manual de opioides.pdf

3Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica

EditoresDra. Patricia Bonilla (Venezuela)Dra. Liliana De Lima (Estados Unidos)Dra. Paola Daz (Mxico)Dra. Marta Ximena Len (Colombia)Dra. Marcela Gonzlez (Chile)

ISBN 978-0-9758525-9-0Derechos de AutorLos autores y coautores de todos y cada uno de los captulos de este Manual cedieron sus derechos al International Association for Hospice and Palliative Care - IAHPC, 5535 Memorial Drive, Houston, TX 77007, EEUU.

Segunda Edicin Octubre 2011Impreso en Caracas, Venezuela en:Graficas LaukiEDITADO por: TIPS Imagen y Comunicacin 1967 C. A.

Prohibida la reproduccin parcial o total de este libro, por cualquier medio sin permiso escrito de la IAHPC.

Todos los derechos reservados. IAHPC Press

4RECONOCIMIENTOS

Gracias a Laboratorios Nolver de Venezuela por el valioso

apoyo para que este Manual se hiciera realidad, a las dems

filiales de Tecnofarma en Amrica Latina por la publicacin

y distribucin del mismo, a Mundipharma Latinoamrica por

financiar la reunin del comit editor en Abril 2010 y a Aso-

farma por apoyar la reunin de revisin y adopcin del Man-

ual en Centroamrica en Agosto 2011.

Nuestro agradecimiento a la Asociacin Internacional de Hos-

picios y Cuidados Paliativos (IAHPC) y a la Asociacin Latino-

americana de Cuidados Paliativos (ALCP) por apoyar el trasla-

do de autores a la reunin inicial de trabajo en Octubre 2009,

Las editoras agradecen a los revisores su valioso aporte y con-

tribucin al Manual:

Dr. Elas Atencio (Panam); Dr. Enrique Blanco (EEUU); Dra.

Eva Duarte (Guatemala); Dra. Carolina Haylock (Honduras);

Dr. Rolando Larn Lovo (El Salvador); Dr. Hctor Molina (Gua-

temala); Dra. Silvia Rivas (Guatemala); Dr. Henry Rivera (Ni-

caragua); Dra. Yolanda Vargas (Panam) y Dr. Tulio Velzquez

(Honduras).


El trabajo, dedicacin y apoyo incondicional de todas las per-

sonas y entidades que participaron en el desarrollo, edicin y

financiacin, hicieron posible este Manual.

Comit Editorial

6Prefacio

El dolor es una de las complicaciones ms devastadoras y temidas de los pacientes con cncer y otras enfermedades que requieren cuida-dos paliativos. Asimismo, el dolor es la fuente de mayor sufrimiento para los familiares del paciente paliativo.

La gran mayora de los pacientes puede recibir terapia efectiva para el dolor, pero desafortunadamente en Amrica Latina, un porcen-taje muy bajo se beneficia de las opciones teraputicas disponibles.

Una de las causas del tratamiento insuficiente del dolor es la falta de educacin de los profesionales de la salud sobre el uso adecuado de los analgsicos, principalmente los opioides.

Se cuenta con muy poca literatura en espaol y adaptada a nuestra farmacopea, que permita la educacin y consulta reiterada de ma-terial de referencia de calidad para nuestros profesionales.

Es por ello que me siento particularmente orgulloso de escribir el prefacio a esta excepcional contribucin liderada por la Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) y la Sociedad Vene-zolana de Medicina Paliativa (SVMP), con la participacin de colegas de pases de nuestra regin, bajo el liderazgo de la Dra. Patricia Bonilla de Venezuela.

No es casual que el ncleo de autores de esta obra sea un grupo de venezolanos. En los ltimos aos, Venezuela ha liderado la regin latinoamericana en el desarrollo de programas de cuidados paliati-vos y cuenta con especialistas capaces de proveer liderazgo clnico y acadmico para toda nuestra regin.


Este libro cubre todas las reas necesarias para que el profesional de la salud se sienta confortable con el uso adecuado de opioides.

Sin duda esta publicacin ayudar a cambiar la calidad de vida de miles de pacientes con cnc er y otras enfermedades que causan do-lor en nuestra regin, por ello extiendo mis felicitaciones y mi agra-decimiento a la ALCP, la SVMP y a los autores, por su desinteresado esfuerzo.

Houston, Octubre de 2009. Dr. Eduardo Bruera, M.D.Professor of MedicineF. T. McGraw Chair in the Treatment of CancerDepartment of Palliative Care and Rehabilitation Medicine The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

8INTRODUCCIN

Los grandes avances de la medicina han permitido una disminucin de la

mortalidad por enfermedades transmisibles, resultando en un aumento de

las enfermedades crnicas, las comorbilidades y los sntomas como el dolor

que producen deterioro fsico, emocional y espiritual y un impacto negativo

en la calidad de vida.

Durante 2007 el cncer ocasion casi 8 millones de muertes en el mundo

y si las tendencias continan, se estima que habr cerca de un milln de

personas en fase terminal en Latinoamrica y el Caribe en 2020. El dolor

ocurre en el 30% a 40% de los pacientes con cncer en fase de tratamiento

curativo y en el 70% a 90% de los pacientes en fase avanzada de la enfer-

medad. De estos, tan solo entre un 10% y 30% reciben tratamiento, incluso

en pases desarrollados.

An ms preocupantes son las cifras de las enfermedades crnicas no on-

colgicas: ms del 50% de los pacientes con enfermedades crnicas como

el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades cardiovascula-

res, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia renal y secuelas

quirrgicas ocasionan dolor crnico, adems del dolor agudo post-traum-

tico y postquirrgico.

Los pocos pacientes que reciben tratamiento adecuado son atendidos en

clnicas de dolor o en unidades de cuidados paliativos, donde la cobertura

es insignificante con respecto al nmero total de personas que sufre dolor a

nivel mundial. Esto es especialmente cierto en pases en vas de desarrollo,

donde los centros especializados son escasos y generalmente de difcil acce-

so. Sin embargo entre el 40% y 60% de las consultas en atencin primaria


son por dolor moderado a severo, para el cual generalmente se prescriben

Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINES).

Esto resulta en un control inadecuado del dolor, aumento en los efectos ad-

versos del tratamiento, disminucin en la calidad de vida y un aumento de

los costos para el sistema sanitario.

En 1982 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), al considerar el dolor

un problema de salud pblica, dise un mtodo efectivo y sencillo para

el manejo del dolor denominado La Escalera Analgsica. Esta consiste en

utilizar analgsicos de acuerdo a la intensidad del dolor: a medida que el

dolor aumenta, se aumenta tambin la potencia del analgsico hasta llegar a

los opioides potentes. Se estima que entre el 70% y el 80% de los pacientes

con dolor puede tener alivio si se trata siguiendo las recomendaciones de

la OMS.

La disponibilidad de opioides y el acceso a ellos son, por lo tanto, funda-

mentales para el tratamiento del dolor moderado a severo, tanto oncolgico

como no oncolgico, y en todas las edades. Sin embargo, la falta de conoci-

miento acerca de la farmacologa, los mitos con respecto a la adiccin y los

miedos acerca de los efectos adversos, as como las leyes extremadamente

restrictivas son algunas de las causas por las cuales la prevalencia del dolor

sigue siendo excesivamente alta.

La morfina est incluida en la lista Modelo de Medicamentos Esenciales de

la OMS y dentro del marco de la Convencin nica de 1961, por lo que los

gobiernos tienen la obligacin de garantizar en todo momento su disponibi-

lidad y acceso en todos los niveles de atencin y en las cantidades adecua-

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das para satisfacer las necesidades de la poblacin. Asimismo, el personal

de salud est obligado a prescribirla por el derecho que tienen los pacientes

al alivio del dolor.

La mayora de los textos especializados en dolor est dirigida a especialis-

tas en esta rea y se olvida de la formacin del personal de pregrado y del

primer nivel de atencin, rea con el mayor nmero de consultas. Esto con-

diciona a la persistencia del dolor crnico, referencias innecesarias al tercer

nivel de atencin, sobrecarga de trabajo y mayores costos.

La Sociedad Latinoamericana de Cuidados Paliativos y la Sociedad Vene-

zolana de Medicina Paliativa, preocupadas por la prevalencia de dolor en

la regin y la falta de herramientas para profesionales en nivel primario,

unieron esfuerzos para elaborar este Manual para el Uso de Opioides en el

Tratamiento del Dolor. Est escrito para Latinoamrica y con nfasis en las

necesidades y condiciones de la regin. Participaron 40 autores de 11 pases

de Latinoamrica, as como de Estados Unidos y Suiza.

El propsito de este Manual es brindar informacin actualizada sobre cada

uno de los opioides disponibles en el mercado mundial y orientar en el

adecuado tratamiento del dolor oncolgico, no oncolgico, agudo, neuro-

ptico, en nios, adultos y adultos mayores.

Este manual est dividido en siete secciones: la primera aborda el tema de

la disponibilidad de los opioides, la segunda trata la fisiologa y farmacologa

de estos frmacos, la tercera es sobre sus efectos, la cuarta se centra en su

uso, la quinta se enfoca en poblaciones especiales, la sexta en educacin y

la ltima ofrece informacin sobre recursos adicionales.

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Uso de Opioides en Tratamiento del Dolor: Manual para Latinoamrica

Ha sido diseado especialmente para ser utilizado en el Nivel Primario de

Atencin y facilitar el tratamiento de los pacientes con dolor de la mayora

de nuestras poblaciones.

Esperamos que este aporte contribuya al alivio del dolor en toda Amrica

Latina.

Dra. Patricia Bonilla (Venezuela)

Lic. Liliana De Lima (Estados Unidos)

Dra. Paola Daz (Mxico)

Dra. Marta Ximena Len (Colombia)

Dra. Marcela Gonzlez (Chile)

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NDICE AutorEs y CoAutorEs

Prefacio.....................................................................................................5Dr. Eduardo Bruera Professor of MedicineF. T. McGraw Chair in the Treatment of CancerDepartment of Palliative Care and Rehabilitation Medicine The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Introduccin..............................................................................................7Dra. Patricia Bonilla Anestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosInstituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela Lic. Liliana De LimaDirectora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Pa-liativo, Houston, Estados UnidosDra. Paola Andrea Daz Zuluaga Anestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico Dra. Marta Ximena LenAnestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosUniversidad de La Sabana. Bogot, ColombiaDra. Marcela Gonzlez Medicina Familiar, Cuidados Paliativos Complejo Asistencial Stero del Ro y Clnica Familia Santiago de Chile

Primera parte: DISPONIBILIDAD y ACCESIBILIDAD DE OPIOIDES..............................191. Disponibilidad, Acceso y Polticas Sanitarias en Medicamentos Opioides en Latinoamrica.....................................................................................20Lic. Karen Ryan Directora Programas de PolticasPain and Policy Studies Group, Centro Colaborador OMS, Madison, Estados Unidos Lic. Liliana De LimaDirectora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo, Houston, Estados Unidos

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Dra. Martha Maurer Investigadora Pain and Policy Studies Group, Centro Colaborador OMS, Madison, Estados Unidos 2. Programa de la Organizacin Mundial de la Salud para el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados......................................................................42Dr. Willem Scholten DirectorPrograma de Acceso a Medicamentos FiscalizadosOrganizacin Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaLic. Elizabeth FinneyAsistente de investigacinPrograma de Acceso a Medicamentos FiscalizadosOrganizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza Segunda Parte: FISIOLOGA y FARMACOLOGA DE OPIOIDES....................................491. Mecanismos Supraespinales, Espinales y Perifricos de la Analgesia Opioide....50Dr. Vctor TortoriciInvestigadorCentro de Medicina Experimental, Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC). Caracas, Venezuela

2. Farmacologa de los Opioides. ............................................................61Prof. Rosa BuitragoFarmacologa ClnicaUniversidad de Panam. PanamDra. Marnie LozadaAnestesiologa, Cuidados PaliativosCentro Rehabilitacin. Maracaibo, VenezuelaDra. Gladys Aponte Castro Anestesiologa, DolorHospital Manuel Nez Tovar. Monagas, VenezuelaDra. Eloymar RiveroAnestesiologa, DolorClnica vila. Caracas, Venezuela

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Dr. Enrique BlancoFarmacologa ClnicaMundipharma Latin America. Miami, Estados Unidos

3. Tolerancia, Dependencia y Adiccin a los Opioides.............................88Dra. Nancy LinoAnestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos Instituto Oncolgico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo. Guayaquil, Ecua-dorDr. Mario Toscano OrtegaAnestesiologa, DolorHospital Carlos Andrade Marn. Quito, EcuadorLic. Liliana De LimaDirectora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Pa-liativo, Houston, Estados Unidos

Tercera Parte: EFECTOS DE LOS OPIOIDES...................................................................991. Efectos gastrointestinales....................................................................100Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga Anestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico Dr. Antonio C. Tamayo Valenzuela Anestesiologa, DolorInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico 2. Efectos respiratorios ..........................................................................114Dra. ngela Montaez Medicina Interna, Cuidados Paliativos Centro de Cuidados Paliativos y Atencin Domiciliaria. Caracas, VenezuelaDra. Mara Anglica RodrguezAnestesiologa, Medicina Paliativa Hospital Kleber Ramrez. Barcelona, Venezuela

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3. Efectos de los Opioides en el Sistema Nervioso Central y en el Funciona-miento Cognitivo....................................................................................124

Dr. Joao Batista GarcaAnestesiologa, Dolor

Universidad Federal de Maranho, Hospital Universitario de UFMA y Ofici-na del Instituto de Terapia Anti-lgicas Maranhense de Oncologa Aldenora

Belo. Brasil Dra. Mirlane Guimares Cardoso de MeloFarmacologa, Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos

Centro Fundacin para el Control del Cncer. Amazonas, BrasilDra. Paola Andrea Daz Zuluaga Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico

Dr. Antonio C. Tamayo Valenzuela Anestesiologa, Dolor

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.

DF, Mxico

4. Opioides y el Sistema Inmunolgico .............................................136Dr. Joao Batista GarcaAnestesiologa, Dolor

Universidad Federal de Maranho, Hospital Universitario de UFMA y Ofici-na del Instituto de Terapia Anti-lgicas Maranhense de Oncologa Aldenora

Belo. Brasil Dra. Mirlane Guimares Cardoso de MeloFarmacologa, Anestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos

Centro Fundacin para el Control del Cncer. Amazonas, Brasil

5. Efecto Endocrino de los Opioides......................................................144Dra. Belkys VasquezMedicina Interna, Cuidados PaliativosHospital Central de Maracay. Maracay, VenezuelaDra. Mara del Rosario Berenguel Cook Anestesiologa, Medicina Paliativa, Dolor

Oncosalud. Lima, Per

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6. Efectos Cutneos de los Opioides......................................................152Dra. Mara del Rosario Berenguel Cook Anestesiologa, Medicina Paliativa, Dolor Oncosalud. PerDra. Belkys VasquezMedicina Interna, Cuidados PaliativosHospital Central de Maracay. Maracay, VenezuelaDra. Patricia Bonilla Anestesiologa, Dolor y Medicina PaliativaInstituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela 7. Hiperalgesia Inducida por Opioides...................................................160Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga Anestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico Dr. Antonio C. Tamayo Valenzuela Anestesiologa, DolorInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico

Cuarta Parte: USO DE LOS OPIOIDES........................................................................1651. Medicin del Dolor............................................................................166Dra. Marcela Gonzlez Otaza Medicina Familiar, Cuidados Paliativos Complejo Asistencial Stero del Ro y Clnica Familia. Santiago, ChileDra. Maritza VelascoAnestesiologa, Dolor, Cuidados PaliativosHospital Militar, Corporacin Nacional del Cncer, Universidad de Chile. Santiago, ChileDra. Sandra FlorezAnestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos Universidad de La Sabana. Bogot, Colombia

2. Titulacin y Rotacin de Opioides.....................................................178 Dra. Marta Ximena LenAnestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosUniversidad de La Sabana. Bogot, Colombia

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Dra. Sandra FlorezAnestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos Universidad de La Sabana. Bogot, Colombia

3. Uso de Opioides en Dolor Agudo.......................................................189Dr. Tulio W. Gonzlez C.Medicina Familiar, Cuidados PaliativosInstituto Oncolgico Luis Razetti. Caracas, VenezuelaDra. Mara Beln Garca B. Anestesiologa, Cuidados PaliativosHospital Universitario de Caracas. VenezuelaDr. Daniel Matheus BritoAnestesiologa, Cuidados PaliativosHospital Docente Asistencial Dr. Ral Leoni Otero. Bolvar, Venezuela

4. Uso de Opioides en Dolor por Cncer...............................................201 Dra. Eva Rossina Duarte JurezCuidados PaliativosInstituto Nacional de Cancerologa (INCAN), GuatemalaDra. Mariela Hidalgo HernndezMedicina Familiar, Salud Pblica, Cuidados PaliativosInstituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, VenezuelaDra. Mara Alejandra GranadosPediatra, Oncologa, Cuidados PaliativosInstituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela

5. Opioides en Dolor Crnico No Oncolgico......................................210 Dra. Paola Andrea DazAnestesiologa, Dolor, Cuidados PaliativosInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran.Mxico, DF.Dra. Marcela Gonzlez OtaizaMedicina Familiar, Cuidados PaliativosComplejo Asistencial Stero del Ro y Clnica FamiliaSantiago de Chile

Dra. Liliana De LimaDirectora Ejecutiva Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo Houston, Estados Unidos

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Dr. John Jairo Vargas GmezDolor, Cuidados Paliativos, Instituto de Cancerologa, Clnica las AmricasMedelln, ColombiaDra. Ralyma Mrquez Medicina Familiar, Cuidados Paliativos, Clnica Popular Nueva Esparta.La Asuncin, VenezuelaGilda GmezAnestesiologa, Dolor, Hospital Central Urquinaona.

Maracaibo,Venezuela

6. Uso de Opioides en Dolor Neuroptico.............................................216Dra. Ariadna Rodrguez Anestesiologa, Dolor Centro Mdico Docente La Trinidad. Caracas, VenezuelaDr. Marco Antonio Narvez TamayoAnestesiologa, DolorHospital Obrero N 1, Hospital Materno Infantil CNS. La Paz, BoliviaDra. Patricia Bonilla Anestesiologa, Dolor y Cuidados Paliativos

Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela

Quinta Parte: USO DE OPIOIDES EN POBLACIONES ESPECIALES ..........................2291. Dolor Agudo en Nios.......................................................................230Dr. yuriko Nakashima PaniaguaPediatra, Cuidados PaliativosHospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca. Guadalajara, Jalisco, MxicoDra. Sandra FlorezAnestesiologa, Dolor, Cuidados Paliativos Universidad de La Sabana. Bogot, ColombiaDra. Silvia Elena Rivas

Pediatra, Cuidados Paliativos

Unidad Nacional de Oncologa Peditrica. Guatemala

2. Dolor Crnico en Nios.....................................................................237Dra. Rut J. Kiman Pediatra, Cuidados PaliativosHospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Buenos Aires, ArgentinaDra. Mara Carolina Kamel EscalantePediatra, Cuidados PaliativosCentro Mdico Docente La Trinidad. Caracas, VenezuelaDra. yoli Carolina HernandezPediatra, Cuidados Paliativos

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Hospital Oncolgico de Tchira. Venezuela

3. Uso de Opioides en el Adulto Mayor.................................................248Dra. Patricia Bonilla Anestesiologa, Dolor y Medicina PaliativaInstituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, VenezuelaDra. Claudia Morn Anestesiologa, Cuidados Paliativos Ministerio del Poder Popular para la Salud. Caracas, VenezuelaDr. Fernando QuinteroGeriatra, Cuidados Paliativos

Instituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Venezuela

4. Uso de Opioides en Pacientes Crticamente Enfermos..........................258Dr. Ricardo Emilio Salazar AriasTerapia Intensiva, Cuidados Paliativos, DolorClnica de Dolor y Cuidado Paliativo Cuidarte Tu Salud IPS. Bogot, ColombiaDra. Quiomar Aguilar Medicina Familiar, Cuidados Paliativos

Hospital Francisco Antonio Rsquez. Caracas, Venezuela

Sexta Parte: EDUCACIN y RECOMENDACIONES PARA GARANTIZAR LA SEGURI-DAD EN EL USO DE OPIOIDES EN NIVEL PRIMARIO.........................2631. Educacin a Pacientes y Cuidadores en el Uso de Opioides...............264Dra. Paola Andrea Daz Zuluaga Anestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosInstituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. DF, Mxico Dra. Patricia Bonilla Anestesiologa, Dolor y Cuidados PaliativosInstituto Oncolgico Dr. Luis Razetti. Caracas, Venezuela Sptima Parte: 1. RECURSOS ADICIONALES ..............................................................273

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Primera ParteDISPONIBIlIDAD y ACCESIBIlIDAD DE OPIOIDES

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La Organizacin Mundial de la Sa-lud (OMS) estima que cada ao de-cenas de millones de personas que sufren dolor moderado a severo no reciben tratamiento, incluyendo un milln de pacientes con VIH/SIDA y 5.5 millones de personas con cncer avanzado (1).

A pesar que las Convenciones Inter-nacionales de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) crearon una obligacin a los estados signa-tarios para asegurar la disponibili-dad y el acceso a los medicamentos fiscalizados, su disponibilidad sigue siendo muy baja en todo el mundo. Se calcula que el acceso a los me-dicamentos fiscalizados es virtual-mente inexistente en ms de 150 pases (2).

Convenciones InternacionalesDe las Convenciones Internaciona-les existentes, dos de ellas (la Con-vencin nica de Estupefacientes de 1961 (3) y la Convencin sobre Sustancias Psicotrpicas de 1971(4) son las que tienen efectos sobre los medicamentos utilizados en el tra-tamiento del dolor. Los opioides se encuentran fiscalizados bajo la Con-vencin nica y la buprenorfina se encuentra controlada en la Conven-cin de Psicotrpicos. En la mayora de pases se requiere una prescrip-cin comn para los medicamentos

incluidos en la Convencin de Psi-cotrpicos, mientras que en muchos es necesaria una receta especial para medicamentos incluidos en la Convencin nica. Los problemas de disponibilidad y acceso son ma-yores y ms severos en los medica-mentos incluidos en la Convencin nica de Estupefacientes, por lo cual esta seccin se focalizar en esta.

La Convencin nica es un tratado internacional que establece el mar-co para prevenir el trfico ilcito y el abuso de opioides y asegurar su dis-ponibilidad para propsitos mdicos alrededor del mundo. Hay muchas disposiciones que obligan a los go-biernos firmantes de la Convencin, a asegurar la disponibilidad adecua-da de los analgsicos opioides para manejo del dolor. La Convencin nica reconoce que los medica-mentos como la morfina son analg-sicos indispensables y que:

...el uso mdico de los estupefa-cientes continuar siendo indispen-sable para mitigar el dolor y que deben adoptarse las medidas nece-sarias para garantizar la disponibili-dad de estupefacientes con tal fin... (Prembulo).

Asimismo, la Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes

DisPonibiliDaD, acceso y Polticas sanitarias en meDicamentos oPioiDes en latinoamrica

Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer

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(JIFE), un ente independiente y cuasi judicial responsable de monitorizar e implementar las convenciones in-ternacionales de las Naciones Uni-das para el control de drogas, que incluyen la Convencin nica, cla-ramente reconoce la utilidad mdi-ca de estas drogas:

Uno de los objetivos primordiales de los tratados de fiscalizacin in-ternacional de drogas es garantizar que se disponga de estupefacientes y sustancias psicotrpicas para utili-zarlos con fines mdicos y cientfi-cos y promover el uso racional de los estupefacientes y las sustancias (5).

La Convencin nica contiene me-canismos para prevenir la desvia-cin de drogas desde el comercio internacional. La desviacin se re-fiere al movimiento ilegal de medi-camentos fiscalizados del sistema de distribucin lcito al mercado ilcito. La Convencin nica establece un nmero de requerimientos bsicos de las leyes y regulaciones nacio-nales para prevenir la desviacin de canales domsticos: Todas las entidades involucra-

das en la manufactura industrial y la distribucin de narcticos deben estar debidamente licen-ciadas/autorizadas por el go-bierno.

Se deben usar prescripciones mdicas para proporcionar me-dicamentos narcticos a los pa-cientes.

Se deben observar medidas de seguridad, de registro y de re-porte.

Como regla general, el abordaje de los gobiernos ante la desviacin debe ser aplicar los requerimientos de la Convencin nica para con-trolar y fiscalizar la manufactura y distribucin de medicamentos, as como detectar y corregir fallas en los sistemas de control e identificar a los individuos que sean fuente de desviacin.

La Convencin establece una obli-gacin dual de fiscalizacin de estu-pefacientes: asegurar la disponibili-dad para fines mdicos y cientficos, impidiendo al mismo tiempo la pro-duccin, el trfico y el uso ilcito.

En resumen: existe un principio de balance, que es fundamental para la Convencin nica, la cual afirma que la obligacin de los gobiernos de controlar los medicamentos fis-calizados no es solo para prevenir el abuso, sino tambin para asegu-rar la disponibilidad de analgsicos opioides para uso mdico. Los me-canismos de control destinados para prevenir el abuso y la desviacin de drogas no deben obstaculizar la ade-cuada disponibilidad de analgsicos opioides para el alivio del dolor. Los controles para prevenir abuso de drogas que dificultan la disponi-bilidad de opioides y el acceso de los pacientes a un manejo de dolor efectivo deben ser considerados fue-ra de balance, ser identificados y co-rregidos o eliminados.

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Medidas de AccesoLos analgsicos opioides, en parti-cular la morfina oral, han sido iden-tificados como los ms eficaces y seguros en el tratamiento del dolor moderado a severo. El Comit de Ex-pertos en Seleccin y Uso de Medi-camentos Esenciales de la OMS ha sealado a la morfina y otros anal-gsicos opioides como medicamen-tos esenciales (6). Los medicamen-tos esenciales son aquellos que:

...satisfacen las necesidades prio-ritarias de salud de la poblacin. Se seleccionan teniendo en cuenta debidamente su pertinencia para la salud pblica, pruebas de su efica-cia y seguridad, y su eficacia y costo-efectividad comparativa. Los medicamentos esenciales deben estar disponibles en los sistemas de salud en todo momento, en canti-dades suficientes, en las formas far-macuticas apropiadas, con garanta de calidad e informacin adecuada, a un precio que los pacientes y la comunidad puedan pagar. La aplica-cin del concepto de medicamentos esenciales ha de ser flexible y adap-table a muchas situaciones diferen-tes; la determinacin de los medica-mentos que se consideran esenciales es responsabilidad de cada pas (7).

En 2005, el Programa de Control de Cncer de la OMS solicit a la Aso-ciacin Internacional de Hospicios y Cuidado Paliativo (IAHPC -siglas en ingls-) que desarrollara una lista de medicamentos esenciales para cui-

dado paliativo (8). La lista final de la IAHPC se compone de 33 medi-camentos esenciales recomendados en cuidados paliativos, incluyendo los siguientes analgsicos (9): Analgsicos para dolor moderado: Codena Tramadol

Analgsicos para dolor severo: Fentanilo Metadona Morfina (liberacin inmediata y sostenida) Oxicodona

La IAHPC alienta a los pases a uti-lizar esta lista como modelo para desarrollar su propia lista de medi-camentos esenciales en cuidado pa-liativo, de acuerdo con los recursos locales y las necesidades poblacio-nales.

Consumo de OpioidesLa mayora de la poblacin mundial carece de acceso a medicamentos opioides, especialmente quienes viven en pases de ingreso medio y bajo. Una revisin del consumo de morfina de 2007 reportado por los gobiernos a la JIFE revel que 7 pa-ses de ingresos altos (Estados Unidos, Francia, Canad, Alemania, Austria, Reino Unido y Australia), consumie-ron el 84% de la cantidad total de morfina para uso mdico en el mun-do, pero tienen menos del 10% de la poblacin mundial. Esto pone en evidencia la enorme y continua dis-paridad del consumo de morfina en

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los diferentes pases, en especial, en aquellos de ingreso medio y bajo, y provee evidencia adicional sobre el tratamiento inadecuado para el dolor en el mundo (10). (Fig. 1)

Aunque algunos pases de Latino-amrica registran un consumo alto de opioides comparados con otros pases del mundo del mismo nivel de desarrollo y socioeconmico, (por ejemplo Chile y Argentina), todava subsisten muchas barreras en su disponibilidad y acceso en la mayora de la Regin. Algunos datos indican que Latinoamrica consume menos del 3% de los opioides que se consumen a nivel global y el con-sumo de medicamentos opioides en los pases de Sudamrica es 10 ve-ces ms bajo que el promedio glo-bal (10). La disponibilidad de anal-gsicos opioides en Centroamrica y el Caribe es la ms baja de todo el Continente Americano. El consu-mo promedio de opioides en Centro Amrica y el Caribe es casi 20 veces ms bajo que el promedio mundial.

Siete pases de Sudamrica (Bolivia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Per, Surinam y Venezuela) y ms de la mitad de los de Centroamrica y el Caribe (Belice, El Salvador, Hondu-ras, Nicaragua, San Kitts y Nevis, Tri-nidad y Tobago, Jamaica, Repblica Dominicana y Hait) consumen tan pocos medicamentos analgsicos, que aun si todos fuesen utilizados exclusivamente para tratar pacien-

tes con dolor por cncer avanzado y VIH/SIDA, se puede inferir que solamente una fraccin de estos pa-cientes que requieren tratamiento, lo reciben.

Cuatro pases de Centroamrica y el Caribe no reportaron consumo para 2007 ni para 2008: Antigua y Bar-buda, Belice, Honduras y San Kitts y Nevis. En el caso de Sudamri-ca, Bolivia fue el nico pas que no report consumo de morfina para 2007 y 2008 a la JIFE (8). (Figs. 3,4,5 y 6)

Barreras ms comunesHay un nmero de barreras que se relacionan con problemas en la dis-ponibilidad y acceso a opioides y se pueden resumir en las siguientes categoras:

1. Falta de conocimiento y actitudes equivocadas acerca del dolor y los opioides.

2. Polticas y legislaciones que regu-lan los medicamentos fiscalizados excesivamente restrictivas.

3. Barreras y fallas en el sistema de requisicin y distribucin de medi-camentos fiscalizados.

4. Alto costo de algunos medica-mentos para el tratamiento del dolor y la falta de cobertura de los anal-gsicos opioides en los formularios nacionales.

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Este Manual aborda en otros cap-tulos el tema sobre la falta de edu-cacin, las actitudes equivocadas acerca del dolor y el uso de opioides, la dependencia y la adiccin. Por lo tanto, en esta seccin se cubrirn so-lamente las barreras 2, 3 y 4 mencio-nadas en la lista precedente.

- Polticas y Legislaciones que regu-lan los OpioidesLa OMS (12,13) y la JIFE (14) han reconocido reiteradamente que las leyes y regulaciones demasiado res-trictivas impiden una adecuada dis-ponibilidad de medicamentos en al-gunos pases y han hecho un llamado a los gobiernos para que evalen las leyes y regulaciones de sus pases, identifiquen y eliminen aquellos elementos en la ley y regulaciones que pueden estar interfiriendo con el acceso lcito a los pacientes que los necesitan. La principal responsa-bilidad de los gobiernos es proteger la salud y seguridad pblicas, por lo cual es razonable y necesario que se tomen medidas para prevenir el dao causado por la desviacin de los analgsicos opioides para uso no mdico. Tanto la JIFE como la OMS reconocen que los gobiernos tienen el derecho de implementar polticas ms restrictivas que las delineadas en la Convencin nica para prevenir el desvo y el uso inadecuado, pero este derecho debe sopesarse con-tinuamente en conjunto con la res-

ponsabilidad de garantizar opioides para uso mdico.

- Sistema de requisicin y distribu-cin de medicamentos fiscalizadosEn cualquier pas, los medicamen-tos opioides necesarios deben ser aprobados por el gobierno y luego obtenidos por este o el fabricante privado a partir de un exportador en otro pas. En algunos pases, los productos terminados son fabricados con materia prima producida inter-namente a partir del cultivo legal del opio. Un sistema del gobierno regu-la a los distribuidores o mayoristas que luego distribuyen al sistema de salud, incluyendo farmacias, hospi-tales, centros para la tercera edad, clnicas, hospicios y programas de cuidado paliativos, donde hay profe-sionales de la salud registrados que prescriben y dispensan los medica-mentos a los pacientes. El sistema entero de adquisicin y desembolso para el cuidado de la salud del go-bierno se conoce como el sistema de distribucin de medicamentos.

Algunos ejemplos de barreras fre-cuentes en el sistema de requisicin y distribucin que pueden interferir con el acceso a analgsicos opioi-des incluyen: ausencia de acuerdos de requisicin para la importacin o la fabricacin local de los opioides necesarios, retrasos en los procesos de toma de decisiones para la con-

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tratacin y requisicin, demora en la entrega de los lotes una vez que el lote ha sido inspeccionado y apro-bado por aduana, insuficiencia en el estimado enviado a la JIFE sobre la cantidad y el tipo de opioides re-queridos, insuficiencia en el nmero y localizacin geogrfica de profe-sionales de la salud, nmero limita-do de farmacias e instalaciones que dispensan opioides a los pacientes que los necesitan, restricciones para el uso de opioides fuera del mbi-to hospitalario y sistemas inseguros para el transporte y la transferencia desde los mayoristas a los minoristas.

- Costo de los analgsicos opioidesEl costo de los analgsicos opioides es relevante durante el proceso de requisicin as como a lo largo del proceso de distribucin al detal, a travs del cual son dispensados a los pacientes. El costo al detal de los analgsicos opioides en particular ha sido identificado por organizacio-nes internacionales e investigadores como una barrera para su acceso y disponibilidad (15-18).

Una encuesta acerca del tratamiento del dolor por cncer en pases de La-tinoamrica revel la incapacidad de los pacientes para pagar por los me-dicamentos opioides como una de las razones centrales por las cuales estos medicamentos no son prescri-tos; su precio tiende a ser una gran

proporcin del ingreso mensual de una familia latinoamericana (19).

Desviacin De acuerdo a la Convencin nica y las leyes nacionales, todas las enti-dades que manipulen medicaciones controladas deben ser debidamente autorizadas (excepto pacientes para quienes la prescripcin es la va le-gal que los autoriza a poseer medi-camentos fiscalizados). Adems, se deben conservar registros y diligen-ciarse reportes del consumo con la autoridad regulatoria nacional. Ello, junto a procedimientos de manipula-cin segura y medidas de seguridad para los depsitos e inspecciones, permite la deteccin de la desvia-cin de medicamentos fiscalizados del sistema legtimo de distribucin. Cuando estas responsabilidades se implementan y administran de ma-nera eficiente, el sistema de distri-bucin de medicamentos permite un flujo expedito de opioides para satis-facer la demanda mdica determina-da por las prescripciones entregadas a los pacientes, a la vez que previene y detecta la presencia de desviacin.

Avances en la ReginVarios lderes de la regin en los distintos pases han trabajado desde hace mucho tiempo en mejorar la situacin. Durante muchos aos, los esfuerzos se focalizaron en la edu-cacin de profesionales sanitarios

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como parte de un programa de espe-cializacin y postgrado. Gran parte de esta labor fue hecha a travs del esfuerzo de los captulos de la Aso-ciacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en in-gls) que se focaliz en la educacin clnica y en el reconocimiento de la disciplina del tratamiento del dolor como especializacin.

A travs de otras organizaciones, en los ltimos aos se han logrado avan-ces en el tema de disponibilidad, le-gislaciones y eliminacin de barreras administrativas y normativas.

Dos programas que estn encamina-dos al tema de disponibilidad y acce-so estn siendo desarrollados e im-plementados por el Grupo de Estudio de Polticas y Dolor de la Universidad de Wisconsin (PPSG por sus siglas en ingls) y por la IAHPC. Ambas orga-nizaciones estn desarrollando una estrategia regional para eliminar las barreras en el acceso a los medica-mentos opioides, que tiene como ob-jetivo a largo plazo, trabajar en todos los pases.

A la fecha de la publicacin de este Manual, se han diseado e imple-mentado estrategias en Guatemala, Panam, Colombia, Per y Chile. Algunos pases han reportado avan-ces importantes, como es el caso de

Panam y Colombia, donde varias barreras fueron eliminadas y se adop-taron normas para facilitar el acceso a los medicamentos fiscalizados. En Panam recientemente se adopt un programa nacional de cuidados pa-liativos y se modific la ley existente, gracias a lo cual, por ejemplo, se au-ment el nmero de das autorizados para prescribir opioides no parentera-les de 10 a 15 das para mdicos ge-nerales y de 20 a 30 das para anes-tesilogos, onclogos y paliativistas (20).

En Colombia se aument el nmero de das autorizados para prescribir opioides potentes, de 10 a 30 das, se cre un grupo de expertos asesores al Fondo Nacional de Estupefacientes conformado por personas que traba-jan en dolor y cuidados paliativos, se cre una lnea directa al Fondo Nacional de Estupefacientes a don-de los pacientes pueden llamar sin costo desde cualquier lugar del pas y se cre una norma dirigida a todas las Secretaras de Salud de los distin-tos departamentos para asegurar que en cada uno de ellos exista un sitio donde se dispensen opioides 24 ho-ras al da durante 7 das a la semana (21).

ConclusinAsumiendo que los opioides se han

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desplazado a travs del sistema de distribucin de drogas hasta el punto donde estn disponibles en la entidad sanitaria, es responsabilidad de los mdicos autorizados, farmaceutas y otros profesionales de salud autoriza-dos (incluyendo enfermeras especia-lizadas en algunos pases), prescribir, dispensar y administrar los opioides al paciente dnde y cundo lo ne-cesite, incluyendo sus hogares. Estos profesionales deben:

Evaluar y manejar el dolor, lo cual incluye optimizar el alivio y minimizar los efectos secun-darios y los riesgos relacionados con el uso de medicamentos fis-calizados.

Reconocer que la dosis correc-ta para un paciente es la dosis que alivia el dolor de ese indi-viduo en particular. No hay una dosis correcta comn a todos los pacientes. Las dosis pueden in-crementarse hasta que el pacien-te experimente alivio del dolor o efectos secundarios inaceptables.

Prescribir y dispensar medica-mentos fiscalizados de acuerdo a las normas y leyes vigentes.

Reconocer y evitar el uso de opioides para propsitos no m-dicos e ilegales.

Reconocer que en la medida que progresa la enfermedad, los pacientes pueden requerir incre-

mentos en la cantidad de medi-cacin para aliviar el dolor, lo cual puede ser confundido con sndrome de dependencia.

Proporcionar informacin a los pacientes y a sus familias acer-ca del uso de los medicamentos opioides.

Manejar reservas y registros de acuerdo a los requerimientos le-gales.

Identificar los hospitales y farma-cias autorizadas para vender y dispensar opioides, localizadas en la misma rea que habita el paciente y ofrecer esa informa-cin a los pacientes y sus fami-liares.

Varios factores afectan el acceso y disponibilidad a opioides. Algunos de ellos, como la falta de entrenamiento de los profesionales de la salud sobre el uso de analgsicos opioides, as como las concepciones equivocadas sobre los riesgos de adiccin, son comunes alrededor del mundo. En el caso de Latinoamrica, estas barreras frecuentemente ocasionan sufrimien-to innecesario y la prdida de una oportunidad para mejorar la calidad de vida de las personas y sus familia-res. Es nuestro deber reconocer cuan-do un paciente requiere tratamiento para el dolor y tomar las medidas necesarias para garantizarle acceso al mismo.

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Figura 2 Consumo de morfina en los pases de Latinoamrica (mg/cpita) 2007

Figura 1 Consumo promedio de morfina (mg/cpita) 2007

(Reproducido con autorizacin del PPSG Centro Colaborador de la OMS)

Fuente: International Narcotics Control Board; United Nations population dataBy: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2009

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Figura 3 - Consumo Fentanyl Latinoamrica (mg/cpita) 2007

Figura 4 - Consumo Meperidina Latinoamrica (mg/cpita) 2007



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Figura 5 - Consumo Metadona Latinoamrica (mg/cpita) 2007

Figura 6 - Consumo de Opioides en Latinoamrica (mg/cpita) 2007



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Tablas de Disponibilidad de Opioides en latinoamrica

El equipo editorial presenta estas ta-blas de Disponibilidad de Opioides de acuerdo con informacin recibi-da en el transcurso de Noviembre de 2009 hasta Junio de 2010.

Comentarios de las editoras: 1. La veracidad y exactitud de esta informacin no est confirmada. La informacin se presenta como fue proporcionada por los colaborado-res mencionados abajo.

2. Las tablas muestran las dife-rencias entre pases, mas no las que existen dentro de cada pas.

La informacin presentada en estas tablas seguramente refleja la dispo-nibilidad de opioides en los centros urbanos ms importantes de los pa-

ses y no en las zonas rurales donde la disponibilidad tiende a ser muy limitada.

3. La disponibilidad no es una medida de acceso. En los pases puede haber medicacin disponible pero eso no garantiza el acceso.

El acceso se ve afectado por los sis-temas de requisicin, distribucin, almacenamiento y la capacidad que tenga el sistema sanitario para pres-cribir y dispensar el opioide. Adicio-nalmente, los precios altos de algu-nos medicamentos opioides tambin limitan el acceso.

El equipo editorial agradece la cola-boracin de las siguientes personas y entidades que proporcionaron in-formacin sobre la disponibilidad de opioides en la Regin y sus respec-tivos pases.

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REFERENCIAS

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Epub 2009 Sep 24.

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PROgRAMA DE lA ORgANIzACIN MUNDIAl DE lA SAlUD PARA El ACCESO A lOS MEDICAMENTOS

FISCAlIzADOS*

Con excepcin de pocos pases in-dustrializados, el acceso a muchos medicamentos fiscalizados con base en los tratados internacionales es de-ficiente en todo el mundo y el cum-plimiento de la octava meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: Proporcionar acceso a los medica-mentos esenciales en los pases en desarrollo(1), parece muy lejana para los medicamentos opioides. Los medicamentos fiscalizados se usan en terapia en:

Dolor moderado o intenso Dependencia a los opioides Complicaciones obsttricas

Por ser este Manual especfico para el manejo y tratamiento del dolor, este captulo se focalizar en la dis-ponibilidad y el acceso a los medi-camentos fiscalizados en la terapia analgsica.

Tratamiento del DolorLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que 5.000 millones de personas viven en pases que carecen de medicamentos fiscalizados o el acceso a ellos es deficiente y no tie-nen posibilidad de recibir tratamien-

to para el dolor moderado o severo.En los pases donde el consumo es inadecuado, cada ao decenas de millones de pacientes padecen do-lor. Entre ellas se incluyen:

Un milln de personas con in-feccin por el Virus de la Inmuno-deficiencia Humana (VIH) y SIDA en fase terminal. 5.5 millones de pacientes con cncer avanzado. Cerca de un milln de pacientes que padecen lesiones causadas por accidentes y actos de violen-cia. Pacientes con enfermedades crnicas, Pacientes post quirrgicos Mujeres en etapa de parto (110 millones de nacimientos cada ao) Pacientes peditricos

Se define como consumo adecuado el promedio del consumo per cpita en los primeros 20 pases del ndice de Desarrollo Humano (IDH) (2) y pases con acceso deficiente o sin l, aquellos donde el consumo de analgsicos opioides es inferior al 30% del consumo adecuado per c-pita.

Willem Scholten, Elizabeth Finney

* Adaptado de: Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados: Mejorar el acceso a los medicamentos fiscalizados en virtud de convenios internacionales. Nota informativa de la Organizacin Mundial de la Salud, Febrero de 2009.

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El tratamiento es sencillo y de bajo costo.

El dolor moderado o intenso es fcil de aliviar con analgsicos opioides como la morfina y la falta de acceso afecta todos los medicamentos fis-calizados de la lista modelo de me-dicamentos esenciales de la OMS. Dada su condicin de esenciales, su disponibilidad para el tratamiento mdico constituye un derecho hu-mano, segn se define en el Pacto Internacional sobre Derechos Eco-nmicos, Sociales y Culturales (ar-tculo 12. El derecho a la salud) (3).

Equilibrio entre prevencin y disponibilidad para tratamiento mdicoMuchos factores contribuyen a la falta de acceso a los medicamentos fiscalizados. Es necesaria una ma-yor sensibilizacin de las instancias normativas, los profesionales de la salud y el pblico en general, con el fin de disipar el mito segn el cual los analgsicos opioides (es decir, los analgsicos derivados del opio, como la morfina) son perjudiciales para los pacientes y causan depen-dencia.

El temor al sndrome de dependen-cia tras el tratamiento adecuado del dolor es en gran parte infunda-do, pues casi todos los pacientes pueden suspender la medicacin

opioide al final del tratamiento, sin efectos duraderos. Desde luego, el riesgo de dependencia por el uso extramdico es real y la sociedad se debe proteger contra la desviacin de estos medicamentos.

La prevencin debe ejercerse de una manera equilibrada, que no altere su disponibilidad para los tratamientos mdicos indicados.

Qu se ha hecho hasta el presente? En respuesta a la Asamblea Mundial de la Salud y al Consejo Econmi-co y Social de las Naciones Unidas en el 2005 (4,5), la OMS elabor el Programa sobre el Acceso a los Me-dicamentos Fiscalizados, en consul-ta con la Junta Internacional de Fis-calizacin de Estupefacientes (JIFE) y varias organizaciones no guberna-mentales.

La estrategia se present y obtuvo la aprobacin de la Comisin de Estu-pefacientes de las Naciones Unidas y la Asamblea Mundial de la Salud en el 2007. Este programa busca superar los obstculos que impiden el acceso a los medicamentos fisca-lizados, incluidos los analgsicos opioides, que constituyen la catego-ra ms importante. El programa ha participado en actividades de otras organizaciones encaminadas a su-

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primir estos obstculos y comenz la formulacin de las directrices so-bre el tratamiento del dolor. Duran-te los ltimos aos, el programa ha promovido la sensibilizacin acerca del problema del acceso a los me-dicamentos fiscalizados, a travs de presentaciones en conferencias, pu-blicaciones y en los medios de co-municacin.

Qu debe hacerse? El Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados aborda todos los aspectos que constituyen obstculos para la obtencin de estos medicamentos destinados al tratamiento mdico, entre ellos: los procedimientos legislativos y ad-ministrativos y el conocimiento del tema por parte de las instancias nor-mativas, los trabajadores de la salud, los pacientes y sus familias.

Durante la primera fase de su eje-cucin, el programa se dedica a la definicin de los mecanismos asis-tenciales ms eficaces y a la elabo-racin de las nuevas herramientas que precisa el programa. Las activi-dades del programa incluyen:

Orientacin normativa Formulacin y difusin de pautas de tratamiento y directrices de polti-cas reconocidas internacionalmente.

Anlisis de las polticas Realizacin de talleres dirigidos a los profesionales de la salud, legisla-dores y encargados de aplicar la ley, con el objeto de analizar y debatir el problema y formular planes na-cionales de accin encaminados a solucionarlo. Mejora del acceso a un tratamien-to eficaz mediante modificaciones de la legislacin y de los procedi-mientos administrativos.

Prestacin de ayuda prctica y de

capacitacin

Respaldo a la puesta en prctica

de los planes de accin a escala na-

cional.

Capacitacin de los profesionales

de la salud en talleres sobre pres-

cripcin racional de medicamentos,

provisin de materiales de informa-

cin y respaldo a las universidades

en el examen de sus programas de

estudios.

Talleres de capacitacin dirigidos

a los funcionarios pblicos sobre el

establecimiento de clculos realistas

de las necesidades futuras de anal-

gsicos opioides y la compilacin

de estadsticas fidedignas.

Talleres de capacitacin sobre las

adquisiciones, dirigidos a los ins-

pectores de farmacia y sobre la apli-

cacin de la ley.

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Estudios complementarios Realizacin de encuestas sobre accesibilidad, disponibilidad, ase-quibilidad y uso de los medicamen-tos y las sustancias implicadas.

Quines se benefician? El Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados presta apoyo a los gobiernos en la detec-cin y superacin de los obstculos que entorpecen las adquisiciones y la distribucin de estos medicamen-tos, con el fin de velar por una dis-ponibilidad adecuada de los anal-gsicos opioides para el tratamiento del dolor y de la dependencia a los opioides.

La OMS colabora con las auto-ridades nacionales, incluidas las autoridades reguladoras, los admi-nistradores de salud pblica y los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley.

La organizacin aprovecha adems la experiencia de sus departamen-tos y unidades vinculadas con las enfermedades relacionadas con el dolor, de los expertos internacio-nales y nacionales en el rea de los medicamentos opioides, los centros colaboradores de la OMS, la JIFE y los profesionales de la salud, como mdicos, enfermeras con una capa-

citacin especial y farmacuticos. El trabajo en los pases se lleva a cabo en estrecha colaboracin con las oficinas regionales de la OMS y los representantes de la Organiza-cin en los pases. Entre los actuales individuos y organismos que apo-yan el Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados se cuentan expertos nacionales e inter-nacionales de atencin de salud, el Centro Colaborador de la OMS para la poltica y las comunicaciones en la atencin del cncer de la Univer-sidad de Wisconsin (PPSG -siglas en ingls-) y las asociaciones profesio-nales nacionales e internacionales como el Comit de los Estados Uni-dos para el Alivio del Dolor en el Cncer, la Asociacin Internacional para la Reduccin del Dao (IHRA por sus siglas en ingls), la Asocia-cin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en ingls), la Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidados Paliativos (IAHPC por sus siglas en ingls), las Asociaciones Europea, Africana y Latinoamericana de Cuidados Palia-tivos y el Observatorio Internacional del Cuidado al Final de la Vida.

Cules sern los efectos del programa? Entre los resultados previstos del Programa sobre el Acceso a los Me-

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dicamentos fiscalizados se cuentan las normas internacionalmente reco-nocidas sobre el tratamiento clnico con medicamentos fiscalizados, las herramientas y la capacidad nacio-nal de evaluar las tendencias de la disponibilidad de los opioides y las necesidades futuras de medicamen-tos fiscalizados, un examen de las polticas y la legislacin nacional en materia de estos medicamentos, la presencia de trabajadores nacio-nales de salud capacitados en el uso racional de los medicamentos fisca-lizados y la elaboracin de progra-mas de estudios que contemplen el uso de los mismos. Los beneficiarios directos del progra-ma son las autoridades nacionales como las autoridades normativas, administradores nacionales de la atencin de salud, profesionales sa-nitarios y funcionarios encargados de hacer cumplir la ley en los pa-ses en desarrollo, donde el acceso a la medicacin contra el dolor se encuentra gravemente limitada. Los beneficiarios indirectos y finales del Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados son las personas que necesitan estos medi-camentos, en particular los pacientes que padecen cncer, dolor crnico, neuropata diabtica, neuropata asociada con la infeccin por el Vi-

rus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), drepanocitosis, dolor preope-ratorio y posquirrgico, dolor trau-mtico, las mujeres durante el parto, los recin nacidos, los nios y, en es-pecial, los pacientes peditricos de pases en desarrollo y aquellos con dependencia a los opioides y sus co-munidades.

El Programa sobre el Acceso a los Me-dicamentos Fiscalizados constituye la primera y nica iniciativa mundial en este campo, que valora los meca-nismos nacionales mediante la pro-visin de directrices basadas en da-tos cientficos, anlisis de polticas, capacitacin y ayuda prctica. Las directrices clnicas, las herramientas y los materiales didcticos prepara-dos en el programa proporcionarn a los gobiernos nacionales normas universales internacionalmente re-conocidas sobre el uso clnico de los medicamentos fiscalizados.

Informacin complementariaSe puede obtener mayor informa-cin sobre el marco del Programa sobre el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados, los tipos de obstculos al acceso a estos medicamentos y las referencias bibliogrficas, en el sitio web sobre medicamentos de la OMS: http://www.who.int/entity/medicines/areas/qua-lity_safety/sub_Int_control/en/index.html

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Segunda ParteFISIOlOgA y FARMACOlOgA DE OPIOIDES

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Receptores OpioidesLos receptores opioides son prote-nas G acopladas a segundos mensa-jeros, cuyos ligandos naturales son los opioides endgenos (dinorfinas, encefalinas, endorfinas, endomorfi-nas y nociceptina, entre otros) (1-3).

Los opioides exgenos tambin tie-nen como blanco a estos receptores. Se encuentran tanto en el SNC, como a nivel perifrico. En su designacin se emplean letras griegas, que en algunos casos se relacionan con el agonista que sirve de referencia a cada clase (1,2,4). Algunos autores consideran la existencia de un cuar-to tipo de receptor opioide, conoci-do con el nombre de Orfanina FQ (OFQ, ORL1) (5). Su denominacin se debe a que, al ser caracterizado, se consider hurfano (orphan) de ligandos especficos tradicionales. Su ligando endgeno es la nocicep-tina, un pptido de 17 aminocidos,

con cierto parecido a la dinorfina. Su presencia ha sido descrita en ce-rebro (corteza, amgdala, hipocam-po, habnula, hipotlamo y mdula espinal). Este receptor comparte al menos 60% de homologa con los otros receptores opioides, pero no resulta antagonizado por la admi-nistracin de naloxona (5).

La Unin Internacional de Farmaco-loga propuso la nomenclatura OP (Opioids Peptides), con un subndi-ce que indica el orden cronolgico de su clonacin (OP1, OP2, OP3 y OP4) para , y OFQ, respectiva-mente; sin embargo, esta nomencla-tura ha sido ignorada (6).

Cada receptor posee un extremo N-terminal localizado a nivel extrace-lular, 7 hlices transmembranales, 3 asas intracelulares, 3 asas extra-celulares y un extremo C-terminal de ubicacin intracelular (1-3). Di-

MECANISMOS SUPRAESPINAlES, ESPINAlES y PERIFRICOS DE lA ANAlgESIA OPIOIDE

Vctor Tortorici

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ferentes genes controlan la expre-sin de los tres principales tipos de receptores (, , ) (2). La existencia de diferentes subclases para cada tipo de receptor opioide aparente-mente depende de la posibilidad de que los monmeros del receptor se reagrupen para formar hetero-dmeros o hetero-oligmeros, cuyas propiedades difieren de las mol-culas originales. Estas agrupaciones tambin se uniran a distintas clases de protenas G, lo cual explicara las diferencias de afinidad y eficacia.

Cuando un receptor opioide resul-ta activado por su ligando, se inicia la cascada de pasos relacionados con su protena G (7). Inicialmen-te, el receptor cambia de forma e interacta con la protena G en el lado intracelular. Seguidamente, la subunidad a de la protena G intercambia una molcula de GDP por una de GTP, lo cual provoca su separacin de la subunidades b y g. Luego, la subunidad a se di-funde a travs de la membrana has-ta encontrar su blanco. Esto puede conllevar a la unin con la enzima adenilato-ciclasa, con la conse-cuente inhibicin de la produccin del segundo mensajero AMPc y la afectacin de una serie de cascadas de sealizacin que promueven la excitabilidad neuronal, que regulan

la actividad de genes y la actividad de fosfatasas y quinasas (3). De igual manera, la subunidad a de la pro-tena G puede cambiar la funcin de un canal inico, por ejemplo incrementando la conductancia del canal de potasio (generando hiper-polarizacin y disminucin de la duracin del potencial de accin) o disminuyendo la entrada de calcio a travs de canales voltaje-dependien-tes, reduciendo as la liberacin de neurotransmisores (ver figura).

Vistas en conjunto, todas estas ac-ciones conllevan a una reduccin de la excitabilidad neuronal, con la consecuente disminucin del trfico de informacin nociceptiva en la va del dolor y el respectivo logro de analgesia (2). Luego de un tiempo, el GTP es convertido en GDP, con lo cual el sistema retorna a su estado inicial de inactivacin, con la reaso-ciacin de las tres subunidades de la protena G (7).

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Para muchos, la inhibicin de la li-beracin de neurotransmisores a nivel presinptico se considera la principal accin de los opioides en el sistema nervioso y posee caracte-rsticas inhibitorias (3). Sin embargo, esta inhibicin presinptica podra significar un estado excitatorio en el componente postsinptico, debido a la remocin de un efecto inhibi-torio. No obstante, si el opioide ad-ministrado tambin posee un efecto postsinptico, el efecto excitatorio se vera opacado.

En base a las caractersticas de afini-dad (fortaleza de la interaccin) por su receptor y de su eficacia (efecto como consecuencia de la interac-cin) un opioide puede ser clasifica-do como:

a. Agonista: cuando posee ambas caractersticasb. Antagonista: si tiene afinidad, pero no eficaciac. Agonista parcial: si tiene afinidad, pero su eficacia es limitada

Un opioide tambin puede ser cla-sificado como agonista-antagonista dependiendo de las propiedades que experimente frente a ms de un tipo de receptor (2). Estas caracters-ticas deben ser tomadas en cuenta a la hora de efectuar una indicacin,

al momento de escalar una dosis o incluso al momento de generar in-teracciones positivas. En relacin a esto ltimo, se conoce que agonistas de tipo pueden mejorar la eficacia de agonistas de tipo y antagonis-tas de tipo pueden prevenir o dis-minuir el desarrollo de tolerancia inducida por agonistas (8). Estos resultados sugieren que nuevos de-sarrollos con propiedades mixtas pueden ser capaces de generar una mejor analgesia, con menores efec-tos colaterales.

Luego de la unin del receptor con su opioide respectivo se produce una internalizacin de ese comple-jo que resulta ser agonista-depen-diente (9). Para algunos, dicha in-ternalizacin puede ser responsable de la aparicin de fenmenos de tolerancia analgsica o de fenme-nos paradjicos como la hiperalge-sia y la alodinia asociada al uso de opioides. Sin embargo, no existe un acuerdo comn en torno a este pun-to, particularmente si se considera que la morfina, el opioide de refe-rencia, no es una droga que produce desensibilizacin (prdida de la ca-pacidad de activar al sistema efec-tor) e internalizacin de sus recep-tores. Adems, el trfico de algunos tipos de receptores opioides hacia la membrana neuronal tambin puede

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incrementarse en situaciones de es-timulacin crnica, tales como do-lor crnico o exposicin sostenida a opioides.

La sola interaccin entre el respec-tivo ligando y su receptor genera un proceso de regulacin de la eficacia analgsica, pero ms all de esta re-gulacin se encuentra la debida al recambio de receptores opioides en la membrana celular, lo cual es un fenmeno tpico en receptores aso-ciados a protenas G (9,10). Luego de haber sido internalizados y de-fosforilados, los receptores pueden ser reincorporados en la membrana, ampliando el nmero de unidades disponibles para el acoplamiento con el ligando. Tambin pueden se-guir otro destino y luego de la inter-nalizacin pueden ser degradados por proteasas presentes en los liso-somas, en cuyo caso no seran rein-corporados a la membrana.

Receptores opioides y sus in-teracciones con otros siste-mas efectores Se ha descrito que la ocupacin de receptores opioides puede conllevar al reclutamiento del sistema gluta-mato/NMDA, con la consecuente manifestacin de respuestas que se traducen en signos desagradables como la hiperalgesia o excitotoxi-cidad. Este reclutamiento debe ser

tomado en cuenta a la hora de invo-lucrar otras alternativas teraputicas que estn basadas en diferentes me-canismos de accin (11,12).

Por otra parte, se ha descrito que el receptor de NMDA est involucra-do en el desarrollo de tolerancia a opioides. De hecho, el uso de an-tagonistas de este receptor resulta particularmente til en el manejo de esa tolerancia o en la potenciacin de la eficacia analgsica (13,14).

La eficacia del tratamiento con opioides tambin ha sido favore-cida con el uso de inhibidores de otros sistemas enzimticos que son responsables del metabolismo del cido araquidnico, tales como la Ciclo-Oxigenasa (COX) y la 5-lipo-oxigenasa (5-LOX). Los efectos son mediados por la activacin de la fosfolipasa-A2 luego de la ocupa-cin del receptor opioide y culmi-nan con la activacin de un canal de potasio dependiente del voltaje que produce un estado de hiperpo-larizacin. Estas acciones son rever-tidas con el uso de antagonistas de receptores opioides, lo cual es una clara evidencia de una interaccin sinrgica que apoya el uso combina-do de opioides y de inhibidores de sistemas enzimticos como alterna-tivas teraputicas vlidas para aliviar el dolor (15,16).

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Ubicacin de los receptores opioides y mecanismos de ac-cin analgsicaLos receptores opioides estn pre-sentes en varias regiones del sistema nervioso que estn involucradas con la transmisin del mensaje nocicep-tivo y con su respectivo control (17). Resulta particularmente importante la inhibicin de la liberacin de neu-rotransmisores a partir de los aferen-tes primarios en la mdula espinal y la activacin de la inhibicin end-gena que, de manera descendente y desde el tallo cerebral, controla el trfico espinal (18,19). Sin embargo, pese a la intensa investigacin en este campo, el conocimiento claro de las acciones celulares en las dis-tintas localizaciones an no est del todo entendido.

Receptores opioides centralesAccin supraespinalEste efecto ha quedado demostrado al administrar opioides por va intra-ventricular y al microinyectar opioi-des en animales experimentales mediante procedimientos estereo-txicos. Los estudios han demostra-do que los receptores opioides estn funcionalmente acoplados a la regu-lacin de la respuesta de los anima-les ante la aplicacin de estmulos nocivos que sean capaces de iniciar el trfico de informacin desde los

aferentes primarios (3). De acuerdo a los resultados, varias localizacio-nes supraespinales estn involucra-das en el efecto analgsico alcanza-do. Entre ellas destacan la sustancia gris periacueductal del mesencfalo (SGPA) y un rea de localizacin ms caudal, en el tallo cerebral, que incluye el ncleo rafe magnus y las estructuras que lo rodean (18). Tam-bin se mencionan la amgdala, el ncleo acumbens, la sustancia nigra y el locus ceruleus. Estas localiza-ciones se corresponden de manera muy cercana a las que han sido de-terminadas en estudios de distribu-cin de receptores en primates y hu-manos. En la mayora de estas reas, pero fundamentalmente en la SGPA, los efectos aparentan ser mediados, en su mayora, por los receptores . Estos efectos han sido revertidos por el uso de naloxona, un antagonista especfico de receptores opioides. Las evidencias indican que la ac-cin opioide favorece el control inhibitorio descendente del trfico de informacin nociceptiva en la mdula espinal, disminuyendo las respuestas de las neuronas nocicep-tivas especficas y de las neuronas de Amplio Rango Dinmico (ARD) a la activacin de los aferentes prima-rios (18). Esta inhibicin est favore-cida por el incremento del recambio

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de serotonina y noradrenalina en la mdula espinal, que ocurre en res-puesta a la microinyeccin de mor-fina supraespinal. Es por ello que la aplicacin espinal de antagonistas, tales como fentolamina o metisergi-de, revierten los efectos de la admi-nistracin supraespinal del opioide. Esta liberacin espinal de neuro-transmisores, luego de la aplicacin supraespinal de opioides, apoya la existencia de un flujo bulbo-espinal de informacin descendente que posee la capacidad de modular la informacin nociceptiva en el asta dorsal.

Por otra parte, la microinyeccin de opioides en estas zonas supraespi-nales es capaz de modificar la ac-tividad de zonas de ubicacin ms rostral. Por ejemplo, la microinyec-cin de morfina en la SGPA provoca un incremento en la liberacin de opioides endgenos (-endorfina) en el ncleo acumbens. Estas evi-dencias ponen de manifiesto la compleja red de interacciones que se integra a la modulacin end-gena de la informacin nociceptiva (18). La administracin de opioides a este nivel ha permitido contribuir a la definicin del sustrato neural res-ponsable de la accin de este gru-po de drogas y a la construccin de nuevos desarrollos tericos que bus-can mejorar el tratamiento del dolor.

Accin espinalEl efecto a nivel espinal ha sido demostrado no solo en estudios electrofisiolgicos en animales ex-perimentales, en administraciones iontoforticas y en estudios conduc-tuales, sino tambin en experiencias efectuadas en humanos (19). Estas evidencias enfatizan la ocurrencia de una regulacin significativa de la informacin transportada por los aferentes primarios en el asta dor-sal de la mdula espinal (3). Dichos estudios constituyen la base de la administracin epidural o intratecal de opioides en la prctica clnica y es evidente que la administracin a este nivel posee un mayor impacto teraputico que la efectuada a nivel supraespinal (19). Por ejemplo, es frecuente el uso de opioides a nivel espinal para tratar el dolor agudo posoperatorio luego de intervencio-nes abdominales altas y bajas. De igual manera, se ha podido controlar el dolor asociado a toracotomas y a reconstruccin vascular en miem-bros inferiores. Por su parte, el con-trol del dolor asociado a labores de parto sigue siendo un tema contro-versial, puesto que en algunas expe-riencias no se han producido resulta-dos favorables, mientras que en otras se refiere una abolicin significativa del dolor. Al parecer, ciertos opioides son ms efectivos que otros para ali-

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viar estas molestias y algunos autores coinciden en que la falta de efecti-vidad puede deberse a una falla en el bloqueo de la actividad simptica luego de la administracin de mor-fina (19). Adicionalmente, el dolor asociado a metstasis, el relacionado con problemas en espalda baja y el dolor isqumico han sido reducidos de manera significativa con la admi-nistracin espinal de opioides (19).

Las acciones descritas son dosis-dependientes, estereoespecficas y antagonizadas por naloxona, similar a lo que ocurre al administrar opioi-des por va sistmica, por lo que no queda duda de que los efectos ob-servados dependen de la ocupacin de receptores especficos, que al ser estimulados por el ligando corres-pondiente provocan una elevacin del umbral nociceptivo (19). Cuan-do se administran en dosis analg-sicas, los opioides espinales tienen poco efecto sobre la funcin motora voluntaria y en la actividad refleja monosinptica, indicando que esta va de administracin ejerce un efec-to regulatorio sobre los sistemas de transmisin nociceptiva que son ac-tivados por poblaciones especficas de aferentes primarios (19). Se cree que los opioides antagonizan de ma-nera preferencial la descarga de las neuronas de segundo orden, que a

su vez depende de la actividad de los aferentes primarios. Este modo de accin que aparenta ser presinp-tico (por la reduccin del contenido cuntico de la sinapsis) est locali-zado a nivel de las dendritas de los aferentes primarios y antagoniza la liberacin de neurotransmisores ta-les como la sustancia P.

Otras investigaciones ponen en duda si el efecto opioide es directo sobre los aferentes primarios o si este resul-ta de la accin sobre interneuronas. El hecho de que luego de rizotomas extensivas an ocurra la unin de los opioides a sus receptores, po-dra indicar que la unin del com-plejo ligando-receptor debe estar ocurriendo en membranas celulares que no se hayan afectado por el pro-cedimiento (19). Adicionalmente, la unin de opioides a receptores presentes en membranas de locali-zacin postsinptica a los aferentes primarios tambin ha sido apoyada en preparaciones in vivo e in vitro y para muchos constituye el principal mecanismo de accin de estos agen-tes (19).

Las afirmaciones anteriores son consistentes con la idea de que los opioides pueden ejercer una signifi-cativa porcin de su actividad en el extremo ms superficial del asta dor-

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sal de la mdula espinal, la sustancia gelatinosa, una zona distante de las lminas ms profundas en las que se encuentran las neuronas ARD, en la que se ha demostrado una alta densi-dad de receptores opioides (19). Sin embargo, la aplicacin iontofortica de opioides en la sustancia gelatino-sa o la administracin intratecal de estos agentes tambin es capaz de inhibir la descarga nociceptiva en las neuronas ARD. Estos resultados indican que la administracin de un opioide en la superficie de la mdu-la espinal primeramente ejerce un efecto en la vecindad de la sustancia gelatinosa, pero luego el frente de difusin del frmaco alcanza zonas ms profundas, como la lmina V y all afecta a las neuronas ARD (19). Tampoco se descarta que la admi-nistracin espinal de opioides logre afectar por difusin del agente a las races de entrada y a sus respectivos ganglios.

En sntesis, la administracin espinal de opioides permite alcanzar altas concentraciones en los sitios en los que existe una mayor densidad de receptores, empleando dosis ms bajas que las utilizadas a nivel sis-tmico y evitando as la frecuencia de aparicin de signos colaterales no deseados (20). Adems, para pa-cientes en quienes la va oral o trans-

drmica no est permitida, la admi-nistracin espinal es una alternativa de eleccin. Sin embargo, no deben olvidarse factores tales como densi-dad, volumen, concentracin, pKa, coeficiente de particin agua/aceite, peso molecular y unin a protenas, ya que todos ellos tienen capacidad de influir en el tiempo de instalacin del efecto analgsico, en su perma-nencia y en la difusin a partir del sitio de administracin (20).

Receptores opioides perifricosOriginalmente se pensaba que la ex-presin de los genes que codificaban a los receptores opioides solo ocurra en el SNC, pero existen evidencias de que la expresin tambin ocurre a nivel perifrico; por ejemplo, en los ganglios de las races dorsales, en clulas endocrinas y en clulas del sistema inmune. En el Sistema Nervioso Perifrico (SNP) se encuen-tran receptores opioides en las fibras nerviosas sensoriales y simpticas de la piel y las articulaciones, en los plexos submucosos del intestino, en la vejiga urinaria y en los conductos deferentes (21,22).

Se cree que a nivel gastrointestinal la expresin es constitutiva, a diferen-cia de lo que ocurre en piel y arti-culaciones, donde los receptores se expresan luego de una lesin y cuando

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ocurren cambios inflamatorios. Estos re-ceptores poseen las mismas caractersti-cas que los receptores opioides centrales y similares mecanismos de accin (23). Durante la inflamacin, la ruptura del perineuro, como consecuencia de la respuesta inflamatoria local, puede facilitar la unin de ligandos a los receptores opioides. Por otra parte, la acidosis local puede poten-ciar la interaccin de los receptores a sus protenas G, incrementando la eficacia analgsica. Durante la in-flamacin tambin se incrementa el transporte axonal (centrpeto y cen-trfugo) de receptores sintetizados en los ganglios de las races dorsales (21,24,25).

Desde el punto de vista teraputico, la expresin de receptores opioides perifricos permite la produccin de un efecto analgsico local, sin efectos secundarios, por ejemplo al emplear la administracin intraarti-cular de morfina durante la ciruga de rodilla, durante la aplicacin en heridas cutneas, en lceras por pre-sin, en quemaduras y en dolor de origen cutneo (24). Por otra parte, los opioides agonistas de receptores han demostrado actividad antiin-flamatoria al reducir el nmero y las propiedades de adhesin de leuco-citos a nivel sinovial y al reducir la

liberacin del Factor de Necrosis Tu-moral alfa (TNF-) (21).

Las evidencias presentes sugieren que estos efectos perifricos depen-den de un receptor opioide, ya que son revertidos por el uso de naloxo-na. Adems, las acciones se mani-fiestan ms claramente en condicio-nes de inflamacin e hiperalgesia, lo cual indica que los opioides a nivel perifrico no modifican los umbrales normales (25). De hecho, la mayora de los aferentes perifricos son tpi-camente silentes, pero en inflama-cin adquieren un significativo nivel de actividad espontnea.

Consideraciones finalesLos opioides siguen siendo los fr-macos ms empleados para el trata-miento del dolor agudo o crnico de intensidades moderadas a severas, pero lamentablemente su accin analgsica puede verse opacada por la aparicin de efectos secundarios no deseados. Sin embargo, es infre-cuente un nivel de toxicidad peli-grosa, en especial si los agentes se administran de manera controlada. La morfina sigue siendo el principal agente de referencia en la terapia con opioides, pero en nuestros pa-ses existen regulaciones estrictas que en muchos casos impiden su uso y fomentan un recelo innecesario ha-cia estos frmacos. Ese nivel de desconfianza puede obedecer al desconocimiento de los

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mecanismos que subyacen en cada patologa y que deberan regir la se-leccin de las mejores alternativas

teraputicas disponibles. Debemos

sumar esfuerzos para promover nue-

vos desarrollos y polticas de apli-

cacin que resulten ms efectivas y

accesibles, para favorecer el uso de

estos excelentes recursos terapu-

ticos y garantizar el alivio del sufri-

miento de los pacientes.

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