobrazić, że przy skło-nie głowy w przód względem C1 w stawie szczy-towo-potylicznym kręg szczytowy znajdzie się wpołożeniu tyłozgięcia (jak to już wyjaśniono) i żeprzy tym zsuwa się on po przedniej powierzchniowalnego kłykcia ku górze i ku przodowi. Przyskłonie w tył mechanizm jest odwrotny, kręg szczy-towy znajdzie się w położeniu przodozgięcia, a zsu-wa się po kłykciu ku tyłowi (ryc. 21).

Pomiędzy C1 a C2 obserwuje się ruch przedniegołuku kręgu szczytowego wzdłuż zęba ku górzei ku dołowi. Płaszczyzna stawowa łuku kręgu szczy-towego ustawia się przy tym pod kątem względemzęba. Przy skłonie ku tyłowi kąt ten otwiera sięku dołowi, przy skłonie w przód ku górze (ryc.22).

Te względnie proste reguły, wywodzące się z me-chanizmu poszczególnych połączeń stawowych, na-wet w przybliżeniu nie wyświetlają złożonego me-

chanizmu skłonu w przód i w tył w stawach gło-wowych. Mechanizm ten udało się stopniowo wy-jaśnić (Lewit). Bodźcem dla badań stała się obser-wacja Gutmanna, że przy skłonie w przód łukkręgu szczytowego paradoksalnie przybliża się dołuski kości potylicznej, podobnie jak się to dziejeprzy skłonie w tył. Zwróciwszy uwagę na tenfakt, można było sobie uświadomić, że przy skło-nie w przód odległość pomiędzy łuską kości po-tylicznej a wyrostkiem kolczystym C2 jest prawiepodobna, jak przy postawie wyjściowej (a poziomoustawionym podniebieniem twardym).

Dla dokładniejszej analizy stosunków podczaspochylenia głowy w przód i w tył okazało się celo-we przy skłonie w przód rozróżnienie pomiędzy po-chyleniem ograniczonym tylko do okolicy stawówgłowowych a zgięciem dotyczącym całego kręgo-słupa w odcinku szyjnym. Analiza doprowadziłado następujących wniosków:

1. Już w postawie wyprostowanej kręg szczyto-wy może znajdować się w niewielkim przeprościeku tyłowi (pod kątem około 5°), a podstawa czaszkiwzględem kręgu szczytowego w zgięciu do przodu(pod kątem 6°).

2. Podczas przyciągnięcia brody ku krtani (kiw-nięcia), skłon głowy względem kręgu szczytowegozwiększa się tylko nieznacznie, za to pomiędzy krę-giem szczytowym a obrotowym dochodzi do zna-cznego zgięcia w przód (przy początkowej retro-fleksji!).

3. Przy zgięciu w przód powstaje wyraźne zgię-cie głowy ku tyłowi względem kręgu szczytowego,które w pewnych przypadkach jest właściwie mak-symalne (czyli większe niż przy skłonie ku tyło-wi). Natomiast zgięcie ku przodowi kręgu szczyto-wego względem obrotowego zwiększa się w porów-naniu z „kiwnięciem" ledwo dostrzegalnie. Dlate-go też całkowite zgięcie w przód w stawach gło-wowych jest przy zgięciu w przód wyraźnie mniej-sze niż przy „kiwnięciu" i jest tylko nieznaczniewiększe niż w postawie wyprostowanej. Dlategokąt pomiędzy stokiem a zębem kręgu obrotowegojest przy zgięciu w przód taki sam, jak w posta-wie wyprostowanej.

4. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji siedzącejdochodzi do maksymalnego zgięcia ku tyłowi po-między kręgiem szczytowym a obrotowym, a tak-że do zgięcia ku tyłowi pomiędzy tyłogłowiema kręgiem szczytowym. To ostatnie zgięcie nie jestmaksymalne.

5. Przy przeproście ku tyłowi w pozycji leżącejdochodzi zwykle do maksymalnego zgięcia w tyłkości potylicznej względem kręgu szczytowego.

Mechanizmem, powodującym powyższe, napierwszy rzut oka, paradoksalne sekwencje rucho-we, jest nachylenie kręgu szczytowego, powstają-ce w następujący sposób. Kiedy podczas skłonu

83

Ryc. 23. Schemat przedstawiają-cy nachylenia kręgu szczytowe-go ku przodowi i ku tyłowi:1 — położenie neutralne, 2 —pochylenie do przodu, 3 — przy-ciąganie brody do mostka, 4 —maksymalne zgięcie w przód,5 — przeprost.

w przód w pozycji siedzącej środek ciężkości gło-wy przesunie się w kierunku brzusznym, kłykciekości potylicznej uciskają na przednią, wzniesionąku górze część powierzchni stawowej kręgu szczy-towego i przez to wywołują przechylenie kręguszczytowego ku przodowi. Analogiczny mechanizmdoprowadza do nachylenia kręgu szczytowego kutyłowi przy skłonie w tył w pozycji siedzącej. Dla-

tego zgięcie głowy ku tyłowi względem kręguszczytowego jest większe w pozycji leżącej niż wpozycji siedzącej, a wtedy pomiędzy kręgiem szczy-towym a obrotowym sprawa ma się odwrotnie.

Mając powyższy mechanizm na uwadze, prze-prowadzono pomiary zakresu zgięcia w przód i wtył w stawach pomiędzy podstawą czaszki a krę-giem szczytowym oraz pomiędzy kręgiem szczyto-

Ryc. 24. Schemat rotacji kręgu szczytowego. Ryc. 25. Schemat rotacji C2.

84

wym a obrotowym. W pierwszym segmencie ru-chowym pomiar wynosił średnio 15,21°, w drugim16,15°, czyli razem 31,36°.

Powyższy obszerniejszy wykład o normalnejczynności górnego kręgosłupa w odcinku szyjnymjest ważny dlatego, że podstawą diagnostyki czyn-nościowej kręgosłupa jest znajomość normalnejczynności. Dopiero po zapoznaniu się z tym me-chanizmem można zdać sobie sprawę, z tego, żejednakowe położenie kręgu szczytowego względemłuski kości potylicznej przy zgięciu w przód i wtył w pozycji siedzącej wcale nie musi oznaczaćzablokowania czynnościowego, gdyż może tu poprostu dochodzić do opisanego nachylenia kręguszczytowego raz ku przodowi, drugi raz ku tyło-wi. Zdjęcia rentgenowskie przy skręcie głowy wbok z równoczesnym skłonem ku przodowi orazzdjęcia przy skłonie w tył w pozycji leżącej wy-każą całkiem dobrą ruchomość (ryc. 23). Zrozumia-łe jest, że przy wyraźnej lordozie kręg szczyto-wy ma skłonność nachylania się ku tyłowi, toteżprzy takiej postawie widuje się ustawienie kręguszczytowego w tyłozgięciu. Na odwrót przy posta-wie kifotycznej kręg szczytowy znajduje się ra-czej w przodozgięciu. Dopiero teraz zrozumiawszypowyższe podstawy fizjologiczne można przejść dointerpretacji zdjęć rentgenowskich górnego odcin-ka szyjnego kręgosłupa z czynnościowego punktuwidzenia.

Na zdjęciach w skłonie w przód i w tył trud-niej jest rozpoznawać zablokowania, ale takie zdję-

Ryc. 26. Schemat przesunięcia w bok C2 względemkłykci potylicznych i C1.

cia nadają się szczególnie do uwidocznienia nad-miernej ruchomości. Głównymi objawami nadmier-nej ruchomości szczególnie przy skłonie w przód(pomiędzy C1 a C2) są:

1. Zwiększenie kąta pomiędzy przednim łukiemkręgu szczytowego a zębem kręgu obrotowego,przy czym górny brzeg przedniego łuku oddalasię od zęba.

2. Przesunięcie punktu basion ku przodowi wzglę-dem zęba kręgu obrotowego (o więcej niż 2 mm).

3. Zmniejszenie kąta pomiędzy stokiem a zębemkręgu obrotowego przy „kiwnięciu" głową.

4. Zwiększenie ruchomości stoku względem zębakręgu obrotowego w czasie skłonu w przód i wtył, świadczące o zwiększonej ruchomości pomię-dzy tyłozgięciem a kręgiem szczytowym. U 38 kon-trolnie badanych zdrowych osób wynosiła onaśrednio 3,6 mm.

3.6.6. Ocena zdjęć rentgenowskich — diagnozarelacyjna

W projekcji przedniotylnej (ryc. XXVIII w dodat-ku) ocenia się najłatwiej niesymetryczne ustawie-nie kręgu szczytowego. Punktem wyjścia nie możejednak być stosunek C1 do zęba kręgu obrotowe-go, chociaż byłoby to najprostsze, ale stosunek C1do kłykci kości potylicznej.

Jeżeli położenie kłykci potylicznych względem C1jest symetryczne, a względem zęba C1 asymetrycz-ne, to mamy do czynienia z asymetrią boczną lubrotacją C2 względem C1 i względem kości potylicz-nej. Przy bocznym przesunięciu C1 stwierdza sięzwykle zbieżność kłykci i trzonu C2 ku stronieprzesunięcia z tych samych powodów, z którychprzy skłonie głowy w bok dochodzi do małegoprzemieszczenia C1 (ryc. XXIX w dodatku). Wa-runkiem pewnej oceny takich asymetrii jest syme-tryczność kłykci. Przy większych asymetriach oce-na małych przesunięć jest bardzo kłopotliwa, jeśliw ogóle możliwa (ryc. XXX w dodatku).

Przy rotacji kręgu szczytowego obserwujemyzmiany wynikające częściowo ze zniekształceniaperspektywicznego, a częściowo z tego, że elementyznajdujące się po stronie rotacji przybliżają siędo kasety i zmniejszają się, a po stronie przeciw-nej powiększają się. Zmiany powstające przy ro-tacji kręgu szczytowego można podsumować na-stępująco. Cała masa boczna kręgu i przejaśnienieprzyśrodkowe zwężają się po stronie rotacji, postronie przeciwnej rozszerzają się. Wyrostek po-przeczny ulega ścieńczeniu i równocześnie niecowydłuża się. Łuk ze swym środkowym wrzecio-nowatym zgrubieniem (niekiedy z wyrostkiem kol-czystym) skierowany jest ku stronie przeciwnejniż rotacja, a wskutek tego powiększa się po stro-

85

Ryc. 27. Schematy przedstawiające stosunek wzajem-ny płaszczyzn otworu potylicznego wielkiego, płasz-czyzn C1 i C2: 1 — płaszczyzny są ułożone równolegle,2 — kręg szczytowy w tyłozgięciu, 3 — kręg szczyto-wy w przodozgięciu, 4 — kręg obrotowy w przodo-zgięciu.

nie rotacji trójkąt boczny. Szpara stawowa pomię-dzy C1 a C2 zwęża się po stronie rotacji. Zawszenależy stwierdzić jak najwięcej objawów rotacjiw celu potwierdzenia rozpoznania, ponieważ po-dobnie jak i w innych przypadkach nie wolno namwydawać opinii o zmianach wzajemnego położe-nia na podstawie pojedynczego objawu. Trzeba teżzawsze liczyć się z pewną asymetrią niezależnie odzmian (ryc. 24).

Najczęściej spotykaną zmianą położenia C2 jestrotacja. W projekcji przedniotylnej obserwuje sięodchylenie wyrostka kolczystego ku stronie prze-ciwnej niż rotacja, nasada łuku po stronie rotacjiprzesuwa się przyśrodkowo, a po drugiej stroniew kierunku bocznym. Otwór tętnicy kręgowej o-twiera się po stronie rotacji i zamyka po stronieprzeciwnej. Ząb kręgu obrotowego (ustawiony kuprzodowi) ma skłonność odchylania się na stronęrotacji i przybliżania się do masy bocznej kręguszczytowego. Wynika to także z tego, że przy ro-tacji kręgu szczytowego masa boczna C1 po stro-nie rotacji oddala się od zęba C2, a C1 oczywiścieobraca się względem C2 w kierunku przeciwnym(ryc. 25, ryc. XXXI i XXXII w dodatku).

Przesunięcie C2 wyłącznie boczne jest stosunko-wo rzadkie. Przy symetrycznym ustawieniu C1względem kłykci obserwuje się przesunięcie krę-gu obrotowego, a zwłaszcza jego zęba, ku bokowibez wyraźnych cech rotacji (ryc. 26). Rotacja i prze-sunięcie mogą oczywiście ze sobą współistnieć, do-tyczy to zarówno C1 jak i C2.

W projekcji bocznej oceniamy przede wszystkimwzajemne stosunki płaszczyzny otworu potyliczne-go wielkiego, płaszczyzny kręgów szczytowegoi obrotowego (ryc. 27, ryc. XXII, XXXIII, XXXIVw dodatku). Nie należy wszakże przeceniać ichniewielkich odchyleń od położenia równoległego.Przy ustaleniu prawidłowego położenia u osób zdro-wych (co wiązało się z badaniami ruchomości krę-gosłupa w odcinku szyjnym) okazało się (Lewit),że w większości przypadków spotyka się postawęnieznacznego zgięcia ku tyłowi (przeciętnie podkątem około 6°). Tego rodzaju oznaki mają więcwartość, jeśli są wyraźnie zaznaczone. W takichwarunkach można niekiedy zauważyć, że przy zgię-ciu ku tyłowi dochodzi pomiędzy powierzchniamistawowymi łuku kręgu szczytowego i zębu kręguobrotowego do powstania kąta otwierającego sięku dołowi, a przy zgięciu ku przodowi do kąta o-twierającego się ku górze. Dalej, zgięcie ku tyło-wi związane jest z większą lordozą, a zgięcie kuprzodowi raczej z kifoza (Sandberg, Cramer, Le-wit, Kraus). W świetle własnych badań można towyjaśnić nachyleniem kręgu szczytowego; przywiększej lordozie kręgu szczytowego nachyla sięon ku tyłowi, przy kifozie przeciwnie ku przodo-wi.

86

Ryc. 28. Wgniecenie podstawy, obraz schematyczny, a — klinowa część stoku, b — potyliczna część stoku,c — linia podniebienno-potyliczna, d — odstęp Klausa, e — płaszczyzna otworu potylicznego wielkiego.

3.6.7. Anomalie budowy

Najważniejszą anomalią w zakresie połączenia gło-wowo-szyjnego jest wgniecenie podstawy czaszki(ryc. 28), czyli impressio basilaris i zmiany podob-ne. Tego rodzaju anomalie różnego stopnia nasile-nia są mniej więcej równie częste, jak anomaliew okolicy lędźwiowo-krzyżowej. W codziennejpraktyce są one stwierdzane znacznie rzadziej, conależy przypisać nieprawidłowej technice zdjęć,nie dającej dokładnego obrazu połączenia głowo-wo-szyjnego. Trzeba również podkreślić, że samoprzekroczenie linii podniebienno-potylicznej przezząb kręgu obrotowego nie wystarcza dla rozpoz-nania wgniecenia podstawy czaszki. Jak wiemy,kłykcie kości potylicznej mogą być hipoplastyczne,wskutek czego położenie kręgu szczytowego i zębakręgu obrotowego będzie wyższe i w ten sposóbmoże dojść do przekroczenia linii podniebienno--potylicznej. Istotą anomalii jest jednak wgniece-nie, czyli przemieszczenie ku górze brzegów otwo-ru potylicznego wielkiego, który ulega wtłoczeniudo tylnego dołu czaszki. Powstaje ono przede wszy-

stkim wskutek niedorozwoju tylnej części podsta-wy czaszki, tj. wskutek skrócenia stoku i hipopla-zji kości potylicznej w pobliżu otworu potyliczne-go wielkiego, rzadziej wskutek zmiękczenia kościw przebiegu krzywicy lub choroby Pageta.

Nierzadko z wgnieceniem czaszki spotyka sięrównocześnie Chiari-Arnolda, przy którym docho-dzi do przepukliny dolnej części robaka móżdżkuprzez otwór potyliczny wielki do kanału kręgo-wego. W takich przypadkach obok impressio ba-silaris widuje się poszerzenie otworu potylicznegowielkiego oraz najwyższej części kanału kręgowe-go. Łuk kręgu szczytowego bywa przy tym hipo-plastyczny, cienki. Przy wgnieceniu podpotylicz-nym obok hipoplazji tego kręgu obserwuje się czę-sto bezpośrednią jego asymilację.

W projekcji bocznej zgodnie z opisanymi obja-wami zwraca się uwagę na łuskę kości potylicz-nej, która jest głęboka ku tyłowi i powoduje u-stawienie w tyłozgięciu, niekiedy sama imitującwgniecenie. Typowym objawem jest hiperlordozagórnego kręgosłupa szyjnego razem z zębem C2.

W projekcji przedniotylnej bardzo często zdarza-

87

ją się asymetrie kłykci potylicznych. Asymilacjękręgu szczytowego rozpoznaje się na tej podsta-wie, że wyrostki poprzeczne (atlasu) rzutują sięobok kłykci i są bezpośrednio połączone stawemz kręgiem obrotowym. Przy wgnieceniu podstawyczaszki najbardziej rzuca się w oczy w projekcjia-p potężny ząb kręgu obrotowego wpychający sięwysoko pomiędzy kłykcie. Może on dosięgnąć na-wet górnego brzegu otworu potylicznego wielkie-go.

W projekcji przedniotylnej często obserwuje sięasymetrie kłykci potylicznych. Kłykcie mogą byćniejednakowe, kręg szczytowy jest asymetrycznyi hipoplastyczny, wskutek czego także ustawienieC2 staje się asymetryczne. Często widać skoliozę,co pociąga za sobą rotację C2. Zrozumiałe jest, żew takich warunkach trudno oceniać zdjęcia z punk-tu widzenia znamiennych klinicznie przesunięć lubrotacji (ryc. XXX w dodatku).

Z uwagi na leczenie manipulacyjne ważnymi a-nomaliami są os odontoides i aplazja kręgu szczy-towego. Chociaż rzadziej spotykane, są one oczy-wiście bezwzględnym przeciwwskazaniem do zabie-gów manipulacyjnych. Stosunkowo częsty jest asy-metryczny ząb kręgu obrotowego, z nachyleniemku jednej ze stron, wskutek czego powstaje jegoskolioza. Przy ocenie czynnościowej takiej skoliozynależy zwrócić uwagę, że często dochodzi tu dorotacji w kierunku skoliozy, co gdzie indziej wzakresie stawów głowowych byłoby patologiczne.Z własnych doświadczeń wiadomo, że przy skolio-tycznym kręgu obrotowym z nachylonym zębemrotacja w kierunku skoliozy jest regułą, gdyż spo-tyka się ją zarówno przy normalnej czynności, jaki po manipulacji.

3.6.8. Badanie czynnościowe ruchomości

Tak jak i we wszystkich innych odcinkach krę-gosłupa, tak i w odcinku głowowo-szyjnym bez-pośrednim dowodem zaburzenia czynnościowegojest badanie ruchomości. Zagadnienia te zostałyszczegółowo opisane przy omawianiu anatomiiczynnościowej stawów głowowych i niewiele jestjuż do dodania. Zablokowania w stawach głowo-wych widoczne są najlepiej w czasie skłonu wbok, objawy nadmiernej ruchomości raczej przyskłonie w przód i w tył. Nadmierna ruchomość nie

musi być koniecznie patologiczna, a objawy dlaniej charakterystyczne dość często spotyka siętakże u osób klinicznie całkiem zdrowych. Z dru-giej strony napotyka się na typowe więzadłowebóle głowy przy skłonie w przód osób nie wyka-zujących radiologicznych objawów nadmiernej ru-chomości. Można więc stwierdzić, że nie mamyprawa mówić o typowym obrazie radiologicznymdla bólu głowy przy skłonie w przód.

Na zakończenie należy jeszcze powiedzieć paręsłów o znaczeniu badania rentgenowskiego dla le-czenia manipulacyjnego.

Badanie rentgenowskie jest w pierwszym rzędziepotrzebne w celu uchronienia się od poważnychbłędów rozpoznawczych i choćby z tego względunie powinno się (poza wyjątkami) leczyć chorychbez uprzedniego badania rentgenowskiego.

Badanie rentgenowskie dostarcza istotnych da-nych odnośnie do stosunków anatomicznych, ano-malii, zniekształceń itp., mogących mieć wielkieznaczenie dla czynności kręgosłupa. Chodzi o to,aby nauczyć się oceny zmian morfologicznych waspekcie ich znaczenia czynnościowego. Przypom-nieć należy w związku z tym zróżnicowane nachy-lenie powierzchni stawowych w tym samym seg-mencie ruchowym, nachylenie zęba kręgu obro-towego, asymetrię kłykci, asymetryczne kręgiprzejściowe, kręgi zablokowane, typy miednicy itp.W rezultacie dokładne wyobrażenia anatomicznesą warunkiem doskonałej techniki manipulacyjnej,a stała konfrontacja z obrazem rentgenowskimprzypomina stale od nowa stosunki anatomiczne.

Przedstawiony sposób badania radiologicznegojest najważniejszą metodą umożliwiającą pozna-nie i analizę zaburzeń statycznych i ich kompen-sacje w zakresie kręgosłupa.

Rentgenowskie badania czynnościowe są metodąz wyboru dla wykazania zaburzeń czynnościowychzablokowań i nadmiernej ruchomości, dla ich do-kumentacji postępów leczenia.

Z naukowego punktu widzenia jedynie badanierentgenowskie może pokazać mechanizm czynnościdynamicznej i statycznej żywego organizmu i po-zwala odkryć jego prawidła.

Na zakończenie trzeba powtórzyć za Gutmannem:„Nieprzyzwoitością jest leczyć wyłącznie na pod-stawie rozpoznania radiologicznego, ale leczeniebez takiego rozpoznania jest zawsze ryzykowne,a niekiedy po prostu kryminalne".

4. BADANIE I ROZPOZNANIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCIRUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA

4.1. WYWIAD CHOROBOWY

Podobnie jak i w innych specjalnościach lekar-skich, rozpoznawanie dolegliwości kręgosłupowychopiera się przede wszystkim na danych z wywia-du. Sposób prowadzenia wywiadu i jego typowe ce-chy w zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowegonajwłaściwiej opracował Gutzeit. Według Gutzeitaw wywiadzie bólów kręgosłupowopochodnych cha-rakterystyczne są następujące, niżej opisane obja-wy.

4.1.1. Przewlekły, przerywany przebieg

Z wyjątkiem młodych chorych, dolegliwości trwa-ją od wielu lat lub nawet dłużej, przy czym po-czątkowo mogą być jedynie lekko nasilone i z dłu-gimi okresami bezbólowymi. Zatem wczesne po-czątkowe objawy choroby można wykazać u cho-rych jedynie za pomocą ukierunkowanych pytań.Szczególnie kobiety rzadko pamiętają dolegliwościbólowe w okolicy krzyżowej w okresie przed poro-dem, po porodzie lub w czasie miesiączki, gdyżuznają je za normalne dla tych okoliczności. Wprzeciwieństwie do wymienionych przewlekłychbólów okresowych — intensywne dolegliwości okrótkim i postępującym przebiegu powinny budzićczujność lekarza wobec innych przyczyn, nie będą-cych przedmiotem leczenia manualnego.

4.1.2. Charakter układowy

W ciągu lat dolegliwości objawiają się w różnychodcinkach kręgosłupa. Jedynie wyjątkowo zaburze-nia czynności ruchowych odnoszą się tylko do jed-nego miejsca kręgosłupa. Ale i w takim przypad-ku warto jest upewnić się co do tego ukierunko-wanym pytaniem. Bo na przykład chorzy z krę-gopochodnymi bólami głowy przeważnie nie łącząich z bólami okolicy krzyżowej, podobnie jak cho-rzy z bólami odcinka krzyżowego nie podejrzewa-ją ich w związku z zawrotami głowy pochodzeniakręgosłupowego. Różnorodne więc dolegliwości cho-rych, które mogłyby mieć bardzo zróżnicowaneprzyczyny, mają często wspólny mianownik, ja-

kim jest kręgosłup. Dzięki dokładnemu wywiado-wi można na przykład stwierdzić, że chory odczu-wał w młodości bóle głowy, następnie bóle w oko-licy krzyżowej kręgosłupa, i wreszcie dolegliwościbólowe barku z zawrotami głowy oraz na końcudolegliwości o charakterze dusznicy bolesnej. Jak-kolwiek różnorodne mogą być przyczyny wymie-nionych zaburzeń, wspólnym mianownikiem możetu być kręgosłup. Im większa jest ilość pojedyn-czych dolegliwości, które w różnych odmianach mo-gą być pochodzenia kręgowego, tym bardziej prze-konujące jest przypuszczenie, że są pochodzeniakręgowego. Podobnie przy równoczesnych bólachgłowy i barku wspólne pochodzenie kręgosłupowejest bardzo prawdopodobne (chociaż nie udowod-nione!). Przeto można zgodnie z poglądem Gutzei-ta powiedzieć, że kręgosłup wiąże różnorodne za-burzenia wspólnymi mechanizmami powstawania.

4.1.3. Uraz w wywiadzie

Jak wspomniano w rozdziale o patogenezie, urazjest jednym z głównych czynników etiologicznych.Dlatego też dane o urazie w wywiadzie zwyklezwracają uwagę na zaburzenia kręgosłupowopo-chodne. Każdy w zasadzie uraz, nawet jeżeli doty-czy tylko kończyn, zwłaszcza zaś jeśli dotyczy gło-wy lub tułowia, oddziałuje pośrednio lub bez-pośrednio na narząd osiowy, tj. na kręgosłup. Wia-domo, że chorzy bardzo często zapominają o nie-których mniejszych, chociaż w patogenezie zabu-rzeń znaczących urazach. „Chrupnięcie" w odcin-ku szyjnym kręgosłupa przy przewrocie przez gło-wę w czasie ćwiczeń gimnastycznych lub upadekna pośladki przy zeskoku z wysokości i podobnedrobne urazy w młodym wieku powodują częstojedynie przemijające dolegliwości, które — mimopozornej kompensacji — mogą jednak mieć znacze-nie dla późniejszych zaburzeń czynności kręgo-słupa. Dlatego nie należy zadowalać się stwierdze-niem chorego, zaprzeczającym o urazach, lecz do-kładnie dowiadywać się o nawet drobne na pozórwypadki w czasie uprawiania sportu lub zajęćszkolnych. Istotne są więc właściwe sposoby zbie-rania wywiadu.

89

Sport wyczynowy przy współczesnych wymogachstanowi zazwyczaj czynnik przeciążający układ ru-chowy. Najlepszą dokumentacją powyższego jestprzykład: chory, który zaprzeczał urazom, lecz za-pytany o rodzaj uprawianego sportu, odparł, żeuprawiał boks jako zawodnik.

4.1.4. Zależność od postawy, ułożeniai przeciążenia

Podobne zasady zbierania wywiadu jak w przy-padku urazów obowiązują przy innych zaburze-niach zależnych od określonych obciążających po-zycji lub innych szkodliwości. Dlatego należy zwró-cić uwagę na okoliczności, w jakich pojawiły siępo raz pierwszy zaburzenia i na czynniki usposa-biające do ujawnienia się dolegliwości. Chorychwypytuje się, czy bóle wystąpiły po raz pierwszyw czasie pracy i przy jakich czynnościach, czyprzy wstawaniu po dłuższym siedzeniu, przy wsta-waniu rano z łóżka, w nocy po obudzeniu itp. Nie-kiedy prosi się chorego, aby starał się przypom-nieć sobie, w jakich okolicznościach dolegliwościpo raz pierwszy wystąpiły. Wiadomo, że przyznacznym nawet obciążeniu kręgosłupa w warun-kach fizjologicznych istnieją dość płynne granicemiędzy szkodliwym obciążeniem a urazem i z punk-tu widzenia zapobiegania dalszemu ich występo-waniu należy koniecznie poznać okoliczności, przyktórych dolegliwości zwykle występowały ponow-nie albo pojawiły się.

Z patogenetycznego punktu widzenia można roz-różnić dwie grupy chorych. U jednych dochodzido wystąpienia dolegliwości po dłuższym obciąże-niu, po zmęczeniu. W tej grupie najczęstszą przy-czyną obok niektórych zaburzeń metabolicznych(osteoporoza itp.) jest niewydolność więzadeł i mięś-ni, którą rozpoznaje się na podstawie analizy sta-tyki i koordynacji ruchowej. W przeciwieństwiedo tego w drugiej grupie chorych dolegliwości wy-stępują po spoczynku nocnym lub też po długo-trwałym siedzeniu w' niewygodnej pozycji. Przy-czyną bólów są wtedy zablokowania stawów, szcze-gólnie częste przy równoczesnych zmianach zwy-rodnieniowych. Do takich zablokowań usposobiająrozluźnienia napięcia mięśniowego, powodujące, żeśpiąca osoba przyjmuje niewłaściwą pozycję, niedo pomyślenia w stanie czuwania. Niekiedy wy-starcza informacja, że dolegliwości ujawniają sięw przebiegu snu, aby zalecenie dotyczące zmianypozycji we śnie zapobiegło ujawnieniu się nowychdolegliwości.

Poza ułożeniem ciała wyzwalającym dolegliwoś-ci również należy poznać ruchy czynne lub po-stawę ciała powodujące ustąpienie dolegliwości.Niektórzy chorzy wiedzą, jak należy swoje bólerozchodzić lub rozćwiczyć, u innych bóle ustępują

po położeniu się na określony czas na twardympodłożu lub gdy podkurczą kończyny dolne, po po-łożeniu się na boku i temu podobnych zabiegach.

4.1.5. Zależność od czynników oddziałującychna wegetatywny układ nerwowy

Typowa jest zależność dolegliwości od oziębienia(przeciągu) i zmian pogody. Dlatego dawniej znacz-ną część dolegliwości pochodzenia kręgosłupowe-go uważano za „reumatyczne". Wiadomo, że wy-mienione czynniki mogą mieć także wpływ wyz-walający w innych chorobach, np. w padaczce.Nikt jednak nie ośmieliłby się uważać padaczki zachorobę reumatyczną. Z drugiej strony nie możnalekceważyć oziębienia, które wyzwala bóle, gdyzadziała na strefy przeczulicy skórnej w segmen-cie powodując odruchowy skurcz mięśni, uczynnia-jąc utajone dotąd kliniczne zaburzenia segmenturuchowego. Stąd też bóle kręgosłupowe tak częstowystępują u robotników pracujących przy piecach,pocących się w okolicy lędźwiowej, gdyż nie chro-nią tej okolicy przed oziębieniem w przeciągach.Podobnie zespoły szyjno-barkowe występują u kie-rowców samochodowych, gdy przy otwartym oknieoziębiają jedną rękę.

Charakterystyczna jest także wrażliwość na in-fekcje. Stan kliniczny chorych często ulega pogor-szeniu po banalnych infekcjach, przeziębieniach,po anginie itp. Obserwuje się nawroty dolegliwoś-ci, ale nierzadko choroba ujawnia się w tym cza-sie po raz pierwszy.

Zazwyczaj ma tu znaczenie składnik hormonal-ny, nierzadko czynnik alergiczny i współistniejącaz tym labilność układu wegetatywnego. U kobietczęściej dolegliwości ujawniają się podczas mie-siączki i w okresie menopauzy. Chociaż nikt niekwestionuje znaczenia czynników alergicznych wbólach głowy, nie należy też przeciwstawiać imudziału czynników kręgosłupopochodnych. Prze-ciwnie — im bardziej labilny wegetatywnie jestchory, tym wyższą wykaże skłonność do zaburzeńpochodzenia kręgosłupowego. Wszystko to pozo-staje w zgodzie z przedstawioną koncepcją, że za-burzenia pochodzenia kręgosłupowego powstają wnastępstwie całego łańcucha przyczyn, i dlategonazwa „dolegliwości pochodzenia kręgosłupowego"często budzi zastrzeżenia. Należy raczej mówić ochorobie usposobionej zaburzeniami kręgosłupai tak np. nie o migrenie pochodzenia kręgosłupo-wego, ale raczej o migrenie usposobionej zaburze-niami kręgosłupowymi.

4.1.6. Czynniki psychiczne

Niezwykle istotna jest orientacja co do strukturyosobowości psychicznej chorych. Może ona być w

90

granicach normy, może odznaczać się znacznąchwiejnością emocjonalną lub też podatnością naczynniki zewnętrzne. Chorzy nierzadko sami zau-ważają wystąpienie dolegliwości po większychwzruszeniach psychicznych. Nie dziwi to w przy-padku bólu głowy, ale zdarza się także w przypad-kach rwy kulszowej. Należy więc przypomnieć so-bie o znaczeniu regulacji nerwowej analizatora ko-rowego dla czynności kręgosłupa. Wielkie znacze-nie na powstawanie patologicznej dominanty bóluma rozprzestrzenianie się czynników bólowych,z zaburzeniem ruchowych stereotypów, co bezpo-średnio wpływa na stan psychiczny. W przypad-kach, w których z zespołem bólowym łączą się za-wroty, czynnik psychiczny występuje z reguły.Chory z utrzymującymi się zawrotami, u któregonie było psychicznej zależności, stanowiłby więcwyjątek.

Składnik psychogenny zatem nie zaprzecza krę-gosłupowemu pochodzeniu choroby, a przeciwnie —raczej potwierdza go. Często chorzy tacy uznawa-ni są za neurotyków, a przyczyny kręgosłupowesą nie rozpoznawane. Leczenie więc samej nerwi-cy jest z góry skazane na niepowodzenie, gdyż bó-le odczuwane jako główna dolegliwość mają podło-że organiczne, chociaż są nasilane czynnikami psy-chogennymi. Leczenie wyłącznie tylko psychote-rapią nie znajduje u chorych uznania. Brak szer-szego zrozumienia przez lekarza dolegliwości cho-rego i nierozpoznanie zaburzeń pochodzenia krę-gosłupowego utrudniają zdobycie zaufania chore-go, a tym samym uniemożliwiają psychoterapię.Przeciwnie, zmniejszenie bólów i ewentualnych za-wrotów za pomocą manualnej terapii zaburzeń krę-gosłupowopochodnych poprawia również stan psy-chiczny chorego, wzbudza jego wiarę w lekarzai możliwość powrotu do zdrowia, stanowi więcpodstawę do podjęcia ewentualnej psychoterapii.Należy pamiętać, że w określonych warunkachczynniki psychogenne mogą być bezpośrednią przy-czyną zaburzeń kręgosłupowopochodnych lub wy-stępowania nawrotów zaburzeń. W takich przy-padkach powstanie psychicznej dominanty bólui utrwalenie patologicznych ruchowych stereoty-pów powoduje wzrost ryzyka choroby.

Psychiczne, tzw. czynnościowe czynniki należywięc zawsze mieć na uwadze, przy czym nie wol-no pomijać organicznego podłoża kręgosłupowego.

Dopiero w przebiegu leczenia można przekonaćsię, jak wielki jest udział czynnika psychicznegow porównaniu z organicznym. Nierzadko jest totrudne i wiele zależy od umiejętności lekarza wwykrywaniu tego składnika, który w danym mo-mencie jest najistotniejszy. Należy poprawnie o-cenić te czynniki, ich wzajemne związki i szanseleczenia.

Dla oddzielenia „czysto" psychogennych bólów

od bólów związanych z czynnikiem organicznymtrzeba podkreślić, że tzw. bóle wyłącznie psycho-genne są stosunkowo rzadkie, a lekarz stawiającytakie rozpoznanie bywa złym diagnostą. Ból, któ-ry pacjent potrafi dokładnie opisać i zlokalizować,zwykle jest organiczny. W przeciwieństwie do te-go dla bólów psychogennych bywa charakterystycz-ne, że chory w odpowiedzi na pytania unika do-kładnej odpowiedzi i zmienia je.

W tych przypadkach chory charakteryzuje swo-je dolegliwości bólowe jako uczucie ucisku lub bóltępy itp., znane też u chorych z depresją endo-genną.

4.1.7. Napadowość dolegliwości

Za niezwykle charakterystyczną cechę zaburzeńpochodzenia kręgosłupowego Gutzeit uznaje napa-dowy charakter dolegliwości. Dotyczy to zwłasz-cza zaburzeń naczynioruchowych związanych z za-burzeniem czynności kręgosłupa, jak bóle głowy,zawroty, dusznica bolesna itp. Można powiedzieć,że gdy bóle głowy nie są napadowe ani nie zmie-niają się w czasie, to udział czynnika kręgosłupo-wego nie jest prawdopodobny.

4.1.8. Asymetryczne umiejscowieniedolegliwości

Jednostronność (asymetria) dolegliwości przema-wia zwykle za pochodzeniem kręgosłupowym. Ze-społy korzeniowe, bóle barku pochodzenia kręgo-słupowego, bóle głowy powstające na tym tle i po-dobne zwykle bywają niesymetryczne, zazwyczajjednostronne.

4.1.9. Znaczenie wieku

Oprócz wymienionych charakterystycznych właści-wości bólów kręgosłupowego pochodzenia istotnąwartość ma także wiek, w którym się ujawnią.U młodych chorych myśli się poza banalnymi za-blokowaniami w segmentach ruchowych o mło-dzieńczej osteochondrozie, a u młodych mężczyznzazwyczaj o chorobie Bechterewa. W średnim wie-ku obok banalnych zablokowań częstą przyczynąbólów kręgosłupa są wypukliny jądra krążkamiędzykręgowego.

Zdarzają się też bóle więzadłowe i mięśniowe wprzeciążeniach statyczno-ruchowych. W starszymwieku należy na pierwszym miejscu wyłączyć pro-ces nowotworowy, zwłaszcza jeśli wywiad jest krót-ki. Ponadto należy myśleć o zaburzeniach stawubiodrowego — i zwłaszcza u kobiet — o rozpoczy-nającej się osteoporozie.

91

4.2. BADANIA KRĘGOSŁUPA

4.2.1. Badanie ogólnej postawy chorego

Po zebraniu wywiadu chorobowego następuje ba-danie przedmiotowe, jak to jest ogólnie przyjętei w innych specjalnościach. Badanie to rozpoczy-na się już z chwilą wejścia chorego do pokoju ba-dań. Dla doświadczonego lekarza obserwacja spo-sobu poruszania się chorego, rozbierania się dobadania dostarcza już na wstępie wielu danych dorozpoznania choroby. Jest konieczne, aby choryrozebrał się prawie całkowicie, to jest do spode-nek, przy czym kobiety mogą ponadto zachowaćbiustonosz. Konieczność rozebrania się do badaniadotyczy również chorych z bólami odcinka szyjne-go kręgosłupa.

Badanie rozpoczyna się od oglądania postawychorego od tyłu i boku, od stóp ku górze do gło-wy. Zwraca się uwagę na wszystkie znaczniejszezmiany poszczególnych odcinków kręgosłupa, układi kształt stóp, podudzi, kolan, ustawienie fałdówpośladkowych, przebiegu szpary międzypośladko-wej, ustawienie kolców biodrowych oraz miedni-cy, zwłaszcza ich skrzywień. Według pionu spusz-czonego między zsunięte pięty określa się odchyle-nia linii szpary międzypośladkowej, następnie idącdogłowowo odchylenia kręgosłupa, szczególnie e-widentne przy skoliozach. Równocześnie porównu-jemy wysokość trójkąta talii (utworzonego obrysa-mi tułowia i przyciągniętymi kończynami górnymia wysokością łopatek). Zwłaszcza zwraca się uwagęna odchylenia od pionu wyrostka kolczystego krę-gu C7, guzowatość potyliczną zewnętrzną, odchyle-nia głowy od pionu w bok, jak również ewentualnenierówności obciążenia kończyn dolnych.

Należy pamiętać, że wielu chorych przy staniunie obciąża kończyn dolnych w jednakowym stop-niu i kiwają się oni na boki. Dlatego nie możnaoceniać odchyleń kręgosłupa od linii pionu napodstawie krótkotrwałego jednego spojrzenia, leczpo szczegółowej dłuższej obserwacji. Z tych wzglę-dów nieprzydatne są fotografie do oceny zmianpostawy od pionu.

Wskazane jest uzupełnienie badania jeszcze przedużyciem pionu do badania, przez zastosowaniedwóch wag, na których chory staje równocześnie(każda ze stóp na osobnej wadze), przy czym pionumieszczamy tak, aby opadał pośrodku między obiewagi (ryc. 29).

Badający (z tyłu chorego) odczytuje równomier-ność nacisku nóg na wagach.

Rola kręgosłupa jako narządu równowagi pole-ga na tym, że zablokowania są najczęstszą przy-czyną zaburzeń umiejętności równomiernego ob-ciążania kończyn dolnych. W ponad 80% przypad-ków zablokowań kręgów u 105 chorych była nie-

Ryc. 29. Badanie na dwu wagach z użyciem pionu opa-dającego między pięty.

równomierność obciążenia kończyn dolnych prze-kraczająca 5 kg (Lewit). Ponad 70% tych przypad-ków po manipulacji zablokowań wyrównała sta-nie na wagach. Powtarzalność wyników tej próby(stwierdzono u 85% chorych. Jeszcze wyraźniejzmiany te obserwuje się przy zablokowaniach wobrębie stawów głowowo-szyjnych. Zatem u wszy-stkich chorych, wykazujących znaczną różnicę wobciążeniu na dwu wagach prawej i lewej koń-czyny dolnej, należy dokładnie zbadać segmentygłowowo-szyjne, włącznie z C2—C3.

Badanie dwiema wagami stanowi ważne uzupeł-nienie badania statyki. Technika tego badania jestprosta. Chorego poucza się, aby równomiernie ob-ciążał obie stopy, ustawione z osobna na każdej

92

wadze, w taki przy tym sposób, aby samodzielnienie mógł odczytywać wyników. Wahania mniejszeniż 2 kg wydają się nie mieć istotnego znaczeniaani też nie można uważać ich za istotne. Zgodniez własnymi doświadczeniami (Lewit) różnicę w ob-ciążeniu obu stóp powyżej 5 kg u osób dorosłychuznaje się za nieprawidłową, a u dzieci już na-wet różnicę 3 kg.

Odczytując na wagach wynik pomiaru należy od-czekać, aż wychylenia wagi ustalą się, gdy osobabadana uzna, że już zdołała równomiernie obciążyćobie stopy. Niekiedy wychylenia nie są ustabilizo-wane i wtedy przyjmuje się wartość średnią. Je-żeli wychylenia nadal pozostają znaczne, należy jeuznać jako istotne i ewentualnie porównać po prze-prowadzonym leczeniu. Należy przy tym uwzględ-nić możliwość artefaktów wyzwalanych (obwodo-wo) bólem jednej kończyny dolnej. W zasadzie spo-sób tego badania polega na zbadaniu zdolnościchorego do właściwego wyczucia obciążenia stóp.

Przy obserwacji chorego z profilu badanie rów-nież rozpoczyna się od stóp, następnie zwraca sięuwagę na kolana (genua recurvata). Główne zain-teresowanie jednakże dotyczy wygięć kręgosłupa.W tym celu można także wykorzystać pion spusz-czony między obie stopy stojącego chorego (1 cmprzed kostkami — na okolicę kości łódkowatychstóp). Ocenia się odchylenia tułowia i kręgosłupaw obu kierunkach, przednim i tylnym. Pion po-winien przebiegać w warunkach prawidłowych odotworu słuchowego zewnętrznego, poprzez okolicękręgu C7 w kierunku L5. Szczególnie istotne jestwykazanie odchylenia od pionu u chorych z obwi-słym brzuchem, u których lędźwiowy odcinek krę-gosłupa odchyla się wtedy od pionu ku przodowi(hiperlordoza), a brzuch uwypukla się w tym sa-mym kierunku. W odróżnieniu od przypadkówzwyczajnej otyłości, stwierdza się uwypukleniapępka, objaw występujący przy uwypuklaniusię brzucha u chorych w następstwie osłabieniamięśni tłoczni brzusznej. Nie jest to więc wyni-kiem odkładania się tłuszczu w ściankach brzuchau osób otyłych, u których pępek jest wciągnięty.

Następnie ocenia się kifozę piersiową, ustawie-nie ramion, szyi i głowy. Istotne znaczenie ma tuwadliwe wysunięcie ramion i szyi ku przodowi,wyrównywane hiperlordoza w górnym odcinkuszyjnym. W takich przypadkach otwór kanału słu-chowego zewnętrznego znajduje się przed pionem.Patrząc od góry można stwierdzić, czy obręcz bar-kowa i biodrowa znajdują się w jednej płaszczyź-nie czołowej lub czy istnieje tu ich wzajemna ro-tacja w osi pionowej.

Badanie w pozycji stojącej powinno być uzupeł-nione badaniem chorego w pozycji siedzącej. Ob-serwuje się wtedy, w jakim stopniu ulega wyrów-naniu lordoza lędźwiowa lub też czy nie dochodzi

do kifozy, czy chory siedzi symetrycznie na obupośladkach, czy obciąża bardziej jeden pośladek(w przypadkach zablokowań stawu krzyżowo-bio-drowego) bądź też czy pacjent zmienia obciążenie,gdy przy bolesnej kości guzicznej odczuwa ból(kokcygodynia).

Oglądając chorego z boku należy także ocenićjego sposób oddychania (tor brzuszny lub piersio-wy) oraz ustawienie klatki piersiowej.

Badanie ogólne chorego dostarcza wiele danychdoświadczonemu lekarzowi. Pewne i dokładne roz-poznanie uzyskuje się jednak dopiero po zbadaniuposzczególnych odcinków układu ruchowego. Ba-danie polega kolejno na zbadaniu czynności krę-gosłupa, począwszy od miednicy do kręgosłupa szyj-nego.

4.2.2. Badanie miednicy i kończyn dolnych

Niektóre zaburzenia ustawienia kończyn dolnychi miednicy uwidaczniają się już przy badaniu o-gólnym chorego. Należy jeszcze zauważyć, że niewystarczy stwierdzenie płaskostopia, lecz powin-no ono skłonić do obserwacji sklepienia stopy wtrakcie chodzenia (Jerabek). Dla zachowania właś-ciwej statyki i dynamiki całej kończyny dolnejistotny jest stopień koślawości i często z nią współ-istniejąca zewnętrzna rotacja stopy.

Oprócz stopnia szpotawości i koślawości kolanazwraca się uwagę szczególnie na przeprostne u-stawienie kolan (genu recurvatum), ponieważ wistotny sposób wpływa ono na ustawienie miedni-cy i dlatego oddziałuje na statykę ciała. W przy-padku artrozy stawu biodrowego typowe jest zgię-ciowe ustawienie stawu kolanowego i biodrowegoz wyrównawczą hiperlordoza. Tym na pierwszyrzut oka odróżnia się postawa przy zaburzeniachstawu biodrowego od często spotykanej złej po-stawy towarzyszącej bólom lędźwiowym. Z klinicz-nego punktu widzenia ma znaczenie określenie,która kończyna dolna jest używana do stania. Poz-naje się ją po tym, że kończyna ta jest zawszemasywniejsza, mięśnie jej są silniej rozwinięte,co nadaje jej jakby kształt słupa. Badanie po-mniejszych stawów kończyn jest opisane w na-stępnych podrozdziałach.

Przy badaniu miednicy zwraca się uwagę na pra-widłowość zarysów czworoboku Michaelisa (two-rzonego dwoma dołkami nad tylnymi kolcami bio-drowymi, wyrostkiem L5 oraz najwyższym punk-tem bruzdy międzypośladkowej), na ustawieniemiednicy i jej ewentualne skrzywienie ku jednejstronie lub większe uwypuklenie jednego pośladkaku tyłowi (przy symetrycznym ustawieniu stóp), nanierówny układ linii pośladkowych oraz na prze-bieg bruzdy międzypośladkowej. Odchylenie gór-nego końca bruzdy międzypośladkowej może świad-

93

czyć o skrzywieniu dolnego końca kości krzyżo-wej.

Z kolei obmacuje się od boków najwyższe punk-ty grzebieni kości biodrowych, układając luźnopalce rąk zawsze od góry. Można posłużyć się przy-rządem z zamontowaną poziomicą, jak przedsta-wiono na ryc. 30. Badanie nie sprawia trudności,gdy miednica ustawiona jest poziomo. W przypad-ku bocznego odchylenia miednicy można wyciąg-nąć mylny wniosek, iż miednica jest wyższa postronie wyboczenia, nawet wtedy, jeśli w rzeczy-wistości jest ułożona poziomo.

Ryc. 30. Badanie ustawienia obu grzebieni kości bio-drowych z użyciem poziomicy.

Aby uniknąć błędu, należy po stronie wybocze-nia miednicy idąc palcami rąk od góry rozsunąćtkanki miękkie w celu wymacania grzebienia koś-ci biodrowej. Następnie przesuwa się tak ułożonepalce wzdłuż grzebieni do środka i porównuje u-stawienie przykręgosłupowych części kości mied-nicznych. Potem wymacuje się kolce biodrowe tyl-ne górne i porównuje wysokość ich ułożenia. Dladokładności tego badania wskazane jest wymacy-wać kolce od dołu ku górze, ponieważ są one skie-rowane ku dołowi. To samo odnosi się do wyma-cywania przy badaniu kolców biodrowych przed-nich górnych.

Jednakowe ustawienie kolców przednich i tyl-nych przemawia za prawidłowym ustawieniemmiednicy, a tym samym wskazuje, że kończynydolne są jednakowej długości.

W przypadku wyboczenia poziomo ustawionejmiednicy ku jednej stronie jest prawdopodobne za-burzenie kręgosłupowe w postaci skoliozy.

Ustawienie niżej jednej strony miednicy (tzn.tylnego i przedniego kolca biodrowego łączniez całym grzebieniem kości biodrowej), czyli skoś-ność miednicy, jest spowodowane najpewniej róż-ną długością kończyn dolnych.

Pomiar długości obu kończyn dolnych wbrewpozorom nie jest sprawą prostą. Dlatego zaleca sięporównywać różnice długości kończyn dolnychprzez badanie chorego w różnych pozycjach, w u-łożeniu na plecach, na brzuchu, w zwisie na rę-kach i w pozycji siedzącej. Stwierdzając różnicedługości kończyn dolnych w ułożeniu na brzuchupoleca się choremu zgiąć kolana, co pozwala nawiarygodne określenie względnej długości golenii na określenie, czy skrócenie wynika ze zmienia-jącej się długości goleni czy ud. Porównywaniedługości kończyn dolnych w pozycji siedzącej i wpozycji leżącej ma według Derbolowsky'ego do-datkowe znaczenie. Bowiem dokładna obserwacjadługości kończyn wykazuje zablokowanie stawukrzyżowo-biodrowego, przez różną długość kończyndolnych u jednych chorych przy leżeniu, u innychw pozycji siedzącej. Może się zdarzyć, że w po-zycji leżącej ulega skróceniu jedna kończyna dol-na, podczas gdy przy siedzeniu przeciwna. Zdarzasię przy tym, że jedna kończyna dolna jest niecobardziej zrotowana na zewnątrz w stosunku dodrugiej. Wtedy przy biernej rotacji zewnętrznejwyczuwa się po jednej stronie niewielki spręży-nujący opór.

Najpewniejszym wskaźnikiem różnic długościkończyn dolnych jest niższe w pozycji stojącej u-stawienie miednicy po jednej stronie, tj. całegogrzebienia kości biodrowej włącznie z kolcami bio-drowymi przednimi i tylnymi. Jest to przypadekprawdziwej skośnej miednicy. Można by przy-puszczać, że również w pozycji leżącej lub w zwi-sie na rękach na drabinkach, jeżeli miednica jestustawiona równo, ujawni się nierówna długość koń-czyn dolnych. Jednakże w rzeczywistości tak sięna ogół nie zdarza, a obserwuje się w tej pozycjileżącej lub w zwisie, że stopy chorego są na jed-nakowym poziomie, co robi wrażenie jednakowejdługości kończyn dolnych. Po wymacaniu grzebie-ni kości biodrowych u tych chorych stwierdza się,że w pozycji leżącej lub w zwisie miednica nadaljest ustawiona skośnie, a jej odległość od łuku że-browego jest mniejsza po stronie dłuższej kończy-ny dolnej.

Jeżeli wtedy w pozycji stojącej chorego bada sięskłony do boków, to okazuje się, że skłon ku stro-nie krótszej kończyny dolnej jest ograniczony,lecz nie z powodu zablokowania kręgosłupa, aleraczej skrócenia mięśnia czworobocznego lędźwi

94

(m. quadratus lumborum), co powoduje też skoliozęku stronie skróconej kończyny dolnej. Przyczynąwięc stałej różnicy w długości kończyn dolnychna poziomie miednicy może być skrócenie m. qua-dratus lumborum po stronie dłuższej kończynydolnej z równoczesną skoliozą. Przez to dochodzido względnego wyrównania obu kończyn dolnych.Można więc przyjąć, że badanie wysokości grze-bieni kości biodrowych jest najpewniejszym wskaź-nikiem różnic długości kończyn dolnych, lecz objawten powinno się porównać z innymi wynikami ba-dania. Szczególnie cenny jest sposób, polegającyna wyrównywaniu ustawienia miednicy przez pod-kładki pod krótszą kończynę dolną. Przy prawdzi-wie skośnej miednicy występuje zawsze wybocze-nie biodra ku stronie dłuższej kończyny dolnej.Przez odpowiednie podłożenie podkładki pod krót-szą kończynę dolną pozycja stojąca ulega wyrów-naniu, łącznie też z równością barków i głowy,jeśli tylko skośna miednica nie jest spowodowanainnym zaburzeniem („estetyczny pozytywny efekt").

Powyższy efekt „estetyczny" jest do pewnegostopnia czynnościowym odpowiednikiem różnic dłu-gości kończyn dolnych, lecz występuje jedynie wte-dy, gdy kręgosłup i miednica zachowują się pra-widłowo, tj. nie wykazują innych czynnościowychzaburzeń. Odnosi się to szczególnie do przypad-ków, w których nie ma zablokowań w połączeniachszyjno-czaszkowych, a także w stawach krzyżowo--biodrowych. Dlatego zawsze należy dokładnieprzedtem zbadać kręgosłup, a w odpowiednichprzypadkach przedtem przywrócić sprawność ru-chową wymienionych stawów, zanim ostatecznierozpozna się prawdziwie skośną miednicę.

Równocześnie ponadto należy przekonać się oznaczeniu wyrównania podkładkami długości koń-czyn dolnych przez użycie sposobu dwóch wag.Wtedy mogą być 4 możliwości: 1) różnica w ob-ciążeniu ulega wyrównaniu, 2) różnica obciążenianie zmienia się, 3) różnica ujawnia się lub narastapo podłożeniu jednej ze stóp, 4) ani przed, ani popodłożeniu stopy różnicy w obciążeniu nie ma. Po-za tym rozpoznanie różnic długości kończyn dol-nych jest wielostronne i obejmuje również rentge-nowską metodę badania.

Po stwierdzeniu różnic w długości kończyn dol-nych należy upewnić się, czy nie zachodzi tutajmożliwość asymetrycznego płaskostopia lub różnicw ustawieniu kolan (asymetryczne genua vara,valga, recurvata), dzięki czemu sprawa się wyjaś-nia.

Obecnie przedstawi się najistotniejsze zaburze-nia czynnościowe w obrębie miednicy, tzn. skrę-cenie miednicy i zablokowanie stawu krzyżowo--biodrowego.

Skręcenie miednicy może być między innymiprzyczyną pozornego skrócenia jednej z kończyn

dolnych. W skręceniu miednicy po jednej stronieprzeważnie lewy tylny kolec biodrowy razem z tyl-ną częścią grzebienia kości biodrowej, jak rów-nież z bruzdą pośladkową układają się niżej, pod-czas gdy przedni kolec i przednia część talerzabiodrowego tej strony są wyżej niż po stronieprzeciwnej. Nie rozpoznaje się skręcenia miedni-cy jedynie na podstawie ułożenia nierównego tyl-nych kolców, lecz zasadnicze znaczenie posiada po-równanie tylnych i przednich kolców biodrowychz ustawieniem grzebieni talerzy biodrowych. Do-piero wtedy bowiem zauważa się wzajemną rota-cję jednej kości biodrowej w stosunku do drugiej,czyli tzw. skręcenie miednicy.

Niekiedy występuje znaczna różnica w wysokoś-ci tylnych kolców, a symetryczne ustawienie przed-nich lub odwrotnie. Również grzebienie talerzybiodrowych mogą, ale nie muszą być symetryczne.Decyduje więc stwierdzenie asymetrii jedynie wsamej skręconej miednicy.

Dla zrozumienia niektórych dalszych objawównależy przypomnieć mechanizm, wyjaśniony jużw rozdz. 3. Po stronie tylnej rotacji kości bio-drowej w istocie chodzi o przemieszczenie górnejczęści kości krzyżowej ku przodowi, a więc do-chodzi do zrotowania miednicy wokół osi piono-wej, a pośladek po stronie niżej ustawionego tyl-nego kolca ulega większemu uwypukleniu. Postronie rotacji kończyna dolna może ulec względ-nemu skróceniu. Występuje to szczególnie w przy-padku ułożenia wyprostnego w stawach biodro-wych, a więc w pozycji stojącej i leżącej, nigdyzaś w siedzącej. Dlatego w skręceniu miednicy sązmienne różnice w długości kończyn dolnych, za-leżne od pozycji, w której badamy chorego, tj. wpozycji siedzącej lub leżącej. Ze schematu zapro-ponowanego przez Cramera wynika także, że postronie niżej ustawionego tylnego kolca biodrowe-go (rotacja tylna) dochodzi do zewnętrznej rotacjikończyny dolnej.

Przy skłonie ku przodowi obserwuje się zacho-wanie obmacanych kolców biodrowych. Charakte-rystyczne dla skręcenia miednicy jest zaraz po skło-nie do przodu wyższe ustawienie kolca biodrowe-go tylnego (górnego), który w czasie pozycji sto-jącej w wyproście znajdował się niżej (objawwyprzedzania). W wypadku symetrycznego zacho-wania się tylnych kolców z równoczesną asyme-trią przednich stwierdzenie objawu wyprzedzaniakolca potwierdza skręcenie miednicy. Objaw tennależy badać bezpośrednio po wykonaniu skłonu,ponieważ w ciągu 20 sekund różnica w ustawieniukolców tylnych ulega zwykle wyrównaniu. Wyjaś-nienie tego zjawiska polega na tym, że po stroniewzględnie niżej ustawionego kolca biodrowego tyl-nego górnego kość krzyżowa, a zwłaszcza jej gór-na część, jest przechylona bardziej do przodu, na-

95

tomiast odwrotna sytuacja jest po drugiej stronie.Innymi słowy: po stronie względnej rotacji kolcaku tyłowi kość krzyżowa znajduje się we względ-nym pochyleniu ku przodowi. Przy skłonie kuprzodowi w tym wypadku jest większe napięciei brak możliwości dalszej tylnej rotacji kości bio-drowej, co wyjaśnia większe wyprzedzanie kolcapo tej stronie.

Zaburzeniom w ustawieniu miednicy ściśle to-warzyszy objaw „zmiennych różnic w długościkończyn dolnych" (Derbolowsky). Łatwo zrozumieć,że względne przesunięcie obu symetrycznych częś-ci miednicy względem siebie oddziałuje na usta-wienie stawów biodrowych, co też przejawia sięi w pozornej nierówności kończyn dolnych przybadaniu ich w pozycji siedzącej w porównaniu dobadania w pozycji leżącej. Stąd też Derbolowskydostrzegał w zmiennej różnicy długości kończyndolnych ważny objaw skręcenia miednicy. Równo-cześnie proponował porównywanie względnego u-stawienia kostek skokowych powtarzając badaniew obu pozycjach, siedzącej i leżącej. Wynik pozy-tywny uznaje się w przypadku, gdy różnica ujaw-nia się każdorazowo w zmianie pozycji siedzącejna leżącą. Własne obserwacje nie potwierdzają bez-względnej pewności tego objawu.

W leczeniu Derbolowsky dokonuje w pozycji sie-dzącej chorego po stronie domniemanego skróce-nia kończyny dolnej przy jej zgięciu addukcjęz wewnętrzną rotacją, przez co następuje jej wy-boczenie. Po stronie przeciwnej kończyny dolnejrównocześnie wywołuje zgięcie z wewnętrzną ro-tacją w odwiedzeniu, dzięki czemu następuje wy-równanie skręcenia miednicy.

Przez nierówne ustawienie kości biodrowych na-leżałoby oczekiwać pozornego skrócenia kończynydolnej po stronie niżej ustawionego kolca biodro-wego tylnego, jednakże głównie w pozycji leżącej.W pozycji siedzącej jest jednak odwrotnie.

Downing zastosował analogiczną technikę w po-zycji leżącej dla zbadania ruchomości stawów krzy-żowo-biodrowych. Mianowicie przy prawidłowej ru-chomości tych stawów występuje względna różnicadługości kończyn dolnych. Badanie przeprowadzasię w pozycji chorego na plecach. Badający lekkoprzywodzi zgiętą kończynę dolną poza linię środ-kową, a następnie dokonuje zewnętrznej rotacji,przez co uzyskuje się przedłużenie kończyny. Od-wrotna reakcja skrócenia kończyny występuje wprzypadku odwodzenia kończyny dolnej z nieznacz-nie zgiętym stawem kolanowym przy równoczesnejrotacji wewnętrznej. Objaw pozornych różnic dłu-gości kończyn dolnych spostrzega się jedynie u osóbmłodych z nadmierną ruchomością stawów. Spo-soby zaproponowane przez Downinga i Derbolow-sky'ego mogą być używane nie tylko do leczeniaskręcenia miednicy, ale i do wywoływania tego

stanu. W tym wypadku kolec biodrowy tylny, jakmożna oczekiwać, po stronie pozornego skróceniakończyny dolnej ustawia się niżej, a po stroniekończyny przedłużonej wyżej. Doświadczenie towskazuje na pozytywną korelację zgodną z naszy-mi anatomicznymi wyobrażeniami.

Dalsze badanie miednicy przeprowadza się w po-zycji leżącej. W tej pozycji kontroluje się usta-wienie przednich i tylnych kolców biodrowych,aby przekonać się, czy skręcenie miednicy stwier-dzone w pozycji stojącej utrzymuje się dalej wpozycji leżącej. Zwłaszcza konieczne staje się ba-danie tam, gdzie stwierdza się istotną różnicę wdługości kończyn dolnych, gdyż objaw ten jest wtych przypadkach trudny do wykazania w pozycjistojącej.

W pozycji leżącej na plecach powinno się naj-pierw pobieżnie zbadać ruchomość i ewentualnąbolesność stawów biodrowych, a dopiero wtedyprzeprowadzić próbę Lasegue'a. Objaw ten zwyklebywa wykorzystywany w rozpoznawaniu zespo-łów uszkodzenia korzeni nerwowych. Nie zaw-sze sprawa jest tu prosta. Przede wszystkim na-leży odróżnić tzw. rzekomy objaw Lasegue'a wnastępstwie skrócenia mięśni tylnej grupy uda,gdy chory podaje jedynie uczucie napięcia na tyl-nej powierzchni uda, a szczególnie w dole pod-kolanowym. Należy podkreślić fakt, że ból przypróbie Lasegue'a może być spowodowany nie tyl-ko napięciem korzeni nerwowych i ich podrażnie-niem, ale także w wyniku rotacji kości biodro-wej względem kości krzyżowej, jak to obserwujesię 'przy zablokowaniach stawów krzyżowo-bio-drowych i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym.Dla odróżnienia powyższych spraw chorobowychmożna posłużyć się dwoma sposobami badania.Pierwszym jest równoczesne unoszenie obu koń-czyn dolnych, tj. obustronna równoczesna próbaLasegue'a. Drugim sposobem jest sadzanie choregoz wyprostowanymi kolanami. Przy badaniu tymisposobami rotują się równocześnie obydwie kościbiodrowe ku tyłowi, przez co odpada skręcenie wstawach krzyżowo-biodrowych. A więc w przypad-ku dodatniego objawu Lasegue'a spowodowanegozablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego przed-stawiony obustronny sposób badania okaże sięujemny lub przynajmniej mniej wyrażony niż przynormalnym jednostronnym badaniu. W tym wy-padku też chory będzie mógł być posadzony z wy-prostowanymi kolanami, chociaż jednostronny ob-jaw Lasegue'a będzie dodatni. Równocześnie trze-ba przestrzec, aby wymienionej rozbieżności nieuznać za typowy przykład agrawacji chorego. Od-wrotnie, jeśli przy powyższym obustronnym bada-niu objawu Lasegue'a uzyskuje się wynik podob-ny jak przy badaniu jednostronnym, można przy-jąć obecność korzeniowego podrażnienia. Innym

96

testem różnicującym jest objaw Bragarda. Wypro-stowaną kończynę dolną unosi się podobnie jakprzy próbie Lasegue'a aż do czasu, gdy chory od-czuje ból, a następnie zmniejsza się kąt podnosze-nia kończyny dolnej do momentu ustania wrażeńbólowych. Teraz z kolei przeprostowuje się grzbie-towo stopę. W przypadku bólów korzeniowych bólpojawia się ponownie powoduje napinanie korzeni.Przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodrowegoten manewr pozostanie bezbolesny.

Z kolei następuje badanie neurologiczne koń-czyn dolnych w pozycji leżącej na plecach. Zwra-ca się szczególną uwagę na objawy ubytkowe za-burzeń korzeniowych. W tej grupie wyróżnia sięobniżenie napięcia mięśniowego, zaniki określonychgrup mięśniowych; możemy stwierdzić równieżpodwyższoną pobudliwość mięśni, obniżenie odru-chów w odpowiednim segmencie oraz zmiany czu-cia w określonym dermatomie (p. str. 130). Nie na-leży również zapominać o „odwróconej próbie La-segue'a", przy której napina się korzenie nerwo-we przebiegające po brzusznej powierzchni kończyndolnych. Przy wykonywaniu tej próby chory uło-żony jest na brzuchu, a badający równocześniewykonuje przeprost w stawie biodrowym ze zgina-niem kolana badanej kończyny dolnej. Bolesnośćw przedniej części uda wskazuje na zespół korze-niowy L4.

Po wykonaniu próby Lasegue'a zawsze przepro-wadza się próbę odwiedzeniową uda (objaw Pa-tricka — ryc. 31). Chory znajduje się w ułożeniuna plecach, jedna z dolnych kończyn pozostaje wwyproście, druga zgięta w kolanie i ułożona tak,by stopa znajdowała się obok kolana wyprostowa-nej drugiej kończyny dolnej. W tym ułożeniu cho-ry odwodzi zgiętą kończynę dolną, przy czym sto-pa jest cały czas oparta o kolano wyprostowanejdrugiej kończyny. Badający jedną ręką przytrzy-muje tę drugą kończynę poniżej kolca biodrowe-go przedniego, aby nie doszło przy próbie do ro-tacji miednicy. W warunkach prawidłowych kolanoodwiedzionej kończyny, prowadzonej drugą rękąbadającego, osiąga (prawie) poziom podłoża. Mie-rzy się odległość tego kolana do podłoża i porów-nuje ze stroną przeciwną. Po stronie dodatniegoobjawu Patricka odległość kolana od podłoża jestwiększa, a równocześnie obserwuje się przykurczprzywodzicieli, zaś gdy w krańcowym położeniuusiłuje się pokonać sprężysty opór, badany zgła-sza ból. Najczęstszym błędem przy wykonywaniutego badania jest niedostateczne ustalenie miedni-cy. Ustalenie miednicy (za pomocą przytrzymaniagórnej części uda) jest znacznie korzystniejsze niżsamej miednicy, ponieważ nie wyzwala bólu. Do-datni objaw Patricka dowodzi zaburzeń w stawiebiodrowym (coxalgia) i lub zablokowania stawukrzyżowo-biodrowego.

T — Leczenie manualne

Ryc. 31. Test odwiedzeniowy uda (objaw Patricka).

Grzbietowy przeprost kończyn dolnych bada sięw ułożeniu na brzuchu. W badaniu tym powodujesię wyprost stawu biodrowego, stawu krzyżowo--biodrowego i w końcu przy jednostronnym unie-sieniu kończyny dolnej wyprost w połączeniu z ro-tacją kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli stwierdzonou chorego w ułożeniu na plecach niebolesność sta-wu biodrowego, to ból przy tej próbie wskazujena zaburzenie w odcinku lędźwiowym kręgosłupabądź też w stawach krzyżowo-biodrowych. Aby towykazać, należy ustabilizować położenie miednicyi nie dopuścić do grzbietowego przeprostu kręgo-słupa. Osiąga się to za pomocą licznych testówzaproponowanych przez Mennella. Najłatwiej po-przez ucisk od góry ręką na pośladki leżącego nabrzuchu chorego. W tym ułożeniu wykonuje sięgrzbietowy przeprost kończyny dolnej przez jej u-noszenie, a przytrzymywana drugą ręką miednica

97

Ryc. 33. Test Mennella 2: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolnybrzeg stołu bez przytrzymania miednicy.

Ryc. 32. Test Mennella 1: grzbietowe Przeprostowanie kończyny dolnej z równoczesnym przytrzymaniem drugaręką miednicy, przez nacisk od góry.

jest unieruchomiona. Gdy przy próbie (lub jej za-kończeniu) chory odczuje ból, jest to zespół bólo-wy wywodzący się ze stawu krzyżowo-biodrowego(jeśli wcześniej wyłączono bóle pochodzące ze sta-wu biodrowego) (ryc. 32, 33). Przydatną inną pró-bą jest ustabilizowanie miednicy za pomocą zgię-tego kolana.

Badanie to przeprowadza się w ułożeniu na bo-ku lub jeszcze lepiej w ułożeniu na grzbiecie, takaby kończynę, którą przeprostowuje się grzbieto-wo, pozostawić w zwisie poprzez brzeg leżanki,przy czym chory zgina drugą kończynę w biod-rze i w kolanie, przez uchwycenie kolana zgiętejkończyny dolnej obydwiema rękami, a badającydokonuje biernego przeprostu drugiej kończynydolnej. Należy uważać, aby chory nie uwolnił zgię-tego kolana, co spowodowałoby wtedy przeprostodcinka biodrowego kręgosłupa (ryc. 34).

Ponadto można w ułożeniu chorego na brzuchuunosić obie kończyny dolne równocześnie. Manewrtaki nazywa się „lewadą". Bolesność przy tej pró-bie wskazuje przede wszystkim na zaburzenia od-cinka lędźwiowego kręgosłupa. Badanie to wyma-ga znacznego wysiłku ze strony badającego. Dob-rze jest wtedy oprzeć własne kolano na kozetcew kierunku kończyn dolnych pacjenta i w tensposób ustabilizować postawę własnego ciała przytym wysiłku. Znacznie wygodniej przeprowadza

się „lewadę" poprzez unoszenie kończyn górnychchorego. Przy tej metodzie zupełnie podobnie trzy-ma się uniesione kończyny górne chorego na wy-sokości stawów łokciowych unosząc tułów, co po-woduje grzbietowe zgięcie lędźwiowego odcinkakręgosłupa (ryc. 35).

W rozpoznawaniu skręcenia miednicy istotne zna-czenie ma stwierdzenie niektórych bolesnych punk-tów i mięśni. Na pierwszym miejscu należy wy-mienić bolesny przykurcz mięśnia biodrowego (m.iliacus), zazwyczaj stwierdzany po stronie niżej u-łożonego tylnego kolca biodrowego. Pomimo że w15% przypadków skręcenia miednicy objaw ten niewystępuje, jest jednak dość charakterystyczny,wskazując na istotne zaburzenia czynnościowegopołączenia miednicy. Mięsień biodrowy wymacujesię na talerzu kości biodrowej wzdłuż więzadłaPouparta, zaraz nad kolcem biodrowym przednimgórnym. Przykurcz mięśnia wyczuwa się jako twar-dy wał bolesny palpacyjnie również wtedy gdynie wykazuje samoistnej bolesności. Przykurcz te-go mięśnia wskazuje na zablokowania w 5 seg-mencie ruchowym lędźwiowym. Uciskając na tyl-ne kolce biodrowe można przekonać się, czy bóljest wyzwalany powierzchownym obmacywaniempod opuszką palców, czy też jest związany z głęb-szymi strukturami stawu krzyżowo-biodrowego.Znany jest test, w którym u chorego w ułożeniu

Ryc. 34. Test Mennella 3: w ułożeniu na plecach grzbietowy przeprost kończyny dolnej zwisającej poza wolnybrzeg stołu z równoczesnym przytrzymaniem miednicy za pomocą zgiętego do brzucha kolana.

99

100

Ryc. 35 a

Ryc. 35 b

Ryc. 35. „Lewada": a — unoszenie kończyn dolnychw ułożeniu badanego na brzuchu, b — unoszenie tu-łowia za pomocą wyprostowanych kończyn górnych.

Ryc. 36. Pomiary oporów w czasie badania szyjnegoodcinka kręgosłupa w segmentach C2—C7 zarejestro-wanych aparatem elektrycznym Figara. Opory przed-stawiono w gramach. W zablokowanym segmencieC4-5 jest zwiększony opór w porównaniu do pozosta-łych segmentów, w następnym zapisie przedstawionowielkość oporów zarejestrowanych podczas zabiegu ma-nipulacyjnego, a w ostatnim zapisie widać równoczes-ne opory w segmentach szyjnych po manipulacji.

Zjawisko to jest o tyle istotne, że i w krańco-wym ustawieniu prawidłowego stawu można do-datkowo zwiększyć zakres ruchomości za pomocądodatkowej siły, co daje uczucie sprężynowania.Tak więc normalnie w krańcowym ustawieniu sta-wu można go jeszcze sprężynująco napinać. Odno-si się to też do zjawiska swobody gry ślizgu sta-wowego (joint play). Zasady te odnoszą się takżedo techniki badania ruchomości kości biodrowejw stosunku do kości krzyżowej, którą porównuje-my obustronnie. Należy podkreślić, że badając staww jego pośrednim położeniu można napotkać zja-wisko sprężynowania, mimo że może on być za-blokowany. Dlatego rozpoznanie zablokowania na-leży przeprowadzić w krańcowym położeniu sta-wu, tj. po wyczerpaniu swobody jego ruchu, i do-piero w tym krańcowym jego ułożeniu wywierasię nacisk sprężynujący. Prawidłowo ruchomystaw zawsze pozostaje podatny na zwalniający

na plecach uciska się na przednie kolce za pomo-cą skrzyżowanych kończyn górnych. Jeżeli w tensposób wyzwoli się ból u chorego, to może byćon spowodowany zaburzeniami stawów krzyżowo--biodrowych. Wymieniona metoda badania jestszczególnie cenna w zapaleniach stawu krzyżowo--biodrowego, tj. głównie w chorobie Bechterewa,nie zaś w przypadku łagodnych, zwykle czynnoś-ciowych zaburzeń czynności ruchowych.

Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego możewystępować równocześnie z skręceniem miednicy,chociaż zwykle występuje oddzielnie. Ponieważ do-tychczas nie podano zasadniczych objawów zablo-kowań stawowych, trzeba przedstawić wybranepodstawowe problemy klinicznego rozpoznawaniazablokowań. Zablokowanie (patrz str. 33) stanowiczynnościowe odwracalne ograniczenie ruchomościstawu. To ograniczenie daje się stwierdzić klinicz-nie jedynie w pewnych warunkach, co wyjaśni sięw dalszej części. Rozpoznanie zablokowania przybadaniu polega na stwierdzeniu oporu, który wy-stępuje prawie bezpośrednio w krańcowych usta-wieniach ruchowego segmentu kręgosłupa lub sta-wu obwodowego (ryc. 36).

(sprężynujący) ucisk, podczas gdy zablokowany da-je zdecydowany twardy opór. Nie powinno się po-pełniać częstego błędu, kiedy zmniejsza się krań-cowe położenie w stawie przed stopniowym uci-skiem. W ten sposób nigdy nie rozpozna się za-blokowania (ani też nadruchomości stawu); (p.rozdz. 7). Zastrzeżenie osteopatów, że ograniczenieruchomości stawowej, czyli napięcie lub opór, niejest spowodowane jedynie zaburzeniem samego sta-wu, lecz także przykurczem mięśni, może być tłu-maczone faktem, że rozluźnienie się chorego przybadaniu sprężynowania krańcowego w stawie po-woduje zmniejszony wpływ mięśni na staw.

Badanie stawu krzyżowo-biodrowego następujew ułożeniu badanego na plecach. Badający stoi nawysokości bioder chorego, po tej stronie kończynadolna chorego pozostaje w wyproście, po stronieprzeciwnej jest zgięta. Ujmuje się zgięte kolanoi powoduje jego przywiedzenie, aż do chwili gdymiednica zaczyna podążać za kolanem. W tym po-łożeniu nieznacznie uciska się ręką i własną klat-kę piersiową na kolano chorego w kierunku osiuda zmierzając na tylny kolec biodrowy, gdziekciukiem lub palcami drugiej ręki wyczuwa się

101

Ryc. 37. Badanie stawu krzyżowo-biodrowegow ułożeniu na plecach (ocena ruchomości ko-ści biodrowej wobec krzyżowej przez spręży-nujące naciskanie kolana zgiętej pod kątemprostym i lekko przywiedzionej kończyny dol-nej).

Ryc. 38. Obmacywanie ruchu w stawie krzy-żowo-biodrowym poprzez naciskanie kości krzy-żowej.

102

Ryc. 39. Badanie ruchomości stawu krzyżo-wo-biodrowego w ułożeniu chorego na boku(sprężynujące naciskanie kości biodrowej wkierunku ku dołowi i nieco do przodu).

sprężynujące ruchy tylnego kolca w stosunku dokości krzyżowej. Po wyczerpaniu lekkim uciskiemwstępnego oporu wywiera się ucisk na kolano,a ucisk ten wyczuwa się ręką w okolicy kości krzy-żowej (ryc. 37). Przy znaczniejszych zablokowa-niach wystarczy zbadać przywiedzenie zgiętegokolana po ustaleniu miednicy od góry, gdyż adduk-cja po stronie zablokowania jest ograniczona.

Inne sposoby badania są następujące:Po wywarciu ucisku na dolną część kości krzy-

żowej wyczuwa się w warunkach prawidłowychłagodne sprężynowanie tej kości. Palpacyjnie (kciu-kiem lub wskazicielem) wymacuje się tylny ko-lec biodrowy i równocześnie grzbietową powierz-chnię kości krzyżowej ściśle w pobliżu kolca, przezco można wyczuć wzajemną ruchomość tych struk-tur (ryc. 38). W przypadku braku sprężynowanialub zmniejszenia po jednej ze stron wnioskuje sięo zablokowaniu. Stoddard podaje, że wtedy wy-wołuje się ból w przypadkach zablokowania sta-wu krzyżowo-biodrowego! Podobny sposób bada-nia, polegający na palpacji tylnych kolców bio-drowych i kości krzyżowej obustronnie w pozycjistojącej, można przeprowadzić u chorego w czasiemarszu w miejscu. Kłębem kciuka wymacuje siękolec, opuszką zaś grzbietową powierzchnię kościkrzyżowej. W czasie badania chory powoli masze-ruje w miejscu, podnosząc stosunkowo wysoko ko-lana przy każdym kroku.

Godną polecenia jest technika badania po uło-żeniu chorego na brzuchu. Zgiętymi palcami uj-muje się od dołu (dalszy od strony badającego)przedni kolec biodrowy, nieznacznie go unoszącdo stopnia wstępnego napięcia krańcowego ruchui dopiero wtedy lekkim ruchem sprężynuje ku gó-rze. Drugą ręką od góry i dośrodkowo wymacujesię kość krzyżową w miejscu obok kolca tylnego

i stwierdza się, do jakiego stopnia ruch unosze-nia talerza biodrowego przenosi się na kość krzy-żową. W warunkach prawidłowych stawu ten ruchprzenosi się jedynie nieznacznie, podczas gdy przyzablokowaniu wyczuwa się go wyraźnie i twardo.Porównuje się zawsze obie strony.

W ułożeniu chorego na boku można spowodowaćdobrze wyczuwalne przesunięcie tylnego kolca wo-bec kości krzyżowej w taki sposób, że przedramie-niem ułożonym na talerzu biodrowym chorego do-konuje się zmiennego ucisku na jego przedni ko-lec biodrowy w kierunku ku dołowi i środkowi,przy czym nie powinno się zmieniać ułożenia mied-nicy (ryc. 39).

Objawem wskazującym na zablokowanie krzy-żowo-biodrowe jest wspomniany objaw odwiedze-niowy uda (objaw Patricka). Następnym jest bo-lesny punkt bocznie od spojenia łonowego w miej-scu przyczepu przywodzicieli uda, będących w sta-nie przykurczu. W ten sposób można odróżnić za-blokowanie stawu krzyżowo-biodrowego od bólustawu biodrowego (coxalgia), przy którym wystę-puje największa bolesność o kilka cm wyżej i bar-dziej bocznie przy panewce stawu biodrowego. Wniektórych przypadkach zablokowanie stawu krzy-żowo-biodrowego może spowodować skośną mied-nicę (czynnościową).

Nietrudno odróżnić zablokowanie krzyżowo-bio-drowe od skręcenia miednicy oraz od właściwychkorzeniowych zespołów, co podano w rozdziale ozespołach korzeniowych i rzekomokorzeniowych.To samo dotyczy odróżnienia od koksalgii.

W rozpoznaniu różnicowym mogą wystąpić trud-ności w przypadkach niejednakowej długości koń-czyn dolnych, zwłaszcza wtedy, jeśli łączą się onez zaburzeniami stawów krzyżowo-biodrowych. Przyskręceniu miednicy zawsze występuje zauważalnarozbieżność w ustawieniu punktów na miednicy

103

od przodu i od tyłu. W celach diagnostycznychnależy najpierw wyłączyć skręcenie miednicy lubzablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych, a do-piero wtedy przekonać się, czy miednica jest u-stawiona równo czy skośnie.

4.2.3. Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa rozpo-czyna już badanie miednicy. Przy badaniu mied-nicy przeprowadzono obserwację chorego w zgię-ciu ku przodowi w postawie stojącej, przeprostkończyn dolnych, oraz „lewadę" i rotację tuło-wia.

Badanie w postawie stojącej rozpoczyna się odprzeprostu chorego ku tyłowi. Zwraca się uwagęna zakres tego ruchu, zwłaszcza zaś, czy ruch o-bejmuje również odcinek lędźwiowo-krzyżowy.W warunkach prawidłowych można to łatwo zao-bserwować, ponieważ przeprost grzbietowy bywawłaśnie najwydatniejszy w odcinku lędźwiowo--krzyżowym. Pozostałe kierunki ruchów są naj-większe w segmencie L4 (patrz str. 66). Zwracasię uwagę nie tylko na ograniczenie ruchów, lecztakże na nadmierną ruchomość, która przy skło-nie ku tyłowi rozpoznaje się według stopnia lor-dozy typowej dla odcinka lumbosakralnego i przejś-cia piersiowo-lędźwiowego. Pojawienie się bóluprzy skłonie ku tyłowi bez cech zablokowaniawskazuje na bóle wyrostków kolczystych.

Badając chorego w zgięciu bocznym zwraca sięuwagę, aby chory nie wychylał się ku tyłowi czyku przodowi, a także aby nie odrywał kończyn dol-nych od podłogi. Chory przy badaniu skłonów doboków przesuwa rękę po stronie skłonu wzdłużkończyny dolnej do kolana, lekarz zwraca przytym uwagę, dokąd sięga chory wyprostowanymipalcami (przed czy za kolano), i porównuje to poobu stronach. Ponadto obserwuje się, czy kręgo-słup wykonuje obustronnie płynny ruch zginania,czy też w jakimś miejscu ruch ulega nadmierne-mu załamaniu lub wykazuje unieruchomienie. Napoczątku bocznego skłonu tułowia, gdy ruch obej-muje odcinek piersiowo-lędźwiowy, dochodzi doujawnienia współruchu rotacji miednicy do przo-du w kierunku wygięcia. Przy dalszym ruchu skło-nu bocznego w środkowej części lędźwiowej usta-wienie rotacyjne miednicy ulega powrotowi do po-przedniego neutralnego, po czym 2 kolei na końcuskłonu przy maksymalnym ruchu skłonu bocznegomiednica ulega znowu rotacji do przodu w kierun-ku wygięcia. W przypadku braku wymienionegowspółruchu rotacji miednicy na początku ruchuskłonu w odcinku piersiowo-lędźwiowym należyprzypuszczać możliwość zablokowania w tym od-cinku kręgosłupa. Natomiast na końcu ruchu skło-nu bocznego brak rotacji ponownej miednicy wska-

zuje na możliwość zablokowania stawu krzyżowo--biodrowego, zaś brak wyrównania pomiędzy dwie-ma fazami współruchu rotacji miednicy może wska-zywać na zablokowania segmentów lędźwiowychkręgosłupa. Chory powinien wykonywać skłon do-kładnie w płaszczyźnie czołowej bez zginania lubodrywania od podłoża kończyn dolnych. Jak wspo-mniano wcześniej, zwraca się uwagę nie tylko naograniczenie ruchomości badanego odcinka kręgo-słupa, ale również na nadmierną ruchomość. W wa-runkach prawidłowej ruchomości przy skłonie bo-cznym linia pachowa strony przeciwnej dochodzi doosi środkowej miednicy (szpary międzypośladko-wej). U nadmiernie ruchomych ta linia pachowa o-siąga drugostronny talerz biodrowy, a nawet prze-kracza boczny brzeg miednicy (p. rozdz. 7). Bolesneograniczenie skłonu do boku bez cech zablokowa-nia spotyka się w przypadku bolesnego grzebieniakości biodrowej, występującego często w koksal-giach, szczególnie w skłonach ku stronie bolesnej.

Przy zgięciu ku przodowi mierzy się odległośćopuszek palców od podłogi (objaw Thomayera)przy wyprostowanych kolanach. Zwraca się przytym uwagę na łukowate wyginanie się kręgosłupalędźwiowego. Przy tej okazji obserwuje się uwy-puklanie się wyrostków poprzecznych i prostow-ników tułowia, co odsłania ewentualną rotacyjnąskoliozę. Równocześnie zwraca się uwagę na zba-czanie kręgosłupa w przebiegu skłonu ku przodo-wi. Takie odchylenie do boku spostrzega się za-zwyczaj w zespołach korzeniowych. Notuje się nietylko dodatni objaw Thomayera, ale też i ujem-ny, w przypadkach gdy chory dotyka nawet ca-łymi dłońmi podłogi. Jest to bowiem wyraźny o-bjaw nadmiernej ruchomości (p. rozdz. 7).

W przypadku dodatniego objawu Thomayera niezawsze jest zablokowanie przodozgięcia lędźwio-wego odcinka kręgosłupa, może bowiem mieć tumiejsce dodatni objaw Lasegue'a. Stąd też w przy-padku dodatniego objawu Thomayera należy zba-dać skłon ku przodowi w pozycji siedzącej ze zgię-tymi kolanami, lepiej na krześle. Jeżeli i w tymwypadku przy zachowanej normalnej ruchomościstawów biodrowych skłon ku przodowi jest ogra-niczony, można przyjąć zaburzenie ruchomości od-cinka lędźwiowego kręgosłupa.

Nierzadko skłon ku przodowi (w pozycji stoją-cej), chociaż nie jest ograniczony zablokowaniem,może być bolesny. Jedną z przyczyn jest tu tzw.kąt bolesności „painful arc" (bolesna przeszkoda)wg Cyriaxa. W tym wypadku stwierdza się, żechory w przebiegu przodozgięcia niekiedy już najego początku odczuwa nagły gwałtowny ból, przytym w dalszym przebiegu ruchu zginania lędź-wiowego odcinka kręgosłupa zauważa się jak gdy-by tendencję chorego do minięcia pewnej przesz-kody. Następnie to bólowe ograniczenie mija i cho-

104

Ryc. 40. Badanie segmentarne lędźwiowego odcinka kręgosłupa: aprzeprostu, c — ruchów przeprostu.

ruchów zginania, b — przesuwania do

remu udaje się osiągnąć skłon w pełnym zakre-sie. Z powrotem przy prostowaniu to zjawisko„painful arc" występuje ponownie, ale w odwrot-nej kolejności. Chodzi tu o ważny objaw wska-zujący na wypuklinę krążka międzykręgowego.Nierzadko obserwuje się, że skłon ku przodowijest swobodny i niebolesny, a mimo to przy pro-stowaniu chory odczuwa ból. Obserwuje się tozwłaszcza przy zablokowaniu skłonu ku tyłowi.

Dalszą segmentarna manualną diagnostyką czyn-

nościową, określającą dokładnie zaburzenie czyn-ności w segmencie, przeprowadza się u choregow pozycji leżącej, mając już na uwadze poczy-nione obserwacje przy orientacyjnym badaniu wpozycji stojącej.

W technice manualnego badania czynności ru-chowej należy uwzględnić oszczędzający sposób ba-dania, tak aby chory przy badaniu nie odczuwałbólu. Takie postępowanie jest konieczne nie tylkoze względu na chorego, lecz również w celu uzy-

105

skania prawidłowych danych rozpoznawczych. Bo-lesny odcinek nie zawsze jest zablokowany, a mo-że być również nadmiernie ruchomy. Jeżeli więczbyt energiczne badanie sprowokuje wystąpieniebólu, to chory przyjmuje pozycję obronną spra-wiającą wrażenie zablokowania tam, gdzie w isto-cie tego zablokowania nie ma, a nawet przeciw-nie — występuje nadmierna ruchomość. Podkreś-la się znaczenie tego faktu już przy pierwszymbadaniu, aby w dalszym ciągu opisu innych ba-dań już nie powtarzać tej istotnej uwagi tech-nicznej.

Ruchy zgięcia poszczególnych segmentów lędź-wiowych odcinka kręgosłupa bada się w ułożeniuchorego na boku. Chory leży na boku przy brzegukozetki. Lekarz stoi od strony brzucha chorego,zgięte obie kończyny dolne w stawach kolano-wych układa na własne uda, którymi w ten sposóbmoże przeprowadzać ruchy zginania odcinka lędź-wiowego kręgosłupa chorego. Wskazicielem jednejręki wyczuwa wyrostki kolczyste poruszanego lędź-wiowego odcinka kręgosłupa chorego (ryc. 40 a,b).Przy badaniu przeprostu najwłaściwiej jest ująćstopy chorego za okolicę nadkostkową (ryc. 40 c).W ten sposób można zbadać ruchomość pojedyn-czych segmentów. Ponadto lepszym sposobem jestw pozycji pośredniej, jak na ryc. 40 b, badać gręstawową do przeprostu w poszczególnych segmen-tach, przez lekkie popychanie własnymi udami ko-lan chorego, przy czym palcami rąk ułożonymi nawyrostku kolczystym górnego kręgu badanego seg-mentu wyczuwa się wymienione ruchy gry ślizgo-wej danego segmentu stawowego. W zablokowaniunie wyczuwa się przesunięcia grzbietowego dolne-go kręgu segmentu.

Przeprost grzbietowy bada się także za pomocątechniki „lewady", która została już opisana (patrzryc. 35 a).

Z kolei należy badać zgięcia na boki. Dla właś-ciwej palpacyjnej diagnostyki ruchomości poszcze-gólnych odcinków najlepiej ułożyć chorego na bo-ku. Chory ułożony na boku ma obydwie kończy-ny dolne zgięte w stawach kolanowych i biodro-wych pod kątem prostym, tak że podudzia są pro-stopadle do tułowia. W wymienionym położeniuujmuje się obie stopy chorego jedną ręką opiera-jąc jego uda na udach badającego. W ten sposóbtworzy się z podudzi chorego dźwignię, przy uży-ciu której unosi się jego tułów do zgięcia boczne-go. Druga ręka lekarza służy do równoczesnego pal-pacyjnego badania ruchomości poszczególnych krę-gów lędźwiowych (ryc. 41), przy czym naciskiemod góry nasadą dłoni ustala się położenie odcinkalędźwiowego na wysokości badanego segmentu.

Uwaga techniczna: uda chorego należy podep-rzeć w taki sposób, aby był zachowany kąt prostyw stawach biodrowym i kolanowym. Skłon do bo-

106

ku powinien być przeprowadzany tak, aby jegoszczyt osiągnął wysokość badanego segmentu. Te-mu celowi właśnie służy ucisk od góry dłoni rękibadającej.

Zgięcie ku przodowi oraz do boku można badaćrównież w ułożeniu na plecach. Chory krzyżuje ko-lana zgiętych kończyn dolnych w taki sposób, żekolano dalsze od badającego lekarza znajduje sięw dole podkolanowym kończyny bliższej. Badają-cy zwrócony jest twarzą do chorego, rękę skiero-waną ku kończynom dolnym wprowadza międzypodudziami chorego, ujmując tą ręką kolano uło-żone na górze. Można teraz łatwo tą ręką wy-konywać zgięcia tułowia chorego ku przodowi i doboku. Drugą ręką lekarz wymacuje w czasie ru-chów segmenty ruchowe między wyrostkami kol-czystymi. Natomiast w czasie zgięcia do boku wy-czuwa wklęsłość między dwoma wyrostkami kol-czystymi, dłonią ustalając tułów od boku na wyso-kości badanego segmentu ruchowego.

Badanie uciskiem sprężynowania poszczególnychsegmentów jest metodą pośrednią między czynnoś-ciowym i palpacyjnym badaniem chorego. Przeznasadę dłoni lekarz wyprostowaną kończyną gór-ną wywiera na poszczególne segmenty dokładniestopniowany sprężynujący nacisk, przy czym zwra-ca uwagę na wykazanie podwyższonego oporu lubbolesności. Zwłaszcza w połączeniu lędźwiowo--krzyżowym często można stwierdzić bolesność przyucisku na bliższy koniec kości krzyżowej lub napiąty kręg lędźwiowy (L5); (Stoddard).

W celu uniknięcia bolesnego dotyku wyrostkówkolczystych przedtem rozwidlone opuszki drugie-go i trzeciego palca układa się od dołu na wy-rostki poprzeczne, a przez naciskanie brzegiem łok-ciowym drugiej ręki wykonuje się właściwy testsprężynowania w segmencie (ryc. 42).

Ten sposób badania nie jest całkowicie specy-ficzny, gdyż stwierdzenie oporu i bólu nie pozwa-la na stwierdzenie, czy zablokowanie jest w wy-żej czy niżej ułożonym segmencie. Jedynie w o-statnim segmencie lędźwiowym dodatni test spręży-nowania nacisku na górny brzeg kości krzyżowejjest charakterystycznym objawem dla zaburzeń te-go segmentu.

Obmacywanie wyrostków kolczystych pozwala nastwierdzenie bolesności lub odchylenia od lini środ-kowej. Przykręgosłupowe bada się bolesność sta-wów.

Wyraźna bolesność palpacyjna wyrostków kol-czystych przy stosunkowo mało bolesnym teściesprężynowania w segmencie może przemawiać zatzw. chorobą Baastrupa.

Zwraca się także uwagę na wzmożone napięciemięśni prostowników grzbietu, tak w pozycji sto-jącej, w zgięciu ku tyłowi, jak również konieczniew pozycji leżącej, gdyż głęboka warstwa poprzecz-

Ryc. 41. Badanie segmentarne ruchów zgięcia bocz-nego odcinka lędźwiowego kręgosłupa: a — pozy-cja początkowa, b — wykonanie ruchu.

a

b

107

Ryc 42 Test sprężynowania kręgosłupa: a - ułożenie palców 1 i 2 na wyrostkach poprzecznych kręgu, bwykonanie ruchów sprężynujących drugą ręką poprzez rozwidlone palce poprzedniej ręki.

108

nie przebiegających wiązek mięśniowych może byćzbadana jedynie w pozycji leżącej.

Badanie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego koń-czy badanie kości guzicznej. Dotykiem wymacujesię połączenie krzyżowo-guziczne, a szczególnie sa-mo zakończenie. W przypadku zaburzeń czynnoś-ciowych tego połączenia chory zgłasza wtedy przybadaniu ostry ból. Niewystępowanie bolesności po-zwala na wykluczenie zaburzeń. W przypadkustwierdzenia bolesności następuje badanie per rec-tum w celu stwierdzenia, czy kość guziczna jestruchoma, zwłaszcza w kierunku brzusznym i grzbie-towym, oraz w celu wykazania kierunku ruchu bo-lesnego. Ponadto per rectum można stwierdzićprzykurcz m. levator ani, który zwykle ujawniasię przynajmniej po jednej ze stron. Nierzadko tak-że można znaleźć strefę przeczulicy bolesności nakości krzyżowej, która swym wyglądem przypo-mina poduszeczkę wytworzoną obrzmiałą tkankąpodskórną i skórą.

Należy podkreślić, że chorzy nierzadko sobienie zdają sprawy z bolesności kości guziczneja więc pominięcie tego rodzaju zaburzeń czynnoś-ciowych jest nierzadko przyczyną niepowodzeńleczniczych dolegliwości lumbalgicznych, nawet nie-

kiedy odlegle zlokalizowanych. Warto o tym pa-miętać, gdyż badanie przez jedno dotknięcie po-zwala rozpoznać bolesność kości guzicznej.

4.2.4. Badanie piersiowego odcinka kręgosłupai klatki piersiowej

Odcinek piersiowy jest najmniej ruchomą c;:ęściąkręgosłupa. Jak zwykle badanie rozpoczyna się odruchów czynnych. Chorego usadawia się w roz-kroku na kozetce ze splecionymi na karku ręko-ma. Choremu poleca się wykonać zgięcia ku przo-dowi, ku tyłowi, w bok i skręty w obie strony.

Następnie w celu badania ruchu biernego prze-prostu ku tyłowi jedną ręką ujmuje się od dołułokcie założonych na karku rąk badanego i uno-sząc je przeprowadza się przeprost odcinka pier-siowego kręgosłupa. Natomiast przy badaniu bier-nego zgięcia ku przodowi ujmuje się przedramio-na chorego od góry i naciska w dół, zginając wten sposób piersiowy odcinek kręgosłupa. Przytym obserwuje się przebieg ruchu wzrokiem, copozwala już niekiedy wtedy na zwrócenie uwagina zablokowanie badanego odcinka. Zablokowaniazgięcia ku przodowi stwierdza się najczęściej w

Ryc. 43. Badanie segmentarne w odcinku piersiowym kręgosłupa: a — ruchów zgięcia, b — przeprostu.

109

przypadku płaskich pleców w górnej części krę-gosłupa piersiowego. Badanie ruchomości biernejprowadzi się w taki sposób, który by pozwalał nawykonywanie maksymalnego zginania właśnie te-go interesującego odcinka kręgosłupa. Dlatego niewystarcza ująć tylko łokcie rękoma, lecz należyprzybliżyć się do badanego i wykonywać ruchrazem z nim, tworząc całkowitą jedność ruchową.Wolną ręką wymacuje się opuszką palca prze-strzenie między dwoma sąsiednimi wyrostkami kol-czystymi dla stwierdzenia zablokowanego albo zbytruchomego segmentu (ryc. 43). Spłaszczenie dol-nej części odcinka piersiowego kręgosłupa w prze-biegu zgięcia ku przodowi na odcinku kilku seg-mentów jest zjawiskiem fizjologicznym i nie po-winno być traktowane jako zaburzenie, zwłaszczagdy nie stwierdzi się zablokowań rotacyjnych ty-powych dla tego odcinka i przykurczu m. psoas.

Podczas badania zgięć ku bokom przeciąga sięjedną rękę pod obu pachami chorego i ujmuje jegotułów pod pachę przeciwległą, przechylając go odsiebie ku bokowi. Drugą ręką wymacuje się bocznieod wyrostków kolczystych po stronie zginania krę-gosłupa do boku, to znaczy na wklęsłości (ryc.44).

Badania rotacji w poszczególnych segmentachdokonuje się przez maksymalny obrót ku jednejstronie ręką założoną na barku przeciwległym, apotem (za pomocą drugiej ręki) ku drugiej stronie(ryc. 45). Ruch biernej rotacji jest możliwy nor-malnie w granicach kąta 80—90° ku każdej zestron. Powyżej tego zakresu przyjmuje się nad-mierną ruchomość. Natomiast ograniczoną rucho-mość bada się w taki sposób, że obmacuje się rów-nocześnie miękko rozstawionymi palcami (wskazi-cielem i środkowym) dwa sąsiednie wyrostki kol-czyste. Wzajemną ich ruchomość ocenia się na po-czątku ruchu. Normalnie górny wyrostek kolczy-sty wyprzedza niżej ułożony, zaś w zablokowaniachoba poruszają się równocześnie. Drugi sposób ob-macywania ruchu polega na badaniu jednym pal-cem wyrostka poprzecznego górnego kręgu na koń-cu maksymalnej rotacji. W przypadku zablokowa-nia zamiast miękkiego sprężynującego uczucia od-czuwa się przedwczesny twardy opór.

Najczęściej przy badaniu rotacji popełnia siębłąd techniczny, polegający na wykonywaniu ro-tacji nie w osi kręgosłupa, lecz pociągając głowęi tułów badanego na boki. Zatem przy badaniu ro-tacji głowa chorego nie powinna być przemiesz-

Ryc. 44. Badanie 'segmentarna zgięć bocznych odcin-ka piersiowego kręgosłupa.

Ryc. 45. Badanie ruchów rotacyjnych w odcinku pier-siowym dolnym.

110

czana z jego osi tułowia. Badający wykonuje więcrotację tułowia chorego obracając się wokół niego(z pewnej odległości). Badanie dwóch sąsiednichwyrostków kolczystych wymaga rozluźnienia pal-ców, aby mogły one swobodnie podążać za rotacjąbadanych kręgów.

Naciskiem podstawy dłoni przy wyprostowanejkończynie górnej można stwierdzić (analogiczniejak w odcinku lędźwiowym) sprężynowanie po-szczególnych segmentów odcinka piersiowego krę-gosłupa. W zablokowanym segmencie napotyka sięznaczniejszy opór i bolesność (patrz ryc. 42). Ko-rzystne jest podłożenie choremu pod klatkę pier-siową twardej poduszki o rozmiarach 50 X 25 XX 10 cm i oparcie czoła jego głowy o kozetkę, cozapobiega skręceniu głowy.

Następnie obmacuje się z wierzchu wyrostki kol-czyste i wyszukuje punkty bólowe, analogiczniejak to czyniono w odcinku lędźwiowym. Jeśli wy-rostek kolczysty jest tkliwy z jednej strony (bocz-nie), przemawia to za podwyższonym napięciemmięśni po tej stronie, na przykład spowodowanymzablokowaniem rotacji do przeciwnej strony. Czę-sto spotyka się największą bolesność więzadła mię-dzykolcowego. Badanie takie najlepiej prowadzić

w maksymalnie kifotycznym ułożeniu chorego, couzyskuje się po skrzyżowaniu przedramion cho-rego na piersiach, które lekarz przyciska do tuło-wia chorego. Uzyskuje się w ten sposób największeoddalenie się wyrostków kolczystych od siebie,a przy tym bada się przestrzenie międzywyrostko-we, wymacując je skośnie od dołu przez bezpośred-nie uciśnięcie więzadeł międzykolcowych (ryc. 46).

Obok wyrostków kolczystych bada się palpa-cyjnie stawy międzykręgowe, pamiętając, że w od-cinku piersiowym wyrostek kolczysty znajduje sięna wysokości stawu międzykręgowego sąsiednie-go, niżej położonego kręgu.

Z boku stawów międzykręgowych bada się m.erector trunci, a bocznie od niego na szerokośćokoło 3 cm od linii środkowej wymacuje się stawypoprzecznożebrowe. Umiejscowiona bolesność tychstawów przemawia w pierwszej kolejności za za-blokowaniem żeber.

Z kolei bada się klatkę piersiową, szczególniezaś żebra. Zablokowania żeber są stosunkowo czę-stą przyczyną ostrych rzekomokorzeniowe rozprze-strzeniających się bólów, związanych przeważniez chorobami narządów klatki piersiowej lub brzu-cha. Szczególnie charakterystyczny jest ból przy

Ryc. 46. Badanie więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych: a — przez uciskanie kciukiem segmentu w po-zycji zgiętej kręgosłupa, b — schemat szkieletu obrazujący rozwieranie się szpary między wyrostkami kolczy-stymi.

111

a b

Ryc. 47. Badanie ruchomości żeber obmacywaniem w przestrzeni międzyżebrowej; a — w czasie wdechu po-łączonego z ruchem wygięcia do boku przeciwstronnego, b — w czasie wydechu i ruchu wyprostu oraz zgięciabocznego do strony badanej.

głębokim wdechu, ponieważ właśnie maksymalneruchy oddechowe są ograniczone w następstwiezablokowań w stawach poprzecznożebrowych lubżebrowo-kręgowych.

Charakterystyczny obraz mają zablokowania że-ber na wdechu lub wydechu. Przy zablokowaniuna wdechu, uszkodzone żebro wydaje się być nie-co uniesione i uzewnętrznia się szczególnie zaśjego ostry dolny brzeg, który może wykazywaćtakże bolesność. Przy zablokowaniu w fazie wy-dechu jest odwrotnie.

Bolesność XII żebra spostrzega się często przyrównoczesnej bolesności górnego brzegu grzebie-nia kości biodrowej, a zablokowanie tego żebrajest głównie wyrazem zbyt bliskiego stykania sięmiednicy z łukiem żebrowym. Wtedy bóle pro-mieniują z tej okolicy do okolicy pachwinoweji narządów płciowych (podrażnienie n. pudendus).

Zablokowanie VII żebra powoduje przy bada-niu palpacyjnym bolesność processus xiphoideus.Zablokowania wyżej ułożonych żeber powodująnierzadką bolesność połączenia żebrowo mostko-wego. Nie jest wyjaśniony związek z zespołem

Tietza. Wzdłuż żeber stwierdza się także bardzoliczne punkty bolesne. Zablokowania najwyższychżeber powodują bóle barków oraz w okolicy sta-wów poprzeczno-żebrowych i na przyśrodkowejkrawędzi łopatki, gdzie po nacisku wyczuwa siębolesność przyczepów mięśniowych. Przy badaniupunktów bolesnych stawów poprzeczno żebrowychnależy przedtem odsłonić je przez odwiedzenie ło-patki w taki sposób, że chory kładzie rękę na prze-ciwległy bark. W tym ułożeniu można zbadać bo-lesność stawów poprzeczno żebrowych (2 — 4 że-bra). Staw pierwszego żebra bywa dostępny w doł-ku nadobojczykowym.

Badanie żeber przeprowadza się w pozycji sie-dzącej chorego na brzegu kozetki z uniesionym postronie badania, zgiętym w łokciu ramieniem. Ba-dający stoi obok chorego po drugiej stronie, przy-kłada opuszki palców (poprzecznie) na wysokościbadanego stawu poprzecznożebrowego, zaś drugą rę-ką od przodu chorego ujmuje na wysokości łokciajego uniesione ramię. Z pomocą tej ręki badającywykonuje ruchy do grzbietu chorego, pociągającbadane żebra poprzez mięsień piersiowy wielki (na

112

zasadzie dźwigni) ku tyłowi, a opuszki palców o-macującej ręki są punktem oparcia na wysokościstawu poprzecznożebrowego. Przy zablokowaniustawów poprzecznożebrowych napotyka się wzmo-żony opór. Powyższy sposób' badania jest użytecznyrównież dla żeber przykrytych łopatką i nadajesię do badania żeber od Th2 w dół.

Innym sposobem jest obmacywanie ruchomościżeber na bocznej powierzchni klatki piersiowej.Chory siedzi na kozetce, badający stoi za jego ple-cami. Po stronie badanej chory zgina swoją koń-czynę górną w łokciu, a rękę kładzie na po-tylicę. Do trójkąta, który tworzy zgięta w stawiełokciowym kończyna górna i kark, badający wkła-da własne ramię (przeciwne do uniesionego ku gó-rze przez badanego) i ujmuje łokieć chorego odprzodu. Przez tę kończynę lekarz może lekko zgi-nać tułów badanego do przeciwstronnego boku i wtym czasie drugą ręką wymacywać łuki żebrowei ich ruchomość przy skłonach na boki, przy rów-noczesnym głębokim wdechu i wydechu (ryc. 47).Wdech łączy się ze skłonem do boku, a wydechz wyprostowaniem klatki piersiowej. Palcami dru-giej ręki lekarz wyczuwa ruchy oddechowe w od-powiednich przestrzeniach międzyżebrowych.

Od przodu wyczuwa się bolesność połączeń że-browo-mostkowych, processus xiphoideus (od bo-ku i dołu) oraz staw obojczykowo-mostkowy, któ-ry jest szczególnie często bolesny w przypadkachzaburzeń stawu ramiennego.

Bolesność XII żebra bada się uciskając od bokujego wolny koniec.

Obustronnie bada się przestrzenie międzyżebro-we także w pozycji leżącej na plecach, wyczuwa-jąc od przodu i boków (równocześnie ruchomośćżeber w trakcie akcji oddechowej). W ten sposóbporównuje się obustronną ruchomość klatki pier-siowej. Przy tym badaniu nierzadko stwierdza sięniższe ustawienie żebra po jednej stronie, przyczym na wdechu to żebro stojące niżej ulega wy-wyższeniu (objaw wyprzedzania żebra według Gay-mansa). Zjawisko to obserwuje się często w obrę-bie 3 — 5 żebra w zablokowaniach.

Szczególnie przydatna dla badań czynności od-cinka piersiowego kręgosłupa i klatki, piersiowej,jak również odcinka lędźwiowego aż po miednicę,jest obserwacja fali oddechowej, zwłaszcza sposo-bem według Tesarowej. Chory leży na kozetce nabrzuchu, badający z boku obserwuje falę wdechui wydechu. Tym sposobem można rozpoznać miej-sce zablokowania oraz kierunek jego występowa-nia (ograniczone opadanie lub unoszenie kręgosłu-pa piersiowego), poza tym asymetrię stron w przy-padku zablokowania żeber i zablokowań stawówkrzyżowo-biodrowych. Badanie to może służyć ja-ko kontrola innych sposobów palpacyjnego bada-nia.

4.2.5. Badanie szyjnego odcinka kręgosłupa

Odcinek szyjny kręgosłupa ze względu na swą do-brą ruchomość oraz dostępność nadaje się szcze-gólnie do przeprowadzenia dokładnego badania ma-nualnego. Badanie rozpoczyna się zwykle w po-zycji siedzącej chorego od badania czynnych ru-chów we wszystkich kierunkach. Z kolei następu-je badanie ruchów przeciw oporowi (izometrycz-nych) również we wszystkich możliwych kierun-kach, które pozwala na rozpoznanie uszkodzeń po-urazowych (bolesności) mięśni i ewentualnych nie-dowładów.

Badanie ruchów biernych rozpoczyna się od ru-chów w osi czołowej, tj. przodo- i tyłozgięcie (ante-i retrofleksji). Ruchy te mogą być ograniczone zpowodu zablokowań lub też przez ból. Równocześ-nie jedną ręką wymacuje się wyrostki kolczy-ste i bada się wzajemną ruchomość ewentualnietkliwość. Wyliczenie odpowiedniego segmentu krę-gosłupa wymaga umiejętności znalezienia wyrost-ka kolczystego C7. Mianowicie jest to pierwszywyrostek kolczysty, który przy przeproście (re-trofleksji) jest nieruchomy. Natomiast wyżej znaj-dujący się wyrostek kolczysty Co przy przeprościegłowy do tyłu jest już niewyczuwalny.

W czasie badania ruchów biernych można zo-rientować się o miejscu ewentualnych zablokowań,przez podparcie drugą ręką badanego odcinka krę-gosłupa w obrębie jego górnej środkowej lub dol-nej części.

Badanie segmentarnych ruchów do przodu i dotyłu kręgosłupa szyjnego w pozycji siedzącej cho-rego odbywa się następująco: badający stoi obokchorego, ujmuje jego głowę jedną ręką w taki spo-sób, że dół łokciowy tej ręki lekarza jest na bro-dzie chorego (lub wyżej na twarzy w zależnościod tego, czy bada się dolną część kręgosłupa, bo-wiem im niższy segment, tym wyżej podnosi sięłokieć). Mały palec tej ręki obejmuje łuk górnegokręgu badanego segmentu ruchowego. W czasie ba-dania wymienioną ręką dokonuje się lekkiej trak-cji odpowiednio do wagi głowy, zaś drugą rękąprzytrzymuje się łuk dolnego kręgu badanego seg-mentu ruchowego, pomiędzy „widłami" płaskoprzyłożonych palców kciuka i wskaziciela (ryc. 48).Badanie segmentów przejścia szyjno-piersiowego,tj. od-C7 do dołu, wykonuje się nieco odmiennie,gdyż przytrzymuje się wyrostek kolczysty dolne-go kręgu badanego segmentu jednym palcem ręki(na przykład opuszką kciuka lub wskaziciela), zaśręka wykonująca ruchy chwyta za brzeg górnejczęści mięśnia trapezowatego. W zablokowaniachwyczuwa się w krańcowym położeniu ruchu nagłyopór i upośledzenie sprężynowania badanego seg-mentu ruchowego. W okolicy przejścia szyjno-pier-siowego podobny sposób badania ułatwia się przez


Ryc. 48. Badanie segmentarne ruchów przesuwania do,tylu, a — w środkowym odcinku kręgosłupa szyjne-go, b — w dolnym odcinku. Poprzez głowę chorego(lub w przejściu szyjno-piersiowym przez górną częśćm. trapezius) przesuwa się górny kręg segmentu kutyłowi (ewentualnie do przodu), zaś przytrzymywanydrugą ręką kręg dolny wyczuwa ruchy.

to, że — jak wspomniano — ręka ustawiona nagórnym kręgu segmentu nie obejmuje małym pal-cem łuku kręgowego, lecz kłębem kciuka mięsieńtrapezowaty górny, poprzez który można w da-nym segmencie wykonywać ruchy ku tyłowi.

Ruchy zgięć do boków wykonuje się w osistrzałkowej. Przy badaniu skłonów ku obu bokomporównuje się, w jakim stopniu ucho badanegozbliża się ku barkowi po jednej i po drugiej stro-nie. Należy przy tym zwracać uwagę, aby nie na-stępowała rotacja głowy i przytrzymywać bark odstrony, ku której przygina się głowę. Objawemnadmiernej ruchomości jest, gdy badany dotykauchem do (nie unoszonego) barku.

Przy badaniu segmentarnym ruchów boczno--bocznych w poszczególnych segmentach używa sięprzeważnie techniki badania opisanej w badaniuruchomości przednio-tylnej. Jednak ręka porusza-jąca kręg górny przesuwa go na boki. Badającyprzesuwa rękę raz ku sobie, to znów od siebie,podczas gdy jego druga ręka przytrzymuje dolnykręg kciukiem przy ruchach (ku sobie) lub wska-zicielem (przy ruchach od siebie). Znaczenie wymie-nionych sposobów badania polega na tym, że odpo-wiadają grze ślizgu stawowego w segmencie „jointplay". Można też badać ograniczenie ruchów doboków w poszczególnych segmentach, wymacującopory od boku tylko bocznym brzegiem palca wska-zującego, zawsze zmieniając stronę przy badaniu.Segmenty przejścia szyjno-piersiowego bada się wpezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje sięlekarzowi (opartymi o jego kolano i tułów). Rękęustawioną wyżej opiera się nasadą dłoni o m. tra-pezius, przy czym kłębem kciuka przytrzymuje sięgórny kręg badanego segmentu ruchowego, a inny-mi palcami tej ręki trzyma się głowę badanego wlekkim przeproście i w skłonie na bok ku stroniebadanej oraz równoczesnej rotacji ku stronie prze-ciwnej. Takie ułożenie głowy powoduje „zaryg-lowanie" kręgosłupa szyjnego i ułatwienie dla wy-macania zablokowania, które bada się drugą ręką,opartą kciukiem od boku o wyrostek kolczysty dol-nego kręgu badanego segmentu. Ucisk tego wyrost-ka kolczystego na stronę przeciwną przy ustalonymgórną ręką położeniu górnego kręgu i głowy wrazz kręgosłupem szyjnym (ryc. 49) pozwala na roz-poznanie zablokowania, gdy jest twardy opór nakońcu ruchu. Trudności tej techniki badania po-legają na właściwym unieruchomieniu górnego krę-gu badanego segmentu.

Odmiennie od pozostałych żeber bada się pierw-sze żebra (ryc. 50). Chory siedzi oparty plecamio lekarza, który promieniową krawędź wskazicie-la jednej ręki kładzie na wyrostek poprzecznyTh1, a drugą ręką skręca szyję badanego o kąt45° w stronę przeciwną od badanego żebra i na-stępnie tak zwróconą szyję przechyla na stronę

114

Ryc. 49. Badanie segmentarne ruchów bocznych w od-cinku szyjno-piersiowym kręgosłupa. Dłoń i palce jed-nej ręki lekarza przytrzymują górny kręg w pozycjikręgosłupa w lekkim przeproście i zgięcia bocznegow stronę badaną oraz rotacji do strony przeciwnej,zaś kciuk drugiej ręki lekarza służy do badania przezucisk sprężynujący na wyrostek kolczysty dolnego krę-gu w kierunku bocznym (przeciwnym do bocznego zgię-cia głowy i szyi).

badanego żebra w kierunku przekątnym do przo-du i boku. Powyższy skośny skłon jest ograniczo-ny po stronie zablokowania w porównaniu ze stro-ną zdrową. Innym sposobem badania jest naciska-nie na pierwsze żebro opuszki kciuka i wskazi-ciela od góry w pobliżu wyrostka poprzecznegoTh1, przy pionowo ułożonym łokciu tej ręki, któ-ra ma wywierać prostopadłe sprężynowanie w kie-runku ku dołowi, podczas gdy druga ręka ustalapołożenie głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa wwyprostnym neutralnym położeniu. Stopień sprę-żynowania porównuje się kolejno z obydwu stron.

Podobnie bada się sprężynowanie żeber od 2 do4. Łuki żeber ujmuje się z boku między kciukiem

a wskazicielem i od góry i wywiera nacisk w kie-runku ku dołowi i przyśrodkowo. Drugą ręką u-stala się położenie głowy w przeproście, w skło-nie ku stronie badanej i w rotacji ku odwrotnejstronie (ryc. 49).

Najczęstszym czynnościowym zaburzeniem jestograniczenie ruchomości w osi pionowej, tzn. ro-tacji. Najpierw bada się orientacyjnie obroty gło-wy w obie strony i porównuje zakres ruchu miarąodległości bródki od barku (ryc. 50). Prowadzącto badanie należy unikać skłonu głowy na boki.Utrzymanie głowy w wyproście jest niezbędne,gdyż wystarczy nieznaczny skłon ku przodowi (zgię-cie w przejściu piersiowo-szyjnym) dla zatrzyma-nia ruchu rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa jużna wysokości C7, a nie — jak należałoby oczeki-wać — aż do Th4. Chodzi więc o właściwe usta-

Ryc. 50. Badanie pierwszego żebra przez porównaniezgięcia szyi do boku i nieco do przodu z równoczesnąlekką rotacją w stronę przeciwną odcinka szyjnegokręgosłupa.

115

wienie kręgosłupa przy badaniu. Zakres ruchuprzekraczający kąt 90° po każdej stronie przema-wia za nadmierną ruchomością.

W przypadku ograniczenia rotacji należy prze-de wszystkim stwierdzić, czy przyczyna znajdujesię w segmentach górnego, środkowego lub dolne-go odcinka kręgosłupa szyjnego. W tym celu prze-prowadza się następujące orientacyjne badania wpozycji siedzącej chorego:

1. Rotacja głowy w największym zgięciu ku przo-dowi. W tej pozycji ulegają zaryglowaniu segmen-ty poniżej C2, o czym można się przekonać próbąskłonu w bok odcinka szyjnego kręgosłupa w tymułożeniu. Gdy zablokowanie jest poniżej segmentuC2, ruch rotacji w przodozgięciu nie jest ograni-czony. Natomiast gdy występuje zablokowanie wsegmencie czaszkowo-szyjnym (Occ — C1), jestmiernego stopnia ograniczenie ruchu rotacji gło-wy, zaś w zablokowaniu C1— C2 jest bardzo wy-raźne ograniczenie rotacji, gdyż nie ma możnościwyrównania przez pozostałe zaryglowane pozycjągłowy odcinki kręgosłupa szyjnego. Ze względuna większą ruchomość segmentu atlas/axis (C1 —— C2) w porównaniu z segmentem potylica/atlas(Occ — C1) występuje wyraźniejsze ograniczenie ro-tacji w skłonie ku przodowi przy zablokowaniuatlas/axis niż przy zablokowaniu w segmencie po-tylica/atlas, chyba że jest jedynie nieznaczne za-blokowanie między kręgiem szczytowym i kręgiemobrotowym (C1 — C2). W czasie badania należy do-kładnie zachować oś rotacji głowy, która nie po-winna ulegać skłonom na boki, przy czym skłonku przodowi powinien być jak największy, aby za-ryglowujące ruchy pozostałych segmentów szyj-nych ligamentum nuchae pozostawało w stałym na-pięciu.

2. Rotacja głowy w przeproście ku tyłowi. Przyprzeproście głowy zaryglowuje się ruchy górnegoodcinka kręgosłupa szyjnego, tj. wyklucza się moż-liwość ruchu między C1 i C2 i dalszych segmen-tów (przy zwiększeniu przeprostu). Na przykładprzy zablokowaniu między C1 i C2 w jedną stronęuwidocznionego poprzednim badaniem rotacji wprzodozgięciu wyłączenie tego segmentu za pomocąprzeprostu głowy spowoduje, że zablokowanie tomiędzy C1 i C2 w jednym kierunku nie uwidocznisię, a więc nie będzie uprzednio stwierdzonej róż-nicy rotacji głowy jednej strony w stosunku dodrugiej. Odwrotnie — jeśli zablokowanie w odcin-ku szyjnym kręgosłupa występuje niżej od C2, tow pozycji głowy przeprostowanej ku tyłowi za-blokowania te ujawnią się z powodu niemożnościkompensacji ruchu rotacji w górnym odcinku szyj-nym kręgosłupa, zaryglowanego przez pozycję ba-dania.

3. Obmacywanie wyrostka kolczystego C2 pod-czas rotacji głowy. Przy rotacji o małych wychy-

leniach (około 20° ku każdej ze stron) w warun-kach prawidłowych nie ma na początku tego ru-chu przemieszczenia się do boku wyrostka kol-czystego C2, gdyż w warunkach prawidłowychskręty głowy o małym wychyleniu następują wy-łącznie między C1 i C2, tj. wokół kręgu obrotowe-go, a dopiero przy rotacji o większym zasięgu bio-rą udział ponadto pozostałe segmenty kręgosłupaszyjnego. Jeśli więc od razu przy rotacji następujeporuszenie wyrostka kolczystego C2, jest to wy-nikiem zablokowania w segmencie C1 — C2. Dlarozpoznania zablokowania między C1 i C2 pomoc-na jest jeszcze jedna metoda. Jak wyjaśniono, przyzgięciu do boku następuje zrotowanie C2 w kie-runku wykonywanego ruchu, co oznacza, że wy-rostek kolczysty C2 ulega zbaczaniu w kierunkuwypukłości skoliozy. Ten właśnie ruch wyrostkakolczystego przy zgięciu do boku daje się wyczućbadaniem palpacyjnym. Porównanie odchyleniawyrostka kolczystego w warunkach zgięcia na pra-wo i lewo pozwala określić również kierunek za-blokowania kręgu C2.

4. Rotację w segmencie C2 — C8 można zbadaćlekkim pochyleniem głowy chorego (z bródką przy-ciągniętą do krtani).

5. Bardzo proste badanie dla wykrycia rotacyj-nego zablokowania od segmentu C1 — C2 po seg-ment C5 — C6 polega na ustabilizowaniu położe-nia niższego kręgu badanego segmentu, przez przy-trzymywanie łuku tego kręgu między kciukiemi wskazicielem jednej ręki, podczas gdy drugą rę-ką obraca się głowę badanego na oba boki lubchory obraca głową sam. Ważne jest, aby przy-kładać kciuk i wskaziciel płasko i nie przyciskaćbadanego kręgu zgiętymi końcami palców. Wspom-niana technika badania przez porównanie stroni sąsiednich segmentów pozwala na bardzo demon-stratywne ujawnienie zablokowań.

6. W celu stwierdzenia zablokowania rotacyjnegow segmentach przejścia szyjno-piersiowego polecasię choremu obracać głowę maksymalnie w obukierunkach przy wyprostowanej głowie i szyi,a równocześnie obmacuje się z obu stron (z boku)wyrostek kolczysty badanego segmentu ruchowego(bada się obu kciukami lub też między kciukiemi wskazicielem jednej ręki). Zablokowanie obja-wia się ograniczeniem ruchu wyrostka kolczyste-go w jednym lub w obu kierunkach.

7. Podczas maksymalnej rotacji głowy ku jednejze stron dochodzi na końcu tego ruchu biernegotakże do rotacji C1 wobec tyłogłowia. Można sięo tym przekonać badaniem palpacyjnym wyrostkapoprzecznego kręgu szczytowego. W warunkachprawidłowych jest on wyczuwalny ściśle przedprzyczepem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutko-wego na wyrostku sutkowatym i tuż za ramieniemwstępującym żuchwy. Podczas maksymalnej rota-

116

Ryc. 51. Badanie rotacji szyj-nego odcinka kręgosłupa.

Ryc. 52. Badanie segmentarne ru-chów bocznych szyjnego odcinkakręgosłupa w pozycji leżącej cho-rego.

Ryc. 53. Badanie segmentarne ru-chów rotacji szyjnego odcinka krę-gosłupa w pozycji leżącej chorego.

cji głowy daje się wyczuć w miejscu wyrostka po-przecznego, tj. między żuchwą a wyrostkiem sut-kowatym, wyraźne sprężynowanie, które nie wy-stępuje przy zablokowaniu. Sprężynowanie toprzeprowadza się przy maksymalnej rotacji gło-wy, tj. w napięciu wstępnym, które należy utrzy-mać, a nawet przy badaniu nieznacznie nasilać.

Dalsze badanie czynności ruchów prowadzi sięw pozycji leżącej chorego. Ponieważ w tym poło-żeniu odpada napięcie mięśni, badania te odzna-czają się większą dokładnością. W pozycji leżącejna boku można też badać ruchy przednio-tylne,boczne, rotacyjne za pomocą uchwycenia głowyjedną ręką, a drugą łuku kręgowego dolnego krę-gu badanego segmentu, jak to opisano poprzednioprzy badaniu w pozycji siedzącej. W pozycji le-żącej na plecach głowa chorego i szyja pozostająpoza wolnym końcem kozetki. Głowę chorego pod-piera się jedną ręką, a palcami drugiej stara sięwyczuć wyrostki poprzeczne i łuki kręgowe potej stronie, ku której głowę zgina się lub rotujesię (ryc. 52).

Należy tutaj zwrócić uwagę, że przy zginaniubocznym głowy dobrze jest dokonywać równocze-snej lekkiej rotacji do strony przeciwnej zginaniuoraz im niższe segmenty są badane, tym bardziejgłowę należy unosić (przodozginać kręgosłup) dlalepszego stwierdzenia zablokowania. Podczas rota-cji ponownie zgina się głowę do boku (ryc. 53)nieznacznie w kierunku przeciwnym rotacji, jak

również unosi się ją tym bardziej, im niższy seg-ment jest badany. Najczęstszy błąd polega na tym,że skręca się maksymalnie bez zgięcia bocznegoi unoszenia, co powoduje przeoczenie zablokowa-nia.

Podczas gdy przy badaniu zgięcia ku bokowiw pozycji leżącej wystarcza ująć głowę bezpośred-nio dłonią jednej ręki, to przy badaniu rotacjikonieczne jest ułożenie nieznacznie skręconej gło-wy na ramieniu po stronie badanej rotacji, a rękątej kończyny uchwycenie brody, poprzez którą wy-konuje się ruch rotacji.

Dalsze badanie w pozycji leżącej dotyczy zgi-nania bocznego między kręgiem szczytowym a o-brotowym (C1 — C2). Chory pozostaje w ułożeniuna plecach z szyją wysuniętą poza brzeg kozetki.Głowę chorego ujmuje się w obydwie dłonie (o-pierając okolicę ciemieniową głowy choregoo brzuch badającego). Zginania bocznego międzykręgiem szczytowym a obrotowym dokonuje sięw ten sposób, że głowę rotuje się wokół osi strzał-kowej przebiegającej przez nos chorego. Podczastego manewru dochodzi do zgięcia bocznego gło-wy wobec wyprostowanego kręgosłupa szyjnego,i to zgięcie boczne porównuje się po jednej i dru-giej stronie. Można równocześnie badać palpacyj-nie wskazicielem od boku wyrostek kolczysty krę-gu obrotowego, który ulega zboczeniu w kierunkuwypukłości zgięcia (ryc. 54).

Najczęstszy błąd podczas tego badania polega na

117

Ryc. 54. Badanie w pozycji leżącej ruchów zgięcia doboku w segmencie między kręgiem szczytowym a o-brotowym.

tym, że następuje zginanie całego odcinka szyjnegokręgosłupa w kierunku, ku któremu dokonuje siębadania. Dla zapobieżenia temu lekarz nie powi-nien wykonywać ruchów całym swoim ciałem naboki, lecz badać ruchami jak najłagodniejszymi,zginając tylko głowę chorego do skłonu bocznego.

Dla zbadania zgięcia między kręgiem szczyto-wym a potylicą (Occ — C1) skręca się głowę i u-kłada na jedną dłoń, a drugą rękę kładzie się odgóry na skroni chorego, przy czym kciuk skiero-wany jest ku oczodołowi, a pozostałe palce ku wy-rostkowi sutkowatemu i potylicy. Oburęcznie prze-prowadza się ukierunkowany skłon (kiwnięcie) gło-wy o małym wychyleniu wokół osi przebiegającejprzez nos (ryc. 55 a).

Z kolei bada się zgięcie ku przodowi między po-tylicą a kręgiem szczytowym. Chory ułożony jestw pozycji leżącej na plecach, jego głowa spoczy-wa na dłoni badającego, której kciuk i wskazicielpodpierają łuk i poprzeczne wyrostki kręgu szczy-towego. Drugą dłonią, opierającą się o czoło cho-rego, naciska się głowę do zgięcia ku przodowi,przy czym palcami opartymi o wyrostki poprzecz-ne kręgu szczytowego stwierdza się sprężysty opórprzy normalnej antefleksji, a przy zablokowaniuopór twardy (ryc. 55 b).

Dla zbadania przeprostu między kręgiem szczy-towym a potylicą chory znajduje się nadal w uło-żeniu na plecach, a jego głowa nieznacznie wysta-je poza brzeg kozetki lekarskiej, jednak w takisposób, aby można było oprzeć grzbiet ręki bada-

Ryc. 55. a — Badanie zgięć do boku w segmenciemiędzy potylicą a kręgiem szczytowym (Occ—C1), przygłowie skręconej do przeciwnej strony, b — Badaniesegmentarne ruchów przodozgięcia potylicy w stosun-ku do kręgu szczytowego (Occ —C1).

jącego o kozetkę, z ułożeniem kręgu szczytowegochorego między czubkiem kciuka a wskazicielemtej ręki (za łuk i wyrostki poprzeczne atlasu). Cię-żar głowy będącej w przeproście jest zwiększanydrugą ręką położoną na czole (lub brodzie), a ruchtego przeprostu jest wyczuwany kciukiem i wska-zicielem ręki ujmującej łuk i wyrostki poprzecznekręgu szczytowego. Łatwiej zbadać Przodozgięcie wsegmencie Occ — C1 w pozycji siedzącej chorego.W lekkim przodozgięciu głowy ujmuje się jednąręką głowę (broda chorego w dole łokciowym ba-dającej kończyny), a drugą ręką położoną na łukui wyrostkach poprzecznych atlasu wyczuwa się gręślizgu stawowego do przodozgięcia (podobnie jakpokazano na ryc. 48 a). Badanie jednostronne ru-chu tyłozgięcia pomiędzy potylicą a atlasem prze-

118

Ryc. 56. Badanie segmentarne ruchów przeprostu dotyłu potylicy w stosunku do kręgu szczytowego (Occ——C1), przy głowie skręconej.

prowadza się w pozycji leżącej chorego na plecach(można także orientacyjnie w pozycji siedzącej).Badający stoi od strony ciemieniowej głowy cho-rego, kładzie lekko skręconą przeciwstronnie doboku głowę chorego na swoim przedramieniu,chwyta przy tym ręką za brodę chorego, a brzegpodstawy wskaziciela drugiej ręki układa pod po-tylicę (z drugiej strony) na wysokości łuku atlasu.Przez odginanie do tyłu (zrotowanej) głowy badasię ruchomość tyłozgięcia w segmencie potyliczno--szczytowym. Powyższe sposoby badania są wyko-rzystywane również do leczenia (ryc. 56).

Podobnie jak w pozostałych odcinkach kręgosłu-pa, również w odcinku szyjnym badanie palpacyj-ne spełnia istotną rolę. Przy badaniach czynnościw pozycji siedzącej wspomniano o palpacji wy-rostków kolczystych przy zgięciu ku przodowi i kutyłowi oraz o palpacji stawów międzykręgowych.W pozycji siedzącej jest szczególnie istotna pal-pacja wyrostków poprzecznych kręgu szczytowegotuż przed wyrostkami sutkowatymi i pod nimi(ryc. 57). Podstawowym celem badania palpacyj-nego jest wykrywanie bolesności i napięcia, a po-za tym stwierdzenie ułożenia kręgów. Wyrostkikolczyste bywają także rozszczepione lub asymet-ryczne, co powoduje wątpliwości w odniesieniu dobadania palpacyjnego. Stosunek wyrostka sutko-watego do wyrostka poprzecznego kręgu szczyto-wego nie ma istotnego znaczenia w ocenie uło-żenia atlasu do kłykci kości potylicznej.

Badanie palpacyjne w pozycji leżącej ma szcze-gólne znaczenie, gdyż jedynie w tej pozycji na-pięcie mięśni przykręgosłupowych rozluźnia się,co pozwala dokładnie przebadać od tyłu łuki i wy-rostki poprzeczne stopniowo od C2 aż po C7. Przygłowie przytrzymanej (brzuchem badającego) do

Ryc. 57. Wymacywanie wyrostków poprzecznych krę-gu szczytowego.

Ryc. 58. Obmacywanie łuków, wyrostków stawowychi kolczystych kręgów szyjnych w pozycji leżącej cho-rego.

antefleksji można nawet obmacać tylny łuk atlasui stwierdzić ewentualną bolesność i zgrubienia ref-lektoryczne. Badanie przeprowadza się obustron-nie i jednoczasowo, co pozwala na porównanie i o-cenę wzajemnego ustawienia sąsiednich kręgów,wykazanie różnego rodzaju oporów lub przykur-czów mięśniowych w określonym segmencie, a tak-że w tym ułożeniu bardzo wygodnie można wy-macać wyrostki kolczyste (ryc. 58).

Badanie przykurczów górnej części mięśnia kap-turowego oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sut-kowego u chorego ułożonego na plecach jestszczególnie przydatne, gdyż w tej pozycji mięsieńulega najlepszemu rozluźnieniu, co pozwala roz-poznać przykurcz lub zgrubienia poszczególnychpęczków tego mięśnia. Bolesność i wzmożona twar-

119

dość m. trapezius lub m. sternocleidomastoideusstwierdzana badaniem palpacyjnym może być nie-kiedy jedynym obiektywnym objawem zespołu szyj-nego.

4.3. BADANIE STAWÓW KOŃCZYN

Leczenie manualne dotyczy nie tylko kręgosłupa.Układ ruchowy stanowi czynnościową jedność,a więc zrozumiałe jest, że kręgosłup i obwodowestawy kończyn pozostają w ścisłej zależności i na-wzajem na siebie oddziałują. Dlatego błędne jestpojęcie na przykład artrozy odosobnionego stawujako dolegliwości wyłącznie miejscowej. W związ-ku z tym również jest błędem podejmowanie le-czenia jedynie tego stawu. Przeciwnie, należy do-kładnie szukać zasadniczych przyczyn zaburzeńw układzie ruchowym, które oddziałują na zabu-rzenia czynnościowe dotkniętego stawu, a przezto powodują także artrozc. Nie można leczyć ar-trozy kolana, nie zwróciwszy uwagi na równoczes-ne zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego, taksamo jak nie można leczyć zablokowania stawukrzyżowo-biodrowego bez zwrócenia uwagi naskrócenie kończyny dolnej, np. spowodowane pła-skostopiem.

Badanie stawów obwodowych obejmuje zawszeruchy czynne, bierne oraz przeciw oporowi. Pod-kreśla się to dlatego, gdyż w kończynach wystę-pują znacznie częściej zaburzenia mięśni, niż to mamiejsce w obrębie kręgosłupa. Czynny ruch jestoczywiście wynikiem czynnej aktywności mięśniai biernej ruchomości stawu, przeto zbadanie każ-dego ograniczenia ruchomości należy rozłożyć naskładnik mięśniowy i stawowy.

Składnik mięśniowy bada się przy ruchu prze-ciw oporowi (badanie izometryczne). Zaburzeniamogą być związane ze zmniejszoną siłą (niedowła-dem) lub bolesnością (np. po naderwaniu ścięgna,mięśnia itp.).

Z naszego punktu widzenia manualnej terapiinajistotniejsze wydaje się badanie biernej rucho-mości. Należy odróżnić biernie dokonywany ruchczynnościowy od badania gry ślizgu w stawie(joint play). Przy ograniczeniu ruchu czynnegoodróżnia się przeszkody oddziałujące z zewnątrzstawu (np. zaburzenia bursa subdeltoacromialis wczynności stawu ramiennego) od zaburzeń stawo-wych wewnętrznych torebkowych. W pierwszymprzypadku czynność stawu ulega ograniczeniu tyl-ko w tym kierunku ruchu, w którym pojawia sięprzeszkoda, a więc przy zaburzeniu kaletki pod-naramienno-podbarkowej (bursa subdeltoacromia-lis) występuje jedynie zaburzenie odwodzenia.W drugim przypadku ruchy wykazują zwykle o-graniczenie we wszystkich kierunkach właściwych

dla danego stanu, lecz nie w jednakowym stopniu,bowiem zawsze bardziej w określonym kierunkuruchów, które mają zależności nazwane wg Cy-riaxa „wzorcem torebkowym" (capsular pattern).Każdy staw ma swój charakterystyczny, diagno-stycznie typowy wzorzec zaburzeń ruchów.

Zaburzenie ruchomości stawu powoduje równieżnaruszenie jego gry ślizgu stawowego (patrzstr. 34), który powinien być zawsze zbadany rów-nież dlatego, że doprowadzenie do normy gry śliz-gu stawowego jest podstawowym celem manualne-go leczenia. Technika badania jest identyczna dlametod leczenia mobilizacjami i zostanie opisana wczęści dotyczącej leczenia.

4.3.1. Bark

Czynne ruchy obejmują głównie odwodzenie (do180°), rotację zewnątrzną i wewnętrzną, ruchy kuprzodowi i do tyłu. Szczególnie istotne jest odwo-dzenie, gdyż najczęściej jest bolesne. Nierzadkoprzy tym stwierdza się w czasie ruchu odwodze-nia bolesne zahamowanie ruchu (przeszkodę) wpewnym miejscu (painful arc wg Cyriaxa), czylichory w określonym zakresie kąta odwodzenia (po-niżej 90°) czuje ból, a gdy tę bolesność pokona,dalej może unosić ramię aż do krańcowego poło-żenia bez bólu. Przyczyną tego objawu jest fakt,że w tym miejscu zakresu kąta odwiedzenia na-stępuje prześliźnięcie się głowy kości ramiennejwraz z mankietem mięśni rotujących pod więzadłokruczo-barkowe, umożliwiane przez bursa subdel-toacromialis. Zaburzenia tej kaletki lub mięśni ro-tujących powodują najpierw ograniczenie ruchumożliwe do przezwyciężenia, a potem całkowitąprzeszkodę w dokonywaniu odwiedzenia ramienia.

Bolesność przyczepów mięśni, częsta w obrębiemankietu mięśni rotujących, jest rozpoznawana wpołożeniu wyjściowym w stawie izometrycznymskurczem badania przeciw oporowi. Bolesne od-wiedzenie przeciw oporowi (przy zupełnie przywie-dzionej kończynie górnej do klatki piersiowej)świadczy o bolesności mięśnia nadgrzebieniowego(ryc. 59 a), bolesna rotacja zewnętrzna przeciwoporowi wskazuje na bolesność mięśnia podgrze-bieniowego (ryc. 59 b), a bolesna wewnętrzna ro-tacja na m. podłopatkowy (ryc. 59 c). Bolesnośćścięgna głowy długiej m. dwugłowego można wy-macać bezpośrednio, lecz można ją również wywo-łać przez unoszenie lekko zgiętej w łokciu koń-czyny górnej dokonywane w odwróceniu kończynywobec oporu (ryc. 59 d). Mięśnie niedowładne(szczególnie często niedowładny jest m. naramien-ny), bada się zwykłą metodą testu mięśniowego.

Podczas badania biernego ruchów w stawie ra-miennym zwraca się uwagę na następujący wzo-rzec torebkowy (capsular pattern) ewentualnych

120

Ryc. 59. Badanie ruchów izometrycznych (przeciwoporowi) w stawach ramiennych: a — odwodze-nia (m. supraspinatus), b — rotacji zewnętrznej(m. infarspinatus), c — rotacji wewnętrznej (m.subscapularis), d — unoszenia ramienia i zgiętegoprzedramienia do przodu (m. biceps brachii caputlongum).

zaburzeń: najbardziej ograniczona (mierzona wstopniach) bywa rotacja zewnętrzna, następnie od-wodzenie, a dopiero na końcu rotacja wewnętrzna.Pozycję wyjściową do badania stanowi przywie-dziona kończyna z przedramieniem skierowanymku przodowi.

Technika badania: zewnętrzną rotację bada się,jak wspomniano, w ułożeniu przywiedzionym ra-mion, zgiętych w łokciach pod kątem 90° przed-

ramion, przy czym porównuje się wyniki badaniaobu stron. Lekarz stoi za plecami chorego, ujmu-je równocześnie każdą ręką przedramię tuż podłokciem i wykonuje ruch rotacji w kierunku ze-wnętrznym. Należy baczyć, aby podczas badaniakończyna nie ulegała odwiedzeniu (ryc. 60). Rota-cję wewnętrzną bada się przez porównanie wy-sokości unoszonych obustronnie kciuków choregopoza jego plecy.

121

Ryc. 60. Badanie zewnętrznej rotacji w stawie ramien-nym, w pozycji siedzącej z ramionami przytrzymany-mi przez lekarza w przywiedzeniu do tułowia orazprzedramionami zgiętymi w stawach łokciowych podkątem 90°.

Wymienione sposoby badania pozwalają odróżnićzaburzenia odnoszące się wyłącznie do stawu ra-miennego od właściwych zmian okołostawowych(w obrębie kaletki i mankietu mięśni rotujących).

Ze względu na znaczny niestosunek wielkościmiędzy głową kości ramiennej do panewki stawo-wej łopatki W stawie jest znaczna gra ślizgu sta-wu, którą można badać we wszystkich płaszczyz-nach, najbardziej łatwo zaś w pozycji siedzącej cho-rego przy odwiedzionym ramieniu pod kątem 90°,przez zmienny, sprężynujący ucisk od góry na gło-wę kości ramiennej. Zaburzenie powyższej gry śliz-gu stawowego występuje szczególnie przy wyłącz-nym ograniczeniu abdukcji stawu, a więc przyzmianach bursa subdeltoacromialis.

Razem ze stawem ramiennym tworzą zwartą jed-ność czynnościową „dodatkowe stawy obręczy koń-czyny górnej", tj. stawy mostkowo-obojczykowyi barkowo-obojczykowy. Staw mostkowo-obojczy-kowy umożliwia przemieszczanie łopatki we wszy-stkich płaszczyznach. Gra ślizgu stawowego zależyod przesunięć przednio-tylnych obojczyka wobecmostka. Dla diagnostyki najpraktyczniejsze jeststwierdzenie bolesności uciskowej. Czasami widać,że bolesny staw jest nieznacznie uwypuklony.

W przypadku zaburzeń stawu barkowo-obojczy-kowego także występuje bolesność przy obmacy-waniu, co jest bardzo cenne diagnostycznie. Dal-szą wskazówką jest bolesność przy nadmiernymprzywiedzeniu, to znaczy przy ruchu biernym u-

niesienia łokcia przed klatkę piersiową w kierunkudrugiego barku. Ponieważ — podobnie jak w sta-wie krzyżowo-biodrowym — nie ma w tym stawiesamodzielnej czynności ruchowej, bada się wyłącz-nie grę ślizgu stawowego. Chodzi tu o przednio--tylne przesunięcie obojczyka wobec wyrostka bar-kowego. Przy zablokowaniu tego stawu stwierdzasię nieprawidłowe ustawienie obojczyka. Wystę-puje pogłębienie dołka nadobojczykowego, kiedyobojczyk się unosi, i spłycenie dołka, kiedy oboj-czyk obniża się. Czasami można wymacać pewnewystawanie obojczyka ponad wyrostek barkowy.Przy badaniu punktów bolesnych zwraca się uwagętakże na stawy poprzeczno żebrowe pierwszych że-ber, przyczep mięśnia naramiennego, okolicę głowykości ramiennej i ścięgno długie głowy mięśniadwugłowego ramienia.

4.3.2. Staw łokciowy

Zaburzenia wewnątrz stawu łokciowego objawiająsię (wg wzorca stawowego) ograniczeniem zgięciai wyprostu, przy tym jednak ograniczenie zgięciabywa większe. Gra ślizgu stawowego polega nabocznym promieniowym i łokciowym sprężynowa-niu przedramienia wobec ramienia (przy tym prze-suwają się także wobec siebie kości przedramie-nia). Staw łokciowy składa się ze stawu ramien-no-łokciowego, promieniowo-łokciowego i ramien-no-promieniowego. Te ostatnie stawy umożliwiająjeszcze wykonywanie nawracania i odwracania.Badanie gry ślizgu stawowego polega na przesu-nięciach przednio-tylnych kości promieniowej wo-bec łokciowej. Najistotniejszymi punktami bolesny-mi są oba nadkłykcie, stanowiące główne miejsceprzyczepu mięśni. Bolesność można wywołać wtym miejscu bądź bezpośrednim uciskiem, bądź —w przypadku entesopatii nadkłykcia bocznego (epi-kondylalgii) — uściskiem ręki lub testem podnosze-nia przedmiotów. Na przykład w epikondylalgiibocznej bolesność występuje podczas unoszeniakrzesła (za oparcie) nawróconą ręką, a w przy-padkach entesopatii nadkłykcia przyśrodkowegoręką w odwróceniu.

4.3.3. Stawy nadgarstkowe

Staw promieniowo-nadgarstkowy dzięki owoidal-nemu kształtowi powierzchni stawowej pozwalaw płaskiej panewce stawowej kości promieniowejna dobrą ruchomość we wszystkich kierunkach.Przy współdziałaniu ze stawem śródnadgarstko-wym czynność ruchowa polega tylko na zgięciugrzbietowym i dłoniowym oraz odwiedzeniu wkierunkach promieniowym i łokciowym. Rotacja

122

jest wprawdzie możliwa w grze ślizgu stawowego,jednak jej wykonanie ogranicza brak właściwychmięśni umożliwiających przeprowadzenie czynnegoruchu rotacyjnego. W analizie poszczególnych ru-chów należy podkreślić, że każdemu czynnościo-wemu ruchowi, jak i ograniczeniu ruchu, odpo-wiada właściwa swoista gra ślizgu stawowego.W czynnościach ruchowych można wyróżnić w nad-garstku przynajmniej dwa stawy: staw bliższymiędzy kością promieniową a bliższym szeregiemkości nadgarstka (staw promieniowo-nadgarstko-wy) oraz staw między bliższym i dalszym szeregiemkości nadgarstka (staw śródnadgarstkowy).

Przy przeproście grzbietowym następuje przesu-nięcie dalszego szeregu kości wobec bliższego wkierunku dłoniowym, zaś przy zgięciu dłoniowymprzesuwa się bliższy rząd kości nadgarstka wobeckości promieniowej w kierunku grzbietowym. Pod-czas przywiedzenia łokciowego przesuwa się bliż-szy szereg kości nadgarstka wobec kości promie-niowej w kierunku promieniowym. Najbardziejzłożony jest mechanizm ruchu przywiedzenia pro-mieniowego. Bowiem następuje zbliżenie kości pro-mieniowej do pierwszej kości śródręcznej wskutekprzechylenia się kości łódkowatej jej promienio-wym końcem w kierunku dłoniowym. Podobnie jakto jest w przeproście — obie kości czworoboczne,większa i mniejsza, ulegają także przesunięciu wkierunku dłoniowym. Dlatego najłatwiej dokonujesię przywiedzenia promieniowego równocześniez przeprostem grzbietowym, podczas gdy przyzgięciu dłoniowym ruchu przywiedzenia promie-niowego nie można wykonać.

Oprócz tego ruch przywiedzenia łokciowego,szczególnie zaś promieniowego, uzależniony jest odprawidłowej ruchomości kości promieniowej w sto-sunku do łokciowej. Przy ruchu przywiedzenia do-chodzi do nawracania przedramienia (gdy ręka po-zostaje w tej samej płaszczyźnie), a, w trakcie przy-wiedzenia łokciowego dochodzi (do nieznacznego)odwracania. Jeśli ograniczony jest ruch nawraca-nia, między kością promieniową i łokciową, wska-zuje to na zaburzenie przywiedzenia promienio-wego w nadgarstku.

Najważniejszym punktem bolesnym na kości pro-mieniowej jest wyrostek rylcowaty.

Wielkie znaczenie kliniczne ma stwierdzenie wzespole cieśni nadgarstka ograniczenia w przesu-waniu się pojedynczych kości nadgarstka wzglę-dem siebie. Rozpoznanie tego oporu ruchu ślizgo-wego następuje wtedy, gdy ujmuje się sąsiadująceze sobą kości nadgarstka pomiędzy kciukami a pal-cami wskazującymi rąk i przesuwa je względemsiebie z minimalną siłą. W warunkach prawidło-wych nawet wykonując ruch najmniejszą siłą jesz-cze stwierdza się ruchomość przesuwu ślizgowegokości względem siebie. Jednak w zespole cieśni

nadgarstka przy tak delikatnym badaniu rucho-mości tej brakuje.

4.3.4. Stawy palcowe

Stawy śródręczno-paliczkowe są właściwie stawa-mi kulistymi, umożliwiającymi dokonywanie ru-chów we wszystkich płaszczyznach. Ponieważ jed-nak nie ma tu także mięśni rotacyjnych, możliwesą znowu jedynie czynne ruchy zginania, prosto-wania oraz przywiedzenia promieniowego i łok-ciowego. Przeprost grzbietowy przekraczający kąt45° jest objawem nadmiernej ruchomości (p. rozdz.7). Gra ślizgu stawowego obejmuje przesunięciegrzbietowodłoniowe i promieniowo-łokciowe orazrotację i dystrakcję w osi podłużnej.

Stawy międzypaliczkowe jako stawy zawiasowepozwalają jedynie na ruchy zginania i prostowa-nia. Gra ślizgu stawowego umożliwia przesunięciagrzbietowodłoniowe, przeciąganie w osi podłużnejoraz w przebiegu trakcji także przesunięcia pro-mieniowo-łokciowe i nachylenia kątowego.

W zasadzie to samo odnosi się do kciuka, cho-ciaż staw śródręczno-paliczkowy kciuka wykazujeznacznie mniejszą ruchomość w stosunku do po-zostałych palców, możliwą tylko w jednej płasz-czyźnie. Dlatego wszechstronną ruchomość kciukaumożliwia siodełkowaty staw nadgarstkowo-śród-ręczny kciuka.

4.3.5. Staw biodrowy

Staw biodrowy, podobnie jak staw ramienny, macharakter stawu kulistego, umożliwiającego ruchywe wszystkich płaszczyznach, w postaci ruchówbiernych i czynnych. Przy koksalgii najczęściejwystępuje zaburzenie zależności między mięśnia-mi przywodzicielami i odwodzicielami, które więcz tego względu zawsze powinny być zbadane przezbadanie ruchów przeciw oporowi. Szczegóły za-burzeń mięśniowych są opisane w rozdziale wad-liwych stereotypów mięśniowych (p. rozdz. 7).

Przy zaburzeniach stawu charakterystyczny jestnastępujący wzorzec: jako pierwsze i najważniej-sze bywa ograniczenie ruchu rotacji wewnętrznej,z kolei przeprostu (hiperekstensji), dalej odwodze-nia, rotacji zewnętrznej i zgięcia. Wewnętrznej ro-tacji nie należy badać w pozycji leżącej choregona brzuchu, lecz lepiej zbadać ją w ułożeniuna plecach przy zgiętym biodrze i kolanie podkątem 90°, pojedynczo każdą stronę osobno. Przytym sposobie udo stanowi oś, wokół której obracasię podudzie, i odczytuje się kąt rotacji w stop-niach, porównując przy tym wyniki badania obustron (ryc. 61). Tym sposobem mierzona rotacjawewnętrzna jest zwykle bardzo zmienna, przecięt-nie ma zakres kąta 45° z wahaniami od 30° do 70°,

123

Ryc. 61. Badanie wewnętrznej rotacji w stawie bio-drowym w pozycji leżącej chorego na plecach. Udoi podudzie są zgięte pod kątem prostym.

przy nadmiernej ruchomości jest znaczniejszy za-kres ruchów. Zobowiązuje to zawsze do porówny-wania z ruchami strony zdrowej. W koksalgii po-chodzenia czynnościowego często rotacja wewnętrz-na może nie być ograniczona, jednak w położeniukrańcowym ujawnia się bolesność tego ruchu i o-graniczenie jego sprężynowania.

W odróżnieniu od stawu ramiennego głowa i pa-newki stawowe są prawie idealnie dopasowane, dla-tego też zakres gry ślizgu stawowego jest minimal-ny. Grę ślizgu stawowego można zbadać wyłącz-nie w osi podłużnej, tj. rozciąganiem (trakcją).

Badanie stawu biodrowego polega też na teściehiperabdukcyjnym (objaw Patricka, ryc. 31) orazobmacywaniu bolesnych punktów brzegu panewkistawowej na kości łonowej. Te objawy są najbar-dziej stałe w przypadkach koksalgii i występują,zanim jeszcze pojawi się ograniczenie ruchomości.Dalszymi ważnymi punktami bolesnymi są przy-czepy mięśni przywodzicieli na spojeniu łonowymoraz pes anserinus tibiae, przyczepy odwodzicieli(m. gluteus medius) na trochanter major i na grze-bieniu kości biodrowej aż po spina iliaca post.sup. oraz także przyczep m. iliopsoas na trochanterminor.

Często spotyka się bolesność maksymalnego od-wodzenia kończyny w ułożeniu na boku, a w po-

zycji stojącej, jeżeli chory wykona szeroki rozkrok,to odwodzenie po stronie bolesnej jest ograniczo-ne (objaw ten jest wczesny przy tzw. czynnoś-ciowej koksalgii). Natomiast w koksartrozach prze-biegających z widocznym ograniczeniem ruchomoś-ci spotyka się wyraźne ograniczenie prostowaniaoraz przykurcz zginaczy, który rozpoznaje się wpozycji stojącej już na pierwszy rzut oka, gdyż postronie zaburzenia kolano jest lekko zgięte, a po-śladek uwypukla się ku tyłowi. Wtedy kręgosłuplędźwiowy (w odróżnieniu od zespołów bólowychlędźwiowych) wykazuje wyrównawczą hiperlordo-zę.

4.3.6. Staw kolanowy

Podobnie jak w stawie łokciowym, także tu moż-na wyróżnić 2 stawy, tj. właściwy staw kolanowyoraz staw piszczelowo-strzałkowy, lecz stawy tenie mają bezpośredniego połączenia.

Czynnością stawu kolanowego jest zginaniei prostowanie oraz rotacja podudzia w zgięciu.Z powodu niewspółmierności powierzchni stawo-wych i obecności połączenia stawowego z rzepkąstaw kolanowy wykazuje znaczny i wielostronnyzakres gry ślizgu stawowego. Można badać więcprzesunięcia rzepki boczno-boczne, ku górze i do-łowi, przesunięcie kości piszczelowej wobec kościudowej przednio-tylne (po zgięciu kolana do ką-ta 90°) oraz sprężynujące boczno-boczne ruchy na-chylania kątowego goleni wobec uda przy prawiepełnym wyproście.

Wzorzec torebkowy, zaburzeń stawu polega nawcześniej i bardziej zaburzonym zgięciu niż wy-prostu, chociaż ograniczenie wyprostu klinicznejest bardziej dolegliwe. Stąd też zawsze bada sięwzorzec torebkowy maksymalnego zgięcia. Naj-ważniejsze punkty bolesne są zlokalizowane naligamentum collaterale mediale i w dole podko-lanowym.

Staw piszczelowo-strzałkowy umożliwia ważnywspółruch kości podudzia przy ruchu rotacji pod-udzia w zgiętym kolanie. Ten rodzaj rotacji naj-lepiej zbadać w pozycji leżącej chorego na brzu-chu z pionowo ustawionymi podudziami do góry.Stopy równocześnie ujmuje się po obu stronach,obracając raz dośrodkowo, a potem znowu na ze-wnątrz. Porównuje się stopień zakresu rotacji obustron. Zablokowanie stawu powoduje bowiem ogra-niczenia rotacji stóp.

Gra ślizgu stawowego zależy od grzbietowo--brzusznej ruchomości strzałki wobec piszczeli.A więc przy ograniczeniu zewnętrznej rotacji jestzaburzone przesunięcie strzałki w kierunku grzbie-towym, a w przypadku ograniczenia wewnętrznejrotacji — w kierunku brzusznym.

124

4.3.7. Stawy stępu

Rozróżniamy górny staw skokowy (staw skokowo--goleniowy) oraz wielodzielny dolny staw skoko-wy.

Górny staw skokowy jest stawem bloczkowatym,umożliwiającym czynność ruchową prostowaniagrzbietowego i zginania podeszwowego. Wzorzec to-rebkowy polega na znaczniejszym ograniczeniu pro-stowania grzbietowego niż podeszwowego. Dlategobada się grzbietowe prostowanie równocześnie obu-stronnie nieznacznie zgiętych kolanach (gdyż pro-stowanie grzbietowe może być ograniczone skró-ceniem m. gastrocnemius). Gra ślizgu stawowegopolega na brzuszno-grzbietowych przesunięciachpodudzia wobec kości skokowej oraz na dystrakcjiw osi podłużnej.

Staw skokowy dolny obejmuje stawowe połącze-nia między kościami skokową i piętową oraz mię-dzy kościami piętową i łódkowatą. Wspólnym ru-chem tego stawu jest czynność nawracania i od-wracania stopy. Gra ślizgu stawowego obejmuje(podeszwowe przesunięcie kości piętowej wobecskokowej oraz jej zgięcie wobec stępu, boczno--boczne kątowe ustawienie kości piętowej (razemz kością skokową) wobec stępu i w końcu rotacjęstępu wobec kości piętowej i skokowej wokół osipodłużnej stopy.

4.3.8. Pozostałe połączenia stawowe stopy

W stawach kości stępu można badać tylko biernągrę ślizgu stawowego, szczególnie grzbietowo-po-deszwową ruchomość poszczególnych kości, a tak-że całego rzędu stawowego Choparta i Lisfranca.W stawie Lisfranca ponadto bada się rotację skle-pienia wobec stępu w postaci nawracania i od-wracania. Bardzo łatwo można z kolei badać grzbie-towo-podeszwowe przesunięcie poszczególnych koś-ci śródstopia, zwłaszcza 1, 4 i 5 bądź wobec stępu,bądź nawzajem jednej w stosunku do drugiej, i totak w obrębie stawu Lisfranca, jak również główkości śródstopia, gdzie przesunięcia są znaczniej-sze, mimo że nie ma tu właściwie połączeń stawo-wych. Badanie orientacyjne całej stopy przepro-wadza się sposobem według Gaymansa. W usta-wieniu neutralnym ujmuje się przodostopie obiemarękami na wysokości główek 1 i 5 kości śródsto-pia i następnie obraca się wokół osi podłużnejstopy. Obrót stopy następuje w punkcie znajdują-cym się na wysokości głowy kości skokowej. Wzablokowaniach poszczególnych stawów stopy (naj-częściej są to zwłaszcza stawy stępowo-śródstopne2, 3 i 4), powyższe obracanie stopy jest zaburzone.

Badanie palców stopy jest takie samo jak pal-ców ręki.

4.3.9. Staw skroniowo-żuchwowy

Kliniczne znaczenie tego stawu polega na tym, żewywołuje bóle w obrębie twarzy, które bywająmylone z neuralgia nerwu trójdzielnego. Wspól-nie z napadami zawrotów głowy przedstawia tokliniczny „zespół Costena". Objawy tego zespołuprzemawiają za ścisłym czynnościowym związkiemstawu żuchwowego z kręgosłupem szyjnym.

Charakterystyczna jest uciskowa bolesność gło-wy stawowej przed skrawkiem lub przy obmacy-waniu przez zewnętrzny kanał słuchowy, szczegól-nie kiedy chory otwiera i zamyka usta.

Czynność ruchowa polega na otwieraniu i za-mykaniu ust, wysunięciu żuchwy i ruchu boczno--bocznym. Przy zaburzeniu może wystąpić szczę-kościsk, ograniczenie ruchów bocznych oraz zba-czanie żuchwy przy otwieraniu ust. Gra ślizgustawowego polega na dystrakcji w kierunku dol-nym i także na bocznym sprężynowaniu, szczegól-nie w krańcowym ustawieniu.

Zasadniczą przyczyną zaburzeń czynności, a tak-że artroz, są zaburzenia zgryzu w następstwie de-fektu uzębienia lub niewłaściwie dobranej prote-zy, na które więc przy badaniu należy zwracaćuwagę.

Jeżeli zapomni się o możliwości zaburzeń w tymstawie, to straci się możliwość właściwego rozpoz-nania bólów głowy, uszu i twarzy, które właści-wie rozpoznane mogłyby być odpowiednio leczone.

4.4. BADANIE ZMIAN ODRUCHOWYCH

4.4.1. Objawy w strefach przeczulic skórnychHeada (HAZ)

Chociaż sprawę tę omawia się oddzielnie, dla przej-rzystości tekstu jednak badanie przeczulicy skór-nej następuje równocześnie z badaniem stawówposzczególnych odcinków kręgosłupa. Postępuje siębowiem jakby automatycznie, badając określonyodcinek kręgosłupa i bezpośrednio dotykiem skó-rę oraz sąsiednie mięśnie.

Jak już wspomniano w części wstępnej, w zmia-nach chorobowych w segmencie dochodzi do bo-lesnego przykurczu mięśni, do czynnościowych za-burzeń w ruchowym segmencie kręgosłupa oraz dopowstania nadwrażliwych pól skórnych Heada(HAZ). Ponieważ skórne pola Heada są podobne wwielu miejscach do pól korzeniowych, szczególniezaś na kończynach, często dochodzi do myleniabólów promieniujących w polach Heada z właści-wymi bólami w zespołach korzeniowych. Należywięc przestrzec przed nadmiernym upraszczaniem

125

sprawy promieniowania bólów (do czego zachęcagłównie autodermografia) i przed utożsamianiembólów promieniujących do określonych dermato-mów z bolesnością korzeniową. Jak wiemy, wszy-stkie głębokie struktury mają tę właściwość, żeprzy nocyceptywnym drażnieniu powstaje w nichból, promieniujący do pól Heada, przy czym teżsam korzeń nerwowy nie odbiega od tej zasady.

Wykrywanie strefy przeczulicy skórnej HAZ je-dynie przez badanie wrażliwości na ból, tj. wraż-liwości na bodziec nocyceptywny (w większościprzez nakłuwanie szpilką), jest zbyt subiektywnei dlatego niepewne. Chorzy zobojętniali na ból nie-rzadko bodziec taki pomijają, a depresyjni wynikibadania podają inaczej, niż jest w istocie. Zatemistotne jest użycie dla celów diagnostycznych me-tody masażu odcinkowego.

Bardzo prosta jest metoda zaproponowana przezKiblera, tzw. fałdu skórnego. Pomiędzy kciukiema wskazicielem tworzy się fałd skórny i przesuwago zwykle po tułowiu (lub po kończynie) w więk-szości prostopadle do dermatomów. Przy tym zwra-ca się uwagę na grubość fałdu, łatwość jego pow-stania i przesuwania. W polu HAZ jest fałd skór-ny grubszy, gorzej go ujmować, zaś chory przy fał-dowaniu skóry, zwłaszcza przy jego przesuwaniu,odczuwa intensywny ból. Metoda ta nie jest jedyniesubiektywna. Po zdobyciu większego doświadcze-nia poznaje się HAZ już dotykiem, wcześniej za-nim chory zgłosi ból. Bolesność przy próbie fałdubywa tak. intensywna, że chorego nie trzebapytać, gdyż swój ból przejawia mimowolnym o-bronnym ruchem. Podobna jest metoda wg Leube--Dick, przez tworzenie fałdu skórnego zagłębieniempalca w skórę i posuwaniu go, najczęściej prosto-padle, do przebiegu dermatomów. W miejscachstref Heada HAZ palec z trudem zagłębia się, skó-ra nie przesuwa się tworząc jakby pancerz (nietworzy się fałd), a powierzchnia skóry upodabniasię do tarki. Równocześnie chory odczuwa ból. Gla-ser całkowicie polega na swoim dotyku i próbujejedynie lekkimi dotknięciami opuszek palców zba-dać przesuwalność najbardziej powierzchownychwarstw skóry, która w miejscach stref przeczulicyHAZ ulega zmniejszeniu.

W ten sposób można pominąć bolesną (subiek-tywną) reakcję chorego.

Istnieje jeszcze wiele innych klinicznych metod*wykrywania HAZ.

Można obserwować dermografizm, potliwość skó-ry, szybkość resorpcji bąbla po wstrzyknięciu fizjo-logicznego roztworu soli, powstanie „gęsiej skórki"(piloerekcja), badanie temperatury, także elektrycz-nej oporności skóry itp.

Rozpoznawanie HAZ stanowi obok badań czyn-nościowych kręgosłupa cenną podstawę w diagno-styce zaburzeń segmentowych.

4.4.2. Odruchowe zmiany mięśniowe i bólowepunkty „maksymalne"

Zmiany odruchowe w mięśniach i w głębszych war-stwach podskórnych należą również do badaniaklinicznego. Mają, podobnie jak HAZ, znaczeniedla diagnostyki odcinkowej, a także dla ukierun-kowanej terapii. Również tutaj obowiązuje zba-danie równocześnie z odpowiednimi segmentamikręgosłupa, przy czym omawia się ich znaczenieoddzielnie w tym miejscu wyłącznie dla przejrzy-stości tekstu.

Zwracano uwagę na ściśle odruchowe związkimiędzy stawami i określonymi grupami mięśnio-wymi, które przy zaburzeniach stawowych reagująskurczem lub zahamowaniem, a w miejscach ichprzyczepów w ścięgnach i na okostnej ujawniająsię bolesne punkty (odruchowe miotendinozy wgBruggera). Punkty te posiadają nie tylko zna-czenie diagnostyczne, ale też mają znaczeniez punktu widzenia terapii, gdyż będąc pochodzeniaodruchowego, podtrzymują zaburzenia.

Najbardziej charakterystyczną zmianą w ukła-dzie mięśniowym jest zlokalizowany przykurcz.Mięsień przykurczony jest zawsze intensywnie bo-lesny, a przed jego uciskaniem lub masażem chorywzbrania się. Zgrubienia mięśniowe są mniej bo-lesne i ustępują pod wpływem masażu. W głębo-kich podskórnych warstwach wyczuwa się częstodrobne bolesne grudki lub tłuszczowe poduszeczka

Również w bolesnych punktach okostnowychz reguły wymacuje się obrzękłe zgrubiałe miejsca.Rozpoznanie nie zależy więc jedynie od subiek-tywnych odczuć badanego, lecz od wykazanychobiektywnych zmian. Jeżeli można obmacać stawbezpośrednio, to w zaburzeniach stanowi on mak-symalny bólowy punkt.

Zawsze równocześnie z kręgosłupem bada sięmięśnie przykręgosłupowe. Przebiegają one odgrzebieni kości miednicznej i towarzyszą kręgosłu-powi aż po połączenie szyjno-głowowe, gdzie przy-czepiają się do potylicy. Przykurcze bardziej roz-ległych odcinków, które z reguły obserwuje się np.przy zespole bólowym lędźwiowo-kulszowym, sąklinicznie powszechnie znane. Bolesne przykurczeobejmują wszystkie, w tym powierzchowne war-stwy m. erector trunci, również jego długie wielo-odcinkowe mięśnie. Oczywiście interesujące są tak-że, a nawet jeszcze bardziej, jednoodcinkowe mięś-nie głębokiej warstwy m. erector trunci, mm,spinales, mm. interspinales cervicis i też mm. in-tertransversarii. Jeżeli uda się uzyskać w pozycjileżącej rozluźnienie chorego, to wyczuje się przy-kurcz wymienionych mięśni właśnie w miejscuzaburzonego segmentu ruchowego. W tych miej-scach bywa intensywny ból, tzw. „punkt maksy-malny". Taki punkt bolesny stanowi miejsce in-

126

tensywnej odruchowej bolesności przy palpacji.Najczęściej spotyka się go w mięśniach, w punk-tach przyczepu ścięgien, w ścięgnach, w torebkachstawowych, w tkance łącznej itd. Bolesny punktjest pochodzenia odruchowego, przy tym jednakdalej sam podtrzymuje zaburzenia odruchowe.Technika głębokiej palpacji nie polega na inten-sywności badania, a raczej na odgarnianiu warstwpowierzchownych, podskórnych i mięśniowych ko-niuszkiem palca. Szczególnie dobrze bada się tow odcinku szyjnym po ułożeniu chorego na ple-cach, kiedy głowa chorego jest oparta o kolanolekarza i palpacyjnie bada się mięśnie szyi.

Mimo że zostały one już częściowo wymienione,ponownie systematycznie podaje się najważniejszepunkty maksymalnej bolesności w poszczególnychzaburzeniach.

Mięśnie przywodziciela uda oraz ich przyczepysą bolesne przy zaburzeniach stawu biodrowegoi zablokowaniach stawu krzyżowo-biodrowych. M.psoas wyczuwa się palpacyjnie przykręgosłupowebadając poprzez ścianę brzucha, przy czym boles-ność nasila się, jeżeli chory zgina kończynę w sta-wie biodrowym. Mięsień ten ulega bolesnemu przy-kurczowi głównie przy zablokowaniach w okolicyprzejścia piersiowo-lędźwiowego odcinka kręgosłu-pa. Wtedy można niekiedy stwierdzić nawet jed-nostronne skrócenie m. psoas, które po manipula-cji zaniknie. Bolesny przykurcz m. psoas występu-je również przy zaburzeniach stawu biodrowego.Ujawnia się wówczas bolesność jego przyczepu natrochanter minor. M. iliacus wykazuje bolesnyprzykurcz w skręceniu miednicy i zablokowaniuw segmencie lędźwiowo-krzyżowym. Mięsień grusz-kowaty jest przykurczony w zablokowaniach seg-mentu L4-5, zaś prostowniki tułowia przy różno-rodnych, zwłaszcza ostrych zaburzeniach w obrę-bie kręgosłupa, jak to już zostało wspomniane.

Mięśnie międzyłopatkowe i ich przyczepy by-wają szczególnie bolesne w zaburzeniach stawówpoprzecznożebrowych. M. pectoralis bywa bolesnyszczególnie w zespołach kręgosłupowo-sercowychi zablokowaniach górnych żeber. Górna część m.trapezius i m. levator scapulae bywają bolesne wewszystkich postaciach zespołu szyjnego, przy czymnie są specyficzne dla określonego stawu lub seg-mentu. Bolesny m. deltoideus ze swoistym punk-tem bolesnym na jego przyczepie stanowi obrazcharakterystyczny dla zaburzeń w stawie barko-wym. Równocześnie bolesne jest ścięgno długiejgłowy mięśnia dwugłowego. M. sternocleidomastoi-deus bywa bolesny w swojej dolnej części w za-burzeniach stawu mostkowo-obojczykowego, a pro-cessus mastoideus przy zaburzeniach stawów gło-wowo-szyjnych.

Bolesne punkty na okostnej są spowodowanemechanicznym napięciem, są zatem dowodem za-

burzenia funkcji. Z tego względu mają swoją roz-poznawczą wartość, a nawet są po zbadaniu czyn-ności kręgosłupa najważniejszym wskaźnikiem lo-kalizacji, wskazując również na kierunek czynnoś-ciowego zaburzenia. Jeśli na przykład stwierdzi siębolesność wyrostka kolczystego po jednej stronie,świadczy to nie tylko o lokalizacji zaburzenia, alerównież wskazuje kierunek prawdopodobnego za-blokowania. Po stronie przeciwnej zablokowaniabowiem występuje podwyższenie napięcia, gdyżwyrostek kolczysty znajduje się poza osią rota-cji. Jeśli stwierdza się bolesność wyrostka kolczy-stego po stronie prawej, można przypuszczać za-burzenie rotacji w lewo. Bolesność palpacyjna pra-wego wyrostka poprzecznego atlasu od przoduświadczy o zaburzeniu rotacji w lewo. Dla wieluprzeprowadzających leczenie manipulacyjne umoż-liwia to w znacznym stopniu diagnostykę przezobmacywanie, które jest technicznie łatwiejsze niżrozpoznanie na podstawie manualnego badaniaczynnościowego. Wykorzystują badanie przez ob-macywanie metody wprowadzone przez szkoły chi-ropraktyków. Należy jednak podkreślić, że każderozpoznanie oparte tylko na objawach bólowychjest obciążone błędem subiektywności. Bowiem aniskargi chorego nie są zupełnie stałe, ani stosowanyucisk, którym badający wymacuje okostną. Przytym palpacja nie jest metodą przyjemną dla cho-rego, podczas gdy rozpoznanie oparte na bada-niu czynnościowym stanowi metodę niebolesne i o-biektywną. Stąd też rozpoznanie punktów bole-snych powinno służyć głównie jako sposób kon-trolny wcześniej postawionej diagnozy czynnoś-ciowej. Palpacja struktur bolesnych, chociaż okreś-la ich lokalizację, nie określa jednak zaburzeńczynnościowych segmentu ruchowego. Na przy-kład bolesność na wyrostku poprzecznym kręguszczytowego może wskazać na kierunek zaburzeńczynnościowych segmentu ruchowego. Na przy-nie istnieje między tyłogłowiem a kręgiem szczy-towym, czy też między kręgiem szczytowym i krę-giem obrotowym. Poza tym rozpoznanie oparte napalpacji nie może odróżnić zablokowania od nad-miernej ruchomości, oba bowiem zaburzenia mo-gą powodować napięcie i bolesność. Ponadto swoi-sty punkt bolesny może powstać w następstwie pro-mieniowania bólu z narządu wewnętrznego.

Najważniejszymi punktami okostnowymi na sto-pie są głowy kości śródstopia, zwłaszcza przy bo-lesnej poprzecznie płaskiej stopie, a pod piętą przytzw. ostrodze. Przyczyną tutaj bywa podwyższonenapięcie w aponeurosis plantaris i w krótkich zgi-naczach palców przy zablokowaniu stawu skoko-wego dolnego.

Ważnym punktem swoistym jest pes anserinus nakości piszczelowej przy zaburzeniach stawu bio-drowego. Ściśle nad tym punktem wyczuwa się

127

lig. collaterale mediale, wykazujące bolesność przyzaburzeniach stawu kolanowego, zwłaszcza po usz-kodzeniu przyśrodkowej łąkotki. Za zaburzeniemstawu biodrowego przemawia także bolesność tro-chanter minor, major i na grzebieniu kości bio-drowej, który jest tkliwy przy „tendomiozie" m.gluteus medius. Mniej specyficzny jest punkt nakolcu biodrowym tylnym górnym. Grzebień kościbiodrowej może również wykazywać bolesność wprzypadkach zbliżenia dolnego brzegu łuku żeb-rowego z miednicą, na przykład w spondyloliste-zach, hiperlordozach oraz skoliozach ku jednej zestron. Kość guziczną wykazuje bolesność w wy-niku napięcia głębokich mięśni miednicy, zwłasz-cza m. levator ani, który ma tutaj swój przyczep(przyczyna urazowa nie jest regułą). Ważniejszepunkty bolesne na okostnej kręgosłupa podano jużwcześniej. Stawy poprzeczno-żebrowe, szczególnieułożone pod łopatką, należy badać przy odwiedzo-nej łopatce. Stanowią one bardzo pewny objaw

zablokowania żeber i są przyczyną „tendomioz"mięśni międzyłopatkowych. Izolowana palpacyjnabolesność wyrostka kolczystego L5, jak również S1,jest charakterystyczna przy bólach pochodzeniawięzadłowego okolicy krzyżowej i zwraca uwagęna konieczność testowania więzadeł (p. str. 131).Podobne uwagi dotyczą wyrostka ościstego C2,gdzie znajduje się punkt bolesny na jego bocznejpowierzchni, dostępnej do badania w ruchu zgię-cia głowy do boku. Bardzo często spotyka się punk-ty okostnowe na żebrach, a szczególnie na przed-niej części klatki piersiowej, w stawie mostkowo--żebrowym, a także w dole pachowym, przedewszystkim w schorzeniach narządów wewnętrz-nych, łącznie z zespołem kręgosłupowo-sercowym.Zaburzenia w jamie brzusznej łączą się często z bo-lesnością wyrostka mieczykowatego. Na kończy-nach górnych najczęściej spotyka się bolesnośćnadkłykci, szczególnie w przypadku czynnościo-wych zaburzeń w stawach promieniowo-łokcio-

128

wych i tzw. styloiditis radii. Mają one prawdo-podobnie tę samą przyczynę, gdyż zablokowaniemiędzy kością promieniową a łokciową uniemoż-liwia wykonywanie ruchu odwiedzenia promienio-wego ręki.

Najważniejsze punkty bolesne w obrębie szyjne-go odcinka kręgosłupa są na wyrostkach poprzecz-nych kręgu szczytowego oraz na bocznej powierz-chni wyrostka kolczystego kręgu obrotowego i wy-rostkach poprzecznych oraz kolczystych pozosta-łych kręgów, jak również na łuku tylnym kręguszczytowego. Szczególnie często występują punktybolesne na sklepieniu czaszki, w okolicy skro-niowej (na tętnicy skroniowej). Nierzadko chorzysami zgłaszają punkty bolesne w różnorodnychmiejscach czepca skórnego głowy.

Wiele stawów ułożonych jest powierzchownie,jak np. stawy palców lub też stawy mostkowo--obojczykowe, dzięki czemu są łatwo dostępne ba-daniu palpacyjnemu. Niemniej tak głęboko ułożo-

Ryc. 62. Schemat unerwienia segmentarnego skóry cia-ła wg Hansena i Schliacke'a (z wyjątkiem f): a — po-wierzchnia przednia, b — powierzchnia tylna, c —powierzchnia boczna, d, e, f — powierzchnia kończyndolnych (przy czym schemat f wg Keegana), g — po-wierzchnia okolicy krocza.


ny staw, jak biodrowy,. jest również dostępny pal-pacji. Pomija się tutaj szczegółowe wyliczanie in-nych znanych stawów. Na kręgosłupie stawy do-stępne palpacji znajdują się ściśle obok wyrostkówkolczystych i ułożone są w głębi. W odcinku szyj-nym kręgosłupa oczywiście są dostępne bezpośred-nio obmacywaniu, szczególnie w pozycji leżącejchorego na plecach. Zupełnie powierzchownie znaj-dują się stawy poprzeczno-żebrowe (w górnym od-cinku klatki piersiowej należy przy badaniu od-wieść łopatkę). Tylko stawy głowowe są niedo-stępne palpacji. Mniej dostępne obmacywaniu sąstawy łokciowe i stawy skokowe górne.

W zespołach korzeniowych (najbardziej) bolesnesą punkty Valleixa i niekiedy guz kulszowy. W ze-społach korzeniowych kończyny górnej bolesnyjest punkt Erba i punkt nad angulus costae 2 żeb-ra, z którego to miejsca chorzy najczęściej podająbóle.

4.4.3. Rozpoznawanie zespołów korzeniowych

Jak wspomniano, promieniowanie bólów i zmianyreflektoryczne w segmencie nie wystarczają dorozpoznania prawdziwego zespołu korzeniowego.Zespół korzeniowy bowiem można rozpoznać tyl-ko wtedy, gdy stwierdza się ubytkowe objawyneurologiczne, czyli zaburzenia czucia w postaciniedoczulicy oraz zaburzenia sprawności ruchowej,ze zlokalizowaną hipotonią lub zanikami mięśnio-wymi, niedowładami, obniżeniem odruchów roz-ciągowych mięśni, jak również podwyższeniem po-budliwości własnej mięśni. Jeżeli wymienione o-bjawy ubytkowe neurologiczne nie występują, niemożna rozpoznać na pewno uszkodzenia korzenio-wego, chociaż niekiedy na początku ostrego zespo-łu korzeniowego mogą one poza przeczulica byćjeszcze nieobecne.

Jednakże w zespołach bólowych kończyn dol-nych istnieje jeszcze jeden ważny objaw, którynawet przy braku poprzednio wymienionych obja-wów neurologicznych pozwala na przyjęcie praw-dopodobnieństwa zespołu uszkodzenia korzenia. Jestto wyraźnie dodatni objaw rozciągowy Lasegue'a.Jak już podkreślano w rozdziale badania miednicy,także przy zablokowaniu stawu krzyżowo-biodro-wego może być dodatni objaw Lasegue'a. Jednakwtedy przy równoczesnym unoszeniu obu wypro-stowanych kończyn dolnych (obustronny objawLasegue'a) objaw ten staje się ujemny albo przy-najmniej jest znacznie mniej wyrażony. Natomiastw przypadkach uszkodzeń korzeniowych wynikpróby Lasegue'a nie jest uzależniony od równo-czesnego unoszenia przeciwstronnej wyprostowa-nej kończyny dolnej. Również kąt wystąpienia o-bjawu Lasegue'a przy unoszeniu kończyny ma istot-ne znaczenie. Rzadko w odosobnionym zablokowa-

niu stawu krzyżowo-biodrowego obserwuje sięobjaw Lasegue'a poniżej kąta 45°. Jeżeli objawten występuje poniżej kąta 30°, przemawia to zapoważnym korzeniowym uszkodzeniem, które e-wentualnie może być skomplikowane równoczes-nym zablokowaniem stawu krzyżowo-biodrowego.

Poszczególne zespoły korzeniowe są opisane wrozdziale o zespołach klinicznych. Jak wiadomo,przebieg pól korzeniowych pozostaje nadal przed-miotem dyskusji i, jak wykazano (Henraets), nale-ży liczyć się z indywidualnymi różnicami w tymzakresie. Porównywanie różnych schematów pólkorzeniowych podanych przez Foerstera oraz Kee-gana wskazuje, że najbardziej wiarygodny jestschemat Hansena i Schliacka, opublikowany w ichmonografii w 1962 r. Schemat ten powstał w wy-niku analizy stwierdzonych uszkodzeń korzenio-wych, stwierdzanych pól Heada i obrazu klinicz-nego chorych z wykwitami półpaśca. Bardzo istot-ne jest według wyżej wymienionych autorów u-zupełnienie schematu tzw. rozworami („hiatus")szyjno-piersiowymi i lędźwiowo-krzyżowymi. Jakwynika ze schematów (ryc. 62), segmenty C5——Th1 ulegają przemieszczeniu na kończynę górną,a segmenty L3—S1 na dolną, z czego wynika na tu-łowiu bezpośrednio przechodzenie dermatomu C4na Th2 i dermatomu L2 (po stronie grzbietowej)bezpośrednio na dermatom S2. Z kolei na podanychschematach na tułowiu w linii łopatkowej widocz-ny jest „schodek" w przebiegu dermatomu. Miej-sce tego załamania odpowiada przypuszczalnie gra-nicy zaopatrywania z gałęzi grzbietowej i gałęzibrzusznej, co bywa bardzo widoczne w przypad-kach istnienia wykwitów półpaśca.

4.4.4. Inne objawy odruchowe

Hansen i Schliack zwracają uwagę, że przy zabu-rzeniach narządów wewnętrznych pojawiają siępewne zmiany odruchowe będące wyrazem supra-segmentalnych, najprawdopodobniej ośrodkowychreakcji. Do tych objawów należy głównie rozsze-rzenie źrenicy po stronie odpowiadającej schorza-łemu narządowi. Po tej stronie obserwuje się rów-nież „mimiczny kurcz", tzn. pewne nasilenie mi-miki. Ponadto w większości przypadków Hanseni Schliack stwierdzali obecność bólowego punktuMussy'ego, znajdującego się przyśrodkowo w doł-ku nadobojczykowym ściśle ponad stawem mostko-wo-obojczykowym, zawsze po stronie schorzałegonarządu. Po tej stronie bywa wtedy często strefaprzeczulicy skórnej (HAZ) w dermatomie C4, tj. wokolicy nadłopatkowej. Ta okolica jest okolicąszczególnie predysponowaną do wystąpienia HAZ,bowiem dermatom C4 odpowiada nerwowi przepo-nowemu. . Dalszymi objawami przeważnie zmiansuprasegmentalnych są skoliozy z wklęsłością ku

130

stronie zajętych narządów wewnętrznych oraz o-słabienie ruchów oddechowych po tej stronie.

Oprócz wymienionych ściśle klinicznych metodbadania zmian odruchowych istnieją również bar-dzo pomocne sposoby instrumentalne, które są wwiększości bardziej pracochłonne, mają jednakprzewagę w swojej obiektywności, niezbędnej wbadaniach naukowych.

Temperaturę skóry można mierzyć termometremelektrycznym, dającym natychmiastowe wyniki.Tym sposobem można stwierdzić różnice tempera-tury w poszczególnych segmentach, przy przesu-waniu termoelementu ż jednego dermatomu nadrugi. Według Stary'ego różnice temperatury skó-ry przekraczające pół stopnia w symetrycznychmiejscach skóry można uważać za klinicznie zna-mienne. Dalszymi przyrządami pomiarowymi są a-paraty do badania oporności elektrycznej skóry,polyreografy lub też pletyzmografy, które rejestru-ją reakcje elektrycznego oporu skóry bądź zmia-ny objętości kończyny pod wpływem różnych bodź-ców bólowych, słuchowych itp.

Innymi metodami są kapilaroskopia, wywoływa-nie wybroczyn ujemnym ciśnieniem na skórę (bań-kami), wyzwalanie rumienia promieniami ultra-fioletowymi i inne.

W różnych rodzajach chorób istnieje bogatasymptomatologia zmian odruchowych. Różne me-tody badań pozwalają na postawienie dokładnychrozpoznań, dzięki czemu jest możliwe podjęcie u-kierunkowanej terapii. Odchylenia można obiek-tywnie zarejestrować, przy czym odpowiednią war-tość ma również czynnościowa diagnostyka rentge-nowska. W praktyce jednak większe znaczenie ma-ją metody badań klinicznych, gdyż możliwe są doprzeprowadzenia przez lekarza terenowego, dy-sponującego najprostszym wyposażeniem równiedobrze jak lekarz w klinice uniwersyteckiej. Wy-kazanie wielu objawów i przebieg kliniczny cho-roby umożliwiają nie tylko rozpoznanie, ale takżerozważania o patogenezie, rozpoznanie „patogene-tycznej aktualnej diagnozy" (Gutmann), która zaw-sze decyduje o możliwości ukierunkowanej terapii.

4.5. BADANIE WADLIWEJ REGULACJINERWOWO-MIĘŚNIOWEJ

Badanie kręgosłupa, mięśni, skóry, które do tejpory omawiano, umożliwia poznanie tylko zmianodruchowych w segmencie co najwyżej na pozio-mie suprasegmentarnym. Jak wykazano już w częś-ci ogólnej książki, należy wykryć również zabu-rzenia czynności ośrodkowych, a wśród nich napierwszym miejscu zaburzenia regulacji nerwowo--mięśniowej, czyli stereotypu ruchowego. Wiado-

mo, że mięsień może być z jednej strony uszkodzo-ny w wyniku zaburzeń odruchowych w segmencie,z drugiej zaś strony w wyniku ruchowych stereo-typów kierowanych ośrodkowo. Rozpoznawanie, o-bjawy kliniczne i terapia tych ośrodkowych regu-lacji i ich zaburzeń są przedstawione w rozdzialeo terapii (p. rozdz. 7).

4.6. BADANIE WIĘZADEŁ (BÓLE WIĘZADŁOWE)

Jeżeli bóle nie są spowodowane zaburzeniami wstawach, mięśniach i ścięgnach,, to mogą pochodzićz więzadeł. Więzadła służą głównie do wzmocnie-nia torebek stawowych i napinają się głównie przyruchach biernych. Dlatego ich unerwienie (zwykle)pokrywa się z unerwieniem torebki stawowej, za-tem bóle pochodzące z więzadeł utożsamiają sięz bólami stawowymi. Nie można wobec tego roz-poznawać bólów więzadłowych, gdy istnieją rów-nocześnie zaburzenia czynności stawu, a więc bóluznaje się za więzadłowy, jeżeli przy zachowanejnie zaburzonej czynności stawu powstaje podczasruchu biernego. Poza tym charakterystyczne dlabólów więzadłowych jest występowanie główniepodczas statycznych obciążeń, w pozycji stałej,szczególnie gdy przy takim obciążeniu są wyłączo-ne mięśnie. Na przykład w pozycji stojącej, pod-czas siedzenia, w maksymalnym skłonie ku przo-dowi, kiedy — jak wiadomo — w warunkach pra-widłowych aktywność mięśniowa jest nieznaczna.Często obserwuje się bóle więzadłowe u osób nad-miernie ruchliwych, chociaż nie należy tego bóluutożsamiać z hipermobilnością. Często powstajetakże ból więzadłowy po urazie, szczególnie w o-kolicy szyjnej. Bardzo charakterystyczny ból pow-staje po długotrwałym skłonie ku przodowi —tak w zakresie głowy, jak i tułowia. W odcinkuszyjnym bezpośrednio bada się bolesność towarzy-szącą dłuższemu biernemu (maksymalnemu) skło-nowi ku przodowi oraz bolesność wyrostka kol-czystego C2 na jego bocznej krawędzi, bolesnośćwyrostka kolczystego C7, zaś w odcinku krzyżo-wym bolesność wyrostka kolczystego L5 i S1 orazbolesność następujących więzadeł:

1) ligamentum iliolumbale2) ligamentum iliosacrale3) ligamentum sacrotuberale.Przed badaniem należy wykluczyć zaburzenia

czynności stawów krzyżowo-biodrowych i biodro-wych.

1. Ligamentum iliolumbale bada się ujmującprzygiętą kończynę dolną za kolano i przywodzącją w biodrze pod kątem 90°. Lekarz stoi po prze-ciwnej stronie kozetki i dokonuje wymuszonegoprzywodzenia, przy czym równocześnie naciskawzdłuż osi uda (ryc. 63). Powstający przy tym ból

131

Ryc. 63. Badanie bolesności więzadła biodrowo-lędź-wiowego. Udo jest zgięte do 90° i lekko przywie-dzione. Uciskiem na kolano w osi uda uzyskuje sięstan napięcia wstępnego i dzięki dalszej wymuszonejaddukcji uzyskuje napięcie więzadła, przez co wyz-wala się ewentualne bóle.

Ryc. 64. Badanie więzadła biodrowo-krzyżowego. Kola-no jest zginane w kierunku przeciwległego ramienia.Uciskiem w osi uda uzyskuje się napięcie wstępnei przez dalsze przywodzenie wywołuje ewentualny bólpochodzący z więzadeł krzyżowo-biodrowych.

promieniuje do okolicy pachwinowej. Jeśli jednakw ten sposób dokonana addukcja powoduje bólodczuwany jedynie w obrębie krętarza kości udo-wej, to chodzi wtedy często o bolesność mięśniodwodzicieli biodra, możliwą też do stwierdzeniapodczas maksymalnego aktywnego odwodzenia.

2. Ligamenta sacroiliaca bada się podobnie jakligg. iliolumbalia z tą różnicą, że zgiętą dolną koń-czynę zgina się znacznie bardziej, a kolano przy-wodzi w kierunku przeciwległego ramienia i do-piero wtedy ponownie dokonuje się dźwigowegoruchu naciągania więzadła, dążąc do jak gdybyrozwarcia stawu krzyżowo-biodrowego (ryc. 64).Podczas tego badania chory odczuwa ból promie-niujący do kończyny dolnej wzdłuż tylno-zewnętrz-nej powierzchni uda (segmentu S1) aż do kolana.

3. Ligamentum sacrotuberale napina się przezmaksymalne zgięcie kończyny dolnej, przy czymkolano kończyny kieruje się do barku tej stronychorego. Ból promieniuje wzdłuż segmentu S2 potylnej powierzchni uda. Przyczep więzadła na gu-zie kulszowym jest bolesny na ucisk. Należy pod-kreślić, że dla rozpoznania bolesnego więzadła niema wyłącznego znaczenia dokonywany manewr,

lecz promieniowanie bólu wzdłuż segmentu, doktórego testowane więzadło należy. Jeśli więc pro-mieniuje ból do pachwiny, przy badaniu testemna więzadło krzyżowo-biodrowe, to jednak zabu-rzenie dotyczy więzadła biodrowo-lędźwiowego.

4.7. BADANIE ZABURZEŃ RÓWNOWAGI- A. Musioł

Kręgosłup obok narządu przedsionkowego odgry-wa zasadniczą rolę w utrzymaniu równowagi cia-ła. Zatem w wielu przypadkach badanie czynnościruchowej kręgosłupa umożliwia nie tylko właściwerozpoznanie przyczyn zaburzeń równowagi, lecztakże odpowiednio ukierunkowane leczenie. Na po-trzebę badania czynności kręgosłupa wskazują po-dawane w wywiadzie choroby dolegliwości w po-staci zawrotów głowy i niepewności przy chodze-niu. Niezbędna jest zawsze szczegółowa analiza ta-kich możliwości opisanych w rozdziale klinicznymksiążki (p. str. 354). Badanie przedmiotowe wymaganajpierw oceny stanu neurologicznego i otologicz-nego w celu wykluczenia ewentualnych pozakrę-

132

Ryc. 65. a, b. Badanie sprawności równowagi testem Hautanta. Chory siedzi wygodnie na krześle, oczy mazamknięte, zaś lekarz bada ustawienie palców wskazujących wyciągniętych przed siebie rąk chorego: a —w zwykłym ustawieniu szyjnego odcinka kręgosłupa, b — w pozycji przeprostu i rotacji szyjnego odcinka krę-gosłupa w lewo.

gosłupowych przyczyn zawrotów i zaburzeń chodu.Sposobem szczególnie przydatnym do wykazaniakręgosłupowych przyczyn zaburzeń równowagi jesttest Hautanta. Polega on na stwierdzeniu zbacza-nia kończyn górnych przy różnych ustawieniachszyi.

Badany z zamkniętymi oczyma siedzi wygodnieoparty o poręcz krzesła. Palce wskazujące wyciąg-niętych przed siebie rąk chorego ustawione są nawysokości kciuków rąk stojącego przed nim leka-rza, który zwraca uwagę na ewentualne pojawie-nie się zbaczania kończyn górnych chorego. Bada-nie zmian czynności równowagi zależnych od krę-gosłupa szyjnego polega na tym, że chory zmie-nia ustawienie głowy przez skręcenie na boki, dotyłu, do tyłu i w bok, do przodu itd., przy czym

każdorazowo przedtem w trakcie ruchu lekarzprzytrzymuje wskaziciele wyciągniętych rąk chore-go, a dopiero po ustawieniu głowy do określonegokierunku puszcza palce chorego i obserwuje poja-wienie się wymienionych objawów zbaczania koń-czyn. W czasie wykonywania próby chory ma zam-knięte oczy.

Istotne są odchylenia kończyn (lub kończyny) naboki, a nieistotne są odchylenia ku górze lub do-łowi. Często zbaczanie kończyn występuje właśniew ustawieniu szyi do kierunku zablokowanego seg-mentu ruchowego kręgosłupa szyjnego.

Opisany prosty test Hautanta umożliwia klinicz-nie zobiektywizowanie znaczenia szyjnego odcinkakręgosłupa w zawrotach głowy i jest możliwy dowykonania w zwykłych ambulatoryjnych warun-

133

kach. Występowanie lub zmniejszanie się zbacza-nia kończyn pozwala na rozpoznanie patogenezyzaburzeń równowagi oraz na ocenę wyników le-czenia manualnego. Test Hautanta jest zwykłą,a jednocześnie dość czułą metodą badania, nie u-stępującą badaniu oczopląsu (nystagmografii).

Na sprawność równowagi wpływają nie tylkosame zaburzenia ruchomości (np. zablokowania) wsegmentach kręgosłupa szyjnego, lecz również za-burzenia ukrwienia układu przedsionkowego wsku-tek niewydolności krążenia w tętnicach kręgo-wych przebiegających w kręgosłupie szyjnym. Roz-poznanie takiej niewydolności tętnic kręgowychpolega na zbadaniu chorego w ułożeniach głowyi szyi powodujących uciskanie tętnic kręgowych,tj. w skręcie głowy i przeproście do tyłu. Badanieza pomocą takiego testu De Kleynego odbywa sięw pozycji leżącej chorego, którego głowa wystajepoza koniec kozetki. Lekarz skręca głowę choregodo różnych ustawień, przede wszystkim na boki doprzeprostu do tyłu i na boki. Równocześnie obser-wuje oczy chorego, zwracając uwagę na pojawie-nie się ewentualnego oczopląsu, a także oceniareakcje wegetatywne chorego, nudności itp.

Przy skręcie głowy przy równoczesnym przeproś-cie do tyłu następuje uciśnięcie przeciwstronnejtętnicy kręgowej, a więc przy skręcie w lewo i dotyłu zaciskana jest prawa tętnica kręgowa. Naprzykład dodatni wynik (pojawienie się oczopląsu,nudności itp.) testu De Kleynego przy skręcie gło-wy i przeproście w stronę lewą wskazuje na moż-liwą niewydolność w tętnicy tej samej strony, tj.lewej, gdyż przy takim manewrze jedyna wydolnaprzeciwstronna prawa tętnica została uciśnięta, awięc wyłączona z krążenia.

Ponieważ zdarza się, że zablokowanie segmenturuchowego szyjnego odcinka kręgosłupa może byćodpowiedzialne za objawy niewydolności tętnickręgowych, należy po wykazaniu tych objawów od-blokować dany segment ruchowy, a potem ponow-nie zbadać sprawność krążenia w tętnicach kręgo-wych. Jeżeli nadal w odpowiednim ustawieniu szyii głowy występują dodatnie objawy testu De Kley-nego, wskazują one tym razem na pewno niedroż-ność tętnicy kręgowej.

Gdy zaś po dobrze wykonanym zabiegu urucha-miającym zablokowanie szyjnego odcinka kręgo-słupa kontrolne badanie nie wykaże poprzedniostwierdzonych objawów próbami Hautanta lub DeKleynego, przemawia to za przyczyną kręgosłupo-wą zaburzeń równowagi.

Dokładne zbadanie chorego, między innymi zapomocą opisanych testów, i ustalenie dokładnychwskazań i przeciwwskazań do leczenia pozwala nauniknięcie zagrażających życiu chorego powikłańznanych po manipulacjach wykonanych niewłaś-ciwie. Oczywiście znaczenie ma także odpowiednia

technika zabiegu manualnego, bowiem gdy stwier-dza się niewydolność tętnic kręgowych, to unikasię manipulacji skręcających kręgosłup szyjny,a szczególnie respektuje się dolegliwości choregow czasie zabiegu.

Badanie wpływu na czynność równowagi usta-wienia głowy i zmiany tego ustawienia w prze-strzeni przy nie zmienionej pozycji głowy w sto-sunku do tułowia służy do odróżnienia prawdzi-wych przedsionkowych zawrotów głowy od spowo-dowanych zaburzeniami kręgosłupowymi. Badaniepolega na tym, że lekarz przytrzymuje głowę sie-dzącego na kozetce chorego i bada jego reakcjeprzedsionkowe w czasie szybkiego położenia go nakozetce i następnie po ponownym posadzeniu go.Dodatni wynik próby występuje, gdy chory doz-naje silnego zawrotu i występuje krótkotrwały o-czopląs.

Z kolei bada się chorego w ten sam sposób nakozetce przy zmianie pozycji stron z lewej na pra-wą.

4.8. TESTOWANIE

Ponieważ głównym celem postępowania manualne-go jest terapia ukierunkowana i uzasadniona pa-togenetycznie, testowanie jest zasadniczym sposo-bem pozwalającym na uzyskanie tego celu. Testo-wanie umożliwia także potwierdzenie (niekiedy zaśobalenie) patogenetycznego rozpoznania, stanowiącrównocześnie sprawdzian podjętego sposobu le-czenia. Jest więc pewnego rodzaju sprzężeniemzwrotnym, będącym dla krytycznie nastawionegolekarza bezwzględną koniecznością, gdy zrozumiejego wartość. Testowanie decyduje o podstawachnaukowych i praktycznych skuteczności terapii o-druchowej. Łatwo to uświadomić sobie, jeśli po-równać testowanie wyników manualnego leczeniaz obecnym stopniem rozwoju farmakoterapii, , wktórym tylko wyjątkowo można oczekiwać działa-nia zaraz po podaniu leku i wynik ten testować.Dlatego przy bardzo zmiennym klinicznym przebie-gu większości chorób, krytyczna ocena leczenia far-makologicznego chorych z zespołami bólowymi by-wa szczególnie utrudniona. Tym większe znacze-nie zyskuje więc prawidłowo ukierunkowana ma-nualna terapia odruchowa, w której można wynikocenić natychmiast po zabiegu leczniczym.

Testowanie jest ukoronowaniem lub zakończe-niem badania klinicznego i rozważań patogene-tycznych. Równocześnie jest podstawą dalszychwskazań leczniczych, początkiem leczenia i wresz-cie kontrolą poprawności całego postępowania kli-nicznego.

Co więc testuje się? W zasadzie testuje się wszy-stkie odchylenia od normy, wykryte w przebiegubadania, przede wszystkim zaś te, które dają się

134

dobrze ilościowo wymierzyć i porównywać. Oboktego nie należy pomijać danych subiektywnychchorego. Im dokładniejsze i bardziej wielostronnejest badanie chorego, tym mniej jest przypadków,w których nie ma zmian chorobowych wymagają-cych testowania.

Do testowania nadają się szczególnie wszelkieograniczenia ruchomości kręgosłupa, spowodowaneodwracalnym zablokowaniem, ustawienie miedni-cy przy jej skręceniu; objaw Lasegue'a; odstęppalców od podłogi przy pochyleniu do przodu; ob-jaw Patricka i inne. Ponieważ po przeprowadzo-nej manipulacji zablokowanie określonego seg-mentu kręgosłupa z reguły ustępuje, w razie jegodalszego utrzymywania się można uznać dokona-ną manipulację za niewłaściwie przeprowadzoną.Wyniki badania objawu Lasegue'a porównuje sięprzed i po manipulacji lub przed i po trakcji bądźpo infiltracji korzeniowej czy też zastosowaniuleczniczym podskórnie bąbli roztworu fizjologicz-nego, po masażu segmentarnym itp., co pozwalana szybką ocenę zabiegu leczniczego. Często oce-ną zabiegu leczniczego na odcinku szyjnym krę-gosłupa i górnym odcinku piersiowym jest rucho-mość odwiedzenia w stawie ramiennym.

U chorych z zawrotami głowy można obiektyw-nie określić stopień zbaczania kończyn (w pozycjisiedzącej próbą Hautanta) i tułowia (w pozycji sto-jącej próbą Romberga lub próbą chodzenia wmiejscu z zamkniętymi oczami). Zwykły test po-ciągania (trakcyjny) może zwrócić uwagę na za-leżność dolegliwości od zaburzeń szyjnego odcinkakręgosłupa. Również jest przydatne badanie stopniaobciążenia kończyn dolnych na dwu wagach.

Ukierunkowane leczenie manualne znajduje swo-je odbicie w poprawie wyników poszczególnychtestów przeprowadzanych u chorego przed lecze-niem i zaraz potem.

Bardzo dobrze nadają się do testowania obja-wy odruchowe, szczególnie strefy przeczulicy skór-nej HAZ i przykurcze mięśni. Dla osób zapozna-jących się z terapią manualną jest przyjemnym za-skoczeniem, kiedy po skutecznej manipulacji stwier-dza się natychmiastowe ustąpienie tych objawówodruchowych, czyli zniknięcie strefy przeczulicyHAZ lub przykurczu mięśnia. W czasie wykony-wania masażu segmentarnego nierzadko wyczuwasię pod palcami ustępowanie strefy przeczulicyskórnej HAZ, niekiedy zaś odwrotnie — HAZ wprzebiegu tego masażu ulega nasileniu. Wnioskiz tego nasuwają się same.

Również siłę osłabionych mięśni można testowaćw przypadkach uszkodzeń korzeniowych. Zdarzasię stosunkowo często, że siła osłabionego mięśnia,zwłaszcza w kończynie górnej, natychmiast po ma-nipulacji lub w trakcie jej przeprowadzania po-prawia się. Niekiedy po manipulacji obserwuje się

poprawę osłabionego odruchu rozciągowego. Cza-sem niedowład mięśnia jest jedynie odruchowymnastępstwem bólu. Na przykład w epikondylalgiiuścisk ręki bywa osłabiony jedynie z powodu bó-lu. W przypadku takiej epikondylalgii pochodze-nia kręgosłupowego stwierdza się poprawę siłyuścisku ręki po zabiegu trakcyjnym lub po mani-pulacji odcinka szyjnego kręgosłupa, czy też nastawie łokciowym i w ten sposób można też roz-poznać przyczynę dolegliwości, która może być razbardziej związana z odcinkiem szyjnym kręgosłu-pa, innym razem ze zmianami miejscowymi.

Jeżeli badaniem klinicznym nie wykaże sięzmian, które mogłyby służyć do testowania, tomożna posłużyć się pewnymi badaniami dodatko-wymi za pomocą aparatów, jak np. elektrycznympomiarem temperatury skóry w symetrycznychpunktach powierzchni ciała. Różnice temperaturyskóry w symetrycznych punktach często ulegająwyrównaniu po efektywnym leczeniu odruchowym,przy tym po manipulacji szybciej niż po innychmetodach terapii odruchowej. Zamiast pomiarutemperatury skóry można posłużyć się pomiaramielektrycznego oporu skóry, badaniami polireogra-ficznymi itp.

Chociaż nie uważa się danych subiektywnychchorego za wystarczające do oceny leczenia, tojednak dla samego chorego poprawa subiektywnajest najistotniejsza. W przypadkach niektórych bó-lów głowy nie można ani przy badaniu kręgosłu-pa, ani przy badaniu zmian odruchowych stwier-dzić nic konkretnego, a dopiero test trakcyjny,przy którym ustępuje ból, pozwala na zakwalifi-kowanie choroby pod względem diagnostycznym,jak też leczniczym. Wynika z tego również wnio-sek, że wielką wygodą jest, jeśli można badającchorego uzyskać od niego dane subiektywne odczu-wanych dolegliwości.

Podkreślano już wcześniej napadowy charakterwielu zaburzeń kręgosłupowych. W okresach przerww odczuwaniu bólu wyniki badań mogą być zu-pełnie ujemne, a brak odczuwania bólu nie pozwalana ocenę testami. Odwrotnie —• w najbardziej na-silonym okresie napadu bólu migrenowego lub wokresie napadu zawrotów głowy za pomocą odpo-wiedniego zabiegu można usunąć lub wyraźniezmniejszyć dolegliwość. Dlatego poucza się chore-go, aby przed badaniem nie zażywał leków, a nie-kiedy wprost zaleca się, aby zgłosił się wtedy, gdydolegliwości wystąpią.

Mimo to są przypadki, w których musimy ba-dać i leczyć podczas przerw w dolegliwościach (jaknp. w chorobie Meniere'a); w przypadkach takichnie można więc natychmiast ocenić wpływu lecze-nia. Również w ciężkich zespołach korzeniowychnie można oczekiwać natychmiastowego efektu lecz-niczego.

135

Podsumowanie:1. Test służy do rozpoznania szczególnie wtedy,

gdy trzeba stwierdzić charakter kręgosłupowy do-legliwości. Na przykład w bólach głowy, przy za-wrotach, uszkodzeniach stawu ramiennego częstodokonuje się testu trakcyjnego. Jeżeli wtedy do-chodzi do ustąpienia dolegliwości, zmniejszenia za-wrotów lub do poprawy ruchomości w stawie ra-miennym, wnioskuje się, że czynnik kręgopochod-ny odgrywa tu mniejszą czy większą rolę.

2. Testuje się w celu ustalenia wskazania do le-czenia manualnego. Na przykład próby w postacitrakcji lub maksymalnego biernego zgięcia odcin-ka lędźwiowego kręgosłupa itp. pozwalają przezocenę reakcji po tej próbie na ustalenie wskazańlub przeciwwskazań do dalszych zabiegów. Umoż-liwiają więc wybór spośród różnych sposobów te-rapii manualnej takiej metody, która w przebiegudokonywanego testu daje największą poprawę.

3. Za pomocą testów sprawdza się poprawnośćrozumowania klinicznego. W wyniku właściwie za-leconej manipulacji czy też infiltracji itp. przynaj-mniej w znacznej mierze dochodzi do bezpośred-niej poprawy niektórych wcześniej stwierdzanychzaburzeń. Kontrola po dokonanym zabiegu umoż-liwia niekiedy określenie udziału poszczególnychskładowych zaburzenia odruchowego. Jeśli np.stwierdza się po dokonanej manipulacji nie tylkopoprawę ruchomości w segmencie ruchowym, alei ustąpienie HAZ ewentualnie przykurczu mięśnio-wego, wskazuje to na główny udział tego zabu-rzenia kręgosłupowego w chorobie oraz na praw-dopodobną zasadniczą rolę manipulacji w podję-tym sposobie leczenia. Na odwrót — jeśli strefyprzeczulicy po zabiegu HAZ pozostają nie zmie-nione, mimo prawidłowo wykonanego zabiegu le-czenia manipulacyjnego, to istnieje prawdopodo-bieństwo innych dodatkowych składników patoge-netycznych, które wymagają rozpoznania i ukie-runkowanego leczenia.

Na koniec należy przestrzec przed wyciąganiemmylnych wniosków. Dodatni wynik testu lub ko-rzystny wynik leczenia manipulacyjnego nieko-niecznie musi wskazywać na tylko czynnościowezaburzenia kręgosłupa. Znane są bowiem przejś-ciowe poprawy wyniku przeprowadzonej manipula-cji również w przypadkach guzów wewnątrzkrę-gosłupowych, a także w przypadkach guzów we-wnątrzczaszkowych, które w późniejszym okresiewgłobiały się do otworu potylicznego wielkiego.

4.9. KOLEJNOŚĆ BADANIA. ŁAŃCUCHOWOŚĆZABURZEŃ RUCHOWYCH - A. Musioł

Zasadniczym problemem praktycznym jest kolej-ność w badaniu manualnym u poszczególnych cho-

rych. Dotąd w książce przedstawiono technikę ba-dania manualnego, idzie więc o to, aby w prak-tycznym postępowaniu w możliwie krótkim czasieosiągnąć potrzebne wyniki badania bez przeoczeniaistotnych zmian chorobowych. Zagadnienie spraw-nego przebiegu badania jest trudne, gdyż manu-alna medycyna wkracza w wiele innych specjal-ności medycznych, w których zakresie badanieczynności układu ruchowego i jego zaburzeń ref-lektorycznych samo w sobie stanowi obszerne za-danie. Potrzeba więc nie tylko zbadać chorego ma-nualnie, lecz także neurologicznie, ortopedycznie,reumatologicznie i także internistycznie, nawetotolaryngologicznie, urologicznie lub ginekologicz-nie. Dlatego też w zależności od rodzaju dolegli-wości należy na początku ukierunkować to badaniena kolejne możliwe i spodziewane w danym rodza-ju zaburzeń objawy chorobowe.

Okazuje się bowiem, że pewne zaburzenia czyn-ności ruchowych zazębiają się w określone łańcu-chy objawów klinicznych, gdy np. stwierdza sięobjaw ,,A", można spodziewać się objawu „B" i da-lej można szukać objawu „C" itd. W przypadkugdy wywiad przeprowadzony u chorego i obser-wacja jego postawy ciała nie wnoszą nic szczegól-nego do diagnozy, badanie rozpoczyna się od ba-dania orientacyjnego odcinka szyjnego kręgosłupai stawów głowowo-szyjnych w pozycji siedzącejchorego, a w jego pozycji leżącej na brzuchu —od badania fali oddychania kręgosłupa piersiowe-go.

W pozycji stojącej chorego bada się orientacyj-nie odcinek lędźwiowy kręgosłupa (pochylenie doprzodu, skłony do boków i przeprost do tyłu) i ob-macuje się grzebienie kości biodrowych miednicy.

W pozycji leżącej chorego bada się objaw od-wiedzeniowy uda Patricka oraz test przywiedze-niowy uda zgiętej kończyny dolnej w kierunkuprzytrzymywanej miednicy i ewentualnie jeszczeobracania stopą wg Gaymansa.

Najczęściej jednak początek badania jest okreś-lony wywiadem, a więc u chorego z bólami głowy(bez zmian neurologicznych) koniecznie trzeba zba-dać stawy głowowe także jeszcze w pozycji leżą-cej, łącznie z obmacywaniem tylnego łuku atlasubocznego brzegu wyrostka kolczystego C2. W przy-padku chorego z wadliwym ustawieniem głowy whiperlordozie do przodu podejrzewa się nadmiernąkifozę piersiową, wzmożone napięcie m. pectoralis,m. trapezius, m. levator scapulae, jak również osła-bienie mięśni od dołu przytrzymujących obręcz bar-kową.

Jeżeli ustawienie głowy polegające na wysunię-ciu do przodu pojawia się u chorego tylko w po-zycji siedzącej, a nie w stojącej, to przeważniejest związane z nadmiernie ruchomym lędźwiowymodcinkiem kręgosłupa (!), który w pozycji siedzą-

136

cej chorego przechyla się do kifozy. Również trze-ba pamiętać o możliwości zaburzeń oddychania wpostaci wysokiego toru oddychania. W zabloko-waniach stawów głowowych także z reguły badasię 2, 3, 4 żebra.

W rwie barkowej (względnie zespołach bólówszyjno-barkowych) bada się odcinek szyjny krę-gosłupa łącznie ze stawami głowowymi, przejściemszyjno-piersiowym kręgosłupa i górnymi żebrami,dalej staw ramienny, jego ruchy odwodzenia, zezwróceniem uwagi na kąt bolesności (painful arc)i grę ślizgu stawowego w odwiedzeniu ramienia dopoziomu, oraz ruchy czynne mięśni przeciw oporo-wi w kierunku ewentualnej bolesności mięśni. Na-stępnie bada się nadkłykcie łokciowe i stawy nad-garstkowe. Bardzo istotne są też typowe wady po-stawy i zaburzenia czynności mięśni, podobnie jakw zespole bólów szyjno-głowowych.

Gdy chorzy podają bóle przy noszeniu ciężarów,to w czasie noszenia charakterystyczne jest usta-wienie barków do przodu.

W przypadku bólów okolicy krzyżowej po bada-niu orientacyjnym kręgosłupa zwraca się uwagęna ustawienie miednicy, bada się ważniejsze mięś-nie wskaźnikowe (psoas, iliacus, pyriformis), wy-konuje się test sprężynowania w pozycji choregona brzuchu i na boku (poprzez udo i kolano cho-rego), bada się stawy krzyżowo-biodrowe i nie za-pomina się o obmacaniu końca kości guzicznej.W przypadku ograniczonego pochylenia tułowiado przodu w pozycji stojącej należy także pamię-tać o konieczności zbadania ruchu zgięcia odcinkalędźwiowego kręgosłupa do przodu w pozycji sie-dzącej chorego (przy ugiętych kolanach) oraz o o-bjawie Lasegue'a. Jeżeli wówczas nie stwierdza sięzablokowań, to należy zbadać więzadła.

Wady postawy wymagają badania mięśni — wszczególności mięśni brzucha i pośladków, jakrównież zginaczy stawów biodrowych i prostowni-ków tułowia.

Można dalej mnożyć przykłady postępowania wposzczególnych dolegliwościach, jednak bardziejważne wydaje się zwrócić uwagę na znaczenie za-zębiania się łańcuchowych objawów chorobowych,które wynikają z codziennego doświadczenia le-karskiego. Jest to droga do szybkiego zbadania cho-rego i postawienia odpowiedniej diagnozy. W za-blokowaniach stawów głowowych z reguły znaj-duje się zablokowania 2, 3, 4 żeber przede wszy-stkim po stronie dolegliwości. Odwrotnie — gdynp. w rwie barkowej (lub zespole sercowo-kręgo-słupowym) są zablokowania pierwszych żeber, na-leży dokładnie zbadać stawy głowowe.

W epicondylitis radialis znajduje się z regułyzablokowania w środkowej części szyjnego odcin-ka kręgosłupa, które z kolei mogą zależeć od za-blokowań stawów głowowych. Równocześnie nie-

rzadko jest wtedy styloiditis radii, które może byćniekiedy jedynym objawem zablokowań w obrębiestawu łokciowego. Z drugiej strony np. w zablo-kowaniach segmentu C4-5, szczególnie gdy ból pro-mieniuje do barku, trzeba poszukiwać zaburzeń wobrębie stawu łokciowego.

Do zespołu objawów należy także ograniczenienawracania przedramienia.

W zespole cieśni nadgarstka z reguły znajdujesię przy badaniu opór przesuwania poszczególnychkosteczek nadgarstka względem siebie, dalej zabu-rzenia czynności ruchowych w obrębie górnegootworu klatki piersiowej, w szczególności pierw-szego żebra i segmentów przejścia szyjno-piersio-wego kręgosłupa.

Bardzo często zespół cieśni nadgarstka łączy sięz epicondylitis, przy czym dochodzi do przekrzy-żowania się obu łańcuchów zespołów.

Przy zajęciu pierwszych żeber regułą jest zablo-kowanie stawów głowowych, jak również zwięk-szone napięcie mięśni górnej części obręczy bar-kowej oraz dalsze zaburzenia mięśniowe z tegozakresu.

W skręceniu miednicy (najczęściej u dzieci i mło-dzieży) istnieje z reguły zablokowanie stawów gło-wowych i dlatego należy zbadać także 3 i 4 żeb-ra. Ponadto jest przykurcz m. psoas po jednejstronie, a m. iliacus po drugiej stronie. Jeżelistwierdza się zaburzenia mięśni, to należy jeszczezbadać przejście piersiowo-lędźwiowe, lędźwiowo--krzyżowe kręgosłupa oraz czynności mięśni obrę-czy biodrowej. Koksalgia zazębia się bardzo czę-sto z zespołem rzekomokorzeniowym L4. Dlategotrzeba zbadać wymieniony segment lędźwiowegoodcinka kręgosłupa oraz odwrócony objaw Lase-gue'a.

Poza tym występuje często (szczególnie w kok-sartrozie) jeszcze zablokowanie stawu krzyżowo--biodrowego lub (i) bolesna kość guziczną. Równo-cześnie także stwierdza się ból więzadłowy, które-mu towarzyszy często zaburzenie statyki.

Regularnie znajduje się miotendinozy m. glu-teus oraz osłabienie tego mięśnia i skrócenie mięś-ni zginaczy stawu biodrowego oraz przywodzi-cieli uda.

W bolesnych kurczach mięśni kończyn dolnychnależy zbadać czynność stawów stóp, stawów pisz-czelowo-strzałkowych górnych i dolnych, stawówkrzyżowo-biodrowych, segmentu lędźwiowo-krzyżo-wego, a także stawy głowowe. W praktyce taki sze-reg łańcuchowy jest badany w bolesnej ostrodzepiętowej, w której są często zablokowania dolne-go stawu skokowego i stawów stępowo-śródstop-nych.

Należy też przypomnieć typowe wzorce zaburzeńruchowych w chorobach narządów wewnętrznych,które opisano w części klinicznej (p. rozdz. 8).

137

4.10. PROBLEMY ROZPOZNANIARÓŻNICOWEGO

Przedstawione doświadczenia w testowaniu stano-wią ostrzeżenie, że testowanie ani też żadne naj-lepsze rozpoznanie zmian odruchowych nie możezastąpić starannego klinicznego rozpoznania różni-cowego. Rozdział poświęcony technice badania koń-czy więc omówienie tej problematyki. Jest to spra-wa w odniesieniu do leczenia manualnego tak zło-żona i rozległa, że przekracza możliwości jej szcze-gółowego przedstawienia w ramach tej książki.Dlatego zostaje ograniczona do niektórych proble-mów, które najczęściej prowadzą do pomyłek diag-nostycznych pociągających najgorsze następstwa.Zmiany odruchowe wraz z zaburzeniami czynnoś-ci ruchowych w obrębie kręgosłupa pojawiają sięw przebiegu prawie wszystkich chorób, a więc le-czenie manualne tych zaburzeń może mięć więk-szy lub mniejszy udział w usuwaniu wielkiej licz-by chorób. Nawet ograniczenie do chorób najbar-dziej związanych czynnościowo z kręgosłupem niepozwala na wyczerpanie problemu w ramach tegopodręcznika. Należałoby bowiem opisać pełną róż-nicową diagnostykę bólów głowy, zawrotów, bó-lów naczynioruchowych, bolesnego miesiączkowa-nia, bólów narządowych, jak również bólów koń-czyn. Stąd często staje się konieczne, aby rozpoz-nanie różnicowe choroby przeprowadzić wspólniez lekarzem specjalistą dla określonych narządówciała. Po ustaleniu rozpoznania podstawowego, je-żeli zamierza się podjąć leczenie manualne, niemożna jeszcze poprzestać na tym, ale — jak jużprzedstawiono — należy przystąpić do tzw. aktual-nej patogenetycznej diagnozy, w której określa siępodstawowy odruchowy czynnik chorobowy da-nej chwili, aby znaleźć najkorzystniejszy sposóbprowadzenia terapii. Sposoby takiego postępowa-nia leczniczego są przedstawione w następnym roz-dziale wskazań do leczenia.

Niektóre problemy rozpoznania różnicowego zo-stały omówione wcześniej przy okazji przedsta-wienia sposobów badania. Na przykład podanowartość różnicowo diagnostyczną w strefach prze-czulic skórnych HAZ i zespołach korzeniowych.Rozpoznanie różnicowe zespołów szyjno-barko-wych, lędźwiowych opisano w części klinicznejksiążki. Dlatego w tym miejscu ograniczono siędo spraw rozpoznania różnicowego chorób same-go kręgosłupa, bowiem tu mają miejsce główneprzeciwwskazania do podejmowania leczenia ma-nualnego, a więc i niebezpieczeństwa pomyłek.

Na ogół do najpoważniejszych chorób kręgosłu-pa, wymagających bezwzględnie wyłączenia od le-czenia manualnego, należy zaliczyć choroby zapal-ne i nowotworowe kręgosłupa, niektóre zaburzeniametaboliczne (zwłaszcza osteoporoza), niektóre ano-

malie, młodzieńczą ostochondrozę, a także niektó-re ciężkie urazy (świeże złamania i zwichnięcia).Jest to oczywiste, trzeba jednak nadmienić, że roz-poznanie różnicowe może być trudne dla nawetnajbardziej doświadczonego lekarza. Jak więc u-niknąć błędów, o czym należy pamiętać, a jeśli mi-mo to dojdzie do pomyłki, jak wcześnie rozpoznaći naprawić błędy, zanim będzie za późno.

Jedna z przyczyn trudności wynika ze znaczniewiększej częstości występowania banalnych zabu-rzeń kręgosłupowych w porównaniu z pozostały-mi chorobami. Przeto lekarz rejonowy stykającysię głównie z tym, co jest częstsze, o tych rzad-szych chorobach mniej pamięta, a przecież właś-nie lekarz rejonowy, który podejmuje leczenie świe-żych przypadków, może mieć zasadniczy wpływna szybkie, właściwe leczenie.

Ostre zablokowania czynności ruchowych krę-gosłupa należy usunąć, jeśli to tylko możliwe, na-tychmiast, gdyż tylko tym sposobem można za-pobiec wystąpieniu przewlekłych zaburzeń rucho-wych kręgosłupa. Jeżeli nie ma możliwości szyb-kiego przeprowadzenia badań rentgenowskich, le-karz staje przed dylematem zaniechania skutecznejpierwszej pomocy z powodu ostrożności, która mo-że się równać asekuranctwu. Przy tej okazji na-leży podkreślić, że wybierając odpowiedni sposóbleczenia manualnego, szczególnie nowe sposobymobilizacji poizometrycznej mięśni, w znacznymstopniu zmniejsza się ryzyko pogorszenia stanuchorego.

Nawet wykonanie wszystkich potrzebnych ba-dań dodatkowych nie zabezpiecza przed błędemdiagnostycznym. Zasadą jest przede wszystkimprzeprowadzanie badania rentgenowskiego kręgo-słupa. Należy sobie jednak uświadomić, że więk-szość guzów wewnątrzkręgosłupowych, zwłaszczałagodnych, nie ujawnia się na zwykłych zdjęciachrentgenowskich. Pierwszymi objawami choroby sąwtedy oprócz bólu objawy neurologiczne uciskurdzenia. Wiadomo przy tym, że łagodne, wolno ro-snące guzy wywołują te objawy po uzyskaniuznacznych rozmiarów. Umiejscowiony stały ból wplecach, niekiedy promieniujący, stanowi przez dłu-gi okres, a nawet lata, jedyny objaw choroby (naprzykład nerwiaka). Nie można więc dziwić się,że tacy chorzy przez pewien czas mogą być lecze-ni manualnie, tym bardziej, że leczenie to możeniekiedy powodować przemijającą poprawę. Bo-wiem wewnątrzkręgosłupowy guz, w okresie za-nim ujawnią się ubytki neurologiczne, powodujezablokowanie czynnościowe w określonym odcinkukręgosłupa, a więc manipulacje mogą przez popra-wę czynności ruchowych kręgosłupa dawać cho-remu ulgę. Jirout zauważył (1956) u osób młodych,że w przypadkach wewnątrzkanałowych ekspan-sywnych procesów chorobowych kręgosłupa docho-

138

dzi w miejscu guza do wyrównania fizjologicznychkrzywizn. Zatem unieruchomienie określonego od-cinka kręgosłupa, które nie poddaje się zupełniemanipulacji lub też (częściej) po manipulacji wcześ-nie bez wyraźnej przyczyny nawraca, stanowi waż-ną wskazówkę konieczności dalszych badań diag-nostycznych (kontrastowych kanału) kręgosłupa.Ilustruje to następujący przypadek:

Chory A.F. urodzony w 1915 r., z zawodu stolarz.Z wywiadu wynikało, że w roku 1959 przebył operacjępodskórnego guzka zlokalizowanego na lewym kłębi-ku, który wyzwalał bóle neuralgiczne. W tym też rokubył operowany jeszcze z powodu przykurczu Dupuytre-na 4 palca lewej ręki. Wiosną 1959 r. pojawiły się bólekarku z towarzyszącym napięciem mięśni. Bóle stop-niowo ulegały nasileniu, przeto na początku 1961 r.hospitalizowano go w Klinice Neurologicznej w Hra-dec Kralowe, gdzie wykonano pneumomielografię z wy-nikiem negatywnym. Wobec braku poprawy w maju1961 r. przekazano go do przychodni leczenia zaburzeńkręgosłupowych Kliniki Neurologicznej Wydziału Hi-gieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pradze.Do jesieni 1961 r. dokonano 4 zabiegów manipulacyj-nych, które przynosiły zawsze tylko przemijającą po-prawę. Z tego powodu bez stwierdzenia wyraźniejszychzaburzeń neurologicznych ustalono wskazania do po-nownej mielografii powietrznej. W momencie przyję-cia do Kliniki 13.10.1961 r. stwierdzono przymusoweustawienie głowy w lekkim zgięciu ku przodowi i ro-tację w prawo, ruchy głowy były ograniczone z po-wodu bólu we wszystkich kierunkach, zwłaszcza byłaograniczona rotacja w lewo, punkt Erba był bolesnypo stronie prawej, wyrostki kolczyste C2 — C4 byłybolesne na ucisk, na szyi stwierdzono rozległą strefęprzeczulicy skórnej HAZ, ponadto występowało sta-tyczne (czynnościowe) drżenie palców ręki prawej. Powprowadzeniu 30 ml powietrza dolędźwiowo w pozycjisiedzącej w skłonie ku przodowi okazało się, że rdzeńna wysokości kręgu C2 znacznie uwypuklał się w kie-runku grzbietowym. Powietrze przeniknęło również naprzednią powierzchnię rdzenia, gdzie lejkowato roz-szerzało się na wysokości tarcz międzykręgowychC2 — C3 i ulegało przerwaniu na wysokości dolnegobrzegu łuku C2, a ponownie pojawiało się ściśle podłukiem C1. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzo-no rozszczepienie białkowo-komórkowe. Dopiero poPMG ujawniły się objawy korzeniowe, i to zaskaku-jąco — w segmencie C8.

Badanie pozwoliło na podejrzenie obecności nerwia-ka ułożonego na przedniej części powierzchni rdzenia,częściowo wewnątrz "opony twardej na wysokości C2.Chory był operowany 31.10.1961 roku w Klinice Neuro-chirurgicznej (kier. prof. Kunc) gdzie usunięto mu ner-wiak prawego korzenia Ca, wyrastającego wewnątrz-oponowo na brzuszną powierzchnię rdzenia. Chory za-raz po operacji pozbył się swych uporczywych przed-tem dolegliwości bólowych, chociaż łagodniejsze bóleutrzymywały się nadal.

W tym przypadku nawracające zablokowaniekręgosłupa, nie podlegające leczeniu manipulacyj-

nemu, doprowadziło do słusznego podejrzenia guza,które zostało następnie potwierdzone pneumomie-lografią. Następny przypadek dotyczy sprawydiagnostyki nie tylko innych segmentów kręgosłu-pa, ale i przypadków usztywnienia górnego odcin-ka szyjnego z wymuszonym ustawieniem głowyz powodu guza wewnątrzczaszkowego z zagrażają-cym wgłobieniem do otworu potylicznego, gdyżmechanizm powstawania objawów jest tutaj w za-sadzie podobny jak w guzach rdzeniowych.

Chora F.M., urodzona w 1914 r., robotnica, od wrześ-nia 1961 r. skarżyła się na bóle głowy, rozchodzące sięz okolicy potylicznej. Razem z bólami głowy występo-wały powtarzające się wymioty. 30.11.1961 r. była ba-dana w przychodni Kliniki Neurologicznej WydziałuHigieniczno-Lekarskiego Uniwersytetu Karola w Pra-dze, gdzie rozpoznano bóle pochodzenia szyjno-głowo-wego. Dlatego zastosowano leczenie manipulacyjne, poktórym nastąpiła poprawa, trwająca około miesiąca.Przy następnej kontroli, 21.12.1961 r., stwierdzono wy-raźną bolesność umiejscowioną w karku, a obmacywa-niem znaleziono bolesność prawego wyrostka poprzecz-nego C2. Po zastosowaniu leczenia manipulacyjnego wsegmencie Ca tym razem ból nie ustąpił. Dlatego wy-konano infiltrację, która także nie przyniosła popra-wy. Chora zgłosiła się na kontrolę 19.02.1962 r. Wtedystwierdzono wyraźne przymusowe ustawienie głowy wskłonie ku przodowi i ku lewej stronie. Przy pokony-waniu tego oporu chora zgłaszała złe samopoczucie,przy czym nie stwierdzono typowego zablokowania, jakoczekiwano, a raczej czynny opór. Na tej podstawiewywnioskowano, że chodzi o przymusowe ustawienie wnadciśnieniu śródczaszkowym. Na zdjęciu rentgenow-skim istotnie znaleziono zmiany siodełka tureckiego.Chora została przyjęta do kliniki 21.02.1962 r. W chwiliprzyjęcia była bez dolegliwości, bez obiektywnych od-chyleń neurologicznych, a dno oczu było prawidłowe.W zapisie EEG nie stwierdzono zmian nieprawidło-wych. Wynik PEG wskazywał na wyraźny potylicznystożek, przy czym w przebiegu tego badania ponowniepojawiło się przymusowe ustawienie głowy. Niewielkailość powietrza przeniknęła do III komory, pozwala-jąc na wykazanie jej przemieszczenia ku stronie lewej.Wykonana arteriografia tętnicy szyjnej wewnętrznejprawej ujawniła unaczyniony guz przypuszczalnie 0-poniak w okolicy ciemieniowej przystrzałkowo po stro-nie prawej. Dopiero po PEG pojawiła się tarcza za-stoinowa na dnie oczu, a w EEG ogniskowe zmianyw okolicy skroniowo-potylicznej prawej.

Chora była operowana 21.05.1962 r. w KliniceNeurochirurgicznej (kier. prof. Kunc), gdzie usu-nięto oponiak sierpu z okolicy ciemieniowo-poty-licznej. Chora w 9 dniu po operacji nagle zmarław wyniku zatoru tętnicy płucnej pochodzącej z za-krzepu lewej żyły udowej.

W tym przypadku wgłabianie potyliczne przeja-wiało się przez długi czas bólem w karku z przy-musowym ustawieniem głowy, imitującym zablo-kowanie kręgosłupa szyjnego.

139

Z historii obu tych przypadków, w których cho-dziło o guzy, wynika, że w określonym etapie cho-roby omyłka diagnostyczna nie jest do uniknięcia.Jednak przebieg choroby i brak poprawy w le-czeniu (które nie jest w tym wypadku szkodli-we!) prowadzi do właściwej diagnozy, pod warun-kiem, że przestrzega się nawyku regularnego ba-dania kontrolnego, szczególnie wtedy, gdy wynikileczenie są niezadowalające. Zawsze wówczas trze-ba ponownie zrewidować postępowanie w takimprzypadku i kontrolować poprzednie objawy.

Na szczęście guzy innego rodzaju, przy którychmanipulacja mogłaby być niebezpieczna (na przy-kład niszczące kości kręgosłupa lub większe na-czyniaki), dają dostrzegalne zmiany rentgenowskie,które zwykle wcześniej ostrzegają.

Trudniejsze jest rozpoznanie różnicowe w cho-robach zapalnych. Chodzi głównie o przypadkispondylitis, wśród których najczęstsze jest spon-dylitis pochodzenia gruźliczego, a także spondyli-tis ankylopoetica, czyli choroba Bechterewa. W peł-ni rozwinięte postacie tych schorzeń dają się łat-wo rozpoznać, wystarczy tylko o nich pamiętaći wykonywać badania OB i patognomoniczne bada-nie rentgenowskie. Początkowe okresy tych choróbbywają jednak niecharakterystyczne. Powszechniewiadomo, że spondylitis tbc może nie ujawnić sięna zdjęciach rentgenowskich. W początkowych o-kresach, szczególnie u osób młodszych, niekiedytrudno odróżnić w obrazie rentgenowskim zmianyo charakterze młodzieńczej osteochondrozy i spon-dylitis.

W chorobie Bechterewa w okresie początkowymobraz kliniczny może przypominać banalną lum-balgię lub bóle krzyżowo-biodrowe. Ból wtedy mo-że promieniować odcinkowo, stąd też zdarza sięrozpoznawanie zespołów korzeniowych, a nawetw rezultacie operowanie chorych z powodu dom-niemanej wypukliny jądra krążka międzykręgowe-go. Należy dlatego dokładnie badać czynności krę-gosłupa i miednicy, które stanowią podstawę dopodjęcia leczenia manualnego, mogącego wcześ-nie zwrócić uwagę na znaczny stopień unierucho-mienia, co wskaże podejrzenie spondylitis ankylo-poetica. W tym wypadku oczywiście przeprowadzasię też badanie OB, rentgenowskie oraz niekiedybadanie okulistyczne (iridocyclitis) potwierdzającerozpoznanie.

W świeżych przypadkach choroby Bechterewapomocny diagnostycznie jest ból wskazujący nasacroilitis, ujawniający się po nacisku obu przed-nich kolców biodrowych u chorego w pozycji le-żącej na plecach (odwodzenie lub przybliżanie jed-nego kolca do drugiego). Bardzo charakterystycz-ne jest znaczne nasilenie i uporczywość zabloko-wań stawów krzyżowo-biodrowych.

U młodych chorych należy także pamiętać obok

spondylitis specifica o młodzieńczej postaci osteo-chondrozy, szczególnie o chorobie Scheuermanna.Lekki stopień młodzieńczej osteochondrozy, w któ-rym spotyka się jedynie nierówność blaszek gra-nicznych i ewentualnie guzki Schmorla, jest takczęsty, że nie ma prawdopodobnie wielkiego prak-tycznego znaczenia. Przeciwnie — wyraźna mło-dzieńcza kifoza, w której powstają klinowate zniek-ształcenia niektórych kręgów piersiowych, stanowiprzeciwwskazanie do podjęcia leczenia manipula-cyjnego w miejscu tych zmian. Taki kręgosłuptrzeba odciążyć, a z pewnością nie obciążać. Kli-niczne rozpoznanie polega na braku sprężynowa-nia w segmentach, nieproporcjonalnemu do mło-dego wieku chorych. Obraz rentgenowski uzupeł-nia i potwierdza rozpoznanie.

U starszych osób należy myśleć o możliwościprzerzutów nowotworowych oraz bardziej zaawan-sowanych postaciach zrzeszotnień kostnych (osteo-porozy). Na zdjęciu rentgenowskim widać w przy-padku osteoporozy zwiększoną wklęsłość blaszekgranicznych i rozszerzenia krążków międzykręgo-wych, nierzadko i licznie załamania kompresyj-ne, przy czym nie pojawia się klinowata deforma-cja kręgu, lecz przypominająca kształtem kręgi ry-bie. Również nigdy nie występuje destrukcja łu-ków, a więc nasady są zachowane.

W urazach kręgosłupa, w których leczenie mani-pulacyjne może być stosowane jako pierwsza po-moc, trzeba wykluczyć najpierw złamania lubzwichnięcie, które są bezwzględnym przeciwwska-zaniem do leczenia manualnego. W tym wypadkunie można się obejść bez zdjęcia rentgenowskiego,chociaż niekiedy rutynowe zdjęcia nie wystarczają.W przypadkach zaburzeń kręgopochodnych niema-łe znaczenie odgrywają nieprawidłowości budowykręgosłupa. Niektóre z nich stanowią bezpośrednieprzeciwwskazanie do leczenia manipulacyjnego, naprzykład wykrycie os odontoides zęba kręgu obro-towego, czyli jego niezrośnięcia z trzonem C2. In-ne anomalie przedstawiają większe, to znów mniej-sze upośledzenie sprawności czynnościowej kręgo-słupa. Od mało istotnego spina bifida aż po spon-dylolistezę i impressio basilaris z towarzyszącyminieprawidłowościami i malformacjami, anomaliekręgosłupa stanowią szeroki zakres zmian, o któ-rych trzeba wiedzieć i należy liczyć się w celudobrego zrozumienia objawów chorobowych po-szczególnych przypadków. Znaczenie różnych ty-pów anomalii przejścia lędźwiowo-krzyżowego, im-pressio basilaris, asymetrycznych kłykci potylicz-nych itp. omówiono w rozdz. 3. Spondylolistezyznaczniejszego stopnia można zauważyć w obrazieklinicznym, ponieważ między wyrostkiem kolczy-stym przesuniętego kręgu a wyrostkiem kolczy-stym wyżej ułożonego kręgu powstaje objaw„schodka" i wtedy też jest nieprawidłowy szczyt

140

lordozy lędźwiowej. Głównym badaniem diagno-stycznym w tych przypadkach jest badanie rent-genowskie, bez którego nie można rozpoznać więk-szości anomalii.

Rozpoznanie różnicowe wypukliny jądra krążkamiędzykręgowego jest omówione oddzielnie w częś-ci klinicznej (p. rozdz. 8). Należy wspomnieć, żewypadnięty krążek zachowuje się jak zewnątrz-twardówkowy guz.

Neurologom należy się przypomnienie o krwa-wieniu podpajęczynówkowym. Ostre szyjne zablo-kowanie u wegetatywnie labilnego chorego możedać obraz kliniczny bardzo podobny do krwawie-nia podpajęczynówkowego, ale i odwrotnie. W obuprzypadkach chodzi o nagłą bolesność promieniu-jącą do głowy z potylicy, ze złym samopoczuciem.Wyraźne zablokowanie szyjne czasami trudno od-różnić od oponowej sztywności karku, szczególniekiedy sobie uświadomić, że zespół podrażnieniaopon może być w krwawieniach podpajęczynów-kowych na początku słabo wyrażony. Najważniej-szym objawem rozpoznania różnicowego bywa tuzaburzenie świadomości, bardzo charakterystycznedla krwotoku podpajęczynówkowego. Jednak i przyostrym zablokowaniu kręgosłupa szyjnego istniejenasilona reakcja wegetatywna chorego i psychicz-na, którą można mylić z zaburzeniem świadomoś-ci. Istnieją więc przypadki, w których koniecznejest nakłucie lędźwiowe, aby na podstawie bada-nia płynu mózgowo-rdzeniowego wyłączyć krwotokpodpajęczynówkowy.

W tym miejscu jeszcze należy zwrócić uwagę naproblem tzw. maskowanej depresji (bez przedsta-wienia szerzej rozpoznania różnicowego bólówpsychogennych). Jest to ważne praktycznie zagad-nienie, bowiem często tego rodzaju depresja ukry-wa się za zespołami bólowymi, w których, jak jużwspomniano, są ścisłe związki kręgosłupa z psy-chiką. W niepowodzeniach leczenia manualnegoniezrozumiałych z punktu widzenia medycyny ma-

nualnej należy myśleć o możliwości maskowanejdepresji, nie tak rzadkiej chorobie. Objawem wska-zującym na taką możliwość jest bezsenność, da-lej stany depresyjne w wywiadzie i ewentualniewywiad rodzinny. Rozstrzyga o rozpoznaniu i le-czeniu próba leczenia za pomocą leków antyde-presyjnych (nie sedatywnych). Taka próba terapiijest warta późniejszego dobrego efektu lecznicze-go.

Problematyka rozpoznania różnicowego obejmu-je:

1. Rozpoznanie w danej chorobie czynnika krę-gosłupowego i jego roli. Zagadnienie rostrzyga sięwe współpracy z odpowiednim specjalistą, zajmu-jącym się zaburzeniami dotkniętego narządu.

2. Właściwe rozpoznanie zaburzeń kręgosłupa. Napierwszym miejscu stawia się badanie kliniczne,a na drugim badanie rentgenowskie kręgosłupa.Zawsze interesujące jest badanie OB.

Takie postępowanie powinno ustrzec przed szko-dliwym dla chorego postępowaniem. Mimo to zaw-sze należy uświadomić sobie możliwość błędówrozpoznawczych. Błędy te można poznać jedyniena podstawie przebiegu choroby. Zaburzenia krę-gopochodne cechuje przewlekły przerywany prze-bieg. Jeżeli ma się poczucie odpowiedzialnościi krytycyzm, należy chorych obserwować zawszeprzez wiele miesięcy (z wyjątkiem ostrych zabu-rzeń), aby ocenić wyniki terapii. Każdy ukierun-kowany zabieg manualny wymaga każdorazowokontrolnego badania. Jest to jedyna gwarancjanaprawienia ewentualnych omyłek. Przy dostatecz-nie długiej obserwacji i kontroli klinicznej przykażdej wizycie chorego nie ujdzie uwagi nietypo-wość przebiegu, szczególnie niepowodzenie lecze-nia, które staje się z kolei ostrzeżeniem, aby wszy-stko rozważyć i skontrolować ponownie. Tutaj o-bowiązuje zasada, że pomylić się może każdy, cho-dzi jednak o to, aby pomyłkę w odpowiednim cza-sie rozpoznać i naprawić.

5. WSKAZANIA DO LECZENIA ZABURZEŃUKŁADU RUCHOWEGO

Ustalenie wskazań do postępowania leczniczegojest zakończeniem, a więc ukoronowaniem analizydiagnostycznej i patogenetycznej chorego. Jest od-zwierciedleniem lekarskiego myślenia w danymprzypadku. Wskazania do leczenia manualnego niewynikają mechanicznie z rozpoznania, lecz z ana-lizy patogenetycznego łańcucha zaburzeń i z okreś-lenia czynników, które w danym momencie są wio-dące, a równocześnie dostępne do leczenia. Z tegowzględu każdy rodzaj terapii manualnej ściśle łą-czy się z wynikami wcześniejszych i aktualnychbadań oraz analizą całego przebiegu choroby i ak-tualnego stanu chorego. Chodzi o to, aby nie do-puścić do bezmyślnej rutyny w terapii przez zale-cenie na przykład serii zastrzyków, serii jontofo-rez bez oceny ich efektów, ale mieć na uwadzestałą krytyczną kontrolę podjętego sposobu postę-powania i stosować korektę w planie leczenia wzależności od przebiegu klinicznego.

5.1. WSKAZANIA DO LECZENIA MANUALNEGO

5.1.1. Przeciwwskazania

W celu przejrzystego przedstawienia problematykikonieczne jest na wstępie omówienie przeciwwska-zań, od najprostszych do bardziej złożonych, odoczywistych oraz tych, które w pierwszym rzę-dzie dotyczą rozpoznania różnicowego.

Oczywistymi błędami rozpoznawczymi są zabie-gi manipulacyjne w guzach nowotworowych, wgruźlicy kręgosłupa, w świeżych złamaniach lubzwichnięciach, lub też w zaburzeniach rozwojo-wych, w postaci na przykład os odontoides. Dla-tego należało ponownie przypomnieć bezwzględneprzeciwwskazania, omówione w poprzednich roz-działach książki. Bowiem błędy diagnostyczne wy-korzystywali oponenci leczenia manipulacyjnegodo dyskredytowania manualnej medycyny.

Najważniejszym przeciwwskazaniem technicznymdo leczenia manipulacyjnego jest, gdy już w cza-sie badania manualnego, czyli przed zabiegiem,nie można osiągnąć odpowiedniego stopnia napię-cia wstępnego w danym stawie oraz gdy zaryglo-wania innych segmentów ruchowych nie możnawykonać bez użycia siły i bez bólu. Pojęcie napię-cia wstępnego i pojęcie zaryglowania są wyjaśnio-

ne na str. 156. W tym miejscu należy jedynie wspo-mnieć, że osiągnięcie odpowiedniego napięcia wstęp-nego przed zabiegiem oraz uzyskanie również za-ryglowania w sąsiednich segmentach kręgosłupa —są niezbędną podstawą przed manipulacją. Bo-wiem warunkują możliwość wykonania właściwe-go pchnięcia manipulacyjnego. Z tego wynika rów-nież następne bezwzględne przeciwwskazanie. Zaw-sze należy pamiętać o unikaniu wykonania mani-pulacji przeciw odruchowej bolesności. Należy sza-nować ból odczuwany przez chorego przed manipu-lacją, a więc zabiegu dokonać w kierunku nieod-czuwania bólu przez chorego. Uzyskanie napięciawstępnego i zaryglowania sąsiednich segmentównie jest bowiem możliwe w kierunku bolesnymbez użycia siły.

Przestrzeganie wymienionych zasad technicznychpozwala nie tylko na uniknięcie gwałtownych bo-lesnych rękoczynów, lecz także pozwala uzyskaćoszczędną technikę leczenia oraz także wnosi waż-ne dane diagnostyczne w określeniu przeciwwska-zań. Właśnie w tych stanach, w których manipu-lacyjne leczenie jest bezwzględnie przeciwwska-zane, przeważnie nie jest możliwe osiągnięcie na-pięcia wstępnego bez użycia siły i bez bólu w żad-nym kierunku oraz zaryglowania segmentów krę-gosłupa. Taka sytuacja stanowi więc dla doświad-czonego lekarza ostrzegawczy sygnał, aby ponow-nie przeanalizował objawy chorobowe i wykonałbadania dodatkowe, jak na przykład badanie rent-genowskie, OB itp. Przestrzeganie przez laików(chiropraktyków) zasad technicznych wyjaśnia,dlaczego popełniają oni wobec chorych mniej szkód,niż by to wynikało z nieznajomości metod diagno-stycznych. Ponieważ coraz częściej obecnie używasię nowych sposobów mobilizacji, dlatego mniejszyjest problem wymienianych przeciwwskazań. O-czywiście nawet nowe sposoby mobilizacji powinnybyć stosowane prawidłowo.

Oprócz wymienionych bezwzględnych istniejąjeszcze względne przeciwwskazania. Na pierwszymmiejscu jest nadmierna ruchomość (hipermobilność),w której są przeciwwskazania do manipulacji seg-mentu nadmiernie ruchomego. Natomiast hipermo-bilność konstytucjonalna nie wyłącza możliwościleczenia manualnego, jeżeli zdarzy się zablokowa-nie jakiegoś segmentu stawowego, który oddziały-

142

wa na sąsiednie stawy i powoduje jeszcze ich więk-szą hipermobilność. W tych przypadkach należypostępować z konieczności szczególnie ostrożnie i wprzemyślany sposób, aby leczyć jedynie segmentzablokowany. Również trzeba unikać powtarzaniazabiegów manipulacyjnych, doprowadzających dohipermobilności segmentu. Istotne jest rozpozna-nie hipermobilności. W przypadku miednicy wy-soko zasymilowanej, będącej zwykle przyczyną nad-miernej ruchomości segmentu lędźwiowo-krzyżo-wego, jest względne przeciwwskazanie do przepro-wadzania manipulacji tego segmentu. Objawy roz-luźnienia poprzecznego więzadła kręgu szczytowe-go widoczne w rentgenogramach są także względ-nym przeciwwskazaniem do manipulacji.

Względnym przeciwwskazaniem jest również o-steoporoza. Jeżeli jednak w osteoporozie zdarzająsię zablokowania, to w takich przypadkach należyleczyć ostrożnymi zabiegami manipulacyjnymi. Bó-le występujące u tych chorych są jednak przedewszystkim wynikiem samego zrzeszotnienia kości.

Ciężkie postacie młodzieńczej osteochondrozystanowią przeciwwskazanie do leczenia manipula-cyjnego, tylko w miejscu najcięższych zmian. Uchorego dziecka można leczyć miednicę, odcinekszyjny bądź lędźwiowy kręgosłupa, jeżeli w tychokolicach stwierdza się odpowiednie zmiany kwa-lifikujące do leczenia manualnego.

Niebezpieczne są u chorych z niewydolnościąkrążenia tętnic kręgowych zabiegi rotacyjne krę-gosłupa w odcinku szyjnym w przeproście ku ty-łowi. Zatem u chorych w podeszłym wieku z ob-jawami miażdżycy i zawrotami pochodzenia szyjne-go można wykonać ostrożnie tylko celowane ma-nipulacje, jednak bez skręcania głowy. U takichchorych, zwłaszcza gdy niezbędny jest zabieg ro-tacyjny, przed zabiegiem należy przeprowadzićtest de Kleynego w celu stwierdzenia reakcji cho-rego na zwroty głowy (patrz str. 134). Z danychobiektywnych w przebiegu testu zwraca się uwa-gę na oczopląs, obniżenie słuchu, a czasami równieżobjawy piramidowe na kończynach dolnych (Ba-jer). Rotacja, jak wiadomo, prowadzi do ogranicze-nia przepływu w tętnicy kręgowej po stronie prze-ciwnej do kierunku skrętu głowy. Jeżeli więc tęt-nica kręgowa po stronie, w kierunku której głowajest zrotowana, wykazuje niewydolność, skrętemgłowy można wtedy spowodować niedokrwieniepnia mózgu. W piśmiennictwie znane są nawetśmiertelne przypadki zaburzeń naczyniowych popodjęciu takich manipulacji (Krayenbruhl, Chrast,Grossiord i in.).

Z drugiej strony należy podkreślić, że właśnieu chorych z zawrotami leczenie manipulacyjne jestbardzo skuteczne również w przypadkach spowo-dowanych zaburzeniami tętnicy kręgowej. Wów-czas leczenie manipulacyjne w obrębie stawów po-

tyliczno-szczytowych może być jedynym, któreefektywnie zmniejszy niewydolność krążenia skle-rotycznej tętnicy kręgowej. Problem ten jest opi-sany szerzej w rozdz. 8.

Lumbago, czyli tak zwany postrzał lędźwiowy,będący zawsze podejrzeniem rozpoczynającej sięwypukliny jądra miażdżystego krążka, jest prze-ciwwskazaniem do manipulacji, zwłaszcza rotacyj-nych.

Należy ponadto przestrzegać przed leczeniem ma-nipulacyjnym niektórych psychopatów. Chodzi ochorych, a częściej o chore, u których odnosi sięwrażenie, że zabiegi manipulacyjne powodują nietyle ulgę w cierpieniu, lecz pewien rodzaj zado-wolenia. Tacy chorzy zaczynają domagać się czę-stych zabiegów manipulacyjnych. Częste manipu-lacje powodują rozluźnienie układu mięśniowo-wię-zadłowegó, czyli hipermobilność, która objawia siętakże nawrotowymi bólami. Zwiększa to jeszczebardziej u takich chorych pragnienie ponownychzabiegów manipulacyjnych, a tym samym wytwarzabłędne koło dolegliwości. Tego rodzaju nielekar-skie podejście do wymienionych chorych może słu-żyć jedynie pozbawionym skrupułów chiroprakty-kom i prowadzić do zaszkodzenia chorym. Równieżostrzec trzeba przed urojeniowymi pieniaczami.

Dalsze względne przeciwwskazanie wynika z sa-mego leczenia manipulacyjnego. Należy dążyć doosiągnięcia celu leczniczego jednym tylko zabie-giem manipulacyjnym. Natomiast dobrze trzebarozważyć sprawę podejmowania podobnego zabie-gu manipulacyjnego w krótkim odstępie czasu odpierwszego. Najczęściej przyczyną powtarzania za-biegów jest nawrót dolegliwości. Na przykład pourazie lub podróży w niewygodnym środku komu-nikacji może nastąpić zablokowanie, które zmieniaefekt poprzedniej manipulacji. Częste takie nawro-ty zwykle przemawiają za nierozpoznaną przyczy-ną patogenetyczną i zmuszają do ponownego roz-ważenia i analizy przypadku chorobowego.

Prognostycznie niepomyślne jest, gdy stosunekzmian odruchowych w segmencie w tkance pod-skórnej lub przykurcze mięśniowe są znacznie wy-raźniejsze niż zblokowania w ruchowym segmen-cie kręgosłupa. Często spotykamy tego rodzaju sto-sunki zmian segmentarnych u chorych z dużąchwiejnością układu wegetatywnego. U takich cho-rych mogą również wystąpić gwałtowniejsze reak-cje wegetatywne po manipulacjach.

Bardzo ostre zablokowania, powodujące burzli-we przykurcze mięśniowe z towarzyszącą silną bo-lesnością mogą niekiedy całkowicie uniemożliwićpodjęcie leczenia manipulacyjnego. W takich przy-padkach lepiej najpierw zastosować ukierunkowa-ną celowaną infiltrację, aby zmniejszyć dolegli-wości bólowe i zlikwidować bolesny przykurczmięśni. Wtedy dopiero umożliwi to przeprowadze-

143

nie manipulacji, jeżeli będzie konieczna. Nawet wostrym okresie bólowym można wykonać zabiegmanipulacyjny pod warunkiem użycia niewielkiejsiły, w przeciwnym razie należy zastosować innesposoby leczenia odruchowego i farmakoterapii wcelu zmniejszenia bólów u chorego.

Niektórzy zastanawiają się, czy w późnym wie-ku zabiegi stają się przeciwwskazane. Oczywiściełatwiej można uzyskać ustąpienie zaburzeń czyn-ności ruchowej w młodszym wieku, ale podeszływiek nie stanowi przeciwwskazania do manipula-cji. Przy zachowanej ruchomości kręgosłupa zaw-sze mogą wystąpić zablokowania czynności rucho-wych, a więc odpowiednio wykonane leczenie ma-nipulacyjne może przynieść pożytek bez względuna wiek. Dlatego u wielu chorych również w bar-dzo podeszłym wieku stwierdza się korzystne efek-ty manipulacji. Oczywiście trzeba uwzględnić nie-bezpieczeństwa wynikające między innymi z osteo-porozy. Nie należy więc wykonywać zabiegówznacznego zakresu ruchowego, możliwego u mło-dych chorych, pomimo nawet korzystnego wynikuleczenia. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do za-biegów manipulacyjnych. W okresie ciąży dochodzido większego obciążenia kręgosłupa. Zatem ryzy-ko wystąpienia czynnościowych zaburzeń jest więk-sze. Podobnie jak u chorych w podeszłym wiekunależy zabiegi wykonywać ostrożnie i niegwałtow-nie.

W wielu zmianach chorobowych i zaburzeniach,w których nie ma wskazań do leczenia manipula-cyjnego nie można też określać przeciwwskazań,gdyż manipulacje nie są wtedy przedmiotem lecze-nia. Pomimo to często są wątpliwości, czy stoso-wać leczenie manipulacyjne, na przykład przyspondylozie lub osteochondrozie kręgosłupa. Osteo-chondroza sama w sobie nie jest chorobą i niemożna więc jej poprawić leczeniem manipulacyj-nym. Jeżeli jednak przy tym powstają zablokowa-nia, tym bardziej że wtedy jest większa skłonnośćdo zablokowań, to można leczyć je manipulacjami,oczywiście w tych segmentach, w których stwier-dza się zablokowania badaniem manualnym, a nietam, gdzie na zdjęciu rentgenowskim stwierdza sięnajwiększe zmiany strukturalne.

Podobnie ma się sprawa w wypadnięciu jądramiażdżystego. Nie można mieć złudzeń co do moż-liwości odprowadzenia wypadniętego jądra miaż-dżystego za pomocą zabiegów manipulacyjnych.Zadaniem leczenia manipulacyjnego jest poprawie-nie zaburzenia czynności ruchowych, przy czymniekiedy udaje się także odbarczyć uciśnięty ko-rzeń nerwowy przez trakcję.

Odpowiedni krytycyzm obowiązuje także w ano-maliach rozwojowych. Także w kręgozmyku niemożna oczekiwać efektów samej manipulacji. Na-leży podkreślić, że sam kręgozmyk z wyjątkiem

najcięższych przypadków nie powoduje dolegliwoś-ci. Zatem, gdy chory ma dolegliwości, bywają onenajczęściej spowodowane zaburzeniami czynnościruchowych, które jako takie mogą być przedmio-tem leczenia. To samo dotyczy impressio basilaris,w którym z powodu niekorzystnych stosunków a-natomicznych występuje znaczna skłonność do za-burzeń czynnościowych. Podobna jest sprawa sko-lioz czynnościowych, nie poddających się oczywiś-cie wyrównaniu drogą leczenia manipulacyjnego,lecz w których jednak w znacznym stopniu docho-dzi do zaburzeń czynnościowych stawów, mięśnii ogólnej statyki, co staje się przedmiotem lecze-nia manualnego. W tych przypadkach należy liczyćsię jednak z niekorzystnymi okolicznościami ana-tomicznymi.

5.1.2. Wskazania

ManipulacjaWskazań do manipulacji nie określa się tylko napodstawie rozpoznania jednostki klinicznej, leczleczenie podejmuje się na podstawie zmiany pato-genetycznej, wykazującej że w danej jednostcechorobowej ma znaczenie w większym czy mniej-szym stopniu czynnik kręgopochodny. Dlategowskazaniem do leczenia manipulacyjnego nie jestdana jednostka chorobowa, a wystąpienie zabloko-wania w segmencie ruchowym o znaczeniu pato-gennym. Doświadczenie poucza, że im wyraźniej-sze jest zablokowanie, tym większa będzie korzyśćleczenia, oczywiście tylko wtedy, gdy okazało sięsłuszne przypuszczenie o kręgowym patogenetycz-nym składniku choroby.

Leczenie manipulacyjne nie dotyczy tylko od-osobnionego segmentu stawowego, lecz całego krę-gosłupa jako składowej narządu ruchu. Zatem przyleczeniu należy kierować się prawami czynnościnarządu osiowego i całego układu ruchowego, nie-zależnie od tego, czy chory ma tylko zawroty, bóleserca lub bóle w zespołach korzeniowych. Przyj-mując pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości cho-rego, trzeba leczyć kręgosłup w taki sposób, jak tojest konieczne, różnymi sposobami, na przykładw obrębie stawów głowowych przez manipulację,w przypadku zaś skośnej miednicy przez podkład-kę pod stopę, a w zaburzeniach postawy przezwzmocnienie mięśni brzusznych itp.

Właściwym przedmiotem zainteresowania lecze-nia manipulacyjnego są zablokowania. Kiedy więcpowinny być leczone? Głównie wtedy, gdy wyzwa-lają dolegliwości, a także wówczas gdy mogą byćprzyczyną późniejszej choroby, a więc w celu pro-filaktyki. Nie należy zawsze podejmować leczeniazablokowań. Jak już bowiem podkreślono, manipu-lację wykonuje się tylko wtedy, gdy można uzy-skać ustawienie segmentu stawowego w napięciu

144

wstępnym oraz gdy można zaryglować sąsiedniestawy kręgosłupa.

Przydatna w praktyce jest zasada określaniastopnia ciężkości zablokowań i najkorzystniejszegosposobu leczenia manipulacyjnego.

Zablokowania można klasyfikować według Stod-darda w stopniach od 0 do 4, przy czym 0 ozna-cza całkowite zesztywnienie (ankylozę stawu), 1stopień — ciężkie zablokowanie, 2° — niewielkiezablokowanie, 3° — prawidłową ruchomość, a 4°—• nadmierną ruchomość stawową (hipermobilność).

Ryc. 66. Schemat dokumentacji zablokowań. Naniesio-no stopnie zablokowań w różnych kierunkach w seg-mencie szyjnym C4. Zablokowanie 1° jest w kierunkurotacji w prawo i zgięcia do barku prawego; drugie-go stopnia zablokowanie jest do przeprostu do tylu,do zgięcia bocznego w lewo i do rotacji w lewo.

Stopień 0 oczywiście nie nadaje się do podejmo-wania leczenia manipulacyjnego, 1° jest trudny domanipulacji i wymaga przygotowania mobilizacyj-nego, 2° jest najodpowiedniejszy do manipulacji,3° nie wymaga leczenia, 4° jest przeciwwskaza-niem do manipulacji. Zablokowanie 2° można usu-nąć przez manipulację. Inne poważniejsze zadaniejest przy zablokowaniu ciężkim, to jest 1°. W tymwypadku usiłuje się doprowadzić zablokowanie 1°najpierw do 2 ° przy użyciu techniki mobiliza-cyjnej itp. Często można postępować inaczej. Mia-nowicie zablokowania leczonego segmentu rucho-

wego nie są wyrażone w jednakowym stopniu wewszystkich kierunkach. Przy ciężkim zablokowa-niu 1° ujawniającym się w jednym kierunku, spo-tyka się zwykle mniejszego stopnia (2°) zabloko-wanie innego kierunku. W tej sytuacji podejmujesię leczenie manipulacyjne w tym właśnie względ-nie wolnym kierunku. W następstwie manipulacjiuwalniającej lżejsze zablokowanie może nastąpićodblokowanie także cięższego kierunku zabloko-wania, chociaż na ogół jeszcze pozostaje w tymkierunku zablokowanie już tylko mniejszego stop-nia, to jest 2°, które łatwiej wtedy odblokowujesię następną manipulacją (ryc. 66).

Wymieniony sposób postępowania nieco odbiegaod zasad Maigne i jego szkoły, którzy zalecają do-konywanie manipulacji jedynie w wolnym kierun-ku. Ten pogląd należy uważać za nie udowodnio-ny, gdyż prawidłowych czynności ruchowych prze-cież nie należy leczyć manipulacjami. Z drugiejstrony wiadomo z praktyki, że podjęcie jednorazo-wej manipulacji na prawidłowym kierunku rucho-mości stawu 3° nie powoduje zwykle żadnych nie-korzystnych następstw. Może się jednak zdarzyć,jak wykazał Jirout, że w wolnym kierunku w za-blokowanym segmencie ruchowym może równo-cześnie istnieć hipermobilność.

Zawsze należy w pełni respektować odczucia bó-lowe chorego, a więc unikać bolesnych kierunkówruchów. Kierunek taki nie musi być zawsze zgod-ny z kierunkiem największego zablokowania, ccma miejsce w zespołach korzeniowych. Bowiem wtych zespołach korzeniowych najczęściej występu-je bolesność przy skłonie ku bokowi i przy rotacjiw kierunku uciśniętego korzenia, ponieważ te ru-chy zwężają jeszcze bardziej otwór międzykręgo-wy. Zablokowanie może wystąpić również w prze-ciwnym kierunku. Jest to wygodne przy leczeniu.Zawsze należy używać możliwie taką technikę, któ-ra pozwala na uniknięcie kontaktu z bolesnymistrukturami, aby nie dochodziło do reakcji obron-nej przy leczeniu manipulacyjnym.

Znaczenie mają także pewne problemy technicz-ne. Jak opisano w rozdziale 6 książki (str. 162), roz-różnia się chwyty powodujące rozciągnięcie po-wierzchni stawowych lub wzajemne ich przesunię-cie. Dystrakcja jest oszczędniejszą i wygodniejsząmetodą i dlatego zwykle rozpoczyna się leczeniemanipulacyjne od tej techniki.

Jeśli istnieje ciężkie zablokowanie 1° we wszy-stkich kierunkach, a nie ma innych przeciwwska-zań do manipulacji, to zadaniem lekarza jest prze-prowadzenie zablokowania z 1° do 2°. W tym ce-lu można posłużyć się metodami fizykalnej tera-pii, jak: ciepło, masaż i inne zabiegi rozluźniają-ce i zmniejszające ból. Głównie poleca się jednakzabiegi mobilizacyjne.


MobilizacjeNowoczesne sposoby mobilizacji z pomocą po-

budzania i hamowania mięśni zyskały szczególneznaczenie, przy czym są też oszczędniejsze czaso-wo. Z reguły więc obecnie rozpoczyna się leczeniewymienionymi sposobami mobilizacji, którymi moż-na usunąć większość zblokowań w poszczególnychsegmentach ruchowych. Jeżeli jednak po leczeniunowymi metodami mobilizacyjnymi jeszcze pozo-staje niewielkie ograniczenie ruchomości, to wte-dy można w tym segmencie jeszcze dodatkowo za-stosować manipulację, kończącą zabieg leczniczy.

Mobilizacje w odróżnieniu od manipulacji moż-na wykonywać częściej, na przykład 2 razy w ty-godniu, zaś gdy trzeba, dodatkowo umożliwiająchoremu samodzielne, tak zwane własne mobiliza-cje (patrz rozdz. 7). Przy usztywnionych odcin-kach kręgosłupa, gdzie jest więcej zablokowanychsegmentów, szczególnie u starszych chorych, wciężkich spondylozach mobilizacje są terapią z wy-boru. Poza tym w obrębie kręgosłupa mobilizacjepozwalają na lepsze ukierunkowanie zabiegu nazablokowany segment, gdyż miękkie techniki mobi-lizacyjne są łatwiejsze niż poniekąd twardsze mani-pulacje. Dlatego więc mobilizacje stają się corazbardziej podstawą leczenia manualnego, zwłaszczatakie mobilizacje, które wykorzystują zasady fizjo-logii mięśni. Mogą one zastępować manipulacje, ajak już wspomniano, z reguły poprzedzają ewentu-alną manipulację. Jeżeli jednak stwierdza się przy-padek niebolesnego zablokowania w segmencie ru-chowym, w którym już przy badaniu łatwo osiągasię stan napięcia wstępnego w segmencie, oraz sta-nu rozluźnienia u chorego, to wykonuje się mani-pulację bez wstępnego zabiegu mobilizacyjnego.Tym sposobem zyskuje się bowiem na czasie, a tak-że korzystne jest, że zablokowanie zostaje usunię-te, zanim chory uświadomi sobie swoje zaburzeniei mimowolnie przyjmie postawę obronną. W takimprzypadku szczególnie uwidocznia się, jak wielkieznaczenie posiada technika badania, przy którejchory nie odczuwa żadnych bólów.

Taktyka leczenia manualnego

Jak często i jak długo należy wykonywać za-biegi lecznicze? Przy badaniu często stwierdza sięzaburzenia w kilku segmentach, lecz nie ma po-trzeby podejmowania od razu leczenia wszystkichzablokowań. Jeżeli bowiem możliwe są częstszewizyty chorego, to wystarczy rozpocząć leczeniew miejscu aktualnych dolegliwości, szczególnie wodcinku kluczowym i odczekać, gdyż pozostałe za-blokowania mogą ustąpić samoistnie. Podczas ko-lejnej wizyty należy dopiero usunąć pozostałe za-blokowania. Można także w niektórych segmen-

146

tach wykonać manipulacje, a w innych jedyniemobilizacje.

Po pierwszym zabiegu manipulacyjnym należyumówić się z chorym na kontrolne badanie w cią-gu tygodnia, najpóźniej do 14 dni. Chodzi o po-nowne zbadanie leczonego segmentu oraz o lecze-nie pozostałych zablokowań. Jeśli nie stwierdzasię nawrotów zablokowań, to z kolei można umó-wić się z chorym na kontrolne badanie w okresie3—5 tygodni. Nawet w przypadku, gdy po pierw-szym zabiegu wszystkie dolegliwości choroboweustąpiły, a więc nie ma wskazań do dalszych za-biegów, należy umówić się z chorym do kontroliza dalszych 4—6 tygodni i dopiero wówczas oce-nić wynik leczenia. Jeśli badanie kontrolne wy-każe niewielkie zmiany chorobowe, należy wów-czas przeprowadzić dalsze zabiegi lecznicze i ob-serwować chorego przez okres 4—6 miesięcy. O-czywiście w przypadku nowych zaburzeń od po-'czątku obowiązują zasady co najmniej półrocznejobserwacji chorego. Przebieg kliniczny zaburzeń niejest gładki.

Jak już podkreślono przy rozważaniu przeciw-wskazań, niechętnie powtarza się manipulacje wkrótkich odstępach czasu, czyli w okresie do mie-siąca. Jeżeli nawroty zablokowań pojawiają się,a nie są uzasadnione na przykład ponownym ura-zem (upadkiem) chorego, to oznaczają niepowodze-nie postępowania leczniczego, którego celem po-winna być efektywność jednorazowego zabiegu.Zatem należy przeanalizować ponownie postępowa-nie lecznicze.

Po okresie dłuższym niż 1—2 miesiące może byćzalecane powtórzenie celowanej manipulacji, gdywykaże się odpowiednie zablokowanie i jeśli przypierwszym zabiegu stwierdzono przez pewien czaskorzystny wynik leczenia. Chory nie powinien po-nosić szkody z powodu nadmiernej ambicji leka-rza ani z powodu nadmiernego wysiłku pomaganiamu, a więc jeśli jest to możliwe, należy dążyć dowykonania jak najmniejszej liczby manipulacji.Oczywiście jeśli manipulacja nie powiodła się zprzyczyn technicznych, można ją powtórzyć, nawetw parę dni. Jeśli jest okazja do częstej kontrolichorego, zwłaszcza w pierwszym okresie raz w ty-godniu, uzasadnione są wtedy manipulacje w in-nym odcinku, lub też wprowadzenie w programleczenia również ukierunkowanych mobilizacji. Imdelikatniej przeprowadza się manipulacje, tymczęściej można je powtarzać. Jeżeli występują czę-ste samoistne nawroty zblokowań, należy ustalićprzyczynę tego.

W ciężkich przypadkach ze znacznymi zblokowa-niami o przewlekłym przebiegu nie wystarczają po-jedyncze manipulacje. U takich chorych należy le-czenie przeprowadzać częściej, nawet dwukrotniew tygodniu, głównie za pomocą mobilizacji.

Manipulacje zaleca się oszczędnie, stosując jejednak przez dłuższy czas. Wiadomo, że zaburze-nia pochodzenia kręgosłupowego charakteryzujeprzewlekły, przerywany przebieg, a więc wyma-gają dłuższej obserwacji chorego, chociażby po to,aby można było krytycznie ocenić wyniki leczenia.Wyjątek stanowią świeże ostre postrzały, szczegól-nie u młodych osób, u których dolegliwości częstoudaje się usunąć jednym zabiegiem manipulacyj-nym, lecz i takie przypadki dobrze jest obserwo-wać przez parę tygodni. Pozostałych chorych ob-serwuje się przynajmniej do pół roku, przy korzy-stnym przebiegu wystarczy kontrola raz na 2 mie-siące. Zwalczanie nawrotów przedstawiono przyrozważaniu leczenia kombinowanego z innymi me-todami leczniczymi. Są chorzy, u których słuszniejest dokonywać zabiegów manipulacyjnych kilka-krotnie w ciągu roku nawet przez wiele lat, gdyżpozwala to wielu chorych trwale utrzymać w do-brym stanie zdrowia. Zatem szkodliwe są częstemanipulacje, ale mogą być wykorzystywane po-nownie w okresie leczenia trwającego względniedłuższy okres, który pozwala na uzyskanie korzy-stnych wyników. Porównanie szybkości i prostotymanipulacji zwłaszcza u znanego chorego, u któ-rego dobrze wiadomo, jaki rodzaj zabiegu czegowymaga, z innymi sposobami leczenia w postacileków przeciwbólowych lub długotrwałych i kosz-townych w większości metod terapii fizykalnej,wypada na korzyść leczenia manualnego — nie-szkodliwego, ekonomicznego i skutecznego. Do le-czenia manualnego zalicza się również dobrze zna-na i wypróbowana metoda leczenia trakcją, któranadaje się szczególnie dobrze jako uzupełnieniewłaściwego leczenia manipulacyjnego. Należy moc-no podkreślić, aby przed leczeniem trakcją każ-dorazowo przekonać się, czy test trakcyjny przy-nosi ulgę. Jeśli lekarz nie kieruje się tą zasadą,może choremu tak samo zaszkodzić, jak przy nie-właściwie zalecanych manipulacjach i innych za-biegach manipulacyjnych. Szczególnie chętnie za-leca się trakcje w zespołach korzeniowych, zwłasz-cza w ciężkich zespołach. Trakcje mają tę przewa-gę, że można je znacznie więcej dawkować aniżelimanipulacje, czyli można wykonywać je codzien-nie, a nawet kilkakrotnie na dzień, co przynosi cho-remu ulgę. Jedną z przyczyn, dla których niektó-rzy chorzy źle tolerują leczenie trakcyjne, sąwspółistniejące zablokowania nie zlikwidowanewcześniejszą manipulacją.

Podobnie jak trakcja, również maksymalne bier-ne zginanie kończyn dolnych wobec tułowia jestwyśmienitym zabiegiem manipulacyjnym, dającymustąpienie bólu, w ostrych przypadkach z kifotycz-nym ustawieniem kręgosłupa w odcinku lędźwio-wym, w których ustawienie zgięciowe kończyn dol-nych odpowiada pozycji odciążeniowej. Również

może być korzystne w przewlekłych przypadkachz hiperlordoza. Zabiegi te można dokonywać czę-sto i samodzielnie w warunkach domowych.

Po rozważaniach o częstości zabiegów manipula-cyjnych obecnie kilka słów o sile lub intensyw-ności tych zabiegów. Wiadomo, że osteopaci opie-rają się na delikatnej eleganckiej technice, zaśchiropraktycy na ogół na bardzo gwałtownych ma-nipulacjach. Niektórzy z bardziej znanych lekarzy,wykonujących manipulacje (na przykład Cyriax)chwalą się tym, że przy trakcjach kombinowanychz rotacją głowy używają siły sięgającej 150 kg!Obecnie jednak obowiązuje zasada, że powinno sięużywać minimalnych sił, tylko takich, które sąwystarczające do usunięcia zablokowania. Zdobyciewiększego doświadczenia lekarskiego pozwala właś-ciwie oceniać potrzebną siłę. W doborze siły trze-ba kierować się budową chorego, a także tym, czyuszkodzenie ma charakter ostry czy przewlekły,stopniem przykurczów wyzwolonych bólem orazstopniem uwalniania ich przez chorego. Ostatecz-nie jest lepiej spróbować pierwszego zabiegu ma-nipulacyjnego z użyciem małej siły, a dopiero przybraku efektu ułatwić zabieg za pomocą mobiliza-cji i zaraz jeszcze raz manipulować z nieco więk-szą siłą, nigdy jednak przemocą. Zwłaszcza w o-brębie kręgosłupa każde większe użycie siły unie-możliwia ściśle celowany zamiar, gdyż technikazaryglowania daje tu jedynie względną ochronę.Przy manipulacji o większej sile nie można więcograniczyć wpływu tej manipulacji na jedyny o-brany segment, gdyż jednocześnie istnieje ryzykodziałania na prawidłowe sąsiednie segmenty lubna miejsca hipermobilne.

Dalszym technicznym problemem jest dokona-nie wyboru między celowanymi a niecelowanymizabiegami. Różne przyrządy umożliwiają dokona-nie niespecyficznych trakcji, podwieszeń oraz na-silonych zginań, które mogą zaoszczędzić czas le-czenia. Jednak trzeba zwrócić uwagę, że — rów-nocześnie ze wzrostem doświadczenia i postępóww technice leczenia — praca lekarza jest także e-fektywniejsza, a więc nie ma potrzeby korzysta-nia z urządzeń, które nie zapewniają ukierunko-wanych zabiegów.

Dotąd wystarczająco mocno podkreślano, żeprzedmiotem leczenia manipulacyjnego jest roz-poznane zablokowanie. Zatem, gdy nie stwierdzasię zablokowań, leczenie jest bezprzedmiotowe.

Kiedy można przyjąć, że leczenie manipulacyjnejest pozbawione wyników i należy go zaniechać?

Mianowicie wtedy, gdy po 3—5 manipulacjachnie uzyskuje się żadnego nawet przemijającego wy-niku. Jeśli efekty mają charakter jedynie prze-mijający, należy starać się uzyskać stałą poprawęza pomocą kombinacji z innymi metodami manual-nego leczenia, na przykład gimnastyki leczniczej.

147

Konieczne jest indywidualizowanie leczenia, a nieprzedwczesne rezygnowanie z niego, choć też nienależy okłamywać siebie i chorego. Istnieją przy-padki, w których już przy drugim badaniu kon-trolnym uznaje się leczenie manipulacyjne za nie-uzasadnione. Są to chorzy, u których podjęto siętylko próbnego leczenia, czyli testu. W niektórychprzypadkach bowiem tylko tą drogą można sięprzekonać, czy bóle głowy są kręgosłupopochodneczy nie. Przyczyną dla przerwania terapii może o-kazać się czynnik psychiczny.

Wykazano, że w manualnej terapii poważnie li-czy się czynnik psychiczny, a niekiedy obserwu-je się u chorych istotną psychiczną poprawę. Nie-kiedy jednak na odwrót obserwuje się utrzymy-wanie subiektywnych dolegliwości psychicznychchorego, jakkolwiek stan obiektywny chorego po-prawił się lub całkowicie wyrównał. W tych przy-padkach czynnik psychiczny odgrywa decydującąrolę w patogenezie choroby (z wyjątkiem agrawa-cji), należy więc zamiast tylko leczenia rnanual-nego podjąć odpowiednie leczenie psychiatryczne.

Przedstawione poglądy na wskazania, przeciw-wskazania i przebieg leczenia manipulacyjnegostanowią oczywiście tylko schemat abstrakcyjny.Właściwy sposób i metodyka pracy wynikają do-piero po przedstawieniu pozostałych rodzajów te-rapii manualnej i zasad łączenia różnych metod.

5.1.3. Wskazania do zabiegów manualnychz punktu widzenia zapobiegania

Wskazania z punktu widzenia zapobiegania wyni-kają z zasad- leczenia. Już wcześniej uwzględnio-no zapobieganie, gdy zwrócono uwagę na potrzebęmanipulacji zablokowań również w miejscach od-dalonych od aktualnie stwierdzonych zaburzeń, na-wet gdy były klinicznie utajone. Chodziło bowiemo zapobieganie nawrotom, gdyż jedną z głównychprzyczyn nawrotów są właśnie zablokowania woddalonych często „kluczowych" miejscach kręgo-słupa. Obecnie trzeba wyciągnąć z tego odpowied-nie, logiczne wnioski.

W rozdziale 2 wykazano, jak często u dzieciwystępują skręcenia miednicy oraz że dzięki 1—2kontrolnym badaniom w roku i leczeniu udaje sięutrzymać ich miednicę w prawidłowym ustawieniu.Wiadomo również, że skręcenie miednicy jest zna-mienne dla zespołów bólowych kręgosłupa w od-cinku lędźwiowym, a bywa również obecne u cho-rych z zespołami korzeniowymi. Podkreślano tak-że, że skręcenie miednicy stanowi zawsze nieko-rzystne obciążenie kręgosłupa i kończyn dolnych.Dlatego należy zawsze starać się go usunąć, jeślinawet kliniczne dolegliwości chorego (dziecka) wy-

stępują w obrębie kręgosłupa w odcinku szyjnym.Wszystkie wymienione uwagi odnoszą się równieżdo dzieci zdrowych, u których poza tym kręgosłupnie wykazuje innych zaburzeń. Manipulacje w tychwarunkach są zupełnie bezbolesne, wymagają jed-nak znajomości zasad leczenia manualnego przezprzeprowadzającego je lekarza. Inne zablokowania,klinicznie nieme w okresie dziecięcym, są równieżwskazaniem do manipulacji.

Profilaktyka u dzieci jest ważna i godna pod-kreślenia, bowiem zaburzenia czynnościowe w seg-mentach ruchowych u dzieci są częste, zwłaszczaw odcinku szyjnym kręgosłupa, przy czym w po-czątkowym stadium można spodziewać się całko-witego powrotu do sprawności ruchowej, tj. resti-tutio ad integrum. Tym samym nie uważa się, żeprofilaktyka w późniejszym wieku nie ma znacze-nia. Również u dorosłych, nawet z rozwiniętą oste-ochondrozą, przyjmuje się istnienie zaburzeń czyn-ności, między innymi zablokowań, jako głównyczynnik patogenetyczny. Nie miałoby jednak sen-su rozszerzanie zapobiegania na całą populację.Różnice między zapobieganiem u dzieci a u doro-słych polegają na tym, że u dzieci można uchwy-cić jeszcze początkowy okres zaburzeń, które wy-wołują najpierw czynnościowe wyrównanie, a póź-niej dopiero nawet zmiany morfologiczne, w tymtzw. degeneracyjne. U dorosłych następne dalszeczynnościowe zaburzenia oznaczają dekompensa-cję, a ich usunięcie, chociaż powoduje wyrówna-nie dolegliwości, rzadko nawrót ad integrum.

Zapobieganie z punktu widzenia leczenia mani-pulacyjnego na pewno nie może zakończyć się udzieci, podążać będzie drogą dyspensaryzacji naj-bardziej zagrożonych pracujących, w niektórychnarażonych zawodach, u czynnych sportowców itp.Szczególnie ważne, a nawet niezbędne z punktu wi-dzenia zapobiegania jest badanie kręgosłupa u każ-dego, kto przebył poważniejszy uraz lub był ope-rowany.

Oczywiście obecnie, kiedy istnieje znaczny niedo-bór przeszkolonych lekarzy w manualnej medy-cynie, może się wydawać takie przedstawieniewskazań z punktu widzenia prewencji, muzykąprzyszłości. Nie można jednak zapomnieć, że właś-nie socjalistyczna służba zdrowia ma za swój pod-stawowy cel zapobieganie i że przy socjalnym i e-konomicznym znaczeniu zaburzeń pochodzenia krę-gosłupowego zapobieganie im staje się narastają-cym zadaniem, do którego trzeba przygotowywaćsię już obecnie.

Leczenie manualne i zapobieganie nawrotom za-zębia się tak ściśle, że nie można zaniedbać zapo-biegawczego punktu widzenia. W pewnym stopniuleczenie ostrych klinicznych chorób u młodych osóbi dzieci oznacza również zapobieganie przewlekłymzaburzeniom w wieku dojrzałym.

148

5.2. WSKAZANIA DO INNYCH SPOSOBÓWLECZENIA ODRUCHOWEGO

5.2.1. Ukierunkowane blokady infiltracyjne

Miejscowe blokady infiltracyjne polokainą (ksylo-kainą i innymi) oddziałują w zespołach bólów ko-rzeniowych bądź to bezpośrednio na korzenie, bądźteż na strukturę, która jest źródłem bólu. Kiedyindziej oddziałują na tzw. maksymalne punkty, tj.w których obmacywanie jest wyraźnie i wybiórczobolesne.

Przyjmuje się, że celowane blokady infiltracyj-ne wspólnie z terapią manipulacyjną są najsku-teczniejszym sposobem najszybszego i najekono-miczniejszego uzyskania korzystnego efektu lecz-niczego. Wymaga to jednak również starannego roz-poznania, podobnie jak sama terapia manipula-cyjna w celu precyzyjnego oddziaływania na struk-tury wyzwalające ból.

Celowane blokady infiltracyjne są wskazanegłównie w ostrym okresie zwłaszcza wtedy, gdyz powodu znacznej bolesności nie można podjąć te-rapii manipulacyjnej, bądź też metoda ta nie przy-nosi dostatecznej poprawy, jak to się zdarza w na-silonych zespołach bólów korzeniowych. Zwyklejednak przy rozpoczynaniu leczenia zaburzeń po-chodzenia kręgowego na pierwszym miejscu sta-wia się zabiegi manipulacyjne, ponieważ mogą daćszybszą i bardziej pewną poprawę czynności ru-chowych, czyli wyleczenie kliniczne.

Z drugiej strony można przypuszczać, że ustą-pienie bolesności po infiltracji z towarzyszącym u-stąpieniem przykurczu mięśniowego może dać po-prawę zablokowania i zmniejszyć ograniczenie ru-chomości kręgosłupa. Nie można mieć więc za-strzeżeń do tego, kto rozpoczyna leczenie infiltra-cjami. Trzeba jednak pamiętać o możliwości wy-stąpienia reakcji uczuleniowych.

Jeśli jednak leczenie rozpoczyna się zabiegamimanipulacyjnymi, to najczęstszym wskazaniem doblokad infiltracyjnych stanie się utrzymywanie siędolegliwości bólowych pomimo poprawy czynnościruchowych. Nierzadko tak dzieje się na przykładw odcinku piersiowym kręgosłupa, gdzie po kil-ku manipulacjach ruchomość wraca do normy bądźujawnia się nadruchomość, w której chory skarżysię na dolegliwości bólowe. W tych przypadkachzwykle stwierdza się bolesny punkt przy uciskuna więzadło międzykolcowe lub na staw. Wskaza-na w tym wypadku staje się infiltracja w punk-cie przyczepu więzadła lub okołotorebkowa. W przy-padku stawu nastrzykuje się właściwą strukturę,z której ból pochodzi, a nastrzykując więzadło mię-dzykolcowe, stara się osiągnąć punkt maksymalnyw odcinku przy jego przyczepie.

Wspomniano już o odruchowym działaniu infil-

tracji okołokorzeniowych. Znaczenie ostrzykiwaniazwoju gwiaździstego w zespołach bólowych szyj-no-ramiennych i podobnych z rozlanym promie-niowaniem wegetatywnych zaburzeń w „górnymkwadracie" polega na tym, że właśnie zaburze-nia odcinka szyjnego mają tendencję do rozlanegopromieniowania i w nich też udaje się usunąć bar-dzo rozległą bolesną aferentację tym pojedynczymzabiegiem.

Mając do wyboru między strukturą, z której bólwychodzi, a wtórnym (odruchowym) punktem mak-symalnym, pierwszeństwo daje się właściwemuźródłu bólu. Znajdując więc maksymalny punktna brzegu łopatki, korzystniej jest infiltrować sta-wy poprzeczno-żebrowe znajdujące się pod we-wnętrznym brzegiem łopatki. Szczególnie powierz-chownie ułożone stawy, jak: poprzeczno-żebrowe,mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy sądostępne do leczenia infiltracjami. Ponieważ przyleczeniu manipulacyjnym wymienionych stawówdotyka się znajdujące się w sąsiedztwie bolesnestruktury, dlatego w ostrym okresie dolegliwościleczenie manipulacyjne może być utrudnione, a więcpierwszeństwo mają infiltracje.

Jeżeli osiągnie się pozytywny wynik leczenia in-filtracjami, ponawia się je jeden raz w tygodniudo czasu utrzymywania się bólu lub dokąd niema nawrotu zablokowania.

Jeśli wynik leczenia wydaje się być niezadowa-lający, to stosuje się polokainę z hydrokortyzonem.przy czym w tym przypadku ponawia się zabiegpo dłuższym okresie, na przykład po 3 tygodniach.Należy pamiętać, że podobnie jak w leczeniu ma-nipulacyjnym, także po infiltracjach zwłaszcza uosób wegetatywnie chwiejnych obserwuje się —po ustąpieniu efektów przeciwbólowych — zwyklenasilenie dolegliwości w następnym dniu, a wy-raźną poprawę dopiero po 2—3 dniach. Warto jesto tym uprzedzić leczonych.

Jeżeli infiltracje nie przynoszą poprawy, nie na-leży tej metody ponawiać.

Natychmiast po wykonaniu infiltracji zawsze tes-tuje się efekt leczniczy tak samo, jak po manipula-cji.

Zawsze trzeba przekonać się, czy chory nie wy-kazuje uczulenia na prokainę (pytamy o poprzed-nie zabiegi znieczulające, na przykład u dentysty)i w przypadku uczuleń dobiera się inny środekznieczulający.

Ostatnio okazało się, że efekt leczniczy infiltra-cji bolesnych miejsc (w przeciwieństwie do znie-czulenia przewodowego) zależy nie od środka znie-czulającego, a od nakłucia samą igłą. Jeżeli bowiemigłą nakłuć dokładnie punkt bolesny, to dochodzi donatychmiastowej późniejszej analgezji. Można więcosiągnąć lepsze efekty lecznicze samą terapią igły,a zaniechać podawania leków, które mogą dawać

149

objawy uczuleniowe. Igłoterapia jest także wygod-niejszym sposobem umożliwiającym dokładnie ko-rygowaną terapię.

5.2.2. Masaże

Masaż odgrywa w terapii odruchowej niemałą rolęi w istocie znajduje szerokie zastosowanie. Wyko-rzystuje się masaże jako metodę uzupełniającą,rzadziej jako samodzielny sposób leczenia. Istniejąoczywiście bardzo liczne i zróżnicowane sposobymasażu, tutaj przedstawi się masaż tkanki łącznej,odcinkowy i okostnej. Niewłaściwie byłoby dawaćpierwszeństwo którejkolwiek z metod, bowiem de-cyduje o tym rozpoznanie kliniczne, na podstawiektórego dobiera się metodę, najlepiej oddziałującąna daną strukturę.

Często wykorzystuje się masaż w polach prze-czulicy Heada jako przygotowanie przed manipu-lacją dla uzyskania lepszego rozluźnienia, a tymsamym lepszych warunków dla dokonania mani-pulacji. Analogicznie służy masaż do przygotowa-nia przed gimnastyką leczniczą, szczególnie do wy-ciągnięcia skróconych mięśni.

Bardzo efektywny i korzystny jest niekiedy ma-saż przyczepów mięśniowych w przypadkach zeznacznymi bolesnymi przykurczami mięśniowymi,jak dla przykładu ugniatanie przyczepu mięśniapiersiowego w bólach wieńcowych, w bólach bar-ku, wibracyjny masaż przyczepów mięśnia dźwiga-cza łopatki itp.

Masaż okostnowy zaleca się szczególnie w przy-padkach utrzymywania się bolesności punktu o-kostnowego pomimo prób infiltracji polokainowej.

Rzadko jednak stosuje się masaż jako samo-dzielny wstęp do leczenia odruchowego. Nie tylez powodu jego małej skuteczności, co ze względuna pracochłonność, nierzadko i bolesność oraz po-wolność efektu leczniczego. Masaż bowiem w po-równaniu z leczeniem manipulacyjnym i celowany-mi infiltracjami jest metodą nieekonomiczną. Ktodla przykładu obserwował ustępowanie stref prze-czulicy HAZ bezpośrednio po manipulacji i porów-na z tym powolne ustępowanie HAZ po zastoso-waniu masażu, ten z pewnością zastosuje masażeodcinkowe jedynie w tych przypadkach, w którychHAZ nie ustępuje w wyniku manipulacji. Podob-nie dzieje się z głębokim masażem bolesnych punk-tów maksymalnych („gelotrypsią", rozcieraniem,masażem okostnowym). Stanowi on bardzo wyczer-pujący, dość gwałtowny i równocześnie bardzo bo-lesny sposób masażu, który może być często za-stąpiony infiltracją. Częste stosowanie masażu wi-bracyjnego jest bardzo wyczerpujące, bądź — u-żywając wibratorów — szkodliwe dla terapeuty.

Zaleca się dlatego masaż jako główny środek te-rapii odruchowej, głównie w tych przypadkach, w

których występują rozległe strefy przeczulicy HAZi bolesne przykurcze mięśniowe. Powodem, dlaktórego zaleca się w terapii odruchowej nienadu-żywanie masaży, jest nie tylko jego pracochłon-ność dla personelu, ale również to, że nadużywa-nie masażu oddala od głównego zadania, którymjest aktywna ruchowa reedukacja, gimnastyka lecz-nicza. Masaże wymagają zabiegów co najmniej 2——3 razy w tygodniu przez 20—30 minut.

5.2.3. Leczenie za pomocą bąbli polokainowych

Przy wyraźnych strefach przeczulic skórnych HAZjeśli są ściśle zlokalizowane, ale niezbyt rozległe,korzystne efekty przynosi stosowanie bąbli śród-skórnych polokainowych. Wskazane są zwłaszczawtedy, kiedy utrzymuje się HAZ, a przy tym kli-niczne dolegliwości nawet po ustąpieniu zaburzeńczynnościowych w odpowiednim segmencie, a niemożna znaleźć wyraźnych bolesnych punktów swoi-stych. Niekiedy HAZ może być od samego począt-ku podstawowym objawem klinicznym. Leczenieza pomocą bąbli śródskórnych ma również tę prze-wagę nad masażem, że jest mniej pracochłonne,a jego stosowanie odnosi się wyłącznie do HAZ.Można stwierdzić, że im wyraźniejsze i boleśniej-sze jest HAZ, tym korzystniejszy jest efekt lecze-nia bąblami. Dlatego też podjęte leczenie powinnopowodować ból. Poza HAZ metoda jest nieefektyw-na! Pomimo to jednak uważa się, że wystarcząmniej bolesne bąble polokainowe (jeśli oczywiścieograniczamy je do HAZ). Nie poleca się używaćwody destylowanej lub histaminy, które wyzwalająostre bóle. W bardzo rozległych HAZ nie wska-zane są bąble polokainowe, a leczeniem z wybo-ru w tych przypadkach jest systematyczny masażodcinkowy.

5.2.4. Inne metody stosowane głównie na skórę

Skóra, tworząca powierzchnię ciała jest bardzo bo-gata w receptory i daje z tego względu prawienieograniczone możliwości stosowania odrucho-wych metod leczenia. Ważne jest uświadomić so-bie, że leczenie nie tyle zależy od tego, czym od-działujemy na skórę, ale od miejsca drażnienia, tojest, czy oddziaływa się na HAZ, czy nie. Przetopoza metodą bąbli śródskórnych używa się: pastyjodowe, gorczycowe lub pieprzowe, przylepce, bań-ki itp. Szczególnie korzystne jest zastosowanie ciep-ła lub przeciwnie zimna, ograniczone do HAZ. Po-dobnie działa również nastrzykiwanie tkanki pod-skórnej powietrzem i, jak przypuszcza się również,wstrzykiwanie wg metody Badala i wsp. do odpo-wiednich pól skórnych. Do innych metod należyjontoforeza, zwykle mało efektywna. Diatermięuznaje się za nieodpowiednią z punktu widzenia

150

terapii odruchowej, bowiem oddziaływa bezpośred-nio na głębokie struktury, a nie na receptory skó-ry, przez co nie wpływa na HAZ i stanowi bodziecniefizjologiczny. Interesującym sposobem oddziały-wania na bardzo ograniczone HAZ lub na bolesnypunkt maksymalny jest nastrzykiwanie fałdu skór-nego międzypalcowego rąk lub stóp w zespołachbólów korzeniowych. Sposób ten jest efektywnywtedy, kiedy fałd wykazuje intensywną bolesność.

Oczywiście do terapii odruchowej można zaliczyćstosowanie wodolecznictwa, kąpieli słonecznychitd., którymi oddziaływa się na skórę nie tylkow określonym odcinku, lecz także dla wywołaniaogólnego odczynu organizmu. Metody te nie są jed-nak przedmiotem tej książki.

5.2.5. Nastrzykiwanie blizn i innych szkodliwychognisk

W przypadku braku efektu leczenia manualnego —pomimo staranności jego przeprowadzenia i próboddziaływania odruchowego w segmencie, poza-segmentarnie i na poziomie centralnym — należyw końcu myśleć o ukrytym zakłócającym ogniskuchorobowym. Stanowić je może każde ognisko in-fekcyjne, bywa też dość często blizna. Zwłaszczapodejrzane są blizny, w których okolicy występujestrefa przeczulicy HAZ i towarzyszące temu zmia-ny przewodzenia skórnego lub temperatury skó-ry. Ognisko takie może stanowić też blizna po ton-sylektomii. W takich przypadkach jest wskazanainfiltracja blizny w celu wyzwolenia objawu wtór-nego sekundowego, który opisano w rozdziale I.

5.2.6. Akupunktura

O akupunkturze można jedynie wspomnieć nie dla-tego, że nie docenia się jej znaczenia, a raczej zewzględu na to, że nie posiada się dostatecznegodoświadczenia. Ponadto mechanizm i wskazania doakupunktury nie są jasno poznane. Akupunkturynie można w żaden sposób zaszeregować do na-szych schematów, dotyczących terapii odruchowejna obwodzie, lub też na innych poziomach, aniteż wg struktur, na które oddziaływa się, a więcterapia ta pozostaje na etapie empirii. Odczuwa sięto jako swoisty niedostatek i w przyszłości trzebabędzie powiązać akupunkturę z innymi sposobamileczenia odruchowego.

5.2.7. Leczenie sklerotyzujqce

Ważną rolę w patogenezie niektórych bólów sta-wów odgrywa bolesność przyczepów ścięgien i wię-zadeł, zwłaszcza dotyczy to osób nadmiernie rucho-mych oraz przypadków pourazowych. Hacketti Barbor zalecają w tych przypadkach stosowanie

roztworów utwardniających, którymi infiltrują wpołączeniu z prokainą bolesne przyczepy, aby tymsposobem spowodować reakcje proliferacyjne, zmie-rzające do wzmocnienia tych przyczepów. Z regułyjednak wystarczy posłużyć się samą polokainą, jeś-li wstrzyknie się ją dokładnie w bolesne miejscei spowoduje igłą wystarczające mechaniczne po-drażnienie. Wielokrotnie przekonano się u osóbuczulonych na polokainę, że można uzyskać podob-ne efekty lecznicze jedynie po mechanicznym po-drażnieniu samą igłą bez jakichkolwiek infiltra-cji.

Zazwyczaj wystarczają 3 infiltracje w odstępachtygodniowych, po których robi się miesięcznąprzerwę przed kolejnym powtórzeniem zabiegów,koniecznych jedynie w przypadkach z utrzymują-cymi się bólami lub jeśli wystąpią one ponownie.W okresie pomiędzy poszczególnymi infiltracjamichory powinien się poruszać. Kiedy dla przykładunastrzykuje się więzadła w obrębie miednicy, tochory powinien chodzić dziennie 4—5 km. Najczęś-ciej wykonuje się zabieg leczniczy w okolicy mied-nicy, ale również stosuje się infiltracje do więzad-ła międzykolcowego w przypadkach bólów wy-rostka kolczystego w okolicy piersiowej przy nad-miernej ruchomości kręgosłupa w odcinku piersio-wym. Technika zabiegu jest opisana w dalszymrozdziale. Metoda jest niezwykle korzystna w wy-padku prawidłowego rozpoznania i właściwie usta-lonych wskazań. Przedtem zwłaszcza w hipermo-bilności nie było skutecznego sposobu leczenia.

5.3. WSKAZANIA DO FARMAKOTERAPII

W zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego pierw-szoplanowa jest terapia manualna, odruchowa. Do-legliwości pochodzenia kręgosłupowego są mode-lem patomechanizmu odruchowego, a więc przy-kładem efektów terapii odruchowej. Na podstawietych zaburzeń można także wykazać znaczenie far-makoterapii z punktu widzenia leczenia odrucho-wego.

Wykazano, że nadwrażliwość wegetatywna maodpowiednie znaczenie w patogenezie zaburzonychreakcji odruchowych. Jeżeli więc istnieje taka nad-wrażliwość wegetatywna, to należy ją hamować.Dlatego chorym podaje się mieszanki uspokajająco--przeciwbólowe.

Nowoczesne środki psychofarmakologiczne są tuszczególnie pomocne. Nerwicowe stany lękowe na-leży łagodzić, przy tej okazji również oddziaływasię na wzmożone napięcie mięśniowe lub przy-kurcze mięśni (Relanium, Mydocalm, Meprobama-te itp.). W przypadkach zawrotów głowy korzystnesą Antiemetica (Torecan itp.). Niekiedy, zwłaszczaw maskowanej depresji, konieczne są środki anty-

151

depresyjne. W stanach zwiększonej pobudliwościnerwowej, wyrażającej się na przykład dodatnimobjawem Chvostka, korzystne jest podawanie wi-taminy D z wapniem.

Ostre dolegliwości bólowe należy zmniejszyćrównież innymi środkami przeciwbólowymi. Pierw-szeństwo mają salicylany z powodu ich przeciw-obrzękowego działania. U chorych ambulatoryj-nych stosuje się salicylany uderzeniowo, doustnie,na przykład w mieszaninie z fenacetyną i fenobar-bitalem (Henner), zaś u chorych hospitalizowanychw postaci kroplówek lub zastrzyków dożylnych,na przykład w kombinacji z polokainą i kofeiną.Silniejsze efekty przeciwbólowe posiada Butapi-razol lub Butazolidyna, które jednak chorym po-daje się niechętnie, posiadają bowiem działanie u-boczne toksyczne (wymagają więc częstej kontroliobrazu krwi). Ponadto nie posiadają równie wy-raźnego efektu leczniczego, a przy domięśniowympodawaniu łatwo powodują nacieki. Nie zaleca sięopiatów, są dla chorych z przewlekłymi bólaminieodpowiednie i mało efektywne.

W przewlekłym okresie pierwszeństwo mają mie-szanki uspokajająco-przeciwbólowe, typu mieszan-ki wg Vitka, tj. kombinacji fenacetyny i amido-piryny z fenobarbitalem oraz leki rozkurczowe, jakatropina i papaweryna. Także pochodne sporyszumogą być korzystne, szczególnie Hydergina w ze-społach szyjnych.

Leczenie witaminami powoduje często poliprag-mazję, którą można częściowo wytłumaczyć, gdyżprzy nieznajomości zasad leczenia odruchowegojest to jedyne leczenie bez szkody dla chorego. Wi-tamina B1 w ostrym okresie zespołów korzenio-wych może być jednak korzystna. Witamina B12posiada działanie ogólnie wzmacniające, zwłaszczau starszych, przy czym nie są potwierdzone licznedoniesienia o jej wpływie przeciwbólowym.

Szczególnie ważne, często bardzo korzystne, cho-ciaż trudne jest ukierunkowanie leczenia przez wy-równanie rytmów wegetatywnych, przy czympierwszoplanowa jest troska o rytmiczne dobrezmiany stanów czuwania i snu. W anamnezie cho-rzy pytani o sen nocny i samopoczucie w czasiednia bardzo często podają, że w ciągu dnia sązmęczeni, podczas gdy w nocy źle śpią. Niektórzyzgłaszają zmęczenie jedynie w ciągu dnia lub tyl-ko niezdolność zasypiania. Podawanie takim cho-rym leków uspokajających lub ataraktycznych 3 Xdziennie, jak to niestety często spotyka się w prak-tyce, jest nieskuteczne. W leczeniu należy dążyć dopodwyższenia stanu czuwania w dzień, a dopierowieczorem zastosować leki hamujące czynność u-kładu nerwowego. Dlatego rano i często jeszcze popołudniu zaleca się mocną kawę ewentualnie efe-drynę lub podobne środki analeptyczne, a wieczo-rem podaje się środki uspokajające lub ataraktycz-

ne. Dawki i czas podawania leków powinne byćściśle dostosowane indywidualnie, zawsze w od-powiedniej porze dnia, aby uzyskać odpowiednirytm. Wtedy można utrzymać dawki leku w od-powiednio niskim stężeniu.

5.4. LECZENIE OPERACYJNE

Głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznegojest wypuklina jądra miażdżystego krążka mię-dzykręgowego lub podejrzenie tej wypukliny uchorych z zespołem korzeniowym, opornym na le-czenie zachowawcze. Pomocne więc stają się w o-cenie wskazań do leczenia operacyjnego dotychcza-sowe efekty leczenia manipulacyjnego i terapii od-ruchowej, które pozwolą w większości przypadkówszybciej rozpoznać wskazania do leczenia chirur-gicznego. Również częste wznowy pomimo właści-wie stosowanej rehabilitacji stanowią wskazanie dooperacji.

Należy podkreślić, że nie każda wypuklina jądramiażdżystego stanowi wskazanie do operacji, po-nieważ takie wypukliny mogą być bezobjawowe kli-nicznie u osób zdrowych lub w okresie remisji.W pewnych okolicznościach jednak wypuklina stajesię głównym czynnikiem łańcucha patogenetyczne-go i w takich przypadkach leczenie zachowawczebędzie zawodne. W zespołach korzeniowych koń-czyn górnych mogą być niekiedy wskazania do le-czenia operacyjnego zwężonych otworów między-kręgowych szyjnych (patrz rozdz. 8.2.).

5.5. WSKAZANIA DO GIMNASTYKILECZNICZEJ

Problemy gimnastyki leczniczej są opisane w o-sobnym rozdziale (patrz rozdz. 7). Zaburzenia czyn-ności mięśni towarzyszą zaburzeniom statyki, sta-nowią więc główną przyczynę nieprawidłowego ob-ciążenia ciała i dlatego najczęstszą przyczynę wszy-stkich zaburzeń czynności kręgosłupa. Zatem roz-poznanie i leczenie tych zaburzeń odgrywa zasad-niczą pierwszoplanową rolę w leczeniu i zapobie-ganiu chorobom pochodzenia kręgosłupowego orazw walce z nawrotami choroby.

5.6. WSKAZANIA DO KOREKCJI WAD POSTAWY

Rozpoznawanie wad postawy zostało omówione wrozdziałach 3 i 4. Wady statyki bywają często wy-wołane zaburzeniem układu mięśniowego z nie-prawidłowym ustawieniem ciała i odpowiednio dotego powinny być leczone. W tym rozdziale przed-stawi się korekcję skośnych płaszczyzn miednicy

152

skłonem bocznym miednicy przy koksartrozach napodstawie prac Gutmanna.

Skośne ustawienie szczególnie w obrębie mied-nicy i w obrębie kręgosłupa w odcinku lędźwio-wym można wyrównać przez podłożenie podkła-dek pod stopę ewentualnie pod pośladek przy sie-dzeniu. Ponieważ taka korekcja spełnia swoje za-dania tylko przy stałym używaniu, a chodzi namnie tylko o skuteczne, ale i konsekwentne lecze-nie, dlatego wskazania do takiego leczenia należyrozważać ostrożnie.

Decyzję łatwo podjąć, jeśli skośne ustawienie jestnastępstwem świeżo przebytego urazu, na przy-kład w pourazowym skróceniu kończyny dolnej lubjednostronnej kompresji kręgu. Jednostronne pła-skostopie i jego wpływ na statykę rozpoznaje sięnajłatwiej u chorego stojącego na zewnętrznychbrzegach obu stóp, dzięki czemu z reguły obser-wuje się wyrównanie skośnej miednicy, czyli po-jawia się „pozytywny estetyczny efekt" (patrzrozdz. 3).

W wielu przypadkach występują dalsze nastę-powe kompensacje w układzie ruchowym. Dlategopostępowanie diagnostyczno-terapeutyczne musibyć odpowiednie. W takich przypadkach ocenazaburzeń statyki wymaga badań rentgenowskich(patrz str. 66). Chodzi o to, czy kręgosłup jest zdol-ny do czynnościowego dostosowania się do skoś-nych płaszczyzn i również obserwuje się reakcjękręgosłupa na zastosowanie podkładki. Zwraca sięuwagę na to: a) czy przejście piersiowo-lędźwio-we znajduje się w pionie ponad przejściem lędź-wiowo-krzyżowym, b) czy miednica stoi symetrycz-nie w stosunku do pionu od podstawy stóp oraz c)czy skolioza wyrównuje się. Klinicznie odpowiadatemu „efekt estetyczny". Następnie bada się za-chowanie istniejącej rotacji miednicy w stosunku dopodstawy, czy wyrównuje się lub pogarsza, czy teżpo raz pierwszy występuje. Badanie chorego w po-stawie stojącej na 2 wagach pozwala na ocenę róż-nic w obciążaniu kończyn i reakcję na podłożeniekrótszej kończyny dolnej. Znaczne pogorszenie rów-nowagi po zastosowaniu podkładki jest istotnymobjawem, wskazującym na złą tolerancję podkładkiprzez chorego. Jeśli mimo to na podstawie samo-poczucia chorego i badania rentgenowskiego orazklinicznego można przyjąć, że podkładka jest po-trzebna, to zaleca się choremu, aby do jej nosze-nia przyzwyczajał się stopniowo, tj. aby na po-czątku nosił ją przez krótsze okresy, zanim do niejprzywyknie. Potem już powinien stale nosić pod-kładki, również w obuwiu domowym. Odwrotnie wtych przypadkach, w których po podłożeniu krót-szej kończyny dolnej obciążenie na 2 wagach ule-ga zaraz wyrównaniu, chory zwykle od samego po-czątku odczuwa przyjemny efekt jej noszenia,a przyzwyczajenie do podkładki jest szybkie. Skoś-

ną płaszczyznę z reguły wyrównuje się jedynieczęściowo. Zawsze w przebiegu kilku miesięcy wie-lokrotnie kontroluje się stan zdrowia chorego.U chorych pracujących w pozycji siedzącej skośnamiednica pojawiająca się w pozycji siedzącej możebyć poważnym problemem, podobnie jak też skoś-na płaszczyzna kręgu L5 lub innych w pozycjisiedzącej. Stany te wykazuje się również badaniemrentgenowskim. W takich sytuacjach można podło-żyć pod jeden pośladek siedzącego chorego płaskąpoduszeczkę lub wyrównać skośne ustawienie zwi-niętym kocem itp.

Klein i Buckley (1967) wykazali, że różnica dłu-gości kończyn dolnych u dzieci szkolnych w prze-biegu wzrostu lepiej wyrównuje się, jeśli noszą onepodkładki, a więc w tym wypadku wskazania wy-nikają także z punktu widzenia profilaktyki.

Z praktycznych przyczyn zaleca się różnicę dc1 cm wyrównywać za pomocą podkładki pod pię-tę lub podwyższenie obcasa ze względu na łatwośćtego wyrównania. Przy większych różnicach wska-zane jest podwyższyć cały but, ponieważ w innymprzypadku istnieje niebezpieczeństwo niewłaściwe-go ustawienia stopy.

W miednicy „przeciążeniowej", zwłaszcza przywspółistniejącej koksartrozie lub koksalgii, jestszkodliwe dla statyki, gdy pion głowy i pion zpromontorium znajdują się przed poprzeczną osiąstawów biodrowych. Gutmann wykazał, że wymie-nione zaburzenie statyczne można korygować pod-kładką pod stopy, co daje poprawę dolegliwościklinicznych u chorych. Najczęściej wystarcza pod-wyższenie podkładką końca podeszwy po stroniebolesnego stawu biodrowego. Zawsze jednak po-tem należy wykonać kontrolne zdjęcia radiologicz-ne w rzucie bocznym, porównując wynik tego ba-dania i zachowanie się stanu klinicznego danegoprzypadku. Również badanie na 2 wagach jestprzydatne. Dokładność efektu podkładki sprawdzasię stopniowym uzupełnianiem wysokości prawegoczubka stopy i pięty, lewego czubka stopy i pięty,stwierdzając to wyrównanie, to znów pogorszenierównowagi, aż wykaże się stan optymalny pod-kładki. Oczywiście trzeba wyłączyć różnice spo-wodowane tylko bolesnością kończyny dolnej przyjej obciążeniu. Dlatego uważa się, szczególnie wów-czas, gdy chory obciąża bardziej kończynę bolesną,gdyż jest to potwierdzeniem zaburzeń statycznych.W zaburzeniach statyki w płaszczyźnie strzałko-wej szczególne zadanie ma gimnastyka lecznicza.

5.7. ZALECENIA DOTYCZĄCE TRYBU ŻYCIA

Liczne czynniki wynikające z różnych sposobówżycia mogą być przyczyną nawrotów i nawet roz-

153

woju procesu chorobowego. Z tego względu zale-ca się rozpoznać nieprawidłowe obciążenia w cza-sie pracy, zwalczyć otyłość i zapewniać chorymdostateczną dawkę odpowiedniego ruchu. Znacze-nie ma pozycja chorego podczas snu i na podsta-wie dokładnej indywidualnej analizy zaleca się od-powiednią pozycję chorego w czasie snu oraz właś-ciwe postawienie łóżka. Gdy niezbędna jest gimna-styka lecznicza, to odpowiednie ćwiczenia powinnybyć przez chorego stosowane w dalszym ciągu i pozakończeniu leczenia.

W każdym przypadku z przewlekłym, nawroto-wym przebiegiem obowiązkowo trzeba dokładniezająć się trybem życia chorego. Pozorny drobiazg,jak fotel w samochodzie, poduszka w łóżku itp.mogą w decydujący sposób wpłynąć na cały prze-bieg choroby. Z tych względów problem ten jestomówiony w oddzielnym rozdziale (patrz rozdz. 9.3.).

5.8. WSKAZANIA DO UNIERUCHOMIENIAI STOSOWANIA APARATÓW ORTOPEDYCZNYCH

Niewątpliwie w określonych warunkach bolesnezaburzenia pochodzenia kręgosłupowego wymagająunieruchomień. Samo pojawienie się bolesnegoprzykurczu mięśniowego unieruchamiającego więk-szy lub mniejszy odcinek kręgosłupa podpowiada,że organizm w określonych warunkach samoistniedąży do unieruchomienia. Z drugiej strony należyuświadomić sobie, że celem leczenia manualnegojest zawsze uzyskanie prawidłowych czynności ru-chowych, tj. ruchomości w prawidłowym zakresie.

Nikt nie wątpi, że zalecanie spokojnego leżeniaw ostrych okresach bólów, zwłaszcza w ułożeniuodciążającym, jest wskazane. Poza tym przy bardzoostrych bólach ruch nie jest możliwy. Nie wyklu-cza to jednak możliwości manipulacji, jeśli możnaje przeprowadzić, bez użycia większej siły. Takżetrakcje, czy też maksymalne zgięcia kończyn dol-nych przynoszą ulgę, lecz po tych zabiegach, na-wet po manipulacji, dopóki bóle całkowicie nie u-stąpią, zaleca się choremu w ostrym okresie spo-kój.

Inną całkowicie sprawą jest długotrwałe unie-ruchomienie w łóżku gipsowym, w gorsetach, wkołnierzu Schantza itp., włącznie z operacyjnymunieruchomianiem przeszczepem kostnym. Na pod-stawie przedstawionej koncepcji o patogenezie bó-lów pochodzenia kręgosłupowego takich sposobówunieruchamiania w ogóle nie zaleca się. Jeśli bo-wiem wiadomo, że czynnościowe zaburzenie w seg-mencie ruchowym jest głównym składnikiem w pa-togenezie, to trudno wyobrazić sobie, aby unieru-chomienie mogło stan ten poprawić, a wtórne tro-ficzne zmiany w tkance kostnej mogły znormalizo-wać się.

Do pewnego stopnia uzasadnione może być unie-ruchomienie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czyn-ności ruchowych jest uraz, którego znaczenie w etio-patogenezie już podkreślano. Można założyć, że wniektórych przypadkach w następstwie urazu do-chodzi do uszkodzenia torebki stawowej lub dopowstania krwiaka wewnątrzstawowego (Emmin-ger), jak to ma miejsce w stawach kończyn. Takasytuacja wymaga bezwzględnego unieruchomieniai wyklucza leczenie manipulacyjne. Trudno jed-nak rozpoznać ten charakter uszkodzeń, towarzy-szących urazowi.. W takich przypadkach sympto-matologia wydaje się być tak bardzo nasilona, żewyklucza możliwość łagodnej nawet manipulacjii z tego względu zaleca się choremu spokój takdługo, jak utrzymuje się ostry stan. Jednakże na-wet w takich przypadkach nie ma wskazań do dłu-gotrwałego unieruchomienia. Ponieważ ostatnio za-biegi manualne, to znaczy ukierunkowane mobili-zacje uszkodzonych struktur, są niebolesne, dlate-go właściwie dobierane zabiegi uruchamiające sta-nowią rękojmię szybkiej poprawy oraz korzystnegoprzebiegu odnowy troficznej zmian. Jest to zgodnez praktycznym doświadczeniem, wykazującym, żeprocesy gojenia w narządzie pozostającym w ru-chu przebiegają znacznie lepiej niż w unierucho-mieniu.

Zasadniczym wskazaniem do długoterminowegounieruchomienia i noszenia gorsetu są zazwyczajtak zwane niewydolności kręgosłupa, tj. statycznei dynamiczne stany niewyrównania, w większościspowodowane niedostateczną czynnością mięśni.W przypadku ciężkich metabolicznych zaburzeńkostnych (osteoporoza, osteomalacja) stany te podokładnej analizie przyczyn choroby należy leczyćodpowiednim sposobem. Wskazania do unierucho-mienia w tych przypadkach wykraczają poza ramyksiążki, w której nie zamierzono przedstawić le-czenia schorzeń kostnych. U chorych z bólami krę-gosłupowymi chodzi głównie o mięśniową i wię-zadłową niewydolność, a więc trzeba sobie uświa-domić, że każde długoterminowe unieruchomienienie poprawi takiej niewydolności mięśni i przed-stawia raczej kapitulację lekarza przed nierozwią-zanym przypadkiem. Chodzi zatem o to, aby ra-czej zaproponować choremu inne leczenie niż unie-ruchomienie. Jednak może być sytuacja zmuszają-ca do unieruchomienia w ciężkich niewyrównanychprzypadkach skolioz lub u starszych otyłych osób,których stan ogólny i psychiczny nie pozwala napodjęcie odpowiedniego leczenia ruchowego. Na-leży sobie jednak uświadomić, iż po zaleceniu dłu-gotrwałego unieruchomienia, głównie gorsetu, niema nadziei na ponowne uzyskanie utraconych czyn-ności i że niewydolność mięśni oraz zablokowaniaruchowe tym sposobem definitywnie podtrzymujesię.

154

W praktyce najczęściej problemy te nie wystę-pują tak ostro. Należy tylko dobrze odróżnić za-stosowanie unieruchamiających aparatów ortope-dycznych i właściwego unieruchomienia. Mogą dla-tego być używane takie aparaty podpierające tylkookreślone zadania statyczne, bez wyłączania cał-kowitego czynności mięśni. Na przykład stosuje siętakie aparaty u chorych hipermobilnych z bólamiwięzadłowymi. W tym znaczeniu dobrze sprawdzi-ło się stosowanie pasa biodrowego wg Biederman-na i Cyriaxa (patrz ryc. 173) oraz miękkiego koł-nierza podporowego wg Wolffa (patrz ryc. 174).Stosowanie pasa biodrowego jest korzystne u cho-rych hipermobilnych w nawrotowych skręceniachmiednicy lub w miednicy wysoko zasymilowanej,zwłaszcza w okresie nocnym regularnie przynaj-mniej przez okres 6 tygodni, przy czym pas możebyć również noszony i w czasie dnia. Kołnierzszyjny jest przydatny szczególnie przy pracy wy-magającej pochylenia głowy ku przodowi, przywstrząsach podczas jazdy autobusem lub pocią-giem, jak również w czasie snu. Na fotelach, u nie-których kierowców samochodowych, dobrze speł-nia zadania dmuchana poduszka (patrz ryc. 175),która pozwala na dopasowanie fotela do każdegopotrzebnego ułożenia kręgosłupa. W zasadzie na-leży zawsze rozważyć krytycznie sprawę unieru-chomienia chorego, gdyż długotrwałe unierucho-mienie utrwala zablokowania w danym segmencieruchowym, przez co zaburza trofikę tkanek podpo-rowych, zwłaszcza zaś mięśni, stanowiąc powód dodalszego utrzymywania się przyczyny bólów, z po-wodu których zalecono unieruchomienie. Narząduruchu nie powinno się leczyć długookresowym spo-czynkiem. Dlatego w istocie postępowanie unie-ruchamiające nie prowadzi do leczenia, ale sta-nowi dowód kapitulacji lekarza w przypadkach,których jest bezradny, bądź też, gdy chory nie wy-kazuje chęci do leczenia, tj. nie współpracuje pod-czas gimnastyki leczniczej. Tylko w sytuacji, gdyleczenie nie daje dalszych postępów, można zasto-sować odpowiednie aparaty podpierające, lecz tyl-ko w pewnych okresach doby na przykład nocą, wczasie snu lub w ciągu dnia w okresie obciążeń sta-tycznych. Chodzi przy tym o aparaty nie ograni-czające sprawności ruchowej.

5.9. WSKAZANIA I ROLA PSYCHOTERAPII

Znaczenie czynnika psychicznego w zaburzeniachpochodzenia kręgosłupowego zostało już dostatecz-nie podkreślone. Dlatego psychoterapia w zaburze-niach kręgosłupa ma określoną wartość. Właści-wość zastosowania psychoterapii jest w tych przy-padkach, w których niezależnie od zaburzeń po-chodzenia kręgosłupowego istnieją objawy psy-

chonerwicy. Na czynnik psychiczny u tych chorychw znacznym stopniu oddziaływa sam korzystnyefekt terapii manualnej, dzięki czemu pojawia sięwiara w możliwość wyleczenia i zaufanie do le-karza. Szczególnie wielką rolę ma stan psychicz-ny chorego w przebiegu rehabilitacji ciężkich chro-nicznych przypadków, leczonych gimnastyką lecz-niczą. W tych właśnie przypadkach aktywna współ-praca chorego odgrywa decydującą rolę. Pozyska-nie chorego dla aktywnej współpracy oznacza za-równo najpewniejszą drogę do opanowania czyn-nika psychicznego. Zależy to nie tyle od chorego,co od osobowości leczącego. Znaczenie w gimna-styce ma między innymi czynna relaksacja chore-go i trening autogenny.

Wnioski końcoweRozpatrzono wskazania do różnych sposobów

terapii manualnej i odruchowej. Obecnie należypodać, w jaki sposób łączy się różne sposoby wplanie leczenia i jak postępować w przebiegu cho-roby. W pierwszym rzędzie podstawą do tego sąrozważania patogenetyczne, w pojęciu aktualnejdiagnozy patogenetycznej. Niekiedy przypadek cho-robowy jest prosty i nieskomplikowany, to jestpewne zaburzenie całkowicie dominuje, na przy-kład odosobnione zablokowanie w segmencie ru-chowym, lub statyczno-dynamiczne zaburzeniewskutek jednostronnego płaskostopia. W większoś-ci jednak przypadków bogata jest skala zaburzeń,od zablokowań w różnych odcinkach kręgosłupai strefy przeczulic skórnych HAZ aż po zaburzeniaruchowego stereotypu mięśni.

Przed rozpoczęciem leczenia interesuje nas szcze-gólnie, które z zaburzeń w rozwoju obrazu kli-nicznego (wywiadu) mają charakter pierwotny,i które stanowią czynnik najwyraźniejszy, najistot-niejszy w danym okresie choroby. Równocześnieprzy wyborze metody terapii manualnej i odrucho-wej kieruje się stopniem jej efektywności. Wzglę-dy ekonomiczne powodują często, że leczenie roz-poczyna się manipulacjami, bądź też celowanymiblokadami infiltracyjnymi. Bardzo rzadko spostrze-ga się po masażu odcinkowym tak szybkie ustą-pienie stref przeczulicy HAZ, jak to ma miejscezwykle po manipulacji. Pierwszeństwo mają mani-pulacje w „kluczowych" odcinkach kręgosłupaprzed manipulacjami w pozostałych miejscach.Przestrzega się przed polipragmazją, gdyż analizawyników leczenia w tym wypadku staje się nie-możliwa, a dalszy postęp leczenia jest trudny dooceny. Nie oznacza to, żeby nie dokonać przygo-towania do manipulacji za pomocą krótkotrwałegomasażu rozluźniającego, ani też po manipulacji, naprzykład stawu krzyżowo-biodrowego, nie wyko-nać leczenia manualnego stawów poprzecznożebro-wych w przypadkach równoczesnego występowa-

155

nia dolegliwości bólowych pod łopatką. Nie zale-ca się jednak podczas jednego zabiegu dokonywaćmanipulacji równocześnie na stawie krzyżowo--biodrowym i w segmencie lędźwiowo-krzyżowym,L5, lub też podczas jednego zabiegu wykonywaćmanipulację i infiltrować staw krzyżowo-biodro-wy, z wyjątkiem tylko, gdy ból po manipulacjijest trudny do zniesienia.

Równocześnie z postępem leczenia zmienia sięodpowiednio taktyka wyboru metod leczniczych.Jeżeli pierwsze zabiegi nie opanowały choroby, tonależy nie powtarzać tych samych prób zabiegów,a raczej przerwać łańcuch patogenetyczny w in-nych miejscach. Z tego względu wyszukuje sięinne dotąd nie ujawnione zablokowanie, strefy prze-czulicy skórnej HAZ i punkty maksymalne. Potemteż zwraca się uwagę na blizny i inne szkodliweogniska. Manipulacje powtarza się przeważnie wnawrotach zablokowań, a więc w pewnym sensiew przypadku niepowodzenia pierwszego zabiegu.Infiltracje, wyciągi, masaże można powtarzać częś-ciej i kilkakrotnie tylko, jeżeli przynoszą ulgę.

Równocześnie z ustępowaniem ostrych bólów u-wagę skupia się na zaburzeniach statycznych i dy-namicznych, tj. na zaburzeniach czynności mięśni,na ruchowych stereotypach i nieprawidłowych ob-ciążeniach, które są główną przyczyną zaburzeń po-chodzenia kręgosłupowego i źródłem nawrotów.Rozpoznanie tych zaburzeń dość często jest nie-możliwe w ostrym okresie dolegliwości. Dopierow okresie rekonwalescencji i w leczeniu nawro-tów zaburzenia te są przedmiotem głównego zain-teresowania. Bywają chorzy, u których bóle wy-stępują tylko po zmęczeniu, u których więc zabu-rzenia statyczno-ruchowe od początku dominują.W tych przypadkach rozpoczyna się czynną lecz-niczą rehabilitację. W zaburzeniach statycznych na-leży wyrównać nierówne ustawienia, zwłaszcza wpłaszczyźnie czołowej.

Szczególne miejsce zajmują patologiczna nad-mierna ruchomość i bóle więzadłowe, gdzie napierwszym miejscu stosuje się leczenie skleroty-zujące i leczenie aparatami ortopedycznymi unie-ruchamiającymi nadmiernie ruchome segmenty sta-wowe, lub też tylko przemijającym unieruchomie-niem.

Każde niepowodzenie leczenia i nawroty wyma-gają rewizji całości postępowania i podstawowegorozpoznania. Równocześnie z poprawą stanu cho-rego wzrasta jego udział czynny w procesie le-czenia. Chory powinien stopniowo przyzwyczaićsię do czynności ruchowych, do obciążeń i zalecasię odpowiednią dla niego gimnastykę leczniczą.

Postępowanie lecznicze jest kompleksowe, dy-namiczne, jak również świadomie ukierunkowane.a nie szablonowe, w zalecaniu na przykład seriizastrzyków, wyciągów itp. Obowiązuje tu rze-czywiście zasada dialektyczna, że chory przy każ-dym badaniu kontrolnym jest ten sam, a prze-cież inny. Dlatego należy badać go ciągle od no-wa, zanim zastosuje się dalsze leczenie. Ten wy-magający, chociaż zawsze interesujący dynamicz-ny styl pracy jest podstawą sukcesów leczniczych,które uzyskuje się leczeniem manualnym. Powyż-sze uwagi są dowodem na to, że leczenie manualnepowinno pozostać stale w rękach lekarzy.

Szczególną pozycję zajmuje leczenie manualnestawów obwodowych kończyn i wskazania do tegoleczenia. Stawy te nie obejmują leczenia odrucho-wego w węższym znaczeniu tego słowa. Leczenieto jest oczywiście wskazane w zablokowaniach u-razowego pochodzenia po ustąpieniu ostrego okresu.W odróżnieniu od leczenia manipulacyjnego kręgo-słupa w tych przypadkach leczenie w postaci po-jedynczych manipulacji nie zawsze jest wystar-czające. Szczególnie w bardziej nasilonych zmia-nach artrotycznych oraz po procesach zapalnychzasadnicze znaczenie mają metody częstych i pow-tarzalnych mobilizacji.

6. LECZENIE MANUALNE

W poprzednich rozdziałach przedstawiono zasadyleczenia odruchowego oraz miejsce i znaczenie le-czenia manualnego w ramach terapii reflektorycz-nej. Ponadto należałoby także opisać szczegółowoinne różnorodne sposoby leczenia odruchowego, wtym również gimnastykę leczniczą. Jednak w tymrozdziale przedstawi się wyłącznie technikę lecze-nia manualnego, ponieważ nie jest możliwe w jed-nej tego rodzaju książce szczegółowo podać inneformy terapii odruchowej, np. masażu i innych,chociaż opisze się technikę niektórych infiltracjimiejscowych, które szczególnie dobrze uzupełnia-ją leczenie manipulacyjne. Ponadto przedstawio-na zostanie w następnym rozdziale gimnastykalecznicza.

6.1. OGÓLNE ZASADY TECHNIKI LECZENIAMANUALNEGO

Jak już wielokrotnie podkreślano, głównym ce-lem manipulacji jest przywrócenie ruchomości wsegmentach stawowych unieruchomionych z po-wodu zablokowań. Warunkiem prawidłowej ru-chomości stawu jest gra ślizgu powierzchni sta-wowych (joint play). Zabiegi mobilizacyjne powo-dują przywrócenie tej gry ślizgu stawowego, przezrytmiczne powtarzane ruchy przesuwania lub po-ciągania elementów kostnych stawów. W ten spo-

Ryc. 67. Schemat ilustrujący mo-żliwości kierunków mobilizacjiw stawie.

sób osiąga się zwiększenie zakresu ruchu w sta-wie, lecz bez przekraczania granicy zakresu fi-zjologicznego ruchów. Wymienioną granicę rucho-mości wyczuwa się przy mobilizacji, jako tzw. na-pięcie wstępne. Jeżeli nagłym niewielkim ruchemlekarz przekroczy granicę tego napięcia wstępne-go, to powstaje odgłos „trzaśnięcia" w stawie,wskutek rozejścia się powierzchni stawowych (przypociąganiu) lub przesunięcia względem siebie (ryc.67). Dobra znajomość anatomii stawu jest warun-kiem właściwej techniki mobilizacji i manipulacji.Ważniejsze zagadnienia techniki są podane w na-stępnych podrozdziałach.

6.1.1. Ułożenie i pozycja chorego

Chory powinien zajmować pozycję rozluźnioną le-żącą, stojącą lub siedzącą, a część ciała poddawa-na terapii powinna być dostępna, przy czym je-den element kostny stawu musi być unierucho-miony ułożeniem względnie możliwym do unieru-chomienia przytrzymaniem przez lekarza. Wyso-kość kozetki musi być odpowiednio dostosowanado lekarza, najlepiej do możliwości zmiany wyso-kości. Miarą właściwej wysokości kozetki jest, gdylekarz wyprostowany dotyka kozetkę palcami swo-jej zwisającej w dół kończyny górnej.

6.1.2. Ustawienie lekarza

Od sposobu ustawienia się lekarza względem cho-rego zależy w znacznym stopniu prawidłowa tech-nika leczenia. Przede wszystkim lekarz powinienstać wygodnie i pewnie, musi więc wtedy być roz-luźniony. Jeśli lekarz nie jest rozluźniony, to rów-nież chory będzie napięty i nie będzie mógł sięrozluźnić. Właściwe wykonanie pchnięcia mani-pulacyjnego wymaga, aby przedramię i dłoń usta-wione były zawsze w osi kierunku działania lecz-niczego. Nie wystarcza to jeszcze, aby ruch za-biegu leczniczego był doskonale miękki, a jedno-cześnie skuteczny. Ruchy te bowiem powinny byćwyprowadzane z tułowia leczącego, najczęściejz nóg i miednicy, podobnie jak przy rzucie dy-skiem lub pchnięciu kulą. Nie wolno przy tym mę-czyć się. Ten, kto przy leczeniu manipulacyjnymmęczy się i poci, popełnia z reguły techniczny błąd.

157

Dalszą uwagą jest, zwłaszcza przy rękoczynach nakręgosłupie, aby lekarz i ciało chorego tworzyłojedną ruchową całość, jak w tańcu para. Bez har-monii między osobą poruszającą (lekarzem) i po-ruszaną (chorym) nie może być płynnego, niewy-muszonego, a także „eleganckiego" ruchu zabieguleczniczego. Dotyczy to już także badania

6.1.3. Ustabilizowanie

Prawidłowy zabieg leczniczy odbywa się w takisposób, że jeden element stawowy jest ustabilizo-wany i nieruchomy, a drugi jest poruszany. Wprzypadku kończyny najczęściej stabilizuje się bliż-szy element stawu. Mobilizacja (manipulacja) niepowinna obejmować dwóch stawów równocześnie.Stabilizację wykonuje się w ten sposób, że danączęść ciała chorego lekarz opiera o kozetkę lubo własne ciało. Kręgosłup najczęściej stabilizujesię przez odpowiednie ułożenie, np. dolny odcinekkręgosłupa można ustabilizować w ten sposób, żechory siedzi okrakiem na kozetce unieruchamia-jąc miednicę.

6.1.4. Położenie wyjściowe stawu

Badanie i leczenie stawu odbywa się przeważniew jego ułożeniu pośrednim, przy czym torebkastawowa nie może być napięta, gdyż w ułożeniukrańcowym staw byłby zaryglowany, nie mógłbywięc być poddany zabiegom uruchamiającym. Za-sada ta dotyczy także kręgosłupa.

6.1.5. Kierunek ruchów mobilizacyjnych

Kierunek ruchów mobilizacyjnych (manipulacyj-nych) zależy wg Kaltenborna (1973) od tego, czybliższym elementem stawowym jest panewka sta-wowa (wklęsła powierzchnia stawowa) a obwodo-wym głowa stawowa (wypukła powierzchnia sta-wowa), czy odwrotnie — głowa stawowa znajdujesię proksymalnie, a panewka dystalnie. W pierw-szym przypadku przy ruchu w stawie bliższy ele-ment stawu przesuwa się (ślizga) w kierunku prze-ciwnym do czynności ruchowej, w drugim zaś przy-padku — w tym samym kierunku. Dlatego wpierwszym przypadku prowadzi się mobilizacjęprzeciwnie do kierunku ruchu funkcjonalnego, a wdrugim zgodnie z nim (oczywiście w pojęciu prze-suwania równoległego). Dlatego na przykład za-leca się mobilizację pierwszego członka palców wstosunku głowy kości śródręcza w kierunku dło-niowym, a drugiego członka przeciwko pierwsze-mu, głównie w kierunku grzbietowym.

6.1.6. Napięcie wstępne

Napięcie wstępne w stawie stanowi pierwszą (de-cydującą!) fazę przy manipulacji i odpowiada ściś-le mobilizacji. W stawach obwodowych osiąga sięnapięcie wstępne pod koniec ruchu ślizgowego prze-suwania przestrzeni stawowych, w miarę możli-wości przy jednoczesnej ich dystrakcji. W nor-malnych warunkach granicy tej (napięcie wstępne)nie uzyskuje się nagle, ani też twardo. Twardyopór przy ograniczonym ślizgu stawowym jestwłaśnie charakterystycznym objawem zablokowa-nia. Dla kręgosłupa nie zawsze można tak dokład-nie odróżnić czynność ruchową stawu od gry śliz-gu stawowego, ponieważ czynny ruch w jednymsegmencie stawowym kręgosłupa nie jest możliwy,a ruch bierny odpowiada w pewnym sensie grześlizgu stawowego. Dlatego w przypadku kręgosłu-pa często osiąga się napięcie wstępne i prowadzimobilizację w kierunku jednego z ruchów funk-cjonalnych. Szczególne znaczenie mają zwłaszczate chwyty, które powodują rozciąganie powierzch-ni stawowych, gdyż są najdogodniejsze do lecze-nia. W przypadku kręgosłupa dodatkową rolę od-grywa jeszcze „zaryglowanie" (pełne unierucho-mienie), szczególnie w technikach, w których po-sługuje się długimi dźwigniami. Takie „zaryglo-wanie" wszystkich innych stawów, poza segmen-tem będącym celem zabiegu leczniczego, ochraniawymienione sąsiednie segmenty przed pchnięciemmanipulacyjnym. Sprężynujące ruchy przy mobi-lizacji pozwalają na sprawdzenie, czy kończy sięokres ruchu ślizgu stawowego, to jest czy osiąg-nięto już napięcie wstępne. Należy baczyć wtedy,aby chory nie odczuwał bólu i nie napinał mięśniw obronie przed bólem. Bowiem najczęstszym błę-dem jest przyjmowanie za napięcie wstępne obro-ny mięśniowej przez chorego.

6.1.7. Mobilizacja

Jak wspomniano, mobilizacją są sprężynujące ru-chy, za pomocą których osiąga się skrajne poło-żenie stawu, co odpowiada grze ślizgu stawowego,względnie czynności ruchowej stawu. Zatem przeztakie ruchy mobilizujące uzyskuje się najpewniejnapięcie wstępne, będące warunkiem do zabiegumanipulacyjnego. W tym sensie więc mobilizacjajest przygotowaniem do manipulacji. Jeżeli przypróbie manipulacji w stawie przy pierwszym ru-chu osiągnie się niezbędne do zabiegu napięciewstępne, to należy przygotować zabieg właśnieprzez mobilizację. Wtedy już pod wpływem mięk-kich rytmicznych mobilizacji przeciwko napięciuna końcu wykonywanego zabiegiem ruchu (10 do20 razy) w segmencie stawowym zablokowanie u-

158

stępuje nawet bez manipulacji. Mobilizacja nie jestwięc tylko przygotowaniem do manipulacji, możebyć także jej alternatywą.

Gaymans znacznie zwiększył możliwości sku-teczności leczenia mobilizacyjnego, dzięki wyko-rzystaniu do techniki mobilizacji pobudzania i ha-mowania mięśni. Ponadto jego zasługą jest wpro-wadzenie zupełnie nowej techniki mobilizacji u-ciskowej, która jest bardzo dobrą alternatywą mo-bilizacji miękkich powtarzanych ruchów.

Na wstępie należy przypomnieć, że przy mani-pulacji, po dojściu do napięcia wstępnego, przyCałkowitym rozluźnieniu chorego, wykonuje się„pchnięcie", które stanowi zaskoczenie dla mięśnichorego, w wyniku czego mięśnie te nie zdążąprzeciwstawić się ruchowi pchnięcia manipulacyj-nego w stawie.

Przy powolnych i miękkich technikach mobili-zujących jest inaczej. Mianowicie po dojściu doskrajnego położenia w zablokowanym stawie lubruchowym segmencie kręgosłupa mięśnie kurcząsię, co przeszkadza w uruchomieniu. Ponieważ jestto skurcz odruchowy, zatem przez pobudzanie i ha-mowanie za pomocą metod neurofizjologicznychoraz ich kombinacji można to przeciwdziałaniemięśni nie tylko zmniejszyć lub całkowicie wyeli-minować, lecz w określonych warunkach nawetwykorzystać mięśnie do celów mobilizacji.

Rozróżnia się następujące sposoby uruchamianiazablokowań przez pobudzenie i hamowanie mięśni:

1. Skurcz izometryczny hamujący napięty mię-sień, po którym następuje jego rozluźnienie i u-wolnienie zablokowania w stawie, czyli „muscleenergy technique" według Mitchella. Wymienionysposób leczenia mobilizacyjnego lepiej nazywaćrozluźnianiem poizometrycznym. Gdy istnieje za-blokowanie w określonym kierunku ruchu w sta-wie, to stwierdza się, że są napięte mięśnie, wyko-nujące ruchy przeciwne do zablokowanego kie-runku czynności stawowej. Właśnie te mięśnie sąhamowane izometrycznym skurczem. Technika po-dana przez Mitchella polega na wykonaniu przezchorego napięcia mięśni (w kierunku przeciwnymdo zablokowanego) z minimalną siłą. Jednak na-pięcie izometryczne tych mięśni musi być utrzy-mane równomiernie przez czas co najmniej 10 se-kund. Zaraz potem chory powinien rozluźnić sięcałkowicie, a lekarz próbuje bez użycia najmniej-szej siły, jak daleko zwiększył się zakres ruchu za-blokowanego w stawie. Z tego miejsca uzyskanegozakresu ruchu następuje powtórzenie zabiegu roz-luźniania poizometrycznego, czyli następuje izo-metryczny skurcz mięśni z minimalną siłą, utrzy-mywany równomiernie przez co najmniej 10 se-kund, potem całkowite rozluźnienie i sprawdzenieuzyskanego zakresu czynności ruchowej w seg-mencie stawowym i z tego miejsca znowu (bez

zwolnienia uzyskanego zakresu ruchomości) pow-tarzanie do 3—5 razy wymienionej mobilizacji, ażdo sytuacji, w której nie uzyskuje się już zwiększe-nia zakresu ruchomości w okresie rozluźnienia sięchorego. Najczęściej wówczas już też zniknęło za-blokowanie.

2. Czynne ruchy mobilizacyjne wykonywaneprzez chorego w segmencie ruchowym w kierunkuzablokowania, przy czym lekarz przeciwdziała te-mu przez przytrzymanie jednego z elementów (krę-gów) danego stawu (segmentu). Przy takich ma-łych powtarzanych powoli ruchach mobilizującychantagonistyczny przykurczony mięsień zostaje roz-luźniony przez hamowanie drugostronnego mięśnia.

.3. Bezpośredni (prosty) skurcz mięśnia w celupociągania elementu stawowego, np. przez skur-cze mięśnia pochyłego przedniego można mobilizo-wać pierwsze żebro, a przez skurcze mięśnia lędź-wiowo-biodrowego (m. psoas) mobilizuje się seg-menty w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłu-pa.

4. Izometryczny skurcz mięśniowy w kierunkuzablokowanego ruchu w stawie (segmencie) ułat-wia działanie mobilizacji uciskowej i zwiększaefekt tego ucisku lub pociągnięcia. Jeśli siła skur-czu izometrycznego działa na górny kręg segmen-tu, to uciska się dolny kręg, a jeśli skurcz mięśnianastępuje od dołu, to ucisk mobilizacyjny nastę-puje na kręg górny danego segmentu.

5. Działanie pobudzające wdechu na mięśnieszkieletowe wykorzystuje się w taki sposób, żewzmacnia się skurcz izometryczny napinanychmięśni przez chorego w okresie wdechu. Natomiastw okresie wydechu następuje odwrotnie — hamo-wanie mięśni szkieletowych. Dlatego zwiększanieucisku mobilizacyjnego zablokowania powinno na-stąpić w okresie wydechu, podobnie jak pchnięciemanipulacyjne wykonuje się w czasie wydechu.

6. Ruchy oczu wydatnie pobudzają ruchy głowyi tułowia w kierunku spojrzenia.

7. Ruchy kończyn są pobudzane od obwodu(z palców, z dłoni, ze stóp) i wpływają również od-ruchowo na mięśnie tułowia.

Należy przestrzec przed zbytnim upraszczaniemdziałania poszczególnych faz oddychania. Hamu-jący wpływ wydechu na mięśnie szkieletowe na-stępuje tylko przy spokojnej czynności wydecho-wej, w czasie której przepona i mięśnie brzuchabiernie postępują za wydechem płuc. Natomiastprzy świadomie czynnym wydechu na poleceniedochodzi do uaktywnienia mięśni prostowników tu-łowia. Zatem w ćwiczeniach gimnastycznych mo-bilizujących kręgosłup wskazane jest ćwiczeniaprostujące wykonywać na wydechu, a ćwiczeniazginające kręgosłupa przy wdechu. Maksymalnepobudzanie mięśni następuje nie tylko przy wde-chu, lecz w czasie zatrzymania powietrza w płu-

159

cach (najczęściej na wdechu) przy równoczesnymparciu, to znaczy gdy chory wykonuje izometrycz-ny skurcz mięśni wydechowych przeciwko oporowizatrzymanego w płucach powietrza wskutek zam-knięcia głośni krtaniowej.

Podane zasady ilustrują możliwości wykorzysta-nia mięśni przy leczeniu mobilizacyjnym, chociażnie wyczerpują dalszych możliwości przez dowol-ną ilość kombinacji. Kombinacja działania mięśniz ruchami oczu i ruchów oddechowych jest takznaczna, że może czynić niepotrzebnymi inne ru-chy czynne mięśni chorego w czasie mobilizacji.Tym bardziej że te ostatnie mogą być nie tylkoniepotrzebne, ale nawet mogą przeszkadzać przymobilizacji, gdyż są mniej automatyczne, a więctrudniejsze do regulowania.

Mobilizacje uciskowe zamiast rytmicznej mobili-zacji biernej polegają na ciągłym nacisku lub po-ciąganiu, w czasie którego po kilku sekundach o-pór w zablokowanym segmencie maleje. Gaymansnazwał to zjawiskiem siedmiosekundowym. Polegato na tym, że ucisk (pociąganie) przez lekarza w 3sekundach lekko narasta, potem w okresie czasusiedmiu sekund jest utrzymywany, a na końcujeszcze przez trzy sekundy lekko zwiększa się. Za-miast jednego okresu 7-sekundowego można takżestosować powtarzane okresy 4-sekundowe.

Należy podkreślić, że za pomocą mobilizacji u-ciskowej w zasadzie znów osiąga się napięciewstępne, a więc lekkie zwiększenie ucisku podkoniec zabiegu odpowiada w pewnym stopniupchnięciu podczas manipulacji. Przy pewnym do-świadczeniu można zauważyć, kiedy opór w zablo-kowanym segmencie (stawie) zaczyna ustępowaći w tym momencie zwiększa się ucisk. Ponadto jesttechnicznie ważne, aby chory wykonywał skurczizometryczny mięśni (przeciw oporowi) przy wde-chu, podczas którego utrzymuje się stały ucisk,zaś lekarz powinien zwiększyć ucisk przy wyde-chu, przy czym ucisk ma być stały (napięcie wstęp-ne). Zamiast ruchu izometrycznego mięśni wystar-cza często, że chory spogląda w określonym kie-runku, przeważnie zgodnie do rotacji, przeciw któ-rej przeciwdziała się uciskiem na kręg. W zasa-dzie każdą technikę mobilizacji kontaktowej możnawykorzystać również do mobilizacji naciskowej.

Dzięki zastosowaniu oddziaływania neurofizjolo-gicznego na mięśnie znaczenie leczenia mobiliza-cyjnego bardzo wzrosło, tym bardziej jeszcze, żete metody leczenia nie mają przeciwwskazań, gdyżwykorzystują mechanizmy fizjologiczne.

6.1.8. Pchnięcie manipulacyjne

Manipulacja polega na błyskawicznie szybkimpchnięciu o bardzo małym zakresie w momencieosiągnięcia napięcia wstępnego w zablokowanym

stawie, w kierunku, w którym stwierdzono napię-cie, albo w którym wykonywano mobilizację. To-warzyszy temu pokonanie pewnej granicy aż dowystąpienia trzasku. Zaraz po tym stwierdza sięrozluźnienie mięśni i zwiększony zakres ruchomoś-ci.

Pchnięcie manipulujące wykonuje się dopierowtedy, gdy osiągnie się jednoznacznie napięciewstępne lub gdy ono wyczerpuje się, co udaje sięnajlepiej w warunkach rozluźnienia się chorego.Osiąga się to zwykle przez poprzedzającą mobili-zację, niekiedy zaś przez wyczekiwanie w napię-ciu wstępnym w stawie, jeszcze inaczej w lek-kich zablokowaniach przez zaskoczenie, lecz z re-guły podczas wydechu.

Należy wspomnieć o dwu warunkach technicz-nych. Trzeba wyczuć moment wystąpienia napię-cia wstępnego w segmencie i moment, kiedy choryw pełni rozluźnia się. Ponadto przed zastosowaniempchnięcia manipulacyjnego nie można pozwolić naustąpienie (cofnięcie się) napięcia wstępnego, a po-tem pokonywać go jakby ,,z rozpędu". Błąd takipopełnia prawie każdy początkujący, ponieważ wy-nika on z nawyków ruchowych zamachnięcia sięprzed ruchem uderzenia. Ten odruch lekarz musiw sobie stłumić, ponieważ w przeciwnym raziepozwala choremu na czas „odruchowo" napiąćmięśnie. W wyniku tego manipulacja albo nie udasię w ogóle, albo też będzie wymuszona i trauma-tyzująca, gdyż pokonuje opór mięśni.

6.1.9. Testowanie

Natychmiast po manipulacji lub mobilizacji spraw-dza się rezultat zabiegu leczniczego odpowiednimtestem (patrz str. 134).

6.1.10. Dalsze leczenie

Jeśli w ostrych przypadkach gwałtowne bóle pozabiegu nie ustąpią, najwygodniej będzie zastoso-wać znieczulenie infiltracyjne. Choremu zawsze ra-dzi się, jak powinien zachowywać się po zabiegu.Początkowo powinien pozostać w spokoju (leżeć)przez 20—30 minut, potem — w zależności od sta-dium choroby — zaleca się albo dalszy spokój,albo —• częściej — ćwiczenia ruchowe, za pomocąktórych chory podtrzymuje już uzyskaną rucho-mość. Bardzo ważne są zalecenia dotyczące trybużycia, które muszą być zindywidualizowane i do-tyczyć np. zakazu dźwigania ciężarów, zakazu dłu-giego siedzenia, określenia właściwej pozycji pod-czas snu. Przede wszystkim należy zapobiegać ta-kim obciążeniom, które dla chorego są patogenne.Jeśli warunki na to pozwalają, zaleca się gimna-stykę leczniczą. Nie powinno się zapomnieć uprze-

160

dzić chorego, że przez 1—3 dni po zabiegu bólemogą być większe i nie powinien się tym niepo-koić. Chorym o chwiejnym układzie wegetatyw-nym można dlatego zastosować mieszankę uspoka-jającą przeciwbólową w celu przytłumienia tychreakcji po zabiegu.

6.1.11. Dokumentacja

Sprawa zapisania stanu chorego w postaci sche-matu pozostaje do wyboru każdego lekarza w za-leżności od jego nawyków (ryc. 66). W każdym ra-zie jednak konieczne jest też dokładne opisanieprzebiegu leczenia manualnego, przy czym należypodać nie tylko miejsce leczenia, stronę ciała i kie-runek zabiegu, lecz także zastosowaną technikę za-biegu (trakcję, manipulację z przeciwdziałaniemitp.). W ten sposób tylko można bowiem ocenićwyniki leczenia w miarę porównywalnie, ewentual-nie zająć stanowisko w przypadku niepowodzenialeczenia, czy też powikłań, znanych z opisów wpiśmiennictwie.

Ryc. 68. Manipulacja stawów śródręczno-paliczkowychw kierunku grzbietowym. Unieruchomienie i manipu-lacja za pomocą kciuków.

6.2. STAWY KOŃCZYNY GÓRNEJ

Mobilizacje i manipulacje stawów kończyn wyzy-skują konsekwentnie grę ślizgu stawowego. Ponie-waż technika badania gry poślizgu stawowego od-powiada mobilizacji, zostanie ona znowu przedsta-wiona.

6.2.1. Stawy międzypaliczkowe

Wykonuje się przesuwanie dłoniowo-grzbietowe,dystrakcje, przesuwanie z boku na bok i zgięciaw nachyleniu kątowym. Przy zabiegach bliższyczłon unieruchamia lekarz swoim kciukiem i wska-zicielem ręki, którą opiera o własne ciało lub o ko-zetkę. Człon dalszy palca chorego umieszcza mię-dzy kciukiem i wskazicielem swojej ręki (prosto-padle do kierunku ruchu) i mobilizuje w jednymz podanych kierunków. Zarówno dłoniowo-grzbie-towe przesuwanie, jak i z boku na bok wykonujesię zawsze przy jednoczesnej dystrakcji. Równieżtaką samą techniką prowadzi się manipulację, prze-chodząc od napięcia wstępnego do pchnięcia. Ma-nipulację w kierunku grzbietowym można wyko-nywać również w ten sposób, że bliższy członpalca chorego lekarz przytrzymuje kciukiem odstrony grzbietowej, a zgiętym kciukiem drugiejręki uciska dalszy człon w kierunku grzbietowym(ryc. 68) do napięcia wstępnego i kończy gwałtow-nym naciskiem.


Ryc. 69. Mobilizacja główek kości śródręcza.

6.2.2. Stawy śródręcza i połączenia główek kościśródręcza

Ze względu na to, że są to stawy kuliste, grę śliz-gu stawowego można badać we wszystkich kie-runkach łącznie z rotacją i dystrakcją, przy czymtechnika jest w pełni zgodna z opisem wyżej dlastawów międzypaliczkowych. Odpowiednią głów-kę kości śródręcza unieruchamia się kciukiemi wskazicielem jednej ręki, a mobilizowany czło-

161

nek podstawowy palca trzyma się między kciukiemi wskazicielem drugiej ręki. Przy różnych kierun-kach przesuwania należy pamiętać o tym, że zaw-sze kciuk musi być trzymany prostopadle do kie-runku mobilizacji. Także można prowadzić mani-pulację posługując się oboma zgiętymi kciukamiryc. 68), tj. przy maksymalnie przeprostowanympodstawowym paliczku palca naciska się szybkodrugim kciukiem od strony grzbietowej do zgięcia.

Chociaż między główkami kości śródręcza nie mapołączeń stawowych, ich wzajemne poruszanie wkierunku dłoniowo-grzbietowym ma znaczenie wruchomości ręki. Z tego powodu dla usunięcia o-graniczonej ruchomości stosuje się następujący spo-sób. Podpiera się jedną główkę zgiętymi czubkamiobu wskazicieli od strony dłoniowej, a oboma kciu-kami uciska się sąsiednią główkę kości śródręczaod strony grzbietowej (ryc. 69).

6.2.3. Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka

W odróżnieniu od pozostałych palców najbliższystaw kciuka nie jest stawem śródręczno-palcowym,lecz nadgarstkowo-śródręcznym i ma charakter sta-wu siodełkowatego. Przy zabiegach manualnychnależy unieruchomić kość wielokątną większą. Dlajej znalezienia wymacuje się najpierw wyrostekrylcowaty kości promieniowej. Poniżej w kierun-ku obwodowym jest zwężenie odpowiadające koś-ci łódkowatej, przy czym dalej obwodowo od tegomiejsca wymacuje się z kolei rozszerzenie, któreodpowiada kości wielokątnej większej. To miejsce

unieruchamia lekarz kciukiem i wskazicielem dru-gostronnej do ręki, a kciukiem i palcem wskazu-jącym Jednoimiennej ręki chwyta kość śródręczakciuka chorego jak najbliżej stawu nadgarstkowo--śródręcznego i mobilizuje w kierunku dłoniowo--grzbietowym.

Spośród sposobów manipulacji skuteczny jest na-stępujący. Odwróconą rękę chorego ujmuje się rę-ką jednoimienną, a kciukiem i wskazicielem dru-giej ręki chwyta się kość śródręczną kciuka wten sposób, że unieruchamia się go w odcinku ob-wodowym od strony dłoni (z góry), a krawędziąpromieniową zgiętego palca wskazującego podwa-ża się przez pociąganie koniec proksymalny od stro-ny grzbietowej (z dołu) do napięcia wstępnego,a następnie w dłoniowym kierunku wykonuje siępchnięcie manipulujące (ryc. 70 a). Z kolei wyko-nuje się manipulację w kierunku grzbietowym,chwytając rękę pacjenta w pronacji swoją prze-ciwną ręką. Następnie kciukiem i wskazicielemdrugiej ręki ujmuje się kość śródręczną. Kciukiemunieruchamia się odcinek obwodowy kciuka odstrony grzbietowej (z góry), a krawędzią promie-niową wskaziciela w analogiczny sposób wykonu-je się ruch podważający od strony dłoniowej (z do-łu) do napięcia wstępnego i pchnięcie manipulują-ce w kierunku grzbietowym (ryc. 70 b).

6.2.4. Nadgarstek

Przy ograniczonym przeproście grzbietowym nad-garstka bada się i mobilizuje kostki dystalne wzglę-

Ryc. 70. Manipulacje stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka, a — Na ręce odwróconej wykonuje się pchnię-cie pierwszej kości śródręcza w kierunku dłoniowym, b — Na ręce nawróconej pchnięcie następuje na pierw-szą kość śródręcza w kierunku grzbietowym.

162

Ryc. 71. Manipulacja trakcyjna nadgarstka poprzezkość główkowatą, a — Przygotowanie: ułożenie kciu-ków na kości główkowatej i osiągnięcie napięcia wstęp-nego, b — Trakcja manipulująca w lekkirn przeproś-cie grzbietowym.

Ryc. 72. Przesuwanie grzbietowe szeregu bliższego koś-ci nadgarstka w kierunku grzbietowym.

dem proksymalnych kostek za pomocą przesuwa-nia w kierunku dłoniowym. Jedną ręką przytrzy-muje się szereg bliższych kości nadgarstka chwy-tając rękę (będącą w pronacji) tuż poniżej końcaprzedramienia i równocześnie podpiera się tą rękęstabilizującą o własne ciało lub na kozetce. Dru-gą ręką lekarz chwyta szereg dalszych kości nad-garstka w miejscu bliższego końca kości śródręczyi wykonuje przesuwanie w kierunku dłoniowym,zgodnie z zasadami mobilizacji, a nawet po uzy-skaniu napięcia wstępnego może wykonać pchnięciemanipulacyjne.

Jednak do manipulacji wykorzystuje się inną,bardziej skuteczną technikę. Przy zgięciu dłonio-wym ręki chorego najwyższym punktem nadgar-stka staje się kość główkowata. W tym miejscu nagrzbiecie nadgarstka lekarz kładzie oba swoje kciu-ki, przy czym ręka chorego znajduje się w pro-nacji. Lekarz swoimi dłońmi chwyta w ten sposóbrękę chorego i doprowadza ją do lekkiego przepro-

stu grzbietowego w nadgarstku, przy czym pozostałaczęść kończyny górnej jest wyprostowana. W tymuchwycie lekarz pociąga rękę chorego wzdłuż osikończyny i po osiągnięciu napięcia wstępnego trak-cję nagle wzmacnia, manipulując tym sposobemzablokowany staw śródgarstkowy (ryc. 71). Wy-mienioną technikę dzięki innemu miejscu ułoże-nia kciuków na grzbiecie nadgarstka można wy-korzystać do leczenia rozciągającego innych koste-czek nadgarstka szeregu dolnego w stosunku dobliższego, a nawet także do manipulacji kości śród-ręcza wobec kości nadgarstka i stawu promienio-wo-nadgarstkowego.

Ze względu na znaczną analogię opisze się tech-nikę leczenia zablokowań stawu śródgarstkowegow jego części promieniowej. Także w tym przy-padku rozpoczyna się mobilizację od przesuwaniadłoniowego szeregu dystalnego kości nadgarstka,przy czym uciska się bardziej od strony promie-niowej stawu. Chwyt manipulacyjny jest także po-

163

dobny z tą różnicą, że oba kciuki lekarz układana kości wielokątnej większej.

Przy ograniczonym zgięciu dłoniowym ręki ba-da się i mobilizuje staw promieniowo-nadgarstko-wy za pomocą przesuwania szeregu proksymalnegokości nadgarstka w stosunku do przedramienia wkierunku grzbietowym. W tym celu rękę będącąw pronacji i lekkim zgięciu dłoniowym lekarz uj-muje obiema dłońmi w ten sposób, że oba kciukilekarza znajdują się po stronie grzbietowej (z gó-ry) na wyrostkach rylcowych kości promienioweji łokciowej (przytrzymują tu bliższy element sta-wowy), a przygięte palce wskazujące rąk kładzieod strony dłoniowej na kości grochowatej i łód-kowatej nadgarstka. Przez rytmiczne naciskanietych wskazicieli następuje przesuwanie szeregubliższego kości nadgarstka względem przedramie-nia, w kierunku grzbietowym (ryc. 72). Sposób tenmoże być używany także do manipulacji, chociażod manipulacji lepsza jest inna technika. Lekarzstoi z boku chorego, który ma rękę w częściowejpronacji. Od strony dłoniowej na ręce chorego le-karz kładzie swoją pierwszą kość śródręcza nakość grochowatą i na łódkowatą, zaś od stronygrzbietowej pierwszą kość śródręcza drugiej rękina obwodowy koniec przedramienia. W ten spo-sób oba kciuki lekarza są zwrócone do kciuka rękichorego. Pozostałe palce obu rąk lekarza są sple-cione. Lekarz ustawia przedramiona na boki pro-stopadle w kierunku ucisku równoczesnego oburąk skierowanego na staw promieniowo-nadgar-stkowy chorego, poprzez ściśnięcie nożycowe kłę-bów kciuków obu rąk. Bliższa ręka unieruchamiakoniec kości przedramienia, a kłąb kciuka dolnejręki manipuluje szereg bliższy kości nadgarstkaw kierunku grzbietowym (ryc. 73).

W przypadku ograniczenia ruchu przywodzeniałokciowego ręki mobilizuje się uciskiem łokciowejczęści nadgarstka (kości grochowatej) i przesuwa-nia tej części stawu promieniowo-nadgarstkowegow kierunku grzbietowym kości łokciowej w takisposób, że lekarz opuszką kciuka ręki przeciwnejnaciska na kość grochowatą, a krawędzią promie-niową zgiętego wskaziciela tej ręki przytrzymujeod strony grzbietowej dystalny koniec kości łokcio-.wej (ryc. 74). Palce drugiej ręki lekarza mogąwspierać mobilizację. Inną techniką można mobi-lizować nadgarstek w stosunku do przedramieniaw kierunku bocznym promieniowym. W tymcelu lekarz jedną ręką chwyta koniec maksy-malnie odwróconego przedramienia chorego i u-nieruchamia go przez podparcie o kozetkę lubwłasne ciało. Drugą ręką chwyta nadgarstek cho-rego poniżej poprzedniej ręki i przesuwa go w sto-sunku do przedramienia w kierunku promienio-wym. Na końcu ruchu następuje jeszcze nachyle-nie boczne nadgarstka względem przedramienia w

164

kierunku łokciowym, przy czym oba kciuki leka-rza tworzą jakby bloczek dla tego ruchu na wy-sokości wyrostka rylcowatego kości łokciowej.

Ponadto jeszcze można zbadać i mobilizować z o-sobna grę stawową pomiędzy dwiema sąsiadują-cymi ze sobą kostkami nadgarstka albo międzykostką szeregu dolnego nadgarstka i odpowiedniąkością śródręczną. Zabieg taki umożliwia uchwy-cenie (przytrzymanie) jednej kostki nadgarstkapomiędzy kciukiem i wskazicielem, zaś kciukiemi wskazicielem drugiej ręki mobilizuje się (lub ba-da) sąsiednią kostkę. Jeszcze korzystniej jest (po-dobnie jak przy opisywanej już technice mobili-zacyjnej przesuwania wzajemnego główek kościśródręcza) równocześnie uciskać sąsiednie kostkinałożonymi na siebie palcami wskazującymi w sto-sunku do nałożonych na siebie kciuków znajdują-cych się po drugiej stronie nadgarstka (ryc. 75).

Innym połączeniem stawowym w obrębie nad-garstka jest dalszy staw promieniowo-łokciowy,który można mobilizować przez poruszanie dalsze-go końca kości promieniowej względem końca koś-ci łokciowej. Technika ta jest zbliżona do mobili-zacji główek kości śródręcza. Jeśli ręka choregoznajduje się w supinacji, lekarz kładzie zgięte obapalce wskazujące grzbietowo pod wyrostek rylco-waty kości łokciowej, a oba kciuki dłoniowo odgóry na wyrostek rylcowaty kości promienioweji mobilizuje kość promieniową względem łokcio-wej w kierunku grzbietowym (w dół). Natomiastprzy ułożeniu przedramienia chorego w pronacjioba palce wskazujące lekarz podkłada dłoniowopod kość łokciowa i mobilizuje kość promieniowąkciukami w kierunku dłoniowym (w dół).

6.2.5. Staw łokciowy

Składa się właściwie z trzech stawów: ramienno--łokciowego, ramienno-promieniowego i bliższegopromieniowo-łokciowego, przy czym gra ślizgu sta-wowego jest w pewnym stopniu wspólna dla tychwszystkich stawów. Najważniejszym sposobem ba-dania i mobilizacji jest sprężynowanie boczne wkierunku promieniowym lub łokciowym z równo-czesnym nachyleniem w kierunku promieniowym(kątowym) przedramienia w stosunku do ramienia.Lekarz jedną ręką chwyta dystalny koniec od-wróconego przedramienia chorego i przytrzymujeo własne biodro, a drugą ręką ujmuje staw łokcio-wy od boku łokciowego (lub promieniowego) i wy-konuje sprężynujące uciski w kierunku promie-niowym (lub łokciowym). Łokieć chorego nie mo-że być przy tym w przeproście (spowodowałobyto zaryglowanie stawu), lecz powinien być zgiętyw niewielkim stopniu, aby było możliwe spręży-nowanie stawu. Dla celów diagnostycznych po-równuje się zawsze stawy obu kończyn. Według

Ryc. 73. Manipulacja nadgarstka względem kości pro-mieniowej przez ściśnięcie kciukami.

Ryc. 74. Przesuwanie grzbietowe części dłoniowej nad-garstka względem kości łokciowej uciskaniem na kośćgrochowatą.

Ryc. 75. Mobilizacja kostek nadgarstka: a —przez zwykłe przesuwanie równoległe, b — zpomocą uchwytu nożycowego.

Ryc. 76. Sprężynowanie stawu łokciowego wkierunku promieniowym.

165

Ryc. 77. a — Trakcja w stawie łokciowym poprzezprzedramię, b — Trakcja stawu łokciowego z przy-trzymaniem kości ramiennej i oparciem przedramieniao bark lekarza.

Maigne sprężynowanie boczne bywa ograniczonew kierunku promieniowym przy epicondylitis ra-dialis, łokciowym przy epicondylitis ulnaris. Ma-nipulacyjne pchnięcie wykonuje się powyższą tech-niką przez pokonanie napięcia wstępnego (ryc. 76).

W stawie łokciowym można wykonywać mobi-lizację trakcyjną poprzez ruchy działające na nad-garstek. Chory leży na plecach, jego łokieć jestoparty o kozetkę i lekarz jedną ręką chwyta nad-garstek chorego przy odwróconym zgiętym w łok-ciu przedramieniu, zaś drugą ręką przytrzymuje

ramię na kozetce. Przez pociąganie nadgarstka rę-ki chorego wzdłuż jego osi przedramienia lekkozgiętego w łokciu wykonuje mobilizację stawu łok-ciowego (ryc. 77 a). Jeśli przy takim samym uło-żeniu chorego zmieni się tylko ustawienie przed-ramienia na lekką pronację i chwyci ręką częśćpromieniową nadgarstka wokół kłębu kciuka, tomobilizacja trakcyjna poprzez tę rękę (lub od-wrotnie przyciskanie tej ręki w kierunku łokciaw osi przedramienia) przenosi się z kości promie-niowej na łokciową i dochodzi w ten sposób dowzajemnego przesuwania się kości promieniowejw stosunku do łokciowej w ich osi podłużnej. Wczęści ramienno-łokciowej stawu łokciowego sku-teczniejsza jest trakcja wykonywana następująco.U leżącego na plecach chorego lekarz zgina łokiećchorego pod kątem prostym i opiera tak zgięteprzedramię (nadgarstek) znajdujący się w supina-cji o własny bark. Jedną ręką lekarz przytrzy-muje ramię chorego na kozetce, a drugą ręką chwy-ta zgięte przedramię chorego tuż przy łokciu i wy-konuje mobilizację przez pociąganie przedramie-nia wzdłuż jego osi (ryc. 77 b). Trakcję możnajeszcze zwiększyć, jeżeli lekarz ręką przytrzymu-jącą ramię do kozetki wykonuje ruchy wspomaga-jące trakcję stawu łokciowego, to jest odwodzikciuk tej ręki w stosunku do pozostałych palców.

Mocną dystrakcję w stawie ramienno-łokciowym(w przypadku nieznacznie ograniczonego zgięciatego stawu) można uzyskać w ten sposób, że le-żącemu na plecach choremu lekarz układa własneprzedramię do zgięcia w łokciu między jego przed-ramię i ramię, a następnie o wymienione własneprzedramię, jak przez bloczek, wykonuje trakcję.

Mobilizację dłoniowo-grzbietową, a ściślej skrę-canie główki kości promieniowej wokół kości łok-ciowej można wykonać następująco. Lekarz uj-muje przedramię chorego układając łokieć na swo-jej jednoimiennej ręce, aby tym sposobem przy-trzymać nieruchomo kość łokciową, przy czym rów-nocześnie rękę chorego układa pod własną pachądrugiej kończyny, dodatkowo przytrzymując rękęchorego przez przyciśnięcie własnego ramienia doklatki piersiowej. Następnie chwyta pomiędzy kciu-kiem a wskazicielem swojej drugiej ręki koniecbliższy kości promieniowej i wykonuje mobiliza-cję ruchami obrotowymi wokół kości łokciowej cho-rego w kierunkach dłoniowym i grzbietowym. Ru-chy te można jeszcze wzmacniać kciukiem drugiejręki, która przytrzymuje łokieć (ryc. 78). Jest tomobilizacja kości promieniowej względem łokcio-wej. Właściwą manipulację główki kości promie-niowej (w stosunku do kości ramiennej i łokcio-wej) wykonuje się inną techniką. Kciukiem ręki(różnoimiennej) lekarz dotyka główki kości pro-mieniowej od strony grzbietowej, drugą zaś rękąchwyta nadgarstek chorego w supinacji i prostuje

166

Ryc. 78. Rotacyjna mobilizacja główki kości promie-niowej wobec łokciowej, w kierunku grzbietowo-dło-niowym.

łokieć na wymienionym opartym o główkę kościpromieniowej kciuku, przez co osiąga napięciewstępne. W tej pozycji lekarz wykonuje szybkiepchnięcie kciukiem na główkę kości promieniowejw kierunku dłoniowym (do przodu), czyli odpo-wiadającemu przeprostowi. Pchnięcie należy wy-konać wyłącznie kciukiem na główkę kości pro-mieniowej, a nie poruszać ręką trzymającą nadgar-stek chorego.

6.2.6. Staw barkowy .

Grę ślizgu stawowego w stawie barkowym moż-na badać łatwo we wszystkich kierunkach i w tychsamych kierunkach prowadzić mobilizację. Jeślijednak przy mobilizacji spróbuje się wykonaćpchnięcie manipulacyjne, to zjawisko trzaśnięcianigdy nie wystąpi. Z powodów, które wyjaśnionow rozdz. 8, leczenie manualne samego stawu bar-kowego w przypadku jego chorób jest mało sku-teczne.

Badanie w pozycji siedzącej — bada się grę śliz-gu stawowego. Jedną ręką lekarz chwyta od dołuodwiedzione ramię chorego, ze zwisającą zgiętą włokciu pozostałą częścią (rozluźnionej w ten spo-sób) kończyny chorego. Między kciukiem i wska-zicielem drugiej ręki lekarz chwyta od góry gło-wę kości ramiennej chorego tuż przy szparze sta-wowej i wykonuje ruchy sprężynujące prostopadlew dół. Miękkie odczucia sprężynowania bez opo-rów wskazują na prawidłowość gry ślizgu stawo-wego. Zwraca się przy tym uwagę, czy wtedy gło-

Ryc. 79. Manipulacja główki kości promieniowej.

Ryc. 80. Badanie ślizgu w stawie barkowym w pozy-cji siedzącej chorego przez uciskanie od góry na głów-kę kości ramiennej przy ramieniu odwiedzonym do po-ziomu.

wa kości ramiennej miękko obniża się względemłopatki, właśnie w znaczeniu gry ślizgu stawowe-go (ryc. 80).

Pozostałe sposoby badania i leczenia manualne-go wykonuje się w pozycji leżącej chorego na ple-cach, co ułatwia stabilizację obręczy barkowej. Le-karz może w tej pozycji chorego:

167

Ryc. 81. Mobilizacja główki kości ramiennej w kierun-ku bocznym (dystrakcja) przy podpartym łokciu obark lekarza ewentualnie przesuwanie w kierunkugrzbietowym (strzałka).

1) jedną ręką przytrzymać łokieć chorego odstrony bocznej, a drugą ręką (jednoimienną) uło-żoną pod pachą chorego pociągać ramię w kierun-ku brzusznym, do góry;

Ryc. 83. Mobilizacja głowy kości ramiennej względempanewki stawu ramiennego za pomocą pięści lekarza.

2) przy takim samym ułożeniu pociągać w kie-runku bocznym (dystrakcja);

3) przy uniesionym ramieniu chorego pionowow górę, ze zgiętym łokciem, wykonać nacisk mo-bilizujący prostopadle w dół w osi ramienia w kie-runku grzbietowym;

4) przy lekkim uniesieniu (zgięciu) ramieniaa unieruchomionym łokciu wykonać nacisk na gu-zek większy kości ramiennej w kierunku grzbie-towym;

5) w pozycji siedzącej (lub klęczącej) obok cho-rego przy kozetce oprzeć łokieć chorego o własny

Ryc. 82. Trakcja stawu ra-miennego za pomocą pasa.

168

bark, następnie uchwycić obiema rękami przywie-dzione ramię chorego tuż przy stawie barkowymi naciskać w dół (w kierunku grzbietowym); mo-bilizacja ta jest identyczna, jak przy poprzednimchwycie;

6) przy tej samej wyjściowej pozycji i poprzed-nim uchwycie wykonać nacisk w kierunku bocz-nym w znaczeniu dystrakcji.

Dwa ostatnie chwyty wydają się być najsku-teczniejsze (ryc. 81).

Najefektywniejszym zabiegiem leczniczym jesttrakcja w osi kończyny. Obręcz barkowa zostajeunieruchomiona pasem z poduszką, który wsuwa sięchoremu pod pachę i mocuje do krawędzi stołu.Do unieruchomienia obręczy barkowej może teżzamiast pasa służyć noga lekarza wsunięta piętądo pachy chorego. Lekarz jedną ręką chwyta nad-garstek chorego, a drugą łokieć i przy lekkim przy-wiedzeniu i zgięciu (brzusznym) w pośrednim po-łożeniu stawu ramiennego wykonuje trakcję wzdłużosi podłużnej kończyny chorego. Jednocześnie le-karz może wesprzeć się o kozetkę. Wyciąg możemywykonywać naprzemiennie (ryc. 82).

Jeżeli badanie chorego wykaże tylko ogranicze-nie odwodzenia w stawie ramiennym (unoszeniakończyny) przy zachowanych ruchach rotacji, alboteż (i) jest bolesny kąt odwodzenia (painful arc)według Cyriaxa, to znaleźć wtedy można upośle-dzenie gry ślizgu stawowego (ryc. 80). Zapewnejest to związane z zaburzeniem prześliźnięcia sięgłowy kości ramiennej wraz z mankietem mięśnirotujących podwięzadło kruczo-barkowe. Wtedynastępujący sposób mobilizacji wydaje się być naj-lepszy. Chory leży na brzuchu. Lekarz podkładapod głowę kości ramiennej chorego swoją (jedno-imienną) rękę zwiniętą w pięść w taki sposób, żejest ona równocześnie oparta o kozetkę, a ramięchorego zwisa na przedramieniu tej ręki. Drugąręką lekarz naciska od góry (grzbietu) na panew-kę stawu ramiennego kości łopatkowej choregoi mobilizuje ją w stosunku do głowy ramiennej wkierunku brzusznym, do przodu (ryc. 83).

6.2.7. Staw barkowo-obojczykowy

Mobilizację można wykonywać w ten sposób, żelekarz stoi od przodu leżącego na kozetce chore-go, chwyta obojczyk obok stawu i przesuwa gow kierunku przednio-tylnym (brzuszno-grzbieto-wym). Obojczyk chwyta się między kciukiem a pal-cem wskazującym. Łopatka jest unieruchomionaułożeniem się chorego na plecach. Najważniejszymkierunkiem mobilizacji jest przesuwanie obojczy-ka ku tyłowi (grzbietowi), co można jeszcze tech-nicznie ułatwić przez przytrzymanie palcami obu

Ryc. 84. Dystrakcja w stawie barkowo-obojczykowym.

rąk łopatki od tyłu przy równoczesnym naciska-niu oboma kciukami rąk końca obojczyka.

Techniki manipulacyjne stosuje się według roz-poznania zmiany położenia obojczyka, które świad-czy o możliwości zablokowania stawu barkowo-o-bojczykowego. Pierwsza możliwość zablokowania(zwykle po upadku na ramię) wskazuje powstaniezagłębienia schodkowatego między wyrostkiembarkowym a obojczykiem. Sprawia to wrażeniejak gdyby przesuwania się tych kości względemsiebie.

Przy takim rozpoznaniu przeprowadza się mani-pulację następująco. Lekarz stoi z tyłu i boku cho-rego, który siedzi na niskim krześle. Lekarz unosii pociąga kończynę górną chorego do boku, a rów-nocześnie drugą swoją ręką poprzez kłąb lub kośćgrochowatą wywiera nacisk na boczną krawędźobojczyka. Powyższy zabieg leczniczy powodujerozciąganie stawu (ryc. 84).

Inną zmianą położenia obojczyka świadczącąo zablokowaniu jest względne obniżenie obojczy-ka (w stosunku do drugiej strony), wskutek czegodół nadobojczykowy zwiększa się i spłaszcza. Oboj-czyk jest skręcony do przodu w swej osi podłuż-nej. Zaburzenie to jest związane z nadmiernymuniesieniem ramienia do przodu i może być usu-nięte przez następującą manipulację, polegającą naprzyciśnięciu od góry w dół końca bocznego oboj-

169

czyka. Chory siedzi — jak przy poprzedniej mani-pulacji, lekarz stoi za chorym, chwyta ramię cho-rego jednoimienną ręką, podnosi je powyżej bar-ku, zaś kością grochowatą drugiej ręki lekarz rów-nocześnie uciska równomiernie z góry tylny brzegbocznego końca obojczyka. Zabieg ten doprowadzaobojczyk w stawie do ruchu rotacji grzbietowej.Chory musi przy zabiegu siedzieć wygodnie na ni-skim krześle z oparciem.

Na odwrót — obojczyk może znajdować się wy-żej w stosunku do przeciwnego barku, przez codół nadobojczykowy staje się głębszy i mniejszy,gdyż obojczyk jest wtedy w rotacji wokół swejdługiej osi do tyłu. Takie zaburzenie jest następ-stwem nadmiernego przemieszczania (zgięcia) ra-mienia do tyłu. Leczenie manipulacyjne polega narotacji obojczyka do przodu naciskiem z góry naśrodkową, brzuszno-wypukłą część obojczyka. Le-karz stoi jak przy poprzednich zabiegach z tyłuchorego i prowadzi ramię chorego jednoimiennąswoją ręką poprzez zgięcie grzbietowe w górę doabdukcji, przy czym obserwuje pogłębianie się do-łu nadobojczykowego. Kłąb lub kość grochowatadrugiej ręki stawia na łuku brzusznym obojczykaz góry i w czasie pociągania kończyny choregodo tyłu i boku wywiera nacisk na obojczyk, do-prowadzając do rotacji obojczyka do przodu.

Godny polecenia jest sposób manipulacji podanyprzez Kubisa. Chory leży na boku, jego niżej znaj-dująca się kończyna dolna jest zgięta i zahaczonastopą o dół kolanowy poprzednio wymienionej koń-czyny. Lekarz stoi przed chorym, przytrzymujemiednicę chorego w ułożeniu bocznym przez po-łożenie swego uda na kolano zgiętej kończyny dol-nej chorego. Następnie lekarz układa kłąb dłoni(ręki znajdującej się bliżej dolnej części ciała cho-rego) pod brzegiem przyśrodkowym łopatki chore-

go, a drugi brzeg dłoni wspiera o kozetkę. W tensposób łopatka zostaje ustabilizowana. Z kolei dru-gą ręką lekarz ujmuje bark chorego od przodu i odgóry, obraca obręcz barkową ku tyłowi aż do o-siągnięcia napięcia wstępnego w stawie barkowo--obojczykowym i wykonuje pchnięcie manipulują-ce w kierunku grzbietowo-bocznym. Manipulacjapowoduje dystrakcję stawu.

6.2.8. Staw mostkowo-obojczykowy

Grę ślizgu stawowego bada się w kierunku przed-nio-tylnym. Również w tym kierunku wykonujesię mobilizację. Chory leży na plecach. Lekarzchwyta przyśrodkowy koniec obojczyka pomiędzykciuki i palce wskazujące obu rąk i wykonujeprzesuwanie w kierunku tylnym (grzbietowym).

Manipulacja jest podobna do manipulacji stawubarkowo-obojczykowego, chociaż lepiej jest, gdychory leży na kozetce na plecach. Lekarz stoi odstrony głowy chorego, chwyta ramię chorego jed-noimienną ręką, prowadzi go przez odwiedzeniedo wysokości barku i pociąga w kierunku dogło-wowym. Drugą ręką równocześnie przyciska przy-środkowy koniec obojczyka w kierunku do tyłui ku dołowi (ryc. 85). Odwrotnie można manipulo-wać też w kierunku dolno-górnym, przy czym ra-mię nieco uniesione należy pociągnąć ku dołowi.

6.2.9. Łopatka

Łopatka leży płasko na klatce piersiowej i jestwzględem niej ruchoma. Zakres jej ruchu jestznaczny, można go badać i mobilizować. Choryleży na brzuchu, lekarz stoi obok niego zwróconyw stronę jego głowy. Chwyta obiema rękami barkoraz łopatkę i wykonuje ruchy okrężne (ryc. 86).

Ryc. 85. Manipulacja stawu mostkowo-oboj-czykowego w pozycji leżącej.

170

Jeśli chory leży na boku, lekarz może lekko za po-mocą kciuków odsuwać łopatkę od klatki piersio-wej w miejscu kąta dolnego łopatki i również wy-konywać mobilizujące ruchy okrężne łopatki.

6.3. STAWY KOŃCZYNY DOLNEJ

6.3.1. Stawy międzypaliczkowei śródstopno-paliczkowe

Badanie tych stawów odpowiada badaniu stawówmiędzypaliczkowych i śródręczno-paliczkowych rę-ki i nie wymaga bliższego opisu. Mobilizacja głó-wek kości śródstopia ze względu na częste płasko-stopie jest ważniejsza niż analogiczne techniki dlaręki. Szczególnie przydatne okazuje się tu wachla-rzowate rozciąganie główek kości śródstopia w kie-runku grzbietowym, rzadziej podeszwowym. Le-karz stoi (lub siedzi) przy nogach chorego, któregozgięta w kolanie noga opiera się piętą o kozetkę.Obiema rękami chwyta przednią część stopy z obustron w ten sposób, że znajduje się ona międzykłębami kciuków oraz pozostałymi palcami rąk,przy czym kłęby i kciuki leżą grzbietowo na stopie.Mobilizacja następuje przez rozciąganie i zwijaniejakby „w trąbkę" przodostopia za pomocą kłę-bów kciuków rąk, które są od strony przeciwnejstopy podpierane pozostałymi palcami rąk lekarza(ryc. 87).

6.3.2. Stawy stępowo-śródstopne

W 1 i 5 stawach stępowo-śródstopnych jest dośćwyraźna ruchomość bierna w kierunku zgięciagrzbietowego i podeszwowego, dlatego równieżznaczna jest gra ślizgu stawowego w kierunkugrzbietowo-podeszwowym, który bada się i uzy-skuje do mobilizacji. Stopa chorego opiera sięo kozetkę, a lekarz między kciukiem i palcemwskazującym jednej ręki unieruchamia kość stępu(klinowatą lub sześcienną itp.), a drugą ręką wsposób identyczny chwyta dolną kość śródstopiaza jej podstawę jak najbliżej szpary stawoweji przesuwa (mobilizuje) ją w kierunku grzbietowo--podeszwowym. Najczęstsze są zablokowania sta-wu 3 kości śródstopia.

6.3.3. Szeregi stawowe Lisfranca i Choparta

Szeregiem stawowym Lisfranca nazywa się połą-czenie stawowe między kośćmi śródstopia i dal-szym szeregiem kości stępu, zaś szeregiem Chopar-ta — połączenia stawowe między bliższymi i dal-szymi kośćmi stępu. Gra ślizgu stawowego polegana ruchach przesuwania grzbietowo-podeszwowe-go i na biernej rotacji w znaczeniu pronacji i su-

Ryc. 86. Mobilizacja łopatki wobec klatki piersiowej(z jednoczesną mobilizacją żeber).

Ryc. 87. Wachlarzowate rozciąganie poprzecznego skle-pienia stopy w celu mobilizacji kości śródstopia.

Ryc. 88. Mobilizacja kości śródstopia względem kościstępu w kierunku grzbietowo-podeszwowym.

171

pinacji. Rotację najlepiej wykonywać w szeregustawowym Lisfranca. Lekarz stoi przy końcu łóż-ka, na którym leży chory na plecach, i piętę zgię-tej kończyny dolnej lekko opiera o kozetkę. Jed-noimienną ręką lekarz chwyta stęp chorego w ce-lu unieruchomienia go. Drugą ręką chwyta z bokuza stęp w taki sposób, aby krawędź łokciowa dło-ni i palec mały ułożyły się równolegle z szeregiemstawowym Lisfranca, zaś kciuk leżał na podesz-wie. Tą ręką lekarz wykonuje rotację (obroty)przodostopia. Przy mobilizacji grzbietowo-podesz-wowej lekarz stoi obok chorego, który leży takjak przy poprzednim zabiegu, chwyta stęp przeciw-ną ręką i unieruchamia go na kozetce. Druga rę-ka chwyta kości śródstopia od góry i wykonujeprzesuwanie grzbietowo-podeszwowe, w szeregustawowym Lisfranca. Istotniejsze aniżeli mobilizo-wanie całego szeregu stawowego Lisfranca wyda-ją się być obecnie mobilizacje pojedynczych sta-wów śródstopno-stępowych, z których najczęściejjest zablokowany staw trzeci, potem zaś drugii czwarty.

Mobilizację szeregu stawowego Choparta lekarzwykonuje podobnie przez unieruchomienie tylkobliższego szeregu kości stępu (kości skokowa i pię-towa), drugą ręką chwyta za dalszy szereg kościstępu (kości łódkowata i sześcienna) i wykonuje

Ryc. 89. Manipulacja pojedynczych stawów kości (stę-pu i śródstopia) w kierunku grzbietowym z równo-czesną trakcją w pozycji leżącej chorego (podobny za-bieg można wykonać także w kierunku podeszwowymw pozycji leżącej chorego na plecach).

przesuwanie grzbietowo-podeszwowe, co jest wpewnym stopniu bardziej uciążliwe (ryc. 88).

6.3.4. Zablokowanie pojedyncze stawów kościstępu

Ponieważ sklepienie stopy jest obciążone od góry,dlatego częściej występują zablokowania stawówkości podpierających stopę w kierunku podeszwo-wym niż grzbietowym. Zatem częściej stosuje sięmobilizacje w kierunku grzbietowym niż podesz-wowym. Chory leży na brzuchu z kończyną dolnązgiętą w kolanie. Lekarz chwyta obiema rękamiz obu stron za stopę w ten sposób, że oba kciukiznajdują się na podeszwie na mobilizowanej kości,pozostałe palce znajdują się po stronie grzbieto-wej stopy. Nacisk obu kciuków w kierunku grzbie-towym pozwala na uzyskanie określonego napięciawstępnego w stawie, jednak pchnięcie manipulu-jące polega przede wszystkim na trakcji stopychorego przez pociąganie ręką w kierunku obwo-dowym. Chwyt ten jest dobry przy leczeniu sta-wów kości stępu (sześciennej, łódkowatej, klinowa-tych oraz dla bliższych i dalszych końców kościśródstopia). W przypadku znacznie rzadziej spoty-kanych zablokowań w kierunku grzbietowym sto-suje się technikę podobną, lecz chory leży na ple-cach, a oba kciuki leżą grzbietowo na kości, zaśpozostałe palce lekarza leżą na podeszwie. Nogazwisa luźno poza krawędź kozetki. Opisana tech-nika jest bardzo skuteczna i do pewnego stopnia„uniwersalna". Przy wystarczającej składowej trak-cyjnej jest również bardzo ekonomiczna (ryc. 89).Wymieniony sposób manipulacji trakcyjnej wyko-rzystuje się obecnie częściej do mobilizacji, po-legającej na rytmicznym wstrząsaniu uchwyconejstopy chorego przy jego całkowitym ogólnym roz-luźnieniu.

6.3.5. Staw skokowy dolny

Składa się z połączeń stawowych między kościąskokową, kością piętową, kością łódkowatą i koś-cią sześcienną. Grę ślizgu stawowego można ba-dać i mobilizować w ten sposób, że porusza siękość piętową w stosunku do wszystkich pozosta-łych kości. Badanie orientacyjne polega na tym,że lekarz jedną ręką chwyta piętę, a drugą stępchorego leżącego na plecach, przy czym stopa cho-rego wystaje lekko poza krawędź kozetki. Terazmożna poruszać piętą względem stępu w kierun-kach bocznym, przyśrodkowym, jak i przeprowa-dzać pronację i supinację (ryc. 90).

Lepszy jest sposób z jednoczesną trakcją w sta-wie. Chory leży na brzuchu i zgina kolano podkątem prostym. Lekarz stoi z boku leczonej koń-czyny dolnej chorego, swoje kolano układa w dole

172

Ryc. 90. Badanie ruchomości pięty względem stępu.

podkolanowym chorego stabilizując chorego na ko-zetce. Z kolei lekarz jedną ręką chwyta piętę, adrugą ręką w jego bliższej części od spodu i ciąg-nie obiema rękami w górę, przy czym łokcieopiera o własną miednicę. W tym ustawieniu sta-wu lekarz wykonuje poszczególne mobilizacje wposzczególnych kierunkach w zakresie posiadanejprzez staw ruchomości (ryc. 91). Są następująceruchy:

1. Lekarz jedną ręką unieruchamia stęp poniżejkostek chorego, a drugą przesuwa kość piętową wkierunku zgięcia podeszwowego względem przodo-stopia.

2. Lekarz stabilizuje kość piętową jedną ręką,a drugą ręką na odwrót do poprzedniej mobiliza-cji przesuwa przodostopie do zgięcia podeszwowe-go względem pięty i kości skokowej.

3. Lekarz równocześnie zgina do siebie piętęi stęp. Przy wszystkich tych chwytach należy wy-strzegać się zginania grzbietowego i podeszwowe-go w górnym stawie skokowym — dlatego dobrzejest wykonywać ruchy jeden po drugim.

4. Lekarz odgina kość piętową względem stępuw kierunku nadchylenia bocznego lub przyśrodko-wego.

5. Lekarz wykonuje rotację kości piętowej wzglę-dem stępu w znaczeniu pronacji lub supinacji (po-dobnie jak na ryc. 90).

Najważniejszą manipulacją jest odblokowanieograniczonego zgięcia podeszwowego kości pięto-wej (zablokowania stawu z kością skokową). Choryleży na plecach, jego pięta wystaje poza konieckozetki. Lekarz stoi z boku stopy manipulowa-nej i jedną ręką chwyta podudzie chorego od gó-ry tuż nad kostkami przytrzymując stopę na ko-zetce. Palcami drugiej ręki lekarz chwyta piętęchorego i ciągnie ją do góry w kierunku końcastopy, a gdy osiągnie napięcie wstępne w stawie,

Ryc. 91. Mobilizacja kości piętowej wobec kości sko-kowej i łódkowatej z równoczesną trakcją. Możliwośćmobilizacji we wszystkich kierunkach.

Ryc. 92. Manipulacja stawu skokowego dolnego.

173

wykonuje pchnięcie manipulacyjne przez szybkątrakcję w górę (ryc. 92).

Można również wykonywać manipulację kościskokowej względem kości piętowej w kierunkubocznym obustronnie. Chory leży na plecach zezgiętą w kolanie kończyną. Pięta chorego spoczy-wa w dłoni lekarza opartej o kozetkę i lekarzdrugą ręką doprowadza stopę do napięcia wstępne-go i wykonuje pchnięcie manipulacyjne za pomo-cą dłoni ułożonej kością grochowatą na głowie koś-ci skokowej ze strony bocznej, a jednocześnie sta-wia opór dla tego ruchu przez unieruchomieniestopy chorego za pomocą kłębu ręki trzymającejpiętę. Zamiana rąk lekarza umożliwia taki samchwyt od drugiej strony przyśrodkowej.

6.3.6. Staw skokowy górny

Badanie i mobilizacja polegają na przesuwaniu koś-ci podudzia w stosunku do kości skokowej. Choryleży na plecach z podgiętą w kolanie kończynądolną i piętą opartą o kozetkę. Lekarz jedną rękąchwyta podudzie od góry powyżej kostek, zaś dru-gą ręką przytrzymuje stopę (zgiętą pod kątem pro-stym) w stosunku do podudzia i wykonuje prze-suwanie podudzia chorego w kierunku grzbielo-wym (ryc. 93). Bardzo skuteczna jest manipulacjatrakcyjna, chociaż równocześnie obejmuje równieżdolny staw skokowy. Chory leży na plecach, jegostopa wystaje poza krawędź kozetki. Lekarz pal-cami obu dłoni obejmuje stęp, przy czym oba kciu-ki leżą płasko na podeszwie. Stopa chorego z pod-udziem tworzą w przybliżeniu kąt prosty. Przylekkiej trakcji lekarz powinien w tym położeniuwyczuć sprężynujący opór i wtedy doprowadza donapięcia wstępnego, a zaraz potem zwiększa trak-cję pchnięciem manipulacyjnym (ryc. 94). Naj-częstszym błędem bywa nadmierny grzbietowy

przeprost stopy, który powoduje zaryglowanie sta-wu i wtedy oczywiście nie ma sprężynowania. Opi-sywaną trakcję można również wykonać w tensposób, że jedną ręką chwyta się stęp, a drugą pię-tę.

6.3.7. Staw piszczelowo-strzałkowy

Badanie polega na przesuwaniu główki strzałkiwzględem kości piszczelowej. Chory leży na ple-cach z nogą zgiętą w kolanie. Lekarz siedzi obokna końcu stopy chorego i przytrzymuje ręką jed-noimienną kolano chorego od góry i przyśrodko-wo. Drugą ręką lekarz chwyta główkę strzałki po-między kciuk i palec wskazujący i przesuwa ją wkierunku od przodu i boku ku tyłowi i środkowii z powrotem, czyli właściwie obraca główkę strzał-ki wokół kości piszczelowej. Mobilizację możnawspomagać kciukiem ręki unieruchamiającej kośćpiszczelową, albo też wykonać pchnięcie manipu-lacyjne.

Bardziej energiczne są następujące manipulacje.Jeśli ograniczona jest rotacja zewnętrzna pod-udzia, to w pozycji leżącej chorego na plecach le-karz przeciwstronną do kończyny chorego rękąchwyta stopę wyprostowanej i skręconej do we-wnątrz nogi (stabilizuje). Drugą rękę lekarz ukła-da (kością grochowatą nadgarstka lub kłębem) nagłówce kości strzałkowej i wykonuje pchnięciemanipulacyjne w kierunku grzbietowym. Jeśli na-tomiast jest ograniczona rotacja wewnętrzna sto-py, to chory leży na brzuchu. Lekarz jednoimien-ną ręką obraca piętę chorego do wewnątrz i w tensposób unieruchamia kończynę (w rotacji zewnętrz-nej). Kłębik (kość grochowatą) drugiej ręki kła-dzie na główce kości strzałkowej i wykonujepchnięcie manipulujące w kierunku (brzusznym)do kozetki (ryc. 95).

Ryc. 93. Mobilizacja stawu skokowego górnego.

174

Ryc. 94. Manipulacja trakcyjna stawu skokowego gór-nego.

nego następuje w kierunku przednim ku dołowi,równolegle do uda chorego (wychodzi ono z ramioni tułowia lekarza). Przy manipulacji w kierunkugrzbietowym pozycja chorego jest podobna, na bo-ku, z tą tylko różnicą, że przodostopie chorego jestpołożone na kostce wewnętrznej drugiej jego sto-py, a pięta jest oparta na kozetce, przez co koń-czyna jest unieruchomiona w rotacji zewnętrznej.Lekarz stoi twarzą do chorego, kładzie kłębik nagłowie strzałki i manipuluje w kierunku do tyłu(grzbietu).

6.3.8. Staw kolanowy

Badanie i mobilizację rozpoczyna się od przesuwa-nia obiema rękami rzepki z boku oraz w górę —w dół, przy czym w położeniu krańcowym tegoślizgu stawowego po uzyskaniu napięcia wstępnegomożna wykonać pchnięcie manipulacyjne w każ-dym z kierunków ruchowych, najlepiej w kierun-ku ku dołowi (stopy chorego).

Istnieje kilka możliwości mobilizacji przednio-

Ryc. 95. Manipulacja główki kościstrzałkowej w pozycji leżącej nabrzuchu.

Ryc. 96. Mobilizacje przednio-tylne(„szufladowe") stawu kolanowego.

Podobną manipulację można także wykonać uchorego leżącego na (zdrowym) boku. Kończynachorego bliższa kozetki jest wyprostowana i lekkoprzeprostowana, zaś kończyna ustawiona wyżej,na której wykonuje się manipulację, jest półzgię-ta, ustawiona w rotacji wewnętrznej w ten sposób,że jej przodostopie jest zahaczone o łydkę drugiejkończyny chorego. Lekarz stoi za plecami choregotwarzą do jego nóg, swoją rękę bliższą choregoukłada kłębikiem na główce kości strzałkowej,a drugą ręką przytrzymuje piętę kończyny mani-pulowanej. Pchnięcie po uzyskaniu napięcia wstęp-

-tylnej w stawie kolanowym. Na przykład w po-zycji leżącej chorego na plecach z kolanem zgię-tym i z oparciem stopy o kozetkę. Lekarz unieru-chamia, kończynę chorego siadając na palcach tejstopy. Z kolei obiema dłońmi chwyta podudziechorego tuż pod kolanem i ciągnie jak gdyby naprzedłużeniu uda w kierunku do przodu (do sie-bie), następnie przeciwnie odpycha (od siebie) wkierunku do tyłu, przy czym jego kciuki są uło-żone na guzowatości piszczelowej (ryc. 96). Dy-strakcję stawu kolanowego można wykonać bardzoprosto i skutecznie u chorego, który leży na podło-

175

dze (materacu) na brzuchu. Lekarz stoi obok cho-rego na wysokości kolana i kładzie swoją stopę(bliższą głowy chorego) w dole podkolanowym, na-stępnie zgięte w kolanie podudzie chorego chwytaobiema rękami tuż nad kostkami i ciągnie pionowow górę, podczas gdy noga lekarza znajdująca się wdole podkolanowym przytrzymuje udo chorego.Trakcję wykonuje się albo rytmicznie w sposóbpowtarzalny, albo w rytmie mobilizacji uciskowej.

Dystrakcję w stawie kolanowym wykonuje siętakże przez forsowne zginanie poprzez przedmiotdziałający jak bloczek umieszczony w dole podko-lanowym, co można zrobić przy niewielkim ogra-niczeniu zgięcia w stawie w taki sposób, że leżące-mu na brzuchu choremu lekarz wkłada do dołupodkolanowego własne przedramię i poprzez zgi-nanie podudzia chorego wykonuje silniejszą mobi-lizację. W przypadku bardziej ograniczonego zgię-cia w stawie kolanowym dogodniej jest, gdy choryleży na boku (zdrowym), a lekarz siada na kozetceobok tyłem do dołu podkolanowego chorego, jed-ną ręką chwyta podudzie owijając je o własny tu-łów tak, aby dół podkolanowy obejmował jego bok.Drugą ręką przytrzymuje od przodu tułów chore-go. Następnie ciągnąc poprzednią ręką podudziechorego wykonuje mobilizację ruchów zginania sta-wu kolanowego.

Badanie i leczenie manualne sprężynowaniabocznego polega na wykonywaniu nachylania bocz-nego stawu z jednej lub drugiej strony, któ-re wywołuje rozwieranie (rozciąganie) szpary sta-wowej. Lekarz staje obok leżącego chorego (naplecach) chwyta jedną ręką podudzie powyżej ko-stek stawu skokowego i przyciska je do własnegoboku, zaś drugą ręką ułożoną na boku stawu kola-nowego wykonuje sprężynujące powtarzane mobi-lizacje (pchanie w kierunku przyśrodkowym (ryc.97 a). Kończyna nie może być przy tym w prze-

proście. Mobilizację sprężynowania do drugiej stro-ny stawu wykonuje się następująco. Lekarz sia-da na brzegu kozetki mając podudzia chorego z jed-nej i drugiej strony własnego tułowia. Jedną rękąznowu przytrzymuje podudzie przyciskając o wła-sny bok, a drugą popycha kolano do boku.

Opisana technika pozwala postępować jeszczeenergiczniej przy następującej modyfikacji. Chore-mu lekarz poleca prostować zgiętą kończynę dolną,a sam trzyma jej podudzie tak, jak opisano i wczasie tego czynnego prostowania wykonuje pchnię-cie manipulacyjne z boku (lub od strony przy-środkowej) stawu kolanowego. W końcowej fa-zie zabiegu słyszy się zwykle trzaśnięcie manipu-lacyjne (ryc. 97 b).

6.3.9. Staw biodrowy

Jedyną możliwością mobilizacji w stawie biodro-wym jest trakcja, którą — podobnie jak w stawiebarkowym — można wykonać dwoma sposobami,to jest w kierunku osi podłużnej kończyny lubw kierunku osi podłużnej szyjki kości udowej.Pierwsza technika, jak się wydaje, jest bardziejskuteczna, prawdopodobnie dlatego, że odpowiadamanipulacji. Powodem tego, że w pewnej liczbieprzypadków drugi sposób nie udaje się, jest naj-prawdopodobniej ustawienie szyjki udowej. Koś-lawa szyjka udowa, a także bardziej spłaszczonapanewka sprzyjają trakcji wzdłuż osi podłużnejkończyny. Natomiast szyjka bardziej szpotawai głębsza panewka stawowa ułatwiają leczenie dru-gim, sposobem mobilizacji w osi szyjki udowej.

Trakcję wzdłuż osi podłużnej kończyny wyko-nuje się najlepiej po przytrzymaniu miednicy cho-rego leżącego na plecach za pomocą pasa (skórza-nego lub parcianego) z poduszką umieszczoną w

Ryc. 97. Boczne sprężynowanie stawu kolanowego: a — w kie-runku przyśrodkowym, b — manipulacja w przypadku równo-czesnego ruchu przeprostu kończyny chorego.

176

Ryc. 98. Trakcja stawu biodrowego za pomocą dwupasów: a — unieruchomienie miednicy chorego, b —założenie drugiego pasa na kończynie dolnej choregoi sposób trakcji wykonywanej przez lekarza.

pachwinie. Lekarz pętlę drugiego pasa owiniętegowokół własnych bioder opasuje z kolei podudziekończyny chorego powyżej kostek. Jednocześniechwyta kończynę dolną dłońmi powyżej kosteki swoim tułowiem wykonuje napinanie w kierun-ku trakcji w miarę możliwości w pośrednim poło-żeniu stawu biodrowego chorego, w tzw. lekkimzgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Po u-


zyskaniu napięcia wstępnego w stawie, gdy chorybardziej rozluźni się, potem nagle i gwałtowniezwiększa trakcję i czuje przy tym, jak główkakości na moment wysuwa się z panewki (i natych-miast do niej wraca). Słyszy się odgłos trzaśnię-cia. Z technicznego punktu widzenia największeznaczenie w tej ważnej manipulacji ma wyczuciemomentu maksymalnego rozluźnienia się mięśnichorego, a nie trwonienie siły w fazie napięciawstępnego, lecz rezerwowanie jej na wspomnianymoment do manipulacji. Chodzi o to, aby przez za-skoczenie pokonać (bardzo silne) mięśnie chorego.Technicznie manipulacja jest udana, kiedy czujesię i słyszy, że głowa „wyskoczyła" z panewki.Ważne jest także wyczuwanie, w jakim kierunkutrakcji staw wykazuje największą elastyczność(ryc. 98). Zamiast pchnięcia manipulacyjnego z po-wodzeniem można stosować mobilizację uciskowąprzez około 7 sekund, wzmacnianą podczas wyde-chu chorego. W razie braku pasów lekarz możeprzytrzymać miednicę chorego przez ułożenie pię-ty własnej wyprostowanej kończyny dolnej w pach-winie. Obiema rękami lekarz chwyta kończynędolną chorego powyżej kostek skokowych i ciąg-nie (w pozycji na jednej nodze) mobilizując stawbiodrowy.

Możliwości mobilizacji trakcyjnej szyjki są na-stępujące. Chory leży na plecach ze zgiętą koń-czyną dolną i tuż przy krawędzi kozetki. Lekarzklęka obok niego twarzą do jego głowy, kolanochorego opiera o własny bark i obiema dłońmichwyta jego udo, przy czym przedramię jego jed-noimiennej ręki leży w pachwinie chorego. Mobili-zacja polega na pociąganiu kończyny w osi szyjkikości udowej, w kierunku do boku i częściowo kudołowi (chodzi o równoczesne unieruchomieniemiednicy przy jej przyciśnięciu do kozetki); (ryc.99).

Opisany sposób mobilizacji ma szczególne zna-czenie w mobilizacji z zastosowaniem poizome-trycznej relaksacji mięśni. Lekarz poleca choremu,

177

Ryc. 99. Trakcja stawu biodrowego w osi szyjkikości udowej.

Ryc. 100. Mobilizacja w osi szyjki kości udo-wej z wyciąganiem uda poprzez rękę lekarza.

aby wykonał bardzo lekki, równomiernie utrzymy-wany opór przeciwko pociąganej kończynie, czyliw kierunku barku chorego. Po co najmniej 10 se-kundach lekarz nakazuje choremu rozluźnieniei wtedy bez zwiększania trakcji czuje dystrakcji

w stawie biodrowym. Zabieg powtarza się 3—5razy. Inny sposób trakcji w osi szyjki udowej wy-konuje się w pozycji chorego leżącego na boku po-przez rękę lekarza ułożoną między udami chorego(ryc. 100).

178

6.4. STAW ŻUCHWOWY

Do leczenia mobilizacyjnego wykorzystuje się ru-chy boczne żuchwy. Najlepiej sprawdziła się tech-nika według Danbury'ego. Lekarz stoi za chorym,który siedzi na stołku, skręca jego głowę w takisposób, że staw żuchwowy po stronie bolesnej jestoparty o klatkę piersiową lekarza, przy czym cho-ry ma lekko otwarte usta. Lekarz jedną ręką przy-ciska głowę chorego do własnej piersi, a dłoniądrugiej ręki chwyta od dołu brzeg żuchwy, tak abykąt żuchwy był między 3 i 4 palcem (ryc. 101).Mobilizację wykonuje tą ręką przez pociąganieżuchwy do przodu, co powoduje w zablokowanymprzeciwstronnym stawie przesunięcie główki żuch-wy do boku, przy czym w fazie końcowej tego ru-chu lekarz nieco unosi żuchwę i wtedy po prze-ciwnej stronie główka żuchwy wykonuje dodatko-wy ruch przesunięcia do góry, a nie do tyłu. Ru-chy mobilizacyjne powinny być wykonywane mięk-ko i rytmicznie. Twardsze mobilizacje nie są wska-zane.

Natomiast godna polecenia jest mobilizacja zapomocą relaksacji poizometrycznej mięśni. Chorywykonuje bardzo lekki opór przez co najmniej 10sekund przeciwko palcom lekarza ułożonym na ką-cie żuchwy, potem chory całkowicie rozluźnia sięi wtedy lekarz lekko mobilizuje pociągając żuchwędo przodu i góry. Zabieg powtarza się 3 — 5 razy.

Trakcje lekarz przeprowadza za pomocą kciu-ków owiniętych gazą, którymi chwyta obustronniezęby trzonowe otwartych ust chorego. Następnielekarz obiema rękami (kciukami) ciągnie żuchwęchorego w dół i do przodu. Najlepiej zabieg tenwykonuje się w pozycji leżącej chorego na ple-cach z przymocowaną głową pasem do kozetki. Po-nieważ najczęstszą przyczyną zaburzeń w stawieżuchwowym jest wadliwy zgryz, efekt mobiliza-cji bywa tylko przejściowy. Dlatego przy wadli-wym uzębieniu należy zadbać o wykonanie odpo-wiedniej protezy. Ponadto równocześnie powinnybyć wyleczone istniejące zaburzenia odcinka szyj-nego kręgosłupa.

6.5. OGÓLNE ZASADY MANUALNEJ TERAPIIKRĘGOSŁUPA

Zasady podane na początku rozdziału mają zasto-sowanie w pełnej rozciągłości także w przypadkukręgosłupa. Jednak nie można tu tak wyraźnierozgraniczyć „czynnego ruchu" od „gry ślizgu"w stawie. Chwyty, które powodują wyłącznie trak-cję wzdłuż osi kręgosłupa lub które wykonuje sięprostopadle do powierzchni stawowych w taki spo-sób, że powierzchnie stawowe wyraźnie oddalająsię od siebie (np. w zabiegach rotacyjnych w o-

Ryc. 101. Mobilizacja stawu żuchwowego.

kolicy lędźwiowej lub pchnięciem na kręg piersio-wy w kierunku grzbietowo-brzusznym), oczywiś-cie odnoszą się do gry ślizgu w stawie. Właśniedlatego zabiegi manualne powodujące czystą trak-cję w stawie są często najkorzystniejsze. Bardzoczęsto w leczeniu używa się też zgięcia w bok lubrotację pomiędzy dwoma sąsiednimi kręgami wobrębie odcinka szyjnego kręgosłupa lub piersio-wego, co odpowiada samo w sobie ruchom czyn-nym. W istocie jednak prawdziwy ruch czynnynie może odbyć się wyłącznie tylko w jednym ru-chowym segmencie kręgosłupa, a przy czynnościruchowej zakres ruchomości w danym segmencienie bywa nigdy całkowity. Bierny ruch w poje-dynczym segmencie kręgosłupa ma więc znacze-nie wyjątkowe. Zasadniczo różnią się zabiegi ma-nualne na kręgosłupie tym, że nie można łatwooddziaływać tylko na określony pojedynczy seg-ment ruchowy kręgosłupa. Dlatego rozróżnia siętechniki zabiegów ukierunkowanych i nieukierun-kowanych.

6.5.1. Chwyty kontaktowe

Najprostszy technicznie zabieg ukierunkowany po-lega na bezpośrednim kontakcie. Mianem „kon-taktu" oznacza się z jednej strony strukturę, naktórą bezpośrednio przenosi się siłę działania przyzabiegu, a z drugiej punkt ręki lekarza, która dzia-ła, a więc na przykład kość grochowatą, kłąb kciu-ka, przyśrodkowy brzeg wskaziciela, kciuk, koniec

179

palca, łokciowy brzeg ręki, nadgarstek (ryc. 102).Uzyskanie „kontaktu" ręki lekarza z wyrostkiemkręgu pozwala na działanie naciskiem w pewnymkierunku, a po osiągnięciu napięcia wstępnego na-

Ryc. 102. Punkty „kontaktowe" na ręce wg Pepera:1 — opuszka palców, 2 — podstawa wskaziciela, 3 —kciuk, 4 — łokciowy brzeg dłoni, 5 — kość grochowa-ta, 6 — nadgarstek, 7 — kłąb kciuka.

stępuje pchnięcie manipulujące w tym samym kie-runku z tego miejsca ręki lekarza. Możliwość od-działywania celowanego jest oczywista za pomocątej techniki.

6.5.2. Zabiegi manualne przez „zaryglowanie"

Przy manipulacji i mobilizacji kręgosłupa możnakorzystać z oddziaływania na wybrany segmentruchowy poprzez długie dźwignie, którymi są naj-częściej głowa i kończyna chorego. W ten sposóbzaoszczędza się siły i umożliwia bardziej miękkiei delikatne postępowanie lecznicze niż w przypad-ku chwytów kontaktowych i użycia krótkich dźwig-ni. Trudności zabiegów polegają na tym, jak od-działywać wyłącznie na określony segment. Do te-go celu służy „zaryglowanie" sąsiadujących seg-mentów kręgosłupa, przez co ruchomy pozostajewyłącznie ten segment, na który działa zabieguruchamiający. W ten sposób ten segment udo-stępniony zostaje dla terapii celowane], podczasgdy pozostałe części kręgosłupa są przy zabieguzabezpieczone. Należy zauważyć, że zabezpieczeniejest tylko względne, bowiem skuteczne jest za-ryglowanie tylko przy użyciu niewielkiej siły dozabiegu. Dlatego nie wolno działania dźwigni nad-używać.

Zasadą w uzyskaniu zaryglowania pewnego od-cinka kręgosłupa jest wykonanie ruchu w pew-nym kierunku, aż do wyczerpania ruchomości, bezzastosowania przemocy. Jeżeli na przykład takiruch (rotacyjny) zaryglowania wykona się od gór-nej części kręgosłupa aż do górnego kręgu wybra-nego segmentu, a następnie wykona się od dołu,aż do kręgu dolnego (w kierunku odwrotnym), wte-dy jest odcinek kręgosłupa nad i pod tym seg-mentem „zaryglowany", a więc każde następującewówczas pchnięcie manipulacji w znaczeniu rota-cji działa na tak przygotowany do zabiegu okreś-lony segment ruchowy.

Dalszą możliwością oddziaływania ukierunkowa-nego na kręgosłup, według Maigne, poprzez dłu-gie dźwignie jest wykorzystanie zasady „taśmy sta-lowej", za pomocą której odpowiednią kombina-cją ruchu zgięcia bocznego, przedniego lub tylne-go i rotacji można spowodować nacelowanie za-biegu leczniczego. Mianowicie jeżeli skręca się taś-mę metalową równocześnie z obu jej końców, towytwarza się zagięcie w środku tego skręcenia,a gdy dodatkowo jeszcze zagnie się taśmę do bokuwtedy skręcenie znajdzie się w punkcie szczyto-wym zagięcia (ryc. 103). Według więc tej zasadyrotacja na przykład odcinka piersiowego kręgosłu-pa, połączona z równoczesnym zgięciem do boku,spowoduje największe działanie zabiegu manualne-go w miejscu wierzchołka zagięcia bocznego(względnie zgięcia przedniego, czy też przeprostu).

Mechanizm zaryglowania polega w istocie natym, że albo się schodzą struktury kostne, albomaksymalnie napinają się więzadła. Wszystko tonormalnie odbywa się stopniowo i sprężyście. Je-żeli tak nie jest i napotyka się nagle opór, to jestto zablokowanie lub obrona czynna mięśni choregoprzeciwbólowa, którą należy odróżnić od zabloko-wania.

Ryc. 103. Zasada taśmy metalowej wg Maigne.

180

6.5.3. Kombinacja zastosowania chwytów przezdługie dźwignie i przez bezpośrednie kontakty

Na ogół wykorzystuje się kombinację obu możli-wych sposobów działania leczniczego. Dzięki chwy-tom kontaktowym uzyskuje się bardziej celowanedziałanie w miejscu kontaktu, zaś długie dźwignieprzy mniejszym wysiłku leczącego pozwalają naosiągnięcie lepszego napięcia wstępnego w leczo-nym segmencie ruchowym kręgosłupa, a więc za-bieg staje się łatwiejszy i bardziej miękki. Należyjednak pamiętać, że długie dźwignie działają moc-niej, nie można dlatego w zaryglowaniu liczyć tyl-ko na chwyt kontaktowy. Bowiem przy niewłaś-ciwym zaryglowaniu przez opisane sposoby usta-wienia sąsiednich segmentów zabieg kontaktowy za-miast wspomóc zabieg leczniczy będzie miał działa-nie traumatyzujące kręgosłup. Lekarz zatem wy-korzystuje także rękę „kontaktową" dla kontroli„zaryglowania", przy czym nie chroni ona przedzłym zaryglowaniem. W zależności od sposobu uży-cia ręki kontaktowej przy manipulacji segmentustawowego rozróżnia się manipulacje tzw. z „prze-ciwdziałaniem" lub „współdziałaniem". Na przy-kład w manipulacji, w której głowa chorego służyjako dźwignia, lekarz drugą ręką kontaktową przy-trzymuje dolny kręg wybranego do manipulacjisegmentu, tak aby przeciwstawił się ruchowi wy-konywanemu ręką działającą przez długą dźwig-nię głowy chorego na jego kręg górny segmentu.Natomiast w manipulacji ze współdziałaniem dru-ga ręka kontaktująca lekarza jest na wymienio-nym górnym kręgu segmentu, a więc współdziaław kierunku ruchu wykonywanego długą dźwignią.Dlatego kontaktowe działanie w manipulacjiz przeciwdziałaniem jest nieco twardsze, lecz sku-teczniejsze aniżeli w miękkiej manipulacji ze współ-działaniem. Stąd też manipulacje z przeciwdziała-niem są bardziej ukierunkowane, ale i trudniejsze,zaś manipulacje ze współdziałaniem są łatwiejszetechnicznie, lecz mniej pewne, zwłaszcza w kie-runku działania od dołu kręgosłupa, a więc należyje wykonywać starannie i bez użycia siły.

6.5.4. Nieswoiste nieukierunkowane zabiegimanualne

Należą tutaj w pierwszej kolejności trakcje, któremożna zastosować we wszystkich odcinkach krę-gosłupa. Są one przeważnie również mobilizacjąi nadają się zarówno do przygotowania, jak teżi do uzupełnienia leczenia manipulacyjnego. Tak-że bierne ruchy w pozostałych kierunkach, takiejak forsowne zgięcia, rotacje, zgięcia do boku, mo-gą być z zachowaniem ostrożności używane do mo-bilizacji. Porównując je jednak z technikami u-kierunkowanymi, trzeba nadmienić, że ukierunko-

wane chwyty wypierają nieukierunkowane, nawetzastosowane do mobilizacji. Z wyjątkiem tylkotrakcji, które są korzystne w wielu przypadkach.

W tym miejscu należy wspomnieć o sposobachsłużących do oddziaływania na części miękkie.Chodzi tu właściwie o masaż, który działa na mię-sień będący w przykurczu. Stosuje się miejscowyucisk, rozcieranie i gniecenie. Mięsień jest niekie-dy podnoszony od podłoża albo przesuwany pro-stopadle do kierunku przebiegu jego włókien, albolekarz pozwala mu prześliznąć się pod palcamipod skórą. Dlatego jest istotne, aby palce lekarzanie ślizgały się po powierzchni skóry. Podobniewięc jak w pozostałych chwytach — ręce lekarzai skóra chorego nie mogą być śliskie.

6.6. LECZENIE MANUALNE STAWÓWLĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPAI MIEDNICY

Rozdział rozpoczyna opis zabiegów leczniczych od-cinka lędźwiowego kręgosłupa, ponieważ sposobyleczenia, którymi uzyskuje się zaryglowanie sta-wów odcinka lędźwiowego kręgosłupa, służą rów-nież do niektórych zabiegów na miednicy.

6.6.1. Zabiegi na częściach miękkich oraz nie-ukierunkowane zabiegi manualne lędźwiowegoodcinka kręgosłupa

W przypadku znacznego przykurczu mięśni przy-kręgosłupowych w okolicy lędźwiowej chorego kła-dzie się wygodnie, możliwie w pozycji leżącej nabrzuchu. Lekarz staje obok chorego przy jego lędź-wiowym odcinku kręgosłupa i kładzie obydwa kciu-ki lub końce palców obydwu rąk na brzeg prostow-ników grzbietu przy wyrostkach kolczystych. Na-stępnie przesuwa mięsień chorego, stopniując uciskw kierunku bocznym. Na końcu tego ruchu prze-suwającego mięsień prostownik lekarz pozwala muprześliznąć się pod palcami do pozycji pierwotnej.Jeżeli dzięki tym masażom osiągnie się zmniejsze-nie przykurczu warstwy powierzchownej (podłuż-nej) mięśnia prostownika, to z kolei wymacuje sięgłębsze warstwy włókien mięśnia biegnące po-przecznie i przesuwa je wzmocnionym masażemopuszek wskaziciela rąk w kierunku do góry i dodołu albo ugniata te włókna między końcami pal-ców, również poprzecznie w stosunku do ich prze-biegu.

Inny zabieg jest właściwie połączeniem mobi-lizacji i masażu tkanek miękkich. Chory leży naboku, ze zgiętymi kończynami dolnymi. Lekarzstoi z boku kozetki przed chorym na wysokościodcinka lędźwiowego kręgosłupa, jednym przedra-mieniem opiera się o bark, a drugim o grzebień

181

Ryc. 104. Masaż części miękkich (mięśniaprostownika grzbietu) w pozycji choregoleżącej na boku, przy równoczesnej mo-bilizacji do zgięcia bocznego.

Ryc. 105. Trakcja lędźwiowego odcinkakręgosłupa w kifozie w pozycji leżącejna plecach.

kości biodrowej chorego i kładzie opuszki palcówna mięśniu prostowniku na jego brzegu przyśrod-kowym obok wyrostków kolczystych. Przez rów-noczesny ucisk na bark i grzebień kości biodrowejchorego oraz unoszenie palców rąk w poprzekmięśnia lekarz osiąga boczne zgięcie odcinka lędź-wiowego kręgosłupa (mobilizację), a także masażmięśnia prostownika, którego włókna podłużneprześlizgują się pod palcami (ryc. 104).

Na pierwszym miejscu sposobów zabiegów ukie-runkowanych są trakcje, które są szczególnie waż-

ne w leczeniu zespołów chorobowych korzeniowych.W ostrym okresie tych dolegliwości bólowych szcze-gólnie zdaje egzamin przerywana rytmiczna trak-cja ręczna. Można ją przeprowadzić w pozycji le-żącej chorego na plecach i na brzuchu. Pozycjana brzuchu ma tę zaletę, że chory może sam przy-trzymać się brzegów końca kozetki lub stołu. Le-karz chwyta kończyny dolne chorego ponad kost-kami stóp, wspiera się własną jedną nogą (kola-nem) o kozetkę i pociąga rytmicznie za nogi. W tensposób wyciągając, rozciąga kręgosłup chorego w

182

biodrowe i przytrzymuje je do tułowia. Z koleilekarz wykonuje ruchy przeprostowania swego tu-łowia przenoszone rękami poprzez kolana choregona odcinek lędźwiowy kręgosłupa, który jest lek-ko pociągany i zginany. Efekt jest podobny douzyskiwanego przyrządem Perlsa. Ponieważ przy-trzymanie drugiej strony kręgosłupa chorego o-siąga się tylko za pomocą jego ciężaru, trakcja niejest zbyt intensywna. Zabieg jest wygodniejszy, je-żeli chory przy zgiętych kolanach sam postawistopy na końcu kozetki, lekarz uchwyci splecio-nymi rękoma podudzia w dołach podkolanowych,końce stóp chorego oprze o swoje uda i przez prze-prosty własnego tułowia powoduje trakcję w prze-dłużeniu zgiętych ud chorego.

Trakcję z lepszym przytrzymaniem miednicychorego w pozycji leżącej na plecach osiąga się,

Ryc. 106. Trakcja lędźwiowego od-cinka kręgosłupa za pomocą opar-cia jednej kończyny dolnej o bio-dro lekarza.

rozluźnił się, i wtedy wyczuwa to rozluźnienie, copowoduje, że ciało chorego wyciąga się bez po-trzeby zwiększania przez lekarza siły wyciągu zanogi chorego. Czynności te są powtarzane 3—5 ra-zy-

Chorzy z przymusową postawą kifotyczna częstolepiej znoszą trakcję zgięciową w pozycji leżącejna plecach. W tym celu lekarz klęka, na kozetcemiędzy zgiętymi pod kątem prostym kończynamidolnymi chorego, ujmuje rękoma oba podudzia cho-rego pod kolanami, opiera się o własne grzebienie

jeżeli stopą wyprostowanej kończyny dolnej cho-rego lekarz oprze o własne biodro i pociąga krę-gosłup chorego za jego drugą kończynę dolną, któ-rą chwyta nad kostkami. W ten sposób powodujerównież zgięcie boczne oraz trakcję w stawie bio-drowym (ryc. 106).

Następnym zabiegiem o dużym znaczeniu jestmaksymalne bierne zgięcie odcinka lędźwiowegokręgosłupa chorego poprzez jego kończyny dolne.Również tutaj obowiązuje to samo co przy trak-cji, tzn. zabiegu nie wykonuje się, jeżeli powodu-

179

je ból. Zabieg na ogół przynosi ulgę, najprawdo-podobniej głównie dlatego, że zgięcie odcinka lędź-wiowego kręgosłupa poszerza otwory międzykrę-gowe (dlatego postawa kifotyczna jest częsta w do-legliwościach korzeniowych). Ponadto też w zgię-ciu kręgosłupa jest mniejsze wypuklanie się jądramiażdżystego krążka międzykręgowego w jego tyl-nej części. Zabiegi stosowane są u chorych, u któ-rych zginanie tułowia przynosi ulgę, a mimo hiper-lordozy i przykurczu mięśni prostowników zgięciedo przodu jest niebolesne.

Znane są różne sposoby zginania lędźwiowego

odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej na plecachi podczas zwisania na drabince. Najlepsza jest kom-binacja biernego zgięcia z czynnym odginaniem.Chory leży na kozetce z głową tuż przy jej koń-cu, z kolanami przyciągniętymi do swojej klatkipiersiowej. Lekarz staje za głową chorego, chwytajego podudzia poniżej kolan i poleca choremu czyn-nie przeć kolanami przeciwko trzymającym je rę-kom (chory prostuje stawy biodrowe). Lekarz sta-wia przeciwko wymienionym prostownikom silnyopór kolan, a kiedy chory zaczyna ten opór poko-nywać, poleca mu nagle rozluźnić się i w tym mo-

Ryc. 107. Maksymalne bierne zgię-cie lędźwiowego odcinka kręgosłu-pa poprzedzone czynnym izome-trycznym przeprostem przeciwko o-porowi rąk lekarza.

184

Ryc. 108. Przyrząd do czynnegoprzeprostowania lędźwiowego od-cinka kręgosłupa wg Pavlata.

Ryc. 109. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgo-słupa poprzedzone przeprostem izometrycznym,wykonywane samodzielnie przez chorego.

185

mencie przyciąga mocno kolana do klatki piersio-wej chorego, co powoduje oczywiście znaczne zgię-cie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Za pomocązdjęć rentgenowskich wykazano, że podczas czyn-nego ruchu prostowania izometrycznego kończyndolnych chorego zgięcie odcinka lędźwiowego krę-gosłupa było nawet większe niż podczas biernegozginania. Ponadto zabieg rozluźniania i rozciąga-nia wpływa na mięśnie prostowniki grzbietu nazasadzie hamowania mięśni wg Kabata (ryc. 107).

Wygodniej zabieg ten przeprowadza się za po-mocą przyrządu do czynnego prostowania, któryzaproponował i skonstruował Pavlat. Są to ciężarki(hantle), zawieszane pomiędzy dwoma drążkami,które można na tych drążkach posuwać w góręi w dół, aż do pewnej granicy. Pod hantlami jestmata, na którą kładzie się chory i podnosi hantlenogami (ryc. 108). Udogodnienia wynikające z tegoprzyrządu są oczywiste. Lekarz nie męczy się, po-nieważ chory wykonuje zabieg techniczny samo-dzielnie, a ciężar hantli może być dobrany indy-widualnie.

Czynne prostowanie w stawach biodrowych wzgięciu tułowia chory może wykonywać bez przy-rządu. Maksymalnie zgięte kolana w stawach bio-drowych chory trzyma samodzielnie i z kolei z ca-łej siły prze kolanami przeciwko własnym rękom,potem nagle rozluźnia się i wtedy mocno przycią-ga kolana swoimi rękami do klatki piersiowej.Tym samym także maksymalnie rozciąga mięśniegrzbietu po ich maksymalnym skurczu izometrycz-nym '(ryc. 109).

Rzadziej niż maksymalne bierne zgięcie wyko-nuje się maksymalne bierne prostowanie odcinkalędźwiowego kręgosłupa. W zasadzie można je prze-prowadzić wtedy, gdy przeprost przynosi ulgę cho-remu. Znane są „znachorskie" zabiegi przeprosto-wywania chorego poprzez plecy drugiego człowie-ka, z zaczepionymi łokciami. Lepszym aniżeli ogól-nie znanym laikom sposobem jest zawieszenie cho-rego plecami na plecach lekarza przez uchwycenieza łokcie skrzyżowanych rąk chorego na klatce pier-siowej, przy czym lekarz ujmuje każdą swoją ręką

Ryc. 110. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w pozycji stojącej.

186

Ryc. 111. Trakcja lędźwiowego odcinka kręgosłupa na stoletrakcyjnym.

Ryc. 112. Zgięcie boczne lędźwiowego odcinka kręgosłupa po-łączone z trakcją.

łokieć jednoimiennej kończyny chorego, a więc pra-wą ręką prawy łokieć chorego.

Chwytu tego można również użyć do manipula-cji trakcyjnej (Stoddard) w ten sposób, że lekarzstaje na stołeczku (jeśli chory nie jest niższy odlekarza), podnosi go, następnie zgina nieco swojekolana i natychmiast je wyprostowuje, przez conagle przyhamowuje ruch spadania chorego (ryc.110).

Wiadomo, że trakcję przeprowadza się równieżza pomocą przyrządów, zwłaszcza stołów trak-cyjnych. Najważniejsze jest, aby chorego ułożyćdo zabiegu w sposób bezbolesny. Pozycję taką trze-ba znaleźć indywidualnie u każdego chorego, nie-kiedy bardziej w lordozie odcinka lędźwiowegokręgosłupa, kiedy indziej w kifozie, w pozycji le-żącej na plecach lub na brzuchu. Do tego celu do-brze nadają się stare stoły operacyjne (ryc. 111).

Mobilizacją do zgięcia bocznego w trakcji możnawykonywać w sposób dogodny na siedząco: lekarzstoi za plecami chorego nieco zwrócony bokiem,ujmuje tułów chorego obydwiema rękami w tensposób, że obydwie ręce są splecione na grzebie-niu biodrowym po tej stronie, w którą zgina sięchorego do boku. Tułów lekarza jest przy tym po-chylony w stronę odwrotną. Lekarz opierając się

jednym kolanem o kozetkę prostuje się tułowiemi w ten sposób powoduje zgięcie chorego do bokupoprzez swoje udo i splecione na biodrze choregoręce. Równocześnie lekarz lekko unosi chorego,powodując w ten sposób trakcję kręgosłupa. Zmia-na ułożenia splecionych rąk zmienia wysokość pod-parcia kręgosłupa i wierzchołek jego zgięcia bocz-nego (ryc. 112). Technikę tę można stosować teżw odcinku piersiowym kręgosłupa, jeżeli splecio-ne ręce lekarz umieści na odpowiedniej wysokoś-ci.

6.6.2. Ukierunkowane zabiegi manualnelędźwiowego odcinka kręgosłupa

Najprostsze są miejscowe „kontaktowe" pchnięciaod strony grzbietowej kręgosłupa. Chory leży naspecjalnym stole (chiropraktycznym) lub z podusz-kami pod klatką piersiową i pod udami, co powo-duje lordotyczne wygięcie kręgosłupa (wisi jak nadprzepaścią). Lekarz dłoniową stroną nadgarstka lubkością grochowatą przeprowadza kontakt z wy-rostkiem kolczystym i dla wzmocnienia naciskuobejmuje jeszcze nadgarstek swoją drugą ręką.Obydwie kończyny górne lekarza są przy tym wy-prostowane w łokciach. Lekarz napięcie wstępne

187

osiąga przez sprężynujący nacisk na segment sta-wowy chorego, a zaraz potem pchnięcie manipulu-jące wykonuje w kierunku kozetki, przy czym jestpochylony i zwrócony w kierunku głowy chorego,a palce ręki kontaktującej zmierzają w kierunku dogóry kręgosłupa (ryc. 113).

Opisany zabieg rozwiera stawy segmentów. Z u-wagi na ustawienie powierzchni stawowych nale-ży pchnięcie wykonywać na dolnym kręgu zablo-kowanego segmentu ruchowego. Napięcie wstęp-ne w stawach osiąga się przez przewieszenie cho-rego w lordozie, lecz pozycja ta w nadmiernej lor-dozie okazuje się u wielu (prawie wszystkich) cho-rych niekorzystna. W zasadzie zabieg służy do od-blokowania ograniczonego przeprostu segmentu krę-gosłupa i dlatego jest odczuwany przez choregojako twardy i nieprzyjemny. W przypadkach, wktórych przeprost kręgosłupa ku tyłowi jest boles-ny, manipulacja ta jest bezwzględnie przeciwwska-zana. Dlatego więc z tej, skądinąd prostej techni-ki, korzysta się dziś już tylko wyjątkowo.

Najczęściej używa się zabiegów manualnych u-kierunkowanych za pomocą długich dźwigni, którenadają się zarówno do mobilizacji, jak też i do ma-nipulacji. Jako dźwigni używa się kolan i barkówchorego, przy czym barki rotuje się względemmiednicy wokół osi ciała chorego. Jeżeli ruch ro-tacji wykonuje się barkiem chorego, a miednicajest przytrzymywana przez kolano nieruchomo, todochodzi do skrętu jednego kręgu za drugim w kie-runku od góry kręgosłupa ku dołowi, a więc przez

Ryc. 113. Manipulacja pchnięciem grzbieto-wo-brzusznym kręgu lędźwiowego w pozycjichorego leżącej na brzuchu.

to do ich zaryglowania. Odwrotnie, jeżeli stabili-zuje się bark chorego, a przez zgięte kolano skrę-ca się jego miednica, to rotują się kręgi stopnio-wo w kierunku od dołu ku górze kręgosłupa i za-ryglowują się.

Chory leży na boku w pozycji pośredniej krę-gosłupa, tj. ani w kifozie, ani w lordozie. Kończy-na dolna chorego na stronie, na której leży, jesttylko nieznacznie zgięta w biodrze i kolanie, zaśdruga wyżej znajdująca się kończyna dolna jestzgięta w kolanie i biodrze oraz zahaczona stopąw okolicy dołu podkolanowego poprzedniej niżejznajdującej się kończyny. Lekarz stoi przed cho-rym, opiera łokieć o bark chorego, a kolano o ko-lano chorego. W ten sposób ma wolne obydwieręce i może użyć ich do palpacji wyrostków kol-czystych. Z kolei lekarz za pomocą łokcia rotujebark chorego w kierunku tylnogrzbietowym do ko-zetki, zaś kolano chorego (miednicę) przytrzymujeswoim udem (kolanem). Lekarz ręką, której łokiećobraca bark chorego, sprawdza moment, kiedyposzczególne kręgi zaczynają po kolei włączać siędo ruchu rotacji kręgosłupa. Bowiem w chwili za-ryglowania się jednego segmentu ruchowego ruchrotacji (fala rotacji) przenosi się na następny seg-ment. Jeśli więc na przykład lekarz zamierza le-czyć segment L3 — L4, wykonuje skręt barku ażdo momentu zakończenia „fali" rotacji na kręguL2, tj. rozpoczynania się rotacji tego kręgu. Wtedyunieruchamia bark chorego, a z kolei rozpoczynaskręcać miednicę w kierunku odwrotnym w ten

188

Ryc. 114. Manipulacja (lub mobilizacja)lędźwiowego odcinka kręgosłupa w po-zycji pośredniej u chorego leżącego naboku: a — pozycja chorego, b — wyko-nanie, c — przyłożenie palców rąk.

189

sposób, ze kolano chorego spycha swoim kolanemw dół i ponownie sprawdza przez palpację wyro-stków kolczystych kręgów przenoszenie się rota-cji z miednicy na L5, aż do momentu przejścia ro-tacji na L4, kiedy już kręgosłup pod segmentemL3 — L4 jest także zaryglowany. Teraz jakikolwiekdodatkowy nacisk ręki lekarza na bark choregolub jego kolano zwiększa tylko napięcie międzyL3 — L4, o czym lekarz może przekonać się palca-mi rąk ułożonych na wyrostkach kolczystych. W ce-lu tylko mobilizacji lekarz przytrzymuje przezbark chorego zaryglowane górne segmenty kręgo-słupa, aż do L3, po czym za pomocą sprężynują-cego nacisku kolanem na kolano chorego powoduje(rytmicznie) sprężynujące ruchy, mobilizacyjne seg-mentu L3 — L4, przy również od dołu zaryglowa-nych segmentach S1—L5, L5 - 4. Odwrotnie możnateż mobilizować od góry przez bark chorego, jeżeliunieruchamiana jest przez kolano miednica cho-rego. Lekarz zamiast własnym kolanem mobilizo-wać kolana chorego, może robić to ręką. Równieżprzy unieruchomionej miednicy chorego, która za-ryglowuje kręgosłup od dołu, można mobilizowaćpoprzez bark chorego nałożonym na niego łokciemwspomaganym drugą ręką (ryc. 114).

Obecnie do mobilizacji wykorzystuje się nowszesposoby pobudzania i hamowania mięśni. Mobili-zacja taka odbywa się w pozycji leżącej choregona boku i rozpoczyna się od rotacji (izometrycznej)tułowia chorego przeciwko minimalnej sile z na-stępczą jego relaksacją. Ustawienie chorego do za-biegu oraz przyłożenie rąk chorego jest takie sa-mo jak do poprzedniej mobilizacji (ryc. 114 b).Lekarz poleca choremu naciskać barkiem przeciw-ko jego łokciowi z minimalną siłą równomiernieprzez co najmniej 10 sekund, a następnie zarazcałkowicie rozluźnić się (zwolnić nacisk) i popa-trzeć w kierunku mobilizowanym. W tym czasierelaksacji chorego lekarz sprawdza bez jakiejkol-wiek siły, jak dalece można zwiększyć zakres ro-tacji w zablokowanym segmencie kręgosłupa, przyczym wtedy jedną ręką przytrzymuje miednicęchorego, a jej palcami kontroluje, czy ruch mo-bilizacji odbywa się we właściwym segmencie.Z uzyskanego zakresu ruchomości rotacyjnej seg-mentu lekarz powtarza ponownie postępowanielecznicze 3 — 5 razy, przy czym w okresie prze-ciwstawiania się chorego skurczom izometrycznymnie wolno popuścić uzyskanego zakresu ruchomoś-ci rotacyjnej segmentu.

Wymieniony sposób mobilizacji rotacyjnej po-izometryczną relaksacją mięśni spowodował, że po-dobne mobilizacje według Gaymansa są już rzad-ko używane. Rozróżnia się dwa sposoby tej mobi-lizacji. Pierwszy — podobny do mobilizacji pow-tarzalnych ruchów chorego, lecz poprzedzonychprzeciwstronnym skurczem izometrycznym tułowia

chorego, który wymaga specjalnej pozycji oporują-cej lekarza (ryc. 115 a) oraz wykorzystania przypowtarzalnych czynnych ruchach mobilizacyjnychchorego także pobudzającego działania w tym kie-runku skierowanych oczu chorego (ryc. 115 b).

Drugi sposób polega na mobilizacji uciskowej.W tej samej pozycji chorego i lekarza, chory skie-rowuje oczy w stronę zamierzonej mobilizacji wsegmencie, a lekarz na szczycie wydechu choregozwiększa ucisk drugiej ręki na wyrostek kolczystydolnego kręgu w stronę przeciwną do mobilizacji.Zabiegi powtarza się 3 — 5 razy.

Bardzo pomocną i oszczędną dla chorego jestmobilizacja sposobem poizometrycznej relaksacjimięśni, oparta na przesuwaniu stawów segmentuw kierunku tylno-przednim, czyli wykorzystującagrę ślizgu stawowego w odcinku lędźwiowym krę-gosłupa (p. rozdz. 4.2.3., ryc. 40 b). Chory leży naboku, ze zgiętymi kończynami dolnymi pod ką-tem prostym w stawach biodrowych, których ko-lanami uciska opierając się o uda stojącego przednim lekarza, z zachowaniem zasady minimalnej si-ły tego równomiernego nacisku przez czas co naj-mniej 10 sekund. Równocześnie przy tym lekarzpalcami (założonymi na siebie!) obu rąk przytrzy-muje wyrostek kolczysty górnego kręgu mobilizo-wanego segmentu. Po wspomnianych około 10 se-kundach lekarz poleca choremu zwolnić ucisk ko-lan i całkowicie rozluźnić się. Wtedy czuje podpalcami rąk trzymających górny kręg segmentu, żenastępuje lekkie grzbietowe (tylne) przesunięciedolnego kręgu w segmencie, przytrzymuje więcznowu segment w tym uzyskanym zakresie ruchuprzesunięcia tylnego i powtarza zabieg w ten samsposób 3 — 5 razy. Należy przy tym pamiętać,aby opór izometryczny kolan chorego o kolana le-karza był minimalny, a nie spowodował popchnię-cia kolan lekarza.

Manipulację wykonuje się następująco: lekarzzaryglowuje, jak zwykle, kręgosłup górnej częściwybranego do manipulacji segmentu ruchowego,kontrolując to z pomocą ręki znajdującej się w tejwyższej części zaryglowanego kręgosłupa, tj. domomentu wyczucia napięcia wstępnego w manipu-lowanym (zablokowanym) segmencie. Następnie le-karz zaryglowuje kręgosłup przez kolano i mied-nicę chorego, aż po dolny kręg segmentu manipu-lowanego, sprawdza to kciukiem poprzedniej rękileżącej na górnym kręgu i wykonuje pchnięcie ma-nipulujące (przy wydechu chorego) skierowane nakolano, przy czym jego ręka leżąca niżej wspoma-ga pchnięcie przez ucisk na miednicę chorego.Pchnięcie skierowane na kolano i miednicę cho-rego wykonuje się w okolicy lędźwiowej, przeważ-nie do wysokości segmentu L3. Powyżej segmentuL3, a szczególnie w okolicy piersiowo-lędźwioweji dolnej piersiowej, postępuje się odwrotnie, czyli

190

Ryc. 115. Mobilizacja rotacyjna lędźwiowego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa: a —rotacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa przeciwko oporowi, b — chory wykonujesam rytmiczne powtarzane ruchy mobilizujące.

unieruchamia się miednicę, a pchnięcie kieruje po-przez bark chorego (ryc. 114). Za pomocą tego spo-sobu manipulacji dochodzi do rozwarcia się szpa-ry stawu międzykręgowego będącego wyżej, czylipo drugiej stronie boku, na którym chory leży.

Zmieniając pozycję kończyn dolnych chorego

można jeszcze dokładniej ukierunkować działaniena określony segment ruchowy. Chcąc oddziaływaćna najniższe segmenty kręgosłupa, prostuje się nie-mal zupełnie kończynę dolną leżącą na kozetce,a wyżej znajdującą się kończynę dolną choregozahacza się na podudziu poniżej dołu podkolano-

191

wego. Im wyższe segmenty są leczone, tym bar-dziej zgięta jest niżej leżąca kończyna dolna, a dru-ga noga jest wyżej, w dole podkolanowym lub naudzie. Zawsze jednak konieczne jest, by głowa cho-rego była zrotowana w kierunku zamierzonej ma-nipulacji, jak również, by miał w tym kierunkurotacji skierowane oczy oraz aby pchnięcie mani-pulacyjne następowało w okresie wydechu.

U chorych wysokiego wzrostu jest pewna trud-ność technicza, gdyż ręką, która uciska (łokciem)bark chorego, trudno dosięgnąć wyrostka kolczy-stego górnego kręgu manipulowanego segmentulędźwiowego. Wtedy można sprawdzić zaryglowa-nie segmentu na wyrostkach kolczystych dwomapalcami ręki dokonującej palpacji od strony dol-nej (miednicznej).

Wyżej opisany sposób manipulacji jest do pew-nego stopnia „uniwersalny" dla okolicy lędźwiowejkręgosłupa, a nawet dolnej piersiowej. Jest mięk-ki i bezpieczny i można podczas zabiegu równocześ-nie oddziaływać na części miękkie wykonując mo-bilizacje i kończyć je manipulacją. Trudności po-legają tylko na umiejętności zbadania prawidło-wego zaryglowania sąsiednich segmentów wyłącz-nie na podstawie wyczucia napięcia w segmentach.U chorych nadmiernie ruchomych może być w o-góle trudne osiągnięcie za pomocą tej techniki wy-starczającego napięcia wstępnego do zabiegu, na-tomiast u hipomobilnych ten sposób leczenia mo-że być zbyt miękki.

Inne sposoby manipulacji mają skuteczniejszezaryglowania dzięki wykorzystaniu prawa Lovetta,w ustawieniu kręgosłupa przed manipulacją. Dla-tego nie jest w tych manipulacjach niezbędna kon-trola palcami obu rąk. Jak już napisano (p. rozdz.3), odcinek lędźwiowy kręgosłupa przy zachowanejlordozie podczas zgięcia w bok rotuje w kierun-ku odwrotnym do zgięcia. Jeżeli więc zaryglowu-je się kręgosłup w jego przeproście („lordozie"), tozgina się i skręca kręgosłup w tym samym kierun-ku, czyli wymusza się, ruch, który jest niezgodnyz jego samoistnym zachowaniem, a tym samymwywołuje się znaczne napięcie, uniemożliwiająceruchomość kręgosłupa.

Manipulacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa wprzeproście (lordozie) jest następująca. Pod barkii miednicę chorego, który leży na boku, podkładasię poduszkę (przy wąskiej talii nie jest to koniecz-ne) lub tylko podciąga się barki. W ten sposóbokolica lędźwiowa kręgosłupa obniża się do ko-zetki, przez co powstaje zgięcie ku górze, nato-miast wypukłość skoliozy skierowana jest do ko-zetki. Chory maksymalnie prostuje w biodrze i ko-lanie niższą, leżącą na kozetce kończynę dolną,przez co zwiększa się lordozę odcinka lędźwiowe-go kręgosłupa. Wyżej znajdująca się kończyna dol-na jest zgięta i zahacza stopą o dół podkolanowy

niższej kończyny leżącej na kozetce. Jeżeli terazlekarz skręca za pomocą swojej ręki lub łokciabark chorego w kierunku kozetki i do grzbietu,wtedy tułów skręca się łącznie z odcinkiem lędź-wiowym kręgosłupa w kierunku zgięcia bocznego.Miednica chorego jest z kolei przytrzymana ko-lanem lekarza założonym na udo wyższej zgiętejkończyny dolnej chorego. Lekarz nadgarstkiemwolnej ręki naciska na wyrostek kolczysty dolne-go kręgu zablokowanego segmentu, pochyla sięprzy tym nad chorym tak, aby przedramię zmie-rzało prostopadle do kręgosłupa od strony grzbie-towej i w ten sposób określało kierunek pchnięciamanipulacyjnego. Następnie lekarz rotuje barkchorego aż do zaryglowania kręgosłupa po górnykręg zablokowanego segmentu i wykonuje pchnię-cie manipulacyjne na kręg dolny w kierunkugrzbietowo-brzusznym (ryc. 116). Manipulacja tapowoduje przesunięcie dolnego kręgu, wobec znaj-dującego się wyżej, od grzbietu do przodu, przezco rozchodzą się powierzchnie stawowe obydwustawów międzykręgowych. Manipulacja usuwa za-blokowania segmentu w kierunku do przeprostu.

Najczęstsza trudność polega na tym, że chorybroni się przed hiperlordozą i chroni się przednią w ten sposób, że na przykład układa się przybrzegu kozetki nie tylko miednicą, lecz także bar-kami, albo też zgina stawy biodrowe. Nie wolnozapomnieć, że głowa chorego powinna obracać sięrazem z jego barkami. Zawsze pchnięcie manipu-lacyjne wykonuje się w fazie wydechu. Manipu-lacja ta jest dość twarda i stosunkowo nieprzy-datna w ostrych stanach bólowych. Natomiast jestbardzo przydatna u chorych nadmiernie rucho-mych z lekkimi zablokowaniami, u których mani-pulacją w pozycji pośredniej trudno uzyskać wy-starczające napięcie wstępne w segmencie.

Zaryglowanie przy manipulacji odcinka lędź-wiowego kręgosłupa w kifozie (zgięcie do przodu)polega na tym, ze odcinek lędźwiowy kręgosłupazgina się i rotuje w przeciwnych kierunkach. Cho-ry kładzie się na bok, a pod jego talię podkładasię odpowiednio wysoką poduszkę, przez co na-stępuje zgięcie kręgosłupa do kozetki (wypukłośćskoliozy do góry). Kończyna dolna leżąca na ko-zetce jest lekko zgięta, a druga kończyna dolnachorego jest założona stopą o dół podkolanowykończyny dolnej lezącej na kozetce albo (lepiej!)luźno zwisa poza brzeg kozetki. Lekarz następnieskręca miednicę chorego lekko w kierunku brzu-sznym (ku kozetce), co umożliwia późniejsze uło-żenie na miednicy chorego ręki potrzebnej dopchnięcia manipulacyjnego w kifozie. Najpierw jed-nak lekarz tą ręką chwyta rękę kończyny górnejchorego strony leżącej na kozetce, oczywiście bezzmiany położenia miednicy, i pociąga tę kończynęwzdłuż tułowia chorego w dół, co powoduje jeszcze

192

Ryc. 116. Manipulacja lędźwiowego odcinka krę-gosłupa w przeproście (lordozie): a — pozycja cho-rego i lekarza, b — szczegół przyłożenia ręki dopchnięcia manipulacyjnego.

większą kifozę i rotację kręgosłupa. Następnie o-piera się łokciem drugiej swojej ręki o bark cho-rego do góry, a kciukiem tej samej ręki przytrzy-muje wyrostek kolczysty górnego kręgu zabloko-wanego segmentu. Lekarz przytrzymuje swoim ko-lanem kolano zgiętej (zahaczonej) kończyny dolnejchorego (lub' jeśli ta kończyna zwisa do przodutrzyma ją między swymi nogami). Poprzednio wy-mienioną (dolną) rękę i przedramię lekarz kładziew poprzek pośladków na miednicy chorego, przyczym palce ręki są zahaczone od boku przeciw-stronnego (bliższego kozetki) na wyrostku kolczy-stym dolnego kręgu zablokowanego segmentu. Le-karz wykonuje palcami obu rąk pchnięcie trakcyj-ne w przeciwnych kierunkach, osiągając poprzezmiednicę chorego pociągnięcie w osi podłużnej cho-rego i równocześnie skręcenie miednicy. Pchnięciemanipulacyjne wykonuje lekarz ręką i przedramie-niem ułożonym na miednicy chorego, podczas gdy

łokieć i kciuk drugiej ręki przytrzymują bark i gór-ny kręg (ryc. 117).

Manipulacja ta powoduje oddalenie się powierz-chni stawowych w stawie międzykręgowym leżą-cym na boku wyższym i równocześnie trakcję krę-gosłupa. Pozwala ona na manualną terapię zablo-kowań do przodozgięcia odcinka lędźwiowego krę-gosłupa.

Jest to bardzo oszczędzająca i równocześnie sku-teczna technika manipulacji. Ułożenie kifotyczneodcinka lędźwiowego kręgosłupa podczas powyż-szej manipulacji pozwala na zastosowanie w wieluostrych przypadkach bólowych. Konieczne jest jed-nak utrzymanie zgięcia bocznego kręgosłupa wkierunku kozetki, głównie za pomocą trakcji obuprzedramion (podobnie jak przy technice przezna-czonej dla części miękkich, patrz ryc. 104) i kifozyprzez nacisk ręki i przedramienia na lekko skrę-coną miednicę chorego. W zablokowaniu ostatnie-


Ryc. 117. Manipulacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zgięciu (kifozie). Ryc. 118. Schemat przedstawiającymechanizm zgięcia bocznego w o-brębie lędźwiowego odcinka kręgo-słupa.

go segmentu lędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego)można manipulację uprościć w ten sposób, że rę-ka lekarza znajdująca się od dołu spoczywa tylkona pośladku i dłonią oddziałuje na guz kości kul-szowej.

W obydwu ww. manipulacjach można zamiastpchnięcia zastosować ucisk mobilizujący wedługGaymansa, tj. przez około 7 sekund, i następnieucisk ten jeszcze nasilić podczas wydechu chore-go. Ponadto również mobilizację w kifozie odcinkalędźwiowego kręgosłupa umożliwiają nowsze spo-soby poizometrycznej relaksacji mięśni. Ułożeniewyjściowe chorego i lekarza jest identyczne do ma-nipulacji w kifozie (ryc. 117). Lekarz poleca cho-remu, aby naciskał z minimalną siłą pośladek (bo-ku wyższego) przeciwko jego złożonej na nim rę-ce i równocześnie także zwisającą kończynę dolnąprzeciwko jego udu. Chory utrzymuje wymienionylekki nacisk przez czas co najmniej 10 sekund, po-tem całkowicie rozluźnia się, co powoduje, że siłąciężkości kończyny dolnej chorego jego biodroprzechyla się do przodu (do kifozy), a pod rękamilekarza rozciągają się części miękkich połączeń krę-gosłupa. Zabieg ten, bez popuszczenia uzyskanegow czasie relaksacji chorego zakresu ruchomości,powtarza się 3 •— 5 razy.

Wszystkie opisane sposoby manipulacji możnawykorzystać dla odcinka lędźwiowego kręgosłupai dolnej części odcinka piersiowego kręgosłupa.

Przy manipulacji w okolicy przejścia piersiowo--lędźwiowego kończyna dolna będąca dźwignią dlamiednicy (wyżej leżąca) powinna być bardziej zgię-ta i zahaczona możliwie wysoko na udzie, powy-żej kolana kończyny dolnej leżącej na kozetce.Z przedstawionych sposobów manipulacji należykorzystać w sposób ściśle celowany, zależnie odwysokości i kierunku zablokowania. Zatem np. wzablokowaniu segmentu drugiego stopnia, w przy-padku ograniczonego ruchu do przeprostu, wyko-nuje się manipulację w pozycji pośredniej lub wlordozie. Jeżeli zaś ograniczone jest zgięcie od-cinka lędźwiowego kręgosłupa, to stosuje się ma-nipulację w ułożeniu pośrednim kręgosłupa lublepiej w kifozie.

Przy ograniczeniu zgięcia kręgosłupa w bok ist-nieją pewne różnice w postępowaniu leczniczym.Mechanika stawów międzykręgowych odcinka lędź-wiowego kręgosłupa powoduje, że zgięcie boczneodpowiada po stronie bocznego zgięcia przepro-stowi (lordozie), zaś po stronie przeciwnej przodo-zgięciu (kifozie) ryc. 118). Należy pamiętać przytym, że oddziałuje się na prawy staw, jeżeli choryleży na lewym boku, i na odwrót. W obrębie od-cinka lędźwiowego kręgosłupa często można napodstawie badania ogólnego ruchów stwierdzić,który z obydwu stawów międzykręgowych jednegosegmentu jest zablokowany. Jeżeli np. jest ogra-niczone zgięcie w jedną stronę do boku i równo-

194

Ryc. 119. Manipulacja trakcyjnalędźwiowego odcinka kręgosłupa wpozycji pośredniej na boku.

cześnie przeprost do tyłu, wtedy jest zablokowa-nie stawu do przeprostu ku tyłowi po stronie, poktórej jest ograniczony ruch czynny zgięcia doboku. W przypadku więc, w którym jest upośle-dzone zgięcie w stronę prawą, chorego położy sięna lewym boku i wykona manipulację (na pra-wym stawie) w lordozie ewentualnie w pozycjipośredniej kręgosłupa.

Jeśli zaś jest ograniczone zgięcie w jedną stro-nę i równocześnie zgięcie w przód, to zablokowa-ne jest zgięcie ku przodowi stawu międzykręgo-wego po stronie przeciwnej do ograniczenia ruchuzgięcia bocznego. W przypadku ograniczonego zgię-cia w prawo chory położy się na prawy bok i wy-kona manipulację na lewym stawie w kifozie e-wentualnie w pozycji pośredniej kręgosłupa.

Niekiedy obserwuje się w pozycji wyprostowa-nej odcinka lędźwiowego kręgosłupa, że biodro cho-rego nieco zbacza w stronę, w którą jest często rów-nocześnie ograniczone zgięcie do boku. W czasie ru-chu czynnego zgięcia do przodu to zbaczanie możesię wyrównać, natomiast przy przeprostowaniukręgosłupa do tyłu zbaczanie staje się wyraźniej-sze. W takim przypadku można rozpoznać zablo-kowanie segmentu do przeprostu tylnego po stro-nie zbaczającego biodra chorego.

W innych przypadkach obserwuje się, że w po-zycji pionowej chory stoi prosto, lecz przy zgięciu(w kifozie) do przodu następuje przechylenie (jegotułowia) w bok. Oznacza to wtedy zablokowaniestawu zgięciowego do przodu po stronie, w którąsię chory pochyla, bowiem oba stawy międzykrę-

gowe ślizgają się przy ruchu zgięcia i przeprostupodobnie do płóz sanek, które skręcają w tę stronęzahamowywanej ruchomości. Chorego więc w ta-kich przypadkach manipuluje się w kifozie, a stro-na stawu zbaczającego znajduje się wyżej.

Chociaż powyższe reguły są dokładne z punktuwidzenia mechaniki stawowej, to tracą one sens,kiedy zaburzenie nie dotyczy tylko stawu, a jestspowodowane jeszcze również udziałem przepuklinyjądra miażdżystego,' czyli szczególnie zespołów ko-rzeniowych. W tych przypadkach bowiem przyczy-ną zbaczania i ograniczenia ruchów jest przedewszystkim odruchowy mechanizm przeciwbólowy.Jeżeli w takim stanie zamierza się leczyć manual-nie, to należy kierować się przede wszystkim bole-snością i manipulować w niebolesnym kierunku.Ponieważ często okazuje się wtedy korzystna trak-cja (oczywiście nie można za pomocą trakcji wy-prostować skoliozy antalgicznej), dlatego w tychprzypadkach dobre efekty daje manipulacja trak-cyjna połączona z zaryglowaniem.

Lekarz po masażu części miękkich i ostrożnejmobilizacji zaryglowuje odcinek lędźwiowy kręgo-słupa chorego w pozycji pośredniej aż do górnegokręgu zablokowanego segmentu i przytrzymujebark chorego. Niekiedy miednica chorego jest rów-nież ustabilizowana przez dźwignię zgiętej koń-czyny dolnej, na której lekarz układa swoje kola-no, jednakże bez nacisku na kolano chorego, abynie spowodowało to rotacji miednicy. Lekarz z ko-lei wspiera się nawróconym przedramieniem dru-giej ręki o grzebień kości biodrowej chorego,

195

wspomagając go swoją piersią. Tym przedramie-niem lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyjnetrakcyjne w kierunku osi ciała chorego, uzyskaw-szy przedtem napięcie wstępne w segmencie. Kciu-kiem ręki trzymającej bark można unieruchomićwyrostek kolczysty górnego kręgu segmentu ma-nipulowanego. Nawrócenie przedramienia wyko-nującego pchnięcie jest ważne dlatego, że pchnię-cie to powinno być wykonane miękkim brzuścemmięśnia, a nie twardą kością łokciową bolesną dlabiodra chorego. Pchnięcie trakcyjne wychodzi z ca-łego ciała lekarza, na szczycie wydechu chorego,przy czym lekarz nieco naciska kolanem na udozgiętej kończyny dolnej chorego trzymającej jegomiednicę (ryc. 119).

6.6.3. Zabiegi manualne w skręceniu miednicy

Skręcenie miednicy właściwie jest wadliwym usta-wieniem, a nie zablokowaniem, jakie jest zasadni-czym celem leczenia manualnego. Według dzisiajjuż nie uznawanej teorii subluksacyjnej skręceniemiednicy leczyło się manualnie w pojęciu domnie-manej „repozycji". Wiadomo obecnie, że te zabie-gi manipulacyjne, które wówczas stosowano, od-działywały przede wszystkim na stawy segmentulędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, chociaż nawetza pomocą takiego sposobu manipulacji z regułyuzyskiwano poprawę. Okazało się także, że jeżeliprzez pomyłkę zmieniano kierunek „repozycji", tojednak zabieg „udawał się". Wreszcie stwierdzo-no poprawę nawet po manipulacji na wyżej poło-żonych segmentach ruchowych kręgosłupa lędź-wiowego. Na podstawie obserwacji Gutmanna prze-konano się, że w przypadkach skręcenia miednicybez innych zablokowań w obrębie miednicy i od-cinka lędźwiowego kręgosłupa, lecz z wyraźnymizablokowaniami w obrębie stawów głowowych krę-gosłupa osiąga się z reguły wyleczenie skręceniamiednicy (repozyję) po manipulacji w obrębie wy-mienionych stawów głowowych. Dlatego więc wprzypadkach skręcenia miednicy rozpoczyna się le-czenie manualne od stawów górnej części odcinkaszyjnego kręgosłupa, a potrzeba następnych zabie-gów manualnych kręgosłupa i miednicy zachodzitylko wtedy, jeśli nie cofnie się skręcenie mied-nicy.

Udowodniono także (Lewit), że ustąpienie skrę-cenia miednicy można osiągnąć również przez in-filtrację stawów krzyżowo-biodrowych, a nawetprzez infiltrację korzeni w zespole korzeniowym,jeżeli spowodowały one skręcenie miednicy.

Z tego wszystkiego wynika, że skręcenie mied-nicy nie jest samo w sobie zablokowaniem, leczjest zjawiskiem odruchowym, które jest najpewniejuwarunkowane przykurczem głębokich mięśni mied-nicy. Przykurcz mięśnia biodrowego odgrywa tu

ważną, chociaż nie wyłączną rolę. W 14% przypad-ków skręcenia miednicy nie znajdowano przykur-czu m. iliacus, a kiedy spowodowano (Lewit) do-świadczalnie skręcenie miednicy, to przykurcz mięś-nia biodrowego wystąpił dopiero po kilku dniach.Skręcenie miednicy jest więc prawdopodobnie reak-cją głębokich mięśni miednicy na różne bodźce,przy czym w 90% przypadków miednica reagujeskręceniem przez przesunięcie się kości biodro-wej w stawie krzyżowo-biodrowym „w lewo i dotyłu", czyli kolec biodrowy tylny dolny jest polewej stronie niżej od prawego. Zatem samego skrę-cenia miednicy obecnie już się nie leczy. Jeśli roz-pozna się i usunie przyczynę skręcenia miednicy,to miednica wyrówna się niezależnie od tego, czyprzyczyną było zablokowanie w stawie krzyżowo--biodrowym, lędźwiowo-krzyżowym, czy też pier-siowo-lędźwiowym, lub w stawach górnej częściodcinka szyjnego kręgosłupa, lub nawet był tozespół korzeniowy, spowodowany wypukleniemjądra miażdżystego krążka międzykręgowego.

Ryc. 120. Mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego pra-wego chwytem krzyżowym wg Stoddarda.

196

Ryc. 121. Manipulacjastawu krzyżowo-biod-rowego w pozycji leżą-cej na boku wg Kubisaz kontaktem na końcukości krzyżowej.

6.6.4. Zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowego

W celu mobilizacji można zastosować wszystkiechwyty diagnostyczne, oparte na rytmicznych,sprężynujących ruchach w stawie. Szczególnie dotego celu nadaje się chwyt krzyżowy wedługStoddarda. Chory leży na brzuchu, lekarz stoi obokkozetki na wysokości kości krzyżowej chorego.Jedną rękę, znajdującą się bliżej głowy chorego,lekarz kładzie kością grochowatą na końcu dol-nym kości krzyżowej (tuż przy połączeniu z kościąguziczną), a drugą rękę, również kością grocho-watą nadgarstka, na kolcu biodrowym tylnym gór-nym po stronie zablokowanego stawu. Skrzyżowa-nymi tak rękoma wyprostowanych kończyn gór-nych lekarz bardzo lekko, równocześnie naciągasprężynując, starając się obydwa punkty kontak-towe przyłożonych rąk oddalać lekko od siebie.Po kilku sprężynujących ruchach, nawet najdeli-katniejszych, można zauważyć, jak obydwie kost-ne struktury zaczynają się stopniowo poruszać wstosunku do siebie, a więc staw staje się ruchomy(ryc. 120). Zamiast sprężynowania można równieżzastosować mobilizację uciskową według Gayman-sa. Dokładne uzyskanie napięcia wstępnego w za-blokowanym stawie decyduje o powodzeniu le-czenia.

Ponieważ stawy krzyżowo-biodrowe nie mająwłasnych mięśni, nie stosuje się sposobów dzia-łających przez mięśnie.

Manipulację wykonuje się najlepiej sposobemKubisa. Chory leży na boku, po stronie zablokowa-nego stawu krzyżowo-biodrowego. Odcinek lędź-wiowy kręgosłupa zaryglowuje się w pozycji po-

średniej aż do segmentu L5. Lekarz kładzie na koń-cu kości krzyżowej kość grochowatą lub brzegwskaziciela ręki znajdującej się dalej od głowychorego i przez jej nacisk w kierunku brzusznymosiąga napięcie wstępne w stawie, a potem w faziewydechu wykonuje pchnięcie w tym samym kie-runku (ryc. 121).

W ten sposób osiąga się rozwarcie powierzchnistawu krzyżowo-biodrowego strony, na której cho-ry leży, gdyż kość biodrowa oparta jest o kozetkę,a kość krzyżowa zaryglowana w połączeniu z od-cinkiem lędźwiowym kręgosłupa, a więc cały ruchmanipulacyjny następuje między kością biodrowąi krzyżową.

Inny sposób manipulacji na wyżej znajdującymsię stawie krzyżowo-biodrowym, w pozycji leżą-cej chorego na boku, wykonuje się przez talerzbiodrowy. Podobnie jak przy badaniu (ryc. 39, str.103), lekarz stoi przed chorym leżącym na boku(staw zablokowany znajduje się od góry), za po-mocą przedramienia, znajdującego się bliżej mied-nicy chorego, uciska na kość biodrową poprzez ko-lec biodrowy przedni. Po uzyskaniu napięcia wstęp-nego w stawie lekarz wykonuje pchnięcie manipu-lacyjne tułowiem w kierunku ku dołowi i przo-dowi, jednak bez rotacji miednicy chorego. Zabiegpowoduje oddalenie grzbietowej części kości bio-drowej od kości krzyżowej.

Jeżeli manipulacja i mobilizacja stawu krzyżo-wo-biodrowego zakończy się sukcesem, znika do-datni przedtem objaw odwiedzeniowy uda Patric-ka i pojawia się znowu sprężynowanie stawu krzy-żowo-biodrowego. Czasem dochodzi nawet do wy-równania skośnej miednicy.

197

Ryc. 122. Mobilizacja kości guzicznej przez odbytnicą.

Ryc. 123. Mobilizacja kości guzicznej poizometrycznąrelaksacją mięśni.

6.6.5. Leczenie manualne kości guzicznej

Połączenie kości krzyżowej z guziczną nie jest sta-wem, lecz chrząstkozrostem. Pomimo to mobili-zacja kości guzicznej jest nadzwyczaj skuteczna.

Technika jest prosta, chociaż nieco kłopotliwa.Lekarz palcem wskazującym ujmuje kość guzicz-ną „per rectum", a kciukiem od tyłu na kościkrzyżowej od zewnątrz. Następnie bada się rucho-mość kości guzicznej w kierunku brzuszno-grzbie-towym, stwierdzając równocześnie, który ruch jestbardziej bolesny. Należy upewnić się, że międzykciukiem i wskazicielem trzyma się rzeczywiściekość guziczną, a nie koniec kości krzyżowej. Za-nim przystąpi się do manipulacji, pożądane jest roz-luźnienie mięśnia dźwigacza odbytu. W tym celuobmacuje się ściany odbytnicy, przy czym spraw-dza się stan napięcia i bolesność tego mięśnia orazper rectum wskazicielem wykonuje jego masaż.Następnie chwyta się kość guziczną, do napięciawstępnego w danym kierunku (zazwyczaj grzbie-towym), i szybko zwiększa się nacisk w tym kie-runku. W tym wypadku nie następuje charaktery-styczne „trzaśnięcie", nie ma tu bowiem stawu. Je-żeli naciska się na kość guziczną w kierunkugrzbietowym, co ma miejsce najczęściej, to dobrzejest dodatkowo ustabilizować koniec dolny kościkrzyżowej kciukiem drugiej ręki (ryc. 122).

Wykonanie manipulacji może być trudne tech-nicznie, kiedy chory napina mięśnie pośladkowe.Dlatego poleca się choremu rozluźnienie tych mięś-ni przez ułożenie leżące na brzuchu z piętami o-bróconymi na zewnątrz. Działanie manipulacji jestniejasne. Manipuluje się kość guziczną prawiezawsze w kierunku grzbietowym, nie do boku.W przypadkach, w których kość guziczna jest prze-gięta do tyłu i ruchy grzbietowe są bolesne, moż-na wyjątkowo poruszyć ją do manipulacji w kie-runku do przodu lub niekiedy wykonać trakcję.Po manipulacji zawsze sprawdza się, czy ustąpiła

' bolesność kości guzicznej i czy chory może bezbólu usiąść na twardym podłożu. Zazwyczaj po ma-nipulacji bolesność natychmiast znika. Najwygod-niejszym zabiegiem leczniczym, nie wymagającymkłopotliwego działania „per rectum", jest nowysposób za pomocą poizometrycznej relaksacji mięś-ni. W pozycji leżącej chorego na brzuchu lekarzukłada dłonie kłębikami na kości guzicznej w szpa-rze międzypośladkowej, poleca choremu napinaćmięśnie pośladkowe równomiernie przeciwko wy-mienionym rękom przez czas co najmniej 10 se-kund, a potem nagle rozluźnić się i wtedy ręcelekarza rozchodzą się lekko głębiej (ryc. 123).

W przypadku nawracających bólów kości guzicz-nej poleca się do siedzenia dmuchane koło gumo-we.

198

Ryc. 124. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupado przeprostu połączona z trakcją, w pozycji siedzą-cej chorego.

6.7. LECZENIE MANUALNE PIERSIOWEGOODCINKA KRĘGOSŁUPA

6.7.1. Masaże, trakcje i mobilizacjenieukierunkowane

Mięsień prostownik grzbietu masuje się w pozy-cji leżącej na brzuchu, podobnie jak w okolicylędźwiowej (p. rozdz. 6.6.1.). W górnych częściachpleców odwodzi się łopatki chorego w celu łat-wiejszego dostępu do części miękkich (p. rozdz.4.2.4.). W dalszej części rozdziału podano niektórechwyty miejscowe (kontaktowe), stosowane takżedo mobilizacji i do masażu mięśni prostownikówpleców (p. str. 205).

Trakcje wykonuje się następująco. Chory sie-dzi z rękami skrzyżowanymi na klatce piersiowejna wysokości barków, jeżeli zamierzona jest trak-cja górnej części kręgosłupa. Natomiast przy trak-cji środkowej części odcinka piersiowego kręgo-słupa chory układa ręce na ramionach powyżejłokci. Lekarz od tyłu chorego ujmuje jego łokciei następnie przez lekkie przechylanie się (prze-prostowywanie) ku tyłowi pociąga chorego poprzezjego łokcie ku górze. Twardszy i skuteczniejszy,lecz nieco męczący jest zabieg trakcji polegającyna tym, że po uprzednim podniesieniu chorego le-karz nagle ugina swoje kolana i zaraz potem wy-

prostowuje się, hamując w ten sposób nagle „spa-dającego" z trakcji chorego.

Mobilizacje są wykonywane przeważnie do prze-prostu grzbietowego. Chory siedzi na kozetce,stopy ma skrzyżowane, lekarz stoi przed nim,opierając się udami o kolana chorego. Cho-ry podnosi ręce, zakłada je na swoich łok-ciach i opiera się przedramionami o piersi le-karza. Lekarz po bokach tułowia chorego uj-muje rękami jego grzbiet w ten sposób, że złą-czone ręce kładzie na kręgu (górnym) odpowied-niego segmentu. Lekarz przechylając się spowo-duje rękami przeprost grzbietowy i trakcję dane-go segmentu odcinka piersiowego kręgosłupa (ryc.124). W ten sposób, zmieniając ułożenie rąk, le-karz mobilizuje kręgosłup od dołu do góry. Wy-mieniony sposób nadaje się szczególnie dobrze donowszej techniki mobilizacji poizometrycznej relak-sacji mięśni, połączonej z wdechem i wydechem.Mianowicie w czasie wdechu poleca się choremuwykonać lekki opór przeciwko rękom lekarza znaj-dującym się na kręgu piersiowym, zaś przy wy-dechu następuje rozluźnienie mięśni chorego. Le-karz wtedy swoimi rękami przytrzymuje segmentkręgowy w uzyskanym przeproście, aby przy na-stępnym wdechu i wydechu chorego powtórzyćmobilizację tym sposobem 3 — 5 razy.

199

Ryc. 125. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupa poprzez udo lekarza: a, bc, d — dla górnego. dla środkowego i dolnego,

200

Inna mobilizacja jest również u siedzącego cho-rego. Lekarz stawia przed chorym drugi stołek. Natym stołku lekarz układa swoją stopę w taki spo-sób, aby chory mógł oprzeć wyprostowane kończy-ny górne i głowę w poprzek uda lekarza. Następ-nie lekarz przytrzymuje jedną ręką kończyny gór-ne i głowę chorego na swoim udzie, a dłoń drugiejręki opiera na odpowiednich segmentach odcinkapiersiowego kręgosłupa chorego. Lekarz mobilizujeodcinek piersiowy kręgosłupa chorego przez uciskręki na grzbiet, połączony ruchem odwodzeniai przywodzenia własnego uda (ryc. 125). W celumobilizacji górnego odcinka piersiowego kręgosłu-pa stosowane jest inne ułożenie kończyn górnychchorego na udzie lekarza. Mianowicie zamiast o-pierać swoją głowę o dłonie, chory kładzie łokciena udzie lekarza (ryc. 125 c, d). Przy ruchach mo-bilizacji ręka lekarza uciska wyższe kręgi. Mobili-zacja ta jest bardzo skuteczna, zwłaszcza dla gór-nej części odcinka piersiowego kręgosłupa, gdziewłaśnie częste są zablokowania do zgięcia i wypro-stu, i w wielu przypadkach jest nasilona kifoza (o-krągłe plecy). Również tę technikę mobilizacji moż-na wykorzystać do mobilizacji poizometrycznej re-laksacji mięśni z wdechem i wydechem. Lepiejjednak przeprowadzić taką mobilizację w pozycjileżącej chorego na boku w sposób zbliżony jakprzy badaniu (p. rozdz. 4.2., ryc. 43). Mianowiciew czasie swobodnego, głębokiego wdechu choregolekarz powoduje równomierny opór o trzymane oddołu łokcie założonych na karku rąk chorego, aprzy wydechu następuje rozluźnienie się chorego,co umożliwia prowadzenie przez lekarza mobili-zacji odpowiedniego segmentu odcinka piersiowegokręgosłupa do przeprostu. Postępowanie to pow-tarza się 3 — 5 razy.

Wypada wspomnieć o manipulacji znanej z prak-tyki kręgarzy. Chorego podnosi się od tyłu chwy-tając łokcie jego założonych na barku rąk i prze-gina przez plecy albo przez klatkę piersiową. Po-nadto do mobilizacji nadają się w zasadzie wszy-stkie techniki opisane przy badaniu. Na przykładprzy mobilizacji zgięć do boku korzysta się z tech-niki opisanej w rozdz. 4.2. (ryc. 44), którą mody-fikuje się tym, że lekarz podpiera własnym tuło-wiem ruchy boczne (ryc. 126). Również techniki,używane do mobilizacji dla odcinka lędźwiowegokręgosłupa (rozdz. 6.5., ryc. 112), nadają się dlaśrodkowej i dolnej części odcinka piersiowego krę-gosłupa, w pozycji siedzącej chorego.

6.7.2. Mobilizacje ukierunkowane

Mobilizacją rotacyjną wykonuje się w pozycji sie-dzącej chorego okrakiem na kozetce tej samej,

Ryc. 126. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupaw pozycji siedzącej do zgięcia bocznego.

jak przy badaniu (p. rozdz. 4.2., ryc. 45). Poprzezrękę założoną na barku chorego lekarz wykonujemobilizujące ruchy rotacyjne. Drugą opiera kciu-kiem na wyrostku kolczystym kręgu (dolnego) seg-mentu, przeciwdziałając w ten sposób ruchowi ro-tacji. Tą techniką mobilizuje się górną część od-cinka lędźwiowego kręgosłupa, dolną piersiową,aż do środkowej części (ryc. 127 a).

W górnej części odcinka piersiowego kręgosłu-pa stosuje się następującą ' modyfikację. Po stro-nie, w którą rotuje się kręgosłup, chory zakładarękę na karku (podczas rotacji w prawo rękę pra-wą). Lekarz z tyłu chorego, siedzącego okrakiemna kozetce, wkłada rękę od przodu w zgięcie łok-ciowe wymienionej kończyny górnej chorego, rów-nież chwytając chorego za kark. W ten sposób moż-na chorego obracać przez rękę, jak w poprzednimchwycie, i kciuk drugiej ręki oprzeć przeciwdziała-jąco na wyrostku kolczystym odpowiedniego kręgu(ryc. 127 b).

Opisane sposoby mobilizacji rotacyjnych dosko-nałe nadają się do mobilizacji poizometrycznej re-laksacji mięśni. Chory z minimalną siłą stawia

201

opór przeciwko ręce (rotującej) lekarza ułożonejna jego barku. Po co najmniej 10 sekundach trwa-nia tego przeciwstawnego do mobilizacji rotacyj-nej oporu lekarz poleca choremu zaprzestać opo-ru i całkowicie rozluźnić się, skierować oczy dokierunku rotacji i wykonuje rotację bez użycia si-ły, aż do wyczucia zakończenia ruchu rotacji kciu-kiem drugiej ręki opartym o wyrostek kolczysty(dolnego) kręgu rotowanego segmentu. Następnietak samo powtarza się cały zabieg 3 — 5 razy,bez cofnięcia się z uzyskanego zakresu ruchomości.

Mobilizacje rotacyjne dobrze wykonuje się tak-że techniką według Gaymansa.

Chory siedzi okrakiem na końcu kozetki. Wpierwszej fazie zabiegu, gdy chory wykonuje ruchizometryczny odwrotny do zamierzonej rotacji,lekarz stoi z boku i przodu chorego przeciwdzia-łając swoją ręką skurczowi izometrycznemu cho-rego, w taki sposób, aby jego przedramiona byłyprostopadle do kierunku wykonywanego przez cho-rego ruchu przeciwstronnej rotacji. Chory wyko-nuje ten izometryczny ruch rotacji przeciwko opo-rowi trzykrotnie, powodując przez to rozluźnieniemięśni skręcających tułów w stronę przeciwną (bę-dących w przykurczu). Na tym polega cel tej izo-metrycznej rotacji przeciwko oporowi wykonywa-nej w kierunku odwrotnym niż zamierzona mobili-zacja (ryc. 128 a).

W drugiej fazie zabiegu wykonuje się uprzednioopisaną rotacyjną mobilizację w kierunku zablo-kowanego ruchu. W czasie tej mobilizacji chorywykonuje rytmicznie ruch rotacyjny razem z le-karzem, bez wysiłku, ściśle we właściwym kie-runku. Z chwilą kiedy chory dokładnie zrozumiałruchy mobilizacyjne, te ruchy mobilizujące wyko-nuje samodzielnie, a lekarz zmieniając swoją po-zycję z tyłu chorego, przeciwdziała kciukami oburąk (z podparciem się jednym łokciem o własnebiodro) o wyrostek kolczysty (dolnego) kręgu seg-mentu mobilizowanego. Istotne jest, ażeby chorynie wykonywał zamaszystych ruchów rotacyjnych,lecz tylko lekkie czynne ruchy obrotowe, zawszezwiększające zakres uzyskanego ruchu rotacji, anie powracające do poprzedniej pozycji wyjścio-wej ruchu. Bowiem mobilizacja następuje w po-zycji końcowej ruchu (ryc. 128 b). Dla górnej częś-ci odcinka piersiowego kręgosłupa stosuje się teżmodyfikację ułożenia podaną na ryc. 127 a, a resz-ta zabiegu, łącznie z ruchem przeciwko oporowi,jest identyczna.

Ryc. 127. Mobilizacja rotacyjna piersiowego odcinkakręgosłupa w pozycji siedzącej chorego, z przeciw-działaniem rąk lekarza: a — w odcinku dolnym i środ-kowym, b — w odcinku górnym.

202

Ryc. 128. Mobilizacja rotacyjnapiersiowego odcinka kręgosłupa wgGaymansa: a — przeciwstronnyskurcz izometryczny mięśni rotują-cych (przeciw oporowi lekarza),b — chory wykonuje rotację sam,lekarz przeciwdziała ruchowi przezkciuki oparte o wyrostek kolczystydolnego kręgu zablokowanego seg-mentu w dolnej części piersiowegoodcinka kręgosłupa.

203

trzymanie) ręki lekarza na kolanie. Do mobiliza-cji nadaje się jeszcze lepiej następująca modyfi-kacja. Chory leży na boku, kończyna dolna znaj-dująca się na kozetce jest wyprostowana, drugakończyna dolna chorego (wyższa) jest zgięta podkątem prostym. Lekarz stoi tak, aby chory oparłsię zgiętym kolanem wyższej kończyny o jego po-śladek. Choremu poleca się popatrzeć do przeciw-nego boku (następuje rotacja tułowia i głowy) i rów-nocześnie popychać rytmicznie kolanem przeciwkopośladkowi lekarza, stawiającemu opór tym ru-chom. Następnie każe się choremu nabrać i wy-puścić powietrze z płuc. Podczas drugiego wydechuzwiększa się opór pośladka lekarza o kolano cho-rego. Obydwie techniki dobrze nadają się do mo-bilizacji własnych chorego, gdy zamiast pośladkalekarza, chory używa na przykład własnej ręki lubinnego przedmiotu o który może oprzeć kolano.

6.7.3. ManipulacjeNiżej opisanych technik można użyć zarówno domobilizacji, jak i do manipulacji.

Najprostszy jest znany nam chwyt pchnięcia wkierunku przednim (brzusznym) w pozycji leżącejchorego na brzuchu, zaleca się przy tym podłożyćpod klatkę piersiową chorego poduszkę. Technika

odpowiada analogicznemu zabiegowi okolicy lędź-wiowej kręgosłupa (p. rozdz. 6.6., ryc. 113). Szcze-gólnie ważne jest tutaj wykonanie pchnięcia wtrakcie wydechu, a więc chodzi o synchronizacjęmanipulacji z oddychaniem. Ze względu na kifozękręgosłupa ucisk mobilizujący w dolnej części od-cinka piersiowego kręgosłupa zmierza nieco w kie-runku brzuszno-głowowym, a nie całkiem prosto-padle do kozetki. Podobnie, jak przy próbie sprę-żynowania (p. rozdz. 4.2.) można mobilizować przezuciskanie obydwu wyrostków poprzecznych widło-wato rozstawionymi wskazicielem i palcem trze-cim jednej ręki (ryc. 129).

Za pomocą wyżej opisanego zabiegu, wykony-wanego zawsze na dolnym kręgu zablokowanegosegmentu, osiąga się rozejście się powierzchni sta-wowych. Należy pamiętać, że w odcinku piersio-wym (dolnym) wyrostek kolczysty jest zazwyczajo jedną szerokość trzonu kręgu niżej, niż wyro-stki poprzeczne.

Opisaną technikę można stosować (z pewną mo-dyfikacją ułożenia rąk) także przy mobilizacji dorotacji. Jeżeli uzmysłowić sobie, że górny kręgpodczas rotacji posuwa się względem dolnego wkierunku grzbietowym, i że z punktu widzenia me-chaniki stawowej chodzi o przeprost grzbietowy,to można postępować podobnie jak przy ograni-

Ryc. 129. Nałożenie palców na wy-rostki poprzeczne kręgu.

Ryc. 130. Mobilizacja chwytemkrzyżowym w pozycji chorego le-żącego na brzuchu.

204

czeniu przeprostu grzbietowego. Lepiej jest przy-trzymać zamiast wyrostka kolczystego wyrostekpoprzeczny dolnego kręgu za pomocą kości gro-chowatej (ew. kłębu kciuka), i to po tej stronie,na której ograniczona jest rotacja. Chory leży więcna brzuchu, z głową odwróconą w stronę ograni-czonej rotacji. Lekarz stoi również po tej samejstronie, kładzie na wyrostku poprzecznym rękęznajdującą się bardziej ku dołowi i wzmacnia u-cisk tej ręki jeszcze drugą ręką, obejmując niąnadgarstek ręki kontaktującej, tchnięcie manipu-lacyjne wychodzi z obydwu barków lekarza, poosiągnięciu napięcia wstępnego w segmencie.

jeszcze lepiej, kiedy drugą rękę lekarz układana wyrostku poprzecznym górnego kręgu zablo-kowanego segmentu po stronie przeciwnej („chwytkrzyżowy") i przez to wykonuje na górnym kręgupchnięcie w kierunku odwrotnym. Z tego chwytukrzyżowego mobilizacja lub manipulacja następujez obydwu barków przy wyprostowanych kończy-nach górnych (ryc. 130). Zabieg ten powoduje ro-zejście się powierzchni stawowych po tej stronie,w której rotacja jest ograniczona, po stronie od-wrotnej zaś wzajemne przesunięcie kręgów do ro-tacji. Pod względem technicznym jest koniecznydokładny kontakt na wyrostkach poprzecznych,które należy prawidłowo wyszukać, odsuwającskórę i mięśnie lekkim ruchem obrotowym.

Opisanego chwytu krzyżowego używa się naj-chętniej do mobilizacji z równoczesnym masażemmanipulacyjnym. Zabieg taki prowadzi się w kie-runku od dołu kręgosłupa do góry, zawsze syn-chronicznie z oddechem chorego. W trakcie pchnięćskrzyżowanych rąk rozchodzą się one nieco i po-wodują przez to równocześnie także lekką rotację— raz w kierunku ruchu wskazówek zegara, a na-stępnie w kierunku odwrotnym, zależnie od tego,którą ręką sprężynuje się górny lub dolny kręg.Palce ręki kontaktującej na górnym kręgu kierujesię zawsze dogłowowo, a na dolnym ku dołowi.

Za pomocą wyżej podanych chwytów można le-czyć cały odcinek piersiowy kręgosłupa, z wyjąt-kiem części leżącej najbardziej dogłowowo, gdziełopatki i mięśnie międzyłopatkowe pokrywają wy-rostki poprzeczne. Dlatego pomocna jest następu-jąca modyfikacja: chory leży na brzuchu na brzegukozetki stroną leczoną. Ramię chorego swobodniezwisa poza brzeg kozetki, przez co łopatka ulegaodwiedzeniu. Głowę chory odwraca do strony le-czonej (do lekarza), przez co rotuje wyrostki po-przeczne w górnej części okolicy piersiowej w kie-runku grzbietowym, i ułatwia zabieg. Lekarz stoipo stronie leczonej, jedną rękę kładzie na wyrost-ku poprzecznym dolnego kręgu uciskając w kierun-ku ku dołowi, a drugą ręką przytrzymuje obróco-ną głowę chorego.

Pchnięcia wykonuje się wyprostowaną ręką, po-

Ryc. 131. Mobilizacja (manipulacja) kontaktowa kościągrochowatą na wyrostku poprzecznym najwyżej leżą-cych kręgów piersiowych. Druga ręka lekarza przy-trzymuje obróconą głowę chorego, co powoduje dodat-kową stabilizację górnego kręgu leczonego segmentu.

przez kość grochowatą na wyrostek poprzeczny(ryc. 131).

Z technicznego punktu widzenia należy uważać,aby chory nie opierał ręką zwisającą ze stołu o po-dłogę, przez co mógłby zmienić odwiedzenie łopat-ki. Nie podkłada się poduszek pod klatkę piersio-wą chorego. Za pomocą powyższej techniki możnamanipulować segmenty od C7 do Th4, przy czymskręcenie głowy powinno być tym większe, imwyżej leży kręg. Na wysokości segmentów Th3 —— Th4 wystarczy położyć głowę chorego na bok(bez jej trzymania), a manipulację wtedy możnawspomóc obiema rękami, chwytając drugą rękąnadgarstek ręki kontaktującej.

Pozornie bardziej złożone, lecz oszczędniejsze sąmanipulacje, przy których chory leży na plecach,a stawy sąsiednich segmentów do mobilizowanegosą zaryglowane.

Chory ma ręce założone na karku, łokcie złączo-ne razem. Lekarz ręką znajdującą się bliżej głowychorego ujmuje obydwa łokcie i obraca chorego

205

Ryc. 132. Manipulacja piersiowego odcinka kręgosłupaw pozycji leżącej na plecach: a — pozycja choregoi lekarza, b — ułożenie rąk lekarza, c — ułożenie rąkz modyfikacją kontaktu przez kłąb kciuka (kciuk u-stawiony w opozycji).

do siebie. Drugą rękę, ze specjalnie zgiętymi pal-cami od trzeciego do ostatniego, przykłada podwyrostki poprzeczne dolnego zablokowanego kręguw ten sposób, że kłąb kciuka leży pod jego jed-nym wyrostkiem poprzecznym, natomiast paliczekzgiętego palca trzeciego pod drugim bliższym wy-rostkiem poprzecznym, a wyrostek kolczysty znaj-duje się w zagłębieniu między palcem trzecimi kłębem kciuka. Lekarz trzyma złączone łokciechorego, obraca chorego z powrotem na plecy naprzygotowaną rękę już nałożoną na odpowiednisegment kręgosłupa. Dalsze postępowanie manipu-lacyjne jest dwojakie.

1. Zgięciowa manipulacja polega na tym, że le-karz podnosi chorego do przodozgięcia za łokciew taki sposób, ażeby szczyt powstałej kifozy leżałna jego drugiej ręce „kontaktującej", czyli pod le-czonym segmentem. Gdy w ten sposób osiągnie sięnapięcie wstępne (napięcie więzadeł), wtedy le-karz opiera się klatką piersiową o własną pierw-szą rękę trzymającą łokcie chorego, poleca cho-remu nabrać i wypuścić powietrze z płuc i pod-czas maksymalnego wydechu wykonuje pchnięciemanipulacyjne zgięciowe w ten sposób, że wła-snym tułowiem dociska własną rękę i łokcie, aprzez to chorego do kozetki, a więc do ręki dru-giej kontaktującej (będącej pod wybranym seg-mentem); (ryc. 132 a, b). Przy zablokowanym zgię-ciu, szczególnie przy plecach płaskich, nie możnadość dobrze manipulować nawet inną techniką.

2. Manipulację do przeprostu wykonuje się po-dobnie, przy czym chory leży na ręce kontaktują-cej lekarza i dokonuje powolnego wydechu i wte-dy lekarz poprzez uchwycone łokcie chorego prze-prostowuje tułów chorego, powoli nasilając uciskswojej klatki piersiowej na trzymane łokcie i tu-łów chorego. Przy tym ruchu przesuwania cho-rego do przeprostu zwykle występuje „trzaśnięcie"manipulujące.

Czasami może być trudne technicznie ułożeniechorego poprzez jego łokcie do pożądanej pozycji.Istotne jest, aby łokcie chorego były złączone ra-zem. Jeżeli jest to niemożliwe, wtedy chory krzy-żuje ramiona na klatce piersiowej, a lekarz obej-muje chorego za kark, od przodu chwytając jegodalej położony bark. Ręką tą można wtedy pod-nieść tułów chorego od potrzebnej kifozy krę-gosłupa piersiowego. Pchnięcie manipulacyjne le-karz wykonuje opierając swoje piersi wprost oskrzyżowane ramiona chorego. Niekiedy niewygod-ny i bolesny dla lekarza jest ucisk wyrostka po-przecznego kręgu manipulowanego o trzeci palecręki „kontaktującej", a to zazwyczaj dlatego, żeostatni paliczek tego palca nie jest wystarczającozgięty. Wtedy można ewentualnie podłożyć podmanipulowany kręg dłoń w ten sposób, że pod jed-nym wyrostkiem poprzecznym leży kość grochowa-

206

ta nadgarstka, a pod drugim kłąb kciuka (ryc.132 c).

Manipulacja powoduje rozwarcie się szpary sta-wów segmentu, dlatego musi być przeprowadzonana dolnym kręgu segmentu zablokowanego. Za-ryglowanie następuje przy manipulacji przeprost-nej wskutek zejścia się ze sobą wyrostków kostnychstawowych i kolczystych kręgów, a przy zgięcio-wej przez maksymalne napięcie więzadeł. Opisanamanipulacja pozwala na zastosowanie chwytu krzy-żowego podobnego do tego w pozycji leżącej nabrzuchu chorego, a to w ten sposób, że po stronieograniczonego kierunku ruchu rotacji wykonujesię kontakt na dolnym i po drugiej stronie na gór-nym kręgu, zatem przy pchnięciu manipulacyj-nym ręka kontaktująca obraca się wokół osi piono-wej. Zwykle jest wygodniej dla lekarza ustawićsię od przeciwnej strony, po której jest ogranicze-nie rotacji w segmencie.

Podczas tej modyfikacji rotacyjnej manipulacjidochodzi do przesunięcia górnego kręgu do rotacji.Opisane techniki manipulacji mają zastosowaniew leczeniu segmentów w części górnej odcin-ka piersiowego kręgosłupa, aż do Th2 — Th3 włącz-nie, lecz konieczna jest zmiana kierunku pchnięciamanipulacyjnego przez skierowanie przedramioni barków chorego nie do podłoża, a w kierunku do-głowowym. Dlatego też lekarz nieco przechyla rę-kę kontaktującą.

Przedstawione sposoby manipulacji wykorzystu-je się do mobilizacji, tak samo jak chwyt kontak-towy w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Za po-mocą obydwu łokci chorego obraca się go, przyczym kładzie się zmienianą w ułożeniu na poszcze-gólnych segmentach rękę kontaktującą w czasiewydechu i w ten sposób chorego niejako „toczysię" przez tę rękę do wyprostu. Następnie ponow-nie obraca chorego, przesuwa rękę kontaktującą wkierunku dogłowowym i powtarza mobilizację seg-mentu leżącego bardziej dogłowowo. W ten sposóbmożna rozruszać sztywną część odcinka piersiowe-go kręgosłupa. Jeszcze chętniej mobilizację tę wy-konuje się tylko po jednej stronie z kontaktemkłębu kciuka na wyrostek poprzeczny położony da-lej od lekarza, który mobilizuje od dołu do górykręgosłupa.

Kontakt jest taki sam, jak przy manipulacji nastawie żebrowo-poprzecznym, czyli poprzez kłąb ręki (ryc. 132 c).

Konieczna jest przy tym maksymalna supina-cja ręki, ażeby rzeczywiście kłąb leżał pod stawemżebrowo-poprzecznym, gdyż inaczej odczułby tolekarz nieprzyjemnie. Ponadto kciuk musi być wopozycji w stosunku do palca małego w celu zwięk-szenia masy kłębu kciuka.

Jeżeli kontakt ze zgiętymi palcami jest odczu-wany przez lekarza jako bardzo bolesny, a nad-

Ryc. 133. Manipulacja piersiowego odcinka kręgosłupaza pomocą kolana lekarza.

garstek nie jest wystarczająco wysoki, ażeby gomożna użyć jako kontaktu, można manipulacji do-konać innym sposobem za pomocą kolana. W tymprzypadku pożądane jest' przymocowanie poduszkido kolana. Chory siedzi na kozetce z rękami sple-cionymi na karku. Lekarz stoi za chorym i stopęjednej kończyny dolnej kładzie na kozetce w tensposób, ażeby jego kolano oparło się o wyrostekkolczysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu,zaś rękoma ułożonymi pod pachami chorego, chwy-ta jego przedramiona od góry i przyciąga jego tu-łów do swojego kolana (ryc. 133). Pchnięcie ma-nipulacyjne można przeprowadzić dwojako:

1. Przez Przeprostowanie chorego do tyłu i u-zyskanie w ten sposób napięcia wstępnego w seg-mencie, a następnie lekkie pchnięcie kolanem (zpoduszką) do przodu.

2. Przez zwiększenie zgięcia chorego do przodu,przy równoczesnym oporze kolanem, osiągnięcienapięcia wstępnego w segmencie i wykonaniepchnięcia kolanem do przodu.

Technikę tę można stosować też na odcinek lędź-wiowy kręgosłupa. Obecnie stosowany jest podob-ny lepszy sposób zabiegu. Chory siedzi na kozetcez rękami skrzyżowanymi na piersiach. Lekarz stoituż za chorym i układa poduszkę pomiędzy pleca-

207

Ryc. 134. Mobilizacja piersiowego odcinka kręgosłupaza pomocą poduszki.

mi chorego a swoją piersią, w taki sposób, abygórny brzeg poduszki znajdował się na wysokościwyrostka kolczystego dolnego kręgu wybranegodo zabiegu segmentu ruchowego. Następnie lekarzchwyta (od tyłu) jedną ręką łokieć kończyny gór-nej chorego znajdującej się niżej (w przekrzyżo-waniu tych kończyn na jego piersiach), a drugąręką ujmuje rękę kończyny górnej chorego znajdu-jącą się wyżej. Z kolei przy pomocy tej ostatniejręki ustawia wygięcie kręgosłupa chorego tak, abywierzchołek wygięcia znajdował się na wysokościmanipulowanego segmentu to jest górnego brzegupodłożonej poduszki. Znowu manipulację możnaprzeprowadzić dwojako (ryc. 134):

1) przez Przeprostowanie chorego do tyłu po-przez poduszkę (jak o bloczek) i w momencie uzy-skania napięcia wstępnego w segmencie wykona-nie lekkiego pchnięcia manipulującego w postacipociągnięcia rękami do tyłu do przeprostu;

2) przez zgięcie chorego do przodu i oparcie prze-ciwstawne kręgosłupa chorego o górny brzeg po-duszki, a następnie — po uzyskaniu napięcia wstęp-nego w segmencie — wykonanie również rękamipchnięcia manipulacyjnego pociągnięciem górnejczęści klatki chorego do tyłu, lecz tym razem dozgięcia kręgosłupowego.

Właśnie ten ostatni sposób manipulacji nadajesię doskonale do mobilizacji zgięciowej kręgosłu-pa piersiowego z wykorzystaniem poizometrycznejrelaksacji mięśni. Chory naciska łokciem na trzy-mającą go rękę lekarza z minimalną, równomier-ną siłą, a potem po czasie co najmniej 10 sekundlekarz poleca choremu zwolnić całkowicie ten na-cisk i wtedy lekko zgina chorego do przodu po-przez poduszkę. Nie zwalniając uzyskanego zakresu

ruchomości zgięciowej w mobilizowanym segmen-cie lekarz powtarza tę czynność 3 — 5 razy.

Dla dolnej okolicy piersiowej i górnej lędźwio-wej przydatne są manipulacje rotacyjne w pozycjisiedzącej chorego. Stosuje się równocześnie zgięciew bok i rotację tułowia. Jak już uprzednio wyjaś-niono, zgięcie do boku i rotację należy wykonaćdokładnie tak, aby wierzchołek zgięcia do bokui zgięcie do przodu (kifozy) był w miejscu zamie-rzonej manipulacji (podczas gdy rotacja odbywasię dokładnie w osi tułowia). Przy manipulacji ro-tacyjnej w przeproście kręgosłupa uzyskuje się za-ryglowanie odcinka piersiowego kręgosłupa w tensposób, że chorego zgina się do boku i skręca w tęsamą stronę, natomiast przy manipulacji w zgięciuwykonuje się zgięcie do boku i rotację w stronęodwrotną, podobnie jak przy zabiegach na odcinkulędźwiowym kręgosłupa.

Manipulacja rotacyjna w przeproście. Chory sie-dzi okrakiem na końcu kozetki, ręce ma splecionena karku. Lekarz stoi za chorym, wkłada jednąrękę pod pachę chorego i chwyta jego przeciwleg-ły bark. Lekarz przedramieniem i łokciem tej rękipewnie prowadzi tułów chorego i równocześnieprzyciska go do siebie. Chodzi o to, ażeby wytwo-rzyć szczyt bocznego wygięcia kręgosłupa do ro-tacji na wysokości zablokowanego segmentu, a rów-nocześnie utrzymać rotację wokół podłużnej osiciała. W momencie osiągnięcia napięcia wstępnegolekarz kładzie drugą rękę (kością grochowatą nad-garstka lub kciukiem na wyrostku poprzecznymgórnego kręgu zablokowanego segmentu, nasila wten sposób napięcie wstępne rotacji i zwiększa nie-co przeprost kręgosłupa (bez popuszczania poprzed-niego wygięcia bocznego i rotacji). Jeżeli osiągniesię odpowiednie zaryglowanie i napięcie wstępne,to wtedy lekarz szybko wykonuje manipulacjęprzez równoczesne pociągnięcie jedną ręką barkui drugą ręką współdziałający nacisk na wyrostekpoprzeczny kręgu (ryc. 135). Manipulacja powodu-je rotacyjne przesunięcie stawów segmentu rucho-wego, a po stronie rotacji także rozwarcie szparystawu.

Niezbędne jest dobre unieruchomienie miednicychorego i w tym celu można uda chorego nawetprzywiązać do kozetki, szczególnie przy manipu-lacjach w okolicy lędźwiowej. Największą trud-nością jest dokładne prowadzenie rotacji w osi tu-łowia chorego oraz kontrola szczytu wierzchołkawygięcia bocznego i napięcia wstępnego ręką kon-taktującą. Pomocne jest oparcie chorego o lekarza.Przy manipulacji w okolicy lędźwiowej górnej (lubjeśli chory siedzi nisko) może być wygodniejszanastępująca odmiana. Chory ma obie ręce w swo-bodnym zwisie, a lekarz zamiast wkładać rękę podpachę chorego obejmuje jego tułów od góry i bokuw taki sposób, że swoją pachę wymienionej obej-

208

Ryc. 135. Manipulacja rotacyjna piersiowego odcinka kręgosłupa w przeproście z współdziałaniem: a •— pozy-cja chorego i lekarza, b — przyłożenie ręki współdziałającej.

mującej kończyny układa na barku chorego i chwy-ta ręką tej kończyny za bok klatki piersiowej podprzeciwległą pachą chorego. Opisanego sposobu, ma-nipulacji używa się także do manipulacji stawówpoprzeczno-żebrowych górnej i środkowej częś-ci klatki piersiowej, gdyż powoduje rozwarcie szpa-ry tych stawów.

Manipulacja rotacyjna w przodozgięciu. Chorysiedzi okrakiem na końcu kozetki, ręce ma sple-cione na karku. Lekarz stoi za chorym po stro-nie rotacji, przeciąga jedną rękę pod pachą cho-rego, ujmując nią przeciwległy bark. Z kolei le-karz zgina chorego do przodu i w bok od siebie.Następnie wykonuje rotację w kierunku odwrot-nym do zgięcia bocznego, zaś drugą rękę kładzieopuszką kciuka z boku wyrostka kolczystego dol-nego kręgu zablokowanego segmentu, przeciw-działając kierunkowi rotacji. W chwili kiedy o-siągnie napięcie wstępne, lekarz wykonuje pchnię-cie tym kciukiem od strony zgięcia bocznego cho-rego i równocześnie zwiększa trakcję poprzedniąręką, pociągając bark chorego w podłużnej ositułowia w kierunku dogłowowym (ryc. 136).

Za pomocą tej manipulacji powoduje się przesu-nięcie rotacyjne powierzchni stawowych w odcin-ku piersiowym kręgosłupa i w kierunku trakcjiz dołu do góry.

Ryc. 136. Manipulacja rotacyjna piersiowego odcinkakręgosłupa w zgięciu z przeciwdziałaniem rąk lekarza.


Ryc. 137. Mobilizacja żeber w pozycji leżącej na boku.

Podobnie jak przy mobilizacji rotacyjnej w po-zycji siedzącej, konieczne jest utrzymanie kontak-tu z wyrostkiem kolczystym, co jest ułatwionezgięciem kręgosłupa do przodu i do boku w stro-nę odwrotną do rotacji. Również tu, mimo zgięciado przodu, konieczne jest wykonywanie rotacji do-kładnie wokół podłużnej osi ciała chorego.

6.8. LECZENIE MANUALNE ŻEBER

Zablokowania żeber występują w ich połączeniachstawowych z kręgami. Staw poprzecznożebrowyjest dostępny do palpacji i manipulacji. Trzeba so-bie uświadomić, że przy ścisłym połączeniu klatkipiersiowej z kręgosłupem manipulacje na stawachmiędzykręgowych oddziałują również na stawypoprzecznożebrowe, położone przeważnie w płasz-czyźnie czołowej, a więc pchnięcie od strony grzbie-tu powoduje, podobnie jak w przypadku stawumiędzykręgowego, rozejście się powierzchni stawo-wych.

6.8.1. Mobilizacje

Większość technik mobilizacyjnych kręgosłupa pier-siowego nadaje się również dla żeber. Na przykład

Ryc. 138. Mobilizacja (górnych) żeber w pozycjileżącej na boku z pomocą poizometrycznej re-laksacji mięśni.

chwyty w pozycji wyprostnej na siedząco (ryc.135 a), chwyty krzyżowe do masażu manipulacyj-nego i mobilizacje poprzez kłąb kciuka w pozycjileżącej na plecach. Inna technika jest następująca:lekarz stoi z tyłu chorego, leżącego na boku zwyższą kończyną górną uniesioną nad głową. Rękętej kończyny ujmuje lekarz od góry i podczas wy-dechu przyciska ją do kozetki, podczas gdy drugąręką stosuje opór na boku klatki piersiowej nagórny brzeg mobilizowanego żebra (ryc. 137). Przymobilizacji górnych żeber postępuje się podobnie,lekarz stoi jednak za głową chorego leżącego naplecach i stosuje opór na klatkę piersiową od góry.

Powyższy sposób wykorzystuje się doskonale domobilizacji z pomocą poizometrycznej relaksacjimięśni. Podczas wdechu chorego stosuje się lekkinacisk na unoszące się żebro, jak również prze-ciwko uniesionej kończynie górnej chorego, zaś wczasie wydechu chorego i jego rozluźnienia pro-wadzi się kończynę górną chorego w kierunku ko-zetki, bez jakiejkolwiek siły wykorzystując ciężarwłasny tej kończyny.

Najczęściej jednak obecnie odblokowuje się żeb-ra w pozycji chorego leżącej na boku z pomocąpoizometrycznej relaksacji mięśni przez ucisk nałuki żebrowe, a górne żebra przez łopatkę. Lekarzstoi z przodu chorego, który ma uniesioną do góry

210

kończynę górną wyższą (boku, na którym nie le-ży). Lekarz ujmuje tę kończynę ręką będącą bliżejgłowy chorego, a drugą ręką, opuszkami palców,przytrzymuje łuk żebrowy zablokowanego żebra.W czasie powolnego głębokiego wdechu chory lek-ko naciska uniesioną kończynę górną na trzyma-jącą ją rękę lekarza, który równocześnie stosujeopór drugą ręką na łuk żebrowy chorego. Podczaswydechu chory rozluźnia się, a lekarz prowadzijego kończynę górną do tyłu do przeprostu, przyczym przytrzymywany palcami drugiej ręki leka-rza łuk żebrowy stanowi bloczek dla tego ruchu.Osiągnięty w ten sposób zakres ruchomości doprzeprostu jest wyjściem do następnych powtarza-nych czynności zabiegu 3 — 5 razy (ryc. 138).

Zamiast mobilizacji powtarzanych według Gay-mansa przydatne są mobilizacje uciskowe. Oczy-wiście zawsze trzeba uwzględniać rytm oddecho-wy.

Mobilizacja uciskowa jest zalecana w przypad-ku stwierdzenia objawu wyprzedzania żebra we-dług Gaymansa. Chory leży na plecach. Lekarzstoi od strony głowy chorego i układa kciuki rąkna górnych brzegach obu żeber z boku połącze-nia mostkowo-żebrowego. Podczas powtarzanychwdechów chorego lekarz trzyma (w nacisku rów-nomiernym) żebra ku dołowi i grzbietowi, przyczym w czasie wydechu jeszcze nieco zwiększanacisk. Po udanym zabiegu ustawienie żeber jestrówne i objaw wyprzedzania żebra zanika.

6.8.2. Manipulacje

Najprostsze są zabiegi manipulacyjne w pozycjileżącej na brzuchu. Można bezpośrednio wykonaćkontakt kością grochowatą na kąt żebra (staw po-przecznożebrowy) i uciskiem w kierunku kozetki,oddalać od siebie powierzchnie stawowe stawu, po-przecznożebrowego. Zaleca się przy tym unieru-chomienie drugą ręką wyrostka poprzecznego, krę-gu leżącego po stronie przeciwnej, podobnie jakprzy chwycie krzyżowym na odcinku piersiowymkręgosłupa. Podczas zabiegu lekarz stoi po stroniezablokowanego stawu i wykonuje w trakcie wyde-chu pchnięcie wyprostowaną kończyną górną(pchnięcie wychodzi z barku); (ryc. 131).

Te same zasady podane przy leczeniu górnejczęści odcinka piersiowego kręgosłupa odnoszą sięrównież do górnych żeber, a więc aby dostępnebyły stawy poprzecznożebrowe tych żeber, należyodsunąć na bok łopatkę. Chory leży na brzuchuprzy brzegu kozetki ze zwisającą luźno poza brze-giem kończyną górną i głową skręconą w stronęleczonego żebra. W ten sposób odwiedziona łopat-ka umożliwia dostęp do stawów poprzecznożebro-wych żeber 2 — 4, a nawet 5. Lekarz jedną rękąprzytrzymuje skręconą głową, a kością grochowatą

drugiej ręki wykonuje ucisk bezpośredni na żebro(ryc. 131). Lekarz może też wykonać chwyt krzy-żowy (ryc. 130).

Sposobem bardziej miękkim i często dlatego wy-godniejszym jest oddziaływanie na górne żebraprzez przyśrodkowy brzeg łopatki w pozycji leżą-cej chorego na brzuchu. Lekarz ujmuje bark cho-rego oburącz, podobnie jak podczas mobilizacji ło-patki (p. ryc. 86), stojąc obok chorego na wysokoś-ci lędźwi lekarz łokciowym brzegiem ręki, znajdu-jącej się nad łopatką chorego, wywiera sprężynu-jący ucisk na przyśrodkowy brzeg łopatki, przezco powoduje mobilizację żeber. Za pomocą tego sa-mego ucisku osiąga napięcie wstępne w miejscuzablokowania, a następnie wykonuje pchnięcie po-przez przyśrodkowy brzeg łopatki na zablokowa-ny staw poprzecznożebrowy w kierunku kozetki(w czasie wydechu).

Do leczenia okolicy ostatnich 2 — 3 „wolnych"żeber służy inna technika. Chory leży na brzuchu.Lekarz stoi od strony, po której zamierza wykonaćzabieg. W przypadku zablokowania żebra na wde-chu lekarz stoi przodem do stóp chorego i przy-kłada obydwa kciuki płasko na żebrze daleko z bo-ku stawu poprzecznożebrowego. Uciskiem na że-bro uzyskuje się napięcie wstępne, a na szczyciewydechu wykonuje pchnięcie na żebro w kierun-ku brzusznodolnym. Natomiast przy zablokowaniuna wydechu lekarz stoi przodem do głowy chore-go, również przykłada obydwa kciuki na żebrzei na szczycie wdechu wykonuje pchnięcie w kie-runku brzusznogórnym (ryc. 139).

Zupełnie odmienną technikę leczenia stosuje sięprzy zabiegach na żebrze 1, zbliżoną do stosowa-nych w okolicy szyjno-piersiowej, i dlatego jestopisana w następnym podrozdziale (str. 228).

Oprócz zabiegów u chorego leżącego na brzuchusą sposoby ukierunkowanych zabiegów — w po-zycji leżącej chorego na plecach. Na ogół odpo-wiadają zabiegom stosowanym dla odcinka pier-siowego kręgosłupa. Chory leży na plecach. Lekarzstoi po stronie przeciwnej do zablokowanego żebrai ręką znajdującą się bliżej głowy chorego ujmujejego przeciwległy bark, natomiast drugą rękę pod-kłada pod zablokowany staw poprzecznożebrowyw ten sposób, że ustawia kciuk w opozycji wobecdłoni i tak pogrubiały kłąb kciuka podkłada podstaw poprzecznożebrowy. Następnie ujmuje łokciechorego i wykonuje poprzez te łokcie zgięcie krę-gosłupa w przód i w bok w ten sposób, że szczytzgięcia (kifozy) przypada na miejsce kontaktu zkłębem ręki. Następnie lekarz pozwala choremuleżeć na kłębie swego kciuka i w momencie wy-dechu przyciska swym ciałem łokcie chorego dokozetki, czyli w kierunku swojej drugiej ręki kon-taktującej (ryc. 140). Za pomocą powyższej tech-niki można wykonywać z powodzeniem zabiegi w

211

Ryc. 139. Mobilizacja ostatnich żeber: a — zablokowana w ustawie-niu wdechowym, b — w ustawieniu wydechowym.

212

V

Ryc. 140. Manipulacja stawów poprzecznożebrowych wpozycji leżącej na plecach: a — przygotowanie, b —przeprowadzenie, c — zmodyfikowany sposób uchwytu.

środkowej okolicy klatki piersiowej. Powyżej krę-gu Th5 sposób ten jest trudniejszy, ponieważ prze-szkadzają łopatki.

Jak podkreślano, wyżej opisana technika nadajesię dobrze do mobilizacji nie tylko kręgosłupa, alerównież żeber. Również technika rotacyjna w prze-proście ze współdziałaniem w pozycji siedzącej cho-rego używana w obrębie odcinka piersiowego krę-gosłupa jest bardzo przydatna w zabiegach na że-brach, aż do górnej okolicy klatki piersiowej.

6.9. LECZENIE MANUALNE SZYJNEGO ODCINKAKRĘGOSŁUPA

Odcinek szyjny kręgosłupa, jak to już podkreśla-no, jest najbardziej ruchomą częścią kręgosłupa.Zaburzenia ruchomości są tutaj niezmiernie częste,a możliwości zabiegów manualnych bardzo różno-rodne. Odcinek szyjny kręgosłupa jest w leczeniumanualnym najdostępniejszym i najbardziej wdzię-cznym odcinkiem, gdyż w odróżnieniu od pozo-stałych odcinków kręgosłupa, w których tylkomożna wymacać wyrostki kolczyste (często z tru-dem), w przypadku odcinka szyjnego można do-konywać obmacywania i kontaktów również z wy-rostkami poprzecznymi z boku, a nawet z przodu,stąd liczne możliwości zabiegów leczniczych. Jeśliwięc na wstępie zauważono, że nie sposób jestprzedstawić w tej książce wszystkich możliwychzabiegów manualnych, dotyczy to w szczególnościodcinka szyjnego kręgosłupa. Zatem przedstawionezostaną tylko zabiegi najlepsze praktyczne, w mia-rę możliwości dla każdego rodzaju zablokowań jed-ną z (lub niekiedy więcej) metod zabiegowych.

Do odcinka szyjnego kręgosłupa należą oczywiś-cie także stawy głowowo-szyjne, które jednak cha-rakteryzuje odrębność anatomiczna i funkcjonalna,i dlatego wymagają one szczególnej techniki za-biegów. Z technicznego punktu widzenia w ramachleczenia odcinka szyjnego kręgosłupa należy przed-stawić przejście szyjnopiersiowe kręgosłupa orazgórną część odcinka piersiowego kręgosłupa, bo-wiem większość stosowanych tutaj chwytów od-powiada sposobom stosowanym w zabiegach naodcinku szyjnym kręgosłupa, a przede wszystkimdlatego, że wymagają zaryglowania stawów tegoodcinka, gdyż głowy i zaryglowanego odcinka szyj-nego kręgosłupa używa się jako dźwigni, którądziała się na przejście odcinka szyjnego w piersio-wy, aż do segmentu piersiowego Th4. Po koleiprzedstawi się sposoby leczenia dla wszystkichsegmentów odcinka szyjnego kręgosłupa i przejś-cia szyjno-piersiowego oraz inne, używane tylko wstawach głowowych.

214

6.9.1. Masaże i zabiegi manualnenieukierunkowane

Najczęstszy jest bolesny przykurcz górnej częścimięśnia kapturowego i mięśnia dźwigacza łopatki.Podobnie jak pozostałe mięśnie okolicy szyjnej —są one najbardziej rozluźnione w pozycji leżącejna plecach i dlatego w tej pozycji najlepiej wy-konuje się masaż części miękkich. Masaż wykonujesię przez ugniatanie mięśni. Lekarz stoi po prze-ciwległej stronie kozetki na wysokości klatki pier-siowej chorego, lekko pochyla się do przodu, chwy-ta mięsień kapturowy pomiędzy kciuki i wskazi-ciele obydwu rąk i ugniata go od przyczepu barkuaż do przyczepów na karku. Podczas zabiegu wy-macuje się każdy pęczek mięśniowy będący w sta-nie przykurczu, aby go nie przeoczyć.

Podobny masaż z równoczesną mobilizacją od-cinka szyjnego kręgosłupa można wykonywać wnastępujący sposób. Chory nadal leży na plecach,a lekarz stoi także obok chorego, jak przy poprzed-nim zabiegu. Ujmuje mięśnie szyjne od boku i tyłuzgiętymi palcami ręki znajdującej się bliżej nógchorego i pociąga tą ręką mięśnie i odcinek szyj-ny kręgosłupa od grzbietu do przodu (do góry).Drugą ręką, znajdującą się od głowy chorego, le-karz równocześnie toczy głowę chorego w bok prze-ciwko działaniu poprzedniej, która unosi mięśnieszyjne. W trakcie zabiegu następuje zgięcie w boki rotacja odcinka szyjnego kręgosłupa, przy czymręka unosząca i masująca mięśnie powoduje jesz-cze pewnego stopnia Przeprostowanie w kierunkubocznego zgięcia odcinka szyjnego kręgosłupa (ryc.141).

Następnym godnym polecenia sposobem masażurozluźniającego mięśnie jest masaż trakcyjny wpozycji leżącej. Chory leży z barkami na samymkońcu kozetki z wystającymi poza nią głową i szy-ją. Lekarz stoi za głową chorego, którą układa naswoich udach, a obiema dłońmi i ich palcami uj-muje po bokach kark pod barkami chorego. Na-stępnie lekarz przechyla się całym ciałem ku ty-łowi, przy czym jego ręce ślizgają się po przykrę-gowych mięśniach w kierunku głowowym. Przezucisk rąk dochodzi do masażu mięśni i do pewnegostopnia do przeprostu odcinka szyjnego kręgosłupa.W ten sposób postępuje się od dołu do góry kar-ku, dopóki promieniowe brzegi wskazicieli lekarzanie osiągną potylicy. Za pomocą kłębów kciuka, któ-re osiągnęły wysokość policzków chorego, lekarzz kolei powoduje od góry przeprost głowy chore-go ku tyłowi, a następnie dokonuje silnej trakcjiwskazicielami na wysokości potylicy, którymi jesz-cze rozmasowuje przyczepy mięśni na potylicy. Wy-żej opisane odgięcie głowy można wykonać jużwcześniej, kiedy np. wskaziciele lekarza osiągnąwysokość wyrostków poprzecznych C3 lub C4, i spo-

Ryc. 141. Masaż części miękkich, połączony z mobilizacjąszyjnego odcinka kręgosłupa.

Ryc. 143. Trakcja szyjnego odcinkakręgosłupa w pozycji siedzącej cho-rego.

Ryc. 142. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego.

wodować następnie trakcję na tej wysokości kręgo-słupa i tam także za pomocą wskazicieli masowaćczęści miękkie.

Innymi sposobami, za pomocą których można o-siągnąć rozluźnienie mięśni i kręgosłupa, są różnesposoby prostej trakcji.

Bardzo skuteczna jest trakcja w pozycji leżącej.

Chory leży podobnie na plecach, a jego głowa wy-staje poza koniec kozetki. Lekarz ujmuje potylicęchorego między kciuk a wskaziciel jednej ręki,a drugą ręką chwyta za brodę. Trakcję wykonujezawsze ręka trzymająca za potylicę, ręka na bro-dzie tylko przytrzymuje głowę chorego. Aby siłanacisku była dostatecznie duża, poleca się, by dru-

215

ga osoba trzymała chorego za nogi, lub, jeśli dłu-gość kozetki na to pozwala, chory sam zaczepił sięzgiętymi kolanami o drugi koniec kozetki. Znacze-nie tego chwytu polega na tym, że można z powo-dzeniem dokonywać trakcji przerywanej, odpowia-dającej rytmowi, w którym ciało chorego spręży-nuje — podobnie jak przy ręcznej trakcji kręgo-słupa lędźwiowego za nogi (ryc. 142).

Inne sposoby trakcji wykonuje się w pozycjisiedzącej chorego. Lekarz stoi z tyłu chorego i uj-muje jego głowę obiema rękami po bokach, także przedramiona opiera o barki chorego, zaś kciu-ki są przyśrodkowo pod potylicą, a pozostałe pal-ce na żuchwie. Trakcję lekarz wykonuje miękkądłonią za policzki chorego, a nie poprzez uciskpalców na okostną żuchwy lub za potylicę. Bar-ków chorego używa się jako podpórki, o którąopierają się przedramiona lekarza, przez co trakcjęzwiększa się uciskając łokciami w dół (ryc. 143).

Podobnie jak w obrębie odcinka lędźwiowegokręgosłupa przydaje się i tutaj poizometryczna re-laksacja mięśni. Lekarz zamiast wydatkować wła-sną siłę do trakcji, trzyma tylko głowę chorego,

a poleca mu z bardzo niewielką siłą wciągnąć gło-wę w dół między jego barki. Lekarz stawia temuruchowi równomierny minimalny opór przez przy-trzymywaną rękami głowę chorego przez czas conajmniej 10 sekund i z kolei poleca choremu cał-kowicie rozluźnić się. Wtedy lekarz czuje, jak roz-ciąga (wydłuża) rozluźnioną szyję chorego z siłąodpowiadającą mniej więcej ciężarowi jego głowy.

Technikę trakcyjną można zmodyfikować jesz-cze w ten sposób, że lekarz opiera przedramionarąk o własną klatkę piersiową, a następnie prze-chyla się tułowiem (kiwa się) ku tyłowi. Ponadtojeszcze w ten sposób, że nadgarstków nie opierao potylicę, lecz nieco niżej z boku kręgów na kar-ku, przez co można trakcję umiejscowić i ukierun-kować niżej, na odpowiedni segment, zależnie odmiejsca, na które oddziałuje się. Inny sposób jestpokazany na ryc. 144.

W pozycji siedzącej chorego bardzo wygodny jestsposób, w którym lekarz głowę chorego prowadziw chwycie tzw. „catcherowskim", używanym nietylko do trakcji, lecz także do niektórych mobili-zacji i manipulacji. Lekarz stoi za chorym, sie-

Ryc. 144. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa za po- Ryc. 145. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa w chwy-tylicę w pozycji siedzącej chorego. cie „catcherowskim" w pozycji siedzącej chorego.

216 '

Ryc. 146. Trakcja szyjnego odcinka kręgosłupa za pomocą pętli umożliwiającej dostosowanieułożenia w pozycji siedzącej chorego a widok z boku, b — widok z przodu.

dzącym na niskim stołku, obejmuje głowę chore-go ramieniem i przedramieniem jednej ręki w tensposób, że bródka chorego zaklinowana jest w zgię-cie łokciowe kończyny lekarza, a palce tej rękitrzymają głowę chorego od boku za ciemię i po-tylicę. Następnie poprzez powyższy chwyt głowylekarz wykonuje trakcję, wyprostowując swojeciało z uprzednio zgiętych kolan (ryc. 145). W cza-sie trakcji wszystkimi powyższymi sposobami moż-na obracać głowę chorego na oba boki, przez coosiąga się dodatkowe rozluźnienie. Warunkiem jestbezbolesność równoczesnej trakcji i rotacji. Naprzykład w ostrych zespołach korzeniowych w po-staci tzw. ostrego kręczu szyi trzeba dostosowaćkierunek trakcji do pozycji szyi, przynoszącej cho-remu ulgę, a rotację wolno wykonywać tylko wkierunku nie wywołującym bólu. Zdarza się jed-nak, że ruch rotacji przed trakcją jest bolesny i do-piero po zastosowaniu trakcji staje się niebolesny,co stanowi o zaletach możliwości leczenia ostrychbólów tymi sposobami trakcji połączonej z ro-tacją.

Oprócz trakcji manualnej można stosować różne

przyrządy pozwalające na podwieszanie chorego zagłowę w pozycji zarówno siedzącej, jak i leżącej.Ważne jest, aby do trakcji w pozycji siedzącej nieużywać pętli Glissona, ponieważ w tej pozycji wy-ciąg działa nie na potylicę, lecz na brodę, przezco dochodzi do skurczu mięśni pochyłych i głębo-kich szyi, co niweczy wynik trakcji. Dlatego dozawieszenia należy używać dwóch pasów, z którychjeden biegnie dokoła potylicy, a drugi dookołabródki i są połączone w sposób uniemożliwiającywyśliźnięcie się głowy chorego. Za pomocą sprzą-czek można zmieniać długość pasów, tak żeby od-powiadały choremu pod względem konfiguracjiczaszki i żuchwy (ryc. 146). Do trakcji na leżącomożna używać pętli Glissona, ponieważ potylicajest wsparta o stół i pociąganie za bródkę w tymwypadku nie przeszkadza. Trakcję powoduje zmia-na nachylenia stołu wyciągowego (ryc. 147).

Nieukierunkowane sposoby innych mobilizacjipolegają w zasadzie na przesuwaniu głowy pro-stopadle do podłużnej osi ciała w kierunku brzusz-no-grzbietowym oraz na boki. Na przykład choryleży na plecach z barkami będącymi na końcu ko-

217

Ryc. 147. Trakcja przy użyciu pętli Glissona na stole wyciągowym.

Ryc. 148. Mobilizacja zgięć boczno-bocznych szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego: a — pozy-cja chorego i lekarza, b — ułożenie rąk lekarza.

218

Ryc. 149. Mobilizacja zgięć bocznych z trakcjąw obrębie przejścia odcinka szyjnego kręgo-słupa w piersiowy, połączona z masażemczęści miękkich. Bark przeciwległy jest trzy-many od góry.

zetki, dzięki czemu głowa i szyja wystają poza ko-zetkę. Lekarz stoi w rozkroku obok głowy i szyichorego i przyciska głowę chorego do swojej piersi,a ręką trzyma głowę i szyję chorego od dołu i bo-ku. Następnie lekarz zgina i prostuje swoje nogiw kolanach, przez co głowa i szyja chorego prze-suwają się w kierunku brzuszno-grzbietowym.Ponadto przez ruchy tułowiem na boki lekarz po-woduje przesuwanie się głowy na boki. Imwiększe wychylenie tułowia lekarza, tym bar-dziej oddziałuje na niżej położoną część odcinkaszyjnego kręgosłupa. Podczas przesunięć na bokiwskazane jest trzymać z boku szyję lub bark cho-rego za pomocą drugiej (wolnej) ręki. W kierunkutej przeciwległej ręki przesuwa się głowę, zwłasz-cza przy mobilizacji segmentów C6 a nawet C7(ryc. 148).

Mobilizacja kręgosłupa poniżej segmentu C7

wymaga przytrzymania przez lekarza barku cho-rego od góry i przodu po stronie przeciwnej dozgięcia głowy, przy czym drugą ręką prowadzącągłowę chorego równocześnie trzyma on przedra-mieniem i pociąga do zgięć bocznych i przednichgłowę i szyję chorego, a rozciągniętymi palcami2 i 3 tej ręki odcinek szyjno-piersiowy C7—Th2(ryc. 149).

Przy mobilizacjach grzbietowo-brzusznych uj-muje się wolną ręką od góry bródkę chorego, adrugą ręką, na której spoczywa głowa i kark cho-rego, obejmuje się kciukiem i wskazicielem łuk

kręgu na wysokości zamierzonej mobilizacji i prze-suwa głowę w kierunku mobilizowanym.

6.9.2. Zabiegi mobilizacyjne ukierunkowanei manipulacje

6.9.2.1. Zabiegi manualne w pozycji choregoleżącej na boku

Bardziej ukierunkowane są mobilizacje, podczasktórych chory leży na boku (ryc. 150). Lekarzstoi przed chorym z boku kozetki, jego głowę kła-dzie na przedramieniu, a czoło opiera na swojejpiersi. Małym palcem ręki, na której spoczywagłowa, obejmuje od dołu (boku) łuk górnego krę-gu zablokowanego segmentu ruchowego, zaś mię-dzy kciukiem i wskazicielem drugiej ręki przy-trzymuje łuk (lub wyrostek kolczysty) dolnegokręgu tego segmentu. Za pomocą ręki, na któ-rej spoczywa głowa, lekarz może następnie prze-suwać głowę w górę (bocznie) lub w kierunkubrzuszno-grzbietowym (od tyłu) albo ją obracać,przy czym druga ręka (kciukiem) stawia opórprzytrzymując dolny kręg segmentu. Mały palecręki trzymającej głowę zawsze ustawia się tak,ażeby przy ruchach tej ręki była mobilizacja tyl-ko jednego segmentu ruchowego. W przypadkumobilizacji segmentów poniżej kręgu C7 kciukręki trzymającej dolny kręg segmentu opiera się

219

Ryc. 150. Mobilizacja szyjnego odcinka krę-gosłupa i jego przejścia w piersiowy w po-zycji chorego leżącego na boku, umożliwia-jąca masaż, manipulację, jak też rozpozna-nie.

na wyrostku kolczystym z boku, a nie jak przed-tem na łuku tego kręgu. Tym sposobem możnamobilizować segmenty aż do górnego odcinkapiersiowego, do Th2—Th3, a nawet Th4. Lepiejjest równocześnie nieco głowę skręcić w kierunkuprzeciwnym do zgięcia bocznego. Równocześnieprzy zabiegu można za pomocą kciuka masowaćmięśnie przykręgosłupowe poprzecznie do prze-biegu włókien mięśniowych.

Sposób opisanej mobilizacji w pozycji leżącej naboku chorego jest bardzo przydatny do mobiliza-cji poizometryczną relaksacją mięśni, szczególniew przejściu szyjno-piersiowym kręgosłupa. Lekarzpoleca choremu (leżącemu na boku), aby lekko,równomiernie przyciskał swoje ucho (dolne) prze-ciwko ręce lekarza przez czas co najmniej 10 se-kund. Następnie chory rozluźnia się całkowicie,a lekarz wykonuje wymieniona ręką (jakby „ło-patą szuflową") ruch głową chorego (przekątnie)do boku (do góry) i od tyłu (grzbietu) i nieco dorotacji przeciwstawnej do zgięcia bocznego. W u-zyskanym zakresie ruchu w segmencie bez jegozwolnienia lekarz wykonuje ponownie mobilizacjępoizometrycznej relaksacji 2—5 razy.

Inny prosty sposób mobilizacji bocznej przepro-wadza się w pozycji leżącej chorego na plecach,z jego głową wystającą poza koniec kozetki. Le-karz stojąc za głową (przy szczycie głowy) chore-go opiera ją miękko o własny tułów. Następnieukłada ręce brzegami wskazicieli z jednego i dru-giego boku szyi na wyrostkach żebrowo-poprzecz-220

nych kręgu segmentu ruchowego i wykonuje nazmianę pchnięcie mobilizacyjne na przemianz jednego i drugiego boku szyi, przy czym ruchymobilizacyjne rozpoczyna od góry kręgosłupa odC2, schodząc rękami w dół i znowu do góry. W tensposób kręgosłup porusza się wahadłowo na bokiz wierzchołkiem ruchu w miejscu przeprowadzo-nych popychań od boku. Zabieg można zmodyfi-kować jeszcze przez przyłożenie podstaw wskazi-cieli rąk z boku szyi na różnych wysokościach, tj.na dwu sąsiadujących ze sobą kręgach segmentu,co powoduje przesunięcie boczno-boczne w tymsegmencie.

Znowu można mobilizować („drabinkowato"), idącod góry ku dołowi odcinka szyjnego kręgosłupai z powrotem do góry, raz popychając prawą, po-tem lewą ręką, zawsze na górny kręg segmentu.

Sposoby badania chorego w pozycji siedzącej(ryc. 48) można oczywiście wykorzystać równieżdo mobilizacji, podobnie jak sposobami opisanegoleczenia można też doskonale badać.

Podobnie jak w innych odcinkach kręgosłupa,można wykorzystywać poszczególne sposoby za-równo do mobilizacji, jak i manipulacji, lecz — wodróżnieniu od pozostałych odcinków kręgosłupa— zabiegi kontaktowe nie mogą być stosowane(z wyjątkiem tylko atlasu i kręgów przejścia szyj-no-piersiowego) gdyż ustabilizowanie odcinka szyj-nego kręgosłupa jest niewystarczające do tych za-biegów, zatem zabiegi takie można przeprowadzić

dopiero po odpowiednim unieruchomieniu segmen-tów szyjnych przez zaryglowanie.

Zaryglowanie odcinka szyjnego kręgosłupa jestzawsze jednakowe, tj. przez zgięcie boczne i ro-tację w przeciwnych kierunkach. Niezależnie odtego, czy zabieg jest przeprowadzany w pozycjisiedzącej, czy też leżącej na plecach lub brzuchu,należy pamiętać o wymienionej kombinacji ru-chów. Równocześnie jest niekiedy potrzebne do-datkowe wykorzystanie do zaryglowania napięciawięzadeł przy zgięciu do przodu kręgosłupa lubzejścia się wyrostków stawowych przy przeprościedo tyłu.

6.9.2.2. Zabiegi manualne w pozycji choregosiedzącej

W przypadku ograniczonego ruchu zgięcia do bo-ku lekarz stoi za chorym opartym plecami o ciałolekarza, przy czym kolano lekarza ułożone jest podpachą chorego z boku wraz ze stopą położoną nakozetce tuż obok siedzenia chorego, co daje chore-mu dodatkowe oparcie od boku, w kierunku które-go następuje zabieg mobilizujący (strona przeciwnado zgięcia bocznego głowy). Lekarz unieruchamiagórny kręg segmentu za pomocą kłębu i nadgarstkaręki, którą równocześnie zgina do boku przeciwne-go do przyłożenia tej ręki oraz skręca głowę wstronę przeciwną mobilizacji. Drugą rękę lekarz u-kłada z drugiej strony na dolnym kręgu segmentumobilizowanego w taki sposób, że podstawa wska-ziciela naciska na wyrostek poprzecznożebrowy,a opuszka kciuka na wyrostek kolczysty tego kręgu(ryc. 151). Przy mobilizacji segmentów na przejś-ciu szyjno-piersiowym kręgosłupa pchnięcia na-stępują tylko na wyrostek kolczysty kręgu dolne-go segmentu poprzez przyłożoną z boku opuszkękciuka lekarza, zawsze od strony, w którą zgiętajest głowa chorego. Za pomocą tych zabiegówmożna także mobilizować górne żebra. Zabieg mo-że być wykorzystany do manipulacji.

Powyższy zabieg powoduje przesunięcie kręgudo boku od strony ręki wywołującej pchnięcie,a po stronie przeciwnego stawu segmentu rozwar-cie się szpary stawowej. Nadaje się szczególnie doleczenia przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa.Przy zaryglowaniu dłonią (ułożoną na górnymkręgu w segmencie) należy uważać, aby zgięcieboczne odcinka szyjnego kręgosłupa wykonać tyl-ko do miejsca wymienionego górnego kręgu,a z kolei przy obracaniu głowy w przeciwną stro-nę nie utracić z powrotem tego zgięcia bocznego.Ponadto trzeba jeszcze trzymać odcinek szyjnykręgosłupa w lekkim przeproście do tyłu. Przed-ramię ręki wykonującej zabieg mobilizacyjny (ma-nipulacyjny), czyli ręki kontaktującej, musi byćustawione w osi kierunku zabiegu, a więc w przy-

Ryc. 151. Mobilizacja (lub manipulacja) przejścia od-cinka szyjno-piersiowego kręgosłupa do zgięcia bocz-nego (patrz ryc. 49). Powyższy sposób jest używanyrównież dla górnych żeber.

padku górnych segmentów piersiowych łokieć tejręki jest odpowiednio uniesiony.

Przedstawiony sposób służy dobrze przy zwyk-łej mobilizacji, przy czym kciuk ręki mobilizują-cej powoduje równocześnie zwiększenie trzyma-nych drugą ręką ruchów zgięcia bocznego, jaki rotacji, a więc obie ręce współpracują ze sobą.

Przy leczeniu segmentów szyjnego odcinka krę-gosłupa (nie szyjno-piersiowych) korzystne jestprowadzenie ruchów głową uchwyconą metodą„catcherowską". Lekarz stoi nadal z tyłu choregosiedzącego na niskim stołku i opiera jego głowęo swoje piersi, jedną ręką obejmuje głowę chore-go pomiędzy ramieniem a przedramieniem, przyczym broda i twarz chorego znajdują się w zgięciułokciowym ręki, a potylica pozostaje oparta o pier-si lekarza. Powyższe uchwycenie służy najlepiej do

221

Ryc. 152. Manipulacja (mobilizacja) rotacyjna szyjnego odcinka kręgosłupa w pozycji siedzącej chorego przyzgiętej do przodu szyi oraz przeciwdziałaniem na dolnym kręgu segmentu: a — sposób z przeciwdziałaniemopuszką kciuka z boku wyrostka kolczystego dolnego kręgu, b — drugi sposób przytrzymywania ręką łuku dol-nego kręgu chorego do mobilizacji rotacyjnej.

manipulacji ograniczonych ruchów w kierunkurotacji. Wtedy chory opiera się bardziej o piersilekarza, tworząc tym samym kifozę kręgosłupa,lekarz pochyla się nad chorym do przodu i pocią-ga jego głowę w tym kierunku do góry i przodu.Następnie skręca głowę chorego w kierunku zablo-kowanego ruchu w segmencie, przy czym palcamii kłębikiem tej ręki obejmuje od tyłu górny kręgsegmentu, prowadząc go w czasie ruchu rotacji.Opuszką kciuka drugiej ręki przyłożoną do bokuna wyrostku kolczystym dolnego kręgu danegosegmentu lekarz wykonuje pchnięcie manipulacyj-ne w stronę przeciwstawną do ruchu poprzedniejręki, która w momencie pchnięcia jeszcze pociągagłowę chorego do góry, co zwiększa nieco rotację(ryc. 152 a).

Do zwykłej mobilizacji rotacyjnej tym sposobemlepiej jest objąć łuk dolnego kręgu mobilizowane-go segmentu przy pomocy kciuka i palca wskazu-jącego, który wtedy tylko trzyma dolny kręg pod-czas gdy mobilizacja jest wykonywana przez ruchygórnego kręgu segmentu uchwyconego „catcher-owsko" poprzednią ręką, przy czym nie jest po-trzebne zgięcie chorego do przodu (do kifozy), lecztylko lekka trakcja i zgięcie boczne do stronyprzeciwnej kierunkowi mobilizacji rotacyjnej (ryc.

152 b). Sposób ten nadaje się bardzo dobrze dotzw. powtarzanej mobilizacji czynnej chorego we-dług Gaymansa. Polega ona na tym, że rozpoczy-na chory od skurczu izometrycznego mięśni rotu-jących w stronę przeciwną do zablokowania ruchu,a lekarz stawia temu opór przez odpowiednie uło-żenie rąk, jednej na brodzie, a drugiej na tyłogło-wiu (ryc. 153). Następnie lekarz ponownie, jakprzedstawiono w poprzednim zabiegu, przytrzy-muje łuk dolnego kręgu segmentu i prowadzi ru-chy mobilizujące rotacyjne chwytem „catcherow-skim" przez głowę chorego, który pomaga namczynnie w tych powtarzanych (lecz nie zamacho-wych) ruchach mobilizujących, a gdy tylko choryzrozumie kierunek i specyfikę tych ruchów, towtedy lekarz pozwala choremu samodzielnie wy-konywać te miękkie, rytmicznie (a nie zamachowo,a więc wychodzące tylko z położenia krańcowegozakresu ruchu) ruchy, przy czym sam kciuk oburąk układa z boku na wyrostku kolczystym dolne-go kręgu segmentu od strony przeciwnej do rota-cji, przeciwdziałając ruchowi wykonywanemu ryt-micznie 20—30 razy przez chorego (ryc. 154).

Obecnie jeszcze częściej stosuje się mobilizacjęrotacyjną sposobem poizometrycznej relaksacjimięśni. W podobnym ustawieniu (ryc. 152 b) le-

222

Ryc. 153. Czynność izometryczna mięśni rotującychszyjny odcinek kręgosłupa przeciwstronnie do kie-runku zablokowania w segmencie. Początek mobiliza-cji rotacyjnej wg Gaymansa.

Ryc. 154. Mobilizacja rotacyjna wg Gaymansa (koń-cowy okres samodzielnych ruchów mobilizacyjnychchorego).

karz poleca choremu wykonać lekki skurcz izome-tryczny mięśni rotujących przeciwnie do kierunkuruchu zablokowanego (mobilizowanego) w takisposób, że chory wywiera równomierny naciskbrodą na palce ręki trzymającej głowę w stronęprzeciwną do zamierzonego ruchu mobilizacji,przez co najmniej 10 sekund. Potem lekarz polecachoremu rozluźnić się i spojrzeć w kierunku od-powiadającemu zablokowaniu ruchowi rotacji wdanym segmencie. Podczas tego rozluźnienia le-karz bez użycia jakiejkolwiek siły miękko zwięk-.sza ruch ograniczonej rotacji szyi poprzez głowę,a równocześnie drugą ręką trzymającą łuk dolne-go kręgu leczonego segmentu zwraca uwagę, abyz chwilą wyczucia oporu ograniczającego ten ruchmobilizacji rozpocząć znowu mobilizację tym jakpoprzednio przebiegiem czynności 3—5 razy.

W podobny sposób przeprowadza się mobilizacjęograniczonego ruchu zgięcia bocznego w segmen-cie za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni,którą można przeprowadzić tak samo w pozycjisiedzącej lub leżącej chorego. Technika uchwyce-nia chorego przez lekarza odpowiada opisanej przybadaniu ruchów zgięć bocznych kręgosłupa szyj-nego (p. rozdz. 4. 2., ryc. 93) Chory naciska lekko,równomiernie do boku głowę, przeciwko oporowi

stawianemu przez rękę lekarza ułożoną na uchuchorego. Po co najmniej 10 sekundach takiego lek-kiego skurczu izometrycznego mięśni chorego,przeciwnie działających do strony ograniczonegozgięcia bocznego w segmencie, następuje zwolnie-nie tego skurczu i w czasie całkowitego rozluźnie-nia się chorego lekarz zgina do boku odcinek szyj-ny kręgosłupa wymienioną ręką dającą przedtemopór, przy czym druga jego ręka, umiejscowionaz drugiej strony z boku na dolnym kręgu mobili-zowanego segmentu, służy jako „bloczek" tego ru-chu. Chory nie powinien wyczuwać oporu tej ręki.Z uzyskanego zakresu ruchomości zabieg tak samojest przeprowadzony 3—5 razy.

Ukierunkowaną mobilizację ruchów bocznych wsegmentach odcinka szyjnego kręgosłupa umożli-wia sposób powtarzanych mobilizacji czynnychwedług Gaymansa. W przypadku np. zablokowa-nia ruchu zgięcia w prawo najpierw chory wyko-nuje 2—3 skurcze izometryczne do zgięcia boczne-go w lewo przeciwko oporowi lekarza (co hamujedziałanie mięśni ograniczających ruch w prawo(ryc. 155). Następnie lekarz uczy i pomaga chore-mu w wykonywaniu ruchów mobilizacyjnych zgię-cia w prawo, przy czym druga ręka lekarza pod-piera przeciwstawnie do ruchu dolny kręg seg-

223

Ryc. 155. Mobilizacja zgięcia bocznego szyjnegoodcinka kręgosłupa metodą Gaymansa. Początekmobilizacji czynnością izometryczną do boku prze-ciwstronnego przeciwko oporowi lekarza.

Ryc. 156. Końcowy okres mobilizacji zgięcia bocz-nego szyjnego odcinka kręgosłupa wg Gaymansa.Chory wykonuje mobilizację samodzielnie, a le-karz przytrzymuje dolny kręg mobilizowanego seg-mentu.

Ryc. 157. Mobilizacja (lub manipulacja) rotacyjnaodcinka szyjnego kręgosłupa w pozycji siedzącejchorego ze współdziałaniem rąk lekarza.

mentu od boku i nieco od tyłu, a poprzednia rękamobilizująca wykonuje miękkie powtarzane ruchywedług przyjętych zasad. Z chwilą zrozumieniaprzez chorego charakteru mobilizacji wykonuje onjuż ruchy samodzielnie 20—30 razy, a lekarz pod-piera dolny kręg segmentu mobilizowanego terazjuż rękami nałożonymi na siebie. Zwykle cho-rzy popełniają błąd w postaci obracania głowy wstronę mobilizowanego zgięcia, zamiast wykony-wania tylko powtarzanych ruchów czystego zgię-

cia bocznego. Można temu zaradzić (według Sach-sego); gdy poleci się choremu spoglądać skośnie kugórze w stronę przeciwną do kierunku mobilizacjibocznej (ryc. 156).

Inny sposób leczenia zablokowań ruchów rota-cyjnych polega na używaniu drugiej (kontaktowej)ręki lekarza do współdziałania z ręką obracającągłowę chorego. Ruchy mobilizacji obracania głowychorego mają charakter ruchów „ósemkowych"(ryc. 157). Lekarz stoi z boku chorego, ujmuje jego

224

ciemię jedną ręką nieco z boku i oddala ją odsiebie. Drugą ręką lekarz z przodu i pod brodąchorego ujmuje łuk górnego kręgu zablokowanegosegmentu dłoniową stroną 3 i 4 palca, które sta-nowią dla niego jakby listwy prowadzące. Lekarzwykonuje obiema rękami obroty głową chorego kusobie i równocześnie ręką położoną na ciemieniuodgina ją od siebie. Chwyt powyższy „ósemko-wych" powtarzanych rotacji nadaje się raczej tyl-ko do mobilizacji. Jeżeli jednak zyska się zaryglo-wanie segmentów od góry działającą ręką lekarzai napięcie wstępne w zablokowanym segmencie, tolekarz może przejść do wykonania manipulacji zewspółdziałaniem, przez trakcję ręką ułożoną naszyi chorego i pchnięcie manipulacyjne ze współ-działaniem obu rąk w kierunku zablokowanegoruchu rotacji w segmencie.

Za pomocą tego chwytu po stronie kontaktują-cej ręki następuje przesunięcie się powierzchnistawowych, a po stronie przeciwnego stawu mię-dzykręgowego segmentu rozwarcie się szpary sta-wowej. Jak przy wszystkich zabiegach manipula-cyjnych ze współdziałaniem rąk lekarza należy ba-czyć, aby zaryglowanie doprowadzić dokładnie odgóry tylko do górnego kręgu zablokowanego seg-mentu oraz aby przeprowadzić pchnięcie manipu-lujące zupełnie synchronicznie obiema rękami le-karza, a więc ruch pchnięcia powinien być wyko-nany tułowiem lekarza. W odróżnieniu od mani-pulacji z przeciwdziałaniem rąk lekarza — zabiegten nie jest zabezpieczony zaryglowaniem od dołuzablokowanego segmentu i w związku z tym niemożna manipulacji wykonywać ze zbytnią siłą.

6.9.2.3. Zabiegi manualne w pozycji leżącejchorego na plecach

Zabiegi w pozycji leżącej są wygodne ze względuna lepsze rozluźnienie się chorego. Na pierwszymmiejscu trzeba polecić ukierunkowane manipula-cje trakcyjne poprzez górny kręg zablokowanegosegmentu (kontakt w kierunku pchnięcia i współ-działanie rąk). Chory leży na plecach z barkamina końcu kozetki, a więc z głową wystającą pozakozetkę. Lekarz stoi z boku głowy chorego, ukła-da ją na swoje przedramię, przy czym zgiętymipalcami tej samej ręki ujmuje brodę chorego. Bocz-ny (promieniowy) brzeg wskaziciela drugiej rękikładzie na wyrostku poprzecznym górnego kręguzablokowanego segmentu i równocześnie zgina doboku głowę chorego do siebie tylko na tyle, abyzdołał zaczepić się o wymieniony wyrostek po-przeczny ręką kontaktającą i nie ślizgał się po nim.Przedramię kontaktowej ręki, z której wychodzipchnięcie manipulacyjne, równolegle zmierza w kie-runku głowy chorego. Lekarz działając obiema rę-kami lekko sprężynuje (bez zamachiwania się) w


Ryc. 158. Manipulacja (lub mobilizacja) trakcyjna szyj-nego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej chorego naplecach. Podstawa kciuka ręki manipulującej do trak-cji jest przyłożona na wyrostku poprzecznym górnegokręgu segmentu. Odpowiednia rotacja głowy i jej lek-kie przeciwstronne zgięcie boczne pozwalają na zamk-nięcie segmentów powyżej segmentu zablokowanego.

kierunku trakcji wzdłuż osi ciała chorego w celuuzyskania napięcia wstępnego w zablokowanymsegmencie. Po jego osiągnięciu następuje pchnięciew kierunku trakcji równoczesne obydwiema ręka-mi, musi więc wychodzić z całego ciała lekarza(ryc. 158). Zabieg powoduje obustronne oddaleniesię rozwarcia szpar powierzchni stawowych w seg-mencie nieco większe po stronie ręki wykonującejpchnięcie na górny kręg segmentu.

Jest to właściwie najoszczędniejszy dla choregosposób manipulacji. Trudności techniczne polegająna trzymaniu głowy w takim tylko lekkim zgię-ciu bocznym i rotacji przeciwstronnej, aby zary-glować tylko górne segmenty przed segmentem za-blokowanym, a nie zaryglować stawu, na którymdokonuje się manipulacji (nie dotyczy to segmen-tu pierwszego Occ — C1). Ponadto pchnięcie po-winno być szybkie, skuteczne, bez użycia siły dowywołania napięcia wstępnego w segmencie, cozwiązane jest z dobrym rozluźnieniem chorego.

Zupełnie podobna jest manipulacja trakcyjna dozgięcia bocznego w pozycji leżącej chorego. Lekarztrzyma głowę chorego i układa brzeg wskaziciela

225

na kręgu szyjnym, jak podczas poprzedniego za-biegu, tylko kierunek pchnięcia manipulacyjnegojest inny, bowiem zmierza on do drugiego bokui dogłowowo, a więc skośnie, przekątnie zgodniez kierunkiem przebiegu powierzchni stawowych,przy czym ręka trzymająca głowę chorego wyko-nuje przede wszystkim trakcję, a łagodniej zgięciew bok.

Manipulacje „współdziałające" w kierunku rotacjiprzeprowadza się w tej samej pozycji, jak przybadaniu rotacji w pozycji leżącej (ryc. 53). Choryleży na plecach z barkami na końcu kozetki, gło-wa wystaje poza jej koniec. Lekarz stoi za głowąchorego, ujmuje skręconą głowę za pomocą rękii przedramienia w ten sposób, że głowa spoczywana przedramieniu, a palce tej ręki trzymają bródkę.Kciuk drugiej ręki lekarz przykłada od tyłu nawyrostku poprzecznym górnego kręgu zablokowa-nego segmentu ruchowego. Lekarz oburącz wyko-nuje równocześnie i w jednakowym kierunku ro-tację („współdziałającą") przy jednoczesnym lek-kim zgięciu głowy chorego w stronę przeciwną i doprzodu. Należy uważać, ażeby zaryglować kręgo-słup tylko do wysokości ręki kontaktującej z gór-nym kręgiem segmentu. Gdy osiągnie się napięciewstępne, to pchnięcie manipulacyjne należy wyko-nać w taki sposób, aby jeszcze nieco zwiększyćrotację, a przede wszystkim szybko trakcję rów-nolegle i równocześnie obydwiema rękami. Dlategopchnięcie manipulacyjne wychodzi z całego ciałalekarza.

Najczęstszym błędem lekarza jest przedwczesneskręcenie głowy chorego, zanim dokona się jej zgię-cia w kierunku przeciwnego boku i do przodu,przez co mija się (przeryglowuje) zablokowanie.Im niżej znajdujące się segmenty szyjne poddajesię leczeniu, tym większa musi być rotacja i zgię-cie w stronę przeciwną oraz do przodu.

Powyższe sposoby manipulacji w pozycji leżącejchorego, możliwe do wykonania w segmentachszyjnych (aż do C7, a nawet Th1), należące do typu„współdziałających", czyli bez trzymania przez le-karza dolnego kręgu, są w większości metodamitrakcyjnymi. Pomimo że teoretycznie w pozycji le-żącej chorego można wykonywać przeciwdziałanieręką kontaktującą lekarza w czasie pchnięcia ma-nipulacyjnego, jednak w pozycji siedzącej choregowykonuje się zabieg wygodniej niż w pozycji le-żącej.

Oczywiście tymi sposobami można wykonywaćtakże mobilizacje w trakcji, co jest zawsze pożą-dane jako przygotowanie do zabiegu manipula-cyjnego.

Ponadto w pozycji leżącej chorego korzystnesą mobilizacje uciskowe według Gaymansa. Choryleży na plecach z głową poza końcem kozetki. Le-karz ujmuje jego głowę jedną ręką od dołu od

226

strony zablokowanego kierunku ruchu w segmenciei poleca choremu spojrzeć na jakiś przedmiot znaj-dujący się w tym kierunku ruchu zablokowanego,a równocześnie wymienioną ręką przeciwstawia sięruchowi głowy postępującemu za ruchem oczu cho-rego. Głowa chorego wsparta jest przy tym o tu-łów lekarza (aby można również wykonać trak-cję). Lekarz przyłożonym promieniowym (bocznym)brzegiem wskaziciela drugiej ręki na wyrostku sta-wowym lub kolczystym dolnego kręgu zablokowa-nego segmentu od przeciwnego boku wywiera lek-ki ucisk, utrzymuje ten ucisk w czasie wdechu,a następnie po około 7 sekundach, tj. w okresiewydechu, zwiększa ucisk tej ręki, jak również nie-co zwiększa trakcję z pomocą drugiej ręki i tu-łowia. Powyższą mobilizację można także wyko-nywać w pozycji siedzącej chorego.

6.9.3. Zabiegi manualne stosowane dla przejściaszyjno-piersiowego

Pierwszorzędna jest ukierunkowana manipulacjatrakcyjna w pozycji siedzącej w lekkim przeproś-cie. Chory siedzi na brzegu kozetki z rękami sple-cionymi, założonymi z tyłu głowy, przy czym jegołokcie skierowane są na boki. Lekarz stoi za cho-rym, układa swoje obydwie ręce poprzez koń-czyny górne chorego (tworząc łokciami trójką-ty po bokach szyi), w taki sposób, aby wskazicielei palce 3 obydwu rąk mógł ułożyć równocześniena wyrostek kolczysty górnego kręgu zablokowa-nego segmentu. Następnie każe choremu wypro-stować szyję, rozluźnić się i na wydechu wykonu-je pchnięcie manipulacyjne w ten sposób, że unosinieco chorego do góry, za pomocą szybkiego ruchuswojej klatki piersiowej i jednoczesnego popchnię-cia palcami wyrostka kolczystego w górę (i nie-co do przodu). W ten sposób dochodzi do znacznejtrakcji w przeproście, charakteru „współdziałają-cego" (ryc. 159).

Za pomocą wyżej opisanego chwytu osiąga sięprzesunięcie powierzchni stawowych wzdłuż osiciała, a do pewnego stopnia też rozwarcie szparstawowych. Jest on bardzo oszczędny i efekt osią-ga się już zazwyczaj przyłożeniem rąk bez po-trzeby pchnięcia.

Wysokość kozetki, na której chory siedzi, po-winna być dobrana tak, ażeby manipulację możnabyło wykonać wygodnie. Górny brzeg mostka klat-ki piersiowej lekarza powinien znajdować się nie-co niżej niż szyja chorego. Najważniejsze jest, abynigdy rękami nie zginać głowy chorego do przo-du.

Dla trzymania kończyn górnych w odwiedzeniuw celu wystarczającego nacisku na wyrostek koi-

Ryc. 159. Manipulacja trakcyjna przejścia szyj-no-piersiowego kręgosłupa.

Ryc. 160. Manipulacja do rotacji i zgięcia bocznego przejś-cia szyjno-piersiowego kręgosłupa w pozycji chorego leżą-cego na brzuchu z przeciwdziałaniem rąk lekarza (jednaręka trzyma głową, druga manipuluje przez wyrostek kol-czysty dolnego kręgu zablokowanego segmentu („chin pi-vot").

czysty segmentu zablokowanego konieczne jest, abylekarz ułożył ręce z boku do trójkątów zgięć łok-ciowych chorego, a nie do dołu. Zabieg umożliwiamanipulację segmentów kręgosłupa od C5 — C6 doTh1 —Th2. Niekiedy nawet C4 - 5 lub Th 2-3 (jeżelizmodyfikuje się kierunek pchnięcia).

Bardzo skuteczna jest manipulacja w pozycji le-żącej chorego na brzuchu. Chory opiera bródkęo kozetkę i zwraca swoją głowę do tej strony, wktórą następnie lekarz ją obraca. W ten sposóbuzyskuje się zaryglowanie odcinka szyjnego krę-gosłupa, bowiem dochodzi do przeprostu, rotacjii zgięcia bocznego przeciwstronnego. Lekarz stoiz tyłu głowy chorego i skrzyżowuje swoje ręcew ten sposób, że ręka znajdująca się bliżej nógchorego unieruchamia jego głowę w powyższej po-zycji za pomocą palców oraz za pomocą kłębu kciu-ka górny kręg zablokowanego segmentu ruchowe-go. Kciuk drugiej ręki (lub kość grochowatą!) le-karz kładzie na wyrostek kolczysty dolnego kręguzablokowanego segmentu od strony, na której stoi.Poprzez rotację głowy i jej trakcję przednią rękątrzymającą głowę lekarz osiąga napięcie wstępnew segmencie, zaś pchnięcie manipulacyjne wyko-nuje kciukiem (kością grochowatą) w kierunku

przeciwnego działania na wyrostek kolczysty dol-nego kręgu (ryc. 160). Manipulacja ta ma działanietakie samo, jak opisana w pozycji siedzącej cho-rego (ryc. 151), jednak umożliwia lepszą stabiliza-cję chorego i jest skuteczniejsza. Zabieg umożli-wia leczenie zablokowań ruchów rotacji i zgięciabocznego.

Mobilizacje sposobem według Gaymansa są bar-dzo skuteczne także dla segmentów przejścia szyj-no-piersiowego kręgosłupa. Wykorzystuje się tutajbezpośrednie działanie ciągnące mięśni międzyło-patkowych. Lekarz stoi za siedzącym chorym, któ-ry ma uniesione do poziomu jedno ramię zgiętew łokciu. Następnie lekarz pod wymienionym ra-mieniem chorego i potem nad jego barkiem prze-kłada swoją rękę, którą zahacza palcami 2 i 3 z bo-ku przeciwnego o wyrostek kolczysty górnego krę-gu zablokowanego segmentu. Zgiętą opuszką kciu-ka drugiej ręki lekarz trzyma z drugiej stronywyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowanegosegmentu w celu przeciwdziałania.

Z kolei poleca się choremu, aby uniesionymswoim ramieniem rytmicznie naciskał na znajdu-jącą się pod nimi kończynę górną lekarza, którystawia opór tym ruchom chorego i przez to po-

227

Ryc. 161. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowego krę-gosłupa sposobem Gaymansa. Czynność izometrycznakończyny górnej chorego naciskającej rytmicznie prze-ciwko oporowi łokcia lekarza powoduje pociąganie seg-mentu szyjno-piersiowego do rotacji z przeciwdziała-niem kciuka drugiej ręki lekarza.

woduje izometryczne skurcze mięśni międzyłopat-kowych pociągających z kolei wyrostki kolczystekręgów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa.Palce 2 i 3 ręki lekarza dodatkowo pociągają wy-rostek kolczysty górnego kręgu leczonego segmen-tu, a kciuk jego drugiej ręki przeciwdziała temuruchowi, co umiejscawia siłę działania na wybranysegment (ryc. 161).

Mobilizację chory może także wykonywać samo-dzielnie (p. rozdz. 7).

Jeszcze wygodniejsza jest mobilizacja uciskowawedług Gaymansa. Chory siedzi jak poprzednioz uniesionym do poziomu ramieniem. Lekarz wkła-da rękę pod tym ramieniem i opiera ją dłoniąz boku głowy chorego. Następnie lekarz poleca cho-remu spojrzeć w dal w stronę tego uniesionego ra-mienia (co powoduje oparcie głowy chorego o dłońna podtrzymującą go wymienioną rękę lekarza(jest to podwójne pobudzenie mięśniowe oczymai skurczem izometrycznym). Z kolei kciukiem dru-giej ręki lekarz wywiera ucisk „przeciwdziałają-cy" z boku na wyrostek kolczysty dolnego kręguzablokowanego segmentu.

Ryc. 162. Manipulacja pierwszego żebra.

Następne sposoby zabiegów manualnych dotyczągórnych żeber. Leczenie zablokowań stawów 2—4żeber odbywa się w tej samej pozycji siedzącejchorego i stojącego z tyłu lekarza, jak przy lecze-niu zablokowania zgięcia w bok lub rotacji seg-mentów przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa(patrz ryc. 151). Różnica polega jednak na tym,że ręką kontaktującą chwyta się za pomocą fałdumiędzypalcowego kciuka i wskaziciela kąt żebra,kierując nacisk mobilizujący (manipulujący) z bar-ku lekarza. Miękkie sprężynowanie skierowane wgłąb pozwala na uzyskanie napięcia wstępnego, zktórego wykonuje się pchnięcie manipulacyjne nałuk żebrowy. Im bardziej na niżej znajdujące siężebro pragnie się oddziaływać, tym bardziej bocz-nie układa się palce ręki „kontaktowej" i tym wy-żej podnosi się do pionu jej łokieć, co pozwala napchnięcie skierowane bardziej w dół. Kciuk przytym wskazuje na odpowiadający żebru wyrostekkolczysty kręgu.

Inny jest sposób manipulacji 1 żebra. Chory sie-dzi na kozetce, oparty plecami o lekarza, którywspiera go dodatkowo swoim zgiętym kolanem

228

ułożonym na kozetce obok chorego od strony ma-nipulowanego żebra. Lekarz tylko lekko zgina doboku i rotuje głowę chorego w stronę zablokowa-nego żebra. Drugą rękę po stronie zablokowanegożebra układa promieniowym brzegiem wskazicielaod góry na łuk 1 żebra tuż obok szyi. Powyższymsprężynującym naciskiem lekarz uzyskuje napięciewstępne i wtedy wykonuje pchnięcie manipulu-jące w kierunku, ku dołowi na przeciwległe biodrochorego (ryc.. 162). Ten sam zabieg można też wy-konać w pozycji leżącej chorego. Powyższa mani-pulacja powoduje przesunięcie powierzchni stawo-wych 1 stawu żebrowo-poprzecznego i rozwarciajego szpary stawowej. Po udanej manipulacjistwierdza się ustąpienie ograniczenia ruchu skoś-nego pochylenia szyi do przodu (p. rozdz. 4).

Do mobilizacji 1 żebra wykorzystuje się oddzia-ływanie przez przyczepy mięśni pochyłych szyi. Le-karz stoi za siedzącym chorym, opiera się łokciemo jego bark, a rękę tę kładzie z boku na głowiechorego. Następnie lekarz poleca choremu rytmicz-nie naciskać głową przeciwko swojej ręce stawia-jącej opór tym ruchom, co powoduje, że skurczeizometryczne przez mięśnie pochyłe szyi przeno-szą się na 1 żebro, które jest pociągane przez todo góry.

Zwykle wystarcza 20 — 30 rytmicznych skurczówmobilizujących, które mogą też być wspomaganedziałaniami ręki lekarza (ryc. 163). Powyższy spo-sób nadaje się również do samodzielnych mobili-zacji chorego, przy których chory stawia opór ru-chom mobilizacyjnym głowy za pomocą własnejręki.

6.9.4. Zabiegi manualne specjalne dla górnych(głowowych) segmentów szyjnego odcinkakręgosłupa

Niektóre z ważniejszych sposobów mobilizacyjnychsą te same, co używane do badania. Odnosi się toszczególnie do bocznych zgięć między kręgiemszczytowym i potylicą oraz zgięć do przodu i prze-prostu (p. rozdz. 4.2., ryc. 53, 54). Również masażeczęści miękkich i techniki trakcyjne są podobnedo stosowanych w obrębie pozostałych części krę-gosłupa szyjnego.

Przedstawione specjalne zabiegi manipulacyjnemogą służyć także do mobilizacji. Manipulacje ro-tacyjne w pozycji siedzącej chorego są podobnedo opisanych (p. str. 222) dla pozostałego odcinkaszyjnego kręgosłupa, a zwłaszcza w odniesieniu dosegmentu C1—C2. Duży wyrostek kolczysty kręguobrotowego nadaje się bardzo dobrze do kontak-towego działania. Również w segmencie C1 — C2,jak w pozostałych segmentach szyjnych, wykonujesię podobnie mobilizacje Gaymansa. Nieco innysposób mobilizacji rotacyjnych ze współdziałaniem

Ryc. 163. Mobilizacja pierwszego żebra poprzez mięśniepochyłe szyi.

rąk lekarza jest stosowany w zablokowaniach mię-dzy kręgiem szczytowym i obrotowym. Lekarz stoiza chorym, siedzącym na (niskim) stołku i ujmujejego głowę w ten sposób, że bródka chorego znaj-duje się w zagięciu łokciowym jednej jego ręki,którą następnie skręca głowę, zaś drugą ręką kon-taktującą zaczepia się kciukiem o wyrostek po-przeczny kręgu szczytowego od tyłu po stronieprzeciwnej do kierunku mobilizacji (a więc przyleczeniu rotacji w prawo na lewym wyrostku).Manipulacja następuje równocześnie obiema rękamilekarza, przez zwiększenie rotacji głowy i jej trak-cji oraz pchnięcie kciukiem na wyrostek kolczystyC2 od tyłu. Przy zabiegu nie ma zabezpieczonegozaryglowania kręgosłupa od dołu.

W przypadku segmentu szczytowo-potylicznegojest możliwy tylko sposób manipulacji rotacyjnejz przeciwdziałaniem. Wprawdzie nie można w tymwypadku stawiać oporu kciukiem przeciw wyrost-kowi kolczystemu, ale można ręką kontaktującąalbo objąć łuk kręgu szczytowego kciukiem i wska-zicielem tej ręki i stawiać wtedy opór przeciwkowyrostkowi poprzecznemu od tyłu po stronie ro-tacji, albo (co lepsze) w zgięciu chorego do przo-du stawiać kciukiem opór przeciwko wyrostkowipoprzecznemu z przodu po stronie przeciwnej, przyczym podczas manipulującego pchnięcia kciukiemwykonuje się równocześnie trakcję wzdłuż osi cia-ła (ryc. 164).

Odmienny jest nieco sposób mobilizacji wg Gay-

229

Ryc. 164. Manipulacja rotacyjnasegmentu potyliczno-szczytowego(Occ—C1), w pozycji siedzącej cho-rego w lekkim zgięciu do przo-du i przeciwdziałaniem kciukadrugiej ręki o wyrostek po-przeczny kręgu szczytowego:a — widok z przodu, b — widokz boku.

mansa w stawie szczytowo-potylicznym, który po-lega na zgięciu bocznym między kręgiem szczy-towym a potylicą. Zgięcie to można w czystej po-staci wykonać tylko przy zaryglowaniu stawu C1 —— C2, czyli podczas maksymalnego skręcenia gło-wy.

Chory siedzi na stołku lub na kozetce z głowąskręconą w stronę przeciwną do ograniczonego ru-chu zgięcia bocznego, między kością potylicznąa kręgiem szczytowym. Lekarz stoi za chorym,który opiera się plecami o niego. Lekarz kładziedłoń jednej ręki na ciemię skręconej głowy chore-go, która jest do niego zwrócona, i stawia opórprzeciwko bocznemu zgięciu (izometrycznemu) gło-wy chorego w jego kierunku. Chory wykonujeruch około 3 razy. Druga ręka lekarza trzyma tu-łów chorego (ryc. 165). W drugiej fazie zabiegulekarz zmienia ułożenie drugiej ręki, którą kładziedłonią i wskazicielem od przodu (boku) na skrę-conej szyi chorego, przytrzymując wyrostek po-przeczny kręgu szczytowego z tej strony. Brzegwskaziciela lekarza tworzy podparcie (bloczek) dlaruchów mobilizacyjnych, które wykonuje począt-kowo lekarz poprzednią ręką, opartą z boku o cie-mię zrotowane] głowy, w kierunku zgięcia bocz-nego (ku przodowi, od siebie), przeciwko ręce trzy-mającej wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego(ryc. 166). Potem, po nauczeniu się, ruchy mobili-zujące, około 20 rytmicznych lekkich zgięć głowychory wykonuje sam, a lekarz wzmacnia rękętrzymającą jeszcze za pomocą drugiej.

Trudności tego zabiegu polegają na tym, żechory ruch zgięcia bocznego zrotowane] głowyczęsto wykonuje źle, to jest skręca głowę, zginaku przodowi lub przeprostowuje ku tyłowi. Dla-

tego zachodzi konieczność częstego korygowaniaruchu i zwrócenia uwagi choremu, że ruchy będąwtedy prawidłowe, gdy będą wykonywane z mi-nimalną siłą. Stąd mobilizacja uciskowa wedługGaymansa bywa nierzadko wygodniejsza. Lekarzstawia opór przeciwko zrotowane] głowie, w chwiligdy każe patrzeć choremu na przedmiot w kierun-ku skręcenia głowy, przez co uzyskuje napięciewstępne, zaś bocznym (promieniowym) brzegiemwskaziciela wykonuje ucisk na wyrostek poprzecz-ny kręgu szczytowego, przy czym ucisk wzmagapo około 7 sekundach w czasie wydechu chorego.Mobilizację uciskową analogicznie można tak samoprzeprowadzić w pozycji leżącej chorego, wykonu-jąc równocześnie trakcję jego głowy.

Zabiegi manualne segmentów górnej części szyj-nego odcinka kręgosłupa w pozycji leżącej są na-stępujące.

Najważniejsza i równocześnie najoszczędniejszajest manipulacja trakcyjna, którą zazwyczaj wyko-nuje się jako pierwszy zabieg u chorego. Odpowia-da całkowicie analogicznej technice stosowanej wpozostałej części odcinka szyjnego kręgosłupa, przyczym wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego (przyzablokowaniu segmentu C1 — C2) i wyrostek sut-kowaty kości skroniowej w segmencie potyliczno--szczytowym Occ — C1, o które opiera się wskazi-ciel ręki „kontaktowej" do pchnięcia manipulują-cego, są łatwiejsze do wymacania i pozwalają nawygodniejszy kontakt niż wyrostki poprzeczne krę-gów pozostałych segmentów szyjnych, przez co niejest konieczne zginanie głowy do boku w kierun-ku ręki kontaktującej i nie grozi pośliźnięciu sięwskaziciela ręki (patrz ryc. 158). Istnieje jednakróżnica w ustawieniu głowy chorego, bowiem przy

230

Ryc. 165. Mobilizacja zgięcia bocz-nego w segmencie potyliczno-szczy-towym (Occ—C1) w pozycji siedzą-cej chorego sposobem Gaymansa.Po uprzednim przeciwstronnymskurczu izometrycznym mięśni le-karz wykonuje wspólnie z chorymlekkie ruchy mobilizujące do zgię-cia bocznego.

Ryc. 166. Mobilizacja zgięcia bocz-nego w segmencie potyliczno-szczy-towym (Occ—C1) w pozycji siedzą-cej chorego (sposobem Gaymansa).Końcowy okres mobilizacji wykony-wanej przez chorego. Lekarz przy-trzymuje z drugiej strony wyrostekpoprzeczny kręgu szczytowego.

manipulacji trakcyjnej między C1 — C2 nie wolnoskręcać głowy, ażeby nie zaryglować kręgosłupa wsegmencie C1 —C2, w którym przeprowadza się ma-nipulację. Natomiast w przypadku manipulacjitrakcyjnej segmentu potyliczno-szczytowego Occ —C1 należy skręcić głowę, aby zaryglować tym spo-sobem sąsiednie segmenty od C1 — C2 w dół, przyczym sam segment Occ — C1 pozostaje wtedy niezaryglowany.

Zabiegi manualne polegające na forsownym zgię-ciu głowy chorego do boku w segmencie C1-2 za-równo w kierunku, ruchu zablokowanego (lekko),jak i wolnego są wykorzystywane do mobilizacji,a także manipulacji. Chory leży na plecach, jegogłowa wystaje poza koniec kozetki. Lekarz ujmujegłowę chorego dłonią z jednego boku lub (lepiej)układa ją na przedramieniu, a zgiętymi palcamiprzytrzymuje jego bródkę. Z kolei podkłada brzegboczny (promieniowy) wskaziciela drugiej ręki(kontaktujące) na wyrostku poprzecznego kręguszczytowego po drugiej stronie, do której zamie-rza wykonać forsowne zgięcia. Zazwyczaj jest tostrona, w którą zgięcie boczne nie jest ograniczo-ne. Po uprzednich miękkich, sprężynujących ru-chach przygotowawczych mobilizacyjnych ryc. 167),lekarz wykonuje pchnięcie manipulujące promie-niowym brzegiem wskaziciela na wyrostek po-przeczny kręgu szczytowego przy równoczesnympociągnięciu głowy chorego i zgięciu jej do bokudrugą ręką w stronę przyłożonego wskaziciela po-przednio wymienionej ręki. Ruch zgięcia bocznegowykonany przez obrót tułowia lekarza w jego osipowinien dla głowy chorego przebiegać ściśle wjego osi strzałkowej przebiegającej przez nasadęnosa, przy czym kręgosłup szyjny musi być prosty,

Ryc. 167. Mobilizacja trakcyjna do zgięcia bocznegow segmencie szczytowo-obrotnikowym (C1—C2) w po-zycji leżącej chorego na plecach.

nie skręcony. W czasie zabiegu (mobilizacyjnegolub manipulacyjnego) tylko głowa chorego wyko-nuje skłon boczny w stosunku do kręgosłupa szyj-nego, przez co mające kształt jajowaty kłykciezostają wciśnięte w kierunku kręgosłupa szyjnego.Zabieg powoduje zgięcie boczne, przede wszystkimjednak rotację pomiędzy kręgami szczytowymi a o-brotowym (C1—C2) (ryc. 168).

Trudność techniczna polega na prawidłowym

231

Ryc. 168. Sposób wykonania manipulacji do zgięcia bocznegow segmencie szczytowo-obrotnikowym (C1—C2).

Ryc. 169. Manipulacja rotacyjna w segmen-cie potyliczno-szczytowym (Occ—C1) w pozy-cji leżącej chorego na plecach.

wyobrażeniu przestrzennym ruchu przez lekarza,któremu nie wolno dopuścić do rotacji głowy wokółosi podłużnej, jak też do zgięcia kręgosłupa szyj-nego poniżej kręgu obrotowego.

Manipulację ze zgięciem do boku w segmenciepotyliczno-szczytowym Occ — C1 w pozycji leżącejchorego na plecach przeprowadza się w ustawie-niu głowy w rotacji jak przy badaniu, w ten spo-sób, że zablokowany staw potyliczno-szczytowy jestna stronie głowy znajdującej się na górze. Lekarzukłada głowę na swoje przedramię, trzymając brodęchorego palcami. Drugą rękę, znajdującą się odstrony (górnej) stawu zablokowanego, kładzie płas-ko na bocznej powierzchni potylicy zrotowanej gło-wy z góry tuż powyżej zablokowanego stawuszczytowego-potylicznego, w celu nacisku kontak-tującym z tym stawem małym palcem i łokcio-wym brzegiem dłoni tej ręki albo inaczej kciukiemi wskazicielem. Poprzednio wymienioną rękę, naktórej ułożona jest głowa chorego, lekarz lekkopodnosi do góry przeciwko podparciu wytworzone-mu przez drugą rękę i dokonuje w ten spo-sób zgięcia bocznego głowy na wysokości kręguszczytowego. Mobilizacja tym sposobem polega narytmicznych ruchach tego zgięcia bocznego do uzy-skanego napięcia wstępnego w stawie. Natomiastmanipulacja polega jeszcze na dodatkowym pchnię-ciu w tym samym kierunku i ponadto też jedno-czesnej trakcji (patrz ryc. 54). Powyższy zabiegmanualny powoduje przesunięcie i oddalanie siępowierzchni stawowych po stronie ręki kontaktu-

jącej ( strona głowy znajdująca się od góry) i od-dalenie się powierzchni stawowych także po stronieprzeciwnej. Niekiedy potrzebna jest modyfikacjakierunku pchnięcia (za pomocą ręki górnej, kon-taktującej) do przeprostu głowy (tyłozgięcia), przyczym lepszym wtedy punktem podparcia są kciuki wskaziciel ręki „kontaktującej", ponieważ w kie-runku tyłozgięcia pod potylicą naciska się promie-niowym brzegiem wskaziciela. Techniki tej możnateż używać przy mobilizacji uciskowej, jak równieżw nowszej z poizometryczną relaksacją mięśni.

Powyższy zabieg metodą poizometrycznej relak-sacji mięśni polega na tym, że lekarz stawia opórpalcami trzymającymi brodę chorego w czasie conajmniej 10 sekund, kiedy chory wykonuje bardzolekki, równomierny skurcz izometryczny mięśni wkierunku ruchu, głowy do przodozgięcia i równo-cześnie do lekkiego zgięcia bocznego. Zaraz potemlekarz poleca choremu zwolnić całkowicie wymie-niony ucisk na swoją rękę trzymającą głowę cho-rego i równocześnie prowadzi tą ręką głowę chore-go miękko do zgięcia bocznego w przeciwną stro-nę i do przeprostu. Brzeg promieniowy podstawywskaziciela drugiej ręki przyłożony tuż pod poty-licą chorego i nieco z boku (pod wyrostkiem sutko-watym kości skroniowej) jest podparciem z drugiejstrony dla tego ruchu mobilizującego. Z uzyskane-go położenia lekarz powtarza czynności zabiegu3—5 razy, aż do ustąpienia oporu tego kierunkuruchu w leczonym segmencie potyliczno-szczyto-wym. Zwykle też razem z objawami zablokowania

232

ruchowego znika przykurcz mięśni i bolesne zgru-bienia okolicy tylnego łuku, kręgu szczytowego.

Przy zablokowaniu segmentu potyliczno-szczyto-wego Occ — C1 do przodozgięcia wykorzystuje sięnastępujący sposób mobilizacji z poizometrycznąrelaksacją mięśni w chwycie jak przy badaniuantefleksji głowy (p. rozdz. 4.2., ryc. 56). A więcpotylica leżącego na plecach na kozetce choregoznajduje się w dłoni ręki lekarza, która równo-cześnie kciukiem i wskazicielem trzyma od góryoba wyrostki poprzeczne i łuk kręgu szczytowego.Druga ręka lekarza jest nałożona na czoło choregood góry. Następnie lekarz poleca choremu, abylekko równomiernie naciskał czołem na tę swojąrękę (chory spogląda do góry i do tyłu) co naj-mniej przez czas 10 sekund, a zaraz potem choryzwalnia nacisk całkowicie i wtedy lekarz powolilekko prowadzi głowę chorego (przez czoło) doprzodozgięcia przy równoczesnym stałym trzyma-niu poprzednią ręką wyrostków poprzecznych i łu-ku kręgu szczytowego. Z uzyskanego powiększone-go zakresu ruchomości do przodozgięcia wykonujesię ponowne czynności 3—5 razy.

Manipulacja rotacyjna z przeciwdziałaniem jestmożliwa w pozycji chorego leżącego na plecach,z głową wystającą poza koniec kozetki. Lekarz opie-ra głowę chorego o swój tułów zgięty do przodui jedną ręką chwyta brodę chorego i głowę, skrę-cając ją w kierunku ruchu zablokowanego. Zgiętykoniec kciuka drugiej ręki kładzie od przodu nawyrostku poprzecznym kręgu szczytowego, przezktóry przeciwdziała ruchowi rotacji w segmenciepotyliczno-szczytowym. Napięcie wstępne w seg-mencie lekarz uzyskuje rotując głowę przeciwkooporowi kciuka, a pchnięcie manipulujące wykonu-je kciukiem na wyrostek poprzeczny kręgu szczyto-wego w kierunku do tyłu, nasilając równocześnienapięcie w rotacji (ryc. 169). Manipulacja ta działatak, jak analogiczny zabieg w pozycji siedzącej cho-rego, przy czym jednak składowa trakcyjna jestniestety słabsza.

Bardzo wygodny, lecz czasami niebezpieczny, jestsposób manipulacji rotacyjnej w pozycji leżącejprzy użyciu ręki kontaktowej do współdziałania.

Chory leży na plecach z głową opartą o kozetkę.Lekarz jedną ręką skręca głowę, chwytając pal-cami tej ręki brodę chorego, a dłoń drugiej rękikładzie na potylicy, ujmując między kciuk i wska-ziciel łuk kręgu szczytowego w ten sposób, że koń-ce tych palców opierają się o wyrostki poprzecznekręgu szczytowego. Lekarz współdziałając obiemarękami skręca głowę chorego w podłużnej osi ciałaaż do uzyskania napięcia wstępnego i wykonujewtedy szybkie pchnięcie rotacyjne przy jednocze-snej trakcji.

Jest to chwyt bardzo skuteczny, wolno go jednakstosować tylko z minimalną siłą.

6.10. SPOSOBY NIEKTÓRYCH MIEJSCOWYCHINFILTRACJI

W rozdziale 5, dotyczącym wskazań do leczenia,przedstawiono zasady leczenia infiltracjami. Do-kładniejszy opis techniki tych zabiegów jest przed-miotem podręczników neutralnej terapii, a więc wramach niniejszej książki poda się tylko niektórepojedyncze sposoby wywodzące się bezpośrednioz diagnostyki manualnej, a zatem mniej znane.Bardzo istotne jest dokładne osiągnięcie miejscabolesnego, a więc w momencie, kiedy igła osiągniebolesną tkankę, chory powinien odczuć charakte-rystyczny ból i jego rozprzestrzenianie się. Przedzabiegiem należy także dokładnie znaleźć bolesnemiejsce. Ilości użytego środka infiltrującego są róż-ne, zależne od rozmiarów i głębokości infiltrowa-nej tkanki. Na przykład przy infiltracji okolicyskroniowej głowy wystarczy zwykle 2 ml substan-cji infiltrującej, tyle samo w okolicy nadkłykci ra-miennych, kolców biodrowych tylnych górnych jużwięcej, bo 5 ml, a na guz kulszowy już co naj-mniej 10 ml. Najczęściej używa się 1/2% roztworupolokainy, a w przypadku chorych uczulonych napolokainę 1/4% roztwór ksylokainy. Można też stoso-wać inne środki znieczulające, gdyż przy tych za-biegach nie posiada znaczenia środek leczniczy,lecz miejsce infiltracji. Przy leczeniu maksymal-nych punktów bolesnych przez samo nakłucie igłąbez infiltracji, jeśli tylko jest wykonane precyzyj-nie, otrzymuje się równie dobry efekt leczniczy,jak przy infiltracji polokainowej (rozdz. 5.2.1.).

Infiltrację stawu krzyżowo-biodrowego przepro-wadza się u chorego leżącego na brzuchu. Jodynązaznacza się obydwa kolce biodrowe tylne górne,łączy je linią prostą. Ponad tą linią rysuje sięrównoramienny trójkąt, którego podstawą jest wy-mieniona linia, a będący kątem prostym wierzcho-łek znajduje się na kręgosłupie mniej więcej nawysokości wyrostka kolczystego L5. W tym miejscu,wkłuwa się (podobnie jak przy punkcji lędźwio-wej) długą igłę punkcyjną i kieruje ją skośnie doboku i ku dołowi poniżej kolca biodrowego tylne-go górnego w stronę bolesnego stawu. Kiedy na-potka się opór kostny, to igła jest w stawie krzy-żowo-biodrowym. Część (około 10 ml) roztworu in-filtrującego wstrzykuje się w tym miejscu, potemigłę nieco wycofuje się i podaje dalszą część oko-ło 5 ml środka bardziej do góry okolic stawu,, re-sztę zaś dalej w dolnej okolicy. Chodzi bowiemo dość rozległą strukturę (ryc. 170). W chwili kiedyigła jest w stawie krzyżowo-biodrowym i zaczynasię infiltracja, chory często odczuwa ból, promie-niujący do kończyny dolnej.

Wspomniano już, że w przypadkach skręceniamiednicy obserwowano z reguły równie stałą po-prawę po infiltracjach, jak po manipulacjach. Z tej

233

Ryc. 170. Infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego.

Ryc. 171. Infiltracja więzadeł międzykolczystych.

obserwacji wynika, że skręcenie miednicy jest zja-wiskiem reflektorycznym, a nie ma charakteru za-blokowania, bowiem zablokowania nie ustępują poznieczuleniu, a nawet utrzymują się w narkoziez kuraryzacją mięśni.

Sposoby nastrzyknięciu korzeni nerwowych L5i S1 według Judowitscha. Przy nastrzyknięciu ko-rzenia S1 oznacza się kolec biodrowy tylny górnyjodyną. Miejsce wkłucia leży wtedy w odległościokoło 2,5 cm w kierunku do góry i przyśrodkowopod kątem 45°. Długą igłę punkcyjną wkłuwa sięrównolegle do kręgosłupa w kierunku do przodui ku tyłowi. Zwykle najpierw igła napotyka kośćkrzyżową, a dopiero po pewnych poszukiwaniachnagle wchodzi do wnętrza pierwszego otworu krzy-żowego. W tym momencie chory podaje silną bo-lesność charakterystyczną dla tego korzenia.Wstrzykuje się tu 5—10 ml 1/2% roztworu polokai-ny.

Nastrzyknięcie korzenia L5 polega na wkłuciuigły około 1 cm wyżej od miejsca podanego po-przednio dla korzenia S1, a igłę kieruje się mniejku dołowi. Dlatego najpierw napotyka się wyrostekpoprzeczny L5, i następnie po krótkim poszukiwa-niu wchodzi do szpary, znajdującej się między wy-rostkiem poprzecznym L5 a częścią boczną kościkrzyżowej. W tym miejscu jest korzeń L5 i wtedychory odczuwa swój charakterystyczny ból, na po-czątku infiltracji, a po udanej znika on.

Z uwagi na różnorodną indywidualnie budowęanatomiczną i częste anomalie tych struktur mogąbyć trudności w szukaniu korzeni. W tych przy-padkach, aby zmniejszyć ból chorego, można infil-

trować w czasie kłucia przy poszukiwaniu korze-nia. Bezsensowne jest jednak nastrzykiwanie przedznalezieniem korzenia S1 w otworze krzyżowym al-bo dojścia do korzenia L5, dopóki chory nie po-daje typowego bólu korzeniowego.

Zawsze przed nastrzykiwaniem koniecznie należyzaaspirować płyn do strzykawki, bowiem może sięzdarzyć, że w przypadku nietypowych rozległychwypustek opony twardej nakłuje się przestrzeniezawierające płyn mózgowo-rdzeniowy.

W zespołach bólowych wielokorzeniowych albow przypadku ostrego postrzału z podejrzeniem prze-pukliny jądra miażdżystego tarczy międzykręgo-wej zaleca się znieczulenie nadoponowe wedługCyriaxa. Pomiędzy rożkami kości krzyżowej przezrozwór dolny kości krzyżowej wkłuwa się igłępunkcyjną do kanału kości krzyżowej i aspirujedo strzykawki, upewniając się w ten sposób, czynie nakłuto przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowe-go. Jeżeli nie wyciąga się do strzykawki płynumózgowo-rdzeniowego, to wstrzykuje się nadopo-nowo 30—40 ml roztworu polokainy, przy czymczyni się to z łatwością bez wyczucia jakiegokol-wiek oporu tłoku strzykawki, a chory podaje swójtypowy ból.

Infiltracje więzadeł międzykolcowych kręgosłu-pa piersiowego. Chory siedzi z rękami skrzyżowa-nymi na klatce piersiowej. Lekarz stoi z jegolewej strony, ujmuje lewą ręką skrzyżowane koń-czyny górne chorego i zgina go do przodu (do kifo-zy), tak aby maksymalnie rozszerzyć przestrzeniemiędzykolcowe. W prawej ręce lekarz trzymastrzykawkę, wkłuwa igłę skośnie ku górze między

234

wyrostkami i wstrzykuje tam roztwór środka lecz-niczego. Wstrzyknięcie następuje również tutaj, do-piero po osiągnięciu igłą miejsca bolesnego, zgła-szanego przez chorego (ryc. 171).

Infiltrację fałdów międzypalcowych przeprowa-dza się w ten sposób, że po znalezieniu (często wzespołach korzeniowych) bolesnego fałdu, między-palcowego, a szczególnie jego najboleśniejszegomiejsca wkłuwa się długą, cienką igłę i infiltruje5—10 ml roztworu 1/2% polokainy fałd i przestrzeńmiędzy dwiema sąsiadującymi kośćmi śródstopia(lub śródręcza).

W przypadkach bolesności przy obmacywaniutylnego łuku kręgu szczytowego oraz jego wyrost-ków poprzecznych, w których nie osiągnięto wyle-czenia mobilizacją lub manipulacją (p. rozdz. 4.2.i 6.9. 4.), może być jedynym sposobem leczeniainfiltracja tylnego luku kręgu szczytowego. Poznalezieniu w pozycji siedzącej chorego wyrostkówpoprzecznych kręgu szczytowego (p. rozdz. 4.2.,ryc. 57) wkłuwa się igłę (służącą do wstrzyknięć do-mięśniowych), dochodząc na niewielkiej głębokoścido wyrostka poprzecznego. W razie jego bolesno-ści wstrzykuje się w to miejsce kilka kropli środ-ka znieczulającego, a następnie kierując ostrze igłylekko ku tyłowi, prowadzi się ją od tyłu na po-wierzchni kostnej łuku kręgu szczytowego, czyliprzy stałym kontakcie z kością ześlizgującą się tyl-ko ostrzem igły w kierunku przyśrodkowym i lek-ko ku tyłowi. W czasie zabiegu przeprowadza sięinfiltrację wszędzie tam, gdzie chory podaje ból —w sumie podaje się tylko około 2 ml roztworu 1/2°/opolokainy.

Obecnie już rzadko infiltruje się tylny łuk kręguszczytowego, a częściej nakłuwa się łuk miejscowosamą (suchą) igłą. Jest to wygodniejszy i mniej za-grażający sposób leczenia, gdyż jest mniejsze ryzy-ko przykrych ubocznych zaburzeń wegetatywnychnaczynioruchowych, towarzyszących niekiedy in-filtracji łuku tylnego kręgu szczytowego.

Stawy znajdujące się powierzchownie, np. stawyżebrowo-poprzeczne, mostkowo-obojczykowe, oboj-czykowo-barkowe, panewka stawu biodrowego, mo-gą być infiltrowane albo nakłuwane samą tylkoigłą w miejscach maksymalnych punktów bólo-wych. Obecnie jednak w wielu przypadkach bo-lesnych punktów maksymalnych oszczędniejszymi ekonomiczniejszym sposobem leczenia okazują sięmobilizacje poizometryczne relaksacją mięśni.

6.11. LECZENIE „SKLEROTYZUJĄCE" WGHACKETTA I BARBORA

W przypadkach zaburzeń więzadeł (p. rozdz. 4.3.),przeważnie występujących przy miejscowej nad-miernej ruchomości okolicy lędźwiowo-krzyżowej

i na ogół przy wszelkich nawrotowych bólach, przy-datne jest leczenie nastrzykiwaniami nazywanymi„sklerotyzującymi". Nastrzykuje się przyczepy wię-zadeł, przy czym zaleca się roztwory wywołującemiejscowy odczyn zapalny, który po wygojeniu maspowodować wzmocnienie przyczepu więzadeł. Bar-bor zaleca roztwór o następującym składzie:

Rp. Glucosae 25,0Glycerini 25,0Phenoli 2,5Aquae dest. ad 100,0

Do 4 ml tego roztworu dodaje się jeszcze 6 ml 1%prokainy (mesokainy) i tej mieszanki używa siędo nastrzykiwania. Istotne znaczenie lecznicze manie tyle wstrzykiwany roztwór leku, co sam spo-sób nakłucia igłą, gdyż uzyskuje się (Lewit) tensam efekt leczniczy nastrzyknięciem prokainą wtych miejscach, a nawet nakłuciem samą igłą (su-chą) bez iniekcji.

Najczęściej nastrzykuje się bolesne więzadła wokolicy miednicy. Według Barbora zabieg wyko-nuje się następująco. Lekarz wkłuwa igłę w liniiśrodkowej z tyłu miednicy między bolesnymi wy-rostkami kolczystymi kręgów L5 i S1 lub L5 i L4i wstrzykuje kilka kropli roztworu w okolicę tychbolesnych wyrostków kolczystych, a potem z tegosamego wkłucia infiltruje zmieniając kierunek ig-ły: 1) staw krzyżowo-biodrowy, 2) kolec biodrowytylny górny, 3) wyrostek poprzeczny kręgu L5, 4)grzebień kości biodrowej (przyczep więzadła bio-drowo-lędźwiowego), 5) okolicę boczną dolnegokońca kości krzyżowej (tylko przy bolesności przy-czepu więzadła krzyżowo-kulszowego) po jedneji drugiej stronie w zasadzie wszystkie wymienionemiejsca (ryc. 172). Do infiltracji tych wszystkichmiejsc wystarcza około 10 ml roztworu.

Na początek leczenia przy pierwszym zabieguzaleca się tylko polokainę w celu przekonania sięna podstawie natychmiastowego działania (testo-wania) o prawidłowości diagnozy przeciążenia od-powiednich więzadeł. Następnie powtórny zabiegwykonuje się roztworem leku sklerotyzującegotrzykrotnie, w odstępach zawsze co tydzień. Wokresie leczenia chory musi pomimo bólu dziennieprzebyć około 5 km. Po przerwie trwającej mie-siąc można leczenie w razie konieczności powtó-rzyć.

Na podstawie dużego własnego doświadczenia wtej niezwykle skutecznej terapii można przyjąć, żepo stwierdzeniu bolesności więzadeł nie jest ko-nieczne nastrzykiwanie wszystkich osiągalnychz wkłucia wg Barbora przyczepów więzadeł, lecztylko tych przyczepów kostnych, które są przy te-stowaniu bolesne (p. rozdz. 4.6.).

235

Ryc. 172. Miejsce nastrzykiwania „sklerotyzującego"wg Barbora.

karz przeprowadza test więzadłowy (p. ryc. 63, 64)aż do wyczucia największego napięcia (w przypad-ku więzadła krzyżowo-kulszowego za pomocą pró-by Lasegue'a). Następnie lekarz poleca choremubardzo lekko naciskać równomiernie przeciwkoswojej ręce, (a więc głównie w kierunku odwiedze-nia), i przez czas co najmniej 10 sekund trzymaćwymieniony lekki opór. Potem chory zaprzestajenagle działać przeciwko temu oporowi ręki leka-rza, który wykonuje tą ręką powolny ruch prze-mieszczenia bez przemocy trzymanego kolana cho-rego w kierunku testu więzadłowego, czyli doprzywiedzenia i lekkiego zgięcia, a w przypadkuwięzadła krzyżowo-kulszowego (lig. sacrotuberale)do zgięcia wyprostowanej kończyny dolnej. Z po-zycji końcowej tego ruchu ponawia się postępowa-nie lecznicze 3—5 razy (bez utracenia uzyskanejruchomości). W czasie zabiegu zauważa się, jakustępuje napięcie, mimo że ból może jeszcze utrzy-mywać się. Chory może wykonywać zabiegi tymsposobem samodzielnie dwa razy dziennie, leczmusi — podobnie jak lekarz — postępować tak sa-mo bez użycia siły i powoli. W przypadku, samo-dzielnego zabiegu na więzadle krzyżowo-kulszo-wym chory potrzebuje pas do pomocy. Dzięki po-wyższej samodzielnej mobilizacji wydatnie popra-wiło się leczenie mobilizacyjne poizometryczną re-laksacją mięśni.

Ponadto nie zawsze jest konieczne wstrzykiwaniewyżej wymienionych roztworów. Osiągnięto dosko-nałe wyniki przy użyciu tylko prokainy (mesokai-ny), oczywiście jeżeli wstrzyknięto dokładnie wnajbardziej bolesne miejsca przyczepu, a ponadto,gdy w ciągu nastrzykiwania przyczep ten mecha-nicznie drażniono końcem igły. Okazją do spraw-dzenia były zabiegi u chorych alergików, którymnie podawano żadnego roztworu, a drażniono tyl-ko mechanicznie igłą przyczepy ścięgien, osiągającprzez traumatyzację przyczepów więzadła ten samefekt.

W ostatnim czasie zastosowanie również w tzw.bólach więzadłowych metodyki leczenia poizome-tryczną relaksacją mięśni („muscle energy tech-nique" według Mitchella) rzuca nowe światło napatomechanizm tych bólów. Ponieważ stosując tęmetodę leczenia mobilizacyjnego lekarz jest wy-czulony na stwierdzenie wzmożonego napięcia tka-nek rozciąganych, pozwoliło to zwrócić uwagę (Le-wit), że przy badaniu testowym więzadeł (p. rozdz.4. 6.), z reguły w przypadkach z reakcją bólową,wyczuwa się zwiększony opór na końcu ruchu tes-towego, co oczywiście nie może być tylko pochodze-nia więzadłowego.

W przypadku dodatniego wyniku testu więzadło-wego zabieg leczniczy mobilizacji poizometrycznejrelaksacji mięśni wykonuje się następująco. Le-

6.12. NIEKTÓRE URZĄDZENIA POMOCNICZE

Pomimo dość negatywnego nastawienia do unie-ruchamiania chorego, nie można zaprzeczyć cał-kowicie pożyteczności odpowiedniego unierucha-miania, szczególnie podczas snu. W okolicy mied-nicznej sprawdził się dobrze pas zakładany, wgBiedermanna i Cyriaxa, w nawrotowych przypad-kach skręcenia miednicy i nadmiernej ruchliwościpołączeń miednicy. Jest to szeroki pas skórzany,wyłożony na wewnątrz powierzchni miękkim ma-teriałem (filcem). Pas przymocowuje się tuż po-wyżej krętarzy większych kości udowych, a podgrzebieniem biodrowym. W celu osiągnięcia wy-starczającego naciągu pasa należy mocować go naudach chorego poniżej pośladków, a następnie do-piero przesunąć w górę (ryc. 173). Wskazane jestużywanie pasa przede wszystkim nocą w czasiesnu chorego, chociaż może być też noszony w ciągudnia przez okres co najmniej 6 tygodni.

Do leczenia nadmiernej ruchomości odcinka szyj-nego kręgosłupa przydatne jest miękkie unieru-chamianie szyi w czasie snu przez zastosowaniepółsztywnego kartonowego kołnierza owiniętegowatą i materiałem opatrunkowym. W tym celu wy-cina się z kartonu pasek, odpowiadający szeroko-ścią i kształtem szyi chorego, a następnie owija

236

Ryc. 174. Kołnierz unieruchamiającyodcinek szyjny kręgosłupa.

Ryc. 173. Pas biodrowy Biedermanna.

Ryc. 175. Podparcie okolicy lędź-wiowej nadmuchiwaną podusz-ką: a — widok z boku, b —widok z tyłu.

237

się go watą i bandażem tak, żeby kołnierz możnabyło swobodnie zakładać choremu na noc (ryc. 174).Warsztaty ortopedyczne produkują u nas podob-ne miękkie kołnierze, które poleca się choremu no-sić przede wszystkim, gdy zmuszony jest do dłuż-szej pracy w pochyleniu głowy ku przodowi orazw czasie jazdy połączonej ze wstrząsami, np. wniektórych pojazdach samochodowych lub pocią-gach. Ponadto w przypadku, niewłaściwej pozycjinocnej chorego (na brzuchu).

U chorych z bólami krzyża, szczególnie u kie-rowców — poleca się dmuchaną poduszkę pod oko-licę lędźwiową. Chory przymocowuje poduszkę pa-skiem lub szelkami do okolicy lędźwiowej i możeją nosić nawet pod marynarką. W porównaniuz konstrukcjami stałymi ma ona tę zaletę, że cho-ry może poduszkę umocować na tej wysokości, naktórej mu to najlepiej odpowiada, i że przez róż-ne samodzielne nadmuchiwanie tej poduszki możeją dostosować do każdej pozycji. Wskazane jesttylko niewielkie nadmuchiwanie poduszki. Podusz-ka może spełniać swoje zadanie tylko pod warun-

kiem, że chory ma oparcie w czasie siedzenia(ryc. 175).

Tam, gdzie chory nie może korzystać z oparcia,osiąga się podobny efekt za pomocą płaskiego kli-na, który znajduje się na jednej trzeciej tyłustołka. Gdy chory siada na klin znajdujący się z ty-łu jak na pochylni, to zwiększa pochylenie miedni-cy i lordozę lędźwiową, przez co zapobiega wygina-niu się odcinka lędźwiowego kręgosłupa do prze-prostu (kifozy).

U chorego z płaskostopiem i zaburzeniami naczy-nioruchowymi w obrębie stóp (zimne, spocone nogi)poleca się ćwiczenia z drewnianym wałkiem (dociasta) lub butelką owiniętą materiałem. Na wstę-pie zabiegu chory toczy wałek w pozycji siedzącej,przesuwając po nim stopą, następnie stopę obcią-ża na stojąco i w końcu balansuje na wałku (bu-telce) całym ciężarem ciała. Butelki mają tę zale-tę, że można zmienić w nich wodę na zmianę ciepłąi zimną, przyczyni dłuższy jest zabieg z użyciemciepłej butelki.

7. GIMNASTYKA LECZNICZA W ZESPOŁACHBÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA(Vladimir Janda, Karel Lewit, Helena Lewitowa, Antoni Musioł. Jochen Sachse,Kitty Stein)

7.1. WSTĘP

Gimnastyka lecznicza stosowana u chorych z dole-gliwościami kręgosłupowopochodnymi jest lecze-niem odruchowym poprzez ośrodkowy układ ner-wowy (p. rozdz. 1). Polega na różnych sposobachćwiczeń ruchowych i zabiegów, posiadających spe-cyficzny charakter, uwzględniający złożoność tegopostępowania leczniczego. W ostrym okresie bólówpochodzenia kręgosłupowego istotne znaczenie maodpowiednie ułożenie chorego, w ostatnim zaśokresie choroby praktycznie ważne są samodzielniewykonywane przez chorego ćwiczenia mobilizujące.

Niektórzy w sposób niewłaściwie uproszczonypojmują gimnastykę leczniczą dolegliwości kręgo-słupowopochodnych, wyłącznie tylko jako ćwiczeniakręgosłupa mające na celu jego rozruszanie, a więcjakby samodzielnie przez chorego wykonywane le-czenie mobilizująco-manipulacyjne.

Głównym celem gimnastyki leczniczej w choro-bach kręgosłupowopochodnych jest, podobnie jakprzy innych zaburzeniach narządu ruchu, osiągnię-cie prawidłowej funkcji ruchowej zależnej od ko-ordynacji mięśniowej, a dzięki temu też prawidło-wej postawy ciała. Nieprawidłowe przeciążeniei obciążenie pewnych segmentów kręgosłupa jestzapewne najczęstszą przyczyną czynnościowych(odwracalnych) zaburzeń kręgosłupowopochodnych,a więc nieprawidłowa funkcja mięśni i zaburzeniastatyki odgrywają tu najważniejszą rolę. Nawetu klinicznie (pozornie) zdrowych ludzi, zaś szcze-gólnie u cierpiących na dolegliwości kręgosłupo-wopochodne, można zauważyć charakterystycznezaburzenia czynności ruchowej pewnych mięśni,przy czym nie zawsze są to objawy porażenne. Sąto bowiem przeważnie zaburzenia stereotypów ru-chowych, czyli wzorców ruchowych (movement pat-terns). Zaburzenia te mogą być przyczyną, a takżenastępstwem długotrwałych dolegliwości kręgosłu-powych.

Przed leczeniem gimnastyką leczniczą, jak wprzypadku każdej terapii, należy rozpoznać zabu-rzenie czynności mięśni, które jest zwykle następ-stwem zaburzenia stereotypów ruchowych, a więcwadliwej ośrodkowej regulacji nerwoworuchowej.Zaburzenie to musi być dokładnie rozpoznane. Gim-

nastyka lecznicza bowiem może równocześnie le-czyć i zapobiegać nawrotom dolegliwości, a nawetsamej chorobie kręgosłupowopochodnej, jak rów-nież — niewłaściwie wykonana — może nasilaćchorobę. Zależność profilaktyki od gimnastyki lecz-niczej jest tutaj szczególnie widoczna.

Niestety, często lekarze, nawet specjaliści, nie po-trafią rozpoznać zaburzeń stereotypów ruchowychlub zaburzeń mięśni (nie wykazujących porażeńtypowych) i pozostawiają nie tylko leczenie, lecznawet rozpoznanie w rękach nielekarzy, pomocni-czych pracowników rehabilitacji. Jest to tym bar-dziej niewłaściwe, że jest sprawą oczywistą, iżrozpoznanie zaburzeń stereotypów ruchowych niejest łatwiejsze, aniżeli np. rozpoznanie zaburzeńczynności ruchowych poszczególnych stawowychsegmentów ruchowych kręgosłupa. Chodzi więc ozupełnie nową dziedzinę diagnostyki klinicznej,której podwaliny dopiero kształtują się, a dotych-czasowym brakiem zainteresowania lekarzy tymisprawami można tłumaczyć niedorozwój wiedzy ztego zakresu.

Jest więc konieczne, aby lekarz zdawał sobiesprawę z tego, że zalecać gimnastykę leczniczą mo-że tylko wtedy, kiedy rozpozna zaburzenie czyn-ności mięśniowej, tj. koordynacji ruchowej, a za-tem gdy potrafi zaproponować i uzasadnić planleczenia gimnastycznego. Bez tego gimnastyka lecz-nicza w przypadku kręgopochodnych zaburzeń jestmało skuteczna, jest tylko marnowaniem czasu,a nawet jest dla chorego szkodliwa.

Przed opisem pojęcia zaburzenia stereotypu ru-chowego należy podkreślić podwójną rolę mięśni wterapii odruchowej. Pomijając porażenia spowodo-wane uciskowym uszkodzeniem korzeni nerwowychw przypadkach dolegliwości pochodzenia kręgosłu-powego, spotyka się często dwa odrębne zaburze-nia mięśniowe. Są to z jednej strony bolesne od-ruchowe zmiany w segmencie, czyli bolesny przy-kurcz mięśni, który nie jest przyczyną, lecz następ-stwem zaburzeń w segmencie. Można na stan takiwpływać poprzez masaż, lecz zazwyczaj usunięcieprzyczyn tego zjawiska odruchowego przez mobili-zację lub manipulację jest skuteczniejsze, a zwłasz-cza szybsze.

Z drugiej strony spostrzega się zmiany odrucho-

239

we bardziej złożone, w postaci zaburzeń czynnościmięśni, których główną przyczyną jest wadliwystereotyp ruchowy związany z regulacją ośrodko-wego układu nerwowego. Tutaj masaż, w potocz-nym tego słowa znaczeniu, jest bezcelowy, a conajwyżej może służyć rozluźnieniu mięśni skróco-nych przed zabiegami wyciągania tych mięśni. Za-tem w przypadku zaburzeń czynności mięśni cho-dzi z jednej strony o zaburzenia odruchowe w o-brębie segmentu, a z drugiej o ośrodkowo uwarun-kowane zaburzenia stereotypów ruchowych. Ma tozasadnicze znaczenie praktyczne, bo stanowi pod-stawę do zupełnie różnego postępowania leczni-czego.

7.2. STEREOTYPY RUCHOWE

7.2.1. Wzorce ruchowe (motor patterns)

Pomimo dość dobrego rozwoju wiedzy o zmianachchorobowych układu kostno-stawowego w przebie-gu życia osobniczego, pozostały na marginesie wie-dzy lekarskiej i praktycznie nie znane są zmianyregulacji motoryki, a szczególnie zmiany zależneod wieku i zmieniających się warunków środowiskawewnętrznego i zewnętrznego. Najprawdopodob-niej w sytuacji odizolowania neurologii i ortopediizapomina się o tym, że obwodowa i ośrodkowaczęść analizatora ruchowego, tj. układ kostno-sta-wowy i nerwowy, stanowią dwie części jednej rze-czy i są niepodzielną jednostką czynnościową.

Powszechnie wiadomo, że układ nerwowy jestpo urodzeniu tak jeszcze niedojrzały, że nie majeszcze w tym okresie ruchów dowolnych. Ruchywykonywane podczas oddychania, kichania, łyka-nia, płaczu, ruchy kończyn itd. uwarunkowane sątylko odruchowo. Dopiero później kora mózgowazaczyna kontrolować owe prymitywne odruchypodkorowe.

Sterowanie ruchów przez korę mózgową nie poj-muje się obecnie wyłącznie jako aktywizacji po-szczególnych mięśni, lecz przede wszystkim jakooddziaływanie na równowagę i zależności pomię-dzy poszczególnymi grupami mięśniowymi, a więcsterowanie całymi ruchami. Ruchy te wykształcająsię na podstawie odruchów warunkowych, przyczym powtarzanie doprowadziło do upraszczaniaruchów i ekonomiki. Czynność taką określa się wontogenezie kształtowaniem dynamicznych stereo-typów mięśniowych („movement patterns"). Poję-cie „dynamicznego stereotypu mięśniowego" pole-ga w naszym obecnym rozumieniu na spleceniu sięodruchów warunkowych i bezwarunkowych, pow-stających na bazie stereotypowo powtarzających siębodźców. Taki stereotyp bodźców pochodzącychz zewnątrz doprowadza do powstania wewnętrzne-

go stereotypu czynności nerwowej w korze mózgo-wej, a więc na bazie powtarzania pewnego układubodźców powstaje dynamiczny stereotyp czynnościkory mózgowej. Środowisko zewnętrzne i we-wnętrzne nieustannie się zmienia, oczywiście do te-go organizm musi się ciągle przystosowywać. Przy-stosowywanie, czyli możliwość adaptacji kory móz-gowej, nazywa się plastycznością kory mózgowej.Plastyczność ta umożliwia kształtowanie i utrwala-nie ciągle nowych i nowych odmian czynności ru-chowych, oczywiście nie bez wyłączania odmianwcześniej ukształtowanych.

Wewnętrzny mechanizm stereotypu dynamiczne-go polega na tym, że poszczególne odruchy warun-kowe zajmują w nim pewne miejsca. W określo-ny sposób są więc one wzajemnie powiązane i po-wiązania te w zakresie danego ruchu w zasadzienie zmieniają się. Wykształceniu szczególnie złożo-nego stereotypu dynamicznego towarzyszy dużywysiłek nerwowy, który się jednak wraz z utrwa-leniem stereotypu nieustannie zmniejsza, a czyn-ność nerwowa staje się bardziej ekonomiczna i au-tomatyczna.

Codzienne nawyki czynności ruchowych człowie-ka są mniej lub bardziej silnie wykształconymistereotypami ruchowymi. Kształtowanie tych na-wyków ruchowych w dużej mierze zależy oczywiś-cie od odpowiedniej kolejności i siły odruchów, któ-re umożliwiają wypracowanie stereotypów rze-czywiście ekonomicznych. Znaczenie mają w tymwypadku nie tylko naśladowanie innych ludzi z o-toczenia oraz dalsze wpływy środowiska zewnętrz-nego, lecz nawet przy najzwyczajniejszych czyn-nościach ludzkich, jak np. chodzenie, także typwyższej czynności nerwowej człowieka, nasileniei równowaga jego procesów pobudzania i hamo-wania.

Z teoretycznego punktu widzenia można jakiśruch złożony lub kilka po sobie następujących zło-żonych ruchów wypracować na tyle ekonomicznie,aby uczestniczyły w nim rzeczywiście tylko temięśnie czy grupy mięśniowe, które powinny wtym ruchu uczestniczyć. W praktyce jednak niejest to w pełni możliwe, gdyż w grę wchodzi wie-le czynników, które można sobie tylko z trudemwyobrazić, nawet w zarysach. Podczas szczegóło-wej analizy kinezjologicznej takich stereotypów ru-chowych okazuje się, że osobnik badany włączabardzo liczne grupy mięśniowe, zupełnie niepo-trzebne do wykonania ruchu. Często stwierdza się,że do ruchu włączone są nawet mięśnie działająceparadoksalnie w stosunku do głównej grupy ago-nistów. Jaka jest przyczyna paradoksalnej czyn-ności takich grup mięśniowych (będąca dość stałąu poszczególnych osób), pozostaje faktem nie wy-tłumaczonym. Należy mieć nadzieję, że łącząc pew-ne dane wiedzy anatomicznej ze znajomością sto-

240

sunków i powiązań czynnościowych struktur oko-licy ruchowej kory mózgowej, będzie można wy-jaśnić większość tych dotychczas nie wytłumaczo-nych nieprawidłowych lub co najmniej nieekono-micznych synkinez ruchowych, czyli współruchów.Utrwalenie pewnych stereotypów ruchowych pro-wadzi, co zrozumiałe, do ich łatwiejszego wywoła-nia, czyli do ich torowania. Ponieważ już raz wy-kształcone i utrwalone stereotypy bardzo trudnozmieniają się, jest oczywiste, że ich wykształceniu,szczególnie w warunkach chorobowych, należy po-święcić znaczną uwagę.

Stereotypy ruchowe nie są sztywne i rozwijająsię w czasie w zależności od zmian zachodzącychw ustroju, jak też i od zmian otoczenia. Wynikaz tego, że każda zmiana, np. każda zmiana w obrę-bie kostno-stawowej części układu ruchowego, bę-dzie pociągała za sobą wyraźną zmianę licznychobjawów czynności ruchowych.

Jakość stereotypów ruchowych i stopień ich u-trwalenia zależy od wielu czynników, z którychnajważniejsze są następujące: cechy osobnicze pre-dyspozycji fizjologicznych i niezawodności elemen-tów ośrodkowego układu nerwowego oraz sposób,w jaki zostały stereotypy ruchowe wykształconei do jakiego stopnia utrwalone.

Wszystkie czynności i przyzwyczajenia ruchowenależy więc pojmować jako stereotypy ruchowe.Nie są one wrodzone, lecz muszą być w większejczęści wypracowane, przy czym wypracowanieszczególnie złożonych stereotypów połączone jestz dużym zmęczeniem, co jest dobrze znane z tre-ningu i ćwiczeń szczególnie trudnych czynności ru-chowych. Zmęczenie takie jest związane z nadmier-nym napięciem nerwowym i tłumaczy dość łatwemęczenie się chorych, u których stopień tego zmę-czenia nie jest proporcjonalny do stopnia wydatkuenergetycznego, czy też upośledzenia klinicznego.

Dlatego podczas kształtowania się stereotypówistotne jest przestrzeganie pewnych reguł w natę-żeniu bodźców, by postępować jak najbardziej eko-nomicznie, tzn. aby do ćwiczenia ruchowego włą-czać rzeczywiście tylko te mięśnie lub grupy mięś-niowe, które powinny brać udział w kształtowaniustereotypu ruchowego. Idealnie jest to możliwetylko w teorii, w praktyce bowiem czyni się tylkostarania, aby maksymalnie przybliżyć się do tegostanu.

W świetle wiedzy o stereotypach ruchowych na-leży oczywiście inaczej rozumieć problemy podsta-wowych czynności mięśni aniżeli w pojęciu syner-gicznym, antagonizmu oraz nazywania mięśni wgich funkcji, jak np. zginacze, prostowniki itp. Do-tychczasowe pojmowanie jest nazbyt morfologicz-ne i statyczne, a zupełnie nie odpowiada dynamicz-nemu. Potrzebna jest terminologia, która by le-

piej opisywała synergię mięśni w ramach najważ-niejszych stereotypów dynamicznych. Na przykładmięsień czworogłowy uda i zginacze kolan opisy-wano jako dwie grupy antagonistyczne, co oczy-wiście jest prawdą tylko wtedy, gdy chodzi o zgi-nanie lub prostowanie kolana. Najważniejszą funk-cją mięśni stawu kolanowego jest jednak stabili-zacja stawu podczas chodu, którą osiąga się za-ryglowaniem kolan przez czynność równoczesnąobu wymienionych grup mięśniowych, a więc dzia-łających w tym wypadku synergicznie. Synergizmten jest mocno utrwalony, z czego należy wyciąg-nąć odpowiednie wnioski. Znajomość owych wie-lostronnych powiązań jest ważna także dlatego, żewpływ jednej grupy mięśniowej na inną w ra-mach jednego stereotypu można wykorzystywać docelów terapeutycznych. Tak na przykład podczaszgięcia grzbietowego w stawie skokowym dochodziz reguły do aktywizacji zginaczy stawu biodrowe-go, ponieważ podczas stawiania kroków obydwiegrupy mięśni są wyraźnymi synergistami. Powią-zanie to jest tak mocne, że tylko z trudem możnaje wyłączyć. W sytuacjach patologicznych owewspółruchy są jeszcze bardziej wyraźne.

Ponadto okazało się, że włączenie poszczególnychgrup mięśniowych w ramach automatycznego lubwypracowanego ruchu jest o wiele ważniejsze dlaczynności mięśnia niż odosobnione uaktywnianietego jednego mięśnia podczas izolowanego proste-go ruchu. Zatem za synergistyczne można uznaćmięśnie, które są aktywne równocześnie w ramachpewnego stereotypu ruchowego, zwłaszcza bardzomocno utrwalonego, zautomatyzowanego, jak np.chodu. Owe skomplikowane stereotypy i synchro-niczne działania mięśni poznane zostały tylko czę-ściowo. Jednakże nawet te skąpe znajomości u-możliwiają już teraz zrozumienie bardzo wielu pa-tologicznych inkoordynacji i ich wytłumaczenie.

Znaczne zasługi posiada na tym polu siostra Ken-ny, która odkryła takie inkoordynacje lub, ściślejmówiąc, zaburzenia sterowania ruchu w stosun-kowo prostej formie w przypadku choroby Heine-go-Medina, czego oczywiście nie potrafiła jednakwytłumaczyć Z punktu widzenia patofizjologiczne-go. Wykazała ona, że w przypadku, osłabionychmięśni nie zawsze są to mięśnie porażone w poję-ciu klasycznego odnerwienia. Dowiodła więc, żeistnieją grupy mięśniowe, których upośledzonaczynność jest raczej spowodowana utratą impulsa-cji czynnościowej, a nie samego porażenia. SiostraKenny praktycznie terapią, poprzez stymulację pro-prioreceptorów mięśni i ich ścięgien, zdołała sto-sunkowo bardzo szybko poprawić czynność mięśniprzedtem nieczynnych. Zwróciła ona również uwa-gę na to, że w poliomyelitis anterior acuta docho-dzi do licznych czynnościowych zmian, jak np. rów-noczesnego bolesnego przykurczu antagonistów


mięśni, który doprowadza do ich skrócenia. Przy-kurcze te później powodują nie tylko zmiany me-chaniczne w stawach, lecz — w ramach określone-go stereotypu ruchowego — do hamowania i wy-łączania czynności innych grup mięśniowych, szcze-gólnie tych, które posiadają charakter antagoni-styczny. Siostra Kenny w ten sposób wykazałanajprostszy przykład inkoordynacji między osła-bionymi agonistami i antagonistami w przykurczu.Obraz, jaki podała, jest w rzeczywistości o wielebardziej złożony. Można go z pewnymi poprawka-mi wykazać w przypadku wielu zaburzeń o innyrncharakterze. Dzięki obserwacjom Kenny możnastwierdzić także, że ból w poliomyelitis anterioracuta jest związany z ciężkimi czynnościowymi za-burzeniami na obwodzie, będącymi wyrazem za-burzenia regulacji ośrodkowej, oraz, że zarównoból, jak i zaburzenia czynności mięśni na obwo-dzie mogą doprowadzić do zaburzeń regulacji o-środkowej w układzie nerwowym.

Ponadto bardzo ważne praktycznie jest stwier-dzenie zależności osłabionych grup mięśniowychw stosunku do mięśni znajdujących się w przykur-czu, że nie jest to przypadkowe i podlega pewnymregułom. Jak wykazano elektromiograficznie, zpunktu widzenia czynnościowego można rozróżniaćco najmniej dwa układy mięśni poprzecznie prąż-kowanych, które zachowują się odmiennie w ciągużycia, w czasie reakcji na rozmaite sytuacje lubbodźce szkodliwe. Wiadomo, że u ssaków niższychistnieją wyraźnie dwa układy mięśniowe. Układyte znane były jako mięśnie fazowe i mięśnie po-sturalne lub, zgodnie z nowoczesną terminologią,jako szybkie i powolne. Obecnie wiadomo, że róż-nice między pewnymi grupami mięśniowymi nie sącharakterystyczne tylko dla ssaków niższych, leczmożna je wykazać również u człowieka. Mięśnieposiadające funkcję przeważnie toniczną, mają ten-dencje do znacznie większej aktywacji, czyli douczestniczenia w pewnym stereotypie ruchowymw znacznie większym stopniu niż mięśnie posia-dające funkcję przeważnie fazową dynamiczną.Wynika z tego, że w owych bardziej aktywnychposturalnych grupach mięśniowych mogą występo-wać zmiany charakteryzujące się przykurczem, usz-tywnieniem, wzrostem napięcia. Odwrotnie jest wprzypadku mięśni z funkcją przeważnie fazową,które mają tendencje do zahamowania, osłabieniai hipotonii. Ponadto znany jest podział grup mięś-niowych według Sherringtona na fizjologiczne zgi-nacze i prostowniki, przy czym mięśnie należącedo zginaczy posiadają tendencję do skracania i hi-pertonii, natomiast mięśnie prostowniki mają ten-dencję do zwiotczenia i zahamowania. Należy przytym brać pod uwagę, że czynności niektórych waż-nych grup mięśniowych różnią się u człowiekaznacznie od czworonożnych zwierząt ze względu

na pionową postawę ciała. Należy więc przestrzecprzed upraszczaniem bardzo złożonych i dotychczasnie wyjaśnionych problemów. Na przykład u zdro-wego człowieka oba układy mięśniowe są w pew-nej równowadze czynnościowej, tylko elektromio-graficznie można już wykazać stałą przewagę czyn-ności mięśni posturalnych, czyli zginaczy. Z chwi-lą jednak zadziałania niewielkich nawet czynnikówchorobowych, np. wskutek zmęczenia, pojawiająsię także objawy kliniczne wymienionego zabu-rzenia równowagi czynności grup mięśniowych.Tendencja do niezrównoważenia lub naruszeniarównowagi między powyższymi dwoma układamimięśniowymi wzmaga się jeszcze przez wadliwyreżim ruchowy człowieka cywilizowanego. Zasad-niczą rolę odgrywa tutaj niewystarczająca, a zwła-szcza mało zróżnicowana czynność ruchowa, połą-czona ponadto z przeciążeniem statycznym pod-czas siedzenia, stania lub wymuszonej postawy pod-czas pracy.

Zgodnie z doświadczeniem klinicznym tendencjędo przykurczu mają następujące mięśnie: trójgło-wy łydki, piszczelowy tylny, prosty uda, biodro-wo-lędźwiowy, napinacz powięzi szerokiej, zgina-cze kolan, filogenetycznie starsza część przywodzi-cieli uda, mięsień gruszkowaty, czworoboczny lędź-wi, część mostkowa i prawdopodobnie też obojczy-kowa mięśnia piersiowego większego, górna częśćmięśnia trapezowego i mięsień dźwigacz łopatki, a wkończynach górnych są to przeważnie zginacze.

Tendencję do zahamowania, osłabienia i hipoto-nii (tzw. pseudoparezy) mają przede wszystkim na-stępujące mięśnie: strzałkowe, piszczelowy przed-ni, głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowegouda, mięśnie pośladkowe (mały, -średni i większy),mięśnie brzucha, dolne mięśnie stabilizujące łopatkę(głównie mięsień zębaty przedni, część środkowai dolna mięśnia trapezowego), mięśnie równoległo-boczne oraz przednie głębokie zginacze szyi. Ten-dencję do zahamowania w zakresie kończyn gór-nych mniej widoczne przeważnie są w mięśniachprostownikach. Pozostałe mięśnie zachowują sięmniej lub bardziej neutralnie.

Interesujące jest, że podobne stosunki pomiędzyskróconymi i osłabionymi grupami mięśniowymizauważa się wyraźnie w spastycznym porażeniupołowiczym typu Wernickego-Manna. Mniej zna-ny jest jednak fakt, że również u osób zdrowych,a nawet u dzieci znajdują się niekiedy ww. mięś-nie posturalne w przykurczu, a mięśnie fazoweczasami są wyraźnie osłabione (nawet do trzeciegostopnia według testu mięśniowego w skali Lovet-ta).

W jaki sposób zmienione stereotypy ruchowe od-grywają rolę w patogenezie zaburzeń pochodzeniakręgosłupowego?

Przede wszystkim należy wspomnieć o zaburzo-

242

nej statyce, w postaci typowej wadliwej postawy,w której jest przeprost kolan (genua recurvatum),przechylenie miednicy ku przodowi, osłabieniemięśni pośladkowych, hiperlordoza lędźwiowa z ob-wisłym brzuchem, zaokrąglenie pleców z nasile-niem kifozy piersiowej, hiperlordoza szyjna z to-warzyszącym temu przeciążeniem stawów głowo-wo-szyjnych. Oczywiście te wszystkie zaburzeniasame przez się oddziałują w znacznej mierze nakręgosłup.

Zrozumiałe jest, że wadliwa postawa równieżwpływa na przebieg dynamiki czynności rucho-wych, przy czym niekiedy trudno zdecydować, czypierwotne jest zaburzenie statyki, czy też dynami-ki. Zaburzenie dynamiki można najlepiej uwidocz-nić na przykładzie znaczenia miednicy podczas cho-du. Zmiana stosunków pomiędzy mięśniami zgina-czami bioder, prostownikami grzbietu, mięśniamibrzucha i pośladkowymi prowadzi do postawy zlekkim przykurczem w stawach biodrowych z rów-noczesnym przodoprzechyleniem miednicy i hiper-lordoza kręgosłupa lędźwiowego. Jeśli w takiejsytuacji człowiek chce wykonać przeprost w sta-wie biodrowym, to nie uda się to wskutek wy-mienionego przykurczu mięśni. Dlatego przeprostkończyny dolnej w stawie biodrowym ku tyłowichory uzyskuje przez zwiększenie hiperlordozylędźwiowej, bowiem przeprost w stawie biodrowymuniemożliwiają skrócone zginacze biodra. Zatemczynność ruchowa w takim nienormalnym ukła-dzie ruchowym przenosi się ze stawu biodrowegona okolicę lędźwiową kręgosłupa albo na jegoprzejście lędźwiowo-krzyżowe, gdzie dochodzi doprzeciążenia i pewnego stopnia nadmiernej rucho-mości. Podobne stosunki powstają przy niedowła-dzie mięśnia pośladkowego większego. Mięsień tennormalnie zapewnia przeprost w stawie biodrowym,ruch niezmiernie ważny w ostatnim okresie czyn-ności kończyny dolnej podczas chodu. Przy osła-bieniu m. pośladkowego większego (albo skróceniajego antagonistów, tj. w tym przypadku także zgi-naczy biodra) dochodzi nieuchronnie do przeciąże-nia odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Mięśnie odwodziciele w stawie biodrowym (mię-sień pośladkowy średni i mniejszy) tworzą gorsetmięśniowy miednicy, stabilizujący i utrzymującyją podczas chodu, który zapobiega wychyleniommiednicy w bok oraz jej opadaniu (po stronie zgię-tej kończyny dolnej). Osłabienie tych mięśni powo-duje nadmierne ruchy bioder, przy czym ruch tenjest z kolei przenoszony przeważnie do przejściaodcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, co po-woduje przeciążenie tego odcinka. Przy obciążeniustatycznym — w pozycji stojącej na „spocznij" lubstojącej na jednej nodze — zawieszenie miednicyma miejsce raczej na mocnych więzadłach (biodro-wo-udowych).

Powyższe zaburzenia ruchowe obserwuje się bar-dzo często u osób z zaburzeniami pochodzenia krę-gosłupowego, a szczególnie ze skręceniem mied-nicy.

Na dwóch przykładach zmian mięśniowych z o-kolicy miednicy pokazano, w jaki sposób może za-burzenie koordynacji mięśniowej pociągnąć za sobąprzeciążenie kręgosłupa. Z drugiej strony równieżzaburzenia kręgosłupowe, przede wszystkim zaśból, który chory odczuwa przy wykonywaniu pew-nych ruchów, mogą być z kolei przyczyną wadliwejpostawy ciała. Jeżeli więc z powodu bólu po-chodzenia kręgosłupowego dochodzi do wadliwejpostawy lub wymuszonych ruchów, to powstaje ry-zyko, że takie zaburzenia stereotypów utrwalą sięi po ustąpieniu ostrego bólu będą później źródłemdalszych dolegliwości klinicznych. Gdy np. choryodczuwa przez dłuższy czas ból przy skłonie doprzodu, dochodzi do zahamowania mięśni brzucha(osłabienia), a ponadto do wzmożonego napięciamięśni grzbietu (skrócenia). Nawet wtedy, kiedyprzyczyna bólu, np. w postaci zablokowania seg-mentu ustąpi, chory może mieć nadal ogranicze-nie zgięcia do przodu, chociaż już nie ma zabloko-wania, a objaw Lasegue'a jest ujemny. Powszech-nie uważa się, że chorzy tacy są agrawantami. Wtym mylnym przekonaniu utwierdza fakt, że in-struktor gimnastyki leczniczej potrafi w krótkimczasie zaburzenie to usunąć! Jednakże częściej zda-rzyć się może, że zaburzenie stereotypu ruchowegozmieni się na wtórnie psychicznie uwarunkowanezaburzenie ruchowe. Nie należy się zresztą temudziwić, gdyż w obydwu przypadkach idzie właś-ciwie o zahamowanie czynnościowego charakteruośrodkowego, spotęgowanego ewentualnie przez ne-gatywne uczucie bólu. W pewnych przypadkachbardzo trudno wyznaczyć ostrą granicę między za-burzeniem psychogennym a odruchowo-warunko-wym.

Jest to również przyczyną, dla której w patoge-nezie zaburzeń kręgosłupowopochodnych bardzoczęsto podkreśla się czynniki psychiczne. Niemniejjednak pozostaje faktem, że wpływając leczniczona chorych przez fizjologiczną gimnastykę leczni-czą osiągnie się lepsze rezultaty aniżeli za pomocąpsychoterapii. Gimnastyka lecznicza ma więc o-czywisty również efekt psychoterapeutyczny. Rea-sumując można sformułować następujące wnioski.Ośrodkowo uwarunkowane zaburzenia regulacjiczynności mięśniowej odgrywają w patogenezie za-burzeń kręgopochodnych niepoślednią rolę, jed-nakże są one same często następstwem przewlek-łych zaburzeń kręgosłupowopochodnych i obydwaczynniki mogą na siebie wzajemnie wpływać i po-głębiać się.

243

7.2.2. Stereotyp oddychania i jego zaburzenia

Oddychanie służy przede wszystkim wymianie ga-zowej, lecz jest także czynnością układu kostno--stawowego i mięśni, które służą oddychaniu, arównocześnie przy tym mają duże znaczenie dlapozostałych czynności ruchowych, zwłaszcza dlakręgosłupa. Na ogół wydech rozluźnia mięśnie. Dla-tego zabiegi manipulacyjne lub mobilizacyjne wy-konuje się sposobem poizometrycznej relaksacjimięśni, zwykle podczas wydechu. Jest to jednakuproszczenie sprawy, częściowo tylko uzasadnione.Wiadomo bowiem, że mięśnie brzucha aktywują sięwłaśnie w czasie wydechu przeciw oporowi. W gim-nastyce szkolnej wykonywano dotychczas wdechprzy wyprostowaniu ciała, a wydech przy skłoniedo przodu. Dokładniejsze badania wykazały, że jestto właściwe tylko dla spojrzenia oczu w górę i wdół oraz dla zgięcia lub wyprostu tylko odcinkówszyjnego i lędźwiowego kręgosłupa. Natomiast gdyzamierza się osiągnąć całkowity przeprost w od-cinku piersiowym kręgosłupa, okazuje się, że jestto możliwe tylko przy maksymalnym wydechu.Odwrotnie — całkowitą kifotyzację (zgięcie) od-cinka piersiowego kręgosłupa można osiągnąć tyl-ko w czasie wdechu.

Bardzo istotne dla uzyskania największej spraw-ności mięśniowej jest zatrzymanie oddechu, np.przy podnoszeniu ciężarów, wykonywaniu uderze-nia lub przebiegnięciu szybko krótkiego odcinka.Wówczas zwykle przed wysiłkiem robi się głębokiwdech i zatrzymuje oddech. Również gdy trzebanp. nagle hamować w czasie jazdy autem, to za-trzymanie oddechu następuje w tym momenciespowodowanym zdarzeniem. Jakie to ma znacze-nie? Morris i wsp. (1961) wykazali, że przeponapodpiera odcinek piersiowy kręgosłupa od przodu,przy czym jama brzuszna jest przestrzenią wypeł-nioną tkankami i płynem, a więc nieściśliwą. Na-tomiast mięśnie brzucha i przepona krocza są u-tworzone z mięśni, które istotnie w czasie podno-szenia ciężarów mają aktywność, potwierdzonąelektromiograficznie. Składał (1970) zdołał wyka-zać, że przepona kurczy się, czyli spłaszcza się ubadanego podnoszącego się na palcach stóp. Określiłten objaw słusznie jako reakcję posturalną, a prze-ponę jako „mięsień oddechowy o czynności postu-ralnej", zaś mięśnie brzucha jako „mięśnie postu-ralne o czynności oddechowej". Znaczenie zatrzy-mania oddechu (Valsalva) przy wysiłku mięśnio-wym polega widocznie na tym, że w ten sposóbciało uzyskuje maksymalną stabilność przy wy-konaniu ruchu.

Jest mało prawdopodobne, aby czynność postu-ralna znikała poza okresami zatrzymanego oddy-

chania, zwłaszcza w pozycji stojącej. Przy wyde-chu i rozluźnieniu należy uwzględnić w tych roz-ważaniach elastyczność płuc. Nie ma to jednakmiejsca przy wydechu przeciw oporowi. Okrzyki,jak: „hura", „hoj ruk" przy pracy lub walce, przyskokach narciarskich lub judo, wskazują na znacz-ne napięcie mięśni brzucha i przepony podczas wy-dechu.

Bardziej złożone są zależności w czasie wdechu.Szczególne znaczenie ma tutaj sprawa rozszerzeniaklatki piersiowej. Niejednokrotnie przypisywanoto aktywności (zewnętrznych) mięśni międzyżebro-wych. Co najmniej tak samo ważny wydaje siębyć skurcz części mięśniowej przepony, która uno-si ku górze i bokom dolne żebra (Kapandji 1974,Campbell i wsp. 1970), zwłaszcza przy utrzymaniunapięcia mięśni brzucha. Dlatego przy wdechu moż-na wykazać aktywność mięśni brzucha w pozycjistojącej (Basmajian 1962, Campbell 1970).

Okazuje się zatem, że w pozycji stojącej (obcią-żonej) czynność oddechowa (mięśnie oddechowe)także równocześnie zabezpiecza postawę, co przezzatrzymanie oddechu jeszcze bardziej może byćzwiększone.

Jakie są najczęściej spostrzegane wadliwe stereo-typy?

Po pierwsze u chorego jest brak napinania mięś-ni brzucha podczas skłonu do przodu (podnoszenieczegoś). Niekiedy widać, jak chory w czasie pod-noszenia wypukła brzuch do przodu. Wtedy krę-gosłup traci swoją najważniejszą podporę, jaką jestprzepona i mięśnie tłoczni brzusznej.

Po drugie obserwuje się, że w czasie oddycha-nia słabo rozszerza się dolna część (nie rozszerzasię) klatki piersiowej. Odnosi się to także szczegól-nie do tylnej ściany klatki piersiowej w pozycji le-żącej na brzuchu, gdy chory nie potrafi oddychaćtylną jej ścianą, chociaż nie ma zablokowań sta-wowych. W tych przypadkach zresztą dochodzi donawrotowych zablokowań w obrębie piersiowegoodcinka kręgosłupa.

Po trzecie istotną dla kliniki wadą oddychaniajest wysoki typ toru oddychania. Klatka piersio-wa wówczas jest unoszona ku górze poprzez mięś-nie szyjne (zapasowe oddechowe). Klatka piersiowanie rozszerza się w dolnej części, gdyż brakuje to-ru brzusznego oddychania. W następstwie tej wa-dy dochodzi do przeciążenia mięśni stabilizującychgórną część obręczy barkowych i szyjnego odcinkakręgosłupa oraz do nawrotowych zespołów bólo-wych szyjnych. Takie zaburzenie może być jed-nostronne i wtedy jeden z barków jest przy oddy-chaniu pociągany silniej ku górze. Po tej stroniewystępuje też potem zespół bólowy szyjny.

244

7.3. WSKAZANIA DO GIMNASTYKI LECZNICZEJW ZABURZENIACHKRĘGOSŁUPOWOPOCHODNYCH

Głównym zadaniem ukierunkowanej gimnastykileczniczej jest potrzeba wyrównania zaburzeń ste-reotypu ruchowego. Jeżeli uświadomimy sobie, ilu,pozornie „zdrowych" ludzi cierpi na wady posta-wy i zaburzenia stereotypów ruchowych, to stajesię jasne, jak ogromna liczba ludzi wymaga gim-nastyki leczniczej. Należy przy tym mieć na uwa-dze, że gimnastyka lecznicza jest w chwili obecnejsprawą czasochłonną, a więc kosztowną. Stąd trud-ności ustalenia odpowiednich wskazań do tego le-czenia.

Zasadniczym warunkiem ustalenia wskazań jestdokładna diagnoza zaburzenia ruchowego, wyjaś-nienie mechanizmu jej powstawania i opracowaniepodstawowego planu terapii. Bez tego skutecznośćgimnastyki leczniczej znacznie zmniejsza się, stajesię czasochłonna, nawet szkodliwa oraz prowadzipotem między innymi do tego, że gimnastykę lecz-niczą często się dyskredytuje i nie docenia.

Gimnastyka lecznicza jest wskazana u chorych(może nawet nielicznych), u których jest ona je-dyną metodą leczniczą przynoszącą efekt. Przedewszystkim są to chorzy nie odczuwający bólu wspoczynku i nie posiadający zablokowań segmen-tów kręgosłupa. Dopiero przy obciążeniu aparaturuchowego pojawiają się bóle określane jako zmę-czeniowe, spowodowane zaburzeniem stereotypówruchowych (wadliwą postawą, inkoordynacją mięś-niową). Na przykład są to bóle krzyża przy osła-bionych mięśniach brzucha i hiperlordozie albo bó-le głowy przy nadmiernym napięciu górnych mięś-ni stabilizujących obręcze barkowe przy równoczes-nym osłabieniu dolnych.

Jednak w rzeczywistości w większości przypad-ków sytuacja nie jest taka prosta. U większości bo-wiem chorych stwierdza się wiele innych towa-rzyszących zaburzeń w postaci zablokowań stawówmiędzykręgowych, często nawet podrażnienia ko-rzeni, przykurczów mięśni, stref przeczulicy — czyliinnymi słowy zaburzeń, które są nie tylko następ-stwem, lecz mogą być nawet same w sobie przy-czyną wad postawy w regulacji mięśni. Ponieważzaburzenia dynamicznego stereotypu ruchowego sączęsto wynikiem patologicznej sygnalizacji z ob-wodu, nie jest rozsądne rozpoczynanie gimnastykileczniczej, dopóki trwa ta patologiczna aferenta-cja. Dopóki więc zaburzenie na obwodzie, np. wkręgosłupie, nie zostanie usunięte, to każdy ruchz towarzyszącym bólem nasila patologiczny stereo-typ, który chciałoby się przez gimnastykę leczni-czą wykluczyć.

Przypuszczenie, że uda się usunąć zablokowaniesegmentu kręgosłupowego opornego na leczenie

manipulacyjne za pomocą gimnastyki, jest oczy-wiście błędne. W czasie bólowej sygnalizacji z ob-wodu postawa, przebieg objawów czynności rucho-wych, a także wyniki testu mięśniowego są do te-go stopnia zmienione, że trudne jest ustalenie, czyzaburzenie ruchowe jest wynikiem ostrego zabu-rzenia pochodzenia kręgosłupowego, czy też wyni-kiem ośrodkowego zaburzenia regulacji mięśni.

Czynna gimnastyka lecznicza jest więc wskaza-na dopiero wtedy, gdy za pomocą manipulacji i in-nych metod leczniczych zmniejszono ból na tyle,że czynność ruchowa kręgosłupa została przywró-cona, przynajmniej podczas wykonywania ruchówbiernych. Wtedy właśnie są to chorzy, u którychobraz kliniczny odpowiada stanowi chorych z wy-mienionymi bólami zmęczeniowymi. W takich przy-padkach z uwagi na ryzyko nawrotów dolegliwościniezbędne jest zastosowanie odpowiedniego lecze-nia przywracającego prawidłową regulację czyn-ności mięśni.

Wadliwa postawa najczęściej zwraca uwagę nazaburzenia stereotypów ruchowych. Zaburzenia tewystępują u chorych przeciążonych fizycznie, zmu-szonych do długotrwałej wadliwej postawy, co jużsamo w sobie jest szkodliwe. Typowym przykła-dem jest podnoszenie ciężarów lub choroba maszy-nistek biurowych, u których wadliwa postawa jestprzyczyną bólów głowy. U wielu chorych bierzesię pod uwagę niebezpieczeństwo nawrotów, zwła-szcza wtedy, kiedy już w wywiadzie nawroty ta-kie podawali. Zaburzenie koordynacji mięśniowejjest u tych chorych zwykle tak wyraźne, że cał-kowicie tłumaczy częste nawroty dolegliwości.

Przebudowa dynamicznych stereotypów rucho-wych jest niezwykle trudna, co już zostało pod-kreślone. Jest nieco łatwiejsza u pacjentów mło-dych, posiadających jeszcze plastyczny układ ner-wowy. Natomiast u pacjentów otyłych, starszych,u osób z całkowicie zwiotczałymi mięśniami na-wet przy bardzo dobrej woli ze strony pacjentai terapeuty osiągnięcie sukcesu jest poważnymproblemem. Należy więc zawczasu uświadomić so-bie, czego się w tych przypadkach można spodzie-wać po gimnastyce leczniczej. W wielu przypad-kach zasadniczym warunkiem osiągnięcia wyni-ków będzie konsekwentne obniżanie wagi ciała, któ-re przynajmniej wykaże dobrą wolę chorego dowyleczenia. W tym zakresie trzeba zdać sobie spra-wę, że nie zawsze można osiągnąć stan idealny wczynnościach mięśni, ale należy co najmniej usu-nąć zasadnicze przyczyny, aby nie doszło do na-wrotów, zaś z innymi niektórymi odchyleniami trze-ba się pogodzić. Najczęstszym wskazaniem więc dogimnastyki leczniczej jest rozpoznanie wadliwej re-gulacji mięśniowej, dopiero po ustąpieniu ostregookresu bólów, przy istnieniu ryzyka nawrotów do-legliwości.

245

Przeciwwskazania do gimnastyki leczniczej upacjentów z zaburzeniami kręgopochodnymi prak-tycznie nie istnieją, poza współistniejącymi cięż-szymi chorobami układu krążenia. Względnymprzeciwwskazaniem okazał się w praktyce brakwspółpracy ze strony chorego. Niezbędna jest tu-taj nawet ze zrozumiałych względów pewna sta-nowczość. Należy bowiem choremu uświadomić, żepowodzenie gimnastyki leczniczej zależy w dużymstopniu od niego samego. Brak współpracy świad-czy też o tym, że chory nie jest zainteresowanyswoim powrotem do zdrowia. Przeciwwskazaniemtechnicznym jest uzupełnienie (substytucja) ruchuprzez inne mięśnie. Przeciwwskazane są wtedy tećwiczenia, przy których chory czynność mięśniawzmacnianego zastępuje czynnością innego. Bo-wiem gdyby dopuścić do takiego zastępczego sub-stytucyjnego działania, to chory nasilałby inkoor-dynacje, zamiast odzwyczajać się od nich, a przezto utrwalałby chorobowy stereotyp ruchowy.

Można przewidywać, że w najbliższej przyszłoś-ci jednym z najważniejszych wskazań będzie u-kierunkowana gimnastyka lecznicza dzieci i mło-dzieży, stosowana profilaktycznie. Obecnie nie majeszcze takiej metody, która by nie była zbyt cza-sochłonna i niewygodna do szerszego zastosowa-nia.

7.4. ROZPOZNANIE ZABURZEŃCZYNNOŚCI MIĘŚNI

Zasadniczą trudnością w diagnostyce czynnościmięśni jest brak określonych norm, zwłaszcza wodniesieniu do koordynacji ruchowej. Badanie kli-niczne jest jeszcze niedokładne, natomiast dokład-niejsze i bardziej szczegółowe badanie poli-elektro-miograficzne jest z kolei bardzo praco- i czaso-chłonne, więc nie znajduje zastosowania w diagno-styce rutynowej.

Mimo że z naukowego punktu widzenia neuro-logia ma bardzo bliskie związki z zagadnieniem kli-niki ruchu, samo klasyczne badanie neurologicznejest pod tym względem także niewystarczającei niedokładne.

Badanie stanu, kinezjologicznego wymaga kilkunastępujących czynności:

1) ogólnego rutynowego badania neurologiczne-go;

2) badania siły mięśniowej przy zastosowaniu te-stu mięśniowego wraz z jego modyfikacjami;

3) badania skróconych mięśni, powięzi i pozosta-łych tkanek;

4) badania nadmiernej ruchomości;5) badania postawy na siedząco i na stojąco;6) badania podstawowych prostych stereotypów

ruchowych;

246

7) badania chodu z różnymi modyfikacjami, np.chodu do tyłu, na palcach, na piętach, z podniesio-nymi rękami itd., a więc w sytuacjach niezwy-kłych.

7.4.1. Badania neurologiczne

Ogólnie jest znane i nie wymaga szczegółowegoprzedstawiania. Zwraca się szczególną uwagę napewne objawy wegetatywne i oznaki zwiększonejwegetatywnej pobudliwości nerwowej, ponieważwłaśnie osobnicy o tych cechach wykazują we-dług własnych doświadczeń także wyraźniejsze od-chylenia stereotypów ruchowych.

Test mięśniowy służył pierwotnie do badania si-ły mięśniowej w porażeniach obwodowych, prze-de wszystkim w chorobie Heinego-Medina. Późniejzostał także zastosowany do badania porażeń neu-ronu obwodowego o innej etiologii. W manualnejmedycynie obecnie używa się go również do bada-nia siły i określania stosunków mięśniowych uprawie zdrowych ludzi. Test mięśniowy jest jednąz podstawowych metod, uwidaczniających spraw-ność działania poszczególnych grup mięśniowychoraz ich wzajemne stosunki czynnościowe. Doś-wiadczony lekarz potrafi, poza określeniem siłymięśniowej, stwierdzić przy użyciu testu mięśnio-wego cały szereg zaburzeń koordynacji, które mo-głyby być nie zauważone przy badaniu ruchów bar-dziej złożonych.

Zasady testu mięśniowego są ogólnie znane i dla-tego wymieni się tylko niektóre. Chodzi o zbada-nie siły mięśniowej i prostych skoordynowanychruchów. Wybór badanych ruchów powinien uw-zględniać działanie tylko pojedynczej grupy mięś-niowej, klinicznie określonej. Ułożenie choregoi kierunek czynności ruchowej muszą być ściśleprzestrzegane, aby można było porównać wynikibadania z podobnymi kontrolnymi badaniami, tymbardziej, że otrzymuje się tylko względne wartoś-ci, a nie absolutne. Siłę mięśniową ocenia się w6 stopniach w skali Lovetta:

Stopień 0 oznacza całkowity brak jakichkolwiekczynności mięśnia.

Stopień 1 jest minimalną siłą w postaci tylkolekiego napięcia się mięśnia przy skur-czu czynnym.

Stopień 2 umożliwia wykonanie lekkiego ruchu,ale bez możliwości pokonania siły cięż-kości danej części ciała.

Stopień 3 pozwala na ruch pomimo siły ciężkoś-ci, ale nie pomimo oporu.

Stopnie 4 i 5 są czynnością mięśnia przeciwko o-porowi, przy czym 4 jest dobrą siłą(przy miernym oporze), a 5 jest bardzodobrą, prawidłową siłą mięśnia prze-ciwko znacznemu oporowi.

U naszych chorych, oczywiście z wyjątkiem po-rażeń, powstających przez ucisk na korzenie, wcho-dzą w rachubę osłabienia mięśni tylko do stopnia4, a wyjątkowo tylko do stopnia 3.

Istnieją zasady, które muszą być w czasie bada-nia siły mięśniowej bezwzględnie przestrzegane.Po pierwsze konieczne jest badanie w zawsze u-stalonym, jednakowym ułożeniu chorego, które po-winno być pedantycznie przestrzegane, bo inaczejniemożliwe byłoby po dłuższym okresie badanie po-równawcze. Dokładność i zawsze identyczne postę-powanie bywają często przez pracowników reha-bilitacyjnych nie doceniane. Rezultatem tego sąpóźniej niedokładne wartości, wprowadzające wbłąd nie tylko podczas pierwszego podstawowegobadania, lecz również przy ustalaniu dalszego po-stępowania rehabilitacyjnego. Drugim wymogiem,często nie spełnianym. jest sposób przytrzymywa-nia badanych odcinków układu ruchowego, na któ-re dany mięsień działa. Właściwe ustabilizowanieokreśla czynność wyizolowanej grupy mięśniowej.Dlatego można w ten sposób wykluczyć niepożą-dane substytucje albo osiągnąć aktywację testo-wanego mięśnia z maksymalną siłą, a zwłaszczaw przypadku osłabienia pewnych mięśni. Ważnąrzeczą jest śledzenie i przestrzeganie płynności ba-danego ruchu. Zawsze testuje się ruch w całymjego zakresie, a nie tylko w jego ostatniej fazie.Często popełnia się błąd, ustawiając badaną koń-czynę w pozycji końcowej, a dopiero potem sta-wia się opór przy izometrycznym skurczu. W tensposób nigdy nie stwierdzi się zaburzenia koordy-nacji mchowych, substytucji i dynamicznych zmiansiłv mięśniowej.

Z punktu widzenia stereotypów ruchowych przybadaniu bardziej ważne jest określenie stosunkusiłv pomiędzy poszczególnymi grupami mięśniowy-mi, zapewniającego równowagę w obrębie segmen-tu, aniżeli siła mięśniowa sama w sobie.

Szczególnie interesujące u chorych z zaburzenia-mi pochodzenia kręgosłupowego są mięśnie i gru-py mięśniowe, które znajdują się w okolicy koń-czyny dolnej, a zwłaszcza miednicy. Są to nastę-pujące mięśnie: pośladkowe — większy, średnii mniejszy, napinacz powięzi szerokiej, zginacz sta-wu biodrowego, skręcające biodro na zewnątrz i dowewnątrz. W obrębie tułowia są to przede wszy-stkim mięśnie brzucha, i to nie tylko mięsień pro-sty, lecz także mięśnie skośne i mięsień poprzecz-ny. Ponadto są to prostowniki grzbietu, mięsieńczworoboczny lędźwi, zaś w górnej części tułowiamięśnie równoległoboczne, mięsień przedni zębaty.dolna część mięśnia trapezowego, mięsień przednizębaty, dolna część mięśnia trapezowego, mięsieńnajszerszy grzbietu i wreszcie mięsień piersiowy.W obrębie szyi istotne są miernie zginacze, zwłasz-cza głębokie, jak również mięsień mostkowo-oboj-

czykowo-sutkowy, a szczególnie ważną grupę sta-nowią mięśnie, na których zawieszona jest obręczbarkowa, czyli górna część mięśnia trapezowegoi mięsień dźwigacz łopatki.

Własne doświadczenia, jak już wspomniano wproblematyce stereotypów ruchowych i zaburzeńrównowagi pomiędzy mięśniami posturalnymi i dy-namicznymi, wskazują, że są pewne reguły w pow-stawaniu zaburzeń mięśniowych, pozwalające więcrozpoznawać pewne zespoły chorobowe. W ten spo-sób przy badaniu (nie porażonych) mięśni mają-cych tendencję do zahamowania czynnościowego,czyli rzekomoporażonych, używa się testów siłymięśniowej z pewnymi modyfikacjami. Natomiastprzy badaniu mięśni posturalnych, mających ten-dencję do skracania się wykonuje się specyficznetesty określające ich skrócenie. W rozwoju zabu-rzeń czynności mięśni cechy konstytucjonalne cho-rego odgrywają wybitną rolę. W odniesieniu doukładu ruchowego rozróżnia się przede wszystkimludzi konstytucjonalnie hipermobilnych i ludzi hi-pomobilnych (sztywnych). Jeżeli dojdzie do wad-liwej regulacji mięśniowej w tych przypadkach, tou hipermobilnych większe znaczenie będzie miałozahamowanie mięśni dynamicznych, a więc osła-bienie tych grup mięśniowych, zaś u hipomobil-nych przede wszystkim dojdzie do skrócenia mięś-ni posturalnych.

7.4.2. Badanie pojedynczych grup mięśni

7.4.2.1. Mięśnie kończyny dolnej

Najpierw bada się zawsze mięsień trójgłowy łydki(m. triceps surae). Ocenia się jego rozciągliwość,bowiem jako mięsień o przewadze czynności po-sturalnej wykazuje on tendencję do skrócenia. Sto-pień ograniczenia przeprostu stopy w stawie sko-kowym górnym pozwala na ocenę skrócenia mięś-nia trójgłowego łydki, przy czym ułożenie koń-czyny dolnej w stawie kolanowym wyprostowanepozwala na badanie łączne mięśnia dwubrzuśco-wego (m. gastrocnemius) i płaszczkowatego (m. so-leus) łydki, a ułożenie lekko zgięte wyłącza mię-sień dwubrzuścowy. Orientacyjnie bada się mię-sień płaszczkowaty przez polecenie choremu wyko-nania siadu na piętach, a jeśli nie potrafi usiąśćz piętami stóp płasko na podłodze, czyli unosi pię-tę, oznacza to skrócenie mięśnia płaszczkowatego(ryc. 176). W celu dokładniejszego zbadania choryleży na kozetce, lekarz obiema rękami odpowied-nim chwytem ujmuje stopę chorego (ryc. 177) i po-ciągając za piętę ze współdziałaniem swojej dru-giej ręki ułożonej z boku podeszwy — ocenia sto-pień rozciągliwość m. trójgłowego łydki. W przy-padku mięśnia dwubrzuścowego skrócenie wystę-puje tylko przy wyprostowanym kolanie, a znika

247

Ryc. 176. Badanie orientacyjne mięśniapłaszczkowatego.

Ryc. 177. Badanie mięśnia trójgłowego łyd-ki.

Ryc. 178. Badanie skrócenia mięśni tylnejgrupy uda (pseudo-Lasegue'a).

przy jego zgięciu. Natomiast w przypadku mięśniapłaszczkowatego skrócenie jest jednakowe przyzgiętej i prostej kończynie w stawie kolanowym(ryc. 177).

Następną grupą mięśni kończyny dolnej są mięś-nie tylnej grupy uda, czyli tzw. zginacze kolanlub mięśnie ischiokruralne („hamstrings"). Skró-cenie tych mięśni mierzy się zmniejszeniem odstę-pu palców rąk do podłogi przy zgięciu tułowia doprzodu. Ponadto skrócenie mięśni tylnej grupy udajest przyczyną rzekomododatniego objawu Lase-gue'a (pseudo-Lasegue'a). Dlatego testowanie tychmięśni odbywa się tymi sposobami (p. rozdz. 4).Jednak nie wystarcza — jak przy próbie Lase-gue'a — uniesienie tylko wyprostowanej kończynydolnej, tj. zginanie jej w stawie biodrowym i oce-

na odczuwanego przez chorego bólu, lecz niezbęd-ny jest pomiar kąta pomiędzy udem kończyny a ko-zetką w chwili oporu mięśniowego, przy czym po-trzebne jest odpowiednie ustabilizowanie przeciw-ległej kończyny dolnej (ryc. 178). Chory odczuwaopór skróconych mięśni tylnej grupy uda jako na-pięcie w dole podkolanowym w miejscu przycze-pów tych mięśni oraz w obrębie ich brzuśców wtylnej części uda. Jest to więc ból innego rodzajuniż silny promieniujący ból w kończynie dolneji okolicy krzyżowej kręgosłupa, typowy dla obja-wu Lasegue'a w zespole korzeniowym L5 lub S1.Jeżeli przeciwna kończyna dolna nie jest przytrzy-mana, to przy wykonywaniu testu należy patrzećna moment unoszenia się tej kończyny z kozetkii wtedy odczytać kąt pomiędzy udem testowanej

248

7.4.2,2. Mięśnie obręczy biodrowej

Testowanie mięśnia pośladkowego wielkiego roz-poczyna się od zbadania stereotypu ruchu prze-prostu w stawie biodrowym, które przeprowadzasię w pozycji leżącej chorego na brzuchu. Za po-mocą elektromiografii wykazano, że przeprost wstawie biodrowym w czasie chodzenia nie jest spo-wodowany wyłączną czynnością mięśnia pośladko-wego wielkiego, lecz współpracą z mięśniami tyl-nymi uda i prostownikami tułowia. Głównymimięśniami inicjującymi przeprost w stawie bio-drowym w akcie chodu są mięśnie tylnej grupy

uda. Zaraz po rozpoczęciu akcji przeprostu przezmięśnie tylnej grupy uda powinien następowaćodpowiedni skurcz mięśnia pośladkowego wiel-kiego. W przypadku spostrzeganych zaburzeńczynności (zahamowania) mięśnia pośladkowe-go wielkiego zauważa się przy badaniu stere-otypu przeprostu stawu biodrowego opóźnionyskurcz mięśnia pośladkowego wielkiego, a więcna przykład po wyczuciu skurczu mięśni tylnej gru-py uda następuje skurcz mięśnia prostownika tu-łowia z ominięciem mięśnia pośladkowego wielkie-go. Badanie polega nie tylko na oglądaniu mięśniw czasie czynności chorego przeprostowania koń-czyny dolnej w stawie biodrowym, lecz przedewszystkim wyczuciu palcami rąk skurczu badanychmięśni. Palcami jednej ręki lekarz wyczuwa skurczpoczątkowy mięśni tylnej grupy uda, zaś dalszączęść przeprostu wymacuje na mięśniu pośladko-wym wielkim kciukiem drugiej ręki, a na prostow-niku tułowia pozostałymi palcami tej ręki (ryc. 179).Oczywiście zawsze bada się i porównuje obie stro-ny ciała.

Ryc. 179. Badanie stereotypu mięśniowegoruchu przeprostu kończyny w stawie bio-drowym. Jedna ręka wyczuwa skurcz ini-cjujących ruch mięśni tylnej grupy uda, zaśkciuk drugiej ręki wymacuje następny wkolejności skurcz m. pośladkowego wielkie-go oraz palce 5 i 4 ewentualny skurcz mięś-nia prostownika tułowia. W przypadku wa-dy zahamowania czynności mięśnia poślad-kowego nie wyczuwa się jego skurczu, lubteż jest on opóźniony i osłabiony, a istniejenieprawidłowy skurcz mięśnia prostownikatułowia.

Ryc. 180. Badanie siły mięśni pośladkowychwielkich przez unoszenie rozstawionych koń-czyn dolnych.

249

Ryc. 181. Badanie siły mięśni pośladkowychwielkich z równoczesnym wyczuwaniem rę-kami siły skurczu mięśni.

Ryc. 182. Badanie współpracy mięśni po-śladkowego średniego i napinacza powięziszerokiej w czasie czynnego ruchu odwodze-nia uda.

Ryc. 183. Badanie skrócenia m. iliopsoas i m.rectus femoris.

250

Testowanie siły mięśni pośladkowych wielkichnajlepiej przeprowadza się w pozycji chorego le-żącej na brzuchu z kończynami dolnymi zwisają-cymi poza brzeg końcowy kozetki, przy czym cho-ry swoimi rękami przytrzymuje się za drugi ko-niec kozetki. Następnie chory unosi równocześnierozstawione kończyny dolne ku górze i wtedy le-karz obserwuje siłę czynności mięśni pośladkowychwielkich przeprostowujących kończyny dolne, napodstawie m.in. ewentualnego opóźnienia unosze-nia jednej z kończyn, a ponadto może sprawdzaćsiłę unoszenia kończyn przez opór na dolne częściud chorego, lub też bezpośrednio przez wymacy-wanie rękami siły skurczu mięśni pośladkowychwielkich (ryc. 180).

Ponadto można badać siłę skurczu mięśni poślad-kowych w pozycji leżącej chorego na brzuchu, wy-czuwając rękami ściskanie pośladków przez cho-rego (ryc. 181), albo też siłę przeprostu kończynydolnej w tej pozycji z osobna przez opór stawianyna dolnej części uda unoszonej przez chorego koń-czyny (podobnie jak na ryc. 179).

Mięsień pośladkowy średni bada się w ułożeniuchorego, który leży na boku. Lekarz poleca chore-mu, aby uniósł do góry wyprostowaną wyżej leżącąkończynę dolną, przy czym niższa kończyna jestlekko zgięta i znajduje w ten sposób oparcie nakozetce. Lekarz ogląda ruch odwodzenia (unosze-nia do góry) badanej kończyny, zwraca uwagę, czyjest to prawidłowy ruch czystego odwiedzenia, lubteż czy nie ujawnia się zaburzenie współpracy zmięśniem napinającym powięź szeroką, polegającena równoczesnym zgięciu kończyny dolnej i jej ro-tacji zewnętrznej w stawie biodrowym. Świadczy-łoby to o zahamowaniu czynności mięśnia poślad-kowego, z uzupełnieniem ruchu odwodzenia prze-wagą mięśnia napinającego powięź szeroką.

Badanie wymaga ponadto wyczucia aktywnościskurczu wymienionych mięśni w sposób przedsta-wiony na ryc. 182. Lekarz stoi z tyłu chorego i wczasie czynnego ruchu odwiedzenia przez choregokończyny dolnej dawkuje opór w okresie ruchujedną ręką nałożoną na boczną powierzchnię udakończyny chorego, a drugą ręką wyczuwa kciu-kiem skurcz mięśnia pośladkowego średniego i rów-nocześnie palcem wskazującym skurcz mięśnia na-pinającego powięź szeroką poniżej kolca biodrowe-go przedniego górnego. W warunkach prawidło-wych widzi się czysty ruch odwodzenia kończyny,jak to już przedtem testowano takim samym oglą-daniem, a wyczucie palcami rąk przyłożonych naoba mięśnie wykaże jeszcze równoczesne i równo-mierne napinanie się tych mięśni. W warunkachnieprawidłowych występuje zaburzenie współpra-cy z przewagą skurczu mięśnia napinającego po-więź szeroką, przy czym skurcz mięśnia pośladko-wego średniego wymacuje się słabo lub wcale.

W ten sposób można równocześnie oceniać siłęruchu odwiedzenia kończyny, a także współpracęczynności mięśnia pośladkowego średniego z mięś-niem napinającym powięź szeroką.

W zakresie mięśni zginaczy stawu biodrowegobada się przede wszystkim objawy ich skrócenia.Są to mięśnie: lędźwiowo-biodrowy, głowa prostamięśnia czworogłowego uda i napinacz powięzi sze-rokiej. Badanie jest podobne do testu Mennella (p.ryc. 34). Chory leży na plecach z kością guzicznąznajdującą się na samej krawędzi końcowej ko-zetki. W tej pozycji chory przyciąga zgiętą koń-czynę dolną w stawie biodrowym do swojego brzu-cha, a wówczas w przypadku skróconego mięśnialędźwiowo-biodrowego strony przeciwnej unosi siępowyżej poziomu udo kończyny dolnej, zwisającejprzedtem poza brzeg końcowy kozetki. Jednostron-ne skrócenie m. iliopsoas może wskazywać na za-blokowanie w segmentach przejścia lędźwiowo-pier-siowego odcinka kręgosłupa. Jeżeli równocześniez m. iliopsoas występuje też skrócenie głowy pro-stej mięśnia czworogłowego uda, to przy badaniunastępuje także uniesienie uda i wyprost podudziaw kolanie. Naciskanie przez lekarza na unoszącesię udo do góry spowoduje wtedy zwiększenie wy-prostu podudzia i odwrotnie •— zginanie podudzia(przez lekarza bierne lub czynne przez chorego)zwiększa uniesienie uda tej kończyny powyżej po-ziomu. Jeżeli skrócony jest m. rectus, a m. iliop-soas nie jest skrócony, to obserwuje się wtedy tyl-ko przeprost podudzia bez unoszenia uda powyżejpoziomu (ryc. 183). Dopiero przy zgięciu podudziai równoczesnym przytrzymaniu drugiej kończynydo brzucha następuje uniesienie uda. Równocześ-nie w przypadku skrócenia m. tensor fasciae lataedochodzi do odwiedzenia uda tej kończyny, a gdylekarz nie pozwala na wymienione odwiedzenie,uwidacznia się to skróceniem mięśnia napinającegopowięź w postaci widocznego na bocznej powierz-chni uda wgłębienia napinającej się pod skórąpowięzi (ryc. 184). Ponadto można osobno zbadaćskrócenie m. rectus femoris w pozycji chorego le-żącej na brzuchu, w taki sposób że ocenia się moż-liwość dostania do pośladków pięty zginanej w ko-lanie kończyny (ryc. 185).

Skrócenie mięśni przywodzicieli uda bada sięprzez odwiedzenie wyprostowanej kończyny dolnejw pozycji leżącej chorego na plecach, przy czymodróżnienie skrócenia krótkich mięśni przywodzi-cieli uda od długich następuje, gdy bada się od-wiedzenie przy zgiętym kolanie, zamiast w jegowyproście, co osiąga się przez opuszczenie podu-dzia badanej kończyny poza krawędź boczną ko-zetki (ryc. 186).

Siłę mięśnia lędźwiowo-biodrowego można testo-wać w pozycji siedzącej chorego (przy stawie bio-drowym zgiętym do kąta prostego), polecając cho-

251

Ryc. 184. Badanie skrócenia m. rectus femo-ris i m. tensor fasciae latae.

Ryc. 185. Badanie skrócenia m. rectus femo-ris.

Ryc. 186. Badanie skrócenia krótkich mięśniprzywodzicieli uda.

252

remu unosić udo przeciwko oporowi, przy równo-cześnie ustabilizowanej miednicy chorego. Siłę mięś-ni rotujących do wnętrza i na zewnątrz w stawiebiodrowym bada się w pozycji leżącej chorego naplecach z podudziami zwisającymi poza brzeg koń-cowy kozetki. Chory wykonuje rotację podudzi, alekarz ocenia siłę tych ruchów stawiając opór po-wyżej kostek stopy.

7.4.2.3. Mięśnie tułowia

Mięśnie prostowniki tułowia wykazują tendencjędo przykurczów i skracania się. Zatem mniej istot-ne jest badanie siły tych mięśni, które polega naocenie przeprostowania tułowia w pozycji leżącejchorego na brzuchu, najlepiej poza krawędzią koń-cową kozetki.

Skrócenie m. erector spinae bada się w pozycjisiedzącej chorego, któremu poleca się zgiąć tułówku przodowi, czyli dotknąć czołem do swoich ko-lan. Odległość czoła do kolan może być miarąskrócenia m. erector spinae, przy czym niezbędnejest wykonanie zgięcia tylko kręgosłupa, a więcnależy wyłączyć ruch zgięcia w stawach biodro-wych w taki sposób, że chory (lub lekarz) przy-trzymuje miednicę w pozycji pionowej (ryc. 187).Zdarza się przy skróceniu m. erector spinae, żewystępuje ograniczenie zgięcia lędźwiowego kręgo-

słupa, które powoduje lordozę pomimo braku za-blokowań zgięciowych segmentów kręgosłupa. Częś-ciej niż tylko skrócenie w obrębie m. erector spi-nae występuje przykurcz mięśniowy, będący prze-ważnie objawem odruchowym zaburzeń czynnościruchowych w segmencie. Rozróżnia się różne stop-nie nasilenia tego przykurczu, może on być tylkow rozluźnionej pozycji stojącej, także przy ruchuprzeprostu do tyłu, a nawet w nasilonych przy-padkach jeszcze w pozycji leżącej na brzuchu.

Mięsień czworoboczny lędźwi bada się w kie-runku jego ewentualnego skrócenia, które przynieistnieniu innych zaburzeń w obrębie układu ru-chowego może być jedyną przyczyną skoliozy lędź-wiowego odcinka kręgosłupa, ze skośnym ustawie-niem miednicy i nierównością kończyn dolnych. Ba-danie polega na stwierdzeniu, ograniczenia zgięciabocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w stronęprzeciwną do skrócenia, lecz dopiero wtedy zau-ważalnego, gdy wymienioną nierówność kończyndolnych wyrówna się podkładką pod stopę krótszejkończyny - chorego (ryc. 188). Bardziej więc odpo-wiednim, chociaż wymagającym pomocy dwu osób,jest sposób badania pokazany na ryc. 189. W po-zycji leżącej chorego na brzuchu z wystawaniemprawie całego tułowia chorego poza brzeg począt-kowy kozetki, lekarz obiema rękami przytrzymujebiodra chorego leżącego na wymienionym brzegu

Ryc. 187. Badanie rozciągliwości mięśniprostowników tułowia.

Ryc. 188. Badanie skrócenia mięśnia czworo-bocznego lędźwi w pozycji stojącej.

253

Ryc. 189. Badanie skrócenia mięśnia czwo-robocznego lędźwi w pozycji leżącej na brzu-chu na końcu kozetki' z pomocą dwu osób.

Ryc. 190. Badanie siły mięśni brzucha.

Ryc. 191. Badanie siły mięśni brzucha z wy-łączeniem aktywności mięśni lędźwiowo-u-dowych przez naciskanie piętami na ręce le-karza.

254

kozetki, zaś pomagająca druga osoba od strony bo-ków podtrzymuje tułów chorego w poziomie i wy-konuje bierne ruchy zginania do boków odcinkalędźwiowego kręgosłupa chorego względem jegomiednicy. Oceniany przez lekarza zakres ograni-czenia ruchów zgięcia bocznego przy wyłączeniuzablokowań lub innych zmian strukturalnych seg-mentów kręgosłupa pozwala zmierzyć skrócenieprzeciwstronnego m. quadratus lumborum. Najlep-szym i najwygodniejszym sposobem jest zbadanieskrócenia m. quadratus lumborum przez ocenę o-graniczenia ruchu zgięcia bocznego tułowia chore-go w jego pozycji leżącej na kozetce na boku.Miednica chorego powinna być przytrzymana przezlekarza, chory zaś poprzez łokieć kończyny górnejleżącej niżej (na kozetce) unosi się (zgina do bokutułów). W warunkach prawidłowych potrafi unieśćsię do wysokości łokcia, przy czym jak zawsze dooceny służy obustronny pomiar (p. ryc. 206).

Najistotniejsze dla rozpoznania przyczyny naj-częstszych zaburzeń czynności ruchowych kręgo-słupa w jego części dolnej jest zbadanie siły mięś-ni brzucha, które wspólnie z m. iliopsoas wykonu-ją ruchy zgięcia tułowia do przodu, a ponadtoteż — jak wspomniano — odgrywają ważną rolęw ruchach oddychania. Ponieważ mięśnie brzuchanależą do mięśni mających tendencję do osłabie-nia, a mięśnie lędźwiowo-udowe odwrotnie — doskracania, dlatego w przypadku zaburzeń układuruchowego następuje nierównowaga czynności tych'mięśni przy ruchach zginania tułowia do przoduw stosunku do miednicy, tj. przewaga (lub nawetwyłączność) wykonania tego ruchu przez mięśnielędźwiowo-udowe. Zatem praktycznie niezmiernieważne jest odpowiednie zbadanie czynności mięś-ni brzucha, z wyłączeniem w czasie tego testuczynności mięśni lędźwiowo-udowych. Uzyskuje sięto przez ułożenie chorego na plecach, z maksymal-,nie zgiętymi kończynami dolnymi (nie przytrzy-manymi za grzbiet stóp). W tej pozycji chory wy-konuje powoli (nie zamachowo) przy wyprostowa-nych do przodu rękach zginanie stopniowe kręgo-słupa począwszy od zgięcia głowy (zbliżenie bród-ki do mostka), następnie unoszenie pleców od po-dłoża kozetki i z kolei zgięcie odcinka lędźwiowe-go kręgosłupa do pozycji siedzącej (i z powrotempowoli do leżącej); (ryc. 190). Bardzo ważne jestwykonanie ruchu zginania powoli i stopniowo bezpodparcia lub pomocy, co najwyżej lekarz możeprzytrzymać rękami do jednakowej pozycji miedni-cę chorego, lub też innym sposobem wyłącza mięś-nie lędźwiowo-udowe przez polecenie choremu ak-tywizacji mięśni prostowników stawów biodrowychw czasie testu w taki sposób, że chory naciska pię-tami wyprostowanych kończyn dolnych przeciwkooporowi rąk lekarza (ryc. 191).

Mięśnie brzucha u ludzi współczesnej cywiliza-

cji niestety nie są silne, a więc już zdolność zgię-cia tułowia, tj. jego uniesienia, przy teście powy-żej podłoża kozetki na wysokość dolnych kątów ło-patek przyjmuje się jako 3 stopień siły mięśnibrzucha w skali Lovetta, a przejście dalej do pozy-cji siedzącej (przy nie wyprostowanych, założonychna karku rękach) uważa się za bardzo dobrą siłęstopnia 5.

Siłę mięśni skośnych brzucha bada się podobnie,przy czym chory wykonuje ruch zgięcia tułowiado przodu równocześnie z rotacją do boku. Wiado-mo, że przy rotacji tułowia czynne są po stronierotacji mm. obliquus internus i intercostales inter-nus, a po przeciwnej stronie mm. obliquus exter-nus, semispinales, multifidus, latissimus dorsi orazmięśnie rotujące miednicę. Mięsień poprzecznybrzucha można zbadać tylko oglądaniem powłokbrzusznych w czasie czynności ruchowych. Miano-wicie w czasie testu siadania chorego z pozycji le-żącej na plecach pojawia się przy osłabieniu tegomięśnia wypuklenie boków brzucha (rzekoma prze-puklina). Przy znacznym osłabieniu objaw ten po-jawia się przy kaszlu, śmiechu itp.

Szczególnie ważne dla oceny czynności mięśnibrzucha jest obmacywanie ich w czasie codzien-nych ruchów, np. przy podnoszeniu przedmiotówz podłogi. Lekarz stoi z tyłu chorego trzymającrękoma powłoki brzuszne w czasie ruchu podnosze-nia jakiegoś przedmiotu, np. ciężarka z podłogi.Prawidłowo mięśnie brzucha są aktywne przy ru-chach tułowia, a więc napinają się przy tej próbie.W przypadku braku aktywności mięśni brzuchabrzuch chorego uwypukla się do przodu i dlate-go kręgosłup traci swoją najważniejszą podporę(p. rozdz. 7.2.). Powyższy ruch może być wykorzy-stany również dla samodzielnych ćwiczeń leczni-czych przez chorego.

7.4.2.4. Mięśnie przytrzymujące obręcz barkowaod dołu

Określenie to obejmuje mięśnie przymocowująceobręcz barkową do klatki piersiowej. Są to więcmięśnie, na których opierają się łopatka i bark.Z wyjątkiem mięśni piersiowych należą one domięśni mających tendencję do osłabienia. Takieosłabienie tych mięśni prowadzi do przeciążeniamięśni górnej części obręczy barkowej, na którychjest ona zawieszona od góry, co z kolei powodujezaburzenia wskutek nadmiernego pociągania od-cinka szyjnego kręgosłupa do przodu.

Siłę mięśni równoległobocznych i środkowej częś-ci mięśnia trapezowatego, a więc mięśni znajdują-cych się pomiędzy obiema łopatkami, bada się wpozycji leżącej chorego na brzuchu. Lekarz pochy-la się nad plecami chorego, a skrzyżowanymi rę-kami obejmuje dolne kąty obu łopatek, choremu

Ryc. 192. Badanie siły mięśni międzyłopat-kowych.

Ryc. 193. Badanie siły mięśni zębatychprzednich i dolnej części mięśnia trapezo-wego.

Ryc. 194. Badanie siły dolnej części mięśniatrapezowego.

256

Ryc. 195. Badanie skrócenia mięśnia piersio-wego większego.

zaś poleca wykonać ruch przywiedzenia do siebieobu łopatek przeciwko oporowi rąk lekarza (ryc.192), który ocenia w ten sposób siłę mięśni wyko-nujących ruch.

Siłę mięśni zębatych przednich i dolnej częścimięśnia trapezowego najlepiej zbadać u choregounoszącego się z kozetki w pozycji leżącej na brzu-chu poprzez prostowanie zgiętych obu rąk (ułożo-nych w taki sposób, aby palce tych rąk były zwró-cone przyśrodkowo). Po stronie osłabionych mięśniłopatka odstaje od ściany klatki piersiowej (scapulaalata); (ryc. 193).

Dalszy sposób badania, dotyczący głównie dolnejczęści mięśnia trapezowego, polega na badaniu siłyruchu przesuwania przez chorego łopatki ku doło-wi w pozycji leżącej na brzuchu. Lekarz stojącz boku chwyta łopatki chorego pomiędzy kciukiema wskazicielem jednej ręki, a drugą ujmuje od do-łu wyprostowane ku górze (przodu) ramię kończy-ny górnej chorej po stronie badanej. Najpierw le-karz tą drugą ręką wykonuje biernie ruch przesu-wania łopatki wzdłuż ściany klatki piersiowej kugłowie chorego i następnie ku jego miednicy, a gdychory nauczy się wykonania czynnego ruchu prze-suwania w kierunku ku dołowi do miednicy, le-karz ocenia siłę mięśni stawiając opór czynnemuruchowi chorego ręką trzymającą łopatkę od dołu(ryc. 194). Prawidłowo łopatka przy badaniu prze-suwa się ku dołowi do miednicy, natomiast przyosłabieniu dolnej części mięśnia trapezowego do-chodzi do skrócenia się łopatki w czasie ruchu, coobjawia się przemieszczaniem dolnego kąta i brze-gu łopatki przyśrodkowo i do góry ponad trzyma-jącym w tym miejscu wskazicielem ręki lekarza.

Siłę mięśni najszerszego grzbietu, obłego więk-szego i tylnej części naramiennego bada się w po-zycji leżącej chorego na brzuchu z ramionami koń-17 — Leczenie manualne

czyn górnych przywiedzionymi i zrotowanymi dowewnątrz. Lekarz poleca choremu unieść kończy-nę górną ku górze powyżej kozetki, a ręką ułożo-ną na ramieniu testuje siłę tego ruchu.

Skrócenie mięśnia piersiowego bada się w pozy-cji chorego leżącej na plecach. Już oglądaniem wpozycji siedzącej (jak i leżącej) zauważyć możnaw przypadku skrócenia mięśni piersiowych prze-mieszczenie (wysunięcie) barków do przodu a wpozycji na plecach chory nie potrafi leżeć płaskona łopatkach. Lekarz przytrzymuje przedramieniemjednej ręki klatkę piersiową chorego, a palcamitej ręki wyczuwa odpowiednią część włókien mięś-nia piersiowego, zaś drugą ręką ujmuje ramię koń-czyny górnej chorego i wykonuje ruch tą kończy-ną (poza brzeg kozetki w kierunku skośnym, nazewnątrz ku podłodze), rozciągnięcia włókien mięś-nia piersiowego równolegle przebiegających do te-go kierunku ruchu (ryc. 195).

W przypadku skrócenia dochodzi do napinaniasię mięśnia w okolicy pachowej, a wskutek tegoskrócenia przemieszczenie kończyny górnej do po-ziomu, jak też poniżej poziomu, nie jest możliwe.W czasie testu konieczne jest przytrzymanie klat-ki piersiowej, aby zapobiec ruchowi odcinka lędź-wiowego kręgosłupa do lordozy. Część górną (o-bojczykową) mięśnia piersiowego bada się w takisposób, że zmienia się kierunek ruchu kończynygórnej chorego odpowiednio do poprzecznego prze-biegu włókien tej części mięśni, czyli ramię koń-czyny jest przy ruchu odwiedzione pod kątem pro-stym, zaś palce ręki wyczuwają mięsień tuż podobojczykiem.

Jednostronne skrócenie mięśnia piersiowegowskazuje na zablokowanie żeber tej strony ewen-tualnie chorobę odpowiednich dla tej strony na-rządów wewnętrznych.

257

7.4.2.5. Mięśnie szyi i górnej części obręczybarkowej

Siłę mięśni zginaczy głowy i szyi bada się w po-zycji leżącej chorego na plecach. Badanie mięśnigłębokich zginaczy szyi polega na wykonaniu przezchorego ruchu (łukowatego) zgięcia szyi, czyliprzemieszczenia bródki do mostka. Natomiast ba-danie mięśni mostkowo-sutkowo-obojczykowych od-bywa się ruchem przesuwania głowy do przodu.Lekarz stawia lekki opór w czasie tych ruchów,kładąc palec na czole chorego (ryc. 196). Innymsposobem oceny siły mięśniowej zginaczy jest po-lecenie czytania jakiegoś tekstu przez chorego wpozycji leżącej na plecach ze zgiętą głową do most-ka (prawidłowo chory powinien równo trzymaćgłowę przy czytaniu i czytać co najmniej 30 se-kund). Niezbędne jest wtedy przytrzymanie klat-ki piersiowej chorego od góry, aby zapobiec współ-ruchom mięśni tułowia.

Powyższy test jest przydatny, ponieważ niewy-dolność siły mięśni zginaczy może nie ujawniać sięprzy jednorazowym ruchu, a dopiero w czasie dłuż-szego trwania (czytania tekstu) czynności ruchowejJednostronne badanie siły mięśnia mostkowo-sut-kowo-obojczykowego następuje w pozycji leżącejchorego na plecach przez ruch przesunięcia głowydo przodu, z równoczesnym skrętem w stronę prze-ciwną do badanego mięśnia.

Mięśnie prostujące szyję, na których też zawie-szona jest obręcz barkowa, czyli górna część mięś-nia trapezowego, mięsień dźwigacz łopatki, a tak-że mięsień prostownik kręgosłupa, są mięśniamimającymi tendencję do skrócenia w przypadkuprzeciążeń statycznych, często spostrzeganych uchorych. Już przy oglądaniu chorego można zau-ważyć skrócenie tych mięśni w postaci ustawieniagłowy w przesunięciu do przodu. W tym ustawie-niu do hiperlordozy odcinka szyjnego kręgosłupaskrócenie uwidacznia się zgrubieniem mięśni kar-ku i barków, co powoduje wypukły wygląd górne-go brzegu barków zamiast wklęsłego (tzw. plecygotyckie). Badając zakres ruchu zgięcia szyi (przy-ciągnięcia bródki do mostka) w przypadku skró-cenia mięśni prostowników stwierdza się ogranicze-nie tego ruchu podobne do występującego w zapa-leniu opon mózgowych.

Jednostronne skrócenie górnej części mięśniatrapezowego bada się w pozycji leżącej choregona plecach. Lekarz wykonuje jedną ręką bocznyruch zginania głowy i szyi do przeciwległego boku,przy czym drugą ręką przytrzymuje od góry barkchorego po stronie badanego mięśnia (ryc. 197).Badanie można przeprowadzić też w pozycji sie-dzącej chorego. W przypadku gdy mięsień nie jestskrócony, ruch bocznego zgięcia szyi do boku beztrzymania barku od góry nie różni się wiele od

Ryc. 196. Badanie siły mięśni- zginaczy szyi.

opisanego, używanego do testowania zgięcia bocz-nego segmentów szyjnych (p. rozdz. 4.2.).

Skrócenie mięśnia dźwigacza łopatki można zba-dać w pozycji chorego leżącej na plecach. Lekarz

Ryc. 197. Badanie skrócenia górnej części mięśnia tra-pezowego.

258

Ryc. 198. Badanie skrócenia mięśnia dźwi-gacza łopatki.

stoi od strony głowy chorego, po stronie badane-go mięśnia unosi powyżej głowy chorego zgiętą włokciu jego kończynę górną, opiera łokieć tej koń-czyny o własny tułów i przesuwa poprzez łokiećchorego jego łopatkę maksymalnie ku dołowi, u-zyskując tym sposobem przytrzymanie dolnegoprzyczepu mięśnia dźwigacza łopatki na łopatce.Następnie lekarz rękami wykonuje ruch zgięciagłowy chorego do przeciwległej strony, oceniającewentualne skrócenie mięśnia, objawiające się wte-dy ograniczeniem ruchu zgięcia do przeciwnegoboku (p. ryc. 216). Inny sposób, podany przez Sach-sego, polega na ocenie skrócenia mięśnia dźwiga-cza łopatki, również w pozycji leżącej chorego naplecach. Lekarz, pochylając się od przodu nadchorym (od boku przeciwnego do badanego mięś-nia), przytrzymuje jedną ręką górny brzeg łopatkipalcem wskazującym na przyczepie mięśnia do ło-patki, zaś drugą ręką obejmuje głowę chorego odtyłu i boku (mały palec tej ręki jest na przyczepiekręgosłupowym mięśnia), przy czym tą ręką wyko-nuje ruch rozciągania mięśnia dźwigacza łopatki,czyli zgięcia głowy do przodu i do boku powyżejsegmentu szyjnego czwartego. Badanie polega nawyczuciu, skrócenia mięśnia pod palcem wskazują-cym ręki ułożonej na łopatce (ryc. 198).

Silę mięśni prostowników karku bada się w po-zycji leżącej chorego na brzuchu. Chory wykonujeczynnie ruch przeprostu głowy przeciwko oporo-wi ręki lekarza, który drugą ręką powinien przy-trzymać plecy chorego.

Badanie mięśni w zespołach bólowych pochodze-nia kręgosłupowego nie jest, jak to przedstawio-no, tylko badaniem pojedynczych niedowładnychmięśni, lecz całych grup mięśniowych biorącychudział w czynności ruchowej. Polega na badaniu

całego przebiegu ruchu w czasie, na ocenie skró-cenia niektórych mięśni oraz wzajemnego stosun-ku mięśni posturalnych i dynamicznych w czasieruchów, jak i stereotypu ruchowego. W ocenie siłymięśniowej może być przydatny dynamometr, choćnie może on zastąpić pozostałych składowych opi-sanego badania klinicznego.

7.4.3. Badanie nadmiernej ruchomości

Równie ważne praktycznie — obok umiejętności o-ceny stanu skrócenia lub osłabienia niektórychmięśni oraz zablokowań stawowych — jest zbada-nie stanu odwrotnego do ograniczonej ruchomościpołączeń stawowych, czyli tzw. hipermobilności.W praktyce klinicznej można podzielić przypadkinadmiernej ruchomości na spowodowane przez o-pisane niżej czynniki.

1. Zmiany chorobowe powodujące ogólne zwiot-czenie układu więzadłowo-mięśniowego stawów, np.we wrodzonych niedorozwojach umysłowych lubtakich chorobach neurologicznych, jak wiąd rdze-nia, polineuropatia, choroby układu móżdżkowegoi pozapiramidowego itp.

2. Miejscowa chorobliwa nadmierna ruchomośćw pewnych segmentach ruchowych, którą możnastwierdzić — jak już wspomniano — za pomocą me-tod badania manualnego i specjalnych sposobówrentgenologicznych. Przyczyny takiej miejscowejhipermobilności są różne (Jirout 1956). Przeważniesą to kompensacyjne nadmierne ruchomości seg-mentu (ów) spowodowane sąsiedztwem z segmen-tem zablokowanym, lub też są wywołane np. bez-pośrednimi urazami segmentu, tj. uszkodzeniemwięzadeł kręgosłupa po urazach przyspieszenio-wych (tzw. biczowych).

259

3. Czynniki charakteru konstytucjonalnego. Te-go rodzaju nadmierna ruchomość (ogólna lub od-cinkowa) jest więc pewnego rodzaju stanem pra-widłowym, fizjologicznym, który może mieć zna-czenie chorobowe dopiero w określonych sytuac-jach życiowych, przeciążających układ ruchowy.

U dzieci ruchomość ogólna jest większa niż ustarszych, u których z wiekiem ruchomość zmniej-sza się stopniowo, z wyjątkiem niekiedy tylko sta-wów obwodowych kończyn, gdzie nawet u star-szych może zwiększać się hipermobilność. Przeważ-nie kobiety są hipermobilne, a mężczyźni hipomo-bilni. Również wykonywanie niektórych zawodówlub sportów, np. baletu, akrobatyki cyrkowej, gim-nastyki parterowej i innych niektórych sportówwyczynowych, usposabia do wyćwiczenia nadmier-nej ruchomości. Ludzie o nadmiernej ruchomościsą sprawni w wykonywaniu czynności ruchowych,ale są mniej wydolni przy obciążeniach statycz-nych, tak częstych we współczesnej cywilizacji.Przeciążenia statyczne są coraz większe zarównow pracy zawodowej, jak i w życiu pozazawodowymi polegają głównie na konieczności długotrwałejpozycji siedzącej.

Nadmierne przeciążenia statyczne u hipermobil-nych szybciej doprowadzają do zmęczenia mięśniposturalnych, zwykle u nich słabiej rozwiniętych.Mięśnie te ulegają wtedy skróceniu; oddziałuje towtórnie na dalsze osłabienie mięśni dynamicznych,które w czynnościach ruchowych zostają wyłączo-ne i zastępowane przez mięśnie posturalne. Pow-staje więc błędne koło zaburzeń koordynacji mięś-niowych w stereotypach ruchowych. Przy pracyzawodowej i w życiu poza pracą wydolność sta-tyczna ludzi hipermobilnych staje się szczególniesłaba, a równocześnie są bardziej narażeni na za-burzenia koordynacji mięśniowych przy czynnoś-ciach ruchowych. Coraz szybciej po obciążeniachstatycznych występują przykre, nasilające się bólewięzadłowe i zmęczeniowe mięśni. Chorzy tacy wy-magają odpowiednich ćwiczeń gimnastycznych lecz-niczych, poprawiających zaburzenia stereotypu ru-chowego i usprawniających czynności statyczneoraz ruchowe.

Natomiast szkodliwe są (nawet u zdrowych hi-permobilnych) ćwiczenia zmierzające do zwiększe-nia zakresu ruchomości i rozciągania mięśni, któretak często niestety są propagowane w różnego ro-dzaju ćwiczeniach gimnastyki porannej i innychrodzajach gimnastyki stosowanej bez porady le-karskiej. Najistotniejsza jest profilaktyka, m.in.właściwe poradnictwo zawodowe dla młodzieżyi badanie wstępne przed rozpoczęciem zawodu u-względniające specyfikę osobniczą układu rucho-wego.

Niewłaściwe jest zatrudnianie hipermobilnych(są to przeważnie dziewczęta) w zawodach wyma-

260

Ryc. 199. Nadmierna ruchomość przeprostu w stawachśródręczno-palcowych ręki.

gających stałych przeciążeń statycznych i dźwiga-nia ciężarów. Zatem wbrew utartym zwyczajom niesą dla układu ruchowego kobiet korzystne zawodylekarzy stomatologów, maszynistek biurowych, te-lefonistek, krawcowych, niektórych ekspedienteksklepowych, pielęgniarek ciężko chorych i ludzistarszych itp. Powyższe pobieżne uwagi wskazują,jak ważna jest umiejętność oceny stanu (konsty-tucjonalnego) układu ruchowego i opracowanie pew-nych norm, które nie są łatwe w praktyce. Przy-datne może być manualne zbadanie nadmiernejgry ślizgu stawowego, bardziej jednak korzysta sięz testów zakresu ruchów.

Według zakresu ruchomości stawowej można do-konać podziału ludzi na typ A wykazujący ogra-niczoną ruchomość, typ B o prawidłowym zakresieruchowym oraz typ C, u których jest ruchomośćnadmierna (Sachse). W tym miejscu poda się tylkoniektóre testy dla każdego z odcinków układu ru-chowego, które mogą wskazać na hipermobilność(typ C). W stawach obwodowych kończyn górnycho hipermobilności świadczy przeprost palców wstawach śródręczno-palcowych (ryc. 199). Hiper-mobilne stawy łokciowe (często koślawe) pozwa-lają przy złączonych przedramionach na wyprosto-wanie w łokciach powyżej kąta 90°, bez rozłącze-nia się łokci przy tym ruchu (ryc. 200).

W stawach obręczy barkowej hipermobilność ob-

Ryc. 200. Nadmierna ruchomość stawów łokciowych. Ryc 201. Hipermobilność stawów obręczy barkowej,objawiająca się dosięgnięciem łokciem do przeciwleg-łego barku.

Ryc. 202. Nadmierna ruchomość stawów obręczy bar- Ryc. 203. Nadmierny zakres ruchomości stawów obrę-kowych (uchwycenie się rękami na plecach). czy biodrowych.

261

Ryc. 204. Nadmierny zakres ruchomości stawów obręczybiodrowych i odcinka lędźwiowego kręgosłupa (dosięg-nięcie czołem do kolan).

Ryc. 205. Nadmierna ruchomość zgięcia bocznego od-cinka lędźwiowego kręgosłupa, badana w pozycji sto-jącej.

jawia się zdolnością sięgnięcia łokciem ręki pozalinię środkową ciała, nawet aż do przeciwległegobarku (ryc. 201) oraz ponadto umiejętnością dotk-nięcia palców obu rąk założonych na plecach (ryc.202).

W obrąbie obręczy biodrowej miarą hipermobil-ności jest większy zakres ruchu (sumy) rotacji ze-wnętrznej i wewnętrznej stawu biodrowego ani-żeli o kąt 90° (ryc. 61). Również nadmierne roz-ciągnięcie mięśni tylnej grupy uda, w postaci sięg-nięcia dłońmi wyciągniętych rąk do podłogi przypochyleniu się, wskazuje na hipermobilność (ryc.203). Nadmierna ruchomość zginania w stawachbiodrowych łącznie z segmentami odcinka lędźwio-wego kręgosłupa może być testowana w pozycjistojącej (lub siedzącej) przez sięgnięcie czołem dokolan (ryc. 204). Przy przeproście odcinka lędź-wiowego kręgosłupa można niekiedy w przypadku,hipermobilności chorobowej miejscowej zauważyćzałamanie kątowe w miejscu tego segmentu ru-chowego (najczęściej jest to segment L5).

W hipermobilności konstytucjonalnej odcinkalędźwiowego kręgosłupa jest nadmierne zgięcieboczne kręgosłupa, wyrażające się przekroczeniemprzy ruchu fałdu pachowego poza linią między-pośladkową (ryc. 205, 206). U hipermobilnych moż-na niekiedy zauważyć, że lordoza lędźwiowa wi-

doczna w pozycji stojącej, przy rozluźnionym sie-dzeniu przechodzi w kifozę.

Kręgosłup w odcinku piersiowym i szyjnym tes-tuje się w zakresie ruchomości rotacji. W pozycjisiedzącej chorego okrakiem na kozetce (koniecznastabilizacja miednicy) z założonymi na karku rę-koma (stabilizacja obręczy barkowych) ocenia sięzakres ruchomości kąta rotacji według złączonychłokci chorego, łokcie przy hipermobilności prze-kraczają kąt 60° (ryc. 207). W warunkach prawidło-wych rotacja głowy wobec obręczy barkowej wy-nosi z każdej strony kąt 70 — 80°. W przypadkuhipermobilności chory ma większy zakres rucho-mości czynnej, bo do kąta 90°, a przy biernej jesz-cze większą (ryc. 208).

7.4.4. Badania koordynacji ruchowej(stereotypów ruchowych)

Po zbadaniu pojedynczych grup mięśniowych zapomocą najprostszych przedstawionych w poprzed-nim rozdziale testów mięśniowych należy z koleiocenić u chorego bardziej złożone ruchy oraz zwró-cić uwagę na ich powiązania. Stereotyp ruchowypolega na określonych połączeniach neuronalnychw ośrodkowym układzie nerwowym. Ponieważ czyn-ności ośrodkowego układu nerwowego są również

262

Ryc. 206. Nadmierna ruchomość zgięcia bocznego odcinka lędźwio-wego kręgosłupa, badana w pozycji leżącej na boku.

Ryc. 207. Nadmierna ruchomość rotacji odcinka pier- Ryc. 208. Nadmierna ruchomość rotacji odcinka szyj-siowego kręgosłupa. nego kręgosłupa.

263

uformowane, stereotypy ruchowe kształtują się we-dług pewnych reguł, które można wyraźnie zao-bserwować na obwodzie. Mianowicie okazuje się,że pewne grupy mięśniowe współpracują zawsze wpewien sposób i w pewnej kolejności. Poszczegól-ne mięśnie tworzą więc w ten sposób zazębiającysię układ czynnościowy.

Powyższymi zależnościami anatomiczno-czynnoś-ciowymi zajmował się anatom Beninghoff, któryporównywał czynności kręgosłupa do masztu stat-ku żaglowego, a miednicę do pokładu tego statku,zaś mięśnie przyczepiające się od miednicy do krę-gosłupa do olinowania masztu. Jakiekolwiek wy-chylenie miednicy powoduje więc ruch wyrów-nawczy w zakresie kręgosłupa (masztu), przy czymodruchowo dochodzi do zmian napięcia mięśnio-wego.

Taki sposób czynnościowego spojrzenia na ana-tomię mięśni pozwalał Beninghoffowi dostrzec pew-ne układy „łańcuchowe" mięśni kończyn i tułowia.Pierwszy taki „łańcuch" rozpoczyna się na kręgo-słupie od mięśni równoległobocznych i zębategoprzedniego, biegnie w kierunku bocznym i ku do-łowi poprzez zewnętrzne mięśnie skośne brzuchai poprzez spojenie łonowe do mięśni przywodzi-cieli uda strony przeciwnej. Następny „łańcuch"mięśniowy rozpoczyna się z przodu od mięśniapiersiowego większego, biegnie w dół poprzez mię-sień skośny brzucha wewnętrzny, przy czym jed-na jego część kończy się na mięśniu pośladkowymśrednim (odwodziciele), a druga na mięśniu kra-wieckim. Podczas ruchów tułowia z reguły docho-dzi do jednokierunkowego odruchowego skurczumięśni odpowiedniego łańcucha.

Podobnie jak w przypadku mięśni, obserwujesię pewne zasady zależności dotyczące stawów i ichustawienia. Tak. więc w przypadku płaskich stópz reguły obserwuje się nie tylko koślawość stóp,lecz również stawów kolanowych, łącznie z ichprzeprostem do tyłu. W takim ustawieniu kończyndolnych dochodzi jeszcze (wyrównawczo) do przo-dopochylenia miednicy, co za sobą pociąga hiper-lordozę odcinka lędźwiowego kręgosłupa i obwisłybrzuch. Dalszym następstwem tego jest kifoza pier-siowa z wyrównawczym przesunięciem szyi i gło-wy do przodu. Oczywiście równocześnie stwierdzasię odpowiednie zaburzenia czynności mięśni, któ-re zostaną przedstawione.

Badanie koordynacji ru,chów rozpoczyna się jużod oglądania postawy ciała chorego w pozycji sto-jącej (p. rozdz. 4.2.). Jeżeli stwierdzi się wadliwąpostawę, jest to wskazówką poszukiwania zabu-rzeń czynności mięśniowej, czyli przyczyn wad po-stawy. Na przykład przodopochylenie miednicy mo-że być spowodowane skróceniem mięśni zginaczystawów biodrowych. Z drugiej strony może być na-stępstwem osłabienia mięśni pośladkowych lub

264

mięśni brzucha. Przesunięcie obręczy barkowychdo przodu może z kolei świadczyć o skróceniu mięś-ni piersiowych, kiedy indziej zaś o osłabieniu mięś-ni międzyłopatkowych itp. Oczywiście mogą teżbyć przyczyny w układzie kostno-stawowym krę-gosłupa i kończyn, które nie są przedmiotem ni-niejszych rozważań. Chodzi bowiem o zwrócenieuwagi na to, że wadliwa postawa ciała może byćspowodowana przez różne zaburzenia, które po-zwalają bliżej rozpoznać badanie poszczególnychgrup mięśniowych podane w rozdz. 7.4.2.

Ponadto przydatne jest badanie koordynacji ru-chów za pomocą pewnych, określonych testów, wktórych przeważnie uwzględnia się ruchy lub ob-ciążenia spotykane na co dzień. Największą jednaktrudnością jest ocena tych testów ruchowych, gdyżnie znane są jeszcze zakresy normy. Dlatego teżniezbędne jest doświadczenie lekarza i jego współ-pracowników rehabilitacyjnych. Za prawidłowystereotyp ruchowy należy uważać nie tylko naj-bardziej ekonomiczny, czyli pozwalający uzyskaćefekt szybko z najmniejszym nakładem siły, leczrównież i najbardziej estetyczny, czyli ładny dlaoka. Dlatego obserwowanie zgrabnych ruchowosportowców, gimnastyczek, tancerzy albo jeszczelepiej ludzi narodów cywilizacji prymitywnej, ży-jących zgodnie z naturą, może stworzyć dla leka-rza wzór norm prawidłowej koordynacji. Zatempomocne jest nadal tylko doświadczenie praktycz-ne. Z uwagi więc na możliwość subiektywności ta-kiej oceny należy uwzględniać tylko większe od-chylenia od przyjętej normy.

Spośród pochodzących z wymienionych doświad-czeń, opartych na wzorach estetycznych (Mensen-dieck), zestawów testów diagnostycznych i ćwiczeńleczniczych zostaną przedstawione niektóre.

7.4.4.1. Testy diagnostyczne dla ruchów miednicyi lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Siedzenie na stołku bez oparcia w czasie rozmowy.Obserwuje się ustawienie stóp chorego, wysokośćgrzebieni kości biodrowych, ustawienie odcinkalędźwiowego kręgosłupa, napięcie mięśni brzucha,przykręgosłupowych lędźwiowych oraz pośladko-wych (ryc. 209).

W prawidłowej pozycji siedzącej stopy ułożonesą płasko na podłodze, grzebienie kości biodrowychznajdują się na jednakowej wysokości, lordozalędźwiowa jest wyrównana, napięcie mięśni jestjednakowo miernie wyrażone.

Schylanie się w pozycji stojącej po jakiś cięższyprzedmiot (np. książkę) i położenie go na stole. Ob-serwuje się ustawienie nóg, stawów kolanowychi odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a w ten sposóbprzenoszenie się punktu ciężkości ciała.

Ryc. 209. Siedzenie na stołku: a — prawidłowe, b, c — nieprawidłowe.

Przy prawidłowym schylaniu się chory wyko-nuje lekki wykrok do przodu (ryc. 210 a, b), a ko-lana są lekko zgięte, ruch odcinka lędźwiowegokręgosłupa jest płynny, czyli najpierw wyrównu-je się jego lordoza, a następnie dochodzi do równo-miernego wygięcia, przy czym mięsień prostownikgrzbietu w czasie schylania napina się, a po o-siągnięciu celu pochylenia rozluźnia się. Przy pod-noszeniu przedmiotu następuje prostowanie tuło-wia, przy czym pracują mięśnie brzucha, a nietylko wyłącznie mięsień czworogłowy uda, mięś-nie stawów biodrowych oraz prostowniki grzbietu(ryc. 210 c, d).

7.4.4.2. Testy diagnostyczne ruchówpiersiowego odcinka kręgosłupa

Chory siedzi na stołku bez oparcia i trzyma w rę-ce np. lekką książkę. Lekarz prowadzi luźną roz-mowę z chorym, a równocześnie zwraca uwagę naustawienie kręgosłupa. Mianowicie obserwuje u-stawienie rąk z przedmiotem, zachowanie się od-

cinka piersiowego kręgosłupa, klatki piersiowej,mięśni przykręgosłupowych i ustawienie barków.

Przy prawidłowej postawie ciała ręce trzymają-ce przedmiot spoczywają na łonie, ramiona są roz-luźnione, kifoza piersiowa jest miernie zaznaczo-na, mięśnie dolnej części obręczy barkowych orazgórne kwadranty mięśni brzucha są miernie napię-te.

W czasie rozmowy z chorym lekarz obserwujepłynne reakcje piersiowego odcinka kręgosłupa nakażdą zmianę ustawienia głowy, kończyn górnychi dolnych, przy czym mogą powstawać wygięciaboczne kręgosłupa. Barki nie powinny być wysu-nięte do przodu, górne części mięśnia trapezowegoi dźwigaczy łopatek nie napięte.

Z kolei lekarz poleca choremu położyć przed-miot trzymany w ręce poza siebie na jakąś półkębędącą na wysokości głowy. Obserwuje się rota-cję tułowia przy ruchu, napięcie mięśni grzbietu,kręgosłup w odcinku piersiowym, ustawienie ło-patek, napięcie mięśni szyi i górnej części mięś-nia trapezowego (ryc. 211).

Przy prawidłowym wykonaniu testu stwierdza

265

Ryc. 210. Schylanie się i podnoszenie przedmiotu: a, b — prawidłowe, c, d — nieprawidłowe.

266

Ryc. 211. Rotacja tułowia w pozycji siedzącej (z przedmiotem): a — prawidłowa, b — nieprawidłowa.

się płynną rotację odcinka piersiowego kręgosłupapoczynając od Th12, kończyny dolne (kolana) po-zostają równe, mięśnie skośne brzucha, górne kwa-dranty mięśni brzucha i mięśnie przykręgosłupo-we są prawie jednakowo napięte. W czasie ruchunie powinno następować zgięcie kręgosłupa do bo-ku, dolne kąty łopatek nie powinny przesuwać siędo siebie, mięśnie szyi, mięsień dźwigacz łopatkioraz górna część mięśnia trapezowego mają być na-dal rozluźnione.

7.4.4.3. Testy dla ruchów głowq i szyją

Ustawienie głowy spoczynkowe (bez rozmowy) wpozycji stojącej i siedzącej chorego. Obserwuje siękręgosłup w odcinku szyjnym, mięśnie szyjne, kątutworzony przez bródkę i szyję.

Przy prawidłowym ustawieniu głowy obserwu-je się mierną lordozę szyjną (jeśli nie ma spłasz-czenia kifozy odcinka kręgosłupa piersiowego)i mierne napięcie mięśni karku. Kąt zawarty mię-dzy bródką a szyją wynosi około 90°.

Obracanie głowy w kierunku lekarza (ryc. 212).

Obserwuje się kręgosłup w odcinku szyjnym i je-go mięśnie oraz ustawienie barków. Przy prawi-dłowo wykonanym ruchu rotacji głowy nie powin-na zwiększać się lordoza szyjna i pochylenie gło-

Ryc. 212. — Obracanie głowy: anieprawidłowe.

— prawidłowe, b —

267

Ryc. 213. Stanie na jednej nodze — widok od ty-łu: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe — wi-dok z profilu, c — prawidłowe, d — nieprawidło-we.

wy, a mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy niejest przeciążony, zaś barki nie wysuwają się kuprzodowi oraz nie unoszą się wyżej.

Po zbadaniu prostych ruchów następuje testo-wanie złożonych.

7.4.4.4. Testy ruchów złożonych

Stanie na jednej nodze. W czasie testu druga koń-czyna dolna jest zgięta w pozycji przypominającejwykrok (ryc. 213). Obserwuje się wszystkie stawykończyny, na której chory stoi, oś i środek cięż-kości całego ciała, miednicę i kręgosłup oraz na-pięcie mięśni, zwłaszcza zaś mięśni stabilizującychmiednicę, czyli mięśni pośladkowych.

W czasie prawidłowego stania na jednej nodzewszystkie stawy tej kończyny są w jednej osi nadsobą. W odróżnieniu od pozycji stojącej na obu no-

gach środek ciężkości ciała przesuwa się ku przo-dowi z kości łódkowatej na główki 2 i 3 kości śród-stopia. Grzebienie kości biodrowych są ustawionerówno w linii poziomej, fizjologiczne krzywiznykręgosłupa (lordozy, kifozy) nie zmieniają się, atakże nie ma wygięć bocznych kręgosłupa. Mięś-nie stabilizujące biodro kończyny, na której chorystoi, czyli odwodziciele, są w stanie skurczu. Zgina-cze i prostowniki kręgosłupa lędźwiowego (mięśniebrzuszne i przykręgosłupowe) i miednicy (mięsieńpośladkowy większy) znajdują się w stanie rów-nego napięcia. Podobnie jest w przypadku mięśniskośnych brzucha i czworobocznego lędźwi, któ-rych nierównomierny skurcz spowodowałby prze-sunięcie środka ciężkości w bok i powstanie skolio-zy. Przy osłabieniu odwodzicieli chory unosi mied-nicę po" stronie przeciwnej do obciążonej kończy-ny (objaw Duchenne). Opadnięcie miednicy (objawTrendelenburga) obserwuje się wyłącznie w cięż-

268

kich porażeniach tych mięśni lub znacznym nie-dowładzie, np. w przypadku zwichnięcia stawubiodrowego.

Badanie oddychania. Najpierw lekarz obserwujeoddychanie spoczynkowe w pozycji siedzącej lubleżącej chorego. Ruchy oddychania przeponą poz-naje się na podstawie poruszania się powłok brzu-cha. Klatka piersiowa zaś porusza się na boki. Naj-istotniejszą wadą oddychania jest tor oddychaniapiersiowy wysoki, który polega przy wdechu naunoszeniu do góry przedniej ściany klatki piersio-wej, powodowanym pociąganiem klatki piersiowejku górze przez mięśnie szyi. W nasilonej postacitej wady oddychania klatka piersiowa pozostaje wustawieniu wdechowym. Doły nadobojczykowe sąpogłębione, a mięśnie karku, mięśnie pochyłe i mo-stkowo-sutkowo-obojczykowe są napięte. Niekiedywystępuje asymetria oddychania, czyli przy wde-chu unosi się jeden bark wyżej od drugiego, przy

czym po tej stronie spostrzega się też większe na-pięcie mięśni.

W pozycji leżącej na brzuchu zauważa się u nie-których chorych nadal po odblokowaniu segmentówodcinka piersiowego kręgosłupa niezdolność ru-chów oddechowych grzbietem klatki piersiowej.Wówczas jest ryzyko nawrotów zablokowań.

Po wykonaniu kilku przysiadów chory kładziesię na plecy i swobodnie oddycha. Znowu obser-wuje się ruchy żeber, klatki piersiowej i ruchybrzucha. Przy prawidłowym oddychaniu stwierdzasię typ mieszany oddychania brzuszno-piersiowy.Klatka piersiowa porusza się równomiernie, syme-trycznie, poszerza się zarówno na boki, jak teżi w kierunku przednio-tylnym. W akcie wydechubiorą czynny udział również mięśnie brzucha.Wdech i wydech dokonują się w regularnych od-stępach czasowych, trwają w przybliżeniu jedna-kowo długo, po każdym z nich następuje przerwa.

269

Ryc. 214. Podnoszenie przedmiotu z podłogi, fazy I, II, III.

Podnoszenie przedmiotu z podłogi i położenie gona szafie, do wysokości podniesionych rąk. Ruchten bada się tak, jak przy analizie poszczególnychopisanych ruchów częściowych (ryc. 214).

Chód. Chory chodzi boso, bez odzienia. Obser-wuje się sposób obciążenia kończyn, stawiania stóp,ruchy miednicy, kręgosłupa, ustawienia głowy,współruchy kończyn górnych, zachowanie się środ-ka ciężkości ciała.

W czasie prawidłowego chodu długość krokówobydwu kończyn dolnych jest jednakowa, ich ob-ciążenie równomierne, naprzemienne. Stawiającstopę, chory dotyka podłoża piętą i przetacza stopę„jak kołyskę" przez całą jej długość. Miednicaznajduje się w pozycji poziomej, podnosi się i o-pada równomiernie po obydwu stronach. Wychy-lenia miednicy bywają większe u kobiet aniżeli

u mężczyzn. Równocześnie obserwuje się wtedyrównomierne kurczenie się i rozkurczanie mięśnipośladkowych. Kręgosłup porusza się faliście rów-nomiernie z boku na bok, przy czym maksymalnewychylenia boczne są w środkowej części odcinkalędźwiowego kręgosłupa, połączone z lekką sko-liozą wyrównawczą w przeciwnym kierunku wobrębie odcinka piersiowego kręgosłupa. Głowa wzasadzie nie przesuwa się na boki w czasie chodu.Kończyny górne wykonują równomierne współru-chy, które wychodzą ze stawu barkowego, łopatkiprzytrzymane są przez mięśnie do klatki piersio-wej. Ruch środka ciężkości na boki oraz do góryi w dół jest tylko nieznaczny i symetryczny, chódnie jest więc kaczkowaty ani też podskakujący.

Demonstrowanie przez chorego ruchów przy pra-cy i postawy przy pracy. Wtedy po kolei analizuje

270

się ruchy chorego według wykonywanych testów,radząc choremu właściwe dla niego sposoby ru-chów i postawy.

Niektóre testy, zwłaszcza ostatnie z opisanych,chory wykonuje początkowo w sposób nienatural-ny, czyli nie tak, jak zwykle je wykonuje. Możnapomimo tego oceniać sposoby wykonywania ru-chów przy pracy i poruszaniu się.

Testy ruchów są syntezą całego dotychczasowegobadania. Analiza poszczególnych mięśni i później-sza synteza czynności ruchowych tych mięśni poz-walają na ustalenie planu leczenia gimnastyką.

7.5. ZESPOŁY ZABURZEŃ CHOROBOWYCH

" Zanim zostanie omówiona właściwa terapia, krót-ko opiszemy pewne zespoły występujące u cho-rych, według dotychczasowego doświadczenia, dośćregularnie.

7.5.1. Hiperlordoza lędźwiowa

W przypadku hiperlordozy lędźwiowej z obwisłymbrzuchem najistotniejsze jest zwiotczenie i osła-bienie mięśni brzucha (nawet do 3 stopnia wg te-stu mięśniowego), połączone zwykle z osłabieniemmięśni pośladkowych, a więc tych grup mięśnio-wych, które trzymają miednicę. Natomiast mięśnieprzechylające miednicę w dół, czyli mięśnie pro-stowniki tułowia i zginacze stawów biodrowych,są skrócone. Zaburzenie równowagi w obrębie wy-mienionych grup mięśniowych ujawnia się przybadaniu klinicznym i jest punktem wyjściowym dladalszej terapii. Należy zauważyć także, bardzoistotne dla manualnej terapii, często zdarzające sięskrócenie mięśni tylnej grupy uda, które, w usta-wieniu miednicy, działają synergistycznie z mięś-niami brzucha, a antagonistycznie w stosunku, dozginaczy stawów biodrowych. W tym wypadkuchodzi prawdopodobnie o mechanizm wyrównaw-czy, przeciwdziałający przeprostowaniu kolan („ge-nu recurvatum"), które również bywa przyczynąhiperlordozy lędźwiowej. Jak już podano, zaburze-nia czynności mięśni występują razem z zaburze-niami stawowymi, mogą jednak występować samo-dzielnie. Opisany zespół zaburzeń mięśniowych niemusi być także w pełni wyrażony. Istnieją chorzyz tendencjami do wzmożonego napięcia i skraca-nia mięśni, inni chorzy natomiast miewają tenden-cje do zwiotczenia i osłabiania mięśni. Chociaż re-zultaty końcowe, czyli zaburzenia postawy ciała,mogą być tutaj te same, analiza poszczególnychprzypadków wykryje zupełnie różne zaburzenia,wymagające odrębnego postępowania leczniczego.Odróżnia się tzw. ,'wiotką" hiperlordozę, charak-teryzującą się osłabieniem mięśni z obwisłym brzu-chem, przy czym hiperlordoza lędźwiowa jest mniejwydatna i sięga aż do pleców, oraz drugi typ hi-perlordozy lędźwiowej krótkiej i wydatnej, spo-wodowanej skróceniem mięśni prostowników tuło-wia i zginaczy bioder (ryc. 229).

7.5.2. Zespół zaburzeń koordynacji mięśni szyi

Zespół objawia się wysunięciem ku przodowi szyii barków, połączonych często z nasileniem kifozypiersiowej. Zasadniczą rolę odgrywa tutaj osła-bienie dolnych mięśni trzymających obręcze bar-kowe i nadmierne przeciążenie mięśni unoszącychobręcze barkowe od góry, a także osłabienie głę-

271

bokich zginaczy szyi, połączone z przykurczem mięś-ni karku i skróceniem więzadła karkowego, orazskróceniem mięśni piersiowych, ściągających bar-ki do przodu. Zespół wyraża się hiperlordoza szyj-ną oraz zwiększeniem kifozy piersiowej. Przy ba-daniu koordynacji mięśni testami ruchowymi u ta-kich chorych stwierdza się przesadne unoszenie bar-ków przy ruchach kończynami górnymi, np. pod-noszenia ramion, pisania na maszynie itd.

Wyżej opisane zespoły mogą się wzajemnie prze-platać: hiperlordoza odcinka lędźwiowego nasilakifozę piersiową i na odwrót. Kompleksowe bada-nie później wykaże, które zaburzenie jest najważ-niejsze Patogenetycznie.

7.5.3. Zespół warstwowych zaburzeń czynnościmięśni

Ostatnio Janda opisał zespół zaburzeń warstwo-wych mięśni, który polega na przeplataniu, się za-burzeń poziomymi warstwami, tj. skróceniu mięśnitylnej grupy uda, następnie zwiotczeniu i osłabie-niu mięśni pośladkowych często z hipermobilnoś-cią przejścia lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa,dalszą warstwę skrócenia i przykurczów mięśniprostowników tułowia w okolicy piersiowo-lędź-wiowej i najwyższej — skrócenia mięśni karku.

Od przodu ciała chorego zaburzenia warstwowesą mniej widoczne, chociaż widać w obrębie mięśnipowłok brzusznych zwiotczenie mięśni prostychbrzucha oraz mięśnia poprzecznego brzucha orazzwykłe skrócenie mięśni skośnych zewnętrznych.W ten sposób powstaje zagłębienie w środkowejjednej trzeciej brzucha po bokach mięśni prostych.

Zespół takich zaburzeń mięśni prowadzi do nie-stabilności okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłu-pa.

W kształtowaniu zespołów odgrywa niemałą rolętyp konstytucjonalny chorego. Jak wiadomo, wukładzie ruchowym rozróżnia się typ hipermobil-ny (wiotki) oraz typ hipomobilny (nieruchliwy).Jeżeli u powyższych typów chorych wystąpią za-burzenia koordynacji ruchowej mięśni, to u pierw-szego będzie dominowało przede wszystkim osła-bienie grup mięśniowych (hamowanie) o przewa-dze czynności dynamiczno-fazowej, natomiast wdrugim przypadku przeważać będzie skróceniei wzmożenie napięcia grup mięśni o czynnościachprzeważnie posturalno-tonicznych.

Pomimo jeszcze braków w wiedzy o stereoty-pach mięśniowych można rozróżniać liczne klinicz-nie inne zespoły zaburzeń stereotypów ruchowych,a nawet — jak to przedstawiono — można niektó-re z nich dobrze rozpoznać i ujawnić ich patoge-nezę, która jest podstawą do właściwie ukierun-kowanej gimnastyki leczniczej.

7.6. OGÓLNE ZASADY GIMNASTYKILECZNICZEJ

Ćwiczenia gimnastyczne zawsze są przeprowadza-ne na podstawie wyników badania klinicznego. O-słabienie lub przykurcz pojedynczych grup mięś-niowych nie przedstawia takiego problemu klinicz-nego, jak analiza klinicznego zespołu chorobowe-go, odróżnienia zaburzenia podstawowego, zasad-niczego od zaburzeń wtórnych, wyrównawczych,lub też towarzyszących. Największa trudność wy-stępuje w ocenie testów ruchowych i nawet po-stawy, co dodatkowo utrudnia szeroki zakres nor-my i płynne przejścia do stanu chorobowych za-burzeń mięśni.

Przed rozpoczęciem gimnastyki u chorego nie-zbędne jest usunięcie istniejących zablokowań wsegmentach stawowych oraz wszelkiego rodzajuinnych zaburzeń ostrych pochodzenia kręgosłupo-wego. Zaburzenia czynności mięśni, będące z koleiprzedmiotem leczenia, są spowodowane przeważniezaburzeniem stereotypów mięśniowych. Leczenierozpoczyna się od rozluźnienia napiętych i skró-conych mięśni, polegającego na rozciąganiu mięśni(i innych tkanek), przy czym przedtem można na-grzewać mięśnie i sąsiednie tkanki (np. gorącymiokładami) lub masować, szczególnie tkankę łączną(wg Leube-Dick lub Glasera). Wspomniane rozcią-ganie mięśni jest stopniowe i ostrożne do położe-nia skrajnego odnośnego stawu. Chory przy tymodczuwa pewien ból, który określa jako „ciągnię-cie". Do przygotowania poprzedzającego rozciąga-nie nadają się świetnie metody, powodujące odru-chowe hamowanie mięśni (wg Kabata). Mianowi-cie chory wykonuje czynny skurcz skróconegomięśnia izometrycznie przeciwko oporowi leka-rza. Potem chory zaprzestaje skurczu i wtedy le-karz (względnie fizjoterapeuta) rozciąga dany mię-sień. Takie przygotowanie pozwala na większy za-kres rozciągania mięśnia. Skurcze izometryczne sązwykle powtarzane 5 razy w czasie zabiegu,. Po-nadto można nauczyć chorego kilku ćwiczeń samo-dzielnych rozciągania mięśni. W tym celu chorymoże wykorzystywać ciężar kończyny, pozwalają-cy na bierne rozciąganie mięśni, np. o ścianę jakopodporę. Umożliwia to też dodatkowe oddziaływa-nie na mięśnie antagonistyczne do mięśni rozcią-ganych. Chory dlatego musi znaleźć odpowiednieustawienie stawu.

Przy zaburzeniach chorobowych obręczy barko-wej często występuje skrócenie i wzmożone napię-cie górnej części mięśnia trapezowego oraz dźwi-gacza łopatki. Po przeprowadzeniu masażu wyko-nuje się bierne ruchy w kierunku czynności ru-chowej niebolesnej dla chorego, przy czym chorynie powinien napinać mięśni przeciwko tym ru-chom.

272

Przykładem dla zasad postępowania leczniczegomoże być przypadek wadliwego unoszenia ramionprzy bólach w stawie barkowym. Podnoszenie wtakim przypadku barków za pomocą mięśni trzy-mających obręcz barków od góry pozwala choremuomijać odwiedzenie i rotację w bolesnym stawieramiennym. Ten sposób wadliwego unoszenia łat-wo ulega utrwaleniu, stając się stereotypem, po-wodującym trwałe wzmożenie napięcia mięśni gór-nej części obręczy barkowej.

Najpierw trzeba chorego nauczyć wykonywaniamaksymalnego skurczu zaburzonych mięśni, a na-stępnie rozkurczu tych mięśni z ich całkowitymrozluźnieniem w pozycjach, które są niebolesne.W warunkach prawidłowych ruchów w stawie bar-kowym, a zwłaszcza w rotacjach, nie biorą u-działu ani górne części mięśnia kapturowego, aniteż mięsień dźwigacz łopatki, a więc zwraca sięprzy leczeniu szczególną uwagę na ich rozluźnie-nie. Po opanowaniu tych ćwiczeń w pozycji sie-dzącej chorego wykonuje je w pozycji stojącej. Cho-ry ponownie uczy się wykonywać te same ćwi-czenia ruchów w stawie ramiennym bez napina-nia górnej części mięśnia trapezowego i dźwigaczałopatki, przy czym ćwiczy się też trzymanie ło-patki za pomocą mięśni ustalających ją od dołu.Stopniowo uzyskuje się aktywny skoordynowanyruch, osiągając również większy jego zakres bezprowokowania bólu. Ponadto konieczne jest zwra-canie uwagi na poprawne oddychanie.

W rozluźnianiu mięśni pomagają lekkie potrzą-sanie i rozcieranie napiętych mięśni, a także zwisciała chorego na stole trakcyjnym głową w dół.Mimo to leczenie rozluźniające wzmożonego napię-cia i przewlekłego przykurczu mięśni jest dośćuciążliwe.

Dopiero po przygotowaniu leczniczym skróco-nych mięśni i tkanki łącznej, a więc po zniesieniunadmiernego napięcia i przykurczu, można przy-stąpić do oceny osłabienia niektórych grup mięś-niowych. Bywa bowiem, że mięsień jest tylko po-zornie osłabiony w następstwie hamowania jegoczynności, np. przez ucisk powięzi lub wskutekskrócenia i przykurczu antagonistycznego mięśnia.Osłabienie będące następstwem takiego zaburze-nia koordynacji poszczególnych grup mięśni nieprzekracza zwykle 3 lub 4 stopnia wg testu mięś-niowego oraz w odróżnieniu od prawidłowych po-rażeń siła tych mięśni szybko powraca do normydzięki odpowiedniej gimnastyce leczniczej. Koniecz-ność izolowanego ćwiczenia osłabionego mięśniazachodzi tylko wtedy, kiedy w czasie wykonywa-nia ruchu złożonego mięsień ten w ogóle nie bie-rze w nim udziału. Z chwilą jednak zrozumieniaprzez chorego czynności tego mięśnia ćwiczenie po-lega już na ruchu, skoordynowanym mięśni.

Nierzadko można zaobserwować, że tylko jeden

rodzaj zadań czynności mięśnia jest upośledzony.Na przykład wykonanie skurczu fazowego (dyna-micznego) jest wystarczająco sprawne, a tylko u-pośledzone jest wykonywanie ciągłego skurczu to-nicznego (posturalnego), czyli w czasie pracy u-trzymywania stałej pozycji ciała mięsień ten niepracuje właściwie, mimo dobrej czynności dyna-micznej. Chory nie potrafi na przykład poprawniesiedzieć przez czas dłuższy niż kilka minut. Wtedytrzeba ćwiczyć różne pozycje, w których zwracasię uwagę na równomierne kurczenie się wszy-stkich mięśni utrzymujących postawę. W czasiezginania tułowia do przodu skurcz mięśni brzuchapowinien odpowiadać skurczowi mięśni grzbietu.W tym ruchu bowiem mięśnie brzucha i grzbietunie działają antagonistycznie, lecz wspólnie sta-nowią podporę dla kręgosłupa. Ćwiczenia tułowia(zgięcie wprzód, na boki i przeprost) wykonujesię początkowo w niedużym zakresie, przy czymnależy jednak zmieniać środek ciężkości ciała, jakto tylko możliwe, gdyż potrzebna jest do tegoczynna stabilizacja mięśni. Dopiero później zwięk-sza się zakres ruchu i obciążenie (np. w czasiezgięcia w przód chory unosi ręce ku przodowi).

7.7. HAMOWANIE NAPIĘCIA MIĘŚNISPOSOBEM POIZOMETRYCZNEJ RELAKSACJIMIĘŚNI („MUSCLE ENERGY TECHNIQUE"WG MITCHELLA)

Sposób leczenia poizometryczną relaksacją mięśnirozwinął się dla celów mobilizacyjnego leczenia za-blokowań ruchomości stawowej charakteru czyn-nościowego. Z uwagi na bezpośrednie oddziały-wanie na mięśnie okazał się on przydatny w lecze-niu przykurczów mięśniowych, jak też innych za-burzeń nadmiernej czynności mięśni.

Poizometryczna relaksacja mięśni jest sposobemoddziaływania na mięśnie, który przewyższa inne,jak wykazało własne doświadczenie. Odnosi sięto nie tylko do leczenia bolesnych przykurczówmięśni, lecz równie dobrze do leczenia skróconychmięśni według Jandy, a nawet do zastosowania wspastyczności pochodzenia ośrodkowego. Ustąpie-nie bólu po zabiegu jest często tak znaczne, że na-wet sam chory nie potrafi już znaleźć miejsca po-przednio bolesnego przykurczu (jeśli zablokowaniajuż nie ma).

Działanie przeciwbólowe zabiegu odnosi się nietylko do samego mięśnia, lecz także do jego przy-czepów. Wtedy jednak konieczne jest właściwie u-kierunkowanie izometrycznego napięcia włókienmięśnia dokładnego do działania na bolesne miej-sce przyczepu (punkt okostnowy!). Działanie lecz-nicze przypomina wówczas znieczulenie miejscowe


lub igłoterapię. Wpływ leczniczy zależy od tego,czy istotnie napinają się te włókna, które zwią-zane są z punktem bolesnym. Włókna te można roz-poznać także po ich zwiększonym napięciu.

Technika leczenia jest następująca: mięsień zo-staje rozciągnięty tylko w takim zakresie, któryjest możliwy do uzyskania bez żadnego oporu.W tej pozycji mięśnia lekarz poleca choremu, abywykonał bardzo lekki, równomierny opór przeciw-ko poprzedniemu rozciągnięciu mięśnia i równo-cześnie powoli wykonał wdech. Opór ten jest u-trzymywany przez okres co najmniej 10 sekund,a potem poleca się choremu zwolnić go całkowi-cie i powoli dokonać wydechu. Gdy lekarz wy-czuje rozluźnienie mięśnia (najwcześniej po se-kundzie), wówczas ma możliwość dalszego rozcią-gnięcia mięśnia bez żadnego oporu, i wtedy nanowo powtarza zabieg 3 — 5 razy (bez straty każ-dorazowo uzyskanego rozciągnięcia mięśnia), ażdo momentu, gdy zauważa, że po pierwsze nie wy-czuwa już więcej żadnego napięcia w mięśniu i podrugie — nie można już mięśnia bardziej rozcią-gnąć. Chory teraz przekonuje się sam, czy mięsieńi (albo) punkt bolesny są jeszcze nadal bolesne.

W zasadzie można zastosować do leczenia wszy-stkie chwyty podane przy badaniu skróconych mięś-ni. Mimo to w tym miejscu przedstawi się jeszczeinne sposoby, które okazały się najbardziej przy-datne w praktyce.

Rozluźnienie przykurczu w obrębie tylnego łukuatlasu. Dawniej w przypadku przykurczu mięśnikrótkich prostowników w okolicy tylnego łuku atla-su (gdy istniał on dalej pomimo usunięcia zablo-kowania w tym segmencie) można było stosowaćtylko leczenie igłą. Obecnie udaje się wyleczyć ta-ki przykurcz przez bezpośrednie działanie na mięś-nie. Lekarz stoi z tyłu siedzącego chorego, pod-pierając go własnym tułowiem, palcami 2 i 3 rąkobustronnie chwyta za kości jarzmowe chorego odgóry, zaś każdym swoim kciukiem od dołu potyli-cę również z obu boków. Z kolei lekarz polecachoremu, aby popatrzył do góry (czyli wykonał po-budzany takim spojrzeniem lekki ruch przeprostugłowy) i swoimi rękami stawia opór temu izome-trycznemu ruchowi w okresie co najmniej 10 se-kund. Potem chory rozluźnia się całkowicie i wte-dy spogląda w dół, lekarz pozwala choremu prze-sunąć się w dół na swojej podpierającej choregopiersi i równocześnie prowadzi swoimi przyłożo-nymi z boku głowy chorego rękoma bardzo lekkiskłon głowy do przodu. Z tego uzyskanego nowe-go zakresu, ruchu przodozgięcia bez jego utratywykonuje się ponownie zabieg, powtarzając go 3——5 razy. W trakcie zabiegu można stwierdzić, czyprzykurcz mięśni tylnego łuku atlasu ustępuje (ryc.215 a, b).

W podobny sposób jest możliwy samodzielny za-

274

Ryc. 215 a.

bieg leczniczy wykonany przez chorego, przy czymchory układa kciuki obustronnie od góry na kościjarzmowe, a palce pozostałych tych rąk poniżej po-tylicy (ryc. 215 c).

Skrócony mięsień dźwigacz łopatki i punktybólowe na bocznym brzegu wyrostka kolczyste-go kręgu obrotnikowego C2 i na górnym brzegułopatki leczy się następująco: chory leży na ple-cach i wyciąga łokieć kończyny strony leczonejpoza brzeg początkowy kozetki. Lekarz stoi odstrony głowy chorego i przesuwa poprzez wymie-niony łokieć chorego jego łopatkę ku dołowi, jakdaleko to jest możliwe, przy czym tę pozycję koń-cową łopatki lekarz przytrzymuje opierając łokiećchorego o swoje udo. Z kolei po ustabilizowaniutym sposobem przyczepu mięśnia dźwigacza na ło-patce lekarz zgina rękami głowę chorego do prze-ciwległego boku (bez rotacji!). W przypadku skró-cenia lub przykurczu mięśnia jest ograniczone zgię-cie boczne. Lekarz poleca wtedy choremu,, abygłową lekko naciskał na przyłożoną z boku jegorękę przez czas co najmniej 10 sekund. Po uzy-skaniu z kolei całkowitego zwolnienia przez cho-rego tego skurczu mięśnia następuje lekkie prze-sunięcie głowy chorego do zgięcia bocznego w stro-nę przeciwną. Z uzyskanego nowego zakresu zgię-cia bocznego zabieg powtarza się 3 — 5 razy (ryc.

Ryc. 215. Poizometryczne rozluźnianie krótkich mięśni prostowników potyliczno-szyjnych: a, b — poszczegól-ne fazy zabiegu, c — leczenie samodzielne.

Ryc. 216. Poizometryczne rozluź-nianie prawego mięśnia dźwiga-cza łopatki.

275

Ryc. 217. Samodzielne poizome-tryczne rozluźnianie (prawego)mięśnia dźwigacza łopatki.

216). Zaraz potem chory sprawdza, czy wyczuwal-ny jest jeszcze ból w punktach poprzednich. Jeżelichory nie potrafi unieść swojego łokcia w górę,to można leczyć sposobem według Sachsego, opi-sanym w rozdz. 7.4.2. (p. ryc. 198). W celu, samo-dzielnego zabiegu chory przytrzymuje przyczep ło-patkowy mięśnia w taki sposób, że swoją odwró-coną rękę przyciska pośladkiem do kozetki, a dru-gą ręką zgina swoją głowę do boku (ryc. 217).

Epicondylitis radialis et ulnaris. Wiadomo, żesą to miotendinozy spowodowane w pierwszymprzypadku przeciążeniem mięśni prostowników nad-garstka, w drugim zginaczy. Przy epicondylitis ra-dialis zwykle stwierdza się ograniczenie ruchu pro-nacji przedramienia (w porównaniu z drugą koń-czyną). Jeżeli pomimo usunięcia zablokowań wsegmentach szyjnego odcinka kręgosłupa i w obrę-bie główki promieniowej nadal pozostaje ograni-czenie ruchu pronacji przedramienia, to wykonujesię zabieg poizometrycznej relaksacji mięśni pro-stowników nadgarstka. Lekarz przytrzymuje dopronacji przedramię kończyny chorego, zgiętej włokciu i ułożonej przed tułowiem chorego, następ-nie poleca wykonać lekki skurcz izometryczny su-pinacji przedramienia na okres co najmniej 10 se-kund przeciwko oporowi ręki lekarza nałożonej nawyrostek rylcowaty kości promieniowej. Potem cho-ry zwalnia skurcz izometrycznej supinacji nad-garstka i wtedy lekarz miękko prowadzi ruch pro-nacji do lekkiego oporu, od którego znowu pow-tarza się zabieg 3 — 5 razy (ryc. 218 a). Przeważ-nie ustępuje ograniczenie pronacji, a bolesność

276

nadkłykcia promieniowego ramienia jest wyraź-nie mniejsza.

Rzadziej zdarza się, że pronacja przedramienianie jest ograniczona, a ruch prostowania palcówjest bolesny. Wtedy lekarz zgina palce, którychprostowanie przeciw oporowi jest bolesne, do ta-kiego zgięcia, które jest możliwe bez oporu, i po-leca choremu prostować palce naciskając je prze-ciwko oporowi ręki lekarza z minimalną siłą przezczas co najmniej 10 sekund. Potem następuje roz-luźnienie nacisku chorego prostującego palec i za-raz potem zwiększenie zakresu zgięcia palca pow-tarzanego dalej 3 — 5 razy. Chory może nauczyćsię samodzielnego wykonania zabiegów (ryc. 218 b).

W epicondylitis ulnaris zablokowania są mniejregularnie spostrzegane. Ponieważ przeciążone sątu mięśnie zginacze, ułożenie ręki chorego jest prze-prostowane w nadgarstku, ręka jest odwróconai zgięta w łokciu. Lekarz stawia opór ręką ułożo-ną na małym palcu ręki chorego, przeciwko jegoskurczowi izometrycznemu do zgięcia i pronacjiutrzymywanego przez okres co najmniej 10 se-kund. Potem chory zwalnia opór, a lekarz zwięk-sza nacisk na mały palec ręki chorego do supina-cji, jeżeli pozwala na to rozciągany bez siły mię-sień. Zabieg jest jak zawsze powtarzany 3 — 5 ra-zy (ryc. 219 a). Po zabiegu należy przekonać się,czy nadkłykieć jest mniej bolesny. Również tenzabieg może być wykonany przez chorego samo-dzielnie (ryc. 219 b).

Zabiegi na mięśniu piersiowym większym wy-magają dokładnego przestrzegania kierunku hamo-

wama, zgodnie z przebiegiem włókien mięśnia. Przy 195). Jeżeli jednak uda się znaleźć jeden z licznychtych zabiegach całego mięśnia lub tylko jego gór- punktów bólowych przyczepu mięśnia na żebrach,nej czy dolnej części można posługiwać się chwy- to konieczne jest ukierunkowane napinanie izo-tami podanymi przy badaniu tych mięśni (p. ryc. metryczne tych włókien mięśni, które dochodzą

277

Ryc. 220. Poizometryczne rozluźnianie mięśniprostowników kręgosłupa: a — w odcinku szyj-nym, b — w odcinku piersiowym górnym, c —w odcinku piersiowo-lędźwiowym.

do stwierdzonego punktu bólowego. Na przykładgdy bolesny jest punkt w linii pachowej, to uło-żenie chorego jest takie jak na ryc. 137. Lekarzkciukiem nałożonym na punkt bólowy wyczuwanajlepsze napinanie się włókien mięśnia dla wy-szukanego kierunku prostowania ramienia i w ta-kim kierunku ramienia chory wykonuje skurczizometryczny tych włókien mięśnia do zgięcia ra-mienia, przeciwko trzymanemu przez lekarza łok-ciowi chorego oraz kciukowi drugiej ręki nałożo-nemu na mięsień podczas powolnego wdechu cho-rego. W okresie wydechu chory rozluźnia się, a le-karz rozciąga napięte włókna mięśnia. Powtórze-

nie 3 — 5 razy zabiegu zwykle powoduje ustąpie-nie napięcia i punkt bólowy znika. W przypadkupunktów bólowych znajdujących się z przodu napiersi zabieg odbywa się również w pozycji leżą-cej chorego na plecach.

Hamowanie napięcia mięśnia prostownika tułowiawymaga rozciągania w kierunku ruchu złożonegokręgosłupa do przodu, rotacji i zgięcia bocznego.Przy zabiegu w obrębie karku chory leży na brzu-chu, przy czym jego szyja i głowa zwisają pozabrzeg końcowy kozetki. Lekarz chwyta od góry gło-wę chorego, a palce drugiej ręki układa na karkuna napiętych włóknach mięśnia prostownika. W

278

ustawieniu głowy chorego do lekkiego zgięcia, ro-tacji i zgięcia bocznego lekarz poleca choremu wy-konać lekki ucisk w kierunku odwrotnym do ru-chu (a więc przeciw oporowi ręki, która uchwyciłagłowę) przez okres co najmniej 10 sekund. Po-tem następuje rozluźnienie ucisku chorego i wkrót-ce zwiększenie przez lekarza zakresu ruchu zgię-cia przedniego, rotacji i zgięcia bocznego. Zabiegten (zawsze z uzyskanej pozycji wyjściowej) jestpowtarzany 3—5 razy (ryc. 220 a).

Zabieg na mięśniu prostownika w okolicy gór-nej części piersiowego odcinka kręgosłupa odbywasię także w pozycji leżącej chorego na brzuchu,ale również barki chorego razem z głową zwisająpoza krawędzią końcową kozetki. Lekarz jednąręką chwyta poprzez bark od góry głowową częśćmięśnia po stronie wzmożonego (bolesnego) napię-cia, przy czym głowę i szyję chorego przytrzymu-je w dole pachowym tej ręki. Palec drugiej rękilekarza wymacuje napięte włókna mięśnia w gór-nej części klatki piersiowej. Na polecenie lekarzachory wykonuje bardzo lekki skurcz izometrycznymięśnia prostującego bark i głowę ku górze prze-ciwko ręce i dołowi pachowemu stawiającemu te-mu ruchowi opór. Po czasie co najmniej 10 se-kund tego oporu, znowu na polecenie lekarza, cho-ry zaprzestaje czynności skurczowej przeciw opo-rowi i z kolei lekarz wykonuje ruch barkiem i gło-wą chorego w kierunku do podłogi (zgięcie przed-nie), rotując i zginając równocześnie kręgosłup,przez co rozciąga się napięte włókna mięśnia. Z u-zyskanego zakresu rozluźnienia mięśnia zabieg jestzawsze powtarzany 3—5 razy (ryc. 220 b).

W obrębie mięśnia prostownika środkowego od-cinka piersiowego i górnego lędźwiowego zabiegodbywa się w pozycji siedzącej chorego z rękamisplecionymi na karku. Lekarz stoi za chorym, u-kłada jedno swoje kolano na kozetce z boku i ty-łu chorego po stronie przeciwnej do rozciąganegomięśnia, aby uzyskać dodatkowe oparcie (bloczko-we) przy zabiegu rotacji, zginania przedniego i bo-cznego kręgosłupa chorego, które lekarz wykonu-je ręką (odpowiadającą wymienionemu swojemukolanu) chwytającą od przodu bark po stronie cho-rej. Kiedy przy tym ruchu rozciągającym mięsieńprostownik lekarz wyczuje początek oporu napię-tego mięśnia, poleca choremu wykonać lekki skurczizometryczny napiętych włókien mięśniowych (wy-czuwanych na grzbiecie palcami drugiej ręki) prze-ciwko oporowi ręki ułożonej na barku, chorego wkierunku przeprostu i rotacji przeciwnej do po-przednio wykonywanych ruchów przez lekarza. Poco najmniej 10 sekundach trwania równomiernegoskurczu izometrycznego mięśnia prostownika grzbie-tu poleca się choremu rozluźnić się (i wykonaćwydech) i następnie lekarz rozciąga mięsień pro-stownik, wykonując ręką poprzez bark chorego

(z podparciem kolanem wierzchołka zgięcie kręgo-słupa) ruch zgięcia do przodu, boku oraz rotacjido chwili uzyskania lekkiego oporu. Z tej pozycjipowtarza zabieg znowu 3 — 5 razy (ryc. 220 c),zawsze wyczuwając rozluźnienie przykurczu mięś-nia. W okolicy dolnej lędźwiowego odcinka krę-gosłupa pomocny jest chwyt w pozycji leżącejchorego na boku, używany do mobilizacji zgięcio-wej kręgosłupa (p. rozdz. 6.6., ryc. 117). Sposobutego używa się także do leczenia punktów bole-snych na wyrostku kolczystym kręgosłupa, któryjest przytrzymywany kciukiem lekarza od stronybolesnej (i znajduje się od góry leżącego na bokuchorego).

W przypadku często bolesnych wyrostków kol-czystych w okolicy środkowego odcinka piersio-wego kręgosłupa zabieg wykonuje się u chorego le-żącego na brzuchu. Lekarz pociąga kończynę gór-ną chorego do boku, w kierunku dokładnie odpo-wiadającym włóknom mięśni międzyłopatkowych,które przyczepiają się do bolesnego wyrostka kol-czystego. Dalszy ciąg zabiegu odbywa się jak zwyk-le przez opór skurczu izometrycznego wymienionychwłókien mięśnia chorego przez czas co najmniej10 sekund, następnie na polecenie znowu zwolnie-nie tego skurczu i pociąganie kończyny górnej cho-rego w odpowiednim kierunku itd. 3 — 5 razy. Za-bieg ten można także wykonywać w pozycji sie-dzącej chorego, wykorzystując przywodzenie łok-cia kończyny po stronie chorej, co może równieżbyć wykorzystywane do zabiegów samodzielnychchorego.

Inne mięśnie można leczyć poizometryczną re-laksacją w pozycjach na ogół tych samych, któresą używane do testowania tych mięśni (p. rozdz.7.4.2.).

Jednak w przypadku m. iliopsoas korzystniejszejest ułożenie chorego na boku, aniżeli na plecach(p. ryc. 183).

Leczenie hamujące napiętego włókna mięśniadwugłowego uda odbywa się chwytem nieco zmo-dyfikowanego objawu Lasegue'a. Jest to ważne prak-tycznie, ponieważ najczęstszy punkt bólowy jestna główce strzałki w miejscu przyczepu tego mięś-nia. Lekarz unosi wyprostowaną kończynę dolnąchorego i równocześnie obraca stopę w kierunkupronacji. Chory lekko przeciwstawia się tej pozy-cji kończyny, wykonując skurcz izometryczny głów-nie w kierunku supinacji stopy. Po około co naj-mniej 10 sekundach następuje polecenie całkowi-tego rozluźnienia się chorego, a lekarz zwiększanieco supinację stopy i też unosi wyżej kończynęchorego. Z pozycji wyjściowej uzyskiwanego stop-niowego rozluźnienia mięśnia zabieg jak' zwyklejest 3 — 5 razy powtarzany, a lekarz ocenia efektbolesności główki strzałki wedle wyczucia (ryc.221).

279

Ryc. 221. Poizometryczne rozluźnianie mięśnia dwugło-wego uda.

Jeżeli ból ścięgna Achillesa jest spowodowanynapięciem m. gastrocnemius, to leczenie odbywasię w podobny sposób jak badanie (p. ryc. 177).Natomiast w przypadku m. soleus chory leży nabrzuchu ze zgiętym kolanem leczonej kończyny.Lekarz wykonuje ruch przeprostu stopy, przy czymzwraca uwagę na przebieg bolesnych przykurczo-nych włókien mięśnia wyczuwanych drugą ręką pobokach łydki oraz wybiórczo dla tych włókien pro-wadzi ruch do przeprostu stopy z równoczesnymzgięciem na boki. W bolesnej tzw. ostrodze pięto-wej (po usunięciu przedtem zablokowań stawówstopy) lekarz rozciąga sklepienie stopy, a choryprzeciwstawia się temu odpowiednim oporem i na-stępnie rozluźnia się zgodnie z zasadami poizome-trycznej relaksacji mięśni.

7.8. ĆWICZENIA LECZNICZEZABURZEŃ STEREOTYPÓW RUCHOWYCH

Doświadczenie poucza, że gimnastykę leczniczą ste-reotypów ruchowych należy rozpocząć w zakresietego odcinka kręgosłupa, który jest najmniej czyn-

280

ny przy ruchu, czyli tam, gdzie choremu najtrud-niej wykonywać polecenia dotyczące tego odcinka.W ten pozornie nielogiczny sposób zapobiega sięsubstytucji (szkodliwej) zaburzonych mięśni przez„zdrowe" odcinki kręgosłupa. Przeważnie bowiemten najmniej sprawny odcinek bywa często siedli-skiem pierwotnego zaburzenia, chociaż nie jesttak zawsze. Należy także uświadomić sobie, że nie-kiedy nie udaje się znaleźć pierwotnej przyczynyzaburzeń, albo też nie można jej wyleczyć. Naprzykład jest tak w przypadku utrwalonej kifozypiersiowej. W takich przypadkach leczenie rozpo-czyna się tam, gdzie stwierdzono klinicznie najpo-ważniejsze zaburzenia, starając się osiągnąć najko-rzystniejszą kompensację ruchową. Dopiero po u-sunięciu najpoważniejszych inkoordynacji rucho-wych należy zainteresować się niepożądanymi kom-pensacjami ruchów w bardziej odległych odcin-kach kręgosłupa.

Leczenie jest oparte na metodzie Mensendiecka,stosowanej u chorych. Jeden zabieg leczniczy trwaod 20 do 50 minut. Należy liczyć się zezmęczeniem chorych, których nie wolno przecią-żać. Zabieg zaczyna się zwykle od masażu i roz-ciągania skróconych i napiętych mięśni albo ichrozluźniania. Po tym przygotowaniu chorego wgłównej części zabiegu leczniczego ćwiczy się naj-pierw proste, a następnie coraz bardziej złożonećwiczenia koordynacji ruchów, w których bierzeudział całe ciało. Większość ćwiczeń wykonuje sięna leżąco lub na czworakach na równej, dośćtwardej macie gumowej. W wymienionych pozy-cjach kręgosłup jest mniej obciążony, gdyż odpa-da siła grawitacji. Ponadto są to pozycje nieco-dziennie zwykłe, a więc inkoordynacje mięśni sąwtedy słabiej wyrażone. Z chwilą kiedy chory za-czyna robić postępy, przechodzi się do coraz bar-dziej pozycji pionowej — początkowo siedzącej,gdyż wtedy, jest ustabilizowanie miednicy.

Kiedy chory już panuje nad miednicą i odcin-kiem lędźwiowym kręgosłupa w czasie czynnychruchów, można przejść do ćwiczeń w pozycji sto-jącej i w czasie chodu. Stopniowo coraz bardziejzwiększa się wymagania i przygotowuje choregopoprzez ćwiczenia z obciążeniem do skoordynowa-nego wykonywania codziennych ruchów potrzeb-nych przy jego pracy. Zakończenie zabiegu poświę-ca się powtarzaniu, ćwiczeń już poprzednio pozna-nych, w tempie rytmicznym. Chory nie może byćpo ćwiczeniach zmęczony, lecz raczej rześki, po-winien przy tym odczuwać swoje mięśnie, ale bezuczucia bólu. Ćwiczeń oddechowych i relaksującychnie wykonuje się osobno, lecz jako część ćwiczeńprawidłowych koordynacji ruchów. Ponieważ sta-wiane choremu wymagania dokładności ćwiczeńobciążają bardzo jego uwagę, przerywa się ćwi-czenia koordynacji zgodnie z zasadą „czynnego od-

poczynku", przeplatając je innymi ćwiczeniami,np. przeznaczonymi dla sklepienia stopy itd.

Początkowo chorzy (w czasie hospitalizacji) ćwi-czą codziennie, później dwa razy w tygodniu, przyczym otrzymują pisemne instrukcje dla codzien-nej gimnastyki w domu. Później chorzy przycho-dzą już tylko na okresowe kontrole, a ćwiczą samiw domu. Na początku trzeba koniecznie ćwiczyćz chorymi ściśle indywidualnie, potem, jeśli moż-na, ćwiczą w grupach co najwyżej trzech chorychpod warunkiem, że są to podobne przypadki.

Przebudowa wadliwych stereotypów ruchowychi przyswojenie sobie prawidłowej koordynacji ru-chów trwa przeciętnie jeden rok (co jest koniecz-ne dla zapobiegania nawrotom). Wiele przy tymzależy od współpracy chorego, jego zręczności, odjego wieku, nasilenia choroby, rozpoznania i odwłaściwego planu leczenia.

7.8.1. Leczenie gimnastyką zespołu chorobowegonadmiernej lordozy lędźwiowej

Poprzednio wykazano, że zaburzenia stereotypówruchowych występują w postaci regularnie wystę-pujących „zespołów". Na przykładzie niektórychz tych zespołów przedstawi się obecnie zasady le-czenia gimnastyką czynną.

Podstawowymi objawami chorobowymi zespołujest hiperlordoza lędźwiowa ze zwiększonym po-chyleniem miednicy do przodu.

Zasadniczą przyczyną jest zaburzenie równowa-gi pomiędzy mięśniami brzucha i pośladkowymiz jednej strony a między mięśniem biodrowo-lędź-wiowym i mięśniami grzbietu z drugiej. Zaburzenieto jest następstwem zwiotczenia mięśni brzuchalub nadmiernego obciążenia mięśni grzbietu, lub

Ryc. 222. Stanie na palcach prawidłowei nieprawidłowe: a — widok z boku, b —widok od przodu.

281

też osłabienia mięśni pośladkowych, jak też skró-cenia zginaczy biodra.

Głównym celem terapii jest przebudowa stereo-typów ruchowych umożliwiających choremu po-prawne ustawienie miednicy i kręgosłupa lędźwio-wego dzięki równomiernej pracy mięśni miednicykręgosłupa lędźwiowego. Ćwiczenia zaburzonychmięśni mają na celu wzmocnienie ich, aby mogłyone utrzymać prawidłową postawę nawet w spo-czynku.

Część przygotowawcza gimnastyki polega na roz-ciąganiu skróconych mięśni, relaksacji mięśni wstanie przykurczu, ćwiczeniu mięśni o osłabionejsile. Metody, stosowane w tym celu, omówiono wpoprzednich rozdziałach.

Ćwiczenia koordynacji ruchowych polegają na:1) podnoszeniu przedmiotu, z podłogi (p. ryc. 214),2) staniu na palcach boso; chory powinien stać

na palcach przez kilka sekund (ryc. 222).

7.8.1.1. Rozciąganie mięśnia lędźwiowo-biodrowo--udowego

Ćwiczenia przygotowawcze: bierne rozciąganiemięśni lędźwiowo-biodrowych (zginaczy biodra)sposobem hamowania odruchowego po maksymal-nym skurczu izometrycznym (wg Kabata).

Chory leży na końcu stołu na plecach, podobniejak podczas badania skróconych zginaczy biodra(lub jak przy próbie Mennella), czyli przyciąga o-burącz do klatki piersiowej maksymalnie zgiętąjedną kończynę dolną. Po ustabilizowaniu w tensposób miednicy za pomocą kolana przyciśniętegodo klatki piersiowej lekarz poleca choremu zginaćdrugą (chorą) kończynę dolną przeciwko oporowiswojej drugiej ręki trzymającej od góry udo tejkończyny przedtem zwisającej przez brzeg kozetki.Po kilku (5 —10) sekundach, kiedy chory usilniestara się pokonać opór stawiany przez lekarza,poleca się choremu z kolei nagłe zaprzestanie skur-

. Ryc. 223. Uwypuklenie się kręgosłupa dokifozy: a — faza wyjściowa ćwiczenia,b — faza końcowa ćwiczenia.

282

czu izometrycznego do zgięcia uda. Zaraz wtedylekarz wykonuje przeprost uda w stawie biodro-wym rozciągając tym m. iliopsoas. Ten sposób le-czenia wykorzystuje odruchowe rozluźnienie sięmięśnia występujące po jego maksymalnym skur-czu. Zabieg ten kilka razy powtarza się, przy czymmożna obserwować, że zakres przeprostu kończynyw biodrze zwiększa się bez odczuwania bólu przezchorego. W czasie zabiegu miednica musi być usta-bilizowana, a więc kończyna dolna zgięta do brzu-cha chorego nie może być zwolniona. Rozciąganieskróconego mięśnia nie może być bolesne.

Celem ćwiczenia jest rozciągnięcie mięśnia bio-drowo-lędźwiowego i pozostałych mięśni zginaczybiodra.

7.8.1.2. Zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupado kifozy, połączone z podniesieniem rąk,z pozycji na czworakach

Chory klęczy na czworakach, opiera się dłońmio podłogę, masa ciała jest równomiernie rozłożonana wszystkie cztery kończyny. Mięśnie brzucha, azwłaszcza grzbietu, są rozluźnione, lordoza lędź-wiowa wyraźna. Chory spokojnie oddycha i w cza-sie wydechu napina mięśnie brzucha, potem teżmięśnie pośladkowe i tylnej grupy ud. Wywołujeto wygięcie łukowate kręgosłupa lędźwiowego dokifozy z przesunięciem masy ciała ku tyłowi. Dal-sze wykonywanie tego skoordynowanego ruchu do-prowadza stopniowo do wyprostowania stawówbiodrowych, masa ciała przemieszcza się do tyłu,ręce chorego odrywają się od podłogi, następujewyprostowanie tułowia z pozycji na czworakachi podniesienie ramion.

Celem 'ćwiczenia jest w pierwszej fazie czynnerozluźnienie mięśni grzbietu, kiedy kręgosłup znaj-duje się w lordozie. W następnej, gdy chory wy-konuje kifozę, następuje koordynacja współpracymięśni pośladkowych i brzusznych oraz rozpoczę-cie rozciągania mięśni grzbietu. W ostatniej fazieprostowania tułowia chorego rozciąga się m. rec-tus femoris. Ćwiczenie uczy chorego prawidłowe-go skoordynowanego ruchu prostowania tułowiaz pozycji poprzedniego zgięcia do przodu.

Jeżeli występują trudności w wykonaniu tegoćwiczenia, można zastosować łatwiejszą jego od-mianę. Chory siedzi na piętach, podpierając siędłońmi o podłogę. W czasie spokojnego (nie prze-rywanego) oddychania najpierw wykonuje lordozęlędźwiowego odcinka kręgosłupa z rozluźnianiemmięśni brzusznych i pośladkowych. Potem napinawymienione mięśnie, a odcinek lędźwiowy kręgo-słupa przechodzi w kifozę; następnie chory pro-stuje tułów w stawach biodrowych (czynnościąmięśni pośladkowych), a więc unosi ręce z podłogioraz siedzenie z pięt.

7.8.1.3. Naprzemienny ruch nożycowy kończyndolnych w pozycji leżącej na plecach

Chory leży na plecach, jego lekko zgięte kończynydolne są zwrócone prostopadle ku górze. Odcineklędźwiowy kręgosłupa przylega do podłogi dziękinapięciu mięśni brzucha, których skurcz ćwiczy siępoczątkowo w czasie powolnego wydechu, z prze-ciąganiem żeber w kierunku spojenia łonowego. (Naryc. 224 b, na której przedstawiono błędne wykona -nie, zauważa się najczęstszy błąd, tj. lordozę lędź-wiową, a ponadto brak kurczenia się przy ruchachprzede wszystkim mięśni brzucha, lecz główniemięśni lędźwiowo-biodrowo-udowych). Chory na-stępnie opuszcza jedną wyprostowaną kończynędolną w kierunku, podłogi na tyle, ile potrafi u-trzymać ustabilizowaną miednicę, czyli odcineklędźwiowy kręgosłupa powinien przylegać do po-dłogi. Opuszczanie kończyny dolnej chory kończytuż przed momentem wygięcia brzucha i lordozykręgosłupa lędźwiowego, co udaje się najwyżej dokąta 45°. W tym zakresie ułożenia kończyny dolnejnastępuje kilkakrotne naprzemienne ruchy nożyco-we obu kończyn dolnych z szybkością, przy którejpotrafi chory czynnie stabilizować miednicę i krę-gosłup lędźwiowy. Później chory może ponadto jesz-cze wykonywać kołowe ruchy kończynami dolny-mi w zakresie zawsze umożliwiającym ustabilizo-wanie miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłu-pa. Potem następuje rozluźnienie, pacjent leży zezgiętymi kolanami i stopami opartymi o podłogę.

Celem ćwiczenia jest wzmocnienie mięśni brzu-cha, głównie jego dolnych kwadrantów przy rów-noczesnym rozluźnieniu mięśni grzbietu.

7.8.1.4. Siadanie z pozycji leżącej na plecach

Chory leży rozluźniony na plecach z kończynamidolnymi lekko podgiętymi, ze stopami na podłodze(bez przytrzymywania!). Oddycha spokojnie, co u-łatwia mu napinanie mięśni brzucha. Chory podno-si głowę i zgina stopniowo kręgosłup, segment krę-gowy za segmentem, i w ten sposób unosi się dopozycji siedzącej (ryc. 225). Bardzo ważny jest rów-noczesny skurcz mięśni pośladkowych i zginaczystawów kolanowych, który jest ponadto ćwiczonyosobno. Pomocne dla ułatwienia skurczu wymie-nionych dwóch grup mięśniowych w czasie ćwicze-nia siadania z pozycji leżącej jest podparcie w miej-scu ścięgna Achillesa (np. oparcie pięty o kra-wędź kozetki). W czasie ćwiczenia natomiast nie-właściwe jest podparcie stóp od góry, ponieważaktywuje niepożądany skurcz mięśnia piszczelowe-go przedniego oraz pozostałych zginaczy, łącznieze zginaczami stawów biodrowych. W czasie ćwi-czenia chodzi bowiem o wyłączenie wadliwej czę-

283

Ryc. 224. Naprzemienne ruchy nożycowe kończyn dolnych: a •— właściwe, b — niewłaściwe.

stej inkoordynacji nadmiernej czynności mięśnilędźwiowo-biodrowych i rozluźnienie skróconychmięśni prostowników grzbietu. Zatem chory nie po-winien w czasie ćwiczenia unosić kolan do góry,odwrotnie zaś — zginać kolana, przyciskać piętydo podłogi i napinać równocześnie mięśnie poślad-ków. Ćwiczenie musi być wykonane powoli, niezamachowo.

Zwykle chory nie potrafi usiąść w ten sposóbz pozycji leżącej z powodu znacznego osłabienia

mięśni brzucha. Wtedy można postępować „odwrot-nie", to jest z pozycji wyjściowej siedzącej z pod-giętymi kolanami (do tego stopnia, ażeby chory„nie przewrócił się") następuje stopniowe położe-nie się chorego do pozycji na plecach. Zwraca sięuwagę na to, ażeby chory układał kręgosłup do po-zycji leżącej powoli „na okrągło", tzn. kładł naj-pierw na kozetkę odcinek lędźwiowy kręgosłupa,a dopiero potem pozostałe wyższe jego odcinki.Ćwiczenie zaleca się jako „zadanie domowe" dla

284

Ryc. 225. Siadanie z pozycji leżącej na ple-cach: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.

chorego, kiedy stwierdzi się osłabienie mięśnibrzucha.

Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni brzu-cha, a szczególnie jego górnych kwadrantów, orazwłączanie ich do prawidłowego stereotypu ruchówi postawy, wyćwiczenie skoordynowanego płynne-go zginania całego kręgosłupa z właściwą współ-pracą mięśni brzucha, pośladków i tylnej grupy ud.

7.8.1.5. „Kołyska"

Chory leży na plecach, splecionymi rękami przy-ciąga i przytrzymuje do brzucha kolana zgiętychkończyn dolnych. Następnie, podobnie jak w po-przednich ćwiczeniach, prostuje miednicę w sta-wach biodrowych, kurcząc mocno mięśnie poślad-kowe, i równomiernie zgina odcinek lędźwiowy

kręgosłupa do kifozy, przy czym kończyny górnerozciągają się wtedy w łokciach, dalej mocno trzy-mając rękoma kolana chorego. Chory wykonujewydech, podnosząc głowę i odcinek piersiowy krę-gosłupa. W ten sposób zbliża ku sobie obydwaprzyczepy mięśni prostych brzucha i wywołuje ichmaksymalny skurcz. Dzięki rytmicznemu uciskaniusplecionych rąk na kolanach (czynnością mięśnipośladkowych!) chory wygina się do pozycji sie-dzącej, a potem „kołysze się" do leżącej i z po-wrotem do poprzedniej pozycji. Później może ćwi-czyć kołysanie bez pomocy rąk, które są uniesionedo przodu,.

Celem ćwiczenia jest przygotowanie do popraw-nego ćwiczenia stereotypu siadania poprzez wzmac-nianie i prawidłową koordynację czynności mięśnibrzucha i pośladków.

285

Ryc. 226. „Kołyska": a — pierwsza faza,b — druga faza.

7.8.1.6. Wyprostowanie ciała z siadu na piętachdo pozycji klęczącej (ryc. 227)Chory siedzi pośladkami na piętach z wyprosto-wanym kręgosłupem. Z pozycji tej przemieszczaciało powoli do przodu i góry za pomocą mięśniud, a przede wszystkim mięśni pośladkowych. Krę-gosłup jest przez cały czas ruchu wyprostowany,mięśnie brzucha i pleców są równomiernie napię-te. Lekarz stawia ruchowi chorego lekki opór rę-ką ułożoną na ciemieniu głowy, przez co wskazu-je choremu właściwy kierunek wyprostowania tu-łowia. Błędem jest zarówno zmniejszanie, jaki zwiększanie pochylenia miednicy.

Celem ćwiczenia jest wyćwiczenie mocnegoi sztywnego gorsetu mięśniowego utrzymującegopostawę kręgosłupa dzięki równomiernemu skur-czowi wszystkich mięśni posturalnych („gorsetumięśniowego"). Ćwiczenie wzmacnia wszystkie mięś-nie, głównie zaś pośladkowe.

7.8.1.7. Siedzenie w pozycji wyprostowanej napodłodze i obroty tułowia (ryc. 228)

Chory siedzi na guzach kulszowych. Kończyny dol-ne są równolegle lekko zgięte w kolanach, abyewentualne skrócenie zginaczy kolan nie przeszka-dzało całkowitemu wyprostowaniu odcinka lędźwio-wego kręgosłupa. Ramiona skierowane są początko-wo w bok, później mogą już być podniesione dogóry. Równomierne napięcie mięśni brzuchai grzbietu utrzymuje kręgosłup w pozycji pośred-niej. W drugiej fazie ćwiczenia chory skręca całytułów, począwszy od stawów biodrowych aż dowysokości głowy, starając się osiągnąć płynny ruchobrotowy. Podczas powrotu do pozycji wyjściowejobwiązują te same zasady stopniowego płynnegoruchu. Kręgosłup powinien być przez cały czas zu-pełnie prosty, nie może więc dochodzić do wychyleńw bok czy też zakrzywień skoliotycznych. Ręcesplecione za głową ułatwiają wyobrażenie rotacji

286

Ryc. 227. Wyprostowanie ciała z siadu na piętach do pozycji klęczącej: a — pozy-cja wyjściowa, b — pozycja końcowa.

tułowia wokół kręgosłupa jako osi. Ćwiczenie moż-na ponadto wykonywać w pozycji stojącej w roz-kroku do boków. Należy uważać wtedy na nie-zwiększenie lordozy lędźwiowej.

Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni postu-ralnych, wyćwiczenie koordynacji mięśni rotują-cych tułów, w ten sposób poprawienie postawyciała.

7.8.1.8. Podnoszenie przedmiotu z podłogi(p. ryc. 214)

Chory wykonuje jedną nogą niewielki krok doprzodu i równocześnie zgina tułów i kolana. Tenruch powoduje rozłożenie pracy pomiędzy mięśniekończyn dolnych i mięśnie miednicy i tułowia. Zpochylenia w przód chory podnosi się w ten sposób,że prostuje równocześnie oba kolana i za pomocąmięśni pośladkowych przesuwa biodra do przodu,

ustalając przy tym miednicę. Następnie stopniowopodnosi tułów, przy czym oprócz prostownikówgrzbietu napinają się również mięśnie brzucha.

Celem ćwiczenia jest wyćwiczenie podstawowe-go stereotypu ruchowego większości ruchów co-dziennych.

7.8.1.9. Opanowanie stabilizacji postawy miednicypodczas siedzenia

Chory siedzi na stołku przed lustrem. Najpierwświadomie rozluźnia mięśnie brzucha i pośladków,powodując lordozę lędźwiową. Z kolei powoli do-prowadza lędźwiowy odcinek kręgosłupa do kifozyprzez napinanie mięśni brzucha i pośladków. Wczasie ćwiczenia ruch ma być ograniczony tylko domiednicy bez współruchów obręczy barkowych.

287

Ryc. 228. Siedzenie wyprostowane napodłodze i obroty tułowia w prawo.

7.8.1.10. Stanie przy ścianie

Chory stoi oparty plecami o ścianę i zwraca uwa-gę na (oraz koryguje) postawę miednicy, jak teżoddychanie. Również — podobnie jak w pozycji sie-dzącej — zapobiega współruchom obręczy barko-wych; muszą zwrócić uwagę zwłaszcza mężczyźni,aby dolne kwadranty brzucha pracowały przy od-dychaniu, jednak bez wymuszonego oddychania.

7.8.1.11. Zgięcie do przodu i przeprost tułowia

Celem ćwiczenia jest kontrola ruchów odcinka lędź-wiowego kręgosłupa przez ustawienie miednicy. Wpozycji stojącej chory napina mięśnie brzucha i po-śladkowe, rozpoczynając zgięcie do przodu ciałastopniowo od głowy i szyi, poprzez odcinek pier-siowy i lędźwiowy kręgosłupa. Miednica powinnabyć przy tym ustawiona równo, i dlatego zakrestego ruchu przodozgięcia nie może być bardzoznaczny, a więc chory nigdy nie dosięga palcamirąk do podłogi, co najwyżej tylko do kolan. Z po-zycji zgiętej chory z powrotem wyprostowuje się

288

znowu płynnym ruchem w odwrotnej kolejnościczynności mięśni poszczególnych odcinków kręgo-słupa, przy czym napina mięśnie pośladkowe i prze-suwa miednicę do przodu.

7.8.1.12. „Kołyska" miednicy

Chory leży na plecach z podgiętymi kolanami i sto-pami opartymi o podłogę. W czasie spokojnego (nieprzerywanego) oddychania chory napina mięśnieprostowniki grzbietu, wywołując tym lordozę odcin-ka lędźwiowego kręgosłupa. Potem rozluźnia te mię-śnie i równocześnie kurczy mięśnie brzucha i po-śladków, co powoduje przyciśnięcie odcinka lędź-wiowego kręgosłupa płasko do podłogi. Z koleichory uzupełnia ćwiczenie w tej ostatniej pozycji,w ten sposób, że przy nadal spokojnym oddycha-niu przyciąga razem swoje kolana i unosi miednicęku górze, a potem z powrotem obniża w dół, a rów-nocześnie uniesiony do góry odcinek lędźwiowykręgosłupa pozostaje w kifozie. Kolana są ściśnięteku sobie, a ściągane ku sobie pośladki na końcuruchu unoszenia powodują przesuwanie miednicy.

Celem ćwiczenia jest opanowanie ruchów mied-nicy, koordynacja mięśni brzucha i pośladków orazich wzmocnienie, szczególnie mięśni pośladkowych.

Niewielka modyfikacja ćwiczenia polega na tym,że w tej samej pozycji wyjściowej chory przyci-ska odcinek lędźwiowy kręgosłupa do podłogi i rów-nocześnie jedną kończyną dolną (zachowując po-łożenie pięty na podłodze) prostuje tylko tak da-leko, aby nie zmniejszyć ucisku odcinka lędźwio-wego kręgosłupa do podłogi. Zakres ruchu z cza-sem ćwiczeń zwiększa się.

7.8.1.13. Przeprostowanie stawu biodrowego

W pozycji leżącej na brzuchu chory układa obaprzedramiona (jak poduszkę) pod brzuch i napinamięśnie brzucha, aby zmniejszyć jeszcze bardziejlordozę lędźwiową. Z kolei napina izometryczniepośladki, wyprostowując jedną kończynę dolną wstawach stopy i kolanowym oraz unosi powoli tękończynę w niewielkim stopniu, (10—15 cm) powyżejpodłogi, przy czym mięśnie prostowniki grzbietu niemogą być napinane, a więc nie może dochodzić dolordozy lędźwiowej. Chodzi więc o czysty przeprostw stawie biodrowym (choremu poleca się: „proszęprzesunąć pięty w dal").

Celem ćwiczenia jest wyuczenie stereotypu ruchuprzeprostu stawu biodrowego, pobudzenie mięśnipośladkowych i hamowanie mięśni prostownikówtułowia.

Ryc. 229. Zespół hiperlordozy lędźwiowej: a — „skró-conej", b — „wiotkiej".

7.8.1.14. Stanie na palcach

Chory wspiera się na złączonych ze sobą piętach(między stopami jest kąt 30°) i staje na palcach,napinając jednocześnie mięśnie brzucha i pośladko-we (p. ryc. 222). Ustawienie odcinka lędźwiowegokręgosłupa i miednicy jest ściśle zależne od usta-wienia stóp. Nieprawidłowa czynność jednej z tychczęści układu ruchowego utrudnia lub wręcz unie-możliwia prawidłową funkcję części drugiej. Punktciężkości ciała powinien znajdować się nieco przedkością łódkowatą. Główka kości śródstopnej palu-cha przy staniu na palcach nie powinna odrywaćsię od podłogi. Kolana mają być wyprostowane,lecz przeprost (rekurwacja) powinien być zabezpie-

19 Leczenie manualne 289

czony napięciem mięśni zginaczy kolan. Chory stoiw ten sposób przez kilka sekund, nie tracąc rów-nowagi, po czym powoli opuszcza pięty na ziemię,środek ciężkości ciała przesuwa się wtedy nieznacz-nie ku tyłowi, jednak mięśnie sklepienia stopyi mięśnie utrzymujące miednicę nie rozluźniają się,pozostają lekko napięte.

Celem ćwiczenia jest wyuczenie prawidłowej po-stawy stojącej ciała spoczynkowej. Chory uświada-mia sobie niezbędne napięcie mięśni stóp, stawówskokowych i równoczesną stabilizację miednicyi kręgosłupa, co jest podstawą poprawnej postawytułowia i głowy.

W przypadku opisanego zespołu chorobowego, hi-perlordozy, nie zawsze jest taki sam nieprawidło-wy stereotyp mięśniowy. Również tu można rozróż-nić chorych, u których na plan pierwszy wysuwasię skrócenie i nadmierne napięcie mięśni, kiedygłównym celem leczenia jest rozciąganie i relaksac-ja tych mięśni, oraz zdarzają się chorzy (częściej)ze zwiotczeniem i osłabieniem mięśni, przy czymnajsilniej jest to wyrażone w zakresie mięśni brzu-sznych (ryc. 229).

Obserwuje się wtedy równocześnie płaskostopie,będące następstwem osłabienia mięśni sklepieniastopy, a wskutek osłabienia zginaczy kolan kolanasą w przeproście. U tego typu wiotkiej hiperlordo-zy w pozycji stojącej nierzadko stwierdza się, przyprzejściu chorego do pozycji siedzącej, zjawisko od-wrotne, tj. nadmierną kifozę lędźwiową.

Plan terapeutyczny musi być zawsze indywidu-alnie dostosowany do tych różnych możliwości za-burzeń ustawienia odcinka lędźwiowego kręgosłu-pa, nie może być zatem szablonowy tylko wedługjednej postawy.

przebudowa stereotypu trzymania głowy, na pod-stawie prawidłowego ustabilizowania odcinka pier-siowego kręgosłupa i obręczy barkowych (łopatek)oraz rozluźnienie mięśni przytrzymujących łopatkiod góry w czasie ich czynności posturalnych, jakteż i w czasie ruchu.

Część przygotowawcza zabiegu leczniczego pole-ga na rozluźnieniu mięśni o zwiększonym napięciu,połączonym z rozciąganiem skróconych mięśnii wzmacnianiem mięśni osłabionych lub będącychw stanie czynnościowego zahamowania. Ponadtopomocne są ćwiczenia prawidłowego oddychania ty-pu żebrowo-brzusznego, co ma często wpływ na u-stawienie klatki piersiowej i trzymanie głowy. Sta-wy ramienne są biernie rozluźnione.

Testy stereotypów ruchowych koordynacji mięś-ni polegają na:

1) siedzeniu na stołku, i wykonywaniu ruchówskręcania głowy (ryc. 212),

2) wykonywaniu ruchów zakładania rąk na kar-ku lub podobnych ruchów przypominających cze-sanie się i ubieranie.

Testy ruchowe przedstawiono w rozdziałach7.4.4.3 i 7.4.4.4.

7.8.2.1. Rozluźnianie mięśni trzymających obręczebarkowe od góry

Chory leży na plecach, z kolanami lekko zgięty-mi i rękami założonymi luźno na brzuchu. Lekarzrozluźnia rozmasowaniem mięśnie karku, a potemchory samodzielnie ćwiczy rozluźnianie tych mię-śni.

7.8.2. Leczenie gimnastyką zespołu hiperlordozyszyjnej

Zasadniczym objawem zespołu jest nadmierna lor-doza szyjnego oraz kifoza piersiowego odcinka krę-gosłupa.

Przyczyną zespołu, jest zaburzenie równowagimiędzy mięśniami szyi i mięśniami karku, ponad-to między górnymi i dolnymi mięśniami ustalają-cymi łopatki, czyli między dźwigaczami łopateki górną częścią mięśnia trapezowego z jednej stro-ny a mięśniami zębatymi przednimi, najszerszymigrzbietu i dolną częścią mięśnia trapezowego z dru-giej strony, co powoduje nasilenie kifozy piersio-wego odcinka kręgosłupa, a także hiperlordozę szyi.Ponadto zaburzona jest niekiedy równowaga- po-między mięśniami piersiowymi większymi a mię-śniami równoległobocznymi.

Zadaniem głównym gimnastyki leczniczej jest

7.8.2.2. Ćwiczenia prawidłowej stabilizacjiobręczy barkowych i ustawienia głowy

Chory leży na brzuchu z czołem opartym o podło-gę. Kończyny górne leżą w rotacji wewnętrznejwzdłuż tułowia. Chory napina mięśnie stabilizują-ce łopatki od dołu, przede wszystkim dolną częśćmięśnia trapezowego, a równocześnie świadomierozluźnia górną część tego mięśnia. Zaraz potemunosi nieco ramiona powyżej podłoża, a w końcutego ruchu również głowę, która jednak pozostajew równej linii z szyją i odcinkiem piersiowym krę-gosłupa. Zatem bródka i szyja chorego tworzą kątprosty, a więc chory patrzy pionowo na podłoże.Z kolei w odwrotnej kolejności następuje rozluź-nienie poszczególnych wszystkich mięśni i ćwicze-nie powtarza się.

Celem ćwiczenia jest napinanie mięśni przytrzy-mujących łopatki od dołu oraz hamowanie górnychmięśni.

290

7.8.2.3. Izolowane ruchy mięśniprzytrzymujących łopatki od dołu w pozycjizgięcia tułowia do przodu

Chory siedzi na piętach i zgina głowę z tułowiemdo przodu w taki sposób, że czołem opiera się o pod-łoże (można pozwolić na oderwanie pośladków odpięt). Ręce chorego są założone na okolicy ciemie-niowej głowy. Łokcie zgięte na wysokości uszu cho-rego są luźno ułożone na podłożu, przy czym wczasie ćwiczenia ręce nie mogą naciskać na podło-że. W takiej pozycji chorego jego łopatki rozchodząsię na boki, a ich przyśrodkowe brzegi zwróconesą w kierunku miednicy. Lekarz poleca choremupociąganie dolnych kątów łopatek ku dołowi (kur-czenia dolnej części m. trapezius), aby brzeg przy-środkowy łopatek był w ustawieniu równoległymdo osi kręgosłupa. Jednak łopatki nie powinny byćściągane ku sobie (czynność mięśni międzyłopatko-wych). Na wstępie ćwiczenia pożądane jest poka-zanie choremu mięśni, które powinny być napina-ne, przez dotknięcie ich.

Ćwiczenie pozwala na szczególnie dobre hamo-wanie mięśni przytrzymujących łopatki od góry.

7.8.2.4. Ćwiczenia trzymania głowy w pozycjistojącej przy ścianie

Przy prawidłowym ustawieniu miednicy i nie wy-muszonym oddychaniu rozluźnione są mięśnie ra-mion i mięśnie przytrzymujące obręcze barkoweod góry. Obręcze barkowe są podtrzymywane przezmięśnie trzymające łopatki od dołu. Napięcie mię-śni grupy przedniej i tylnej szyi są w równowadze,a bródka jest ustawiona pod kątem prostym w sto-sunku do szyi. Ewentualne wady oddychania, szcze-gólnie typ oddychania piersiowego wysokiego, na-leży korygować u chorego.

7.8.2.5. Podnoszenie i opuszczanie barków(ryc. 230)Chory siedzi prosto na stołku z miednicą ustabili-zowaną, kończyny górne zwisają luźno i swobod-nie. Lekarz poleca choremu, skurczyć po jednej stro-nie górną część mięśnia trapezowego i dźwigaczałopatki, co powoduje uniesienie barku, przy czymna początku ćwiczenia lekarz swoją ręką na barkuchorego stawia opór temu ruchowi w celu spowo-dowania silniejszego skurczu mięśni. Następnie cho-ry powoli opuszcza bark, ćwicząc w ten sposóbświadome rozluźnianie mięśni podnoszących bark,a pod koniec ruchu opuszczania barku i łopatkiw dół, dochodzi do pobudzenia (izometrycznego)mięśni ustalających łopatkę od dołu. Początkowoćwiczy się tylko jedną stronę, później obydwierównocześnie lub na przemian.

Ryc. 230. Podnoszenie i opuszczanie barków: a — poz.wyjściowa rozluźniona, b — podciąganie barków.

Celem ćwiczenia jest wyuczenie całkowitej re-laksacji mięśni stabilizujących obręcz barkową odgóry oraz wyćwiczenie czynnego napinania mię-śni utrzymujących łopatki od dołu, zwłaszcza zaśdolnej części mięśnia trapezowego.

7.8.2.6. Podnoszenie i opuszczanie barku przyuniesionych do góry kończynach górnych(ryc. 231)

Chory siedzi prosto na stołku z miednicą ustabili-zowaną. Początkowo ćwiczy się jeden bark, przyczym lekarz przytrzymuje od góry uniesioną rękę(w celu lepszego rozluźnienia napięcia mięśni tejkończyny górnej). Chory powoli unosi bark tejkończyny ku górze, kurcząc przede wszystkim gór-ną część mięśnia trapezowego. Następnie opuszczapowoli całą obręcz barkową, świadomie rozluźnia-jąc górną część mięśnia trapezowego oraz dźwiga-cza łopatki. Po uzyskaniu przez chorego umiejęt-ności pełnej relaksacji mięśni lekarz nie przytrzy-muje już kończyny podniesionej do góry i chorywykonuje to samodzielnie, głównie przy użyciumięśni przytrzymujących łopatkę od dołu. W koń-cowej fazie ćwiczenia znaczny udział bierze rów-nież dolna część mięśnia trapezowego, co wymagastabilizacji środkowej części kręgosłupa piersiowe-go, w czym uczestniczą z kolei górne kwadrantymięśni brzucha. Po opanowaniu ćwiczeń jedną koń-czyną z pomocą i bez pomocy lekarza chory ćwi-czy obydwie kończyny równocześnie, przechodząc

291

Ryc. 231. Podnoszenie i opuszczanie barków przy rę-kach wzniesionych ponad głowę: a — poz. wyjściowa,b — unoszenie.

stopniowo do naprzemiennego ruchu podnoszeniai opuszczania.

Cel ćwiczenia jest podobny do poprzedniego ćwi-czenia, lecz w jeszcze większym stopniu ćwiczy sięczynność mięśni przytrzymujących łopatkę od dołuoraz ich skoordynowaną współpracę z mięśniamibrzucha.

7.8.2.7. Przesuwanie trzymanej przed sobąkończyny górnej do przodu i do tyłu (ryc. 232)

Chory siedzi na stołku, najlepiej przed lustrem.Kończyna górna jest uniesiona ku przodowi (do ką-ta 90°), bark nie powinien być przy tym podniesio-ny. Chory rozluźnia mięśnie równoległoboczne orazpiersiowe i przesuwa kończynę ku przodowi dziękiskurczowi mięśnia zębatego przedniego. W końco-wej fazie ruchu pomocne może być stawianie oporuprzez instruktora na rękę chorego, na jego nadgar-stki lub łokieć. Mięśnie ustalające łopatkę z górypozostają rozluźnione.

Celem ćwiczenia jest uświadomienie sobie przezchorego ruchu łopatki i wzmocnienie mięśnia zę-batego przedniego.

7.8.2.8. Uniesienie obydwu kończyn górnych doprzodu, przy wyprostowanym odcinkupiersiowym kręgosłupa (ryc. 233)

Chory siedzi na stołku, miednica i odcinek lędź-wiowy kręgosłupa są ustabilizowane, kończyny

Ryc. 232. Przesuwanie uniesionej kończyny górnej do przodu i do tyłu: a — do przodu, b —do tyłu i środka.

292

Ryc. 233. — Uniesienie obydwu koń-czyn górnych do przodu przy wy-prostowanym odcinku piersiowymkręgosłupa: a — prawidłowe, b —nieprawidłowe.

Ryc. 234. Pozycja na czworakach(na kolanach i rękach) z książkąna potylicy.

górne uniesione przed siebie. Odcinek piersiowykręgosłupa pozostaje wyprostowany, głowa chore-go jest także utrzymywana prosto. Pozycja równouniesionych rąk chorego pozwala na równomiernenapięcie (skurcz) mięśni międzyłopatkowych. Jeżelidochodzi do niewłaściwego silniejszego skurczumięśni równoległobocznych i środkowej części mię-śnia trapezowego, kończyny górne nie są równo-ległe, lecz rozchodzą się nieco od siebie. Ruch trzy-mania rąk do przodu nie musi być połączony z roz-luźnieniem mięśni górnej części obręczy barko-wych.

Celem ćwiczenia jest przygotowanie prawidłowe-go stereotypu trzymania obręczy barkowych odcin-ka piersiowego i szyjnego kręgosłupa oraz głowy.

7.8.2.9. Pozycja (na czworakach) z książką napotylicy (ryc. 234)

Najpierw chory uczy się równomiernego rozłoże-nia masy ciała na wszystkie cztery kończyny, z u-trzymaniem przy tym kręgosłupa równo w pozio-mie. Do tego potrzebne jest równomierne, lekkienapięcie wszystkich mięśni posturalnych. Szczegól-

293

Ryc. 235. Pozycja na czwora-kach z pompką: a — pierw-sza faza, b — druga faza, c —błędne wykonanie.

nie ważne jest ustabilizowanie obręczy barkowychza pomocą mięśni przytrzymujących łopatki od do-łu — mięśni zębatych przednich i najszerszychgrzbietu oraz napięcie mięśni synergistów wymie-nionych mięśni górnego kwadrantu brzucha. Pac-jent powinien mieć odcinki szyjny i piersiowy krę-gosłupa „proste jak deska", a jego oczy są skie-rowane w dół. Obciążenie potylicy (np. położonątam książką) wywołuje skurcz mięśni prostowni-ków i ułatwia skoordynowanie skurczu prostowni-ków oraz zginaczy szyi i głowy. Następnie chorypróbuje chodzić na czworakach, uważając abyksiążka nie spadła z głowy.

Celem ćwiczenia jest wzmocnienie mięśni po-stawnych w pozycji horyzontalnej ciała przy nie-pełnym obciążeniu kręgosłupa oraz wzmocnienieprostowników szyi i głowy, szczególnie zaś mięśniprzytrzymujących obręcze barkowe i głębokie zgi-nacze szyi.

7.8.2.10. Stanie na czworakach z „pompką"(ryc. 235)

Chory klęczy na czworakach, z tułowiem ułożo-nym poziomo, a kończynami górnymi zrotowanymido wewnątrz (palce rąk są skierowane do środka).

294

Ryc. 236. Zgięcie głowy ku przodowi z prze-prostowaniem odcinka piersiowego kręgosłupa.

Kręgosłup jest równomiernie ustabilizowany mię-śniami zginaczami i prostownikami tułowia, a obrę-cze barkowe mięśniami przytrzymującymi łopatkiod dołu. Siła skurczu mięśni przytrzymujących ło-patki oraz mięśni brzucha zwiększa się znacznie wdrugiej fazie ćwiczenia, w której chory wykonu-je „pompkę", czyli przenosi środek ciężkości ciaław kierunku głowy, przy czym jego czoło jest skie-rowane do podłogi. W tym czasie chory wykonu-je wydech i zgina obydwie kończyny górne, tak abyłokcie rozeszły się na boki. Łopatki biorą udziałw tym ruchu, gdyż maksymalnie oddalają się naboki. Plecy chorego powinny być „proste jak stół".Bardzo ważna jest czynność mięśni górnego kwa-drantu brzucha, bowiem w przypadku niedostatecz-nego skurczu tych mięśni powstaje lordoza częściodcinka piersiowego kręgosłupa, a wtedy mięśniezębate przednie nie przytrzymują odpowiednio ło-patki i widzi się częściowo odstające łopatki (sca-pulae alatae) z wyraźnie zarysowanymi, nadmier-nie napiętymi mięśniami międzyłopatkowymi.

Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni zęba-tych przednich przy koordynacji czynności wszyst-kich mięśni postawnych tułowia i kręgosłupa szyj-nego.

7.8.2.11. Przodozgięcie głowy z przeprostowaniempiersiowego odcinka kręgosłupa (ryc. 236)

Chory siedzi na stołku z miednicą ustabilizowanąi wykonuje płynny ruch przeprostu pleców, takaby wierzchołek wygięcia był w środku kręgosłu-pa piersiowego. Z pozycji tej następnie zgina gło-wę ku przodowi w obrębie stawów głowowych

kręgosłupa (lekkie kiwnięcie głową ku przodowi).Przed wykonaniem całego ruchu pomaga osobnewyuczenie przodozgięcia głowy. Następnie chory,głównie za pomocą mięśni brzucha, wyrównuje po-zycję kręgosłupa do poprzedniej postawy, utrzy-mując jednak cały czas uprzednią pozycję głowy,tzn. kąt zawarty między szyją i bródką wynosi sta-le około 90°. W celu ułatwienia powyższego ruchuchoremu poleca się patrzeć na przedmiot trzyma-ny przed jego oczami lub lekarz kładzie palce rę-ki na nasadzie nosa chorego, przeciwstawiając sięlekko ruchowi w drugiej fazie ćwiczenia.

Celem ćwiczenia jest nauczenie chorego prawid-łowego trzymania głowy w pozycji pionowej orazwzmocnienie mięśni trzymających głowę, szczegól-nie głębokich zginaczy szyi.

7.8.2.12. Izometryczny skurcz mięśni zginającychgłowę ku przodowi

Dla wzmocnienia głębokich mięśni szyi służy pro-ste ćwiczenie — zginanie głowy ku przodowi prze-ciwko oporowi. Chory siedzi trzymając głowę pro-sto. Następnie splecione ręce układa dłońmi z przo-du na czole (lub od przodu na bródce) i stara sięz maksymalną siłą zginać głowę ku przodowi prze-ciwko stawiającymi opór dłoniom (opór musi byćstały!), 2 — 3 razy po sobie. Ćwiczenie jest wy-konywane przez chorego 1 — 2 razy dziennie, ja-ko (łatwe) zadanie domowe.

Ćwiczenie jest bardzo dobre dla wzmocnieniamięśni głębokich zginaczy szyi, przy czym możnawykonywać je także w pozycji leżącej z głową nabrzegu kozetki.

295

Ryc. 237. Unoszenie odwiedzionych na boki, wyprostowanych kończyn górnych w pozycji leżącej na brzuchu:a — faza pierwsza ćwiczenia, b — faza druga, c — faza końcowa.

7.8.2.13. Unoszenie odwiedzionych na boki,wyprostowanych kończyn górnych w pozycjileżącej na brzuchu (ryc. 237)

Chory rozluźniony leży na brzuchu z odwiedziony-mi po bokach kończynami górnymi, z czołem opar-tym o podłogę. Kończyny górne są wyprostowanew rotacji wewnętrznej w stawach ramiennych(dłonie są skierowane ku górze). Miednica jest usta-

bilizowana czynnością mięśni brzucha i pośladków.Lekarz początkowo biernie wykonuje pożądany ruchłopatki chorego ponad podłoże i przesuwa jegołopatkę w kierunku miednicy. W czasie tego ruchukończyna górna obraca się na zewnątrz w stawieramiennym, w wyniku czego dłoń i palce są zwró-cone do podłoża. Następnie chory samodzielnie sta-bilizuje łopatki w tej pozycji. W dalszej fazie ćwi-czenia chory unosi czoło ponad podłoże, napinając

296

mięśnie prostowniki szyjnego odcinka kręgosłupai zwiększa zewnętrzną rotację ramion, przy czympodnosi kończyny górne tylko na tyle, aby brzegłokciowy dłoni dotykał ziemi, bark zaś nie znajdo-wał się wyżej od ręki. Z kolei chory przesuwa rę-kami po podłożu, aż do chwili, w której ręce znaj-dą się nad głową (ruch nie musi być wykonany dokońca), przy czym brzeg łokciowy ręki ciągle do-tyka podłoża. Ruch wykonuje się przy maksymal-

nym napięciu mięśni przytrzymujących łopatki oddołu, a przy zupełnym rozluźnieniu górnych mię-śni stabilizujących łopatki. W drugiej fazie ćwi-czy się zawsze obydwiema rękami równocześnie.

Celem ćwiczenia jest skoordynowana rotacja wstawie barkowym, przy rozluźnieniu mięśni przy-trzymujących łopatki od góry, oraz prawidłowoskoordynowana stabilizacja tułowia, rozciąganiemięśni piersiowych i zginaczy kończyn górnych,wzmacnianie mięśni stabilizujących łopatkę od do-łu i prostowników szyjnego odcinka kręgosłupa.

7.8.2.14. Proste siedzenie na stołku i skręcaniegłowy (p. ryc. 211)

Chory siedzi prosto na stołku. Lekarz poleca cho-remu popatrzeć poza ramię. Dochodzi wtedy do ro-tacji odcinka szyjnego kręgosłupa i górnej częścipiersiowego. Łopatki są unieruchomione przez mię-śnie przytrzymujące łopatki od dołu, a górne mię-śnie trzymające łopatki są rozluźnione. Głowa przyruchu nie powinna zginać się do boku. Mięsieńmostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięśnie pochyłesą rozluźnione po stronie, w którą następuje obrót.

Celem ćwiczenia jest nauczenie poprawnej ro-tacji głowy.

7.8.2.15. Unoszenie rqk nad głowę (ryc. 238)

Chory siedzi prosto na stołku i w sposób dla niegozwykły wykonuje ruch ułożenia rąk na głowie (np.poprawianie sobie fryzury). Chory ćwiczy jednąkończyną górną, lub też obydwiema naraz, przyczym każde ramię może podnosić do innej wyso-kości, zawsze jednak łopatka powinna być ustabili-zowana, a mięśnie karku rozluźnione. Głowa niemusi być prosto, lecz jej trzymanie powinno byćnaturalne. Lekarz sprawdza obmacując mięśnie,czy nie dochodzi do niepożądanego, minimalnegonawet wzrostu napięcia mięśni trzymających ło-patki od góry, czyli m. trapezius pars superior i m.levator scapulae.

Celem ćwiczenia jest przygotowanie prawidłowe-go stereotypu większości codziennych ruchów koń-czyn górnych przy równoczesnym rozluźnieniu mię-śni karku.

Opisany zespół chorobowy hiperlordozy szyjnejskłada się z wielu odmian nieprawidłowego trzy-mania głowy. Należy więc w każdym przypadkuprzeprowadzić dokładną indywidualną analizę i u-stalić właściwy plan ćwiczeń ruchowych. Przykła-dy różnych typów wadliwego ustawienia głowy sąprzedstawione na ryc. 239.

Wszystkie podane „zespoły chorobowe" są w swejistocie tylko schematami. Bardzo często bowiem hi-

297

Ryc. 238. Unoszenie rąk nad głową:a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.

Ryc. 239. Przykładyustawienia głowy.

nieprawidłowego

perlordoza lędźwiowa łączy się z szyjną. W przy-padku typu wiotkiego hiperlordozy lędźwiowej spo-strzega się w pozycji siedzącej chorego kifozę za-równo piersiowego, jak i lędźwiowego odcinka krę-gosłupa w połączeniu z hiperlordoza szyjną. U osóbz płaskimi plecami i osłabionymi, wiotkimi mięśnia-mi stwierdza się odstające łopatki i barki wysu-nięte ku przodowi.

7.8.3. Zespół skośnej, nierównej miednicy

Istotą zaburzenia jest przetrwały nieprawidłowystereotyp mięśniowy skręcenia miednicy, pozosta-jący nawet jeszcze po manualnym zabiegu leczni-czym przyczyn stawowych skręcenia miednicy.

Zespół objawia się skośnym ustawieniem mied-nicy z jednostronnym (częściej w prawo) wybo-czeniem biodra oraz odpowiadającą temu wyrów-nawczą skoliozą (ryc. 240).

W zespole tym stwierdza się skrócenie lub także

298

Ryc. 240. Zespół skośnie ustawionej miednicy. Ryc. 241. Naprzemienne wysuwanie kończyn dolnychw pozycji leżącej na plecach.

przykurcz mięśnia czworobocznego lędźwi, po stro-nie wyboczenia miednicy, czyli pozornie dłuższejkończyny dolnej. Po tej stronie (lub też obustron-nie) są również osłabione mięśnie pośladkowe (za-hamowane).

Przygotowanie do zabiegu gimnastycznego pole-ga na rozciąganiu skróconego mięśnia czworobocz-nego lędźwi i ewentualnie rozluźnieniu nadmier-nie napiętego prostownika grzbietu. Ponadto na o-sobnych ćwiczeniach przywracających czynność za-hamowania mięśnia pośladkowego wielkiego i śred-niego.

Zadaniem ćwiczenia jest „przebudowa" niepra-widłowego stereotypu chodu.

Testy ruchowe polegają na staniu, na jednej no-dze, przy zgiętej drugiej, podobnym do ruchu wy-

kroku. Bada się na przemian obydwie kończynydolne (p. ryc. 213).

7.8.3.1. Naprzemienne wysuwanie kończyndolnych w pozycji leżącej na plecach (ryc. 241)

Chory leży na plecach i przesuwa po podłożu jed-ną lekko odwiedzioną kończynę dolną (razem z bio-drem), przedłużając ją w osi podłużnej. Równocze-śnie druga kończyna wykonuje ruch odwrotny, co —dzięki skurczowi mięśnia czworobocznego lędźwi —powoduje skośne ustawienie miednicy. Odcineklędźwiowy kręgosłupa przylega do podłoża przeznapięcie mięśni brzucha, a pozostałe mięśnie są roz-luźnione.

299

Ryc. 242. Rotacja w stawie biodrowym przy odwiedzionej kończynie dolnej.

Ryc. 243. Prostowanie i zginanie kończyny dolnej w pozycji leżącej na boku.

300

Celem ćwiczenia jest uświadomienie choremu pa-tomechanizmu mięśniowego skośnego ustawieniamiednicy i nauczenie chorego korygowania tychzaburzeń oraz rozluźnienia skróconego mięśnia czwo-robocznego lędźwi.

7.8.3.2. Rotacja w stawie biodrowym przyodwiedzionej kończynie dolnej (ryc. 242)

Chory leży na boku i odwodzi (unosi do góry) orazwysuwa wzdłuż osi podłużnej znajdującą się wy-żej kończynę dolną, podobnie jak w poprzednimćwiczeniu. W ten sposób mięsień pośladkowy śred-ni jest w stanie skurczu. Następnie chory obraca

stopę naprzemiennie do wewnątrz i na zewnątrz,kurcząc mięśnie rotujące udo do wewnątrz lub nazewnątrz. Mięśnie brzucha i pośladków stabilizująmiednicę i odcinek lędźwiowy kręgosłupa.

Celem ćwiczenia jest przywrócenie czynności sta-wu biodrowego przy prawidłowym przytrzymaniumiednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

7.8.3.3. Prostowanie i zginanie kończyny dolnejw pozycji leżącej na boku (ryc. 243)

Chory leży na boku, podobnie jak w poprzednimćwiczeniu, z wyprostowaną i lekko odwiedzioną,znajdującą się wyżej kończyną dolną. Odcinek lędź-

Ryc. 244. Przesuwanie klatki piersiowej na boki: a — prawidłowe, b — nieprawidłowe.

301

wiowy kręgosłupa i miednica są ustabilizowane.Następnie chory zgina wymienioną odwiedzioną koń-czynę dolną i wówczas dochodzi do lekkiego zgię-cia odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W wynikudziałania mięśni brzucha, a w mniejszym stopniuzginaczy biodra, w drugiej fazie ćwiczenia, przypełnym wyprostowaniu tej kończyny, napinają sięwszystkie mięśnie prostowniki kończyny dolnej.Również odcinek lędźwiowy kręgosłupa bierze u-dział w tym ruchu lekko prostując się, przy czymważną rolę odgrywa skurcz mięśni brzucha, zapo-biegający niefizjologicznemu zwiększeniu lordozylędźwiowej.

Ćwiczenie ułatwia niewielki opór lekarza w cza-sie zgięcia kończyny przeciwko kolanu chorego, aw czasie jej wyprostu przeciwko pięcie.

Celem ćwiczenia jest wzmacnianie mięśni stabili-zujących staw biodrowy oraz mięśni miednicy, wy-uczenie prawidłowego stereotypu ruchu kończynydolnej, jak przy chodzeniu, przy czym ruch niewychodzi tylko ze stawu biodrowego, lecz równieżz odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Wykonywanietego ćwiczenia w pozycji leżącej na boku, tj. w po-zycji dla chorego niezwykłej, okazało się najko-rzystniejsze.

7.8.3.4. Przesuwanie klatki piersiowej na boki(ryc. 244)

Chory siedzi na stołku przed lustrem, aby mógłsam kontrolować swoje ruchy. Chory wysuwa klat-kę piersiową w jedną stronę, tak jakby go ktościągnął za ramię poziomo w bok. Jeżeli prawidło-wo napinają się przy tym mięśnie skośne brzucha,następuje równe wychylenie piersiowego odcinkakręgosłupa do boku, a nie do jego zgięcia boczne-go lub zakrzywienia. Masa ciała przesuwa się rów-nocześnie na jeden pośladek i odpowiednią kończy-nę dolną.

Ćwiczenie ułatwia mierny opór stawiany przezlekarza z boku przeciwko żebrom chorego.

Celem ćwiczenia jest uświadomienie choremu ru-chu wyrównującego ustawienie skoliotyczne krę-gosłupa i wzmocnienie mięśni skośnych brzucha,odgrywających główną rolę przy stabilizowaniuklatki piersiowej.

7.8.3.5. Stanie na jednej nodze(p. ryc. 213)

Najpierw chory staje równo na obydwu kończy-nach dolnych. Następnie przenosi masę ciała najedną nogą, stabilizując czynnością mięśni staw bio-drowy po tej stronie. Równocześnie po ustalonejtakże miednicy zgina drugą kończynę dolną, uno-sząc ją wysoko. Ruchowi temu towarzyszy nieznacz-

ne zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Choryjednocześnie koryguje ustawienie odcinka piersio-wego kręgosłupa, barków i głowy. Na jednej no-dze chory stoi krótki czas, utrzymując równowagę,po czym kończyny zmienia.

Celem ćwiczenia jest wyuczenie prawidłowej ko-ordynacji stereotypu mięśniowego chodu.

7.8.4. Leczenie gimnastyką zaburzeń stereotypuoddychania

Jak przedstawiono w poprzednim rozdziale (7.2.2.),pierwszoplanowym zaburzeniem oddychania jestbrak skurczu mięśni brzucha w czasie prostowa-nia się z pozycji schylonej do przodu. Przy znacz-nym osłabieniu mięśni brzucha widać nawet, żebrzuch uwypukla się. Przeważnie rozpoznaje siębrak napinania się mięśni brzucha przez obmacy-wanie ściany przedniej brzucha wyprostowującegosię chorego z pozycji pochylonej.

Ćwiczenie polega na wyprostowaniu się choregoz pozycji schylonej i równoczesnym wydmuchiwa-niu powietrza z oporem spowodowanym zwęże-niem szpary wargowej ust (np. „gwizdaniem" nawydechu), co powoduje pobudzenie mięśni brzuchado skurczu. Chory ponadto sprawdza napinanie sięmięśni brzucha jedną ręką, którą układa na brzu-chu, a drugą ręką może wzmocnić ruch podnoszącciężarek z podłogi. Poza tym chory uczy się przyruchu łukowatego wyprostowywania pleców, tzn.trzymania klatki piersiowej możliwie blisko ud, cojest możliwe tylko przy napiętych mięśniach brzu-cha. W ten sposób zapobiega się działaniu „dźwig-niowemu" ruchu na okolicę segmentu lędźwiowo--krzyżowego, co ochrania tę okolicę kręgosłupa.Tylko za pomocą takiego ćwiczenia można wbudo-wać mięśnie brzucha do stereotypu ruchowego po-stawy.

Następną wadą jest brak rozszerzenia się klatkipiersiowej przy oddychaniu, zwłaszcza zaś jej ścia-ny tylnej. Ćwiczenie polega na oddychaniu „do ple-ców" w pozycji opisanej w rozdziale ćwiczeń mo-bilizacji samodzielnych odcinka piersiowego kręgo-słupa (p. rozdz. 7.9.2.15., ryc. 256).

Trzecią wadą jest wysokie oddychanie piersiowe.Najważniejszym sposobem zwalczania tego zabu-rzenia jest polecenie choremu, aby w czasie oddy-chania (w pozycji leżącej na plecach lub w po-zycji siedzącej) naciskał łokciami rąk w kierunkubioder przeciwko oporowi rąk lekarza (Sachse). Wrazie samodzielnych ćwiczeń chory może w pozycjisiedzącej wykorzystać oparcie odpowiednio wyso-kiego fotela dla oporu na łokcie. Ponadto wartoczęsto (zwłaszcza w jednostronnym wysokim oddy-chaniu piersiowym) wzmacniać osłabioną dolną częśćmięśnia trapezowego.

302

Opisany zestaw kilku ćwiczeń przy niektórych,schematycznie opisanych zaburzeniach stereotypówruchowych nie stanowi całości. Chodziło tylko o po-danie przykładów ukierunkowanego metodycznegopostępowania leczniczego. Same ćwiczenia nie sąnowością. Nie stosuje się ich bezpośrednio do ko-rekcji wadliwej postawy, lecz w celu usunięcia za-burzenia ruchowego, będącego, jak wynika z bada-nia i analizy, zasadniczą przyczyną wadliwej po-stawy.

Leczenie zaburzeń mięśniowych jest dalszym cią-giem terapii odruchowej, którą rozpoczyna się naobwodzie w segmentach stawowych kręgosłupa i ca-łego układu ruchowego, a kończy się na ukierun-kowanej gimnastyce leczniczej korygującej zabu-rzenia regulacji ośrodkowego układu nerwowego.

7.9. MIEJSCOWE UKIERUNKOWANEĆWICZENIA MOBILIZUJĄCE

Jak podano na wstępie, gimnastyka lecznicza obej-muje także odpowiednie ułożenie chorego w ostrymokresie bólowym i również ćwiczenia rozluźnia-jące, których celem jest usunięcie usztywnieniai lżejszych zablokowań w danych odcinkach krę-gosłupa oraz utrzymanie po manipulacji ruchomościsegmentu. Ten rodzaj ćwiczeń nazywa się „bier-nym", gdyż — w odróżnieniu od czynnych ruchówćwiczących prawidłowe stereotypy koordynacjimięśni — chory używa mięśni tylko do ćwiczeniacałkowicie biernych struktur, przede wszystkimstawowych, w celu ich mobilizacji lub utrzymaniaich ruchomości.

7.9.1. Ułożenie chorego z ostrym bólempochodzenia kręgosłupowego

Problem dotyczy głównie przypadków ostrych bó-lów korzeniowych, a zwłaszcza ciężkiego postrzału„lumbago". Głównym celem ułożenia jest umożli-wienie choremu rozluźnienia mięśni w pozycji przy-noszącej ulgę. Bolesne przykurcze mięśniowe utrzy-mują bowiem pozycję przeciwbólową, a więc ce-lem jest ułożenie chorego w taki sposób, aby zdołałutrzymać taką pozycję przeciwbólową bez przy-kurczu mięśniowego i uzyskał wtedy rozluźnienie.

Najpierw należy rozpoznać oszczędną dla choregopozycję, a następnie ułożyć go za pomocą podu-szek i klinów tak, by zmniejszyć jego bóle. Ponie-waż pozycja przeciwbólowa jest osobniczo zmien-na, nie ma więc określonych reguł, co więcej, trze-ba nawet przestrzec przed wymuszaniem przez cho-rego jakiejś pozycji tylko dlatego, że sprawdziła sięona u innego chorego. Często ułożenie odcinkalędźwiowego kręgosłupa w kifozie przynosi ulgę.W takim przypadku może być przydatne podkła-

danie pod kolana chorego wysokiej poduszki lubstołeczka, jeśli chory może leżeć na plecach. Jeżelichory woli pozycję na boku, należy umożliwić jąbez aktywności mięśni. Gdy chory znalazł się w ta-kiej pozycji, w której może się rozluźnić bez od-czuwania bólu, powinien leżeć nieruchomo przez20 — 30 minut, po czym można pozwolić mu naniewielką zmianę pozycji. Skuteczne rozluźnienie wpozycji przynoszącej ulgę często prowadzi do szyb-kiej poprawy. Bardzo korzystna dla rozluźnieniamięśni jest pozycja leżąca na skośnie ustawionymstole (lub łóżku) z głową umieszczoną nieco niżej,przydatna również w podostrych stanach chorobo-wych.

7.9.2. Ćwiczenia rozluźniające — mobilizacjesamodzielne

Ćwiczenia rozluźniające zawsze były nieodłącznączęścią leczenia bólów poohodzenia kręgosłupowe-go, a zwłaszcza bólów lędźwiowo-krzyżowych. Wie-lu chorych o tym doskonale przekonało się, gdydopiero po rozruszaniu się, rozchodzeniu itp. ustę-powało bolesne usztywnienie. Korzystne działanietakich ćwiczeń spowodowało, że jeżeli mówi sięobecnie ogólnie o gimnastyce leczniczej przy zabu-rzeniach w zakresie kręgosłupa, często ma się namyśli przede wszystkim właśnie zamachowe ruchykończyn i tułowia na stojąco lub na siedząco, ćwi-czenia rytmiczne i wreszcie tzw. chirogimnastykę(Laabs, Unger i inni).

Chociaż powyższy system ćwiczeń ma pewne uza-sadnienie i niekiedy daje korzystne efekty, częściejspostrzega się wyniki niekorzystne, a nierzadkodoznaje się wprost zawodu. Dlatego może to nie-słusznie dyskredytować gimnastykę leczniczą, któ-ra posiada jeszcze inne, lepsze sposoby. Przyczynaczęstych niepowodzeń jest następująca. Razem z za-blokowaniem pojawia się w danym segmencie ru-chowym odruchowe unieruchomienie mięśniowe. Wten sposób następuje odruchowa ochrona zaburzo-nego segmentu przed wszelkim ruchem. Jeżeli cho-ry wtedy wykona zamachowy ruch, to należy ocze-kiwać, że dobrze wygimnastykuje segmenty zdro-we i oczywiście także niestety hipermobilne, zaśim raźniejsze będą te ruchy, tym bardziej odru-chowe unieruchomienie będzie chroniło segmentzablokowany, przez co takie ćwiczenie mija się z ce-lem.

Chodzi więc o wykonywanie ćwiczeń gimnastycz-nych ukierunkowanych miejscowo na dany segment,omijających odcinki hipermobilne, a także o zwró-cenie uwagi, aby ruchy nie były zbyt nagłe i niepowodowały w ten sposób niepotrzebnego odrucho-wego napięcia mięśniowego, a były raczej miękkiei oszczędnie uruchamiały zablokowany segment.

303

Dużą zasługą Kaltenborna i jego szkoły jest opra-cowanie odpowiedniego zestawu takich ćwiczeń,który w dodatku jest na tyle łatwy, że chorzy ćwi-czenia te mogą szybko opanować i po przeprowa-dzeniu terapii manipulacyjnej wykonywać zwyczaj-nie w domu. Znajomość zasad mobilizacji wedługGaymansa usprawniła sposób wykonywania ćwi-czeń ruchowych samodzielnych, w taki sposób, żechory przed właściwą mobilizacją wykonuje skurczizometryczny przeciwko oporowi w kierunku od-wrotnym do ruchu mobilizowanego. Ćwiczenia zaśpotem przeprowadza zgodnie z zasadami mobili-

zacji według Gaymansa rytmicznymi powtarzany-mi ruchami w danym kierunku 15 — 20 razy posobie, z małymi wychyleniami ruchów w pozycjiskrajnej ruchomości w segmencie z unieruchomie-niem jednego z kręgów segmentu przez samegochorego. Niektóre sposoby mobilizacyjne wedługGaymansa można modyfikować, bezpośrednio w ce-lu mobilizacji samodzielnych. Można taż stosowaćsamodzielnie mobilizacje uciskowe w rytmie 7 se-kund. Wyjątkowo dobre okazały się, stosowane odniedawna również do samodzielnych ćwiczeń przezchorych, sposoby poizometrycznej relaksacji mięśni.

Ryc. 245. Ćwiczenia mobilizacji do zgię-cia i przeprostu dolnej części odcinkalędźwiowego kręgosłupa: a — zgięcie,b — przeprost.

304

7.9.2.1. Ćwiczenia zginania do przodu i przeprostu sposób mobilizuje głównie segmenty L3-L4 i L4-L5

do tyłu odcinków kręgosłupa lędźwiowego (ryc 245)i piersiowego w pozycji na czworakach Segmenty w górnej części odcinka lędźwiowego

kręgosłupa oraz jego przejściu w odcinek piersio-Dla segmentów dolnej części odcinka lędźwiowego wy kręgosłupa chory gimnastykuje na czworakach,kręgosłupa chory klęczy na kolanach, przy czym wykonując na przemian kifozę i lordozę kręgosłu-jego ręce opierają się o niski stołek, skrzynkę, pa, przy czym wierzchołek ruchów zgięcia i prze-a więc jego tułów jest do pewnego stopnia wypro- prostu znajduje się na wysokości górnej części od-stowany. W pozycji tej chory wykonuje ruchy na- cinka lędźwiowego kręgosłupa lub' jego przejściaprzemienne w dolnej części odcinka lędźwiowego w odcinek piersiowy (ryc. 246).kręgosłupa powodującego kifozę i lordozę. W ten W czasie kifozy chory zawsze wdycha powietrze

Ryc. 246. Ćwiczenia mobilizacjido zgięcia i przeprostu segmen-tów górnej części odcinka lędź-wiowego kręgosłupa i przejściapiersiowo-lędźwiowego: azgięcie, b — przeprost.


Ryc. 247. Ćwiczenia mobilizacjizgięcia i przeprostu segmentów dol-nej części odcinka piersiowego krę-gosłupa: a — zgięcie, b — prze-prost.

i zgina głowę, w czasie lordozy natomiast wydy-cha i głowę przeprostowuje.

Ćwiczenia odcinka piersiowego kręgosłupa odby-wają się w pozycji kolanowo-łokciowej (na czwo-rakach). Chory wykonuje lordozę i kifozę, którychwierzchołek ruchów znajduje się w dolnej częściodcinka piersiowego kręgosłupa (Th9-Th11) (ryc. 247).

Jeżeli chory chce mobilizować wyższe części od-cinka piersiowego kręgosłupa, to zmienia nieco po-zycję przez przesunięcie łokcia ku przodowi (po-dobnie jak przy czołganiu sposobem Klappa) i na-stępnie wykonuje ruchy kręgosłupem na przemianod lordozy do kifozy, przy czym wierzchołek wy-

gięć znajduje się w środkowej części odcinka pier-siowego kręgosłupa (Th6-Th8).

7.9.2.2. Zgięcie boczne lędźwiowego i piersiowegoodcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach

Pozycje chorego są identyczne jak w poprzednichćwiczeniach. Różnica polega na tym, że chory wy-konuje zgięcie boczne, tj. zbliża barki do miednicyprzy współruchu kończyn dolnych (ryc. 248). Ćwi-czenie mniej nadaje się dla środkowej okolicy pier-siowej.

306

Ryc. 248. Ćwiczenia mobiliza-cji do zgięć bocznych segmen-tów: a — dolnej części od-cinka lędźwiowego kręgosłu-pa, b — górnej części odcin-ka lędźwiowego kręgosłupa.

307

Ryc. 249. Ćwiczenia mobilizacji do rotacji segmentów odcinka kręgosłupa: a — dolnej części lędźwiowego, b —górnej części lędźwiowego, c — dolnej części piersiowego.

7,9.2.3. Skręcanie lędźwiowego i piersiowegoodcinka kręgosłupa w pozycji na czworakach

Pozycje chorego znowu są te same jak w pierw-szym i drugim ćwiczeniu. Chory rotuje poszczegól-ne odcinki kręgosłupa przez unoszenie do boku jed-nej kończyny górnej, przy czym spogląda w tymkierunku i w ten sposób za ręką skręcają się głowai tułów (ryc. 249). Bardzo ważne dla u,zyskania efek-tu mobilizacyjnego jest wykonywanie tylko w po-zycji skrajnej (końcowej ruchu) lekkich, powtarzal-nych ruchów sprężynujących, a więc rotacja tu-łowia jest wykonywana czynnie za pomocą mięśniskręcających tułów, a nie przez zamachiwanie koń-czyny górnej. Podobnie jak w poprzednich ćwi-czeniach, ustawienie kończyn górnych i, co za tymidzie, ułożenie kręgosłupa decyduje o ukierunko-waniu ćwiczeń. Należy nadmienić, że ćwiczenie tojest tylko wtedy wskazane, kiedy powyżej uru-chamianego segmentu nie ma patologicznej (bole-snej) nadmiernej ruchomości, bowiem rotacja roz-poczyna się od góry.

7.9.2.4. Skręcanie lędźwiowego i dolnegopiersiowego odcinka kręgosłupa w pozycjileżącej

Chory leży na plecach przy brzegu kozetki lekkoobrócony w kierunku tego brzegu i zakłada stopęzgiętej, wyżej leżącej kończyny dolnej na dół pod-kolanowy wyprostowanej drugiej kończyny dolnejleżącej na kozetce. Równocześnie ręką równoimien-ną do kończyny będącej wyżej przytrzymuje sięz tyłu o drugi brzeg kozetki, zaś drugą ręką wy-wiera ucisk z góry na zgięte kolano, przez co po-woduje rotację tułowia. Bardziej wyprostowanapozycja kończyny dolnej leżącej na kozetce orazniższe zahaczenie stopą kończyny znajdującej sięna dolnej kończynie (tj. poniżej kolana na 1/3 gór-nej łydki) -powoduje mobilizację segmentów dol-nych kręgosłupa. Jeżeli jednak chory chce mobili-zować górne segmenty odcinka lędźwiowego kręgo-słupa (lub nawet dolne piersiowego), to wtedy koń-czyna leżąca na kozetce powinna być lekko zgięta,a stopa kończyny dolnej naciskanej ręką chorego

309

Ryc. 250. Ćwiczenia rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa w pozycji leżą-cej na plecach: a — segmentów przejścia odcinka 1ędźwiowego kręgosłupaw piersiowy, b — segmentów lędźwiowych dolnych.

od góry musi być założona na udzie dolnej koń-czyny powyżej kolana (ryc. 250).

Ponieważ ruchy rotacji rozpoczynają się od dołuprzez miednicę, ćwiczenie nie jest wskazane, gdysegment znajdujący się niżej od mobilizowanegojest hipermobilny.

Zaletą ćwiczeń w pozycji leżącej jest odciąże-nie kręgosłupa, co czyni je oszczędnymi dla cho-rego. Jednak mankamentem jest trudność mobi-lizacji segmentu L5—S1, możliwej tylko w ostat-nio podanej pozycji, czyli przy maksymalnie wy-prostowanej kończynie dolnej leżącej na kozetce

310

i zahaczeniu stopy wyższej kończyny poniżej kola-na dolnej. Ponadto wskazane są tylko miękkiei lekkie ruchy mobilizujące przez kolano zgiętejkończyny z wyczuciem ruchu w segmencie.

Obecnie ułatwia mobilizację samodzielną zasto-sowanie metody poizometrycznej relaksacji mięśni.Chory lekko napina antagonistyczne mięśnie rotu-jące, przeciwstawiając się naciskowi własnej rękina zgięte kolano wyżej leżącej kończyny, zgodniez zasadami mobilizacji poizometrycznej relaksacji,czyli minimalnego wymienionego oporowania przezczas co najmniej 10 sekund, a potem relaksacji

mięśni z uzyskaniem zwiększenia zakresu rucho-mości rotacji w segmencie, przy czym ćwiczeniepowtarza się 3 — 5 razy.

7.9.2.5. Zgięcie ku przodowi i przeprostw segmencie L5 i S1 w pozycji leżącej nabrzuchu

Chory kurczy jednocześnie obydwa mięśnie po-śladkowe wielkie oraz mięśnie brzucha, przez cozmniejsza pochylenie miednicy i doprowadza dozgięcia przedniego (do kifozy) w segmencie L5 i S1.Utrzymując powyższą pozycję miednicy chory pod-nosi obydwie kończyny dolne za pomocą skurczuprostowników grzbietu tylko nieznacznie ponadpodłoże. W tym momencie segment L5-S1 przechylasię do tyłozgięcia. Chory może kontrolować ruchręką ułożoną z tyłu na segmencie L5 (ćwiczeniejest dość trudne do nauczenia).

7.9.2.6. Mobilizacja samodzielna stawówkrzyżowo-biodrowych (wg Sachsego)

Chory znajduje się w pozycji na czworakach (ko-lanowo-łokciowej) na brzegu kozetki w ten sposób,że jedno kolano zwisa poza brzeg stołu, podczasgdy stopa tej kończyny jest zahaczona o piętę koń-

czyny klęczącej na krawędzi kozetki. Przy dobrymrozluźnieniu chorego dochodzi w następstwie cią-żenia uda zwisającego kończyny do napięcia wstęp-nego w stawie krzyżowo-biodrowym po stronieprzeciwnej do zwisającej kończyny (co chory od-czuwa jako ciągnięcie). Z tego napięcia wstępnegochory wykonuje niewielki sprężysty ruch w dółzwisającego kolana, przez co dochodzi do mobili-zacji stawu po stronie podpartej drugą kończyną.

Należy zwrócić uwagę, aby chory nie unosił koń-czyny zwisającej, bowiem znosiłby w ten sposóbnapięcie wstępne. Ponadto chory powinien wy-strzegać się rotacji tułowia.

7.9.2.7. Przeprost ku tyłowi oraz zgięcie na bokilędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz dolnejczęści piersiowego odcinka kręgosłupaw pozycji stojącej

Najważniejsze jest przytrzymanie kręgu mobilizo-wanego segmentu. Chory przytrzymuje albo górnykręg segmentu za pomocą ostatnich paliczków pal-ców obydwu rąk, albo dolny kręg zablokowanego(mobilizowanego) segmentu obydwoma kciukami oddołu (ryc. 251, 252). Następnie chory, używającswoich palców jako punktu podparcia (hypomoch-lion), wykonuje dokładnie w trzymanym od dołu

i

Ryc. 251. — Ćwiczenia przeprostu oraz zgięć na boki segmentów odcinka lędźwiowego krę-gosłupa z przytrzymaniem kręgu górnego: a — przeprost, b — zgięcie boczne.

311

Ryc. 252. Ćwiczenia mobilizacji segmentów odcinka lędźwiowego kręgosłupa z przytrzyma-niem kręgu dolnego: a — przeprost, b — zgięcie do boku.

Ryc. 253. Przesuwanie ku przodowi i ku tyłowi w górnym odcinku kręgosłupa piersiowego.

312

lub od góry segmencie ruchy zgięcia ku tyłowioraz na boki. Przytrzymania chory dokonuje odgóry, jeżeli segment hipermobilny znajduje się po-nad uruchamianym (zablokowanym) segmentem,zaś od dołu, jeżeli hipermobilność znajduje się podnim. Dlatego segment L3-S1 trzyma się zawsze odgóry.

Za pomocą tego sposobu samodzielnych ćwiczeńmożna mobilizować segmenty lędźwiowe, a takżejeszcze dolnej części piersiowego odcinka kręgosłu-pa, przy czym są to ćwiczenia bardzo dokładnieukierunkowane i dlatego skuteczne, choć niecogwałtowniejsze i mniej oszczędne od ćwiczeń wpozycji leżącej.

7.9.2.8. Ruchy przesuwania do przodu i do tyługórnej części piersiowego odcinka kręgosłupai przejścia szyjno-piersiowego

Chory siedzi na krześle, przy czym ustawia dolnykręg zablokowanego (mobilizowanego) segmentu nawysokości oparcia krzesła. Następnie przesuwa krę-gi znajdujące się powyżej kręgu podpartego krze-słem w kierunku ku przodowi, a przede wszystkimku tyłowi (ryc. 253).

Sposób ten nadaje się do mobilizacji segmentówod Th6 do C7. Chory powinien wykonywać tylkoruchy przesuwania w płaszczyźnie poziomej, a wy-strzegać się ruchów zgięcia do przodu lub prze-zacji stawu po stronie podpartej drugą kończyną,prostu.

Z terapeutycznego punktu widzenia decydującyjest w tym wypadku ruch ku tyłowi. Mobilizująprzede wszystkim ruchy przesuwania kręgów gór-nych ku tyłowi, przez oparcie krzesła.

Mobilizację ruchami przesuwania ku tyłowi moż-na przeprowadzić także w pozycji leżącej choregona plecach na twardym podłożu (dywanie) z po-duszką pod głową (wyrównującą kifozę piersiowąi ustawiającą głowę w płaszczyźnie poziomej). Dru-gą, dość twardą i niezbyt grubą poduszkę chorykładzie pod odcinkiem piersiowym kręgosłupa, przyczym jej brzeg górny powinien być na wysokościdolnego kręgu mobilizowanego (zablokowanego)segmentu. Chory przyciąga bródkę dość silnie i po-woli, przez co powoduje zgięcie do przodu odcin-ka szyjnego kręgosłupa z równoczesnym jego prze-sunięciem ku tyłowi (grzbietowi) oraz przyciśnię-ciem do podłoża górnego kręgu mobilizowanegosegmentu poprzez poduszkę. Sposób ten umożli-wia ćwiczenia segmentów od Th3 do C7, pod wa-runkiem, że chory nie ma dużej kifozy piersio-wej.

7.9.2.9. Mobilizacja samodzielna przejściapiersiowo-lędźwiowego kręgosłupa za pomocąm. psoas

Możliwe są dwa sposoby, jeden w pozycji choregoleżącej i drugi w pozycji leżącej na boku. Oba spo-soby są podobne do mobilizacji podanych w rozdz.6.6., str. 203.

Chory leży na plecach przy brzegu końcowymkozetki, kolana jednej zgiętej kończyny dolnejprzyciąga obiema rękami do swojego brzucha, sta-bilizując w ten sposób miednicę. Pozycja ta jestzbliżona do badania m. psoas (p. ryc. 183). Stawbiodrowy drugiej zwisającej poza brzeg kończynypozostaje wyprostowany, przy czym udo tej koń-czyny zostaje wsunięte pod inną, wystarczającociężką kozetkę lub stół. Z kolei z tak unierucho-mionym (od góry) udem tej kończyny chory wy-konuje rytmiczne skurcze izometryczne zginaniauda w stawie biodrowym, co powoduje poprzezdrugi nie ustabilizowany przyczep m. psoas pocią-ganie mobilizujące segmenty przejścia piersiowo--lędźwiowego kręgosłupa.

Drugi sposób polega na tym, że w pozycji leżą-cej na boku chory ma prawie całkowicie wypro-stowaną kończynę dolną, która leży na kozetce,a drugą uniesioną kończynę dolną ma zgiętą wstawach pod kątem prostym i zahaczoną stopąo niższą kończynę dolną (p. ryc. 250 b). Chory patrzydo tyłu, skręcając głowę i tułów, zaś przednia po-wierzchnia uda zgiętej kończyny jest oparta o ja-kiś stały mebel lub też przytrzymywana ręką przezchorego. Z kolei następuje mobilizacja segmentówprzejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa przezrytmiczne skurcze izometryczne mięśnia lędźwio-wo-udowego lub oddziaływanie na ten mięsień spo-sobem Gaymansa (7-sekundowy ucisk ręki na udoz równoczesną rotacja głowy i tułowia wywołanąspojrzeniem oraz potem lekkie zwiększenie uciskuręki przy wydechu), czy też metodą poizometrycz-nej relaksacji mięśni (10-sekundowy, bardzo lek-ki skurcz m. psoas z oporem ręki na udzie, potemrozluźnienie i zwiększenie zakresu ruchu).

7.9.2.10. Mobilizacje samodzielne przejściaszyjno-piersiowego kręgosłupa do rotacji

Założenia mobilizacji są podobne jak przy zabiegupodanym na ryc. 161 (p. rozdz. 6.9.3.). Chory siedzi,palce wskazujący i środkowy jednej ręki zahaczao wyrostek kolczysty górnego kręgu mobilizowa-nego segmentu przejścia szyjno-piersiowego kręgo-słupa, przy czym odwiedziony do wysokości barkułokieć tej kończyny kładzie na jakiś przedmiot, słu-żący mu jako podpórka. Palce wskazujący i środ-kowy drugiej ręki zahaczają po stronie przeciwnejo wyrostek kolczysty dolnego kręgu zablokowane-

313

Ryc. 254. Rotacja odcinka piersiowego kręgosłu-pa w pozycji siedzącej.

Ryc. 255. Przeprostowanie odcinka piersiowego kręgo-słupa za pomocą wydechu.

go segmentu kręgosłupa. Z kolei chory naciska ryt-micznie łokciem z podpórką ku dołowi, a wtedykurczące się izometrycznie mięśnie pociągają zawyrostek kolczysty górnego kręgu segmentu, przyczym wymieniony ruch mobilizacyjny jest wzmoc-niony przeciwdziałaniem drugiej ręki na dolny kręgsegmentu mobilizowanego.

7.9.2.11. Mobilizacja przejścia szyjno-piersiowegokręgosłupa poprzez obracanie wyciągniętych naboki kończyn górnych

Odwiedzione na boki, wyprostowane kończyny gór-ne chory obraca rytmicznie na przemian do pro-nacji oraz do supinacji i wywiera w ten sposóbwpływ mobilizujący na segmenty przejścia szyjno--piersiowego kręgosłupa, przy czym równoczesneobracanie kończyn w odwrotnych kierunkach z roz-czapierzonymi palcami wzmaga efekt mobilizacji.W celu, uzyskania jeszcze większego efektu chorypowinien spoglądać (równocześnie skręcać głową)również naprzemiennie na kończyny będące w da-nej chwili obrotu w pronacji (kciuk tej ręki jestskierowany w dół). Ustawienie odwiedzenia obra-

canych kończyn górnych pozwala na ukierunkowa-nie działania na segmenty. Bardziej ku dołowi ustawione kończyny mobilizują niższe segmenty

7.9.2.12. Mobilizacja samodzielna I żebra

Chory wykonuje ćwiczenia sposobem podobnym doopisanego w rozdz. 6.9.3. (p. ryc. 163). Wykonujerytmicznie izometryczne ruchy czystego zgięciabocznego głowy przeciwko oporowi ręki przyłożo-nej po tej stronie na skroni.

7.9.2.13. Rotacja piersiowego odcinka kręgosłupaw pozycji siedzącej

Chory podkłada poduszkę pod jeden pośladek,przez co wywołuje wygięcie kręgosłupa (skoliozę)po stronie przeciwnej. Splecione na karku ręce sązwrócone łokciami na boki. W miejscu zamierzo-nej mobilizacji (zablokowanego) segmentu znajdu-je się wierzchołek skoliozy odpowiednio nastawio-nej wysokością podparcia poduszką. Chory rotujetułów w kierunku zgięcia (odwrotnym do skolio-zy); (ryc. 254).

314

Ryc. 256. Zginanie odcinka piersiowegokręgosłupa za pomocą wdechu.

7.9.2.14. Przeprostowanie piersiowego odcinkakręgosłupa za pomocq wydechu

Chory siedzi na kozetce z kończynami górnymi wy-prostowanymi na boki nieco ku dołowi, przy czymręce są w lekkiej supinacji, z palcami silnie roz-czapierzonymi. W tej pozycji chory wykonujewdech, a potem wydech, w czasie którego nastę-puje Przeprostowanie odcinka piersiowego kręgo-słupa, przy czym głowa nie powinna być przepro-stowana, a także odcinek lędźwiowy kręgosłupama być równy (ryc. 255).

7.9.2.15. Zginanie piersiowego odcinkakręgosłupa za pomocą wdechu

Chory siedzi na piętach, w pozycji zgiętej tułowiana kolanach w ten sposób, że czołem opiera sięo podłoże. Kończyny górne wzdłuż podudzi są uło-żone na podłożu. W takiej pozycji kifotycznej krę-gosłupa chory wykonuje wdech i przy tym ćwiczyumiejętność kierowania ruchów wdechowych dozablokowanego segmentu, co może kontrolować na-łożeniem własnego palca na wymienione miejscesegmentu kręgosłupa (ryc. 256).

7.9.2.16. Ruchy mobilizacyjne segmentówszyjnego odcinka kręgosłupa do przodu, do tyłu,na boki oraz ruchy rotacyjne

Chory siedzi na krześle i za pomocą łokciowychbrzegów złożonych na karku obydwu rąk (z łok-ciami złączonymi przed klatką piersiową) przy-

trzymuje wyrostki poprzeczne dolnego kręgu za-blokowanego segmentu (lub w przypadku segmen-tu C6-C7 przytrzymuje obydwa barki). Z kolei prze-suwa głowę ku przodowi i ku tyłowi albo skręcaczy też zgina na boki. Bardzo ważne jest oburęcz-ne przytrzymanie dolnego kręgu odpowiedniegosegmentu. Ruchy mobilizacyjne, jak przy ćwicze-niach segmentów innych odcinków kręgosłupa, po-winny być wykonywane miękko i rytmicznie zeskrajnego zakresu ruchomości, a więc niezamacho-wo. Można mobilizować tym sposobem segmentyod C1—C2 do C 5 - 6 (ryc. 257)

7.9.2.17. Mobilizacja szyjnego odcinkakręgosłupa do zgięcia bocznego,z przeciwdziałaniem rqk

Chory jedną ręką ułożoną na skroni wykonuje ru-chy zgięcia głowy do boku, a drugą ręką stawiaopór z przeciwnej strony, brzegiem łokciowym ma-łego palca, który przytrzymuje z boku dolny kręgmobilizowanego segmentu ruchowego (ryc. 258). Wten sposób chory ćwiczy górne segmenty odcinkaszyjnego kręgosłupa. Mobilizacja dolnych segmen-tów odcinka szyjnego wymaga zmiany ułożenia rąk.Chory obejmuje głowę jedną ręką poprzez szczytza ciemię po przeciwległej stronie i pociąga ją dozgięcia bocznego (głowa nic może być skręcana).Palce 5 lub 4 drugiej ręki obejmują od tyłu i prze-ciwnego boku dolny kręg mobilizowanego seg-mentu w celu przeciwdziałania ruchom mobilizu-jącym ręki obejmującej głowę (ryc. 259).

Chory może wykonywać mobilizacje rytmicznie w

315

Ryc. 257. Mobilizacje do zgięcia i przeprostu segmentów szyjnego odcinka kręgosłupa (a, b).

Ryc. 258. Mobilizacje górnych segmentów odcinka szyj- Ryc. 259. Mobilizacje dolnych segmentów odcinka szyj-nego kręgosłupa do zgięcia bocznego z przeciwdziała- nego kręgosłupa do zgięcia bocznego z przeciwdziała-niem rąk. niem rąk.

316

Ryc. 260. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego: a — z wdechem, b — z wydechem.

skrajnym zakresie ruchomości segmentu, lub teżsposobem uciskowym według Gaymansa albo zapomocą poizometrycznej relaksacji mięśni, którajest tutaj szczególnie korzystna. Chory bardzo lek-ko naciska ciemieniem głowy o własną rękę przezokres co najmniej 10 sekund, potem rozluźnia sięi lekko tą ręką zgina do boku odcinek szyjny krę-gosłupa, przeciwko swojej drugiej ręce przyłożo-nej po drugiej stronie szyi. Z uzyskanego zwięk-szającego się zakresu ruchomości w segmencie za-bieg jest powtarzany 3 — 5 razy.

7.9.2.18. Mobilizacja segmentupotyliczno-szczytowego

Chory maksymalnie skręca prosto trzymaną gło-wą do boku,, co powoduje zaryglowanie pozostałychsegmentów odcinka szyjnego kręgosłupa. W pozycjitej chory wykonuje ruchy kiwania głową w góręi w dół (potakiwania) w niewielkim zakresie ru-chu, zbliżania bródki do barku i odwrotnie — u-noszenia, czyli przeprostu głowy. Ruchy mobilizacjisą pobudzane w pierwszym przypadku przez gwał-towny wydech przez nos, w drugim zaś przezwdech (ryc. 260).

Bardziej skuteczny jest sposób polegający na zgi-naniu głowy do boku, w pozycji jej maksymalnej

rotacji, przytrzymywanej za bródkę kciukiem (!)jednej ręki, podczas gdy druga ręka obejmującapoprzez szczyt głowy przeciwległe ciemię wykonu-je lekkie ruchy czystego zgięcia do boku przeciw-ko przytrzymującemu bródkę kciukowi pierwszejręki, który również utrzymuje szyję wyprostowa-ną, dzięki czemu zgięcie boczne głowy ograniczasię wyłącznie do segmentu potyliczno-szczytowegoOcc-C1 (ryc. 261).

Mobilizacje mogą być poprzedzone skurczem izo-metrycznym mięśni zginających głowę przeciw-stronnie, wykonanym przeciwko oporowi ręki za-łożonej na głowie. Zahamowanie wymienionychmięśni przeciwnej strony ułatwia potem boczneruchy zginania głowy (do przodu), co wykorzy-stuje się także przy leczeniu poizometrycznymrozluźnianiem mięśni. Niestety często mobiliza-cje są źle wykonywane, gdyż chory swoimi rę-kami zamiast zginać do boku głowę — rotujeją-

Wtedy korzystne jest zastosowanie pewnej od-miany zabiegu. Mianowicie chory jedną ręką tylkopodpiera swoją bródkę skręconej głowy, zaś ru-chy zgięcia bocznego głowy wykonuje czynnie (niejak przedtem biernie drugą ręką), przy czym rów-nocześnie spogląda oczyma w stronę przeciwległądo ruchu zginania bocznego głowy.

317

Ryc. 261. Mobilizacja segmentu potyliczno-szczytowego do zgięcia bocznego, przy maksymalnej rotacji głowy.

Ryc. 262. Mobilizacja samodzielna stawu łokciowego. Ryc. 263. Mobilizacja samodzielna stawów pomiędzykostkami nadgarstka.

313

7.9.2.19. Mobilizacja samodzielna stawówkończyn

Samodzielne ćwiczenia mobilizujące można takżewykonywać w obrębie stawów kończyn. Najlepiejwykonuje się to w zakresie kończyn dolnych, gdziechory może posługiwać się obiema rękami.

W celu przykładowego pokazania możliwości sa-modzielnych zabiegów na kończynach przedstawisię dwa sposoby dla stawów kończyn górnych, tj.mobilizacje stawu łokciowego w kierunku bocz-nym, promieniowym oraz ćwiczenia stawów po-między kosteczkami nadgarstka.

Chory chwyta krawędź stołu wyprostowaną włokciu ręką w taki sposób, aby kciuk znajdował sięod góry i wzdłuż krawędzi stołu. Drugą rękę kła-dzie na łokciu od strony przyśrodkowej (łokcio-wej) i wywiera nią rytmiczny ucisk mobilizującyw kierunku promieniowym (patrz rozdz. 6.2.5.); (ryc.262).

Mobilizacja samodzielna kosteczek nadgarstkawzględem siebie polega na ułożeniu opuszki kciukana jednej kostce (np. os lunatum) od strony dło-niowej, a opuszki wskaziciela tej ręki na sąsied-niej kostce (np. os capitatum) od strony grzbieto-wej. Następnie chory przyciska te palce do siebie,co powoduje wzajemne przesuwanie się dwu są-siednich kosteczek (ryc. 263). Zmiana ułożenia pal-ców zmienia też kierunek przesuwania kosteczek.

7.9.2.20. Ułożenie chorego w przypadku kifozypiersiowej

Niekiedy ułożenie sprzyja mobilizacji. W przypad-ku kifozy piersiowej z nadmiernym napięciem mię-śni korzystne jest położenie się chorego 1 — 2 razydziennie płasko na twardym podłożu przez 5 — 10minut. Chory rozluźnia się w tej pozycji przy czymjego barki opadają ku podłożu. W przypadku bar-dzo nasilonej kifozy poleca się wyższą poduszkępod głowę, zapobiegając w ten sposób hiperlordo-zie szyjnej. Skutek ćwiczenia może być jeszcze lep-szy, jeżeli podniesie się koniec deski od strony nógchorego, przez co głowa spoczywa niżej. W ten spo-sób wzmaga się rozluźnienie.

Na koniec rozdziału o gimnastyce leczniczej na-leży podkreślić, że jest ona w zaburzeniach pocho-dzenia kręgosłupowego i nieporażennych zaburze-niach czynności mięśni, a więc zaburzeniach ste-reotypów mięśniowych, szczególnym rodzajem gim-nastyki leczniczej, który wykorzystuje ćwiczeniainne od dotychczas znanych sposobów. Wymienio-ne nowe sposoby wymagają jeszcze dalszych uzu-pełniających opracowań i udoskonaleń. Gimnasty-ka lecznicza jest niezbędną częścią postępowanialeczniczego, gdy manualna terapia kręgosłupa dajeczęsto tylko przejściowe efekty.

PodsumowanieGimnastyka lecznicza stosowana w dolegliwo-

ściach pochodzenia kręgosłupowego opiera się nadiagnozie lekarskiej, klinicznej i powinna być do-kładnie ukierunkowana. Tylko celowana gimnasty-ka jest skuteczna i ekonomicznie opłacalna, szczegól-nie wtedy, gdy przyczyną zaburzenia czynności ru-chowych kręgosłupa i częstych nawrotów jest wad-liwa współpraca mięśni w pojęciu ośrodkowo uwa-runkowanych stereotypów ruchowych.

Stereotypy ruchowe są złożonymi łańcuchami od-ruchów warunkowych i bezwarunkowych, decydu-jących o sposobie poruszania się i o postawie cia-ła. Stereotypy ruchowe wykształcają się w ciąguontogenezy w sposób charakterystyczny. Bywająone tak mocno utrwalane, że ich przebudowa jestzawsze trudna. Ponieważ w warunkach nowocze-snej cywilizacji używa się układu ruchowego w wa-runkach bardzo niefizjologicznych, zaburzenia ste-reotypów ruchowych spotyka się bardzo często.

Zatem wskazania do gimnastyki leczniczej sto-sowanej w celu przebudowy stereotypów rucho-wych wymagają dokładnego rozważenia. Zasadni-czym warunkiem jest dokładne rozpoznanie i prze-konanie, że dany stereotyp chorego odgrywa po-ważną rolę w patogenezie schorzenia, jego nawro-tów oraz że chory będzie chciał i będzie zdolnywspółpracować.

Podstawowym elementem zaburzenia stereoty-pów ruchowych są z jednej strony mięśnie prze-ciążone, nadmiernie napięte i skrócone, a z dru-giej strony mięśnie zahamowane i osłabione, któ-rych diagnostykę szczegółowo podano. Do tego na-wiązuje diagnostyka opisanych stereotypów złożo-nych w postaci ruchów testowych.

Leczenie opiera się na diagnozie „nieporażen-nych zaburzeń mięśniowych" i stara się: 1) rozcią-gnąć i rozluźnić przeciążone i nadmiernie napiętegrupy mięśniowe, 2) wzmocnić mięśnie zahamowa-ne i włączyć je do prostych ruchów i 3) wyćwi-czyć prawidłowe stereotypy ruchowe, najpierw pro-stych, a później również złożonych ruchów.

Oprócz ćwiczeń leczniczych, prawidłowych ste-reotypów ruchowych i postawy ciała, istnieją rów-nież elementy gimnastyki leczniczej, dotyczące bez-pośrednio utrzymania ruchomości w zakresie po-szczególnych segmentów ruchowych, zwłaszcza wprzypadkach, w których stwierdza się wyraźne ogra-niczenie ruchomości kręgosłupa i powtarzające sięzablokowania segmentów. Warunkiem sukcesu lecz-niczego również w tym wypadku są ćwiczenia u-kierunkowane, oszczędzające segmenty nadmiernieruchome i jeśli można, prawidłowo ruchome od-cinki kręgosłupa. Ćwiczenia powinny być dawko-wane dokładnie i delikatnie bez ruchów zamacho-wych. Bardzo korzystne są ćwiczenia połączone zwykorzystaniem poizometrycznej relaksacji mięśni.

319

8. KLINIKA CHORÓB POCHODZENIAKRĘGOSŁUPOWEGO

W części specjalnej tej książki przedstawione zo-staną: obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie naj-ważniejszych chorób pochodzenia kręgosłupowego.

Pojęcie chorób pochodzenia kręgosłupowego ro-zumiane jest w różny sposób. Pomimo przyjęciatej terminologii klinicznej w medycynie, nie jestono bliżej sprecyzowane. Jedni rozszerzają to po-jęcie poza dopuszczalne granice, a inni chcą zawę-zić do problemów grzbietu i zespołów korzenio-wych, o czym już rozważano w rozdziale 2.

Ponieważ niestety jeszcze mało lekarzy zajmujesię manualną medycyną i nie ma wystarczającegodoświadczenia, dlatego z konieczności muszę ko-rzystać z doświadczenia własnego. Jest to o tyledobre, że przedstawione zostaną obserwacje wyni-kające z długoletniej pracy klinicznej. Większośćdoświadczeń uzyskano w czasie pracy w środowi-sku neurologów, lecz także współpracując z leka-rzami innych specjalności medycznych, w którychrównież istotne znaczenie mają czynniki pochodze-nia kręgosłupowego, pomimo że właśnie tu istnie-je jeszcze szereg nie zakończonych sporów. Celem8 rozdziału klinicznego książki jest przedstawienietylko tych zagadnień, osobiście sprawdzonych kli-nicznie, które mają znaczenie w praktyce lekar-skiej.

8.1. BÓLE KRĘGOSŁUPA

Chodzi tu o liczne przypadki chorobowe, w któ-rych pochodzenie kręgosłupowe dolegliwości nie bu-dzi zastrzeżeń. Pojęcie „reumatyzm mięśniowy",które dawniej panowało w umysłach lekarzy, a je-szcze silniej laików, stopniowo traci na znaczeniu,w miarę poznawania, że ból mięśniowy w głównejmierze jest wtórny, jako odruchowa odpowiedź nazaburzenie w głębokich strukturach kręgosłupa.Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowegooraz przepukliny jądra miażdżycowego, stwierdzo-ne w zespołach korzeniowych, są przyczyną doleg-liwości pochodzenia kręgosłupowego, na które zwró-cono szczególną uwagę i niesłusznie przypisywanogłówną rolę w pochodzeniu bólów.

Niewłaściwe uproszczenie roli zaburzeń zwyrod-nieniowych krążka międzykręgowego było przed-

miotem krytyki przedstawionej w poprzednich czę-ściach książki. Zasadniczą bowiem rolę w dolegli-wościach pochodzenia kręgosłupowego odgrywajączynnościowe, odwracalne uszkodzenia segmentówruchowych kręgosłupa. Podstawowym warunkiemprzyjęcia bólów grzbietu w pojęciu pochodzeniakręgosłupowego, tzn. jako spowodowanych czynno-ściowym, odwracalnym zaburzeniom kręgosłupa,jest zróżnicowanie kliniczne pozwalające wyłączyćzaburzenia wywołane stanami zapalnymi i nowo-tworowymi, zanikiem kostnym (osteoporozą) orazrzadkimi, pierwotnie mięśniowymi schorzeniamiitp.

Sprawa dokładniejszego opisu sposobów tego roz-poznania różnicowego, czyli tak zwanej diagnosty-ki podstawowej, jest przedmiotem podręcznikówlekarskich, szczególnie ortopedii, neurologii i reu-matologii, a nie niniejszego podręcznika, któregotematem są: bóle kręgosłupowe wywołane przedewszystkim czynnościowymi zaburzeniami. Wywiadchorobowy bólów kręgosłupa dotyczy wszystkiegoco zostało dotąd powiedziane o dolegliwościach po-chodzenia kręgosłupowego, a zwłaszcza w rozdz. 4książki. U chorych z długoletnim wywiadem cho-robowym w okresie początkowym choroby obser-wuje się zlokalizowanie dolegliwości w określonymodcinku kręgosłupa, lecz w czasie przewlekłej cho-roby bólowej, z okresowymi przerwami, kręgosłupna ogół reaguje jako całość i zaburzenie nie ogra-nicza się do zmian umiejscowionych. Przy prze-ważającej roli czynnika pochodzenia kręgosłupowe-go nawet najbardziej banalny ból pleców jest na-stępstwem szeregu innych czynników, takich jakzmiany zapalne, hormonalne, klimatyczne, przezię-bieniowe, a nawet psychiczne. U kobiet występu-je nasilenie bólów kręgosłupa w okresie menstru-acji. Ponadto obserwuje się wpływ przeciągów. Po-za tym bóle pleców mogą występować reflekto-rycznie w chorobach narządów wewnętrznych. Za-tem w bólach kręgosłupa, podobnie jak w zaburze-niach wegetatywnych spowodowanych przyczyna-mi kręgosłupowymi, istnieje szereg czynników wy-wołujących i nie wykluczających się nawzajem.

Dlatego niesłuszne jest „szufladkowanie" tychchorób w aspekcie czynników wywołujących, na-tomiast zadaniem lekarza jest rozpoznanie, który

320

czynnik w danym momencie i w przebiegu całejchoroby jest czynnikiem wiodącym. Ponieważ wszy-stkie najważniejsze sprawy tej problematyki opi-sano już w poprzednich rozdziałach książki, obec-nie przejdę bezpośrednio do obrazu klinicznego.Słuszne będzie opisanie „bólów kręgosłupa" nie wsposób ogólny, lecz tak, jak objawiają się one wposzczególnych odcinkach kręgosłupa. Na począt-ku najbardziej złożona grupa, to jest bóle krzyża.

8.1.1. Bóle krzyża

Patrząc na schemat przedstawiający segmentyskórne (dermatomy), stwierdza się, że na stosun-kowo niewielkiej powierzchni, dość nieprecyzyjnieokreślanej jako krzyż, obejmującej dolną część krę-gosłupa lędźwiowego i kość krzyżową, znajdują sięzagęszczone przynajmniej trzy segmenty lędźwio-we i w zasadzie wszystkie segmenty krzyżowe krę-gosłupa. Wiadomo, że typową właściwością głębo-kich struktur przy zaburzeniach chorobowych jestwywoływanie bólu promieniującego do odpowied-niego segmentu w sposób rzekomokorzeniowy. Z te-go wynika, jak wiele struktur może wywoływaćból promieniujący do okolicy krzyżowej lub teżdalej na zasadzie przenoszenia do jednego z seg-mentów od L1 do S5.

Poza ruchowymi strukturami kręgosłupa i mied-nicy, stawami biodrowymi, w tej okolicy są je-szcze narządy miednicy niniejszej, co może sprawićtrudności w diagnostyce różnicowej. Dlatego u cho-rych kobiet zawsze należy pamiętać o schorzeniachginekologicznych i nie zapominać o odpowiednichbadaniach.

Bóle krzyża u większości chorych są spowodo-wane czynnościowym zaburzeniem narządu ruchuw bardzo złożonym anatomicznie odcinku narząduruchu, który poddawany jest szczególnym obciąże-niom statycznym i ruchowym. Skuteczność lecze-nia takich czynnościowych zaburzeń narządu ru-chu, zależy od precyzyjnej diagnozy, polegającej nastwierdzeniu, która struktura wywołuje ból, jakrównież na właściwym rozpoznaniu rodzaju zabu-rzenia. Jedynie dokładna diagnostyka umożliwiaprowadzenie ukierunkowanego leczenia zapewnia-jącego sukces leczniczy.

8.1.1.1. Bóle krzyża z przeciążenia statycznego

Są to bóle, które powstają w czasie trwania czyn-ności, tzn. na skutek zmęczenia, dlatego, że czyn-ność statyczna lub ruchowa nie przebiegała w peł-ni prawidłowo lub w granicach normy. Można bypowiedzieć, że jest to zaburzenie czynności w naj-bliższym sensie tego słowa, gdzie dochodzi do za-burzeń jedynie samej czynności, przy czym sam na-

rząd ruchu okolicy krzyżowej kręgosłupa może byćprawidłowy.

W odcinku lędźwiowym i miednicy istnieje rów-noważące się współdziałanie między następujący-mi grupami mięśniowymi: z jednej strony mięśnia-mi brzucha i pośladkowymi zmniejszającymi przo-dopochylenie miednicy, a z drugiej mięśniami pro-stowników grzbietu i zginaczami biodra, które ma-ją tendencję do zwiększania przodopochylenia mied-nicy.

W zaburzeniach stereotypu równowagi tych mię-śni stwierdza się zwykle osłabienie (zahamowanie)mięśni brzucha i pośladkowych, a równolegle dotego wzmożenie napięcia i skrócenie mięśni pro-stowników grzbietu oraz zginaczy biodra. Przy te-go rodzaju zaburzeniach stereotypu ruchowego wobrębie miednicy dochodzi do bólów krzyża wsku-tek zmęczenia oraz do nawracających zaburzeńczynnościowych stawów kręgosłupa i miednicy, wktórych niezbędna jest gimnastyka lecznicza przy-wracająca równowagę stereotypu ruchowego mię-śni.

Większość ludzi przy pracy obciąża statycznie na-rząd ruchu i w tej sytuacji zaburzenia statyki sta-nowią bardzo istotny czynnik powodujący wystę-powanie bólów kręgosłupowych, oczywiście rów-nież bólów krzyża. W niewygodnej pozycji przypracy ból kręgosłupa wcześniej czy później zmusido jej zmiany. Zaburzenia statyki wiążą się ściślez zaburzeniami stereotypu ruchowego, ponieważ obaelementy odgrywają istotną rolę w utrzymywaniupostawy.

Jednak zaburzenia statyki są spowodowane inny-mi czynnikami, jak skośnym ustawieniem miedni-cy przy nierówności kończyn, nieodpowiednimikrzesłami, źle przygotowanym stanowiskiem pracy,nieprawidłowym miejscem do spania itp.

Kręgosłup jest w stanie przystosować się do ok-reślonej pozycji — np. do skośnego ustawieniamiednicy — i przez to skompensować zaburzeniastatyki. Istotne jest wówczas rozpoznanie czynnikaegzogennego oraz reakcji kręgosłupa. Podstawowąrolę odgrywają tu zasady, które zostały omówionew poprzednich rozdziałach.

Najbardziej skomplikowane jest postępowaniediagnostyczno-lecznicze w przypadku skośnego u-stawienia miednicy i skośnych płaszczyzn kręgów,ponieważ mogła już nastąpić osobnicza adaptacjado powyższej sytuacji, a późniejsza ingerencja lecz-nicza może, zamiast umożliwić kompensację ukła-du ruchowego kręgosłupa, zepsuć dopasowanie sa-moistne. Dlatego konieczna jest kontrola klinicznakażdej ingerencji terapii zaburzeń statyki, czylisprawdzanie, czy utrzymanie pozycji ciała popra-wiło się, czy pogorszyło. Kontrolę przeprowadzasię między innymi przez ważenie na dwóch wa-gach, a przede wszystkim za pomocą rentgenografii,


wykonywanych z wyrównaniem podkładką i bezpodkładki.

Nierzadko w bólach krzyża badania kręgosłupalędźwiowego i miednicy nie wykazują żadnych za-burzeń, natomiast stwierdza się wyraźne zmianyw odcinku kręgosłupa, w którym chory nie odczu-wa żadnych dolegliwości bólowych. Zmiany te dzia-łają na odcinek krzyżowy poprzez zaburzenie sta-tyki tej części kręgosłupa. Największy wpływ naodcinek krzyżowy mają szczególnie zaburzenia wstawach górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, bo-wiem zaburzenia czynnościowe tego odcinka zmie-niają napięcie mięśniowe całego zespołu mięśni krę-gosłupa. Widać to wyraźnie przy obciążeniu chore-go na dwóch wagach. Zaburzenia w stawach szyj-no-potylicznych są główną przyczyną asymetrycz-nego obciążenia. Zmiany napięcia mięśni grzbietui mięśni miednicy mogą być tak znaczne, że zablo-kowanie stawów szyjno-potylicznych doprowadzado skośnego ustawienia miednicy, które po odblo-kowaniu tych stawów ulega wyrównaniu. Dlategonie wolno rozpoznawać skośnego ustawienia mied-nicy, jeżeli nie wykluczy się przedtem zablokowa-nia stawów górnego odcinka szyjnego.

Zaburzenia statyki lub zaburzenia stereotypu ru-chowego powodują bóle, gdyż doprowadzają doprzeciążenia więzadeł, których przyczepy zaopa-trzone są w receptory bólowe. Dalszą przyczynąprzeciążenia więzadeł jest nadmierna ruchomość,która może być konstytucjonalna lub nabyta, naprzykład u gimnastyków, baletnic itp. Charakte-rystyczny jest wtedy ból, który powstaje przy dłu-gim utrzymywaniu niezmienianej pozycji, czyli wczasie stania, siedzenia, a przede wszystkim przydługotrwałym skłonie. Należy wówczas w sposóbwłaściwy ocenić skłon. Ból więzadłowy nie wystę-puje w czasie właściwego ruchu, ani przy odchy-laniu się ze skłonu, lecz powstaje w czasie długotrwającej pochylonej pozycji. Z tego wynika dal-szy wniosek. Jeżeli nieprawidłowy stereotyp ru-chowy ma istotny wpływ na więzadła, to jednaknie należy sądzić, że można z całą pewnością usu-nąć bóle więzadłowe tylko ćwiczeniami wytwarza-jącymi tzw. „gorset mięśniowy". Więzadła umożli-wiają utrzymanie niektórych pozycji, tzn. pozwala-ją bardziej ekonomicznie wytrzymywać obciążeniestatyczne, czyli prawie bez użycia energii mięśnia.Dlatego w tych warunkach nie mogą mięśnie za-stępować czynności więzadeł. Ze względu na bez-pośrednią zależność pomiędzy bólami więzadłowy-mi a nadmierną ruchomością należy zawsze zba-dać chorego testami wykrywającymi nadmiernąruchomość, a następnie zbadać odpowiednie wię-zadła (patrz rozdziały 4 i 7, ryc. 61, 62).

Więzadłowe bóle krzyża często występują u mło-dych ludzi o nadmiernej ruchomości stawów, bólepojawiają się w nocy, zaburzając sen. Podłożem

anatomicznym tej nadmiernej ruchomości w oko-licy lędźwiowo-krzyżowej może być tzw. miednicawysokozasymilowana.

Jeżeli dla zaburzeń statyczno-ruchowych zwyklecharakterystyczny jest ból występujący po zmę-czeniu, to w wypadku nadmiernej ruchomości wsegmencie lędźwiowo-krzyżowym często występu-je ból nawet po dłuższym odpoczynku, rano powstaniu, po dłuższym siedzeniu. Wtedy ból jest nietylko spowodowany bolesnością więzadeł, ale teżzablokowaniem segmentu lędźwiowo-krzyżowego,który spełnia w pewnym sensie funkcję ochronną.Jeżeli usunie się takie zablokowanie, wprawdziechory poczuje ulgę, jednak wkrótce powtórzy sięzablokowanie. Ponawianie więc manipulacji jest wtym wypadku całkowicie niewskazane.

Prawidłowe rozpoznanie bólów więzadłowychjest istotne ze względu na specyficzną i skutecznąterapię — infiltrowania lub lepiej igłoterapii przy-czepów bolesnych więzadeł i wyrostka kolczyste-go L5 (jeżeli jest bolesny) oraz stosowania pasastabilizującego (patrz roz. 6, ryc. 125, 126). Nowesposoby poizometrycznej relaksacji mięśni pozwa-lają również na efektowną terapię więzadeł. Jeślibóle więzadłowe są częściowo pochodzenia wtórne-go, czyli występują przy zaburzeniach stereotypumięśniowego, statyki itp., należy leczyć te zabu-rzenia.

Bóle więzadłowe występujące w chorobach ukła-du podporowego kostnego nie należą do zmian czy-sto czynnościowych. Rolę podstawową odgrywajątu zmiany morfologiczne, na przykład o charakte-rze osteoporozy, natomiast patogeneza lub mecha-nizm powstawania bólu jest taki sam jak dla zmianczysto czynnościowych. Same zmiany strukturalnebowiem nie powodują bólu, a są powodem prze-ciążeń czynnościowych, przede wszystkim mięśnii więzadeł. Są to zaawansowane boczne skrzywie-nia kręgosłupa, kręgozmyki i inne większe zniek-ształcenia, jak również otyłość.

Celem postępowania leczniczego u tych pacjen-tów jest spróbowanie, w jakiej mierze można, po-mimo istniejących zmian strukturalnych, osiągnąćczynnościową kompensację. U osób bardzo otyłychwalkę z otyłością stawia się na pierwszym miejscui o tym nie wolno zapominać.

8.1.1.2. Skręcenie miednicy

Jest to jedno z najczęstszych zaburzeń. W grupie798 chorych na lumbago (postrzał) w 63% stwier-dzono skręcenie miednicy. Wśród dorosłych prze-ważają kobiety, co być może wiąże się z osłabie-niem pasa miednicy w wyniku ciąży i porodu.Skręcenie miednicy może przebiegać klinicznie bez-objawowo. Jeżeli występują bóle, to często chorzy

322

Ryc. 264.

podają ich promieniowanie do pachwin, wywoła-ne zapewne bolesnym skurczem m. iliacus. Spoty-ka się je szczególnie często u kobiet, u których ob-jawiają się jako bolesne miesiączkowanie lub za-burzenia miesiączkowania z towarzyszącymi obja-wami wegetatywnymi. Również u tych chorych ko-biet bolesny skurcz m. iliacus często może być myl-nie rozpoznawany jako zapalenie przydatków. O-myłkowe rozpoznanie zapalenie wyrostka robacz-kowego przy skręceniu miednicy także jest moż-liwe ze względu na to, że bolesność uciskowa sta-wów krzyżowo-biodrowych jest wyczuwalna odprzodu w bliskim sąsiedztwie punktu Mc Burneya.

Symptomatologia skręcenia miednicy jest dośćniestała, co wynika z patogenezy. Jak już wyjaśnia-liśmy (patrz rozdział 4) skręcenie miednicy uważasię za wtórny objaw odruchowo-mięśniowy. Jeżeliprzyczyną jest zablokowanie w stawach segmentu

lędźwiowo-krzyżowego lub w stawie krzyżowo-bio-drowym, to symptomatologia będzie inna niż wprzypadku spowodowanym zablokowaniem stawówsegmentów szyjno-głowowych. Dla rozpoznaniaskręcenia miednicy decydującą rolę ma obiektyw-na ocena objawów klinicznych. W pierwszym rzę-dzie jest to typowe ustawienie miednicy opisanew rozdziale 3 i 4. Wyboczenie biodra chorego spo-tyka się często, jest ono na ogół skierowane kustronie górnego tylnego kolca w celu odciążenia.Wyboczenie i odciążenie bolesnej strony jest wy-raźne również w pozycji siedzącej. Skolioza krę-gosłupa przy skręceniu miednicy różni się od sko-liozy w zespołach korzeniowych tym, że jest skom-pensowana, tzn. przesunięcie szpary pośladkowejod pionu padającego między pięty jest niewielkie,jak również środek ciężkości ciała spuszczony z o-bręczy kończyny górnej znajdują się w przybliże-niu nad środkami ciężkości obręczy kończyny dol-nej. W wyniku tego kąt talii (wcięcie między klat-ką piersiową i biodrami) po stronie wyboczonej jestbardziej ostry, ponieważ chory przemieszcza ku tejstronie tułów. Odwrotnie w silniejszych bólachkorzeniowych, skolioza kręgosłupa jest nieskompen-sowana.

O leczeniu decyduje patogeneza i mechanizm po-szczególnego przypadku. Terapia skręcenia mied-nicy jest tak różnorodna, jak różnorodne są tegoprzyczyny, czyli zablokowanie stawów szyjno-gło-wowych, zablokowanie segmentu krzyżowo-lędź-wiowego oraz zespoły korzeniowe. Przy długotrwa-łym przebiegu dołącza się zaburzenie stereotypu ru-chowego, zwłaszcza w zakresie miednicy, które czę-sto pozostaje nawet po skutecznym usunięciu skrę-cenia miednicy.

Dla zilustrowania przedstawiamy przykłady:Chory J. L. ur. 1903 r., monter. Z wywiadu istotne,

że leczony był od 1945 r. z powodu astmy oskrze-lowej. Już od 1924 r cierpi na lumbago, którego wystę-powanie wiąże z przemarznięciem, niekiedy z wysił-kiem fizycznym, przy którym mu wielokrotnie „chrup-nęło w krzyżu ". Z tego powodu był kilkakrotnie ho-spitalizowany. Ostatni atak lumbago wystąpił po prze-marznięciu 9.V.1962 r. Pierwszy raz był badany ma-nualnie 24.V.1962 r. Stwierdzono wtedy typowe skręce-nie miednicy ku stronie lewej i ku tyłowi z silnympromieniowaniem bólu do całej kończyny dolnej le-wej w segmencie S1, jednak bez zaburzeń czucia i zprawidłowym zachowaniem odruchów. Objaw Lasegue'apo stronie lewej był dodatni w skrajnej pozycji.

Ze względu na bardzo silne bóle wykonano manipu-lację, która nie dała zadowalającej poprawy, w związ-ku z tym wykonano infiltrację nowokainową stawukrzyżowo-biodrowego. Ból ustąpił natychmiast, popra-wa była jednak krótkotrwała, powtórzono więc infil-trację 26.V. i tym razem ból także szybko powrócił.W związku z tym przyjęto chorego 30.V.1962 r. doKliniki Neurologicznej LFHKU w Pradze 10. Obrazkliniczny był bez istotnych zmian. Powtórzono miej-

323

scowe infiltracje, a po zmniejszeniu dolegliwości bólo-wych wykonano 4.VI. ponownie manipulację w stawiekrzyżowo-biodrowym. W ciągu tygodnia dolegliwościbólowe ustąpiły i chory 9.VI.1962 r. został wypisany.

Przypadek ten, niezwykle ostrego skręcenia mied-nicy przy zaburzeniach ruchomości segmentu lędź-wiowo-krzyżowego, wykazywał brak poprawy pozastosowaniu manipulacji, a efekt terapeutycznyuzyskano dopiero po równoczesnym miejscowymznieczuleniu, co jednoznacznie potwierdziło słu-szność diagnozy zablokowania stawu krzyżowo--biodrowego. Mimo że subiektywne dane sugero-wały zespół korzeniowy, rozpoznanie to nie znaj-dowało potwierdzenia ze względu, na brak neuro-logicznych objawów ubytkowych jak również obja-wu Lasegue'a.

8.1.1.3. Zablokowanie w stawie krzyżowo-biodrowym

Jest to czynnościowe zaburzenie stawu, w przebie-gu którego zwykle chory lokalizuje ból w biodrzepromieniujący do kończyny dolnej, wzdłuż tylnejpowierzchni uda i podudzia, czyli w zakresie seg-mentu S1. Zatem łatwo popełnić omyłkę przez roz-poznanie zespołu korzeniowego S1.

Rozpoznanie zaburzenia czynności w stawie krzy-żowo-biodrowym zawdzięcza się Kubisowi. Głów-nymi objawami rozpoznawczymi są: objaw Patric-ka, bolesność punktu kości łonowej w miejscu przy-czepu przywodzicieli, a bezpośrednim dowodem kli-nicznym jest stwierdzenie przy badaniu braku sprę-żynowania w tym stawie. Również ograniczone jestprzywiedzenie zgiętej kończyny w stawie biodro-wym. Zablokowanie tego stawu jest najczęstsząprzyczyną lumbago, a jego leczenie należy do naj-wdzięczniejszych. Nie należy więc przeoczyć tegozaburzenia.

8.1.1.4. Zaburzenia czynności stawu biodrowego- coxalgia

Występuje w ok. 20% przypadków bólów krzyża.Koksalgia, czyli czynnościowe zaburzenie rucho-mości stawu biodrowego, nie jest znana w pod-ręcznikach ortopedii i reumatologii, w których opi-suje się wyłącznie koksartrozę. Koksalgii nie na-leży mylić z zapaleniem okołostawowym (periar-thritis). Bóle występujące w koksalgii nie różniąsię od bólu w koksartrozie.

Bóle są zlokalizowane bardziej zewnętrznie i pro-mieniują do kolana w segmencie L4, nasilają siępo dłuższym staniu, chodzeniu, a także w pozycjileżącej na boku, zwłaszcza na stronie bolesnej. Nie-rzadko pierwszym objawem jest ból kolana. Nale-ży odróżniać koksalgię od koksartrozy. Piśmien-

nictwo ortopedyczne i reumatologiczne interesujesię głównie ciężką koksartrozą. W przypadku lżej-szych, tj. takich, gdzie nie dochodzi do zniekształ-ceń głowy i właściwych powierzchni stawowych,nie stwierdza się większych zależności pomiędzyzmianami morfologicznymi a obrazem klinicznym,a więc zmiany te w większości bywają klinicznienieme. Ciężka koksartroza zajmuje w patologii kli-nicznej szczególną pozycję; często bywa wynikiemwrodzonych dysplazji stawu lub schorzeń wiekudziecięcego (na przykład choroby Perthesa) bądź,w wieku starszym, jest wynikiem zawału kości,spowodowanego niedokrwieniem (De Seze, Massiasi wsp. Streda). Zatem koksartroza wydaje się byćchorobą naczyniowego pochodzenia, a nie pierwot-nie stawowego.

W okresie 15 lat, w którym zajmujemy się kok-salgią, nie zauważyliśmy, aby w wypadku koksal-gii, której nie charakteryzują większe zmiany wobrazie rtg, rozwinęła się ciężka koksartroza. Na-tomiast w prawdziwie ciężkiej koksartrozie ból czę-sto występuje dopiero wtedy, gdy zmiany zniek-ształcające są już tak duże, że uniemożliwiają pra-widłowe czynności stawu,.

Najpewniejszym objawem przedmiotowym jestobjaw Patricka. Najistotniejszym swoistym punk-tem maksymalnego bólu jest ból przy ucisku naprzedni brzeg panewki stawu biodrowego. Brzegpanewki wyczuwa się w pachwinie do boku od gó-ry gałęzi kości łonowej. W przypadkach lżejszychkoksalgii jest bolesność i twardy opór na końcuruchu rotacji wewnętrznej w stawie, zaś przy cięż-kich koksalgiach i oczywiście w ciężkich postaciachkoksartroz występuje ograniczenie zakresu ruchuw stawie biodrowym. Należy pamiętać, iż wzorzeczaburzeń ruchów tego stawu polega na tym, że naj-silniej upośledzona jest rotacja wewnętrzna, a na-stępnie przeprost i kolejno odwiedzenie oraz zgię-cie i rotacja zewnętrzna. Przy badaniu zawsze na-leży więc badać zakres ruchu rotacji wewnętrznejoraz wyczuwać ewentualny opór i bolesność nakońcu ru,chu, gdyż w lekkich koksalgiach niestwierdza się ilościowego ograniczenia zakresu ru-chu, natomiast występuje ból przy osiągnięciu mak-symalnego zakresu ruchu rotacji wewnętrznej. Na-stępnymi istotnymi objawami są: bolesność i ogra-niczenie skłonu, zwłaszcza ku stronie bolesnegostawu biodrowego, bez ograniczenia ruchomościkręgosłupa. Odwodzenie w stawie biodrowym wstosunku do tułowia po stronie bolesnej jest ograni-czone. Charakterystyczne są następujące punktybolesności: okolica gęsiej stópki, czyli miejsce postronie przyśrodkowej na piszczeli pod stawem ko-lanowym (dlatego chory odczuwa ból w kolanie),krętarz większy i grzebień talerza kości biodrowej(oba przyczepy mięśnia pośladkowego średniego),krętarz mniejszy (przyczep mięśni zginaczy biodra),

324

a następnie również kolec biodrowy tylny górny.W bardziej zaawansowanych przypadkach charak-terystyczna jest postawa chorego, który wysuwado przodu biodro po stronie bolesnego stawu, po-nieważ staw biodrowy ustawia się w zgięciu i to-warzyszy temu zwiększenie lordozy kręgosłupa. Od-wodziciele biodra są osłabione, a ruch czynny tychmięśni przy maksymalnym odwodzeniu jest boles-ny. Dlatego odwodziciele, jeżeli jest to możliwe,testuje się dynamometrycznie i bada w pozycji sto-jącej chorego na jednej nodze. Najczęściej wtedystwierdza się objaw Duchenna (odwrotność objawuTrendelenburga), polegający na tym, że chory wpozycji stojącej na jednej (chorej) kończynie unosibiodro strony przeciwnej, natomiast przy staniuna zdrowej kończynie utrzymuje miednicę poziomo.

W odróżnieniu od koksartroz z deformacjami, le-czenie koksalgii jest wdzięczne. Polega na lecze-niu manualnym trakcją za pomocą sposobu poizo-metrycznej relaksacji mięśni, na manipulacjachtrakcyjnych, na wyrównywaniu zaburzeń statyki,na walce z otyłością i wzmacnianiu osłabionychodwodzicieli, ewentualnie innych grup mięśniowych,jeżeli stwierdza się ich osłabienie lub skrócenie.Choremu zaleca się ruchy w stawie biodrowym,jednakowoż z niewielkim obciążeniem statycznymi dlatego odpowiednie jest pływanie lub jazda narowerze.

Według Gutmanna są zaburzenia statyczne szcze-gólnie niekorzystne, z ustawieniem poziomym ko-ści krzyżowej, to jest takim, gdy pion promonto-rium i pion spuszczony ze szczytu głowy padajądo przodu od osi poziomej stawów biodrowych.Dlatego tak ważne jest zwalczanie hiperlordozylędźwiowej i walka z otyłością. Gutmann polecapodwyższać podkładką przodostopie kończyny dol-nej po stronie bolesnej, czasami również piętę potej stronie lub po przeciwnej. Efekt tego należyzbadać klinicznie z zastosowaniem testu dwóchwag, jak również na zdjęciu bocznym rtg w po-zycji stojącej, bowiem przy prawidłowym zasto-sowaniu podkładki pod kończynę dolną pion zeszczytu głowy i z wzgórka kości krzyżowej (pro-montorium) wraca poza oś poziomą stawów bio-drowych. Podane zasady terapeutyczne znajdujązastosowanie w odniesieniu do koksartrozy.

Chora P. J. ur. 1911 r., lekarka, poślizgnęła się wpomieszczeniu w dn. 1.VII.1974 r. i upadła uderzającprawym bokiem o próg. Od tego momentu wystąpiłyostre bóle promieniujące do kończyn dolnych i pach-win z równoczesnymi bólami krzyża. Chodziła z dużątrudnością o lasce. Przy badaniu w dn. 8.VII. objawPatricka (fenomen hiperabdukcji) był dodatni, brzegpanewki był bolesny przy ucisku, przy czynnym od-wiedzeniu kończyny prawej odczuwała ból w stawiebiodrowym, w krańcowym zakresie ruchu. Rotacjawewnętrzna nie była bolesna. Manipulacja trakcyjna

wzdłuż długiej osi kończyny dolnej prawej przynio-sła natychmiastową pełną poprawę. Pacjentka zapytanapo 2 miesiącach podała, że od momentu wykonanejmanipulacji bóle ustąpiły w pełni.

Omówiony przypadek dobrze ilustruje świeże,czysto czynnościowe, odwracalne uszkodzenie sta-wu biodrowego. Dlatego wynik jednorazowego po-stępowania terapeutycznego był tak efektywny wtym wypadku.

8.1.1.5. Bolesność grzebienia kości biodroweji łuku żebrowego

Niekiedy bolesność grzebienia kości biodrowej jestjedynym lub podstawowym objawem. Bolesny by-wa skłon, przy czym zakres tego ruchu jest ogra-niczony bólem, mimo że nie stwierdza się zablo-kowania segmentów kręgosłupa w odcinku lędźwio-wym. Mennell przypisuje to uwięźnięciu części mięk-kich pomiędzy łukiem żebrowym a grzebieniem ta-lerza kości biodrowej w przypadku, gdzie odleg-łość ta jest niewielka — w kręgozmykach, bocz-nych jednostronnych skrzywieniach kręgosłupa itp.

Bolesność grzebienia talerza kości biodrowej czę-sto stwierdza się z równoczesną bolesnością krę-tarza większego. Jest to objaw bolesności przycze-pów mięśni odwodzicieli (gluteus medius), co zo-stało omówione w poprzednich rozdziałach. W tymprzypadku, nie są to objawy bólowe, wywodzącesię ze stawu biodrowego. Dalsza obserwacja cho-rego czasami wykazuje, że w czasie choroby poja-wiają się inne objawy, np. czynnościowej koksalgii.

Leczenie polega na infiltracji grzebienia kościbiodrowej oraz 12 żebra, ewentualnie krętarza więk-szego środkami znieczulającymi. Jeżeli przebiegchoroby wykaże, że podstawowym zaburzeniem jestmimo wszystko czynnościowa koksalgia, stosuje sięodpowiednie dla niej leczenie.

Dla ilustracji przedstawiam następujący przypa-dek:

Chory Z. A. ur. 1948 r. Przebywał w Klinice Dzie-cięcej Uniwersytetu Karola w Pradze (kier. klinikiprof. Vychytil) z powodu białkomoczu i bólów w pra-wej okolicy lędźwiowej. Ponieważ badanie interni-styczne nie wyjaśniło przyczyn dolegliwości bólowych,został przesłany do nas. Najostrzej bolesność występo-wała przy skłonie, zwiększając się przy przygięciu gło-wy do klatki piersiowej (antefleksja). Badaniem w dn.24.IV.1962 r. stwierdzono skośne ustawienie miednicyoraz skrócenie kończyny dolnej lewej. Skłon ku przo-dowi był bolesny, ale nie zablokowany. Jedynie bole-sne na ucisk były grzebień talerza kości biodroweji 12 żebro po stronie prawej. Manipulacja żebra 12przyniosła natychmiastową poprawę, która umożliwiłachoremu wykonanie skłonu z równoczesnym przygię-ciem głowy do klatki piersiowej. Poprawa nie była

325

trwała, wykonano dlatego infiltrację prokainą grzebie-nia talerza kości biodrowej oraz 12 żebra. Zlecono wy-równanie kończyny dolnej lewej podkładką pod piętę,którą nosił stale. Po dwukrotnych infiltracjach prokai-nowych bóle nie powtórzyły się.

Epikryza: w wyniku skośnego ustawienia miednicywystąpiło uwięźnięcie części miękkich pomiędzy pra-wym łukiem żebrowym a grzebieniem talerza kościbiodrowej. Dlatego w leczeniu stanu miejscowego de-cydujące znaczenie miało wyrównanie skrócenia koń-czyny dolnej lewej.

8.1.1.6. Bolesność kości guzicznej — coccygodynia

U większości pacjentów z bolesnością palpacyjnąkości guzicznej ból ten nie przejawia się jako kok-cygodynia, czyli samoistna bolesność kości guzicz-nej, ale jako ból krzyża. Jedynie u około 1/5 cho-rych, u których stwierdza się bolesność palpacyjnąkości guzicznej, jest rzeczywista kokcygodynia (sa-moistne bóle kości guzicznej). Pozostała większośćchorych skarży się na bóle krzyża. Natomiast u Vspacjentów z bólami krzyża w przebiegu omawia-nego schorzenia stwierdza się bolesność kości gu-zicznej.

Chorzy skarżą się na bóle krzyża występującezwłaszcza w pozycji siedzącej, często skarżą się nazaparcia stolca, rzadziej zaburzenia potencji. U ko-biet przy badaniu stwierdza się strefę przeczulicynad kością krzyżową. Objawem decydującym jeststwierdzenie bezpośredniej bolesności uciskowej,która występuje na przedniej stronie kości guzicz-nej (przy ucisku bowiem wywieranym od stronytylnej kości można nie wykryć tej bolesności). Wbadaniu per rectum stwierdza się przynajmniej pojednej stronie skurcz mięśnia dźwigacza odbytu(m. levator ani). Dodatnie również mogą być obja-wy Lasegue'a i Thomayera. Bolesność kości gu-zicznej najczęściej wiązano przyczynowo z urazem,lecz naprawdę uraz w wywiadzie stwierdza się je-dynie u 20% naszych pacjentów. Ponieważ mię-śnie głębokie miednicy, zwłaszcza dźwigacz odby-tu, pośladkowy wielki i duża ilość drobnych mię-śni mają swoje miejsca przyczepów na kości gu-zicznej, zakłada się, że przykurcze tych mięśni, któ-re powodowane są różnymi zaburzeniami w obrębiemiednicy, są przyczynami bólu kości guzicznej.Zwłaszcza dotyczy to nawracających bólów kościguzicznej. Leczenie tej choroby polega na rozluź-nieniu, poizometrycznym mięśni pośladkowych,względnie na manipulacji do grzbietowej kości gu-zicznej per rectum, z uprzednim masażem mięśniadźwigacza odbytu. Jeżeli ten sposób leczenia za-wiedzie, poleca się infiltrację zwoju guzicznego wotworze krzyżowym.

W przypadku nawrotów bólów w kości guzicz-nej należy szukać zaburzeń w obrębie miednicy.Często też są wtedy bóle więzadeł. Można zalecić

chorym siedzenie na gumowym kole wypełnionympowietrzem.

Rozpoznanie bolesności kości guzicznej jest bar-dzo ważne, ponieważ bez leczenia manualnego tejchoroby nie można osiągnąć właściwego, pełnegowyleczenia bólów krzyża i jest to przyczyna nawro-tów bolesności. Jeżeli badanie kręgosłupa i miedni-cy nie wyjaśni istniejących dolegliwości, a stwier-dza się dodatnie objawy Lasegue'a i Thomayera,zawsze należy rutynowo badać kość guziczną.

Dla zilustrowania przedstawiam następującyprzypadek:

Chory P. J. ur. 1933 r., skarżył się od 24.IX.1961 r.na lekkie bóle pleców, które w czasie pracy i wieczo-rem nasiliły się tak znacznie, że nie mógł się poru-szać. 25.IX. wprawdzie przyszedł do pracy, ale zewzględu na bóle uznano go za niezdolnego do pracyi wrócił do domu. Otrzymał środki farmakologicznei wykonano miejscową infiltrację, nie dało to zadowa-lającego wyniku. Chorego po raz pierwszy badano ma-nualnie 2.X.62 r. Stwierdzono wygładzenie lordozyi skłon ku przodowi był wyraźnie ograniczony. Naj-wyraźniejszym objawem była nasilona palpacyjna bo-lesność kości guzicznej. Objaw Lasegue'a był dodatnipo obu stronach przy kącie 75°. Wykonano manipula-cję kości guzicznej, co dało natychmiastowe ustąpie-nie dolegliwości i równoczesną możliwość wykonaniabez ograniczeń skłonu w przód. Kontrolne badanie 6.X.wykazało wyraźną poprawę chodu, chory miał jednaknadal bóle krzyża. Wykonano specyficzną trakcję roz-luźniającą kręgosłupa lędźwiowego, po której ustąpiłobjaw Lasegue'a. Po kolejnym badaniu kontrolnym21.X. chory już wrócił do pracy, miał jednak jeszczedolegliwości bólowe. Objaw Thomayera był dodatni do40 cm i znowu stwierdzono bolesność kości guzicznejoraz jeszcze nieznaczne zablokowanie stawu krzyżowo--biodrowego. Ponownie wykonano manipulacje kościguzicznej i stawu krzyżowo-biodrowego. Po tej mani-pulacji dolegliwości ustąpiły już całkowicie.

W tym przypadku manipulacja kości guzicznej daładwukrotnie efekt leczniczy natychmiastowy, a pow-tórne manipulacje — całkowity.

Jeszcze bardziej godny uwagi jest inny przypadek:Chory M. K. ur. 1919 r., radiotechnik. Przyjęty do

kliniki neurologicznej z powodu następujących dole-gliwości: od 1955 r. cierpiał na zaparcie stolca, bóleprawej połowy brzucha i palącą, pasmowato przebie-gającą przeczulicę wzdłuż grzebienia talerza kości bio-drowej, od kręgosłupa, aż do okolicy pępkowo-biodro-wej. Występowały: rozszczepienie czucia powierzchnio-wego w kończynach dolnych, okresowe zaburzenia woddawaniu moczu oraz impotencja. W czasie badania10.XI.1961 r. stwierdzono ogólne wygórowanie odru-chów ze ścięgien, obniżenie odruchów brzusznych i lek-ko zaznaczone objawy piramidowe w kończynach dol-nych. Dlatego wysunięto podejrzenie ucisku rdzenialub stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex). Zewzględu na bóle brzucha i kręgosłupa piersiowego wy-konano manipulację kręgu Th9, po której zupełnie U-stąpiły dolegliwości brzuszne, a dyskretne objawy pi-

326

ramidowe z kończyn dolnych stopniowo ustąpiły. Na-dal utrzymywały się jednak: zaparcia stolca, zabu-rzenia oddawania moczu i impotencja. Przy badaniukontrolnym 23.I.1962 r. kiedy pacjent ponownie zgła-szał bóle krzyża, zauważono ból kości guzicznej. Pomanipulacji kości guzicznej nastąpiła natychmiastowaulga w odcinku krzyżowym, stopniowo ustąpiły wszy-stkie zaburzenia ze strony zwieraczy, a więc zaparcia,zaburzenia w oddawaniu moczu i impotencja. Wymie-niany przypadek wskazuje na symptomatologię wege-tatywną choroby.

8.1.1.7. Zablokowanie w odcinku lędźwiowymkręgosłupa

Zablokowanie w odcinku lędźwiowym stoi na dru-gim miejscu przyczyn lumbago po zablokowaniustawów krzyżowo-biodrowych. Najczęściej zabloko-wanym segmentem jest segment przejścia lędźwio-wo-krzyżowego. Skargi chorego przypominają obja-wy występujące przy zablokowaniu stawu krzyżo-wo-biodrowego, przy czym chory umiejscawia bólbliżej linii pośrodkowej ciała. Promieniowanie bó-lu do kończyn dolnych jest również częste przyzablokowaniu segmentów ruchowych górnego od-cinka lędźwiowego, niekiedy też obserwuje się pro-mieniowanie do brzucha. Objawem najbardziej ty-powym jest unieruchomienie kręgosłupa lędźwio-wego. Ograniczenie skłonu do przodu stwierdza sięnie tylko przy badaniu objawu Thomayera (skłondo przodu w pozycji stojącej), lecz należy zbadaćto ograniczenie także w pozycji siedzącej. W prze-ciwieństwie do tego w ograniczeniu skłonu towa-rzyszącemu zablokowaniu stawu krzyżowo-biodro-wego lub i zespołom korzeniowym (jeżeli nie to-warzyszy im równoczesne zablokowanie kręgosłupalędźwiowego) chorzy nie mogą wykonać skłonu doprzodu w pozycji stojącej z wyprostowanymi ko-lanami, natomiast w pozycji siedzącej skłon tenwykonują swobodnie. Często zablokowanie w seg-mencie lędźwiowo-krzyżowym uwidacznia się przyskłonach do boku ograniczeniem zakresu tego ru-chu po jednej stronie. Równocześnie widać nierów-nomierność łuku tworzącego się ruchu kręgosłupaw pewnym odcinku, co powstaje przy wykonywa-niu tego skłonu w segmencie zablokowanym. Bar-dzo istotne jest zwrócenie uwagi na współruchy ro-tacyjne miednicy przy skłonach do boku, gdyż braktego współruchu na początku ruchu wskazuje nazablokowanie segmentów przejścia piersiowo-lędź-wiowego, zaś przy końcu ruchu na segment lędź-wiowo-krzyżowy lub staw krzyżowo-biodrowy tejstrony. Przy skłonie do przodu niekiedy obserwujesię boczne skrzywienie kręgosłupa. Dla dokładne-go określenia miejsca zaburzenia segmentu rucho-wego przeprowadza się badanie czynności rucho-wych, przede wszystkim w pozycji leżącej na bo-ku, jak to opisano w rozdziale 4.

W miejscu zablokowania stwierdza się: bolesnośćuciskową i dodatni test sprężynowania oraz bole-sny przykurcz mięśniowy. Objaw Lasegue'a nie by-wa wyraźnie dodatni, przy czym należy przestrze-gać zasad badania tego objawu, to jest nie dopu-ścić do rotacji miednicy i kręgosłupa lędźwiowe-go, co prowokowałoby bóle przy ewentualnych za-blokowaniach stawu krzyżowo-biodrowego i seg-mentów ruchowych kręgosłupa lędźwiowego. Bar-dzo ważne jest zbadanie bolesnego napięcia mię-śni. Przykurcz m. iliacus jest charakterystyczny dlazablokowania segmentu L5 — S1, przykurcz m. py-riformis dla segmentu L 4 - 5, a m. psoas dla seg-mentów przejścia piersiowo-lędźwiowego. Przykur-cze mięśni odgrywają odpowiednią rolę również wkifotycznym ustawieniu odbarczającym kręgosłup.

U chorych z bólami krzyża często można stwier-dzić bolesny przykurcz mięśnia lędźwiowego (m.psoas). Mięsień ten wyczuwa się przez powłokibrzuszne bocznie w kierunku kręgosłupa. W wa-runkach prawidłowych palec natrafia na brzeg odstrony brzusznej trzonu kręgowego i nie napotykażadnego oporu. W przypadku przykurczu mięśnialędźwiowego wyczuwalny jest wyraźny opór i włók-na tego mięśnia wyczuwa się przy przesuwaniu wstosunku do kręgosłupa, a ponadto wtedy choryodczuwa ból. Ból ten wzmaga się jeszcze, gdy cho-ry czynnie zgina kończynę w biodrze, czyli napinamięsień lędźwiowy. Najczęstszą przyczyną przy-kurczu mięśnia lędźwiowego jest zablokowanie seg-mentów przejścia piersiowo-lędźwiowego, najczę-ściej samego segmentu Th12 — L1. Niekiedy zablo-kowanie może wystąpić w segmentach położonychpowyżej, a niekiedy w segmentach L1 — L2. Zablo-kowanie tych segmentów cechuje ograniczenie ru-chów skręcania tułowia, które bada się w pozycjisiedzącej chorego okrakiem na kozetce i porównu-je skręt w prawo i w lewo. Prawidłowy zakresskrętu przy ustabilizowanej miednicy wynosi 60 —— 70°. Ograniczenie skrętu tułowia występuje kustronie przeciwnej do przykurczonego mięśnia pso-as. Niekiedy przykurcz m. psoas zdarza się w za-blokowaniach stawów szyjno-głowowych. Przy za-blokowaniu segmentu Th12 — L1 chorzy mogą od-czuwać bóle promieniujące do pachwin (u mężczyzndo moszny). Leczenie polega na manipulacji zablo-kowanego segmentu. Przykurcz mięśnia lędźwio-wego może naśladować liczne dolegliwości bólowenarządów jamy brzusznej i być pomyłką na przy-kład w rozpoznaniu zapalenia wyrostka robaczko-wego. Pomimo to często jest prawie nie znany in-ternistom i chirurgom.

Leczenie wynika z dokładnego rozpoznania. Wpierwszym rzędzie przez ukierunkowaną mobili-zację lub manipulację przywraca się ruchomośćzablokowanego segmentu. Przedtem dobrze jestprzygotować zabieg, najlepiej jest przygotować za-

327

bieg przez niespecyficzne techniki rozluźniające, naprzykład trakcyjne i mobilizacyjne. Obecnie no-we sposoby mobilizacyjne za pomocą poizometrycz-nej relaksacji mięśni zastępują starsze sposobymiejscowych infiltracji względnie igłoterapii punk-tów bolesnych mięśni, punktów bolesności stawumiędzykręgowego. Istotna jest nadal igłoterapia wbliznach będących ogniskami. Przy objawach skór-nych można stosować masaż, śródskórne punktowewstrzyknięcia. Pozostałe metody to ogólne zasady,omówione już uprzednio.

8.1.1.8. Bolesność wyrostków kolczystych

Bolesność wyrostków może być spowodowana tar-ciem o siebie wyrostków sąsiednich kręgów, zwła-szcza przy nadmiernym wygięciu kręgosłupa lędź-wiowego do tyłu (hiperlordozie), rzadziej przy ano-malii Baastrupa w postaci szerokich wyrostków. Wobrazie rtg można obserwować zeszlifowanie wy-rostków (fenomen Baastrupa). Takie wyrostki mo-gą być niebolesne i odwrotnie, przy dolegliwościachbólowych z tego powodu obraz rtg nie zawsze wy-kazuje zmiany. Bolesność wyłącznie wyrostka kol-czystego kręgu L5, jak już podkreślano, jest obja-wem bólu więzadłowego. Bóle występują przy skło-nie do przodu, gdy więzadła międzykolcowe napi-nają się oraz przy odgięciu do tyłu, gdy wyrostkiocierają się o siebie, jak również w nocy. Rozpoz-nanie stawia się na podstawie typowej bolesnościpalpacyjnej szpary pomiędzy wyrostkami, przy czymsprężynowanie przez widły palców ręki, przez conie dotyka się wyrostka, nie jest bolesne. Jak jużwspomniano, skłon do przodu i też odgięcie ku ty-łowi są bolesne. W odróżnieniu od bólu przy za-blokowaniu segmentu, ból narasta na końcu ruchu,jeżeli zaś chory pokona określony ból, zakres skło-nu lub przeprostu nie jest już ograniczony. Diag-nozę potwierdza efekt leczniczy infiltracji bolesnychwyrostków. Bardzo istotne w leczeniu jest zmniej-szenie hiperlordozy kręgosłupa lędźwiowego przezgimnastykę leczniczą i zwalczanie otyłości. Na nocpoleca się ułożenie kończyn dolnych w zgięciu(podłożenie pod kolana wałeczków lub krzesła itp).Zabieg operacyjny resekcji wyrostków kolczystych,tylko stosowany wyjątkowo, może być skuteczniezastąpiony zachowawczym leczeniem manualnym.

8.1.1.9. Lumbago spowodowane przepuklinąkrążka międzykręgowego

W prawdziwym tego słowa znaczeniu nie należyono do grupy zaburzeń czynnościowych kręgosłu-pa, ponieważ jest spowodowane określonym uszko-dzeniem anatomicznym. Ponieważ jednak leczenie

czynnościowe i terapia odruchowa w tych stanachodgrywają ważną rolę, a jest to częsta i poważnachoroba, dlatego zostanie w tym miejscu opisana.Wiadomo, że przepuklina krążka międzykręgowegojest jedną z najczęstszych przyczyn zespołów ko-rzeniowych kończyn dolnych. Również wiadomo, żezespoły korzeniowe z reguły poprzedzane są bóla-mi krzyża. Naturalne jest więc, że przyjmuje siętę samą przyczynę bólów krzyża i zespołów korze-niowych. Jednak obecnie doszło do niczym nieu-sprawiedliwionego uogólnienia, które spowodowa-ło, że przy bólu krzyża w pierwszym rzędzie my-śli się o przepuklinie krążka międzykręgowego.

Błąd tego rozumowania tkwi w tym, że wpraw-dzie bóle krzyża poprzedzają z reguły wystąpieniezespołu korzeniowego, jednak stosunkowo u nie-wielkiej ilości osób, które cierpią na bóle krzyża,występują prawdziwe zespoły korzeniowe. Bólekrzyża występują nieporównywalnie częściej niż ze-społy korzeniowe, a zaburzenia czynnościowe, któ-re przedstawiono, są częstsze. Należy więc wiedzieć,kiedy przy występujących jedynie bólach krzyżabez objawów neurologicznych możliwa jest przepuk-lina krążka międzykręgowego (lub też guz nado-ponowy).

Podstawową wskazówką jest objaw Lasegue'a.Jeżeli jest on wyraźnie dodatni, występuje przykącie uniesienia kończyny poniżej 45°, świadczy too przepuklinie. Objaw ten jest szczególnie ważny wostrej rwie kulszowej i stanowi względne przeciw-wskazanie do leczenia manipulacyjnego. Równieżnależy myśleć o przepuklinie krążka międzykręgo-wego w przewlekłym przebiegu choroby, kiedy po-mimo leczenia nie ustępują dolegliwości, nie u-stępuje zablokowanie segmentu — lub stale nawra-ca.

Rzadszym objawem przepukliny krążka między-kręgowego jest wg Cyriaxa „painful arc" — czylikąt bolesnego zakresu ruchu. Jest to objaw, któryobserwuje się w czasie skłonu pacjenta do przo-du. Często w początkowej fazie skłonu występujeostry ból i chory zatrzymuje się w zakresie tegokąta. Jak tylko pokona ból, na ogół ruchem wy-chylenia się kręgosłupa, dalszy ruch skłonu odby-wa się bez bólu,, co świadczyłoby o ujemnym obja-wie Thomayera. Przy powrocie ze skłonu do pozycjiwyprostnej opisany objaw powtarza się w tym sa-mym miejscu kąta zakresu ruchomości.

Leczenie zachowawcze polega na bardzo delikat-nych zabiegach trakcyjnych, względnie mobilizacjipoizometryczną relaksacją mięśni bez stosowaniamanipulacji, zwłaszcza zaś rotacyjnych. Ponadtostosuje się miejscowe infiltracje, szczególnie zaśkorzystne są nadoponowe przez otwór krzyżowy.Dla zilustrowania przedstawiam następujący przy-padek:

328

Chory K. V. ur. 1930 r., pracownik planowania. Wpoczątkach maja 1962 r. zaczął odczuwać bóle krzyża,nie potrafił dokładnie określić okoliczności, w którychone wystąpiły. Bóle nasilały się, a 28.V. wieczorem powstaniu z łóżka miał uczucie, że „złamał się, w krzy-żu". Bóle były tak ostre, że jeszcze tej nocy otrzymałwe wstrzyknięciu morfinę. 29.V. został przywieziony dokliniki neurologicznej z ostrymi bólami. Podawał, żepo raz pierwszy chorował na rwę kulszową w 1950 r.i bóle wystąpiły po długotrwałym siedzeniu przy nau-ce. Od 1957 r. ataki rwy występowały dwukrotnie wroku, żaden atak nie był tak ostry jak obecny.

W badaniu stwierdzono skręcenie miednicy w lewoi do tyłu. Skłon do przodu praktycznie był niewyko-nalny. Objaw Lasegue'a po stronie prawej był przykącie 10°, po lewej przy kącie 25°, odruch ze ścięgnaAchillesa po stronie prawej był nieco tylko osłabiony.Przeprost był niebolesny, również nie stwierdzono bo-lesności uciskowej w kręgosłupie lędźwiowym. Skargidotyczyły jedynie bólów krzyża. Badanie przedmioto-we wykazało skręcenie miednicy, poza tym wybitniedodatni objaw Lasegue'a również przy obustronnym u-noszeniu kończyn dolnych, co świadczyło o podrażnie-niu korzeni. Oczywiście w takim stanie trzeba było po-stępować bardzo ostrożnie. Infiltracja stawu krzyżowo--biodrowego środkami znieczulającymi była bezcelo-wa, ponieważ ból nie był charakterystyczny dla zabu-rzeń w tym stawie. Ujemny objaw Mennella, brak bo-lesności uciskowej kolca biodrowego tylnego górnegoświadczyły również o tym. Dlatego nie pozostało nicinnego jak wykonanie bardzo ostrożnej manipulacjisegmentu lędźwiowo-krzyżowego. Co prawda po ma-nipulacji chory zgłaszał natychmiastową ulgę, ale objawLasegue'a pozostał dodatni w tych samych warunkach.W tej sytuacji zlecono bezwzględne leżenie i leczeniesalicylanami.

W czasie kontroli 2.VI. stwierdzono poprawę. ObjawLasegue'a prawy był przy kącie 30°, lewy przy kącie25°, stwierdzono bolesność palpacyjną kręgów L3 — L4,stwierdzając lekkie zablokowanie. Dlatego wykonanomanipulację segmentu L3 — L4, po której chory zgłosiłulgę, i objaw Lasegue'a występował dopiero przy kącie45°. Wykonano jeszcze maksymalną bierną trakcjęzgięciowa kręgosłupa.

Co prawda 6.VI. była dalsza poprawa, ale równo-cześnie chory skarżył się po raz pierwszy na bolesne„naciągnięcie" odczuwalne w kończynie dolnej pra-wej. Badając stwierdzono nie tylko pogorszenie obja-wu Lasegue'a — który po stronie prawej występowałprzy kącie 20° — ale również brak odruchu ze ścięg-na Achillesa. Stało się jasne, że zmniejszyły się obja-wy rwy, natomiast wystąpiły bezsporne objawy ko-rzeniowe. W tej sytuacji zdecydowano się na infiltra-cję prokainową korzenia S1 po stronie prawej. Po jejwykonaniu chory znowu zgłaszał znaczną poprawę.9.VI. nie miał bólów krzyża i zgłaszał jedynie niezbytnasilone uczucie „naciągania" w prawej kończynie dol-nej. Objaw Lasegue'a po stronie prawej przy kącie30°, po lewej 40°. Ponownie wystąpiło niewielkie skrę-cenie miednicy, które usunięto manipulacją segmentulędźwiowo-krzyżowego. Ponownie wykonano infiltra-cje korzenia. Choremu pozwolono na chodzenie po

mieszkaniu, stopniowe obciążanie kręgosłupa. Dalszyprzebieg schorzenia był już pomyślny.

Epikryza: Przebieg w pełni potwierdził, że był toutajony ucisk korzenia S1. Dolegliwości chorego odpo-wiadały objawom rwy kulszowej. Istniało zagrożenieprzepukliny krążka międzykręgowego, która prawdopo-dobnie wystąpiła, lecz udało się opanować objawy u-cisku korzenia. Zwłaszcza szybkie zniknięcie odruchuze ścięgna Achillesa świadczyło o ucisku korzenia.

Opisany przypadek pokazuje, jak już w ostrymokresie rwy należy zwrócić uwagę na chorych, któ-rych rokowanie jest niepewne i wówczas leczenieambulatoryjne wymaga kilkakrotnego w ciągu ty-godnia badania chorego.

Tego rodzaju przypadki są dość częste. Są rów-nież przypadki przewlekłej rwy, gdzie z analogicz-nych powodów należy myśleć o przepuklinie krąż-ka międzykręgowego, a nawet o guzie zewnątrz-oponowym.

Zarówno jedno, jak i drugie uszkodzenie powo-duje zablokowanie określonego segmentu kręgosłu-pa, które powstaje odruchowo na skutek bodźcównociceptywnych z głębokich struktur kręgosłupa.Z tego punktu widzenia należy w każdym zablo-kowaniu kręgosłupa i przy widocznej postawieprzymusowej chorego, których nie udaje się usu-nąć manualną terapią odruchową reflektoryczną(i dla których brak jest innego wyjaśnienia), po-dejrzewać przepuklinę krążka międzykręgowegolub inny proces ekspansywny wewnątrzkanałowykręgosłupa.

W przypadkach rwy przebiegającej przewlekle,spowodowanej przepukliną, objaw Lasegue'a bywarównież dodatni.

Znieczulenie nadoponowe, na przykład za pomo-cą infiltracji poprzez dolny otwór kanału krzyżo-wego, daje natychmiastową ulgę w bólu krzyżaspowodowanym przepukliną krążka międzykręgo-wego, co także może potwierdzać rozpoznanie po-chodzenia dyskowego tego bólu.

Pomocny w rozpoznaniu przepukliny jądra miaż-dżystego jest również test sprężynowania w seg-mentach kręgosłupa lędźwiowego. Jeżeli test sprę-żynowania poprzez rozłożone palce ręki ułożone tużobok wyrostka kolczystego na stawach międzykrę-gowych nie jest dodatni to nie ma zablokowaniatych stawów. Natomiast obecność bólu w głębokichstrukturach segmentu wskutek sprężynowania, przyrównoczesnym braku zablokowania stawów (lub powcześniej dokonanym zabiegu manualnym przy-wracającym ruchomość w zablokowanych przed-tem stawach), wskazuje na możliwość przepuklinykrążka międzykręgowego. Ponadto też ból przyczynnych ruchach chorego podczas zmiany ułożeniaw łóżku wskazuje na uszkodzenie krążka między-kręgowego.

329

8.1.1.10. Zaburzenia mieszane

W praktyce nie spotyka się jednolitych czystychpostaci rwy kulszowej, które zostały kolejno opi-sane. Natomiast, jak to częściowo wynika z przed-stawionej kazuistyki, zespoły bólowe występują wróżnych kombinacjach, gdzie raz przeważają obja-wy jednej, raz drugiej postaci. Nie jest to spra-wa przypadku. Wszystkie struktury, które ucze-stniczą w powstawaniu rwy, są wzajemnie od sie-bie zależne i zaburzenie w jednej wywołuje zabu-rzenie w następnej. Zablokowanie stawu krzyżo-wo-biodrowego powoduje nierównomierne obciąże-nie kończyn dolnych, a tym samym stawów biodro-wych, powodując ewentualne pogorszenie koksar-trozy. Przykurcz mięśnia biodrowo-lędźwiowego (m.iliopsoas) w przypadku zwyrodnienia stawu biodro-wego (koksartrozy) powoduje nadmierny przeprostkręgosłupa lędźwiowego (hiperlordozę), a to z koleiniekorzystne obciążenie stawu krzyżowo-biodrowe-go, zwłaszcza po jednej stronie. Hiperlordoza możepowodować bolesne ocieranie się wyrostków kol-czystych kręgów lędźwiowych, poza tym zmniejszaodległość pomiędzy łukiem żebrowym a grzebie-niem talerza kości biodrowej. Przy skręceniu mie-dnicy grzebień kości biodrowej przybliża się dołuku żebrowego po stronie uniesionego kolcabiodrowego tylnego.

Dlatego należy zawsze rozważyć, które uszkodze-nie jest pierwotnym i najistotniejszym z punktuwidzenia patogennego oraz które w danym mo-mencie dominuje. W tym ujęciu zablokowanie sta-wu krzyżowo-biodrowego będzie istotniejsze, mi-mo że na przykład najbardziej nasilony jest bólgrzebienia talerza kości biodrowej lub XII żebra.Dla udokumentowania przedstawiam przypadek:

Chora J. F. ur. 1906 r. leczona od 1962 r. Otyła,ze znaczną hiperlordoza kręgosłupa lędźwiowego i osła-bionymi mięśniami brzucha. Jej dolegliwości rozpo-częły się ostro, przy wykonywaniu skłonu do przodu.W pierwszym badaniu stwierdzono skręcenie miednicyw prawo do tyłu oraz zablokowanie segmentu lędź-wiowo-krzyżowego kręgosłupa. Również w tym bada-niu stwierdzono bolesność kości guzicznej z dwukrot-nymi nawrotami. W dalszym badaniu stwierdzono ty-pową koksalgię, a po jej opanowaniu ból wyrostka kol-czystego L5 połączony z bólem więzadłowym. W na-stępnych latach powtarzały się koksalgie, zablokowanialędźwiowo-krzyżowe, bóle kości guzicznej, bolesnośćwyrostka kolczystego L5, a od roku 1968 również za-blokowania stawów krzyżowo-biodrowych. Na prze-strzeni lat była poprawa po gimnastyce leczniczeji zmniejszeniu masy ciała, ale pomimo to występowałyod czasu do czasu nawroty dolegliwości wymagająceleczenia.

Najczęściej jednak nie obserwuje się występowa-nia wszystkich zaburzeń równocześnie u tego sa-mego pacjenta. Częściej pojawiają się one stopnio-

wo w okresie leczenia. Z tego wniosek, że przy okre-ślonym zaburzeniu czynności należy zmienić le-czenie reflektoryczne (!) na podstawie dominujące-go elementu i wkraczać raz z jedną manipulacją,następnie z, infiltracją itp., ale, jak widzimy wprzypadku rwy kulszowej, stwierdza się szereg po-szczególnych zaburzeń. Leczy się je kolejno, uza-leżniając kolejność postępowania od tego, które o-cenia się jako uszkodzenie pierwotne oraz, którew danym momencie powoduje największe dolegli-wości. Dokładne badanie i wykrycie tych różnychmechanizmów i postaci bólów krzyża nie ma na ce-lu wyszukiwania nowych grup i podgrup bólówkrzyża, ale umożliwienie jak najbardziej skutecz-nego i ekonomicznego leczenia w oparciu o udo-wodnione, specyficzne dla danego zaburzenia pa-tomechanizmy. Właśnie to umożliwia często osiąg-nięcie natychmiastowych wyników leczenia u cho-rych, którzy przez długi okres byli leczeni bez efek-tów. Jedynie w ten sposób udaje się wykryć teczynniki patogenetyczne, które jeszcze pozostały u-kryte i jako takie uniemożliwiały osiągnięcie efek-tów leczniczych.

8.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego

Obraz kliniczny jest o wiele prostszy niż w bó-lach krzyża, między innymi dlatego, że bóle niepromieniują z wielu segmentów do niewielkiejprzestrzeni. Również warunki anatomiczne w tymobszarze są mniej skomplikowane. Natomiast ważnąrolę odgrywa tu, różnicowanie z chorobami narzą-dów wewnętrznych. Bóle grzbietu bywają częstopowodowane promieniowaniem bólu z narządówwewnętrznych. Należy to podkreślić, przy czymdo tego problemu powróci się przy omawianiutrzewnych zaburzeń kręgopochodnych (patrz str. 370).Stosunki wzajemne narządów trzewnych i kręgo-słupa nie są jedynie jednostronne. Narządy we-wnętrzne powodują bolesne usztywnienie kręgosłu-pa, które wtórnie wpływa na cały segment. To zna-czy, że sama znajomość internistycznego rozpozna-wania chorób trzewnych jest niewystarczająca. Le-czenie manualne reflektoryczne (!) wymaga aktual-nego rozpoznania patogenetycznego, tzn. określe-nia, w jakiej mierze bóle grzbietu w danym mo-mencie są wynikiem promieniowania bólu z narzą-dów wewnętrznych, a w jakim wynikiem (wtórnymczy pierwotnym) usztywnienia lub zablokowaniasegmentu ruchowego kręgosłupa, które następniepowoduje lub utrzymuje czynnościowe zaburzeniesegmentu. Lekarz stosujący, leczenie manualne o-parte o odruchowe zmiany konsultuje się z inter-nistą, często jednak postępuje według objawówbezpośrednio stwierdzonych przez siebie badającdotknięty zaburzeniem segment, ewentualnie innemiejsca.

330

Podobnie jak w lumbago, w bólach odcinka pier-siowego kręgosłupa obserwuje się bóle pleców, któ-re występują jedynie przy obciążeniu, nie wystę-pują jednak w odciążeniu. W pierwszym przypad-ku jest to spowodowane niewydolnością mięśniowątowarzyszącą nieprawidłowym stereotypom rucho-wym. Najczęściej stwierdza się wtedy plecy okrąg-łe (nadmierną kifozę), skrócenie mięśnia piersio-wego (m. pectoralis), osłabienie mięśni przytrzy-mujących łopatki od dołu to jest m. zębatego przed-niego, najszerszego grzbietu i dolnej części m. kap-turowego (m. serratus anterior, m. latissimus dorsii m. trapezius). Dalej występuje też wysunięciebarków i szyi do przodu z przykurczem górnychczęści obręczy kończyny górnej. Również plecy pła-skie powodują bóle z powodu częstych zablokowańi nadmiernej ruchomości kręgosłupa. U ludzi sta-rych należy pamiętać o częstym zrzeszotnieniu ko-ści (osteoporozie), u młodych o chorobie Scheuer-manna (osteochondrosis juvenilis).

Znacznie częściej w odcinku piersiowym niż wkręgosłupie szyjnym i lędźwiowym występują bó-le wtórne przy zaburzeniach czynnościowych w in-nym odcinku kręgosłupa, na przykład lędźwiowo--krzyżowym lub szyjnym. Można powiedzieć, żezaburzenia czynnościowe w kręgosłupie piersiowymsą na ogół wtórne. Jeśli nie powstają na drodzeodruchowej chorób narządów trzewnych, to są wy-nikiem zaburzeń czynnościowych w jednym z klu-czowych odcinków lędźwiowych lub szyjnych krę-gosłupa. Maigne wielokrotnie stwierdzał w zabu-rzeniach bólowych korzeniowych segmentów C6 —— C8 lub w zablokowaniach w odcinku szyjnymbóle na wyrostkach segmentu Th4 — nawet Th6.Bóle można było sprowokować uciskiem na krę-gosłup szyjny w dołku nadobojczykowym lub uci-skiem przykręgowym na wysokości wyrostka Th2.Podobny ból był także powodowany pooperacyj-nym podrażnieniem międzykręgowych krążkówszyjnych.

W zaburzeniach czynnościowych kręgosłupa pier-siowego chory lokalizuje ból najczęściej między ło-patkami lub pod jedną z nich. Bardzo często zgła-sza występowanie bólu przy oddychaniu, niekie-dy przy głębokim wydechu, niekiedy przy wdechu.

Bóle promieniują opasująco w segmencie, wokółklatki piersiowej lub do brzucha, dlatego chorylokalizuje je w narządach wewnętrznych. Mogą wten sposób powstawać najróżniejsze bóle trzewne(visceralgie), które bywają mylnie interpretowanejako schorzenia internistyczne. Takie opasujące,promieniujące bóle typu międzyżebrowego, zwła-szcza nasilające się przy oddychaniu, bywają inter-pretowane jako zapalenie opłucnej, a jeżeli niestwierdzi się wysięku, to jako suche zapalenieopłucnej. Bóle promieniujące od strony lewej wsegmentach Th3 — Th5 oceniane są jako bóle wień-

cowe, zwłaszcza jeżeli promieniują aż do okolicymostka. Bóle pochodzące z niższych segmentówprzypominają bóle trzewne z obszaru żołądka, wą-troby, ewentualnie jelit. Podobnie jak w bólachtrzewnych powodujących zaburzenia wtórne krę-gosłupa i tu konieczna jest współpraca z internistąw celu ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Często „cudowne" wyniki leczenia osiąga się te-rapią reflektoryczną (!) i manipulacyjną. Ma tomiejsce wówczas, gdy popełniono błędy diagno-styczne, przypisując bóle kręgopochodne schorze-niom internistycznym.

Objawy kliniczne zaburzeń czynnościowych krę-gosłupa piersiowego opisano w rozdziale 4. Trze-ba jeszcze raz podkreślić, że taki sam ból może byćwynikiem zarówno zaburzeń czynnościowych krę-gosłupa, jak i zablokowania żebra. Jest to zrozu-miałe, gdyż zablokowanie kręgosłupa obejmujerównież zaburzenia czynnościowe stawów żebro-wych, ponieważ żebro albo w czasie ruchu postę-puje za zablokowanym kręgiem, albo porusza się,zwłaszcza przy oddychaniu równocześnie z pozo-stałymi żebrami. W obu, przypadkach musi dojśćdo dysfunkcji w stawach poprzeczno-żebrowychlub żebrowo-kręgowych. Rozpoznania tego czyn-nościowego zaburzenia nie można ustalić na pod-stawie subiektywnych dolegliwości, ale koniecznejest badanie przedmiotowe, opisane w rozdziale 4.

Zablokowanie XII żebra może u mężczyzn wy-woływać bóle promieniujące do moszny i jądra naskutek podrażniania nerwu sromowego. Zabloko-wanie VII żebra powoduje bóle wyrostka mieczy-kowatego i może objawiać się bólem w obszarzesplotu słonecznego. Zablokowania wyżej położo-nych żeber (Th2 — Th6) być może mają związekz tzw. zespołem Tietza (ból i obrzmienie połączeńmostkowo-żebrowych).

Leczenie jest logicznym następstwem rozpozna-nia. Jeżeli są zaburzenia stereotypu ruchowego,podobnie jak w rwie, leczenie ogranicza się dogimnastyki leczniczej. Podkreślano, że bóle kręgo-słupa piersiowego mają z reguły wtórny charak-ter. Dlatego szczególnie często należy leczyć bólekręgosłupa piersiowego manipulacjami w innychodcinkach kręgosłupa, szyjnym, lędźwiowym lubmiednicy.

Wyjątek stanowi sztywna kifoza kręgosłupa pier-siowego, która powoduje w odcinku lędźwiowym,a zwłaszcza w górnym szyjnym, hiperlordozę. Ta-kie zaburzenie wymaga intensywnego leczenia z sa-modzielnymi mobilizacjami włącznie i często roz-ciągania skróconych mięśni piersiowych. Jak jużwspomniano (patrz str. 327) zablokowanie segmen-tów dolnego odcinka piersiowego powoduje przy-kurcz m. lędźwiowego (m. psoas), co ma znacznywpływ na miednicę i odcinek lędźwiowy kręgo-słupa.

331

Poza manipulacjami i mobilizacjami mogą miećzastosowanie igłoterapia lub infiltracja maksymal-nych punktów bolesnych, często stawów poprzecz-no-żebrowych, które są łatwo dostępne. Bardzo po-mocne są infiltracje więzadła międzykolcowego(lig. interspinale) zwłaszcza przy hipermobilności.W zespole Tietza manipulację odpowiedniego seg-mentu ruchowego kręgosłupa piersiowego lub sta-wów żebrowych uzupełnia się celowanymi infil-tracjami stawu mostkowo-żebrowego. Przy bólachpromieniujących do okolicy serca często stwier-dza się bolesność mięśnia piersiowego większego(m. pectoralis major) zwłaszcza w pobliżu jegoprzyczepu do kości ramiennej oraz bolesne punktyokostnowe żeber. Najlepsze efekty lecznicze osią-ga się poizometryczną relaksacją włókien tegomięśnia, względnie miejscowym masażem. Ponadtoleczenie obejmuje też strefy nadwrażliwości odru-chowej skóry Heada i inne odruchowe zmiany wsegmentach.

8.1.3. Bóle kręgosłupa szyjnego

Obraz kliniczny zaburzeń pochodzenia kręgosłupo-wego w odcinku szyjnym jest bardziej złożony niżw odcinku lędźwiowym, chociaż same bóle okoli-cy karkowej są względnie proste. Istnieje szeregtrudno uchwytnych zaburzeń kręgosłupowych wodległych nieraz odcinkach, które są wywołane za-burzeniami kręgosłupa szyjnego. Dlatego rozpoz-nanie różnicowe bólów kręgosłupa szyjnego jestbardziej złożone niż analogicznych bólów odcinkapiersiowego. Jest to spowodowane tym, że bóleoraz zmiany odruchowe strefy przeczulicy i swoi-ste punkty bolesne często promieniują z odcinkaszyjnego do miejsc odległych od segmentu, w któ-rym nastąpiło zaburzenie, czego nie spotyka się wodcinku piersiowym. Dotyczy to zwłaszcza strefprzeczulicy skórnej i bólów w obrębie karku. Jestwięc tendencja rzutowania bólu z tego obszaru doswoistych punktów bolesnych, a szczególnie dostref skórnych. Wg Hansena i Schliacka obejmujeto obszar segmentu C4. Autorzy ci wyjaśniają ist-nienie stref przeczulicy skórnej (HAZ) w obrębieramienia przy najróżniejszych chorobach interni-stycznych, włóknami afferrentnymi nerwu przepo-nowego, który pochodzi z segmentu C4. Wyjaśnie-nie to jest niewystarczające, gdyż często właśnie tuw obrębie barku występują zaburzenia odruchowei rzutowane bóle również w zaburzeniach najwy-żej położonych segmentów szyjno-głowowych. Byćmoże, w tych przypadkach zmiany odruchowe wobrębie barku i ramienia są wynikiem przykurczumięśni przytrzymujących łopatkę od góry (m. tra-pezius, m. levator scapulae), który niezwykle czę-sto towarzyszy zaburzeniom kręgosłupa szyjnego.Następną przyczyną promieniowania zaburzeń z od-

cinka szyjnego jest układ unerwienia wegetatyw-nego. Cały tzw. górny kwadrant, tj. połowa twarzyszyi, kończyna górna i górny otwór klatki piersio-wej są zaopatrywane poprzez zwój gwiaździsty zwegetatywnych ośrodków rdzeniowych górnychsegmentów piersiowych. Często więc na podstawierzutowania bólu i zmian odruchowych nie możnazlokalizować zaburzeń w określonym segmencieruchowym. Niekiedy w zablokowaniu przejściaszyjno-głowowego spotyka się bóle i przeczulicęw strefach skórnych w obrębie barku i ramienia,a przy zablokowaniu przejścia szyjno-piersiowegoz bólami promieniującymi do potylicy. W ostrymstadium przy zablokowaniu przejścia szyjno-głowo-wego może wystąpić ograniczenie ruchu w stawieramiennym. Ustalenie miejsca zaburzenia możebyć dokonane tylko po dokładnym badaniu.

Podobnie jak i w innych odcinkach kręgosłupai tu należy wyróżnić zespoły kliniczne bólowe, któ-re powstają na tle zaburzeń czynności ruchowej.Są to opisane przy omawianiu kręgosłupa piersio-wego, przeprost szyi (hiperlordoza), wysunięciebarków do przodu, plecy okrągłe (kifoza piersio-wa). W odcinku szyjnym stwierdza się osłabienieprzednich mięśni i zginaczy, następnie skróceniei rzadkie również osłabienie tylnej grupy mięśniszyi. Najistotniejszy bywa tu przykurcz mięśniprzytrzymujących łopatki od góry (część górna mię-śnia czworobocznego i mięśnia dźwigacza łopatki).Często bywa to bezpośrednim źródłem tzw. napię-ciowych bólów głowy. Zablokowanie segmentów wodcinku, C2 — C4 może wywołać bóle przyczepówmięśni na wyrostkach kolczystych C2 — C4, na cozwraca uwagę Wolff. Właśnie mięsień dźwigacz ło-patki przyczepia się do wyrostków kolczystychC3 — C4, dlatego zaburzenie jego czynności, zwła-szcza niezmiernie częsty przykurcz, wywołuje bez-pośrednie czynnościowe zaburzenia kręgosłupa, copowoduje powstanie „błędnego koła" zaburzeń.

Rozpoznanie zablokowania w poszczególnych seg-mentach ruchowych w pierwszym rzędzie opierasię na badaniu, które zostało dokładnie omówionew rozdziale 4. W tym miejscu należy podkreślić,że strefy przeczulicy skórnej (HAZ) w górnej czę-ści szyjnej, tj. w okolicy wyrostka sutkowatego,prawie zawsze świadczą o zaburzeniu przejściaszyjno-głowowego, a wyraźne strefy przejścia prze-czulicy (HAZ) w środkowej części szyjnej o zabu-rzeniu na poziomie C3 — C5. Stosunkowo częstoniebolesne zaburzenie szyjne objawia się ograni-czeniem ruchów barku, którego zakres po mani-pulacji może się zwiększyć. Istnieje bardzo niewie-le zaburzeń trzewnych, które mogą wywoływać bó-le bezpośrednio w odcinku szyjnym kręgosłupa.Tym różni się zasadniczo odcinek szyjny od pier-siowego i również lędźwiowego, w którym znanesą bóle krzyża, spowodowane ginekologicznymi

332

podrażnieniami. Liczne podrażnienia trzewne pro-mieniują, jak już powiedzieliśmy, do barku, bóleserca do kończyny górnej lewej, jednak nie bez-pośrednio do kręgosłupa szyjnego.

Podobnie jak w odcinku lędźwiowym, w odcin-ku szyjnym kręgosłupa występują bóle wywołaneprocesem chorobowym toczącym się wewnątrz krę-gosłupa. Po wyłączeniu zmian zwyrodnieniowychi stanów zapalnych na pierwszym miejscu znajdu-ją się tu łagodne, na ogół zewnątrzoponowe guzyi wypukliny krążków międzykręgowych. Niekiedyrwa szyjno-barkowa z przymusowym ustawieniemgłowy może być objawem wgłobienia do otworupotylicznego, wskutek wzmożenia ciśnienia we-wnątrzczaszkowego. Przypadki przewlekłych zablo-kowań szyjnych, nie dające się opanować manipu-lacjami i terapią odruchową, są zwykle spowodo-wane guzami wewnątrzkręgowymi lub wgłobieniemmigdałków móżdżku przy guzie wewnątrzczaszko-wym i były opisane w rozdziale 5 — rozpoznaniaróżnicowe.

Dla ilustracji przedstawiam przypadek przewlek-łej rwy szyjnej, wywołanej wypukliną krążka mię-dzykręgowego.

Chory K. O. ur. 1956 r. Zgłaszał od 1959 r. bóle kar-ku promieniujące zarówno do potylicy jak i do kończyngórnych. Bóle połączone były z przymusowym usta-wieniem głowy i szyi, zwłaszcza rano. Bóle powtarza-ły się wielokrotnie w miesiącu. Leczony był manualnieod wiosny 1961 r., wyniki zawsze były przejściowo do-bre. Dlatego został przyjęty do kliniki neurologicznej.W badaniu przedmiotowym 14.I.1962 r. stwierdzono ze-spół Hornera po stronie lewej, przymusowe ustawie-nie głowy ze skłonem i skręceniem w prawo, ograni-czenie ruchów kręgosłupa szyjnego, szczególnie ku stro-nie lewej, rozległe przykurcze mięśni przykręgosłupo-wych w odcinku szyjnym i strefę przeczulicy skórnej(HAZ), uogólnioną hiperrefleksję, najbardziej zazna-czoną z segmentu C7 po stronie prawej. W badaniurtg w projekcji bocznej stwierdzono kifotyczne usta-wienie kręgosłupa szyjnego z obniżeniem krążka mię-dzykręgowego C5 — C6, lekkie przesunięcie w prawoi ku tyłowi atlasu, względne skręcenie w prawo C« wstosunku do C7. W badaniu pneumomielograficznymstwierdzono nadmiernie szeroką przestrzeń nadopono-wą po stronie tylnej i przedniej kanału kręgowego i wnastępstwie tego cień wypełnienia kanału kręgowegopowietrzem był wąski i na wysokości C5 — C6 przer-wany po stronie przedniej.

Na podstawie tego badania i niepowodzeń leczeniazachowawczego zlecono leczenie operacyjne w KliniceNeurologicznej prof. Kunca, gdzie 2.II.1962 r. dokona-no operacyjnego usunięcia całego krążka międzykrę-gowego z dojścia przedniego z zastosowaniem prze-szczepu kostnego w miejscu usuniętego krążka. Po le-czeniu operacyjnym bóle szybko ustąpiły.

Następną przyczyną zablokowań w odcinku szyj-nym mogą być miopatie zapoczątkowane w dzie-ciństwie. W okresie początkowym występuje wy-

raźne skrócenie mięśni. Przedstawia to następują-cy przypadek.

Chory K. J. ur. 1953 r. Wywiad rodzinny nieobcią-żający, do 10 roku życia chorował wielokrotnie naropne zapalenie migdałków podniebiennych. W listopa-dzie 1967 r. obudził się rano z ostrym bólem karku i niemógł poruszać głową. Bóle nie promieniowały i ustą-piły po wyciągu. Po kilku miesiącach wystąpił na-wrót, leczenie wyciągiem nie dało pozytywnych wy-ników. Również inne próby leczenia, łącznie z lecze-niem w klinice ortopedycznej w Bratysławie, nie po-wiodły się. Po leczeniu manipulacyjnym w marcu1969 r. bóle zmniejszyły się, pozostało jednak ograni-czenie ruchów głowy, każdy gwałtowny ruch wywo-ływał nasilenie bólu. Od czasu do czasu powtarzałysię ostre bóle nocne. Dla ustalenia przyczyny tego sta-nu chory został przyjęty 22.V1I.1969 r. do kliniki neu-rologicznej w Pradze. W badaniu przedmiotowymstwierdzono ograniczenie obustronne ruchomości po-między C1 i C2, obustronne obniżenie odruchów z C5i C6. Poza tym bez odchyleń. Również badania pomoc-nicze, łącznie z badaniem rtg kręgosłupa szyjnegoi pneumomielografią, były w normie. Stwierdzono je-dynie niewielką pleocytozę w płynie mózgowo-rdze-niowym.

Ze względu na uparcie nawracające zablokowaniepomiędzy C1 i C2 12.VIII.1969 r. dokładnie przebadanomięśnie obręczy kończyny górnej. Stwierdzono wyraź-ne skrócenie górnej części mięśnia czworobocznego (m.trapesius) znaczniejsze po stronie prawej, oraz nie-wielkiego stopnia, ale bezsporne zaniki mięśni obręczykończyny górnej, również większego stopnia po stronieprawej. Badanie emg wykazało rzeczywiście wąskiepotencjały czynnościowe i ich polimorfizm, wyraźneskrócenie mięśni z dyskretnymi zanikami. Opis bada-nia emg był charakterystyczny dla początkowego o-kresu miopatii, w tym przypadku typu ramienno-ło-patkowego.

Dalszym istotnym problemem diagnostycznym jestwystąpienie kurczowego kręczu szyjnego u chore-go z podejrzeniem banalnej rwy szyjnej. Należytu podkreślić, że ból szyjny, wprawdzie rzadko,lecz może być skomplikowanym kręczem szyi po-chodzenia pozapiramidowego. Występuje to zwyk-le u chorych ok. 50 roku życia, chwiejnych psy-chicznie, z labilnością wegetatywną, u których pomanipulacji wykonanej z powodu ostrej rwy szyj-nej występuje bardzo szybko nawrót dolegliwości,a przede wszystkim jest przymusowe ustawieniegłowy, które jeszcze się wzmaga. Jeżeli tylko po-myśli się o tej możliwości, to stwierdzi się, że postronie, ku której zwrócona jest głowa, napiętyjest mięsień płatowaty głowy (m. splenius capitis),a po stronie przeciwnej m. mostkowo-sutkowo-oboj-czykowy (m. sternocleidomastoideus). Przymusoweustawienie powraca w kilka minut po „pomyślnym"wyniku manipulacji. Można wtedy zauważyć wy-raźne napięcie mięśnia, który powoduje ponownietypowe przymusowe ustawienie głowy i szyi. Kie-

333

dy lekarz usiłuje biernie utrzymać głowę choregow ustawieniu pośrednim, wtedy chory nie odczu-wa dolegliwości bólowych. Jeżeli rozpozna się tenstan, każde dalsze leczenie manipulacyjne jest złud-ne, ponieważ napięcie mięśni ponownie spowodujezablokowanie.

Należy pamiętać, że ostra rwa szyjna może nie-kiedy, u osób chwiejnych wegetatywnie, wywołaćobraz kliniczny przypominający krwotok oponowy.Nagłe uczucie ukłucia czy pęknięcia w tyle głowy,mdłości, wymioty, sztywność karku, niekiedy rów-nież apatia w stosunku do otoczenia — mogą wy-stępować w obu tych różnych chorobach. Objawyoponowe nie muszą być wyraźne w krwotoku opo-nowym, jak również zaburzenia przytomności niesą jego stałym objawem. W każdym przypadkupodejrzenia krwotoku, oponowego należy obowiąz-kowo wykonać badanie płynu mózgowo-rdzenio-wego przez punkcję lędźwiową.

W leczeniu bólów kręgosłupa szyjnego należykierować się zasadami obowiązującymi dla pozo-stałych odcinków kręgosłupa. Segment szyjno-gło-wowy i jego zaburzenia są bardzo ważne dla całe-go kręgosłupa, szczególnie jednak dla samego od-cinka szyjnego. Ponownie przypomina się o wyjąt-kowym usytuowaniu zwoju gwiaździstego, za po-średnictwem którego można przeprowadzić tera-pię odruchową całego obszaru „górnego kwadran-tu". Szczególnie trzeba podkreślić, że jak w żadnymodcinku badanie musi być tak dokładnie i wnik-liwie przeprowadzone, a leczenie manipulacyjne takpomyślane, jak w odcinku szyjnym. Żaden odcinekkręgosłupa nie jest tak dostępny rękom lekarza jakodcinek szyjny. Również rentgenowska diagnostykaczynnościowa dostarcza tu najwięcej danych. Pozatym przypadki guzów i wypuklin krążków między-kręgowych są stosunkowo rzadkie. Mimo że dla po-czątkującego lekarza, leczenie manipulacyjne w od-cinku szyjnym może wydawać się trudne, dajejednak najlepsze i najpewniejsze wyniki. Nie do-tyczy to jedynie tylko bezpośrednich bólów odcinkaszyjnego, ale również nieograniczonej ilości zabu-rzeń szyjnych pochodzenia kręgosłupowego, w któ-rych leczenie manualne jest efektowne i wdzięczne.

Na koniec trzeba nadmienić, że zaburzenia krę-gosłupa szyjnego występują częściej niż odcinkapiersiowego i stanowią najpoważniejszą społeczniegrupę zaburzeń.

8.2. ZESPOŁY KORZENIOWE

Zainteresowanie szerokiej rzeszy lekarzy i laikówkręgosłupem, jako czynnikiem patogenetycznym wzespołach bólowych, wystąpiło po raz pierwszy wodniesieniu do zespołów korzeniowych.

Pomyślne wyniki leczenia . operacyjnego wypuk-lin krążków międzykręgowych w zespołach korze-niowych zapoczątkowały nową erę w poglądach le-karskich, dotyczących kręgosłupa. Dlatego, kiedybóle kręgosłupa były jeszcze oceniane jako choro-by „reumatyczne", w pierwszym rzędzie mięśnio-we, to bóle w zespołach korzeniowych były jużwtedy przyjmowane jako „dyskogenne", tzn. krę-gopochodne.

Ponownie podkreśla się, że promieniowanie bó-lu z określonego segmentu nie jest wyłącznym ob-jawem dla rozpoznania zespołu korzeniowego, po-nieważ każde bolesne podrażnienie jakiejkolwiekgłęboko położonej struktury, może wywołać iden-tyczne rzekomokorzeniowe promieniowanie w stre-fie pól Heada. Diagnoza zespołu korzeniowego tyl-ko na podstawie charakteru bólu może być przy-czyną błędów rozpoznań. Za ból korzeniowy moż-na uznać jedynie te przypadki, które wykazująneurologiczne objawy ubytkowe i w kończynachdolnych jeszcze z prawdziwym korzeniowym ob-jawem Lasegue'a. Stąd rzadko poza kończynamirozpoznaje się korzeniowe zespoły (kręgopochodne),chociaż w obrębie tułowia również występuje czę-sto promieniowanie w obszarze segmentu. Inaczejprzedstawia się sprawa w uszkodzeniach korzenio-wych spowodowanych sprawą uciskową, nowotwo-rową, zapalną kręgów lub półpaścem (zoster) zwo-jów międzykręgowych.

Zespół korzeniowy, który przeważnie jest wywo-łany mechanicznym uciskiem i podrażnieniem, a niejedynie czynnościowym zaburzeniem, zawsze jestpoważną komplikacją zaburzeń kręgopochodnych,zatem jest chorobą o wiele poważniejszą niż bólekręgosłupowe lub powstałe na drodze odruchowejzaburzenia trzewne pochodzenia kręgowego. Stano-wi więc poważny problem leczniczy.

8.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych

Zespoły korzeniowe kończyn dolnych są przykła-dem uszkodzeń korzeni o specyficznym charakterze,z częstym uszkodzeniem jednego tylko korzenia,których przyczyną jest przepuklina krążka między-kręgowego.

8.2.1.1. Uwagi dotyczące wywiadu

Wszystko to, co dotyczy wywiadu chorobowego wzespołach korzeniowych zostało już podane w roz-dziale 4. Można zatem ograniczyć się do niektórychproblemów. Jak już wiadomo, większość zespołówkorzeniowych poprzedzana jest przez lumbago z czę-sto powtarzającymi się remisjami choroby, przyczym okres trwania choroby niekiedy jest krótki,czasami trwa lata, nieraz dziesiątki lat. Błędniejest uważany jako okres „wypuklania się" krążka

334

międzykręgowego. Nie ma bowiem dowodów na po-twierdzenie tego. Okres ten ocenia się jako stadiumzaburzeń czynnościowych, które zawsze można wy-kazać klinicznie, przy czym po usunięciu zabu,rzeńczynnościowych z reguły ustępują objawy klinicz-ne bólowe. Najbardziej charakterystyczne bywanagłe wystąpienie choroby, po pewnym ruchu, nie-wyrównanym obciążeniu lub niewygodnej pozycjinp. w nocy. Przy którymś z powtarzających sięataków lumbago w końcu odzywa się, najczęściejnarastający stopniowo, kiedy indziej nagle promie-niujący, ból korzeniowy. Są również rzadsze przy-padki, w których ból występuje stopniowo i to niew krzyżu, ale od razu w kończynie w określonymsegmencie (dermatomie). W takich przypadkach„podstępnych" dolegliwości łatwiej wykryć mecha-nizm wywołujący ból i zależność tego bólu od okre-ślonej pozycji ciała oraz obciążenia. Bóle krzyża wtych przypadkach występują niekiedy później.

Taki wywiad chorobowy przemawia za uciskiemkorzeni. Przy zwykłych kręgosłupowych bólachkrzyża, które promieniują do dolnej kończyny, moż-na mieć do czynienia jedynie z objawami odrucho-wymi ewentualnie skojarzonymi z podrażnieniemkorzeni. Zależność od czynników przeziębieniowychjest również częsta. Zwłaszcza miejscowe działaniezimna (przeciąg), na już ukryte objawy przeczuli-cy skórnej (HAZ), wywołuje przykurcz mięśni i u-tajony stan zaburzenia kręgopochodnego doprowa-dza do wyraźnego obrazu klinicznego zespołu ko-rzeniowego. Często chorzy wyolbrzymiają rolę prze-ziębienia i przeciągu, ponieważ są przekonani, żedolegliwości spowodowane są wyłącznie przeziębie-niem. Dlatego w każdym wywiadzie należy te danesprecyzować i stwierdzić, w jakim okresie po do-mniemanym przeziębieniu naprawdę wystąpiła cho-roba. Również należy spytać o zależność bólu odkaszlu i kichania, mimo że ta zależność nie pozwa-la na odróżnienie bólu korzeniowego od bólu rze-komokorzeniowego pochodzącego z zablokowania naprzykład stawu krzyżowo-biodrowego, gdzie kaszeli kichanie również wywołuje ból. Ponieważ zawszeistotny jest mechanizm wywołujący dolegliwość,trzeba jeszcze raz podkreślić, że nie wolno zado-wolić się odpowiedzią chorego, nie wyjaśniającąokoliczności wystąpienia bólu.

Dlatego najlepiej jest poprosić chorego, żeby opi-sał sytuację, przy której pierwszy raz poczuł ból.

8.2.1.2. Objawy ogólne

Niektóre objawy poszczególnych zespołów korze-niowych kończyn dolnych mają cechy wspólne. Wprzypadku ciężkiego zespołu chorobowego obser-wuje się boczne skrzywienia kręgosłupa z wyraź-nymi przykurczami przykręgosłupowymi silniej za-

znaczonymi po stronie wypukłej skoliozy. Równieżczęsto lordoza bywa spłaszczona.

Dowodem istnienia przykurczów jest rodzaj sko-liozy, która w tych ciężkich zespołach korzenio-wych jest charakterystyczna. W odróżnieniu odwyboczenia przy skręceniu miednicy, pion głowy,a zwłaszcza obręczy kończyny górnej nie znajdujesię nad środkiem ciężkości obręczy kończyny dol-nej, a więc jest zdekompensowany. Dlatego kąt taliipo stronie wklęsłej, skoliozy kręgosłupa, jest głęb-szy, a bardziej wygładzony po stronie, ku którejchory przemieszcza tułów (patrz ryc. 264). W tejsytuacji utrzymanie równowagi możliwe jest tylkoza pomocą bardzo silnego przykurczu mięśni.

Przyczyną wywołującą boczne skrzywienia krę-gosłupa i wygładzenia lordozy jest oczywiście po-zycja odruchowa, która zapewnia maksymalne roz-szerzenie otworu międzykręgowego w miejscu uci-śniętego korzenia. Dlatego właśnie częściej obser-wuje się skrzywienia boczne, skierowane wypuk-łością ku stronie bólu korzeniowego. Są jednak wy-jątki, gdzie w zespołach korzeniowych lordoza jestzachowana, a w kręgosłupie lędźwiowym skłon doprzodu, jest ograniczony i boczne skrzywienie jestskierowane wypukłością ku stronie niebolesnej. DeSeze wyjaśnia to tym, że przepuklina krążka uciskakorzeń z boku, a wtedy korzeń przemieszcza sięprzy bocznym skrzywieniu kręgosłupa skierowanymku stronie przeciwnej. Można wyrazić sceptycyzmdo tego wyjaśnienia, wiedząc jak niestała jest, wprzypadku przepukliny krążka międzykręgowego,zależność pomiędzy stanem stwierdzanym śród-operacyjnie a obrazem klinicznym.

Dalszym wspólnym, bardzo istotnym objawem jestdodatni objaw Lasegue'a zarówno przy jednostron-nym unoszeniu bolesnej kończyny dolnej, jak i przyrównoczesnym unoszeniu, obu kończyn dolnych. Przyobjawie Lasegue'a ból jest ponadto nasilony przezgrzbietowy przeprost stopy (Braagard).

Różne zespoły korzeniowe mogą występować rów-nocześnie z zablokowaniem stawu krzyżowo-biodro-wego i skręceniem miednicy, co znacznie kompli-kuje objawy choroby. Zablokowania kręgosłupalędźwiowego są z reguły. Stosunek przyczynowytych zaburzeń jest tak bliski, jak istniejąca zależ-ność pomiędzy zespołem korzeniowym a przepukli-ną krążka międzykręgowego. Te złożone zależnościsą przedmiotem dalszych rozważań rozpoznawaniapatogenetycznego.

8.2.1.3. Poszczególne zespoły korzeniowe

Praktycznie występują jedynie zespoły korzenioweL4, L5 i S1. Zespól korzeniowy L4 występuje znacz-nie rzadziej. Ból w tym zespole promieniuje doprzedniej powierzchni uda, do kolana oraz jeszczedalej, do przedniej powierzchni goleni, kostki we-

335

wnętrznej i niekiedy aż do strony przyśrodkowejpalucha. W odpowiednim segmencie skórnym wy-stępuje wtedy obniżenie czucia. Ubytkowymi ob-jawami ruchowymi są: obniżenie napięcia, osłabie-nie i zanik m. czworogłowego uda oraz osłabienieodruchu rzepkowego.

Próba Lasegue'a jest na ogół mało wyraźna, po-nieważ obszar korzenia przebiega na przedniej po-wierzchni kończyny dolnej. Natomiast występujetzw. odwrócony test Lasegue'a, polegający na tym,że chory w pozycji leżącej na brzuchu, przy wy-konaniu zgięcia w stawie kolanowym z równocze-snym przeprostem w stawie biodrowym odczuwaból wzdłuż korzenia L4. Ten manewr bywa wpraw-dzie również bolesny przy skróceniu m. quadricepsfemoris i m. iliopsoas, lecz w tych przypadkachból występuje po obu stronach i jest mniej inten-sywny niż prawdziwy ból korzeniowy.

Zespól korzeniowy L5 charakteryzuje się promie-niowaniem bólu do bocznej powierzchni uda i przed-nio-bocznej powierzchni goleni (jak lampas gene-ralski) i dalej, promieniuje na grzbiecie stopy dopalców 1 — 3. W obszarze tego unerwienia wy-stępuje obniżenie czucia. Osłabiony bywa odruchm. piszczelowego tylnego. Bardzo ważne jest w ze-spole korzeniowym L5 to, że wszystkie odruchy mo-gą być prawidłowe. Najczęściej osłabiony bywa mię-sień extensor hallucis longus, dlatego zawsze jestbadany. Często osłabiony bywa mięsień tibialis an-terior, co objawia się osłabieniem grzbietowegoprzeprostu, stopy, które między innymi objawia siękiedy chory chodzi na piętach i wówczas po stro-nie niedowładu nie unosi w pełni przodostopia (sig-ne du talon). Następny mięsień, który ulega szyb-ko osłabieniu i dlatego powinien być systematycz-nie badany, to mięsień extensor digitorum brevis.Wyczuwa się go przed kostką zewnętrzną przy wy-konywaniu grzbietowego przeprostu palców, po-równując obie stopy.

Uszkodzenie korzeniowe najczęściej doprowadzado ciężkich porażeń, które bywają mylnie rozpoz-nane jako porażenie nerwu strzałkowego, gdyż cho-ry nie unosi stopy przy chodzeniu (stopa opada-jąca). W odróżnieniu od porażenia n. strzałkowegobrak jest objawów porażenia grupy strzałkowejmięśni, tzn. chory wykonuje nawrócenie stopy (pro-nację).

Zespól korzeniowy S1 objawia się bólem promie-niującym po tylno-bocznej powierzchni uda i łyd-ki do kostki bocznej i dalej na bocznym brzegustopy do palca 5 i 4. Z mięśni dotknięte są mię-śnie strzałkowy i trójgłowy łydki, przede wszyst-kim zaś jego część boczna. Odruch ze ścięgna Achil-lesa znika lub jest osłabiony. Na ogół osłabionerównież są mięśnie pośladkowe, ich napięcie jestobniżone (obniżenie fałdu pośladkowego).

Bólowe punkty Valleixa, które są uważane za

charakterystyczne objawy dla zespołu lumboischial-gii, są właściwie objawami uszkodzenia korzeniaS1, ponieważ punkty te znajdują się w jego seg-mencie.

U pacjentów z uszkodzeniem korzenia S1 obser-wuje się osłabienie mięśnia triceps surae, co obja-wia się w czasie chodzenia na palcach, które jestupośledzone po stronie zaburzenia. Czułą próbą przyuszkodzeniu korzenia S1 jest brak przeprostu koń-cowych paliczków palcowych stopy, gdy choryprzenosi ciężar ciała do przodu (nie zginając się)na obie stopy bardziej obciąża przodostopie niż pię-ty. W stanie prawidłowym występuje zgięcie dru-giego paliczka palców. W zespole korzeniowym S1współruch ten nie występuje po stronie chorej, coz łatwością stwierdza się porównując ze stronązdrową (Vele).

Oprócz opisanych objawów ruchowych, w cięż-kich przypadkach stwierdza się zaburzenia proprio-recepcji, jeżeli badanie czucia głębokiego wykonu-jemy sposobem ilościowym wg Veleya, stwierdzasię przy jakiej progowej szybkości chory odczujeruch w stawie w porównaniu ze stroną zdrową.

Jak już wielokrotnie podkreślano, objawy bólówkorzeniowych komplikuje symptomatologia lumba-go i jego promieniowanie.

8.2.1.4. Problemy diagnostyczne

W części ogólnej zwrócono uwagę na to, że przy-czyny zespołów korzeniowych nie można ustalićz całkowitą pewnością na podstawie badania kli-nicznego, co wynika z patogenezy choroby. Wiado-mo, że zmienność przebiegu włókien w korzeniach,które stwierdza się w czasie sekcji, mogą być po-wodem odmienności objawów klinicznych. Ponad-to nie tylko wypuklina jądra miażdżystego krążkajest jedyną przyczyną bólów, są tu jeszcze inneczynniki patogenne, z których, jak przedstawiono,jednym z najistotniejszych jest czynnościowe za-blokowanie w segmentach ruchowych kręgów. Rów-nież zablokowanie w skrajnie rotacyjnym ustawie-niu może powodować zwężenie przestrzeni między-kręgowej po jednej stronie i następowe objawykorzeniowe. Jest oczywiście jeszcze szereg innychczynników, które mogą powodować zwężenie fora-men intervertebrale, np. artroza stawu międzykrę-gowego, a zwłaszcza nagły wysięk zapalny w sta-wie, następnie zastój żylny, ewentualnie pogrubie-nie więzadła żółtego i nienormalnie wąski kanałkręgowy. Szczególnie ważny jest obrzęk korzeniaw wyniku zmian odruchowych. Powoduje to, żew statystykach operacyjnych są przypadki praw-dziwych ciężkich uszkodzeń korzeniowych, w któ-rych nie stwierdzono w czasie operacji wypuklinykrążka międzykręgowego. Z tych przyczyn równieżbrak jest ścisłej korelacji pomiędzy obrazem kli-

336

nicznym a stanem stwierdzanym w czasie zabiegu.W tych okolicznościach odróżnienie wybrzuszeniakrążka od przepukliny jądra miażdżystego lub ner-wiaka jest oczywiście dość trudne.

Przecież nie można nawet z całą pewnością okre-ślić lokalizacji przepukliny na podstawie obrazu kli-nicznego. Jedną z przyczyn są włókna przejścio-we przebiegające w korzeniu, a w rzeczywistościnależące do sąsiedniego segmentu. Występuje to wróżnych rozmiarach, zależnie od indywidualnych a-nomalii (Henraets).

Na szczęście odruch bólowy z głęboko położonychstruktur jest ściśle jednokorzeniowy i on korygu-je mniej godną zaufania symptomatologię korzenio-wą (patrz rozdział 4).

Dalszą przyczyną błędów popełnianych przy u-miejscawianiu przepukliny jest różny kierunek jejpowstawania, który może być, jak wiadomo, cał-kowicie boczny, przednio-boczny, przyśrodkowyi centralny. Przepuklina przyśrodkowa może uciskaćkorzeń wychodzący z kanału kręgowego kilka seg-mentów poniżej. Można to sobie z łatwością wyob-razić, pamiętając o rozłożeniu korzeni w caudaequina. Natomiast odwrotnie, przepuklina bocznamoże ucisnąć korzeń na poziomie segmentu gdziewystąpiła przepuklina jądra. Krążek L4 na ogół uci-ska korzeń L5, zaś przyśrodkowe uwypuklenie do-sięgnie korzenia S1, natomiast skrajne boczne mo-że uciskać korzeń L4. Przepuklina centralna możespowodować ucisk ogona końskiego i z tym są zwią-zane zaburzenia zwieraczy.

Można by sądzić, że w tej sytuacji metody kon-trastowego badania rentgenowskiego służą zasad-niczą pomocą, ale tak nie jest. Niedoskonałościąperioradikulografii, metody stosowanej najczęściej,jest rozszerzenie się przestrzeni nadoponowej kudołowi od L4 i dlatego mniejsza przepuklina, zwła-szcza boczna, nie odkształca obrysów worka opono-wego. Jeżeli więc środek cieniujący nie obrysowu-je pochewki korzenia, przepuklina może nie ujaw-nić się wyraźnie. Odwrotnie, w zaawansowanychzmianach zwyrodnieniowych ze zwężeniem prze-strzeni międzykręgowej dochodzi do pofałdowaniapierścienia włóknistego, który wciska się do kana-łu kręgowego, co sprawia wrażenie przepukliny. Je-szcze istotniejsze jest to, że mogą występować wie-lomiejscowe przepukliny, a objawy kliniczne są tyl-ko jednej z nich. Często zdarza się, że w obrazieperiradikulografii uwidoczniona zostaje wypuklinajądra miażdżystego lub jedynie uwypuklenie krąż-ka międzykręgowego, które nie daje dolegliwości,natomiast boczna przepuklina L5, która jest przy-czyną dolegliwości, nie zostanie w ogóle ujawnionaw diagnostyce rentgenowskiej ze względu na wspom-nianą anatomiczną szerokość przestrzeni nadopono-wej. Trzeba zdawać sobie sprawę, że dyskografiamoże wykazać zmiany patologiczne, lecz jej wynik

będzie dodatni wszędzie tam, gdzie występują zmia-ny zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego. Je-żeli są liczne zmiany patologiczne w tym badaniu,to również nie daje ono odpowiedzi, która z tychzmian jest przyczyną dolegliwości. Raczej odczu-wany przez chorego w czasie dyskografii ból uszko-dzonego krążka określi rozpoznanie, aniżeli właści-wy obraz badania rentgenowskiego. W tej sytuacjiwielu neurochirurgów rozumuje następująco: Po-nieważ przynajmniej 95% wszystkich klinicznie i-stotnych przepuklin występuje w dwóch ostatnichprzestrzeniach międzykręgowych, wystarczy w ty-powym zespole korzeniowym L5 lub S1 wyszukaćnasadę kręgu L5 i z jednego dojścia zbadać kanałmiędzykręgowy nad tą nasadą i pod nią. W tejsytuacji bardzo ważne jest, ażeby "badanie kontra-stowe było jak najmniej obciążające dla chorego,możliwe do przeprowadzenia w warunkach ambu-latoryjnych, bez hospitalizacji chorego, jak to jestdotychczas. Dlatego też prawdziwym postępem jestperidurografia wykonywana wodnymi roztworamiśrodków cieniujących, których używa się też do pe-riradikulografii (Conray, Dimer). Są one bez ryzy-ka w stosowaniu. Wykonuje się zabieg identyczniejak znieczulenie nadoponowe przez otwór krzyżo-wy (ewentualnie drogą lędźwiową), przy czym dośrodka znieczulającego (nowokainy) dodaje się je-szcze wymieniony środek cieniujący. Wartość diag-nostyczna badania peridurograficznego jest podob-na do periradikulografii pmg wykonanej roztwo-rami wodnymi, ze wszystkimi jednak korzyściamizabiegu nadoponowego. Dlatego peridurografię moż-na wykonywać ambulatoryjnie, u chorych, u któ-rych nie uzyskuje się poprawy leczeniem zacho-wawczym i trzeba dowiedzieć się czy nie ma uszko-dzenia morfologicznego (przepuklin itp.).

W przypadku kompresji ogona końskiego, któraspowodowana jest przepukliną centralną, często po-łożoną wyżej, rozpoznanie kliniczne czasem nie mo-że nawet w przybliżeniu określić lokalizacji prze-pukliny. Badanie kontrastowe perimielograficznepmg jest wówczas niezbędne.

8.2.1.5. Leczenie

Tak jak skomplikowana jest diagnostyka patoge-netyczna zespołów korzeniowych kończyn dolnych,tak też złożone jest ich leczenie, uzależnione odstwierdzanych zaburzeń czynnościowych, ich ocenyoraz stadium choroby. Dlatego najpierw opiszę lecze-nie ostrego stadium choroby. Jeżeli można z całąpewnością stwierdzić zaburzenie czynnościowe, np.występujące najczęściej zablokowanie stawu krzy-żowo-biodrowego lub segmentu lędźwiowo-krzyżo-wego, należy zawsze postarać się o odblokowanieprzez mobilizację poizometryczną relaksacją mię-śni lub przez manipulację. Także należy zwrócić


uwagę na ewentualne zablokowanie w stawachszyjno-głowowych i przejścia piersiowo-lędźwio-wego kręgosłupa. W odróżnieniu od lumbago z prze-pukliną zagrażającą, w rozwiniętym w pełni zespo-le korzeniowym nie ma już ryzyka pogorszenia,oczywiście tylko wtedy, jeżeli nie popełni się oczy-wistego błędu diagnostycznego i nie postępuje siębrutalnie.

Stan ostry nie wyklucza możliwości zastosowaniamanipulacji, jeżeli nie są one bolesne i jeżeli przy-kurcz mięśniowy nie uniemożliwia osiągnięcia za-ryglowania sąsiednich segmentów i osiągnięcia na-pięcia wstępnego w segmencie, bez czego nie moż-na wykonywać manipulacji, a nawet nie wolno jejprzeprowadzać.

Manipulacja lub mobilizacja umożliwia przywró-cenie ruchomości w zaburzonym segmencie, które-go zaburzenie komplikuje i pogarsza stan klinicznyzespołu korzeniowego tak dalece, że nie wiadomo,co można przypisywać temu zaburzeniu czynnościo-wemu, a co właściwemu uciskowi korzenia.

Jeżeli manipulacja jest przeciwwskazana lub je-żeli nie przynosi dostatecznej ulgi w ostrym sta-dium choroby, to wskazana jest infiltracja korze-nia. W ciężkich przypadkach z bardzo uporczywy-mi bólami zabieg ten stanowi pierwszą pomoc i wwiększości przypadków od razu łagodzi najbardziejnieznośny ból. Infiltracja, podobnie jak manipulac-ja służy również do rozpoznania różnicowego. Je-żeli promieniujący ból spowodowany jest zabloko-waniem stawu krzyżowo-biodrowego, to ulgę przy-niesie infiltracja stawu krzyżowo-biodrowego, na-wet wtedy, gdy niemożliwe było wykonanie ma-nipulacji.

W leczeniu stanu ostrego konieczne jest spoczyn-kowe ułożenie chorego w pozycji odbarczającej, da-jącej ulgę, którą należy starannie wyszukać. Częstopod kolana chorego podkłada się zrolowaną podu-szkę lub krzesło. Stosuje się też uzupełniającą,wspierającą farmakoterapię. W pierwszym rzędziesą to salicylany z uwagi na swoje lecznicze prze-ciwbólowe i przeciwobrzękowe działanie. W szpi-talu można podawać je dożylnie w mieszance z pro-kainą, kofeiną ew. bromem. W leczeniu domowymodpowiedniejsze jest doustne podawanie salicyla-nów w dawkach uderzeniowych. W drugiej kolej-ności stosuje się leki przeciwbólowe typu butazoli-dyny, które są jednak bardziej toksyczne przy po-dawaniu domięśniowym, łatwo wywołują naciekii mają mniejsze działanie lecznicze, przy często bar-dzo dobrych efektach przeciwbólowych.

Do wyciszenia dolegliwości bólowych w zespołachkorzeniowych nie powinno się prawie nigdy stoso-wać alkaloidów (np. morfiny), grożących nałogiem.Jeżeli lekarz ma opanowaną technikę celowanychinfiltracji i manipulacji, to leki przeciwbólowe niesą potrzebne.

W zespołach korzeniowych, nawet tam, gdzie niestwierdza się wyraźnego zablokowania, wskazanejest leczenie trakcyjne, jeżeli oczywiście przynosiulgę. W najostrzejszym stadium można wykonaćchoremu na łóżku ręczną trakcję, delikatną, prze-rywaną, zarówno w ułożeniu pacjenta na plecach,jak i na brzuchu,, zależnie od tolerancji danej po-zycji. Efektywniejsze jest wykonywanie trakcji wpozycji chorego na brzuchu, ponieważ może on le-piej przytrzymywać się rękami brzegów łóżka. Nie-kiedy właśnie tak delikatnie ręcznie wykonanatrakcja daje zaskakująco dobre wyniki i zawszejest warto spróbować.

Kiedy indziej obserwuje się ulgę w ostrych bó-lach po zastosowaniu ręcznej trakcji za jedną dol-ną kończynę biodrem popychając drugą kończynępacjenta leżącego na plecach. Również może byćwskazane maksymalne bierne zgięcie — gdy dajeulgę — jednakże w ostrym stadium należy to ra-czej do rzadkości. Jest to możliwe do samodziel-nego wykonania przez chorego (patrz rozdz. 6).

Jeżeli w pierwszym okresie ostrego stadium, przyprzyjęciu chorego do szpitala nie można wykonaćmanipulacji, ani trakcji, staje się to możliwe pozmniejszeniu ostrego stanu chorego przez infiltrac-je, farmakoterapię i ułożenie chorego.

Mimo to należy postarać się o wykonanie celo-wanej, łagodnej manipulacji, ewentualnie trakcjijuż w ostrym stadium dolegliwości, ponieważ nie-kiedy może to skrócić ostry okres bólów. Wyko-nuje się celową infiltrację z podobnym skutkiem.Podstawowym elementem terapii ostrego stadiumpozostaje leżenie w pozycji odbarczającej, z wyjąt-kiem chorych, którym silny ból nie pozwala le-żeć spokojnie w pełnym bezruchu i znajdują ulgęprzy nieznacznym ruchu. Po ustąpieniu ostregostanu, gdy chory może wykonywać pewne ruchybez większych dolegliwości, czyli w stanie, w któ-rym znajduje się większość leczonych ambulatoryj-nie chorych cierpiących na bóle korzeniowe, lecze-nie jest następujące: obowiązuje tu przede wszy-stkim zasada, że podstawowym czynnikiem patoge-netycznym jest zaburzenie funkcji, czyli ruchomo-ści. Dlatego zaczyna się od manipulacji celowanejzablokowanego stawu, ponieważ celem leczenia jestprzywrócenie prawidłowej ruchomości. Często le-czy się zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych,jeżeli testy wykrywające zaburzenia krzyżowo-bio-drowe są dodatnie, segmentów lędźwiowych zwła-szcza lędźwiowo-krzyżowego i piersiowo-lędźwio-wych.

Kombinacja tych zablokowań z uszkodzeniem ko-rzenia uniemożliwia przewidywanie z góry wyni-ków manipulacji. Niekiedy zaskoczy wielki efektleczniczy, który jest dowodem, że w tej fazie scho-rzenia zablokowanie czynnościowe odgrywało decy-

338

dującą rolę, czasami wynik manipulacji bywa nie-wielki.

Tak czy inaczej zyskuje się tą drogą wiadomościo roli czynnika czynnościowego. Jeżeli rola ta jestmała, to leczenie koncentruje się na głównej przy-czynie, którą w zespołach korzeniowych kończyndolnych jest przede wszystkim przepuklina jądrakrążka międzykręgowego. W tej sytuacji leczeniezachowawcze polega na trakcji. Często stwierdzasię, że chory, który dotąd znosił dobrze trakcję,nagle podaje, że sprawia mu ona ból.

Badanie manualne może wykazać wtedy, że wy-stąpiło zablokowanie stawu krzyżowo-biodrowegolub skręcenie miednicy. Wystarczy wówczas ponow-nie usunąć zablokowanie i chory z powrotem zno-si dobrze trakcje. To co dotyczy trakcji, dotyczyrównież maksymalnego zgięcia biernego, które wy-konuje się ręcznie lub też odpowiednim aparatemPavlata, gdzie chory może sam wykonać zgięciemaksymalne (patrz rozdz. 6).

Oprócz mechanoterapii stosuje się w okresie pod-ostrym lub przewlekłym pozostałe sposoby terapiireflektorycznej, wśród której główną rolę odgry-wa infiltracja celowana. Jest to infiltracja korze-nia i bolesnych punktów swoistych. Nie poleca siępoglądu Reischauera, że należy powtarzać codzien-nie infiltracje korzenia. Wydaje się, że przez czę-ste powtarzanie efekt infiltracji ulega osłabieniu.Można stosować infiltrację raz, najczęściej dwukrot-nie w tygodniu, oczywiście gdy jej wyniki są ko-rzystne. Warunek ten jest bardzo istotny, ponie-waż nie każdy chory reaguje dobrze na infiltracjekorzeniowe. Równie korzystne bywają infiltracjebolesnych punktów swoistych i efekt jest tym więk-szy, im bardziej nasilony jest ból w tych punk-tach. Szczególnie zwraca się uwagę na infiltracjębolesnego guza kulszowego, niekiedy innego punk-tu Valleixa, zwłaszcza przy kostce stopy. Następ-nie pomocne mogą być infiltracje śródskórnychbąbli, jeżeli stwierdza się strefy przeczulicy skór-nej. W zespołach korzeniowych mogą odpowiadaćbolesnemu dermatomowi. Również skuteczna możebyć terapia segmentarna w postaci infiltracji bole-snego fałdu międzypalcowego. Dlatego należy wy-szukiwać rodzaje terapii odpowiednie do poszcze-gólnych przypadków. Obok tego korzystne są za-biegi fizykalne prądami diadynamicznymi itp.

Poza czynną terapią reflektoryczną zaleca sięwspomagające leczenie farmakologiczne, na przy-kład mieszanką uspokajająco-przeciwbólową, środ-kami zmniejszającymi napięcie mięśniowe, witami-nami, zwłaszcza B1 itp. Również skuteczne jest wy-leczenie zapalnych zmian ogniskowych, na przy-kład w migdałkach podniebiennych, w bliznachskórnych itp.

Następnie istotny jest dla chorego tryb życia,zwłaszcza chodzi o to, czy zezwalać mu na ruch.

Jak już podkreślano wielokrotnie, w okresie pod-ostrym czy przewlekłym celem leczenia jest popra-wa funkcji, tj. przywrócenie prawidłowego ruchu.Dlatego w zasadzie zezwala się, nawet zaleca, ta-kie ruchy, które są niebolesne dla chorego lub po-wodują jedynie nieznaczny ból. Należą tu, równieżćwiczenia samodzielne mobilizujące. Chory nadalpowinien unikać ruchów i pozycji, które są dlaniego patogenne. Z reguły zezwala się i zaleca spa-cery, nawet wtedy, gdy chory znajduje się jeszczew okresie leczenia szpitalnego. Błędem natomiastjest zezwalanie choremu na dojeżdżanie, np. nazastrzyki, w niewygodnych środkach transportu —jest to zawsze szkodliwe i efekt takich działań jestwątpliwy w okresie ostrym. Należy więc zawszedokładnie indywidualnie stosować zalecenia.

Do tego problemu powróci się jeszcze w roz-dziale orzecznictwa o niezdolności do pracy. Z pro-blemem zezwalania choremu na wykonywanie ru-chów są ściśle związane wskazania do gimnastykileczniczej. Gimnastykę zaleca się wykonywać przywspółpracy z personelem rehabilitacji leczniczej,w okresie choroby, gdy ból nie przeszkadza cho-remu, na gimnastykę leczniczą, a badanie choregowykazuje zaburzenia stereotypu ruchowego, przyczym jest ryzyko nawrotów dolegliwości bólowych,zwłaszcza zaś gdy dotychczasowa praca choregobyła obciążająca dla kręgosłupa.

Nierzadko rekonwalescencja po zespole korzenio-wym (również po operacji) przedłuża się i kom-plikuje stan chorego resztkowymi pozostałościami.Na pierwszym miejscu są bóle łydek w postaci do-kuczliwych kurczów. Najczęstszą przyczyną jest tuzablokowanie lub bolesność głowy strzałki. Wpierwszym wypadku wykonuje się manipulację, wdrugim działanie na mięsień dwugłowy uda poizo-metryczną relaksacją lub' infiltracją. Na drugimmiejscu zdarza się zaburzenie stawu biodrowegow postaci czynnościowej koksalgii. Dalej są bólewięzadłowe, zablokowania drobnych stawów stóp,bolesna kość guziczna i bolesny guz kości kulszo-wej — które również leczy się mobilizacjami, ma-nipulacjami i infiltracjami.

Sposoby lecznicze wzbogaciły się o celowane,rozmaite zabiegi i stały się znacznie skuteczniej-sze. Mimo to nadal są przypadki, w których wszel-kie środki leczenia zachowawczego zawodzą i ko-nieczne jest zalecenie leczenia operacyjnego z po-wodu podejrzenia przepukliny krążka. Czyni się toz czystym sumieniem dopiero po wyczerpaniu moż-liwości leczenia zachowawczego, w którym nie za-niedbano leczenia zaburzeń czynnościowych, mogą-cych sprawiać podobne dolegliwości. Wzrasta dziękitemu prawdopodobieństwo, że utrzymujące się do-legliwości bólowe są rzeczywiście spowodowaneprzepukliną krążka międzykręgowego. Szczególnietypowe są stałe nawroty zablokowań. Brak powo-

339

dzenia leczenia manipulacyjnego, pomimo technicz-nych osiągnięć przy stosowaniu, manipulacji, szyb-ki nawrót zaburzeń czynnościowych, których po-wodem jest właśnie przepuklina, potwierdza roz-poznanie przepukliny krążka międzykręgowego.

Można więc podsumować, że podstawowym wska-zaniem do leczenia operacyjnego jest bezskutecz-ność leczenia zachowawczego z tym zastrzeżeniem,że naprawdę wykaże się tę bezskuteczność. Ważnejest uświadomienie sobie, że operacja nie kończyleczenia i po operacji kontynuuje się leczenie za-burzeń czynnościowych kręgosłupa, jeżeli zostałystwierdzone. Wiadomo z praktyki, że wynik ope-racji po usunięciu przepukliny może być bezsku-teczny, jeżeli pozostało nie wyleczone inne czyn-nościowe zaburzenie, np. zablokowanie w stawiekrzyżowo-biodrowym. Dopiero po całkowitym wy-leczeniu osiąga się pełny sukces. Niekiedy nastę-powe leczenie po operacji jest bardziej złożonei z reguły wymaga gimnastyki leczniczej.

Istnieją również inne wskazania do leczenia o-peracyjnego w zespołach korzeniowych, o którychnależy wspomnieć. Są to niedowłady mięśni. Neu-rochirurdzy w tym wypadku stoją na stanowiskujak najszybszego wkroczenia operacyjnego, ponie-waż grozi to nieodwracalnymi porażeniami. Wia-domo, że lekkie niedowłady, tj. osłabienie, zmniej-szenie napięcia, nieznaczne zaniki określonej gru-py mięśniowej z obniżeniem odruchów ścięgnistychi okostnowych oraz zwiększoną samoistną pobu-dliwością mięśniową występują często w zespołachkorzeniowych i są odwracalne. Jak więc ustanowićgranicę wskazań do leczenia zachowawczego, jaksię zachować, gdy niedowłady są wyraźniejsze?

Istnieją wskazania do operacji, jeżeli niedowła-dy nasilają się pomimo naszego leczenia, zwłasz-cza, jeśli wystąpiły nagle. Niekiedy i tu pomagatest odpowiedniej manipulacji. Jeżeli jest tak sku-teczna, czyli siła mięśniowa poprawia się nagle, tomożna dalej prowadzić leczenie zachowawcze, podwarunkiem stałej (najlepiej szpitalnej), codziennejkontroli.

Bardzo pożądane są regularne badania emg, któ-re różnicowałyby, w jakiej mierze mamy do czy-nienia jedynie z zaburzeniami czynnościowymi, aw jakiej z prawdziwym odnerwieniem.

Dla zilustrowania przedstawiam przypadek:

V. J. ur. 1914 r. lekarka stomatolog. Przed zachoro-waniem w latach 1946 i 1948 miała stany depresyjne.W 1949 r. podobno wystąpiły bóle korzeniowe w pra-wej kończynie górnej. Od 1955 r. cierpi na nawraca-jącego lumbago, z powodu którego po raz pierwszybyła przyjęta do kliniki neurologicznej w 1956 r. 23.II.1958 r. uległa niewielkiemu wypadkowi samochodo-wemu, w czasie którego poczuła ostry ból w kręgosłu-pie lędźwiowym. Ból ten po kilku dniach zaczął ustę-pować, ale wystąpiły bóle promieniujące do kolana

i przedniej powierzchni goleni. Dnia 6.III. z powodubólu nie mogła chodzić i 14.III.1958 r. była ponownieprzyjęta do kliniki.

Przy przyjęciu objaw Lasegue'a był wyraźnie dodat-ni po obu stronach, odruch rzepkowy obniżony po stro-nie lewej, po tej stronie również osłabienie i hipotoniamięśnia quadriceps femoris oraz osłabienie czucia wsegmencie skórnym L4 po stronie lewej. 16.III. po razpierwszy wykonano manipulacje L3 — L4 (na podstawiebadania rtg). 18.III. objaw Lasegue'a po stronie lewejbył już powyżej 65°, był jednak wyraźny odwrócony.19.III. po wykonaniu testu trakcyjnego stwierdzonopoprawę siły m. czworogłowego uda lewego. Od tegodnia wyraźnie poprawiała się siła mięśniowa. l.IV. na-stąpiła poprawa odruchu rzepkowego. 11.IV. odruchrzepkowy po stronie lewej był tylko nieznacznie słab-szy niż po prawej.

14.IV. chora zgłaszała bolesne skurcze m. czworogło-wego lewego, odruch rzepkowy był już prawidłowy.W dalszym przebiegu wystąpiło lumbago i zablokowa-nie stawu krzyżowo-biodrowego. Chora została 2.V.wypisana i 6.VIII.1968 r. rozpoczęła pracę. Od tej poryco prawda występowały jeszcze kilkakrotnie ostre o-bjawy lumbago i dlatego była pod stałą kontrolą, przyczym uszkodzenie korzenia L4 z zaburzeniami rucho-wymi i czuciowymi po manipulacjach i trakcjach trwa-le ustąpiło.

Takie przypadki nie są odosobnione i dlategouprawniają do leczenia zachowawczego, z zacho-waniem podanych zasad postępowania. Istnieją jed-nak przypadki, w których występują nagle cięż-kie niedowłady i wtedy konieczna jest pilna in-terwencja chirurgiczna, dopóki można zdążyć od-barczyć uciśnięty korzeń nerwu. Chodzi tu z re-guły o przypadki nagłego porażenia ruchu prze-prostu grzbietowego stopy i palców w zespole ko-rzeniowym L5. Objawy przepukliny jądra krążkawystępują po ostrych, rozległych bólach, w ciągukilku godzin, rzadziej bez bólu — w nocy.

Komplikacją znacznie poważniejszą niż niedo-włady w odpowiednim segmencie jest ucisk na ogonkoński. Obecnie uważa się, że gdy nie zostanie wy-konana możliwie natychmiastowa operacja odbar-czająca ucisk, to zaburzenia zwieraczy często niecofają się. W tych przypadkach przyczyną uciskusą na ogół ciężkie centralne przepukliny jądra krąż-ka, w których leczenie zachowawcze może przy-nieść wątpliwą pomoc, a jak już powiedzieliśmy,niebezpieczeństwo zwlekania z operacją jest znacz-ne. Dlatego konieczne jest dostatecznie wczesnerozpoznanie tych stanów. Okres wstępny łatwo jestprzeoczyć. Jeżeli zwieracze nie zawodzą w pełni,chory o tym nie wspomina, dlatego, że się wsty-dzi, często zaś nie jest świadomy niebezpieczeń-stwa, które mu grozi. Dlatego bezwzględnie na-leży pytać chorych o te zaburzenia. Lekarze są zo-bowiązani do badania w kierunku zaburzeń zwie-raczy jak tylko stwierdzą obustronne obniżenie lubbrak odruchu ze ścięgien Achillesa.

340

Jednak i tutaj wyjątkowo mogą zdarzać się spon-taniczne remisje, o których donosili Mikula i Za-pletal. W rzeczywistości nie można chorych pod-dać natychmiastowej operacji, ponieważ najpierwtrzeba wykonać badanie rentgenowskie ze środ-kiem cieniującym dla ustalenia wysokości przepu-kliny. U jednej chorej, u której z powodu zatrzy-mania moczu wykonano perimielografię powietrz-ną następnego dnia nastąpiła poprawa bez opera-cji. Chora zaczęła samoistnie oddawać mocz i wkrótkim czasie stan zdrowia powrócił do normy,bez interwencji chirurgicznej.

Wniosek ogólny jest taki, że niezależnie od tegoczy ucisk korzenia spowodowany jest przepukliną,czy nie, leczenie manipulacyjne ma na celu nie re-pozycję przepukliny, lecz przywrócenie do normyczynnościowych zaburzeń ruchomości. Również po-została terapia zachowawcza ma na celu wkroczyćw różne miejsca patologicznych odruchów. Tamgdzie jest niewystarczający dostęp, nie pozostajenic innego jak operacyjna dekompresja, czyli naj-częściej usunięcie wypadniętego jądra miażdżyste-go. Nie zawsze zapewni to normalizację funkcjiDlatego bezwzględnie konieczne jest usunięcieczynnościowych zablokowań i dalsze prowadzeniegimnastyki leczniczej dla przywrócenia prawidło-wych stereotypów ruchowych, zaburzonych długo-trwałym podrażnieniem receptorów bólowych.

8.2.1.6. Meralgia paraesthetica

W tym miejscu omówiony zostanie zespół bólowy,który nie należy do bólów korzeniowych, lecz wy-stępuje nierzadko u chorych z zespołem lumbois-chialgii, a niekiedy niezależnie od niego. Chorobęcechuje Parestezja z niedoczulicą czucia powierz-chniowego na obszarze unerwienia n. cutaneus fe-moris lateralis wielkości dłoni na bocznej powierz-chni uda. Niezależnie od etiologii tego łagodnegoschorzenia, obserwuje się często ustępowanie go pousunięciu zaburzeń czynnościowych kręgosłupalędźwiowego i miednicy. Własne obserwacje, mię-dzy innymi w przypadku meralgii u lekarza pe-diatry po wykonaniu manipulacji z powodu skrę-cenia miednicy, pozwalają na takie ujęcie, wia-domo obecnie, że ten zespół zalicza się do ze-społu „tunelowego" ciasnoty w obszarze pachwi-nowym.

8.2.1.7. Kurcze mięśniowe w obrębie kończyndolnych, ostroga piętowa

W przebiegu zespołów bólowych korzeniowychbardzo często chorzy skarżą się na kurcze mięśni,zwłaszcza łydki i stopy. Dokładne badanie manual-ne wykryje wtedy bolesność (często łącznie z za-blokowaniem) głowy strzałki i jeszcze częściej za-

blokowania stawów stopy, rozpoznawane obraca-niem stopy według Gaymansa. Najczęstsze są za-blokowania stawu skokowego górnego i stawów stę-powo-śródstopnych 2 — 4. Leczenie manualne jestwówczas bardzo skuteczne.

Bolesna tak zwana ostroga piętowa polega nawzmożonym napięciu w rozcięgnie podeszwowymstopy, zwykle w następstwie zablokowania stawówkości piętowej lub także stawów stępowo-śródstop-nych, gdzie można wymacać również drugi punktbolesności. Zaleca się usunąć zablokowania stawo-we w obrębie stopy, głowy strzałki i miednicy orazrozciągać mięśnie wygięcia podeszwowego stopy zapomocą poizometrycznej relaksacji mięśni.

8.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych

Mają dużo wspólnych cech z bólami korzeniowy-mi w obszarze lędźwiowo-krzyżowym. Typowy wy-wiad rozpoczyna się bólami karku, które mogą po-przedzać przez szereg lat wystąpienie zespołu ko-rzeniowego poprzedzonego często bólami okolicyłopatkowej. Bóle korzeniowe mogą być sprowoko-wane określonym obciążeniem, szybkim ruchemgłowy, kiedy indziej złą pozycją, zwłaszcza nocą.Przeziębienie odgrywa często znaczną rolę, zwła-szcza ochłodzenie miejscowe szyi i barków, jak tobywa u kierowców, którzy w czasie jazdy przezotwarte okno dają ręką znaki. Bardzo rzadko wbólach korzeniowych kończyn górnych ból wystę-puje przy kaszlu i kichaniu. Mimo to są z zespo-łem bólowym kończyn dolnych analogie tak duże,że mówi się o tzw. górnym krzyżu.

8.2.2.1. Objawy ogólne

Podobnie jak w zespołach korzeniowych kończyndolnych, obserwuje się przymusowe odruchowe u-stawienie kręgosłupa z przykurczem mięśni przy-kręgosłupowych. Najczęściej kręgosłup szyjny u-stawiony jest w kifozie i często również w skłoniedo boku i ewentualnie lekkim skręceniu ku stro-nie przeciwnej uszkodzeniu korzeniowemu. Takieustawienie i tu także ma na celu rozszerzenie ka-nału międzykręgowego po stronie uciśniętego ko-rzenia.

W obrębie ramienia są rozległe objawy podraż-nienia w strefach Heada (HAZ) i liczne bolesnepunkty swoiste na brzegach łopatki i w mięśniach.Należy podkreślić, że ból przy uszkodzeniach ko-rzeni kończyn górnych często promieniuje przy-kręgosłupowo do górnej części klatki piersioweji do okolicy łopatkowej. Tam z reguły znajduje siębolesny punkt swoisty, na zewnątrz od wyrostkaTh2. Bolesne bywają również punkty Erba. W koń-czynach górnych obserwuje się niekiedy dodatniobjaw naciągania korzenia, analogiczny do objawu

341

Lasegue'a w kończynach dolnych, to jest ograni-czone uniesienie kończyn górnych przy odwiedzeniuz równoczesnym maksymalnym odwróceniem (su-pinacją). Również skłon do boku, odgięcie i skrę-cenie głowy ku stronie chorej są bolesne, ponieważprzy tych ruchach dochodzi do zwężenia otworumiędzykręgowego po stronie bolesnego korzenia.Poza tym nierzadko bolesny bywa skłon do przo-du, ponieważ powoduje naciągnięcie korzenia(Fryckholm). Według najnowszych prac (Adams,Logue 1971) spowodowane jest to tym, że korze-nie po odejściu od rdzenia schodzą w dół.

8.2.2.2. Poszczególne zespoły korzeniowe

Podobnie jak w obrębie kończyn dolnych, zespołykorzeniowe kończyn górnych występują w zakre-sie trzech ostatnich korzeni szyjnych, tak więcpraktycznie występują prawie wyłącznie zespołykorzeniowe C6, C7, C8.

W zespole korzeniowym C, ból promieniuje postronie promieniowej kończyny do kciuka i wska-ziciela, niekiedy do palca 3. W tym obszarze wy-stępuje też osłabienie czucia powierzchniowego.Najbardziej wartościowa dla oceny uszkodzeń ko-rzenia jest symptomatologia czuciowa i promienio-wanie bólu na częściach odsiebnych (palcach), po-nieważ rozróżnianie stref korzeniowych na ramio-nach i przedramionach jest trudniejsze.

W zakresie motoryki występuje osłabienie pro-nacji i odpowiada temu osłabienie odruchu z mię-śnia nawracacza (m. pronator teres), który wywo-łuje się uderzeniem na wyrostek rylcowaty kościpromieniowej, jednak nie z góry, jak przy wywo-ływaniu odruchu rylcowo-promieniowego, lecz ude-rza się od strony dłoniowej, trzymając kończynęgórną chorego tak, jak przy wywoływaniu odru-chu rylcowo-promieniowego. Niekiedy stwierdza sięosłabienie m. serratus anterior i widzimy odstają-cą łopatkę (scapula alata), którą zawsze bada sięoglądając plecy chorego w czasie trzymania przezniego wyciągniętych rąk do przodu,.

W zespole korzeniowym C7 ból biegnie środkiempowierzchni grzbietowej kończyny górnej do trzechśrodkowych palców ręki, a zwłaszcza do palca 3i w tym obszarze występuje osłabienie czucia po-wierzchniowego. Osłabionym mięśniem wskaźniko-wym korzenia C7 jest m. triceps brachii, czemu od-powiada obniżenie odruchu z mięśnia trójgłowego.

Ból korzenia C8 promieniuje po stronie łokcio-wej do 4 i 5 palca ręki, niekiedy nawet do 3. Wodpowiadającym obszarze występuje również osła-bienie czucia powierzchniowego, osłabienie zgięciapalców, uścisk dłoni jest więc słabszy. Równieżosłabiona bywa abdukcja palca 5 i osłabiony jestodruch zginaczy palców. Niekiedy w tym zespole

342

korzeniowym obserwuje się zaniki drobnych mięśnidłoni.

Jak wynika z tego co powiedziano, trzeba liczyćsię również w obrębie korzeni szyjnych z wzajem-nym zachodzeniem na siebie stref unerwienia, zwła-szcza w obrębie palców. Ważne jest to, że osłabie-nie określonych grup mięśni wskaźnikowych i od-powiadającego im odruchu występuje często i wsposób pewny określa korzeń. Jest to wartościowedla oceny wyników manipulacji.

8.2.2.3. Problemy diagnostyczne

W obszarze lędźwiowo-krzyżowym problemem diag-nostycznym było rozpoznanie, czy ma się do czy-nienia z przepukliną jądra krążka. W odcinku szyj-nym ten problem odgrywa podrzędniejszą rolę,gdyż przepuklina w tym odcinku należy do rzadko-ści. Większe znaczenie ma tu zwężenie kanałumiędzykręgowego, które można wykryć na zdję-ciach rtg kręgosłupa szyjnego, na co ostatnio zwró-cił uwagę Fantis. Bardzo często trzeba różnicowaćzespoły korzeniowe z rozległymi zespołami szyjno--barkowymi, z zespołami m. pochyłych i żebrowo--obojczykowym, rozpoznać zespół cieśni kanałunadgarstka i w końcu odróżnić częste niedowładypochodzenia obwodowego, zwłaszcza nerwu łokcio-wego.

Rozlany zespół szyjno-barkowy jest typowymschorzeniem pochodzenia kręgosłupowego z wyraź-nymi objawami wegetatywnymi i bólem promie-niującym z kręgosłupa szyjnego do kończyn gór-nych. Brak tu jest jednak neurologicznych obja-wów uciskowych korzenia. Leczenie tego zespołunie różni się w zasadniczy sposób od terapii zespo-łów korzeniowych, a więc ewentualna pomyłkadiagnostyczna nie jest dramatem. Mogą tu wystę-nować dość płynne przejścia. np. początkowo roz-lanego zespołu, szyjno-ramieniowego w zespół ko-rzeniowy lub w przebiegu zespołu korzeniowegopojawienie się periarthritis humeroscapularis lubepicondylitis, które są tvnowymi wstępnymi obja-wami zespołu szyjno-ramieniowego.

Zespół mięśni pochyłych szvi zostanie omówionyosobno. przy czym są wątpliwości co do prawastawiania takiego rozpoznania, a więc równieżproblem rozpoznania różnicowego jest sprawą wąt-pliwa. Natomiast bardzo ważny jest problem diag-nostyki różnicowej w zespole cieśni kanału na-garstka. Czytelników odsyłam do doskonałej mo-nografii Krizoyn i Pechanova (1962), poświęconejtemu problemowi.

Występujące w tym zespole mrowienia ręki (dy-saesthesia, paraesthesia nocturna) przez wielu au-torów jest zaliczane do schorzeń kręgosłupowych.Obserwuje się w tym zespole promieniowanie bóludo całej kończyny górnej, niekiedy aż do kręgo-

słupa szyjnego. Oczywiście w zespole szyjno-bar-kowym i w uszkodzeniach korzenia obserwuje sięteż zaburzenia czucia powierzchniowego. Równieżnie rzadko występuje połączenie prawdziwego za-burzenia kręgosłupowego z zespołem cieśni kanałunadgarstka. Stosunkowo dawno przekonano się, żetypowe zaburzenia czucia w obrębie rąk nie ule-gają poprawie po terapii kręgosłupa.

Omówione trudności mogą sugerować, że trud-no jest uniknąć pomyłki różnicując zaburzenia czu-cia (dysaesthesia) kręgopochodne z zespołem cie-śni kanału, nadgarstka. W rzeczywistości tak niejest, ponieważ zespół ten jest bardzo charaktery-styczny. Chory początkowo zgłasza zdrętwienie rę-ki, występujące rano, odczuwa to jak niedowładz uczuciem niesprawności ręki, które szybko ustę-puje. Później budzą chorego w nocy zaburzeniaczucia, które nie zależą od pozycji głowy (kręgo-słupa szyjnego) oraz ustępują po opuszczeniu, w dółkończyn górnych i poruszaniu nimi, tj. poprawieich ukrwienia.

W zespole kanału nadgarstka dotknięty jest n.medianus, zaburzenia czucia występują w palcachzaopatrywanych przez ten nerw i nie występująw palcu 5. Różni się on od zespołu korzeniowegoC6 tym, że pronacja w zespole kanału nadgarstkanie jest osłabiona, ale osłabiony jest m. abductorpollicis brevis (Garland). Natomiast w bardziej za-awansowanym stadium występują zaniki kłębukciuka. Poza tym istnieją typowe testy bolesnościzgięcia i wyprostu ręki, jak również ucisku na n..pośrodkowy. Uniesienie kończyn do przodu w po-zycji chorego leżącego na plecach wywołuje w cią-gu kilku minut zaburzenia czucia (dysaesthesiae),zaś przy testowaniu m. abductor pollicis brevis wy-krywa się osłabienie jego siły.

Od czasu opublikowania monografii Kriza i Pe-chana nie ma trudności w odróżnieniu zespołu ka-nału cieśni nadgarstka od zaburzeń kręgosłupo-wych, nawet tam, gdzie występuje kombinacja obu,schorzeń. Dzięki temu można się ustrzec przedzbędną terapią. Oczywiście tam, gdzie ma się doczynienia z obydwoma zaburzeniami, stosuje sięleczenie zaburzeń czynności kręgosłupa, ale niemoże ono mieć bezpośredniego wpływu na właści-wy zespół cieśni nadgarstka.

Kubis zauważył u dojarek krów, że zespół cieśnikanału nadgarstka występuje przy zablokowaniustawu siodełkowatego kciuka. W ostatnich latachwykazano w zespole cieśni nadgarstka występo-wanie zablokowań stawów pomiędzy poszczególny-mi kostkami nadgarstka. Leczenie polega wtedy naprzywróceniu gry ślizgu stawowego w obrębie ko-stek nadgarstka oraz w innych odległych zabloko-wanych stawach, przede wszystkim zaś w segmen-tach szyjno-piersiowych i w pierwszym żebrze. Wzaawansowanych postaciach cieśni można próbować

infiltracji, na przykład polokainowych, a gdy tonie skutkuje, zastosować leczenie operacyjne chi-rurgiczne ciasnoty kanału.

Niekiedy uszkodzenia n. ulnaris przypominajązespół korzenia C8. Osłabione są te same grupymięśni, osłabione jest także czucie po stronie łok-ciowej i ból może promieniować z przedramieniado palców zaopatrywanych przez nerw łokciowy.Różnica polega na tym, że przy porażeniu n. łok-ciowego nie występują objawy w obrębie szyi i ra-mienia, oraz że osłabienie czucia występuje jedy-nie na dłoni, a zaniki występują jedynie w drob-nych mięśniach ręki. Zaś długie zginacze palcównie są osłabione (poza głowami zaopatrywanymiprzez n. łokciowy), odruchy z C8 są zachowane. Wpełnym porażeniu n. ulnaris bada się znane testy,np. Fromenta, których nie stwierdza się w zespolekorzeniowym. Ważną wskazówką jest palpacja ner-wu łokciowego w sulcus n. ulnaris, gdzie stwier-dza się czasami jego znaczną bolesność i często po-grubienie nerwu.

8.2.2.4. Leczenie

Diagnostyka zespołów korzeniowych kończyn gór-nych często jest trudnym problemem, natomiast le-czenie jest znacznie łatwiejsze, a jego wyniki bar-dziej trwałe, niż ma to miejsce w zespołach korze-niowych kończyn dolnych. Główną przyczyną jestto, że przepukliny jądra krążków międzykręgowychw obrębie szyi występują rzadko. Jeżeli nie ma siędo czynienia z guzami i stanami zapalnymi, to le-czenie jest skierowane na zaburzenia czynnościo-we kręgosłupa szyjnego i jest w większości przy-padków uwieńczone sukcesem. Od 1956 do 1962 r.wśród 74 chorych z zespołami korzeniowymi koń-czyn górnych mieliśmy tylko 4 niepowodzenia.

Leczenie rozpoczyna się celowaną manipulacją.Podkreśla się, że nie musi to być manipulacja celo-wana na odpowiadający segment. W przypadku za-blokowanego segmentu szyjno-głowowego rozpo-czyna się wykonywanie manipulacji od tego seg-mentu,, a dopiero potem manualne leczenie prze-prowadza się w segmencie odpowiadającym zespo-łowi korzeniowemu. W zespołach korzeniowychkończyn górnych korzystne jest leczenie trakcyj-ne, które przeprowadza się u leżących lub siedzą-cych chorych, gdyż w odróżnieniu od zespołów rze-komokorzeniowych ma tu miejsce ucisk mechanicz-ny korzenia. Można stosować także skuteczne in-filtracje korzeni kończyn górnych, częściej jest jed-nak skuteczna infiltracja zwoju gwiaździstego lubinfiltracja bolesnych punktów swoistych (przeważ-nie segmentu Th2 fałdów międzypalcowych itp.).

Przeważnie uszkodzenia korzeniowe kończyn gór-nych objawiają się osłabieniem mięśni wskaźniko-wych i często po udanym zabiegu manualnym na-

343

tychmiast poprawia się siła mięśniowa (w czasietrakcji lub po wykonaniu manipulacji). Objaw tenstwierdzono w naszym materiale w 35 przypad-kach.

Przedstawia to następujący przypadek:

Chora S. J. ur. 1926 r., inżynier. Od 1954 rokucierpi na bóle promieniujące z szyi do lewego barkui aż do ręki po stronie łokciowej. Podaje, że niekiedyma uczucie, że „ręka jest bezwładna".

Dolegliwości wystąpiły nagle rano „po złym ułoże-niu". Od 1955 r. cierpi również na bóle krzyża. Pozatym od 12 lat cierpi na migreny. Po raz pierwszy ba-dano chorą 19.IV.1957 r. W badaniu przedmiotowymstwierdzono, że skłon i rotacja głowy w lewo byłybolesne, punkt Erba po stronie lewej bolesny. Siła le-wego mięśnia trójgłowego ramienia była osłabiona,również obniżony był odruch z tego mięśnia. W seg-mencie skórnym C7 było obniżone czucie. Wykonanotest trakcyjny, w czasie którego stwierdzono wyraźnyprzyrost siły m. triceps brachii. Ten objaw można by-ło zarejestrować 3.V.1957 w badaniu emg. Wtedy od-ruch z m. triceps brachii powrócił już do normy. 10.VI.1957 r. chora zgłosiła się do kontroli, głównie z po-wodu bólów krzyża. Wykonano manipulację zabloko-wanego stawu krzyżowo-biodrowego. Siła m. tricepsbrachii była zupełnie prawidłowa. 6.X.1958 r. po le-czeniu chora stwierdziła ustępowanie migren, mimo żenadal cierpiała na pokrzywkę uczuleniową. Od tegoczasu chora czasami zgłaszała się w związku z bóla-mi krzyża, jednakże bóle korzeniowe i migreny ustą-piły.

Zdarzają się odosobnione przypadki uszkodzeńkorzeni, spowodowanych przepukliną jądra miaż-dżystego krążka, w których zawodzi manualna te-rapia, należy wtedy wykonać pneumomielografięi skierować do leczenia operacyjnego.

Dla zilustrowania przedstawiam historię chorobychorego B. L. ur. 1907 r. Okres poprzedzający choro-bę — pacjent doznał w 1920 r. rany postrzałowej le-wego przedramienia, w r. 1946 był ugryziony przezkonia w szyję. W dniu 28.VIII.1960 r. po dużym zmę-czeniu mięśni wystąpiły bóle szyi promieniujące dokończyny górnej lewej aż do 1 i 2 palca ręki. Od tegoczasu był leczony trakcją, manipulacją, infiltracją, jed-nakże bez powodzenia. Mimo, że technicznie manipu-lacja była skuteczna, bardzo szybko powracało zablo-kowanie. 13.XI.1960 r. został przyjęty do kliniki neu-rologicznej. Przy przyjęciu głowę trzymał w zgięciui skręceniu w prawo. Skłon do przodu, odgięcie i skłonze skręceniem w lewo były ograniczone. Po stronielewej był przykurcz m. trapezius. Mięsień trójgłowy ra-mienia lewy miał obniżone napięcie, brak było lewegoodruchu z C6. W segmencie skórnym C6 i C7 po stro-nie lewej była przeczulica. Na zdjęciu rtg były obja-wy zwyrodnienia krążka C5 i C6. Wykonano badaniepneumomielograficzne, które wskazało przerwaniecienia powietrza na przedniej stronie rdzenia na wy-sokości krążka C6 i C7. Zalecono choremu leczenie o-peracyjne, które wykonano 29.XI.1960 r. w Klinice Neu-

344

rochirurgicznej prof. Kunca. Stwierdzono przepuklinękrążka międzykręgowego C5 — C6. Po jej usunięciustan chorego szybko uległ poprawie. (Zwraca się u-wagę na niezgodność wyniku pmg ze stanem stwier-dzonym śródoperacyjnie).

W przypadku niezbyt częstych przypadków opor-nych na leczenie manualne poleca się wykonanienajpierw zdjęć rtg skośnych na otwory międzykrę-gowe. W przypadku zwężenia takiego otworu mię-dzykręgowego odpowiadającego klinicznie bolesne-mu zespołowi korzeniowemu, zamiast względnierzadkiego w swej skuteczności leczenia zachowaw-czego, wskazane jest leczenie operacyjne, które po-lega na rozszerzeniu zwężonego otworu między-kręgowego wg Scorrille'a.

Jeżeli natomiast wynik zdjęć skośnych rtg krę-gosłupa nie odpowiada zespołowi objawów klinicz-nych w przypadkach opornych na leczenie zacho-wawcze wskazane jest badanie mielograficzne, u-możliwiające wykazanie przepukliny krążka.

8.3. KRĘGOPOCHODNE ZABURZENIARZEKOMOKORZENIOWE I ZABURZENIAWEGETATYWNO-ODŻYWCZE

8.3.1. Zespół szyjno-barkowy

8.3.1.1. Pojęcie

W poprzednim rozdziale omówiono zespoły korze-niowe kończyn górnych, stąd obecny rozdział roz-poczyna się od zespołu szyjno-barkowego, którybezpośrednio nawiązuje do zespołów korzeniowychkończyn górnych.

Wymieniony zespół pochodzenia kręgosłupowego,o przeważającej symptomatologii wegetatywnychzaburzeń troficznych, różni się od zaburzeń korze-niowych tym, że brak tu objawów neurologicznych,będących bezwzględnym objawem uszkodzenia ko-rzeni. W odróżnieniu od lumbago i zablokowaniaw stawie krzyżowo-biodrowym, w którym bólepromieniują do kończyn dolnych, ból w zespoleszyjno-barkowym jest bardziej rozlany, co jest cha-rakterystyczne dla zaburzeń wegetatywnych. Prze-ważnie bezpośrednim objawem zaburzenia wege-tatywnego jest obrzęk i sinica skóry. Często obja-wy polegają na złożonych troficznych zaburzeniachwegetatywnych w obrębie stawu ramiennego orazepikondylalgii, co jeszcze dokładniej zostanie opi-sane w dalszych częściach książki.

Obraz kliniczny zaburzeń kończyn górnych po-chodzenia kręgosłupowego różni się zasadniczo odanalogicznego obrazu w kończynach dolnych. Wprzeciwieństwie do kończyn dolnych, gdzie prze-ważają typowe, jednokorzeniowe zespoły, w koń-

czynach górnych występuje w przeważającej więk-szości rozsiana symptomatologia z wyraźnymi ob-jawami wegetatywnymi, to jest zespół objawówszyjno-barkowych. Od segmentu lędźwiowego 2 wdół brak jest unerwienia wegetatywnego w ko-rzeniach lędźwiowych i lędźwiowo-krzyżowych, na-tomiast bogate jest zaopatrzenie wegetatywne ko-rzeni kończyn górnych.

8.3.1.2. Diagnostyka różnicowa

Zespół szyjno-barkowy rozpoznaje się przede wszy-stkim tam, gdzie występują rozlane bóle, a brakjest neurologicznych ubytkowych objawów korze-niowych. Jednak granice z prawdziwym zespołemkorzeniowym mogą być płynne, gdyż charaktery-styczne jest dla zespołów korzeniowych kończyngórnych, że ból jest rozprzestrzeniony na sąsiedniesegmenty i dołączają się objawy zaburzeń wege-tatywnych, czyli obrzęki, sinica skóry itp. Dlate-go właśnie w zespołach korzeniowych kończyn gór-nych obserwuje się czasami obrzęki nawet tychpalców, które nie są zaopatrywane przez zaatako-wany korzeń. W związku z tym, tam gdzie są wy-raźne objawy korzeniowe, proponuje się rozpozna-wanie zespołu korzeniowego z promieniowaniemi zaburzeniami wegetatywnymi, natomiast mniejprecyzyjne określenie — zespołu szyjno-barkowe-go — należałoby pozostawić dla tych przypadków,gdzie nie stwierdza się wyraźnych objawów neu-rologicznych korzeniowych.

Wspomniano już przedtem (patrz rozdz. 8.2) odiagnostyce różnicowej w zespole cieśni kanału nad-garstka. W tym miejscu omówi się pokrótce diag-nostykę różnicową zespołu szyjno-barkowego zdusznicą bolesną, w której ból, jak wiadomo, czę-sto promieniuje do lewej kończyny górnej. W ty-powych przypadkach odróżnienie nie nastręczatrudności. W stenokardii występowanie dolegliwoś-ci związane jest z wysiłkiem fizycznym (np. wcho-dzenia na schody), natomiast w zespole szyjno-bar-kowym dolegliwości mają związek z obciążeniemstatyczno-ruchowym kończyny górnej, jej obręczylub z pozycją głowy. Napady bólów stenokardial-nych są na ogół krótsze, aniżeli wertebrogennychszyjno-barkowych. Oczywiście poza wskazówkamianamnestycznymi zawsze przy podejrzeniu, choro-by wieńcowej serca należy pamiętać o badaniu kar-diologicznym. Niekiedy zdarza się, że chory ma jed-nocześnie bóle stenokardialne i bóle szyjno-barko-we, gdyż oba rodzaje bólu mogą być wyrazem neu-rotroficznych zaburzeń w segmencie C7. Dlategonależy przestrzec przed możliwością pomyłki.

Dalszym problemem diagnozy różnicowej zespo-łu szyjno-barkowego są: zespół mięśnia pochyłegoszyi, zespół żebrowo-obojczykowy i zespół górnegootworu klatki piersiowej. Zespół górnego otworu

klatki piersiowej jest powszechnie przyjęty, w po-dręcznikach neurologii i ortopedii. W zespole mięś-nia pochyłego szyi przyjmuje się występowanie u-cisku dolnej części splotu ramiennego i tętnicy pod-obojczykowej. Ucisk ten ma powodować zanikimięśni, zwłaszcza łokciowej części kończyny w seg-mentach C7 i C8. W zespole żebrowo-obojczykowympojawia się głównie zastój żylny w wyniku, utrud-nionego odpływu żylnego w kącie żebrowo-oboj-czykowym, zaburzenie czucia i sinica. Jako przy-czynę ucisku splotu i tętnicy początkowo mylnieprzyjmowano żebro szyjne, do którego przyczepiasię m. scalenus, albo tylko zbyt duży wyrostek po-przeczny C7, zwężający rozwór mięśnia pochyłegoszyi. Później, gdy okazało się to niedostateczne,przyczynę występowania zespołu przypisywanoprzerostowi m. scalenus anterior lub zwężeniu gór-nego otworu klatki piersiowej. Zmieniono więctechnikę operacyjną wycinania żebra szyjnego naskalenotomię. Najróżniejsze testy, jak na przykładtest hiperabdukcyjny (przy nadmiernym odwiedze-niu ramienia zanika tętno na a. radialis), któremiały wykazać uciski struktur biegnących w roz-tworze mięśni pochyłych, okazały się dodatnie rów-nież u 68% ludzi zdrowych. W tej sytuacji nicdziwnego, że prawdziwy, wzorcowy zespół mięśnipochyłych szyi jest objawem przy guzach górnegootworu klatki piersiowej, na przykład w guzie Pan-coasta lub w przerzutach raka sutka.

Przyjmowane różnorodne etiologie zespołu, łącz-nie z hipertrofią m. scalenus, budziły wątpliwości.Wszystkie elementy, wymieniane jako domniema-ne przyczyny zespołu, mogą być po prostu ano-maliami bez żadnego znaczenia. Potwierdza to po-średnio fakt, że chorzy cierpiący z powodu zespo-łu mięśni pochyłych szyi, aż do czasu zachorowa-nia byli zdrowi, aczkolwiek żebra szyjne, przeroś-nięty wyrostek poprzeczny, zwężenie górnego ot-woru klatki piersiowej mieli już od urodzenia. Cóżsię więc zmieniło? Zmienić się mogła jedynie czyn-ność, czego wyrazem jest przykurcz mięśnia po-chyłego. Bez przyczyny nie dojdzie do przerostuani przykurczu mięśnia. Trudno jest się zgodzić,że przyczyną może być obecność żebra szyjnegolub zwężenie górnego otworu klatki piersiowej. Je-żeli więc wyłączyć nowotwory, o których była mo-wa, to głównym czynnikiem wywołującym zmia-ny czynnościowe mięśni pochyłych jest przede wszy-stkim kręgosłup szyjny. Dlatego właśnie w tychstanach prawie zawsze znajduje się zmiany czyn-nościowe w kręgosłupie szyjnym, co więcej, lecze-nie kręgosłupa szyjnego z reguły doprowadza doopanowania tego zespołu,. Wyjaśnia to, dlaczego odlat, kiedy prowadzi się leczenie manipulacyjne, niestawia się już rozpoznania: zespół mięśni pochy-łych szyi. Zaburzenia czucia (dysaesthesia) — przy-pisywane zespołowi żebrowo-obojczykowemu z za-

345

stojem. żylnym — jeżeli nie są zwykłym zespołemszyjno-barkowym, najczęściej są spowodowane u-ciskiem n. medianus w kanale nadgarstka, czasa-mi w połączeniu z zespołem szyjno-barkowym. Ze-spół żebrowo-obojczykowy może być też wywołanyzablokowaniem 1 żebra.

Tak jak poznanie zespołu cieśni kanału nadgar-stka wzbogaciło wiedzę kliniczną, tak też możnaobecnie zrezygnować z pojęcia zespołu mięśni po-chyłych szyi lub zespołu, górnego otworu klatkipiersiowej. Objawy kliniczne dawniej rozpoznawa-nego wymienionego zespołu można odnieść do ze-społów korzeniowych, rozleglejszych objawów ze-społu szyjno-barkowego, zespołu cieśni kanału nad-garstka, mielopatii szyjnej lub zablokowania 1 że-bra.

8.3.1.3. Leczenie

Leczenie można opisać zwięźle, ponieważ terapiazespołu szyjno-barkowego zasadniczo nie różni sięod leczenia zespołów korzeniowych. Rokowanie wtym zespole jest tylko bardziej pomyślne. Częstowystarczy zastosowanie manipulacji, nawet bez za-stosowania trakcji. Wyjątek stanowią przypadki, wktórych nasilone są zaburzenia wegetatywne w po-staci obrzęków, znacznej sinicy itp. Chorzy ci ma-ją skłonności do występowania najróżniejszych za-burzeń wegetatywnych i jak tylko uda się opano-wać jedne zaburzenia, pojawiają się następne. Wtych przypadkach konieczne jest zastosowanie far-makoterapii oraz infiltracji zwoju gwiaździstego wcelu złagodzenia reakcji wegetatywnych.

8.3.2. Bóle barku

8.3.2.1. Pojęcie kliniczne

Jak już podkreślono w rozdziale o bólach kręgo-słupa szyjnego, okolica barku, unerwiona przez seg-ment skórny C4, jest obszarem, do którego szcze-gólnie często promieniują bóle przy różnych cho-robach, łącznie z chorobami narządów wewnętrz-nych (serca, woreczka żółciowego, wątroby, płuc).

Zaburzenia korzeniowe i rzekomokorzenioweszyjno-barkowe, które opisano w poprzednich roz-działach, z reguły wywołują bóle barku i mogą wokresie ostrym powodować w stawie ramiennym o-graniczenie zakresu, ruchu, zwłaszcza czynnego.Dlatego zaburzenia te powinny być uwzględnionew diagnostyce różnicowej bólów barku. Wbrew te-mu bóle barku stale jeszcze określane są wspólnąnazwą periarthritis humeroscapularis, bez rozróż-niania zaburzeń właściwego stawu ramiennego, za-burzeń kaletek podbarkowej i podramiennej itp.Najczęściej włączany jest tu również zespół „sztyw-nego" lub „zamrożonego barku". Na podstawie prac

Nevassiera, Cyriaxa i De Seza należy odrzucić mgli-ste pojęcie periarthritis humeroscopularis, chociaż-by dlatego, że nie może być podstawą do celowa-nego, ukierunkowanego leczenia. Dlatego omówi sięsystematycznie diagnostykę, klinikę i leczenie za-burzeń poszczególnych struktur, które powodująbóle barku.

8.3.2.2. Bolesne ograniczenie ruchomości stawuramiennego, („sztywny bark", „frozen shoulder"bark „zablokowany" lub „zamrożony")

Do chorób stawu ramiennego, zalicza się charakte-rystyczną chorobę, czyli usztywnienie barku, zwa-ne też barkiem zamrożonym (frozen shoulder). Wkażdym stadium tej choroby, niezależnie od zaa-wansowania, występuje typowy wzorzec torebko-wy ograniczenia ruchów stawu (capsular pattern —patrz rozdział 4). Najbardziej ograniczona jest ro-tacja zewnętrzna, następnie odwiedzenie, a na trze-cim miejscu rotacja wewnętrzna. Przebieg klinicz-ny jest również bardzo charakterystyczny. Inten-sywne bóle barku występują niekiedy po urazie(niewielkim), częściej jednak w przebiegu, zespołukręgosłupa szyjnego. Bóle stają się, zwłaszcza no-cą, bardzo uporczywe, uniemożliwiają nieraz cho-rym sen przez kilka tygodni. Początkowo ruchysą nieznacznie ograniczone, stopniowo w ciągu kil-ku tygodni dochodzi do zesztywnienia, czasami zu-pełnego. Okres pierwszy jest najbardziej bolesny,wtedy stwierdza się również zaburzenia wegeta-tywne o różnym nasileniu, w postaci sinicy i nie-kiedy obrzęku. Ten okres choroby trwa około 4miesięcy. W stadium drugim, które również trwaokoło 4 miesięcy, bark jest już mniej bolesny, u-trzymuje się jednak nadal zesztywnienie. Okrestrzeci choroby, liczący znowu 4 miesiące (wg Cy-riaxa), jest okresem „odtajenia zamrożonego" bar-ku. Po upływie roku chory zdrowieje, bóle ustę-pują, ruchy w barku wracają do stanu prawidło-wego lub pozostają nieznacznie ograniczone.

Schorzenie częściej występuje u kobiet i obja-wia się między 45 a 65 rokiem życia (Cyriax). Zna-czną rolę w tym zespole odgrywają czynniki neu-rotroficzne. Najczęściej występuje w przebiegu rze-komokorzeniowych zespołów szyjnych lub zespołówkorzeniowych, w hemiplegii, gdzie przebieg tej cho-roby jest znacznie dłuższy. Obraz i przebieg kli-niczny ukazują, że jest to choroba, która nie maodpowiednika w chorobach innych stawów. Brakjest tu wyraźnych objawów zapalnych i zmian sta-wowych. W obrazie rtg występuje jedynie wyraź-na osteoporoza, a sam staw pozostaje nietknięty,bez zniekształceń. To prawdopodobnie wyjaśnia,dlaczego przyczyn szukano poza stawem, w obec-nie już zanikającym pojęciu periarthritis.

346

Dzięki pracom, zwłaszcza De Seza, wiadomo, żechoroba jest spowodowana zmarszczeniem się to-rebki stawowej, co zostało potwierdzone badania-mi atrograficznymi, jak również sekcyjnie. Możli-wości terapii są uzależnione od zmian patologicz-nych. Ponieważ dochodzi do obkurczenia się to-rebki stawowej, a nie ma zablokowania stawu, dla-tego nie należy oczekiwać zadawalających wyni-ków po leczeniu manipulacyjnym samego stawu ra-miennego. Jeżeli rozpoznanie jest postawione pra-widłowo, to należy przyjąć, że w sposób zasadni-czy nie uda się opanować spontanicznego przebie-gu schorzenia. Można przynajmniej zapewnić cho-rego, że rokowanie w tym schorzeniu jest dobrei pomimo dolegliwości bólowych nastąpi pełne wy-zdrowienie.

W pierwszym, bolesnym bardzo okresie chorobynajważniejsza jest pomoc polegająca na zmniejsze-niu uporczywego bólu przez terapię reflektorycznąlub inne metody leczenia przeciwbólowego. Ponie-waż z reguły choroba obejmuje zaburzenia w seg-mentach kręgosłupa szyjnego, dlatego leczenie kon-centruje się na zaburzeniach w obrębie kręgosłu-pa szyjnego (górnej części klatki piersiowej i że-ber). Ponadto wykonuje się w razie potrzeby infil-trację swoistych punktów bólowych na głowie koś-ci ramiennej i w przyczepie mięśnia naramiennego.Przy cięższych zaburzeniach wegetatywnych wy-konuje się infiltrację zwoju gwiaździstego. Niekie-dy działa korzystnie trakcja kręgosłupa szyjnego.Stosuje się także wspomagającą farmakoterapię,przy czym należy przestrzec przed stosowaniem le-ków, których używanie wywołuje lekozależność,gdyż choroba, jak wspomniano, trwa rok.

Zabiegi na samym stawie ramiennym polegająna biernym rozluźnieniu stawu, początkowo dla za-pobiegania zesztywnienia, później dla uzyskania po-wrotu czynności ruchowej. Na początku dobrzejest jednak unieruchomić staw w szynie abduk-cyjnej, gdy to chory toleruje. Jeżeli nie, przedra-mię winno być podwieszone na temblaku, gdyż,każdy ruch, a zwłaszcza obciążenie, są początkowobardzo bolesne i mogą jeszcze pogorszyć istnieją-cy już niekorzystny stan. Jak najwcześniej pole-ca się ćwiczenia izometryczne, aby zapobiec zani-kom mięśnia naramiennego i stłumić przykurcz m.latissimus dorsi. Dopiero po ustąpieniu bolesnegoprzykurczu jest czas na czynne zabiegi uruchamia-jące zesztywniały staw. Nie wolno nigdy wywoły-wać bólu. Należy pamiętać o dobrym rokowaniuchoroby i równocześnie o tym, że gwałtownymdziałaniem można osiągnąć jedynie nawrót ostregostadium. Jeżeli w przebiegu choroby pojawią sięzaburzenia w segmentach odcinka szyjnego krę-gosłupa, w stawach obojczykowo-barkowych lubżebrach, należy zawsze leczyć te zaburzenia. Cza-sami udaje się powyższą terapią manualną pow-

strzymać rozwój choroby w jej pierwszym stadium,mimo, że obraz wydawał się typowy. Trudno jeststwierdzić, czy nie były to szczątkowe postacie cho-roby. W ciężkich stanach depresyjnych obserwujesię czasem (Sachse 1973), że występują objawy usz-tywnionego stawu ramiennego, które po leczeniumanualnym ustępują. Mobilizacje łopatki mogą byćwtedy bardzo pomocne. Także w przypadkach poudarach naczyniowych mózgu należy zapobiegać za-grażającej sztywności stawu ramiennego stosującruchy bierne stawu, i mobilizację. Zalecane są rów-nież infiltracje prokainą (Budinova) i wstrzyknię-cia śródskórne w określonym segmencie skórnym.

Przez cały okres choroby usztywnionego barkunie wolno choremu obciążać ramienia, a zwłaszczanie wolno mu dźwigać ciężarów.

8.3.2,3. Właściwy zespół bólów okołostawowychbarku (periarthritis humeroscapularis)

Zaburzenia te dotyczą kaletki maziowej podnara-miennobarkowej i (lub) mankietu mięśni rotatorówstawu ramiennego. Wspólny mechanizm zespołu po-lega na pojawieniu się bólu, w czasie abdukcjiramienia, kiedy głowa kości ramiennej wraz z przy-czepionymi do torebki stawowej ścięgnami mięśniślizgają się pod więzadło kruczo-barkowe. Wystę-puje to przy zaburzeniach kaletki maziowej i pęk-nięciach w ścięgnach mięśni mankietu rotatorów.

Z tego patomechanizmu wynika zasadniczy ob-jaw kliniczny, to jest ból przy odwodzeniu ramie-nia i jego ograniczenie, przy zachowanych ruchachrotacji. Początkowo występuje bolesne zahamowa-nie przy pewnym kącie ruchu odwodzenia, którechory może jeszcze pokonać (painful arc wg Cy-riaxa). Ból bowiem powstaje w momencie, kiedyguzek większy kości ramiennej napotyka więzadłokru,czo-barkowe i jak tylko przesunie się przez tęcieśń, dalsze odwiedzenie jest już niebolesne. O-statnio zauważono, że nawet przy niewielkich o-graniczeniach ruchu odwodzenia w stawie ramien-nym można wykazać je przez stwierdzenie zabu-rzenia ślizgu stawowego, który bada się w pozycjiodwiedzionej ramienia pod kątem prostym przezuciskanie głowy kości ramiennej od góry (patrzrozdział 4 i 6).

Jeżeli zaburzona jest jedynie kaletka maziowapodnaramiennobarkowa, to powyższy objaw jest je-dynym odchyleniem od stanu prawidłowego. Pozatym na zdjęciu rentgenowskim mogą być widocz-ne plamiste złogi wapniowe.

Natomiast przy uszkodzeniu, które obejmuje któ-ryś z mięśni mankietu, rotatorów, stwierdza się bólprzy napięciu izometrycznym danego mięśnia prze-ciwko oporowi. Przy uszkodzeniu ścięgna m. sup-raspinatus boli izometryczny „ruch" odwiedzeniaw pozycji pełnego przywiedzenia ramienia. Przy

347

uszkodzeniu m. infraspinatus bolesny jest izome-tryczny „ruch" rotacji zewnętrznej, a przy uszko-dzeniu m. subscapularis ból występuje przy rota-cji wewnętrznej. Bolesność ścięgna głowy długiejm. biceps wyczuwa się w rowku dla ścięgna mięśniadwugłowego na przedniej powierzchni głowy koś-ci ramiennej. Ból tego mięśnia można wywołać izo-metrycznym napięciem, w pozycji kończyny wy-suniętej ku przodowi i lekko zgiętej w stawie łok-ciowym, kiedy chory stara się unosić dłoń w supinacji przeciwko oporowi ręki lekarza.

W przedstawionych przypadkach (z wyjątkiemdługiej głowy m. biceps) leczenie polega na infil-tracji prokainą kaletki maziowej podnaramienno-barkowej i ścięgien mięśni mankietu rotatorów.Igłę wprowadza się zewnętrznie w głąb pomiędzywyrostek barkowy a głowę kości ramiennej. W mo-mencie, w którym chory zgłosi „swój stały ból"wstrzykuje się 5—10 ml 0,5% prokainy. Igłę moż-na w zależności od przypadku skierować na po-szczególne ścięgna wg sposobu Barbora. Ścięgnogłowy długiej m. biceps nastrzykuje się w miejscu,gdzie jest wyczuwalne. Przy prawidłowej technice,po takiej infiltracji natychmiast ustępuje ból wy-stępujący zwłaszcza przy odwiedzeniu ramienia. Po-za infiltracjami poleca się mobilizację stawu ra-miennego i łopatki, która w przypadkach lżejszychwystarcza i wtedy zbędna jest infiltracja.

W odróżnieniu od chorób samego stawu ramien-nego leczenie powyższego zespołu bólów okołosta-wowych jest o wiele skuteczniejsze i rokowaniebardziej pomyślne.

8.3.2.4. Dodatkowe stawy barkowe

Tak nazywa się stawy mostkowo-obojczykowyi barkowo-obojczykowy. Przy bólach w obrębie bar-ku należy bezwzględnie zbadać te połączenia sta-wowe. Bardzo często są one źródłem bólów rzeko-mokorzeniowych i powodem rozległych bolesnychprzykurczów górnej części m. trapezius, m. levatorscapulae, m. deltoideus i m. sternocleidomastoideus,które mogą naśladować zespoły szyjno-czaszkowei szyjno-barkowe. Jeżeli pamięta się o tym, to roz-poznanie jest łatwe. Umiejscowienie stawów poz-wala bez trudu stwierdzić bolesność palpacyjną wrazie zaburzeń. W przypadku zaburzeń stawu bar-kowo-obojczykowego bolesne jest przywodzeniekończyny górnej. Badanie zostało opisane w roz-dziale 4, a leczenie manualne w rozdziale 6. Zewzględu na łatwy dostęp do stawów proste i sku-teczne są infiltracje.

8.3.2.5. Górne żebra

Żebra od 1 do 4 mogą być źródłem bólu, odczu-.wanego wyłącznie w barku. Jeżeli pozostanie to

nierozpoznane, może być przyczyną niepowodzeńleczenia bólów szyjno-barkowych.

Najistotniejsze jest żebro 1. Objawy są bardzocharakterystyczne (patrz rozdział 4). Z uwagi naswoją czynność żebro 1 ma bezpośredni związekz obojczykiem a przez to z dodatkowymi stawamibarkowymi i mięśniami tej okolicy, a więc możebyć przyczyną zaburzeń tych części narządu ruchu.Dlatego tak ważne jest wykrycie istniejącego za-burzenia 1 żebra i usunięcie go. Rzadziej zabloko-wanie 1 żebra może wywołać zespół żebrowo-oboj-czykowy. Leczenie polega na manipulacji lub mo-bilizacji, ponieważ infiltracja stawu żebrowo- po-przecznego tego żebra jest trudna z uwagi na je-go niedostępność, natomiast mobilizacje i manipu-lacje są łatwe do wykonania.

Zaburzenia w pozostałych żebrach rozpoznaje sięstwierdzając bolesność uciskową stawu poprzeczno--żebrowego. W czasie sprężynowania w pozycji sie-dzącej wyczuwa się zwiększony opór (patrz roz-dział 4). W leczeniu, na pierwszym miejscu jestmanipulacja. Infiltracja stawów tych żeber jest rów-nież bardzo prosta i skuteczna, ponieważ znajdu-ją się one bardzo powierzchownie i są dostępne poodwiedzeniu łopatki. Przy zablokowaniu 1 żebraniekiedy występuje niewielkie ograniczenie jedy-nie zewnętrznej rotacji ramienia, natomiast przyzablokowaniu pozostałych żeber (2 do 4 żebra) o-graniczenie rotacji wewnętrznej. Powyższe lekkiezahamowanie rotacji zewnętrznej ramienia w przy-padku zaburzeń pierwszego żebra nie jest więc o-bjawem zaburzeń wzorca torebkowego stawu ra-miennego.

8.3.2.6. Bóle barku pochodzenia mięśniowego

Przyczyną bólów barku, jak również karku, bywaprzeciążenie m. trapezius i m. levator scapulae przywzmożonym ich napięciu w przypadkach wadliwe-go stereotypu ruchowego. Bolesność tych mięśnirozpoznaje się palpacyjnie badając chorego w po-zycji leżącej na plecach. Rzadziej jest to poraże-nie mięśni obręczy kończyny górnej (m. deltoideus,m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. serratus i m.rhomboides), w chorobie o nie znanej etiologii, o-kreślanej jako neuralgia amiotroficzna lub zespółParsonage-Turnera. W ciągu kilku dni lub ty-godni występują zaniki wymienionych mięśni, któ-rym towarzyszy intensywny ból. Później następujepowolne, ale prawie całkowite ustępowanie zmianchorobowych. Badanie emg może nie wykazywaćobjawów uszkodzenia neuronu obwodowego, leczw nasilonych przypadkach choroby są cechy od-nerwienia.

Występują też zaburzenia czucia. Chorobę tęoczywiście należy odróżnić od chorób pochodzeniakręgowego.

348

8.3.3. Bolesność nadkłykci - epicondylalgia

Epikondylalgia zalicza się również do zespołu szyj-no-ramiennego, w którym są objawy miejscowe wobrębie nadkłykci kości ramiennej. Najczęstsze sąbóle nadkłykcia zewnętrznego, promieniowego (takzwany łokieć tenisisty). Ból nie zawsze jest od-czuwany przez chorego w tym miejscu, gdyż mo-że promieniować w sposób rozlany do ramieniai przedramienia.

Skargi chorych dotyczą zwłaszcza trudności wutrzymywaniu przedmiotów, przedmioty wypadająim z ręki. Jest to spowodowane tym, że zginaczei prostowniki palców mają swoje przyczepy na nad-kłykciu i dlatego silne zaciśnięcie ręki (zwinięciew pięść) jest bolesne. Rozpoznanie ułatwia, obokpalpacyjnej bolesności nadkłykcia, bolesność przypróbie unoszenia krzesła przez uchwycenie opar-cia od góry ręką będącą w pozycji nawróconej.Jeżeli chory nie może unieść krzesła przy tym uch-wycie w pronacji, wskazuje to na epikondylalgiapromieniową, natomiast jeżeli bolesne jest unosze-nie krzesła w pozycji ręki odwróconej (w supina-cji) jest to epikondylalgia łokciowa. Oczywiściezawsze jest wyczuwalna bolesność miejscowa nad-kłykcia. Ponadto jest ograniczenie sprężynowaniana boki w stawie łokciowym. Rzadko tylko brakjest zablokowań w segmentach kręgosłupa szyjne-go. Czynnik kręgopochodny jest czasami tak wy-raźny, że w czasie trakcji, lub bezpośrednio po ma-nipulacji kręgosłupa szyjnego ból znika i chorybez bólu zaciska rękę. Zwiększenie siły ucisku rękimoże stwierdzić druga osoba w czasie wykonywa-nia trakcji kręgosłupa szyjnego. W leczeniu napierwszym miejscu jest leczenie poizometrycznąrelaksacją mięśni oraz manipulacje stawu łokcio-wego i głowy kości promieniowej, które opisane sąw rozdziałach 6 i 7. Wynik manipulacji jest cza-sem natychmiastowy. Manipulacje można uzupeł-nić infiltracją bolesnych punktów nadkłykci.

Epikondylalgie są bardzo oporne na leczeniemiejscowe, natomiast wyzdrowienie następuje szyb-ko przy skojarzonym leczeniu ukierunkowanym nakręgosłup szyjny, nadkłykcie i stawy promienio-wo-łokciowe. Ponieważ epikondylalgia występujew łączności z zaburzeniami kręgosłupa szyjnego,dlatego spotykamy ją często. W leczeniu, na ogółnie należy stosować kortykoidów.

Podobnie ma się sprawa z rzadszą chorobą, jakąjest styloiditis radii. Przyczyna jej jest upatrywa-na w zapaleniu pochewek ścięgnistych prostowni-ków nadgarstka (de Quervain). Leczenie jest ope-racyjne. Nie negując istnienia zapalenia pochewekścięgnistych należy przypuszczać, że przyczyną bo-lesnego zapalenia pochewek ścięgnistych jest zabu-rzenie czynności narządu ruchu. Przy badaniu w

zapaleniu wyrostka rylcowatego kości promienio-wej stwierdza się ograniczenie przywiedzenia pro-mieniowego ręki, które jest wywołane zablokowa-niem pomiędzy kością promieniową i łokciową. Na-stępstwem tego zablokowania jest brak synkinezykości promieniowej w czasie pronacji, co uniemo-żliwia wykonanie pełnego przywiedzenia promie-niowego ręki. Zablokowanie to stwierdza się szcze-gólnie często po złamaniu kości promieniowej. Po-dobnie jak w epicondylitis lateralis ograniczonejest sprężynowanie w kierunku promieniowymi często są towarzyszące zablokowania również wodcinku szyjnym kręgosłupa.

Leczenie uwzględnia te zaburzenia, a więc roz-poczyna się od przywrócenia czynności kręgosłupaszyjnego i stawu łokciowego. W świeżych przy-padkach bywa to wystarczające i uzyskuje się na-tychmiastowy efekt leczniczy. W przypadkach prze-wlekłych może być jeszcze konieczne stosowanieinfiltracji miejscowych.

8.3.3.1. Zespół cieśni kanału nadgarstka

Dokładne zbadanie manualne nadgarstka w przy-padkach cieśni kanału nadgarstkowego z reguływykazuje zaburzenie przesuwalności wzajemnej ko-stek nadgarstka względem siebie. Niezbędne jestprzeprowadzenie tego badania z minimalną siłą,gdyż opory pomiędzy stawami kostek nadgarstkasą tak małe, że są praktycznie zerowe. W przypad-ku więc zablokowania w zespole cieśni nadgarstkaopory przy ruchach lekkiego przesuwania kostekpowodują, że nie wyczuwa się ruchów pomiędzydwoma kostkami.

Sprawa ta ma znaczenie nie tylko diagnostyczne,gdyż objawy chorobowe zespołu cieśni kanału nad-garstka ustępują po leczeniu mobilizacyjnym (rów-nież możliwe jest samodzielne leczenie mobiliza-cyjne chorego), które przywraca ruchomość pomię-dzy kostkami nadgarstka. Odnosi się to zarównodo przypadków z negatywnym, jak i pozytywnymwynikiem badania elektromiograficznego.

Zatem z punktu widzenia patogenezy przyczynąpierwotną choroby nie jest pogrubienie ligamen-tum transversum carpi, lecz zaburzenia ruchomoś-ci poszczególnych kostek, stanowiących- sklepieniekanału nadgarstka. Więzadło poprzeczne nadgarst-ka dopiero wtórnie reaguje na wymienione zabu-rzenia czynności ruchowych kostek nadgarstka.Uszkodzenie nervus medianus następuje wówczas,gdy wskutek zaburzenia ruchomości struktur two-rzących złożony kanał nadgarstka, dochodzi do nie-możności dopasowania się nerwu do wnętrza ka-nału podczas ruchów przeciążających nadgarstek.

Leczenie polega nie tylko na mobilizacji kosteknadgarstka, lecz także towarzyszących chorobie za-burzeń czynności górnego otworu klatki piersio-

349

wej, zaburzeń segmentów przejścia szyjno-piersio-wego kręgosłupa i górnych żeber, zwłaszcza zaśpierwszego żebra. Nierzadko współistnieje też epi-kondylalgia z zaburzeniami segmentów odcinkaśrodkowego kręgosłupa i stawów szyjno-głowo-wych.

8.3.4. Zespół bólowy szyjno-głowowy

8.3.4.1. Pojęcie kliniczne

Przy omawianiu bólów kręgosłupa szyjnego zwra-cano uwagę na możliwość charakterystycznegopromieniowania bólów do potylicy, czasami nawetdo całej głowy. Już z tego charakteru rozprzestrze-niania się bólu uwidacznia się związek bólów gło-wy z kręgosłupem. Często bywają przypadki bó-lów głowy, w których nie ma skarg na kręgosłupszyjny, zwłaszcza, gdy chory nie kojarzy bólówszyi z bólami głowy, albo nie ma dolegliwości zzakresu kręgosłupa szyjnego. Również te przypad-ki nie wykluczają możliwości istnienia zespołu,szyjno-głowowego. Dlatego obecnie wyjątkowo roz-poznaje się tak zwane samoistne bóle głowy. Z dru-giej strony jednak trzeba podkreślić, że mimo bar-dzo częstego występowania zespołu bólowego szyj-no-głowowego postawienie takiego rozpoznania perexclusionem jest poważnym błędem, popełnianymzresztą w niektórych podręcznikach neurologii.

Tego rodzaju stanowisko pośrednio uwypukla ca-ły, niezwykle ważny problem diagnostyki różnico-wej bólów głowy. Problemu tego nie można tu da-lej rozwijać, ponieważ jest na to miejsce w po-dręcznikach neurologii. Zakłada się, i nigdy niebędzie przesadą specjalne, wielokrotne tego pod-kreślanie, że lekarz, który zdecydował się przy roz-poznaniu prostego bólu głowy podjąć leczenie ma-nipulacyjne i terapię odruchową musi spełnić na-stępujące warunki. Powinien mianowicie zbadaćchorego, również neurologicznie, uzyskać wyniki ba-dania okulistycznego (dna oka, refrakcji oraz ba-danie w kierunku jaskry), badania otolaryngolo-gicznego, podstawowych badań laboratoryjnych, e-wentualnie wykonać rtg czaszki, a przede wszy-stkim osobiście musi zbadać manualnie poszczegól-ne elementy kręgosłupa szyjnego i stawy skronio-wo-żuchwowe. Omawiając bóle kręgosłupa szyjne-go przedstawiono już możliwość zagrożenia wgło-bienia migdałków móżdżku do otworu potyliczne-go wielkiego, w postaci usztywnienia szyi, którenie jest tzw. zablokowaniem, ale jest wynikiemczynnego oporu chorego, ponieważ zmiana ustawie-nia głowy przez chorego powoduje gwałtownemdłości. Oczywiście konieczne jest też odróżnieniezablokowania szyjnego od objawów oponowych.Krótkie uwagi o diagnostyce różnicowej należypodsumować tym, że przy największej przezorności

nie zawsze lekarzowi udaje sit; uniknąć pomyłki.Dlatego zawsze konieczne są badania kontrolne,a szczególnie wtedy, gdy przebieg choroby jestnietypowy.

8.3.4.2. Wywiad i obraz kliniczny

Wszystko co jest charakterystyczne dla dolegliwoś-ci pochodzenia kręgosłupowego odnosi się do bó-lów głowy w zespole szyjno-głowowym. U chorychz bólami głowy zawsze należy klinicznie i radiolo-gicznie zbadać kręgosłup szyjny i wykonać bada-nia testowe w czasie bólu, albo zastosować próbneleczenie manualne. Pewne okoliczności zwiększa-ją prawdopodobieństwo kręgosłupowego charakte-ru bólów głowy, mianowicie przebieg chronicznybólów z okresowymi przerwami, czyli bóle wystę-pują od wieku młodzieńczego lub trwają kilka lat.Natomiast gdy wywiad choroby jest krótszy — tojest gdy bóle występują od 1 do 2 lat — należybyć bardzo ostrożnym, zwłaszcza przy wyraźnejprogresji dolegliwości. Charakterystyczne jest rów-noczesne występowanie innych zaburzeń kręgosłu-powych, np. bólów barku. Uraz w wywiadzie, azwłaszcza wstrząśnienie mózgu,, jeszcze bardziejzwiększają prawdopodobieństwo, że bóle głowy sąpochodzenia kręgosłupowego. Istnieje również za-leżność bólów od określonej pozycji głowy i obcią-żenia kończyn górnych. Ponadto bóle głowy mogąwystępować w czasie snu, kiedy chory przyjmujepewną, dla niego niekorzystną pozycję. Następniecharakterystyczny jest napadowy charakter doleg-liwości. W przeciwieństwie do tego stałe, niezmie-niające się bóle, świadczą raczej przeciwko przy-czynie kręgopochodnej. Należy zwrócić uwagę namożliwość nieporozumienia, gdyż chorzy bardzo czę-sto pojawiające się napady bólu nazywają stałymi,albo nie zawsze pomiędzy napadami bólu nie ma-ją dolegliwości.

Charakterystycznym kryterium bólów w zespoleszyjno-głowowym jest zmienne, napadowe narasta-nie bólów. Umiejscowienie bólu w typowych przy-padkach bywa niesymetryczne, zmienne po obustronach, czasami w okolicy potylicy, promieniujezaś do uszów, skroni, oczu. Nie stwierdza się przy-tym umiejscowienia bólów, które mogłoby wyklu-czyć bóle zespołu szyjno-głowowego.

Czynnik psychogenny wcale nie świadczy prze-ciwko pochodzeniu kręgosłupowemu bólu, a raczejodwrotnie. Dlatego chorzy z zespołem szyjno-gło-wowym określani są często jako neurotycy, szcze-gólnie, gdy oceniani są przez psychiatrów. Nie moż-na się temu dziwić. Chorzy z długotrwałymi bóla-mi głowy sami podkreślają, że są „nerwowi", a zna-lezienie odpowiedniej konfliktowej sytuacji życio-wej, nigdy nie jest trudne. Należy podkreślić, żewyłącznie psychogenne bóle głowy, szczególnie o

350

charakterze uczucia „tępego" ucisku, nazwanegoprzez autorów francuskich „casque neurasthenique",należą do rzadkości. Zatem należy dobrze zasta-nowić się zanim rozpozna się psychogenne bóległowy. Nie oznacza to niedoceniania czynnika psy-chogennego, a odwrotnie, trzeba podkreślić, że jegorola jest znaczna w bólach głowy pochodzenia krę-gosłupowego. Neurotyczne napięcie powoduje uchorych wzmożenie napięcia mięśni szyi i obręczykończyn górnych, które następnie jest związanez zespołem szyjno-głowowym.

Podobne działanie jak czynniki psychogenne ma-ją czynniki hormonalne, alergiczne i zapalne. Wy-stępuje tu wyraźny wpływ warunków atmosferycz-nych. Bóle głowy u kobiet często ulegają pogor-szeniu (kiedy indziej występuje ich zmniejszenie)w okresie klimakterium, miesiączki i ciąży. Obser-wuje się również wtedy objawy alergiczne, takiejak np. obrzęk Quinckego. Pogorszenia dolegliwoś-ci w czasie infekcji lub po nich należą do regu-ły. Powyższe zależności, zwłaszcza przy zmianiepogody, spowodowały, że takie bóle określano ja-ko „reumatyczne".

Jeżeli podsumuje się przedstawione cechy, to na-suwa się zaskakujący wniosek. Im bardziej bóległowy przypominają migrenę, tym większe jestprawdopodobieństwo, że czynnik kręgosłupowy maw nich swój udział.

Przeciw czynnikowi kręgosłupowego pochodzeniaw bólach głowy świadczy narastanie bólu, jegoobustronność i stałe występowanie stanów zapal-nych zatok. Zapalenie zatok, jak każda infekcja,może nasilać bóle pochodzenia kręgosłupowego, leczw tym wypadku nie stwierdza się poprawy po te-rapii zaburzeń kręgosłupowych. Jak widać z tegodane z wywiadu dają prawie pełny obraz klinicz-ny bolesnego zespołu szyjno-głowowego. W bada-niu przedmiotowym najistotniejsze są zaburzeniaczynności ruchowych kręgosłupa szyjnego, wyraź-ne zmiany w obrazie rtg, objawy podrażnienia re-flektorycznego w segmentach (strefy nadwrażliwo-ści Heada, bolesne punkty swoiste w „górnymkwadrancie" i punkty bólów mięśni). Do tych ob-jawów należy bolesność w miejscu wyjścia ner-wów potylicznych, nerwu trójdzielnego, zwłaszczajego pierwszej gałązki, które mogą być przyczynąmylnego rozpoznania tzw. neuralgii. Często stwier-dza się wysunięcie głowy ku przodowi i wzmoże-nie napięcia mięśni karku. Najistotniejszym ele-mentem badania przedmiotowego jest test trak-cyjny, który w miarę możliwości należy wykonaćw czasie bólu. Przyczyna bólów głowy może byćnawet w odległych miejscach narządu ruchu.Oczywiście zrozumiałe jest, że w zwykłym zespolebólowym szyjno-głowowym badanie neurologicznenie wykaże odchyleń od stanu prawidłowego.

8.3.4.3. Leczenie

Można podać zwięźle, że stosowane leczenie ma-nualne nie różni się od leczenia innych zaburzeńszyjnych kręgosłupa. Należy podkreślić, że zespółbólowy szyjno-głowowy nie jest wywołany wyłącz-nie zaburzeniami tylko w górnym odcinku kręgo-słupa szyjnego. Zablokowania w segmentach przejś-cia szyjno-piersiowego kręgosłupa są również czę-stą przyczyną zespołu szyjno-głowowego. Wartowspomnieć, że głowa, ze względu na swoją odleg-łość od środka ciężkości ciała, zrównoważą zabu-rzenia statyki, których przyczyn należy szukać wodcinkach odległych, a zwłaszcza w obszarze obrę-czy kończyn dolnych. W takich przypadkach le-czeniem z wyboru jest manipulacja stawów krzy-żowo-biodrowych.

Przedstawiam następujące przypadki:

Chora H. Z. ur. 1949 r. Była badana 8.XI.1959 r.z powodu bólów tyłogłowia, występujących zwłaszczawieczorem, bez nudności. W pozycji leżącej bóle ustę-powały. Miała przemijające bóle w odcinku szyjnymkręgosłupa i między łopatkami. Ból pomiędzy łopat-kami wystąpił po raz pierwszy po „grypie" w r. 1957.Na bóle głowy cierpiała od początku 1959 r. Matkajej miała bóle migrenowe. Badanie przedmiotowe chorejwykazało jedynie skręcenie miednicy ku tyłowi i wlewo. Miednica była przedtem lekko wyboczona w pra-wo. Ponadto były objawy nadwrażliwości bólowej wstrefach Heada, w obrębie barków oraz w segmentachprzejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa. Leczenie po-legało jedynie na manipulacji stawów miednicy. Bada-nie kontrolne 10.XII.1959 r. wykazało, że chora nie madolegliwości, a miednica jest ustawiona prawidłowo.

Gimnastyka lecznicza powinna zwrócić uwagę naprzykurcz mięśni, zwłaszcza górnej części m. tra-pezius i m. levator scapulae. Leczenie masażemsegmentarnymi, techniką Glasera (zestaw głowowy),może być skuteczne ze względu na swoje działanieprzeciwbólowe i rozluźniające. W tzw. bólach na-pięciowych bardzo zwracano uwagę na czynnikpsychiczny tego zaburzenia. Z punktu widzenia fi-zjologii narządu ruchu oraz patogenezy przeważ-nie ma się do czynienia z zaburzeniem stereotypuruchowego, który opisano w rozdziale 7. Gimna-styka lecznicza jest pomocna w opanowaniu tegozaburzenia. Gimnastyka lecznicza wpływa równieżna stan psychiczny, ponieważ uczy chorych relak-sacji.

Jeszcze raz należy podkreślić, że ostatecznym po-twierdzeniem słuszności diagnozy lub jej niepra-widłowości jest wynik leczenia i przebieg choro-by. Każda nieprawidłowość w przebiegu leczeniaoznacza, że ponownie trzeba chorego przebadaćwraz z uwzględnieniem badań pomocniczych. Dla-tego należy przyjąć jako regułę dłuższą obserwa-

351

cję chorego, co najmniej półroczną, przed ostatecz-ną oceną wyników leczenia, nawet gdy wystarcza-jące okazało się zastosowanie jednej manipulacji.

8.3.5. Antefleksyjny ból głowy (szkolny ból głowy)wg Gutmanna

W 1967 r. Gutmann opisał szczególną formę szyj-no-czaszkowych bólów głowy, które powstają wczasie skłonu głowy do przodu, najczęściej u dzie-ci w wieku szkolnym. Przyczyną tych dolegliwoś-ci jest niewydolność aparatu więzadłowego pod-porowego, zwłaszcza rozluźnienie lig. transversumatlantis, które jest nadmiernie przeciążane przyzgięciu głowy ku przodowi. W obrazie rtg zwracauwagę rozszerzenie szczeliny pomiędzy łukiemprzednim atlasu a zębem kręgu obrotowego (u do-rosłych szerokości powyżej 2 mm, u dzieci powy-żej 5 mm). Szczelina ta otwiera się w kierunku,dogłowowym, najczęściej właśnie w skłonie do przo-du, chociaż może uwidaczniać się już nawet w po-zycji neutralnej głowy. Gutmann podkreśla zmniej-szenie się kąta pomiędzy stokiem a zębem kręguobrotowego przy pochyleniu do przodu (patrz roz-dział 3), który w warunkach prawidłowych nie u-lega zmniejszeniu.

Na podstawie własnych obserwacji (Lewit 1971)przyjmuje się, że wszystkie przedstawione objawyradiologiczne są jedynie oznakami nadmiernej ru-chomości i dlatego mogą występować również uosób zdrowych. Z drugiej strony obserwowano an-tefleksyjne bóle głowy u chorych, u których niebyło innych objawów nadmiernej ruchomości a na-wet hipomobilnych z anomaliami i malformacjami,posiadających znacznie zmniejszoną ruchomość. Wwywiadzie zaskakująco często występuje uraz. Uchorych po urazie czaszki najczęstsze są bóle gło-wy antefleksyjne, co wyjaśnia dlaczego w stanachpourazowych leczenie manipulacyjne kręgosłupa niezawsze bywa skuteczne. Właściwą przyczyną bó-lów antefleksyjnych głowy nie jest więc sama nad-mierna ruchomość, ale bolesność więzadeł, którajest częsta w wieku młodzieńczym przy nadmier-nej ruchomości, jak również po urazach, uszkadza-jących więzadła. Ligamentum transversum atlan-tis nie jest jedyną strukturą, która powoduje tedolegliwości, o czym przekonano się w przypad-kach malformacji, gdzie stwierdzono prawie peł-ny blok pomiędzy atlasem a kręgiem obrotowym(Lewit 1971).

Obraz kliniczny charakteryzują bóle głowy, którez reguły występują w czasie długotrwałego pochy-lenia głowy ku przodowi. Zatem chore dzieci szkol-ne tuż po rozpoczęciu lekcji nie mają żadnych do-legliwości, natomiast już po pierwszych godzinachzaczynają być niespokojne, nie wiadomo dlaczego.Przyczyna polega na tym, że dziecko pragnie zmie-

nić patogenną pozycję. Koncentracja uwagi i wy-dolność uczenia się tych dzieci zmniejszają się. Do-piero w następnych godzinach niewygodnej, pochy-lonej nad książką lub zeszytem pozycji głowy, po-jawia się w końcu męczący antefleksyjny ból. Wpozycji leżącej ból mija. Wprawdzie powyższe bó-le są szczególnie częste u dzieci, jednak występu-ją one również u, dorosłych, zwłaszcza u urzędni-ków, kreślarzy, stomatologów, osób wykonującychrobótki na drutach itp. Ból narasta przy gwałtow-nym przygięciu głowy, np. przy przewrotach wczasie zajęć gimnastycznych, których chorzy nie lu-bią i starają się unikać. Nierzadko niepoprawniewykonany przewrót przez głowę jest pierwszą przy-czyną tych bólów. Ponadto chorzy źle znoszą wstrzą-sy, przy nagłych przyspieszeniach i hamowaniach,na przykład w czasie jazdy autobusem, pociągiemitp.

Badanie przedmiotowe wykazuje przeważnie bo-lesność przy obmacywaniu wyrostka kolczystegokręgu obrotowego oraz przykurcz mięśni karku,.Test bolesności więzadła polega na biernym mak-symalnym zgięciu głowy do przodu (przyciśnięciebrody do piersi) i przytrzymaniu głowy choregoprzez chwilę (!), co prowokuje typowy wzmagającysię antefleksyjny ból chorego. Jeżeli jednak w cza-sie wymienionego testu ból występuje zaraz (!) pozgięciu głowy, to wówczas nie jest to antefleksyj-ny ból więzadłowy, lecz ból spowodowany zabloko-waniem antefleksji w segmencie potyliczno-szyj-nym (Occ — C1), oczywiście po wykluczeniu zespo-łu oponowego mózgowego (!).

Na podstawie patogenezy antefleksyjnych bólówgłowy nie trudne jest leczenie. Jeżeli znajdzie sięzablokowanie w segmentach, zwłaszcza stawówszyjno-głowowych, to należy wykonać mobiliza-cję lub manipulację, gdyż takie zablokowanie jesz-cze bardziej zwiększa napinanie więzadeł. Następ-nie głównym wskazaniem dla chorego jest ogra-niczenie zgięcia głowy do przodu, a więc odciąże-nie więzadeł. W pierwszym rzędzie służy do tegopulpit do czytania, pisania i rysowania. Jeżeli cho-remu uświadomi się, że długotrwały skłon głowypowoduje ból, wtedy może łatwo uniknąć go. Za-brania się wykonywania przewrotów przez głowęi innych ćwiczeń gimnastycznych, które wywołujągwałtowne zgięcie głowy. Jeżeli chory nie potrafiw życiu codziennym uniknąć skłonów głowy, za-leca się noszenie kołnierza szyjnego, który unieru-chamia głowę w czasie pracy, wymagającej skło-nu głowy ku przodowi, jak również w czasie jazdyśrodkami komunikacyjnymi. Niekiedy również za-leca się leżenie w kołnierzu nocą, jeżeli chory wczasie snu przyjmuje nieodpowiednią pozycję. Wprzypadkach zaburzeń stereotypu czynności mięśni,zaleca się gimnastykę leczniczą.

Z reguły takimi prostymi środkami leczniczymi

352

udaje się opanować bóle tego rodzaju, zespołu bó-lowego szyjno-głowowego, niemożliwe do wyle-czenia innymi metodami. Rozpoznanie nie jest trud-ne, jeżeli pamięta się o tej chorobie i stwierdza sięanamnestyczne zależność bólów od pochylenia gło-wy, oraz gdy badanie wykazuje dodatni test ante-fleksyjny. Choroba nie jest rzadka, zwłaszcza udzieci, u ludzi z wrodzoną nadmierną ruchomościąoraz u osób po urazach.

8.3.6. Ból tylnego łuku atlasu (ból retrofleksyjnygłowy)

Również częste są bóle głowy, zwłaszcza u młodychludzi, które nasilają się przy przeproście głowy(retrofleksji). Należy odróżnić je od bólów spowo-dowanych zespołem chorobowym tętnicy kręgo-wej, których objawy także zwiększają się przy od-gięciu głowy do tyłu. Retrofleksyjne bóle głowymogą być spowodowane zablokowaniem albo nad-mierną ruchomością segmentu stawowego pomiędzypotylicą a atlasem i powstają prawdopodobnie naskutek podrażnienia tylnego łuku atlasu pomiędzypotylicą a kręgiem obrotowym.

Typowymi objawami przedmiotowymi są: bólgłowy, narastający przy przeproście głowy, brak(zablokowanie) lub nadmierne sprężynowanie (hi-permobilność) pomiędzy atlasem i potylicą, boles-ność przy obmacywaniu wyrostków poprzecznychatlasu, a przede wszystkim tylnego łuku atlasu(badanie w pozycji leżącej chorego ze zgiętą głowądo przodu). W obrazie rtg jest nadmierna rucho-mość w postaci zwiększonego przemieszczenia siębasion w stosunku do dens epistrophei, bez unie-sienia przedniego łuku atlasu od zęba obrotnika(patrz rozdział 3).

Występują również niepełne postacie chorobowe,w których nie ma nadmiernej ruchomości, a cza-sami nawet nie ma bólu przy przeproście głowy,lecz jedynie występuje bolesność palpacyjna tyl-nego łuku atlasu,.

Ból ustępuje natychmiast po mobilizacji lub ma-nipulacji do retrofleksji lub po infiltracji wyrost-ków poprzecznych tylnego łuku atlasu, a nawet sa-ma igłoterapia jest skuteczna. Terapia manualnapotwierdza więc rozpoznanie lub je wyklucza. Igło-terapię wykonuje się w taki sposób, że wzdłuż tyl-nego brzegu uprzednio znalezionego wyrostka po-przecznego atlasu prowadzi się igłę na tylnym brze-gu łuku atlasu do miejsca bólu, w którym wyczu-wano bolesny przykurcz mięśni. W tym momenciewłaściwego wkłucia igły znika bolesny przykurczmięśni tylnego łuku atlasu. W przypadkach opor-nych okazał się skuteczny masaż okostnowy tyl-nego łuku atlasu i ostrożna mobilizacja. W niektó-rych przypadkach jest przymusowe przeciwbóloweustawienie głowy.

W przypadkach poprzednio opisanego anteflek-syjnego bólu głowy Gutmann uważa za charaktery-styczne przesunięcie basionu do przodu z zagięciemkątowym komory czwartej, a więc pnia mózgowe-go. Natomiast w przypadkach retrofleksyjnego bó-lu głowy następuje przesunięcie potylicy do tyłuw stosunku do atlasu, przy czym patogenne jestpodrażnienie mechaniczne tylnego łuku, atlasu przezłuskę kości potylicznej". Ponieważ taka patogeneza,w porównaniu do antefleksyjnego bólu głowy, da-je nie tak ciężkie objawy kliniczne, dlatego lecze-nie tych chorych jest wdzięczniejsze.

8.3.7. Migrena

W poprzednich rozdziałach podkreślano, że cechycharakterystyczne dla zespołu szyjno-głowowegoodpowiadają migrenie, a więc czynnik kręgopo-chodny może odgrywać znaczną rolę w patogene-zie migreny. Praktyka w pełni to potwierdziła,przy czym nie rozważania teoretyczne, lecz codzien-ne doświadczenia spowodowały zainteresowanieprzypadkami migreny. Przez wykonywanie testutrakcyjnego przekonano się, że można niekiedy u-wolnić chorego od napadu migreny. Zdarzało sięteż, że chorzy, których leczono manualnie z po-wodu bólów kręgosłupowych oznajmiali o ustąpie-niu, u nich migreny, przedtem przemilczanej przyzbieranym wywiadzie.

Powyższe fakty, z praktyki lekarskiej, skłoniłydo zastanowienia czy czynnik kręgosłupowy odgry-wa zawsze zasadniczą rolę w patogenezie migre-ny, lub czy dotyczy to jedynie pewnych postacimigreny, tak zwanej szyjnej (migraine cervicale),jak to właśnie określał Bartschi-Rochaix w więk-szości pourazową postaci migreny, objawiającej sięzawrotami głowy i bólami promieniującymi z krę-gosłupa szyjnego. Inni, na przykład Stary, zależnieod czynnika, który w patogenezie wydaje się byćw tym czy innym przypadku najistotniejszy, mó-wili o alergicznej, hormonalnej, naczynioruchoweji kręgopochodnej migrenie. Dlatego w jednej z prac(Lewit 1960) podzielono materiał kliniczny na przy-padki, w których były klinicznie wyraźne zabu-rzenia kręgosłupa szyjnego, a następnie na przy-padki z wyraźnym czynnikiem alergicznym, hor-monalnym i dziedzicznym. Okazało się, że wynikterapii kręgosłupa nie był lepszy w postaci szyjnejw porównaniu do wszystkich pozostałych. Potwier-dzono więc to, co jest już dziś znane, a nawet o-czywiste, że we wszystkich zaburzeniach pochodze-nia kręgosłupowego udział czynników alergiczne-go, hormonalnego i psychicznego jest wyraźny. Niema więc sensu przeciwstawiać sobie tych czynni-ków i na tej podstawie „dzielić" migrenę na po-szczególne grupy. Wręcz odwrotnie, należy rozpa-trywać migrenę jako wynik całego łańcucha przy-


czyn, w którym czynnik kręgsłupowopochodny jestjedynie jednym z elementów choroby, polegającejostatecznie na reakcji naczynioruchowej, skurczui następowym rozszerzeniu naczyń. Podział choro-by na podstawie czynników patogenetycznychprzeczy patogenezie odruchowej choroby. Chodzio dynamiczne i dialektyczne ujęcie, kiedy raz je-den, a niekiedy drugi z czynników odgrywa za-sadniczą rolę. Dlatego więc leczenie zawsze musibyć zależne od „aktualnej" diagnozy. Należy pa-miętać, że działalność terapeutyczna może zmienićzasadniczo stosunek poszczególnych czynników, naprzykład terapia manualna może usunąć czynnikpochodzenia kręgosłupowego. Dla ilustracji przed-stawione zostaną następujące przypadki:

Chora J. V. ur. 1907 r. Cierpiała na migreny od1936 r. Również jej matka i babka cierpiały na migre-ny. Migreny były związane z menstruacjami i przejś-ciowo ustępowały w okresie ciąży. Niekiedy łączyły sięz napadami zawrotów głowy i wymiotami. Poza tymchora była uczulona na nowokainę. Od 1946 r. do po-przednich dolegliwości dołączyły się bóle karku pro-mieniujące do głowy. W badaniu przedmiotowymstwierdzono bolesność w punkcie wyjścia 1 gałązkinerwu V na twarzy, uciskową bolesność potylicy postronie prawej i wyrostków kolczystych C2 i C3. Po-nadto lekkie ograniczenie odwiedzenia w prawym sta-wie ramiennym. Już po samym leczeniu trakcyjnymkręgosłupa szyjnego poprawiła się ruchomość w sta-wie ramiennym i chora poczuła ulgę. Chora była le-czona od 1956 do 1957 r. Leczenie zakończono, ponie-waż całkowicie ustąpiły dolegliwości.

Chora S. J. ur. 1914 r. Cierpiała na migreny od 11lat, po upadku do piwnicy. Raz w tygodniu występo-wały u niej napady bólów z wymiotami i zawrotamigłowy. Jej matka również cierpiała na migrenę. Mi-greny nasilały się w okresie ciąży i były wywoływanespożywaniem morskich ryb i krabów. W badaniu przed-miotowym stwierdzono zablokowania stawów szyjno--głowowych. Po leczeniu manualnym w latach 1956 do1957 napady migreny ustąpiły. Nawet spożycie krabównie wywoływało migren.

W obu tych przypadkach była migrena z typo-wym wywiadem rodzinnym, wyraźnymi czynnika-mi hormonalnymi i alergicznymi, które, jak sięokazało, nie zmniejszały roli czynnika pochodzeniakręgosłupowego.

W celu określenia znaczenia czynnika kręgosłu-powego w migrenie również tam, gdzie nie mazmian w krążkach międzykręgowych i innych zmianzwyrodnieniowych, podjęto leczenie manualne mi-greny u dzieci. Dotyczyło to przede wszystkim tzw.pierwotnych migren o wyraźnym charakterze dzie-dzicznym. Okazało się, że takie założenia były pra-widłowe, ponieważ wyniki leczenia w tej grupiechorych dzieci były jeszcze lepsze niż u dorosłych.Z 30 przypadków dziecięcych migren nastąpiła wy-

raźna poprawa w 26 (86, 7%), poprawa w 1 przy-padku (3,3%), a brak poprawy w 3 przypadkach(10%). Badania te potwierdziły prace Kabatnikoveji Kabatnika (1967 r.).

W grupie leczonych 106 dorosłych osób wyraź-na poprawa była w 70 przypadkach (66%), popra-wa w 22 przypadkach (20,8%), a brak poprawy w14 przypadkach (13,2%).

Przyczyną lepszych wyników u dzieci jest re-flektoryczne podłoże bólów. Im dłużej trwa choro-ba, tym bardziej utrwalają się patologiczne stereo-typy i nawet po usunięciu czynnika kręgopochod-nego mają tendencje do nawrotów.

Oznacza to, że leczenie manualne migreny dzie-cięcej w pewnej mierze jest postępowaniem zapo-biegawczym, ponieważ, jak wiadomo, jest to cho-roba o przewlekłym przebiegu, często trwającaprzez całe życie. Jednak pomimo już paroletniejobserwacji chorych dzieci, założenie to będzie moż-na sprawdzić dopiero po okresie kilkunastu lat.

Czasami, w pojedynczych przypadkach, skurcznaczyniowy w migrenie może być tak znaczny, żepowoduje nie tylko zmiany w obrazie eeg, ale rów-nież zmiany ogniskowe w badaniu neurologicznym.

Taki przebieg obserwowano u chorej V. O., nauczy-cielki, ur. 1919 r. która podawała, że od młodości miałaokresowe bóle głowy. Od ok. 30 lat cierpiała na po-łowicze bóle głowy raz po lewej, raz po prawej stro-nie, które występowały zwłaszcza w okresie menstrua-cji. Również od 30 lat cierpiała na bóle promieniującez karku do prawej kończyny górnej, aż do palca IIi III. Od jesieni 1958 r. bóle nasiliły się, występowałyczęściej, przeważnie w lewej okolicy skroniowej. 10.II.1959 r. rano w szkole nagle nie mogła mówić i wy-dawała z siebie jedynie pojedyncze dźwięki. Stan tentrwał ok. 15 min., a następnie wystąpił ból głowy.Od tego czasu myliły się jej słowa i niekiedy opusz-czała zgłoski. Z powodu tych dolegliwości została przy-jęta 31.III.1959 r. do kliniki neurologicznej.

Przedmiotowym badaniem neurologicznym stwierdzo-no uogólnione wygórowanie odruchów rozciągowychi objawy piramidowe obustronne oraz bolesność gałęzinadoczodołowych nerwów V na twarzy. Badania do-datkowe na zdjęciach rtg kręgosłupa szyjnego wyka-zały zablokowanie w segmencie C5— C6, artrozę sta-wów unkowertebralnych, kątowe zagięcie kręgosłupaszyjnego skierowane wypukłością w prawo pomiędzyC5 i C6 oraz przemieszczenie atlasu w stosunku dokłykci w prawo. W angiografii szyjno-tętniczej lewejnie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu pegukład komorowy był bez zmian, natomiast ubytek cie-nia powietrza na przedniej stronie rdzenia kręgowegouwidocznił wypuklinę krążka pomiędzy C5 i C6. Pierw-sze badanie eeg z dn. 2.IV.1959 r. wykazało podejrze-nie ogniska w postaci zaburzenia rytmu w lewej przed-niej okolicy skroniowej. 4.IV. wykonano pierwszą ma-nipulację C1, następną 16.IV. ponownie C1 i jeszczeC6. Po tym leczeniu stan chorej uległ szybkiej popra-wie i 16.IV. w badaniu eeg były jedynie objawy spo-

354

czynkowej aktywności i w zapisie nie stwierdzono jużpatologicznych zmian ogniskowych. Po wypisaniu z kli-niki, w czasie kontroli 20.V.1959 r. chora podała, żenie ma napadów migreny, a jedynie trochę „pobole-wa" ją głowa po przepracowaniu w szkole.

W tym przypadku skurcz naczyniowy w czasienapadu migreny wywołał ogniskowe uszkodzeniemózgu z zaburzeniami mowy.

Dla ustalenia tego rozpoznania było koniecznewykonanie badania rtg ze środkiem cieniującym.Wszystkie objawy ustąpiły po leczeniu manipula-cyjnym.

Z własnych doświadczeń wynika, że w leczeniumigreny terapia manualna i reflektoryczna jest le-czeniem z wyboru. Daje lepsze wyniki niż innesposoby leczenia, a ponadto nie wkracza w sposóbniekontrolowany w równowagę endokrynologicz-ną i humoralną. Nie zawsze daje pozytywne efek-ty, gdyż migrena jest wywoływana szeregiem czyn-ników i nie u każdego chorego cierpiącego na mi-grenę czynnik pochodzenia kręgosłupowego jest wtym samym stopniu istotny. Na przykład były nie-powodzenia w leczeniu migreny, gdy jedną z przy-czyn było zapalenie zatok przynosowych.

Technika terapii manualnej w migrenie łączniez gimnastyką leczniczą niczym nie różni się od le-czenia zespołu bólowego szyjno-głowowego. Nie jestzadaniem książki omówienie leczenia farmakolo-gicznego, antyalergicznego i humoralnego migreny.Wiadomo, że w leczeniu migreny pochodzenia na-czynioruchowego zasadniczą rolę odgrywa farma-koterapia, m.in. Hyderginą, Dihydroergotaminą,kofeiną, Sandomigranem.

8.3.8. Choroba Meniere'a i zawroty głowypochodzenia szyjnego

Własne doświadczenia w stosowaniu testu trakcyj-nego u chorych z zawrotami głowy i leczenia ma-nipulacyjnego kręgosłupa szyjnego potwierdziły, żew zawrotach głowy kręgosłup szyjny odgrywa istot-ną rolę. Podobnie zatem jak w przypadku migreny,opinia ta jest oparta o własną praktykę, a nie napodstawie rozważań teoretycznych lub danych z li-teratury. Mianowicie zauważono, że w czasie testutrakcyjnego ustępowały napady zawrotów menie-rowskich, a także obserwowano chorych, kierowa-nych z powodu innych dolegliwości pochodzeniakręgosłupowego, u których po leczeniu manualnymzniknęły odczuwane przedtem zawroty głowy, prze-milczane poprzednio w wywiadzie.

Analogicznie do zależności pomiędzy migreną azawrotami głowy, nie było rzadkością współistnie-nie obu tych zespołów chorobowych wraz ze wspól-nym czynnikiem kręgopochodnym.

Stało się to przyczyną, która skłoniła do lecze-nia manualnego chorych z chorobą Meniere'a. Za-

chętą świadczącą o skuteczności tego leczenia ma-nualnego był fakt, że większość chorych kierowalisami otolaryngolodzy.

8.3.8.1. Wywiad w przypadkach zawrotów głowypochodzenia kręgowego

W celu zebrania dokładnego wywiadu u chorychz zawrotami głowy w pierwszym rzędzie koniecz-ne jest wyjaśnienie samego pojęcia zawrotów gło-wy. Właśnie tu popełnia się najwięcej błędów. Ma-ło jest bardziej mglistych określeń, niż słowo „za-wrót" w ustach chorego. Dlatego chory, który użyłsłowa „zawrót", winien być wzięty w krzyżowyogień pytań. Jak wiadomo słowem zawrót chorzyokreślają najróżniejsze stany, które nie mają zesobą nic wspólnego, poza użytą nazwą. Często jestto obawa utraty równowagi, lub' w ogóle zdolno-ści stania. Od właściwych zawrotów obrotowychdo ataksji móżdżkowej (w stanie upojenia alkoho-lowego), od mdłości na skutek lęku przestrzeni donagłego osłabienia kończyn dolnych — są to wszy-stko stany, które chorzy określają jako „zawrotygłowy".

Dlatego jeżeli chory skarży się na zawroty, prze-de wszystkim należy zapytać o kierunek zawrotów.Jeżeli chory nie potrafi podać kierunku zawrotów,to rozpoznanie właściwych zawrotów menierowskichjest mało prawdopodobne, chyba że są to zawrotyo charakterze kołysania. Następnie ważne jest czysą to napady trwające długo (godziny lub dni), czykrótko (sekundy czy minuty). Z tym związana jestczęstotliwość, która jest znacznie większa i wystę-puje wielokrotnie w ciągu dnia przy krótkotrwałychzawrotach głowy. Bardzo istotne jest czy w czasiezawrotów chory ma nudności i wymiotuje, czy maszum w uszach, czy czasami przewraca się. W koń-cu czy nie „robi mu się czarno przed oczyma", czysię nie poci, czy nie blednie, czy nie traci przytom-ności jak w omdleniach. Bardzo istotna jest zależ-ność zawrotów głowy od położenia ciała w prze-strzeni, następnie ustawienia głowy w stosunku dotułowia i w końcu od ruchu głową. Następnie trze-ba dowiedzieć się czy zawroty głowy mają charak-ter napadowy, czy stały, jeżeli mają charakter na-padowy, czy w okresie przerw nie ma żadnych do-legliwości.

Należy pamiętać, że oprócz właściwych zawrotówmenierowskich chory może mieć równocześnie in-ne postacie zawrotów głowy (krótkotrwałych). Bez-względnie należy się o to pytać, ponieważ, jak wia-domo, chorzy mają skłonności przekazywania leka-rzowi jedynie tego, co jest najgorsze, a w tym wy-padku są to długotrwałe, właściwe zawroty menie-rowskie.

We własnym materiale, o którym będzie jeszcze

355

mowa, było stosunkowo mało „form przejściowych",czyli chorych z różnymi typami zawrotów głowy,ponieważ wtedy jeszcze nie znane były dobrze róż-ne postacie zawrotów i przeprowadzano nieprawid-łowo wywiad. Dotyczy to również innych dolegli-wości pochodzenia kręgosłupowego, które chorzymiewają, najczęściej jednak bólów głowy, migrenitp. Im dokładniej formułuje się pytania chorym,tym zmniejsza się ilość „czystych postaci zawrotów".Jeżeli są stałe zawroty głowy u, chorego, to nale-ży dowiedzieć się czy chorego „ciągnie" w okre-ślonym kierunku, czy jest to uczucie kołysania, czyjest to raczej niepewność chodzenia. W ten sposóbodróżnia się zaburzenia błędnikowe od ataksji. Z te-go samego powodu istotna jest zależność dolegli-wości od ciemności.

8.3.8.2. Postacie kliniczne

Znajomość postaci klinicznych zawrotów głowy pod-kreśla znaczenie wywiadu. Pierwszą postacią kli-niczną jest właściwy klasyczny napad menierowski,znany z podręczników otolaryngologicznych. Jest tonapad obrotowych zawrotów (tj. w kierunku zgod-nym z ruchem wskazówek zegara lub odwrotnie)trwający zwykle godziny, czasami przez kilka dni,z nudnościami, wymiotami i na ogół szumem w u:-szach oraz zaburzeniem słuchu po jednej stronie.Przy znacznym wyczerpaniu chorego tymi dolegli-wościami może dojść do utraty przytomności. Sąto właściwe zawroty pochodzenia błędnikowego. Za-tem w czasie zawrotu występuje oczopląs od 1 do3° do jednej strony i zbaczanie do strony przeciw-nej (próba Romberga, Hautanta, zbaczania w cza-sie chodu z zamkniętymi oczyma są do strony prze-ciwnej).

Odwrotnością powyższej postaci zawrotów sąkrótkotrwałe zawroty polimorficzne, w których cho-rzy nie potrafią zawsze podać ich kierunku. Nie-kiedy jest to raczej uczucie pociągania ku jednejstronie, z istniejącą zależnością od pozycji głowylub określonego ruchu. Te zawroty na ogół połączo-ne są z bólami głowy i innymi objawami zaburzeńw odcinku szyjnym kręgosłupa, często bez nudnościi bez szumu w uchu. Takie napady zawrotów mogąbyć tak nagłe, że chory pada, jeżeli nie zdąży sięczegoś przytrzymać. Powyższa postać zawrotów jestokreślana jako „zawroty szyjne".

Należy zwrócić uwagę na szczególną postać za-wrotów, tak zwane „pozycyjne zawroty głowy". Sąto krótko trwające napady, które występują przyokreślonym ustawieniu głowy w stosunku do tuło-wia (a więc kręgosłupa szyjnego). Również wystę-pują przy pewnym położeniu ciała, np. na boku pra-wym lub częściej, kiedy chory z pozycji siedzącejprzechodzi do pozycji leżącej lub odwrotnie, względ-nie kiedy siada z pozycji leżącej. Często obserwuje

się wtedy krótkotrwający oczopląs, który bywa bar-dzo wyraźny, aż do 2°, przy czym może być rota-cyjny lub diagonalny. Oczywiście przy takim ba-daniu, chory powinien mieć oczy otwarte.

Inną postacią stanów napadowych, która należydo tej grupy, jest zespół szyjny omdleniowy (Gut-mann, Unterharnscheidt). Są to przeważnie napa-dy sprowokowane pewnym ustawieniem głowy, roz-poczynające się uczuciem zawrotu, niekiedy szu-mem w uszach i wkrótce następową utratą przy-tomności z padaniem, niekiedy również są drgawkiepileptoidalne, które mogą wystąpić tak nagle, żechory nic przed tym nie odczuje.

8.3.8.3. Stan przedmiotowy kliniczny

W tej sprawie istotna jest oczywiście technika ba-dania. W prawdziwej chorobie Meniere'a występu-je w czasie napadu klasyczny zespół zaburzeńprzedsionkowych, czyli oczopląs w jednym kierun-ku, a zbaczanie ciała w drugim, które bada się pró-bą Romberga, próbą Unterbergera (chodzenie wmiejscu) chodzeniem przy zamkniętych oczach,a najlepiej za pomocą próby Hautanta (patrz roz-dział 4).

Poza napadami wynik badania przedmiotowegomoże być bez odchyleń od stanu prawidłowego. Nie-kiedy jednak stwierdza się lekko zaznaczony zespółprzedsionkowy. Jeżeli badanie nie odbiega od nor-my, należy postarać się o sprowokowanie wystąpie-nia objawów. Wykonuje się to przez: skręcanie gło-wą chorego w lewo lub w prawo lub pochyleniejej. Jeżeli przyczyną zawrotów są zaburzenia czyn-nościowe z odcinka szyjnego kręgosłupa, to w tensposób można wywołać utajony zespół zaburzeńprzedsionkowych. Zatem wystąpienie zawrotu zwią-zane jest z pozycją głowy. Kiedy nawet w ten spo-sób nie wywoła się objawów zawrotu, wypytuje sięchorego, co wywołuje u niego zawroty i następnieto wypróbuje (na przykład może to być skręceniegłowy, zgięcie tułowia, położenie się i wstawanieitp). Często pozycja głowy, przy której występujezawrót jest zgodna z kierunkiem zablokowania krę-gosłupa szyjnego. W tej pozycji niekiedy równieżstwierdza się oczopląs. Jeżeli udało się wywołaćzawrót, wykonuje się próbę leczenia, tj. trakcję lubmanipulację, po której sprawdza się, w jakiej mie-rze objawy zaburzeń przedsionkowych udało sięopanować. Można w ten sposób bezpośrednio wy-kazać czynnik kręgopochodny tych zaburzeń.

Podobnie jak w chorobie Meniere'a, w zawrotach,określanych jako zawroty „szyjne", stwierdza sięczęsto dyskretny oczopląs i odchylenia w próbieRomberga i Hautanta nawet w okresie międzyna-padowym. Oczopląs występujący wtedy nie zawszemusi być harmoniczny, tzn. skierowany w stronęprzeciwną niż zbaczanie kończyn w powyższych

356

próbach. Szczególny wpływ na stan kliniczny mapozycja głowy. Dlatego zawsze w różnych pozyc-jach głowy bada się oczopląs, jak również wyko-nuje próby Romberga i Hautanta. Jeżeli badanienie wykazuje odchyleń, to należy znowu, „sprowo-kować" oczopląs i odchylenia w próbach. Zwracasię uwagę, że zawroty szyjne są szczególną posta-cią tylnego szyjnego zespołu współczulnego, któryzostanie omówiony w dalszym podrozdziale. W ze-spole tym występują dość często objawy ognisko-we neurologiczne czynnościowych zaburzeń strukturpnia mózgowego. Stwierdzenie takich objawów wy-maga przyjęcia chorego na oddział neurologicznyi wykonania badań kontrastowych, przede wszyst-kim pneumoencefalografii.

Rozpoznanie zawrotów pozycyjnych oparte jest nawywoływaniu w określonych pozycjach ciała nietylko odchyleń w próbach Romberga i Hautanta,typowych dla zawrotów szyjnych, lecz także krót-kotrwałych napadów oczopląsu, na ogół stopnia 2,z uczuciem gwałtownego zawrotu. Występuje tozwłaszcza przy poziomym ułożeniu chorego lub wpozycji na boku, niekiedy w czasie siadania z po-zycji poziomej. Tu również wykonuje się później,dla sprawdzenia efektu leczenia manipulacyjnego,określone ułożenie, które przedtem wywoływało za-wrót pozycyjny.

Objawy kliniczne w zespole omdleń szyjnych sączęsto podobne do stanu przy zawrotach szyjnych.Można przyjąć, że są nasiloną postacią zawrotówszyjnych. Najbardziej typowe jest to, że przy okre-ślonej pozycji głowy poza podanymi zaburzeniamichory zgłasza jeszcze ostre nudności. Ostatecznerozpoznanie może zostać ustalone przez specjalistęna podstawie negatywnych wyników badań eeg, i oile to możliwe, obserwacji napadu. Omdlenie w ze-spole szyjnym jest spowodowane ostrą niewydol-nością naczyniową tętnic podstawno-kręgowych naskutek uciśnięcia jednej z tętnic kręgowych przypewnym ustawieniu głowy i współistnieniu niewy-dolności drugiej tętnicy kręgowej. Jest to poważnachoroba. Ischemia może być tak znaczna, że dopro-wadza do wystąpienia drgawek epileptycznych.

8.3.8.4. Rozpoznanie różnicowe zawrotów głowy

Rozpoczyna się od ustalenia w poszczególnych przy-padkach, co określa chory przez pojęcie „zawrotu"i w ten sposób wyłącza się ataksję, mdłości, lękpsychiczny itp. Po określeniu klinicznej postaci za-wrotów, trzeba zwrócić uwagę na to, że tak jak winnych zaburzeniach pochodzenia kręgosłupowego,istnieją postacie przejściowe od tzw. „czystych po-staci" do innych, również zaburzeń pochodzenia krę-gosłupowego. Przy próbie precyzyjnego podziału naposzczególne grupy, zwłaszcza napadowych zawro-tów w chorobie Meniere'a i zawrotów szyjnych, na-

potyka się na trudności. Bowiem istnieją szyjne za-wroty obrotowe, krótkotrwałe, z nudnościami, alebez wymiotów. Ponadto często występuje zależnośćod pozycji głowy, również w napadach menierow-skich. Wiadomo, że w tej chorobie chory stara siębardzo ostrożnie utrzymywać określoną pozycję, aprzy jej zmianie występują natychmiast wymioty.Szczególnie u ludzi młodych, u których napady cho-roby Meniere'a należą do rzadkości, obserwuje siępostacie poronnych napadów tej choroby. Obser-wowano chorych z prawdziwymi zawrotami menie-rowskimi, u których pierwszą oznaką poprawy by-ła możność skręcania głową bez wywołania tym za-wrotów. Z drugiej strony zaburzenia słuchu, szumw uszach nie należą do rzadkości w zawrotach po-chodzenia szyjnego.

Bezpośrednim dowodem na niesłuszność tworze-nia sztucznego podziału pomiędzy obydwoma gru-pami zawrotów są właśnie chorzy, których nie moż-na włączyć ani do jednej, ani do drugiej grupyzawrotów, ponieważ występują u nich obie posta-cie zawrotów. Grupę tę nazwano „przejściową" i jakjuż wspomniano, była ona najliczniejsza.

Często w przebiegu choroby, jako wynik lecze-nia, chory pozbywa się, jak sam to określa, „wiel-kich" napadów menierowskich, a pozostają tylko„małe" zawroty pochodzenia szyjnego. Niekiedywystępują równocześnie w przebiegu choroby na-pady menierowskie, zawroty szyjne i omdlenioweszyjne.

Przedstawia to następujący przypadek:

Chory J. K., chirurg, ur. 1908 r., doznał w 1948 r.wstrząśnienia mózgu w wypadku samochodowym. Podwu dniach wystąpiły lekkie zawroty przy zgięciu gło-wy w prawo. W trzy lata po urazie wystąpiły szumi ciężkie napady choroby Meniere'a, które zwykletrwały 2 — 3 dni. Po upływie następnych trzech latustąpiły „wielkie" napady, ale chory bał się zaburzeńrównowagi i lękał się upadku. Trzykrotnie rzeczywiś-cie nagle upadł i miał przy tym uczucie, że „ziemiapodskoczyła mu do twarzy". Dwukrotnie w czasie pro-wadzenia samochodu nagle wydało mu się, że samo-chód stoi skośnie z uniesionym ku górze silnikiem.W listopadzie 1959 r. leżał pod samochodem i miał gło-wę skręconą w prawo. W tej pozycji poczuł gwałtow-ny zawrót, który ustąpił natychmiast po odwróceniugłowy w lewo. Próbę tę powtarzał 7-krotnie, aż spro-wokował wystąpienie prawdziwego napadu menierow-skiego, który udało mu się przerwać przez trakcjęszyjną. Od tego momentu ponownie wystąpiły chwiej-ność równowagi i zawroty. Badanie manualne 15.I.1960r. wykazało przy próbie Hautanta zbaczanie kończynw prawo w ustawieniu głowy skręconej w lewo. Przyobracaniu chorego z pozycji leżącej na plecach na pra-wy bok wystąpił obrotowy oczopląs 2° o kierunkuprzeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Po manipu-lacji zablokowania szyjnego nie było już oczopląsuprzy zmianie pozycji ciała i również poprawiło się od-chylenie w próbie Hautanta.

357

W tym przypadku występowały wszystkie typyzawrotów, od uczucia niepewności równowagi i za-wrotów pozycyjnych, aż do zawrotów napadowychmenierowskich oraz było podejrzenie omdleniowe-go zespołu szyjnego, w postaci upadku.

Świadczy to o wspólnej etiopatogenezie wszyst-kich postaci zawrotów, dla których wspólnym mia-nownikiem wydaje się być kręgosłup szyjny, cze-go bezpośrednim dowodem był test leczenia manu-alnego.

Z kolei ważne jest odróżnienie objawów psychicz-nych od organicznych. W większej mierze jeszczeaniżeli ból, zawroty wywołują reakcję psychiczną,która ponadto może być skomplikowana podłożempsychicznym. Wynika to bezpośrednio z patofizjo-logii zawrotów. Zawroty polegają na tym, że jedenz analizatorów — na ogół przedsionkowy — sygna-lizuje ruch, natomiast pozostałe — wzrokowy i ki-nestetyczny — sygnalizują spokój. Powstaje więcsytuacja konfliktowa, która zaburza wyższe czyn-ności układu nerwowego. Rozpoznanie czynnikapsychicznych zawrotów (określanych również jakoniemożność stania i chodzenia) nie jest trudne. Cho-ry na przykład przekrzyżowuje nogi w czasie cho-dzenia z zamkniętymi oczyma, upada w kierunku,w którym znajduje się łóżko, lub inne oparcie, przyczym upadki lub zbaczania ustępują, jeżeli uda sięodwrócić uwagę chorego, np. przez badanie siły koń-czyn górnych. Charakterystyczny jest też sposóbpadania, chory nie broni się przed upadkiem, a mawręcz tendencję pociągnięcia za sobą badającegolekarza, który starał się zapobiec upadkowi. Wła-śnie z uwagi na nałożenie się objawów u tych cho-rych nie trudno jest nawet niedoświadczonemu wy-kryć czynnik psychogenny. Często wystarczy zwró-cić uwagę na zachowanie chorych, ale trzeba nieprzeoczyć zmian organicznych. Podobnie jak w przy-padku bólów, czysto psychogenne zawroty (nie masię tu na myśli lęku przestrzeni) należą do rzad-kości. Dlatego poleca się zamiast próby Rombergaraczej próbę Hautanta, w czasie której chory sie-dzi oparty plecami o oparcie krzesła, wyciąga doprzodu kończyny górne i zamyka oczy. Zaleca sięrównież wykonanie testu Baranego. W tych pró-bach jest mniejszy udział czynnika psychogennegoniż w próbach w pozycji stojącej czy w chodzie.Zwłaszcza w tej grupie chorych należy badać sym-ptomatologię w różnych pozycjach głowy. Jeżeli uchorego występują szyjne zawroty głowy, stwierdzasię ku swemu zdziwieniu, że w określonych po-zycjach głowy chory ma mniejsze odchylenia i wmniejszym stopniu występuje nałożenie psychicz-ne niż w innych pozycjach. Na bliski związek czyn-nika psychicznego i organicznego wskazuje wynikleczenia manualnego. Bowiem po wykonaniu trak-cji lub manipulacji wraz z zaburzeniem czynno-

358

ściowym znikają objawy psychiczne: astazji (nie-możność stania) i abazji (niemożność chodzenia).

Dalszym, bardzo ważnym elementem w rozpoz-naniu różnicowym jest wyłączenie zmian chorobo-wych wewnątrzczaszkowych. Chodzi tu o ekspan-sywne procesy w tylnej jamie czaszkowej, na pierw-szym miejscu o nerwiak (neurinoma) n. słuchowe-go, dalej anomalie naczyniowe oraz o proces miaż-dżycowy w układzie tętnic kręgowych i tętnicypodstawnej. Szczególnie uzasadnione jest podejrze-nie nerwiaka nerwu słuchowego przy jednostron-nej głuchocie i szumie w uchu. Również podejrzanejest utrzymywanie się bardzo dyskretnych objawówogniskowych w okresach między napadami. Istnie-nie subiektywnych dolegliwości w okresie międzynapadami w postaci zawrotów, nasuwa podejrzenie,że nie są to napady szyjnych zawrotów głowy.Przejściowa poprawa stanu klinicznego po wyko-naniu manipulacji nie wyklucza istnienia guza. Takskuteczne jest (niestety!) leczenie manipulacyjnei w związku z tym należy ostrzec przed dodatniąoceną testów terapii manualnej. Główną wskazów-ką co do innych przyczyn pozakręgosłupowych sąwszelkie nieprawidłowości w przebiegu chorobywystępującej w dalszej obserwacji chorego.

Trudniejsze jest wyłączenie diagnostyczne proce-su miażdżycowego w obszarze tętnic kręgowychi tętnicy podstawnej mózgu. Niekiedy jest to nie-możliwe ze względu na patomechanizm kręgopo-chodnych zawrotów głowy i spowodowane jest toczęsto wspólnym występowaniem obu, zaburzeń, tj.miażdżycy tętnic i czynnościowych zaburzeń krę-gopochodnych. Istotne jest to, że zaburzenia czyn-nościowe kręgosłupa nie wywołują zawrotów gło-wy, jeżeli nie współistnieje zwiększona reaktywnośćnaczyń i struktur nerwowych. Dlatego najczęściejzawroty, zarówno w postaci napadów Meniere'a, jaki zawrotów szyjnych, występują u starszych wie-kiem chorych. Zatem w każdym przypadku należyustalić, co przypisywać schorzeniu naczyniowemu,a co zaburzeniom kręgopochodnym.

W praktyce postępuje się w ten sposób, że po ba-daniu neurologicznym bada się manualnie kręgosłupszyjny pod kątem zaburzeń czynnościowych. Następ-nie próbą Hautanta w różnych pozycjach głowywykrywa się zbaczanie na bok. Podobnie bada sięoczopląs. W ten sposób można przekonać się o obec-ności czynnika kręgowego. Następnie stosuje się te-sty de Kleynego po czym wykonuje się próbną ma-nipulację lub test trakcyjny i ponownie przepro-wadza badanie przedmiotowe.

Jeżeli pierwszoplanowe były zaburzenia kręgo-pochodne, bardzo szybko po manipulacji wracajądo normy stwierdzone w badaniu odchylenia, zwła-szcza próbą Hautanta. Również próba de Kleynegopo manipulacji może być bez zmian, jeżeli ustawie-nie głowy w czasie jej wykonywania przedtem od-

powiadało kierunkom zablokowania segmentów krę-gosłupa szyjnego. Jeżeli natomiast choroba naczy-niowa jest zasadniczym czynnikiem, to zwykle niema zmiany wyniku próby Hautanta w różnych po-zycjach głowy, zaś próba de Kleynego jest wyraźniedodatnia, a próbna manipulacja lub trakcja nie mawpływu, na uprzednio wykazane testem de Kley-nego zaburzenia oraz zbaczania kończyn. Skojarzo-ne zaburzenia kręgosłupowopochodne i naczynioweobjawiają się wprawdzie poprawą testu Hautantapo leczeniu manualnym, ale nie występuje zmianazaburzeń stwierdzanych próbą de Kleynego.

Za udziałem zaburzeń naczyniowych (a. verte-bralis) przemawiają:

a) starszy wiek, inne objawy arteriosklerozy, szyj-ne napady omdleniowe:

b) zależność zawrotów od przeprostu głowy, zwła-szcza przeprostu (tyłozgięcia) i skręcenia głowyoraz związane z tym dodatnie wyniki próby deKleynego;

c) przebieg kliniczny, szczególnie nieustępowaniezawrotów po leczeniu manualnym zablokowań czyn-nościowych kręgosłupa;

d) niektóre zmiany w badaniu rentgenowskim(retrolistezy, zwężające otwory międzykręgowe, wi-doczne zwłaszcza na zdjęciach skośnych, niejedna-kowy przebieg płaszczyzn stawów międzykręgo-wych, znaczne unkowertebralne neartrozy).

Powyższe kryteria kliniczne są jedynie dowodempośrednim, a bezpośrednim dowodem jest tylkowynik badania angiograficznego.

Jak zawsze terapia jest uzależniona od diagno-styki różnicowej. Leczenie manipulacyjne może byćstosowane u większości chorych, u których stwier-dza się zablokowania. W tym miejscu trzeba zająćstanowisko wobec głosów ostrzegających przed sto-sowaniem leczenia manipulacyjnego w przypadkachmiażdżycy, szczególnie w obszarze tętnic kręgowychi podstawnej. W literaturze przedstawiono przy-padki śmiertelne w tych sytuacjach (Krayenbuhl,Yasargil, Grossiord, Smith, Estridge, a ostatnio Lo-renz i Vogelsang). W żadnym z tych przedstawio-nych przypadków powikłań po manipulacji nie o-mówiono techniki stosowanej manipulacji. Jest totak, jakby przestrzegano przed zabiegiem operacyj-nym nie omawiając przypadku, w którym ma onbyć wykonany, ani nie podając opisu technicznegozabiegu. Z uwagi na olbrzymie ilości manipulacji,które są codziennie wykonywane przez laików,zwłaszcza w St. Zjednoczonych, ilość opublikowa-nych komplikacji po wykonanych manipulacjach jestzaskakująco mała, przy czym lekarze zwykle chęt-nie publikują takie przypadki powikłań.

Z drugiej strony należy zwrócić uwagę, że porozpoznaniu niewydolności w układzie tętnic krę-gowych i podstawnej mózgu, leczenie zachowawczejest mało skuteczne, zaś jedną z niewielu skutecz-

niejszych możliwości jest właśnie leczenie manualnew obecności czynnika pochodzenia kręgosłupowe-go, który drażni tętnice kręgowe i zaciska ich świat-ło przy niekorzystnych ruchach. W związku z tym,równie ryzykowna jest bezczynna obserwacja szkod-liwych zaburzeń czynnościowych kręgosłupa i ze-zwolenie na niekorzystny wpływ na naczynia. Na-leży więc przedstawić kryteria, wg których zale-ca się terapię manualną lub ustala przeciwwskaza-nia do leczenia manipulacyjnego stwierdzonego za-blokowania kręgosłupa przy towarzyszącej niewy-dolności t. kręgowych i t. podstawnej.

Wskazania do wykonania manipulacji istnieją, gdystwierdza się zablokowanie stawów szyjno-głowo-wych, bowiem atlas, przez który przechodzi pętlatętnicy kręgowej, działa jak elastyczny bufor po-między czaszką a kręgosłupem szyjnym. Zabloko-wanie stawów szyjno-głowowych powoduje, że at-las nie spełnia tej funkcji i przez to dochodzi donapinania pętli tętniczej, co zawsze jest szkodliwe.W zablokowaniach w pozostałych segmentach krę-gosłupa szyjnego sprawa nie jest już tak prosta,gdyż należy w poszczególnych przypadkach zdecy-dować, czy to właśnie nie ruch lub nadmierna ru-chomość określonego segmentu powoduje drażnienietętnicy kręgowej, a w związku z tym czy zabloko-wanie w tym przypadku nie spełnia funkcji ochron-nej. Czasami na to pytanie odpowie nam wywiadlub test. Z całą pewnością uniknie się komplikacji,jeżeli będzie się konsekwentnie wystrzegać przymanipulacji silnej rotacji i przeprostu głowy i krę-gów szyjnych. Ostrzec powinien obraz rentgenow-ski, w którym przy zablokowaniu segmentu stwier-dzi się inkongruencję powierzchni stawowych lubkręgozmyk tylny (retrolisthesis). Wśród danych zwywiadu istotne jest czy objawy kliniczne (zawro-ty) występują równocześnie z objawami bólowymiszyjno-barkowymi (zablokowania), czy też odwrot-nie, zwłaszcza bez bólu, a przy wykonywaniu ru-chu.

Dla zilustrowania przedstawiam następujące przy-padki:

Chory S. B. ur. 1918 r., fryzjer. Zgłaszał nagły za-wrót i wymioty w dn. 15.12.1956 r. Stan ten powtórzyłsię 23.12.1956 r. i chory został skierowany do KlinikiNeurologicznej Ak. Hennera. Z wywiadu istotne jest,że zawsze trzymał „krzywo" głowę i miewał niskieRR.

Badanie przedmiotowe 23.12.1956 r. — głowa usta-wiona w skłonie ku przodowi, odgięcie wywoływałozawrót. Wyraźna hipermetria i adiadochokinezja koń-czyny górnej prawej, zataczanie się w prawo w cza-sie chodu, częściowo zależne od ustawienia głowy. Przywykonywaniu manualnego testu trakcyjnego jak i nawyciągu nastąpiła poprawa hipermetrii i adiadochoki-nezy. Wypisano chorego na święta do domu, poleca-jąc stosowanie wyciągu na pętli. W dn. 27.12. stan je-

359

go był wyraźnie lepszy, a 31.12. chory nie miał do-legliwości.

W badaniu rtg była wyraźna rotacja w lewo górnegoOdcinka szyjnego z ustawieniem skoliotycznym. Reak-cje przedsionkowe były obniżone. Chorego obserwo-wano do marca 1956 r., aż do ustąpienia wszystkichdolegliwości.

Epikryza: Nagłe wystąpienie objawów ogniskowychprzemawiało za sprawą naczyniową. Pełna poprawastanu klinicznego po leczeniu manualnym oraz wiekchorego świadczą, że objawy chorobowe były wywoła-ne zaburzeniami kręgopochodnymi.

Chora K. B. ur. 1913 r., pielęgniarka. Dolegliwościrozpoczęły się 19.II.1963 r. W nocy obudziła się z sil-nym bólem głowy, chciała wstać, ale nie mogła za-chować równowagi, wymiotowała. Stan ten trwał kil-ka dni. Od tego czasu cierpiała na zawroty głowy,zwłaszcza przy przeproście głowy. Pozostałe dane z wy-wiadu były bez znaczenia.

W badaniu przedmiotowym z 20.VII.1965 r. stwier-dzono jedynie zablokowanie w przejściu szyjno-pier-siowym kręgosłupa. W obrazie rtg atlas był przesu-nięty w prawo w stosunku do kłykci kości potylicznej.C2 był zrotowany w prawo. Wykonano jedynie ma-nipulację segmentu szyjno-piersiowego. Przy badaniukontrolnym chora zgłaszała co prawda zmniejszenie do-legliwości bólowych, ale zawroty głowy występowałynadal. Badanie wykazało, że zawroty mają charakterpozycyjny. RR 170/100. Podobne były wyniki badania

kontrolnego 20.X.1965 r., kiedy stwierdzono krótko-trwały pozycyjny zawrót głowy z oczopląsem 2°. Wdalszych badaniach kontrolnych stale występowaływyraźne dodatnie testy de Kleynego, na które nie mia-ła wpływu terapia manipulacyjna. Ruchy kręgosłupaszyjnego nie były ograniczone.

Epikryza: Wynik badania kręgosłupa szyjnego od sa-mego początku niejasny. Wyraźnie dodatnie testy deKleynego, nie ulegały zmianie po terapii manualnejkręgosłupa. Obraz kliniczny zatem był spowodowanyzaburzeniem naczyniowym, a leczenie manipulacyjnew tym wypadku nieodpowiednie.

8.3.8.5. Leczenie i wyniki leczenia zawrotów

Na pierwszym miejscu jest leczenie manualne, któ-rego wyniki w grupie 124 chorych przedstawio-no. Chorych podzielono na następujące grupy:py:Choroba Meniere'a

1. a) postacie czyste bez objawów zaburzeń krę-gosłupa szyjnego,

b) mieszane postacie choroby Meniere'a z to-warzyszącymi objawami zaburzeń w odcinku szyj-nym.

360

2. Zawroty głowy szyjne.3. Postacie przejściowe z występowaniem obu ro-

dzajów zawrotów głowy.Ilość chorych w poszczególnych grupach oraz wy-

niki leczenia przedstawiono w tabeli 5.U większości chorych z prawdziwymi zawrotami

menierowskimi występowały ubytki słuchu i obni-żenie pobudliwości błędnika. U chorych z szyjny-mi zawrotami głowy na ogół objawy te nie wystę-powały. Natomiast ani intensywność zawrotów, aniwyniki leczenia nie były zależne od stopnia usz-kodzenia błędnika. Chorzy poddani byli obserwa-cji średnio 2,7 roku, jedynie u 7 chorych obserwa-cja była krótsza, poniżej 1 roku. Podkreśla się, żewyniki lecznicze zawrotów głowy są nieporówny-walnie lepsze od osiąganej poprawy słuchu i ustę-powania szumu.

Dokładniejsza analiza naszej grupy wykazała ist-nienie zjawiska, występującego z regularnością wewszystkich tzw. kręgopochodnych zaburzeniach. Sąto łagodne przejścia od postaci tzw. „czystych" doprzypadków z wyraźną symptomatologią szyjną.Wyniki leczenia w poszczególnych grupach nie róż-nią się zasadniczo. Dotyczy to nie tylko leczenia,lecz również opisanych testów badania. W przed-stawionej grupie 34 chorych z zawrotami menie-rowskimi testy dodatnie były u 30 chorych, w gru-pie 27 chorych z „zawrotami szyjnymi" były do-datnie u 23, a w grupie 9 chorych z grupy „przejś-ciowych postaci" u 8 chorych były również dodat-nie testy.

Dla przedstawienia znaczenia badania (wg Stej-skala) podaję przypadek:

Chory S. V. ur. 1898 r. Miał ciężkie objawy chorobyMeniere'a, trwające od 1930 r. Po raz pierwszy bada-no chorego 14.I.1960 r. w Klinice Laryngologicznej prof.Hlavacka. Ruchy rotacyjne głowy były ograniczone wobie strony, oczopląs 1° skierowany był ku obu stro-nom. Przy rotacji głowy w prawo wystąpił oczopląsku obu stronom, przy rotacji głowy w lewo oczopląsskierowany był tylko ku stronie lewej. Próba Hau-tanta była ujemna, ale przy rotacji głowy w prawowystępowało wyraźne odchylenie w prawo, natomiastprzy rotacji głowy w lewo odchylenie znikało. W ba-daniu kontrolnym 8.II.1960 r. oczopląs był słabo za-znaczony, ale przy ruchach rotacyjnych głowy wystąpiłjak w badaniu poprzednim. Po wykonaniu manipula-cji segmentu C1 — C2 oczopląs przy ruchach rotacyj-nych głowy był znacznie słabiej zaznaczony, a próbaHautanta nie wykazywała odchyleń, nawet przy ru-chach rotacyjnych głowy.

. Jak z tego wynika, testami można bezpośrednioudowodnić wpływ czynnika kręgopochodnego w pa-togenezie zawrotów.

W nowszych badaniach chorych, u których wy-stępował współudział czynnika naczyniowego, zwła-szcza tętnicy kręgowej, analizowano 70 chorych

wg tych samych kryteriów. Prawdopodobieństwowystępowania czynnika naczyniowego dotyczyło 21chorych. W grupie chorych z wyraźnymi objawamiczynnika naczyniowego jedynie w 8 przypadkach(38%) osiągnięto bardzo dobry wynik lecznicy, u 6(28,5%) poprawę, a u 7 (33,5%) był brak poprawy.W pozostałej grupie chorych u 28 (60%) uzyskanobardzo dobry wynik, u 14 (30%) poprawę i jedynieu, 5 (10%) brak poprawy. Z tego wynika wyraźnie,że czynnik naczyniowy jest najczęstszą przyczynąniepowodzeń leczniczych. Następnie okazało się, żewśród 70 pacjentów u 58 stwierdzono zablokowa-nie w stawach szyjno-głowowych, najczęściej (31przyp.) pomiędzy C1 — C2, zatem przynajmniej utych chorych istniały wskazania do leczenia ma-nipulacyjnego.

8.3.8.6. Wnioski

Przebieg choroby, wyniki testów i leczenia wy-kazują, że najczęstszą przyczyną różnych postacizawrotów głowy, łącznie z „właściwymi" napadamimenierowskimi, jest zaburzenie czynnościowe krę-gosłupa. Okazało się, że stopień uszkodzenia ukła-du przedsionkowego nie znajduje pełnego odbiciaw obrazie klinicznym. Natomiast zaburzenia czyn-nościowe kręgosłupa i ich usunięcie w trakcie le-czenia mają wyraźny wpływ na stan kliniczny.Wszystko to potwierdza (patrz rozdział 2), że krę-gosłup jest narządem równowagi co najmniej w ta-kim stopniu, jak błędnik. Człowiek potrafi przecieżutrzymać równowagę bez błędnika, natomiast bezproprioceptorów kręgosłupa nie potrafiłby ani przezmoment utrzymać się w pozycji stojącej. Możnawięc stwierdzić, że te zaburzenia (również oczo-pląs) powstają w układzie łączącym nie tylko jąd-ra okoruchowe i przedsionkowe, ale również po-przez aferentację proprioceptywną z kręgosłupai mięśni szyi. Pozostaje tu jeszcze wiele spraw pod-stawowych do zbadania.

Moravec zwraca uwagę (1962), że we wszystkichzaburzeniach czynnościowych kręgosłupa szyjnegoma się do czynienia z zaburzeniami sygnalizacjiproprioceptywnej, w wyniku czego dochodzi doniezborności pomiędzy sygnałami dochodzącymi zmięśni szyi, które powstają na skutek bólu przyskurczu (tj. np. przy skłonie), a sygnałami z błęd-nika. Jeszcze większe może być znaczenie bodź-ców w zablokowaniach stawów, ponieważ właśniew zablokowanych obserwuje się, że skręcenie gło-wy w kierunku zablokowania najczęściej prowo-kuje wystąpienie zawrotu głowy. Po usunięciu za-blokowania drogą manipulacji kierunek ruchu gło-wy przestaje mieć charakter patogenny.

Znaczenie aferentacji stawowej zostało wykaza-ne eksperymentalnie przez Mc Couch (1951), a kli-nicznie przez Gutmanna i Velego (1970). Norre

361

i wsp. wykazali za pomocą krzesła wahadłowegoGreinera, że rytmicznie zmieniające się obroty tu-łowia przy równocześnie ustabilizowanej głowie,mocno przytrzymywanej, powodują zmianę kierun-ku oczopląsu w rytmie obrotów wahadłowych krze-sła, czyli w rytmie zmieniającej się aferentacji z(górnego) odcinka kręgosłupa szyjnego, co nie mo-że być wytłumaczone na drodze zmian naczynio-wych.

Ushio i wsp. zwrócili uwagę na pogorszenie sięzaburzeń równowagi wskutek dodatkowych zabu-rzeń w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, przy czymwymienione zaburzenia równowagi poprawiły siępo unieruchomieniu kręgosłupa lędźwiowego.

Obok zaburzeń spowodowanych propriocepcjątrzeba jednak pamiętać o czynniku naczyniowym.Trudności związane z oddzieleniem go od czynni-ka kręgopochodnego były już omawiane. Z włas-nych doświadczeń wynika, że upośledzenie słuchui szumy uszne znacznie trudniej dają się opanowaćmanipulacjami niż zawroty głowy. Ucho wewnętrz-ne i błędnik są zaopatrywane przez ten sam układnaczyniowy. W testach Hautanta w odróżnieniu odtestów de Kleynego na ogół przy określonych po-zycjach głowy nie wywołuje się szumu lub upoś-ledzenia słuchu, ale zaburzenia równowagi i oczo-pląs. Pomimo to należy doceniać czynnik naczy-niowy i o nim pamiętać, chociaż nie jest on w peł-ni wystarczający dla wyjaśnienia patogenezy za-wrotów i trzeba dostrzegać zasadnicze znaczeniekręgosłupa, jako narządu równowagi.

Kriż opisał charakterystyczny oczopląs w gu-zach wewnątrzkanałowych kręgosłupa. Również wzawrotach kręgopochodnych wiadomo, że możnawywołać oczopląs, który nie zawsze jest harmonij-ny, a więc „obwodowy", lecz również nie rzadkojest „ośrodkowy". Wskazuje to na bliskie powią-zanie kręgosłupa szyjnego, ze strukturami pniamózgu, integrującymi narząd równowagi.

Objawy chorobowe zawrotów błędnikowych opi-sane przez Hallpika u chorego, u którego stwier-dzono hydrops labirynthi po zgonie z powodu in-nej choroby, nie zaprzeczają etiologii wertebragen-nej zawrotów. Bowiem hydrops labirynthi jest prze-cież wynikiem zaburzeń naczynioruchowych, którenależą do obrazu klinicznego zespołu szyjnego.

Zajmowano się dość szeroko problematyką za-wrotów, gdyż własne doświadczenia różnią się wsposób zasadniczy od poglądów, które przeważająw tej problematyce. Niezbędne było przedstawie-nie trudności w rozpoznaniu różnicowym, bez któ-rego niemożliwe jest leczenie. Dotychczasowe le-czenie zawrotów głowy było mało skuteczne, na-tomiast leczenie manualne jest tu niezwykle po-mocne i można stwierdzić, że stanowi leczenie zwyboru przy prawidłowo ustalonym rozpoznaniu.

8.3.9. Zespół Barre-Lieou (zespół tylnywspółczulny z objawami ogniskowymi)

W skład tego zespołu wchodzą w zasadzie „szyj-ne zawroty głowy", które opisano w rozdziale po-przednim, niekiedy są one nazywane również „mi-graine cervicale" (Bartschi-Rochaix). Oczywiście masię tu do czynienia z trudnymi do sklasyfikowaniapostaciami przejściowymi, o tej samej etiologii. Dla-tego omawia się osobno ten zespół, ponieważ za-mierza się szczególnie podkreślić niewielką liczeb-nie, ale istotną klinicznie grupę, w której wystę-pują niewątpliwe ogniskowe zaburzenia neurolo-giczne.

W poprzednim rozdziale przedstawiono przypa-dek migreny ze zmianami ogniskowymi, neurolo-gicznymi, co jest rzadkością w migrenie. W zespo-le Barre-Lieou ma to miejsce o wiele częściej.Właśnie między innymi wskutek trudności diagno-stycznych bólów głowy z objawami ubytkowymi ne-urologicznymi powstało pojęcie zapalenia pajęczy-nówki (arachnoiditis) tylnego dołu czaszkowego.Istotnie zdarza się zapalenie pajęczynówki, któremoże powodować obliterację otworów Magendiegoi przez to wzrost ciśnienia śródczaszkowego, jed-nak występuje rzadko a może też być następstweminnych chorób, np. występuje przy zaburzeniachkręgosłupowych w odcinku szyjnym. Dyskretneobjawy neurologiczne ze struktur tylnego dołuczaszkowego: asymetria odruchu rogówkowego, za-znaczone objawy móżdżkowe i przedsionkowe, jakrównież oczopląs, połączone z napadowymi bólamigłowy są charakterystyczne dla zespołu tylnegowspółczulnego szyi oraz są najwdzięczniejszym o-biektem leczenia manipulacyjnego, którego dobrywynik jest zarazem potwierdzeniem prawidłowegorozpoznania.

Należy równocześnie podkreślić, że w przypad-ku ogniskowych objawów neurologicznych rozpoz-nanie musi być ustalone w specjalistycznym od-dziale neurologicznym i dopiero po dokładnym ba-daniu klinicznym, łącznie z peg, badaniem płynumózgowo-rdzeniowego, można mieć uzasadnioneprawo do leczenia manualnego.

Przedstawiam następujące przypadki:

Chory S. J. ur. 1905 r., rzeźnik. Od wiosny 1960 r.zgłaszał stopniowy ubytek słuchu w uchu prawym, odpaździernika 1960 r. huczenie „jak wodospad", kilka-krotnie wystąpiły krótkotrwałe nudności z wymiota-mi i bóle z tyłu głowy, silniejsze po stronie prawej.9.XI.1960 r. nagle zemdlał. 26.XI.1960 r. został przyję-ty do kliniki neurologicznej. Miał silne bóle w okolicyprawego ucha, wymiotował i nie mógł utrzymać rów-nowagi. W badaniu przedmiotowym występowały o-czopląs w prawo 2° z dysocjacją w próbie Bruns-Ste-warta, obniżenie odruchu rogówkowego prawego, za-znaczone obwodowe porażenie prawego n. VII i nie-

362

dosłuch po stronie prawej. W próbie Hautanta i wpróbie Romberga było zbaczanie w lewo. Stwierdzonoteż niestałe objawy piramidowe w kończynach dol-nych i wyraźne zablokowanie w górnym odcinku szyj-nym kręgosłupa. Neurologicznie były więc objawy zna-ne jako zespół prawego kąta mostowo-móżdżkowego.

Wykonano zdjęcie rtg piramid wg techniki Stenver-sa, peg, badania płynu mózgowo-rdzeniowego i pneu-moencefalografię. Wyniki tych badań były ujemne.Badanie rtg kręgosłupa szyjnego wykazało asymetrięustawienia C1 (przesunięcie w lewo) i obniżenie krąż-ka pomiędzy C5 — C6. Na podstawie tego badania u-stalono wskazanie do leczenia manipulacyjnego. W dn.12 i 17.XII. wykonano manipulację w segmencie naC1/C2. W dn. 20.XII. chory był bez dolegliwości, ustą-pił oczopląs i zbaczanie oraz zmniejszył się szum wuchu.

Powyższy przypadek stanowił pełny zespółrologiczny objawów kąta mostkowo-móżdżkowego,wywołany zablokowaniem C1/C2. Po manipulacjiszybko nastąpiła remisja objawów. Omdlenie i ost-re powtarzające się nudności przed przyjęciem dokliniki miały charakter omdleń szyjnych.

Następny przypadek wykazuje błędy w diagno-styce różnicowej, możliwe w zespole szyjnym.

Chory P. J. ur. 1910 r. urzędnik. Od końca 1957 r.zwrócił uwagę, że mu „gwiżdże" w prawym uchui że słyszy na nie gorzej. Następnie zauważył, że —szczególnie rano — musi chodzić na szeroko rozsta-wionych nogach. Równocześnie odczuwał ból w okuprawym. Kiedy obracał się w lewo, miał uczucie jakby mu się coś w głowie „przewracało". Przy gwał-townym skręceniu głowy w lewo upadł. Wystąpiło to5-krotnie, mimo że bardzo uważał. Poza tym od 1932r., kiedy mu „trzasnęło" w krzyżu, występowały czę-sto objawy lumbago.

Po raz pierwszy badano chorego 15.XII.1958 r.i stwierdzono, że przy skrętach głowy w lewo i pra-wo pojawiał się oczopląs 1° w prawo. Odgięcie gło-wy i rotacja w lewo były ograniczone. W próbie Hau-tanta było dyskretne zbaczanie kończyn w lewo, w pró-bie Romberga jedynie zaznaczone, chód był bez od-chyleń. Na zdjęciach rtg atlas był przesunięty w pra-wo w stosunku do kłykci potylicznych, zaś C7 był wstosunku do Th1 zrotowany w prawo. Po manipulacjiustąpił oczopląs. Odtąd więc chory był leczony mani-pulacyjnie. Badanie kontrolne 12.VII.1960 r. wykazałopoprawę, tylko było pogorszenie słuchu. 30.IX.1960 r.podał, że przed 14 dniami miał bóle kurczowe prawejczęści twarzy. Wykonano manipulację C5 i C7. W dn.25.X.1960 r. skarżył się na pogorszenie chodu, zwłasz-cza o zmroku. Wtedy stwierdzono ataktyczny chód,ponownie oczopląs w prawo 1°, nie tylko wywoływanyskrętami głowy. Ponadto zniknął prawy odruch ro-gówkowy. Chory miał ostre bóle neuralgiczne w za-kresie prawego nerwu V. Na podstawie tego badaniachory został przyjęty do kliniki neurologicznej, gdziewykonano badania kontrastowe, które wykazały guzprawego kąta mostowo-móżdżkowego. W klinice neu-rochirurgicznej usunięto z pełnym powodzeniem wy-mieniony guz (nerwiak nerwu słuchowego).

Przypadek ten, wraz z poprzednim, wykazuje, żeobjawy ogniskowe z tylnego dołu czaszkowego mo-gą być co prawda wywołane przez czynnik krę-gosłupowopochodny, ale do postawienia tego roz-poznania jest konieczne wykonanie kontrastowegobadania rtg. Nawet długotrwała poprawa po mani-pulacji może być przyczyną błędu diagnostycznego.

8.3.10. Zespół kwadrantowy

Jak wiadomo, przy podrażnieniu nerwów wegeta-tywnych dochodzi do rozległego promieniowania,co podkreślano przy omawianiu zespołu szyjno--barkowego. Podobnie jest w zespole szyjno-głowo-wym, między innymi dlatego, że nie można odróż-nić czy migrena powstała wskutek podrażnieniatylnego, czy przedniego splotu współczulnego szyj-nego. Wyrazem tak rozległego promieniowania jestwłaśnie tzw. zespół kwadrantowy, w którym docho-dzi do zaburzeń w całym obszarze zaopatrzenia we-getatywnego pochodzącego z jednego zwoju gwiaź-dzistego. Zaburzenia obejmują połowę głowy, szyi,kończynę górną i górną część klatki piersiowej tejstrony.

Obserwowano następujący przypadek:

Chory V. L. ur. 1913 r., kierowca. Od 1951 r. miałbóle lewej połowy głowy, zwłaszcza oka, skroni i twa-rzy. Ból rozszerzał się później obejmując lewą częśćszyi, lewą kończynę górną i górną lewą część klatkipiersiowej. Występowała również bolesność lewego bio-dra. Bóle były uporczywe, zwłaszcza od 1959 r., nara-stały po pracy fizycznej. Niekiedy występowały nud-ności. Od 1960 r. zgłaszał pogorszenie słuchu po stro-nie lewej. 15.IV.1961 r. został przyjęty do kliniki neu-rologicznej. Badaniem przedmiotowym stwierdzono:asymetrię twarzy ze zubożeniem mimiki po stronieprawej, bolesność w miejscu wyjścia 1 gałązki n. Vpo stronie lewej, również bolesność palpacyjną łukubrwiowego i skroni po lewej stronie. Tętnica skronio-wa po stronie lewej była bardziej wyczuwalna. Czuciebyło obniżone w obszarze wszystkich gałązek n. V postrome lewej. Niedosłuch był obustronny. W górnymodcinku kręgosłupa szyjnego było zablokowanie ru-chów rotacji głowy w prawo, bolesność lewego wy-rostka poprzecznego C1. Kończyny górne wykazywałyakrocjanozę, hipermetrię po stronie lewej, była też nie-znaczna ataksja kończyny dolnej lewej. Próby Lase-gue'a i Mennella lekko dodatnie po strome lewej. Wpozycji stojącej z głową skręconą w lewo występowa-ło zataczanie się ku tyłowi i w lewo.

Zatem u chorego stwierdzono ból lewej połowy czasz-ki i lewej kończyny górnej z uszkodzeniem n. V i VIIIlewego, z lewostronnym zespołem neocerebellarnymi ponadto zaburzenia wegetatywne w kończynach gór-nych, bóle lewej połowy klatki piersiowej oraz zablo-kowania w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego. Ba-danie eeg, OB, RR w normie. Rtg kręgosłupa wyka-zał przesunięcie w lewo C1 w stosunku do kłykci koś-ci potylicznej, wyraźne zmiany zwyrodnieniowe w dol-

363

nym odcinku szyjnym i anomalię C4 — C5 w postaciżeber szyjnych. W tym stanie przedmiotowym, przyujemnych wynikach badań pomocniczych, zwłaszczaeeg, choroba mogła był tłumaczona zablokowaniamikręgosłupa szyjnego. Dlatego uznano za stosowne wy-konanie próbnej manipulacji bez badań peg, z zało-żeniem, że wykona się to badanie, gdyby manipulacjaokazała się nieskuteczna. 22.IV. wykonano pierwsząmanipulację C1/C2. Stan pacjenta uległ natychmiasto-wej i zaskakującej poprawie. Pozostała jedynie bo-lesność lewej skroni, która ustąpiła po infiltracji a.temporalis w dn. 25.IV. Dn. 29.IV. wykonano niespecy-ficzną mobilizację dolnego kręgosłupa szyjnego i 2.V.chory został wypisany bez dolegliwości. W czasie dal-szych badań kontrolnych 15.V. i 15.VI. wykonano ko-lejne manipulacje C1/C2. Zaburzenia równowagi wrazz pozostałymi objawami zmian organicznych ustąpiły.Oczywiście istniały w tym przypadku wskazania doinfiltracji zwoju gwiaździstego. Ponieważ tak dosko-nale poprawił się stan kliniczny po manipulacjach, in-filtracja zwoju wydała się niepotrzebna i wykonanojedynie infiltrację swoistego punktu bolesnego naskroni. Zatem zespół kwadrantowy można było leczyćbez infiltracji zwoju gwiaździstego.

8.3.11. Inne, rzadsze postacie zespołuszyjno-głowowego

Neuralgie nerwu trójdzielnego, a rzadziej n. IXnależą do zaburzeń, w których czynnik kręgopo-chodny może także odgrywać istotną rolę. Nie jestto sprawa ogólnie znana. W 1951 r. Kaess zwróciłuwagę na skuteczny wpływ trakcji w neuralgiachn. V., a Svechla zauważył to również. Nie dowodzito oczywiście, że większość neuralgii nerwu trój-dzielnego jest pochodzenia kręgosłupowego, jednak-że w pewnych przypadkach występuje czynnik krę-gosłupowego pochodzenia i wtedy można zasto-sować tę nieszkodliwą, a skuteczną terapię manual-ną. W swojej pracy ambulatoryjnej obserwowałemprzez dłuższy czas 5 chorych, wśród których u 4stan uległ znacznej poprawie.

Przedstawiam jeden z tych przypadków:

Chory O. F. ur. 1899 r., kuśnierz. Od 1949 r. cierpiałna bóle neuralgiczne 2 i 3 gałęzi prawego n. V. Leczo-ny był w tym czasie w klinice neurologicznej, gdziebóle zmniejszyły się po rentgenoterapii. W 1950 r. poraz pierwszy „leczony" był przez chiropraktyczkę zdługotrwałą ulgą. W r. 1953 miał „ischias", który rów-nież ustąpił po manipulacjach. Nawrót neuralgii wy-stąpił w 1955 r. Wykonano wtedy test trakcyjny, wczasie którego ustąpiły bóle, których już nie możnabyło wywołać z punktów spustowych na twarzy. Wkwietniu 1956 r. ponowny nawrót. Badanie 17.V.1956 r.wykazało charakterystyczne „tic douloureux" z punk-tów spustowych w obszarze 3 gałęzi prawego n. V.Na zdjęciach rtg było przesunięcie C4 w stosunku doC5 ku tyłowi. Bóle ustąpiły po leczeniu manualnym.Następny nawrót choroby był w lipcu 1958 r. i po-nownie bóle ustąpiły po 2 manipulacjach.

364

Z własnych moich doświadczeń wynika, że dodat-ni test trakcyjny w przypadku, neuralgii n. Vświadczy, że leczenie manipulacyjne w tym przy-padku będzie skuteczne. Tam gdzie wynik testujest negatywny, nie ma sensu tracić czasu na sto-sowanie manualnego leczenia. W niektórych kla-sycznych neuralgiach o typie „tic douloureux" wy-stępuje czynnik kręgopochodny częściej w przy-padkach nietypowych neuralgii, zwłaszcza pierw-szej gałązki nerwu, V. Również bóle, wychodzącez okolicy skroniowej (tu właśnie wykonuje się in-filtracje) często w swym podłożu mają czynnik krę-gosłupowy. Dlatego należy łączyć leczenie kręgo-słupa szyjnego z miejscowym stosowaniem infil-tracji nowokainowych. Ponadto z reguły w migre-nie twarzowej (w zakresie unerwienia n. V), okreś-lanej też „migreną trójdzielną", można stwierdzićczynnik kręgosłupowych zaburzeń. W chorobie tejnapadowość bólu odpowiada czasowo atakowi mi-greny oraz istnieją odpowiednie objawy zaburzeńwegetatywnych, natomiast ból jest umiejscowionygłównie w zakresie unerwienia nerwu, trójdzielne-go. Jednak przy wszelkich bólach okolicy twarzo-wej nie należy przeoczyć bolesnego stawu żuchwo-wego (zespołu Costena).

W rzadkiej neuralgii nerwu językowo-gardłowe-go zaobserwowano w niektórych przypadkach po-prawę po manipulacjach zablokowań stawów szyj-no-głowowych.

Wydaje się, że nawet w ostrym okresie poraże-nia nerwu twarzowego istnieje wpływ czynnikakręgosłupowopochodnego. Jak wiadomo, początko-wo w obwodowym porażeniu n. VII występuje cha-rakterystyczny ból w okolicy ucha. Badając bardzodokładnie nie trudno jest wykryć palpacyjną bo-lesność wyrostka poprzecznego atlasu,. W takimprzypadku obserwowano po manipulacji natych-miastowe ustąpienie bólu. Nie wiadomo, jaki ma towpływ na przebieg właściwego porażenia nerwutwarzowego, byłoby dobrze to prześledzić. Najnow-sze doniesienia Shipmana mówią o pozytywnychwynikach leczenia porażeń nerwu twarzowego te-rapią manualną.

W innych stanach czynnik kręgopochodny możerównież odgrywać istotną rolę. W ciężkich zespo-łach szyjno-głowowych występuje czasami obrzękQuinckego. Wg Vitka w zespołach szyjno-głowo-wych i szyjno-barkowych występują utajone obja-wy tężyczkowe lub spasmofilia. W obu zespołachobserwuje się wyraźną chwiejność układu wegeta-tywnego, a jeżeli do niej dołączą się zaburzenia krę-gopochodne, objawy te są znacznie większe. Jedniw każdym zaburzeniu pochodzenia kręgosłupowe-go widzą cechy spasmofilii, a inni (Gutzeit) w u-krytej postaci tężyczki dopatrują się zaburzeń krę-gosłupowych. Przypuszcza się, że są to zaburzenianiezależne. Natomiast częste równoczesne wystąpię-

nia można wyjaśnić jedynie tym, że one jak by siędobrze uzupełniają. Mianowicie zaburzenie czynnoś-ci kręgosłupa wywołuje objawy kliniczne jedynieprzy zwiększonej reaktywności układu wegetatyw-nego, co właśnie występuje w spasmofilii. i od-wrotnie, przy istniejącej spasmofilii powstają ob-jawy kliniczne gdy dołączą się do niej zaburze-nia kręgosłupowe.

Zgodnie ze zdaniem Vitka trzeba zwrócić uwa-gę, że objawy kliniczne przypisywane u ludzi star-szych zmianom miażdżycowym, lub nadciśnieniu tęt-niczemu mogą być pochodzenia kręgosłupowego.Dotyczy to zwłaszcza: bólów głowy, szumu w u-szach, zawrotów głowy, zaburzeń snu, dolegliwościpseudaneurastenicznych i niektórych zaburzeńwzroku.

Na podstawie reprezentatywnej grupy 100 osóbVitek wykazał, że u prawie 80% chorych objawydolegliwości klinicznych były spowodowane zabu-rzeniami czynności kręgosłupa szyjnego, a nie za-burzeniami naczyniowymi. Należy znowu podkreś-lić, że nie obowiązuje tu zdecydowane zaszerego-wanie tych objawów, ponieważ w rozpoczynającejsię miażdżycy, zaburzenie kręgopochodne objawiasię wyraźniej, te oba schorzenia także mogą się „do-brze uzupełniać".

Nasuwa się praktyczny wniosek, że w wielu przy-padkach na pierwszym miejscu stawia się lecze-nie manualne po prostu, dlatego, że jest łatwiejszei skuteczniej opanuje czynnik kręgopochodny, ani-żeli czynnik naczyniowy.

8.4. WGNIECENIE PODSTAWY CZASZKI(IMPRESSIO BASILARIS) I PODOBNEANOMALIE ROZWOJOWE

Jest to grupa nieprawidłowości i wad wrodzonychpołączenia szyjno-głowowego, które znajdują się wcentrum zainteresowań neurologów, radiologówi ortopedów. Zmiany anatomiczne i istotę tych nie-prawidłowości omówiono już wcześniej (patrz roz-dział 3). Należy podkreślić, że niedopuszczalne jestmylenie wgniecenia podstawy czaszki (impressiobasilaris) z platybazją. Platybazja — płaskopod-stawie — jest mało istotną anomalią, która częstotowarzyszy wgnieceniu podstawy czaszki. Impres-sio basilaris natomiast może być również tam, gdziepodstawa czaszki jest prawidłowo wygięta, a wgnie-cenie podstawne jest jedyną przyczyną zaburzeńneurologicznych. Mimo że badanie radiologiczne madecydujące znaczenie diagnostyczne, należy z o-.kreślonym prawdopodobieństwem rozpoznać klinicz-nie wgniecenie podstawy czaszki. Charakterystycz-ne są, krótka szyja, wysklepione tyłogłowie, hiper-lordoza szyjna, trudno wyczuwalny wyrostek kol-czysty kręgu obrotowego, granica owłosienia gło-

wy schodzi aż na dół karku. Hiperlordoza szyjnamoże przejawiać się wysklepieniem gardła — wi-docznym w badaniu przy otwartych ustach.

Wgniecenie podstawy czaszki polega nie tylko naanomaliach kostnych, ale również wadach rozwojo-wych układu nerwowego. Na pierwszym miejscunależy tu umieścić zespół Chiariego-Arnolda. W wa-dzie tej robak móżdżku przemieszcza się do otwo-ru potylicznego wielkiego i tam wciska się nadrdzeniem przedłużonym. Można podejrzewać tę wa-dę wrodzoną, jeżeli wgnieceniu podstawy czaszkitowarzyszy poszerzenie kanału kręgowego na wy-sokości atlasu, a tylny łuk atlasu jest scieńczałyi rozdwojony. Również otwór potyliczny wielki by-wa poszerzony (a nie zwężony, jak jest raczej wczystej postaci wgniecenia podstawy). Wgnieceniupodstawy czaszki często towarzyszy syringomielia.

Obraz kliniczny wgniecenia podstawy czaszki jestczęsto w piśmiennictwie opisywany i odpowiadakompresji struktur pnia w okolicy otworu potylicz-nego wielkiego, o bardzo różnorodnej symptomato-logii jak: tetrapareza spastyczna, ataksja typu tyl-nopowrózkowego i móżdżkowego, objawy opuszko-we z dyzartrią i dysfagią, a nawet zaburzeniami od-dychania, oczopląs (zwłaszcza charakterystycznypionowy skierowany ku dołowi) niekiedy zawrotyi bóle głowy i inne objawy wzmożonego ciśnieniaśródczaszkowego. Nie dziwne są przy tej różnorod-nej symptomatologii pomyłki diagnostyczne, np. zestwardnieniem rozsianym, stwardnieniem zaniko-wym bocznym, jamistością rdzenia, guzem tylne-go dołu czaszkowego lub guzem okolicy otworupotylicznego wielkiego.

Można jednak przyjąć, że w porównaniu z czę-stym występowaniem niewielkiego stopnia wgniece-nia podstawy czaszki, wymieniony pełny obraz kli-niczny neurologiczny należy do rzadkości. Częściejbowiem przy impressio basilaris występują zespo-ły szyjno-głowowe i jedynym wtedy objawem sąbóle głowy.

Często wgniecenie podstawy czaszki jest wykry-wane przypadkowo u chorych badanych z powo-du zespołu szyjno-głowowego, gdyż u, chorych z u-krytym impressio basilaris stwierdza się różne po-stacie zespołu szyjno-głowowego. Przyczyną tej ko-incydencji może być występująca w tej anomaliizmniejszona wartość czynnościowa połączenia czasz-kowo-szyjnego. Z kolei trzeba podać patogenezęciężkich postaci wgniecenia podstawy czaszki. Wia-domo, że z wyjątkiem wtórnych wgnieceń podsta-wy w chorobie Pageta lub krzywicy, jest to wadarozwojowa, ewentualnie nieprawidłowość rozwojo-wa. Mimo że jest to zaburzenie wrodzone, objawiasię klinicznie na ogół w wieku dojrzałym, czasaminawet w wieku starczym. Z tego wynika, że zmia-ny strukturalne (morfologiczne) nie są wystarcza-jące dla wyjaśnienia objawów klinicznych. Jest to

365

spowodowane dostosowywaniem się kości w okre-sie wzrostu do struktur nerwowych i dlatego ano-malie te nie ujawniają się w młodym wieku.

Jeżeli nie jest to zaburzenie wywołane samymiwyłącznie zmianami strukturalnymi, a dopiero ichdekompensacją, trzeba rozważyć dołączenie sięczynnika czynnościowego. Ponieważ anomalia ta,względnie nieprawidłowość, wada rozwojowa do-tyczy okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego, dla-tego można przyjąć, że dekompensacja powstajewłaśnie w dobrze znanym w manualnej medycyniepołączeniu czaszkowo-szyjnym. Z tego założenia wy-nika logicznie, że najczęstszym zaburzeniem kli-nicznym, które stwierdza się w lekkich stopniachwgniecenia podstawy, czyli bólach głowy w zespo-le szyjno-głowowym, jest zablokowanie w górnymodcinku szyjnym przy współistnieniu wgnieceniapodstawy czaszki. Impressio basilaris predysponujewystępowanie zablokowań, ponieważ z wgnieceniempodstawy czaszki są związane niekorzystne stosun-ki statyczno-dynamiczne, zwłaszcza, jeżeli częstowystępuje asymetria elementów kręgowych (kłyk-ci, atlasu, nawet C2). Oczywiście znajduje się u tychchorych i inne postacie zespołu szyjno-głowowego(migreny, tylny szyjny zespół współczulny itp.). Wtej sytuacji leczenie nie różni się od postępowaniaw prostym zespole szyjno-głowowym z tym, że ist-niejące zmiany strukturalne powodują występowa-nie nawrotów. Wypróbowanym postępowaniem jesttrakcja. Oczywiście i bez zaburzeń czynnościowychwystępuje w impressio basilaris ograniczenie ru-chomości i o tym należy pamiętać.

Wiadomo, że zaleca się odbarczenie operacyjnewe wgnieceniach podstawy czaszki ciężkiego stop-nia, połączonych z uciskiem struktur nerwowych.W czasie operacji znajduje się zrosty pajęczynów-ki. Przyczyną tego jest drażnienie worka oponowe-go w obszarze połączenia czaszkowo-szyjnego. Za-burzona w tym miejscu prawidłowa funkcja, tj.gładkości przesuwania się worka oponowego w sto-sunku do kanału kręgowego w czasie ruchów gło-wy, powoduje, na skutek podrażnienia, zapalenieopony twardej i opony miękkiej. Czynnościowe za-burzenie kręgosłupa wraz z zapaleniem pajęczy-nówki wpływa następnie na zaopatrzenie naczynio-we rdzenia przedłużonego. W ten sposób możnawyobrazić sobie jak zaburzenia czynnościowe po-łączeń szyjno-głowowych kręgosłupa doprowadza-ją do dekompensacji wgniecenia podstawnego cza-szki. Jeżeli stan kliniczny jest wynikiem wymienio-nej czynnościowej dekompensacji, to można by spo-dziewać się, że uregulowanie czynności połączeniaczaszkowo-szyjnego da poprawę względnie kompen-sację stanu klinicznego, oczywiście gdyby zmianynie miały już charakteru nieodwracalnego. Możli-wość tę sprawdzono w przypadku z ciężkimi obja-wami neurologicznymi.

Przypadek 1.Chora K. M. ur. 1895 r. W wywiadzie własnym i ro-

dzinnym podawała gruźlicę płuc. Od 1948 r. skarżyłasię na bóle głowy, kręgosłupa szyjnego i okolicy krzy-żowej. W 1954 r. nastąpiło pogorszenie słuchu i osła-bienie wzroku, miała uczucie zawrotów ku tyłowi, cza-sami na boki, oraz bóle promieniujące do kończyngórnych z drętwieniem rąk. Chora została przyjęta 27.II.1957 r. do kliniki neurologicznej. Badaniem przed-miotowym: stwierdzono wyraźny oczopląs 2° pionowy,skierowany ku dołowi, zaś przy patrzeniu na bokio kierunku diagonalnym. Lewy odruch rogówkowy byłosłabiony oraz występował lekki niedowład centralnylewego n. VIII. Szyja była krótka, a zgięcie i ruchyrotacyjne na obie strony ograniczone. Odruchy ścięg-niste i okostnowe na obu kończynach górnych byływygórowane bardziej po stronie lewej. Objaw Hof-fmanna był dodatni po obu stronach. Również w koń-czynach dolnych była hiperrefleksja i dodatnie obja-wy piramidowe. W pozycji stojącej chód był chwiej-ny, na szerokiej podstawie i też o cechach spastycz-nych. Zdjęcie rtg czaszki i kręgosłupa szyjnego wy-kazało wyraźne wgniecenie podstawy, a ponadto prze-sunięcie C6 ku przodowi w stosunku do C7 i zmianyzwyrodnieniowe C6. W badaniu pneumoencefalogra-ficznym było wyraźne zejście migdałków pod otwórpotyliczny wielki, aż do poziomu łuku C2, przedniaprzestrzeń podpajęczynówkowa prawidłowa. Płyn móz-gowo-rdzeniowy bez zmian. Zatem był to przypadekwgniecenia podstawy czaszki ze zniekształceniem typuChiariego-Arnolda.

Z początkiem marca 1957 r. zastosowano u chorejpróbne leczenie trakcyjne. W końcu marca chora cho-dziła bez trudności, oczopląs poprawił się w badaniuprzedmiotowym. Aż do lata 1957 r. kontynuowano am-bulatoryjne leczenie trakcyjne. Po zakończeniu lecze-nia stan chorej uległ pogorszeniu w marcu 1958 r.i z tego powodu w kwietniu ponownie była hospitali-zowana. Wtedy również wystąpiła szybka poprawa le-czenia trakcjami i chora po trzech tygodniach mogłabyć wypisana z kliniki. W marcu 1959 r. w czasie ba-dań kontrolnych chora skarżyła się na zawroty gło-wy, występowała chwiejność chodu ku obu stronom,które ustąpiły po trakcji połączonej z rotacją głowy.Ostatnie badanie kontrolne 13.VI.1961 r. wykazało o-kresowe zawroty głowy, chód bez trudności, oczopląs1°, ruchy szyi w pełni zachowane, spastyczność w cza-sie chodu nieznaczna. Przy próbie Hautanta było nie-wielkie zbaczanie w prawo, które ustąpiło natychmiastpo trakcji.

Przypadek 2.Chory S. J., rolnik, ur. 1905 r. Podaje, że był zawsze

zdrowy, aż do dn. 19.IX.1960 r., kiedy to doznał zawro-tu głowy w czasie jazdy na rowerze. Miał uczucie, żerower „ucieka mu w lewą stronę". Dlatego zsiadł z ro-weru, przy czym uczucie, że „chodzi, jak pijany" u-trzymywało się nadal. Lekarz stwierdził, że nie po-trafił trafić dokładnie palcem w czubek nosa. W sierp-niu 1961 r. doznał dwa razy urazu głowy, bez wstrząś-nienia mózgu, po których miał silne bóle głowy poprawej stronie. Po „proszkach przeciwbólowych" byłaniecałkowita poprawa i dlatego został przyjęty do szpi-tala w Benesovie, gdzie stwierdzono objawy wzmoże-

366

nia ciśnienia śródczaszkowego w siodle tureckim. Z te-go powodu został skierowany do kliniki neurologiczneji przyjęty 19.IX.1961 r.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono oczopląs 1°w prawo, obniżenie prawego odruchu rogówkowego,wyraźną ataksję lewych kończyn oraz zablokowanieruchomości górnego odcinka kręgosłupa szyjnego. Nazdjęciach rtg oprócz podejrzenia zmian uciskowychsiodła tureckiego było wgniecenie podstawy czaszkii zaskakująco cienki łuk atlasu, co uznano jako na-stępstwo ucisku na atlas. Peg wykazało jednak zniek-ształcenie Chiariego-Arnolda. W płynie mózgowo-rdze-niowym stwierdzono niewielką pleocytozę limfocytar-ną.

Stan chorego uległ poprawie już po badaniu peg,lecz dopiero po manipulacji C2/C3 we wrześniu 1961 r.nastąpiła nagła poprawa. 2.X. chód był już prawie pra-widłowy, a oczopląs jedynie fiksacyjny. Odruch ro-gówkowy wyrównał się po peg. Chory został wypisa-ny 3.X.1961 r. 15.XII.1961 r. w badaniu kontrolnymoczopląsu nie stwierdzano. Po raz ostatni badano cho-rego 6.II.1962 r. Pozostało tylko nieznaczne drżeniezamiarowe lewej kończyny górnej.

W obu przypadkach było ciężkie zaburzenie neu-rologiczne w przebiegu wgniecenia podstawy czasz-ki i zniekształcenia Chiariego-Arnolda. W drugimprzypadku wystąpiło zapalenie pajęczynówki, któ-re uległo poprawie po peg., oraz objawy wzmożo-nego ciśnienia śródczaszkowego. W obu przypad-kach uzyskano poprawę wyłącznie leczeniem ma-nualnym — poprawę, którą rzadko osiąga się po-przez operacyjne odbarczenie.

Obserwowano korzystny wpływ leczenia mani-pulacyjnego w 5 przypadkach tej ciężkiej choro-by. Pozwala to sądzić, że leczenie manualne jestmetodą z wyboru w leczeniu zachowawczym. Zaw-sze w razie niepowodzenia leczenia manualnegomożna jeszcze wykonać zabieg operacyjny. Jak wy-nika z zestawienia Dieckmanna niestety nie zaw-sze leczenie operacyjne zapewnia doskonały wy-nik. Być może dlatego, że z reguły występuje za-palenie pajęczynówki, które, jak wiadomo, reagu-je niekorzystnie na leczenie operacyjne. Tylko cho-rzy z zaburzeniami krążenia płynu mózgowo-rdze-niowego wskutek anomalii Chiariego-Arnolda mająszanse na dobre wyniki leczenia operacyjnego. Dla-tego powinno się po diagnostycznym i terapeutycz-nym badaniu peg próbować leczenia manualnego,które nie może zaszkodzić. Dotąd w literaturze niebyło wzmianki o leczeniu manipulacyjnym lubtrakcyjnym tego schorzenia.

8.5. MIELOPATIA SZYJNA (MYLEOPATHIACERVICALIS)

Jest to choroba podobna do poprzedniej. Analogiata dotyczy zwłaszcza postaci przewlekłej, która naj-częściej występuje. Różnica obu chorób polega na

tym, że mielopatia szyjna dotyczy nie rdzenia prze-dłużonego, jak w impressio basilaris, lecz szyjne-go odcinka rdzenia. Tu również podstawową rolęspełnia anomalia rozwojowa, to jest nieprawidło-wo wąski kanał kręgowy.

Dalszym czynnikiem, jak wykazał Penning, jestprzesunięcie ku tyłowi kręgu górnego w stosun-ku do kręgu dolnego. Penning na podstawie dia-gramów zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego wykonanychw ruchu wykazał, że światło kanału kręgosłupaszyjnego zwęża się nawet w warunkach normal-nych przy wykonaniu przeprostu głowy ku tyłowi.Jeżeli występuje dodatkowo przemieszczenie ku, ty-łowi kręgu położonego wyżej, najczęściej w seg-mencie C3 — C4, zwężenie kanału kręgowego jestwyraźniejsze, zwłaszcza pomiędzy tylną krawędziątrzonu kręgu górnego a tylnym brzegiem łuku krę-gu dolnego. Dawniejsze prace Kaplana, Kennedy'-ego (1950) potwierdziły, że u chorych z mielopatiąszyjną w czasie przeprostu, głowy występuje za-blokowanie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowe-go. Badali oni manometrycznie ciśnienie płynu móz-gowo-rdzeniowego u tych chorych w czasie prze-prostu głowy.

Jeżeli w przypadku wrodzonej węziny kanałukręgowego dojdzie później do tylnej wypukliny jąd-ra miażdżystego krążka względnie uwypuklenia siękrążka międzykręgowego, lub wytworzą się wyroś-la kostne na tylnych krawędziach trzonów, spowo-duje to co najmniej względną ciasnotę przestrzeniw kanale kręgowym. Następnym czynnikiem jestwtedy tu także zapalenie pajęczynówki (arachnoi-ditis), które występuje w przypadkach mielopatiiszyjnej, co zostało sprawdzone w trakcie operacyj-nego leczenia tych chorych. Prawdopodobnie takżetu jest to wywołane drażnieniem worka oponowe-go przy ruchach kręgosłupa, co wykazywali Adamsi Logue (1971). Przede wszystkim jednak istotneznaczenie ma czynnik naczyniowy. Zaburzenia na-czyniowe są spowodowane uciskiem od przodu a.spinalis anterior oraz uciskiem w otworze między-kręgowym jednej z tętnic korzeniowych. Jak wia-domo rdzeń szyjny zaopatrywany jest przez tętni-ce kręgowe i 2 do 3 tętnice korzeniowe, które za-opatrują zwłaszcza zgrubienie szyjne (intumescen-tia cervicalis). Jeżeli w przypadku zwężenia kana-łu kręgowego wystąpi czynnościowe zwężenie przynagłym skręceniu i/lub przeproście, szczególnie gdywedług Penninga jest przesunięcie kręgu ku tyło-wi oraz zwężony jest otwór międzykręgowy na sku-tek osteochondrozy, to wówczas powstaje stan bez-pośredniego zagrożenia dla rdzenia kręgowego, azwłaszcza dla jego ukrwienia.

Niekiedy przepuklina jądra miażdżystego możewywołać ostrą mielopatię szyjną, a w szczególnieciężkich przypadkach powoduje ucisk rdzenia z te-traparezą, zaś w przypadkach lżejszych, niedo-

367

krwienną malację rdzenia z porażeniem obwodo-wym na ogół jednej kończyny górnej, to jest obra-zem klinicznym przypominającym syringomielię.Powodem tego jest, wystąpienie ischemii w sub-stancji szarej rdzenia.

W przewlekłych mielopatiach obraz klinicznyprzypomina stwierdzany we wgnieceniach podsta-wy czaszki. Brak jest jednak objawów uciskowychz rdzenia przedłużonego. Obraz kliniczny mielopa-tii szyjnej w postaci uszkodzenia neuronu obwo-dowego w kończynach górnych, niedowładów spa-stycznych w kończynach dolnych, ataksji tylnopo-wrózkowej i rozszczepiennych zaburzeń czucia wkończynach górnych, może przypominać np. scle-rosis multiplex, syringomielię, sclerosis lateralisamyotrophica (bez objawów opuszkowych), guzrdzenia, jak również w pewnym stopniu przypo-mina klinicznie powrózkowe zwyrodnienie rdzenia.Ponadto może być niewielkiego stopnia oczopląs,jak w innych postaciach zespołu szyjnego. W od-różnieniu od stwardnienia rozsianego w mielopa-tii szyjnej nie stwierdza się zaburzenia zwieraczyoraz wiek chorych jest starszy. Podobieństwo doobrazu w jamistości rdzenia może być znaczne, po-nieważ w przewlekłej mielopatii szyjnej ischemiawystępuje w miejscach najuboższego ukrwienia, awięc w wewnątrzrdzeniowej substancji szarej(Riegrova), nie występują jednak zmiany troficznerąk oraz nie ma skoliotycznych zniekształceń krę-gosłupa. Syringomielia może być czasem powikłanawspółistnieniem mielopatii szyjnej, co będzie jesz-cze przedstawione w dalszej części książki.

Mielopatia szyjna manifestuje się różnymi posta-ciami klinicznymi, niekiedy zmiany dotyczą koń-czyn górnych, czasami dolnych. Symptomatologiauzależniona jest od tego, który z czynników pato-gennych odgrywa podstawową rolę, rozmiękanierdzenia czy ucisk długich dróg rdzeniowych. W wy-padku czystej kompresji rdzenia od przodu obja-wem może być wyraźna spastyczność, nawet bezzaburzeń czucia, a zaburzenie dotyczy kończyn dol-nych.

Jedynym leczeniem, polecanym w piśmiennictwiejako skuteczne, jest i tu również tylko leczenie o-peracyjne. Są to operacje usunięcia krążków mię-dzykręgowych, wyrośli kostnych (osteofitów), lubjedynie uwolnienia lig. denticulatum wraz z od-barczeniem, co umożliwia dla rdzenia prawidłowąruchomość. Sourek i Fusek wyjaśniają przyczynęspastyczności w tych przypadkach nie uciskiem odprzodu, przednich dróg piramidowych i przedsion-kowo-rdzeniowych, lecz uważają rozciągania przezlig. denticulatum okolicy dróg piramidowych bocz-nych za przyczynę niedowładu spastycznego. Po-szczególne typy zabiegów operacyjnych często da-ją niezadawalające wyniki, łącznie z operacją typuClowarda w postaci usunięcia krążków międzykrę-

gowych i wyrośli kostnych z dojścia przedniego.Inni (Epstein) polecają równoczesne wykonanie la-minektomii i usunięcie wyrośli od przodu. Tak roz-ległe zabiegi zagrażają w dalszym przebiegu cho-roby zaburzeniem stabilności kręgosłupa szyjnego.

Podobne powody jak we wgnieceniach podstawyczaszki (impressio basilaris) stały się okazją do pod-jęcia i tu, próby leczenia manualnego, przy czymdoświadczenia te oparte są na liczniejszej grupieprzypadków niż w omawianej poprzednio anomaliiwgniecenia podstawnego czaszki.

Przedstawia się następuje przypadki:

Przypadek 1. Chory C. A. ur. 1892 r. podawał, żew 1958 r. reperował domek letni. Wkrótce po tym prze-budził się rano i stwierdził osłabienie i niesprawnośćkończyny górnej prawej. Zwłaszcza upośledzone byłyruchy precyzyjne. Po leczeniu zachowawczym dole-gliwości ustąpiły, ale ponownie po zmęczeniu w kwiet-niu 1959 r. wystąpiło osłabienie kończyny. Tym razemstan był cięższy i po leczeniu ambulatoryjnym nieuległ poprawie. 19.VII.1960 r. został przyjęty do kli-niki neurologicznej. Stwierdzono wtedy rozległe zanikimięśniowe kończyny górnej prawej o największym na-sileniu odsiebnie, zwłaszcza w segmencie C8. Odruchyz segmentów C5 i C6 po stronie prawej były niecożywsze, natomiast odruchy z C7 i C8 obustronnie ob-niżone, bardziej po stronie prawej w obrębie ręki. Czu-cie było rozszczepione, podobnie jak w syringomielii.Po stronie prawej był zespół Hornera. W badaniu rtgznaczne zmiany typu spondylozy w dolnym odcinkuszyjnym oraz zwężenie kanału kręgowego.

29.VII. po raz pierwszy wykonano manipulację seg-mentu C5 i C6 i stwierdzono natychmiast poprawę siłymięśni zginaczy palców. Dlatego zalecono leczenie trak-cyjne.

14.XI.196O r. przy badaniu kontrolnym chory po-dawał, że może się golić, krajać chleb i pisać, czego niemógł wykonywać przed leczeniem. Poprawa utrzymy-wała się i dalej postępowała, co stwierdzono w ostat-nim badaniu kontrolnym.

Przypadek 2. Chory H. A. ur. 1893 r. Od lutego 1953r. odczuwał drętwienie palca 2, 4 i 5 ręki prawej.Niesprawność ręki uniemożliwiała mu golenie. Nara-stało osłabienie siły. Po raz pierwszy został przyjętydo kliniki neurologicznej 4.XII.1950, gdzie stwierdzo-no zaniki mm. interosseus i m. abductor pollicis postronie prawej. Chory nie potrafił w pełni wyprosto-wać palców ręki prawej, a odruchy z segmentów C5 ——C7 były wygórowane i był dodatni odruch dłoniowo--bródkowy. Czucie było prawidłowo zachowane. Nazdjęciu rtg niewielkiego stopnia zmiany typu spon-dylozy w odcinku szyjnym. Z początku podejrzewanozanik rdzeniowy typu Arana-Duchenne'a. Ponowniezostał przyjęty do kliniki w 1951 i 1954 r. Wtedy wy-stąpił już niedowład drugiej lewej ręki, poza tym stanneurologicznie był jak poprzednio. Wykonano pneu-momielografię, która wykazała uwypuklanie się krąż-ków C3 — C4 i C5 i C6. W płynie mózgowo-rdzeniowymbyło nieznaczne zwiększenie białka. Z uwagi na wy-niki tych badań wezwano pacjenta na badanie kon-trolne w październiku 1955 r. Późniejsza analiza wy-

368

kazała dyskretne obniżenie czucia w obszarze tego seg-mentu. Już w czasie wykonywania testu trakcyjnegochory stwierdzał poprawę czucia w ręce prawej i po-trafił wykonać ruchy chwytne palcami rąk. W związkuz powyższym rozpoczęto leczenie manipulacyjne, poktórym wystąpiła znaczna poprawa. Chory mógł sięsamodzielnie golić.

Przedstawiono powyższe charakterystyczne przy-padki, ponieważ zastosowano leczenie manualne,które do tej pory nie było nigdy stosowane w takciężkich zaburzeniach neurologicznych. Również wdalszych 5 przypadkach poprawa występowała z re-guły i dlatego należy przyjąć, że właśnie w tejchorobie leczenie manualne winno być postępowa-niem z wyboru, jako metoda skuteczna i nieszko-dliwa.

Wyniki leczenia operacyjnego nie są zadowala-jące, podobnie jak we wgnieceniach podstawy czasz-ki. Jak wiadomo, wszędzie tam, gdzie istnieje za-palenie pajęczynówki w kanale kręgowym, wynikileczenia operacyjnego są niepomyślne, jak to wy-nika z opracowania Galera i Tovi (1968) na mate-riale 51 chorych. Leczenie operacyjne może zapo-biegać pogorszeniu stanu choroby, ale nie usuwazaburzeń już powstałych. Oczywiście istnieją wska-zania do operacji tam, gdzie leczenie manipulacyj-ne nie zdoła przeciwdziałać progresji zmian. Zale-cenie rozległej laminektomii bez prób leczeniatrakcyjnego, ewentualnie manipulacyjnego, które wtych przypadkach daje dobre i trwałe wyniki, jestniczym nieusprawiedliwione i często niepotrzebne.

Uważa się za właściwe rozdział ten uzupełnićkrótką wzmianką o jamistości rdzenia. Jak jużwspomniano syringomielia nierzadko występuje uchorych łącznie z wgnieceniem podstawy czaszki.R. Brain zwrócił uwagę, że szereg objawów, zwła-szcza niedowłady kończyn dolnych, które przypi-suje się jamistości rdzenia, w rzeczywistości jestnastępstwem mielopatii szyjnej. Przed laty zwra-cano uwagę na uzyskiwaną poprawę niektórych o-bjawów występujących w syringomielii po lecze-niu trakcyjno-manipulacyjnym.

Test trakcyjny wykonywano rutynowo u 12 cho-rych na syringomielię, przy czym u 10 obserwo-wano dobre efekty. Na ogół poprawa dotyczyła bó-lu kończyn górnych, barku,, szyi, głowy, zaburzeńczucia, a zwłaszcza zawrotów głowy, tj. dolegli-wości, które są powszechne zarówno w zaburze-niach odcinka szyjnego kręgosłupa, jak i w syrin-gomielii. Zważywszy, że w syringomielii często do-chodzi do bocznego skrzywienia kręgosłupa, a mięś-nie szyi dotknięte są zanikiem, nie dziwi wpływczynnika kręgopochodnego, szczególnie jeśli współ-istnieje wgniecenie podstawy czaszki.

Przedstawia się przypadek:

Chora S. M. ur. 1905 r. Od 1949 r. zgłaszała ból szyi,barków i ramion. Następnie dołączyło się uczucie pie-czenia lewej połowy twarzy i łzawienie lewego oka.Stopniowo występowało osłabienie siły i upośledzeniesprawności lewej ręki. Od 1953 r. pojawiło się upo-śledzenie ręki prawej. Od 1952 r. wystąpiły trudnościw chodzeniu. W okresie pierwszego pobytu w kliniceneurologicznej w początkach 1953 r. stwierdzono: ze-spół Hornera po stronie lewej, oczopląs 1°, osłabienielewego odruchu rogówkowego, zaniki mięśniowe obukończyn górnych, wyraźniejsze po stronie lewej, zmia-ny troficzne skóry, również silniejsze po stronie le-wej, brak odruchów z segmentu C5 obustronnie, ob-niżenie odruchów z C6 i C7, odruchy z segmentu C8po stronie lewej były obecne, zaś po prawej wygóro-wane. Po stronie prawej były objawy piramidowe. Brakbyło odruchów brzusznych i były wygórowane odru-chy w kończynach dolnych. W październiku 1953 r.po raz pierwszy zastosowano u chorej rentgenoterapię.Wtedy też wykonano test trakcyjny. Przed testemchora unosiła kończyny górne w barku do kąta 150°,po wykonaniu testu trakcyjnego po stronie lewej uno-siła do kąta 170°, po prawej do kąta 160°. W związkuz tym zastosowano leczenie trakcjami i w ciągu 3 ty-godni ruchy czynne w stawach ramiennych wróciłydo stanu prawidłowego. W czasie dalszego pobytu wklinice w 1954 r. ponownie wystąpiły bóle barków,które znowu ustąpiły po zastosowaniu wyciągów. Ba-danie przedmiotowe wykazało bez wątpienia progre-sję choroby. Stwierdzono brak odruchów po stronielewej od C5 do C8, przy czym po stronie prawej za-chowany był odruch z C8. Mimo pogorszenia w ba-daniu przedmiotowym chora czuła się lepiej, ruchyczynne w barkach były większe, co było wynikiemzmniejszenia zaburzeń kręgosłupowopochodnych.

Warto zauważyć, że obserwowano podobne wy-niki po rentgenoterapii. Nie zamierza się omawiaćszczegółów, wystarczy stwierdzić, że chora F. L.ur. 1912 r., leczona w 1953 r. rentgenoterapią z po-wodu syringomielii w klinice neurologicznej rów-nież wykazywała znaczną poprawę. Pomimo tegokontrolne badanie przedmiotowe wykazało po ro-ku znaczne pogorszenie, przy czym ustąpiły bóleprawej kończyny górnej. Poprawę po rentgenote-rapii należy w tym przypadku przypisać jej wpły-wowi na bóle wywołane zaburzeniami kręgopo-chodnymi. A więc i w przypadkach syringomieliimożna opanować w pewnym zakresie czynnik krę-gopochodny. Natomiast gdy pneumomielografia wy-kazuje zanik rdzenia, są przeciwwskazania do rent-genoterapii i jedynym racjonalnym postępowaniemjest terapia manualna kręgosłupa wraz z rehabi-litacją.

— Leczenie manualne 369

8.6. ZESPOŁY KRĘGOSŁUPOWE POCHODZENIATRZEWNEGO (WERTEBROWISCERALNE ORAZWISCEROWERTEBRALNE)

Stronę teoretyczną tego problemu i różne związa-ne z nim kontrowersje omówiono w rozdziale 2.Problem jest podobny jak w zespole szyjno-gło-wowym i migrenie lub chorobie Meniere'a. Doś-wiadczenia w tej problematyce różnych autorówzależą w dużej mierze od ich specjalności, to jestczy są oni neurologami, internistami czy reuma-tologami, gdyż jedni leczą częściej komplikacjeszyjno-głowowe, drudzy trzewno-kręgowe, a jesz-cze inni szyjno-barkowe lub bóle lędźwiowo-kul-szowe. Na przykład Gutzeit, Parade, Walther i Ku-nert zajmują się głównie leczeniem chorób inter-nistycznych terapią manipulacyjną. Łatwiej jestkażdy z narządów wewnętrznych zaszeregować dookreślonego segmentu bardziej dokładnie, aniżeli wzespole szyjno-głowowym.

Właśnie ze względu na tę metameryczną deter-minację narządów wewnętrznych do odpowiednichsegmentów, będącą podstawą nie tylko celowanejterapii, ale również rozpoznawania chorób we-wnętrznych, co już dawno wykazali Head i Mac-kenzie i po nich wielu innych — należy pokrótceprzedstawić charakterystyczne zmiany w poszcze-gólnych chorobach trzewnych. Na podstawie wy-bitnej pracy Hansena i Schliacka (1962), w którejzgromadzono wszystko, co zostało do tej pory wtym temacie wykonane, zostaną przedstawione ty-powe zmiany reflektoryczne wywodzące się z na-rządów trzewnych.

Autorzy zgodnie z Knotzem podkreślają, że napodstawie jedynie jednego objawu reflektorycznegonie można rozpoznać choroby określonego narzą-du, gdyż zmiany w chorobach różnych narządówwewnętrznych w znacznej mierze nawzajem „za-chodzą na siebie". Zatem objawiają się zespołemzmian obejmujących szereg zmian reflektorycznychwystępujących wspólnie, w postaci objawów po-drażnienia w strefach przeczulicy skórnej Heada(HAZ), swoistych punktów bólowych, przykurczumięśniowego, odruchowych zaburzeń postawy (sko-liozy), odruchów trzewno-trzewnych itp. Przedsta-wiony zostanie krótki przegląd objawów, które wgHansena i Schliacka tworzą charakterystyczne ze-społy dla zaburzeń poszczególnych narządów we-wnętrznych. W obszarze głowy stwierdza się z re-guły rozszerzenie źrenicy i lekkie kurcze mięśnimimicznych po stronie chorego narządu (z wyjąt-kiem narządów parzystych znajdujących się w li-nii pośrodkowej ciała, jak np. macica czy pęcherzmoczowy). Autorzy ci zawsze zmiany te stwierdza-li i uważają, że wykrycie ich zależy tylko od me-tody badania. Warunkiem wykrycia zaburzeń źre-nicznych jest badanie przy równomiernym, niezbyt

silnym oświetleniu, w którym chory patrzy w dal.Jeżeli to nie wystarcza do wykrycia różnicy sze-rokości źrenic, wykryje to próba farmakologicznapo zakropieniu oczu homatropiną, gdyż po stroniechorego narządu (może dotyczyć to również bólukorzeniowego), jej działanie utrzymuje się dłużej,przy czym stwierdza się poszerzenia szpary powie-kowej po stronie rozszerzonej źrenicy (ponieważlekkie kurcze mimiczne działają w odwrotnymkierunku).

W postawie chorego zauważa się skoliozę kręgo-słupa ku stronie zdrowej, spowodowaną przykur-czem mięśni strony, po której znajduje się chorynarząd. Po stronie chorej często stwierdza się teżspłycenie oddechu, zwłaszcza w chorobach narzą-dów klatki piersiowej.

Po stronie chorego narządu w odpowiadającychmu segmentach stwierdza się zwiększenie napięciaskóry (HAZ), tkanki podskórnej i mięśni. Zmianyte bada się przez lekkie obmacywanie skóry i głęb-szy ucisk. Następnie często stwierdza się charakte-rystyczną obronę mięśniową (defense musculaire,np. w chorobach jamy brzusznej) lub określonyprzykurcz mięśniowy (np. napięcie m. iliopsoas przyzapaleniu wyrostka robaczkowego).

Zmianom napięcia mięśniowego towarzyszą zmia-ny (lekkie) w odruchach brzusznych, zarówno ja-ko obniżenie lub jako lekkie ich wygórowanie.

Kolejnym istotnym objawem jest ból z charak-terystycznym promieniowaniem. Najprawdopodob-niej jest to kombinacja miejscowej bolesności z nie-wątpliwie reflektorycznym promieniowaniem doodpowiedniego segmentu. Promieniowanie segmen-tarne jest charakterystyczne dla poszczególnychnarządów, na przykład pęcherzyk żółciowy dajeopasujące promieniowanie nie tylko do odpowied-niego segmentu, ale także do prawej łopatki.

Przypomina się, że zmiany reflektoryczne moż-na wykrywać również za pomocą metod, o któ-rych mówiono w rozdziale 1. Są to: kapilaroskopia,pletyzmografia, dermografia, wywoływanie wybro-czyn naczyniowych, odruchy pilomotoryczne, ba-danie potliwości skóry, elektrodermatogram itp.

Dokładna znajomość objawów reflektorycznychw chorobach narządów wewnętrznych ma ogrom-ne znaczenie praktyczne. Posługując się najprost-szymi metodami praktycznie każdy lekarz w tere-nie może ustalić rozpoznanie, zanim potwierdzą jedłużej trwające metody laboratoryjne, dostępnetylko w zakładach leczniczych.

Na bogatym materiale klinicznym Hansen i Sch-liack wykazali, że objawy reflektoryczne poza ob-szarem odpowiadającym choremu narządowi, mo-gą zupełnie zmienić ustalone rozpoznanie lub byćsygnałem dołączających się komplikacji. Prawo-stronne objawy reflektoryczne w chorobach sercamogą zmienić rozpoznanie lub być oznaką powi-

370

kłań, na przykład obrzęku zastoinowego wątrobyna skutek niewydolności krążenia. Na podstawiewłasnych doświadczeń nie oceniam jako całkowi-cie pewne jednostronnych objawów reflektorycz-nych chorób serca, jak również innych schorzeńtrzewnych (np. choroby wrzodowej), ponieważ czę-sto występuje tylko przewaga zmian reflektorycz-nych tej jednej strony. Jak duże znaczenie prak-tyczne mają objawy reflektoryczne świadczy fakt,stwierdzany przez Hansena i Schliacka, że moż-na wykorzystać je dla ustalenia rokowania w cho-robie, jak również w celach orzecznictwa o zdol-ności do pracy. Osłabienie lub ustąpienie zmianreflektorycznych świadczy o poprawie stanu; zaśgdy ustąpiły one całkowicie, można co najmniejstwierdzić, że ustąpiły również dolegliwości bólo-we. Jeżeli chory, u którego brak jest zupełnie o-bjawów reflektorycznych zgłasza ból, można stwier-dzić, że występuje niezgodność objawów przedmio-towych z podmiotowymi w wywiadzie (symulacja).

W tym sensie diagnostyka zmian reflektorycz-nych miałaby w chorobach internistycznych po-dobne znaczenie, jak w chorobach kręgosłupowegopochodzenia, tzn. przy w pełni ujemnych wynikachbadania można by wykluczyć bolesność choroby.Podwójne znaczenie ma ocena zmian reflektorycz-nych przy równoczesnym występowaniu choróbtrzewnych i czynnościowych zaburzeń kręgosłupa.Wiadomo, że gdy czynny jest proces chorobowynarządów wewnętrznych, utrzymują się objawyreflektoryczne, a więc na przykład wkrótce po mo-bilizacji lub manipulacji zablokowania w segmen-cie ponownie wystąpi zablokowanie odpowiednie-go segmentu kręgosłupa. Odwrotnie, jeżeli chorobainternistyczna zostanie wyleczona lub skompenso-wana po usunięciu zaburzeń kręgopochodnych seg-mentu, na trwałe ustąpią również objawy reflek-toryczne. Utrzymywanie się lub w końcu nawrótobjawów reflektorycznych po leczeniu manipula-cyjnym (lub innej terapii manualnej) jest więc o-strzeżeniem, że nadal czynna jest choroba interni-styczna, bądź nastąpił nawrót tej choroby. Poważ-nym błędem wtedy byłoby kontynuowanie terapiimanualnej bez zwrócenia uwagi na chory narządwewnętrzny.

Przedtem nie były znane autorom, w tym rów-nież Hansenowi i Schliackowi, charakterystycznezmiany w narządzie ruchu występujące w choro-bach wewnętrznych, do czasu rozwinięcia lekar-skich opracowań manualnej medycyny. Poza wspo-mnianymi już niespecyficznymi skoliozami kręgo-słupa, nie było wiadomo jakie zaburzenia mogąmieć w ogóle znaczenie patogenetyczne. Sama bo-lesność wyrostka kolczystego kręgów, z wyjątkiemmoże tylko kręgu Th5 w chorobach serca nie jestpewnym objawem chorobowym. Przyjmowane takzwane subluksacje chiropraktorów nie mogły być

przedmiotem poważnych badań naukowych kli-nicznych. Również pojęcie „osteopatycznego zabu-rzenia" jest ogólnikowe i pokrywa się z zespołemzaburzeń odruchowych w segmencie. Dopiero u-miejętność zbadania czynności ruchowej w segmen-cie za pomocą metod manualnej medycyny umoż-liwiło określenie specyficznej reakcji kręgosłupana choroby narządów trzewnych.

Zasadniczo można rozróżniać następujące zależ-ności vertebrovisceralne (Rychlikova, Novotnyi Dworak):

1) pierwotnie kręgosłupowe zaburzenie pozorujechorobę wewnętrzną;

2) choroba wewnętrzna pozoruje bóle kręgosłu-powe;

3) choroba internistyczna powoduje rzekomoko-rzeniową reakcję w segmencie kręgosłupa, wywo-łując także zablokowanie w odpowiednim segmen-cie ruchowym;

4) choroba wewnętrzna, która wywołała zabloko-wanie w układzie ruchowym została wyleczona, aleistnieje jeszcze nadal zablokowanie i pozoruje cho-robę wewnętrzną jak w punkcie 1;

5) teoretycznie przyjmować można, że zaburze-nie kręgosłupa jest czynnikiem patogenetycznymchoroby narządu wewnętrznego.

8.6.1. Migdałki podniebienne

Na materiale 76 chorych, w większości młodzieżyi dzieci, chorujących na przewlekłe zapalenie mig-dałków, stwierdzono, że u 70 chorych (92%) wy-stępowało zablokowanie stawów szyjno-głowowych,przy czym w większości przypadków zablokowa-nie było w segmencie pomiędzy atlasem a potyli-cą. Następnie okazało się, że z reguły po tonsilek-tomii zablokowania pozostawały, natomiast u cho-rych, u których przed operacją nie było zabloko-wań (lub były usunięte przez manipulację) w więk-szości zablokowanie już nie wystąpiło. Nie byływięc następstwem operacji. Z 40 długo obserwo-wanych chorych nie operowanych, leczonych wy-łącznie terapią manipulacyjną u 26 nie wystąpiłyrecydywy zapalenia migdałków, a u 15 też nie by-ło nawrotów zablokowań (Abrahamovic, Lewit,1974). Zatem zapalenie migdałków wywołuje od-ruchowe zaburzenie kręgosłupowe wyłącznie w ob-rębie stawów szyjno-głowowych, zwłaszcza w pierw-szym segmencie ruchowym. Zaburzenie kręgosłu-powe z reguły nie ustępuje po wyleczeniu stanuzapalnego w samych migdałkach. Zapalenie mig-dałków wywołuje więc trwałe zaburzenie w nie-zwykle ważnym, kluczowym odcinku kręgosłupa,a zaburzenie to z kolei wywołuje skłonność do na-wrotów zapaleń migdałków, które ustępuje po usu-nięciu zablokowania kręgosłupa. Godne uwagi jestto, że w zapaleniach migdałków nie stwierdza się

371

typowych stref przeczulicy w obrębie szyi, nato-miast stwierdza się zwiększenie napięcia mięśniowe-go (defense musculaire) pod kątem żuchwy. Niekie-dy powyższe odruchowe napięcie mięśni pod żuch-wą występuje wskutek blizn po operacji migdał-ków, które są drażniącym ogniskiem. Wtedy sąwskazania do infiltracji migdałków względnie bliznpooperacyjnych. Oczekiwania, że wskutek zabloko-wań stawów głowowych kręgosłupa będzie częstszewystąpienie skręcenia miednicy nie sprawdziło się.

8.6.2. Płuca i opłucna

Po stronie chorego płuca występuje rozszerzenieźrenicy, zaczerwienienie wargi i skurcz mięśni mi-micznych. W segmentach C3 i C4 na szyi, a na tu-łowiu w segmentach od Th3 do Th10 stwierdza sięobjawy podrażnienia w postaci stref przeczulicyskórnej Heada (HAZ) wraz ze zmianami w tkancepodskórnej i mięśniach. Bolesne punkty swoisteznajdują się w m. trapezius w części nadłopatko-wej i w punkcie Mussy'ego, który znajduje się nie-znacznie na zewnątrz powyżej stawu mostkowo-o-bojczykowego. Oglądaniem stwierdza się lekkiespłycenie oddechu po stronie chorej. Pozycja cho-rego jest niesymetryczna, gdyż chory jest lekkopochylony w stronę chorego płuca. Wzdęcia, za-parcia stolca, niekiedy biegunka, wymioty, rza-dziej bezmocz są objawami odruchów trzewno--trzewnych. Bóle promieniują do łopatki lub nad-brzusza.

Choroby opłucnej różnią się niewiele od przed-stawionej symptomatologii odruchowej. Jedyniestrefy przeczulicy skórnej (HAZ) obejmują segmen-ty położone bardziej w dół, niekiedy aż do Th11 lubTh12. Bolesny punkt swoisty znajduje się tuż nadpępkiem, 2 palce na zewnątrz (po stronie chorejopłucnej) od linii pośrodkowej ciała.

Brak większego doświadczenia z terapią reflek-toryczną chorób płucnych. Należy zwracać uwagęna bóle rzekomotrzewne, występujące przy zablo-kowaniu ruchów segmentów "piersiowego odcinkakręgosłupa, a szczególnie żeber. Często bóle te sąmylnie rozpoznawane jako „pleuritis sicca". Wy-stępuje tu ostry ból na szczycie wdechu lub wy-dechu. Stany te rozpoznaje się na podstawie cha-rakterystycznych zmian czynności ruchowych w o-brębie kręgosłupa piersiowego i żeber (bolesnośćłuku żebrowego), przy ujemnych wynikach badańpłuc i opłucnej. Leczenie manualne jest wówczasbardzo skuteczne.

Nowsze doniesienia (Bergsmann i Eder, 1971, Ste-glich, 1971) wskazują, że czynnik kręgosłupowy od-grywa wtórną, ale nie małą rolę w astmie oskrze-lowej. Liczne zablokowania żeber i segmentów od-cinka piersiowego kręgosłupa, występujące regu-larnie w tym schorzeniu, wywołują zwiększenie o-

poru klatki piersiowej w czasie oddychania, a za-tem narastanie duszności. Dlatego wymienieni au-torzy mogli po leczeniu manipulacyjnym stwier-dzać poprawę. Objawami poprawy były: zwiększe-nie oddechowych ruchów przepony, wyraźna po-prawa w badaniu emg rytmicznej aktywności mięś-ni międzyżebrowych, zwiększenie wydajności od-dechowej klatki piersiowej stwierdzone w rentge-nowskim kimograficznym badaniu płuc.

8.6.3. Serce

Według Hansena i Schliacka w obrębie głowystwierdza się homolateralne, tj. lewostronne roz-szerzenie źrenicy, skurcz mięśni mimicznych, po-za tym znajduje się uciskową bolesność nad łukiembrwiowym oraz w okolicy skroniowej i ciemienio-wej po stronie lewej. Odruchowe zmiany segmen-tarne występują w segmentach C3—Th8, po stronielewej, z pominięciem segmentów C5—C7 lewej koń-czyny górnej. Swoisty punkt bolesny występuje wmiejscu predylekcyjnym na m. trapezius, następnyjest to punkt Mussy'ego. Na podstawie własnychdoświadczeń zwraca się uwagę na bolesność m. pec-toralis major, zwłaszcza jego przyczepu w dole pa-chowym. Z reguły stwierdzić można bólowe punk-ty oskostnowe w linii sutkowej na 3 i 4 żebrzei w linii pachowej również na tych żebrach orazna połączeniach żebrowo-mostkowych górnych że-ber. Równocześnie jest bolesny kąt żeber 3 i 4po stronie lewej. Ponadto są zablokowania w o-kolicy szyjnej i w przejściu szyjno-piersiowym krę-gosłupa, jednak najbardziej charakterystyczne wy-dają się być zablokowania w segmentach Th4/5 iTh5/6. Rychlikowa stwierdzała strefy przeczulicyi przykurcz mięśniowy przeważnie w segmentachTh4-8 przy czym były one także po stronie pra-wej. Typowy jest ból wyrostka kolczystego Th5(punkt Prusika). Samoistny ból jest bardziej cha-rakterystyczny, występuje za mostkiem i promie-niuje do lewej łopatki, lewej kończyny górnej, nad-brzusza i śródbrzusza. Występuje również uczucieściskania w klatce piersiowej. W czasie oddycha-nia lewa połowa klatki piersiowej lekko powłóczyi chory pochyla się ku lewej stronie (powstaje sko-lioza kręgosłupowa prawostronna). Występują wy-raźne odruchy trzewno-trzewne w postaci wymio-tów, czkawki, wzdęcia i zaparcia. Własne doświad-czenia w dolegliwościach sercowych, zwłaszcza w bó-lach wieńcowych i rzekomowieńcowych, wykazały,że dolegliwościom tym u chorych często towarzy-szą zaburzenia kręgosłupowe. Przypisuje się to nietylko częstemu występowaniu jednych i drugichchorób. Należy bowiem przyjąć, że współistnienietych zaburzeń nie jest przypadkowe. Jonas zwró-cił uwagę na częste współistnienie bólów barku

372

i stenokardialnych. Jeżeli uświadomić sobie, że bó-le korzeniowe kończyny górnej, zwłaszcza w seg-mentach C7 i C8, często promieniują do okolicysercowej, to nie zdziwi występowanie bólów okolicyserca w rozległych zespołach szyjno-barkowych.Oczywiście w takich przypadkach zawsze niezbęd-ne jest badanie kardiologiczne. Można wtedy pod-jąć próbę terapii manualnej, jeżeli nie ma przeciw-wskazań kardiologicznych, w postaci np. świeżegozawału, niezależnie czy są to jedynie bóle rzeko-mowieńcowe, czy też jest stan pozawałowy. Dob-rym testem różnicującym bóle rzekomowieńcoweod prawdziwych bólów wieńcowych jest podaniechoremu nitrogliceryny i obserwacja reakcji cho-rego na lek. Korzystny wpływ nitrogliceryny świad-czy o tym, że są to bóle wywołane niedokrwieniem,czyli są to bóle wieńcowe.

Dalszym ważnym kryterium różnicującym bólerzekomowieńcowe od wieńcowych (ischemicznych)jest dłuższy czas trwania bólu pochodzenia kręgo-słupowego i uzależnienie nasilenia bólu przy nie-korzystnej pozycji kręgosłupa, np. w łóżku. Nato-miast napady bólów w chorobie wieńcowej są krót-sze i wystąpienie bólu związane jest z wysiłkiem(np. przez wchodzenie na schody).

Jednak żadne z tych kryteriów nie jest abso-lutne. Rychlikova wykazała (1972), że zaburzeniaodruchowe, w tym także zablokowania segmentówkręgosłupa po zawale mięśnia sercowego, są naj-bardziej rozległe, a mniej rozległe są w chorobiewieńcowej przebiegającej bez zawału mięśnia ser-cowego, zaś ograniczone są w samym zespole ver-tebrokardialnym. Wskazuje to, że narastanie obja-wów odruchowych może być ostrzegawczym syg-nałem powikłań choroby organicznej w dolegliwoś-ciach bólowych okolicy serca. Z drugiej stronyRychlikova w grupie chorych ze świeżym, leczjednak bezbólowym zawałem serca wykazała, żenie było żadnych charakterystycznych zaburzeń od-ruchowych u tych chorych, a więc nie różnili sięoni od zdrowych chorych grupy kontrolnej. Zatemzaburzenia odruchowe włącznie z zablokowaniamipowstają na drodze pobudzenia nociceptywnego.

Znaczenie zespołu vertebrokardialnego podkreś-lają prace Metza (1971), który podaje, że w 50%przypadków czynnościowych stenokardii występu-je ten zespół.

Przyjmuje się, że zaburzenie kręgosłupowe możewywołać niedokrwienie mięśnia sercowego, ale niezostało to dotąd udowodnione. Natomiast w prze-biegu choroby wieńcowej serca zawsze dochodzi dozaburzeń odruchowych w segmentach i zablokowańkręgosłupa, które dają rzekomokorzeniowe objawyzespołu wertebrokardialnego nakładającego się nachorobę serca. Tachykardię napadową z ujemnymwynikiem badania ekg uważa się z przeważającymprawdopodobieństwem za chorobę pochodzenia krę-

gosłupowego. W tych przypadkach wyniki lecze-nia manipulacyjnego są bardzo dobre. Leczenie nieróżni się zasadniczo od podanego leczenia zabu-rzeń kręgosłupowego pochodzenia. Leczy się prze-de wszystkim tzw. kluczowe segmenty kręgosłu-pa, koncentrując uwagę na kręgosłupie szyjnymi piersiowym. Leczenie rozpoczyna się na podsta-wie badania manualnego od manipulacji lub mo-bilizacji celowanej.

Ponadto trzeba leczyć przykurcze mięśnia pier-siowego większego i mięśnia czworobocznego, da-lej liczne bólowe punkty okostnowe na żebrachoraz stawy żebrowo-poprzeczne. Stosuje się tutajigłoterapię lub infiltracje, masaż okostnowy (we-dług Voglera i Kraussa) oraz mobilizację żeber. O-becnie jednak najlepsze wyniki lecznicze uzysku-je się za pomocą poizometrycznej relaksacji mięśni(patrz rozdział 7), która jest najbardziej oszczędnai ekonomiczna.

Dobra diagnoza w przypadkach zespołów wer-tebrokardialnych umożliwia doskonałe wyniki le-czenia manualnego. Jeżeli dolegliwości wykazująrecydywy, jest to spowodowane ponownymi zabu-rzeniami czynności ruchowych kręgosłupa. Jedna-kowoż, gdy leczenie manualne nie daje efektu lubgdy zaburzenia odruchowe w krótkim czasie po-nawiają się, to często rozpoznanie w danym przy-padku nie było właściwe oraz jest potrzebne po-nowne badanie kardiologiczne.

Przedstawia się następującą kazuistykę:

Przypadek 1. Chora R. N. ur. 1914 r., urzędniczka,skarżyła się na bóle zamostkowe promieniujące do obukończyn górnych. Wynik badania przez kardiologa byłprawidłowy. W 1941 r. po anginie wystąpiły bóle wklatce piersiowej. Chora łączyła je z pisaniem na ma-szynie. W 1 r. życia chorowała na osteomyelitis krę-gosłupa odcinka szyjnego i od tego czasu miała utrwa-lony kręcz szyi.

Chorą po raz pierwszy badano 23.XI.1960 r. Miałautrwaloną pozycję głowy w zgięciu w lewo i rotacjiw prawo. Rotacja w prawo była ograniczona, a w le-wo niewykonalna. Również skłon do boku był obu-stronnie znacznie ograniczony. Na górnej części klatkipiersiowej były obustronne objawy przeczulicy skóryi uciskowa bolesność wyrostka kolczystego Th1. Nazdjęciach rtg kręgosłupa odcinka szyjnego w częścigórnej obraz był w pełni nieczytelny poza widocznąrotacją w lewo dolnego odcinka szyjnego ze szczytemna Th1. Wykonano manipulację segmentu Th1. Kon-trolne badanie 15.XII. wykazało ustąpienie bólów za-mostkowych i utrzymywanie się jedynie bólów odcin-ka szyjnego kręgosłupa. Wyrostek kolczysty Th1 byłjeszcze bolesny. Wykonano więc jego infiltrację pro-kainą. 22.II.1961 r. chora podała, że czuła się dobrze,aż do czasu przeziębienia, w czasie którego zaczęłakaszleć i wystąpił ból lewej kończyny górnej. Bólu zamostkiem nie odczuwała. Powtórzono manipulację Th1.Od 19.IV. 1964 r. całkowicie ustąpiły dolegliwości „ser-cowe", a występują jedynie bóle w prawej łopatce.

373

Chora była jeszcze wielokrotnie kontrolowana. Bólerzekomowieńcowe już nie występowały.

W powyższym przypadku bóle rzekomowieńco-we były pochodzenia kręgosłupowego, za którymiprzemawiały ciężkie zaburzenia kręgosłupa od dzie-ciństwa, zależność bólów od obciążenia pisania namaszynie i negatywny wynik badania kardiologicz-nego.

Przypadek 2. Chory J. K. ur. 1896 r., rencista (byłyurzędnik). W 1954 r. przebył zawał mięśnia sercowego.W 1959 r. był leczony w Podebradach, gdzie po kąpie-lach wystąpiły bóle karku promieniujące do głowyoraz bóle krzyża. Pierwsze badanie manualne (25.XI.1961 r.), jeszcze w czasie pobytu chorego w klinice in-ternistyczne], wykazało skręcenie miednicy do tyłui w lewo, objaw Thomayera 40 cm, pogłębioną kifo-zę piersiową i wyraźnie ograniczone ruchy w odcinkuszyjnym we wszystkich kierunkach. Wykonano mani-pulację stawu krzyżowo-biodrowego, segmentu Th4oraz niespecyficzne mobilizacje kręgosłupa szyjnego.Badanie kontrolne 10.I.1961 r. wykazało zmniejszeniebólów krzyża, natomiast utrzymywały się bóle karku.

W obrazie rtg były wyraźne zmiany typu spondylo-zy z mostkowatymi wyroślami, bez większych zmian wszparach stawowych. Obraz odpowiadał chorobie Fo-restiera. Wykonano wtedy manipulację celowaną wsegmencie C1/C2 w oparciu o wyniki badania rtg. Wy-stąpiła natychmiastowa ulga. 7.II.1961 r. chory poda-wał, że może bez zmęczenia chodzić 4 godziny. Pow-tórzono niespecyficzną mobilizację kręgosłupa szyjne-go i manipulację C1/C2. W końcu marca wystąpiły bólestenokardialne, chory został więc ponownie przyjętydo kliniki internistyczne]. 19.V. podał ponownie skargina nasilenie dolegliwości bólowych krzyża, zaś bólestenokardialne ustąpiły. Znowu wykonano manipula-cję stawu krzyżowo-biodrowego. 13.VI. sam chory po-wiedział, że serce przestało go zupełnie boleć. Od tegoczasu regularnie przychodził na leczenie manipulacyj-ne, ponieważ ze względu na chorobę podstawową (M.Forestier) zablokowania często się powtarzały, a ma-nipulacje zawsze przynosiły stosunkowo długotrwałąulgę. Bóle w okolicy serca już nie wystąpiły (do1972 r.).

W tym przypadku bóle miały charakter wieńco-wy, po przebytym zawale, długo leczonym kardio-logicznie. Równocześnie choroba Forestiera była do-wodem istnienia jeszcze czynnika kręgopochodne-go i dlatego leczenie manualne było uzasadnione,przyczyniając się do ustąpienia bólów okolicy ser-cowej. Przypadek ilustruje nakładanie się zespołuwertebrokardialnego na prawdziwą dusznicę bo-lesną.

8.6.4. Wątroba i pęcherzyk żółciowy

Wyraźne zmiany odruchowe, promieniowanie bóluz wątroby, a zwłaszcza z pęcherzyka żółciowego są

374

dobrze znane klinicystom. Charakterystyczny ze-spół zmian odruchowych według Hansena i Schliac-ka objawia się prawostronnym rozszerzeniem źre-nicy i lekkim prawostronnym skurczem mięśni mi-micznych, segmentarnymi zmianami odruchowymiwystępującymi na szyi w obszarze segmentów C3i C4, a na tułowiu w segmentach Th9—Th10 jedyniepo prawej stronie, swoistymi punktami bólowymiw mm. trapezius, bolesnym punktem Mussy'egoprawym, bólowym punktem swoistym znajdują-cym się przyśrodkowo w m. rectus abdominis wsegmentach Th8, Th9 po stronie prawej. W tychpunktach występuje zwiększony opór mięśniowy(defense). Na plecach są punkty swoiste po stronieprawej wyrostków kolczystych Th11 i Th12 (odpo-wiada to dermatomowi Th8!). Samoistny ból umiej-scawia się w prawym nadbrzuszu z promieniowa-niem do segmentów Th8 lub Th9, do pleców i doprawego barku. Im bardziej ostry jest stan choro-by tym wyraźniejsze są objawy odruchowe. Wy-stępują objawy odruchowe. Występują objawy od-ruchów trzewno-trzewnych, jak wymioty, wzdęcia,niekiedy nawet ileus. Może wystąpić też odruchowezatrzymanie czynności nerek. Również mogą byćskurcze dodatkowe serca. Z powodu przykurczumięśni grzbietu obserwuje się skoliozę kręgosłupawypukłością skierowaną w lewo. Przepona po stro-nie prawej jest wyżej ustawiona, a oddychanie poprawej stronie osłabione. Na skutek odruchowegowyższego ustawienia przepony może wystąpić skró-cenie odgłosu opukowego takie, jakie stwierdza sięw stanach patologicznych dolnego płata płuca pra-wego. Obserwowano pewną ilość chorych, u któ-rych udało się osiągnąć dobre wyniki stosowanejterapii manualnej. Dotyczy to szczególnie ostrychbólów pęcherzykowych. W tych przypadkach po-stępuje się następująco. Wykonuje się masaż strefprzeczulicy skórnej, najczęściej prostą technikąKiblera (marszczenia skóry), a następnie wykonujesię manipulację zablokowań zgodnie ze stwierdzo-nym w badaniu manualnym stanem. Równocześniezwraca się uwagę na czynnościowe zaburzeniamiednicy i bolesny przykurcz m. psoas, który czę-sto może być przyczyną objawów rzekomotrzew-nych. Wynik leczenia może być natychmiastowy,jeżeli uda się opanować ostry atak bólowy orazwymioty. Zależnie od podstawowej choroby inter-nistycznej i zmian odruchowych, niekiedy wynikileczenia manualnego są jedynie przejściowe, jak tobywa też po skutecznym farmakologicznie lecze-niu spazmolitycznym. Czasami jednak wyniki te-rapii reflektorycznej mogą być trwałe.

Ostatnio Rychlikova zbadała grupę 25 chorychz bólami w prawym nadbrzuszu, przypominający-mi zapalenie pęcherzyka żółciowego, u których jed-nak została wykluczona choroba organiczna wątro-by lub pęcherzyka żółciowego. Najczęstszymi za-

budzeniami w narządzie ruchu u tych chorych by-ły: prawostronny przykurcz m. psoas i zablokowa-nie w segmentach Th11—L1. Ponadto zablokowaniasegmentów Th6—Th8, strefy przeczulicy skórnej wsegmentach Th5—Th10.

Przedstawia się następujący przypadek:Chory L. O., intendent teatralny, ur. 1906 r. Został

skierowany do szpitala z powodu przewlekłego lum-bago ze „strzelającymi" bólami do obu kończyn dol-nych. Dolegliwości te trwały od 1956 r. i nie ustępo-wały po żadnym leczeniu. Poza tym skarżył się naból między łopatkami, który ograniczał ruchy głowy.Kiedy badano go po raz pierwszy 18.I.1961 r. nie wspo-minał o swoich dolegliwościach pęcherzykowych. Wbadaniu przedmiotowym stwierdzono typowe skręceniemiednicy do tyłu i w lewo, które bez trudu usunięto.Pozostało jeszcze zaburzenie koordynacji mięśniowej,w związku z tym zlecono gimnastykę leczniczą. Poraz pierwszy na bóle pęcherzyka żółciowego poskarżyłsię 31.VII.1961 r. W sierpniu tego roku leczył się wKarlowych Varach, po leczeniu uzdrowiskowym na-siliły się bóle krzyża. 26.X.1961 r. wystąpił ostry stankolki pęcherzyka żółciowego, co uniemożliwiło upra-wianie gimnastyki leczniczej. Na klatce piersiowej postronie prawej było rozległe podrażnienie w strefachskórnych Heada (HAZ). W tych strefach wykonanomasaż, wymacano bolesny wyrostek kolczysty Th9i przeprowadzono manipulacje. Bóle natychmiast ustą-piły. Od tego czasu chory okresowo był pod opieką,kolka pęcherzykowa nie powtórzyła się.

8.6.5. Trzustka

Jak wiadomo rozpoznanie różnicowe ostrego stanuzapalnego trzustki jest trudne, przv czvm szybkadiagnoza jest niezwvkle istotna. Wartość diagno-styczna objawów reflektorycznych w tvch stanachpolega na tym. że różnią się one zasadniczo od o-bjawów odruchowych w stanach zapalnych pęche-rzyka lub wątroby. Objawy odruchowe w choro-bach trzustki wg Hansena i Schliacka są wyłącznielewostronne. Źrenica rozszerzona jest po lewej stro-nie, skurcz mięśni mimicznych jest lewostronny,strefy przeczulicy skórnej HAZ przeważnie wystę-pują w segmentach Th7—Th9, a najbardziej są na-silone w segmencie Th8 — po stronie lewej. Swoi-sty punkt bólowy jest w stałym miejscu na m.trapezius. Punkt Mussy'ego jest również bolesnypo lewej stronie. Następnym punktem bolesnymjest punkt przyśrodkowo po stronie lewej przy wy-rostku kolczystym Th12. Bóle samoistne w okresieostrym bardzo przypominają bóle występujące wkolce pęcherzykowej. Częściej występują wymioty,nawet zapaść, co jednak nie jest charakterystycz-ne.

8.6.6. Żołądek i dwunastnica

Opierając się na pracach Hansena i Schliacka moż-na by sądzić, że na podstawie zmian odruchowychmożna zróżnicować owrzodzenie dwunastnicy iwrzód żołądka. Autorzy ci bowiem podają, że wrzódżołądka charakteryzują objawy odruchowe wyłącz-nie lewostronne, t.j. rozszerzenie źrenicy, skurczmięśni mimicznych, strefy przeczulicy skórnej HAZi pozostałe objawy odruchowe w segmentach Th5——Th6 po stronie lewej. Punkty swoiste są na m.trapezius, punkt Mussy'ego i następny w m. rec-tus abdominis na wysokości segmentu Th7—Th8,gdzie wyczuwa się opór mięśniowy. A więc znaj-duje się nieco wyżej i po stronie przeciwnej niżpunkt swoisty dla zapaleń pęcherzyka żółciowego.Na plecach jest kolejny punkt, przyśrodkowo postronie lewej na wysokości wyrostka kolczystegoTh11. Samoistna bolesność występuje na ogół w li-nii środkowej pod mostkiem i promieniuje do ple-ców i w lewo. Objawami odruchów trzewno-trzew-nych są bóle wieńcowe, ileus i anuria.

W przeciwieństwie do podanej, w owrzodzeniachdwunastnicy cała symptomatologia odruchowa zlo-kalizowana ma być po stronie prawej. A więc zwę-żenie źrenicy i skurcze mimiczne po stronie pra-wej, zmiany odruchowe (HAZ itp.) w segmentachTh9—Th10 po stronie prawej. Tkliwy punkt na m.trapezius i Mussy'ego po stronie prawej, wyczu-walny opór m. rectus abdominis w miejscu analo-gicznym, jak przy podrażnieniu pęcherzyka i na-stępny punkt bolesny na plecach przykręgosłupo-we) po stronie prawej na wysokości wyrostka kol-czystego Th12. Ból samoistny jest w linii pośrodko-wej, promieniuje jednak ku stronie prawej. Obja-wy odruchów trzewno-trzewnych są w postaci za-burzeń jelitowych, to jest zaparcia, wzdęcia, rza-dziej biegunki. Występują zaburzenia wydzielaniaśliny, zarówno zmniejszenie, jak i zwiększenie. Wodróżnieniu od schorzeń żołądkowych nie występu-ją bóle „wieńcowe".

Wraz z E. Rychlikovą mieliśmy okazję ocenićcharakterystyczne reakcje odruchowe w chorobiewrzodowej u 79 młodych chorych w wieku 15—22lat. Wyniki tej pracy można podsumować następu-jąco. Najczęściej stwierdzano zablokowanie segmen-tu Th5 — Th6 (68,4%) i Th6 — Th7 (22%). Strefy prze-czulicy skórnej HAZ były przeważnie w segmen-tach Th5 — Th8, a przykurcze mięśniowe w seg-mentach Th5 — Th9, bolesność stawów poprzeczno--żebrowych była w segmentach Th4 — Th6.

W odróżnieniu od przytoczonych przez Hansenai Schliacka zmian, stwierdzano z reguły zaburze-nia obustronne z lekką przewagą po stronie pra-wej. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wśródnaszych chorych stwierdzano zablokowania w sta-wach szyjno-głowowych w 58% i skręcenia mied-

375

nicy aż u 87% pacjentów. W porównaniu z kontrol-ną grupą młodzieży (uczniowie szkoły rehabilita-cyjnej) wyniki te okazały się wysoce znamienne(99% i 99,9%). Porównywano objawy odruchowe wy-stępujące u chorych na owrzodzenie dwunastnicyi chorych z wrzodem żołądka, nie stwierdzając żad-nych różnic. Następnie godne uwagi jest częstszewystępowanie zablokowań w segmentach rucho-wych aniżeli objawów przeczulicy skórnej (HAZ)i bolesnych przykurczów mięśniowych. W segmen-tach Th4—Th7 zablokowania nie było tylko u 11,4%przykurcze mięśniowe po stronie prawej u 17,9%,po lewej u 33,3%, objawy przeczulicy skórnej HAZpo stronie prawej były u 53,9%, po lewej u 70,5%.

Podsumowując można stwierdzić, że narząd ru-chu rzeczywiście reaguje na chorobę wrzodową wcharakterystyczny sposób. Oprócz zablokowań z o-bjawami odruchowymi w obszarze odpowiednichsegmentów, wykrywa się z reguły skręcenie mied-nicy i zablokowania w stawach szyjno-głowowych.

8.6.7. Jelito cienkie i grube

Na podstawie przypadków enteritis necroticans, wktórych choroba dotyczy wybiórczo jelita cienkie-go, Hansen i Schliack opisują objawy odruchowewystępujące w chorobach jelita cienkiego. Obja-wy te występują przede wszystkim w obszarze seg-mentów Th8 — Th11 po stronie lewej. Punkt bole-sny jest w lewym m. trapezius i na lewym łukużebrowym w pobliżu linii sutkowej.

W chorobach kątnicy, okrężnicy wstępująceji prawej połowy okrężnicy poprzecznej występu-ją objawy odruchowe po stronie prawej z typowy-mi zmianami w twarzy, objawy odruchowe w seg-mentach Th6 — L1, z największym nasileniem wsegmentach Th11 — Th12, gdzie jest też znany punktMc Burneya. Oprócz tego swoistego punktu wy-stępuje bolesny punkt na m. trapezius i punkt Mus-sy'ego, też po prawej stronie.

W schorzeniach lewej części okrężnicy poprzecz-nej, okrężnicy zstępującej i okrężnicy esowatejsymptomatologia odruchowa występuje po lewejstronie. Poza znanymi zmianami w obrębie gło-wy, strefy przeczulicy skórnej (HAZ) występują wobrębie segmentów Th10—L1, a bólowy punkt swoi-sty znajduje się po lewej stronie w „lustrzanym"miejscu punktu Mc Burneya, tylko nieco niżej. Po-zostałe punkty bólowe są w tych samych miejscachco punkty dla wstępującej części okrężnicy po-przecznej, tylko po stronie lewej. Bóle mogą pro-mieniować w segmentach lędźwiowych do przed-niej części uda.

Brak jest doświadczeń w terapii manualnej ta-kich chorób, jak np. przewlekłe zapalenie jelitagrubego. Działanie ciepła (np. w kolkach) i lodu

(przy procesach zapalnych w jamie brzusznej) jestdobrze znane, a nie jest to nic innego niż terapiaodruchowa, jednak mało specyficzna.

8.6.8. Nerki, miedniczki nerkowe i moczowody

Najwyraźniejsze reakcje odruchowe występują wczasie napadu bólów kolki nerkowej. Reakcje tezawsze występują po stronie chorej. Tak jak zwy-kle spostrzega się zmiany na twarzy, strefy prze-czulicy skórnej (HAZ) w segmentach Th5 — L2, onajwiększym nasileniu w obszarze Th10 — Th12.Swoisty punkt bolesny jest w m. trapezius i dodat-ni jest punkt Mussy'ego. U mężczyzn jest bolesnośćjądra po tej samej stronie. Dalszym bólowym punk-tem swoistym jest miejsce znajdujące się przyśrod-kowo od brzegu przyśrodkowego łopatki na wyso-kości wyrostków kolczystych Th4 — Th5. Samoist-ne bóle w okolicy lędźwiowej promieniują do pach-winy, nie zawsze bóle mają tę lokalizację i chorynie potrafi dokładnie określić miejsca bólu. Wy-stępuje również skolioza kręgosłupa wklęsłościąskierowana w stronę chorą. Objawy wywołane od-ruchami trzewno-trzewnymi są bardzo obfite i o-bejmują również stronę przeciwną. Dotyczy to zwła-szcza zatrzymania moczu oraz wzdęcia z poraże-niem ruchów jelit.

Dick donosi (cyt. Hansena i Schliacka) o przy-tłumieniu bólu po śródskórnych bąblach w stre-fach Heada.

8.6.9. Narządy płciowe

Hansen i Schliack nie podają zespołu objawów re-flektorycznych wyłącznie charakterystycznych dlachorób narządów płciowych. Narządy nieparzysteumieszczone w pośrodkowej linii ciała mają symp-tomatologię odruchową obustronną. U kobiet naj-bardziej typowy jest tępy, głęboki ból krzyża, któ-ry należy różnicować z lumbago. Ból jednostron-ny Hansen i Schliack oceniają raczej jako wtórnyobjaw otrzewnowy, zwłaszcza w procesach zapal-nych przydatków. W chorobach narządów płcio-wych zmiany odruchowe są mniej charakterystycz-ne. Natomiast u kobiet, zwłaszcza w okresie men-struacji, często występują zaburzenia kręgosłupo-wo-trzewne z objawami rzekomokorzeniowymi. Ko-biety te odczuwają ból krzyża i bóle w podbrzu-szu. Zaburzenia czynności nie ograniczają się tyl-ko do bólów, bowiem mogą być metrorrhagie i dy-smenorrhoe. Nie jest to nic dziwnego. W odcinkuszyjnym, podatnym na zaburzenia, niezmiernie czę-ste jest występowanie zespołu szyjno-głowowego.Bolesne menstruacje są wyrazem zaburzeń w oko-licy lędźwiowo-krzyżowo-miedniczej. Wydaje się,że czynnikiem najistotniejszym jest tu skręceniemiednicy, prawdopodobnie dlatego, że towarzyszy

376

mu prawie zawsze bolesny przykurcz m. iliacus, któ-ry odczuwany jest jako ból w podbrzuszu.

W grupie 70 chorych kobiet z dysmenorrhoe, u52 występowały bóle krzyża, u 45 bóle podbrzuszaw okresie menstruacji, u 9 nieregularne menstrua-cje i u 9 metrorrhagia (krwawienie niezwiązanez cyklem miesięcznym). Jedynie u 5 chorych z ca-łej grupy nie stwierdzono zaburzeń czynnościowo--ruchowych w okolicy lędźwiowej i miednicy. Naj-częstszym zaburzeniem było skręcenie miednicy(53 przypadki). Zablokowania segmentów lędźwio-wych (bez równoczesnego skręcenia miednicy), byływ 8 przypadkach, a bolesna kość guziczna w 7 przy-padkach. Znaczna poprawa po leczeniu manual-nym wystąpiła w 61,4%, poprawa w 18,6%, a brakpoprawy w 20%.

W grupie 150 zdrowych ciężarnych kobiet bada-nych w klinice ginekologicznej (praca wspólna zKnoblochem i Faktorovą, 1970), stwierdzono sil-niejsze objawy bolesnego miesiączkowania u 34kobiet wykazujących skręcenie miednicy, aniżeliu wszystkich pozostałych. Tylko u 5 z tych ko-biet nie występowały bolesne miesiączki, natomiastu ciężarnych bez zaburzeń czynności ruchowychw obszarze miednicy bolesne miesiączki były jedy-nie u 24 z 60 badanych kobiet. Stałe bóle miesiącz-kowe występowały u 25 kobiet, u których byłowyraźne skręcenie miednicy, natomiast u 16 ko-biet bez zaburzeń czynnościowych miednicy bole-sne miesiączkowanie nie występowało w sposóbstały. W przypadkach kobiet bez zaburzeń czyn-ności ruchowych w obrębie miednicy i odcinkalędźwiowego, które miewały bolesne miesiączkowa-nie, bóle były umiejscowione w podbrzuszu, a niew okolicy krzyżowej.

Bóle porodowe okolicy krzyżowej z reguły wska-zywały na nieprawidłowy przebieg porodu, w cza-sie którego często trzeba było wspierać akcję po-rodową farmakologicznie. Ponadto w przypadkachskręcenia miednicy, które przed porodem nie le-czono manualnie, występowały również bóle krzy-ża, przy czym przebieg akcji porodowej był prawi-dłowy. Innymi słowy, bóle okolicy krzyżowej wczasie porodu są bądź objawem zaburzeń-akcji bó-lów samego porodu, bądź też mogą być następ-stwem skręcenia miednicy.

Zatem u kobiet z dysmenorrhoe, u których niema patologii w narządzie rodnym, leczenie ma-nualne jest terapią z wyboru. Podobnie jak w mi-grenach nie należy twierdzić, że jest to chorobakręgosłupowego pochodzenia, lecz trzeba zwrócićuwagę na rolę czynnika kręgopochodnego, który tuma znaczenie obok czynników wegetatywnego, hor-monalnego itp. Jak uczy doświadczenie, większośćdziewcząt cierpiących na bolesne zaburzenia mie-siączkowania ma również skłonność do naczynio-ruchowych bólów głowy i migren.

Novotny i Dworak (1974) opracowali swoje wie-loletnie doświadczenia co do zaburzeń kręgosłupo-wych u 597 chorych ginekologicznie. Mała grupachorych (6 przypadków) od dzieciństwa skarżyłasię na bóle w krzyżu, które potem, po porodzie luboperacji, nasiliły się. Druga, większa grupa cho-rych (112 przypadków) zgłaszała bóle i bolesne mie-siączkowanie, które datowały się od pierwszej wżyciu miesiączki. Interesujące było, że objawy teniewiele lub wcale nie nasiliły się po porodzielub operacji, a więc zostały przez autorów potrak-towane jako dolegliwości „sui generis". Zmiennei wielostronne zależności kręgosłupowo-trzewnewzględnie trzewno-kręgosłupowe są obecnie jesz-cze trudne do rozeznania. Większość zaburzeń krę-gosłupowego pochodzenia w obrębie miednicy po-garsza się lub powstaje w związku z ciążą, poro-dem, w następstwie operacji lub wskutek różnychokoliczności, jak przeciążenie w pracy, sporcie,przeziębienie itp. Pewna liczba zaburzeń kręgosłu-powych była następstwem chorób ginekologicznych,to znaczy u 59 kobiet powstały one wskutek tychchorób, a u 101 chorych spowodowały pogorszeniezaburzeń czynności kręgosłupowych. Istnieje więcprawdopodobieństwo wiscerowertebralnego cha-rakteru tych zaburzeń kręgosłupa. Przy długotrwa-łej obserwacji była wyraźna tendencja do recydywzaburzeń. Tylko w 35% przypadków wystarczał jed-.norazowy zabieg manualny, w 55% zastosowanodwukrotnie leczenie, a u 10% chorych było ko-nieczne wielokrotne leczenie, co odpowiada do-świadczeniom w innych zaburzeniach wertebragen-nych.Przedstawia się następującą kazuistykę:

Przypadek 1. Chora S. E. ur. 1916 r., sekretarka,skierowana do leczenia manualnego z powodu bólówkrzyża promieniujących do pośladków. Po raz pierw-szy wystąpiły one 23.I.1961 r. po praniu bielizny. Odmłodości odczuwała bóle krzyża i podbrzusza w cza-sie menstruacji, które zmuszały ją do leżenia. Ponad-to miała bóle głowy i migreny, zwykle połowy głowy,raz po prawej, raz po lewej stronie, którym towarzy-szyły wymioty, przy czym dolegliwości te najczęściejwystępowały w okresie miesiączki. Palenie papiero-sów i picie kawy prowokowało migreny. W okresieciąży migreny nie występowały. Pierwsze badanie ma-nualne 7.II.1962 r. wykazało skręcenie miednicy do ty-łu i w prawo. Próba Thomayera wynosiła 20 cm, objawLasegue'a był po prawej przy kącie 65°, po lewej 60°.W teście Mennella była bolesność obustronna. Rucho-mość kręgosłupa szyjnego była zachowana, ale wystę-powała bolesność lewego wyrostka poprzecznego atla-su. Wykonano manipulację segmentu L5 — S1, po któ-rej objaw Lasegue'a był prawie ujemny, a próba Tho-mayera jedynie 5 cm. Badanie kontrolne w dniu l.III.wykazało zmniejszenie się bólów krzyża i zupełne u-stąpienie bólów głowy. Test Mennella wykazywał na-dal bolesność oraz bolesność uciskową w części środ-

377

kowej kręgosłupa lędźwiowego. Wykonano manipula-cję L3/L4 i na podstawie obrazu rtg również C1/C2,ponieważ utrzymywała się bolesność wyrostka poprzecz-nego C1. 30.III. chora zgłaszała znaczną poprawę,zwłaszcza miesiączki stały się bezbolesne. Powtórzonomanipulację segmentu lędźwiowo-krzyżowego. 18.V.1962 r. — chora była już bez dolegliwości.

Przypadek 2. Chora B. B. ur. 1933 r., urzędniczka,od 12 lat cierpiała na bóle głowy, bolesne i obfitemiesiączkowanie z objawami wegetatywnymi. Po razpierwszy badano ją manualnie 16.X.1958 r. i stwier-dzono skręcenie miednicy do tyłu i w lewo, bolesnośćkolca biodrowego tylnego górnego, a w teście Mennel-la bolesność po stronie lewej. Na zdjęciach rtg kręgo-słupa szyjnego była skolioza lewostronna, a atlas prze-sunięty lekko w prawo. Wykonano manipulację seg-mentu lędźwiowo-krzyżowego i segmentu C1/C2. Bada-nie kontrolne 15.I.1959 r. wykazało znaczną poprawęzaburzeń miesiączkowania i przejściową ulgę w bólachgłowy. Ponownie wykonano manipulację segmentu lędź-wiowo-krzyżowego i Th1. 16.III. chora podawała, żemenstruacja trwa już tylko tydzień, nie jak poprzed-nio 14 dni. Bóle głowy były mniejsze. Chora pozosta-wała pod dalszą opieką, przy czym nie udało się opa-nować bólów głowy i czasami występowały bóle krzy-ża. 20.II.1962 r. chora zgłosiła, że wystąpiło pogorsze-nie miesiączkowania, które trwało 8 — 9 dni. Badaniewykazało skręcenie miednicy do tyłu i w lewo i róż-nicę w temperaturze skóry o pół stopnia nad kolcamitylnymi. 9.VII.1962 r. chora ponownie zgłosiła bóle krzy-ża przy miesiączce. Znowu, jak w badaniu pierw-szym, stwierdzono skręcenie miednicy do tyłu i w le-wo.

Powyższy długo obserwowany przypadek wyka-zuje zależność skręcenia miednicy i zaburzeń mie-siączkowania. Jest przykładem związku bolesnegomiesiączkowania z nadmiernym miesiączkowaniem.

Niewiele było chorych leczonych i będących poddłuższą obserwacją z powodu krwawienia nie zwią-zanego z cyklem miesięcznym (metrorrhagia), byłato grupa 9 osób. Oprócz 2, u pozostałych 7 osiąg-nięto doskonałe wyniki leczenia manualnego. Doty-czyło to jednak małej grupy przypadków.

Przedstawiam przypadek:

Chora V. B. ur. 1917 r., księgowa, po raz pierwszypo napadzie kaszlu w 1951 r. wystąpiło lumbago. Odtądcierpiała na metrorrhagię. Leczona ginekologicznie bezpowodzenia i dlatego została skierowana do leczeniamanualnego. Stwierdzono typowe skręcenie miednicyod tyłu i w lewo. Po manipulacji przeprowadzonej w1958 r. dolegliwości ustąpiły natychmiast. Od czasudo czasu następowały recydywy bólów okolicy lędź-wiowo-krzyżowej i metrorrhagie, między innymi 6.IV.1961 r. po praniu bielizny. Badanie 17.IV.1962 r. wy-kazało, że chora nie ma większych dolegliwości, nato-miast była różnica o pół stopnia w temperaturze skór-nej nad kolcami biodrowymi tylnymi oraz bolesnośćprzy przeproście w odcinku lędźwiowym. Po manipu-lacji kręgu L5, który był palpacyjnie bolesny, ustąpiłyróżnice temperatury skórnej.

Po każdej manipulacji u chorej ustępowały metror-rhagia i bóle krzyża wywołane skręceniem miednicyi odwrotnie przy ponownym pojawieniu się zaburzeniaczynności ruchowych miednicy występowały bólei metrorrhagia, jak w eksperymencie.

Ścisłe zależności pomiędzy okolicą krzyżową anarządami miednicy u kobiet pozwalają na nastę-pujące wnioski. U niektórych kobiet różne zabu-rzenia kręgosłupowe ujawniają się zwłaszcza w cza-sie menstruacji, na przykład w postaci bólów gło-wy. Zatem można także bóle krzyża przy dysme-norrhoe ujmować jako przerywane objawy zwykleutajonych zaburzeń kręgosłupowych (skręceniemiednicy). W tym ujęciu bolesne zaburzenia mie-siączkowania u dziewcząt oznaczają pierwsze obja-wy choroby kręgosłupa (o czym także można do-wiedzieć się od kobiet zgłaszających się z powo-du lumboischialgii).

Zmiany odruchowe w schorzeniach trzewnych —przedstawia tab. 6. wg Hansena i Schliacka.

8.6.10. Przykurcz m. psoas

Różne opisane choroby trzewne mogą być naśla-dowane przez przykurcz m. psoas. W przeciwień-stwie do Mosera, który uważał przykurcz m. psoasjako objaw wtórny, występujący w chorobach na-rządów wewnętrznych i stwierdzał palpacyjną bo-lesność tego mięśnia tylko nad spojeniem łonowym,Kubis wykazał jego kręgosłupowe pochodzeniea stwierdzał przykurcz m. psoas na całej jego dłu-gości obmacywaniem poprzez powłoki brzusznewzdłuż kręgosłupa lędźwiowego. Na materiale licz-nych przypadków stwierdzono, że przykurcz m.psoas powstaje przy zablokowaniu segmentówprzejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa, przyczym po usunięciu zablokowania przykurcz mięś-nia natychmiast znika. Niekiedy tylko, gdy brakjest zablokowania w segmentach przejścia piersio-wo-lędźwiowego, przykurcz m. psoas znika po u-sunięciu zablokowania w stawach szyjno-potylicz-nych. Przykurcz m. psoas wskazuje na potrzebęzbadania segmentów przejścia piersiowo-lędźwio-wego kręgosłupa. Najczęstszym objawem zabloko-wania segmentów piersiowo-lędźwiowych jest o-graniczenie rotacji kręgosłupa. Jeżeli ograniczonajest rotacja w prawo, to istnieje możliwość przy-kurczu m. psoas po stronie lewej, natomiast przy-kurcz mięśnia po stronie prawej związany jest z 0-graniczeniem rotacji w lewo.

Przebieg anatomiczny m. psoas wzdłuż kręgosłu-pa powoduje, że jego przykurcz może przypominaćwszelkiego rodzaju, bolesne choroby narządów ja-my brzusznej. Wymacanie przykurczu mięśnia nieprzedstawia dla doświadczonego lekarza trudności.Ustąpienie bolesnego przykurczu po wykonaniumanipulacji potwierdza słuszność rozpoznania.

378

8.7. STANY PO URAZACH

Znaczenie urazu w patogenezie zmian czynnościo-wych kręgosłupa opisano w rozdziale 2. Doświad-czenia kliniczne przekonały o wielkim wpływieurazów na zaburzenia kręgosłupowe.

Ludzie od najwcześniejszego wieku dziecięcegosą narażeni na urazy. Podkreślano już występowa-nie czynnościowych zablokowań we wczesnym dzie-ciństwie, przy czym uraz był jednym z podstawo-wych czynników wywołujących. Wykazano też, żena skutek kompensacji, zablokowanie nie musi ob-jawiać się od razu klinicznie i może przetrwaćniezauważone, a potem stopniowo doprowadzać dozmian zwyrodnieniowych. Zmiany zwyrodnieniowez kolei przygotowują grunt, na którym ponownyuraz może odegrać swoją niszczycielską rolę. Jeżeliurazowi ulegnie kręgosłup, który dotknięty jestzmianami zwyrodnieniowymi, to mogą wystąpić o-bjawy dekompensacji klinicznej. W pewnych sy-tuacjach może spowodować to nawet pozornie bła-

hy uraz. Używa się słowa „pozornie", gdyż siłydziałające na kręgosłup, jak już to przedstawiono,są tak duże, że nawet szybki, niewyważony ruchmoże spowodować nagłe obciążenie kręgosłupa rów-nające się setkom kilogramów. Dekompensację mo-że wywołać ucisk tętnicy kręgowej, nerwu kręgo-wego, ucisk korzenia w otworze międzykręgowymw odcinku szyjnym, a nawet wypuklina krążka,zwłaszcza w odcinku lędźwiowym. Często przebiegzmian jest niesystematyczny lub inaczej mówiąc,jak by zaciera się obraz pierwszego i drugiego o-kresu choroby pourazowej.

Po urazie, po krótkim okresie ostrym, obserwu-je się okres utajenia, po którym jak by progresyw-nie rozwija się zespół pourazowy. Zwłaszcza jestto charakterystyczne we wstrząśnieniach. Do tra-dycyjnych błędów w traumatologii należy zapomi-nanie, że większość urazów kończyn, tułowia i gło-wy, chociaż nie bezpośrednio, ale często poważnieuszkadza kręgosłup. Nierzadko takie uszkodzeniasą nierozpoznawane.

379

W pierwszym okresie w centrum zainteresowa-nia znajduje się uszkodzenie i zranienie miejsco-we. Zaburzenie czynności kręgosłupa przechodzi wokres utajenia i pozostaje nierozpoznane. Dla po-twierdzenia tego najlepszym przypadkiem jestwstrząśnienie mózgu, w którym przede wszystkimna pewno dochodzi do uszkodzenia kręgosłupa, po-nieważ każda siła działająca na głowę przenosi sięna kręgosłup szyjny. Wystarczy postawić pytanie,która struktura ulega łatwiej uszkodzeniu wsku-tek urazu głowy? Mocna, cięższa, jednolita czasz-ka czy delikatne połączenie odcinkowe czaszkowo--szyjne i szyjny kręgosłup? Odpowiedź jest oczy-wista. Nie jest dlatego przypadkowe, że prace do-tyczące urazów kręgosłupa szyjnego, jak np. Lich-tenberga (1961), obejmują przypadki prawie wy-łącznie urazów głowy. Fakt ten udowodnił sek-cyjnie Leichsenring (1964). Wśród 20 chorych, któ-rzy zmarli po urazach czaszki, u wszystkich bezwyjątku stwierdził on ciężkie uszkodzenie kręgo-słupa szyjnego. Zadziwia, że często jeszcze trauma-tolodzy nie biorą tego pod uwagę. Należy całko-wicie zgodzić się z Junghannsem, który uważa, napodstawie doświadczeń ostatnich lat, że dolegliwoś-ci określane jako powstrząśnieniowe mózgu są wrzeczywistości skutkiem kontuzji kręgosłupa szyj-nego. Również podkreślają to Gutmann i inni. Wten sposób znajduje się również wyjaśnienie fak-tu, na który zwracał swego czasu, uwagę Jirouti Lesny, a mianowicie, że lekkie wstrząśnienia ma-ją cięższy przebieg i dłużej trwające następstwaniż ciężkie wstrząśnienia. Wymienione już faktywynikające z anatomii i czynności ruchowych po-łączeń kręgosłupa szyjnego i głowy tłumaczą obja-wy kliniczne wstrząśnienia mózgu.

Dalszym potwierdzeniem tych poglądów jest zna-czne podobieństwo zespołu „po wstrząśnieniu móz-gu" do zespołu szyjno-głowowego nie urazowego.Jak wiadomo jest to kombinacja bólów głowy, czę-sto o charakterze napadowym, z zawrotami głowy,które po raz pierwszy opisali jako tylny zespółszyjnego układu wegetatywnego Barre i Lieou, apóźniej Bartschi-Rochaix jako „migraine cervicale",przeważnie w stanach po urazach czaszki. Objawyte są charakterystyczne zarówno dla stanów „powstrząśnieniu mózgu", jak dla zespołów szyjno-gło-wowych o innej etiologii.

Bliski związek stanów po wstrząśnieniu mózgui zespołu szyjno-głowowego podkreślają w swychpracach Torres i Shapiro (1961) — „Eeg in Whip-lash Injury". Autorzy porównywali objawy klinicz-ne z badaniami eeg w 45 przypadkach po wstrząś-nieniu mózgu z 45 przypadkami urazów przyś-pieszeniowych (biczowych). Wyniki przedmiotowe-go badania neurologicznego obu grup były prawieidentyczne, z tą różnicą, że bóle kręgosłupa szyj-nego i kończyn górnych były częstsze w urazach

„biczowych" kręgosłupa szyjnego. Zmiany w ba-daniu eeg po wstrząśnieniu wystąpiły u 44% cho-rych, po urazie biczowym kręgosłupa szyjnegou 46%. W obu grupach występowała przewaga zmianogniskowych z okolicy skroniowej. Jako przykładprzedstawia się następujący przypadek:

T. M. ur. 1949 r. leczona od 25.V.1959 r. z powodubólów głowy. W listopadzie 1958 r. została uderzonateczką w tył głowy i uczuła ostry ból w miejscu ura-zu. Jeszcze przed zjedzeniem obiadu wymiotowała. Odtego czasu codziennie cierpiała na bóle głowy tak sil-nie, że przez 3 tygodnie po urazie musiała pozostaćw domu. W okresie przed leczeniem manualnym kil-kakrotnie w tygodniu występowały silne bóle potyli-cy, czoła i niekiedy „całej głowy". Badanie przedmio-towe nie wykazało zmian. Na zdjęciu rtg była rota-cja w prawo C2. Po wykonanej manipulacji nastąpiłapoprawa ustawienia Ca. W badaniu kontrolnym 22.X.dziecko podało, że do połowy października bóle niewystępowały, potem znowu powróciły. Wykonano po-nownie manipulację. U tej dziewczynki bezpośredniuraz w tył głowy w pełni przypominał zespół „powstrząśnieniu" z wymiotami i bólami głowy. Narasta-nie dolegliwości po urazie było również charaktery-styczne.

Do 1965 r. obserwowano i kontrolowano grupę65 chorych po wstrząśnieniu mózgu. U wszystkichpo urazie wystąpiła utrata świadomości. Odchyle-lenia w neurologicznym badaniu przedmiotowymstwierdzono u 11 osób, w większości były to zabu-rzenia przedsionkowe. Wyniki lecznicze terapii ma-nualnej i reflektorycznej u 37 osób były bardzodobre, u 18 dobre, a u 10 leczenie nie dało efek-tów. W innej grupie 95 chorych po urazach czaszkii kręgosłupa szyjnego leczonych w latach 1964——1970 jedynie tylko w 4 przypadkach nie stwier-dzono zaburzeń czynności kręgosłupa szyjnego wpostaci zablokowań. Należy podkreślić, że w ura-zach czaszki występowało zablokowanie w stawachszyjno-czaszkowych, zwłaszcza pomiędzy kręgiemszczytowym i obrotowym, zaś w bezpośrednich u-razach kręgosłupa szyjnego zaburzenia miały innycharakter. W 10 przypadkach, tam gdzie wynik le-czenia manualnego był niezadowalający, były, naj-częściej bóle więzadłowe (antefleksyjne bóle gło-wy).

W świetle takiego patomechanizmu zaburzeń po-urazowych, manifestujących się w obrębie kręgo-słupa szyjnego, należy być ostrożnym w określa-niu dolegliwości pourazowych jako psychogennych.Chory, którego dolegliwości nazywa się psychogen-nymi i zaprzecza że mają one charakter somatycz-ny pourazowy odczuwa to jako niesprawiedliwość.Z kolei jego reakcje obronne przeciwko takiej o-pinii lekarskiej są interpretowane jako nieprzyjaz-ne i jako nerwica rentowa. Powyższa sytuacja kon-fliktowa wyzwala istotnie zespół objawów nerwi-

380

cowych, powodując przekazanie chorego do lecze-nia psychiatrycznego i powstanie błędnego kołazaburzeń określonych różnymi leczniczo niezada-walającymi rozpoznaniami zespołów powstrząśnie-niowych, nerwicy pourazowej itp. Dopiero bada-nie manualne umożliwia w takich przypadkach roz-poznanie i ewentualną pomoc leczniczą. Zwykłebadania rentgenowskie przy niewielkich zmianachpourazowych są zawodne.

Należy pamiętać, że po urazach dochodzi nie tyl-ko do zablokowań w segmentach stawowych krę-gosłupa, lecz bardzo często także do nadmiernej ru-chomości i bólów więzadłowych. 1/3 przypadkówleczonych z powodu więzadłowego antefleksyjnegobólu głowy (patrz rozdział 8.3.5.) podaje uraz wanamnezie. Ponadto wiadomo, że po ostrych ura-zach są nieznaczne przemieszczenia w obrębie seg-mentów stawowych szyjno-głowowych, które mogąsamoistnie ulec repozycji bez manipulacji (Feld1954). Może to dowodzić, że po urazach występująnie tylko zablokowania, lecz także następuje usz-kodzenie więzadeł i hipermobilność systemów sta-wowych. Szczególne znaczenie mają urazy przyś-pieszeniowe, tak zwane „biczowe". Typowy mecha-nizm urazu (wskutek najechania auta od tyłu), naj-pierw powoduje głównie uszkodzenie więzadeł, azablokowania powstają później, wskutek przeciw-bólowego ochronnego przykurczu mięśni. Zatem o-strożne badanie manualne w ostrych pourazowychprzypadkach wykazuje co najwyżej tylko hipermo-bilność bez zablokowań. Leczenie polega oczywiś-cie na unieruchomieniu, przynajmniej kołnierzemszyjnym.

Z punktu widzenia profilaktyki najważniejszejest ostre stadium pourazowe. Chorzy po wstrząś-nieniu mózgu są idealnym modelem ostrego urazukręgosłupa i z reguły przyjmowani są na oddziałszpitalny. Natomiast chorzy z pospolitym urazemszyi i następową rwą szyjną na ogół wymykająsię spod opieki lekarskiej i nie są przyjmowani doszpitala. Na materiale 32 chorych z II Kliniki Chi-rurgicznej prześledzono objawy ostrego stanu powstrząśnieniu mózgu oraz wyniki przeprowadzonejjeszcze w tym stanie manipulacji. Oczywiście bylito chorzy z zachowaną w pełni świadomością, uktórych nie mogło być podejrzeń o krwawienie we-wnątrzczaszkowe. Typowa nerwica pourazowa roz-winęła się jedynie u 1 chorej, u której wystąpiłorównież podwyższenie ciśnienia tętniczego. Następ-ne niepowodzenie było u chorego z zawrotami gło-wy, który doznał urazowego złamania kości skali-stej. Oczywiście materiał ten nie jest wystarcza-jący dla przeprowadzenia oceny statystycznej. U 24(75%) chorych po manipulacji ustąpiły natychmiastdolegliwości bólowe. Być może w wielu przypad-kach wystąpiłaby poprawa bez leczenia manipula-cyjnego.

Przedstawia się następujące przypadki:Przypadek 1. K. E. ur. 1941 r. W dn. 5.IV.1958 r.

poślizgnęła się i upadła, po upadku wymiotowała, alenie straciła przytomności. Tego samego dnia była ba-dana w II Klinice Chirurgicznej, skarżyła się na bóległowy. Przedmiotowe badanie neurologiczne było ujem-ne, atlas był bolesny, zablokowany w lewo. Po mani-pulacji poczuła natychmiastową ulgę, stwierdziła, żemoże iść do domu. Badanie kontrolne 12.VIII.1958 r.wykazało, że od momentu manipulacji dolegliwości niewystąpiły.

Przypadek 2. K. J. ur. 1910 r., murarz. 6.VIII.1958 r.spadł z wysokości 2 m i na krótko stracił przytom-ność. Badany 7.VIII. zgłaszał ból w skroniach. W ba-daniu przedmiotowym odruchy nosowo-powiekowei bródkowe były wygórowane. Rotacja głowy w pra-wo była ograniczona. Wykonano manipulację atlasu.Ruchomość głowy była odblokowana i ustąpił ból. Wczasie badania kontrolnego 23.IV.1959 r. podawał, żeod momentu manipulacji nie ma dolegliwości.

Przypadek 3. V. B. ur. 1922 r. 20.V.1958 r. jadąc mo-torem zderzył się z samochodem. Krótko był zamro-czony. W czasie transportu karetką pogotowia wy-stąpiły nudności. W klinice neurologicznej skarżył sięna ból i zawroty głowy. W próbie Hautanta było zba-czanie w prawo i oczopląs 1° w lewo. Wykonano prób-ną manipulację, która nie dała zadowalającego wyni-ku. Pomimo to chory nie pozostał w klinice, poszedłzdawać egzamin na kandydata nauk technicznych.Jeszcze tego dnia wieczorem został przyjęty ponowniedo szpitala (tym razem do II Kliniki Chirurgicznej)z powodu zawrotów, bólu głowy i wymiotów. Badanieneurologiczne wykazało stan podobny jak poprzednio,przy czym bardziej była ograniczona rotacja głowy wlewo. Próba manipulacji w trakcji z rotacją w lewoponownie bez efektu. Po wypisaniu ze szpitala 9.VI.1958 r. zgłosił się do kontrolnego badania neurologicz-nego. Do dotychczasowych odchyleń dołączyły się osła-bienie odruchu rogówkowego lewego, oczopląs prawo-stronny i hipermetria lewej kończyny górnej. Wyko-nano badanie rtg. Na zdjęciu było wyraźne przesunię-cie wyrostka kolczystego C3 w lewo. Wykonano celo-waną manipulację na C3, po której ustąpił prawo-stronny oczopląs w lewo, był jeszcze nieznaczny, ustą-piła ataksja. Chory odczuł pełną ulgę. W czasie badańkontrolnych 18.VI. i 12.VIII.1958 r. nie zgłaszał doleg-liwości.

Przypadek ten wskazuje, jak szybko po wstrząś-nieniu rozwinął się zespół szyjny tylnego pniawspółczulnego i w jakiej mierze powodzenie le-czenia zależne było od poprawnej, celowanej ma-nipulacji. Ponadto wskazuje na znaczenie badaniartg kręgosłupa szyjnego po wstrząśnieniu mózgu.

Przypadek 4. K. J. ur. 1922 r. W dn. 5.VIII.1955 r.doznała lekkiego wstrząśnienia mózgu z krótkotrwałąutratą przytomności. Wystąpiły po nim bóle w skro-niach, bóle szyi i prawego barku. Na zdjęciu rtg z5.VIII. było widoczne przesunięcie do przodu C6 w sto-sunku do C7. Na podstawie wyniku badania wykona-no 6.VIII. trakcję w hiperlordozie. Chora natychmiast

381

podała że odczuwa ulgę. W badaniu kontrolnym wrentgenografii z 8.VIII. wyraźna repozycja. 13.VIII. cho-ra została wypisana z I Kliniki Chirurgicznej w koł-nierzu gipsowym. Badanie kontrolne 5.X.1955 r. nie wy-kazało większych dolegliwości. W rok później 3.IX.1956 r. zgłosiła się do przychodni Kliniki Neurologicz-nej z powodu ostrego bólu i uczucia osłabienia koń-czyny górnej prawej, trwającego od 14 dni. Badanieprzedmiotowe wykazało ograniczenie rotacji głowy wprawo z bolesnością zgięcia do lewego boku i osłabie-nie siły mięśniowej kończyny górnej prawej. Wykonanotrakcję z rotacją głowy w prawo, po czym ruchomośćnatychmiast uległa poprawie, jak również nastąpiłapełna poprawa siły kończyny górnej prawej i ustąpiłból.

Badanie rtg w tym przypadku umożliwiło wy-konanie w ostrym okresie celowanej manipulacji,której wynik był widoczny nie tylko klinicznie, alei w kontrolnych badaniach rentgenograficznych.

Przedstawione przypadki ilustrowały ostre sta-ny po wstrząśnieniach mózgu. Przy wstrząśnieniumózgu, uszkodzenie kręgosłupa szyjnego było takdalece stałe, że również klinicznie było duże po-dobieństwo pomiędzy zespołem szyjno-głowowyma stanem po wstrząśnieniu mózgu. Również w in-nych urazach, nie tylko głowy i szyi, może współ-istnieć uszkodzenie kręgosłupa.

Przypadek 5. A. J. ur. 1895 r. W dn. 12.I.1953 r. u-padł na lewy bark. Od tego czasu nie mógł unieśćpowyżej poziomu lewej kończyny górnej. Bólu szyi niemiał. W Zakładzie Rehabilitacyjnym w Kladrubach8.VII.1953 r. stwierdzono, że odwiedzenie kończyny wstawie ramiennym było możliwe jedynie do 90° i zau-ważono zaniki lewego m. naramiennego, poza tym wy-nik badania był bez zmian. Zlecono próbną trakcjękręgosłupa szyjnego, która po 14 dniach pozwoliła naunoszenie lewej kończyny górnej do 160°, co umożli-wiło choremu powrót do pracy.

Przypadek 6. Jest on bardziej niezwykły. S. P. ur.1916 r. W dn. 20.IV.1953 r. spadł z roweru i nie mógłporuszać lewą kończyną górną w stawie ramiennym.Na zdjęciu rtg stwierdzono oderwanie guzka większe-go kości ramiennej. Badanie 17.VI.1953 r. w Kladrubach

wykazało, że ramię w przód unosił do 75°, a odwodziłdo 45°. Punkt Erba po stronie lewej był bolesny, osła-bione były odruchy z C5 i C6 po lewej stronie. Na zdję-ciach rtg widoczne były zmiany zwyrodnieniowe krę-gosłupa szyjnego. Wykonano próbną trakcję, po którejchory natychmiast mógł wykonać ruch odwiedzenia le-wą kończyną do kąta 120° i w przód 100°. Po lecze-niu badanie w dniu 7.VII.1953 r. wykazało niebolesnypunkt Erba, odruchy z kończyn górnych zachowane,chorą kończynę unosił do kąta 150°. Następne bada-nie 21.VII, tj. po 5 tygodniach od rozpoczęcia lecze-nia trakcyjnego, wykazało dobrą poprawę zakresu ru-chów odwodzenia kończyny górnej do kąta 170°.

Przypadki te wskazują, że po niewielkim uraziemiejscowym występowały wyraźne objawy zespo-łu szyjno-barkowego, ujawniającego się kliniczniepo 2 miesiącach od urazu.

Wnioski końcowe:1. Urazy mają zasadnicze znaczenie w patogene-

zie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Są czę-sto przyczyną powstawania zablokowań w kręgo-słupie, który nie został dotknięty bezpośrednim u-razem. Urazy mogą powodować dekompensacjęczynności kręgosłupa dotkniętego zmianami zwy-rodnieniowymi i czynnościowymi.

2. Każdy uraz głowy, kończyn i tułowia oddzia-ływuje z reguły również na kręgosłup. Najwyraź-niej występuje to we wstrząśnieniach mózgu, któ-re mogą służyć jako przykładowy model. Typowejest ujawnianie się symptomatologii kręgosłupa pookresie pewnego utajenia, natomiast w okresie o-strym jest ona jakby przysłonięta stanem miejsco-wym i może wymykać się uwadze lekarza. •

3. W celu, zapobiegania powikłaniom pourazowymnależy już w ostrym okresie (jeśli nie ma przeciw-wskazań klinicznych do tego badania) wykryć u-tajone zablokowania kręgosłupa. Należy zawsze powstrząśnieniu mózgu wykonać badanie rtg kręgo-słupa szyjnego.

Po urazach manualne badanie czynności rucho-wych kręgosłupa powinno być częścią rutynowegorozpoznania i leczenia profilaktycznego.

9. ZAPOBIEGANIE W ZABURZENIACH RUCHOWYCHKRĘGOSŁUPA

9.1. ZNACZENIE PROBLEMU CZĘSTOŚCIZABURZEŃ

Poddano krytyce pojęcie chorób pochodzenia krę-gosłupowego i pokazano znaczenie zmian odrucho-wych kręgosłupa w najróżniejszych chorobach.Przedstawiony szeroki zakres zaburzeń kręgosłu-powych prawie uniemożliwia podanie liczby da-nych w populacji. Próżne byłyby starania obliczeńwedług katalogu symboli diagnoz lekarskich, gdyżzaburzenia te znajdują się pod różnymi nazwami,jak na przykład spondyloza, choroby układu ner-wowego obwodowego i wegetatywnego, stany po-urazowe, reumatyzm itd.

Wymienię niektóre dane z piśmiennictwa Staryokreśla dyskopatie jako najczęstszą organiczną cho-robę układu nerwowego. Sacker podaje, że 440 z1000 osób zapytywanych katamnestycznie w wieku60 — 80 lat przynajmniej raz w życiu cierpiało nalumbalgię, lumbago lub ischias. Hult stwierdził wSztokholmie u 51% spośród 1200 robotników z róż-nych zawodów objawy chorobowe szyjnych krąż-ków międzykręgowych, zaś u 60% robotników wanamnezie albo w chwili badania objawy chorobo-we lędźwiowych krążków międzykręgowych. Ogól-ną ilość chorych dyskopatów w Szwecji ocenia sięna około 1 200 000. Hirsch uważa, że 65% obywa-teli Szwecji cierpi na bóle krzyża. Lawrowa stwier-dziła wśród pracowników dużego zakładu chemicz-nego w Moskwie, że zespół objawów lędźwiowo--krzyżowych i szyjno-barkowych jest najczęstsząprzyczyną niezdolności do pracy, zaraz za grypą,anginą i urazami. Brocher podaje, że w Szwajca-rii zachorowalność na lumbago i ischias wynosi 4%dla osób ubezpieczonych w wieku 18 — 65 lat (nagruźlicę tylko 0,53%). W Holandii (Henraets) nie-zdolność do pracy spowodowana przez lumbago wy-nosi 8%, a na grypę 23,2%. Horak podaje, że spo-śród 469 chorych, którzy odwiedzili jego gabinetlekarski w ciągu 14 dni (od 6.6. do 19.6.1955 r.)było 115 chorych (24,5%), którzy aktualnie, albow anamnezie choroby cierpieli na zespół szyjno--głowowy, przy czym u 9,5% chorych wymienianyzespół chorobowy kręgosłupa stanowił główną przy-czynę wizyty u lekarza. W poradni neurologicznejprzychodni rejonowej w Gottwaldowie w latach1952 — 1959 zbadano 11289 chorych, przy czym

3035 (27%) stanowili chorzy na nerwy obwodowe,chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa, dy-skopatie i zespoły szyjno-głowowe kręgosłupa. Je-żeli do tego dodać jeszcze chorych z powodu bólówgłowy i migreny, stany urazowe i pourazowe, zaktórymi kryją się w dużym stopniu, dolegliwościkręgosłupowego pochodzenia, to ta ilość chorychwzrosła do 4201, tj. do 37%. Nerwice natomiast wy-nosiły tylko 2421 chorych (21%). Krajca (1968) wy-liczył, że w ciągu dwu lat w Przychodni w Trenci-nie leczono 3399 chorych, z czego 2409 (70%) sta-nowili chorzy z zaburzeniami kręgosłupowymi.

Według statystyk Min. Zdrowia CSRS w 1959 r.było na 100 000 ubezpieczonych, aż 389 niezdolnychdo pracy z powodu zespołu szyjno-barkowego, przyczym przeciętnie w roku było 21 chorych niezdol-nych do pracy wyłącznie z powodu rozpoznania ze-społu, szyjno-barkowego. W 1960 roku przyznano17 pełnych i 56 częściowych rent inwalidzkich z po-wodu wymienionego zespołu.

Z powodu zespołu lędźwiowo-kulszowego w 1959r. na 100 000 ubezpieczonych osób było 4176 nie-zdolnych do pracy, w tym 2492 mężczyzn i 1684kobiet. Niezdolnych do pracy było w tym roku śred-nio 123 mężczyzn i 88 kobiet, ogółem 211 ubezpie-czonych na 100 000. Choroba spowodowała u 115pełne inwalidztwo, a u 251 częściowe.

Statystyka Min. Zdrowia CSRS z 1968 r. donosi,że na 100 000 mieszkańców niezdolnych do pracybyło 7879 chorych z powodu choroby układu kost-no-stawowego, w tym z powodu chorób kręgosłupo-wych 3736 chorych, a z powodu chorób zapalnychi zwyrodnieniowych stawów i reumatyzmu tkanekmiękkich 2138 chorych. Dla porównania: z powoduchorób układu nerwowego było 2556 chorych, a zpowodu chorób układu krążenia było 2995 chorych.Przeważały zatem choroby pochodzenia kręgosłu-powego, przy czym w przyczynach niezdolności dopracy przewyższały choroby układu nerwowegoi układu krążenia.

W populacji wiejskiej, w grupie losowo wybra-nych 100 osób u 61 stwierdzono zaburzenia czyn-ności kręgosłupa aktualne lub w anamnezie choro-by (Uttl). Badania górników jednej z kopalń GOP-uwykazały u 2/3 zaburzenia rzekomokorzeniowe krę-gosłupa (Musioł).

Obecnie przeważa opinia, że dolegliwości kręgo-

383

słupopochodne są coraz częstsze, co stwierdza tak-że Reischauer. Bardzo trudne jest porównywanieczęstości występowania tych chorób z przeszłością,ponieważ obecne poglądy, szczególnie jeśli chodzio diagnostykę, zmieniły się zasadniczo. Choroby,które ocenia się obecnie jako pochodzenia kręgo-słupowego, dawniej określano przeważnie jako re-umatyczne. Niemałą rolę odgrywa tu, podobnie jakw chorobach naczyniowych i nowotworowych, o-koliczność, że obecnie większy procent ludzi osią-ga wyższy wiek przeżycia, oraz że przy zmniej-szeniu się chorób infekcyjnych na czoło wysuwająsię tzw. choroby zwyrodnieniowe. Z tych wzglę-dów wartościowe są dane statystyczne z krajówrozwijających się. Horak pisze na temat swoichdoświadczeń z okresu dwuletniej pracy w Korei:„Miałem możliwość zbadać dokładniej ok. 1000 cho-rych z najróżniejszymi chorobami. Naturalnie odpoczątku szukałem zespołu chorobowego szyjno--głowowego, ale ku mojemu wielkiemu zdumieniuzespół ten jest wśród ludności Korei bardzo rzad-ki. Spotkałem się z nim tylko jeden raz... Tak sa-mo zespół lędźwiowo-kulszowy jest tutaj o wielerzadszy... Widziałem go tylko dwukrotnie: przy cho-robie Bechterewa oraz po złamaniu kręgu,".

Znaczenie ekonomiczne chorób pochodzenia krę-gosłupowego jest wielkie nie tylko z powodu bar-dzo częstego pojawienia się w naszych krajach, leczrównież dlatego, że choroba powoduje długotrwa-łą niezdolność do pracy, a nawet inwalidztwo, wnajlepszym przypadku konieczność przesunięciachorego do lżejszej pracy. Również leczenie jestkosztowne, w postaci przeróżnych form fizjoterapii.Chorzy z chorobami krążków międzykręgowychstanowią znaczną część pacjentów w uzdrowiskachi na oddziałach neurologicznych w szpitalach.

Równocześnie trzeba podkreślić, że największailość chorych jest w trzeciej do piątej dekadzie ży-cia, czyli w wieku najbardziej produktywnym.

Choroby kręgosłupowe są więc z punktu widze-nia służby zdrowia i gospodarki narodowej proble-mem najważniejszym, wciąż jeszcze nie docenia-nym. Terapia jest dotychczas niezadowalającai przede wszystkim brak systematycznego zapobie-gania chorobie.

9.2. ZASADY I CELE ZAPOBIEGANIA CHOROBIE

Podstawą zapobiegania chorobie jest zrozumieniejej patogenezy, co dotyczy też chorób pochodzeniakręgosłupowego. Dotąd przedstawiony długi łań-cuch patogenetyczny zaburzeń pochodzenia kręgo-słupowego uwidocznił odwracalne zablokowanie,jako zasadnicze ogniwo wszystkich stadiów cho-roby. Dzięki odwracalności zablokowań i łatwościterapii, w postaci mobilizacji i manipulacji, jest

ona wprost idealnym przedmiotem zapobiegania.Zablokowanie czynnościowe występuje u, chorych

w postaci jawnej klinicznie, jak również w posta-ci utajonej wśród zdrowej populacji. Stwierdzonotakże postacie zablokowań utajonych przeciętnieu ok. 40% młodzieży szkolnej w obrębie stawówmiednicy i kręgosłupa lędźwiowego, a ponadto u ok.15% w obrębie kręgosłupa szyjnego. U dzieci szkol-nych obserwowanych w ciągu 9 lat można byłowykazać znaczną częstość skręcenia miednicy i za-blokowań w innych miejscach oraz utrzymywaniesię tych zaburzeń z niewielką tendencją do popra-wy, przy czym po manipulacjach tylko rzadko by-ły nawroty. Równocześnie takie manipulacje są łat-we do wykonania.

Zatem wymienione częste zaburzenia można dzię-ki manualnej terapii natychmiast poprawić i ma-ją one tylko małą tendencję do powtarzania się,a więc kontrola raz — co najwyżej dwa razy doroku okazuje się wystarczająca z punktu widzeniaprofilaktyki. Manipulacja zablokowania będącegow stanie utajenia klinicznego okazuje się całko-wicie bezbolesna i nieuciążliwa.

Kontrastuje to z trudnościami leczenia innychzaburzeń narządu ruchu, jak wadliwej postawy naskutek zaburzeń mięśniowych, skoliozy, szpotawoś-ci lub koślawości kolan, płaskostopia itd. Wydajesię, że manipulacje również mogą mieć wpływ ko-rzystny na niektóre z tych zaburzeń, a mianowiciena skoliozy.

Dalszym argumentem na rzecz leczenia manual-nego w profilaktyce jest obecność w 1/3 przypad-ków lumbaga i prawie w 2/3 zespołów korzenio-wych zablokowań segmentów kręgosłupa oraz skrę-cenia miednicy.

Chodzi o to, w jakim kierunku prowadzić za-pobieganie i w jaki sposób go realizować. Z tegoco już powiedziano wynika, że głównym obiektemzapobiegania powinny być dzieci i to możliwie jużw wieku przedszkolnym. W tym wieku bowiemjest jeszcze niewiele nasilonych skolioz, a są jużbardzo często zaburzenia czynnościowe, szczególnieskręcenia miednicy, które można bardzo dobrze le-czyć manualnie. Równocześnie leczenie to nie jestabsorbujące czasowo. Dzieci w szkołach i przed-szkolach poddawane są regularnym badaniom okre-sowym przeprowadzanym nie tylko przez lekarzaszkolnego, lecz również przez okulistów i stoma-tologów. Orientacyjne zbadanie kręgosłupa nie trwadłużej niż rutynowe badanie pediatryczne, a samzabieg manualny nie wymaga długiego czasu. Wy-starczające są, jak już wspomniano, 1—2 kontroleleczenia manualnego w ciągu roku, przy czym dotego nie potrzeba specjalnych aparatów, a wyma-gane jest tylko przeszkolenie lekarzy w manualnejmedycynie.

Druga grupa chorych, którym potrzebna jest pro-

384

filaktyka, są to ludzie po urazach różnego rodzaju.Oznacza to, że przede wszystkim traumatolodzy po-winni zapoznać się przynajmniej z podstawami te-rapii manualnej kręgosłupa. Z tym związany jestdalszy ważny warunek. Jest zasadniczo niewłaści-we wykonywanie zabiegów manualnych kręgosłupawyłącznie w szpitalach i klinikach, gdzie chorzytrafiają po przejściu przez filtr lekarzy ogólnychi specjalistów przychodni lekarskich. Terapia ma-nualna powinna odbywać się zaraz, w przychod-niach, gdzie można znaleźć świeże przypadki i tonie tylko do terapii, lecz również do profilaktyki.Np. świeży postrzał (lumbago), jeżeli nie jest chro-niczny, ma dobrą prognozę pod względem leczeniazachowawczego, nawet bez leczenia manualnego.Jednak dzięki manipulacji można zapobiec później-szym niekorzystnym zaburzeniom narządu ruchu.

Również chorzy z przewlekłymi chorobami na-rządów wewnętrznych powinni być poddawani o-kresowym badaniom kręgosłupa, szczególnie zaśosoby młodsze. Wyjaśniono, że chroniczne podraż-nienie w którymś segmencie powoduje zablokowa-nia, które mogą wtedy oddziaływać wstecznie tak-że na chory narząd wewnętrzny. Dlatego tacy cho-rzy powinni być skierowani również do badaniamanualnego kręgosłupa, w celu ujawnienia i usu-nięcia zablokowań danych segmentów ruchowych,tak samo jak w chorobach internistycznych kieru-je się pacjentów do stomatologa, laryngologa itd.,aby wykluczyć ognisko zakażenia.

Jeszcze bardziej konieczne jest badanie manual-ne i profilaktyka w chorobach chirurgicznych. Do-chodzi tu ułożenie chorego podczas operacji, wszczególności kręgosłupa szyjnego podczas intuba-cji, a następnie przenoszenie pacjenta, jeszcze wnarkozie, na przeważnie nieodpowiednio przygoto-wane łóżko (Novotny, Dvofak, 1971).

Duże znaczenie ma profilaktyka u sportowcówwyczynowych. Zapewne nie każdy rodzaj sportujest jednakowo niebezpieczny, jednak największąilość dyskopatii spostrzega się u sportowców wy-czynowych wtedy, gdy już zakończyli karierę. Ozna-cza to, że w okresie wyczerpującego treningui szczytowych wyników doszło do uszkodzeń krę-gosłupa, które były wyrównywane dzięki dobremustanowi mięśni i znajdowały się w fazie utajonej.Później, gdy zawodnik przestanie uprawiać sportaktywnie i mięśnie osłabną, dochodzi do dekompen-sacji. Dlatego lekarze opiekując się sercem i krą-żeniem sportowców, powinni dbać również o ichkręgosłup. Sportowcy powinni być poddawani ba-daniom manualnym i leczeniu po wyczynach i potrudnym treningu, gdyż wówczas mogą mieć miej-sce urazy. Można stwierdzić, że przy obecnym tre-ningu, prowadzonym metodą naukową, widzi sięrzadko ostre dokompensacje serca i byli wyczynow-cy mają serce w zupełnie dobrym stanie. Nato-


miast ich stan zdrowia, a mianowicie wydajnośći zdolność do pracy, jest przeważnie zagrożonaprzez zaburzenia pochodzenia kręgosłupowego, naktóre jak dotąd zwracano mniejszą uwagę.

Oczywiście profilaktyką należy objąć niektórezawodowe grupy ludzi szczególnie zagrożonych. Sąto ludzie bardzo ciężko pracujący, narażeni na u-razy, jak górnicy, tragarze, robotnicy transporto-wi itd. Dalej kierowcy i traktorzyści, ze względuna niekorzystne ustawienia ciała przy pracy i stałewstrząsy podczas wykonywania pracy. Spośród żoł-nierzy szczególnie narażeni są spadochroniarze. Nazaburzenia kręgosłupa szyjnego cierpią również ste-notypistki, dziewiarki, stomatolodzy.

Nie tylko istotne jest zapobieganie zaburzeniomkręgosłupa w różnych mniej czy bardziej zagrożo-nych zawodach, lecz ogromne znaczenie ma wybórodpowiedniego zawodu z uwzględnieniem równieżstanu kręgosłupa i mięśni u kandydatów do tychzawodów. Osobnicy z nadmierną konstytucjonalnąruchomością oraz miejscową chorobową hipermobil-nością są szczególnie zagrożeni. Substratem anato-micznej nadmiernej ruchomości w odcinku lędźwio-wo-krzyżowym jest miednica wysoko zasymilowa-na. W takich przypadkach źle znoszona jest pracawykonywana w pozycji siedzącej oraz przy nad-miernych obciążeniach statycznych. Między inny-mi są to prace wykonywane w pozycji pochylonej(pranie bielizny, prace w polu przy burakach itd).Podobna sytuacja jest w przypadkach nadmiernejruchomości kręgosłupa szyjnego lub jego niewydol-ności statycznej, w których źle znoszone są długo-trwałe przodozgięcia głowy (praca kreślarzy, szwa-czki itp.) i wstrząsy.

Z tego co powiedziano wynika, że zrealizowanietak wielkiego i jednocześnie wdzięcznego oraz za-pewne opłacalnego zadania, jakim jest zapobiega-nie zaburzeniom czynności kręgosłupa, polega nawyszkoleniu specjalistów mających opanowanąmanualną diagnostykę zaburzeń czynności kręgosłu-pa. A więc potrzebni są ludzie i ludzkie ręce.

Oprócz badania klinicznego w profilaktyce mająznaczenie również niektóre sposoby badań pomoc-niczych. Na pierwszym miejscu są pomiary tem-peratury skóry za pomocą elektrycznego termomet-ru skórnego, który wykrywa wczesne zmiany we-getatywne w chorych segmentach. Również po-miary oporności skóry mogą mieć znaczenie. Pro-blemem otwartym pozostaje badanie rentgenowskie.Jego znaczenie jest oczywiste. Szczególnie pożąda-ne byłoby zbadanie całego kręgosłupa za pomocąjednego zdjęcia. Jednakowoż badanie rentgenolo-giczne, szczególnie dzieci, dla celów profilaktyki niemoże mieć zastosowania z powodu niebezpieczeń-stwa następstw napromieniowania. Być może przezwykonywanie zdjęć małoobrazkowych dawki nie-bezpiecznego promieniowania w przyszłości będą

385

obniżone do tego stopnia, że badanie to będzie doprzyjęcia również przy zapobieganiu chorobom.Bardzo cenne, chociaż bardziej skomplikowanei pracochłonne, jest badanie emg. dzięki któremumożna wykryć rozpoczynające się zaburzenie czyn-ności stereotypów mięśniowych.

Oczywiście profilaktyka zaburzeń czynności krę-gosłupa polega nie tylko na manualnej terapii za-blokowań, lecz przede wszystkim na gimnastyceleczniczej zaburzeń koordynacji czynności mięśniz uwzględnieniem związków kręgosłupa z całym na-rządem ruchu organizmu i układu nerwowego. Krę-gosłup jest bowiem tylko częścią narządu ruchu.Zatem wszelkie zapobieganie, które skierowane by-łoby wyłącznie jednostronnie na kręgosłup i bier-ne zabiegi lecznicze nie zdołają rozwiązać proble-mu.

Tak jak przy leczeniu manualnym uzupełnia sięzabiegi manualne gimnastyką leczniczą, tak rów-nież w profilaktyce ma ona wielkie znaczenie. Dlawszystkich dzieci gimnastyka powinna być ukie-runkowana leczniczo. Kręgosłup sterowany jestprzez aparat nerwowo-mięśniowy, czyli analizatorruchowy steruje funkcjonowaniem narządu osiowe-go. Postępowanie profilaktyczne jest nie do po-myślenia bez należycie ukierunkowanego wycho-wania fizycznego. Zatem wielką i niezbędną po-mocą dla lekarzy mogą być nauczyciele wychowa-nia fizycznego. Niestety, do tej pory widzą oni swójgłówny cel w osiąganiu, dobrych wyników i do-brych stopni u wybijających się sprawnością dzie-ci. Gdyby nauczyciele nie widzieli w złych wy-nikach i wadliwej postawie tylko niedbalstwa, aszukali przyczyny tych zaburzeń, byłby to ważnykrok we właściwym kierunku profilaktyki. Zwró-ciliby w ten sposób uwagę lekarzy na te dzieci,które najbardziej potrzebują opieki lekarskiej.

Problematyka gimnastyki zapobiegawczej nie jestprosta. Wiadomo, że gimnastyka lecznicza przy za-burzeniach stereotypów ruchowych skuteczna jesttylko wtedy, jeżeli istnieje dokładne rozpoznaniezaburzenia, gdyż wtedy może być leczone w spo-sób świadomie ukierunkowany. Taka jednak gim-nastyka lecznicza jest skomplikowana i wymagasporo czasu. Być może jest to trudne do realizacjiw ramach zajęć gimnastyki szkolnej. W praktycemożliwe do realizacji jest następujące postępowa-nie.

W przypadkach dzieci ze skłonnością do hipomo-bilności i skrócenia, przeważnie mięśni postural-nych, odpowiednie są ćwiczenia zwiększające ru-chomość. Natomiast w drugim typie przypadków,ze skłonnością do nadmiernej ruchomości z osła-bieniem przeważnie mięśni fazowych, właściwe sąćwiczenia wzmacniające mięśnie.

Zatem właśnie należy zwrócić uwagę na te czyn-ności ruchowe dziecka, które są dla niego trudne

386

do wykonania, czyli nie odpowiadają jego wrodzo-nym zdolnościom (!).

Zasada powyższa sprzeciwia się pozornie spor-tom wyczynowym i jej wprowadzenie nie jest łat-we. Konieczne jest przynajmniej zrozumienie tegoprzez lekarzy. Praktyczne wprowadzenie nie było-by nawet tak trudne. Można bowiem opracowaććwiczenia i gry zabawowe służące w niektórychprzypadkach zwiększeniu ruchomości w innych zaśwzmocnieniu mięśni. Odróżnienie typów ruchowychdzieci jest również łatwe.

Poza manualną terapią i gimnastyką lecznicząw profilaktyce nie mniej ważną rolę odgrywająproblemy codziennego życia.

9.3. PROBLEMY TRYBU ŻYCIA CODZIENNEGO

W zapobieganiu chorobom duże znaczenie ma rów-nież prawidłowy tryb życia. Właśnie sposób życiaczłowieka w krajach wysoko rozwiniętych cywili-zacyjnie jest z punktu widzenia zapobiegania cho-robom kręgosłupowym bardzo niekorzystny. Jeżeliuświadomić sobie, jakim wielkim problemem jestadaptacja człowieka jako organizmu żywego dozmieniającego się wprost zawrotnie środowiska so-cjalnego współczesnej cywilizacji, to trzeba pod-kreślić, że największym zmianom ulegają właśnieczynności ruchowe człowieka. Od początku naukiszkolnej dzieci ogranicza się pod względem ruchu,ponadto siedzą one często w nieodpowiednich ław-kach i nawet w czasie przerw nie mają możliwoś-ci dzikiego, niepohamowanego ruchu, którego ży-wiołowo pragną. Później, w wieku dojrzałym, jużnawet nie potrzeba ograniczać ruchu wygodnegoobywatela krajów cywilizowanych, gdyż z wygodyniechętnie porusza się on, rzadko biega, a prze-ważnie siedzi i jeździ.

Równocześnie nie chodzi tu tylko o ruch, leczrównież o sytuacje przeciążające statycznie, na sku-tek czego naruszona jest równowaga pomiędzy mięś-niami o przewadze czynności statyczno-postural-nych a mięśniami o przewadze czynności fazo-wych. Powstają więc zaburzenia stereotypów ru-chowych (patrz rozdział 7).

Powyższe uwagi nie dotyczą tylko pracownikówbiurowych, lecz także robotników pracujących wprzemyśle, gdzie przeważnie praca powoduje jed-nostronne obciążenia narządu ruchu. Dotyczy torównież rolnictwa, np. traktorzyści pod względemuszkodzeń kręgosłupowych należą do grupy zawo-dowej najbardziej narażonej.

Wymienione szkodliwości pracy mogłaby wyrów-nać gimnastyka i sport, jednak jest oczywiste, żeu większości ludzi uprawianie sportu i gimnastykijest jeszcze nadal niezadowalające. Ponadto, nawetgdy pewna część ludzi zainteresowanych poświęca

gimnastyce i sportowi wystarczającą ilość czasu,to jednak głównie dla osiągnięcia maksymalnychwyników, a nie dla wyrównania prawidłowego spo-sobu, życia. Sport pojmowany w ten sposób jest czę-sto raczej następną szkodliwością, aniżeli zaletą dlanarządu ruchu. Zmiany powyższej sytuacji wyma-gają odpowiedniego podejścia do sprawy sportuoraz naukowych podstaw właściwie pojmowanegowychowania fizycznego. Z pewnością sport dla wy-poczynku i uprawianie regularnej gimnastyki, tu-rystyki, regularnego ruchu na wolnym powietrzuw czasie dni wolnych od pracy i w miarę możli-wości, również chodzenie pieszo do pracy, stano-wią główny sposób ochrony przed szkodliwymwpływem cywilizacji na narząd ruchu.

Równie ważne jak zadbanie o ruch i przeciw-działanie jednostronnym przeciążeniom jest zwal-czanie otyłości, która powoduje nadmierne obcią-żenie kręgosłupa i narządów podpórczych. Otyłośćzamyka błędne koło: brak ruchu prowadzi do oty-łości, a przy otyłości człowiek z trudem poruszasię. Nasza cywilizacja i ustrój społeczny umożli-wiają bowiem szerokim warstwom społecznym —pierwszy raz w historii — najeść się do syta. Aprzecież odpowiednim dla natury, uwidaczniającymsię w społeczeństwach prymitywnych, stanem nor-malnym przeważnej większości zwierząt i człowie-ka był pewien stopień głodu. Jeżeli w okresachprzejściowych był dostatek, to odkładał się tłuszcz,który następnie zużywano w okresach głodu. Tojest przyczyną, dlaczego u większości ludzi, jeślistale regularnie najadają się do syta, dochodzi dootyłości, a to tym więcej, że właśnie człowiek cy-wilizowany mało porusza się. A więc świadomadyscyplina szczególnie tych, którzy skończyli 30——40 lat, stanowi główny środek. Na tym właśniepolega największy kłopot.

Chociaż walka z otyłością, tak bardzo ważna, niestanowi przedmiotu niniejszej książki, można tyl-ko nadmieniać, że istnieją różne diety, które oso-bom otyłym ułatwiają obniżenie swojej wagi cia-ła. Głównie poleca się spożywanie stosunkowo du-żo białka (mięso, sery), dużo warzyw i owoców,mało tłuszczów i cukrów oraz dodatków do mięsa,jak chleba, pieczywa, ziemniaków, klusek, ryżu, jakteż ograniczenie słodyczy i cukru również do ka-wy, herbaty itd. Z napojów przeciwwskazane sąprzede wszystkim piwa.

Przeciwstawienie się skutkom nowoczesnej cy-wilizacji jest zadaniem niełatwym i wymaga dzia-łania kompleksowego. Pomyślne wywiązanie się ztych zadań jest raczej rzadkością. Tym ważniej-sze jest rozpoznanie, który czynnik u danego cho-rego jest szczególnie niekorzystny, aby w tym kie-runku spowodować poprawę.

Nadmieniono, że obciążenie jednostronne jestszkodliwe. Większość osób pracuje w pozycji sie-

dzącej. Przeważnie jest możliwe przystosowaniekrzeseł w ten sposób, aby postawa w pozycji sie-dzącej była jak najbardziej korzystna. Siedzeniepowinno być na takiej wysokości, aby siedzący przyułożonych poziomo udach mógł całymi stopami o-pierać się o podłogę. Siedzenie może być też krót-sze niż uda, aby można było oprzeć się stopaminawet wtedy, gdy kolana są bardziej zgięte, codla pozycji siedzącej jest korzystne. Biurko nie po-winno być wyższe niż łokcie pracownika, aby u-możliwić wygodne oparcie dla przedramion. Jeżelikrzesło wyposażone jest w oparcie boczne, to po-winny one znajdować się na wysokości łokci przyopuszczonych przedramionach. Oparcie tylne wtedyjest skuteczne, gdy jest usytuowane na wysokościkręgosłupa lędźwiowego, tj. w talii. Gdy nie mamożliwości oparcia się przy siedzeniu to osiąga sięskutek analogiczny, jeżeli tylną trzecią część sie-dzenia podnosi się ukośnie w kierunku do tyłu (podkątem ok. 25—30°). W ten sposób nachyla się mied-nicę siedzącego do przodu i osiąga postawę lordo-tyczną kręgosłupa lędźwiowego również w pozycjisiedzącej i zapobiega się powstawaniu wyraźniej-szej kifozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa w po-zycji siedzącej. Zatem osiąga się skutek podobny,jak przy odpowiednio dobranym oparciu krzesła.

Często chory źle znosi nie tylko pochylenie tuło-wia w pozycji stojącej lub siedzącej, lecz równieżpochylenie głowy. Dlatego należy uważać, aby po-zycja powyższa w czasie pracy nie była koniecznaprzez dłuższy czas. To powinno obowiązywać zwła-szcza u dzieci w szkole. Osiąga się to skośnym us-tawieniem pulpitu,, odpowiednią wysokością stołuroboczego itd. Oczywiste jest, że również przy pra-cy wykonywanej w pozycji stojącej stół roboczypowinien znajdować się na odpowiedniej wysokoś-ci.

Robotnicy, którzy zmuszeni są podnosić ciężary,powinni się tego nauczyć, tzn. podnosić ciężary wten sposób, aby jednocześnie wysunąć nogę do przo-du i zgiąć kolana (patrz rozdział 7).

Ponieważ dłuższe pozostawanie w określonej nie-korzystnej pozycji jest szczególnie szkodliwe, sąbardzo pożądane krótkie, kilkuminutowe przerwyna gimnastykę w wielu zakładach pracy i biurach.

Niemniej ważna niż prawidłowa postawa i ob-ciążenie ciała w ciągu dnia jest pozycja w ciągunocy. Może ona mieć wpływ korzystny lub nieko-rzystny na kręgosłup. Zwykle poleca się łóżko zesztywnym, niepodatnym materacem, na przykładz gumy piankowej. Należy natomiast ostrzecprzed starymi materacami drucianymi, albo mate-racami z częściowo zleżałymi sprężynami, w któ-rych tworzą się dołki. Zalecenia te nie wystarcza-ją dla wszystkich przypadków. Niektórzy bowiemźle znoszą twarde łóżko. Na ogół lepiej pytać pa-cjenta najpierw jak leży w łóżku niż jakie ma łóż-

387

ko. Gdy chodzi o kręgosłup lędźwiowy, zaakcepto-wać można leżenie na plecach, na boku, jak rów-nież na brzuchu. Pozycja na boku, która jest tutajwidocznie bardzo korzystna, oznacza, że określonystopień wygięcia kręgosłupa ku tyłowi do kifozyodpowiada pozycji wypoczynkowej. Wtedy możebyć też korzystne w pozycji leżącej na plecach pod-łożenie kolan do pozycji zgięciowej nóg. Korzystnezgięciowe ułożenie kończyn dolnych jest w bólachwyrostków kolczystych kręgosłupa lędźwiowego.

Bardziej skomplikowany jest problem prawidło-wej pozycji nocnej kręgosłupa szyjnego. U młodychosób w pozycji leżącej na plecach można polecićpłaskie ułożenie głowy, bez poduszki lub tylko zcienką poduszką. W pozycji leżącej na boku jed-nak konieczne jest postępowanie zróżnicowanei ściśle indywidualne, które zależy od szerokościbarków pacjenta, od tego czy leży on rzeczywiścierówno na barkach, czy też są one przesunięte doprzodu lub do tyłu. Wskazówką do użycia właści-wej poduszki jest czy kręgosłup szyjny po położe-niu, głowy ułożony jest poziomo, czy krzywo. Pro-si się, aby pacjenci zademonstrowali swoją zwykłąpozycję w łóżku i według tego zaleca się odpowied-nio wysoką poduszkę pod głowę. Poduszka nie mo-że być zbyt miękka, np. puchowa, a powinna byćwystarczająco sztywna, aby utrzymała przez całąnoc swoją wysokość. Poduszki klinowe nie służądobrze dla kręgosłupa i z tego punktu widzenia sąszkodliwe. Dopuszczalne są tylko wtedy, gdy cho-ry cierpi na duszność. Pozycja na brzuchu jest dlapacjentów z zaburzeniami w odcinku szyjnym zaw-sze niekorzystna, gdyż zmusza do maksymalnej ro-tacji i przeprostu kręgosłupa szyjnego. Zatem do-póki chory nie pozbędzie się przyzwyczajenia spa-nia na brzuchu, wszelka terapia manualna nie daefektu. Zawsze więc należy pytać chorych o po-trwałe przodozgięcia głowy (praca kreślarzy, szwa-się na bóle głowy po wstaniu z łóżka. Odzwyczaje-nie chorych spania na brzuchu, ułatwia zakładaniena noc kołnierza szyjnego, który zapobiega mak-symalnej rotacji głowy, a tym samym pozycji nabrzuchu. Innym sposobem zapobiegającym szkod-liwości spania na brzuchu to przygotowanie otwo-ru dla nosa w specjalnej poduszce lub materacu,aby pacjent mógł spać na brzuchu bez potrzebyskręcania głowy.

Należy również ocenić, kiedy zalecić choremustosowanie wyższej poduszki pod głowę w pozy-cji leżącej na plecach. U starszych pacjentów osztywnych, okrągłych (kifotycznych) plecach po-zycję w czasie snu, szczególnie tych, którzy skarżąprost kręgosłupa szyjnego. Taki właśnie przeprostu pacjentów starszych z nadwrażliwością tętnic krę-

gowych jest bardzo niekorzystny. Dlatego u star-szych pacjentów z bólami głowy i zawrotami zale-ca się z reguły wyższą, sztywną poduszkę. Od ta-kich chorych można dowiedzieć się często, że zale-cono im tę niekorzystną pozycję na płasko, ponie-waż bezkrytycznie uważana jest ona jako korzyst-niejsza dla kręgosłupa. Przy okrągłych plecach ko-nieczne jest zawsze bezpośrednie stwierdzenie, jakwysoka winna być poduszka, aby kręgosłup szyj-ny leżał w pozycji najbardziej korzystnej.

Oczywiste jest, że higiena życia codziennego wprzypadkach zaburzeń kręgosłupowych dotyczyprzede wszystkim sytuacji ruchowych, włącznie zpozycjami podczas pracy i w czasie snu. Byłobyjednak błędem nie dostrzec innych warunków ży-cia. Była już mowa o odżywianiu się i o otyłości.Niemały wpływ ma również sposób ubierania się.Dotyczy to również obuwia. Wysokość obcasówwpływa nie tylko na stopy, ale też na stopień lor-dozy lędźwiowej. Również mechanizm chodzeniazmienia się przy podwyższonym obcasie.

Głównym zadaniem odzieży jest zabezpieczenieprzed wpływem pogody, szczególnie przed oziębie-niem. Z punktu widzenia leczniczego, są tutaj dwiezasady. Zasada rozumnego hartowania oraz ochra-ny wrażliwych odcinków ciała. Pacjentom z czę-stymi bólami w krzyżu zaleca się zabezpieczenieodcinka krzyżowego, np. bielizną przeciwreuma-tyczną albo kocią skórkę. Poza tym jednak nie za-leca się noszenia zbyt ciepłej odzieży. Również niejest korzystne, jeśli odzież zimowa jest zbyt cięż-ka, ponieważ ogranicza ruch lub go utrudnia. Ukobiet należy ostrzec przed mocno ściągniętymi sta-nikami z wąskimi ramiączkami, które wrzynają sięw ramiona. Są one często przyczyną zaburzeń krę-gosłupa szyjnego, a więc należy na to zwracać uwa-gę.-

Miejsca stref przeczulicy skórnej w obrębie nad-brzusza i na plecach trzeba ochronić przed naci-skiem i tarciem w tych miejscach (na przykładmocno ściągniętym pasem). Niekiedy bóle ustępu-ją po rozluźnieniu pasa lub po rozpięciu stanika.U mężczyzn poleca się wtedy szelki.

Przedstawione uwagi o trybie życia nie wyczer-pują całego problemu jego związku z kręgosłupem.Wybrano te problemy, które najwięcej spotyka sięw praktyce. Są one zbieżne z wymogami postępo-wania ortopedów, szczególnie w odniesieniu dodzieci. W starszym wieku ludzie mniej poruszająsię, zmniejsza się też wydolność sportowa, a tymsamym często zainteresowanie sportem. Jednocześ-nie przybywa na wadze. Należy jednak podkreślić,że im mniejsza jest ochota do ruchu, tym bardziejjest on człowiekowi potrzebny dla zdrowia.

10. ORZECZNICTWO W ZABURZENIACH CZYNNOŚCIRUCHOWYCH KRĘGOSŁUPA

Orzeczenie o stanie zdrowotnym dla wykonywaniapracy zawodowej i problemów ubezpieczeniowych,jeśli nie ma być tylko formalnością, powinno byćoparte o poglądy na patogenezę, jak również narozwój i prognozę choroby. Terapia manualna spo-wodowała w praktyce zmianę poglądów na patoge-nezę choroby, jej rozwój i prognozę, w którychma zastosowanie konsekwentnie problematyka czyn-ności układu ruchowego. Oczywiście ma to wpływna wydawanie orzeczeń.

Problemy orzecznicze w zaburzeniach czynnościkręgosłupa są bardzo aktualne, gdyż choroby tewprawdzie nie zagrażają życiu, lecz są jedną z naj-ważniejszych przyczyn niezdolności do pracy i in-walidztwa (patrz rozdział 9). Poza tym chodzi teżo orzekanie przyczyny choroby powypadkowej i za-wodowej, jak również sprawy odszkodowania dlachorych. Cały problem skomplikuje jeszcze czyn-nik roszczeniowy i psychogenny, które są u cho-rych z dolegliwościami kręgosłupa regułą, szcze-gólnie w przypadkach spornych. Zatem należy czę-sto podejmować decyzje bardzo odpowiedzialne,kiedy lekarz musi zastosować całą swoją wiedzęi własne doświadczenie.

Trudności, na które napotykają lekarze wyda-jący orzeczenia, rozpoczynają się często od uświa-domienia sobie, że trzeba oceniać chorych nie le-czonych odpowiednio, za pomocą manualnej tera-pii. Jest to więc stan, który potrwa, dopóki niebędzie dosyć lekarzy mających opanowaną techni-kę leczenia manualnego, reflektorycznego i mobi-lizującego. Zasadniczym błędem orzeczniczym jest,że wielu lekarzy, jeśli nie większość, ma tendencjękierować się przy wydawaniu orzeczeń zmianamimorfologicznymi, to jest przede wszystkim wyni-kiem badania pomocniczego rentgenologicznego.Z tego co już zostało omówione w rozdziałach po-przednich wynika, że takie orzeczenia lekarskie sąnie do przyjęcia. Zmiany zesztywniające kręgosłu-pa lub zapalne stawów kręgosłupa mogą być świa-dectwem o przebyciu pewnych chorób kręgosłupaoraz o istnieniu słabych miejsc w obrębie kręgo-słupa i nic więcej. Przyczyna, dlaczego lekarzewydający orzeczenia, skłonni są do przecenianiabadań rentgenologicznych, tkwi poniekąd w opinii

publicznej, gdyż zwłaszcza chorzy i ich rodzinywszędzie przedstawiają i podkreślają wyniki roz-poznań rentgenologicznych, a szczególnie widzą oniw rozpoznaniu rentgenologicznym „dokument", tj.coś „obiektywnego", czym można wykazać się winstytucjach urzędowych. Natomiast lekarze wy-dający orzeczenia nie zapoznają się z reguły z wy-nikami dokładnych badań zmian czynnościowychkręgosłupa i mięśni, bowiem są one bardziej złożo-ne i nie można ich tak łatwo udokumentować jakwynik rentgenologiczny. Jednak wyniki badaniaczynności ruchowych są także obiektywne i mogąbyć udokumentowane, jeżeli zostaną należycie roz-poznane i odróżnione od symptomatologii psycho-gennej.

Właśnie z tych powodów lekarz, który przepro-wadza leczenie manipulacyjne i zapoznał się z pa-tofizjologią kręgosłupa często zmuszony jest i zo-bowiązany również do wydawania orzeczeń. Prze-cież jeżeli leczy chorego sposobem nowym i bar-dziej skutecznym przez dłuższy okres, nie może po-zostawić wydawanie orzeczenia, czyli syntezy i o-ceny wyników własnej pracy, innemu lekarzowi,którego stanowisko i poglądy są odmienne od poz-nanych w manualnej medycynie.

Nie można tutaj naturalnie analizować problemuorzekania wszystkich dolegliwości kręgosłupowych,jak np. choroby Meniera lub niektórych choróbwewnętrznych z czynnikiem kręgosłupowym. Za-tem ograniczę się do bólów kręgosłupowych, zespo-łów korzeniowych i niektórych stanów pourazo-wych.

10.1. BÓLE KRĘGOSŁUPOWE

Chociaż zasady orzekania są podobne w bólachkrzyża, kręgosłupa piersiowego lub szyjnego, właś-ciwe jest przeanalizowanie ich oddzielnie. Zwłasz-cza zaś bólów krzyża, ponieważ przedstawiają onepod względem orzeczniczo-lekarskim najczęściejspotykaną przyczynę, dla której chorego uznaje sięza niezdolnego do pracy, ponieważ przy ostrychbólach krzyża chory często wcale nie może cho-dzić, stać lub siedzieć.

389

10.1.1. Bóle krzyża

Ostre lumbago jest przede wszystkim bardziejprzedmiotem dokładnej diagnozy i ukierunkowa-nej terapii manualnej aniżeli orzecznictwa lekar-skiego. Jeśli bowiem nie ma komplikacji, szczegól-nie typu przepukliny jądra miażdżystego krążkamiędzykręgowego i zespołów korzeniowych, zwykleudaje się opanować leczniczo ostre lumbago i dla-tego z punktu widzenia orzecznictwa lekarskiegonie jest to problem skomplikowany. Należy tylkopodkreślić, że w tej chorobie opłaca się cierpli-wość oraz zapewnienie spoczynku choremu, a więcjest niewłaściwe fatygowanie chorych w stanie o-strym na niepotrzebne wizyty do lekarza lub nakomisje lekarskie. Lepsze jest niepotrzebne prze-dłużenie niezdolności do pracy o 2 — 3 dni niż ry-zykowanie chronicznego przebiegu, nawrotówi komplikacji. Oznacza to w praktyce manualnejterapii ostrego stanu, że po manipulacji lub infil-tracji, po których pomimo natychmiastowej popra-wy stan zdrowia daje się choremu jeszczeprzynajmniej 2 dni zwolnienia z pracy w spo-koju, zwłaszcza, gdy bóle były rzeczywiścieznaczne.

Orzeczniczy problem poważniejszy jest wtedy,gdy chodzi o stan chroniczny lub przewlekły na-wracający. Zakłada się oczywiście, że nie chodzitu o lumbago objawowe, np. w morbus Bechterew,w zapaleniu kręgów pochodzenia gruźliczego itd.Również w przypadkach, w których lumbago niejest skomplikowane przez zespół korzeniowy, prog-noza terapeutyczna jest dobra. Chodzi bowiemgłównie o rozpoznanie, dlaczego stan taki prze-szedł w chroniczny lub dlaczego powstają nawroty.Na ogół są tego dwie przyczyny. Przede wszystkimczy nie doszło do czynnościowej dekompensacji krę-gosłupa, czyli przede wszystkim aparatu mięśnio-wego oraz, czy chory nie obciąża statycznie swójnarząd osiowy w sposób niewłaściwy dla niegoi szkodliwy. Obydwie przyczyny naturalnie mogąuzupełniać się.

Dekompensacja czynności kręgosłupa jest wpierwszym rzędzie na ogół problemem aparatu mięś-niowego, mimo że może być wywołana niekorzy-stnymi zmianami strukturalnymi, jak skoliozą, spon-dylolistezą, osteoporozą, otyłością itd. Dlatego poopanowaniu leczniczym zaburzeń czynności kręgo-słupa w postaci na przykład zablokowań, dalszaterapia i zwłaszcza orzeczenie lekarskie odpowia-dać powinna właśnie objawowi dekompensacji krę-gosłupa. Dekompensacja ta może polegać na osła-bieniu niektórych grup mięśniowych, a skróceniuinnych albo może mieć miejsce zaburzenie stereo-typu ruchowego, gdy chory wykonuje ruchy nie-właściwie, a więc — można powiedzieć „niepo-trzebnie" obciąża nadmiernie swój kręgosłup. Sa-

mo stwierdzenie powyższego stanu nie wystarczadla orzeczenia, bowiem istotny jest wtedy stanczynnościowej wydolności kręgosłupa do jego ob-ciążenia, zwłaszcza w odniesieniu do pracy, którąchory wykonuje. W odróżnieniu od stanu ostrego,dolegliwości, w których przez pewien, krótki okreskilku dni wskazane jest unieruchomienie, takie u-nieruchomienie nie jest stosowane w ogóle w sta-nach chronicznych. Zablokowania, które występu-ją często w dolegliwościach kręgosłupowych nie sąleczone bezruchem, odwrotnie mobilizacją czynno-ści ruchowych. Zatem chodzi tylko o to, aby czyn-ność ruchowa była odpowiednia dla kręgosłupa o-raz aby chory był chroniony przed takim ruchemlub obciążeniem, dla niego szkodliwym. Dlategobłędem jest zabraniać choremu niezdolnemu dopracy wychodzenia na spacery albo bezmyślne za-lecanie leżenia w łóżku, gdyż opóźnia to stopnio-we przygotowanie chorego do pracy.

Zasadą będzie więc zezwolenie, a nawet zaleca-nie takiego ruchu, który chory dobrze znosi orazzabranianie takiego obciążenia, o którym wiado-mo, że choremu szkodzi. W tym jest sens postępo-wania przy określaniu zdolności do pracy. Należypoznać, do jakiego stopnia praca, którą chory wy-konuje, jest lub nie jest zgodna ze stanem jego krę-gosłupa. Oznacza to, że konieczna jest ścisła indy-widualizacja. Na przykład wiadomo, że przy bó-lach krzyża jest typowe nie tolerowanie pracy wpozycji pochylonej oraz podnoszenie ciężarów. Je-żeli z anamnezy choroby wynika, że u chorego do-chodzi do lumbago rzeczywiście zawsze przy pod-noszeniu ciężkich przedmiotów albo przy pracy wpozycji pochylonej, to wtedy z pewnością nie trze-ba zezwalać na taki rodzaj obciążenia do czasu przy-gotowania czynności kręgosłupa do obciążeń. Zda-rzać się może ponadto, że u innego chorego (u-rzędnika) lumbago powstaje na skutek dłuższegosiedzenia, a więc dla niego siedzenie jest patogen-nym i z tym należy liczyć się również, jeśli cho-dzi o orzeczenie. Oczywiście, że przy podnoszeniuciężarów, jak również przy pracy w pozycji sie-dzącej koniecznie trzeba się przekonać, czy niechodzi o brak koordynacji mięśni, a więc nieod-powiedni sposób podnoszenia ciężarów lub siedze-nia. Jest to problem terapeutyczny zaburzeń ste-reotypu ruchowego mięśni, którego nie można jed-nak oddzielać od orzecznictwa. Dlatego problemmożna rozwiązać przez przystosowanie krzesła lubfotela dla chorego urzędnika w ten sposób, że mo-że on siedzieć bez dolegliwości, albo przez przy-stosowanie stanowiska pracy dla robotnika, którymusiał pracować w pozycji pochylonej, do pracy wpozycji wyprostowanej lub' siedzącej. Orzecznictwomusi więc wychodzić z konkretnej sytuacji narzą-du ruchu w stosunku do otoczenia, czyli do obcią-żania przy pracy w danym środowisku. Dlatego w

390

miarę możliwości należy współpracować z leka-rzem zakładowym lub pielęgniarką społeczną, abymożna o tym decydować na podstawie wiarygod-nych danych oraz aby orzeczenie było rzeczywiścieudokumentowane.

Istnieją przypadki, w których dekompensacja jesttak duża, że każde większe obciążenie jest niezgod-ne ze stanem narządu ruchu. Sytuacja ta wystę-puje szczególnie u osób starszych, otyłych, z mięś-niami brzucha całkowicie zwiotczałymi, przeważ-nie z nasiloną lordozą, które przy tym wykonująpracę, do której nigdy nie były przyzwyczajone.Trudności orzecznicze i terapeutyczne wynikają utakich chorych z tego, że zaniedbano podstawowekryterium zapobiegania, to jest nieodpowiednio za-kwalifikowano nie przygotowanego chorego do no-wej pracy.

10.1.2. Bóle kręgosłupa piersiowego i szyjnego

Kręgosłup piersiowy i szyjny można omówić wspól-nie. Zasady orzekania są podobne, jak w przypad-kach bólów krzyża, a więc przede wszystkim bę-dzie chodziło o opanowanie lecznicze zablokowańoraz zaburzeń mięśniowych odpowiednio do obcią-żenia. Istnieją jednak niektóre odrębności. Napierwszym miejscu jest sam typ obciążenia. W od-różnieniu od podnoszenia ciężarów i pochylania się,chodzi tutaj o dźwiganie przedmiotów w rękach,jak np. walizek, ciężkich teczek, toreb z zakupamiitd. oraz sztywną, wyprostowaną, pozycję siedzącą,albo znów pochylenie głowy. Typowe są bóle ma-szynistek i pianistów na skutek obciążenia gór-nego piersiowego i dolnego szyjnego kręgosłupa,bóle lekarzy stomatologów i wielu pracownikówumysłowych na skutek ślęczenia nad książkami.

Całkowita niezdolność do pracy jest mniej czę-sta niż w przypadkach lumbago, już z tego proste-go powodu, że chorzy z bólami kręgosłupa pier-siowego i szyjnego są zdolni do chodzenia. Częstowystarcza, że chory nie wykonuje określonychczynności lub wykonane zostaną niektóre ulepsze-nia w miejscu pracy. W innym przypadku należynauczyć chorego utrzymywania określonej korzy-stnej postawy ciała (szczególnie u maszynistek).Lecz nawet tu istnieją przypadki, gdy sposób ob-ciążenia pracą jest dla chorego na stałe dalej nie-możliwy. Wtedy nie pozostaje nic innego jak zmia-na zawodu. W odróżnieniu od kręgosłupa lędźwio-wego, przy chorobach kręgosłupa piersiowegoi szczególnie szyjnego niezdolność do pracy częstopowodowana jest przez objawy zaburzeń wegeta-tywnych.

Silne bóle głowy typu migrenowego, zawroty gło-wy pochodzenia szyjnego włącznie z atakami cho-roby Meniere'a, bóle rzekomowieńcowe serca mogąbyć przyczyną co najmniej tymczasowej niezdol-

ności do pracy. Wymienione choroby leczy się dob-rze terapią manualną i reflektoryczną, a zastoso-wanie tego leczenia przeważnie nie powoduje dłu-gotrwałej niezdolności do pracy. Mimo to chorzyniekiedy są w znacznym stopniu chwiejni wegeta-tywnie i przy niewielkich zaburzeniach czynnościkręgosłupa powstają zupełnie niewspółmierne reak-cje, które zmuszają do orzeczenia niezdolności dopracy. Ocena będzie wtedy nie na podstawie za-burzeń czynności kręgosłupa, lecz raczej chwiej-ności układu wegetatywnego według kryteriów,które nie są już przedmiotem niniejszej książki.

10.2. ZESPOŁY KORZENIOWE

W zespole korzeniowym nie są tylko zaburzeniaczynności ruchowych, lecz także powikłania spo-wodowane przeważnie uciskiem korzeni nerwowych.Jeżeli diagnoza dotyczy rzeczywistego uszkodzeniakorzenia, a nie tylko objawów bólowych, stwier-dza się wówczas z reguły chorobę poważniejszą,w której należy liczyć się z dłuższym zachorowa-niem, trwającym tygodnie, a nawet miesiące. Rów-nież tutaj istnieją znaczne różnice uszkodzeń ko-rzeniowych kończyn dolnych w porównaniu z gór-nymi z powodu znaczenia, jakie ma przepuklina wzespołach korzeniowych kończyn dolnych.

10.2.1. Zespoły korzeniowe kończyn dolnych

W ciężkich, ostrych zespołach korzeniowych, nie-zdolność do pracy jest regułą, bowiem chory niemoże chodzić. W tym stadium, gdy zwykle każdyruch wywołuje bóle, konieczne jest unieruchomie-nie chorego. Powyższy ostry stan, w przeciwień-stwie do zwykłej lumbalgii, może potrwać, nawetprzy właściwej terapii, tygodnie, a nawet miesią-ce. Ze względu na ten ciężki, długotrwały prze-bieg niekiedy trzeba decydować się na leczenieoperacyjne. Nawet przy korzystnym leczeniu zacho-wawczym stan ostry i niezdolność do pracy możetrwać dość długo. Zatem podkreśla się ponownie,że nie ma sensu i jest wprost szkodliwe i nieludz-kie wzywanie takich chorych z silnymi bólamiprzed komisję lekarską, gdzie muszą oni długo cze-kać w pozycji siedzącej, przy tym źle znoszą pod-róż tam i z powrotem. Nie można oczekiwać po-prawy z dnia na dzień. Stan ostry jest przedewszystkim sprawą prawidłowej terapii i z punk-tu widzenia wydawania opinii można tylko ocze-kiwać na wynik terapii, naturalnie przy założeniu,że dolegliwości chorego odpowiadają obiektywne-mu rozpoznaniu. Może zdarzyć się, że nie ma zgo-dy co do diagnozy i sposobu leczenia między le-

391

karzami wydającymi orzeczenie i lekarzem leczą-cym chorego, jednakże jest to już problem inny.

Głównym problemem przy czynności wydawaniaorzeczeń są przypadki o przebiegu przewlekłymi powtarzających się bólach chronicznych. Możnapowtórzyć to samo, co zostało powiedziane przyorzekaniu bólów krzyża. Jest to naturalne. Jeżelibowiem nie zamierza się usuwać przepukliny krąż-ka międzykręgowego sposobem chirurgicznym, todąży się przede wszystkim do poprawy czynnościkręgosłupa i obniżenia reaktywności tkanek pod-rażnionych. Dlatego wtedy nie jest już wskazanyabsolutny spokój i bezruch, lecz przywrócenie czyn-ności ruchowych, czyli stopniowe obciążanie cho-rego do granic szkodliwości. Zezwala się więc nawykonywanie takich prac, które nie wywołująu danego chorego dolegliwości oraz z reguły poz-wala się i zaleca odbywanie spacerów jeszcze wczasie niezdolności do pracy, ponieważ nie ma in-nej możliwości uzyskania przez chorego zdolnoścido pracy, jak tylko przez stopniowe obciążanie ru-chowe.

Nawroty dolegliwości korzeniowych są jeszczeczęstsze i cięższe, aniżeli przy bólach krzyżów. Dla-tego znajomość patomechanizmu, który wywołujeobjawy chorobowe u określonego chorego, jestszczególnie ważna. Dlatego konieczna jest dokładnaanamneza choroby i w miarę możliwości równieżznajomość miejsca pracy.

Problem dekompensacji zaburzeń koordynacjiczynności mięśni kręgosłupa jest w chronicznychzespołach korzeniowych szczególnie ważny. Jak jużwyjaśniono, zawsze trzeba liczyć się z możliwościąprzewlekłego zaburzenia stereotypu ruchowegomięśni wskutek długotrwałego działania bodźcównociceptywnych. Dlatego oprócz gimnastyki lecz-niczej, stopniowe i prawidłowo dawkowane obcią-żenie chorego jest założeniem readaptacji rucho-wej. Innymi słowy — celem ponownego osiągnięciazdolności do pracy niezbędny jest trening kręgo-słupa.

Właśnie w najpoważniejszej postaci zaburzeniaczynności kręgosłupa warunek treningu jest naj-bardziej konieczny, mimo że obowiązuje w zasa-dzie zawsze w zaburzeniach kręgosłupopochodnych.Stąd omawia się ten problem w tym miejscu. Je-żeli leczenie manualne od stanu ostrego, aż pookres rehabilitacji i gimnastyki leczniczej, było po-myślne, to wtedy pewnego dnia należy zdecydowaćczy chory, który z powodu ciężkiego uszkodzeniakorzeniowego nie pracował przez kilka miesięcy,może wrócić do pracy. Jeśli będzie to ciężka pra-ca fizyczna, można z góry liczyć się z tym, że cho-ry nie będzie do niej przygotowany. Przecież niepracował miesiącami i nie wykorzystywał swoje-go narządu ruchu w sposób normalny. Ale nie tyl-ko o to chodzi. Na skutek długotrwałego bolesnego

392

podrażnienia struktur ruchowych jego stereotypyruchowe, harmonia jego mięśni została zdezorga-nizowana, a niektóre mięśnie na skutek bezczyn-ności i troficznego wpływu bólu zanikały. W ta-kim stanie nie można żądać od chorego, aby z dniana dzień wykazał pełną zdolność do pracy. Właś-nie w takiej sytuacji, pozornie najlepsze wynikilecznicze mogą załamać się. gdy rzekomo najlepiejuzasadniona opinia okaże się błędna. Chory skiero-wany w tej sytuacji pójdzie do pracy i w krótkimczasie powróci z bólami, albo agrawuje. gdy z gó-ry wie jak podjecie pracy dla niego się skończy.Zatem nie chce pójść do pracy nie dlatego, że u-daje chorobę, lecz uwarunkowane jest to instynk-tem samozachowawczym.

Przvczyna takiego zachowania jest oczywista; odnarządu ruchu wymaga się więcej niż wymagaćmożna, a mianowicie zdolność do pracy bez tre-ningu. U młodego sportowca takie wymaganie nieprzvszłobv nawet na myśl, a od starszego górni-ka, hutnika czy innego robotnika jest to wymaga-ne.

Jakie jest rozwiązanie takiej sytuacji? Zwyklejest to czarodziejska formuła: lżejsza praca. Co tojednak oznacza konkretnie? Jest to zwykle pracastróża, portiera, w biurze, itd., a prawie nigdy ta-ka praca, która miałaby cokolwiek wspólnego zpierwotnym zawodem i pracą chorego. Przy tvmznaczy to prawie zawsze poszkodowanie socjalnelub finansowe. W ten sposób nie pomoże się cho-remu, który nie może się przyzwyczaić treningiemdo swojej pracy pierwotnej i problem ten jest od-kładany, lecz nie rozwiązany. Jedynym rozwiąza-niem prawdziwym jest umożliwienie choremu przezpewien okres treningu w taki sposób, że chorywykonuje swój pierwotny zawód przy skróco-nym czasie pracy albo jest zwolniony z niektó-rych czynności szczególnie męczących. To jest właś-ciwa droga powrotu do pracy dla chorych przewle-kle. Również jest to jedyna możliwość, że lekarzwydający orzeczenie z czystym sumieniem rozwią-zuje problem pracy chorego, napisze prawdziweorzeczenie, nie zaszkodzi choremu, jak również spo-łeczeństwu.

10.2.2. Zespoły korzeniowe kończyn górnych

Uszkodzenia korzeniowe kończyn górnych nie sta-nowią tak poważnego problemu,, jak kończyn dol-nych z dwóch powodów. Pod względem terapeu-tycznym można je łatwiej opanować oraz chorzyz zespołem korzeniowym kończyn górnych mogąchodzić. Dlatego, gdy w czasie pracy chory nieobciąża chorej kończyny górnej, to często nawetnie musi być niezdolny do pracy. W stadium o-strych bólów naturalnie uznaje się niezdolność do

pracy, jednak długie trwanie ostrych bólów jesttutaj wyjątkiem. Dlatego orzeczenie zależne będziew pierwszym rzędzie od rodzaju pracy. Chorzy z bó-lami korzeniowymi kończyn górnych nie znosządźwigania ciężarów w rękach i oczywiście równieżwykonywania ciężkiej pracy chorą kończyną. Cho-ciaż wyjątkowo przyczyną zespołu korzeniowegokończyn górnych jest przepuklina jądra miażdżyste-go krążka międzykręgowego, jednak trzeba liczyćsię z tym, że zespół korzeniowy również kończyngórnych jest chorobą poważniejszą, niż tylko bólkręgosłupa szyjnego lub zespół szyjno-barkowy bezogniskowej symptomatologii neurologicznej. Dlate-go także wtedy jest potrzebne cierpliwe leczenie.Stała niezdolność do pracy jest rzadkością. Jednakistnieją przypadki, gdy dochodzi się do przekona-nia, że określony rodzaj pracy nie jest odpowiednidla danego chorego, którego narząd ruchowy jestniezdolny do określonej pracy. Tylko wówczas przy-stępuje się do zmiany zawodu chorego.

Zespół szyjno-barkowy i korzeniowy kończyngórnych komplikuje się często bólami nadkłyk-ci kości ramiennych i bólami barku. Podczas, gdybóle nadkłykcia można opanować terapeutycznie,to usztywniony bark pozostaje najtrudniejszym pro-blemem terapeutycznym bólów kończyn górnych. Wostrym stadium bóle bywają tak silne, że uniemoż-liwiają wykonywanie jakiejkolwiek pracy. Późniejzdolność do pracy zależy przede wszystkim od ro-dzaju pracy. Chory dość długo nie może obciążaćkończyny górnej. Poza tym, szczególnie w stadiumchronicznym, nie musi to być zasadniczą przeszko-dą w pracy. Ciekawe jest, że przy sztywnym barkunajwiększe bóle bywają często w stanie spoczynku,szczególnie w łóżku, a ruch wcale nie przeszkadzachoremu, jeśli kończyna nie jest bezpośrednio ob-ciążona. Później ustępuje ból i głównym objawempozostaje ograniczony ruch stawu ramiennego, któ-ry nie jest przeszkodą przy wielu pracach. Mimoże choroba trwa stosunkowo długo, jak opisano wrozdziale 8, nawet rok, w większości przypadkówmożna liczyć się z poprawą. Dlatego trwałe wy-łączenie chorego z pracy jest rzadkie.

10.3. POURAZOWE STANY KRĘGOSŁUPA

Przy orzekaniu ponownie jesteśmy zmuszeni odpo-wiedzieć na pytanie, w jakim stopniu uraz jestprzyczyną dolegliwości, na które chory skarży się.Istnieje mało chorób, w których poglądy różnychautorów są tak różne, jak właśnie w stanach pou-razowych kręgosłupa. Spór zaczyna się już u pod-staw tej problematyki. Chodzi o to, co w ogólemożna uważać za uraz kręgosłupa.

10.3.1. Co można uważać za uraz kręgosłupa?

Jeśli komuś spadnie ciężki przedmiot na nogęi spowoduje złamanie palca, nikt nie będzie miałwątpliwości, że był to uraz. Przy podnoszeniu cię-żaru w pozycji pochylonej przy pomocy obydwóchrąk, mięśnie prostujące tułowia rozwijają siłę kil-kuset kilogramów. Jeżeli przy tym jednocześniedojdzie do niewyważonego, nagłego ruchu — naprzykład wskutek poślizgnięcia się osoby podno-szącej ciężar lub dlatego że współpracownik naglewypuścił ten ciężar z rąk, to siły dynamiczne od-działywujące nagle na połączenie lędźwiowo-krzy-żowe przekraczają ciężar nawet 1000 kg. Zatemtam, gdzie chodzi o szybki, niewyważony ruch,trzeba orzec uraz kręgosłupa. Wiemy o tym, żeczasem jest trudno stwierdzić z pewnością, przezjaki mechanizm spowodowany rzeczywiście był rze-komy uraz, lecz zarzut ten nic nie zmienia spra-wy, gdyż można wyrządzić szkodę ofierze urazuuzasadnionego tylko dlatego, że być może w in-nym przypadku jest to bezprawne.

Przy wydawaniu orzeczeń nadal niedoceniany jestfakt, że prawie każdy uraz ciała może pośredniowpływać również na kręgosłup, jak to zostało pod-kreślone poprzednio. W ten sposób powstaje bardzodużo błędnych orzeczeń, wyrządzających szkodę pa-cjentom. Najbardziej typowym przykładem tegojest wstrząśnienie mózgu, które prawie zawsze o-znacza uszkodzenie kręgosłupa szyjnego. Mimo to,stany powstrząśnieniowe oceniane są zwykle tak,jak gdyby chodziło wyłącznie o uraz czaszki i móz-gu. Jeżeli neurolog nie znajdzie potem objawówuszkodzenia mózgu, a chory mimo to skarży się nadolegliwości, bywa określany jako „neurotyk po-urazowy". Manualne badanie czynności kręgosłupaszyjnego i stwierdzenie odpowiednich zmian wprzeważającej większości dolegliwości powstrząś-nieniowych wykazuje uzasadnione przyczyny do-legliwości takiego chorego, oraz przez wczesne le-czenie tych zaburzeń i wydanie właściwego orze-czenia można zapobiec wielu komplikacjom neuro-tycznym. W grupie 65 chorych po wstrząśnieniumózgu zbadanych manualnie, tylko u 6 chorychnie stwierdzono zmian w obrębie kręgosłupa. Moż-na zatem stwierdzić, że niewłaściwe orzeczenie i je-go następstwa są właśnie przyczyną powodującątzw. nerwicę pourazową. Dlatego należy wymagać,aby orzeczenia stanu po wstrząśnieniu mózgu i wogóle po każdym urazie czaszki obejmowały rów-nież badanie manualne stanu kręgosłupa szyjnego.

Podobna sytuacja jest na ogół przy urazach koń-czyn i tułowia, mimo że w tych przypadkach urazkręgosłupa nie zawsze jest tak stały. Na przykładprzy złamaniu przedramienia po upadku na rękę,często po dłuższym czasie powstają bóle w barku.Chory oczywiście wskutek ostrych bólów spowo-

393

dowanych samym złamaniem nie od razu zauważawzględnie nieznaczne bóle szyi. Dopiero po zdjęciugipsu, gdy chory może znów swobodnie poruszaćcałą kończyną, stwierdza, że swobodny ruch niejest możliwy na skutek zespołu szyjno-barkowegoczęsto z ograniczeniem ruchomości stawu barkowe-go. Typowe przypadki przedstawiono w rozdziale8. O znaczeniu kręgosłupa w tych dolegliwościachprzekonuje często bezpośrednie przeprowadzenietestu trakcyjnego.

W związku z powyższym należy nadmienić o moż-liwości przypominania sobie wtedy przez choregoo urazie. Często sytuacja jest taka, że chory nieuświadamia sobie wcale urazu kręgosłupa i dopie-ro lekarz, zgodnie z prawdą, zwróci mu na touwagę.

10.3.2. Znaczenie urazu przy bólachkręgosłupowych

Należy tutaj odróżnić prosty ból kręgosłupowy odbólu w zespole korzeniowym, szczególnie gdy cho-dzi o przepuklinę jądra miażdżystego krążka mię-dzykręgowego. Pierwszym krokiem zawsze będziewyeliminowanie złamania lub zwichnięcia urazowe-go. W przypadkach prostych, niedużych złamańkompresyjnych bez przemieszczenia są one zwyk-le przeceniane. Wiadomo, że bywają często przy-padkowo odkryte przy badaniu rentgenowskimprzeprowadzanym z powodów, nie mających związ-ku z urazem, a pacjenci wtedy nie przypominająsobie nawet przebycia poważniejszego urazu. Sta-ny powyższe spotyka się często również po elek-trowstrząsach przyczem następstwa tego urazu sąbez znaczenia. Uraz części miękkich jest często po-ważniejszy niż zwykłe złamanie kompresyjne.

Na pytanie czy uraz może być przyczyną dole-gliwości pochodzenia kręgosłupowego, na podsta-wie manualnej koncepcji patogenezy należy odpo-wiedzieć twierdząco. Urazy są bowiem jedną z głów-nych przyczyn powstawania zablokowań. W tensposób wiadomo też, że chodzi o zaburzenie od-wracalne, a więc zastosowanie prawidłowej terapiioznacza stan przejściowych zaburzeń dla chorego.Bez właściwej terapii takie zablokowanie możespowodować dalsze zmiany wtórne, jak podkreślo-no w rozdziale o patogenezie. W przypadkach zmianzwyrodnieniowych kręgosłupa, gdy zmiany czyn-ności i morfologiczne są w stanie wyrównania, urazstaje się często przyczyną niewyrównania, conależy oceniać jako poważniejsze uszkodzenie po-urazowe. Bywają też przypadki, które znajdują sięna granicy możliwości kompensacyjnych. Jeśli wtakim przypadku dojdzie do niewyrównania na sku-tek urazu, ponowne osiągnięcie wyrównania czyn-ności kręgosłupa jest często bardzo trudne, a wniektórych przypadkach niemożliwe. Właśnie dla-

394

tego stany powstrząśnieniowe mózgu w podeszłymwieku, szczególnie u osób z wyraźną spondyloząszyjną, są niekiedy trudne do opanowania. W ta-kiej bardzo niekorzystnej sytuacji można wyjąt-kowo orzec długotrwałe uszkodzenie po urazie krę-gosłupa. Do zarzutu, że w takich przypadkach i takwcześniej czy później doszłoby do niewyrównania,nawet bez określonego urazu, jeszcze powróci się.A więc orzekanie o skutkach urazu wynika logicz-nie i jasno z patogenezy.

Zablokowanie nie jest jedyną zmianą czynnoś-ciową, która może nastąpić po urazie. Tak np. przyurazie przyspieszającym (biczowym — whiplash in-jury) dochodzi do uszkodzenia więzadeł i w stanieostrym raczej do nadmiernej ruchomości kręgosłu-pa chronionej przykurczami mięśniowymi. Mimoże po pewnym czasie powstają również zablokowa-nia po leczeniu mobilizacyjnym lub manipulacji,chory nie pozbywa się bólów lub pozbywa się tyl-ko częściowo, bowiem utrwala się ból więzadłowy,który objawia się najczęściej jako ból antefleksyj-ny głowy. Nie oznacza to, że brak zablokowaniaprzeczy przyczynie ograniczonej bólu, gdyż zmianyodruchowe można wykazać również przy bólachwięzadłowych i w ten sposób również obiektywizo-wać.

10.3.3. Znaczenie urazu przy przepuklinie krqżkamiędzykręgowego

W ocenie znaczenia urazu w ciężkich zespołach ko-rzeniowych kończyn dolnych, zakłada się zwyklejako przyczynę choroby przepuklinę jądra miażdży-stego krążka międzykręgowego, chociaż taka diag-noza nie może być pewna bez weryfikacji opera-cyjnej. Właśnie w przypadkach podejrzanych o prze-puklinę krążka istnieje największy spór, co do zna-czenia urazu w jego patogenezie. Spotyka się z na-stępującą argumentacją. Nienaruszony krążek mię-dzykręgowy nie obluzuje się nawet przy tak du-żym obciążeniu, przy którym dochodzi do złama-nia kręgu. Zatem jeśli dochodzi do przepukliny jąd-ra miażdżystego krążka, to na skutek choroby zwy-rodnieniowej pierścienia włóknistego krążka. Czę-ste przecenianie znaczenia przepukliny krążka po-woduje tłumaczenie w ten sposób również zwy-kłych bólów kręgosłupa i innych dolegliwości krę-gów oraz lekceważenie znaczenia urazu, natural-nie na szkodę chorych. Należy więc przeanalizowaćproblematykę samej przepukliny krążka.

Przede wszystkim zarzut, że niezmieniony cho-robowo krążek międzykręgowy nie obluzuje sięwskutek urazu jednorazowego, nie jest tak zupeł-nie słuszny. Zależy bowiem od mechanizmu ura-zu. Przy normalnym upadku z wysokości na koń-czyny dolne lub pośladki kręgosłup bywa w kifo-zie i dlatego dochodzi wtedy istotnie przede wszy-

stkim do zwykłych złamań kompresyjnych kręgów,najczęściej w miejscu przejścia piersiowo-lędźwio-wego. Kiedy jednak dojdzie do urazu przy prze-prostowanym kręgosłupie do lordozy, to wówczasmoże nastąpić izolowane pęknięcie krążka przed-tem zdrowego (Frejka). Szczególnie dobrze ten pa-tomechanizm urazowy jest znany dla kręgosłupaszyjnego. Mianowicie po skokach do wody na gło-wę opisywane są tetraparezy spowodowane poura-zową przepukliną jądra miażdżystego krążka po u-derzeniu głową o wodę przy ustawieniu kręgosłu-pa w hiperlordozie (Schneider). Wiadomo jednak,że przepuklina pourazowa jest rzeczywiście wy-jątkowa w obrębie zdrowego przedtem kręgosłupa.Czy można z tego wnioskować, że uraz nie odgry-wa zasadniczej roli? Chodzi tu o chorych, którzyprzed ocenianym wypadkiem (np. poślizgnięciemsię przy podnoszeniu ciężaru) byli zupełnie zdrowii od momentu wypadku odczuwali dolegliwości u-ważane przez nich za pourazowe. Czy można po-wiedzieć takim chorym, że i bez powyższego ura-zu doszłoby u nich do zachorowania, nawet po zwy-kłym schylaniu się lub siadaniu i wstawaniu, z krze-sła? Oczywiście że nie, a to z następujących powo-dów. Przede wszystkim następstwem zmian zwy-rodnieniowych nie musi być przepuklina krążka orazmogą one przebiegać bez jakiejkolwiek symptoma-tologii klinicznej, a więc poszkodowany może na-wet o nich nie wiedzieć. Po drugie nawet przepu-klina krążka nie musi oznaczać choroby kliniczneja dopiero zablokowanie segmentu ruchowego pou-razowe jako czynnik dodatkowy, wywołuje zespółkorzeniowy, który był przedtem utajony i takimmógł pozostać. Tak czy owak argument, że bez u-razu doszłoby również do zachorowania, jest bez-podstawny. Naturalnie zawsze trzeba starannie roz-patrzeć czy oceniany wypadek można rzeczywiścieuznać jako urazowy. W miarę możliwości wymagasię wypowiedzi świadków wypadku i odtwarza je-go przebieg. Sam wysiłek fizyczny, np. dźwignięcieciężaru, bez nagłego niewyważonego ruchu, jakpoślizgnięcie się itd., jest wątpliwy do uznania u-razu, ponieważ w zasadzie chodzi tu o przygoto-wany, skoordynowany, a więc również fizjologicz-ny ruch. Znaczenie w ocenie posiada również zwró-cenie uwagi czy był to pierwszy atak bólów, czyteż poprzedzało go przedtem bez urazu kilka ana-logicznych ataków bólów. Jeżeli uzna się, że ura-zowa przyczyna jest uzasadniona, w pojęciu przyj-

mowanej patogenezy zespołów bólowych kręgosłu-pa, wtedy logiczne jest przyjęcie uszkodzenia przej-ściowego, trwającego krócej lub dłużej, wedługciężkości przypadku.

Jak więc postępować w codziennej praktyce o-rzeczniczej? Na pytanie powyższe należy odpowie-dzieć konsekwentnie z punktu, widzenia czynnoś-ciowego zaburzeń kręgosłupowych.

Na pierwszym miejscu podkreśla się badaniefunkcji kręgosłupa. Dla lekarza, który ma opano-wane umiejętności tego badania manualnego jestono tak samo „obiektywne" jak każda inna meto-da kliniczna. Następnie należy oceniać znaczenieurazu przede wszystkim według tego czy i do ja-kiego stopnia istniały dolegliwości kręgosłupowejuż przed danym wypadkiem. W krajach, gdziepracownicy mają karty chorobowe w przychodnizakładowej nie jest to wcale trudne. Można więczawsze sprawdzić czy chory już wcześniej potrze-bował pomocy lekarskiej z powodu dolegliwościkręgosłupowych, jaka wtedy była diagnoza, czyprzebywał na zwolnieniu lekarskim, jak częstoi kiedy ostatnio. W ten sposób może zdarzyć się,że chory, który twierdzi, że jego dolegliwości sąnastępstwem urazu, w rzeczywistości już kilkakrot-nie przed wypadkiem chorował na bóle kręgosłu-powe, albo odwrotnie, że do czasu wypadku byłzawsze zdrowy.

Bardzo skomplikowany i dotychczas trudny dorozwiązania jest problem choroby zawodowej. Fak-tem jest, że dolegliwości pochodzenia kręgosłupo-wego mają ludzie wszystkich zawodów. Pomimo,jak wydaje się, szczególnych predyspozycji niektó-rych zawodów do dolegliwości kręgosłupowych(traktorzyści, kierowcy, maszynistki), nie ma jesz-cze dostatecznych dowodów, aby można przyjąć tęchorobę jako zawodową. Wiadomo, że więcej zmianspondylotycznych jest u osób pracujących ciężko,lecz jest to jeszcze zbyt mały dowód. Równieżchorobowość osób ciężko pracujących jest większa,jednakże jest to zrozumiałe, ponieważ stan, przyktórym np. urzędnik może jeszcze pracować, jestnp. dla górnika niemożliwy do podjęcia pracy. Dlanarządu ruchu i szczególnie dla kręgosłupa szkod-liwe jest tak samo jednostronne przeciążenie, jakrównież brak ruchu, a więc za główny elementszkodliwy można uważać raczej nowoczesną cywi-lizację zamiast określonego rodzaju pracy.

11. LECZENIE MANUALNE W MEDYCYNIE I JEGODALSZE PERSPEKTYWY

Terapia manualna ma dwie właściwości podsta-wowe, które określają jej miejsce w medycy-nie. Po pierwsze oddziaływuje intensywnie odrucho-wo w segmencie i dlatego należy do licznych metodterami odruchowej, a więc również do fizykotera-pii. Po drugie przedstawia bardzo skuteczną meto-dę leczenia zaburzeń czynności narządu ruchu, dzię- .ki specyficznej metodzie leczenia odwracalnych za-blokowań czynności stawów.

W ten sposób leczenie manualne staje się ogni-wem łączącym terapie odruchową, przede wszy-stkim w segmencie, z terapia zaburzeń czynnościnarządu ruchu, zwłaszcza zaś z gimnastyką lecz-niczą, jako częścią rehabilitacji leczniczej.

Leczenie zaburzeń ruchomości biernej stawówprowadzi bowiem do terapii zaburzeń ruchomościczynnej, tj. czynności mięśni, głównie zaś stereo-typów ruchowych. W pojęciu leczenia odruchowe-go można ją uznać terapia odruchowa na poziomiecentralnym. W tym sensie leczenie manualne u-możliwiło syntezę różnych metod terapii odrucho-wej i złączenie w ujednolicony i logiczny svstem.Dotyczy to przede wszystkim techniki badania wpostaci dokładnego manualnego rozpoznania czyn-ności, które umożliwia wykazanie zmian odrucho-wych w segmencie. jak również zaburzeń rucho-mości narządu ruchu. Bez tej diagnostyki nie moż-na bv skutecznie stosować poszczególnych sposo-bów leczenia. Fizykoterapia i rehabilitacja leczni-cza wykazują obecnie największe zainteresowaniesposobami terapii odruchowej i leczenia zachowaw-czego zaburzeń narządu ruchu. Oczywiście nie jestto zawsze bez zastrzeżeń. Fizykoterapia zajmujesię problemami metodyki i działania czynnikówfizykalnych, a zainteresowanie narządem ruchu re-prezentuje raczej nowszy kierunek fizykoterapii.to jest rehabilitacja. Kierunek powyższy nabieraznaczenia szczególnie wtedy, gdy rehabilitacja roz-wija się przy ścisłej współpracy z fizykoterapią.Dla rozwoju leczenia manualnego jest więc ważne,jakie stanowisko zajmuje fizykoterapia jako spe-cjalność lekarska w stosunku do leczenia manual-nego.

Lekarze wykonujący terapię manualną powinnibyć specjalistami leczenia zaburzeń narządu ruchu.Niemożliwe jest leczenie zaburzeń czynności bier-

nej stawów bez zajmowania się ich najczęstszą przy-czyną, którą jest uszkodzenie czynności mięśnii czynności statycznej. Zatem medycyna manualnastaje się w ten sposób pionierem wszechstronnejpatologii czynności narządu ruchu.

Dojrzał czas dla takiej syntezy tej specjalnościmedycznej. Narząd ruchu, znajduje się bowiem napograniczu zainteresowań różnych specjalności le-karskich, z których żadna nie zajmuje się najczę-stszymi zaburzeniami, którymi są zaburzenia czyn-ności odwracalnych. Neurologia wprawdzie zajmu-je się narządem ruchu, lecz przeważnie ciężkimizaburzeniami unerwienia. Ortopedia interesuje sięzmianami strukturalnymi i morfologicznymi ukła-du kostno-stawowgo, zaś reumatologia chorobamiprzeważnie zapalnymi lub metabolicznymi, a fizy-koterapia reprezentuje raczej kierunek terapeu-tyczny wymienionych chorób. Natomiast najlicz-niejsza grupa chorych, cierpiących na odwracalnezaburzenia czynności kręgosłupa i pozostałych sta-wów nie była na ogół przedmiotem zainteresowa-nia lekarzy, poza zajmującymi się nową specjal-nością — manualną medycyną. Jej podstawą jestznajomość czynności narządu ruchu, która obejmu-je podstawy nowoczesnej neurofizjologii oraz fi-zjologii mięśni, artrologii i osteologii. Metodami te-rapii są na pierwszym miejscu terapia odruchowa,włącznie z leczeniem mobilizacyjnym i manipula-cyjnym oraz gimnastyką leczniczą. Jak wykazanojest to system leczenia o dość szerokim zastosowa-niu i znacznej skuteczności, który wykorzystujekonsekwentnie środki o działaniu fizjologicznymoraz naturalne sposoby ochrony organizmu. Stoso-wany jest przede wszystkim w stanach banalnych,a więc w najczęstszych dolegliwościach bólowych,jak również w zmianach odruchowych powstającychw przebiegu najróżniejszych chorób wewnętrznych,które je znacznie komplikują. Umożliwia nie tylkoukierunkowane leczenie, lecz przede wszystkim do-kładną diagnostykę. Dlatego terapia manualna po-winna być pierwszym sposobem leczenia przypad-ków chorobowych zwykłych, a „broń cięższa", tojest współczesna farmakoterapia i chirurgia, po-winna być zarezerwowana dla przypadków, dla któ-rych nie wystarczają środki najprostsze i nieszko-dliwe. Dlatego wszyscy lekarze powinni zapoznać

396

się z podstawami leczenia manualnego, tak samojak zapoznają się z farmakoterapią i chirurgią. Te-rapia manualna powinna mieć główne miejsce wmedycynie obok farmakoterapii i chirurgii, któreodpowiada jej znaczeniu jako terapii powszednichzwykłych bólów, powinna więc być terapią pierw-szego kontaktu z chorym.

Obowiązuje to w dużym stopniu również dla me-tod fizykoterapii, które w pewnym stopniu pokry-wają się z manualną terapią odruchową. Dlategoprawdopodobne jest, że leczenie manualne rozwi-nie się w wielu krajach w ramach fizykoterapiii rehabilitacji, jeżeli ku temu stworzone będą od-powiednie warunki.

Leczenie manualne należy do przeszkolonych wtej specjalności lekarzy. Historia leczenia manipu-lacyjnego poucza dosvć przekonująco, jak nieko-rzystny bvł rozwój tej terapii w rękach laików.Ponieważ każdy ukierunkowany chwyt kręgosłupawymaga dokładnego zbadania klinicznego i ma-nualnego, staje się wiec przez to zabiegiem lekar-skim. Do tego dochodzi konieczność opanowaniadiagnostyki rentgenowskiej narządu ruchu, włącz-nie z czynnościową diagnostyką rentgenowską, któ-ra dotychczas nie należy nawet do wykształceniaprzeciętnego specjalisty — rentgenologa. Leczeniemanualne należy widzieć zawsze w związku z po-zostałymi metodami terapii odruchowej i leczeniaczynności narządu ruchu, a wiec konieczne jest po-stępowanie elastyczne w zależności od rozpoznania.Na przykład w jednym przypadku potrzebna bę-dzie manipulacja. w drugim infiltracja prokainowa,trzecim masaż itp. Laicy mają tendencje do stoso-wania zawsze tego samego sposobu, to jest mani-pulacji, ponieważ nie znają innych metod leczni-czych, zaś przede wszystkim nie potrafią ustalićwskazań do leczenia na podstawie dokładnego zba-dania i analizy. W ten sposób dochodzi do niepo-trzebnych manipulacji, które w końcu są szkodli-we. Z tych samych powodów pożądane jest prze-prowadzanie leczenia manualnego na oddziałach fi-zykoterapii i rehabilitacji, ponieważ tam są do dy-spozycji również inne metody włącznie z gimnasty-ką lecznicza, a więc istnieją możliwości wszech-stronnej terapii. Jeżeli niedostępne są wszystkiewymienione metody leczenia, wtedy leczenie jed-nostronne manipulacyjne jest niepełne, nawet gdyprzeprowadzane jest przez lekarza. Skoro lecze-nie manipulacyjne ma być przeprowadzone przezlekarzy, wymaga to również opanowania przez le-karzy terapii manualnej przynajmniej tak dobrze,jak to robią laicy osteopaci. Trzeba uświadamiaćsobie, że zadanie to nie jest łatwe. Przeprowadze-nie więc niektórych zabiegów mobilizacyjnych moż-na zlecać wykwalifikowanym pracownikom rehabi-litacyjnym.

Leczenie mobilizujące stawy kończyn, a także

nowoczesne sposoby leczenia mobilizacyjnego krę-gosłupa z pomocą pobudzania i hamowania mięśninadają się do wykonywania przez przeszkolo-nych pracowników gimnastyki leczniczej, oczy-wiście po uprzednim zbadaniu chorych i usta-leniu wskazań do tego leczenia przez doświadczo-nego lekarza manualnego medycyny. Bowiem sąone oszczędne dla chorego i nie stanowią żadnegoniebezpieczeństwa dla niego. Zatem zwłaszcza ustarszych chorych z ograniczeniem ruchomości sta-wowej. które wymagają powtarzanych częściej mo-bilizacji, wskazane jest kontynuowanie leczenia mo-bilizuiącego przez przeszkolonych pracowników re-habilitacji, ponieważ zabiegi te zajmują więcej cza-su, a wiec są często niemożliwe z tego powodu dowykonywania przez lekarzy. Również nauczeniechorego ćwiczeń mobilizacyjnych samodzielnychwymaga pomocy pracowników gimnastyki leczni-czej. W końcu okazało się, że rozwinięte przez me-dycynę manualna nowe sposoby mobilizacii przezpobudzenie i hamowanie mięśni, także ogólnej re-habilitacji leczniczej, zyskują odpowiednie znacze-nie, a wiec powinny bvć znane pracownikom gim-nastyki leczniczej. Na tej drodze rozwinie sięwspółpraca, w której znaczenie i rola lekarza orazpracowników gimnastyki leczniczej będą odpowied-nie.

W pierwszym etapie przeszkolenie lekarzy w ma-nualnej terapii powinno wiec obejmować lekarzypracujących na oddziałach rehabilitacyjnych i fi-zykoterapeutycznych oraz tvch lekarzy, którzywspółpracują z powyższymi oddziałami. Dla leka-rza kierującego takim oddziałem jest nieocenionązaletą, jeżeli opanuje własnymi rękami najskutecz-niejsze metody terapeutyczne i jednocześnie diag-nostykę, która umożliwi mu ocenienie zmian odru-chowych i czynnościowych narządu ruchu, dziękiczemu może bardziej korzystnie kierować praca od-działu, nie odstępować terapii swoim pracownikomi pełnić samodzielnie rolę ,,dyspozytora" i kierow-nika.

W takim kierunku pójdzie prawdopodobnie roz-wój medycyny manualnej w najbliższej przyszłoś-ci. W dalszej kolejności konieczne będzie włącze-nie do terapii metod profilaktycznych oraz naucza-nie medycyny manualnej na wvższvch uczelniach.

Na tym jednak rozwój nie może być zakończonyw przyszłości. Terapie manipulacyjna i odruchowąuznano leczeniem pierwszego kontaktu z chorym,leczeniem najczęstszych bólów. Zatem jest onadomeną lekarzy rejonowych ogólnych. Przedstawiaprzecież bardzo często możliwość pierwszej pomo-cy w przypadkach zaburzeń ruchomości lub nawetpo drobnych urazach. Zanim chory trafi do spe-cjalisty, często pierwsze stadium dolegliwości, naj-dogodniejsze do leczenia manualnego bywa spóź-nione. Tak jak lekarz rejonowy powinien znać za-

397

sady traumatologii, powinien też opanować podsta-wy terapii manualnej celem udzielenia pierwszejpomocy chorym.

Wiadomo, że nauka leczenia manualnego jestsprawą kształcenia podyplomowego. Ilość lekarzy,których można przeszkolić w ramach kształceniapodyplomowego, jest ograniczona. Dopiero gdy ilośćprzeszkolonych i doświadczonych lekarzy wzrośniei szerszy ogół ludzi zapozna się z korzystnym dzia-łaniem terapii manualnej, wzrośnie również zapo-trzebowanie na specjalistów w tej dziedzinie, abybyła dostępna dla wszystkich, którym jest potrzeb-na. Dlatego konieczne będzie szkolenie w terapiimanualnej i nie tylko dla lekarzy specjalistów, leczrównież dla lekarzy rejonowych. Przy wzrastają-cym znaczeniu tego kierunku leczniczego niezbęd-ne będzie zapoznanie z podstawami terapii manual-nej również studentów medycyny, jak już podkreś-lono. Jeżeli studenci na uczelniach będą należyciepoinformowani na temat poważnej i jednocześnie

atrakcyjnej specjalności lekarskiej, to zapewni sięw ten sposób młode kadry, które będą gwarancjądalszego rozwoju manualnej medycyny. Jednocześ-nie ze szkoleniem lekarzy winno iść w parze szko-lenie pracowników rehabilitacji w niektórych spo-sobach rehabilitacji, przede wszystkim zaś w gim-nastyce leczniczej, stanowiącej nieodłączną częśćleczenia manualnego zaburzenia czynności kręgo-słupa i narządu, ruchu. Przeszkoleni powinni byćszczególnie pracownicy tych placówek, w którychpracują lekarze specjaliści terapii manualnej.

Tylko wówczas, gdy uda się zaspokoić ogromnezapotrzebowanie na manualne, w zasadzie prostei fizjologiczne, metody lecznicze, możliwe będziewyeliminowanie różnych fuszerów i szarlatanówspośród laików, jak również lekarzy (!) oraz włą-czenie tej dziedziny manualnej terapii do oficjal-nej medycyny, tak jak odpowiada to jej znacze-niu.

leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu - k. lewit

Documents