manifest Ă ri clinice gastrointesinale Şi mĂsuri terapeutice În fibroza chisticĂ la copil
DESCRIPTION
MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL. CONF. DR. EUGEN C Î RDEIU. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/1.jpg)
MANIFESTĂRI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI
MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL
CONF. DR. EUGEN CÎRDEIU
![Page 2: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/2.jpg)
Fibroza chistică (FC) este cea mai frecventă boală genetică
cu evoluţie şi prognostic sever, potenţial letală, întâlnită la rasa
albă (incidenţa medie – 1 caz la 2000 nou născuţi).
Interesarea digestivă în această afecţiune, în funcţie de
intensitate, constituie o importantă cauză de morbiditate,
malnutriţie severă şi mortalitate.
În SUA, unde s-a ajuns la o vârstă medie de supravieţuire
de 53 ani, la pacienţii cu insuficienţă pancreatică exocrină,
vârsta medie de supravieţuire scade la 28 ani.
![Page 3: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/3.jpg)
Relaţia fenotip – genotip
■ Insuficienţa pancreatică (IP) – Δ F508 este cea mai frecventa mutaţie în FC (67%)
■ Unele mutaţii – păstrarea parţială a funcţiei pancreatice – R117H şi A455E
■ Combinaţiile mutaţiilor R117H şi A455E cu Δ F508 (severă) nu se asociază cu IP
![Page 4: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/4.jpg)
Manifestări clinice ale tractului gastrointestinal
şi ale glandelor anexe în FC■ Glande salivare
• Afectate foarte rar şi puţin sever – în special glandele paratiroide – mărite de volum, fără fenomene de compresiune de vecinătate – probleme de diagnostic deiferenţial.
■ Ileusul meconial• Manifestarea cea mai precoce în FC• Meconiul vâscos obstructează lumenul intestinului
subţire – dilataţie intestinală – imposibilitatea eliminării.
• Se poate evidenţia la inspecţie sau palpare în fosa iliacă dreaptă sau în regiunea supra pelvină.
• Complicaţii (frecvent): volvulus, atrezie, perforaţie şi peritonită meconială
• Istoricul poate releva: hidramnios matern, întârzierea eliminării meconiului (după 48 ore de la naştere), vărsături bilioase, distenie abdominală
![Page 5: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/5.jpg)
• Diferenţiat de sdr. de “dop meconial” – distensie abdominală moderată şi întârzierea eliminării meconiului (necaracteristic FC)
■ Prolapsul rectal• Frecvenţa – 22,6% din bolnavii cu FC• Datorat eliminării frecvente de scaune
voluminoase, hipotrofie a musculaturii abdominale, presiune abdominală crescută.
■ Sindrom de obstrucţie ileală joasă• Definiţie (Josen, 1961) – toate fenomenele
clinice determinate de obstrucţia intestinală după perioada de nn.
• Frecvent la adolescent si adult - 20-27% (sub 5 ani - 2%), cu incidenţa generala in FC de 15%
![Page 6: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/6.jpg)
• Uneori - prima manifestare a bolii• Considerat si o complicaţie a FC datorata unui
tratament inadecvat (forme recidivante)• Dureri abdominale sau crampe in fosa iliaca
dreapta/flancul drept apărute brusc, greţuri, vărsaturi, absenta tranzitului (exacerbate de alimentaţie) -mimează apendicita acuta
• Ex fizic - masa de consistenta ferma in FID si mişcări peristaltice vizibile
• Complicaţie - volvulus/obstructie completa abdomen acut – distensie abdominala, vărsaturi bilioase, absenta tranzitului
• Majoritatea sunt obstrucţii parţiale recurente - criza mimează un abdomen acut chirurgical laparatomie pt precizarea diagnosticului
![Page 7: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/7.jpg)
■ Suferinţa pancreatica■ Insuficienta pancreatica
Diaree cronica cu steatoree - 85-90% Abdomen mărit de volum Scaune frecvent voluminoase, fetide, lucioase, cu picaturi de grăsime Apetit păstrat (dispare când se instalează infecţia cronica pulmonara)
■ Pancreatita recurenta Atac acut sever de dureri abdominale Suspectata - pacienţii cu FC cu episoade
acute de dureri abdominale recurente Dureri localizate epigastric cu iradiere in
spate (poziţia in sezand aplecat in fata ameliorează durerea) asociate cu vărsaturi (frecvent)
![Page 8: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/8.jpg)
■ Chisturile pancreatice Aspect clasic histopatologic in FC - asimptomatice Excepţional - durere abdominala - chistele mari
■ Litiaza pancreatica Asimptomatica clinic Excepţional episoade de pancreatita recurenta - factorul determinant
■ RGE si esofagita de reflux ■ Frecventa in FC - necunoscuta exact ■ Tablou clinic cu semne si simptome clinice specifice RGE, suprapunandu-se pe simptomele foarte asemănătoare ale FC
■ Pulmonare Wheezing Fenomene bronhoobstructive
![Page 9: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/9.jpg)
Infecţii recidivante ale ap respirator Atelectazii Otite, laringite
■ Digestive Greţuri Regurgitatii Pirozis Disfagie Anorexie Vărsaturi Dureri abdominale
■ RGE agravează boala pulmonara si digestiva - accentuează malnutritia
■ Etiologie multifactoriala - creşterea presiunii intraabdominale (tuse - boala pulmonara grava), medicatie care relaxează SEI, golire gastrica intarziata, fizioterapie, relaxare intermitenta si inadecvata a SEI
![Page 10: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/10.jpg)
■ Diabetul zaharat (DZ) Complicaţie tardiva - afectarea pancreasului
endocrin -fibroza progresiva Debut - scăderea tolerantei la glucoza (apare
la vârsta medie -18,3 ani), iar DZ - 21,5 ani
■ FC si boala celiaca
Asociere mai ridicata 1:200 / populaţia generala - BC=1:1100
Suspectata - lipsa totala de răspuns la fermenţi pancreatici, anorexie rebela, Ac antitransglutaminaza, aplazie vilozitara (BI)
■ FC si boala Crohn - citata in literatura
![Page 11: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/11.jpg)
■ Sindromul carential■ Sugar (manifestare mai rara a FC) diaree cronica + edeme
(hipoalbuminemie - exudare proteica intestinala cronica) paliditate (prin anemie hemolitica secundara deficitului de vitamina E)
■ Obişnuit in FC: Retard somatic si pubertar Apetit frecvent păstrat Anemie feripriva Rahitism si osteoporoza (osteopenie) - carenţa de vitamina D Tegumente aspre, rugoase (deficit de vitamina A) Sdr hemoragipar (deficit de vitamina K) exudatie proteica cronica - edeme
(hipoalbuminemie) - rare la vârstele mari
![Page 12: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/12.jpg)
Oftalmoplegie, areflexie, distrofic neuroaxonala (ataxie) -deficit vitamina E Pierdere fecala cronica - ac biliari (glicin conjugaţi) -24-57 mg/kg/zi
■ Malignităţi
Cancer - intestin, pancreas (mai frecvent in FC)
Deficit de antioxidanti (seleniu, vitamina E), creşterea permeabilităţii intestinale, relaţie dintre gena FC si o oncogena existenta, existenta unor stări precanceroase (enteropatie cronica inflamatorie)
![Page 13: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/13.jpg)
■ Complicaţii: Ileus meconial SOIJ Sindrom hemoragipar Diabet zaharat Malnutritia
■ Prognosticul este grefat de evoluţia bolii pulmonare cronice şi a sindromului de malabsorţie sever.
![Page 14: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/14.jpg)
DIAGNOSTIC POZITIV SI INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Diagnosticul
pozitiv
Semne clinic
- diaree cronica cu steatoree - ileus meconial - SOIJ - prolaps rectal - malnutritie
Testul sudorii (valori peste 60 mEq/l CI, Na in sudoare)-Realizabil după 6-7 săptămâni de viata-Specificitate - 98-99% din cazuri-Nivel electrolitic crescut in sudoare (nu depăşeşte 60mEq/l)- diabet insipid, insuficienta suprarenala, hipotiroidism, hipergamaglobulinemie, malnutritie, etc
Necesitatea screeningului neonatal
- Teste meconiale - albumina crescută in meconiu la nn cu FC (20-80 mg%) fata de nn normal (0-5mg%) - specificitate redusa
-Teste radioimune (TIR)- concentraţii crescute de tripsina imunoreactiva in sângele nn cu FC - specificitate superioara testelor meconiale -Teste genetice culturi de celule (fibroblast) - f. digestive - 100%
stabilit
confirmat
![Page 15: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/15.jpg)
TRATAMENT
Are 2 mari obiective:
1. Terapia nutriţionala - dieta hipercalorica bogata in grăsimi cu suplimentarea in vitamine liposolubile (A,D,E,K) - previne si combate sindromul carential - malnutritia.
2. Tratamentul de substituţie (enzimatic) - combate maldigestia si malabsorbtia (datorate IP)
![Page 16: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/16.jpg)
Pancreasul exocrin (implicat in digestia si absorbţia nutrimentelor) - 2 componente:
Secreţie bicarbonat de sodiu - controlează aciditatea gastrica - pH optim pt acţiunea enzimelor
Secreţie enzimatica - 20 enzime digestive si cofactori -enzime lipolitice (lipaza, colipaza si fosfolipaza) - cele mai importante - proteaza (secretata de intestin) - amilaza (secreţie salivara)
![Page 17: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/17.jpg)
Baza tratamentului - prevenirea malabsorbtiei si maldigestiei - insuficienta pancreatica - folosirea de substituienti farmacologici ce conţin extracte enzimatice de la animale. Aceste extracte - rol in digestie (substituie funcţiile pancreatice normale) - îmbunătăţirea absorbţiei substanţelor nutritive (in special lipide) - optimizate prin următoarele procedee: Creşterea concentraţiei de enzime pe
capsula pana la 20.000UI/lipaza Îmbunătăţirea protecţiei enzimei fata
de aciditatea gastrica - invelisuri speciale (altfel 90% din lipaza - degradata inainte de a ajunge la unghiul Treitz)
![Page 18: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/18.jpg)
Menţinerea unei concentraţii optime intraluminale pe tot parcursul prânzului (microsfere cu invelis acidorezistent inchise in capsule gelatinoase sub 1,4 mm ce permit pasajul gastro-duodenal) eliberează enzimele fractionat pe toata perioada digestiei.Controlul malabsorbtiei - optim când cantitatea de enzime din duoden - 5-10% (minim) din cantitatea de enzime endogene de la individul sănătosAdministrarea enzimelor - fractionat (mai multe doze) - pe toata perioada prânzului eficienta tratamentuluiCantităţi mai mari de 10.000UI lipaza kg/zi colonopatie fibrozanta (fîbroza marcata in submucoasa -stricturi ale colonului proximal - incidenţa de 3,8%)Perspective de viitor: lipaza umana acidorezistenta - tehnici de AND recombinat (a fost donata gena lipazei umane acidorezistente)
![Page 19: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/19.jpg)
Folosirea de strategii adjuvante:
Neutralizare pH gastric
Inhibitori proteaze pentru protejarea lipazei fata de degradare (alfalantitripsina - rar utilizata in practica)
Imbunătăţirea funcţiei sărurilor biliare
![Page 20: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/20.jpg)
Tratamentul ileusului meconial şi a SOIJ
Pentru ileusul meconial, se apelează la clisme repetate cu solutii izo-osmolare + administrare de ACC 10% - 5ml. la 6h
SOIJ necomplicat este tratat cu: a)administrare per orală (ca atare sau pe sondă) de polietilenglicol, agent izoosmolar, neabsorbabil, 20-40 ml./kg/oră (max.1 l/oră) la copil şi de 5-6 l la adult şi b)clismă cu o substanţă de contrast, solubilă (hypaque, gastrografin), care pe lângă indicarea sediului obstrucţiei, are şi rol terapeutic, prin stimularea secreţiei de apă din peretele intestinal. Concomitent, se efectuează reechilibrare hidro-electrolitică, de asemenea per orală. În formele complicate, se apelează la tratament chirurgical.
![Page 21: MANIFEST Ă RI CLINICE GASTROINTESINALE ŞI MĂSURI TERAPEUTICE ÎN FIBROZA CHISTICĂ LA COPIL](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062314/5681301b550346895d959679/html5/thumbnails/21.jpg)
Apariţia SOIJ este consecinţa unei posologii inadecvate (reduse) în terapia de substituţie enzimatică. Pentru profilaxia recidivelor de SOIJ, se indică de aceea: a)creşterea dozei de fermenţi pancreatici; b)medicaţia prochinetică (cisaprid); c)laxative sau d)administrare per orală, de rutină, de gastrografin sau de mucolitice ca N-acetil-cisteină (determină hipomagneziemie, ca posibil efect secundar)