manual para miembros - avesis

Actualizado el 12/2020

Manual para Miembros Lo que debe saber sobre sus beneficios

Premier Access Insurance Company

Formulario combinado de evidencia de cobertura y

autorización de divulgación

Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP) de Utah

Llame al Servicio al Cliente, al 877-854-4242 (TTY 888-346-3162). Estamos aquí de lunes a viernes, de

8:00 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita. O bien llame a la línea de Teléfono para Sordomudos de Utah

al 711. Visítenos en línea en https://portal.premierlife.com.

Premier Access Insurance Company 2

Otros idiomas y formatos

Otros idiomas

Puede obtener este Manual para Miembros y otros

materiales del plan de forma gratuita en otros idiomas.

Llame al 877-854-4242 (TTY 888-346-3162). La llamada es

gratuita.

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Puede obtener esta información de forma gratuita en

otros formatos, como braille, letra grande y audio. Llame al

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Servicios de interpretación

Para obtener servicios gratuitos de interpretación,

lingüísticos y culturales y ayuda disponible las 24 horas del

día, los 7 días de la semana, o para obtener este manual

en un idioma diferente, llame al 877-854-4242 (TTY 888-

346-3162). La llamada es gratuita.

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English

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Spanish

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Chinese

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致

電1-877-854-4242（TTY：1-888-346-3162）。

Vietnamese

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로

이용하실 수 있습니다. 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162)번으로

전화해 주십시오.

Tagalog

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Farsi

شما یگان برای بصورت را یلات زبان ی د، تسهی کن یگفتگو م ی فارس: اگر به زبان توجه د.ی ری تماس بگ (TTY: 1-888-346-3162) 4242-854-877-1باشد. با یفراهم م

Arabic

-877- 1اتصل برقم . ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان (. 3162-346-888- 1)رقم هاتف الصم والبكم: 854-4242

Haitian-Creole

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Polish

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-854-4242 (TTY: 1-800-735-2929).

French

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-854-4242 (ATS : 1-888-346-3162)

Italian

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Russian

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-854-4242 (телетайп: 1-888-346-3162).

Armenian

ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են

տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-

877-854-4242 (TTY (հեռատիպ)՝ 1-888-346-3162):

German

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).

Portuguese

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-877-854-4242 (TTY: 1-888-346-3162).






¡Bienvenido a CHIP del Programa Dental de Utah de Premier

Access!

Gracias por unirse a Premier Access Insurance Company (Premier Access). Premier Access es un

plan odontológico para personas que tienen CHIP de Utah. Trabajamos con el Departamento de

Salud de Utah para ayudarlo a obtener la atención odontológica que necesita.

Manual para Miembros

Este Manual para Miembros le informa sobre su cobertura en virtud de Premier Access. Léalo

atentamente. Le ayudará a comprender y usar sus Beneficios y servicios. También explica sus

derechos y responsabilidades como miembro de Premier Access.

Este Manual para Miembros también se llama Evidencia de Cobertura (EOC). Es solo un resumen

de las normas y políticas de Premier Access. Si desea conocer los términos y condiciones exactos

de la cobertura, puede solicitar una copia del contrato al Servicio al Cliente.

Llame al 877-854-4242 (TTY 888-346-3162) para solicitar una copia del Manual para Miembros

sin costo para usted o visite nuestro sitio web en https://portal.premierlife.com para ver el

Manual para Miembros.

Contáctenos

Estamos aquí para ayudar. Si tiene preguntas, llame al 877-854-4242 (TTY 888-346-3162).

Estamos aquí de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. La llamada es gratuita.

Gracias,


8890 Cal Center Dr.

Sacramento, CA 95826

https://portal.premierlife.com/





Índice Otros idiomas y formatos ............................................................................................................................................ 2

Otros idiomas ............................................................................................................................................................... 2

Otros formatos ............................................................................................................................................................ 2

Servicios de interpretación ..................................................................................................................................... 2

¡Bienvenido a CHIP del Programa Dental de Utah de Premier Access! ...................................................... 4

Aviso de no discriminación ......................................................................................................................................... 9

Servicios idiomáticos .................................................................................................................................................. 10

¿Cómo puedo obtener ayuda en otros idiomas? ......................................................................................... 10

Derechos y responsabilidades ................................................................................................................................. 10

¿Cuáles son mis derechos? ................................................................................................................................... 10

¿Cuáles son mis responsabilidades? ................................................................................................................. 11

Cómo me comunico con Mi plan odontológico de CHIP ............................................................................ 12

¿A quién puedo llamar cuando necesito ayuda? ......................................................................................... 12

Los beneficios de CHIP............................................................................................................................................... 12

¿Cómo puedo usar mis beneficios de CHIP? ................................................................................................. 12

¿Cómo es mi tarjeta de identificación del plan odontológico del CHIP de Utah? .......................... 13

¿Puedo ver mis beneficios de CHIP en línea? ................................................................................................ 13

Cómo encontrar un proveedor ............................................................................................................................... 14

¿Qué es un Proveedor Odontológico Primario? ........................................................................................... 14

¿Cómo elijo un Proveedor Odontológico Primario? ................................................................................... 14

¿Cómo cambio de dentista? ................................................................................................................................. 14

Costos compartidos .................................................................................................................................................... 14

¿Qué son los copagos? .......................................................................................................................................... 14

Tabla de copagos del CHIP ........................................................................................................................................ 15

¿Qué es el deducible?................................................................................................................................................. 16

¿Qué es la prima? ..................................................................................................................................................... 16

¿Qué es el coseguro? .............................................................................................................................................. 16

¿Qué es el máximo de gastos en efectivo? .................................................................................................... 16






¿Qué sucede cuando alcanzo mi máximo de gastos en efectivo? ........................................................ 16

¿Quiénes no tienen copago? ............................................................................................................................... 17

¿Qué debo hacer si recibo una factura odontológica? .............................................................................. 17

Es posible que deba pagar una factura odontológica si: .......................................................................... 17

Atención odontológica de emergencia ............................................................................................................... 17

¿Qué es una emergencia odontológica? ......................................................................................................... 17

¿Qué debo hacer en una emergencia odontológica? ................................................................................ 17

¿Qué sucede si tengo preguntas sobre peligro de envenenamiento? ................................................ 18

¿Tendré que pagar la atención odontológica de emergencia? .............................................................. 18

¿Qué debo hacer después de recibir atención de emergencia? ............................................................ 18

Especialistas odontológicos ..................................................................................................................................... 18

¿Qué ocurre si necesito ver a un especialista odontológico? ................................................................. 18

Cómo programar una cita odontológica ............................................................................................................ 19

¿Cuánto tiempo lleva hacer una cita odontológica?................................................................................... 19

Autorización previa...................................................................................................................................................... 19

¿Qué es la autorización previa? .......................................................................................................................... 19

Otro seguro odontológico ....................................................................................................................................... 20

¿Qué ocurre si tengo otro seguro odontológico? ....................................................................................... 20

Instrucciones anticipadas .......................................................................................................................................... 20

Apelaciones, quejas formales y audiencias estatales justas ......................................................................... 21

¿Qué es una determinación adversa de beneficios? ................................................................................... 21

¿Qué es una apelación? ......................................................................................................................................... 22

¿Cómo puedo presentar una apelación? ......................................................................................................... 22

¿Cuánto tiempo lleva una apelación? ............................................................................................................... 23

¿Qué sucede con sus beneficios mientras apela? ........................................................................................ 23

¿Qué es una apelación rápida? ........................................................................................................................... 23

¿Cómo solicito una apelación rápida? .............................................................................................................. 23

¿Qué es una queja formal? ................................................................................................................................... 23

¿Cómo puede presentar una queja formal? ................................................................................................... 23






¿Qué es una Audiencia Estatal Justa? ............................................................................................................... 24

¿Cómo solicito una Audiencia Estatal Justa? ................................................................................................. 24

Fraude, despilfarro y abuso ...................................................................................................................................... 25

¿Qué es el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica? .................................................... 25

¿Cómo puedo denunciar el fraude, el despilfarro y el abuso? ................................................................ 25

Servicios de transporte de emergencia ............................................................................................................... 26

¿Cómo llego al hospital en caso de una emergencia? ............................................................................... 26

Cantidad, duración y alcance de los beneficios cubiertos por su plan odontológico ....................... 26

Servicios odontológicos cubiertos por Premier Access: ............................................................................ 26

Servicios no cubiertos ................................................................................................................................................ 27

Límites de beneficios .................................................................................................................................................. 27

Servicios opcionales .................................................................................................................................................... 28

Notificación de las prácticas de privacidad ........................................................................................................ 28

¿Cómo protegemos su privacidad? ................................................................................................................... 28

¿Cómo puedo obtener más información sobre las prácticas de privacidad? ................................... 28

Definiciones .................................................................................................................................................................... 29

Palabras que debe saber ....................................................................................................................................... 29

Anexo A: limitaciones y exclusiones ...................................................................................................................... 36

Anexo B: formulario de apelaciones y quejas formales ................................................................................. 42

Anexo C: declaración de privacidad ...................................................................................................................... 43

Anexo D: notificación de la práctica de privacidad ......................................................................................... 44







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Servicio al cliente: (877) 854-4242

TTY: (888) 346-3162






Aviso de no discriminación Premier Access Insurance Company cumple con las leyes Federales Correspondientes de

derechos civiles y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, o

sexo. Premier Access Insurance Company no excluye a las personas ni las trata diferente debido

a la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. Premier Access Insurance

Company proporciona:

• Apoyos y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se

comuniquen de forma eficaz con nosotros, por ejemplo:

• Intérpretes de lenguaje de señas calificados

• Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos

electrónicos accesibles, otros formatos)

• Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo idioma principal no es el inglés,

por ejemplo:

• Intérpretes calificados

• Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame al 1-877-854-4242.

Si considera que Premier Access Insurance Company no ha brindado estos servicios o lo ha

discriminado de alguna manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o

sexo, puede presentar una queja ante el coordinador de quejas.

Grievance and Appeals Department

P.O. Box 38300, Phoenix, AZ 85069

Teléfono gratuito: 1-888-346-3162 (TTY 1-888-346-3162)

[email protected]

Puede presentar una Queja Formal en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita

ayuda para presentar una queja, un coordinador de quejas se encuentra disponible para

ayudarlo.

También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante el Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, por vía electrónica a

través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono en:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de queja están disponibles en https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.


mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html





Servicios idiomáticos

¿Cómo puedo obtener ayuda en otros idiomas?

Llame a Servicios para Miembros al (877) 854-4242 si usted habla un idioma que no sea inglés,

es sordo, ciego o tiene dificultades para escuchar o hablar. Encontraremos a alguien que hable

su idioma, de forma gratuita.

Si tiene dificultades auditivas, llame a los Servicios de Teléfono para Sordomudos de Utah al 711

o al (877) 854-4242. El Servicio de Teléfono para Sordomudos de Utah es un servicio gratuito de

retransmisión telefónica pública o TTY/TTD. Si necesita servicios de teléfono para sordomudos

en español, llame a los Servicios de Teléfono para sordomudos en español al (888) 346-3162.

Si se siente más cómodo hablando un idioma diferente, comuníquese con el consultorio de su

dentista o llame a nuestros Servicios para Miembros. Podemos hacer que un intérprete lo

acompañe a su visita odontológica. También tenemos muchos dentistas en nuestra red que

hablan o se comunican en lenguaje de señas en otros idiomas.

También puede solicitar nuestros documentos en su idioma escrito preferido llamando a

nuestro equipo de Servicios para Miembros.

Derechos y responsabilidades

¿Cuáles son mis derechos?

Tiene derecho a:

• Comunicarse abierta y libremente con Premier Access y sus dentistas y otros

proveedores de salud bucal sin temor a represalias

• Esperar privacidad de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de

Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) y

otras pautas estatales o federales

• Ser tratado con respeto, cortesía, y dignidad y privacidad

• Ser tratado igual que todos los demás pacientes.

• Ser tratado sin discriminación por motivos de raza, religión, color, sexo,

nacionalidad o discapacidad

• Ser informado sobre su estado de salud bucal y los resultados de exámenes.

• Participar en la elección de opciones de tratamiento

• Recibir información sobre las opciones de tratamiento de una manera que pueda

entender, incluida la recepción de materiales traducidos a su idioma principal,

previa solicitud.






• Saber si el tratamiento es médicamente necesario

• Saber si el tratamiento es experimental y dar su consentimiento.

• Rechazar cualquier tratamiento, excepto lo dispuesto por la ley

• Que le proporcionen un número de teléfono en caso de emergencia

• Obtener servicios no cubiertos solo cuando todas las partes firmen un formulario

de divulgación

• Presentar una queja contra un proveedor, sin temor a represalias

• Ser informado de cualquier apelación presentada en su nombre

• Cambiar de proveedores

• Presentar problemas de quejas formales ante Premier Access

• Acceder a sus registros para revisarlos o modificarlos.

¿Cuáles son mis responsabilidades?

Sus responsabilidades son las siguientes:

• Elegir proveedores que participen en la red Premier Access

• Proporcionar información precisa a los proveedores

• Comprender los medicamentos que toma y saber qué son, para qué sirven y

cómo tomarlos adecuadamente, y proporcionar a su médico una lista correcta

de medicamentos en cada visita.

• Proporcionar información completa sobre dolores/enfermedades pasadas o

presentes, hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos y alergias

• Respetar los derechos, la propiedad y el entorno de todos los proveedores,

empleados y otros pacientes

• Comportarse de manera respetuosa y no ser problemático para el consultorio

• Comprender el estado de su salud bucal.

• Elegir un plan de tratamiento acordado mutuamente con opciones que considere

que sean las mejores para su salud bucal.

• Preguntar sobre una tarifa asociada con cualquier servicio no cubierto antes de

que se preste el servicio.

• Hacer todo lo posible para no faltar o llegar tarde a una cita

• Cancelar la cita programada por adelantado, si no puede concurrir a ella

• Proporcionar información de contacto de emergencia

• Seguir las instrucciones de cuidado en el hogar

• Llamar al dentista de su registro en caso de emergencia

• Informar la sospecha de fraude, despilfarro y abuso

• Respetar las normas de su plan odontológico.






• Leer este Manual para Miembros.

• Mostrar su tarjeta de identificación del CHIP cada vez que recibe atención

odontológica.

• Cancelar las citas para atención odontológica con 24 horas de anticipación, si es

necesario.

• Respetar al personal y los bienes en el consultorio de su proveedor.

• Entender qué atención odontológica necesita.

• Notificarnos si recibe una factura incorrecta.

• Pagar su prima trimestral.

Cómo me comunico con Mi plan odontológico de CHIP

¿A quién puedo llamar cuando necesito ayuda?

Nuestro equipo de Servicios para Miembros está aquí para ayudarlo. Estamos aquí para

ayudarlo a responder sus preguntas. Puede llamarnos al (877) 854-4242 de lunes a viernes, de

8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Podemos ayudarlo:

• A encontrar un dentista

• A cambiar de dentista

• Con preguntas acerca de facturas

• Conozca sus beneficios

• A encontrar un especialista odontológico

• Con una queja o una apelación

• Con cualquier otra pregunta

También puede encontrarnos en Internet en https://portal.premierlife.com.

Los beneficios de CHIP

¿Cómo puedo usar mis beneficios de CHIP?

Cada miembro del CHIP recibirá una tarjeta de identificación del plan odontológico del CHIP de

Utah.

Debería recibir su identificación dentro de los 21 días siguientes a la inscripción. Debe mostrar

su tarjeta de identificación del plan odontológico del CHIP antes de recibir servicios o surtir una







receta. Siempre asegúrese de que el proveedor acepte su plan odontológico del CHIP; de lo

contrario, es posible que se le solicite que pague el servicio.

Encontrará una lista de los servicios cubiertos en la página 25.

¿Cómo es mi tarjeta de identificación del plan odontológico del CHIP de

Utah?

La tarjeta de identificación del plan odontológico del CHIP de Utah es del tamaño de una

billetera y tendrá el nombre del miembro, el número de identificación del CHIP y el plan de

beneficios. Su tarjeta de identificación del plan odontológico del CHIP de Utah de Premier

Access será así:

NO pierda ni dañe su tarjeta ni se la dé a nadie más para que la use. Si pierde o daña su tarjeta,

llame a Servicios para Miembros para obtener una nueva tarjeta.

¿Puedo ver mis beneficios de CHIP en línea?

Puede consultar su cobertura del CHIP y la información del plan en línea en

https://portal.premierlife.com.

También puede ver su cobertura del CHIP y la información del plan en línea en

mybenefits.utah.gov.

Para obtener información adicional sobre cómo acceder a o ver información sobre los

beneficios, visite mybenefits.utah.gov o bien llame al 1-844-238-3091.







Cómo encontrar un proveedor

¿Qué es un Proveedor Odontológico Primario?

Un Proveedor Odontológico Primario (PDP) puede ser un dentista general o un dentista que

trata a niños. El PDP es el dentista que les brinda a usted o a su hijo servicios que previenen o

tratan problemas odontológicos. Su PDP lo conoce a usted y su historial odontológico. Su PDP

puede enviarlo con un especialista para problemas odontológicos más complejos. Con un PDP,

sus necesidades odontológicas se gestionarán desde un solo lugar.

¿Cómo elijo un Proveedor Odontológico Primario?

Es importante para usted que encuentre un dentista. Tener un dentista de atención primario lo

ayudará a recibir atención de manera regular. Se recomienda elegir un proveedor odontológico

primario.

Puede elegir cualquier dentista que esté en nuestra red. Puede encontrar el directorio de

proveedores en línea en portal.premilerlife.com. Haga clic en “Search for Providers” (Buscar

proveedores). Ingrese su tipo de plan (CHIP). Puede buscar dentistas por código postal o por

nombre. Haga clic en “Additional details” (Detalles adicionales) para ver más opciones de

búsqueda. Si necesita ayuda para elegir un dentista, puede llamar a Servicios para Miembros al

(877) 854-4242 y alguien lo ayudará. Infórmenos si tiene una necesidad especial relacionada con

su atención odontológica.

¿Cómo cambio de dentista?

Puede llamar a Servicios para Miembros para cambiar de PDP. Podremos ayudarlo.

Costos compartidos El costo compartido es el monto no cubierto por su seguro que usted paga de su propio

bolsillo. Incluye deducibles, copagos y coseguros.

¿Qué son los copagos?

El copago es una parte del costo que usted tiene que pagar por algunos servicios. La mayoría de

las familias del CHIP deberán pagar un copago por los servicios médicos y odontológicos. Su

plan de copago del CHIP (B o C) se basa en sus ingresos y lo determina un representante de su

oficina de elegibilidad local. Para obtener más información sobre copagos, consulte la Tabla de

copagos del CHIP. El plan de copago que se le asigne se incluirá en su tarjeta de identificación

del CHIP.






Tabla de copagos del CHIP

*Los planes de copago se basan en sus ingresos. A los indios americanos/nativos de Alaska no

se les cobrarán copagos, primas ni deducibles.

**Los servicios de ortodoncia no están incluidos en el beneficio máximo anual.

***El beneficio odontológico máximo y el máximo de ortodoncia de por vida se aplican a

todos los miembros, incluidos los indios americanos/nativos de Alaska.

BENEFICIOS (por año del plan)

PLAN DE COPAGO B* PLAN DE COPAGO C*

MÁXIMO DE GASTOS EN EFECTIVO

5 % del ingreso bruto anual de la familia, incluidos los gastos odontológicos**

5 % del ingreso bruto anual de la familia, incluidos los gastos odontológicos**

PRIMA $30/familia/trimestre $75/familia/trimestre

ENFERMEDAD PREEXISTENTE No hay período de espera. No hay período de espera.

DEDUCIBLE $0 $50/hijo; $150/familia

BENEFICIO MÁXIMO

– Servicios preventivos, básicos y

principales por hijo, por año

$1,000 por año del plan, por hijo $1,000 por año del plan, por hijo

SERVICIOS PREVENTIVOS

- Exámenes de rutina

- Limpiezas (2 por año)

- Aplicación tópica de fluoruro

- Radiografías

$0 $0

SERVICIOS BÁSICOS

- Empastes

- Extracciones

- Cirugía bucal

- Endodoncia

- Periodoncia

5 % del monto aprobado 20 % del monto aprobado después del

deducible

SERVICIOS PRINCIPALES

- Coronas

- Puentes

- Prótesis dentales

5 % del monto aprobado 50 % del monto aprobado después del

deducible

ORTODONCIA

- Requiere autorización previa

- Se cubre solo si es

médicamente necesaria

5 % del monto aprobado (máximo

de por vida de $1,000**) Requiere

autorización previa

50 % del monto aprobado (máximo

de por vida de $1,000**) Requiere

autorización previa

ESPECIALISTAS

- Endodoncista

- Cirujano maxilofacial

- Periodoncista

- Especialistas pediátricos

- Prostodoncista

5 % del monto aprobado Llame a su plan odontológico para obtener

una estimación de los cargos adicionales.






¿Qué es el deducible? El deducible es la parte de una reclamación que no está cubierta por el CHIP. En los planes B y C,

usted debe pagar un deducible. Debe pagar el deducible primero, antes de que su plan del CHIP

pueda pagar el costo restante de estas facturas. El deducible es un monto fijo cada año y una

vez que se haya alcanzado ese monto, ya no tendrá un deducible por el resto del año del plan.

El año del plano comienza el 1.o de julio y finaliza el 30 de junio de cada año.

¿Qué es la prima?

Según sus ingresos, es posible que deba pagar una prima cada trimestre. La prima es un monto

fijo, independientemente de la cantidad de hijos que tenga. El Departamento de Servicios de la

Fuerza Laboral (Department of Workforce Services, DWS) enviará una factura cuando venzan sus

primas.

¿Qué es el coseguro?

Algunos servicios tienen un coseguro. El coseguro es un porcentaje de la factura total que usted

es responsable de pagar. El porcentaje de coseguro puede ser diferente según el servicio; sin

embargo, suele ser entre un 5 % y un 20 % del monto facturado.

¿Qué es el máximo de gastos en efectivo?

El CHIP tiene un límite de cuánto tiene que pagar en costos compartidos. No es necesario que

pague más del 5 % de los ingresos contables de su hogar por gastos en efectivo cada período

de beneficios. El período de beneficios es el período de 12 meses que comienza con su primer

mes de elegibilidad. Los gastos en efectivo incluyen deducibles, primas, coseguros y copagos.

Los servicios no cubiertos no cuentan para el máximo de gastos en efectivo.

¿Qué sucede cuando alcanzo mi máximo de gastos en efectivo?

Una vez que alcance su máximo de gastos en efectivo, comuníquese con el CHIP al 1-888-222-

2542 y lo ayudaremos durante el proceso.

Asegúrese de guardar los recibos cada vez que pague su copago. Una vez que haya alcanzado

el 5 % de los ingresos anuales de su hogar, su hogar ya no tendrá que pagar copagos para ese

período de beneficios.






¿Quiénes no tienen copago?

• Nativos de Alaska

• Indios americanos

¿Qué debo hacer si recibo una factura odontológica?

Si recibe una factura por servicios que cree que deberían estar cubiertos por el CHIP, llame a

Servicios para Miembros al 877-854-4242 para obtener asistencia. No pague una factura hasta

que hable con Servicios para Miembros. Es posible que no reciba un reembolso si paga una

factura por su cuenta.

Es posible que deba pagar una factura odontológica si:

• Acepta (por escrito) recibir atención específica o un servicio no cubiertos por el

CHIP antes de recibir el servicio.

• Solicita y recibe servicios durante una apelación o audiencia imparcial del estado

y la decisión no es a su favor.

• No muestra su tarjeta de identificación del CHIP antes de recibir atención

odontológica.

• No es elegible para el CHIP.

• Recibe atención de un dentista que no forma parte de su plan odontológico o

que no está inscrito en el CHIP de Utah (excepto en el caso de servicios de

emergencia).

Atención odontológica de emergencia

¿Qué es una emergencia odontológica?

Una emergencia odontológica es una afección que necesita tratamiento de inmediato. Incluye el

tratamiento de la aparición inesperada, repentina y aguda de síntomas o lesiones que requieren

tratamiento inmediato, donde la demora en el tratamiento pondría en peligro o causaría un

daño permanente a la salud odontológica o médica de una persona.

¿Qué debo hacer en una emergencia odontológica?

Primero, comuníquese con su dentista. La mayoría de los consultorios tienen un número de

contacto de emergencia. Si no tiene un dentista o no obtiene una respuesta de su dentista,






llame a Premier Access para obtener asistencia durante el horario de atención habitual. Si se

encuentra fuera del horario de atención y no puede esperar hasta el horario de atención

habitual, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

De acuerdo con el estado de Utah, los servicios de emergencia brindados en el consultorio

odontológico están cubiertos en virtud del programa CHIP. Premier Access no es responsable

de los servicios de emergencia prestados en un hospital o centro de atención de urgencia.

¿Qué sucede si tengo preguntas sobre peligro de envenenamiento?

Para emergencias o preguntas sobre intoxicación, medicamentos o sobredosis de drogas, llame

al Centro de Control de Intoxicaciones al 1-800-222-1222.

¿Tendré que pagar la atención odontológica de emergencia?

Posiblemente. Infórmenos si tiene que pagar parte de la factura por encima de su copago.

Envíenos una copia de la factura para que podamos pagar los servicios cubiertos. Si recibe o

paga una factura, envíenos una copia.


Attn: Claims

P.O. Box 38300

Phoenix, AZ 85069-8300

¿Qué debo hacer después de recibir atención de emergencia?

Llámenos lo antes posible después de recibir la atención de emergencia. Notifique a su

proveedor odontológico primario (PDP) sobre su visita de emergencia.

Especialistas odontológicos

¿Qué ocurre si necesito ver a un especialista odontológico?

Si necesita un servicio que no es proporcionado por su Proveedor Odontológico Primario (PDP),

puede consultar a un especialista odontológico en la red. Los servicios deben ser médicamente

necesarios y un beneficio cubierto. Puede ir directamente al especialista de la red si tiene uno.

Se deben cumplir todos los criterios de beneficios, incluida la autorización previa.

Puede buscar dentistas o especialistas dentro de la red en nuestro directorio de proveedores.

Puede encontrar el directorio de proveedores en línea en portal.premilerlife.com. Haga clic en

“Search for Providers” (Buscar proveedores). Ingrese su tipo de plan (CHIP). Puede buscar






dentistas por código postal o por nombre. Haga clic en “Additional details” (Detalles

adicionales) para ver las especialidades y más opciones de búsqueda.

Si tiene problemas para visitar a un especialista odontológico cuando lo necesita, llámenos al

(877) 854-4242 para obtener ayuda.

Cómo programar una cita odontológica

¿Cuánto tiempo lleva hacer una cita odontológica?

Debería poder visitar a un dentista:

• Dentro de los 21 días para citas de rutina no urgentes

• El mismo día para atención urgente que se puede tratar en el consultorio de un

dentista

Autorización previa

¿Qué es la autorización previa?

Algunos servicios deben ser aprobados por Premier Access antes de ser pagados. El permiso

para recibir el pago de Premier Access para ese servicio se llama autorización previa.

Si necesita un servicio que requiere autorización previa, su dentista solicitará permiso a Premier

Access. Si no se otorga la aprobación para el pago de un servicio, puede apelar la decisión. Si

tiene alguna pregunta, llame a nuestros servicios para miembros al (877) 854-4242.

Es posible que deba pagar si acordó el tratamiento, por escrito, antes de que comience el

mismo.

Si ve a un dentista que no pertenece a la red, debe ser aprobado por el Plan antes del

tratamiento.

La autorización previa no es una garantía de pago del servicio. El tratamiento que no sea de

emergencia iniciado antes de la determinación de cobertura se realizará bajo el riesgo

económico del consultorio odontológico. Si se rechaza la cobertura, el dentista que lo atiende

será responsable en términos económicos y es posible que no le facture el saldo al miembro ni a

Premier Access.

Se requieren autorizaciones previas para los siguientes servicios:

Coronas y restauraciones de incrustaciones o recubrimientos

• Reconstrucciones de muñón y procedimientos de poste y muñón






• Algunos procedimientos de endodoncia

• Extracciones quirúrgicas y otros servicios quirúrgicos

• Limpieza de sarro periodontal

• Dentaduras postizas completas/parciales

• Ortodoncia

Si se aprueba, la autorización previa es válida por 180 días. Si el servicio no se completa en 180

días, deberá obtener una nueva autorización previa.

Los plazos para procesar autorizaciones previas son:

• Estándar: 14 días calendario

• Acelerada: 72 horas

Otro seguro odontológico

¿Qué ocurre si tengo otro seguro odontológico?

No puede tener otro seguro y estar cubierto por el CHIP, a menos que el seguro sea un plan de

cobertura limitada (como un plan odontológico o de la vista solamente, etc.). Debe notificar al

Departamento de Servicios de la Fuerza Laboral (DWS) dentro de los diez (10) días siguientes a

la inscripción.

Una vez que se notifique al DWS, revisarán la información para determinar si usted continuará

reuniendo los requisitos para el CHIP. Si su caso del CHIP se cierra, notifique a sus proveedores

de servicios odontológicos para que le facturen a su otro seguro en lugar de al CHIP.

Instrucciones anticipadas Tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención odontológica. La instrucción anticipada es

un formulario que

puede completar para proteger sus derechos. Tiene derecho a aceptar o rechazar un

tratamiento. También tiene

derecho a planificar y controlar los tipos de atención médica que pueda recibir en el futuro.

Existen cuatro tipos de instrucciones anticipadas:






• Testamento en vida (atención al final de la vida)

• Poder notarial para atención médica

• Poder notarial para atención de la salud mental

• Instrucción de atención médica prehospitalaria (no reanimar)

Testamento en vida: el testamento en vida es un documento en el que se indica a los médicos

qué tipo de servicios desea o no desea si se enferma gravemente y está cerca de morir, y no

puede tomar decisiones por sí mismo.

Poder notarial para atención médica: el poder notarial para atención médica es un

documento a través del cual puede elegir a una persona para que tome decisiones sobre su

atención médica cuando usted no pueda hacerlo por sí mismo.

Poder notarial para atención de la salud mental: en el poder notarial para atención de la

salud mental se nombra a una persona para que tome decisiones sobre su atención de salud

mental en caso de que usted no pueda tomar decisiones por su cuenta.

Instrucción de atención médica prehospitalaria: en la instrucción de atención médica

prehospitalaria se informa a los proveedores si usted no desea recibir cierta atención de

emergencia para salvarle la vida que recibiría fuera de un hospital o en una sala de emergencias

de un hospital. También puede incluir servicios proporcionados por otros proveedores de

respuesta ante emergencias, como bomberos u oficiales de policía. Debe completar un

formulario de color naranja especial. Debe conservar el formulario de color naranja completo

donde pueda ser visto.

Para obtener más información sobre cómo crear una de las instrucciones anticipadas, visite

https://portal.premierlife.com o llame al 877-854-4242.

Apelaciones, quejas formales y audiencias estatales justas

¿Qué es una determinación adversa de beneficios?

Una determinación adversa de beneficios es cuando nosotros:

• Denegamos el pago por atención o aprobamos el pago por menos atención de la

que deseaba.

• Reducimos la cantidad de servicios que puede obtener o cancelamos el pago de

un servicio que fue aprobado.

• Denegamos el pago por un servicio cubierto.

• Denegamos el pago por un servicio por el que usted puede ser responsable de






pagar.

• No tomamos medidas en una apelación o queja formal de manera oportuna.

• No le proporcionamos una cita odontológica de manera oportuna; definida como

21 días para una visita de rutina al dentista y el mismo día para una visita de

atención urgente.

• Denegamos la solicitud de un afiliado para disputar una responsabilidad

financiera.

Usted tiene derecho a recibir un aviso de determinación adversa de beneficios (a veces llamado

aviso de acción) si ocurre uno de los anteriores. Si no recibió uno, comuníquese con Servicios

para Miembros para que le envíen uno.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cuando usted o su proveedor se comunica con nosotros para revisar una

determinación adversa de beneficios para ver si se tomó la decisión correcta.

¿Cómo puedo presentar una apelación?

• Usted, su proveedor o cualquier representante autorizado puede presentar una

apelación

• Puede encontrar un formulario de apelación en nuestro sitio web en

https://portal.premierlife.com y al final de este manual en el Anexo B.

• Se aceptará una solicitud de apelación por correo

Correo: Premier Access

Attn: Grievances/Appeals

P.O. Box 38300

Phoenix, AZ 85069

Correo electrónico: [email protected]

Número de teléfono: (877) 854-4242

• Presente la apelación dentro de los 90 días posteriores a la notificación de la

determinación adversa de beneficios.

• Se proporcionará ayuda a los afiliados, previa solicitud, para llevar a cabo los

pasos necesarios para presentar una apelación (por ejemplo, servicios de

interpretación, TTY)

• Si es sordo o tiene dificultades auditivas, usted puede llamar a los Servicios de

Teléfono para Sordomudos de Utah al 711 o al 1-800-346-4128








¿Cuánto tiempo lleva una apelación?

Recibirá un aviso por escrito de nuestra decisión dentro de los 30 días calendario a partir de la

fecha en que recibamos su apelación. Se le notificará por escrito si se necesita más tiempo para

tomar una decisión sobre su apelación. Si usted o su proveedor piensan que es importante

tomar una decisión rápidamente, puede solicitar una apelación rápida. Se tomará una decisión

de apelación rápida (acelerada) dentro de 72 horas.

¿Qué sucede con sus beneficios mientras apela?

Si está apelando porque un servicio que ha estado recibiendo es limitado o denegado, díganos

si desea continuar recibiendo ese servicio. Puede que tenga que pagar por el servicio si la

decisión no está a su favor.

¿Qué es una apelación rápida?

Si esperar 30 días perjudicará su salud, vida o capacidad para mantener o recuperar la función

máxima, puede solicitar una apelación rápida. Se aceptará una apelación rápida por teléfono o

por escrito. Tomaremos una decisión dentro de 72 horas.

Si no podemos hacer una apelación rápida, le enviaremos una carta y le explicaremos por qué

no podemos hacer una apelación rápida.

¿Cómo solicito una apelación rápida?

Llámenos al (877) 854-4242 o escríbanos a:

Premier Access


P.O. Box 38300

Phoenix, AZ 85069

¿Qué es una queja formal?

Una queja formal es una queja sobre la forma en que su dentista o Premier Access ha

gestionado sus servicios de atención odontológica.

¿Cómo puede presentar una queja formal?

Si no está satisfecho con la forma en que se le proporcionaron los servicios, tiene derecho a

presentar una queja formal. Esto le brinda la oportunidad de contarnos sus inquietudes. Puede

presentar una queja formal sobre asuntos relacionados con su atención médica, tales como:

• Cuando no está de acuerdo con la cantidad de tiempo que necesitamos para

tomar una decisión de autorización.

• Si la atención o el tratamiento son apropiados






• Acceso a la atención

• Calidad de la atención o los servicios

• Actitud del personal

• Descortesía

• Cualquier otro tipo de problema que haya tenido con su servicio de atención

médica

Puede presentar una queja en cualquier momento. Si necesita ayuda para presentar una queja,

llámenos al (877) 854-4242. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, usted puede llamar a los

Servicios de Teléfono para Sordomudos de Utah al 711 o al 1-800-346-4128

Puede presentar una queja formal por teléfono o por escrito. Para presentar una solicitud por

teléfono, llame a Servicios para Miembros al (877) 854-4242.

Para presentar una queja formal por escrito, envíe su carta a:

Premier Access


P.O. Box 38300

Phoenix, AZ 85069

Le informaremos nuestra decisión sobre su queja dentro de los 90 días a partir del día en que

recibamos su queja.

¿Qué es una Audiencia Estatal Justa?

La audiencia imparcial del estado es una audiencia que usted, su representante autorizado o su

proveedor pueden solicitar a la Unidad de Audiencias del CHIP/de Medicaid del estado, si no

está satisfecho con nuestra decisión sobre su apelación.

¿Cómo solicito una Audiencia Estatal Justa?

Si usted o su proveedor no están contentos con una determinación adversa de beneficios

tomada por Premier Access, puede presentar una solicitud de audiencia ante la Oficina de

Audiencias Administrativas llamando al 1-801-538-6576. La solicitud de audiencia debe hacerse

dentro de los 120 días calendario de nuestra decisión de apelación.






Fraude, despilfarro y abuso

¿Qué es el fraude, el despilfarro y el abuso en la atención médica?

Hacer algo mal relacionado con CHIP podría ser fraude, despilfarro o abuso. Queremos

asegurarnos de que sus dólares para la atención médica se utilicen de la manera correcta. El

fraude, el despilfarro y el abuso pueden hacer que la atención médica sea más costosa para

todos.

Háganos saber si cree que un proveedor de atención médica o una persona que recibe CHIP

está haciendo algo mal.

Algunos ejemplos de fraude, despilfarro y abuso son:

Por parte del miembro

• Prestar una tarjeta de identificación de CHIP a alguien

• Cambiar la cantidad o el número de resurtidos en una receta

• Mentir para obtener servicios médicos, odontológicos, de salud mental o de

farmacia

Por parte del proveedor

• Facturación por servicios o suministros que no se han proporcionado

• Cobrar de más a un miembro de CHIP por servicios cubiertos

• No informar el uso indebido de una tarjeta de identificación de CHIP por parte de

un paciente

¿Cómo puedo denunciar el fraude, el despilfarro y el abuso?

Si sospecha de fraude, despilfarro o abuso, puede comunicarse con:

• Cumplimiento interno


Fraud, Waste and Abuse

10324 S. Dolfield Rd.

Owings Mills, MD 21117

Línea directa para denunciar fraudes: 1-855-704-0435

• Fraude por parte del proveedor

La Oficina del Inspector General (OIG)


Línea directa gratuita: 1-855‐403‐7283

• Fraude por parte del miembro






Línea Directa de Fraudes del Departamento de Servicios Laborales


Número de teléfono: 1-800‐955‐2210

No necesitará dar su nombre para presentar un informe. Sus beneficios no se verán afectados si

presenta un informe.

Servicios de transporte de emergencia

¿Cómo llego al hospital en caso de una emergencia?

Si tiene un problema médico grave y no es seguro conducir a la sala de emergencias, llame al

911. CHIP de Utah cubre el transporte médico de emergencia.

Cantidad, duración y alcance de los beneficios cubiertos por su

plan odontológico

Servicios odontológicos cubiertos por Premier Access:

• Servicios preventivos: controles, radiografías y limpiezas cada seis meses.

• Selladores de dientes y tratamientos con flúor.

• Empastes para dientes afectados.

• Tratamiento del conducto radicular para ciertos dientes.

• Quitar la parte interna blanda del diente (pulpa) de los dientes de leche

infectados.

• Extracción de dientes.

• Dentaduras postizas, dentaduras postizas parciales.

• Separadores para niños a los que les faltan dientes.

• Atención de ortodoncia.

• Algunos centros quirúrgicos o de atención especializada para la atención con

anestesia general.

• Sedación i.v. y sedación oral.

• Cirugía bucal.

• Servicios de emergencia.

• Visitas al consultorio fuera del horario de atención.







Para miembros embarazadas:

Las miembros embarazadas pueden obtener servicios adicionales cada año del plan.

• Un examen bucal adicional y ya sea una limpieza de rutina adicional o una

limpieza de sarro periodontal adicional y un alisado radicular por cuadrante.

• La miembro debe proporcionarle al dentista evidencia escrita de que está

embarazada. Esto se envía con el reclamo.

¿Puedo obtener un servicio que no está en esta lista?

No, el CHIP no paga los servicios no cubiertos.

Servicios no cubiertos Un servicio no cubierto es uno que no está cubierto por CHIP. Es posible que usted tenga que

pagar por servicios que NO están cubiertos, tales como los siguientes:

• Servicios que no son de emergencia recibidos en la sala de emergencias

• Servicios que no son de emergencia o de urgencia de un dentista no

perteneciente a la red (sin aprobación previa)

• Servicios realizados sin la aprobación previa requerida

• Servicios de un dentista que no pertenece a la red (excepto en los casos

enumerados en la sección “Cómo elegir un Proveedor de Atención

Odontológica Primario”)

• Servicios recibidos que están más allá de los límites en este libro, que no fueron

aprobados.

• Servicios sobre su beneficio odontológico máximo anual

• Servicios que no son médicamente necesarios

Si elige un servicio no cubierto, debe pagarlo. Su dentista debe informarle antes de realizar el

tratamiento. Si usted acepta el servicio, debe hacerlo por escrito antes de recibir los servicios. El

monto que acepta pagar y los servicios prestados deben ser por escrito. El dentista le facturará

por los servicios no cubiertos.

Límites de beneficios Tiene un beneficio odontológico máximo anual de $1,000 por año del plan. Este es el total que

pagaremos por su atención odontológica por año del plan.






Debe ser aprobado para recibir tratamiento de ortodoncia. El máximo de por vida de ortodoncia

es de $1,000. Este es el total que pagaremos por usted en virtud de CHIP. Usted debe pagar el

costo del tratamiento por encima de este monto.

El máximo de por vida no es parte del beneficio odontológico máximo anual. Consulte el

Anexo A para obtener detalles del código de ortodoncia.

Servicios opcionales Los servicios opcionales son aquellos que cuestan más que la forma estándar de tratamiento

cubierta por CHIP. Su dentista debe decirle si un servicio es opcional. Si elige recibir estos

servicios, usted debe pagar el costo del servicio por encima del costo cubierto estándar.

Notificación de las prácticas de privacidad

¿Cómo protegemos su privacidad?

Nos esforzamos por proteger la privacidad de su Información Médica Personal (Personal Health

Information, PHI) de las siguientes maneras:

• Tenemos políticas y reglas estrictas para proteger la PHI

• Solo usamos o divulgamos su PHI con su consentimiento

• Solo divulgamos su PHI sin su aprobación cuando la ley lo permita

• Protegemos la PHI al limitar el acceso a esta información a aquellos que la

necesitan para realizar tareas específicas y mediante salvaguardas físicas

Tiene derecho a ver su PHI.

¿Cómo puedo obtener más información sobre las prácticas de privacidad?

Comuníquese con servicios para miembros si tiene preguntas sobre la privacidad de sus

registros odontológicos. Pueden ayudar con las preocupaciones de privacidad que pueda tener

sobre su información odontológica. También pueden ayudarlo a completar los formularios que

necesite para usar sus derechos de privacidad.

El aviso completo de prácticas de privacidad está disponible en

https://www.guardianlife.com/privacy-policy. También puede solicitar una copia impresa de esta

información comunicándose con servicios para miembros al (877) 854-4242.






Definiciones

Palabras que debe saber

Abuso es cuando una persona hace algo que le cuesta dinero extra al programa CHIP. Un

ejemplo de abuso del proveedor es cuando un proveedor de servicios odontológicos brinda

más servicios de los que el paciente necesita. Un ejemplo de abuso del cliente es cuando una

persona va a la sala de emergencias cuando en realidad no es una emergencia.

Las instrucciones anticipadas son instrucciones legales escritas por medio de las cuales usted

informa a los demás la atención médica que desea recibir si se enferma gravemente y no puede

decidir por sí mismo.

Determinación adversa de beneficios: Puede ser cualquiera de los siguientes:

1. La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluidas las

determinaciones basadas en el tipo o nivel de servicio, los requisitos de

Necesidad Médica, adecuación, configuración o efectividad del Servicio Cubierto;

2. La reducción, suspensión o cancelación de un servicio previamente autorizado;

3. La denegación, total o parcial, del pago de un servicio;

4. La falta de prestación de servicios de manera oportuna, tal como se define como

el incumplimiento de los estándares de desempeño para los tiempos de espera

de citas;

5. Si el Contratista no actúa dentro de los plazos establecidos para la resolución y

notificación de quejas formales y apelaciones; o

6. La denegación de la solicitud de un afiliado de disputar una responsabilidad

financiera, incluidos costos compartidos, copagos, primas, deducibles, coseguros

y otras responsabilidades financieras del afiliado.

Apelación: una revisión de una determinación adversa de beneficios tomada por Premier

Access.

Correspondiente: se aplica o se refiere a tener un efecto en alguien o algo.

Autorización: consulte “Autorización previa”.

Factura del saldo: facturar a un paciente por la diferencia entre el cargo real del dentista y el

monto pagado por Premier Access.

Beneficios: servicios odontológicos médicamente necesarios (necesitados) proporcionados por

un dentista del Plan que están disponibles a través del programa CHIP.






El período de beneficios es el período de 12 meses que comienza con su primer mes de

elegibilidad.

Caries: deterioro o erosión de los dientes producido por bacterias.

Los servicios separados son servicios cubiertos por el CHIP que nosotros no pagamos. Debe

obtener todos los servicios odontológicos cubiertos a través de nosotros. Los servicios médicos

y de salud mental son separados y pagados por su plan de salud.

CHIP significa Programa de Seguro de Salud Infantil.

Persona elegible para el CHIP significa cualquier persona que ha sido certificada por el

Departamento de Servicios de la Fuerza Laboral de Utah para ser elegible para recibir los

beneficios del CHIP.

El copago es un monto que usted puede tener que pagar por parte de los costos de algunos

servicios.

Servicios cubiertos: el conjunto de procedimientos odontológicos que son beneficios de

Premier Access. Premier Access solo pagará los servicios médicamente necesarios

proporcionados por un dentista de Premier Access que son beneficios del programa CHIP.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME) se refiere a los equipos y

suministros que se utilizan todos los días y durante mucho tiempo. El DME es indicado por un

médico. Algunos ejemplos de DME son tanques de oxígeno, sillas de ruedas, muletas y

suministros para análisis de sangre. El DME a veces se denomina suministro médico.

Especialistas odontológicos: un dentista que brinda atención especializada como endodoncia,

cirugía bucal, odontología pediátrica, periodoncia y ortodoncia (aparatos de ortodoncia).

Beneficio de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Periódico Temprano (EPSDT): un

programa federal que brinda atención médica a los niños a través de servicios de exámenes de

detección, diagnóstico y tratamiento periódicos. La atención odontológica está incluida en el

programa EPSDT.

Atención de emergencia: un examen odontológico o evaluación realizada por un dentista o

especialista odontológico de Premier Access para determinar si existe una afección

odontológica de emergencia y brindar atención para tratar cualquier síntoma de emergencia

dentro de la capacidad del centro y dentro de los estándares de atención profesionalmente

reconocidos.

Afección odontológica de emergencia: una afección odontológica que, en ausencia de

atención inmediata, podría esperarse razonablemente que ponga en peligro la salud del

individuo, causando dolor intenso o afectando la función.






Afección médica de emergencia es una enfermedad, una lesión, un síntoma o una afección

que aparecen repentinamente. A menudo, hay dolor u otros síntomas. Podría causar daño

permanente o la muerte, si no recibe atención de inmediato.

Transporte médico de emergencia es el traslado en una ambulancia si tiene una afección

médica de emergencia.

Atención en la sala de emergencias se refiere a los servicios prestados en una sala de

emergencias cuando usted tiene una afección médica de emergencia.

Los servicios de emergencia son los servicios necesarios para tratar una afección médica de

emergencia.

Endodoncista: un especialista odontológico que limita su práctica al tratamiento de

enfermedades y lesiones de la pulpa y el conducto radicular del diente.

Afiliado se refiere a cualquier persona elegible para el CHIP que esté inscrita en un plan de

salud u odontológico del CHIP.

Exclusión: se refiere a cualquier procedimiento o servicio odontológico no disponible bajo el

programa CHIP.

Fraude es cuando una persona sabe que hizo algo malo para obtener algo que no debería

obtener. Un ejemplo de fraude del proveedor es cuando un dentista factura servicios que no se

le proporcionaron o que usted no necesitaba. Un ejemplo de fraude del cliente es cuando una

persona intenta obtener atención odontológica utilizando la tarjeta del CHIP de otra persona.

Queja formal: una queja formal es una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto que

no sea una determinación adversa de beneficios.

Los servicios de habilitación son servicios de atención médica que lo ayudan a aprender,

mantener o mejorar habilidades para la vida diaria. Estos servicios pueden incluir terapia física y

ocupacional, patología del habla y del lenguaje, y otros servicios para personas con

discapacidades.

Los dispositivos de habilitación son herramientas y equipos médicos que lo ayudan a

aprender, mantener y mejorar habilidades para la vida diaria.

El seguro de salud es un tipo de seguro que proporciona cobertura para atención médica u

odontológica. Algunos ejemplos de atención médica que el seguro de salud podría cubrir son

visitas al médico o a la sala de emergencias, hospitalizaciones, atención de salud mental,

servicios odontológicos, servicios de la vista, etc.

La atención médica en el hogar se refiere a la atención de enfermería y a los servicios de

atención médica domiciliaria para personas que no pueden ir al consultorio de un médico.






Algunos ejemplos de atención médica en el hogar son terapias físicas y de otro tipo, enfermería

y atención de un asistente de atención médica domiciliaria.

Los servicios de hospicio son cuidados especiales para las personas que están cerca del final de

su vida. Esto incluye ayudar al paciente a sentirse cómodo y a no sentir dolor. Los servicios de

hospicio también incluyen cuidado emocional y espiritual para los pacientes y sus familias.

Atención para pacientes hospitalizados (hospitalización) es cuando una persona es admitida

en un hospital para recibir tratamiento.

Atención ambulatoria del hospital se refiere a los servicios que puede obtener en un hospital

o en una clínica hospitalaria, pero cuando no pasa la noche allí. Algunos ejemplos son cirugías o

procedimientos menores, análisis de laboratorio o radiografías.

Limitaciones: se refiere a la cantidad de servicios permitidos, el tipo de servicio permitido o el

servicio más razonable desde el punto de vista odontológico.

Necesarios desde el punto de vista médico: servicios cubiertos que son necesarios y

adecuados para el tratamiento de dientes, encías y estructuras de soporte y que son (a)

proporcionados de acuerdo con estándares de práctica profesionalmente reconocidos; (b)

determinados por el dentista tratante para ser consistente con la afección odontológica, y (c) el

tipo y nivel de servicio más adecuado considerando los riesgos potenciales, los beneficios y los

servicios cubiertos que son alternativos.

Red: los dentistas, higienistas y especialistas odontológicos disponibles dentro del área de

servicio del Plan que tienen acuerdos con el Plan para proporcionar servicios odontológicos a

sus miembros.

Proveedor de la red es un médico, dentista u otro proveedor de atención médica que forman

parte de nuestra red.

Servicios no cubiertos: un procedimiento o servicio odontológico que no es un beneficio

cubierto.

El transporte médico que no es de emergencia es el transporte para personas que necesitan

una manera de llegar a su cita médica, pero no están en una situación de emergencia.

Dentista no participante: un dentista que no está autorizado para proporcionar servicios a los

miembros elegibles de CHIP.

La inscripción abierta es el momento en que los miembros del CHIP pueden cambiar su plan

actual por un plan diferente. La inscripción abierta tiene lugar una vez al año.






Cirujano maxilofacial: un especialista odontológico que limita su práctica al diagnóstico y

tratamiento quirúrgico de enfermedades, lesiones, deformidades, defectos y apariencia de la

boca, mandíbulas y cara.

Ortodoncista: un especialista odontológico que limita su práctica a la prevención y el

tratamiento de problemas en la forma en que los dientes superiores e inferiores se unen para

morder o masticar.

Proveedores fuera de la red: un proveedor que no es parte de la red de Premier Access.

El máximo de gastos en efectivo es lo máximo que debe pagar cada año en copagos.

Proveedor odontológico participante: un proveedor inscrito en el programa CHIP que brinda

servicios odontológicos a los miembros de Premier Access.

Dentista pediátrico: un especialista odontológico que limita su práctica al tratamiento de niños

desde el nacimiento hasta la adolescencia, brindando atención primaria y una gama completa

de tratamiento de salud preventivo.

Los servicios médicos son servicios proporcionados por una persona que está autorizada en

virtud de la ley estatal para ejercer la medicina.

El plan es un grupo administrado de médicos, dentistas, proveedores de salud mental,

farmacias, hospitales, proveedores médicos y otros profesionales médicos que le brindarán

servicios. El CHIP tiene los siguientes tipos de planes para proporcionar servicios cubiertos:

planes de salud y planes odontológicos.

El año del plan es el período comprendido entre el 1.o de julio y el 30 de junio de cada año.

Autorización previa es cuando un servicio tiene que ser aprobado por nosotros antes de que

usted lo reciba.

Prima es el monto trimestral que usted puede tener que pagar para ser elegible para el

programa CHIP.

La Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) es una lista de

medicamentos recetados comunes que están cubiertos por su plan del CHIP.

Cobertura de medicamentos recetados se refiere a ciertos medicamentos genéricos y de

marca que están cubiertos por el CHIP.

Los medicamentos recetados son medicamentos genéricos y de marca que son recetados por

un médico o dentista.

Médico de cabecera es un médico que trabaja con usted y su plan para asegurarse de que

usted reciba la atención que necesita. El médico de cabecera también lo ayuda a obtener






atención de especialistas y otros tipos de proveedores y hospitales. Algunos ejemplos de

médicos de cabecera son médicos de familia, internistas, pediatras, obstetras/ginecólogos, etc.

Proveedor de atención primaria es lo mismo que médico de cabecera, excepto que incluye

otros tipos de proveedores. Ejemplos de otros proveedores de atención primaria son

enfermeros especializados, asistentes médicos, osteópatas, etc.

El proveedor odontológico primario es un dentista que trabaja con usted y su plan para

asegurarse de que usted reciba la atención que necesita. El dentista de atención primaria

también lo ayuda a obtener atención de especialistas y otros tipos de proveedores y hospitales.

Periodoncista: un especialista odontológico que limita su práctica al tratamiento de

enfermedades de las encías y el tejido alrededor de los dientes.

Autorización previa: una solicitud de un dentista de Premier Access para que se aprueben los

servicios antes de que se realicen. El dentista recibe una autorización de Premier Access para los

servicios aprobados.

Prostodoncista: un especialista odontológico que limita su práctica al reemplazo de dientes

perdidos con dentaduras postizas, puentes u otros sustitutos.

Proveedor se refiere a cualquier organización, institución o persona que prestan servicios de

salud u odontológicos, y que forman parte de la red de su plan.

Directorio de proveedores: una lista de todos los proveedores de la red de Premier Access.

Los servicios de rehabilitación son servicios de atención médica que lo ayudan a mantener,

recuperar o mejorar las habilidades para la vida diaria que se han perdido o deteriorado debido

a una enfermedad o lesión.

Los dispositivos de rehabilitación son equipos y suministros médicos que lo ayudan a

recuperarse después de una enfermedad o lesión.

Requisitos: se refiere a algo que debe hacer o normas que debe seguir.

Responsabilidad: se refiere a algo que usted debe hacer o se espera que haga.

Atención de enfermería especializada se refiere a servicios de enfermería que solo pueden ser

prestados de manera segura y correcta por un enfermero registrado o un auxiliar de enfermería

con licencia.

Los especialistas son dentistas que brindan atención para problemas más complejos. Algunos

ejemplos de especialistas incluyen ortodoncistas, cirujanos bucales, endodoncistas (dentistas

que realizan tratamientos de conducto), periodoncistas (dentistas que tratan las encías), etc.






La atención de urgencia es la atención que usted necesita para problemas dentales graves, por

lo general, dentro de las 24 horas. Es para problemas que no necesitan ser tratados en la sala de

emergencias, porque no causarán daño permanente o la muerte.

El despilfarro tiene lugar cuando el dinero gastado en atención odontológica no es necesario

para brindar el tipo de atención adecuada. El despilfarro también incluye hacer más de lo que es

necesario. Un ejemplo de despilfarro del proveedor es cuando un dentista solicita más pruebas

de las necesarias para determinar qué le sucede a un paciente. Un ejemplo de despilfarro del

miembro es cuando un miembro consulta a más proveedores odontológicos de los necesarios.






Anexo A: limitaciones y exclusiones Pautas de práctica

Nota: esta sección tiene muchos términos clínicos. Su dentista puede explicarle los términos con

más detalle. También puede responder las preguntas que tenga sobre esta sección.

Limitaciones

Limitaciones del servicio preventivo:

• Exámenes bucales limitados a dos por año del plan.

• Limpiezas limitadas a dos por año del plan. El mantenimiento periodontal

(cubierto por los Servicios básicos) también se aplica a la limitación de

frecuencia.

• Radiografías de aleta de mordida limitadas a una serie de cuatro películas 2 veces

por año del plan. (Se permiten radiografías periapicales y de aleta de mordida

aisladas en casos de emergencia).

• Radiografías de boca completa y películas panorámicas limitadas a una vez cada

5 años.

• Los separadores se limitan a un aparato inicial únicamente para los afiliados

menores de 14 años.

Limitaciones del servicio básico:

Restauraciones

• Los empastes compuestos, de resina o blancos en los dientes posteriores se

consideran servicios opcionales.

• El reemplazo de un empaste en menos de 24 meses a partir de la fecha de la

primera colocación no está cubierto, a menos que se deba a razones específicas

de salud.

Cirugía bucal

• La extracción quirúrgica de dientes impactados es un beneficio cubierto solo

cuando hay evidencia de una patología.

• Bajo cirugía bucal, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas

solo para la extracción de dientes impactados y algunas otras cirugías bucales. La

anestesia general y sedación intravenosa no están cubiertas con extracciones

simples.

Endodoncia






La terapia en el conducto radicular, incluido el cultivo de conducto, se limita a lo siguiente:

• El segundo tratamiento de conductos radiculares es un beneficio cubierto solo si

existen signos clínicos o radiográficos de formación de abscesos o el paciente

experimenta síntomas.

• No son beneficios cubiertos la extracción o el segundo tratamiento de puntas de

plata, exceso de empaste, empastes insuficientes, empastes incompletos o

instrumentos rotos atorados en un conducto en ausencia de patología.

• Bajo endodoncia, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas

solo para ciertos procedimientos de apicectomía/cirugía perirradicular.

Periodoncia

• El mantenimiento periodontal se limita a 2 por año del plan, después de la terapia

periodontal activa. Las limpiezas (cubiertas por los servicios preventivos) también

se aplican a la limitación de frecuencia.

• La limpieza de sarro periodontal y la planeación radicular, y el curetaje subgingival

se limitan a un tratamiento por cuadrante en cualquier período de 24 meses

consecutivos.

• Para la periodoncia, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas

solo cuando se proporcionan junto con ciertos procedimientos de cirugía ósea.

Otros servicios básicos

• Los selladores están limitados a molares permanentes, sin caries, sin

restauraciones, limitados a 1 vez por período de 24 meses. Limitado a afiliados

hasta los 15 años.

• Los beneficios del sellador no incluyen la reparación o el reemplazo de un sellador

en ningún diente dentro de los dos (2) años posteriores a su aplicación.

• Las coronas de acero inoxidable se limitan a los dientes primarios. Solo las

coronas de acrílico y las coronas de acero inoxidable son un beneficio para niños

menores de 12 años. Si se eligen otros tipos de coronas como un beneficio

opcional para niños menores de 12 años, el nivel de beneficio odontológico

cubierto será el de una corona de acrílico.

• Los servicios para el manejo del comportamiento, que no sean sedación oral,

brindados en el consultorio odontológico no están cubiertos.

• Las tarifas de laboratorio para reparaciones de dentaduras postizas no están

cubiertas.






Limitaciones de los servicios principales

Coronas

• El reemplazo de cada unidad está limitado a una vez cada cinco años.

• Las coronas tendrán cobertura solo si al diente no le queda suficiente calidad de

retención como para sostener un empaste.

• Los cargos por tarifas de laboratorio para metales superiores (noble, noble alto) o

porcelana no están cubiertos. Se realizará una asignación para una corona

completamente fundida. El afiliado será responsable de la diferencia.

• Los implantes, su extracción u otros procedimientos asociados no están cubiertos.

Puentes fijos

• Un puente fijo tiene cobertura cuando es necesario reemplazar un diente anterior

permanente faltante en una persona de 16 años o más, y la salud bucal y la

afección odontológica en general del paciente lo permiten. Para los niños

menores de 16 años, se considera un tratamiento odontológico opcional y no está

cubierto. Si se realiza en un afiliado menor de 16 años, el afiliado deberá pagar la

diferencia de costo entre el puente fijo y un separador.

• Los puentes fijos que se utilizan para reemplazar dientes posteriores faltantes se

consideran opcionales cuando los dientes con soporte están sanos a nivel

odontológico y se les colocaría una corona únicamente para soportar un diente

artificial y no están cubiertos.

• Los puentes fijos son opcionales cuando se proporcionan en relación con una

prótesis dental parcial en el mismo arco y no están cubiertos.

• El reemplazo de un puente fijo existente tiene cobertura solo cuando no se puede

reparar satisfactoriamente.

Prótesis extraíbles (prótesis dentales)

• Las dentaduras parciales no serán reemplazadas dentro de cinco años a menos

que:

1. Sea necesario debido a la pérdida de dientes naturales, donde la incorporación

o el reemplazo de los dientes en la prótesis parcial existente no sea factible, o

2. La prótesis dental no sea satisfactoria y no pueda hacerse satisfactoria.

• Una prótesis dental parcial extraíble se considera una restauración adecuada en el

caso en que falten dientes en ambos lados del arco dental. Otros tratamientos de

tales casos se consideran opcionales y se limitarán al costo de un tratamiento

parcial.

• La prótesis dental completa superior o inferior no se reemplazará dentro de cinco

años consecutivos a menos que la prótesis dental existente no sea satisfactoria y

que no sea posible hacerla satisfactoria con realineado o reparación.






• El beneficio odontológico cubierto para la prótesis dental completa se limitará al

nivel de beneficio para un procedimiento estándar. Si el paciente y el dentista

seleccionan un tratamiento más personalizado o especializado, el paciente tendrá

que pagar todos los cargos adicionales.

• Los realineados o reajustes en el consultorio o el laboratorio se limitan a uno por

arco en cualquier período de seis meses consecutivos.

• El acondicionamiento de los tejidos se limita a dos por prótesis dental.

• Los cargos por las tarifas reales de laboratorio para las dentaduras postizas

maxilares o mandibulares completas serán responsabilidad del afiliado. El afiliado

será responsable del copago por la dentadura postiza maxilar o mandibular

completa más cualquier tarifa de laboratorio correspondiente.

• Los cargos por las tarifas reales de laboratorio para prótesis parciales superiores o

inferiores, realineados o reajustes en el laboratorio serán responsabilidad del

afiliado. El afiliado será responsable del copago más cualquier tarifa de laboratorio

correspondiente.

• Los implantes, su extracción u otros procedimientos asociados no están cubiertos.

Limitaciones de ortodoncia

Premier Access pagará una parte de los costos iniciales de bandas y los costos de

mantenimiento continuo, hasta el máximo de por vida. Para los afiliados del Plan A y Plan B,

Premier Access pagará el 95 % de los costos iniciales (bandas iniciales) y el 95 % de los costos

de tratamiento continuo (mensual, trimestral, etc.) hasta que se alcance el máximo de por vida.

Para los afiliados del Plan C, Premier Access pagará el 50 % de los costos iniciales (bandas

iniciales) y el 50 % de los costos de tratamiento continuo (mensual, trimestral, etc.) hasta que se

alcance el máximo de por vida.

• Beneficios limitados a servicios de ortodoncia médicamente necesarios. Un

servicio médicamente necesario es uno que se necesita para tratar ciertas

afecciones médicas. El afiliado debe obtener un mínimo de 30 en el Índice de

Salzmann.

• Radiografía cefalométrica limitada a una vez en cualquier período de 2 años.

• Moldes de diagnóstico de tratamiento de ortodoncia (modelos de estudio),

limitados a 1 por persona.

• Los beneficios del tratamiento continuo se pagan durante el período de

tratamiento más corto o 24 meses.

• No se pagan beneficios por reparar o reemplazar cualquier aparato de ortodoncia

proporcionado por CHIP.

• Los beneficios finalizan de inmediato si se suspende el tratamiento o si se cancela

la cobertura CHIP del afiliado.






• Si el tratamiento de ortodoncia del afiliado se interrumpe y se extraen las bandas

de ortodoncia de manera prematura, el afiliado ya no califica para la continuación

del tratamiento de ortodoncia.

• Si la cobertura del afiliado finaliza después del inicio del tratamiento, el afiliado

será responsable de cualquier cargo adicional por el tratamiento restante una vez

que finalice la cobertura. El proveedor no le cobrará al afiliado más de la tarifa

contratada por el tratamiento restante después de la pérdida de cobertura.

Exclusiones odontológicas

• Servicios y suministros que no figuran en el alcance de la cobertura, no

reconocidos como esenciales para el tratamiento de la afección de acuerdo con

los estándares de práctica aceptados o considerados experimentales.

• Cargos por procedimientos cosméticos y procedimientos realizados

principalmente por razones cosméticas.

• Cargos por servicios relacionados con, realizados en conjunto con, o resultantes

de un servicio no cubierto.

• Cargos por servicios que se aplican para la satisfacción del deducible, si

corresponde.

• Cargos por implantes, terapia miofuncional, protectores bucales deportivos,

accesorios de precisión o semiprecisión, tratamiento de fracturas, quistes,

tumores o lesiones; prótesis maxilofacial, cirugía ortognática o disfunción

temporomandibular (Temporomandibular Joint, TMJ).

• Servicios para malformaciones congénitas (hereditarias) o de desarrollo (después

del nacimiento), que incluyen, entre otras, hendidura del paladar,

malformaciones de la mandíbula superior e inferior, hipoplasia del esmalte,

fluorosis y anodoncia.

• Cargos por tarifas de laboratorio para coronas, puentes, incrustaciones y

recubrimientos superiores de metales o porcelana.

• Cargos por tratamiento para restaurar la estructura dental perdida por el

desgaste, la erosión o la abrasión; tratamiento para reconstruir o mantener las

superficies de masticación debido a la desalineación u oclusión de los dientes; o

tratamiento para estabilizar los dientes. Los ejemplos incluyen, entre otros, a

ajustes, férulas periodontales o ajuste oclusal.

• Cargos por injertos extrabucales.

• Cargos por el tratamiento realizado por alguien que no sea un dentista o una

persona que por ley puede trabajar bajo la supervisión directa de un dentista.

• Cargos por servicios o suministros cubiertos por cualquier otro plan de salud,

gastos médicos, de automóviles o sin atribución de culpabilidad.






• Cargos por el tratamiento realizado por una persona que habitualmente reside en

el hogar del afiliado o que está relacionado con el afiliado por sangre,

matrimonio o adopción legal.

• Cargos por anestesia, que no sean anestesia general y sedación intravenosa en

conexión con la cirugía bucal cubierta o los procedimientos quirúrgicos

endodónticos y periodontales seleccionados.

• Cargos por anestesia local. Estos cargos se incluyen dentro del costo de los

procedimientos realizados y no se pueden cobrar por separado.

• Cargos por sedación oral y óxido nitroso.

Exclusiones generales

• Cargos que excedan el cronograma de la tarifa de servicio contratada o la Tarifa

Razonable y Acostumbrada, según corresponda.

• Cargos por cualquier programa de tratamiento que comenzó antes de la fecha en

que el asegurado está cubierto por CHIP y Premier Access.

• Tratamiento de afecciones, lesiones o enfermedades cubiertas por cualquier Ley

de Compensación de Trabajadores o ley similar.

• Cargos resultantes de cambiar de un proveedor a otro mientras recibe

tratamiento, o de recibir tratamiento de más de un proveedor para un

procedimiento odontológico en la medida en que los cargos totales facturados

exceden el monto incurrido si un proveedor había realizado todos los servicios.

• Cargos de cualquier hospital u otra instalación quirúrgica o de tratamiento y

cualquier tarifa adicional cobrada por el tratamiento en dicha instalación.

• Cargos por medicamentos o el suministro de medicamentos.

• Cargos por las instrucciones de higiene bucal, control de sarro, grabado ácido,

fluoruro recetado o para llevar a casa, instrucciones sobre dietas, duplicaciones

de radiografías, examen de detección del cáncer, citas canceladas, completar un

formulario de reclamo, Administración de Salud y Seguridad Ocupacional

(OSHA)/tarifas de esterilización o bien fotografías de diagnóstico (excepto para

fines de ortodoncia).

• Servicios incurridos durante viajes o actividades fuera de los Estados Unidos,

excepto los servicios de emergencia cubiertos.






Anexo B: formulario de apelaciones y quejas formales






Anexo C: declaración de privacidad






Anexo D: notificación de la práctica de privacidad


manual para miembros - avesis

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