guias para manejo hemorragia subaracnoidea aneurismal ka

5/20/2018 Guias Para Manejo Hemorragia Subaracnoidea Aneurismal Ka

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GUIAS PARA MANEJO DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAANEURISMAL

Hemorragia subaracnoidea aneurismal (HSAa) es una causa significativa de

morbilidad y mortalidad alrededor del mundo, sin embargo su incidencia varia

ampliamente entre poblaciones, tal vez por diferencias genticas, cuestin de

comprobacin de casos, al menos una cuarta parte de los pacientes mueren y

la mitad de los sobrevivientes quedan con algn dficit neurolgico persistente,

datos crecientes sugieren que la temprana reparacin aneurismal junto a el

manejo agresivo de complicaciones como hidrocefalia e isquemia cerebral

retardada lleva a mejora en resultados funcionales.1

En este trabajo se actualizan las recomendaciones en lo que se refiere a la

metodologa diagnstica y el tratamiento de HSA, los grados de recomendacin

y las evidencias cientficas que las avalan se clasifican siguiendo los criterios

del Centro para la Medicina Basada en la Evidencia (tabla 1)

Clase I

Beneficio >>>Riesgo

Procedimiento/

Tratamiento

DEBE ser tomado

o administrado

Clase IIa

Beneficio>>Riesgo

ES

RAZONABLE

desarrollar

procedimiento

/administrar el

tratamiento

Clase IIb

Beneficio >Riesgo

Procedimiento

/tratamiento

PUEDE SER

CONSIDERADO

Clase III No beneficio Clase III

Dao

Procedimiento Tratamiento

No No Sin

beneficio Ayuda Beneficio

Dao Exceso costo/ Daino

Beneficio para

Daino pacientes

NIVEL A

Mltiples

poblacionesevaluadas

Datos de

mltiples

ensayos

clnicos

aleatorizados

Recomendacin

de procedimiento/

tratamiento es

til/efectiva

Evidencia

suficiente de

mltiples ensayos

aleatorizados o

metaanlisis.

Recomendacin

en favor de

tratamiento o

procedimientosiendo

til/efectivo

Cierta evidencia

conflictiva de

mltiples ensayos

aleatorizados o

metaanlisis.

Utilidad/eficacia

de la

recomendacin

menos establecida

Mayor evidencia

conflictiva de

mltiples ensayos

aleatorizados o

metaanlisis.

Recomendacin de procedimiento o

tratamiento no es til/ efectivo y

puede ser daino

Evidencia suficiente de mltiples

ensayos aleatorizados o metaanlisis.

NIVEL B

Limitadas

poblaciones

evaluadas

Recomendacin

de procedimiento/

tratamiento es

til/efectiva

Recomendacin

en favor de

tratamiento o

procedimiento

siendo

til/efectivo

Utilidad/eficacia

de la

recomendacin

menos establecida



puede ser daino

PRECISION

ESTIMADA

DEL

EFECTO

DE

TRATAMIENTO

MAGNITUD DEL EFECTO DE TRATAMIENTO


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Datos de

nico ensayo

clnico

aleatorizado

o estudios no

aleatorizados

Evidencia de

nico ensayo

clnico

aleatorizado o

estudios no

aleatorizados

Cierta evidencia

conflictiva de

nico ensayo

clnico

aleatorizado o

estudios no

aleatorizados

Mayor evidencia

conflictiva de

nico ensayo

clnico

aleatorizado o

estudios no

aleatorizados

Evidencia de nico ensayo clnico

aleatorizado o estudios no

aleatorizados

NIVEL C

Muy

limitadas

poblaciones

estudiadas

Solo opinin

de expertos,

estudio de

casos

Recomendacin

de procedimiento/

tratamiento es

til/efectiva

Solo opinin de

expertos, estudio

de casos.

Recomendacin

en favor de

tratamiento o

procedimiento

siendo

til/efectivo

Solo opinin

divergente de

expertos, estudio

de casos.

Utilidad/eficacia

de la

recomendacin

menos establecida

Solo opinin

divergente de

expertos, estudio

de casos.



puede ser daino

Solo opinin de expertos, estudio de

casos.

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION

1. Tratamiento de la hipertensin con terapia antihipertensiva esrecomendada para prevenir evento cerebrovascular isqumico,

hemorragia intracerebral e injuria cardiaca, renal y de otros rganos

diana.1(Clase I; Nivel de Eviden cia A)

2. La hipertensin arterial debe ser tratada y dicho tratamiento puedereducir el riesgo de desarrollar HSAa (Clase I; Nivel de Evidencia B )

3. El uso del tabaco y abuso de alcohol debe ser evitado para reducir elriesgo de HSAa (Clase I; Nivel de Eviden cia B)

4. Adems del tamao y localizacin del aneurisma y la edad del pacienteas como su estado de salud, puede que sea razonable considerar

caractersticas morfolgicas y hemodinmicas del aneurisma cuando se

discuta el riesgo de ruptura (Clase IIb; Niv el de Evidencia B )Localizaciones en la arter ia comunicante poster ior y sistema

vertebro basi lartienen ms riesgo de ruptura.1Aneurismas ms >8 mm

tienden a crecer ms y por tanto ms riesgo de ruptura, adems de

ciertas caractersticas morfolgicas como forma de cuello de botellay la

proporcin del tamao del aneurisma al vaso madre tambin se han

relacionado.

5. Consumo de dieta rica en vegetales puede disminuir el riesgo de HSAa

(Clase IIb; Nivel de Evid encia B )


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6. Puede ser razonable ofrecer screening no invasivo a pacientes conhistoria de aneurismas familiares (al menos 1 miembro familiar de primer

grado) y/o una historia de HSAa familiar para evaluar aneurisma de novo

o recrecimientos tardos de aneurisma tratados, pero los riesgos y

beneficios de estas pruebas requieren ms estudios1(Clase IIb; Niv el

de Evidencia B)Ciertos sndromes genticos, como enfermedad autosmica dominante

poliqustica renal y sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV estn

relacionados.

7. Despues de cualquier reparacin aneurismtica, una imagen cerebrovascular inmediata es generalmente recomendada para identificar

remanentes o recurrencias del aneurismas que puedan requerir

tratamiento(Clase I; Nivel de Evidencia B) (Nueva recomendacin)

HISTORIA NATURAL Y FACTORES PRONOSTICOS

1. La severidad clnica inicial del HSAa debe ser determinado rpidamentemediante el uso de sencillas escalas validadas, Hunt y Hess (Tabla 2),

Escala de Federacin Mundial de Neurocirujanos (WFNS) (Tabla3),

porque es el ms fuerte indicador pronostico (Clase I; Nivel de

Evidencia B)

Tabla 2. ESCALA DE HUNT & HESS

Grado I:Cefalea; signos menngeos leves

Grado II:Cefalea, claros signos menngeos. Puede haber un dficit neurolgico leve

Grado III:Cefalea, signos menngeos, dficit neurolgico y puede haber compromisoleve del nivel de alertamiento, y/o del contenido de la conciencia.

Grado IV:Cefalea, signos menngeos, dficit neurolgico, somnolencia o estupor.

Grado V:Compromiso severo del nivel de alertamiento, coma, respuesta patolgica alos estmulos (rigidez de descerebracin). Moribundo

Tabla 3. Escala de la WFNS

I Escala de coma de Glasgow: 15 sin hemiparesiaII Escala de coma de Glasgow: 13-14 sin hemiparesiaIII Escala de coma de Glasgow: 13-14 con hemiparesiaIV Escala de coma de Glasgow: 12-7 con o sin

hemiparesiaV Escala de coma de Glasgow: 6-3 con o sinhemiparesia


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2. El riesgo de resangrado temprano aneurismtico es alto, siendo esteotro de los grandes predictores de mal pronstico (Tabla 4). Por tanto la

evaluacin y tratamiento urgente de pacientes con sospecha de HSAa

est recomendado3(Clase I; Nivel de Evidencia B )

Tabla 4. Otros factores predictivos de peor pronstico

Edad avanzada Enfermedad severa preexistente

Edema cerebral global en TC Hemorragia intraventricular e intracerebral

Vasoespasmo sintomtico Infarto cerebral retardadoHiperglicemia Fiebre

Anemia Complicaciones sistmicas (sepsis)

3. Despues del alta, es razonable remitir a los pacientes a una evaluacinexhaustiva, incluyendo valoraciones cognitivas, comportamentales y

psicosocial (Clase IIa; Nivel de Evid encia B )

El deterioro cognitivo es muy prevalente y se asocia con

peor recuperacin funcional y una menor calidad de vida.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNOSTICO

El diagnostico de HSAa se resume en la figura 1.

1. HSA aneurismtica es una emergencia mdica frecuentemente es

subdiagnosticada, Un alto nivel de sospecha debe existir en los

pacientes con inicio agudo de severo dolor de cabeza4 (Clase I; Nivel

de Evidencia B)

La cefalea se caracteriza por ser repentina e inmediatamente alcanza la

intensidad mxima (cefalea en trueno), puede estar acompaada de

otros sntomas (figura 2).Entre10% a 43% una cefalea centinelaqueprecede a la HSA puede estar presente, aumentando la probabilidad de

resangrado temprano 10 veces, 5 corresponde a una hemorragia menor

antes de la ruptura principal, hemorragia cent inela o fugas de

advertencia, ocurren entre 2 a 8 semanas antes.6


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Las convulsiones pueden ocurrir en hasta 20%, comnmente en las

primeras 24 horas, y ms frecuentemente en HSAa asociado con

hemorragia intracerebral, hipertensin, y aneurismas de arteria cerebral

media y la comunicacin anterior. 7

2. TC cerebral sin contraste es la piedra angular en el estudio diagnstico

de HSAa, 2(sensibilidad en los primeros 3 das cercana a 100%) la cual

si no es diagnstica, debe ser seguida de una puncin lumbar (Clase I;

Nivel de Evidencia B)

Despus de 5 a 7 das, la tasa de negatividad de TC aumenta

bruscamente, y la puncin lumbar se requiere a menudo para mostrar

xantocroma.

3. Angiografa por Tomografa Computarizada (ATC) puede ser

considerada en el diagnstico, si un aneurisma es detectado por este

estudio, puede ayudar a guiar la decisin respecto al tipo de reparacinaneurismtica, pero si CTA no es concluyente, la Angiografa por

Sustraccin Digital (ASD) est recomendando (excepto, posiblemente en

el caso de las clsicas HSA aneurismtica perimesenceflicas (Clase

IIb; Nivel d e Evidenc ia C)

ATC puede no revelar pequeos aneurismas, entonces ASD Bi-Tridimensional

se debe realizar, especialmente cuando hay perdida de la conciencia; est

indicada ante un patrn difuso aneurismal, cuando resultados en ATC sean

negativos.

4. La resonancia magntica puede ser razonable para el diagnstico en

pacientes con TAC no concluyente, aunque un resultado negativo no

elimina la necesidad de un anlisis del lquido cefalorraqudeo (Clase

IIb; Nivel d e Evidenc ia C)

Nauseas y/o vomitos

Rigidez de nuca - Fotofobia

Perdida de conciencia

Deficit neurologicos focales (paralisis pares craneales) Hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo

Figura 2. Signos y Sintomas Adicionales

ATC con un escner de 64 cortes es una herramienta precisa para detectar ycaracterizar los aneurismas agudamente HSA y tilen determinar si un

aneurisma es susceptible a la terapia endovascular (bobinaje) o clipaje.8


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5. ASD con angiografa rotacional trididimensional es indicado para la

deteccin de aneurismas (excepto cuando el aneurisma fue previamente

diagnosticado por un angiograma no invasivo) y para la planificacin del

tratamiento (para determinar si un aneurisma es susceptible a ser

bobinado o acelerar la microciruga)(Clase I; Nivel de Evidenc ia B)

Figura 1. Algoritmo de Diagnstico de HSAa

MEDIDAS MEDICAS PARA PREVENIR EL SANGRADO DESPUES DE HSAa

Resangrado del aneurisma se asocia con una mortalidad muy alta y mal pobre

pronstico para la recuperacin funcional en los sobrevivientes (Tabla 5) El

riesgo de resangrado es mximo en las primeras 2 a 12 horas, de hecho, ms

de un tercio ocurren dentro de 3 horas y casi la mitad dentro de las 6 horas del

inicio de los sntomas.9

Tabla 5.

Factoresde riesgoasociadoconresangrado

Mayor tiempo en reparacion aneurismal

Dolores de cabeza centinela (al menos 1 hora de duracion)

Aneurismas de gran tamao

PAS > 160 mmHG

Estado neurologico deprimido al ingreso

Perdida inicial de estado de conciencia

Cuadro Clnico Sugestivo de HSA

TC Craneal

Normal Patolgico

Puncin lumbar Diagnstico de HSA

Negativa

Positiva

Angio RM o Angio TC

NormalRepetir en 2 o

3 semanas


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1. Entre el momento de aparicin de los sntomas y la obliteracin del

aneurisma, la presin arterial debe ser controlada con un agente titulable

para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensin

relacionada con resangrado y mantenimiento de la presin de perfusin

cerebral(Clase I; Nivel de Eviden cia B)

Existe una gran variedad de medicamentos antihipertensivos titulables,

dentro de los cuales tenemos disponibles labetalol y nit rop rusiato de

sod io .

2. La magnitud del control de la presin para reducir el riesgo de

resangrado no ha sido establecido, pero un disminucin de la presin

arterial sistlica a


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Dosis recomendada: Va oral 60 mg cada 4 horas por 21 das.

2. Mantenimiento de euvolemia y un volumen circulante de sangre normal

se recomienda para prevenir isquemia cerebral diferida (ICD) (Clase I;


Hay evidencia de la falta de beneficios de implementar la terapia triple-H

(terapia de reemplazo hemodinmico>> Hipertensin + Hipervolemia +

Hemodilucin) en comparacin con el mantenimiento de la euvolemia12

3. Hipervolemia profilctica o angioplastia con baln antes de la aparicin

del espasmo angiogrfico no se recomienda (Clase III; Nivel de

Evidencia B)

Los nuevos datos demuestran que tanto la angioplastia profilctica a

nivel de las arterias cerebrales basales y la profilaxis antiplaquetaria no

son efectivos en la reduccin de mortalidad 13,14

4. El Doppler transcraneal es razonable para monitorear el desarrollo de

vasoespasmo arterial (Clase IIa; Nivel de Evid encia B )

Doppler transcraneal evala cambios en velocidad de flujo de sangre, de

alta sensibilidad a nivel de vasos proximales del polgono de Willis,

especialmente para la arter ia cerebral m edia.31

5. Imgenes de perfusin con Resonancia Magntica RM o TAC puede ser

til para identificar regiones de potencial isquemia cerebral1

(Clase IIa;Nivel de Evidencia B)

6. La induccin de la hipertensin se recomienda para los pacientes conICD a menos que la presin arterial este elevada con respecto a la basal

o la funcin cardiaca se oponga. 2(Clase I; Nivel de Evid encia B )

7. La angioplastia cerebral y/o terapia vasodilatadora intracerebral selectiva

es razonable en pacientes con vasoespasmo cerebral sintomtico, en

aquellos que no estn respondiendo a la terapia hipertensiva.2 (Clase

IIa; Nivel de Evid encia B )

Se real iza infusin de sustancias vasodi latadores locales,

Nimod ipino in traarter ial , o directamente con angiop last ia.31

Cuando ICD es diagnost icada la indicacin es ind ucir a aumento

hemod inm ico para mejorar perfus in cerebral, se cambia el

enfoqu e de terapia tr iple-H por m antenimiento d e euvolemia e

hipertensin indu cida.


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ALTERNATIVAS TERAPUTICAS EN ESTUDIO PARA PREVENCION DEICD

Nuevos enfoques, en busca de disminucin de incidencia y consecuencia de

vasoespasmo, se basan en solidos datos experimentales centrados en el papel

fundamental de la disfuncin endotelial a nivel microcirculatorio, por lo que

varios ensayos clnicos recientes han investigado la utilidad de las estatinas,

antagonistas de la endotelina-1 y sulfato de magnesio. 1

- Estatinas: atendiendo a sus potenciales efectos pleiotrpicos, pudieraprevenir vasoespasmo. Resultados variables en pequeos ensayosaleatorizados, reciente meta-anlisis no mostro beneficio clnico, 15 en

curso ensayo fase III (Simvastatina en Hemorragia Subaracnoidea

Aneurismtica [STASH]40 mg de Simvastatina)

- Antagonista de receptores endotelina-1 (Clazosentan) ensayo faseIIb (Clazosentan to Overcome Neurological Ischemia and Infarct

Occurring after Subarachnoid hemorrhage [CONSCIOUS-1] ,16 se

asociado con reduccin vasoespasmo angiogrfico; CONSCIOUS-2 17

en pacientes tratados con clipaje de aneurismas no mostro mejora en

los resultados clnicos.

- Sulfato de Magnesio: Indicios en reduccin de ICD, antagonistareceptores de calcio y N-metil D-Aspartato, sin beneficio concluyente en

ningn metaanlisis, un ensayo fase III [IMASH]) no mostro beneficio dela infusin de magnesio sobre el placebo.18

En la figura 3 se puede consultar un algoritmo de tratamiento de la HSA

aneurismtica.


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Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la HSA aneurismtica

MANEJO DE HIDROCEFALIA

Hidrocefalia aguda ocurre en 15% a 87% de los pacientes con HSAa, por otro

lado 8,9% a 48% de los pacientes presentan hidrocefalia crnica derivacin-

dependiente.

1. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia aguda sintomtica debe

ser manejado con derivacin de lquido cefalorraqudeo a travs de

drenaje ventricular externo (DVE) o puncin lumbar dependiendo del

escenario clnico. (Clase I; Nivel de Evidenc ia B)

DVE se asocia con mejora neurolgica. 3 series de casos retrospectivas

estudiaron riesgo de resangrado, una de las cuales encontr un mayor

riesgo de resangrado con DVE,19 los otros dos no.20, 21

Diagnostico HSAa

EXCLUSIN DEL ANEURISMASe prefiere tratamiento endovascular sobre Abordaje Quirrgico

RESANGRADO

Control TAPAS> Control cefalea

RETRASO en obliteracin

aneurismal

Terapia antifibrinoltica Terapia

vasodilatadora Intracerebral

DOPPLER TRANSCRANEAL: seguimiento


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Puncin lumbar es segura, sin riesgo de resangrado, se ha

asociado c on u na menor inc idenc ia de vasoespasmo,22

punciones

lumbares ser iadas se han descr i to com o seguras por una ser ie

ret ro sp ec tiv a pequea20

2. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia crnica sintomtica deben

ser tratados con derivacin permanente del lquido cefalorraqudeo

(Clase I; Nivel de Evidencia C)

3. El destete DVE ms de> 24 horas no parece ser efectiva en la reduccin

de la necesidad de la derivacin ventricular (Clase III; Nivel de

Evidencia B)

4. Fenestracin rutinaria de la lmina terminalis no es til para reducir la

tasa de hidrocefalia derivacin-dependiente y por lo tanto no debe ser

realizada de forma rutinaria (Clase III ; Nivel de Evid encia B )

MANEJO COMPLICACIONES MDICAS RELACIONADAS CON HSAa

1. El monitoreo del estado de volumen en ciertos pacientes con HSAareciente, a travs de medicin de presin venosa central, presin en

cua de arteria pulmonar y el balance hdrico es razonable, as como lo

es el tratamiento de reposicin de volumen con fluidos cristaloides o

coloides (Clase IIa; Nivel de Evid encia B )

La incidencia de hiponatremia vara entre 10% a 30%, ha sido asociada

cronolgicamente con la aparicin de vasoespasmo clnico y ecogrfico.23, 24

Snd rom e de perd ida d e sal cerebral se produce por la secrecin

excesiva de pptidos natriurticos, hiponatremia por la natriuresis

excesiva, es ms frecuente en pacientes con grado clnico pobre,

ruptura aneurisma en comunicante anterior, hidrocefalia, y es factor de

riesgo independiente de pobre pronstico. 24 Reanimacin concristaloides mejora el efecto de la prdida de sal cerebral en elriesgo de la isquemia cerebral25

2. El uso de acetato de fludrocortisona (mineralcorticoide) y solucinsalina hipertnica es razonable para prevenir y corregir hiponatremia

(Clase IIa; Nivel de Evid encia B )

Uso de solucin salina hipertnica demostr aumentar flujosanguneo regional cerebral, oxgeno al tejido cerebral y pH en

pacientes de alto grado26


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3. Control agresivo de la fiebre, con objetivo a la normotermia mediante eluso de sistemas estndares o avanzados moduladores de temperatura

es razonable en la fase aguda de la HSAa (Clase IIa; Nivel de

Evidencia B)

Anlisis p rosp ect ivo in dic que la f iebre s e asoci de form aindependiente con un peor rendimiento cogni t ivo en

sobreviv ientes27

4. Manejo cuidadoso de la glucosa, evitando estrictamente hipoglucemiapuede ser considerado como parte de la atencin general del cuidado

crtico en pacientes con HSAa (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)

5. El uso de transfusin de glbulos rojos empacados para tratar la anemiapuede ser razonable en pacientes que estn en riesgo de isquemia

cerebral. La meta optima de hemoglobina est por determinarse (Clase

IIb; Nivel de Evid encia B)

Transfus in demost r aumento s igni f icativo de sum inis t ro de

oxgeno cereb ral y una red uc cin en tasa de ex trac cin d e oxgen o,28

adems sug ieren que valor es ms altos de hemog lob ina se

asocian con menos infar tos cerebrales, mejor pronst ico y

disminu c in d e mo rtal idad.29

6. Trombocitopenia inducida por heparina y la trombosis venosa profundason complicaciones relativamente frecuentes despus de HSAa. La

temprana identificacin y tratamiento dirigido est recomendado, pero es

necesaria ms investigacin para identificar los paradigmas de cribado

ideal (Clase I; Nivel de Eviden cia B)

MANEJO DE CONVULSIONES RELACIONADAS CON HSAa

1. El uso del tratamiento anticonvulsivante puede considerarse en el

perodo inmediato posthemorrgico. (Clase IIb; Nivel de Evid encia

B )

No hay estudios concluyentes en demost rar efect iv idad y

mejo ra en pr on stic o. Datos evidencian que uso profilctico de

fenitona se asoci de forma independiente con un peor rendimiento

cognitivo a los 3 meses30

2. La rutina a largo plazo el uso de anticonvulsivos no es recomendado

(Clase III ; Nivel de Evidencia B) pero puede considerarse en

pacientes con factores de riesgo conocidos para epilepsia tarda,

como convulsiones previas, hematoma intracerebral, hipertensin


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intratable, infarto o aneurisma en la arteria cerebral media (Clase IIb;


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