COLPOSCOPÍA BÁSICA

Introducción

Después de años de competitividad injustificada con la citología, en el momento actual la colposcopia ocupa un lugar claro y preciso en las estrategias de exploración ginecológica. A falta de llegar a acuerdos definitivos, mediatizados por razones no estrictamente médicas, entre el mundo ginecológico anglosajón y el de extracción latina, parece que pueden perfilarse con cierta precisión cuáles han de ser las indicaciones a partir de las que un ginecólogo preocupado por la buena práctica debería hacer una colposcopia.

Prevención secundaria (diagnóstico precoz, D.P.) del cáncer de cuello de útero.

a. D.P. en cobertura asistencial de demanda (consulta activa de la mujer): colposcopia simultánea a la citología, en primera línea. Equipamiento básico. Objetivo: normal/anormal. A practicar por ginecólogo generalista.

Sensibilidad de ambas técnicas conjuntas para lesión intraepitelial escamosa (LIE) de alto grado/carcinoma microinvasor: 99%.

b. D.P. en cribado poblacional (trabajo de salud pública sobre población predeterminada llamada a participar): colposcopia de segunda línea, para aclarar casos con citología atípica. Equipamiento con tecnología avanzada. Implicaciones terapéuticas y de seguimiento. A practicar en Unidad de Patología Cervical o por ginecólogo experto en colposcopia.

 

Valoración de citologías con atipia.

a. ASCUS, AGUS, LIE de bajo grado: colposcopia inmediata al diagnóstico citológico. Esta alternativa, en nuestro medio, es más rentable que otras que han sido propuestas, y anticipa muy convenientemente los diagnósticos de LIE de alto grado o carcinoma que puedan darse en este subgrupo de diagnósticos citológicos.

b. LIE de alto grado, carcinoma: colposcopia inmediata, sin alternativa.

c. Citología inflamatoria: colposcopia muy recomendable. Este grupo de citologías reúne, dadas las características muchas veces de difícil lectura del

extendido, un alto porcentaje de LIE no diagnosticados y que la colposcopia detecta.

 

Diagnóstico de pacientes sintomáticas

Pacientes en las que por la clínica (pérdidas post-coito, manchado ligero e irregular...) o por la exploración (cuello uterino macroscópicamente atípico) se sospecha patología cervical, independientemente del resultado de la citología practicada. En enfermas sintomáticas se concentra una elevada proporción de falsos negativos de la citología, aún con tomas adecuadas.

 

Control de la LIE durante el embarazo

Está aceptado que el embarazo es causa que justifica la demora en la toma de biopsias o la adopción de medidas terapéuticas ante una LIE citológica. La colposcopia es una medida exploratoria básica e ineludible en el seguimiento de estos casos y ayudará a descartar la existencia de un carcinoma invasor, única situación que justificaría la adopción de medidas diagnóstico-terapéuticas activas e inmediatas.

 

Estudio topográfico de las lesiones

El tamaño de la/s lesión/es y su distribución topográfica son variables que condicionan la estrategia terapéutica a elegir. La afectación del endocérvix y/o de los fondos vaginales, y la multifocalidad de la lesión deben ser minuciosamente investigadas mediante la colposcopia. El tamaño de las lesiones es un marcador muy potente del substrato histológico: a mayor tamaño, mayor probabilidad de lesión más avanzada.

 

Seguimiento de las lesiones ya tratadas

Las lesiones sometidas a tratamiento destructivo y/o excisional local deben ser seguidas escrupulosamente con citología y colposcopia -siempre ambas- para detectar lesión residual y/o recidiva y/o segunda lesión.

 

Diagnóstico de la atrofia epitelial

En el marco del tratamiento activo del síndrome menopáusico, la colposcopia diagnostica muy bien la atrofia epitelial del tracto genital inferior, y sirve para monitorizar la respuesta al tratamiento trófico que se realice.

 

Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas

Infecciones/infestaciones Granulomas inflamatorios o reparativos Pólipos Desgarros y traumatismos Fístulas Endometriosis Malformaciones

 

Estudio de la vagina

En busca de lesiones primarias o sincrónicas/metacrónicas con lesiones de cuello uterino o vulvares.Obligatoria en la evaluación de la LIE citológica: algunos "falsos positivos" citológicos no son tales, se corresponden con lesiones vaginales primarias y únicas.

Estudio de la vulva

En busca de lesiones primarias (enfermas sintomáticas: lesiones macroscópicas, prurito vulvar, especialmente si es focal) o sincrónicas/metacrónicas con lesiones de vagina o cuello uterino.

 

Indicaciones de la colposcopia

1. Prevención secundaria del cáncer de cuello de útero

2. Valoración de citologías con atipia

3. Diagnóstico de pacientes sintomáticas

4. Control de la LIE durante el embarazo

5. Estudio topográfico de las lesiones

6. Seguimiento de las lesiones ya tratadas

7. Diagnóstico de la atrofia epitelial

8. Estudio de enfermedades y/o lesiones benignas

9. Estudio de la vagina

10. Estudio de la vulva

Generalidades

La colposcopia es una técnica de exploración clínica basada en la observación directa y con aumento del tracto genital inferior.El inventor de la colposcopia fue Hinselman, en 1925.

Instrumental

a) El colposcopio

Básicamente, un colposcopio está formado por una lente objetivo principal, única o doble, un control de aumentos, un sistema binocular (a base de un sistema de prismas), oculares con ajuste de dioptría, un filtro (por lo general verde), este último para estudiar los patrones de vasos sanguíneos y un sistema de iluminación.

Objetivo

El objetivo debe ser una lente con una distancia focal comprendida entre 200 y 300 mm, para disponer de un espacio de trabajo suficiente.

Control de aumentos

El sistema de aumentos permite al colposcopista aumentar o disminuir la imagen sin cambiar la distancia focal del objetivo principal, los tubos binoculares o los oculares. Puede ser único, entre 10 y 13x, o con control de aumentos por pasos o zoom.

Sistema binocular

El sistema binocular contiene dos prismas convergentes con una longitud focal de 125 a 160 mm, que capta los rayos paralelos del objetivo, aumentando y corrigiendo la imagen invertida, que será el objeto del sistema ocular.

Par de oculares

El propósito de los oculares es aumentar la imagen real intermedia producida por las lentes de los tubos binoculares y contribuir al aumento global. Para compensar la miopía y la hipermetropía, cada ocular tiene un mecanismo de ajuste de dioptrías.

Sistema de iluminación

Muchos colposcopios tienen una lámpara incandescente como fuente de luz. Hay un límite para la potencia de la lámpara en vatios. Independientemente de la potencia máxima, la cubierta de vidrio de la lámpara puede carbonizarse y esto disminuye la iluminación. Los modelos más recientes utilizan un sistema de luz fría por fibra óptica que elimina este problema.

Colposcopio: diseño clínico ideal

Base rotatoria cómoda. Aumentos por zoom. Mecanismo de enfoque fino. Oculares con copas y corrección. Iluminación fría por fibra óptica. Dispositivos de enseñanza o videocámaras. Sistema fotográfico con identificación. Garantía, servicio postventa y precio.

b) Material auxiliar

El material a utilizar es diferente según la colposcopia vaya a tener finalidad diagnóstica o si se emplea como medio para dirigir la electrocirugía o laserterapia. En este Capítulo sólo haremos referencia al relacionado con la colposcopia diagnóstica.

El consultorio externo de colposcopia debe estar provisto de:

Espéculos vaginales. En colposcopia diagnóstica los espéculos vaginales de plástico desechable son los más utilizados.

Instrumental para obtención de muestras citológicas. Frascos de plástico para colocar las muestras de biopsia para fijar en formol

o en líquido de Bouin. Pinzas de disección, que deben ser finas, de 200-300 mm de longitud. Pinzas de anillo: sirven para efectuar la polipectomía. Pinzas de garfios: permiten enganchar el cuello y son útiles para efectuar

maniobras endocervicales. Endoespéculo tipo Kogan: permite la visualización del canal endocervical. Pinzas para biopsia exocervical, sacabocados angulados. Curetas para biopsia endocervical. Es una técnica cuestionable.

c) Medios de preparación (reactivos)

En la literatura se han propuesto numerosos reactivos o métodos de preparación del cuello uterino. Algunos de éstos resultaron inútiles, si no dañinos, y por lo tanto han sido abandonados. Actualmente se utilizan:

1. Solución fisiológica

Después de la observación directa con el colposcopio, es buena norma la limpieza de las muestras con solución fisiológica, para una primera evaluación de la trama vascular capilar hemática, en particular con la ayuda del filtro verde.

2. Ácido acético

La prueba introducida por Hinselman como técnica complementaria de la colposcopia es fundamental en el diagnóstico colposcópico. El ácido acético en solución acuosa al 5% determina un considerable aumento de la visibilidad de las áreas normales y anormales del epitelio exocervical. El mecanismo de acción del ácido acético no es bien conocido. Su acción se ejerce dentro de los 10 a 30 segundos posteriores a su aplicación. La solución elimina el flujo y moco cervical, facilita la visión del epitelio cilíndrico, evidenciando así el característico aspecto de racimo de dicho epitelio; no penetra en el epitelio escamoso normal bien diferenciado, y blanquea en diferente grado los otros epitelios, produciendo una vasoconstricción.

3. Solución de Lugol

Shiller en 1928 introduce la prueba del Lugol. La solución acuosa yodoyodurada (yodo metálico 2 g + yoduro de potasio 4 g en 100 ml de agua destilada) es captada por las células del estrato intermedio del epitelio pavimentoso normal rico en glucógeno, con lo cual el tejido adquiere un color castaño caoba, que no se da en el epitelio anormal y cilíndrico y parcialmente en las colpitis atróficas, metaplasias y HPV.

 

Metódica colposcópica. Tiempos del estudio

a) Introducción

El estudio colposcópico se interpreta en la actualidad como una exploración con diversos aumentos de todo el tracto genital inferior, antes y después de la aplicación de reactivos, es decir, colposcopia cervical, vaginal, vulvar y perineoscopia.La exposición del cuello puede ser realizada mediante cualquiera de los diversos modelos de espéculos, pero hay que procurar que el instrumento utilizado esté seco, evitando el uso de sustancias lubricantes, que pueden falsear las imágenes al impedir la acción de los medios de preparación del cuello. Para no traumatizar el epitelio vaginal, aconsejamos no introducir profundamente el espéculo para buscar el cuello, sino abrirlo ligeramente hacia la mitad de la vagina y proseguir la introducción del mismo hasta ver la portio, en cuyo momento se abre por completo y se expone con facilidad el cuello sin peligro de dañarlo.

b) Técnica de la exploración

Tiempo 1. Ajuste personal del colposcopio.

Si lo que pretendemos es una colposcopia correcta, el tiempo de duración de la misma es lo suficientemente largo para que nos obligue a sentarnos cómodamente ante la paciente, consiguiendo la altura adecuada del sillón de exploración, para poder maniobrar con el aparato valorando todos los movimientos de desplazamiento que realizaremos. Tras conseguir una postura adecuada, se debe realizar personalmente el ajuste óptico del colposcopio.

Tiempo 2. Examen directo sin preparación.

Se efectúa una primera observación directa con el colposcopio a bajo aumento y si es preciso se realiza una limpieza de la cavidad vaginal.La colposcopia puede realizarse antes y después de la toma citológica. Si se realiza antes, la toma citológica puede haber traumatizado el epitelio, si se realiza después la toma citológica puede ser inadecuada por efecto del lavado.La utilización del filtro verde para valoración vascular debe realizarse antes de la aplicación del ácido acético, pues su acción vasoconstrictora puede desvirtuar la forma y trazado de los vasos.

Tiempo 3. Con preparación.

El tercer tiempo consiste en la segunda observación colposcópica, pero utilizando los medios de preparación.Si en este tiempo se quiere hacer una nueva valoración vascular, hay que limpiar nuevamente la porción con suero fisiológico.

• Aplicación del ácido acéticoLa impregnación del cuello con una solución acuosa de ácido acético al 5% produce la desaparición del moco cervical en 15 ó 20 segundos, permitiendo la observación con mayor nitidez de detalles morfológicos (como relieves, diferencias de densidad celular, queratinización de la mucosa, epitelio cilíndrico), hasta tal punto que la mayoría de las lesiones aparecen sólo tras la aplicación de esta solución, de una manera lenta y progresiva, como si enfocáramos un objeto fotográficamente.

En caso de que la exploración se prolongue más de dos minutos, deberemos repetir la aplicación de ácido acético, pues su acción de disolver el moco cervical no suele mantenerse más allá de este tiempo. Asimismo, es conveniente recordar que las imágenes víricas precisan más tiempo para aparecer después de la aplicación del ácido acético.

Una vez localizada la imagen colposcópica, ésta puede observarse a distintos aumentos, dependiendo del colposcopio que se disponga.

• Aplicación de Lugol (Test de Shiller)Prueba de Shiller, mediante impregnación del exocérvix con una solución yodo-yodurada de Lugol. Esta prueba tiene como fundamento el hecho de que únicamente toma el Lugol el epitelio escamoso maduro, provisto de glucógeno. Sin embargo, además de los epitelios malignos o atípicos, adquieren débilmente el Lugol los epitelios jóvenes (metaplásicos, propios de las zonas de transformación normal). No lo adquieren el epitelio cilíndrico (ectopias) y la mucosa atrófica, los cuales, siendo benignos, carecen de glucógeno.De acuerdo con esta prueba se habla de imágenes yodopositivas (que fijan el Lugol), yodonegativas (que no lo adquieren) y débiles (que sólo lo adquieren parcialmente).Delimitaremos con ello la conjunción escamo-columnar (CEC) y comprobaremos la total visibilidad de la misma para que la colposcopia pueda considerarse como satisfactoria.

Tiempo 4. Biopsia. Vaginoscopia y vulvoscopia.

Después de la anterior delimitación y localización de las lesiones se efectúa la biopsia o biopsias dirigidas. Algunos autores la realizan antes del test de Shiller. Creemos que es mejor después de la delimitación topográfica que el Lugol hace de

las lesiones, ya que no afecta al estudio histológico.Tras la realización de la hemostasia de la zona, se pasa a realizar la vaginoscopia. Es una buena norma extraer lentamente el espéculo bajo observación colposcópica para valorar el carácter del epitelio de la vagina que, por su orientación paralela a la dirección visual colposcópica, no podría ser explorado de otro modo.Finalmente se realiza la vulvoscopia. Primero se efectúa una observación directa, después se baña la vulva con solución acuosa de ácido acético al 5%, durante un tiempo prolongado (1-2 min), sobre todo en correspondencia con la cara interna de los labios menores y del introito de la vagina. Una vez completado el examen colposcópico con la eventual extracción de muestras citológicas y de biopsia, el médico colposcopista compila la historia clínica con la representación gráfica de la(s) lesión(es) del sitio y extensión de éstas y la indicación de los lugares en que se realizó la extracción de las muestras para biopsia.

 

Momento de la colposcopia

a) Fecha en el ciclo menstrual

La colposcopia es recomendable practicarla fuera del periodo menstrual, evitando los sangrados siguientes al final de las reglas.

b) Lugar en el calendario de las exploraciones ginecológicas

El cuello no debe haber sido traumatizado por exámenes o exploraciones recientes.

Introducción

Es conocido por todos que uno de los graves problemas que la colposcopia ha presentado es el de la gran mezcla y confusión existentes con la terminología y clasificaciones aparecidas desde el mismo inicio de su uso. Desde que Hinselman introdujo el método colposcópico en 1925 en la Clínica Ginecológica de Hamburgo, difundido primero por los países europeos y sudamericanos hasta su aceptación y difusión en los anglosajones a partir de 1970, han aparecido muchas clasificaciones y terminologías. El IIº Congreso Mundial celebrado en Graz en 1975, se intentó una nueva clasificación que permitiera correlacionar la que se describe en la colposcopia con la base histológica que lo sustenta, así como permitir la descripción y localización de la zona anormal y establecer mejor las pautas de seguimiento. Pero no es hasta 1990 cuando, en Roma, la IFCPC establece la última de las clasificaciones vigente. Ésta incorpora algunas modificaciones, fundamentalmente la relacionada con la presencia del VPH en el substrato de muchas de las lesiones descritas.

 

Clasificación y terminología

Lo más importante es que seamos conscientes de que no se deben confundir 3 conceptos distintos: la descripción de la colposcopia; la nomenclatura (o terminología) que se utilice y la clasificación elegida.

 

Descripción

Se trata de la expresión oral o escrita de las características de lo que se ve a través del colposcopio. En realidad es lo más importante, ya que si describimos bien la "lesión" existente (localización, tamaño, relación con la Z.T., etc.) estaremos cumpliendo con los conceptos "dinámicos" que hoy en día se defienden.Sin embargo, queda expuesta a la subjetividad, y por lo tanto a la dificultad de poder comparar, una colposcopia hecha por un médico con la realizada por otro. Hemos de saber, antes de empezar a describir una colposcopia, que los hallazgos que obtengamos lo serán a partir de modificaciones o no de los tres epitelios básicos y, por supuesto, bien específicos:

Epitelio pavimentoso (superficie rosada que recubre el exocérvix,..). Epitelio cilíndrico (superficie granular, brillante, que emerge a través del

OCE,..). Epitelio en transformación (banda tisular entre las dos anteriores,...).

Los vasos, zonas gruesas, etc. expresan modificaciones que lo son de muy distintos cuadros histológicos, de ahí la inespecificidad que se achaca a esta

exploración. Por eso, "describir" la presencia de vasos, úlceras, etc. no implicará, en principio, establecer diagnóstico alguno por el colposcopista.El colposcopista, cuando describa las características de sus hallazgos, debe incluir siempre:

Si el hallazgo anormal está fuera o dentro de la zona de transformación. Si el hallazgo anormal tiene mayor o menor extensión-tamaño. Si el hallazgo anormal entra o no en el canal endocervical o si tiende a ello. Si el hallazgo anormal es único o múltiple. Si el hallazgo anormal es central o periférico.

Nomenclatura colposcópica (terminología)

Se trata de la "traducción de la imagen observada a un término que permita correlacionar aquella con el presunto significado de la lesión" (De Palo, 1996).

Los términos o vocabulario elegido, deben tener, por un lado, validez operativa (que sean comprensibles) y por otro, ser aceptados y usados por todos los países (que tengan universalidad). Así, son términos que deberemos utilizar:

Epitelio escamoso: término usado para definir la visión del epitelio que recubre la portio estando conservada la UEC.

Ectopia: término usado para definir la presencia de epitelio cilíndrico fuera de los límites del OCE.

Zona de transformación (ZT): término usado para definir la visión de las áreas mezcladas de epitelio cilíndrico y metaplásico. Coexisten con quistes de retención, vasos, etc.

Zona de transformación anormal (ZTA): término usado para definir la visión de la zona donde se mezclan diversas imágenes colposcópicas sin traducción de maduración o diferenciación, teniendo en la práctica, tras el estudio histológico, diversos grados de significación.

Carcinoma invasor: término usado para definir la visión de unos hallazgos colposcópicos abigarrados, con zonas de erosión, vascularización atípica, etc. Puede ser endo o exofítico.

 

Clasificación

También, siguiendo a De Palo (1996), llamaremos clasificación en colposcopia al "ordenamiento dentro de un cuadro de los términos que definen los diversos aspectos colposcópicos en grupos homogéneos, desde el punto de vista biológico y de su presunto significado histológico y clínico".Como requerimiento fundamental se considera que una buena clasificación es aquella que tenga validez conceptual; es decir, que ofrezca una buena concordancia en el comportamiento biológico de las distintas lesiones que se presenten agrupadas.Históricamente, podemos distinguir tres grandes clasificaciones (la alemana de 1933, la Internacional de Graz de 1954 y la que veremos de Roma, de 1990). Sin embargo, es preciso reconocer que el esfuerzo hecho por avanzar en un lenguaje común llevó a una proliferación contraproducente de múltiples clasificaciones que, lejos de facilitar el progreso, cayeron en los mismos errores que pretendían resolver.

Clasificación Internacional de Roma (1990)

Siguiendo el ejemplo de lo ocurrido con la citología, fue necesario llegar a un acuerdo entre las dos grandes tendencias: la americana y la europea. Surgió una clasificación que, además de intentar ser lo más simple posible, tomó los conceptos más actuales de la llamada colposcopia "dinámica". Nació así la Clasificación de Roma (IFCPC, 1990). Ésta se caracteriza por mantener la graduación italiano-europea; descarta el término "atípica"; distingue entre hallazgos dentro y fuera de la zona de transformación, subdividiéndolos en cambios menores (Grado 1) y cambios mayores (Grado 2); cita como "anormal" el área yodoclara acetomuda e introduce el hallazgo de condilomatosis plana entre los cuadros colposcópicos anormales.

Clasificación de Roma (1990) 1. Hallazgos colposcópicos normales

Epitelio pavimentoso originario Epitelio cilíndrico Zona de transformación normal

2. Hallazgos colposcópicos anormales

En la zona de transformación (Cambios menores o mayores o grado 1 ó 2): -Epitelio blanco, plano, micropapilar o cerebroide (Inf. HPV).-Punteado-Mosaico-Leucoplasia-Áreayodonegativa- Vasos atípicos

Fuera de la zona de transformación (cambios menores o mayores o grado 1 ó 2): - Epitelio blanco, plano, micropapilar o cerebroide (Inf. HPV).- Punteado- Mosaico- Leucoplasia- Área yodonegativa- Vasos atípicos

3. Carcinoma invasor sospechoso 4. Colposcopia insatisfactoria (no ver UEC, inflamación, atrofia, ...). 5. Varios: micropapilas, condilomas exofíticos, inflamación, atrofia...

Hallazgos colposcópicos anormales

Imagen colposcópica Cambios menores Cambios mayores

Epitelio acetoblanco Delgado Engrosado

Punteado Regular Irregular

Mosaico Regular Irregular

Leucoplasia Fina Gruesa

Vasos   Atípicos

Erosión   Presente

 

En relación al HPV (Epitelio acetoblanco o condiloma plano) en su localización dentro o fuera de la zona de transformación, es preciso distinguir:

Localización fuera de la Z.T.:

- Se presentan como pequeños epitelios acetoblancos ténues, como copos de nieve, en general múltiples, en ocasiones con punteado capilar fino, apenas perceptibles, yodonegativos o con captación parcial de límites netos con los puntos capilares yodonegativos, o bien pueden aparecer como lesiones acetoblancas más extensas, satélites de una zona de transformación anormal, con sobreimpresión capilar frecuente en forma de punteados o mosaicos de capilares finos y poco aparentes. En otras ocasiones se observan en forma de placas blancas ligeramente sobreelevadas, de superficie micropapilar o cerebroide, aparentes tras la fijación con el acético o como leucoplasias densas, brillantes, de superficie espiculada o micropapilar, yodonegativas.

Localicación dentro de la zona de transformación, cambios menores (Grado 1): - Los caracteres del epitelio acetoblanco dentro de la zona de transformación son los siguientes:

Color: son epitelios ténues, semitransparentes, o blanco-nieve, brillantes y más densos. Superficie: lisa, espiculada, micropapilar, con circunvoluciones más amplias, enmarcadas por capilares finos, uniformes, de apariencia cerebroide. Estas asperezas superficiales son muy características de la infección por HPV. En ocasiones se observan placas leucoplásicas dentro de la zona de transformación, generalmente asociadas a epitelios acetoblancos, con los mismos caracteres que los descritos fuera de ellas. Bordes: indefinidos, como emplumados, o contorno irregular, geográfico, con bordes dentados o angulados. Angioarquitectura: punteados uniformes de capilares finos o mosaicos poco definidos de capilares finos y regulares, poco aparentes y, a veces, mezcla de ambos. Estas imágenes se observan con frecuencia en la periferia de zonas de transformación anormal con cambios mayores, sugerentes de lesiones de alto grado. En alguna ocasión pueden expresar patrones capilares pronunciados que inducen a una evaluación errónea, supervalorada. Test de Schiller: puede aparecer yodonegativo o presentar una captación parcial por el yodo de límites externos nítidos, que en el caso de patrones vasculares de mosaico les configura una imagen característica en caparazón de tortuga con los trayectos capilares yodonegativos. En general, la lesiones HPV subclínicas dentro de la zona de transformación suelen ser muy parecidas a las de CIN I, siendo quizás el rasgo más característico de las primeras las irregularidades superficiales descritas. De

todas formas, el colposcopista no debe empeñarse en diferenciar ambas entidades, dado que con frecuencia son coexistentes y realmente traducen unos cambios histológicos que se consideran una misma manifestación de la infección cervical por virus HPV no oncógenos.

Localizaciones dentro de la zona de transformación, cambios mayores (Grado 2):

- Los hallazgos anormales dentro de la ZT con cambios menores, expresivos de lesiones de bajo grado, generalmente se diferencian con facilidad de los cambios colposcópicos mayores, expresivos de CIN de alto grado, que se caracterizan por epitelios acetoblancos dentro de la zona de transformación, densos, opacos, de densidad blanco-ostra y de contorno periférico neto y rectilíneo, proximales a la unión escamoso-cilíndrica y en ocasiones con líneas de demarcación interna, que separan una zona proximal de anormalidad significativa de otra periférica con cambios menores. La imagen vascular de estas lesiones suele ser de punteados gruesos e irregulares, o mosaicos bien definidos enmarcados por vasos dilatados, también irregulares. Tales epitelios se despegan con facilidad del estroma subyacente y, al desprenderse, dejan lesiones erosivas acompañantes. Estas imágenes colposcópicas que definen a las lesiones de alto grado son yodonegativas, presentando en el test de Schiller un color amarillo-mostaza. Aunque la diferenciación entre los hallazgos anormales dentro de la zona de transformación con cambios menores y mayores suele ser fácil la mayoría de las veces y tener un valor predictivo muy alto, especialmente para los segundos, sin embargo, no siempre es así, pues en ocasiones las lesiones de alto grado pueden aparecer como epitelios acetoblancos poco significativos, localizados en los márgenes proximales a la unión escamoso-cilíndrica, ligeramente involucionados en el comienzo del canal endocervical. De todas formas, los intentos de diferenciación de las imágenes de epitelio acetoblanco con las de las lesiones de alto grado pueden resultar ficticios, puesto que las lesiones HPV pueden aparecer superpuestas o adyacentes a áreas significativas de CIN, sin olvidar el hecho de que los HPV oncógenos (HPV 16/18) pueden expresarse exclusivamente en forma de cambios mayores dentro de una zona de transformación anormal.

Sin entrar en más detalles, hemos de decir que esta clasificación nació ya con grandes críticas (introduce la leucoplasia dentro de los hallazgos anormales, cuando hoy en día todos aceptamos que son cambios banales; habla de micropapilas dentro del apartado de "varios" sin saber bien a qué se refiere; la forma de describir la infección HPV no parece muy clara; la erosión está contemplada (¡) entre los cambios Grado "2" o cambios mayores etc.).

No obstante, creemos que debe existir una clasificación aceptada por todos y surgida del consenso en reuniones internacionales. Sin embargo, ante las controversias aparecidas, no cabe duda que una buena descripción de los hallazgos utilizando una terminología coherente y universal como la anteriormente analizada, puede ser suficiente.

 

El informe colposcópico

De nada sirve una buena descripción y el uso de una terminología y clasificación homologada si no se plasma en un informe adecuado.

Un informe que consideremos correcto debe reunir los siguientes requisitos:

Disponer de un resumen de la historia clínica (datos epidemiológicos, etc.). Disponer de epígrafes para reflejar hallazgos en vagina y vulva. Utilizar una clasificación concreta y aceptada (Roma 90). Permitir la descripción (morfología y geografía de las imágenes) de los

hallazgos normales y anormales. Seguir el símil de las agujas del reloj. Definir si se ve o no la UEC. Definir si las lesiones son planas, delgadas y ténues (Grado 1) o no (Grado

2). Si existen o no vasos atípicos. Referencia a las características del Schiller. Si la lesión tiene tendencia a desplazarse hacia el endocérvix. Definir la extensión-tamaño de la lesión. Definir si ha sido satisfactoria. Hacer un dibujo-esquema.

- Sobre esta última cuestión es preciso referirnos a los intentos de diversos autores para establecer signos convencionales (dibujos y esquemas) que, siendo aceptados por todos, sirvan para describir gráficamente en el informe de la colposcopia los hallazgos encontrados. Se trata de la llamada "simbología" que autores como Cartier, De Palo, Mateu-Aragonés, definieron en sus tratados, pero que nunca ha llegado a tener una seria implantación. Posiblemente la causa no es otra que la escasa posibilidad que hay de homogeneizar esquemas manuales, siempre expuestos a la subjetividad y capacidad artística del colposcopista.

La histología es el substrato de las imágenes que el colposcopista observa y tiene que interpretar. Para sacar el máximo rendimiento de la colposcopia es imprescindible conocer los distintos cuadros histológicos del cuello uterino, tanto normales como patológicos, así como los mecanismos etiopatogénicos involucrados en su aparición. Sólo así se podrá entender el significado real de las imágenes colposcópicas y valorar las posibilidades y limitaciones de la técnica. El conocimiento actual de la histología y la oncogénesis cervicales permiten sacar el máximo rendimiento a la colposcopia, impensable cuando se introdujo en 1925.

Las imágenes colposcópicas se caracterizan por su morfología, color, localización y extensión. Tanto el epitelio como el estroma cervical contribuyen a formar la imagen colposcópica.

Por parte del epitelio intervienen:

1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico. 2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. 3. El grosor: normal, atrófico o acantótico. 4. La maduración superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis. 5. El grado de diferenciación o densidad nuclear.

Por parte del estroma intervienen:

1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar. 2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o

atípica. 3. La infiltración inflamatoria.

A la colposcopia, el epitelio escamoso muestra una superficie lisa de color rosado, mientras que el epitelio cilíndrico muestra una superficie con pequeñas papilas que se parecen a granos de uva y su color es más rojizo. Entre ambos se sitúa la unión escamoso-cilíndrica.

La luz que incide sobre el cuello penetra a través del epitelio hasta el estroma. La coloración reflejada, que es un aspecto fundamental de la imagen colposcópica, está en relación con la vascularización del estroma y el grosor del epitelio, que actúa como un filtro al paso de la luz. El epitelio escamoso poliestratificado es más grueso que el epitelio cilíndrico, de una sola hilera celular, y esto condiciona la distinta intensidad del color observado. Entre ambos está la unión escamoso-cilíndrica.

Por un proceso de metaplasia, el epitelio cilíndrico, localizado en mayor o menor extensión en el exocérvix, se transforma en escamoso. La metaplasia escamosa se origina en las células de reserva, situadas por debajo del epitelio cilíndrico, tanto en la superficie como en los fondos glandulares. Estas células proliferan y se transforman gradualmente en un epitelio escamoso maduro que recubre un estroma con vasos y glándulas dilatadas.

La zona de transformación es la traducción colposcópica de la metaplasia escamosa. A colposcopia, la metaplasia inmadura se caracteriza por la fusión de los pliegues del epitelio cilíndrico. A medida que avanza el proceso se deben valorar una serie de características morfológicas, tanto de los vasos como de las glándulas. En los vasos su número y distribución, las ectasias y las irregularidades o atipias vasculares. En las glándulas, los orificios glandulares, la presencia de aros o gotas blancas y los quistes de retención.

Este proceso de metaplasia normal puede alterarse por la infección del epitelio metaplásico con el virus del papiloma humano (HPV). Esta infección puede resolverse espontáneamente o dar lugar a lesiones intraepiteliales de bajo grado (L-SIL), que incluyen CIN I y condiloma. La mayoría de infecciones son transitorias, con una duración máxima de unos 12 meses, y no suponen ningún riesgo de transformación neoplásica. Dicho riesgo está limitado a las mujeres con infecciones persistentes por tipos de HPV de alto riesgo oncogénico (HPV-AR), que representan menos del 10-20% de los casos. La progresión a lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H-SIL) o CIN II-III, y su mantenimiento, sólo ocurre en presencia de infección crónica. Para la progresión lesional son necesarios, además, otros cofactores como la edad, otras infecciones, déficit inmunitario o hábito tabáquico. La invasión del estroma y la presencia de metástasis requiere la actuación de factores angiogénicos.

Se han descrito tres fases bien diferenciadas en la historia natural de los tumores. En la primera fase, por efecto del agente oncogénico tiene lugar la mutación del núcleo. Esto conduce a la proliferación de las células epiteliales. En esta segunda fase, el crecimiento es lento, lineal, ya que la tasa de proliferación se equilibra con la tasa de muerte celular o apoptosis. En ella, los tumores pueden persistir durante meses o años y carecen de potencial metastásico. La tercera fase es la vascular o angiogénica, debido a la expresión aumentada de factores de crecimiento del endotelio vascular por el epitelio anormal y/o células del sistema inmune del huésped, y se caracteriza por un crecimiento celular rápido, exponencial, y por la capacidad de producir metástasis.

La colposcopia permite estudiar y diferenciar estas fases de la oncogénesis cervical. La segunda fase se corresponde a colposcopia con la observación de imágenes de color blanco. Sin embargo, la observación colposcópica de un color blanco es poco específica, pues es debida a la existencia de cambios en el epitelio que impiden el paso de la luz hasta el estroma. Estos cambios son:

1. Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de núcleos picnóticos. Ocurre en procesos con una aceleración del recambio celular.

2. Hiperqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, cornificada y con ausencia de núcleos.

3. Acantosis: engrosamiento de la capa espinosa del epitelio. Es un signo temprano de la infección del epitelio por papilomavirus.

4. Aumento de densidad nuclear: debida al amontonamiento de las células en epitelios con proliferación y maduración celular anormales y atípia nuclear, como es propio de la neoplasia intraepitelial (CIN).

5. Infiltración inflamatoria del estroma.

Si estos cambios epiteliales se acompañan de papilas vascularizadas en la interfase epitelio-estroma se observan a colposcopia imágenes de punteado circunscrito y/o mosaico. Cuando se afectan las glándulas se observan a colposcopia orificios glandulares con aros o gotas blancas.

La correspondencia colposcópica de la tercera fase o angiogénica es la observación de una vascularización atípica, que se caracteriza por la presencia de vasos dilatados con trayectos irregulares, imágenes en horquilla o en tirabuzón, áreas con insuficiente vascularización, y áreas hemorrágicas. La presencia de vasos atípicos constituye un signo de agravamiento de la CIN, pues la progresión a cáncer microinvasivo requiere la expresión de factores angiogénicos.

Hallazgos colposcópicos sugestivos de invasión

1. Vasos atípicos. 2. Distancia intercapilar aumentada. 3. Áreas erosivas. 4. Superficie sobreelevada e irregular. 5. Imagen atípica, extensa y compleja. 6. Afectación del endocérvix.

Histogénesis

En fases iniciales del desarrollo embrionario, el cérvix está revestido por el epitelio mulleriano que, posteriormente, es sustituido por el epitelio escamoso derivado de la evaginación del seno urogenital. No siempre este revestimiento alcanza el orificio cervical externo y a menudo se detiene en el exocérvix. El epitelio mulleriano se diferencia del epitelio cilíndrico o mucíparo. La presencia de dicho epitelio cilíndrico en el exocérvix se denomina ectopia o ectropion. Al epitelio escamoso derivado del seno urogenital se le denomina epitelio escamoso nativo. A la unión entre ambos epitelios se le denomina zona de transformación o unión escamo-columnar. A lo largo de la vida reproductiva se producen una serie de cambios en dicha unión epitelial basados en la sustitución del epitelio cilíndrico por escamoso mediante un fenómeno de metaplasia o reepitelización. Así pues, en el cérvix podemos distinguir los siguientes tipos de epitelio:

Epitelio escamoso, estratificado o pavimentoso nativo. Epitelio escamoso metaplásico. Epitelio cilíndrico, columnar, mucíparo o glandular. Unión escamoso-cilíndrica.

Epitelio escamoso y epitelio cilíndrico. Aspectos colposcópicos

1. Sin ácido acético:

1.1. Epitelio escamoso: el tejido conjuntivo, normalmente vascularizado y recubierto por epitelio pavimentoso, se comporta como una pantalla traslúcida y se observa como una superficie lisa y un color rosado.

1.2. Epitelio cilíndrico: la existencia de una sola capa de células glandulares ordenadas sobre una superficie papilar constituye una pantalla translúcida muy delgada, y se observa como una superficie uniforme, mamelonada o aterciopelada, de color rojo intenso. La vascularización es muy poco evidente y sólo con una gran magnificación se observan pequeñas asas capilares un poco dilatadas.

2. Tras aplicación de ácido acético:

2.1. Epitelio escamoso: dado que éste es rico en glucógeno no se modifica tras la aplicación de acético y se sigue observando como una superficie lisa y rosada.

2.2. Epitelio cilíndrico: el acético suele producir cambios muy manifiestos. Las papilas se individualizan unas de otras redondeándose y formando multitud de granos dispuestos regularmente en un mismo plano (aspecto de racimo de uvas). Dicha retracción de las papilas suele ser transitoria y se reproduce tras sucesivas aplicaciones del ácido acético. La reacción blanca observada tras la aplicación del acético también suele ser muy transitoria, recuperando paulatinamente el aspecto rosado inicial, aunque permanece más pálido. Esta coloración blanquecina se debe en parte a la vasoconstricción del capilar que, aunque más manifiesto se observa más fino.

3. Tras aplicación de Lugol:

3.1. Epitelio escamoso: dado que éste es rico en glucógeno se tiñe intensamente de color pardo-caoba e impide la valoración del corion (Lugol positivo).

3.2. Epitelio cilíndrico: la ausencia de glucógeno hace que no se produzcan modificaciones en la coloración (Lugol negativo), y las papilas dejan de ser visibles.

Epitelio metaplásico. Aspecto histológico

La ectopia o ectropion son situaciones transitorias, ya que con el tiempo el epitelio glandular exocervical será recubierto por el epitelio escamoso mediante el proceso de reepitelización o metaplasia escamosa. Se acepta que este epitelio escamoso metaplásico deriva de las células de reserva situadas bajo el epitelio cilíndrico. Según el grado de evolución del epitelio escamoso metaplásico podemos encontrar grosores diferentes:

1. Metaplasia inmadura o incipiente: existe una capa continua de células glandulares normales que reposa sobre una o dos capas de células pavimentosas.

2. Metaplasia madura o evolucionada: el epitelio escamoso tiene en superficie algunos islotes de células glandulares sólo reconocibles por la presencia de moco, evidente con la tinción de azul al cian. En algunos casos no existe ninguna evidencia de epitelio cilíndrico.

Según la localización podemos distinguir el epitelio metaplásico de superficie que recubre la superficie del cuello con un límite basal rectilíneo o sinuoso y el epitelio metaplásico de las glándulas.

 

Epitelio metaplásico (evolución)

Permanece delgado y conserva células glandulares en superficie (muy raro en el exocérvix y más frecuente en el endocérvix).

Formación de epitelio escamoso normal (aumento del número de células, formación de puentes intercelulares, glucógeno).

Formación de epitelio escamoso grueso, sin maduración, sin presencia de glucógeno pero sin anomalía celular.

Raramente es una situación definitiva. Génesis de SIL.

 

Epitelio metaplásico. Aspectos colposcópicos

1. Sin preparación con acético: la coloración rojiza variará en función del grosor de dicho epitelio, semejando un epitelio escamoso normal o glandular.

2. Tras la aplicación de ácido acético: cuando es delgado (2 ó 3 capas de células) no se blanquea con el acético y se observa cómo la mucosa glandular. Cuando hay un elevado número de capas de células de reserva se blanquea ligeramente con el acético. Cuando todavía es más espeso el aspecto dependerá del grosor y del grado de maduración. Cuando es muy maduro y contiene abundante glucógeno se asemeja en todo al epitelio escamoso nativo. Si no existe maduración o ésta es débil, el predominio de proteínas hace que se blanquee más con el acético. Según la relación con el tejido conectivo subyacente tendrá el aspecto final de área blanca homogénea, área de mosaico o área de punteado.

3. Tras aplicación de Lugol: las zonas más maduras serán Lugol positivo, y las más inmaduras Lugol negativo o yodo-claras.

 

Zona de transformación. Aspectos colposcópicos

Se denomina zona de transformación a la parte de la superficie del cérvix ocupada originariamente por el epitelio cilíndrico que se ha transformado en epitelio escamoso. Según la fase evolutiva de este proceso podemos distinguir:• Zona de transformación inicial, activa.• Zona de transformación avanzada o evolucionada.

Este fenómeno de regresión del epitelio glandular y progresión del epitelio escamoso metaplásico se realiza de distintas maneras, dando lugar a las siguientes imágenes colposcópicas.

1. Lengüetas metaplásicas: son áreas de crecimiento del epitelio escamoso que se dirigen hacia el orificio cervical. Generalmente tienen forma alargada, estrecha y a veces ramificada.

2. Confluencia de lengüetas: la unión de dos lengüetas soldadas motiva que entre ellas existan ventanas de epitelio cilíndrico.

3. Orificios glandulares: el epitelio escamoso va extendiéndose cada vez más en superficie hasta que sólo quedan unos orificios por los que las glándulas segregan el moco.

4. Penetración del epitelio escamoso en las glándulas: la invaginación del epitelio en la luz glandular condiciona que el orificio glandular sea blanco cuando dicho fenómeno sucede en superficie, y adquiera el aspecto de perla córnea o gota de cera cuando el epitelio metaplásico penetra en profundidad.

5. Quistes de retención mucosa: la retención de moco, si es reciente, adquiere un color azulado y si es antigua y densa es amarillento (quistes de Naboth). Los vasos situados entre epitelio y quiste suelen ser muy marcados, ramificados y ocasionalmente ectásicos.

La infección genital por el virus del papiloma humano (HPV) suele producirse mediante inoculación por microtraumas durante el coito con una persona infectada, a través de los cuales el virus penetra en la capa basal del epitelio y, tras descamar su cápside proteica, atraviesa el núcleo de las células donde permanece en situación episómica con replicación independiente. Tras una fase de incubación, que dura de 4 semanas a 8 meses y a veces de forma indefinida, en la cual el genoma viral se replica conforme la célula huésped se divide, la infección entra en una fase de expresión activa con manifestaciones morfológicas dependientes de los cambios histológicos producidos, en forma de infecciones HPV bien desarrolladas, de evidencia clínica o subclínica según la intensidad de dichos cambios.Así, las infecciones clínicas se caracterizan por crecimientos vasculares extensos que provocan proyecciones del estroma en forma de papilas visibles a la inspección ocular directa, recubiertas de epitelios acantósicos y paraqueratósicos con coilocitosis superficial (condilomas exofíticos o acuminados), mientras que, si el crecimiento vascular es insuficiente para producir un condiloma exofítico, se producirá una lesión subclínica, evidente sólo por colposcopia porque, al aplicar ácido acético al 5%, se produce una coagulación de las citoqueratinas celulares, aumentadas en los epitelios afectos por su mayor densidad nuclear, lo que permite evidenciar las lesiones como epitelios acetoblancos. La única diferencia entre ambas formas, clínicas y subclínicas, es su aspecto morfológico, pues ambas presentan cambios citopáticos evidentes, ambas son infecciosas y ambas pueden desencadenar infecciones transformadoras (lesiones intraepiteliales y cáncer), con bastante más frecuencia las lesiones subclínicas.Existen, finalmente, formas de expresión viral mínima caracterizadas por un crecimiento capilar prominente acompañado de disqueratosis variable, hiperplasia basal mínima y coilocitosis leve, que se evidencian colposcópicamente en forma de espículas acetoblancas rodeando a un capilar central, las cuales hacen cierto relieve sobre la mucosa de color sonrosado. Estas modificaciones histológicas mínimas crean auténtica dificultad al patólogo para diagnosticarlas como lesiones HPV, hasta el punto que muchas veces sólo son confirmadas cuando se emplean métodos de detección del DNA viral.Aunque las lesiones clínicas son evidentes al examen ocular directo, sin embargo, dada su multiplicidad de localizaciones, su versatilidad de formas y tamaños, la frecuencia de multicentricidad a lo largo del tracto genital inferior y su frecuente asociación con lesiones subclínicas, su examen colposcópico es obligatorio, puesto que va a permitir una valoración real de la extensión de la enfermedad y una mejor evidencia de su aspecto clínico (morfología de las lesiones, grado de queratinización, lugares afectados), lo que permitirá una planificación correcta de sus posibilidades terapéuticas. En cuanto a las formas subclínicas y de expresión mínima son de diagnóstico exclusivo colposcópico, habiendo demostrado la colposcopia una sensibilidad mayor que la citología en el diagnóstico de la infección genital por HPV.Por todo lo dicho, ante cualquier lesión clínica, o ante un diagnóstico citológico de infección HPV o lesión intraepitelial, deberá practicarse un examen colposcópico integral de todo el tracto genital inferior (cuello, vagina y vulva, incluso periné y ano).

Las características colposcópicas detalladas de la infección genital por el HPV son las siguientes:

1. Infección vulvar por HPV

Las lesiones vulvares por HPV pueden ser escasas o numerosas, con aspectos diferentes y con frecuencia mixtas (clínicas y subclínicas), siendo común su asociación con lesiones cervicales y/o vaginales (infección multicéntrica) y, en no raras ocasiones, su extensión a periné y ano, que deben ser siempre investigados. Pueden manifestarse de las siguientes formas:

1.a. Condilomas exofíticos

Aparentes a la inspección directa, su morfología es variable dependiendo del epitelio infectado y de la duración de la infección. Así, los condilomas vestibulares y de la piel vulvar sin vello (labios menores, clítoris y pliegues interlabiales) suelen ser carnosos, en el vestíbulo de papilas digitadas, translúcidas e hipervascularizadas y en las zonas cutáneas de papilas menos prominentes, que blanquean notoriamente con el acético, mientras que los de piel vulvar con vello suelen ser del color de la piel, sesiles o en coliflor, más queratinizados. Las localizaciones vestibulares menos desarrolladas no deben confundirse con la papilomatosis vestibular fisiológica o inflamatoria, aunque a veces la diferenciación colposcópica resulta difícil, siendo quizá el único aspecto distintivo su mayor reactividad al acético y que las papilas del condiloma emergen de una base común, mientras que en la papilomatosis cada papila tiene una base individual.Por lo que respecta a la duración de la infección, los condilomas recientes suelen ser lesiones pequeñas, carnosas, formando grupos de varias papilas en forma de pequeñas crestas, mientras que los de larga duración suelen ser aplanados, irregulares, de papilas hiperqueratósicas o gruesas, de superficie rugosa, en coliflor. La expresión máxima es el condiloma gigante tipo tumor de Buschke-Lowenstein, que es el resultado final de la coalescencia de múltiples condilomas, constituido por una masa condilomatosa voluminosa, con frecuencia infectada y ulcerada, que llega a ocultar la hendidura vulvar. Se trata de un hallazgo raro, a veces asociado a VIN de cualquier grado o incluso a cáncer invasor de escasa capacidad metastatizante.

1.b. Formas papulares

Asociadas con frecuencia a las formas anteriores, aparecen como pápulas redondeadas, ligeramente sobreelevadas, con frecuencia múltiples y, en ocasiones, coalescentes, que blanquean con el acético, en general de localización mucosa o a veces en la piel (papulosis bowenoide). Histológicamente corresponden desde lesiones simples HPV hasta VIN III.

1.c. Formas maculares

Se trata de epitelios acetoblancos planos o ligeramente sobreelevados, en meseta o micropapilares, en general de pequeño tamaño, multifocales y con tendencia a confluir, localizados tanto en superficies mucosas como cutáneas, con más frecuencia en horquilla y cara interna de labios menores. Para su detección ha de aplicarse ácido acético al 5% durante un tiempo más prolongado que para el examen cervical. Con una relativa frecuencia, entre 5 y 10%, se acompañan de diferentes grados de VIN, siendo recomendable, por tanto, su estudio histológico. Estas máculas acetoblancas no deben confundirse con el blanqueamiento difuso vestibular de los procesos inflamatorios vulvares.

1.d. Formas de expresión mínima (espículas)

Se evidencian colposcópicamente como espículas acetoblancas rodeando a un capilar central prominente. Su hallazgo es frecuente en casos de vulvodinia.

2. Infección vaginal por HPV

La vagina suele ser menos receptiva a la infección por HPV, aunque su participación en dicha infección representa un reservorio importante en la transmisión sexual del virus. Una tercera parte de las mujeres con condilomas vulvares presentan localizaciones vaginales y alrededor de un 20% de éstas se acompañan de infección cervical. La infección vaginal por HPV puede expresarse de las siguientes maneras:

2.a. Condilomas exofíticos

Afectan con más frecuencia a fondos vaginales y tercios superior e inferior de la vagina. Suelen ser múltiples y generalmente no muy extensos, estando habitualmente constituidos por papilas sonrosadas, que blanquean con el acético. A veces, pueden aparecer como lesiones mínimas de varias papilas o papilas aisladas con una guía capilar central, que pueden pasar desapercibidas a un examen directo poco minucioso, aunque serán evidenciadas colposcópicamente. En embarazadas e inmunodeprimidas pueden hacerse exuberantes.

2.b. Epitelios acetoblancos

Se detectan colposcópicamente tras la aplicación de ácido acético como epitelios blancos semitransparentes de discreta densidad, superficie lisa o ligeramente sobreelevada, espiculada o micropapilar y con bordes netos, con o sin imagen capilar, generalmente en forma de punteados de capilares finos. Al test de Schiller aparecen yodonegativos o con captación parcial de límites netos. En ocasiones se asocian a cambios histológicos de VAIN I. Raras veces presentan un color blanco, denso, opaco, lo que sugiere su asociación a VAIN de alto grado, especialmente si incluyen punteados de capilares gruesos e irregulares.

2.c. Formas de expresión mínima (espículas)

Aparecen tras el lavado con acético como espículas blancas que cubren a un capilar central prominente, yodonegativas sobre un fondo yodopositivo. Pueden confundirse con el punteado blanco difuso de las colpitis bacterianas o micóticas, aunque en éstas el punteado suele ser menos prominente.

3. Infección cervical por HPV

Es la infección genital por HPV más frecuente, dada la mayor susceptibilidad que presentan los epitelios metaplásicos de la zona de transformación a la colonización viral. En general, se expresa de forma subclínica, precisando del examen colposcópico para su diagnóstico, y son poco frecuentes las lesiones evidentes macroscópicamente. Igual que en las localizaciones anteriores, pueden encontrarse las siguientes formas:

3.a. Condilomas exofíticos

Aparecen tanto en la zona de transformación como en el epitelio original escamoso y se asocian con frecuencia a condilomas vaginales y vulvares. En general, son producidos por virus de bajo riesgo (HPV 6/11) y rara vez evolucionan a CIN de alto grado, aunque debe tenerse en cuenta tal posibilidad y, por tanto, deben ser biopsiados.Se manifiestan como proliferaciones papilares de superficie mamelonada, únicas o múltiples, confluentes o diseminadas, sonrosadas o blanquecinas según el grosor epitelial. En la colposcopia se observan constituidas por un conglomerado de papilas semitransparentes, con vasos claramente visibles al examen con filtro

verde, a veces con irregularidades manifiestas que recuerdan a las lesiones de alto grado, los cuales dejan de ser aparentes tras la aplicación del acético por el intenso blanqueamiento que se produce. Suelen captar el yodo de forma irregular. En ocasiones puede evidenciarse una imagen en miniatura, frondosa, de extensión variable y superficie micropapilar, constituida por papilas más pequeñas y apretadas con los mismos carácteres y el mismo comportamiento ante el acético que los condilomas bien desarrollados y con frecuencia coexistiendo con lesiones vaginales de igual apariencia.

3.b. Epitelios acetoblancos (condilomas planos)

Se detectan colposcópicamente tras la aplicación del acético por la aparición en el cuello uterino, tanto dentro como fuera de la zona de transformación, de epitelios blancos de forma y tamaño variables, tenues o brillantes, con aspecto blanco-nieve, semitransparentes, de superficie lisa, espiculada, micropapilar o microcontorneada, con circunvoluciones más amplias, enmarcadas por capilares finos, uniformes, de apariencia cerebroide. Estas asperezas superficiales son muy características de la infección viral. En ocasiones se observan placas leucoplásicas ligeramente sobreelevadas, ténues o brillantes, de superficie espiculada o micropapilar. Los epitelios acetoblancos pueden presentar dibujo capilar en forma de punteados uniformes de capilares finos o mosaicos poco definidos de capilares finos y regulares, poco aparentes, y a veces mezcla de ambos. Estas imágenes se observan con frecuencia en la periferia de zonas de transformación anormales con cambios mayores o como lesiones acetoblancas satélites separadas de la zona de transformación anormal. Al test de Schiller pueden aparecer yodonegativos o presentar una captación parcial por el yodo de límites netos que, en caso de patrones vasculares de mosaico, les configura una imagen característica en caparazón de tortuga con los trayectos capilares yodonegativos.En general, las lesiones HPV subclínicas dentro de la zona de transformación suelen ser muy parecidas a las de la CIN I, siendo quizá el rasgo más característico de las primeras las irregularidades superficiales descritas. De todas formas, el colposcopista no debe empeñarse en diferenciar ambas entidades dado que, con frecuencia, son coexistentes y que realmente traducen unos cambios histológicos que se consideran una misma manifestación de la infección cervical por virus no oncógenos. Igualmente, los intentos de diferenciación de estas imágenes subclínicas HPV cuando se localizan dentro de la zona de transformación con los hallazgos anormales tipo cambios mayores, generalmente expresivos de lesiones de alto grado, pueden resultar ficticios, puesto que las lesiones HPV pueden aparecer superpuestas o adyacentes a áreas significativas de CIN, sin olvidar el hecho de que los HPV oncógenos (tipos 16/18) pueden expresarse exclusivamente en forma de dichos cambios mayores.

3.c. Formas de expresión mínima (espículas)

Su morfología colposcópica es idéntica a la descrita en estas mismas formas vaginales, siendo frecuente observar las espículas acetoblancas de forma más notoria en la periferia de las lesiones HPV subclínicas dentro de la zona de transformación. Deben diferenciarse igualmente de la colpitis difusa en puntos blancos, menos prominentes.

El diagnóstico colposcópico no debe ser simplemente descriptivo de la morfología, sino que debe considerar el substrato histológico que proporciona la imagen colposcópica. De esta forma, el colposcopista se integra, con un papel decisivo, en el estudio de la patología cervical. Esta colposcopia, que intenta definir el posible substrato histológico y potencial evolutivo, la denominamos dinámica, en contraposición al estatismo de la descripción de las imágenes atípicas clásicas.

Las imágenes colposcópicas anormales dependen de varios factores:

1. Grosor del epitelio. Del número de capas celulares y de su maduración. 2. Alteraciones de la capa superficial del epitelio (queratosis). 3. Alteraciones del patrón vascular.

Como imágenes anormales describiremos:

Epitelio acetoblanco Punteado Mosaico Leucoplasia Vasos atípicos Erosión

Epitelio acetoblanco

Dos características colposcópicas definen el epitelio acetoblanco: 1) Sólo es visible tras la aplicación del ácido acético, apareciendo un área blanca.2) No presenta sobreelevación.

El epitelio normal contiene relativamente pocas proteínas, por lo que no se modifica tras la aplicación del ácido acético. En los epitelios anormales, por el contrario, abundan las proteínas. El ácido acético coagula las proteínas celulares y el epitelio pavimentoso se vuelve progresivamente opaco: aparece un área plana, blanca y mate, que oculta el tejido conjuntivo. Cuando la capa superficial y la capa profunda del epitelio pavimentoso son paralelas, la opacidad es homogénea. La lesión es tanto más blanca cuanto más grueso y más rico en proteínas es el epitelio pavimentoso, fenómeno que va paralelo al mayor grado de lesión. Debido a su opacidad, la estructura vascular no resulta visible. Después de la aplicación del Lugol, el epitelio normal se vuelve marrón oscuro y la zona blanca toma un color amarillento, por la falta de glucógeno celular que no capta el Lugol.

El epitelio acetoblanco puede ser delgado, blanquecino, de bordes bien definidos y superficie regular; o grueso, de superficie irregular y con un color blanco más acentuado. Desde el punto de vista histológico, el primero puede corresponder a una metaplasia madura o inmadura o a una lesión de bajo grado. Y en el segundo caso, el patrón histológico suele corresponder a una lesión de alto grado.

Punteado

Las imágenes de base y mosaico se deben a alteraciones de la estructura del epitelio escamoso, con modificaciones de su grosor y de su relación con el epitelio conjuntivo. En la base, las dos caras del epitelio escamoso patológico son más o menos paralelas, pero la cara profunda presenta zonas deformadas por los ejes conjuntivo-vasculares del corión, que se dirigen en forma de dedo de guante hacia la superficie. En el extremo de cada eje conjuntivo-vascular, el epitelio es muy delgado y el corión se transparenta bajo la forma de un punto rojo al examen colposcópico.

Hay que diferenciar entre dos tipos de punteado, fino y grueso. El punteado fino es una lesión focal en la que están presentes capilares delgados no sobreelevados y densamente espaciados, de calibre pequeño y uniforme. A menudo las áreas de punteado fino se correlacionan con un diagnóstico histológico de metaplasia o lesiones epiteliales de bajo grado. Es necesario diferenciar el punteado fino de la colpitis, lesión difusa que se extiende sobre una base eritematosa que afecta cuello y vagina. El test de Shiller permite el diagnóstico en caso de duda, ya que el punteado se asienta en un área Lugol negativa, que contrasta con el epitelio normal, mientras el punteado de la colpitis se pone de manifiesto sobre un epitelio normal que toma el Lugol.

El punteado grueso es una lesión focal que contiene capilares sinuosos, dilatados, sobreelevados y ampliamente espaciados, de forma y tamaño variables. El área de punteado grueso es más rojiza debido a la congestión localizada del tejido conectivo. La lesión se halla ligeramente sobreelevada con una superficie irregular, debido a la presencia de vasos dilatados que le dan un aspecto micropapilar. El área se traumatiza fácilmente y experimenta hemorragia. No capta la tinción con yodo. Histológicamente, se corresponde con lesiones de alto grado y con lesiones microinvasivas.

Mosaico

El epitelio forma brotes que penetran en el tejido conjuntivo. Tras la aplicación del ácido acético, el epitelio patológico toma un color muy blanco en el lugar correspondiente a la excrecencia, donde el epitelio es más grueso, y el corión queda totalmente oculto. Entre las excrecencias, el epitelio es más delgado y el corión se ve por transparencia.

Al examen colposcópico, el mosaico se muestra como un conjunto de pequeños adoquines blancos, que corresponden cada uno de ellos a una digitación epitelial, y rodeados por un ribete rojo. Tras la aplicación del Lugol, el epitelio pavimentoso patológico se vuelve amarillento, yodo negativo.

Aquí también, hay que diferenciar entre mosaico fino y grueso. El mosaico fino es una lesión focal, donde las losetas adoptan una forma poligonal u oval, con una morfología uniforme y se encuentran al mismo nivel que el epitelio normal. El calibre de los vasos es regular. En la mayoría de los casos, el mosaico fino es benigno y corresponde histológicamente a un epitelio metaplásico con paraqueratosis.

El mosaico grueso se trata de una lesión focal con losetas de tamaño y forma variables. Éstas se encuentran separadas por grandes ribetes rojos, con capilares dilatados e irregulares. La lesión suele ser sobreelevada y con frecuencia se asocia a otras imágenes anormales como el epitelio acetoblanco grueso y punteado grueso. Histológicamente se asocia frecuentemente con lesiones epiteliales de alto grado.

Leucoplasia

Se describe como leucoplasia toda mancha blanca, de bordes bien limitados, sin red vascular, que se presenta de forma aislada o en grupo. La superficie suele ser rugosa, irregular y ligeramente sobreelevada del epitelio que la rodea. La leucoplasia puede ser gruesa o delgada. La leucoplasia gruesa suele apreciarse a simple vista, sin preparación, y se halla sobreelevada por encima de la mucosa normal. La delgada sólo es visible mediante colposcopia; después de aplicar una solución de ácido acético aparecerá como un área opaca y blanquecina de superficie plana, y con menor frecuencia rugosa, y un tanto sobreelevada por encima de la mucosa normal. Los vasos no son visibles porque la capa de queratina enmascara el tejido conectivo. Las áreas de leucoplasia pueden desprenderse con relativa facilidad mediante el raspado con la espátula. La aplicación de Lugol muestra como la mucosa anormal se encuentra desprovista de glucógeno y sólo se tiñe de un tono ligeramente amarillento.Histológicamente, la leucoplasia traduce simplemente un proceso de hiper o paraqueratosis sin cambios patológicos en el epitelio. El color blanco se debe al reflejo de la luz sobre una capa celular densa formada por un epitelio cornificado.Es frecuente observar leucoplasias después de tratamientos locales del cuello, como electro-diatermo coagulaciones. Aunque algunos carcinomas pueden presentar hiper o paraqueratosis con imágenes colposcópicas de leucoplasia, es prácticamente imposible que se presente un carcinoma sin otros signos que hagan aconsejable su biopsia. Únicamente está indicada la biopsia cuando la leucoplasia se encuentra dentro de la zona de transformación y acompañada de otras imágenes anormales.

Vasos atípicos

Los vasos atípicos se asocian de forma importante con alteraciones más graves del epitelio. Las anomalías vasculares han sido perfectamente clasificadas por Kolstad y Stafl. Sin embargo, su exhaustiva descripción puede, a veces, complicar el diagnóstico final colposcópico. En síntesis, los vasos anormales se caracterizan por irregularidades de tamaño, calibre, forma, curso y disposición.Las imágenes de base y el mosaico podrían entrar dentro del cuadro de las anomalías vasculares. Cuando el vaso se observa por transparencia por adoptar una disposición vertical entre el epitelio displásico, hablamos de base, y cuando el vaso circula paralelo a la superficie hablamos de mosaico.Las lesiones micropapilares se producen por ejes vasculares que levantan el epitelio escamoso, formando papilas. Cuanto más atípicos son los vasos, por lo general expresan un crecimiento rápido del epitelio, fenómeno que aparece en presencia del cáncer invasivo.

Erosión

Una erosión auténtica implica descamación de las capas superficiales del epitelio escamoso. La erosión puede encontrarse formando parte de distintos cuadros colposcópicos benignos: inflamación, atrofia, traumatismos, etc.

La erosión que nos interesa aquí es aquélla que presenta las siguientes características:

1. Situación cercana al orificio anatómico del cuello. 2. Superficie irregular por la existencia de una vascularización atípica del

corion. 3. Imágenes colposcópicas anormales en el epitelio circundante.

Imágenes colposcópicas anormales (Clasificación IFCPC, Roma, 1990)

La falta de especificidad de los hallazgos colposcópicos ha llevado a la necesidad de distinguir entre hallazgos anormales de menor y mayor gravedad. La nueva clasificación de la IFCPC (1990), permite al colposcopista identificar cambios mayores y menores entre estos hallazgos anormales. Los cambios menores son generalmente debidos a metaplasia o lesiones intraepiteliales de bajo grado, mientras que los cambios mayores son generalmente debidos a lesiones de alto grado, aunque en algunos casos sean procesos metaplásicos. Esta distinción recuerda al colposcopista que un área blanca no necesariamente es una lesión precursora del cáncer. Esta terminología colposcópica que sustituye el término atípico por anormal, toma en consideración los procesos metaplásicos y ayuda a reducir sobrediagnósticos y sobretratamientos. Si la colposcopia se realiza de forma rutinaria en mujeres con citología normal, la identificación de un hallazgo colposcópico anormal con cambios menores no debe conducir a una biopsia y un tratamiento. Sin embargo la biopsia debe realizarse ante la presencia de cambios mayores, incluso con una citología normal.Aparte de considerar el substrato histológico, la colposcopia debe valorar el contexto global de la lesión, incluyendo las características relativas al tamaño y extensión de la lesión, especialmente la afectación del canal endocervical.

Imágenes colposcópicas anormales

Imagen colposcópica Cambios menores Cambios mayores

Epitelio acetoblanco Delgado Grueso

Punteado Fino Grueso

Mosaico Fino Grueso

Leucoplasia Delgada Gruesa

Vasos atípicos No Sí

Erosión No Sí

 

La colposcopia del cáncer invasor

El cáncer invasor presenta una caracterización colposcópica muy polimorfa, con simultaneidad de las imágenes antes descritas, y la aparición de fenómenos de ulceración y necrosis. La vascularización atípica es muy llamativa, y los patrones proliferativos epiteliales expresados en imágenes colposcópicas abigarradas son la norma.

La colposcopia es un método diagnóstico que, en general, se emplea en escasas ocasiones durante la gestación. El hecho de que exista una mayor dificultad de visualización del cérvix uterino, ha hecho que el ginecólogo haya desechado la realización de esta técnica en muchas ocasiones.En la mayoría de los protocolos de atención al embarazo, está incluida la realización de la toma de citología vaginal en la primera visita, siendo la presencia de anomalías celulares en esta toma, la que hará llegar a la paciente a la consulta de Patología Cervical para la realización del examen colposcópico. Aunque durante el embarazo puede haber alguna dificultad, no hay ningún problema especial para poder realizarlo.La técnica es similar, sólo que, a veces, necesitaremos algún material especial, como espéculos de valvas más anchas y largas, que nos permitan separar bien las paredes vaginales, para poder observar con facilidad toda la superficie del cérvix. Durante el embarazo, la mayor laxitud de las paredes vaginales, produce un prolapso de éstas a través de las valvas del espéculo, que va a dificultar la visión completa del cuello. El uso de un separador de paredes vaginales nos lo va a facilitar y, si no disponemos de éste, podemos utilizar un preservativo enrollado sobre el espéculo, al que cortamos la punta, consiguiendo que el caucho distendido retraiga las paredes vaginales. El moco endocervical espeso es otro obstáculo para la observación adecuada. El ácido acético al 5% es mucolítico y ayuda a su eliminación, pudiéndonos ayudar también con torundas de algodón empapadas en acético, para poder explorar aunque sea por cuadrantes. Tendremos que ser muy cuidadosos en la exploración para evitar el sangrado, que nos va a dificultar todavía más la visión.

 

Cuadros colposcópicos durante el embarazo

El cérvix durante el embarazo sufre modificaciones que afectan tanto a sus dimensiones como a su coloración. La hipertrofia gravídica hace que aumente su volumen hasta duplicar o triplicar su tamaño. El color también cambia desde el principio de la gestación, adoptando un aspecto cianótico al principio, que hace años se describía como uno de los signos iniciales de la gestación.El mayor aporte sanguíneo, por un marcado aumento del número y tamaño de los vasos, junto al notable edema del estroma, son los que dan al cuello el aspecto angiomatoso y congestivo que sangra con facilidad al menor roce en el momento de la exploración.

1. Epitelio escamoso normal

El cuello revestido por epitelio escamoso normal durante el embarazo, se caracteriza por un aspecto de buen trofismo, con superficie lisa al principio y algo abollonada al final del embarazo, con vascularización superficial aumentada y vasos delgados de ramificaciones regulares y algún fino punteado.Si aplicamos ácido acético se produce una variación cromática pronunciada, con palidez del epitelio. Al aplicar solución de Lugol hay una intensa captación de yodo.Este aspecto colposcópico tiene su base histológica en el edema y la hipervascularización del estroma, además del aumento del espesor del epitelio a expensas del estrato intermedio, con aumento del tamaño de estas células que tienen grandes citoplasmas repletos de glucógeno.

2. Ectopia

El embarazo influye sobre la ectopia exagerando sus características, sobre todo a medida que aumenta el tiempo de gestación. La ectopia gravídica tiene un aspecto exuberante muy congestionada y sangra con facilidad. Las papilas son hipertróficas, congestionadas o polipoides. Al aplicar ácido acético toman un color blanco-amarillento.Histológicamente se aprecia un marcado edema del estroma, con hipervascularización y dilatación vascular por fenómenos de decidualización.

3. Zona de transformación normal

El embarazo actúa sobre la zona de transformación produciendo un aumento de su extensión por efecto del edema estromal. Se produce un aumento de vascularización superficial, con vasos dilatados de calibre y ramificaciones regulares con trayectoria muchas veces paralela a la superficie.El efecto combinado de la acción hormonal sobre el epitelio y la exposición de la mucosa cervical al pH ácido de la vagina, estimula la aparición de metaplasia escamosa inmadura. Este proceso da lugar, a veces, a la fusión de papilas por un fino velo epitelial que produce zonas acetoblancas dentro de la ectopia.Es frecuente la presencia de grandes quistes de retención por la rápida progresión del epitelio cubriendo los orificios glandulares, lo que se une al aumento de la secreción glandular, por la estimulación hormonal.

4. Zona de transformación anormal

La existencia del embarazo puede plantear problemas de confusión en el diagnóstico de una zona de transformación anormal, haciendo que en presencia de cuadros histológicos benignos, nos encontremos con imágenes colposcópicas que pueden parecer sospechosas.Las imágenes anormales no presentan diferencias significativas para su reconocimiento con el resto de las pacientes no gestantes, teniendo en cuenta las características particulares que tiene el cérvix durante la gestación.

Deciduosis

El término deciduosis indica la presencia de una ectopia decidual, es decir la aparición a nivel del estroma cervical de modificaciones que pueden asimilarse a las que se producen a nivel endometrial durante el embarazo.Aparece alrededor de la 12ª semana, sin que se modifique en el curso del embarazo y desapareciendo después del parto.Se puede localizar tanto debajo del epitelio escamoso como cilíndrico. Es un fenómeno focal localizado cerca de la unión escamo-columnar que puede tener un aspecto plano, nodular o vegetante seudo-tumoral. Al limpiar con suero fisiológico aparece como un área roja congestiva, más o menos elevada, con reacción vascular

marcada. Cuando aplicamos ácido acético toma un color blanco-amarillento de límites poco precisos.

 

Biopsia dirigida durante el embarazo

La hemorragia es la principal preocupación para la obtención de biopsias durante el embarazo. Los riesgos de la hemorragia son bastante menores que los correspondientes al fracaso del diagnóstico de un cáncer invasor temprano.El marcado edema y aumento de vascularización cervical hacen que puedan producirse hemorragias importantes si no somos cuidadosos. Debe utilizarse una pinza cortante bien afilada. La hemostasia se logra si aplicamos con rapidez torundas empapadas en solución de Monsel sobre la zona biopsiada, dejándolas al menos durante 30 segundos comprimiendo fuertemente. De ser necesario se puede poner un taponamiento vaginal para comprimir el cuello, que se retirará a la hora. Se debe prohibir la actividad vigorosa durante 48 horas. Como conclusión, durante el embarazo el seguimiento de pacientes con lesiones intraepiteliales es fundamental, y debemos realizar biopsia en el momento en que sospechemos invasión por cualquiera de los métodos exploratorios (clínica, citología, colposcopia).

 

Colposcopia en la menopausia

Una vez desaparecido el estímulo estrogénico, el tejido conjuntivo del cérvix se vuelve mucho más denso y está menos vascularizado. El edema da paso a la fibrosis. Los vasos son estrechos y a menudo más frágiles, bastando la simple presión de las valvas del espéculo para que aparezcan pequeñas hemorragias subepiteliales y la aparición de petequias diseminadas.El epitelio pavimentoso es mucho más delgado, estando reducido a las capas intermedias y profundas, que son pobres en glucógeno. Este tejido conjuntivo recubierto de una mucosa epitelial más delgada tiene un color rosado amarillento.En la mujer postmenopáusica la unión escamo-columnar está a menudo situada por encima del orificio externo, por lo que la presencia de una zona roja periorificial tiene más posibilidades de ser un cáncer invasor que una ectopia de la mucosa endocervical, por lo que va a ser necesario realizar un examen colposcópico muy cuidadoso. La aplicación de ácido acético modifica poco el cuadro, ya que el epitelio glandular ha perdido su relieve, siendo raras las papilas, mientras que el epitelio pavimentoso se modifica escasamente.La aplicación de solución de Lugol sobre un epitelio pavimentoso pobre en glucógeno hace que tome un color pardo pálido o amarillento.La atrofia menopáusica se acompaña de importantes modificaciones en la vagina, donde la mucosa se vuelve lisa y el tejido conjuntivo más frágil. Si la vagina es estrecha el examen con un espéculo demasiado ancho puede provocar desgarro de la mucosa.Tras una histerectomía total la colposcopia puede practicarse en cualquier momento y es particularmente interesante en el seguimiento de pacientes operadas de patología preinvasora e invasora de cérvix o endometrio. En los casos de atrofia muy marcada habrá que prescribir un preparado estrogénico, de preferencia local, durante 10 días, para restablecer el trofismo del epitelio y poder

diferenciar tanto citológica como colposcópicamente las zonas de displasia de las zonas de epitelio normal.La colposcopia realizada bajo la acción estrogénica, es mucho más fácil y fiable que cuando el epitelio es francamente atrófico. Puede observarse con más frecuencia el conducto endocervical y la unión escamo-columnar, evitando la realización de otros métodos de exploración endocervical, como legrado o microhisteroscopia.

 

Vulvoscopia

La vulva es una región anatómica donde podemos encontrar diversas estructuras histológicas (mucosa, piel, glándulas, etc.), por ello puede verse afectada por un gran número de patologías, desde las puramente dermatológicas a las casi exclusivamente ginecológicas.La exploración de la vulva debe ser realizada sistemáticamente a cualquier mujer que acuda a una consulta de ginecología. El examen de la vulva debe seguir un orden para evitar perder detalles. Se inicia con una visión general: labios menores y mayores, pliegues interlabiales, clítoris, horquilla vulvar y vestíbulo. El examen de la vulva no es completo sin la inspección de todo el periné, incluida la región perianal.

El examen vulvoscópico utilizando el colposcopio y la aplicación de ácido acético es similar a la técnica utilizada en cuello y vagina. La solución de ácido acético debe ser más concentrada (5%) y aplicada frecuentemente para que sea efectiva en un epitelio queratinizado. La reacción de color blanco al ácido acético permite el diagnóstico de lesiones específicas que, de otro modo, no se identificarían.La prueba del Azul de Toluidina o test de Collins se introdujo con la idea de localizar las áreas sospechosas a biopsiar. El alto porcentaje de falsos positivos ha hecho que cayera en desuso en favor de la prueba del ácido acético.

Biopsia vulvar

La biopsia dirigida con control colposcópico se realiza infiltrando anestesia local mediante jeringa dental y aguja fina, practicando un pequeño habón por debajo de la lesión. La biopsia puede efectuarse con la pinza sacabocados, el punch dermatológico de Keyes, el bisturí o las tijeras. El escaso sangrado que produce puede controlarse con solución de Monsel (subsulfato férrico), nitrato de plata, electrocoagulación y, raramente, puntos de sutura. Cuando las lesiones son difusas o multifocales se recomienda tomar biopsias de diferentes localizaciones.

Clasificación de las enfermedades vulvares

El examen histológico de las lesiones vulvares permite identificar un amplio espectro de anomalías que van desde dermatosis inflamatorias a lesiones preinvasoras o al cáncer invasivo. La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares (ISSVD) ha propuesto la siguiente clasificación para las lesiones vulvares:

Clasificación de las enfermedades vulvares (ISSVD – 1986)

Trastornos epiteliales no neoplásicos

Liquen escleroso Hiperplasia de células escamosas Otras dermatosis

Neoplasia intraepitelial

Escamosa

1. VIN I 2. VIN II 3. VIN III

No escamosa

1. Enfermedad de Paget 2. Melanoma in situ

Neoplasia invasiva

Carcinoma escamoso Carcinoma verrucoso (Buschke - Lowënstein) Melanoma maligno Tumor maligno de uretra Carcinoma de la glándula de Bartholino Sarcoma Otros tumores

 

Vaginoscopia

La vagina es, clásicamente, el órgano externo peor estudiado en el chequeo ginecológico, pues la sola colocación del espéculo vaginal oculta el 50% de sus paredes. La vagina normal es de color rosa, de superficie lisa con múltiples pliegues. La mucosa está formada por un epitelio estratificado no queratinizante, y al no existir zona de transformación ni contener glándulas, las lesiones epiteliales son poco profundas. Cuando hay lesiones epiteliales, éstas se localizan preferentemente en el tercio superior y suelen ser multifocales.

Indicaciones

La exploración combinada de cérvix, vagina y vulva, es aconsejable realizarla rutinariamente, si bien determinadas situaciones clínicas hacen inexcusable dicho proceder.El examen colposcópico de la vagina está especialmente indicado en:

1. Citología anormal

Estudiar el origen de una citología anormal, especialmente en mujeres con cuello normal y en pacientes histerectomizadas.

2. Pacientes con CIN o VIN

Evaluar pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o vulvar, por el riesgo de lesiones multicéntricas en el tracto genital inferior.

3. Pacientes con HPV

Evaluar pacientes con infección por el virus del papiloma humano, por la frecuente multifocalidad.

4. Antecedentes de exposición al DES

Detección y seguimiento en mujeres expuestas intraútero al dietilestilbestrol (DES).

5. Postcirugía oncológica

Pacientes tratadas por lesiones preinvasivas o invasivas. Asentamiento más frecuente de recidivas locales del carcinoma de cérvix y de endometrio.

6. Hemorragia genital. Establecer el origen de la hemorragia.

Metódica exploratoria

La colposcopia de la vagina es más dificultosa que la del cuello, y debe ser efectuada en un riguroso orden, con el fin de poder visualizar correctamente las paredes y fondos de saco, así como las regiones retrohimeneales. Para ello, junto al material clásico empleado en la colposcopia de cérvix, suelen precisarse erinas para la tracción de los fondos vaginales.La inserción del espéculo debe ser cuidadosa para evitar traumatizar la mucosa vaginal. Ésta es particularmente susceptible de lesionarse en situaciones de déficit estrogénico y post-irradiación.Una vez introducido el espéculo, debe movilizarse el cérvix con una pinza portatorundas, para el estudio de los fondos vaginales. A continuación se aplica una solución de ácido acético al 3-5%, y la técnica es similar a la utilizada para la exploración del cérvix, con la diferencia de que hay que rotar el espéculo para la total observación de las paredes vaginales y retirarlo sin cerrar del todo para ir visualizando las paredes anterior y posterior, que normalmente están ocultas por el mismo. Antes de su extracción total se reintroduce de nuevo para la aplicación de la

solución de Lugol, siguiendo los mismos pasos que con el ácido acético.El test de Shiller es mucho más valioso en el examen colposcópico de la vagina que la solución de ácido acético. Las siguientes condiciones producen zonas que no se tiñen con Lugol: neoplasia intraepitelial, epitelio columnar, metaplasia escamosa, epitelio atrófico, leucoplasia, ulceraciones, tejido granulomatoso.Antes de realizar un examen colposcópico de la vagina en una mujer con déficit estrogénico es necesario mejorar el trofismo vaginal con estrógenos por vía vaginal u oral, durante 3 semanas. De esta forma, se facilita la exploración y la mucosa se tiñe con el Lugol, pudiéndose observar las zonas potencialmente patológicas que no se tiñen, evitándose así interpretaciones colposcópicas erróneas. En mujeres histerectomizadas es conveniente hacer tracción de los ángulos vaginales con una erina para facilitar su observación.Las imágenes colposcópicas anormales (epitelio acidófilo, mosaico, punteado, vasos atípicos y leucoplasia) son superponibles a las observadas en el cérvix.

Biopsia

Al igual que en el cuello, la biopsia de vagina puede realizarse sin anestesia local. Para ello se utilizan las mismas pinzas de biopsia de cuello. Ocasionalmente, hay que sujetar o fijar la mucosa con un gancho para producir una arruga o pliegue mucoso que pueda biopsiarse. La biopsia debe cortar de forma perpendicular al pliegue mucoso para evitar deslizamientos. Si se precisa hemostasia puede aplicarse solución de Monsel.