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Manejo práctico de la sepsis y el shock séptico
Congreso de Medicina Interna San José, Costa Rica
Agosto 7, 2015
Rodrigo Cartín-Ceba, MD, MSc
©2010 MFMER | slide-1
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Objectivos
•Describir la epidemiología y patofisiología de la sepsis y el shock séptico
•Revisar las definiciones de sepsis y shock séptico
•Revisar intervenciones terapéuticas prácticas para el manejo de la sepsis y el shock séptico
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Por qué es importante la sepsis?
• 25% de los ingresos a la UCI
• >750,000/año en los Estados Unidos
• Mortalidad
• ~20% a 60% basado en la severidad
• Las muertes por sepsis al año exceden las muertes anuales por cáncer de próstata, mama y SIDA combinadas
http://www.nigms.nih.gov/Education/factsheet_sepsis.htm
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Mortalidad de pacientes con sepsis severa
Kaukonen K.
JAMA.
2014;311(13):1308-
1316
Kaukonen K. JAMA. 2014;311(13):1308-1316
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SRIS
• Infección
• Pancreatitis
• Trauma
• Quemaduras
• Anafilaxia
• Toxinas
Shock
séptico
Sepsis
severa
Sepsis
+ infección:
documentada
or sospechada
+ hipoperfusión
o daño a órgano
blanco
+ hipotensión
persistente a pesar de
30 mL/Kg de fluidos
IV
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Patogénesis de la sepsis?
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Patógeno
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Qué tipo de shock es el shock séptico?
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Hipovolémico
Obstructivo
Vasoplégico
(Distributivo)
Cardiogénico
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Crit Care Med 2013; 41:580–637.
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11: 2568-2575
La importancia de actuar rápidamente!
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Basic Clinical Examination ESICM PACT module 2005
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• “Los pacientes no se mueren de su enfermedad, ellos se mueren de las anormalidades fisiológicas causadas por su enfermedad”
Sir William Osler
(1849-1919)
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos (adecuados y lo más temprano posible)
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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Uso temprano y correcto de antibióticos es extremadamente importante
Kumar et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Sobrevida disminuye ~8% por
cada hora de retraso del inicio
de antibióticos
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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Determinantes del flujo en un catéter
Presión del líquido DP
Diámetro interno del catéter pr 4
Viscosidad del líquido usado 8h
Largo del catéter l
DP pr 4
8h lFlujo=
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Peripheral IV
Braun Introcan ml/min l/h
1.7x32 16g 215 13 Gray
1.3x32 18g 105 6 Green
1.1x25 20g 65 4 Pink
0.7x19 24g 22 1 Yellow
Jelco
2.25x50 14g 315 19 Orange
0.95x25 22g 38 2 Blue
Triple Lumen CVC (7F (2.4mm)x20cm)
Proximal 18g 27 1.6
Medial 18g 25 1.5
Distal 16g 52 3.1
Total 6.2
Qaud Lumen CVC (8.5F (2.9mm) x 20cm)
Proximal 18g 30 1.8
Medial 1 14g 90 5.4
Medial 2 18g 27 1.6
Distal 16g 53 3.2
Total 12
Flow
Comparación de diferentes flujos
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Terapia con líquidos intravenosos
• Resuscite tempranamente
• Acceso venoso adecuado
• No utilizar bombas de infusión (usar bolsas de presión)
• Usar al menos 30 mL/kg de cristaloide (~2-3L)
• No usar coloides basados en almidones para resuscitar pacientes con sepsis
• Solución de albúmina no ofrece beneficios significativos al compararla con cristaloides
• Lactato de Ringers es preferible al uso de salino al 0.9%
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Modelo de la terapia de resuscitación con líquidos intravenosos
British Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014)
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Documents/SSC_Bundle.pdf
Campaña de “Sobreviviendo a la sepsis”
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Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)
Rivers et al. NEJM 2001;345:1368
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Entrega de oxígeno (DO2) = GC x CaO2
CaO2 = (1.39 X SaO2 X Hb) + (0.0031 X PaO2)
Transfusión de GR
Dobutamina
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Resultados con la intervención temprana
• Rivers: 30.5 vs. 46.5 %, p=0.009
• ProCESS: 21 vs. 18.2 vs. 18.9%, ns
• ARISE: 18.6 vs. 18.8%, ns
• PROMISE: 29.5% vs. 29.2%, ns
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014;370:1683-1693
The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014;371:1496-1506
ProMISe Trial Investigators. N Eng J Med 2015; 372: 1301-1311
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Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015
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Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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Recomendaciones para el uso de vasopresores
• Objetivo de lograr una PAM ≥ 65 mmHg
• Norepinefrina (noradrenalina) es el agente de primera línea
• Evitar usar dopamina (riesgo de arritmias)
• Vasopresina se puede añadir pero no usar como monoterapia
• Epinefrina (adrenalina) puede usarse en sustitución de la noradrenalina cuando no hay una respuesta adecuada
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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Control de la fuente de infección
• Se debe de controlar la fuente de infección en las primeras 6 horas
• Técnicas de control de la infección:• Drenaje
• Desbridamiento
• Remoción de catéter o dispositivo infectado
• Control definitivo (ejemplo: cirugía)
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2013 Crit Care Med. 2013: 41 (2):580-637.
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Manejo de la sepsis y el shock séptico
• Identificación temprana
• Antibióticos
• Líquidos intravenosos
• Protocolos de resuscitación
• Vasopresores
• Control de la fuente de infección
• Uso de corticoesteroides
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Uso de corticoesteroides
• Múltiples meta-análisis no han demostrado un beneficio en la sobrevida
• Usar dosis bajas de hidrocortisona para el shock séptico refractario o en casos de sospecha de insuficiencia adrenal
• No usar el test de estimulación con ACTH
• Descontinuar los corticoesteroides en cuanto se hayan suspendido el uso de vasopresores, no hay necesidad de retirada gradual
• No usar corticoesteroides en ausencia de shock
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Mensaje principal
• Identificación de la sepsis tempranamente, las primeras 3-6 horas van a determinar los resultados clínicos
• Usar antibióticos adecuados y rápidamente
• Usar cristaloides como primera línea para la resuscitación intravenosa
• Norepinefrina como primera línea de presores
• Buscar siempre el control de la fuente de infección
• Usar dosis bajas de corticoesteroides en el shock refractario
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Las horas doradas!
Safar P. Critical care medicine – Quo Vadis? Crit Care Med 1974; 2:1–5.
Hillman K, Cur Opinion Crit Care 2010
• “La UCI mas sofisticada del mundo se convierte en un sitio extremadamente
caro de manejo terminal del paciente si el sistema pre-UCI falla en reconocer y
actuar”
Peter Safar