manual de vacunacion mexico 2012

http://www.cofepris.gob.mx/wb/cfp/control_de_vacunas/_rid/1922?page=2

http://www.cofepris.gob.mx/wb/cfp/control_de_vacunas/_rid/1922?page=2

a)

b)

2.5 mts

4 mts

6 mts

a)

b)

c)

a) b) c)

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-

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-

-

-

-

- -

-

Previo a la vacunación

Durante la vacunación

-

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-

-

-

http://www.who.int/vaccines-documents/



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ŦϤ

http://www.paho.org/english/ad/fch/im/isis/epi_mod/spanish/2/conceptos_falsas.asp



www.who.int/vaccines-documents/


Agente tiológico

usceptibilidad

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• •

Características de la Enfermedad y Epidemiología

Características de la nfermedad y

pidemiología

SEMANAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Coriza

Tos

Paroxismos

Cultivo

Linfocitosis

Tomado de: Control de la difteria, la tos ferina, el tétanos, la infección por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B: guíapráctica. Washington, D.C.: OPS, © 2006. (Publicación Científica y Técnica No. 604) ISBN 92 75 31604 X. Con adaptación de Morley D.Pediatric priorities in the developing world. The English Language Book Society and Butterworths. London, England: Butterworth & Co,Ltd; 1980: 237.

Periodo de Transmisibilidad

Evolución Clínica de la Tosferina Clásica

Características de la enfermedad y epidemiología

≥

≥

http://www.dh.gov.uk/greenbook

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/index.html

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/index.html

www.dh.gov.uk/greenbook


http://www.paho.org/

Agente Etiológico

Distribución

Reservorio

http://www.farmafir.net/blog2/uploaded_images/Rotavirus-VP6,VP4,VP7-739685.bmp

Transmisión

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•

•

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•

•

•

Características de la enfermedad y epidemiología

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≥

≥

≥

http://www.seruminstitute.com/content/products/product_tresivac.htm

http://www.seruminstitute.com/content/products/product_tresivac.htm

http://www.sciencedirect.com/science/journal/0264410X


http://www.who.int/immunization/en/

≥

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≤

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≥

≥

n_080812.docx

http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/hib/downloads/pg_side-effects_hib.pdf

http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/hib/downloads/pg_side-effects_hib.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21323176
















Conservación

http://www.google.com.mx/imgres?q=RABIPUR&um=1&hl=es&biw=1440&bih=805&tbm=isch&tbnid=xMc7h2Yh4Q15bM:&imgrefurl=http://trade.indiamart.com/details.mp?offer=2756596091&docid=fWfoayjF-VFFmM&w=240&h=240&ei=BeONTojaI6mLsgLB7pS8AQ&zoom=1

6. Monath TP, Cetron MS, Teuwen DE. Yellow fever vaccine. Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccines, 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2008: 959-1055. OPS. Control de la fiebre amarilla. Guía práctica. Publicación Científica y Técnica No. 603. 2005.

http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever.htm



Agente tiológico

Distribución

Reservorio

Modo de ransmisión

Período de ncubación

Período de ransmisibilidad

Susceptibilidad

Manual de Vacunación 297

10 FABOTERÁPICOS

SECCIÓN II VACUNAS, TOXOIDES, FABOTERÁPICOS E INMUNOGLOBULINAS

Faboterápicos (sueros).

298 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Fotografía 10.1 Alacrán (escorpión) Centruroides uffusus

FABOTERÁPICOS

(SUEROS) Antecedentes y Definición Durante varios años se han utilizado sueros

hiperinmunes derivados de caballo, cabra y hombre para el tratamiento de diversas intoxicaciones por

especies ponzoñosas, sin embargo, estos sueros completos tienen el riesgo de provocar reacciones de hipersensibilidad debido a la gran cantidad de

proteínas que contienen.

purificados para contener, exclusivamente,

inmunoglobulinas hiperinmunes, pero debido a su alto peso molecular y a que cuentan con

receptores que activan partes esenciales del sistema inmune, pueden ocasionar procesos

Una de las soluciones encontradas fue el

procesamiento enzimático de los anticuerpos, lo que permite obtener únicamente la porción neutralizante, eliminando los componentes

implicados más directamente con las citadas reacciones; estos nuevos fármacos son

conocidos como faboterápicos. Un faboterápico es un suero heterólogo

hiperinmune específico, concentrado, digerido y purificado por acción enzimática con pepsina, en

donde se elimina la fracción Fc obteniendo las fracciones F(ab )2 principalmente.

La IgG es una globulina formada por dos pares de cadenas polipeptídicas, cuya función principal es

reconocer y unirse a moléculas extrañas denominadas antígenos. Está formada por 2 regiones o fracciones: la fracción Fab (fragmento

de unión al antígeno, antigen binding o variable) y la fracción Fc (fragmento cristalizable o

constante). Dos fragmentos Fab' unidos por un puente de disulfuro constituyen el denominado fragmento F (ab')2, el cual tiene los sitios de

unión específicos.

La fracción Fc de la inmunoglobulina completa puede unirse a receptores de monocitos y

linfocitos, activa el complemento, y permite su transferencia placentaria. Asimismo, es la región

de la molécula con mayor capacidad inmunogénica y antigénica. Todas estas características se eliminan en los fabo-terápicos,

disminuyendo considerablemente el riesgo del desarrollo de efectos secundarios.

Faboterápico Polivalente Antialacrán

Existen más de 1,500 especies de alacrán descritas a nivel mundial, de las cuales 9 revisten

importancia médica. En México todos los alacranes de importancia médica pertenecen al género Centruroides.

El veneno de los alacranes que producen

intoxicación sistémica en el ser humano, contiene una toxina que afecta los canales de sodio de los nervios periféricos somáticos y autónomos. Desde

el punto de vista clínico, el grado de intoxicación que se puede producir varía desde leve con dolor

y parestesias en el sitio de la picadura, hasta una intoxicación severa caracterizada por insuficiencia respiratoria.

Descripción del Faboterápico

El faboterápico (ALACRAMYN) está constituido por fragmentos F(

(IgG) hiperinmune antialacrán de caballo. Los


caballos son hiperinmunizados con veneno de alacrán Centruroides sp.

Presentación

Se presenta en caja con un frasco ámpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente.

El frasco ámpula con liofilizado contiene:

Faboterápico polivalente antialacrán modificado por digestión enzimática, liofilizado y libre de albúmina con una capacidad neutralizante de 150

DL50 (1.8 mg) de veneno de alacranes americanos.

La ampolleta diluyente contiene:

Solución isotónica de cloruro de sodio, 5 ml.

Conservación

Este producto se debe de mantener en un lugar fresco y seco a no más de 37°C; pero no hay

contraindicación para refrigerarse siempre y cuando la temperatura sea mayor a 2°C.

En caso de refrigeración, almacenar en el segundo estante.

Una vez reconstituido el producto emplearse de inmediato, de lo contrario deséchese.

Vía de Administración, Dosis e Intervalos de Aplicación

Intravenosa por venoclisis. La vía intramuscular se

puede emplear, pero se reduce su efectividad.

Dosificación e intervalo de aplicación

La dosificación dependerá del grado de intoxicación, en el cuadro a continuación se describen las dosis.

Fotografía 10.2 Faboterápico polivalente antialacrán


Cuadro 10.1 Esquema posológico según el grado de intoxicación por picadura de alacrán.

EDAD GRADO DE

ENVENENAMIENTO SIGNOS Y SÍNTOMAS DOSIS

MENOR DE 5

AÑOS

Aplicación inmediata de 2 frascos de faboterápico con observación durante 20 minutos; en caso

de no haber mejoría aplicar otra dosis igual a la inicial.

MAYORES DE 5

AÑOS Y

ADULTOS

GRADO 1

LEVE

Dolor local

Parestesias locales

Prurito

Inquietud leve

1 frasco IV

Si no hay mejoría en

20 minutos aplicar

otro frasco

GRADO 2

MODERADO

Síntomas leves más: angustia, cefalea,

epífora, enrojecimiento ocular, prurito en

nariz, boca y garganta, estornudos,

rinorrea, sialorrea, sensación de cuerpo

extraño en faringe, disfagia,

fasciculaciones linguales, sensación de

sequedad en la boca, taquicardia, disnea,

distensión abdominal, dolor abdominal y

muscular, priapismo, prurito vulvar.

De 2 a 5 frascos

GRADO 3

GRAVE

Síntomas moderados más:

hipertensión o hipotensión arterial, fiebre

o hipotermia, miosis, midriasis, fotofobia,

nistagmus,

dislalia, cianosis peribucal, convulsiones,

amaurosis temporal, bradicardia,

arritmias, dolor retroesternal, oliguria,

inconciencia, falla orgánica múltiple,

coma, muerte.

Máximo 5 frascos

Fuente: NORMA Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2011, para la vigilancia, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán.

Menores de 5 años con grado 2 - 3 y mayores de

65 años; mujeres embarazadas y pacientes con cardiopatía, asma, insuficiencia renal, desnutrición, cirrosis, alcoholismo, diabetes,

hipertensión y con rápida evolución de grado 1 a grado 2, por su alto riesgo, requieren que una

vez iniciada la terapéutica con faboterápicos se trasladen a la unidad médica más cercana de segundo nivel de atención o de mayor capacidad

resolutiva.

La dosis en niños tiende a ser mayor que en los adultos debido a que la concentración del veneno es más elevada en ellos por ser más

pequeños y pesar menos que el adulto.

No está establecido un límite máximo de dosis, se deberá aplicar las necesarias para neutralizar el veneno.

Posterior a la aplicación del faboterápico

antialacrán, se debe de observar al paciente durante 20 minutos; si no hay mejoría se debe

de repetir la dosis igual a la inicial cada 20

minutos. Se debe averiguar si el paciente asintomático ha

ingerido bloqueadores H2 o café, porque éstos pueden enmascarar los síntomas de la

intoxicación.

Indicaciones

Intoxicación por picadura de alacranes venenosos del género Centruroides.

Contraindicaciones

Casos conocidos de alergia a las proteínas de caballo y/o a los faboterápicos.

No está contraindicado en la embarazada que ha sufrido picadura de alacrán, sin embargo,

no se han realizado estudios preclínicos de seguridad durante el embarazo ni la lactancia. El uso de este faboterápico durante el


embarazo dependerá del grado de envenenamiento y deberá valorarse

individualmente.

Durante la lactancia debe suspenderse la

misma hasta que el paciente sea dado de alta.

Información al Usuario

Antes de ministrar el faboterápico se les deberá proporcionar toda la información o

recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atención y verificar que las instrucciones han sido entendidas.

El paciente debe guardar reposo o mantener sólo

actividad moderada. No ingerir bebidas alcohólicas.

La ingesta de líquidos se debe manejar con

precaución por el peligro de asfixia o bronco aspiración.

Insumos

Jeringas de 10 ml con agujas calibre 20G x 32mm para cargar y 22G x 32mm para la

aplicación del faboterápico.

Almohadillas alcoholadas.

Campo de papel estraza.

Jabón y toallas desechables.

Bolsas de plástico roja y transparente para desechos, contenedor rígido.

Formas de registros, lápiz y bolígrafo.

Técnica de Aplicación

Antes de Aplicar el Faboterápico

Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibirá.

Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a quien se le va a aplicar el

faboterápico (dependiendo de las condiciones generales del paciente).

Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicación del faboterápico.

Reconstitución del Faboterápico

Lavarse las manos.

Verificar el nombre del producto que se va a

aplicar y su fecha de caducidad.

Retire la tapa metálica del frasco ámpula del

faboterápico polivalente antialacrán.

Con un algodón humedecido con alcohol,

limpie el tapón de hule que queda descubierto.

Abra la ampolleta con el diluyente y con una jeringa de 10 ml y aguja estéril de calibre 20G x 32mm saque el líquido contenido e

inyéctelo en el frasco ámpula a través del tapón de hule.

Retire la jeringa del frasco ámpula.

Agite suavemente con movimientos

circulares hasta disolver completamente la pastilla, evitando la agitación vigorosa y

prolongada. Debido al contenido proteico del antiveneno, se puede formar espuma durante el proceso de reconstitución. La solución

debe de ser traslúcida o ligeramente opalescente.

Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapón de hule del frasco ámpula y saque la totalidad de la solución contenida en el frasco

ámpula.

Una vez extraída la solución del frasco

ámpula, retire la aguja con la jeringa del frasco ámpula.

Repita los pasos anteriores para abrir y preparar los frascos del faboterápico que se

requieran.

Aforar el faboterápico polivalente antialacrán reconstituido a 50 ml de

solución fisiológica.

Técnica para Aplicar el Faboterápico

Aplique la ligadura de preferencia en el brazo

de la persona a quien se le aplicará el faboterápico, para que resalte y se haga visible la vena.

Con el brazo ligado y previa antisepsia con una almohadilla alcoholada de arriba hacia

abajo o en forma circular del centro a la


periferia, procurando no pasar por el mismo sitio, canalizar al paciente.

Aplicar el faboterápico polivalente antialacrán reconstituido y administrarlo en 30 minutos

aproximadamente.

Repetir la dosis cada 30 minutos, según se

requiera.

Desecho de Insumos Utilizados

La adecuada disposición de Residuos Peligrosos

Biológico Infecciosos es responsabilidad de todo el personal involucrado en el proceso de vacunación y debe realizarse de acuerdo con lo

dispuesto en la NOM 087 SEMARNAT - SSA1 - 2002 Protección ambiental Salud Ambiental

Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, sin contravenir las disposiciones de las entidades

federativas en la materia.

Registro de Dosis Aplicadas

El registro nominal de los biológicos aplicados es

parte fundamental del registro de vacunación, por lo que debe tenerse especial cuidado en esta

actividad, anotando correcta-mente los datos en el Sistema de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SIS).

Eventos Temporalmente Asociados a la Aplicación del

Faboterápico

En personas hiperreactoras pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad tipo I caracterizada por rash, urticaria, prurito,

broncoespasmo o reacción anafilactoide, y reacciones de hipersensibilidad tipo III o

enfermedad del suero, una reacción por complejos inmunes caracterizada por urticaria y artralgias después de 5 a 15 días de administrar

el producto. En pacientes asmáticos se debe estar vigilante

por la posibilidad de desencadenar una crisis asmática. En el caso de que el paciente tenga una patología agregada como hipertensión,

diabetes o cualquier otra, se debe vigilar y

controlar su cuadro de acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente.

Interacciones

Los esteroides carecen de acción farmacológica

contra el veneno de alacrán. Hasta el momento no se han reportado interacciones con otros medicamentos incluyendo antihistamínicos,

antibióticos, soluciones hidroelectrolíticas, antihipertensivos, insulinas, hipoglucemiantes

orales, analgésicos, toxoide tetánico e inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica.

En las personas intoxicadas por picadura de

alacrán se contraindican los siguientes medicamentos: a) Meperidina, codeína, morfina y otros

opiáceos; en general los inhibidores del centro respiratorio.

b) Gluconato de calcio carece de indicación médica debido a que el calcio sérico se encuentra elevado.

c) Atropina, se suma al efecto propio del

veneno y favorece el desarrollo de íleo paralítico.

Dado que el envenenamiento por picadura de

alacrán pone en peligro la vida del sujeto, éste debe permanecer hospitalizado. En los grados de intoxicación moderado y severo, el paciente no

puede ingerir alimentos mientras dure el estado de gravedad, por ello no es posible determinar

interacciones con los alimentos. La experiencia con el empleo de este producto, indica que una vez que el paciente mejora de su cuadro de

envenenamiento se puede instaurar la dieta acostumbrada por el paciente.

Faboterápico Polivalente Antiarácnido

El faboterápico polivalente antiarácnido está indicado para el tratamiento del envenenamiento

por mordedura de araña Latrodectus sp, popularmente conocida como viuda negra,


capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etc. El veneno de esta araña está compuesto por

alrededor de 15 péptidos de los cuales, el componente tóxico para los vertebrados es la

1000 aminoácidos que produce, mediante varios mecanismos simultáneos, liberación masiva de

neurotransmisores en el sistema nervioso periférico.


El faboterápico (ARACMYN PLUS) está constituido por fragmentos F(ab')2 de

inmunoglobulina G hiperinmune antilatrodectus de caballo, capaces de neutralizar el veneno. Los caballos son hiperinmunizados con veneno

completo de las especies Latrodectus sp.

El faboterápico impide que el sitio activo del veneno interactúe con su receptor, y por lo tanto evita que se desencadenen los mecanismos

fisiopatológicos de la intoxicación.

Presentación

Se presenta en caja con un frasco ámpula con

liofilizado y una ampolleta con diluyente.

El frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente anti arácnido

modificado por digestión enzimática, liofilizado y libre de albúmina.

Con una capacidad neutralizante de 600 DL50 (120 glándulas de veneno de arácnido) y 6 000

DL50 (180 glándulas de veneno de arácnido). Cresol (conservador): no más de 0.4%

La ampolleta diluyente contiene: Solución isotónica de cloruro de sodio, 5 ml.

Conservación

Este producto se debe de mantener en un lugar fresco y seco a no más de 37°C, pero no hay contraindicación para refrigerarse siempre y

cuando la temperatura sea mayor a 2°C.

En caso de refrigeración, almacenar en el segundo estante.

Una vez reconstituido el producto emplearse de inmediato, de lo contrario deséchese.


La vía de administración ideal es la intravenosa por venoclisis; puede también aplicarse por vía

intramuscular aunque se reduce su efectividad. Dosificación e intervalo de aplicación

La dosificación dependerá del grado de intoxicación. En el cuadro a continuación se

describen las dosis.

Fotografía 10.3 Latrodectus mactans (viuda negra o capulina)


Cuadro 10.2 Esquema posológico según el grado de intoxicación por mordedura de araña.

GRADO DE INTOXICACIÓN

SIGNOS Y SÍNTOMAS EDAD

DOSIS DE

FABOTERÁPICO POLIVALENTE ANTIARÁCNIDO

GRADO 1 LEVE

Dolor en el sitio de la mordedura, dolor de intensidad

variable localizado en miembros inferiores o región

lumbar, o abdomen, o en los tres sitios, diaforesis,

sialorrea, astenia, adinamia, mareo, hiperreflexia.

Cualquier edad 1 frasco IV

GRADO 2

MODERADO

Signos y síntomas del cuadro leve más acentuados y

además: disnea, lagrimeo, cefalea, opresión torácica,

rigidez de las extremidades, espasmos y/o

contracturas musculares, priapismo.

Menor de 15 años 2 frascos IV

Mayor de 15 años 1 a 2 frascos IV

GRADO 3 GRAVE

Síntomas y signos del cuadro moderado más

acentuados y además: midriasis o miosis, trismus,

confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria,

arritmias, taquicardia o bradicardia,

broncoconstricción y rigidez muscular generalizada.

Menor de 15 años 3 frascos IV

Mayor de 15 años 2 a 3 frascos IV

La dosis en niños tiende a ser mayor que en los adultos debido a que la concentración del veneno es más elevada en ellos por ser más

pequeños y pesar menos que el adulto. El cuadro clínico remite en promedio entre 90 y

120 minutos después de la administración del faboterápico; si no hay mejoría clínica repetir la

dosis inicial cada hora. No está preestablecido un límite máximo de

dosis, se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno.

Indicaciones Se usa en la intoxicación por mordedura de araña

Latrodectus sp (viuda negra, capulina, chintlatahual, casampulgas, coya, etc.) del continente americano.

Contraindicaciones En casos de alergia a las proteínas de caballo

y/o a los faboterápicos. Debe suspenderse la lactancia hasta que la

paciente sea dada de alta.

No se han realizado estudios preclínicos de

seguridad durante el embarazo ni la lactancia. El

uso de este faboterápico durante el embarazo dependerá del grado de envenenamiento y deberá valorarse individualmente.


Antes de ministrar el faboterápico se les deberá proporcionar toda la información o

recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atención y verificar

que las instrucciones han sido entendidas.

El paciente debe guardar reposo o mantener sólo actividad moderada.

No ingerir bebidas alcohólicas.

La ingesta de líquidos se debe manejar con precaución por el peligro de asfixia o

broncoaspiración.

Insumos Jeringas de 10 ml con agujas calibre 20G x 32mm.




Bolsa de plástico para desechos, roja y negra,

y contenedor rígido.




Antes de aplicar faboterápico

Identificar y verificar por su nombre y edad a

la persona que recibirá el faboterápico.

Investigar si presenta alguna de las

contraindicaciones para la aplicación del faboterápico.

Reconstitución del Faboterápico Antiarácnido

Lavarse las manos.

Verificar el nombre del producto que se va a

aplicar y su fecha de caducidad.


faboterápico polivalente antiarácnido.



Abra la ampolleta con el diluyente y con una

jeringa de 10 ml y aguja estéril de calibre 20G x 32mm saque el líquido contenido e

inyéctelo en el frasco ámpula a través del tapón de hule.



circulares hasta disolver completamente la pastilla, evitando la agitación vigorosa y prolongada. Debido al contenido proteico del

antiveneno, se puede formar espuma durante el proceso de reconstitución. La solución

debe de ser traslúcida o ligeramente opalescente.

Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en

el tapón de hule del frasco ámpula y saque la totalidad de la solución contenida en el frasco

ámpula.



Repita los pasos anteriores para abrir y

preparar los frascos del faboterápico que se requieran.

Aforar el faboterápico polivalente

antiarácnido reconstituido a 50 ml de solución fisiológica.


Aplique la ligadura de preferencia en el brazo de la persona a quien se le aplicará el

faboterápico, para que resalte y se haga visible la vena.

Con el brazo ligado y previa antisepsia con una almohadilla con alcohol de arriba hacia

abajo o en forma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio, canalizar al paciente.

Aplicar el faboterápico polivalente antiarácnido reconstituido y administrarlo en

30 minutos aproximadamente.

Repetir la dosis cada 60 minutos, según se

requiera.





Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, sin contravenir las disposiciones de las entidades





actividad, anotando correctamente los datos en el Sistema de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SIS).


Eventos Temporalmente Asociados a la Aplicación del Faboterápico Polivalente

Antiarácnido En personas hiperreactoras pueden presentarse

reacciones de hipersensibilidad tipo I caracterizada por rash, urticaria, prurito, bronco-espasmo o reacción anafilactoide, y reacciones de

hipersensibilidad tipo III o enfermedad del suero, una reacción por complejos inmunes caracterizada

por urticaria y artralgias después de 15 días de administrar el producto.

En pacientes asmáticos se debe estar vigilante ante la posibilidad de desencadenar una crisis

asmática. En el caso de que el paciente tenga una patología agregada como hipertensión, diabetes o cualquier otra, se debe vigilar y controlar su

cuadro de acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente.

Interacciones

Los esteroides carecen de acción farmacológica contra el veneno de Lactrodectus sp. Hasta el

momento no se han reportado interacciones con otros medicamentos incluyendo anti-

histamínicos, antibióticos, soluciones hidro-electrolíticas, antihipertensivos, insulinas, hipo-glucemiantes orales, analgésicos, toxoide tetá-

nico e inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica.

Faboterápico Polivalente Antiviperino

El faboterápico polivalente antiviperino está

indicado para el tratamiento por envenena-miento por mordedura de Crotalus sp (cascabel, hocico de puerco, tziripa, saye, cascabel tropical,

shunu, tzab-can, mojave, etc.) y Bothrops sp nauyaca (cuatro narices, barba amarilla,

terciopelo, equis, mapana, jararaca, toboba, cola de hueso, víbora de árbol, víbora verde, nauyaca real, nauyaca de río, nauyaca chatilla, palanca,

palanca lora, víbora sorda, tepoch, cornezuelo, nescascuatl, torito, chac-can, etc.).

Por inmunidad cruzada, es útil también en el

tratamiento del envenenamiento por mordedura de Agkistrodon (cantil, zolcuate, mocasín, cantil de agua, castellana, cumcoatl, metapil,

puchucuate, volpoch, etc.) y Sistrurus (cascabel de nueve placas).

Para que el veneno pueda ejercer su efecto tóxico necesita llegar al órgano blanco de su acción

nociva. Una vez en el órgano, debe acoplarse al receptor o sustrato específico donde ejerce su

efecto tóxico. El faboterápico antiviperino impide que el sitio activo del veneno interactúe con su receptor y por lo tanto evita que se desencadenen

los mecanismos fisiopatológicos de la intoxicación.


El faboterápico antiviperino está constituido por

fragmentos F(ab')2 de inmunoglobulina G (IgG) hiperinmune antiviperina de caballo. Los caballos son hiperinmunizados con veneno de Crotalus sp

y Bothrops sp.

Presentación

Se presenta en caja con un frasco ámpula con

liofilizado y una ampolleta con diluyente.

El frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente antiviperino con capacidad neutralizante de 780 DL50 de veneno

Fotografía 10.4 Crotalus triseriatus armstongi


deshidratado de Bothrops sp y 790 DL50 de veneno deshidratado de Crotalus sp.

Cresol: no más de 0.4%.


Conservación

Este producto se debe de mantener en un lugar

fresco y seco a no más de 37°C, pero no hay contraindicación para refrigerarse siempre y cuando la temperatura sea mayor a 2°C.

En caso de refrigeración, almacenar en el

segundo estante. Hecha la mezcla adminístrese de inmediato y

deséchese el sobrante.


La vía de administración es intravenosa por

venoclisis. La dosificación dependerá del grado de

intoxicación, ver cuadro 10.3.

Inicialmente, hay que valorar cada hora la necesidad de administrar una nueva dosis del faboterápico antiviperino hasta que se reviertan

las alteraciones de la coagulación y se controle la progresión del edema local. En caso de no contar

con laboratorio para determinar la CPK, la dosis de sostén será aquella que logró detener el edema y se deberá emplear cada 4 horas.

Cuando no sea posible hacer la dilución se puede

aplicar lentamente por vía intravenosa. La vía intramuscular se puede utilizar, aunque se reduce la efectividad del faboterápico.

La dosis en niños tiende a ser mayor debido a

que la concentración del veneno es más elevada por kilogramo de peso corporal o metros cuadrados de superficie corporal.

Al término de la dosis inicial, continuar con la

dosis de sostén y repetirla cada 4 horas. No está preestablecido un límite máximo de dosis, se deberán aplicar las necesarias para

neutralizar el veneno.

Fotografía 10.5 Faboterápico polivalente antiviperino


Cuadro 10.3 Esquema posológico según el grado de envenenamiento por mordedura de Crotalus sp y Bothrops sp.

GRADO DE ENVENENAMIENTO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

NIÑOS ADULTOS

Dosis inicial

Dosis de sostén

Dosis inicial

Dosis de sostén

GRADO 0

SOSPECHA*

Antecedente de haber sido mordido

recientemente por una serpiente,

huellas de colmillos y dolor local.

OBSERVACIÓN OBSERVACIÓN

GRADO 1

LEVE

Antecedente de haber sido mordido


huellas de colmillos, hemorragia por los

orificios de la mordedura, alrededor del

área mordida hay dolor, edema de 10

cm o menos de diámetro en el

miembro afectado.

6 a 10

Frascos IV

5

Frascos IV

3 a 5

Frascos

IV

5

Frascos IV

GRADO 2

MODERADO

Mismo cuadro del grado 1 más

acentuado, edema de 10 cm o más del

área del miembro afectado, flictenas

con contenido seroso o sanguinolento,

náusea, vómito, oliguria leve. De contar

con laboratorio, las determinaciones de

CPK, creatinina sérica, tiempo de

coagulación, protrombina y

tromboplastina están elevadas;

hipofibrinogenemia, trombocitopenia y

los gases arteriales están alterados.

15

Frascos IV

5

Frascos IV

6 a 10

Frascos

IV

5

Frascos IV

GRADO 3

GRAVE

Mismo cuadro del grado 2 pero más

acentuado y además tejido necrosado

en el miembro o área mordida, dolor

abdominal, bulas, mionecrosis,

parestesias, oliguria marcada,

hemorragia por vía bucal y/o rectal,

hemoptisis, hematuria y las pruebas de

laboratorio muy alteradas.

20 a 30

Frascos IV

10 a 15

Frascos IV

11 a 15

Frascos

IV

6 a 8

Frascos IV

GRADO 4

MUY GRAVE


acentuado y se acompaña de choque,

disfunción orgánica múltiple y coma.

31 +

Frascos IV

16 +

Frascos IV

16 +

Frascos

IV

8 +

Frascos IV

*El paciente recién mordido que tenga huellas de colmillos y sin síntomas, deberá ser observado por lo menos 15 horas, tranquilizarlo, canalizarlo e inmovilizar la extremidad y ante la menor manifestación de intoxicación se deberá iniciar la administración del faboterápico antiviperino.

Indicaciones

Para el tratamiento del envenenamiento por

mordedura de víbora Crotalus sp, Bothrops sp, Agkistrodony Sistrurus.

Precauciones y Recomendaciones Generales

El envenenamiento por mordedura de víbora es una urgencia, por ello el paciente debe ser

manejado en un medio hospitalario, aunque se hubiera administrado previamente el producto.


No deberá aplicarse torniquete en la

extremidad mordida, no succionar o hacer cortes sobre el área mordida; estas maniobras no sirven de nada y pueden causar infecciones

secundarias y agravar la inflamación, lo cual puede ocasionar lesiones más graves.

Se debe retirar cualquier clase de anillo, pulsera, así como prendas ajustadas que puedan interrumpir la circulación sanguínea,

ya que acentúan la inflamación.

Si el paciente tiene un torniquete éste debe

retirarse lentamente, aflojándolo en forma progresiva mientras se administra el

faboterápico.

No utilizar AINES, ya que potencializan las

hemorragias que ocasiona el veneno de las víboras.

Marcar el miembro mordido en tres o cuatro

puntos diferentes, medir la circunferencia en esos puntos y con frecuencia volver a

medirlos. Esto, con el objeto de ir valorando el aumento o disminución de la inflamación, pues la disminución indica buen pronóstico.

Aun cuando el paciente sea atendido tardíamente es útil la aplicación del

faboterápico para neutralizar las fracciones activas del veneno.

La mejoría del paciente se caracteriza por aminorarse las alteraciones en la coagulación,

detenerse la inflamación y porque la creatininfosfoquinasa (CPK) tiende a normalizarse, ya que la destrucción muscular

ha cesado finalmente.

Si no se cuenta con laboratorio, y no se puede

determinar la CPK, la dosis de sostén a emplear es aquella que logró detener la inflamación. El manejo quirúrgico debe estar

precedido por la administración suficiente de faboterápico.

La fasciotomía se recomienda hacerla sólo en presencia de síndrome compartamental

(aumento de la presión tisular).

No administrar por vía bucal líquidos o

alimentos, pues existe riesgo de asfixia por broncoaspiración, principalmente en los grados de intoxicación moderado a muy grave.

No está contraindicado en la embarazada que

ha sufrido mordedura de víbora, y de no aplicarse hay un alto riesgo de que se desencadene trabajo de parto prematuro e

incluso que se presente muerte intrauterina del producto.

Se debe de descontinuar la lactancia, no por el empleo del faboterápico sino por la gravedad del envenenamiento.

Información al Familiar o a la

Persona a la que se le Administrará

el Faboterápico

Antes de ministrar el faboterápico se les deberá proporcionar toda la información o recomendaciones pertinentes, esto con la

finalidad de obtener su total atención y verificar que las instrucciones han sido entendidas.


No ingerir bebidas alcohólicas.

La ingesta de líquidos se debe manejar con precaución por el peligro de asfixia o

broncoaspiración.

Insumos

Jeringas de 10 ml con agujas calibre 20 G x 32 mm, para cargar

Almohadillas alcoholadas

Campo de papel estraza

Jabón y toallas desechables

Bolsa de plástico para desechos, roja y negra

o transparente y contenedor rígido.




Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que lo recibirá.


Preguntar sobre el estado de salud previo de

la persona que recibirá el faboterápico (dependiendo de las condiciones generales del paciente).

Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicación del

faboterápico.

Reconstitución del Faboterápico Polivalente Antiviperino

Lavarse las manos.

Verificar el nombre del producto que se va a aplicar y su fecha de caducidad.

Retire la tapa metálica del frasco ámpula del faboterápico polivalente antiviperino.



Abra la ampolleta con el diluyente y con una jeringa de 10 ml y aguja estéril de calibre 20G

x 32mm saque el líquido contenido e inyéctelo en el frasco ámpula a través del

tapón de hule.




prolongada. Debido al contenido proteico del antiveneno, se puede formar espuma durante

el proceso de reconstitución. La solución debe de ser traslúcida o ligeramente opalescente.

Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapón de hule del frasco ámpula, y saque la

totalidad de la solución contenida en el frasco ámpula.

Una vez extraída la solución del frasco ámpula, retire la aguja con la jeringa del frasco ámpula.

Repita los pasos anteriores para abrir y preparar los frascos del faboterápico que se

requieran.

Aforar el faboterápico polivalente antiviperino

reconstituido a 500 ml de solución salina isotónica al 0.9% en adultos y 250 ml en

niños y adminístrelo en 30 minutos.

Continuar con la dosis de sostén cada 4 horas

por el tiempo que sea necesario.



de la persona a quien se le aplicará el faboterápico, para que resalte y se haga visible la vena.

Con el brazo ligado y previa antisepsia con una almohadilla con alcohol de arriba hacia abajo o

en forma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo sitio,

canalizar al paciente.

Aplicar el faboterápico polivalente

antiviperino reconstituido y administrarlo en 30 minutos aproximadamente.

Repetir la dosis cada 4hr, según se requiera.


La adecuada disposición de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos es responsabilidad de todo

el personal involucrado en el proceso de vacunación y debe realizarse de acuerdo con lo

dispuesto en la NOM 087 SEMARNAT - SSA1 - 2002 Protección ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

Clasificación y Especificaciones de Manejo, sin contravenir las disposiciones de las entidades




parte fundamental del registro de vacunación, por lo que debe tenerse especial cuidado en esta actividad, anotando correctamente los datos en el

Sistema de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SIS).

Eventos Temporalmente Asociados a la Aplicación del Faboterápico Polivalente Antiviperino

En personas hiperreactoras pueden presentarse

reacciones de hipersensibilidad tipo I. También


puede llegar a presentarse una reacción de hipersensibilidad tipo III o enfermedad del suero,

por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias después de 5 a 15 días de

administrar el producto. En pacientes asmáticos se debe estar vigilante

ante la posibilidad de desencadenar una crisis asmática. En el caso de que el paciente tenga una

patología agregada como hipertensión, diabetes o cualquier otra, se debe vigilarlo y controlar su cuadro de acuerdo con la intensidad y gravedad

con la que se presente.

Interacciones

El ácido acetilsalicílico y los analgésicos

antiinflamatorios no esteroideos (AINES) no deben ser empleados, ya que potencializan la acción hemorrágica del veneno.

Los esteroides carecen de acción farmacológica

contra el veneno de víboras. Hasta el momento no se han reportado

interacciones con otros medicamentos como: los antihistamínicos, antibióticos, soluciones

hidroelectrolíticas, antihipertensivos, insulina, hipoglucemiantes orales, analgésicos de tipo central, toxoide tetánico e inmunoglobulina

humana hiperinmune antitetánica.

Faboterápico Polivalente Anticoral

Otra familia de serpientes venenosas en México son los elápidos, que poseen un veneno

neurotóxico a la que pertenece Micrurus sp.

Descripción del Faboterápico Es una preparación modificada por digestión

enzimática, liofilizada y libre de albúmina,

inmunoglobulina G(IgG).

Presentación

Se presenta en caja con un frasco ámpula con liofilizado y una ampolleta con diluyente.

El frasco ámpula con liofilizado contiene: Faboterápico polivalente anticoral modificado

por digestión enzimática y libre de albúmina con una capacidad neutralizante de 450 DL50 (5

mg) de veneno deshidratado de coral o coralillo (Micrurus sp).

Cresol (aditivo): no más de 0.4%.


Conservación Este producto se debe de mantener en un lugar

fresco y seco a no más de 37°C, pero no hay contraindicación para refrigerarse siempre y

cuando la temperatura sea mayor a 2°C. En caso de refrigeración, almacenar en el segundo estante.

Hecha la mezcla adminístrese de inmediato y deséchese el sobrante.

Vía de Administración, Dosis e

Intervalos de Aplicación

La vía de administración ideal es la intravenosa por venoclisis. En caso de no ser posible diluir el faboterápico. Se puede aplicar directa y

lentamente por vía endovenosa diluyendo el liofilizado con el diluyente que contiene el

envase. La vía intramuscular se puede emplear en caso

de no poder canalizar la vena, pero se reduce la efectividad.

Fotografía 10.6 Micrurus laticorallis


La dosificación dependerá del grado de intoxicación, en el cuadro a continuación se

describen las dosis.

Cuadro 10.4 Esquema posológico según el grado de envenenamiento por mordedura de Micrurus sp.

GRADO DE ENVENENAMIENTO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

NIÑOS ADULTOS

Dosis inicial

Dosis de sostén

Dosis inicial

Dosis de sostén

GRADO 1 LEVE

Antecedentes de haber sido mordido


huellas de colmillos, alrededor del

área mordida hay dolor, edema,

hemorragia por los orificios de la

mordedura, parestesias en el

miembro afectado o área mordida.

2 a 3

frascos IV

3 +

frascos IV

2

frascos IV

2 +

frascos IV

GRADO 2 MODERADO


acentuado y además se presenta en

el área afectada entre 30 minutos y

2 horas, e incluso llega a 15 horas

postmordida: astenia, adinamia,

ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión

borrosa, diplopia, dificultad para

respirar.

5 a 6

frascos IV

6 +

frascos IV

5

frascos IV

5+

frascos IV

GRADO 3

GRAVE


acentuado y además: trastorno del

equilibrio, dolor en maxilar inferior,

disfagia, sialorrea, voz débil, ausencia

de reflejos, parálisis flácida, cianosis

ungueal, gran dificultad para respirar

que puede conducir a paro

respiratorio y coma.

8 a 9

frascos IV

9 +

frascos IV

8

frascos IV

8 +

frascos IV

*El paciente recién mordido que tenga huellas de colmillos y sin síntomas deberá ser observado por lo menos 15 horas, tranquilizarlo, canalizarlo e inmovilizar la extremidad y ante la menor manifestación de intoxicación se deberá iniciar la administración del faboterápico anticoral.

No está preestablecido un límite máximo de dosis,

se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno.

De no existir datos de envenenamiento, mantener al paciente en observación durante 15 horas

posteriores a la mordedura.

Indicaciones

Intoxicación por mordedura de Micrurus sp (coral, coralillo, coralillo de sonora, coral anillado, coral de cánulos, coral punteado, etc.).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida a proteínas de origen

heterólogo.

Casos conocidos de alergia a los faboterápicos. No está contraindicado en la embarazada que ha sufrido una mordedura por serpiente coralillo. De

no aplicarse hay un alto riesgo de que se desencadene un trabajo de parto prematuro e

incluso se puede presentar muerte intrauterina del producto.

Durante la lactancia debe suspenderse la misma hasta que la paciente sea dada de alta.


Precauciones de Uso

Evitar la ministración simultánea de analgésicos que depriman el centro respiratorio porque acentúan los efectos depresores sobre la

respiración que causa el veneno del coralillo.

En el caso de que el paciente tenga una patología agregada como hipertensión, diabetes, o cualquier otra, se debe vigilar y controlar su cuadro, de

acuerdo con la intensidad y gravedad con la que se presente.

No existe riesgo de sobredosificación.


Antes de ministrar el faboterápico se le deberá proporcionar toda la información o recomen-

daciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atención y verificar que las instrucciones han sido entendidas.

El paciente debe guardar reposo o mantener sólo

actividad moderada. No ingerir bebidas alcohólicas.

La ingesta de líquidos se debe manejar con

precaución por el peligro de asfixia o broncoaspiración.

Insumos Jeringas de 10 ml con agujas calibre 20G x

32mm.




Bolsa de plástico roja y negra para desechos y

contenedor rígido.




Identificar y verificar por su nombre y edad a

la persona que lo recibirá.


la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente).

Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicación del

faboterápico.

Reconstitución del Faboterápico Polivalente Anticoral

Lavarse las manos.

Verificar el nombre del producto que se va a aplicar y su fecha de caducidad.


faboterápico polivalente anticoral.



Abra la ampolleta con el diluyente y con una jeringa de 10 ml y aguja estéril de calibre 20G

x 32mm saque el líquido contenido e inyéctelo en el frasco ámpula a través del tapón de hule.




prolongada. Debido al contenido proteico del antiveneno, se puede formar espuma durante

el proceso de reconstitución. La solución debe de ser traslúcida o ligeramente opalescente.

Vuelva a introducir la aguja con la jeringa en el tapón de hule del frasco ámpula, y saque la

totalidad de la solución contenida en el frasco ámpula.




Repita los pasos anteriores para abrir y

preparar los frascos del faboterápico que se requieran.

Teniendo ya diluidos el número de frascos

necesarios para la dosis inicial o de sostén, según el grado de envenenamiento,

transferirlos a la solución salina isotónica al 0.9% para el adulto en 500 ml y para el niño en 250 ml y administrar en 4 horas.

Continuar del mismo modo con las dosis de sostén cada 4 horas. La duración del

tratamiento será por el tiempo que sea necesario.



de la persona a quien se le aplicará el faboterápico, para que resalte y se haga

visible la vena.

Con el brazo ligado y previa antisepsia con una almohadilla con alcohol de arriba hacia

abajo o en forma circular del centro a la periferia, procurando no pasar por el mismo

sitio, canalizar al paciente.

Aplicar el faboterápico polivalente anticoral

reconstituido y administrarlo en 4 horas.

Repetir la dosis cada 4 hrs, según se requiera.

En caso de que la dosis no se pueda transferir a la solución salina isotónica al 0.9%, se puede

aplicar directamente y en forma lenta en la vena, previa preparación, diluyendo el liofilizado con el

diluyente que contiene el envase del faboterápico anticoral.

La vía intramuscular se puede emplear en caso de no poder canalizar la vena, pero se reduce su

efectividad.





Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, sin

contravenir las disposiciones de las entidades federativas en la materia.


El registro nominal de los biológicos aplicados es parte fundamental del registro de vacunación, por

lo que debe tenerse especial cuidado en esta actividad, anotando correctamente los datos en el Sistema de Información en Salud de la Secretaría

de Salud (SIS).

Eventos Temporalmente Asociados a la Aplicación del

Faboterápico Polivalente Anticoral En personas hiperreactoras pueden presentarse

reacciones de hipersensibilidad tipo I. También puede llegar a presentarse una reacción de

hipersensibilidad tipo III o enfermedad del suero por complejos inmunes, caracterizada por urticaria y artralgias después de 5 a 10 días de

administrar el producto.

En pacientes asmáticos se debe estar vigilante ante la posibilidad de desencadenar una crisis asmática.

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11. INMUNOGLOBULINAS

SECCIÓN II VACUNAS, TOXOIDES, FABOTERÁPICOS E

INMUNOGLOBULINAS

Inmunoglobulinas.


INMUNOGLOBULINAS Las inmunoglobulinas son productos proteicos ricos en anticuerpos, especialmente de tipo IgG,

obtenidos básicamente del fraccionamiento con alcohol (método de Cohn) de un lote de plasma

de donantes sanos. Suelen contener títulos elevados de anticuerpos con objeto de prevenir o atenuar una enfermedad a la que se ha expuesto.

Cuando se utilizan inmunoglobulinas o antisueros

de origen animal, el receptor produce una respuesta inmune contra estas proteínas extrañas, lo que origina el aclaramiento rápido de los

anticuerpos de origen animal, así como un riesgo de enfermedades alérgicas o por depósito de

complejos inmunes (enfermedad del suero). Para obtener un efecto protector similar al producido por la inmunoglobulina humana, es necesario

utilizar cantidades mayores del producto de origen animal. Por todo ello, deben utilizarse

siempre que sea posible las inmunoglobulinas de origen humano como la inmunoglobulina hiperinmune humana antitetánica y la

inmunoglobulina hiperinmune humana antirrábica.

Inmunoglobul ina Humana Ant i tetánica

Descripción de la Inmunoglobulina

La inmunoglobulina antitetánica humana es una preparación que contiene inmunoglobulinas

humanas específicas capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. La

globulina inmune antitetánica ha substituido a la antitoxina tetánica heteróloga por su mayor seguridad y tolerancia.

Presentación

Existen varios nombres comerciales en el mercado, pero en su presentación deben

contener lo siguiente:

1 ml contiene 100-170 mg, 250 UI-500 UI de inmunoglobulina con anticuerpos contra la

toxina tetánica.

Ácido aminoacético: 22.5 mg y cloruro de sodio, 3 mg.

Liofilizado 250 UI inyectable con una ampolleta de 1 ml de agua inyectable.

Liofilizado 500 UI inyectable con dos ampolletas de 1 ml de agua inyectable.

Fotografía 11.2 Inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica

Fotografía 11.1 Inmunoglobulina humana hiperinmune

antitetánica


Conservación

Conservar entre 2°C a 8° C. Almacenar en el segundo estante del refrigerador.

Eficacia

La inmunoglobulina no produce memoria inmunológica, por lo que, a medida que se

cataboliza, el huésped vuelve a su estado inmunitario previo.

Vía de administración, Dosis e

Intervalos de Aplicación

La vía de administración es exclusivamente intramuscular profunda, preferentemente en la

región glútea o deltoidea, o en cara anterolateral externa del muslo en menores de 18 meses.

Después de 20 minutos de aplicada la inmunoglobulina por vía intramuscular se

obtienen niveles cuantificables de anticuerpos. El nivel plasmático máximo se obtiene después de

2-3 días de la administración.

Profilaxis

Se aplica 500 UI de inmunoglobulina; en

menores de edad se aplican 250 UI y toxoide tetánico (0.5 ml).

Inmunización simultánea 0.5 ml de vacuna antitetánica en lugares contralaterales del

cuerpo. En caso de que exista indicación de aplicar vacuna antitetánica (consultar capítulo de Toxoide tetánico y diftérico, Td) se debe

administrar de manera simultánea con la inmunoglobulina.

Dosis Curativa

Es de 3,000 a 6,000 UI el primer día; dosis posteriores se aplicarán en los días subsecuentes

de acuerdo con el cuadro clínico.

Indicaciones

Para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetánica y para el tratamiento del tétanos

clínicamente manifiesto o como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes.

Indicada en caso de: heridas que no puedan tratarse quirúrgicamente o que hayan sido

desatendidas, heridas profundas o contaminadas con polvo, aceite, saliva o herramientas de

trabajo; heridas con daño tisular o con deficiencia de oxígeno; heridas por cuerpos extraños (golpes, laceraciones, heridas por

mordidas, heridas de bala, heridas con objetos punzo cortantes) y quemaduras profundas o

congelación. En personas no inmunizadas, mal vacunadas contra el tétanos o con historia no bien conocida de vacunación debe siempre

administrarse asociada a la vacunación.

Los pacientes con VIH con heridas que potencialmente pueden producir tétanos, deben recibir la antitoxina independientemente de su

estado vacunal.

En menores de 6 meses de edad que no hayan recibido 3 dosis de alguna vacuna que contenga toxoide tetánico, la decisión de aplicar

inmunoglobulina se debe basar en el estado vacunal de la madre al momento del nacimiento.

Tratamiento del tétanos clínicamente

manifiesto.

Contraindicaciones

No administrar a personas con trombo-citopenia grave u otro trastorno de coagulación.

No aplicar por vía intravenosa, ya que puede producir síntomas de choque, especialmente

cuando existe un síndrome de deficiencia de anticuerpo.


Precauciones

La vacunación con virus parenterales vivos (sarampión, rubéola y parotiditis [triple viral] y varicela) debe ser administrada al menos dos

semanas antes o, al menos tres meses después de la administración de inmunoglobulinas para

evitar interferencias con la respuesta inmunitaria del organismo frente a la vacunación.

El intervalo mínimo que ha de transcurrir entre la administración no simultánea de una vacuna de

antígeno vivo y una posterior de inmunoglobulina es de 2 semanas.


Antes de aplicar la inmunoglobulina se le deberá proporcionar toda la información o

recomendaciones pertinentes, esto con la finalidad de obtener su total atención y verificar que las instrucciones fueron

entendidas.

El paciente debe guardar reposo o mantener

sólo actividad moderada.

No consumir bebidas alcohólicas.

Las inmunoglobulinas, en las dosis recomendadas, pueden ser administradas

también durante el embarazo y la lactancia.

Insumos

De ser una urgencia médica, saque directamente el producto del refrigerador.

Frasco ámpula con liofilizado de inmunoglobulina antitetánica de 250 UI con

una ampolleta de 1 ml de agua inyectable.

Frasco ámpula con liofilizado de 500 UI con

dos ampolletas de 1 ml de agua inyectable para reconstituir.

Jeringa de 5 ml con dos agujas, una calibre 20

G x 32 mm para reconstituir y otra 22 G x 32 mm para la aplicación.

Vaso contenedor o charola perforada.

Almohadillas.



Bolsa de plástico para desechos, recipiente rígido o caja incineradora.



Antes de aplicar la Inmunoglobulina

Identificar y verificar por su nombre y edad a la persona que recibirá la inmunoglobulina.

Preguntar sobre el estado de salud previo de la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente).

Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicación de la

inmunoglobulina.

Reconstitución de la Inmunoglobulina

Lavarse las manos.

Sacar la ampolleta de 1 ml de solución inyectable del termo o refrigerador.

Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la

etiqueta del frasco.

Destapar la jeringa de 5 ml, sacar la aguja de

calibre 20 G x 32 mm y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solución inyectable.

Quitar el sello metálico superior del frasco de inmunoglobulina, limpiar el tapón de hule con

la almohadilla alcoholada.

Introducir el diluyente en el frasco de la

inmunoglobulina.

Para lograr una suspensión homogénea,

agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetándolo por el sello de seguridad de aluminio.

Una vez hecha la mezcla, extraer la inmunoglobulina del frasco y eliminar las

burbujas de aire con cuidado para que el líquido no salga por el bisel de la aguja..


Para aplicar la Inmunoglobulina

Descubrir la región glútea o la cara anterolateral externa del muslo en lactantes

menores de 18 meses de edad.

Limpiar con una almohadilla húmeda la

región donde se va aplicar la inmunoglobulina, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la

almohadilla sucia por la parte limpia.

Colocar la aguja 22 G x 32 mm para aplicar la

inmunoglobulina.

Fijar la piel con los dedos índice y pulgar.

Introducir la aguja con un movimiento rápido y firme, en ángulo de 90º sobre el plano de la

piel.

Presionar el émbolo para que penetre la

inmunoglobulina en forma lenta.

Fijar ligeramente la piel con la almohadilla,

cerca del sitio donde se insertó la aguja y retirar la jeringa inmediatamente después de haber introducido el líquido de la

inmunoglobulina.

Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla

de 30 a 60 segundos.

Desecho de insumos Utilizados



dispuesto en la NOM 087 SEMARNAT - SSA1 - 2002 Protección ambiental Salud

Ambiental Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, sin contravenir las disposiciones de las

entidades federativas en la materia.

Registro de dosis Aplicadas



actividad, anotando correctamente los datos en el Sistema de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SIS).

Eventos temporalmente asociados a la aplicación de la inmunoglobulina humana

antitetánica

Locales

eritema, hinchazón, dolor pasajero y aumento de la temperatura en la zona de la inyección.

Sistémicos

fiebre, malestar, escalofríos, cefalea, náuseas, vómito, enrojecimiento facial y excepcional-

mente, anafilaxia.

Inmunoglobulina Humana

Antirrábica

Descripción de la Inmunoglobulina

Las inmunoglobulinas específicas se preparan a

partir de sangre de donantes inmunizados. Los anticuerpos antirrábicos otorgan protección

pasiva cuando se administran inmediatamente después de la exposición al virus rábico.

Es una preparación de inmunoglobulinas humanas con poder específico para neutralizar el

virus rábico. 1 ml contiene 100 - 160 mg de inmunoglobulina,

correspondiente a 150 UI y 0.01% de timerosal como conservador.

Presentación

Existen varios nombres comerciales en el mercado, pero en sus presentaciones deben

contener lo siguiente: 300 UI, un frasco ámpula de 2 ml. 750 UI, un frasco ámpula de 5 ml.

1,500 UI, un frasco ámpula de 10 ml.


Fotografía 11.3 Inmunoglobulina humana antirrábica

Conservación

Conservar entre 2°C a 8° C. Almacenar en el segundo estante del

refrigerador.

Vía de administración, dosis e intervalos de aplicación

Después de exposición al virus rábico Se debe administrar dosis única de

inmunoglobulina humana antirrábica 20 UI/kg de peso lo antes posible. Se recomienda infiltrar la mitad de la dosis alrededor de las heridas. El

sobrante se aplicará por vía intramuscular en la región deltoidea o glútea, o en la cara antero-

lateral externa del muslo en lactantes menores de 18 meses. En caso de múltiples heridas graves en las que la inmunoglobulina no alcanza

para la infiltración, se ha recomendado la dilución con solución salina hasta un volumen

adecuado (el doble o el triple) para garantizar que todas las heridas sean infiltradas.

Es indispensable efectuar simultáneamente la inmunización activa con la vacuna rábica en otra

parte del cuerpo, además de la profilaxis antitetánica (en caso de no tener su esquema) y de las medidas de lucha contra las infecciones

bacterianas.

Las vacunas para la posexposición a la rabia constan de una dosis de inmunoglobulina contra

la rabia humana y cinco dosis de la vacuna antirrábica que se administran el mismo día de la

exposición y luego nuevamente a los 3, 7, 14 y 28 días. La vía de administración es intramuscular, por lo general en la región

deltoidea. Esta serie de vacunas es muy eficaz para la prevención de la rabia si se administra lo

antes posible después de la exposición. Si una persona ha recibido anteriormente las

vacunas de posexposición o de preexposición, se necesitarán sólo tres dosis de la vacuna (0, 7 y

21 o 28 días). No se requerirá inmunoglobulina contra la rabia humana.


Lo anterior se resume en los cuadros 11.1 y 11.2 que se muestran a continuación

Cuadro 11.1 Profilaxis para la posexposición en personas que no hayan recibido la vacuna.

Tratamiento Pauta terapéutica

Limpieza de heridas

En todos los casos se debe comenzar con la limpieza minuciosa e inmediata de todas

las heridas con agua y jabón. Enjuague las heridas con un viricida, como por ejemplo,

solución de povidona yodada, si cuenta con él.

Inmunoglobulina antirrábica

(RIG)

De ser posible se debe infiltrar la mitad de la dosis alrededor de las heridas y la

cantidad sobrante se debe administrar de manera intramuscular en cualquier sitio

anatómico distante del sitio de la vacuna. Además, la inmunoglobulina antirrábica no

se debe administrar con la misma jeringa usada para la vacuna. Debido a que la

inmunoglobulina antirrábica puede suprimir parcialmente la producción de

anticuerpos, no se debe administrar más de la dosis recomendada.

Vacuna antirrábica HCDV o PCEC 1 ml, intramuscular (área deltoidea), una en los días 0, 3, 7, 14 y 28.

Los anticuerpos pasivos pueden inhibir la respuesta a la vacuna antirrábica; por lo que no

se debe de superar la dosis recomendada.

Indicaciones

Para conferir inmunidad pasiva contra el virus de la rabia.

En grupos de edad y de riesgo se debe vacunar a individuos, independientemente de su edad, con mordeduras graves (mordeduras múltiples

o en la cabeza, cara, cuello o brazo) o en cualquier tipo de mordedura producida por

fauna silvestre sospechosa de padecer rabia.

Contraindicaciones

Tras exposición a la rabia no existen contraindicaciones absolutas.

Precauciones de Uso

Antes de administrar inmunoglobulina a un paciente de riesgo, hay que tener previstas todas

las medidas requeridas por si se presenta el caso poco frecuente de una reacción anafiláctica.

De la experiencia clínica durante años, con el empleo de inmunoglobulinas en el embarazo, no

se han derivado síntomas de influencias nocivas sobre el desarrollo embrional y/o fetal.

La administración de inmunoglobulina durante el período de lactancia carece de consecuencias

negativas para el niño.


Antes de aplicar la inmunoglobulina se le

deberá proporcionar toda la información o recomendaciones pertinentes, esto con la

finalidad de obtener su total atención y verificar que las instrucciones fueron entendidas.


No consumir bebidas alcohólicas.

Insumos De ser una urgencia médica saque directamente

el producto del refrigerador

Jeringas de 5 o 10 ml con agujas calibre 20 G

x 32 mm para cargar y 22 G x 32 mm, para la aplicación de la inmunoglobulina humana antirrábica

Frasco ámpula de inmunoglobulina humana antirrábica

Vaso contenedor o charola perforada

Almohadillas alcoholadas

Campo de papel estraza

Jabón y toallas desechables


Bolsa de plástico para desechos y contenedor

rígido

Formas de registro, lápiz y bolígrafo


Antes de Ap l ica r la Imunog lobu l ina

Identificar y verificar por su nombre y edad a la

persona que recibirá la inmunoglobulina.


la persona a vacunar (dependiendo de las condiciones generales del paciente).

Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicación de la

inmunoglobulina.

Reconstitución de la Inmunoglobulina

Lavarse las manos.

Sacar la ampolleta de solución inyectable del termo o refrigerador.

Verificar el nombre del producto que va aplicar y fecha de caducidad, leyendo la

etiqueta del frasco.

Destapar la jeringa de 5 ó 10 ml, sacar la

aguja del calibre 20 G x 32 mm y colocar en la jeringa, cargar con el contenido de la ampolleta de la solución inyectable.

Quitar el sello metálico superior del frasco de la inmunoglobulina, limpiar el tapón de hule

con la almohadilla alcoholada.

Introducir el diluyente en el frasco de la

inmunoglobulina.

Para lograr una suspensión homogénea,

agitar el frasco suavemente con movimientos circulares, sujetándolo por el sello de seguridad de aluminio.

Una vez hecha la mezcla, extraiga la inmunoglobulina del frasco.

Eliminar el aire de la jeringa con cuidado para que el líquido no salga por el bisel de la aguja.

Para aplicar la Inmunoglobulina

Descubrir la región deltoidea o glútea o la

cara anterolateral externa del muslo en lactantes menores de 18 meses de edad.

Limpiar con una almohadilla húmeda la

región donde se va aplicar la inmunoglobulina, con movimientos de arriba

hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la almohadilla sucia por la parte limpia.

Colocar la aguja 22 G x 32 mm para aplicar la

inmunoglobulina.

Fijar la piel con los dedos índice y pulgar.

Introducir la aguja con un movimiento rápido y firme, en ángulo de 90º sobre el plano de la

piel.

Presionar el émbolo para que penetre la

inmunoglobulina en forma lenta.

Fijar ligeramente la piel con la almohadilla,

cerca del sitio donde se insertó la aguja y retirar la jeringa inmediatamente después de

haber introducido el líquido de la inmunoglobulina.

Presionar, sin dar masaje, con la almohadilla

de 30 a 60 segundos.




dispuesto en la NOM 087 SEMARNAT - SSA1 - 2002 Protección ambiental Salud

Ambiental Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos Clasificación y Especificaciones de Manejo, sin contravenir las disposiciones de las

entidades federativas en la materia.



parte fundamental del registro de vacunación, por lo que debe tenerse especial cuidado en esta actividad, anotando correctamente los datos en

el Sistema de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SIS).

Eventos Temporalmente

Asociados a la Aplicación de la


Inmunoglobulina Humana Antirrábica

Locales Dolor y rigidez en el músculo donde fue el sitio de aplicación; esto puede presentarse durante

varias horas después de la inyección.

Sistémicos No son comunes, puede haber fiebre.

Interacciones

Las inmunoglobulinas aplicadas pasivamente

pueden menoscabar la respuesta inmune a vacunas con virus de sarampión, parotiditis y rubéola. Por lo tanto, tras la administración de

inmunoglobulina humana hiperinmuneantirrábica, hay que mantener un intervalo de tres meses

antes de la siguiente vacunación de triple viral. Si el intervalo es más corto o si la vacunación se hace en las dos últimas semanas antes de la

administración de la inmunoglobulina, se debe controlar serológicamente el éxito vacunal

después de tres meses.

Bibliografía

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2. IPP Tetanogamma P, inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica, ZLB Behring

3. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Morb Mort Week Rep

42(RR-4):1, 1993; ACIP, 1991b; ACIP, Morb Mort Week Rep 40(RR-3):1, 1991; ACIP, 1991c;ACIP, Morb Mort Week Rep

39(RR-15):1, 1990. 4. NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-

2012, Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas

en el humano. 5. Ataro P, Mushatt D, Ahsan S. Tetanus: a

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http://www.cdc.gov/rabies/es/atencion_medica/index.htm

http://www.cdc.gov/rabies/es/atencion_medica/index.htm


12. OPORTUNIDADES PERDIDAS DE VACUNACIÓN

SECCIÓN III VARIOS

Oportunidades perdidas de vacunación, contraindicaciones precauciones y falsas

contraindicaciones de las vacunas


OPORTUNIDADES PERDIDAS

DE VACUNACIÓN

Vacunar a toda la población, con énfasis en las

niñas, los niños, las mujeres en edad fértil y las mujeres embarazadas, son los objetivos del Programa de Vacunación Universal. Además de

ser una responsabilidad que debemos tener todos los trabajadores del Sistema Nacional de

Salud, asumiendo el compromiso de proteger con los inmunógenos de los que actualmente se dispone a otros grupos de población.

Se define como oportunidad perdida de

vacunación cuando una persona, de cualquier grupo de edad elegible para ser vacunada, al tener contacto con personal de salud por

cualquier motivo (en cualquier unidad de salud), no recibe la o las vacunas correspondientes a su

edad y condición. En cada contacto del personal de salud con la

población (que puede ser por diferentes motivos: una consulta por enfermedad, revisión

del niño sano o del embarazo, hospitalización, expedición de una receta, etc.), se presenta la oportunidad de identificar a sujetos susceptibles

elegibles y la oportunidad de vacunar. Esto permite que las coberturas de vacunación se

mantengan elevadas y que disminuya la incidencia de Enfermedades Prevenibles por Vacunación.

Una persona es elegible cuando está en edad

requerida para iniciar su esquema de vacunación o cuando se identifica que su esquema está incompleto y no presenta contraindicaciones

verdaderas para que se le administre alguna dosis de vacuna. Siempre que un sujeto está en

contacto con personal de salud, se debe investigar si el sujeto es elegible para vacunación.

Clasificación

Las oportunidades perdidas de vacunación se clasifican de acuerdo con las siguientes causas que representan barreras para la vacunación:

Atribuibles a los servicios de salud.

Propias de la comunidad y factores externos.

Por falsas contraindicaciones.

Causas Atribuibles a los Servicios de Salud

El personal que se encuentra en los servicios de salud y que origina oportunidades perdidas de

vacunación son todos aquellos que tienen contacto con los usuarios del servicio: médicos, enfermeras (incluyendo pasantes y técnicos).

Las causas de oportunidades perdidas de

vacunación son las siguientes:

El personal de salud en los diferentes niveles

de atención, al estar en contacto con los pacientes no investiga el esquema de vacunación de los sujetos para determinar si

son elegibles para vacunar, es decir, no se detecta la necesidad.

El personal de salud percibe como

una sola aplicación.

No se solicita la Cartilla Nacional de Salud al responsable de las niñas, niños o adolescentes

que son llevados por cualquier motivo a la unidad médica para verificar su estado

vacunal.

La logística de los servicios de medicina

preventiva en las unidades de salud en ocasiones no es compatible con las necesidades de los usuarios.

Falta de capacitación del personal de salud en lo referente al esquema de vacunación,

edades de aplicación y contraindicaciones verdaderas.


Atribuibles a la Comunidad y Factores Externos

Actitud de los cuidadores de niños o los sujetos elegibles para vacunar con renuencia

de los padres para aceptar las vacunas, por ejemplo, por supuestos Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación

(ETAV), a dosis previas de vacunas, falsas suposiciones de que las vacunas no son

necesarias.

Factores de tipo religioso o creencias tradicionales sobre las vacunas.

Situaciones sociales al interior de las comunidades, como la presencia de grupos

étnicos en donde el acceso y comunicación se dificulta.

Falta de información de los responsables del cuidado de los niños sobre las vacunas y

enfermedades que previenen.

Mitos y tabúes acerca de la vacunación difundidos en diferentes medios de

comunicación.

Comunidad migrante.

Falsas Contraindicaciones

Las falsas contraindicaciones, tales como fiebre, diarrea, vómitos, resfriados y tos, son las

principales causas de oportunidades perdidas.

Los trabajadores de la salud a menudo no vacunan a causa de creencias erróneas, ya que consideran que la vacunación produce eventos

adversos graves o puede exacerbar un problema o que la respuesta inmune a la vacuna no será

adecuada. Por ejemplo, contrariamente a las creencias comunes, la desnutrición no es una contraindicación a la vacunación.

Contraindicaciones y Precauciones

Contraindicación Una contraindicación a una vacuna es una condición en un paciente, que incrementa la

posibilidad de una reacción adversa grave. Una

vacuna no debe ser aplicada si alguien presenta alguna contraindicación, a menos que el

beneficio sobrepase al riesgo (estos casos deben ser evaluados por un especialista).

Las contraindicaciones a las vacunas son:

Historia de reacción alérgica grave (por

ejemplo, anafilaxia) a una dosis previa con el antígeno de una vacuna. Una reacción

alérgica grave es el inicio gradual o repentino de síntomas y signos como urticaria y

angioedema de los labios, la cara o la garganta (que dificultan la respiración), choque o colapso cardiovascular.

Historia de reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a dosis previas de algún

componente de la vacuna.

Encefalopatía, sin una causa conocida, que

ocurra dentro de los siete días posteriores a la aplicación de una dosis de vacunas que contengan la fracción pertussis (por ejemplo,

DPT o la DPaT).

Las personas inmunocomprometidas no

deben recibir vacunas con microorganismos vivos. (Si la inmunosupresión es secundaria a

tratamiento inmunosupresor, la vacunación debe ser valorada una vez concluido el tratamiento)

Durante el embarazo está contraindicada la vacunación con microorganismos vivos.

Contraindicaciones temporales en las vacunas:

Enfermedad aguda, grave o moderada (una

precaución que aplica a todas las vacunas).

Reciente recepción de producto sanguíneo

que contiene anticuerpos tales como la inmunoglobulina (para vacunas de virus vivos

atenuados únicamente).

La vacuna oral contra tifoidea no debe ser

administrada hasta 3 días posterior al término del tratamiento antimicrobiano.

Con la vacuna antivaricela se debe evitar el

uso de salicilatos durante seis semanas posterior a la administración de la vacuna.


En las siguientes condiciones, todas las vacunas se pueden administrar y no representan una

verdadera contraindicación (son falsas contraindicaciones):

Enfermedad aguda leve con o sin fiebre.

Reacción local leve o moderada (hinchazón, enrojecimiento, dolor), fiebre baja o moderada después de una dosis previa de

vacuna.

Terapia antimicrobiana actual (inclusive

antiparasitario, antimicótico o antiviral, este último tiene su excepción con la vacuna

contra varicela y vacuna oral contra la tifoidea).

Fase de convalecencia de una enfermedad.

Nacimiento prematuro.

Reciente exposición a una enfermedad

infecciosa.

Historia de alergia a la penicilina, familiares

con alergias o que se encuentre con inmunoterapia con extractos alergénicos.

Historia de alergia a proteínas del huevo o a

neomicina manifestada sólo por rash.

Lactancia materna.

Precauciones

Una precaución es una situación determinada

que podría incrementar la posibilidad de una reacción adversa grave si se administra la

vacuna, o puede comprometer la capacidad de la vacuna para producir inmunidad, por lo que las vacunas deben aplazarse cuando hay una

precaución temporal. Preferentemente deben ser evaluadas por un especialista para determinar el

riesgo beneficio de la vacunación; ya en ocasiones los beneficios superan los riesgos.

Existen precauciones específicas para cada vacuna, así como contraindicaciones específicas.

Cuadro 12.1 Contraindicaciones, precauciones y falsas contraindicaciones de las vacunas.

Vacuna Contraindicaciones Precauciones Falsas contraindicaciones

Sabin

Reacción alérgica grave (anafilaxia) a

dosis previa o a cualquier componente de

la vacuna.

Inmunodeficiencias primarias y

convivientes.

Infección por VIH sintomáticos.

Embarazadas, postrasplantados.

Tratamiento con corticoesteroides a dosis

inmunosupresoras y otros

inmunosupresores o medicamentos

citotóxicos.

Padecimientos hematooncológicos u

otras neoplasias (ver capítulo de

situaciones especiales).

Lactancia materna.

Tratamiento antimicrobiano.

Catarro común.

Enfermedad leve.

Difteria

Tétanos (Td o

DT)



la vacuna.

Síndrome de Guillain Barré dentro de

las 6 semanas después de una dosis

previa de vacuna que contenga

toxoide tetánico.

Historia de reacción tipo Arthus

después de una dosis previa de vacuna

que contenga toxoide tetánico. Diferir

al menos 10 años de la última dosis.*

Hepatitis B Reacción alérgica grave (anafilaxia) a una


Recién nacidos con peso menor a

2000 gramos (ver capítulo de

Enfermedad autoinmune (LES,

artritis reumatoide, cáncer).


la vacuna. vacunación en situaciones especiales).

Pacientes con tratamiento

inmunosupresor o citotóxico.

Rotavirus

(RV1, RV5)

Reacción alérgica grave a una dosis previa

o a cualquier componente de la vacuna.

Malformación gastrointestinal no

corregida.

Mayores de 8 meses de edad.

Antecedente de intususcepción es

contraindicación.

Inmunodeficiencia combinada severa.

Alergia al látex (vacuna monovalente).

Inmunodeficiencia combinada severa.

Intolerancia hereditaria a la fructosa, mala

absorción de glucosa o galactosa o

insuficiencia de sacarosa-isomaltosa.

VIH sintomático.

Postrasplantados.

Gastroenteritis aguda, grave o

moderada o enfermedad intestinal

crónica.

Inmunodeficiencias y contactos de

personas con inmunodeficiencias.

Espina bífida y extrofia vesical.

Enfermedad diarreica leve.

Antecedente de prematuridad.

Contacto con embarazadas

Recibir anticuerpos

monoclonales contra Virus

Sincitial Respiratorio (VSR).

Vacuna

conjuga-da

contra

neumococo

Reacción alérgica grave (anafilaxia) a una


la vacuna.

No vacunar cuando existe

resfriado leve.

23 valente

(contra

neumococo

polisacárida)



la vacuna.

Historia de neumonía o previa

enfermedad invasiva por

neumococo.

No vacunar cuando exista

resfriado leve.

Sarampión

Rubéola y

Parotiditis

(SRP)



la vacuna.

Inmunodeficiencia grave (tumores sólidos

o padecimientos hematológicos),

inmunodeficiencia congénita, terapia

inmunosupresora incluyendo

quimioterapia, infección sintomática por

VIH.

Dentro de los 24 meses de un trasplante

de células madre hematopoyético.

Embarazo.

Recepción de productos que

contengan anticuerpos (el intervalo

de dosis de vacuna dependerá del tipo

de producto).

Historia de trombocitopenia o púrpura

trombocitopénica.

Si un individuo requiere aplicación de

PPD, debe aplicarse simultáneamente

o antes de la vacuna. Cuando la

vacuna se aplica primero puede dar

falsos negativos a la prueba de PPD,

por lo que el PPD tendría que diferirse

por 4 a 6 semanas.

Test positivo a la tuberculina

(PPD).

Tuberculosis con tratamiento o

curada.

Infección asintomática por el

VIH.

Lactancia materna.

Contacto con embarazadas

Embarazo de la madre del sujeto

a vacunar.

Inmunodeficiencia en un

miembro de la familia o en

contacto domiciliario. Pacientes

con VIH asintomáticos.

Administración de anticuerpos

monoclonales contra VSR.

Reacción no anafiláctica al

huevo o a la neomicina.

Hepatitis A



la vacuna.

Embarazo. Enfermedad autoinmune (LES,

artritis reumatoide).

VPH

(HPV2,

HPV4)



la vacuna.

Embarazo.

Vacuna contra

Haemophilus

influenzae tipo

b

Vacuna

Inactivada



la vacuna.

Edad menor de 6 semanas (componente

H. influenzae tipo b)

Padecimiento agudo, grave o

moderado con o sin fiebre.

Embarazo (VIP).

Administración previa de una o

más dosis de vacuna contra la

polio oral (para IPV).


contra

Poliomielitis

(VIP)

Difteria,

Tétanos,

Pertussis

acelular

(DPaT)



la vacuna.

Encefalopatía (coma, disminución del

nivel de conciencia, crisis convulsivas) sin

una causa identificada dentro de los 7 días

de la administración de dosis previa de

vacuna DPT o DPaT.

Fiebre de 40.5°C o más en las 48

horas después de la vacunación con

una dosis previa de DPT o DPaT.

Colapso o estado similar al choque

(episodio hipotónico-hiporrespuesta)

en el plazo de 48 horas posteriores a

una dosis previa de DPT/DPaT.

Crisis convulsivas con o sin fiebre

durante los 3 días posteriores al haber

recibido una dosis previa de

DPT/DPaT**.

Llanto inconsolable, persistente, que

dura 3 horas o más dentro de las 48

después de haber recibido una dosis

previa de DPT/DPaT.

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

dentro de 6 semanas después de una

dosis previa de vacuna que contenga

toxoide tetánico.

Historia de reacción tipo Arthus con

una dosis previa de vacuna que

contenga toxoide tetánico. Diferir por

lo menos 10 años, a partir de la dosis

previa*.

Desorden neurológico progresivo,

incluyendo espasmos infantiles no

controlados, epilepsia no controlada,

encefalopatía progresiva: diferir la

vacuna DPaT hasta que el estado

neurológico se haya estabilizado y

diagnosticado.

Temperatura de 38.5°C o

menos.

Irritabilidad o somnolencia leve

después de una anterior dosis de

DPT/DPaT.

Antecedente familiar de crisis

convulsivas**.

Antecedente familiar de

síndrome de muerte súbita del

lactante.

Antecedente familiar de un

ETAV después de la

administración de DPT o DPaT.

Condiciones neurológicas

estables (como parálisis

cerebral, convulsiones bien

controladas,

retraso en el desarrollo).

Influenza

inactivada



la vacuna, incluyendo la proteína del

huevo.

Enfermedad aguda, moderada o grave

con o sin fiebre.

Síndrome de Guillain Barré dentro de

las seis semanas después de una dosis

previa de vacuna contra influenza.

Alergia no sistémica al látex o al

timerosal.

Varicela



la vacuna, incluyendo la proteína del

huevo.

Inmunodeficiencia primaria o adquirida

(neoplasias sólidas o hematológicas,

quimioterapia, tratamiento con

corticoides e inmunosupresores), VIH

sintomático.

Embarazo.

Recepción de productos que

contengan anticuerpos (el intervalo

de dosis de vacuna dependerá del tipo

de producto).

Ingesta de antivirales específicos (por

ejemplo, aciclovir, famciclovir,

valaciclovir) 24 horas antes de la

vacunación; si es posible, retrasar la

reanudación de estos medicamentos

durante 14 días después de la

vacunación.

Las personas con inmunodeficiencia

humoral deben recibir valoración

especializada antes de su vacunación.

Contacto con embarazadas.

Inmunodeficiencia en un

miembro de la familia o en un

contacto.

Infectados con VIH

asintomáticos.

Tétanos, difte-

ria, pertu-ssis

(Tdpa)



la vacuna.

Encefalopatía (coma, disminución del

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

dentro de 6 semanas después de una

dosis previa de vacuna que contenga

toxoide tetánico.


nivel de conciencia, crisis convulsivas) sin

una causa identificada dentro de los 7 días

de la administración de dosis previa de

vacuna DPT o DPaT.

En caso de desorden neurológico

progresivo o inestable, convulsiones

no controladas o neuropatía

progresiva, diferir hasta que se

estabilice.

Historia de reacción tipo Arthus con

una dosis previa de vacuna que

contenga toxoide tetánico. Diferir por

lo menos 10 años, a partir de dosis

previa.* VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana. LES: Lupus Eritematoso Sistémico. RV1: Vacuna antitrrotavirusmonovalente. RV5: Vacuna antirrotaviruspentavalente. VPH. Virus del papiloma humano. *La reacción tipo Arthus es rara en niños, es una reacción de hipersensibilidad tipo III. Se presenta una vasculitis local, hay dolor, hinchazón, induración edema, hemorragia y necrosis, que ocurren 4 a 12 horas después de la vacunación. ** Pacientes con historia personal o familiar de crisis convulsivas, pueden recibir acetaminofén u otro antipirético apropiado en el momento de la vacunación con DPaT

cada 6 a 8 hrs en las primeras 24 horas, para reducir la posibilidad de fiebre secundaria a la vacunación.


Consideraciones

Infecciones menores (como otitis media, infecciones de vías aéreas superiores, diarrea)

con o sin fiebre, no son motivo para retrasar las vacunas.

Los niños con alteraciones neurológicas

diagnosticadas estables, no evolutivas, deben ser vacunados porque los beneficios superan

los riesgos de la vacunación.

El uso de medicamentos antimicrobianos no

es una contraindicación para la vacunación. Los agentes antimicrobianos no tienen efecto sobre la respuesta a las vacunas vivas

atenuadas; la excepción es la vacuna tifoidea de Ty21a de tipo oral, la cual no debe ser

administrada a las personas que reciben agentes antimicrobianos hasta 3 días después de haber recibido la última dosis del

antimicrobiano.

Las drogas antivirales contra el virus herpes

(como aciclovir o valaciclovir) pudieran reducir la eficacia de la vacuna de virus vivos

atenuados contra la varicela. Estas drogas se deben descontinuar hasta por lo menos 24 horas antes de la administración de vacuna

contra la varicela.

El mefloquine, una droga antimalárica, podría

afectar la respuesta inmune a la vacuna contra la tifoidea oral (Ty21a) si ambos se administran simultáneamente. Para reducir al

mínimo este efecto, se debe administrar la

vacuna oral contra la tifoidea (Ty21a) por lo menos 24 horas antes o después de una dosis

del mefloquine. En el caso de encontrarse en tratamiento con corticoesteroides y se

requiera la administración de vacunas de virus vivos, cuando la duración de la terapia es menor de 2 semanas y la dosis es menor a 20

mg de prednisona por día o su equivalente, no hay contraindicación para aplicar la

vacuna. Tampoco cuando el tratamiento es por días alternados con preparaciones de acción corta, o la administración es por vía

tópica (piel y ojos), inhalada (en aerosol) o intraarticular. Los corticoides utilizados a

dosis mayores a las fisiológicas también pueden reducir la respuesta inmune a las vacunas. La recomendación es esperar por lo

menos un mes después de la interrupción de la terapia con corticosteroides a dosis

inmunosupresoras y administrada por más de 2 semanas, antes de aplicar una vacuna de virus vivos; esto es para permitir la total

absorción del corticoesteroide.

Recomendaciones para evitar las Oportunidades Perdidas de Vacunación

Para evitar las oportunidades perdidas de vacunación, los Servicios de Salud deben considerar lo siguiente:


Esquema 12.1 Recomendaciones para la Prevención de las Oportunidades Perdidas de Vacunación

Bibliografía

1. Álvarez PM, Batalla MC, Comín BE, Gómez MJ, Mayer PM, et al. Prevención de las enfermedades infecciosas. Aten Primaria

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on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60 (RR-2): 1-61

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DC_UNVACC_REPORT_FINAL_v2.pdf 7. Moguel-Parra G, Martínez G, Santos-Preciado

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pediátrico. Bol Med Hosp Infant Mex 1992: 49: 275-279

8. Sociedad Latinoamericana de Infectología

Pediátrica y Asociación Panamericana de Infectología. Manual de Vacunas de Latino

América. Tercera Edición. 2005: 511-526 9. Wood D, Shuster M, Donald-Sherbourne C,

Duan N, Mazel R, Halfon N. Reducing missed

opportunities to vaccinate during child health visits. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:

238-242.

Recursos

Garantizar la existencia de todos los productos biológicos e insumos necesarios en las unidades de salud.

Puestos de vacunación accesibles , disponibles y suficientes.

Capacitación

Al personal de salud involucrado en la atención de la población sobre las indicaciones y contraindicaciones de las vacunas.

Educar a médicos y enfermeras para que sean promotores de la Vacunación.

Sobre la importancia de evitar las oportunidades perdidas de vacunación.

Difusión de

información

• A la población sobre el esquema de vacunación y la importancia de las enfermedades que se previenen.

Ofrecer los servicios de vacunación todos los días hábiles del año en las unidades de salud.

Alentar a la población a llevar su cartilla de vacunación cada vez que visite una unidad de salud.

Empleo de otros medios para la promoción de la inmunización.

Procedimientos

Revisar Cartillas y esquemas de vacunación en cualquier contacto de la población con el personal de salud para revisar si el sujeto es elegible para la vacunación.

No establecer días específicos de vacunación, ofertar las vacunas en una base diaria. No dude en abrir un frasco, incluso cuando sólo unos pocos niños deban ser vacunados.

Investigar sujetos elegibles; en las salas de espera, consultorios, hospitalización y en los contactos que por cualquier motivo, establezca la población con el personal de salud.

Supervisión-

Evaluación

Vigilar y controlar la disposición de los recursos, así como la capacidad del capital humano involucrado.

Evaluar las actividades que se llevan a cabo para reducir las oportunidades perdidas de vacunación.

Realizar encuestas de oportunidades perdidas de vacunación.

http://www.who.int/immunization/sage/CDC_UNVACC_REPORT_FINAL_v2.pdf

http://www.who.int/immunization/sage/CDC_UNVACC_REPORT_FINAL_v2.pdf


13. VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

SECCIÓN III VACUNACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Vacunaciones a prematuros, embarazadas, pacientes con cáncer, trasplante y VIH


VACUNACIÓN EN

SITUACIONES ESPECIALES Vacunación en Embarazadas

Introducción

El riesgo para el desarrollo anormal del feto

debido a la vacunación durante el embarazo es principalmente teórico. No existe evidencia de

que esto ocurra con la vacunación con virus inactivados o vacunas bacterianas. El objetivo primordial de la vacunación durante la etapa de

gestación, es el de evitar infecciones durante el embarazo que puedan repercutir en el desarrollo y

salud de la madre y el producto. Los anticuerpos maternos producidos por

contacto directo con la enfermedad natural o la vacunación son transmitidas al feto y al recién

nacido, confiriéndole protección durante los primeros meses de vida (en tanto el niño tiene la edad suficiente para iniciar su esquema de

vacunación), por lo que es importante que el personal de salud conozca las vacunas indicadas y

contraindicadas durante el embarazo con el objetivo de brindarle a la madre y al producto una mayor protección mediante la vacunación.

Importancia de la Vacunación durante el Embarazo

En los últimos años, la vacunación destinada a la

madre gestante para inducir protección al hijo durante los primeros meses de vida frente a

enfermedades graves está adquiriendo una creciente relevancia. El neonato tiene una importante inmadurez inmunológica transitoria, la

cual es compensada in útero por el paso transplacentario de anticuerpos maternos (IgG)

de la semana 29 a la 41 de gestación y posteriormente por la leche materna.

La vacunación de la madre durante el embarazo (completando esquema al menos 15 días previos

al nacimiento), provocaría una importante

elevación de los anticuerpos, lo que provee niveles protectores de anticuerpos frente a

enfermedades prevenibles por vacunación.

Vacunas Indicadas en el Embarazo

Toxoide diftérico y tetánico Las vacunas antitetánica y antidiftérica están

específicamente indicadas en las mujeres gestantes susceptibles; generalmente se emplea el toxoide combinado Td. (ver cuadro 13.1) de la

cual existe mucha información de su seguridad, eficacia, e inmunogenicidad durante el embarazo,

además de la protección conferida al recién nacido por el paso transplacentario de anticuerpos, en la prevención del tétanos neonatal.

En las embarazadas, si tienen dosis previas, se les

debe aplicar una dosis con cada embarazo hasta completar cinco dosis y revacunación cada diez años. En el caso de las embarazadas que no

cuenten con dosis previas, iniciarán el esquema durante el primer contacto con los servicios de

salud o lo más pronto posible durante el embarazo.

Fotografía 13.1 Vacunación en embarazadas


Influenza La vacunación antiinfluenza con la vacuna de virus inactivados durante el embarazo se

considera segura, se puede aplicar a las mujeres embarazadas durante la temporada de influenza.

Esta recomendación no sólo responde a la gravedad que puede alcanzar la influenza durante el embarazo, sino que busca proteger a

los lactantes contra la influenza, pues son particularmente vulnerables durante sus

primeros meses de vida. La vacuna proveerá anticuerpos al recién nacido a través del paso transplacentario, con lo que se consigue

protección durante los primeros 6 meses de vida, mientras el niño llega a la edad suficiente para

ser vacunado. La vacuna se administra en cualquier trimestre

del embarazo durante la época invernal.

Tdpa

Recientemente, en Estados Unidos de América se incluyó la vacunación durante el embarazo con vacuna que contiene toxoide tetánico y

diftérico y la fracción de pertussis acelular, esto con la finalidad de proteger a la madre y

al producto de la infección por pertussis durante el embarazo y durante los primeros meses de vida del producto. Esta vacuna

sustituye una dosis de Td administrada durante el embarazo.

Vacunas Indicadas en Circunstancias Especiales y bajo Vigilancia Médica

Existen algunas vacunas que pueden aplicarse

durante el embarazo, pero que no se recomienda su administración en forma rutinaria ya que no se ha demostrado que provean mayor beneficio a

la madre y al producto con su administración durante el embarazo. Sin embargo, cuando exista

alguna situación de riesgo, su médico podrá indicarlas sin que esto signifique poner en peligro a la madre o al producto.

*Se prefiere la vacuna antimeningocócica conjugada.

Los esquemas de vacunación para todas estas vacunas son las mismas que se utilizarían en

ausencia de embarazo.

Cuadro 13.1 Aplicación de Toxoide tetánico-diftérico

Grupo etario Con esquema documentado Sin esquema documentado

Mujeres embarazadas

Mujeres en edad fértil (12 a

44 años)

Una dosis con cada embarazo

hasta completar 5 dosis.

Una dosis cada 10 años. En áreas

de riesgo el refuerzo es cada 5

años.

Dos dosis con intervalo de 4 semanas y la tercera dosis

a los 12 meses, posteriormente una con cada embarazo

hasta completar cinco.

Dos dosis con intervalo de 4 semanas y un refuerzo

cada 10 años. En las zonas de riesgo para tétanos el

refuerzo se aplica cada 5 años.

Cuadro 13.2 Vacunas que pueden aplicarse

durante el embarazo bajo supervisión médica

Vacuna Tipo de agente

Contra la hepatitis A Inactivada

Contra la hepatitis B Recombinante

Neumococo polisacárida

polivalente Inactivada (Polisacáridos)

Rabia Inactivada

Poliomielitis inactivada Inactivada

Meningococo Inactivada (Conjugada* ó

Polisacárida)


Vacunas Contraindicadas en el Embarazo

En este grupo de pacientes están contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados, por el riesgo teórico de transmisión de los virus

vacunales de la madre al feto (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etc.) y el riesgo de desarrollar

síndrome o anormalidades atribuidos a infección fetal observada en niños que nacieron de aquellas mujeres que recibieron vacuna de la rubéola o

varicela durante el embarazo.

A pesar de la evidencia existente que asegura que la administración inadvertida de esas vacunas a embarazadas no ha ocasionado problemas ni en la

viabilidad ni en el desarrollo del recién nacido, no se recomienda su administración. La razón de esta

precaución es evitar que la vacuna sea asociada con cualquier situación que ocurra durante el embarazo (por ejemplo, en caso de abortos) o

malformaciones que, por otras causas, se detecten en el recién nacido.

El uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano también está contraindicada en el

embarazo a pesar de no contener virus vivos, debido a que no existen datos acerca de la

seguridad del uso de esta vacuna durante el embarazo.

Inmunoglobulinas

La utilización de inmunoglobulinas estándar o hiperinmune, como inmunización pasiva en embarazadas, no presenta riesgo conocido para el

feto ni para la embarazada y puede administrarse en aquellos casos en que estén indicadas y bajo

supervisión médica.

Lactancia materna y Vacunas

La lactancia no es contraindicación para la administración de las vacunas inactivadas o

atenuadas, ya que la vacunación en ese período no afecta la seguridad de la madre o del lactante.

La madre que está lactando puede recibir las vacunas que su médico le indique, sin contraindicación para el producto.

Conclusiones

• La vacuna antitetánica administrada a la

embarazada ha contribuido a reducir significativamente las tasas de tétanos puerperal, neonatal y de mortalidad infantil.

• En el postparto debe administrarse la vacuna

Sarampión-Rubéola a las mujeres susceptibles.

• Si el riesgo de exposición a la rabia es

considerable, debe aplicarse la vacuna contra

la rabia.

• Las mujeres que tienen que viajar a zonas

donde el riesgo de fiebre amarilla es alto, deben ser vacunadas. Los bebés nacidos de

estas mujeres deben ser monitorizados de cerca a fin de descartar las posibilidades de infección congénita y otros posibles efectos

adversos de la vacuna contra la fiebre amarilla.

• La lactancia no es contraindicación para la administración de las vacunas.

Vacunación en Recién Nacidos

Prematuros

Introducción

La vacunación en la infancia es una de las estrategias de mayor impacto en la salud pública.

La carga mundial de enfermedades infecciosas en los primeros años de vida es considerable. A nivel mundial casi el 20% de las muertes son de

niños menores de 5 años de edad y la mortalidad neonatal (muerte en los primeros 28 días por

cada 1000 nacidos vivos) representa una gran proporción de muertes infantiles en muchos países.

El desarrollo de un programa de inmunización

infantil segura y eficaz permite la reducción efectiva de la morbilidad y mortalidad por enfermedades prevenibles por vacunación (EPV).

Las EPV son particularmente graves en los lactantes pequeños, especialmente prematuros

(edad gestacional menor de 37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 g).


Figura 13.1 Inmunidad transplacentaria

A pesar de que se dispone de vacunas eficaces y

seguras contra más de doce enfermedades graves y de que existen recomendaciones de

vacunación en el prematuro, en las que se indica no retrasar la vacunación, ésta es limitada y presenta retrasos. Esto es, en parte, atribuible al

desconocimiento del personal involucrado sobre las verdaderas contraindicaciones para vacunar.

Se ha demostrado que los prematuros tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades graves

o mortales por EPV, tales como la enfermedad neumocócica invasiva, infecciones invasivas por

Haemophilus influenzae tipo b, influenza y tos ferina, entre otras, por lo que es fundamental buscar formas de protegerlos.

Los recién nacidos con menos de 37 semanas de

gestación, (con algunas excepciones), deben recibir sistemáticamente todas las vacunas en la misma edad cronológica que los productos a

término. El peso y la edad gestacional no son contraindicaciones para vacunar a un bebé

prematuro por demás estable.

Diversos estudios indican que existe una disminución de la respuesta inmune para algunas

vacunas, principalmente aquellas que son aplicadas a recién nacidos con muy bajo peso al

nacer (<1500 g) o extremadamente (<1000 g), pero casi todos los productos pretérmino

generan suficientes anticuerpos protectores inducidos por la vacuna.

Después de los dos primeros años de vida, las características inmunológicas del recién nacido

pretérmino o con bajo peso al nacer, son iguales a los recién nacidos de término.

Características del Recién Nacido Prematuro

Se define como recién nacido prematuro, a todo

aquel que tiene menos de 28 días de vida y nace antes de las 37 semanas de edad gestacional.

Una de las principales características de los recién nacidos prematuros, es la morbilidad y mortalidad elevada en relación con los recién

nacidos de término, siendo las infecciones la patología más prevalente en ese grupo. La

explicación de esta situación es que el sistema inmunológico al ser inmaduro, no monta una respuesta inmunológica suficiente ante estos

procesos infecciosos.

Los recién nacidos prematuros tienen:

Concentraciones séricas de anticuerpos inferiores al recién nacido de término, debido

a que el transporte por vía transplacentaria de anticuerpos desde la madre al feto, ocurre

principalmente en los últimos dos meses de gestación.

Predisposición a infecciones respiratorias

bajas, ocasionadas por el menor calibre de la vía aérea y a la facilidad con lo que dichas

vías aéreas pueden ser obstruidas por edema, descamación de células epiteliales o por

células inflamatorias.

Inmunidad

El sistema inmunitario se desarrolla

paralelamente a las células hematopoyéticas desde los primeros días de la vida embrionaria.

0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo

Meses de gestación Meses de edad

I

g

G

M

A

T

E

R

N

A


El recién nacido no posee un sistema inmunitario maduro y esta inmadurez es aún más notable en

el prematuro.

Los linfocitos B tienen fenotipos inmaduros con 2 inmunoglobulinas (IgD + IgM) en la superficie, lo que señala la falta de contacto antigénico

previo. La síntesis de anticuerpos es pobre, en especial la producida contra polisacáridos y es

independiente de los linfocitos T, sin embargo la que origina contra proteínas, es una reacción T-dependiente.

En el feto, la respuesta inmunitaria se orienta

globalmente en dirección supresora por su situación de injerto en el organismo materno. El recién nacido hereda esta condición y la

mantiene durante meses o años, en ocasiones parcialmente.

La transferencia de anticuerpos maternos depende de muchos factores como la exposición

previa de la madre a enfermedades infecciosas o a los antígenos de la vacuna, además de otros

factores como son las condiciones placentarias y la edad gestacional al momento del nacimiento.

Las inmunoglobulinas circulantes al nacimiento son esencialmente IgG de origen materno,

adquiridos pasivamente y compuestas por anticuerpos antivirales y antibacterianos que tienen un rol protector en los primeros meses de

la vida. Estos anticuerpos desaparecen desde los 5 meses de vida, algunos persisten en baja

concentración hasta los 9 meses de vida o hasta el año de edad. Sin embargo, esta inmunidad pasiva no genera memoria y por lo tanto no

protege contra reinfecciones de los mismos agentes.

El paso de anticuerpos inicia a partir de la semana 14 de gestación y alcanzan adecuados

niveles a partir de la semana 32. A partir de esta semana el transporte pasivo de la madre al feto

de IgG se incrementa. Otros factores que contribuyen al aumento de la

susceptibilidad de los recién nacidos prematuros

y con bajo peso al nacer para adquirir infecciones son: la necesidad de terapia intensiva, la

dificultad para el inicio de una nutrición adecuada, uso de medicamentos que pueden

resultar inmunosupresores como en el caso de los esteroides.

Apego a la Vacunación del Prematuro

Uno de los mayores retos en vacunación en prematuros es lograr el apego óptimo por parte

del personal de salud y de los responsables del recién nacido al esquema de vacunación.

Existen diversas razones para explicar estos retrasos. La mayoría de las desviaciones en el

esquema de vacunación en el recién nacido prematuro se producen en los primeros 6 meses

de edad, como consecuencia de contra-indicaciones temporales (transfusiones san-guíneas, uso de esteroides), infecciones recu-

rrentes, o a que un porcentaje alto de los recién nacidos prematuros de muy bajo peso aún

permanecen en el hospital cuando alcanzan la edad de dos meses.

La coexistencia de enfermedades subyacentes graves, a menudo se consideran como contra-

indicación, sin embargo la mayoría de las enfer-medades crónicas no son verdaderas contra-indicaciones a la inmunización.

Otras razones son la falta de planificación para la

inmunización al egreso de la UCIN y el desconocimiento, temor, o las percepciones erróneas sobre la seguridad y eficacia de la vacuna

en niños prematuros. También los padres pueden estar influenciados por información errónea

disponible en algunos medios de comunicación, en donde se atribuye de manera equivocada reacciones adversas a las vacunas o a los

conservadores de las vacunas, preocupación que ha sido desmentida por numerosos estudios

científicos a gran escala. Sin embargo, existe evidencia de que las oportunidades perdidas de vacunación, en su mayoría, se deben al

desconocimiento del personal de salud.


La educación dirigida, tanto a los clínicos y a los padres, es necesaria para superar estos

obstáculos y garantizar que los bebés prematuros vulnerables reciban las vacunas

recomendadas en forma oportuna.

Vacunas en el Recién Nacido Prematuro

Con excepción de la BCG, todas las vacunas infantiles desarrolladas hasta la fecha requieren

varias dosis para obtener protección suficiente, cuando se administran antes de los 6 meses de

vida. Esto es demostrado por el riesgo persistente de tos ferina o de enfermedad por Haemophilus influenzae tipo b en los niños

pequeños vacunados de forma incompleta. La inducción, relativamente lenta de la protección

mediante las vacunas, se correlaciona directamente con la progresión de la maduración del sistema inmunológico.

Debido a la gravedad de las enfermedades

prevenibles por vacunación en este grupo de edad, el inicio de la vacunación no debe demorarse.

Hepatitis B En México, la seropositividad del antígeno de superficie contra la hepatitis B en mujeres

embarazadas varía de 0.26% a 1.65%. La transmisión vertical del virus juega un papel

relevante en la prevalencia de portadores crónicos y tienen riesgo de evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Los recién nacidos expuestos, hijos de madres con

positividad para el antígeno de superficie para hepatitis B (AgsHB) y el antígeno de la hepatitis B (AgeHB), desarrollarán infección entre 70 a

90% si no se les administra inmunidad pasiva y activa al nacer. El 90% evoluciona a portador

crónico. Para los hijos de madres con AgsHB positivo pero AgeHB negativo, el riesgo de infección crónica es < 10% en ausencia de

inmunoprofilaxis post-exposición.

La administración de vacuna contra hepatitis B y de inmunoglobulina hiperinmune contra el virus

de la hepatitis B en las primeras horas después del nacimiento, reduce la posibilidad de infección en

los hijos de madres portadoras del AgsHB. La vacunación contra hepatitis B se debe realizar a

todo recién nacido independientemente del peso y la talla y aun desconociéndose el estado serológico del AgsHB en la mamá. Esto

contribuye a disminuir el número de portadores crónicos y el desarrollo de cirrosis hepática y

cáncer. Los recién nacidos con peso menor a 2000 g y

clínicamente estables, deben ser vacunados al nacimiento y posteriormente a los 2, 4 y 6 meses

de edad. Los mayores de 2000 g deben de recibir la vacunación rutinaria al nacimiento, a los 2 y 6 meses de edad.

Para los niños con peso mayor a 2000 g e

independientemente del estado materno de AgsHB, se deben vacunar al nacimiento; la segunda dosis a los dos meses y la tercera dosis a

los seis meses de edad. Esto considerando que la respuesta inmunológica al mes de edad en los

niños prematuros médicamente estables, inde-pendientemente del peso al nacer o la edad gestacional, es comparable a la de todo lactante

de término.

BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) El 80% de los países del mundo utilizan BCG al nacer. La vacuna BCG ha sido administrada a

billones de niños, por lo que la respuesta inmune a la inmunización con BCG ha sido examinada

sistemáticamente. Un neonato humano puede ser inmunizado y

desarrollar respuestas inmunes Th1 contra patógenos intracelulares.

Actualmente la recomendación es administrar la vacuna BCG una vez que los recién nacidos

alcancen los 2 Kg de peso, con la finalidad de obtener una mejor respuesta inmune.

Vacuna DPaT+VIP+Hib La eficacia, seguridad e inmunogenicidad de la vacuna contra la difteria, tétanos, tos ferina

acelular, poliomielitis y Haemophilus influenzae


tipo b, es recomendable para los recién nacidos pretérmino, incluyendo los de peso muy bajo

para la edad gestacional, administrada a los dos meses de edad cronológica, aunque puede

iniciarse a partir de las seis semanas de edad. Para la difteria y el tétanos se obtienen

concentraciones protectoras de anticuerpos, incluyendo a los niños más prematuros, sin

embargo la cantidad de anticuerpos contra tos ferina es más baja en los prematuros. La respuesta de anticuerpos contra Hib para las dos

primeras dosis de la vacuna en niños pretérmino, puede ser menor comparada con los de término,

sin embargo para dosis posteriores la respuesta de anticuerpos es similar a la de niños de término y se mantienen las concentraciones protectoras.

Con la vacuna inactivada contra la poliomielitis, la seguridad e inmunogenicidad se ha

demostrado en esquemas que inician antes de los dos meses de edad, con respuesta inmune similar a los recién nacidos de término.

Aunque la respuesta de anticuerpos a algunos

antígenos sea menor, la severidad de la enfermedad en los recién nacidos prematuros nos obliga a iniciar oportunamente la vacunación

en ellos.

El esquema de inmunización con la vacuna pentavalente debe llevarse a cabo de la misma forma que en el resto de los individuos.

Antineumocócica La seguridad e inmunogenicidad de la vacuna contra el neumococo conjugada ha sido

demostrada previamente con diversos estudios. En ellos se ha encontrado respuesta de anticuerpos equivalente e incluso más alta que

para los recién nacidos de término.

Se administra la vacuna con el mismo esquema que para los recién nacidos de término.

Antirrotavirus Los prematuros tienen más riesgo de presentar gastroenteritis por rotavirus o por otros virus durante el primer año de vida. Los prematuros

pueden vacunarse siguiendo el calendario vacunal, iniciando a los dos meses de edad.

Influenza La morbilidad y la mortalidad son elevadas en los bebés pretérmino a causa de infección por

influenza. La mortalidad en particular puede ser hasta del 10%, sin embargo la vacuna no es recomendada en menores de 6 meses de edad.

La protección se logra mediante la vacunación materna, ya que puede reducir hasta en un 63%

la enfermedad confirmada por influenza en lactantes menores de 6 meses de edad. La vacunación en el prematuro debe iniciarse de

acuerdo con la edad cronológica al cumplir los seis meses de edad.


Cuadro 13.4 Calibre y longitud de aguja sugeridas por vacuna para la aplicación en

prematuros

Precauciones y Contraindicaciones Es importante reconocer e identificar las

contraindicaciones y precauciones verdaderas para evitar oportunidades perdidas de vacunación. Para profundizar en cada vacuna es

preciso ir a los capítulos correspondientes.

Sitio de aplicación Una de las grandes limitantes para la aplicación

de vacunas en prematuros es la escasa cantidad de tejido celular subcutáneo. Al igual que en los

recién nacidos de término, las vacunas deben de aplicarse en la cara anterolateral del muslo, donde existe mayor tejido muscular, con

excepción de la vacuna BCG que se aplica por vía intradérmica en la región deltoidea del brazo derecho (región superior del músculo deltoides).

Para ampliar la información de los sitios de

aplicación, ver el capítulo referente a los sitios de aplicación de este Manual.

Dosis

Las dosis deben de ser iguales a las empleadas en

los recién nacidos de término. Intervalos

Los intervalos para los diferentes biológicos son los mismos que para el recién nacido de término.

Vacunación del recién nacido prematuro hospitalizado

Los recién nacidos prematuros que se mantienen hospitalizados por más de dos meses, deben de

ser vacunados de acuerdo al grado de estabilidad

Cuadro 13.3 Esquema de vacunación para el prematuro

Vacuna Nacimiento BCG

1/ Antihepatitis B

2

Dos meses

DPaT/VIP/Hib + Antihepatitis B

Antineumocócica conjugada

Antirrotavirus

Cuatro meses

DPaT+VIP+Hib


Antirrotavirus

Seis meses DPaT/ VIP/Hib + Antihepatitis B

Antirrotavirus3

Doce meses Sarampión/Parotiditis/Rubéola


Dieciocho meses DPaT+VIP+Hib

Cuatro años DPT

De seis a 59 meses Antiinfluenza estacional 1BCG Se aplica al alcanzar 2000 gr de peso.

2Vacuna antihepatitis B: En los recién nacidos con peso menor de 2000 gr, la primera dosis se aplicará al nacer y luego a los 2, 4 y 6 meses para completar el

esquema. 3La tercera dosis de vacuna antirrotavirus aplica únicamente para el esquema utilizando RV5

Vacuna Aguja

BCG 27 G x 13 mm

Hepatitis B 25 G x 16 mm

SRP 27 G x 13 mm

Conjugada contra

neumococo (para el frasco

ámpula) 23 G x 25 mm

Antiinfluenza 23 G x 25 mm

DPaT + VIP + Hib 23 G x 25 mm


clínica del mismo. Se considera estable al recién nacido que tiene una evolución clínica de

recuperación sostenida y crecimiento uniforme acorde a su edad, sin necesidad de ventilación

mecánica o terapia para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, renales, cardiovasculares o respiratorias significativas.

En recién nacidos prematuros estables, la

recomendación es iniciar el programa de inmunización en forma habitual. Para los recién nacidos prematuros en condiciones inestables, se

recomienda que la vacunación se difiera hasta que se encuentre estable o hasta el momento de

su egreso hospitalario.

Eventos Temporalmente Asociados a la Aplicación de Vacunas en el Prematuro Los eventos temporalmente asociados a la

aplicación de vacunas, generalmente son similares en frecuencia e intensidad para los

recién nacidos prematuros y en los de término.

Vacunación en el Paciente Pediátrico con Cáncer y Trasplante de Células Hematopoyéticas

Introducción

La generación de nuevos conocimientos y uso de nuevos esquemas de quimioterapia aplicados a la

oncología, han permitido un incremento en la sobrevida de los individuos que sufren este tipo de enfermedades, esto obliga al personal de

salud a cargo y en contacto con este tipo de pacientes a conocer, promover y practicar las

acciones de medicina preventiva, siendo la vacunación un punto crucial en la prevención de enfermedades para el grupo de pacientes con

cáncer e inmunosupresión.

A nivel mundial se encuentran aproximadamente 50,000 nuevos casos de leucemia aguda linfoblástica por año, de éstos 40,000 casos

anuales se presentan en países en vías de desarrollo.

La supervivencia y la curación de estos niños en

naciones desarrolladas es casi del 80%, mientras que en países en vías de desarrollo es sólo del 10% y son los que tienen acceso a un

tratamiento terapéutico y por lo tanto la posibilidad de curarse. Motivo por el cual los

protocolos de tratamiento, vigilancia post quimioterapia o trasplante, deberán de contemplar la implementación de esquemas de

vacunación.

En el paciente con cáncer la inmunización es una acción de salud fundamental, ya que estos pacientes se encuentran con algún grado de

inmunosupresión, ya sea por la enfermedad de base o por el tratamiento antineoplásico, por lo

que son más vulnerables a adquirir alguna infección prevenible con la vacunación. No obstante, pocas veces el médico encargado de

llevar el seguimiento no oncológico de estos pacientes, así como algunos médicos tratantes,

se olvidan de actualizar el esquema de vacunación del menor, por lo que el riesgo de que el individuo presente enfermedades

prevenibles por vacunación se incrementa.

Inmunización en el Paciente con Cáncer y Trasplante de Médula Ósea

Es común que en la práctica diaria veamos que la vacunación es una tema que no se considera importante en el paciente con cáncer, dando por

hecho que estos pacientes no deben recibir vacunas, siendo que tienen mayor riesgo de

adquirir infecciones debido a la inmunosupresión, motivo por el cual deberíamos ser más conscientes de la necesidad de proteger a estos

individuos mediante la vacunación.

Cuando se tiene un paciente inmunocom-prometido, no solamente debemos inmunizar al enfermo, sino a los que lo rodean para así evitar

nuevas puertas de entrada de la infección entre los familiares y cuidadores del paciente; más allá

de esto, debemos saber qué tipo de vacunas es conveniente aplicarle al paciente y a el(los)


familiar(es)/cuidador(es), pues algunas vacunas son de virus vivos que pueden provocar la

enfermedad en el paciente, ya sea por inoculación directa o por contagio de algún familiar vacunado

con aquellas que lo convierten en potencialmente infectante.

Papel de la Inmunidad en los Pacientes Oncológicos y Trasplantados en Relación a Vacunación

La alteración de la inmunidad se refleja con una

disminución en los neutrófilos, linfocitos, niveles de inmunoglobulinas y anticuerpos específicos formados como respuesta de vacunaciones

previas. La influencia del cáncer en la función

inmune. El cáncer por sí mismo, principalmente leucemia y linfomas, pueden tener una influencia adversa en la función inmunológica. Los

pacientes con leucemia aguda pueden tener mielosupresión al diagnóstico, principalmente

manifestada con granulocitopenia. Algunos tumores pueden afectar las funciones

adaptativas de la respuesta inmune, por ejemplo leucemia y linfoma de Hodgkin por la naturaleza

de su patología, y pueden tener una influencia adversa en la función linfocítica. Varios estudios muestran que las concentraciones totales de

inmunoglobulinas, así como las concentraciones específicas de anticuerpos para las infecciones

prevenibles por vacuna, son normales en el momento del diagnóstico, sugiriendo que el efecto del cáncer por sí mismo en el sistema

inmune adaptativo es relativamente pequeño.

La influencia de la quimioterapia estándar en la función de la respuesta inmune. Los diferentes tumores requieren un tratamiento con

combinaciones de diferentes agentes quimioterapéuticos. La terapia para una

enfermedad se basa en la estratificación del riesgo basándose en factores del paciente, extensión de la enfermedad, biología del tumor,

por lo tanto puede haber una variación en la intensidad de la terapia para una determinada

enfermedad. La extensión y la duración de la

disfunción de la respuesta inmune posterior a completar la quimioterapia, depende de los

agentes antineoplásicos utilizados y las dosis utilizadas, por lo que puede variar en forma

importante. Esto debe tenerse en cuenta para determinar el mejor momento para que el individuo inicie o complete su esquema de

vacunación.

Los linfocitos B totales y los linfocitos T se recuperan por completo cuantitativa y funcionalmente 6 meses posteriores al término

de la quimioterapia, aunque en algunos casos la recuperación puede tomar un poco más de un

año. Existe una reducción de los niveles de

inmunoglobulinas después del término de la quimioterapia, particularmente niveles de IgG2.

La normalización de los niveles de inmunoglobulinas puede tomar más de un año posterior a terminar la quimioterapia.

Los pacientes pequeños son más susceptibles de

tener una supresión inmune después de terminar la quimioterapia y esto incluye la pérdida de concentraciones de anticuerpos contra vacunas.

Inmunidad a los antígenos de la vacuna

después de completar la quimioterapia. En los niños, depende de la edad en que se

realice el diagnóstico de cáncer, algunos pueden no haber completado el esquema básico de

vacunación antes del inicio de la quimioterapia, lo cual puede influenciar en las concentraciones que posea el paciente de anticuerpos específicos

contra agentes de las vacunas al terminar el tratamiento. La quimioterapia también puede

tener una influencia en la inmunidad contra antígenos de la vacuna. Por ejemplo, niños que recibieron tratamiento para leucemia aguda

linfoblástica, pueden tener una mayor pérdida de anticuerpos que niños tratados para tumores

sólidos, ya que la quimioterapia intensiva que reciben los pacientes con leucemia aguda linfoblástica, puede resultar en una mayor

reducción en la concentración de anticuerpos.


Consideraciones sobre los Pacientes que reciben Quimioterapia Estándar

Las etapas en que mayor inmunosupresión tiene el paciente son:

Inicio de quimioterapia.

a) Etapa de inducción a la remisión y

consolidación en leucemias. b) Brazos o fases de quimioterapia intensa en

tumores sólidos.

Radioterapia.

Quimioterapia en recaídas.

Trasplante de médula ósea.

Las etapas de la quimioterapia en las que se recomienda la vacunación son:

Después de 3 semanas de la aplicación de la quimioterapia, en el caso que así lo amerite o

lo indique el médico tratante.

Fase de mantenimiento de la leucemia aguda

linfoblástica (principalmente vacunas de virus muertos o inactivados, partículas virales, toxoides, polisacáridos y otras), incluyendo

refuerzos y las programadas de acuerdo al Esquema Básico de Vacunación (excepto

vacunas con microorganismos vivos).

Vigilancia.- Todas las vacunas después de 3

meses de haber iniciado el período de vigilancia (excepto la triple viral, ver adelante recomendaciones).

Consideraciones sobre los Pacientes con Trasplante de Células Hematopoyéticas Progenitoras (TCH)/Trasplante de Médula Ósea (TAMO)

Posterior a la realización del TCHP/TAMO, la mayoría de los pacientes tienen pérdida o

disminución de la inmunidad previamente adquirida, por lo que es necesario reiniciar el esquema de vacunación.

La capacidad de la respuesta inmune se recupera completamente hasta después de los 2 años

posteriores al trasplante.

La recomendación actual de los diversos grupos de expertos en el mundo, es iniciar la vacunación 6 a 12 meses posteriores al trasplante cuando se

trata de vacunas preparadas con micro-organismos inactivados, fracciones de los

mismos, o vacunas recombinantes. Para las vacunas preparadas con microorganismos vivos atenuados, le recomendación es iniciar el

esquema después de 24 meses post TCHP/TAMO en ausencia de Enfermedad

Injerto-Huésped. Consideraciones al momento de evaluar la

vacunación en un paciente con TCHP/TAMO a) Enfermedad de base.

b) Régimen de acondicionamiento.

c) Carácter autólogo o alogénico de las células

progenitoras y su fuente de procedencia. d) Grado de compatibilidad del HLA entre el

donante y el receptor. e) Depleción previa de células T. f) Grado de aceptación del injerto.

g) Tiempo desde el trasplante. h) Presencia o no de Enfermedad Injerto contra

Huésped.

Siempre se debe tomar en cuenta las

inmunizaciones del donador, ya que el receptor recibirá una inmunidad de adopción por los

antígenos que contenga el injerto, siendo dicha inmunidad corta e impredecible.

Se asume que todos los pacientes sometidos a un TCHP/TAMO necesitan ser re-inmunizados,

debido a la pérdida de los anticuerpos adquiridos previamente.

Las vacunas con microorganismos vivos se encuentran contraindicadas tanto en el donante

como en el donador, cuatro semanas previas a la realización del trasplante.


Recomendaciones para la Aplicación de las Vacunas en Pacientes con Cáncer y Trasplante de Médula Ósea

Factores a considerar en la planeación de un

esquema de vacunación Es importante considerar que el médico que

trate pacientes oncológicos tendrá en algún momento el compromiso de realizar la prevención de infecciones por medio de

vacunación, para lo cual deberá de individualizar cada paciente, con cada vacuna, debiendo

realizar primeramente una planeación del esquema de vacunación considerando varios factores de importancia como son:

Oncológicas:

Tipo de enfermedad oncológica.

Quimioterapia utilizada.

Tiempo de término de tratamiento.

Recuperación de la respuesta inmunológica posterior al tratamiento.

Vacunas:

Tipos de vacunas.

Vacunación previa.

Decisión de completar vacunación vs. iniciar vacunación.

Aplicación de nuevas vacunas.

Educación a los padres con respecto al nuevo

esquema de vacunación que recibirá su niño diferente al del niño sano.

Recomendaciones Generales para la Administración de Vacunas en Pacientes con Cáncer y Trasplante de Médula Ósea

Si el paciente no ha completado su esquema de vacunación debe hacerlo en cuanto sea

posible, difiriendo únicamente las vacunas preparadas con microorganismos vivos, siguiendo las recomendaciones específicas

presentadas en este manual.

Una vez concluida la quimioterapia, en un

período de 3 a 24 meses dependiendo de la patología y quimioterapia recibida, se deberán aplicar dosis de refuerzo de las vacunas

aplicadas durante el tratamiento siguiendo las recomendaciones específicas presentadas en

este manual.

Los pacientes que tengan enfermedad activa

y se encuentren recibiendo quimio o radioterapia, no deben recibir vacunas con

microorganismos vivos.

Si requieren vacuna contra la poliomielitis se administrará la vacuna inactivada, ya sea sola

o combinada.

Debe sensibilizarse a los familiares o tutores

de niños con estos padecimientos para que no acudan a las campañas masivas de

vacunación, por el riesgo de que reciban vacunas de microorganismos vivos. En su lugar deben acudir con su médico para que les

indique si deben o no ser vacunados y los envíe a una unidad de salud, ya que no deben

ser vacunados en sitios públicos.

La administración de las vacunas en este tipo

de pacientes, deberá siempre realizarse en acuerdo con el médico tratante, ya que la adecuada planeación debe basarse en el

conocimiento del tipo de quimioterapia que recibe, los momentos en los que la recibe, el

tiempo en el que se espera inicie la recuperación inmunológica y el tiempo en el que está programado el siguiente ciclo de

quimioterapia, así como la respuesta al tratamiento. Por ello es importante el diálogo

entre ambos conocedores, el de oncología y el de vacunas, con la finalidad de ofrecer el mejor esquema al individuo.

En los pacientes que están bajo tratamiento con quimioterapia, siempre que se indica la

administración de alguna vacuna o producto biológico, debe hacerse con técnica estéril,

incluyendo:

Asegurarse que el paciente no presente

trombocitopenia grave (<20,000/ml).

Lavado de manos con antiséptico

(preferentemente clorhexidina) durante 45 segundos.

Uso de cubrebocas y gorro, así como de

guantes estériles.


Asepsia y antisepsia en el sitio de aplicación

de la vacuna en 3 tiempos. En caso de no contar con clorhexidina se puede emplear solución de yodopovidona.

Aplicación de la vacuna siguiendo la norma establecida.

Aplicar presión durante 5 a 10 minutos en el sitio de aplicación de la vacuna en caso de

que el paciente presente menos de 50,000 plaquetas/ml.

Inmunización Activa Microorganismos Vivos Atenuados

Triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis)

Por ser una vacuna preparada con virus vivos

atenuados, esta vacuna está contraindicada en los pacientes con cáncer durante el

tratamiento, por el riesgo de que desarrollen la enfermedad.

Una vez concluido el tratamiento, debe esperarse 6 meses antes de administrar esta vacuna.

Si el individuo había recibido dos dosis previas a la quimioterapia, se aplicará una

dosis adicional 6 meses posteriores al haber finalizado la quimioterapia.

Si no había recibido ninguna dosis se aplicarán dos dosis con intervalo de 6 meses

entre cada dosis.

Si había recibido una dosis, se administrará una dosis adicional.

Para los pacientes con linfoma se recomienda esperar 12 meses.

Para los pacientes sometidos a TAMO, deben esperarse 24 meses una vez realizado el

trasplante, siempre y cuando el paciente se haya recuperado de la inmunosupresión.

Las mismas situaciones aplican a la administración individual de cada uno de los antígenos.

Vacuna SABIN



tratamiento y en los pacientes con trasplante

de médula ósea por el riesgo de que desarrollen la enfermedad.

Esta vacuna se encuentra contraindicada en familiares o convivientes cercanos de

pacientes con cáncer, cuando éstos tienen inmunosupresión, por el riesgo de que puedan

transmitir el virus excretado por vía fecal al individuo inmunocomprometido.

Debe tenerse la precaución de advertir al

padre, madre o tutor de los niños, que no debe acudir a la vacunación durante las

campañas masivas de vacunación, por el riesgo de que se les administre esta vacuna.

BCG (tuberculosis)

Considerando que es una vacuna que se administra al nacimiento, la mayoría de los

individuos ya la han recibido en el momento que se les diagnostica cáncer.

Esta vacuna está contraindicada en pacientes

con cáncer o con trasplante de médula ósea.

Una vez terminado el tratamiento, si el

paciente no la ha recibido debe valorarse su administración.

Esta vacuna debe administrase en familiares o cuidadores de pacientes con cáncer.

Vacuna antirrotavirus



tratamiento con quimioterapia y en los pacientes con trasplante de médula ósea.

Una vez concluida la quimioterapia, seis meses después, los menores de 7 meses 29

días podrán ser vacunados conforme al esquema habitual, con dos meses de intervalo entre cada dosis.

Vacuna antivaricela

Está contraindicada durante la administración

de la quimioterapia.

Su aplicación se recomienda una vez

concluido el tratamiento, esperando al menos 12 meses, y en pacientes con trasplante 24

meses después de realizado el trasplante.


Debe aplicarse en los contactos cercanos de

pacientes con cáncer o que serán sometidos a trasplante.

En individuos sin inmunización previa al

tratamiento, se deben aplicar dos dosis con intervalo mínimo de 3 meses entre cada

dosis.

Vacuna antiinfluenza preparada con virus

vivos atenuados



tratamiento con quimioterapia y en los pacientes con trasplante de médula ósea.

Virus Inactivados, Polisacáridos, Toxoides y Otras

DPaT, DPT, Td (difteria, tos ferina acelular y

toxoide tetánico)

Esta vacuna es segura para los pacientes

inmunocomprometidos, incluso los que se encuentran bajo tratamiento activo.

Todo paciente que tenga incompleto su esquema de vacunación para este tipo de vacuna deberá completarlo de acuerdo con el

calendario vacunal, siempre siguiendo la premisa de que la vacunación deberá

realizarse en el momento en que haya iniciado la recuperación inmunológica posterior a la quimioterapia y en acuerdo con

el médico tratante.

Se deberá aplicar un refuerzo a los 3 meses de

haber terminado su quimioterapia y continuar con el calendario establecido para el resto de

la población con refuerzos cada cinco o diez años, dependiendo de la zona.

En pacientes sometidos a TAMO iniciar 6

meses después del trasplante. Se repite toda la serie en menores de 7 años con DPaT o DT

y en mayores de 7 años con Td o Tdpa.

VIP (poliomielitis IM)

Por tratarse de una vacuna inactivada, es la

ideal para aquellos sujetos que no habían completado su esquema de vacunación al

momento de iniciar la quimioterapia.

Esta vacuna es la indicada para los cuidadores

o familiares cercanos al paciente, cuando estos requieren ser inmunizados.

Se recomienda aplicar una dosis adicional tres

meses después de haber concluido la quimioterapia; en caso de linfoma, esperar 12

meses. En los pacientes con TAMO se recomienda 3 dosis iniciando a los 6 meses postrasplante.

Vacuna antineumocócica

El neumococo es uno de los microorganismos que infectan con más frecuencia a los individuos con cáncer en tratamiento con quimioterapia y

pacientes sometidos a TAMO, por lo tanto es una de las vacunas recomendadas para su

administración durante la quimioterapia.

Los individuos menores de 2 años que no han

recibido la vacuna previamente, deben recibir la vacuna conjugada contra neumococo, siguiendo el esquema recomendado de

acuerdo a la edad, y una dosis 3 meses después del cese de la quimioterapia.

Los individuos mayores de 2 años deben recibir la vacuna polisacárida polivalente; una

dosis con revacunación a los 5 años. En los pacientes que han sido sometidos a TAMO, se administrarán 3 dosis de vacuna conjugada

iniciando 3 a 6 meses posterior al trasplante, seguido de una dosis de vacuna polisacárida.

Haempohilus influenzae tipo b(Hib)

Por tratarse de una vacuna inactivada, ya sea sola o en combinación con otras vacunas

inactivadas o recombinantes, es segura para su administración durante la quimioterapia en

pacientes con cáncer.

Los pacientes en quimioterapia que no han

completado su esquema de vacunación previo al inicio de la misma, deben completar su esquema con vacuna pentavalente

acelular.

Los individuos menores de 5 años deben

recibir una dosis adicional, tres meses después de concluir la quimioterapia.

Los pacientes con TAMO deben recibir 3

dosis de vacuna contra Hib iniciando a los 6


meses postrasplante, con un intervalo de al menos 1 mes.

Vacuna antihepatitis B

Las fórmulas disponibles en el mercado son

preparados de antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B de forma recombinante,

purificada y adsorbida en un adyuvante de aluminio, por lo que es segura para su administración en pacientes

inmunosuprimidos.

Los pacientes que completaron su esquema

previo al inicio de la quimioterapia, deben recibir dos dosis separadas por 6 meses.

Los pacientes que no completaron su

esquema de vacunación previo al inicio de la quimioterapia, deben continuar y terminar su

esquema en los momentos de menos inmunosupresión durante su tratamiento.

Los pacientes con TAMO deben de recibir 3 dosis iniciando 6 meses después del

trasplante.

Vacuna antiinfluenza

Por tratarse de una vacuna trivalente preparada con virus vivos inactivados, es

segura para su aplicación en pacientes inmunocomprometidos.

Se recomienda aplicarla en forma anual

siguiendo el esquema y dosis para la población general.

Se recomienda la vacunación contra influenza en los familiares o contactos cercanos, de

individuos con cáncer en quimioterapia.

Para los individuos sometidos a trasplante de

médula ósea, se recomienda la vacunación en época invernal, cuando han trascurrido seis meses después del trasplante, más una dosis

de refuerzo si es la primera vez que se aplica y posteriormente vacunación anual de por vida.

Vacuna antihepatitis A

La vacuna contra la hepatitis A es segura para

su administración en individuos con cáncer.

Se recomienda para pacientes que se

encuentran en alto riesgo de contagio.

El esquema a utilizar es igual que en la

población general, teniendo en cuenta que debe administrarse en los períodos con menor inmunosupresión.

En pacientes con TAMO, 6 meses después del trasplante aplicar 2 dosis.

Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)

No existe hasta el momento una recomendación formal para la administración

de esta vacuna durante la quimioterapia.

Puede iniciarse el esquema una vez concluida

la quimioterapia.

En pacientes con TAMO se puede aplicar 6

meses posterior al trasplante.

Inmunización Pasiva

Inmunización pasiva tras contacto con sarampión: con independencia del nivel de

anticuerpos circulantes, debe realizarse en niños en tratamiento con quimioterapia que hayan tenido contacto con un caso de

sarampión entre los días 5 hasta el día +4 desde el inicio del exantema.

(*Siempre dentro de los primeros 14 días desde el contacto se administrará gammaglobulina humana intramuscular

0.5ml/kg, dosis máxima 15 ml o intravenosa 400mg/kg).

Inmunización pasiva tras contacto con

varicela zoster: en un paciente susceptible se considera como positivo un contacto superior a 15 minutos con un individuo afecto desde

el día 2 del inicio del exantema hasta la cicatrización de todas las lesiones, o bien un

contacto con un paciente afecto de herpes zoster. Existen dos opciones de tratamiento: *Aciclovir en altas dosis de 7 a 21 días desde

el contacto inicial. *Si han transcurrido menos de 96 horas desde el contacto inicial, gammaglobulina

específica intramuscular (VZIG 125U por cada 10kg, máximo 625U) o

gammaglobulina humana IV (0.4gr/Kg).


Recomendaciones una vez Finalizado el Tratamiento

A los 3 meses de completado el tratamiento y estando el paciente en remisión completa, es conveniente administrar una dosis adicional de

refuerzo de las vacunas contra la difteria, tétanos y pertussis acelular, VIP, Hib, neumococo, influenza,

hepatitis B, meningococo C y triple viral que hayan sido aplicadas durante la quimioterapia.

Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial susceptibilidad a desarrollar

enfermedad invasora por neumococo y Hib. Debe tenerse especial cuidado al inmunizarlos contra

estos. La respuesta inmunó-gena es adecuada si se inmuniza de 10 a 14 días antes del inicio del

tratamiento. Si se vacuna durante el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, debe revacunarse 3 meses después de finalizado el tratamiento.

Al recuperar la función inmune aproximadamente a

los 3 meses, se debe aplicar vacuna contra la varicela.

Cuadro 13.5 Vacunación recomendada en pacientes oncológicos con esquema incompleto de vacunación posterior a quimioterapia.

Vacuna Pacientes que no iniciaron o completaron esquema de vacunación en el momento del diagnóstico de cáncer.

Virus Vivos atenuados.

SRP (Sarampión , rubéola y

parotiditis) triple viral

2 dosis separadas, al menos de 3 meses, en pacientes que no habían recibido

ninguna dosis. Si había recibido una dosis, se administrará otra adicional 6 meses

posterior al término de la quimioterapia.

Varicela

2 dosis con separación de 3 meses.

Iniciando aplicación 1 año posterior a remisión.

En período epidémico deberá de pararse el tratamiento inmunosupresor 1 semana

antes y 1 semana después de la vacunación.

Vacunas inactivadas

DT

Administración de esquema primario o continuación del mismo a partir de 3 meses

posterior a suspensión de tratamiento de quimioterapia. (Pentavalente)

Pertussis Administración de esquema primario o continuación del mismo a partir de 3 meses


Polio inactivada Administración de esquema primario o continuación del mismo a partir de 3 meses


Hib Administración de esquema primario o continuación del mismo a partir de 3 meses



conjugada

Administración de esquema primario o continuación del mismo a partir de 3 meses

posterior a suspensión de tratamiento de quimioterapia.

Vacuna antimeningocócica Administración de esquema primario o continuación del mismo a partir de 3 meses

posterior a suspensión de tratamiento de quimioterapia.


inactivada

Si es menor de 9 años y no había sido vacunado previamente o recibió sólo una dosis,

administrar 2 dosis. De otra manera 1 dosis 3-4 semanas después de un curso de

quimioterapia con cuentas de linfocitos y neutrófilos mayores a 100 cels/ul.

Vacuna antihepatitis A Dos dosis separadas por lo menos 6 meses, sin importar tiempo de aplicación de la

quimioterapia en países de alta endemicidad para esta enfermedad.


Dosis en tiempo 0, 2 y 6 meses. Si es menor de 1 año y no recibió la vacuna al

nacimiento 2, 4 y 6 meses. Adolescentes 2 ó 3 dosis dependiendo de la

presentación.

Administración de esquema primario o continuación del mismo sin importar tiempo

de quimioterapia y dos dosis de refuerzo al concluir la misma.


Cuadro 13.6 Vacunación recomendada en pacientes oncológicos con esquema completo de vacunación en el momento del diagnóstico de cáncer.

Vacuna Pacientes que completaron esquema de vacunación en el momento del diagnóstico de cáncer.

Virus Vivos atenuados

SRP (Sarampión, rubéola y

parotiditis) triple viral

Una dosis de refuerzo posterior a 6 meses de finalizar el tratamiento con

quimioterapia.

Vacuna antivaricela Dosis de refuerzo en pacientes en remisión continua por lo menos un año.

Vacunas inactivadas

Td

Dosis de refuerzo en pacientes, posterior a 3 meses sin quimioterapia en mayores de

7 años.

Pertussis

Al incluirse en la Pentavalente, puede aplicarse con este refuerzo en los menores de 5

años, 3 meses posterior a tratamiento con quimioterapia.

Polio inactivada Dosis de refuerzo en pacientes, posterior a 3 meses sin quimioterapia.

Hib Dosis de refuerzo en pacientes, posterior a 3 meses sin quimioterapia.


Dosis de refuerzo en pacientes, posterior a 3 meses sin quimioterapia. Se sugiere

aplicación de vacuna conjugada en menores de dos años y polisacárida en mayores

de dos años.


inactivada Dosis de refuerzo anual no importando aplicación de quimioterapia.

Vacuna antihepatitis A Dosis de refuerzo 3 meses después de concluir la quimioterapia.

Vacuna antihepatitis B 2 dosis de refuerzo con una separación de aplicación de 6 meses, 3 meses después de

haber concluido la quimioterapia.

Cuadro 13.7 Esquema sugerido para familiares o cuidadores de pacientes oncológicos

Vacuna Durante el tratamiento 3 meses después de iniciar la vigilancia

SABIN (VOP) Contraindicada Sin contraindicación

VIP Indicada Sin contraindicación

DPaT Indicada Sin contraindicación

Td Sin contraindicación Sin contraindicación

Triple viral Indicada Sin contraindicación

Antineumocócci-ca Indicada Sin contraindicación

H. influenzae (Hib) Indicada Sin contraindicación

Influenza inactivada Indicada anualmente en época invernal

Sin contraindicación

Influenza intranasal Contraindicada Sin contraindicación

Antivaricela Indicada, debe vigilarse la aparición de lesiones

dérmicas en los sujetos vacunados. Sin contraindicación

Antirrotavirus Sin contraindicación Sin contraindicación

Antihepatitis B Sin contraindicación Sin contraindicación

Antihepatitis A Sin contraindicación Sin contraindicación

BCG Sin contraindicación Sin contraindicación

Contra el VPH Sin contraindicación Sin contraindicación Indicada = Aplicación obligatoria a los cuidadores, familiares, personal médico y paramédico. Sin contraindicación = Inmunización no obligatoria a los cuidadores, familiares, personal médico y paramédico.


Vacunación para Personas que Viven con Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Introducción La vacunación a individuos con infección por

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es trascendental tanto para niños como para

adultos. Debido a que en el transcurso de la enfermedad (sin tratamiento adecuado), el individuo pierde la capacidad de responder ante

la exposición a nuevos agentes y pierde la inmunidad adquirida previamente, el riesgo de

infecciones graves es alto.

Los individuos que viven con VIH pueden presentar diversos grados de inmunodeficiencia;

la inmunidad celular es la que se encuentra mayormente afectada.

Importancia de la Vacunación de los Individuos que Viven con VIH

La vacunación de este grupo de pacientes es

muy importante, debido a que la inmunodeficiencia incrementa la susceptibilidad del individuo para adquirir infecciones.

En la mayor parte de los casos pediátricos, el

diagnóstico de la infección ocurre cuando el individuo ya ha recibido su esquema primario, sin embargo, cuando el niño no recibe tratamiento o

no hay respuesta al mismo, puede haber pérdida de la inmunogenicidad adquirida previamente.

La vacunación en individuos que viven con VIH debe considerar tres aspectos fundamentales: el

riesgo de la vacunación en el individuo inmunocomprometido, el riesgo de exposición a

enfermedades y los riesgos de complicaciones de las enfermedades.

Vacunas Indicadas en los Pacientes que Viven con VIH En general los individuos que viven con VIH pueden recibir la mayoría de las vacunas.

Virus Inactivados, Polisacáridos, Toxoides y Otras DPaT, DPT, Td (difteria, tos ferina acelular y toxoide tetánico)

Esta vacuna es segura para los pacientes que

viven con VIH.

Todo paciente que tenga incompleto su

esquema de vacunación para este tipo de vacuna deberá completarlo de acuerdo con el

calendario de vacunación.

Si el individuo fue vacunado en momentos de

mayor supresión, requerirá refuerzo cuando haya recuperado su función inmunológica.

VIP (poliomielitis IM)

Por tratarse de una vacuna inactivada, su

administración es segura para los individuos que viven con VIH.

Vacuna antineumocócica El neumococo es uno de los microorganismos que infectan con más frecuencia a los individuos

que viven con VIH, por lo tanto esta es una vacuna recomendada para su aplicación en este

grupo de pacientes.

Los individuos menores de 2 años que no han

recibido la vacuna previamente, deben recibir la vacuna conjugada contra neumococo,

siguiendo el esquema recomendado de acuerdo a la edad (ver capítulo 9).

Los individuos mayores de 2 años, deben

recibir la vacuna polisacárida polivalente, una dosis con revacunación a los 5 años.

Haemophilus influenzae tipo b(Hib)

Por tratarse de una vacuna inactivada, ya sea sola o en combinación con otras vacunas

inactivadas o recombinantes, es segura para


su administración en personas que viven con VIH.

Los pacientes que no han completado su esquema de vacunación contra este

microorganismo, al momento del diagnóstico deberán completarlo siguiendo el calendario

habitual.


Las fórmulas disponibles en el mercado son

preparados de antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B de forma recombinante,

purificada y adsorbida en un adyuvante de aluminio, por lo que es segura para su administración en pacientes

inmunosuprimidos.

Los pacientes que no completaron su

esquema de vacunación previo al diagnóstico, deben continuar y terminar su esquema en

forma habitual.

Las personas que viven con VIH que no

recibieron previamente vacuna contra hepatitis B, deben recibir esquema completo de la vacuna, con intervalo de tres meses

entre cada dosis.


Por tratarse de una vacuna trivalente preparada con virus vivos inactivados, es segura para su aplicación en pacientes

inmunocomprometidos.

Se recomienda aplicarla en forma anual

siguiendo el esquema y dosis para la población general.

Se recomienda la vacunación contra influenza en los familiares o contactos cercanos de

individuos que viven con VIH.

Vacuna antihepatitis A

La vacuna contra la hepatitis A es segura para

su administración en individuos con VIH.

Se recomienda para pacientes que se

encuentran en alto riesgo de contagio.

El esquema a utilizar es igual que en la

población general, teniendo en cuenta que debe administrarse en los períodos con menor

inmunosupresión.

Microorganismos Vivos Atenuados

Triple viral (sarampión, rubéola y parotiditis)

Esta vacuna está recomendada para los

individuos que viven con VIH que no la han recibido previamente. El sarampión tiene una tasa de mortalidad en pacientes que viven

con VIH hasta del 40%.

Debe aplicarse cuando la inmunosupresión

sea leve, es decir una cuenta de CD4+ ≥15%

de la esperada para la edad >750 en <1año, >500 en 1-5 años y >200 en >6

años.

Lo anterior aplica para la administración

individual de cada uno de los antígenos.

Primera dosis al año de edad, segunda dosis

28 días después para producir seroconversión lo más pronto posible.

En caso de epidemia de sarampión se puede

vacunar a partir de los 6 meses de edad y completar su esquema con dos dosis más.

Los pacientes con VIH severamente inmunocomprometidos no deben recibir la

vacuna.

Vacuna SABIN

Para la inmunización contra la poliomielitis en

individuos inmunocomprometidos, se recomienda utilizar la vacuna inactivada.

La vacuna oral puede administrarse en personas que viven con VIH y se encuentran

asintomáticos.

BCG (tuberculosis) Considerando que es una vacuna que se

administra al nacimiento, la mayoría de los individuos ya la han recibido en el momento que

se les diagnóstica infección por VIH.

Esta vacuna está recomendada para su

aplicación a personas con VIH asintomáticos y que viven en zonas con alta prevalencia de

tuberculosis.

Vacuna antirrotavirus

La mayoría de los pacientes ya han sido vacunados contra rotavirus al momento del

diagnóstico.


No hay aún suficientes datos referentes a la

inmunogenicidad, efectividad y seguridad de esta vacuna en individuos que viven con VIH. Se apoya su uso ya que el virus atenuado se

considera de bajo riesgo y la mayoría de los pacientes son vacunados antes del diag-

nóstico.

Vacuna antivaricela La varicela es una enfermedad grave y mortal en

individuos con inmunosupresión.

El riesgo de vacunar a un individuo infectado

con VIH contra la varicela es menor que el riesgo de contraer la infección en la comunidad.

Se recomienda su aplicación en individuos con cuenta de CD4+ ≥15% de la esperada para la

edad.

Se debe emplear la vacuna monovalente, no

emplear SRPV.

El esquema indicado es de dos dosis con

intervalo de 3 meses entre cada dosis.

Cuadro 13.8. Vacunación en personas que viven con VIH

Vacuna Infección por VIH asintomático

Infección por VIH sintomático

Observaciones

BCG Recomendada* Contraindicada * Se recomienda en países con alta

prevalencia de tuberculosis

Hepatitis B Recomendada Recomendada

Pentavalente Recomendada Recomendada

Neumococo Recomendada Recomendada

Rotavirus Recomendada Contraindicada No aplicar si el porcentaje de

linfocitos T, CD4+ es menor de 15

OPV Recomendada en pacientes

asintomáticos Contraindicada

SRP, SR Recomendada Recomendada No aplicar si el porcentaje de


Influenza

Recomendada

Recomendada

Varicela

Recomendada

Recomendada

No aplicar si el porcentaje de


Hepatitis A

Recomendada

Recomendada

Pueden requerir una dosis adicional

como refuerzo

Td Recomendada Recomendada

Cuadro 13.9 Consideraciones generales en pacientes inmunosuprimidos (ID)

Salvo excepciones precisas, no se debe vacunar con vacunas de gérmenes vivos.

Se pueden administrar vacunas de fracciones o microorganismos muertos.

mes antes de ID y vacunas de fracciones o microorganismos muertos dos semanas antes).

Si reciben hemoderivados no se debe vacunar con vacunas de virus vivos antes de 3 meses mínimo.

Vacunar a familiares, personas que conviven con el paciente diario y personal de salud que le atiende.

Evitar contacto con niños que recibieron Polio Oral hasta 6 semanas posteriores a haber recibido la vacuna.

Controlar niveles de anticuerpos tras la vacunación (de ser posible) y revacunar si es necesario.


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14. SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN

SECCIÓN III VARIOS

Sistemas de información y evaluación


SISTEMAS DE

INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN

Introducción

El objetivo del presente capítulo es describir los

sistemas de información a través del cual se registran las acciones realizadas en el marco del Programa de Vacunación Universal,

mencionando los diversos elementos que lo componen, sus alcances, así como los flujos y

procedimientos más relevantes que se observan tanto a nivel nacional como al interior de las instituciones de salud que conforman el Sistema

Nacional de Salud.

Objetivos de los Sistemas

Proporcionar información de calidad para la

toma de decisiones oportunas y para el seguimiento de la información capturada por

los estados.

Proporcionar una herramienta homogénea

para el control e integración de la información sectorial, a fin de que ésta sea presentada bajo un esquema único que

permita en forma ágil la consulta y el análisis de la información generada por cada

institución.

Facilitar a los generadores de información el

acceso a la misma, a fin de establecer un ciclo de retroalimentación que incremente la calidad de registro.

Descripción General de los Sistemas de Información en

Vacunación

Antecedentes

El PROVAC constituye un sistema de información automatizado que opera en todas las instituciones

del Sistema Nacional de Salud y que consta de formatos, flujos y procedimientos propios. En su

inicio fue diseñado sólo para el control de las

acciones de vacunación universal, incorporándose posteriormente la vigilancia del crecimiento y

desarrollo de los niños, y el registro de mujeres embarazadas.

A diferencia de los demás sistemas de información en México, el PROVAC se diseñó con dos

atributos que lo ubican como un sistema de avanzada en el contexto nacional:

El primero de ellos es que nace en el seno del Sector Salud con la participación directa de las

diversas instituciones que lo conforman. Este hecho marcó una gran diferencia, ya que para el

PROVAC desde su inicio consideraron las opiniones de todos aquellos usuarios potenciales que posteriormente harían uso del sistema y sus

productos de información. Las implicaciones de lo anterior no son menores. En efecto, la gran

aportación del PROVAC es que desde su creación contaba con un marco conceptual único propuesto, aceptado y utilizado por cada una de

las unidades médicas de salud de este país, lo que asegura desde el primer momento que la

información resultante sea comparable y homogénea no sólo en el registro, sino también en los flujos, los procedimientos, los formatos de

salida y los indicadores resultantes.

La segunda característica fundamental del PROVAC reside en su carácter nominal, es decir, que permite un seguimiento puntual de las

acciones de vacunación a cada uno de los individuos sobre los cuales se realiza. Su

información permite medir y evaluar el Programa Nacional de Vacunación a través de las coberturas de vacunación nominales y no estimadas como

tradicionalmente se realizaba. No obstante, como se verá más adelante, existen problemas

metodológicos y operativos que ponen en riesgo la cobertura de este registro nominal. Se incluyeron las poblaciones del Consejo Nacional

de Población (CONAPO) y del Sistema de Información sobre Nacimientos (SINAC),

brindando la facilidad de dar un mejor seguimiento de coberturas y verificar las concordancias de la población nominal en relación

a estas poblaciones.


Hasta antes de 1991, la información sobre vacunación existente se limitaba al número de

dosis aplicadas por biológico. Con la creación del PROVAC se dio un paso fundamental, al

establecerse la necesidad de medir las coberturas de vacunación en una dimensión de carácter nominal, con un seguimiento detallado del

esquema de vacunación por cada individuo y la aplicación de cada uno de los biológicos. Para

ello se cuenta con los Censos Nominales de los menores de ocho años y de otros grupos de edad.

A partir 1993, para obtener la información de

dosis aplicadas se consultaron como fuente los informes de Semanas Nacionales de Salud así como los registros propios de los sistemas de

registros médicos específicos de cada institución. Dichos sistemas de información han tenido

modificaciones en el tiempo para las instituciones responsables, descritos a continuación:

En el caso de la Secretaría de Salud, las dosis

aplicadas se reportaban desde su inicio a través del Sistema de Información en Salud para la Población Abierta (SISPA). En el año 2003 este

sistema se modificó parcialmente al incorporarse el Seguro Popular. Desde el año 2000 se migró

la captura de dosis aplicadas al Sistema de Información en Salud (SIS) y a través de los Formatos Alternos de los Lineamientos del

Programa de Vacunación Universal y Semanas Nacionales de Salud.

En cuanto al Régimen Ordinario del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante

muchos años reportó mediante el Sistema Único de Información (SUI) a través del subsistema 29

de acciones preventivas. A partir de 2004 cambió al Sistema de Información de Atención Integral a la Salud (SIAIS), sistema de carácter

nominal desarrollado para dar seguimiento a la estrategia institucional denominada

PREVENIMSS.

El IMSS Oportunidades, por su parte, inició el proceso reportando a través del Sistema Único

de Información (SUI), pero a partir de 1995 se integró al Sistema de Información en Salud para

la Población Abierta (SISPA), con el cual continúa hasta la fecha.

Respecto al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

(ISSSTE), su fuente de información se denominó Servicio Integral de Información Médica (SIIM) a través del cual reportó muchos años, hasta que

recientemente fue sustituido por el Sistema de Información Estadística de Medicina Preventiva

(SIEMP). El sistema de información del Programa de

Vacunación Universal tiene tres ejes:

Coberturas de vacunación: a través del sistema automatizado PROVAC.

Dosis aplicadas: mediante los sistemas institucionales y los Formatos Alternos de los Lineamientos del PVU y Semanas Nacionales

de Salud.

Seguimiento de la población: Cartillas

Nacionales Salud.

Sistema de información para coberturas de vacunación

PROVAC Las coberturas de vacunación por grupo de edad

y tipo de biológico se obtienen a través del PROVAC, Sistema de Información

Automatizado, común en todas las instituciones del Sector Salud que utiliza formatos, flujos y procedimientos homogéneos al interior de cada

institución.

Como se mencionó anteriormente, el PROVAC es un sistema que contiene el registro nominal de menores de ocho años, de otros grupos de

edad y de las mujeres embarazadas. Uno de sus objetivos es proporcionar, en relación con las

coberturas de vacunación, informes que nos permitan realizar un análisis de negocio de utilidad para la toma de decisiones, la planeación


de estrategias operativas y el proceso de evaluación. No obstante, es importante señalar

que particularmente desde el año 2007 en el que se amplía el esquema básico de vacunación,

el PROVAC, al no permitir la captura de los nuevos biológicos considerados en los esquemas de vacunación, requirió la realización de

modificaciones tecnológicas al sistema de captura.

A partir de 2008 se han desarrollado diversas versiones del PROVAC; entre las características

de éstas se encuentran los siguientes aspectos:

• Permitir el registro de todos los biológicos aplicados.

• Registrar a todos los menores de ocho y más años de edad, además de permitir el registro

de adolescentes y adultos mayores.

• Tener identificados los partos múltiples de

forma independiente al RFC. Estas modificaciones permiten obtener, con

información íntegra y oportuna:

Disponer de un Censo Nominal digital de los menores de ocho años de edad.

Dar seguimiento al esquema de vacunación

en menores de ocho años y en otros grupos de edad.

Generar reportes con diferentes niveles de desagregación: estatal, delegacional, zonal,

jurisdiccional, municipal, localidad, sector, manzana, área geo-estadística básica (AGEB)

y por unidad médica operativa.

Conocer las coberturas de vacunación según edad, sexo, institución y derechohabiencia.

Determinar las causas de no vacunación: renuencia, ausencia, enfermedad, migración o

defunción.

Calcular y sugerir de manera automatizada, a

partir de los datos del niño, los primeros 17 dígitos de la Clave de Identificación conocida

como CURP.

Calcular metas y recursos.

El PROVAC se alimenta a partir de dos fuentes primarias:

Cuando el registro es de primera vez, por

medio del Censo Nominal.

Cuando el registro es subsiguiente, la fuente

es el listado de seguimiento de esquemas incompletos.

El Censo Nominal es el formato oficial en donde se capta el nombre, domicilio, tipo y dosis de

vacunas aplicadas. Actualmente se manejan tres tipos de Censo Nominal: el de menores de ocho años, el de adolescentes de 9 a 19 años y el de

población adulta (20 años y más) y mujeres embarazadas (anexo R). Todas las Instituciones

de Salud que participan en el desarrollo de las actividades de vacunación utilizan el mismo formato en el nivel operativo.

El listado de seguimiento de esquemas incompletos es un producto intermedio del PROVAC que enlista todas las variables

señaladas en el Censo Nominal y las incorporadas al sistema computarizado, además,

permite identificar qué dosis falta aplicar, facilita el trabajo del capturista al ser incorporados al sistema automatizado pues no tiene que volver a

registrar todos los datos de cada menor de edad y evita el doble registro en la base de datos.

Existen áreas de oportunidad a las cuales se les deberá dar seguimiento mediante supervisiones

y talleres permanentes, poniendo énfasis en el procedimiento que se sigue actualmente.

Recuerde que para contar con toda la

información del PVU es indispensable

que cada vez que se aplique una vacuna

se utilicen los formatos primarios

específicos para el registro de dosis

aplicadas y el Censo Nom

inal o listado de seguimiento de

esquemas incompletos.


Los principales puntos para este fin son:

Realizar permanentemente el registro de cada

recién nacido en unidades de salud y hospitales del Sistema Nacional de Salud,

tanto públicos como privados.

Estandarizar los criterios para la identificación

de los niños recién nacidos.

Depuración del Censo Nominal de las posibles

homonimias o duplicidades.

Registro de recién nacidos atendidos en sus

domicilios.

Registro de menores de edad no captados, que identifican las brigadas móviles durante

su recorrido.

Reforzar la supervisión en todos los niveles

de operación.

Realizar en el centro de captura un calendario

que defina a las unidades vacunadoras que actualizarán PROVAC.

Emitir los listados de seguimiento de esquemas incompletos inmediatamente después de que se capture la información,

para que sean realmente instrumentos cotidianos de trabajo del personal vacunador.

Capacitar al personal vacunador acerca del llenado de los formatos primarios del sistema

(Censo Nominal y listado de seguimiento de esquemas incompletos).

Evaluación sectorial mensual de los avances y

retrocesos, con la participación del personal involucrado (vacunador, directores de

unidades de salud, responsables locales del PROVAC).

Análisis permanentes de los indicadores de concordancia y cobertura.

Conviene mencionar los cambios que se han realizado al sistema PROVAC:

Incorporación de la distinción entre la aplicación de la vacuna antirrotavirus mono-

valente (RV1) y la pentavelente (RV5).

Incorporación del registro de aplicaciones de

la vacuna VPH en niñas mayores de 9 años.

Incorporación del registro de las vacunas aplicadas en población mayor de 60 años.

Registro de individuos mayores a 8 años.

Incorporación de reportes a nivel municipal.

Incorporación de una mesa de ayuda para seguimiento de las áreas de oportunidad que

se presentan en el sistema.

Incorporación de nuevos reportes para el

análisis de información.

Modificaciones puntuales al proceso de

regionalización operativa.

Nuevo proceso de detección de duplicados.

Evaluación de cobertura con las dosis aplicadas en Semanas Nacionales de Salud y

registradas en PROVAC.

Fotografía 14.1


Flujograma 14.1 Diagrama de Flujo del Sistema PROVAC

e-PROV@C El principal objetivo de e-Prov@c es mejorar los procesos de vacunación con tecnología de van-

guardia, utilizando lo necesario en materia de comunicación y seguridad para lograr incrementar

el registro de las coberturas de vacunación que se tienen en todo el país.

Permitirá dar mejor seguimiento a las vacunas, reduciendo el trabajo manual para ubicar a los

niños en cualquier lugar del país al momento de aplicarles las vacunas, permitiendo la obtención de reportes en tiempo real en todos los niveles

operativos, así como cubrir una de las principales necesidades: consultar información en línea.

La información de los Censos Nominales estará concentrada en una sola base de datos nacional, almacenada en los servidores del Centro Nacional

Para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA), garantizando así la integridad de la

misma y asegurando que la información será utilizada de forma adecuada.

Sistemas de Información para Dosis Aplicadas

La información de dosis aplicadas no se obtiene

del PROVAC, por lo que es indispensable la utilización de los sistemas institucionales oficiales,

siempre que se aplique alguna dosis de vacuna.


Sistema de Información en Salud de la Secretaría de Salud (SIS)

es el instrumento mediante el cual se registra información sobre las actividades realizadas a la

población para prevenir o tratar enfermedades. En lo referente a la aplicación de biológicos, el

SIS contempla para el registro de la información el formato primario 1SIS-SS-CE-H 2010 (anexo

S); en él se capta lo concerniente a las vacunas aplicadas según el grupo de edad y el orden de la dosis, así como vacuna antialacrán, antitifoídica,

diversos sueros y otros biológicos.

En este formato se registran todas las dosis de vacunas aplicadas durante actividades permanentes, bloqueos vacunales y campañas

locales o regionales. No incorpora los servicios brindados durante las Semanas Nacionales de

Salud, porque como se mencionó antes, para el registro de estas acciones existe un sistema específico que se describirá más adelante.

Los responsables de la información son el médico,

el personal de enfermería y/o el vacunador. El flujo establecido para la información de

aplicación de biológicos es el siguiente:

Conforme se aplica una vacuna se registran en el formato primario las dosis correspondientes y la edad del vacunado; al terminar las labores del día

se requisita el formato intermedio y al concluir el mes se suman los totales y se transcriben al

Informe Mensual de Actividades de la Unidad Médica.

Estos informes son enviados a la jurisdicción o zona correspondiente para su captura en línea. A

nivel estatal se valida la información de todas las jurisdicciones o zonas y hospitales, para liberar un informe mensual estatal para su consulta.

Sistema de Información de Atención Integral a la Salud (SIAIS) y Formato de Registro de

Atención Integral a la Salud (RAIS) del Instituto Mexicano del Seguro Social, en su

Régimen Ordinario La hoja RAIS es el formato en el cual se registran todas las acciones que se realizan a cada persona

en lo que se refiere a Atención Preventiva Integrada. Los datos de este formato se capturan

en el SIAIS, mismo que incorpora y sistematiza de manera nominal la información del IMSS y considera todo lo relacionado con la aplicación

de vacunas que son administradas en las unidades médicas, según la normatividad

establecida por el Consejo Nacional de Vacunación (anexo T).

Sistema de Información en Salud para Población Abierta (SISPA), fuente de

información del Programa IMSS-Oportunidades Detalla las acciones realizadas por el personal

operativo del Programa en la población beneficiaria.

El formato primario en donde se registra la información de aplicación de productos

biológicos es el SISPA-SS-11P. El registro incluye las actividades permanentes y fases

intensivas de vacunación (Semanas Nacionales de Salud, Campañas Nacionales o Locales, bloqueos vacunales) conforme a la normatividad

establecida en el CONAVA(anexos U, V y W).

Sistema de Información Estadística de Medicina Preventiva (SIEMP) El SIEMP del Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado, incluye en su contenido el capítulo de Aplicación de

Vacunas (anexo X). Sistema de información de las semanas

nacionales de salud Para el registro y procesamiento de la información

de las actividades de las Semanas Nacionales de Salud, los lineamientos del Programa de Vacunación Universal y Semanas Nacionales de

Salud, que en su Anexo 2 incluye formatos para el


registro de información en las unidades médicas así como formatos intermedios de las dosis

aplicadas en estas Fases Intensivas. Los datos registrados observan el siguiente flujo: el

vacunador registra en el formato de unidad médica las dosis aplicadas; al finalizar la jornada lo entrega al responsable de la brigada, quien

concentra los formatos utilizados por los vacunadores y remite el concentrado a la unidad

de salud para que en ésta se concentre lo realizado en su área de influencia.

Posteriormente, cada unidad operativa envía su concentrado a la Jurisdicción Sanitaria o zona

correspondiente, en donde se capturan y validan los datos para ser enviados a los Servicios Estatales de Salud, quienes remiten el

concentrado estatal al nivel nacional. El Centro Nacional para la Salud de la Infancia y

Adolescencia recibe los datos concentrados de cada entidad federativa e integra el informe final de dichas actividades.

Las dosis aplicadas durante las Semanas

Nacionales de Salud no deben ser incorporadas a los informes del SIS, SIIM, SIAIS, informes alternos de los lineamientos del PVU, ya que

éstos sólo incluyen lo referente al programa permanente, bloqueos vacunales y campañas

locales o regionales. Esta indicación es muy importante, porque de no seguirla puede llevar a duplicar la información y alterar las bases de

programación y evaluación anual.

En el régimen del IMSS-Oportunidades, las dosis aplicadas en fases intensivas de vacunación se deben incorporar al SISPA, independientemente

de los reportes alternos que se realicen.

En términos generales, el vacunador, al momento que tiene contacto cualquier persona tiene que solicitar a las personas la Cartilla Nacional de

Salud y verificar el esquema con el que cuenta; en caso de que sea dentro de Programa Permanente

registra la dosis en los formatos primarios de los sistemas de información institucionales. Los datos específicos de la dosis aplicada a menores de ocho

años y otros grupos de edad se anotan en el

formato del Censo Nominal cuando se trata de menores con quienes se tiene el primer contacto,

o en el de Seguimiento de Esquemas Incompletos cuando ya se tiene contacto previo, además de

anotar los datos correspondientes en la Cartilla Nacional de Salud.

Cuando la dosis es aplicada durante la Semana Nacional de Salud, registra la dosis en los

formatos específicos, y si se trata de una dosis de vacuna de las que se da seguimiento en el PROVAC (cualquiera del Esquema Básico,

refuerzos de DPT y SRP en menores de seis y ocho años de edad), debe de utilizar los formatos

primarios del PROVAC. En caso de no hacerlo, la actividad realizada no será considerada para el cálculo de coberturas.

Cabe señalar que en todos los casos, los sistemas

mencionados incorporan los datos de las acciones realizadas en las actividades permanentes, campañas locales o regionales y bloqueos

vacunales. Además, cuando se aplica cualquier dosis de vacuna, la dosis debe registrarse también,

invariablemente, en la Cartilla Nacional de Salud.

Cartillas Nacionales de Salud Es el documento oficial en el que se registran,

entre otras actividades, las vacunas aplicadas en los diferentes grupos poblacionales. Permite al

personal de salud identificar las dosis aplicadas y las que faltan por aplicar. La Cartilla se entrega de manera gratuita en todas las

unidades médicas del Sistema Nacional de Salud.

Antecedentes La Cartilla Nacional de Vacunación se estableció

en México por decreto presidencial el 25 de septiembre de 1978, publicado en el Diario

Oficial de la Federación el 20 de octubre del mismo año. Fue creada para apoyar al Sistema Nacional de Salud en el registro de las acciones

de vacunación.


De 1979 a 1990, la operación administrativa de la Cartilla quedó bajo la responsabilidad del

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF). Esta dependencia realizaba la

distribución a los Juzgados y Oficialías del Registro Civil para que fuera entregada a la madre o responsable de cada menor de edad al

momento de ser registrado.

A partir de 1991 esta responsabilidad la asume el Consejo Nacional de Vacunación y los canales

de distribución de la Cartilla se amplían, ya que intervienen además de los Juzgados y Oficialías

del Registro Civil, todas las unidades médicas del Sector Salud.

Flujograma14.2 Fuentes de información y sus productos según estrategia

Esta acción logró en forma progresiva y sistemática la posesión y actualización de la

Cartilla en cada menor de cinco años de edad. A la

fecha, diversas encuestas han demostrado que más de 97% de las madres muestran rápidamente

este documento cuando se les solicita.


La Cartilla ha sido una herramienta fundamental para el personal vacunador, ya que

les permite identificar las dosis que les faltan a los niños y niñas y ha generado en los padres de

familia la responsabilidad de completar el esquema en sus hijos. Ha servido además para validar el Sistema de Información, ya que

mediante encuestas rápidas de cobertura en las que se utiliza como instrumento la Cartilla, se

han realizado análisis comparativos con las coberturas de vacunación proporcionadas por el Sistema de Información PROVAC.

En 1998 se le agrega la vacuna SRP, además se

sustituye la gráfica de crecimiento por una tabla de peso y talla.

En 1999 se introdujo la vacuna pentavalente (DPT+HB+Hib) contra difteria, tos ferina,

tétanos, hepatitis B y las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae del tipo b, que substituye al esquema inicial de DPT, utilizando

esta última vacuna sólo como refuerzo.

En 2000 se incorporó al esquema de vacunación la vacuna (SR) contra sarampión y rubéola.

A partir de 2001 se incorporó a la Cartilla

Nacional de Vacunación la vacuna contra la hepatitis B (HB).

En el segundo semestre de 2001 se rediseñó la Cartilla Nacional de Vacunación con una nueva

y más colorida presentación que incluye a la población de 0 a 9 años de edad. Esta cartilla se distribuye y usa a partir de 2002.

A finales de 2002 la Cartilla Nacional de

Vacunación tiene una nueva presentación que incluye la diferenciación por género (niñas,

niños) y la categoría de adolescentes. En el 2006 se incluye la vacuna conjugada

heptavalente contra el neumococo y se agrega al registro la aplicación de Vitamina en

recién nacidos así como el tamizaje neonatal en este mismo grupo de edad.

Para el 2008, la Cartilla Nacional de Vacunación se sustituye por las Cartillas

Nacionales de Salud, registrando en cada una de ellas diversas acciones de salud incluyendo las dosis de vacuna aplicadas en las diferentes

etapas de la línea de vida. Niños de 0 a 9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres de 20 a

59 años, hombres de 20 a 59 años y la de adultos de 60 años y más.

En ese mismo año se incluyeron las vacunas antirrotavirus y antiinfluenza estacional en la

cartilla de niños, 0 a 9 años, y ésta última también en la cartilla de mayores de 60 años

En el año 2012 se agrega la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en la cartilla

de Adolescentes 10 a 19 años.

Cara interna En el apartado de vacunación las Cartillas

Nacionales de Salud incluyen los datos siguientes:


Cartilla Nacional de Salud: Niños de 0 a 9 años

Cartilla Nacional de Salud: Adolescentes de 10 a 19 años


Cartilla Nacional de Salud: Mujeres de 20 a 59 años

Cartilla Nacional de Salud: Hombres de 20 a 59 años

Cartilla Nacional de Salud: Adultos Mayores de 60 años y más

Distribución La Dirección General de Promoción de la Salud es responsable de la dotación para la entrega de las

cartillas a los Servicios Estatales de Salud.

Las Cartillas Nacionales de Salud se proporcionan gratuitamente en todas las unidades médicas del Sistema Nacional de Salud, principalmente en

unidades de salud, en hospitales al momento del alta de los recién nacidos y en los Juzgados y

Oficialías del Registro Civil. La cartilla deberá entregarse al usuario o a los

padres, tutores o responsables de menores de cinco años de edad, al ser vacunados por alguna

institución de salud, siempre y cuando no se duplique la entrega del documento. Cuando la población reciba alguna vacuna no programada,

deberá registrarse en el rubro de OTRAS.

Evaluación

La evaluación es el proceso que nos permite verificar el cumplimiento de los objetivos y las


metas establecidas en el programa, así como la relación entre los insumos del programa, las

actividades realizadas y los resultados obtenidos.

La metodología establecida para la evaluación, se basa en la construcción de indicadores que

permiten medir el grado de avance de acuerdo con el criterio de éxito establecido para cada

uno de ellos divididos en tres categorías principales: de estructura, proceso y resultado / impacto.

Los indicadores de estructura nos brindan

información con relación a la suficiencia de los insumos para realizar las actividades.

Los indicadores de proceso nos dan cuenta sobre el desarrollo de las actividades realizadas con los insumos antes señalados.

Los indicadores de resultado/impacto nos dan información sobre los logros obtenidos,

así como los cambios que en el ámbito de la salud fueron modificados con nuestras

actividades.

La evaluación en el programa de vacunación se realiza a todos los niveles: local, jurisdiccional,

estatal y nacional, lo que permite que, basándose en el análisis de los resultados, se

tomen decisiones para mejorar los aspectos en los que no se hayan obtenido resultados satisfactorios, además brindan formación para la

programación del siguiente período.

Dentro de los aspectos más importantes a evaluar mensualmente en los niveles locales, municipales, jurisdiccionales y estatales, y

trimestralmente en el nivel nacional, se encuentran la cobertura de vacunación de la

población objetivo del programa, así como el grado de concordancia entre la población captada por el Censo Nominal y las

proyecciones de población del CONAPO. Finalmente, de forma semanal, en todos los

niveles, el análisis del número de casos de enfermedades prevenibles por vacunación, ya que éste será el principal parámetro para

verificar el impacto de nuestras actividades en la población.


Indicador Criterio de éxito

Indicadores de estructura

Vacunadores contratados / Vacunadores programados X 100 95%

Frascos de vacuna solicitados / Frascos de vacuna programados X 100 95% a 100%

Frascos de vacuna recibidos / Frascos de vacuna solicitados X 100 100%

Indicadores de proceso

Dosis de esquema básico aplicadas / Dosis de esquema básico programadas X 100

95%

Refuerzos de DPT aplicados / Refuerzos de DPT programados X 100 95%

Municipios con cobertura con esquema básico completo en menores de un

año de edad por arriba de 95% / Total de municipios X 100 80%

Población menor de un año de edad incorporada al PROVAC / Población menor de un año de edad proyectada por el CONAPO X 100

90%

Población de un año de edad incorporada al PROVAC / Población de un año

de edad proyectada por el CONAPO X 100 90%

Población de 1 a 4 años de edad incorporada al PROVAC/ Población de 1 a 4 años de edad proyectada por el CONAPO X 100

90%

Indicadores de resultado / impacto

Población de un año de edad incorporada al PROVAC con esquema básico completo / Población de un año de edad incorporada al PROVAC X 100

90%

Población de un año de edad incorporada al PROVAC con esquema completo

para la vacuna X / Población de un año de edad incorporada al PROVAC X 100

95%

Total de dosis de la vacuna X aplicada al grupo blanco / Total de población

del grupo blanco X 100 95%

Casos de sarampión autóctono 0

Casos de tétanos neonatal en el municipio X Nacidos vivos registrados del municipio X X 1000

< de 1/1000

Casos de resto de EPV Menos que el año

anterior


15. INACTIVACIÓN Y DESECHO DE VACUNAS

SECCIÓN III VARIOS

Inactivación y desecho de vacunas


INACTIVACIÓN Y DESECHO

DE VACUNAS

El personal que participa en cada una de las actividades del Programa de Vacunación Universal, tanto en Programa Permanente como

en Fases Intensivas (Semanas Nacionales de Salud y operativos especiales), son responsables

del cumplimiento y vigilancia de la conservación y manejo de los productos biológicos al término de la jornada de trabajo, o cuando éstos deban

ser descartados por caducidad o accidentes de la Cadena Fría. Por esta razón es necesario unificar

criterios que describan los métodos y procedimientos para la inactivación y desecho de los productos biológicos.

Generalidades

La disposición final de los materiales que se utilizan en la aplicación de productos biológicos es parte importante del proceso que permite brindar

una atención libre de riesgos a la población, la conservación del ambiente y la protección del

personal involucrado en este proceso, por lo que es fundamental el manejo adecuado de los frascos vacíos o con sobrantes, productos caducados,

jeringas y agujas hipodérmicas.

Las disposiciones sanitarias en torno a la separación, envasado, almacenamiento, reco-

lección, tratamiento físico o químico, transporte y disposición final de los residuos peligrosos

biológico infecciosos (RPBI), son de observación obligatoria en las unidades de atención médica y brigadas que realicen actividades de vacunación.

Las unidades de salud con áreas de inmunización

que dispongan de un sistema de recolección y transporte de residuos peligrosos biológico-infecciosos deberán separar, envasar y depositar

de acuerdo a sus características físicas y biológicas infecciosas de la siguiente manera

(cuadro 15.1), considerando las especificaciones establecidas por la NOM 087 SEMARNAT - SSA1 - 2002 Protección ambiental Salud

Ambiental Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos Clasificación y Especificaciones de

Manejo. Durante el envasado, los residuos peligrosos

biológico-infecciosos no deberán mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales o

peligrosos.

CUADRO 15.1 CLASIFICACIÓN Y MEDIO DE ELIMINACIÓN DEL RPBI PARA VACUNAS

TIPO DE RESIDUO ENVASADO COLOR MEDIO DE ELIMINACIÓN

Jeringas prellenadas y agujas Contenedor

rígido* Rojo

Empresa recolectora autorizada de

RPBI

Torundas, jeringas, funda

protectora de la aguja y envoltura

Bolsa de

polietileno Transparente Basurero Municipal

Frascos de biológicos y vacunas

con y sin residuo

Bolsa de

polietileno Transparente

Una vez inactivadas, pasan al basurero

municipal

Material de curación empapados,

saturados o goteando sangre

Bolsa de

polietileno** Rojo

Empresa recolectora autorizada de

RPBI

*Los recipientes deberán ser rígidos, de polipropileno color rojo, resistentes a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructibles por métodos físicos, tener separador de agujas y abertura para depósito, con tapa de ensamble seguro y cierre permanente. Deberá contar con la leyenda de Residuos Peligrosos Punzocortantes Biológico-Infecciosos y marcados con el símbolo universal de riesgo biológico. Los recipientes se llenarán hasta el 80% de su capacidad, asegurándose los dispositivos de cierre y no deberán ser abiertos o vaciados. **Las bolsas deberán ser de polietileno de color rojo traslúcido de calibre mínimo 200, impermeables y deberán estar marcadas con el símbolo universal de riesgo biológico y la leyenda de RPBI. Estas bolsas se llenarán al 80% de su capacidad, cerrándose antes de ser transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrán ser abiertas o vaciadas.


Posterior a identificar y envasar los RPBI se debe destinar un área para el almacenamiento

temporal, excepto en los establecimientos de primer nivel de atención donde podrán ubicar los contenedores en el lugar más apropiado dentro

de sus instalaciones, de tal manera que no obstruyan las vías de acceso.

En los otros niveles de atención médica el área de almacenamiento temporal debe de estar

separada de las áreas de pacientes, almacén de medicamentos y materiales, cocinas, comedores,

instalaciones sanitarias, sitios de reunión, áreas de esparcimiento, oficinas, talleres y lavanderías. Además debe estar techada, ser de fácil acceso y

sin riesgos de inundación e ingreso de animales. Debe contar con señalamientos y letreros

alusivos a la peligrosidad de los mismos, en lugares y formas visibles.

El período de almacenamiento estará sujeto al tipo de nivel de atención:

Nivel I: 30 días

Nivel II: 15 días Nivel III: 7 días

Finalmente se hará la recolección y transporte de

los RPBI con autorización de la SEMARNAT.

Tratamiento de RPBI

Los residuos peligrosos biológico-infecciosos deben ser tratados por métodos físicos o

químicos que garanticen la eliminación de microorganismos patógenos y deben hacerse

irreconocibles para su disposición final en los sitios autorizados.

Estos residuos tratados e irreconocibles (que hayan perdido sus características físicas y

biológico-infecciosas con la finalidad de no ser reutilizado) podrán disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las

autoridades competentes.

Esterilización y Desinfección del

Material Contaminado

Para asegurar el cumplimiento de condiciones óptimas de bioseguridad, es necesario llevar a

cabo todos los procedimientos para el tratamiento y descontaminación del material empleado para el almacenamiento, transporte y

manipulación de productos biológicos por medio de la esterilización y/o la desinfección. Al

respecto es necesario definir los términos de esterilización y desinfección.

Se entiende por esterilización aquellos procedimientos físicos o químicos que permiten

destruir y/o eliminar toda clase de microorganismos, tanto en su forma vegetativa como esporulada. Es decir, mediante la

esterilización se asegura la destrucción de todos los microorganismos y esporas contenidos en un

objeto o sustancia.

Fotografía 15.1 Contenedor rígido de RPBI


Métodos de Esterilización

Métodos físicos: calor seco y calor húmedo (vapor a presión o autoclave, ebullición,

tindalización, pasteurización). Métodos químicos: líquidos y gaseosos

(peróxido de hidrógeno).

Métodos físico-químicos: vapor a baja temperatura (formaldehido), gas plasma (peróxido de hidrógeno).

En cambio desinfección son aquellos

procedimientos químicos o físicos que destruyen toda clase de microorganismos en forma vegetativa, pero no necesariamente las formas

esporuladas.

Métodos de Desinfección

Métodos físicos: Pasteurización, hervido, desinfectantes de agua, radiación UV.

Métodos químicos líquidos: cloro, iodo, peróxido de hidrógeno, alcoholes, fenoles,

amonios, ácido paracético, cuaternarios, glutaraldehído, clorhexidina.

a) Infrarrojo, microondas, irradiación Gamma. b) Desinfección por productos químicos.

Métodos de Esterilización y Procedimientos para la Inactivación de Vacunas

Los métodos físicos de esterilización pueden

inducir la muerte por cambios osmóticos. El más reconocido de los agentes físicos es el calor. El más utilizado por calor húmedo es el vapor a

presión y el equipo que se utiliza se denomina autoclave. Su mecanismo de acción es por

desnaturalización de las proteínas. Tiene la ventaja de producir una elevación de la temperatura en forma rápida en períodos cortos

de tiempo y no deja residuos tóxicos en el material.

El calor seco es relativamente más lento, requiere mayores temperaturas y no siempre

penetra en todos los materiales.

Para fines de este manual sólo especificaremos métodos físicos de calor húmedo: ebullición y vapor a presión.

Vapor a presión o autoclave:

Se aplicará durante 15 minutos como mínimo a 121°C.

Colocar el frasco ámpula con el sobrante en un recipiente contenedor que resista altas

temperaturas. Colocar el recipiente contenedor con el frasco

ámpula dentro de la autoclave u olla de presión.

Seguir el proceso de esterilización durante el tiempo y la temperatura indicados.

Autoclave: Es un aparato que permite calentar muestras por calor húmedo a temperaturas

superiores a las de ebullición del agua (sin que ésta hierva), debido a que el tratamiento se efectúa en un compartimento estanco saturado

con vapor de agua y a presiones superiores a la atmosférica. Los parámetros de esterilización

suelen ser: temperatura 121ºC y 10-15 min. Como se puede deducir, estos parámetros vienen fijados por la resistencia de las esporas de

especies saprofitas, que son las formas de vida que más aguantan el calor sin perder viabilidad.

Ebullición Fotografía 15.2 Autoclave


La ebullición es la aplicación de calor húmedo, para ello se utiliza el agua hirviendo (100 °C). Las

bacterias vivas mueren cuando se someten a la ebullición, no así las esporas de algunos

microorganismos como los del bacilo tetánico. Al esterilizar por ebullición, recuerde los aspectos

siguientes:

Use agua destilada, pues el agua corriente deja un depósito calcáreo en las articulaciones y

superficies de instrumentos y objetos.

Los objetos deben estar totalmente limpios.

Todos los objetos deben quedar sumergidos

completamente.

El tiempo se cuenta después que el agua

comienza a hervir.

Tenga en cuenta introducir el instrumento

después de que el agua comience a hervir, esto evita que se oxide.

Cuando se empieza a contar el tiempo de ebullición no se debe introducir otro material,

pues se tendría que volver a contar al comenzar a hervir de nuevo.

El tiempo de esterilización por este método es

de 20 a 30 min.

Se coloca el frasco ámpula en un recipiente con agua suficiente que lo cubra, dejando un espacio

que permita la ebullición sin derramamiento de líquidos. Se procede al calentamiento y cuando alcance el

punto de ebullición, este se debe mantener durante 20 minutos.

La ebullición se logra más rápidamente si el recipiente se encuentra tapado.

Las unidades de salud pueden realizar el tratamiento final de los residuos dentro de la

misma unidad médica, pero siempre en apego a la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002.

Es importante resaltar que la autoclave utilizada para el tratamiento de los RPBI no puede ser utilizada para esterilizar otros instrumentos

médicos, por lo que se recomienda ubicar un sitio especial para instalar la autoclave exclusiva para el

tratamiento de estos residuos. Una sugerencia es

colocarlo dentro del mismo almacén temporal exclusivo para RPBI.

El autoclave emplea vapor de agua saturado a una

presión de 15 libras, lo que permite que la cámara alcance una temperatura de 121ºC. El tiempo de esterilización usualmente es de 15 minutos, sin

embargo, en algunas oportunidades, dadas las características del material, es necesario variar el

tiempo de esterilización.

Inactivación de Vacunas

La BCG es una vacuna bacteriana viva

atenuada; para evitar riesgos durante su manejo en el descarte, es necesario inac-tivarla. La vacuna no representa peligro si

cae sobre piel intacta, sin embargo, en heri-das u ojos puede causar inflamación o

irritación. El método más recomendable para su inactivación es por calor húmedo, me-diante autoclave u olla de presión. En caso

de no contar con estos elementos también se puede emplear el método por ebullición.

Antipoliomielítica trivalente oral, SRP, SR,

antivaricela, antirrotavirus y antiamarílica atenuada, por ser elaboradas con virus vivos

atenuados, su capacidad de infectividad y replicación está latente, por lo que se

Fotografía 15.3 Esterilización por ebullición.


recomienda inactivarlos con calor húmedo, ya que la mayoría de los virus mueren

cuando son expuestos durante 30 minutos a una temperatura entre 55°C y 65°C.

Pentavalente acelular, DPT, toxoide tetánico diftérico, antineumocócicas, antirrábica,

antihepatitis A, inmunoglobulinas homólogas y heterólogas, no requieren ningún proceso de inactivación ya que son

estériles y están elaboradas con antígeno muerto o sus derivados, que son producto

del metabolismo o material que se destoxifica y pierden su capacidad infectiva.

Las vacunas antihepatitis B, antiinfluenza y

contra el VPH al igual que el grupo anterior, no requieren proceso de inactivación. Estas

vacunas contienen una preparación de la proteína antigénica del virus de superficie. Esta proteína es obtenida mediante

procedimientos de recombinación del ADN, a partir del cultivo de una levadura, es decir,

no contienen microorganismos vivos.

Desecho de Vacunas

Para su descarte, una vez terminados los

procesos de esterilización, se vierte el contenido libremente al drenaje. Por seguridad, nunca se debe tirar a la basura los frascos llenos o con

residuos, para evitar la reutilización de los mismos. El frasco vacío y sin etiqueta se desecha

a la basura.

Contaminación de la Vacuna Ante la sospecha de contaminación de la vacuna,

los frascos se deben desechar de inmediato para evitar alguna reacción indeseable en menores de edad o personas vacunadas, lo que puede

ocasionar posteriormente rechazo a la vacuna-ción. Los procedimientos de inactivación serán

similares a los descritos anteriormente.

Caducidad de la Vacuna Es de vital importancia llevar a cabo un adecuado

control de la caducidad de las vacunas, debiéndose utilizar primero los biológicos próximos a caducar, y después los de fecha de

caducidad más amplia.

Una vez concluida la vigencia de su uso, todas las vacunas deben darse de baja, inactivarse y

desecharse, siguiendo los procedimientos descritos anteriormente. En las vacunas en las que

únicamente se señala el mes de caducidad, la vigencia del producto abarca todos los días naturales del mes registrado, o sea, se considera

como fecha de vencimiento el último día de dicho mes y año indicado en el envase.

Aunque la OMS propone algunos indicadores para determinar si se justifica o no, evaluar la potencia

de las vacunas que hayan estado expuestas a temperaturas y períodos de tiempo que pudieran

afectar su efectividad, la Comisión de Control Analítico y Ampliación de Cobertura es la autoridad que determina la utilización de los

productos expuestos, por lo que se deberá consultar a dicha dependencia si se requieren

pruebas de potencia o evaluación del uso de vacunas en caso de que haya duda de la potencia o alteración de las características de las vacunas.

Bibliografía

1. Curso de Gestión de Calidad para Laboratorios, Políticas y Regulación. Módulo 11: Bioseguridad. Área de tecnología y

prestación de servicios de salud. OPS, Washington, 2005.

2. El Manual de Salud Pública, Tapia Conyer, Roberto, 2a edición, Intersistemas, 2006.

3. NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002

Protección ambiental Salud Ambiental Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos

Clasificación y Especificaciones de Manejo. 4. Organización Panamericana de la Salud.

-Gnass, De Andrade Stempliuk. Washington, D.C.: OPS, 2008

Fotografía 15.3 Vacuna etiquetada con fecha de caducidad.


16. EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIÓN

SECCIÓN III VARIOS

Vigilancia y notificación de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación y Seguridad de las Vacunas


EVENTOS TEMPORALMENTE

ASOCIADOS A LA VACUNACIÓN

Introducción Las vacunas permiten el control, eliminación o erradicación de algunas enfermedades infecto-

contagiosas. Cuando se presentan las enfer-medades prevenibles por vacunación tienen un

fuerte impacto económico, ya que incrementan las consultas médicas, hospitalizaciones, producen discapacidad temporal o permanente y muertes

prematuras, eso sin contar los costos indirectos. Por lo tanto, debemos aprovechar la oportunidad

de prevenirlas, manteniendo niveles altos de inmunización para reducir su transmisión.

En México, las acciones de Vacunación Universal se establecieron en 1991 por el Consejo Nacional

de Vacunación. En la última década se han producido algunas

nuevas vacunas y otras se encuentran en proceso de desarrollo. Este extraordinario progreso en

biotecnología proporcionará numerosas nuevas vacunas al arsenal médico. El desafío será entonces poder incorporarlas a los programas

nacionales de inmunización, con base en la situación epidemiológica de las enfermedades

que éstas previenen y análisis de tipo económico que justifiquen este tipo de intervención en cada uno de los países.

El objetivo de la vacunación es proteger al

individuo y a la población de las enfermedades inmunoprevenibles. Debemos tener en cuenta que estas enfermedades afectan principalmente a

los niños y pueden ser muy graves. Actualmente el Programa de Vacunación Universal comprende

la aplicación de biológicos en todos los grupos etarios.

La gerencia de un programa de vacunación debe proveer de los recursos necesarios para la

vacunación, sin embargo esto no es suficiente si no se garantiza la vacunación segura.

La vacunación segura es el resultado de una serie de actividades coordinadas entre entidades que

comprenden vacunas de calidad, prácticas de inyección segura, monitoreo de Eventos

Temporalmente Asociados a la Vacunación (ETAV) y alianzas con los medios de comunicación, cuya finalidad es promover

mayores beneficios en materia de vacunación y reducir al mínimo el riesgo para la población.

Las vacunas son en general seguras y eficaces, sin embargo no se pueden utilizar términos absolutos

La finalidad de una vacuna es inducir

inmunidad (celular y humoral) por medio de la reacción del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que algunas

personas experimenten, después de la vacunación, eventos que pueden variar entre

leves, moderados o graves. En algunos casos, éstos eventos son causados por las vacunas, en otros, son resultado de una reacción exagerada

del organismo al contacto con la vacuna o de algún error en la administración de éstas, pero en

la mayoría de los casos no existe ninguna relación con ellas.

El número de individuos que han experimentado un evento temporalmente asociado a la

vacunación o que han presentado algún evento coincidente con una historia de vacunación reciente, se ha incrementado debido a la enorme

cantidad de dosis de vacunas aplicadas en los últimos años, así como a la modernización y

sistematización para la notificación de dichos eventos. Este hecho aumenta la probabilidad de que tales eventos puedan ser atribuidos a la

vacunación, aun cuando la evidencia científica de causalidad esté ausente.

Actualmente, en el Programa de Vacunación Universal se aplican biológicos en todos los

grupos etarios.


La población blanco, de este programa, son los menores de 5 años, con énfasis en los menores de

2 años de edad en quienes por frecuencia y por el número de vacunas aplicadas presentan, de

manera coincidente y temporal signos y síntomas como son: malestar general, fiebre, convulsiones, enfermedad diarreica o infecciones respiratorias y

otros síntomas o síndromes clínicos que se presentan aun en ausencia de la vacunación.

Por lo anterior, es importante que los trabajadores de la salud tengan conocimientos técnicos

suficientes sobre los eventos que puedan presentarse posterior a la vacunación e informen

de éstos a la población y además apliquen las medidas de prevención y tratamiento corres-pondientes.

Para aumentar la aceptación de las vacunas y mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud, debe realizarse una vigilancia estrecha

para lograr un adecuado análisis y prevención de los eventos temporalmente asociados a la

vacunación, particularmente los graves. Para lograr un manejo adecuado de los eventos y

de las situaciones en las cuales existe una pérdida de la confianza actual o potencial en las vacunas o

en los servicios de vacunación, es necesario que se ponga en práctica un sistema de monitoreo de ETAV. Para ello, se recomienda aplicar cuatro

estrategias básicas recomendadas por la OPS: educación, capacitación, protocolo y

comunicación. Educación: el objetivo es orientar a los padres

para que puedan reconocer los signos de alarma, identificar tempranamente los eventos y acudir

oportunamente a la Unidad de Salud en busca de atención. Ejemplos de eventos adversos posvacunales que se deben reconocer y tratar de

inmediato son: el llanto persistente (que dura más de tres horas), la fiebre que no cede, la

somnolencia y la irritabilidad prolongada. Una intervención médica oportuna que logre precisar con prontitud las causas del evento contribuirá a

disminuir los riesgos de que un ETAV tenga un desenlace no deseado.

Capacitación: el personal de salud debe estar

orientar a los padres e iniciar oportunamente los procedimientos de monitoreo de un ETAV, con el

fin de evitar la difusión de falsos rumores sobre la vacunación que debiliten la credibilidad del Programa de Vacunación.

Protocolo: para normalizar el manejo clínico de

los ETAV se establecerá el uso de protocolos y se definirán los niveles de atención de acuerdo a nuestra realidad. Los procedimientos norma-

lizados ayudan a mejorar la calidad de la atención médica.

Comunicación: Es muy importante establecer estrategias de comunicación para el manejo

adecuado de los ETAV, especialmente cuando estos adquieren connotaciones mayores. Requiere

el establecimiento de un plan previo que debe responder como mínimo a las siguientes preguntas. ¿Qué información se necesita o es

importante divulgar?, ¿quién coordina los contactos con los medios de comunicación y

demás partes interesadas?, ¿qué medios de comunicación?

Definiciones

Se definen como eventos temporalmente

asociados a la vacunación a todas aquellas manifestaciones clínicas que se presentan dentro

de los 30 días posteriores a la administración de una o más vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a alguna entidad

nosológica específica (Sabin, BCG, influenza y son excepciones a esta temporalidad).

Es conveniente sustituir el uso generalizado de la expresión de reacción adversa, por el concepto

de eventos temporalmente asociados a la vacunación (ETAV), ya que, si bien algunos de

los ETAV pueden corresponder a reacciones verdaderas que implican una relación causa-efecto con la vacuna, en la mayoría de los casos

dicha causalidad no es demostrable o no existe relación alguna con la vacuna.


Los eventos temporalmente asociados a la vacunación pueden no ser debidos a la vacuna,

pero por presentarse en un período de tiempo posterior a la vacunación se asocian tem-

poralmente y es necesaria una investigación para tratar de demostrar si en realidad el evento observado fue causado o no por la vacuna.

Clasificación de ETAV

Los eventos temporalmente asociados a la

vacunación se clasifican de dos maneras: por su expresión clínica y por asociación epide-miológica.

Por su expresión clínica se clasifican como:

Leves: Se consideran eventos leves a las

manifestaciones clínicas locales o sistémicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas.

La reacción local (en el sitio de la inyección) se

caracteriza por dolor, tumefacción o enrojecimiento. La fiebre y los síntomas generales pueden ser parte de la respuesta

inmunitaria normal. Además, algunos de los componentes de la vacuna (por ejemplo, el

aluminio, los antibióticos o los agentes conservadores) pueden producir las reacciones. Es esperado que se presenten reacciones locales

sintomáticas. La fiebre se presenta en cerca del 10% de las personas vacunadas, pero este

porcentaje varía en cada vacuna o combinación de las mismas.

Las reacciones leves aparecen uno o dos días después de la administración de la vacuna, salvo

en el caso de la fiebre y los síntomas generales que producen las vacunas que protegen contra el sarampión luego de 5 a 12 días de la vacunación.

Aunque entre el 5 y 15% de las personas que reciben la vacuna antisarampión presentan fiebre

y exantema durante este tiempo, sólo alrededor del 3% de los casos son atribuibles a la vacuna, el resto corresponden a eventos normales en la

infancia, como infecciones de vías aéreas superiores, etc.

Moderados: Son las manifestaciones clínicas

que aun cuando requieren hospitalización, no ponen en riesgo la vida del paciente o las secuelas presentadas no afectan la capacidad

funcional del individuo. Por ejemplo:

Absceso en el lugar de la inyección.

Edema que sobrepasa la articulación más

próxima.

Dolor, rubor, calor e inflamación que duren

más de 3 días.

Fiebre que no se puede controlar y puede

desencadenar crisis convulsivas. Graves: Dentro de la categoría de graves están

las manifestaciones clínicas que ponen en riesgo la vida del paciente (o defunciones) o cuyas

secuelas afectan la capacidad funcional del individuo.

Síndrome de Guillain Barré, osteítis, encefalitis, anafilaxia, etc.

Por asociación epidemiológica se clasifican como:

Causales: eventos ocasionados por la administración de la vacuna. La asociación causal

se demuestra mediante la investigación del caso o por asociación epidemiológica.

La causalidad se demuestra generalmente con: 1. Resultados de laboratorio o anatomo-

patológico (por ejemplo, aislamiento de la cepa del virus vacunal).

2. Síndrome clínico único (por ejemplo, anafilaxia).

3. Estudios epidemiológicos que revelan una

mayor incidencia en grupos vacunados, en comparación con grupos no vacunados.

4. Un evento que se repite al aplicarse de nuevo la misma vacuna.


Coincidentes: Son incidentes médicos que habrían ocurrido de igual manera en el individuo

con o sin la aplicación de la vacuna.

Desconocido: Es una clasificación útil cuando no se conoce la causa. A medida que el tiempo pasa, más investigaciones sobre las causas de los

ETAV se harán, esto ayudará a los investigadores para identificar las causas y poder reducir la

categoría "desconocido". Errores Técnicos: también llamados errores

programáticos, son causados por errores en el manejo de una vacuna (en el transporte,

almacenamiento, manejo o administración de la vacuna). Suelen ser consecuencia de un error humano y no de la vacuna. Estos pueden

prevenirse mediante capacitación y adies-tramiento adecuado del personal y con el

suministro de insumos adecuados. No deben escatimarse los esfuerzos para evitar eventos que pueden causar un daño al sujeto vacunado,

la pena a los padres y la pérdida de confianza en el programa de vacunación por parte de la

sociedad.

capacitación y supervisión para evitar los

Ejemplos: 1. Absceso en el sitio de la inyección

ocasionados por técnicas inadecuadas o uso

de agujas o jeringas caducadas o en mal estado.

2. Dosis incorrecta (sobredosis). 3. Administración de otros biológicos o

medicamentos en lugar de la vacuna. 4. Reconstitución del biológico con el diluyente

incorrecto, generalmente es el resultado de

falta de atención al leer las etiquetas de los viales.

5. Vacunas almacenadas incorrectamente. 6. Ignorar contraindicaciones (ejemplo, una

persona que experimentó una reacción grave

tras una dosis anterior de una vacuna y es vacunado nuevamente con ella).

7. Uso de vacunas y jeringas después de su fecha de caducidad.

Si bien los errores programáticos no son asociados a la vacuna, están asociados a su

aplicación, por lo que es muy importante su notificación. Los objetivos principales de este tipo de notificaciones son:

a) Detectar necesidades de capacitación al

personal. b) Identificar errores recurrentes asociados con

el envase o dispositivos de vacunación.

c) Actuar de manera oportuna para detectar otros posibles casos y con ello limitar el daño.

d) Realizar las acciones necesarias para evitar la pérdida de confianza en el Programa de Vacunación.


Cuadro 16.1 Errores programáticos y sus consecuencias

* La vacuna ineficaz se relaciona al "efecto", no estrictamente a un evento adverso.

Esquema 16.1 TIPOS DE ERRORES PROGRAMÁTICOS

*Incluyendo muerte. ** Inyección tóxica: aplicación de sustancias tóxicas. Fuente: Vacunación segura, OPS.

Error en el Programa Eventos adversos esperados

Inyección no estéril

Reutilización de una jeringa o aguja descartable.

Uso de jeringas que no aseguran esterilidad adecuada.

Uso de vacuna o diluyente contaminados.

Utilización de vacunas liofilizadas durante más tiempo

del

indicado para su uso.

Infección, absceso localizado en el sitio de la

inyección.

Sepsis

Síndrome de choque tóxico o muerte.

Infección transmitida por la sangre, por ejemplo,

hepatitis o VIH.

Error de reconstitución

Reconstitución con el diluyente incorrecto.

Reemplazo de la vacuna o el diluyente con un fármaco u

otra vacuna.

Absceso local por agitación indebida.

insulina.

Vacuna ineficaz*.

Inyección en el lugar equivocado

BCG aplicada por vía subcutánea.

DPT /DT/TT demasiado superficial.

Inyección en la nalga.

Transporte o almacenamiento de vacunas incorrectos

Reacción local por vacuna congelada.

Vacuna ineficaz*.

Ignorar contraindicaciones Reacción grave prevenible.


Reglas básicas para evitar errores técnicos:

No aplicar la vacuna en zonas eritematosas,

induradas o dolorosas.

Utilice una aguja y una jeringa estéril para

cada inyección.

Realice todas las técnicas de asepsia

recomendadas para la preparación de la vacuna, manejo de las jeringas y agujas, así

como el sitio donde se aplicará la vacuna.

Reconstituya utilizando sólo el diluyente

suministrado con la vacuna.

Deseche la vacuna reconstituída (antisarampión, antiamarílica atenuada y

BCG) después de seis horas y no mantener durante la noche.

Siga las recomendaciones sobre la reutilización de los viales multidosis.

Almacene medicamentos y otras sustancias diferentes a las vacunas en otro refrigerador.

Capacite y supervise a los trabajadores adecuadamente para garantizar las prácticas de inyección seguras.

Investigue y notifique todos los errores programáticos para evitar que se repitan.

Sistema de Vigilancia Epidemiológica de los Eventos Temporalmente Asociados a la

Vacunación Existe un sistema de vigilancia epidemiológica de ETAV para determinar la frecuencia y

comportamiento de los Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación, identificar los

factores de riesgo o las asociaciones causales cuando esto sea posible y con ello establecer medidas de prevención y control.

Definiciones Operacionales:

Caso sospechoso: Es todo individuo que presente manifestaciones clínicas dentro de los

30 días posteriores a la aplicación de la vacunación. (Antipoliomielítca trivalente oral

tipo Sabin, BCG y antiinfluenza son excepciones a esta temporalidad).

Caso probable: Es el caso sospechoso en donde no se identifica alguna entidad nosológica

específica como causa de los signos y síntomas presentados, además de la vacunación. Para fines de estudio en la comunidad, esta definición se

construye a partir de las características clínicas y epidemiológicas del primer caso notificado y

constituye una herramienta para la búsqueda de

Caso confirmado: Es el caso probable en el que después de haber terminado la investigación:

No se logra identificar alguna entidad nosológica específica ajena a la vacunación como causa de los signos y síntomas

presentados.

Los signos y síntomas presentados pueden

ser explicados por el efecto de la o las vacunas aplicadas.

Los signos y síntomas presentados están reportados en la literatura mundial como

evidencias que favorecen o establecen una relación causal con la o las vacunas aplicadas.

Fotografía 16.1


Población expuesta: La población que recibió la o las mismas vacunas, del mismo laboratorio

productor y del mismo lote que el caso notificado en un intervalo de tiempo que deberá

definirse a partir del inicio de la aplicación de este producto en la unidad de salud, tanto intramuros como en campaña. Podrían

considerarse otros riesgos adicionales como haber sido vacunados por la misma persona,

misma unidad de salud, etc. Población no expuesta: Son las personas de la

comunidad que no han recibido la vacuna en estudio o que a partir de la consideración de los

riesgos adicionales fueron vacunados en otra unidad de salud, por otro vacunador, etc.

Notificación Los encargados de las unidades operativas deben

recopilar los datos para informar a los niveles superiores usando el formato de notificación inmediata de los ETAV (Formato ETAV-1).

Los epidemiólogos y los responsables del Programa de Vacunación Universal en los

estados, de acuerdo con la clasificación de los ETAV, deben considerar cuáles deben reportarse directa e inmediatamente al nivel central.

Notificación inmediata: De acuerdo a la Norma

Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica, los ETAV moderados o graves deben notificarse en las primeras 24

horas de que se tenga conocimiento del caso a la autoridad inmediata superior, considerando la

estructura operativa de cada institución: unidades operativas; jurisdicción o zona; nivel estatal o delegacional; Dirección General Adjunta

de Epidemiología (DGAE), Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

(CeNSIA) y al nivel central nacional de la institución de que se trate (esquema 16.2). Para ello se utilizará el Formato de ETAV-1

(Anexo Y). En el caso de la Secretaría de Salud, la notificación al nivel nacional debe hacerse a

los teléfonos y correo electrónico de la Dirección General Adjunta de Epidemiología al teléfono 53 37 16 00 extensión 1742,1743 y 1747 que

corresponde a la Jefatura de Enfermedades

Prevenibles por Vacunación; al 01 800 00 44 800 y al correo electrónico

[email protected]; [email protected], al CeNSIA al

56644081 (directo) y fax: 56 80 97 82 extensión 202 y 266, 56801208 ext. 277 y al correo electrónico [email protected].

Notificación semanal: De acuerdo a la Norma

Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica, todos los ETAV leves deben notificarse semanalmente a la DGAE en el

Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2007) de acuerdo con

la normatividad establecida para la vigilancia epidemiológica.

Todos los ETAV, incluyendo aquellos de notificación inmediata, deben reportarse en el

informe semanal. ¿Qué ETAV deben estar incluidos en la

vigilancia?

Todos los ETAV leves, moderados y graves.

Todos los ETAV por asociación epidemiológica.

Todas las defunciones y hospitalizaciones asociadas temporalmente con la vacunación.

Eventos que afectan un grupo de personas (clusters).

Todos los errores técnicos o programáticos. ¿Quiénes deben participar en la detección de

un ETAV? La detección de ETAV debe ser responsabilidad

de:

Personal de salud que presta servicios de

vacunación.

Médicos y enfermeras que atienden a

pacientes por ETAV en las unidades de salud de todos los niveles de atención.

Los padres o tutores que detecten ETAV en

sus hijos (previa información por el personal de salud).

Usuarios que presenten cualquier reacción asociada temporalmente con la vacunación.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


Responsables del área de vacunación y de

epidemiología quienes realizan el estudio clínico y epidemiológico.

Médicos y enfermeras de estancias infantiles

o escuelas donde se realice el servicio de vacunación.

Personal de farmacovigilancia de los

laboratorios productores y/o distribuidores de vacunas.

¿Cuándo deben informarse los ETAV?

Los eventos graves deben notificarse de forma inmediata dentro de las primeras 24 horas posterior a su identificación. Cuando el evento

moderado se complique y se convierta en grave, deberá notificarse de inmediato.

Las defunciones y hospitalizaciones deben recibir atención inmediata y deben ser reportadas al

nivel inmediato superior tan pronto se detecten y de acuerdo a lo normado con la finalidad de

realizar las investigaciones pertinentes. Los

reportes inmediatos deben recibirse en los servicios de salud del nivel estatal dentro de las primeras 24 horas, quienes deben valorar los

casos sin demora.

Para los eventos graves debe de recopilarse copia del expediente y enviarlo a la Dirección General Adjunta de Epidemiologia y al CeNSIA.

Esquema 16.2 Logaritmo de notificación de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación


Los ETAV leves y moderados también deben ser informados en un período no mayor de 7 días.

Cuando se presenten tres casos iguales del

mismo lote de la vacuna y en el mismo lugar, deberán ser reportados en un período de no más de 24 horas posterior a su identificación.

Todos los ETAV, incluyendo aquellos de

notificación inmediata, deben reportarse en el informe mensual.

¿Qué debe investigarse y cuándo? Deben investigarse:

Todos los ETAV moderados y severos.

Todos los ETAV por asociación epidemio-

lógica.

Todas las defunciones que ocurran dentro de

los 30 días posteriores a la vacunación*.

Todos los casos de hospitalización rela-

cionados con la aplicación de vacunas dentro de los 30 días posteriores a la vacunación*.

Errores técnicos o programáticos.

* Estos 30 días pueden modificarse de acuerdo

con la vacuna involucrada.

¿Qué se hace a continuación?

Una investigación de casos es generalmente la acción principal y debe iniciarse inmediatamente.

La investigación puede ser iniciada por el trabajador de salud que detectó el ETAV o por el responsable de esta actividad en cualquiera de

los niveles de la estructura operativa.

Metodología Clínico-Epidemiológica de la investigación

Con la información preliminar recabada, se integra un grupo técnico para la investigación

operativa del probable ETAV (moderado o grave). Este grupo debe estar formado por

personal calificado de las distintas instituciones de salud en las entidades federativas. El equipo investigador es esencialmente un grupo técnico,

cuyos objetivos están orientados a la aclaración

de los fenómenos asociados a la vacunación para descartarlos o prevenir, en la medida de lo

posible, su repetición. No tiene como propósito imponer sanciones administrativas.

La selección del tipo de estudio dependerá fundamentalmente de la oportunidad con que se

haga la notificación, de las características del caso probable y del número de factores de riesgo

que pudieran estar presentes; mala técnica de aplicación, confusión de frascos de vacunas o de diluyentes de los mismos, intoxicación con otras

sustancias, enfermedad concomitante. Para ello se utilizará el Formato de ETAV-2 (anexo Z).

Estudio de Caso Se realiza en los ETAV moderados y graves. Se

deberá iniciar en las primeras 24 horas después de la notificación y se enviarán los resultados al nivel nacional conforme se tengan disponibles en

el transcurso de los 7 días posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas.

El estudio consiste en el análisis del caso en expediente clínico, estudios de laboratorio y

gabinete, la indagación de factores de exposición o de riesgo, mediante la identificación y análisis

de la población expuesta a la vacunación, entrevistas a los padres, vacunadores, médicos tratantes del caso probable y la repetición de las

pruebas de toxicidad, potencia y esterilidad de una muestra de frascos de las vacunas

involucradas (Esquema 16.3).

Etapas de la Investigación del caso

Evaluación inicial El primer paso es verificar la información. Tan pronto se conozca que se trata de un ETAV, el

trabajador de salud establecerá comunicación con el usuario, los padres o tutores del menor,

infundiéndoles confianza y explicándoles que puede haber eventos simultáneos no necesariamente provocados por la vacuna y se

harán las investigaciones necesarias para determinar causalidad. Debe también establecer

contacto con los médicos a cargo del caso para obtener toda la información necesaria para la investigación y en su caso sugerir análisis


necesarios en la investigación. Para esto es importante la participación tanto del personal de

epidemiología como de los responsables de vacunación.

Notificación La notificación es un mecanismo que ayuda a

mantener activo el sistema de monitoreo y en estado de atención permanente al trabajador de

salud para la detección de casos. Los ETAV deben comunicarse dentro de las primeras 24 horas de su aparición, del ámbito local al central,

siguiendo los flujos determinados.

Investigación Los ejes principales de la investigación son: el servicio, la vacuna, el usuario, el trabajador de

salud, los padres, el trabajo de campo y el área legal. Ello supone que han de realizarse

procedimientos de observación, entrevistas, revisión de registros, inspección de los servicios, necropsia y visitas domiciliarias. Hasta que no se

concluya la investigación resultará imposible determinar las causas de los eventos. Estos

podrían estar relacionados con problemas operativos del programa (error programático), con la vacuna o no guardar relación con ésta, o

ser de causa desconocida. Se detallan a continuación estos conceptos:

El servicio Se procurará detectar errores programáticos en

alguna etapa de la prestación de servicios del establecimiento de salud.

El inventario El primer paso de la investigación es realizar en

el establecimiento sanitario un recuento detallado y una observación minuciosa de todo

lo que esté relacionado con el programa en cuanto a la oferta del servicio y la logística. El inventario del ámbito de trabajo comprende:

El refrigerador del programa.

La mesa de trabajo.

La sala de vacunación.

El lugar donde se almacenan las jeringas y los

diluyentes.

El listado de los medicamentos que se reciben

y se entregan en el servicio de salud (revisar la bitácora de movimiento de insumos).

Las medidas de bioseguridad.

La vacuna

Se obtendrán los siguientes datos sobre la vacuna y la jeringa utilizadas:

El nombre de la vacuna (descripción del

rótulo).

El número de lote.

La fecha de fabricación y caducidad, el laboratorio de fabricación.

La procedencia de la vacuna y de la jeringa, la fecha de embarque y los datos sobre el

transporte.

El aspecto físico de la vacuna y de la jeringa,

los resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna.

La revisión del protocolo de producción de la vacuna implicada. La reevaluación de control de calidad de los lotes de vacunas implicados

dependerá de la situación que se presente, por ejemplo: ETAV esperados o tasas de

ETAV inesperadas.

La logística del programa

Se deben revisar los siguientes aspectos del programa:

El almacenamiento de la vacuna.

El transporte y la manipulación de la vacuna.

Los documentos de registro de movimientos, los controles de existencias y otros.

El trabajador de salud Se evaluará el desempeño del personal en cuanto

a la administración de las vacunas y sus aptitudes para orientar a los padres. Se debe

observar:

Conocimiento y habilidad para detectar

precauciones y contraindicaciones para la vacunación.

El uso de diluyentes, la reconstitución de las

vacunas y las formas de administración.

La dosificación adecuada.


La disponibilidad de agujas y jeringas y las

prácticas apropiadas.

Las circunstancias y la forma en que se realiza la vacunación.

Las prácticas de atención de salud del establecimiento.

El desempeño del personal en la técnica de aplicación de la vacuna.

El orden de administración de la dosis del vial.

La cadena de frío.

El ambiente de trabajo y organización durante la vacunación.

El usuario

Las variables básicas que se recolectan, generalmente por medio de entrevistas a los padres o familiares, abarcan:

Datos demográficos.

Edad, sexo, lugar de residencia y referencias

para su ubicación.

Antecedentes familiares.

Resumen clínico reciente (síntomas y signos, duración, exploración física, estudios

auxiliares de diagnóstico, tratamiento, evolución).

Tipo de evento, fecha de aparición, duración

y tratamiento clínico, antecedentes médicos e historia clínica del paciente (al nacimiento,

reacciones anteriores a las vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacéuticas, trastor-

nos neurológicos preexistentes, apnea del sueño, medicamentos que toma actualmente, etc.).

Antecedentes vacunales (tipo de vacuna utilizada, fecha de la última dosis y si la hubo,

tipo de reacción previa).

El trabajo de campo Los datos se obtendrán por medio de entrevistas, visitas domiciliarias a las personas

afectadas y seguimiento de las personas a las que se hayan administrado vacunas del mismo

lote o frasco. El trabajo de campo incluye:

Describir las condiciones socioeconómicas, incluidos el tipo de vivienda, la fuente de

calor utilizada, el lugar donde duerme (si se trata de un niño, indicar con quién duerme),

la cantidad de personas por cuarto, el acceso al agua potable y saneamiento.

En caso de defunción, describir cómo fue encontrado el cuerpo (posición,

temperatura); si había secreción por boca o fosas nasales indicar las características.

Presentar un informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicológico y anatomía patológica.

Efectuar el seguimiento de otros niños vacunados con el mismo lote o frasco.

Determinar si el evento notificado es un evento aislado o si hubo otros casos. Obtener

datos sobre:

- La población vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo período y con los

mismos síntomas;

- la población no vacunada, para determinar

si ocurrió un incidente similar en ese grupo;

- la población vacunada con un lote

diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro) que presenta síntomas

similares, para determinar si ocurrió un evento similar en la población vacunada con otro lote.

En caso de que el ETAV se presente inmediato a

la aplicación y se cuenta con algún remanente de vacuna en el frasco empleado o aun cuando no haya sobrante, debe enviarse el frasco utilizado al

laboratorio, identificándolo previamente. Se debe realizar examen físico, revisión del expediente

clínico, toma de muestras para exámenes de laboratorio (sangre, líquido cefalorraquídeo, secreciones, dependiendo del caso) y enviarlo al

Laboratorio Estatal de Salud Pública y cuando se considere necesario a la Comisión de Control

Analítico y Ampliación de Cobertura (CCAyAC) o al Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE).

En los casos de defunciones reportadas como

ETAV se debe de notificar en las primeras 24 horas: si el niño muere en el domicilio sin causa evidente, en el establecimiento de salud el

madre o familiares responsables, siguiendo los


pasos de una historia clínica y realizará un examen anatomo-patológico en búsqueda de

signos de enfermedad, por ejemplo: ictericia (coloración amarilla de piel y escleras),

petequias, hemorragias, cianosis, palidez. De ser posible, se tomarán radiografías del

cuerpo. Coordinarse con el departamento médico legal para la realización de la necropsia lo

antes posible, para evitar que se produzca lisis de tejidos que pueda dificultar el diagnóstico (como sucede con las glándulas suprarrenales). Obtener

muestras para examen toxicológico de hígado, cerebro y contenido del estómago o un corte del

estómago, enviando las muestras al laboratorio estatal.

Estudio de campo Es aplicable sólo a los ETAV clasificados como

graves. Consiste en la búsqueda de casos similares al evento en la población blanco. Se busca de manera intencionada a todos los niños

vacunados con el mismo lote de biológico del caso, sea por censo nominal o por muestreo en la

población de responsabilidad de la unidad de salud involucrada, en un período de tiempo convenido, generalmente en los 15 días

posteriores a la vacunación (Esquema 16.3). Ver anexo EE.

Flujo de las Acciones Inmediatas a seguir ante un ETAV

En los ETAV moderados y graves la notificación debe ser inmediata a toda la estructura operativa

de la institución de que se trate, ya que de ello depende la oportunidad y eficacia en la instrumentación de las medidas de control.

Acciones Básicas

Identificación de la o las vacunas involucradas: señalar el número de lote, fecha de caducidad, laboratorio productor, sitios donde se ha

distribuido, número de dosis distribuidas y aplicadas.

No suspender las actividades de vacunación: en ninguna de sus estrategias (intra o

extramuros o campañas de vacunación). Sólo se suspenderá temporalmente, en la unidad de

salud donde haya ocurrido el evento, la aplicación del biológico del lote involucrado. Si la búsqueda activa en la población expuesta

descarta la presencia de casos similares, se reanudará su utilización. Por lo general no existe

fundamento técnico para contraindicar la aplicación de otras vacunas.

Durante la suspensión temporal, los frascos de las vacunas involucradas se conservarán dentro

del refrigerador hasta que los resultados del estudio de caso y de campo consideren nuevamente su uso.

Se seleccionarán frascos del mismo lote de las

vacunas involucradas en cada nivel de la cadena de frío y se mantendrán a temperatura entre +2°C y +8ºC; se remitirán al CCAyAC para

control de calidad. Para el estudio de potencia e inocuidad se requieren 15 ml de la vacuna,

por lo que dependiendo del biológico es el número de frascos que se deberán enviar.

Acciones específicas de cada uno de los participantes en la investigación

Médico epidemiólogo y Responsable del

Programa de Vacunación Universal:

Son los coordinadores del estudio clínico

epidemiológico.

El epidemiólogo es el encargado de notificar

al nivel superior ante la presencia de ETAV.

El epidemiólogo realiza la búsqueda

intencionada de posibles ETAV del lote de la vacuna que fue utilizada.

El epidemiólogo realiza encuestas de campo

para la búsqueda intencionada de estos ETAV.

Realizan el seguimiento del estudio.

Realizan las entrevistas a la madre, padre o

tutor, si es el caso en un niño menor de 12 años; entrevista con el caso si es mayor de 12

años y a los padres; entrevista con el caso si es mayor de 18 años y a los médicos que lo


atendieron (desde los médicos que lo revisaron por primera vez en un centro de

salud y en el servicio de urgencias, hasta los médicos especialistas que lo hayan visto); y

entrevista con el personal que aplicó la vacuna. Para estas entrevistas se utilizarán los anexos AA, BB, CC y DD.

Realizan la revisión del expediente clínico del caso.

El responsable del programa de vacunación supervisa el componente de red de frío.

(entradas y salidas del lote del biológico, condiciones del refrigerador, temperatura, etc.).

Personal de enfermería:

Identifica la vacuna involucrada.

Realiza el resguardo inmediato del lote de la

vacuna involucrada hasta el dictamen final del estudio.

Reporta al epidemiólogo el número de personas vacunadas con el lote de la vacuna.

Continúa con las acciones de vacunación.

Apoya al médico epidemiólogo en la

búsqueda activa de posibles casos de ETAV en campo.

Realiza la toma de muestras al caso y a los

contactos directos, con el fin de buscar un agente infeccioso.

Realiza el procesamiento de las muestras e informa al médico tratante y médico

epidemiólogo sobre el resultado de las mismas.

Realiza el muestreo del lote de la vacuna y

envía las muestras a la Comisión de Control Analítico y Ampliación de Cobertura, que

radica en la COFEPRIS para su estudio.

Realiza el envío de muestras del caso y un

lote de la vacuna al Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) para la búsqueda de causalidad directa.

Esquema 16.3 Acciones inmediatas ante Eventos Temporalmente Asociado a la

Vacunación graves.

Acciones para Mejorar la Operación del Sistema

Capacitación periódica al personal de salud en toda la estructura operativa.

Establecimiento de una red de notificación inmediata y semanal basada en las unidades

de cuidados intensivos pediátricos y de adultos, los servicios de pediatría, neurología, ginecología y medicina interna, en el ámbito

de consulta externa, admisión y urgencias en los hospitales y en las unidades de primer

nivel de atención.

Búsqueda de antecedentes de vacunación en

los 30 días previos al inicio del cuadro clínico, en todo caso de parálisis flácida aguda, encefalitis, síndrome convulsivo o de

cualquiera de los ETAV.

Consideraciones

Durante las Campañas de Vacunación masivas puede producirse un aumento aparente o real de los ETAV. El número de eventos observados está

directamente relacionado con la cantidad de dosis administradas, ya que si se está llevando a


cabo una campaña de vacunación con la aplicación de una gran cantidad de dosis, es de

esperar que la cantidad de eventos también aumente, pero la relación entre el número de

eventos y el de dosis debe permanecer invariable para cada vacuna.

Un aumento real de los ETAV se debe a que los trabajadores de salud, presionados por la gran

cantidad de personas por vacunar, descuiden las prácticas de inyección segura, aumentando así el riesgo de que se produzcan eventos adversos por

errores programáticos. También es posible que se emplee personal adicional poco familiarizado con

las prácticas de vacunación, lo que aumentará la probabilidad de que se incurra en errores

programáticos. Con la finalidad de poder implementar un

monitoreo de indicadores de éxito del Sistema de Vigilancia de los ETAV, es necesario la

notificación oportuna, completa, y el seguimiento de los casos cuando sea necesario.

Cuadro 16.3 EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIÓN GRAVES, POR TIPO DE BIOLÓGICO Vacuna Evento Intervalo de inicio Tasa por millón de dosis

BCG

Linfadenitis supurativa

Osteítis

BCGosis

2 - 6 meses

1 - 12 meses

1 12 meses

100 1,000

1 700

0.19 a 1.56

Antihepatitis B

recombinante Anafilaxia 0 1 hora 1 2

DPT

Llanto persistente con duración

mayor a 3 hrs

Crisis Convulsivas1

Episodio de hipotonía e

hiporreactividad (EHH)

Anafilaxia

0 24 horas

0 - 2 días

0 - 24 horas

0 1 hora

1,000 60,000

570

570

20

Antirrotavirus Invaginación intestinal 0-42 días

Antiinfluenza (de uso

estacional)

Síndrome Guillain Barré

Anafilaxia

6 semanas

0 1 hora

1

≤2

SRP, SR2

Crisis convulsivas febriles

Trombocitopenia

Anafilaxia

Encefalopatía

Meningitis aséptica

7 12 días

15 35 días

0 1 hora

18 a 34 días

17 a 50

25 a 33

10

0.1

Vacuna antipoliomielítica

trivalente oral tipo Sabin

Poliomielitis paralítica relacionada

con la vacuna (PPRV) 4 a 40 días 0.004 a 0.1

3

DT

Neuritis del plexo braquial

Anafilaxia

Absceso estéril

2 28 días

0 1 hora

1 6 semanas

5 10

1 6

1 10

VPH Anafilaxia 0 a 1 hora rara

Fiebre amarilla Encefalitis secundaria a la vacunación

Anafilaxia

7 - 21 días

0 - 1 hora

500 - 4,000 en < de 6

meses

5 - 20 1 Las convulsiones son febriles, principalmente. La tasa depende de los antecedentes personales, familiares y la edad, con un riesgo más bajo en lactantes

menores de 4 meses. No dejan secuelas. 2 No hay reacciones adversas (excepto anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis). Las convulsiones febriles son poco

probables en niños mayores de seis años. La trombocitopenia es transitoria y benigna; hay reportes que indican que podría ser mayor en personas con antecedente de púrpura trombocitopénica idiopática. 3 El riesgo de PPRV es 0.1 caso por millón de dosis para la primera dosis y 0.004 para las demás dosis. En promedio, el riesgo para todas las dosis es de 0.04 por

millón de dosis.


Bibliografía

1. Manual de Procedimientos Técnicos de Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación, Secretaría de Salud, México,

2003, 131 pp. 2. Manual de Vacunas de Latinoamérica. Dr.

Miguel Tregnaghi Coordinador editorial. Asociación Panamericana de Infectología, 2005. 620 pp

3. Norma Oficial Mexicana NOM -017 SSA2 -1994 Para la Vigilancia Epidemiológica. SSA.

México, 1999. Disponible en línea: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html

4. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. Disponible en línea:

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/031ssa29.html

5. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012 Prevención y control de enfermedades.

Aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros), e inmunoglobulinas

en el humano. 6. Organización Mundial de la Salud.

Documentos de posición de la OMS referente a vacunas. Disponible en línea: http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html

7. Organización Mundial de la Salud. Incidentes adversos consecutivos a la

vacunación. Disponible en línea: http://www.who.int/immunization_safety

/aefi/es/ 8. Organización Panamericana de la Salud,

XVII Reunión del Grupo Técnico Asesor

sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación, Informe Final. Ciudad de

Guatemala, Guatemala. Del 25-27 julio 2006. Disponible en línea: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/

IM/GTA17_FinalReport_2006.pdf





http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html

http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/index.html

http://www.who.int/immunization_safety/aefi/es/

http://www.who.int/immunization_safety/aefi/es/

http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/GTA17_FinalReport_2006.pdf

http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/GTA17_FinalReport_2006.pdf

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NOM-087-ECOL-

Fotografía 19.1

PLANO CON

DIVISIÓN EN AGEBS

MPO 012 P. ESCOBEDO Población Total Mpal*

CLAVE LOC LOCALIDAD 54579

2403 LIRA 127 6791 1358

2401 PEDRO ESCOBEDO 110 URBANA 5882 1176

2413 EL SAUZ 109 5829 1166

2410 SAN CLEMENTE 79 4225 845

2405 SAN FANDILA 78 4171 834

2406 LA VENTA 56 2995 599

2409 E. GLEZ. EL AHORCADO 55 2941 588

2404 LA "D" 49 2620 524

2415 ESCOLASTICAS 46 2460 492

2407 AJUCHITLANCITO 45 2406 481

2416 DOLORES DE AJUCHITLANCITO 43 2299 460

2408 LA PALMA 38 2032 406

2411 GUADALUPE SEPTIEM 35 1872 374

2422 NORIA NUEVA 32 1711 342

2423 IGNACIO PEREZ 32 1711 342

2417 SAN CIRILO 14 749 150

2424 LOS ALVAREZ 14 749 150

2420 SAN ANTONIO LA "D" 12 642 128

2402 CHAMIZAL 11 URBANA 588 118

2421 QUINTANARES 9 481 96

2414 LAS POSTAS 8 428 86

2418 LA CEJA MODULO I P.ESCOBEDO 7 374 75

2419 LA PURISIMA 6 321 64

2412 CHINTEPEC 3 160 32

TOTAL PEDRO ESCOBEDO 1018 54439 10888

VIVIENDASTipo

LOCALIDAD1 AÑO

I.

I.

.

Selección de reas y ocalidades para el

uestreo

Ubicación de nidades uestrales

I.

II.

III.

ACTA ADMINISTRATIVA CIRCUNSTANCIADA

Número de Acta

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FOJA NÚM. 1 En la ciudad de ________________, siendo las ________ horas del día ____de ____ de ______ , los CC. Dr. _____________________, Jefe de la Delegación No. _____________, Dra. _______________________, Responsable delegacional de Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia y la Enf. _________________, Jefa de enfermeras delegacional y responsable del Programa de Vacunación Universal, se constituyeron en las oficinas de la Delegación Santaria No. ____, ubicadas en ______________________________ con objeto de levantar la presente acta con motivo de sustentar la pérdida en la aplicación de las dosis de la vacuna (nombre de la vacuna).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Acto seguido el personal antes mencionado se identifica con la credencial de elector No. xxxxxxxx Dr. _______________, credencial de elector No. xxxxxxxx Dr. ________________________, credencial de elector No. xxxxxxxx Enf. __________________________, documento en el que aparece su fotografía, nombre y firma, el cual se tiene a la vista, se examina y se entrega al portador. --------------------------------------------------------------------------------- HECHOS Y DECLARACIONES----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- En uso de la palabra el C. Dr. _____________________ en su carácter de Jefe de la Delegación No. ___ manifiesta lo siguiente:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PRIMERA: Que derivado de la aplicación de la vacuna _________, se recibieron _________ dosis de acuerdo a los Lineamientos emitidos por el Centro Nacional para Salud de la Infancia y la Adolescencia. Anexo no. 1. ------------------SEGUNDA: Que se aplicaron _________ dosis de vacuna _________, en la Delegación Sanitaria no. _____. -------TERCERO: Que las actividades se realizaron en el periodo comprendido entre el mes de _____ al mes de ______ del año _______.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CUARTO: Que de acuerdo a lo anterior se cumplió con un ______ % de la meta establecida para esta Delegación.--- QUINTO: Que se observó un desperdicio del ________ % del total de dosis recibidas, conforme al

cuadro que se detalla a continuación------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------

Esta

vacuna se entregó a unidades de salud y hospitales para aplicarse a los menores de _______ (R/N/meses/años) en los ___ (No.) _____ municipios que comprende la delegación No. ____.------------------

Lote

TOTAL DE

FRASCOS Total de dosis

Total de Dosis

Aplicadas Factor de Perdida

Porcentaje de

Desperdicio

TOTAL

----------------------------------------------------------------------FOJA NÚM. 2------------------------------------------------------------------ De acuerdo al Manual de Procedimientos de Vacunación Universal 2008-2009, página 312 Capítulo

“USO DE FRASCOS ABIERTOS” y que dice: En el caso de la vacuna SRP. SR, BCG, deben desecharse al

término de la jornada y para la vacuna BCG cepa TOKIO, se desecha las cuatro horas de reconstituida.

La estabilidad térmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente cuando se reconstituye con

el diluyente.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------

Se procedió a desechar el biológico sobrante de acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-

ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos -

Clasificación y especificaciones de manejo. De acuerdo también al manual de procedimientos de

Vacunación Universal 2008-2009 pag.262, con respecto a la inactivación de vacunas. Leída la presente

acta y explicando su contenido y no habiendo más hechos que hacer constar, se cierra la misma siendo las

________ hrs. del día ____ de ______ de 2011, levantándose por duplicado y, firmando para su

constancia en todas sus fojas al margen y al calce, cada uno de los que en ella intervinieron. ----------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------FIRMAS--------------------------------------------------------------------

------

POR LA DELEGACION SANITARIA NO. I

_____________________________________________ Dr.__________________________________

Jefe de la Delegación No. ____

Dr. __________________________ Enf. ____________________________ Responsable delegacional de Atención a la Salud de la Infancia Responsable del Programa de Vacunación Universal

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Datos del Estado LOGO DEL ESTADO

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

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LOTE R

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LOTE

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XX

Espacio para la fecha de aplicación de la vacuna

Espacio para el número de lote del biológico

Señalar con una “X” el tipo de biológico que se aplica, en los

casos que corresponda

Señalar con una “X” si se aplicó en Programa Permanente o en Semana Nacional de Salud

y el número de la misma.


Espacio para la fecha de aplicación de la vacuna0

3/1

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Hepatitis B Td VPH

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SNS| 1 | 2 | 3 |

PPVU

SNS| 1 | 2 | 3 |

PPVU

SNS| 1 | 2 | 3 |

Señalar con una “X” el tipo de biológico que se aplica, en los

casos que corresponda

Señalar con una “X” si se aplicó en Programa Permanente o en Semana Nacional de Salud

y el número de la misma.

X

X


Espacio para la fecha de aplicación de la vacuna

03/1

0/20

11

231Y

UA-1

8Td en embarazadas

1a

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LOTE

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LOTE

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LOTE

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R LOTE

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LOTE

ANEXO Y

LOCAL: JURISDIC / ZONA ENTIDAD/DELEG. REGION NACIONAL

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO GENERO: ( ) 1.- Masc. 2. Fem

DOMICILIO:

Calle Número Colinia o Barrio

NOMBRE DE LA MADRE O

RESPONSABLE DEL NIÑO:

INSTITUCION NOTIFICANTE 1. SSA, 2. IMSS OR, 3. ISSSTE, 4. OTRAS, 5. IMSS OPOR, 6. DIF, 7. PEMEX, 8. SEDENA, 9. SEDEMAR, 10.PRIVADA

NOTIFICANTE:

INSTITUCION VACUNADORA: (Ver codigo arriba)

VACUNADOR

1a 2a 3a

OBSERVACIONES:

SEÑALE LOS SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTADOS: 1.SI 2. NO 99. SE IGNORA (NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO)

FIEBRE EXANTEMA CRISIS CONVULSIVAS URTICARIA ADENOPATIAS MENINGITIS

TROMBOCITOPENIA PARALISIS FLACIDA ANAFILAXIA PURPURA REACCION LOCAL

OTROS

DIAGNOSTICO CLINICO INICIAL (DEL EXPEDIENTE CLINICO O MEDICO TRATANTE) :

CLASIFICACION CLINICA INICIAL: 1. ETAV LEVE 2. ETAV MODERADO 3. ETAV GRAVE

OBSERVACIONES:

ANOTAR EN LOS CUADROS LAS DOSIS (1. SI, 2. NO Y 9. LO DESCONOCE), LA FECHA DE APLICACIÓN DE LA (S) ULTIMA DE LA (S) VACUNA(S) RELACIONADA(S) CON EL

ETAV, ANEXAR FOTOCOPIA DE LA CARTILLA NACIONAL DE VACUNACION (1. I.M., 2. I.V., 3. SUBCUTANEA, 4. INTRADEMICA, 5. ORAL)

ANTIINFLUEZA A Y B TRIVALENTE

DILUYENTE PARA VACUNAS LIOFILIZAFAS:

DILUYENTE PARA VACUNAS LIOFILIZAFAS:

Estado

REFUERZOS

HiB

2a d

Localidad

ad

Municipio/Delegación

TRIPLE VIRAL (SRP)

PENTAVALENTE ACELULAR

DPaT + VIP+Hib

DOSIS Y FECHA DE APLICACIÓN

SABIN

DPT

m a

LABORATORIO

PRODUCTOR

FECHA DE NOTIFICACION

FECHA DE

ADICIONALES 1a

Años

Apellido Materno Nombre (s)Apellido Paterno

Jurisdicción

Nombre (s)Apellido Materno

Meses m

Apellido Paterno

Lugar de Trabajo Télefono

NOTIFICACIÓN

Télefono

NUM.

DE LOTE

Nombre

PRELIMINAR CADUCIDAD

SR

Td

VIA DE

APLICACIÓN

FECHA ULTIMA HORARIO DE

APLICACIÓN

VACUNAS INVOLUCRADAS (S)

ESTUDIO DE EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A VACUNACION (ETAV 1)FORMATO INTERINSTITUCIONAL DE NOTIFICACION INMEDIATA

Lugar de TrabajoNombre

BCG

Nombre da la Unidad de Salud

Domicilio Ciudad y Estado

Fecha de estudio Institución 1. SSA 3. ISSSTE

2. IMSS 4. OTRA

a. Nombre del responsable del manejo del biológico:

b. Escolaridad 1. Primaria 2. Secundaria 3. Técnico (especif ique)

5. Licenciatura (especif ique) 6. Posgrado (especif ique)

a. Tipo b. ¿Funciona? (1.SI 2.NO) c.

ch.¿El refrigerador está nivelado? (1.SI 2.NO) d.

e. f.

g. ¿qué almacena en el congelador del refrigerador? h. ¿Qué productos almacena en los estantes del refrigerador?

(puede escribir más de un código) (puede escribir más de un código)

1. Vacunas 2. Medicamentos 3. Alimentos4. Refrigerantes 5. Bolsas de agua congelada

6. Otros (especifique) 4. Refrigerantes 5. Bolsas de agua congelada (botellas)

i. ¿Cuántas veces abre el refrigerador al día? 6. Otros (especifique)

j. ¿Qué almacena en la puerta del refrigerador? 1. Nada 2. Botellas con agua o refrigerantes

3. Medicamentos (especifique) 4. Alimentos 5.Otros (especifique)

k. Tipo de termómetro ¿Funciona? (1.SI 2.NO)

1. Lineal 2. Max.y Min. 3. Reloj 4. Int.y Ext. 5. Vástago 6. Cristal líquido 7. Otro (especifique)

l.1. Superior 2. Medio 3. Inferior 4. En la puerta

n. o.

p.

q. r.

1. Adecuadas 2. Inadecuadas

s. t.

u.

CASO:

¿Existe un programa de mantenimiento preventivo? (1. SI 2. NO)

En caso afirmativo ¿ Cuenta con un croograma de

actividades dicho programa? (1. SI 2.NO)

En caso de falla eléctrica ¿qué medidas tomaría en forma

inmediata?

En caso de falla eléctrica ¿qué medidas tomaría en forma

mediata?

¿Existe un directorio de personas encargadas del

manjo y funcionamiento de las unidsades

refrigerantes en caso de falla eléctrica(1. SI 2. NO)

El cable eléctrico, clavija y contacto se encuentran

en condiciones:

agosto septiembre octubreSi la respuesta a la pregunta

anterio es afirmativa registre las

variaciones de temperatura en los

últimos 6 meses

(en grados centígrados)

Mes mayo junio

Máxima

Mínima

Verifique la temperatura del refrigerador con

el termómetro de vástago y anótela

¿Tiene los registros de temperatura de los últimos

6 meses (1. SI 2. NO)

centí grado s

julio

grado s

¿En que parte del refrigerador se

encuentra el termometro o sensor?¿ Qué temperatura marca el termómetro

del refrigerador en el momento de la

visita?

m.

1. Vacunas 2. Medicamentos 3. Alimentos

NADA

cms.

¿El o los refrigeradores se encuentran alejados de toda

fuente de calor, rayos solares,estufa, calentador,

calefactor, etc. (1 SI 2 NO)

¿ La puerta de los refrigeradores cierran

herméticamente en todo su perímetro?(1 SI 2 NO)

Si el refrigerador tiene congelador. ¿cuál es el

espesor aproximado de la escarcha?

III.

RE

CU

RS

OS

MA

TE

RIA

LE

S

UNDAD REFRIGERANTE ¿Cuál es la distancia

aproximada entre el

refrigerador y la pared?

1. Doméstico 2. Frigobar 3. Otro

II.

RE

CU

RS

OS

HU

MA

NO

S

4. Preparatoria

HOJA 1 DE 2

SECRETARIA DE SALUD

ESTUDIO DE UN EVENTO TEMPORALMENTE ASOCIADO A VACUNACION

DD. FORMATO DE RED DE FRIOI. F

ICH

A D

E

IDE

NT

IFIC

AC

IÓN

día mes año

TERMO AUXILIAR

a. ¿Existe termo? (1 SI 2.NO) b. Tipo de termo

1. OPS 2. COLLEMAN 3. RUBERMAID 4. UNICEL 5. BEIJING II 6. UNICEF

7. OTRO (especif ique)

c. El estado del termo es:

1. Adecuadas 2. Inadecuadas

d. e.

1. Lineal 2. Vástago 3. Cristal liquido

4. Otro (especifique)

f. ¿Existe algún registro de esto? (1. SI 2. NO) g. ¿Cómo está preparado el termo? 1. Adecuado 2. Inadecuado

a. ¿Una vez abiertos los frascos de biológico, a las cuantas horas los desecha?

1. 8-12 hrs. SABIN

DPT 2. 24 hrs. DPT

INTRAMUROS BCG 3. 48 hrs. BCG CAMPO

4. Más de 48 hrs. TRIPLE VIRAL

Td

b. ¿Con que frcuencia le suministran el biólogico? c.

1. Mensuak 2. Bimestral 3. Otro (especifique) semanal

4. Por demanda extraordinaria Si la respuesta es afirmativa solicite que

se la (las) muestren

d. ¿En donde se encuentran las siguientes vacunas y diluyentes?

DPT Triple Viral

Tipo de biológico BCG Diluyentes

Fecha de recepción

Número de frascos recibidos

e. ¿En qué se encuentra colocada la vacuna?

1. Empaques originales 2. Charolas sin perforar 3. Charolas perforadas

4. Sin charolas 5. Bolsas de plástico

6. Otros (especifique)

f. ¿Las charolas con vacuna se identifican con etiquetas o tarjetas? (1. SI 2. NO)

En caso afirmativo. ¿Contienen los siguientes datos? (1. SI 2. NO)

Tipo de vacuna N°. De lote Fecha de recepción

Observaciones:

Fecha de caducidad

1. Estante superior 2. Estante medio 3. Estante inferior 4.Cajón de

verduras 5. PuertaNúmero de dosis

Número de lote

Destino de biológico

Existencia actual

Fecha de caducidad

Otro (especifique)

¿Cuenta con una libreta o tarjetas

donde registre las entradas y salidas

de biológico? (1. SI 2. NO)

ch. ¿Su libreta cuenta con las siguientes

variables? (1. SI 2. NO) SABIN

TRIPLE VIRAL

1. Al recibir 2. Al enviar 3. Ambas 4. Ninguna

IV.

INS

UM

OS

SABIN

Td

III. R

EC

UR

SO

S M

AT

ER

IAL

ES

HOJA 2 DE 2

ch. ¿Tiene termómetro para registrar la temperatura del termo? (1.

SI 2.NO)

¿Qué tipo de termómetro para la toma de

temperatura?

¿Registra la temperatura al recibir y/o enviar el

biológico en el termo? (1. SI 2. NO)

NOMBRE DEL EVENTO:_____________________________________________________________

FECHA DE INICIO:________________________________FECHA DE TERMINACIÓN:_______________________

EVALUACIÓN DEL DOCENTE (S).

ASIGNE UNA CALIFICACIÓN EN CADA UNO DE LOS TEMAS QUE SEPRESENTARON SEGÚN JUZGUE USTED QUE HAYA SIDO EL DEDEMPEÑO DELDOCENTE. CALIFIQUE EN ESCALA DE 1 A 10.1= MINIMO, 10=MÁXIMO

PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL

CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL DOCENTE

ANEXO GG

Prin

cipios B

ásicos d

e refrigeración

Cad

ena d

e frío en

el com

ponen

te de vacunació

n

Pro

cedim

iento

s para la elab

oració

n d

e la gráfica d

e temperatura

Pro

cedim

iento

para la p

reparació

n d

e termos y calib

ración

Con

trol de calid

adde las vacun

as y pruebas d

e poten

cia

Norm

atividad

para el manejo y co

nservación

de los b

iológ

icos

Recep

ción, em

balaje y estib

ación d

e bio

lógico

s

Accid

entes en la cad

ena d

e frío

1.- DOMINIO DEL TEMA____________________________________

2.- SECUENCIA LÓGICA EN SU EXPOSICIÓN____________________

3.- CALIDAD DEL MATERIAL IMPRESO ________________________

4.- CLARIDAD DE SUS REACTIVOS EN LA EVALUACIÓN___________

5.- PUNTUALIDAD_________________________________________

6.- MANEJO DE TÉCNICAS DIDÁCTICAS________________________

7.- RETROALIMENTACIÓN AL GRUPO_________________________

8.- PROPICIÓ LA PARTICIPACIÓN DEL GRUPO__________________

9.- CALIDAD DE LOS AUXILIARES DIDÁCTICOS__________________

10.- EXPLICÓ LOS OBJETIVOS DE SU ACTIVIDAD________________

C O M E N T A R I O S

CÉDULA DE EVALUACIÓN DEL EVENTO DE CAPACITACIÓN

UNIDAD: REGION:

SABIN

AL NACIMIENTO (0 A 3 DIAS)

< DE 1 AÑO 18 MESES 2 MESES 4 MESES 6 MESES

TERCERA CUARTA DOSIS PRIMERA SEGUNDA TERCERA

12 MESES

PRIMERA SEGUNDA TERCERA

REFUERZO

1 AÑO 2 A 4 AÑOS 6 A 7 AÑOS PRIMERA SEGUNDA TERCERA

EMBARAZADAS HOMBRES

REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA

SEGUNDA TERCERA REFUERZO PRIMERA SEGUNDA TERCERA

SISPA-SS-11P 1 DE 4

NO EMBARAZADAS

MENOR DE 1 AÑO

PENTAVALENTE ACELULAR ANTIROTAVIRUS < DE 8 MESES

ANTINEUMOCOCCICA PEDIATRICA DPT

20 A 59 AÑOS

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

EMBARAZADAS

TOXOIDE TETANICO DIFTERICO

ADOLESCENTES DE 12 A 19 AÑOS

1 A 7 AÑOS

PRIMERA

SEGUNDA

HOMBRES EMBARAZADAS

TRIPLE VIRALTOXOIDE TETANICO DIFTERICO


4 AÑOS5 A 6 AÑOS

EXCEPCIONALMENTE

PRIMERA


APLICACION DE PRODUCTOS BIOLOGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,

6 A 59 MESES

INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERAPICOS

B.C.G.

NIÑOS

PENTAVALENTE ACELULAR

< DE 1 AÑO

4 DIAS A 11 MESES

MES AÑO

2 0 1 3

manual de vacunacion mexico 2012

Documents

fraccin fab fragmento

sueros completos

fracciones fab

faboterpicos seccin

d caractersticas

inmunoglobulinas hiperinmunes

publicacin cientfica

fragmentos fab unidos