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MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS 3

PROGRAMA ISQUA: "EXTERNAL EVALUATION ORGANISATION"

Esta distinción acredita que el ITAES cumple con rigurosos estándares, co-locándose en el mismo plano que las otras entidades que han sido evaluadas por la ISQua; reafirmando el concepto de que no existen acreditadoras de es-tablecimientos de salud internaciona-les, sino entidades que cumplen con criterios de calidad y exigencias reco-nocidas internacionalmente, siendo el ITAES una de ellas.

PROGRAMA ISQUA: HEALTH AND SOCIAL CARE STANDARDS

Tanto los estándares incluidos en este manual como todo lo relacionado con el proceso de evaluación cumplen con las exi-gencias de la ISQua lo que implica que los establecimientos de salud que acrediten con el presente programa cumplen con es-tándares reconocidos internacionalmente.

Todos los estándares fueron desarrollados siguiendo los princi-pios de la ISQUA y deben

• Alentar la mejora de la calidad• Estar centrados en la persona/servicio • Incluir la seguridad de los pacientes, el personal y los visitantes.• Promover la planificación y el rendimiento organizacional • Definiir procesos, procedimentos y normas• Permitir la medición consistente y transparente de los logros.

ISQua es una organización sin fi-nes de lucro que lleva más de 30 años trabajando para mejo-rar la calidad y la seguridad de la atención de la salud en todo el mundo. Abarca mas de 70 países y 6 continentes.

Evalúa y acredita a los organismos que realizan evaluaciones de insti-tuciones de salud mediante están-dares de calidad.

Entre sus actividades se encuentra la de proporcionar a las acreditado-

ras de establecimientos de salud un proceso de evaluación para validar los sistemas existentes e impulsar la mejora continua de la calidad; permitiéndoles demostrar su credi-bilidad y comparar sus resultados a nivel internacional.

Acerca de la ISQUA

El ITAES y el l presente manual se encuentran acreditados por la Intenational Society for Quality in health care – ISQUA

¿Qué significan estas distinciones?


Todos los derechos reservados

Queda hecho el Depósito que marca la ley 11. 723

©2ª Edición Electrónica 2018: ITAESInstituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES) Personería Jurídica Resol. IGJ 1199/93Blanco Encalada 2923 (C1428DDW), Buenos Aires, ArgentinaTel/Fax: (+5411) 2122-6162 / 2129-8253

El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicar-la, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopia, grabación magnetofónica y cualquier sistema de almacenamiento de información; por consiguiente nadie tiene la facultad de ejercitar los derechos precitados sin permiso del autor y el editor, por escrito. Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código Penal (arts. 2, 9, 10, 71 de la Ley 11. 723)

Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimiento de Salud - I.T.A.E.S. Manual para la acreditación de establecimientos de agudos. - 2a ed . - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimiento de Salud - ITAES, 2018.Libro digital, PDF

Archivo Digital: descarga y onlineISBN 978-987-3740-55-8

1. Acreditación de Instituciones de Salud . 2. Calidad de la Atención de Salud. I. Título.CDD 610.6

PRESENTACIÓN


El Instituto Técnico para la Acreditación de establecimientos de Salud (ITAES) se enorgullece en presentar la segunda edición del Programa para la Acreditación de Establecimientos de Atención de Agudos. Los establecimientos que trabajan con nosotros en la mejora continua, los profesionales miembros, evaluadores y coordinadores del ITAES han volcado sus experiencias con los Estándares y hemos llegado a consensos para la incorporación de nuevos Criterios, y el ajuste, revisión, reinter-pretación y actualización de los Estándares previos.

En esta edición hemos reformulado las exigencias en lo referido a seguridad del paciente y ges-tión del riesgo. Hemos incorporado nuevos subestándares como maternidad, cocina hospitalaria, morgue. En base a la experiencia recogida durante los tres años de la primera edición, incorpora-mos las notas de reinterpretación de Estándares sobre climatización y enfermería y ajustamos los Criterios a los que hacían referencia. Y hemos reestructurado el orden de algunos Estándares para facilitar su evaluación.

Por otro lado hemos modificado la redacción del texto del Estándar, haciéndola más sencilla y con un objetivo más claro, de modo de tomar en cuenta diferentes alternativas por medio de las cua-les los establecimientos resuelven las exigencias de calidad. De este modo, mucho texto que antes formaba parte de la definición de los Criterios ha sido trasladado a la columna “aclaración del texto”, de modo que ésta amplíe su capacidad de guía para la interpretación de los Criterios.

Agradecemos el apoyo y aporte constante de los miembros de las instituciones que trabajan con nosotros. La incansable tarea de los evaluadores, que se reúnen en grupos de discusión para lograr debates de mejora, analizando los Criterios y apoyándose en normativas nacionales e inter-nacionales y comparándolas con las realidades encontradas. Y por supuesto a los miembros de la Comisión Directiva, por el compromiso continuo con esta actividad.

Queremos destacar el aporte constante, voluntario y desinteresado de todos quienes, ya siendo miembros de la Comisión Directiva del ITAES como Directores y Gerentes de instituciones, Evaluado-res, y Responsables de Calidad demostrando su amplio sentido de vocación y compromiso.

Esto nos motiva día a día para seguir apostando por la Acreditación como medio para afianzar la mejora continua de nuestras organizaciones de salud.

Dr. Ricardo Armando Otero


Esta edición fue realizada durante el período 2016/2018 bajo la conducción de las siguientes autorida-des y la participación del staff ejecutivo:

COMISIÓN DIRECTIVA

PRESIDENTEDr. Suárez, Ordóñez MarceloGRUPO OROÑO

VICE- PRESIDENTEDr. Durlach, RicardoHOSPITAL ALEMÁN

VOCALES TITULARESDr. Casávola, Horacio | Laboratorio CentralabDr. Ciancio, Alejandro | Corporación Médica de General San MartínDr. Clavijo, Ricardo | Clínica el Castaño San JuanDr. Farías, Eduardo | Fundación Cardiológica de CorrientesDr. Gallo Cornejo, Fernando | Sanatorio Parque SaltaDr. Iturraspe, Martín | CA.DI.ME Dr. Martingano, Roberto | Sanatorio de la Trinidad PalermoDr. Petrungaro, Virgilio | Miembro PersonalDr. Recalde, Federico | OSDEDr. Schiter, Mario | Hospital Británico Dr. Schnitzler, Eduardo | Hospital Universitario AustralCont. Tejeda, Mario | OSDE

ÓRGANO DE FISCALIZACIÓN Dr. Gallesio, Antonio | Hospital ItalianoDr. Vilella, Juan Carlos | Centro Médico VilellaDr. Dupuy de Lôme, Roberto | Sanatorio Mater DeiDr. Mariona, Fernando | TPC - Compañía de Seguros

STAFFDirector General: Dr. Herrero, Ricardo Asesor Técnico: Dr. Otero, Ricardo Gerente: Sra. Gómez, SusanaCoord. Área Técnica: Lic. Peuscovich, Lilian Coord. del Prog. para establecimientos de atención de agudos: Bioing. Culó Montórfano, AyelénAsist. Área Técnica: Lic. Lupo, Ileana; Sra. Ríos, Mariana.

Gestión de los evaluadores: Prof. Guastadisegno, FiorellaCapacitación: Sr. Herrero, TomásConsultor PICAM: Dr. Marracino, CamiloResponsable técnica PICAM: Lic. del Mármol, FlorenciaAdministración: Sr. Meaggia Sebastián; Sr. Yraola, JuanComunicación: Sr. Grushka, Diego

VOCALES SUPLENTESDr. Cavallo, Eduardo | Galeno Argentina – Sanatorio de la Trinidad Mitre y San IsidroDr. Desmery, Pablo | Sanatorio AnchorenaDr. Espinosa, Daniel | OMINT Dr. Giunta, Gustavo | Fundación FavaloroDr. Lanza, Ariel | IADT Dr. Rabufetti, Rodrigo | CMIC Salud

SECRETARIODr. Zabalúa, EusebioADECRA

PRO-SECRETARIODr. Díaz Russo, CarlosOSDE

TESORERODr. Battiston, José CLÍNICA SAN CAMILO

PRO-TESORERODr. Celia, EduardoMiembro Personal


Coordinación general y redacciónDr. Ricardo Otero

Supervisión y redacciónLic. Lilian PeuscovichBioing. Ayelen Culó Montórfano

Expertos que participaron en la confección de la versión 2014En representación de diversas organizaciones

ColaboradoresArq. Hernan GimenezBioing Adriana DavidBioing. Cristina ExnerBioq. Sandra MuziettiDr. Carlos Romero

Comité para la revisión de estándares. Correspondiente al período 2016-2018

Individuales Dr. Rolando MorgesterinDr. Horacio CasavolaDr. Hugo Arce

Farm. Fabricio CamblorArq. Alejandra AvancensCPN Marta TojoCPN Vanesa ViegasDr. Rodolfo Quiros

Dr. Eduardo FaríasDr. Antonio Gallesio

Dr. Ariel PalaciosArq. Alejandra Saenz

Dr. Eduardo Schnitzler †

Dra. Margarita BerkenwaldFarm. Lucía RomeroFarm. María Elena FermaniLic. Pablo CataláTec. DxI Zulma Segui.

Arq. Esteban Urruty y Arq. Rita ComandoAsoc. Arg. de Arquitectura e Ingeniería HospitalariaDr. Martín MihuraAsoc. Arg. de CirugíaDr. Horacio SaloméAsoc. Arg. de Hemoterapia e InmunohematologíaLic. Josefa Floridia y Lic. Nélida GallardoAsoc. de Enfermería de la Capital FederalArq. Astrid de Debuchy, Centro de Investigación, Planeamiento del Recurso FísicoLic. Stella Maimone y Lic. Alicia LizziAsoc. Arg. de Enfermeros en control de Infecciones

Dr. Gerardo Ferrentino y Dr. Luis MogFederación Arg. de Asociación de AnestesiologíaLic. M. del Carmen Martínez y Lic. Roxana SosaFederación Arg. de EnfermeríaFarm. Helga Sager de AgostiniFundación para el Desarrollo de la Esterilización ArgentinaDr. Javier DesseSociedad Arg. de InfectologíaDr. Adolfo Saubidet y Dr. Claudio BrunoSociedad Arg. de Radiología

PARTICIPANTES Y COLABORADORES

El presente manual es una versión revisada, modificada y ampliada de la versión 2014.


ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 11

ACERCA DEL ITAES 13

Experiencia del ITAES 15

¿QUÉ ES LA ACREDITACIÓN? 17

Evaluación por pares 18

Atributos de la acreditación 19

LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD 21

Relación con el marco legal 22

Revisión de Estándares 22

ALCANCES Y UTILIZACIÓN DEL MANUAL 23

Alcance y aplicabilidad 24

Metodología de calificación del cumplimiento de estándares

y dictamen 25

Estándares de calidad incluídos en este manual 26

¿Cómo leer y diferenciar el tipo de información? 27

CAPÍTULO I. ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE 29

1. Accesibilidad y continuidad de la atención 30

1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario 30

1.2. Continuidad de la atención médica 32

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia 37

2.1. Derechos del paciente y su familia 37

2.2. Seguridad del paciente 43

CAPÍTULO II. ATENCIÓN MÉDICA 49

3. Niveles de atención 50

3.1. Atención ambulatoria 50

3.2. Internación general 54

3.3. Área quirúrgica 60

3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos) 68

3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio 79

3.6. Atención neonatológica 84

3.7. Emergencias 95

3.8. Hospital de día 101

3.9. Internación domiciliaria 104

3.10. Servicio social 110

3.11. Enfermería 112

3.12. Anestiologia 116

CAPÍTULO III. GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN 119

4. Gestión y mejora de la calidad 120

4.1. Gestión de la calidad 120

4.2. Gestión de riesgos 123

4.3. Prevención y control de infecciones 126

5. Organización 130

5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno 130

5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios 133

5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas 138

CAPÍTULO IV. GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA

INFORMACIÓN 141

6. Gestión de los recursos humanos 142

6.1. Condiciones laborales del personal 142

6.2. Residencias profesionales 148

7. Gestión de la información 151

7.1. Información clínica, estadística y científica 151

7.2. Procedimientos informatizados 159

CAPÍTULO V. INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO 161

8. Infraestructura 162

8.1. Condiciones edilicias 162

8.2. Electricidad y servicios sanitarios 169

8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales 174

8.4. Seguridad general y siniestralidad 177

9. Servicios de apoyo 180

9.1. Esterilización y provisión de ropa 180

9.2. Limpieza y residuos hospitalarios 185

9.3. Cocina hospitalaria 190

CAPÍTULO VI. SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO 197

10. Servicios de diagnóstico y tratamiento 198

10.1. Laboratorio de análisis clínicos 198

10.2. Anatomía patológica 211

10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes 215

10.4. Medicina transfusional 229

10.5. Rehabilitación 233

10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos 236

ANEXOS 243

GLOSARIO 247

BIBLIOGRAFIA 255

INTRODUCCIÓN

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS INTRODUCCIÓN · 12

El desarrollo de la Calidad de la Atención Médica fue cobrando importancia en todo el mundo de manera creciente a partir delas últimas décadas del siglo XX. Durante este período se fueron sucedien-do diversas modalidades de abordaje, procedimientos de evaluación, técnicas de gestión y métodos instrumentales para determinar el nivel de calidad de las actividades asistenciales. Esquemáticamente, los distintos modelos y métodos fueron agrupados en modalidades de gestión, para quienes se des-envolvían en el interior de las instituciones y modalidades de evaluación externa, para las técnicas ejecutadas por evaluadores ajenos a la institución. De todos modos, la discriminación entre gestión y evaluación de la calidad reside exclusivamente en la posición que asume el observador. Ambas son partes complementarias -e inseparables- de un mismo fenómeno que los engloba y contiene. Sepa-rarlas implica destruir el modelo. Tanto es así que aplicando Criterios de gestión es posible evaluar perfectamente la calidad alcanzada en una organización y, en forma recíproca, las herramientas de evaluación marcan pautas claras para una gestión centrada en la calidad.

Con el tiempo, los Criterios, métodos y Estándares utilizados en la vertiente externa fueron utilizados en las técnicas internas y viceversa, por lo que actualmente pautas, Estándares, Criterios y procedi-mientos se influyen recíprocamente. Los límites conceptuales entre los distintos modelos se fueron atenuando y encontrando puntos de coincidencia. En última instancia, el propósito común a todos es el mejoramiento continuo de la calidad. En el campo sanitario estas modalidades han requerido adap-taciones específicas por tratarse de un mercado atípico, donde el financiamiento de la atención médica proviene de entidades especializadas –estatales y privadas- de distinto tipo y que se corresponden con diferentes modelos de organización sanitaria, que dependen de las diferentes realidades. Ya no se trata de mercados más o menos regulados o más o menos planificados centralizadamente, como describe la literatura económica clásica. Los vínculos entre el médico y el paciente y entre el médico y el establecimiento están condicionados por terceros pagadores, que juegan un rol fundamental en el establecimiento de las condiciones de cobertura, aranceles y demás.

La Acreditación Hospitalaria (o, más propiamente, de Establecimientos de Salud), es la metodología más extendida en todo el mundo para evaluar externamente la calidad de las instituciones asisten-ciales. Más de 60 países desarrollan actualmente programas de Acreditación. Entre ellos, varios de Latinoamérica como México, Costa Rica, Colombia, Brasil, Chile, Ecuador y Argentina. Nuestro país fue de los primeros en iniciar este proceso, a partir del impulso promovido en la Región por la Organi-zación Panamericana de la Salud (OPS). Como consecuencia de esa vertiente, el ITAES fue la primera entidad acreditadora del país fundada en dicembre de 1993, y que ha demostrado estabilidad institu-cional, solvencia técnica y probada objetividad e imparcialidad en sus evaluaciones.

ACERCA DEL ITAES

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS EL ITAES · 14

Acerca del ITAESEs una asociación civil sin fines de lucro, fundada en diciembre de 1993, dedicada a todos los aspectos relacionados con la calidad y la atención de la salud de las personas.Fue creada por las inquietudes de representantes de establecimientos de salud de todo el país, asocia-ciones de prestadores, entidades financiadoras de servicios de salud, sociedades científicas y expertos en calidad y seguridad en la atención.Se propone brindar a la sociedad -y al sector salud en particular- un instrumento objetivo de evalua-ción externa conocido como acreditación hospitalaria, con el fin de garantizar la presencia de condi-ciones básicas de calidad y seguridad en los servicios, para satisfacer la confianza de los usuarios y de las entidades que les dan cobertura, a través de la verificación de estándares.

MISIÓNPromover la calidad, la seguridad y el respeto por los derechos del paciente en el cuidado de la salud brindado por las organizaciones sanitarias, a través de la acreditación, estandarización, evaluación, investigación y capacitación.

VISIÓNSer una organización reconocida y referente para la acreditación de establecimientos de salud, en los ámbitos nacional e internacional en base a estándares propios y adaptados a la realidad regional.

VALORES* Liderazgo* Ética* Honestidad* Integridad* Transparencia* Independencia* Compromiso* Excelencia * Innovación* Equidad

ORGANIZACIÓNSu órgano superior de gobierno es la Asamblea Anual, constituida por Miembros Institucionales o Personales, que establece las políticas de la institución y elige la Comisión Directiva, la que a su vez designa los diferentes Comités.

La Comisión Directiva, con el apoyo de los comités, es el órgano de control y el que define las es-trategias.

El staff permanente del ITAES está constituido por las personas que desarrollan las acciones ejecutivas y llevan adelante la operatoria ordinaria.

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS EL ITAES · 15

Experiencia del ITAESA través de 25 años de labor ininterrumpida y a pesar de haber atravesado circunstancias instituciona-les y económicas adversas, el ITAES mantuvo su línea de trabajo éticamente transparente, extendien-do su radio de acción a toda la República e incluso expandiéndose a otros países de la región países limítrofes como Uruguay, Bolivia y Paraguay.

Paulatinamente amplió el espectro de instituciones que evalúa, incluyendo Laboratorios de Análisis Clínicos, Diagnóstico por Imágenes, Diálisis Crónica, Centros de Hemoterapia, Instituciones de Inter-nación Domiciliaria y Odontológicas.

Es actualmente Miembro de la International Society for Quality in Health Care (ISQua), habiendo participado activamente en sus Conferencias Internacionales y fue miembro fundador e integrante del Consejo del International Accreditation Program (IAP, ex ALPHA).

También fue parte de la iniciativa que culminó con la realización en Buenos Aires de la 18ª Conferen-cia de la ISQua (del 3 al 5 de Octubre de 2001). En esta oportunidad actuó en conjunto con AFCAS2, la OPS/OMS3, el Ministerio de Salud de la Nación, el QAP4 (USAID) de los EE.UU. y otras entidades de México y Brasil.

Por medio de estos vínculos y de permanentes contactos con otros países latinoamericanos, adquirió reco-nocimiento y prestigio en la región como la entidad acreditadora más antigua de la República Argentina.

Como resultado de las tareas llevadas adelante por el Ministerio y esta Comisión se elaboró la RE-SOLUCIÓN MINISTERIAL 1189/07 con el objetivo de continuar con el desarrollo de acciones que permitan afirmar el rol rector del Ministerio y la regulación de la evaluación externa, y ampliar y complementar actividades en esta temática, el Ministerio de Salud de la Nación lanza el SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN EXTERNA, con el objetivo principal de contener los desarrollos, las aplicaciones y las actualizaciones que ameritan los procesos de evaluación externa, y crea además el Registro Nacional de Entidades Evaluadoras Externas en Servicios de Salud y el registro Nacional de servicios de Salud con evaluación externa, en el que se encuentra incluido el ITAES.

En el año 2014 obtuvo su primera acreditación de Estándares por parte de la ISQua, a la que se sumó en el 2015 la acreditación de la organización, luego la acreditación del programa para la acreditación de establecimientos de Diálisis Crónica.

¿QUÉ ES LA ACREDITACIÓN?

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS ¿QUÉ ES LA ACREDITACIÓN? · 18

Evaluación por paresEste término, aplicado a la Acreditación se refiere a que, a diferencia de los procedimientos de fisca-lización, son iniciativas de entidades integradas por expertos en los mismos ámbitos que los propios evaluados. El objetivo de estas organizaciones es garantizar calidad asistencial, en beneficio de los usuarios. Originalmente independientes y sin fines de lucro, la evolución de las acreditadoras durante las últimas décadas muestra una injerencia creciente del Estado y de financiadores de salud en el de-sarrollo de estas actividades de evaluación externa. La Acreditación podría ser homologada a lo que la Certificación Profesional Voluntaria es para los profesionales de la salud. Conforma un procedimiento dinámico que califica a la totalidad de la institución procurando considerar todos los componentes del proceso de atención, de la seguridad y de la satisfacción de los pacientes.

Conviene aclarar desde ya, que en adelante las denominaciones “establecimientos de salud”, “estableci-mientos asistenciales” u “hospitales”, se refieren siempre a instituciones de diagnóstico y tratamiento, con o sin internación, que tienen servicios poli u oligovalentes destinados a la asistencia de pacientes con patologías agudas. Los Estándares no distinguen a los establecimientos por su financiación ni por su naturaleza jurídica, por lo que abarcan establecimientos públicos, privados, de Obras Sociales, mutuales, de comunidad, etc.5

Características de la acreditaciónPor definición la Acreditación es periódica, es decir que una vez alcanzada no tiene vigencia per-manente, puesto que los Criterios de calidad varían con el paso del tiempo. Conviene acotar que el concepto “calidad” tampoco es uniforme; cada país debe definir sus propios Estándares en función de su historia, su cultura, creencias y de su sistema de salud. El contenido de los Estándares se actualiza periódicamente, con lo que las instituciones acreditadas con una versión, se encontrarán con requeri-mientos de mayor exigencia para mantener esta condición. Esto obliga a las instituciones a esforzarse para mantener lo logrado y a mejorar su desempeño; por su parte, la entidad acreditadora deberá desarrollar nuevas exigencias, que a la vez cumplen una función docente. Esto constituye una base estratégica de la Acreditación, cual es promover una cultura de mejoramiento continuo de la calidad.

En nuestro país, como en la mayoría, la Acreditación es voluntaria, no se acredita obligatoriamen-te a los establecimientos, los candidatos a evaluados no son elegidos arbitrariamente por la entidad acreditadora, ni por el Estado. Sin embargo, hay casos en los que el Estado y/o los financiadores se involucran activamente en este proceso, casi siempre estableciendo incentivos para la participación de posibles interesados. En la República Argentina que deciden encarar el proceso de Acreditación deben hacerse cargo de los gastos que demanda la evaluación. Por otra parte, la confidencialidad de la información obtenida en el proceso acreditatorio sólo es comunicada al establecimiento evaluado, cosa celosamente asegurada por el ITAES ya desde el inicio mismo del proceso. Los resultados tam-bién son confidenciales, por lo que sólo se comunican a las autoridades del establecimiento evaluado.

Finalizado el proceso, el ITAES entrega un informe exhaustivo sobre las fortalezas y debilidades en-contradas en relación a los Estándares y un dictamen final sobre si se ha alcanzado o no la Acredi-

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS ¿QUÉ ES LA ACREDITACIÓN? · 19

tación. En el último caso, otorga un Certificado de Acreditación; la situación contraria se comunica confidencialmente junto como recomendaciones sobre las correcciones necesarias para solucionar los problemas detectados. El ITAES no comunica conclusiones por otros medios ni a otros interlocutores, salvo en caso que las autoridades de la institución autoricen explícitamente la difusión del resultado; en definitiva, el establecimiento es el único responsable de su divulgación.

Atributos de la acreditaciónEl objetivo primordial de la Acreditación es evaluar calidad de atención médica teniendo en cuenta los atributos básicos definidos por Avedis Donabedian: eficiencia, eficacia, efectividad, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. Por consiguiente, la aplicación complementaria de estas tres mo-dalidades, permitirá alcanzar la mayor claridad en la evaluación de los establecimientos de salud, así como los resultados que razonablemente pueden esperarse.

Pero la Acreditación no se limita a presentar un corte “transversal” de la realidad institucional en un momento dado, como sucede con la Habilitación y Categorización. Su integración en el concepto de mejora continua a través de evaluaciones periódicas, la convierte en una herramienta útil ya que hace evidente la evolución de los establecimientos evaluados. Por otra parte implica capacitación, ofrecien-do instrumentos de autoevaluación, orientación para el éxito ante la evaluación externa y recomenda-ción de estrategias de mejora. El objetivo central de la autoevaluación es que la institución se prepare para ser acreditada, tanto mediante su propia verificación como con el apoyo de expertos que asisten al personal en la interpretación de los Criterios de calidad. Al mismo tiempo, se trata de lograr que el establecimiento alcance armonía funcional entre sus diferentes áreas, enfatizando los mecanismos correctores a través de recomendaciones de mejora.

LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD · 22

El método se basa en la evaluación por medio de Estándares, que son un conjunto de datos y atributos (Criterios) que permiten obtener una imagen accesible y totalizadora de las condiciones básicas de ca-lidad y seguridad. Estos Estándares, que son conocidos y aceptados por el establecimiento previamen-te a la evaluación, configuran Criterios comprehensivos y no descripciones minuciosas de servicios o sistemas de atención. Evalúan –siguiendo a Donabedian-, estructuras, procesos y resultados, además del impacto que los cuidados de salud producen sobre la población.

Ninguno de los Estándares brinda por sí solo una apreciación total de la calidad de un establecimiento. La combinación de todos ellos es lo que permite un abordaje integral del establecimiento evaluado. Como se verá más adelante, cada uno de ellos contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre sí que permiten conocer el nivel de cumplimiento del Estándar.

Existen pautas metodológicas que deben ser respetadas en la redacción de los Estándares. En primer lugar, la facilidad de su verificación: la definición del Estándar debe ser breve, evitando que el exceso de palabras conspire contra la necesaria objetividad. El texto debe ser claro, fácilmente comprensible y, de ser eso imposible, debe contar con todas las aclaraciones y precisiones necesarias6. La información requerida para la evaluación debe estar al alcance de los evaluadores, sin que necesiten desarrollar un método de investigación específico para obtenerla. Esto procura reducir al mínimo posible el tiempo que los evaluadores permanezcan en el establecimiento, así como mejorar la claridad de sus conclu-siones, con el fin de arribar a un dictamen final basado en la realidad.

Relación con el marco legalEn nuestro país existen diversas regulaciones en salud, emitidas por los tres niveles en que se divide el Estado (nacional, provincial y municipal). En caso de ausencia de reglamentación en un nivel, se aplica la inmediatamente superior. El cumplimiento de la legislación es condición sine qua non para poder incorporarse al programa.

Ahora bien, es común que los Criterios superen las exigencias legales. Por ejemplo, si un Estándar de in-fraestructura es más riguroso que la regulación aplicable en la materia, se aplicará el Estándar del ITAES para verificar su cumplimiento. Esta actitud está íntimamente ligada al concepto superador de la calidad por encima de los marcos legales obligatorios7 y a que la incorporación voluntaria a un programa de este tipo.

Revisión de EstándaresLos Estándares se revisan periódica y permanentemente. Con la información recogida durante las evalua-ciones, se mide el impacto de cada uno de los Criterios de calidad sobre los establecimientos y se recopila información útil para la adecuación en las sucesivas ediciones del programa.

Cuando surgen dudas, sugerencias u opiniones acerca de la aplicabilidad de criterios, se producen con-sultas a expertos y las conclusiones se elevan al Comité de Revisión de Estándares. Si es pertinente el Comité emite Notas de reinterpretación, que se difunden por los canales de comunicación formal y se deja constancia para ser incorporadas en la siguiente edición del Manual correspondiente.

ALCANCES Y UTILIZACIÓNDEL MANUAL

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS UTILIZACIÓN DEL MANUAL · 24

Este manual forma parte del Programa para la acreditación de Establecimientos de atención de agudos que propone brindar a la sociedad en general, y al Sector Salud en particular, un instrumento objetivo de evaluación externa por pares, con el fin de garantizar la presencia de condiciones básicas de calidad y seguridad, tanto para la satisfacción de usuarios, aseguradores y financiadores de salud, como para la orientación de la mejora de los establecimientos que adhieran a ella. Este manual, además de revisar y actualizar los requisitos establecidos en las versiones anteriores, incorpora mecanismos novedosos de evaluación de resultados, así como instrumentos modernos de gestión, adecuados a la realidad de nuestro país y, fundamentalmente, los Criterios internacionales más avanzados en la materia.

Se entiende por establecimiento de agudos a las unidades asistenciales que reúnen un conjunto de recur-sos f ísicos, humanos y tecnológicos bajo una misma conducción, independientemente del sector al que pertenezca (privado con o sin fines de lucro, público, de comunidad, etc.).

Los servicios pueden encontrarse ubicados en uno o más edificios, en tanto actúen como una unidad funcional administrativa y asistencial, sin que interesen las relaciones económicas y/o jurídicas entre sus componentes.

A su vez debe estar dedicado a la resolución de patologías en plazos breves, independientemente de la naturaleza aguda o crónica del proceso nosológico de base.

Se excluyen aquellos establecimientos para los cuales el ITAES desarrolla programas específicos.

En el Reglamento del Programa para la acreditación de Establecimientos de atención de agudos se descri-ben con mayor profundidad los alcances del programa.

Los requisitos para solicitar la Acreditación (ver Reglamento de Acreditación) son excluyentes y definen las limitaciones para acceder al Programa.

Las situaciones de excepción deberán ser cuidadosamente descriptas por los Evaluadores y los Coordina-dores de Equipo serán responsables de fundamentarlas adecuadamente.

Todos los Estándares, Subestándares y Criterios referidos a procesos, procedimientos o servicios ofreci-dos por un establecimiento (oferta asistencial), son aplicables obligatoriamente.

No son aplicables aquellos referidos a servicios que el establecimiento no ofrezca.

Durante la Etapa de Autoevaluación y Alistamiento (EAA) y la Etapa de Evaluación Externa (EEE), los Coordinadores están autorizados a definir uno o más Criterios como no aplicables cuando existan mo-tivos que lo justifiquen y/o cuando el establecimiento cuente con soluciones alternativas que permitan alcanzar los mismos resultados que los previstos en el Criterio. Estas circunstancias estarán claramente descriptas en las planillas de evaluación.

En todo caso, la decisión sobre aplicabilidad es atribución exclusiva del ITAES, y no del establecimiento evaluado. Para ello, el ITAES analizará la oferta prestacional que cada establecimiento difunda por sus ca-nales de información (folletos, cartelería, páginas web, periódicos y todo otro medio, f ísico o electrónico).

Disponer de tecnología de punta no equivale implícitamente a calidad asistencial. Pero la tecnológica disponible debe ser apropiada al nivel asistencial de la oferta.

Alcance y aplicabilidad


Hallazgos que demuestran aspectos destacables de calidad o seguridad.FORTALEZAS

Aspectos de calidad y seguridad a mejorar.OPORTUNIDADES DE MEJORA

Por otra parte, los evaluadores podrán hacer hincapié (y se espera que lo hagan, pues contribuyen a la fun-ción de apoyo a la calidad), en hallazgos no relacionados con los Estándares, pero que a su juicio merezcan ser mencionados. Estas consideraciones no serán tenidas en cuenta en el momento del dictamen, dado que no integran Criterios exigibles por el ITAES y pueden ser de dos tipos:

Metodología de calificación del cumplimiento de estándares y dictamen

Sólo se tomarán en cuenta los Estándares, Subestándares y Criterios aplicables.

Se debe tener en cuenta que la aplicabilidad de un Estándar o Subestándar puede ser parcial. La calificación es ascendente, es decir, se inicia calificando los Criterios, luego los Subestándares y finalmente los Estándares.

El cuadro siguiente resume las condiciones de calificación de Subestándares y Estándares y guía para la Deci-sión Final:

Subestándar

Estándar

80% o más de los Criterioscumplidos totalmente

50 al 79% de los Criterioscumplidos totalmente

Menos del 50% de los Criterioscumplidos totalmente

100% de los Subestándares cumplidos totalmente

80 al 99% de los Subestándares cumplidos totalmente

Menos del 79% de los Subestándarescumplidos totalmente, ó 1 Subestán-

dar aplicable no cumplido

CUMPLIDO TOTALMENTE

CUMPLIDO PARCIALMENTE

NO CUMPLIDO

CUMPLIDO TOTALMENTE

CUMPLIDO PARCIALMENTE

NO CUMPLIDO

Calificación de subestándares

Calificación de estándares

ACREDITACIÓN POR TRES AÑOS: Cumplimiento Total del 100% de los

Estándares aplicables.

ACREDITACIÓN POR UN AÑO: Cumplimiento Parcial de hasta tres

de los Estándares aplicables. Durante la vigencia, el establecimiento deberá demostrar resolución de los incumpli-

mientos, de manera de poder prorrogar su Acreditación por otros 2 (dos) años.

NO ACREDITADO: Incumplimiento de un Estándar, o

cumplimiento parcial de más de tres Estándares aplicables.


Un estándar es la declaración que define el desempeño de las expectativas que deben estar establecidos para que una organización proporcione atención, tratamiento y servicios seguros y de calidad. Es un conjunto de datos y atributos (criterios) que permiten una visualización accesible y totalizadora de alguno de los aspectos considerados significativos para lograr la existencia de condiciones básicas de calidad y seguridad.

Los criterios dirigidos a un aspecto específico se agrupan en un subestándar, que su vez se agrupan en estándares, que de acuerdo a sus características se integran en capítulos.

A continuación, a modo de ejemplo, se puede observar como están agrupados los contenidos dentro de un capítulo. En el índice que se encuentra en la página 8 se puede acceder a los contenidos de cada capítulo.

Los estándares estan constituidos por criterios cuyos textos descriptivos se agrupan en la columna de-nominada "texto del estandar", a su vez en la segunda columna se encuentran algunas aclaraciones sobre el texto y en la tercera la información que se requiere para documentar el cumplimiento, como pueden observar en el siguiente ejemplo:

En la próxima sección se amplia la información al respecto.

Estándares de calidad incluídos en este manual


¿Como leer y diferenciar el tipo de información?

Los contenidosde los estándares están agrupados de la siguiente forma:

En el membrete se indica el número y nombre del capítulo, estándar y subestándar:

En caso de que un subestandar ocupe más de una página, los nombres se encuentran atenuados y entre ellos encon-trará la palabra "continuación":

En el cuerpo de la página se describen los criterios que constituyen los estándares de la siguiente forma:

1.1a Numero del criterio. En esta co-lumna se incluye el texto descriptivo

1a En esta columna se incluyen aclara-ciones o ampliaciones acerca del criterio.

1a En este sector se incluye la evidencia necesaria para ratificar el cumplimien-to del criterio.

TEXTO DEL ESTÁNDAR ACLARACIÓN DEL TEXTO INFORMACIÓN DISPONIBLE

CAPÍTULO IATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS CAPÍTULO I · 30

CAPÍTULO I. ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

1.1b El área de atención y orientación al usuario cuenta con un responsable y personal capacitado en la tarea.

1.1c El establecimiento facilita el ac-ceso y traslado de pacientes y familia-res por sus instalaciones.

1.1d Los procedimientos están nor-matizados.

1b Tanto el responsable como el personal asignado al área ha sido in-cluido en actividades de capacitación teórica y en servicio sobre atención al público.

1c Existe una o más áreas ubicadas estratégicamente con personal de-dicado a la orientación al usuario (ubicación de los servicios, pacientes internados, etc.).Todas las dependencias del estable-cimiento están claramente identifi-cadas, incluyendo las vías de comu-nicación verticales y horizontales, categorización del acceso (restringi-do, semirrestringido, sin restricción).

1d Cuenta con normas activas de atención y orientación al usuario.

1b · Designación del responsable · Programa de capacitación al per-

sonal encargado de los informes y/u orientación al público y regis-tro de la asistencia.

1c · Personal de orientación al usuario. · Modalidades de identificación de las

diferentes áreas y dependencias. · Información sobre categorización

del acceso.

1d Normas activas de atención y orientación al usuario.

1. Accesibilidad y continuidad de la atención1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario

1.1a El establecimiento cuenta con un sector de Informes u Orientación al Usuario.

1a El sector está identificado, se en-cuentra cercano a la puerta de entra-da del público y facilita los trámites de admisión y orienta sobre los servi-cios ofrecidos.

1a Identificación de la ubicación del sector y su identificación.

1.1e El área dispone de información acerca de los profesionales y horarios de atención ambulatoria.

1e La información se encuentra dispo-nible y al alcance de todo el personal del área.

1e Información disponible en el área, sistema informático, listados, etc.



1.1f Existe un procedimiento de admisión y registro de pacientes ambulatorios.

1f El procedimiento de admisión y registro se cumple en cada consulta incluyendo, según se requiera:

· Programación de turnos de aten-ción.

· Recolección y registro de datos filiatorios del paciente;

· Apertura / recupero de HC; · Servicio a consultar.

Además, el establecimiento ofrece amplia accesibilidad a la atención ambulatoria, mediante sistemas que permiten obtener turnos a distancia, mediante herramientas web, siste-mas telefónicos, etc.

1f Normas activas del procedimiento de admisión y registro de pacientes ambulatorios.

1.1g La atención ambulatoria se re-suelve en el menor lapso posible.

1.1h El establecimiento dispone de un procedimiento de admisión y registro de internaciones.

1g Existen mecanismos para la reso-lución rápida de consultas no progra-madas, no urgentes (consultorios de demanda espontánea).Los tiempos de demora son anali-zados de manera de permitir la más eficiente resolución de la atención ambulatoria.

1h El procedimiento de admisión de in-ternaciones se cumple en cada ingreso incluyendo, según se requiera:

· Determinación de quiénes pueden solicitar internaciones;

· Eventualmente, intervención del servicio de emergencias;

· Recolección y registro de datos filia-torios del paciente;

· Apertura / recupero de historia clíni-ca y demás registros asistenciales;

· Asignación de cama.

1g Mecanismos de resolución de con-sultas no urgentes, no programadas.Análisis de tiempos de demora.

1h Normas activas del procedimiento de admisión y registro de internaciones.

1. Accesibilidad y continuidad de la atención1.1. Accesibilidad administrativa, atención y orientación al usuario (continuación)



1.2a El establecimiento asegura la continuidad de atención.

1.2b La atención es personalizada.

1.2c La atención médica en interna-ción está planificada.

2a Existen equipos asistenciales durante las 24 horas, siete días a la semana, inclu-yendo sábados, domingos y feriados.

2b Cada paciente internado cuenta con un profesional que se ocupa de su seguimiento y lo reconoce como tal.

2c El equipo de salud asiste las princi-pales patologías en base a una planifi-cación diagnóstico terapéutica, que se adapta a cada caso. La planificación contempla:

· El monitoreo permanente del equipo asistencial para la toma de decisiones que fueran perti-nentes.

· El involucramiento de pacientes y/o familiares en la toma de deci-siones especialmente en las que éstas involucran riesgo (Consen-timiento informado.)

· Aspectos tales como la referen-cia, traslado, egreso y, eventual-mente la continuidad de la aten-ción luego del egreso.

· Las relaciones con otros estableci-mientos asistenciales y financia-doras de salud que faciliten y agi-licen la continuidad de atención.

· Prevé acciones de preparación del paciente y sus familiares en los casos en que la muerte sea el resultado esperable, así como acceso a equipos especializados en el tratamiento del dolor.

2a Descripción de los equipos asis-tenciales disponibles, programación de guardias, etc.

2b Entrevista a pacientes.

2c Evaluación de HC: · Consentimiento informado, toma

de decisiones compartidas, pases, derivaciones, egresos.

· Eventualmente, acciones de prepa-ración del paciente y sus familia-res en los casos en que la muerte sea el resultado esperable.

· Disponibilidad de un equipo experto en el tratamiento del dolor.

1. Accesibilidad y continuidad de la atención1.2. Continuidad de la atención médica



1.2d Se evalúan los resultados de los planes de atención.

1.2e En la atención se utilizan guías clínicas y de enfermería basadas en la evidencia.

1.2f El cuerpo médico discute perió-dica y sistemáticamente los casos internados en reuniones clínicas.

1.2g Existe un procedimiento para el alta de los pacientes internados.

2d Los planes de atención son eva-luados periódicamente, mediante técnicas que permitan constatar su efectividad, permitiendo obtener conclusiones para su actualización permanente.

2e Las guías de atención clínica y de procedimientos de enfermería se uti-lizan en todos los servicios, se basan en la evidencia, son desarrolladas por los propios servicios o tomadas y/o adaptadas de guías nacionales, inter-nacionales o provenientes de otros establecimientos.Existen mecanismos de revisión y ac-tualización permanente de las guías clínicas.Se evalúa la adherencia a la aplica-ción de las guías clínicas.

2f Las discusiones de casos están pro-gramadas y se registran.

2g El procedimiento para el alta de pacientes internados:

· Está normatizado, tanto en sus aspectos asistenciales como ad-ministrativos

· Es conocido por los equipos asis-tenciales.

· Define cómo se registra al alta en la HC y demás registros clínicos, la información que debe conte-ner y como el período máximo para hacerlo.

2d Sistema de evaluación de resulta-dos de los planes de atención.

2e · Ejemplos de guías clínicas dispo-nibles.

· Mecanismos para su revisión y actualización.

· Mediciones de adherencia a la aplicación de las guías clínicas.

2f Programación y registro actualiza-do de reuniones clínicas.

2g · Normas activas para el alta de los pacientes internados.

· Muestra de HC de pacientes da-dos de alta.

1. Accesibilidad y continuidad de la atención1.2. Continuidad de la atención médica (continuación)



· Prevé la comunicación de la deci-sión al paciente y/o a sus familia-res, al sector de enfermería y a la Administración.

· Establece los mecanismos para instruir al paciente y/o sus fa-miliares acerca de los cuidados y tratamiento que debe seguir durante su convalecencia domici-liaria, así como eventualmente la o las fechas en que debe regresar para su control o prosecución de tratamiento.

1.2h Cada HC de un paciente dado de alta cuenta con epicrisis o resumen de internación.

1.2h La epicrisis o resumen de interna-ción debe ser redactado dentro de un período preestablecido por el médico tratante o responsable del sector. El paciente o sus familiares reciben un resumen de internación o epicrisis con la información necesaria para asegurar la continuidad de la atención luego de la externación. Los componentes del resumen de inter-nación o epicrisis son:

· Fecha de ingreso y egreso; · Motivo de ingreso; · Hallazgos clínicos significativos; · Diagnóstico/s definitivo/s; · Resultados relevantes de estudios

complementarios; · Tratamiento realizado; · Evolución observada; · Situación clínica al egreso; · Tratamiento al egreso; · Servicio que otorga el alta o solicita

la derivación; · Recomendaciones para el segui-

miento; · Fecha de confección y firma del mé-

dico responsable.

1.2h · Muestra de HC de pacientes da-dos de alta.

· Comprobante de entrega de copia de la epicrisis al paciente o sus fa-miliares.




1.2i Siempre que corresponda, se es-tablecen pautas para el seguimiento de los pacientes luego del alta.

1.2j Se dispone de medios de traslado.

2i El seguimiento puede ser efectua-do y registrado a través de diversos mecanismos (medios de comunica-ción, seguimiento de turnos de aten-ción ambulatoria pos alta, etc.).

2j Los medios de traslado para los pa-cientes derivados pueden ser propios o contratados. En éste último caso, el establecimiento demuestra algún tipo de relación contractual con la empresa de traslados. Cualquiera sea el caso el estableci-miento asegura que los móviles están habilitados para su función.Los móviles dispondrán de equipa-miento según sea necesario, entre otros:

· Asistencia médica; · Equipamiento para medicina crí-

tica; · Incubadora de transporte.

2i Ejemplos de seguimiento de pa-cientes luego del alta.

2j · Contrato/s con la/s transporta-dora/s de pacientes.

· Copia de la habilitación de los móviles.

1.2b Dispone de mecanismos para tramitar la referencia a otros esta-blecimientos en los casos en que ello fuera necesario.

2b La referencia se aplica a los casos que exceden su capacidad resolutiva, o para continuar la atención de los pacientes en otros niveles asisten-ciales.Las normas establecen las institu-ciones a las que se deben derivar los pacientes y están disponibles en las áreas en las que se tramitan y contie-nen elementos referidos a:

· Cómo se tramita una derivación; · Quién la puede solicitar; · Quién la autoriza; · Centros de referencia; · Medio de traslado; · Documentación que debe acom-

2b Normas activas de derivación.




pañar al paciente; · Medios de comunicación (teléfo-

nos, fax, etc.).

1.2c Se brinda información comple-ta al paciente y/o sus familiares, de modo que puedan conocer las razo-nes que aconsejan la derivación e in-tervenir en la decisión.

2c Las derivaciones son parte del pro-ceso de atención médica y como tal, re-quieren de la participación fundamen-tada del paciente y/o sus familiares.

2c Ejemplos de la intervención pa-cientes y/o familiares de la decisión de derivación, como por ejemplo, con-sentimiento informado.

1.2d Se da intervención a las entida-des financiadoras cuando ello fuera necesario.

2d Cuando las derivaciones deban ser solicitadas a través de las entidades financiadoras, el personal responsa-ble de la operatoria dispondrá de las normas de cada una, los medios de comunicación necesarios, etc.

2d Normas activas sobre trámites de derivación a través de financiadoras.




2.1a El establecimiento ha desarro-llado una política acerca de los dere-chos del paciente y sus familiares.

2.1b El personal conoce la política de derechos de pacientes y familiares.

2.1c El establecimiento respeta el derecho de los pacientes y sus fami-liares al libre acceso a la información clínica sobre la conducta diagnóstico terapéutica indicada.

1a La política acerca de derechos de los pacientes y sus familiares está encua-drada en el marco legal vigente8 y con-tenida en documentos que se difunden entre el personal y se encuentran a dis-posición del público mediante documen-tos, folletos, etc. y cartelería al respecto.

1b Se desarrollan actividades perió-dicas de capacitación acerca de la política de derechos del paciente y familiares que incluyen a la totalidad del personal, sea o no asistencial.

1c Este derecho se garantiza mediante: · Normas que aseguran que la in-

formación clínica se brinde a los pacientes y/o sus familiares en lenguaje que puedan comprender;

· Normas que establecen mecanis-mos generales de información periódica, completa y veraz al pa-ciente y/o sus familiares, acerca de las condiciones clínicas, sus diagnósticos y pronóstico;

· Normas que establecen el dere-cho de pacientes y/o sus familia-res de compartir las decisiones asistenciales.

1a Documentos que reseñan la políti-ca de la organización respecto de los derechos de los pacientes y sus fami-liares.

1b Programa de capacitación sobre política de derechos del paciente y familiares y registro de asistencia del personal a las actividades.

1c Normas activas sobre información al paciente y sus familiares.

2.1d El establecimiento dispone de un procedimiento claramente estable-cido para obtener el consentimiento informado de los pacientes y/o sus familiares.

1d El procedimiento de obtención del consentimiento informado ha sido aprobado por la Dirección Médica, un comité experto u organismo similar, antes de ser instaurado en forma sis-temática. El consentimiento informado debe

1d · Normas activas para obtención del consentimiento informado.

· Designación del comité u orga-nismo encargado de aprobar y supervisar su aplicación. En caso que sea un comité, listado de los miembros y su función.

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia2.1. Derechos del paciente y su familia



ser tramitado como paso previo: · A la internación. · Al desarrollo de procedimientos

asistenciales diagnósticos o te-rapéuticos potencialmente peli-grosos o con riesgo significativo de eventos adversos (procedi-mientos operatorios e invasivos, anestesia y/o sedación modera-da o profunda, etc.);

· A la inclusión en protocolos de investigación;

· A ser sometido a tratamientos cuyos resultados no hayan sido suficientemente comprobados;

Las autoridades o expertos espe-cialmente dedicados, supervisan su aplicación en los casos que lo requieran y debe contener pautas acerca de:

· El proceso de obtención; · Responsables de obtenerlo; · Condiciones que deben cumplir

las explicaciones; · Contenido general de las expli-

caciones; · Acciones que garanticen la com-

prensión por parte del interesa-do del procedimiento del que se requiere su aprobación, así como de sus ventajas e incon-venientes y respeta la decisión final que éste tome;

· El derecho que asiste al pacien-te y sus familiares de negarse a otorgar su consentimiento.

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia2.1. Derechos del paciente y su familia (continuación)

2.1e El establecimiento respeta y hace respetar por su personal las pre-ferencias y costumbres de las diferen-tes comunidades.

1e El establecimiento ha definido políticas de respeto a las particula-ridades propias de las diversas co-munidades, las que se encuentran

1e Política del establecimiento expo-niendo el respeto a las particularida-des propias de las diversas comunida-des, desde el punto de vista cultural,



escritas y son difundidas entre su personal mediante documentos y ac-tividades de capacitación.Estas particularidades están referi-das los aspectos culturales, religio-sos, alimentarios, lingüísticos, etc.El establecimiento dispone o pone al alcance de pacientes y familiares los servicios religiosos adecuados para su soporte espiritual.

religioso, alimentario, lingüístico, etc. Ejemplos de servicios religiosos pues-tos en disponibilidad de los pacientes y familiares.

2.1f Se respetan los deseos y preferen-cias del paciente y/o de las familias acerca del momento del fin de su vida.

2.1g La seguridad del personal, los pacientes, familiares y público en ge-neral es respetada.

1f Se dispone de Criterios y se esta-blecen responsabilidades para el conocimiento de los deseos y pre-ferencias del paciente y/o sus fami-liares acerca del momento del fin de su vida, de modo de poder darles adecuada respuesta.

1g Se dispone de sistemas de vigilan-cia y seguridad contra delitos contra la propiedad y las personas, que son ejercidos por personal propio o con-tratado y existen responsables de su organización, coordinación, capacita-ción y supervisión.

1f Criterios y responsabilidades para la toma de conocimiento de los de-seos y preferencias del paciente y/o sus familiares acerca del momento del fin de su vida.Ej.: Declaraciones de disposiciones en vida, testamento vital.

1g · Documentación avalatoria del sis-tema de seguridad y vigilancia.

· Designación del responsable. · Actividades de capacitación del

personal afectado.

2.1h El establecimiento conoce las in-quietudes, denuncias, sugerencias y que-jas por parte de pacientes y familiares.

1h Se dispone de un sistema de recep-ción de inquietudes, denuncias, suge-rencias y quejas que está claramente visible en todas las áreas de acceso al público. Establece cómo se reciben las inquie-tudes, denuncias, sugerencias y que-jas y cuál es el mecanismo de trámite hasta su resolución.El sistema está a cargo de un área es-

1h · Normas activas de recepción y reso-lución de inquietudes, denuncias, sugerencias y quejas.

· Definición del área a cargo del siste-ma y designación del responsable.

· Actividades de capacitación y ac-tualización del personal respon-sable en la gestión del sistema, relación con los usuarios y acti-vidades conexas.




pecífica, cuyo personal es capacitado en la gestión del sistema, relación con los usuarios y actividades conexas y recibe actualización periódica.

2.1i Se instruye, aconseja y asiste a los pacientes y/o sus familiares en el proceso de donación o recepción de trasplante de órganos y tejidos cuan-do ello sea necesario.

2.1j Existe un Código de Ética que es respetado por el personal.

1i Cuenta con un protocolo que es-tablece quiénes y mediante qué pro-cedimientos intervendrán en este proceso. Se respetan las normas del INCUCAI y de las delegaciones provinciales referidas a la gestión y registro de las actividades de donación y trasplante de órganos y tejidos.

1j El Código de Ética · Regula las relaciones entre el

personal del establecimiento –tanto asistencial como admi-nistrativo y de apoyo- con los pa-cientes, sus familias y el público en general.

· Establece pautas de conducta que respetan la individuali-dad, religión, cultura, raza y condición socioeconómica de todos aquellos que concurren al establecimiento, sean o no pacientes.

1i · Protocolo de procedimientos. · Vinculación formal con el IN-

CUCAI en los casos en que el establecimiento participe acti-vamente de los procedimientos de procuración y/o implante de órganos y tejidos.

1j Código de Ética

2.1k El establecimiento asegura el conocimiento y difusión interna y ex-terna del Código de Ética.

1k Todo personal es capacitado en la interpretación y aplicación del Códi-go de Ética.El Código de Ética es puesto a dis-posición de pacientes, familiares y público en general por todos los me-dios al alcance del establecimiento

1k · Programa de capacitación del per-sonal sobre el Código de Ética.

· Registros de capacitación




(página web, correo electrónico, fo-lletería, anuncios dispuestos en si-tios visibles de la estructura y otros).

· Mecanismos de difusión del Código de Ética.

2.1l Existe un Comité de Bioética o instancia similar, que interviene en la vigilancia de los procedimientos de investigación.

1l El Comité de Bioética supervisa el diseño de los protocolos, la instruc-ción del personal profesional y/o profesional y las condiciones en que se desarrollará la investigación en el establecimiento

1l · Designación del Comité de Bioética. · Actas de reuniones del Comité de

Ética.

2.1m El establecimiento desarrolla actividades de fortalecimiento del pa-ciente y su familia respecto del proce-so asistencial.

1m Existen actividades de educación del paciente y su familia que abarca la atención en ambulatorio e internación, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial. Estas actividades abarcan todas las modalidades asistenciales (ambula-torias, en internación, urgencias, etc.) e incluyen información completa y exacta acerca de las condiciones del paciente, sus necesidades diagnós-tico terapéuticas, pronóstico y toda aquella información que permita a paciente y familiares estar al corrien-te de la evolución del caso.Se induce al personal (asistencial o no) a mantener una actitud educati-va con los pacientes y sus familias, con el fin de que colaboren en el pro-ceso de diagnóstico y tratamiento, especialmente con los que pueden presentar eventuales dificultades de comprensión.

1m · Actividades de capacitación al paciente y su familia, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial.

· Actividades de inducción al perso-nal para desarrollar una actitud educativa sobre este aspecto.




2.1n El programa incluye la educación para la salud acerca.

1n Se distribuye a pacientes y familia-res documentación referida al cono-cimiento de patologías prevalentes (diabetes, hipertensión, dislipemias, trastornos digestivos de distinto tipo), y recomendaciones generales (vacu-naciones, alimentación, vida sana, riesgos de la automedicación, etc.)Esta documentación está redactada en términos de fácil comprensión por el público en general.

1n · Programa de capacitación al paciente y su familia, destinado a facilitar su colaboración en el proceso asistencial.

· Ejemplos de documentación de divulgación pública sobre pato-logías prevalentes y recomenda-ciones generales (vacunaciones, alimentación, vida sana, etc.).




2.2a Meta 1: Identificar correctamen-te al paciente.

2a Se utiliza una metodología para la identificación correcta y unívoca del paciente mediante

· Utilización al menos de dos iden-tificadores, ninguno de los cuales es el número de cama o sala en la que se encuentre internado.

· Unificación de códigos de iden-tificación de vías venosas y ar-teriales, bombas de infusión, jeringas y otros productos mé-dicos por los que se vehiculizan medicaciones.

· Prohibición del uso de abreviaturas. · Confirmación de la identidad del

paciente previamente a la reali-zación de cualquier procedimien-to diagnóstico o terapéutico.

2a Metodología para la correcta iden-tificación del paciente.

2.2b Meta 2: Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales.

2b La comunicación entre profesio-nales, en especial en los traspasos de atención, es regida por una me-todología que

· Estandariza la comunicación interprofesional.

· Mejora la recepción de órdenes verbales o telefónicas (acepta-bles sólo en casos de urgencia).

· Verifica, coteja y avala todas las indicaciones.

2b Metodología de comunicación efectiva interprofesional.

2.2c Meta 3: Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

2c Las actividades estarán dirigidas a · Establecer un listado de medica-

mentos de alto riesgo en uso en el establecimiento.

· Etiquetar los medicamentos de forma inequívoca y con alertas, en especial aquellos cuyos nombres se ven u oyen de forma similar.

2.c Actividades destinadas al control de los medicamentos de alto riesgo.

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia2.2. Seguridad del paciente



· Llevar un correcto control de stocks.

· Establecer metodologías para el almacenamiento seguro de los medicamentos de alto riesgo.

· Verificar forma farmacéutica y vía de administración, preferi-blemente con asistencia de otro profesional.

2.2c.1 Las indicaciones de tratamien-to se efectúan con letra clara.

2c.1 Existen normas conocidas tan-to por los médicos como por el per-sonal de enfermería, respecto a la claridad de las indicaciones de me-dicamentos.

2c.1 Normas activas sobre indicacio-nes de medicamentos.

2.2c.2 Los medicamentos prescriptos al paciente antes de su internación son tomados en cuenta para la toma de de-cisiones diagnóstico terapéuticas.

2c.2 El médico tratante · Recaba información de medica-

mentos utilizados por el pacien-te anteriormente a su admisión y la incorpora a la HC a efectos de ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones.

· Informa claramente y de forma sencilla al paciente y/o sus fa-miliares los medicamentos que indica durante la internación.

2c.2 Metodología para la toma de co-nocimiento de la medicación utilizada por los pacientes en su pre-admisión y utilización de esta información duran-te la internación.

2.2c.3 El establecimiento cuenta con un vademécum de utilización obliga-toria, al que se ajustan todas las pres-cripciones en internación.

2c.3 El vademécum, compendio, listado de drogas o elemento simi-lar contiene las drogas que han sido autorizadas para su utilización en el establecimiento. La información incluye monodroga, forma farmacéutica, concentración, presentación y vías de administración.

2c.3 · Vademécum de medicamentos. · Muestra de HC con prescripciones

de medicamentos.

2. Condiciones de la atención del paciente y su familia2.2. Seguridad del paciente (continuación)



2.2c.4 El vademécum está bajo la responsabilidad de un área especial-mente designada.

2c.4 El organismo responsable de-sarrolla al menos las siguientes fun-ciones:

· Consensua su composición con las diversas áreas asistenciales.

· Establece las normas para la in-corporación de drogas, su baja y las modificaciones que se consi-deren necesarias.

· Evalúa la evidencia disponible acerca de la efectividad de los medicamentos que lo integran.

· Lo actualiza periódicamente.

2c.4 · Designación y funciones del área u organismo responsable de la ges-tión del vademécum.

· Normas activas de confección y actualización del vademécum.

2.2d Meta 4: Garantizar cirugías co-rrectas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el pa-ciente correcto.

2d Las metodologías para garantizar cirugías correctas son:

· Verificar todos los procedi-mientos quirúrgicos mediante la Checklist establecida por la OMS, incluyendo la pausa pre-quirúrgica.

· Animar a los pacientes a involu-crarse en sus propios cuidados.

· Marcar el sitio correcto de cada cirugía previamente al inicio del procedimiento.

2d Normativa destinada a garantizar cirugías correctas.

2.2e Meta 5: Disminuir el riesgo de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud.

2e Ver Estándar 4.3. 2e Ver Estándar 4.3.


2.2e.1 Existe un programa de mejora de la adherencia al higiene de manos dirigido al personal, pacientes, fami-liares y público.

2e.1 El programa consta de: · Difusión de cartelería con las

normas OMS sobre los 5 Mo-mentos del Higiene de manos en todas las áreas asistenciales con o sin acceso a pacientes, fa-

2e.1 Programa de mejora de la adhe-rencia a la higiene de manos.



miliares y público; · Exposición en lugares visibles

al público de recomendaciones sobre higiene de manos;

· Actividades permanentes y pe-riódicas de capacitación acerca de las normas OMS sobre los 5 Momentos del Higiene de ma-nos dirigidas a profesionales, pacientes, familiares y público en general;

· Implementación de actividades de promoción en el Día Mundial del Higiene de manos (5/5);

· Implementación de mediciones periódicas de la adherencia del equipo asistencial al higiene de manos según herramientas de la OMS;

· Distribución de dispensadores de solución alcohólica al 70% en to-das las áreas del establecimiento.

2.2f Meta 6: Reducir el riesgo de caí-das.

2f El riesgo de caída puede ser reduci-do mediante:

· La identificación y valorización del riesgo de cada paciente mediante el uso de cualquiera de las escalas validadas internacionalmente.

· La incorporación a la HC del resul-tado de la valoración del riesgo.

· La implementación de las medi-das de prevención indicadas se-gún el nivel de riesgo detectado (alarmas visuales, medidas de protección, utilización de camas seguras, higiene de pisos).

· La actualización periódica del riesgo en base a la evolución del paciente.

· Asistencia al paciente por per-

2f Protocolo de prevención del riesgo de caídas.




sonal capacitado en situaciones de riesgo (baño, deambulación, traslados).

· Información a los familiares so-bre el riesgo existente, causas y formas de prevenir las caídas así como valorar la asistencia y compañía de un familiar de acuerdo al riesgo.

· Notificación de cada incidente de seguridad y/o evento adverso re-lacionados con el riesgo de caída de un paciente.

2.2g Meta accesoria: Prevenir las úl-ceras por presión y reducir su morbi-lidad.

2g Las úlceras por presión (UPP) son una de las patologías más frecuentes en el paciente internado y se presenta en to-das las edades, aunque son más frecuen-tes en pacientes añosos, emaciados, en coma prolongado, con patologías termi-nales y en aquellos con antecedentes de diabetes y enfermedad vascular cónica.Por otra parte, muchas de las UPP se presentan cuando las condiciones del cuidado no alcanzan los parámetros de calidad esperados, convirtiéndose así en unos de los eventos adversos prevenibles de mayor importancia. En este marco, son causa de prolongación innecesaria de las internaciones, favorecen las com-plicaciones infecciosas y empeoramien-to del estado general.Es recomendable la disponibilidad de normas activas de prevención y tra-tamiento de las UPP y profesionales entrenados en ellas, manteniendo un registro de los casos con evaluación pe-riódica de resultados.La prevención está basada en la eva-luación del riesgo de los pacientes e implementación de medidas preventi-

2g · Normas de tratamiento de las UPP. · Personal profesional dedicado a su

prevención y tratamiento. · Estadísticas de UPP.




vas, tendientes a reducir la posibilidad de la aparición de situaciones presión sostenida, en especial sobre áreas con estructuras óseas cercanas a la superfi-cie de la piel. Clásicamente, en tobillos, rodillas, trocánteres, cráneo, etc. Para ello es menester

· Evaluar el riesgo de presentación de una UPP a través de la vigilancia constante del paciente y de la utili-zación de una escala de valoración;

· Aplicar movilización permanente y cambios posturales;

· Disponer de equipamiento para la reducción de la presión, como col-chones inflables y otras superficies especiales de apoyo.

En segundo lugar, una vez en presencia de UPP, deben indicarse medidas terapéuticas que estarán en rela-ción con el estadio evolutivo y que se resumen en

· Establecer un programa nutritivo que favorezca el cierre de la úlcera;

· Proceder a la limpieza con desbri-damiento periódico, tratamiento antibiótico en caso de infección, estímulo a la reepitelización, utili-zación de sistemas de vacío, etc.


CAPÍTULO IIATENCIÓN MÉDICA

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS CAPÍTULO II · 50

CAPÍTULO II. ATENCIÓN MÉDICA

3.1a Dispone de consultorios para la atención ambulatoria.

3.1b El diseño de los consultorios ase-gura la privacidad de la consulta.

3.1c Los consultorios destinados a To-coginecología, Urología, Proctología, deben contar con sanitario propio.

1a Los consultorios pueden estar ubi-cados dentro o fuera del edificio prin-cipal, pero en ambos casos responden a la conducción del establecimiento y comparten los mismos sistemas de información.La identificación del área de consul-torios y de cada uno de ellos es clara.

1b La privacidad es protegida tanto visual como auditivamente. En conse-cuencia, desde el exterior de los con-sultorios o de uno al otro

· No se distinguen los rasgos de las personas.

· No se escuchan conversaciones mantenidas en volumen normal de voz.

1c El sanitario de los consultorios de Tocoginecología, Urología, Proctolo-gía, debe ser de uso exclusivo de los pacientes y accesible desde el interior del consultorio, no siendo necesario que el paciente salga del consultorio para utilizarlo.

1a · Descripción de los consultorios externos.

· Observación directa de la identifi-cación del área y de cada consul-torio.

1b Observación directa.

1c Observación directa.

3.1d En todos los consultorios se pro-pugna y facilita la higiene de manos del personal asistencial.

1d Todos los consultorios disponen de facilidades para el higiene de ma-nos y/o dispensadores de alcohol al 70%.Los lavabos para el equipo asis-tencial están ubicados dentro de los consultorios y cuentan con los elementos imprescindibles (agua, jabón, toallas descartables). Cada consultorio cuenta con al me-

1d Observación directa.

3. Niveles de atención3.1. Atención ambulatoria



nos un dispensador de solución al-cohólica al 70%.

3.1e El equipamiento de los consul-torios está acorde a las necesidades asistenciales.

1e Mínimamente los consultorios cuentan con:

· Camilla. · Sillas para pacientes, familiar y

profesional. · Escritorio. · Equipamiento básico para el exa-

men físico: balanza, tensióme-tro, estetoscopio, termómetro.

A estos se agregarán los correspon-dientes a la especialidad que en cada uno se desarrolla.

1e Observación directa.

3.1f En el área de consultorios hay sa-nitarios para el público.

3.1f.1 Al menos uno de los sanitarios para el público cuenta con facilidades de uso para personas con discapacidad.

1f Los sanitarios para el público deben ser accesibles desde área de sala de espera y se encuentran claramente identificados.

1f.1 El sanitario destinado a su uso por personas con discapacidad cuenta al menos con:

· Acceso y superficie suficientes para el paso de sillas de ruedas y elementos de apoyo a la deam-bulación.

· Asideros de seguridad en paredes y junto a los implementos sani-tarios (abatibles o fijas).

· Implementos sanitarios adapta-dos.

· Pisos antideslizantes. · Otros, según necesidad.

1f Observación directa.

1f.1 Observación directa.

3. Niveles de atención3.1. Atención ambulatoria (continuación)



3.1g El sector cuenta con personal de enfermería.

3.1h Las actividades del área de aten-ción ambulatoria son coordinadas por una instancia técnico administrativa.

1g Si bien es recomendable que este personal sea propio del área, se acep-ta que todo o en parte pueda ser com-partido por otras, en establecimien-tos en los que se justifique.

1h La coordinación del área se ocupa de la gestión de los recursos asisten-ciales mediante procedimientos téc-nico administrativos (asignación de turnos, relación con pacientes, ges-tión de registros médicos, programa-ción de la utilización de consultorios).

· El sector cuenta con personal admi-nistrativo con capacitación especí-fica sobre gestión de la documen-tación médica, turnos, normas de financiadores y atención al público.

· Esta área es accesible desde la cir-culación de público y se encuentra claramente identificada.

1g Listado y programación del perso-nal de enfermería del sector.PROCESOS

1h) · Estructura del área de coordina-ción de atención ambulatoria.

· Designación de los responsables. · Normas de procedimiento. · Actividades de capacitación al

personal administrativo. · Identificación del área.

3.1i Existe una instancia de orienta-ción asistencial para satisfacer la de-manda espontánea.

1i Las necesidades de atención del paciente de consulta espontánea son identificadas desde la primera entre-vista por un médico especialmente dedicado a la tarea, de modo de ofre-cerle correcta orientación para su ulterior asistencia por la especialidad correspondiente.

1i Programación de la atención de la demanda espontánea.

3.1j El establecimiento asegura la atención ambulatoria dentro de lími-tes temporales establecidos.

1j La disponibilidad de turnos ambula-torios debe permitir el estudio y res-puesta para las patologías prevalen-tes dentro del menor plazo de espera posible.Como ejemplo:

1j · Programación de los turnos de con-sultorios.

· Evaluación de los tiempos de espera para obtención de turnos.

· Eventualmente, plan de acción para reducir los tiempos de espera.




· En las especialidades básicas (Clínica, Cirugía, Pediatría y To-coginecología) hay turnos dis-ponibles en el día o se canalizan por el consultorio de demanda espontánea.

· En el resto el tiempo de espera no es mayor de siete días o, de serlo, el establecimiento cuenta con un programa para reducir el tiempo de espera.




3.2a La estructura de las unidades de internación proporcionan las comodi-dades necesarias.

2a Las áreas de internación cuentan con (listado indicativo, no limitante):

· Camas móviles, capaces de articu-lación de tronco y miembros infe-riores, regulación de altura y barras laterales móviles para prevenir caí-das del paciente.

· Equipamiento diagnóstico mínimo (tensiómetro, estetoscopio, termó-metro) y fácil acceso a balanza.

· Un sanitario completo dentro de cada habitación (integrado con pileta y ducha con agua fría y caliente, jabón, papel higiénico, toallas e inodoro), equipado de modo que reduzca el riesgo de caídas y permita la fácil movili-dad del paciente y al menos un acompañante, incluyendo equi-pamiento fijo o portátil para ba-ñar pacientes dependientes.

· Sistema a disposición de pacien-tes y familiares para solicitar la concurrencia del personal ante emergencias.

· Solución alcohólica al 70%. · Contenedores para residuos comu-

nes, biopatogénicos y descarte de cortopunzantes.

· Iluminación y ventilación naturales. · Comodidades que facilitan la intimi-

dad, confort y de familiares y acom-pañantes, adecuadas a la cantidad de camas por habitación.

· Biombos o cortinas separadoras que posibiliten la intimidad de pa-cientes contiguos en salas de más de una cama;

· Climatización de acuerdo a lo esta-blecido en el Subestándar 8.6.

2a · Observación directa. · Planos de cada sector de interna-

ción general.

3. Niveles de atención3.2. Internación general



3.2b Las estructuras permiten el desempeño de las funciones del per-sonal, asistencial o no.

2b El espacio físico de cada sector, sala, piso o grupo de habitaciones es lo suficientemente espacioso para permitir el correcto desarrollo de las actividades a las que está destinado y dispone de los siguientes locales (lis-tado indicativo, no limitante):

· Office/s de enfermería con › Áreas “limpia” y “sucia”. › Mesada para manipulación y

preparación de medicamentos. › Área para tareas administrativas. › Lavabo. › Dispensadores de alcohol al 70% › Descartadores de cortopun-

zantes. › Contenedores de residuos bio-

patogénicos y comunes. › Sistema para ubicación de pa-

cientes (computarizado o no). › Depósito de ropa y materiales

limpios. › Depósito de materiales usados. › Eventualmente, áreas de pre-

lavado y preparación de mate-riales a esterilizar y de prepa-ración de alimentos.

› Sanitarios para el personal. › Office/s de limpieza con los

elementos necesarios.

2b · Observación directa. · Planos de las áreas de interna-

ción general.

3.2c Cada área de internación está coordinada por un profesional médico.

2c El coordinador posee9 · Título de médico otorgado por

una universidad autorizada para ello.

· Título de especialista en la disci-plina correspondiente.

· No menos de tres (3) años de antigüe-dad en el ejercicio de la especialidad.

· Matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

2c · Designación del coordinador · Legajo del coordinador con ante-

cedentes, títulos certificaciones y matrícula.

· Funciones del coordinador.

3. Niveles de atención3.2. Internación general (continuación)



La coordinación del área se ocupa de la gestión clínica, incluyendo equipo asistencial y otros recursos.

3.2d Cuenta con personal de enfer-mería permanente.

2d Se garantiza la presencia perma-nente del personal de enfermería, y la relación paciente/ enfermero asegura la asistencia en tiempo y forma.

2d Programación del personal de en-fermería para cada sector.

3.2e Dispone al menos de un profe-sional en nutrición como responsable.

2e El responsable es Licenciado en Nu-trición o título equivalente, otorgado por cualquiera de las universidades pú-blicas o privadas autorizadas para ello.Cumple con las exigencias legales para el ejercicio de su profesión y cuenta con capacitación específica en administra-ción de servicios de salud.Este profesional dirige y organiza el servicio y asesora a los servicios asis-tenciales en la prescripción de regí-menes personalizados y tratamiento de los pacientes nutricionalmente comprometidos.De existir otros profesionales, éstos deberán estar legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión.

2e · Designación del responsable. · Legajo del responsable, con co-

pia del título profesional y cons-tancia de matrícula vigente y válida en la jurisdicción.

· Documentación avalatoria de ca-pacitación en administración de servicios de salud.

· Legajos de otros profesionales –de existir-, con copias de títulos profesionales y constancias de matrícula vigentes y válidas en la jurisdicción.

3.2f Una evaluación inicial detecta las necesidades asistenciales de cada paciente.

2f La evaluación inicial (condiciones y necesidades médicas, de enfermería, diagnósticas y terapéuticas, así como los posibles riesgos que la internación presenta a cada paciente), tanto en internaciones urgentes como progra-madas, se documenta en la HC dentro de las 24 horas de la admisión, donde se establece:

· Motivo de internación.

2f Muestra de HC de pacientes inter-nados según Criterio 7.1e.




· Antecedentes clínicos, quirúrgi-cos, psicológicos, mentales, con-ductuales y emocionales.

· Antecedentes familiares. · Presencia y grado de dolor. · Información sobre el entorno social

(en especial abuso y abandono). · Medicamentos utilizados en la

preadmisión. · Cuidados iniciales de enfermería. · Preparación pre-quirúrgica (si co-

rresponde).

3.2g La atención en internación está normatizada y supervisada.

2g Las normas establecen requisitos para

· Admisión. · Funciones médicas y de enfermería. · Interconsultas especializadas. · Evaluación permanente de los

pacientes · Registro diario de las interven-

ciones, identificando profesional interviniente.

2g · Normas activas sobre el funcio-namiento de la atención en in-ternación.

· Muestra de HC de pacientes in-ternados según Criterio 7.1e.

3.2h La respuesta del equipo asisten-cial a emergencias de los pacientes internados está normatizada.

2h El personal médico y de enferme-ría cuenta con normas que indican qué medidas deben tomarse en caso de que se produzcan alarmas por:

· Llamados de paciente o familia-res.

· Emergencias que afecten la se-guridad de los pacientes.

2h Normas activas para hacer frente a llamados y emergencias individua-les de los pacientes.

3.2i Existen procedimientos que esta-blecen la circulación y el tratamiento diferenciado de materiales.

2iLos procedimientos establecen di-ferenciación física o temporal para:

· El almacenamiento de ropa y ma-teriales limpios.

2i Normas activas de circulación de elementos en áreas de internación.




· Circulación y depósito temporal de materiales usados.

· Segregación de residuos por tipo mediante el color de sus conte-nedores, según Criterios del Es-tándar correspondiente.

· Circulación de residuos por tipo. · Circulación y depósito de ele-

mentos de limpieza.

3.2j La alimentación es considerada componente del tratamiento de los pacientes internados en la institución.

2j Las indicaciones alimentarias constan en la HC de los pacientes internados y son la consecuencia de la interacción del equipo asistencial (médicos, nutricionistas, enfermeros).

2j Indicaciones dietéticas alimenta-rias en la HC.

3.2k Se realiza evaluación del estado nutricional al ingreso de cada uno de los pacientes.

2k Las herramientas pueden ser la de-nominada Evaluación Global Subjetiva o cualquiera de las utilizadas más co-múnmente.Las evaluaciones se incorporan a la HC.

2k Evaluaciones del estado nutricio-nal en las HC de los pacientes inter-nados.

3.2l Los pacientes con estado nutri-cional comprometido, son tratados mediante soporte nutricional.

2l Se entiende por pacientes con estado nutricional comprometido, a quienes no pueden cubrir sus necesi-dades calórico-proteicas con la dieta oral habitual, o bien cuando el consu-mo por esta vía no es suficiente.El soporte nutricional, también lla-mado nutrición artificial, está cons-tituido principalmente por las mo-dalidades de nutrición enteral (NE) y parenteral (NP). La utilización de cada una de ellas está normatizada y dependerá de las necesidades de cada caso.

2l Normas activas de indicación de soporte nutricional.




3.2m La comida es satisfactoria para los pacientes internados.

2m Tanto los pacientes con alimenta-ción terapéutica específica, como los que no tienen restricciones, se mani-fiestan mayoritariamente satisfechos con la comida suministrada. Para ello se realizan encuestas perió-dicas sobre aspectos como la prepa-ración, temperatura y presentación de los alimentos.

2m Encuesta entre los internados so-bre la calidad, preparación y presen-tación de los alimentos.




En la definición se incluyen todas las áreas en las que se desarrollen actividades quirúrgicas gene-rales o especializadas, a pacientes internados o ambulatorios, tanto se encuentren dentro o fuera de una única unidad quirúrgica y que deben respetar idénticos Criterios respecto de su estructu-ra, equipamiento y procesos. Los Criterios de este Estándar describen las diferencias, cuando ello sea necesario.

3.3a Cuenta con una o más áreas qui-rúrgicas, adecuadas a la oferta asis-tencial y con las condiciones mínimas que las caracterizan.

3a El área quirúrgica se encuentra en zona de circulación restringida, exclu-siva para el personal del servicio, que está claramente individualizada y se-ñalizada. La circulación entre quirófanos y demás dependencias del área los re-laciona entre sí, de modo que el per-sonal no necesite atravesar áreas de circulación general para pasar de una a otra. Las restricciones a la circula-ción están garantizadas por:

· Señalización que impida la en-trada a personas ajenas al área quirúrgica, salvo el ingreso de pacientes.

· Accesos diferenciados de pacien-tes y personal autorizado.

· Estructuras que dificultan el ac-ceso del personal, funcionando como recordatorio de la necesidad de ingresar con el atuendo y ele-mentos de protección correctos.

3a Observación directa de · Señalización de área restringida; · Accesos diferenciados de pacien-

tes y personal autorizado. · Estructuras restrictivas al acce-

so del personal sin vestimenta adecuada.

3.3b Cuenta con al menos 2 (dos) qui-rófanos y sus áreas de apoyo.En caso de cirugía ambulatoria puede ser sólo uno y puede o no estar inte-grado al área quirúrgica principal.

3b La superficie de cada quirófano es adecuada para la libre circulación de los equipos quirúrgicos (cirujano, ayudantes, anestesiólogo, instrumen-tador), y personal de apoyo asistencial (enfermeros, técnicos).Las áreas de apoyo están diferencia-das y son, al menos:

· Vestidores que disponen de chaquetas y pantalones de uso

3b · Observación directa. · Planos de la planta quirúrgica.

3. Niveles de atención3.3. Área quirúrgica



exclusivo en el área, botas, bar-bijos, gorros y facilidades para guardar efectos personales de los profesionales, técnicos y otras personas autorizadas.

· En cirugía ambulatoria incluye depósitos seguros para custodia de objetos de propiedad de los pacientes.

· Sector de higiene de manos del equipo quirúrgico (ver Criterio 3.3e).

· Espacio para trabajos de enferme-ría, preparación y ordenamiento del instrumental quirúrgico.

· Sala o área de recuperación anes-tésica, según Criterio 3.3g.

· Depósitos de material estéril, des-cartables, medicamentos y demás dispositivos de uso en el área.

· Depósito transitorio de ropa su-cia y desechos.

· Office de limpieza.

3.3c La estructura del área quirúrgi-ca respeta Estándares arquitectóni-cos aceptados.

3c Se entiende por Estándares arqui-tectónicos aceptados:

· Zócalos sanitarios. · Pisos y paredes lavables, imper-

meables y resistentes a sustan-cias corrosivas.

· Pisos de quirófanos libres de obs-táculos y con las características eléctricas (antiestático o con-ductivo), adecuadas al uso al que se lo destina.

3c · Observación directa. · Descripción técnica de los quiró-

fanos incluyendo características eléctricas de los pisos.

· Planos del área quirúrgica.

3.3d Los quirófanos están equipados con las instalaciones necesarias para realizar los procedimientos a los que está destinada

3d El equipamiento mínimo para la sala quirúrgica propiamente dicha debe ser el siguiente:

· Mesa de cirugía fija al piso (de ser


3. Niveles de atención3.3. Área quirúrgica (continuación)



móvil debe poseer frenos). · Lámpara scialítica de potencia

adecuada. · Equipamiento para anestesiolo-

gía (según estándar3.13.Aneste-siología).

· Provisión de oxígeno, aire com-primido y aspiración centrales (otros, según necesidades como óxido nitroso, nitrógeno, etc.) con circuitos y conexiones

› Claramente identificados (có-digo de colores u otro).

› Agrupados en una estructura cercana a la mesa de cirugía (columna o similar).

· Sistemas eléctricos seguros, según necesidades por tipo de quirófanos (protecciones anti electrocución, tomacorrientes con descarga a tierra exclusivos para equipos médicos, GFCIs, etc., claramente identificados).

· Reloj de pared, preferentemen-te cronometrado, permitiendo conocer los horarios de inicio y finalización de los diversos tiem-pos quirúrgicos.

En caso de disponer quirófanos es-pecializados, además de los ele-mentos básicos, deben contar con:

· Identificación que impida confu-siones (preferentemente, basa-da en códigos de colores).

· Instrumental específico en mo-biliario interior del quirófano, con identificación de cajas y contenido.

· Equipamiento específico (equi-pos especiales de diagnóstico por imágenes, mesas quirúrgicas especializadas, etc.).




3.3e Existe un sector destinado a la higiene de manos del equipo quirúrgi-co, que respeta condiciones de seguri-dad y funcionalidad.

3e El sector destinado a la higiene de manos del equipo quirúrgico es exclu-sivo para ello, se encuentra dentro del área quirúrgica y cercana a los quiró-fanos y cuenta con:

· Piletas de lavado de tamaño y profundidad suficientes para mi-nimizar salpicaduras.

· Canillas y dispensadores de ja-bón, antisépticos y solución al-cohólica al 70%, que permitan su manejo sin utilización de las manos (sensores electrónicos, otras modalidades).

Los dispensadores de jabón deben evitar la acumulación de humedad que favorezca la contaminación bac-teriana. Normas de uso.

3e · Observación directa. · Normas activas de higiene de ma-

nos en quirófanos.

3.3f Existe un espacio para uso del personal de enfermería e instrumen-tación quirúrgica.

3f En este espacio se desarrollan ta-reas de descontaminación, prelavado de instrumental y otros materiales, así como la disposición y distribución de ropa de quirófano.El espacio está sectorizado en:

· “Limpio” (para cajas y dispositivos esterilizados).

· “Usado” (para ropa, residuos, pre-lavado de material y todo otro ele-mento usado).

Las mesadas del sector son móviles para facilitar el aseo y están construidas con materiales resistentes, no absorbentes, fácilmente lavables.El prelavado de instrumental se desarro-lla en piletas que:

· Exclusivas para ese fin. · Suficientemente profundas para

evitar salpicaduras. · Están diferenciadas de las piletas

3f · Observación directa. · Planos del área quirúrgica. · Sectorización del área. · Normas activas de manipulación

y circuito de circulación de ma-teriales.




destinadas a la higiene de manos de manos.

Se ha definido un circuito (físico o tempo-ral) de circulación que impide el entrecru-zamiento de materiales limpios y usados y reduce el riesgo de infección cruzada.

3.3g Existe una sala de recuperación pos anestésica.

3g La sala o área de recuperación pos anestésica está destinada a proveer cuidados inmediatos a pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general, re-gional o sedación profunda, desde la recuperación de la conciencia y la esta-bilidad cardiopulmonar hasta la recupe-ración de la capacidad psicomotora.Esta sala:

· Se encuentra a cargo de un anes-tesiólogo o especialista en tera-pia intensiva.

· El personal de enfermería está ca-pacitado en RCP básica.

· Dispone del equipamiento, medi-cación e insumos necesarios para desarrollar eficazmente sus tareas.

En quirófanos de cirugía ambulatoria dis-pone de un área de recuperación dentro del sector o en un espacio contiguo, equi-pada con cama, oxígeno, y comodidades para familiares del paciente intervenido.Cuando el establecimiento lleve a cabo la recuperación dentro del mismo qui-rófano, esta actividad debe estar clara-mente normatizada.

3g · Observación directa. · Asignación de responsabilidades

de conducción del área. · Capacitación en RCP básica del

personal de enfermería.

3.3h Existe un depósito de materiales. 3h Este depósito · Es de acceso restringido. · Cuenta con un responsable de

su gestión, perteneciente al

3h · Observación directa. · Designación del responsable. · Normas activas para la gestión

del depósito.




área quirúrgica.Su gestión está normatizada y abar-ca al menos los procedimientos de:

· Recepción y entrega de materiales. · Control de stocks. · Control de fechas de vencimiento

en los casos correspondientes.

3.3i Existe un office de limpieza. 3i El office de limpieza dispone de es-pacio para guardar elementos de lim-pieza y pileta con provisión de agua. El office está ubicado dentro del área restringida, preferentemente no con-tiguo a los quirófanos.

3i Observación directa.

3.3j El área está coordinada por un profesional de salud.

3j La coordinación del área se ocupa de: · Programar los turnos de quirófano. · Asegurar la existencia suficien-

te de instrumental, productos médicos, medicamentos y otros insumos necesarios.

· Establecer las guardias del per-sonal.

· Controlar la correcta y oportuna confección de los registros clínicos (HC, libro de quirófano, partes qui-rúrgicos, etc.).

3j · Designación del coordinador con títulos y certificaciones.

· Funciones del coordinador.

3.3k El personal de Instrumentación quirúrgica posee título profesional.10

3k La totalidad del personal de Ins-trumentación quirúrgica posee título de Instrumentadora, Licenciatura en Organización y Asistencia de Quirófa-nos o similar, otorgado por escuelas reconocidas para ello.

3k Legajos del personal de instru-mentación quirúrgica. Cronograma de horarios de trabajo y/o el listado de guardias.




3.3l El personal de enfermería es exclusivo del área y sus tareas están programadas.

3l Exclusivo significa que este perso-nal no desarrolla tareas en ninguna otra área del establecimiento.La programación de las tareas del per-sonal de enfermería cubre todas las necesidades y abarca la totalidad del horario de funcionamiento del área.Para ello se desempeña en base hora-ria y/o en guardias, activas o pasivas, según carga de trabajo.

3l · Personal de enfermería asignado al área.

· Programación de tareas del per-sonal de instrumentación.

3.3m Las tareas del personal de ins-trumentación están normatizadas y programadas.

3m Las normas establecen los pro-tocolos de actuación del personal de instrumentación, sus responsabilida-des y tareas.La programación de las tareas del personal de instrumentación cubre todas las necesidades y abarca la to-talidad del horario de funcionamiento del área.Para ello se desempeña en base hora-ria y/o en guardias, activas o pasivas, según la carga de trabajo.

3m Normas activas de instrumenta-ción.Programación de tareas del personal de instrumentación.

3.3n El trabajo de enfermería en el área quirúrgica está normatizado.

3n Las normas abarcan al menos: · Descripción de las tareas del per-

sonal de enfermería dentro del área.

· Funciones del personal circulan-te (no obligatorio en cirugía am-bulatoria).

· Procedimientos de recepción, depósito, preparación y retiro del instrumental quirúrgico y pro-ductos médicos.

· Preparación del instrumental quirúrgico usado para ser tras-ladado a Esterilización y (de co-rresponder), procedimientos de

3n Normas activas sobre el trabajo de enfermería en quirófano.




descontaminación y/o prelava-do. Alternativamente, estas fun-ciones pueden ser desarrolladas por el personal de instrumenta-ción quirúrgica.

3.3o Se respetan normas de compor-tamiento dentro del área quirúrgica.

3o El quirófano es un área que requie-re que todos y cada uno de los inte-grantes del equipo asistencial que en él se desempeña, conozcan perfecta-mente cuál es su función y lo que se requiere de ellos. En este sentido, las normas establecerán

· Descripción de actividades y res-ponsabilidades de cirujanos, ayu-dantes, anestesistas, instrumen-tadoras, enfermeras y técnicos.

· Criterios para evitar la sobrea-bundancia de personal durante los actos quirúrgicos.

3o Normas activas sobre el compor-tamiento de los integrantes del equi-po asistencial.

3.3p Existe un procedimiento norma-tizado para la desinfección y limpieza de los quirófanos entre operaciones.

3p Las normas abarcan al menos: · Técnicas de limpieza de estructu-

ras y equipamiento. · Materiales a utilizar en cada caso. · Tipo y concentraciones de los de-

tergentes y antisépticos a utilizar. · Frecuencia y oportunidad de la

limpieza de quirófanos.

3p Normas activas.

3.3q Las piezas quirúrgicas destina-das a estudios posteriores se prepa-ran y conservan convenientemente.

3q Existen normas activas de prepa-ración y conservación de las piezas quirúrgicas que definen

· Mecanismos de identificación y rotulación.

· Medios y materiales de conser-vación.

3q Normas activas de preparación y conservación de las piezas quirúrgicas.




3.4a Cuenta con facilidades destina-das a la asistencia de pacientes en estado crítico ubicadas en áreas de acceso semirrestringido.

4a Se define paciente en estado crí-tico aquel que se encuentra en ac-tual o inminente riesgo de muerte, pero con posibilidades de recupera-ción total o parcial.Estos pacientes requieren servi-cios integrales de atención médica, además del equipamiento e instru-mental que aseguren el adecuado control de tratamiento. El nivel mínimo de equipamiento dis-ponible corresponde al nivel 2 (UCI 2) de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), que requiere11:

· Monitoreo y registro electro-cardiográfico continuo:

› 1 monitor por cama o puesto. › 2 electrocardiógrafos en la

unidad. · Asistencia del paro cardiorrespi-

ratorio (carro de paro, laringos-copio, tubos endotraqueales, balón de resucitación autoinfla-ble tipo Ambu®, medicamentos y descartables necesarios).

· Marcapasos cardíaco externo transitorio.

· Posibilidad de efectuar diálisis renal en agudo.

· Asistencia respiratoria mecáni-ca mediante:

› 1 respirador volumétrico cada 4 camas o puestos y

› No menos de 2 en la unidad. · Oxígeno, aire comprimido y as-

piración centrales, mediante instalaciones aprobadas, co-nectados y ventilados regla-mentariamente y con elemen-tos de control y seguridad.

· Tomacorrientes, no menos de 7 por cama o puesto.

· Bombas de infusión, no menos

4a · Observación directa. · Descripción de instalaciones y

equipamiento. · Planos de la unidad. · Cartelería indicadora de las limi-

taciones de ingreso.

3. Niveles de atención3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos)



de 1 por cama o puesto.Existe señalización advirtiendo de las limitaciones al ingreso.

3.4b Las dimensiones de la unidad son adecuadas a las tareas del área.

4b La unidad cuenta con · Espacio suficiente

› Para disponer de ›› Una cama o cuna según Cri-

terio siguiente. ›› Una mesa de luz o similar. ›› Pies porta-sueros. ›› Equipos de monitoreo y so-

porte vital. ›› Contenedores para desechos

comunes y biopatogénicos. › Para facilitar ›› La asistencia de los pacien-

tes desde los cuatro lados de cada puesto.

›› La libre movilidad del perso-nal asistencial, los puestos y equipos médicos (ej.: móviles de diagnóstico por imágenes, dializadores y otros).

· Área para pacientes en aislamiento.

4b · Observación directa. · Planos de la unidad.

3.4c La unidad paciente y su mobi-liario son adecuados para medicina crítica.

4c Características recomendadas: · Cama rodante, con freno en al me-

nos 2 ruedas. · Cabecera y pies rebatibles. · Lecho articulado en 3 / 4 sectores. · Posibilidad de posiciones de

Trendelemburg y anti-Trende-lemburg.

· Barandas de seguridad laterales móviles.

· Soportes para sueros y otros. · Accionamiento eléctrico prefe-

rente.


3. Niveles de atención3.4. Cuidados críticos (adultos y pediátricos) (continuación)



Disponibilidad de sistemas de preven-ción de úlceras por presión.Las unidades destinadas a pacien-tes pediátricos deberán disponer de puestos adecuados a la edad y patologías de los pacientes que se internen (camas, cunas, servocunas, incubadoras,

3.4d Office de enfermería. 4d El office de enfermería debe estar ubicado en lugar equidistante de las ca-mas de internación y debe contar con: sectores “usado” y “limpio”

· Mesadas de trabajo. · Contenedores de residuos, por tipo.

Descartadores de cortopunzantes. · Central repetidora del monitoreo de

pacientes internados. · Espacio para HC, si se confeccionan

en papel, o terminales de computa-ción en sistemas informatizados.

· Medios de comunicación con el res-to del establecimiento y el exterior.

· Pileta con provisión de agua fría y caliente.

· Jabón, toallas descartables. · Solución alcohólica al 70%. · Mesada o escritorio para tareas

administrativas, con taburetes o sillas.

· Disponibilidad de medicamentos, materiales descartables y produc-tos médicos.

· Almacenamiento de ropa y materia-les limpios.

· Depósito transitorio para residuos comunes.

· Depósito transitorio para residuos biopatogénicos.

Visualización directa de los pacientes: · Con este fin, central de enfer-

4d Observación directa




mería y de las unidades pacien-te deben carecer de paredes u otras estructuras que obstacu-licen la visión.

· Alternativa: sistemas de video inteligente en salas cerradas que permitan la visualización permanente del paciente.

3.4e Office de limpieza. 4e El office de limpieza debe cuenta con:

· Mesadas de trabajo. · Pileta con provisión de agua fría y

caliente; · Jabón, toallas descartables. · Solución alcohólica al 70%. · Depósitos transitorios de resi-

duos, por tipo. · Materiales de limpieza. · Depósito de materiales. · Medios de comunicación con el

resto del establecimiento.Se han diseñado circuitos que impi-den el entrecruzamiento de mate-riales usados y residuos (comunes y biopatogénicos) con los limpios. Los circuitos pueden diferenciarse física o temporalmente.

4e · Observación directa. · Normas activas de circulación de

materiales limpios y residuos.

3.4f Habitación o área de descanso para médicos de guardia.

4f El área de descanso de los médi-cos de guardia debe permitir el más rápido acceso de los profesionales a la unidad.


3.4g Sanitarios para el personal. 4g El número y tamaño de los sanita-rios es acorde a la cantidad de perso-nal del área.

4g · Observación directa. · Planos de la unidad.




Al menos uno tiene acceso directo desde la habitación o área de descan-so para médicos de guardia.El equipamiento es completo.

3.4h Se ha prestado atención al dise-ño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para pacientes, personal y visitas.

4h La instalación eléctrica de la uni-dad cuenta con sistemas de protec-ción eléctrica, con conexión a tierra adecuada, cortes de energía ante des-perfectos y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electricista matriculado en el Ente Nacional Regulador de la Electrici-dad (ENRE).

4h · Planos del sistema eléctrico. · Registro de la medición de pues-

ta a tierra.

3.4i El responsable del servicio cuen-ta con capacitación específica.

4i Condiciones del responsable de la unidad:

· Médico, con título de especialista en terapia intensiva o cuidados críticos (otorgado por una insti-tución oficialmente reconocida en la jurisdicción).

· Dispone de matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

· Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de Me-dicina Crítica.

· Se desempeña con régimen labo-ral de tiempo completo.

4i Legajo del responsable de la uni-dad con título, matrícula, certificacio-nes y régimen de trabajo.

3.4j Los médicos son exclusivos de la unidad, cuentan con capacitación es-pecífica y su número es suficiente para brindar atención médica permanente.

4j Los médicos de la unidad son Es-pecialistas en Medicina Crítica o Te-rapia Intensiva tienen capacitación demostrable por alguno de estos medios:

4j · Legajos de los profesionales médicos con títulos, matrículas, certificaciones.

· Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con funciones, días y hora-rios de asistencia.




· Cursando la Residencia o Carre-ra de Medicina Critica o Terapia Intensiva

· Capacitación en uno o más de los siguientes procedimientos:

› FCCS (Fundamental Critical Care Support).

› PALS (Pedriatic Advanced Life Support).

› CVM (Curso de Ventilación Mecánica).

› ACLS (Advanced Cardiac Life Support).

Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.La dotación médica de la unidad cu-bre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

3.4k Existe un responsable de en-fermería exclusivo de la unidad que cuenta con capacitación específica.

4k Condiciones del responsable de enfermería:

· Título habilitante de Enfermero Universitario, Enfermero Pro-fesional o, preferentemente, Licenciado en Enfermería,

· Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción

· Antecedentes de al menos 3 (tres) años de trabajo en áreas críticas, debidamente certificados.

4k Legajo del responsable de enfer-mería con título, matrícula, certifica-ciones y régimen laboral.

3.4l El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habilitacio-nes correspondientes y su número es suficiente para brindar atención permanente.

4l La totalidad del personal de enferme-ría cumple las siguientes condiciones:

· Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universita-rio o Enfermero Profesional. Los auxiliares de enfermería12 sólo po-drán actuar dentro del marco de la legislación vigente13.

4l · Legajos del personal de enfer-mería, con títulos, matrículas y certificaciones.

· Régimen de trabajo del personal de enfermería de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia.




· En todos los casos deberá dispo-ner de matrícula habilitante vi-gente y válida en la jurisdicción.

Se cubre la atención durante las 24 ho-ras los 365 días del año.La relación será como mínimo de 1 (UN) enfermero cada 2 (DOS) camas o fracción por turno, en régimen de 6 u 8 horas por turno.

3.4m Cuenta con profesionales espe-cializados en rehabilitación que rea-lizan técnicas de apoyo respiratorio, neurológico y osteomuscular.

4m Se entiende por · Apoyo respiratorio: el que tiene

por objeto mejorar la ventilación espontánea o asistida y colabo-rar en el mantenimiento de la vía aérea libre.

· Apoyo neurológico: tiene por objeto mejorar o recuperar la motilidad y prevenir lesiones por decúbito.

· Apoyo osteomuscular: a las técnicas dirigidas a reducir las consecuencias de la inmovili-zación prolongada o configurar el primer nivel de las dirigidas a minimizar las consecuencias de intervenciones quirúrgicas como amputaciones, etc.

4m Documentación avalatoria de las funciones de los profesionales espe-cializados en rehabilitación.

3.4n Los profesionales asignados a estas tareas cuentan con especializa-ción específica

4n Se trata de profesionales univer-sitarios graduados en Kinesiología, Terapia Física, Fisiatría o similares, que cuentan con título habilitante y matrícula válida en la jurisdicción. Eventualmente se incluyen los profe-sionales Foniatras, Terapia Ocupacio-nal y otras.

4n Legajos de los profesionales asig-nados al tratamiento de apoyo de los pacientes en los servicios de medicina crítica, con los respectivos títulos pro-fesionales y certificados de matrícula.




3.4o El establecimiento asegura la disponibilidad permanente de los ser-vicios de diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos.

4o La disponibilidad puede ser asegu-rada mediante guardias de profesio-nales o técnicos en diagnóstico por imágenes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos.

4o Documentación avalatoria de la disponibilidad durante las 24 horas de los servicios de diagnóstico por imá-genes, hemoterapia y laboratorio de análisis clínicos.

3.4p Cuenta con normas de procedi-mientos médicos propios de la Uni-dad, que se registran en la HC.

4p Las normas de procedimiento médicas son al menos las referidas a (listado indicativo, no limitante):

· Registros médicos. · Score de gravedad. · Monitoreo hemodinámico y res-

piratorio. · Asistencia respiratoria mecánica. · Atención del paro cardiorrespi-

ratorio. · Procedimientos invasivos. · Uso racional de antibióticos.

4p Normas activas de los procedi-mientos médicos propios de la Uni-dad. Ver Criterio 7.1e

3.4p.1 Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia.

4p.1 Las guías de atención clínica se-rán como mínimo las referidas a:

· Reanimación neonatal, alimen-tación enteral y parenteral;

· Síndromes de dificultad respira-toria, bronconeumonía neona-tal, ventilación mecánica;

· Shock neonatal, asfixia neona-tal, convulsión neonatal;

· Policitemia, hiperbilirrubinemia; · Infección nosocomial; utiliza-

ción racional de antibióticos; · Hidratación parenteral y equili-

brio hidrosalino; · Procedimientos frecuentes en

neonatología.

4p.1 Guías de atención clínica dispo-nibles, activas y de fácil consulta.




3.4q Cuenta con normas de procedi-mientos de enfermería, cuya realiza-ción se registra en la HC.

4q Las normas de procedimientos de enfermería serán al menos las referidas a

· Administración de medicación (vías, dosis, identificación de catéteres, bombas de infusión, jeringas).

· Procedimientos, valoración y obser-vaciones de enfermería.

· Control de signos vitales. · Balance hidrosalino. · Prevención de IACS, manejo de

catéteres (CVC, arteriales, urina-rios, neurológicos), vías respira-torias, etc.

· Prevención de caídas. · Registros de enfermería.

4q Normas activas de los procedi-mientos de enfermería propios de la Unidad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y 7.1j).

3.4r) Las intervenciones de rehabili-tación se consignan en las HC.

4r Cada intervención de los profesio-nales en rehabilitación se registra en la HC del paciente con fecha, hora, descripción de la intervención e iden-tificación del responsable.

4r Registros de intervenciones de re-habilitación en las HC.

3.4s Se ha prestado atención al dise-ño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para personas.

4s La instalación eléctrica de la uni-dad contará con un sistema integrado por puesta a tierra segura, disyunto-res y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de puesta a tierra, firmado por Ingeniero Electri-cista matriculado en el ENRE.

4s · Planos del sistema eléctrico. · Registros de medición de puesta

a tierra.

3.4t Se asegura la viabilidad de los órganos destinados a donación.

4t El servicio debe establecer los eventuales donantes de órganos, ges-tionar el consentimiento informado de los familiares y asegurar que se mantengan en las mejores condicio-nes de viabilidad.

4t Protocolo para protección de los órganos destinados a trasplante.




3.4u Se propugna la higiene de manos del personal, familiares y visitantes.

4u Para facilitar esta estrategia cuen-ta con:

· Un dispensador de solución alco-hólica al 70% por cama.

· Instrucciones sobre los Cinco Mo-mentos dela Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes.

· Piletas equipadas con dispensa-dores de jabón y desinfectantes, con la profundidad necesaria para no producir salpicaduras.

· Dispensadores de alcohol desti-nados a familiares y visitas, ubi-cados en sitios estratégicos de la unidad, con instrucción para la higiene de manos adecuadas a las necesidades.

4u Observación directa.

3.4v Desarrolla programas de educa-ción continua para el personal.

4v Los programas podrán ser inter-nos (educación en servicio) o externos al establecimiento o servicio, con te-mática referida a la atención clínica, procedimientos de atención y cuida-dos críticos y otras relacionadas con el servicio. La concurrencia está registrada.

4v · Programa de capacitación para el personal de la unidad.

· Registros de asistencia.

3.4w Se asegura el correcto funcio-namiento del equipamiento.

4w Existe un programa de manteni-miento preventivo que

· Está basado en las indicaciones de los diversos fabricantes.

· Mantiene un registro de activi-dades.

Se desarrollan y registran actividades de mantenimiento correctivo según necesidades.Las calificaciones del personal mues-

4w · Programa de mantenimiento preventivo, con cronograma y registros.

· Registros de mantenimiento co-rrectivo.

· Documentación del personal de mantenimiento que evidencie su capacitación y experiencia.




tran experiencia y capacitación en el mantenimiento del equipamiento que les ha sido confiado.

3.4x El servicio se encuentra Incorpo-rado a un programa de benchmarking.

4x La comparación permanente de resultados mediante programas mul-ticéntricos (ej.: SATI-Q, VIHDA, PICAM) que establecen valores de referencia es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica.

4x Inscripción en programa de bench-marking externo.




3.5a El área cuenta con un profe-sional responsable que coordina las actividades

5a El responsable puede ser un profesional médico o licenciado en obstetricia, pero en todo caso debe contar con

· Título profesional, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

· En caso de ser médico, certifica-do de especialista en obstetricia o tocoginecología (otorgado por una institución oficialmente re-conocida en la jurisdicción).


· Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de obstetricia.

· Capacitación en administración de servicios de salud.

Se desempeña con régimen laboral de tiempo completo.

5a Legajo del responsable

3.5b El resto del personal profesional está adecuadamente capacitado.

5b Los profesionales médicos · Son especialistas en obstetricia

o tocoginecología, o · Se encuentran cursando resi-

dencia de la especialidad y · Cuentan con matrícula habili-

tante, vigente y válida en la ju-risdicción.

Las obstétricas cuentan con · Título profesional otorgado por

universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

· Matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

El responsable de enfermería · Cuenta con título de Licencia-

do en Enfermería otorgado por universidad pública o privada

5b Legajos de los profesionales del área.

3. Niveles de atención3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio



reconocida por el Ministerio de Educación,

· Demuestra un mínimo de 3 (tres) años de experiencia en servicios de obstetricia.

· Cuenta con matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

La totalidad del personal de enfer-mería cuenta con

· Título de Licenciado en Enfer-mería, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

· Título de Enfermero Profesio-nal otorgado por universidad pública o privada o escuela de enfermería reconocida por el Ministerio de Educación.

· Matrícula habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

3.5c Asegura el control y tratamiento del embarazo de alto riesgo.

5c El establecimiento dispone de un área especializada en cuidados am-bulatorios (hospital de día o similar), para una evaluación integral, exhaus-tiva y en el mínimo tiempo posible, en embarazos de alto riesgo.Realiza seguimiento en patologías como restricción del nacimiento, hipertensión, diabetes, síndrome an-tifosfolípidico y toda patología que requiera evaluación cuidada.

5c Normas activas de utilización del hospital de día.

3.5d La internación en el servicio está organizada funcionalmente.

5d La organización de la internación ofrece las mayores facilidades a la parturienta.Para ello dispone de:

· Salas TPRP (trabajo de parto, parto, recuperación y puerperio),

5d · Planos del área. · Observación directa.

3. Niveles de atención3.5. Atención del embarazo, parto y puerperio (continuación)



respondiendo a conceptos de hu-manización tales como el parto centrado en la familia, o

· Salas de internación conjunta ma-dre-hijo, con o sin sala de prepar-tos (para evaluación del trabajo de parto o período dilatante).

· Sala de partos. · Quirófano, que puede o no estar

integrado en la unidad quirúrgica, pero que en todo caso debe tener comunicación directa con las áreas obstétrica y neonatológica.

· Sala de recuperación postparto o postoperatorio inmediato.

3.5e La admisión está normatizada y se evalúa el riesgo al ingreso.

5e Las normas de admisión estable-cen cómo y quién autoriza el ingreso de las embarazadas, la evaluación del riesgo en cada caso y el tipo de cuidados correspondiente. Por ejem-plo, al nivel de riesgo bajo, le corres-ponden cuidados básicos y al alto, los especializados.

5e · Normas activa de admisión. · Evaluación del nivel de riesgo. · Definición de los tipos de cuida-

dos según riesgo.

3.5f La atención abarca el proceso de la parturienta desde el ingreso a la maternidad.

5f El departamento coordina la aten-ción desde el trabajo de parto, parto/cesárea hasta el alta y, siempre que sea posible, el seguimiento ambula-torio de la madre y el hijo.

5f Normas activas de funcionamiento.

3.5g Se garantiza la participación de la embaraza y su familia como prota-gonistas del parto

5g Se establece que la embarazada es una persona sana, facilitando su parti-cipación en las decisiones sobre las dis-tintas intervenciones médicas y actua-ciones de los diferentes profesionales.Se llevan acciones destinadas a for-

5g · Políticas de respeto a la partici-pación de la embarazada.

· Programas de capacitación para embarazadas y sus familias.




talecer el rol de la embarazada y su familia sobre el valor del nacimiento seguro. Para ello se desarrollan acti-vidades de

· Educación prenatal. · Preparación integral para la ma-

ternidad. · Apoyo a futuros padres. · Apoyo a madres adolescentes. · Apoyo a padres de prematuros.

3.5h Se facilita la inclusión de la fa-milia en la internación neonatal.

5h Las normas de ingreso a la inter-nación neonatal disponen:

· El ingreso irrestricto de la madre y el padre

· Facilidades para la visita de her-manos y abuelos del recién naci-do internado.

5h Normas activas de ingreso a la in-ternación neonatal.

3.5i El servicio garantiza la seguridad de los recién nacidos.

5i Se minimiza el riesgo de robo o cambio de bebés mediante:

· Medidas de seguridad. · Identificación inequívoca del

recién nacido y su permanente control, en especial al momento de abandonar la internación.

· Acompañamiento permanente del recién nacido por la madre, padre o persona autorizada.

5i · Normas activas de seguridad. · Normas de identificación del re-

cién nacido. · Normas activas sobre el acompa-

ñamiento recién nacido.

3.5j Existen procedimientos sobre la implementación de prácticas seguras en la atención neonatal.

5j Prácticas seguras de la internación neonatal se consideran, entre otras:

· Prevención de IACS, promoviendo la higiene de manos por parte del personal y de los familiares.

· Implementación de prácticas de probada eficacia para la preven-

5j Normas activas sobre prácticas se-guras de atención neonatal.




ción y el tratamiento de las pa-tologías más frecuentes en los recién nacidos.

· Prevención del estrés del recién nacido, asegurando un ambien-te tranquilo y silencioso, respe-tando los períodos de sueño y alimentación, proveyendo anal-gesia para los procedimientos dolorosos (farmacológica u otra, como succión al pecho, solucio-nes azucaradas, contacto piel a piel, etc.).




Nota: el recién nacido normal permanecerá en el sector de nursery (preferentemente en internación conjunta con la madre), que debe ser totalmente independiente del servicio de neonatología, tanto en su estructura f ísica como en la del personal.

3.6a Cuenta con facilidades capaces de resolver la patología neonatológi-ca más frecuente.

6a La unidad · Resuelve la patología neonatal

más frecuente. · Se halla ubicada en área de ac-

ceso semirrestringido, cercana a las salas de partos.

· Asegura la continuidad de la atención, para lo cual estará sec-torizada en:

› Terapia Intensiva (TI), para pacientes en situación crítica.

› Cuidados Intermedios (CI), para recién nacidos con ne-cesidades de frecuente ob-servación o de intervenciones especiales.

› Cuidados Mínimos (CM), para egresados de los sectores an-teriores.

6a · Observación directa. · Planos de la unidad. · Señalización acerca de restric-

ciones de acceso.

3.6b Las dimensiones de la unidad y su mobiliario son adecuados a las ta-reas que desarrolla.

6b Cada puesto cuenta con espacio suficiente

· Para disponer de › Una cuna o incubadora. › Pies porta-sueros. › Equipos de monitoreo y so-

porte vital. › Contenedores para desechos

comunes y biopatogénicos. · Para facilitar

› La asistencia de los pacien-tes desde los cuatro lados de cada puesto.

› La libre movilidad del perso-nal asistencial, los puestos y equipos médicos (ej.: móviles

6b · Observación directa. · Planos de la unidad.

3. Niveles de atención3.6. Atención neonatológica



de diagnóstico por imágenes, dializadores y otros).

3.6c Dispone de facilidades estructu-rales para procedimientos como:

· Almacenamiento de ropa y mate-riales limpios

· Circulación diferenciada de ma-teriales usados, limpios, dese-chos y alimentos.

6c La unidad dispondrá, entre otras de las siguientes áreas:

· Área de prelavado o, lavado y pre-paración de materiales a esteri-lizar, en caso que esta labor no esté centralizada;

· Office de limpieza, con pileta de tamaño adecuado a la carga de trabajo y profundidad suficiente para evitar salpicaduras;

· Área de preparación de lácteos (es recomendable disponer de un lactario dependiente o coordina-do por el Servicio de Nutrición);

· Sanitarios para el personal.

6c Observación directa, planos de la unidad, definición de circuitos de circu-lación de materiales usados y limpios.

3.6d Dispone de facilidades estructu-rales para procedimientos como:

· Higiene de manos del personal de atención al paciente;

· Higiene de manos de familiares y visitantes.

6d Para estos procedimientos se debe contar con:

· Personal: › Dispensadores de alcohol al

70% en solución o gel, uno por cada cama. Los dispensado-res deben contener alcohol al menos en 1/3 (un tercio) de su capacidad en el momento de la evaluación en terreno.

› Instrucciones sobre los Cin-co Momentos del Higiene de manos (OMS) claras, visibles y ubicadas en todas las áreas de atención de pacientes.

› Instrucciones sobre lavado (agua y jabón) y friegas higié-nicas (alcohol al 70%) claras y visibles, disponibles en todas las áreas de atención al pa-

6d Observación directa de: · Dispensadores en camas, entra-

da y salida de la unidad; · Instrucciones sobre los 5 Mo-

mentos y sobre el procedimiento de higiene de manos (mediante agua y alcohol) para personal.

· Instrucciones sobre higiene de manos para visitas y familiares.

3. Niveles de atención3.6. Atención neonatológica (continuación)



ciente, sanitarios del personal y áreas destinadas al lavado de materiales

› Piletones para higiene de manos equipados con dis-pensadores de jabón y otros desinfectantes, con la pro-fundidad necesaria para no producir salpicaduras y en cantidad suficiente de acuer-do con el número de camas del servicio.

· Familiares y visitas: dispensa-dores de alcohol ubicados en los ingresos de la unidad, con claras instrucciones de uso previo al ingreso y al egreso de la unidad.

3.6e Dispone de habitación para mé-dico de guardia dentro de o inmediata a la unidad.

6e La habitación del médico de guar-dia se comunica directamente con la unidad y cuenta con sanitario propio equipado con lavatorio, ducha, inodo-ro y bidet.

6e Observación directa y de planos de la unidad.

3.6f Office de enfermería. 6f El office de enfermería debe estar ubicado en lugar con fácil acceso a las unidades paciente y está sectorizada en “usado” y “limpio”Cuenta con:

· Mesadas de trabajo. · Área de preparación de biberones

con heladera de conservación. · Contenedores de residuos, por tipo.

Descartadores de cortopunzantes. · Espacio para HC, si se confeccionan

en papel, o terminales de computa-ción en sistemas informatizados.

· Medios de comunicación con el res-

6f Observación directa




to del establecimiento y el exterior. · Pileta con provisión de agua fría y

caliente. · Jabón, toallas descartables. · Solución alcohólica al 70%. · Mesada o escritorio para tareas

administrativas, con taburetes o sillas.

· Disponibilidad de medicamentos, materiales descartables y produc-tos médicos.

· Depósito de ropa y materiales limpios.

· Depósito transitorio para residuos comunes.

· Depósito transitorio para residuos biopatogénicos.

Visualización directa de los pacientes: · Con este fin, la central de enfer-

mería y de las unidades pacien-te deben carecer de paredes u otras estructuras que obstacu-licen la visión.

· Alternativa: sistemas de video in-teligente en salas cerradas que permitan la visualización perma-nente del paciente.

3.6g Office de limpieza. 6g El office de limpieza debe cuenta con:

· Mesadas de trabajo. · Pileta con provisión de agua fría y

caliente; · Jabón, toallas descartables. · Solución alcohólica al 70%. · Depósitos transitorios de resi-

duos, por tipo. · Materiales de limpieza. · Depósito de materiales. · Medios de comunicación con el

resto del establecimiento.

6g · Observación directa. · Normas activas de circulación de

materiales limpios y residuos.




3.6h Habitación o área de descanso para médicos de guardia.

6h El área de descanso de los médi-cos de guardia debe permitir el más rápido acceso de los profesionales a la unidad.

6h Observación directa.

3.6i Sanitarios para el personal. 6i El número y tamaño de los sanita-rios es acorde a la cantidad de perso-nal del área. Al menos uno tiene acceso directo desde la habitación o área de descan-so para médicos de guardia.El equipamiento es completo.

6i · Observación directa. · Planos de la unidad.

3.6j Se ha prestado atención al dise-ño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para pacientes, personal y visitas.

6j La instalación eléctrica de la unidad cuenta con sistemas de protección eléctrica, con conexión a tierra ade-cuada, cortes de energía ante desper-fectos y todo otro elemento que asegu-re la prevención de accidentes. Cuenta con registro de medición de pues-ta a tierra, firmado por Ingeniero Electri-cista matriculado en el Ente Nacional Regulador de la Electricidad (ENRE).

6j · Planos del sistema eléctrico. · Registro de la medición de pues-

ta a tierra.

3.6k El responsable del servicio cuen-ta con capacitación específica.

6k Condiciones del responsable de la unidad:

· Médico, con título de especialista en neonatología (otorgado por una institución oficialmente re-conocida en la jurisdicción).

· Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

· Antecedentes de al menos 5 (cin-co) años en servicios de neonato-logía.

· Se desempeña con régimen labo-ral de tiempo completo.

6k Legajo del responsable de la uni-dad con título, matrícula, certificacio-nes y régimen de trabajo.




3.6l Los médicos son exclusivos de la unidad, cuentan con capacitación específica y su número es suficiente para brindar atención médica perma-nente.

6l Los médicos de la unidad son es-pecialistas en neonatología o tienen capacitación demostrable por alguno de estos medios:

· Cursando residencia en neonato-logía

· Cursando la carrera de especia-lista en neonatología.

· Capacitación en uno o más de los siguientes procedimientos:



› CVM (Curso de Ventilación Me-cánica).


Disponen de matrícula habilitante vi-gente y válida en la jurisdicción. La dotación médica de la unidad cu-bre la atención durante las 24 horas los 365 días del año, tanto en la uni-dad como de la demanda de sala de partos siendo como mínimo de:

· 1 médico de planta cada 6 pues-tos,

· 1 médico de guardia activa cada 6 puestos,

· 1 médico de guardia pasiva para el servicio.

6l · Legajos de los profesionales médicos con títulos, matrículas, certificaciones.

· Régimen de trabajo de médicos de la unidad, con funciones, días y horarios de asistencia.

3. 5m Existe un responsable de en-fermería exclusivo de la unidad, que cuenta con capacitación específica.

6m Condiciones del responsable de enfermería:

· Título habilitante de enfermero Universitario, Enfermero Profe-sional o, preferentemente, Li-cenciado en Enfermería.

· Dispone de matrícula habilitan-te vigente y válida en la jurisdic-ción.

6m Legajo del responsable de enfer-mería con título, matrícula, certifica-ciones y régimen laboral.




· Antecedentes de al menos 3 (tres) años de trabajo en neonatología, debidamente certificados.

3.6n El personal de enfermería es exclusivo de la unidad, cuenta con capacitación específica y habilitacio-nes correspondientes y su número es suficiente para brindar atención permanente

6n La totalidad del personal de enferme-ría cumple las siguientes condiciones:

· Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Universi-tario o Enfermero Profesional. Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar dentro del marco de la legis-lación vigente (ver nota al pie N° 6).

· En todos los casos deberán disponer de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año. Dotación mínima por turno:

· Terapia Intensiva: 1 enfermero cada 2 camas.

· Cuidados Intermedios: 1 enfermero cada 4 camas.

· Cuidados Mínimos: 1 enfermero cada 6 camas.

6n · Legajos del personal de enfer-mería, con títulos, matrículas y certificaciones.


3.6o Se ha prestado atención al dise-ño y funcionamiento del sistema de protección eléctrica para pacientes, personal y visitas.

6o La instalación eléctrica de la unidad contará con un sistema integrado por cone-xión a tierra con jabalina, disyuntores y todo otro elemento que asegure la prevención de accidentes. Cuenta con registro de me-dición de puesta a tierra, firmado por Inge-niero Electricista matriculado en el ENRE.

6o Planos del sistema eléctrico. Regis-tro de la medición de puesta a tierra.

3.6p El establecimiento asegura la dis-ponibilidad permanente de los servicios de diagnóstico por imágenes, hemotera-pia y laboratorio de análisis clínicos.

6p La disponibilidad puede ser asegurada mediante guardias de profesionales o téc-nicos en diagnóstico por imágenes, hemo-terapia y laboratorio de análisis clínicos.

6p Documentación avalatoria de la dispo-nibilidad durante las 24 horas de los servi-cios de diagnóstico por imágenes, hemote-rapia y laboratorio de análisis clínicos.




3.6q Cuenta con normas de procedi-mientos médicos propios de la Uni-dad, que se registran en la HC.

6q Las normas de procedimiento médi-cas son al menos las referidas a (listado indicativo, no limitante):

· Registros médicos. · Score de gravedad. · Monitoreo hemodinámico y respi-

ratorio. · Asistencia respiratoria mecánica. · Atención del paro cardiorrespiratorio. · Procedimientos invasivos. · Uso racional de antibióticos.

6q Normas activas de los procedi-mientos médicos propios de la Uni-dad. (Ver Criterios 7.1e, 7.1f y 7.1j).

3.6q.1 Dispone de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia.

6q.1 Las guías de atención clínica se-rán como mínimo las referidas a:

· Reanimación neonatal, alimenta-ción enteral y parenteral;

· Síndromes de dificultad respira-toria, bronconeumonía neonatal, ventilación mecánica;

· Shock neonatal, asfixia neonatal, convulsión neonatal;

· Policitemia, hiperbilirrubinemia; · Infección nosocomial; utilización

racional de antibióticos; · Hidratación parenteral y equili-

brio hidrosalino; · Procedimientos frecuentes en

neonatología.

6q.1 Guías de atención clínica dispo-nibles, activas y de fácil consulta.

3.6r Dispone de guías de enfermería para los procedimientos más frecuentes.

6r Las guías de enfermería estarán re-feridas como mínimo a procedimientos y técnicas, incluyendo los procedimien-tos invasivos y normas de bioseguridad.

6r Guías de procedimiento de enfer-mería.

3.6s Permite que se mantenga el vín-culo familiar madre-hijo-padre.

6s Para cumplir esta premisa es ne-cesario al menos:

· Horarios de visitas flexibles, pre-

6s Observación directa y horarios de visita.




ferentemente organizados bajo el sistema de “puertas abiertas”;

· Disponer de comodidades para el estar de los padres.

3.6s.1 Se fortalece la comunicación y abordaje con los padres.

6s.1 El servicio desarrolla actividades que promueven la reflexión entre sus acerca de la significancia de la llegada de un hijo para los padres y la manera en que esto impacta en la constitución familiar.La comunicación se basa en:

· Respeto y comprensión por las inquietudes de los padres y fami-liares, alentando su participación.

· Uso de lenguaje sencillo y claro, comprobando la comprensión de lo transmitido.

· Respeto por las creencias y las costumbres culturales y religio-sas de la familia.

· Adecuación del pronóstico a la realidad del paciente, en especial en casos de riesgo de muerte.

6s.1 · Registro de actividades de re-flexión.

· Normas activas sobre la comuni-cación con los padres del RN con riesgo de morir.

3.6s.2 Arbitra los medios para fo-mentar la lactancia materna.

6s.2 Provee de espacio y equipamien-to para la lactancia materna:

· Si puede lactar fuera de la incu-badora o servocuna, espacio con-fortable para la madre;

· Si debe hacerlo dentro de la incu-badora o servocuna, sacaleches manuales o eléctricos.

6s.2 Observación directa.

3.6s.3 La lactancia se ciñe al Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.

6s.3 El Código es un Protocolo Inter-nacional al que la Argentina ha ad-herido y establece los límites éticos del marketing de las leches “mater-

6s.3 Observación directa de la dispo-nibilidad del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.




nizadas”. La unidad cuenta con ejem-plares del Código en lugar visible, a disposición del personal y las visitas.

3.6t Desarrolla programas anuales de educación continua para el perso-nal y se registra la concurrencia.

6t Los programas podrán ser inter-nos (educación en servicio) o exter-nos al establecimiento o servicio, con temática referida a la atención clínica, procedimientos de atención y cuidados críticos y otras relaciona-das con el servicio.

6t Programa de capacitación del per-sonal y el registro de asistencia.

3.6u Desarrolla programas de educa-ción continua para el personal.

6u Los programas podrán ser inter-nos (educación en servicio) o externos al establecimiento o servicio, con te-mática referida a la atención clínica, procedimientos de atención y cuida-dos críticos y otras relacionadas con el servicio. La concurrencia está registrada.

6u · Programa de capacitación para el personal de la unidad.

· Registros de asistencia.

3.6v Se asegura el correcto funciona-miento del equipamiento.

6v Existe un programa de manteni-miento preventivo que

· Está asignado a personal con ca-pacitación específica

· Está basado en las indicaciones de los diversos fabricantes.

· Mantiene un registro de activi-dades.

Se desarrollan y registran activida-des de mantenimiento correctivo según necesidades.

6v · Programa de mantenimiento preventivo, con cronograma y registros.

· Legajos del personal de manteni-miento.

· Registros de mantenimiento co-rrectivo.




3.6w El servicio se encuentra Incorpo-rado a un programa de benchmarking.

6w La comparación permanente de resultados mediante programas mul-ticéntricos (ej.: SATI-Q, VIHDA, PICAM) que establecen valores de referencia es clave en la gestión de calidad de los servicios de medicina crítica.

6w Inscripción en programa de ben-chmarking externo.




3.7a Cuenta con un servicio de aten-ción permanente de las urgencias.

7a El servicio funciona ininterrum-pidamente durante las 24 horas, 365 días al año, responsable de atender las urgencias (internas y/o externas).

7a Descripción del servicio de emer-gencias

3.7b Funciona en un área de uso ex-clusivo con el equipamiento e instru-mental apropiado.

7b El área se utiliza exclusivamente para la atención de urgencias.El equipamiento mínimo imprescin-dible consiste en camilla, lavabo, instrumental para examen, suturas, curaciones, botiquín para urgencias, otros. La provisión de oxígeno y aspiración es preferentemente central, aun cuando puede ser mediante equipos individuales (tubos de OR2R medici-nal, carros móviles de aspiración).


3.7c Dispone de elementos de inmo-vilización.

7c Los elementos de inmovilización (camilla especial, raquis, miembros y otros) están disponibles y accesibles.

7c · Descripción de los elementos de inmovilización disponibles.

· Observación directa.

3.7d Los establecimientos que cuen-ten con internación y lleven a cabo procedimientos quirúrgicos cuentan con una Unidad de Reanimación.

7d La Unidad de Reanimación (según Ca-tegoría UR de la SATI), está

· “Destinada a la atención de pa-cientes con riesgo inminente de muerte, cuenta con recursos humanos e instrumental nece-sario para permitir la supervi-vencia inmediata del paciente”, hasta que pueda ser derivado en el menor tiempo posible, al servicio de medicina crítica o a otra Institución que cuente con Servicios de Terapia Intensiva.

· Se encuentra a cargo de personal

7d · Descripción del equipamiento de la Unidad de Reanimación: tipo, modelo, dispositivos, medi-camentos, materiales descarta-bles, etc.

· Observación directa. · Legajo del personal de la Unidad

de Emergencias que incluya an-tecedentes de capacitación en procedimientos de reanimación.

3. Niveles de atención3.7. Emergencias



del Servicio de Emergencias.Sus características son14:Estructura física:

· Superficie no menor de 9 m2. por cama.

· Paredes lavables. · Iluminación difusa e individual para

cada cama. · Circuito de energía eléctrica ais-

lado y con normas de seguridad que permitan tener un número suficiente de tomas para asegu-rar un adecuado funcionamiento de los equipos y que no puede ser menor de 6.

· Estación de enfermería.Equipamiento e instrumental: · Stock de medicamentos y mate-

rial descartable que permita la realización de los procesos de reanimación posibles de efec-tuar en la Unidad;

· Un monitor de signos vitales por cama.

· Un desfibrilador/cardioversor con monitor de ECG.

· Un marcapaso transitorio a deman-da y cable catéter.

· Un electrocardiógrafo. · Un respirador mecánico volumétri-

co preferentemente portátil. · Un oxímetro de pulso. · Equipo completo para punción ra-

quídea torácica y abdominal para lavado peritoneal diagnóstico.

· Equipos completos para catete-rización nasogástrica, vesical y venosa.

· Cama camilla rodante, articula-da, de cabecera desmontable y plano de apoyo rígido con baran-das de protección.

· Dos aspiradores portátiles.

3. Niveles de atención3.7. Emergencias (continuación)



· Oxígeno, aspiración y aire com-primido centrales o provistos por tubos de los que debe dispo-nerse en cantidad adecuada en la Institución para el funciona-miento simultáneo de los respi-radores y para proveer oxígeno por máscara.

· Carro de paro conteniendo tubos endotraqueales, laringoscopio, bolsa con máscara para oxígeno, medicamentos y materiales des-cartables.

· Guías de stroke y dolor torácico, redactadas en base a la evidencia científica disponible.

3.7e Existe un responsable médico del servicio.

7e Condiciones del responsable de la unidad:

· Médico, preferentemente con título de especialista en emer-gentología, terapia intensiva o cuidados críticos, cirugía o car-diología (otorgado por una insti-tución oficialmente reconocida en la jurisdicción).

· Matrícula habilitante vigente y váli-da en la jurisdicción.

· Antecedentes de al menos 5 (cinco) años en servicios de emergencias.

7e · Designación del responsable. · Legajo, con títulos y matrícula

habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

3.7f Los médicos de la unidad cuen-tan con capacitación específica y su número es suficiente para brindar atención médica permanente.

7f Los médicos de la unidad · Son especialistas en emergento-

logía, terapia intensiva o cuidados críticos, cirugía, cardiología u otras, según necesidad (otorgado por una institución oficialmente recono-cida en la jurisdicción) o demues-tran capacitación por encontrarse

7f · Listado de profesionales. · Legajos, con antecedentes, títu-

los y matrículas habilitantes, vá-lidas y vigentes en la jurisdicción.

· Programa de guardias.




cursando la residencia o carrera de alguna de las especialidades men-cionadas en el párrafo anterior.

· Demuestran capacitación en uno o más de los siguientes procedi-mientos:

› ATLS (Advanced Trauma Life Support)



› CVM (Curso de Ventilación Me-cánica).


· Disponen de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

· La dotación médica de la unidad cu-bre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

3.7g Cuenta con un responsable del personal de enfermería.

7g Existe un responsable de enferme-ría, cuyas condiciones son:

· Título habilitante de enfermero Universitario, Enfermero Profe-sional o, preferentemente, Li-cenciado en Enfermería.


· Antecedentes de al menos 3 (tres) años de trabajo emergen-cias, debidamente certificados.

7g · Designación del responsable de enfermería.

· Legajo, con antecedentes, títulos y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

3.7h El personal de enfermería es exclu-sivo de la unidad, cuenta con capacita-ción específica y habilitaciones corres-pondientes y su número es suficiente para brindar atención permanente.

7h La totalidad del personal de enferme-ría cumple las siguientes condiciones:

· Título habilitante de Licenciado en Enfermería, Enfermero Univer-sitario o Enfermero Profesional.

7h · Legajos del personal de enfer-mería, con títulos, matrículas y certificaciones.

· Régimen de trabajo del personal de enfermería de la unidad, con




Los auxiliares de enfermería sólo podrán actuar dentro del marco de la legislación vigente (ver No-tas al pie Ns5 y 6).

· Dispone de matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

Se cubre la atención durante las 24 horas los 365 días del año.

funciones, días y horarios de asistencia.

3.7i La atención de las emergencias está convenientemente registrada.

7i La información puede consignarse en Libro de Guardia, HC ambulatoria o de internación, en formato papel o digital.Los registros establecen, al menos, motivo de consulta y/o diagnóstico presuntivo, fecha, hora, tratamiento, eventual decisión de derivación o in-ternación y firma del profesional

7i Registros médicos del servicio.

3.7j La asistencia médica se basa en guías y procedimientos basados en la evidencia.

7j Dispone de guías basadas en la evidencia para del diagnóstico y trata-miento de las emergencias, al menos las más comunes (heridas y trauma, enfermedad coronaria aguda, hiper-tensión, stroke, urgencias quirúrgicas y metabólicas, intoxicaciones, que-maduras, enfermedades mentales, del aparato digestivo y otras).

7j Guías de diagnóstico y tratamiento basadas en la evidencia.

3.7k Tiene acceso a los procedimien-tos de diagnóstico y tratamiento ne-cesarios para la mejor atención.

7k Los servicios de diagnóstico y tra-tamiento disponibles en la institución (quirófanos, diagnóstico por imáge-nes, laboratorio de análisis clínicos y hemoterapia), pueden ser utilizados permanentemente (las 24 horas, 365 días al año), al menos en lo que hace a las prácticas de emergencia.

7k Servicios de diagnóstico y trata-miento puestos a disponibilidad del servicio de emergencias.Modalidades de acceso.




3.7l Está contemplado el transporte de los pacientes que deban ser deri-vados.

7l Los traslados de los pacientes que deben ser derivados se asegura a tra-vés de medios propios o tercerizados.Existen normas de procedimiento para el traslado de pacientes.

7l · Descripción de las facilidades disponibles para el traslado de pacientes o convenios con enti-dades dedicada a ello.

· Normas de procedimiento para el traslado de pacientes.




3.8a Dispone de un sector destinado a tratamientos ambulatorios prolon-gados, recuperación de cirugías am-bulatorias y prácticas bajo sedación.

8a No se incluyen en este sector los ser-vicios de Diálisis Crónica ni Hospital de Día psiquiátrico.El servicio cuenta con

· Habitaciones individuales o de un máximo de 2 (dos) camas para pacientes en recupera-ción de prácticas bajo sedación. Están equipadas con sanita-rio propio, comodidades para acompañantes y adaptadas para su uso por personas con discapacidades.

· Sillones destinados a pacientes con tratamientos prolongados por vía endovenosa.

· Sanitarios para pacientes. · Offices de enfermería y limpieza

exclusivos. · Equipamiento e insumos para

tratamientos intravasculares, medicamentos y descartables.

· Área de preparación de solucio-nes para infusión y medicación oncológica (salvo que se prepa-ren en el Servicio de Farmacia).

Se garantiza la intimidad de cada pa-ciente. Los sillones son

· Acolchados. · Articulados y capaces de adoptar

posición de Trendelemburg, me-diante mecanismos que funcionan correctamente.

· Equipados con apoyabrazos ade-cuados para tratamientos intra-venosos.

· Disponen de recubrimientos lavables y cubresillones que se cambian con cada paciente y mantas descartables o indivi-dualizadas por paciente.

8a · Observación directa. · Planos del área.

3. Niveles de atención3.8. Hospital de día



3.8b La atención del sector está coor-dinada por un profesional.

8b Un profesional (preferentemente médico, pero se acepta un Licenciado en Enfermería o enfermero profesio-nal), que

· Posee título profesional y matrí-cula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

· Coordina la atención de cada caso.

· Autoriza la admisión de los pa-cientes.

· Evalúa los pacientes al ingreso. · Supervisa la cumplimentación de

los tratamientos indicados. · Mantiene permanente comuni-

cación y consensúa el alta con el médico a cargo del paciente.

· Registra lo actuado en la HC.

8b · Designación del Coordinador. · Legajo del Coordinador con ante-

cedentes, títulos, certificados y matrícula.

· Descripción de las funciones del Coordinador.

3.8c Dispone de personal de enfer-mería asignado al área.

8c El personal de enfermería cumple con los requisitos del Criterio3.4l).La dotación cubre todo el horario de funcionamiento del área.

8c · Legajos del personal de enfer-mería, con títulos, matrículas y certificaciones.

· Horario de funcionamiento del área.


3.8d Hay un sistema registral que permite prever la utilización eficiente de los recursos.

8d El registro permite programar la disponibilidad de camas y/o sillones de acuerdo a la demanda.

8d Registro de otorgamiento de tur-nos.

3.8e El cumplimiento de las indica-ciones, así como las novedades que se hayan producido durante la estadía son registrados en la HC

8e Los datos a registrar en la HC de-ben incluir:

· Motivo de admisión. · Diagnóstico clínico y estado ac-

8e HC actualizadas de los pacientes ingresados.

3. Niveles de atención3.8. Hospital de día (continuación)



tual al ingreso. · Plan de tratamiento. · Evoluciones en cada ingreso. · Resultados de exámenes com-

plementarios. · Estado al egreso. · Firma del profesional responsa-

ble y archivo de indicaciones del médico de cabecera.

3.8f Se cierra la HC en el momento del egreso definitivo.

8f Una vez concluidos el tratamiento, ya sea que implique una o varias inter-naciones, el médico responsable deri-va el paciente al médico de cabecera, dejando constancia en la HC.La derivación debe informar detalla-damente el tratamiento suministra-do, así como novedades significativas en la respuesta. Esta información queda registrada en la HC.

8f Muestra informes de egreso defi-nitivo.

3.8g Existe un procedimiento de revi-sión de las intercurrencias o compli-caciones del tratamiento.

8g Cuando el médico responsable lo indica, debido a un evento adverso, in-tercurrencia o complicación, el Coor-dinador decide la actitud a asumir y comunica la novedad al médico de cabecera.

8g Normas activas de revisión, trata-miento e información de eventos adver-sos, intercurrencias o complicaciones.

3. Niveles de atención3.8. Hospital de día (continuación)



3.9a Se ofrecen servicios de interna-ción domiciliaria.

9a El servicio está destinado a la asistencia de aquellos pacientes que por su patología requieren de atención de enfermería más contro-les médicos de baja frecuencia, con el objeto de reducir los riesgos de la hospitalización.El servicio está destinado a pacientes que por su patología

· Son crónicos, impedidos de deambular y/o

· Presentan importante grado de dependencia y/o

· Cursan períodos largos de conva-lecencia y/o

· Requieren apoyo respiratorio per-manente o periódico y/o

· Necesitan el mantenimiento de vías endovasculares y/o

· Están sometidos a alimentación enteral o parenteral.

9a Documentación avalatoria de la disponibilidad del servicio.

3.9b El servicio provee o asegura la provisión del equipamiento asisten-cial necesario en cada caso.

9b El equipamiento es parte de la planificación terapéutica y está compuesto al menos por los si-guientes elementos, aunque pue-den agregarse otros, según necesi-dad del paciente:

· Camas ortopédicas; · Sillas de ruedas; · Bastones, trípodes, andadores;

muletas, canadienses; · Colchones neumáticos y/u

otros medios para la preven-ción de úlceras por decúbito;

· Equipos de ventilación y respi-ración mecánica;

· Cánulas de traqueostomía; · Bombas de infusión y alimenta-

ción.

9b Listado del equipamiento disponi-ble.

3. Niveles de atención3.9. Internación domiciliaria



3.9c El servicio asegura el correcto funcionamiento y la disponibilidad del equipamiento en todo momento.

9c El equipamiento puede ser propio o contratado:

· Si el equipamiento es propio, de-berá contar con un programa de mantenimiento preventivo que asegure su correcto funciona-miento y su permanente disponi-bilidad;

· Si el equipamiento es contratado, deberá existir contrato con el o los proveedores que asegure su funcionamiento y disponibilidad permanente.

9c · Para el equipamiento propio: pro-grama de mantenimiento preven-tivo que establezca y se registre al menos, para cada equipo:

› Controles a efectuar periódi-camente,

› Tiempos de reposición de piezas sujetas a desgaste normal y

› Criterios para la sustitución total del equipo.

· Para el equipamiento contratado: › Contrato con el proveedor que

asegure la disponibilidad de los equipos en todo momento y en condiciones normales de utilización.

3.9d El servicio está constituido por un grupo profesional multidisciplina-rio.

9d El equipo asistencial está consti-tuido al menos por:

· Médicos, · Enfermeros, · Kinesiólogos o Terapistas Físicos. · A los que se agregan otros pro-

fesionales y/o especialistas, de acuerdo con las necesidades de cada caso bajo programa (cirujanos, foniatras, terapistas ocupacionales, psicólogos, der-matólogos, infectólogos, acom-pañantes terapéuticos, etc.).

Todos los integrantes de los equipos disponen de título profesional, certi-ficados, antecedentes y matrículas habilitantes, válidas y vigentes en la jurisdicción.

9d · Listado de integrantes del equipo asistencial, con mención de la profesión, especialidad.

· Legajos de cada uno con título, certificados, antecedentes y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdicción.

3.9e El equipo actúa bajo la conduc-ción de un profesional médico.

9e Existe un responsable médico del ser-vicio, con título profesional y matrícula habilitante, válida y vigente en la jurisdic-

9e · Designación del responsable. · Legajo con título profesional, an-

tecedentes, matrícula habilitante,

3. Niveles de atención3.9. Internación domiciliaria (continuación)



ción, cuyas responsabilidades son: · Gestión y conducción general del

servicio; · Aprobación de las normas y proto-

colos de atención; · Aprobación de la incorporación de

profesionales al servicio; · Aceptación de la inclusión de pa-

cientes al programa; · Programación de las visitas; · Control de la asistencia, de los proce-

sos de atención y de sus resultados.

válida y vigente en la jurisdicción. · Funciones y responsabilidades

del responsable.

3.9f La conducción cuenta con un su-brogante y apoyo administrativo que le permita ejercer el control durante las 24 horas.

9f De acuerdo con la magnitud del ser-vicio, el responsable podrá estar asistido permanentemente por otro profesional, pero siempre deberá existir un subrogan-te, también médico, que lo reemplace en caso de ausencia, programada o no.

· El subrogante deberá contar con designación.

· Las funciones del subrogante serán las mismas que las del responsable titular, en casos de ausencia de éste.

· El responsable y su subrogante con-tarán con apoyo administrativo, pro-pio o compartido con otras áreas del establecimiento, de acuerdo con la magnitud del servicio.

· La estructura administrativa ase-gura la continuidad del servicio, cubriendo todas las horas de fun-cionamiento.

9f · Designación del subrogante. · Legajo con título profesional,

antecedentes, matrícula habili-tante, válida y vigente en la juris-dicción.

· Funciones y responsabilidades del subrogante.

· Listado del personal administra-tivo.

· Horarios de trabajo del personal administrativo.

3.9g Existe un procedimiento para la derivación de pacientes a internación domiciliaria.

9g Las normas estipulan · Quién puede solicitar la deriva-

ción;

9g Normas activas de derivación de pacientes al servicio de internación domiciliaria.




· Qué tratamiento se requiere; · Frecuencia de las intervenciones

del equipo asistencial.

3.9h Existe un sistema de programa-ción de las visitas.

9h Si bien las guías asistenciales es-tablecen el número y frecuencia de las visitas, en cada caso debe existir una programación que permita la adaptación a las características pro-pias de la patología del paciente y de su grupo familiar.

9h Sistema de programación de visi-tas.

3.9i Se dispone de protocolos de atención.

9i Los protocolos de atención deberán establecer al menos:

· Listado de las patologías que el servicio está en condiciones de asistir;

· Tipo y frecuencia de las prestacio-nes y cuidados a administrar;

· Composición delos equipos asis-tenciales, en número de integran-tes por profesión y/o especialidad.

· Número y frecuencia de visitas; · Equipamiento necesario; · Terapia farmacológica básica.

9i Protocolos de atención.

3.9j La asistencia es planificada. 9j La planificación incluye al menos: · Control de la seguridad de los

medicamentos, sangre y deriva-dos y de su administración;

· El monitoreo continuo sobre la efectividad de la medicación y eventuales reacciones adversas;

· La verificación del cumplimien-to de las instrucciones dadas a cada paciente y/o familiar/es sobre el tratamiento, incluyen-

9j Normas activas de planificación de tratamientos




do la alimentación; · La correcta transmisión de so-

licitudes de estudios comple-mentarios así como del registro de sus resultados.

· La evaluación del cumplimiento del plan de rehabilitación y de sus resultados.

3.9k Se registra la asistencia de los integrantes del equipo en cada visita.

9k Existe un registro que permite es-tablecer las visitas, con fecha y hora-rios de entrada y salida de cada una.

9k Registro de visitas.

3.9lLas evaluaciones e intervencio-nes de cada paciente son registradas en sus respectivas HC

9l Las HC · Están disponibles para la ronda

de visitas cotidianas; · Son transportadas en cada visita

por el personal que las efectúa; · Sólo son accedidas por el perso-

nal del servicio. · Pueden ser propias del servicio

o compartidas por todo el esta-blecimiento (HC única);

· Pueden estar disponibles en so-porte papel o informático;

· Cumplen con todos los requisi-tos estipulados en los Criterios 7.1a a.7.1h.

9l Disponibilidad de las HC.

3.9m La organización controla la ca-lidad de los servicios brindados.

9m Existe un procedimiento específi-camente diseñado de control de cali-dad, que permite identificar analizar y resolver eventuales deficiencias.El responsable recibe la información cotidiana de los pacientes bajo cuida-do del servicio.

9m Procedimiento de control de ca-lidad.




3.9n El paciente y sus familiares reci-ben instrucciones acerca de su parti-cipación en el proceso asistencial.

9n Los pacientes y sus familiares son comprometidos y educados sobre

· Manejo del dolor. · Seguridad básica del hogar. · Prevención de infecciones. · Manipuleo y acceso a gases medi-

cinales. · Correcta utilización de la medi-

cación · Alimentación adecuada. · Apoyo a las técnicas de rehabili-

tación.

9n Mecanismos para el compromiso y la educación de pacientes y familiares para con el tratamiento.

3.9o Existe un programa de capaci-tación continua del personal asisten-cial.

9o La capacitación del personal no se agota con los antecedentes presenta-dos al momento de la contratación. Es necesario que se mantenga al día en las técnicas y procedimientos diag-nósticos y terapéuticos más apropia-dos para su labor.

9o Programa de capacitación del per-sonal asistencial.




3.10a Dispone de un ámbito adecua-do para el desarrollo de su tarea.

10a El Servicio se desarrolla en una oficina o espacio adecuado para brindar información y mantener su-ficiente discreción al informar a los pacientes y/o sus familiares. El tama-ño y complejidad estará acorde a la demanda y la atención no requerirá esperas prolongadas.

10a Observación directa.

3.10b El servicio está a cargo de un profesional en Servicio Social.

10b El responsable cuenta con título de Licenciado en Servicio Social o ca-rrera equivalente.

10b · Designación del responsable. · Legajo del responsable con tí-

tulo, antecedentes y matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.

3.10c Cuenta con personal especial-mente designado y capacitado.

10c El personal está encargado de orientar a los pacientes y/o sus fa-miliares respecto a los trámites a realizar para obtener la autorización de prestaciones, así como otros be-neficios sociales disponibles.El personal cuenta con información de las diversas entidades prestata-rias que habitualmente brindan co-bertura a los pacientes del estable-cimiento, así como otros servicios sociales disponibles en la jurisdic-ción. Deben existen procedimientos de trabajo acerca de los trámites ne-cesarios para acceder a las diversas coberturas.

10c · Designación del personal del servicio.

· Legajos del personal, con títulos, antecedentes y cuando corres-ponda, matrículas habilitantes vi-gentes y válidas en la jurisdicción.

3.10d Se detectan y se establecen es-trategias de intervención adecuadas a cada uno de los grupos de riesgo.

10d El área tiene definidos, entre otras, las poblaciones materno in-fantiles, de tercera edad, diabéticos y otros que sean relevantes dentro del

10d · Normas activas de detección de grupos de riesgo.

· Implementación de estrategias de intervención.

3. Niveles de atención3.10. Servicio social



case-mix del establecimiento y justi-fiquen intervenciones especiales para su asistencia médica y social.

3.10e El abuso y/o abandono infantil son especialmente tomados en consi-deración.

10e Se detecta, trata y denuncia el abuso y/o abandono infantil. El área dispone de los medios de con-tacto y autoridades a quien dirigir los reportes de casos de abuso y/o aban-dono infantil.

10e · Políticas respecto a casos de abuso y/o abandono infantil.

· Listado de las entidades a las cuales se debe contactar, me-dios y procedimiento de contac-to disponible en el área.

3.10f Las intervenciones del Servicio Social se registran.

10f Existe una Historia Social (HS) que respeta las mismas características que la HC en cuanto a identificación, numeración, archivo, etc.

10f Historias Sociales y su archivo.

3.10g Las decisiones de este sector que afectan el seguimiento de los pa-cientes quedan registradas en la HC.

10g El sector registra en la HC los pasos efectuados para la derivación de los pacientes, así como la autoriza-ción de prestaciones y otros trámites de importancia.

10g Muestra de HC con intervención del Área Social

3.10h El área desarrolla actividades de capacitación del equipo de salud sobre maltrato infantil.

10h Las capacitaciones deben incluir temas como mitos sobre el maltrato infantil, abuso y abandono, desampa-ro, desatención y/o falta de cuidados en la población infantil, detección de signos físicos en el comportamiento sobre probable y efectivo maltrato, a quién reportar los casos, etc.

10h Programa de capacitación al per-sonal sobre maltrato infantil.

3. Niveles de atención3.10. Servicio social (continuación)



3.11a Cuenta con un responsable del servicio (director, jefe de departamen-to, supervisor general, etc.) que condu-ce las actividades propias del área, con un régimen de dedicación exclusiva.

11a La denominación del cargo de-pende del organigrama institucional y de las dimensiones del servicio. Se entiende por dedicación exclusiva la incompatibilidad con cualquier otro cargo asistencial en instituciones de salud.

11a Designación del responsable.

3.11b El responsable de enfermería cumple con requisitos de capacita-ción formal superior, reconocimiento legal y experiencia previa para gestio-nar el servicio.

11b Las condiciones de calificación requeridas deben ser las siguientes:

· Título de Licenciado en Enfer-mería: otorgado por Univer-sidad pública o privada auto-rizadas por el Ministerio de Educación ;

· Una experiencia mínima de 5 (cinco) años en el ejercicio de la profesión;

· Capacitación en al menos un curso sobre administración de servicios de salud;

· Matrícula habilitante de la au-toridad sanitaria de la jurisdic-ción.

11b Legajo con título y antecedentes del responsable.

3.11c Existe una estructura orgánico funcional del servicio, aprobada por la instancia superior de gobierno del establecimiento, que establece las funciones de los cargos.

11c La estructura orgánico-funcional debe determinar las funciones, nive-les de competencia, responsabilida-des y autoridad de la que depende.

11c Organigrama con las funciones asignadas.

3.11c.1 El 100% del personal de con-ducción tiene título de Enfermería Profesional, con una experiencia mí-nima demostrable de 3 (tres) años en la profesión.

11c.1 Se aclara la significación de los niveles de capacitación profesional de conducción. Estos niveles son recono-cidos por el Ministerio de Salud.

· Personal de conducción: superviso-res, coordinadores, jefes de área o

11c.1 Legajo de la totalidad del perso-nal de conducción.

3. Niveles de atención3.11. Enfermería



unidad o todo aquel personal con responsabilidades de conducción, aunque puedan, en algunos casos, sumarse a las operativas.

· Título de Enfermería Profesional: consiste en la aplicación de un cuerpo sistemático de conoci-mientos para la identificación y resolución de las situaciones de salud-enfermedad sometidas al ámbito de su competencia; de-ben ser otorgados por entidades universitarias o no, reconocidas por el Ministerio de Educación.

· Licenciatura en Enfermería: otor-gada por Universidades públicas o privadas autorizadas por el Mi-nisterio de Educación.

· Los títulos otorgados por entida-des de países extranjeros debe-rán estar revalidados de confor-midad con la legislación vigente en la materia o los respectivos convenios de reciprocidad.

3.11d La totalidad del personal asis-tencial, tiene título de Enfermería Profesional.

11d Se aclara la significación de los niveles de capacitación del personal asistencial.

· Personal asistencial: el que practi-ca técnicas y conocimientos que contribuyen al cuidado de enfer-mería, planificadas y dispuestas por el nivel profesional y ejecuta-das bajo su supervisión.

· Título de Auxiliar de Enfermería: otorgados por centros de forma-ción de nivel terciario no universi-tario, dependientes de organismos públicos o instituciones privadas reconocidas por autoridad compe-tente (ver Nota al pie N° 5).

11d Legajos con títulos, certificados y antecedentes del personal de Enfer-mería.

3. Niveles de atención3.11. Enfermería (continuación)



3.11e El personal de Enfermería regis-tra sus acciones en la HC.

11e Tanto en las HC en soporte pa-pel como las informatizadas existen áreas especiales para el registro de los controles y procedimientos de enfermería (registro de parámetros vitales, administración de fármacos, control y mantenimiento de vías, hi-giene y movilización del paciente, cu-raciones, control de drenajes, nebuli-zaciones, sondajes, observación de síntomas y necesidades del paciente, control de excretas, etc.) y toda otra novedad pertinente.Todos los registros cuentan con

· Fecha y hora de la intervención; · Descripción de la intervención

y/o resultado de observaciones; · Identificación del responsable

(nombre, apellido y N° de matrí-cula profesional).

Cuando las intervenciones de enfer-mería sean consecuencia de una or-den médica, ésta deberá estar clara-mente explicitada en la HC, fechada y con identificación del emisor.

11e Historias clínicas con registros de enfermería en soporte papel o com-putarizados.

3.11e.1 Se registra la admisión y el seguimiento del paciente por el per-sonal de enfermería.

11e.1 La admisión de enfermería consiste en el registro de la fecha y hora de ingre-so del paciente, su nivel de dependencia, estado general y factores condicionantes (venoclisis, vendajes, sondas, etc.).Seguimiento: valoración periódica sobre el estado general del paciente y novedades.

11e.1 Ídem.

3.11f Existen normas activas de pro-cedimientos de Enfermería en todos los offices.

11f Las normas activas, tanto en sopor-te papel como informático contienen instrucciones sobre los procedimien-tos de Enfermería.

11f Normas activas de procedimientos de Enfermería.




3.11g Cuenta con un programa de ca-pacitación permanente del personal, que se revisa periódicamente y se re-gistra su asistencia.

11g El programa debe prever la revi-sión de las normas vigentes, la incor-poración de novedades asistenciales e instrucciones para mejorar el desem-peño del servicio.

11g Programa de capacitación con re-gistros de asistencia.

3.11g.1 El programa de capacitación prevé actividades en servicio, especí-ficas para el personal ingresante.

11g.1 Cada profesional del servicio de Enfermería es capacitado en servicio de manera de adquirir desde su ingre-so los conocimientos necesarios acer-ca de los procedimientos utilizados en el establecimiento.

11g.1 Programa de capacitación ini-cial para el personal de enfermería ingresante.

3.11h El servicio de Enfermería de-sarrolla y participa en programas de selección de personal.

11h El servicio de enfermería estable-ce los perfiles, habilidades y condicio-nes que deben cumplir sus integran-tes e interviene en los procesos de selección del personal profesional

11h Documentación que avale que el servicio participa en la creación de los perfiles de cargos y programa de selección e ingreso del personal de enfermería

3.11i El personal de enfermería es evaluado periódicamente mediante un programa que cuenta con herra-mientas diseñadas a tal fin.

11i La evaluación del desempeño es una modalidad operativa de induda-ble importancia en la gestión de ca-lidad de enfermería. Se realiza perió-dicamente, siendo recomendable una frecuencia anual y debe efectuarse para cada uno de los niveles en que se organiza el servicio.

11i Programa de evaluación del des-empeño.




3.12a Cuenta con recursos de anes-tesia suficientes y acordes a su oferta asistencial.

12a El equipamiento e instrumental disponible dependerá del tipo de anestesia utilizada en el estableci-miento. Básicamente se trata de

· Anestesia intravenosa (catéte-res, sistemas de suero, bombas de infusión, perfusores).

· Anestesia inhalatoria (máquina anestésica, fuentes de gases anestésicos, reguladores o re-ductores, manómetros, cauda-límetros, vaporizadores, circui-tos anestésicos).

· Equipamiento de soporte (res-pirador, desfibrilador – car-dioversor, aspiración, oxígeno medicinal, instrumental para intubación orotraqueal, agujas, jeringas).

· Medicamentos vasoactivos, anestésicos, sedantes, antia-rrítmicos).

Marco legal vigente: Resoluciones 869/1998 MSAS y 573/2000 MSAL.

12a · Observación directa. · Descripción del equipamiento,

instrumental e insumos. para anestesiología.

3.12b Cuenta con una dotación de anestesiólogos suficiente para cubrir la demanda.

12b Sin importar el tipo de relación laboral entre la organización y los anestesiólogos, existe un registro en el que figuran con nombre, apellido, domicilio, matrícula, y medios de co-municación (teléfono, radio, celular, buscapersonas, etc.).

12b Listado de profesionales con sus certificaciones y medios de comuni-cación.

3.12c Existe un anestesiólogo que ac-túa como coordinador del grupo o jefe del servicio.

12c Sin importar la denominación del cargo, uno de los especialistas en anestesiología actúa coordinando las tareas y programando las actividades del grupo.

12c · Designación del jefe o coordina-dor.

· Legajo del jefe o coordinador.

3. Niveles de atención3.12. Anestesiología



3.12d Todos los anestesiólogos cuen-tan con especialización en Aneste-siología, reconocida por la autoridad sanitaria de la jurisdicción.

12d Para ejercer la especialidad de Anestesiología se requiere

· Ser médico, con título profe-sional emitido por cualquier universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

· Contar con matrícula profesional válida y vigente en la jurisdic-ción;

· Contar con Título de Especialis-ta en Anestesiología reconocido por el Ministerio de Salud.

Excepcionalmente serán aceptados los profesionales médicos que, sin ostentar título de especialista, avalen al menos 3 (tres) años de experiencia en la especialidad y actúen en lugares donde no haya especialistas dentro de un radio de 100 (cien) Km.

12d Legajos de los anestesiólogos.

3.12e El riesgo anestesiológico de los pacientes es estimado mediante la clasificación ASA15.

12e Los anestesiólogos evalúan el riesgo del paciente antes de su entra-da al quirófano y emiten la clase ASA correspondiente, que es registrada en la HC y/o parte anestésico.

12e Registro de evaluaciones prea-nestésicas de riesgo según Clasifica-ción ASA.

3.12f Se confecciona protocolo o par-te anestésico a la totalidad de las in-tervenciones.

12f El protocolo o parte anestésico consigna las maniobras y controles efectuados al paciente, así como los fármacos utilizados (anestésicos, analgésicos, relajantes musculares, antibióticos profilácticos, drogas va-soactivas, etc.), con sus dosis y hora de administración durante toda la du-ración de la intervención quirúrgica.El protocolo se incorpora a la HC del paciente.

12f Ejemplos de protocolos de anes-tesia en las HC.

3. Niveles de atención3.12. Anestesiología (continuación)



3.12g Los anestesiólogos controlan la recuperación postanestésica.

12g El control se realiza desde la fina-lización de la anestesia hasta el mo-mento del traslado del paciente fuera del área quirúrgica.Se registran los controles, novedades y acciones llevadas a cabo en el área de recuperación posanestésica, que se incorporan a la HC.

12g Registro en HC de controles de recuperación posanestésica.

3.12h Se cubren las necesidades de anestesia de las urgencias quirúrgi-cas.

12h Existe un grupo de anestesiólogos que, mediante guardias activas o pasi-vas, cubren las necesidades de urgen-cia, mediante una programación.

12h Programación de profesionales de guardia.

3. Niveles de atención3.12. Anestesiología (continuación)

CAPÍTULO IIIGESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS CAPÍTULO III · 120

CAPÍTULO III. GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

4.1a Existe una política explícita de calidad.

1a La política de calidad consta en un documento aprobado por la máxima conducción del estableci-miento, que establece objetivos y las responsabilidades que compe-ten a cada uno de los niveles de la organización en términos de la me-jora continua.

1a Política de calidad del estableci-miento.

4.1a.1 La política de calidad es difun-dida dentro de la organización.

1a.1 La política de calidad de la orga-nización se difunde mediante:

· Letreros o anuncios ubicados en lugares visibles;

· Los medios de comunicación interna disponibles (house or-gans, páginas de web, intranet, etc.)

· Folletos puestos al alcance de personal, pacientes, familiares y visitantes.

1a.1) Mecanismos de difusión interna de la política de calidad.

4.1a.2 El personal es capacitado acer-ca de la política de calidad de la orga-nización.

1a.2 Las actividades de capacitación acerca de la política de calidad están contenidas en un programa y

· Pueden ser efectuadas mediante cursos, presenciales o no, char-las de sensibilización y motiva-ción, etc.

· Tienen como uno de sus objetivos concientizar al personal acerca de qué se espera de él respecto de la calidad;

· Abarcan a todos los niveles de la organización, asistencial o no, e incluyen a los niveles je-rárquicos;

· Se aplican siempre en ocasión de incorporación de nuevo personal.

1a.2 Programa de capacitación sobre la política de calidad de la organiza-ción.

4. Gestión y mejora de la calidad4.1. Gestión de la calidad



4.1b La política de calidad se imple-menta a través de un programa de gestión de la calidad.

1b El programa de gestión de la cali-dad está documentado y se desarrolla a través de actividades específicas.Un área orgánica planifica y coordina el desarrollo de las actividades de gestión de la calidad a través de toda la organización o de áreas selecciona-das como prioritarias.

1b · Programa de gestión de la cali-dad.

· Organigrama del área responsa-ble del programa.

· Designación de los integrantes del área.

4.1c El programa de gestión de la ca-lidad prevé su revisión y actualización periódica.

1c Existen documentos que establecen · Los medios por los que se evaluará

su desempeño y resultados; · Los mecanismos para la inclusión

de innovaciones y actualizaciones; · Los períodos en los que debe

procederse a la evaluación y ac-tualización.

1c Norma activa de evaluación, revi-sión y actualización periódica del pro-grama de gestión de la calidad.

4.1d Existen actividades de capaci-tación del personal del área respon-sable del programa de gestión de la calidad.

1d Las actividades de capacitación pue-den ser desarrolladas por el área de coor-dinación en forma directa o a través de terceros contratados específicamente.

1d Programa de capacitación del per-sonal del área responsable del pro-grama de gestión de la calidad.

4.1e Los procesos del establecimien-to están documentados.

1e El grado de avance en la definición de procesos (asistenciales y no asisten-ciales) dependerá del Plan Estratégico y de la priorización establecida, pero debe haber documentación que describa los procesos más importantes, como por ejemplo, un mapa de procesos.

1e Documentación descriptiva de los procesos del establecimiento.

4.1f Los procedimientos que compo-nen los procesos documentados, se encuentran normatizados.

1f Las normas del establecimiento (en áreas asistenciales pueden tratarse de guías clínicas o protocolos basa-dos en la evidencia),

1f Normas activas de procedimientos del establecimiento (asistenciales o no).

4. Gestión y mejora de la calidad4.1. Gestión de la calidad (continuación)



· Disponen de un mecanismo de redacción, revisión y autoriza-ción claramente establecido;

· Adoptan una estructura común; · Están escritas, en soportes físi-

cos o informáticos; · Se hallan a disposición de quie-

nes deban aplicarlas; · Cuentan con un mecanismo de

autorización por parte de la Alta Dirección (firma ológrafa, electró-nica, etc.), que las hace de aplica-ción obligatoria en la organización;

· Eventualmente se hallan reuni-das en un Manual de la Calidad, general para toda la organiza-ción o bien agrupadas por área.

4.1g Existe un proceso consciente, con-tinuo y crítico en el que la institución analiza sus actividades asistenciales.

1g El establecimiento desarrolla activi-dades de autoevaluación en forma sis-temática y continua, como por ejemplo:

· Ateneos clínicos; · Revisión y discusión de casos; · Recorridas de sala; · Rondas de seguridad; etc.

1g Registros o actas de las actividades de autoevaluación, donde se consignen fechas, participantes y temas tratados.

4.1h La evaluación de la calidad asis-tencial incluye la satisfacción de los usuarios.

1h Se efectúan encuestas de satis-facción de los usuarios en forma sis-temática y permanente. Pueden estar dirigidas a pacientes ambulatorios y/o internados, así como también a fami-liares y allegados de los pacientes. La información es evaluada por los responsables de la gestión de la ca-lidad u otros estamentos específica-mente designados para tal tarea.Los resultados se informan a las au-toridades de la aquí organización, así como a las áreas involucradas.

1h Encuestas de satisfacción de los usuarios.Informes de las encuestas, así como recomendaciones a las autoridades y áreas involucradas.

4. Gestión y mejora de la calidad4.1. Gestión de la calidad (continuación)



4.2a Existe una política explícita de gestión de riesgos.

2a La política abarca los riesgos que enfrenta la organización en for-ma global así como los que pueden afectar a las personas, instalaciones, equipamiento y medio ambiente.

2a Política explícita de gestión de riesgos.

4.2b El establecimiento dispone de un programa de gestión de riesgos.

2b Este programa incluye: · Alcance, objetivos y Criterios de

evaluación de riesgos; · Responsabilidades y funciones; · Riesgos identificados por tipo (es-

tratégicos, operativos, financieros) y área de ocurrencia / impacto;

· Evaluación de los riesgos con análisis de cada uno en términos de relevancia y probabilidad;

· Normas y procedimientos de gestión de riesgos;

· Planes de contingencia; · Sistema de comunicación de

riesgos que involucre a directi-vos, staff, personal, pacientes y otras partes interesadas;

· Capacitación del personal.

2b Programa de gestión de riesgos. · En caso de gestión externa de

ciertos riesgos (ej., laborales), convenio con la entidad efectora.

4.2b.1 Existe un sistema de monitoreo del programa de gestión de riesgos

2b.1 Este sistema incluye · Vigilancia permanente de resul-

tados. · Utilización de las conclusiones

del monitoreo para la mejora continua del programa.

· Comunicación periódica de resul-tados a toda la organización.

2b.1 Sistema de monitoreo del pro-grama de gestión de riesgos y ejem-plos de sus resultados.

4. Gestión y mejora de la calidad4.2. Gestión de riesgos

4.2b.2 El programa incluye la preven-ción de eventos adversos.

2b.2 La prevención incluye: · La detección de incidentes de

seguridad, cuasi-eventos y even-

2b.2 Programa de gestión de riesgos. · Normas activas de detección,

registro, análisis, prevención y



tos adversos, a través de meca-nismos

› de notificación voluntaria -anónima o no- (ver Crite-rio4.2c);

› de búsqueda registral (Global Trigger Tools o similares);

› y otros que se consideren re-levantes.

· Un sistema de registro; · Un mecanismo de análisis, in-

cluyendo modalidades de de-tección de causa-raíz;

· Un sistema de definición y adop-ción de las medidas necesarias para su corrección y/o preven-ción y su registro.

· Un sistema de información esta-dística y de acciones adoptadas que alcance tanto al personal como a pacientes, familiares y público en general.

comunicación de eventos ad-versos.

4.2b.3 El programa abarca todas las poblaciones eventualmente afecta-das y los tipos de eventualidades pasi-bles de ocurrir en un establecimiento asistencial.

2b.3 Las eventualidades que puedan sufrir los pacientes, el personal, los familiares y el público en general pue-den agruparse, por ejemplo, en:

· Asistenciales (uso de medica-mentos, anestesia / sedación, procedimientos quirúrgicos e invasivos, quemaduras, etc.);

· Laborales (accidentes por ele-mentos punzocortantes, con-versión serológica, lesiones por utilización de equipos potencial-mente peligrosos, etc.);

· Generales (caídas, accidentes por utilización de escaleras y de medios mecánicos de ele-vación, incendios y otras catás-trofes, etc.).

2b.3 Programa de gestión de riesgos. · Normas activas de detección, re-

gistro, análisis, prevención y co-municación de eventos adversos.

4. Gestión y mejora de la calidad4.2. Gestión de riesgos (continuación)



Estos agrupamientos se presentan a modo de ejemplo y no agotan las posibilidades, por lo que el estableci-miento puede utilizar otras alternati-vas válidas.

4.2c La comunicación de incidentes de seguridad no es punitiva y esta defini-ción es claramente puesta en conoci-miento del personal de la organización.

2c El objetivo del programa de notifi-cación es la detección, análisis causal, corrección y prevención de incidentes y de ninguna manera la punición de presuntos responsables. Esta definición debe estar claramente estipulada en el programa y en el sis-tema de notificación y se comunicado a todos los trabajadores del estable-cimiento.

2c Ejemplos de comunicación de la no punibilidad ante la notificación de incidentes de seguridad.

4.2d Existe una instancia responsa-ble del programa.

2d Esta instancia está representada por un profesional, área, Comité de Seguridad o similar, cuyo reglamento de funcionamiento establece asigna-ción de responsabilidades y alcance de sus atribuciones.

2d Documentación avalatoria de la designación del responsable y/o crea-ción del Comité de Seguridad u área específica y su reglamento de funcio-namiento.

4.2e Se capacita al personal acerca del sistema de prevención de inciden-tes de seguridad.

2e La capacitación se desarrolla de manera continuada, se aplica discrimi-nando cada modalidad operativas del personal (asistencial, administrativa, de apoyo técnico, etc.) y en las siguientes circunstancias:

· Cada vez que nuevo personal ingre-sa al establecimiento;

· Comunicando las novedades y mo-dificaciones introducidas en el sis-tema cada vez que se produzcan e

· Informando periódicamente sus resultados.

2e Programa de capacitación para el personal acerca del sistema de pre-vención de incidentes de seguridad.

4. Gestión y mejora de la calidad4.2. Gestión de riesgos (continuación)



4.3a Cuenta con profesionales espe-cializados en control de infecciones.

3a Se encargan del control de IACS, al menos

· Un médico especialista en infec-tología y

· Un licenciado en enfermería con estudios en epidemiología o egresado de curso de espe-cialización en control de in-fecciones, u otra capacitación específica para esta tarea.

3a Legajo actualizado de los encar-gados del control de IACS y su desig-nación.

4.3b Existe un Comité que participa activamente en la elaboración y su-pervisión de las normas de vigilancia y prevención de las infecciones.

3b El Comité · Está conformado orgánicamen-

te en la institución, incluyendo sus responsabilidades e inte-grantes;

· Desarrolla sus actividades en base a un reglamento interno;

· Establece un cronograma de reu-niones y

· Registra sus actividades.

3b Conformación del Comité, su re-glamento de funcionamiento, crono-grama y registro de actividades.

4.3c Existe un sistema normatizado de vigilancia activa de infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS).

3c El sistema de vigilancia de IACS · Está a cargo de profesionales es-

pecíficamente dedicados; · Cuenta con normas específicas; · Comunica periódicamente las

tasas obtenidas a las áreas invo-lucradas y a la Alta Dirección;

· Compara las tasas obtenidas con otras de referencia (VIHDA, SA-TIQ, CDC, etc.).

Las normas del sistema establecen: · Sobre qué tipo de áreas (abiertas,

cerradas) casos (clínicos, quirúr-gicos) se ejercerá vigilancia;

· La vigilancia de posibles vías de entrada como:

› Catéteres vasculares;

3c · Normas activas del sistema de vigilancia activa de infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS).

· De existir, convenios con siste-mas externos de benchmarking epidemiológico.

4. Gestión y mejora de la calidad4.3. Prevención y control de infecciones



› Catéteres urinarios; › Sistemas de asistencia respira-

toria mecánica (ARM); › Heridas quirúrgicas.

· Cuándo y cómo presentar las comunicaciones a la Alta Di-rección.

· Criterios de infección hospitalaria; · Metodología para la obtención de

tasas de infección; · Procedimientos y oportunidades

para realizar estudios de preva-lencia.

4.3d Cuenta con normas activas so-bre precauciones para la prevención de IACS.

3d Las normas deben contener al me-nos instrucciones acerca de:

· Procedimientos de higiene de manos;

· Selección, preparación y uso de antisépticos y desinfectantes;

· Precauciones universales con sangre y fluidos corporales;

· Curación de heridas; · Cuidado de catéteres (intravas-

culares, urinarios y otros); · Manejo de la vía respiratoria y

sus secreciones, en especial en pacientes bajo ARM.

· Técnicas de aislamiento.

3d Normas activas sobre precaucio-nes para la prevención de IACS.

4.3e Se llevan registros estadísticos de incidencia y prevalencia de IACS.

3e Los registros desde al menos 6 (seis) meses previos a la fecha de la evaluación.

3e Registros estadísticos de inciden-cia y prevalencia de IACS.

4.3f El uso de antibióticos se halla normatizado.

3f Se dispone de normas para el uso ra-cional de antibióticos y se desarrollan actividades periódicas de capacitación

3f · Normas activas de uso racional de antibióticos.

· Programa de capacitación dirigi-

4. Gestión y mejora de la calidad4.3. Prevención y control de infecciones (continuación)



y actualización dirigidas al equipo asis-tencial, así como de educación para la salud dirigidas a personal no asisten-cial y público en general.

das al personal asistencial · Documentación que avale el

desarrollo de educación para la salud dirigidas a personal no asistencial y público en general.

4.3f.1 Cuenta con normas de profi-laxis antibiótica prequirúrgica.

3f.1 Las normas establecen, al menos · Qué antibióticos utilizar; · En qué tipo de cirugías; · Quién los debe aplicar; · Cuándo y en qué dosis aplicarlos. · Mecanismos de control de resul-

tados y revisión periódica.

3f.1 Normas activas de profilaxis anti-biótica prequirúrgica

4.3g Desarrolla actividades de detec-ción, tratamiento y prevención de in-fecciones por organismos resistentes a antibioticoterapia (OR).

3g Las actividades de detección, tra-tamiento y prevención de OR están basadas en normas nacionales o in-ternacionales, como las de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS.

3g Documentación descriptiva de las actividades de detección, tratamiento y prevención de infecciones por OR.

4.3h Se controlan los planes de va-cunación de pacientes y personal me-diante actividades normatizadas.

3h En todos los pacientes, tanto en ambulatorio como en internación, así como en el personal,

· Se controla el cumplimiento de los planes de vacunación Están-dar y especiales,

· Se procede a la vacunación de las personas y de los grupos de riesgo que hayan sido detectados, cuan-do ello es pertinente.

· Se registran las vacunaciones efectuadas.

Las normas establecen los mecanismos de evaluación y control de los esquemas vacunatorios, así como de la vacunación de grupos especiales de riesgo.

3h · Normas activas de control de va-cunación de los pacientes ambu-latorios e internados.

· Registro de vacunaciones.




4.3i Se desarrollan actividades de ca-pacitación del personal acerca de la prevención de infecciones.

3i Las actividades son periódicas y alcan-zan a la totalidad del personal, aunque se adaptan a las diferentes características laborales (profesionales, no profesiona-les, actividades asistenciales, adminis-trativas y/o de apoyo, etc.) y contienen específicamente temas de

· Higiene de manos; · Uso, manipulación y descarte de

descartables y consumibles; · Prevención de infecciones en el sitio

quirúrgico; · Utilización de elementos de protec-

ción personal; · Conducta en oportunidad de la

atención de pacientes en situación de aislamiento.

· Gestión de residuos biopatogénicos.

3i Programa de capacitación del personal en temas de prevención de IACS.




Dado que el concepto de Estructura Organizacional engloba “las distintas maneras en que puede ser dividido el trabajo dentro de una organización para alcanzar luego la coordinación del mismo, orien-tándolo al logro de los objetivos” (Mintzberg, 1991), este Estándar no expresa preferencia por ninguna de dichas modalidades.

5.1a La distribución de funciones dentro de la organización y las líneas jerárquicas de conducción están ex-presadas en un gráfico (organigrama funcional), claramente definido.

1a La totalidad de los servicios y de-pendencias, deben ser volcados en el organigrama funcional, mostrán-dose los niveles jerárquicos y las líneas de conducción. En el gráfico deben figurar desde la autoridad máxima hasta los niveles subalter-nos inferiores.

1a Organigrama Funcional.

5.1a.1 El organigrama debe ser co-nocido por todo el personal de la or-ganización, así como también por el público.

1a.1 Se encuentran visibles copias del organigrama en lugares estraté-gicos del establecimiento (Direccio-nes, jefaturas, oficinas) y en áreas de acceso al público, como por ejemplo, el hall central de ingreso.

1a.1 Exhibición del organigrama en lugares estratégicos y de acceso al público.

5.1b Están definidas la misión y fun-ciones de los cargos directivos, así como las funciones de los cargos je-rárquicos, al menos hasta el nivel de supervisor.

1b El documento establece los obje-tivos generales de los cargos supe-riores (misión), así como los objeti-vos específicos (funciones) de todos los cargos.Las personas designadas en los respectivos cargos, toman formal conocimiento de sus atribuciones al ser designados.

1b Documento que establezca objeti-vos y funciones de los cargos. Ejemplos de designaciones en car-gos, con toma de conocimiento de los designados.

5.1c Sea cual fuere la modalidad or-ganizativa, debe existir un Director Médico responsable de conducir las actividades asistenciales.

1c El Director Médico dedica a la función un tiempo adecuado a la magnitud del establecimiento. En organizaciones de pequeña y me-diana dimensión, la dedicación se-

1c Legajo del Director Médico.

5. Organización5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno



5.1d El Director Médico cuenta con título profesional y matrícula vigente en la jurisdicción y tiene capacitación específica en administración de servi-cios de salud.

1d El Director Médico dispone de · Título profesional, expedido por

universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

· Matrícula habilitante vigente y váli-da en la jurisdicción;

· Antecedentes de capacitación en administración de servicios de salud.

1d Legajo del Director Médico.

5.1e Existe una autoridad superior que fija las políticas de la institución y controla su ejecución.

1e · La autoridad superior puede ser uni o multipersonal.

· Puede tomar la forma de un Di-rectorio, Consejo de Administra-ción, Dirección Médica y Direc-ciones asociadas, etc.

· La calidad es una de las políticas establecidas taxativamente y controladas.

1e Documentación avalatoria de la conformación de los Órganos de Go-bierno, con descripción de su misión, funciones, atribuciones y responsabi-lidades.

5.1e.1 Existe una autoridad ejecutiva, responsable de ejecutar las políticas establecidas por la autoridad superior y el Estado.

1e.1 Esta autoridad ejecutiva puede de-nominarse Gerente General, Director General, Director Ejecutivo, etc. En organizaciones de pequeña y media-na dimensión las autoridades superior y ejecutiva pueden estar integradas.

1e.1 Documentación avalatoria de la existencia dela autoridad ejecutiva, con descripción de su misión, funcio-nes, atribuciones y responsabilidades.

ría, por ejemplo, de entre 4 (cuatro) a 8 (ocho) horas diarias.En organizaciones mayores, se es-pera dedicación a tiempo completo.En todos los casos, el Director Mé-dico puede conservar funciones asistenciales, siempre que ellas no interfieran en su responsabilidad de gestión.

5. Organización5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno (continuación)



5.1f Las principales decisiones de los órganos de gobierno están registra-das y son transmitidas a toda la orga-nización.

1f Las decisiones que afecten la ope-ratividad del establecimiento, deben estar registradas de manera de ase-gurar su permanencia en el tiempo. Los órganos de gobierno comunican esas decisiones fehacientemente al personal que debe ejecutarlas y a to-das aquellas instancias que se consi-dere correspondan.Las comunicaciones se efectúan en soporte papel o medios digitales.

1f Ejemplos del registro y difusión de decisiones originadas en los órganos de gobierno.

5.1g El Director Médico establece y evalúa las estrategias de Calidad y Seguridad Asistencial del estableci-miento.

1g La definición, evaluación de re-sultados y revisión periódica de las estrategias del Programa de Calidad y Seguridad Asistencial del estable-cimiento son responsabilidad del Director Médico, aun cuando exista un área dedicada específicamente a operativizarlas.

1g Prueba documental de la defini-ción de estrategias del Programa de Calidad y Seguridad Asistencial del establecimiento y sus modalidades de evaluación y revisión periódicas.

5. Organización5.1. Estructura organizacional y órganos de gobierno (continuación)



5.2a Existe un Plan Estratégico o do-cumento similar que establece los propósitos fundacionales de la insti-tución y su orientación a largo plazo.

2a El documento debe establecer la orientación del desarrollo insti-tucional a largo plazo. Puede estar referido a políticas públicas de la autoridad sanitaria.

2a Plan Estratégico.

5.2a.1 El Plan Estratégico está apro-bado por la autoridad superior.

2a.1 La aprobación por la máxima autoridad del establecimiento es im-prescindible para hacerlo obligatorio a toda la organización.

2a.1 Aprobación del Plan Estratégico.

5.2a.2 El Plan Estratégico contiene definiciones claras descriptas de for-ma tradicional u otras formas alter-nativas.

2a.2 Las definiciones tradicionales son Visión, Misión y Valores.Formas alternativas son descripcio-nes como propósitos, objetivos gene-rales, estratégicos y objetivos especí-ficos, o equivalentes.Definiciones:

· La Misión es la razón de ser de la organización, lo que le permite existir y lograr su sostenibilidad. Describe el propósito general de la organización. Significa lo que la organización es en sí misma, el propósito central para el que se la ha creado.

· La Visión es una imagen deseada en el futuro, que se busca crear con los esfuerzos y acciones de la organización. Es la guía para líderes y colaboradores y lo que permite que las acciones tengan sentido y coherencia.

· Los Valores son principios con-siderados válidos, son los pun-tales que brindan a la organi-zación, su fortaleza y su poder y fortalecen la Visión.

2a.2 Declaración de Misión, Visión y Valores o similares.

5. Organización5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios



5.2a.3 El Plan Estratégico se revisa y reformula en períodos preestableci-dos por el propio plan.

2a.3 Las estrategias a seguir suelen tener vigencia en el mediano plazo (aproximadamente 5 años), por lo que es necesaria su revisión y actualiza-ción periódica.

2a.3 Plan Estratégico.

5.2b Existe un análisis de los facto-res favorables y desfavorables, tanto internos como externos, que condicio-nan las estrategias de desarrollo.

2b El análisis es parte integrante del Plan Estratégico y puede estar estruc-turado como matriz una FODA (for-talezas, oportunidades, debilidades, amenazas), o como un conjunto de análisis y deducciones sobre las posibi-lidades de desarrollo, las dificultades a resolver y los recursos necesarios para alcanzar las metas acordadas. Incluye los aspectos financieros y am-bientales y debe estar aprobado por la autoridad superior.Se prevén revisiones periódicas.

2b Matriz FODA o documento similar, aprobado y en vigencia.

5.2c El Plan Estratégico está apro-bado por la autoridad superior y es difundido a todo establecimiento.

2c Es conveniente que el Plan Estra-tégico esté redactado en lenguaje sencillo y comprensible, que incluya principios éticos de la institución y que esté exhibido en lugares visibles para el personal, en una Intranet o ser distribuido en soporte papel.

2c Aprobación del Plan Estratégico.Difusión del plan a toda la organización.

5.2d Existe una plan anual de activi-dades destinadas a la consecución paulatina de los objetivos del Plan Es-tratégico durante la vigencia de éste.

2d El plan anual de actividades debe contemplar las tareas destinadas a alcanzar las metas establecidas para el ejercicio, incluyendo las inversio-nes necesarias e incorporaciones de personal, si corresponden. Debe ser coordinado por la autoridad ejecutiva y aprobado por la autoridad superior.

2d Último plan anual de actividades con su presupuesto y aprobación.

5. Organización5.2. Planificación estratégica y oferta de servicios (continuación)



5.2e Al término de cada ejercicio anual se evalúa lo actuado respecto al plan establecido previamente, el presupuesto proyectado y el efectiva-mente ejecutado.

2e La comparación debe contener componentes y metas cuali cuantita-tivas, analizando logros y deficiencias en lo actuado. Se comparan los presupuestos proyecta-do y ejecutado, explicando las causas de eventuales diferencias. Estas actividades están contenidas en dos documentos:

· La Memoria del Ejercicio, que re-sume las actividades realizadas durante su vigencia para la con-secución de los objetivos del plan anual y describe el nivel de avance alcanzado en las metas previstas, en términos de inversiones y rees-tructuraciones, nuevas contrata-ciones y deficiencias no resueltas. La Memoria debe ser puesta en co-nocimiento de toda la organización y del público en general, mediante los medios que se consideren más convenientes.

· El Balance incluye los resultados económico financieros, flujo de fondos y el patrimonio de la organi-zación según las normas contables que correspondan, está firmado por Contador Público Nacional y aprobado por un Auditor Externo.

2e · Memoria del último período. · Mecanismos de difusión de la

Memoria a toda la organización y del público en general.

· Balance firmado por Contador Público y aprobado por Auditor Externo.

5.2f La oferta de servicios está basa-da en análisis de las necesidades de la población y en las características propias de la organización.

2f Se entiende por oferta de servicios la definición de las modalidades (in-ternación, atención ambulatoria), el alcance (pacientes agudos, crónicos, adultos, pediátricos), la categoriza-ción (atención general o de patolo-gías en particular) y las prestaciones asistenciales (clínicas, quirúrgicas, de diagnóstico y tratamiento), que desa-rrolla el establecimiento.

2f Documentación avalatoria de la definición de la oferta de servicios.




La planificación de la oferta utiliza in-formación oficial sobre las patologías prevalentes en el área, se adapta a las necesidades de los grandes compra-dores (obras sociales, mutuales, etc.) y a las estrategias organizacionales.

5.2g El establecimiento difunde su oferta de servicios a la población, otras instituciones, financiadores, el Estado y otros interesados en general.

2g La oferta de servicios utiliza todos los medios a disposición del estableci-miento: página web, email, prensa oral y escrita, TV, medios propios, etc., con-siderándose oficial toda información difundida a través de estos medios.

2g Pruebas de la difusión de la oferta de servicios.

5.2g.1 La difusión incluye la calidad y resultados de los servicios ofrecidos.

2g.1 La información contiene elemen-tos de juicio, como por ejemplo esta-dísticas de resultados, descripciones de equipamiento y demás facilidades, da-tos de la capacidad y formación de los profesionales actuantes, etc. que per-mitan que el público pueda formar una imagen de la calidad de sus servicios.

2g.1 Muestras de la información di-fundida que se refiere a la calidad de los servicios del establecimiento.

5.3a Existe una estructura dedicada exclusivamente a la gestión de com-pras y contrataciones.

3a La dimensión de esta estructura dependerá de las necesidades de cada establecimiento, pero al menos hay una persona responsable, con perfil y funciones definidas.

3a Designación del o de los responsa-bles, con definición de los perfiles de cargo y funciones a desarrollar.

5.3b Tanto para la selección de la oferta más conveniente, como dar la conformidad en el momento de la en-trega, interviene personal calificado en el rubro correspondiente.

3b Los distintos servicios son con-vocados para evaluar las muestras de los distintos oferentes. También intervienen en el momento de la en-trega para verificar que la partida se ajuste a la calidad de la muestra.

3b Personal calificado interviniente en la selección de ofertas y recepción de los bienes y servicios contratados.




5.2h La difusión de la oferta asisten-cial respeta Criterios legales y éticos.

2h Tanto el Estado, a través de las leyes de ejercicio profesional, como organizaciones deontológicas profe-sionales, mediante Códigos de Ética regulan la difusión de las actividades asistenciales.

2h Muestras de la información difun-dida que permitan evaluar su respeto por los Criterios legales y éticos en vigencia.




5.3c La organización cuenta con pro-cedimientos de compras y contrata-ciones que garantizan transacciones eficientes.

3c Los procedimientos deben estar escritos y establecer los niveles deci-sorios que intervienen en cada tipo de contratación.

3c Normas activas de procedimientos de compras y contrataciones.

5.3d Las especificaciones técnicas de los productos y servicios a comprar y/o contratar están claramente defi-nidas.

3d Existe un manual de especifica-ciones técnicas de los insumos de uso corriente, del equipamiento y de otros bienes y servicios necesa-rios para el funcionamiento de la organización.Personal especializado interviene en la formulación de estas especifica-ciones técnicas de bienes y servicios.

3d · Manual de especificaciones téc-nicas de productos y servicios a comprar y/o contratar.

· Personal especializado intervi-niente en su formulación.

5.3e Existe una planificación de com-pras y contrataciones.

3e Según el producto o servicio, las áreas formulan sus necesidades de provisión con una periodicidad defi-nida de acuerdo a la demanda pre-vista en el ejercicio anual, con el fin de posibilitar la planificación de las compras. Para la planificación de las compras y contrataciones se tienen en cuenta las estadísticas de consumo, stocks y puntos de pedido que, por otra parte, se actualizan periódicamente.

3e · Ejemplos de formulaciones de necesidades de provisión.

· Planificación de las compras y contrataciones.

5.3f Existe un procedimiento de eva-luación de proveedores.

3f El procedimiento de evaluación de proveedores permite garantizar la calidad de los productos y/o ser-vicios, así como su disponibilidad en tiempo y forma.

3f Normas activas del procedimiento de evaluación de proveedores.

5. Organización5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas



5.3g La organización cuenta con un procedimiento escrito de facturación y cobranzas de manera de asegurar un adecuado flujo de fondos.

3g El procedimiento contempla las normas de cobertura de los distintos financiadores públicos y privados, así como los trámites de autorización de prestaciones que requiere cada entidad. Esto incluye aranceles pactados con los distintos financiadores, así como con precios actualizados de medica-mentos, materiales descartables y todo otro elemento facturable. Estos instrumentos son actualizados per-manentemente.

3g · Normas activas de facturación y cobranzas.

· Contratos con las principales en-tidades financiadoras.

· Listados vigentes de valores de facturación.

5.3h El sector de facturaciones es sistemáticamente alimentado por el registro de las prestaciones asisten-ciales ambulatorias y de internación.

3h Todas las prestaciones ambula-torias, sean consultas o prácticas especializadas, así como las que se realizan durante las internaciones, incluyendo consumos de medicamen-tos y materiales descartables son registrados para su utilización por el sector de facturaciones.

3h Normas activas del procedimiento de registro de prestaciones.

5.3i Los mecanismos de facturación respetan las normas legales sobre confidencialidad de la información.

3i Por razones de confidencialidad pro-fesional, el personal administrativo no debe tener acceso a documentación médica. Además de los registros admi-nistrativos, contará con informes espe-ciales para la facturación. El marco jurídico nacional está confi-gurado por las Leyes 17.132 de Ejercicio de la Medicina, 23.798 de Lucha contra el SIDA, 25.326 de Protección de Datos Personales, 26.529 de Derechos del Paciente, sus regulatorias y modifica-torias.Los convenios de confidencialidad no suspenden ni reemplazan la obliga-toriedad del cumplimiento del marco legal vigente.

3i · Documentación disponible para la facturación.

· Normas activas de facturación estableciendo los requisitos de confidencialidad.

5. Organización5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas (continuación)



5.3j Existe un procedimiento que efi-cientiza la cobranza de los servicios asistenciales brindados.

3j La información de facturación es remitida periódicamente a un sector responsable de las cobranzas.Este sector cuenta con normas ten-dientes a la más eficiente consecu-ción de sus objetivos.

3j Normas activas del procedimiento de cobranzas.

5. Organización5.3. Compras, contrataciones, facturación y cobranzas (continuación)

CAPÍTULO IVGESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS CAPÍTULO IV · 142

CAPÍTULO IV. GESTIÓN DEL PERSONAL Y DE LA INFORMACIÓN

6.1a Existe una descripción de tareas y responsabilidades de cada puesto de trabajo.

1a La descripción de tareas y las responsabilidades específicas de cada puesto indica a qué nivel debe reportar.

1a Perfiles de puestos con la descrip-ción de tareas de los distintos puestos de trabajo.

6.1a.1 Están definidos los perfiles de cargo.

1a.1 Se cuenta con un perfil de cada uno y de todos los cargos de los diversos servicios y áreas del establecimiento, tanto profesional, como técnicos, administrativos y de apoyo, en relación de dependencia como contratado.Para la evaluación de los postulan-tes a cada cargo, se toma en cuenta que los antecedentes demuestren

· La orientación y el entrena-miento,

· La capacitación, · Los conocimientos, · Habilidades y · Experiencia.

Una vez ingresado, el personal firma su perfil como aceptación del cargo, lo que puede aceptarse como desig-nación.Los perfiles de cargo se revisan y actua-lizan permanentemente, de acuerdo a las necesidades de la organización.

1a.1 · Perfil de cada cargo, con el nivel de capacitación requerido y ex-periencia previa.

· Procedimiento de revisión y ac-tualización periódica de los per-files de cargo.

6.1a.2 Existe un proceso para la plani-ficación de su planta de personal, así como también de eventuales profesio-nales independientes y/o voluntarios.

1a.2 La planta de personal se basa en la planificación estratégica del esta-blecimiento y/o Plan Director y res-ponde al análisis de las necesidades de la población asistida e incluye el número de profesionales, técnicos, administrativos y personal de apoyo necesarios para la correcta gestión clínica y general.

1a.2 Documentación que avale que la planta de personal responde a la planifi-cación estratégica del establecimiento.

6. Gestión de los recursos humanos6.1. Condiciones laborales del personal



6.1a.3 Existe un procedimiento para la contratación de personal.

1a.3 Todo aspirante a trabajar en el esta-blecimiento, tanto profesionales como técnicos, administrativos o de apoyo, será seleccionado de acuerdo con el pro-ceso de contratación de personal.

1a.3 Norma activa de contratación del personal.

6.1b Posee un programa que contem-pla la evaluación de las condiciones laborales del personal.

1b La evaluación de la salud en los puestos de trabajo abarca al menos los factores:

· Individuales (conductas de salud de los empleados, factores de riesgo como la hipertensión arte-rial y su estado de salud actual).

· Interpersonales (red social en las que se incluye cada empleado, incluyendo relaciones con los gerentes, compañeros de trabajo y familiares que brinden apoyo; mentores o modelos a seguir).

· Organizacionales (estructura del lugar de trabajo, la cultura, las prácticas y las políticas de la institución, las prestaciones, programas de promoción de la salud, la organización del traba-jo y el liderazgo y la gestión de apoyo a las iniciativas de salud y seguridad en el trabajo).

· Medio ambientales (elementos físi-cos del lugar de trabajo como las instalaciones y los lugares donde trabajan los empleados, así como el acceso y las oportunidades de promoción de la salud proporcio-nados por la comunidad).

Las condiciones laborales son evalua-das periódicamente y en los ambien-tes de trabajo en lo relativo a:

· Clima laboral, · Provisión de indumentaria y equi-

pos de protección personal para

1b Programa de evaluación continua y permanente de las condiciones de trabajo del personal.

6. Gestión de los recursos humanos6.1. Condiciones laborales del personal (continuación)



las actividades que lo requieran, · Instrumentos aptos para la fun-

ción, · Lugar de descanso, · Disponibilidad de vestuarios y du-

chas en locales exclusivos, · Examen preocupacional, · Régimen de licencias y ausentis-

mo, · Obligaciones éticas en el ejerci-

cio de la función, · Monitoreo del stress laboral y de

la carga de trabajo.

6.1c Se evalúa el desempeño del per-sonal.

1c El personal, profesional o no, es eva-luado permanente y periódicamente en su rendimiento y competencia.Esta evaluación puede ser global o por servicio o área y sus resultados deben ser documentados y compartidos con el personal evaluado.

1c · Programa de evaluación de ren-dimiento y competencia del per-sonal.

· Documentación probatoria de su cumplimiento.

6.1d Lleva a cabo el control sanitario del personal de acuerdo a la legisla-ción vigente.

1d El control sanitario incluye condi-ciones clínicas al ingreso y controles periódicos según el riesgo del puesto de trabajo. Estas tareas, en caso de personal en relación de dependencia, forman par-te de un mapa de riesgos, que instru-menta una Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART) de acuerdo a la le-gislación. El personal que no se desempeña bajo dependencia, cuenta con cobertura personal de riesgos laborales. En todos los casos deben estar pre-vistas acciones preventivas, vacuna-ciones y atención de enfermedades y accidentes laborales.

1d · Contrato con la ART de acuerdo a la legislación y el mapa de riesgos.

· Eventualmente, documentación avalatoria de la cobertura de riesgos laborales del personal que no revista en situación de dependencia.

· Norma activa sobre el proceder ante situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.




Posee normas escritas y conocidas para actuar en situaciones de riesgo como hepatitis, HIV, etc.

6.1e La organización cuenta con lega-jos de todo el personal.

1e Dispone de legajos de todo el perso-nal que se desempeña en el estableci-miento, en relación de dependencia o no, profesional y no profesional, que deben contener, según corresponda en cada caso

· Copia del título de grado, posgrado, licenciatura, tecnicatura y otros diplomas que fueren necesarios;

· Matrícula habilitante; · Documentación avalatoria del

tipo de relación de revista; · Certificados de cursos de capaci-

tación; · Novedades en la relación laboral

(licencias, enfermedad, sancio-nes, etc.);

· Calificaciones recibidas en las evaluaciones.

· Reporte de eventos a y por la em-presa/ organismo de medicina laboral y/o ART.

1e Muestra de legajos del personal.

6.1f La institución cuenta con progra-mas de capacitación del personal.

1f La capacitación puede adoptar di-versas modalidades según las necesi-dades: puede ser externa o interna, en servicio, etc.Se entiende por capacitación externa la que se brinda fuera del ámbito insti-tucional o la que desarrollan expertos no pertenecientes a la organización, dentro de la misma. El programa está orientado por profesión y tipo de car-go, establece objetivos, cronograma y registro de las actividades.

1f · Programa de capacitación en servicio, externa, etc.

· Registro de asistencias y califica-ciones alcanzadas.




Tanto en este caso como en el de brindarse facilidades de estudio, las calificaciones, certificados u otros documentos probatorios del cumpli-miento son incorporados al legajo de cada agente.La capacitación en servicio es la que el personal recibe en el área en que desarrollará su actividad laboral y tiene como objetivo adquirir conoci-mientos y habilidades acerca de las modalidades operativas propias del establecimiento.También incluye un proceso de in-ducción al ingreso de nuevo personal que continúa periódicamente, con actividades extraordinarias cada vez que se incorpore un nuevo proceso, procedimiento, metodología, etc., o como resultado de las evaluaciones de desempeño.

6.1g La institución provee elementos de protección al personal cuyas ta-reas lo justifiquen.

1g Según el tipo de tareas, los ele-mentos de seguridad y protección pueden ser algunos d los siguientes:

· Guantes, barbijos, gorros, delan-tales especiales, anteojos de se-guridad,

· Calzado de seguridad antidesli-zante y resistente a químicos,

· Protecciones ante riesgo eléctrico, · Elementos plomados para radia-

ciones ionizantes, etc. Entre el personal que debe recibir este tipo de elementos se encuentra (listado no exhaustivo): Enfermería, técnicos, mantenimiento, calderería, electricidad, etc. Se registra la entrega de los elemen-tos de seguridad y se capacita al per-sonal en su uso correcto.

1g · Normas activas de provisión de elementos de seguridad.

· Registro de entrega de los ele-mentos de seguridad.

· Registros de capacitación en el uso correcto de estos elementos.




6.1h El personal es capacitado en el manejo seguro del equipamiento po-tencialmente peligroso.

1h La capacitación se basa en un progra-ma diseñado de manera de incluir moda-lidades externas o internas, de modo que el personal adquiera los conocimientos y habilidades necesarias para el manejo seguro del equipamiento. Se incluye a todo el personal que deba manejar equipos asistenciales o no, que sean potencialmente peligrosos, tanto para el propio personal como para pacientes, familiares y público en general.

1h Programa de capacitación para el manejo seguro de equipamiento po-tencialmente peligroso.

6.1h.1 El establecimiento garantiza que sólo personal capacitado y con las habilidades necesarias manipule el equipamiento disponible.

1h.1 Los legajos del personal reflejan la capacitación del personal en el ma-nejo del equipamiento a su cargo, así como documentación avalatoria de las capacitaciones en servicio.

1h.1 Registro de la capacitación en el manejo del equipamiento.




6.2a La organización cuenta con pro-gramas de residencias profesionales.

2a Las residencias abarcan una o más profesiones, asistenciales o no, (p. ej. Bioquímica, Psicología, En-fermería, Medicina, Administración Hospitalaria, Calidad en Salud, etc.).El programa debe incluir no sólo la capacitación sistemática sino también la colaboración de los pro-fesionales residentes en las activi-dades asistenciales ambulatorias, de internación y de emergencias –bajo supervisión de profesionales experimentados-, así como clases y actividades teórico prácticas, de investigación y evaluaciones.

2a Programa de residencias profesio-nales.

6.2a.1 El programa de residencias profesionales cuenta con una conduc-ción unificada.

2a.1 La conducción puede ser uniperso-nal o colegiada, a través de un Comité de Residencias. En cualquiera de los casos, se cuenta con definición de los perfiles profe-sionales del o de los integrantes de la conducción y normas de procedi-miento bajo las que desarrolla sus actividades.

2a.1 · Perfil profesional del o de los responsables de las residencias profesionales.

· Designación del o de los respon-sables de la conducción de las residencias.

· Normas activas de procedimien-to bajo las que desarrolla sus actividades.

6.2b El programa de residencias cuenta con la supervisión y respaldo académico.

2b El respaldo puede ser · Por entidad académica (uni-

versidad pública o privada re-conocida por el Ministerio de Educación o sociedad científica reconocida por el Ministerio de Salud);

· Aprobación formal de la autori-dad sanitaria,

· Acreditación por organismo eva-luador externo especializado (CONEAU, ACAP-Academia Na-cional de Medicina o similar).

2b · Convenio de establecimiento asociado, en caso de residencia universitaria o de sociedad cien-tífica, y/o

· Certificado de aprobación por au-toridad sanitaria, y/o.

· Certificado de Acreditación por organización externa.

6. Gestión de los recursos humanos6.2. Residencias profesionales



En todos los casos debe contar con documentación avalatoria y vigente.

6.2c Cada residencia está a cargo de un responsable designado específica-mente.

2c El profesional responsable cuenta con antecedentes docentes universi-tarios. Está a cargo de programar las cla-ses teóricas y las actividades prác-ticas. Responde ante el órgano de con-ducción sobre las actividades de la residencia, así como ante las insti-tuciones académicas, científicas y/o estatales que la hubieran avalado.

2c Designación de los responsables de cada residencia con sus antece-dentes docentes.

6.2d Existe un reglamento de resi-dencias.

2d El reglamento establece · Los derechos del residente; · Las responsabilidades del resi-

dente y del establecimiento; · Los horarios y modalidades de

trabajo, etc.; · Las actividades teóricas y prácticas; · La garantía de que el residente

no deba tomar decisiones de riesgo sin supervisión de profe-sional responsable, en especial durante las guardias.

2d · Reglamento de la residencia. · Plan de actividades prácticas y

el respaldo con que cuentan los residentes.

6.2e La relación entre el estableci-miento y los residentes está clara-mente establecida.

2e Las modalidades son diversas, revistando como pasantes, becarios, contratos de término, etc. Por ejemplo, en el caso de los contra-tos de término, los residentes cuentan con todos los requisitos de la relación de dependencia, con inserción laboral por un plazo preestablecido que inclu-ye conceptos previsionales, cobertura

2e Modelo de contrato de residentes.

6. Gestión de los recursos humanos6.2. Residencias profesionales (continuación)



de atención médica, medicina laboral y aseguramiento por una ART. Estas condiciones se extinguen al término de la residencia y deben estar claramente definidas, aun cuando la relación con el residente se constituya a través de terceros (universidades, colegios médi-cos, autoridades sanitarias).

6.2f Existe un programa escrito y do-cumentado para el acceso de los aspi-rantes a residentes.

2f El programa define: · Profesiones y/o especialidades

por las que se ofrece residencia; · Mecanismo de selección (exa-

men, concurso de títulos y oposi-ción de antecedentes, etc.);

· Mecanismo de comunicación de resultados;

· Cronograma de aplicación.

2f Programa de acceso a residencias profesionales.

6. Gestión de los recursos humanos6.2. Residencias profesionales (continuación)



7.1a Cada paciente dispone de una historia clínica (HC), donde se regis-tran todos los datos relativos a la atención médica.

1a La totalidad de las personas asis-tidas en el establecimiento, tanto ambulatorias como internadas, ge-neran una historia clínica (HC).Es recomendable que la HC sea úni-ca, es decir, una por paciente, sin importar su condición de internado o ambulatorio y que recoge todas las circunstancias que constituyen la atención dispensada y recibida.

1a Descripción del sistema de HC del establecimiento.

INFORMACIÓN CLÍNICAEstos Criterios se aplican tanto a HC electrónicas como en soporte papel.

7.1b Existen normas activas sobre la confección de las HC, cuyo cumpli-miento es vigilado sistemáticamente.

1b Las HC permiten a los profesio-nales la eficaz transmisión de la in-formación clínica. Las normas establecen cómo y cuando se confeccionan las HC, cuá-les son sus componentes, quiénes son los responsables de ello, cómo se resguardan y cómo se recuperan.Las HC son legibles, están firmadas y fechadas por cada profesional in-terviniente. Existe un área, sector, comité o si-milar que

· Desarrolla las normas y controla su efectividad y cumplimiento;

· Capacita a los profesionales acer-ca de la confección de las HC, en especial de las electrónicas,

· Genera observaciones y esta-blece mecanismos de solución en casos de incumplimientos, errores, faltantes, etc.

1b Normas activas sobre confección de HC

7. Gestión de la información7.1. Información clínica, estadística y científica



7.1c El uso de abreviaturas está nor-matizado.

1c Las abreviaturas conspiran contra la seguridad del paciente, especial-mente en ocasión de los traspasos de la atención (ver Soluciones Inaugu-rales para la Seguridad del Paciente, OMS 2007 en Anexo II).Por ello, su utilización debe estar es-pecífica y claramente limitado al mí-nimo imprescindible y las que se usen formar parte de un glosario que se revisa y actualiza permanentemente.

1c · Normas activas sobre utilización de abreviaturas en las HC.

· Glosario de abreviaturas permiti-das.

7.1d Las HC de los pacientes ambula-torios están completas.

1d Las HC de pacientes ambulatorios deben disponer como mínimo de:

· Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identi-dad, Domicilio, Teléfono).

· Especialidad y nombre del profe-sional actuante.

· Servicio en que se asiste · Fecha de todas y cada una de las

consultas. · Motivo de consulta. · Antecedentes clínicos, quirúrgi-

cos y psicológicos relevantes; · Antecedentes familiares relevan-

tes; · Información sobre el entorno so-

cial (si es significativa); · Examen físico. · Diagnóstico presuntivo. · Plan diagnóstico (si corresponde). · Tratamiento y/o indicaciones. · Derivación a especialista (si co-

rresponde) · Resultados de estudios previos (si

corresponde).

1d HC de pacientes asistidos en Con-sultorios Externos.

7. Gestión de la información7.1. Información clínica, estadística y científica (continuación)



7.1e Las HC de los pacientes interna-dos están completas, con sus compo-nentes actualizados al día anterior de la evaluación en terreno.

1e Las HC de pacientes internados de-ben disponer como mínimo de:

· Hoja con datos de identificación del paciente (N° de HC, Apellido y Nombre, Documento de Identi-dad, Domicilio, Teléfono).

· Datos de identificación de fami-liar o responsable a contactar (Apellido y Nombre, Documento de Identidad, Domicilio, Teléfo-no).

· Cuadro resumen de cada interna-ción (epicrisis) con

› Especialidad y nombre del profesional actuante.

› Servicio en que se asiste › Fecha de ingreso; › Fecha de Egreso; › Servicio de egreso; › Intervenciones quirúrgicas (si

corresponde). · Hojas de › Anamnesis (motivo de ingre-

so, antecedentes de la enfer-medad actual; enfermedad actual; antecedentes perso-nales; antecedentes heredo-familiares)

› Alertas por alergias e intole-rancias alimenticias y medica-mentosas.

› Examen físico › Diagnóstico/s presuntivo/s › Diagnóstico diferencial; › Plan diagnóstico; › Controles y observaciones de

enfermería: signos vitales, ba-lance hidrosalino, etc.

› Cumplimiento de indicaciones por enfermería;

· Resultados de estudios comple-mentarios.

· Plan terapéutico.

1e HC de pacientes internados en el momento de la evaluación en terreno.




· Interconsulta/s. · Evolución diaria, actualizada al

menos al día anterior de la eva-luación en terreno conteniendo todo cambio en la situación del paciente, por respuesta al trata-miento o no;

· Procedimientos asistenciales, invasivos o no (cateterizaciones, curaciones, drenajes, etc.);

· Cualquier incidente, cuasi acci-dente o evento adverso que se hubiera detectado durante la internación;

7.1f Las HC de los pacientes egresa-dos están completas, con cierre den-tro de las 48 horas del egreso.

1f A los requisitos del subestándar an-terior se agregan:

· Si correspondiera: › Consentimiento informado

(ver Criterio 2.1d). › Evaluación prequirúrgica con

determinación del nivel de riesgo quirúrgico.

› Evaluación preanestésica (efectuada antes del ingreso del paciente al quirófano).

› Protocolo quirúrgico con hora de inicio y finalización del acto; descripción de la técnica utilizada y hallazgos; condi-ciones del paciente al fin del acto.

› Protocolo anestésico con des-cripción del procedimiento aplicado, (antibioticoterapia profiláctica, agentes anes-tésicos, condiciones y moda-lidades de la ventilación) y condiciones del paciente du-rante la preanestesia, durante la anestesia y al momento de

1f HC de pacientes egresados antes de la evaluación en terreno.




la salida del quirófano. › Parte de recuperación posa-

nestésica (o descripción en ho-jas de evolución) que describa condiciones al egreso del área y tratamiento efectuado.

· Los servicios de medicina crítica consignarán

› Scores de gravedad al ingreso › Monitoreo hemodinámico y

respiratorio, · En los fallecidos, la evolución de

las últimas 24 horas, los proce-dimientos de reanimación invo-lucrados y las presuntas causas y desencadenantes del falleci-miento.

7.1g Cuenta con un Archivo de HC. 1g Las HC en soporte papel · Se conservan en un archivo orga-

nizado por más de una variable (orden alfabético, numérico u otro Criterio similar), de manera de asegurar la buena ubicación y recuperación de los documen-tos.

· El archivo las mantiene dispo-nibles para su uso inmediato, aunque puede haber archivos activos (HC de pacientes en tra-tamiento desde un cierto tiempo atrás hasta la actualidad) y pasi-vos (HC de pacientes que no se asisten desde hace cierto tiem-po).

· Una vez utilizadas, deben volver completas al archivo en no más de 48 horas.

En caso de HC electrónicas, existen sistemas de resguardo de informa-ción, preferentemente redundantes,

1g · Observación directa de archivo de HC en soporte papel.

· Descripción de los sistemas de resguardo de HC electrónicas.




que aseguran la disponibilidad de los registros.En todos los casos, las HC cumplen con el marco legal vigente, estableci-do por la Ley 26.529, sus reglamenta-rias, modificatorias y ampliatorias.

7.1h Los diagnósticos de egreso son codificados.

1h La codificación diagnóstica puede efectuarse con cualquier sistema, aunque preferiblemente uno interna-cional, (CIE-9 o CIE-10).

1h Ejemplos de codificación de diag-nósticos de egreso del último año.

INFORMACIÓN ESTADÍSTICA

7.1i Existe un área que lleva registros estadísticos.

1i Los registros estadísticos deben es-tar centralizados en un área específi-ca, aunque no sea exclusiva. Se obtienen indicadores de produc-ción, morbimortalidad, calidad, eco-nómico financieros, etc., que son uti-lizados para la gestión en los diversos niveles de la organización

1i Registros y resultados estadísticos de los últimos 6 meses.

7.1j El área cuenta con normas de pro-cedimiento que garantizan la confia-bilidad de resultados.

1j Los procedimientos se diseñan de modo de obtener información exacta (reflejar la realidad) y precisa, me-diante métodos estadísticos unifor-mes que abarcan la recolección de datos, elaboración de información y el cálculo de indicadores.Para elaborar los indicadores se em-plean las normas del Programa Na-cional de Estadísticas de Salud, nor-mas equivalentes de la jurisdicción o propias. Se producen informes periódicos y los

1j · Normas activas de procedimien-tos del área estadística.

· Ejemplos de informes periódicos. · Eventualmente, presentación del

tablero de comando.




registros son tabulados, graficados y presentados de manera que faciliten la toma de decisiones.Preferentemente, se dispone de un tablero de comando, con niveles de acceso diferenciado.

7.1k Existe personal específicamente capacitado y dedicado a esta tarea, aunque no sea su función exclusiva.

1k El personal debe estar capacitado para registrar los datos, tabularlos y procesar los indicadores.Puede tener capacitación específica en servicio o preferentemente de Téc-nico en Estadísticas de Salud.

1k Legajos del personal del área de Estadísticas, con documentación ava-latoria de su capacitación.

7.1l La codificación diagnóstica se in-tegra a los informes estadísticos y es utilizada en la gestión hospitalaria.

1l La codificación diagnóstica se utili-za para estudios de morbimortalidad, análisis de costos, consumo de medi-camentos y otros insumos.

1l Documentación avalatoria de la uti-lización de la codificación diagnóstica en la gestión.

INFORMACIÓN CIENTÍFICALa información científica puede estar conformada por una biblioteca en el sentido tradicional, como describen los Criterios que siguen, basarse en tecnología web o una combinación de ambas.

7.1m Existen suscripciones a publica-ciones científicas.

1m Se dispone, al menos desde 1 (un) año antes a la fecha de evaluación en terreno, de suscripciones y/o acceso a bases y sitios nacionales o internacio-nales sobre distintas especialidades médicas.Algunos ejemplos de sitios de infor-mación electrónica son Up-to-Date, RIMA, BMJ, MEDLINE, LILACS, IEEE/IEE e-library, MINCYT, Science Direct, SciELO, Universidades y otras.El acceso a estas bases electrónicas está disponible en la suficiente can-

1m · Observación directa. · Ejemplos de la disponibilidad de

acceso a documentación cientí-fica electrónica.




tidad de sectores de establecimiento para asegurar su rápido y permanente acceso.

7.1n La información en soporte papel se encuentra agrupada en un local es-pecíficamente destinado.

1n El local exclusivo permite la guar-da segura de los textos y funciona al menos durante 10 horas diarias los días hábiles.Los textos están identificados indi-vidualmente y registrados de forma manual o electrónica.

1n · Observación directa. · Identificación y registro de tex-

tos. · Horario de funcionamiento.

7.1o Está a cargo de personal que lle-va control del fichero y de las consul-tas, que no necesariamente debe ser exclusivo del sector.

1o El personal debe estar dedicado al manejo administrativo de la Bibliote-ca, aunque no sea exclusivo del sector. Debe tener experiencia en el acceso y búsqueda en páginas Web (de revistas especializadas, etc.).

1o Designación del personal encarga-do de la Biblioteca.




7.2a Existe un responsable de tecno-logía de la información.

2a El responsable técnico debe te-ner capacitación específica y expe-riencia previa en la gestión de orga-nizaciones complejas. Su función básica consiste en pla-near, coordinar, diseñar, desarrollar, implementar y gestionar los siste-mas de información.Además integran su responsabili-dad, entre otros, todo lo atinente a la definición del presupuesto del área, desarrollo de nuevos proyec-tos, mantenimiento del hardware, licencias de software, seguridad de la información, etc.

2a · Perfil de puesto. · Designación del responsable. · Legajo del responsable.

7.2a.2 Dispone de ambientes especí-ficos para el desempeño de sus fun-ciones.

2a.2 Los locales de trabajo estarán acordes a la magnitud y necesidades del establecimiento.

2a.2 · Observación directa. · Planos arquitectónicos.

7.2a.3 Las características y normas de funcionamiento de los sistemas informáticos están establecidas.

2a.3 Existen normas de funciona-miento de los circuitos, niveles de se-guridad y de acceso a la información, y periodicidad de los archivos de segu-ridad (back up).

2a.3 Normas activas de procedimien-tos informatizados.

7.2b Existen flujogramas descriptivos de los procesos y procedimientos del área.

2b Ya sea a través del responsable de Informática o por una consulto-ría externa, los circuitos informati-zados han sido relevados y esque-matizados mediante flujogramas y normas de procedimiento. Los flujogramas identifican los sec-tores intervinientes, algoritmos de-cisorios, registros de información y emisión de formularios.Son conocidos y están en perma-

2b Flujogramas

7. Gestión de la información7.2. Procedimientos informatizados



nente disposición del personal que interviene en cada paso y su cumpli-miento es vigilado por el responsa-ble del circuito.

7.2c El acceso a la información está categorizado por niveles jerárquicos y/o perfiles de puesto.

2c Las autoridades del estableci-miento tienen el más amplio acceso a la información.El resto de los niveles tienen restric-ciones establecidas por la alta direc-ción, de acuerdo con las necesidades de los diferentes cargos.

2c Descripción de los niveles de acce-so a la información.

7.2c.1 Los servicios de diagnóstico y tratamiento están disponen de siste-mas informatizados.

2c.1 La informatización de los servi-cios de diagnóstico y tratamiento es deseable porque ofrece las mejores características de seguridad y calidad de resultados, reduciendo el uso de papel y soportes físico de imágenes. Ejemplos de sistemas son los del tipo LIS16 en laboratorio de análisis clíni-cos o los RIS-PACS17 de diagnóstico por imágenes.

2c.1 Descripción de los sistemas in-formáticos de los servicios de diag-nóstico y tratamiento.

7.2c.2 Estos sistemas están integra-dos al Sistema de Información del Hospital (HIS) y a la HC electrónica, en caso de disponerse de alguno de éstos.

2c.2 Documentación descriptiva del HIS que muestra la integración de la HC electrónica.

7. Gestión de la información7.2. Procedimientos informatizados (continuación)

CAPÍTULO VINFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS CAPÍTULO V · 162

CAPÍTULO V. INFRAESTRUCTURA Y SERVICIOS DE APOYO

8.1a Se dispone de planos arquitectó-nicos actualizados, conforme a obra, de la distribución de espacios, dimen-siones y estructura, así como de las instalaciones de servicios.

1a Planos actualizados conforme a obra son los que responden fielmen-te a la situación real del edificio al momento de la evaluación. Deben tener incorporadas todas las últimas remodelaciones, rees-tructuraciones y/o ampliaciones, realizadas hasta el momento de la evaluación en terreno. Las escalas estarán relacionadas con las dimensiones del estableci-miento.Están suscriptos por un profesional habilitado.

1a Planos arquitectónicos actualiza-dos, firmados por profesional habili-tado.

8.1a.1 Existen planos de estructuras de hormigón u otras estructuras re-sistentes.

1a.1 Estructuras resistentes son aquellas que aseguran la estabi-lidad del edificio ante eventuales catástrofes.Toda edificación nueva debe presen-tar planos de estructura antisísmica.Si la edificación fuere antigua y no dispone de estructuras resistentes, deberán conformar un plan de ac-ción mitigador ante eventualidades que pudieran comprometer la es-tructura.Están suscriptos por un profesional habilitado.

1a.1 Planos de estructuras resisten-tes con la distribución espacial del edificio, firmados por profesional con incumbencia.En su defecto, plan mitigador.

8.1a.2 Los planos han sido aprobados por la autoridad de la jurisdicción.

1a.2 Los planos deben contar con la aprobación de las autoridades responsa-bles del control de construcciones e ins-talaciones, según lo requerido por la le-gislación vigente en la jurisdicción, ya sea de nivel municipal, provincial o nacional. La constancia de aprobación debe fi-gurar en los respectivos planos o en documentos oficiales.

1a.2 Planos aprobados o comprobante en trámite presentado o permiso de obra, expedido por autoridad competente

8. Infraestructura8.1. Condiciones edilicias



Asimismo, se aceptarán las presen-taciones en trámite, siempre que es-tás sean las últimas y representen la situación actual del establecimiento.Si existiera ampliación de obra en ejecución deberá disponer del permi-so de edificación relativo a la obra en curso.

8.1b la construcción garantiza la asepsia en los sectores que corres-ponda.

1b Las superficies de los locales co-rrespondientes responde a materia-les de fácil limpieza y mantenimiento, con zócalos sanitarios y otros ele-mentos que garantizan continuidad en sus uniones.

1b Observación directa. de:Quirófanos, salas de cuidados críticos y aislamiento, depósitos de material estéril, laboratorios, salas de proce-dimientos invasivos y otros cuando corresponda.

8.1c El edificio se encuentra en con-diciones adecuadas de conservación.

1c Se consideran condiciones adecua-das a no presentar revestimientos, revoques y pintura de cielorrasos y/o paredes en mal estado y/o carpintería deteriorada, humedad ni filtraciones.


8.1d Todas las áreas poseen adecua-do nivel de ventilación.

1d Los locales en los que no se desa-rrollan cuidados asistenciales cum-plen condiciones mínimas de ventila-ción natural en ambientes externos y mecánica en los internos. Las áreas asistenciales de pacientes ambulatorios y en internación cuentan con niveles de ventilación, temperatu-ra y humedad según parámetros ade-cuados a las condiciones climáticas predominantes en la zona y, eventual-mente, definidos en la jurisdicción.Estas condiciones son aseguradas mediante climatización mecánica por equipos individuales o centrales con


8. Infraestructura8.1. Condiciones edilicias (continuación)



sistemas que permiten controlar las condiciones de temperatura y hume-dad, preferentemente entre los 20 y 24ºC y entre 30% y 60% de humedad relativa.El equipamiento de calefacción no consume oxígeno y elimina los gases de combustión al exterior.

8.1e Se dispone de planos actualizados de las instalaciones de climatización.

1e Se refieren a la totalidad de las ins-talaciones existentes de acondiciona-miento de aire (central o no), conside-rando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la evaluación en terreno.

1e · Observación directa. · Planos actualizados de todas

las instalaciones de acondicio-namiento de aire, firmados por profesional matriculado, con in-cumbencia.

· Documentación descriptiva del sistema.

8.1f En las áreas críticas se garanti-zan condiciones térmicas uniformes y la calidad del aire.

1f Las áreas críticas tienen instala-ciones centralizadas, que permiten estricto control de temperatura y humedad relativa ambiente, que se registra.El aire es filtrado cumpliendo normas HEPA (High Efficiency Particulate Air), al menos de categoría H13, acorde a las tareas que se realizan en cada local, pudiendo este ser de una ca-tegoría inferior, cuando el área sea validada al menos una vez al año. Se entiende por validación el control de la calidad del aire, en base a paráme-tros como cantidad de renovaciones por hora, tamaño de partículas y cul-tivos bacterianos y/o fúngicos, según corresponda.Los filtros deben ser reemplazados en base a un cronograma específico.

1f · Observación directa. · Registros de temperatura y hu-

medad de cada sector. · Documentación de los sistemas

de aire filtrado en áreas críticas. · Cronograma y registro del reem-

plazo de filtros. · Registros de mediciones de calidad

del aire en áreas de aislamiento y otras, cuando corresponda.




8.1g Posee un plan director o maestro físico-funcional.

1g El plan director o maestro debe con-tener el programa de objetivos de desa-rrollo funcional y físico a corto, mediano y largo plazo, que responda a las políti-cas definidas por la institución.Este plan ordena el crecimiento a fu-turo y permite planificar las etapas constructivas, teniendo en cuentas las áreas existentes y cómo se ve afectado el funcionamiento de las mismas.En aquellos establecimientos que, por las características del edificio no pudieran realizar ampliaciones, el plan director o maestro, estará re-ferido a reformas internas, refuncio-nalización de sectores internos, etc. (plan de reformas).

1g Plan director o maestro físico-fun-cional y/o plan de reformas.

8.1h Las estructuras se hallan some-tidas a mantenimiento permanente.

1h Se lleva a cabo un programa de mantenimiento, preventivo que es registrado al igual que las acciones de mantenimiento correctivo.El mantenimiento preventivo se rea-liza de acuerdo con un cronograma claramente determinado, que esta-blece rutinas de revisión periódicas, bajo la responsabilidad de personal idóneo (propio o contratado). Se registran las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción im-plementada y responsable.

1h Programa de mantenimiento, con cronograma y registro de las activida-des, tanto preventivas como correcti-vas.Listado del personal encargado de las actividades que incluya la capacita-ción de cada uno.En caso de tercerización, convenio con la empresa contratada para el mantenimiento.

8.1i Los accesos poseen facilidades para el ingreso de pacientes en con-diciones adecuadas de seguridad y protección.

1i · Los desniveles deben estar do-tados de rampas de acceso, con sus barandas y piso respectivas.

· Para pacientes transportados, una marquesina o alero sobre la

1i Observación directa.




vereda (o solución alternativa) debe asegurar protección contra inclemencias del tiempo.

8.1j Se facilita la orientación del pú-blico dentro de las instalaciones.

1j La señalización de los accesos debe ser visible y preferentemente lumi-nosa para su detección nocturna. El objetivo principal de la señalización es orientar al público en todo el es-tablecimiento, mediante carteles o gráficas (ideogramas).En las áreas de atención al público y distribuidos estratégicamente por las instalaciones, hay esquemas funcio-nales que identifican los servicios y demás áreas mediante colores o por otros mecanismos que aseguran fácil orientación del usuario.

1j Observación directa.

8.1k Tiene una caracterización físi-co-funcional de las circulaciones.

1k La caracterización de la diferen-ciación de circulaciones dentro de un nosocomio son:

· General: sin restricciones. · Técnica: restricción de acceso al

público. · Semi-restringida: acceso selecti-

vo al personal del sector y/o per-sonal autorizado.

· Restringida: igual a la anterior, pero en condiciones de

› VESTIMENTA ANTISÉPTICA (terapia intensiva, salas de partos, esterilización, neona-tología);

› VESTIMENTA ESTERILIZADA (quirófanos, habitaciones de pacientes trasplantados, pre-paración de inyectables).

Los accesos a las diferentes circula-

1k · Observación directa. · Planos detallando la caracteri-

zación de las áreas, coincidentes con observación directa.




ciones deben estar claramente iden-tificados, aclarando qué personal está autorizado a pasar:

· La ausencia de señalización im-plica que el acceso y circulación de público están permitidos.

· Las circulaciones restringidas requieren además las siguientes condiciones:

› Ser de uso exclusivo del per-sonal del sector y mantenerse en las condiciones de asepsia que se hayan determinado específicamente en caso ne-cesario;

› Ser aptas para desplazar pa-cientes en estado crítico, en los casos que así corresponda.

› Disponer de algún sistema de acceso controlado (huella digital, timbre, tarjeta), permi-tiendo sólo el paso libre desde adentro hacia afuera.

8.1l Posee acceso vehicular exclusivo para el servicio de emergencias con señalización adecuada.

1l El área de maniobra y estaciona-miento para vehículos del servicio de emergencias no debe superponerse con la de vehículos que deben acce-der por razones no asistenciales (pro-veedores, público, personal, etc.)

1l Observación directa.

8.1m En todas las áreas brinda facili-dades para el desplazamiento de per-sonas con discapacidades.

1m Las facilidades para el desplaza-miento de personas discapacitadas cumplen con las reglamentaciones vigentes en la jurisdicción y consideran:

· Los ascensores deberán permitir el acceso de camillas y sillas de rue-das;

· Contar con una política de traslado

1m Observación directa.




interno de pacientes en institucio-nes de grandes dimensiones, en especial para personas mayores.

· Los sanitarios deben estar adap-tados para el ingreso y uso por discapacitados y estar claramente identificados;

· Los desniveles deben estar equi-pados con rampas (fijas, móviles, eléctricas, etc.), pasamanos re-glamentarios y superficies de piso antideslizantes

· Las escaleras deben ser claramente identificables, aún en condiciones de escasa iluminación y contar con barandas de altura reglamentaria y antideslizantes en las huellas.

· Contar con una política institucio-nal sobre pacientes con dificulta-des sensoriales (visión, audición): inclusión de acompañamiento personalizado para pacientes sin acompañantes y sistemas de len-guaje Braille en áreas públicas, (salas de espera, ascensores, etc.).

8.1n Se desarrollan actividades de mantenimiento de toda la instalación de climatización (central o no) con personal especializado.

1n El mantenimiento es preventivo y correctivo, contando con personal especializado (propio o contratado) encargado de garantizar el correcto funcionamiento y la disponibilidad en todo momento de todos los equipos médicos.Las actividades están establecidas en un cronograma que se respeta y esta-blece periodicidad, tipos de control, etc., de cada equipo.Se registran las actividades de man-tenimiento correctivo, indicando fe-cha, equipo, acción implementada y responsable.

1n · Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato o convenio de terceriza-ción

· Programa de mantenimiento Preventivo.

· Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y co-rrectivo.




8.2a Existen planos actualizados de toda la instalación eléctrica.

2a Se refieren a la totalidad de las instalaciones eléctricas existentes, considerando las modificaciones efectuadas hasta el momento de la Evaluación en Terreno.Se encuentran suscriptos por profe-sional competente.Los planos actualizados deben ser:

· Esquemas generales de circui-tos de la red eléctrica, inclu-yendo la de emergencia en re-presentación unifilar.

· Esquemas generales de las instalaciones de conmutación y distribuidores en representa-ción unifilar.

Los planos han sido aprobados por la autoridad jurisdiccional estatal o delegada, de acuerdo con la le-gislación vigente. Se aceptarán las presentaciones en trámite, siempre que representen la situación actual del establecimiento.

2a · Planos actualizados de toda la instalación eléctrica, firmados por profesional competente.

· Aprobación por autoridad juris-diccional.

8.2b Las instalaciones eléctricas es-tán diseñadas de modo de minimizar el riesgo de shock eléctrico.

2b Todas las instalaciones deben cumplir con las normativas nacio-nales o provinciales, según corres-ponda, respecto a la minimización de riesgos (descargas a tierra y otras).Las puestas a tierra están garanti-zadas y sus mediciones se actuali-zan periódicamente.

2b · Observación Directa · Planos de la instalación eléctrica

con ubicación de las descargas a tierra y demás protecciones.

· Mediciones de puesta a tierra y termográficas.

8.2c Los quirófanos cuentan con ca-racterísticas eléctricas, de acuerdo con las regulaciones vigentes.

2c Las regulaciones vigentes aplica-bles podrán ser, según jurisdicción, las nacionales, provinciales o las de la Asociación Electrotécnica Argentina.Como por ejemplo:

2c · Observación directa. · Certificaciones del cumplimien-

to de las normativas legales co-rrespondientes

8. Infraestructura8.2. Electricidad y servicios sanitarios



· Pisos altamente disipativos de carga estática, con descarga a tierra.

· Registro anual de medición de re-sistencia / impedancia del piso, firmado por ingeniero electricis-ta matriculado.

· Puesta a tierra de la mesa de ci-rugía si la misma no es eléctrica.

· Tomacorrientes con descarga a tierra exclusivos para equipos médicos claramente identifica-dos y tomas para conectar equi-pos no médicos ubicados a no menos de 1,50 m del paciente.

· Iluminación de emergencia. · Lámparas scialíticas.

8.2d El resto de las áreas críticas (ver Glosario), poseen sistemas de tomas de energía y descarga a tierra separa-das para los equipos de electromedi-cina identificados correctamente.

2d La instalación debe asegurar la equipotencialización de las superficies conductoras situadas dentro de los 1,5 m alrededor del paciente. El número de tomas disponibles los equipos electromédicos debe estar acorde a la reglamentación vigente o a la cantidad necesaria según su uso (no están aceptadas las “zapatillas “ni “alargues”) y como mínimo distribuidos en dos circuitos.Deberán contar con mediciones periódi-cas de puesta a tierra y termográficas.

2d · Planos del sistema eléctrico suscriptos por profesional com-petente.

· Reporte de las mediciones de puesta a tierra y mediciones ter-mográficas.

8.2e Cuenta con un sistema alterna-tivo de iluminación de emergencia.

2e El sistema alternativo se refiere a luces de emergencia autónomas que provean iluminación al menos en áreas críticas, internación, circulacio-nes principales y medios de salida.

2e · Observación directa. · Planos del sistema de ilumina-

ción de emergencia.

8. Infraestructura8.2. Electricidad y servicios sanitarios (continuación)



8.2f Existe un sistema alternativo de generación de energía eléctrica.

2f El sistema suministrará electrici-dad como mímico en áreas críticas (ver Glosario), áreas de atención de emergencias, sistemas de alarmas y emergencias, sistemas de comunica-ción, bombas de drenaje, ascensores (al menos uno camillero y otro de uso general) y depósitos de insumos que requieran cadena de frio.El generador dispone de arranque y transferencia automática (menos de 15 segundos).

2f · Observación directa. · Especificaciones técnicas del sis-

tema alternativo de generación eléctrica.

8.2g Cuentan en el establecimiento de planos actualizados de toda la ins-talación sanitaria.

2g Se refieren a la totalidad de las instalaciones sanitarias (agua pota-ble, cloacas, tratamiento de efluen-tes, etc.) existentes, considerando las modificaciones efectuadas desde el momento de la 1ª aprobación.

2g Planos actualizados de toda la ins-talación sanitaria, firmados por profe-sional matriculado, con incumbencia.

8.2h La red de distribución interna de agua potable y el sistema de elimina-ción de excretas cumplen con las re-glamentaciones vigentes.

2h La instalación de agua potable y eliminación de excretas se halla apro-bada por la autoridad jurisdiccional correspondiente.El establecimiento debe poseer depó-sitos de agua potable con capacidad suficiente para aseguren el abasteci-miento de al menos 24horas, que:

· Disponen de tapas (construidas con materiales inertes y nunca conteniendo asbesto) que faci-liten la inspección e impidan el ingreso de polvo, insectos y otros elementos indeseables.

· Son sometidos a actividades periódicas de limpieza según le-gislación vigente, con personal especializado.

No existen desagües a cielo abierto.

2h · Observación Directa. · Aprobación de las instalaciones

sanitarias por autoridad compe-tente.

· Registros de certificados de lim-pieza periódica de depósitos.

· Registros de estudios periódicos de potabilidad del agua de la red interna y depósitos.

· Registro de las actividades de mantenimiento preventivo y, eventualmente, correctivo.

· Listado del personal especiali-zado (propio o contratado), res-ponsable de las actividades de mantenimiento, limpieza




La disposición final de las aguas ser-vidas y su canalización deben cumplir estrictamente con las normas legales vigentes en la jurisdicción.Los establecimientos ubicados en áreas carentes de red de agua corrien-te, deberán cumplir idénticos requisi-tos, e incorporar desmineralizadores en caso necesario (aguas “duras”).

8.2i Dispone de suministro de agua caliente y fría.

2i La provisión de agua fría alcanza to-das las instalaciones del establecimien-to en las que corresponda.La provisión de agua caliente debe estar disponible durante las 24 horas en to-das las áreas de atención de pacientes.

2i · Observación directa. · Planos de distribución de agua

caliente y fría.

8.2j Todo el sistema eléctrico (básico y alternativo) es sometido a tareas de mantenimiento.

2j Existe un plan de mantenimiento, tanto preventivo como correctivo.El mantenimiento preventivo, que incluye verificaciones periódicas y programadas de funcionamiento, se realiza en base a un cronograma pre-establecido.Estos planes están bajo la respon-sabilidad de personal especializado (propio o contratado).Se registran las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción im-plementada y responsable.

2j · Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato o convenio de tercerización

· Programa de mantenimiento preventivo.

· Registro de las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo.

8.2k Se desarrollan actividades de mantenimiento preventivo y correc-tivo de toda la instalación sanitaria con personal técnico o profesional especializado.

2k El establecimiento cuenta con personal especializado (propio o con-tratado) encargado de verificar toda la instalación sanitaria, en base a un cronograma preestablecido (man-

2k · Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato o convenio de tercerización.

· Programa de mantenimiento preventivo.




tenimiento preventivo), con el fin de implantar rutinas de revisión diagra-madas con una periodicidad deter-minada. Asimismo desarrollan acti-vidades de mantenimiento correctivo cada vez que ello sea necesario.El mantenimiento de los sistemas incluye análisis de potabilidad (bac-teriológico y físico-químico) del agua, según legislación vigente, con mues-tras provenientes de distintos puntos de la red, incluyendo depósitos.Se registran las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción im-plementada y responsable.





8.3a Se cuenta con planos actuali-zados de toda la instalación de gases medicinales.

3a Se refieren a la totalidad de las instalaciones existentes de gases medicinales, considerando las mo-dificaciones efectuadas hasta el mo-mento de la Evaluación en Terreno. Los planos deben incluir la ubica-ción de los conductos, los diáme-tros de las cañerías, las válvulas de corte incluyendo su identificación y demás componentes. Están suscriptos por profesional es-pecializado y aprobados por autori-dad competente.

3a · Planos actualizados de toda la instalación de gases medicina-les, firmados por un profesional matriculado.

· Habilitación de la instalación por autoridad competente.

8.3b Las áreas de internación no críti-ca disponen de provisión accesible de oxígeno medicinal, aire comprimido y aspiración, centrales o no.

3b Instalaciones no centrales: tubos de oxígeno, aspiradores y compreso-res de aire, de ser necesario, con dis-positivos de fácil transporte.


8.3c En las áreas críticas (ver Glosa-rio), la provisión de oxígeno, aire com-primido y aspiraciones central.

5c La provisión es realizada median-te mini ductos - poliductos en pared, columnas o similar, donde se iden-tifica claramente con código de co-lores y textos las bocas de salida de cada gas. Cada boca de salida con su correspondiente acople / accesorio (válvulas, reguladores, reservorios, etc.), según norma. En el quirófano las bocas de salida deben ser al menos, dos de cada gas. Los conductos deben estar embuti-dos en las paredes o asentados sobre conductos especiales, aislados de la instalación eléctrica evitando la-zos cerrados de puesta a tierra. Las fuentes de oxígeno, aspiración y aire comprimido se encuentran separadas de las áreas de internación, en área de acceso restringido.

5c · Observación directa. · Descripción de los mecanismos

de aislación eléctrica y no exis-tencia de lazos cerrados de pues-ta a tierra.

8. Infraestructura8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales



8.3d De ser necesario, existe provi-sión de gas combustible.

3d En caso de que el establecimiento utilice gas para calefacción, cocina o laboratorio, toda la instalación debe estar aprobada por el ente corres-pondiente en la jurisdicción. La instalación se encuentra empo-trada en las paredes; no se admi-tiéndose extensiones mediante man-gueras flexibles, de goma u otros materiales.

3d · Observación directa. · Planos firmados por profesional

matriculado y aprobados por el ente correspondiente en la juris-dicción.

8.3e El establecimiento cuenta con registro de todo el parque de equipos médicos.

3e El registro debe contener el lis-tado de todos los equipos médicos activos o no, propios, alquilados, en leasing o cualquier otra modalidad, que se utilicen en el establecimiento, incluso aquellos de backup. Dicho registro debe contener al me-nos: tipo, marca, modelo, número de serie, fecha de incorporación.En caso de existir, los contratos de alquiler, leasing u otras modalidades de acceso a equipamiento médico se encuentran documentados.

3e · Registros del equipamiento mé-dico.

· Contratos de alquiler o leasing de equipamiento médico.

8.3f Se desarrollan actividades de mantenimiento de toda la instalación de gases medicinales y combustible.

3f El mantenimiento es preventivo y correctivo, contando con personal especializado (propio o contratado) encargado de verificar toda la ins-talación, en base a un cronograma preestablecido, implantando rutinas de revisión.Se registran las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción im-plementada y responsable.

3f · Programa de mantenimiento preventivo.

· Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato de tercerización.


8. Infraestructura8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales (continuación)



8.3g Se desarrollan actividades de mantenimiento de todo el equipa-miento médico.

3g El mantenimiento es preventivo y co-rrectivo, contando con personal especia-lizado (propio o contratado) encargado de garantizar el correcto funcionamien-to y la disponibilidad en todo momento de todos los equipos médicos.El programa de mantenimiento está a cargo de personal especializado (pro-pio o contratado), bajo conducción de profesionales con incumbencia, como Bioingeniero, Ingeniero Biomédico, In-geniero Clínico u otra carrera afín. De todas formas, debe haber instancias de control propias del establecimiento.Las actividades están establecidas en un cronograma que se respeta.Se registran las actividades de man-tenimiento preventivo y correctivo, indicando fecha, equipo, acción im-plementada y responsable.

3g · Programa de mantenimiento preventivo.

· Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato de tercerización.


8. Infraestructura8.3. Gases, equipamiento médico y servicios especiales (continuación)



8.4a Cuenta en el establecimiento con sistemas de detección de incen-dios.

4a Los sistemas de detección de humo y temperatura están ubicados en lugares estratégicos. Todo el sistema reporta a una cen-tral de alarmas monitoreada las 24horas por personal capacitado sobre los procedimientos a aplicar en caso de alarma.La instalación cuenta con planos referidos a la totalidad de las ins-talaciones existentes, considerando las modificaciones efectuadas has-ta el momento de la evaluación en terreno.

4a · Observación directa. · Planos actualizados de toda la

instalación de detección de in-cendios, firmados por profesio-nal matriculado y aprobados por la autoridad de la jurisdicción respectiva.

8.4b Cuenta con instalaciones de ex-tinción según área.

4b Cuenta con: · Instalación central de agua con-

tra incendios, con terminales hidrantes fácilmente visibles, señalizadas y ubicadas en luga-res estratégicos;

· Instalación de extinción automática por agua (rociadores o sprinklers), desde 2° subsuelo hacia abajo (in-cluyendo sectores como archivos, depósitos, garajes, etc.);

· Instalación de extinción por es-pumas o gases especiales, como halon, Inergen ® o similares, en áreas que así lo requieran (ej.: sa-las de medicina crítica, centros de cómputos, salas de diagnóstico por imagen, laboratorios, salas de tableros). Puede ser automática, manual o mixta.

· Planos de todas las instalaciones existentes para la extinción de incendios, considerando las modi-ficaciones efectuadas hasta el mo-mento de la evaluación en terreno.


8. Infraestructura8.4. Seguridad general y siniestralidad



8.4c Los extintores manuales de in-cendio se adecuan a las necesidades.

4c La instalación de extintores manua-les de incendio es adecuada en térmi-nos de:

· Ubicación en lugares estratégicos de circulación y de acuerdo al pla-no registrado, con una separación entre extintores de Clase A de 20 m y de 15 entre los de Clase B.

· Identificación de fácil visualización; · Registración y datación de acuer-

do con un programa sistemático de carga y recargas programadas que asegure la confiabilidad de su funcionamiento;

· Clasificación acorde al riesgo de cada área:

› Clase A: para combustibles sóli-dos.

› Clase B: para combustibles lí-quidos.

› Clase C: para instalaciones eléc-tricas.

4c · Observación directa. · Registros de carga y controles

periódicos. · Planos de ubicación de extinto-

res.

8.4d Las salidas de emergencia son accesibles, claramente señalizadas y libres de obstáculos

4d La señalización de las salidas de emergencia se compone de carteles luminosos o fotoluminiscentes fácil-mente visibles que faciliten la eva-cuación rápida de las instalaciones. En las circulaciones públicas (horizon-tales y verticales), habrá gráficos con flechas u otros sistemas que orienten hacia las salidas (tipo “Ud. está aquí”, “en caso de incendio diríjase a...”, etc.).La señalización debe ser fácilmente interpretada, aún por personas que no dominen el idioma; todas las puertas ubicadas en el trayecto de salida de emergencia deben abrir en el sen-tido del escape, con los elementos reglamentarios (Ejemplo: Brazos de empuje).


8. Infraestructura8.4. Seguridad general y siniestralidad (continuación)



8.4e Cuenta con un dispositivo de alarma central, integrado al sistema de detección.

4e El sistema funciona las 24 horas, es acústico y luminoso, perceptible desde cualquier lugar del establecimiento y de funcionamiento automático. Se dispone también de disparadores manuales, ubicados en sitios de fácil acceso.La central de alarma debe permitir identificar el foco para enviar cuadri-lla de verificación. Se dispone de protocolos de actua-ción en caso de alarma y registro de eventos.

4e · Descripción del sistema de alar-ma general.

· Protocolo de actuación en caso de alarma.

· Registro de eventos.

8.4f Se desarrollan actividades de mantenimiento de todas las insta-laciones de detección y extinción de incendios.

4f El establecimiento cuenta con per-sonal especializado (propio o contra-tado) encargado de verificar todos los componentes de la instalación contra incendios, en base a un cronograma preestablecido de mantenimiento preventivo. Se lleva registro de las actividades de mantenimiento, tanto preventivo como correctivo.

4f · Programa de mantenimiento preventivo.

· Listado del personal afectado con nivel de capacitación. En caso de tercerización del servicio, con-trato respectivo y certificados de control y mantenimiento por parte de la empresa que verifica el sistema.


8. Infraestructura8.4. Seguridad general y siniestralidad (continuación)



9.1a Se garantiza la esterilidad de los materiales, en los casos en que co-rresponda.

1a La esterilidad de los materiales se garantiza a través de:

· La utilización de elementos esté-riles descartables y/o,

· Mediante sistemas de esteriliza-ción a través de servicios propios o contratados.

· En caso de que el servicio sea ter-cerizado, en el contrato se deta-llan las prestaciones, responsa-bilidades de las partes y normas de procedimiento.

1a · Descripción de las modalidades por las que se garantiza la este-rilidad de los materiales.

· Contrato de la tercerización, prestaciones, responsabilidades de las partes y normas de proce-dimiento.

9.1b Existe un área que centraliza la esterilización de materiales.

1b La central de esterilización · Se encuentra en un área de cir-

culación restringida claramen-te señalizada;

· Para el cumplimiento de su fun-ción dispone de:

· Las condiciones arquitectóni-cas, los servicios y el equipa-miento necesarios;

· Preferiblemente circulación interna unidireccional de ma-teriales;

· Zonas perfectamente delimi-tadas y señaladas, por función, como:

› 1: Área de recepción, limpie-za y descontaminación del material (Área Sucia).

› 2: Área de acondicionamien-to, empaquetamiento, pre-paración y esterilización del material (área limpia), con aire filtrado;

› 3: Área de almacenado de materiales procesados (área estéril), con aire filtrado.

· Área separada destinada a de-pósito de materia prima, con

1b · Observación directa. · Planos de la central. · Señalización de acceso limitado

al personal autorizado. · Registro de controles de tempe-

ratura y humedad ambientes. · Registros de validación.

9. Servicios de apoyo9.1. Esterilización y provisión de ropa



aire filtrado y presión negativa. · En la central se respeta las con-

diciones de temperatura (entre 20 y 24°C) y condiciones de humedad relativa (45 a 55%). Estas condiciones ser registran diariamente.

· En los casos en que los equipos esterilizadores no dispongan de doble puerta, se recomienda la separación del área 2, en una de acondicionamiento y otra de esterilización.

Se valida periódicamente la calidad del aire.

9.1c El equipamiento es adecuado al tipo de establecimiento y prestacio-nes que se ofrecen.

1c El equipamiento (propio o contrata-do) incluye al menos, sistemas de es-terilización por calor húmedo y seco.A ellos pueden sumarse otros, tales como los de esterilización por óxido de etileno, plasma de peróxido de hi-drógeno, etc.La capacidad de procesamiento de-penderá del volumen de materiales a tratar.

1c Características técnicas de los equipos de esterilización.

9.1d El área está a cargo de un far-macéutico o profesional habilitado según las normas de la jurisdicción.

1d Debe tener título de farmacéutico o profesión universitaria con capaci-tación específica. El profesional a cargo está habilitado para desempeñarse en la jurisdicción.Se aceptarán técnicos sin grado uni-versitario, cuando exista documenta-ción que lo respalde, emitida por la autoridad de aplicación con responsa-bilidad en la jurisdicción.

1d · Legajos del responsable con tí-tulos y certificados de capacita-ción.

· Matrícula profesional vigente y válida en la jurisdicción.

· Autorización de desempeño emi-tida por la autoridad de aplica-ción a técnicos sin grado univer-sitario, en los casos en que ello corresponda.

9. Servicios de apoyo9.1. Esterilización y provisión de ropa (continuación)



9.1e El resto del personal cuenta con capacitación específica.

1e El personal no profesional debe demostrar capacitación específica, aun cuando haya sido adquirida en el propio establecimiento evaluado.

1e Legajos del personal con títulos y certificados de capacitación.

9.1f Se provee ropa a pacientes y tra-bajadores.

1f Corresponde provisión de ropa a pa-cientes internados (incluyendo ropa de cama) y a todos aquellos que deban ser sometidos a procedimientos diag-nóstico terapéuticos que lo requieran, en las condiciones que correspondan (camisolines estériles o no y otros ti-pos de indumentaria).La ropa que se provee a trabajadores dependerá del tipo de tarea a desa-rrollar, pero abarca al menos a los integrantes de los equipos asisten-ciales (ambos, guardapolvos, etc.). Se incluye ropa de cama a trabajadores que deban pernoctar en el estableci-miento por razones de servicio y estén autorizados a reposo nocturno.La provisión de ropas distintivas (uni-formes) al personal no asistencial es recomendable, pero sujeta a decisión del establecimiento.A los efectos de este manual, no in-tegran el concepto de ropa otros ele-mentos de uso quirúrgico (descarta-bles o no), como por ejemplo campos estériles, compresas, etc.


9.1g Existen normas activas sobre el procedimiento de cambio de ropa, embolsado y traslado.

1g Las normas de cambio de ropa deben contemplar por lo menos una frecuencia diaria y/o cada vez que se manche con fluidos corporales y/o excretas, y también consideraciones sobre su transporte.

1g Normas activas.




9.1h La gestión de la ropa está norma-tizada y a cargo de un responsable.

1h Las normas activas se aplican tan-to a servicios propios como terceriza-dos y establecen procedimientos de

· Recepción; · Clasificación (limpio – sucio; re-

quiere / no requiere esteriliza-ción, etc.);

· Lavado, contemplando la con-centración de jabones o simila-res, desinfectantes y temperatu-ra del agua;

· Acondicionamiento y depósito; · Control de stocks, incluyendo aná-

lisis de desgaste, durabilidad y de-cisión de descarte y/o reposición;

· Entrega a las personas y áreas correspondientes;

· Registro de las actividades.Todas estas actividades están bajo la supervisión de un responsable.

1h · Normas activas de gestión de la ropa.

· Registro de actividades. · En caso de tercerización de los

servicios, › Contrato con empresa provee-

dora, estableciendo las nor-mas de procedimiento.

› Registro de evaluaciones rea-lizadas sobre el servicio con-tratado.

· Designación del responsable de la gestión de ropa.

9.1i La gestión de esterilización está normatizada.

1i Las normas de procedimiento debe-rán definir al menos, por tipo de ele-mento a tratar:

· Identificación de los elementos que permita su trazabilidad;

· Procedimientos de lavado y/o des-infección previa (aunque se trate de materiales previamente acon-dicionados en el lugar de uso, an-tes de ingresar al servicio);

· Equipamiento a utilizar, tiempos y temperaturas de esterilización;

· Mecanismos recepción, prepara-ción, almacenamiento, entrega de materiales y

· Registro de las actividades. · En caso de productos que sopor-

ten un número limitado de rees-terilizaciones, mecanismos de registro que permitan su control.

1i Normas activas de procedimientos de esterilización.




9.1j Todo el equipamiento de la cen-tral de esterilización está sometido a actividades de mantenimiento.

1j El establecimiento cuenta con personal especializado (propio o con-tratado) encargado de verificar todos los componentes de la central de es-terilización, en base a un cronograma preestablecido (mantenimiento pre-ventivo), con el fin de implantar ruti-nas de revisión diagramadas con una periodicidad determinada. Asimismo se establecen actividades de mantenimiento correctivo cada vez que ello sea necesario.Se lleva registro de las actividades de mantenimiento, tanto preventivo como correctivo.

1j · Listado del personal afectado con nivel de capacitación y/o contrato o convenio de terceriza-ción

· Programa de mantenimiento Preventivo.


9.1k Los depósitos de ropa se encuen-tran en condiciones adecuadas de bio-seguridad.

1k Se garantizan condiciones de bio-seguridad en los depósitos de ropa, en términos de capacidad, orden e higie-ne y responsabilidades de acceso.

1k Observación directa.




9.2a Cuenta con personal de limpieza las 24 horas del día.

2a La cantidad y distribución del per-sonal de limpieza deben ser las más adecuadas a las características asis-tenciales y arquitectónicas del esta-blecimiento.

2a Listado del personal de limpieza con horarios de trabajo.

9.2b Cuenta con un responsable de la limpieza.

2b El responsable de la limpieza de-sarrolla actividades de control de las actividades y del estado de higiene de todo el establecimiento.

2b Designación del responsable de la limpieza que incluya las actividades que desarrolla.

9.2c Se garantiza la seguridad de las personas a través de una gestión inte-gral de los residuos hospitalarios.

2c Las normas abarcan todos los ti-pos de residuos que el establecimien-to genere y se refieren a generación, segregación, manipulación, descarte y disposición final.

2c Normas activas para la gestión in-tegral de residuos.

9.2d Se encuentra inscripto como Ge-nerador de Residuos Peligrosos.

2d Los residuos peligrosos están re-glamentados por la Ley 24.051 y su Decreto Reglamentario N° 831/93, modificatorias y complementarias.En caso de existir otro marco legal vigente en la jurisdicción, se aplica-rá éste.

2d Inscripción como Generador de Re-siduos Peligrosos.

9.2e Las áreas generadoras de resi-duos biocontaminados, peligrosos y radiactivos están identificadas y res-petan las normas generales del esta-blecimiento al respecto.

2e Todas las áreas o servicios capa-ces de generar este tipo de residuos están identificadas, los responsables de su gestión conocen la política ge-neral del establecimiento al respecto y cuentan con normas que les son propias, en el contexto de las normas generales del establecimiento.

2e · Caracterización de áreas y ser-vicios generadores de residuos patogénicos y/o peligrosos.

· Normas activas de gestión de residuos internas de las áreas generadoras.

9. Servicios de apoyo9.2. Limpieza y residuos hospitalarios



9.2f En todas las áreas generadoras de residuos biocontaminados, peli-grosos y radiactivos se dispone de cantidad suficiente de recipientes pri-marios para desechos, adecuados al tipo de residuos que se eliminan.

2f · Los residuos biocontaminados deber depositarse en bolsas (y preferentemente, también reci-pientes) de color rojo y, de ellos, los destinados a elementos punzocortantes estarán cons-truidos con materiales rígidos que impidan su perforación. Las bolsas intermedias y finales de-ben respetar el espesor mínimo establecido.

· Los radiactivos y peligrosos en recipientes de color amarillo y construidos con materiales adecuados al tipo de sustancia que contendrán.

· Los restos de radioisótopos de se-mivida ultracorta pueden ser des-echados luego de un período de permanencia en cámara caliente.

Se considera que la cantidad de re-cipientes en las áreas generadoras es suficiente cuando en los horarios previos al cambio de turnos del per-sonal de enfermería o técnico queda hasta un 25% de capacidad libre.Los recipientes primarios en los lu-gares atención médica pueden no tener tapa.


9.2g Se garantiza ubicación adecua-da para los depósitos intermedios

2g Los depósitos intermedios deben estar claramente identificados.Deben estar construidos con super-ficies lavables, disponer de condi-ciones de bioseguridad y garantizar espacio suficiente para ubicar reci-pientes contenedores con tapa.Los locales deberán ser ventilados y disponer de puertas capaces de per-manecer perfectamente cerradas.

2g Observación directa.

9. Servicios de apoyo9.2. Limpieza y residuos hospitalarios (continuación)



9.2h Los depósitos finales cumplen con condiciones de bioseguridad

2h Los locales deben contar con puerta con llave, buena iluminación y ventilación, paredes y pisos lavables.Piso con inclinación para facilitar su lim-pieza y desinfección y posterior drenado de líquidos a una cámara de retención como paso previo a su destino final o al sistema cloacal.Tachos con tapa, manija y ruedas en can-tidad suficiente, respetar la legislación local vigente o Resolución MSN N°349/94.Elementos de limpieza en cantidad y con-diciones adecuadas y provisión de agua suficiente para la higienización del propio depósito y de los contenedores.Se recomienda la utilización de luz ger-micida, que se active al cerrar la puerta y no funcione mientras haya personas en su interior.

2h Observación directa.

9.2i Existen normas activas del pro-ceso de limpieza general del estable-cimiento.

2i Las normas deben incluir al menos los siguientes aspectos:

· Tipo de producto a utilizar, según superficie a tratar;

· Técnicas de preparación de las dilu-ciones de los productos utilizados;

· Instrucciones para evitar incompa-tibilidades entre diferentes produc-tos (p. ej.: detergentes -lavandina);

· Descripción de las técnicas de lim-pieza que deben aplicarse a los dife-rentes sectores;

· Frecuencia de limpieza según su-perficie (Ej.: lavado de pisos al me-nos una vez al día);

· Prohibición de barrido en seco y as-piración de polvo;

· Tratamiento específico de elemen-tos o excretas potencialmente contaminantes (hepatitis B, SIDA, OMRs).

2i Normas activas generales de lim-pieza.




9.2j El personal recibe capacitación en servicio acerca de los procedimien-tos de limpieza.

2j El responsable de la limpieza debe desarrollar, por sí o por terceros, acti-vidades periódicas y permanentes de capacitación en servicio del personal a su cargo.

2j Programa de capacitación y regis-tro de las actividades.

9.2k La gestión de los residuos sóli-dos urbanos está normatizada.

2k Los residuos comunes (o domici-liarios) no requieren tratamiento es-pecial, se desechan en contenedores con bolsa negra y claramente identi-ficados, por los canales comunes de disposición final.

2k Normas de gestión de residuos só-lidos urbanos.

9.2l La gestión de los residuos bio-contaminados, peligrosos y radiacti-vos está normatizada.

2l Las normas están referidas a los ti-pos de residuos que el establecimien-to genere y respetan la legislación na-cional (Ley 24.051, su reglamentación, modificatorias y ampliatorias) o local vigente recomendaciones generales (p. ej. Programa Nacional de Garan-tía de Calidad, Resolución MSN N°: 349/94).Especifican las herramientas, conte-nedores y demás elementos necesa-rios para la recolección, transporte y depósito intermedio de los residuos biopatogénicos hasta tanto se efecti-vice su retiro final.En especial, deben tener en cuenta:

· Los recipientes para descarte, caracterizados por tipo de servi-cio y de residuos a contener;

· Los mecanismos y vías de trans-porte interno que minimicen la posibilidad de contaminación;

· Una o más áreas (según nece-sidad) de depósito intermedio adecuadamente ventiladas (pre-feriblemente refrigeradas) para

2l Normas de gestión de los residuos, biocontaminados, peligrosos y ra-diactivos que respetan la legislación aplicable nacional o local vigente, y/o recomendaciones generales como la Resolución MSN N°: 349/94(Progra-ma Nacional de Garantía de Calidad).




su mantenimiento hasta el retiro definitivo por la empresa especí-ficamente contratada.

· Circuitos de transporte interno que impidan el entrecruzamien-to entre residuos y elementos limpios, Si así no fuese, deberá arbitrar los procedimientos ade-cuados para evitarlo.

9.2m Tiene asegurado el retiro pe-riódico y disposición final de los re-siduos, acorde a las necesidades del establecimiento.

2m · Los residuos sólidos urbanos son retirados por los mismos mecanis-mos que los domiciliarios.

· Los residuos químicos peligrosos y los biocontaminados son retirados del establecimiento en forma re-gular y periódica y eliminados por empresas específicamente habili-tadas para estos fines por la autori-dad jurisdiccional correspondiente. Estas empresas entregan manifies-to final de disposición de residuos

· Los residuos radiactivos se tratarán de acuerdo con el tipo producido en el establecimiento.

2m · Prueba documental de relación con la o las empresas encarga-das del retiro y disposición final de los residuos biocontaminados y líquidos peligrosos.

· Habilitación por autoridad juris-diccional de la o las empresas contratadas

· Manifiestos de disposición final de residuos.

9.2n Se garantiza la seguridad del personal encargado de la gestión de residuos.

2n · El personal encargado de la gestión de residuos biocontaminados y quí-micos peligrosos recibe capacita-ción acerca de los procedimientos y medidas de bioseguridad.

· Este personal dispone de elemen-tos de protección provistos por la institución: cofia, guantes, botas impermeables, barbijos, antiparras y otros según corresponda.

· Se instruye al personal acerca de los procedimientos a seguir ante un caso de contaminación.

2n · Programa de capacitación y re-gistro de las actividades.

· Listado de elementos de protec-ción que provee la institución.




Los Criterios de calidad son válidos tanto para servicios propios o contratados y es el establecimien-to sujeto a evaluación el responsable de hacerlos cumplir, en caso de tercerización. Esto incluye la responsabilidad del control sobre todos los aspectos de estructura, procesos y resultados que se describen a continuación. En caso de tercerización, debe existir un contrato en el que se estipulen las condiciones de calidad del servicio a brindar. El eventual transporte de alimentos ya listos para el consumo, desde o hacia el establecimiento debe garantizar óptimas condiciones higiénicas y de seguridad alimentaria.

9.3a Dispone de un área adecuada para la preparación y acondiciona-miento de los alimentos.

3a La adecuación edilicia se refiere a su división en zonas, aplicando el principio de “marcha hacia adelan-te”. La secuencia global de recep-ción, almacenamiento, preparación, cocinado, distribución y servicio y limpieza se logra mediante:

· Movimiento mínimo. · Retroceso mínimo. · Utilización máxima del espacio. · Empleo máximo del equipa-

miento con el menor gasto po-sible de tiempo y esfuerzo.

Todos los equipamientos se distri-buyen en diferentes zonas físicas delimitadas por su actividad, con-servación, elaboración, triturados, emplatados, limpieza y desinfección.

3a · Observación directa. · Planos de la cocina.

9.3b Cuenta con equipamiento que permite desarrollar todas las funcio-nes del servicio.

3b Dispone de mesadas y otras su-perficies de trabajo construidas con materiales impermeables y resis-tentes a sustancias corrosivas, lisas y fáciles de limpiar, evitando las uniones y angulaciones en los que pudieran depositarse suciedad.Según las necesidades, dispone de equipamiento para realizar las si-guientes tareas:

· Corte y mezcla (peladoras, pi-cadoras, batidoras, licuadoras, sierras, amasadoras, etc.);

3b · Equipamiento disponible. · Observación directa.

9. Servicios de apoyo9.3. Cocina hospitalaria



· Pesado (balanzas); · Cocción por calor (anafes, coci-

nas, hornos, microondas, frei-doras, marmitas y ollas a pre-sión, planchas, parrillas, etc.);

· Envasado (envasadoras, empa-quetadoras, etc.).

El funcionamiento de estos equipos puede ser eléctrico o a gas, sin que ello sea relevante al momento de la evaluación.La dotación se completa con herra-mientas y útiles de cocina (ollas, cacerolas, planchas, sartenes, reci-pientes varios, cuchillos, tenedores y cucharas de diversos tipos, etc.).

9.3c Los alimentos, crudos o cocidos, perecederos o no son almacenados en condiciones que garantizan su se-guridad.

3c Se requiere disponer de equipa-miento para:

· Refrigeración (entre 0 y 4°C) de alimentos e insumos perecede-ros, clasificada (según necesi-dades), en:

› frutas, verduras y hortalizas; › lácteos; › carnes; › embutidos y fiambres.

· Congelación (entre -18 y -40°C). Recomendable el equipamien-to de tipo rápido (abatidores o ultracongeladores), capaces de bajar de 70 a -3°C en 2 horas).

· Descongelado. · Alimentos e insumos no pere-

cederos (estanterías, alacenas, etc.).

· Herramientas de cocina (arma-rios, colgadores, etc.).

· Productos de limpieza.Todo el sistema de almacenamiento está construido con materiales no

3c · Equipamiento disponible. · Observación directa.

9. Servicios de apoyo9.3. Cocina hospitalaria (continuación)



absorbentes, de alta resistencia y fácil limpieza y mantenimiento.

9.3d La dotación de personal de la cocina es adecuada y suficiente para cubrir las necesidades.

3.d Existe una estructura que esta-blece las funciones de cada cargo y sus interrelaciones dentro de la organización, las responsabilidades de las personas asignadas a cada área de trabajo, con el fin de evitar solapamientos en las competencias de las mismas.Estas funciones e interrelaciones son debidamente difundidas entre todas las áreas implicadas.Existe una instancia de jefatura de cocina, asistida por cocineros, ayu-dantes y personal encargado del la-vado e higiene del equipamiento, así como de las herramientas y útiles de cocina.La dotación de personal y los hora-rios de trabajo cubren todas las ne-cesidades de producción de alimen-tos para pacientes y todos aquellos trabajadores que corresponda.

3.d · Estructura funcional del perso-nal de la cocina.

· Nombramiento de la persona que ejerza la jefatura.

· Dotación de personal de cocina.

9.3e Todos los procedimientos de cocina se encuentran identificados y documentados.

3e Existen normas activas de pro-cedimiento e instrucciones técnicas que describen de manera concreta la secuencia, interacción y ejecu-ción de tareas y/u operaciones lle-vadas a cabo en la producción de alimentos, con el grado de detalle requerido para asegurar su efecti-vidad.Estas normas abarcan al menos, los aspectos de

· Gestión de dietas (Criterios y responsabilidades asociados a

3e Normas activas de procedimientos técnicos del servicio de cocina.




la identificación y revisión de los requisitos de los usuarios);

· Preparación de alimentos; · Elaboración; · Mantenimiento, congelamien-

to, conservación, descongela-miento;

· Emplatado; · Distribución y recogida de ban-

dejas.

9.3f Los procedimientos adminis-trativos referentes a la gestión de la cocina se encuentran identificados y documentados.

3f Procedimientos administrativos son, entre otros,

· Gestión de compras › Criterios y responsabilidades

asociados a los procesos de compra de víveres,

› Evaluación, reevaluación, se-lección y control de provee-dores, asegurando que el pro-ducto y servicio comprado es conforme con los requisitos establecidos

· Control de la producción: › Especificaciones que definan

las características del pro-ducto que deben alcanzarse;

› Instrucciones de trabajo claras y comprensibles para aquellas actividades donde sean necesarias para alcan-zar la conformidad de los productos suministrados;

› Utilización y mantenimiento del equipo apropiado de pro-ducción.

› Disponibilidad y utilización de equipos apropiados de medición y seguimiento.

› Desarrollo de actividades de seguimiento y verificación.

3f Normas activas de procedimientos administrativos del servicio de cocina.




9.3g El servicio de cocina gestiona los riesgos inherentes a sus tareas.

3g Siendo que en el servicio de cocina se trabaja con equipamiento y utillaje potencialmente peligroso para las per-sonas y las estructuras, existe un mapa de riesgos -laborales, accidentales, etc.-, que han sido reconocidos y se ha eva-luado el impacto de cada uno de ellos.Los trabajadores del servicio están in-cluidos en el convenio con una ART y reciben los servicios correspondientes cada vez que ello es necesario.No obstante, el servicio realiza accio-nes de prevención (capacitación de los trabajadores en el uso y manipulación de equipos y útiles potencialmente peligrosos, dotación de equipos de pro-tección personal, acondicionamiento y guarda de útiles potencialmente peli-grosos en condiciones seguras, etc.).

3g · Normas de gestión de riesgos. · Convenio con una ART. · Controles efectuados al personal. · Ejemplos de acciones de preven-

ción de riegos. · Modalidades de capacitación del

personal con registros de asis-tencia.

› Implementación de procesos definidos para la liberación y entrega de alimentos.

9.3h El mantenimiento de condicio-nes óptimas de higiene del servicio es considerado prioritario.

3h La limpieza es gestionada me-diante nomas de procedimiento que establecen al menos:

· Personal responsable de la eje-cución y control de las tareas de limpieza (en caso de terceri-zación, convenio con la empresa contratada y personal propio responsable del control);

· Procedimientos de limpieza con definición de los elementos a uti-lizar según áreas y superficies;

· Provisión de elementos de lim-pieza y de protección del perso-nal encargado de las tareas;

3h · Normas activas de procedi-mientos de limpieza del servi-cio de cocina.

· Listado del personal respon-sable de la ejecución y control de las tareas de limpieza y, de corresponder, contrato con la empresa a la que se terceriza el servicio);

· Modalidades de capacitación del personal con registros de asistencia.

· Planificación y cronograma de las tareas de limpieza;

· Circuitos de circulación de ma-




9.3i El equipamiento es sometido a un programa de mantenimiento que ase-gura su disponibilidad permanente.

3i El mantenimiento preventivo de los equipos incluye

· Personal capacitado dedicado a las tareas. El número y especiali-zaciones del personal dependerá del volumen de trabajo y tipo de equipamiento en uso;

· Controles periódicos · Registro de los controles con indi-

vidualización de los equipos, fecha y tareas efectuadas y personal que las ejecutó.

Se desarrollan asimismo tareas de mantenimiento correctivo a demanda del servicio. Estas tareas se registran, de igual modo que las de mantenimien-to preventivo.En caso que las tareas de mantenimien-to las ejecute una empresa contratada a tal fin, deberá contar con contrato que satisfaga las condiciones de calidad del presente Criterio.

3i · Programa de mantenimiento pre-ventivo.

· Listado de personal dedicado al mantenimiento, con especifica-ción de su expertise;

· Registro de actividades de mante-nimiento preventivo y correctivo.

· Contrato con empresa terceriza-da, cuando ello corresponda.

· Capacitación en procedimientos de limpieza del personal asigna-do a las tareas;

· Planificación de las tareas, con horarios u oportunidades de eje-cución de las tareas de limpieza;

· Circulación de materiales su-cios, limpios y deshechos;

· Sistemas de lavado, secado y al-macenamiento de útiles y vajilla;

· Gestión de residuos.

teriales; · Descripción de los sistemas

de lavado, secado y almacena-miento de útiles y vajilla;

· Normas de gestión de residuos.

9.3j La satisfacción del usuario (in-terno y externo) es evaluada periódi-camente.

3j Se desarrollan encuestas perió-dicas de satisfacción que abarcan tanto al cliente externo (pacientes, familiares), como al interno (perso-

3j Ejemplos de encuestas de satisfac-ción y decisiones tomadas en base a ellas.




nal del establecimiento).El resultado de las encuestas es uti-lizado como insumo para la toma de decisiones de mejora de la calidad del servicio.


CAPÍTULO VISERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS CAPÍTULO VI · 198

CAPÍTULO VI. SERVICIOS INTERMEDIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los presentes Criterios se basan en las Buenas Prácticas de Laboratorio, tal como las describe la Univer-sidad de Salamanca (España) en http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htm y cuyos principios son:

1. Facilidades Adecuadas. Desde el punto de vista del trabajo, para que éste pueda ser realizado por los trabajadores en forma segura y apropiada. Se debe contar con suficientes salas, para que el personal trabaje sin limitaciones de espacio. El propósito y el tipo de producto a analizar deben ser considerados en el diseño de un laboratorio. 2. Personal Cualificado. Es importante contar con personal cualificado. Esto es una decisión de manejo basada en trabajo de calidad. 3. Equipamientos Mantenidos y Calibrados. Emplear equipos mantenidos y calibrados de ma-nera apropiada. Además disponer de los registros de los mantenimientos. 4. Procedimientos Estándares de Operación (SOPs). Sinónimo de lo que para el ITAES es “norma activa”: procedimientos operacionales Estándares escritos. Ellos aseguran que cada uno obedezca al único procedimiento al mismo tiempo, porque no es lo mismo dar las indicaciones en forma oral, o decir que se sigan las indicaciones que aparecen en alguna literatura, donde muchas veces la traducción no es la más adecuada, que si están establecidas por escrito. Es importante esta práctica, tanto para las operaciones de muestreo como en las del procedimiento analítico, porque es una manera de asegurar que la muestra, está en condiciones para el análisis. Se debe considerar que: sólo lo que está escrito existe.

Los laboratorios que dispongan de certificado vigente de Acreditación bajo Norma ISO 15189 y/o nivel MA3 de la Fundación Bioquímica, quedan exceptuados de ser evaluados.

El laboratorio que tenga una razón social distinta o que haya sido tercerizado (concesionado a un tercero) será considerado parte del establecimiento. En estos casos deben cumplirse las condiciones siguientes:

− Debe existir una relación formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asis-tencial: contrato de cualquier tipo, (alquiler, locación de servicios, facturación regular, etc.); − En caso de no formar parte del mismo edificio, debe estar situado en las proximidades (a no más de 300 m del nosocomio o no más de 3 minutos a pie); − Debe constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: todas las determina-ciones a pacientes internados en el nosocomio se efectúan en ese laboratorio, aunque éste pueda procesar muestras provenientes de otros establecimientos; − Debe estar disponible en forma permanente durante las 24 0horas, los 365 días del año.

10.1a La estructura arquitectónica es adecuada y suficiente para cumplir las funciones de acuerdo con la oferta asistencial del establecimiento.

1a El número y tipo de ambientes que componen el servicio dependerán de si la oferta incluye o no la atención de pacientes en ambulatorio.Los establecimientos de atención ex-clusiva en internación deberán contar con:

1a · Oferta asistencial. · Planos del laboratorio · Observación directa.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.1. Laboratorio de análisis clínicos

http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htm

http://aulavirtual.usal.es/aulavirtual/demos/microbiologia/unidades/documen/uni_02/44/GLP.htm



· Área de recepción de muestras; · Área (una o más) de procesamien-

to con equipamiento e instru-mental acordes a la oferta. Estas áreas podrán estar separadas por diferentes tipos de análisis (química clínica, hematología, ci-tología, endocrinología, inmuno-logía, microbiología clínica, etc.).

· Área de gestión, control de re-sultados y emisión de informes.

Los establecimientos que asisten pacientes ambulatorios debe-rán contar, además, con:

· Sala de espera, de dimensiones y mobiliario adecuados a la de-manda;

· Secretaría (y recepción de muestras);

· Uno o más gabinetes de ex-tracciones. Estos gabinetes disponen de equipamiento y mobiliario adecuados a sus ne-cesidades (camilla / sillón para extracciones, lámpara de tra-bajo, mesada de trabajo, des-cartadores de punzocortantes y receptáculos para residuos biopatogénicos, facilidades para la higiene de manos).

· Sanitarios para el público.Las áreas de secretaría y recepción de muestras pueden estar separa-das en forma virtual. Los gabinetes de extracción deben respetar la privacidad de los pacientes, mediante aislación visual y acústica.Las áreas de procesamiento pueden o no estar separadas físicamente entre sí, pero su acceso debe ser li-mitado a quienes se desempeñan en el laboratorio.Todas las áreas están claramente se-

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.1. Laboratorio de análisis clínicos (continuación)



ñalizadas, incluyendo restricciones al ingreso, cuando ello corresponda.Los sanitarios para el público están en comunicación directa con la sala de espera.Todas las áreas disponen de climati-zación adecuada al clima imperante en la localidad.La iluminación –natural y/o artifi-cial-, permite el correcto desempe-ño de las funciones del servicio.Todas las áreas carecen de barreras fí-sicas para el desplazamiento del perso-nal dentro de las áreas de procesamien-to, más allá de las lógicas que imponen la existencia de mesadas y equipos.

10.1b Los ambientes de procesamien-to están construidos bajo Criterios de seguridad.

1.b Los techos, paredes y suelos son lisos y fáciles de lavar, impermeables y resistentes a corrosivos y productos desinfectantes utilizados cotidiana-mente en el laboratorio.En esta área los suelos son antidesli-zantes y la superficie de las mesadas impermeables al agua y resistente a la acción de los desinfectantes, áci-dos, álcalis, disolventes orgánicos y al calor moderado (preferentemente de mármol pulido, acero inoxidable, o materiales sintéticos cuya composi-ción asegure características de resis-tencia y durabilidad).Estas estructuras no presentan raja-duras, descascarados o fallas simila-res de mantenimiento.

1.b · Planos del laboratorio · Observación directa.

10.1c El equipamiento disponible ase-gura la operatividad del servicio.

1c El equipamiento abarca la oferta asistencial, aunque pueda haber de-terminaciones que por su baja fre-

1c · Observación directa · Descripción del equipamiento · Normas activas de derivación de




cuencia (u otras causas) se deriven a otros establecimientos. En éste últi-mo caso, debe existir

· Identificación de las determina-ciones que se derivan;

· Listado de establecimientos a los que se derivan determinaciones

· Convenios con los estableci-mientos de referencia;

· Mecanismos de derivación segu-ra, incluyendo medios y procedi-mientos.

Además del equipamiento específi-co, deben disponerse de

· Sistemas que mantengan las condiciones de temperatura y humedad adecuadas a la mejor operación del los equipos dis-ponibles, confort del personal y condiciones de las muestras.

· Sistemas de refrigeración para muestras y reactivos que re-quieran cadena de frío. Este equipamiento debe contar con

› control permanente de tem-peratura,

› alarmas por corte de sumi-nistro eléctrico, temperatura fuera de valores preestableci-dos y

› registros de los controles.

muestras · Descripción de los sistemas de

climatización. · Sistemas de control de tempe-

raturas de la cadena de frío, con sus registros.

10.1d Se asegura la higiene de manos del personal.

1d Todas las áreas de procesamiento cuentan con pileta, en número y ta-maño acordes a la carga de trabajo. Los desagües preferentemente ca-recerán de sifón y los materiales con que están construidas son similares a los descriptos en caso de las mesa-das de trabajo.

1d · Planos del laboratorio · Observación directa.




10.1e En los casos que corresponda, las muestras y otros materiales se descartan mediante estructuras espe-cíficamente diseñadas y construidas.

1e El área de eliminación deberá es-tar claramente señalizada, aclarando tipo de muestras y materiales a des-cartar y ubicada de modo de permitir su rápido acceso.

1e · Planos del laboratorio · Observación directa.

10.1f De ser necesario, está prevista la limpieza, secado, acondicionamiento y esterilización de materiales.

1f Los materiales sometidos a este-rilización pueden ser elementos de vidrio, tips para micropipetas, medios de cultivo, etc.Estas funciones pueden ser cumpli-das por la central de esterilización del establecimiento.Caso contrario, y en los casos que corresponda, dispondrá de un área con pileta (de las características ya descriptas), útiles de limpieza, desin-fectantes, jabones, detergentes, me-sadas y bandejas para el secado del material. Existen normas para todas estas tareas.Según necesidades, está equipada con sistemas de esterilización por ca-lor húmedo, seco, plasma u otras al-ternativas. Los procedimientos están normatizados, con establecimientos de temperatura y tiempos según ma-teriales.Se controla y registra la calidad de la esterilización en cada ciclo.

1f · Planos del laboratorio · Observación directa. · Normas de limpieza, secado,

acondicionamiento y esteriliza-ción de materiales.

10.1g Existe un responsable del labo-ratorio legalmente autorizado para el desempeño de sus funciones.

1g El responsable del laboratorio (de aquí en más llamado Director Técni-co a los fines del presente manual, aunque el cargo pueda tener diferen-te denominación), cuenta con

· Título profesional de Licenciado o Doctor en Bioquímica, Análi-sis Clínicos o titulación similar,

1g Legajo del responsable.




emitido por universidad pública o privada reconocida por el Mi-nisterio de Educación;

· Matrícula profesional habilitante, vigente y válida en la jurisdicción.

· Más de 5 (cinco) años de expe-riencia en la profesión y

· Demuestra capacitación en ges-tión sanitaria (actividades de capacitación en gestión de ser-vicios de salud o similares).

· Eventualmente, certificados de especialidad.

El Ministerio de Salud, por Resolu-ción Nº 1341/2013, reconoce las si-guientes especialidades:

· Bioquímica clínica; · Toxicología legal y forense; · Bromatología; · Biotecnología; · Bioquímica del medio ambiente

nutrición; · Bioquímica industrial; · Gestión de calidad en el laboratorio.

10.1h Otros profesionales que se desempeñan en el laboratorio están legalmente autorizados para el des-empeño de sus funciones.

1h Profesionales como bioquímicos, microbiólogos, genetistas, biotecnó-logos, etc., deben contar con:

· Título profesional emitido por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

· Matrícula profesional habilitante, vigente y válida en la jurisdicción, cuando ello correspondiere.

· Eventualmente, certificados de es-pecialidad (ver Criterio anterior).

1h Legajos de los profesionales que se desempeñan en el laboratorio.




10.1i Durante todo el horario de fun-cionamiento hay un bioquímico res-ponsable.

1i El responsable, o en su defecto un profesional bioquímico designado es-pecíficamente, debe estar presente durante todo el horario en que se ob-tienen y procesen las muestras.

1i Programa de turnos de los bioquí-micos responsables.

10.1j El personal técnico y adminis-trativo del servicio es idóneo para la tarea que realiza.

1j Deben existir legajos actualizados de los técnicos y administrativos que muestren su idoneidad, en términos de capacitación, titulación y matrículas (en los casos en que ello corresponda). El personal de atención al público debe estar capacitado en:

· En su función específica y · En asesoramiento en preparación

previa del paciente. · En caso de contar con equipa-

miento informático y disponer de un programa administrativo propio, debe estar capacitado en su manejo.

· El procesamiento está a cargo de técnicos y/o licenciados en bio-química.

El personal dedicado a extracción y procesamiento de muestras, así como también a la limpieza de materiales, recibe capacitación permanente en servicio y/o se le otorgan facilidades para acceder a capacitación externa.

1j · Legajos de todo el personal técni-co y administrativo.

· Programa y registros de capaci-tación al personal de atención al público.

10.1k Las áreas de espera, secretaría, extracciones y procesamiento están claramente diferenciadas entre sí y señalizadas.

1k La señalización de las áreas es clara y visible.Las áreas de espera y secretaría sólo requieren equipamiento administrativo.

1k Observación directa.




10.1l Existen normas de restricción de acceso al sector de procesamiento.

1l El acceso al área de procesamiento está prohibido para personas ajenas al laboratorio. Cada sector de procesamiento está claramente señalizado.

1l · Normas activas. · Observación directa.

10.1m El servicio cumple con normas de bioseguridad.

1m Existen normas activas de biose-guridad que deben contemplar como mínimo:

· Extracciones de sangre con agujas y jeringas descartables;

· Uso de los elementos de protección personal para la obtención y mani-pulación de muestras.

· Uso de pipetas y dispensadores automáticos para muestras y re-activos, en caso de no disponer de equipamiento automático;

· Limpieza de materiales e instalacio-nes en base a hipoclorito de sodio, en las siguientes concentraciones:

› Instrumental: 2%, › Desinfección general: 0,1% › Derrames de sangre: 0,5%.

· Descarte seguro de materiales con-taminados y elementos cortopun-zantes (lancetas, agujas, bisturíes).

1m Normas activas de bioseguridad.

10.1n La conducción del servicio está centralizada organizativa y adminis-trativamente.

1n El Director Técnico ejerce la autoridad y responsabilidad de los procedimientos, y adopta las principales decisiones (nor-mas, distribución de responsabilidades, controles de calidad, etc.).

1n · Designación delo Director Técnico. · Descripción y funciones del cargo. · Ejemplos documentales de toma

de decisiones por parte de la Di-rección Técnica.

10.1o Cuenta con definición de acti-vidades y responsabilidades de cada cargo y puesto de trabajo, así como de

1o Tanto los niveles ejecutivos como los operativos están definidos y se cuenta con descripción de actividades

1o · Descripción de perfiles de pues-to, con definición de actividades y niveles de responsabilidad.




la línea de toma de decisiones. y responsabilidades de cada uno.La toma de decisiones se refleja en un organigrama, cuyo diseño dependerá de la modalidad de gestión adoptada (lineal, matricial, etc.).

· Organigrama funcional.

10.1p Dispone de flujogramas que establecen el procesamiento de las determinaciones según las etapas pre-analítica, analítica y post-analí-tica, asignando los responsables de cada procedimiento.

1p Cada sector o área tiene identi-ficados sus procedimientos, esque-matizados mediante flujogramas de rápida accesibilidad, de modo de guiar y resolver dudas operativas al personal. Los flujogramas deben estar en luga-res visibles para el personal.

1p · Observación directa. · Flujogramas de cada sector o

área.

10.1q Asegura el funcionamiento du-rante las 24 horas en establecimien-tos con servicios de medicina crítica.

1q El laboratorio debe funcionar en horarios diurnos y nocturnos, días há-biles y feriados, con disponibilidad de recurso humano presente en el esta-blecimiento cuando existan servicios de Medicina Crítica.Los establecimientos sin servicios de medicina crítica deben contar al me-nos con personal en guardia pasiva y fácil acceso.

1q · Listado de personal profesional y técnico que cubre las 24 horas

· Eventualmente, medios de co-municación con el personal en guardia pasiva.

10.1r Se entregan instrucciones im-presas para la preparación de los pa-cientes.

1r Las instrucciones para los distintos análisis que requieren preparación es-pecial, se encuentran impresos, y es-tablecen, además de las indicaciones de preparación

· La denominación del nosocomio, · Domicilio, · Horarios de atención al público y · Medios de comunicación.

1r Instructivos de preparación que se entregan a los pacientes.




10.1s Los protocolos de resultados contienen la información necesaria.

1s Se entiende por información necesa-ria:

· Identificación del establecimiento; · Identificación del paciente, · Método de ensayo, · Tipo de muestra, · Resultado de los ensayos, · Rango de resultados normales se-

gún técnica utilizada. · Identificación del profesional res-

ponsable.

1s Protocolos de resultados.

10.1t Existe un registro actualizado del equipamiento en uso.

1tSin hacer diferencia entre equipos propios, en comodato, leasing u otras modalidades, el registro debe incluir

· Identificación del equipo (marca, modelo, etc.);

· En caso de equipos en comodato, empresa proveedora;

· El período de garantía; · La ubicación del manual del

usuario y · El mantenimiento preventivo (por

el proveedor en equipamiento no propio y el usuario en el propio).

· En todos los casos debe consig-narse el tipo y marca de los equi-pos de reactivos (kits) que deben usarse para cada equipo.

1t Registro de equipamiento, con to-dos los datos requeridos para garan-tizar su mantenimiento.

10.1u Realiza controles de calidad in-ternos y los registra.

1u Está establecida la periodicidad de los controles internos (calibraciones de equipos, puesta a punto de técni-cas); se registran las fechas y los re-sultados.Las técnicas de calibración cotidianas deben transcribirse en instructivos rápida y fácilmente disponibles para cada equipo.

1u · Registros de los controles de ca-lidad internos.

· Instructivos de calibración.




10.1u.1 Participa sistemáticamente en un Programa Externo de Control de Calidad.

1u.1 La participación en un Programa Externo de Control de Calidad, nacio-nal o internacional, está plasmada en un documento.Existen registros de participación y, eventualmente, de actividades co-rrectivas derivadas del mismo.

1u.1 · Convenio de participación en un Programa Externo de Control de Calidad.

· Documentación avalatoria de los ensayos del Programa Externo.

10.1v Los estudios provenientes de áreas de internación se resuelven en el día, salvo en aquéllos en que razo-nes técnicas lo impidan.

1v Si bien es aconsejable que existan horarios para la recepción de mues-tras, el laboratorio está en condicio-nes de procesar todas aquellas de urgencia que le sean solicitadas du-rante las 24 horas.

1v Registros de estudios en interna-ción.

10.1v.1 Los estudios de pacientes am-bulatorios se resuelven en los meno-res plazos posibles.

1v.1 Es deseable que los estudios de rutina no requieran turno previo: se acepta toda la demanda espontánea. Para el resto, los tiempos de espera no deben superar las 72 horas.

1v.1 Registro de tiempo de espera para turno ambulatorio.

10.1w Cuenta con normas activas de procedimientos administrativos y analíticos que aseguran la confiabili-dad de los resultados.

1w Los procedimientos están estanda-rizados para evitar la variabilidad y los errores en los pasos del proceso. Se establecen mecanismos de valida-ción aptos para este fin.Los procedimientos mínimos son:

· Etapa pre-analítica: admisión del paciente, identificación y trazabilidad. Toma de muestras, centrifugación. Derivación de muestras. Listado de muestras a derivar y lugar.

· Etapa analítica: fichas técnicas de las determinaciones más frecuen-tes, calibración, control de calidad interno, control de calidad externo.

1w Normas activas de procedimientos administrativos y analíticos.




· Etapa post-analítica: verificación y validación de datos, valores críticos de alarma, liberación del informe, tiempos de entrega de informes.

Todas las normas se encuentran al al-cance del personal del laboratorio. El responsable verifica sistemáticamente que se han cumplido los procedimientos establecidos.

10.1x El laboratorio cuenta con un dispositivo adecuado para el descarte de muestras claramente identificado.

1x El área de descarte de muestras debe estar claramente señalizado y permitir un rápido acceso.

1x Observación directa.

10.1y Existe suficiente cantidad de reci-pientes para residuos biopatogénicos.

1y Tiene en existencia las bolsas y conte-nedores del tipo y color necesarios según normas vigentes en la jurisdicción.Se considera cantidad suficiente cuan-do al final de cada turno de enfermería los recipientes cuentan con una capa-cidad libre de al menos 25%.

1y Observación directa.

10.1z Todas las áreas del laboratorio se encuentran en correctas condiciones de mantenimiento, orden e higiene.

1z Existen normas de limpieza general.No existen desechos fuera de los con-tenedores o lugares especialmente destinados para ello.No existen grietas ni descascarados en paredes, cielorrasos ni pisos.No existen filtraciones de agua en pa-redes, pisos ni techos.Los sanitarios (para públicos y perso-nal) están limpios y disponen de con-tenedores para desechos. Tampoco se evidencian pérdidas de agua en cani-llas ni artefactos sanitarios.Los pisos están limpios y las áreas de

1z · Normas activas de limpieza general, con indicaciones, por áreas, sobre

› Elementos a utilizar para la limpieza,

› Frecuencia de limpieza, › Responsable/s de la limpieza.




secretaría muestran sus papeles de trabajo ordenados.No se observa evidencia de insectos, roedores ni ningún otro tipo de vectores.

10.1ab Los profesionales del servicio mantienen permanente intercambio de información con el cuerpo médico.

1ab El intercambio de información se evidencia mediante la participación en la discusión de los casos a través de ateneos y reuniones clínicas, comi-tés, ateneos bibliográficos, activida-des de investigación, etc.Existen registros que muestran esta participación.

1ab Registros de ateneos y otras acti-vidades de participación.

10.1aa Cuenta con un sistema infor-matizado de gestión (SIL).

1aa El SIL puede haber sido desarrolla-do en el propio laboratorio, haber sido provisto por una empresa dedicada a su producción o por los propios fabricantes de los equipos analíticos automáticos.Las funciones mínimas son:

· Registro de pacientes · Registro de las determinaciones

a realizar, · Identificación segura de muestras, · Registro de resultados, · Emisión de protocolos, · Creación de una base de datos

que permite estudios epidemio-lógicos, de producción y costos.

1aa · Observación directa. · Documentación avalatoria del

sistema informatizado de ges-tión (SIL).




El establecimiento debe disponer de un servicio de Anatomía Patológica, con el fin de realizar todos los procedimientos requeridos para establecer diagnósticos anatomopatológicos, cuando ello corresponda. El servicio puede estar dentro del nosocomio o fuera de su planta f ísica, bajo la misma o una dife-rente razón social. En este último caso debe existir una relación formal entre el servicio y el estable-cimiento asistencial, en la que se detallen claramente las prestaciones objeto del mismo.

10.2a La estructura del servicio es adecuada y suficiente para cubrir la demanda.

2a El servicio cuenta con diferentes ámbitos en los que desarrollar sus ac-tividades, siendo las mínimas:

· Un laboratorio de procesamiento de muestras;

· Un área administrativa; · Una morgue (en los estableci-

mientos con internación), com-puesta de

› Sala de autopsias con equi-pamiento completo (mesa de autopsias, mesadas de trabajo, instrumental, ilumi-nación quirúrgica, lavadero, provisión de agua fía y ca-liente, almacenamiento de insumos, etc.).

› Sala de depósito de cadáveres con refrigeración;

· Sanitarios para el personal.La ubicación de la morgue debe ser tal que no sea paso necesario para el desplazamiento de un servicio a otro, debe tener acceso controlado, con facilidad de evacuación directa al ex-terior para facilitar la entrega del ca-dáver a los familiares y debe tener re-lación directa o de fácil comunicación con los demás servicios hospitalarios, ya sea de manera horizontal o vertical (por ascensor). Toda el área cuenta con sistemas de ventilación que aseguren la elimina-ción de olores.Las áreas están construidas con ma-

2a · Observación directa. · Planos del servicio.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.2. Anatomía patológica



teriales lisos, fácilmente lavables y resistentes a corrosivos.El mobiliario en acero inoxidable u otros materiales que faciliten su des-contaminación y desinfección.El equipamiento es tal que permita realizar los procedimientos corres-pondientes al diagnóstico macro y microscópico.

10.2b Está a cargo de un médico espe-cialista en Anatomía Patológica.

2b El profesional a cargo cuenta con: · Título profesional, emitido por

universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación de la Nación;

· Certificado de Especialización en Anatomía Patológica o similar, expedido por institución recono-cida por el Ministerio de Salud de la Nación;

· Preferentemente, Recertifica-ción Profesional emitida por autoridad de aplicación o institu-ción reconocida;

· Documentación de capacitación en gestión de servicios de salud o similar;

· Al menos 5 (cinco) años de expe-riencia en la especialidad;


2b Legajo del responsable con título, matrícula y certificaciones.

10.2c De existir otros profesionales médicos, deben cumplir con las exi-gencias de ley para el ejercicio de su profesión.

2c Otros profesionales médicos del servicio deben

· Contar con título profesional, emitido por universidad pública o privada reconocida por el Minis-terio de Educación de la Nación;

· Disponer de Certificado de Es-

2c Legajos de los profesionales médi-cos del servicio.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.2. Anatomía patológica (continuación)



pecialización en Anatomía Pa-tológica o similar, expedido por institución reconocida por el Mi-nisterio de Salud de la Nación;

· O encontrarse cursando una Re-sidencia en Anatomía Patológica o similar.

Todos estos profesionales contarán con Matrícula Profesional vigente y válida en la jurisdicción.

10.2d Los técnicos del servicio de-muestran idoneidad en sus tareas.

2d Los técnicos cuentan con título profesional y, si corresponde, matrí-cula vigente y válida en la jurisdicción en los casos en que así corresponda.

2d Legajos de los técnicos del servicio.

10.2e Existen normas de procedi-miento que establecen los mecanis-mos por los que las muestras llegan al servicio.

2e Las normas, abarcan el acondicio-namiento, el transporte y la recepción de muestras, según corresponda y

· Fueron elaboradas por o con la intervención del servicio de Ana-tomía Patológica,

· Deben estar disponibles y ser co-nocidas por el personal de todas las áreas en las que se extraigan muestras con destino a su estu-dio anatomopatológico. En espe-cial en quirófanos, deben indicar cómo se deben disponer los espe-címenes para su conservación.

2e Normas activas de procedimientos técnicos.

10.2f El procesamiento –y eventual-mente la derivación- de las muestras están normatizados.

2f Existen normas activas de procedi-mientos técnicos, que abarcan la to-talidad de los estudios que componen la oferta del servicio.Eventualmente, existen normas de derivación a establecimientos de

2f · Normas activas de procedimien-tos técnicos.

· Normas activas de derivación de muestras.

· Convenios con los establecimien-tos de referencia.




referencia para estudios que por ra-zones de frecuencia (u otras), no se realicen en el servicio. En estos casos las normas determinan

· Los distintos tipos de prepara-ción para el transporte,

· Los medios de transporte, · Los establecimientos de referencia.

Existen convenios con los estableci-mientos de referencia.

10.2g La gestión de la morgue está normatizada.

2g Las normas están referidas a la re-cepción y tratamiento de cadáveres, nacidos muertos, segmentos y partes anatómicas.Las normas establecen aspectos rela-cionados con las gestiones administra-tivas y técnicas (identificación, depósito, conservación y salida de especímenes), certificados, registros, bioseguridad etc.

2g Normas activas de la morgue.

10.2h El servicio participa activamen-te en la asistencia clínica.

2h Además de sus funciones espe-cíficas, tiene participación activa en ateneos, discusiones de casos, etc., los que se registran.

2h Registro de ateneos, discusiones de casos y otras actividades.

10.2i Eventualmente, el servicio par-ticipa en tareas docentes del estable-cimiento.

2i En los establecimientos que cum-plen tareas docentes, sean de grado, posgrado o residencias, es fundamen-tal que se incorpore el enfoque anato-mopatológico.

2i Documentación avalatoria de la participación del servicio en tareas docentes.




10.3a Los profesionales responsables de cada modalidad incluida en la ofer-ta asistencial cuentan con capacita-ción específica.

3a Los títulos necesarios son: · Médico, otorgado por Universidad

pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

· Según sea el caso, Certificado de Especialista en

› Angiología general y hemodi-namia,

› Cardiología Intervencionista, › Diagnóstico por imágenes, › Medicina nuclear.

3a Legajos de los profesionales res-ponsables de cada modalidad inclui-da en la oferta asistencial.

10.3a.1 El responsable del servicio y los responsables de cada modalidad cuentan con antigüedad suficiente para el ejercicio del cargo.

3a.1 Se considera una antigüedad mí-nima de 5 (cinco) años en el ejercicio de la especialidad.

3a.1 Legajos de los profesionales res-ponsables de cada modalidad inclui-da en la oferta asistencial.

10.3a.2 El responsable del servicio cuenta con capacitación en adminis-tración médica.

3a.2 El responsable demuestra ha-ber cursado al menos una actividad de capacitación en administración o gestión de servicios de salud o equi-valente.

3a.2 Legajo del profesional responsa-ble del servicio.

10.3a.3 El resto de los médicos del servicio cuentan con capacitación específica.

3a.3 Los médicos del servicio · Cuentan con Certificado de Es-

pecialidad (ver Criterio 10.3a), o · Tienen residencia completa en

alguna de esas especialidades, o

· Demuestran una antigüedad mínima de 3 (tres) años en el ejercicio de la modalidad, o

· Se hallan cursando una resi-dencia en alguna de las espe-cialidades en un servicio debi-damente reconocido para ello.

· Demuestran capacitación en la

3a.3 · Legajos de los profesionales ac-tuantes en el servicio.

· Registro de capacitaciones en el uso de los equipos que operen.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes



operación del equipamiento a su cargo.

10.3b Todos los profesionales médi-cos y técnicos –cuando ello sea exi-gible-, están habilitados legalmente para el ejercicio de su profesión.

10.3b Los profesionales y técnicos cuentan con matrícula habilitante vigente y válida en la jurisdicción.El responsable cuenta con Autoriza-ción Individual de Uso de equipos de Rx (Ley 17.557y Decreto Reglamen-tario 6320/68, sus modificatorias y ampliatorias), emitida por la Di-rección de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Salud de la Nación o autoridad de aplicación jurisdiccional y cuando corresponda, también para el uso de equipos de Resonancia Magnéti-ca (RM).

3b · Legajos de profesionales y técnicos. · Autorización Individual de Uso de

Equipos de Rx. · En su caso, Autorización Individual

de Uso de Equipos de Resonancia Magnética.

10.3c Los técnicos radiólogos, ade-más del título habilitante, cuentan con capacitación específica y anti-güedad en la modalidad en la que se desempeñan

3c Los técnicos radiólogos tienen capacitación específica y se han des-empeñado en la modalidad asignada durante más de 1 (un) año.

3c · Legajos del personal técnico · Registro de capacitaciones en el

uso de los equipos que operen.

10.3d En caso de desarrollar estudios y/o prácticas terapéuticas mediante el uso de radioisótopos, el responsa-ble del área y todos los profesionales cuentan con las autorizaciones nece-sarias.

3d El responsable del área y los encar-gados de la realización de los estudios, de los tratamientos y de la emisión de informes,

· Son médicos, · Especialistas en Medicina Nuclear

y · Están autorizados por la Autoridad

Regulatoria Nuclear (ARN) para la tenencia y uso de cada uno de los isótopos radiactivos que utilicen. Por ejemplo, I131, Tc99, Ga67, etc.

3d Legajos del responsable y profe-sionales médicos.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.3. Diagnóstico y tratamiento por imágenes (continuación)



10.3e Los técnicos en medicina nu-clear cuentan con las autorizaciones necesarias.

3e La ARN emite autorización de uso de radioisótopos también a los técni-cos en medicina nuclear.

3e Legajos de los técnicos en medici-na nuclear.

10.3f El equipamiento está acorde a la oferta asistencial del estableci-miento.

3f El tipo, número y disposición de los equipos de imágenes se corresponde con las prácticas que se desarrollan.

3f Listado de equipos y de prácticas que se efectúan.

10.3g Los establecimientos en los que se lleven a cabo prácticas invasi-vas y/o endoscópicas deberán dispo-ner de los elementos necesarios para ello.

3g Se consideran necesarios los si-guientes:

· Capacitación específica de los profesionales responsables de cada tipo de estudios invasivos.

· Disponibilidad de médicos espe-cialistas en anestesiología, cuan-do el tipo de estudios lo requiera.

· Instrumental y/o equipamiento no imagenológico de apoyo.

· Provisión de ropa quirúrgica es-téril, guantes, barbijos y demás elementos necesarios, eventual-mente descartables.

· Facilidades para el depósito de material estéril, en correctas condiciones de higiene y seguri-dad (fácil limpieza, no contacto con pisos, paredes ni techos, ac-cesibilidad limitada al personal autorizado, etc.). Esto incluye, de corresponder, lavado, secado y almacenamiento de endoscopios.

3g · Listado de los responsables mé-dicos de los estudios invasivos con indicación de la formación o capacitación. Los responsables de estudios invasivos sin capaci-tación en imagenología pueden ser asistidos por especialistas en esta disciplina.

· Listado de profesionales aneste-siólogos.

· Observación directa y listado del instrumental disponible, así como de la ropa quirúrgica y de-más elementos.

10.3h Cada una de las modalidades imagenológicas dispone de locales específicamente a ellas.

3h En cada local no se desarrollan otras prestaciones que las propias, por lo que existen tantos locales como equipos de imagenología. Hacen excepción las prestaciones de

3h · Observación directa; · Planos arquitectónicos de los

servicios.




ecografía, en las que se puede aceptar la coexistencia de ecógrafos de distin-to tipo, siempre que sean utilizados de a uno por vez.

10.3h.1 Todas las salas de estudios son de tamaño suficiente.

3h.1 Las salas permiten la libre deam-bulación de pacientes y personal. No existen barreras físicas para el despla-zamiento dentro de cada sala, más allá de las lógicas que imponen la existen-cia de mesadas, equipos, etc.Los accesos a las salas permiten el paso de camillas. En establecimientos con servicios de medicina crítica el ta-maño de estos accesos se corresponde con el de las camas específicas para traslado de estos pacientes.

3h.1 · Observación directa; · Planos arquitectónicos de los

servicios.

10.3h.2 Los vestidores para pacientes respetan sus derechos de propiedad y privacidad.

3h.2 Los vestidores son áreas cerradas, en contacto directo con las salas de es-tudios, que cuentan con mobiliario que facilita depositar las ropas de los pacien-tes y proteger su propiedad y privacidad.La construcción de los vestidores asegu-ra privacidad visual y auditiva.La circulación del paciente a los vestido-res debe ser

· Ingreso: desde la circulación de pa-cientes.

· Salida: directa hacia la sala de estu-dios.

· Finalizada la práctica, se invierte el sentido de circulación del paciente.


servicios.

10.3h.3 Todas las salas de estudios cuentan con facilidades para la higie-ne de manos del personal.

3h.3 Debe disponer de · Pileta con disponibilidad perma-

nente de agua, jabón y toallas


servicios.




descartables (se eximen salas de RM, en las que las piletas deben estar ubicadas fuera de la sala de estudios).

· Dispensadores de solución hidro-alcohólica al 70% o similar.

· Disponibilidad de guantes y demás elementos estériles necesarios.

10.3h.4 El área de higiene de manos dispone de cartelería recordatoria de las técnicas de lavado (agua y jabón y alcohol al 70%).

3h.4 La cartelería puede ser perfec-tamente la recomendada por la OMS y disponible en su página web.

3h.4 Observación directa.

10.3h.5 Dispone de áreas adecuadas para la preparación de insumos.

3h.5 Existe mesada o mesadas, fijas o móviles, adecuadas a la preparación y manipulación de contrastes, otros medicamentos, catéteres y produc-tos médicos, que aseguren condicio-nes de higiene correspondientes al manipuleo de materiales estériles. Se eximen salas de RM, en las que estas facilidades deben estar ubicadas fue-ra de la sala de estudios.


servicios.

10.3h.6. Los zócalos de las salas de estudios invasivos aseguran su co-rrecta higiene.

3h.6 Los ángulos entre paredes y piso (y preferentemente entre paredes y te-chos) están construidos según el modelo sanitario, favoreciendo su limpieza y evi-tando la acumulación de suciedad.


10.3h.7 Los revestimientos son ade-cuados y están en correctas condicio-nes de mantenimiento.

3h.7 Todas las salas de estudios cuentan con paredes, pisos y techos revestidos con materiales lisos, resis-tentes, fácilmente lavables y antiad-





herentes y no muestran descascara-dos, roturas, etc.Deben resistir la acción de sustancias químicas, desinfectantes, jabones, de-tergentes, etc., en especial las salas de estudios contrastados e invasivos.

10.3h.8 Las salas de estudios cuen-tan con sanitario propio, cuando ello corresponda.

3h.8 Se entiende como sanitario pro-pio aquel en el que el acceso se efec-túa desde dentro de la sala, aunque pueda tener doble acceso para mayor efectividad.Si bien es aconsejable que todas las salas dispongan de servicios sanita-rios propios para pacientes, esto será imprescindible en las que se realicen estudios ginecológicos, obstétricos, gastroenterológicos y/o urológicos.


servicios.

10.3i Los comandos de los equipos se encuentran separados de la/s sala/s de estudios y correctamente identificados.

3i El/las área/s de comandos está/n separada/s de la/s sala/s de estudios, aunque con acceso directo desde ella/s. Está/n claramente identificada/s como de acceso restringido, de modo de impedir la entrada de personas no autorizadas.

3i Señalización de la/s área/s de co-mandos, en las que se especifiquen las restricciones de ingreso.

10.3j El Servicio dispone de un área de recuperación post prácticas invasivas.

3j Prácticas como los cateterismos vasculares y otras requieren de un período de algunas horas de recupe-ración para asegurar la hemostasia en el sitio de la introducción y la nor-malización de los parámetros vitales.En el caso de los pacientes ambula-torios se requiere un área con equi-pamiento que asegure su estadía en condiciones adecuadas.

3j Observación directa




10.3k Existen avisos visibles y claros acerca de las restricciones para el ac-ceso a las diferentes salas.

3k Cada una de las salas debe contar con señales que impidan que el acce-so durante la realización de estudios.Los avisos deben contener restriccio-nes al acceso de pacientes y personal en áreas con riesgo aumentado, no sólo en equipamiento emisor de radia-ción ionizante, sino también en otros, como los equipos de resonancia de alto campo.Recomendación: las características arquitectónicas de las salas de RM, debieran respetar las Guías para las Prácticas Seguras de RM, del Colegio Americano de Radiología.

3k Observación directa

10.3l Todos los equipos emisores de radiaciones electromagnéticas (radiología, mamografía, TAC, RMN), cuentan con las habilitaciones corres-pondientes para su funcionamiento.

3l Esta habilitación es emitida por la Dirección de Registro, Fiscalización y Sanidad de Fronteras del Ministerio de Salud de la Nación (Ley 17.557 y Decreto Reglamentario 6320/68, sus modificatorias y ampliatorias), o auto-ridad de aplicación jurisdiccional. Es imprescindible para el funcionamien-to de estos equipos.

3l Habilitaciones de los equipos emi-sores de radiación electromagnética.

10.3m El servicio cuenta con un siste-ma de registro de imágenes médicas que asegura la calidad de las imáge-nes.

3m Las características del sistema de registro de imágenes dependerán del tipo de equipamiento disponible. Puede ser digitalizado o mediante re-veladoras automáticas.

3m Descripción del sistema de regis-tro de imágenes.

10.3m.1 La información del sistema de registro de imágenes médicas es almacenada de manera segura.

3m.1 Deben existir sistemas de bac-kup y de provisión ininterrumpida de energía que eviten la pérdida de in-formación ante cortes del suministro eléctrico y otras eventualidades.

3m.1 Sistemas de backup y provisión ininterrumpida de energía.




10.3n En caso de utilización de radioi-sótopos, el servicio cuenta con los es-pacios adecuados para su operación segura.

3n Los espacios son mínimamente de · Diagnóstico, · Tratamiento, · Almacenamiento, preparación y

descarte de radioisótopos.Todos los espacios deben estar sufi-cientemente aislados entre sí (inclu-yendo salas de espera y sanitarios exclusivos para pacientes inyectados) y aprobados por la ARN. La disposición final de radioisótopos, en caso necesario, la efectúa una empresa específicamente habilitada para ello.

3n · Observación directa del bunker o el recinto y la señalización.

· Certificado de aprobación por la ARN.

· Convenio con empresa de retiro de los isótopos decantados.

10.3n.1 Se encuentra inscripto como Generador de Residuos Peligrosos (Ley 24.051 y Decreto N° 831/93, re-glamentario) y dispone de un sistema para su tratamiento.

3n.1 Los residuos peligrosos produci-dos por el servicio son periódicamen-te retirados por empresas especiali-zadas en su disposición final.En caso de utilizar solamente radioi-sótopos de vida ultracorta, debe dis-poner de un procedimiento efectivo de decantación.

3n.1 Inscripción como Generador de Residuos Peligrosos y contrato con empresa autorizada para ese fin.

10.3o Existe una sala destinada al análisis de los estudios y emisión de informes por parte de los médicos es-pecialistas.

3o La sala de informes cuenta con equipamiento necesario para la visua-lización adecuada de los estudios, en cantidad y calidad adecuadas al tipo de estudios que se realizan.El diseño, accesos, ubicación y señali-zación de la sala de informes asegu-ran la debida privacidad.

3o · Observación directa. · Señalización del área de infor-

mes que identifique las restric-ciones al acceso.

10.3p Se asegura la correcta clima-tización e iluminación de las salas de estudio, informes y otras.

3p Existen sistemas de acondiciona-miento ambiental que aseguren ade-cuado confort al personal y pacientes.La iluminación artificial debe asegu-

3p · Observación directa. · Documentación descriptiva de

los sistemas de climatización e iluminación.




rar condiciones correctas de trabajo (lectura de instrumentos, visualiza-ción de pacientes, etc.).

10.3q Los materiales e insumos se conservan en condiciones seguras.

3q Se entiende por condiciones se-guras

· Condiciones ambientales sufi-cientes para permitir un correc-to almacenamiento de los insu-mos (abrigo de la humedad, luz y otras radiaciones en los casos que corresponda).

· Las cajas no evidencian golpes ni maltrato; no hay cajas abiertas accidentalmente ni apoyadas directamente en el piso.

· Las áreas de depósito se encuen-tran comunicadas con la/s sala/s de estudios y procesamiento de imágenes.

· Las áreas están claramente identificadas como para impe-dir el acceso de personas no autorizadas.

· Los materiales se encuentran or-denados e identificados, permi-tiendo su rápida disponibilidad.

· Existe un sistema de control de stocks que garantice disponibili-dad permanente.

3q Observación directa.Señalización del depósito de materia-les en la que se especifiquen las res-tricciones de ingreso.

10.3r La disponibilidad del servicio es amplia.

3r En los establecimientos con inter-nación, se encuentra disponible las 24 horas, los 365 días del año.Cuenta con técnicos radiólogos en disponibilidad suficiente garanti-zando la realización de los estudios urgentes dentro de un máximo de 60 minutos.

3r Listado del personal técnico, con sus horarios y modalidades de traba-jo.




10.3s Los estudios se realizan en con-diciones adecuadas de higiene, como-didad y privacidad de los pacientes.

3s Se facilitan camisolines o vesti-mentas similares que reemplazan la ropa del paciente durante la dura-ción del estudio.

3s Observación directa.

10.3t Los servicios con atención am-bulatoria cuentan con un sistema de otorgamiento de turnos para estudios programados.

3t El sistema puede ser informático o no, siempre que cumpla con sus funciones y no se evidencien incon-venientes para el otorgamiento de turnos (listas de espera, colas para conseguir turno, etc.). Es deseable que exista más de una vía para la solicitud de turnos (tele-fonía, Internet, etc.).

3t Sistema de registro de turnos.

10.3t.1 Los informes de resultados son completos, se entregan dentro de tiempos razonables y se registran.

3t.1 Los informes están fechados y cuentan con:

· Fecha de emisión; · Identificación del servicio; · Identificación del paciente; · Identificación del estudio; · Descripción de hallazgos, con-

clusiones y eventualmente, re-comendaciones.

· Identificación, firma y número de matrícula del profesional médico responsable.

Se considera razonable su entrega dentro de los 2 (dos) días hábiles del momento de la realización.Se entrega un preinforme al finalizar el estudio en los casos de urgencia.Copias de los informes de los estu-dios se encuentran en un archivo his-tórico (en cualquier tipo de soporte).

3 t.1 · Ejemplos de informes de resul-tados.

· Registro de informes de estudios.




10.3t.2 Se evitan las suspensiones o postergaciones de estudios no rela-cionadas con el paciente.

3t.2 Se analizan los casos de suspen-sión o postergación de estudios por causas no relacionadas con el pacien-te y se desarrollan acciones preventi-vas y correctivas.

3 t.2 · Registros de suspensiones y postergaciones y análisis de sus causas.

· Ejemplo de acciones correctivas y preventivas.

10.3t.3 La programación de los estu-dios está asignada a un responsable.

3t.3 El responsable de la programa-ción de estudios coordina las activida-des, asegurando condiciones óptimas del servicio y de los pacientes.

3 t.3 · Designación del responsable de la programación del servicio;

· Documentación avalatoria de la programación de los servicios.

10.3t.4 En los casos que los estudios lo requieran, se entregan a los pa-cientes ambulatorios o sus familiares instrucciones impresas para la prepa-ración de los pacientes.

3t.4 Las instrucciones impresas para estudios que requieren preparación previa, indican:

· Respecto del estudio: › Identificación del paciente y

del estudio; › Período de ayuno previo; › En caso necesario, eventual

suspensión de medicaciones previas;

› Indicación y dosificación (dosis y horario) de antiflatulentos, sustancias de contraste, etc.

· Respecto del servicio: › Denominación del servicio, › Domicilio, › Horarios de atención y › Medios de comunicación.

3 t.4 Formularios de instrucciones para pacientes.

10.3t.5 Dispone del equipamiento y procedimientos normatizados para la prevención y tratamiento de reacciones adversas a los medios de contraste.

3t.5 Se investiga el riesgo de reaccio-nes adversas a medios de contraste a través del análisis de los anteceden-tes del paciente y otras modalidades adecuadas. En los casos de riesgo au-mentado, se toman medidas de pre-vención (indicación de profilaxis, etc.).

3 t.5 · Normas activas para la prevención y el tratamiento de reacciones ad-versas.

· Registro de acciones de prevención. · Observación directa.




Toda esta información se registra en la HC del paciente.Para el tratamiento de reacciones ad-versas dispone del equipo necesario (balón de resucitación; laringosco-pio; cánulas traqueales; soluciones electrolíticas intravenosas; medica-ción vasoactiva; corticoesteroides y antihistamínicos; O2 y material des-cartable (jeringas, agujas, cánulas o catéteres endovenosos, guías, etc.); material de curaciones esterilizado (instrumental, guantes, gasas, anti-sépticos, etc.).

10.3t.6 Se verifica la calidad de los estudios antes que el paciente se re-tire del servicio.

3t.6 Siempre que fuera posible, el mé-dico radiólogo -o el técnico actuante- deben constatar la calidad del estudio efectuado previamente antes que el paciente se retire del servicio.

3t.6 Normas activas de evaluación previa al egreso del paciente de la ca-lidad y corrección de los estudios.

10.3u Los profesionales del servicio intervienen en actividades formales (ateneos clínicos o similares) con el resto de los equipos asistenciales.

3u Los ateneos o reuniones clínicas deben estar registrados en actas o minutas.

3u Registro de ateneos o similares

10.3v Se protege al personal del efec-to de las radiaciones ionizantes.

3v Existen normas de procedimiento tendientes a minimizar el riesgo de exposición a radiaciones y todo el per-sonal potencialmente expuesto:

· Está equipado con elementos de protección (guantes y delantales plomados, etc.);

· Dispone de instrumentos perso-nales de medición de la exposi-ción, de acuerdo con las normas de seguridad dictadas por la au-

3v · Normas activas de minimización del riesgo de exposición a radia-ciones ionizantes.

· Observación directa del equipa-miento.




toridad competente; · Su régimen laboral contempla

lo prescripto por la legislación vigente respecto de la actividad.

10.3w Todos los equipos están some-tidos a un programa de mantenimien-to a cargo de personal especializado.

3w En el concepto de equipos se incluyen no sólo los asistenciales, sino también los de apoyo (sistemas de gestión de pa-cientes, de información médica, de alma-cenamiento, distribución y resguardo de imágenes, impresoras de imágenes, etc.).El mantenimiento preventivo, inclu-yendo calibraciones periódicas cuando corresponda, se efectúa de acuerdo a es-pecificaciones del fabricante, responde a un cronograma previo y existe registro de las acciones.El mantenimiento correctivo se eje-cuta cada vez que fuera necesario y se registra.En todos los casos, el registro incluye fecha, hora, actividad ejecutada e identi-ficación del responsable.El personal de mantenimiento, propio o contratado, cuenta con capacitación específica.

3w · Programa de mantenimiento preventivo.

· En caso de personal propio: lega-jos con antecedentes, títulos y certificaciones.

· Si el servicio es tercerizado: contrato respectivo en el que se asegure la capacitación del per-sonal asignado.

10.3x Se evalúa el riesgo quirúrgico de pacientes que serán sometidos a prácticas invasivas programadas.

3x El riesgo quirúrgico está normati-zado y se incluye en la HC.En establecimientos ambulatorios sólo deben realizarse estudios de pacientes con niveles I) y II) de riesgo (Resolución N° 282/94 MSAL).

3x Normas activas de realización del riesgo quirúrgico.

10.3y Se obtiene consentimiento in-formado previamente a la realización de prácticas invasivas o potencial-

3y Toda práctica invasiva o poten-cialmente peligrosa, incluyendo las de investigación y aquellas sobre las

3y · Procedimiento de obtención del consentimiento informado.

· Formulario de consentimiento




mente peligrosas. que no existe clara evidencia de resul-tados, deben ser sometidas a un pro-ceso de obtención de consentimiento informado de acuerdo con el marco legal vigente (Ley 26.529 de Derechos del Paciente, su reglamentación, mo-dificatorias y ampliatorias).La obtención del consentimiento informado está normatizado, respe-tándose el derecho del paciente o sus familiares a la libre toma de decisio-nes. Para ello, salvo casos de extrema urgencia con riesgo de vida, se les brinda toda la información médica imprescindible en lenguaje llano y se otorga el tiempo necesario para per-mitir la reflexión.Finalmente, se concreta mediante un formulario específicamente diseñado que contiene de la expresión del deseo de los interesados y las firmas del pa-ciente o responsable, del profesional actuante y de un testigo. Estos formu-larios son registrados y mantenidos a resguardo seguro (idealmente se deben incorporar a la HC del paciente).Las normas también respetan el dere-cho del paciente o sus allegados a no aceptar la realización de la práctica propuesta y de revocar un consenti-miento otorgado previamente.

informado. · Registro de formularios de con-

sentimiento informado.




El servicio puede ser propio o contratado. En algunas ciudades existe un Banco de Sangre central que abastece a todos los nosocomios de la ciudad. En caso de servicios contratados, es responsabilidad de la institución verificar que cumple con las normas de calidad requeridas ya que, en el momento de la evaluación, será evaluado como si formara parte del establecimiento asistencial. Según la Resolución Nº 865/06 del Ministerio de Salud de la Nación, derogada por la Resolución 797/13, y actualizada por ésta y las Resoluciones MSAL 138/2014 y 1507/2015, existen 3 tipos de servicios:

1. Servicio de Transfusión Hospitalaria: servicios intrahospitalarios sin atención de donantes. 2. Centro Regionales de Hemoterapia: bancos centralizados de hemoterapia. 3. Bancos de Sangre Intrahospitalarios: bancos de sangre pertenecientes a una institución que atienden sus donantes y realizan las transfusiones en sus pacientes.

Los presentes Estándares se refieren a la primera alternativa.

10.4a La estructura permite la reali-zación de las tareas asignadas en un ambiente seguro.

4a Dispone de un local y equipa-miento de uso exclusivo, cuyas ca-racterísticas sean las necesarias para el eficaz desarrollo de sus funciones (heladera, freezer, centrí-fuga, baño María de 37ºC; aglutinos-copio; sellador térmico de tubuladu-ras; agitador de plaquetas, etc.).Las características y temperaturas de conservación son:

· Heladera (homologada para almacenamiento de sangre: puerta vidriada y control, alar-ma y registro de temperatura): entre 2 y 6 grados centígrados.

· Freezer (adecuado para alma-cenamiento de plasma y/o crioprecipitados: motor inde-pendiente y control, alarma y registro de temperatura): entre -20 y -24ºC.

4a · Observación directa. · Características del equipamiento.

10.4b El personal médico cuenta con capacitación específica en la especia-lidad y está habilitado para ejercer su profesión.

4b El Jefe o responsable debe tener · Título de médico, otorgado por

Universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación;

· Certificado de Especialista en

4b Legajos del responsable del ser-vicio y del resto de los profesionales médicos, con certificaciones profesio-nales y de matrícula.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.4. Medicina transfusional



Hemoterapia o similar, otorga-do por institución reconocida en la jurisdicción.


· Capacitación en gestión de ser-vicios de salud o similar.

En caso de existir otros médicos, deberán cumplir las mismas exi-gencias que el responsable o jefe, con excepción de la capacitación en gestión.En las localidades donde no existan especialistas en un radio no menor de 100 (cien) Km, se admitirá a pro-fesionales médicos que acrediten no menos de 5 (cinco) años de expe-riencia en la especialidad.

10.4b.1 El personal técnico cuenta con capacitación específica en esta actividad y está habilitado para ejer-cer su profesión.

4b.1 El personal técnico cuenta con · Certificado de capacitación, emi-

tida por organismo reconocido; · Matrícula profesional vigente y

válida en la jurisdicción. · Matrícula profesional vigente y

válida en la jurisdicción, cuando ello corresponda.

4b.1 Legajos de los técnicos del servi-cio, con certificaciones profesionales y de matrícula, si corresponde.

10.4c Si dispone de servicios de medi-cina crítica, cuenta con guardia activa las 24 horas.

4c En estos casos el servicio debe tener al menos personal técnico per-manente, para abastecer eventuales necesidades del establecimiento.

4c Listados de guardias activas, con individualización de los técnicos de cada día.

10.4d El servicio es responsable de realizar los procedimientos básicos de la especialidad.

4d Las actividades están normatiza-das y abarcan al menos las técnicas básicas de su responsabilidad:

· Agrupamiento;

4d Normas activas de procedimientos técnicos y administrativos.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.4. Medicina transfusional (continuación)



· Compatibilización; · Transfusión de sangre y/o sus de-

rivados. Además dispone de normas adminis-trativas que incluyan el mantenimien-to y actualización de los registros y Criterios de citación.

10.4e Debe mantener registros de re-ceptores, según normas legales de la jurisdicción.

4e Salvo normas en contrario, deben existir un Registro de receptores, compuesto por una ficha o similar, identificada por un código que contie-ne los datos del paciente y la terapéu-tica recibida.

4e Registro de receptores

10.4e.1 La gestión está normatizada y permite establecer la trazabilidad de los productos.

4e.1 Todas las unidades se encuen-tran registradas mediante mecanis-mos que permiten conocer de forma actualizada, el origen, fecha de ingre-so, tiempo de almacenamiento y des-tino final de la sangre y sus derivados.Posee un sistema de codificación co-herente con ese objetivo que permita rastrear cada unidad y paciente.

4e.1 Registro de productos.

10.4f Tiene asegurada la provisión habitual y permanente de hemocom-ponentes

4f Existe convenio con un banco de sangre que asegura el rutinario abas-tecimiento de unidades.Las comunicaciones entre el servicio y el banco de sangre están aseguradas permanentemente. Para ello dispone de más de un canal de comunicación.Los remitos del banco se sangre se encuentran registrados y archivados de forma segura, permitiendo conocer origen y condición de aptas de las uni-dades recibidas.

4f Convenio con un banco de sangre.




10.4g La sangre u otro hemocom-ponente proveniente de otro u otros centros cumple lo establecido en la legislación vigente.

4g La sangre u otro hemocomponente procedente de otros centros deben con-tar con un informe conteniendo:

· Fecha y hora de entrega; · Tipo de hemocomponente; · Nº unidad; · Fecha de extracción y de caducidad; · Resultados de las determinaciones

serológicas realizadas; · Estudios inmunohematológicos

(mínimo ABO y RhD- Detección de Anticuerpos Irregulares);

· Firma del responsable de la entre-ga (personal del Banco de Sangre o Centro Regional de Hemoterapia).

4g Informes de productos provenien-tes de otros centros.

10.4h Se realizan actividades de pro-moción de la donación voluntaria de sangre.

4h Las actividades de promoción tie-nen por objeto informar y concienti-zar a la población de la importancia de la donación voluntaria. Es deseable que la institución haga manifiesta su posición al respecto.Las actividades de promoción se reali-zan en forma independiente o asocia-das al banco de sangre relacionado.

4h Documentación avalatoria de acti-vidades de promoción de la donación voluntaria de sangre.

10.4i Dispone de un protocolo de es-tudio de receptores que asegura la inocuidad de la transfusión.

4i Un protocolo minino pre transfusional debe contemplar:

· ABO-D; · Detección de anticuerpos irregula-

res por panel detector de dos tubos; · Prueba de compatibilidad que verifi-

que la compatibilidad ABO.

4i Normas activas que incluyan proto-colo de estudio de receptores.

10.4j Las unidades destinadas a la transfusión están correctamente identificadas.

4j Cada unidad debe exponer una eti-queta con la identificación del pacien-te al que será transfundida.

4j Observación directa.




10.5a Dispone de un Servicio de Re-habilitación, para tratamiento de pacientes crónicos y convalecientes postoperatorios.

5a La atención puede ser en interna-ción y ambulatorio o por cualquiera de las variantes.El servicio es capaz de asistir pacien-tes neurológicos, ortopédicos, vascu-lares, cardíacos, respiratorios, reuma-tológicos etc., como postoperatorios o no.

5a · Descripción del servicio. · Oferta prestacional.

10.5b El servicio funciona dentro del marco legal vigente en la jurisdicción.

5b En las jurisdicciones que corres-ponda deberá estar habilitado por la autoridad de aplicación respectiva.

5b Certificado de Habilitación del ser-vicio.

10.5c El Servicio de Rehabilitación está a cargo de un profesional espe-cializado y con antecedentes en reha-bilitación.

5c El responsable del servicio debe ser · Médico con especialización en Fi-

siatría, Kinesiólogo, Terapista Ocu-pacional u otra profesión afín,

· Con no menos de 5 (cinco) años de experiencia en la especialidad y que

· Dispone matrícula válida y vigente en la jurisdicción.

5c Legajo del responsable del servi-cio.

10.5d La dotación de personal es la suficiente y cuenta con las habilida-des correspondientes.

5d La dotación de personal está inte-grada por profesionales y técnicos en rehabilitación, enfermería y adminis-trativos.

5d Listado del personal profesional, técnico y administrativo.

10.5e La estructura y su equipamien-to son aptos para brindar las presta-ciones que conforman la oferta asis-tencial.

5e El servicio dispone de un área propia, compuesta al menos por

· Un gimnasio equipado con los elementos correspondientes (diversos aparatos, poleas, col-chonetas; etc.)

· Un consultorio para entrevistas

5e · Observación directa. · Planos del servicio. · Descripción del equipamiento

disponible.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.5. Rehabilitación



profesionales; · Uno o más boxes con equipa-

miento correspondiente para tratamientos fisioterapéuticos (terapéutica no farmacológica, por medio del ejercicio tera-péutico, técnicas manuales y por medios físicos como calor, frío, luz, agua, ondas electro-magnéticas, etc.);

· Un área de enfermería; · Un área administrativa. · Otras, de acuerdo a su oferta

asistencial.Todas las áreas son aptas para el desplazamiento de personas con discapacidades, incluyendo cami-llas y sillas de ruedas, evitándose o salvándose las barreras arquitectó-nicas.Los servicios no pertenecientes a establecimientos que disponen de áreas de medicina crítica deberán estar equipados para la atención de casos de descompensación cardio-rrespiratoria (carro de paro, monitor desfibrilador, laringoscopio, etc.) y de personal capaz de utilizarlo.

· Eventualmente, listado del per-sonal entrenado en la utilización de equipamiento de tratamiento de las descompensaciones car-diorrespiratorias.

10.5f Las instalaciones sanitarias son adecuadas.

5f Dispone de sanitarios separados para pacientes, público y personal.Los sanitarios para el público pue-den estar situados fuera del ser-vicio, pero no así los destinados a pacientes y personal.Los sanitarios cuentan con las ins-talaciones mínimas necesarias (la-vatorio, inodoro, provisión de agua corriente, etc.). Se asegura la provisión de elemen-tos de higiene (jabón, toallas des-

5f · Observación directa. · Planos del servicio.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.5. Rehabilitación (continuación)



cartables, contenedores de residuos y, en los sanitarios del personal, so-lución o gel alcohólico al 70%).Los sanitarios del servicio son aptos para su utilización por personas con discapacidades.

10.5g La atención está normatizada. 5g Cuenta con normas activas de pro-cedimientos terapéuticos,

· Basadas en la evidencia, · Abarcan tanto las terapéuticas

por el ejercicio, manuales o por medios físicos, y

· Cubren la totalidad de la patolo-gía asistida habitualmente.

5g Normas activas de procedimientos terapéuticos.

10.5h Las intervenciones del servicio se registran en las HC.

5h Deben asentarse en la HC: fecha, hora, terapias aplicadas, plan de tra-tamiento, evolución, firma y aclara-ción del responsable.

5h HC de pacientes en tratamiento de rehabilitación.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.5. Rehabilitación (continuación)



10.6a El servicio está a cargo de un profesional farmacéutico.

6a El responsable cuenta con · Título de Farmacéutico o equiva-

lente, otorgado por universidad pública o privada reconocida por el Ministerio de Educación.

· Matrícula profesional válida y vi-gente en la jurisdicción.

· Capacitación en administración de servicios de salud y/o farma-cia hospitalaria.

· Una antigüedad de al menos 5 (cinco) años en el ejercicio de su profesión.

6a Legajo del responsable del servicio.

10.6b Si existen otros profesionales farmacéuticos, también deberán cumplir los mismos requisitos legales que el responsable.

6b Todos los profesionales que ejer-cen funciones de farmacia hospita-laria deben tener título profesional y matrícula.

6b Legajos de los demás profesiona-les con títulos y matrículas.

10.6c Dispone, de acuerdo con las necesidades del servicio, de personal técnico, de ayudantía operativa y ad-ministrativo.

6c Los profesionales farmacéuticos están apoyados por técnicos y otro personal en calidad de apoyo opera-tivo y de administrativos que operen los sistemas de gestión.El personal técnico está encargado de los procesos de recepción, prepa-ración y distribución de los pedidos de los distintos servicios.El personal de ayudantía interviene en la recepción, depósito, entrega y distribución de medicamentos, pro-ductos médicos y otros insumos.El personal administrativo colabora en el control de stocks, pedidos de compras, registro y recepción de proveedores y comunicaciones con otros servicios.

6c Listado de personal técnico, de ayudantía operativa y administrativo.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos



10.6d Está disponible durante las 24 horas.

6d En los casos en que no funcione durante las 24 horas, debe establecer mecanismos alternativos que asegu-ren el acceso a medicamentos, pro-ductos médicos y otros insumos de uso regular en casos de urgencia.

6d · Listado del personal disponible fuera de los horarios de trabajo del área.

· Normas activas de acceso a medica-mentos, productos médicos y otros insumos fuera de los horarios de trabajo del área.

10.6e La planta física y el equipa-miento son suficientes y adecuados a sus fines.

6e La planta física se compone de: · Un depósito de medicamentos, pro-

ductos médicos y otros insumos, que:

› Es un local de acceso restringido, condición claramente señalada en el ingreso.

› Cuenta con sistemas de ordena-miento que impidan o minimizan los errores de identificación de los elementos en depósito (por ejemplo, estanterías rotuladas, ordenamiento por tipo de insu-mo mediante algún orden lógico -alfabéticamente, por grupos te-rapéuticos-, separación física de los LASA entre sí-, medicamen-tos separados de los productos médicos y demás insumos, etc.).

› Establece un área de seguridad para psicofármacos y estupe-facientes claramente definida y con acceso estrictamente restringido al máximo respon-sable del servicio y/o quien éste haya designado.

› Cuenta con estanterías que permiten su fácil higiene y se encuentran separadas de pisos y paredes para evitar acumula-ción de suciedad.

› No muestra estiba directamente sobre el piso, sino mediante pa-llets, que no sean de madera.

6e · Observación directa. · Planos de la unidad. · Documentación sobre caracterís-

ticas técnicas de las heladeras. · Registros de temperatura de las

heladeras. · Normas de almacenamiento de

psicofármacos y estupefacientes. · Señalización de las áreas con deta-

lle de las restricciones al acceso. · Eventualmente, área de prepa-

ración de citostáticos y normas activas al respecto.

10. Servicios de diagnostico y tratamiento10.6. Suministro de medicamentos, insumos y productos médicos (continuación)



› Está equipado para la conser-vación de los fármacos que re-quieren frío, y este equipamiento dispone de:

›› Sistemas de control y alarma de corte de suministro eléctrico.

›› Registros periódicos y per-manentes del control de tem-peratura.

· Otras áreas según necesidades operativas (preparación, fraccio-namiento, empaque, distribución, administración, etc.), todas clara-mente identificadas.

· En los casos que corresponda, exis-ten áreas de preparación de citos-táticos, que disponen de normas activas de procedimiento y el equi-pamiento necesario para ello.

10.6f El acceso al servicio es restrin-gido.

6f Existe una clara señalización que impide el acceso a toda persona ajena al servicio.


10.6g El circuito de provisión de me-dicamentos e insumos médicos se encuentra normatizado.

6g El circuito debe definir, al menos: · Mecanismos de adquisición de

medicamentos, productos médi-cos y otros insumos;

· Metodología de solicitud desde las unidades asistenciales;

· Procedimientos de entrega; · Horarios de solicitud y entrega; · Responsables de cada etapa.

6g Normas activas del circuito de pro-visión de medicamentos, productos médicos y otros insumos.

10.6h Existe un sistema de gestión de medicamentos, productos médicos y otros insumos.

6h El sistema de gestión de medicamen-tos, productos médicos y otros insumos asegura la disponibilidad permanente,

6h · Normas activas del sistema de disponibilidad permanente de medicamentos, productos médi-




con los siguientes elementos: · Vademécum, definido según Crite-

rios2.4c.3 y 2.4c.4. · Control permanente de stocks

que permita definir volúmenes mínimos (puntos de pedido), que se revisan periódicamente. Estos controles incluyen los depósitos en áreas periféricas (internación, guar-dia, etc.), en las que los volúmenes deben estar acorde a reales nece-sidades, evitando su acumulación excesiva.

· Control y registro permanente de fechas de vencimiento, junto con fechas de compra.

· Sistemas que minimicen el riesgo de los medicamentos LASA y alto riesgo (condiciones de adquisición, mecanismos de prescripción, iden-tificación y almacenamiento de medicamentos que reduzcan la posibilidad de confusión entre di-ferentes fármacos por razones de color, apariencia y/o nombres de las diferentes presentaciones).

· Políticas de ingreso, control y utili-zación de muestras médicas.

cos y otros insumos. · Muestreo de fechas de venci-

miento de medicamento, pro-ductos médicos y otros insumos.

10.6i Se identifican los efectos cola-terales y otros riesgos de los medica-mentos a efectos de su prevención.

6i Mediante un procedimiento o sistema permanente, se identifican alergias, re-sistencias y otros riesgos esperados de la utilización de medicamentos y esta información está disponible para el ase-soramiento del equipo asistencial.

6i Sistema de evaluación permanente y comunicación de efectos colatera-les de los medicamentos.

10.6j Se asegura la correcta prescrip-ción de medicamentos en interna-ción, previamente a su administración

6j Existen normas que establecen · La intervención, previa a la admi-

nistración, de profesionales far-

6j · Normas activas de intervención farmacéutica en la prevención de eventos adversos




macéuticos en el análisis de las prescripciones de medicamentos a pacientes internados, de ma-nera de prevenir, minimizar y/o evitar la presentación de efectos y eventos adversos.

· La trazabilidad de los medica-mentos y su mecanismos de ad-ministración (sistema nacional de trazabilidad, ley 16463, decreto reglamentario 1299/96P.E.N., sus modificatorias y ampliatorias).

· Estas actividades están registra-das y se utilizan en actividades de capacitación permanente acerca de la utilización segura de medicamentos.

· Documentación avalatoria de la utilización de estas actividades de capacitación permanente acerca de la utilización segura de medicamentos.

· Sistema de trazabilidad de medi-camentos.

10.6k Se asegura el uso adecuado de medicamentos.

6k Uso adecuado de medicamentos es un proceso continuo y estructurado que busca asegurar que los medicamentos sean usados de manera apropiada, segu-ra y efectiva. Para ello es menester disponer de siste-mas normatizados que abarquen toda la gestión intrahospitalaria, desde la ad-quisición hasta la administración de los medicamentos.Los medicamentos destinados a pacien-tes internados

· Se fraccionan en dosis unitarias, ro-tulados identificando claramente nombre de la droga, presentación, lote y fecha de vencimiento.

· Se envían en contenedores o envol-torio exterior (sobre, bolsa) identifi-cando

› Nombre del paciente; › Segundo identificador (n° de HC,

fecha de nacimiento, etc.) Y › Localización del paciente.

6k · Normas activas sobre fracciona-miento, identificación y persona-lización de medicamentos.

· Normas activas sobre devolución de medicamentos no utilizados.




El mecanismo de devolución de los me-dicamentos que no sean administrados al paciente (por suspendió la administra-ción, óbito, alta, etc.), está normatizado, especificando cuándo, cómo, porqué medio y quienes son los responsables de las devoluciones.

10.6l La gestión muestra que existe ac-tivo intercambio con el cuerpo médico.

6l Los profesionales del servicio man-tienen intercambio con el cuerpo mé-dico y participan en la discusión de los casos a través de ateneos y reuniones clínicas, participación en los pases médicos.

6l Documentación avalatoria de la intervención activa de los farmacéu-ticos en las actividades asistenciales.


ANEXOS

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Clasificación de los residuos hospitalarios

Según la Guía de Señalética para la Gestión de Residuos en Establecimientos de Salud. Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable y Ministerio de Salud, 2009

1. Residuos sólidos urbanos: Son los residuos que por sus características no presentan ningún riesgo para la salud humana o animal y son comparables a la mayoría de los residuos que se ge-neran en las viviendas. Son generados por las actividades administrativas, de cocina, de limpieza de jardines, etc. Por ejemplo: papeles, cartones, plásticos, restos de alimentos y de su preparación, maderas, tierra, etc.

2. Residuos biocontaminados: Agrupa a los residuos comúnmente identificados como patogé-nicos, patológicos, biopatogénicos, infecciosos. Son los residuos con potencial o real capacidad de producir una enfermedad infecciosa, debido a su contaminación con material y/o agentes bioló-gicos. Dentro de esta categoría:

a. Biológicos: cultivos, inóculo, mezcla de microorganismos y medios de cultivo inoculados provenientes del laboratorio clínico o de investigación, vacunas a virus vivo o atenuado ven-cidas o inutilizadas, filtro de gases aspiradores de áreas contaminadas por agentes infeccio-sos y cualquier residuo contaminado por estos materiales. b. Bolsas conteniendo sangre humana y hemoderivados: materiales o bolsas con conte-nido de sangre humana de pacientes, con plazo de utilización vencida, serología positiva, muestras de sangre para análisis, suero, plasma y otros subproductos o hemoderivado. c. Residuos quirúrgicos y anatomopatológicos: tejidos, órganos, piezas anatómicas y resi-duos sólidos contaminados con sangre resultantes de una cirugía, autopsia u otros. d. Punzocortantes: elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes o agentes infecciosos, incluyen agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas, bisturís, placas de cul-tivo, agujas de sutura, catéteres con aguja y otros objetos de vidrio, enteros o rotos u objetos cortopunzantes desechados. e. Animales contaminados: Los cadáveres o partes de animales inoculados, expuestos a microorganismos patógenos o portadores de enfermedades infectocontagiosas; así como sus lechos o residuos que hayan tenido contacto con éste. f. De atención al paciente: residuos sólidos contaminados con secreciones, excreciones y demás líquidos orgánicos provenientes de la atención de pacientes, incluyéndose los restos de alimentos de pacientes infectocontagiosos.

3. Residuos químicos peligrosos: Son los residuos químicos reactivos, corrosivos, inflamables, oxidantes o tóxicos, generados en áreas particulares o generales de los establecimientos de salud como laboratorios, servicio de anatomía patológica, citología, mantenimiento, farmacia, terapia oncológica, odontología, radiología, diagnóstico por imágenes, etc. y sectores donde se utilizan equipos o instrumental con contenido de metales pesados. Dentro de esta categoría:

a. Residuos de productos químicos y sus envases: ej. formol, metanol, xileno, fenol, ben-ceno, ácidos, soluciones básicas, reactivos de laboratorio, líquidos reveladores y fijadores de placas radiográficas, etc.

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b. Desechos de biocidas y sus envases: plaguicidas, fungicidas, germicidas, etc. c. Restos de medicamentos, medicamentos vencidos y sus envases.d. Desechos con contenido de metales pesados y sus envases. e. Residuos genotóxicos: Restos de sustancias y sus envases que presenten riesgos de car-cinogenicidad, mutagenicidad o teratogenicidad y todo otro material que haya estado en contacto con ellas.

4. Residuos radiactivos: Todo material, radiactivo, combinado o no con material no radiactivo, que haya sido utilizado en procesos productivos o aplicaciones, para los cuales no se prevean usos inmediatos posteriores en la misma instalación, y que, por sus características radiológicas no pue-dan ser dispersados en el ambiente de acuerdo con los límites establecidos por la Autoridad Regu-latoria Nuclear. La CNEA debe asumir la responsabilidad de la gestión de estos residuos mientras que los generadores son responsables por el acondicionamiento y almacenamiento seguro según las condiciones que establezca ésta hasta su transferencia. Son residuos sólidos y líquidos de es-caso volumen, de muy baja actividad que contienen radionucleídos de período de semidesinte-gración muy cortos. Las fuentes de radiación usualmente encapsuladas, utilizadas en diferentes prácticas, contienen radionucleídos de períodos mayores y actividades variadas, que van desde las consideradas de baja actividad hasta algunas otras con actividades significativas. Estas fuentes de radiación sólo son consideradas residuo cuando su uso posterior no es recomendado. Estos residuos se generan en áreas de terapia radiante y diagnóstico.

Regulación: a) Residuos peligrosos (biocontaminados y químicos): Ley 24.051 y su Decreto reglamentario 831/93 b) Residuos radiactivos: Ley 25.018

GLOSARIO

ITAES · MANUAL PARA LA ACREDITACIÓNDE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DE AGUDOS GLOSARIO · 248

A continuación se definen palabras y frases utilizadas en los presentes Estándares, para su mejor interpretación.

Accesibilidad: ausencia de barreras f ísicas, geográficas, culturales, lingüísticas o de cualquier otro tipo para acceder a la prestación de los servicios.

Acreditación: método comprendido dentro de las modalidades de evaluación externa por pares, que tiene por finalidad evaluar la calidad de la atención que brindan establecimientos de salud. El término de evaluación por pares se refiere a que es ejercida por organizaciones que ejercen el mismo tipo de actividades que el evaluado. Conforma un procedimiento dinámico, que califica a la totalidad de la institución: el resultado sólo puede ser sí o no acreditado y procura abarcar todos los componentes del proceso de atención médica y la satisfacción de los pacientes. La Acreditación es a las instituciones asistenciales lo que la Certificación Profesional es para los médicos.

Adherencia: capacidad de unirse; en medicina se refiere al grado de cumplimiento de una indicación o tratamiento tal como fueron prescriptos. También se refiere al grado de cumplimiento de normas por parte del personal de los establecimientos asistenciales (por ejemplo: adherencia a la higiene de manos).

Admisión: aceptación de ingreso. En establecimientos de salud se refiere al momento en que una per-sona es aceptada en un programa o área de cuidado, en especial en la modalidad de internación.

Área: zona, ámbito o conjunto ellos donde se desarrollan determinadas funciones comunes a varias unidades o servicios. No necesariamente debe ser un lugar f ísico.

Benchmarking: proceso sistemático y continuo dirigido a evaluar comparativamente los resultados de una organización con los de sus pares, individual o conjuntamente.

Calidad de la atención: grado en el cual los servicios de salud obtienen los resultados deseados y congruentes con el conocimiento profesional actual y con las condiciones y características distintivas de la población usuaria. Incluyen aspectos tales como la perspectiva de los pacientes, la seguridad, la accesibilidad, la idoneidad, la continuidad, la efectividad, la eficacia, la eficiencia, la oportunidad y la equidad de la atención.

Calidad: según Avedis Donabedian la calidad es un atributo de la atención médica que se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atención médica con los menores riesgos para el paciente.

Capacitación en el puesto de trabajo: capacitación organizada, que se proporciona en el lugar de tra-bajo y está diseñada para mejorar las habilidades del personal o para desarrollar nuevas, relacionadas con su trabajo y disciplina, de acuerdo con las necesidades y estrategias de la organización en la que se desempeña.

Circulación restringida: normas que permiten la circulación sólo de colectivos especialmente auto-rizados dentro de áreas f ísicas específicas. Ejemplo: la circulación en áreas quirúrgicas.


Código de ética: documento que establece pautas de conducta para el personal de una organización. En ocasiones incluye a los usuarios.

Comité de calidad: estructura colegiada en la que participan diversos integrantes de la organización para evaluar y asesorar a la conducción sobre acciones de mejora, en absoluta consonancia con la si-tuación real del establecimiento y sus posibilidades de realización.

Competencia: según el diccionario, de la Real Academia Española es la pericia, aptitud o idoneidad para hacer algo o intervenir en un asunto determinado. Determina las habilidades, conocimientos y capacida-des de una persona necesarias para cumplir con las expectativas definidas en la descripción del puesto de trabajo. Se trata de lo que una persona puede hacer. Se debe diferenciar de la incumbencia.

Consentimiento informado: acuerdo o autorización previa que brindan el paciente o sus familiares para la realización de procedimientos médicos potencialmente riesgosos. Se acompaña de información completa por parte del profesional médico actuante, sobre la naturaleza, los riesgos y las alternativas de un procedimiento o tratamiento médico que se propone realizar. Después de recibir esta informa-ción, el paciente es libre de autorizar o rechazar el procedimiento en cuestión. Permite al paciente o allegado responsable la toma de decisiones debidamente fundadas acerca de procedimientos asisten-ciales potencialmente peligrosos, de investigación o de los que no se cuenta con evidencia fundada.

Continuidad de atención: grado en el que la atención de las personas se coordina entre los profesio-nales, las organizaciones y el tiempo. Establece la correspondencia de las necesidades continuas de la persona con el nivel, el tipo de atención, el tratamiento y los servicios adecuados dentro de una misma o en varias organizaciones.

Cuasi-evento: es una situación que podría haber causado una lesión o daño sobre una persona, equi-po o cualquier otra estructura, pero que no ocurrió, bien sea por azar o por una intervención oportu-na. Su recurrencia conlleva una posibilidad significativa de ocasionar un evento adverso.

Derechos de los pacientes: normas explicitas e implícitas que deben ser respetadas en el proceso de atención. Según la Real Academia Española, un derecho es la “facultad del ser humano para hacer legí-timamente lo que conduce a los fines de su vida” y, más ampliamente, la “facultad del ser humano para hacer legítimamente lo que conduce a los fines de su vida”. En la República Argentina están definidos y regulados por la Ley 26.529 (2009), sus complementarias y modificatorias.

Estándar: declaración que define el desempeño de las expectativas que deben estar establecidos para que una organización proporcione atención, tratamiento y servicios seguros y de calidad. Es un conjunto de da-tos y atributos (Criterios) que permiten una visualización accesible y totalizadora de alguno de los aspectos considerados significativos para lograr la existencia de condiciones básicas de calidad y seguridad.

Evento adverso: efecto producido sobre una persona por la ocurrencia de un incidente de segu-ridad que acontece durante el proceso de atención y que no se vincula con la causa que originó la atención médica.


Fortaleza: a los efectos de la Acreditación por el ITAES, es todo elemento, proceso, procedimiento, norma, etc., que demuestra buena calidad en un establecimiento, que no está relacionado con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar y que a Criterio del evaluador merece ser desta-cado. No afectan la decisión final de Acreditación.

Guardia activa: significa la permanencia en el establecimiento de al menos un profesional o un técni-co, dependiendo del servicio de que se trate, durante las 24 horas del día, los 365 días del año.

Habilitación: metodología de evaluación externa de las estructuras asistenciales que procura garan-tizar a la población que los establecimientos dispongan de las condiciones mínimas de seguridad para cumplir su misión. Es ejercida por el Estado (u organizaciones especialmente autorizadas) y se aplica antes que el establecimiento inicie sus actividades asistenciales. En algunas jurisdicciones debe apli-carse ante cambios en la estructura o de la misión del establecimiento.

Identificación de pacientes: es una de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente de-finidas por la Joint Commission International. Es el procedimiento por el que el establecimiento in-dividualiza al paciente durante todo el proceso de atención y en forma inequívoca. Para ello, se reco-mienda utilizar al menos dos identificadores, con la condición de que sean inmodificables durante el proceso asistencial (nombre y apellido, número de documento, fecha de nacimiento).Incidente de seguridad: acontecimiento no previsto, no deseable y potencialmente peligroso que pue-de generar situaciones que afectan la indemnidad (de las personas, la organización, los equipos, los procesos, etc.).

Incumbencia: obligación y responsabilidad de hacer algo que asume una persona que alcanza un grado universitario. Es decir, es lo que un graduado debe hacer. Debe diferenciarse de la competencia.

Incumplimiento: toda falla de un establecimiento en cumplir con una exigencia taxativamente in-cluida en un Criterio. Afecta la decisión final de Acreditación y debe diferenciarse de una oportunidad de mejora.

Indicador: Dato o información que sirve para conocer o valorar las características y la intensidad de un hecho o para determinar su evolución futura. En general señala resultados, fenómenos, situaciones especí-ficas. En el caso de las ciencias como las biológicas o las formales debe ser concreto, regulable y mensurable. Es un cuantificador, (también llamado índice), cuyas características más importantes son: precisión, perti-nencia con el tema a analizar, sensibilidad a los cambios, confiabilidad y facilidad de obtención.

Mantenimiento correctivo: es aquel que soluciona los defectos observados en estructuras (arquitec-tónicas, equipos, instalaciones). Es la forma básica del mantenimiento y consiste en localizar averías o defectos y repararlos.

Mantenimiento preventivo: es el destinado a la conservación de equipos o instalaciones mediante realización de revisiones y reparaciones periódicas y programadas que garanticen su buen funciona-miento previniendo fallos.


Mapa de procesos: es la descripción gráfica de los procesos que transcurren en una organización. Está relacionado con la modalidad de gestión adoptada por la organización.

Mejora continua: es un concepto del siglo XX que pretende que los productos, servicios y procesos alcancen la mayor efectividad posible. Es una actitud general que debe ser la base para asegurar la estabilización de los procesos y sus posibilidades de perfeccionamiento.

Misión: es el motivo o la razón de ser de una organización, una empresa o una institución. Este motivo se enfoca en el presente, es decir, es la actividad que justifica lo que el grupo o el individuo está hacien-do en un momento dado. Depende de la actividad que la organización realiza, así como del entorno en el que se encuentra y de los recursos de los que dispone. Si se trata de una empresa, la misión de-penderá del tipo de negocio del que se trate, de las necesidades de la población en ese momento dado y la situación del mercado.

Niveles de organización de servicios: • Unidad o unidad operativa: Es el espacio en el que se desarrollan un conjunto de funciones, sean asistenciales o no, que se realizan dentro de una estructura organizativa única. Normal-mente está ligada a una función concreta. Se entienden como unidades, por ejemplo, unidad de hospitalización, unidad de hemodiálisis, etc., las que constituyen la célula básica de la configu-ración espacial y funcional del hospital. • Área: Zona o conjunto de zonas donde se desarrollan determinadas funciones comunes a va-rias unidades o servicios. Su característica es su polivalencia respecto a su utilización por parte de diversos servicios clínicos y el hecho de que configure en su conjunto un proceso funcional completo. El ejemplo más clásico es el área quirúrgica, espacio donde desarrollan parte de sus funciones todos los servicios quirúrgicos del hospital, y que a su vez está formada por una serie de unidades independientes como los quirófanos, reanimación, esterilización, etc. • Sistema: Se corresponde con todo o casi todo el espacio del hospital sin tener una localiza-ción unificada concreta. Un ejemplo típico es el sistema informático, el sistema de instalaciones de climatización, o el sistema de distribución de comidas y víveres.

Norma activa: concepto clásico del ITAES, por el que se define a toda pauta que describa un proceso o procedimiento y que debe cumplir con todas y cada una de las condiciones definidas a continuación:

• Se encuentra escrita, pudiendo ser resultante de un consenso científico nacional o internacio-nal, de una publicación oficial o desarrollada por el propio establecimiento; no se hace diferen-cia entre soporte papel y digital. • Cuenta con la aprobación de la Dirección Médica u organismo superior de gobierno del esta-blecimiento, efectivizada mediante la firma del documento que la contiene, implicando así la obligatoriedad de su aplicación en la institución; en los sistemas electrónicos, cada estableci-miento deberá tomar recaudos para demostrar que la norma está efectivamente autorizada por la Dirección. • Está disponible permanentemente en el o las áreas en las que debe ser aplicada. • Es conocida por el personal que debe aplicarla. • Cuenta con mecanismos para la evaluación de los resultados de su aplicación. Éstos de-


ben ser programados de antemano, mediante un cronograma preestablecido, de manera de posibilitar eventuales revisiones, adecuaciones, reformulaciones o reemplazos.

Objetivo estratégico: transformación que se aspira realizar sobre un tema fundamental y transversal de la organización, que se ha identificado como imprescindible. Se lo plantea la organización a fin de lograr lo definido y debe estar enunciado en forma clara y concisa. Debe ser alcanzable y posible de cumplir.

Objetivos específicos: cada objetivo estratégico se desglosa en objetivos unitarios específicos que deben poseer metas claras y medibles a través de indicadores, incluyendo además las actividades que se deberán desarrollar para su cumplimiento.

Oportunidades de mejora: aquellas situaciones que, sin comprometer críticamente los resultados, son pasibles de acciones de mejora de la calidad de atención, de la seguridad y de la satisfacción tanto de los pacientes, el personal y/o terceros interesados. Partiendo de estos supuestos básicos, las opor-tunidades de mejora se nutren de detección de desviaciones respecto a las normas establecidas, del análisis y evaluación de los procesos, de la búsqueda de soluciones para lograr los objetivos plantea-dos, quejas y sugerencias, etc. A los efectos de la Acreditación por el ITAES no están relacionadas con una exigencia taxativa presente en un Criterio o Estándar. No afectan la decisión final de Acreditación y deben diferenciarse de los incumplimientos.

Organigrama: representación gráfica de los títulos y las relaciones de jerarquía en una organización, definiendo las vías para la toma de decisiones. También se denomina tabla de la organización.

Plan: es la consecuencia de una idea y se elabora para poder llevarla adelante en forma organizada. Adopta la forma de un documento escrito en el cual se plasma dicha idea, sustentada en una política, norma superior u otros planes superiores. El Plan define los objetivos, las acciones a realizar, las metas, el cronograma de implementación, los resultados esperados, los indicadores de desempeño, la meto-dología de medición de los mismos y la asignación de recursos.

Plan estratégico: es el plan maestro de la organización donde deben estar incluidos todos los objeti-vos a alcanzar en un período definido, descriptos como propósitos, objetivos generales, estratégicos y objetivos específicos, o alguna modalidad equivalente.

Plan para la gestión de la calidad: es el plan donde se definen los ejes y objetivos relacionados a la mejora continua, las acciones que se desarrollaran, las metas, resultados y mecanismos de medición.

Plan operativo: es la forma en que se segmentará un plan estratégico de acuerdo al cronograma de cumplimiento. Por ejemplo el plan estratégico puede estar definido a varios años y se puede dividir en segmentos anuales (Plan Operativo Anual -POA-). En general, el plan operativo es el que se vincula con el presupuesto.

Planificación de la atención: identifica las necesidades de atención de cada paciente, enumera la estrategia para satisfacer esas necesidades, documenta los objetivos y metas del tratamiento, describe


los Criterios de finalización de las intervenciones y registra el avance en el logro de objetivos y metas. Se basa en la información obtenida desde la evaluación inicial del paciente, se mantiene durante todo el período de asistencia hasta el alta, se adapta a su evolución y es respetado por los profesionales asis-tenciales. Puede incluir prevención, atención, tratamiento, habilitación y rehabilitación. En algunas organizaciones se basa en políticas, procedimientos, protocolos, directrices de práctica, rutas clínicas o una combinación de todos estos elementos.

Política: filosof ía institucional que explicita la forma cómo se va a conducir la organización. Cada lineamiento de política se convierte en una instrucción general que establece la dirección. Enmarca los ejes, objetivos, procedimientos, procesos y programas. El lineamiento de la política responde a tendencias nacionales y mundiales, a la historia, naturaleza, personalidad y cultura de la institución, así como a las necesidades que exigen su entorno y su medio interno.

Procedimiento: descripción de la manera como se realiza una tarea, que por lo general, incluye instrucciones paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual define las tareas y responsabilidades para su realización.

Proceso: es la definición lo qué debe realizarse e indica quiénes son los responsables de realizarla. Se diferencia del procedimiento, el cual define en forma precisa cómo se realiza la tarea.

Programa: se deriva de un plan y es condición fundamental para hacer realidad los objetivos de éste. El programa es el elemento indispensable en el cual se encuentran las acciones, servicios o procesos orga-nizados sistemáticamente, de manera coherente e integrada, con tiempos y responsables definidos, que se realiza con el fin de alcanzar las metas y objetivos propuestos a través de un conjunto de proyectos.Las organizaciones en general deben nuclear actividades sustantivas en programas, por ej.: calidad, seguridad, recursos humanos, capacitación, gestión de riesgos, entre otros.

Programa de capacitación: programa que contiene la descripción de contenidos a ser proporciona-dos al personal de manera de obtener mayores conocimientos o su actualización. Debe incluir: el/los cronograma/s de actividades, el detalle de las actividades, a quien estará dirigido, objetivos, metas y métodos para evaluación de sus resultados.

Programa de indicadores de calidad de la atención médica (PICAM): programa originalmente ges-tionado conjuntamente por la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS) y el Instituto Técnico de Acreditación de Establecimientos Asistenciales (ITAES) y asumido íntegramente por éste a partir de 2016. Define las actividades y componentes que debe cumplir una organización en lo que respecta a indicadores seleccionados. Éstos son de estructuras, producción y calidad.

Programa de gestión de riesgos: es el plan que afecta a toda la organización en relación a riesgos vinculados a todas las actividades que en ella se desarrollan.

• Implica la detección evaluación y prevención de riesgos, potenciales o no, que puedan afectar • la salud de las personas (pacientes, familiares, personal, otros), • la economía y sostenibilidad de la organización,


• el medio ambiente. • Incluye en cada caso la ponderación previa de su impacto (consecuencias), para definir la im-plementación de medidas preventivas y correctivas y el seguimiento de los resultados obtenidos por éstas últimas.

Registro del paciente / registro médico / registro clínico / historia clínica: es un registro escrito de información médica de cada paciente, tal como los hallazgos de las evaluaciones, los detalles de trata-miento, resultados de exámenes complementarios, notas de evolución y resumen de alta. Este registro es creado por los profesionales de atención médica que integran el equipo asistencial.

Seguridad del paciente: detección, registro, análisis y prevención de los fallos en la atención y el cui-dado de la salud, frecuente causa de eventos adversos.

Servicios tercerizados: ITAES no discrimina entre servicios propios y tercerizados; estos últimos serán considerados parte del establecimiento asistencial, estén o no incluidos en el mismo conjunto edilicio. Por esta razón, los nosocomios a evaluar son responsables de que estos servicios cumplan las condiciones y Criterios de calidad expuestos en los respectivos Estándares. En todos los casos, la ins-titución debe contar con alguna documentación que avale la relación (contrato, convenio, o similar), donde figuren:

• Responsabilidades de contratante y contratado; • Nombre del responsable del servicio con título y matrícula profesional, cuando corresponda, así como sus medios de comunicación; • Normas de procedimiento por las que se regirá la labor técnica profesional del servicio terce-rizado, y • Cuando corresponda, programa de guardias, aclarando si son activas o pasivas, listado de profesionales involucrados con copias de los títulos correspondientes, certificaciones de espe-cialidad y matrículas habilitantes, así como registro de las acciones desarrolladas por el servicio con pacientes del establecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).

Trazador: en las reacciones químicas, identificador que permite seguir el curso de una reacción. En la evaluación de calidad, se trata del seguimiento de las acciones de salud a través de elementos que permiten evaluar el real cumplimiento de los Estándares de calidad.

Valores: conjunto de principios éticos y profesionales mediante los cuales una organización elige guiar sus actividades y que denotan de alguna manera el espíritu de la misma. Los valores son la “personali-dad” de la empresa, ya que resumen en pocos conceptos su modo de proceder.

Visión: Es la aspiración de la institución. Describe el querer ser o lo que se desea alcanzar en un plazo establecido. Se formula conjuntamente con la misión.

BIBLIOGRAFÍA

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manual para la acreditaciÓn establecimientos de …precitados sin permiso del autor y el editor,...

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