1. 1. 2-o Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica 7 edicin Editores F. Aguilar Rodrguez O. Bisbal Pardo C. Gmez Cuervo M. de Lagarde Sebastin G. Maestro de la Calle M. A. Prez-Jacoiste Asn L. Prez Ordoo J. Vila Santos Hospital Universitario 12 de Octubre 03/10/12 9:1803/10/12 9:18
2. 2. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre
3. 3. Primera edicin 1985 Segunda edicin 1990 Reimpresin 1991 Tercera edicin 1994 Cuarta edicin 1998 Quinta edicin 2003 Reimpresin 2004 Reimpresin 2005 Sexta edicin 2007 Reimpresin 2009 Sptima edicin 2012 1990. F. Gutirrez Rodero y J. de D. Garca Daz. 1994. D. Carnevali Ruiz, P. Medina Iglesias, C. Pastor Valverde, D. Snchez Manzano, J. A. Satu Bartolom. 1998. M. S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R. M. Sanz Garca. 2003. A. Blanco-Echevarra, L. Cea-Calvo, M. E. Garca-Gil, A. Menassa, V. J. Moreno-Cuerda, G. Muoz-Delgado, J. Olalla, J. F. Varona. 2007. A. B. Carlavilla Martnez, F. J. Castelbn Fernndez, J. I. Garca Snchez, V. Gracia Lorenzo, C. Ibero Esparza, A. Lalueza Blanco, J. Llenas Garca, J. Torres Macho, M. Yebra Yebra. 2012. F. Aguilar Rodrguez, O. Bisbal Pardo, C. Gmez Cuervo, M. de Lagarde Sebastin, G. Maestro de la Calle, M. A. Prez-Jacoiste Asn, L. Prez Ordoo, J. Vila Santos. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de este libro, o su totalidad, puede ser reproducida, transmitida o almacenada por cual- quier medio electrnico o mecnico, fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informa- cin sin el permiso previo por escrito de los Editores titulares del Copyright. Agradecimientos: A Jos Mara Martnez vila y a Mara Bisbal Pardo por las ilustraciones de cubierta, captulos 2 y 56 y por las de los captulos 3 y 26 respectivamente. Depsito Legal: M. 32488-2012 I.S.B.N.: 978-84-7989-743-7 Preimpresin: COE, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7 - 28031 Madrid. Impresin: EGRAF, S. A. - Luis I, nms. 3 al 7- 28031 Madrid. IV Manual de diagnstico y teraputica mdica Disponible on line:
4. 4. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica 7a edicin Editores (por orden alfabtico) F. Aguilar Rodrguez O. Bisbal Pardo C. Gmez Cuervo M. de Lagarde Sebastin G. Maestro de la Calle M. A. Prez-Jacoiste Asn L. Prez Ordoo J. Vila Santos Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid
5. 5. Nota Los autores y editores del Manual han puesto especial cuidado en que las dosis y pautas de manejo de los frmacos descritos se correspondan con las normas aceptadas en el momento de su publicacin. Esta publicacin refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de MERCK & CO., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica del fabricante. Los editores
6. 6. Presentacin Tras tres aos de planificacin, esfuerzo y mucho trabajo, ve la luz esta sptima edicin del Manual del Hospital 12 de Octubre. Los editores de esta obra queremos agradecer a los ms de 110 autores y 80 asesores de los captulos que lo conforman. Estas cifras dan idea de la mag- nitud de un proyecto ambicioso, difcil de coordinar, y que ha pasado por momentos de adver- sidad, superados gracias al esfuerzo y dedicacin de los participantes. Todo ello responde a la bsqueda de un texto de calidad, pretendiendo ser fiel a la lnea de ediciones anteriores: pro- porcionar un libro prctico, til, funcional, pero a la vez completo en contenidos, actualizado y veraz. Por tanto, hemos actualizado los temas de las ediciones previas y se han escrito nuevos captulos en respuesta a las necesidades de hoy en da. Queremos hacer una mencin especial a Yolanda Esteban, secretaria del Servicio de Medi- cina Interna por su colaboracin, y a Francisco Durn que en representacin de MSD ha sido uno de los impulsores principales de este proyecto. Tambin queremos agradecer a Jos Mara Martnez vila y Mara Bisbal Pardo, que de forma altruista han contribuido con algunas de las ilustraciones. Los ocho editores agradecemos con afecto la paciencia y comprensin de nues- tros ms allegados, que nos han apoyado durante la dura elaboracin de este proyecto. La ilusin y responsabilidad de ejercer correctamente la medicina y el compromiso con nuestros compaeros y pacientes son los valores fundamentales en los que se ha basado la rea- lizacin de esta obra. Esperamos que responda vuestras preguntas y que os sea de utilidad en el ejercicio de nuestra profesin. Si quieres aprender, ensea. Cicern LOS EDITORES
7. 7. Prlogo Esta nueva edicin del Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica, al igual que los ante- riores, por la eleccin de los temas y su claridad de exposicin sirven de gran ayuda a los mdi- cos de urgencias, de servicios hospitalarios y todo el que necesite una consulta rpida y bien documentada. Se han revisado y actualizado la mayora de los captulos y se han aadido otros nuevos: patologa vascular intestinal, patologa vascular frecuente, manejo del dolor y principios bsi- cos de cuidados paliativos. Tambin incorporan un mayor nmero de algoritmos que hacen ms fcil su manejo. Estas incorporaciones completan el manual y le hacen si cabe ms atrac- tivo, obteniendo de su consulta una alta rentabilidad, un aprendizaje continuo y una mejora de la calidad. Cabe destacar, que en estos momentos de desnimo e incertidumbre por el futuro, los auto- res han tenido el empuje y la capacidad de sobreponer su empeo e ilusin para sacar a la luz esta nueva edicin. Este magnfico manual sigue siendo pieza fundamental en la docencia de nuestros resi- dentes y acicate para las nuevas generaciones. En mi nombre y en el de la Comisin de Docencia, tengo que agradecer a los autores, cola- boradores y editores, que a pesar de las dificultades han realizado la 7 edicin del MANUAL DE DIAGNSTICO Y TERAPUTICA MDICA. Este manual enorgullece a todos los que for- mamos parte del Hospital Universitario 12 de Octubre y servir de ejemplo para que las pr- ximas generaciones de residentes realicen nuevas ediciones en el futuro. Dr. Carmelo Serrano Hernndez Presidente de la Comisin de Docencia
8. 8. Introduccin a la prctica clnica XIII ndice temtico Pgs. Presentacin ................................................................................................................. IX Prlogo ......................................................................................................................... XI PATOLOGA GENERAL 1 Introduccin a la prctica clnica ................................................................... 1 2 Tcnicas y procedimientos instrumentales .................................................... 5 3 Resucitacin cardiopulmonar y valoracin del paciente politraumatizado.............................................................................................. 25 4 Shock ................................................................................................................. 43 5 Dolor y sedoanalgesia ...................................................................................... 53 6 Principios bsicos en Cuidados Paliativos ..................................................... 69 7 Disnea................................................................................................................ 83 8 Sncope .............................................................................................................. 91 9 Dolor torcico................................................................................................... 99 10 Dolor abdominal agudo ................................................................................... 105 11 Lumbalgia......................................................................................................... 117 12 Monoartritis y poliartritis ............................................................................... 121 13 Fiebre de origen desconocido. Alteraciones de la termorregulacin........... 135 14 Patologa urolgica ms frecuente.................................................................. 149 15 Patologa oftalmolgica ................................................................................... 163 16 Patologa otorrinolaringolgica ...................................................................... 173 17 Patologa dermatolgica: Exantemas. Urticaria y angioedema................... 193 18 Patologa psiquitrica importante para el mdico general .......................... 205 CARDIOVASCULAR 19 Hipertensin arterial y riesgo vascular.......................................................... 217 20 Insuficiencia cardaca ...................................................................................... 235 21 Arritmias........................................................................................................... 251 22 Cardiopata isqumica..................................................................................... 279
9. 9. 23 Valvulopatas.................................................................................................... 303 24 Enfermedades del pericardio y sndrome artico agudo.............................. 325 25 Patologa vascular ms frecuente ................................................................... 341 26 Hipertensin pulmonar ................................................................................... 351 NEUMOLOGA 27 Insuficiencia respiratoria. Principios de ventilacin mecnica. Sndrome de distrs respiratorio agudo. Transplante pulmonar................ 363 28 Tos y hemoptisis ............................................................................................... 377 29 Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica ..................................... 387 30 Trastornos respiratorios durante el sueo: sndrome de apneas-hipopneas del sueo (SAHS). Otros ............................................. 411 31 Enfermedad tromboemblica venosa............................................................. 419 32 Enfermedades pulmonares intersticiales ....................................................... 437 33 Patologa pleural .............................................................................................. 447 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 34 Bacteriemia y sepsis ......................................................................................... 463 35 Endocarditis infecciosa.................................................................................... 475 36 Infecciones de vas respiratorias..................................................................... 489 37 Infecciones del tracto urinario........................................................................ 503 38 Enfermedades de trasmisin sexual (ETS).................................................... 521 39 Infeccin de piel y partes blandas. Osteomielitis .......................................... 535 40 Infecciones del sistema nervioso central ........................................................ 551 41 Tuberculosis...................................................................................................... 569 42 Infeccin por VIH ............................................................................................ 583 43 Infecciones en el paciente inmunodeprimido ................................................ 607 44 Infecciones nosocomiales................................................................................. 619 45 Fiebre en el viajero y patologa en el inmigrante.......................................... 641 46 Exposicin a material biolgico ...................................................................... 661 47 Infecciones intraabdominales ......................................................................... 669 APARATO DIGESTIVO 48 Ictericia ............................................................................................................. 683 49 Ascitis ................................................................................................................ 691 50 Hemorragia digestiva....................................................................................... 699 51 Diarrea aguda y crnica .................................................................................. 723 52 Enfermedad inflamatoria intestinal ............................................................... 739 53 Hepatitis aguda y fallo heptico fulminante.................................................. 763 54 Hepatopata crnica. Cirrosis heptica y sus complicaciones ..................... 787 XIV Pgs.
10. 10. 55 Pancreatitis ....................................................................................................... 815 56 Patologa vascular intestinal ........................................................................... 833 57 Obstruccin intestinal. Estreimiento ........................................................... 847 NEFROLOGA 58 Alteraciones del sistemtico y sedimento de orina. Aproximacin diagnstica a la hematuria y la proteinuria ......................... 857 59 Fracaso renal agudo......................................................................................... 869 60 Enfermedad renal crnica............................................................................... 883 TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS 61 Trastornos del equilibrio cido-base.............................................................. 899 62 Trastornos del equilibrio hidroelectroltico................................................... 911 63 Trastornos del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio......................... 927 ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN 64 Fluidoterapia y principios de nutricin ......................................................... 941 65 Enfermedades del tiroides............................................................................... 963 66 Patologa suprarrenal ...................................................................................... 985 67 Diabetes mellitus. Manejo a largo plazo ........................................................ 1007 68 Complicaciones agudas de la diabetes............................................................ 1027 69 Osteoporosis...................................................................................................... 1041 70 Trastornos lipdicos ......................................................................................... 1047 HEMATOLOGA Y ONCOLOGA 71 Anemia .............................................................................................................. 1057 72 Leucopenia, trombopenia y pancitopenia...................................................... 1071 73 Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin.............................................. 1083 74 Hemoterapia ..................................................................................................... 1105 75 Adenopatas. Esplenomegalia. Esplenectoma .............................................. 1113 76 Urgencias oncolgicas...................................................................................... 1125 NEUROLOGA 77 Cefaleas y algias craneofaciales ...................................................................... 1143 78 Alteracin del nivel de conciencia. Coma ...................................................... 1157 79 Sndrome confusional agudo. Demencia. Otros trastornos neurodegenerativos: enfermedad de Parkinson............................................ 1171 80 Mielopatas, neuropatas perifricas y miopatas ......................................... 1191 81 Enfermedad cerebrovascular.......................................................................... 1205 82 Crisis comiciales............................................................................................... 1225 XV Pgs.
11. 11. TOXICOLOGA 83 Trastornos relacionados con el consumo de alcohol..................................... 1239 84 Trastornos relacionados con el consumo de drogas...................................... 1251 85 Intoxicaciones ................................................................................................... 1259 ANEXOS I Valores de referencia de laboratorio.............................................................. 1287 II Ajuste de la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal................... 1319 III Monitorizacin de frmacos............................................................................ 1327 IV Frmacos y embarazo...................................................................................... 1335 V Clculo de la superficie corporal.................................................................... 1343 VI Frmacos usados en perfusin continua intravenosa................................... 1345 VII Frmulas de uso clnico ................................................................................... 1349 VIII Enfermedades de declaracin obligatoria ..................................................... 1353 IX Inmunosupresin y sus complicaciones ......................................................... 1357 X Traqueotoma. Indicaciones y manejo hospitalario...................................... 1365 NDICE ALFABTICO ........................................................................................... 1371 XVI Pgs.
12. 12. La medicina es una profesin de servicio, que existe no por s misma, sino por su utilidad para los dems. El paciente (del latn: padecer, sufrir) es el principal motor de nuestra profesin. La prctica clnica integra una serie de conocimientos cientficos y tcnicos junto con unas habi- lidades y actitudes para su aplicacin en un paciente concreto. Precisa de una interaccin bidireccional entre el mdico y el paciente a la que llamamos relacin mdico/paciente. Esta entrevista o relacin mdico/paciente se lleva a cabo en un medio: consultorio, hospital o despacho mdico. El conjunto de documentos en que se refleja este encuentro es la historia clnica. Como toda actividad clnica est basado en unas normas ticas. I. RELACIN MDICO/PACIENTE El paciente cuando acude al mdico demanda ayuda tcnica y profesional que le permita restablecer la salud, mejorarla y conocer qu le sucede, as como cul va a ser su pronstico. Necesita sentirse escuchado, comprendido y acompaado. Demanda del mdico su inters como persona, esto es, solicita atencin y comprensin. Espera de la capacidad del profesio- nal y de la tecnologa mdica una solucin para su problema. Desea ser informado en un grado razonable y cuando no exista posibilidad de curacin no sentirse abandonado. En la actualidad el paciente cada vez est ms informado, aunque no siempre correctamente, a travs de medios de comunicacin, internet, redes sociales etc. El mdico para dar una respuesta adecuada, pre- cisa tener una base de conocimientos profunda, no slo de medicina, sino tambin de otras ciencias como psicologa, antropologa, sociologa y economa. Sin embargo, a pesar de todo esto, el mdico debe saber que la medicina como ciencia es incompleta, pero no debemos olvi- dar que la ciencia es en s misma y por naturaleza incompleta. Con frecuencia el mdico se siente insatisfecho por su falta de conocimientos. Esto debe ser siempre un estmulo y un aci- cate para la bsqueda de respuestas. Sin embargo, debe buscar la excelencia, intentando apli- car una medicina lo ms apegada posible a la llamada medicina basada en la evidencia, pero tambin evitando caer en el cienticifismo radical. La prctica de la medicina es ciencia y arte: el mdico adems de poseer slidos y amplios conocimientos mdicos debe de tener empata, prudencia, tacto, buen juicio y sentido comn adems de capacidad de decisin. Cada pacien- te y sus circunstancias son distintas y nicas, aunque se trate de la misma enfermedad, por lo 1 Introduccin a la prctica clnica Agustn Blanco Echevarra. Mdico Adjunto y tutor de residentes de Medicina Interna. Jos Ramn Costa Prez-Herrero. Jefe de seccin y tutor de residentes de Medicina Interna. ngel del Palacio Prez-Medel. Jefe de Servicio de Medicina Interna.
13. 13. tanto, aunque es bueno y necesario conocer las distintas guas clnicas, algoritmos y protoco- los, nunca debemos olvidar a quin y cmo las aplicamos, teniendo siempre presente el buen juicio y razonamiento clnico. El mdico ha de ser ntegro, honrado y comprensivo, buscando lo mejor para cada pacien- te concreto sin olvidar el sistema sanitario del que forma parte. No debe de olvidar que el mdi- co es el rostro humano de la medicina. La entrevista mdico/paciente debe realizarse en un lugar cmodo que garantice la privacidad. II. HISTORIA CLNICA La historia clnica es el elemento fundamental del historial clnico. Su obtencin y la manera de hacerlo depende en gran medida de la habilidad del mdico para obtener una anam- nesis cuidadosa y una buena exploracin fsica. Es una tcnica que se aprende y que se per- fecciona. Siempre que sea posible es necesario corroborar los hechos manifestados, ya que a veces el paciente tiene dificultad para recordar los sntomas o no es consciente de los mismos. Los antecedentes personales, familiares y sociales aportan mucha informacin, a veces esen- cial, sobre las enfermedades que deben tenerse en cuenta. Cuando se escucha al paciente des- cubrimos no slo algo de su enfermedad, sino tambin algo acerca de s mismo. Da una opor- tunidad al mdico de establecer una buena relacin mdico-paciente. Nos permite conocer la perspectiva del paciente, sus deseos e inquietudes personales, incluso acerca de la familia. La exploracin fsica debe realizarse de forma metdica y sistemtica, teniendo en cuenta la comodidad y el pudor del paciente. La habilidad se adquiere con la experiencia, pero es impor- tante mantener una buena atencin. En los ltimos aos ha habido una autntica revolucin al realizarse en la mayora de hos- pitales y consultas la historia clnica en formato digital. El ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad decidi abordar en el ao 2006 el proyecto de una historia clnica digital comn para todo el sistema nacional de salud (HCDSNS). Son indudables las ventajas de una historia clnica digital. Entre ellas, la accesibilidad a la informacin, el almacenamiento de datos de los pacientes, la fcil lectura de los informes por parte de los profesionales y de los pacientes, la posibilidad de acceder a la historia clnica desde cualquier centro del sistema nacional de salud, etc. No obstante la implantacin de la HCDSNS lleva mucho retraso, depen- de demasiado del entorno econmico actual y de los diferentes sistemas de informacin implantados, no ya en cada comunidad autnoma, sino que dentro de stas en ocasiones cada centro hospitalario tiene su propia historia clnica digital. A pesar de las indudables ventajas que hemos reseado, no debemos olvidar varios pro- blemas o inconvenientes que genera el propio concepto de historia digital, y que se ha exa- cerbado en los ltimos tiempos: Abuso del corta y pega. Debido a la presin asistencial y a la comodidad, se abusa de dejar por sentado unos determinados antecedentes clnicos que pasan de informe clnico a informe clnico sin que se replanteen. Es decir, la historia clnica se despersonaliza, lo cual puede crear incluso problemas legales. Se est ms pendiente de escribir en el ordenador que de ver y observar la manera en que el paciente transmite sus sntomas, lo cual empeora la correcta interpretacin de los mis- mos y del proceso clnico en general. Ausencia de planes de contingencia en la mayora de los hospitales y centros de salud, de tal manera que cuando se cae el sistema informtico, no se puede hacer nada. Relegar a excelentes profesionales con muchos aos de experiencia, slo porque no se manejan adecuadamente con los nuevos sistemas de informacin y parece que ya no sirven como mdicos. Obviados todos estos problemas, que con el tiempo se irn perfeccionando, son induda- bles las enormes ventajas que proporcionara una HCDSNS comn y que la actual coyuntura econmica, no debiera retrasar su implantacin ms all de lo razonable. 2 Manual de diagnstico y teraputica mdica
14. 14. III. TRONCALIDAD Y SISTEMA MIR Son insoslayables los avances en la formacin del mdico en nuestro pas que han ido de la mano del sistema MIR (mdico interno residente). La formacin con contrato laboral, que incluye la asistencia y la formacin han contribuido enormemente al prestigio del sistema nacional de salud gracias a la competencia de sus profesionales. Sin embargo el sistema MIR de formacin actual no est exento de problemas. La superespecializacin ha llevado a for- mar grandes especialistas en determinadas enfermedades o procesos asistenciales, consiguin- dose grandes especialistas en determinadas patologas pero con una visin reduccionista de la realidad, perdiendo el concepto holstico del enfermo as como su visin integradora y global. La superespecializacin es buena, pero no en demasa. Se necesitan un mnimo de conoci- mientos globales que permitan tener una visin ms integradora de la enfermedad sin perder la globalidad del paciente y la visin de conjunto. La famosa troncalidad, con unos aos de for- macin comunes vendra a paliar algo esta situacin. Ya se lleva demasiados aos hablando del tema pero no se acaba de concretar. Quizs por ello la medicina interna, tan denostada en los ltimos aos, vuelve, como siempre a jugar un papel imprescindible en esta situacin, pues precisamente se caracteriza por aportar una visin global del paciente. El residente quemado o burn-out es otro de los grandes problemas del sistema MIR. La enorme presin asistencial de determinados centros, unido en ocasiones a escasa o nula supervi- sin, con jornadas laborales interminables ha germinado en una creciente desmotivacin por parte del residente, que es necesario corregir y evitar. A ello contribuye tambin la mala forma- cin pregrado a nivel prctico, que hace que muchos residentes no sepan nada acerca de su espe- cialidad hasta que la escogen. La inmigracin hacia nuestro pas tambin ha supuesto la acepta- cin de residentes con otras culturas y distinta formacin pregrado obligndoles en muchas oca- siones a un esfuerzo suplementario para una integracin ms completa en el sistema. IV. TICA Y MEDICINA La responsabilidad de la medicina alcanza el generar conocimientos cientficos y transmitir- los a los dems, usar los conocimientos para mejorar la salud del paciente y de la comunidad, y juzgar la propiedad moral y tica de todo acto mdico que afecta de forma directa a otro ser huma- no. Como recoge el Cdigo de tica y Deontologa de la Organizacin Mdica Colegial, la sociedad actual exige, adems de calidad cientfica, calidad humana (art. 18.1), trato correc- to (art. 8.2), informacin delicada (art. 10.1), respeto a la dignidad de la persona (art. 4.11), atencin diligente (art. 4.4), lealtad al paciente (art. 4.3), entorno acorde con el respeto debi- do al paciente (art. 12), medios tcnicos para la debida garanta de calidad (art. 20.1). 1. Consideraciones generales. Los problemas ticos de atencin al paciente, deben valorarse con tanta habilidad como los mismos problemas de ndole mdica. a) El paciente competente, es decir, capaz de extraer conclusiones de las informaciones, tiene todo el derecho a que sean respetadas sus preferencias aunque estn equivocadas (p. ej., trans- fusiones sanguneas en testigos de Jehov). Solamente en caso de daos a terceros puede obligarse al paciente a seguir un determinado tratamiento; este es el caso de pacientes tuberculosos bacilfe- ros que no hacen correctamente el tratamiento, obligndose por ley al ingreso hospitalario. b) Paciente incompetente. La incapacidad de un paciente por alteracin del nivel de conciencia o demencia, es valorada por el mdico y por el Psiquiatra. Para conocer las prefe- rencias del paciente incompetente, nos guiaremos, si no existe Documento de Instrucciones Pre- vias, por el familiar ms prximo y en caso necesario se tomar la decisin de forma conjunta. 2. Confidencialidad. Es preciso mantener el secreto profesional en todo momento. Actualmente se pueden acceder a todos los pacientes desde un ordenador, por lo que la confi- dencialidad debe ser mxima. Est regulada por ley. Solamente cuando existen daos a terce- ros, en beneficio de stos, la confidencialidad pasa a un segundo trmino o bien por un impera- tivo legal (declaracin obligatoria de enfermedades, asistencia a procedimientos judiciales, malos tratos, violencia de gnero). Introduccin a la prctica clnica 3
15. 15. 3. Alta voluntaria. Ocasionalmente el paciente no desea atencin mdica y opta, previo aviso o no, por abandonar el hospital. Siempre habr que valorar si es o no un paciente compe- tente. En el primer caso se le pedir que firme el alta, al hacerlo en contra de la voluntad del mdi- co. En caso de marcharse sin previo aviso se comunicar al jefe de hospital y al juzgado de guar- dia. En otras ocasiones el alta sobreviene como consecuencia de la ruptura del contrato teraputi- co (p. ej., paciente usuario de drogas por va parenteral, con dependencia a dichas sustancias con una endocarditis que contina administrndose y pinchndose dichas sustancias), hecho que hare- mos constar en el expediente clnico. 4. Paciente terminal o gravemente enfermo. La muerte no es el fracaso de la medicina, sino algo inherente a la vida. Un paciente competente y bien informado, tiene derecho a rechazar un procedimiento determinado. Ni el paciente ha de ser forzado a ser informado ni el mdico debe informar todo. Es importante recordar que siempre hay algo que hacer por el paciente, incluso cuando este sufre una enfermedad incurable y la muerte es inevitable. El mdico debe proporcio- nar apoyo fsico, emocional y espiritual. Debe ser paciente, compasivo y sincero. Es importante el compromiso con el paciente, aliviar el miedo, la angustia al dolor y a la soledad. Se ha de hablar con el paciente de sus preferencias religiosas y ofrecerle el apoyo adecuado en este sentido. El ali- vio del dolor, el mantenimiento de la dignidad humana y evitar el aislamiento son importantes para el paciente. El Documento de Instrucciones Previas es un documento mdico legal en el que el paciente expresa su deseo sobre determinadas actitudes. As como todos los Cdigos Deontolgi- cos rechazan el encarnizamiento teraputico, tambin reclaman al mdico la atencin al paciente, evitndole el dolor y haciendo todos los esfuerzos para restablecer la salud. La eutanasia directa significa una accin u omisin que por su naturaleza y en su intencin causa la muerte no le est permitido al mdico ni al personal sanitario segn la actual legislacin vigente y la opinin de los autores. La eutanasia pasiva, es decir la abstencin de tratamiento especfico de un enfermo ter- minal, no significa detener el tratamiento paliativo.Aveces se produce como consecuencia del tra- tamiento de la agona, una aceleracin de la muerte (teora del doble efecto) sin quererlo: esto es lo que se denomina eutanasia indirecta. Es muy confortante para el paciente y su familia, hacer que el paciente que se enfrenta a la muerte se encuentre tratado, acompaado y querido. Cuando en una orden de tratamiento se indica que el paciente no es subsidiario de reanima- cin cardiopulmonar (RCP), es su mdico el que asume esta responsabilidad justificando las razo- nes en la historia clnica. La orden de no RCP no conlleva la supresin de todo tratamiento. V. ECONOMA Y MEDICINA Los avances cientficos y tcnicos en las ltimas dcadas han sido notables, tanto en el aspecto diagnstico como teraputico. Como consecuencia de todo ello, se han elevado los costes en la atencin mdica. A ello vienen unidos, el aumento de la esperanza de vida de la poblacin, la cronificacin de enfermedades antao incurables y la aparicin de la llamada medicina del deseo. Con este trmino nos referimos a la aparicin de nuevos problemas de salud, que anteriormente se consideraban fisiolgicos o inherentes a la edad (menopausia en la mujer, envejecimiento, cambios de sexo). Todo esto tiene un precio que la sociedad debe conocer. El mdico es el principal gestor del gasto y no debe ser insensible a esta realidad, pero nunca sin menoscabo de la correcta y adecuada actividad asistencial. BIBLIOGRAFA Declaracin de la Comisin de tica y Deontologa del ICOMEM, sobre relacin mdico-paciente. Madrid, mdico n 54, pg. 31 marzo 2002. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18 ed. Mc Graw Hill. 2012. Pg. 1-9. Instituto de Informacin SanitariaSISTEMA DE HISTORIA CLNICA DIGITAL DEL SNS. Manual de diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 Edicin. Tecnologa, demanda social y medicina del deseo J.L. Gonzlez Quirs, J.L. Puerta. Med Clin (Barc). 2009; 133(17): 671675. 4 Manual de diagnstico y teraputica mdica
16. 16. En la prctica mdica diaria se presentan con frecuencia situaciones que requieren la rea- lizacin de una serie de tcnicas para su tratamiento y/o diagnstico. Para llevarlas a cabo, siempre que la situacin clnica lo permita, el paciente ha de ser informado del procedimiento y sus posibles complicaciones, y obtener un consentimiento firmado por l o sus familiares o representantes legales. I. VAS VENOSAS DE ACCESO PERIFRICO Consiste en la canulacin por puncin de una vena perifrica. 1. Indicaciones. Administracin de frmacos, sueroterapia o reposicin de fluidos (transfusin de hemo- derivados), extraccin de muestras sanguneas, acceso a la circulacin venosa central em- pleando catteres largos (Drum). 2. Material. Guantes, gasas y apsitos estriles, compresor venoso (cinta de Smarck) y solucin anti- sptica (de eleccin clorhexidina). Se pueden diferenciar tres tipos de catteres: aguja metli- ca tipo palomilla, catter sobre aguja o angiocatter (tipo Abbocath, con varios dimetros desde 1,4 a 2 mm que se numeran de forma inversa a su calibre de 24 a 14 G) y catter largo a travs de aguja (Drum). 3. Tcnica. Eleccin del punto de puncin en funcin de la accesibilidad; generalmente se prefieren las venas del antebrazo y dorso de la mano, ya que la fijacin de la cnula es segura y no limita la movilidad del paciente. Tras preparar el material situamos al paciente con el brazo en abduccin, colocamos el compresor y aplicamos la solucin antisptica. Una vez que la vena est rellena fija- mos con nuestro pulgar mediante traccin cutnea e introducimos el catter (con el bisel hacia arriba) con una inclinacin de 30-45. Cuando observamos reflujo de sangre avanzamos el cat- ter y retiramos la aguja y el compresor, presionando la piel sobre la porcin proximal del catter Asesores: Oscar Valencia Orgaz. Mdico Adjunto de Anestesia y Reanimacin y Teodoro Grau Carmona. Mdico Adjunto de Medicina Intensiva. 2 Tcnicas y procedimientos instrumentales Leticia Villaverde Laso. Anestesia y Reanimacin Carolina Mudarra Reche. Medicina Intensiva
17. 17. para evitar el reflujo sanguneo. Se conecta al sistema de sueroterapia y, tras comprobar la correc- ta posicin de la va, se fija a la piel. 4. Complicaciones. Rotura venosa, canalizacin arterial accidental, puncin de estructuras adyacentes, infu- sin extravenosa de lquidos, hematoma, infeccin (celulitis, flebitis o bacteriemia), trombo- sis, embolia por seccin del catter. II. VAS VENOSAS CENTRALES Se denominan venas centrales a aquellas de grueso calibre que proporcionan un acceso directo a la vena cava. Es posible su canalizacin accediendo a travs de la vena yugular inter- na, subclavia y femoral. Tambin se puede acceder a la circulacin venosa centrotorcica a tra- vs de venas perifricas canalizando la vena yugular externa o bien a travs de los miembros superiores (ceflica o baslica) mediante un catter largo tipo Drum. 1. Indicaciones. Monitorizacin hemodinmica, infusin de frmacos irritantes para la pared venosa y/o soluciones hiperosmolares (nutricin parenteral), administracin de drogas vasoactivas, impo- sibilidad de canalizacin de una va perifrica, realizacin de tcnicas de depuracin extrarre- nal, necesidad de tratamiento intravenoso prolongado en el tiempo e insercin de un marcapa- sos transvenoso endocavitario. 2. Material. Gorro, mascarilla, guantes, bata, paos y gasas estriles. Solucin antisptica. Jeringa de 10 cc estril, aguja subcutnea e intramuscular y anestsico local (lidocana 1-2% o mepiva- cana 1-2%). Set de va central de la longitud y nmero de luces adecuado. Bistur y seda 2/0 con aguja recta. Sistema de sueroterapia purgado. 3. Tcnica. Colocamos al paciente en posicin de Trendelemburg si la tolera para aumentar el llena- do de la vena cava superior y disminuir el riesgo de embolia gaseosa, y canalizamos la va mediante la tcnica de Seldinger en condiciones de rigurosa asepsia. Localizamos el vaso mediante puncin con jeringa, tras lo cual retiramos sta y pasamos una gua metlica flexible a travs de la aguja. Retiramos la aguja y a travs de la gua pasamos primero un dilatador de piel y posteriormente el catter. Se fija con dos puntos a la piel y los clips de fijacin que trae el set. Dado que la posicin de las venas presenta gran homogeneidad interindividual, se sue- len localizar mediante puncin percutnea ciega, si bien la localizacin mediante control eco- grfico ha demostrado mayor xito en la primera puncin y disminucin de las complicacio- nes, aunque requiere ms tiempo de preparacin y la presencia de otra persona que sujete la sonda, por lo que resulta especialmente til en pacientes con coagulopata y/o anatoma com- pleja previsible (figura 1). 4. Consideraciones. Ninguna va es mejor que otra. Se elegir en funcin de la experiencia del mdico, la ana- toma del paciente y la relacin riesgo/beneficio en cada caso particular. Se debe comprobar el correcto posicionamiento mediante una radiografa de trax. No se trata de una medida electi- va en la reanimacin inicial del paciente crtico, a menos que no se pueda canalizar una va perifrica. Conviene elegir el catter con el menor nmero de luces posible de acuerdo a las necesidades de cada paciente para disminuir el riesgo de infeccin. En el paciente crtico la tc- nica se debe llevar a cabo bajo monitorizacin estndar. 4.1. Canalizacin de la vena yugular interna La vena yugular interna discurre a nivel cervical entre los dos haces del msculo esterno- cleidomastoideo, posterolateral respecto a la arteria cartida interna. Resulta muy til para la colocacin de marcapasos endocavitarios de urgencia, situaciones preoperatorias y colocacin de catteres de arteria pulmonar. Su canalizacin conlleva menor riesgo de ocasionar neumot- 6 Manual de diagnstico y teraputica mdica
18. 18. Tcnicas y procedimientos instrumentales 7 Figura 1. Canalizacin de va venosa central. Localizacin del punto de puncin mediante palpacin de estructuras y referencias anatmicas. Avance lento aspirando con el bisel de la aguja hacia arriba. Se retira la jeringa y a travs de la aguja pasamos una gua metlica flexible, vigilando la posible aparicin de extrasstoles en el monitor. Retiramos la aguja con precaucin para no desplazar la gua metlica. A travs de la gua metlica introducimos un dilatador de la piel y tejido subcutneo. Introducimos el catter venoso a travs de la gua metlica, retirando sta al tiempo que avanzamos el catter. Comprobamos que refluyen correctamente las luces y fijamos a la piel.
19. 19. rax que la subclavia, tratndose adems de un vaso compresible. Se canaliza de eleccin en el lado derecho, dado que la distancia hasta la vena cava superior y la probabilidad de malposicin del catter es menor, evitndose una probable puncin accidental del conducto torcico (desem- boca en la unin ygulo-subclavia izquierda). Para realizar la tcnica colocamos al paciente en decbito supino con la cabeza girada hacia el lado contralateral y en posicin de Trendelemburg. Se desinfecta la zona de puncin con antisptico y se infiltra el anestsico local. Existen varios abordajes, siendo el central el ms frecuentemente empleado en la prctica diaria. a) Abordaje central. Se localiza el vrtice superior del tringulo que forman los dos haces del msculo esternocleidomastoideo con la clavcula y se palpa el pulso carotdeo den- tro del tringulo. Se punciona inmediatamente lateral al pulso carotdeo con el bisel hacia arri- ba y se avanza aspirando con una inclinacin de 45 hacia la mamila del mismo lado. Se debe tener precaucin de no introducir la aguja ms de 3-4 cm (segn la anatoma del paciente) ni sobrepasar la clavcula, redirigiendo la aguja medialmente con movimientos muy finos si no localizsemos el vaso. b) Abordaje posterior. Introducimos la aguja a un centmetro de la unin de la vena yugular externa con el msculo esternocleidomastoideo, a lo largo del vientre anterior de dicho msculo, avanzando en direccin a la escotadura supraesternal con un ngulo de 10-15 res- pecto al plano del paciente. 4.2. Canalizacin de la vena subclavia. La vena subclavia transcurre por el borde inferior de la clavcula, ascendiendo por la super- ficie externa del msculo escaleno anterior. Su localizacin es relativamente fcil debido a sus relaciones anatmicas constantes y es la va de eleccin en el shock hipovolmico debido a que es la nica vena no colapsable del organismo. Es ms cmoda para el paciente que otras locali- zaciones, por lo que se prefiere para uso prolongado. Para realizar la tcnica se coloca al pacien- te en decbito supino y posicin de Trendelemburg, con los brazos pegados al cuerpo y la cabe- za girada hacia el lado contrario. Conviene realizar la puncin durante la espiracin o desco- nectando al paciente durante unos segundos de la ventilacin mecnica para disminuir el riesgo de neumotrax. Tras limpiar la zona con antisptico e infiltrar con anestsico local, se canaliza mediante la tcnica de Seldinger por va infraclavicular (la ms frecuente) o supraclavicular. a) Abordaje infraclavicular. Se localiza la unin del tercio externo con los dos tercios internos de la clavcula (pudindose palpar la escotadura o S itlica en la mayora de pacien- tes) y se punciona a ese nivel 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula con un ngulo mximo de 10-20 grados respecto al plano del paciente (mayor inclinacin incrementa el ries- go de puncin de la cpula pleural, y por tanto, de producir neumotrax), en direccin a la unin esternoclavicular ipsilateral. Se avanza lentamente aspirando con el bisel hacia arriba, hasta un mximo de unos 5 cm; si llegado este punto no se ha localizado, se aconseja retirar aspirando lentamente e intentar nuevamente la puncin dirigiendo la aguja unos grados ms en direccin ceflica. Se recomienda cambiar de vaso si no se ha logrado canalizar la vena tras cuatro inten- tos, para evitar complicaciones. Una vez canalizada, introduciremos el catter hasta 15-17 cm en la vena subclavia derecha y 17-20 cm en la izquierda (segn altura y anatoma del paciente). b) Abordaje supraclavicular. Mucho menos empleado que el abordaje infraclavicular. Para su canalizacin debemos localizar el ngulo formado por el borde externo del msculo esterno- cleidomastoideo y la clavcula y dirigir la aguja con el bisel hacia arriba en direccin a la bisectriz de dicho ngulo, avanzando bajo la clavcula en direccin a la mamila contralateral. Debemos tener en cuenta que en este abordaje la vena se localiza ms superficial que en el infraclavicular. 4.3. Canalizacin de la vena femoral La vena femoral discurre bajo el ligamento inguinal medial a la arteria femoral. Resulta de fcil localizacin y su canalizacin no precisa de la posicin de Trendelemburg ni interfie- re con la maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP). Se punciona colocando al paciente en decbito supino con el miembro inferior en discre- ta abduccin. Tras desinfeccin de la zona, se palpa el pulso de la arteria femoral y se puncio- na con el bisel hacia arriba con un ngulo de 45, 2-3 cm por debajo del ligamento femoral y 1-2 cm medial al pulso femoral. En caso de no palparse pulso femoral, trazaramos una lnea 8 Manual de diagnstico y teraputica mdica
20. 20. imaginaria entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica, dividiendo dicho trazado en tres segmentos; la unin del tercio interno con el medio correspondera con la localizacin de la arteria, por lo que 1-2 cm medialmente localizaramos la vena. 5. Complicaciones. 5.1. Inmediatas. a) Puncin arterial. Ms frecuente en la canalizacin yugular (2-10%). Se debe com- primir 5-10 minutos hasta el cese del sangrado y cambiar de localizacin. En caso de coagu- lopata o canalizacin arterial inadvertida, se debe avisar al cirujano vascular. b) Arritmias. Frecuentemente producidas al introducir la gua metlica. Se debe retirar sta inmediatamente. Por este motivo se recomienda monitorizacin electrocardiogrfica. c) Neumotrax. Ms frecuente en la canalizacin de la vena subclavia. En la mitad de los casos es de escasa cuanta y responde bien a tratamiento conservador con oxigenoterapia; en caso contrario, precisa la colocacin de un drenaje pleural o endotorcico. d) Embolismo areo. Complicacin rara, prevenible colocando al paciente en posicin de Trendelemburg. Se manifiesta como hipoxemia, hipotensin y roce precordial en rueda de molino. Se debe colocar al paciente en decbito lateral izquierdo y aspirar la mayor cantidad de aire posible del ventrculo derecho a travs del catter. e) Lesin del conducto torcico. 5.2. Tardas. a) Trombosis. Muy comn y de escasa relevancia clnica. Ms frecuente en vena femo- ral. nicamente se manifiestan clnicamente un 5-8% de los casos. b) Infeccin del catter (ver captulo 44). c) Perforacin vascular. Excepcional. Se debe retirar el catter inmediatamente. III. INTUBACIN OROTRAQUEAL 1. Indicaciones. Fracaso respiratorio agudo e incremento del trabajo respiratorio con tratamiento no inva- sivo, as como acidosis respiratoria progresiva (pCO2 >45 mm de Hg y/o pH