CONTRO L IIH Y EPIDEM IOLOG ÍA HOSPITALARIA

MANUAL INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION Y CONTROL

HOSPITAL SANTIAGO 0RIENTE “Dr. Luis Tisné Brousse”

Año 2004

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GOBIERNO DE CHILE SERVICIO SALUD METROPOLITANO ORIENTE HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE “DR. LUIS TISNE BROUSSE”

DIRECCION DR. JMV/DR.CGE/EMN/MCE/oac

N° 061 29.11.2004 RESOLUCION EXENTA Nº 001154

SANTIAGO, 29 NOV 2004 VISTOS,

Estos antecedentes, a) La Resolución Exenta N° 000621 de fecha 23 de Julio de 2004, que crea el Comité de Calidad y Epidemiología Hospitalaria del Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse” b)El Decreto Supremo 42/86, ,Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud; c) La Resolución N° 520 de 1996 de la Contraloría General de la República; d) Exenta Nº 878 del 16 de Agosto de 2002 del Servicio de Salud Metropolitano Oriente y e) La Resolución Exenta N° 556, del 07 de Julio de 2004; y f) En uso de las facultades que me confiere la Resolución delegatoria de facultades Nº 2227/98 y g) La Resolución modificatoria N° 1793/02 ambas del Servicio de Salud Metropolitano Oriente, dicto la siguiente: RESOLUCION

1.-APRUÉBESE, a partir del 29 de Noviembre de 2004 el MANUAL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS DE MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN Y CONTROL del HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE “DR: LUIS TISNE BROUSSE” de acuerdo al siguiente texto que se adjunta:

ANÓTESE, COMUNÍQUESE Y ARCHIVESE

DR.JULIO MONTT VIDAL DIRECTOR

HOPITAL SANTIAGO ORIENTE “DR. LUIS TISNÉ BROUSSE”

TRANSCRITO FIELMENTE MINISTRO DE FE

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PRESENTACIÓN

“Sólo la visión del futuro me hace tolerar

el trato perverso que me han dado” Ignacio Semmelweis

Hace más de 150 años, Ignacio Semmelweis, ginecólogo húngaro que trabajaba en uno de los hospitales de más prestigio de Viena, observó que la fiebre puerperal y la mortalidad de la sala de partos atendida por médicos y estudiantes de medicina era cinco veces mayor que la observada en la sala atendida por parteras. El conocimiento de la época atribuía la enfermedad al desquiciamiento de los humores corporales como consecuencia de las posiciones astrales, el miedo de las pacientes y hasta la mala influencia de los extranjeros. Semmelweis efectuó un análisis crítico de estos factores y concluyó que no eran diferentes en una sala que en la otra. Entonces decidió observar qué era diferente y notó que los médicos y estudiantes de medicina no lavaban sus manos después de hacer autopsias o atender partos, solo limpiaban sus manos e instrumentos en los pantalones. Armado con sus estadísticas colocó lavamanos en la sala que le era asignada y obligó a todos sus estudiantes a lavar sus manos antes de cada procedimiento: la mortalidad se redujo casi a cero. Al presentar sus conclusiones a las autoridades del hospital, se le negó crédito y eventualmente se le despidió de su trabajo. Sin lograr el reconocimiento por su trabajo, escribió su experiencia en un libro apasionante y murió pocos años después, convencido de que el futuro daría crédito a sus procedimientos. En efecto, el trabajo de Semmelweis ha sido reconocido como uno de los hitos históricos en la aplicación del método científico en la Medicina. Desgraciadamente, la realidad muestra que esta medida tan simple como es el lavado de manos en muchos hospitales alcanza muy baja adherencia. En el sentir popular y hasta en el de los profesionales sanitarios, hospital es sinónimo de salud. En verdad no puede negarse el beneficio que pueden lograr los hospitales, pero es cierto también que pueden causar problemas tan serios, o más graves, que los que pretenden resolver. Por este motivo la existencia de personal y planes expresos para la prevención y el control de las infecciones nosocomiales, es una prioridad de las instituciones sanitarias. La ausencia de detección de infecciones y planes de control es paralela a la escasez de normas guías y procedimientos de práctica clínica. Es urgente que cambie la situación actual, y todos los profesionales de la salud tenemos algo que hacer. El presente documento ofrece una visión panorámica de las medidas generales para la prevención y control de las infecciones nosocomiales, pero no pretende sustituir a ninguno de los textos existentes en infecciones hospitalarias; los hay excelentes y abordan los temas más allá de los alcances que tiene la extensión de éste. Lo que pretendemos es presentar una guía con los lineamientos básicos necesarios para la prevención y control de las infecciones nosocomiales.

DR JULIO MONTT VIDAL DIRECTOR

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MANUAL INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION Y CONTROL Este documento es el resultado actualizado de las normas generales de prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias y contiene las siguientes guías prácticas: Pagina Capítulo I. TÉCNICA ASÉPTICA……………………………………… 5 Capítulo II. USO RACIONAL DE PRODUCTOS

ANTISÉPTICOS……………………………………………. 14 Capítulo III. REPROCESAMIENTO DE ARTÍCULOS CLÍNICOS…...25 Capítulo IV. PRÁCTICA DE AISLAMIENTO Y PRECAUCIONES

ESTÁNDAR……………………………………………….....39 Capítulo V. SANEAMIENTO AMBIENTAL HOSPITALARIO………. 48 Capítulo VI. TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS…………. 55 Capítulo VII. PRECAUCIONES A LA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL

A SANGRE Y MANEJO POST EXPOSICIÓN…………..69 Capítulo VIII. PREVENCIÓN DE INFECCIONES Y EFECTOS

ADVERSOS A PRODUCTOS TÓXICOS…………………86 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………97

Participaron en su edición: CYNTHIA ARGÜELLO Médico de IIH Presidente Comité Ejecutivo de Calidad y Epidemiología Hospitalaria ANA MARIA DEMETRIO Enfermera de IIH y Epidemiología hospitalaria MARIANELA CHACÓN EM Secretaria Comité Ejecutivo de Calidad y Epidemiología Hospitalaria Fecha término revisión actual Año 2004 Próxima revisión Año 2006

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MANUAL DE MEDIDAS GENERALES PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Colaboraron en alguna de las etapas de la actualización de las diferentes guías contenidas en el documento, los siguientes profesionales en orden alfabético: EU. ALEJANDRA ARRAÑO Jefe de Central de Esterilización Hospital Santiago Oriente EU. Mª ELENA CARREÑO Supervisora del Servicio Médico – Quirúrgico Hospital Santiago Oriente Mª CECILIA ESPINOZA Ingeniero Comercial Subjefe de Operaciones e Integrante Comité Paritario DR. PATRICIO GAYÁN Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente MAT. Mª TERESA LHOSE Supervisora UTI Neonatos Hospital Santiago Oriente MAT. SONIA RIADI Supervisora de Neonatología Hospital Santiago Oriente DR. HUGO SALVO Jefe del Servicio de Neonatología Hospital Santiago Oriente PATRICIA SÁNCHEZ Tecnólogo Médico Jefe Medicina Transfusional LISETTE TRINCADO Químico Farmacéutico Subjefe de Farmacia y Abastecimiento

BUSQUEDA DE INFORMACIÓN Para actualizar las guías contenidas en este documento y sus correspondientes recomendaciones la búsqueda se inició revisando en los siguientes sitios web: www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y www.fisterra.com de las guías españolas. Se revisaron las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention de los EEUU (CDC) www.cdc.gov y las recomendaciones descritas en The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) www.niosh.gov . En último término se revisaron las normas técnicas nacionales del Ministerio de Salud de Chile www.minsal.cl Además de lo anterior, se realizó una revisión de los últimos cinco años en Medline www.pubmed.com y de las revisiones sistemáticas del grupo de revisores The Cochrane Collaboration www.cochrane.org.

Capítulo I

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TÉCNICA ASEPTICA

COMPONENTES Página Lavado de manos……………………………. 7 Preparación piel procedimientos invasivos... 8 Uso de barreras de alta eficiencia………….10 Delimitación de áreas………………………..11 Manejo material estéril……………………….12 Esta guía de práctica clínica ha sido actualizada en base a la norma “Técnica Aséptica” según Resolución exenta Nº 150 del 19 de Noviembre año 2002.

TECNICA ASEPTICA

INTRODUCCION

7La incidencia de las infecciones nosocomiales son un problema no resuelto, aún más, esta continúa siendo una de las complicaciones de mayor riesgo en los establecimientos hospitalarios a pesar de los rigurosos programas para el control de las infecciones. Esto sucede por varias razones: estadías más cortas, lo cual significa que los pacientes que se quedan más tiempo en el hospital son los más enfermos; los pacientes son mantenidos con vida durante más tiempo, lo que se traduce en que la mayoría de estos pacientes son mayores y más susceptibles a las infecciones; los métodos utilizados para extender la vida de los pacientes en su mayoría son invasivos, estos son terapéuticamente beneficiosos, pero al mismo tiempo abren una puerta de entrada a los microorganismos en el cuerpo del paciente; el aumento de procedimientos invasivos genera mayor contacto físico del trabajador de la salud con los pacientes, además de la manipulación de equipos o productos médicos. Todas las razones mencionadas hacen de los procedimientos de la Técnica Aséptica una estrategia importante para prevenir infecciones nosocomiales, dentro de las cuales, indiscutiblemente, el lavado de manos continúa siendo la práctica de mayor relevancia, y donde deben realizarse los esfuerzos necesarios para que el Equipo de Salud adhiera fuertemente esta práctica. Los procedimientos que incluye la Técnica Aséptica, son medidas generales comprobadamente efectivas que deben estar siempre presentes al momento de realizar procedimientos invasivos, durante la atención clínica. OBJETIVOS

• Identificar los componentes que incluyen la técnica aséptica • Diferenciar los diferentes tipos de lavado de manos para la prevención y

control de las IIH • Reconocer la correcta preparación de la piel en los principales procedimientos

invasivos • Identificar las prácticas clínicas que requieren el uso de barreras mecánicas y

delimitación de áreas. • Garantizar la esterilidad del material por parte del usuario clínico.

COMPONENTES DE LA TÉCNICA ASÉPTICA SON

• Lavado de manos • Preparación de la piel previo procedimientos invasivos • Uso de barreras de alta eficiencia • Delimitación de áreas • Uso de antisépticos • Uso de material esterilizado o sometido desinfección de alto nivel (DAN)

LAVADO DE MANOS Esta práctica es la medida más sencilla para prevenir la diseminación de microorganismos cuyo vehículo son las manos del personal. El tipo de procedimiento dependerá del objetivo que se quiera lograr. Si el objetivo es eliminar la suciedad visible, grasitud y flora transitoria de la superficie de las manos que se va

8acumulando por el contacto permanente de superficies durante el quehacer diario, es suficiente el Lavado de manos de tipo doméstico o social, el cual se realiza a través del arrastre mecánico con agua y jabón. Cuando se realiza esta maniobra correctamente se eliminan la mayoría de los organismos recientemente adquiridos. Esta practica debe ser habitualmente utilizada como medida de higiene básica antes de consumir alimentos, después de usar el tocador y cada vez que se manipule a los pacientes con procedimientos no invasivos. Cuando el objetivo persigue eliminar la suciedad visible, grasitud, flora transitoria y disminuir la flora residente de las manos, el procedimiento debe obedecer a una práctica más elaborada denominada Lavado Clínico de Manos. Esta práctica incluye jabón de uso hospitalario con o sin antiséptico (jabón líquido en dispensadores especialmente diseñados) y secado de manos con toalla de un solo uso. Este tipo de lavado de manos es de rigor como parte de la Técnica Aséptica y se debe aplicar previo a procedimientos con cierto grado de invasividad practicados en los pacientes y cuando se hayan manipulado materiales o artículos altamente contaminados. Si a lo anterior se le agrega como objetivo mantener una baja población microbiana por un tiempo más o menos prolongado sobre la superficie de las manos, la práctica requerida es el Lavado Quirúrgico que incluye fricción con un jabón antiséptico de efecto residual por tiempo no menor a tres minutos, limpieza de uñas y secado con toalla estéril. Tal lavado de manos debe realizarse siempre previo a las cirugías y procedimientos invasivos de alto riesgo. Procedimiento lavado clínico de manos

o Manos y muñecas libres de accesorios o Mojar manos y muñecas con agua corriente o Aplicar jabón en la medida del dispensador o Friccionar palmas y dorso de las manos, espacios interdigitales y muñecas o Enjuagar con abundante agua eliminando todo resto de jabón o Secar con toalla desechable o de un solo uso o Cerrar grifo sin contaminar

Procedimiento lavado quirúrgico de manos

o Manos, muñecas y antebrazos libre de accesorios o Mojar manos, muñecas y antebrazos con agua corriente o Accionar el dispensador de jabón sin las manos o Aplicar jabón antiséptico de efecto residual (Povidona o Clorhexidina) o Friccionar, manos (palmas y dorso), espacios interdigitales y antebrazos o Tiempo de fricción entre 3 – 5 minutos

9o Limpiar lecho unguial (con elemento especialmente diseñado o escobilla de

uñas) o Enjuagar con abundante agua corriente desde la punta de los dedos hacia el

codo eliminando el jabón residual o Terminado el proceso mantener las manos alzadas por sobre el codo o Secar con compresa estéril manos y antebrazos

Lavado de manos no tradicional En áreas donde no se cuenta con lavamanos o agua corriente, o donde la adhesión del lavado de manos social es deficiente, se puede utilizar como medida transitoria un lavado manual con productos que no requieren enjuague ni secado hasta que se pueda realizar un lavado de manos apropiado. El producto disponible en el mercado para uso hospitalario es el Alcohol Gel. En nuestro establecimiento el uso de alcohol gel podría incorporarse como medida para mejorar la adhesión al lavado de manos en casos muy especiales, siempre y cuando se trate de un lavado de manos de tipo social, ya que existen todas las condiciones (instalaciones e insumos) para poder realizar todos los tipos de lavado de manos anteriormente descritos. PREPARACIÓN PIEL PROCEDIMIENTOS INVASIVOS La piel indemne es nuestra principal barrera mecánica de defensa frente a los microorganismos patógenos, por ello cuando se requiere penetrar esta barrera mecánica para realizar algún procedimiento clínico, debe prepararse de modo tal que no se transforme esta solución de continuidad en una puerta de entrada para el huésped, dentro de la cadena de transmisión de las infecciones. La preparación de la piel depende del objetivo que se desea lograr frente a la flora microbiana de la piel del paciente, en todo caso la piel debe encontrase libre de suciedad visible previo al uso del antisépticos que se utilice. El antiséptico seleccionado debe contar con las propiedades de acuerdo al riesgo que conlleva el procedimiento invasivo que se va a realizar y la flora microbiana que se desea eliminar. Las propiedades y antisépticos vigentes para el HSO se encuentran ampliamente descrito en la guía clínica “Uso Racional de Antisépticos” (Capítulo II) PREPARACIÓN PIEL PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Zona incisión quirúrgica

o Mantener el vello en su sitio o Si el vello dificultase la Técnica Quirúrgica solo cortar sin invadir los tejidos o Realizar lavado por arrastre mecánico de la zona operatoria o El lavado por arrastre se realiza con jabón lavador quirúrgico

10o El Jabón lavador quirúrgico es líquido y debe incluir en su formulación un

antiséptico de efecto residual o Retirar el excedente de jabón lavador quirúrgico y posteriormente, o Aplicar sobre la zona lavada Antiséptico Tópico con igual principio activo que

el lavador quirúrgico. o Dejar secar el producto aplicado antes de delimitar el campo quirúrgico

Instalación dispositivos vasculares Catéteres Venosos Centrales.

o Lavar la zona de punción con jabón lavador quirúrgico (Clorhexidina 2– 4%) o Pincelar la zona de punción con Clorhexidina tópica (solución alcohólica 0,5%) o Esperar el efecto de máxima acción (alrededor de 3 minutos) o Cumplido el tiempo realizar la punción

Anestesia Regionales

o Lavar zona de punción si la piel no se encontrara limpia y seca o En anestesias epidural continua, aplicar en zona de punción iodóforo tópico

(Povidona tópica 10%) o Esperar que el antiséptico se fije a la piel (dejar secar) o Realizar la punción o En anestesia regional de una sola dosis aplicar alcohol al 70% previa punción

Catéteres Venosos Periféricos (administración de sueros, antibióticos y otros fármacos)

o Sobre piel libre de suciedad visible, aplicar Alcohol 70%. Inyecciones IM, SBC, IV:

o Se procede al igual que con catéteres venosos periféricos

USO DE BARRERAS DE ALTA EFICIENCIA A fin de minimizar el riesgo de infecciones cruzadas y contaminación exógena durante los procedimientos de atención de paciente, se utilizan mecanismos de barreras que impidan el traspaso de microorganismos desde los reservorios hasta un huésped susceptible. Estas que pueden o no ser estériles. Mascarillas

11El uso de este elemento tiene por objetivo prevenir la transmisión de microorganismos que se propagan por el aire o gotitas en suspensión y cuya puerta de salida del huésped es el tracto respiratorio. Las mascarillas deben ser de uso individual y de material que cumpla con los requisitos de filtración y permeabilidad suficiente para que actúen como una barrera sanitaria efectiva de acuerdo al objetivo que se desea lograr. Mascarillas Quirúrgicas: El objetivo es atrapar microorganismos habituales del árbol respiratorio superior los que alcanzan diámetros entre 0,3 a 0,5 micrones. Mascarilla Alta Eficiencia: El objetivo es servir de barrera a microorganismos menores a 0,3 micrones y altamente resistentes al ambiente como bacilo de la TBC. Mascarillas con filtros absolutos Este tipo de mascarilla además de actuar como barrera a microorganismos pequeños, filtran gases tóxicos de riesgo para la salud del personal. Batas y Campos Quirúrgicos A este respecto los campos y batas quirúrgicas estériles deben reunir las condiciones estructurales que impidan el traspaso de microorganismos, ello se logra con tramas de tejidos menores a 0,3 micrones o en su defecto telas no tejidas. Las características estructurales deben mantenerse con los sucesivos lavados y momento de su uso deben encontrarse indemnes Otra consideración importante es que los campos y batas para que mantengan el efecto de barrera deben mantenerse secas, ya que al mojarse, las bacterias de las áreas no preparadas del paciente y equipo quirúrgico migran hacia la herida por efecto de capilaridad. Las batas deben ser largas y contar con mangas largas y puños. Guantes estériles. La imposibilidad de esterilizar las manos del personal ha llevado al uso de guantes estériles para manipular material estéril. Los guantes deben ser de un solo uso y desechables para cada procedimiento invasivo en que se utilicen. DELIMITACION DE ÁREAS Las plantas físicas de los servicios clínicos se han diseñado de forma tal que faciliten la ejecución de actividades propias entre las cuales se cuentan la prevención y control de infecciones. En general todos los procedimientos de atención directa requieren de una preparación previa que consiste en reunir el material necesario o realizar algún procedimiento previo. Por este motivo los servicios deben contar con áreas especialmente diseñadas y que expliciten claramente los lugares donde se realizan los procedimientos de atención clínica de pacientes (Área Limpia) así como los recintos donde se almacena transitoriamente el material ya utilizado en los pacientes (Área Sucia).

12 Esta separación de áreas colabora en facilitar las actividades clínicas, disminuyendo el riesgo de una potencial contaminación de los artículos, materiales e insumos de pacientes. Clínicas de Enfermería La clínica de enfermería es el recinto físico destinado a la preparación de procedimientos de enfermería. Las siguientes funciones se realizan en estos recintos. Área Limpia Preparación de medicamentos Preparación de procedimientos invasivos Almacenamiento de material limpio y estéril Área Sucia En estas áreas se almacena transitoriamente hasta su retiro final, todo material, insumos o productos derivados de la atención de pacientes. Estación de Enfermería Además de la clínica de enfermería, debe existir una Estación de Enfermería que se destina a procedimientos de tipo administrativo. Es importante que estos dos sitios no compartan el mismo recinto y de ser así, debe existir una separación suficiente, puesto que la naturaleza de las actividades es distinta. El realizarlas en una misma área puede influir en el quiebre de técnicas o dificultar algunos procedimientos. En este sitio se almacenan equipos, formularios o artículos de oficina en general.

En general en nuestro establecimiento no se cuenta con separación física entre clínicas y estaciones de enfermería, por lo tanto con el fin de disminuir el potencial riesgo de IIH, así como facilitar y ordenar los procesos durante la atención de pacientes, el lugar destinado como clínica de enfermería será aquella área de las estaciones de enfermería donde se encuentra el mesón con sus respectivos lavamanos. En esta área destinada a procedimientos clínicos de enfermería deberá encontrarse explícitamente señalizado el sector de área limpia y área sucia. Se adjunta un esquema gráfico con la señal ética y equipamiento básico que debe incluir dicha área. (Anexo I)

13Una delimitación de áreas más rigurosa se establece en los Pabellones Quirúrgicos, que por la naturaleza de los procedimientos quirúrgicos, requiere de restricción mayor de circulación de personas y de vestuario especial. MANEJO MATERIAL ESTERIL EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS El procesamiento de los materiales y artículos que requieren ser estériles, o que requieren de Desinfección de Alto Nivel, constituyen una compleja coordinación de etapas, las que se encuentran ampliamente desarrolladas en el documento, “Normas Técnicas sobre Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos”. Res. Exenta Nº 1665, 27/11/2001 del Ministerio de Salud. Sin embargo el manejo de este material a nivel de los servicios clínicos, amerita algunas consideraciones a fin de garantizar la esterilidad del material durante la atención de pacientes por el personal que lo utiliza. Requisitos Manejo Material Estéril.

o Manipular el material estéril con manos limpias y secas o Verificar la fecha de caducidad de la esterilidad o Verificar indemnidad de los envoltorios y sellos o Verificar el viraje del control químico externo o Verificar ausencia de materia orgánica a ojo desnudo o Abrir los equipos sin contaminar su interior o Almacenar los equipos en superficies limpias y secas o Almacenaje transitorio de material estéril en estantes secos y libres de polvo.

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DISPENSADOR TOALLA

DESECHABLE

LAVADO CLINICO DE

MANOS 1.---------------- 2.---------------- 3.---------------- 4.---------------- 5.----------------- 6.-----------------

AREA SUCIA AREA LIMPIA

AQUÍ SE DEJAN TRANSITORIAMENTE LOS ARTÍCULOS QUE YA HAN SIDO UTILIZADO EN LOS PACIENTES, MIESNTRAS SON TRASLADADOS A LA PIEZA DE TRABAJO SUCIO

AQUÍ SE PREPARAN LOS MEDICAMENTOS Y SE DEJAN TRANSITORIAMENTE LOS ARTÍCULOS ESTÉRILES O LIMIOS QUE NO HAYAN SIDO UTILIZADO AÚN EN LOS PACIENTES

LAVADO MANOS COMÚN

DISPENSADOR JABON LÍQUIDO

DISPENSADOR JABÓN

CLORHEXIDINA

LAVADO

EL EDIFICFISICA

“POR ESTE MPREVENCION PROCEDIMIENTDESTINARÁ ELESTACIONES D La SEÑALETICAgraficada en est

Anexo I

CLINICO MANOS

IO FUE DISEÑADO SIN CONTAR CON CLINICAS DE ENFERMERÍA MENTE SEPARADAS DE LAS ESTACIONES DE ENFERMERÍA.

OTIVO Y CON EL OBJETO DE CUMPLIR CON LAS NORMAS DE DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS DURANTE LOS

OS INVASIVOS QUE SE LE REALIZAN A LOS PACIENTES, SE ÁREA DONDE SE ENCUENTRAN LOS LAVAMANOS DE LAS

E ENFERMERÍA COMO CLÍNICAS DE ENFERMERÍA”

con que deben contar las CLINICAS DE ENFERMERÍA se encuentra a monografía con los letreros de:

AREA LIMPIA Y AREA SUCIA Y PROCEDIMIENTO LAVADO CLÍNICO DE MANOS

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Capitulo II

USO RACIONAL DE PRODUCTOS ANTISÉPTICOS

ANTISÉPTICOS VIGENTES Página Marco teórico……………………16 ALCOHOL…………………...............18 YODO…………………………………. 19 YODOSFOROS……………………….20 CLORHEXIDINA………………………21 TRICLOSAN………………………….. 22 RECOMENDACIONES……………….23 ANTISÉPTICOS OBSOLETOS... 24 Hexaclorofeno Amonios cuaternarios Compuestos mercuriales Peróxido de hidrógeno Esta guía de práctica clínica ha sido actualizada en base a la norma “Uso racional de productos antisépticos” Resolución exenta Nº 150 del 19 de Noviembre año 2002.

USO DE PRODUCTOS ANTISEPTICOS

16INTRODUCCIÓN Desde mediados del siglo XIX, se han usado productos químicos aplicados a la piel con el fin de prevenir infecciones. Semmelweis (1847) introduce la práctica del lavado de manos con compuestos clorinados. Lister a los años después, amplió el uso de soluciones fenólicas, tanto en la manos como en la piel de los pacientes y en el instrumental usado. En la actualidad, aún cuando el uso de antibióticos en la práctica clínica es muy amplio, no se ha eliminado el uso de antisépticos como medida de prevención de infecciones. Al contrario, las formulaciones de antiguas substancias como por ejemplo el yodo se han perfeccionado y han aparecido otras formulaciones nuevas más elaboradas; teniendo a favor aún la escasa aparición de cepas resistentes. Cabe hacer notar que al igual que los antibióticos, los antisépticos están en constante cambio, introduciéndose gran cantidad de productos nuevos en los establecimientos hospitalarios, con diversas características, indicaciones, efectividad y costo. Por ello deberá existir algún medio de regulación al interior del establecimiento que racionalice el uso de estos productos. Por otra parte y aún cuando existe una gran cantidad de productos publicitados por la industria farmacéutica, en general los hospitales pueden otorgar todos los servicios con el uso de algunos antisépticos seleccionados por su efectividad y costo. La selección de antisépticos y recomendación de su utilización en el Hospital Santiago Oriente (HSO) se ha basado en los siguientes principios orientadores que se describen a continuación. • Características del Hospital, tipo de servicios que presta, disponibilidad en el

mercado, así como los microorganismos más frecuentes que se espera, pasen a formar parte de la ecología hospitalaria.

• Determinar el uso que se dará a cada producto de acuerdo a la información

científica disponible, sus concentraciones y períodos de vigencia, además de las condiciones especiales para su conservación, que son importantes en algunos casos.

• Asegurar que las soluciones se distribuyan en las condiciones óptimas y listas

para su uso a los servicios clínicos, a fin de evitar manipulación en los servicios usuarios

• Mantener un sistema de evaluación del uso de antisépticos, desde la

perspectiva de aceptación de los usuarios, complejidad de su uso, efectos adversos observados, efectividad y costo.

Con el propósito de facilitar la comprensión de esta guía, consideramos necesario recordar ciertas características fundamentales relacionadas con la flora microbiana

17de la piel y que son relevantes al momento de tomar decisiones si usar o no antiséptico y que tipo de producto utilizar. MARCO TEÓRICO Los ANTISÉPTICOS se definen como agentes químicos Biocida, usados para la piel y otros tejidos vivos a fin de inhibir o eliminar microorganismos. Son menos tóxicos que los DESINFECTANTES que son germicidas utilizados para superficies inanimadas. Flora microbiana residente: Microorganismos estables de la piel que se desarrollan multiplican y persisten en un nivel constante. Estos microorganismos se encuentran en las capas más profundas de la piel y ascienden a la superficie a través de la sudoración. Su eliminación natural se produce por la descamación propia de las células epiteliales. Son en general cocáceas grampositivas. Ej. Staphylococcus coagulasa (-), Difteroides, Micrococcus y un anaerobio denominado Propionibacterium acnes (colonización de la piel). Estos microorganismos no son patógenos, pero pueden comportarse como oportunistas. Flora microbiana transitoria Formada por microorganismos que no se multiplican, variables en tipo y cantidad, la mayoría son transferidos a la piel por contacto permanente con superficies contaminadas del ambiente hospitalario durante la práctica clínica. Esta flora es fácilmente eliminada por arrastre mecánico a través del lavado con agua y jabón. Los microorganismos que conforman éste tipo de flora son generalmente PATOGENOS, principalmente Gram. (-) como Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter y grampositivos como Staphylococcus aureus. Por este motivo las manos del personal sanitario revisten gran relevancia al momento de la práctica clínica, siendo el Lavado de Manos una medida fundamental en la prevención de Infecciones. El uso de agua y jabón es suficiente en los casos que se realiza remoción higiénica de suciedad y limpieza de la piel, como es el baño de pacientes y lavado de manos entre pacientes. Su efecto principal es el arrastre mecánico de la flora transitoria, sin embargo en algunas ocasiones, se requiere una reducción rápida de la flora residente que coloniza la piel y en otras es deseable tener efecto residual. Es en estos casos cuando se hace necesario el uso de un antiséptico. En general las situaciones son las que a continuación se indican. • Antes de realizar procedimientos invasivos

18• Antes de atender pacientes inmunosuprimidos o con muchos factores de riesgo

de IIH, ejemplos de estos son la atención de los neonatos, pacientes de UCI, lavado quirúrgico de manos, preparación de la piel antes de la intervención.

• Después de manipular materiales altamente contaminados como son los

productos de desecho de pacientes infectados. El propósito de esta guía es contribuir a la prevención de infecciones hospitalarias a través del uso racional de antisépticos identificando sus características particulares y objetivo que se desea lograr en los tejidos vivos. OBJETIVOS

• Reconocer los antisépticos vigentes en el país • Identificar sus principales indicaciones • Reconocer potenciales efectos adversos ocasionados por el uso de

antisépticos • Disminuir el gasto innecesario de recursos evitando el uso indiscriminado o

mal uso de estos productos. El tipo de antiséptico a aplicar dependerá, del objetivo que se desea alcanzar en los tejidos vivos y las propiedades del producto. Por lo tanto se hace necesario recordar, cuales son las características de los antisépticos de uso hospitalario vigentes. PROPIEDADES DE LOS ANTISÉPTICOS Para la selección de los antisépticos se deben tener presente las siguientes características que a continuación se señalan: • Espectro de acción frente a los agentes microbiológicos. • Rapidez de acción del antiséptico al contacto con los tejidos. • Efecto residual que se desea alcanzar en la piel. • Efecto acumulativo del producto. • Seguridad y eficacia del producto. • Costo del producto. • Aceptación por el usuario del antiséptico. Un antiséptico que reúna todas estas características sería el ideal, sin embargo, a la fecha no se ha formulado ese antiséptico universal. Ahora bien, en la práctica clínica existen productos con algunas características y otros con otras propiedades de las anteriormente descritas. De acuerdo al grupo químico al que pertenecen en la tabla 1 se citan los principales antisépticos vigentes. Tabla 1. Clasificación de los antisépticos GRUPO QUÍMICO CLASES PRODUCTOS

19Alcoholes Etílico

Isopropílico Halogenados Yodados Soluciones de yodo

Yodóforos Biguanidinas Clorhexidina Fenoles Bifenoles Triclosán Tensoactivos Aniónicos Jabones A continuación se describirán las propiedades de los antisépticos de uso hospitalario vigentes en el país, recomendaciones de uso en la práctica clínica y los probables efectos adversos.

ALCOHOL ETÍLICO (70%) Sustancia química de amplio espectro frente a germen grampositivos, gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. Su acción germicida al entrar en contacto con microorganismos de la piel es prácticamente inmediata, no así su efecto residual que es muy corto. El alcohol se inactiva rápidamente en contacto con materia orgánica al coagular las proteínas, las que después actúan protegiendo microorganismos alojados en su interior. Su bajo costo y excelente efectividad de acción, hacen de este antiséptico una muy buena alternativa para la desinfección de la piel en la mayoría de los procedimientos invasivos de corta duración. Ej. punciones vasculares periféricas, administración de medicamentos por vía intramuscular y subcutánea. El alcohol etílico produce sequedad de la piel, por cuanto no es recomendable para el lavado clínico de manos frecuente. Este antiséptico es un agente volátil, por esta razón, y para que mantenga sus propiedades en óptimas condiciones, debe mantenerse almacenado en receptáculos tapados y sin exposición al calor o al sol. No hay que olvidar que también es un producto inflamable, por lo que se deben dejar secar completamente si se utilizan en antisepsia del campo quirúrgico y se va a utilizar el bisturí eléctrico sobre éste. Este producto además de actuar como antiséptico, es el único efectivo como desinfectante de superficies inanimadas de uso clínico. ALCOHOL GEL Alcohol en base a Gel, recomendado para el Lavado de Manos entre pacientes, tomando la precaución que debe existir un primer Lavado de Manos de tipo Clínico, ya que se inactiva en presencia de materia orgánica. La incorporación a la fórmula alcohólica de sustancias emolientes hace que este producto no produzca desecación de la piel.

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El Alcohol Gel en ningún caso reemplaza el Lavado Clínico de Manos para realizar procedimientos invasivos. YODO – TINTURA (1 - 2%) Solución alcohólica de amplio espectro sobre gérmenes grampositivos y gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. Su acción germicida es similar al alcohol, y su efecto residual es levemente superior ya que al volatilizarse el alcohol, las partículas de yodo se fijan a la piel aumentando su efecto residual. Esta si bien es una propiedad lo hace también un producto tóxico para los tegumentos causando irritación y/o quemaduras. Por esta razón el yodo debe ser removido con alcohol después de realizado el procedimiento. Por lo anterior, en la actualidad este antiséptico no se recomienda para preparación de la piel en procedimientos invasivos de larga duración. Este producto al igual que el alcohol se inactiva en presencia de materia orgánica. El yodo esta contraindicado en pacientes con antecedentes alérgicos o con disfunción tiroídea. Por las limitaciones que presenta Tintura de Yodo, se recomienda priorizar Alcohol y, de utilizarlo, debe hacerse con las precauciones descritas YODOSFOROS Povidona yodada solución tópica (10%) Povidona lavador quirúrgico (8% - 10%) Mezcla de yodo con polyvinylpyrrolidona, compuesto que actúa como agente transportador y solubilizador del yodo permitiendo la liberación gradual de éste.

21Sustancia química de amplio espectro sobre gérmenes grampositivos y gramnegativos, Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. La efectividad de su acción germicida al entrar en contacto con la piel se alcanza alrededor de los dos minutos, siendo levemente más rápida que Clorhexidina. Tiene un buen efecto residual, es mayor que la tintura de yodo y el alcohol. Por ser un producto menos irritante para la piel, se recomienda ampliamente para preparación de campo operatorio y procedimientos invasivos de larga duración. La efectividad de los Yodósforos, al igual que cualquier antiséptico, se ve afectada en presencia de materia orgánica. Estos productos, con su uso frecuente y como se absorben por la piel y mucosas, pueden llevar a una sensibilización de los tejidos, por cuanto su uso para el lavado clínico de manos frecuente debe realizarse con precaución. Al igual que cualquier antiséptico no deben diluirse a nivel hospitalario ni menos en los servicios usuarios. Los Yodódforos, en especial, son de alta peligrosidad al diluirlos, ya que las partículas de yodo se liberan de forma masiva produciendo una absorción generalizada que puede producir graves consecuencias para los tejidos, e incluso existen reportes de muertes por absorción masiva. Los Yodósforos son:

Tóxico si se utiliza en peritoneo y/o quemaduras. Contraindicados en lavado e irrigaciones de cavidades. No usar en neonatos a fin de evitar hipotiroidismo.

CLORHEXIDINA Base detergente (2% ó 4%) Base solución alcohólica (0,5 %) Sustancia química de amplio espectro sobre gérmenes grampositivos y gramnegativos, pero no es efectiva para Mycobacterium Tuberculosis y tiene regular efecto sobre Hongos.

22Excelente efecto residual, y con el sucesivo contacto sobre la piel aumenta este efecto por acción acumulativa, este antiséptico permanece alrededor del 80% adherido a la piel después de 5 horas. Su acción germicida en contacto con los microorganismos es relativamente lenta por cuanto, se debe esperar que alcance su efecto óptimo al menos 3 minutos desde su aplicación sobre la piel. La Clorhexidina es de baja toxicidad, no se absorbe por la piel y se inactiva en presencia de cloro y jabón natural y su inactivación en presencia orgánica es muy baja. La Clorhexidina tiene buen efecto cosmético, por lo que es muy bien aceptada por los usuarios Clorhexidina base detergente, se recomienda para el Lavado Quirúrgico de Manos y el Lavado Clínico de Manos frecuente en Áreas Críticas durante la realización de procedimientos invasivos Ej. UCI, NEONATOLOGÍA, UNIDAD DE INTERMEDIO Clorhexidina solución alcohólica, se recomienda como alternativa de preparación de la piel pre-operatoria en intervenciones de larga duración, pincelación del sitio de punción de Catéteres Venosos Centrales o cuando existen impedimentos del uso de productos yodados. Clorhexidina es ototóxica, por cuanto la instilación en oído medio está prohibida. Clorhexidina se inactiva frente al jabón natural. TRICLOSAN (0,5% - 1%) Sustancia química relativamente nueva en el arsenal farmacológico hospitalario y existen pocos estudios epidemiológicos de efectividad comprobada para recomendarlo ampliamente y no existe información suficiente de su toxicidad o efectos adversos a la piel. Tiene un espectro de acción restringido. Si bien, actúa sobre grampositivos y gramnegativos y bacilo de Koch, tiene poca efectividad frente a hongos y nula acción sobre Pseudomonas, microorganismo muy difundido en los hospitales, y se desconoce su acción frente a los virus. Por estos motivos, Triclosán no se recomienda como antiséptico para preparación de piel en procedimientos invasivos.

23 Se acepta su uso incorporado al jabón líquido para el lavado de manos en áreas clínicas de pacientes no críticos. TENSOACTIVOS JABONES Son sales sódicas o potásicas de diversos ácidos grasos. Tienen poder detersivo y emulsionante de los lípidos, pero nulo efecto germicida. La eliminación de microorganismos se produce por el arrastre mecánico.

RECOMENDACIONES DE GARANTÍA DE EFECTIVIDAD El responsable de mantener disponibles y dispensar en forma segura los ANTISÉPTICOS aprobados por IIH del HSO, es la FARMACIA del establecimiento. Los ANTISÉPTICOS aprobados para uso en el HSO son:

ALCOHOL 70% CLORHEXIDINA JABONOSA 2% - 4% CLORHEXIDINA TINTURA 0,5 % POVIDONA SOLUCIÓN TÓPICA 10% POVIDONA LAVADOR QUIRÚRGICO 8% - 10% TRICLOSAN JABON 1%

La distribución de estos productos estará centralizada en FARMACIA a fin de supervisar el correcto almacenamiento y distribución. RECOMENDACIONES Los ANTISÉPTICOS, no deberán diluirse en los servicios usuarios a fin de mantener las concentraciones del fabricante. Las mezclas de antisépticos están contraindicadas, puesto que los productos se inactivan entre sí y, en el mejor de los casos, no se sabe el resultado del producto final. Los Ydósforos deberán mantenerse almacenados en lugares protegidos de la luz solar. Los envases no deben rellenarse con el producto cuando éste se termine o queden restos de la solución. No se deben trasvasijar de sus envases originales por el riesgo de contaminación.

24Todos los antisépticos deben explicitar en su envase y en forma visible el contenido y la fecha de vigencia del producto si amerita. Los toruleros para uso de punciones vasculares deben mantenerse con tórulas secas y sólo humedecerlas en el momento de la punción. Cualquier producto nuevo que sea promovido por la industria farmacéutica será debidamente evaluado por el Equipo de IIH en conjunto con la Farmacia del establecimiento, evaluación que deberá estar debidamente documentada.

CUADRO RESUMEN ANTISÉPTICOS APROBADOS HSO. ACCIÓN, RECOMENDACIONES Y LIMITANTES

Producto Efecto acción Recomendaciones Limitante Alcohol Rápido Inyecciónes: intramusculares,

subcutáneas, endovenosas, catéteres periféricos. Anestesia regional sin catéter

Volátil Baja residualidad

Yodósforos Efecto residual Preparación zona operatoria Anestesia epidural continua Antisepsia perineal parto vaginal

Absorción por mucosas y piel no indemne

Clorhexidina Efecto residual y acumulativo

Lavado quirúrgico de manos Zona punción CVC Alternativa pacientes alérgicos al Yodo

Su efectividad la alcanza a los 3 minutos Se inactiva con jabón natural

Triclosán Baja toxicidad Lavado de manos frecuentes en áreas no críticas

Nula acción sobre pseudomonas

ANTISÉPTICOS OBSOLETOS PARA USO CLÍNICO HEXACLOROFENO (3%) Sustancia química muy difundida en la década de los 60, por su excelente acción sobre grampositivos especialmente Staphylococcus aureus, agente causal de la mayoría de los brotes epidémicos de la época. Este producto tiene una débil acción sobre gramnegativos, nula acción o muy débil sobre Mycobacterium tuberculosis, Hongos y Virus. Aun cuando se observa una tendencia al aumento de los grampositivos en los últimos años, específicamente Staphylococcus coagulasa (-), en la actualidad Hexaclorofeno perdió su vigencia para ser recomendado en el uso clínico, ya que la mayoría de las IIH endémicas se producen por gramnegativos.

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Hexaclorofeno es neurotóxico y se absorbe por la piel por cuanto está contraindicado en Unidades de Recién Nacidos, pacientes quemados y mujeres embarazadas.

AMONIOS CUATERNARIOS: (Cloruro de Benzalconio)

Su acción en la piel no es eficiente debido a la inactivación por los restos de jabón corriente, sangre y otras materias orgánicas. No tiene acción sobre gérmenes gramnegativos, hongos y virus. Son fáciles de contaminar. Fueron eliminados como soluciones antisépticas de piel y tejidos por el CDC en 1983, debido a la detección de varios brotes de infecciones. COMPUESTOS MERCURIALES. No se recomiendan como antisépticos, por su débil acción bactericida y rápida inactivación con materia orgánica, además por ser derivados mercuriales inorgánicos son altamente tóxicos. PERÓXIDO DE HIDRÓGENO (AGUA OXIGENADA): No cumple con los requisitos para ser un antiséptico recomendado, por su débil acción germicida sobre microorganismos hospitalarios.

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Capítulo III

REPROCESAMIENTO DE ARTICULOS CLÍNICOS

PROCEDIMIENTOS Página Limpieza………………………… 27 Desinfección…………………… 28 Desinfección de Alto Nivel….. 30 Esterilización…………………... 34

Centrales de Procesamiento…37 Esta guía de práctica clínica ha sido actualizada en base a la norma “Eliminación de microorganismos de artículos clínicos” Resolución exenta Nº 179 22 de noviembre 2002

REPROCESAMIENTO DE ARTICULOS DE ATENCIÓN CLÍNICA

27 INTRODUCCIÓN Es indiscutible la importancia que tiene el procesamiento de los artículos de atención de pacientes al momento de prevenir infecciones intahospitalarias. Existen tres procedimientos que nos permiten eliminar microorganismos de las superficies de los artículos, ellos son: Lavado, Desinfección y Esterilización. El procedimiento a aplicar dependerá del riesgo de IIH que presenten los artículos al momento de ponerse en contacto con los tejidos del huésped. En este contexto, especial importancia la alcanzan los artículos que se utilizan en procedimientos invasivos. A fin de contar con una guía de acción se han descrito los lineamientos generales para el reprocesamiento de los artículos de atención de pacientes para nuestro establecimiento. OBJETIVOS

• Diferenciar los artículos de atención clínica de acuerdo a su criticidad en Ia prevención de infecciones hospitalarias.

• Identificar el reprocesamiento correcto de los artículos de acuerdo al contacto

con los tejidos del huésped.

• Racionalizar el uso de recursos por concepto de medidas sobredimensionadas en el reprocesamiento de artículos clínicos.

Tenido en cuenta la Clasificación de Spaulding, los artículos de atención clínica se dividen en tres categorías: Artículos no críticos. Son aquellos artículos que tomarán contacto sólo con piel indemne o simplemente no entraran en contacto con ningún tejido del huésped. En general para prevenir IIH a través de estos artículos es suficiente la remoción mecánica de la materia orgánica y suciedad visible con agua y detergente. Artículos semicríticos. Son aquellos artículos que tomarán contacto con mucosas o piel no indemne. En estos casos además del lavado del material, se requiere someterlos a un proceso más agresivo, que puede ser esterilización o al menos algún nivel de desinfección Artículos críticos. Son aquellos que entrarán en contacto con tejidos estériles, torrente vascular o cavidades normalmente estériles. Estos artículos siempre requerirán de la exposición a algún agente esterilizante, más aún, el material crítico debe ser sometido a un

28proceso que garantice cada una de las etapas de: Lavado, preparación, exposición al agente esterilizante y posterior manipulación. De acuerdo a esta clasificación todos los artículos de atención requieren de algún tipo de procesamiento. En todo caso cualquiera fuere el procedimiento, este debe reunir ciertas características que garanticen un resultado acorde al uso hospitalario.

LIMPIEZA DE MATERIAL Los artículos utilizados en la atención de pacientes deben ser realizados con métodos de limpieza estandarizados. Este procedimiento tiene como objetivo, por una parte, bajar la carga microbiana y, por otra, eliminar a través del arrastre mecánico la suciedad visible de las superficies de los artículos de atención de pacientes. Cabe hacer notar que la suciedad incluye materia orgánica e inorgánica las que pueden ser insolubles en agua. De quedar restos de ella, el material no se puede considerar limpio y, en el mejor de los casos, estos remanentes van a producir a la larga picaduras y corrosión de algunos artículos disminuyendo su vida útil. Para evitar estas situaciones es importante tener en consideración las características del agua y detergente de uso hospitalario. Con el fin que se cumpla con la estandarización de esta etapa, todo artículo de tipo clínico debe procesarse en la Central de Esterilización. Calidad del agua

El material debe ser lavado bajo agua corriente El agua utilizada debe ser potabilizada En algunas situaciones, como es el caso del instrumental, requiere de

disponibilidad de agua desmineralizada. El hospital debe proveer de agua fría y caliente

Calidad del detergente

El detergente debe asegurar la eliminación de materia orgánica e inorgánica pH neutro No debe dañar los artículos No debe ser tóxico para el personal El detergente usado en instrumental, además debe tener propiedades lubricantes

asegurando su funcionalidad. Secado del material Este procedimiento tan obvio como parte del lavado, habitualmente no se destaca en los manuales de procesamiento, sin embargo cabe recordar que la presencia de humedad favorece el crecimiento de los microorganismos y en el mejor de los casos altera los procesos de desinfección o esterilización, por cuanto es importante asegurar esta condición en todo artículo de atención clínica. En este contexto,

29cuando un artículo estéril listo para su uso se encuentra húmedo o con agua residual, éste no debe usarse.

DESINFECCIÓN DEL MATERIAL Algunos artículos, además de haber sufrido el proceso de lavado requieren de la utilización de algunos productos químicos a fin de garantizar la eliminación de microorganismos de las superficies. La desinfección es un proceso destinado a eliminar las formas vegetativas de los microorganismos y no las formas esporuladas, por cuanto este procedimiento es válido para artículos que entran en contacto con mucosas, ya que estos tegumentos se defienden muy bien de los microorganismos esporulados. Cuando se realiza este procedimiento se pueden dar tres niveles de desinfección y que se relacionan con el nivel de acción del desinfectante: Alto, Medio y Bajo, en todo caso cualquier nivel de desinfección, actualmente, se encuentra restringido a indicaciones de uso muy específicas en la práctica clínica Cabe recordar que los desinfectantes son sustancias químicas altamente tóxicas para los tejidos, por cuanto sólo están indicados para superficies inertes, la excepción la presenta el Alcohol etílico o isopropílico 70% - 90% usado ampliamente como antiséptico, y que por su baja residualidad se indica para la preparación de la piel en procedimientos de corta duración. Desinfectantes de alto nivel Se denominan a los productos capaces de eliminar todas las bacterias vegetativas, virus lipídicos y no lipídicos y hongos, además en condiciones especiales destruyen el Mycobacterium tuberculosis. En Chile para Desinfección de Alto Nivel (DAN), se encuentran vigentes el Glutaraldehído al 2% y el Orthophtaldeido al 0,55%. Ambos desinfectantes actúan por inmersión del artículo teniendo igual efecto de acción, sin embargo existen diferencias a considerar al momento de utilizarlos. Otro desinfectante de alto nivel disponible en el país, pero sólo para uso en equipos automatizados y endoscopios totalmente sumergibles, es el Ácido Peracético 0,20 y 0,35%. Estos productos se encuentran restringidos para ser utilizados en artículos, que por indicación del fabricante no cuentan con alternativa de esterilización según los métodos convencionales existentes. Cabe recordar que la desinfección de alto nivel no elimina formas esporuladas y que el único proceso que garantiza dicha condición es la esterilización del material. Un acápite especial como desinfectante de alto nivel le corresponde a Formaldehído en solución acuosa al 4%. Sin embargo su uso se encuentra restringido sólo a los filtros de hemodiálisis.

30 Para la Desinfección de Alto Nivel (DAN) en el Hospital Santiago Oriente los productos vigentes son: el Glutaraldehído 2%, Orthophtaldeído 0,55% y las condiciones son las siguientes:

Glutaraldehido 2% Debe ser activado antes de su uso

Duración efectiva luego de activado es de 14 días Por su inestabilidad, su concentración debe testarse periódicamente

Tiempo de inmersión del artículo es de 20 minutos Los artículos deben encontrarse limpios y secos antes de sumergirlos

El producto debe mantenerse siempre tapado tanto, durante la desinfección, como cuando este no se encuentra en uso.

Protegido de luz y temperaturas extremas Los operadores deben usar barreras de seguridad durante su manipulación La desinfección con glutaraldehído debe realizarse en ambientes ventilados

Orthopthaldeído 0,55% (OPA) No requiere de activación

Los artículos deben encontrarse limpios y secos antes de sumergirlos Tiempo de inmersión del artículo es de 10 minutos

Duración efectiva desde que producto del envase original, es vaciado al contenedor, es de 14 días

Es más estable que el glutaraldehído Debe testarse su concentración Es menos tóxico para piel y mucosas que el glutaraldehído No requiere de ambientes especiales durante su uso Tiñe transitoriamente la piel, ropa y superficies

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

Artículos endoscópicos

Como es de todos conocidos, las técnicas endoscópicas proliferan en todas las subespecialidades de la cirugía y la medicina interna, llegando a ser en la mayoría de los casos, verdaderas especialidades. Por esta razón los actuales endoscopios disponibles deben ser sometidos a un proceso de Desinfección de Alto Nivel (DAN),

31que si bien es un procedimiento engorroso, desde el punto de vista de las IIH es una medida vigente. Este tipo de procesamiento debiera encontrarse centralizado en la Central de Esterilización, de no ser así como es el caso de nuestro establecimiento será estrechamente supervisado por el profesional jefe de dicha central siguiendo un estricto protocolo.

Siguiendo el protocolo que a continuación se señala se pueden eliminar o inactivar la mayoría de los microorganismos patógenos. El CDC. dictamina que los procesos estándar de desinfección actuales con glutaraldehído al 2% u ortoftaldehído al 0,55% son los recomendados para la desinfección de instrumentos contaminados con patógenos, ambos desinfectantes han sido aprobados por el MINSAL.

Un caso especial son ciertas micobacterias sobre las cuales no existe un total acuerdo en cuanto al tiempo necesario para la desinfección. Algunos investigadores proponen prolongar el tiempo de exposición al desinfectante hasta 30 min para el caso del Mycobacterium tuberculosis y de 90 a 120 min para el Mycobacterium avium.

Para el Mycobacterium chelonei, bacteria atípica de comportamiento similar al M. tuberculosis, se observó que era más efectivo contra su crecimiento, el irrigar los canales del endoscopio con alcohol de 70º al final de una desinfección estándar.

Otro caso especial es la Pseudomonas aeruginosa. Parece existir una especie resistente al glutaraldehído solo que, sin embargo, se elimina con desinfectantes que además contienen alcohol.

Los virus, en general, son menos resistentes que las bacterias, por cuanto la inmersión del artículo por 20 a 30 minutos es suficiente si se utiliza Glutaraldehído al 2 %. El gran problema surge con los denominados virus lentos o priones, ya que ningún desinfectante se ha mostrado eficaz solo son eliminados por la esterilización.

Para el material auxiliar la limpieza y desinfección es similar, desmontando previamente sus piezas todo lo que sea posible.

PROTOCOLO DAN

Limpieza mecánica

Limpieza externa: se lleva a cabo mediante la inmersión y lavado enérgico del endoscopio con agua y detergente enzimático, limpiando todos los elementos desmontables por separado.

Limpieza interna: insuflación de agua y posterior cepillado con detergente enzimático de todos los canales del endoscopio.

La utilización de un detergente enzimático facilita de forma muy importante la eliminación de restos orgánicos, que como la mucosidad, las secreciones y la sangre

32son difíciles de eliminar de otra manera. El detergente enzimático, contiene enzimas proteolíticas que eliminan los detritos con base proteica.

Enjuague: irrigación de todos los canales con agua limpia. A continuación inyectar aire, para expulsar todo el agua posible y pequeños restos residuales.

Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa

• Lavadero tipo frutillar con dos llaves que dispongan con agua fría y caliente para el lavado externo, interno y posterior enjuague.

• Pistola secadora para endoscopios la que permite que todos los lúmenes internos queden completamente secos y pueda actuar el desinfectante.

• Detergente enzimático • Jeringas al menos de 20 cc para inyectar el detergente por los canalículos y

lúmenes del endoscopio

Desinfección

Manual: Se sumerge la totalidad del endoscopio en el desinfectante, asegurando que penetre bien en todos los canales del aparato. La DAN se logra con inmersión en glutaraldehído al 2% durante 20 a 30 min a temperatura ambiente.

Automática: Mediante lavadoras automáticas específicas, también se realiza fielmente la desinfección de endoscopios, con la ventaja de disminuir la exposición del personal al desinfectante.

Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa

Manual: Contenedor (receptáculo) diseñado especialmente para cada tipo de endoscopio.

Desinfectante de Alto Nivel ( Glutaraldehído 2% u OPA 0,55%)

Automática: Máquinas lavadora, desinfectante y secadora automática + Desinfectante de Alto Nivel que puede ser Glutaraldehído 2% u OPA 0,55%.

Enjuague

Tras la desinfección, el endoscopio ha de enjuagarse con abundante agua estéril por fuera y por dentro para eliminar todo resto de desinfectante.

Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa

• Agua bidestilada estéril • Contenedor estéril especialmente diseñado para cada tipo de endoscopio

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Secado

Deben secarse los endoscopios tanto externa como internamente, a través de los canales, por medio de insuflación de aire a presión. Esto es importante para prevenir la proliferación de residuos bacterianos durante su almacenaje.

Instalaciones, Equipamiento e insumos para esta etapa

• Pistola secadora para aire a presión • Estantería cerrada para almacenamiento, especialmente diseñada y equipada

para los distintos tipos de endoscopios.

PLANTA FÍSICA PARA DAN

• El recinto destinado para realizar la DAN, debe encontrarse alejado del área de pacientes y físicamente separado.

• Debe contar con suficiente ventilación y extracción de gases al exterior

Personal

• Capacitado y entrenado en montaje y desmontaje de endoscopios

• Capacitado y entrenado en DAN

• Utilizar barreras de seguridad: como mascarilla, gafas protectoras, guantes y bata impermeable

DESINFECTANTES NIVEL INTERMEDIO Los productos de este nivel de desinfección son capaces de eliminar bacterias en sus formas vegetativas, virus incluido hepatitis B y hongos, sin embargo, la diferencia con los desinfectantes de alto nivel es que éstos no elimina el Mycobacterium tuberculosis. Para uso clínico se encuentra vigente el Alcohol etílico o isopropílico (70% - 90%), ampliamente recomendado para la desinfección de ampollas, tapas de medicamentos y termómetros, entre otros. El alcohol actúa por frotación de las superficies de los artículos. Otro de los desinfectantes de nivel intermedio que fue ampliamente difundido en los hospitales a principios de la década de los 90, fue el Cloro 0,1%, pero en la actualidad existe evidencia suficiente de sus limitantes en cuanto a toxicidad, e

34inactivación casi inmediata con materia orgánica, para retirarlo del arsenal hospitalario. De acuerdo a lo anteriormente descrito el desinfectante de nivel intermedio normado para uso clínico en el Hospital Santiago Oriente es el Alcohol 70 % - 90% Consideraciones para Alcohol Alcohol no requiere de dilución ni activación previa Actúa por frotación de los artículos

Es un producto volátil e inflamable La efectividad depende de su manejo y mantención El alcohol debe mantenerse en envases tapados y alejados del calor Se inactiva con materia orgánica DESINFECTANTES BAJO NIVEL Estos productos denominados Amonios Cuaternarios, ampliamente utilizados hasta la década de los 70 para la desinfección de elementos de atención de pacientes, actualmente debido a los cambios en la epidemiología de las IIH, perdieron toda su vigencia como desinfectantes de uso clínico. En la actualidad la mayoría de las formulaciones son como detergentes/desinfectantes y su uso se limita al saneamiento ambiental común de superficies. Existen muchos productos de estas características, con diferentes nombres comerciales publicitados por la industria y si bien desde el punto de vista de la epidemiología actual de las IIH perdieron su vigencia, es importante racionalizar su uso a fin de no incurrir en gastos innecesarios con relación a las siguientes condiciones: No reduzcan la efectividad de pisos conductores. No dañe las superficies lavables pintadas o con recubrimientos. No sea tóxico para el personal. Al momento de la elaboración de este documento, el nombre comercial del detergente/desinfectante utilizado en el Hospital Santiago Oriente para los usos descritos es LD – 50, pudiendo reemplazarse por otro, dependiendo de los costos y manteniendo las características descritas.

ESTERILIZACIÓN

PROCESAMIENTO DE ARTÍCULOS CRÍTICOS Capítulo especial merece el procesamiento de artículos clasificados como críticos, los cuales deben garantizar la eliminación de toda forma de vida microbiana incluyendo las formas esporuladas. Esta condición se logra a través de la ESTERILIZACIÓN. Sin embargo la exposición al agente esterilizante por sí solo no

35garantiza que los artículos queden estériles, ya que existen factores relacionados con la estructura de los microorganismos que los hacen más o menos resistentes a los agentes esterilizantes. Por otra parte existen factores ambientales adicionales, asociados a la resistencia microbiana como es la carga microbiana, la presencia de materia orgánica o sales minerales, ph y temperatura. Por lo anteriormente descrito, la garantía de esterilización de un artículo, es el resultado de un proceso y no sólo la exposición al agente esterilizante. Para ello se deben realizar una serie de procedimientos independientes y que constituyen las etapas del proceso de esterilización. Cada uno de estos procedimientos tiene importancia en el resultado final, por cuanto si existen fallas en cualquiera de ellos, el material no se puede considerar estéril, aún cuando se hayan sometido a los métodos vigentes.

ETAPAS DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN Limpieza/descontaminación: La limpieza consiste en la remoción mecánica de toda materia extraña de las superficies de objetos inanimados con agua y detergente y su posterior secado. Es necesario recordar que la humedad remanente dificulta la esterilización y en el caso del Óxido de Etileno, la unión de éste con agua produce compuestos altamente tóxicos para el sistema nerviosos central, renal y fórmula sanguínea por cuanto los artículos deben asegurar que se encuentran libres de humedad. Por otra parte, el concepto descontaminación implica disminuir la carga microbiana de los artículos dejándolos seguros para su manipulación por medio del arrastre de la materia orgánica presente en ellos. Por tanto, cuando se realiza el lavado de material igualmente se está aplicando el concepto de descontaminación. A fin de estandarizar el proceso y disminuir los márgenes de error, la tendencia actual es utilizar métodos automatizados que realizan la descontaminación, lavado y secado en una sola maniobra. Inspección del material Si bien la automatización brinda mayor seguridad a la etapa del lavado que cuando ésta se realiza manualmente, ello no invalida la prolija inspección del material por medio de algún elemento que permita detectar restos de suciedad o desperfectos en el material antes de proceder a la etapa siguiente. Esta inspección requiere de una lente de aumento bajo una buena fuente de luz. Preparación del material/empaque

36Este procedimiento debe brindar las condiciones que permitan la penetración del agente esterilizante en toda la superficie de los artículos, faciliten su uso clínico, eviten deterioro del material y los empaques permanezcan impermeables al ambiente durante su almacenamiento posterior a la esterilización. Para cumplir con estas condiciones se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Selección del empaque de acuerdo al método de esterilización indicado para cada artículo, garantizar la hermeticidad de los sellos, utilización de empaques especialmente diseñados para esterilización (grado médico), disponer los elementos de manera tal que el agente esterilizante alcance todos los puntos de la superficie del artículo y por último asegurar empaques libres de substancias tóxicas para los artículos que puedan dañar al paciente o personal que los manipula. Exposición del material al agente esterilizante. Previa exposición al agente esterilizante, debe seleccionarse el método según correspondan las características estructurales del artículo. Los métodos de esterilización validados en la actualidad para uso en hospitales se pueden clasificar en métodos a altas temperaturas (calor húmedo o seco) y bajas temperaturas que utilizan agentes químicos (líquido, gaseoso o plasma). De los métodos mencionados, en el Hospital Santiago Oriente, se encuentran vigentes: Autoclave a Vapor (calor húmedo) Autoclave Oxido Etileno (gas químico) El Autoclave a Vapor es el método de elección al momento de priorizar la esterilización. Ello se fundamenta en dos razones relevantes. La primera, es que hoy en día la mayoría de los materiales y artículos de uso clínico que requieren ser estériles (instrumental quirúrgico, textiles, vidrio y gomas) pueden ser procesados en autoclave de vapor y, la segunda razón, no menos importante, es que este método, además de ser efectivo, es económico, rápido y libre de toxicidad. En todo caso cualquiera de los métodos que se utilicen, los equipos deben contar con un riguroso programa de mantención y el personal que los opera, observar las medidas de seguridad correspondientes. Almacenamiento y entrega del material estéril Esta etapa del proceso debe reunir las condiciones de almacenamiento que aseguren la esterilidad de los artículos hasta el momento de su uso. Para ello las estanterías y anaqueles destinadas para esta etapa deben contar con algunas características que aseguren su fácil limpieza, protegidas del polvo, humedad y lejos de la luz solar o fuentes de calor artificial. Una de las precauciones para el almacenamiento y que tiene relación con la vigencia de esterilidad, es almacenar los artículos más pronto a vencer delante a los recientemente esterilizados. Los servicios usuarios sólo deben almacenar material esterilizado en forma transitoria, de acuerdo a los requerimientos de uso diario.

37 La distribución del material estéril a los diferentes servicios y unidades debe realizarse de acuerdo a los requerimientos de los usuarios y en condiciones que los artículos procesados mantengan su esterilidad e indemnidad durante el transporte.

CERTIFICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN Para certificar los métodos de esterilización, se encuentran disponibles diferentes indicadores. Los indicadores incorporados a los equipos de esterilización que permiten certificar el proceso del equipo. Los indicadores químicos permiten evaluar que los artículos se expusieron a algunas variables de acuerdo al método y que pueden ser: tiempo, temperatura, humedad, presión o concentración de gases y los indicadores biológicos que certifican la muerte de microorganismos. Todos los indicadores descritos tienen como objetivo certificar que el proceso de exposición al agente esterilizante se efectuó en forma adecuada, lo que no significa que el producto final, por el sólo hecho de utilizar indicadores sea garante de esterilidad. La garantía final la brinda el conjunto de cada una de las etapas del proceso de esterilización realizadas de acuerdo al cumplimiento de los estándares preestablecidos. Por todo lo anterior, la responsabilidad del procesamiento de los materiales y artículos de atención clínica en las instituciones sanitarias, como es el lavado, desinfección y la esterilización, recae en las actualmente denominadas Centrales de Procesamiento. La denominación Centrales de Procesamiento, aún no es lo suficientemente asimilada por las diferentes instituciones del país y por tanto se acepta la denominación de Centrales de Esterilización. Ello significa que al menos todas las etapas del proceso de esterilización, se encuentran en un mismo recinto físico y bajo la supervisión uniforme de un profesional capacitado y calificado en procesamiento de artículos clínicos.

CENTRALES DE PROCESAMIENTO O CENTRALES DE ESTERILIZACIÓN Estos recintos deben tener características estructurales que faciliten las funciones dentro de los hospitales como son: localización accesible a usuarios, tamaño y espacio compatible con las actividades que allí se realizan, equipamiento acorde al desarrollo tecnológico, revestimientos lavables, temperatura compatible con los materiales que se procesan, iluminación y ventilación apropiada y facilidades para el lavado de manos en todas las áreas que se requieren. Por otra parte las Centrales deben contar con las siguientes separaciones físicas: Recepción, Descontaminación/Lavado, Preparación/Inspección, Proceso, Almacenamiento, Despacho y Administración.

38Todas las características estructurales anteriormente descritas se encuentran presentes en la planta física de la Central de Esterilización del Hospital Santiago Oriente. En cuanto al equipamiento para el desarrollo de los procesos la central cuenta con: Lavadora Descontaminadora, Lavadora Ultrasónica, Secadores, Desmineralizador de Agua, Selladora, Autoclave a Vapor y Oxido de etileno Por otra parte, si bien la racionalidad indica que, la responsabilidad de cualquier tipo de procesamiento de artículos clínicos que se realice en la institución (limpieza, desinfección y esterilización) corresponde a las Centrales de Procesamiento, ésta, aún no se encuentra documentada en las normas ministeriales. Sin embargo, sí se establece que las Centrales de Esterilización son responsables de proveer material estéril con garantía de calidad a todos los servicios del hospital, según consta en los artículos 198 y 199 del Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud.

JEFE CENTRAL DE PROCESAMIENTO/ ETERILIZACIÓN El profesional que dirige la Central de Procesamiento/Esterilización, debe ser un profesional que cuente con la experiencia del trabajo clínico, capacitado y entrenado en el proceso de esterilización, prevención y control de IIH, supervisión programada y manejo de personal. Por otra parte, por las actividades eminentemente administrativas y de operación de maquinarias que se desarrollan al interior de la Central, este profesional requiere además contar con capacitación en administración, presupuesto y manejo de maquinarias. Por lo anteriormente descrito las Jefaturas de las Centrales de Procesamiento/Esterilización son asumidas por profesionales enfermeras y la dependencia técnica/administrativa corresponde a las Subdirecciones Administrativas o de Operaciones de acuerdo al organigrama de la institución sanitaria. Funciones

• Proveer material estéril y desinfectado en alto nivel con garantía de calidad de los procesos a todo el establecimiento.

• Estandarizar los procesos de eliminación de microorganismos de los artículos

de atención clínica.

• Normar los procedimientos de esterilización y manejo de material estéril en todo el establecimiento.

• Asegurar que el material sea procesado de acuerdo a normas vigentes.

• Gestionar recursos humanos y materiales del servicio en forma eficiente.

• Normar y asesorar al equipo de salud en materias de procesamiento de

material.

39

• Participar en el Comité de Adquisición en lo que se relaciona a artículos clínicos que requieren ser reprocesados.

• Cautelar que se cumplan los programas de mantención preventiva de

maquinarias y equipos de la central.

• Controlar el uso apropiado de instrumental y equipos que se procesan. • Supervisar el manejo del material estéril o DAN en todo el hospital.

• Participar en la selección de productos y equipos clínicos.

• Diseñar, programar y realizar actividades de capacitación al personal de la

Central. • Implementar programas de salud del personal de la Central. • Implementar sistemas de registros y control.

40

Capítulo IV

PRÁCTICAS DE AISLAMIENTO……… 40

Página Por categorías……………………………... 41 Precauciones Universales………………. 42 Por enfermedades específicas……………42 Por substancias corporales……………… 42

Y

PRECAUCIONES ESTANDAR…………. 43

Componente general…………………………. 43 Componentes específicos…………………… 44

Para microorganismos aerotransportados.. 44 Para microorganismos aeroproyectados…. 44

Cadena de Transmisión……………………………. 45 Esta guía de práctica clínica ha sido actualizada en base a la norma “Prácticas de aislamiento y Precauciones Estándar” Resolución exenta Nº 151 11 de noviembre 2002

PRÁCTICAS DE AISLAMIENTO

41 INTRODUCCIÓN Sin saber aún cuales eran las circunstancias que concurrían al hecho de que una persona sana fuese “poseída de males incurables” éstas, al momento de enfermar eran separadas en lugares y bajo condiciones que impidieran el contagio al resto de la población. De ello deriva que la primera medida que aplicaron las comunidades para evitar las infecciones dentro de su población fuese el Aislamiento. Posteriormente a comienzos del 1800 nacen los primeros hospitales de infecciosos donde se concentran este tipo de pacientes, más tarde y a medida que se conoce mejor la forma de transmisión de los diferentes microorganismos los hospitales destinan áreas de aislamientos a fin de impedir la transmisión a otros pacientes o al personal. El propósito de este capítulo es establecer prácticas racionales de aislamiento, a fin de prevenir infecciones cruzadas durante la atención clínica, por lo tanto, no se extenderá en la epidemiología de las enfermedades infecciosas. OBJETIVOS

• Prevenir y controlar los brotes epidémicos de enfermedades transmisibles, disminuyendo el número de epidemias y el número de personas afectadas.

• Interrumpir la cadena de transmisión de una enfermedad infecciosa entre

pacientes, pacientes y personal hospitalario y pacientes y comunidad.

• Racionalizar recursos humanos y materiales para la atención de los pacientes con enfermedades infecciosas.

MARCO TEÓRICO Desde la identificación de los microorganismos como agentes causantes de las infecciones y la incorporación de los conceptos de asepsia y antisepsia en la atención de pacientes hasta el momento actual, la práctica de aislamiento ha sufrido innumerables variaciones. Sin embargo, la evolución de las medidas de aislamiento como se conciben en la actualidad, indiscutiblemente, se asocia al desarrollo de la microbiología en lo que se relaciona con la cadena de transmisión de los patógenos involucrados. (La cadena de transmisión de infecciones se describe al término del presente capítulo). A la luz de este conocimiento se establecen las primeras medidas razonables a fin de cortar los mecanismos de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas; es así, como en el año 1970 el CDC publica “Isolation Techniques for Use in Hospital”. En esta guía se agrupan diferentes enfermedades con similares mecanismos de transmisión, estableciéndose el Aislamiento por Categorías. Aislamiento por Categorías.

42En un comienzo se determinan siete categorías: aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento protector, precauciones entéricas, aislamiento de heridas, precauciones con secreciones y precauciones con sangre contaminada por el virus de la hepatitis B. Esta clasificación intenta racionalizar el aislamiento acotándolo al mecanismo de transmisión de las infecciones y no aislar a la persona. Sin embargo el agrupar diferentes patologías bajo un tipo de categoría, derivó en un sobreaislamiento en algunos casos y, en otros, debieron aplicarse medidas adicionales a las establecidas en cada categoría con el consiguiente gasto de recursos para los hospitales. Por otra parte, en 1980 los hospitales son escenario de nuevas situaciones problema, como son las infecciones causadas por agentes multirresistentes y la aparición de microorganismos oportunistas, para los cuales no existía ninguna categoría específica que los agrupara. Esto llevó a una nueva revisión y basándose en la clasificación de la década del 70 las categorías se restringen a cinco: aislamiento estricto, aislamiento de contacto, aislamiento respiratorio, precauciones entéricas y precauciones con sangre. Las medidas para aplicar en cada categoría se explicitaron en letreros de diferentes colores los que se colocaban a la entrada de la habitación o a los pies de la cama de los pacientes. Estas medidas eran muy simple de enseñar lo que facilitaba el cumplimiento de la norma por parte del personal, sin embargo, aún se seguía sobreaislando a los pacientes sin saber a cabalidad, qué se estaba controlando. En este contexto y mientras se consideraba a las enfermedades transmisibles medianamente controladas con las medidas de aislamiento implementadas, aparece a mediados de los 80 un nuevo flagelo que estremece al mundo entero, el SIDA. Esta enfermedad causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), si bien mayoritariamente se transmite por contacto sexual, también se relaciona con la exposición parenteral con sangre, a través de agujas compartidas entre los drogadictos. Esta situación alerta a las autoridades sanitarias, ya que muchos pacientes que concurren a los hospitales por diversas patologías pueden ser portadores de VIH sin saberlo, poniendo en situación de riesgo al personal sanitario quienes deben manipular numerosos artículos corto - punzantes durante la práctica clínica. Lo anterior lleva a transformar la categoría de precauciones con sangre en las “Precauciones Universales”. Precauciones Universales Las precauciones universales consisten en tomar medidas con todos los pacientes sin discriminación alguna, con o sin diagnóstico conocido. Estas precauciones tienen una gran ventaja para protección del personal, sin embargo, presentan una limitante

43al momento de aplicarlas con pacientes antes de que se conozca su diagnóstico. Esta limitante la constituye el no contemplar medidas de prevención en caso de agentes aerotransportados o proyectados por gotitas. En la medida que el avance de la microbiología determina el mecanismo de transmisión de los microorganismos patógenos más frecuentes en los hospitales, se establece un nuevo sistema de aislamiento llamado Aislamiento por Enfermedades Específicas. Aislamiento por Enfermedades Específicas El objetivo fundamental de este sistema de aislamiento es aislar al agente patógeno, cortando algunos de los eslabones de la cadena de transmisión. Su ventaja es la racionalización de recursos. Las limitantes se relacionan con que no todos los hospitales cuentan con profesionales capacitados en cadena de transmisión de infecciones, es difícil de enseñar y las medidas se implantan cuando el diagnóstico se encuentra confirmado y, por tanto existe el riesgo de transmisión de la infección en el período previo a la confirmación. La experiencia del uso de distintos tipos de aislamientos durante las décadas del 70 y 80 determinó que la mayoría de las infecciones endémicas se podían controlar teniendo precaución con el manejo de secreciones, excreciones, fluidos y sangre, por lo que se propone a mediados del 90 un nuevo sistema denominado Aislamiento por Sustancias Corporales. Aislamiento por Sustancias Corporales. Este sistema recomienda usar guantes en todo momento de la atención de pacientes con o sin diagnóstico conocido. El aislamiento por substancias corporales tiene la ventaja de proteger al personal, ya que esta medida se aplica antes de conocerse el diagnóstico, sin embargo presenta dos importantes limitantes y son, la primera que no incluye las enfermedades que se transmiten a través de gotitas ni por corrientes de aire y la segunda, sin ser menos importante, es que desperfila la práctica del lavado de manos por parte del personal al sentirse seguros, lo que aumenta el riesgo de las infecciones cruzadas entre pacientes. Frente a tal diversidad de sistemas de aislamientos propuestos los últimos 25 años, se produce en el personal sanitario un desconcierto tal, que hace necesario una nueva revisión del tema a fin de simplificar las medidas de aislamiento en un sistema más estandarizado. Es así como el año 1995 el CDC inicia la revisión del tema y publica el año 1996 una serie de recomendaciones incluidas en las denominadas Precauciones Estándar, que es el sistema de aislamiento vigente a la fecha de la elaboración de este documento. PRECAUCIONES ESTÁNDAR

44Las medidas descritas en las Precauciones Estándar se recomiendan para ser aplicadas en todo momento por el personal sanitario durante las prácticas de atención en los establecimientos hospitalarios, independiente si existe o no diagnóstico de patología infecciosa. El cumplir con estas medidas protege al personal y a los pacientes de infecciones cruzadas. Sin embargo existen microorganismos patógenos cuya puerta de salida del hospedero es el tracto respiratorio y pueden cruzar el ambiente hasta el hospedero susceptible a través de gotitas expelidas durante la conversación, respiración o el reflejo de la tos. En general, estos microorganismos viajan cortas distancias (alrededor de un metro), pero existen algunos microorganismos pequeños (<0,5 micrones) que pueden mantenerse en partículas en suspensión y ser transportadas por corrientes de aire a distancias considerables. En estas situaciones se agrega a las Precauciones Estándar una doble protección. Esta doble protección se refiere a precauciones con agentes aerotransportados o proyectados por gotitas, en ambos casos la doble protección se aplica cuando se sospecha o se ha confirmado el diagnóstico que lo amerita. Por otra parte, existen algunos agentes patógenos que presentan una alta transmisibilidad cuya vía de transmisión se produce por el contacto durante la atención de pacientes. Si bien las Precauciones Estándar serían suficientes para minimizar el riesgo de infecciones cruzadas, en casos especiales requieren de medidas adicionales, como por ejemplo en presencia de brotes intrahospitalarios o períodos de epidemias comunitarias. A continuación se describen los elementos a considerar a fin de cumplir con las Precauciones Estándar y cuando se requiere de elementos adicionales a éstas precauciones si la situación así lo requiere. RECOMENDACIONES Componente general • Lavado de manos antes y después de la atención directa de todo paciente, utilice

o no guantes. • Lavado Clínico de Manos con jabón antiséptico cuando se atienda a pacientes

severamente inmunocomprometidos o con patología infecciosa. • Uso de guantes siempre que vaya a manipular algún fluido corporal o piel no

intacta. • Uso de gafas protectora, mascarilla y delantal protector si existe el riesgo de

salpicadura de sangre o fluidos corporales. Componentes específicos

45Agentes Aerotransportados (TBC respiratoria, Varicela, Zoster diseminado,

Rubéola) Agregar al componente general: • Habitación individual. • La habitación requiere de presión negativa con ventilación al exterior y al menos

seis recambios de aire por hora. • Uso de mascarilla quirúrgica para toda persona que ingrese a la habitación. • El personal destacado en forma permanente al cuidado de pacientes TBC (+)

requiere de mascarilla de alta eficiencia, hasta que se haya negativizado el paciente (alrededor de cinco días de iniciado el tratamiento).

• Si el paciente TBC (+) transitoriamente debe salir de la habitación debe portar mascarilla.

Agentes Aeroproyectados (Adenovirus, Parotiditis, Influenza) Agregar al componente general: • Habitación individual o en cohorte. • Uso de mascarilla quirúrgica si el huésped susceptible se acerca a menos de un

metro. Agentes transportados por Contacto Como se ha descrito anteriormente para prevenir infecciones cruzadas por contacto directo, bastaría el componente general de las precauciones estándar. Sin embargo existen algunas excepciones donde se recomienda agregar al componente general: • Habitación individual o en cohorte. • Uso de bata protectora cuando se va a estar en estrecho contacto con el paciente Estas situaciones son: En pacientes incontinentes con Infección gastrointestinal por Clostridium dificille Brotes epidémicos por Virus Sincicial Respiratorio.

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CADENA TRANSMISION DE INFECCIONES

CADENA DE TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES

47 INTRODUCCIÓN Desde que se descubrieron los microorganismos ampliamente difundidos en el ambiente y que algunos de ellos eran capaces de producir reacciones adversas en los seres vivos, se han implementado numerosas medidas a fin de romper la tríada epidemiológica (Agente – Ambiente – Huésped). Todas, medidas válidas en su momento y, de hecho, el conocimiento de ello permitió controlar la mayoría de las enfermedades infecto - contagiosas que causaron estragos en la población, especialmente eliminando los reservorios de dichos agentes patógenos. En la actualidad el conocimiento de la tríada epidemiológica mantiene su vigencia, Sin embargo se hace insuficiente para explicar el mecanismo de transmisión de las infecciones intrahospialarias que sin ser infecto – contagiosas, pueden diseminarse si no se toman las medidas necesarias. En este contexto, la cadena de transmisión debe analizarse en toda su dimensión y así poder cortar él o los eslabones más vulnerables de los patógenos que provocan infecciones en la población hospitalaria. La cadena de transmisión de todo microorganismo cuenta con seis eslabones reconocidos: Agente patógeno, reservorio, puerta de salida, vía de transmisión, puerta de entrada y hospedero susceptible. Agente patógeno: Microorganismo capaz de producir reacciones adversas en los tejidos del huésped, con o sin manifestaciones clínicas de infección. Los microorganismos hospitalarios más frecuentes son:

Bacterias Virus Hongos Parásitos

La patogenicidad de éstos microorganismos va a depender de su virulencia, invasividad, cantidad de inóculo o especificidad. Reservorio: Lugar habitual donde el microorganismo mantiene su presencia, metaboliza y se multiplica. Los reservorios, en general, brindan los requerimientos de humedad, temperatura y nutrientes para que estos microorganismos se desarrollen. Si bien existen agentes resistentes a hábitat adverso, pudiendo subsistir en reservorios inanimados, la mayoría de las infecciones endémicas de los hospitales tienen su reservorio en los propios pacientes o en el personal. Puerta de salida: Sitio por donde el microorganismo abandona el reservorio. Las puertas de salidas en general son los mecanismos naturales como:

Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Tracto genitourinario

48 Piel y mucosas (sudoración, secreciones, soluciones de continuidad) Otras ( glándulas mamarias y vía transplacentaria)

Vía de transmisión: Mecanismo mediante el cual el agente es transportado desde el reservorio hasta la puerta de entrada del hospedero susceptible. Este mecanismo puede ser:

Directo, de puerta a puerta sin mediar vehículo de transporte Indirecto a través de algún vehículo, desde la puerta de salida hasta la puerta de

entrada del hospedero susceptible (partículas en suspensión, gotitas o vehículos mecánicos como artículos de atención o manos del personal).

Puerta de entrada: Sitio por donde el microorganismo ingresa al hospedero susceptible. En general la mayoría de los microorganismos hospitalarios utilizan:

Vía aérea Vía gástrica Vía urinaria Vía genital Mucosas Soluciones de continuidad de la piel (casos excepcionales pueden atravesar piel

intacta).

Hospedero Susceptible: Ser vivo sin inmunidad específica suficiente para un determinado microorganismo y que al entrar en contacto con él puede desarrollar la enfermedad producida por ese microorganismo. Las características más comunes de susceptibilidad se relacionan con alteraciones de:

Estado nutricional Inmunidad natural y artificial Factores genéticos Enfermedades crónicas Drogas inmunosupresoras

La cadena descrita puede ser cortada por algún mecanismo específico con mayor o menor grado de dificultad, pero indudablemente al momento de la atención clínica el eslabón más fácilmente vulnerable por el equipo de salud es la vía de transmisión.

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Capítulo V

SANEAMIENTO AMBIENTAL HOSPITALARIO

Página

AIRE……………………………………….. 49 AGUA……………………………………… 50 SUPERFICIES AMBIENTALES………... 51 DESECHOS HOSPITALARIOS………... 51 VECTORES……………………………….. 52 VISITAS A PACIENTES…………………. 53 RECOMENDACIONS GENERALES…… 53 PERSONAL DE ASEO…………………… 54 Esta guía ha sido actualizada en base a la norma “Saneamiento ambiental básico hospitalario” Resolución exenta Nº 180 22 de noviembre 2002

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SANEAMIENTO AMBIENTAL HOSPITALARIO

INTRODUCCIÓN Hasta mediados del siglo pasado el manejo del ambiente hospitalario fue considerado de gran importancia en la prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH), cuyas características de presentación era principalmente en brotes epidémicos, especialmente Infecciones gastrointestinales o Infecciones cuyos agentes patógenos se trasmiten en ambientes de hacinamiento y deficiente higiene ambiental. Por tanto los factores de riesgo presente en estas situaciones se relacionaban frecuentemente con factores ambientales, tales como el tratamiento del agua, manejo del aire, disposición de excretas, eliminación de basuras y vectores. Esta preocupación por parte del equipo de salud fue válida en la medida que se controlaban las infecciones infecto-contagiosas y así se concentraron los esfuerzos en aspectos ambientales por un largo tiempo. Sin embargo y teniendo presente que no se puede descuidar este aspecto, a partir de la década del 70 y con el desarrollo del programa de Control de IIH, se observa que las infecciones hospitalarias de importancia epidemiológica que están causando problemas en los hospitales se encuentran relacionados con grupos de pacientes que están sometidos a procedimientos invasivos durante la práctica clínica realizada por el Equipo de Salud. En la actualidad los reservorios ambientales rara vez se asocian a las infecciones endémicas que se presentan en los hospitales, sin embargo se debe mantener una preocupación permanente en este aspecto, ya que el ambiente físico se puede transformar en un factor de riesgo en la medida que dificulta o facilita las actuales medidas de prevención y control. En relación con el saneamiento hospitalario en materias de prevención y control de las IIH, se identifican algunos aspectos que deben considerarse importante como es el caso del manejo del aire, agua, residuos hospitalarios y el control de vectores en algunos recintos físicos denominados áreas críticas.

AIRE En las circunstancias habituales el aire se relaciona con las IIH sólo en áreas especiales y que deben ser consideradas, estas son: Los quirófanos y las habitaciones donde se encuentran pacientes infectados por agentes aerotransportados (TBC bacilíferos positivos y Varicela, Zoster diseminado y Rubéola) Aire en quirófanos Durante el acto operatorio no debe existir polvo en suspensión que pueda entrar en contacto con los tejidos del paciente durante el procedimiento quirúrgico, por cuanto se recomienda mantener aire filtrado desde el exterior a través de filtros absolutos

51que capturen partículas de hasta 0,3 micrones, mantención de las superficies horizontales libres de polvo entre cada intervención y minimizar las turbulencias producidas por los movimientos corporales, controlando las salidas y entradas innecesarias del personal durante la intervención. Durante el acto quirúrgico se debe mantener la puerta de los quirófanos cerradas y mantener una presión de aire positiva. En caso de remodelaciones donde se genera gran cantidad de polvo deberá comunicarse al Equipo de Infecciones Intrahospitalarias a fin de prevenir situaciones problemas y tomar las medidas del caso, sean aislando las áreas de atención de pacientes o reprogramando las tareas. Las medidas especiales relacionadas con el manejo del aire en los pabellones quirúrgicos, están destinadas a prevenir infecciones de herida operatoria durante la intervención quirúrgica. Aire en aislamientos Existen algunos aislamientos que también requieren manejo del aire a fin de prevenir infecciones cruzadas, como es el caso de la TBC pulmonar y algunas Infecciones virales en los servicios pediátricos. En esta situación el aire de las salas de aislamiento no debe circular hacia otras áreas de atención de pacientes para lo que se debe usar mecanismos de presión negativa en la habitación.

AGUA En circunstancias habituales, el agua potabilizada en uso en el establecimiento para realizar la higiene básica es suficiente para evitar transmisión de patógenos a los pacientes. Por otra parte el agua y soluciones de uso intravascular que requieren ser estériles, en la actualidad son provistas por la industria farmacéutica listas para su uso con el control de calidad respectivo. Sólo en algunos casos el agua potable de los establecimientos debe ser tratada a nivel local, como es el caso de las unidades de hemodiálisis e hidroterapia en quemados, la que debe contenér un bajo número de bacterias y estar libres de patógenos. El agua corriente de los establecimientos podría eventualmente transformarse en un potencial foco de infección, si esta se mezclara con la red de aguas servidas o si los sistemas de desagüe del hospital no proporcionaran la eliminación rápida y segura de las aguas.

SUPERFICIES AMBIENTALES Las áreas de atención de pacientes deben ser limpiadas frecuentemente de manera que se mantengan libres de basura y suciedad visible. Esta limpieza es por arrastre húmedo y puede utilizarse un detergente.

52 No existe evidencia que el uso de desinfectantes en superficies ambientales sean predictivos de prevención de IIH por tanto, los detergentes pueden o no incluir un desinfectante de nivel intermedio a bajo, siempre que sean atóxicos para el personal y anticorrosivos para las superficies ambientales. La periodicidad del aseo en las áreas de atención de pacientes depende de la cantidad de procedimientos que en estas áreas se realice, sin embargo sin perjuicio de lo anterior, el aseo de las superficies por arrastre húmedo se realizará siempre al inicio y término de la jornada laboral. En las áreas donde el ingreso y egreso de pacientes es contínua durante 24 horas (Salas de pre – parto y Servicio de Urgencia), se debe presupuestar un aseo entre la media noche y la madrugada.

DESECHOS HOSPITALARIOS Los desechos provenientes de la atención en salud son muy heterogéneos dadas las múltiples actividades que se realizan en el manejo de pacientes. Con frecuencia se les ha atribuido un potencial infeccioso mayor que a los desechos domésticos, sin embargo no existe evidencia que los desechos médicos tengan mayor riesgo infeccioso que los desechos domésticos, con las excepciones del material cortopunzante que requiere de algunas precauciones especiales, descritas en la Guía para prevenir exposición accidental a Sangre.

Como no existe consenso sobre la nomenclatura para la clasificación de estos desechos y las definiciones de estos conceptos no se encuentran estandarizadas, para efectos de este documento los desechos hospitalarios se clasifican de acuerdo a Circular Nº 31 de junio 1998 del Ministerio de Salud.

Desechos de material médico y quirúrgico Son el conjunto de materiales utilizados en la atención de pacientes. A la fecha no existe ningún estudio epidemiológico, que haya demostrado que este tipo de desechos sea de mayor riesgo que el que elimina la comunidad en general. Solamente se debe tener precauciones especiales con el material corto-punzante contaminado con sangre a fin de minimizar el riesgo potencial de infecciones para el equipo de salud que lo manipula en la atención de pacientes. Estas precauciones están descritas ampliamente en las Normas de Precauciones Estándar. El material medico quirúrgico corto – punzante se eliminará inmediatamente después de su uso, en receptáculos resistentes a las punciones y debidamente rotulados al área de desechos hospitalarios, para su envío al relleno sanitario u otro destino final. Los desechos de material médico quirúrgico que no sean riesgo de cortes o pinchazos pueden ser eliminado a la basura habitual de acuerdo a las normas de

53bioseguridad e higiene hospitalarias e igualmente enviados al área de desechos hospitalarios para su recolección final.

Desechos Biológicos Por razones legales, los desechos orgánicos, constituidos por tejidos u órganos deben eliminarse separadamente y debidamente rotulados a fin que éstos sean retirados desde el servicio de Anatomía Patológica por empresas dedicadas a su eliminación. La sangre líquida al igual que las deposiciones se puede eliminar al desagüe común. Las deposiciones de los pacientes, aún los portadores de microorganismos que producen infecciones entéricas (virus de la Hepatitis A, Salmonellas, Vibrio cholerae, entre otros) no requieren tratamientos especiales para eliminarse al WC. Restos de Alimentos. Pueden eliminarse junto con la basura habitual o ser comercializado para la alimentación de animales

VECTORES

(ROEDORES, INSECTOS Y OTROS) Como una medida básica de higiene ambiental, las áreas donde se mantienen transitoriamente los desechos hasta su recolección final, deben estar separadas de las zonas de hospitalización y protegidas por rejillas a fin de evitar la proliferación de moscas y roedores. Como medida de higiene básica debe existir un programa de eliminación de vectores, aunque ellos no se encuentren implicados en los factores que producen las IIH endémicas.

VISITAS A PACIENTES El público en general, adultos o niños no se relaciona con las infecciones endémicas de los hospitales en la actualidad, por cuanto no existe motivo para restringir las visitas desde la perspectiva de las Infecciones Intrahospitalarias (IIH). Las restricciones deberán estar dirigidas a mantener la tranquilidad y confort de los enfermos hospitalizados y a no dificultar los procedimientos de atención de pacientes que realiza el Equipo de Salud.

54 En este contexto las únicas áreas que requieren especial precaución, son el servicio de Neonatología y UTI fundamentado ello por ser un tipo de paciente crítico, con un sistema de defensa deprimido que lo hace mas propenso a adquirir infecciones de tipo respiratorio y que necesita un ambiente tranquilo y seguro. Por otra parte la gran cantidad de maquinarias y equipos especializados que se concentran en estas áreas amerita racionalizar las visitas. Las recomendaciones en estas áreas desde el punto de vista de IIH se refieren al número de visitas por pacientes (no mayor a 2) y con algunas precauciones preestablecidas que deberán ser comunicadas por el personal de esas áreas a los familiares antes de ingresar al recinto, estas son: No manipular los equipos o artículos de atención de pacientes, uso de alguna barrera mecánica por la visita si la situación lo requiere y lavado de manos doméstico antes de tomar contacto directo con el paciente. La visita de niños al establecimiento con el fin de visitar al hermano recién nacido no amerita prohibición desde el enfoque de las IIH, solo se restringirá en caso que el niño-visita se encuentre visiblemente resfriado y esté en curso un brote epidémico de IRA en la comunidad

CUALQUIER OTRO TIPO DE RESTRICCIÓN AL PÚBLICO DEBERÁ OBEDECER A NORMAS DE CORTE ADMINISTRATIVO, SEAN ESTAS POR SEGURIDAD O DICIPLINA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO.

RECOMENDACIONES GENERALES El ambiente hospitalario debe estar limpio y libre de suciedad visible a fin de garantizar la higiene y confort de los usuarios. En áreas críticas como pabellones quirúrgicos, el recinto debe encontrarse libres de partículas en suspensión durante el acto quirúrgico, por cuanto periódicamente deben asearse todas las superficies horizontales con un mecanismo de arrastre húmedo. En caso de remodelaciones o remoción de escombros en sitios aledaños a los pabellones quirúrgicos, y neonatología, deberán comunicarse con la debida antelación al Jefe de Servicio involucrado a fin de tomar las medidas del caso, sea aislando los recintos problemas o trasladando transitoriamente a los pacientes a áreas que no estén sufriendo estas modificaciones. La compra de servicios de aseo debe incluir en el contrato el cumplimiento de las normas de Saneamiento Ambiental del Establecimiento.

55PERSONAL DE ASEO

• El personal de aseo debe estar capacitado en cuanto a técnica de aseo en recintos hospitalarios, Precauciones Estándar y procedimiento a seguir en caso de accidentes corto – punzantes.

• Si el servicio se encuentra externalizado, la empresa de aseo debe

responsabilizarse de la capacitación de su personal.

• La empresa de aseo en servicio, debe proveer al personal ejecutor de las condiciones de bioseguridad durante la manipulación de residuos hospitalarios.

• El personal de las empresas de aseo debe encontrarse en conocimiento de

las Precauciones Estándar implementadas en el establecimiento y notificar al Equipo de IIH los accidentes corto-punzantes que se produzcan con artículos de atención clínica contaminados.

• El procedimiento a seguir posterior al accidente y los costos que e ellos derive

serán de responsabilidad de la empresa.

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Capítulo VI

TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS

Para diagnóstico etiológico de infecciones: Página Del torrente sanguíneo……………….. 59 Del tracto urinario……………………… 60 Del tracto respiratorio inferior………. 61 Del tracto respiratorio superior……… 63 Del sitio quirúrgico…………………….. 63 De piel y mucosas……………………… 64 Del tracto gineco – obstétrico……….. 65 Del tracto gastro – intestinal…………. 66 De fluidos y cavidades estériles…….. 66 Para estudio de hongos………………. 67 Otras muestras misceláneas………… 67 Esta guía de práctica clínica ha sido actualizada en base a la norma “Toma de muestras microbiológicas” Resolución exenta Nº 150 del 19 de Noviembre año 2002.

TOMA DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS INTRODUCCION

57El objetivo fundamental de los estudios de cultivos microbiológicos, ha sido aislar el o los agentes etiológicos de una probable infección con el fin de apoyar al médico clínico en la confirmación diagnóstica y orientar el uso racional de antimicrobianos en el tratamiento del paciente. En la actualidad, con el desarrollo de los sistemas de vigilancia para las Infecciones Intrahospitalarias (IIH), se ha establecido un objetivo adicional, cuál es apoyar en el criterio de notificación de la IIH cuando la definición requiere de identificación etiológica. Por otra parte, un paso fundamental en cualquier diagnóstico etiológico, es la elección de una muestra apropiada. El presente capítulo tiene el propósito de contribuir a la eficiencia diagnóstica a través de toma de muestra y métodos diagnósticos microbiológicos de calidad. Por este motivo es necesario recordar que estos agentes microscópicos se desarrollan y multiplican en un hábitat específico del huésped y que al retirarlos de su ambiente habitual rápidamente pierden su viabilidad. OBJETIVOS

• Identificar las muestras representativas de los procesos infecciosos • Reconocer las condiciones ambientales adversas que influyen en el bajo

rendimiento de los cultivos • Racionalizar la toma de cultivos

GENERALIDADES A fin de evitar la pérdida de viabilidad y obtener el máximo de rendimiento de los exámenes microbiológicos se debe acortar al mínimo el tiempo que media entre la extracción de la muestra y su posterior siembra en el medio específico del Laboratorio. Las principales causas del bajo rendimiento de los cultivos se relacionan con: Caída del Ph Caída de la temperatura Desecación Teniendo presente los factores anteriormente mencionados, las muestras tomadas con tórula seca o los cultivos de pus o muestras de algunos fluidos que requieren refrigeración y en que no se cumple esta indicación son inadecuadas, sólo hacen incurrir en gasto de tiempo y dinero a la institución. Por otra parte para que las muestras resulten útiles en el diagnóstico y tratamiento de la infección, deben ser relevantes (es decir representativas del proceso infeccioso), de buena calidad y en cantidad adecuada. En la tabla I se citan muestras importantes de diversas zonas del cuerpo y tipos de infección. Tabla I MUESTRAS DE DIVERSAS ZONAS DEL CUERPO Y TIPOS DE INFECCIÓN

Tipo de muestra Zona/tipo de infección Líquidos Tejidos Torunda Otras

58corporales

Tracto Urinario Vejiga Orina Riñón Orina Biopsia renal Tracto gastrointestinal Intestino Torunda rectal heces Boca Lavados Hígado Biopsia hepática Vías biliares Bilis Abdomen

Aspirado peritoneal Líquido ascítico

Vías respiratorias nariz Torunda nasal nasofaringe Torunda pernasal garganta Lavados (V) pulmón Esputo

Lavado alveolar Biopsia pulmón

Espacio pleural Líquido pleural Oído Torunda ótica Ojo Torunda conjuntival Sist. Nervioso Central meninges Líquido

cefalorraquídeo

Encefalitis (herpes) Biopsia cerebral Absceso cerebral Líquido

cefalorraquídeo

Tracto genital Uretra Torunda rectal Vagina Torunda vaginal Cerviz Torunda cervical Endometrio Biopsia endometrio Piel y tejidos blandos Piel Líquido vesícula (V) Biopsia cutánea(M)

Raspado (F) Torunda cutánea

Heridas Torunda de exudado

Hueso y articulación Osteomielitis Pus Biopsia hueso (*) Articulación Aspirado Septicemia Sangre Fiebre desconocida Sangre endocarditis Sangre Válvula cardiaca (*) (*) Recogida en quirófano (V) muestra para virología (F) muestra para hongos (M) muestra para mico bacterias El cuanto al tipo de estudio sea bacteriológico o micológico comprende lo siguiente: el examen directo, el cultivo y cuando se justifica, el antibiograma. Examen directo Significa la observación microscópica de la muestra extendida en un portaobjeto, que puede ser al fresco o con tinción (Gram, Ziehl – Neelsen, Tinta China). Este procedimiento es rápido alrededor de 10 minutos.

59 Cultivo Es el crecimiento invitro de microorganismos en medios de cultivos líquidos o sólidos (agares diferentes). Permite el aislamiento del agente y su identificación posterior; también comprende el estudio de la sensibilidad a los antimicrobianos. Este procedimiento es más lento demora al menos 24 horas y en casos de algunos microorganismos de lento desarrollo puede demorar varios días o semanas. TIPO DE MUESTRAS MÁS FRECUENTES

Secreciones: Frotar con tórula humedecida e introducir en medio de transporte de Stuart o Amies (tubo con medio de transporte tapa azul)

Deposiciones: Introducir tórula humedecida en la zona más alterada de las

deposiciones recién emitidas e introducir en medio transporte Cary Blair (tubo con medio de transporte tapa roja)

Sangre: Hemocultivos tomados por punción con Técnica aséptica e

inoculación inmediata en botella de hemocultivo. Otros fluidos: Tomar alrededor de 2ml con Técnica Aséptica y transporte en

tubo estéril Punciones: Tomar con Técnica Aséptica y enviar alrededor de 2ml en la

misma jeringa. Anaerobios: Tomar con Técnica aséptica 10 ml en jeringa, sellar y enviar al

laboratorio (en medio de transporte para anaerobios) El traslado al Laboratorio para su siembra debe hacerse de manera tal que los microorganismos no reconozcan haber sido retirados de su hábitat habitual; por esta razón se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones generales RECOMENDACIONES GENERALES

• La toma de muestra para cultivo debe realizarse utilizando material estéril,

tomadas por frotación, por punción o aspiración • Las muestras óptimas para cultivo son las de fluidos o trocitos de tejidos • Las muestras tomadas con tórula deben ser humedecidas con suero o agua

estéril • Para el traslado al laboratorio en general, luego de tomada la muestra deben

introducirse en medio de transporte específico de acuerdo al tipo de muestra

60• La hora de extracción de la muestra puede ser cualquier momento del día a

excepción de orina y secreciones respiratorias que si son de rutina, deben ser tomadas a primera hora de la mañana

• Tomada la muestra, esta debe transportarse hasta el laboratorio a temperatura ambiente a excepción de orina y secreciones respiratorias las que deben mantenerse y trasladarse al laboratorio para su siembra a 4º C

INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO (ITS) (Bacteremias, fungemias, sepsis)

HEMOCULTIVOS. En adulto obtener al menos dos muestras (idealmente tres) de sangre de 10 ml cada muestra y en RN dos muestras entre 1 a 2 ml de acuerdo al peso. Los intervalos recomendados entre cada extracción es al menos 30 minutos y en lo posible extraer de diferentes sitios anatómicos. La técnica debe ser practicada por personal entrenado, previo lavado clínico de manos y antisepsia de la piel con alcohol 70%. Introducir las muestras en los frascos especialmente destinados para ello, mezclar suavemente con el caldo para evitar coagulación y transportarlas al laboratorio a temperatura ambiente. Frente a la fuerte sospecha de ITS primaria a Catéter Venoso Central (CVC), éste debe ser retirado de inmediato. Enviar 5 centímetros del extremo distal del CVC en tubo estéril seco para Técnica de Maki o Método semicuantitativo y simultáneamente extraer muestras para estudio de hemocultivos convencionales tomados por punción de venas periféricas y enviar ambas muestras al laboratorio. Si el CVC eventualmente no puede ser retirado o existen razonables dudas del probable foco infeccioso, extraer 1 cc de sangre con jeringa heparinizada a través del CVC y simultáneamente 1 cc de sangre por vía periférica. Ambas muestras enviarlas de inmediato al laboratorio en sus respectivas jeringas para método semicuantitativo. Sospecha de ENDOCARDITIS, tomar seis muestras en series de a tres por dos días consecutivos. La cantidad de sangre debe ser al menos 20 ml. Solicitar previamente al laboratorio los medios de cultivos especialmente enriquecidos. COMENTARIO. Las muestras para hemocultivos deben extraerse antes de la terapia antibiótica La presencia de fiebre no es requisito indispensable para la toma de muestra. Si existe fiebre las muestras deben tomarse antecediendo al peak febril.

61Para estudio de anaerobio, se procede de igual forma, excepto que las muestras se vacían al medio de cultivo puncionando a través de los tapones de los frascos solicitados Previamente al laboratorio. LOS CULTIVOS RUTINARIOS DE PUNTA DE CATÉTERES, POR SI SOLO NO SON PREDICTIVOS DE ITS, ESTA PRÁCTICA SÓLO CONSUME TIEMPO Y DINERO A LA ORGANIZACIÓN

INFECCION TRACTO URINARIO (ITU) (Orina, secreción uretral y prostática)

UROCULTIVOS Muestra Miccional: Realizar aseo perineal prolijo, separando los labios en la mujer y retrayendo el prepucio en el varón durante el procedimiento. Eliminar el primer chorro de orina, a fin de arrastrar mecánicamente la flora externa del tracto genitourinario. Recibir 2 a 3 ml del segundo chorro en receptáculo estéril y sin interrumpir la micción. Tener presente de poner un tapón vaginal en la mujer a fin de evitar contaminación con la flora vaginal. Con el objeto de no alterar el recuento bacteriano la muestra debe ser sembrada dentro de las primeras dos horas de tomada. Debe mantenerse refrigerada a 4º C y trasladarla manteniendo la cadena de frío. Muestra por punción de catéter urinario: Desinfectar el sitio de punción del segmento proximal del catéter con alcohol 70%, aspirar con jeringa estéril entre 2 a 5 ml de orina, vaciar en tubo estéril y transportarla al laboratorio de la misma forma que la muestra miccional. Muestras por punción suprapúbica: Antisepsia de la piel en el sitio de punción, aspirar con técnica aséptica entre 2 a 5 ml de orina y proceder a su traslado al laboratorio de igual forma que los casos anteriores. Secreción uretral: Previo aseo genital, exprimir uretra y recibir la secreción en tórula estéril, colocar en medio de transporte y enviar a estudio. La muestra debe tomarse a primera hora de la mañana o después de una hora de orinar. Secreción prostática: Se procede de igual forma que en el caso de muestra para secreción uretral, previo masaje prostático COMENTARIO

62Se recomienda tomar las muestras de orina a primera hora de la mañana o después de tres horas sin orinar. Si se requieren cultivos de anaerobios la muestra se debe tomar por punción suprapúbica Los cultivos de orina deben obedecer a un objetivo clínico o epidemiológico, sea para tratar al paciente o notificar la infección. Los cultivos rutinarios o en períodos preestablecidos no son predictivos de infección.

INFECCION RESPIRATORIA INFERIOR (IRI) (Neumonía, TBC y otras virales)

TOMA DE MUESTRAS NO INVASIVAS Previo a la toma de muestra, realizar aseo bucal y posterior a tos voluntaria profunda recoger la muestra en receptáculos estériles o placa de Petri, Enviar de inmediato al laboratorio, si no es posible mantenerla refrigerada transitoriamente a 4º C por no más de dos horas. Es recomendable facilitar la expectoración con kinesiterapia respiratoria o drenaje postural. En pacientes intubados realizar la aspiración endotraqueal con sonda estéril y técnica aséptica, introducirla, evitando su contaminación con gérmenes exógenos y aspirar depositando el contenido en tubo estéril para su estudio que puede ser cualitativo o cuantitativo. Este último tiene mejor perfil de especificidad. TOMA DE MUESTRAS INVASIVAS Cuando se trata de identificar el agente etiológico de neumonía nosocomial, las muestras que tienen mejor rendimiento son aquellas tomadas por broncoscopías (lavado broncoalveolar, aspirado telescopado protegido), Toracocentesis y Biopsia. Lavado bronqueoalveolar: Realizar el procedimiento a través de broncoscopía y con técnica aséptica aspirar entre 15 a 50 ml de lavado. Transportarlas de inmediato en tubo estéril al laboratorio para su estudio. Aspirado telescopado protegido: Por broncoscopía introducir cepillo a través del catéter protegido frotar la zona alterada y enviar en tubo estéril de inmediato al laboratorio para estudio semicuantitativo. * Toracocentesis: Realizar el procedimiento con técnica aséptica, aspirar 10 ml si es posible. Transportar de inmediato al laboratorio para su estudio.

63 Biopsia pulmonar: realizar el procedimiento con técnica aséptica, enviar un trocito de tejido en tubo estéril o en medio de transporte con caldo específico. Trasladar la muestra de inmediato para su estudio. COMENTARIO Para el estudio etiológico de neumonía nosocomial en paciente intubado, no se considera apropiado los cultivos de expectoración, ni de secreciones respiratorias por aspiración convencional, ya que la vía aérea superior se encuentra generalmente colonizada con gérmenes hospitalarios sea por transferencia exógena o por translocación de gérmenes del tubo gastrointestinal que ascienden por la posición de postración de estos pacientes. *Corte recomendado para cultivos cuantitativos en secreciones respiratorias para neumonía es: Con recuento > 10 elevado a 3 UFC/ml en muestra por cepillado protegido Con recuento > 10 elevado a 4 UFC/ml en muestra por lavado bronqueoalveolar

INFECCION RESPIRATORIA ALTA (IRA) Secreción faríngea: Deprimir la lengua y frotar con tórula estéril amígdalas, pilares anteriores y pared posterior de la faringe. Colocar en el medio de transporte y enviar de inmediato al laboratorio, si no es posible la muestra se mantiene transitoriamente a temperatura ambiente. Secreción nasal: Introducir tórula estéril más o menos 2,5 cms en mucosa nasal, rotar y colocar en medio de transporte. Enviar al laboratorio de inmediato o mantener la muestra transitoriamente a temperatura ambiente COMENTARIO En caso de IIH, este tipo de estudio se restringe a Brotes Epidémicos, en búsqueda de portación del agente causal del brote

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INFECCION DE HERIDA OPERATORIA (IHO) (Superficial, profunda abscesos cerrados)

Infección superficial: son aquellas que comprometen dermis, epidermis y celular subcutáneo. Infección profunda: son aquellas que incluyen fascia y músculo, pudiendo comprometer o no cavidades u órganos. Toma de muestra superficial: Limpiar la herida con suero fisiológico o Ringer, frotar con tórula estéril el centro y los bordes internos de la superficie cruenta, colocar en medio de transporte y enviar al laboratorio para su siembra y estudio Toma de muestra profunda: Limpiar la superficie cruenta con suero fisiológico o Ringer, tomar la muestra con tórula de la parte más profunda de la herida, colocar en medio de transporte y enviarla al laboratorio. Si se sospecha anaerobios: Desinfectar con antisépticos la superficie y los bordes de la herida, aspirar de la zona profunda de la herida 0,5 ml de secreción y enviar en la misma jeringa sellada al laboratorio, teniendo la precaución de eliminar toda burbuja de aire de su interior. Si no es posible aspirar material, introducir tórula en lo más profundo de la herida y colocarla en tioglicolato. De mayor rendimiento que lo anterior es tomar un trocito de tejido (6 mm) con pinza estéril y dejarlo caer en el tioglicolato o en suero fisiológico e incluso en tubo estéril sin ningún preservante. Abscesos cerrados: Desinfectar el sitio de punción con antiséptico, aspirar material en lo posible 10 ml y vaciar a tubo estéril para enviar al laboratorio. Si se sospecha de anaerobios enviar en la misma jeringa sellada, eliminando todo el aire remanente. COMENTARIO Las muestras de pus tienen muy mal rendimiento, ya que el pH ácido de este material destruye rápidamente los microorganismos, siendo difícil su aislamiento posterior a la siembra. En caso de otras heridas de piel no operatorias, proceder a la toma de muestras como si se tratara de una herida superficial y transportarlas de igual forma que éstas.

INFECCIONES SUPERFICIALES DE PIEL Y MUCOSAS

65 Secreción conjuntival: Limpiar la superficie externa del ojo con suero estéril, frotar con tórula humedecida el borde interno de la conjuntiva y colocarla en el medio de transporte para su envío al laboratorio. Secreción ótica: Limpiar el canal auditivo con jabón antiséptico, tomar la muestra con tórula estéril y colocarla en el medio de transporte para su envío al laboratorio. Secreción umbilical RN: Tomar muestra directa de la zona umbilical sin previa limpieza, colocar en medio de transporte y enviar al laboratorio. COMENTARIO. Las muestras tomadas por punción ocular u ótica deben ser enviadas en la misma jeringa o en caldo de cultivo tioglicolato.

INFECCIONES GINECO – OBSTETRICAS Endocervix: Previo aseo genital, introducir tórula hacia el canal cervical y rotar, colocar la tórula en medio de transporte y enviar al laboratorio. Si se sospecha de Neisseria gonorrhoeae (gonococo), inocular en placa de Thayer Martin en Z la que debe ser solicitada previamente al laboratorio para su siembra inmediata. Enviar al laboratorio en receptáculo con una fuente que consuma oxigeno. Endometritis: A través de especulo y previo aseo genital, aspirar muestra con jeringa con catéter protegido. Enviar de inmediato en la misma jeringa tapada o dejar caer el exudado en tioglicolato. NO REFRIGERAR. Douglas: Aspirar por punción del fondo de saco vaginal previo aseo genital. Enviar en la misma jeringa tapada como para estudio de anaerobios. Secreciones vaginales: Para estudio bacteriológico y de hongos. A través de un especulo frotar con tórula estéril la mucosa vaginal e impregnarla de flujo de los fondos de saco, colocar en medio de transporte y enviar al laboratorio. Para Trichomonas, introducir suero fisiológico tibio, recoger y vaciar en tubo estéril de 3 a 5 ml. Enviar de inmediato al laboratorio. Líquido Amniótico: Obtener por punción, previa desinfección con antiséptico y enviar al laboratorio en la misma jeringa o en tubo estéril entre 5 a 10 ml de muestra.

66 Placenta y tejidos fetales: Durante el acto quirúrgico, obtener tejido o aspirados. Enviar en tubo estéril o caldo tioglicolato como para estudio de anaerobios. Trompas y ovarios: Obtener muestra durante la cirugía y enviar tejido o aspirado de la misma forma que para estudio de anaerobios. COMENTARIO En caso de Endometritis Puerperal, los cultivos microbiológicos no son necesarios para su notificación ya que es suficiente el criterio clínico, por otra parte la etiología es polimicrobiana y predecible. En caso de brotes de endometritis puerperal, los cultivos se realizan a fin de detectar Streptococcus beta hemolitico grupo A u otro agente no habitual.

INFECCION GASTRO INTESTINAL (IGI) Coprocultivos Introducir tórula limpia en la zona más alterada de las deposiciones recién emitidas (mucus o sangre) y colocarlas en el medio de transporte (tubo tapa roja). Las muestras pueden tomarse directamente del recto, del pañal o receptáculo limpio. Para leucocitos fecales: Enviar deposiciones frescas en tubo limpio y seco sin medio de transporte. Las muestras tomadas por rectoscopía o colonoscopías tienen mayor rendimiento, por cuanto de ser posible es recomendable obtener las muestras de esta forma. Para Clostridium difficile: Enviar 5 a 10 ml de deposiciones recién emitidas en tubo o frasco limpio y seco. Aspirado gástrico en RN Aspirar por sonda nasogástrica de 1 a 3 ml de contenido y colocar en tubo estéril. Sólo se justifica esta muestra en las primeras 24 horas de vida. Bilis Aspirar entre 5 a 10 ml de bilis y enviar en la misma jeringa o en tubo estéril de inmediato al laboratorio.

MUESTRAS DE FLUIDOS Y CAVIDADES ESTERILES

67Líquido cefalorraquídeo Previa desinfección de la zona con antiséptico y con técnica aséptica, obtener entre 2 a 3 ml de muestra y en tubo estéril enviar de inmediato al laboratorio, si no es posible enviarla al momento, transitoriamente debe mantenerse a temperatura ambiente. NO REFRIGERAR. Líquido ascítico Aspirar idealmente 10 ml de muestra a través de punción abdominal con técnica aséptica, vaciar a frasco de hemocultivo y simultáneamente 1 ml en tubo estéril seco para tinción en laboratorio. Lecha Materna Limpiar el pezón previo a extracción de la muestra, descartar los primeros ml y recoger entre 2 a 5 ml en tubo estéril. Enviar de inmediato al laboratorio.

MUESTRAS PARA ESTUDIO DE HONGOS (Secreciones, fluidos, hemocultivos)

Obtener las muestras al igual que para estudios bacteriológicos; pero en expectoración y hemocultivos, deben enviarse seis muestras para estudio. Lesiones piel lampiña: Obtener escamas por raspado con bisturí o portaobjeto de los bordes activos de la lesión. Cuero cabelludo: Extraer con pinzas depilatorias cabellos afectados junto con escamas a través de bisturí o portaobjeto. Uñas: Recoger detritus depositado bajo las uñas y posteriormente proceder a cortar las uñas con tijeras.

OTRAS MUESTRAS MISCELANEAS Tejidos: Obtener muestras por aspiración o por biopsia, dejar caer en caldo tioglicolato o suero fisiológico estéril. Ganglios: Obtener muestras por punción aspirativa o biopsia RPR: tomar 10 ml de sangre en tubo estéril, vaciar lentamente en el medio de transporte para no producir hemólisis y enviar al laboratorio.

68 Superficies ambientales y dispositivos clínicos Este tipo de muestra tiene sólo dos razones que la justifican y son: 1.- Para control de calidad Muestras aleatorias en Mezclas de Nutrición Parenteral Monitoreo de autoclaves en esterilización Conteo microbiológico de aguas y soluciones en hemodiálisis 2.- Para estudio de brotes epidémicos Estudio de portación y/o reservorio habitual del agente causal del brote

MUESTRAS NO DESEABLES PARA ESTUDIO

• Por rendimiento cuestionable o sin rendimiento Descarga de colostomías Escaras Loquios Vómitos Ulceras varicosas Aspirado gástrico en RN > de 24 horas

• Por no ser predictivo de Infección Cultivo rutinario de superficies ambientales Cultivo rutinario de artículos clínicos Cultivos rutinarios de portadores

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Capítulo VII

PRECAUCIONES PARA PREVENIR EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE Y

MANEJO POST - EXPOSICIÓN

Página Marco teórico………………………….. 71 Recomendaciones para prevenir exposiciones………………… 73

Acciones frente a una exposición….. 74 Riesgos exposición a sangre.……….. 75 Manejo post – exposición……………. 78

El presente documento ha sido elaborado con el propósito de actualizar la norma “Precauciones Universales y Manejo Post – Exposición” según Resolución Exenta Nº 286 del 19/12/2002.

71PRECAUCIONES PARA PREVENIR EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE Y

MANEJO POST EXPOSICIÓN INTRODUCCION Los trabajadores sanitarios, incluyendo estudiantes y alumnos en práctica, son personas cuyas actividades, producto de la atención clínica, implican el permanente contacto con pacientes o con sangre y otros fluidos corporales contaminados. Esto puede ocurrir en innumerables situaciones de la práctica hospitalaria, en ambientes clínicos o de laboratorio. El riesgo de infección después de una exposición depende de múltiples factores incluyendo los siguientes: el patógeno implicado, el tipo de exposición, la cantidad de sangre inoculada y la cantidad de virus en la sangre del paciente al momento de la exposición. Las medidas de prevención de exposición a sangre, que a la fecha son denominadas como PRECAUCIONES UNIVERSALES CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES, se definen como el conjunto de medidas destinadas a minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre el personal y pacientes que se transmiten por el contacto con la sangre o fluidos contaminados con sangre. En la actualidad son diversos los microorganismos conocidos que presentan este mecanismo de transmisión; pero aquellos que revisten importancia epidemiológica en la actualidad son: Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC), Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). Por otra parte, el carácter de UNIVERSAL de las precauciones se basa en los siguientes hechos.

• No es práctico, necesario ni factible, además de ser éticamente discutible estudiar a todos los pacientes si son portadores de alguno de estos patógenos

• Las personas infectadas pueden no tener síntomas y aún así ser infectantes por largos períodos de tiempo.

• La persona puede infectar en períodos que la enfermedad no es detectable por los exámenes de laboratorio existentes.

• Puede existir discriminación en los cuidados produciéndose deterioro en la calidad de los servicios que se brindan, cuando se conoce la condición de portador.

Por lo anterior las Precauciones Universales deben aplicarse con todo paciente teniendo o no teniendo diagnóstico conocido para los agentes etiológicos mencionados. De acuerdo a los reportes ministeriales, se estima que la frecuencia de exposición a sangre y fluidos contaminados con sangre en el personal que atiende directamente a los pacientes es de un 4,6 por 100 años personas. Estos eventos corresponden a lesiones ocurridas a causa o con ocasión del trabajo, por lo que se consideran Accidentes del Trabajo y como tal están cubiertos por el seguro contra riesgos laborales establecidos en la Ley 16.744. Esto implica que los

72trabajadores lesionados tienen acceso a prestaciones médico económicas contempladas en este cuerpo legal. Las causas de exposición más frecuente comunicadas tanto en la literatura nacional como extranjera, así como documentado también en nuestro establecimiento, corresponden a accidentes corto – punzantes, principalmente pinchazos con agujas, seguidas de lesiones ocasionadas por elementos cortantes y en menor escala exposición de sangre en mucosas. Este documento tiene como propósito explicitar las conductas necesarias, a fin de contribuir a reducir el potencial riesgo de infección para Hepatitis B (VHB), Hepatitis C (VHC) y Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en los trabajadores del Hospital Santiago Oriente, minimizando la exposición a sangre y, en caso de exposición realizar un seguimiento apropiado post – exposición. OBJETIVOS

Disminuir la incidencia de exposición accidental con sangre Identificar el protocolo de seguimiento de los funcionarios expuestos a

exposiciones Asegurar la oportuna aplicación de procedimientos profilácticos en caso de

exposición con riesgo. MARCO TEORICO Las precauciones universales consisten en la adopción de ciertas conductas y utilización de mecanismos de barrera por parte del personal sanitario destinados a prevenir exposiciones con sangre. Estos mecanismos son suficientes para prevenir la transmisión al equipo de salud y no requieren de otras medidas especiales. Sin embargo, cuando a pesar de haberse tomado todas las medidas preventivas, ocurre la exposición con fluidos de riesgo, se debe gatillar un protocolo con el fin de disminuir la probabilidad de seroconversión para aquellas patologías que cuentan con profilaxis como VHB y VIH. Los fluidos con riesgos involucrados en la transmisión de VHB, VHC y VIH, descritos en la literatura especializada son: • Sangre, componentes de la sangre y otros hemoderivados. • Otros fluidos corporales contaminados con sangre visible • Semen y secreción vaginal • Líquidos corporales proveniente de cavidades normalmente estériles De los fluidos descritos, semen y secreción vaginal se encuentran involucrados mayoritariamente en Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y comprometen indistintamente tanto a la comunidad como al personal hospitalario, siendo este mecanismo el más frecuente en la diseminación de dichas patologías. En cuanto a líquidos provenientes de cavidades normalmente estériles, como

73cefalorraquídeo, sinovial, peritoneal, pleural o pericárdico, se han visto involucrados en situaciones hospitalarias muy específicas para agentes como Creutzfeld – Jacob, HTLV– I, por cuanto este documento no desarrolla información al respecto. De lo anterior se desprende que la Sangre, sus componentes y hemoderivados son los fluidos de mayor riesgo a que el personal sanitario se expone en su práctica diaria. En este contexto las Precauciones Universales son prioritarias como medida de prevención.

(p El riesgo potencial de infartículos contaminados csi el paciente es HBeAg HBsAg (hepatitis B antígdel virus en la sangre y triesgo de VHC después 1,8%, sin embargo cablimitados. No se sabe el r Por otro lado el riesgo (pinchazo de aguja o c0,3% (3 en 1.000). Es dno ocasionan infección. Dinfectada de VIH, se estim Con relación a la cantidestima que bastarían 0,inóculo es mucho mayencontrada en la literatuHospital Federal Universen Medline, describen qexposición percutánea coLa fuente de éstas expo7,6%. No se explicitan epatologías por exposición Adicionalmente en estuaproximadamente 800 traño, después de una exnúmero de trabajadores d

Prevenir las exposiciones a sangre inchazos, corte o salpicaduras), es lamejor manera de protegerse contra

infecciones con agentes que se transmiten por contacto con sangre

ección para Hepatitis B por un solo pinchazo o cortada con on sangre es de entre 6% y 30%; dependiendo también de (antígeno e de la hepatitis B) positivo. Las personas que son eno de superficie) y HBeAg positivas tienen mayor cantidad ienen más probabilidad de transmitir el VHB. Con relación al de una exposición (pinchazo o corte) es aproximadamente

e hacer notar que los estudios al respecto son aún muy iesgo después de una salpicadura con sangre.

promedio de infección de VIH después de una exposición orte) con sangre infectada con VIH, es aproximadamente ecir que el 97,7% de las exposiciones por pinchazo o corte espués de la exposición a los ojos, nariz, o boca de sangre a un riesgo promedio de 0,1% (1 en 1000).

ad de sangre inoculada requerida para transmitir VHB, se 00004 ml, en cambio para transmitir VIH la cantidad del or 0,1 ml. Por otra parte en una revisión sistemática ra, realizada por Grandes Giménez Marino C. y cols del itario de Sao Paulo, artículo publicado en Octubre del 2001 ue de 1.300 reportes de accidentes estudiados el 90% fue n sangre con aguja hipodérmica. siciones para VIH fue 20%, para VHC un 10% y VHB un n este trabajo si hubo seroconversión para alguna de estas ocupacional.

dios en la población estadounidense se estima, que abajadores de la salud quedan infectados con VHB cada posición ocupacional. No hay estimaciones exactas en el e la salud que se infectaron con VHC en el trabajo.

74Con relación a VIH, desde que comenzaron los reportes en 1985 y hasta diciembre de 1998, se habían notificado al CDC 54 casos documentados de VIH ocupacional entre los trabajadores de la salud. En estudio descriptivo nacional realizado por Carmen Mendosa y cols, donde se analizaron 102 notificaciones del Hospital Ezequiel González Cortéz, se describe que el 74% de las exposiciones correspondieron a pinchazos de los cuales el 81,3% fue causada por aguja hueca y el 16,6% por aguja maciza. En nuestro hospital durante el año 2003 se reportaron 29 notificaciones, de las cuales el 69% de los eventos fue producido en el personal sanitario durante la atención de pacientes y un 31% ocurrió en personal de aseo durante la manipulación de basuras. Del total de reportes el tipo de lesión más frecuente fue el pinchazo (83%), cortes (7%) y exposición a mucosas (7%). Del total de los pinchazos el 80% fue causado por aguja hueca y el 20% restante por aguja maciza. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EXPOSICIÓN A SANGRE Se pueden prevenir muchas exposiciones a sangre aplicando conductas más seguras: no volver a tapar a mano las agujas (no recapsular), desechar agujas usadas en recipientes apropiados de eliminación de objetos filosos, no rellenar los receptáculos de eliminación del corto – punzante, mantener la atención en todo momento que se está manipulando este tipo de material (no transferir bisturí a ciegas). Se pueden prevenir muchas exposiciones a los ojos, nariz, boca o piel usando barreras apropiadas (guantes, protección para la cara y los ojos y bata) cuando exista la posibilidad de salpicaduras o derrames de sangre. El personal que presente lesiones evidentes en las manos, debe abstenerse de manipular elementos contaminados con sangre u otros fluidos en forma directa, en caso de no ser posible, observar siempre el uso de guantes.

Conductas para evitar riesgo durante la atención directa:

No manipular innecesariamente elementos corto-punzantes Mantener la atención en todo momento cuando se estén utilizando

corto - punzantes Eliminar la práctica de recapsular agujas Eliminar la práctica de transferir el bisturí a ciegas durante las

intervenciones quirúrgicas

Uso de barreras protectora:

Guantes de procedimiento Gafas protectoras o máscaras faciales Pecheras impermeables

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Desechar el material corto – punzante luego de utilizado en pacientes

En receptáculos separado del resto de los desechos hospitalarios Los receptáculos para material corto – punzante deben ser resistentes

a las punciones Los receptáculos solo deben llenarse hasta la marca diseñada para ello

(3/4 partes del receptáculo).

ACCIONES FRENTE A UNA EXPOSICIÓN

Después de la exposición accidental a la sangre, el funcionario debe lavar las salpicaduras de sangre sobre la nariz, boca o piel con abundante agua y el sitio del pinchazo o corte con abundante agua y jabón. Si la exposición fue sobre las conjuntivas, se debe regar bien los ojos con agua limpia, solución salina, similar. Ninguna evidencia científica indica que usar productos antisépticos o apretar la herida reduce el riesgo de transmisión del patógeno en la sangre.

Si se expone a sangre:

Lave los pinchazos y cortes con agua y jabón Las salpicaduras en nariz, boca o piel lávelas con agua Las salpicaduras en los ojos riéguelas con agua o solución

salina

A fin de mantener un diagnóstico situacional actualizado y así poder ajustar las medidas de bioseguridad y/o brindar la atención inmediata para cada caso particular, existirá un protocolo de seguimiento para los accidentes producidos con artículos contaminados con sangre que incluye lo siguiente: (Anexo II) PROTOCOLO • El funcionario accidentado reportará de inmediato el evento a la oficina de IIH del

establecimiento en horario de oficina (Lunes a Viernes entre 8:00 horas a 17:00 horas).

• Fuera de este horario o en caso que los profesionales de IIH no se encuentren

disponibles se reportará el evento en la Unidad de Medicina Transfusional (Banco de Sangre).

• En ambos casos el funcionario afectado deberá responder encuesta

epidemiológica especialmente diseñada para estos accidentes. (Anexo I)

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• A fin de determinar el riesgo de la exposición, el funcionario será evaluado por un profesional entrenado: Médico o Enfermera IIH. En ausencia de estos profesionales y considerando cobertura de las 24 horas del día y todos los días del año, los profesionales responsables son los Tecnólogos Médicos de Medicina Transfusional del establecimiento.

• Una copia de la encuesta epidemiológica será remitida a la oficina de Recursos

Humanos. Sin embargo si el funcionario requiere alguna acción de salud relacionada con riesgo derivado de la exposición a sangre, deberá entregarla personalmente para formalizar denuncia individual de accidente de trabajo (DIAT), donde recibirá la orientación correspondiente en cuanto a las prestaciones que establece la Ley 16.744. Si el evento ocurriera cuando la oficina de Recursos Humanos no se encuentra en funciones, el trámite se realizará el primer día hábil posterior al accidente.

Hay que reportar rápidamente la exposición porque, en algunos casos luego de la evaluación, se recomienda tratamiento y se debe iniciar de inmediato

RIESGO DE EXPOSICION A SANGRE CON RIESGO PARA VHB Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infección se relaciona con la condición del paciente (es o no VHB positivo), cantidad del inóculo de sangre (bastan 0,00004 ml de sangre infectada) y si el funcionario se encuentra o no vacunado.

A este respecto la vacuna antihepatitis B en los EEUU se encuentra disponible desde 1982. En Chile se integró al programa de inmunización del personal sanitario, de los servicios de urgencia, unidades de diálisis y bancos de sangre en 1986. En la actualidad todo personal sanitario que se encuentre expuesto a sangre debiera vacunarse, sin embargo por el costo que ello significa para el país el realizar inmunizaciones masivas, es que los hospitales deben programar la vacuna, priorizando al personal y áreas de atención de mayor riesgo, e iniciar la cobertura paulatinamente. Por otra parte en nuestro establecimiento recientemente abierto a la atención, cuenta con funcionarios que se encuentra en diferentes etapas del esquema (3dosis) o simplemente no han sido inmunizados.

El esquema completo de tres dosis presenta, de acuerdo a la literatura revisada, una protección del 95% en la mayoría de los individuos inmunocompetentes, por lo tanto

77las exposiciones en funcionarios vacunados con buena respuesta, no debiera presentar riesgo, sin embargo existe un pequeño porcentaje de individuos no respondedores (Títulos < 10 UI) que si presentan riesgo.

Son exposiciones de riesgo, en funcionarios NO vacunados o no respondedores:

• Pinchazos o cortes con elementos contaminados con sangre proveniente de

paciente VHB positivos. • Derrame o salpicadura de sangre en mucosas, especialmente conjuntivas, de

pacientes VHB positivos.

• Derrame o salpicadura de sangre sobre piel injuriada (dermatitis, erosión, abrasión, herida), proveniente de pacientes VHB positivo.

Si el funcionario no ha sido vacunado se recomienda iniciar esquema de vacunación

para cualquier tipo de exposición, cuando no se conoce la condición de la fuente o el

artículo proviene de un paciente no identificado

CON RIESGO PARA VHC

No hay ninguna vacuna contra la hepatitis C y no hay tratamiento para prevenir la infección después de una exposición. No se recomienda inmunoglobulina. Por estas razones, es muy importante seguir las recomendaciones para prevenir exposiciones.

Se estima que después de producido el contagio, aproximadamente un 15% a 20% de los pacientes cura espontáneamente de la infección. En los restantes se desarrolla una entidad de curso crónico. A diferencia de la mayoría de las enfermedades, la indicación de terapia para los pacientes infectados por el VHC es difícil de definir en términos macro, porque involucra un espectro amplio de factores, entre los cuales se debe incluir las preferencias del afectado, sus expectativas de sobrevida, la edad probable al momento del contagio, y otras condiciones del huésped y del virus, especialmente su

78genotipo. Más allá de un posible efecto protector del interferón -cuya racionalidad biológica no es clara- sobre la aparición de hepatocarcinoma, la efectividad de las terapias sólo se ha expresado a través de indicadores intermedios. CON RIESGO PARA VIH Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infección se relaciona con la carga viral en la sangre del paciente (paciente sintomático o no) y nivel de CD4 (alto o bajo) y la cantidad del inóculo de sangre (debe ser al menos 0,1 ml sangre infectada. SON EXPOSICIONES DE RIESGO PARA VIH

• Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre llega a través

de un pinchazo profundo, con aguja con lumen y la aguja había sido utilizada en arteria/vena del enfermo.

• Heridas profundas que causan sangrado con elementos cortantes a simple

vista contaminados con sangre.

• Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre, salpica a una membrana mucosa o a una zona de la piel comprometida y la fuente de exposición es positivo para VIH.

MANEJO POST – EXPOSICIÓN SANGRE De acuerdo a la evaluación del riesgo del accidente, al funcionario se le tomará muestra de sangre para serología basal para VHB, VHC y VIH (10 ml sin anticoagulante). Si es posible identificar la persona fuente en el momento, se le tomará también serología basal para identificación de los virus descritos en párrafo anterior. Como la serología basal incluye VIH esta debe ser tomada previo Consentimiento Informado de acuerdo a Resolución Exenta 371/02/01 del Ministerio de Salud. Si el paciente se negase se procede como fuente desconocida. Si no es posible identificar a la fuente para tomar la serología basal correspondiente, al funcionario además de tomarle el examen primario, se le realizará un seguimiento al mes, a los tres meses y seis meses.

POST- EXPOSICIÓN VHB (Anexo III)

79 Existen dos productos para la profilaxis antihepatitis B. Para la protección a largo plazo se encuentra disponible en el mercado la vacuna contra la hepatitis B y para protección temporal inmunoglobulina específica de la hepatitis B en circunstancias especiales. Inmunoglobulina específica hepatitis B (IGHB): Si un funcionario no vacunado se expone a sangre infectada, se le debe administrar una dosis única de IGHB dentro de las primeras 24 horas post – exposición. La dosis única corresponde a 1000 UI (5,0 ml) por vía Intramuscular y, debe ser inyectada en un sitio diferente al de la aplicación de las dosis de vacuna si esta se administra al mismo tiempo. Vacuna antihepatitis B: Como ya se ha dicho, todo personal sanitario que esté expuesto al riesgo de entrar en contacto con sangre debiera vacunarse; pero como también se mencionó en este documento, la vacuna gratuita se encuentra enmarcada en un programa anual de acuerdo a las dosis disponibles y en la actualizad en nuestro establecimiento, aún se encuentra muchos funcionarios desprotegidos. Es en estos casos que la vacunación debe iniciarse lo antes posible después de una exposición, cualquiera sea el nivel de riesgo de ésta. Ahora si la exposición del funcionario desprotegido fue con sangre positiva para VHB, ésta debe administrarse junto con la IGHB y no más allá de siete días después de la exposición. El esquema de vacunación consiste en un esquema de tres dosis, la primera dosis, una segunda dosis al mes y una tercera dosis a los seis meses por vía intramuscular.

Conducta a seguir para riesgo de infección con VHB

Condición de la fuente para hepatitis B Funcionario expuesto Positivo Negativo No se sabe

No vacunado IGHB + Vacuna HB Vacuna HB Vacuna HB Vacuna esquema incompleto Dos dosis

Estudio Títulos Completar esquema HB

Completar esquema

Estudio Títulos Completar esquema

No respondedores < 10 UI/ml IGHB + 2 dosis de vacuna HB

Revacunación Revacunación

Vacunado esquema completo Estudio Títulos Ninguna acción

Estudio Títulos

POST – EXPOSICIÓN VIH (Anexo IV) No hay ninguna vacuna contra el VIH. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugieren que el uso de algunos antirretrovirales después de algunos tipos de exposiciones ocupacionales podría reducir la posibilidad de transmisión del VIH.

80No se recomienda tratamiento para todas las exposiciones ocupacionales al VIH ya que los estudios han demostrado que los infectados por VIH han sido preferentemente por transmisión sexual y no por exposición ocupacional y, también porque los fármacos que se utilizan para prevenir la infección pueden tener efectos adversos graves. En caso que la evaluación determine que la exposición es de riesgo para VHI, se recomienda iniciar profilaxis antirretroviral, debiéndose iniciar ésta dentro de las 2 horas posteriores al evento. Estudios realizados en animales sugieren que el tratamiento no es eficaz cuando se empieza más allá de 24 a 36 horas post - exposición, no se sabe si este período es el mismo para los seres humanos. El régimen recomendado es el siguiente: a severidad de la exposición administrar Zidovudine (AZT) 300 mg cada12 horas y Lamivudine (3TC) 150 mg cada 12 horas, (ambas drogas disponibles en el preparado Combivir 1 cada 12 horas vía oral) por 28 días. En los casos que la evaluación del riesgo sea extremadamente alta, se recomienda agregar Indinavir (Crixivan) 800 mg cada 8 horas por vía oral (2cápsulas), También por 28 días.

Conducta a seguir para riesgo de infección con HIV Persona Fuente Exposición con riesgo Exposición sin riesgo Identificada Serología VHI (+)

Recomendar y proporcionar profilaxis antirretroviral Educación Protocolo de seguimiento

Educación Protocolo seguimiento

Identificada Serología VHI (-)

Educación

Educación

No identificada o resultado VHI desconocido

Ofrecer profilaxis antirretroviral si funcionario lo acepta Educación Protocolo seguimiento

Educación Protocolo seguimiento

Seguimiento Post – Exposición a sangre En el Hospital Santiago Oriente se ha llegado a consenso que todo funcionario que presente una exposición con riesgo, para cualquiera de los patógenos descritos, se le ofrecerá la alternativa de ser atendido en un establecimiento, que cuente con personal médico especializado en accidentes ocupacionales y que se encuentre entre los convenios que tiene el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y el Instituto de Normalización Provisional.

81 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA En el Hospital Santiago Oriente, la vigilancia de las exposiciones estará a cargo del Equipo de IIH y Práctica Clínica del establecimiento, quienes realizarán un análisis de los reportes a lo menos dos veces en el año. CONCLUSIONES El personal sanitario que se encuentra permanentemente expuesto a sangre debe tomar ciertas precauciones con el fin de minimizar el riesgo de transmisión de patógenos que se transmiten por esta vía. Estas precauciones son simples de aplicar y consiste en el uso de mecanismos de barreras cuando existe la posibilidad de salpicaduras y manipular los elementos corto – punzantes de forma segura. Los reportes de accidentes deben realizarse rápidamente después de una exposición porque, en algunos casos luego de la evaluación, se recomienda tratamiento y se debe iniciar de inmediato, como es el caso del VHB y VIH. El mayor riesgo lo constituye el VHB ya que bastan 0,00004 ml de sangre infectada para que un individuo no vacunado adquiera la infección. Por este motivo el personal sanitario debe vacunarse apenas esté disponible la vacuna. Existe tratamiento como profilaxis del VIH, sin embargo los fármacos presentan serios efectos adversos. Para prevenir VHC no existen vacunas ni tampoco tratamiento Prevenir las exposiciones a sangre (pinchazos, corte o salpicaduras), es la mejor manera de protegerse contra infecciones con agentes que se transmite por contacto con sangre INDICADORES DE MONITOREO 1. Nº de exposiciones notificadas por estamento período X x 100

Nº total de exposiciones notificadas en el período X 2. Nº exposiciones notificadas por personal de aseo en período X x 100

Nº total de exposiciones notificadas en el período X 3. Nº notificaciones reportadas dentro de las 24 hrs producido el evento x 100

Nº total de notificaciones reportadas posterior al evento

82UMBRALES DE CUMPLIMIENTO. Indicador 1. Esperamos que con la diseminación de esta guía, en un comienzo aumenten el número de notificaciones hasta alcanzar una meseta y en ese momento establecer un umbral. Indicador 2. Esperamos que los accidentes reportados por el personal de aseo después de la diseminación de la guía, no mayor al 10% del total de los reportes. Indicador 3 Esperamos que sobre el 85% de los accidentes sean reportados dentro de las 24 horas después de producido el evento.

Anexo I 83

NOTIFICACIÓN ACCIDENTE CORTO – PUNZANTE IDENTIFICACIÓN

Nombre..................................................................... F. Nacimiento........................... Prof./Oficio.......................................... Servicio/Unidad……....................................... RUT………………………….….Direc.Part…............................................................... Previsión/salud........................................ Antigüedad/actual puesto……...................

CIRSCUNSTANCIAS RELATIVAS AL ACCIDENTE

Ocurrencia: Fecha............................Hora.................Horas trabajadas...................... Lugar/ocurrencia......................................................................................................... Relato del accidente............................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Pinchazo............... Corte................ Exposición(piel o mucosas)............................... Fuente identificada Sí......... No......... Usaba barreras ¿Cuál?............................

ELEMENTO QUE PROVOCÓ EL ACCIDENTE

Aguja hueca.............. Bisturí..............Vidrio...............Otros(cuál)...............................

INDICACIONES..........................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Fecha Notif.________________ RESPONSABLE NOTIFICACIÓN

84Anexo II

CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE PUNCIONES, CORTES O

EXPOSICIÓN DE SANGRE A MUCOSAS FUNCIONARIO

EXPUESTO

PRIMEROS AUXILIOS

NOTIFICACIÓN

Horario Oficina IIH LU – VI 8:00 a 17:00 M

EXPOSICRIE

PARA VHB

SE

PROTOCSEGUIMIE

Según Inst

EVALUACIÓN DEL RIESGODE LA EXPÒSICIÓN

IÓN CON SGO

PARA VHI

OLO NTO

itución

*

Fuera horario hábil edicina Transfusional

EXPOSICIÓN SIN RIESGO

E

AC

EDUCACION ventual vacuna

DERIVACIÓN GÚN CONVENIO

HS =

AVISO JEFEDIRECTO

Asociación Chilena de Seguridad

85

CONDUCTA EN EXPOSICIÓN DE RIESGO PARA VHB

Anexo III

FUENTE IDENTIFICADA NO SE SABE SU CONDICIÓN

FUENTE DESCONOCIDA

Serología: FUNCIONARIO ACHS

Serología: Paciente En el Servicio FUNCIONARIO

Vacunado 3 dosis Vacunado 2 dosis Estudio títulos ACHS

FUNCIONARIO Vacunado 1 dosis o NO vacunado Iniciar vacunación HSO Resultado Serología

del Paciente

FUNCIONARIO Vacunado 1 dosis o NO Vacunado Iniciar vacunación

Serología VHB (-)

Serología VHB (+)

Proceso Termina Eventual vacunación IGHB < 24 hrs. en ACHS

Iniciar vacunación en HSO

* HSO = Hospital Santiago Oriente Vacuna disponible Medicina Transfusional

86Anexo IV

EXPOSICIÓN DE RIESGO PARA VIH

FUENTE DESCONOCIDA FUENTE IDENTIFICADA

Serología: Paciente (CI) en el Servicio

Serología: Funcionario en la ACHS

Acepta serología

No acepta serología

Resultado Serología del Paciente

Resultado Serología del Funcionario

Serología VIH (-)

Serología VIH (+)

Serología VIH (+)

Consejería Derivar a

ETS y SIDA

Seguimiento: Según protocolo ACHS

Serología VIH (-)

Recomendar a funcionario: AZT+ 3TC (Convivir)

Proceso Termina

87

Capítulo VIII

PREVENCION DE INFECCIONES Y EFECTOS ADVERSOS A PRODUCTOS

TOXICOS PERSONAL SANITARIO

Página Infecciones de importancia Epidemiológica……………………………… 88 Recomendaciones para su prevención… 88 Inmunizaciones en el personal…………... 89

Anti – Influenza……………………………… 89 Anti – Hepatitis B…………………………… 91

Educación…………………………………… 92 Riesgos químicos………………………….. 93

Oxido de Etileno……………………………. 94 Glutaraldehído………………………………. 94

El presente documento ha sido elaborado sobre la base de la norma “Prevención de infecciones y efectos adversos por productos tóxicos usados en IIH” según Resolución Exenta Nº 377 del 05/06/2003.

88PREVENCIÓN DE INFECCIONES Y EFECTOS ADVERSOS A PRODUCTOS

TOXICOS EN EL PERSONAL SANITARIO

INTRODUCCIÓN El personal que se desempeña en las organizaciones prestadoras de salud, se encuentra expuesto, al igual que en otras empresas, a numerosos riesgos de tipo físico, químico, ergonómicos y sicológicos entre otros. La diferencia en el personal sanitario la hace un factor de riesgo adicional como es el riesgo biológico. Este riesgo se relaciona principalmente, con infecciones que puede adquirir el equipo sanitario derivados de la atención de salud que se brinda a la población o, eventualmente con patologías derivadas de los productos utilizados para la prevención y control de las IIH. Por otra parte la aparición de nuevos agentes patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el resurgimiento de patologías como la tuberculosis (TBC) hacen especialmente susceptible al equipo de salud. En este contexto, las instituciones sanitarias deberán proveer las condiciones necesarias para la prevención de riesgos de infecciones que se transmiten entre el personal y pacientes o patologías asociados a las actividades de prevención de IIH. El Hospital Santiago Oriente (HSO), con el propósito de contribuir a la salud de su personal, minimizando el riesgo de adquirir infecciones durante la atención directa o situaciones adversas que puedan derivar en patologías asociadas a la prevención de IIH, se ha planteado las siguientes actividades. 1.- Prevención y manejo del personal del equipo de salud expuesto a

microorganismos patógenos. 2.- Prevención y manejo del personal del equipo de salud expuesto a productos

tóxicos asociados a IIH. 3.- Manejo del personal del equipo de salud con infecciones. 4.- Acceso oportuno de los funcionarios del HSO a las prestaciones médicas y

económicas establecidas en la ley 16.744. Para cumplir con las actividades descritas, se hace necesario implementar un programa que permita mantener un diagnóstico actualizado de las situaciones de riesgo del personal para aquellas infecciones de importancia epidemiológica, establecer las medidas de necesarias para minimizar los riesgos, al menos de tuberculosis y enfermedades que se pueden transmitir por sangre, y evaluar las actividades de prevención y control realizadas en el personal. De lo anteriormente descrito se deriva: identificar las infecciones a que se encuentra expuesto el personal del HSO, definir la exposición a químicos asociados a las

89actividades de IIH en el establecimiento y diseñar actividades de orientación y capacitación en servicio con contenidos preventivos. Por otra parte el Hospital explicitará las medidas para el manejo de exposiciones laborales o infecciones propiamente tales, dentro de las cuales se encuentra la designación de un médico responsable para la evaluación del riesgo, seguimiento de los casos y profilaxis o tratamiento si el caso lo amerita, quien será el referente válido con el Centro de Salud del Personal del SSMO. INFECCIONES DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA Las infecciones que adquieren importancia epidemiológica en los hospitales por su severidad, frecuencia o por los costos que de ella se derivan y que se han definido de riesgo para el personal del HSO son:

• Hepatitis B y C • Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) • Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) • Tuberculosis Pulmonar (TBC) • Meningitis Meningocócica • Infecciones por Streptococcus beta hemolítico Grupo A • Infecciones por Staphylococcus aureus • Sarna

El manejo de las patologías anteriormente mencionadas puede tener diferentes acciones de prevención, destacando la aplicación de las Precauciones Estándar en todos los pacientes, inmunizaciones en caso de patologías susceptibles de prevenir con vacunas y tratamiento profiláctico en los casos que la situación lo requiera. RECOMENDACIONES PARA SU PREVENCIÓN Las medidas de prevención para hepatitis B, C y VIH se encuentran descritas en la Guía de práctica clínica “Precauciones para prevenir exposición accidental a sangre y Manejo post-exposición” . Para la prevención de IRA, durante la época de epidemias invernales, al personal se le protege con la vacunación masiva Antiinfluenza que se realiza el primer trimestre de cada año. En caso de atender pacientes con diagnóstico de Tuberculosis pulmonar bacilífero +, Meningitis Meningocócica, infecciones Estreptococicas y Estaphylocócicas, las medidas de prevención deben ajustarse a las precauciones incluidas en la guía “Prácticas de Aislamiento y Precauciones Estándar” (Capítulo IV) En relación a Sarna, si bien es una infestación adquirida en la comunidad por un parásito, no es menos cierto que pueden presentarse brotes en el personal sanitario, producto de la transmisión intrahospitalaria durante la atención de pacientes infestados.

90

En los casos de brotes de Sarna en el personal hospitalario, generalmente estos se han relacionado con déficit en medidas de higiene básica, como por ejemplo, ropa de cama infestada sin el lavado habitual y que es utilizada por el personal para cubrirse durante los períodos de descanso durante los turnos y ausencia del lavado de manos luego de manipular pacientes o ropa infestada. Por tanto, las medidas de prevención se concentran en: contar con cobertores exclusivo para los funcionarios o, en su defecto, mantener un programa de lavado periódico de la ropa de cama de los pacientes, especialmente de frazadas, manipular pacientes y ropa infestada con guantes de procedimiento e insistir en la práctica del lavado de manos como parte del quehacer habitual. Estas son medidas suficientes para prevenir la infestación por el ácaro de la sarna. INMUNIZACIONES PARA EL PERSONAL Existen vacunas disponibles en el país y que el Ministerio de Salud provee a través de programas específicos para el personal más expuesto y son: Antiinfluenza y AntiHepatitis B. Por otra parte, cuando existe alerta epidemiológica en la comunidad, por un aumento inusual de casos de enfermedades transmisibles, se hace extensivo el programa de inmunizaciones al personal de la salud, como ha sido el caso de rubéola y sarampión los últimos años.

Vacuna Antiinfluenza

La Influenza es una enfermedad viral que se transmite por las secreciones respiratorias de personas infectadas. Se presenta en forma epidémica en períodos invernales y ataca a grupos especialmente susceptibles por deficiente inmunidad del huésped o por exposición frecuente al agente patógeno. Dentro de este último grupo se encuentra el personal sanitario. La influenza es una enfermedad que produce signos y síntomas que llevan a la persona a la postración. Sin embargo, la severidad la representa la alta letalidad derivada de las complicaciones, especialmente la neumonía. Por lo tanto las campañas de vacunación están dirigidas a minimizar dichas complicaciones. Para la vacunación Antiinfluenza del personal sanitario se han definido los siguientes servicios y unidades clínicas, que deben obligatoriamente incluirse en el programa del establecimiento a comienzos de cada año, esperándose coberturas iguales o superiores al 85%. SERVICIOS CLÍNICOS UNIDADESDE APOYO

Medico/Quirúrgico Central de Esterilización Obstetricia y Ginecología Farmacia y Abastecimiento Neonatología Sediles

91Unidad Emergencia Referida Medicina Transfusional UTI Pabellones Quirúrgicos Anatomía Patológica

Otros servicios, que sin ser clínicos son de potencial riesgo por atención de personal interno y/o público en general, que se incluyen en esta vacunación es el personal de Administración del establecimiento. (Dirección y Subdirecciones, Finanzas, Informática y otros) Independiente de los servicios descritos, se han definido los siguientes miembros del equipo de salud a quienes se les deberá administrar la vacuna: Médicos, Enfermeras, Matronas, Tecnólogos Médicos, Químicos Farmacéuticos, Kinesiólogos, Nutricionistas, Técnicos Paramédicos y Auxiliares que se desempeñen en atención directa de pacientes. Los criterios utilizados para definirlos como prioritarios son: • El personal sanitario se encuentra expuesto a adquirir la enfermedad durante la

atención de personas afectadas en períodos de epidemias. • El personal enfermo se puede transformar en un potencial foco de infección de

otros funcionarios o pacientes que se encuentran hospitalizados. • El personal del Equipo de Salud vacunado es un referente para la comunidad

como ejemplo en medidas de prevención. Cabe hacer notar que las campañas de vacunación antiinfluenza, se encuentran principalmente dirigidas a inmunizar personas de la comunidad mayores de 65 años o población de riesgo con alteraciones del sistema inmune y/o portador de enfermedad respiratoria crónica que tienen menos de la edad descrita. El Estado de Chile por lo tanto, realiza un esfuerzo adicional al incorporar al equipo de salud a las campañas anuales independiente de la edad, a fin de minimizar el riesgo de enfermar de este grupo específico. Las campañas de vacunación se realizan normalmente a fines del mes de Marzo y las primeras semanas del mes de Abril, para lo cual el Hospital mantendrá comunicación permanente con la Unidad de Epidemiología del SSMO e informará oportunamente a los funcionarios las fechas, horarios y lugar de vacunación.

Vacuna Anihepatitis B

Enfermedad endémica ampliamente diseminada en el mundo. En Chile, si bien no tiene una alta prevalencia como en otros países latinoamericanos, es preocupante el aumento de los casos que se han presentado dentro del personal sanitario los últimos años. La transmisión se produce mediante la inoculación de sangre u otros

92fluidos contaminados con el virus presente en la mayoría de las secreciones o excreciones del cuerpo. Esta situación de riesgo es permanente entre el personal de la salud, quienes por su labor diaria se exponen a sufrir accidentes con artículos contaminados con sangre. La infección de la hepatitis B puede llevar a la cronicidad, con graves consecuencias para la salud, como cirrosis hepática y hepatocarcinoma, por lo que las medidas de prevención a la exposición parenteral con sangre deben ser una prioridad en el personal sanitario. El hecho que el país disponga de la vacuna en forma gratuita para prevención del personal, hace que la inmunización sea una fuerte recomendación para el equipo de salud más expuesto. Por lo tanto, si bien todo el personal que se desempeña en servicios de salud debiera tener acceso a la vacuna, el elevado costo de un esquema completo por funcionario ha llevado a las autoridades sanitarias a priorizar esta inmunización en las áreas donde el personal se encuentra permanentemente expuesto a sangre o material corto – punzante contaminado. En nuestro establecimiento se ha establecido que en la medida que se van creando nuevos servicios la programación de la inmunización será la siguiente: Prioridad I (2003 – 2004)

Medicina Transfusional Anatomía Patológica Pabellones Quirúrgicos y Obstétricos Pre - partos Urgencia Obstétrica

Prioridad II (2005 – 2006)

• Unidad Emergencia Referida • Medico/Quirúrgico • UCI adulto

Prioridad III (por determinar)

• Servicio Neonatología

Los estamentos definidos de las áreas anteriormente descritas, como parte del programa de inmunización Antihepatitis B son los siguientes: Cirujanos, Médicos residentes, Enfermeras, Matronas, Tecnólogos Médicos y Técnicos Paramédicos

OTRAS INMUNIZACIONES: En los casos que exista alerta epidemiológica en el país y el Ministerio de Salud disponga la vacunación masiva de grupos específicos

93que incluyan al personal sanitario, será obligatorio la inmunización de acuerdo a las especificaciones técnicas que correspondan en ese momento. EDUCACIÓN Para que el personal esté en mejores condiciones de comprender y cooperar con los cuidados de su salud, con respecto a los riesgos a que se encuentran expuestos, deberán contar por parte de sus respectivas jefaturas con actividades de inducción y capacitación en servicio debidamente programadas y documentadas, las que deberán incluir al menos los siguientes contenidos.

Prevención de Infecciones Respiratorias Precauciones para prevenir exposición accidental a sangre Precauciones Estándar Riesgos Químicos.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Uno de los mecanismos de transmisión de microorganismos como Virus de Hepatitis B, C y VIH, entre otros patógenos, la exposición parenteral con sangre. Este mecanismo de transmisión se relaciona eventualmente con accidentes corto – punzantes en el personal de la salud. Por este motivo en el HSO se ha implementado un sistema de vigilancia a este tipo de evento, el cuál se encuentra ampliamente descrito en la guía de práctica clínica correspondiente. ORIENTACIÓN A SERVICIOS MÉDICOS El personal del Hospital Santiago Oriente tiene acceso al Servicio Médico del Personal en el Centro de Salud del Personal del SSMO, ubicado en los recintos del Hospital del Salvador. En el caso de accidentes corto-punzantes o exposición a patógenos que requieran de la atención inmediata, se realizará su valoración y se procederá de acuerdo a lo descrito en la guía correspondiente. RESTRICCION LABORAL DEL PERSONAL CON INFECCIONES Las medidas a aplicar, para que el funcionario con infecciones no constituya un foco diseminador para el resto del personal o para la población que atiende, pueden variar según sea el caso; desde el uso de barreras mecánicas durante los procedimientos, abstenerse de realizarlos en forma transitoria o permanente, hasta, asignarle nuevas tareas o cambiarlo de puesto de trabajo. En todo caso, ninguna medida que se adopte deberá tener carácter punitivo y la decisión de restricción laboral será responsabilidad del médico designado para estas tareas, de acuerdo a las normas de Seguridad e Higiene con que cuente el establecimiento. MANTENCIÓN DE FICHAS DEL PERSONAL.

94Los funcionarios del establecimiento que se han atendido en el Centro de Salud del Personal del SSMO cuentan con fichas individuales que incluyen los datos epidemiológicos, de sus exposiciones laborales y patologías infecciosas, así como de su estado inmunitario. Esta información debe encontrarse accesible para el Equipo de IIH, a fin de programar inmunizaciones o realizar otro tipo de profilaxis cuando los casos lo requieran.

RIESGOS EN EL PERSONAL SANITARIO EXPUESTO A QUÍMICOS USADOS EN LA PREVENCIÓN DE IIH

En la actividad laboral se presentan riesgos comunes a todos los puestos de trabajo y otros específicos a alguno de ellos. Dentro de los riesgos más frecuentes se encuentran el uso y manejo de productos químicos para eliminar microorganismos de las superficies de los artículos clínicos. Si bien en la atención clínica los productos químicos utilizados son numerosos, existen algunos que tienen mayor relevancia al momento de tomar medidas de prevención en el personal sanitario. En Chile los productos químicos más utilizados para eliminación de microorganismos de las superficies de atención de pacientes y, que se relacionan con la prevención de infecciones están: Oxido de Etileno, Glutaraldehído, Orthopthaldehído, Formaldehído. En el HSO solo se contempla el uso de Oxido de Etileno (ETO) y Glutaraldehído, sin embargo es importante describir los efectos de todos ellos, puesto que requieren de medidas especiales de protección para el trabajador y eventualmente pudieran incorporarse al arsenal hospitalario. ÓXIDO DE ETILENO (ETO) Agente esterilizante altamente tóxico utilizado en la Central de Esterilización del establecimiento, debiendo existir estrictas normas de seguridad para la operación de los autoclaves que lo utilizan. El personal más expuesto son los encargados del manejo de estos equipos. Riesgos para la salud.

95La inhalación de altas concentraciones en tiempo breve(mayor de 100 ppm) produce irritación ocular, de las vías respiratorias (con disnea, cianosis y puede llegar a edema pulmonar), síntomas digestivos (náuseas, vómitos y diarrea) y neurológicos (cefalea, somnolencia, descoordinación y excepcionalmente convulsión). Es comprobadamente cancerígeno en animales y sospechoso como cancerígeno en humanos. Medidas de protección. Los Equipos de ETO deben encontrarse en piezas separadas del resto de los equipos, suficientemente aireadas con extractores ubicados en las partes bajas de la habitación. Estas dependencias requieren de un mínimo de 10 recambios de aire por hora. En el ambiente el límite permisible ponderado es de 0,8 ppm ó 1,4 mg por metro cúbico. El personal que debe exponerse a este agente químico debe protegerse con vestuario especial que incluye guantes especialmente diseñados y mascarillas con filtros HEPA. GLUTARALDEHIDO. En los hospitales en que no se cuenta con artículos y/o equipos que se pueden reprocesar en autoclave, la alternativa es la Desinfección de Alto Nivel (DAN). En la actualidad el agente más utilizado como desinfectante de alto nivel para endoscopios, laparoscopios entre otros equipos con fibra óptica, es el Glutaraldehído. Por lo complejo del procedimiento, este método de eliminación de microorganismos, deberá documentarse por escrito y realizarse en forma centralizada a fin de concentrar los recursos de capacitación, supervisión e implementos de bioseguridad. Riesgos para la salud. Es un producto altamente tóxico que puede ser absorbido al ser inhalado o ingerido o al entrar en contacto con la piel o mucosas. Cuando el contacto es extenso puede causar eczema alérgico e incluso afectar el sistema nervioso. El glutaraldehído puede ser detectado a través del olor a concentraciones alrededor de 0.04ppm. El umbral de toxicidad para la piel y mucosas es de 0.3 ppm. A concentraciones ambientales de 0.4 ppm es tóxico por inhalación y produce irritación faríngea y pulmonar, además de daños oculares. Otros síntomas de exposición incluyen tos, dolor al pecho, cefalea y asma. Medidas de protección. Usar en habitaciones bien ventiladas, en contenedores cerrados; jamás usar en superficies ambientales.

96El operador debe protegerse con mascarillas con filtro, guantes especiales, al menos de grosor tipo doméstico, y gafas protectoras. FORMALDEHÍDO Este producto está restringido a establecimientos que cuentan con Unidad de Hemodiálisis para el procesamiento de líneas y filtros cuya concentración efectiva es del 4 %. Otra área en que se utiliza este producto, pero que no se relaciona con IIH, es Anatomía Patológica, como preservante y elemento de fijación de tejidos. Riesgos para la salud Toxicidad Aguda y Subaguda: Su efecto principal es producir una irritación primaria en ojos, nariz y garganta. El nivel de percepción olfativa varía de una persona a otra en un rango de 0,1 a 1 ppm. La irritación es proporcional a la concentración ambiental. La exposición breve en un ambiente con concentraciones de 50 ppm puede provocar bronco espasmo severo y lesiones cáusticas graves del árbol respiratorio. Estudios realizados demuestran que las personas expuestas presentan síntomas subjetivos de irritación de la mucosa ocular, vías respiratorias y exacerbación de las condiciones de asma. Se describe, además, que la exposición cutánea a formalina y vapores de formaldehído puede desencadenar cuadros cutáneos tipo eczema. El límite permisible ponderado en el ambiente es de 0,8 ppm ó 0,9 mg por metro cúbico. El personal que se expone al formaldehído no debe exceder a 1ppm en ocho horas. Medidas de protección El HSO cuenta con Servicio de Anatomía Patológica. Por lo tanto el área donde se utiliza este producto químico, debe contar con una aireación efectiva y el personal expuesto debe protegerse con guantes, gafas protectoras y mascarillas con filtros o al menos de alta eficiencia. El personal, que se desempeña en las áreas de los diferentes productos tóxicos anteriormente descritos, al igual que el resto de los funcionarios del establecimiento, tiene acceso a un Examen Preventivo de Salud Anual en el Centro de Salud del SSMO.

97

98

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