MANEJO DEL HIPERTENSO COMPLICADO

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Dr. Héctor Hernández y Hernández

Clínica de Prevención del Riesgo Coronario

OBJETIVO DE LA CONFERENCIA

• Que sea útil a los asistentes

OBJETIVO DE LA PRESENTACIÓN

• Revisar con que contamos para el

tratamiento actual de la HTA.

• Concientizar al médico sobre la

posibilidad de que ocurran interacciones

farmacológicas en su tratamiento.

• Estimular al médico a estudiar en forma

continua.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Disminuir la mortalidad.

• Evitar las complicaciones

vasculares y parenquimatosas.

• Mantener buena calidad de vida.

RECURSOS NO FARMACOLÓGICOS

• Alimentación saludable:

restricción en el consumo de sodio

y bebidas alcohólicas.

• Ejercicio sistemático.

• Reducción del exceso de peso.

• Supresión de tabaquismo.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

• Son las modificaciones cuantitativas

o cualitativas del efecto de un

fármaco ocasionado por la toma

simultanea de otro fármaco, plantas,

alimentos u otras sustancias.

FRECUENCIA

• Toma de pocos fármacos 3 %

• Toma de más de 10 fármacos 20 %

• Pacientes hospitalizados:

Interacciones peligrosas 37 a 60 %

Interacciones mortales 6 % Morales-Olivas Med Clin (Barc)2005:124

CLASIFICACIÓN• Por su mecanismo de producción:

- farmacocinéticas: influencia

absorción, distribución, metabolismo y

eliminación.

- farmacodinamicas: influye el

mecanismo de acción de los fármacos

y sus efectos en el organismo.

CLASIFICACIÓN• Por su efecto: sinergia, antagonismo.

• Por sus consecuencias: útiles,

adversas.

• Clínicamente relevante: es la que

obliga a modificar la dosis de uno o

varios fármacos.

MECANISMOS DE INTERACCIONES

• Citocromo P 450Son hemoproteinas que catalizan un sinfín

de reacciones metabólicas:endógenas biosíntesis y degradación deesteroides, lípidos o vitaminas.exógenas como fármacos, alimentos y otrassustancias.Se encuentran a nivel celular junto al retículoendoplásmico, principalmente en el hígado,intestino delgado, riñones y pulmones.

INTERACCIONES EN EL CYP 450

• Inductor: Agente que incrementa el

metabolismo de los sustratos, por lo

que reducen sus niveles plasmáticos.

• Inhibidor: Disminuye el metabolismo

del sustrato, por lo que permanecen

altos sus niveles plasmáticos.

ACLARAMIENTO PRESISTÉMICO• Es la capacidad del organismo para eliminar

un fármaco del plasma.

• Se realiza sobre todo por la Pgp sistema de

transporte presente en la luz intestinal,

túbulo renal, canalículos biliares y barrera

hematoencefálica que limita la absorción o

distribución de los fármacos, evitando su

actividad.

¿QUÉ TENEMOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO• Natriuréticos (Diuréticos)

• Agentes con acción en el Sist. Nervioso

• Betabloqueadores

• Bloqueadores alfa

• Vasodilatadores directos

• Calcioantagonistas

• Inhibidores de la ECA

• Antagonistas de los receptores AT1 de AGII

ALFAMETILDOPAMECANISMO DE ACCIÓN• Evita la formación de dopamina

• Inhibe la liberación de renina

• el tono simpático

• resistencia periféricas

• catecolaminas circulantes

• Mantiene el gasto cardíaco

• Mantiene la filtración glomerular

ALFAMETILDOPAEFECTOS ADVERSOS

• Sedación, depresión

• Sequedad de mucosas

• Somnolencia

• Diarrea, náusea

• Hipotensión ortostática

• Disfunción hepática

• Disfunción eréctil,

anemia, cefalea.

INTERACCIONES

• Con anestésicos

favorece hipotensión.

• Hay toxicidad con

Litio.

• El He su actividad.

• IMAO favorecen los

efectos adversos de

la alfametildopa.

ALFAMETILDOPA

PRECAUCIÓN YCONTRAINDICACIONES• Hepatopatía• Depresión

MAS ÚTIL• Embarazo• Lactancia• Pobre

NATRIURETICOSMECANISMO DE ACCIÓN

• Reabsorción de Na y agua

• Volumen sanguíneo

• Retorno venoso

• Gasto cardiaco

• Resistencias periféricas

NATRIURETICOSEFECTOS ADVERSOS

• Hipovolemia• Hiponatremia• Hipokalemia• Ac. Úrico• Flujo renal• Altera metabolismo

glucosa y lípidos *• Disfunción eréctil

* excepto Indapamida y tiazidas a dosis bajas

INTERACCIONES

• hipokalemia con glucocorticoides, anfotericina e itraconazol.

• Con litio favorece toxicidad.

• Equilibrio de K con IECA o ARA II

NATRIURETICOS

PRECAUCION YCONTRAINDICACIONES• Hiperuricemia• Insuficiencia renal• Embarazo• Diabetes *• Dislipidemia ** excepto Indapamida

MAS ÚTIL• Edema• Insuficiencia

cardiaca• En COMBINACIÓN

BETABLOQUEADORES

MECANISMO DE ACCIÓN

• Fuerza de contracción miocárdica

• Frecuencia cardiaca

• Actividad plasmática de la renina

• Resistencias periféricas

BETABLOQUEADORESEFECTOS ADVERSOS

• Bradicardia• Conducción

auriculo-ventricular• Broncoespasmo• Vasoconstricción

periférica• Altera el metabolismo

de la glucosa• Altera el metabolismo

de los lípidos• Disfunción eréctil

INTERACCIONES

• concentración de digoxina

• Antirretrovirales evita efecto antihipertensor de los βB.

BETABLOQUEADORESPRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES• Insuficiencia cardiaca• Bradicardia• Bloqueo auriculo/ventricular• Intolerancia a la glucosa• Dislipidemia• Asma, bronquitis crónica• Vasculopatía periférica• Disfunción eréctil

MAS ÚTIL• Cardiopatía

isquémica• Arritmias

supraventriculares• Hipercinéticos• Taquicardicos• Migraña• Hipertrofia V.I.

BETABLOQUEADORES CON EFECTO VASODILATADORMECANISMO DE ACCIÓN

Mayor selectividad β1 en corazón y vasos

actividad simpática y SRA

presión arterial sistólica y diastólica

BETABLOQUEADORES CON EFECTO VASODILATADOR

EFECTOS ADVERSOS• Broncoespasmo

• de la conducción

auriculo-ventricular

• Pueden enmascarar

hipoglucemia

INTERACCIONES• Carvedilol

concentración de digoxina

BETABLOQUEADORES CON EFECTO VASODILATADOR

PRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES

• Choque cardiogénico

• Bradicardia

• Bloqueo A/V 2do y 3er grado

• Hipotensión arterial

• Asma grave

• Insuficiencia arterial grave

MAS ÚTIL

• Cardiopatía

isquémica

• Insuficiencia

cardiaca ( a dosis

bajas)

CALCIOANTAGONISTASCON MAYOR EFECTO SOBRE MIOCARDIOMECANISMO DE ACCIÓN

• Bloquean acoplamiento excitación- contracción

de miofibrillas cardiacas y de la pared arteriolar.

• la fuerza de contracción miocárdica

• la frecuencia cardiaca

• las resistencias periféricas

• las resistencia coronarias

• Metabólicamente neutros

CALCIOANTAGONISTASCON MAYOR EFECTO SOBRE MIOCARDIOEFECTOS ADVERSOS

• Bradicardia

• Conducción

auriculo-ventricular

• Constipación

• Edema

• Cefalea

INTERACCIONES• Diltiazem y verapamilo

efecto triazolam, midazolan, digoxina y ciclosporina.

• Jugo de toronja actividad del diltiazem y verapamilo.

• Antirretrovirales efecto antihipertensor de los CaA.

CALCIOANTAGONISTASCON MAYOR EFECTO SOBRE MIOCARDIO

PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES

• Insuficiencia cardiaca

• Bloqueo

auriculo/ventricular

• Bradicardia

MAS ÚTIL

• Cardiopatía Isquémica

• Arritmia

supraventricular

• Hipertensión pulmonar

• Dislipidemias

• Hipertrofia V.I.

CALCIOANTAGONISTASCON MAYOR EFECTO PERIFÉRICO

MECANISMO DE ACCIÓN

• Bloquean el acoplamiento excitación-

contracción de las miofibrillas de la

pared arteriolar.

• importantemente las resistencias

periféricas

• Metabólicamente neutros

CALCIOANTAGONISTASCON MAYOR EFECTO PERIFERICO

EFECTOS ADVERSOS• Cefalea

• Palpitaciones

• Rubor

• Edema

• Constipación

INTERACCIONES• Antimicoticos

azólicos, antibióticos macrólidos, cimetidina y jugo de toronja, efecto antihipertensivo de nifedipino y amlodipino

CALCIOANTAGONISTASCON MAYOR EFECTO PERIFÉRICO

PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES

•Intolerancia al fármaco

MAS ÚTIL

• Cardiopatía

Isquémica

• Insuficiencia

cardiaca

• Dislipidemias

• Hipertrofia V.I.

INHIBIDORES DE LA ECAMECANISMO DE ACCIÓN

• Evitan la transformación de AG I en AG II

• Evitan la destrucción de la bradicinina

• secreción de la aldosterona

• resistencias periféricas, pulmonares y renales

• Mejoran la sensibilidad a la insulina

• Metabólicamente neutros

INHIBIDORES DE LA ECAEFECTOS ADVERSOS

• Tos seca

• Hiperkalemia

• Exantema

• Disgeusia

• Angioedema

INTERACCIONES• Captopril niveles

de digoxina (sin repercusión clínica).

• Con antidiabéticos orales pueden favorecen hipoglucemia.

• Con litio favorecen toxicidad.

INHIBIDORES DE LA ECA

PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES

• Estenosis renal

bilateral o riñón único

• Embarazo

• Hiperkalemia

MAS ÚTIL

• Insuficiencia cardiaca

• Diabético

• Nefropatía

• Hipertrofia V.I.

• Hipertensión pulmonar

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT 1 DE LA AG IIMECANISMO DE ACCIÓN

• contracción músculo vascular liso

• liberación de la aldosterona

• liberación de la vasopresina

• actividad del SNC y SNP

• reabsorción tubular renal Na y agua

• Estimulan la prostaciclina

• hiperplasia e hipertrofia vascular y miocardio

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT 1 DE LA AG II

EFECTOS ADVERSOS

• Similares al placebo

INTERACCIONES• Cimetidina, antimicóticos

azólicos, jugo de toronja efec. antihipertensor losartan

• Losartan excreción de la ciclosporina. eliminación de A.U. con alopurinol ( + cálculos)

• Telmisartán los niveles de digoxina y warfarina.

• Valsartan la actividad del furosemide.

• Eprosartán y olmesartán no reportan interacciones.

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT 1 DE LA AG IIPRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES

• Estenosis renal

bilateral o riñón único

• Embarazo

• Hiperkalemia

MAS ÚTIL

• Insuficiencia cardiaca

• Diabético

• Nefropatía

• Hipertrofia V.I.

• Hipertensión

pulmonar

CONTROL DE LA PA

Bakris. J Clin Hypertens 1999; 1:141

UKPDS(PAD < 85 mm Hg)HOT(PAD < 90 mm Hg)ABCD(PAD < 75 mm Hg)

MDRD(MAP < 92 mm Hg)AASK(MAP < 92 mm Hg)

Número de fármacos requeridos para alcanzar las metas0 1 2 3 4

TRATAMIENTO COMBINADO• Con un fármaco se logra menos del 60 % de

control antihipertensivo.

• Con dos fármacos llegamos al 80 %, sin mayores

efectos adversos.

• La combinación NO es SOLO para HTA grado 2 o

3, puede utilizarse al requerir tratamiento

farmacológico.Holzgreve H. J Hum Hypertens 1999;13:61

Law MR. BMJ 2003326:1427

HIPERTENSIÓN DESCONTROLADA

• PA con niveles mayores a las metas

establecidas en cada caso, puede o

no acompañarse con manifestaciones

de daño agudo a órgano blanco.

URGENCIA HIPERTENSIVA• Elevación sostenida de la presión

sistólica, diastólica o ambas, con

manifestaciones mayores de daño a

órgano blanco.

Hospitalizar para control inmediato,

evitando caída excesiva de la PA.

MANIFESTACIONES MAYORES DE DAÑO A ÓRGANO BLANCO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

EncefalopatíaHemorragia Isquemia aguda

CARDIOVASCULARES Insuf. cardiaca agudaAngina inestable, IMDisección de Aorta

RIÑÓN Insuf. renal agudaOFTÁLMICA Edema de papilaVASCULAR PERIFÉRICO Insuficiencia arterial

periférica grave

METASCARACTERISTICA NOM ACTUAL ACTUALIZACIÓN

Sin comorbilidad < 140/90 < 140/90Con Diabetes < 130/80 < 130/85Mayores 60 años < 150/90IMC < 25 < 25Colesterol total < 200 < 200Tabaquismo No fumar No fumarEvitar exceso de Na y alcohol Na y alcohol

CONCLUSIONES• El tratamiento combinado de los

antihipertensivo es un ejemplo claro de

las interacciones benéficas.

• El médico tiene la obligación de estudiar

la farmacología de los fármacos y tener

presente la posibilidad de interacciones.

• Calcioantagonistas el grupo con mayor

interacciones de importancia clínica.

MAS CONCLUSIONES• Interacciones dependen de cada fármaco.

• Interacciones pueden ser responsable de

algunos casos de ineficacia farmacológica

• La presencia de interacciones depende de

una enorme variabilidad, que está

determinada sobre todo por la genética.

• Hay que seguir estudiando.