Manual de Anestesia Regional

y Ecoanatoma Avanzada

EditorRafael Blanco

AutoresRafael BlancoFellow of the Royal College of Anaesthetists (F.R.C.A.)Diplomado Europeo de Anestesiologa y Cuidados Intensivos (D.E.S.A.)F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del DolorLicenciado en Medicina y CirugaHospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Corua

Servando LpezF.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del DolorLicenciado en Medicina y CirugaHospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Corua

Teresa Parras F.E.A. Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del DolorLicenciada en Medicina y CirugaComplejo Hospitalario de Jan

Manual de Anestesia Regionaly Ecoanatoma Avanzada

Copiright 2011

Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden ser reproducidos ni transmi-tirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin permiso de los autores y editor.

ABBOTT LABORATORIES

Editor: Rafael Blanco Autores: Rafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras

Edita: ENE EDICIONES Email: ene.cryre@ene-cryre.eswww.ene-cryre.esISBN: 978-84-85395-88-0Depsito Legal: M-21204-2011Imprime: Punto Verde

Abbott Laboratories, S.A. no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores.

5La anestesia regional ha experimentado importantes cambios en los ltimos aos. Esto se debe principalmente al uso de la ecografa como tcnica de localizacin de nervios y planos fasciales. La principal limitacin es que requiere un conocimiento exhaustivo de la anatoma seccional, no siendo sufi cientes los conocimientos topogrfi cos. La variabili-dad entre pacientes y la pericia para colocar la aguja de bloqueo en el lugar preciso con-vierte su uso en algo ms que el antiguo concepto de la anestesia regional. El cambio es para mejorar y en lnea con el resto de las especialidades mdicas, los anestesilogos no vamos a ser menos.

La anestesia regional se ha convertido en una subespecialidad que requiere su recono-cimiento. Todos los grandes hospitales del mundo estn solicitando expertos en aneste-sia regional, ya que se necesita profesionales capacitados para resolver los retos que las tcnicas anestesicas tradicionales no pueden resolver.

En mi experiencia personal se ha vuelto rutinario recibir pacientes que otros compae-ros han renunciado a anestesiar, o pacientes con dolor intenso de dfi cil control. En estos casos tenemos un importante rea de trabajo, sin olvidar nuestra labor ms sencilla en pacientes habituales. Analgsicos orales y opiceos en su justa medida ya que todos sa-bemos sus efectos adversos. Cada minuto que pasa es un minuto que perdemos o que ganamos, todo depende de la visin de los anestesilogos de esta nueva generacin. La generacin digital, la generacin de las tcnicas por imagentodo para ofrecer una asistencia segura y de calidad.

Rafael Blanco. A Corua, domingo 27 de febrero de 2011

PRLOGO

7El contenido de este manual est basado en el conocimiento personal adquirido du-rante la ltima dcada. Somos conscientes que durante este tiempo las estructuras so-noanatmicas se han vuelto ms claramente identifi cables. El etiquetado de todas las estructuras aqu descritas se ha realizado con el mximo cuidado, pero es posible que alguna en particular no sobreviva al paso del tiempo y a la mejora de la tecnologas utilizadas.

Es por ello que aconsejamos el uso consciente y cuidadoso de esta obra por parte de los lectores a la hora de poner en prctica los conocimientos adquiridos.

En este manual el lector disfrutar de bloqueos inditos y no publicados hasta la fecha. Es el caso del pecs block y el boot block, bloqueos que venimos realizando desde hace ya unos cuantos aos.

Rogamos una breve referencia en artculos venideros hacia nuestra aportacin intelec-tual a los mismos, con el nombre de la persona que los ha descrito inicialmente.

Muchas gracias.

NOTAS IMPORTANTES

9DEDICATORIA

A nuestras familias y amigos.

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NDICE

Prlogo ............................................................................................................ 05

Notas importantes .......................................................................................... 07

Dedicatoria ...................................................................................................... 09

ndice ............................................................................................................... 11

Generalidades ................................................................................................. 15

1. Concepto .......................................................................................................................... 16

2. Modos ecogrfi cos, tipos de sondas y optimizacin de la imagen ............. 16

3. Perlas, movimientos, tcnica de puncin y abordajes ..................................... 20

4. Ergonometra y distribucin del anestsico ........................................................ 28

5. Esterilizacin y monitorizacin ................................................................................. 32

6. Anestsicos locales y toxicidad ................................................................................. 34

Cuello ................................................................................................................ 39

1. Plexo cervical .................................................................................................................. 40

2. Ganglio estrellado ......................................................................................................... 42

3. Interescalnico ............................................................................................................... 49

4. Supraclavicular ............................................................................................................... 57

Miembro superior ........................................................................................... 61

1. Abordaje axilar ............................................................................................................... 65

2. Radial ................................................................................................................................. 68

3. Mediano ........................................................................................................................... 75

4. Cubital ............................................................................................................................... 79

Trax ................................................................................................................ 85

1. Infraclavicular ................................................................................................................. 88

2. Bloqueo pectoral ( pecs block) ............................................................................. 92

3. Paravertebral .................................................................................................................. 95

4. Intercostales .................................................................................................................. 103

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NDICE

Abdomen ....................................................................................................... 105

1. Fascia posterior recto abdominal .......................................................................... 108

2. Ilioinguinal/Iliohipogastrico .................................................................................... 110

3. Genitofemoral/ilioinguinal ...................................................................................... 113

4. TAP y variantes ............................................................................................................. 115

Perin ............................................................................................................. 121

1. Nervio pudendo .......................................................................................................... 124

2. Nervio peneano ........................................................................................................... 128

Neuroaxial ..................................................................................................... 131

1. Epidural ........................................................................................................................... 132

2. Bloqueo del psoas ...................................................................................................... 140

3. Caudal ............................................................................................................................. 143

Miembro inferior ........................................................................................... 147

1. Plexo lumbar ................................................................................................................. 153

2. Nervio femoral ............................................................................................................. 153

3. Nervio cutneo lateral del muslo .......................................................................... 155

4. Nervio obturador ........................................................................................................ 157

5. Ramos del nervio femoral ........................................................................................ 160

6. Nervio safeno ............................................................................................................... 162

7. Plexo sacro .................................................................................................................... 168

8. Nervio citico ................................................................................................................ 168

a. Citico transglteo ................................................................................................. 169

b. Citico subglteo .................................................................................................... 171

c. Citico anterior ......................................................................................................... 173

d. Citico poplteo ....................................................................................................... 175

9. Bloqueos perifricos distales del miembro inferior ........................................ 176

a. Bloqueo en bota (boot block) ......................................................................... 176

b. Nervio tibial .............................................................................................................. 178

c. Nervio sural ............................................................................................................... 182

d. Nervio peroneo ....................................................................................................... 185

i. Nervio peroneo superfi cial ............................................................................. 185

ii. Nervio peroneo profundo ............................................................................. 188

13

NDICE

Apndice ........................................................................................................ 193

Articulaciones ................................................................................................ 195

1. Hombro .......................................................................................................................... 196

2. Codo ................................................................................................................................ 197

3. Mueca ........................................................................................................................... 198

4. Cadera ............................................................................................................................. 199

5. Rodilla .............................................................................................................................. 200

6. Tobillo .............................................................................................................................. 201

Test de valoracin ......................................................................................... 203

1. Miotomas cervicales y braquiales ......................................................................... 204

2. Miotomas lumbosacros ............................................................................................ 205

Resucitacin .................................................................................................. 207

Bibliografa .................................................................................................... 213

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CUELLOCUELLO

CUELLO Rafael Blanco, Teresa Parras, Servando Lpez

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CUELLOCUELLO

Indicaciones: Ciruga de odo, cuello, regin occipital, pectoral alta y hombroDifi cultad: Media Sonda: LinealAguja: 50 mmPaciente: Decbito supino, cuello mirando al lado contralateralAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2 cmVolumen: 10 - 20 ml Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma

El plexo cervical est formado por 4 ramos cutneos, 3 ramos musculares y comunican-tesRamos cutneos:

1. Nervio auricular mayor (C2-C3)2. Nervio cervical transverso (C2-C3)3. Nervio supraclavicular (C3-C4): mediales, intermedios y laterales4. Nervio occipital menor (C2)

Ramos motores:1. Ansa cervicalis (C1-C3)2. Nervio frnico (C3-C5)3. Nervios escalenos (C1-C4)

Comunicantes del sistema nervioso simptico, procedentes del ganglio simptico cervi-cal superior a travs de una rama comunicante gris.

Tcnica

Los ramos del plexo cervical (Fig. 1) se localizan identifi cando el punto de Erb. Este se corresponde con su salida por el borde lateral del esternocleidomastoideo (ECM).

Puntos de referencia: Desde el espacio supraclavicular hacer un barrido en sentido craneal fi jndonos en la

presencia de estructuras nerviosas en direccin lateral y bifurcndose. Son los nervios supraclaviculares laterales e intermedios.

En sentido craneal localizamos el punto de Erb, donde se introducen por detrs del ECM.

PLEXO CERVICAL (C1-C4)1

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CUELLOCUELLO

Volviendo a hacer un barrido en sentido caudal, sobre el ECM vemos una estructura minscula oval movindose de lateral a medial sobre el msculo. Puede ser dos cosas: la vena yugular anterior o el nervio auricular mayor. La diferencia la estableceremos en base al uso del color fl ow y de la compresibilidad de la estructura.

A continuacin en el grosor del ECM vemos una veta en sentido transversal que parece romper el msculo en dos. Dentro vemos una estructura vascular junto a una estructu-ra fi na hiperecoica: es el nervio accesorio o XI par craneal.

Por ltimo, y en la otra direccin a travs del ECM podemos identifi car el nervio cervical transverso.

Perlas

Infi ltrar por debajo del ECM justo a este nivel teniendo cuidado de no puncionar ningu-na de las mltiples estructuras vasculares entre la vaina carotidea y el escaleno anterior.

El nervio accesorio mide de promedio 1 mm de dimetro transverso. Puede verse afec-tado en la ciruga de cuello y en las biopsias de ndulos cervicales.

Es muy frecuente confundir estructuras vasculares con los nervios auriculares y nervio frnico. Siempre usar el color doppler.

Fig. 1: Sonograma a nivel de la raz nerviosa C5 del cuello. Se aprecian tres estructuras hipoecoicas que se corresponden con distintas ramas del plexo cervical (auricular mayor, supraclaviculares inter-medio y lateral). Las estructuras musculares son el esternocleidomastoideo (SCM), el escaleno anterior (SA) y el escaleno medio (SM).

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CUELLO

Indicaciones: Diagnostico y tratamiento del dolor complejo tipos I y II Neuralgia postherptica de la cara Sndrome de Raynaud Sudoracin nocturna y hot fl ashes de menopausia extrema Hiperhidrosis Control del dolor en ciruga de cncer de mama Angina refractaria, miembro fantasma, esclerodermia, reconstruccin vascular, trauma y oclusin vascular y edemaDifi cultad: MediaSonda: Lineal 15 MHz/ ConvexAguja: 30-50 mm Paciente: Decbito supino, cuello en posicin neutraAbordaje: Fuera de plano/ En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 2-2.5 cmVolumen: 5 - 10 ml Anestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma

El ganglio estrellado, tambin llamado ganglio cervico-torcico es la fusin del ganglio cervical inferior con el primer ganglio torcico. Se localiza generalmente a la altura del proceso transverso cervical C7, por debajo de la arteria subclavia y anterior a la primera costilla. El ganglio estrellado, se sita junto a ramas ascendentes que se continan con los ganglios cervicales superior y medio. Clsicamente se pretende inyectar por delante de la fascia prevertebral.

Las consideraciones anatmicas clsicas tienen en cuenta el concepto de variabilidad neuronal. Esto implica que no siempre todas las conexiones nerviosas siguen los mismos trayectos. Los nervios de Kuntz, por ejemplo son ramos procedentes del segundo y tercero ganglios torcicos que puentean al ganglio estrellado, lo que quiere decir que un bloqueo muy limitado en localizacin podra no alcanzar estos ramos y por consiguiente no conseguir la denervacin simptica completa del miembro superior. En estudios realizados en cadveres con ltex radiopaco y disecciones cadavricas por Moore y col se demuestra la necesidad de un volumen mnimo de inyectado de 10 ml para extender el bloqueo a todas las ramas simpticas. Pero sto era antes de la eclosin producida por las tcnicas ecogrfi cas. Las fi bras simpticas de la cabeza, el cuello y el miembro superior proceden de los segmentos torcicos superiores. Los cuales se componen de ramos comunicantes blancos y ramos comunicantes grises. Los ramos blancos son fi bras

CUELLO

GANGLIO ESTRELLADO 2

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CUELLO

preganglinicas mielinizadas, procedentes de los nervios espinales que llegan hasta la cadena simptica. Los ramos grises son fi bras simpticas postganglinicas no mielnicas. La fascia prevertebral, el msculo longus colli y las arterias del cuello son la clave de este bloqueo.

Fascia prevertebral

La fascia (Fig. 2) pasa por delante de los msculos prevertebrales, por detrs del esfago y por detrs de la fascia carotdea. Por la parte medial de la fascia sale otra llamada fascia llamada bucofarngea que cubrir desde los msculos constrictores superiores de la faringe al msculo bucinador. La fascia es visible delante del msculo longus colli y entre ambos est la cadena simptica.

CUELLO

Fig. 2: Representacin transversal de la fascia prevertebral (amarillo) por delante de los msculos prevertebrales: LC-largo del cuello, SA-escaleno anterior, SM-escaleno medio, SC-splenious colli, Smc- semispinalis colli, Smcap-semispinalis capitis, Spc-splenious capitis, T-trapecio, LS elevador de la es-cpula. Otras estructuras anteriores incluyen SCM-esternocleidomastoideo, Th-tiroides, Tr-trquea, E-esfago, Ijv-vena yugular interna, V-nervio vago, Cca-arteria cartida comn.

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CUELLO

Vascularizacin regin del ganglio estrellado

Nos interesan principalmente seis arterias que rodean al ganglio estrellado o que estn muy prximas:

1. Arteria tiroidea inferior: Asciende por la parte anteromedial del escaleno anterior, lue-go hay que tenerla en cuenta en abordajes de medial a lateral. Est en directa proxi-midad al nervio recurrente cuando pasa entre el paquete neurovascular carotdea y la arteria vertebral.

2. Arteria cervical ascendente: Procede de la arteria tiroidea inferior ascendiendo por delante de los procesos transversales cervicales, entre el msculo escaleno anterior y el msculo longus capitis.

3. Arteria cervical transversa: Procede del tronco cervicotiroideo y se cruza por delante del plexo braquial, el escaleno anterior, escaleno medio y nervio frnico. Se contina por delante del elevador de la escpula hasta que alcanza el msculo trapecio.

4. Arteria vertebral: Procede de la primera porcin de la arteria subclavia. En su origen as-ciende entre el longus colli y la vaina carotdea y el escaleno anterior. Se sita anterior a la apfi sis trasversal cervical de C7, siendo por ello, su proximidad a la cadena sim-ptica cervical y por su tamao una arteria extremadamente importante de localizar.

5. Tronco crvico tiroideo: Procedente de la primera parte de la arteria subclavia es corta y de dimetro aparente. Da origen a las tiroideas inferiores, cervicales transversas y arteria supraescapular, importante en la aproximacin de lateral a medial.

6. Arteria cartida comn: Es muy importante porque guarda una relacin directa con la cadena simptica cervical, situndose anterior a la misma y al longus colli. Est anterior a las apfi sis transversas de C4 a C6. El ansa cervicalis pasa por delante de la arteria cartida interna. A la altura del cartlago tiroideo (C3) se divide en carotidea externa e interna, dejando en el medio una dilatacin que es el seno carotdea y que tiene grandes implicaciones en los efectos secundarios derivados de la accin baropresora sobre la tensin arterial.

Tcnica

Las apfi sis transversales de las vrtebras cervicales C5-C6-C7 nos dan una imagen eco-grfi ca que podramos describir como imagen en sol naciente(Fig. 3).

CUELLO

Fig. 3: Relacin entre las races nerviosas de C5, C6 y C7, las apfi sis transversas cervicales y la arteria vertebral.

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CUELLOCUELLO

Fig. 4: Salida de la raz nerviosa C6 con la forma caracterstica en copa. Se aprecia tambin por encima y lateralmente la raz de C5.

Fig. 5: Salida del nervio espinal C7 mostrando la falta del cuerno anterior y su relacin con la arteria vertebral (va).

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CUELLOCUELLO

Fig. 6: Representacin del patrn ecogrfi co del ganglio estrellado. Msculo esternocleidomastoideo (ECM), tiroides (Tiro), vena inferior tiroidea (VTI), arteria inferior tiroidea (ATI), arteria cartida comn (AC), vena yugular interna (VYI), cadena simptica (CS), esfago (E), msculo longus colli (MLC).

Fig. 7: Sonograma de la cadena simptica (sc) por delante del longus coli (lc). Se aprecia el tiroides (t) a nivel medial y el escaleno anterior (sa) a nivel lateral. Por encima se visualiza el esternocleidomas-toideo (ecm).

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CUELLO

Utiliza sonda lineal (Fig. 7 y 8) de banda ancha con una frecuencia de 15-18 MHz y un grosor de 25 mm.

La propia sonda sirve para desplazar lateralmente el paquete vascular. La aproximacin es de medial a lateral, atravesando la glndula tiroides e intentando

evitar las arterias torcica inferior y cartida comn. La arteria tiroidea inferior la que sigue un trayecto paralelo al nervio recurrente. La arteria tiroidea superior sigue la rama externa del nervio larngeo superior. Si el AL

llega a estas arterias es seguro el efecto de voz ronca y dbil. La localizacin de la fascia prevertebral es el punto de referencia a conseguir.

En el estudio de Shibata (Fig. 9) el punto de inyeccin es subfascial, es decir atravesada la fascia prevertebral. Esto implica un menor nmero de ataques de tos y una mayor difusin del AL, especialmente a nivel inferior que es la clave para alcanzar al ganglio estrellado. El estudio tambin demuestra un aumento de temperatura en el lado ipsila-teral al bloqueo.

En nuestra opinin el uso de la sonda convex C60/5-2 difi culta la precisin de la tcnica, puesto que hay ms estructuras adyacentes que son ms difciles de visualizar. Igual-mente el msculo est muy superfi cial y el control de la aguja es ms difcil. Quizs sea mejor utilizar la sonda convex C11/8-5 MHz de 11 mm que permite un mayor acceso (Fig. 10).

CUELLO

Fig. 8: Localizacin del msculo longus colli y la imagen hiperecoica de la fascia prevertebral anterior a el. Tiroides (t), arteria cartida comn (cca), vena yugular interna (iyv), msculo largo del cuello (lc), apfi sis transversa C7 (tp).

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CUELLOCUELLO

Fig. 9: Representacin grfi ca del patrn ecogrfi co con sonda convex. T: tiroides, AC: arteria cartida comn, MLC: msculo longus colli, Tr: trquea, E: Esfago.

Fig. 10: Imagen ecogrfi ca con sonda convex. Se aprecia la cartida interna por delante del longus coli, que se apoya sobre la lmina de la arteria vertebral. Ciertas estructuras superfi ciales se vuelven ms difciles de identifi car, como por ejemplo la vena yugular interna que se intuye colapsada por la presin de la sonda.

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CUELLO

Una ltima opcin viene dada con las nuevas sondas de alta frecuencia como por ejem-plo la sonda SLAx que tiene una banda de frecuencia de 13-6 MHz de 25 mm de grosor. Esta sonda es cmoda, permite un buen acceso y llega a profundidades de hasta 6 cm, mucho ms de lo requerido. Nuestra opcin, para abordar el ganglio estrellado consiste en utilizar esta sonda, junto con una jeringa de 10 ml conectada a una aguja fi na de 22G. La aproximacin es de lateral a medial con la cabeza y cuello en posicin neutral. El AL utilizado es levobupivacana al 0.25% 7 ml precedidos de 3 ml de suero fi siolgico para la hidrodiseccin y comprobacin de que no se ha realizado una puncin vascular.

Indicaciones: Ciruga de hombro y hmeroDifi cultad: Media Sonda: Lineal 15 MHzAguja: 25-50 mmAbordaje: Fuera de plano/En planoPaciente: Decbito supino, cuello mirando al lado contralateral Ecgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2 cmVolumen: 10 - 20 ml Anestsico local: Lidocana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma

El plexo braquial en el cuello discurre entre los msculos escalenos. El escaleno medio se origina en los tubrculos posteriores de las apfi sis transversas de las vrtebras cervicales C2-C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrs de los troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubrculos anteriores de las apfi sis transversas cervicales de C3 a C6, desciende hacia la primera costilla paralelo al msculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia (tubrculo de Lisfranck). Entre estos dos msculos se sita el espacio interescalnico, que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal. En el interior de dicho espacio se localiza el plexo braquial.

CUELLO

INTERESCALNICO3

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CUELLO

Tcnica Generalmente se localiza de medial a lateral o de caudal a craneal.

Barrido medio lateral (Fig. 11)

Localizar la zona central semicircular (trquea) y los lbulos tiroideos. El msculo principal que los cubre es el ECM (con el cuello en posicin contralateral). Por debajo encontramos el paquete neurovascular de la fascia carotdea donde identifi camos la vena yugular interna prcticamente siempre encima de la arteria carotdea comn (se corresponde con lateral con el cuello en posicin neutra). Los msculos escalenos con el plexo braquial entre ellos identifi cado como una serie de imgenes redondas hipoecoicas se encuentra lateral al paquete vascular.

Barrido craneal- caudal (Fig. 12)

Partimos de la zona media del cuello, posterior al esternocleidomastoideo deslizamos la sonda caudalmente hasta la clavcula. A esa altura localizamos la arteria subclavia y lateralmente el plexo braquial. Volvemos a subir con la sonda identifi cando los msculos escalenos. El espacio interescaleno empieza a dibujarse con el paquete nervioso rellenndolo.

CUELLO

Fig. 11: Movimiento de la sonda desde la trquea (barrido medial a lateral).

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CUELLO

Tenemos que tener en cuenta los siguientes puntos:

El plexo braquial puede aparecer en mltiples direcciones y no tiene porque ser un espacio regular y bien defi nido.

El tamao de las races nerviosas es variable. Son imgenes hipoecoicas bien defi nidas por el tejido conectivo brillante que las ro-

dea. Una vez localizada la imagen es cuando decidiremos qu tipo de abordaje vamos a

realizar, no antes. Pacientes con cuellos cortos, musculosos o con espacios interescalnicos posteriores

se benefi cian de un abordaje fuera de plano o de medial a lateral. Pacientes con un espacio interescaleno anterior y cubierto por el musculo ECM se be-

nefi cian de un abordaje de lateral a medial.

Partiendo de cualquiera de los dos barridos localizamos las races C5 y C6 para luego estabilizar la imagen en un punto que permita su diferenciacin clara y poder colocar la aguja de bloqueo entre ambas.

CUELLO

Fig. 12: Movimiento de la sonda desde la rama de la mandbula hasta la clavcula (barrido craneal a caudal).

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CUELLO

Abordajes

En cualquiera de las tcnicas de abordaje utilizadas es imperativo saber reconocer las estructuras que pueden ser daadas fruto de ese abordaje. Las siguientes son las ms frecuentes:

Abordaje corto o fuera de plano: Es el abordaje en apariencia ms complicado pero me-nos traumtico para el paciente (Fig. 13). Tiene la difi cultad de que hay que saber donde estn los nervios supraclaviculares (suelen estar pegados a C5), el nervio accesorio, la arteria cervical transversa y la arteria supraclavicular.

Abordaje en plano lateral a medial: En este abordaje el nervio dorsoescapular y torcico largo pueden ser daados al atravesar la aguja el escaleno medio (Fig. 14). El resto de las estructuras estn a distancia pero hay que tener en cuenta el poco espacio para maniobrar con la aguja. Produce un poco ms de dolor que la tcnica fuera de plano, sin embargo por otro lado la visualizacin de la aguja es muy clara siempre en cuando se utilicen guas.

Abordaje en plano de medial a lateral: quizs el peor porque combina todas las estructu-ras potencialmente afectadas junto al paquete vascular de cartida, yugular y arterias y venas tiroideas. Produce ms dolor y quizs es ms difcilmente aceptada por el pacien-te al ver la aguja en su ngulo de visin.

Fig. 13: Abordaje fuera de plano. Permite un mejor control de la aguja alrededor de las races nervio-sas. Asemeja al abordaje clsico con neuroestimulacin y facilita la colocacin de catteres.

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CUELLO

Perlas

La posicin del cuello es importante para evitar otras estructuras importantes. El cuello en posicin neutra hace que el plexo cervical se proteja y coloque detrs del ECM (Fig. 15). La raz de C5 se mantiene alejada y evita lesiones inadvertidas del plexo cervical. Si colocamos el cuello en posicin mirando al lado contralateral ambas races nerviosas se acercan y es posible bloquear ambos plexos con poco volumen. El cuello es una zona anatmica con multitud de estructuras nerviosas y vasculares que pueden no ser visibles, por ello recomendamos todos los bloqueos en pacientes despiertos para minimizar las lesiones. Aunque no hay evidencia cientfi ca de que esto sea as es bas-tante lgico pensar que si el paciente presenta parestesia o dolor punzante durante el bloqueo y paramos o reposicionamos la aguja la lesin ser menor.

Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados. Tener precaucin en pacientes con patologa respiratoria.

Fig. 14: Abordaje en plano. Mantiene la aguja alejada de la visin del paciente y facilita su visualiza-cin en el recorrido. Facilita el anclaje de los catteres aunque su insercin puede ser ms complicada y alejarse de las estructuras nerviosas de inters.

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CUELLO

Otros nervios en correlacin con el espacio interescaleno

Existen otros nervios prximos al punto de localizacin del espacio interescaleno que pueden ser identifi cados y de vital importancia tanto para los cirujanos como para los anestesilogos ya que ignorarlos puede llevar consigo lesiones motoras de considera-cin. Los planos por los que transcurren son bastante constantes y suelen acompaar-se de estructuras vasculares para su correcta identifi cacin. Los nervios son tres: nervio accesorio, nervio dorsoescapular, nervio supraescapular.

Nervio accesorio

Tras cruzar la substancia del ECM se va posterior sobre el elevador de la escapula para introducirse entre ste y el musculo trapecio junto con la arteria cervical transversa (Fig. 16). Proporciona la inervacin al ECM y al trapecio. Puede ser afectado en los abor-dajes en plano de posterior a anterior.

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Fig. 15: Imagen sonogrfi ca clsica donde podemos ver los msculos escalenos (sa y sm) con la raz nerviosa C5 en el espacio interescaleno mientras que C6 se sita entre el escaleno medio y el posterior. Se aprecia tambin una estructura nerviosa cruzando el escaleno medio que podra corresponderse con el nervio dorsoescapular.

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CUELLO

Nervio dorsoescapular

Tras atravesar el msculo escaleno medio pasa junto a la arteria dorsoescapular por de-bajo del elevador de la escpula para situarse entre ste y el msculo romboides (Fig. 17).

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Fig. 16: El nervio accesorio pasa entre el musculo trapecio (tr) y el elevador de la escapula (ee). Se acompaa de la arteria cervical superior (acc).

Fig. 17: Nervio dorsoescapular entre elevador de la escpula (ee) y romboides (r). El nervio (fl echa) acompaa a la arteria y venas dorsoescapulares

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Nervio supraescapular

Entre trapecio y omohioideo tras el vientre digstrico (Fig. 18) o posterior entre supraes-pinoso e infraespinoso a la altura de la espina del omplato, junto a la arteria supraes-capular. Puede ser afectado en un abordaje muy prximo al lado lateral de C5 probable-mente fuera de plano.

CUELLO

Fig. 18: Junto a la arteria supraescapular entre trapecio y elevador de la escapula. Mismo plano pero ms caudal que con el nervio accesorio.

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Indicaciones: Ciruga de codo, antebrazo, mueca y manoDifi cultad: Media Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En plano posterior al anterior, en plano anterior a posteriorPaciente: Supino cabeza al lado contralateral, paciente sentado 45 grados, de frente al paciente.Ecgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2.5 cmVolumen: 10 - 20 ml Anestsico local: Mepivacana 1%/ Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Tcnica

Se apoya la sonda por su lado superior en la clavcula (Fig. 19). Inclinarla en oblicuo para conseguir un corte transversal del plexo. La referencia sonoanatmica obtenida ms clara es la arteria subclavia (Fig. 20). A partir de ah el plexo tiende a colocarse lateralmente aunque puede extenderse tanto por encima como por debajo de la arteria.Nos encontramos dos lneas curvas:

La primera se corresponde con la primera costilla, se sita debajo de la arteria y tiene silencio acstico por debajo, lo que caracteriza al tejido seo.

La segunda, ms posterior o lateral se distingue por los comet trails brillos coordinados con la respiracin que dejan como una cola de cometa.

El plexo suele estar cruzado de medial a lateral por la arteria supraescapular.Otras arterias como son la cervical transversa y la dorsoescapular estn a nivel interescalnicos. Es importante no infi ltrar en estas arterias por lo que el uso del doppler antes del bloqueo es de mxima importancia.

Aunque es de consenso entre mucho ecografi stas que la infi ltracin debe ser dirigida a la parte ms inferior del plexo para producir una mejor distribucin del AL nosotros no tenemos evidencia de que sea mejor que una hidrodiseccin pasiva desde el punto ms lateral y alejado de la vascularizacin.

La hidrodiseccin en nuestra experiencia es ms fcil por la parte superior e incluso mucho menos dolorosa.

CUELLO

SUPRACLAVICULAR4

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CUELLO

Una tercera opcin es la infi ltracin en el centro del plexo teniendo cuidado de no empalar las ramas fasciculares. Nosotros siempre evitamos esta tcnica porque produce parestesias, no tenemos un control perfecto de lo que vemos y est ms cerca de la defi nicin de una inyeccin intraneural.

Es preferible un bloqueo seguro junto a un bloqueo de refuerzo perifrico.

Perlas

Usar el color fl ow. Usar guas. Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados. Tener precaucin en pacientes con patologa respiratoria. Mantener la aguja visible en todo momento.

Fig. 19: Posicin para realizar un abordaje supraclavicular.

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CUELLO

Fig. 20: Imagen sonogrfi ca mostrando el plexo braquial (bp), entre la arteria subclavia (sca), el mus-culo omohioideo (om) y la clavcula (c). Se aprecia parte de la pleura (pl) en la cara lateral de la ima-gen mientras el escaleno medio (sm) se sita al otro lado.

MIEMBRO SUPERIORRafael Blanco, Servando Lpez, Teresa Parras

MIEMBRO SUPERIOR

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Fosa antecubital. Distribucin de los dermatomas en cara anterior.

Codo. Distribucin de los dermatomas en cara lateral.

MIEMBRO SUPERIOR

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Mano. Distribucin de los dermatomas en cara posterior.

Mano. Distribucin de los dermatomas en cara anterior.

MIEMBRO SUPERIOR

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MIEMBRO SUPERIOR

1. Nervio cutneo lateral del antebrazo (CLA)

2. Nervio cutneo posterior del antebrazo (CPA)

3. Nervio cutneo medial del antebrazo (CMA)

4. Nervio radial (RN)5. Nervio cubital (CN)6. Nervio mediano (MN)

MIEMBRO SUPERIOR

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Indicaciones: Ciruga de codo, brazo y manoDifi cultad: MediaSonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-1,5 cmVolumen: Puncin mltiple: 2,5- 5 ml por cada nervioAnestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%

Tcnica Con un barrido inicial identifi car todos los nervios a bloquear y las estructuras vasculares. Los nervios que tenemos que localizar son:Nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutneo,nervio cutneo medial del brazo, nervio cutneo medial del antebrazo y nervio axilar.La primera puncin se realiza sobre el nervio ms accesible. Intentar puncionar en un punto de la piel que permita alcanzar los otros nervios solo redireccionando la aguja. El abordaje en plano, en ocasiones, nos obliga a realizar dos punciones para llegar a los distintos nervios que se disponen alrededor de la arteria.

Perlas

Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados. Una excesiva presin con la sonda puede cambiar la posicin de los nervios y de las

estructuras vasculares. No fi arse de una aspiracin negativa para discriminar inyeccin intravascular. Siempre vigilar la distribucin del AL. La administracin de 1 ml suele ser visible. Tener en cuenta la vascularizacin de la zona antes de mover la aguja alrededor de los

nervios. Realizar un barrido para ver la difusin del AL. En caso de duda realizar un bloqueo de refuerzo perifrico. Lo ms comn es empezar administrando el AL en la zona del nervio mediano,

redireccionar y pasar por encima de la arteria axilar hacia el nervio cubital. Infi ltrar los nervios cutneos y retirar la aguja para dirigirla por debajo de la arteria

axilar para llegar al nervio radial. No siempre es posible acceder al nervio radial cuando la puncin es superior a la sonda.

El bloqueo del plexo braquial a este nivel tiene la caracterstica que los nervios se distribuyen de forma muy variable alrededor de la arteria axilar, dependiendo en gran medida del grado de abduccin del brazo y de su rotacin externa (Fig. 1 a 4).

MIEMBRO SUPERIOR

ABORDAJE A NIVEL AXILAR1

MIEMBRO SUPERIOR

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Fig. 1: Posicin para el abordaje axilar.

Fig. 2: Arteria axilar (aa), nervios mediano (mn), cubital (un), radial (rn) y musculocutneo (mc).

MIEMBRO SUPERIOR

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Fig. 3: Localizacin del nervio axilar e intercostobraquial usando la va inferior. Tambin se utiliza en ocasiones para acceder al nervio radial.

Fig. 4: Zona axilar posterior. Arteria axilar (aa), redondo menor o teres minor (tm), hmero (h), arteria comunicante posterior (pca), nervio intercostobraquial (icbn), trceps (tr).

MIEMBRO SUPERIOR

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Indicaciones: Ciruga menor de brazo Ciruga de mano Potenciar bloqueo proximalDifi cultad: MediaSonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En plano (opcional fuera de plano)Ecgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2,5 cmVolumen: 5 mlAnestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Tcnica

El nervio radial se puede puncionar a varios niveles. Las siguientes son los ramos moto-res que emite el nervio radial a nivel de brazo, codo y antebrazo:

Brazo

Trceps Ramo del nervio radial

Ancneo Ramo del nervio radial

Codo

Braquiorradial Ramo del nervio radial

Extensor radial largo del carpo Ramo del nervio radial

Supinador Ramo del nervio radial

Antebrazo

Extensor radial corto del carpo Ramo del nervio interseo posterior

Extensor comn de los dedos Ramo del nervio interseo posterior

Abductor largo del pulgar Ramo del nervio interseo posterior

Extensor propio del ndice Ramo del nervio interseo posterior

Extensor largo del pulgar Ramo del nervio interseo posterior

Extensor corto del pulgar Ramo del nervio interseo posterior

MIEMBRO SUPERIOR

NERVIO RADIAL (C5-C8, OCASIONALMENTE T1) 2

MIEMBRO SUPERIOR

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Las siguientes son los ramos sensitivos que emite el nervio radial a nivel de brazo y antebrazo:

Brazo

Trceps Ramo del nervio radial

Nervio cutneo posterior del brazo Ramo del nervio radial

Nervio cutneo lateral del brazo Ramo del nervio radial

Nervio cutneo posterior del antebrazo Ramo del nervio radial

Antebrazo

Cara posterior y lateral del antebrazo Ramo del nervio radial superfi cial

Niveles de bloqueo

Nivel 1 (axila) Se localiza mejor ascendiendo desde el lado medial del hmero hasta la arteria y vena

axilar. Se sita superfi cial al redondo menor. Evitar la arteria braquial profunda. Emite ramos terminales para inervar la cabeza larga, media y lateral del trceps. Se iden-

tifi ca y se bloquea especialmente como refuerzo para la ciruga de codo. A la altura de la cara externa del hmero, en su tercio distal se encuentra muy cerca del

nervio posterior cutneo del brazo.

Nivel 2 (cara lateral del brazo) Se sita entre los msculos braquial anterior y braquiorradial (acompaada de arteria

y vena braquiales profundas). Inyectar el AL lentamente. El nervio est entre planos musculares que tienden a con-

traerse y causar dolor. El nervio posterior cutneo del brazo se sita ms superfi cial, en la grasa subcutnea

(ver imgenes).

Nivel 3 (fosa antecubital) El nervio se divide, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicndilo la-

teral, en un ramo superfi cial (anterior y exclusivamente sensitivo) y un ramo profundo (posterior) delante de la cabeza radial, entre braquiorradial y supinador.

El nervio superfi cial pasa entre la cabeza superfi cial y profunda del msculo supinador, lateral al tendn del biceps. Por encima de la estiloides radial se divide en ramos termi-nales.

La referencia en el lugar de la divisin es la arteria recurrente braquial, aqu el nervio toma forma de gusano worm shape

El nervio profundo pasa el arco de Froshe, continua entre los dos fascculos del supi-

MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO SUPERIOR

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nador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramifi caciones, entre ellas el nervio interseo.

Se localiza la rama superfi cial y se desplaza cranealmente hasta localizar la subdivisin ms proximal, bloquear posteriormente.

Nivel 4 (tercio distal antebrazo) Siempre bloquear el nervio radial y el posterior cutneo del antebrazo. El nervio radial viaja por debajo del braquiorradial y emerge entre los tendones del

mismo y el extensor radial largo del carpo, aproximadamente 5 cm por encima de la apfi sis estiloides.

El nervio posterior del antebrazo se bifurca a nivel del brazo, por encima de la fosa espiral del hmero y cubre una banda entre el codo y la mueca.

Podemos encontrar en la zona de distribucin radial terminales del lateral cutneo del antebrazo.

En las fi guras 5 a 14 diferentes imgenes de posicin y sonoanatoma del nervio radial.

Fig. 5: Posicin para localizar o bloquear el nervio radial en la axila.

MIEMBRO SUPERIOR

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Fig. 6: Nervio radial (rn) en la cara interna del hmero junto a la arteria humeral profunda (pba).

Fig. 7: Posicin para bloquear el nervio radial en el tercio distal del brazo.

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MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 8: Nervio radial (rn) y nervio posterior cutneo del antebrazo (C5-C8) (pcna). Se observa tambin el nervio cutneo lateral del antebrazo (lcna).

Fig.9: Posicin para bloquear el nervio radial en el tercio proximal del antebrazo.

MIEMBRO SUPERIOR

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Fig. 10: Nervio radial (rn) dividindose en superfi cial (s) y profundo (d) junto a la arteria recurrente braquial.

Fig. 11: Posicin para bloquear el nervio cutneo lateral del antebrazo.

MIEMBRO SUPERIOR

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MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 12: Nervio radial (rn), ramo terminal del nervio lateral cutneo del antebrazo (origen C5-C7, mus-culocutneo) (lcnf tb).

Fig. 13: Posicin para bloquear el interseo posterior (ramo profundo del radial).

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Indicaciones: Ciruga menor de antebrazo Ciruga de mano Potenciar bloqueos del plexo braquialDifi cultad: BajaSonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 0,5-2 cmVolumen: 5 mlAnestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 14: Nervio interseo posterior (pin) a nivel de la mueca junto a la arteria intersea posterior. Lo cubre el extensor comn de los dedos junto al tendn extensor propio del quinto dedo.

NERVIO MEDIANO (C5-T1) 3

MIEMBRO SUPERIOR

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Tcnica Dependiendo del nivel (Fig. 15 a 20). En general el anestesilogo se sita en frente al paciente con el brazo abducido y estable sobre una mesa pequea.

Evitar estructuras vasculares e intentar rodear al nervio. Es un error comn infi ltrar entre la fascia y los msculos fl exores superfi ciales o entre la fascia y los profundos. El nervio est entre ambos msculos y es importante localizar el plano interfascial.

Realizar un barrido para ver si la difusin de AL alcanza al nervio.

Perlas

A nivel del antebrazo emite el nervio interseo anterior (se inicia del tronco basilar del nervio a nivel del pronador redondo, siguiendo distalmente junto con la arteria inter-sea anterior, se sita entre el fl exor largo del pulgar y el fl exor profundo de los dedos, alcanzando el msculo pronador cuadrado. Se debe bloquear antes de dar la rama intersea anterior.

Emite nervios superfi ciales a nivel de la mueca. Se denomina nervio palmar cutneo.

Las siguientes son los ramos que emite el nervio mediano a nivel de antebrazo y mano:

Antebrazo

Pronador redondo Ramo del nervio mediano

Flexor radial del carpo Ramo del nervio mediano

Flexor comn superfi cial Ramo del nervio mediano

Nervio interseo anterior Ramo del nervio mediano

Flexor largo del pulgar Ramo del nervio mediano

Flexor comn profundo de los dedos Ramo del nervio mediano

Pronador cuadrado Ramo del nervio mediano

Mano

Eminencia tenar + 2.5 dedos + pulgar Interseo anterior/Mediano distal

Lumbricales laterales Interseo anterior/Mediano distal

Tipos de lesiones del nervio mediano

1. Lesiones del interseo anterior: producen debilidad en el dedo ndice y dedo pulgar. Esto indica que es importante localizar este nervio cuando se realicen intervenciones en esta zona.

MIEMBRO SUPERIOR

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2. Lesiones del tnel del carpo: no infrecuentemente se relacionan con distribucin de los nervios cubital y radial. Preguntar al paciente por cules son sus sntomas para saber qu nervios bloquear.

3. Sndrome del pronador: se produce por compresin del nervio mediano a la altura del pronador redondo. Se presenta con dolor en la cara palmar del antebrazo tras una pronacin prolongada. Puede ser difcil de diferenciar del sndrome del tnel del car-po. Una pista es que produce disestesia en el tringulo palmar.

4. Otras causas de lesin del nervio mediano son: las fstulas arteriovenosas de dilisis en el antebrazo, las fracturas humerales y las heridas por cuerpo extrao en la axila.

Niveles de bloqueo

Nivel 1 (axila) El nervio mediano a este nivel y en todo el brazo no emite ningn ramo. Se sita generalmente por encima de la arteria axilar y junto a ella. A veces est junto al nervio musculocutneo.

Nivel 2 (fosa antecubital) A este nivel se localiza medial a la arteria braquial y lateral al tendn del msculo bra-

quial, entre las dos cabezas del pronador redondo. Es importante distinguir el msculo pronador redondo porque es en su interior donde

emite el nervio intersseo anterior. Se sita lateral y ms profundo al nervio mediano cutneo del antebrazo, este ltimo

fcilmente localizable por estar unido generalmente a la vena baslica.

Nivel 3 (tercio medio del antebrazo) Se sita en un plano interfascial entre fl exores superfi ciales y profundos de los dedos.

Nivel 4 (mueca) Justo a este nivel, entre los fl exores superfi ciales de los dedos y el fl exor cubital del

carpo emite el ramo palmar superfi cial cutneo. El mediano se introduce en el carpo, lateral a los fl exores superfi ciales y se hace ms

profundo hacia la eminencia tenar, el pulgar y los dos dedos y medio de la mano.

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Fig. 15: Posicin para puncionar el nervio mediano a nivel antecubital.

Fig. 16: Relacin entre cutneo medial brazo (mcnf) con la vena baslica (bv) medial a la arteria bra-quial (ba) y nervio mediano (mn).

MIEMBRO SUPERIOR

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Indicaciones: Ciruga menor de brazo Ciruga de mano Potenciar bloqueo del plexo braquialDifi cultad: BajaSonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 0,1-2 cmVolumen: 5 mlAnestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25%

Tcnica

Dependiendo del rea de la intervencin necesitaremos bloquear un nivel por encima.Localizar la arteria axilar y comenzar un barrido por la cara medial o inferior del brazo si no tenemos bien defi nido cual es el nervio.Tomar como referencia la imagen semicircular del hueso del hmero y ver como a medida que deslizamos el transductor ms distalmente se vuelve ms picuda (olcranon). En ese momento se objetiva con toda claridad el nervio cubital aproximndose al olcranon. Volver a ascender hasta que se localice la posicin exacta en relacin a la arteria axilar.

En el barrido proximal es fcil situar varias ramifi caciones del nervio cutneo medial del antebrazo, por encima de un plano fascial y envuelto en tejido subcutneo. En otro nivel fascial ms superfi cial encontramos al nervio cutneo medial del brazo.

Perlas

Evitar la inyeccin en el canal epitrocleo-olecraneano. Desciende hasta la mueca, pasando por debajo del msculo fl exor cubital del carpo,

medial a la arteria cubital. Se divide en los ramos terminales a la altura del pisiforme.

MIEMBRO SUPERIOR

NERVIO CUBITAL (C8-T1, OCASIONALMENTE C7) 4

MIEMBRO SUPERIOR

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Antebrazo

Flexor cubital del carpo Ramo del nervio cubital

Flexor profundo de los dedos Ramo del nervio cubital

Mano

Dedos uno y medio mediales Ramo superfi cial del nervio cubital

Msculos hipotenares Ramo profunda del nervio cubital

Msculos lumbricales mediales (2) Ramo profunda del nervio cubital

Aductor del pulgar Ramo profunda del nervio cubital

Interseos Ramo profunda del nervio cubital

Lumbricales laterales Ramo profunda del nervio cubital

Niveles de bloqueo

Nivel 1 (axila, Fig. 21 y 22) Se localiza entre la arteria y venas axilares pero existe una gran variabilidad en su

posicin. Se sita junto a los nervios cutneos medial del brazo y antebrazo.

Nivel 2 (cara medial del brazo, Fig. 23 y 24) Es un nervio muy superfi cial en proximidad al nervio medial cutneo del antebrazo. El nervio cubital emite ramos terminales a la articulacin del codo a la altura entre

olcranon y epicndilo medial.

Nivel 3 (fosa antecubital, Fig. 25 y 26) El nervio se localiza entre las dos cabezas del fl exor cubital del carpo y luego se

profundiza encima del fl exor profundo de los dedos, unido aqu junto a la arteria cubital.

Emite ramos terminales al fl exor cubital del carpo y al fl exor profundo de los dedos. Ramo dorsal sensorial medial al fl exor cubital del carpo aproximadamente unos 5 cm

proximal al hueso pisiforme. Inerva la cara dorso ulnar de la mano (dedo y medio).

Nivel 4 (tercio distal antebrazo) Ramos superfi ciales (dedo y medio medial) y profundas (msculos hipotenares) que se

dirigen a la palma de la mano. Ramo dorsal. Inerva las articulaciones de la mueca, intercarpo, metacarpo e intermetacarpo.

MIEMBRO SUPERIOR

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Fig. 21: Nivel axilar, (nivel 1) posicin del paciente y la sonda ecogrfi ca.

Fig. 22: Imagen del rea de la axila con las referencias principales: arteria axilar (aa), vena axilar (av), y el nervio mediano (mn) y cubital (cn). Delimitado por el msculo coracobraquial por encima y por el teres minor, por debajo.

MIEMBRO SUPERIOR

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MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 23: Nivel 2 del nervio cubital, posicin del paciente y la sonda ecogrfi ca.

Fig. 24. Imagen correspondiente con el nivel 2 del nervio cubital (cn). ste se encuentra en proximidad de la vena baslica (bv). Se sita sobre la cabeza corta del trceps (tm). El olcranon (olec) comienza a visualizarse y a tomar una forma ms angulada y superfi cial.

MIEMBRO SUPERIOR

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MIEMBRO SUPERIOR

Fig. 25. Nivel 3 del nervio cubital, posicin del paciente y la sonda ecogrfi ca.

Fig. 26. Imagen correspondiente con el nivel 3 del nervio cubital (cn). La arteria cubital (ca) se empieza a aproximar al nervio cubital (cn). Las estructuras musculares rodendolos son el fl exor cubital del carpo (fcu), fl exor profundo de los dedos ( fdp) y fl exor superfi cial de los dedos (fds).

MIEMBRO SUPERIOR

MIEMBRO SUPERIOR

TRAXRafael Blanco

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TRAX

Distribucin de los dermatomas en cuello y trax.

Distribucin de los dermatomas en axila.

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TRAX

Nervio cutneo lateral inferior del brazo (ILCNA), nervio cutneo lateral superior del brazo (SLCNA), nervio cutneo medial del brazo (MCNA), nervios supraclavicuares (SCN) y nervios intercostales ( ICT2, ICT3).

Mismas abreviaturas ms nervio cutneo posterior del brazo (PCNA) y nervios torcicos posteriores (PTN).

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Indicaciones: Ciruga de codo, brazo y mano. Difi cultad: Intermedia Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En plano/Fuera de planoPaciente: Acostado, operador de frenteEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-3 cmVolumen: 0,5ml/Kg hasta un mximo de 40 mlAnestsico local: Mepivacana 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

AnatomaA nivel infraclavicular, la unin de las distintas divisiones dar origen a los fascculos del plexo que fi nalmente formarn los nervios terminales. Los fascculos adquieren su nombre segn la relacin con la arteria subclavia: fascculo posterior, lateral, medial (Fig. 1).

A nivel de la apfi sis coracoides se logran visualizar los fascculos. Inmediatamente medial a sta, la arteria se encuentra levemente ms inferior que a nivel de la apfi sis coracoides misma, por lo que sera ms improbable realizar una puncin de la arteria subclavia.

TRAX

INFRACLAVICULAR1

Fig. 1: Podemos apreciar la disposicin ms comn del plexo braquial con los fascculos lateral, medial y posterior alrededor de la arteria axilar a nivel infraclavicular.

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Tcnica

El abordaje coracoideo es el ms comn y se realiza con el brazo pegado al cuerpo (aduccin) o con el brazo abducido 90 grados.

La sonda se coloca en vertical y se identifi ca otra vez como puntos de referencia la ar-teria axilar y los msculos pectorales mayor y menor.

Dentro del plano muscular se sita la vena axilar profunda y medial, la arteria est late-ral a la vena y en un plano ms superfi cial.

Los fascculos se colocan alrededor de la arteria con el brazo aducido. El lateral (el ms fcil de identifi car) se localiza en posicin anterior y craneal, el posterior (el ms difcil de localizar) por debajo de la arteria y el medial en posicin caudal entre arteria y vena.

Habitualmente se infi ltra en la zona posterior de la arteria, pero no se debe confundir el fascculo posterior con el refuerzo posterior de la arteria.

Perlas

Los fascculos y la arteria discurren por detrs del msculo subclavio y el pectoral me-nor.

La clave de este abordaje es la relacin entre los fascculos del plexo braquial con la arteria.

Los primeros nervios terminales en abandonar el plexo son el musculocutneo y el axilar.

El bloqueo infraclavicular se usa porque el nervio musculocutneo est todava prxi-mo al resto del plexo y porque es de mucha utilidad en situaciones donde la abduccin del brazo no es posible (anquilosis o fractura).

La ecografa nos ha demostrado que esto no es del todo cierto ya que es muy comn ver a nivel axilar el nervio mediano y musculocutneo muy prximos entre s.

El abordaje ecogrfi co infraclavicular en ocasiones es un abordaje difcil. La eleccin del tipo de abordaje depender del tipo de sonda. Es importante mantenerse alejado de la pleura y tenerla siempre identifi cada.

En las fi guras 2, 3 y 4 se muestran la posicin y las imgenes ecogrfi cas para realizar este bloqueo.

TRAX

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TRAX

Fig. 2: Posicin para realizar un bloqueo infraclavicular.

Fig. 3: Imagen sonogrfi ca con orientacin medial de la sonda. Pectoralis mayor (pm), pectoralis mi-nor (pmi), subescapularis (sm), pleura (pl) y fascculo lateral (L), medial (M) y posterior (P).

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TRAX

Fig. 4: Misma posicin con orientacin lateral, en la que se aprecia mejor la vena axilar debajo del fascculo medial (M) y la pleura desaparece de la imagen.

Fig. 5: Distribucin arterial en el rea infraclavicular. Copyright Primal pictures.

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By Rafa Blanco: new approach

Indicaciones: Ciruga de mama Difi cultad: Baja /IntermediaSonda: Lineal/ConvexAguja: 50 -100 mmAbordaje: En plano/Fuera de planoPaciente: Acostado, operador de frenteEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-3 cmVolumen: 0.2-0.4ml/KgAnestsico local: Levobupivacana 0.5%.

TRAX

Fig. 6: Rama acromial y deltoidea (sup izq) y ramas deltoidea y pectoral (sup dcha). Rama deltoidea (inf izq) y rama clavicular (inf dcha).

BLOQUEO PECTORAL ( PECS BLOCK)2

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Anatoma

Anlisis de msculos pectorales y paquete neurovascular en abduccin (Fig. 7).

El nervio pectoral lateral ( C5,C6,C7) se sita entre el pectoral mayor y menor justo al lado de la arteria toracoacromial. Es ms grande que el pectoral medial.

El nervio pectoral medial (C8,T1) se sita por debajo del pectoral menor y tiende a per-forarlo.

La fascia clavicopectoral cubre el pectoral menor y el nervio pectoral lateral se apoya sobre ella en todo su recorrido.

Si bien, la ciruga mamaria no podra realizarse sin tener en cuenta los dermatomas T2-T5 (bloqueo paravertebral o epidural torcica) si que es posible minimizar el dolor producido por la diseccin de los msculos pectorales de las mastectoma o prtesis subpectorales mediante el uso del bloqueo infraclavicular o bloqueo selectivo de los nervios pectorales.

TRAX

Fig. 7: Espacio entre pectoral mayor mayor y menor (Pm) donde se aprecian los nervios pectorales la-teral (lpn) y medial (mpn). La referencia vascular es la arteria toraco-acromial (taa). Copyright Primal pictures.

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TRAX

Tcnica

La sonda se coloca en vertical y se identifi ca otra vez como puntos de referencia los del bloqueo infraclavicular (Fig. 8).

Infi ltrar en el plano fascial entre los msculos pectoral mayor y pectoral menor (Fig. 9). El abordaje depender de la facilidad de acceso de la aguja en relacin a las estructuras

seas colindantes. En bloqueos bilaterales vigilar las dosis mximas utilizadas (al igual que en el bloqueo

TAP).

Perlas

Usar en prtesis mamarias subpectorales y expansores mamarios. Colocar un catter con bomba elastomrica cuando anticipemos un dolor postopera-

torio de ms de 12 horas de duracin.

Fig. 8: Posicin para localizar el espacio entre msculos pectorales.

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TRAX

Indicaciones: Analgesia en fracturas costales, ciruga torcica, ciruga mamaria, colecistectomas abiertas y ciruga renal.Difi cultad: Media/Alta Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En plano lateral a medial/en plano caudal a proximalEcgrafo: ContralateralProfundidad: 1-2.5 cmVolumen: 20 ml Anestsico local: Mepivacaina 1%, Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Fig. 9: De superior izquierdo a inferior derecho secuencia de puncin durante un bloqueo pectoral.

PARAVERTEBRAL3

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TRAX

Anatoma

El espacio paravertebral tiene forma de cua y su situacin es adyacente a los cuerpos vertebrales. Este espacio es defi nido anterolateralmente por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior (niveles torcicos), medialmente por la vrtebra y foramen intervertebral, y superior e inferiormente por las cabezas de las costillas. Dentro de este espacio, la raz espinal emerge desde el foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y ventral. Adems en este espacio, las fi bras simpticas de la rama ventral entran en el tronco simptico a travs de la rama comunicante blanca preganglionar y de la rama comunicante gris postganglionar.

Tcnica de lateral a medial

Paciente sentado o tumbado con el lado que se va a intervenir hacia arriba (Fig. 10). Colocar la sonda en sentido transversal y localizar la imagen de la costilla en longitudinal

(seal curva hiperecogenica sin transmisin por debajo y que llega hasta la altura de los procesos transversales vertebrales (Fig. 11 y 12).

Mover la sonda en sentido craneal o caudal para perder la imagen de la costilla y ver en su lugar la imagen en cola de cometa de la pleura (Fig. 13).

Identifi car justo por encima una imagen isoecoica correspondiente al msculo intercostal externo.

Seguirlo visualmente hasta el punto medio donde se convierte en una lnea hiperecoica, correspondiente con la membrana intercostal interna.

El triangulo de infi ltracin es justo medial a esa membrana, manteniendo visualizada la pleura que se sita ligeramente mas lateral y mas profunda (Fig. 14).

El ligamento costotransverso anterior es una lnea hiperecoica medial y a la altura o por fuera del msculo intercostal. Nos sirve para delimitar por la parte posterior el triangulo paravertebral.

El punto de infi ltracin no es entre el ligamento costotransverso y el msculo intercostal externo. Es por dentro del msculo intercostal externo y su unin con la membrana del interno. La infi ltracin del AL puede causar cierto grado de desplazamiento de la pleura lateral aunque su direccin de distribucin debe ser ms en sentido crneo caudal.

Perlas

En la imagen sonogrfi ca si vemos los tres msculos intercostales estaremos muy lateral y el bloqueo puede corresponderse ms con un bloqueo intercostal posterior, sin una buena distribucin crneo caudal.

Evitar la angulacin lateral de la aguja ya que aumenta el riesgo de neumotrax. La imagen sonogrfi ca no siempre muestra una imagen clara como en un bloqueo

perifrico. Dependemos todava de la sensacin de perdida de resistencia y del movimiento de los tejidos en la imagen sonogrfi ca a medida que penetramos en profundidad. Es importante medir la distancia entre el punto de entrada en la piel y el punto del espacio vertebral, por lo que una aguja graduada y algn mecanismo de perdida de resistencia visual (Episure o Epimatic) son de utilidad.

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TRAX

Tcnica de caudal a proximal

Paciente sentado o en decbito lateral con el lado que se va a intervenir hacia arriba. Esta tcnica se basa en que la transicin de la costilla (su imagen transversal) hasta que

se articula con la apfi sis transversa es muy clara. Es un cambio de imagen aplanada a una imagen ms picuda y convexa, ms superfi cial (Fig. 15, 16, 17, 18, 19 y 20).

En el punto de la transicin podemos medir la distancia al espacio paravertebral. Dependiendo del nivel utilizado, la edad del paciente o la ecogenicidad del mismo

podremos ver la raz nerviosa y los vasos que la acompaan. La fascia intercostal interna es la continuacin posterior del muscular intercostal

interno. Hacia atrs se contina hasta unirse con las fi bras anteriores del ligamento costotrans-

versal superior. Es un punto importante ecografi camente, puesto que solo vemos el msculo intercostal externo y una banda hiperecoica por debajo.

A esta altura empieza el espacio paravertebral. El msculo erector de la espina cubre todo posteriormente. Si continuamos ms posteriormente hacia la espina dorsal veremos la articulacin entre costilla y apfi sis transversal.

Fig. 10: Posicin de la sonda para un bloqueo de caudal a proximal (a) y lateromedial (b).

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TRAX

Fig. 11: Imagen de sonograma transversal a nivel de T3. Apfi sis transversal (tp), la pleura mas lateral (pl) y el ligamento costotransversal (ctl).

Fig. 12: Imagen de sonograma transversal amplifi cada a nivel de T3. Podemos diferenciar la costilla (nr) articulndose con la apfi sis transversa (tp) y la pleura (pl).

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TRAX

Fig.13: Imagen de sonograma transversal descendiendo con la sonda para visualizar el espacio por debajo de la costilla. Podemos diferenciar la lmina vertebral (lam), apfi sis transversa (tp), el liga-mento costotransversal anterior (lcta) y la pleura (pl).

Fig. 14: Imagen amplifi cada transversal de las mismas estructuras.

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TRAX

Fig. 15: Imagen sonogrfi ca de un abordaje paravertebral. Se aprecia el ligamento costotransversal (ctl), la apfi sis transversa (tp) y la pleura (pl). El msculo que cubre el espacio es el erector de la co-lumna.

Fig. 16: Colocando el color aparecen los vasos entre la fascia intercostal y la pleura.

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TRAX

Fig. 17: La imagen sin el color nos permite apreciar bien el punto de inyeccin del AL, teniendo cuidado de no puncionar ningn vaso.

Fig. 18: A este nivel empieza a apreciarse la apfi sis transversa y punto de articulacin con la costilla.

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TRAX

Fig. 19: A este nivel, mucho ms posterior la apfi sis transversa se hace ms aparente sobre la costilla.

Fig. 20: Angulando la sonda lateralmente volvemos a ver la pleura y el ligamento transverso.

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Indicaciones: Analgesia en fracturas costales y colecistectomas abiertas Dolor postquirrgico (esternotomas) Volet y drenaje torcicosDifi cultad: Media Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2 cmVolumen: 5 ml por nivel Anestsico local: Levobupivacana 0,25% - 0,5%.

Anatoma

En los espacios intercostales, encontramos los msculos, arterias y nervios interscostales.El espacio intercostal est compuesto por los 3 msculos intercostales (externo, medio e interno) y el respectivo paquete vasculo-nervioso, compuesto (de superior a inferior) por vena, arteria y nervio. ste transcurre por cada espacio intercostal, cercano al borde inferior de la costilla suprayacente.En el cuerpo de la costilla se inserta el msculo iliocostal.En la unin entre el cuello y el cuerpo de la costilla se inserta el msculo dorsal ancho, y se articula con la apfi sis transversa de la correspondiente vrtebra torcica.

Tcnica Paciente sentado, en decbito lateral o en decbito supino. (Fig. 21). Identifi car la zona que pretendemos analgesiar: posterior, axilar o anterior. Colocar la

sonda en sentido transversal al eje longitudinal de la costilla. Identifi car los msculos intercostales y la pleura parietal.

Colocar el doppler para localizar los vasos intercostales e intentar identifi car el nervio intercostal (Fig. 22).

A continuacin insertar la aguja en plano hasta el punto prximo a los vasos teniendo cuidado de mantener la aguja siempre visualizada.

Es recomendable el uso de guas para este bloqueo debido a la proximidad de la pleura. Infi ltrar 5 ml de AL por nivel. Valorar la necesidad de colocar un catter para analgesia posterior, ya que la duracin

del AL es corta debido entre otras cosas al alto fl ujo sanguneo de la zona.

TRAX

INTERCOSTALES4

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TRAX

Fig. 21: Posicin para realizar un bloqueo intercostal o para localizar el lugar de transicin entre pul-mn e hgado.

Fig. 22: Imagen que muestra el transito de pulmn (lung) a hgado (liver). Se aprecia la pleura (pl) y los msculos intercostales (e, I, in).

ABDOMENRafael Blanco, Servando Lpez

ABDOMEN

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Distribucin dermatomas pared abdominal.

ABDOMEN

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Distribucin dermatomas zona anterior de la cadera.

Distribucin dermatomas cara posterior de la cadera y glteos.

ABDOMEN

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Indicaciones: Hernia periumbilical, pilorotoma, ciruga abdominal bajaDifi cultad: Media Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 3-4 cm en adultos / 20 ml emplear 0,125%).

Anatoma

Los rectos abdominales de la pared abdominal se separan por la lnea alba. Superfi cial-mente estn unidos a la fascia anterior mediante tres inserciones intertendinosas, que impiden la dispersin del AL crneocaudalmente. En la pared posterior de los rectos abdominales no existen tales inserciones, permitiendo una fcil distribucin del AL.

Los nervios abdominales viajan de lateral a medial entre la fascia posterior del recto abdominal y el msculo.

ABDOMEN

FASCIA POSTERIOR RECTO ABDOMINAL 1

ABDOMEN

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Tcnica La posicin para este bloqueo es en decbito supino (Fig. 1). A continuacin localizar el lmite entre recto abdominal y msculos oblicuos. Localizar fascia posterior, fascia transversalis, peritoneo y la arteria epigstrica inferior ya que su puncin producir un sangrado silente.

El punto de infi ltracin es entre la pared posterior del msculo y la fascia posterior del recto abdominal. La primera inyeccin suele ser intramuscular y empujando la aguja ligeramente accedemos al punto exacto. Buscar la difusin del AL de lateral a medial. Posteriormente hacer un barrido para comprobar la difusin en este eje (Fig. 2).

PerlasEste bloqueo se puede hacer sin necesidad de cambiar de lado, solo de mano. En pediatra, con una sonda lineal ancha colocada en el punto medio, podemos acceder a ambos lados con una sola puncin y sin cambiar de mano.

ABDOMEN

Fig. 1: Posicin de la aguja y sonda ecogrfi ca.

ABDOMEN

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Indicaciones: Ciruga inguinal, incluyendo orquidopexia Difi cultad: Media Sonda: 13-6 MHz Lineal. En

ABDOMEN

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Anatoma

El nervio Ilioinguinal es muy fi no, se encuentra adyacente a la cresta iliaca y con vascularizacin prxima, que corresponde al plexo circunfl ejo profundo. En ocasiones no se visualiza y aunque su localizacin habitual es entre los msculos oblicuo interno y trasverso, tambin puede aparecer a otros niveles.

El nervio Iliohipogstrico (Fig.4) es ms medial y de mayor tamao, suele ser visible prximo a la arteria epigstrica superfi cial, que procede de la arteria femoral. A nivel medial se localiza entre oblcuo interno y transverso abdominal. La rama lateral atraviesa el oblicuo externo y es muy aparente sobre la cresta iliaca a la altura de la lnea medioaxilar.

Tcnica

Colocar la sonda en posicin oblicua transversa sobre la espina iliaca anterosuperior (lado medial hacia el ombligo). Identifi car los msculos de la pared abdominal y el peritoneo (Fig. 3). Es ms fcil orientarse a partir de las imgenes brillantes que son consecuencia del oxigeno sobre la pared superior de las asas intestinales. La inyeccin de AL no siempre consigue despegar el plano fascial. En ese caso se debe infi ltrar con cuidado en el transverso abdominal y retirar la aguja lentamente hasta que se abra el plano. La visin de los msculos se puede ver alterada, pero nunca debera perderse de vista la aguja y el peritoneo.

Perlas

Siempre advertir al paciente sobre el riesgo de bloqueo femoral y la consecuente incapacidad de soportar peso. El bloqueo se puede hacer sin sedacin y completamente despierto. El paciente debe relajar la pared abdominal. En el caso de realizar la intervencin solo con este bloqueo, habra que considerar algo de sedacin cuando se llegue al peritoneo, y aadir infi ltracin local por parte del cirujano. Este mtodo es ms efectivo en el postoperatorio que el uso de una anestesia general combinada con mascarilla larngea o anestesia subaracnoidea. Con esta ltima opcin (anestesia subaracnoidea) el dolor reaparece en el momento de dar al paciente de alta, lo que puede causar retrasos o reingresos. Por debajo de la cresta iliaca anterosuperior solo hay dos capas musculares ya que el oblicuo externo se convierte en la fascia de Scarpa.

ABDOMEN

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ABDOMEN

Fig. 3: Posicin para distinguir los tres msculos abdominales. Tiene el inconveniente de que el nervio ilioinguinal est muy y prximo al paquete vascular circunfl ejo.

Fig. 4: La arteria epigstrica superfi cial, puede confundirse con el nervio hipogstrico si no se usa doppler. El nervio hipogstrico es hiperecoico y aplanado. Aqu se sita ms cerca del recto abdomi-nal. La arteria es ms hipoecoica y redondeada. El nervio ilioinguinal estara ms lateral (l) cercano a la cresta iliaca y que no se visualiza en esta imagen.

ABDOMEN

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Indicaciones: Varicocele, orquidopexia, orquidectoma, vasovasostomaDifi cultad: BajaSonda: 13-6 MHz Lineal. En < 15 Kg (palo de hockey)Aguja: 50 mmAbordaje: Fuera de planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2 cmVolumen: 10 ml por cada ladoAnestsico local: Levobupivacana 0,25% - 0,5%

Anatoma

Las tres capas del conducto espermtico proceden de las fascias de los msculos abdo-minales:

Fascia espermtica interna Fascia y msculo cremster Fascia espermtica externa

Las estructuras del conducto espermtico (Fig. 5) pasan a travs de la fascia transversal y estn rodeadas por la fascia espermtica interna. A travs del canal espermtico se le aade el cremster, y que procede del msculo oblcuo interno, y en la salida del agu-jero inguinal externo la fascia espermtica externa, procedente de la fascia del oblicuo externo.

ABDOMEN

GENITOFEMORAL/ILIOINGUINAL 3

Fig. 5: Nervio genitofemoral (GF), arteria testicular (AT), ducto deferente (DD), fascia espermtica ex-terna (FEE), msculo cremster (MC) y fascia espermtica interna (FEI).

ABDOMEN

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Tcnica

Localizar la snfi sis del pubis y colocar la sonda lineal 2-3 cm lateralmente a la misma, perpendicular al ligamento inguinal. Identifi car el cordn espermtico rodeado por la fascia espermtica externa (Fig. 6). El cordn deferente se visualiza como una estructura redondeada no compresible y sin fl ujo vascular. Direccionar la aguja hacia el conducto deferente para poder visualizar mejor el AL infi ltrando alrededor. Otra forma de locali-zarlo es alineando la sonda con el agujero inguinal interno, justo donde la arteria femo-ral es localizada en su eje largo. Mover la sonda en sentido craneal y localizar la arteria femoral profundizndose en el ligamento inguinal, donde se convierte en arteria iliaca externa. En este punto desplazar la sonda medialmente.

El gran numero de variantes en la distribucin del nervio genitofemoral hace aconseja-ble infi ltrar 5 ml dentro del cordn espermtico y 5 ml a su alrededor.

Perlas

Siempre infi ltrar la piel del escroto, ya que est inervado por el nervio pudendo. El plexo pampiniforme y la arteria testicular son los vasos involucrados en este bloqueo. Evitar perforar la arteria testicular.

ABDOMEN

Fig. 6: Se aprecia el canal espermtico con sus elementos en el lado medial.

ABDOMEN

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Indicaciones: Ciruga abdomen bajo, hernias inguinales, crurales, varicoceles, ciruga de pene o vulva, abdominoplastiasDifi cultad: Media Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 2.5-5,5 cmVolumen: 0,4ml/Kg por ladoAnestsico local: Levobupivacana 0,25%

Tcnica

Existen cuatro variantes:

1. Axilar media: Plano entre msculo oblicuo interno y transverso. Es un bloqueo ilioin-guinal e iliohipogstrico alto. No se corresponde con el abordaje en el cual se infi ltraba medial e inferior a la espina iliaca anterosuperior. En aquel caso los clicks se corres-pondan el primero a la fascia de Scarpa (no el oblicuo externo) y el segundo a la fascia entre oblicuo interno y transverso abdominal. En la tcnica ecogrfi ca se pretende abrir este plano fascial (descrito anteriormente).

2. Triangulo de Petit: Encima de la cresta iliaca y descrita como una tcnica ciega con doble click. Es la descripcin original de John Mc Donnell (Fig. 7 y 8).

3. Posterior: Descrita por Rafael Blanco como un espacio entre el cuadrado lumbar y los msculos de la pared abdominal (Fig. 9 y 10). Seguir posteriormente el oblicuo externo hasta localizar el dorsal ancho. Anterior a l y ms profundo localizar el margen ante-rior del cuadrado lumbar. Inyectar en la cara anterolateral de este msculo. El AL se distribuye proximal y caudalmente, no en sentido longitudinal que se correspondera con una infi ltracin ms anterior.

4. Subcostal: Por debajo de la parrilla costal (Fig. 11 y 12). Es una tcnica de infi ltracin en plano con distribucin en 2-3 dermatomas.

ABDOMEN

TAP (TRANSVERSO ABDOMEN PLANO)4

ABDOMEN

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Fig. 7: TAP, variante axilar media, John Mc Donnell.

Fig. 8: Dispersin del AL empujando el transverso abdominal hacia abajo. Se aprecia cierta infi ltra-cin muscular que a veces es por migracin del anestsico retrgradamente alrededor de la aguja.

ABDOMEN

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Fig. 9: TAP, variante posterior, Rafael Blanco.

Fig. 10: Imagen ecogrfi ca de TAP posterior. Msculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), trans-verso abdominal (TA), dorsal ancho (LD) y cuadrado lumbar (QL). El punto donde colocar el AL es entre el cuadrado lumbar y los msculos abdominales (fl echa).Se puede apreciar el nervio iliohipo-gastrico como una imagen hiperecoica redondeada.

ABDOMEN

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ABDOMEN

Fig. 11: TAP, variante subcostal.

Fig. 12: Imagen ecogrfi ca TAP subcostal. Msculos oblicuo externo (EO), oblicuo interno (IO), trans-verso abdominal (TA), y recto abdominal (RA).

ABDOMEN

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El resto de los nervios abdominales pueden localizarse entre oblicuo interno y trans-verso abdominal prximo al recto abdominal (Fig. 13, 14 y 15).

ABDOMEN

Fig. 13: Nervio de la pared abdominal T9. Msculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io),transverso abdominal (ta), y recto abdominal (ra).

Fig. 14: Nervio de la pared abdominal T10. Msculos oblicuo externo (eo), oblicuo interno (io), trans-verso abdominal (ta), y recto abdominal (ra).

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ABDOMEN

120

Fig. 15: Imagen ecogrfi ca de la fascia posterior de los rectos abdominales. Nervio de la pared abdo-minal T11.

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ABDOMEN

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PERINRafael Blanco, Teresa Parras

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PERIN

Nervio ilihipogstrico (IH), nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio peneano (PN), nervio obturador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).

Distribucin de los dermatomas en zona perineal masculina.neano (PN), nervio ob-turador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).

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PERIN

Nervio ilioinguinal (IL), nervio genito femoral (GFN), nervio pudendo (PN), nervio ob-turador (ON) y nervio cutneo posterior del muslo (PCNT).

Distribucin de los dermatomas en zona perineal femenina.

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PERIN

Indicaciones: Frceps, episiotoma hemorroidectomas ciruga del perin y de los genitales externos femeninos y masculinosDifi cultad: Media Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 1-2,5 cmVolumen: 10 ml por ladoAnestsico local: Levobupivacana 0,5% Nunca emplear soluciones con adrenalina.

Anatoma pelvis femenina

Tringulo anterior

Limitado por los msculos perineal transverso (posterior), isquiocavernoso (lateral) y bulboespongoso (medial). El techo del triangulo lo forma la fascia plvica. El suelo es el elevador del ano, msculo pubococcgeo y la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital).

Tringulo posterior

Limitado por los msculos transverso perineal (anterior), ligamento sacro tuberoso (lateral), ligamento anococcgeo, sacrococcgeo (medial). El techo del tringulo lo forma el glteo mayor y la grasa isquiorectal. El suelo es el elevador del ano, msculo iliococcgeo y la fascia inferior del diafragma plvico.

Tcnica pelvis femenina

Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquitica. Localizar el msculo transverso perineal, que se encuentra posterior a la comisura

posterior de la vulva. La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma. Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta dejar de

visualizar el msculo. Marcar el punto de puncin. Es posible percibir un clic al atravesar la fascia plvica con la aguja. Inyectar 10 ml de AL local en cada lado.

NERVIO PUDENDO1

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PERIN

Es conveniente localizar el ramo del nervio posterior cutneo femoral, que transcurre junto a la tuberosidad isquitica para inervar los labios mayores de la vulva.

Anatoma pelvis masculina

Tringulo anterior

Lo limita los msculos transverso perineal (posterior y pequeo), isquiocavernoso (la-teral y muy desarrollado) y bulboespongoso (medial). El suelo del tringulo es la mem-brana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital). El nervio pudendo se localiza medial al msculo isquiocavernoso, y superfi cial a dicha fascia, lo que signifi ca que no percibiremos un clic. El msculo transverso perineal se encuentra debajo de la membra-na perineal.

Fig. 1: Representacin grfi ca tringulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis femenina. Copyright Primal pictures

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PERIN

Tringulo posterior

Lo limita los msculos obturador interno (anterior lateral), msculo coccgeo (posterior), msculo iliococcgeo (medial). El techo del tringulo es el tejido subcutneo.

El canal pudendo es un compartimento fascial que incluye los nervios pudendos y los vasos pudendos internos.

Tcnica pelvis masculina

Colocar la sonda en el eje transversal, medial a la tuberosidad isquitica (Fig. 3). Localizar el msculo isquioespongoso, voluminoso y medial a la tuberosidad isquitica. La arteria perineal lo atraviesa junto con el nervio, situado medial a la misma (Fig. 4). Movemos la sonda anteriormente siguiendo la trayectoria de la arteria hasta obtener

la mejor visualizacin del nervio. Marcar el punto de puncin. Inyectar 10 ml de levobupivacana 0,5% bilateralmente.

Fig. 2: Representacin tringulos de bloqueo del nervio pudendo pelvis masculina.Copyright Primal pictures

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PERIN

Fig. 3: Primer paso: localizacin de las referencias sonoanatmicas seas.

Fig. 4: Segundo paso: localizacin de las estructuras vasculares. Arteria pudenda (pa) y junto a ella el nervio pudendo (pn).

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Indicaciones: Ciruga sobre el peneDifi cultad: Baja Sonda: LinealAguja: 50 mmAbordaje: En planoEcgrafo: Mismo ladoProfundidad: 0,3-0,5 cmVolumen: 0,1ml/Kg (mx. 5 ml)Anestsico local: Levobupivacana 0,5%. Nunca usar adrenalina.

Anatoma

Por dentro de la fascia de Buck se encuentra la vena dorsal profunda del pene, las arterias dorsales del pene a ambos lados; y ms lateralmente los nervios dorsales del pene (Fig. 5). Existen otras venas peneanas superfi ciales por fuera de la fascia de Buck, entre sta y la fascia de Dartos (continuacin de la fascia de Scarpa).

Tcnica Colocar la sonda sobre la base del pene en la lnea media aplicando la presin mnima necesaria para obtener una buena seal ecognica. Localizar la vena dorsal del pene profunda con una arteria a cada lado. La fascia de Buck a ese nivel puede ser difcil de visualizar. Direccionar la aguja hacia la base de la vena dorsal teniendo cuidado de no puncionar ni la arteria ni los cuerpos cavernosos (Fig. 6 y 7).

PERIN

NERVIO PENEANO2

Fig. 5: Fascia de Buck (FB) en gris rodeando los nervios dorsales el pene (NDP) , las arterias dorsales del pene (ADP) y la vena dorsal profunda del pene (VDP). Vemos la tunica albuginea (TA) rodeando a los cuerpos cavernosos (CC) y al cuerpo esponjoso.

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PERIN

Fig. 6: Representacin doppler de la vena dorsal con las arterias peneanas a los lados.

Fig. 7: Se visualizan los nervios dorsales del pene (dnp) laterales a las arterias peneanas (a) y stas a la vena dorsal del pene (dvp). La fascia de Buck no se aprecia, pero s los cuerpos cavernosos (cc) y ms abajo, la tnica albugnea.

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NEUROAXIALRafael Blanco

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NEUROAXIAL

Indicaciones: Laparotoma, toracotoma Dolor de parto, dolor crnicoDifi cultad: Media /AltaSonda: ConvexAguja: Aguja Tuohy+Episure/EpimaticAbordaje: En planoEcgrafo: A la altura y en el mismo eje de la espaldaProfundidad: 1-2,5 cm (peditrico)/2,5-10cm (adultos)Volumen: 2-10 mlAnestsico local: Levobupivacana 0,125% - 0,5%.

Anatoma

El espacio epidural es una sucesin de compartimentos circunferenciales discontinuos con un contenido graso semilquido, races nerviosas anteriores y posteriores, arterias espinales anterior, posterior y un plexo venoso sin vlvulas.

Los limites del espacio epidural son:

Craneal: Base del crneo. Caudal: El ligamento sacrococcgeo (S2-S3). Anterior: El ligamento longitudinal posterior. Posterior: El ligamento amarillo. Lateral: Las lminas, pedculos y agujeros de conjuncin.

Estudios con cadveres criomicrotomizados no demuestran la existencia de ningn engrosamiento fi broso a nivel posterior, aunque s hay un pedculo graso posterior.

Las imgenes sonogrfi cas que nos sirven como referencia son cuatro: procesos espino-sos (Fig. 1), lminas (Fig. 2), facetas articulares (Fig. 3) y apfi sis transversas (Fig. 4).

EPIDURAL1

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NEUROAXIAL

Fig. 1: Sonograma que muestra las ventanas (w) entre las apfi sis espinosas (sp) para realizar un blo-queo epidural.

Fig. 2: Sonograma que muestra las laminas (lam) y entre ellas el ligamento amarillo (lf) y la durama-dre posterior (d). Entre esta ltima y la duramadre anterior el espacio hipoecoico lo ocupa la medula espinal.

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NEUROAXIAL

Fig. 3: Sonograma que muestra las facetas articulares (fj). Es una imagen ms lateral que las anteriores.

Fig. 4: Sonogr