manejo hemorragia q x c v
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Manejo de la hemorragia en cirugía cardiaca
• Transfusiones sanguíneas comunes QxCV
10-25% sangre transfundida
• Baja adherencia a protocolos transfusión
27 – 92% numero total de pacientes
10 – 20% pacientes consumen 80% productos
• Resultados adversos Qx CV
Hemorragia (Transfusión – Reexploración)
Tratamiento hemoderivados
Aumento estancia y costos hospitalarios
Ferraris V, Ferraris S. Tex Heart Inst J 1995:22:216 –30.
PFC
TRANSFUSION Volume 48, July 2008
5436 pacientes (1996-2000)
17 paises – 73 centros
Cirugía CEC
PFC
Plaquetas
GRE
Sangrado excesivo Sangrado critico (Re-exploración)
Mayor 1 lt por procedimiento 500 ml en la primera hora
Al menos 5 U. GRE en 24 horas 400 ml por hora por 2 horas
Mas de 10 U. GRE por procedimiento 300 ml por hora por 3 horas
Mas de 100 ml drenaje por hora 200 ml por hora por 6 horas
Sangrado excesivo 5 - 30% de los casos
Frecuencia reintervención 3-14%
Técnico Qx 50 – 67%
Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
Técnico Quirúrgico
Coagulopatia
Tiempo EOT (horas)
Ventilación >72H
UCI (Dias) LOS (Dias) Mortalidad %0
2
4
6
8
Transfundidos No Transfundidos
Transfusión sanguínea y CABG
Transfusión – Estancia hospitalaria
Bharathi HC, et al. Annals of Cardiac Anaesthesia. Vol 11 - 2008
979 pacientes (RVM – Valvulas – Combinados)
Transfusión (36%) 1- 2 GRE
43% Intraoperatorio 56% Postoperatorio
Anemia - Edad avanzada - ↓SC - Mujeres
Comorbilidades
16% mayor riesgo de muerte
Anesth Analg 2009;108:1741–6)
Anesth Analg 2009;108:1741–6)
Ann Thorac Surg 2007
Factores de riesgo hemorragia
Proce
dimien
to
Paciente
Tratamiento
Ann Thorac Surg 2007
I
IIa IIb
III
Edad
Anemia - Trombocitopenia
Genero
Superficie corporal
Terapia antitrombotica
Coagulopatía preoperatoria
Enfermedades coexistentes
Pac
ient
e
•Pacientes programadosAspirina•Clopidrogel•Suspender 5-7 días (ACC – AHA – STS)Tienopíridina
•Corta acción (Tirofiban)•Larga acción (Abciximab)
Inhibidores GP IIb/IIIa
•Suspender 8 - 12 horas preoperatorioHeparinas BPM
•Rebote, resistencia, trombocitopenia, disfunción plaquetariaHeparinaTe
rapi
a an
titro
mbo
tica
Edad
Anemia - Trombocitopenia
Genero
Superficie corporal
Terapia antitrombotica
Coagulopatía preoperatoria
Enfermedades coexistentes
Pac
ient
e
Tiempo circulación extracorpórea > 150 min.
Reoperación
Tipo de cirugía
Urgencia
Temperatura
Pro
cedi
mie
nto
Probabilidad de hemorragia
Tiempo circulación extracorpórea > 150 min.
Reoperación
Tipo de cirugía
Urgencia
Temperatura
Pro
cedi
mie
nto
Practica quirúrgica
Medicina transfusional
Circulación extracorporeaReoperación sangrado
Pra
ctic
a m
edic
a
Factores de riesgo hemorragia• Edad (>70 años – neonatos)• Cirugía Urgencia• Superficie corporal• Tiempo prolongado CEC (> 150 minutos)• Cirugía combinada• Numero de injertos (≥ 5)• Reoperación• Antiplaquetarios preoperatorios
• Factores preoperatorios– Agentes farmacológicos
ASA - Cloplidrogel (7x)
Warfarina (INR ≥ 1.5)
Tromboliticos - Antitromboticos
– Alteraciones coagulaciónEnf . Von Willebrand - Hemofilia – Mala absorción
Uremia - Hepatopatías - LES - Amiloidosis - Cáncer
• Factores intra y postoperatorios
• Factores intra y postoperatorios– Plaquetas (↓ 50%)
• Deterioro función por hipotermia• Activación adhesividad CEC - Heparina
– Factores coagulación (II - V - VII - IX - X - XIII)– Fibrinólisis
• Liberación activador tisular plasminogeno
– Heparina - Protamina– Factores de riesgo
• Preoperatoria– Historia Clínica– PT - PTT - Plaquetas
• Intraoperatoria– Plaquetas– PT – PTT – INR– ACT– Niveles factores– Tromboelastografia
Evaluación Coagulación
Indicaciones Transfusiones
Post C
EC
Pre CEC
CEC
Paciente
Cirugía
Tran
spor
te O
xíge
no Coagulopatía
Rie
sgoB
eneficio
Económico
Requerimiento Glóbulos Rojos
1940´s
• Hcto 30% - Hb 10 g/dl• Perdidas sanguíneas• Volumen sanguíneo
1980´s – 1990´s
• Capacidad transporte oxígeno
• Consumo oxígeno• Extracción oxígeno• Aporte oxígeno
•Hb menor 6 g/dl (7 g/dl)•Productos sanguíneos hemostáticos•Evidencia clínica / Laboratorio ©
Clase IIa
•Hb 10 g/dl ©•Isquemia órgano blanco no cardiaco
Clase IIb
•Hb mayor de 10 g/dl ©Clase III
Indi
caci
ones
Tra
nsfu
sión
Ann Thorac Surg 2007
Circulación
Extracorpórea
Efectos de la Hemodilución
Ann Thorac Surg 1992; 54:541
Consecuencias CEC en hemostasis
Fibrinogeno Plaquetas0
50100150200250300350400450500
62 64
216
388
Post Protamina Basal
Anesth Anag 1997; 85:1196
Circulación
Extracorpórea
Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad
N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC
Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos
Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH
emod
iluci
ón d
uran
te C
EC
Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad
N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC
Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos
Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH
emod
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uran
te C
EC
Fang (1977) 2738 pacientes RVM• Hcto Bajo (14%) vs. Alto riesgo (17%)• Factor riesgo independiente mortalidad
N Eng CV Disease Study Group (2001)• 6980 pacientes RVM – Hcto 19%• Mortalidad, IAPB, Falla salida CEC
Habib (2003) 5000 pacientes QxCV• Hcto 22%• ACV,IAM, Bajo GC, IRA, FOM, LOS, costos
Karkouti (2005) 10949 pacientes RVM• Asociación directa Hcto y riesgo ACV POPH
emod
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ón d
uran
te C
EC
•Hb 6 g/dl Hipotermia moderada -Excepto pacientes alto riesgo ©•Hb > 6 g/dl situación clínica ©•Edad, severidad enfermedad, función cardiaca•Paraclinicos (SvO2, isquemia EKG – TEE)
Clase IIa
• Hb > 7 g/dl• Pacientes riesgo de isquemia de órgano
blanco ©Clase IIb
Ann Thorac Surg 2007
Indi
caci
ones
Tra
nsfu
sión
CE
C
Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular
FármacosAprotinina
Antifibrinoliticos Eritropoyetina Desmopresina
Factor VIIa
EquiposEquipos circulación
Oxigenadores Salvadores células
Agentes tópicos
PerfusiónMini. Circuitos
Donac. autolog IOP Hemofiltración
Alteraciones cualitativas - Fibrinólisis
EACAAc. Tranexamico
DisfunciónPlaquetaria
CircuitoCEC
XII
PK
XIIa
II IIa
K
Plasminogeno
Plasmina
Activac. PlaquetariaDegranulación
Receptor GP1bDefecto adhesión
Aprotinina
Aprotinina
• Antifibrinolitico– Proteasas sericas– Plasmina / Kalicreina– Plaquetas
• Reducción sangrado• Meta análisis• Cochrane
Aprotinina
• FDA 1993 CABG• 200.000 dosis• Mangano Dennis
– Falla renal– IAM– Stroke– Mortalidad 5 años
• BART
Sobrevida y riesgo de daño renal
New Engl J Med. Febrero 2008Duke University
1343
6776
2029
AprotininaAc. TranexamicoNo Antifibrinoliticos
Sobrevida y riesgo de daño renal
New Engl J Med. Febrero 2008Duke University
Reoperación por sangradoAprotinina vs. Ac. Tranexamico
Tratamiento Sin tratamiento RR
Si No Si No
Aprotinina (17) 18 1099 56 1043 0,316
Acido Tranexamico (11)
14 354 17 362 0,848
• Aprotinina altas dosis • Reducir transfusión• Reducir sangrado• Disminuir reintervenciones• Incremento riesgo disfunción renal
• Aprotinina bajas dosis • Reducir transfusiones y sangrado
• Análogos Lisina• Reducir # pacientes transfundidos• Reducir la hemorragia
Clase I
Ann Thorac Surg 2007
Age
ntes
farm
acol
ógic
os
Alto riesgo
Eritropoyetina•Reponer GR – Donación preoperatoria•Pendiente estudios seguridad•Alternativa Hb<13 g/dl asociada hierro•Riesgo anemia POP y deficit EPO
Desmopresina•Disminuir sangrado por disfunción plaquetaria•Uremia, Disfunción Post CEC, von Willebrand•Uso rutinario no recomendado
Clase IIa
Clase IIb
Clase IIb
Clase III
Mecanismo Acción Factor VIIa
Mecanismo Acción Factor VIIa
Mecanismo Acción Factor VIIa
Otros32%
Reporte casos36%
Serie casos26%
Hemofilia
CoagulaciónHepatopatiasQx / TraumaAnticoagulantes
Literatura disponible
Crit Care Med 2005 Vol 33
Pre FVIIa Post FVIIa0
5
10
15
20
25
18.7
22.5
19.5
7.7
PFC Plaquetas Crios GRE
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, February 2009
Disminuyendo Sangrado Cirugía Cardiovascular
FármacosAprotinina
Antifibrinoliticos Eritropoyetina Desmopresina
Factor VIIa
EquiposEquipos circulación
Oxigenadores Salvadores células
Agentes tópicos
PerfusiónMini. Circuitos
Donac. autolog IOP Hemofiltración
Bleeding in Cardiac Surgery. Crit Care Clin 2005