manual de procedimientos separ, 1

MANUAL SEPARDE PROCEDIMIENTOS

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SOCIEDAD ESPAÑOLADE NEUMOLOGIAY CIRUGIA TORACICA(SEPAR)

Título original: Manual SEPAR de Procedimientos.

Módulo 1. Procedimientos de patología respiratoria del sueño y ventilación mecánica no invasiva

©Copyright, 2002. SEPAR

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1

ISBN Módulo 1: 84-7989-153-X

Depósito legal:

Imprime: EGRAF, S. A. Madrid

Editado y coordinado por Luzán 5, S. A. de Ediciones para Novartis Farmacéutica S.A.

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Coordinador general de la obra:Luis Puente Maestu

Comité editorial SEPAR:José María Marín TrigoFellip Burgos RincónNicolás Cobos BarrosoCiro Casanova MacarioAntonio Cueto Ladrón de GuevaraJavier de Miguel DíezVictoria Villena GarridoCarlos Zamarrón Sanz

Edición realizada para:Novartis Farmacéutica S.A.Gran Vía de les Cort Catalanes, 76408013 Barcelona

Editado por:LUZÁN 5, S. A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madride-mail: [email protected]://www.luzan5.es

Manual SEPA R de Pro ce d i m i e n tos

Introducción 5

J.M. Montserrat

1. Oximetría 8

A. Rubio, N. Manchado, M. Pamies

2. Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria) 12

B. Sánchez, J. Cerrato, Z. Bajo

3. Polisomnografía convencional 18

E. Leuza, R. Urquiza

4. CPAP, nivelación y tratamiento 33

M. Puig, C. León

5. Ventilación mecánica no invasiva 43M. Bosch, S. García

Procedimientos de patología respiratoria del sueño y ventilación mecánica no invasiva1.

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Introducción

L a patología durante el sueño ha tenido un gran auge en los últimos años debi-do a su alta prevalecía y su comorbilidad. Su importancia sólo ha sido recono-cida durante las dos últimas décadas, coincidiendo con el redescubrimiento del

síndrome de las apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), que, de alguna manera,aparte de ser, junto al insomnio, el trastorno nocturno más común, ha sido el motor yresponsable del reconocimiento no tan sólo de la patología respiratoria durante elsueño sino de las enfermedades del sueño en general y la creación de una auténticanueva rama de la medicina: “la patología del sueño”. Este argumento también es váli-do para los profesionales sanitarios no médicos que de alguna manera han tenido queadaptarse a unas nuevas tecnologías que han invadido rápidamente las salas de hos-pitalización. Hoy en día los estudios del sueño ya no se limitan a la polisomnografíaconvencional sino que, dada la gran prevalencia de la enfermedad, su sintomatologíay su comorbilidad asociada han forzado y hecho realidad el desarrollo de otras formasmás simplificadas para su diagnóstico, al objeto de que la posibilidad de diagnóstico ytratamiento llegue a todos los pacientes potenciales.

El ser humano pasa aproximadamente un tercio de su existencia durmiendo. Sinembargo, la naturaleza, función e incluso los acontecimientos que suceden durante elsueño son muchas veces desconocidos. El sueño no es un proceso pasivo, todo locontrario, durante éste se suceden de un modo cíclico una serie de diferentes estadioscaracterizados por patrones neurofisiológicos definidos. En una persona sana, elsueño se inicia con varios minutos de estadio 1, seguidos de los estadios 2, 3 y 4. Pos-teriormente, de nuevo aparece el estadio 1-2 y, finalmente, a los 60-90 minutos del ini-cio del sueño aparece la fase REM (Rapid Eye Movement o de movimientos ocularesrápidos). Este ciclo se repite cada 60-90 minutos. Además de los cambios en el elec-troencefalograma, en el electromiograma y en el electrooculograma, hay una serie devariables y constantes biológicas que cambian durante el sueño. La fase REM esaquella en la que habitualmente se sueña y puede ser definida como una fase de granactividad cerebral y parálisis corporal, dado que se produce una parálisis de todos losmúsculos del organismo excepto del diafragma y los músculos oculares. En esta fasetambién se originan complejos cambios, como son el inadecuado control de la tempe-ratura corporal o la disminución de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hiper-capnia. La fase no REM puede ser definida como un periodo de relativa tranquilidad

cerebral y movimientos corporales. Para que el sueño sea reparador las fases previa-mente descritas deben repetirse cíclicamente durante la noche.

Los síntomas de las enfermedades del sueño pueden dividirse en cuatro grandesapartados: 1. Somnolencia diurna (apneas durante el sueño, narcolepsia). 2. Insom-nios. 3. Conductas atípicas durante el sueño (parasomnias –sonambulismo, pesadi-llas, bruxismo–). 4. Trastornos del ciclo vigilia-sueño (sueño atrasado o adelantado,anomalías del sueño tras traspasar diversas zonas horarias o jet lag).

La Neumología ha tenido siempre una especial relación con el sueño; basta citar laproblemática del asma nocturna o el enigma de la somnolencia en los pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), frecuentemente atribuida a laretención de CO2. En los últimos tiempos, una serie de nuevos conocimientos ha per-mitido que la Neumología se relacione definitivamente con el sueño. La identificaciónde severas desaturaciones nocturnas en los pacientes con EPOC y cifoescoliosis, elmejor conocimiento del control de la ventilación pulmonar y de la función de los mús-culos ventilatorios y de los de la vía aérea superior, y la “explosión”, en la literatura, delas apneas obstructivas, han hecho que nos sintamos en la actualidad plenamenteidentificados y responsables de al menos parte de los trastornos durante el sueño.Pero hay más, con el descubrimiento por parte de Sullivan en 1981, de la CPAP (pre-sión positiva continua en las vías respiratorias) como tratamiento de las apneas obs-tructivas durante el sueño, se ha desarrollado con gran fuerza toda la temática de laventilación nasal no invasiva que se aplica a enfermos con EPOC agudizados, apacientes neuromusculares o con cifoescoliosis. Esta nueva perspectiva ha engrosa-do aún más la patología respiratoria durante el sueño. Los pacientes con enfermeda-des neuromusculares y con cifoescoliosis, ya en fases tempranas de su enfermedad,presentan severas desaturaciones de la hemoglobina durante la noche, especialmen-te durante la fase REM, debido a una pérdida del tono muscular; posteriormente, enfases más avanzadas, presentan trastornos ventilatorios que requieren ventilaciónmecánica nocturna. Para el adecuado diagnóstico, valoración y seguimiento, es preci-so estudiarlos desde la perspectiva del sueño. Ello ha permitido mejorar de un modoconsiderable su pronóstico.

Otra especialidad médica como la Cardiología también tiene una relación con lapatología del sueño; basta recordar las arritmias nocturnas, la relación entre la hiper-tensión y apneas obstructivas y, recientemente, la relación observada entre cardiopa-tía coronaria y apneas nocturnas. Además, la respiración de Cheyne-Stokes es unfenómeno importante dado que es un factor de mal pronóstico y su tratamiento conCPAP mejora la supervivencia de estos pacientes.

Como consecuencia de todo ello, la Neumología ha ampliado sus horizontes; ya nonos fijamos únicamente en la problemática bronquial y del parénquima pulmonar sinoque consideramos, digamos de un modo rutinario, la bomba ventilatoria y sus enfer-medades. Es más, ésta ya no sólo estaría integrada por los clásicos músculos venti-latorios (diafragma, intercostales) sino que los músculos que mantienen abierta la vía

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7

Introducción

aérea superior son de referencia obligada cuando se habla del control de la ventilaciónpulmonar, y es precisamente ahí donde se centra, al menos en parte, la etiopatogeniade las apneas obstructivas durante el sueño.

Pero para estudiar la patología del sueño es preciso conocer los trastornos no res-piratorios del sueño tales como la narcolepsia, los movimientos periódicos de las pier-nas o incluso algunas parasomnias, que pueden asociarse con las apneas obstructi-vas durante el sueño. Además, de un modo imprescindible, es necesario que el per-sonal no médico, enfermería y técnicos entren en este mundo de la patología delsueño.

El presente manual de procedimientos de la patología respiratoria del sueño repre-senta una ayuda inestimable no sólo para aquellos que se inician en la patología delsueño sino también para aquellos profesionales que llevan ya un tiempo tratando estapatología y quieran recordar aspectos esenciales de las técnicas básicas para el estu-dio de las enfermedades del sueño. Ojalá este manual de procedimientos sea elembrión para el desarrollo de una auténtica nueva rama dirigida a técnicos y enfer-mería, dada la gran demanda de estos estudios nocturnos que se tiene en la actuali-dad, y que cristalice, al igual que acontece en otros países, en una auténtica subes-pecialización con cursos de formación, títulos y reconocimiento profesional.

Dr. J.M. MontserratHospital Clínic i Provincial. Barcelona

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Oximetría

A. RubioN. Manchado

M. PamiesHospital General Yagüe. Burgos

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1. DESCRIPCIÓN

La oximetría cuantifica la saturación de oxihemoglobina mediante espectofotómetrosde longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemoglobina oxi-genada de la reducida), las cuales absorben cantidades distintas de luz emitida por lasonda del oxímetro.

Funciona a través de la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuen-te de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso.

2. EQUIPO

En el mercado existen varios equipos cuyo principio de funcionamiento es siempreel mismo. Los diferentes equipos del mercado, sin embargo, tienen diseños y mandosdiferentes. Para la presente revisión únicamente se analizará uno de los más popula-res, el pulsioxímetro OHMEDA3800 (fig. 1). Éste es un monitor no invasivo de la satu-ración de oxígeno arterial (SaO2) y la frecuencia cardiaca (FC). Mide el valor mínimoque se detecta cada seis segundos y su correspondiente frecuencia cardiaca. La uni-dad posee dos pantallas:

• Pantalla 1 o numérica. Tiene indicadores numéricos que muestran los valores deS a O2 y FC.

• Pantalla 2 o gráfica. Es una pantalla que presenta la curva pletismográfica, límites deS a O2, FC y mensajes de alarma.

3. CALIBRACIONES Y C O N T R O L DE CALIDAD

Al encenderse, el equipo realiza una prueba de autodiagnóstico, comprobándose: cir-cuitos electrónicos, estado de la batería e integridad de la señal analógica, estableciendootras parámetros por omisión. La verificación del funcionamiento se lleva a cabo de lasiguiente forma:

1. Comprobamos los límites altos y bajos de SaO2 y frecuencia cardiaca.2. Comprobamos que las alarmas funcionan así como el silenciamiento de las mismas.3. Comprobamos la validez de la señal: mediante la comprobación de la frecuencia

cardiaca visualizada y la palpada, así como la estabilidad de la lectura de SaO2.

4. PROCEDIMIENTO Se pueden utilizar sensores desechables o fijos, y habitualmente se procede del modo

s i g u i e n t e :

1. Seleccionar el emplazamiento del sensor dando prioridad al dedo índice.2. Limpieza del dedo con alcohol de 70 grados.3. Extendemos las pestañas del sensor.4. Colocamos la ventana del sensor sobre la uña.5. Procedemos a cerrar las pestañas del sensor comprobando que la fuente de luz y

el detector luminoso queden opuestos.6. La mano del paciente debe estar relajada y la sonda se debe fijar con la cinta adhesi-

va en el dorso de la mano para restringir sus movimientos sin obstaculizar la circula-ción. La colocación de una malla en toda la mano ayuda a que el sensor quede fijo.

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Oximetría

Figura. 1. Panel delantero del pulsioxímetro OHMEDA 3800.

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1. Botón silenciador de alarmas.2. Pantalla numérica (LED).3. Pantalla gráfica (LCD).4. Límites de la alarma por SpO2, boto-

nes de ajuste alto y bajo.5. Límites de la frecuencia cardiaca,

botones de ajuste alto y bajo.6. Pantalla de ajuste del contraste de la

pantalla.

7. Botón de encendido/espera.8. Asa de transporte.9. Conector de la sonda.

10. Botón de volumen de alarmas.11. Botón de volumen de la señal de

pulso, botones de ajuste alto y bajo.

5. ANÁLISIS Y CÁLCULO DE LOS RESULTA D O S

Los datos registrados se almacenan en el oxímetro y pueden ser imprimidos. En elinforme aparece:

1. Gráfica de registro: se obtiene un análisis visual, considerándose sugestivo de sín-drome de apneas hipoapneas del sueño (SAHS) si presenta desaturaciones endiente de sierra mantenidas y superiores al 3% sobre la saturación previa con unaduración superior al 15% del registro.

2. Datos numéricos: nos permiten cuantificar la intensidad de las desaturaciones. Habi-tualmente se obtienen varios datos siendo los más relevantes.

• SaO2 b a s a l .• SaO2 m e d i a .• SaO2 m í n i m a .• Tiempo de registro total.• Tiempo de SaO2 por debajo del 90% durante todo el registro (CT90).

6. VALORES DE NORMALIDAD

Los valores oximétricos normales corresponden a cifras superiores al 95%. Se consi-dera una desaturación valorable cuando la SaO2 cae un 3% respecto a la SaO2 p r e v i a .Del análisis de la oximetría pueden obtenerse dos tipos de datos: 1) los que valoran losdientes de sierra, conocidos como índice de desaturaciones/hora; y 2) el que valora la inten-sidad global de la caída de la SaO2, que es el CT90.

El índice de desaturaciones/hora es un elemento más específico para SAHS peromenos sensible. Valores superiores a 5-10 por hora son sugestivos de SAHS. Cuando sevalora el índice de desaturaciones/hora es muy importante tener en cuenta si el oxímetrolo calcula respecto al basal o al inmediatamente anterior. Únicamente cuando lo calcularespecto al inmediatamente anterior es valorable.

El CT90 es un elemento más sensible pero menos específico dado que los enfermosde EPOC o los hipoventiladores presentan valores de CT90 muy elevados. Un CT90superior al 1% se considera anormal, estimándose como leve si es superior al 5% y comograve si es superior al 25%.

Diversos trabajos han estudiado la utilidad de la oximetría como método de cribado enenfermos con sospecha de SAHS. La sensibilidad y especificidad en el diagnóstico delSAHS varía en cada laboratorio, con cada aparato y sobre todo en función de gravedadde la población estudiada. Según las diferentes referencias bibliográficas, su sensibilidady especificidad se sitúan entre 36-100% y 23-99% respectivamente. Además, para valo-rar una oximetría es muy importante tener en cuenta la forma de la caída de la SaO2. Sitiene forma en dientes de sierra, es sugestivo de SAHS o Cheyne-Stokes. Las caídas pro-longadas sugieren hiperventilación o neumopatía crónica, tal como acontece en los enfer-mos de EPOC, cifoescolióticos o grandes obesos.

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7. A S P E C TOS CONTROVERTIDOS

Cabe considerar los siguientes aspectos:

1. La interacción con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medición, como encasos de presencia de carboxihemoglobina (COHb) o metahemoglobina (MetHb).

2. Niveles poco fiables en anemias graves (< 5 g/dl Hb).3. Interfiere en la exactitud de la medición la presencia de azul de metileno, verde indo-

ciacina, índigo carmín, fluoresceína y colorantes intravasculares.4. Interferencia con la luz ambiente de las lámparas infrarrojas de calentamiento.5. No son fiables en situaciones de hipotensión, hipotermia, paro cardiaco, b y p a s s c a r-

diopulmonar e inestabilidad hemodinámica.

Finalmente, hemos de comentar que una oximetría nunca debe utilizarse para el diag-nóstico de SAHS. Es muy útil para priorizar pacientes.

8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA R E A L I Z A C I Ó N

Son fuente de error los siguientes aspectos:

• Si el paciente tiene las uñas largas, artificiales o laca de uñas.• Colocación inadecuada del sensor.• Malformación en dedos o uñas.• Desconexiones que impidan valorar adecuadamente el registro.

En la actualidad la oximetría cutánea debe incorporarse como un método de monitori-zación no invasiva en las salas de hospitalización y consultas de Neumología y puedeaportar datos –en ningún caso diagnósticos, ni con capacidad para decidir tratamientos–en el síndrome de apneas del sueño.

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Oximetría

B I B L I O G R A F Í A

1. Shapiro, Harrison, Cane, Templin. Manejo clínico de los gases sanguíneos. 4ª ed. Cap. 17.p. 209-211 .

2. Sistematic Review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Summary, evi-dence report/technology assessment: number 1; december 1998. Agency for health carepolicy and research, Rockville, MD.

3. Parra O, Ordaz I. Polisomnografía frente a pulsioximetría en el diagnóstico y tratamiento delsíndrome de apneas obstructivas del sueño. Arch Bronconeumol 1993; 29: 342-345.

4. Rodríguez González-Moro JM, De Lucas Ramos P, Sánchez Juanes MJ, Izquierdo A l o n s oJL, Peraita Adrados R, Cubillos Marcos JM. Utilidad del análisis visual de la oximetría noc-turna como método de cribado en enfermos con sospecha clínica de SAOS. Arch Bronco-neumol 1996; 32: 437-441.

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Po l i g r afía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

B. SánchezJ. Cerrato

Z. BajoHospital Virgen del Rocío. Sevilla

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1. DESCRIPCIÓN

La poligrafía respiratoria (en el laboratorio del sueño o domiciliaria) supone una alter-nativa a la polisomnografía (PSG) convencional debido a su bajo coste, sus resultados yla posibilidad de realizarse en la casa del paciente, con las comodidades que esto supo-ne, favoreciendo un sueño más natural. Consiste en la monitorización y registro de todaso algunas de las variables cardiorrespiratorias de la polisomnografía convencional. Engeneral suelen registrarse las siguientes variables: 1) flujo nasobucal, 2) movimientostoracoabdominales, 3) posición corporal y 4) saturación de la oximetría. Opcionalmentetambién pueden registrarse otras variables tales como el ronquido, la frecuencia cardiacao la actimetría.

2. EQUIPO

La poligrafía cardiorrespiratoria consiste en el registro continuo durante el sueño de, almenos, los siguientes parámetros:

a) Flujo oronasal: puede hacerse mediante un termistor o a través de una sonda de pre-s i ó n nasal. El termistor se coloca en fosas nasales y boca, capta la diferencia detemperatura entre el aire inspirado (frío) y el aire espirado (caliente) y se traduce enuna curva ondulada y oscilante. El termistor ofrece una estimación únicamente cua-litativa del flujo. La sonda nasal conectada a un transductor de presión proporcionauna información más exacta y precisa (medición cuantitativa), especialmente si serealiza la raíz cuadrada de la señal, aunque nos informa únicamente del flujo nasal.Es muy importante que, tanto para el termistor como para la sonda de presión, loscambios se valoren con respecto a la respiración normal en los minutos previos y nocon la basal al inicio del estudio.

b) Movimientos torácicos y abdominales: unos cinturones o bandas, colocadas al nivelde las axilas las torácicas y al nivel del ombligo las abdominales, captan los cambios

en el área transversal del tórax y/o abdomen que se producen con los movimientosrespiratorios; por tanto, detectan el esfuerzo a través de los movimientos. A p a r e c eun registro de curvas oscilantes, que permitirá clasificar en centrales, mixtos u obs-tructivos los eventos respiratorios. Es muy importante tener en cuenta que duranteuna obstrucción los movimientos torácicos/abdominales siempre tienen una menorexcursión respiratoria al no entrar suficiente aire en los pulmones.

c) P u l s i o x i m e t r í a : sensor ubicado en un lecho pulsátil, normalmente en un dedo de lamano, formado por un emisor y un receptor de luz. Mide la saturación arterial de oxí-geno basándose en principios espectrofotoeléctricos (la absorción de la luz por partede la hemoglobina cambia con su grado de saturación). También mide la frecuenciac a r d i a c a .

d) E l e c t r o c a r d i o g r a f í a : se realiza con dos electrodos externos sobre la piel en dos pun-tos del tórax. Permite relacionar el ritmo y la frecuencia cardiaca con los eventosrespiratorios durante todo el registro.

e) R o n q u i d o s : mediante un micrófono colocado en el cuello o en la horquilla del ester-nón se pueden grabar ruidos del ronquido que es posible asociar simultáneamentea otros registros para interpretar los eventos respiratorios.

f) P o s i c i ó n : sensor sujeto habitualmente a un cinturón que rodea al tórax y que indicaen qué posición corporal está el paciente.

g ) A c t i m e t r í a : mediante un sensor sujeto por una muñequera elástica y colocada en lamuñeca o antebrazo del paciente. Indica los movimientos del paciente y de ahípuede estimarse de un modo muy aproximado el tiempo de sueño.

Los equipos diseñados para diagnóstico ambulatorio suelen tener una batería que secargaría en el laboratorio del sueño y que permite hacer un registro nocturno completo.Aporta comodidad en casa del paciente, pues no obliga a conectar a la red eléctrica, loque permite una mayor capacidad de movimientos en caso necesario (ir al baño, etc.).

3. CALIBRACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD

Lo primero que debe hacerse tras poner en marcha el polígrafo es identificar el nuevoregistro a realizar así como sus características y peculiaridades. La identificación sueleser numérica o alfanumérica. Además, puede que el dispositivo tenga una función manualy otra automática que se elige según donde se desarrolle el estudio, y si es por grabacióno es a tiempo real. Se prefija la duración de las pantallas en la adquisición de datos, aun-que esto será modificable en el posterior análisis.

A continuación deben revisarse todos y cada uno de los sensores para visualizar suseñal, su forma, la amplitud y la sensibilidad con la que registra, con el fin de poder gra-bar con la mejor calidad posible eliminando así posibles errores en el análisis. Es reco-mendable que, respirando normalmente, tanto el termistor o sonda como los sensorestorácicos ocupen al menos tres cuartas partes de su canal de pantalla. Es imprescindiblefijar bien el termistor o sonda y que las bandas toracoabdominales estén adecuadamen-

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Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

te apretadas. La bandas flojas o demasiado estiradas nos harán perder calidad en elregistro. Es aconsejable pedir al paciente que realice varios suspiros para ver el funcio-namiento adecuado de las señales. Los cambios en la posición del paciente y ronquidostambién deben comprobarse antes de iniciar el estudio.

En el control de la pulsioximetría tendremos en cuenta la correcta colocación del ter-minal; al calibrarlo daremos de referencia un valor máximo y un valor mínimo que el oxí-metro pueda interpretar, y comprobaremos que nos da correctamente un valor intermedioque mediremos seguidamente. Los valores de medición durante el estudio inferiores al65% de SaO2 suelen ser poco fiables, por tanto, se tendrá precaución a la hora de inter-p r e t a r l o s .

Si el registro es domiciliario se le dejará al paciente un formulario en el que anotará lahora en que se acostó, hora probable en que se durmió (estimada), intervalos de des-pertar que haya tenido en la noche, hora en que se despertó, hora en que desconectó elordenador o polígrafo y las aclaraciones que él crea oportunas. Todo esto nos ayudará enel análisis manual. Si el estudio es hospitalario, el personal del laboratorio del sueño o dela sala de hospitalización se encargará de las anotaciones y comentarios.

4. EL PROCEDIMIENTO PROPIAMENTE DICHO

Tanto si el estudio es domiciliario como hospitalario, se comienza con la presentacióndel personal y breve explicación de lo que será el estudio, aclarando dudas mientras pre-paramos el material.

Cuando el paciente se encuentre ya con el pijama para la realización del registro, se lecolocará la banda torácica al nivel de las axilas y la banda abdominal al nivel del ombli-go, ajustándolas al contorno del paciente sin apretar en exceso ni dejándolas demasiadof l o j a s .

El termistor o sensor de presión se coloca bajo los orificios nasales, dejando en el casodel termistor una terminal a la altura de la boca, evitando contactos con la piel (que nosdarían un registro erróneo al no captar diferencia de temperatura sino temperatura cons-tante, por lo que se aplanaría la curva simulando una apnea o una hipopnea) o despla-zamientos laterales que alejarían al sensor de los orificios nasales y/o boca. Se sujeta conesparadrapo en las mejillas.

El sensor de pulsioximetría se coloca sobre un lecho pulsátil, habitualmente sobre undedo de una mano. El cable se fija al dedo con esparadrapo y el terminal se rodea sinpresionar para evitar colapsar el lecho pulsátil y para no provocar excesivas molestias alpaciente. Es el sensor peor tolerado tras 7-8 horas de registro.

Los electrodos del electrocardiograma (EKG) pueden colocarse en distintas posicionessegún se obtengan mejores resultados.

En algunos polígrafos respiratorios pueden existir otros sensores opcionales que com-plementan el estudio.

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Una vez colocados todos los sensores, calibrados y ajustados, se dará comienzo alregistro, que durará toda la noche. Si el registro es domiciliario, se darán las instruc-ciones precisas sobre la forma en que debe finalizarse el estudio (teclas y orden enlas que se deben presionar por el paciente o un familiar) y desconectarse los senso-res. Si el registro es hospitalario, el personal del laboratorio del sueño o de la sala seencargará de ello.

5. ANÁLISIS Y CÁLCULOS DE RESULTADOS

Una vez concluido el registro, se procederá a la recopilación de los datos en el propioaparato u ordenador. Posteriormente, a través de un ordenador se analizarán los resulta-dos. Es siempre imprescindible realizar una revisión y contaje visual del registro, el cualse complementará con una serie de datos que automáticamente serán analizados. Losdatos a tener en cuenta son:

a) Tiempo total de registro: parámetro importante pues supone el denominador de losíndices que posteriormente interpretaremos.

b) Número de apneas (ausencia de flujo oronasal durante al menos 10 segundos omás). Número de hipopneas (claras reducciones del flujo asociadas a desaturacio-nes cíclicas de la Sat.O2 –como mínimo > 3%–).

c) El índice de apneas e hipopneas por hora, que se obtendrá de dividir el número deapneas e hipopneas por el tiempo total de registro.

d) Clasificación de las apneas e hipopneas: analizando el trazado que nos ofrecen lasbandas torácicas y abdominales, podemos saber si las apneas e hipopneas sono b s t r u c t i v a s (ausencia o disminución de flujo oronasal, manteniéndose movimientostoracoabdominales), centrales (ausencia o disminución de flujo oronasal y tambiénde movimientos toracoabdominales) o mixtas (ausencia o disminución del flujo oro-nasal con ausencia al principio de movimientos, que se instauran seguidamentemientras aún existe la ausencia del flujo oronasal).

e) O x i m e t r í a : saturación de O2 basal, saturación de O2 mínima, tiempo por debajodel 90% Sat.O2 (CT90%). Índice de desaturaciones/hora (disminución al menos el3% o más en el valor numérico de la Sat.O2 con respecto a la Sat.O2 en los minu-tos previos.

f) Eventos cardiacos: braditaquicardias (cambios con respecto a la frecuencia cardia-ca basal de al menos 10 sístoles por minuto (spm) y sus índices por hora (númerode eventos cardiacos/tiempo de registro). Frecuencia cardiaca máxima y mínima.Presencia de alteraciones del ritmo.

g) Otros parámetros, en caso de que se registraran, podrían ser: Posición: tiempos yeventos cardiorrespiratorios ocurridos en cada posición (decúbito supino y prono,decúbito lateral derecho e izquierdo). Ronquidos:número de ronquidos/hora e inten-sidad media del ronquido.

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6. VALORES DE NORMALIDAD

A la hora de valorar un estudio de poligrafía respiratoria es imprescindible tener encuenta los siguientes aspectos:

1. Sintomatología del paciente (ronquidos, hipersomnolencia diurna, etc.). 2. Horas de sueño según el paciente y calidad del sueño.3. Se considera anormal un número de apneas-hipopneas por hora superior a 10.

Cuando el número es superior a 30 se considera grave.4. Para valorar el número de apneas-hipopneas por hora es importante tener en cuen-

ta el grado de desaturaciones de la oxihemoglobina (CT90) y si existen trastornosimportante de la frecuencia cardiaca. Las desaturaciones de la oxihemoglobina conun CT90 hasta el 5% se consideran leves y a partir de un CT90 del 25% se consi-deran graves.

5. Se considera que el paciente tiene un SAHS obstructivo cuanto el 80% o más de loseventos respiratorios son de carácter obstructivo o mixto. En caso de que más del80% de los eventos sean centrales se considera un SAHS central. Es siempre muyimportante valorar si los eventos centrales tienen una morfología de respiración deCheyne-Stokes, que acontece sobre todo en cardiopatías y enfermedades neuroló-g i c a s .

7. ASPECTOS CONTROVERTIDOS

A diferencia de la polisomnografía convencional, en la poligrafía no se registran lasvariables neurofisiológicas. Por tanto, hay que tener en cuenta los siguientes puntos:

1. Para calcular los índices, el denominador tiene que ser el tiempo de registro, ya queno se conoce el tiempo total de sueño. Ello puede dar lugar a falsos negativos encaso de que el paciente no haya dormido correctamente.

2. La imposibilidad de detectar los arousals hace que pudieran pasar desapercibidos,en un estudio de estas características, los pacientes con eventos respiratorios(hipopneas o episodios de incremento de resistencia de vías aéreas superiores) quecursen con a r o u s a l pero sin caída de la Sat.O2.

3. No se conoce la estructura (diferentes fases del sueño), ni la calidad del sueño (frag-mentación: frecuentes despertares y a r o u s a l s), por lo cual la interpretación de unapoligrafía respiratoria siempre debe hacerse con precaución.

4. Todos los modelos de polígrafos deben haber sido validados previamente con unpolisomnógrafo convencional.

8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA REALIZACIÓN

Los principales problemas en estudios domiciliarios derivan de la falta de vigilanciadurante el estudio y, como consecuencia de ello, puede acontecer:

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1. Mal registro del flujo oronasal por contacto con la piel, desplazamiento o caída deltermistor o sensor de presión. Para ello es imprescindible hacer las comprobacionesoportunas al inicio del estudio y fijar sólidamente los sensores.

2. Mal registro de las bandas toracoabdominales por movimientos del paciente duran-te la noche, desplazándolas de su posición original. De nuevo, antes del inicio delestudio es importante fijar adecuadamente las bandas.

3. Mal registro de la pulsioximetría por desconexión o caída del terminal. Es altamenterecomendable fijar el sensor con una malla.

4. Descarga de la batería.5. Mal registro del EKG, desconexión de los electrodos por arrancamiento o sudora-

ción excesiva.6. Mal registro de otros sensores adicionales en caso de tenerlos (por ejemplo, el sen-

sor ronquidos por desconexión o arrancamiento debido a la incomodidad).

BIBLIOGRAFÍA

1. Jiménez Gómez A. Poligrafía cardiorrespiratoria en el SAOS. En: Terán Santos J. Atlasde trastornos respiratorios del sueño. Barcelona; 1999. p. 143-160.

2. Capote Gil F, Carmona Bernal C. Diagnóstico. En: Masa Jiménez JF. Apneas e hipop-neas durante el sueño: visión actual. Madrid: Aula Médica; 2001. p. 131-155.

3. Sánchez-Alarcos JMF, Álvarez-Sala JL, Jiménez-Alfaro C. El diagnóstico del síndromede apnea del sueño con un equipo portátil. Nuestra experiencia con 100 casos. AnnMed Intern (Madrid) 1996; 13: 55-58.

4. Lévy P, Pepin JL, Wuyam B, Veale D. Respiratory monitoring in sleep apnea syndrome.Sleep 1992; 15: s5-s8.

5. West P, Kryger MH. Sleep and respiration: Terminology and Metodology. Clin Chest Med1985; 6: 691-712.

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1. DESCRIPCIÓN Y EQUIPO

La polisomnografía convencional nocturna (PSG) es la prueba más completa parael estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño. Consiste en el registrosimultáneo y continuo de las diferentes variables fisiológicas durante el sueño (fig. 2).Consta de los siguientes parámetros:

Neurofisiológicos: fundamental para estadificar el sueño.

a) Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad eléctrica cerebral.b) Electromiograma (EMG): registro de la actividad muscular mentoniana. c) Electrooculograma (EOG): registro de los movimientos oculares.

Cardiorrespiratorios:a) Flujo oronasal: permite identificar la presencia de apneas e hipopneas.b) Movimientos respiratorios torácicos y abdominales.c) Saturación de la oxihemoglobina (SaO2), que nos informa del grado de oxigena-

ción.d) Micrófono para el ronquido, que nos informa sobre la intensidad y frecuencia de

ronquidos.e) Electrocardiograma (ECG): ritmo cardiaco.

Otros:

a) Posición corporal: informa sobre la posición de sueño del sujeto. Es importantetenerlo en cuenta.

b) EMG tibiales: registro de los movimientos de las piernas. Pueden ser electrodoso un piezoeléctrico.

c) Opcionalmente: 1. Actimetría.2. Presión esofágica para cuantificar el grado de esfuerzo respiratorio.

Polisomnografíaconvencional

E. LeuzaR. Urquiza

Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz

3

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Polisomnografía convencional

3. Luz ambiental.4. Vídeo.

En el mercado existen distintos equipos a los cuales siempre se les debe exigir elnúmero de canales suficiente para analizar adecuadamente el sueño y los trastornoscardiorrespiratorios. Para valorar de forma correcta el sueño son precisos como míni-mo dos canales de electrooculograma, dos de EEG y uno de EMG submentoniano.Para evaluar suficientemente los trastornos cardiorrespiratorios son precisos como

Fi g u ra 2. Registro polisomnográfico nocturno con monitorización nocturna. En este tra z a-do se ha registrado el oculograma (EOG-I y EOG-D), las variables electroencefa-lográficas C4-A1 y C3-A2, el electromiograma del mentón (EMG), el ronquido(Snore), el electrocardiograma (ECG), el flujo nasal por sonda (Nasal prongs) ytermistor (Thermistor), los desplazamientos del tórax y abdomen (Effort) y sucombinación (Sum), el electromiograma de las piernas (EMG-leg) y la satura c i ó narterial de oxígeno (SaO2) .


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mínimo un canal para el flujo, dos canales para los movimientos toracoabdominales yun canal para la SaO2. Además, hoy en día también es imprescindible un canal parael ronquido, uno para la posición corporal y al menos uno para monotorizar los movi-mientos de piernas. En total, como mínimo, 12 canales.

2. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD

Para que el registro de la polisomnografía sea de la mejor calidad posible debetenerse en cuenta:

a) Tierra: consiste en la colocación de un electrodo suplementario para evitar des-cargas del sistema y obtener así un registro de buena calidad.

b) Impedancia: es la resistencia al paso de la electricidad entre los electrodos y elorganismo.

c) Filtros: las señales biológicas que vamos a registrar se recogen como señaleseléctricas. Cada una de ellas tendrá sus características de frecuencia y amplitud.Los filtros permiten sintonizar la señal que buscamos. Hay fundamentalmentetres tipos de filtros:

1. Frecuencias altas (HF).2. Frecuencias bajas (LF), que están relacionadas con la constante de tiempo (TC). 3. “Notch filter”, que es un filtro selectivo de corriente alterna del tendido eléctri-

co habitual.

Los filtros recomendados se presentan en la tabla I. No obstante, no es infre-cuente que éstos deban ser modificados durante el registro y en su lectura pos-terior.

Filtros recomendadosTabla I

Variable

EEGEOGEMG mentonianoEMG tibial anteriorResto

TC (s)

0,30,30,030,003

LF (Hz)

0,50,51010

HF (Hz)

> 30157090

Sensibilidad (µV/mm)

5-105-202020

Según las características de cada sensor

Antes de iniciar los estudios, deberá siempre realizarse un calibrado del sistemamediante el registro de la calibración eléctrica de las señales de los electrodos. Con-siste en la obtención de unos valores predeterminados de: amplitud de onda (porejemplo 5 microvoltios), frecuencia de onda (por ejemplo 1 Hz) y sensibilidad (porejemplo 5 microvoltios/mm). Es importante la medición de las impedancias puesinforma de la resistencia del paso de la electricidad entre los electrodos y el orga-nismo. Sus valores deberán ser inferiores a 10 ohmios. Además, siempre deberácomprobarse el funcionamiento de los diversos sensores mediante una calibraciónbiológica que servirá para asegurarnos que cada señal funciona adecuadamente(ver más adelante).

3. PROCEDIMIENTO

Siempre debe iniciarse el estudio explicándole al paciente lo que se le va a hacer.Además, el técnico debe conocer el motivo principal del estudio y la historia clínica delpaciente. A continuación se procede del modo siguiente:

3 . 1 . Para registrar las variables es necesario colocar al paciente una serie de elec-trodos que, en el caso de la cabeza, incluyen la utilización previa de pastaabrasiva para limpieza de la zona, el uso de crema conductora y colodión(pegamento especial) aplicado en cada uno de los electrodos. Actualmente, eluso de los electrodos desechables se considera más coste-efectivo y está per-mitiendo la colocación con más rapidez evitando su limpieza posterior al díasiguiente.

3.2. En primer lugar se colocan los sensores que van a registrar las variables respira-torias: banda torácica y abdominal, ronquido, actímetro, termistor y/o flujo por pre-sión, electrocardiograma y posición corporal. Conviene ponerlos con el pacientede pie, ya que son largos y resulta más cómodo.

3.3. En segundo lugar, y ya con el paciente sentado, colocaremos en la cabeza los quevan a registrar las variables neurofisiológicas. Para ello utilizaremos el SistemaInternacional 10-20, que hace referencia a la distancia interelectrodos tomando lamedida de cuatro puntos fundamentales: Nasion, Inion y conductos auditivosexternos izquierdo y derecho (preauriculares), representados en la figura 3. Parala PSG marcamos los puntos Cz, C3, C4, A1 y A2. El punto Cz se obtiene de laintersección del 50% de la distancia Nasión-Inion y del 50% de la distancia pre-auricular. El C3 se obtiene calculando el 20% de la distancia preauricular del Czhacia la izquierda. El C4 se calcula igual pero a la derecha del Cz. El punto A1 sesitúa en la apófisis mastoides izquierda (detrás del lóbulo de la oreja izquierda).El A2 se localiza igual pero a la derecha. Los movimientos oculares se registraránsituando dos electrodos, uno en cada ojo, 1 cm externo al canto de cada ojo: uno

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de ellos colocado 1 cm por encima y el otro 1 cm por debajo. Para registrar el tonomuscular colocamos dos electrodos submentonianos, uno hacia la derecha y elotro hacia la izquierda.

3.4. En tercer lugar, con el paciente ya acostado, procederemos a la colocación de lossensores: oxímetro para la medición de la SaO2 (en mano o pierna más cercanosa la raqueta donde se van a conectar todos los cables).

3.5. Acostado el paciente y revisados los electrodos y sensores, se procederá a la cali-bración biológica, o sea, la comprobación de su adecuado funcionamiento me-diante la realización de las siguientes maniobras:

a) Ojos: mandar al paciente abrir y cerrar los ojos; moverlos de izquierda a derecha(como si siguiera un partido de tenis).

b) EEG: pediremos al paciente que vaya abriendo y cerrando los ojos por periodosde 10 segundos. Así podremos comprobar la buena captación del ritmo alfa, elcual se obtiene con el sujeto despierto pero con los ojos cerrados.

c) Tono del mentón: que apriete la barbilla, que trague saliva para comprobar el tonomuscular del músculo geniogloso.

d) ECG: verificar la recepción co-rrecta de señales.

e) Piernas: pedirle que contraiga elcuadríceps (que estire y tense lapierna).

f) Flujo por sonda: pediremos alpaciente que realice algunos ron-quidos para comprobar su visualiza-ción en esta señal de la sonda. Pos-teriormente le pediremos que reali-ce una apnea seguido de una suavehiperventilación para comprobarque el o f f s e t sea el adecuado y quela ganancia sea la correcta.

g) Termistor: se pedirá un periodo derespiración bucal y otro de respira-ción nasal para comprobar el buenfuncionamiento del sensor.

h) Bandas: que el paciente coja aire,lo retenga y mueva el abdomenarriba y abajo. Además es aconse-jable subir con las manos ambasbandas para observar su adecua-do sincronismo.

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Figura 3. Representación esquemática dela colocación de los electrodossegún el Sistema Internacional10-20.

NASION

INION

CzC3

A1

20% 20%

A2

C4

i) Ronquido: pedir que ronque para comprobar el adecuado funcionamiento delmicrófono.

j) Actímetro de muñeca: que mueva la mano.k) Posición: que cambie de posición y comprobar que registra adecuadamente.

4. ANÁLISIS DE LA P O L I S O M N O G R A F Í A C O N V E N C I O N A L

En la actualidad la mayoría de los polígrafos incorporan un sistema de análisisautomático basado en algoritmos matemáticos que analizan las señales procesa-das y deciden el estadio del sueño. Son muy imprecisos, por lo que siempre debehacerse una lectura y análisis visual. Si bien la lectura asistida por ordenador seconsidera útil dado que facilita una corrección manual mucho más rápida. Para laadecuada interpretación y análisis de la PSG se debe proceder del modo siguiente:

4.1. Se aconseja seguir el siguiente orden:

• Revisión de la hoja de petición de estudio de sueño: ver datos relevantes.• Comprobar la calidad del registro.• Estudiar las diferentes fases del análisis automático para familiarizarnos con las

señales “propias” del paciente.• Estadiaje manual de las diferentes fases del sueño.• Recuento del número e índice de a r o u s a l.• Recuento y clasificación de eventos respiratorios.• Recuento de movimientos periódicos de piernas (PLM).• Revisión final.• Elaboración del informe.

4.2. Descripción detallada de los distintos estadios del sueño

El sistema actual de estadiaje usado como referencia en todos los laboratorios delsueño es el de Rechtstaffen y Kales (1968). El estadiaje se hará por épocas de 30segundos. Cada época no se debe considerar de manera aislada, tendremos encuenta las características de las épocas que preceden y siguen a la época a valo-r a r. A cada época le asignaremos un estadio; cuando en una época haya dos fases,se asignará la de mayor duración en tiempo. El a r o u s a l no se contabiliza en el esta-diaje, simplemente se marcará.

Vigilia: a) Vigilia activa: actividad muy rápida (no sincronizada) con frecuenciasiguales o superiores a 15 Hz mezcladas con frecuencias theta o delta de bajo volta-je. Movimientos oculares: numerosos y rápidos. Tono del mentón con amplitud máxi-ma. b) Vigilia relajada: vigilia con ojos cerrados, la actividad es alfa y desaparece alabrir los ojos.

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Fase 1: caracterizada por la caída o desaparición de la actividad alfa en un 50%,sustituida por actividad de bajo voltaje, frecuencias de 2 a 7 ciclos por segundo.Movimientos oculares lentos. Tono del mentón: ligeramente inferior. Al final de lafase pueden aparecer puntas en vértex. No hay husos ni complejos K.

Fase 2: caracterizada por la presencia de husos de sueño y complejos K; estosúltimos pueden aparecer en las fases 3 y 4 aunque son difíciles de distinguir. Movi-mientos oculares muy lentos. Tono del mentón: bajo.

Fase 3: se caracteriza por la aparición de ondas lentas delta que ocupan entre el20% y el 50% de la época.

Fase 4: caracterizada por la presencia de ondas lentas delta que ocupan más del 50%de la época.

El tono del mentón suele ser muy bajo, tanto en fase 3 como 4. Los movimientos ocu-lares no aparecen ni en fase 3 ni 4; lo que se observa es actividad EEG, que no debemosconfundir con movimientos oculares.

Fase REM: se caracteriza por la aparición s i m u l t á n e a de tres elementos poligráficos:

1. Atonía muscular en el EMG del mentón.2. Movimientos oculares rápidos en salvas en el EOG.3 . Actividad EEG de frecuencias mixtas y de bajo voltaje que recuerdan a la fase 1. En

ocasiones con ondas en dientes de sierra.

A veces es difícil precisar la finalización de la fase REM. Como norma general, segui-remos estadiando la fase como sueño REM durante un tiempo de unos tres minutos apartir del último movimiento ocular.

Tiempo de movimiento: debido a movimientos corporales en la época aparece elEEG con muchos artefactos, por lo que no se puede precisar la fase. No es ni sueño niv i g i l i a .

Hipnograma: en la figura 4 se representa gráficamente la organización cronoló-gica de la vigilia y las diferentes fases del sueño, lo que permite una visión global dela arquitectura del sueño de una noche. En las abscisas se distribuyen las horas desueño y en las ordenadas los diferentes estadios. El sueño nocturno normal constade 3-5 ciclos por noche, con sueño no REM y REM con una duración de entre 60 y90 minutos. Para un análisis más profundo, además del hipnograma es necesariorecurrir a los valores numéricos de todas las variables del sueño (latencias, dura-ciones y porcentajes).

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4.3. Descripción de los diversos eventos respiratorios

Se aconseja que, una vez realizado el análisis neurológico, se proceda en panta-llas de tres minutos al análisis de los diversos eventos respiratorios teniendo encuanta las siguientes definiciones:

• Apnea (figs. 5 y 6): ausencia de flujo oronasal total o prácticamente total (másdel 90%) durante al menos 10 segundos o más.

• Hipopneas (fig. 7): claras reducciones del flujo asociadas a desaturaciones cícli-cas de la SaO2 –como mínimo > 3%– y/o de a r o u s a l s.

Cuando se utilice la sonda de presión, es posible detectar además los RAVA S ,también conocidos como UARS o RERAS, que se definen como: episodios cortosde limitación al flujo aéreo (> 10 segundos) sin una reducción clara de la amplitud yque acaban con un a r o u s a l.

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Figura 4. Hipnograma de sueño a lo largo del registro por PSG. El sueño es la depresión fisio-lógica periódica de las partes del cerebro relacionadas con la conciencia. A medi-da que el sueño se profundiza hay una transición del electroencefalograma desdelas ondas alfa normales hasta otros patrones que caracterizan las distintas fases delsueño, representadas esquemáticamente en este hipnograma.

VIGILIA

FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4

SUEÑOSUPERFICIAL

SUEÑOPROFUNDO

BREVES DESPERTARES

REM

90´ - 120´

CICLOS3-5 vecestoda la noche

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Figura 5. Apnea obstructiva. Registro polisomnográfico convencional de un paciente quepresentaba apneas obstructivas. Nótese la ausencia o disminución del flujo orona-sal (canales sonda y Flow) durante más de 10 segundos, manteniéndose movi-mientos toracoabdominales (canales Effort y Sum).

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Fi g u ra 6. Apnea central. Registro polisomnográfico convencional de un paciente que pre-sentaba apenas obstructivas. Nótese la ausencia o disminución del flujo orona-sal (canales sonda y Flow) y también de movimientos toracoabdominales (cana-les Effort y Sum).

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Figura 7. Hipopnea obstructiva. Registro polisomnográfico convencional de un paciente quepresentaba hipopneas obstructivas. Nótese que, a diferencia de las apneas obs-tructivas, persiste el flujo oronasal (canales sonda y Flow), pero con una amplituddisminuida, manteniéndose movimientos toracoabdominales (canales Effort ySum). En este caso vemos cómo al evento le sucede una desaturación mayor del3%, cumpliendo así la definición de hipopnea.

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4.5. Parámetros respiratorios

4.4. Parámetros del sueño

Tiempo de registro: Duración total del registro en minutos.

Tiempo en cama (TIB): Duración del registro desde que se apaganhasta que se encienden las luces por lamañana.

Periodo total de sueño (SPT): Tiempo entre el comienzo del sueño y la últi-ma fase, incluye la vigilia intrasueño.

Tiempo total de sueño (TST): Duración en minutos del sueño registrado(se resta la vigilia intrasueño).

Índice de eficiencia de sueño: Relación entre TST y TIB (TST/TIB x 100).

Índice de eficacia de sueño: Relación entre la suma de sueño en fases 3y 4 y REM y el TST (F3 + F4 + REM/TST).

Latencia de sueño: Tiempo transcurrido desde que se apaga laluz hasta la primera fase del sueño (tresépocas de sueño 1).

Latencia de sueño REM: Tiempo transcurrido entre el comienzo delsueño no REM y el REM.

Nº de despertares Referido a despertares de más de 15 segundos.por hora de sueño: Es un índice de la fragmentación del sueño.

Nº de arousals por hora de sueño: Referido a despertares de más de 3 segun-dos y menos de 15 segundos. También esun índice de fragmentación del sueño quepuede estar relacionado con trastornos res-piratorios durante el sueño.

Índice de apneas: Número de apneas por hora de sueño.

Índice de hipopneas: Número de hipopneas por hora de sueño.

Índice de apneas-hipopneas: Número de apneas + hipopneas por hora desueño.

Saturación de oxígeno: Tiempo pasado con saturación por debajodel 90%.

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5. VALORES NORMALES

Es importante tener en cuenta que la proporción de las diferentes fases sufre lige-ras modificaciones por el “efecto laboratorio”: la fase 1 se alarga un poco, las fases 2,3 y 4 se acortan y los periodos REM no se alteran.

6. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA PSG

Aunque el registro de la PSG sea el adecuado, es posible que a lo largo de la nochesurjan algunos problemas. Se enumeran a continuación los más frecuentes:

1. Alteración de un canal cualquiera en la PSG: en la actuación a seguir tienemucha importancia el tipo de canal:

• Si falla el ECG no conviene despertar al paciente (se ha despegado un electrodo).• Si falla la saturación de O2 se debe entrar en la habitación y comprobar la pinza

ya que puede estar suelta o un poco floja.• Si falla un canal de EEG o uno de EOG o uno de EMG, en primer lugar se medi-

rán las impedancias correspondientes al canal que falla:

– Si son mayores de 100 para EMG, entrar y revisar los electrodos.– Si están bien, esperaremos.– Si son mayores de 100 para EEG, esperar ya que nos guiamos del otro canal.

En un despertar del paciente podemos entrar y revisar todos los electrodos.

Latencia de sueño: Normal hasta 20 minutos.

Duración total de sueño: Varía de 4 a 11 horas de sueño nocturno.

Eficiencia de sueño: Está por encima del 90%.

Eficacia de sueño: Alrededor del 0,50 porcentajes de fases.

Fase 1: Normal entre el 5-10% del TST.

Fase 2: Normal entre el 40-50% del TST.

Fases 3 y 4: Normal entre el 20-30% del TST.

Fase REM: Normal entre el 20-25% del TST.

Latencia del sueño REM: Normal entre 60 y 110 minutos.

GLOSARIO

2. Fallo de bandas: suele ser postural por lo que no se debe entrar en la habitación.

3. Alteración de varios o todos los canales de las variables neurofisiológicas: esimportante revisar el cable conectado a la raqueta.

4. Si fallan todos los cables:

• Revisar el electrodo de tierra.• Poner crema a los electrodos.• Revisar el cable conectado a la raqueta.

5. Alteración de varias o todas las variables respiratorias:

• Revisar el cable conectado a la raqueta.• Revisar todos los sensores.

6. Alteración de todo el estudio:

• Desconexión total del cable principal.• Siempre se debe entrar lo antes posible.

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Actividad alfa-delta: se observa durante el sueño lento profundo.

Arousal: cambio brusco de la frecuencia en el EEG y/o incremento de la activi-dad en el EMG mayor de tres segundos y no superior a 15 segundos (despertarelectroencefalográfico). El paciente debe estar dormido al menos 10 segundos enla fase. En fase REM es necesario un aumento de la actividad en el EMG.

Complejos K: definidos como una onda lenta negativa seguida de un compo-nente lento positivo. Frecuencia de 1 a 4 ciclos por segundo. Amplitud de almenos 75 mV o el doble de la amplitud de la actividad de fondo. Duración: entre0,5 y 3 segundos.

Dientes de sierra: frecuencia entre 2 y 5 ciclos por segundo. Amplitud inferior a50 mV. Duración entre 3 y 7 segundos.

Husos de sueño (spindles): frecuencia entre 12 y 14 ciclos por segundo. Ampli-tud media de 21 ± 37 mV. Duración entre 0,5 y 1 segundo.

Inion: relieve en región occipital.

Nasion: punto anatómico localizado en la depresión entre frente y nariz.

Ondas delta: frecuencia menor de 4 ciclos por segundo. Amplitud superior a 75mV tomada de pico a pico (del punto más negativo al punto más positivo).

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BIBLIOGRAFÍA

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Puntas en vértex: onda negativa, puntiaguda y de gran amplitud que puedealcanzar los 100 mV, de duración próxima a un segundo.

Ritmo alfa: frecuencia entre 8 y 13 ciclos por segundo. Amplitud menor de 50 mV.Se bloquea al abrir los ojos.

Ritmo beta: frecuencia entre 13 y 35 ciclos por segundo. Amplitud menor de 30mV.

Twitches: mioclonías parcelares que pueden aparecer de manera aislada, asin-crónica y asimétrica. Una de sus características es su brevedad.

Apnea: cese del flujo aéreo en boca y/o nariz total o casi total (más del 90%) conuna duración igual o mayor de 10 segundos.

Hipopnea: obstrucción parcial de la vía aérea superior que produce una clara dis-minución del flujo aéreo oronasal durante 10 o más segundos, acompañada dearousal y/o desaturación de al menos un 3%.

Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser:

• Centrales: cese o disminución del flujo aéreo acompañado de un cese delesfuerzo respiratorio, no existen movimientos toracoabdominales.

• Obstructivas: cese o disminución del flujo aéreo pero manteniendo el esfuerzotoracoabdominal.

• M i x t a s : empieza por una apnea central y luego sigue con un componenteo b s t r u c t i v o .

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CPAP, nivelación y tratamiento

M. PuigC. León

Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

1. DESCRIPCIÓN Y E Q U I P O

El síntoma predominante del SAHS es la hipersomnolencia diurna, y éste es elmotivo fundamental de iniciar tratamiento en la mayoría de los casos. Los dos pila-res básicos y estándar del tratamiento son las medidas higiénico-dietéticas y laC PA P (presión positiva de la vía aérea superior). La cirugía de reconstrucción dela vía aérea superior es una opción importante especialmente en aquellos casoscon claras anomalías en el área de ORL (amígdalas gigantes) o en el área cra-n e o f a c i a l .

La CPA P consiste en la aplicación de una presión positiva constante en la víaaérea superior. Un aparato genera constantemente una presión positiva que, a tra-vés de una tubuladura, se transmite a una máscara habitualmente nasal y, de ahí,a la vía aérea superior provocando su estabilización y un incremento de su área.Siempre existe una fuga controlada que evita la reinhalación. En el SAHS la CPA Pactúa como una válvula neumática, de modo que eleva la presión intraluminal enla vía aérea superior hasta el punto de que impide su colapso estático y dinámico.Cada paciente precisa una presión determinada de CPA P, por lo cual ésta debedeterminarse individualmente mediante un estudio nocturno. La CPA P no actúaprovocando ningún reflejo, es simplemente un fenómeno mecánico, de modo quela actividad de los músculos de la vía aérea superior durante su aplicación se redu-ce significativamente, a diferencia del incremento que estos músculos muestrandurante el día para compensar las anomalías anatómicas que acontecen en estospacientes. Recientemente, la Sociedad Española de Patología Respiratoria ha ela-borado unas recomendaciones para el tratamiento del SAHS, que se resumen enla tabla II.

En el mercado existen diferentes equipos de CPA P que siempre constan de ungenerador de presión, las tubuladuras, la máscara con la fuga correspondiente y losarneses para la sujeción de la máscara. En el laboratorio del sueño es imprescindi-

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ble que el aparato de CPA P utilizado tenga un mando a distancia para poder variarla presión de CPA P sin entrar en la habitación del enfermo.

2. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD

El objetivo de los generadores de presión es estabilizar la vía aérea superior a tra-vés de la mascarilla nasal. La primera generación de aparatos de CPAP producía unapresión constante con una relación presión/flujo aplanada, sin poder adaptarse omodificarse teniendo en cuenta los cambios de presión durante el ciclo respiratorio o

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Tratamiento del SAHS. Normativas de la SEPARTabla II

1. Pacientes con un número elevado de eventos respiratorios (IAH > 30) que padezcan:a) síntomas importantes que sean secundarios a las apneas y/o hipopneas tales comosomnolencia en situación activa clínicamente valorable y limitante de las actividades,o episodios repetitivos de pausas respiratorias sofocantes; y/o b) patología cardio-vascular y/o cerebrovascular relevante, o enfermedades que cursen con insuficienciarespiratoria. El tratamiento consistirá en medidas higiénico-dietéticas y CPAP. En casode que presenten alteraciones anatómicas manifiestas en la vía aérea superior, seconsiderará la opción quirúrgica.

2. Pacientes con un número bajo de eventos respiratorios (IAH < 30), sin clínica acusa-da o sin patología cardiovascular asociada: se aconsejarán las medidas higiénico-die-téticas del sueño y control de la evolución.

3. Pacientes con síntomas claros e importantes secundarios a las apneas o hipopneasy/o con patología cardiovascular asociada pero con un número de eventos respirato-rios durante el sueño relativamente bajo (IAH < 30), una vez excluidas otras patologíasresponsables de los síntomas (hábitos de sueño inadecuados, toma de medicamen-tos, ingesta de alcohol, depresión, movimientos periódicos de las piernas, narcolepsia,hipersomnia diurna idiopática, etc.): aparte de las medidas generales, la aplicación deCPAP se individualizará en cada caso. En este grupo podrá incluirse el síndrome deresistencia aumentada de la vía aérea.

4. En aquellos casos con un número alto de eventos respiratorios durante el sueño (IAH≥ 30), sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores de riesgoimportantes: en principio, la terapéutica con CPAP no está indicada en la actualidad;acaso deberá individualizarse.

las fugas, lo cual originaba mucho ruido y una alta presión durante la espiración. Lasegunda generación de aparatos de CPAP ya muestra una óptima relación de pre-sión/flujo y una autorregulación, todo lo cual permite estabilizar mucho mejor la víaaérea durante el ciclo respiratorio, compensar fugas y reducir el ruido.

Es aconsejable proceder a la calibración con columna de agua de la presión delgenerador de CPAP. También es importante calibrar el canal de CPAP del polisomnó-grafo mediante columna de agua.

3. EL PROCECIMIENTO PROPIAMENTE DICHO

3.1. Preparación del paciente para el tratamiento con CPAP

Éste es un aspecto importantísimo que probablemente va a definir la futura toleranciay adherencia al tratamiento con CPA P por parte del paciente. Comprende dos apartadosfundamentales: el entreno/educación del paciente en la utilización de la CPA P y el uso delas máscaras/material adecuado para cada paciente. El SAHS y su tratamiento con CPA Preúnen muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente.

3.2. Medición del nivel de CPAP

Una vez que el sujeto está acostumbrado a la utilización de la CPA P, debe medir-se durante la noche el nivel requerido de presión necesario para eliminar todos loseventos respiratorios y normalizar el sueño. Existen varios sistemas para adecuar elnivel de CPA P a cada sujeto. El habitual, clásico y recomendable es a través de unapolisomnografía convencional (figs. 8 y 9). Existen otros medios tales como lasC PA P automáticas o incluso el uso de sistemas de variables únicamente respirato-rias, que pueden ser útiles siempre que se conozcan sus limitaciones y se tengaamplia experiencia en su empleo. Además, hay que tener en cuenta la medición deC PA P a noche partida ( s p l i t - n i g h t ). Antes de proceder a describir cada uno de lossistemas antes mencionados es importante tener en cuenta que, aunque sí es muyimportante el método empleado para medir el nivel de CPA P, probablemente lo sonmucho más los siguientes aspectos: 1) adecuada indicación del tratamiento conC PA P, 2) adecuada preparación del paciente y 3) adecuado control y seguimiento.

3.2.1. Medición del nivel de CPA P con polisomnografía convencional

Es el mejor método y el más recomendable para medir el nivel necesario de CPA P.Para ello, una vez que el paciente está dormido y presenta eventos tales como apneas,hipopneas, claros ronquidos o periodos de limitación al flujo aéreo, se incrementa el nivelde CPA P. Habitualmente se aconseja subir 1 cm cada 5 minutos hasta que se normali-za la respiración. Una vez hallada la presión adecuada para el paciente, se observa suevolución hasta la finalización del estudio. Es importante valorar el nivel de CPA P e nsupino y en fase REM (fig. 9). Una vez que la respiración se ha estabilizado debe inten-

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tarse reducir el nivel de CPA P para comprobar si una menor presión es también útil. Aefectos prácticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones:

1 . Durante la medición del nivel de CPA P, para medir el flujo no debe utilizarse el termis-t o r, se pueden usar diversos métodos tales como el s w i n g de la presión de CPA P, laseñal procedente del propio aparato de CPA P o idealmente un pneumotacógrafo colo-cado entre la mascarilla y la válvula de fuga.

2 . Hay que tener en cuenta que en la fase REM del sueño la respiración puede ser irre-gular e incluso aparecer periodos de incoordinación, por lo cual se debe ir con muchocuidado antes de aumentar la presión de CPA P.

3 . Con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimirla pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 2 ó 3 minutos y, deesta manera, la visualización de las señales respiratorias es mucho mejor. Demodo que el técnico puede utilizar pantallas de 30 segundos cuando quieraobservar las variables neurológicas, y de 3 minutos, por ejemplo, cuando quiera

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Figura 8. Nivelación de la CPAP. Registro polisomnográfico que muestra ajustes sucesivos dela CPAP hasta la desaparición de las apneas durante las fases de sueño no REM.

observar las variables respirato-rias.

3.2.2. Medición del nivel de CPA Pcon sistemas automáticos

Las CPA P automáticas, o tambiénllamadas “inteligentes”, son unosaparatos que, a través del análisis dealguno de los siguientes elementos:flujo, morfología de la onda inspirato-ria (fig. 10) y del ronquido, ajustancontinuamente el nivel de CPA P d emodo que el nivel de presión deC PA P varía continuamente durantetoda la noche. Inicialmente se dise-ñaron para ser utilizadas comomáquinas inteligentes que, al serautomáticas, evitarían la necesidadde la medición del nivel de CPA Pmediante un estudio de sueño. Sinembargo, también pueden usarsepara prescribir una presión fija deC PA P a través del análisis de la pre-sión de toda la noche. Para su uso esimportante tener una amplia expe-riencia y un seguimiento especial delos pacientes de modo que, ante lano mejoría, debe hacerse una poli-somnografía convencional.

3.2.3. Medición del nivel de CPA Putilizando variables únicamente respiratorias

Alguno de los aparatos simplifica-dos que utilizan únicamente varia-bles respiratorias empleados en el diagnóstico de los SAHS permiten también valo-rar el nivel de CPA P. Para ello es imprescindible que puedan verse las señales o nl i n e y que haya personal preparado para ajustar el nivel de CPA P. El objetivo esincrementar la presión hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, ronquidos ydesfases toracoabdominales. Sin embargo, son pocos los estudios que han valo-rado esta forma de utilizar la CPA P.

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Fi g u ra 9. N ivelación de la CPA P. Detallede los trazados correspondien-tes al ronquido (ronquido),flujo oronasal (Flow 2) y losm ovimientos torácicos (bandat o r, banda abd, Sum) tras lai n s t a u ración de sucesivas pre-siones de CPA P. Obsérvese elefecto sobre los ronquidos y elflujo. Con 6 cm H2O persistenlas hipopneas y los ronquidos,que desaparecen con 8 cmH2O.

3.2.4. Medición del nivel de CPA P a noche partida( s p l i t - n i g h t )

Dado el coste de la PSG con-vencional y que cada paciente querequiere CPA P precisa, en princi-pio, una PSG diagnóstica y otrapara la medición del nivel de CPA P,se ha sugerido que durante unasola noche podría hacerse el diag-nóstico y el tratamiento. Sin embar-go, los diversos estudios practica-dos en este sentido no han sidoconcluyentes. Probablemente elproblema estriba en la selección delos pacientes. Aquellos pacientesmuy sintomáticos con una oxime-tría muy patológica que muestremultitud de desaturaciones cíclicasson los candidatos ideales para unsplit night. Es recomendable que aestos pacientes se les enseñe eluso de la CPA P, tal como antes seha mencionado, y que el estudionocturno se inicie a las 22 horas yse acabe a las 8 horas. El técnicode PSG debe saber que sólo se hade practicar un estudio de nochepartida a aquellos pacientes conrepetidas apneas/hipopneas entodas las posiciones. En caso deduda es recomendable seguir conel estudio diagnóstico.

3 . 3 . Seguimiento del pacientecon CPA P

Es trascendental proporcionar un adecuado soporte al paciente, especialmentedurante las primeras semanas. Probablemente, del adecuado soporte que se hagadurante esas primeras semanas va a depender la futura adherencia al tratamiento.Este seguimiento sin duda puede ser hecho por enfermería en colaboración con elestamento médico. Lo ideal es que durante la primera o segunda semana de CPAP el

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Figura 10. Morfología de la onda de flujo ins-piratorio. Detalle de las ondas deflujo inspiratorio registradas conuna sonda de presión. Nótese lamorfología monofásica de lasondas normales.

Normal

Normal

DudosaQuizásnormal

DudosaQuizásanormal

Anormal

Anormal

paciente acuda a un dispensario monográfico de enfermería para aclarar dudas o pararesolver los primeros problemas. Posteriormente, al cabo de uno a tres meses sonprecisos nuevos controles. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes que nose adaptan durante los tres primeros meses ya no se adaptarán en el futuro.

En el dispensario de enfermería se valorarán los siguientes aspectos: 1) e f i c a c i adel tratamiento en los síntomas (realizar un nuevo un test de Epworth o similar), 2)cumplimiento del tratamiento subjetivo y objetivo, 3) estado del equipo de CPA P ycomprobación de cómo el paciente lo maneja, y 4) preguntar por los efectos secun-darios (tabla III). Es importante que se tenga en cuenta que ante la persistencia dela somnolencia o una mala tolerancia el médico debe visitar al paciente. Un aspec-to importante a considerar es que con las CPA P automáticas es posible poner a unpaciente a una presión fija y dejársela durante tres o cuatro días para posterior-mente ver el cumplimiento real de presión y la presencia o no de fugas. Al cabo de3-4 meses sería deseable que los pacientes volvieran a su lugar de procedencia. Ennuestra opinión, probablemente es tan importante el método de nivelación de CPA Pcomo los cuidados pre y postinicio del tratamiento.

4. RESULTA D O S

La CPA P, al evitar los trastornos respiratorios durante el sueño y normalizar suarquitectura, corrige la mayoría de los síntomas que el SAHS produce. En este sen-tido desaparecen rápidamente la somnolencia y los trastornos cognitivos. Mejoranlos tests que simulan la conducción y las pruebas objetivas de somnolencia talescomo el test de latencia múltiple. El SAHS da lugar a amplios trastornos cardiovas-culares tales como hipertensión o a un incremento en la actividad simpática, todo locual podría a la larga inducir a patología cardiovascular. En este sentido la CPA Pposiblemente mejora la morbilidad cardiovascular, aunque no es un hecho total-mente confirmado en este momento.

5. A S P E C TOS CONTROVERTIDOS

La CPA P no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe sercontinuada. La aceptación del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es dealrededor del 80%. Se considera un buen cumplimiento cuando un paciente utilizala CPA P por más de 4 horas diarias. La CPA P debe indicarse únicamente a aque-llos pacientes con claros síntomas secundarios al SAHS.

El objetivo general del tratamiento no es tan sólo mejorar la sintomatología sinola corrección de todas las alteraciones fisiopatológicas. Es decir, siempre debe com-probarse mediante un estudio nocturno la desaparición de las apneas e hipopneascon el tratamiento.

Una vez indicado el tratamiento con CPA P, el sujeto deberá ser controlado a los15-30 días para valorar su adaptación a la CPA P y su cumplimiento. Posteriormen-

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Control de efectos secundariosTabla III

La CPAP no es un tratamiento cómodo, por lo que es imprescindible tener en cuenta queel mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relación personalsanitario-paciente, donde la indicación del tratamiento sea la correcta y la información alenfermo sea suficiente. La aparición de efectos secundarios es frecuente durante las pri-meras semanas de uso de CPAP. En general serán leves, transitorios (aunque a vecespueden ser más duraderos y/o recurrentes) y con buena respuesta a medidas locales;por ello los pacientes deberán ser seguidos estrechamente durante los primeros meses.Los efectos secundarios más habituales son:

• Congestión y/o obstrucción nasal. Producida por edema e inflamación de la mucosanasal. Suele ceder espontáneamente. Se trata con instilaciones locales o empleo decorticoides en solución acuosa por vía nasal. Los vasoconstrictores nasales no de-berían utilizarse por más de 72 horas y, en general, son preferibles los corticoides omedidas locales. En este apartado es de reseñar que cuando los pacientes sufren uncatarro de vías respiratorias altas que curse con obstrucción nasal, muchas veces nopueden usar la CPAP. En estos casos el empleo de corticoides instilados localmente esmuy recomendable. Si es necesario, el tratamiento puede prolongarse por varias sema-nas. Las personas con alteraciones nasales crónicas que impiden o dificultan un ade-cuado tratamiento con la CPAP deberán ser evaluadas por ORL. En ocasiones la rinitisse debe a la fuga de aire a través de la boca.

• Irritación cutánea. Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Conlas modernas mascarillas es en general de escasa importancia y suele ceder con eltiempo al endurecerse la piel. En pieles sensibles se puede proteger con aditamentoscomo gasas y otros protectores. En caso de alergia puede requerir el cambio a otro tipode mascarilla y medidas locales.

• Sequedad faríngea. Suele ceder espontáneamente. Si persiste más allá de cuatrosemanas es recomendable ponerse en contacto con la empresa suministradora deCPAP para la instalación de un humidificador conectado a la máquina.

• Ruido. Especialmente en las primeras semanas. Más que el ruido de la máquina, lospacientes y acompañantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiración yespiración que se produce en la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisade la adaptación por parte del paciente y acompañante.

• C o n j u n t i v i t i s . En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a tra-vés de la mascarilla, que impacta sobre los ojos y produce cierto grado de irritación.Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente. En lasprimeras semanas se podrían proteger los ojos con parches oculares de fabricaciónc a s e r a .

te el control se establecerá con una periodicidad de cada 6-12 meses dependiendode los casos. Se considera deseable una relación estrecha con la asistencia prima-ria que favorezca su formación en el SAHS.

6 . P R I N C I PALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA M E D I C I Ó ND E L N I V E L DE CPA P Y SU TRATA M I E N TO

La CPA P no es un tratamiento cómodo, por lo que es imprescindible tener encuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buenarelación entre el personal sanitario y el paciente para que la indicación del trata-miento sea la correcta y la información al enfermo suficiente. La aparición de efec-tos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de la CPA P. Engeneral serán leves, transitorios y con buena respuesta a medidas locales; por ello,los pacientes deberán ser seguidos estrechamente durante los primeros meses. Losefectos secundarios más habituales se resumen en la tabla III.

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Control de efectos secundarios (Continuación)Tabla III

• Cefalea. No es frecuente. Su origen no está claro y, en general, suele desaparecer conel tiempo. Si el dolor es importante pueden pautarse analgésicos al acostarse durantelos primeros días.

• Epistaxis. Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deberá serevaluada por ORL. Con relativa frecuencia requiere la cauterización de un pequeñovaso. De no hacerlo, puede recidivar y llegar a ser una epistaxis importante.

• Frío. Especialmente importante en regiones frías y casas sin calefacción, donde el airede la CPAP en invierno puede entrar en la vía aérea superior a 10°C o menos. La solu-ción es aumentar la temperatura de la habitación. Próximamente se dispondrá de laposibilidad de adquirir sistemas de calentamiento del aire en la propia CPAP.

• Insomnio. En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptación.No es recomendable el empleo de inductores al sueño por esta causa. Es mejor intro-ducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptación.

• Aerofagia. Muy poco frecuente. Se produce por la deglución de aire de la CPAP. Engeneral desaparece con la adaptación del paciente y la desaparición de la ansiedad.

• Dolor torácico. Algunos pacientes relatan dolor torácico inespecífico (por distensión)que habitualmente se autolimita.

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BIBLIOGRAFÍA

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Ventilación mecánicano invasiva

M. BoschS. García

Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

1. DESCRIPCIÓN

La ventilación se entiende como el paso del aire desde la atmósfera al alvéolo durantela inspiración y, en sentido opuesto, durante la espiración. Ventilación mecánica es todoaquel procedimiento que utiliza un aparato mecánico para ayudar o suplir la función venti-latoria del paciente. Cuando el soporte ventilatorio se utiliza sin necesidad de estableceruna vía endotraqueal lo denominamos ventilación mecánica no invasiva (VNI). Habitual-mente la VNI puede utilizarse en enfermos agudos o en pacientes crónicos. Asimismo, laVNI se ha mostrado útil en el destete de la ventilación mecánica en enfermos de UCI. Enla presente revisión sólo nos referiremos a pacientes crónicos que realizan ventilaciónmecánica no invasiva en su domicilio.

Según la SEPAR, la VNI en enfermos crónicos está indicada fundamentalmente enpacientes con enfermedades neuromusculares o de caja torácica que presentenvarias de las siguientes condiciones:

• PaCO2 > 45 mmHg en situación estable.• Múltiples ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria.• Dependencia de VM en UCI (siendo ésta la única razón de permanencia).• Capacidad vital forzada < 15 ml/kg.• Signos clínicos u objetivos de hipoventilación nocturna.

2. EQUIPO

2.1. Ventilación con presión positiva

En esta forma de ventilación la inspiración se produce como consecuencia de laaplicación sobre la vía aérea de una presión positiva generada por el ventilador, mien-tras la espiración se realiza de forma pasiva al finalizar el ciclo inspiratorio. Se dispo-ne de dos tipos de ventiladores de presión positiva: ventiladores volumétricos y venti-ladores barométricos.

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2.1.1. Ventilador volumétrico

En este tipo de ventilación se programa un volumen determinado para administraren cada ciclo ventilatorio. Se deben regular los siguientes parámetros:

a) Volumen corriente. Es el parámetro programado constante, que, en este caso(VNI), puede ser muy variable, pero se recomienda que sea de alrededor de 10ml/kg, en función de la tolerancia del paciente, la respuesta gasométrica, lasfugas y la características clínicas del paciente.

b) Frecuencia respiratoria (FR). Se dispone de diferentes opciones: 1) programaruna FR fija (modo controlado), poco empleada en VNI; 2) modo asistido, en elque el paciente establece su propia FR; y 3) en modo asistido/controlado, en elque el paciente puede fijar la FR pero se asegura un mínimo preestablecido.

c) Relación inspiración/espiración (I/E). Es la relación de tiempo que se dedica acada una de las fases que constituyen cada ciclo respiratorio. Normalmente elvalor empleado es 1:1. De esta forma se consigue que el flujo inspiratorio sea elmenor posible y que por consiguiente los niveles de presión que se alcanzan enla mascarilla sean inferiores. Este punto es muy importante puesto que los nive-les de presión en la mascarilla se relacionan con la tolerancia de la VNI y con laaparición de fugas.

d) Presión positiva al final de la espiración (PEEP). No se suele aplicar en estospacientes. Sólo en algunos pacientes con una capacidad residual funcional muybaja se puede aplicar 4-5 cm H2O.

e) Sensibilidad o “trigger”. Se ajusta normalmente en cm de H2O. A mayor sensibi-lidad, menor esfuerzo tendrá que realizar el paciente para iniciar el ciclo respira-torio. Algunos respiradores utilizan un “trigger” de flujo.

f) Alarmas. 1) Límite de presión máxima: como norma general en adultos un valorde 40-50 cm de H2O suele ser adecuado, o en todo caso 15 cm de H2O por enci-ma del pico de presión que se observa durante la ventilación normal estable. Engeneral la VNI no plantea problemas de barotrauma y por ello la alarma de pre-sión máxima es de importancia relativa. 2) Límite de presión mínima: debe ajus-tarse entre 5 y 10 cm de H2O. Esta alarma es la que avisa en caso de descone-xión o fuga en el circuito. Es la alarma más importante de esta modalidad ventila-toria. 3) Alarma de volumen minuto: no disponible en todos los aparatos y en casode VMNI de escasa utilidad.

2.1.2. Ventilador barométrico (BiPAP, o de presión de soporte)

a) Volumen corriente. En este tipo de ventilación se programa la presión inspirato-ria en cm de H2O (suele estar entre 10 y 20 cm de H2O) y la presión espiratoria(entre 0 y 4 cm de H2O). En estos respiradores no puede establecerse el volu-men corriente, éste depende del patrón ventilatorio del paciente.

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b) Frecuencia respiratoria (FR). La FR suele establecerla el propio paciente(demanda). Algunos modelos permiten programar asistida/controlada o controla-da, aunque estas modalidades se utilizan poco en la práctica clínica.

c) Relación inspiración/espiración (I/E). Con estos equipos sólo tiene sentido en lasmodalidades asistida/controlada o controlada, que, como se ha mencionado, nosuelen utilizarse.

d) Presión positiva al final de la espiración (PEEP). Suele prefijarse una presiónespiratoria de 0-4 cm de agua, sobre todo en los pacientes con EPOC (trata-miento de la auto-PEEP) o en los grandes obesos (con capacidad residual fun-cional muy baja).

e) Sensibilidad o “trigger”. El ciclado suele ser por cambios de flujo. Estos equiposson muy sensibles y probablemente mejor tolerados que los respiradores volu-métricos.

f) Alarmas. Disponibles en muy pocos equipos. La falta de alarmas no aconseja suuso en pacientes críticos.

2.2. Interfase

Por definición la VNI debe aplicarse sin necesidad de disponer de una vía de acce-so endotraqueal. Desde su inicio, en la década de los 80, la interfase más utilizada hasido la nasal. También se dispone de un acceso bucal (poco utilizado) y facial (naso-bucal).

a) Máscara nasal. Suele ser mejor tolerada por el paciente; de aplicación más fácil,permite una mejor relación con el entorno. Es menos eficaz (fugas bucales) quela máscara facial. Existen en el mercado varios modelos de mascaras nasales;cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes sin que ninguno sobresal-ga de forma clara. En cada paciente se utiliza el que mejor se adapta a sus nece-sidades. También pueden moldearse de forma individual (se utiliza silicona ypasta endurecedora); de esta forma se reduce el espacio muerto (aumenta la efi-cacia) y probablemente se mejora la tolerancia. Sin embargo, las máscaras mol-deadas a medida requieren un mantenimiento más costoso.

b) Máscara facial (nasobucal). Es un sistema más eficaz que la nasal pero es peortolerado. Suele utilizarse en las situaciones de insuficiencia respiratoria aguda.

3. CALIBRACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD

En los equipos destinados a VNI disponibles en los hospitales, la calibración y elmantenimiento lo realiza el fabricante o la empresa distribuidora. En los pacientessometidos a VNI a domicilio también es recomendable un control periódico de los equi-pos. Se recomienda una revisión técnica (cambio de filtros, comprobación de pará-metros, estado de la batería, etc.) cada seis meses y, de forma anual, un control defuncionamiento por el fabricante.

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Ventilación mecánica no invasiva

4. PROCEDIMIENTO

4.1. Utensilios

a) Ventiladores: con los parámetros establecidos previamente por el neumólogoresponsable.

b) Tubuladura: es de plástico semirrígido coarrugado (liso en su interior) y usual-mente desechable.

c) Mascarilla: nasal o facial.d) Gorro o tiras para fijación.

4.2. Cómo se procede

a) Cuando se decide aplicar a un paciente la ventilación mecánica no invasiva domi-ciliaria hay que tener en cuenta que ello va a representar un gran cambio para ély sus familiares; generalmente va a ser para siempre. Es importante proceder alingreso del paciente en el hospital durante 2-3 días con el fin de enseñarle el ven-tilador y valorar su adaptación, y, posteriormente, practicar un estudio nocturnopara regular de un modo más fino y preciso su ventilación mecánica.

b) Inicialmente se coloca la mascarilla que mejor se adapte al rostro del paciente sinconexión con ninguna tubuladura ni respirador. Se explica al paciente que deberespirar normalmente, siempre inspirando y espirando a través de la mascarillanasal. Una vez habituado a la mascarilla, se procede a conectar el aparato. Elenfermo notará un flujo de aire, se le indica que no debe abrir la boca y que rela-je el diafragma para dirigir el aire hacia el pulmón. Comprobaremos que no hayfugas y permaneceremos con el enfermo ayudándole a que se adapte al ventila-dor (técnica de la silla al lado del paciente). Al principio, durante el periodo deadaptación es recomendable utilizar presiones bajas, por ejemplo 6/0, e ir subien-do progresivamente según tolerancia.

c) Cuando veamos que el paciente está adaptado, relajado y tranquilo a unas pre-siones que consideremos válidas, es recomendable medir la frecuencia respira-toria y, si es posible, el volumen corriente, y la práctica de una gasometría paravalorar la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva.

d) Cuando el paciente ya haya dormido varios días con el ventilador, lo ideal espracticar un estudio de sueño para valorar tanto la arquitectura del sueño comola ventilación nocturna. En estos casos, durante la PSG convencional debemedirse el volumen minuto, el volumen corriente e idealmente la CO2, a ser posi-ble la CO2 transcutánea. En caso de hipoventilación nocturna o hiperventilaciónel técnico adecuará los parámetros del ventilador.

4.3. Monitorización

Durante la fase de adaptación a la VNI debe monitorizarse una serie de variablesclínicas que nos informarán de la tolerancia y eficacia del tratamiento. Entre las varia-

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bles clínicas de monitorización obligatoria se hallan: frecuencia respiratoria y cardiaca,tensión arterial, presencia de sudoración o de parestesias en extremidades y la tole-rancia local a la máscara. Además de la monitorización clínica es necesario el controlde la eficacia de la VNI sobre el intercambio de gases. Este control suele hacerse dedos formas:

a) Se comprueba la eficacia de forma puntual de la VNI (básicamente con la gaso-metría arterial). Esto suele realizarse en la cabecera del enfermo, en nuestra pre-sencia, y se pretende objetivar que realmente la VNI es eficaz.

b) Se demuestra que dicha eficacia se mantiene a lo largo del tiempo. Para ellopuede ser suficiente practicar una oximetría durante la aplicación de la VNI porla noche. Una PSG convencional sería lo ideal.

5. VALORACIÓN DE LA RESPUESTA

Igual que en el apartado anterior, la valoración de la respuesta debe incluir aspec-tos clínicos y gasométricos. Los aspectos clínicos se valoran durante el seguimiento(en general ambulatorio) del paciente. Los sujetos suelen referir mejoría de la cefaleamatinal, somnolencia diurna y, en algunos casos, de la disnea. Durante la fase deadaptación a la VNI se puede objetivar una disminución de la frecuencia cardiaca yrespiratoria como indicadores de VNI eficaz. La VNI eficaz se acompaña de mejoríade la gasometría arterial bajo VNI y, a medio plazo, esta mejoría se mantiene inclusocuando el paciente no está sometido a la técnica. Los pacientes que se ventilan sólopor la noche suelen presentar una gasometría normal durante el día cuando la VNI esrealmente eficaz. En general se pretende conseguir una PaO2 > 60 mmHg y unaPaCO2 < 50 mmHg.

6. ASPECTOS CONTROVERTIDOS

6.1. Aspectos técnicos

El ajuste de parámetros se basa en el algoritmo ensayo-error, de tal forma que noexiste una metodología contrastada de cómo han de ajustarse los parámetros ópti-mos. Asimismo, los métodos de evaluar la eficacia de la VNI no están estandarizados.En cada centro, en base a su experiencia y trayectoria se realiza de forma diferente.Son necesarios nuevos estudios que permitan seleccionar el equipo más adecuadopara cada paciente (atendiendo a su patología y otros aspectos), así como los pará-metros y la interfase óptimos.

6.2. Aspectos clínicos

Las indicaciones de uso en muchas patologías (EPOC en fase estable, fibrosisquística, insuficiencia respiratoria normocápnica, etc.) no se basa en evidencias con-trastadas.

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Ventilación mecánica no invasiva

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6.3. Aspectos éticosSe cuestiona el uso de la VNI en enfermos con esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

y otras enfermedades neuromusculares rápidamente progresivas. Sin embargo, debe-mos considerarla a veces como una forma terapéutica que alivia síntomas y permite alos pacientes con ELA estirarse en la cama y dormir aunque no alargue su vida.

7. PRINCIPALES PROBLEMAS

a) No adaptación del paciente. Modificar los parámetros ventilatorios valorando larespuesta del enfermo.

b) Fugas orales. Se producen siempre, pero se deben minimizar. Hay más posibili-dades de que se produzcan con mascarilla nasal; se puede recurrir a la sujeciónde la mandíbula (por ejemplo, con una cinta), con prótesis bucal o sustituyendola mascarilla por una facial.

c) Fugas por ajuste inadecuado de la mascarilla. Se buscará la mascarilla que mejorse adapte al rostro del paciente; si es necesario, se probarán varios modelos.

d) Lesiones en el tabique nasal y erosiones en fosas nasales. Dependen del tiem-po que el paciente deba estar conectado a la VNI y se producen con más fre-cuencia en pacientes agudos. Se resuelven buscando una mascarilla con distin-tos puntos de presión.

e) Aerofagia. Puede aparecer en la fase inicial, resolviéndose por lo general a lolargo de la primera semana.

f) Sequedad de mucosas. Está relacionada con las fugas bucales. Habrá, por tanto,que evitar dichas fugas.

BIBLIOGRAFÍA

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manual de procedimientos separ, 1

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