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MANEJO DEL PRURITO EN A. P.PRURITO ALERGICO Y NOPRURITO ALERGICO Y NO

ALERGICOALERGICO

JOSE GARCÍA-GALBIS MARINC. DE SALUD DOCENTE DE SANTA MARÍA DE GRACIA

Murcia (España)

Dr García GalbisAbril 2007

www.alergomurcia.com

Esta Presentación está basada en la del Dr Juan Carlos Ivancevich disponible en la URL:

http://www.rincondealergia.org

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Prurito. Definición

-Definición clásica : “Una sensación displacentera que provoca el deseo de rascarse” (Samuel Hafenreffer, 1660)

Fallos de la definición :• Displacentero: subjetivo ( lo que para algunos lo es, para otros no)• Excluye a quienes disfrutan de los ciclos prurito/rascado• Restringe el prurito a la vigilia• Excluye a quienes no les provoque el deseo de rascarse

-Nueva definición: “El prurito es una sensación que, si es suficientemente intensa, provocará el rascado o el deseo de rascarse”( John Andrew Slavin, J Am Acad Dermatol 1998; 38:268-9)

-Wikipedia: Prurito es un hormigueo o escozor peculiar o irritación incómoda hasta enrojecimiento de la piel que conlleva a un deseo y al acto reflejo de rascar la parte en cuestión. Comúnmente es llamada picazón.



PruritoFisiopatología

El prurito tiene muchas similitudes con el dolor

Ambos conducen a una alteración importante de la calidad de vida.

Reflejo de rascadoPrurito

Reflejo de retiradaDolorPatrón de respuestaSensación

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Mediadores químicos del Prurito

Adaptado de Lerner EA. Chemical mediators of itching. EnIn: Bernhard JD, ed. Itch: Mechanisms and Management of Pruritis. New York: McGraw-Hill, 1994:23.

Péptido relacionado al gen de la Calcitonina (CGRP)

NeurotensinaBradiquinina

Péptido intestinal vasocactivo (VIP)Papaína

MorfinaEndotelinaKalikreína

Leu-encefalinaSusstancia KQuimasaSerotonina

Met-encefalinaSustancia PProstaglandina ETriptasaHistamina

OpioidesNeuropéptidosProstaglandinasProteasasy QuininasAminas



Clasificación Clínico –Fisiopatológica(Twycross, 2003)

De origen psicológico.Ej: Estado delusional de la parasitofobia

Prurito psicogénico

Originado a nivel central pero sin evidencia de patología neural. Ej.: colestasis debido a la acción de los neuropéptidosopioides sobre los receptores opioides μ

Prurito Neurogénico

Prurito que surge de cualquier punto de la vía aferente. Ej.: neuropatía post-herpes zoster y el prurito asociado a la esclerosis múltiple y tumores cerebrales

Prurito Neuropático

Originado en la piel por inflamación, piel seca u otra lesión cutánea, es transmitido por las fibras nerviosas C. Ej.: escabiosis, urticaria y picaduras de insectos

Prurito Pruritoceptivo

Un tipo de prurito puede coexistir con otro, por ejemplo en el eccema atópicocoexisten el neurogénico y el pruritoceptivo

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PruritoCausas

Causas externasEnfermedades de la pielCausas sistémicas

2. Prurito Generalizado

Enfermedades de la pielPrurito AnalDermografismoPicaduras de insectos

1. Prurito Localizado



Prurito localizadoEnf. de la piel

Ciertas enfermedades de la piel pueden afectar un sitio particular del cuerpo provocando prurito localizado:

Eccema gravitacional y discoide, esteatosis.Piernas:

Eccema, sarna.Dedos:

Irritantes o alergenos ambientales; reacciones alérgicas a cosméticos y esmalte de uñas.

Párpados:

Eccema seborreico y psoriasisCuero cabelludo:

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El prurito anal puede deberse a prurito localizado o primario o estar asociado a enfermedades colónicaso anorectales:

• Hemorroides.• Fisuras anales. • Neoplasia asociada en orden de frecuencia

descendente: cáncer rectal, anal , pólipo adenomatoso y cáncer de colon.

Prurito localizado Prurito anal



Prurito localizadoDermografismo

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Prurito localizado Picaduras de insecto

Excoriaciones múltiples y pápulas eritematosas sobre las extremidades inferiores o brazos en un paciente con mascotas en la casa, frecuentemente por picaduras de pulga.



picadura

Prurito localizado Picaduras de insecto

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Prurito GeneralizadoCausas externas

1) Climáticas: - Baja humedad debida a clima frío o calefacción central pueden conducir a piel frágil, y permitir la penetración de irritantes menores como el jabón, provocando inflamación leve y prurito. - La piel seca o xerosis de los ancianos es una causa común de

prurito. - La sequedad excesiva de la piel asociada con el eczema

atópico conducirá también al prurito. - La alta humedad también puede provocar prurito secundario a la retención del sudor en algunos individuos.

2) Cuerpos extraños, tal como la fibra de vidrio, pelo, o la exposición industrial a polvo de aluminio o fibra de vidrio (cortinas, muebles de plástico) pueden provocar prurito.



Prurito GeneralizadoCausas externas (cont.)

3) Químicos: algunos detergentes (los abrillantadores ópticos en ciertos jabones en polvo) pueden provocar dermatosis pruriginosas con escasos signos cutáneos.

4) El contacto con parásitos o infestaciones: la escabiosis, o el contacto con ácaros de los peluches etc. , pueden provocar marcado prurito.

5) Prurito acuagénico: puede ser un síntoma premonitorio de policitemia vera o enfermedades mieloproliferativas.

6) Baño excesivo

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Prurito GeneralizadoEnfermedades de la piel

Algunas de las más comunes que causan prurito son:

Moderado•Psoriasis•Eczema seborreico•Infección micótica•Piel seca•Quemadura solar •Urticaria “a frigore”•Prúrigo agudo

Severo•Escabiosis, pediculosis•Picadura de insecto •Dermatitis de contacto•Eczema atópico•Urticaria•Miliaria (sudamina)•Liquen plano•Dermatitis herpetiforme




Dermatitis atópica Urticaria a frigore

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Miliaria - sudaminaurticaria




escabiosis Liquen plano

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psoriasis tinea corporis




Liquenificación de la pielresultante del rascado crónico en una paciente con dermatitis atópica

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas

• Una amplia variedad de enfermedades sistémicas pueden provocar prurito generalizado sin lesiones cutáneas diagnósticas.

• La incidencia de la asociación de prurito generalizado con enfermedad sistémica ha sido estimada entre un 10 a un 50%.

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas

1. Causas infecciosas ( parásitos tropicales e intestinales) 2. Enfermedades endocrinas 3. Enfermedades hepáticas 4. Enfermedad renal 5. Enfermedades hematológicas ( enf. linfoproliferativas) 6. Tumores ocultos 7. Enfermedades autoinmunes8. Enfermedades neurológicas 9. Causas Psiquiátricas/Psicogénicas 10. Secundario a fármacos o drogas.



Prurito GeneralizadoCausas sistémicas - Infecciosas

1. Rubéola

1. Varicela

2. Infección por HIV

3. Triquinosis, teniasis

4. Oncocerquiasis

5. Esquistosomiasis

6. Infección micótica

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas - infecciosas

rubéola varicela



Prurito GeneralizadoCausas sistémicas - Enfermedades endócrinas

a) Diabetes: (p.e. prurito genital o perianaldebido a candidiasis; y prurito del cuero cabelludo).

b) Hipertiroidismo, hipotiroidismo

c) Enfermedades de la glándula paratiroides

d) Síndrome carcinoidee) Hiperuricemiaf) menopausia

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas - enf. hepáticas

A. Embarazo: colestasisintrahepática

B. Ictericia obstructiva (en la vía biliar biliar o extrahepática)

C. Cirrosis biliar primaria

D. Colestasis inducida por drogas: obstrucción biliar intrahepática(clorpromazina, anticonceptivos orales, testosterona).



Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – enfermedad renal

• El prurito renal puede ser localizado o generalizado, afectando a pacientes con insuficiencia renal crónica

• No es el resultado de los niveles elevados de urea.• No responde a antihistamínicos.• Se han postulado como factores contribuyentes el

hiperparatiroidismo, la inervación cutánea anormal y los opioides endógenos.

• Su prevalencia aumenta con la intensidad del fallo renal, pero no mejora con la diálisis. (80% en dializados)

• Es independiente de la duración de la diálisis o de la causa de la insuficiencia renal, mejora con el transplante.

• Responde a la naltrexona, carbón activado oral, fototerapia UV y ondasentron A y con la capsaicina si es localizado.

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – enfs. renales

Excoriaciones en un paciente en diálisis por insuficiencia renal crónica



Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – enfs. hematológicas

1. Policitemia vera: el prurito puede ocurrir despues del contacto con el agua o de un baño caliente . El prurito acuagénico puede preceder al desarrollo de policitemiavera en varios años.

2. Deficiencia de hierro: La deficiencia de hierro ha sido a menudo relacionada con el prurito, aún en ausencia de anemia.

3. Enfermedad de Hodgkin: (cerca del 30% de los pacientes). El prurito puede ser un síntoma temprano o de presentación. Puede ser severo (lo que implica un mal pronóstico) .

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – enfs.

hematológicasD) Micosis fungoide

E) Linfosarcoma

F) Leucemia crónica: (s/t L.L.C.)

G) Mieloma múltiple

H) Paraproteinemia

I) Enfermedades de los mastocitos



Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – Cáncer oculto

a) Las enfermedades linfoproliferativas.b) Adenocarcinoma y el carcinoma de

células escamosas de diversos órganos son los más comunes. El prurito es más marcado en las piernas, parte superior del tronco y superficies de extensión de los miembros superiores.

c) Tumores cerebrales: asociado con prurito de la fosa nasal

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• L.E.S.

• Esclerodermia

• “Síndrome Sicca”en el S. de Sjogrën

Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – Autoinmunes



Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – Neurológicas

• Neuralgia postherpética: una de las causas más frecuentes de prurito neuropático acompañado de dolor.

• La tabes puede provocar prurito segmentario

• Esclerosis múltiple: prurito neuropático central paroxístico y de corta duración

• Tumor cerebral• Enfermedades del sistema

nervioso central: el prurito unilateral paroxístico

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Prurito GeneralizadoCausas sistémicas - Psiquiátricas/Psicogénas

• El stress emocional y el trauma psicológicointensifican todas las formas de prurito y las neurosis pueden ser causa de prurito.

• Acarofobia o parasitosis delusional(una manifestación de psicosis hipocondríaca

monosintomática)

Para realizar un diagnóstico de prurito de origen psiquiátrico o psicológico (localizado o generalizado), deben descartarse previamente las cusas cutáneas y sistémicas.



Producen colestasis:

AmiodaronaAnticonceptivos oralesFenitoinaFenotiacinasMetildopaClorpropamida, tolbutamidaClorpromacina, fenotiacinasAntibióticos: Eritromicina, sulfametoxazol, cloranfenicol

Liberadores de histamina:

Alcaloides: Codeina, Morfina, PilocarpinaA.A.S. y derivadosAntibióticos: neomicina, clindamicina, miconazol,Tetras, QuininaAtropina CocaínaAntidepresivosVitamina BOtros: warfarina, ACTH, sulfonas, propiltiouracilo,

Prurito GeneralizadoCausas sistémicas – Fármacos en A. P.

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Prurito-Evaluación

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Prurito-EvaluaciónDetallada Historia Clínica

1) Es el prurito localizado (causa externa) o generalizado (causa interna)?

2) Está solo afectada la piel expuesta? Si es así, ello implica una causa exógena.

3) Hay algún otro miembro de la familia afectado?

4) Existe relación con el trabajo? p.e. exposición a la fibra de vidrio o productos químicos.

5) Existe historia reciente de viaje? (infestaciones tropicales?)

6) Existe exposición a plantas o animales ?



Prurito-EvaluaciónCaracterísticas

1) Sitio: localizado o generalizado. 2) Factores desencadenantes y calmantes: p.e. Relación

con baños calientes tal como se encuentra en el prurito acuagénico

3) Severidad: influencia sobre las actividades diarias/sueño. 4) Relación con el tiempo: la mayoría de los pruritos

empeoran de noche, especialmente la escabiosis. 5) Variación estacional: el eczema usualmente empeora en

invierno.

La historia incluirá evaluación de la personalidad, stress emocional, antecedentes personales y familiares

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Prurito-EvaluaciónExamen Físico

• Se realizará un examen físico completo teniendo en cuenta los diferentes diagnósticos diferenciales

• Durante el examen físico, se prestará particular atención a los signos vitales, linfadenopatías, organomegaliasetc., y cualquier relación entre los signos cutáneos y enfermedades de los otros sistemas orgánicos.

• Los pacientes con P.O.E. (prurito de origen desconocido) deberán considerarse como posibles portadores de otra enfermedad subyacente, p.e"carcinoma oculto"



Prurito-EvaluaciónExámenes de Laboratorio

1) Hematológicos: Hemograma completo y eritrosedimentación2) Glucemia3) Acido úrico4) Transaminasas5) Fosfatasas6) Pruebas de función renal7) Pruebas de función tiroidea8) Materia fecal: sangre oculta y quistes o huevos de parásitos 9) Hierro sérico10) Electroforesis de proteínas séricas, inmunoelectroforesis

Orina11) Biopsia cutánea 12) Otros: p.e. serología para anticuerpos VIH, citología vaginal

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Prurito – tratamiento general1)1) Tratar la causa subyacenteTratar la causa subyacente

2)) Tratamiento sintomTratamiento sintomáático generaltico general

a) Reducir o evitar cualquier factor desencadenante, p.e. sequedad ambiental, ropa irritante, calor, stress, etc.

b) Aplicaciones tópicas: Emolientes, loción de mentol en calamina.

3) Medicación oral: los antihistamínicos son más útiles en los casos donde la histamina tiene un rol claro, p.e. urticaria.



•Precaución en la utilización de jabones, esmaltes de uñas, cosméticos, objetos de bisutería. •Utilizar prendas de vestir holgadas, prescindir de fibras sintéticas y otras irritantes como lana sobre toda para la ropa interior. Ropa y sábanas de algodón. •Restringir el consumo de alimentos relacionados con la histamina(alimentos fermentados como los quesos, crustáceos, conservas especialmente de pescado, legumbres, espinacas, tomate, alcohol, frutos secos, café, té, chocolate, fresa, piña, plátano, especias y picantes) •Vigilar la toma de fármacos. •Utilizar cremas hidratantes o emolientes (avena, almidón), lubricantes (aceite y vaselina) con la finalidad de disminuir la sequedad de piel. Preferentemente después del baño.

Medidas preventivas y generales (1):

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• Baños de agua tibia, nunca mas de media hora cada día o cada dos días

• Controlar los cambios térmicos (prurito nocturno al cambiarse de ropa al acostarse), evitar situaciones de calor y vasodilatación cutánea (comidas calientes, alcohol, excesiva ropa.)

• Aplicar lociones, cremas con fenol, mentol, ictiol o resorcina.

• Aumentar la humedad de la casa (Utilizar humidificadores para el aire del hogar si se utiliza calefacción o se habita en un lugar con clima seco).

• No secarse con fuerza con la toalla después del baño, hacerlo por medio de palmaditas.

• Mantener las uñas cortas y limpias y evitar el rascado (presionar con la palma de la mano o aplicar frío en las zonas de picor intenso)

Medidas preventivas y generales (2):



Tratamiento farmacológico

• Antihistaminicos: con efecto sedante– Clorfeniramina.– Hidroxicina

• Antidepresivos tricíclicos• Corticoides en casos

• Antagonistas opiáceos especiales

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a) Prurito acuagénico +/- policitemia vera (PV)

• Tratamiento tópico con capsaicina• PUVA (como terapia de mantenimiento)• Interferon alpha: no sólo controla el prurito, sino que

ayuda a contener el incremento de la hemopoiesis en PV, y conduce a un mejor control hematológico. Algunos pacientes no toleran sus efectos colaterales.

• La flebotomía ha resultado útil en algunos casos de PV. • El prurito generalmente responde mal a antihistamínicos

PruritoTratamiento de causas específicas




b) Ictericia obstructiva:

• La colestiramina es útil, pero se asocia con alta incidencia de efectos colaterales

• Rifampicina• Antihistamínicos• Infusión de naloxona, antagonista opiáceo • Ondansetron, un antagonista específico de los receptores tipo 3 (5-

HT3) de la serotonina• Flumecinol utilizado en pacientes con prutito y cirrosis biliar primaria • Propofol (un agente inductor anestésico intravenosos) empleado en

dosis subhipnóticas, por lapsos cortos de tiempo.

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c) Insuficiencia renal crónica:

• Algunos pacientes con hipoparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal mejoran espectacularmente con paratiroidectomía subtotal.

• Fototerapia con UVB para casos moderados a severos. • Emolientes pueden aliviar a pacientes con piel seca. • Carbón activado o colestiramina oral. • Crema de capsaicina tópica.• Ketotifeno. • Clorhidrato de azelastina oral. • Talidomida para casos dificultosos• Otros tratamientos incluyen heparina, mexiletina, resinas de

intercambio iónico y lidocaína endovenosa han sido utilizados pero son de eficacia incierta.

• La dieta baja en proteína ha reportado utilidad. Otros antihistamínicos y los esteroides tópicos generalmente no son útiles.




d) Enfermedades psicológicas/psiquiátricas:Pueden utilizarse drogas antidepresivas y ansiolíticas como doxepina(Sinequan® ) e hidroxicina (Atarax ®).

e) Eccema atópico:Crema de doxepina (5%), tacrolimus, pimecrolimus

f) Enfermedades mieloproliferativas y otras:Danazol ha sido utilizado en el tratamiento del prurito refractario asociado con enfermedades mieloproliferativas y otras enfermedades p.e. enfermedades autoinmunes etc.

g) Otras medidas/medicaciones que han sido empleadas en el tratamiento del prurito generalizado:

• Ondasentron (antagonista 5 HT3)• Estimulación nerviosa transcutánea

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REFLEXIONES FINALES

• EL PRURITO DEBE SER ESTUDIADO Y EVALUADO EN ATENCIÓN PRIMARIA

• SU REMISION A ATENCION ESPECIALIZADA, EN CASO DE SER NECESARIO, SERA TRAS ESTUDIO EXHAUSTIVO EN A. PRIMARIA.

• NO SE DEBERIA ESTABLECER UN TRATAMIENTO EMPIRICO SIN REALIZAR UNA VALORACION BASICA DE LAS CAUSAS DEL PRURITO.

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