manejo integral del paciente con patología crónica 5 de diciembre 2012

Manejo Integral del paciente con patología crónica

5 de Diciembre 2012Novedades en el tratamiento del fumador

En directo a las 14 y 20.30h

Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas

en diferido en la web de la CAMFiC(de 10 a 15 días después de la sesión en directo)

Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

e-actualización 2012

Colabora:

2012

19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger

26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell

3 de Octubre - Actualización en Artrosis - Dr. Jaume Claramunt

17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo

30 de octubre - MPOC . Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor

14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP4 – Dr. Joan Barrot

28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell

5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín

19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles

2013

16 de enero - El último año en... patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo

30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma

Sesiones

Novedades en el tratamiento del fumador

Dr. Carlos Martín Cantera

Contenido

• Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo?

• Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador?

• Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo?

• Si utilizo fármacos, cual seria el mejor?• En que momento usar mas de 1 fármaco?

El riesgo relativo de cardiopatía isquémica es un 25% mayor entre mujeres fumadoras que entre hombres fumadores.

The Lancet. Vol 378 October 8, 2011

Análisis inicio consumo. 1988-1992

• En los grupos jóvenes (14-24 a)

– 15,8 años (DE 1,9)

– 99% de las personas entre los 10,1 y los 21,5

Borrás. Am J Pub Health 2000; 90: 1459-62.

Declive anual prevalencia de tabaquismo En adolescencia: 6,47% para varones 6,96% para las chicas

Aten Prim 2012 Jan;44(1):36-42.

Contenido





¿Puedo ayudar a dejar de fumar con una intervención breve?

Motivado con baja dependencia

Motivado con dependencia moderada

Motivado, altadependencia

No quiere

Difi

culta

d

-

+

Entrevista motivacional

Intervención intensiva

Intervención breve

Solos

Intervención breve

Russell MAH et al. BMJ 1979; 2:231-35 Wilson DMC et al. Canadian Medical Association Journal 1987; 137(7):613-19

Intervención breve• Es una estrategia de intervención para promover la

cesación tabáquica.

• Es de corta duración.

• En general no supera las 1-2 consultas.

• Es efectiva, duplica las tasas de éxito en cesación tabáquica comparando con la no intervención.

• Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita

• Aconsejar firmemente dejar de fumar• Identificar a aquellos fumadores que quieren

hacer un intento de cesación• Prestar la ayuda y el soporte necesarios• Realizar seguimiento a los 3 meses

Consejo Breve Modelo de las 5 A

Intervención breve

• Felicitar• Diagnosticar dependencia y estadio cambio• Realizar consejo• Fijar día D• Valorar TSN• Usar información motivadora:

https://bit.ly/consejosparadejardefumar

Intervención breve

https://bit.ly/consejosparadejardefumar


AMF 2011;7(7):402-410


• Protocolo de 3 visitas• Inicial: historia del

fumador, fijar día D, conductas y fármacos

• 15 días: Revisión y control medicación

• 30 días: Prevención recaídas, valoración seguimiento intensivo

Contenido





Aspectos que más influyen para dejarlo:

Miedo a la enfermedad Mejora de la salud-calidad de vida (mencionado por

más del 60%) Mejora de la autoestima-libertad Ahorro de dinero (en primer lugar para el 10%) Mejoría estética Rol personal Presión del entorno (mencionados por el 25%,

destacando el buen ejemplo para los niños)

Es muy importante que sea el propio paciente el que identifique sus propias motivaciones

La falta de motivación es un reto para nuestras habilidades

terapéuticas no una falta de la que culpar a nuestros pacientes

“He venido en busca de ayuda..”“pero no lo tengo tan claro...”• Trabajar con la ambivalencia es trabajar con el núcleo del problema

LA AMBIVALENCIA

PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATIA

PRINCIPIO 2:CREAR LA DISCREPANCIA

PRINCIPIO 3:EVITAR LA DISCUSION

PRINCIPIO 4: DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA

PRINCIPIO 5:FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

HERRAMIENTAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Preguntas abiertas sobre lo que le preocupa al paciente: que aspectos de su salud le preocupan mas?

Escucha reflexiva: el profesional escoge lo que devuelve al paciente, que emfatiza y con que palabras: repetir, refrasear, parafrasear.

Usar afirmaciones (no interrogaciones).

Hacer sumarios con puntos “cruciales” que haya expresado el paciente:

por un parte... pero por otra...

Destacar puntos positivos que no son preocupaciones.

Provocar afirmaciones de automotivación: reconocimiento del problema, expresión de preocupación, intención de cambiar, optimismo.

Si la persona no quiere dejar de fumar: Intervención motivacional

Se preguntará por importancia, confianza y preparación al cambio1. ¿Actualmente qué importancia tiene para usted dejar de fumar? Si en

una escala desde el 0 al 10, el 0 fuera nada importante, y el 10 extremadamente importante, ¿dónde diría que está?

2. Si usted decidiera dejar de fumar en este momento ¿qué confianza tendría en lograrlo? En la misma escala del 0 al 10, donde el 0 fuera no tener ninguna confianza, y 10 estar extremadamente confiado/a, ¿dónde diría que está?

3. ¿Hasta qué punto está preparado para dejar de fumar? Si en una escala del 0 al 10, el 0 fuera no estar nada preparado, y el 10 fuera estar extremadamente preparado para dejarlo, ¿dónde diría que está?

Contenido





•No se debe recomendar a todos• Según las guías (Fiore 2008) evitar en:

• Fumadores de < 10 cigarros al día• Adolescentes• Ofrecer consejo y ayuda a todos los que quieran dejar de fumar.

Cuando no dar fármacos

Caso clínicoPaciente de 53 años, casado vive con su mujer

(fumadora) y con sus 1 hijos adolescente. Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7.

AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10.Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de

20 días de duración hace 1 año recomendado en farmacia.

Volvió a fumar por situación social. Refiere irritabilidad durante el período que no fumó. Durante esos días le costó mucho controlar las ganas intensas de fumar

El paciente está preocupado, no quiere volver a fumar.

¿Como deberíamos actuar en este paciente?

Quiere dejar de fumar? I.motivacionalNo

Intervención: Consejo y fármacos

Fármacos Consejo

TSN Bupropion Vareniclina

Monoterapia ó combinación

Monoterapia:EvidenciaPreferencia pacienteExperiencia previa pacienteHistoria pacienteInteracciones con medicaciones

Combinación:Fracaso de monoterapiaMúltiples intentos previosNivel de dependencia > 7 FDQEn trat. monoterapia aparición SAProblemas relacionados con peso

Si

Adaptado de Bader et al.Tobacco Control 2009;18:34–42.

Farmaco Odds Ratio AbstinenciaVareniclina 2mg/d 3.1 (2.5-3.8) 33%

TSN parches 2.3 (1.7-3.0) 26,5%

TSN spray 2.3 (1.7-3.0) 26%

TSN chicles (6-14 s) 1,5 (1.2-1.7) 19%

Vareniclina 1mg/d 2,1 (1.5-3.0) 26%

Bupropion 2.0 (1.8-2.2) 24%

Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies).

Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

Caso clínicoPaciente de 53 años, casado vive con su mujer

(fumadora) y con sus 1 hijos adolescente. Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7.

AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10.Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de

20 días de duración hace 1 año recomendado en farmacia.

Volvió a fumar por situación social. Refiere irritabilidad durante el período que no fumó. Durante esos días le costó mucho controlar las ganas intensas de fumar

El paciente está preocupado, no quiere volver a fumar.

¿Como deberíamos actuar en este paciente?

¿Son seguros los fármacos para dejar de fumar?

- Julio 2009: Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a incluir una advertencia sobre el riesgo de aparición de síntomas neuropsiquiátricos (cambios del comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, ideación suicida).

- Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio.- Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en

el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.

-1,06% (52/4908) grupo de vareniclina.-0,82% (27/3308) grupo placebo.OR 1,72, CI 1,09-2,7172% de eventos CV graves??? En términos absolutos de riesgo de 0,24%

NNH 400NNT para abstinencia 10

BMJ 2012;345:e7176 doi: 10.1136/bmj.e7176 (Pub 8 November 2012)

Precauciones

• Insuficiencia renal: – Vareniclina: Iniciar con dosis de 0,5mg/24h y pasar a

1mg/24h (0,5/12h)• Crisis comiciales:

– No usar bupropion• Polifarmacia:

– Controlar las interacciones. Por ej: Bupropion con antidiabeticos orales

• Trastornos alimentación:– No usar bupropion

Weight Gain After Stopping Smoking• Recommendation: For smokers who are

greatly concerned about weight gain, it may be most appropriate to prescribe or recommend bupropion SR or NRT (in particular, nicotine gum and nicotine lozenge), which have been shown to delay weight gain after quitting. (Strength of Evidence= B)


nicotine replacement therapy bupropion

varenicline

Conclusión El abandono se asocia a un aumento medio de 4-5 kg de peso después de 12 meses de abstinenciaLa mayor parte de la ganancia se produce en los 3 primeros meses.Alrededor del 16% de los que dejan de fumar pierden peso y un 13% gana másde 10 kg

BMJ 2012;345:e4439

Contenido





Quiere dejar de fumar? I.motivacionalNo

Intervención: Consejo y fármacos

Fármacos Consejo

TSN Bupropion Vareniclina

Monoterapia ó combinación

Monoterapia:EvidenciaPreferencia pacienteExperiencia previa pacienteHistoria pacienteInteracciones con medicaciones


Si

Adaptado de Bader et al.Tobacco Control 2009;18:34–42.

Farmaco Odds Ratio Abstinencia

Parche (long-term; > 14 s) + NRT (chicle o spray)

3.6 (2.5–5.2) 36.5%

Parche + Bupropion 2.5 (1.9–3.4) 28.9%

Patch + Nortriptyline 2.3 (1.7-3.0) 26%

Parche + Inhaler 2.2 (1.3-3.6) 25.8%

Parche + AD (paroxetina, venlafaxina) 2,0 (1.2-3.4) 24.3%

Meta-analysis (2008): Combination therapies


Acreditación

Colabora:

De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8. Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de 5 preguntas, en

que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión.

Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan.El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis

Próxima sesión

19 de Diciembre de 2012 Actualizaciones en hipertensión

Dr. Ernest VinyolesEn directo a las 14 y 20.30h

manejo integral del paciente con patología crónica 5 de diciembre 2012

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