As organizações de saúde necessitam de gerentes que tenham competência para enfrentar os desafios gerados

pela complexidade do setor Saúde e as exigências por qualidade nos serviços prestados à população.

Para desempenhar esta função é necessário conhecer o planejamento, as estratégias para intervenção, a

programação; entender sobre as formas de contrato, sobre gestão dos processos de trabalho e do conhecimento,

entender a organização da rede de saúde, além das questões relacionadas à infraestrutura predial das unidades

de saúde e sua manutenção.

Na realidade brasileira, principalmente em organizações públicas de saúde, os desafios para uma melhor formação

de gerentes são enormes, assemelhando-se aos desafios da própria consolidação do SUS e da estratégia de expansão

das Unidades Primárias de Saúde.A ideia de uma oferta que se pretende útil de alguma forma,

e que necessariamente pode ser aperfeiçoada, demanda escuta. Neste contexto, sua sugestão é bem-vinda!

Antes de tudo, o gerente precisa cuidar de sua equipe, precisa ser

e atuar como um líder; e ter a capacidade de escutar e orquestrar.

Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz Biblioteca de Saúde Pública

Manual do Gerente: desafios da média gerência na saúde / organizado por Luisa Regina Pessôa, Eduardo Henrique de Arruda Santos e Kellem Raquel Brandão de Oliveira Torres / autores Camilla Maia Franco, Simone Agadir Santos e Monica Ferzola Salgado – Rio de Janeiro, Ensp, 2011.

208 p. : il. ISBN: 978-85-88026-60-5

1. Gerência em Saúde. 2. Gestão do Conhecimento. 3. Processo de Trabalho. 4. Incor-poração Tecnológica. 5. Linha de Cuidado. 6. Planejamento e Avaliação. I. Pessôa, Luisa Regina; Santos, Eduardo Henrique de Arruda; Torres, Kellem Raquel Brandão de Oliveira (Org.). II. Título. CDD – 600

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 Prédio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ CEP: 21041-210 www.ensp.fiocruz.br

Luisa Regina PessôaCoordenação

Rio de Janeiro, 2011

Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz

PRESIDENTE Paulo Ernani Gadelha

DIRETOR DA ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA Antônio Ivo de Carvalho

VICE-DIRETORIA DE ESCOLA DE GOVERNO EM SAÚDE /ENSP Marcelo Rasga Moreira

Programa de Qualificação da Incorporação de Tecnologias em SaúdeCOORDENAÇÃO Luisa Regina Pessôa

Prefeitura da Cidade do Rio de JaneiroPREFEITOEduardo Paes

SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE E DEFESA CIVILHans Fernando Rocha Dohmann

SUBSECRETÁRIA GERAL Anamaria Carvalho Schneider

SUBSECRETÁRIO DE ATENÇÃO PRIMÁRIA VIGILÂNCIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE Daniel Soranz

Copyright © 2011 dos autores Todos os direitos de edição reservados à Fundação Oswaldo Cruz/Ensp

SUPERVISÃO EDITORIAL Luisa Regina PessôaEduardo Henrique de Arruda Santos

REVISÃO Maria José de Sant’Anna

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃOMary Paz Guillén

ILUSTRAÇÔESFernando Motta

CAPAMarcio Alexandre Bella (Bragga)

AUTORES Camilla Maia FrancoEduardo Henrique de Arruda Santos (organizador)Kellem Raquel Brandão de Oliveira Torres (organizadora)Luisa Regina Pessôa (organizadora)Monica Ferzola SalgadoSimone Agadir SantosTúlio Batista Franco1

COLABORADORES Alvaro KniestedtHeloisa Helena Rousselet de AlencarMarta Helena Buzatti FertMax André dos Santos

VALIDADORES Ana Catarina Busch LoivosAlexandre ModestoAlexandre WellosÁurea BittencourtCarlos Alberto LingerCarlos Rubens CardosoCésar Roberto Braga MacedoCristina G. VeneuCyntia Amorim GuerraEdson BorgaÉrica da Silva ZanardiFernanda Christine Dutra BastosGert WimmerHelena SeidlIldary Mesquita MachadoLeonardo de Oliveira El-warrakLetícia Thomaz de AlmeidaLuciana Costa CarvalhoMarcelo Ferreira MottaMarcelo Menezes de AndradePatrícia Dias MartinsRegina Daibes SilvaVanessa M. F. Teles

AUDIOVISUAL Camilla Leal Ferreira RavagnaniFrederico Pessoa CardosoMarcio Alexandre Bella (Bragga) Paula de Castro SantosRogério Frazão Bulcão Fonseca

1Participou do Capítulo Linha de Cuidado Integral

“Ora, se o que é saudável ou bom difere para os homens e os peixes,

mas o que é branco e reto é sempre o mesmo, qualquer um diria que o

homem sábio é o mesmo, mas o que é praticamente sábio varia; pois é

àquele que observa bem as diversas coisas que lhe dizem respeito que

atribuímos sabedoria prática, e é a ele que confiaremos tais assuntos.”

Aristóteles

Prefácio

Prefaciar um manual para a gerência intermediária de serviço, redes e sistemas de saúde. Eis um desafio de bom tamanho! É tarefa realizável somente porque se trata de um empreendimento da arquiteta, sanitarista e defensora radical do Sistema Único de Saúde (SUS) Luisa Regina Pessôa, cuja seriedade conheço há alguns anos. O compromisso ético e político da organizadora convoca a tomar contato com a proposta do livro neste formato, tão avesso à lógica produtivista do “mundo da ciência” que nos envolve a todos.

E o primeiro espanto é o público ao qual se destina: a gerência intermediária (a média gerência) do sistema de serviços de saúde. Este segmento da direção dos serviços para os quais se produzem inúmeras portarias e procedimentos operacionais, de um lado, e cadeias de comando de outro, e que é invisível em investimentos do âmbito da aprendizagem criativa. E veja-se que há alguns anos falamos da micropolítica do trabalho, a partir das contribuições de Merhyi e tantos outros, e no estudo das políticas, as ciências sociais já nos alertaram que a fase de implementação, autônoma e, muitas vezes, independente, pode ordenar processos de trabalho em direção diametralmente distinta daquela indicada até a etapa normativa do ciclo da política. Também contribui para evidenciar a relevância desta produção o reconhecido contexto de complexidade no qual está imersa a área da saúde, com situações multideterminadas e

com fluxos cruzados, que gera problemas pouco estruturados, fazendo com que somente conhecimentos instrumentais e técnicas padronizadas não tenham capacidade de abordá-los de forma efetiva. Assim, rapidamente, chegamos a uma evidência argumentativa de que a gerência intermediária é o elo mais complexo da estrutura de gestão do sistema de saúde. Portanto, estratégico do ponto de vista de alimentar seu compromisso com certo modo de organizar o seu trabalho e de produzir aprendizagens no cotidiano.

Sim, utilizo-me da expressão “gestão” para me referir a parte do trabalho desses atores – mesmo sendo autor de diversos textos conceituais demonstrando distinções entre a “gerência” – relativa ao campo de conhecimentos e práticas da administração aplicado à direção de serviços de saúde, e à “gestão”, relativa a um plano interdisciplinar de conhecimentos e práticas, com ênfase na Saúde Coletiva, aplicado à direção de redes e sistemas de saúde. No caso desta produção, não há confusão conceitual, mas sim a decisão política de diálogo com o “gestor” que existe em cada gerente intermediário; a gestão com “g” minúsculo, como nos alertou Merhy, para dizer de uma ação em rede que fazemos todos, em favor ou em oposição ao constructo ético e político do SUS, e não apenas a gestão com “G” maiúsculo, aquela que fazem os dirigentes dos escalões superiores dos sistemas de saúde. Organizar o cotidiano do trabalho explicitamente em oposição ao SUS ou mesmo tornar-se imobilizado por insuficiências e deficiências em certos aspectos de sua implementação pode produzir o mesmo efeito: descrédito, reatividade e imaginários sociais contrários a essa conquista da população brasileira que é a nossa política de saúde atual. Aí está a gestão no cotidiano dos gerentes, que também podem mobilizar criativamente os recursos para superar os problemas do cotidiano, imperfeito como ele é, em afirmação ao SUS, como aposta esta publicação.

Mesmo o conhecimento instrumental e a técnica, quando aparece na coletânea de textos que compõem a produção, estão mobilizados não apenas pela lógica instrumental,

de aplicação direta sobre problemas visíveis, mas para fazer certo estranhamento ao pensamento e mobilizar o compromisso político com o SUS. Como explicar, de outra maneira, um capítulo sobre a gestão do trabalho tomado pelas ideias da micropolítica, avizinhado a outro, sobre gestão de recursos físicos e tecnológicos, tomado por roteiros e dicas operacionais?; ou mesmo o capítulo de linhas de cuidado, com ideias sobre a integralidade do cuidado e a organização de práticas cuidadoras, no mesmo conjunto com um texto sobre planejamento em saúde, com uma revisão mais instrumental de recursos e técnicas para o cotidiano do serviço de saúde? Não é a adesão cega à técnica, mas uma provocação ao melhor da capacidade de mobilizar as condições locais na superação dos problemas do cotidiano o que me parece dar sentido à combinação. Não há purezas epistemológicas e padrões de verdade na produção; há ofertas de abordagens coletadas na produção teórica e nos saberes da prática, de muitos e intensos anos em contato com o cotidiano do sistema de saúde. Nesse sentido, também é uma “caixa de ferramentas”, expressão que aparece em alguns momentos do texto.

Sim. Embora em alguns momentos tenhamos o olhar ofuscado pelo imaginário de ferramentas no sentido físico, como tecnologia dura ou mesmo leve-dura, no dizer de Merhy, ou até de teorias e conceitos fechados, a proposta predominante na publicação é a de provocar o pensamento a resolver os problemas do cotidiano. Como nos disse Deleuzeii, a teoria opera como “caixa de ferramentas” quando produz efeito de multiplicação na sua própria produção; quando ela “funciona” não apenas na direção da aplicação do conhecimento formal produzido no contexto de certas relações de poder, que se tornam prevalentes em certos contextos históricos e sociais, mas quando ela suscita novos arranjos que ajudem a superar os problemas do cotidiano. Uma teoria que opera como caixa de ferramentas não pretende esclarecer ou iluminar; pretende transformar. O gerente intermediário que utilizar esta publicação como “caixa de ferramentas” terá de estar preparado

para “falar por si próprio”, como nos alertou Deleuze. Se a intenção for adentrar num discurso que busca explicações para o imobilismo e grandes teorias de impossibilidade, ainda é tempo de buscar outras leituras... Aqui o convite é ao fazer no cotidiano, de transversalizar os problemas mobilizando os recursos disponíveis; é fazer uma saúde mais forte e mais generosa, como nos reivindica o ideário do SUS.

Pois é, isso nos coloca diante de outra tensão: é um “manual” ou é uma “caixa de ferramentas”? Um chamando à prática mais instrumental e outro provocando a uma prática de pensamento voltado à ação. Suspeito, no estágio de leitura em que escrevo este prefácio, que se trata de mais uma provocação dos organizadores ao pensamento do leitor. Como numa citação de Nietzsche disponível logo adiante, penso que o que está em jogo é uma aposta no “gerente original”: não um iluminado pela técnica e pela teoria que tenha a capacidade de “ver antes dos demais”; mas um gerente implicado que, tomado pelo compromisso ético e político com a saúde, olhe o que todos já vimos e enxergue novas potências para fazer, no cotidiano do serviço que dirige, o SUS dar mais alguns passos em direção ao direito à saúde integral que temos todos.

Boa leitura!

Alcindo Antônio Ferla

(médico, doutor em educação na saúde, professor adjunto do Bacharelado em Saúde Coletiva da

UFRGS, pesquisador em saúde coletiva).

i MERHY, E.E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.

ii DELEUZE, G. Os intelectuais e o poder: conversa entre Michel Foucault e Gilles Deleuze. Em: FOUCAULT, M. Microfísica do poder. 10ª Edição. Rio de Janeiro: Graal, 1979.

Apresentação

Os gerentes são os motores que transformam nossas ideias, nossas intenções, nossas metas em resultados.

Um dos papéis mais importantes dos gerentes é criar um ambiente de trabalho solidário, colaborativo, eficiente e feliz para que seus funcionários possam trabalhar.

As interações, as relações e as conversas são suas ferramentas para gerar qualidade e trazer à tona o melhor nos outros. Tanto mais rápido e sem problemas o “motor funcione” será determinado pelas escolhas deliberadas e proativas que a média gerência faz a cada dia, inúmeras vezes.

Apesar de serem peças fundamentais para o funcionamento de um negócio, nem sempre os chefes de média gerência ganham o tratamento apropriado pelos níveis hierárquicos superiores. Isso acontece porque a cúpula de muitas organizações ainda não percebeu que é o gerente o canal de comunicação mais eficaz entre o pessoal de base e a

alta gerência de uma empresa e que, além disso, ele é o funcionário capaz de identificar novos talentos, otimizar o trabalho da equipe, criar novos líderes e servir de exemplo de conduta para o bom andamento do grupo.

Enfim, os profissionais têm que estar qualificados e ter em mãos instrumentos que lhes permitam ser eficientes e colaborativos para exercerem a sua função.

Pensando nisso, e com o intuito de fornecer subsídios mínimos que sejam para que estes gerentes possam tomar as decisões do dia a dia com base em conhecimento e experiências exitosas, a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) – através do Projeto Teias Manguinhos, em parceria com a Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde da Secretaria Municipal de saúde e defesa Civil do Rio de Janeiro (SUBPAV/SMSDCRJ) – lançam o Manual do Gerente: desafios da média gerência na saúde.

Este manual será formado por seis capítulos que abordarão alguns dos temas listados, dentre eles:

INTRODUÇÃO

Considerações sobre a média gerência na saúde, em que situamos o leitor no tema.

CAPÍTULO GESTÃO DO PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE

Mediar conflitos, gerenciar processos produtivos no campo da saúde, fazer a gestão do trabalho com foco na qualidade do atendimento ao usuário é um grande desafio para o gerente! O Módulo 1 deste capítulo traz algumas ferramentas que poderão auxiliar na análise dos processos de trabalho, a fim de perceber os nós críticos existentes na produção do cuidado e propor aos trabalhadores ações para resolvê-los. Já o Módulo 2 apresenta duas ferramentas que podem auxiliar o gerente na mediação dos conflitos. Cabe lembrar que esta

é uma primeira aproximação das ferramentas escolhidas pelos autores, entre tantas outras, para trabalhar questões relacionadas ao processo de trabalho em saúde.

CAPÍTULO LINHAS DE CUIDADO INTEGRAL: UMA PROPOSTA DE ORGANIZAÇÃO DA REDE DE SAÚDE

Este capítulo está estruturado em dois módulos: o primeiro, “Linhas de Cuidado Passo a Passo”, busca introduzir a discussão da formulação de Linhas de Cuidado Integral para organizar as redes de saúde, sem o objetivo de trazer uma receita pronta, ou um modus operandi único. O texto aponta algumas das possibilidades para construção e gestão das Linhas de Cuidado, elegendo o Acolhimento, o Vínculo e a Responsabilização como diretrizes da Linha de Cuidado Integral. Já o segundo módulo aponta os referenciais teóricos escolhidos pelos autores para abordar a temática.

CAPÍTULO PLANEJAMENTO E AVALIAÇÃO EM SAÚDE

Este capítulo apresenta a metodologia de planejamento e avaliação desenvolvida pelo Programa de Qualificação da Incorporação de Tecnologia em Saúde da ENSP, baseada nos autores Carlos Mattos, Mario Testa, Adolfo Chorny, Donabedian, Franco & Cohen, além de incorporar a visão do planejamento dos mineiros e dos paulistas. É uma tentativa de aglutinar o conhecimento existente sobre os temas.

CAPÍTULO GESTÃO DO CONHECIMENTO

Muito se tem propagado a ideia de que informação é poder. Entretanto, cada vez mais as organizações percebem que não basta ter a informação, é preciso ter conhecimento. Por outro lado, o conhecimento não é propriedade da organização, ele pertence às pessoas que fazem parte desta organização. E este entendimento tornou-se vital na atualidade, tempos em que as organizações vivem desafios constantes e a velocidade das mudanças e inovações tecnológicas causam um grande impacto na produção de serviços e na competitividade.

Apresentaremos neste capítulo os principais conceitos da gestão do conhecimento, tais como, comunicação e clima organizacional e organização que aprende; a gestão do conhecimento, tendo como foco a tecnologia da informação e a associação com gestão de pessoas. E premissas básicas para a sua implantação. Desse modo, o capítulo foi estruturado em oito módulos:

Módulo 1 • Uma breve reflexão sobre as transformações que resultaram na Era do Conhecimento

Módulo 2 • O Conhecimento

Módulo 3 • Criação do Conhecimento na Organização

Módulo 4 • A Organização que Aprende (Learning Organization)

Módulo 5 • Comunicação

Módulo 6 • Lidando com mudanças

Módulo 7 • Premissas para a implantação de Gestão do Conhecimento

Módulo 8 • Indicadores de desempenho

CAPÍTULO GERENCIAMENTO DOS RECURSOS FÍSICOS E TECNOLÓGICOS EM SAÚDE

Com a crescente demanda de reorganização da rede e transfor-mação do modelo de necessidade de saúde temos como con-sequência o impacto direto nos espaços e suas tecnologias em função de novas dinâmicas dos processos de trabalho.

Como gerenciar estes espaços, como manter as instalações, edificações e equipamentos de modo a acompanhar a veloci-dade e a complexidade das necessidades de segurança, quali-dade e sustentabilidade é do que trataremos neste capítulo que está estruturado em 7 módulos, a saber:

Módulo 1 • Conhecendo o processo de estruturação da atual rede física e tecnológica do SUS.

Módulo 2 • Uma rede voltada para qualidade, funcionalidade, racionalidade e segurança.

Módulo 3 • Da Programação arquitetônica ao Projeto Executivo.

Módulo 4 • Gerenciando obras em unidades de saúde.

Módulo 5 • Engenharia Clínica e Incorporação tecnológica.

Módulo 6 • A manutenção de edificações e instalações em unidades de saúde

Módulo 7 • Rotinas

CAPÍTULO CAIXA DE FERRAMENTAS DO GERENTE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE

Neste capítulo, com base no instrumento Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), do Ministério da Saúde, sistematizamos instrumentos que possam contribuir para facilitar o dia a dia do gerente.

Na realidade brasileira, principalmente em organizações públicas de saúde, os desafios para uma melhor formação de gerentes são enormes, assemelhando-se aos desafios da própria consolidação do SUS e da estratégia de expansão das Unidades Primárias de Saúde.

Antônio Ivo de CarvalhoDaniel Soranz

A ideia de uma oferta que se pretende útil de alguma forma, e que necessariamente pode e deve ser aperfeiçoada, demanda escuta, pois os temas e ferramentas que

ofertamos são limitados, e sempre o serão no tempo e no espaço. Neste contexto, sua

sugestão é bem-vinda!

Introdução

“O cérebro verdadeiramente original não é o que enxerga algo novo antes de todo mundo, mas o que olha para coisas

velhas, conhecidas, já vistas e revistas por todos, como se fossem novas.”

Nietzsche

Considerações sobre a média gerência na saúde

A lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, resultado da 8ª Conferência Nacional de Saúde (fiel espelho do momento político da época), quando mais de 4.000 pessoas reunidas – com participação efetiva de quase todas as instituições que atuam no setor Saúde, assim como daquelas representativas da sociedade civil, dos grupos profissionais e dos partidos políticos – evidenciaram a necessidade da reforma sanitária, partindo primeiramente da ampliação do conceito de saúde e da sua garantia pelo estado.

A lei de 1990 foi regulamentada, recentemente, pelo decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que reafirma que o SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de

promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada. Para que esta rede funcione é necessário que haja pactuações entre os diversos níveis de atenção e que as linhas de cuidado integral estabelecidas sejam, de fato, garantidas.

Para que esta garantia seja efetivada, o usuário do SUS deve ter acesso ao sistema através das portas de entrada (serviços de atendimento inicial à saúde) e se completar na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço.

Observa-se assim que aqueles macrotemas (regionalização, hierarquização e rede de serviços) permanecem em dis-cussão. E nesta direção busca-se o fortalecimento do SUS e a superação das suas fragilidades. Em todos esses anos, os gestores do SUS tendo procurado inovar a gestão diante do paradoxo entre um mundo globalizado, informatizado e ino-vações tecnológicas e uma administração pública em plena transição para um modelo gerencial, porém ainda engessada por resquícios burocráticos.

O trabalho do gerente de saúde apresenta três grandes dimensões (indissociáveis): a política, que diz respeito à sua finalidade; a organizacional, que diz respeito ao processo gerencial para organizá-lo (gestão dos serviços), e a técnica,

E nesta busca em superar os desafios impostos à gestão do SUS, cada vez mais

tem-se reconhecido a importância do papel da média gerência.

Assista ao vídeo Rede no site do projeto WWW.maissaude.vlog.br

que diz respeito ao trabalho propriamente dito (gestão do cuidado), tendo sempre o conhecimento como mediador das tomadas de decisões. O papel da gerência é organizar os meios e os processos de trabalho para que a organização cumpra os seus fins.

No caso da saúde, os fins são: cuidar da saúde da população, ajudando as pessoas a mudar seus estados de consciência (autonomia), e os trabalhadores a ter mais autonomia na organização de seus processos de trabalho. Desta forma, para organizar os processos e os meios, a principal função da gerência é o planejamento. Todo planejamento visa pensar uma ação que seja transformadora, para isto deve ser precedida por uma decisão baseada num conhecimento.

Os gerentes de saúde hoje são reconhecidos como os profissionais que fazem acontecer os resultados. Eles atuam onde os processos de trabalho, as pessoas e os planos se encontram e muitas vezes se chocam. A crescente pressão externa por agilidade e flexibilidade e ao mesmo tempo, a também crescente necessidade interna por controle e previsibilidade coloca o gerente no centro do “furacão”. Surge então a necessidade cada vez maior em profissionalizar e formar este gerente. Afinal, é ele quem irá transformar os planos em resultados.

Entretanto, segundo entrevista de Henry Mintzberg1 a Tatiana Bautzer, no periódico Istoé Dinheiro, em 24 de maio de 2011,

Entretanto, a média gerência no SUS de hoje é um saber em construção, sobretudo na atenção

primária, fruto de uma expêriencia inédita do Brasil em universalizar o cuidado com base no

princípio da integralidade.

os programas de formação destes profissionais não têm alcançado os resultados esperados.

Os programas de MBA até são bons no ensino de marketing, finanças ou contabilidade. Mas, o problema é que você não cria um gestor numa sala de aula. Por isso, é preciso distinguir os MBAs para pessoas jovens e para alunos mais velhos. No modelo típico, você coloca numa classe pessoas de 23, 25 ou 27 anos, que nunca tiveram uma posição de gerência e supostamente os transforma em gestores. Eles são perigosos, porque pensam que sabem gerir, mas não sabem. (MINTZBERG, 2011)

Falando do Brasil, Mintzberg introduz o tema da necessidade de mudança na formação de novos gestores e gerentes, ao afirmar estarem se desvinculando da abordagem pedagógica de estudo de casos para assumirem as trocas de experiências entre profissionais.

...Acho que o Brasil é o país perfeito para tratar deste tema, pois tem, atualmente, uma das economias mais interessantes do mundo. Os gestores precisam prestar atenção às iniciativas baseadas na comunidade. E não há outro país que tenha tantas iniciativas sociais. O Brasil tem tratado de maneira inovadora problemas que vão desde o tratamento da Aids até a pobreza, com o Bolsa Família ou o uso do etanol como combustível. É um grande número de iniciativas sociais. (MINTZBERG, 2011)

Nas unidades de saúde, eles que assumem a responsabilidade desde a estrutura física das instalações da unidade de saúde, a integração entre as equipes, o processo de trabalho e o acompanhamento das atividades desenvolvidas por elas, a criação de um bom ambiente para o trabalho, até o monitoramento do alcance das metas pactuadas, a articulação intra e intersetorial, o enfrentamento de problemas e a busca de soluções.

Deste modo, as organizações de saúde necessitam de gerentes que tenham competência para enfrentar os desafios gerados pela complexidade do setor Saúde e as exigências por quali-dade nos serviços prestados à população.

1Fonte: (http://www.istoedinheiro.com.br/noticias/56384_10+PERGUNTAS+PARA+HENRY+MINTZBERG )

Para desempenhar esta função é necessário conhecer planejamento, estratégias para intervenção, programação, entender sobre as formas de contrato, gestão dos processos de trabalho e do conhecimento, organização da rede de saúde, além das questões relacionadas à infraestrutura predial e sua manutenção.

Entretanto, para desenvolver todas essas habilidades não existem cursos de graduação, nem de pós-graduação e não basta conhecer Saúde Pública.

A literatura estudada para a elaboração deste Manual aponta para um perfil de liderança participativa e flexível, com habilidades técnicas, conceituais e humanas; estimuladora do trabalho em equipe, valorizando a criatividade no trabalho.

Ainda na entrevista, Mintzberg fala sobre liderança: “Nos últimos anos, nos Estados Unidos, deu-se muita importância à liderança,... Ninguém fala sobre a liderança baseada na comunidade.” (MINTZBERG, 2011)

Há, portanto, grandes lacunas entre o perfil encontrado na realidade de cada unidade de saúde, nas falas dos gerentes das unidades do Programa de Saúde da Família, e o perfil traçado por autores contemporâneos para os profissionais da Média Gerência.

Na realidade brasileira, principalmente em organizações públicas de saúde, os desafios para uma melhor formação de gerentes são enormes, assemelhando-se aos desafios da própria consolidação do SUS e da estratégia de expansão das Unidades Primárias de Saúde.

As palavras-chave: Processos de Trabalho, Planejamento e Avaliação, Educação Permanente, Liderança, Gestão de Conflitos, Gestão do Conhecimento, mais que estarem nos livros e manuais, necessitam estar introjetadas no dia a dia de cada Gerente do SUS, de modo a imprimir qualidade e agilidade ao seu trabalho.

Luisa Regina PessôaAntes de tudo, o gerente precisa cuidar de sua equipe, precisa ser e atuar como um líder: e ter

a capacidade de escutar e orquestrar.

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Mediar conflitos, gerenciar processos produtivos no campo da saúde, fazer a gestão do trabalho com foco na qualidade do atendimento ao usuário é um grande desafio para o gerente. O Módulo 1 deste capítulo traz algumas ferramentas que poderão auxiliar na análise e na gestão dos processos de trabalho, a fim de perceber os nós críticos existentes na produção do cuidado e propor aos trabalhadores ações para resolvê-los. O Módulo 2 apresenta ferramentas que podem auxiliar o gerente na mediação dos conflitos. Cabe lembrar que esta é uma primeira aproximação das ferramentas escolhidas pelos autores, entre tantas outras, para trabalhar questões relacionadas ao processo de trabalho em saúde. Toda ação de intervenção pontual ou (re)organização do processo de trabalho de uma instituição deve ser cuidadosamente planejada após um diagnóstico situacional,1 uma vez que a análise da organização do trabalho é um elemento importante para perceber a produção do cuidado e avaliar o serviço de saúde.

Para princípio de conversa, cabe esclarecer sobre como compreen-demos o Trabalho.

No exemplo a seguir temos o carpinteiro (agente), que pensa em suas ações a partir do conhecimento prévio (meios) sobre a madeira antes de executá-las com ferramentas (meios), a fim de transformar a madeira em cadeira (produto).

O trabalho tem três dimensões: política, que diz respeito à sua finalidade; organizacional, que diz respeito ao processo gerencial para organizá-lo; e técnica, que diz respeito ao trabalho propriamente dito.

1O diagnóstico situacional é como uma fotografia no momento em que é tirada. Permite observar a realidade evidenciada e identificar as condições que devem ser mudadas. Ele pode surgir de uma análise muito profunda da situação, como da experiência e do conhecimento da equipe sobre a realidade em questão. O fundamental para que um diagnóstico resulte em um plano com estratégias para intervenção é que durante a sua elaboração, se busquem as causas ou fatores que condicionam a realidade observada. “O processo de diagnóstico é essencialmente um processo de avaliação.” (CHORNY, 2010, p. 173).

Trabalho é qualquer ação do homem sobre a natureza na intenção de

transformá-la, e tem uma finalidade social e uma intencionalidade. O trabalho do homem tem uma racionalidade, uma

vez que o homem possui uma faculdade mental e uma capacidade de pensar o

trabalho antes de executá-lo.

Processo de Trabalho

Processo de Trabalho da Gerência

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E você? Já pensou sobre o seu processo de trabalho? Quais são os meios que utiliza? E os produto(s) que produz? Qual(is) resultado(s) espera alcançar? Qual a finalidade?

Merhy (1997) chama o trabalho no momento exato da ação de “trabalho vivo em ato”. Afirma que o mesmo é composto pela dimensão da atividade como construtora de produtos, ligada à realização de uma finalidade para o produto, e outra dimensão que é relacional, pois vincula o produtor do ato, o trabalhador, aos produtos produzidos, bem como as relações estabelecidas com outros trabalhadores e com os usuários de seus produtos.

“Trabalho morto” (MERHY) são todos os produtos-meios envolvidos no processo de trabalho e que são resultados de um trabalho anteriormente realizado. Assim, o trabalho morto é a cristalização do trabalho vivo, diferenciando-se do trabalho vivo no momento em que o mesmo é produzido. No cotidiano do trabalhador em saúde, quanto mais pautadas forem suas ações no trabalho vivo, maior a liberdade e a criatividade nas suas ações, e possibilidades de criação de vínculos. Enquanto pautado no trabalho morto, irá produzir um certo grau de aprisionamento no seu processo produtivo, dificultando a realização do encontro com os usuários.

No caso da saúde, os fins são: cuidar da saúde da população, ajudando as pessoas a mudar seus estados de consciência (autonomia), levando-as a cuidar de sua própria saúde, ou seja, suas vidas. Outra finalidade é levar os trabalhadores também a mudar seu estado de consciência, tendo mais autonomia na organização de

seus processos de trabalho. O trabalho deve ser um fator importante na formação e crescimento destes trabalhadores do ponto de vista político, cognitivo e afetivo. Para tanto, todos têm que ser corresponsáveis e cogestores do trabalho da equipe.

Desta forma, para organizar os processos e os meios, a principal função da gerência é o planejamento. Dentre as várias definições de planejamento, podemos entendê-lo como a mediação entre o conhecimento e a ação. Todo planejamento visa pensar uma ação que seja transformadora, para isto deve ser precedida por uma decisão baseada num conhecimento. Por isso, como parte do planejamento, temos um diagnóstico, que significa: dia = através; e gnosis = conhecimento. Portanto, planejamos por meio de um conhecimento.

Módulo1 - Algumas Ferramentas Analisadoras para a Organização do Processo de Trabalho em Saúde

Segundo Peduzzi e Schraiber (2009, p. 323) o conceito de processo de trabalho em saúde refere-se à “dimensão microscópica do cotidiano do trabalho em saúde, ou seja, à prática dos trabalhadores/profissionais de saúde inseridos no dia a dia da produção e consumo de serviços de saúde”. É característica específica do processo de trabalho em saúde, o fato de que seus produtos são consumidos no exato momento de produção. Por exemplo: um curativo, uma consulta, um procedimento qualquer é consumido pelo usuário, na relação com o trabalhador e no momento em que este realiza este procedimento. Isto se dá pelo fato de que, o trabalho em saúde, salvo algumas exceções como no setor de laboratórios, é sempre relacional. Por outro lado, o usuário se apresenta vulnerável na busca de uma resposta para sua necessidade de saúde.

A criação de vínculos e o reconhecimento do produto como parte do seu processo de

trabalho é fundamental no trabalho em saúde que visa à produção do cuidado. O vínculo pode ser um potente diferenciador entre o trabalho burocrático e o trabalho cuidador.

O papel da gerência é organizar os meios e os processos de trabalho para que a organização

cumpra os seus fins.

Este assunto será melhor abordado nos capítulos sobre Gestão do Conhecimento e Planejamento e Avaliação.

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Cecílio (2001) apresenta uma taxonomia constituída em quatro conjuntos de necessidades de saúde. São elas:

a maneira como a pessoa vive se “traduz” em diferentes necessidades de saúde. Aqui, agregam-se o sentido funcionalista, os fatores externos (ambiente) determinam o processo saúde-doença (exemplo, o mosquito Aedes aegypti/vetor e o homem/hospedeiro) e o sentido de concepção marxista, o qual considera que o lugar ocupado pelos homens e mulheres no processo produtivo capitalista explicaria os modos de adoecer e morrer (exemplo, ambiente e tipo de trabalho, acesso à água tratada, condições de moradia e hábitos pessoais).

prolongar a vida. Tendo em consideração os conceitos de tecnologias leves, leve-duras e duras soma-se o valor de uso (CAMPOS, 1992), que traz no seu bojo a ideia de que cada tecnologia de saúde é sempre definida a partir da necessidade de cada pessoa, portanto, a importância do consumo das tecnologias não é estabelecida apenas pelos técnicos, mas também pelas pessoas com suas necessidades reais.

(referência e relação de confiança) afetivos e efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um profissional de saúde.

de viver. Esta autonomia implica mais do que informação e educação em saúde, mas também a reconstrução dos sentidos de sua vida.

Saber disto é fundamental para a organização do processo de trabalho. Problematizar isto, a partir de relações dialógicas que

busquem o empoderamento do usuário na construção coletiva do projeto terapêutico singular é um desafio!

O arsenal tecnológico para trabalho em saúde classificado por Merhy (1997) pode ser pautado nas tecnologias leves, que referem-se às relações, às interações entre os sujeitos; tecnologias leve-duras que são os diversos saberes e conhecimento técnico estruturado; e as tecnologias duras, que referem-se aos instrumentos propriamente ditos.

Com isto o uso das tecnologias duras seria realizado na exata medida da sua necessidade, ao contrário do que acontece hoje, onde seu uso se dá de forma exacerbada, tornando os serviços de saúde muito caros e pouco resolutivos. É o processo de trabalho que marca o perfil da assistência que se oferece, ou seja, o tipo de cuidado prestado ao usuário. Isto é definido pelo modo como o trabalho está organizado e a forma como são utilizadas as tecnologias na produção do cuidado em saúde.

Quando iniciamos a avaliação de um serviço de saúde, centrado no processo de trabalho, devemos observar acima de tudo os elementos que dizem respeito às relações entre os trabalhadores, e destes com os usuários, à micropolítica2 da organização dos serviços.

Para análise situacional dos serviços de saúde, iremos considerar os seguintes aspectos (FRANCO, 2004):

1. Localizar no contexto geral, situacional, onde está o serviço em questão;

Portanto, torna-se importante a pergunta: Como cada pessoa percebe seu processo de adoecer? Isto, tendo em consideração o conjunto das

necessidades a partir da realidade do território uma vez que cada território terá uma realidade única e, sendo assim, a necessidade da estruturação e organização das redes deverá partir sempre

das necessidades de saúde da população local. E como a equipe está preparada para lidar com as

necessidades de saúde da população?

Os trabalhadores utilizam as três tecnologias nos seus diferentes fazeres, compondo arranjos diferentes de uma com a outra, entretanto, devemos buscar com que o

processo de trabalho esteja tecnologicamente centrado nas tecnologias leves e leve-duras, possibilitando maior grau de liberdade e criatividade do coletivo de trabalhadores.

2Franco (2006) esclarece que a micropolítica pode ser entendida como o agir cotidiano dos sujeitos, na relação ente si e no cenário em que ele se encontra.

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2. Identificar a rede de relações existente;

3. Esclarecer, na rede de relações, os compromissos existentes entre os atores que operam e tomam decisão;

4. Escutar os ruídos que existem no processo de trabalho e na assistência ao usuário;

5. Perceber os não ditos, os não revelados, os não sabidos, os subentendidos que existem no serviço e que determinam o cotidiano do trabalho;

6. Analisar a micropolítica da organização do processo de trabalho e o manejo das “tecnologias leves”, como possibilidades de criação de novos fazeres.

Em seguida iremos pontuar algumas ferramentas que poderão auxiliar na análise e gestão dos processos de trabalho em saúde. Ressaltamos que a ferramenta está para nos servir e não ao contrário. São possibilidades e não obrigatoriedades.

FERRAMENTA 1 - Gestão CompartilhadaOs processos de trabalho foram organizados tradicionalmente tomando por base as categorias profissionais e não a produção de objetivos comuns. O que se observa é que este modelo de organização tem resultado em um processo de trabalho fragmentado e tarefas excessivamente divididas. Amaral e Campos (2011) apontam que a política de pessoal para o SUS ainda é frágil, com um padrão de gestão que não favorece o trabalho em equipe. Inclusive, as avaliações de desempenho têm se apresentado, na sua maioria, restritas à produtividade de ações e serviços.

Os autores discutem que ainda é dominante o conceito “recursos humanos” na elaboração de metodologias de gestão em saúde, o qual sugere uma concepção de que as pessoas são consideradas um recurso supostamente administrável conforme a racionalidade administrativa. Neste aspecto se deduz que os gestores/gerentes têm no seu imaginário que os trabalhadores de saúde “são os “recursos” que “devem” a priori viabilizar as ações por eles traçadas” (p. 3),

e os trabalhadores não se reconhecem como autores do trabalho executado, existindo assim a ambiguidade na qual exercem o papel de meros recursos e em outros momentos, o papel de trabalhadores com direitos, gerando desresponsabilização pelo trabalho e cuidado do usuário. Assim observa-se as relações complementares, nas quais os gestores pensam e planejam e os trabalhadores executam.

Somando-se as limitações políticas, legislativas e administrativas obtém-se um cenário difícil para a gestão das unidades de saúde em geral. Os gerentes de saúde têm dificuldade em encontrar metodologias alternativas que combinem a construção de responsabilidade sanitária com o grau de autonomia para a gestão do coletivo de trabalhadores.

Política Nacional de Humanização (PNH)

Veja a vinheta do 2º Seminário Nacional de Humanização, no link: http://www.redehumanizasus.net/node/7508

A Política Nacional de Humanização (PNH) traz em seus eixos conceitos importantes como ambiência e valorização do trabalhador, além de apresentar um modelo gestão participativa e cogestão. Com o texto Gestão participativa e cogestão, a Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS (HumanizaSUS) reafirma a sua “aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir saúde e os modos de gerir os processos de trabalho, entre atenção e gestão, entre clínica e política, entre produção de saúde e produção de subjetividade” (BRASIL, 2009, p. 4). Neste sentido, a gestão compartilhada envolve nas práticas de saúde as relações entre usuários, sua família e rede social com os trabalhadores e equipes de saúde, o que por sua vez provoca a necessidade de alterações nos processos de definição das tarefas, responsabilidades e encargos assumidos pelos trabalhadores do SUS. Onde os colegiados se destacam como espaços coletivos para a discussão e tomada de decisões de acordo com as diretrizes e contratos definidos.

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Grupos de Trabalho de Humanização (GTH);

Colegiados Gestores de Hospital, Distritos Sanitários e Secretarias de Saúde;

Colegiado Gestor da Unidade de Saúde;

Mesa de Negociação Permanente;

Contratos de Gestão;

Contratos Internos de Gestão;

Câmara Técnica de Humanização.

familiares no dia a dia das unidades de saúde:

Equipe de Referência;

Direito a acompanhante nas consultas, realização de exames e internações;

Visita aberta;

Gerência com agenda aberta;

Ouvidoria;

Projeto Terapêutico Singular (PTS);

Família Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal.

Método Paideia ou Método da Roda O método Paideia, desenvolvido por Campos (2000; CUNHA & CAMPOS, 2010), é uma proposta de cogestão que agrega uma dimensão crítica (análise do mundo do trabalho e instituições) e uma dimensão propositiva (método de apoio e cogestão). Portanto, o objetivo do método é produzir-se no processo de trabalho. Neste ponto, vale também ressaltar que o conceito coprodução como instrumento de cogestão possibilita a composição e construção do conhecimento singular transdisciplinar nas equipes multiprofissionais (CUNHA & CAMPOS, 2010).

O mapa da coprodução de sujeitos mostra bem a tensão de diversas forças e o movimento e transformação, o que sintoniza o método Paideia (ou método da roda) com outras tradições libertárias da educação e política na afirmação que: ninguém sai da roda (de cogestão) da mesma forma que entrou (CUNHA & CAMPOS, 2000, p. 36 e 37):

Mapa Coprodução de Sujeitos

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O método Paideia apresenta núcleos temáticos de análise que são divididos didaticamente em dois polos: produção de valor (resul-tados: produtos e serviços) e produção de sujeitos. Reforça-se que não há uma ordem rígida, assim como a escolha não deve seguir uma só direção e nem partir de um único interlocutor. São eles (idem, p. 38 e 39):

1. Objeto de trabalho;

2. Equipes práticas e meios de trabalho (organização dos recursos, processos de trabalho), campo e núcleo dos profissionais;

3. Resultados;

4. Objetivos.

5. Saberes;

6. Diretrizes e valores, política e poder.

7. Oferecimentos;

8. Texto e capacidade de análise;

9. Objeto de investimento, ideal e grupo;

10. Espaços coletivos;

11. Capacidade de intervenção.

Outra proposta dentro do método Paideia é a de equipe de referência e apoio matricial. Esta proposta visa à mudança no arranjo organizacional e das responsabilidades profissionais e gerenciais, favorecendo a cogestão em locais onde é necessário o trabalho de equipe.

A equipe de referência vai além do fato de ter uma clientela adscrita, por exemplo, esta equipe define-se por outra distribuição de poder na organização: coordenação interdisciplinar. Assim, uma das funções importantes dessa coordenação interdisciplinar é a construção de uma interação entre os profissionais, construindo objetivos e objetos comuns.

E o apoio matricial tem por objetivo assegurar uma retaguarda especializada às equipes e profissionais de referência. Portanto, existem aqui duas dimensões: suporte assistencial (ação clínica direta com o usuário) e técnico-pedagógico (apoio educativo com e para a equipe).

O Projeto Terapêutico/Pedagógico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, sendo este conjunto um produto da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial, caso necessário. Costuma ser utilizado em situações mais complexas, contudo, eventualmente, também pode ser usado em qualquer equipe para discussão e responsabilização de problemas complexos.

1. Definir hipóteses diagnósticas (podendo também ser substituída por problemas: levantamento de hipóteses de problemas);

2. Definição de metas;

3. Definição de responsabilidades;

4. Reavaliação.

que sejam escolhidos usuários ou famílias em situações mais graves do ponto de vista de qualquer dos membros da equipe. Em atenção hospitalar e centros de especialidade, talvez tenha que ser considerados que todos os pacientes necessitem de um PTS.

Os autores chamam a atenção que os temas produzem mais sentido na medida em que se relacionam: estaria o objetivo declarado de uma organização ou de uma equipe em sintonia com os meios e práticas utilizados? Com os resultados? Ou com o objeto de

investimento da equipe?

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por exemplo, a APS e centros de especialidades com pacientes crônicos têm um seguimento longo e também a necessidade da Clínica Ampliada.

FERRAMENTA 2 - Fluxograma Descritor

Segundo Franco e Merhy (2003), o Fluxograma Descritor é uma representação gráfica de todas as etapas do processo de trabalho. É uma forma de olhar a organização das práticas assistenciais em saúde, no trabalho cotidiano da equipe. Como se dá isso? Se pudéssemos seguir um usuário no seu percurso em busca de uma resposta para sua necessidade de saúde, anotando todos os lugares por onde ele passou e as ações que foram realizadas pelos trabalhadores de saúde, dentro da unidade ou na rede de saúde, tais como: perguntas, orientações, procedimentos, cadastros etc... com o objetivo de atendê-lo, teremos ao final uma descrição do seu percurso terapêutico. O Fluxograma é a representação gráfica desse percurso, que interroga o processo de trabalho, isto é, busca compreender como o trabalho está organizado no serviço de saúde, ao mesmo tempo que aponta os problemas verificados no processo de cuidado ao usuário.

Franco e Merhy (2003) propõem algumas orientações que ajudam a aplicar o Fluxograma Descritor em uma Equipe de Saúde ou Unidade de Saúde:

1. Reunir a equipe. É importante que o fluxograma descritor do processo de trabalho seja elaborado coletivamente.

2. Colocar, em lugar visível, folhas de papel pardo sobre os quais vai ser desenhado o fluxograma. É importante que todos estejam visualizando sua construção para facilitar a compreensão do pro-cesso de trabalho e participação. Podem ser utilizadas tarjetas de cartolina (tamanho 12 x 22 cm aproximadamente) com o desenho gráfico do fluxograma coladas sobre o papel pardo. Desaconselha-mos o uso de quadro branco, pois é necessário guardar o registro no papel para futuras consultas e sistematização do fluxograma.

3. O Fluxograma Descritor pode ser diferente para os diversos problemas de saúde que chegam até a Unidade ou a Equipe, portanto é importante eleger uma determinada linha de cuidado,

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ou problema de saúde, para expressar o fluxo do processo de trabalho. Por exemplo: linha de cuidado materno-infantil (desde a suspeita da gravidez até a primeira consulta de puerpério), hipertensão (suspeita, diagnóstico, busca ativa, consultas de rotina, grupos...).

4. Lembre que o Fluxograma Descritor é elaborado centrado no usuário. Para iniciar a conversa com a equipe, deve-se perguntar sobre o acesso do usuário ao serviço. Anote no papel a expressão gráfica deste acesso.

5. Em seguida, interrogue o pessoal que trabalha na recepção e assim por diante. Solicite à equipe que relate o processo de trabalho, segundo os itinerários que são feitos pelo usuário, em determinado serviço de saúde, quando busca assistência.

6. Ao final, é importante fazer uma revisão desse caminho, retomando o processo de trabalho novamente. Há sempre alguma coisa para mudar, ou que foi esquecida. A revisão ajuda a aperfeiçoar o fluxograma.

7. Cabe lembrar que uma vez que o processo de trabalho é dinâmi-co e pode ser sempre reinventado, o fluxograma descritor também é mutável, e deve ser reelaborado pela equipe em qualquer mo-mento que julgar necessário rever a linha de cuidado ou o prob-lema de saúde escolhido.

A seguir, reproduzimos como exemplo,4 um fluxograma resumo do processo de trabalho de uma Unidade Básica de Saúde (UBS):

Este fluxograma retrata a entrada de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), do tipo tradicional. Se pensarmos que em cada local por onde o usuário passa dentro da UBS é uma Unidade de Produção de Serviço, temos nesta etapa representados os fluxos da Unidade de Recepção, Unidade de Consulta Médica e a Unidade de Prontuários.

Após a elaboração coletiva do Fluxograma Descritor, devemos fazer em conjunto com a equipe a descrição desse produto, pontuando e problematizando os nós críticos encontrados. Por isso, o ideal é que a condução da elaboração do fluxograma seja feita em dupla, para que possam observar como a equipe se comporta, e todos os problemas que foram evidenciados. Procure aplicar o fluxograma conversando normalmente com a equipe, tentando perceber sempre, e tendo como centro o caminho que o usuário percorre na Unidade para ter sua necessidade atendida. O usuário é o eixo condutor do processo de trabalho e, portanto, deve ser do fluxograma.

Para análise do Fluxograma Descritor é preciso conhecer o processo de trabalho. Quanto mais detalhado e debatido for o fluxo, mais a realidade vai sendo esclarecida para a equipe de saúde.

Vale ressaltar que o itinerário do usuário na Unidade de Saúde, ou na Equipe de Saúde da Família vai demonstrar quais são as diretrizes do modelo assistencial que estão presentes na linha de cuidado, e como está organizado o processo de trabalho naquele local.

4Retirado de Franco, T.B.: Fluxograma Descritor e Projeto Terapêutico para Análise de Serviços de Saúde, em apoio ao planejamento: O caso de Luz (MG). In: Merhy, E.E. et al: O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2009, p. 166-168.

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FERRAMENTA 3 - Mapas analíticos Os Mapas Analíticos foram propostos originalmente por Franco e Merhy (2009) a partir da experiência do seu uso no contexto de um curso de especialização em gestão em saúde. São consideradas ferramentas cartográficas, que quando utilizadas para desenhar os processos de trabalho são capazes de captar os movimentos contínuos e descontínuos na dinâmica do Trabalho em Saúde, possibilitando identificar e analisar o processo de trabalho e a produção do cuidado na sua micropolítica.

Os mapas analíticos são apresentados como ferramentas para análise da dinâmica do processo de trabalho, a partir da dificuldade encontrada pelos gestores na construção de um método que o auxilie a perceber a realidade vivenciada pelos trabalhadores de saúde na ação do Trabalho Vivo,5 ou seja, as práticas instituintes e criativas que são colocadas no cotidiano do trabalho, assim como as resistências, as mudanças, as inovações dentro da organização.

Devemos refletir que o método para conduzir uma avaliação do processo de trabalho, seja ele qual for, deve colocar os trabalhadores, sujeitos e atores desse processo em cena. Trazê-los para uma reflexão crítica acerca dos seus saberes e fazeres, e isso não é tarefa simples para quem coordena o processo de elaboração e análise dos mapas analíticos.

Assim, dependendo de onde partimos, e onde queremos chegar no pro-cesso de análise, pode ser interessante ter como observador-analista um sujeito de fora do cenário, que possa interrogar a instituição e de

certa forma fazê-la falar o que pode e o que não pode, o que deve e o que não deve ser dito.

Antes de qualquer coisa, é necessário problematizar junto ao coletivo de trabalhadores que o ambiente de trabalho é um lugar de multiplicidade, diversidades, de disputas de projetos, de tensões e de conflitos. Esse mix possibilita a riqueza de práticas, de produção. É nesse contexto de diversidades que será analisada a atuação de cada um e do coletivo. No próximo módulo abordaremos melhor as possibilidades para mediação dos conflitos na organização dos processos de trabalho.

Reproduziremos as estratégias para o momento analítico, tal como foi experimentada na oficina (FRANCO & MERHY, 2009) que deu origem a esse método de avaliação do processo de trabalho. Sugerimos que os mapas analíticos sejam construídos num momento de maior amadurecimento da equipe, que já deve estar em processo de análise. Assim, propomos a elaboração de três mapas da produção do cuidado:

1. “Mapas dos Conflitos” – expressa as narrativas dos trabalhadores quanto aos conflitos vivenciados. Sua potência analisadora está na percepção das subjetividades que operam o cotidiano, na capacidade instituinte de cada membro da equipe e em como ele se coloca diante das situações adversas.

Questões disparadoras: Quais são os atos conflitivos? Quais são as pessoas que estão envolvidas? Qual o posicionamento de cada um?

2. “Mapas dos atos inusitados” – revela o inesperado pela equipe, aquilo que não foi pactuado ou estabelecido. Sua potência analisadora está justamente na capacidade de criação e inovação, que pode causar reações de estranhamento ou assimilação na equipe. Pode produzir desvios, ou não, na forma de produzir o cuidado em saúde.

Questões disparadoras: Quem está envolvido na sua construção? A quem esse ato se dirige?

3. “Mapas dos atos inúteis” – levantam, na atividade diária da equipe de saúde os atos produzidos que são considerados inúteis, muitas vezes para responder às demandas normativas instituídas.

O coordenador da oficina de elaboração dos mapas deve, antes de tudo, ser um observador

atento. É quem faz aparecer aquilo que não está visível, mas que de certa forma é percebido por ele em relação ao grupo. É o sujeito que diz aquilo que não é explicitado

pelo grupo.

5Trabalho Vivo (MERHY, 1997, 2002) refere-se ao trabalho no momento exato da produção, o trabalho em ato.

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Questões disparadoras: No seu trabalho, esta semana, o que vocês fizeram que considerassem ações inúteis? Por que são inúteis? Quem está envolvido com a sua construção? A quem este ato se dirige e para quê?

A análise dos “mapas analíticos” deverá ser feita em ato, com toda a equipe de saúde, a fim de envolver a equipe em processo de autoanálise, para que os trabalhadores possam perceber, conhecer e refletir o seu processo de trabalho individual e em equipe.

A clareza dessa missão, que diz aonde se quer chegar, é fundamental para que a equipe possa fazer uma reflexão sobre a sua prática e permitir mudanças nessa prática, novos fazeres e novos saberes que possam promover novas realidades.

Módulo 2 - Mediação de Conflitos

Os conflitos fazem parte das interações sociais. A palavra conflito geralmente é vista como uma discordância, desentendimento, ou mesmo luta. Contudo, é possível entender um conflito de um modo mais construtivo, como parte da evolução e transformação social, as-sim como do desenvolvimento organizacional. Como refere Lancetti (2001, p.84):

O conflito é democrático, é esclarecedor, é necessário. Uma das desgraças da herança cultural brasileira é essa mania das pessoas dizerem que querem chegar a um acordo. Que acordo coisa nenhuma! Temos que radicalizar as ideias para as pessoas compreenderem. Então, o conflito é necessário.

Possíveis causas de conflitos

Observa-se que as diferenças de percepções e objetivos são a base para a origem dos conflitos. Portanto, os conflitos são, geralmente, resultado da complexidade das relações das organizações. Neste ponto, o papel da liderança é importante na resolução de conflitos. Liderança é um processo de influência com grande impacto nas atitudes e desempenho dos funcionários.

Todo este processo deve possibilitar à equipe cumprir com o que é, de fato, a sua

missão: o cuidado.

O conflito pode ser ignorado, negado ou ser usado como fonte de transformação e

desenvolvimento individual ou do grupo. É com ênfase neste último aspecto que trabalharemos. Mediar conflitos é saber identificá-los, escolher e implementar as estratégias adequadas para

lidar com as situações.

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Dependendo da importância dada ao conflito este poderá crescer e se agravar ou, se reconhecido e devidamente trabalhado, poderá ser resolvido, transformando-se em força produtiva para mudar e estimular buscas por novas soluções.

É importante identificar todas as causas do conflito para que possam ser trabalhadas e resolvidas, evitando que aquele conflito retorne. Para isso deve-se realizar um bom diagnóstico do conflito. Algumas vezes, poderá ser necessário solicitar a intervenção de um profissional mais experiente e capacitado em gestão de conflitos. E independentemente da técnica utilizada, é necessário definir o conflito de forma clara e bem objetiva. Sugerimos duas técnicas muito utilizadas neste processo.

FERRAMENTA 1 - Chuva de ideias ou Brainstorming

A técnica tempestade de ideias, também conhecida como brainstorming, foi desenvolvida por Alex Osborn, especialista em publicidade e criatividade. O principal objetivo da técnica é gerar ideias. No caso, as causas dos conflitos.

Há apenas uma única regra para a sua aplicação: é proibido criticar. A sua aplicação pode ser dividida em quatro etapas:

1. Aquecimento: o grupo discute sobre um determinado assunto;

2. Geração de ideias: o grupo escreve em cartões (ou tarjetas) as causas identificadas;

3. Aprimoramento das ideias: as causas devem ser melhoradas tornando-se claras e objetivas e assim, melhor definidas, também deverão ser descartadas quando repetidas;

4. Agrupamento por classes ou categorias: após a avaliação das causas (etapa 3), estas deverão ser agrupadas considerando-se as categorias estrutura, processo e resultado a que se referem.

Após a identificação das causas, a mediação poderá ser realizada através da abordagem que for considerada adequada: uma grande discussão em busca da melhor solução, por exemplo. Ou a solicitação de um profissional externo. Mas a sugestão é que, sempre que possível, haja uma discussão coletiva para a busca pela melhor solução. Excetuando-se, claro, situações que poderá expor negativamente um ou todos os envolvidos.

FERRAMENTA 2 - Matriz de análise de conflitos

Outro instrumento útil é a matriz de análise de conflitos, apresentada por Luiz Carlos Cecílio (2005). Esta matriz visa facilitar a análise, iniciando com a identificação e enunciação dos conflitos mais frequentes e, posteriormente, priorizar os conflitos que serão analisados. A matriz poderá ter o formato que considerar o mais adequado. Aqui apresentamos uma possibilidade de formatação:

1 - Conflito em análise

Descrição do conflito

2 -Tensões constitutivas do conflito

a) Atores envolvidos

b) Percepção que os atores fazem do conflito e seus objetivos

c) Atitudes diante do conflito (agressivos, defensivos, buscam aliados etc.)

d) Quais recursos os atores controlam e quais são importantes para a situação conflituosa? Percepção do coletivo sobre como o conflito tem sido trabalhado: ignorado, dissimulado ou explícito? São pensadas com em conjunto as possibilidades de resolução do conflito, de forma pública e acordada.

Ver capítulo de Planejamento e Avaliação

DICA: No módulo Gestão do Conhecimento, você saberá mais sobre os diferentes tipos de líderes.

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3 - Como se lida com o conflito atualmente

Percepção do coletivo sobre como o conflito tem sido trabalhado: ignorado, dissimulado ou explícito?

4 - Novas possibilidades de lidar-se com o conflito

São pensadas com em conjunto as possibilidades de resolução do conflito, de forma pública e acordada.

Como ilustração, usaremos o exemplo fornecido pelo Cecílio, com pequenas modificações. Para cenário, utilizaremos um centro municipal de saúde, mas a matriz pode ser usada nos mais diversos contextos. O conflito: médicos com reclamações frequentes devido ao excesso de atendimentos, má vontade e atitude hostil com a equipe de enfermagem que pedem que eles atendam “só” mais um paciente “de última hora”.

1- Conflito em análise

Médicos com reclamações frequentes devido ao excesso de atendimentos, má vontade e atitude hostil com a equipe de enfermagem que pede que eles atendam “só” mais um paciente “de última hora”

2- Tensões constitutivas do conflito

a) Médicos, técnicos de enfermagem, gerente da unidade, pessoal da recepção, pacientes

b) Os médicos se sentem explorados pelos pedidos extras, geralmente precisam sair rápido, pois têm outro(s) emprego(s); os técnicos de enfermagem se sentem pressionados pelos pacientes que estão precisando de ajuda e pelos médicos, que consideram estar fazendo um favor aos técnicos e não aos pacientes; o pessoal da recepção se sente angustiado com a demanda “extra”, por saber a reação dos médicos e a pressão sobre os técnicos de enfermagem; o gerente se sente irritado (a) com a rotina do conflito e não consegue negociação ou impor outra postura ao médico; o paciente que precisa do

atendimento e vivencia a má vontade do técnico e do pessoal da recepção que sempre colocam alguma dificuldade, e ele, o usuário, terá que buscar atendimento em outra unidade, passando por humilhação e filas.

c) Os médicos fazem ameaças veladas ou abertas, dificultam o acesso e procuram não “acostumar mal o pessoal”; os técnicos são duros com os pacientes e tentam “seduzir” os médicos para o atendimento, mas não usam o enfrentamento, apesar de o considerarem justo; o pessoal da recepção igualmente é duro com os pacientes e tenta “seduzir” os técnicos para que estes solicitem o atendimento extra aos médicos; o gerente é geralmente omisso e às vezes interfere, sendo brigão; o usuário faz pressão sobre o pessoal da recepção, mas raramente expõe a sua insatisfação diretamente ao médico.

d) Os médicos controlam o recurso estratégico que é o poder nuclear que resulta no atendimento. Este poder está inserido na espessura6 do conflito. Os técnicos e o pessoal da recepção controlam o fluxo do paciente, realizando a intermediação entre paciente e médico. O gerente controla o recurso de autoridade (legal) para negociar novas rotinas e fluxos com os funcionários, como para impor, por exemplo, o cumprimento do horário pelos profissionais. E, finalmente, os usuários que controlam o recurso de pressão direta sobre o serviço (presença física, tensionamento da equipe) e também podem exercer pressão indireta através das instâncias formais como Conselho Municipal de Saúde e outros.

3- Como se lida com o conflito atualmente

O autor argumenta que não há espaço formal de gestão para lidar com este tipo de conflito na sua agenda de análise e decisão. Assim, os conflitos são “resolvidos” caso a caso, tensionando o cotidiano das equipes. A falta do conhecimento

6Busca-se, aqui, a caracterização das tensões constitutivas do conflito. É importante ter claro que muitas vezes as tensões constitutivas do conflito não podem ser entendidas apenas pela identificação recurso estratégico, no nosso exemplo, o poder do médico. Muitas vezes, haverá a necessidade de ampliar a compreensão dessas tensões para entender como elas ocorrem.

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sobre as mediações que formam as tensões constitutivas que se inscrevem na espessura, tornam os atores “escravos das circunstâncias”, impotentes para tentar construir, juntos, estratégias que melhorem o seu cotidiano.

4- Novas possibilidades de lidar-se com o conflito

O autor propõe duas possibilidades para trabalhar este tipo de conflito:

1) O gerente conduziria, a partir do seu lugar legal, um enfrentamento aos médicos, sendo, se necessário, apoiado por outros atores com autoridade legal (Secretaria Municipal de Saúde, coordenação da área de Planejamento em Saúde ou outros), podendo resultar em novas formas de agendamento, cumprimento da carga horária contratada etc.

2) Esta estratégia estaria mais próxima da negociação. Como exemplo, a construção de um espaço público e compartilhado de gestão pela equipe, com reunião periódica, na qual a pauta incluiria temas de discussão pelos atores envolvidos. Desse modo, há a criação de uma nova contratualidade que deixaria as regras do jogo mais claras e definidas, evitando assim, a tensão gerada pela “negociação” de cada situação conflituosa tendo por base as relações interpessoais.

A análise dos conflitos deverá ser realizada levando em conta algumas considerações:

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A análise também pode ser dividida em três grupos facilitando o planejamento das estratégias de intervenção:

relação entre eles? Qual o tipo de liderança? Etc.

de comunicação? Quais fatos permitem visualizar o futuro?

incompatíveis? Quais resultados podem satisfazer as partes envolvidas? Quais recursos se poderão utilizar para resolver o conflito?

Possíveis estratégias para resolução de conflitos

Algumas ações podem permitir ou não a resolução de conflitos:

Evidenciar o conflito

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Algumas estratégias podem ser empregadas:

antecipadamente. Seriam fatores organizacionais (processos, ambiente, líderes, grupos, pessoas etc.) que possam originar conflitos.

facilitador na negociação para resolução do conflito.

razoável e justo entre as partes envolvidas.

envolvidas.

Os autores Cunha e Santos (2010) descreveram uma nova proposta de trabalho para apoio gerencial a partir do grupo Balint. Michaël Balint, psicanalista inglês, na década de 1950, criou o método Balint que consiste em reuniões regulares de discussão em grupo sob a orientação de um analista, sendo este qualificado para tal exercício. Incorporando conceitos do método Paideia de Cogestão, ampliaram os temas para além dos casos individuais, também aumentaram as ofertas teóricas e o número de participantes.

Alguns aspectos devem ser considerados para o sucesso na resolução de conflitos. São eles:

pensam e sentem, permitindo a identificação de possíveis fontes de conflitos antes de sua instalação;

de previsão de futuros possíveis conflitos.

Concluímos ressaltando a importância de se evidenciar os conflitos, de escolher o momento oportuno para intervir e, principalmente, buscar uma solução coletiva. A construção coletiva é o melhor mecanismo para se encontrar soluções justas e adequadas aos conflitos, compartilhando as decisões. O espaço para análise do conflito além de ser protegido, também deve ser um espaço pedagógico, que oportunize o encontro.

CUIDANDO DOS CUIDADORES: Assim, os Grupos Balint-Paideia têm sido implantados

com o objetivo de contribuir com a qualificação da gestão da clínica ampliada no SUS.

Para conhecer mais, acessem o material no site http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_humanizasus_atencao_basica.pdf

O conflito não é algo a ser resolvido pelo gerente, mas pelo coletivo envolvido. Neste contexto, o papel do gerente é incentivar e

oportunizar esta ação coletiva.

Quanto melhor forem identificadas e discutidas as causas dos conflitos, maior a possibilidade de programar as estratégias

adequadas ao caso.

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Para o início da nossa conversa, sugerimos que assistam ao vídeo Linha de Cuidado para paciente cardiopata. Esta animação é fruto do trabalho apresentado à disciplina Gestão do Sistema de Saúde, do curso de enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Ela mostra a Linha de Cuidado do Sr. João, cardiopata, usuário do SUS em Belo Horizonte/MG.

Disponível em: http://youtu.be/EfFSMtJr7vg, acesso em 20/10/2011

Após assistir ao vídeo, perceba que a primeira dúvida do Sr. João é: Para onde ir? Qual o caminho certo para um melhor atendimento dentro do SUS?

Apesar de conseguir utilizar a rede de serviços, Sr. João ainda encontra algumas barreiras, tais como: novos registros (outra numeração de prontuário), filas (mesmo classificado inicialmente como um caso relativamente grave) e falta de leitos para internação (apesar de já ter sido transferido para a Unidade Hospitalar).

Após sua alta hospitalar, a equipe do Centro de Saúde é informada sobre o problema do Sr. João, mas este só é identificado quando sua medicação acaba e ele (espontaneamente) procura o Centro de Saúde.

Será que você tem um Sr. João na sua área?

Este capítulo está estruturado em dois módulos: o primeiro, “Linhas de Cuidado Passo a Passo”, busca introduzir a discussão da formulação de Linhas de Cuidado Integral para organizar as redes de saúde, sem o objetivo de trazer uma receita pronta, ou um modus

operandi único, compreendendo que a Linha de Cuidado por si só não consegue resolver todos os problemas que chegam à Unidade de Saúde. O texto aponta algumas das possibilidades para construção e gestão das Linhas de Cuidado, elegendo o Acolhimento, o Vínculo e a Responsabilização como diretrizes da Linha de Cuidado Integral. Já o segundo módulo aponta os referenciais teóricos escolhidos pelos autores para abordar a temática.

Módulo 1 - Linhas de Cuidado Passo a Passo

O que é Linha de Cuidado?

Linha de Cuidado é a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário, a fim de atender às suas necessidades de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde, incluindo segmentos não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social.

A Linha de Cuidado é diferente dos processos de referência e contrarreferência, apesar de incluí-los também. Ela difere, pois não funciona apenas por protocolos institucionalmente estabelecidos, mas também pelo reconhecimento de que os gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades e Serviços dos quais necessita. É uma ferramenta que ajuda a organizar a rede, logo, ela por si só não é suficiente e não garante que a rede irá funcionar.

Para existir rede não basta só estrutura. É preciso ter sistema de governança e logística combinado com a intencionalidade das equipes de trabalhadores em operar fluxos entre si e os diversos serviços, para fazer a devida integração entre as estruturas. O que diferencia sistema e rede é que o primeiro prescinde uma estrutura já existente e é fragmentado, já na rede a estrutura está interligada através dos sistemas de governança, logística e a atividade de fluxo e conexão entre os trabalhadores e serviços.

A Linha de Cuidado não tem a pretensão de resolver todos os problemas da unidade, mas ela pode ser um balizador... Por isso a importância de se ter um bom sistema de governança com pactuações efetivas.

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Por que se deve chamar Linha de Cuidado Integral?

Porque a Linha de Cuidado Integral incorpora a ideia da integralidade na assistência à saúde, o que significa: unificar ações de promoção da saúde, de prevenção a agravos, curativas e de reabilitação; proporcionar o acesso a todos os recursos tecnológicos de que o usuário necessita, desde visitas domiciliares realizadas pela Estratégia Saúde da Família e outros dispositivos como o Programa de Atenção Domiciliar, até os de alta complexidade hospitalar; e ainda requer uma opção de investimento na política de saúde e nas boas práticas dos profissionais. O cuidado integral é pleno, feito com base no ato acolhedor do profissional de saúde, no estabelecimento de vínculo e na responsabilização diante do problema de saúde trazido pelo usuário.

Acolhimento, Vínculo e Responsabilização são diretrizes da Linha de Cuidado Integral?

Sim. O próprio nome já diz que Linha de Cuidado Integral só cuida de fato do usuário se os serviços de saúde organizarem seus processos de trabalho, de modo que haja o Acolhimento dos usuários pelos trabalhadores, o que significa atender bem, fazer uma escuta qualificada do seu problema de saúde, resolver e, se necessário, fazer um encaminhamento seguro. Isso só é possível se esta rede estiver operando com base na Linha de Cuidado Integral.

É necessário que os trabalhadores estabeleçam Vínculo com os usuários, a fim de acompanhar seus processos por dentro da rede, e se responsabilizem, procurando facilitar o seu “caminhar na rede” para atendimento às suas necessidades de saúde. Para que isso ocorra é necessário organizar os processos de trabalho, isto é, o modo como cada um trabalha, para que estas diretrizes se tornem rotina nas práticas dos profissionais. O processo de trabalho é a chave da questão, porque é através dele que se produz o cuidado aos usuários.

Como funciona a Linha de Cuidado Integral?

Ela funciona com base nos Projetos Terapêuticos, ou seja, o que queremos dizer é que o Projeto Terapêutico aciona, ou dispara a Linha de Cuidado Integral. O que é isto? Projeto Terapêutico é o conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado problema de saúde do usuário, com base em uma avaliação de risco. O risco não é apenas clínico, é importante enfatizar isto, ele é também social, econômico, ambiental e afetivo, ou seja, um olhar integral sobre o problema de saúde vai considerar todas estas variáveis na avaliação do risco. Com base no risco é definido o Projeto Terapêutico e a partir dele o trabalhador de saúde vai orientar o usuário a buscar na rede de serviços os recursos necessários ao atendimento à sua necessidade.

Com a Linha de Cuidado Integral organizada, o serviço de saúde opera centrado nas necessidades dos usuários, e não mais na oferta de serviços, o que geralmente limita o acesso.

Como fazer para uma Linha de Cuidado Integral funcionar?

A efetivação de um pacto entre os gestores das Unidades de Saúde e entre os gestores municipais, de acordo com a regionalização da rede assistencial, é fundamental para que as Linhas de Cuidado

A Linha de Cuidado Integral é definida por normas e ações no cotidiano do processo de trabalho pactuado e construída de maneira coletiva, como visto no capítulo anterior sobre Processo de Trabalho.

Todo projeto terapêutico deve ser elaborado pela equipe com a participação do usuário, pois este é cogestor e corresponsável pelo

sucesso do seu tratamento.

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funcionem. É necessário que haja um acordo de funcionamento, feito por todas as chefias, coordenações, gerências, em relação aos fluxos entre os que coordenam as Unidades da Atenção Básica, a rede de apoio diagnóstico e terapêutico, os serviços de urgência e hospitalares, assim como as áreas-meio da Secretaria de Saúde. É o pacto firmado sobre a compreensão de que os serviços de saúde devem se organizar centrados no usuário, que vai garantir que os fluxos entre os diversos serviços funcionem de forma harmônica, tranquila e organizada, assegurando o acesso aos usuários.

Você deve estar se perguntando: Como eu posso garantir o funcionamento de uma Linha de Cuidado para além da Unidade de Saúde que gerencio? Como fazer isso, se não tenho tamanha governabilidade? A garantia de uma organização interna no funcionamento dos serviços que a Unidade de Saúde oferta à população já faz grande diferença para aqueles que necessitam desses serviços. Quanto melhor pudermos ofertar nossos serviços à população melhor será sua eficácia, e o reconhecimento pelos usuários da resolutividade, aumentando, assim, a sua legitimidade junto à população.

Como montar as Linhas de Cuidado Integral?

Para montar as Linhas de Cuidado Integral é necessário o envolvimento de todos os que de alguma forma devem estar implicados com o cuidado em saúde. Pela ordem propomos:

1. Em primeiro lugar é necessário identificar a rede de serviços de saúde, e aqueles que devem estar envolvidos, e propor que a discussão para a construção das Linhas de Cuidado Integral se dê de forma coletiva.

2. A segunda questão é definir e priorizar quais Linhas de Cuidado Integral serão montadas. Isto porque sabemos que os serviços de saúde têm inúmeros fluxos de cuidado funcionando, para cada grupo nosológico, ou programa de cuidado. Então se devem escolher as Linhas de Cuidado Integral que serão prioritariamente organizadas. O critério para esta definição pode ser a prevalência de determinado problema de saúde na população, a carência de cuidados em alguma área específica, a dificuldade de acesso, a facilidade em montar a Linha de Cuidado Integral e outros que a

própria equipe pode definir. Por exemplo, podemos pensar como prioritárias as Linhas de Cuidado em Saúde Materno-Infantil, a Saúde do Idoso, a Saúde Mental, a Hipertensão Arterial e a Saúde Bucal. Isto significa que para cada segmento de cuidado destes, deve haver uma pactuação e um trabalho em equipe coletivo para construção dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários.

3. Realizar as oficinas de trabalho com todos aqueles implicados com determinado segmento de cuidado e nesta oficina produzir os pactos, e definir os fluxos de cuidado aos usuários. Só um processo coletivo pode garantir que haja um bom funcionamento das Linhas de Cuidado Integral após a sua organização. A discussão e pactuação conjunta garantem o compromisso de cada um, ativa a ideia de que o usuário é o centro dos serviços de saúde, e os fluxos de acesso aos serviços devem proporcionar um acesso seguro e tranquilo a estes usuários.

4. O importante na oficina é mapear todas as possibilidades de acesso aos serviços, e usar a criatividade para garantir que o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usuários, desobstruindo entraves burocráticos de acesso aos serviços. A confiança, a solidariedade, o espírito de equipe, de trabalho em redes, a colaboração mútua são fundamentais para que as Linhas de Cuidado Integral funcionem adequadamente, como fluxos ininterruptos de cuidado integral à saúde. Para que a equipe seja criativa ela deve ter liberdade para pensar e agir, tomando decisões que melhor convêm ao bom funcionamento dos serviços de saúde. É importante advertir que para montar as Linhas de Cuidado Integral a equipe pode necessitar da ajuda de um profissional que entende de fluxos de rede de serviços, e detém uma metodologia adequada para a condução das oficinas que vão trabalhar na organização das Linhas.

A Linha de Cuidado Integral pode se formar dentro de uma Unidade de Saúde, por exemplo, uma Unidade Básica, Policlínica ou Hospital, ou pode ser referenciada regionalmente. Sua dimensão vai depender de que recursos ela alcança nos fluxos que foram pactuados, e onde estão estes recursos. Se há uma dimensão regional para a rede de saúde, a Linha pode ter o alcance locorregional. Não há um limite predefinido, a realidade de cada local e as pactuações desenvolvidas vão definir sua dimensão.

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Os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) convivem com uma grande pressão de demanda por estes recursos assistenciais, à qual não se consegue responder, gerando muitas vezes longas filas de espera para alguns procedimentos. Porém, estes serviços representam vultosos gastos para o orçamento da saúde. A questão da integralidade de atenção à saúde deve ser vista sob o aspecto não apenas da organização dos recursos disponíveis, mas especialmente do fluxo do usuário para o acesso aos mesmos. Para garantir a integralidade é necessário operar mudanças na produção do cuidado, a partir da rede primária, secundária, atenção à urgência e todos os outros níveis assistenciais, incluindo a atenção hospitalar.

A organização dos processos de trabalho surge como a principal questão a ser enfrentada para a mudança dos serviços de saúde, a fim de colocá-lo operando de forma centrada no usuário e suas necessidades. Prevalece no atual modo de produção de saúde, o uso de tecnologias duras (as que estão inscritas em máquinas e instrumentos), em detrimento de tecnologias leve-duras (definidas pelo conhecimento técnico) e leves (as tecnologias das relações) para o cuidado ao usuário (MERHY, 1997).

Construindo as “Linhas de Cuidado Integral”

A proposta pensada para vencer os desafios de ter uma assistência integral à saúde começa pela reorganização dos processos de trabalho na rede de atenção básica e vai somando-se a todas as outras ações assistenciais, seguindo aquilo que nos diz Cecílio e Merhy, 2003:

(...) uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas,

de saberes, num processo dialético de complementação, mas também

de disputa, vão compondo o que entendemos como cuidado em saúde.

A maior ou menor integralidade da atenção recebida resulta, em boa

medida, da forma como se articulam as práticas dos trabalhadores (...).

E depois de organizadas as Linhas de Cuidado Integral, como fazer para manter o seu funcionamento?

É muito importante que cada Linha de Cuidado organizada tenha um gestor, ou um colegiado gestor – como for melhor –, pensando e operacionalizando seus fluxos, garantindo que os caminhos de acesso aos serviços permaneçam desobstruídos e fazendo uma “vigilância” pela não burocratização destes fluxos. Portanto, percebemos que a gestão das Linhas de Cuidado Integral é fundamental. O gestor ou colegiado gestor pode ser composto por aquele que detém o conhecimento dos fluxos e tem trânsito entre todos os serviços; ou, no caso do colegiado, por aqueles indicados por cada serviço para fazer esta gestão. A gestão das Linhas de Cuidado Integral deve estar atenta aos processos instituintes, isto é, às mudanças do processo de trabalho, aos novos fluxos que surgem, às inovações no ato de cuidar.

O grupo gestor deve procurar perceber essas inovações como elementos que enriquecem o que foi anteriormente definido para os fluxos assistenciais. Não é porque algo não estava previsto anteriormente nos fluxos, que pode ser prejudicial ao mesmo. Muitas vezes a novidade que surge é um aperfeiçoamento ao processo pensado originalmente, e, portanto, deve ser contemplado. Liberdade anda junto com criatividade, e esta é a maior fonte de enriquecimento e aperfeiçoamento das Linhas de Cuidado Integral.

Módulo 2 - Referenciais Teóricos Para Discussão das Linhas de Cuidado Integral

Introdução

A assistência integral à saúde permanece como um grande desafio, na medida em que é necessário combinar todas as dimensões da vida para a prevenção de agravos e recuperação da saúde. E neste sentido a atenção básica e os diversos níveis de especialidades, apoio diagnóstico e terapêutico, média e alta complexidade.

Mudar o modelo assistencial requer uma inversão das tecnologias de cuidado a serem utilizadas na produção da saúde. Um processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e

leve-duras é a condição para que o serviço seja produtor do cuidado.

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Portanto, a integralidade começa pela organização dos processos de trabalho na atenção básica, onde a assistência deve ser multiprofissional, operando através de diretrizes como a do acolhimento e vinculação de clientela, onde a equipe é corresponsável pelo cuidado ao usuário. A organização do trabalho requer que se pense no seguinte:

1. O conhecimento do ato de cuidado, ou seja, os saberes técnicos estruturados como o da clínica são fundamentais.

2. O correto uso dos instrumentos e protocolos, sem deixar que o trabalho fique amarrado e engessado no que dizem estas diretrizes, mas procurem nos protocolos uma referência e apoio para o trabalho cotidiano.

3. O ato de cuidar como campo solidário, humanizado de relações, onde acontecem fluxos de afetos entre trabalhador e usuário, que faz com que este se sinta protegido pelos atos assistenciais.

Estes requisitos para organização do processo de trabalho vão permear os vários campos da saúde, como as vigilâncias à saúde, cuidados clínicos e toda a rede de saberes e práticas em saúde. Neste sentido é fundamental, por exemplo, que a rede primária de assistência à saúde tenha o máximo de resolutividade. Ela deve ser levada ao limite das suas possibilidades diagnósticas e terapêuticas.

Imaginamos que a Linha de Cuidado Integral se forma com base nas Unidades de Saúde disponíveis na rede assistencial. E em uma só Unidade Básica de Saúde é possível perceber que existem várias microunidades que se comportam como um lugar de produção do cuidado.1

Assim, o serviço de saúde aqui exemplificado, uma Unidade Básica de Saúde (UBS), contém:

contato, acolhimento, esclarecimentos, orientações...

do usuário (identificação), arquivamento do prontuário...

triagem, classificação de risco...

encaminhamento, receita médica...

medicação, orientação ao usuário...

coleta, orientações, entrega de resultados.

As Unidades de Produção podem estar integradas e operando em um mesmo processo produtivo ou atuarem de forma compartimentada, autônomas umas em relação às outras. O que define o modo como se integram estas Unidades de Produção é o processo de trabalho desenvolvido no seu espaço próprio.

O processo de trabalho, desenvolvido de forma interativa entre os diversos profissionais, formando no espaço do trabalho em ato, a interação de saberes e práticas, pode servir de elemento integrador entre os diversos processos produtores de saúde, existentes no interior de cada Unidade Produtiva do serviço de saúde. Assim, ele pode dar

Veja mais no capítulo Processo de Trabalho.

Consideramos que em cada lugar do serviço de saúde onde o usuário é atendido, onde se produzem atos de intervenção sobre um determinado problema de saúde do qual o usuário é portador, resultam produtos

bem definidos. Esta combinação, trabalho/produtos caracterizam uma Unidade de

Produção de Saúde.

1Ver: Franco, Túlio Batista. Fluxograma Descritor e Projetos Terapêuticos em Apoio ao Planejamento: o caso de Luz (MG); in Merhy, E.E. et al, O Trabalho em Saúde: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano. Hucitec, São Paulo, 2003.

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a “liga” entre os diversos produtos das Unidades, funcionando como uma “cadeia produtiva” dos “projetos terapêuticos”, levando aos resultados esperados em relação à resolução do problema de saúde do usuário. Por outro lado, se os processos de trabalho não estão integrados, se são compartimentados, cada Unidade Produtiva vai operar de forma autonomizada, alienando os seus diversos produtos de um projeto terapêutico em curso.

Os Projetos Terapêuticos como um fio condutor da Linha de Cuidado Integral

O usuário, quando entra na Unidade Básica em busca da resolução de um determinado problema de saúde, e é inserido no atendimento, passa em primeiro lugar por uma avaliação do risco de adoecer ou mesmo, por uma impressão diagnóstica, se já se instalou um processo mórbido qualquer. Após esta definição o profissional que o atendeu, imagina, compartilhando com o usuário, um conjunto de atos assistenciais que deverão ser encaminhados com o objetivo de resolver seu problema de saúde. Este conjunto de atos assistenciais pensados para resolver um problema de saúde é o “projeto terapêutico”.

Portanto, o projeto terapêutico pode ser definido por um profissional, por exemplo, pelo médico em processos de trabalho médicos-centrados, ou por vários profissionais em processos de trabalho multiprofissionais. Os projetos terapêuticos são estruturados para produzir o cuidado ao usuário. O profissional precisa decodificar o usuário, identificando suas necessidades através

de uma visão integral. A produção do cuidado pode ser realizada através de uma excessiva carga prescritiva, com relações sumárias e burocráticas, centrado na “produção de procedimentos”, utilizando para sua execução centralmente as tecnologias duras/leve-duras; ou por outro lado pode estar centrado em uma abordagem “light” do problema de saúde, sobretudo com relações solidárias e conhecimento técnico, executado principalmente através das tecnologias leves/leve-duras.

É importante registrar que o “projeto terapêutico” é sempre um conjunto de atos pensados, neste sentido ele só existe enquanto é idealizado e programado mentalmente. É neste estágio que ele é “projeto terapêutico”. Ele ganha materialidade, se for executado através da ação do trabalho sobre o usuário “portador de problemas de saúde” e isto ocorrendo, deixa de ser “projeto” para se transformar em atos concretos assistenciais. Um “Projeto Terapêutico” pode ou não se transformar em “Atos Assistenciais”, dependendo para isto do mesmo ter sido executado no todo ou em parte, ou seja, de ter-se aplicado trabalho, como a fonte transformadora de uma coisa (projetos) em outra (atos concretos).

Aqui estamos diferenciando “projetos terapêuticos” de “atos assistenciais”. O primeiro, enquanto uma instância idealizada, tem como estruturante de si mesmo o conhecimento de modo geral, seja ele o conhecimento técnico estruturado, ou aquele obtido através das experiências de vida e de trabalho. Articulamos aqui a ideia de Pierre Lévy, (1995); de Patrimônio de Conhecimentos como organizadores dos projetos terapêuticos. Já os atos assistenciais de “per si”, são estruturados pela ação do trabalho, através do qual, aqueles ganham concretude assumindo a configuração de produtos, incorporando “valor-de-uso” (GONÇALVES, 1979). Afinal, o trabalho se realiza a partir de determinadas tecnologias de trabalho.

Entendemos tecnologia como o conjunto de conhecimento utilizado para realizar algo, neste caso, para realizar a assistência à saúde (GONÇALVES, 1994) ou executar o projeto terapêutico. Sendo assim, tecnologias, ou seja, toda tecnologia emana do conhecimento. A máquina (tecnologia dura) nada mais é do que conhecimento incorporado, que ganha materialidade e valor com o trabalho. Por sua vez, o conhecimento, ou os saberes usados para formular determinado projeto terapêutico, vão determinar por

Portanto, Projetos Terapêuticos e Unidades de Produção estão intrinsecamente ligados. O primeiro como o conjunto de atos de

saúde pensados para resolver determinado problema e o segundo como o lugar onde se opera esta produção, com os recursos

inerentes e necessários à mesma. O trabalho aparece como o elemento propulsor dos processos produtivos, perpassando tanto

um quanto outro.

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assim dizer as práticas de saúde, se aquele projeto for executado. São saberes originados, seja da clínica, da epidemiologia, da psicanálise, da sociologia da saúde, das relações humanas estruturadas, ou não; outros originados da incorporação de novas tecnologias inscritas em máquinas e instrumentos que ganham inserção nos serviços de saúde; e ainda os saberes que são acumulados através da experiência de trabalho e experiência de vida, e que servem à resolução de problemas de saúde, desde que haja espaço nos serviços para que o trabalho opere com o máximo de “graus de liberdade”; ou que o “trabalho vivo em ato” esteja apto à ação criadora e criativa nas relações estabelecidas com o usuário (MERHY, 2002).

A Gestão das Linhas de Cuidado Integral

Além de organizar a Linha de Cuidado, do ponto de vista dos fluxos assistenciais, define-se que a equipe da Unidade Básica de Saúde (UBS) ou a Equipe Saúde da Família (ESF), que tem responsabilidades

sobre o cuidado, é cogestora do projeto terapêutico elaborado para o usuário e, portanto, deverá acompanhá-lo, garantindo o acesso aos outros níveis de assistência, assim como todos os fluxos assistenciais, para que o vínculo continue com a equipe da Unidade Básica, que tem a missão de dar continuidade aos cuidados ao usuário. Desenvolver as Linhas de Cuidado Integral e colocá-las operando é uma inovação nas propostas assistenciais do SUS.

Na sua construção, torna-se imperativo identificar os diversos atores que controlam os recursos das Linhas de Cuidado Integral propostas para serem implantadas, sendo que estes deverão formar um cole-giado gestor, do qual participam as pessoas com função de organizá-la e fazer funcionar os fluxos assistenciais. Este deverá produzir a necessária pactuação para que a Linha de Cuidado Integral funcione. O pacto para a construção da Linha de Cuidado Integral se produz a partir do “desejo”, adesão ao projeto, vontade política, recursos cog-nitivos e materiais, ele é o centro nervoso de viabilização da propos-ta, associado a toda reorganização do processo de trabalho em nível da rede básica. Elas se organizam com grande capacidade de inter-locução, negociação, associação fina da técnica e política, implicação de todos os atores dos diversos níveis assistenciais em um grande acordo assistencial que garanta:

1. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as Linhas de Cuidado, especialmente a ampliação da oferta pontual de atenção secundária e de regulação pública de toda a rede prestadora do SUS, principalmente dos seus fluxos e contratos do setor privado.

2. Fluxos assistenciais centrados no usuário, facilitando o seu “caminhar na rede”.

3. Instrumentos que garantam uma referência segura aos diversos níveis de complexidade da atenção.

4. Garantia de fluxos também da atenção especializada para a ESF’s na Unidade Básica, onde deve se dar o vínculo e acompanhamento permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial.

5. Determinação de que a equipe da Unidade Básica é responsável pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha de cuidado, garantindo um acompanhamento seguro do usuário.

O projeto terapêutico é o fio condutor para o fluxo da linha de cuidado. Estes fluxos devem

ser capazes de garantir o acesso seguro às tecnologias necessárias à assistência. Trabalhamos com a imagem de uma linha de produção do cuidado, que parte da rede básica de saúde, ou qualquer outro lugar de entrada no sistema, para os diversos níveis assistenciais. Esta discussão dá sentido para a ideia de que, a Linha de Cuidado Integral é fruto de um grande pacto que deve ser

realizado entre todos os atores que controlam serviços e recursos assistenciais. No caso, o usuário é o elemento estruturante de todo o processo de produção da saúde, quebrando com um tradicional modo de intervir sobre

o campo das necessidades, de forma compartimentada. Neste caso, o trabalho é

integrado e não partilhado, reunindo na cadeia produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez

mais múltiplo.

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6. Análise permanente das prioridades assistenciais para orientar os encaminhamentos.

7. Gestão colegiada envolvendo os diversos atores que controlam recursos assistenciais.

8. Busca da garantia da intersetorialidade como política estruturante na intervenção positiva também na questão dos processos de saúde e doença.

É importante reconhecer que há uma Linha de Cuidado Integral operando internamente na Unidade Básica de Saúde, e que ganha relevância se considerarmos que a maior parte dos problemas de saúde pode ser resolvida neste nível da assistência.

SUS - Formando a rede de serviços de saúde.Neste vídeo, que compõe o material didático do Curso de Gestão de Projetos de Investimentos e Gestão de Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde (EAD/ENSP-FIOCRUZ), podemos conhecer como se forma uma rede de atenção a saúde para o SUS. Esta rede pode acontecer entre estados, municípios, e também entre regiões de um mesmo município.Disponível em: http://youtu.be/kGJ9_-1kvYM , acesso em 20/10/2011.

Reflexões Finais

A principal pergunta e desafio que precisamos ter em mente é: Qual o papel do gerente no processo de construção das Linhas de Cuidado integral? Qual a sua responsabilidade como gerente? O gerente precisa saber identificar os problemas de saúde da população do seu território e transformá-los em oportunidades de mudança. Para isso precisa saber envolver e comprometer toda sua equipe com o projeto.

Que tal exercitar? Identifique quais os problemas prioritários da sua área e sobre quais você e sua equipe possuem governabilidade para promover mudanças. Elabore (junto com a sua equipe) uma Linha de Cuidado, levando em consideração os serviços promovidos internamente pela Unidade e possíveis pactuações com o sistema (UPA, UBS, ESF, e outros).

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Este capítulo tem como objetivo apoiar os gerentes na reflexão sobre a necessidade de utilizar ferramentas de planejamento e de avaliação para o desempenho de atividades cotidianas no seu âmbito de gestão. Com forte apelo no exercício de elaboração de Projetos de Intervenção em Unidades de Saúde, pretende direcionar parte significativa da dedicação e energia utilizada pelos gerentes ao gerir unidades e atividades de saúde, no caminho da “preparação para a ação”. Ou seja, apontar para a importância de focar o processo de Planejamento como estratégia para a solução de problemas, tendo em mente que planejamento é uma atividade que antecede e preside a ação a fim de potencializar os resultados desejados.

Assim, o capítulo buscará navegar por alguns conceitos de Planejamento e Avaliação, além de propor reflexões sobre estratégias de ação, e envolverá realizar:

e avaliação relacionadas a projetos empreendidos para solucionar problemas de saúde, incluindo os de investimentos em saúde;

ou institucionais, através do uso da “estimativa rápida”;

em saúde, abordando a compatibilidade de meios utilizados para os fins desejados;

Espera-se, portanto, que o capítulo possa contribuir para o desenvolvimento das seguintes competências:

Atuar na identificação de prioridades de intervenções e de investimentos;

Realizar análise de viabilidade em relação à implantação de projetos e buscar construí-la junto às instâncias de pactuação e de controle social do SUS (CES, CMS, CIB);

Monitorar a aprovação técnica dos pré-projetos (MS, VISA e outros órgãos locorregionais pertinentes);

Realizar previsão de recursos para implantação e funcionamento da intervenção, inclusive recursos financeiros de investimentos;

Construir indicadores para o monitoramento e supervisão da execução do projeto;

Construir indicadores para a avaliação dos resultados, efeitos e impactos do projeto de intervenção na reversão do problema;

Apoiar processos de prestação de contas;

Atuar como multiplicador do processo de educação permanente.

O presente texto se utiliza de alguns referenciais teórico-metodológicos em gestão de projetos, objetivando o desenvolvimento de projetos de intervenção/investimentos em saúde no Brasil. É, no entanto, um documento que pretende ir além, na medida em que oferece instrumentos de Planejamento Estratégico que são de grande importância para a organização do planejamento intuitivo do homem.

Num formato que permite consulta e interação, este instrumento pretende possibilitar uma primeira aproximação com o método, porém sem esgotá-lo. Sua consulta deverá instigar o leitor para o aprofundamento que julgar necessário, através do uso de seus links e documentos que se estabelecerão na sequência de interações promovida pelos seus usuários.

O capítulo se configura como proposta de elaboração de projetos de investimento em saúde, sem se afastar dos seguintes compromissos e critérios de elegibilidade política e qualidade técnica:

Inicialmente apresentamos alguns conceitos-chave e algumas das premissas

norteadoras do desenvolvimento do processo de planejamento e avaliação.

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TERRITÓRIO

O território, num âmbito mais geral, pode ser considerado o ambiente institucional e social no qual se insere a atividade profissional, local de interação entre recursos, estrutura e processos, no âmbito da gestão de sistemas e serviços de saúde que compõem a base informacional e a fonte de conhecimentos e “inputs” necessários ao desenvolvimento do processo de planejamento e avaliação.

SENTIDO DE EQUIPE

Entendendo a multiplicidade de olhares necessários à elaboração de projetos de investimentos, o primeiro e mais importante dos conceitos-chave diz respeito ao sentido de equipe. Um dos nossos objetivos é ajudar aos gerentes a estruturarem uma equipe multidisciplinar qualificada e preparada para atuar no processo de planejamento, execução e avaliação de projetos de intervenção em saúde. Equipe é um dos nossos conceitos-chave.

O que você entende por equipe?

TRANSVERSALIDADE

Outro conceito-chave diz respeito à Transversalidade – o ir-e-vir entre teoria e prática. Você pensa ser importante a descoberta ou o desenvolvimento de outras formas de fazer a mesma tarefa? Você acredita ser possível aprender com a prática do cotidiano?

Toda a estruturação do capítulo foi pautada na tentativa de “enxergar” e “exercitar” outras relações possíveis e necessárias entre a teoria e a prática.

INVESTIMENTO SUSTENTÁVEL

Mas o que é sustentabilidade?

Você já havia pensando em associar a ação de investir ao conceito de sustentabilidade?

Na administração pública, os recursos financeiros estão distribuídos em despesas correntes e despesas de capital. As despesas correntes servem para “manter” e despesas de capital servem para “mudar”, ou seja, investe-se para mudar.

Mas o que é Investimento Sustentável em Saúde?

Em tese, na lógica do Planejamento, investe-se em saúde na perspectiva de serem obtidos resultados positivos, a partir da aplicação de soluções pertinentes, com o objetivo de serem revertidos problemas de saúde bem delimitados, tais investimentos, portanto, necessitam ser sustentáveis enquanto efetivos no enfrentamento dos problemas priorizados.

Na Saúde é muito comum que os Projetos de Investimentos, ou Projetos de Intervenção, se destinem a incorporar novas tecnologias aos processos de trabalho nas unidades de saúde, interferindo, por vezes, na própria organização das redes e sistemas de saúde. Como é o caso, por exemplo, da incorporação de novas tecnologias de comunicação e informação ou da aquisição de um novo tomógrafo, para uma região de saúde. Nesse sentido a premissa da sustentabilidade deste investimento necessita de criteriosa análise técnica sobre a eficácia e efetividade da intervenção proposta.

Nos capítulos de Gestão do Conhecimento e Gestão do Processo de Trabalho estão disponíveis alguns textos que ajudarão na compreensão deste processo de incorporação de tecnologias na saúde.

De forma simplificada, podemos dizer que sustentabilidade é um conceito sistêmico,

relacionado com a continuidade dos aspectos econômicos, sociais, culturais e ambientais da

sociedade humana. Ou seja, devemos pensar que depois de nós, outros virão e também necessitarão

de recursos para viver, investir, interagir etc.

Investimento é conceitualmente um gasto ativado de vida útil longa e que visa gerar

benefícios futuros, desta forma necessita de extrema responsabilidade quanto à trajetória funcional do que se pretende criar, implantar

ou alterar.

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Na realidade, ao trabalharmos com o conceito de Investimento Sustentável, estaremos pensando sempre, e simultaneamente, na implantação, no funcionamento e na avaliação da sua efetividade no combate aos problemas de saúde da população.

LINHA DO TEMPO

A ideia de Linha do Tempo se apresenta como uma das norteadoras para a elaboração do manual. Assumimos como relevante a percepção da trajetória dinâmica do cuidado em saúde e sua relação com o ambiente a que se vincula.

Para tanto, consideramos:Presente: o momento do PlanejamentoFuturo Imediato: o momento da Implantação e do Monitoramento da ExecuçãoFuturo Mediato: o momento do início do Funcionamento e da AvaliaçãoFuturo mais distante: o momento da Avaliação de Resultados

Como fazer mais e melhor com o que temos?

Se compararmos o que o Brasil gasta com saúde, em porcentagem do PIB (Produto Interno Bruto), com o que outros países gastam, perceberemos que nós ainda gastamos pouco com saúde.

Conforme nos diz Gilson Carvalho, um estudioso das questões da Economia em Saúde no Brasil: “Mas onde está a Chave do Cofre?”

Digamos que este Cofre tenha duas chaves:

que lutar para aumentar os recursos disponíveis;

recursos que temos!

Neste contexto, o capítulo está estruturado em quatro módulos, a saber:

Módulo 1 Contextualizando – que objetiva habilitar o gerente a perceber, criticamente, como têm ocorrido os projetos de investimentos na sua unidade;

Módulo 2 Planejando – que se dedica à aplicação e exemplificação da metodologia de planejamento estruturada pelo Programa de

da problematização, da estruturação da proposta de intervenção, da análise de viabilidade e sustentabilidade da intervenção;

Módulo 3 Avaliando – que objetiva instrumentalizar o gerente nas questões relativas ao controle e avaliação dos investimentos, envolvendo um olhar sobre a eficiência na execução dos recursos e sobre a qualidade dos resultados;

Módulo 4 Executando – que se dedica à aplicação e exemplificação das diferentes fases de operacionalização de um projeto de investimentos, envolvendo a elaboração do pré-projeto e do projeto, além de abordar o processo de licitação de obras e aquisição de equipamentos e, finalmente, o processo de prestação de contas.

Módulo 1 - Contextualizando

O objetivo do módulo é estimular uma aproximação aos investimentos em saúde que se encontram em andamento na sua região e descobrir se existe algum plano que os direcione.

O exercício proposto é que você organize uma equipe de profissionais da sua Unidade de Saúde e faça uma pesquisa sobre os investimentos

De nada adianta investir num projeto que não tem a capacidade de se manter ao longo

do tempo, seja por falta de profissionais, recursos financeiros ou outros. O cuidado com a sustentabilidade deve estar presente na elaboração do projeto, é nesse momento que definimos o sucesso ou o fracasso de

sua continuidade.

Esta parece uma pergunta persistente, que nos leva a pensar:

A chave do cofre será aumentar recursos ou gastar melhor?

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e intervenções realizadas na Unidade nos últimos 20 anos, e verifique qual metodologia foi utilizada, que investimentos foram realizados, quais as dificuldades para sua execução, implantação e início de funcionamento e, finalmente, se o projeto foi avaliado e quais os resultados alcançados.

Assista ao vídeo Caleidoscópio do Desperdício no site do projeto WWW.maissaude.vlog.br

Se necessário, entreviste antigos funcionários da própria unidade.

Sempre pensando na sua realidade:

-jamento?

Módulo 2 - Planejando

O que você conhece sobre Planejamento na Área da Saúde no seu município?

Convidamos você para conhecer o PlanejaSUS. (portal saúde) Este documento apresenta uma base conceitual para o Planejamento em Saúde no Brasil, ele indica ainda 3 ferramentas básicas para organização do processo de apropriação da ideia de planejar em saúde, que são:1- O Plano Municipal de Saúde.2- A Programação Anual de Saúde.3- O Relatório de Gestão.

Apresentando o Método de Planejamento

Em geral, ao realizar o planejamento, utilizam-se diferentes procedimentos e metodologias advindas dos vários modelos. Nesse sentido, não existe “o” método de planejamento a ser utilizado em todas as instâncias, capaz de dar conta de todos os casos e de todos

os momentos do processo. Na realidade, dependendo de quem planeja, dos objetivos e do momento em que se esteja no processo são utilizados elementos dos diferentes métodos”.

Procuraremos dar uma visão geral dos conceitos básicos relacionados ao Planejamento, sem nenhuma pretensão de esgotar o assunto. Ao contrário, a intenção é de, minimamente, introduzir fundamentos indispensáveis para a operacionalização de uma ação de planejamento.

Assista ao vídeo Planejando no site do projeto WWW.maissaude.vlog.br

Por que precisamos planejar?

Fazendo uma rápida reflexão sobre o nosso cotidiano, com certeza, podemos perceber que o ato de planejar é inerente ao ser humano. Com maior ou menor grau de consciência, todos nós planejamos. Planeja-se fazer uma viagem, realizar uma festa, comprar uma casa etc.

Até mesmo do ponto de vista do senso comum, é fácil perceber como é praticamente impossível alcançar determinados objetivos sem pensar previamente o que e como fazer para chegar lá. A não ser que optemos por contar com a sorte e deixemos que o “destino” nos favoreça.

Ao se pensar em planejamento, é preciso ter em mente que o ato de planejar é algo inerente ao ser humano, ou seja, no nosso cotidiano, todos nós o fazemos, até mesmo sem percebermos.

Planejar, simplesmente, é pensar antes e durante a ação. Diante de uma determinada situação, o sujeito avalia as diferentes possibilidades de ação e, assim, decide qual será a sua atitude.

O planejamento é importante porque permite um melhor aproveitamento do nosso tempo e dos nossos recursos, possibilitando que os nossos objetivos sejam alcançados da melhor forma possível.

Se estamos convencidos de que planejar é preciso, a próxima pergunta a ser feita é:

Por que necessitamos de um método de planejamento?

Na maioria das vezes, planejamos de forma intuitiva ou pouco

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sistematizada, dificultando a socialização ou a institucionalização dos projetos elaborados.

coletivamente, torna-se ainda mais evidente o quanto planejar é importante. E, se pretendemos planejar, é imprescindível contar com um método de planejamento.

Muitas vezes, o planejamento é confundido com a elaboração de um plano, ou com a definição de normas para serem seguidas por todos os que trabalham na instituição, ou, ainda, com o cálculo exaustivo de recursos — materiais, humanos ou financeiros — necessários para que determinado programa ou serviço opere.

Nesse sentido, é necessário um método de planejamento que possibilite a compreensão e o compartilhamento de uma mesma “linguagem” (conceitos básicos, terminologia, instrumentos utilizados etc.), também deve ser capaz de contribuir para o diálogo e para a efetiva participação de todos aqueles envolvidos na formulação e na operacionalização do plano.

Este plano expressa à identificação dos problemas, define aqueles que serão prioridades para a intervenção (e suas ações) e que darão origem aos projetos de investimento.

Segundo Adolfo Chorny, podem ser colocadas três premissas para o planejamento:

contribuir para a melhoria do nível de saúde da população tanto quanto seja possível, dado o conhecimento e recursos disponíveis”;

um meio, contendo orientações que visam a concretizar as mudanças desejadas”;

de quem planeja – os objetivos e estratégias expressos no plano devem ser factíveis, do ponto de vista técnico, e viáveis, do ponto de vista político, guardando, portanto, relação com a realidade”.

Se estamos cientes da importância de trabalhar com um método de planejamento, a próxima pergunta a ser feita é:

Planejamento é um processo permanente?

A missão de perseguir objetivos contando, em geral, com os recursos menores que as necessidades, enfrentando situações dinâmicas, sofrendo constantes transformações, significa também conviver com a incerteza, em menor ou maior grau.

Planejar neste contexto passa a ser uma necessidade cotidiana. o planejamento precisa ser um processo permanente, para que se possa garantir a direcionalidade das ações desenvolvidas. Corrigindo rumos, enfrentando imprevistos e buscando sempre caminhar em direção aos objetivos que se quer alcançar.

O conceito de planejamento

Planejar é pensar antes, durante e depois de agir. Envolve o raciocínio (a razão) e, portanto, pode-se entender que o planejamento é um cálculo (racional) que precede (antes) e preside (durante e depois) a ação. É um cálculo sistemático que articula a situação imediata e o futuro, apoiado por teorias e métodos.

Ao elaborar um projeto de investimento em saúde, é necessária a visão de futuro, que é dada a partir da concepção do presente e de suas necessidades e da busca por superação destas nesse futuro.

O ator que planeja não pode se apropriar de todas as complexidades situacionais. Portanto, deve considerar tanto as propostas dos especialistas (ou o ponto de vista técnico-científico), como também as diferentes visões ou pontos de vista dos diversos segmentos da sociedade.

O conceito de estratégia

Podemos entender que estratégia é, basicamente, uma maneira de construir viabilidade para um plano elaborado visando a alcançar determinados objetivos.

Este conceito talvez seja aquele que se constitui no principal diferencial do planejamento estratégico em relação ao planejamento

Neste cenário, planejar é preparar-se para a ação.

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normativo, no qual se acredita que o fato de realizar o planejamento é suficiente para que tudo passe a andar como imaginado. No entanto, a realidade não é esta. A incapacidade de estabelecer uma estratégia para lidar com um ambiente hostil, por exemplo, onde há disputas poderá levar ao fracasso do que foi planejado.

O conceito de situação

Uma situação pode ser compreendida como um espaço socialmente produzido, no qual “nós” desempenhamos um papel e intervimos nessa situação, da mesma forma que “outros”. Entende-se que, num processo de planejamento, a perspectiva daquele que planeja é apenas uma das possíveis leituras da situação.

Uma situação constitui-se num espaço de produção social. Uma determinada situação expressa a condição a partir da qual indivíduos ou grupos interpretam e intervêm nessa realidade.

Uma análise situacional é o conhecimento sobre o modo como é produzida uma determinada situação. Esta explicação ou análise sempre é parcial e múltipla. Necessariamente, ela é dependente de quem analisa, para que analisa, a partir de qual posição, e frente a quem constrói essa análise.

O conceito de ator social

Define-se ator social como um coletivo de pessoas ou, no seu ex-tremo, uma personalidade que, atuando numa determinada reali-dade, é capaz de transformá-la. Para tanto, é fundamental que ele tenha controle sobre recursos relevantes, tenha uma organização minimamente estável e um projeto para intervir nessa realidade.

Propõe-se o desenvolvimento do planejamento como processo participativo, possibilitando a incorporação dos pontos de vista dos vários setores sociais, inclusive a população. Neste processo, vários atores sociais explicitam suas demandas, propostas e estratégias de solução, numa perspectiva de negociação dos diversos interesses em jogo. Essa participação enriquece o processo de planejamento criando uma corresponsabilidade dos atores com a efetivação do plano de ação, dando mais legitimidade e, mesmo, viabilidade política ao plano.

Portanto, o conceito de ator social é muito importante. Ou seja, ter clareza de quem é o ator que planeja e de quais outros atores também estão envolvidos na situação é fundamental para o “sucesso” do plano.

Também é fundamental considerar que cada ator vê e atua sobre a realidade a partir de percepções diferentes. Desta forma, torna-se necessário desenvolver uma ação central (não centralizadora, mas aglutinadora) capaz de construir uma coerência global entre as ações parciais dos diversos atores sociais.

Assista ao vídeo Planejando no site do projeto WWW.maissaude.vlog.br

O conceito de problema

Outro conceito fundamental para a elaboração de uma análise situacional dentro de um processo de planejamento é o conceito de problema.

De um modo geral, um problema pode ser definido como a discrepância entre uma situação real e uma situação ideal ou desejada. Entretanto, uma situação só é problematizada quando um ator a define como inaceitável e, ao mesmo tempo, como passível de ser transformada na direção desejada.

Portanto, um problema pode ser entendido como um obstáculo que pode impedir determinado ator de alcançar seus objetivos.

Em determinadas situações, o que é um problema para um ator, pode ser oportunidade

para outros atores, ou mesmo não ser reconhecido como problema por outro.

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Entretanto, os problemas não são do mesmo tipo, isto é, existem problemas menos ou mais complexos, problemas de difícil ou fácil solução. Cabe então perguntar:

Com quais tipos de problemas um processo de planejamento deveria trabalhar?

Para responder a esta questão, vamos trabalhar dois tipos de categorização dos problemas. A primeira propõe que os problemas sejam considerados como:

1. Problemas estruturados: são aqueles cujas variáveis que o compõem e as relações entre elas são suficientemente conhecidas. As soluções para enfrentá-los são consensuais.

2. Problemas quase-estruturados: caracterizam-se por serem bastante complexos, traduzindo-se em grandes dificuldades para seu enfrentamento, ainda:

e precisar alguma das relações entre estas variáveis;

algumas soluções são “boas” para alguns e não o são para outros (são “más”); portanto, as soluções não são vistas como as mesmas por todos;

enfrentados através da elaboração de um plano de ação.

A segunda categorização propõe que os problemas sejam considerados como:

1. Problemas finais (ou terminais): são aqueles vividos diretamente pelos clientes ou usuários da organização. São o alvo central do planejamento uma vez que sua resolução interfere na qualidade final dos produtos ou serviços prestados pela organização.

2. Problemas intermediários: são aqueles relacionados às atividades- meio ou não finalísticas. Eles também são alvo do planejamento

porque, para enfrentar problemas terminais, inevitavelmente devem-se enfrentar aqueles problemas intermediários que interferem ou são causadores dos problemas finais.

O conceito de momento

Tendo em vista a operacionalização dos conceitos até aqui trabalhados, são identificados quatro momentos que caracterizam o processo de planejamento.

Cabe destacar que, com este conceito de momento, pretende-se evitar a ideia de etapas, adotadas no planejamento tradicional e compreendidas como fases estanques, numa sequência rígida.

Os momentos constituem uma dinâmica permanente, dialética, onde ora predomina uma lógica, ora outra.

Este método propõe que sejam trabalhados os seguintes momentos:

1. Explicando o problema: nele, busca-se conhecer a situação atual, procurando identificar, priorizar e analisar seus problemas. Apesar das semelhanças deste momento com o chamado “diagnóstico tradicional”, aqui considera-se a existência de outros atores, que têm explicações diversas para os problemas, impossibilitando a construção de uma leitura única e objetiva da realidade.

2. Propondo intervenções: é quando são formuladas soluções para o enfrentamento dos problemas identificados, priorizados e analisados no momento explicativo. Podemos entendê-lo como o momento de elaboração de Propostas de Intervenção.

3. Construindo viabilidade: aqui, busca-se analisar e construir viabilidade para as Propostas de Intervenção elaboradas, formulando estratégias para se alcançarem os objetivos traçados.

4. Executando a intervenção: é o momento de execução do plano. Aqui devem ser definidos e implementados o modelo de gestão e os instrumentos para acompanhamento e avaliação do plano.

Concluindo... Assim, planejamento e gestão se fundem no que poderia ser designado como

uma Gestão Estratégica.

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Aplicando o Método

Buscaremos aplicar os conceitos apresentados de modo a pensar a elaboração de projetos de investimento de uma maneira estratégica. Além disso, perseguindo as reais possibilidades de implementação e otimização de recursos, levando em conta a realidade concreta de sua inserção e a busca de estratégias para construir viabilidade e sustentabilidade para as intervenções propostas.

Neste sentido, optamos por apresentar um método de planejamento e programação envolvendo 11 passos, onde, a cada passo, será introduzido um pequeno esclarecimento teórico sobre sua execução.

A seguir, apresentamos os 11 passos que constituem o método proposto neste Manual para o Planejamento Estratégico:

Explicando o problema

Como descrever o problema?Como explicar o problema?

Propondo intervençõesComo selecionar os nós críticos? Como propor intervenções?

Construindo Viabilidade Como identificar os recursos críticos? Como viabilizar os recursos críticos?

Gerenciando a Intervenção Como construir a proposta de gerenciamento da intervenção? Como gerir a implantação do projeto?

Quem é o ator que planeja?

O objetivo deste passo é tão-somente identificar o ator que planeja. Aquele que assina, ou melhor, assume politicamente o plano.

Define-se ator social como um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que, atuando numa determinada

realidade, é capaz de transformá-la. Para tanto, é fundamental que ele tenha controle sobre recursos relevantes, tenha uma organização minimamente estável e um projeto para intervir nessa realidade.

A perspectiva do planejador é apenas uma das possíveis leituras da situação, existindo outros atores que formulam suas interpretações da realidade, detêm poder para intervir na situação e podem entrar em conflito com a perspectiva do planejador, exigindo deste, a formulação de estratégias para superá-lo. Portanto, nesta concepção do processo de planejamento, torna-se fundamental que o ator que planeja tenha clareza quanto:

1. à sua inserção na arena política;

2. aos recursos dos quais dispõe para intervir na realidade;

3. aos outros atores envolvidos e aos recursos relevantes que estes controlam.

Todas essas variáveis exigem um raciocínio estratégico do ator que planeja. Este raciocínio deve, necessariamente, incorporar a dimensão política da situação visando à construção de viabilidade para o plano.

Portanto, o conceito de ator social é muito importante. Ou seja, ter clareza de quem é o ator que planeja e de quais outros atores estão também en-volvidos na situação é fundamental para o “sucesso” do plano.

Qual é a missão da organização do ator que planeja?

É provável que sua organização já tenha se beneficiado da metodologia do Planejamento Estratégico para definir a Visão e a Missão Institucional, procure saber. “A missão deve conter em seu enunciado três ideias básicas: quais produtos, para que clientela e com quais características um determinado serviço ou organização se compromete a oferecer.” (CECÍLIO, 2002)

A definição da missão tem importância fundamental na medida em que estabelece os objetivos maiores que se pretende alcançar ou garantir. O plano de ação deve ser construído à luz desses propósitos organizacionais e ser um instrumento para viabilizá-los plenamente.

Pensando um pouco sobre a missão (papel) de seu município no SUS: (a) O seu município é autossuficiente em todos os serviços de

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saúde que provê? (b) Os outros municípios demandam e utilizam os serviços de saúde de seu município? Ou são os seus munícipes que buscam atendimento fora?

É bem provável que seja difícil responder às perguntas sem levar em conta a ideia de composição de recursos sob a perspectiva da solidariedade e da economicidade na pactuação entre os municípios. O município para o qual você trabalha está inserido em uma perspectiva ampliada em que a conjugação de recursos de outros municípios da região é fundamental para prover sustentabilidade aos diferentes níveis de atenção de uma rede de saúde.

3º passo Qual problema será objeto de intervenção?

Este passo tem como objetivo definir os problemas a serem trabalhados. O processo de planejamento começa por identificar problemas e quais condições devem ser mudadas para que se alcance a situação ideal — a imagem-objetivo. Ou seja, neste passo, é fundamental a identificação da situação-problema.

Algumas vezes, ao iniciar o processo de planejamento, tenta-se buscar todas as informações disponíveis, sem definição prévia dos aspectos e categorias que se quer analisar. A equipe acaba “afogada em números”, planilhas e planilhas de indicadores, coletados burocraticamente, que pouco ajudam a identificar os problemas e, muito menos, a elaborar estratégias de intervenção.

A definição dos problemas que serão trabalhados no plano é um momento muito importante. Para que se possa fazer uma boa escolha desses problemas, não se deve perder de vista a missão da organização e, nesta, a centralidade do cliente ou usuário.

Para tanto, essa escolha deve iniciar-se com a seguinte pergunta:

Para identificar os problemas de sua região, podem ser usadas algumas técnicas, como:

1. Brainstorming ou chuva de ideias

Algumas vezes, ao iniciar o processo de planejamento, tenta-se agru-par todas as ideias através do brainstorming — deve-se escrever em cartões (ou tarjetas) os problemas identificados por todos os par-ticipantes. Em seguida, eles devem ser agrupados considerando-se

a categoria (intermediário ou final) e o tema (área física, recursos humanos etc.) a que se referem.

2. Estimativa rápida

Estimativa rápida: tem como prerrogativa a identificação dos problemas de saúde da população através da sistematização das informações obtidas dos informantes-chave eleitos, dos documentos existentes (que podem ser provenientes de fontes de dados primárias e/ou secundárias) e da observação dos atores envolvidos na aplicação do método.

Para quem quiser se aprofundar no método sugerimos a referência: Planejamento em Saúde, volume 2 / Francisco Bernadini Tancredi, Susana Rosa Lopez Barrios, José Henrique Germann Ferreira. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. (Série Saúde & Cidadania) Disponível em: http://www.saude.mt.gov.br/adminpublicacao/arquivo/Saude%20&%20Cidadania%20Volume02.pdf

Como descrever o problema?

A formulação do problema não é suficiente para que se possa pensar nas intervenções. É preciso que se avance mais na compreensão ou explicação de cada problema. Para que se possa caracterizá-lo melhor, deve-se descrever o problema. O que é descrever um problema?

É olhá-lo buscando ter uma ideia da sua dimensão. Portanto, da forma mais precisa possível, deve-se identificar o que caracteriza o problema, inclusive através da sua quantificação.

Este é um passo muito importante, por duas razões:

- para caracterizar melhor o problema que se quer enfrentar;

- para obter indicadores que serão utilizados para avaliar efeitos e o impacto alcançado pelo projeto.

Para descrever os problemas, deve-se levar em consideração que:

1. Um problema pode ser bem descrito com poucos descritores, às vezes basta apenas um.

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de Como selecionar os nós críticos?

A identificação das causas é fundamental porque, para enfrentar um problema, devem-se atacar suas causas. Através de uma análise cuidadosa das causas de um problema, podemos ter mais clareza sobre onde atuar ou quais causas devemos atacar.

Para tal, é preciso fazer uma análise capaz de identificar, dentre as várias causas relacionadas, aquelas consideradas como mais importantes na gênese do problema, as que precisam ser enfrentadas. Para realizar esta análise, utilizamos o conceito de “nó crítico”.

Em síntese, o objetivo deste passo é: a identificação das causas a serem enfrentadas, ou seja, dos “nós críticos” do problema.

O nó crítico traz também a ideia de algo sobre o qual eu posso intervir ou, então, cujo enfrentamento é possível de ser viabilizado pelo ator que está planejando.

2. Uma das principais funções de um descritor é dar uma dimensão mais precisa do “tamanho” do problema que estamos enfrentando ou pretendemos enfrentar.

3. Um descritor, muitas vezes, quantifica e qualifica diretamente o problema. Porém, em alguns casos, só podemos contar com descritores indiretos. Exemplo de descritor indireto: como descrever o problema da baixa adesão dos funcionários ao projeto de qualidade que está sendo trabalhado pela direção de uma instituição? Nesse caso, indicadores indiretos podem ser: a taxa de absenteísmo e o percentual de comparecimento às reuniões de presença não obrigatória.

4. O descritor não explica o problema. Ele deve caracterizá-lo, mostrar o seu “tamanho” ou sua dimensão. Enfim, descrever como o problema é percebido, como ele se manifesta na realidade.

5º passo Como explicar o problema?

Até aqui, os problemas foram declarados como tal por um determinado ator, além de bem descritos ou bem caracterizados. Agora chegou a vez de entendê-los, de explicá-los melhor.

É preciso explicar que outros problemas acontecem “antes” de um determinado problema, isto é, são problemas que fazem com que este último exista.

Para conhecê-lo melhor, é preciso conhecer a(s) causa(s) do problema. Partindo-se desse pressuposto, é preciso compreender como um problema é produzido, identificando quais são suas causas e qual é a relação entre elas.

Vale destacar que a causa de um problema é também um problema. Ou seja, um problema é produzido ou gerado por outros problemas.

A partir da explicação do problema, será elaborado um plano de ação, entendido como uma forma de sistematizar propostas de intervenção para enfrentar os problemas que estão causando o problema principal.

Para identificar as causas do problema priorizado, pode ser usada a técnica de brainstorming, como já sugerido anteriormente.

Uma maneira que facilita a explicação do problema é o desenho de uma árvore, na qual na raiz estão as causas do problema escolhido

para intervenção (o tronco da árvore) e os galhos da árvore são as consequências que o problema escolhido gera. Esta árvore será

chamada “árvore do problema”.

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O produto deste passo é a identificação ou seleção dos nós críticos ou das causas mais importantes que se pretende atacar com o projeto.

Esta é uma escolha estratégica!

Como propor intervenções

Com o problema bem explicado e a identificação das causas consideradas como as mais importantes, agora é o momento de pensar as soluções e estratégias para o enfrentamento do problema.

Chegou o momento de iniciar a elaboração do plano de ação propriamente dito. Em síntese, são objetivos deste passo:

selecionadas como nós críticos;.

Como vimos no início deste Módulo, o projeto é composto por intervenções, desenhadas para enfrentar e impactar as causas mais importantes (ou os nós críticos) do problema selecionado.

Cada intervenção é formada por um conjunto de ações que devem ser desenvolvidas durante a execução do projeto. Essas intervenções consomem vários tipos de recursos, sejam eles:

equipamentos etc.);

Tradicionalmente, o recurso mais valorizado e requisitado é o recurso econômico. Normalmente, valoriza-se menos a escassez de recursos como os de poder, os organizacionais e, principalmente, os de conhecimento. Entretanto, esses recursos são muito importantes para o sucesso de um projeto. Muitas vezes, o fracasso de uma intervenção está ligado à baixa valorização dada a algum desses recursos.

Toda intervenção implantada deve resultar em produtos e resultados. Os produtos são mais “palpáveis” e imediatamente observáveis. Já os resultados podem ser mais subjetivos, estão relacionados aos efeitos e impactos obtidos sobre o problema principal e sobre as causas do problema.

Você irá aprofundar e operacionalizar os conceitos de efeitos e impactos no Módulo 3 - Avaliando.

Neste momento, é importante a presença de especialistas, para que contribuam na definição das soluções ou intervenções que sejam mais pertinentes para o enfrentamento dos problemas.

As intervenções sempre devem ser formuladas utilizando-se verbos de ação. Isto é, verbos que identifiquem claramente a ação que vai ser desenvolvida. São exemplos de verbos de ação: contratar, reformar, comprar, capacitar etc.

Não são formulações adequadas de intervenções aquelas que utilizam verbos como: melhorar o ensino, elevar a qualidade de vida, exercitar a cidadania, garantir a satisfação; além de outras formulações que se assemelham a objetivos genéricos ou diretrizes gerais.

Um modo de avaliarmos se uma intervenção está formulada adequadamente é verificando se é possível identificar, claramente, produtos concretos que serão gerados por ela.

Por exemplo, para “elevar a qualidade de vida” (um objetivo, e não uma intervenção), são necessárias intervenções concretas, capazes de gerar

Este é o momento da Programação,uma fase pouco explorada do processo de

Planejamento, mas muito importante para que o cálculo dos recursos seja preciso.

Então o nó crítico é:1 - Uma das causas do problema, portanto está

na raiz da “árvore do problema”.2 - É uma causa na qual eu posso atuar, ou seja,

tenho capacidade de modificá-la.3 - Uma causa na qual, se conseguir atacar, vou impor uma alteração do problema escolhido, ou

seja, vou abalar a estrutura do problema.

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produtos concretos, tais como: empregos criados, salários adequados, saneamento implantado, escolas construídas e assim por diante.

Os resultados das intervenções são objetivos específicos na perspectiva do objetivo maior do projeto, que é modificar o problema estratégico ou principal e suas consequências. No nosso exemplo, o problema estratégico é o diagnóstico tardio das mulheres com câncer de mama na microrregião, e uma de suas consequências é a alta mortalidade de mulheres por esta doença.

Como vimos, um projeto pode apontar para a necessidade de várias intervenções. Desta forma, incluímos no exemplo do curso uma intervenção que fosse ao mesmo tempo estratégica para com o objetivo maior do plano e didática, a fim de incorporar a diversidade de ações envolvidas em um projeto de investimento.

8º passo – Como identificar os recursos críticos?

Como mencionamos anteriormente, o processo de transformação da realidade sempre consome, com maior ou menor intensidade, algum tipo de recurso. Portanto, a dimensão dessa transformação vai depender da disponibilidade de determinados recursos, a favor ou contra as mudanças desejadas.

Em síntese, neste passo tem-se como objetivo: identificar os recursos críticos que devem ser consumidos em cada operação.

Como veremos no passo seguinte, a identificação dos recursos críticos a serem consumidos para implantação e funcionamento das intervenções é uma atividade fundamental para analisar a viabilidade de um projeto de investimento.

São considerados como recursos críticos aqueles indispensáveis para a execução de uma intervenção (ou projeto) e que não estão disponíveis. Portanto, necessariamente, precisam ser mobilizados, ou seja, é preciso criar estratégias para que se possam disponibilizar tais recursos.

9º passo Como viabilizar os recursos críticos?

A ideia central que preside este momento de análise de viabilidade é a de que o ator que está planejando não controla todos os recursos necessários para a implantação e funcionamento do projeto.

Portanto, é preciso identificar os atores que controlam os recursos críticos, analisando seus prováveis posicionamentos em relação à situação, para então definir estratégias capazes de construir viabilidade para o projeto. Em síntese, são os seguintes os objetivos deste passo:

para a implantação e funcionamento de cada intervenção;

o aos objetivos pretendidos pelo projeto;

Importância do passo e resgate de conceitos fundamentais

No Planejamento, entende-se o projeto como um instrumento a ser utilizado em situações de baixa governabilidade. São aquelas nas quais o ator não controla, previamente, os recursos necessários para alcançar seus objetivos.

Para analisar a viabilidade de um projeto, inicialmente devem ser respondidas três perguntas fundamentais:

operações que compõem o projeto?

pretendidos com o projeto?

A motivação de um ator é classificada em três tipos:

o ator que controla determinado recurso crítico para implantação e funcionamento do projeto coloca-o à disposição, como se “transferisse” o controle do recurso para o ator que está planejando.

pressupõe que o apoio do ator que controla o recurso crítico ainda não está garantido, assim como não está claro se ele, ativamente, fará oposição à utilização desse recurso crítico para execução do projeto.

caracteriza-se por uma oposição ativa à

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utilização do recurso, ou seja, pode-se também considerá-la como uma oposição ativa contra o projeto.

É preciso estar atento para o fato de que a avaliação sobre a motivação de outros atores é sempre situacional e, portanto, instável e sujeita a mudanças.

A ideia de construir ou criar viabilidade para o projeto sustenta-se em possibilidades trabalhadas pelo Planejamento que garantem, até certo ponto, a possibilidade de transformar as motivações dos atores. Isto pode ser conseguido através de estratégias que buscam mobilizar, convencer, cooptar ou mesmo pressionar certos atores para que mudem sua posição.

O que importa aqui é considerar que uma análise preliminar de inviabilidade não significa necessariamente que se deve abandonar uma determinada intervenção. Ao contrário, é importante pensar estrategicamente, considerando a existência do conflito e lutando pela viabilização.

10º passo Como construir a proposta de gerenciamento da intervenção?

Uma vez estabelecidas as intervenções e estratégias para enfrenta-mento dos nós críticos selecionados, o próximo passo é concluir a proposta de intervenção. A principal finalidade deste passo é desig-nar responsáveis pelas intervenções desenhadas e estabelecer pra-zos para o cumprimento das ações necessárias.

O gerente de um projeto (intervenção) é aquele que deve se responsabilizar pela implementação dos produtos definidos,

podendo contar com o apoio de outras pessoas. Ele também é responsável pelas estratégias de viabilidade da intervenção.

O papel principal do gerente é garantir que os produtos sejam implementados de forma coerente e sincronizada, prestando conta deste andamento nos espaços definidos para o sistema de gestão do projeto. Desta forma, é importante que o gerente defina e delegue as responsabilidades pela realização dos componentes do projeto.

Como gerir a implantação do projeto?

Este momento é crucial para o êxito do processo de planejamento. Isso porque não basta contar com um projeto bem-formulado e com garantia de disponibilidade dos recursos demandados. É preciso desenvolver e estruturar um sistema de gerenciamento que dê conta de controlar e avaliar a implantação das intervenções, indicando as correções de rumo necessárias. Este sistema de gerenciamento deve também garantir uma eficiente utilização dos recursos, promovendo a comunicação entre os planejadores e executores.

O sucesso de um projeto, ou pelo menos a possibilidade de que ele seja efetivamente implementado, depende de como será feito seu gerenciamento. Deve-se controlar regularmente o andamento das intervenções que compõem o projeto. Controlar não é apenas saber se a intervenção foi feita ou não. Significa analisar por que não foi possível fazer, reavaliando a adequação da intervenção proposta e/ou a existência de controle real dos recursos exigidos para sua execução.

É importante, aqui, relembrar que estamos atuando sobre um problema, portanto sobre

uma situação indesejável. Assim, não é demais lembrar que houve motivos para que essa

situação indesejada se apresentasse. Há motivos para concluir, portanto, que se deixarmos a

situação novamente “à deriva”, pelos mesmos motivos em breve a situação se repetirá.

Então, tudo estará perdido com o tempo se não mantivermos afastadas as condições que

propiciaram que o problema se instalasse, caso contrário ele novamente se instalará.

Neste passo devemos abandonar a ingenuidade, que nos faz pensar que, uma vez elaborada e apresentada uma proposta de intervenção, ela será aceita por todos. Não podemos esquecer que estamos imersos num ambiente em que

diversos interesses estão disputando posições. Então não há como passar para o momento

seguinte sem estabelecer a estratégia de captar os recursos necessários e que não estão sob

nossa governabilidade.

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Fazer um bom gerenciamento do projeto significa efetivamente inseri-lo no sistema de direção adotado pela organização. O projeto aumenta as suas chances de sucesso, através de um sistema de direção comunicativo e com clara definição de responsabilidades.

O décimo primeiro passo guarda importante relação com as atividades apresentadas nas demais unidades deste material: a execução, o controle e a avaliação do projeto. Enquanto responsável pelo escopo (componentes), pelo custo e pelo prazo de implementaçao do projeto é fundamental que o gerente construa e utilize ferramentas de controle e avaliação do projeto. Da mesma forma é importante que os delegados pela realização dos componentes possuam competência técnica para gerenciá-los.

Módulo 3 - Avaliando

Bem, agora vocês têm elaborado um projeto de investimento com base no material estudado ao longo do curso. Nesta unidade, vamos pensar na avaliação e no controle do projeto de investimento.

Assista ao vídeo Avaliando no site do projeto WWW.maissaude.vlog.br

Agora, nesta etapa final, serão abordados dois temas básicos que corroboram com o fechamento de um projeto de investimento: a avaliação e o controle. Sendo assim, dividimos essa Unidade 4 em dois módulos, a saber:

Monitoramento e Controle da Execução do Projeto de Investimentos

O controle tem a função de assegurar que os objetivos construídos pelo planejamento e pela programação sejam alcançados. Em outras palavras tem a função de assegurar que as ações sigam em conformidade com o que foi planejado e programado.

O controle está associado ao acompanhamento, seguimento ou monitoramento. Estas podem ser consideradas como atividades integrantes do controle, ou até como sinônimos. Seja qual for

sua denominação, esta atividade deve ser capaz de identificar distorções em tempo hábil e implementar as correções cabíveis. O monitoramento pode ser considerado como uma atividade relacionada a produção de informações sobre o processo em curso a fim de compará-las com o que foi planejado. Neste sentido é necessário monitorar para controlar.

O controle de um investimento em saúde é uma atividade que surge a partir do planejamento e da programação de um investimento em saúde. Percorre todo o processo de implementação deste investimento e prossegue através do monitoramento da atividade finalística do serviço (intervenção), quando já incorporado à rede de atenção à saúde.

Em se tratando de alocação de recursos públicos, o controle tem a importante função de zelar para que este processo seja feito para o equilíbrio financeiro, do respeito ao cronograma de execução física, da transparência pública e da efetiva concretização do investimento.

O Controle do Projeto

O controle em um projeto de investimento corresponde a uma atividade que surge a partir do planejamento e segue durante sua execução até o seu fechamento. Em relação a gestão do projeto podemos apontar três objetos básicos do controle: o escopo, o custo e o tempo.

O gestor de um projeto de investimento deve elaborar um Instrumento de Controle e Avaliação, orientado pelas normatizações relativas à prestação de contas e execução, considerando sua relevância pública e incorporando boas práticas de gerenciamento.

Assim, o gerente deve ter à mão um instrumento que viabilize o controle do projeto mediante o monitoramento das informações e ofereça a capacidade de intervir sobre os desvios identificados, possibilitando correções e até redirecionamentos.

Além disso, possibilita que as ações e informações sobre o uso dos recursos públicos estejam disponíveis a outras instituições. (Conselho de Saúde, Tribunal de Contas, Ministério Público, Controladoria Geral etc.).

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Avaliação de Resultados da Implantação

Perguntas:

1. No seu entender, quais são os aspectos importantes a serem avaliados na implementação de um projeto?

2. Para você, quais são as maiores dificuldades para a obtenção de informações sobre o funcionamento de uma unidade de saúde, após a fase de implantação do projeto?

Avaliação em projetos de investimentos em saúde

A avaliação e o controle são atividades que se complementam, em muitos casos podem até se confundir, podendo gerar algum tipo de dificuldade na hora de delimitá-las. É importante tratá-las aqui como atividades fundamentais para o alcance do sucesso de um investimento em saúde. Cada qual representa componentes fundamentais à gestão, controlando a efetivação do planejamento e da programação do projeto, avaliando as ações e seus resultados, atestando êxitos e apontando a necessidade de correções.

Ver documento avaliação na atenção básica caminhos da institucionalização (BRASIL, 2005) documento téc-nico da amq/ms

“Avaliar é fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção, com o objetivo de ajudar na tomada de decisão”. Contradioupoulos et al (1997, p. 31)

A avaliação está inserida na atividade de planejamento, pois permite a este a possibilidade de escolha entre diferentes opções de projetos, segundo critérios de eficiência e eficácia, e a partir de uma dinâmica de retroalimentação. Analisa resultados e auxilia na reorientação das ações dos projetos sociais (COHEN & FRANCO, 2004. p. 73).

Os principais pontos a serem considerados na avaliação em saúde são:

A maneira como estão organizados os serviços – Estrutura e/ou Rede de atenção à saúde;

O trabalho que executam – Processo de funcionamento;

Os resultados que estes produzem, seus efeitos e impactos.

É possível afirmar que a avaliação ajuda a gerar uma intervenção, acompanha sua implementação e julga os resultados por ela alcançados.

A avaliação em um projeto de investimento se situa em três momentos distintos:

A avaliação como parte integrante do planejamento

A avaliação da implementação da intervenção

A avaliação dos resultados (efeitos e impactos) obtidos pela intervenção.

Desde o planejamento até a incorporação da intervenção à cadeia produtiva da rede de serviços, o processo avaliativo segue como forma de primar continuamente pela qualidade, seja da atenção à saúde, seja da utilização dos recursos disponíveis.

ResumindoO que se controla?

A execução de projetos de investimentos e a intervenção implantada.Por que se controla?

Para o alcance dos objetivos traçados no planejamento.Quem controla?

Gestores, Instituições de Controle, Cidadãos e Profissionais.

Como se controla?Gerenciando através de instrumentos de

controle, prestando contas e comprovando a execução junto às instituições competentes.

Lembrando que a avaliação tem a atribuição de fazer um juízo de valor e que o controle

tem a função de monitorar e apoiar a decisão na intervenção sobre os fatos, é possível

concluir que para serem atingidos os objetivos de uma intervenção em saúde é necessário avaliá-la continuamente, através da atividade

sistemática de monitoramento.

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Tipos de Avaliação

Existem vários tipos de avaliações, relacionados a aspectos como: o objeto que se quer avaliar, os atores sociais que participam e/ou demandam a avaliação e os objetivos que se espera com a mesma (COHEN & FRANCO, 2004). O objeto pode ser, por exemplo, um serviço, um programa ou um projeto de investimento em saúde, entre outros.

Avaliação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Hartz, zma, vieira da-silva lm, organizadoras. Salvador: edufba/Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. 275 p.Isbn: 85-232-0352-4

A avaliação pode estar focalizada na estrutura, no processo e no resultado, conforme os tipos de problemas identificados (SILVA JR & MASCARENHAS, 2004; CONTRADIOPOULOS, et al, 1997 e DONABEDIAN, 1980, 2003).

A avaliação de estrutura objetiva analisar as alterações implementadas na estrutura física, nos equipamentos, nos recursos humanos e na estrutura organizacional dos serviços de saúde ou nas redes assistenciais em decorrência das intervenções propostas para o enfrentamento da situação-problema.

Na avaliação de processo, analisam-se as atividades implementadas com a intervenção em um ponto de atenção ou numa rede de serviços, verificando-se em que medida elas são adequadas para atingir os efeitos esperados.

Na avaliação de resultados, analisam-se em que medida os efeitos e impactos observados correspondem aos esperados, seja no âmbito do atendimento individual aos usuários, seja no âmbito coletivo dos agregados populacionais.

As modalidades de avaliação e seus componentes devem ser vistas de forma articulada e em estreita relação com a natureza da intervenção que se pretendeu realizar visando ao enfrentamento da situação-problema. Neste sentido, as premissas e diretrizes do Sistema Único de Saúde — universalidade, equidade, integralidade, hierarquização e regionalização — podem ser entendidas como diretrizes-guias. São critérios que tanto orientaram o pensamento na definição do problema e nas formas de enfrentá-lo, quanto deverão orientá-lo no processo de avaliação.

Indicadores

As atividades de avaliação acompanham a qualidade e a quantidade das ações e serviços, construindo critérios e indicadores, confrontan-do-os com os resultados, e avaliando seus efeitos e impactos.

Estes indicadores podem ser definidos como “um conjunto de dados empiricamente observável que serve para medir ou representar um aspecto da realidade social, sendo seu uso dependente dos interesses e objetivos a que se pretende com a avaliação” (DURÁN, 2004).

Os indicadores podem ser quantitativos ou qualitativos.

Exemplos:

Quantitativo: A ociosidade ou não de um equipamento de diag-nóstico pode ser avaliada utilizando-se indicadores de produtivi-dade, isto é, a quantidade de exames produzidos em relação à ca-pacidade teoricamente esperada com o equipamento.

Qualitativo: O acolhimento — a atitude, por parte dos profis-sionais/equipes de saúde, de receber, escutar e dialogar com os usuários, solidarizando-se com seu sofrimento e buscando formas de aliviá-lo —, pode não ser possível expressar adequadamente de forma matemática, sendo necessário utilizar-se de indicadores qualitativos — por exemplo, saber a opinião dos usuários em relação a sua satisfação com o atendimento.

Trabalharemos aqui com indicadores de saúde.

E o que são indicadores de saúde?

São parâmetros ou estimativas utilizadas para avaliar as condições de saúde de determinada população e o sistema de saúde responsável pelo atendimento de seus problemas de saúde. Além disso, são de grande utilidade para fornecer informações ao planejamento em saúde, permitindo a comparação dos padrões sanitários de diferentes coletividades, numa mesma época, ou as tendências históricas destes padrões em diferentes períodos de tempo.

Os parâmetros definidos para cada indicador referem-se à meta a ser alcançada num determinado tempo. Deve-se definir também a periodicidade em que os indicadores serão medidos (diariamente, mensalmente etc.).

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Neste aspecto, dois riscos podem ocorrer na definição da meta (COHEN & FRANCO, 2004):

O primeiro é a superestimação da meta, no qual se pactua uma quantificação muito alta ou um tempo muito curto, além do que possa ser esperado como resultado. De modo que, independentemente do projeto de investimento e de sua implementação estarem adequados, avalia-se que o mesmo fracassou, quando poderia ser exitoso se as metas tivessem sido definidas de forma mais realista.

O segundo é a subestimação da meta, no qual a meta é pactuada com uma quantificação muito abaixo ou um tempo muito longo, em relação ao que possa ser esperado como resultado.

Desta forma, um projeto de investimento mal planejado e executado é avaliado positivamente, quando não seria, se a definição da meta não tivesse sido exageradamente cautelosa.

A equipe de elaboração e gestão do projeto deve construir um instrumento que viabilize o acompanhamento do projeto, ou seja, que visualize a realização das atividades, levando em consideração os custos de cada um destes componentes e o prazo previsto diante do tempo real para sua realização. O controle do projeto deverá estar acompanhando e intervindo para a realização desta programação. A avaliação do projeto na fase de implementação deve estar julgando os fatores que determinaram o atraso, o aumento ou até mesmo o adiantamento e a redução dos cursos envolvidos nesta fase. Um cronograma periódico de reuniões de controle e avaliação do projeto deve ser estabelecido para que distorções e aprendizados sejam corrigidos e incorporados em tempo.

Módulo 4 - Executando

Este módulo tem o objetivo de orientá-lo sobre:

para projetos;

-caminhar o projeto para ser aprovado;

gerenciamento do projeto;

Esta unidade apresenta um grau de detalhamento sobre a formatação, a execução e o acompanhamento de um projeto de investimento, visando fornecer subsídios ao responsável, para sua familiarização com os processos, assim como de reconhecimento de seus limites cognitivo-operacionais. Tais limites, uma vez evidenciados, servem como indicadores da necessidade de solicitação de profissionais especializados, norteando a composição técnica da equipe de um projeto de investimento.

Assista ao vídeo Executando no site do projeto WWW.maissaude.vlog.br

As atividades previstas para esta unidade consideram sua experiência em projetos de investimentos em saúde. Caso você não se inclua neste perfil, sugerimos que para a execução das tarefas você converse/entreviste pessoas com esta vivência e/ou acesse os vídeos sugeridos.

Estruturando o Pré-Projeto

Saúde (FNS)?

e das dificuldades encontradas no decorrer do processo de entrada da proposta.

O pré-projeto é o documento que possibilita ao proponente a exposição de seu pleito com detalhamento adequado a custos reduzidos, para uma análise prévia por parte do órgão financiador. Caso seja aprovado, a instituição será formalmente comunicada para que apresente seu projeto completo, isto é o pré-projeto se transforma em um projeto de investimentos.

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Alguns passos são fundamentais para a elaboração de um pré-projeto, como o levantamento de dados e informações consideradas requisitos para sua apresentação. Assim, antes da apresentação do projeto final, o proponente deve encaminhar o pré-projeto ao Ministério da Saúde por meio do preenchimento de um formulário disponível no site http://www.fns.saude.gov.br.

Neste momento, transformaremos os 11 passos do Planejamento da Unidade 2 no formato necessário para submetê-la ao Fundo Nacional de Saúde (FNS), adaptando-a aos formulários exigidos para submissão de propostas.

Estruturando um Projeto Básico para a Licitação da Obra

Neste momento, a equipe técnica estará às voltas com plantas, projetos e orçamentos para viabilizar a intervenção proposta. Logo perceberemos que teremos de interagir com arquitetos, engenheiros e a Comissão de Licitação, contratar projetos, pesquisar sobre marcas e modelos de equipamentos e tudo o mais.

Em face da diversidade de conhecimentos necessários, precisarão entrar em contato, novamente com a Secretaria Municipal de Obras ou com o Departamento de Projetos e Obras da Secretaria Municipal de Saúde Local.

Um projeto mal-elaborado traz consequências desastrosas para a sua execução, implicando a necessidade de improvisos e readequações técnicas e orçamentárias durante a obra.

Conforme experiência da arquiteta Bia Boa Gente: Na maioria das obras licitadas, é frequente encontrarmos, como anexos, apenas Estudos Preliminares, e, por isso, são comuns os Termos Aditivos de Valor e de Prazo.

Ver capítulo sobre Gerenciamento dos Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde

Escolha das tecnologias a serem adquiridas – Aquisição de equipamentos

passou pela experiência de comprar alguma tecnologia que não correspondeu às suas necessidades ou que, por diversas razões, não pôde ser mantida em operação.

Você sabia que, no Brasil:

à aquisição inadequada?

Essas tecnologias inadequadas são duplamente prejudiciais: além de não melhorarem a atenção ao paciente, ainda resultam em má aplicação de dinheiro público, desviando recursos de outras intervenções mais adequadas que poderiam trazer benefícios, caso fossem implantadas.

Pela perspectiva da avaliação tecnológica, os equipamentos devem ser os mais seguros possíveis, para se evitar prejuízo à saúde dos pacientes, e devem ser eficazes, ou seja, benéficos à saúde, ou não deverão ser usados. Além disso, as tecnologias devem ser apropriadamente utilizadas para gerar resultados na saúde.

Nesse sentido, algumas questões se tornam essenciais no pro-cesso de avaliação tecnológica, tais como: (a) Esta tecnologia fun-ciona? (b) Para quem? (c) A que custo? (d) Como ela se compara às tecnologias alternativas?

A avaliação de uma solicitação de equipamento pode ser feita a partir da aplicação de algumas questões básicas e considerações:

instituição solicitante?

beneficiados com o equipamento?

tecnologias que poderiam ser utilizados para alcançar os mesmos resultados (ou similares)?

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-mento proposto?

Infelizmente, o desejo (legítimo) de dispor da mais recente e eficaz tecnologia médica pode levar determinados hospitais à aquisição e à instalação de equipamentos caros e muito sofisticados, que terão pouca incidência sobre a qualidade da atenção médica.

É importante lembrar que o equipamento adequado deve estar disponível e em boas condições de trabalho, assim como a equipe que irá operá-lo deverá estar treinada para isso. Caso contrário, poderá resultar em um atendimento pobre ou em custos extras, além de significar uma questão de vida ou morte.

Um erro muito comum é fazer a escolha com base apenas no preço de compra, não levando em consideração o custo total da tecnologia, que inclui a compra propriamente dita, a operação do equipamento, os insumos necessários, o treinamento de pessoal e a manutenção, pelo menos dos itens mais complexos, pelos próximos cinco anos.

O custo do investimento, portanto, é apenas uma parte da equação. Outra parte seria o custo de operação do equipamento, que irá ser gerado a partir do primeiro dia após a instalação. Isso inclui materiais de consumo, tempo de trabalho da equipe, serviços de apoio e espaço, manutenção e reparos (não cobertos pela garantia) etc.

Ver capítulo sobre Gerenciamento dos Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde

Importância da prestação de contas

Prestação de contas é a comprovação dos gastos efetuados pela origem de repasses de recursos disponibilizados pela União em qualquer modalidade de pactuação com as três esferas de Governo Federal, Estadual e Municipal, a título de cooperação, auxílio ou assistência financeira. Estes se denominam transferência voluntária, desde que não sejam decorrentes de determinação constitucional ou legal ou se destinem ao SUS. Estas modalidades são denominadas:

A prestação de contas é normatizada pela IN n. 01/97 - STN. O princípio é único para criar ou realizar a prestação de contas de contratos de repasses, convênios e/ou termo de parceria.

Conforme estipulado no artigo 28 da IN n. 01/97 - STN, “o órgão ou entidade que receber recursos, inclusive de origem externa, (...) ficará sujeito a apresentar prestação de contas final do total dos recursos recebidos (...)”.

a modalidade pactuada tem mais de duas parcelas por repasse ou desembolso, deverão ser elaboradas prestações de contas por parcelas anteriores, caso contrário, a terceira parcela não será disponibilizada ao proponente ou convenente.

Tomada de Contas Especial - TCE

É um processo devidamente formalizado, dotado de rito próprio, que objetiva apurar a responsabilidade daquele que der causa a perda, extravio ou outra irregularidade de que resulte dano ao erário, devendo ser instaurada somente depois de esgotadas as providências administrativas internas com vista à recomposição ao Tesouro Nacional (Conforme artigo 3º da IN n. 35, de 23/08/2000 - TCU).

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Muito se tem propagado a ideia de que informação é poder. Entretanto, cada vez mais, as organizações públicas e privadas percebem que não basta ter a informação, é preciso ter conhecimento. Por outro lado, o conhecimento não é propriedade da organização, ele pertence às pessoas que fazem parte desta organização. E este entendimento tornou-se vital na atualidade, tempo em que as organizações vivem desafios constantes e a velocidade das mudanças e inovações tecnológicas causam um grande impacto na produção de serviços e na competitividade.

Neste contexto, a gestão do conhecimento (GC) tornou-se uma importante estratégia na valorização do capital intelectual para aumentar a produtividade e a competitividade. Observamos, assim, que na economia da informação, o conhecimento é o seu produto mais importante e precioso.

As unidades de saúde são organizações ricas em informações e possuem alta capacidade para criar e compartilhar conhecimento, interna e externamente. Entretanto, a complexidade inerente ao seu objeto (saúde) e as especificidades de um serviço público exige maior atenção no alinhamento das ações de GC às estratégias e objetivos organizacionais. Este é o cuidado importante para o desenvolvimento de uma organização de saúde pública que cria conhecimento.

Apresentaremos neste capítulo os principais conceitos da GC, tais como, comunicação e clima organizacional e organização que aprende. Apresentaremos também a gestão do conhecimento tendo como foco a tecnologia da informação e a associação com gestão de pessoas. E premissas básicas para a sua implantação. Sendo assim, o capítulo foi estruturado em oito módulos:

A Era do Conhecimento e Gestão do Conhecimento

O Conhecimento

Criação do Conhecimento na Organização de Saúde

A Organização que Aprende (Learning Organization)

Comunicação

Lidando com mudanças

Premissas para a implantação de Gestão do Conhecimento

Indicadores de desempenho

Módulo 1 - A Era do Conhecimento e Gestão do Conhecimento

O século XXI tem sido o marco da informação e do conhecimento. As chamadas novas tecnologias têm exigido não apenas uma atualização constante, mas, principalmente, uma busca por novas práticas gerenciais. E para entendermos o papel e a importância da informação e do conhecimento nos dias atuais, precisamos contextualizar a sua valorização através das mudanças macro-ambientais que favoreceram as práticas gerenciais até então vigentes.

Alvin Toffler (2010) utiliza a metáfora das ondas para explicar as grandes mudanças ao longo do tempo em nossa civilização. Ele descreve três grandes ondas de mudança que em linhas gerais são:

1ª onda

economia, no qual a força física do homem e do animal, somando as fontes renováveis (sol, vento), são a energia propulsora de uma produção artesanal. Neste tipo de produção, o camponês utilizava um sistema simples de registros contábeis;

2ª onda

fontes não renováveis (carvão, gás, petróleo) movem as máquinas transformando a sociedade, agora industrial, baseada numa hierarquia rígida e exigente, onde a alta especialização torna-se essencial para uma produção automatizada; e

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Capital Intelectual e os fluxos de conhecimento, segundo modelo de Petrash (1996, p. 367):

Entendendo melhor estes elementos do capital intelectual: o capital

humano é o conhecimento que cada profissional tem e gera; capital

organizacional é o conhecimento que foi capturado dentro da estrutura, processos e cultura da organização e, finalmente, capital do

cliente (ou capital relacional) é a configuração dos relacionamentos sociais externa à organização de saúde. Lembrando que o capital intelectual é criado através da interação desses elementos. Vamos pensar neles no âmbito das organizações de saúde:

3ª e atual onda

encontram-se vinculados a uma economia globalizada, na qual há uma aproximação do consumidor com a produção. Aqui, o intelecto do indivíduo é a energia propulsora do desenvolvimento, sendo este marcado pela criação e transformação de ideias em produtos que visam atender cada um ou cada grupo de consumidores. É dada ênfase aos sistemas de informação e ao capital intelectual.

Neste contexto, o conhecimento é colocado como o principal produto da informação, tornando-se elemento vital para o desenvolvimento e sobrevivência da organização. As práticas de GC emergem nessa migração do processo de produção rígido e automatizado, para um processo de trabalho no qual as tecnologias de informação e o capital intelectual são a força motriz para o desenvolvimento. Mas o que é gestão do conhecimento? Segundo Karl Sveiby (1998), GC é:

Observamos assim que a GC irá propor uma metodologia e não um produto final. Ela também não deve ser confundida com uma tecnologia. Neste ponto, torna-se importante esclarecer que GC é diferente de gestão de informação (GI). De modo resumido, a GI é um processo de busca, identificação, classificação, processamento, armazenamento e disseminação de informações. A ênfase é na informação e não no conhecimento gerado pela informação, como veremos adiante.

E os ativos intangíveis? São três grupos: competência (experiência, qualificação etc.), estrutura interna (organização e sua cultura, gerência, estrutura legal etc.) e estrutura externa (imagem, relações com os clientes/usuários etc.).

A partir da década de 1990, articula-se aos ativos intangíveis o conceito capital intelectual. Este é composto pelo capital humano, organizacional (ou estrutural) e cliente (ou relacional).

“A arte de criar valor a partir dos ativos intangíveis da organização.”

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Outro ponto também particularmente importante para a gerência de uma unidade de saúde é ver os pacientes e familiares como fonte de competência, ou seja, trabalhando em conjunto é possível aumentar o capital intelectual e com isto, atingir resultados mais efetivos e que atendam ambas as partes.

Sendo o conhecimento um processo dinâmico que cresce e se mantém através de ambiente que ofereça condições adequadas ao seu crescimento, mais do que identificar aqueles que favorecem ou limitam a criação do conhecimento, os gerentes devem ser capazes de desenvolver mecanismos para um ambiente fecundo ao conhecimento.

Para conhecer mais sobre as transformações sociais e econômicas que contribuíram para a GC como modelo organizacional, acesse o site do Serviço Federal de Processamento de Dados (SERPRO), o qual reúne diversos capítulos importantes sobre o tema: http://www1.serpro.gov.br/publicacoes/gco_site/m_sumario.htm

Módulo 2 - O Conhecimento

Nas organizações públicas, o conhecimento encontra-se em documentos e sistemas, mas também nos processos de trabalho,

rotinas, regras e normas. As diferentes formas de expressão e o reconhecimento do seu valor despertaram o interesse em entender como ocorre, o que contribui para a sua produção e como se manifesta.

Dentro dos modelos desenvolvidos, o mais utilizado é o do espiral do conhecimento de Nonaka e Takeuchi (1997). Os autores classificaram o conhecimento em duas dimensões:

Conhecimento explícito

Pode ser articulado em linguagem formal, expresso em palavras ou números. É facilmente comunicado e transmitido entre as pessoas. Costuma ser considerado apenas como instrumento ou apoio pelas organizações de saúde.

Conhecimento tácito

Este tipo de conhecimento é mais difícil de ser articulado na linguagem formal. Encontra-se associado às experiências, emoções e valores da pessoa. Envolvendo insights, intuições, crenças e habilidades. É visto como o necessário para a resolução de problemas e, portanto, fonte de competitividade entre as organizações, inclusive as de saúde.

A base do conhecimento organizacional é uma conversão do conhecimento tácito em explícito e vice-versa, definindo esta conversão como uma espiral do conhecimento. Portanto, este modelo pressupõe que o conhecimento é criado por meio de uma interação social na qual o conhecimento tácito é articulado e internalizado, quando se torna a base do conhecimento do indivíduo. E a espiral sempre recomeça após ter sido completada, contudo, em patamares cada vez mais elevados.

É importante enfatizar que o gerente que promove a interação – não apenas interna à sua unidade, mas também com outros gerentes – tende a ganhar mais confiança, senso de oportunidade e motivação. Além de aumentar o seu repertório de estratégias para solução de problemas, através das

trocas de experiências.

O conhecimento explícito e tácito não são dimensões separadas e

independentes, pelo contrário, são dimensões complementares e dinâmicas.

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A Espiral do Conhecimento

Quadro adaptado do livro Criação de conhecimento na empresa, de Nonaka e Takeuchi, 1997, p. 80.

Os quatro processos de conversão do conhecimento definidos por Nonaka e Takeuchi (1997) são:

Socialização

É a conversão do conhecimento tácito em conhecimento tácito através da troca de experiências. Esta troca favorece a criação de um novo conhecimento tácito. Isto pode ocorrer através de observação, imitação ou ainda habilidades técnicas compartilhadas.

Um bom exemplo é o estagiário que observa e troca informações sobre como executar uma atividade com o seu supervisor. Outro exemplo seria o resultado de uma pesquisa de satisfação do usuário, no qual as informações obtidas podem ser incorporadas aos produtos e serviços.

Externalização

É a conversão do conhecimento tácito em conhecimento explícito. Este processo é fundamental à criação do conhecimento uma vez

que cria novos conceitos explícitos oriundos do conhecimento tácito (CHOO, 2003). A comunicação é essencial uma vez que é neste processo que o indivíduo irá expressar seus conhecimentos.

Como exemplo nas organizações de saúde, temos os fóruns e reuniões de equipe, ou ainda as reuniões de supervisão.

Combinação

É a conversão do conhecimento explícito em conhecimento explícito através de troca de informações explícitas como ocorre em reuniões ou outros recursos tecnológicos como análise de dados gerados por sistemas de informação. Trata-se da sistematização de conceitos em um sistema de conhecimento. Cada vez mais, neste processo, observa-se a incorporação da tecnologia da informação. Por isso, o desenvolvimento científico e tecnológico da informação na saúde é hoje matéria relevante em várias instituições de ensino na saúde.

Um exemplo seria o uso das informações de cobertura (cobertura vacinal, número de consultas médicas (SUS) por habitante, números de internações hospitalares (SUS) por habitante etc.) no gerenciamento da unidade de saúde.

Internalização

É a conversão do conhecimento explícito em conhecimento tácito. É o aprender fazendo. Ocorre uma incorporação do conhecimento explícito no conhecimento tácito por meio de manuais, normas, outros tipos de documentos, mas também através da oralidade. Este processo influencia a diretamente a cultura do indivíduo e está relacionado ao processo de aprendizagem.

Um exemplo é o uso de protocolos e manuais de procedimentos, assim como estudos de caso ou relato de experiência.

Portanto, para produzir conhecimento é necessário realizar uma espiral do conhecimento por meio desta interação entre o conhecimento tácito e o conhecimento explícito. Em outras palavras, através das interações sociais, sendo estas mediadas ou não pela tecnologia da informação.

Nas últimas décadas, as organizações públicas e privadas têm aprendido que para superar os desafios, altos graus de incerteza

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e a velocidade das inovações tecnológicas têm que investir no conhecimento. E isto significa entender o conhecimento como estratégia para transformar o capital intelectual (capital humano, capital estrutural, capital do cliente) em produtividade e competitividade.

As organizações de saúde devem ter um ambiente favorável à criação do conhecimento organizacional. As condições adequadas, no caso da saúde onde se está em pleno processo de fortalecimento da atenção primária e a saúde da família como principal estratégia de implantação, seriam a liberdade em questionar a cultura desfavorável a estas mudanças; estimular à ação; estimular à cooperação, desenvolver visões compartilhadas, pensamentos sistêmicos; estimular diferentes interpretações da realidade (LONGO, 2011).

Módulo 3 - Criação do Conhecimento na Organização de Saúde

Criação do conhecimento em uma organização é a capacidade desta em criar novos métodos, processos e inovações, disseminando-os nas diversas instâncias organizacionais e incorporá-los aos demais produtos, serviços e sistemas (LONGO, 2011).

Falar de conhecimento e, em especial, conhecimento em organizações de saúde implica utilizar conceitos importantes para a compreensão do tema, tais como: dado, informação e conhecimento.

O dado é uma descrição limitada do real, sem permitir uma interpretação completa de uma situação por si só. Deste modo, ele não desfaz as nossas incertezas, sendo considerado a matéria-prima da informação (DAVENPORT, 1998). A informação então seria o dado contextualizado, possuindo componente subjetivo e simbólico de fatos ou ideias capazes de alterar o nível de conhecimento de alguém (OLIVEIRA & GARCIA, 2006). Deste modo, informação útil é aquela que diminui o grau de incerteza do indivíduo. A informação por si só não produz conhecimento, mas é mediadora na sua produção.

Já o conhecimento seria a informação contextualizada, constituída de significado (DAVENPORT, 1998). Sendo uma informação processada pelos indivíduos, entende-se que se agrega valor à mesma e, portanto, conhecimentos anteriores. Nas palavras de Angeloni, adquirimos conhecimento por meio do uso da informação em nossas ações (p. 18, 2003).

Módulo 4 - A Organização que Aprende (Learning Organization)

A organização que aprende é um conceito que entende as organizações como capazes de aprender, renovar e inovar continuamente. Peter Senge (1990; 1994) definiu cinco disciplinas1 interdependentes que constituem o alicerce do aprendizado organizacional. O aprendizado organizacional não ocorre se as pessoas da organização (em todos os níveis hierárquicos) não mudarem a forma de pensar, agir e interagir. De outro modo, para o aprendizado organizacional é importante que todos entendam e mudem a perspectiva que antes impedia ou dificultava o aprendizado.

E para que a organização seja favorável à criação do conhecimento é necessário que ela aprenda num processo contínuo. No âmbito do SUS, esta premissa se articula com o pensamento da Educação Permanente.

Com isto, fica claro que o conhecimento é criado pelas pessoas. E esta criação ocorre no nível do indivíduo, do grupo e da organização.

1O autor define disciplina como um conjunto de técnicas que devem ser estudadas e dominadas para serem colocadas em prática.

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Neste contexto, as disciplinas relevantes são: domínio pessoal, modelos mentais, visão compartilhada, aprendizado em grupo e pensamento sistêmico.

Domínio pessoal

Trata-se da disciplina do aprendizado pessoal. Implica esclarecer e aprofundar continuamente o objetivo pessoal. Ele incorpora dois movimentos:

1. Esclarecer continuamente o que consideramos importante, lembrando-nos do porquê de estarmos num determinado caminho.

2. Aprender continuamente, vendo com mais clareza a realidade do momento. Saber onde estamos naquele momento.

Ao desenvolver um alto grau de domínio pessoal, as pessoas atingem os resultados desejados uma vez que conseguem se comprometer com o próprio aprendizado. A identificação da distância entre o que queremos e onde estamos em relação ao que queremos gera a tensão criativa. Esta tensão busca naturalmente diminuir essa distância.

Modelos mentais

Os modelos mentais são ideias profundamente arraigadas que influenciam o nosso modo de enxergar o mundo e as nossas atitudes. Muitas vezes não temos consciência da influência dos nossos modelos mentais e julgamos as pessoas e as situações de acordo

com estes modelos. Portanto, esta disciplina trata de conhecermos o modo como vemos o mundo. A organização de saúde deve ser capaz de analisar os modelos mentais para favorecer a quinta disciplina: o pensamento sistêmico.

Visão compartilhada

É a capacidade de uma organização em compartilhar os objetivos, valores e missão. Uma visão genuína gera excelência porque as pessoas se empenham por suas metas. Ela cria um sentimento de coletividade que dá coerência ao agir. Este objetivo comum (objetivos pessoais harmonizados com o objetivo organizacional) deve ser favorecido e mantido através de um ambiente organizacional que favoreça ao diálogo, confiança e respeito. Este é o ambiente propício ao comprometimento.

Senge (1990) chama a atenção para a diferença entre comprometimento, participação e obediência uma vez que são possíveis inúmeras atitudes diante de um objetivo:

Comprometimento: a pessoa quer e fará com que se realize o objetivo, criando as condições necessárias.

Participação: a pessoa quer e fará o que for necessário dentro das condições já criadas.

Obediência: a pessoa atenderá ao que for solicitado ou ordenado.

Quanto à obediência, esta se constitui de três tipos:

1. Genuína: a pessoa enxerga e compreende os benefícios do objetivo, fazendo tudo o que é esperado para atingi-lo.

As organizações públicas de saúde possuem especificidades que tornam os processos de trabalho dinâmicos e complexos. Neste sentido, criar um ambiente que favoreça aos gerentes, profissionais de saúde e administrativos mudarem a perspectiva, mudando o foco do problema para o

resultado. Do problema para o desafio. Este ambiente será um ambiente no qual ocorre o

processo de aprendizagem.

No caso das organizações públicas de saúde, os modelos mentais, a visão compartilhada, a aprendizagem em grupo e o pensamento sistêmico interagem para resgatar o sentido,

a razão de ser destas organizações, sua responsabilidade social e constitucional de oferecer atenção à saúde de qualidade, com

segurança e sustentabilidade.

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2. Formal: a pessoa enxerga e compreende os benefícios, mas de um modo geral. Só realizando o que é esperado.

3. Relutante: a pessoa não enxerga e nem compreende os benefícios do objetivo, fazendo apenas o que é obrigado para evitar punições ou para não perder o emprego.

E se temos a obediência, também temos a desobediência: não enxerga, não compreende os benefícios e não faz o mínimo esperado da sua função.

Observa-se, assim, que o modo como as pessoas se sentem e entendem os objetivos, valores e missão da sua unidade de saúde tornam-se cruciais para o desenvolvimento da mesma.

Aprendizagem em grupo

É o processo de alinhamento e desenvolvimento da capacidade de um grupo em produzir os resultados que desejam. Trata-se, portanto, de um aprendizado que parte da criação de um objetivo comum: a equipe canaliza a energia em uma única direção. O aprendizado em grupo possui três dimensões:

1. Capacidade para analisar com discernimento as questões complexas: inteligência coletiva deve ser maior do que a individual.

2. Capacidade de agir de forma coordenada: cada membro da equipe precisa ter consciência que faz parte dessa equipe e, portanto, age de modo a complementar as ações dos outros membros.

3. Capacidade de influenciar outros grupos: uma equipe ajuda outras equipes disseminando as técnicas do aprendizado em grupo.

Pensamento sistêmico

O pensamento sistêmico implica ver inter-relações em vez de cadeias lineares de causa-efeito e ver os processos de mudança. Ou seja, ver o todo. O pensamento sistêmico é a mola-mestra que impulsiona e integra as demais disciplinas.

Outro modelo proposto por Garvin (1998) mostra que a aprendizagem organizacional possui fatores que a motivam e fatores que a limitam:

Observa-se, assim, a importância da comunicação na aprendizagem organizacional.

Algumas metodologias e técnicas são apontadas como ferramentas úteis à organização que aprende, tais como, gerenciamento por processos, direção por missões e outras. Contudo, não existe uma receita de bolo. O melhor modo de se chegar aos modelos mentais, por exemplo, é entrevistando, conhecendo, perguntando. Para que a partir deste ponto se possa desenvolver e aplicar as ferramentas gerenciais adequadas aos problemas da organização.

Módulo 5 - Comunicação

A comunicação está presente em nossa vida. Estamos nos comunicando o tempo todo através da fala, da escrita, dos gestos e outros meios. De acordo com o modelo básico do processo de comunicação, este implica diferentes elementos: emissor, receptor, mensagem e feedback. Assim temos como esquema do processo de comunicação:

Fatores que motivam Fatores que limitam

Curiosidade: busca por um modo melhor de executar algo

Circunstância: aprender algo não planejado

Experiência diária: experimentar algo novo

Crise: um momento de dificuldade pode impulsionar para novas estratégias

Resistência individual: insegurança, preocupação com prejuízo pessoal e crenças de que mudanças não são bem aceitas

Conhecimento como poder gerando conflitos

Restrições no acesso às informações

Falta de incentivos para o compartilhamento e troca de informações

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Assim, sendo o processo de comunicação uma troca constante entre emissor e receptor, a comunicação implica necessariamente uma interação social.2 Neste manual, será priorizada a comunicação organizacional, entretanto, esta comunicação é constituída pela comunicação interpessoal. Tendo isto claro, transcorreremos os aspectos da comunicação interpessoal, favorecendo uma maior compreensão das dinâmicas da comunicação organizacional.

Comunicação interpessoal

Acontece quando as pessoas trocam informações entre si, seja em ambiente formal ou informal. Isto pode ocorrer de modo direto e imediato3 ou indireto e mediado.4 A comunicação também se apresenta através do modo de se expressar. Muitas vezes é o comportamento emitido na comunicação que determina o tom da conversa. Daí a importância também da comunicação não verbal.

Comunicação verbal e não verbal

A comunicação pode ocorrer através da linguagem verbal que corresponde à linguagem escrita e/ou oral, e também através da linguagem não verbal constituída pela entonação, ritmo, distância física: uso do espaço, expressão corporal (postura, gestos, orientação do corpo) e ainda, suspiros, soluços, risos, expressões faciais e outros. Costumamos utilizar as duas modalidades de linguagem, sendo a verbal mais privilegiada, por outro lado, a não verbal é mais profunda uma vez que transmite as nossas emoções e sentimentos. Juntas, elas apresentam diferentes estilos.

Estilos de comunicação

Existem quatro importantes estilos de comunicação: passiva, agressiva, manipuladora e assertiva. Alguns desses estilos englobam atitudes e provocam reações diferentes, mas que comprometem negativamente as relações interpessoais em todos os ambientes. Identificar corretamente esses estilos permite atuar na sua mudança, gerando relações satisfatórias e ambientes mais saudáveis.5 São estilos da comunicação:

2Relação entre as pessoas em um determinado contexto social.

3Comunicação direta e imediata: as pessoas se relacionam, principalmente, por meio da fala e da gesticulação.

4Comunicação indireta e mediada: ocorre quando as pessoas estão distantes e necessitam de algum meio que permita a troca de informações. Os meios utilizados podem ser telefone, carta, computador etc. Ou seja, mediada por meios de comunicação (mídias).

Características

Passiva

Comportamentos Consequências pessoais

Consequências para o grupo

Paralisa diante de um problema; teme tomar uma decisão por medo de decepcionar ou desagradar os outros; tendência à apatia; não defende as

próprias ideias

Transfere decisões; não se envolve,

afastando-se das situações e/ou pessoas; adota uma postura

mais defensiva; apresenta sinais de ansiedade (roer unhas,

mexer demasia-damente com os pés, riso nervoso

etc.)

Realiza ativi-dades que não gosta, mas não consegue recusar e, geralmente por isto, tem pouca produtividade e/ou fica sobrecar-regado; costuma ser mais calado para não se expor, impos-sibilitando uma comunicação e negociação

Torna-se uma pessoa ressentida ou rancorosa; não sente respeito por si próprio

5Relações satisfatórias produzem sentimento de valoração e respeito por si e pelo o outro.

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Observa-se, assim, que os estilos de comunicação passiva, agressiva e manipuladora dificultam, podendo inclusive impedir a comunicação, como mostra o esquema a seguir:

Enquanto a comunicação assertiva percorre todo o processo para uma comunicação eficaz. Vejam:

Agressiva

Busca se valorizar à custa

dos outros; tende a dominar os outros pela pressão e/ou

força

Interrompe os outros; impõe as suas opiniões, rejeitando as outras; fala alto; insulta; tem postura de ataque;

sorriso irônico; expressão de desprezo ou desaprovação; utiliza imagens chocantes; olha com altivez

Provoca discussões

desnecessárias; sentimentos de mágoa e

ressentimento nas outras pessoas; a intimidação que provoca muitas vezes engessa o fluxo do processo do

trabalho

Ganhos aparentes; as pessoas se afastam e/ou

evitam falar-lhe de forma verdadeira

Características Comportamentos Consequências pessoais

Consequências para o grupo

Man

ipulad

ora

Assertiva

Busca ganhar sobre o outro; não se envolve; usa a simulação com frequência

Expressa seus sentimentos e pensamentos sem ofender ou usar as pessoas; lida bem com a diferença, respeitando a si e aos outros; envolve-se nas

relações

Costuma ser sedutor e elogia inadequadamente o outro; pode

ter uma postura teatral; constrói muitos rumores; utiliza chantagem

emocional, usando a culpa como potente instrumento de

coerção

Olha nos olhos quando con-versa; mostra interesse pelo o que o outro diz

Quando descoberto,

gera mal-estar no grupo,

comprometendo a comunicação

porque as pessoas se tornam cautelosas e desconfiadas

Estabelece relações de confiança e respeito; a

comunicação é mais eficaz; cria impacto posi-tivo nos outros; aberto à nego-ciação; promove o sentimento de pertencimento

ao grupo

Perde a credibilidade e a confiança dos outros quando descoberto e,

neste momento, tende a ser vingativo

Se sente respeitado e compre-endido

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Desse modo, o estilo da comunicação assertiva é mais eficaz, proporcionando relações interpessoais satisfatórias e bom clima entre o grupo. Sendo o processo de comunicação dinâmico, atravessado por emoções e experiências anteriores e atuais, é natural uma pessoa apresentar características de um ou mais estilos, contudo, chamamos atenção para o perigo do padrão (rigidez). Os padrões passivo, agressivo e manipulador provocam relações interpessoais superficiais, baixa autoestima e sentimento de não pertencimento ao grupo. No âmbito profissional, esses padrões comprometem a produtividade uma vez que a pessoa pode se sentir desmotivada e sobrecarregada ou sobrecarregar aos outros, já que não será possível estabelecer negociação. Desse modo temos:

Barreiras na comunicação

Os obstáculos à comunicação, geralmente conhecidos como ruídos, irão interferir na eficácia desta, podendo gerar graves conflitos. No ambiente organizacional, falhas no processo da comunicação poderão provocar baixa produtividade, desânimo, falta de comprometimento dentre outros. Fatores como mecanismos psicológicos, problemas estruturais da organização, cultura, crenças e valores, além de preconceitos e outros podem provocar os ruídos na comunicação organizacional. Por exemplo, estabelecer comunicação com equipes grandes exige atenção e criação de mecanismos que evitem o famoso telefone sem fio (um colega passa para o outro o que entendeu da mensagem); o peso da rotina pode gerar falta de atenção quando um profissional tenta explicitar uma opinião ou sugestão ao gerente (“Para que eu irei falar, ele não escuta mesmo, passa sempre correndo ou nem dá atenção!”) e este mesmo exemplo, peso da rotina, pode favorecer uma identificação ou aproximação com outros profissionais, provocando ciúmes (conversa com um profissional e não com os demais) etc.

Trabalhando a comunicação

Enfatizamos que se devem ter alguns cuidados ao se utilizar dinâmicas para trabalhar a comunicação da equipe. Algumas dinâmicas fracassam na sua execução por não serem considerados três aspectos importantes:

aplicar uma dinâmica de grupo. Dependendo do grupo, recomenda-se convidar um facilitador experiente e neutro (externo), para que os possíveis conflitos sejam adequadamente mediados.

selecionados. Um grupo muito grande não permite um adequado feedback de fechamento da dinâmica, além de possibilitar ressentimentos caso a exposição não seja manejada adequadamente.

Tendo isto em mente, a seguir podem ser encontradas duas dinâmicas muito utilizadas para trabalhar comunicação e integração do grupo: Janela de Johari e Guia de Cego.

Comunicação Manipuladora

Comunicação Assertiva

X

Comunicação Agressiva

Comunicação Passiva

outro para conseguir algo em proveito

próprio

dissimulando o que sente e pensa

desconfiança nas pessoas, dificultando muito qualquer tipo

de negociação

pensamentos e atitudes

uma carga emocional muito grande,

impossibilitando o diálogo

lidar e respeitar as diferenças

negociar

com medo

expressar

negociar, aceita o que determinam sem questionar e a contragosto

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1. A Janela de Johari

A Janela de Johari é uma ferramenta conceitual, desenvolvida por Joseph Luft e Harrington Ingham, na década de 1950. Tem tido amplo uso como ferramenta gerencial, visando à melhoria da comunicação interpessoal nas organizações.

Objetivo: Favorecer o autoconhecimento e o conhecimento do outro.

Premissas básicas: Na idealização da Janela de Johari, dois processos contribuem para a ampliação ou redução das quatro áreas da personalidade, os quais têm consequências importantes sobre o relacionamento e a comunicação interpessoal: processo de feedback e de autoexposição. Em outras palavras, busca-se, através dos quadrantes, identificar como as pessoas se relacionam em grupo.

Desenvolvimento: Existem diversas variações quanto à aplicabilidade da dinâmica. O importante é ter claro o objetivo. Ela poderá ser aplicada através de um questionário ou com cartolina em um painel com os quadrantes.

A figura ilustra as duas direções nas quais esses processos atuam:

A área aberta é a que todos conhecem.

A área cega é a que apenas os outros conhecem.

A área secreta é a que apenas você conhece.

E a área desconhecida é a que todos desconhecem.

Para uma comunicação eficaz, é necessário ampliar a área aberta e reduzir as áreas cega, secreta e desconhecida. Isto significa que falar sobre o que pensa e sente (autoexposição), e também solicitar o feedback do outro, são comportamentos que permitem uma boa interação social. No contexto organizacional, permitirá que o gerente seja eficaz, criando um ambiente de confiança para uma comunicação aberta e sincera. Contudo, enfatizamos a importância para a comunicação assertiva. Falar o que pensa e sente não significa não se importar com o que o outro sente, assim como não basta solicitar feedback e ser agressivo, caso este seja negativo. É importante saber falar e saber ouvir.

Ao ouvir uma crítica negativa, deve-se reconhecê-la como tal, assumindo de fato o que lhe cabe e corrigindo o que se apresenta distorcido. Se perceber que está com raiva ou irritado, será mais prudente esperar se acalmar para então conversar com a outra pessoa. Aqui vale o velho ditado: “a emoção é uma péssima conselheira.”

Importante: As áreas dos quadrantes não são rígidas e podem aumentar ou diminuir de acordo com o feedback ou abertura da pessoa. Desse modo, é possível observar pela largura dos quadrantes se a pessoa solicita o feedback ou nega informações sobre si, por exemplo.

No contexto organizacional, um gerente com sua área cega muito ampla significa que ele não solicita feedback do seu pessoal, isto com o tempo afetará a sua eficácia. Assim como, se ele tiver uma área secreta ampla, poderá despertar a desconfiança pelo fato de não oferecer informações sobre si.

Deverão ser criadas perguntas sobre interação social, pertinentes à realidade do trabalho e a cada área dos quadrantes.

Por exemplo: Se um amigo meu tivesse um conflito de personalidade com um conhecido comum a nós dois e por isto decidisse mudar o

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dia de plantão, o que causaria sério transtorno a todos, inclusive a si próprio, o que eu faria?

A ( ) Diria a esse meu amigo que ele também tem responsabilidade em relação aos problemas com o nosso conhecido, procurando fazê-lo entender de que modo esse conhecido também foi afetado.

B ( ) Não me envolveria, não preciso de mais problemas.

Cada pergunta deverá ter a soma de 5 pontos, podendo ser através de uma escala tipo likert6:

Mínimo | --- | --- | --- | --- | --- | Máximo

0 1 2 3 4 5

Somando o total de pontos assinalados pelos participantes.

Ou, a soma poderá ocorrer através de combinação de pontos, por exemplo:

Caso se escolha trabalhar de modo mais livre, sem o somatório das perguntas, então o facilitador deverá, criar critérios próprios e muito bem definidos.

2. Guia do Cego

Objetivo: Compreender a importância das pessoas no nosso crescimento individual.

Desenvolvimento: O facilitador deverá, antes da chegada do grupo,

criar obstáculos no local onde será realizada a dinâmica e criar pequenas tarefas. Após a chegada do grupo, o mesmo deverá ser dividido em dupla, na qual um dos participantes será vendado.

Os papéis da dupla: uma pessoa será o cego e a outra, a guia. Caberá a quem servir de guia, além de auxiliar na superação dos obstáculos, também orientar na execução da tarefa. Contudo, sem utilizar as mãos, apenas através da comunicação oral. Lembre-se de inverter os papéis para que todos possam obter diferentes experiências.

Como fechamento, sugerimos perguntas como:

Como foi não poder enxergar?

Tiveram medo? De quê? Por quê?

Como foi se sentir nas mãos do guia?

Sentiram-se confiantes ou não? Por quê?

É preferível um bastão ou um guia? Por quê?

O que a dinâmica teve de parecido com o dia a dia de cada um?

No capítulo Planejamento e Avaliação, procure os passos 8 e 9, e perceba que as questões de comunicação organizacional não estão ligadas, apenas, ao perfil individual, não se pode excluir desta discussão a estrutura de poder que existe em qualquer espaço de trabalho, seja ele público ou privado. E sem uma análise da estrutura de poder presente em um determinado grupo, não se evolui, nem se pactua as mudanças desejadas.

Comunicação organizacional

Em uma organização, a comunicação se apresenta formal e informal7 para contribuir nas relações e interações entre as pessoas. Entretanto, a comunicação organizacional não deve ser resumida a um complemento da estratégia para um bom ambiente de trabalho.

A

543210

012345

B

6 A escala likert é um tipo de escala de resposta psicométrica muito usada em questionários, onde os questionados buscam especificar o seu nível de concordância com uma determinada afirmação.

7 A comunicação formal é a que utiliza um conjunto de canais e meios estabelecidos hierárquica e deliberadamente para informar e obter informações. Enquanto a comunicação informal é destituída de regras e não segue qualquer padrão hierárquico.

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Ela deve ser entendida como componente essencial na construção das estratégias da organização. Ela é essencial nos processos formadores da identidade cultural na organização e, portanto, ela atua na projeção de sua imagem.

A comunicação organizacional é um processo ligado à identidade, imagem, cultura e clima da organização (TORQUATO, 2002). Também é considerada uma forma de poder e este atuaria no ambiente interno da organização sendo conformado pela linguagem e pelos meios utilizados para comunicar a informação.

No aprendizado organizacional, a comunicação deve ser usada como estratégia empresarial. Nesta perspectiva, ultrapassa-se a ideia da comunicação apenas como um instrumento para o estabelecimento das relações em uma organização.

E se a comunicação organizacional tem por principal objetivo facilitar as relações e as colaborações dentro da organização, a política de comunicação desta tem que ser determinada pela alta direção. Segundo Servan Schreiber (1993, p. 165 apud VIGNERON, 2000, p.98) “o estilo de comunicação define a cultura da empresa”. Com isto, chamamos novamente a atenção quanto à importância que a cultura organizacional tem no gerenciamento do conhecimento.

A comunicação organizacional possui fluxos que influenciam os processos de comunicações, são eles: descendente, ascendente, lateral e diagonal (TORQUATO, 2002). Assim, temos:

Comunicação descendente: a mensagem parte do nível superior ao subordinado direto. É formal e geralmente em excesso o que pode provocar congestionamento nos canais utilizados. Existe neste tipo de comunicação um filtro que limita e seleciona o compartilhamento das informações uma vez que existe a ideia de que informação tem poder e por isto tem que ser controlada;

a mensagem parte do nível subordinado ao superior direto e é mais lenta e não tem o mesmo nível de influência que o fluxo descendente. O canal mais utilizado é o informal, o que acarreta a falta de controle do que está sendo transmitido;

a mensagem é transmitida entre pessoas com o mesmo nível hierárquico na organização, permitindo a

sistematização e uniformização de ideias. O compartilhamento das informações pode ser sabotado devido à concorrência entre os setores;

a mensagem é transmitida do nível superior para um subordinado de qualquer setor da organização. Este tipo de comunicação agilizaria o processo decisório, encontrando-se mais presente nas organizações menos burocráticas.

Realizar uma análise do fluxo da comunicação organizacional ajudará a quebrar padrões que prejudicam a comunicação. Assim, torna-se importante estabelecer políticas, procedimentos e tecnologias que favoreçam uma comunicação organizacional que minimize as barreiras e colabore positivamente com a gestão do conhecimento.

Liderança e tipos de líderes

A liderança está intimamente relacionada à comunicação e transmissão de ideias. Liderança é um processo de conduzir ou influenciar um grupo de pessoas na realização de um determinado objetivo. Assim, temos o modelo caminho-meta, desenvolvido por House (1971), no qual a liderança pode ser formal (a pessoa é oficialmente definida como tal) e informal (a pessoa age como líder), portanto, é muito comum coexistirem os dois tipos em uma organização. E a organização de saúde por possuir diversas estruturas hierárquicas, na maioria das vezes mais determinadas pela formação profissional do que necessariamente pelo cargo em questão, podemos encontrar muitos líderes informais. House e Mitchell (1974) descreveram quatro diferentes tipos de líderes:

Neste sentido, é importante considerar como ocorrem a comunicação e a gestão da informação que é gerada em uma

organização de saúde, tanto na interação que ocorre no interior dos serviços, como na comunicação com os usuários, por profissionais de diferentes categorias e funções. Além de considerar como se

socializa a informação fortalecendo a geração e a construção coletiva de conhecimento técnico (clínico), gerencial e político.

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trata todos os profissionais igualmente e se preocupa com o seu bem-estar;

Líder diretivo: extremamente objetivo, comunica-se para dizer exatamente o que pretende;

valoriza e encoraja os profissionais sob sua liderança, para que participem na tomada de decisão e deem sugestões;

formula objetivos desafiadores, preocupando-se com o desempenho de alta qualidade e com melhorias contínuas do desempenho atual.

Um líder pode praticar estes tipos em situações diferentes, considerando também as características dos profissionais subordinados e das exigências externas sobre esses profissionais.

Outro modelo de tipos de líder ainda muito utilizado é o de White e Lippitt (apud CHIAVENATO, 1999, p. 565), como mostra o quadro a seguir:

E o modelo liderança situacional, desenvolvido por Hersey e Blanchard (1986), cuja premissa é que não existe um único estilo de liderança adequado a toda e qualquer situação. Portanto, o líder deve valorizar a verdade, tendo disponibilidade para ajudar aos outros e ter atenção à situação para adotar soluções adequadas. De modo resumido, o líder avalia cada indivíduo, analisa a sua performance e interage com ele de forma a suprir suas necessidades. Três elementos interagem para produzir resultados: intensidade da supervisão; intensidade do apoio que o líder oferece aos seus profissionais; e a habilidade dos profissionais para desempenhar atividades, funções e atingir objetivos. As autoras Levek e Malschitzch (p. 40, 2002) apresentam um quadro com os quatro estilos de liderança:

Estilo de Liderança Situacional

O estilo direção poderá ser adotado quando um profissional recebe uma nova função ou atribuição ou, ainda, quando for novo na unidade. Cabe ao líder fornecer também sentido para o que as pessoas fazem, pois cada uma possui características de personalidade, habilidades, conhecimentos e sentimentos que precisam ser adequadamente socializadas com a cultura da unidade.

O estilo orientação ocorre quando o líder constata que seus funcionários estão precisando de ajuda. A orientação deve apresentar estímulos e compartilhamento de conhecimentos e incentivo à produção de novas ideias. Na liderança com estilo de apoio, o líder proporcionará estímulo à aprendizagem, promovendo maior sentimento de segurança com relação às suas habilidades, estimulando a autoconfiança.

Liderança Autocrática

Tomad

a de

Decisõe

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ação

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sDivisão

do

Trab

alho

Compo

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en-

to do líder

Liderança Democrática

Liderança Liberal

Apenas o líder decide e fixa as diretrizes,

sem nenuma participação do grupo

As diretrizes são debatidas e decididas

pelo grupo, que é estimulado e

orientado pelo líder

Total liberdade ao grupo para tomar

decisões, com mínima intervenção do líder

O líder aconselha e dá orientação para que o grupo esboce objetivos e ações. As tarefas

ganham perspectivas com os debaters

Participação limitada do líder. Informações e orientações são dadas desde que solicitadas

pelo grupo

O grupo decide sobre a divisão das tarefas e cada membro tem

liberdade para escolher os colegas

A divisão de tarefas e escolha dos colegas são do grupo. Nenhuma participação do líder

O líder é objetivo e limita-se aos fatos nos elogios ou críticas

O líder atua somente quando é solicitado

O líder dá as ordens e determina providencias para a execução de tarefas, sem explicá-las ao

grupo

O líder determina a tarefa a cada um e

qual seu companheiro de trabalho

O líder dominador e pessoal nos elogios e nas críticas ao grupo

DIREÇÃO

Muita supervisão e pouco apoio

ORIENTAÇÃO

Muita supervisão e muito apoio

APOIO

Muito apoio e pouca supervisão

DELEGAÇÃO

Pouco apoio e pouca supervisão

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No estilo delegação, o líder fornece poder para que os profissionais possam efetivar mudanças necessárias no seu ambiente de trabalho e tomadas de decisões coerentes ao seu nível hierárquico. O líder observa que os profissionais já possuem habilidade e segurança na execução de suas atribuições. Contudo, tornam-se necessários alguns princípios, tais como:

dando-lhes autoridade correspondente às mesmas;

identificar e oferecer treinamento e desenvolvimento adequado para atingir esses padrões ;

feedback sobre o desempenho do profissional;

No módulo Gestão do Processo de Trabalho, o papel do líder poderá ser decisivo na condução das relações que atravessam os processos de trabalho, processos esses altamente complexos pelas diversas hierarquias de poder existentes na dinâmica tanto do exercício das diferentes profissões, quanto inerente à própria instituição pública.

Módulo 6 - Lidando com mudanças

Rosini e Palmisano (2011) defendem que a organização deve ser en-

tendida como um processo em mudança constante e em permanente

contato com o ambiente externo o qual também se encontra em

mutação. Sendo suas partes inter-relacionadas e interdependentes. E esta mutabilidade e instabilidade ambiental exigem organizações flexíveis, adaptativas, inovadoras e proativas. Neste aspecto, torna-se importante ressaltar que essa mutação ultrapassa apenas às questões sanitárias. O território e a multiterritorialidade em saúde é um pro-cesso extremamente dinâmico. E os usuários levam consigo essa “ter-ritorialidade” ao procurar uma unidade de saúde.

Por outro lado, propostas de mudanças na abordagem gerencial provocam uma resistência natural e previsível. A resistência provo-cada por uma mudança na comunicação interna de uma organização deve ser enfrentada. Contudo, para que a mesma tenha sucesso é necessário transparência e um ambiente participativo. Não há uma receita única para promover mudanças, mas é possível apontar algu-mas dimensões importantes, tais como:

1. Compartilhar as informações e conhecimento, criando um ambiente propício à confiança;

2. Avaliar cuidadosamente a cultura e clima organizacional;

3. Manter um canal de comunicação sempre aberto, primando pela transparência; e

4. Incorporar a mudança obtida à cultura organizacional.

Com base nessas dimensões, é possível pensar em algumas ações, tais como:

1. Discutir coletivamente os problemas que justificam as mudanças;

2. Selecionar cuidadosamente profissionais para formarem um grupo com autoridade suficiente para promover a mudança;

Cabe destacar que o no SUS, um dos papéis de um líder é formar e incentivar o

surgimento de novos líderes.

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3. Criar uma visão para orientar a mudança e esta deve ser compartilhada para que todos se comprometam com a mudança;

4. Incentivar inovações;

5. Avaliar e divulgar os resultados obtidos com a mudança;

6. Solidificar a confiança mantendo sempre um canal de comunicação aberto e agregador; e

7. Criar novos padrões de liderança e de desempenho.

Módulo 7 - Premissas para a implantação de Gestão do Conhecimento

Uma organização que faz uso efetivo do conhecimento organizacional (Effective knowledge organization – EKO) cria, explica e comunica conhecimento. Segundo Lima e colaboradores (2005), alguns componentes da EKO merecem ser destacados, tais como:

humano através da ampliação do conhecimento individual;

através de parcerias ou trabalho em equipe;

e processos;

e assim, possa ser armazenado e comunicado através da organização.

que integrem os componentes na estrutura de suporte para a EKO.

A gestão do conhecimento pode possuir problemas e oportunidades cujas soluções se encontram nas pessoas das organizações ou no uso de tecnologia da informação (TI). Assim, veremos a gestão do conhecimento com foco na TI e com foco nas pessoas.8

Gestão do conhecimento com foco na TI

O uso da TI permite que o conhecimento gerado pelas pessoas seja extraído, armazenado e utilizado pelas outras pessoas da organização. Contudo, ela deve ser considerada como suporte e não como o ponto principal da gestão do conhecimento:

... O sucesso da Gestão do Conhecimento depende muito mais de políticas efetivas de valorização das pessoas, agentes pró-ativos do processo do que de investimentos volumosos em Hardware e Software, que devem ser encarados como coadjuvantes do processo em questão... (STRAUHS, ABREU & RENAUX)

Existem inúmeras ferramentas e técnicas da TI para a gestão do conhecimento. Algumas delas são:

Lotus Notes: trata-se de um sistema concebido pela Lotus Software, do grupo IBM Software Group. É um software de colaboração muito

Nas organizações públicas, em princípio, a cada 4 anos se instala o clima “de vai

mudar tudo”. Nesse sentido, a necessidade de flexibilidade organizacional precisa

estar em consonância com regras que são características do setor público (mesmo

terceirizado). E ainda é necessário garantir um mínimo de continuidade, o que está vinculado

ao planejamento em saúde. Que por sua vez só se garante através do casamento dos profissionais de saúde com o controle social.

8Gestão do conhecimento associada à gestão de pessoas.

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utilizado no mundo, podendo ser instalado em diversos sistemas operacionais, como: Windows, Linux e outros. O Lotus Notes é considerado de fácil interoperabilidade entre diferentes aplicativos e esta é apontada como a principal vantagem do seu uso em ambientes corporativos. Ele pode ser usado para programar compromissos, navegar na Web, enviar e receber e-mail, colaborar com grupos de notícias e também é possível utilizar a página inicial para o controle das suas informações consideradas importantes (e-mail, agenda e outros). Para saber mais: http://www-01.ibm.com/software/br/lotus/products/notes/

é um software colaborativo para o trabalho em grupo, através de redes (e-mail, grupos de discussão, suporte etc.).

é uma tecnologia que sistematiza o fluxo de um determinado processo de trabalho. Ao definir o fluxo do processo de trabalho, ele explicita as etapas para a realização do mesmo, incluindo as atividades e as informações que o compõem.

é um sistema de informação acessado através um protocolo comum (http – Hyper Transfer Protocol Secure) por redes de computadores em escala mundial.

é um conjunto de tecnologias para conectar pessoas, compartilhar informações formais e informais e outros. São exemplos: Blogs, Wikis, Instant Messaging e outros.

é uma tecnologia que permite a preservação da memória organizacional, além de disseminar notícias e assuntos de interesse da organização.

Dentro das soluções em TI com ênfase na saúde, o Rio de Janeiro apresenta uma proposta inovadora com a construção da Rede de Estações Observatório das Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde da Cidade do Rio

de Janeiro (Otics-Rio), uma parceria entre a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Prefeitura do Rio e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul. O Otics possui um ambiente híbrido (físico e virtual) que reúne soluções e conhecimentos para a educação permanente e continuada em saúde, viabilizando a construção compartilhada de conhecimento com os diversos segmentos da sociedade, a saber, profissionais de saúde, pesquisadores, gestores e sociedade civil.

O espaço físico do Otics é formado por laboratório de informática, sala de tutoria, auditório e secretaria acadêmica. E recursos tecno-lógicos de informação e comunicação como blogs, videoconferência e outros.

O Otics é uma ferramenta importante para a gestão do conheci-mento, possibilitando aquisição, armazenamento e disseminação do conhecimento produzido pelos trabalhadores do SUS. E a possi-bilidade deste compartilhamento com o público externo incrementa ainda mais à inovação e criação de novos conhecimentos.

Gestão do conhecimento com foco nas pessoas

A gestão do conhecimento associada à gestão de pessoas engloba aspectos sobre a estrutura organizacional, postura gerencial, cultura e clima organizacional, as políticas e práticas de gestão de recursos humanos.

Sendo o objetivo da gestão do conhecimento o entendimento, organização e controle do conhecimento (LONGO, 2011), pensar em gestão do conhecimento com foco nas pessoas pensamos no comportamento do funcionário (indivíduo x liderança x grupo), nas comunidades de prática e também na conexão entre as pessoas através dos diversos tipos de conhecimento presentes na organização.

Assim, a gestão do conhecimento com foco nas pessoas pode ser realizada de diversos modos, tais como:

agentes do conhecimento, compartilhando informações e criando novos conhecimentos.

que partilham um interesse ou problema regularmente, seja no

Importante esclarecer que o prontuário eletrônico, cada vez mais comum nas

unidades de saúde, é uma ferramenta mais particularmente ligada à gestão da informação.

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trabalho ou na vida pessoal. Segundo Wenger (entrevista, NEVES, 2001), estas pessoas se unem para desenvolver um conhecimento que construa uma prática em torno deste tópico. Comunidade de prática é diferente de equipe, o que une as pessoas não é uma atividade que tem que ser realizada, mas sim um tópico de interesse. Deste modo, a comunidade de prática possui três elementos: domínio (o assunto ou tópico sobre o qual se fala); comunidade (interação entre as pessoas); e prática (aprender juntas como fazer algo pelo qual têm interesse). Como exemplo para o campo saúde, temos os grupos operativos. Ciampone (2000) argumenta que esses grupos possuem um importante caráter potencializador e cooperativos quanto à possibilidade de produzir e gerir conhecimentos, inserindo mudanças nos espaços de trabalho das organizações de saúde.

conhecimento organizacional que permite recolher, preservar e disseminar sistematicamente os recursos de conhecimento da organização. Um exemplo muito comum em unidades de saúde são os livros de registros dos grupos operativos e/ou reuniões de fechamento do dia de trabalho. O grupo pode começar a identificar e registrar as práticas executadas, assim como discutir sobre outras possibilidades de execução das mesmas atividades. Contudo, deve-se também criar mecanismos para o compartilhando desse conhecimento.

compartilhamento de ideias, informações e experiências. Podendo, inclusive, favorecer ao desenvolvimento de determinadas competências.

As práticas gerenciais podem favorecer ou dificultar a gestão do conhecimento, tais como: liderança e cultura organizacional que favoreçam a inovação e participação; equipes multidisciplinares; incentivo à criação de diferentes tipos de contatos pessoais, promovendo desenvolvimento e assimilação do conhecimento tácito; incentivo ao acesso à informação e conhecimento organizacional; estimular o respeito às diferenças, estimular inovações e formas alternativas de resolver problemas e promover ambiente favorável a uma comunicação eficaz.

O gestor do conhecimento

O gestor do conhecimento deve possuir atributos que permitam identificar as potencialidades e fragilidades da organização que pretende criar conhecimento, buscando as soluções. Segundo Longo (2011), ele tem a função estratégica de apoiar as lideranças da organização no desenvolvimento das competências dos profissionais de saúde e administrativos através da análise dos processos de produção. Além dos planos de desenvolvimento de competências, o gestor do conhecimento atua nos processos de inteligência competitiva e, inclusive, pode participar do planejamento estratégico da unidade. Por inteligência competitiva,9 entende-se um sistema (sistema de inteligência) que visa identificar quais informações são essenciais ao processo decisório. Em outras palavras, um sistema de inteligência visa os tipos de informações competitivas e as suas melhores fontes. Lembrando que a competitividade deve estar associada à cooperação. Ao cooperar, o gerente se fortalece na sua estratégia competitiva. Por exemplo, se uma unidade apresenta um problema no abastecimento de um determinado insumo. Existindo uma rede de cooperação, ele poderá sanar este problema e atingir um bom desempenho, aumentando assim a sua competitividade com as demais unidades. Competitividade no setor público encontra-se relacionada ao melhor desempenho, isto resulta em maior poder de negociação com a alta gerência, seja em nível de recursos e/ou investimentos, seja em nível político.

Algumas competências necessárias ao gestor do conhecimento:

9 Trata-se de um sistema (sistema de inteligência) que visa identificar quais informações são essenciais ao processo decisório. Em outras palavras, um sistema de inteligência visa os tipos de informações competitivas e as suas melhores fontes.

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Existem vários modelos e processos que visam à implantação da gestão do conhecimento. E como já foi dito, cada organização, ou no caso, unidade de saúde, deverá buscar o modelo que permita o alinhamento adequado das ações de GC às estratégias e objetivos desta unidade de saúde.

Deste modo, a proposta aqui será apenas apresentar alguns elementos comuns que são importantes para a implantação da GC, tais como:

competências e conhecimento são essenciais para o seu sucesso;

não as chamadas fontes de conhecimento e as competências. Ao identificar e colocar essas fontes de conhecimento em interação se constrói o mapa do conhecimento;

-os para a criação e manutenção das competências essenciais à or-ganização;

e em processo de elaboração;

No capítulo Planejamento e Avaliação você encontrará alguns outros subsídios para trabalhar esta questão. Vale ressaltar que o Gestor do Conhecimento se identifica em várias questões com o Ator que Planeja, apresentado no capítulo sugerido.

Como etapas gerais para a implantação de um projeto para gestão do conhecimento temos:

Pensando em um processo de GC tendo como foco as pessoas, algumas possibilidades de etapas específicas seriam:

1. Definição de um grupo responsável: cabe a este grupo multiplicar a metodologia adotada, discutindo com todos os funcionários da organização. O grupo deve ser constituído por profissionais interessados e que em algum grau estejam capacitados. Cabe ao grupo definir o plano de ação para a explicitação da metodologia: uma plenária ou subgrupos, por exemplo. Sendo possível, este grupo deve ser institucionalizado, ou seja, reconhecido por todos na organização.

2. Explicitação da metodologia: esta etapa deve incluir também os principais conceitos sobre o tema, preparando e familiarizando as lideranças existentes na unidade. A gestão do conhecimento implica envolvimento de todos os atores, sendo o ponto de partida a mudança na forma de pensar daqueles que possuem maior poder de decisão dentro da organização. Lembrando: a mudança no clima e cultura organizacional é essencial para o sucesso da implantação da gestão do conhecimento.

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3. Avaliação do clima e cultura organizacional: deve ser realizada uma boa pesquisa que permita uma adequada avaliação. Esta avaliação será essencial para o sucesso da implantação.

4. Explicitação e sensibilização dos funcionários da organização: é importante esclarecer e sensibilizar os demais funcionários, afinal, eles são produtores de conhecimento. Nesta etapa, a comunicação interna é essencial.

5. Implantação das ações: grupos de estudo de determinados temas podem ser o começo. Após avaliação, esses grupos podem se tornar operativos. O objetivo é favorecer o movimento do espiral do conhecimento.

6. Gerenciamento do conhecimento: visa acompanhar todas as contribuições e gerenciar as comunidades formadas.

Módulo 8 - Indicadores de desempenho

Segundo Teixeira Filho (2002), os indicadores utilizados na gestão do conhecimento podem ser:

Indicadores de esforço: evidenciam iniciativas da organização de saúde em gestão do conhecimento sem que necessariamente reflitam resultados estratégicos ou mesmo operacionais. Por exemplo, a quantidade de pessoas capacitadas em gestão do conhecimento, quantidades de comunidades de conhecimento, quantidade de documentos acessíveis etc.

refletem o alcance de objetivos operacionais ou metas estratégicas, sem dependerem exclusivamente das iniciativas de gestão do conhecimento. Exemplos: aumento de produtividade, redução da insatisfação dos usuários etc.

O autor chama a atenção que na prática das organizações ocorre um mix desses indicadores, mas sempre tendo muita cautela na análise para evitar interpretação errônea.

É importante esclarecer que os indicadores quantitativos não são os únicos, existem situações que os qualitativos são os mais indicados. Por exemplo, o nível de satisfação das equipes de trabalho com a internet, o nível de satisfação das equipes ou dos funcionários com as comunidades de práticas criadas e outros.

Apresentaremos alguns quadros com indicadores propostos por Teixeira Filho (2002). Para a espiral do conhecimento temos:

Conversão do conhecimento

Explícito para explícito

Tácito para tácito

Tácito para explícito

Explícito para tácito

da unidade

de soluções

comunidades de práticas

discussão ativos

presenciais

documentação na memória organizacional/intranet

à memória organizacional/intranet por período de tempo

úteis à inovação de processos por período de tempo

funcionários

com competência certificada por agente independente da

organização

estatísticas de uso da memória organizacional/intranet

Indicadores Possíveis

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Pensando em indicadores para tipo de processo:

Indicadores a partir das dimensões da gestão do conhecimento:

Tipos de processo

Dimensão da gestão do conhecimento

Criação de conhecimento

Estratégia

Cultura

Estrutura

Pessoas

Sistemas

AprendizadoDisseminação de conhecimento

Uso de conhecimento

relativos à inovação de processos/serviços

incorporadas aos processos produtivos e/ou serviços

memória organizacional/intranet

estratégicas

competências estratégicas

nível gerencial

compartilhamento de conhecimento como um valor da cultura da empresa

telecomunicações na empresa

turnover nas diversas funções

de trabalho

solução de problemas

práticas ativas

organizacional/intranet

relação aos meios de comunicação interna disponíveis

usuários sobre o serviço

Indicadores Possíveis

Indicadores possíveis

Quanto aos indicadores de resultados, estes terão que ser construídos de acordo com os objetivos da organização com a implantação da gestão do conhecimento. Reforçamos a necessidade de serem bem estabelecidos os objetivos da organização. Existem inúmeros aspectos que apenas serão possíveis de serem visualizados na prática da gestão do conhecimento pela organização. Portanto, um projeto de gestão do conhecimento deverá ser revisto e adaptado de acordo com os objetivos da organização e de seus processos estratégicos.

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Com a crescente demanda de reorganização da rede, e transformação do modelo de necessidade de saúde, temos como consequência o impacto direto nos espaços e suas tecnologias em função de novas dinâmicas dos processos de trabalho.

Nos últimos anos, a rede de serviços de atenção à saúde foi ampliada de forma acentuada. Esta significativa ampliação dos espaços de cuidado da saúde apresenta-se como um desafio para a gestão, já que se ampliam, na mesma proporção, demandas de recursos de conhecimento e financeiros, dentre outros, para garantir a operação dessa nova rede disponibilizada, de forma eficiente e eficaz. Este desafio só será superado com foco em ações planejadas, controladas e avaliadas num processo articulado de gestão.

Junte-se a isso a especificidade do segmento de atenção à saúde, no qual a incorporação de tecnologias se faz de forma intensa e rotineira. De um lado com a implantação de novos e diversos processos de trabalho – o que exige pensar espaços de atenção à saúde com atributos compatíveis com a complexidade do segmento – e de outro, a introdução de novos equipamentos – o que exige, além da adaptação de espaços para sua adequada operação, a constante qualificação do trabalhador em saúde.

Assim, uma pergunta ganha especial importância:

Como gerenciar estes espaços, como manter instalações, edificações e equipamentos de modo a acompanhar a velocidade de implantação de novas tecnologias e a complexidade crescente das necessidades que se apresentam neste campo?

Com o intuito de tratar deste tema, sem a pretensão de oferecer uma resposta completa ou conclusiva, pois não existem respostas simples para problemas complexos, trataremos neste capítulo sobre o Gerenciamento dos Recursos Físicos e Tecnológicos, baseando-nos, em alguma medida, no material didático de Arquitetura e Engenharia do Curso de Gestão de Projetos de Investimentos em Saúde e Curso de Gestão de Recursos

Físicos e Tecnológicos em Saúde do Programa de Qualificação em Incorporação de Tecnologias em Saúde da Ensp/Fiocruz.

Este capítulo está estruturado em 7 módulos:

Conhecendo o processo de estruturação da atual rede física e tecnológica do SUS

Uma rede voltada para qualidade, funcionalidade, racionalidade a segurança

Da Programação arquitetônica ao Projeto Executivo

Gerenciando obras em unidades de saúde

Engenharia Clínica e Incorporação tecnológica

A manutenção de edificações e instalações em unidades de saúde

Rotinas e Dicas e anexos

Módulo 1 - Conhecendo o processo de estruturação da atual rede física e tecnológica

Um conceito que perpassa transversalmente toda a metodologia de trabalho utilizada na Gestão de Recursos Físicos e Tecnológicos em Saúde é o de “território”.

Por território entende-se geralmente a extensão apropriada e usada. Mas o sentido da palavra territorialidade como sinônimo de pertencer àquilo que nos pertence... esse sentimento de exclusividade e limite ultrapassa a raça humana e prescinde da existência de estado. (...) Mas a territorialidade humana pressupõe também a preocupação com o destino, a construção do futuro, o que, entre os seres vivos é privilégio dos homens. Num sentido mais estrito, o território é um nome político para o espaço de um país. Em outras palavras, a existência de um país supõe um território. (...) O que interessa discutir é, então, o território usado, sinônimo de espaço geográfico. E essa categoria,

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território usado, aponta para a necessidade de um esforço destinado a analisar sistematicamente a constituição do território. Como se trata de uma proposta totalmente empiricizável, segue-se daí o enriquecimento da teoria [SANTOS e SILVEIRA, 2002:19].

O uso do território pode ser definido pela implantação de infraestrutura, para as quais estamos igualmente utilizando a denominação sistemas de engenharia, mas também pelo dinamismo da economia e da sociedade. São os movimentos da população, a distribuição da agricultura, da indústria e dos serviços, o arcabouço normativo, incluídas a legislação civil, fiscal e financeira, que, juntamente com o alcance e a extensão da cidadania, configuram as funções do novo espaço geográfico. [SANTOS e SILVEIRA, 2002:21].

Este novo conceito de território possibilita-nos a formulação de estratégias para o equacionamento das questões relativas à reestruturação dos sistemas de engenharia na saúde, focalizando os diferentes níveis de abrangência e complexidade concernentes às possibilidades de organização dos territórios de saúde. Com esta forma de pensar, o território de atuação poderá ser desde a mais singela das unidades básicas do Programa Saúde da Família até a organização do Sistema Nacional de Saúde, pela ótica da organização das redes.

Este novo conceito de território possibilitou-nos perceber a necessidade de que se formulem estratégias para o equacionamento das questões relativas à reestruturação dos sistemas de engenharia na saúde, focalizando os diferentes níveis de abrangências concernentes às possibilidades de organização dos territórios de saúde, que, no nosso caso, envolvem o território concernente à mais singela das unidades básicas do Programa Saúde da Família até a organização do Sistema Nacional de Saúde, pela ótica da organização das redes.

Desta forma, o território de saúde – ambiente institucional no qual interagem os recursos de estrutura e de processos – pode ser encarado tanto pela abordagem do planejamento, em suas dimensões regional, macro e microrregional e local, como pela abordagem da arquitetura que envolve o estudo das unidades de saúde em si; dos ambientes que a compõem, de suas tecnologias e

processos de trabalho. A nosso ver, ambas as abordagens fornecem contribuições para a formulação de políticas de incorporação de tecnologias em saúde.

Se pensarmos que estamos tratando de um segmento que está em evolução espacial e tecnológica, a forma de estruturação das redes assistenciais deve levar em conta, por exemplo, a possibilidade de crescimento sem perda dos equipamentos de atenção existentes, como edificações, sistemas de comunicação, redes de monitoramento, processos de trabalho etc. Sob esse ponto de vista, o planejamento das redes de cuidado e atenção à saúde, sua regionalização (micro, macro) planos de expansão especialização, definição de polos, observatórios de saúde, podem ter por parte da arquitetura/urbanismo/engenharia um tratamento modular capaz de proporcionar a evolução do sistema com a minoração de perdas por sombreamento de estruturas ou retrabalho/reconstrução dos equipamentos já existentes, por exemplo.

Fonte: Luisa Regina Pessôa (2005). Planejando, programando e priorizando investimentos

em incorporação de tecnologias em saúde

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Significa, da mesma forma, identificar o papel de cada unidade na estruturação do sistema de saúde, o que implica definir e determinar modificações sobre o porte e a complexidade de algumas unidades de saúde, redefinindo seu perfil e seu papel na estruturação da rede locorregional.

Após esta fase, de trabalho eminentemente em equipe multidisciplinar, inicia-se o trabalho das equipes de arquitetos e engenheiros, na preparação dos projetos para execução das obras.

No Brasil, precisaremos recuperar duas décadas para melhor estruturarmos nosso conhecimento técnico lato senso na Gestão da Rede Física e Tecnológica do SUS, seja com o intuito de expandi-la ou de mantê-la, uma vez que um dos gargalos nas condições de sustentabilidade dos investimentos em incorporação de tecnologias em saúde consiste na insuficiência de capital humano, em quantidade e qualidade adequadas para a formulação de projetos arquitetônicos, gerenciamento de obras, aquisição de equipamentos e, finalmente, a manutenção de todo o sistema de engenharia incorporado.

Independentemente dos desafios da incorporação de tecnologias inerentes à saúde, a construção civil apresenta seus próprios problemas, como pode ser observado na Figura 3. Em que pese o gráfico apresentar o percentual de 4% para os problemas oriundos da fase de Planejamento e Programação, no caso das construções da área da saúde, certamente, este percentual é maior, uma vez que temos, ainda, alguma fragilidade no processo de planejamento em saúde.

Fonte: Luisa Regina Pessôa (2005). Origem dos problemas na construção civil

Atualmente, a Rede SUS conta com 5.881 unidades hospitalares, 36.512 unidades básicas e 5.218 unidades de SADT, totalizando 47.611 estabelecimentos de saúde. Entretanto, deste total, 4.351 se localizam na região Norte (9,1%); 15.322, na região Nordeste (32,1%); 15.458, na região Sudeste (31,2%); 8.963, na região Sul (18,8%); e 3.517, na região Centro-Oeste (7,4%) (AMS/IBGE/DATASUS, 2002).

No final do século XX, a partir das tecnociências que florescem desde a Segunda Guerra Mundial, três noções aparecem indissociáveis do desenvolvimento do mundo contemporâneo: velocidade, virtualidade e ruptura de fronteiras, no dizer de Picon (1994). Paralelamente, a palavra-chave da tecnologia contemporânea vem a ser confiabilidade.

Fonte: Luisa Regina Pessôa (2004). Incorporação das tecnociências no século XXI

Nesse contexto, o da confiabilidade absoluta, insere-se o conceito de manutenção no Sistema Técnico Industrial, o qual poderia ser definido em termos epistemológicos como:

(...) a recusa do destino ou a luta contra o acaso (...) seguindo regras rotineiras e burocráticas para controlar seu aparelho em cada etapa, todo dia e em todo momento de seu funcionamento, de tal modo que você fique segura de que não haverá pane no período imediato em que vai utilizá-lo (...)

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Embora os estudos expressem uma desaceleração no incremento de novas unidades hospitalares, isso não significa que se investirá menos nesse tipo de unidade; muito pelo contrário, pois tabelas e gráficos podem estar mostrando que estamos apenas iniciando um novo modelo de investimento na Rede Hospitalar do SUS, que será voltado à transformação das unidades de saúde existentes, de modo que estas possam incorporar novas tecnologias. Nesse contexto, a palavra-chave é reorganizar.

Por outro lado sabemos que os custos para a operação e a manutenção da rede existente tornam-se cada vez mais um desafio. Nas sociedades contemporâneas, as condições da incorporação de tecnologias em saúde e, mais especificamente, na assistência médico-hospitalar, vêm ampliando a capacidade de o homem intervir sobre os fenômenos da vida, permitindo minorar o sofrimento humano e proporcionar significativo aumento da duração e da qualidade da vida, embora acarrete acréscimo dos custos econômicos daí decorrentes.

Paralelamente, e agravando a situação no tocante às questões de sustentabilidade da Rede SUS, estudos demonstram que o processo de envelhecimento no Brasil não decorre da melhoria das condições gerais de vida da população mais idosa, mas sim da diminuição das taxas de natalidade e de mortalidade nas faixas etárias mais baixas. Tal fato constitui um desafio ao sistema de saúde a fim de efetivar uma rápida qualificação da atenção a essa camada social representada pela terceira idade, uma vez que semelhante sobrevida se dará com intenso e crescente amparo do SUS, em especial no que se refere ao uso de tecnologias voltadas para o diagnóstico e à terapia vinculados às doenças crônicas e degenerativas, que são as que mais acometem essa parcela da população.

Nesse sentido, premido pelas demandas da sociedade, cabe ao Sistema de Saúde buscar aproximação do seu modelo de cuidado a essa nova realidade, repensando a função para cada unidade hospitalar existente, revendo seu papel nas redes de serviços locorregionais, por percebê-las como um dos componentes mais complexos e onerosos para o SUS. Será necessário, então, (adequar) o porte, o perfil, a complexidade e a capacidade resolutiva de cada unidade, racionalizando processos e procedimentos.

Focalizando especificamente o processo de incorporação de tecno-logias, o SUS vivencia a dualidade na prioridade de investimentos, uma vez que, por um lado, seria preciso incorporar novas e moder-nas máquinas para a atenção curativa terciária, que surgem cada vez mais rápido, como nas unidades de terapia intensiva neonatal; por outro lado, buscam-se, ainda, novas tecnologias de promoção e prevenção da saúde para lidar com as chamadas “doenças da po-breza” através da atenção básica, como, por exemplo, a Estratégia de Saúde da Família.

É indiscutível que o processo de incorporação de tecnologias na assistência médico-hospitalar ocorre de modo acelerado, irreversível e implacável. Em nosso modo de ver, tal processo é marcado por quatro dimensões “estruturantes”, que lhe imprimem maior grau de complexidade:

substitui a mão de obra existente;

cumulativa – uma nova tecnologia não prescinde da anterior;

capacitação constante de operadores;

redobrados com “a saúde” do parque tecnológico visando a sua confiabilidade.

A Incorporação de Tecnologia não tem como resultado imediato a Apropriação de Tecnologia. A apropriação tecnológica pressupõe o conhecimento quanto ao uso da tecnologia incorporada, significa tornar espaços e pessoas habilitados para usá-la

adequadamente.

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Módulo 2 - Uma rede voltada para qualidade, funcionalidade, racionalidade e segurança.

A situação ideal para a realização de uma avaliação da qualidade do espaço físico pressupõe que a unidade de saúde tenha em seus arquivos registros de toda a documentação do projeto de arquitetura e seus complementares de instalações e estrutura, além dos licenciamentos, disponíveis para uma pronta consulta. Estes requisitos são, também, solicitados durante o processo de acreditação hospitalar, realizados tanto pelo CBA como pela ONA (Resolução n. 921 – 29/05/2002). A existência destes documentos possibilitará ao gerente uma visão da unidade de saúde como um corpo único e não somente ambientes autônomos.

O conhecimento do projeto de arquitetura e instalações da unidade de saúde, bem como de seus complementares, é fundamental para a compreensão dos fluxos e suas relações de interdependências.

Para a obtenção das Licenças Iniciais de funcionamento e os Alvarás de funcionamento com a Vigilância Sanitária os projetos devem observar e obedecer às normas e regulamentações pertinentes e vigentes, dependendo do tipo do unidade e de sua complexidade. Como também submeter o projeto às aprovações nos órgãos competentes nos níveis municipal, estadual e federal, dependendo do tipo e complexidade da Unidade de Saúde.

Projetos básicos para utilização de recursos de custeio e de capital

I – Projeto Básico

conjunto de elementos necessários e suficientes, com nível de precisão

adequado, para caracterizar a obra ou serviço, ou complexo de obras

ou serviços objeto da licitação, elaborado com base nas indicações dos

estudos técnicos preliminares, que assegurem a viabilidade técnica e

o adequado tratamento do impacto ambiental do empreendimento, e

que possibilite a avaliação do custo da obra e a definição dos métodos

e do prazo de execução, devendo conter os seguintes elementos: ... [BRASIL,1994:11]

No campo da engenharia e arquitetura hospitalar, o projeto básico se aplica tanto na utilização de recursos financeiros de capital como de custeio, mantendo-se uma subdivisão de responsabilidade:

Os recursos de capital envolvem:

capacidade instalada e/ou mudança de perfil assistencial;

Os recursos de custeio envolvem:

elaboração de projetos arquitetônicos e complementares, em nível de estudo preliminar, projeto básico e projeto executivo;

gerenciamento e/ou fiscalização de obras e reformas;

adaptação de ambientes específicos;

equipamentos;

E importante lembrar que após obter a Licença Inicial de funcionamento, esta deve ser renovada anualmente nas secretarias

estaduais ou municipais. Desta forma caberá ao gerente da unidade de saúde solicitar o Alvará de Funcionamento fornecido pela Vigilância Sanitária e verificar sua data.

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Em que pese a distinção na legislação para o correto uso dos recursos públicos encontramos, por vezes, recursos de custeio sendo utilizados para realização de pequenas obras no interior dos hospitais públicos. Tal fato ocorre pela inexistência de recursos de capital no orçamento do programa destinado à unidade.

Dicas e sugestões para a avaliação de processos de execução de obras:

Esta parte do Módulo tem por objetivo facilitar o processo de avaliação, ao servir como roteiro para análise de processos administrativos de execução de obras.

O edital e seus anexos

Um dos primeiros passos da avaliação de um processo licitatório de obras é a análise do edital. Nesse momento, verifica-se a clareza do objeto, os condicionantes e requisitos de experiência pregressa na área, entre outros, que normalmente constituem-se como fator de restrição ou ampliação da participação de empresas existentes no mercado. Deve-se, também, verificar se os anexos possuem todas as informações necessárias, previstas na legislação, para a realização do certame. No caso em questão, o projeto básico de arquitetura e complementares.

Identificação das peças gráficas e técnicas existentes no canteiro

Cabe ressaltar que, no caso de a obra já estar em execução, serão necessários os projetos executivos de instalações e estrutura.

Verificação da consistência do orçamento da obra

A análise da Planilha Orçamentária é um documento de análise eminentemente técnica para arquitetos e engenheiros. Porém, cabe ao gerente uma avaliação de bom-senso sobre a relação preço/ m2.

O Projeto Básico não se refere somente a licitações de obras e ou serviços de engenharia, onde são necessários os Projetos Básicos de Arquitetura e Engenharia. Na realidade, todo Edital precisa ter em anexo seu Projeto Básico, onde estarão discriminados

e detalhados os serviços a serem contratados, sob a forma descrita na INSTRUÇÃO NORMATIVA 2 (IN02), WWW.comprasnet.gov.br

Módulo 3 - Programação Arquitetônica ao Projeto Executivo

O Plano Diretor Institucional

O Plano Diretor Institucional consiste na orientação mestra das intervenções físicas nas unidades de saúde. Em sua formulação, são ouvidas todas as áreas assistenciais e administrativas envolvidas no processo de transformação do EAS, para que a equipe de arquitetos e

Sobre o tema, cabe ainda destacar o que diz o arquiteto Walter Gropius, em 1972, “A arquitetura é serva e senhora.”

Enquanto estão no papel, os projetos arquitetônicos aceitam todas as ideias, os pensamentos. Durante o projeto, à

exaustão, é o momento certo de se discutir os processos de trabalhos que irão ocorrer naquele determinado espaço, envolvendo aquele determinado número de pessoas e

aquelas máquinas, sob condições especiais de iluminação, ventilação etc.

Depois de construída, a arquitetura se transforma em senhora, pois é naquele espaço construído que irão se realizar os

diferentes processos de trabalho, com maior e menor facilidade.

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engenheiros possa obter o Programa de Necessidades. Nesta fase, é relevante, também, a participação das equipes de engenharia clínica e de manutenção, que lidam com o dia a dia das instalações e equipamentos.

O Plano Diretor é elaborado a partir da definição dos parâmetros de inserção da unidade na rede de saúde, suas tipologias, vocações, quantificação do seu potencial de assistência e área de abrangência. Com base nessas premissas e nos levantamentos de campo realizados, é possível a elaboração de um diagnóstico do funcionamento físico da unidade contendo: a detecção dos pontos de carências; as não conformidades dos serviços, relacionadas com as normalizações existentes; identificação de fluxos e dimensionamento dos serviços de infraestrutura.

Desta forma, o Plano Diretor elencará as prioridades de intervenções físicas quanto a projetos e obras na unidade e orientará o Plano Diretor de obras e o Plano Diretor de Investimentos da unidade.

Em relação à reorganização dos espaços, o Plano Diretor deverá definir o zoneamento e a hierarquização dos espaços a serem criados ou transformados, atendendo sempre às premissas da Inserção da Unidade de Saúde em sua região de saúde e ao preconizado na legislação em vigor.

É sempre bom lembrar que, desde o final do século XX, no início de 1980, o acelerado processo de transformação das tecnologias exige dos arquitetos projetos flexíveis, que acolham estas transformações com o mínimo de custo e tempo.

O plano orientará, também, os serviços quanto aos fluxos e circulações, indicando a necessidade de equipamentos para sua eficácia, levando sempre em consideração que a utilização do espaço de um EAS, por característica e natureza própria, pressupõe a circulação facilitada

a indivíduos portadores de deficiências especiais, a pacientes de emergência, a pacientes internos e ao corpo técnico.

Visando dimensionar o Plano de Investimentos com a maior precisão possível, o Plano Diretor conterá indicações do padrão de acabamento, política de climatização dos ambientes, necessidades de novas aquisições de equipamentos, disposição de resíduos sólidos e líquidos, de equipamentos eletromecânicos de infraestrutura, tais como: rede de vapor, elevadores e subestação, rede de sprinklers e estação de tratamento de esgoto.

O Plano Diretor deve prever, ainda, a destinação de parte das dependências da unidade de saúde como “reserva técnica” para utilização em transferências temporárias de serviços durante as obras, garantindo a continuidade da prestação dos serviços e os prazos contratuais de andamento das obras em execução.

O plano definirá, também, a política de disposição dos resíduos hospitalares com a implementação de programa de controle do esgotamento sanitário, seu tratamento e descarga na rede coletora, bem como orientará a coleta, o armazenamento e a disposição, externa e interna do lixo hospitalar.

Programa de necessidades em saúde – desafios da programação

arquitetônica em saúdeNesse sentido, um Plano Diretor Institucional pode ter a perspectiva de duração de 10, 20 ou 30 anos e, por

conseguinte, necessitará ser periodicamente avaliado para que seja adequado às novas necessidades da instituição ou aos novos

rumos das tecnologias na área.

Fonte: Luisa Regina Pessôa (2005).Projetando unidade de saúde: fluxograma de atividades

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E um conjunto de características e condições necessárias ao desenvolvimento das atividades dos usuários da edificação que, adequadamente consideradas, definem e originam a proposição para o empreendimento a ser realizado. Deve conter a listagem de todos os ambientes necessários ao desenvolvimento dessas atividades.

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Entretanto, na maioria dos casos, o cliente não tem um programa de necessidades definido antes de contactar um profissional. Essa seria a primeira tarefa: montar o programa de necessidades junto com o cliente. Somente após a clara e precisa definição do Programa de Necessidades pode-se passar para a elaboração do Programa Arquitetônico e, posteriormente, para os estudos preliminares.

Estudos preliminares – programação arquitetônica e layout

O estudo preliminar visa à análise e à escolha das soluções que melhor respondam ao Programa Assistencial de Necessidades da unidade, sob os aspectos: legais, tecnológicos, econômicos e ambientais. Além de estudos e desenhos que assegurem a viabilidade técnica e o adequado tratamento do impacto ambiental, o estudo preliminar será constituído por um relatório justificativo, contendo a descrição e a avaliação das alternativas selecionadas, suas características principais, os critérios, índices e parâmetros utilizados, as demandas a serem atendidas e o pré-dimensionamento dos sistemas previstos visando à estimativa de custo.

Dentre as peças gráficas (as plantas) que compõem a etapa estudo preliminar, destaca-se o Layout, que pode ser definido como o estudo da organização interna de cada ambiente.

É nesse momento que os ambientes são organizados em função das atividades, dos processos de trabalho, do número de pessoas pacientes e funcionários que atuarão no ambiente, dos equipamentos e mobiliário necessários. A precisa identificação do layout e, sobretudo do equipamento e do mobiliário necessários, possibilita, futuramente, em nível de Projeto Básico, o lançamento dos pontos de instalação elétrica, de telefonia, da rede lógica, de água e de esgoto.

Fonte: Escritório do PROFAE 2002Exemplo de layout

Os processos de trabalhos em uma unidade de saúde serão facilitados ou dificultados em função da organização espacial dos ambientes. Nesse contexto, o Layout é um momento fundamental para a qualidade, a segurança e a funcionalidade da unidade. Veja sobre o tema no capítulo Gestão do Processo de Trabalho.

Projeto básico de arquitetura – Lei n. 8.666 art. 6º/93

O projeto básico de arquitetura é a fase de projeto criada a partir da Lei n. 8.666/93, é bastante semelhante ao anteprojeto de arquitetura. As peças gráficas (as plantas) e os relatórios técnicos (memorial

As inúmeras situações de incompatibilidade entre equipamentos e instalações,

equipamentos e vãos de acesso, desconforto e insegurança durante os procedimentos,

entre outros, poderiam ser evitados pelo estudo detalhado do layout de cada

ambiente, na fase de projeto.

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descritivo, especificação de materiais, planilha orçamentária, memória de cálculo de quantitativos, e cronograma físico-financeiro) deverão demonstrar a viabilidade técnica do projeto, contendo o adequado tratamento do impacto ambiental, a possibilidade de a avaliação das soluções construtivas e de materiais adotadas, dos quantitativos e dos custos do material especificado, bem como permitir a definição dos métodos construtivos e prazos de execução. Nesta fase, estarão solucionadas as interferências entre os sistemas e componentes da edificação, tais como estrutura e instalações de esgoto, por exemplo.

A licitação de uma obra apenas com o projeto básico é permitida pela legislação, entretanto, a execução desta mesma obra deverá ser precedida pelos projetos executivos complementares de instalações e estrutura, conforme exigências da Lei n. 8.666, em seus artigos 6 e 7, e da Resolução n. 361/91, do Conselho Federal de Engenharia, Arquitetura e Agronomia (Confea).

Projeto executivo

O projeto executivo é um conjunto de informações técnicas necessárias e suficientes para a realização do empreendimento, contendo de forma clara, precisa e completa todas as indicações e detalhes construtivos para a perfeita instalação, montagem e execução dos serviços e obras. Deverá apresentar todos os elementos necessários à realização do plano detalhando todas as interfaces dos sistemas e seus componentes.

Módulo 4 - Gerenciando obras em unidades de saúde: desafios da execução de obra em unidades em funcionamento

Quem nunca teve um retardo no início da obra porque a clínica não liberou a enfermaria? Quem nunca teve que mudar todo o projeto, já licitado, porque a clínica não deixou colocar o tapume no lugar previsto?

Numa complexa unidade de saúde esta é uma questão corriqueira e ocorre, normalmente, pela desarticulação entre a equipe da assistência, a administração e o serviço de arquitetura e engenharia. A melhor forma de evitar a ocorrência de tais situações é o trabalho em equipe que tem início muito antes de as obras começarem.

O trabalho em equipe deve ser iniciado durante a elaboração do Programa de Necessidades, continua no momento das escolhas dos sistemas construtivos, que devem levar em conta o incômodo ocasionado pela poeira e pelo barulho, sobretudo em uma unidade de saúde.

Compatibilização das obras com a instalação de equipamentos de

grande porte

A realização de obras em ambientes de saúde com grande densidade tecnológica, sobretudo de equipamentos de grande porte, requer e exige atenção redobrada com relação aos tempos e fases do processo de execução das obras.

A execução de uma obra apenas com o nível de detalhamento de um Projeto Básico de Arquitetura e Engenharia poderá acarretar em termos aditivos de prazos e de serviços, uma vez que na ocasião da elaboração do orçamento para a obra a totalidade das informações não estavam contempladas.

O Valor aditivo possível para uma reforma é 50% enquanto o de uma obra nova é de 25%.

Somente o trabalho conjunto entre o gerente da unidade de saúde, arquitetos e engenheiros pode garantir a continuidade das obras sem

atropelos, com o cumprimento do cronograma e preservando o conforto e a segurança de

usuários, funcionários e visitantes.

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Para a realização de obras no serviço de imagens, de medicina nuclear, na lavanderia, cozinha ou esterilização, além das condições de projetos exigirem densidade e complexidade das instalações especiais – como no caso das regulagens de sistemas de condicionamento de ar, por exemplo – é imprescindível a compatibilização de localização exata dos pontos de alimentação de água e energia, bem como de despejo de resíduos, mediante as especificidades de cada marca ou modelo de equipamento existente e/ou adquirido.

Módulo 5 - Engenharia Clínica e Incorporação tecnológica

Conceituando a engenharia clínica

Existem diversas conceituações de engenharia clínica ou de engenheiro clínico. De maneira geral a amplitude das conceituações remete ao envolvimento profissional no escopo dos equipamentos médico-hospitalares.

Uma definição é da “American Hospital Association” (AHA), que caracteriza o engenheiro clínico como o profissional que modifica, adapta, mantém e melhora a utilização segura dos equipamentos e acessórios médico-hospitalares.

O gerenciamento de todos os equipamentos existentes dentro de um estabelecimento assistencial de saúde, segundo esta conceituação, é atribuído de forma inequívoca à engenharia clínica.

Outra conceituação é a do American College of Clinical Engineering (ACCE), a qual define o engenheiro clínico como o profissional que dá apoio e propõe condições de melhoria aos cuidados do paciente por meio da aplicação de técnicas da engenharia e gerenciamento nas tecnologias da saúde.

Atuação do engenheiro clínico

O engenheiro clínico atua nas interfaces entre os sistemas médicos, sistemas de comunicação e tecnologias de informação, fornecendo suporte técnico para que a administração de unidades de saúde tenha melhores informações para as tomadas de decisões relativas a:

operação e manutenção de equipamentos;

cas ou termos de referência, avaliações econômicas;

da tecnologia a ser adquirida;

São muitos os benefícios que a atuação de um serviço ou setor de engenharia clínica comprometido e competente pode proporcionar às unidades de saúde, dentre os quais destacam-se:

No caso das licitações para aquisição de equipamentos em paralelo à realização das obras, deve-se dar especial destaque à parceria estabelecida com a equipe de

especificação e recebimento dos mesmos, visando à compatibilização entre os

equipamentos, aos espaços destinados a ele e às instalações às quais eles serão ligados. Estas simples medidas de gerenciamento

evitam a paralisação das obras e o retrabalho em relação à execução de novos pontos de

alimentação e despejo de resíduos.

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Classificação dos equipamentos de unidades de saúde

Destarte a importância destes equipamentos, ainda não existe promulgada nenhuma norma técnica padronizando e/ou classificando os diversos tipos existentes. Há diversas referências na bibliografia técnica, bem como algumas ferramentas e documentos legais que tentam introduzir estas nomenclaturas e definições.

As definições a seguir são as introduzidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa):

conjunto de aparelhos, máquinas e aces-sórios utilizados por um serviço de saúde em que são desenvolvidas ações de diagnose e terapia. Compreende as categorias de equipamentos médico-assistenciais de apoio e de infraestrutura.

conjunto de máquinas e aparelhos que

compõem uma unidade de processamento, com características de apoio à área assistencial.

sistemas destinados a dar suporte ao funcionamento adequado às unidades assistenciais e aos setores de apoio.

equipamento ou sistema, inclusive acessório e periférico, de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial, utilizado direta ou indiretamente para diagnóstico, terapia e monitoração para assistência à saúde da população, e que não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal função em seres humanos, podendo, entretanto, ser auxiliado em suas funções por tais meios.

Existe também a classificação proposta pelo SomaSUS, que tem a seguinte nomenclatura:

Manutenção de equipamentos em unidades de saúde

Não é intenção aprofundar demasiadamente os aspectos teóricos fundamentais sobre manutenção de equipamentos médico-hospitalares. Serão colocados alguns conceitos básicos e exigências mínimas para a gestão da manutenção.

Dependendo da complexidade da Unidade de Saúde a figura do Engenheiro Clínico fica mais ou menos visível. Ele é o profissional que vai especificar e cuidar de todo o parque tecnológico da unidade de saúde, desde o calibramento do aparelho de pressão ao acompanhamento de uma instalação de um acelerador linear. Ele também vai ajudar a evitar acidentes ocasionados por falta de aterramento em tomadas, por exemplo, que podem acarretar em acidentes e falsos

diagnósticos com consequências irreversíveis. Resumindo: ele é o responsável pela

manutenção da confiabilidade do parque tecnológico na saúde.

O trabalho articulado com a equipe de arquitetura e engenharia durante a fase de projeto e especificação de equipamentos é a garantia de que nesta fase a infraestrutura necessária para o perfeito funcionamento do

equipamento estará garantida.

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Veja informações básicas acessando o capítulo específico sobre manutenção da obra Saúde e Cidadania (Gerenciamento de manutenção de equipamentos hospitalares) por meio do link http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_cidadania_volume11.pdf

– conjunto de medidas técnico-operacionais que tem por objetivo reparar problemas de componentes de equipamentos e acessórios, cuja utilização e desempenho está comprometida, visando recuperar a sua utilização normal.

– conjunto de medidas técnico-operacionais, com base em dados que informam as condições reais de funcionamento dos equipamentos e acessórios, indicando desgastes. Nesta modalidade de manutenção o tempo de vida útil dos componentes é previsto baseado na confiabilidade, assegurando que vida útil do equipamento e componentes seja otimizada.

– conjunto de medidas técnico-operacionais, que tem por objetivo evitar possíveis problemas dos componentes de equipamentos e acessórios, para que possam executar sua função normal.

Módulo 6 - A manutenção de edificações e instalações em unidades de saúde

Com certeza podemos referir que a manutenção predial em uma unidade de saúde não tem tradição, especialmente em unidades de

menor porte, onde não há uma equipe própria com essa função. É comum identificarmos problemas de infiltração antigos e persistentes, vazamentos na rede de água e esgoto, luminárias ineficientes, pisos danificados e outros tantos problemas que ficam por muito tempo sem solução. Mas por que esses problemas ocorrem?

Não há um único motivo, mas uma sinergia de causas.

Uma delas está relacionada aos elementos de projeto e construtivos. Não podemos deixar de pensar na manutenção quando projetamos e executamos determinada edificação, especialmente quando esta for destinada ao atendimento de pacientes. Esta destinação nos obriga a pensar, já na fase de projeto e execução da obra, em elementos que possam:

1- Minimizar ao máximo a necessidade de parada do atendimento para a realização de manutenção corretiva, e isso se faz com a utilização de soluções e produtos robustos, de qualidade comprovada.

2- É indicado instalar proteções ao uso intensivo, como de cantos/quinas de alvenarias e bate macas que previnem o desgaste prematuro, assim como a adoção de equipamentos de atuação em paralelo (um reserva de outro), com rotina de revezamento.

3- Prever a forma de acesso às instalações sem que seja necessário bloquear salas de atendimento. Isso pode ser realizado com acessos estrategicamente posicionados, como visitas aos elementos cambiáveis das instalações.

4- Assegurar que o projeto contenha possibilidades de manobra capazes de isolar ramais, circuitos ou módulos sem interferências no conjunto das instalações.

5- Garantir que ao final da execução da obra, os desenhos do projeto reflitam o que está executado de fato, todas as alterações que ocorrerem na execução devem ser cadastradas. Esta medida facilitará a realização de manutenção de qualquer modalidade.

Outra causa da deterioração da estrutura é a falta de informações acerca da edificação. Por isso, além destes cuidados na fase de projeto e execução, existe a necessidade de produzir um “Manual

O principal desafio na gestão da manutenção é identificar quais equipamentos devam estar sob processos de manutenção preventiva,

preditiva ou somente corretiva.

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de Entrega da Obra”, seu conteúdo dependerá da complexidade e dimensão da Unidade edificada. Porém, é indispensável juntar ao mesmo tempo todos os desenhos técnicos e especificações.

Neste documento deve ser também incorporada a lista de recomendações para a execução de manutenção preventiva. São informações importantes, dentre outras, a forma de acesso aos elementos que exigem inspeção e manutenção periódica, como reservatório de água potável, caixas de contenção de resíduos, calhas e coletores de águas pluviais, ligações de esgoto, água, energia, telefonia e lógica à concessionária pública. Ainda outras recomendações devem ser incorporadas, como: não usar produtos clorados em pintura; não usar palha de aço em divisórias leves ou interior de elevadores; recomendações sobre o uso de produtos abrasivos e corrosivos; ligação de estufas elétricas à rede convencional etc.

Por fim, podemos citar os problemas de manutenção relacionados ao baixo investimento no foco do cuidado. É incomum encontrarmos um programa de manutenção predial suficientemente estruturado e conduzido por profissionais preparados. Assim como também é raro que seja estabelecido, na fase de projeto e execução da obra uma linha de financiamento da manutenção desta. O desejável é que já na construção tivéssemos a formação do(s) responsável(eis) por essa estratégia, já que essa atribuição exige formação e conhecimento específico.

Ainda que o modelo ideal de conformação desse problema seja difícil e necessite de muito convencimento, é necessário que avancemos nessa perspectiva.

Concluindo uma política de manutenção eficaz:

Módulo 7 - Rotinas em manutenção

Este Módulo tem como finalidade fornecer dicas, sugestões e um check list para as rotinas mais clássicas que serão importantes de serem observadas para o bom funcionamento de uma unidade de saúde.

No que diz respeito à manutenção predial e seu planejamento:

(descritivo dos serviços ofertados), ou seja, todos os orçamentos solicitados devem cobrir os mesmos serviços e oferecer materiais de qualidade igual.

execução dos serviços.

plástica. O cano pode acabar estourando num final de semana, e a

A atividade de manutenção predial nas edificações de saúde, tanto pelo custo inicial

de um novo investimento quanto pelo custo da reforma de um hospital deteriorado, precisa ser

eficaz, eficiente e efetiva.

Vale ressaltar que não cabe ao gerente a execução direta destas rotinas, mas está sob

sua responsabilidade a integridade da estrutura da unidade de saúde e, neste contexto, é importante que ele tenha a percepção/

ação correta do momento oportuno para a demanda do serviço. Além do que, ele precisa saber comprar e saber avaliar o resultado do

serviço comprado.

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especializada deve verificar se o prédio está bem dimensionado ou se há sobrecarga elétrica.

GÁS

Mudança brusca no valor da conta é sinal de vazamento. A cada ano um técnico habilitado deve verificar todo o sistema. É importante conscientizar os moradores a verificar as contas e o aparecimento de cheiro estranho.

ELEVADORES

É obrigatório ter uma empresa responsável pelos elevadores, que costuma fazer um contrato mensal de manutenção. Verificar se a empresa é cadastrada no Contru. Ela deve emitir anualmente o Relatório de Inspeção Anual dos elevadores (RIA), com Anotação de Responsabilidade Técnica do engenheiro responsável.

BOMBAS

O ideal é manter um contrato de manutenção com empresa idônea, que garanta pronto-atendimento. O zelador deve estar atento a qualquer ruído anormal no funcionamento da bomba, e solicitar visita da empresa antes da quebra.

CAIXA D’ÁGUA

A limpeza anual é obrigatória, mas o ideal é limpar a cada seis meses. Usar a equipe de limpeza do prédio para esse tipo de serviço parece economia, mas a caixa pode ser danificada por procedimentos inadequados. Além disso, se

a sujeira for embora pela tubulação, pode entupir as torneiras do primeiro andar do prédio.

unidade terá que arcar com os custos de um encanador chamado às pressas.

concessionárias como água, gás e energia elétricas eles devem seguir um padrão de consumo. Qualquer alteração brusca deve servir de alerta para possíveis vazamentos ou inadequações nas instalações.

manutenção, leve sempre em consideração os gastos dos anos anteriores (é claro que emergências acontecem e podem alterar um gasto de manutenção).

prazos. Há muitas fontes para determinar as prioridades da unidade: vistoria, especificações de manutenção dos equipamentos fornecidas pelos fabricantes, solicitações feitas pelos usuários, limites impostos pelo orçamento.

os trabalhos de emergência). Providencie uma agenda de planejamento para o ano todo, e anote as tarefas que devem ser realizadas diariamente, quinzenalmente, mensalmente, a cada três ou seis meses etc. Comunique os responsáveis pelos setores objetos da intervenção com antecedência suficiente para o planejamento de uma ocupação provisória e seu remanejamento de forma a não paralisar serviços e a assistência.

Check-list da manutenção do prédio

SISTEMA ELÉTRICO

A cada 6 meses, checar se o sistema de aterramento sofreu corrosão e se a chegada do fio terra está em boas condições.Verificar se há aquecimento nos fios ou mau contato, que causam fuga de energia. O quadro de força deve ser mantido lacrado. Uma empresa

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restauro), verifique a idoneidade da empresa contratada e solicite documentos, como CNPJ e guias de recolhimento de INSS, FGTS, ISS, entre outros. Os funcionários precisam trabalhar com Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) adequados. Lembre-se que o gerente é corresponsável em caso de acidentes.

TOPO DO PRÉDIO

Inclui para-raios (verificar se está de acordo com a NBR 5419/2001), luz-piloto, telhas, calhas e ralos, lajes, guarda-corpo e escadas, casa das máquinas e barrilete. Pequenos problemas, como ralinhos desencaixados ou calhas obstruídas por folhas, podem trazer sérias consequências.

SISTEMAS DE REFRIGERAÇÃO

Manter um contrato de manutenção com empresas, técnicos ou um estabelecimento especializado para realizar limpezas periódicas.Observe a periodicidade definida pela Anvisa para a limpeza e manutenção dos componentes do sistema de ar-condicionado:

descartável, troca após, no máximo, três meses.

troca após, no máximo, três meses.

– limpeza trimestral.

Fontes: Secovi-SP e Procobre.

EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA PARA COMBATE A INCÊNDIO

As escadas devem estar livres de cestos de lixo e com os corrimãos de acordo com a NBR 9077/85. Frequentemente devem ser verificados o fechamento, a regulagem e a existência de selo identificando o fabricante das portas corta-fogo.Hidrantes e extintores devem ser revisados e recarregados anualmente.

PORTÕES, INTERFONES, SISTEMAS DE ALARME E CFTV

Manter um contrato único de manutenção para todos esses equipamentos (inclusive antena coletiva) garante economia para a unidade além de um atendimento mais rápido (deixe claro, em contrato, o prazo de atendimento).

GARAGENS

Verificar se a pintura dos canos segue a NR-26, que diz respeito à sinalização de segurança.Não permitir a colocação de pneus junto às paredes e manter as demarcações das vagas pintadas com tinta adequada.Garantir iluminação adequada (sensores de presença ajudam na economia de energia).Fique atento ao aparecimento de trincas, infiltrações ou vazamentos. Para garantir que todos esses itens sejam atendidos, o ideal é uma visita diária do zelador às garagens.

FACHADAS

A cada 5 anos recomenda-se lavagem da fachada. Para qualquer serviço de fachada (pintura ou

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No que diz respeito ao recebimento a equipamentos e sua manutenção:

consequentemente, os testes de verificação devem ser feitos por profissional capacitado e habilitado;

presença de um técnico do fornecedor;

necessária uma troca;

informações e forneça um registro das manutenções realizadas. Essas informações serão úteis ao gerente, que poderá visualizar os custos de manutenção de cada equipamento, ajustar a frequência das manutenções preventivas e avaliar o desempenho dos técnicos.

corretiva para um grupo de equipamentos e garanta economia para a unidade, além de um atendimento mais rápido (deixe claro, em contrato, o prazo de atendimento) facilitando o gerenciamento do contrato. Por exemplo: sistema de refrigeração junto com bebedouros;

de adquirir um equipamento.

Check list para recebimento e cadastramento do equipamento no

sistema de informações:

No que diz respeito às Normas e RDCS que devem ser consultadas

para a Elaboração de Projetos

Regulamento Técnico para o planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos dos Estabelecimentos Assistenciais de Saúde

Técnico de Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica.

Resíduos nos Estabelecimentos de Saúde.

Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Oficinais para uso humano em farmácia.

de Saúde que tem por finalidade estabelecer as diretrizes básicas

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para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde, bem como daqueles que exercem atividades de promoção e assistência à

novembro de 2008 de 19/11/08.

urança para serviços de Radioterapia).

O que diz respeito aos órgãos que devem ser consultados para a implantação/ampliação de uma unidade de saúde:

Para construções novas ou ampliações:

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Contextualizando a Caixa de Ferramentas

O objetivo deste capítulo é o de apresentar a proposta de caixa de ferramentas, viabilizada através de uma aplicação web de consulta e ação colaborativa constituída de instrumentos, ferramentas, parâmetros, e outros referenciais úteis à função de gerência de um serviço de atenção primária à saúde. Para tanto, foram considerados alguns requisitos fundamentais:

1. Facilidade de utilização;

2. Alinhamento com a política nacional de atenção básica;

3. Natureza colaborativa e passível de atualização contínua;

4. Respeito à natureza multidisciplinar e coletiva do trabalho na atenção primária.

Com relação a este último requisito e em função das especificidades dos processos de trabalho envolvidos na produção do cuidado em saúde, achamos necessário colocar algumas premissas orientadoras da concepção desta proposta:

1. Respeitar os processos interativos e negociativos inseridos na prática do trabalho em equipe na produção do cuidado em saúde;

2. Reconhecer as distintas racionalidades envolvidas no campo de trabalho da saúde e as suas implicâncias sobre o objetivo dos serviços de saúde. Racionalidades estas para as quais achamos importante utilizar uma classificação (CAMPOS, 2009) que oriente o pensamento crítico deste gerente sob três perspectivas: a racionalidade técnica, a racionalidade da práxis e a racionalidade da arte.

3. A importância e a indissociável presença do trabalho coletivo multiprofissional e multidisciplinar da atenção primária a saúde.

4. A necessidade de viabilizar o acesso a informações sobre o arsenal tecnológico como apoio a atuação gerencial no âmbito das unidades de atenção primária à saúde.

5. A importância do equilíbrio estabelecido pelo gerente entre a dimensão estratégica e operacional da sua atuação relacionada com a qualidade do desempenho da função gerencial (ALECIAN, 2001).

6. A categorização das tecnologias envolvidas na produção do cuidado segundo proposição de Emerson Elias Merhy (2002)

Racionalidade Tecnológica

Racionalidade da Práxis

Racionalidade da Arte

Atua por meio da lógica do saber acumulado, projetando o seu agente como um aplicador de ferramentas e instrumentos induzindo a reprodução automatizada e a mecanização do processo de trabalho.

O campo ativo da ética está envolvido com a interação dos sujeitos, é relacional, concebe, enfrenta e procura aprender com as contradições e paradoxos produzidos pelos agentes envolvidos no cuidado em saúde.

Está fundada na liberdade, na criatividade, e na livre-experimentação.

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7. A possibilidade de superação do predomínio da racionalidade técnica através da abertura de caminhos criativos e inovadores no campo das práticas e dos saberes.

8. Potencializar o desenvolvimento e a aplicação de tecnologias leves;

9. A presença de um espaço para registros da situação gerencial de forma contínua e atualizada.

A importância do posicionamento crítico e colaborativo do Gerente

Quem desempenha ou desempenhou uma função gerencial sabe que a realidade é muito distinta de fluxos ideais, sistemas de controle, e da pretensa racionalidade prescritiva de alguns instrumentos gerenciais.

Mas por quê, mesmo sabendo desta dissonância, ainda se fazem presentes e necessários os instrumentos e ferramentas voltados para o trabalho gerencial? Em que medida estes ajudam a enfrentar esta realidade? Para quê e a quem servem estes instrumentos? Deixa-se aqui estas perguntas “soltas no ar”, fundamentais e necessárias ao posicionamento crítico do gerente.

Reconhecemos que os objetivos são conquistados na interação com a vida real e não tentando adequá-la aos enquadramentos redutores e soluções gerenciais genéricas. Enfatiza-se aqui a preocupação com a preponderância da ética, e da atitude gerencial sobre a técnica e a racionalidade prescritiva.

Considerando a variedade de interações envolvidas com os métodos (técnicas) e as atitudes profissionais é fundamental aplicar ideia de oferecimentos e o seu potencial de operar “ora como manejos, ora como suporte” ONOCKO (2003) ao agir em questão.

Acreditamos que ao viabilizar a incorporação de ofertas gerenciais a partir de uma prática interativa e comunicativa previne-se o predomínio de uma postura gerencial tradicional, e da “normatização mecanística de processos” (RIVERA, 2002).

Vale apontar algumas características acerca das organizações produtoras de cuidado em saúde conforme apontado por Rivera (idem, p. 219):

ampla gama de serviços e de categorias profissionais, vinculados a processos em permanente diversificação;

equipe, tão cara à prestação de serviços sanitários;

de resultados e de responsabilidades;

Fundamento colaborativo do instrumento

Apresentamos aqui um instrumento de consulta, de registro e de atualização contínua. Levamos em consideração que o trabalho gerencial, principalmente o em seu nível mais operacional, envolve e produz uma contínua e permanente dinâmica de reprodução e renovação dos processos de trabalho devido à diversidade das relações humanas, técnicas e ambientais. Decorre que é fundamental para a aplicabilidade desta oferta viabilizar, facilitar, estimular, e efetivar a incorporação das ofertas colaborativas por parte de envolvidos neste universo profissional.

Tecnologia dura

Tecnologia leve-dura

Tecnologia leve

Presentes nos equipamento e artefatos

Presente nos instrumentos de desenvolvimento e normatização do trabalho

Presentes nas relações entre os sujeitos envolvidos na produção do cuidado à saúde

Portanto, o espírito crítico é a base para a construção colaborativa desta proposta.

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Estrutura da Caixa de Ferramentas

Este material tem como base o documento técnico de Autoavaliação AMAQ do Ministério da Saúde, e utiliza suas dimensões, subdimensões, e respectivos itens-alvos do processo de avaliação da qualidade da atenção primária.

Com relação à Unidade de Análise da Gestão, este material se restringe à delimitação definida no instrumento de certificação das equipes de atenção básica do Manual Instrutivo do PMAQ, ou seja, especificamente à da Unidade Básica da Saúde, que envolve duas subdimensões, uma constituída pela Infraestrutura, Rotinas e Equipamentos; e outra referente a Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos.

No âmbito da unidade de análise Equipe de Trabalho, considerou-se a dimensão única “Perfil, Processo de Trabalho e Atenção à Saúde” e todas as suas subdimensões, a saber: Perfil da Equipe, Organização do Processo de Trabalho, Atenção Integral à Saúde e Controle Social/Satisfação do Usuário (ver dimensões, subdimensões assinalados no quadro a seguir)

Quadro de Dimensões e Subdimensões do Instrumento de Certificação das Equipes de Atenção Básica (PMAQ – Manual instrutivo – pp 37)

Alinhado ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) este capítulo envolve os

dois componentes ou unidades de análise a Gestão e a Equipe de Trabalho.

Unidade de Análise

Gestão

Equipes

Dimensão

Gestão Municipal

Coordenação da Atenção Básica

Unidade Básica de Saúde

Perfil, Processo de Trabalho e Atenção

à Saúde

Subdimensão

Implantação e Implementação da Atenção Básica no

Município

Organização e Integração da Rede de

Atenção à Saúde

Gestão do Trabalho e da Educação

Controle Social/ Satisfação do Usuário

Apoio Institucional

Gestão do Monitoramento e Avaliação - M&A

Gestão do Monitoramento e Avaliação - M&A

Infraestrutura, Rotinas e

Equipamentos

Insumos, Imunobiológicos e Medicamentos:

Perfil da Equipe

Organização do Processo de Trabalho

Atenção Integral à Saúde

Controle Social/Satisfação do Usuário

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As dimensões Gestão Municipal e Coordenação da Atenção Básica, por representarem atribuições gestoras de nível hierárquico superior, terão seus links ativados conforme demanda objetiva, a ativação das dimensões Unidade Básica de Saúde e Perfil, Processo de Trabalho e Atenção à Saúde se fizeram pela necessidade objetiva inicial de oferecer um material útil e focado na prática diária do gerente de uma unidade de atenção primária em saúde.

Utilização da Caixa de Ferramentas

As unidades de análise aparecerão como links ativos na interface da caixa de ferramentas e estas darão acesso às respectivas dimensões, subdimensões, itens gerenciais e conteúdos de natureza técnica e prática.

Os itens gerenciais se referem aos pontos eleitos para o processo de avaliação da qualidade previsto no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e com base no seu instrumento autoavaliativo. Com relação a estes itens foi projetada a viabilidade de inclusão de tantos outros que forem julgados necessários para esta aplicação, permanecendo fixas as categorias Unidades de Análise, dimensões e subdimensões.

Os conteúdos foram classificados através de categorias tecnológicas (leve, leve-dura e dura) como forma de orientar tanto a consulta como a atitude colaborativa. O usuário terá que classificar os conteúdos com base inicialmente nesta classificação e posteriormente associará este ao item gerencial específico.

Situação Gerencial

Este é um espaço com a função de viabilizar o registro gerencial livre ou estruturado do gerente para monitoramento dos respectivos itens gerenciais. Será de uso individual e seu conteúdo será compartilhado conforme política de compartilhamento definida pelo serviço ou organização usuária.

Navegação na Caixa de Ferramentas

A navegação na Caixa de Ferramentas segue um percurso lógico e simples: parte da unidade de análise e segue até o seu ponto final onde são diponibilizados materiais de apoio à prática, aqui chamamos de conteúdos técnicos e experienciais, classificados conforme a categoria tecnológica (item 6).

Bom trabalho!

O conteúdo oferecido será gerenciado conforme política de uso a ser especificada

pela organização ou serviço usuário.

Unidade de Análise

1ª Tela 2ª Tela 3ª Tela 4ª Tela 5ª Tela 6ª Tela

Dimensão Subdimensão Tecnologias Índice de Títulos

Conteúdo Colaborativo

ConteúdoColaborativo

28 manual do gerente desafios da média gerência na saúde

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